目錄 理事長的話... 2 大會議程表... 3 講演人簡介... 4 第七屆亞太感染管制國際會議暨全球華人臨床微生物暨感染學會學術論壇中文稿件收錄 年 3 月 27 日 年 3 月 28 日

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1 第七屆亞太感染管制國際會議暨 全球華人臨床微生物暨感染學會學術論壇 2015年3月26日 台北國際會 議 中 心 201A BC會 議 室 會議手冊 收錄APSIC 2015中文摘要

2 目錄 理事長的話... 2 大會議程表... 3 講演人簡介... 4 第七屆亞太感染管制國際會議暨全球華人臨床微生物暨感染學會學術論壇中文稿件收錄 年 3 月 27 日 年 3 月 28 日

3 理事長的話 為匯集全球臨床微生物及感染症之華人專家學者, 建立持續之學術及資訊交流機制, 以促進並落實全球此一領域醫學研究的合作, 兩岸四地秉持此一共識於 2007 年正式成立 全球華人臨床微生物暨感染學會 期以本學會建立起兩岸四地及全球華人定期合作的學術交流平臺, 創造華人在臨床微生物學及感染症醫學方面的卓越成就! 有鑑於兩岸四地間日趨密切之經貿關係及頻繁的商務觀光交流, 以及傳染性疾病防制及訊息共享之重要性, 本學會為了落實全球華人在臨床微生物及感染研究之交流平台, 在 2015 年 3 月 26 日特別與第七屆亞太感染管制國際會議聯合舉辦 第七屆亞太感染管制國際會議暨全球華人臨床微生物暨感染學會學術論壇, 以 打擊感染, 為全球健康奮戰! 為主題, 為全球, 特別是兩岸四地感染及預防帶來新觀念與新做法, 共享最新的學術研究發展與實務操作之突破, 期待帶來更廣泛與全面的互動與交流 在此感謝您的支持與參與, 您的出席相信將使本次大會得以圓滿成功! 謹此 順頌時祺 全球華人臨床微生物暨感染學會理事長 2

4 全球華人臨床微生物暨感染學會學術論壇 大會議程表 日期 :2015 年 3 月 26 日時間 :09:00-17:20 地點 : 台北國際會議中心 201ABC 會議室時間議程講演人主持人 09:00-09:20 開幕致詞 李聰明理事長, 呂媛教授 薛博仁理事長 09:20-10:00 大陸腸桿菌科菌的耐藥現狀楊啟文教授 10:00-10:40 抗生素管理黃景泰教授 何憲武教授 10:40-11:00 中場休息 11:00-11:40 落實組合式感染管制照護 - 台灣經驗姜秀子秘書長 11:40-12:20 環境消毒與感染管制顏慕庸院長 方強教授 午餐研討會 12:20-14:00 臨床醫師與臨床微生物專家對談 呂瑋教授 李岱芬組長 薛博仁教授 PK/PD 導向的革蘭氏陽性菌血流感染治療 14:00-14:40 黃英姿教授策略 14:40-15:20 耐藥菌的精細化治療卓超教授 呂媛教授 15:20-15:40 中場休息 15:40-16:20 台灣 MRSA 和 VRE 之現況盧章智教授 16:20-17:00 大陸地區 VRE 現狀鄭波教授 劉正印教授 17:00-17:20 閉幕致詞 劉正義主任, 呂媛教授 吳俊忠理事長 3

5 講演人簡介 楊啓文 助理研究員, 中國醫學科學院北京協和醫院檢驗科臨床微生物組組長, 兼檢驗科主任助理 中國抗感 染及臨床微生物專家委員會成員 醫學參考報 檢驗醫學頻道微生物與臨床專業委員會委員 至今在北京協和醫院檢驗科臨床微生物組工作, 主持和參與包括國家自然科學基金 國家 863 計劃在內的多項科研課題 2006 年 2008 年和 2010 年作為訪問學者分別在香港威爾斯親王醫院 澳大利亞阿德萊德婦女兒童醫院和美國塔夫茨大學進行科研工作 目前在國內外雜誌發表論文 70 余篇 獲中華醫學科技獎一項, 中華醫學會分會獎 7 項, 中國科協論文獎一項, 北京青年學術演講比賽優秀獎一項 主要研究方向為常見和不常見臨床菌株的分離和鑒定 ; 細菌和真菌多種藥敏試驗的臨床應用 ; 細菌耐 藥監測 ; 超廣譜 β 內酰胺酶的分子流行病學研究 ; 碳青霉烯耐藥腸桿菌科菌的的分子流行病學及耐藥 機制研究 4

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7 黃景泰 Ching-Tai Huang, M.D., Ph.D. Department of Infectious Diseases, Chang Gung University School of Medicine & Memorial Hospital Dr. Ching-Tai Huang is a physician and an associate professor of Division of Infectious Diseases in Chang Gung University School of Medicine and Memorial Hospital in Taoyuan, Taiwan. Dr. Huang obtained his M.D. degree from Taipei Medical University in After clinical training in Medicine and Infectious Diseases, Dr. Huang went to Johns Hopkins University to study in the Biochemistry, Cellular and Molecular Biology training program and received his Ph.D. degree there in Dr. Huang has been actively doing research involved in clinical infectious diseases and basic immunology and has published more than 55 research articles. His professional affiliations include The Society of Internal Medicine of Taiwan, The Infectious Diseases Society of Taiwan and America, respectively. Dr. Huang has served as reviewer such as in Clinical Infectious Diseases, Journal of Microbiology as well as in Critical Care Medicine. He received the Best Chief Resident in 2003 and Furthermore, he got the prize of Outstanding Reviewer Reward in He serves as the director of Division of Infectious Diseases in Department of Medicine in Chang Gung University School of Medicine and Memorial Hospital since 2010 until now. 6

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9 姜秀子 Hsiu-Tzy Chiang, Infection Control Practitioner Mackay Memorial Hospital, Infection Control Center Education: Kaohsiung Medical University, Nursing Areas of Expertise: CVC bundle Hospital Environment Cleaning 2013 CVP bundle CAUTI bundle Contact: Officie Address: No. 92, Sec. 2, Zhongshan N. Rd., Taipei City 10449, Taiwan 8

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11 顏慕庸 Muh-Yong Yen, M.D., M.B.A., PhD Dr. Muh-Yong Yen was born in Taiwan in He graduated from the School of Medicine, Kaohsiung Medical University in 1980, and accomplished his training in infectious diseases at the General Veterans Hospital in He received further education at Columbia University, USA, in molecular biology, and at the National Sun Yat-Sen University where he obtained an EMBA. Dr Yen was appointed chief of the Emergency Medicine and Infection Control Committee at the Veterans General Hospital, Kaohsiung in In 2003, during the SARS epidemic of Taiwan, he voluntarily joined the task force and developed the "traffic control bundle" to terminate transmission to health-care workers of nosocomial SARS infection. From 2006 to 2009, he was the elected president of the Infection Control Society of Taiwan. From 2006 to 2012 he was the Director of the Division for Disease Control and Prevention, Taipei City Government. He is now assistant professor, Department of Internal Medicine, National Yang Ming University, Deputy Superintendent of Taipei City Hospital and Superintendent of Kunming Branch. His field of interests includes emerging infectious diseases, infection control and crisis management. Date & Place of Birth: November 21, Taiwan, ROC Office Address & Telephone: Taipei City Hospital, Kunming Branch NO. 100, Kunming St. Taipei, Taiwan, ROC Tel: (O) ext.1000, Fax: (O) cell phone: Blog: Education: M.D. Medical School, Kaohsiung Medical University EMBA, National Sun Yat-Sen University Post-graduate training: Resident, Department of Internal Medicine, Veterans General Hospital (VGH), Taipei Chief Resident, Section of infectious Diseases, VGH, Taipei. 10

12 Attending Physician, Section of Inf Dis, VGH, Taipei Research Fellow, Department of Medicine, School of Medicine, Columbia University, USA. Administrative Appointment: Director, Division for Disease Control and Prevention, Department of Health, Taipei City Government. Academic Appointment: , Consultant, Advisory Committee of Nosocomial 2007-present Infection Control, Department of Health, Executive Yuan Standing Administrator, Nosocomial Infection Control Society of ROC present Standing Administrator, Taiwan AIDS Association present Administrator, Taiwan Infectious Diseases Society Deputy Secretary General, Society of Emergency Medicine President, Taiwan Nosocomial Infection Control Society Standing Administrator, Nosocomial Infection Control Society of Taiwan present Assistant Professor, Department of Internal Medicine, National Yang Ming University Board Certification: Board Certified in Internal Medicine Board Certified in Infectious diseases Board Certified in Emergency Physician Advance Cardiac Life Support (ACLS) Instructor Fields of interesting 1. Infectious Diseases 2. Nosocomial Infection Control 3. Bacterial Resistance 4. Emergency Medicine 5. Quality Management 6. Control and Prevention of Contagious Disease 11

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15 呂瑋 女, 北京協和醫院感染科副主任醫師 1998 年畢業於中國協和醫科大學, 獲博士學位 此後於北京 協和醫院先後擔任內科住院醫師 感染科主治醫師和副主任醫師 2004 年至 2006 年於法國巴黎六大完成兩年的博士後工作 2011 年至 2012 年於澳門仁伯爵醫院感染 科擔任顧問醫師 從事對各種感染性疾病和傳染病的臨床診治工作, 包括各種細菌性 病毒性 真菌性感染以及病毒性 肝炎 愛滋病等 對不明原因發熱 重症疑難感染 抗菌素的合理應用等, 有豐富的臨床實踐經驗 發表論著 30 餘篇 連續 4 年擔任 熱病 的中文編譯 承擔國家十二五傳染病重大專項課題一項 2014 年入選中華醫學會感染病學會青年委員 愛滋病學組委員以及北京市感染病學會青年委員 14

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17 李岱芬 現職 台灣大學附設醫院檢驗醫學部細菌檢驗組組長 學歷 中國醫藥大學醫事技術學系 經歷 李綜合醫院大甲分院醫檢師 苗栗大千醫院醫檢師 16

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19 黃英姿 姓名黃英姿性別女出生年月 籍貫湖南湘潭技術職稱副主任醫生專業急診與重症醫學工作單位 ( 包括科室 ) 中大醫院急診與重症醫學科單位電話 ( 包括區號 ) 郵編 電子信箱 ( ) [email protected] 手機 在學會 ( 包括中國科協 自然科學專門學會 專科分會 地方學會 ) 擔 ( 兼 ) 任的職務 : 學 會 名 稱 擔 ( 兼 ) 任的職務 江蘇省醫學會急診醫學分會 秘書 中華醫學會災難醫學分會 委員 江蘇省醫學會災難醫學分會 委員 國內外主要學習經歷起止年月 院校 系 ( 專業 ) 名稱 學位名稱 南京鐵道醫學院臨床醫學 學士 東南大學醫學院急診與重症醫學 碩士 東南大學醫學院內科學 博士 掌握外語及熟練程度 英語熟練 主要工作 ( 指在國內外從事醫療 科研 教育 管理等 ) 經歷 起止年月 工作單位 職務和職稱 主要或參加的重要科研項目 東南大學中大醫院 住院醫生 東南大學中大醫院 主治醫生 主持 : 江蘇省社會發展 ( 肺牽張指數導向 ARDS 最佳 PEEP 選擇的臨床應用研究 BS ) 東南大學中大醫院 副主任醫生 主要參與 : 國家自然科學基金青年科學基金項目 高表達血管緊張素轉換酶 2 的間充質乾細胞移植對急性肺損傷的修復作用及其機制研究 ( ) 18

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21 卓超 博士, 教授, 碩士生導師 現任廣州呼吸疾病國家重點實驗室細菌感染課題組負責人 (PI), 衛生部細菌耐藥監測管理委員會副主任, 衛生部細菌耐藥監測網南中國分中心負責人, 廣東省細菌耐藥性監測和質量控制中心技術負責人 2003 年於重慶醫科大學獲得博士學位 先後師從王其南 鐘南山等知名醫學專家, 進行感染性疾病的臨床 教學及科研工作 2007 年 年在日本國立國際醫療中心 (IMCJ) 學習 學會任職 : 中華醫學會呼吸病分會青年委員, 中華醫學會微免分會學組委員, 中華預防醫學會醫 院感染控制學會委員, 中國微生物及抗感染專家委員會委員, 歐洲微生物及抗感染委員會 (ESMID) 會員, 中國藥理學會化療藥理專委會委員 學術榮譽 : 全國基層醫療機構抗菌藥物臨床合理應用計劃 培訓專家 Plos One 中華醫學 雜誌英文版 中華檢驗醫學雜誌 編審, 中華臨床感染病雜誌 中國感染與化療雜誌 中國抗生素雜誌 國外醫學 -- 抗生素分冊 編委 學術業績 : 主持國家 十一五 十二五 支撐計劃 3 項, 國家自然科學基金項目 4 項, 省 市級課題 10 項 發表論文 60 余篇 2010 年獲 廣東省科技進步二等獎 ( 第一完成人 ),2014 年獲 教育部科技進步二等獎 ( 第一完成人 ) 獲國家發明專利 2 項 專業方向 : 臨床 教學以發熱性疾病 呼吸道感染性疾病的診治, 合理 經濟地使用抗生素為主 要方向 科研以細菌耐藥性監測和細菌耐藥機制為研究方向 20

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23 盧章智 盧章智教授畢業於國防醫學院醫學系, 及美國印地安納大學醫學院病理學博士 曾任三軍總醫院臨床病理科主任醫師 國防醫學院病理學科教授 中國醫藥大學附設醫院檢驗醫學部主任及中國醫藥大學臨床醫學研究所教授 目前為台灣林口長庚醫院檢驗醫學科主任暨長庚大學教授, 也是台灣臨床病理檢驗醫學會理事長 台灣臨組織相容免疫基因學會理事長 台灣微生物學會理事及台灣醫事檢驗學會監事 多次擔任美國病理學會 (CAP) 及 ISO15189 稽核員 (Inspector), 為 Journal of Microbiology Immunology and Infection 執行主編及 BM Infectious Disease 副主編,Helicobacter, Microbial Drug Resistance, Journal of Infection, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, Journal of Translational Medicine, Journal of Formosan Medical Association, Journal of Nosocomial Infection Control, Chinese Medical Journal, Nephrology 及 Tzu Chi Medical Journal 等雜誌審稿委員 為 Who s Who in Medicine and Healthcare ( ), Who s Who in Asia (2007, 2012) 及 Who s Who in the world (2009) 名人傳記 研究領域與專長為檢驗醫學 臨床微生物 實驗室管理 分子診斷學 細菌抗藥機轉研究及分子流行病學 發表在 SCI 文章超過百篇, 其中責任作者或第一作者超過 60 多篇 22

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25 鄭波 電子郵箱 專業 : 感染性疾病 細菌耐藥監測 細菌耐藥機制研究專業技術資格 : 感染疾病專業主任醫師教授博士研究生導師學習經歷 :1987 年 年北京醫科大學醫療系學士 1996 年 年北京醫科大學內科學博士進修經歷 :2003 年 年在日本國立群馬大學進行博士後研究工作, 師從微生物學家 Ike 教授主要從事腸球菌耐藥機制和質粒傳遞機制的研究 職務 : 北京大學臨床藥理研究所所長助理社會兼職 : 國家衛計委全國細菌耐藥監測網學術委員會副主任國家衛計委全國細菌耐藥監測網北方分中心負責人中華醫學會泌尿外科分會感染與炎症專業學組委員中國藥理學會臨床藥理專業委員會抗感染藥物學組秘書中國性學會第四屆性醫學專業委員會常務委員兼生殖道感染組副組長北京醫師協會感染病專科醫師分會常務理事北京醫師協會內科學分會委員北京市感染 ( 傳染 ) 性疾病治療品質控制和改進中心專家委員會委員 24

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27 第七屆亞太感染管制國際會議暨 全球華人臨床微生物暨感染學會學術論壇 中文稿件收錄 發表編號張貼時間發表時間撤除時間 PSC ~ PSC :00-18:00, 3 月 26 日 10:00-10:30 & 14:30-15:00, 3 月 27 日 16:00-17:00, 3 月 27 日 PSC ~ PSC :30-18:00, 3 月 27 日 10:00-10:30 & 14:30-15:00, 3 月 28 日 16:00-17:00, 3 月 28 日 26

28 2015 年 3 月 27 日 PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC 應用資訊系統整合並建立抗生素審查機制以提升其合理使用之成效分享林逸琄改善加護病房廣效性及併用多種抗生素使用之管制策略趙惠君某地區醫院建置抗生素抽審及回饋機制經驗分享張淑萍南部某區域教學醫院推動抗生素管理計畫首年初報陳曉蘭運用電子表單改善組合式照護表單填寫完整率梁蕙菁南部某地區醫院採用兩種困難梭狀桿菌測定方法之比較陳盈岑流感重症 H1N1 肺炎併麴菌感染引發多重器官衰竭 - 病例報告趙惠君提升 HIV 感染個案規則回診率李玉茹醫療機構員工水痘群突發事件 Chi-Fen Tsou 全身性紅斑性狼瘡合併嚴重敗血症併發呼吸衰竭 - 案例報告鐘惠如應用 BTS 改善心臟加護病房泌尿道感染率之改善專案周宜靜降低內科加護病房抗藥性細菌感染率之改善專案鄧夢蘭脾臟膿瘍併發敗血症 - 案例報告黃佩珍未使用抗生素及已用抗生素血液培養陽性菌種特性分析楊喜蘭降低加護病房呼吸器裝置相關的肺炎 (VAP) 感染率周宜靜 年台灣中部某醫學中心侵襲性肺炎鏈球菌感染在 5 歲以下幼兒發生之情形戴君惜某醫學中心心血管中心加護病房工作同仁水痘群聚事件調查張馨心某地區醫院內科病房疑似困難梭狀桿菌感染群聚事件處理經驗分享戴慧玲某護理之家疑似疥瘡群聚感染事件調查張淑美某區域醫院兒科加護病房綠膿桿菌血流感染群突發之調查與處理莊素雲某區域教學醫院腸胃道感染群聚事件處理之經驗分享凌正華某區域醫院精神科病房疑似呼吸道感染群聚事件處理經驗分享李玉茹 27

29 PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC 應用 標竿學習 結合跨團隊改善中心靜脈導管相關血流感染率葉秋吟某區域教學醫院重症單位利用品管手法提升執行中心導管照護品質提升計畫完整率之成效陳虹君提昇護理人員中心靜脈導管照護知識之成效探討江宜瑾中區某區域隔離醫院因應伊波拉病毒流行疫情院內緊急應變感控措施的經驗黃意晴某地區醫院推動中心導管組合式照護之成效李牧蓉某區域醫院導入組合式照護措施降低醫療照護相關泌尿道感染之成效陳詩苓應用組合性介入措施降低成人加護病房中心導管相關之血流感染許淑娟運用組合式照護措施預防呼吸器相關肺炎之經驗分享蔡淑娟利用 ATP 生物冷光技術評估院內環境表面之清潔度曾俊傑應用組合式感染管制介入措施達零容忍 : 某地區醫院推行經驗石紫萍中部某醫學中心燙傷中心水療室之水質監測張蕙蘭某區域醫院腸鏡洗滌機功能異常事件處理鄭曉芳無菌棉棒開封後效期確認探討專案饒雅婷某醫學中心護理人員尖銳物扎傷及血體液暴露監測探討簡淑芬某醫學中心成人加護病房多重抗藥性鮑氏不動桿菌移生或感染群聚事件之調查及處理吳淑雯外科加護病房多重抗藥性鮑氏不動桿菌異常事件調查及處理楊佩雯某南部醫院加護病房疑似抗藥性菌株環境污染之調查與處理黃麗清運用組合式照護改善住院病人血流感染發生率廖婉君南部某醫學中心血液腫瘤科病房皮下置入型中心靜脈導管陳政惠醫院員工 CXR 異常追蹤之經驗分享李怡青運用團隊合作縮短肺結核個案住院後延遲診斷之改善方案楊湘如感染性休克早期优化目标导向性治疗的临床研究劉寧 28

30 PSC 應用資訊系統整合並建立抗生素審查機制以提升其合理使用之成效分享 林逸琄 1 楊清鎮 2 3 王志浩 1 光田醫療社團法人光田綜合醫院感控室 2 光田醫療社團法人光田綜合醫院感染科 3 光田醫療社團法人光田綜合醫院資訊部 目的醫院是抗生素使用與抗藥細菌最多的地方, 落實抗生抗生素使用為醫院感染管制重要課題之一 本 院抗生素管理的制度與機制已行之有年, 2007 年開始陸續以資訊系統建立多樣的 抗生素檢核資訊 系統 後線抗生素用藥會診管控, 感染科醫師以人工抽樣審查管制性抗生素並予建議, 事後 雙向回饋給臨床醫師, 但經分析發現醫師開立抗生素處方時, 常有開立錯誤的劑量或使用途徑之情 形, 卻未能有完整的管理制度予及時更正, 恐危害病人安全或浪費醫療資源 ; 故應用資訊系統整合 並建立抗生素審查機制以提升其合理使用 方法 2014 年 4 月應用資訊系統整合各抗生素檢核項目並建立抗生素全面線上審查機制, 立即執行醫師雙向 回饋系統 結果 2014 年 2-3 季對審核及管控機制進行統計顯示, 住院二 三線抗生素使用審查合理率均高於 95% 抗 生素全面線上審查時效皆小於 48 小時, 處方醫師回覆率約 90%, 另發現門急診與住院抗生素總耗用量 (DDD) 月平均下降 2-7% 門診與住院抗生素藥費佔率下降 % 結論本院抗生素管理小組運用 TRM 共同推動並建置以資訊系統為基礎的平臺, 讓抗生素管理更有完整性 及時性, 營造病人 團隊及醫院三贏局面, 期望此管理成效與經驗能分享給同儕醫院並作為抗生素 管理改善之參考 29

31 PSC 改善加護病房廣效性及併用多種抗生素使用之管制策略 趙惠君 王俐婷 杜漢祥 奇美醫療財團法人永康奇美醫院加護醫學部 目的抗生素的使用與細菌抗藥性的產生有密不可分之關係, 抗生素使用的多, 抗藥性的情況就越嚴重 台灣常見的致病菌對抗生素的抗藥性比例相當高 抗生素的使用是加護病房非常重要的醫療行為 本加護團隊為防止不必要的抗生素處方, 於加護單位制定抗生素使用準則及降低抗藥性菌株產生指引, 期盼改善廣效抗生素或併用多種抗生素之使用情況 方法 (1) 臨床醫師繼續教育介入 : 強化醫師正確抗生素使用之概念, 並落實採集檢體確認感染源與菌種 (2) 感染管制專家的參與 : 開立抗生素使用, 須同步會診感染科醫師共同討論合宜抗生素 (3) 設定電腦系統 : 針對初使用或更新的抗生素, 醫師僅能開立兩日用藥, 需由感染科醫師完成會診後, 才能開立長期醫囑, 至多開立 7 天 (4) 快速微生物培養與敏感性試驗輔助 : 根據微生物培養與敏感性試驗結果, 選擇具療效之抗生素 結果本單位開立廣泛性抗生素獲得控制 雖則加護病房抗生素總使用量增加, 但考慮到近期病患疾病嚴重度上升, 且多重病例為流感重症 ; 抗生素使用金額由去年同期的每人日 元上升為 元, 僅上升 2.99%, 倘若未予施行此抗生素使用準則及降低抗藥性菌株產生指引, 醫療成本提升程度極可能更為劇烈, 亦讓抗生素的抗藥性情況越趨嚴重 結論文獻指出有效加護病房的抗生素控制方法, 除了臨床醫師之繼續教育外, 我們也需要積極思考, 參酌國內 外之準則, 制定一些適合加護病房相關感染治療之參考規範, 讓臨床醫師更能選擇適當之抗生素 此外, 感染科醫師及微生物學專家加入加護病房照顧團隊亦能給予及時意見來共同選擇適當之抗生素 總之, 抗生素之慎用亟需各方專家之有效整合與共同努力 30

32 PSC 某地區醫院建置抗生素抽審及回饋機制經驗分享 張淑萍 1 李牧蓉 1 林昆霈 2 蔡爵任 3 趙建剛 臺北榮民總醫院鳳林分院感管室 藥劑科 醫療部 院部 4 目的抗生素管理是醫院感染管制的重要課題之一, 地區醫院人力及資源不足下, 如何執行抗生素抽審, 需要靠團隊的智慧 本院為兼任感染科醫師, 無完善的資訊系統, 以致過去未建置抗生素抽審及回饋機制, 但為有效管理本院抗生素使用符合醫院感染管制查核及醫院評鑑規定, 故感管室著手規劃 方法自 2014 年 8 月起, 逐步建立抗生素病歷抽審及回饋制度 :1. 擬定抗生素使用評估表 2. 建置外掛資訊程式, 撈取及查詢資料 3. 每月藥師提供名單, 包含門急診 住院 管制及非管制抗生素 4. 手術室提供清淨手術術前抗生素名單 5. 兼任感染科醫師協助審查 6. 結果回饋主治醫師及部科主任 7. 統計結果分析, 呈報院方及抗生素委員會報告 8. 訂定本院抗生素抽審流程及修訂作業標準 結果 103 年 8-10 月抽審 15 本, 使用合理率 86.6%, 不合理原因 : 未於病歷上記載使用原因, 已於抗生素委員會報告, 及醫療會議中宣導, 並持續監測 開刀房每月提供 結論因醫院的規模及感管人力不同, 能採取的抗生素管理方式也不同, 藉此機會分享地區醫院的做法, 但也因本院初建機制, 仍需持續長時間監測, 及不斷改善, 才能收集更多資料呈現成效 31

33 PSC 南部某區域教學醫院推動抗生素管理計畫首年初報 陳曉蘭 1, 吳靜芸 1, 孫武 2 1 寶建醫療社團法人寶建醫院感染管制護理師 2 寶建醫療社團法人寶建醫院感染科主任 目的 藉由推動抗生素管理計畫及跨職類團隊合作, 進行抗生素管理, 降低臨床抗藥性微生物發生比率, 提 升醫療照護品質 方法以加護病房為推動單位, 經修訂多重抗藥性微生物感染管制措施 增訂解除隔離條件與時機 修訂清潔作業管理及稽核辦法 增設劃地線區隔病人區與照護區 新增 MDROs 隔離區及專用污衣桶 ; 整合管制性抗生素審核系統 建置檢驗資訊系統監測檢體品質 ; 辦理相關教育訓練等方法藉以推動本計畫 結果 102 年加護病房抗藥性比率 MRSA 83.3% CRAB75%,103 年 1-11 月 MRSA 抗藥性比率下降為 18.2% CRAB 下降為 27.3% 臨床藥師抗生素審核率於 103 年 1-3 月平均 28.7%,6-11 月已提升至 45.2% 討論 本院於 103 年度始推動抗生素管理計畫, 期望未來推展全院後可降低抗生素使用量及臨床菌株抗藥性 比率 縮短報告時間, 以有效管理抗生素, 更符合病人安全的目標 32

34 PSC 運用電子表單改善組合式照護表單填寫完整率 梁蕙菁 周宜靜 鄧夢蘭 黃美鑾 劉宥均 連敏惠 台大醫院新竹分院感控小組 台大醫院新竹分院護理部 研究目的組合式照護 (Bundle care) 為近年疾病管制署推行降低醫療照護相關感染之重點政策之一, 其目的希望藉由將經過實證 有效 可行且務實的作法, 彙集成一張查檢表, 供臨床人員依其內容一一查核及提醒, 以減少不必要的管路置放, 降低導管感染的風險 因此, 組合式照護表單填寫之完整率及正確性, 是間接評估組合式照護過程面之重要指標 研究材料與方法本院自 102 年加入醫策會推動之 中心導管組合式照護提升計畫, 本組自 102 年 5 月起依稽核表進行 中心導管置放查檢表 中心導管每日照護評估表 完整率之內部稽核, 每月至少稽核各 5 張表單, 並依醫策會之統計方法計算表單填寫完整率 本研究推行單位選定 102 年 5-7 月查核表單完整率較低之心臟加護病房, 該單位每日照護評估表填寫完整率平均為 53.3%(8/15), 導管置放查檢表填寫完整率平均為 26.7%(4/15) 分析表單未填寫完整原因有:1. 人員漏看欄位 ;2. 同一個病人有 2 張以上表單 ; 3. 表單欄位過小 經與臨床單位討論後由院長組成電子表單小組開發電子表單介面, 簡化工作人員需填寫過多表單之作業, 並設置基本查檢功能, 若有漏填則無法存檔, 另有線上查核之介面, 可使病房管理者隨時查核是否已進行每日表單之填寫, 另填寫完成之表單可匯出至 EXCEL 進行統計及分析 研究結果因電子表單操作介面與紙本單張格式及介面皆相同, 為友善之操作介面, 於推動期間人員接受度及配合度相當高 藉由介入建置電子表單之推行措施, 持續監測表單完整率之結果, 至 103 年 10 月止 中心導管置放查檢表 中心導管每日照護評估表 之完整率提升至 92.5%(74/80), 有顯著成效 研究結論建置電子表單簡化臨床作業流程, 使臨床護理人員減少填寫繁瑣的表單 ; 主動式查檢功能避免漏填資料, 降低表單被退件而需調病歷確認之程序, 增加實際照護病人之時間, 進而提升臨床照護品質 ; 表單匯出功能附帶減少感控人員鍵入表單之作業, 因此, 發展醫療資訊化的同時, 將表單同步電子化對臨床實為一重要且有助益之任務 關鍵字 組合式照護 電子表單 33

35 PSC 南部某地區醫院採用兩種困難梭狀桿菌測定方法之比較 1 陳盈岑, 2 戴國豪, 3 賴炳彰 財團法人天主教聖功醫院檢驗科財團法人天主教聖功醫院感管組 目的困難梭狀桿菌為 G(+) 梭狀桿菌是絕對厭氧菌 ; 亦是腸道的正常菌叢, 其產生之毒素, 會引起偽膜性腸炎 ; 嚴重的話會造成脫水 休克最後導致死亡 ; 此研究比較傳統培養與薄膜酵素免疫分析法測定困難梭狀桿菌陽性率 方法 本研究收集 2013 年傳統培養法及 2014 年 1-11 月以薄膜酵素免疫分析法檢測困難梭狀桿菌谷氨酸脫 氫酶抗原 (GDH) 及毒素 A 及 B 件數, 進行比較 結果 2013 年計 11 件陽性率為 0%;103 年 1-11 月為 83 件,GDH 陽性率為 25%, 毒素 A/B 陽性率為 1.20% 可知薄膜酵素免疫分析法檢測困難梭狀桿菌之陽性率確實較高 圖一 :2014 年 1-11 月份困難梭狀桿菌 GDH 及 Toxin A/B 陽性率結論本院將全面採用薄膜酵素免疫分析法, 於檢測當日發出檢驗結果, 若為陽性報告加註警語通知臨床單位 期望同仁接收陽性報告時, 即時執行感管措施避免此菌傳播 34

36 PSC 流感重症 H1N1 肺炎併麴菌感染引發多重器官衰竭 - 病例報告 趙惠君 杜漢祥 楊俊杰 奇美財團法人醫療永康奇美醫學中心加護醫學部 前言流感病症來勢洶洶, 在高危險族群 ( 包括幼兒 老年人 孕婦 過度肥胖者 免疫不全者 具重大傷病或心肺血管疾病 肝 腎及糖尿病者等 ) 較易產生併發症 而麴菌亦常見於免疫不全病人身上 克流感在重症病人可視病況服用雙倍劑量直到病情好轉 若胃腸吸收功能不佳或無法自行吸入粉劑時, 就應向疾管署申請使用針劑 本文提供一患者為流感重症且合併麴菌感染患者, 期間併用 Voriconazole 及 Rapiacta 治療引起肝功能不全, 後因併發多重器官衰竭的案例 案例報告 46 歲男性因咳嗽呼吸喘 3 天入急診, 胸部 x-ray 雙側浸潤, 因急性呼吸衰竭予插入氣管內管並轉入加護病房治療 在加護病房期間我們持續給予足夠的血流灌注併應用 PiCCO 監測血液動力學狀態 抗生素治療包括口服 Oseltamivir ( : Flu A: 陽性 ) Tazobactam/Piperacilin Moxifloxacin 因臨床症狀改善不全故將 Oseltamivir 共使用 12 天 ( ~07-6) 且使用雙倍劑量仍未見好轉且 Real-Time PCR for Flu A 仍呈現陽性反應 故申請 Rapiacta 治療從 至 治療期間仍監測 Real-Time PCR for Flu A 變化, 但皆持續呈現陽性反應直到 病毒核酸呈現陰性反應 又因胸部 X-ray 改善不完善故檢測 aspergillus 抗原 ( ) 報告為 4.96index 故加上 Voriconazole 使用 陸續追蹤肝功能變化, 發現肝功能持續上升且黃疸指數亦趨增加 故於 停止 Voriconazole 使用 且再次追蹤 aspergillus 抗原 ( ) 報告為 <0.27 index. 治療期間病人反覆發生一波又一波感染, 包括 : 血流感染 泌尿道感染故更改抗生素 ( ) Imipenem/cilastatin 治療. 於 追蹤痰液培養其報告為多重抗藥性細菌 (sputum culture: carbapenems-resistant Acinetobcater baumannii). 經會診感染科醫師後給予 Colimycin 藥物使用, 但病人最終仍因感染敗血症引發多重器官衰竭往生 結論流感之重要性在於其爆發流行快速 散播範圍廣泛以及併發症嚴重, 尤其是細菌性及病毒性肺炎 本文患者為中壯年且無免疫疾患, 起始治療已經投予抗病毒藥物另麴菌的感染增加抗黴菌藥物使用, 加重肝功能上升黃疸惡化 之後, 藥物治療一定療程後停止使用肝功能為可逆反應 治療中間經過幾番努力但隨之而來的繼發性感染, 仍造成生命的流逝 所以, 定期接種流感疫苗, 是預防流感併發症最有效的方式, 且每年流行的病毒株可能不同, 建議應每年接種流感疫苗, 以獲得足夠保護力 35

37 PSC 提升 HIV 感染個案規則回診率 李玉茹 1 廖忠信 1,2 衛生福利部彰化醫院 感染管制中心 1 內科部感染科 2 動機台灣自 1997 年引進抗愛滋病毒藥物 (Highy Active Antiretrovial therapy;haart) 使 HIV 感染者的存活期大為延長, 為確實掌握感染個案健康和行為狀況, 規則回診追蹤為一項重要的工作 統計 2013 年 7 月至 12 月底止, 加入本院個案管理計畫之感染個案為 36 人, 然而每月規則回診率只維持平均 72.9 % 目的有研究發現若加入疾病管制署 愛滋病個案管理師計畫 之 HIV 感染者, 應能按時就醫情形最高可達 92.6% 因此於 2014 年 5 月至 10 月進行專案改善, 專案期間以參加個案管理計畫之感染者為統計群組, 並介入改善方案, 期望加入個案管理之個案每月規則回診率能達 90% 以上 方法專案小組由感染科醫師 門診護理師和愛滋病個管師組成, 探討個案未規則回診原因, 依制度面 流程面和工具改善面來介入改善方案, 包括 :( 一 ) 制訂 HIV 感染個案追蹤流程 ( 二 ) 修訂 回診時程與檢查記錄表 抗反轉錄病毒藥物服要注意事項 單張 ( 三 ) 修正提醒個案回診時間 結果 經 6 個月介入措施, 有效提升感染個案規則回診率達 90.6%, 期望此專案可作為個案管理師在制定 HIV 感染個案規則回診方案之參考, 進而提升感染個案服藥和安全行為遵從性 結論本專案目的為探討個案未規則回診的確實原因及管理流程檢視, 並制定提升個案規則回診的方案, 藉由現況分析找出個案未規則回診原因, 並針對原因進行制度面 流程面和工具改善面之檢討並介入之改善方案, 雖然在專案介入之後, 個案有時會因為工作或個人其他因素未在預約當日回診, 但經由個案管理師再次通知後均能在 1-2 周內回診, 由此可見個案加入醫院個案管理, 並介入完整的配套措施, 對於個案規則回診率的提升是有助益的 關鍵字 HIV/AIDS 規則回診 個案管理 36

38 PSC 醫療機構員工水痘群突發事件 Chi-Fen Tsou 1, Iig-Ling Chen 1, Bo-An Su 2, Hung-Jen Tang 2 1 Infection Control Committee, Chi Mei Medical Center, Taiwan 2 Division of Infectious Disease, Chi Mei Medical Center, Taiwan 前言水痘具有高傳染力, 初期症狀與感冒相似極易被忽略, 且除了會侵犯病人外 醫療工作者可能於沒有任何防護下被病人傳播 ; 醫療工作者也有可能於機構外受到感染, 甚至傳染給免疫力低下之病人 醫療機構內此種危機, 在醫療人員端, 若沒有於平日員工自行健康監測中注意, 極易造成機構內群聚事件 因此, 醫療工作者之每日檢疫監測機制極為重要 方法本院之某 29 床外科加護病房於 2014 年冬, 陸續發現有 4 位護理人員感染水痘, 其中一名並通報水痘併發症 立即進行之感染管制措施有 : 進行接觸者調查 ( 含病人與醫療工作人員 ) 落實手部衛生 落實接觸隔離防護措施以及嚴格進行每日員工檢疫檢監測機制 討論與結論本次事件分析應因首位出現水痘症狀之護理人員, 未能於體溫異常時立即進行員工異常體溫登錄, 後來被診斷為水痘時亦未回報單位主管及感染管制師, 導致第二位個案發生時, 未能及時進行人員調查與追蹤及相關感染管制措施 由此可見, 醫療機構工作者之健康監測與通報需須嚴格執行, 方能確實防範群突發的發生 37

39 PSC 全身性紅斑性狼瘡合併嚴重敗血症併發呼吸衰竭 - 案例報告 鐘惠如 1 黃佩珍 1 余文良 奇美醫療財團法人奇美醫院護理部奇美醫療財團法人奇美醫院加護醫學部 前言全身性紅斑性狼瘡是一種慢性結締組織發炎的全身性自體免疫疾病, 是一種無法完全治癒的疾病, 治療的目標是避免免疫系統活動度太高而傷害到器官的功能 ; 感染是造成全身性紅斑性狼瘡病患罹病及死亡最重要的原因 全身性紅斑性狼瘡病患容易感染的原因是眾多, 包括疾病造成之免疫功能失調以及免疫抑制劑的使用等 免疫抑制劑的使用被認為與感染的發生及嚴重性有關 另外, 有腎臟侵犯或肺臟侵犯的病患也易發生嚴重的感染 因此, 對全身性紅斑性狼瘡病患的治療, 早期應考慮到感染的可能性, 將感染列入鑑別診斷, 快速且正確的治療感染是非常重要的 案例報告個案為 31 歲男性有全身性紅斑狼瘡伴有嚴重的血小板減少症, 曾進行血小板輸注及皮質類固醇治療的過去病史, 右小腦腫瘤與積水行腦室腹腔分流術, 急性雙側小腦硬膜下出血, 因左下肺膿瘍與左側膿胸行胸腔鏡手術及膿瘍引流術 12/06 因咳血和呼吸喘至急診求治, 實驗室數據顯示白細胞增多, 胸部 X 光為雙側肺部浸潤 因呼吸喘予插管治療住進加護病房, 給予抗生素 Tazocin 和 Piperacillin 使用 因嚴重血小板減少和低血壓予輸血治療, 但仍呈現呼吸困難予胸部電腦斷層顯示雙側肺炎 診斷為敗血性休克伴呼吸衰竭, 痰液培養顯示 :Klebsiella pneumoniae 使用 Tazocin 治療為有效 實驗室數據和胸部 X 顯示治療好轉,12/16 順利拔管,12/17 轉普通病房 之後實驗室數據顯示感染好轉, 但仍有血小板減少情形與其本身 SLE 疾病有關, 基於皮膚無瘀斑及牙齦無出血, 於 12/23 出院至門診持續追蹤 結論感染是全身性紅斑狼瘡病患死亡的主要原因之一, 由於免疫力下降 類固醇或免疫抑制劑治療, 病人容易遭受感染, 特別是呼吸道感染高達 33~63%, 佔其死亡原因的 20-55% 當病患以發燒及全身不適表現時, 除了原有疾病本身的活性惡化之外, 須先排除感染的可能性, 監控感染徵兆特別是有腎臟及肺臟侵犯的患者, 早期診斷及儘速治療, 可增進病患的存活率 38

40 PSC 應用 BTS 改善心臟加護病房泌尿道感染率之改善專案 周宜靜 1 林語婕 2* 2 呂采庭 王瑜貞 3 1 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院護理長 2 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院護理師 泌尿道感染在全國醫療照護相關感染發生率最高的部位, 在心臟科加護病房來說, 每位心臟手術後的病人皆需密切的監測液體輸入輸出量, 導尿管的使用率相較其他加護單位高, 一旦發生導管相關之感染, 不僅影響醫療費用 住院天數 自 102 年 8-10 月起共發生 4 件泌尿道感染, 導尿管使用相關感染率為 0.84%(4/472), 與去年同期比較, 每月發生頻次有增加情形, 故積極採取行動與療團隊介入方案, 期待改善泌尿道感染發生 專案針對護理師於臨床泌尿道感染控制照護行為, 經由參考文獻製作 造成泌尿道感染率高之原因查檢表 查檢結果顯示, 造成泌尿道感染率高之原因有 :(1) 未能及早拔除導尿管, 平均置放天數 14 天 ;(2) 缺少導尿管移除及放置指標 ;(3) 放置導尿管前未確實會陰沖洗及無菌技術不確實 ;(4) 每 1 小時排空尿袋後未立即倒除 ;(5) 未依手部衛生五時機執行遵從性 ;(6) 倒尿時尿袋外管碰觸尿壺口邊緣 ;(7) 尿袋放置於地上 ; 故介入改善措施有 :(1) 修訂預防泌尿道感染照護標準 ; (2) 修訂擦澡時會陰沖洗及護理常規模式 ;(3) 舉辦在職教育 ;(4) 成立手部衛生種子人員 ;(5) 製訂集尿容器清潔規範 ;(6) 製訂導尿管裝置及照護查檢表 結果自對策實施後, 至 2013 年 11 月止, 由改善前 1.82 下降至改善後 0.60 ; 效果維持達 8 個月感染率為 0 關鍵字 : 泌尿道感染 加護病房 感染率 39

41 PSC 降低內科加護病房抗藥性細菌感染率之改善專案 1 鄧夢蘭 2 謝宜蓁 3 蘇雅君 4 林敬凱 5 連敏惠 6 梁蕙菁 台大醫院新竹分院護理部 4 台大醫院新竹分院內科部 5.6 台大醫院新竹分院感染控制小組 目的抗藥性細菌造成的院內感染, 最常發生於加護病房內的病患身上, 調查顯示加護病房的院內感染發生率高達 20%, 其中 60%~70% 的致病菌種為抗藥性菌種 在加護病房中, 若病人有抗藥性細菌感染會導致住院天數延長 增加抗生素使用及住院費用, 甚至造成死亡率的增加, 故抗藥性細菌感染率為感染控制醫療品質監測之重要指標之一 於 2014 年 1 月至 4 月期間內科加護病房抗藥性細菌感染率為 2.69 (5/1858), 其中 4 月抗藥性細菌感染率高達 6.55 (3/458), 針對內科加護病房抗藥性細菌感染率高, 擬定具體可行的改善措施, 期望經由介入措施能降低抗藥性細菌感染率 研究方法針對內科加護病房抗藥性細菌感染率高, 現況調查採集病床週遭環境 20 件樣本, 發現床欄 灌食幫浦面板 呼吸器面板及旋鈕均發現有抗藥性細菌佔 15%(3/20) 運用特性要因圖分析主要原因:(1) 環境清潔消毒液濃度不正確 (2) 工作車邊垃圾桶易使用手掀蓋 (3) 病人解除隔離後之病室圍廉未更換 (4) 教育訓練缺乏 介入改善對策 :(1) 提供有刻度水桶, 標示泡置方法, 並監測工友泡置漂白水濃度正確性 (2) 檢視垃圾桶腳踏功能及教育垃圾桶勿用手掀蓋 (3) 病人轉出或解除隔離後進行終期消毒並更換圍廉 (4) 完成教育訓練提升人員對抗藥性菌株 隔離措施之認知 (5) 提升護理人員執行接觸性隔離措施, 並由感控護理師定期查核監督 (6) 所有入住病人主動隔離並進行篩檢 結果 自介入改善對策後, 改善前抗藥性細菌感染率 2.69 (5/1858), 改善後抗藥性細菌感染率 0.66 (2/3043) 圖抗藥性細菌感染率趨勢圖 結論對於多重抗藥性細菌造成的院內感染, 一直是院內感染控制工作的重點項目之一 藉由此次改善, 加強清潔人員環境消毒及重新教育消毒液濃度正確泡法 並落實抗藥性細菌病人接觸隔離措施 每年針對工作人員進行抗藥性菌株之教育訓練, 提升工作人員抗藥性菌株及隔離措施相關認知, 期望能降低抗藥性細菌感染發生率, 以提升病人照護品質 關鍵字 抗藥性細菌感染率 內科加護病房 40

42 PSC 脾臟膿瘍併發敗血症 - 案例報告 黃佩珍 1 2 余文良 2 1 奇美醫療財團法人奇美醫院護理部奇美醫療財團法人奇美醫院加護醫學部 前言 脾臟膿瘍死亡率高達 47 %, 好發於免疫不全 靜脈注射吸毒 嚴重創傷者 廣泛地使用影像學有利 於早期診斷及治療, 而改善病人的癒後 病例報告個案為 18 歲女性, 過去病史有二尖瓣逆流做過二尖瓣置換術 心衰竭 心房顫動等病史 此次, 因左上腹痛 尿少和呼吸喘至急診求治, 實驗室數據顯示白細胞增多, 胸部 X 光為雙側肺部浸潤 腹部電腦斷層報告疑是脾臟梗塞或脾臟膿瘍 診斷敗血症而入加護病房續治療 給與抗生素使用 Flumarin 和 Vancomycin 做腹水引流 由於敗血性休克併呼吸衰竭, 置入氣管內管呼吸並做於脾臟膿瘍引流, 改使用 Imipenem 治療 血液及腹水培養顯示 :Escherichia coli 治療 4 週後因突然心室顫動, 經急救無效宣佈死亡 結果討論 脾臟膿瘍, 由於影像學具非特異性, 容易被忽略 在臨床上判斷較棘手 即早的確診, 給予抗生素及 膿瘍引流是可以提高存率 41

43 PSC 未使用抗生素及已用抗生素血液培養陽性菌種特性分析 楊喜蘭, 廖香珠, 幸良蘭, 黃雅芳 屏基醫療財團法人屏東基督教醫院檢驗科, 台灣 血液培養對於臨床診斷菌血症是很重要的檢驗之一, 由於菌血症的病人住院時間延長 醫療費用較多, 以及死亡率也較高, 因此, 為了解未使用抗生素及已用抗生素血液培養陽性菌種特性, 於是統計臨床相關資料, 分析項目包含陽性率 主要致病菌種 年齡及性別 資料的收集時間從 2014 年 5 月至 12 月 15 日, 共收集 8184 套未使用抗生素血液培養的資料進行分析, 另外,2357 套已用抗生素血液培養資料進行分析 結果顯示未使用抗生素血液培養陽性率為 12.6%(1034/8184), 分析主要量多的致病菌種 (n=624) 分別為 E.coli (n=355), S.aureus(n=156, 57% MSSA;43% MRSA) 及 K.pneumoniae (n=113), 分離來自女性病人 54%(n=334), 男性病人 46%(n=290), 年齡 >65 歲的病人 (n=333, 53%) 為較多 已使用抗生素血液培養陽性率為 7.5%(177/2357), 主要量多的致病菌種 (n=93) 分別為 S.aureus(n=36, 28% MSSA;72% MRSA), E.coli (n=34), 及 Yeast (n=23), 分離來自女性病人 57%(n=53), 男性病人 43%(n=40), 年齡 >65 歲的病人 (n=69, 74%) 為較多 從研究中所獲得的結果了解未使用抗生素及已用抗生素血液培養陽性致菌株的特性, 包含未使用抗生素血液培養陽性菌種主要以內源性菌種為主, 已用抗生素血液培養陽性菌株有明顯較高抗藥性 42

44 PSC 降低加護病房呼吸器裝置相關的肺炎 (VAP) 感染率 周宜靜 1 呂采庭 2* 2 林語婕 王瑜貞 3 1 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院護理長 2 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院護理師 呼吸器相關肺炎 (ventilator-associated pneumonia;vap) 是加護病房常見院內感染之一, 照護不正確容易造成肺炎, 導致病人死亡與住院天數延長 本院發現 102 年呼吸器相關肺炎感染率為 0.71 (10/14041), 因此, 成立 QCC 專案小組, 經由此專案提升認知及照護正確率及儀器設備來降低感染率 本專案小組自 2014 年 5 月 1 日成立, 分析照護不正確原因為 ( 一 ) 人員方面 : 護理人員認知不足 ; ( 二 ) 制度方面 : 無訂定呼吸器相關肺炎 (VAP) 照護標準規範 欠缺稽核制度 ;( 三 ) 物方面 : 抽痰與噴霧藥劑用具無固定擺放 缺統一放置盒 經 6 個月, 專案改善措施包括舉辦呼吸器相關肺炎 (VAP) 照護在職教育 ; 制定照護標準規範與稽核 獎懲 ; 制定統一放置盒 固定用具擺放位置 床欄顯示角度器 專案執行結果呼吸器相關肺炎 (VAP) 感染率由 0.71 降至 0.45, 顯示本專案能有效改善呼吸器相關肺炎 (VAP) 照護品質 關鍵字 : 呼吸器相關肺炎 照護正確率 感染率 43

45 PSC 年台灣中部某醫學中心侵襲性肺炎鏈球菌感染在 5 歲以下幼兒發生之情形 戴君惜 1, 劉美芳 1, 余思樺 1, 施智源 1 1 台中榮民總醫院內科部感染科 目的肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae) 潛伏在人的鼻腔或咽喉, 呈無症狀帶菌, 若免疫力降低, 則可造成侵襲性肺炎鏈球菌感染 (Invasive Pneumococcal Disease,IPD) 台大醫院於 2007 年至 2009 年間對 IPD 流行病學的調查顯示發生率最高的年齡為 5 歲以下兒童 我國於 2009 年起分階段, 針對 5 歲以下之幼童開始接種 PCV(pneumococcal conjugate vaccine, PCV), 期望由此數據觀察到疫苗所產生的保護效益, 降低感染率 方法依衛生福利部公佈之 IPD 定義, 符合臨床條件為由肺炎鏈球菌引起之侵襲性疾病, 如 : 敗血症 肺炎 腦膜炎 關節炎 骨髓炎 心包膜炎 腹膜炎等病症且可從其正常無菌檢體 ( 血液 腦脊髓液 關節液等體液 ) 分離並鑑定出肺炎鏈球菌為判定標準 收集本院 年個案, 以卡方檢定分析 5 歲之發生率是否有顯著差異 結果 年間確定個案數總計為 120 例, 其中 5 歲佔 36.7%(44 例 ) 確定個案中男性佔 64.2%(77 例 ), 女性佔 35.8%(43 例 ), 男女整體性別比為 1.8 以卡方檢定分析後, 年 5 歲發生率 P 值為 0.312, 但 年由 50% 下降至 7.7% 有顯著下降 (P <0.05) 趨勢 結論我國於 2009 年起, 針對 5 歲以下高危險群 ( 中低收入戶等 ) 之幼童接種 PCV 7, 並於 2011 年起對 年出生滿 2 歲從來沒打過 PCV 或只有打過 PCV7 或 PCV10 的幼童接種 1 劑公費 PCV13, 陸續擴大至 5 歲以下幼童 由本研究統計數據指出中區 2013 年 5 歲發生率有顯著下降趨勢, 與國家疫苗政策效益符合, 顯示疫苗保護效力逐漸呈現,2014 年起 PCV13 更向下延伸至 1 歲幼兒, 相信可以發揮更大效益 44

46 PSC 某醫學中心心血管中心加護病房工作同仁水痘群聚事件調查 張馨心 1 陳美伶 1 簡淑芬 1 王振泰 臺大醫院 1 2 感染控制中心內科部感染科 1,2,3 1,2,3 盛望徽 目的水痘為水痘帶狀疱疹病毒 (Varicella-Zoster virus) 引起之高傳染性疾病, 常造成群聚感染 本院心血管中心加護病房, 於 2013 年 12 月初陸續有醫療工作人員出現發燒 皮膚多處丘疹情形, 因本院水痘疫苗政策過去依風險評估考量乃針對小兒 婦產 血腫等高風險單位進行水痘疫苗注射, 未涵蓋此次群聚單位, 藉由此次事件重新審視本院水痘抗體篩檢和水痘預防接種政策適切性 方法感控人員接獲單位通報 2 名水痘感染人員後, 立即介入調查釐清感染源 調查發現自 2013 年 12 月 5 日至 12 月 11 日共有 4 位護理師出現相似症狀並確診為水痘 統計本院醫療工作人員水痘發生頻率自 2007 年至 2013 年每年平均 5 人次 符合群聚條件, 介入措施包括 : 有症狀及懷孕同仁循醫療常規就醫, 請單位落實相關感控措施, 加強宣導 提醒人員呼吸道防護及手部衛生, 單位工作人員一律配戴外科口罩 避免共同用餐及同仁間密切接觸, 醫療單位 公共空間環境徹底清潔並增加頻率, 持續病人及工作人員健康監測, 並進行單位人員水痘免疫力調查及單位人員水痘抗體檢測 此次群聚共收集 105 位工作同仁血液檢體, 包含 5 位懷孕護理人員 結果在 105 位醫療工作人員抗體篩檢 ( 含 3 位水痘感染人員 ), 血清陽性率為 92.3%, 其中 5 位醫療工作人員經水痘帶狀疱疹病毒 IgG 及 IgM 抗體檢測皆呈陰性, 顯示未曾罹患過水痘或未曾進行水痘疫苗注射, 5 位懷孕同仁血液抗體檢測皆為陽性, 針對 5 位無抗體者提供免費水痘疫苗接種, 所有醫療工作人員及病人持續追蹤 2 個潛伏期未再有新增個案 結論此次群聚事件經單位嚴格落實感控措施及後續疫苗接種, 未在其他單位同仁及病人中傳播, 迅速獲得掌控 為保障醫療工作人員職場安全及病人就醫權利, 藉由此事件及後續成本效益分析, 修訂本院水痘防疫政策, 新進醫療工作人員進入職場前須備有水痘抗體篩檢結果, 針對無抗體者, 本院將提供兩劑水痘疫苗預防接種 45

47 PSC 某地區醫院內科病房疑似困難梭狀桿菌感染群聚事件處理經驗分享 高雄市立鳳山醫院 戴慧玲 蔡青晏周靜蘭廖上智 感染管制組內科部高雄長庚醫院感染管制組感染醫學科 目的感管師常規之醫療照護相關感染監控資料發現, 內科病房困難梭狀桿菌感染 (Clostridium difficile infection,cdi) 於流行前期 (102 年 5-11 月 ) 只有 1 例, 流行期 (102 年 12 月 ) 共有 2 例, 有高度人時地相關性且達統計學上顯差異 (p<0.05), 上述 2 例 CDI 疑為群聚感染事件 爲儘快控制感染個案增加及避免事件擴大, 故進一步介入調查, 以避免情況繼續惡化 方法調查發現 102 年 CDI 移生及感染個案共計 20 例 (5 例為醫療照護相關感染個案, 分別發生於 1 月 3 月 11 月及 12 月 ), 其中 12 月發生時間點由感染地緣性及照護人力來看集中於 205 病室且與指標個案有相關聯性, 依據當時入院情形及時序 病人感染症狀及檢驗等綜合判斷 : 指標個案 10/29 院外轉入前有腹瀉且糞便曾培養 CDI, 因肺炎住院期間使用二 三線抗生素治療, 轉入時也陸續有腹瀉情形,11/29 腹瀉嚴重故採驗糞便培養,12/4 報告為 CDI 案一與指標個案同病室, 當時因指標個案需隔離, 故轉出至其他病室 ;12/31 因腹瀉症狀且糞便培養報告 CDI, 經與感染科醫師共同討論後, 依流行病學來看具有人 時 地相關性, 故無法排除醫療照護相關感染 案二於指標個案轉出後入住同病室, 入院前無腹瀉症狀,12/31 腹瀉採檢報告 CDI, 此案符合收案定義為醫療照護相關感染 本組與感染科醫師及單位主管共同討論並決議以下感染管制策略至群突發控制為止 :1. 單位有腹瀉症狀病人, 其病室環境一律採高濃度漂白水全面消毒 2. 對於照護腹瀉症狀病人, 一律採消毒性濕洗手 3. 每班工作人員針對腹瀉病人所使用過醫療器材, 消毒後才可讓下一位病人使用 4. 感染科醫師協助監控抗生素使用, 對於異常使用者提出建議且協助監控可能感染之可疑個案 結果 在單位參照本組建議感染管制措施後, 持續追蹤 6 個月皆未有因醫療照護相關感染之個案產生 結論 CDI 之住院病人因為無症狀移生或因污染環境表面, 或經工作人員直接接觸病人後未確實執行消毒性洗手再傳播給下一位病人, 為重要的感染途徑 ; 另因細菌會產生芽胞的特性, 若環境遭受污染, 再加上清潔不徹底, 容易間接感染下一位住院病人, 因此醫療照護相關感染通常發生在同一病房的病人 本次群聚調查中未做環境培養殊屬美中不足, 但此次群聚感染事件處理經驗其完善防護措施 環境清潔及限制不必要抗生素的使用, 才能有效預防及控制 Clostridium difficile 相關疾病 46

48 PSC 某護理之家疑似疥瘡群聚感染事件調查 張淑美 1 李先茹 2 顏郁櫻 1 游信良 高雄市立民生醫院 1 感染控制室 2 護理之家 3 感染科 3 目的護理之家屬人口密集機構, 能及早發現感染個案及群聚事件, 並即時採取感染管制措施才能預防事件發生 本次調查某護理之家疑似疥瘡感染異常事件, 為避免造成群突發, 感控師介入調查, 同時教育工作人員能即時妥適處理及採取必要之隔離防護措施 方法經由單位填寫疑似院內感染個案通報單發現自 2014 年 4 月 7 日至 4 月 10 日陸續出現 5 位住民疑似疥瘡感染情形, 均於症狀發生當日即皮膚科就診, 診斷疑似疥瘡並開立息疥藥膏治療並購買疥寧藥水供病患擦拭 ; 感染科醫師及感控師每日巡視病患, 並查閱門診就診病歷及護理紀錄追朔指標個案, 同時加強監控相關接觸隔離防護措施 結果經調查發現 4 位疑似感染住民集中在同一區, 而另 1 位屬同樓層但為另一區住民, 又其中 2 位住民於 3 月份即有皮膚異常症狀出現, 皮膚科初期診斷為毛囊炎及濕疹, 持續以濕疹擦拭, 該 2 床屬不同區, 照護者亦不同, 且病患無法下床走動, 無法確認是否為此次事件之指標個案 ; 工作人員及其餘住民均無出現皮膚異常症狀 單位落實執行相關感控措施後, 經追蹤單位後續無新增疥瘡個案出現, 所有接觸之醫護人員無出現皮膚異常情形, 直至 6 月 10 日最後 1 位住民解除隔離而予以結案 結論疥瘡經由疥蟲導致之高度傳染性疾病, 沒有年齡的限制, 以接觸傳染為主要感染途徑, 尤其好發於長照機構特別是長期臥床的病人, 單位應落實疥瘡之各項防護措施, 避免類似事件再次發生 然而在護理之家實際協助病人塗抹藥物之工作人員常為外籍看護或工友, 因訓練不易, 且有語言溝通之困難, 再則對疑似疥瘡個案並無進行皮膚刮削或皮膚鏡等相關檢查, 在確立診斷上較缺乏實證依據, 易造成過度診斷以及造成不必要的醫療資源浪費, 此二部份是本院在疥瘡防治上需再改善之處 47

49 PSC 某區域醫院兒科加護病房綠膿桿菌血流感染群突發之調查與處理 莊素雲 1 許貞吟 1 廖美雁 2 吳秉昇 1 3 佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院 1 感染管制中心 2 護理部 3 小兒部 背景本院兒科加護病房於 2014 年 9 月 23 日至 9 月 26 日期間陸續發生 3 名早產兒出現 Pseudomonas aeruginosa 之醫療照護相關血流感染, 研判具有人時地相關性之群聚感染, 隨即展開介入感染管制措施 流行病學調查及感染管制措施本調查乃感管師依據疾管署 2009 年醫療照護相關感染監測定義收案, 收集 2014 年 3 月至 11 月所有在 PICU 發生 Pseudomonas aeruginosa 醫療照護相關血流感染個案資料進行分析 感染管制中心於發現第 3 個 Pseudomonas aeruginosa 血流感染之早產兒個案後立即介入並採接觸隔離措施 需確實落實洗手時機及正確性 強化出入病室隔離衣穿著管理 加強中心靜脈導管照護及加強環境清消之質與量 此外, 除對工作人員進行手部衛生後確效採檢之外, 也針對週遭環境進行實施環境採檢 水源相關之呼吸治療管路用具由於採檢前已被更新, 而未取樣採檢 結果工作人員手部衛生後確效採檢與環境採檢之真菌培養結果皆為為陰性 然而經以上相關介入措施後, 於 2014 年 10 月 1 日至 2014 年 10 月 30 日未再出現新增院內感染個案 ( 含血流感染及其他部位感染 ) 後續追蹤至 2014 年 11 月份亦無新增 Pseudomonas aeruginosa 院內感染或移生個案, 證實感染管制介入及以上之感控措施有效阻止此次群突發之擴散 結論經疫情調查後分析此次兒科加護病房之 Pseudomonas aeruginosa 血流感染群突發事件, 雖然感染源未明, 推測可能還是與照護人員相關, 建議病房進出人員務必落實洗手規範及相關感染管制政策, 以避免再次發生相同事件 由於此次調查未採撿到呼吸治療管路用具, 未來若再次發生群聚感染事件時, 應保留並及時取樣採檢, 以助釐清感染源 48

50 PSC 某區域教學醫院腸胃道感染群聚事件處理之經驗分享 凌正華 1 陳芳君 1 衛生福利部彰化醫院感染管制中心 動機 某區域教學醫院於 103 年 1 月 27 號接獲急診通報表示陸續有工作人員參加 1 月 25 日舉辦之忘年會後發生 嘔吐 水瀉及腹部絞痛症狀, 懷疑為食物中毒群聚事件而進行調查 調查與處理經過一 1/27 初步調查有感染症狀者為 47 人, 有 46 人自 1/25 至 1/27 陸續出現水瀉 嘔吐及腹瀉症狀就醫 有 1 位同仁 1/24 即有症狀 二 忘年會於室外通風處以外燴方式舉辦, 席開 66 桌, 以同單位為原則, 每 10 人一桌 調查所有個案桌位安排以了解其地理相關性 ( 圖一 ) 三 事件發生的時間點為諾羅病毒感染高峰季節, 又恰逢忘年會之後, 故經臨時召開感染管制委員會決議以疑似食物中毒事件通報疾病管制署 四 因為採回溯性調查, 故只採集到 4 位工作人員之肛門細菌培養檢體 結果一 持續監測至 1/27 日, 所有同仁均已痊癒且無新個案發生 ( 圖二 ) 二 外燴單位 1 位廚工手部傷口培養結果 : 金黃色葡萄球菌 三 4 位工作人員肛門細菌培養檢體 : 陰性 討論一 由於採得檢體件數過少, 無法判定此感染事件之原因, 建議門急診醫師應提高對群聚事件之警覺性, 並留取感染個案之糞便檢體 二 建議主辦單位日後辦理大型餐宴, 應留取食物檢體並封冷凍至活動結束後一週, 以做為疑似食物中毒群聚事件之食物檢體 49

51 PSC 某區域醫院精神科病房疑似呼吸道感染群聚事件處理經驗分享 李玉茹 1 廖忠信 1,2 行政院衛生署彰化醫院 感染管制中心 1 內科部感染科 2 動機 某區域醫院精神科病房於 2014/9/9 通報單位陸續有多位住民發生發燒 咳嗽 鼻塞 喉嚨痛等呼吸 道感染症狀, 因懷疑有群聚感染問題而進行調查 調查與處理經過 ( 一 )9/9 初步調查感染症狀者為住民 26 人 員工 1 人, 於 8/26 開始陸續有呼吸道感染症狀, 感染者均為住民 ( 二 ) 因該員工於 8/26 即開始有上呼吸道感染症狀, 依其他住民發病時間推算, 可能為指標個案, ( 三 ) 感染管制措施之執行 : 1. 有發燒和咳嗽症狀之住民儘量勸導配戴口罩 2. 加強手部衛生之執行 3. 暫停團體活動, 包括團體治療 院內服務等 4. 病室及公共活動區域環境清消 5. 工作人員配戴口罩 自主健康管理, 若有發燒或呼吸道症狀須通報主管 ( 四 ) 每天監測住民之感染情形並回報感染管制中心, 直到住民均痊癒 結果感染管制中心持續監測至 9/23, 感染住民均已痊癒且無新個案發生, 症狀持續時間平均為 10 天 精神科住民大多遵從率較差, 因此除了在發現疑似群聚感染時立即通報之外, 如何落實感染管制措施的執行, 也是感染能否能即時控制的重要因素, 此次因為單位的配合與協助, 才讓感染事件未再擴大且能即時獲得控制 50

52 PSC 應用 標竿學習 結合跨團隊改善中心靜脈導管相關血流感染率 葉秋吟 陳欽明 王俐婷 奇美醫學中心加護醫學部 目的因為本院加護病房中心導管相關血流感染 (central line associated blood stream infection, CLABSI) 比率有增加之趨勢, 感染率由 2010 年之 4.25 逐漸上升至 2011 年之 6.0 及 2012 年第一季之 8.55 希望藉由 標竿學習 其他醫學中心在這方面的顯著表現, 以突破性及創新的思維作法改善, 以期大幅度降低 CLABSI 比率, 達到 零容忍 的目標 方法我們選擇了執行兩家在 2011 年執行衛生署中心導管組合式照顧 Central Vascular Catheter Bundle Care (CVC Bundle Care) 計畫案的醫學中心( 台中榮總及台大醫院)做為這次標竿學習之對象 我們根據 1985 年美國生產力與品管中心對標竿學習的五個主要流程做介入改善 標竿學習後團隊共同檢討, 以疾管局 零容忍 為目標, 依標竿學習後之改善對策, 除了修正本院中心靜脈導管置入流程外, 同時以醫療失效模式與效應分析 (Healthcare Failure Mode & Effects Analysis, 簡稱 HFMEA) 進行預防潛在人為疏失的風險評估, 並利用團隊資源管理模式 (Team Resource Management, 簡稱 TRM) 手法及團隊精神的教育宣導, 進行多項子對策之改善, 以達各項措施符合人為疏失, 進而建立標準作業流程 結果 CLABSI 比率由改善前 (2012 年 1-3 月 ) 之 8.55 至改善中 (2012 年 4-7 月 ) 之 3.02, 進而達到改善後 (2012 年 8-10 月 ) 之 2.93 及效果維持 (2012 年 11 月 年 2 月 ) 之 2.84 其疾管局要求五項子目標, 包括手部衛生 使用克菌寧殺菌液 2% (Chlorhexidine gluconate,chg 2%) 無菌消毒 舖無菌中單從頭至腳 選擇非股靜脈及每日評估留置導管必要性, 除了 選擇非股靜脈 未達 100%(74%), 其餘皆有達到 100% 目標 在延伸性 ( 間接 ) 效益, 平均 CVC 留置天數 ( 天 ) ICU 天數 ( 天 / 人 ) 住院天數( 天 / 人 ) 及住院費用 ( 萬 / 人 ) 也有明顯降低 在長期效果維持方面,CLABSI 盛行率 (2013 年 1~9 月 ) 更降至 1.28 結論利用企業界 標竿學習 的手法並結合團隊資源管理模式 (TRM) 及危害分析預防作業流程 (HFMEA), 對於整體執行 CVC Bundles 在降低中心導管相關血流感染率及達成現行疾病管制局 (CDC) 所要求的五大訴求 ( 手部衛生 使用 2%CHG 無菌消毒 最大無菌面 選擇非股靜脈 每日評估留置導管必要性 ) 確實非常有其助益, 並能持續效果維持 51

53 PSC 某區域教學醫院重症單位利用品管手法提升執行中心導管照護品質提升計畫完整率之 成效 陳虹君, 林沂臻, 黃宜玟, 許荻靈, 翁青筠 林新醫療社團法人林新醫院 感染管制室 根據中央健保局統計 2011 年住院人日數為 19,136,129, 區域醫院等級以上之加護病房住院人日數為 1,716,849[1], 血流感染密度為 / 00, 其中因導管相關感染比例佔 74%[2] ; 因此我國疾病管制署連同台灣醫院感染管制學會, 引用美國醫療促進協會 (Institute for Health Improvement,IHI) 於 2004 年發展推動進行中心導管組合式感染管制措施 (cantral line bundle intervention) 之概念於全國各大醫療院所推行, 以達降低國內 CRBSI 之效 本計畫是由單位同仁偕同單位感管師, 利用品管手法探討本院重症單位執行醫策會推廣之 中心導管照護品質提升計畫獎補助案計畫 於單位執行相關措施之成效及造成執行各項措施完整率缺失之原因, 利用設計問卷及技術稽核表方式於單位內進行實地稽核, 發現單位同仁除對於執行中心導管照護品質提升計畫措施認知不足 工作流程不熟悉 所需填寫表單過多外, 執行單位於用物 設備上不符合規範更是另一大主要因素, 故針對以上原因進行分析 檢討並提出相關改善措施, 加強單位同仁之在職教育 修訂標準作業流程及製作稽核表及改善單位用物 設備, 增加工作可近性等 比較活動實施前後, 單位各項計畫推廣措施完整率, 在醫師部分由 86% 提升至 98.3%; 護理人員部分由 84% 提升至 96.6%, 而比較單位內 ~10 月中心導管相關血流感染件數亦較 102 年減少 55%, 由此證明若確實執行計畫案相關組合措施便能有效降低單位內 CRBSI 之感染率 研究動機與目的本院今年度為醫策會推行之 中心導管照護品質提升計畫獎補助案 之參與醫院, 而重症單位更是推行計畫案之重點單位, 統計本院重症單位 102 年中心導管相關血流感染率為 / 00, 雖未超過 THIS 指標 ( / 00 ) 但依照 TNIS 指標重症單位中心導管相關血流感染率為 2 0 / 00, 顯示本院重症單位仍有進步空間 故本院重症單位利用品管手法, 藉由設計認知問卷及技術稽核表方式, 介入了解單位同仁於計畫案執行期間影響各項感染管制措施執行完整率情形及執行上的困難, 並針對問題進行檢討 擬定有效之改善方法, 以達提昇單位同仁推行計畫案之成效及工作效率, 進而達到降低單位內 CRBSI 之感染率 材料方法收集計畫案推行前期 (2014/3/20~04/20) 重症單位同仁認知問卷調查結果 : 醫師與專科護理師共發放問卷 7 份, 回收 7 份, 統計結果平均分數為 76 分 ; 護理人員發放問卷共 35 份, 回收 35 份, 統計結果平均分數為 67.7 分, 顯示醫護人員針對執行中心靜脈導管組合式照護規範仍有改善空間 2014/04/01~04/20 收集醫師及護理人員實地技術稽核件數各 25 件, 依統計分析發現 : 醫師缺失主要為 (1) 未再次完成洗手動作 (28%) (2) 未鋪設最大無菌面 (20%) (3) 未以沾有 2% 克菌寧之棉籤進行導管 52

54 置入部位之皮膚清潔 (17%); 護理人員部分缺失為 (1) 導管置入備物不完整 (22%) (2) 未再次完成洗手 動作 (17%) (3) 未戴上髮帽 外科口罩 (12%) (4) 未依規範將 2% 克菌寧倒至無菌碗 (7%), 上述缺失列 為本次計畫改善重點 ; 另外, 在提升單位裝備可近性及完整性亦是另一項改善目標 針對以上造成各項感管措施執行缺失之原因, 制定相關改善措施並於 2014/5/22~7/31 開始推行改善措施如下 : 加強手部衛生運動 : 1-1 於單位晨會由單位主管及感管師進行手部衛生教育宣導, 讓同仁能夠更熟悉與瞭解專案執行內容 1-2 每週由感管師進行單位內同仁手部衛生稽核並於月底將資料回饋單位主管 1-3 於每個洗手台上張貼手部衛生標示且護理站張貼 CVC 宣導海報 提升中心導管置入及每日照護流程之正確性 : 1-1 於單位晨會由單位主管及感管師進行 CVC 置入流程教育宣導, 並針對單位同仁 ( 包括醫師及專科護理師 ) 進行回覆示教及技術稽核 1-2 由 QCC 成員負責 30 名護理人員協助 CVC 置入準備及每日照護技術測驗 提升中心導管置入時, 用物標準化及方便性 : 1-1 設置參與單位導管工作車並將相關衛材 布包 髮帽等集中放置 1-2 採購拋棄式鋪單 (172*305cm) 並至各參與單位進行回覆示教 1-3 採購 3M-1685 型無菌透氣敷料並至各參與單位進行回覆示教 更新院內中心靜脈導管照護標準作業指導書及表單 : 1-1 修定院內 中心導管 呼吸器及導尿管多重介入感管措施作業指導書 並統一表單 1-2 單位負責感管師於每日查房時進行表單稽核並每週將稽核結果回饋單位主管 研究結果分析改善活動後 2014/8/28~10/31, 重症單位執行中心導管組合式照護成效如下表 : 53

55 結論比較計畫案推行前後期於執行各項中心導管照護措施完整率皆有明顯改善, 醫師 ( 由 86% 上升至 98.3%) 護理人員( 由 84% 上升至 96.6%), 改善幅度大於 10%; 手部衛生正確性及遵從性稽核成績亦達 95%, 改善成效良好 統計單位內改善前 102 年 1 月至 12 月和改善後 103 年 1 月至 10 月間, 重症單位發生中心導管相關血流感染 (CRBSI) 之感染率由原本 / 00 下降至 / 00, 其改善幅度達 55%, 由本計畫研究結果顯示確實執行中心導管組合式措施能有效降低單位內 CRBSI 感染率, 進而降低病人住院時間並有效減少醫療資源耗費 另外, 增設導管工作車後使得單位同仁進行中心導管置入及照護技術時, 有效減少備物遺漏問題並大幅縮短備物時間, 使工作更流暢 ; 拋棄式鋪單及透氣敷料的使用亦使單位同仁執行鋪設最大無菌面及管路照護時無菌技術之執行更確實 ; 而統一表單後亦有效減少表單書寫之工作量進而提升表單書寫之完整性, 稽核結果表單完整性達 100% 感管人員予持續進行單位同仁相關在職教育宣導, 定期至單位稽核並將結果呈報主管, 確保單位同仁能確實執行各項感管措施並將品管成果持續推廣至院內各單位, 以達計畫案推行之宗旨將各項預防 CRBSI 之感管措施落實於臨床 參考文獻 1. 行政院衛生署健康保險局 (2012) 2. 台灣院內感染監視資訊系統 (2012) 3. 黃建賢等 (2012) 導入組合式感染管制措施以降低中心導管相關血流感染 長庚護理,16(4), 李聰明等 (2012) 美國疾病管制中心 2011 年血管內導管相關感染之預防措施指引中譯 [ 三 ] 感染控制雜誌,22(6), Guidelines for the Prevention of Intravascular Caltheter-Related Infections(2011). 54

56 PSC 提昇護理人員中心靜脈導管照護知識之成效探討 江宜瑾 1 吳紹歆 2 劉素蘭 3 朱月英 臺中榮民總醫院護理部護理師臺中榮民總醫院護理部副護理長 3 臺中榮民總醫院護理部護理長 4 臺中榮民總醫院護理部督導長 目的 近年來醫院機構配合國家政策, 推行中心靜脈導管組合式照護 因此培養護理人員具備中心靜脈導管相關知識及照護技能, 是推展組合式照護的基礎 本研究旨在探討在職教育課程介入, 對於提昇綜合科病房護理人員中心靜脈導管相關知識程度之成效 方法 本研究採單組前後測研究設計, 於 2014 年 8 月至 10 月針對台灣中部某醫學中心綜合科病房護理人員為收案對象, 以立意取樣方式共收案 21 位 研究工具以自擬之 中心靜脈導管照護知識 考題, 包括政策題 知識題及臨床照護題共 25 題, 滿分為 100 分 首先針對研究對象進行前測, 接著提供中心靜脈導管相關之數位課程共 4 小時 在職教育課程及實作練習共 1 小時, 評量其訓練前後之中心靜脈導管照護知識及技能之成效, 以 SPSS 22.0 套裝軟體進行平均值及 Wilcoxon signed-rank test 之資料分析, 並同步分析研究期間中心靜脈導管每日照護操作之執行率及正確率 結果 研究對象之前測平均分數為 分, 在接受中心靜脈導管相關課程後, 其後測平均分數為 分, 明顯高於前測 (p<.000) 進一步分析研究對象之基本資料發現, 年齡 工作年資與知識及技能呈現正相關 在護理人員中心靜脈導管每日照護實際操作評核方面, 執行率由 83% 提昇至 100%, 正確率由 61% 提昇至 95% 圖 1. 護理人員前後測之得分直條圖圖 2. 組合式照護執行率及正確率直條圖結論本研究結果得知, 提供臨床護理人員中心靜脈導管照護知識及操作技能之相關課程, 能有效提昇護理人員之知識及技能 針對年齡小及工作年資淺之護理人員較缺少組合式照護之知識, 建議可將組合式照護之課程安排於二年期之訓練學習計劃及能力進階訓練課程之中, 讓新進護理人員於課堂中獲得相關知識及培養其態度, 更能加速於臨床工作中學習實務操作 另外建議可將此課程列入護理人員每年必修之在職教育, 並由單位種子回覆示教相關技能, 以達到提昇護理品質及降低導管相關血流感染之目的 55

57 PSC 中區某區域隔離醫院因應伊波拉病毒流行疫情院內緊急應變感控措施的經驗 黃意晴, Wei-Yao Wang, Jhou-Shu Yuan, Ciou-Man Huang 衛生福利部豐原醫院感染管制室 目的高危險傳染病流行時, 醫院除了必須維持正常的運作外, 更須提供病人 ( 含傳染病病人 ) 各種醫療服務 醫院若沒有適切的感染管制措施, 有可能會導致傳染病的散播, 影響病人 家屬及工作人員的健康, 也可能會導致醫療作業失序或是中斷, 對於社區造成重大影響 本院為因應收治伊波拉病毒感染病患, 訂定階段性感染管制措施與防疫裝備整備因應辦法 方法與成果 2014 年 8 月起運用本院緊急應變組織架構召開會議進行防疫整備檢點 : 一 於醫院門診 急診及醫院入口處張貼明顯告示, 提醒就醫民眾發病前 21 天內若曾前往非洲疫區, 應主動告知醫師 對發燒或疑似感染病人, 急診 門診提示醫療人員詢問旅遊史 ( 特別詢問發病前 21 天內曾否前往西非疫區 ) 職業 接觸疑似或確認感染病人及群聚機制並確實執行 二訂有疑似伊波拉病毒感染個案收治隔離措施及門急診入院動線規劃 三 確認隔離病房正常運作及通風和排氣系統的適當監測 四 針對不同類別人員辦理防治教育訓練 五 計算各項防疫物資用量獨立作戰足供使用 30 日 六 清點人力配置確認符合需求 七 辦理收治伊波拉病毒感染病患實地演練與檢討 截至 2014 年 11 月為止, 共辦理 3 場次課室教學 5 場次實地穿脫演練 1 場次電子學習及 1 場次跨科室收治演練, 共 1517 人參與 隔離防護裝備穿脫演練測試及格率 97.5% 結論 為因應伊波拉疫情病人收治, 本院就急診 負壓隔離房之規模進行收治動線演習 單位規劃與人力物 資安排, 期能從容謹慎應對伊波拉病毒疫情, 降低醫院群突發的可能性 56

58 PSC 某地區醫院推動中心導管組合式照護之成效 李牧蓉 1 1 張淑萍 蔡爵任 2 趙建剛 3 賴佩秀 4 林玉娟 臺北榮民總醫院鳳林分院 感染管制室醫療部院部護理部 4 目的本院於 102 年中心導管相關血流感染密度 (CLABSI) 為 12, 遠高於區域醫院 CLABSI3.6, 對於地區醫院改善 CLABSI 仍有進步的空間, 故在院部長官支持下參與 103 年衛生福利部疾病管制署推動之 中心導管照護品質提升計畫 方法 1. 成立中心導管專案小組並由副院長擔任領導者 2. 每三個月召開相關工作會議提報進度及執行狀況 3. 領導者於院內一級主管之會議進行中心導管品質提升推廣 4. 運用品管圈改善中心導管照護品質 5. 辦理中心導管照護教育訓練 6. 張貼中心導管照護品質提醒 宣導標示 7. 改善工作流程模式 8. 推廣單一最大無菌面及 2%CHG 使用 9. 垃圾變黃金打造 CVC 工作車 10. 團隊拍攝創意短片 11. 中心導管置放查檢表及每日照護評估表進行表單完整及執行正確率競賽 結果統計 103 年 3-8 月中心靜脈導管相關血流感染密度為 7.5, 雖仍高出目標值 3.6, 本院仍持續檢討改進 執行期間 CLABSI 感染個案為三例, 因為本院置放 CVC 管路人日數少, 所以數據呈現出很高的感染密度 分析數據可發現, 當 CVC 平均使用天數增加時, 感染密度就會增加, 本計畫另一個成效發現 102 年 CVC 導管平均置放天數為 16 天,103 年可下降置放天數至 4.5 天 據文獻指出患者 CVC 導管若置入於股靜脈感染機會增高, 執行後放置股靜脈部位可由 75% 降低至 12.5% 結論本院在有限的經費下, 兼顧環保意識將已廢棄的工作車進行黃金大改造 ; 也由副院長帶領下, 拍攝了創意宣導短片, 並獲得院內其他同仁一致好評, 提升了不少工作士氣, 增加單位及醫護間的相互合作及交流的機會, 將團隊合作精神充分發揮 本院透過中心導管組合式照護的執行, 未來將於全院各臨床單位持續推行 BSI Care Bundle, 將紙本化作業朝向資訊化, 提升順從性, 感染密度朝向零感染邁進 57

59 PSC 某區域醫院導入組合式照護措施降低醫療照護相關泌尿道感染之成效 陳詩苓 姚文真 呂芬 莊美慧 詹佩芬 歐璟儀 何玉梅 衛生福利部基隆醫院 目的統計本院 102 年醫療照護相關感染密度為 2.27, 泌尿道感染密度為 1.09, 佔醫療照護相關感染 47.88%, 其中,74.4% 的個案正在使用或感染前 48 小時內曾經使用留置導尿管, 導尿管相關泌尿道感染密度為 3.63, 以上資料顯示本院泌尿道感染密度佔醫療照護相關感染比列偏高 ; 有鑑於此, 期許本院導入導尿管組合式照護措施 (Foley tube care Bundle) 能加強醫療照護人員認知並落實於臨床實務中, 以有效降低醫療照護相關感染, 促進留置導尿管照護安全及醫療品質 方法本院選擇 102 年導尿管相關泌尿道感染密度最高的三個單位做為改善對象, 且涵括了內科 外科及特殊病房, 利用小組會議進行意見交流並達成共識, 修訂 存留導尿管置入及拔除術工作指導書 導入組合式照護措施, 並公布在院內網站提供同仁參考 ; 制定 導尿管置放查檢表 及 預防導尿管相關感染每日照護評估表, 且分別於院務會議 科會 晨會 病房會議上宣導組合式照護措施及相關表單之應用 ; 製作導尿管照護注意事項衛教單張, 提供工作人員及主要照顧者參考 ; 尿袋上貼執行手部衛生標示, 提醒導尿管照護前後要洗手 ; 安排感染科醫師進行同仁教育訓練, 並執行前後測驗, 了解同仁認知情形 ; 使用教具及模擬情境舉辦導尿管照護品質闖關活動, 由院長帶領全院同仁參與, 強化認知及技能, 完成者給予獎勵 ; 每月將醫療照護相關感染個案回饋給各單位 ; 每季於感染管制委員會報告醫療照護相關感染資料 結果自 103 年 6 月 1 日導入導尿管組合式照護措施, 統計至 103 年 11 月 30 日, 計畫單位之導尿管相關之泌尿道感染密度自 102 年 6.11 下降至 4.60, 留置導尿管使用率自 102 年 20.75% 下降至 17.86%, 導尿管平均置放天數由 6 月份為 7.5 天縮短至 11 月 5.7 天, 教育訓練認知前測平均 78.4 分, 後測 分, 闖關活動參與同仁共 207 人, 對象包含醫師 專科護理師 護理師 照服員 結論侵入性醫療裝置是目前醫療機構內不可避免的醫療處置, 因此也成為醫療照護相關感染的重要危險因子之一, 但導尿管的照護有時卻不如其他侵入性管路照護被重視 ; 此次藉由導入組合式照護措施過程, 以一套共同措施來宣導 教育訓練及闖關活動, 引導臨床工作人員面對導尿管的照護時的一致性及注意事項, 並即時發現問題進行再教育, 結果證實可有效降低導尿管相關之泌尿道感染 58

60 PSC 應用組合性介入措施降低成人加護病房中心導管相關之血流感染 許淑娟 1 黃麗清 1 蔡淑娟 1 黃千芳 2 鍾志桓 郭綜合醫院 1 2 感染管制中心感染科 2 動機中心導管相關血流感染 (Central line-associated bloodstream infection,clabsi) 為加護病房常見且重要的醫療照護相關感染, 本院 2013 年成人加護病房 CLABSI 監測結果為 4.13 高於同儕 TNIS 區域醫院綜合加護病房 CLABSI 為 3.17 本院參與 2014 年衛生福利部疾病管制署擬定 中心導管照護品質提升計畫, 期藉此計畫推動過程中進行現況問題分析及探討後, 與參與單位擬定改善策略, 能達到最終目的降低 CLABSI 方法經由 CVC Bundle 推動專案小組評估及檢討可能引起 CLABSI 之臨床醫療照護等處置行為後, 進行對策擬定包括重新評估及整合院內置放及每日照護流程, 強調操作者及協助人員需著個人防護裝備 ( 口罩 髮帽 無菌隔離衣及無菌手套 ) 使用 2%Chlorhexidine 溶液消毒皮膚 鋪設最大無菌面單 ( 從頭到腳 ) 注射部位選擇及管路消毒注意事項等 CVC 組合性介入措施, 並將上述規範制定集結成冊, 且增設 CVC 專用車將中心導管所需用物集中置放於 CVC 專用車上, 強化硬體設施, 便於工作人員使用 且設計 CVC 安心架可以減少病人於無菌鋪單時之壓迫不適感, 以便於觀察病人狀況 結果持續不斷加入新策略改善後,2014 年加護病房 CLABSI 由 Q1 :6.18 Q2 :15.13 Q3:1.49 已下降 經教育宣導慎選部位盡量避免股靜脈, 故股靜脈使用率由 2013 年 60.4% 降至 2014 年 49.9%, 儘早拔除不需要的血管內裝置減少醫療照護相關感染發生, 故導管平均使用日數由原本 9.7 天降至 6.1 天 以往照護時常忽略管路消毒的落實性, 藉由此次計畫於護理技術標準作業程序已明確訂定管路消毒規範, 減少感染發生 結論重症個案往往常使用中心靜脈導管裝置來維持生命徵象及藥物給予等, 因放置過程中未依標準作業程序或導管照護不正確等因素, 易導致醫療照護相關感染增加, 所以藉由以上組合性照護介入措施的推動, 證實能有效降低中心靜脈導管相關血流感染 59

61 PSC 運用組合式照護措施預防呼吸器相關肺炎之經驗分享 蔡淑娟 1, 黃麗清 1, 高靜綿 2, 何孟真 2, 黃靖琪 2 1, 許淑娟 郭綜合醫院 1 感染管制中心郭綜合醫院 2 呼吸照護病房 動機使用呼吸器的病人常伴隨著許多的併發症, 致使病情嚴重度增加而且在醫療照護上也會增加負擔 在醫療照護相關感染監測的定義中, 呼吸器相關肺炎為醫療照護相關重要指標之一, 我們想要了解醫護人員對每日照護評估的落實性, 藉以調查其遵從性, 是否能夠提升醫療品質進而減少感染率 材料方法調查時間為 ~09 氣管內管每日照護評估表 組合九個項目評估 項目(1) 於管路照護前確實洗手 (2) 病人翻身 翻動等處置前先清洗口中分泌物 (3) 使用含 chlorhexidine (CHG) 抗菌成份的漱口水執行口腔護理 (4) 使用鎮靜劑的病人須每日喚醒至少一次 (5) 使用消化性潰瘍用藥 (6) 床頭抬高 30~45 度 (7) 於管路照護後確定執行洗手 (8) 每日測試氣管內管之氣囊壓力維持 20~25cmH2O(9) 每日醫師評估是否可以拔管, 若不能拔管請填填寫留置原因 剛開始實施時發現其中有兩個項目無法達成, 為 無具體測量床頭高度的工具 以及 無含有 CHG 抗菌成分的漱口水 小組成員參考其他醫療院所及集思廣義設計出適合本院所使用的床頭高度量角器, 以及找尋含有 CHG 抗菌成分的漱口水執行口腔護理 結果醫護人員執行導管照護作業的完整性, 由改善前 50.4% 提升至 95.2% 抬高床頭高度由 25.5% 提升至 99.3% 使用含 CHG 抗菌成份的漱口水執行口腔護理比例由 37.7% 提升至 93.5% 呼吸器相關肺炎感染密度, 由改善前 1.25 降低至 0.84 發現落實性增加而且感染率也有下降 結論經由溝通協調增加醫護間的共識, 避免遺漏且可依照組合式照護的介入措施, 可以提昇醫療品質確保病人安全, 是值得繼續的 而感染率是需要長期追蹤與堅持的, 因此持續提供團隊成員教育訓練更是重要, 這也是我們須共同努力的目標 60

62 PSC 利用 ATP 生物冷光技術評估院內環境表面之清潔度與感染控制教育訓練介入之成效 曾俊傑 1, 何愉懷 2, 江惠莉 3, 邱丹芸 4, 張丹綺 4, 張至蕙 4, 涂欣瑜 4 2, 王立信 3 1 慈濟大學公共衛生學系研究所副教授 2 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院感染科佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院感染管理控制室 4 慈濟大學公共衛生學系研究所 目的 本研究的研究目的為探討 ATP 是否可取代培養法來進行醫院清潔度的確效, 同時並探討醫院感染控制 教育訓練前後清潔度是否可顯著提升 方法 本研究共收集 1520 個來自 12 種不同環境表面樣本, 分別以培養法與 ATP 評估其清潔程度以及其相關 性, 並探討其中經由醫院感染控制中心所舉辦之教育訓練的介入成效 結果本研究發現並非所有環境表面經過打掃後均可使細菌濃度以及 ATP 數值顯著下降, 且 ATP 與培養法數值在特定表面 ( 床緣 床桌把手 床桌檯面 電燈開關 廁所門把 求救鈴 ) 才呈現顯著相關 (r= 0.14;p=0.03) 在經過感控教育訓練後, 對於表面上總細菌之清潔滿意度從 46.9% 顯著提升至 53.1 %(p=0.04), 至於 ATP 則無顯著提升 (p=0.61) 至於教育訓練前對於抗甲氧西林金黃色葡萄球菌 (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) 抗萬古鰴素腸球菌(Vancomycin-resistant enterococci) 以及抗藥性鮑氏不動桿菌 (Carbapenem-resistant A. baumannii) 的平均清潔滿意度分別為 52.6% 86.9 % 90.8%, 但教育訓練後對於這三種菌之清潔滿意度並無顯著提升之作用 結論 ATP 雖快速但在某些特定表面 ( 例如 : 較平坦區域 ) 才能取代培養法 透過院內感控教育訓練可顯著提升表面總細菌清潔之滿意度, 但 ATP 採集粗糙表面樣本時可能受到環境中孢子 黴菌以及有機物質等干擾, 並進一步影響教育訓練之結果 61

63 PSC 應用組合式感染管制介入措施達零容忍 : 某地區醫院推行經驗 1* 石紫萍 1 陳玉嬌 2 蔡明吉 3 張育禎 3 蔡惠玲 3 呂淑華 3 葉秋月 3 俞佳怡 3 陳嘉慧 3 陳潔怡 1 臺北榮民總醫院蘇澳分院. 感染管制室 2 臺北榮民總醫院蘇澳分院. 內科部 3 臺北榮民總醫院蘇澳分院. 護理部 目的參與衛福部 102 年 中心導管照護品質提升計畫獎補助案,103 年接續參與計畫案, 經由計劃案延續性, 以達中心導管相關血流感染零容忍, 提升醫療照護品質與病人安全 方法 102 年跨科室團隊於 103 年採用 PDCA 持續監測並檢視 最大無菌面防護 :102 年採用單一洞巾 155cm * 225cm,103 年改成 172cm*305cm 適當消毒劑 :102 年 AL-BI 改為 2% CHG,103 年改用有截流設計包裝, 避免回流及滴漏 每日評估導管是否留置 :102 年制訂各項提醒醫師機制,103 年提案經由 12 家榮分院過半數同意, 採資料化提醒 制定管路照護作業 :102 年注射帽正面採用棉籤消毒 103 年改用酒精棉片消毒注射帽的正面及側面 15 秒 ; 若為急救, 至少 5 秒 結果 102 年 ~103 年計劃推行期間, 中心導管相關血流感染連續 19 個月零感染人次 結論結果顯示, 經由一系列有效且持續的組合式感染管制介入措施與活動, 可以預防中心導管相關血流感染發生, 達到零容忍的目標 開始參加衛福部疾管署 CVC bundle 計劃 連續 19 個月零感染 圖三中心靜脈導管相關血流感染 62

64 PSC 中部某醫學中心燙傷中心水療室之水質監測 張蕙蘭 1, 林麗珍 1, 林嘉樺 3, 劉尊榮 1 2 彰化基督教醫院感染預防暨控制中心 1, 內科部感染科 2, 燙傷中心 3 目的長期以來水療就是利用水的各種特性來治療疾病, 它不僅能使人達到肌肉放鬆 刺激血液循環外, 甚至還可以清除體內的雜質 燒傷中心水療室更是能協助病患徹底清潔及減少傷口細菌感染, 並達到肌肉按摩功效 但燙傷病房的病人, 燒傷創面皮膚損傷後呈開放性創傷, 皮膚的天然屏障作用消失, 細菌容易從創面侵入體內發生感染 大面積重度燒傷患者機體免疫功能受損抵抗力下降 侵襲性治療的操作 長期臥床 營養缺乏等, 都容易繼發感染 嚴重燒傷後創面滲出液及分泌物都為細菌生存和繁殖提供了一個良好的條件, 因此燒傷病房的水療室水質潔淨是個重要的議題 方法本實驗室水質檢驗方法採採濾膜過濾法 Membrane Filter Method (0.45μm Monitor), 水樣量不得少於 100 ml, 將過濾液濾過後, 加入 TGE Broth 培養基於濾膜上, 置 35 溫箱培養 48 小時, 計數培養皿中所產生的菌落數 結果 2013 年 10 月本院燙傷病房新設水療床 ( 卡利沃 CAREVO), 並在自來水入水水管前裝置簡易過濾裝置 (5μm) 及紫消燈 ( 有效使用次數為 7000 小時 ) 為確保用水品質因此做水質監測, 因無特殊需求標準, 故參考行政院環境保護署飲用水管理條例 總菌落數 參考值 :<100 CFU/mL 之標準 實驗進行水質監測結果卻發現菌量有超出飲用水標準現象 懷疑完工後未使用造成細菌在過濾裝置滋生之故, 流放 1 小時後再覆驗為正常 因此開始監測 7 天沒使用 3 天沒使用 2 天沒使用 每天使用要放流多久時間, 才能達 總菌落數 參考值 :<100 CFU/mL 之標準 實驗結果每日將水龍頭放流 5 分鐘, 可達到 總菌落數 <1 CFU/mL 的潔淨程度 結論由本實驗證實之後, 每日護理人員先至水療室轉開水療室之用水流放 5 分鐘 不論今日有無水療, 水療室用水都需要將水流放 5 分鐘, 以避免生物膜產生影響水質 治療前 後水療室之用水的水龍頭 噴頭及所有開關以 75% 酒精消毒 當病人要使用水療推床時, 水療推床先用水療機的清水先清潔, 再使用水療機專用消毒液擦拭後, 最後使用水療機的清水清潔 以確保病人使用之安全 63

65 PSC 某區域醫院腸鏡洗滌機功能異常事件處理 鄭曉芳 1, 黃雅琦 1, 徐月純 1, 黃怡菁 2, 劉芳青 2, 朱苑芯 1 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院感染管制組, 感染科 目的本院於 2014 年 8 月進行定期內視鏡採檢, 共採集 28 個檢體樣本, 包含上腸胃道內視鏡 19 件 下腸胃道內視鏡 6 件及洗滌機洗滌液 3 件, 檢驗結果發現 6 支腸鏡皆培養出 Enterobacter aerogenes, E.coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Gram(+) bacilli, 採檢陽性率 21.4% 腸胃鏡檢查因會直接接觸病人黏膜, 屬於侵入性治療, 相關器械需經過高層次消毒且應定期監測確保鏡檢安全無虞, 才供病人使用 方法鏡檢以管路浸潤法, 另抽取洗滌機之洗滌液進行培養 上腸胃道鏡檢抽驗皆合格, 僅腸鏡培養檢驗異常 初步排除採檢過程染污和實驗室操作異常等因素, 以實地調查及訪談方式, 針對 1. 工作人員清洗鏡檢的標準流程是否落實 2. 管路的儲存環境是否符合規範 3. 洗滌機功能是否正常, 三方向進行 結果實際查看臨床工作人員管路清洗及操作, 皆依循標準流程執行 然工作人員訪談時表示, 腸鏡洗滌完成後, 將管鏡移至儲存櫃時, 發現管腔留置的液體較往常量多, 故委託廠商進行腸鏡洗滌機儀器檢查, 發現洗滌機的酒精控制閥因老舊而無法順利將酒精打出, 導致管路無法確實乾燥, 進而無法達成高層消毒效果, 最後進行相關零件更換及維修後, 連續四週的採檢皆無異常 結論此異常事件, 將自上次採檢 (2014/6) 至檢出異常之所有使用過腸鏡的患者, 皆列為接觸者進行追蹤, 截自投稿日, 並無發現接觸者異常感染情況 此事件意外發現內視鏡洗滌機並未簽訂定期檢修儀器合約, 而無導致洗滌機內部零件老舊功能損壞未發現, 而造成此次異常事件 經過與使用單位主管及醫工課討論後, 制定須每個月進行儀器維護及保養, 以確保洗滌機功能確保鏡檢高層次的品質 64

66 PSC 無菌棉棒開封後效期確認探討專案 饒雅婷 1 洪靖慈 1 楊佩雯 1 吳淑雯 1 陳淑惠 2 洪慈慧 1 林淑惠 1 黃雅蘋 1 林俊祐 3 陳彥旭 高雄醫學大學附設中和紀念醫院感染管制室 1 護理部 2 感染內科 3 3 研究目的無菌棉棒用於醫院之手術 消毒 止血, 此產品與人體組織 傷口直接接觸, 若因滅菌不完全或開封 保存不當以致遭受微生物污染, 則對於醫療品質影響甚鉅, 亦會引發院內感染之危機, 故進行無菌棉棒開封後有效使用期限之採檢專案 研究方法分別採樣某內科加護病房四個病人單位其治療盤的無菌棉棒及包裝管袋袋口內側, 採樣時機點分別為 : 開封 小時的棉棒與袋口內側, 共計採樣 78 件檢品, 每一採樣時機點各有 13 件樣品, 棉棒以直接接種法進行培養, 包裝管袋袋口內側則利用塗抹法採集, 利用肉湯培養基觀察細菌有無生長 研究結果培養結果發現開封 0 8 小時的 26 件棉棒均未有細菌生長, 開封 24 小時的棉棒有 5 件 (38.5%) 檢品培養出 Staphylococcus epidermidis; 另包裝管袋袋口內側培養於開封 0 小時有 10 件 (76.9%) 樣品培養陽性, 開封 8 24 小時的 26 件 (100%) 袋口樣品均為陽性,36 件袋口樣品分離菌種分別為 Staphylococcus epidermidis(94.4%) Bacillus spp.(19.4%) Enterococcus spp.(5.6%) 與 Acinetobacter spp.(2.8%) 研究結論臨床使用之無菌棉棒多以 10 支為一包, 每次進行相關照護或侵入性治療均無法全部耗用, 並將剩餘留存下次使用 本次結果顯示近八成的管袋袋口內側於開封當下已遭受汙染, 雖然開封 0 8 小時後的棉棒未有細菌生長, 但開封 8 小時後的袋口內側培養結果呈 100% 陽性, 且 38.5% 開封 24 小時後的棉棒可培養出與袋口內側相同的菌種 無菌棉棒開封時, 包裝管袋袋內無菌狀態已被破壞, 若未能於開封當下使用完, 不建議再使用於傷口或侵入性治療的照護, 以確保病人安全 65

67 PSC 某醫學中心護理人員尖銳物扎傷及血體液暴露監測探討 (2011~2014) 簡淑芬 1 張馨心 1 賴玉玲 2 王振泰 1,3 盛望徽 1,3 陳宜君 1,3 1,3,4 張上淳 國立臺灣大學醫學院附設醫院感染控制中心 1 安全衛生室 2 內科部感染科 3 4 國立臺灣大學醫學院 目的感染性職業暴露對醫療人員可造成一定的危害, 醫事職別中以護理人員為尖銳物扎傷及血體液暴露的高風險族群, 如何建立安全健康職場包括預防 落實尖銳物扎傷及血體液暴露已成為醫療機構重要課題 方法為確保員工健康及職場安全, 本院成立 拒絕針扎運動工作小組, 藉由跨科部合作, 針對尖銳物扎傷及血體液暴露資料進行持續性監測 分析及評估並提出改善方案, 並推動全院臨床單位全面使用安全針具 結果監測資料顯示護理人員最常發生扎傷地點以病房為最高 (51.8%) 年資以小於 1 年為最多 (27.9%), 而造成扎傷之醫材以一般丟棄式注射器最多 (38.0%) 資料顯示約有 60% 的醫療行為可藉由安全針具輔助來改善 進行作業流程重新審視 人員教育訓練 採購符合臨床需求之安全針具並全面推動使用 單位進行內部檢討改善後, 本院護理人員扎傷發生率由 2011 年之 4.3% 降低至 2014 年 11 月之 3.6% 結論 員工是醫療機構重要資產, 藉由尖銳物扎傷及血體液暴露監測資料分析, 進而降低職場危害 改善流 程及設備, 可成功地建立優質安全健康之職場環境和文化 66

68 PSC 某醫學中心成人加護病房多重抗藥性鮑氏不動桿菌移生或感染群聚事件之調查及處理 吳淑雯 1 饒雅婷 1 洪靖慈 1 楊佩雯 1 洪慈慧 1 林淑惠 1 黃崇豪 2 1 林俊祐 2 陳彥旭 高雄醫學大學附設中和紀念醫院感染管制室 1 感染內科 背景 多重抗藥性鮑氏不動桿菌 (Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii,mdrab) 可存於醫療環境中, 若醫療環境清消未落實, 可能會透過人員接觸汙染環境, 傳播給其他病人 南部某醫學中心成人加護 病房於 2014 年 11 月 1 日 ~30 月間共發生 7 例 MDRAB, 經調查在 7 位 MDRAB 病患中有 3 位病患 (27 28 床 ), 其中 2 位病患住於同一病床, 故介入調查及採檢 方法 針對 MDRAB 病患住過之病室進行環境採檢及醫療人員 清潔人員手部衛生採檢 結果環境及人員檢體共 64 件細菌培養, 其中病室環境檢體共 52 件, 而醫療人員手部共採檢 12 人 ; 結果發現環境檢體中有 19 件 (36.5%) 培養出 MDRAB 移生菌, 如 : 乾洗手液壓頭 床欄 床旁血壓計壓脈帶 EKG monitor 按鍵面板 抽屜把手 病室水槽 耳溫槍 等, 另外, 人員有 1 位手部培養出 MDRAB 移生菌 結論 MDRAB 可於病人及週遭環境存活甚久, 可能會經由醫護人員的手造成病人與病人之間的交互感染, 適當之感管措施可避免病人感染, 唯需落實手部衛生及環境清潔, 以確保病人的安全 67

69 PSC 外科加護病房多重抗藥性鮑氏不動桿菌異常事件調查及處理 楊佩雯 1 饒雅婷 1 洪靖慈 1 廖玉美 2 洪慈慧 1 吳淑雯 1 林淑惠 1 黃雅蘋 1 林俊祐 陳彥旭 1 1 高雄醫學大學附設中和紀念醫院感染管制室 2 高雄醫學大學附設中和紀念醫院護理部 3 高雄醫學大學附設中和紀念醫院感染內科 研究目的鮑氏不動桿菌 (Acinetobacter baumannii), 為常見醫療照護相關感染致病菌之一, 易對抗生素產生抗藥性, 並汙染醫療儀器與環境, 是造成醫療照護感染群突發的重要病原菌之一 心臟外科加護病房於 2014 年 1 月 14 及 15 日出現 2 位病患痰液細菌培養出現多重抗藥性鮑氏不動桿菌 (Carbapenem resistant Acinetobacter baumannii,crab), 為釐清是否產生群聚感染, 故介入調查及處理, 以遏止事件蔓延 研究方法經調查發現 2 位病患分別於入住該加護病房第 6 天與第 9 天後痰液培養出 CRAB, 其抗生素藥敏試驗皆相同, 故單位護理長先於科晨會時加強宣導醫護人員落實接觸隔離措施, 再由感管師與單位護理長執行 接觸隔離措施 與 手部衛生稽核, 同時進行病室環境及工作人員手部採檢 研究結果採檢結果發現 :1 位護理師手部培養出現 CRAB, 該員採檢前雖依洗手時機執行消毒性洗手, 但卻未落實正確洗手步驟 ; 環境檢體中發現終期消毒後病室中之血壓計壓脈帶及電動床之按鍵仍培養出 CRAB, 顯示單位終期消毒未落實 研究結論心臟外科加護病房於感管師介入調查及單位配合落實病室清潔後至 2014 年 10 月止未再出現 CRAB 群聚或異常事件 落實醫療機構感染管制之目標要能成功推動及執行, 若無全體人員共同努力參與, 難竟其功, 透過全體人員落實洗手及隔離防護等感染管制措施外, 落實環境清潔可降低多重抗藥性鮑氏不動桿菌傳播 68

70 PSC 某南部醫院加護病房疑似抗藥性菌株環境污染之調查與處理 黃麗清 1 許淑娟 1 蔡淑娟 1 鍾志桓 2 郭綜合醫院 1 感染管制中心 2 感染科 動機感控異常事件處理, 是感染管制工作非常重要一環, 若未即時處理, 影響層面甚鉅,2014 年 11 月 1 日至 2014 年 12 月 20 日綜合加護病房發現多重抗藥性菌株病人逐漸增多趨勢, 在同區域共 12 床中就曾有 6 床出現 MDRAB CRPA VRE 等陽性菌株, 因有抗藥性菌株病人數增加, 不排除環境遭受抗藥性菌株污染, 因此展開調查找出造成感染源, 避免加護病房環境遭受污染而導致群聚事件發生 方法採隨機方式進行加護病房環境採檢, 同區域 12 床中採 4 床 ( 第 床 ) 含周遭環境 ( 床欄 床旁櫃 抽吸流量表 O2 流量表 EKG 面板 IV Pump 呼吸器 聽診器) 及 2 部給藥治療車 2 部換藥車, 其中 2 床 ( 第 3 床 第 16 床 ) 為抗藥性菌株病人 結果加護病房環境採樣, 共採樣 36 件, 分別為床欄 (4 件 ) EKG moniter(4 件 ) 抽吸流量表(4 件 ) O2 流量表 (4 件 ) 呼吸器面板(2 件 ) IVP pump(4 件 ) 護理人員專用桌(4 件 ) 給藥治療車(2 件 ) 聽診器 (2 件 ) 換藥車(2 件 ) 等檢體進行菌株培養 環境採檢結果得知非住抗藥性菌株病床之第 2 床床旁櫃及抽吸流量表為 MDRAB, 有住抗藥性病床第 3 床床旁櫃 抽吸流量表及呼吸器都為 Enterococcus, 有住抗藥性病床第 16 床床旁櫃 E.coli 及抽吸流量表為 MDRAB, 護理人員專用桌為 K.Pneumoniae,3 號給藥治療車為 Enterococcus 初步調查分析結果懷疑其中 2 床 ( 第 2 3 床 ) 環境中培養出相同菌株有相關性, 不排除環境及人為造成交互感染之因素, 可能因未落實環境清消 接觸隔離防護措施及手部衛生所造成的環境污染 結論 36 件檢體中 3 件為 MDRAB 6 件為有意義菌株 因未進行脈衝電泳基因分型法, 故無法直接證實環境污染為人為因素, 但抗藥性菌株病人防護裝備查檢時, 發現加護單位環境清潔消毒未依清消規範及醫療照護人員隔離防護措施未落實執行, 擬請單位落實洗手 5 時機 照護抗藥性菌株病人需採接觸隔離防護裝備及加強外部防護裝備稽核 且運用 5S 原則進行環境及儀器設備定期清潔消毒並且進行查檢 單位主管不定期稽核環管人員工作是否落實並將稽核結果回饋環衛主管 透過此次環境採檢, 使醫療工作人員更留意環境清潔消毒落實性的重要, 及人員隔離防護裝備的必要性, 避免交互感染造成環境汙染, 進而提升病人安全及醫療照護品質 69

71 PSC 運用組合式照護改善住院病人血流感染發生率 廖婉君 1 胡曉珍 2 趙慧玲 3 1 國泰綜合醫院外科病房護理長 2 國泰綜合醫院護理部督導 3 國泰綜合醫院護理部副主任 目的病人安全是醫療照護品質重要指標, 其中醫療照護相關感染之血流感染通常具有較嚴重之併發症及高死亡率, 不但容易造成病患不必要傷害 延長住院天數, 且會增加醫院和健保醫療支出 因此, 預防住院病人發生血流感染當刻不容緩 本文旨在降低住院病人血流感染發生率 方法於 2014 年 1 月始執行改善策略, 包括 :(1) 推動組合式照護 (Care Bundle), 運用查檢表於單位推廣中心靜脈導管組合式照護 ;(2) 規劃靜脈注射給藥程序相關教育訓練, 利用晨會時間, 配合 DVD 教學宣導 ;(3) 制定 靜脈輸液給藥程序 考核機制 結果 2014 年 1 月至 10 月, 中心靜脈導管組合式照護 (Care Bundle) 查檢表完整率 100%; 舉辦單位在職教育, 全員參加, 滿意度 95%; 靜脈注射給藥程序正確率由 44.44% 提升至 90.91%; 住院病人血流感染發生率由 0.11% 降至 0.05% 結論醫院感染管制政策遵從性是影響院內感染發生率之重要因素, 而預防經由導管所致之血流感染是護理人員可著力改善之處 建議推動組合式照護 (Care Bundle), 並將人員教育及監測辦法納入常規化 提供其他相關醫療團隊降低住院病人血流感染發生率之參考 70

72 PSC 南部某醫學中心血液腫瘤科病房皮下置入型中心靜脈導管血流感染危險因子之探討 陳政惠 1* 周玫珍 2 張素容 3 國立成功大學醫學院附設醫院護理部 目的 依據衛生福利部 2013 年國人十大死因, 癌症連續蟬聯 32 年十大死因的榜首 癌症病人可能因疾病嚴重度 免疫低下 ( 化學治療 使用免疫抑制劑或病人有免疫缺損 ) 長期留置靜脈導管而有較高的死亡率 (Sheng et al., 2005; David et al., 2012) 本研究為了解南部某醫學中心血液腫瘤科病房皮下置入型中心靜脈導管血流感染的感染密度以及相關危險因子 方法 本研究為回溯性研究, 採取觀察病例對照設計, 運用改良式癌症病人感染資料表進行病歷資料回顧及次級資料分析 研究期間為 2013 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日, 研究對象為血液腫瘤科病房具有皮下置入型中心靜脈導管留置針的病人, 將有發生醫療照護相關血流感染者視為病例組, 未發生醫療照護相關血流感染者視為對照組 資料來源包括 改良式癌症病人感染資料表 血液腫瘤科病房醫療照護相關感染之月報表 本研究以 SPSS 17.0 統計軟體進行資料分析 結果 研究期間共收集 167 位研究對象的資料, 其中病例組為 34 人 (20.4%), 對照組為 133 人 (79.6%), 皮下置入型中心靜脈導管相關血流感染的感染密度為 1.9 研究對象平均年齡為 歲 ( Rage: 20~86) 男性為 109 位 (65.3%), 女性為 58 位 (34.7%) 125 位 (74.9%) 研究對象為實質性腫瘤, 其中 91 位 (72.8%) 發生腫瘤轉移 平均住院日數為 日 (Rage: 1~109) 皮下置入型中心靜脈導管手術置入日至發生血流感染的平均天數為 天 (Rage: 1~1768) 15 位研究對象因發生醫療照護相關血流感染而移除身上的皮下置入型中心靜脈導管, 從發生血流感染日至移除身上的皮下置入型中心靜脈導管的天數平均為 天 ( Rage: 1~16) 病例組在基本資料方面, 住院日數 罹患 B/C 肝炎以及腫瘤轉移的情形顯著高於對照組 (P <.05) 住院期間病例組接受放射線治療以及合併呼吸道感染的情形以及預後差 ( 死亡率 ) 顯著多於對照組 (P <.05) 其他在性別 年齡 癌症分類 罹患糖尿病 ANC 低下 使用 TPN 使用類固醇等方面, 兩組無顯著的差異 病例組醫療照護相關血流感染共分離出 48 支菌株, 以革蘭氏陰性菌為主 (62.5%) 在單一菌株中以 Acinetobacter spp. 為主, 其次為 Candida spp. 預測血液腫瘤科病房皮下置入型中心靜脈導管血流感染的危險因子為罹患 B/C 肝炎 (OR, 21.3; 95%CI, , P<0.001) 合併其他醫療照護感染 (OR, 6.9; 95%CI, , P<0.005) 以及住院日數 (OR,1.0; 95% CI, , P <0.005) 結論 本研究發現病例組罹患 B/C 肝炎 腫瘤轉移 住院日數 接受放射線治療以及合併呼吸道感染的情形顯著多於對照組 (P <.05) 病例組與國外研究相同的是發生在腫瘤轉移病人的身上 (Lee et al., 2014) 病例組的死亡率與國外的研究同樣是超過 40% (David et al., 2012) 病例組醫療照護相關血流感染以革蘭氏陰性菌 Acinetobacter spp. 分離菌株為主, 此結果相異於國外的研究是以革蘭氏陽性菌為主 (A. Touré et al.,2012;lee et al., 2014) 本研究發現預測血液腫瘤科病房皮下置入型中心靜脈導管血流感染的危險因子為罹患 B/C 肝炎 合併其他醫療照護感染以及住院日數 此結果可作為本病房臨床醫療人員照護皮下置入型中心靜脈導管留置病人的重要參酌 71

73 PSC 醫院員工 CXR 異常追蹤之經驗分享 李怡青 衛生福利部彰化醫院胸腔暨重症加護中心 動機胸部 X 光檢查為為結核病的篩檢方式之一, 為能保障員工工作職場安全, 避免感染事件的蔓延, 本院配合疾管署政策, 每年對全院員工進行 CXR 檢查 於 103 年 3 月發現一到職半年員工因咳嗽超過一個月且身體不適至急診經 CXR 檢查疑似肺結核, 且經調查後發現該員工於 102 年 9 月新進員工體檢即發現 CXR 異常, 體檢醫師建議 1 個月內回診追蹤, 但該員工因工作忙碌而未回診, 相關部門亦無進一步之作為及呈報, 因此由相關單位召開會議進行檢討 調查處理經過一 疾病之確診 : 安排該員工入住負壓隔離病房, 並進行痰液結核菌檢查與胸部電腦斷層掃瞄, 以確認診斷 二 由副院長 胸腔科主任與感染管制中心討論及指派後續相關處理事宜, 包括 : ( 一 ) 接觸者造冊 ( 二 ) 醫務秘書與勞安室 職業衛生護士和感染管制中心檢討追蹤流程和改善方式 三 員工經痰液 AFS 檢查均為陰性, 胸部電腦斷層掃瞄結果為肺部腫瘤, 因此予轉至一般病房接受後續治療 結果與檢討此一員工疑似肺結核事件雖經後續檢查證實非傳染性疾病, 但醫院長官對於員工因工作繁忙而忽略健康, 仍表示須重視並要求檢視相關流程之完整性, 以維護員工的健康 員工是院方的資產, 員工的健康更是讓醫院的營運可以持續向上的重要因素, 因此醫院長官在得知員工的健康問題, 立即指示相關單位進行後續追蹤和檢討工作, 且經跨單位的合作, 完成胸腔暨重症加護中心 疑似肺結核 CXR 異常作業程序 作業指導書與勞安室 員工年度體檢異常追蹤流程 之修訂, 以作為員工體檢異常之追蹤管理準則 關鍵字 :CXR 異常 追蹤照護 作業指導書 72

74 PSC 運用團隊合作縮短肺結核個案住院後延遲診斷之改善方案 楊湘如 1 劉育志 12 高雅玲 1 李嘉玲 1 高玉瑾 1 莊瑜珊 1 感染管制委員會 2 胸腔內科 1 結核病至今仍是世界上流行嚴重的傳染病之一, 傳染性結核病若未在實施治療前, 接受適當的診斷與檢查, 可能會導致病人接受到沒有必要或錯誤的治療風險, 不僅延遲正確診斷和適當治療的時機, 還會增加傳染機率與人員暴觸風險 為確保員工健康安全及提升臨床醫師對結核病診療水準, 本院成立結核病例管制小組以來, 運用團隊合作朝 結核病十年減半全民動員計畫 為目標, 於 2010 年起針對肺結核個案住院後延遲診斷情形定期進行病例檢討, 期間推動政策包括 :(1) 制訂 急診疑似肺結核個案簽住病房作業 (2) 舉辦教育訓練 (3) 專科 CXR 訓練 實行至 2012 年住院後醫師延遲診斷結核個案由 24.8%(2010 年 ) 降至 10.7%(2012 年 ), 延遲診斷肺結核天數之中位數由 7 天 (Inter-quartile range,4-36 天 ) 縮短至中位數 5 天 (Inter-quartile range,2-27 天 ),2012 年個案中百分之 89.3% 的病人在尚未等到驗痰結果或驗痰前, 即安排隔離 ; 由於日新漸新, 加上衛生福利部疾管署新政策的推行, 為營造更安全的醫療環境, 本院持續採主動積極的防治策略, 期能順利達成控制結核病的目標, 於 2013 年新增改善措施為 :(1) 增修訂 急診疑似肺結核個案簽住病房作業 : 強調有明顯呼吸道症狀且胸部 CXR 有異常者, 必需進行痰液檢查並待檢驗報告後再簽住病房 ; 另有症狀無痰液者增加誘痰機制 (2) 加強醫師教育訓練 : 積極主動舉辦結核病的防治推廣, 力邀請院外結核病醫學專家演講指導 ; 並觀念澄清即早痰液檢驗重要性及增加科內醫師警覺性, 並彙總典型表現胸部影像異常, 列為教案於科內討論 本院政策實行至 2013 年員工無防護下暴觸者無感染結核之病灶 ; 另 2013 年住院後醫師延遲診斷結核個案為 6.8%, 延遲診斷結核天數之中位數可降為 3 天 (Inter-quartile range,2-14 天 ) 此外, 針對員工暴露發生較高之單位, 如急診 加護病房及胸腔科病房等一律常規性配戴 N95 口罩 藉由定期檢討住院後才診斷肺結核個案者的原因及不斷改進醫療品質與政策宣導, 有助於醫院明瞭如何減少及縮短暴觸傳染的風險, 並規劃更適切與完善的作業流程, 達到即早診治與降低傳染性病人未隔離之天數, 以共同維護病人與員工的安全 73

75 PSC 感染性休克早期優化目標導向性治療的臨床研究 劉寧顧勤 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院重症醫學科 ( 江蘇南京 ) 目的通過脈搏指示連續心排出量 ( PiCCO) 監測作為治療目標, 評價感染性休克早期以 PiCCO 監測結果為優化目標的導向性治療的意義 方法收集入住南京大學醫學院附屬鼓樓醫院重症醫學科的感染性休克患者的臨床資料, 經過以中心靜脈壓 ( CVP) 為復甦目標的初始經驗性容量復甦迴圈仍不穩定, 則實施 PiCCO 監測血流動力學指標, 共納入 80 例患者 以胸腔內血容積指數 ( ITBVI) 心排指數 ( CI) 和血管外肺水指數 ( EVLWI) 為目標指導容量復甦, 記錄 PiCCO 目標導向治療前 ( 初始 ) 8 h 及 24 h 的血流動力學和氧代謝指標, 並採用多重回歸分析逐步回歸法, 確定影響患者 28 d 預後的指標 結果 80 例感染性休克患者經 PiCCO 目標導向治療 8 h 和 24 h 後平均動脈壓 ( MAP) [(73. 6 ± 13. 4) 和 (75. 1 ± 10. 2) mm Hg] ITBVI[( ± ) 和 ( ± ) ml /m2] 和 CI[(3. 2 ± 1. 1 ) 和 ( 3. 9 ± 0. 4) L min - 1 m - 2] 均較治療前 [( ± 21. 4) mm Hg,( ±146. 7) ml /m2 和 ( 2. 7 ± 1. 5 ) L min - 1 m - 2] 顯著升高, 動脈血乳酸 [( 2. 0 ± 1. 4) 和 ( 1. 1 ± 1. 0) mmol /L] 和外周血管阻力指數 ( SVRI) [( ± ) 和 ( ± ) d s m2 cm - 5] 則較治療前 [( ± 11. 6) 次 /min,(3. 1 ± 2. 4) mmol /L 和 ( ± ) d s m2 cm - 5 ) 顯著下降 ( P < 0. 05), 容量復甦達成率 (64. 7% 和 66. 9% ) 明顯高於初始達成率 (55. 7% ) ( P < ) 根據患者預後分為存活組 ( 54 例 ) 和死亡組 ( 26 例 ) 存活組初始及 24 h 容量復甦達成率 ( % 和 71. 3% ) 均明顯高於死亡組 (28. 6% 和 39. 3% ) 以 28 d 預後為因變數進行多重回歸分析, 建立的多重線性回歸方程有統計學意義 ( F = , P < ) 通過逐層篩選, 擬合方程, 確定初始 CI( R = ) 和 ITBVI( R = ) 以及 24 h 的 EVLWI( R = ) 對 28 d 預後有顯著影響 結論感染性休克早期採用脈搏指示連續心排出量優化目標導向性治療可以提高容量復甦成功率, 改善患者預後, 而且 CI ITBVI 和 EVLWI 是較好的判斷患者癒後的指標 74

76 2015 年 3 月 28 日 PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC 抗生素管理與抗藥菌分離相關性探討彭妙琪利用團隊資源管理模式促進抗生素管理許育彰台灣北部某區域孕婦乙型鏈球菌盛行率與藥敏分析陳建源推動體溫監測電子化提升通報率之成效 - 以中區某教學醫院為例凌正華降低護理人員尖銳物品扎傷改善方案劉佳琦台灣中區 HIV-1 感染者經高效能抗反轉錄病毒藥物治療後之抗藥性分析戴君惜運用品管手法提升呼吸照護病房醫療人員洗手遵從率吳玉萍減少門診尿液培養檢體不良率趙慧珍降低內科加護病房血流感染率之改善專案鄧夢蘭糞小桿線蟲感染合併急性闌尾炎 - 病例報告許惠靜因 Clostridium perfringens 造成遠端腹主動脈真菌性動脈瘤 - 病例報告葉秋吟嬰幼兒感染綠膿桿菌併壞死性膿瘡引發敗血性休克 - 病例報告鐘惠如提升某區域教學醫院兒科護理人員洗手遵從率及正確性邱明珠某區域醫院呼吸照護病房腸胃炎群聚事件調查 Yuan-Hsin Chu 安養機構疥瘡群聚事件湧入區域醫院之處理經驗陳亞璇某護理之家輪狀病毒群聚事件處理黃如民某醫學中心小兒加護病房鮑氏不動桿菌醫療照護相關感染調查洪芳禎某區域醫院加護病房抗藥性鮑氏不動桿菌異常感染事件調查余春慧輸尿管鏡行碎石術致感染事件處理之經驗分享陳淑玲運用 品管圈 手法降低成人加護病房中心導管相關血流感染密度呂貞紅運用醫療團隊資源管理技巧導入中心導管組合式照護措施陳敏芳使用品管手法提升加護病房中心靜脈導管照護正確性宋麗娟 75

77 PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC PSC 推行留置導尿管組合式照護改善導尿管相關泌尿道感染之成效凌正華某區域醫院加護病房中心導管相關血流感染異常之改善經驗李玉茹推動組合式照護改善某內科病房留置導尿管發生泌尿道感染成效林玉茹運用組合式照護降低內科病房中心導管血流感染密度李煜雯組合式照護運用於導尿管留置患者之成效徐湘茹 2%Chlorhexidine 用於急診血瓶培養汙染之改善陳亞璇產前乙型鏈球菌篩檢之感染分析陳乙順某醫學中心大腸鏡品質監測結果異常的處理經驗分享黃燕芬利用彩色噴劑分析防護衣防護效果連玉璽某地區醫院附設護理之家使用抗生素之調查分析潘輝民南部某醫學中心急診室對伊波拉病毒的因應對策楊宜靜運用 TRM 團隊資源管理 - 降低醫院血瓶污染率方案郭淑珍 An Outbreak of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae Hsaio-jung Huang 運用生物發光 ATP 檢測法監測環境清潔流程改善之成效洪加珍運用品管圈手法落實醫院環境清潔消毒提升環境監測合格率戴維萩降低某地區醫院呼吸照護病房醫療照護相關感染率李愛誠家族性結核病接觸者接受潛伏結核治療照護經驗分享李怡青 76

78 PSC 抗生素管理與抗藥菌分離相關性探討 彭妙琪 1, 彭銘業 2 1 懷寧醫院實驗診斷科 2 台北慈濟醫院感染科 目的據英國政府委託報告主要執筆人 (Jim O'Neill) 指出, 若無法遏止超級抗藥菌在全球擴散, 每年恐增加 1000 萬人喪生, 並於 2050 年前付出最高 100 兆美元成本 ; 因此為減少抗藥菌發生及擴散, 訂定抗生素管理政策, 以確保病人安全及提升醫療品質, 實為刻不容緩之議題 方法抗生素管制策略的應用最重要的是改正醫師之不適當用藥, 抗生素管制規則, 主以感染科醫師控管, 加上藥局負責抗生素醫囑第一線審查工作, 然後給予抗生素使用事後審查, 包括抗生素病歷審查, 針對預防性抗生素 非管制性抗生素及門診抗生素進行抽審, 再輔以微生物室每半年執行之細菌抗生素感受性統計及分析報告, 以為抗生素使用之參考 ; 最後由抗生素管理小組針對各類抗生素使用情形監測指標結果, 產生抗藥性之細菌及藥物敏感性試驗成效 等資料共同分析檢討 結果分析 2009 年至 2014 上半年 CRAB CRPA CRKP 與 Carbapenem Cephalosporin Tapiomycin 類藥物, 及 ORSA VRE 與 Glycopeptide 類藥物之日耗用量 (DDD) 與抗藥菌分離率分析, 發現抗生素管制政策實施後, 不論抗藥菌分離率及抗生素日耗用量統計, 皆有明顯改善, 足見管制政策於抗生素合理使用 院內感染 強化醫療機構醫護人員抗生素管理認知 提升醫療品質 減少抗藥菌擴散之成效 77

79 PSC 利用團隊資源管理模式促進抗生素管理 許育彰 1,2 林美恩 2 吳秀麗 3 蔡喬妃 3 郭義忠 4 沈玉萍 5 安泰醫療社團法人潮州安泰醫院 1 醫務部 2 感染管制室 3 護理部 4 5 藥劑科檢驗科 目的在感染症發生開始時, 合理地使用抗生素, 已被證實可降低併發症及減少死亡率 然而, 不適當及不必要的抗生素使用已經導致許多嚴重的藥物副作用 困難梭菌感染 及抗藥性細菌的傳播 改善抗生素的使用, 對病人安全而言是重要的議題 從 2014 年 1 月開始, 我們利用 團隊資源管理模式 導入 抗生素管理計畫 來改善抗生素的管理 方法本院抗生素管理計畫的團隊成員, 由醫師 臨床藥師 感染管制師 檢驗師 護理師 電腦資訊工程師及護理部行政人員等, 各職類別組成 我們發展線上抗生素指引查詢 電腦輔助抗生素劑量計算 抗生素使用管制單 藥物交互作用線上提示 藥物副作用線上提示 過敏藥物線上提示 及針對抗生素降階治療設計的藥物到期自動停用機制 其他抗生素管理的方法也包括, 對多重藥物抗藥性菌株的管理 縮短細菌培養報告時間, 及將抗生素使用情形回饋給臨床工作人員 結果於 2014 年 1 月至 2014 年 7 月, 本院 加護病房醫療照護相關感染菌株之抗藥性比率 平均為 0%, 加護病房醫療照護相關感染密度 平均為 2.31% ( 低於預期效益目標 6%), 全院臨床培養菌株之抗藥性比率 :MRSA 平均為 52.1% ( 低於預期效益目標 70%) VRE 平均為 0% CR-AB 平均為 28.75% ( 低於預期效益目標 75 %) CRE 平均為 0% 而預防性抗生素審核合理率平均較 2013 年提高 12.39% 結論 抗生素管理計畫 須依賴團隊合作來執行 本院運用 團隊資源管理模式 來促進抗生素的管理, 可有效降低加護病房醫療照護相關感染菌株之抗藥性比率 加護病房醫療照護相關感染密度 及全院臨床培養菌株之抗藥性比率 另外, 預防性抗生素審核合理率也隨之增加 期待藉由這樣的改善模式增進病人安全 78

80 PSC 台灣北部某區域孕婦乙型鏈球菌盛行率與藥敏分析 1. 陳建源 1. 衛生福利部臺北醫院 引言調查從 2012 年 1 月 1 號到 2014 年 12 月 31 號, 為期三年的孕婦乙型鏈球菌 1. 三年期間共有 117 隻的 GBS, 其中有 13 隻陽性 每隻都做了 7 種紙錠藥敏 2. 相關檢體數及藥物敏感性結果請見表一 材料與方法 1. 我們實驗室使用的方法是 CAMP Test 或加上鏈球菌乳膠分型 2. 藥物敏感性試驗室採用 Agar disc diffusion test(bauer-kirby method) 2009 年 CLSI gulideline 3. 細菌培養傳送採檢拭子, 第一天先接種於 LIM broth 置於 35 5% 二氧化碳溫箱 18 到 24 小 4. 第二天接種在 Columbia-CNA Agar 上 結果表一年份 三年累計 檢體數 陽性數 ( 率 ) 7(13.5%) 3(9.1%) 3(9.4%) 13(11.1) 感受性結果 S% S% S% S% Ampicillin Penicillin Clindamycin Erythromycin Vancomycin Tetracycline Levofloxacin 結論 1. 我們醫院並不是婦產專科醫院, 來源均分布於台灣新北市區塊 2. 七種藥物中 Erythromycin Clindamycin Tetracycline 不建議使用乙型鏈球菌治療, 於其餘 4 種藥敏感受性結果仍有很高的感受性 (>88.9%~100%) 79

81 PSC 推動體溫監測電子化提升通報率之成效 - 以中區某教學醫院為例 凌正華 1 陳芳君 1 駱詩凡 2 1 衛生福利部彰化醫院感染管制中心 2 衛生福利部彰化醫院資訊室 目的 發燒多為傳染病的早期症狀, 故體溫監測及通報即為防疫最基本且重要的工作 鑑於紙本通報所造 成的不便性及容易有遺漏狀況發生, 導致各單位的通報率執行率成效不佳, 希望能藉由電子化, 將 體溫通報流程標準化, 每日由系統自動產生需通報件數之提醒功能, 以提升通報率 材料與方法一 軟體開發與教育 向資訊室提出體溫監測系統需求申請, 包含四大功能 :1 體溫通報 2 異常查詢 / 結案 3 統計 查詢報表 4 維護功能設定, 系統建置完成後由感染管制中心協同資訊室辦理教育訓練 二 監測方法與對象 1 由感染管制中心將全院各單位資料建入體溫系統監測範圍內, 同時並建立各單位指派之通報 窗口 2 每日由體溫監測系統自動產生 1 筆 體溫通報通知 予各單位通報窗口的資訊系統 3 每日由感染管制中心至體溫監測系統中監測是否有連續發燒 ( 耳溫發燒 38 度以上 )3 天或連續 三 資料異動 咳嗽 5 天之同仁, 若有則發予追蹤通知 各單位有人員異動 ( 新進或離職 ) 時系統會自動增刪監測名單, 遇有特殊狀況之單位, 可由監測單 位手動修改 可有效及完整的監測記錄 結果每月監測各單位通報執行率, 紙本體溫監測通報執行率 99 年為 75%,100 年為 77%,101 年 1-6 月為 83%, 電子化體溫監測系統通報執行率 101 年 7-12 月為 87 %,102 年為 98 %,103 年 ( 至 11 月份 ) 為 100% 結論 電子化體溫監測系統通報對於通報率有顯著的提升, 不但可有效降低人力成本, 亦能提升作業效能, 確實做好自主健康管理 80

82 PSC 降低護理人員尖銳物品扎傷改善方案 劉佳琦, 葉春枝 天成醫療社團法天晟醫院感染管制室 前言在醫療工作環境中, 針頭及尖銳物刺傷是醫療人員最常見的職業傷害之一, 其中又以護理人員所佔 57.14% 的比例最高 (EPINet 針扎通報系統,2013) 針扎危害所造成血液傳染風險有 B 肝 C 肝 梅毒 HIV 本院統計 年全院護理人員針扎發生件數分別為 :8 件及 18 件, 二年之間增加 10 件, 發生率成長 125% 按扎傷發生原因分析前三項為:(1) 使用過的針頭回套 (2) 治療過程中某項步驟 (3) 使用後, 處理前 期望藉由本專案實施, 進一步瞭解護理人員發生針扎的原因, 並提供針扎防治策略, 預期降低護理人員針扎發生率至 3.0%, 提升護理人員工作環境的安全性 方法本案於 2012 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日及 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 11 月 30 日, 以回溯法及描述性統計進行分析 收集護理人員尖銳物品扎傷統計資料 依據扎傷發生原因執行相關改善方案如 :(1) 修訂尖銳物品扎傷及血體液暴觸作業規範 (2) 安排針扎防治教育訓練 (3) 推廣安全針具使用 (4) 執行針扎實務面稽核 結果使用安全針具並不代表不會發生針扎, 對於不適當操作或結構不熟悉, 皆有可能發生針扎 本專案藉由教育訓練課程 提供多元化安全針具 定期稽核等改善方案, 經由改善過程中護理人員亦感受到預防針扎對自身安全的重要性 自 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 11 月 31 日, 實務面稽核護理人員針扎防治認知由 85% 提升至 94%, 針扎發生件數由 18 件下降為 8 件, 針扎發生率下降至 3.0% 已達專案設定目標 ; 針扎預防政策將永續推動, 期望未來護理人員針扎率降低於 2.0% 或零針扎事件發生 結論針扎危害風險包括預防 發生 處置等三階段, 本院針對護理人員針扎事件高發生率因素進一步分析及改善, 結果顯示針扎是可預防的, 透過辦理針扎防治教育訓練 推廣安全針具使用及針扎防治實務稽核等已有顯著成效 ; 綜合以上措施除有效降低針扎發生率, 亦減少護理人員職業傷害風險並提升工作安全性 81

83 PSC 台灣中區 HIV-1 感染者經高效能抗反轉錄病毒藥物治療後之抗藥性分析 戴君惜 1, 余思樺 1, 李素芬 1, 林育蕙 1 1 台中榮民總醫院內科部感染科 目的 1999 年 Deeks 等人發現,HIV-1 感染者在高效能抗反轉錄病毒藥物治療 (Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART) 後,2 年內有 30%~50% 產生抗藥性, 故對中區感染者, 於 HAART 治療超過 1 個月後仍有病毒量, 分析抗藥性與病毒突變之關係 方法於 年台灣中區 40 位感染者, HAART 治療超過 1 個月後, 病毒量未下降 1-2 個指數 (log) 且高於 1000 copies/ml 之病患 取血漿純化病毒 RNA 以反轉錄酶聚合連鎖反應, 分析 HIV-1 病毒的聚合酶 蛋白酶 反轉錄酶及嵌入酶之高突變區基因序列, 至史丹佛大學 HIV 病毒抗藥性基因庫分析 結果 40 位感染者中, 有 32 例病毒的序列在抗葯性相關區域突變, 其中 28 位 (87.5%) 是 B 亞型屬於男同志, 3 位靜脈毒癮及 1 位異性戀為 (12.5%) CRF01AE 進一步分析核苷酸反轉錄酶抑制劑(NRTIs) 突變比例 96.9%, 非核苷酸反轉錄酶抑制劑 (NNRTIs) 為 75.0%, 蛋白酶抑制劑 (PIs) 為 21.9%, 及嵌合酶抑制劑 (IIs) 為 0 其中有 4 位 (12.5%) 新確診者經 HAART 治療 1 個月病毒量未下降達 1-2 個指數, 分析後於 NRTI 及 NNRTI 均有抗藥突變點 其餘 8 位無序列突變的現象, 係未遵醫囑所致 結論 2010 年衛生福利部針對 HAART 失敗之個案, 抗葯性在 NRTIs 為 50.0% NNRTIs 為 52.5% PIs 為 10.0%, 抗藥性比率明顯增加 4 位新確診者亦為抗藥性病毒株, 乃受抗藥病毒感染所致 因此群感染者尚未使用過 IIs, 更印證了藥物壓力會加速病毒突變 希望透過此結果提供醫師在藥物上的選擇, 並期望未來能提供未用藥感染者抗藥性檢測, 降低抗藥性產生 82

84 PSC 運用品管手法提升呼吸照護病房醫療人員洗手遵從率 吳玉萍 1*, 李愛誠 2, 蘇曉玲 3 4, 楊于潔 1,2,3,4 中山醫學大學附設醫院 1,2 中山醫學大學 目的醫療照護感染不僅會延長病人的住院日數與死亡率, 在健康照護體系品管監測中, 更具有高危險與高成本之指標特性, 許多文獻指出大部分的醫療照護相關感染是可以預防的, 也可以因此避免感染所造成的罹病與死亡, 而洗手就是預防醫療照護感染最簡單卻最重要且有效的方式 調查本單位 103 年 1-4 月洗手遵從率為 51.4%, 本計畫旨在藉由品管手法提升本單位醫療人員洗手五時機之遵從率 方法依據院內感染管制委員會制定之手部衛生遵從率稽核表收集方案執行前後資料收集之工具, 採單盲方式由內部指定人員收集, 並以 Microsoft excel 2010 版進行資料統計與分析 運用的策略涵蓋 1. 辦理洗手五時機分組教育訓練暨模擬演練共識營 2. 拍攝 2 分鐘洗手五時機宣導影片, 以強迫導入概念加強家屬對於洗手的重要性與重視, 共同監督醫療人員洗手遵從性 3. 辦理 抓抓樂翻天 活動鼓勵, 以不記名口袋檢舉方式進行統計, 以獎金正向鼓勵與會談討論 4. 於病房及工作區域張貼洗手五時機標示 結果 103 年 5 月共觀察 210 個洗手機會, 確實執行洗手步驟為 108 次, 洗手遵從率為 51.4% 經 6-8 月之策略執行後, 於 103 年 9 月觀察 496 個洗手機會, 確實執行洗手步驟為 423 次, 洗手遵從率為 85.3% 在活動策略方面, 單位共識營參加率為 100% 抓抓樂翻天頒發前兩名獎金與後兩名會談討論 結論 s 世界衛生組織自 2005 年來即推動手部衛生活動, 近年來衛服部疾管局也委託各地區成立手部衛生示範中心及推動認證計畫, 其目的就是希望透過政府活動拋磚引玉, 本單位即藉由此品管活動積極參與, 落實單位內部手部衛生, 以期文化養成, 確保病人與相關工作人員之安全 83

85 PSC 減少門診尿液培養檢體不良率 趙慧珍, 江惠莉, 王凱茂, 王楨惠, 何愉懷, 王立信, 黃琇慧, 許雅萍, 林等義 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院 目的尿液培養檢體品質會影響醫師用藥, 如果尿液品質不良, 細菌生長眾多, 可能發出偽陽報告, 會增加報告發出時間或導致醫師濫用藥物,102 年本院門診尿液培養檢體污染率是全院尿液培養檢體污染率的 1.78 倍 ; 為降低尿液培養檢體污染率且提供快速且正確之檢驗報告, 自 103 年 3 月 17 日開始進行改善方案 方法 3 月 17 日開始發放自行設計清潔包, 提供給門診病人清潔尿道口 編寫衛教單張 同時提供衛教 醫療系統尿液名稱擴充, 為改善留取檢體環境, 設計並申請檢體及清潔品置放架及中英文提醒標語.. 等改善措施 結果自改善方案實施後, 除 5 月份外, 尿液污染率與去年同期比較逐月下降, 執行成效良好 ( Figure 1 ) ; 5 月份因門診組同仁實施抽血檢體同步簽收測試, 業務繁忙, 因而可能無法提供完整衛教, 造成污染率與 102 年同期相同 ; 與 102 年相比, 雖無法每月下降 35% 以上, 但檢體污染率是每月持續下降, 結果顯示提供病人衛教與清潔包方案是可行的 Figure 1. 尿液培養污染率趨勢圖 結論本院自行設計清潔包, 當病人至檢驗科領取無菌培養容器時, 同時衛教及提供衛教單張, 依結果顯示, 此方案是可行且執行成效良好的 本院將持續進行此符合經濟效益及有效降低污染率的改善計畫, 並期望能推廣至急診或病房區, 提供臨床醫師快速且正確培養報告, 期望能降低不當抗生素的使用 84

86 PSC 降低內科加護病房血流感染率之改善專案 1 鄧夢蘭 2 謝宜蓁 3 蘇雅君 4 林敬凱 5 連敏惠 6 梁蕙菁 台大醫院新竹分院護理部 4 台大醫院新竹分院內科部 5.6 台大醫院新竹分院感染控制小組 目的加護病房是院內感染發生率最高的單位, 其中血流感染為加護病房最常見, 若發生血流感染不僅延長病人住院天數 增加醫療費用, 甚至增加死亡率, 故血流感染率為加護病房感染控制品質監測之重要指標之一 於 2014 年 1 月至 4 月期間內科加護病房血流感染率為 4.84 (9/1858), 針對內科加護病房血流感染率高, 擬定具體可行的介入措施, 期望經由介入措施能降低血流感染率 研究方法 針對內科加護病房血流感染率高, 運用特性要因圖分析主要原因 :(1)CVC 包數量不足 (2)A-line 置放 未鋪無菌面 (3) 覆蓋敷料時捲曲管路常汙染已消毒之無菌面, 作業標準不敷需求 (4)3way 接頭未規 範更換期限 (5) 活塞接頭消毒時間太短 (6) 中心靜脈導管置放位置以鼠蹊部居多 (7)op site 易脫落 (8) 手部衛生未落實 介入改善對策 :(1) 增加 CVC 包數量 (2) 新增 A-line 工具包, 內容物包含口罩 髮帽 無菌洞巾及無菌手套 (3) 修訂作業標準 - 中心靜脈導管覆蓋方法護理技術 (4) 制訂 3way 接頭 使用期限為 3 天, 並減少不必要接頭使用 (5) 建立接頭活塞消毒口訣 右 左 共 5 秒 (6) 與醫師溝通置放中心靜脈導管儘量不置放鼠蹊部 (7) 增設蝶式透氣防水 OP site 使用 (8) 加 強手部衛生認知考核及洗手正確率及遵從率稽核, 並即時回饋稽核結果 結果自介入改善對策後, 改善前血流感染率 4.84 (9/1858), 改善後中心導管相關血流感染率 3.61 (11/3043) 結論對於血流感染造成的院內感染, 一直是加護病房感染控制重點項目之一 藉由此次改善顯示提供設備 充足及便利性, 能提高臨床醫護人員執行遵從度, 修訂管路敷料覆蓋方式及制定 3 way 接頭 3 天使用期 限, 設計消毒時的口訣, 並進行手部衛生教育訓練, 以提升人員的認知及技術, 期望此能降低內科加 護病房血流感染發生率, 以提升病人照護品質 圖一血流感染率趨勢圖 關鍵字 血流感染率 內科加護病房 85

87 PSC 糞小桿線蟲感染合併急性闌尾炎 - 病例報告 許惠靜 1 1 鐘惠如 1 奇美醫療財團法人奇美醫院護理部 前言長久以來, 寄生蟲病伴隨人類度過漫長之歷史, 而人類感染寄生蟲與生活習慣 環境衛生與設施有密不可分之關係 因此寄生蟲病在生活落後 環境衛生與設施較缺乏的地區, 遠高於都市地區 糞小桿線蟲是一種寄生於人類小腸的寄生蟲, 主要流行於熱帶以及亞熱帶地區, 可以分為急性感染 慢性感染 一般潛伏於人體時並無明顯症狀, 但感染時可能出現腹痛 腹瀉等腸胃道症狀, 若免疫力下降, 可能造成全身感染而危及生命 確定診斷則必須是在糞便 體液或者是組織中找到糞小桿線蟲蟲體, 另可以用血清學與分子生物學檢查作為輔助診斷 在治療方面, 早期診斷與積極治療對於預後有極大的助益 案例報告 32 歲男性病人,10/2 因輕微寒顫反覆腹痛及腹瀉至急診求治, 詢問病史時得知其為來台灣工作 5 個月的印尼勞工, 曾在嘉義山區工作 2 個月, 偶爾有食用一些野生果實作為食物, 但否認在海外時有食用生食的習慣 檢驗值顯示白血球增多及有感染跡象 (WBC=33.4X10^3/uL,seg=85%,band=8%,CRP68.0 mg/l) 糞便檢驗出 S.stercoralis( 糞小桿線蟲 ), 腹部電腦斷層呈現急性局部水腫性的變化 ( 闌尾炎 ) 並結合寄生蟲感染, 連絡外科醫師安排手術治療, 並使用抗生素 (Rocephin) 在急診等待開刀時, 以注意病人衛生 個人便器使用及腸胃道隔離措施為主 10/2 行闌尾炎切除後, 入病房時調整抗生素為 Invanz 及 ivermectin, 並採集中護理及腸胃道隔離措施 血液及腹水培養發現大腸桿菌, 續抗生素治療後,10/6 檢驗值顯示感染有改善 (W.B.C ^3/uL, Band1%) 糞便檢驗已無發現寄生蟲 由於病人的臨床病況穩定, 予 10/6 出院口服抗生素使用 結論糞小桿線蟲感染以腸胃道最多, 大都以腹痛及腹瀉呈現, 在懷疑或證實遭受糞小桿線蟲感染時, 以詢問病史及採集中護理及腸胃道隔離措施的預防為主,ivermectin 為一安全有效之抗生素 當詢問個案臨床狀況有服用不明果實為食物時, 應及時發現是否受到寄生蟲的感染 確定感染糞小桿線蟲時, 對症下藥的抗生素使用及腸胃道的隔離措施為輔, 並以衛教病人環境衛生的重要性為主, 有效治療有賴於早期診斷和早期治療 86

88 PSC 因 Clostridium perfringens 造成遠端腹主動脈真菌性動脈瘤 - 病例報告 葉秋吟 1 杜漢祥 1 白景州 奇美財團法人醫療永康奇美醫學中心加護醫學部奇美財團法人醫療永康奇美醫學中心心臟血管外科 前言產氣莢膜梭菌是會出現在人類和動物的一種氣性壞疽相關的細菌物種 儘管通常不是人類常見的病原體, 但還是有些膿腫和菌血症的病例報告出現 真菌性腹主動脈瘤的死亡率是很高的 且梭菌此物種是困難從血液當中培養出的, 多數可培養出來的來源皆為手術取出或屍體組織採檢標本 因此, 醫師必須保持高度懷疑即使培養是陰性反應, 本文將提出一位血液感染 Clostridium perfringens 而發生真菌性動脈瘤的案例 案例報告這是一位 86 歲男性, 過去病史有高血壓 冠心病 腹主動脈瘤附壁血栓及右側腎結石術後 於 103 年 9 月 5 日因為腹痛一天來急診求治, 主述解柏油樣大便, 無噁心 嘔吐 無腹瀉 無發熱畏寒 於急診的生命徵象收縮壓 80mmHg, 血紅素 :6.6 g/dl, 呈現低血容積性休克 因此安排胃鏡及腹部電腦斷層, 腹部電腦斷層顯示 1. 疑真菌性動脈瘤在遠端腹主動脈, 在尺寸大約 5.8x6.0x6.8 厘米 2. 右側輕度水腎可能與真菌性動脈瘤有關 3. 雙側髂總動脈附壁血栓的動脈瘤擴張, 於是緊急啟動心臟血管外科進行手術, 術後當日因腹部大量出血不止而病危死亡 三天後血液培養報告呈現 Clostridium perfringens 結論厭氧革蘭陰性桿菌, 梭狀芽孢桿菌是腹部真菌性動脈瘤中可以培養出來的厭氧菌 所以, 再使用藥物之前需執行微生物培養是重要的 雖然培養出陰性的機率也高, 但是可以透過其他血清學或組織切片培養中取得 由於厭氧革蘭陰性桿菌增加, 近年來他們對青黴素和其他抗生素耐藥, 完整的鑑定和藥敏試驗是厭氧菌引起的感染管理是必不可少的 治療腹部真菌性動脈瘤的中流砥柱包括使用正確抗生素治療或是必要時的外科手術介入 87

89 PSC 嬰幼兒感染綠膿桿菌併壞死性膿瘡引發敗血性休克 - 病例報告 鐘惠如 1 黃佩珍 1 余文良 奇美醫療財團法人奇美醫院護理部奇美醫療財團法人奇美醫院加護醫學部 前言綠膿桿菌併發敗血症的早期症狀和一般感冒相似, 病情惡化程度常讓臨床醫護人員措手不及, 且敗血症合併壞死性膿瘡易造成高死亡率 在嬰幼兒感染的特徵包括年紀小於一歲, 常出現腹瀉 敗血症 壞死性膿瘡以及嗜中性白血球減少, 感染源可能是來自腸胃道, 臨床表現為發熱 嚴重毒血症狀 皮疹瘀點和白細胞數增高等, 易合併感染性休克 通常出現在免疫力不全的病人身上, 因嬰幼兒免疫系統尚未發育完全, 所以容易受到感染, 死亡率高達百分之廿五 案例報告個案為九個月大男童,8/7 發燒及漸進式全身不適至急診 (WBC 4700, Band/Seg/Lym: 2%/24%/53%, ANC:1222), 但 CRP 沒有升高 (7.7 mg/l), 血液培養正常, 診治後返家,8/11 因全身紅疹 發燒多日 持續腹瀉 ( 解水便及血便 ), 再度入急診, 因動度差 口鼻有發紺情形 疑似休克入加護病房, 檢視全身蒼白 多處紫斑 全身微發紺 動度少, 眼神顯渙散, 氧氣罩使用下血氧約 80-95% 之間, 呼吸 次 / 分 呼吸費力, 置入氣管內管 臉部 軀幹及四肢有紅疹, 先以抗生素 Vancomycin, Ceftazidime, Amikacin 治療, 期間血壓不穩持續升壓劑滴注, 實驗室數據顯示彌散性血管內凝血予輸注 FFP prbc Platele, 並給予 IVIG 使用 ; 第 2 天, 血壓無明顯改善, 增加腎上腺素, 因皮膚表徵呈現壞死性膿瘡, 故切換抗生素為 Vancomycin, Ertapenem and Amikacin, 當晚因心動過緩曾進行 CPCR; 第 3 天, 尿液及血液培養發現革蘭陰性桿菌感染, 也因持續呈現不穩定的生命徵象, 予安排與家屬的家庭會議, 討論病童病況及後續治療, 當日仍因急救治療無效後宣布死亡 結論革蘭氏陰性桿菌感染在新生兒 幼兒及免疫功能不全併有嗜中性白血球過低症之兒童所引起之重症感染為最多, 在懷疑或證實為綠膿桿菌感染時, 使用 ceftazidime 為安全有效抗生素 綠膿桿菌對大部份抗生素有抗藥性, 一般會結合兩種抗生素治療, 且須由實驗室培養協助治療, 而非只憑經驗選擇抗生素種類, 並依病人臨床資料作診斷, 找出感染部位及病原菌, 進而選擇合適的抗生素, 將病菌殲滅, 才是救活病人的不二法門 88

90 PSC 提升某區域教學醫院兒科護理人員洗手遵從率及正確性 邱明珠 郭雅惠劉金鈺 1 中壢區天晟醫院護理部護理長 2 中壢區天晟醫院護理部督導長 3 中壢區天晟醫院護理部主任 目的洗手是最經濟又實惠可預防醫療照護相關感染的方式, 洗手監測已是每年感控稽核中一大重要指標, 本院兒科護理人員 2013 年洗手遵從率為 78%, 洗手的正確性為 66%, 經分析發現未依照洗手五時機洗手的原因為 :1. 忘記要洗手的時機導致沒洗手,2. 隨身瓶洗手液用完了未即時補充或忘記攜帶隨身瓶 ; 洗手不正確的原因為 :1. 乾洗手的秒數不足,2. 洗手步驟不正確,3. 手邊有東西未放下就用乾洗手液洗手 方法 1. 於 2014 年 1 月請感控護理師再次進行單位的洗手教育,2. 由同仁們提出需要主管協助及配合的部分, 3. 每班交接班前互相提醒隨攜帶身瓶,4. 安排助理員每日協助檢視隨身瓶的餘量, 不足時馬上補齊, 5. 設定稽核制度, 隨時回饋給對方, 當下改進,6. 申請小推車方便同仁使用,7. 舉辦洗手達人的比賽, 由院內的匿名稽核員評比, 每月公開表揚 結果 2014 年 2 月至 11 月洗手遵從率由改善前的 78% 提升至 92%, 洗手正確性由改善前的 66% 提升至 85% 洗手遵從率 洗手正確性 100% 90% 80% 70% 百 60% 分 50% 比 40% 30% 20% 10% 0% 78% 改善前 92% 改善後 90% 80% 70% 60% 百 50% 分 40% 比 30% 20% 10% 0% 66% 改善前 85% 改善後 結論落實正確的洗手是可以有效預防醫療照護相關的感染, 此次的改善, 透過單位內團隊的力量, 讓洗手不再是一個口號, 而是變成一個每日照護中的重要活動, 不僅可以降低醫療照護相關的感染, 又可以讓洗手活動變得有趣, 相信此活動是可以廣泛的推廣, 讓全院都能為 洗手 一起動起來 89

91 PSC 某區域醫院呼吸照護病房腸胃炎群聚事件調查 朱苑芯 1 黃雅琦 1 徐月純 1 劉芳青 2 1 感染管制組, 仁愛醫院 2 感染科, 仁愛醫院 目的諾羅病毒是一種由病毒引起的腸胃道傳染病, 主要為直接或間接接觸到遭諾羅病毒污染的食物或飲水而傳染, 主要症狀有噁心 嘔吐及腹痛等, 傳染性極強且只需極少的病毒量即可傳染, 容易發生在季節交替時, 對健康人來說通常不會造成太大的影響, 但對於年長者 嬰幼兒及慢性疾病患者則易產生嚴重的病例 方法 2014 年 1 月 21 日某區域醫院呼吸照護病房發生腸胃炎群聚事件, 該單位共有 18 位長期呼吸器依賴病人, 分別有 2 間 3 人病房及 6 間 2 人病房, 由護理人員與訓練合格的照護服務員進行翻身 灌食 床上沐浴等日常生活照顧 因發現有 7 名住院病人出現噁心及嘔吐等症狀, 故通報感染管制組由感管師進行調查個案發病情形及病房分佈, 並全面執行接觸隔離措施, 加強落實手部衛生五時機之遵從性及洗手正確性, 教導並監督遭受嘔吐物汙染物品之清潔消毒方式 結果經調查症狀出現之起始時間, 自 1 月 19 日即有 1 名住院病人出現嘔吐情形, 主治醫師診視後以暫時禁食及補充電解質等症狀治療方式予以處置, 接連 3 日至 1 月 21 日接獲單位護理長通報, 已有 7 名個案出現嘔吐及腸胃道症狀, 因接獲通知時大部分有症狀個案均已緩解, 故未能及時採集相關檢體進行送驗工作 調查個案病房分佈情形後, 發現 7 名個案中有 5 名住於 2 人病房,2 人住於 3 人病房, 除其中一間鄰床病人無明顯症狀, 其餘均為鄰近位置關係 故與感染科醫師一同查看個案病歷資料及病房分佈後, 判定為諾羅病毒群突發事件, 並於感染管制委員會中提出檢討並擬定改善對策 結論針對本次群突發事件進行檢討及改善, 發現臨床照護人員警覺性不足, 未能及時進行異常通報 ; 安排諾羅病毒及輪狀病毒等腸胃炎感染之相關教育訓練課程, 並教導留取檢體進行送驗之重要性等, 針對腸胃炎之接觸隔離及感染管制措施每週進行查核, 直至工作人員能熟悉處理流程 與其他單位進行經驗分享, 避免類似事件延遲通報影響病人健康 90

92 PSC 安養機構疥瘡群聚事件湧入區域醫院之處理經驗 陳亞璇 1 李嘉玲 1 高玉瑾 1 黃協賢 2 高雅玲 1 李細祥 2 蔡明翰 基隆長庚醫院 1 感染管制委員會 2 感染科 3 小兒科 4 由於老年人口與日俱增, 安養機構的需求上升, 衍生而來的感染管制問題, 需要衛生單位協助督導與衛教, 醫院需收治來自四面八方的病人, 進行感染管制的執行, 監控疫情與預防群突發是刻不容緩 疥瘡常難以即時診斷, 需由臨床醫護人員經驗與警覺, 即時會診皮膚科, 而住安養機構的病人多為長期臥床患者, 常因照顧者傳播或汙染的環境, 受到疥瘡感染, 因疥瘡的臨床症狀不典型, 所以容易延遲診斷造成群突發 感染管制組於 103 年 7 月連續接獲通知共有 15 名住診病人診斷疥瘡, 病人來源為安養機構, 其中有重覆的安養機構, 向衛生局通報安養機構疥瘡群聚, 同時本院預防群突發措施立即實施防範, 包括向感染管制委員會副主席及護理長呈報事件情形, 協助病人集中病房管理, 提供現場護理人員工作服代替制服, 達到每班確實更換制服, 感染管制師於臨床監督照護人員防護裝備確實完成, 並於護理站晨間會議教育訓練加強醫護人員自我皮膚觀察管理, 關懷病人及家屬, 協助看護與家屬就診皮膚科同步治療 最後經過全員努力及配合下, 渡過此次安養機構群聚事件湧入醫院之難關 此次疥瘡病人湧入, 造成住院病房需隔離病人, 進行床位管制, 使得床位運用上受到限制, 疥瘡病人於醫院能接受良好的照護, 但對於病人出院後的動態與照護品質, 醫院難以掌握, 所以, 安養機構感染管制未改善, 常導致病人疥瘡於醫院治癒, 病情改善回到安養機構後容易反覆感染, 因本身病情問題再度入院, 如此不良循環, 是令人重視的問題, 鑑於感染管制委員會會議決議通過, 臨床經醫師懷疑或診斷為疥瘡病人, 請瞭解是否為安養機構住民並通報感染管制組, 感染管制組負責通報衛生局, 並回饋本院出院準備組, 作為本院後續轉介評估 此次處理安養機構群突發事件的經驗, 可做為其他醫院之參考, 如何與衛生單位合作並良好的溝通回饋, 持續追蹤病人, 是我們繼續努力的目標 91

93 PSC 某護理之家輪狀病毒群聚事件處理 黃如民 1, 王美凌 3, 戴佩雯 2,, 郭淑貞 3, 蘇玉琦 1 2 曾騰駒 1 汐止國泰綜合醫院護理科 2 汐止國泰綜合醫院感染科 3 汐止國泰護理之家 目的 病毒性腸胃炎全年流行, 但好發於冬季 某護理之家於 2014 年 11 月 27 日至 12 月 16 日確診 7 名人 員發生腹瀉 嘔吐症狀, 其中住民 5 位 員工 2 位 送檢後確定為輪狀病毒 (Rotavirus) 感染 方法針對 11 月 27 日至 11 月 30 日出現症狀者共 6 名 ( 住民 4 名, 員工 2 名 ) 及隨機挑選廚房工作人員 2 名, 採集新鮮糞便送驗 介入相關感控措施 :1. 進行腸胃道症狀監測 2. 病毒陽性個案腸胃道隔離 3. 住民分區隔離, 暫停團體活動 4. 有症狀員工休假至症狀解除 5. 工作人員成組照護 6. 限制訪客, 並進行家屬衛教 7. 看護暫停社交活動 8. 以高濃度漂白水進行環境消毒 12 月 6 日新增一名腹瀉個案, 與單位討論發現清潔人力未落實每日清消範圍且看護彼此時有接觸, 因此介入第二階段感管措施 :1. 管制期間增加清潔人力 2. 由單位人員協助監視環境清消及看護 結果經檢驗確定有症狀者 7 名感染輪狀病毒 (Rotavirus), 廚房工作人檢驗均為陰性 受感染住民 40% 使用管灌飲食 (2/5),40% 住院治療 (2/5), 一位合併偽膜性腸炎有脫水現象, 一位因肺炎住院 此事件平均腹瀉 3.1 天 結論 工作人員除了平日應落實症狀監視通報及感管措施外, 機構環境清潔也是重要一環 管制期間, 環境 清潔工作必然大幅增加, 應適度增加清潔人力, 才能避免疫情擴散 92

94 PSC 某醫學中心小兒加護病房鮑氏不動桿菌醫療照護相關感染調查 洪芳禎 1 廖俊星 1 吳美玉亞東紀念醫院感染管制中心 1 1 緣由 鮑氏不動桿菌 (Acinetobacter baumannii; AB) 原是人類皮膚上的正常菌叢之一, 易存在乾溼環境中, 近 幾年為醫療照護相關感染的重要病原菌 本院感染管制中心於常規監測中發現小兒加護病房 2014 年 10 月 1 日發現有三床相隔之床位個案細菌培養檢驗皆為 Acinetobacter baumannii, 疑似單位 Acinetobacter baumannii 群突發感染, 感管中心人員進行調查及提醒以免疫情持續擴大 調查與處理經過 1. 人員調查 :(1) 病患均為入院 48 小時之後才檢驗為 Acinetobacter baumannii 個案 (2) 病患檢體 2 名為血液培養, 其餘 1 名為痰液培養 (3) 床位地理位置接近或有相同治療情形, 醫謢人員照護會有交叉情形及同ㄧ人 2. 時間調查 :103 年 9 月 27 日至 9 月 29 日有 3 位病患發生且發生時間在一周左右 3. 床位分佈調查 : 三床亦為相鄰區域 4. 藥敏分析 : 感管中心於 2014 年 10 月 2 日進行相關床位環境採檢, 總共採集 40 個點, 藥敏分析有 3 點的藥敏分析為相符, 陽性率為 7.5% 5. 電泳分析 : 感管中心進行相關檢體及環境採檢之藥敏分析雷同者, 進行電泳分析, 發現均屬同ㄧ來源 感染管制中心與小兒加護病房主任 護理長及感染管制中心主任進行相關事件討論, 分析可能原因為 :1. 人員未確實 落實洗手五時機 2. 病房為開放式區域, 且床距鄰近 3. 未落實每日環境清消 4. 病人嚴重度較高 結論 小兒加護病房病人本身嚴重性高, 當採接觸隔離時, 若未落實洗手五時機, 加上開放空間人員走動 病床間相互協助照護, 更容易發生交互傳播 就 PFGE 結果及地理位置分析證實呼應環境消毒及洗手 未落實容易造成 Acinetobacter baumannii 環境移生 醫護人員若能夠正確執行感染管制措施, 執行 醫療過程中加強洗手, 是預防醫療照護相關感染最重要的方式 93

95 PSC 某區域醫院加護病房抗藥性鮑氏不動桿菌異常感染事件調查 余春慧 ¹ 郭慧善 ¹ 李侑真 ² 林承志 ³ 蘇守信 ³ 蔡東原 ³* 高雄市立聯合醫院 ¹ 感染管制室 ² 檢驗科 ³ 感染科 目的調查某區域醫院因 Carbapenem resistan Acinetobacter baumanni ( 以下簡稱 CRAB) 造成加護病房病房病人移生或感染異常事件, 深入探討原因並落實執行相關感染管制措施, 以期望防止 CRAB 異常感染事件再發生 方法經由資訊系統發現自 2014 年 8 月 12 日至 2014 年 8 月 25 日陸續出現 3 例 CRAB 感染或移生個案, 其中兩例為呼吸道移生, 另一例為醫療照護相關泌尿道感染, 感染管制室介入調查, 三例個案藥物敏感性試驗相同且具有地緣性關聯, 故進行環境採樣, 利用 Culture swab 沾取 Thio 進行採檢, 再放置 Thio 進行細菌培養, 並以感染密度的卡方檢定, 值為 0.005(P<0.05), 認定為群聚感染異常事件, 進而介入感染管制措施及調查 結果環境採樣共 28 件, 其中共同設備換藥車 6 件 流動式 X 光機 1 件 呼吸治療工作車 3 件 護理工作車 4 件 床欄 6 件 圍簾 3 件 螢幕監視面板 3 件, 呼吸器面板 2 件, 雖然採檢前已加強執行多日環境清潔及消毒, 但培養結果在共同設備換藥車以及病人周圍環境床欄仍培養出 CRAB 菌, 推測此次 CRAB 群突發與人員照護接觸 共同設備和感染個案周圍環境有關 再次加強員工教育訓練 ( 包括手部衛生宣導及無菌技術操作 ) 及請清潔人員落實每天加強兩次病床 0.5% 漂白水擦拭消毒 將 CRAB 感染與移生病人予以集中照護 (cohort care) 並確實執行接觸隔離感染管制措施, 並針對此次污染的換藥車以及病人床欄, 確實清潔消毒 該單位追蹤至 2014 年 9 月 20 日, 再無 CRAB 的感染和移生新案發生 結論鮑氏不動桿菌是造成院內感染常見菌種, 且對許多種抗生素易形成抗藥性, 尤其是 Carbapenem 類, 加上它容易生存於醫院各種環境中, 若感染管制措施不落實, 常會造成群聚事件發生 本次發現當培養出 CRAB 菌時, 雖然已加強宣導並嚴格相關感染管制措施, 但單位清潔人員因未落實環境清潔消毒流程及工作人員未確實執行洗手五時機, 而造成此次感染群聚事件發生 因此, 平常應加強工作人員對於院內感染抗藥性菌種防護 醫療設備與環境清潔消毒作業流程 及接觸隔離措施的熟知, 且落實每個環節的執行, 才能使病人免於 CRAB 的威脅 94

96 PSC 輸尿管鏡行碎石術致感染事件處理之經驗分享 陳淑玲 1, 梁惠雲 1, 陳盈伶 1, 徐淑菁 1, 湯宏仁 2 1 感染管制委員會 2 感染科奇美醫療財團法人奇美醫院 目的本文是南部某醫學中心泌尿外科在開刀房以輸尿管鏡行碎石術, 術後有 19 例病人疑似有感染症狀 ( 發燒 ) 而再度入院治療 尿液培養出綠膿桿菌的事件處理, 其中有 4 例病人血液培養同時也是綠膿桿菌, 進一步將病人株作分型鑑定, 結果來源屬同一分型, 確定該事件是有共同的感染源 然, 這不是新進的手術方式, 唯一改變的是更換了消毒劑 方法感管組獲知事件立即與開刀房和泌尿外科討論異常事件處理方式, 首先 (1) 開刀房內 OPA 消毒劑全數更新, 由廠商建議的 OPA 原 5 分鐘消毒時間延長至 15 分鐘,(2) 7 支輸尿管鏡輪流進供應室 EO 滅菌, (3) 請輸尿管鏡廠商於一週內完成全數 (7 支 ) 輸尿管鏡之內管完整性檢測,(4) 廠商檢測完成之輸尿管鏡用更新後的 OPA 泡消後, 通知感管人員進行第二次採檢 現行作業流程建議改善 :(1) 未完成滅菌或高層次消毒的器材請與無菌醫材 / 器械分區儲放 (2) 每支內視鏡均應有易辨識的編號 ; 並有維修保養及使用記錄存檔備查 ; 病人使用內視鏡之編號應於病歷記載或可隨時查閱 ( 例 手術房間使用記錄表 ) (3) 同意暫時泌尿科提出行 URS-SM 術式使用預防性抗生素由原 cefazolin 改用 Fortum 結論輸尿管鏡屬內視鏡一種, 外觀特性既細又長, 多孔, 易有消毒不全之虞 然輸尿管鏡是經由尿道進入體內行檢查或碎石, 尿道屬無菌部位, 病人經感染易引發全身性的敗血症 本院輸尿管鏡的消毒劑由原 Cidex, 而改用對人體毒性較小的 OPA 而產生術後感染事件, 因輸尿管鏡的特殊性, 加上本院行此手術的頻率相當高, 所以建議加上高溫高壓的滅菌鍋進行滅菌處理 ( 一星期至少一次 ), 追蹤三星期後未再有新增感染案例發生 95

97 PSC 運用 品管圈 手法降低成人加護病房中心導管相關血流感染密度 呂貞紅 1 林文川 1,2 劉永慶 3 王雅芳 1 黃玉文 1 朱敏宜 1 劉晏蓉 1 李姿瑩 1 張志誠陳寶如 4 孫建萍 4 張宏裕 4 歐育珊 4 邱怡仁 5 3 王孝為 臺北醫學大學 部立雙和醫院感染管制室 1 小兒感染科 加護病房內科部 4 目的 100 年度至 101 年 2 月成人加護病房中心導管相關血流感染平均感染密度為 4.85( ), 與 100 年台灣院內感染監視資訊系統 (Taiwan Nosocomial Infections Surveillance System,TNIS), 區域醫院 (3.50 ) 相較, 本院高於 1.35( ) 因此於 101 年 3 月 8 日 -102 年 2 月 19 日由感染管制室 加護病房護理人員 加護病房專責醫師 內科部總醫師組成品管圈 (Quality Control Circle;QCC), 以降低成人加護病房中心導管相關血流感染密度 方法經由圈員腦力激盪 文獻查證及外部稽核發現 : 無落實無菌面鋪設 皮膚消毒時間不足 無定期查核機制及洗手遵從性低四項為主要的問題點, 運用品管手法共同討論出對策, 並每 3 週不斷持續檢討及進行討論改善措施 年參加醫策會中心導管組合式照護提升計畫, 持續落實感染管制措施 結果 推動中心導管照護品質提升計畫 2 年, 醫院中心導管相關血流感染密度由 101 年平均 3.84 降至 102 年 103 年 1-9 月平均 1.51 改善成效達 60.7%, 成效良好且持續維持中 結論持續落實組合式照護措施一定可以往零容忍的目標繼續前進 期望藉此品管圈推動經驗, 增進臨床護理人員對中心導管相關血流感染之照護認知, 並提供日後感染管制執行之參考, 減少醫療照護相關感染的發生 96

98 PSC 運用醫療團隊資源管理技巧導入中心導管組合式照護措施 陳敏芳 林帝芬 王美麗 李芳年 王登鶴 陳淑廷 臺北市立聯合醫院忠孝院區 前言實證醫學證實導入中心導管組合式照護措施, 可以有效降低中心導管相關血流感染發生 本院由副院長擔任領導, 運用醫療團隊資源管理技巧, 導入中心導管組合式照護措施, 希望透過措施提升中心導管照護品質, 養成習慣及文化素養, 進而降低中心導管相關血流感染, 共同提升並建立穩定的中心導管照護品質, 以維護病人的健康 方法 ( 一 ) 運用互助合作模式- 規劃專用工作車, 將所需材料集中工作車, 提升臨床工作便利性 ( 二 ) 運用心智共享模式- 舉辦在職教育, 提升醫護人員 CVC bundle care 認知及技能 ( 三 ) 運用領導模式- 進行 brief-huddle-debrief 活動, 於執行導管置入前備物 置入過程 每日照護及拔除導管中進行 ( 四 ) 運用狀況監測模式- 加強洗手及稽核 中心導管置放及每日照護過程稽核 中心導管置放查檢表及每日照護評估表填寫完整性稽核 品質提升改善措施 : ( 一 ) 完成修訂中心導管每日照護標準流程及 mini-cex 評量教案, 提供新進人員教學使用 ( 二 ) all in one 概念將 CVC 單一洞巾及無菌衣合為一包, 中心導管置放前用物準備 1 分鐘內可完成, 簡化 CVC 置放流程 ( 三 ) 建立置放股靜脈的理由共識, 外層包布以不同顏色區別, 設置頸部與股靜脈 CVC 包, 研擬扇形活口布單摺法,12cm 洞口設計, 以不同顏色標記方向提示, 使 180*300cm 大洞巾得以完整鋪設, 徹底改善最大無菌面之需求 結果 ( 一 ) 加護病房中心導管平均置放天數由 102 年 10.3 天降至 103 年 5.8 天 ( 二 ) 加護病房中心導管使用率由 102 年 41.8% 降至 103 年 32.5% 結論 經由 TRM 技巧應用, 使得單位在導入整合性照護措施時不斷的精益求精, 措施實施後能有效減少放 置準備時間, 改善作業流程執行之完整性, 提昇護理人員對整合性照護措施照護知能 97

99 PSC 使用品管手法提升加護病房中心靜脈導管照護正確性 宋麗娟 1 劉芷玲 2 王紫緹 1 林筱茹 1 謝立韋 2 洪元斌 衛生福利部臺南醫院感管室 1 衛生福利部臺南醫院護理科 2 1 目的中心靜脈導管於成人加護單位內使用比例皆比一般病房使用率高, 依據本院成人加護病房 2013 年中心靜脈導管使用率為 42.2%, 中心靜脈導管血流感染密度為 2.39, 其平均留置天數為 7.9 天 根據文獻指出, 藉由系統性導入中心導管組合式照護措施可有效降低中心靜脈導管相關感染情形, 為提升成人加護病房醫護人員對組合式照護措施認知, 故以品管手法提升加護病房中心靜脈導管照護正確性, 依每日評估表照護內容, 進行更深入的規範中心靜脈導管照護方式的正確及一致性, 以提供病患穩定的護理品質 方法依據中心靜脈導管技術規範, 建構 中心靜脈導管操作測試表 及 中心靜脈導管認知測試表, 以了解目前單位內人員對於中心靜脈導管照護的正確性及認知上的差異, 並以實際觀察及問卷填寫方式收集資料 操作測試及認知測試內容各 9 項, 樣本數共 41 人次, 各取正確率低前三名, 小組成員再進行分析擬定對策 1. 提升管路照護認知 2. 加強手部衛生 3. 增加臨床實際指導訓練及 4. 建立稽核機制等四項對策, 藉由四項對策分別實施相關措施進行檢討改善 結果經對策擬定及介入措施後中心靜脈導管正確性操作進行實際觀察評估, 操作測試結果顯示正確率低前三名依序為第八項 注射前後是否消毒注射帽 由 26.8% 提升至 94.1%, 其次第一項 執行中心靜脈導管照護前正確執行手部衛生 由 29.2% 提升至 88.2%, 再其次第四項 置放中心靜脈導管結束須戴無菌手套執行管路照護, 若為紗布覆蓋需 24 小時更換 由 34.1% 提升至 91.2%, 整體目標達成率為 %, 進步率為 63.4% 而認知測試結果顯示正確率低前三名依序為第二項: 執行中心靜脈導管消毒方式, 採環狀消毒, 半徑 5 公分 由 39.1% 提升至 92.3%, 第三項 未依消毒順序執行 由 39.1% 提升至 80.7%, 第六項 靜脈注射前後正確消毒注射帽 由 39.1% 提升至 100% 整體目標達成率為 %, 進步率為 53.61% 結論藉由品管手法比較前後期中心導管照護操作率及認知率皆明顯改善, 其中心靜脈導管使用率下降至 30%, 但發現中心靜脈導管平均留置天數為 8.2 天及相關血流感染密度為 2.93, 與 2013 年相比無明顯下降卻有增加趨勢, 經成員分析可能與臨床人員認知增加有間接關係, 小組成員將繼續努力將品管成果持續推行至其他臨床單位, 落實組合式照護之精神, 進而降低感染相關問題 98

100 PSC 推行留置導尿管組合式照護改善導尿管相關泌尿道感染之成效 凌正華, 陳芳君 衛生福利部彰化醫院感染管制中心 目的依據台灣院內感染監視系統 2012 年資料顯示, 區域醫院留置導尿導管相關泌尿道感染率 (catheterassociated urinary tract infection, 簡稱 CA-UTI) 平均為 2.2 本院呼亞急性吸照護病房 CA-UTI 高達 8.01, 明顯高於同儕值 故以 組合式存留導尿管照護計畫 介入, 希望藉由正確置放存留導尿管 執行存留導尿管照護及早期移除導尿管等措施, 以降低 CA-UTI, 以提昇照護品質 材料與方法 102 年 5 月起針對該單位醫護人員進行組合式存留導尿管照護教育訓練, 依據留置導尿管放查檢表 及每日存留導尿管照護評估表實施介入措施, 包含 : 執行手部衛生 每日會陰沖洗 正確固定導尿 管 維持密閉引流系統 保持蓄尿袋開口懸空 每位病患使用專屬集尿容器 每上班日由感管師至 該單位稽核各項介入措施之遵從性, 每月監測 CA-UTI 之發生率與組合式存留導尿管照護遵從率, 並 將各項指標並回饋予執行單位, 管理指標超出閾值時則進行改善措施 結果計畫實施期間自 102 年 7 月至 103 年 4 月,CA-UTI 由 8.01 降為 2.78 ; 留置導尿管置放正確率及 每日照護遵從率皆達 100%; 留置導尿管使用率由 54.48% 下降至 50.92% 結論藉由跨部門合作, 落實組合式照護中的各項步驟, 加上適時外部稽核, 即時回饋並進行介入改善, 確可有效降低 CA-UTI 之發生 然而因病患狀況及單位屬性之故留置導尿管使用率仍然偏高, 為改善 此問題, 未來將建立早期移除留置導尿管機制, 期能再將 CA-UTI 之發生率再做改善 99

101 PSC 某區域醫院加護病房中心導管相關血流感染異常之改善經驗 李玉茹 1 廖忠信 1,2 衛生福利部彰化醫院 感染管制中心 1 內科部感染科 2 動機本院內科加護病房自 101 年開始執行組合式照護措施 103 年 1ICU 中心導管組合式照護感染密度指標為 10, 因 4 月份發生 2 件中心導管相關血流感染, 感染密度為 16.67, 且導管使用率為 51.7 %, 因為均未達指標, 故由單位與感管中心進行檢討改善 方法 ( 一 ) 落實導管組合式照護計劃之各個面向 : 1. 手部衛生 : 含洗手之遵從性與正確性稽核 2. 適當皮膚消毒劑 : 使用 2%CHG, 確實執行消毒前之皮膚清潔 3. 慎選植管部位 : 請醫師協助減少股靜脈之植管 4. 最大無菌面防護 : 病人從頭到腳以無菌洞巾和治療巾覆蓋 5. 每天評估導管留置適應症儘早拔除不必要之導管 ( 二 ) 感管師稽核臨床人員對中心導管組合式照護計畫的執行狀況 1. 感管師實地至單位稽核手部衛生執行狀況, 若有未落實執行情況則現場說明, 並請護理長或當班小組長協助於交班時間宣導 2. 感管中心於 5/15 6/19 於單位宣導中心導管照護流程 3. 由單位護理長於 5/19-5/23, 於交班時間做中心導管照護流程之宣導 結果與檢討經介入相關改善措施, 內科加護病房之中心導管使用率由 51.72% 降低至 43.87% 中心導管相關血流感染由 降低至 5.13, 且有連續三個月 零感染, 顯見落實導管組合式照護及持續性的宣導與稽核, 對於降低導管相關感染是有助益的 100

102 PSC 推動組合式照護改善某內科病房留置導尿管發生泌尿道感染成效 1 * 2 林玉茹曾瓊誼 1 吳姿蓉 1 中山醫學大學附設醫院護理部 2 中山醫學大學附設醫院內科病房中山醫學大學附設醫院感染管制組 3 目的留置導尿管相關尿路感染 (Catheter-Associated Urinary Tract Infection;CA-UTI) 是一般病房常見的院內感染之一, 若照護不正確, 極容易造成泌尿道感染, 導致病人延長住院天數及醫療成本的增加 在美國, 每一年治療 UTI 的抗生素的醫療費用超過 10 億美金 本單位 2013 年留置導尿管發生泌尿道感染率為 0.8, 高於 2013 年 TCPI 同儕醫學中心數值 0.40 本專案目的藉由建置 導尿管感染照護模組(CAUTI Bundle Care), 以降低導尿管之泌尿道感染 方法 1. 成立專案小組推動 CAUTI Bundle Care 2. 擬定導尿技術稽核計畫 3. 設置導尿管留置查檢表內容含 (1) 使用導尿管原因 (2) 留置導尿管應落實手部衛生 無菌技術 遵守正確固定方式及選擇合適管徑 (3) 每日白班主護檢視導尿管存留必要性及執行導尿管護理 (4) 每班維持尿管順暢且於密閉引流系統 4. 每日固定專人進行內部查核 資料收集及統計完成率 於每月病房會議中進行檢討分析 結果 2014 年 1-6 月, 病房留置導尿管發生泌尿道感染率由 0.8 降至 0.25, 達品質改善目的 結論 經由留置導尿管組合式照護 (CAUTI Bundle) 推行, 每天檢視導尿管留置的必要性 遵守無菌技術及落 實導尿管各項照護, 確實能有效降低導尿管相關之泌尿道感染, 進而增進病人管路照護品質及安全 101

103 PSC 運用組合式照護降低內科病房中心導管血流感染密度 李煜雯張舒玲張家榮 1.2 天成醫院感染管制護理師 3 感染科醫師 目的依台灣院內感染監測資訊系統 (TNIS) 報告指出, 侵入性醫療裝置是醫療機構內不可避免之醫療處置, 且為引起血流感染並造成醫療成本增加重要因素之一 而在 102 年內科病房感染密度 2.38, 高於一般地區醫院, 依據國內外文獻指出可藉由組合式照護措施有效降低中心靜脈導管感染發生, 故本單位透過實證護理與文獻參考採標竿學習方式, 落實臨床照護改善措施 方式本單位為內科病房, 其床位數為 44 床 ; 含病房主任及護理人員共 18 人參與計劃, 成立專案小組推動措施 : 教育訓練 置入部位 手部衛生 最大無菌面 每日評估 舉辦 4 場單位與全院性教育訓練, 拍攝教學影片 創意短片 醫務會議達成共識並進行相關教育訓練 增加稽核並舉辦手部衛生認證計劃 由 70cm*70cm 組合式鋪單改為最大防護面 305cm*172cm 評估拔除必要性 : 製作提醒卡及主管每日稽核 結論透過推動中心靜脈導管照護品質提升計劃, 本病房自 103 年 3 月起採取醫護團隊照護模式並落實組合式照護, 該單位血流感染率由 0.74 下降 0.34, 而導管引起血流感染密度由 15.1 下降為 6.8, 雖有下降但仍有進步空間, 期許持續推動組合式照護, 達到醫療照護相關感染零容忍的目標及提供高品質醫療照護 102

104 PSC 組合式照護運用於導尿管留置患者之成效 徐湘茹 天成醫療社團法人天晟醫院加護病房 目的 探討組合式照護運用於導尿管留置患者之成效 方法本篇為前瞻性研究並採立意取樣, 對象為成人加護病房且放置留置導管者 收案期間自 2013 年 1 月至 2014 年 9 月 研究工具為 導管相關泌尿道感染管制措施評核表, 內容包括放置導尿管技術正確性及每日照護完整性 5 項, 執行結果以百分比進行統計分析 結果導管相關泌尿道感染密度為 4.82, 導尿管放置技術正確率 99.3%, 每日照護評估表填寫完整率 89.5%, 其中每日評估留置必要性 97.1% 每日執行導尿管照護 97.1% 維持尿袋內尿液 <1/2 袋 78.8% 尿袋低於膀胱 100% 每位病人專用集尿桶 100% 結論 組合式照護可有效達照護一致性與完整性, 雖泌尿道感染密度仍偏高, 但運用組合式照護措施, 對於 持續提升照護品質仍是臨床一大助力 103

105 PSC %Chlorhexidine 用於急診血瓶培養汙染之改善 陳亞璇 1 李細祥 2 李嘉玲 1 高玉瑾 1 高雅玲 1 黃淑鍰 3 黃協賢 2 蔡明翰 基隆長庚醫院 1 感染管制委員會 2 感染科 3 檢驗醫學科微生物組 4 小兒科 4 血瓶培養臨床用於診斷菌血症及敗血症之指標, 血瓶污染造成檢驗培養偽陽性, 導致抗生素使用不當, 且重新採樣增加檢驗證實結果之等待天數, 影響臨床治療方針甚鉅 急診為本院血瓶培養最大產量單位,102 年急診血瓶培養污染率高逹 5.15%, 為提昇醫療品質, 保障病人安全, 故進行本院急診血瓶污染率改善, 感染管制師分析急診特性與採檢流程, 發現以急診快速 忙碌之特性, 使用消毒需等待二分鐘才能發揮消毒作用的 10% 酒精性優碘溶液, 護理人員難以遵從等待時間, 故於 103 年 1 月以 2%Chlorhexidine 取代 10% 酒精性優碘溶液, 也可達到皮膚消毒目的, 消毒時間由 2 分鐘縮短為 30 秒, 簡化護理人員工作, 截至 103 年 6 月血瓶污染率為 2.53%, 實施成果於 103 年 1 月至 103 年 6 月與 102 年 1 月至 102 年 6 月 4.72% 相比較下降了近 5 成, 因應病房特性改善過程, 證實 2%Chlorhexidine 比 10% 酒精性優碘溶液更適用於急診 104

106 PSC 產前乙型鏈球菌篩檢之感染分析 陳乙順 1 鄭進和 2 蕭雅一 1* 1 台大醫院新竹分院檢驗醫學部 2 台大醫院新竹分院婦產部 目的孕期 週的孕婦接受乙型鏈球菌 (GBS) 篩檢若呈培養陽性, 於待產時注射抗生素可減少胎兒經過產道而引發新生兒 GBS 的感染 因此實驗室提供正確 及時的 GBS 培養與藥敏試驗報告及個案回溯性感染分析, 可提供醫師給予預防性產前感染處置的參考 方法收集 2013 年 9 月至 2014 年 10 月 GBS 篩檢檢體共 1510 件, 依據台灣國健署要求作業規範進行檢驗 統計本國籍及外籍配偶歸化之孕婦 不同年齡層之培養陽性率, 以及藥敏試驗 並追溯分析其中 282 位受檢孕婦, 與在過去 6 年內曾懷孕之 GBS 篩檢結果比較 結果統計所有檢體之 GBS 培養陽性率 23.1 %, 其中本國籍婦女陽性率 23.0 % 外籍歸化婦女陽性率 25.4 %, 無顯著差異 (p=0.99) 孕婦年齡範圍 歲, 區分 4 個年齡層之陽性率依序為 歲 : 25.0 % 歲 : 20.6 % 歲 :23.8%及 歲 : 27.0 % 菌株對藥物敏感率呈現:Penicillin 98.9 % Ampicillin 99.7 % Vancomycin 100 % Erythromycin 54.4 %及 Clindamycin 50.1 % 回溯感染分析顯示前後兩次懷孕篩檢之 GBS 培養變化, 結果依序為 : 均為陰性 62.4 % 陰性轉為陽性 16.5 % 陽性轉為陰性 14.7 % 均為陽性 8.2 % 前次培養陽性經感染處置個案, 有 62.9 %(39/62) 於下次懷孕轉為培養陰性 ; 而兩次篩檢均為陽性 23 例中僅 2 例之藥敏試驗由敏感轉變成抗藥性 (8.7%;2/23) 結論 GBS 總陽性率符合文獻報告 (10-30%), 且無種族差異 而不同年齡層的分析, 似乎最低與最高齡層之陽性率較高, 不排除是因該族群免疫力較低之故 藥敏試驗及回溯感染分析顯示 GBS 篩檢之必要性, 有助臨床有效治療 新生兒感染防治 105

107 PSC 某醫學中心大腸鏡品質監測結果異常的處理經驗分享 黃燕芬 1 姜蕙儒 1 湯雅芬 2 3 李允吉 高雄長庚醫院 1 感染管制組 2 檢驗醫學科 3 感染醫學科 前言 現今醫療上診斷性及治療性內視鏡應用極為廣泛, 因此內視鏡之消毒 採檢監測與病人安全也備受重 視 本篇主要報告某醫學中心於 2013 年大腸鏡品質檢測結果異常的處理經驗 方法本院有 3 個大腸鏡檢查單位, 各有 13 支大腸鏡 訂有 清洗及消毒標準操作流程 供人員遵守前置清洗 手工刷洗 自動清洗機 乾燥 儲存等五個清洗 消毒步驟 自 2012 年起, 每支大腸鏡每年採檢一次, 採檢方法 :(1) 表面塗抹法 : 以無菌棉棒沾無菌水, 在大腸鏡表面塗抹, 再將無菌棉棒放入培養管中 ;(2) 管腔浸潤法 : 以無菌空針抽取 10 毫升無菌水, 從切片 / 吸引管腔開口灌入內腔, 搖晃後, 再以無菌容器盛裝 以上檢體放入 Thioglycollate, 於 35 1 C 溫箱, 培養結果為無菌落生長 (No growth to bacteria) 或僅少部分低致病性含孢子的細菌 (Spore-forming bacteria) 生長才可判定為合格 採檢時 CIDEX 活性須達到最低有效濃度之上, 且在 14 天使用期限內, 並採檢 CIDEX 溶液培養 結果表面及內腔檢體共採檢 78 件, 僅在一個檢查單位之 4 支大腸鏡的內腔培養出 E. coli, 其中 1 支還培養出 K. pneumoniae Enterobacter spp., 該檢查單位之不合格率為 15%(4/26);CIDEX 溶液培養結果均為陰性 經實地訪查該檢查單位發現 (1) 部分大腸鏡使用後沒有前置清洗即直接放入洗滌槽內 ;(2) 手工刷洗人員非專責, 需兼任庶務工作, 造成大腸鏡滯留於洗滌槽內長達二小時才執行手工刷洗 檢驗不合格之大腸鏡立即停用, 並重新清洗 消毒, 經再次採檢複驗合格後再使用 列冊追蹤使用該大腸鏡之個案, 幸而未造成病人感染 結論胃腸科護理協會 (SGNA) 強調, 內視鏡消毒前必須嚴格的前置清洗及手工刷洗 本次大腸鏡的內腔培養出腸道細菌, 主因於未落實前置清洗及延遲手工刷洗, 使得附著於內腔的有機物清潔不完全, 無法有效消毒 經由加強人員清洗與消毒正確認知, 督促遵守 清洗及消毒標準操作流程 及增編 1 名專責人員, 後續大腸鏡品質監測未再發生異常情形 106

108 PSC 利用彩色噴劑分析防護衣防護效果 連玉璽 1, 王曉慧 1, 許芳惠 2, 林麗娟 2, 陳鵬升 3, 蔡興治 3 衛生福利部花蓮醫院 1 感管室 2 護理科 3 院長室 背景因應國際伊波拉疫情, 疾病管制署 (CDC) 十月廿日發布最新的醫療人員照顧伊波拉病患作業規範 新規範要求在照顧伊波拉病人時, 要達到無皮膚暴露的防護, 外加防水隔離衣及鞋套, 亦修訂穿脫流程, 故進行研究與十月十四日所公布之版本有無保護之效果差異 方法應用路跑色粉五公克混合 20 毫升蒸餾水噴灑於人員正面, 依照規範卸除裝備, 以量尺量測所沾染 之範圍, 依據十月十四日與十月二十日所建議之穿脫防護衣建議著裝, 測試經常接受訓練之八位急診 室護理師及一位急診室醫師執行防護衣穿脫的過程 結果依據十月十四日所規定之穿脫方式 (1) 3 位人員在卸除裝備後, 造成手掌沾染範圍為 :2*2 3*0.2 1*1 cm (2)4 位人員手腕範圍沾染為 1*0.5 3*0.2 4*5cm( 3)3 位人員在身體沾染範圍分別為 5*5 5*3 10*10 cm 依目前新版( 十月廿日發布 ) 脫除規範卸除裝備者, 均未有沾染路跑色粉之情形 圖一 : 使用路跑色粉噴灑於工作人員正面 圖二 : 舊版與新版流程卸除裝備後皮膚沾染情形 結論日前美國仍有發生醫護人員在穿著全身防護裝備下, 遭受感染之案例, 顯示面對伊波拉病毒隔離衣穿脫的防護流程非常重要, 故藉此研究實證防護裝備效果及穿脫的流程適當性, 以加強人員信心, 並拍攝為 個人防護裝備穿脫流程 之教材, 持續教育訓練 操作練習及觀察員實地記錄等運用, 以利人員壓力之減輕 遵循 及標準與品質之維繫 107

109 PSC 某地區醫院附設護理之家使用抗生素之調查分析 潘輝民 1, 郭美雪 2, 杜希蓉 3 1 天主教聖功醫院家醫科 2 天主教聖功醫院藥劑科 3 天主教聖功醫院護理部 目的 護理之家照護之住民多因重病 長期臥床 免疫力低下之因素, 而有感染之高危險性 本研究想要了 解護理之家住民在門診治療使用抗生素之情形, 希望能了解現況進一步分析用藥 方法 利用電腦軟體收集 2013 年 1 月至 2014 年 11 月, 本院附設護理之家之住民於此期間因感染症狀至門 診求診所使用抗生素之概況, 依據所收集抗生素耗用量 * 含量 / 抗生素 DDD 值等相關資料進行分析 結果 本院附設護理之家住民平均 160 位 / 月, 平均年齡 82 歲, 男女性比例為 9 :13, 抗生素的使用率佔 19.8%, 因感染而至門診求診之相關感染症之前三名為泌尿道感染 支氣管性肺炎 急性呼吸道感染, 使用 cephalosporins 類 cephalexin500mg/cap 排名第一, DDD 計 Fluoroquinolones 類 levofloxacin500mg/tab 排名第二 DDD 計 2026 Augmentin R 1G(amoxicillin+clavnnlanate) 排名第三 DDD 計 結論本院附設護理之家的老年人一般罹患多種慢性疾病, 免疫力降低感染機率自然增加 因以鼻胃管, 灌食引發吸入肺炎, 或長期放置導尿管引發泌尿道重複感染, 及長期臥床引起褥瘡深度軟組織感染, 甚至於骨髓炎 ; 常見菌種為 Pseudomonas aeruginosa MRSA, 老年人在抗生素選用上常因多重抗藥性, 致使選擇有效之抗生素不易, 連續使用天數亦較為增加 108

110 PSC 南部某醫學中心急診室對伊波拉病毒的因應對策 楊宜靜 1 鐘惠如 1 奇美醫療財團法人奇美醫院護理部 2 目的伊波拉病毒感染為伊波拉病毒 (Ebola Virus) 所引起的嚴重急性疾病, 其初期症狀會突然出現高燒 嚴重倦怠 肌肉痛 頭痛與咽喉痛等, 接著出現嘔吐 腹瀉 皮膚斑點狀丘疹與出血現象 重症者常伴有肝臟受損 腎衰竭 中樞神經損傷 休克併發多重器官衰竭 實驗室檢驗則發現白血球 血小板降低與肝功能上升 個案死亡率可高達 9 成 由於在歐美國家皆有傳出因照護此類病人而被感染的案例, 讓臨床人員也提高警覺, 故藉由教育及演練讓臨床醫護人員能對伊波拉有初步認識, 避免臨床醫護人員面對時造成恐慌 方法一 針對伊波拉病毒感染舉辦相關課程及實際演練 :1. 配合全院性宣導及教育單位開立三堂有關 SARS 期間防疫紀錄及經驗分享, 讓臨床醫護人員能有相關防疫概念 ;2. 伊波拉病毒為接觸性隔離, 針對其感染途徑及防護原則開立三堂穿脫隔離衣課程, 要求每位急診同仁要能正確穿脫 ;3. 配合醫院政策舉行伊波拉病毒感染病患的診療及輸送過程之相關演練, 並做演練後的檢討會 二 增設急診負壓隔離室視訊設備及遠紅外線偵測儀器, 減少臨床醫護人員與病人直接接觸機會 三 隨時掌握對於疫情並提供人員最新資訊, 加強檢傷人員對於病人旅遊史的詢問 結果 讓醫護人員對於伊波拉病毒有初步認識, 瞭解致病原因 傳染途徑及病人症狀, 對於病患診療流程有 確切的處置及照護方式 經由演練過程讓相關單位人員對防護有明確指示 結論目前台灣並無此確定病例, 但由於致死率高, 伊波拉病毒尚無有效疫苗可供預防接種且疾病初期症狀不具專一性, 醫護人員照護所有病患需提高警覺並配戴標準防護配備, 實施感染控制措施, 照顧疑似或確定病患時, 應優先將病人收置於負壓隔離室, 提升醫療照護工作人員防護層級, 以確保自身及其他醫療人員的安全 109

111 PSC 運用 TRM 團隊資源管理 - 降低醫院血瓶污染率方案 郭淑珍 1, 陳佳宜 2 3, 洪弘昌 和廖綠 4 * 1 衛生福利部南投醫院護理主任 2 衛生福利部南投醫院護理師 3 衛生福利部南投醫院院長 4 衛生福利部南投醫院護理督導 目的臨床上多數醫師會依據血液培養結果, 鑑別血流感染之致病原及使用抗生素之準則 當血液培養檢 體汙染, 可能誤導醫師病情及治療的判斷, 除危害病人安全外, 尚需重覆抽血檢驗, 也會增加檢驗 費用 抗生素藥費 增加住院天數, 使病人病上加痛, 顯見血液培養是微生物實驗室相當重要的工 作 根據美國微生物學會標準, 血液培養污染率低於 3%, 當醫院出現污染率超過 3% 時, 應檢視採血 檢體標準操作流程 樣本醫院自 2009 年至 2013 年, 從實驗室長期統計血液培養污染率呈遞增趨勢, 五年資料發現全院血液培養污染率高於 6.38%, 明顯高於盟院污染率 4.82% 與美國微生物學會標準 文獻指出, 欲降低血瓶污染率, 選擇正確採血部位 採血技術 血瓶消毒過程等, 都會影響結果 方法 於 2014 年 1 月組成血瓶汙染 TRM 種子團隊, 旨在降低血瓶汙染率提升病人安全, 同時透過活動的推行, 強化團隊士氣與病人安全文化 團隊組成由護理師擔任圈長, 組員包括主治醫師 護理師 感染科 醫師 感管師 醫檢師 護理小組長及專科護理師等, 也邀請相關人員參與 ( 護理長 藥師及資訊室 工程師 ) 透過資料分析造成污染的可能原因, 包括 : 未落實洗手 消毒時間不足 消毒棉棒重複使 用 消毒範圍不足 採檢空針任意置放 針對以上原因擬定改善 : 種子成員參與 TRM 訓練, 了解 TRM 觀念 運作及優點, 安排教育訓練 ( 實際技術指導回覆示範 ), 讓人員了解正確血瓶採集方法 正確皮 膚消毒無菌標準技術 重新檢視與修訂流程 經過宣導及稽核, 研擬五個對策 :( 一 ) 有你真好 ;( 二 ) 請你和我一起做 ;( 三 ) 一覽無遺 ;( 四 ) 有模有樣 ;( 五 ) 非我不可等 結果 追蹤醫療照護品質團隊成員投入降低血瓶汙染率努力的結果 : 經介入措施後,2014 年 1 月 -6 月血液培 養污染率由改善前平均 6.38% 降至 3.14%, 目標達成率 136.1% 結論 本改善方案遵循醫院內採檢血液培養標準流程, 透過教育與改善對策落實正確血液採血標準, 針對 不正確的步驟實施再教育檢視, 使護理人員正確執行採檢血液培養技術流程, 成功的降低血液培養 污染率 110

112 PSC An Outbreak of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae Hsaio-jung Huang1, Ying-ling Chen 2, and Han-siong Toh 3* 1Chi Mei Medical Center, Chiali 2,3 Chi Mei Medical Center 背景 本院自 2011 年 3 月開始進行 CRE 個案通報疾病管制署進行抗藥性基因檢測, 截至 2014 年 8 月 31 日止, 共通報 162 名病例, 其中有 35 例確認為 KPC+ 方法 檢體於實驗室培養出腸內菌, 且 Carbapenems 任一藥敏結果為 Resistant 或 Intermediate 則視為 CRE, 除通報疾病管制署外, 也將菌株送昆陽實驗室以 PCR 方法進行 KPC 抗藥性檢測 結果 依據本院目前送驗資料, 腸內菌中對 carbapenems 中 Imepenem 仍有效者 (Susceptible),KPC 抗藥性檢 驗皆為陰性, 而 38 株 resistant 者有 35 株檢測 KPC+ 結論 為提升效益, 建議 Enterobacteriaceae 藥敏試驗檢測若 imepenem 為 Intermediate 或 resistant, 應進行 嚴格接觸隔離及環境消毒等感染管制措施, 以避免菌種散播 111

113 PSC 運用生物發光 ATP 檢測法監測環境清潔流程改善之成效 洪加珍 廖俊星 吳美玉 楊玉儀 洪芳禎 黃雅卿 亞東紀念醫院感染管制中心 許多證據指出污染的環境容易使病人得到醫療照護相關感染 ; 而醫療照護相關感染常見的伺機性致病菌, 如 XDRAB VRE 等多重抗藥性細菌, 經常藉由照護者的雙手或醫療器材傳播 ; 因此有效的維持醫院環境的乾淨對醫院內感染管制工作而言是很重要的 近年來許多醫院的病房清潔維護工作已轉為外包作業, 為評估清潔人員執行環境清潔的成效及醫院清潔建立監測, 落實環境清潔消毒才能有效降低抗藥性細菌問題 本院感染科病房於 102 年度感染密度平均 5.08, 多重抗藥性菌株包含 11 例 於 103 年 8 月至 12 月, 清潔人員在執行病房終期消毒以 0.06% 漂白水進行環境表面的清潔擦拭工作後 30 分鐘至 2 小時內, 以生物發光 ATP 檢測表面擦拭棒擦拭 ( 相對光單位 (RLU)<500) 及微生物培養法 ( 菌種培養 XDRAB MRSA VRE IRKP) 來評估清潔後的環境清潔品質 監測物品包括 : 床欄 床旁桌 氣體牆 圍簾 陪客椅 點滴架 病床升降鈕 叫人鈴 O2 旋轉鈕 病床尾板等共 10 項 收集介入前後之檢測數據作為評估比較, 介入措施包括對清潔工作人員進行教育訓練及不同公司之交叉學習觀摩討論會, 針對正確清潔行為與動作 清潔工具的使用 清潔先後順序流程改善以及專人泡製漂白水 成立專門消床小組, 並將重複使用的抹布改為拋棄式抹布 在介入措施前後,ATP 檢測合格的達成率 60 至 93%, 介入前之平均 RLU 值為 922, 介入後為 240, 但仍有 7.5%(15/200) 的採檢點未達乾淨的標準 ; 菌種培養介入前後陽性率 18 至 4%; 感染密度介入前後 3.81 (103 年 1 月至 7 月 ) 至 2.47 (103 年 8 月至 11 月 ) 評估結果也顯示, 在清潔方式不適當的抹布重複使用時, 也常發現有清潔後反而更髒的情況出現, 而給予清潔人員適當的拋棄式清潔工具後, 發現檢測合格的比率都有上升, 培養陽性率亦有下降情形, 是有助於改善清潔成效的 ATP 的優點為使用簡單 即時快速, 能迅速提供客觀數據供清潔人員了解環境清潔效果 另 ATP 檢測數值是可以做為例行環境清潔評估及清潔人員教育訓練成效評估的一種工具, 但不一定適合用於調查群聚感染的異常事件 由於現年抗藥性菌種增多及抗生素計畫執行, 使大家對醫院環境清潔逐漸倍受重視, 藉由分區清潔概念而降低感染因子抗藥性菌散播 112

114 PSC 運用品管圈手法落實醫院環境清潔消毒提升環境監測合格率 戴維萩 1 黃智勇 2 王雅芳 1 林文川 1 黃玉文 1 呂貞紅 1 郭淑婷 1 陳淑芬何文婷 3 林庭妤 3 李依容 3 洪淑婷 3 陳淑貞 3 王茉美 3 賴玥蓉 3 孫建萍林志衡 2 蔡尹泰 4 5 張盛清 衛生福利部雙和醫院感染管制室 1 總務室 2 護理部 3 實驗診斷科 4 欣中清潔公司 目的 為了避免發生醫療照護相關感染, 落實正確的清潔方法對於減少環境表面的細菌量是很重要, 因此感 管室 總務室 護理部 實驗診斷科及欣中清潔公司組成品管改善 方法依問卷調查結果及現場觀察法發現 : 正確執行清潔方式 人員對感控清潔原則認知及硬體設備正確分別為等 39.5% 21.45% 15.9% 皆未符合標準, 在計畫推動前 ATP 環境監測清潔度合格率達 69.53%, 與目標設定 87% 仍有改善距離 藉此推動 1. 政策面 : 重新修定正確標準作業規範 重新制定稽核表 病房區環境清潔每月巡查稽核 2. 設備面 : 規劃污物室物品統一擺放位置 規劃工作車統一擺放 建立清潔用具分色制度 3. 輔導面 : 定期在職教育訓練強化清潔人員認知 製作 落實醫院環境清潔消毒作業 海報 製作清潔流程教育訓練影片 製作醫院環境清潔消毒作業流程手冊 辦理清潔消毒作業流程認證活動 結果再次巡查檢視病房區清潔消毒程序提升清潔人員落實執行率達 81.4% 硬體設備推行四色抹布 拖把掛架 抹布掛勾 感染 與 一般 掃具分類等設施均已 100% 建置完成 針對人員對感控認知安排環境清潔流程教育人員認知平均 分提升到 分, 進步率 30% 藉由改善策略 ATP 環境監測清潔度有明顯的改善, 合格率達 93.74%, 進步率為 34.83%, 目標達成率 139% 結論雖然推動落實環境清潔與消毒執行 清潔用具分色管理與改善清潔人員對清潔重要性認知等措施, 但更改習慣需要一段時間培養要持之以恆需要培養 經由跨團隊品管活動努力, 成效良好並有效提升人員清潔執行與認知 113

115 PSC 降低某地區醫院呼吸照護病房醫療照護相關感染率 李愛誠 1,2* 1 吳玉萍 1 中山醫學大學附設醫院中興分院護理部 2 中山醫學大學護理系 目的醫療照護相關感染是呼吸照護病房所面臨的安全課題, 文獻指出一旦產生醫療照護相關感染, 將可能造成病人住院天數的延長 醫療資源的耗用與社會成本的支出 本單位 102 年醫療照護相關感染率為 0.42%, 累積感染人次為 30 例, 平均每月感染個案為 2.5 例, 因此於 103 年 1 月組成跨團隊專案小組, 期望藉由品質改善降低醫療照護相關感染的發生 方法首先由跨團隊專案小組凝聚共識, 自 103 年 2 月至 10 月階段性以 PDCA 執行子計畫, 計畫內容涵蓋 (1) 加強手部衛生管理 : 辦理模擬演練共識營 洗手五時機定時短片播放強制介入 內部競賽活動 (2) 落實導尿管組合式照護 : 執行策略有教育訓練 電腦螢幕視窗提醒 利用院內感染管制委員會制定之 導尿管放置查檢表 及 導尿管留置查檢表 進行查核 (3) 落實感染防護 : 教育訓練 隔離標示與落實照護流程 多重抗藥性細菌環境消檢查核 抗生素使用照護查核 結果統計 103 年 1 至 10 月, 累積感染人次降至 13 例, 醫療照護相關感染率為 0.22%, 平均每月感染個案降至 1.3 例 期間因強加手部衛生管理, 手部衛生遵從率由 103 年 5 月的 51.4% 提升至 9 月的 85.3%; 因導尿管組合式照護之落實執行, 導尿管相關泌尿道感染率由 0.19% 降至 0.12%, 且因創新尿袋固定帶進而申請專利 ; 另落實感染防護稽查結果也達設定閾值 結論預防醫療照護相關感染是多層面的問題, 本專案藉由跨部門合作結合醫師 感管護理師 臨床護理師 資訊室與總務室, 統整醫療照護推行方案, 陸續完成相關的教育訓練 共識 落實組合式照護與感染病人照護 環境清潔 抗生素使用照護與相關稽查, 已有效改善醫療照護相關感染, 未來將持續照護策略與定期追蹤以提升照護品質與病人安全 114

116 PSC 家族性結核病接觸者接受潛伏結核治療照護經驗分享 李怡青 衛生福利部彰化醫院胸腔暨重症加護中心 動機結核病為空氣及飛沫傳染的第三級法定傳染病, 家中如有結核病患常造成一整個家族的壓力和恐慌, 一旦公衛人員介入進行結核病曝觸者追蹤後, 患者家中的接觸者除擔心是否也遭受感染外, 更得面臨街坊鄰居異樣眼光 鑑於一般民眾對於結核病感染及發病認知的不足, 故由個管師介入作為民眾與公衛人員溝通協調的橋梁 處理經過一 個案介紹 : 該患者為咳嗽 2-3 個月未就醫, 於 103 年 10 月因咳血才至胸腔科門診, 經 CXR 檢查為異常有空洞, 且三套痰液 AFS 檢查均異常, 故由醫師依通報定義進行法定傳染病通報 二 監測方法與對象 ( 一 ) 由公衛人員針對個案同住家屬進行造冊共 15 人, 並安排至衛生所接受皮膚結核菌素測驗,72 小時後判斷如超過 10mm 即認為曾遭受結核菌感染, 並轉介予專科醫師判斷是否需接受潛伏結核感染治療 ( 二 ) 皮膚結核菌素測驗陽性之個案家屬, 經轉介至胸腔科門診接受 CXR 檢查, 若醫師判斷 CXR 有異常者須接受三套結核菌痰液檢查, 如痰液檢查陰性即建議接受潛伏結核感染治療 三 經過相關檢查後, 該個案之同住家屬共有 2 名國中學生 4 名國小學生 7 名成人接受潛伏結核感染治療 因依照疾管署政策接受潛伏結核感染治療者需在衛生所都治關懷員的目視下服藥, 但關懷員送藥至國中 小學的校護處, 讓學生直接在校園內服藥, 造成校內師生恐慌及服藥學生遭受排擠, 導致家屬的不滿且和衛生所關係緊張, 因此個管師進行溝通協調 結果與討論結核病感染者若規則服藥, 是為可治癒之傳染性疾病, 但因傳統觀念對結核病的錯誤認知, 讓民眾 聞結核色變, 且接受潛伏結核治療者並非結核病患者, 因此周遭人員更無須恐慌, 然因民眾知識的缺乏或與公衛人員的溝通不良, 常造成不必要之恐慌與抱怨, 因此在個管師了解問題後, 介入家屬與公衛人員的溝通過程, 並代家屬轉達想保護隱私的重要性 協調都治時間與地點, 獲得家屬同意並使都治關懷員能順利的進行後續送藥和服藥事宜 關鍵字 : 結核病 接觸者 潛伏結核感染治療 115

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118 會議詳細資訊請上全球華人臨床微生物暨感染學會網站