慢性肾衰竭

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1 慢性肾衰竭 武汉大学中南医院肾内科 司晓芸

2 一 定义 各种原因导致肾脏慢性进行性损害, 使其不能维持基本功能, 临床以代谢产物和毒素潴留, 水 电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征

3 二 病因 原发性 : 肾小球肾炎 肾盂肾炎 间质性 肾炎 多囊肾等 继发性 :SLE 糖尿病 高血压 高尿酸性肾病 多发性骨髓瘤等

4 中国欧美 肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化慢性肾盂肾炎多囊肾等 糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化肾小球肾炎多囊肾等

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6 三 发病机制

7 A. 肾脏解剖

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10 肾小球 滤过功能 肾小体 肾单位 肾球囊 近端小管 曲部 直部 重吸收 :2/3 水电介质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌 : 蛋白 尿酶 肾小管 细段 远端小管 集合管 髓襻 直部 曲部 远端肾单位 逆流倍增 : 尿液浓缩重吸收 : 少量水 钠调节体液和酸碱平衡

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12 B. 生理功能 排泄代谢废物 调节水 电解质酸碱平衡 内分泌功能 : 血管活性激素 ( 前列腺素族 肾脏血管舒缓素 - 激肽系统 肾素 - 血管紧张素系统 ) 二羟维生素 D 促红细胞生成素 降解功能

13 排泄 : 排水, 排毒 调节 : 水 电解质 酸碱平衡 内分泌 : 产生和分解某些激素 ( 肾素 促红素 维生素 D 等 ) 一部动力强大的多功能机器!

14 C. 肾功能进行性恶化的机制

15 肾小球高滤过 高血压高灌注高滤过 跨膜压增高血浆流量增高残余肾单位 GFR 增高 上皮 cell 足突融合 系膜 cell 增生和基质扩张肾小球肥大 / 硬化内皮 cell 损害微血栓形成肾小球损害 / 硬化通透性增加尿 pro 漏出肾小管间质损害

16 肾小管高代谢 ( 勇于献身的肾小管 ) 正常肝合成的白蛋白 10% 在肾小管内代谢 肾小管滤过蛋白大量重吸收 小管上皮 cell 损害 小管摄取 / 分解滤过蛋白能力下降

17 D. 尿毒症症状的发生机制

18 正常代谢产物体内集聚某些毒性物质体内潴留外源性物质未能及时排出生理活性的激素

19 尿毒症毒素 小分子物质 中分子物质 大分子物质 <500d d >3000 尿素 肌酐 β - 葡萄糖醛酸 内分泌激素 胍类 酚类 核糖核酸酶 胺类 吲哚类 β 2-MG 溶菌酶

20 健存肾单位学说 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少 肾功能失代偿

21 GFR 矫枉失衡学说 血中某物质 (P) ( 矫枉 ) 浓度正常 某因子 (PTH) ( 促进排泄 ) 机体损害 ( 失衡 )

22 细胞因子的作用 肾脏病变 粘附分子和趋化因子 (ICAM-1 VCAM-1 OPN) 淋巴细胞和单核 / 巨噬细胞局部募集及激活 生长因子 ( 如 TGF-β FGF PDGF) 肾脏损伤和纤维化

23 血管紧张素 Ⅱ 的作用 促进细胞增生和诱导 TGFβ PDGF IL-6 PAF TXA2 的分泌 参与 ECM 的过度合成 加重尿蛋白的漏出 刺激渴感和增加水盐的摄入 血管平滑肌细胞收缩 血管紧张素原调节肠道和肾脏对水钠的重吸收肾素血管紧张素 Ⅰ 非 ACE ACE 增强心肌收缩力血管紧张素 Ⅱ 促进儿茶酚胺的释放 ATIIR ATIIR 促进醛固酮分泌 NFκ B 活性, 胶原蛋白合成

24 四 临床表现 毒素对各器官 系统的影响 水 电解质 酸碱平衡失调

25 各系统表现可能的误诊 消化系统 : 厌食 恶心,. 肝炎 胃癌... 血液系统 : 贫血 出血 再障 贫血待查 心血管系统 : 高血压 心慌 心衰 心肌病 呼吸系统 : 气短 尿毒症肺 间质性肺炎 神经系统 : 尿毒症脑病 癫痫 中风 周围神经炎 骨骼系统 : 肾性骨病 风湿病 关节炎 内分泌系统 : PTH 增高 其它系统 : 免疫 生殖 皮肤 肌肉 外分泌

26 消化系统 最早最突出 恶心 呕吐 食欲不振 溃疡出血, 顽固性呃逆 腹泻 ---- 尿毒症进展的症状 心窝 烧灼感 ( 食管炎 糜烂性胃炎 消化性溃疡 ) 胃肠道出血 口腔粘膜溃烂

27 心血管系统 动脉粥样硬化 / 冠心病 : 高血压 : 发生率 83% 高脂血症 高血压 水钠潴留 / 肾素增高 尿毒症性心包炎 : 发生率 18%-51%, 多为血性主要表现为心前区疼痛 胸骨后压迫感 心力衰竭 : 水钠潴留 / 高血压尿毒症性心肌病冠状动脉硬化糖代谢 脂代谢异常高流量状态 贫血 A-V 痿

28 CRF 肾血流量降低 水 电解质代谢紊乱 代谢产物排泄障碍 肾素 - 血管紧张素 醛固酮 水钠潴留 肾毒素聚集 1. 高血压 2. 心力衰竭 3. 心肌炎 心包炎

29 血液系统 贫血 : 正常色素性正细胞性贫血常见原因 : (1) EPO 下降 (3) 血透失血 (4) 频繁的抽血化验 (5) 红细胞生存时间缩短 (6) 叶酸缺乏 (7) 蛋白缺乏 (8) 尿毒症毒素导致骨髓抑制出血倾向 : 尿毒症毒素导致凝血障碍 (1) 出血时间延长 (2) 血小板第 3 因子活力下降 (3) 血小板聚集和黏附能力异常白细胞减少 功能减弱 : 患者易感染

30 促红细胞生成素 (EPO) 缺氧 肾 产生促 RBC 生成因子 血浆促 RBC 生成素原 EPO RBC 系列造血干 cell 增殖并成熟 加速 Hb 合成, 促成熟 RBC 释放

31 EPO 红细胞寿命缩短 CRF 贫血 骨髓抑制 食欲不振 铁 叶酸等 摄入减少

32 CRF 血小板聚集 粘附能力下降 血小板 3 因子活力下降 血管脆性增加 出血倾向

33 呼吸系统 酸中毒呼吸 : 深而长肺水肿 : 体液过多尿毒症肺炎 : 肺泡毛细血管渗透压升高 ; X 线 : 蝴蝶翼 征

34 神经肌肉系统 早期 : 疲乏 失眠 注意力不集中中期 : 性格改变 抑郁 记忆力减退 判断错误 神经肌肉兴奋性增加 ( 肌肉颤动 痉挛 呃逆 精神异常 反应淡漠 谵妄 惊厥 幻觉 昏迷等 ) 晚期 : 周围神经病变 (75% ) 缓慢进展 远端对称的感觉运动神经病变 袜套样感觉 不安腿 烧灼足

35 皮肤症状 瘙痒 : 钙盐沉积于皮肤以及神经末梢继发性甲旁亢所致的转移性钙化尿毒症性皮炎 ( 尿素从汗腺排出后, 凝成白色结晶, 称尿素霜, 刺激皮肤引起尿毒症性皮炎 ) 尿毒症面容 : 肤色深 萎黄 轻微浮肿感

36 骨骼系统 原因 : 1.25(OH) 2 D3 缺乏 继发性甲旁亢 营养不良 铝中毒 铁负荷过重等尿毒症骨骼改变总称 : 1. 纤维性骨炎 2. 肾性骨软化症 3. 骨质疏松症 4. 肾性骨硬化症

37 纤维性骨炎 继发性甲旁亢使破骨细胞活性增强, 引起骨盐溶化, 骨质重吸收, 骨的胶原基质破坏, 而代以纤维组织, 形成纤维性骨炎, 严重者发生囊肿样损害 X 线表现 : 最早见于末端指骨, 可并发转移性钙化

38 肾性骨软化症 ( 小儿为肾性佝偻病 ) 原因 : 1.25(OH)2D3 不足 X 线表现 : 骨软化症表现 ; 成人 : 脊柱和骨盆表现突出, 可有骨骼变形 骨质疏松症原因 : 代谢性酸中毒需动员骨中的钙到体液缓冲, 导致骨质脱钙和骨质疏松 X 线表现 : 骨质疏松表现, 常见于 : 脊柱, 骨盆, 股骨等 肾性骨硬化症 : 机制未明表现 : 骨皮质增厚, 骨小梁增多, 变粗, 互相融合 X 线表现 : 骨硬化症象, 多见于腰椎

39 肾性骨营养不良症 ( 肾性骨病 ) 有症状者 10% 骨 X 光片 40% 骨活检 90% 病因 : 1,25(OH)2D3 不足继发性甲旁亢营养不良铝中毒铁负荷过重 纤维囊性骨炎 : 继发甲旁亢 肾性骨软化症 : 1,25(OH) 骨质疏松 : 2D3 相对 / 绝对不足 代谢性酸中毒 肾性骨硬化症 : 代谢性酸中毒 软组织钙化 : 细胞外液钙 磷浓度 Ca P>75

40 内分泌系统 垂体 甲状腺 肾上腺功能多相对正常 RSA 系统异常 1,25(OH) 2 D 3 相对 绝对不足 EPO 生成减少胰岛素 PTH 等降解减慢性功能障碍成人 : 阳萎性欲 不孕儿童 : 性成熟期延迟

41 感染 常见感染部位 : 肺 尿路 动静脉瘘 肝炎病毒感染 原因 : 免疫功能低下尿毒症毒素酸中毒营养不良等

42 水 电解质和酸碱平衡失调 水代谢失调 钠代谢失调 钾代谢失调 失水 / 水过多既易失水又易水过多是尿毒症的特征失钠 : 肾小管重吸收 消化道丢失利尿剂钠过多 :GFR 输血酸中毒肾排泄受损分解代谢 含钾食物 药物

43 代谢性酸中毒 钙磷代谢失调 高镁血症 酸性代谢产物潴留肾小管重吸收碳酸氢盐能力 肾小管泌氢功能受损肾小管制造氨的能力 低钙血症磷的潴留 1,25(OH)2D3 产生 PTH 对骨骼钙的动员有抵抗作用高磷血症 (GFR<20min/ml 时明显 ) 饮食 肠道吸收磷

44 脱水与水肿 易发生脱水或水肿 本病一大特征 摄水多, 不能及时排出, 水肿加重, 严重时出现心衰 摄水少, 或感染 发热 呕吐 腹泻, 肾浓缩功能减退, 不能将水保留, 易脱水

45 低钠与高钠血症 严格限盐 呕吐 腹泻或利尿药, 均可致低钠 表现 : 疲乏无力 神志淡漠 恶心 呕吐 BP 下 降, 偶昏迷 钠摄入过多 或突然增加钠负荷 cell 外液钠增加, 引起水肿 高血压, 严重时心衰

46 低钙血症和高磷血症 继发性甲状旁腺功能亢进 骨质钙化障碍 幼年 : 佝偻病 成年 : 尿毒症性骨病 ( 纤维性骨炎 骨软化 症 骨质疏松 骨硬化症 ) 纠正酸中毒的补碱过程中 游离钙的减少 低钙搐搦

47 高钾血症 高钾与低钾血症 钾摄入 ( 食物 药物 ) 增加 输库存血 代酸 保钾药 (ACEI. 螺内酯. 氨苯蝶啶 ) 外伤 感染 轻者嗜睡 心动过缓 肌肉软弱或感觉异常 严重出现心失或心跳骤停 ECG: P 波平坦,T 波增高变尖

48 高钾心电图改变 血钾 > 6mmoL/L 基底窄而高尖 T 波 血钾 >7-8mmoL/L ---- p-r 间期延长 p 波消失 QRS 波群渐宽 R 波渐低 S 波渐深 ST 段与 T 波融合 血钾 > 9mmoL/L 室性心律 室颤等

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51 低血钾 ECG: T 波低平或倒置,U 波增高,S-T 段压低,Q-T-U 延长

52 代谢性酸中毒 原因 : 酸性代谢产物的潴留肾小管生成氨 排泌氢离子功能减退肾小管回收重碳酸盐的能力降低腹泻致碱性肠液丢失表现 : 呼吸急促 疲乏软弱 感觉迟钝 呼吸深长 甚至昏迷状态 心衰 BP 下降 酸中毒是肾功能衰竭最常见的死因之一

53 高镁血症 高镁一般与高钾并存 CRF 时体内 Mg 多正常 ( GFR > 20ml/min ) 大量镁负荷 ( 含 Mg 制酸剂和泻剂 ) 严重感染或酸中毒, Mg 会从 cell 内逸出 表现 : 可先心动过速 继而心动过缓或各种传阻 BP 下降 腱反射消失 昏睡 轻度昏迷 肌肉软弱

54 五 实验室检查

55 血常规, 尿常规 肾功能 (Scr,BUN,Ccr,GFR) 电解质测定 血气分析 肾小管功能 ( 浓缩, 酸化,.) 营养状况 (Alb, Fe,.), 有关血生化 影像学检查 :B 超,X 线,CT 等 核医学 : 肾图, 肾血流图 其它

56 六 诊 断

57 疾病分期 分期 GFR(ml/min) Scr(μmol/L) 临床 肾储备能力下降期 50~80 正常无症状 氮质血症期 25~50 <445 消化道症状 / 贫血 肾功能衰竭期 ( 尿毒症期 ) <25 >445 尿毒症症状 尿毒症晚期 <10 >707 尿毒症症状明显

58 K/DOQI 分期 我国分期 CKD 分期 GFR (ml/min) 分期描述 GFR (ml/min/1.73m 2) 分期描述 >=90 Ⅰ 正常 代偿期 Ⅱ 肾功能轻度下降 失代偿期 Ⅲ 肾功能中度下降 肾衰竭期 Ⅳ 肾功能重度下降 <10 尿毒症期 <15( 或透析 ) Ⅴ 肾衰竭

59 基础疾病的诊断 : 早期易, 晚期难 确定肾脏大小 肾脏 B 超 1. 双肾已萎缩 ( 终末期 ) 2. 双肾正常大小, 甚至增大 X 线造影摄片 大剂量 V 肾盂造影 ( 多囊肾除外 ) 肾活检 ( 必要时 )

60 寻找促使肾衰竭恶化的因素 1. 血容量不足 2. 感染 : 常见于呼吸道感染 败血症伴低血压 3. 尿路梗阻 : 常见于尿路结石 4. 心力衰竭和严重心律失常 5. 肾毒性药物 : 氨基糖苷类抗生素 X 线造影剂 6. 急性应激状态 : 严重创伤 大手术 7. 高血压 8. 高钙, 高磷血症或转移性钙化

61 尿毒症与高血压脑病鉴别 发病原理 尿毒症 肾功不全代谢产物潴留 高血压脑病 脑血管痉挛脑组织水肿 发病缓慢较急骤 年龄任何年龄多见于儿童及青年 抽搐惊厥少见常见 消化道炎症常见无 深大呼吸常见无 肾功能不全常见不一定有 BUN 常增高一般不增高

62 七 治 疗

63 延缓 CRF 进行性发展基本策略 : 一级预防 : 二级预防 : 有肾脏病或可能引起肾损害者, 及时有效治疗 预防 CRF 发生 ( 首先必须早期诊断 ) 轻 中度 CRF 治疗, 延缓进展, 防尿毒症发生 三级预防 : 尿毒症者有效治疗, 防并发症提高生活质量和恢复劳动力

64 分期 GFR 基础疾病诊治 处理措施 1 90 治疗基础疾病合并症减缓病情进展, 减少心血管病危 险 2 60~89 监测病情进展 3 30~59 评估和治疗慢性肾脏病并发症 4 15~29 准备进行肾脏替代治疗 5 <15 或透析替代治疗 ( 出现尿毒症 )

65 原发病的诊断和治疗 ---- 早期治疗的关键 ---- 可阻止或延缓 CRF 发展 ---- 肾功能可有一定程度好转 ---- 少数可恢复到肾功代偿期状态 积极治疗消除诱因

66 非透析治疗 营养治疗 : 热量摄入 > 125.6kJ(30kcal)/kg.d ----( 足量碳水化合物和脂肪 ) ----( 富含 B 族 Vit VitC 和叶酸 ) ----( 多用植物油和食糖烹调 ) ----( 消瘦或肥胖者宜加减 ) 提供足够热量, 可减少 Pro 分解, 使低蛋白饮食的氮充分利用, 减少蛋白库消耗, 以免营养不良

67 低蛋白饮食 Ccr(ml/min) Scr(mmol/L) 蛋白摄入量 (g/kg.d) 40~100 < ~1.0 20~40 177~ ~0.7 10~20 355~ ~0.7 <10 > ~0.6

68 低蛋白 +EAA 开同 不改变肾脏血流动力学, 不引起高滤过 肾病氨基酸 改变肾脏血流动力学, 引起高滤过, 损害残存肾单位 酮酸含氮量低, 肾脏的负担轻 含氮量高, 肾脏的负担重 结合血中含氮废物合成营养成分, 减轻尿毒症病人症状 配合低蛋白饮食, 显著延缓肾衰进展, 推迟透析 高效补钙, 防治肾性骨病 无 效果显著弱于开同 无

69 控制血压 Bp 165/ 非 ACEI Bp 135/85 时间 ( 年 )

70 降压药物选择 血压超过降压目标 15/10 mmhg Scr<1.8mg/dl 血压超过降压目标 15/10mmHg Scr 1.8mg/dl ACEI / ARB + 噻嗪利尿剂 ACEI / ARB + 襻利尿剂 血压仍不能达到目标 加长效 CCB ( 增加至中等剂量 ) 若达标, 则继续药物联合治疗

71 血压仍未达到目标值 基础心率 70 基础心率 <70 加小剂量的 - 阻滞剂或, - 阻滞剂 加其他亚组的 CCB ( 若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物 ) 血压仍不能达到目标 加长效 - 阻滞剂 或向高血压专科医师咨询

72 心血管系统 : 血管收缩心肌肥厚重塑肾脏 : 肾素水钠潴留肾上腺素 : 醛固酮儿茶酚胺脑 : 交感兴奋 ADH 血管紧张素原 血管紧张素 Ⅰ 血管紧张素 Ⅱ AT-1 AT-2 AT-4 血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张 t-pa NO 前列环素氧应切力

73 入球小动脉 毛细血管袢 肾小囊 球内压 尿蛋白 Filtered Proteins ACEI 致出球小 A 扩张, 从而降 球内 三高 出球小 A 扩张 出球小动脉

74 心力衰竭 重用硝酸酯类 : ( 减轻前后负荷 ) 硝酸甘油 10-20mg + 5% GS 250ml ivdrip 重用利尿剂 : ( 常规剂量利尿剂效差 ) 速尿 ( 呋噻米 ) mg iv 或缓慢 ivdrip

75 慎用强心药 : 洋地黄减量 -- 常规 1/4 ~1/2 或据 GFR 西地兰 mg iv 积极降压 :( 减后负荷 ) 心痛定 / 卡托普利 / 特拉唑嗪必要时 : 5% GS 250ml+ 硝酸甘油 10-20mg + 酚妥拉明 20-40mg ivdrip

76 心包炎和肺炎 轻症心包炎 :--- 积极透析 ( 1 次 /d ) 心包填塞 : 穿刺排液, 置细硅胶管引流拔管前注射氢化可的松 严重心包狭窄 : 尿毒症肺炎 : --- 心包开窗 --- 透析

77 肾性贫血 肾性贫血尚无根治方法 药物及透析只能使贫血处于较稳定水平 适当减少输血次数 严格掌握输血指征 ( 输新鲜血 ): Hb < 60g/L 严重感染 手术前 因贫血发生严重症状 : 老年人心绞痛 心功能不全 脑缺血发作

78 EPO ( 治疗肾性贫血, 效果显著 ): 应用前补足造血原料 ( 铁剂, 叶酸, VitB 12 ) 开始 U /kg/w ( 分 2~3 次应用 ) 皮下注射 目标 : Hb g/L HCT 副作用 : 头痛 / 癫痫 / 肾性骨病 / 高血压

79 肾性骨病 保持血清磷 钙于正常水平 禁高磷食物 / 氢氧化铝凝胶 10ml~20ml tid 服用碳酸钙 : 降磷 补钙 纠酸 血磷正常 血钙低 继发性甲旁亢明显者 ( 血 PTH 高 ALP 活力高 有骨质破坏 ) -- 骨化三醇

80 骨化三醇 : 适应症 肾性骨病主用于长期透析者作用 : 促肠道吸收钙调节骨质钙化对肾性骨软化症效佳纤维囊性骨炎亦有疗效对肾性骨病伴肌病性肌无力有效

81 水 钠电解质失调 : 低钠饮食 利尿 超滤 限水 ( 前日尿量 +500ml) 透析

82 高钾血症 : 限制钾摄入 k>6.5mmol/l 心电图高钾表现 肌无力 : 10% 葡萄糖酸钙 20ml 稀释后静推 5%NaHCO3 100ml 50%G.S 50ml-100ml+ RI6-12U 静脉注射透析

83 代谢性酸中毒 : 不严重 : NaHCO3 口服 CO2CP<13.5mmol/L: 静脉补碱至 CO2CP 17.1mmol/L CO2CP 1mmol/L 需 5%NaHCO30.5ml/kg 纠酸时易出现低血钙 手足搐搦 : 10% 葡萄糖酸钙 10ml 稀释后静脉缓推

84 皮肤瘙痒 : 外用乳化油剂口服抗组胺药控制磷摄入强化透析甲旁腺次全切除术 ( 顽固性皮肤瘙痒症 )

85 肠道 清除 方法口服吸附剂 : 氧化淀粉 活性炭腹泻疗法 : 口服甘露醇 大黄中药灌肠 : 大黄中医药 : 大黄制剂辩证施治 其它 : 抗血小板药物抗血栓素药物抗氧化剂

86 肾脏替代治疗 血液透析指征 : 维持性透析 SCr > 707umol/L CCr < 10ml/min 双侧肾脏萎缩 有下列情况之一者应尽早开始透析 : 有明显尿毒症症状严重贫血糖尿病肾病或结缔组织肾病年龄 >60 岁有明显周围神经病变

87 紧急透析指征 : 高钾血症 >6.5 mmol/l 难于控制的水钠储留或心功能衰竭 难以纠正的代谢性酸中毒 严重的尿毒症并发症 : 心包炎 消化道出血 中枢神经症状

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92 渗透 (Osmosis)

93 扩散 (Diffusion) 血液 半透膜 透析液 BUN,Cr,UA,P,K Na,Ca,Cl,Mg NaHCO3

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97 血液透析操作由医护施行高 BUN 清除率可以密切监控水钠清除快 腹膜透析 病人可自理 / 透析时间自由 平稳 舒适 血流动力学稳定 不用肝素 不受血管条件限制 特别适用老人 / 心血管不稳定 /DM/ 小儿 中分子清除好 / 保存残存肾功能较好

98 肾移植

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100 八 预后 代偿期 有效治疗稳定并保持一定工作能力 氮质血症期 肾功能不继续恶化患者生活自理 尿毒症期 预后较差透析使生存时间明显延长 肾移植 最有效根治措施