患者既往 ) 5 6- 诊断是错误的一患者随访分析发现 ) 5 是存在的并发现有另一个血红蛋白电泳条带的位置靠近 ) - $:- 的分析结果如下 ) 1 参考区间 ) ) 0 0 ) 5 0 " 其他血红蛋白 0 " 其他血红蛋白是在 0 分钟时被洗脱出来出现在 ) - 窗口中

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昨中
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1 临床病例研究既往诊断 )5 6- 病但出现异常严重病程一例! "# $% #&' "!! ' "! 7 7! " #$% 病例描述患者男岁非洲裔美国人因患镰刀形红细胞病 5- 并出现贫血在血液科接受治疗患者于岁时已在门诊诊断为血红蛋白病 ) 5 6- 岁时门诊确诊为 ) 5 6- 患者病情十分严重有逐渐加重频繁发作的胸痛危象并且出现过次需要住院治疗的急性胸痛综合征发作并曾多次输血患者体格检查未发现明显异常血压 6 ' 脉搏次 6 体温 0 8 实验室检查白细胞 0 9 6: 参考区间 0 ;0 9 6: ) 0 "&6: 参考区间 0 ;0 "&6: 红细胞压积 0 参考区间 0 ;0 红细胞计数 0 9 6: 参考区间 0 ;0 9 6: 血小板计数 9 6: 参考区间 ; 9 6: 平均红细胞体积 #: 参考区间 ; #: 红细胞平均血红蛋白量 0 ' 参考区间 ; ' 平均红细胞血红蛋白浓度 '6: 参考区间 ; '6: 红细胞分布宽度 0 参考区间 0 ; 0 网织红细胞绝对计数 0 参考区间 0 ;0 末梢血涂片发现有散在的靶形红细胞和镰刀形红细胞有核红细胞少见轻微的不均一性红细胞异形镰刀形红细胞溶解实验阳!"#$ %"&"' $"&"' "&"' () & * +!, &-.!%+ & /.0 1! "! " "%!%" "#$ %"&"' () &* +!, &-1/(-, &- 0.!%+ & /. 0 &1&!"02"" 3" % 4 () &0 0 性鉴于此患者的病情严重对患者 ) 进行了 $:- 及等电聚焦电泳分析讨 77 论镰刀形贫血的特征性血红蛋白是 ) 5 珠蛋白位谷氨酸被缬氨酸所取代 & ( & 在非洲裔美国人中很常见并且该变异使得还原型血红蛋白的可溶性降低导致刚性复合物形成从而引起红细胞呈镰刀状镰刀形红细胞容易溶血引起微血管阻塞以致出现局部缺血性损伤如果只是镰刀形红细胞的一个 ) 5 突变一般不会出现临床表现但是如果有! 等位基因即镰状细胞贫血 565 病则可以使患者虚弱产生严重的疼痛危象增加感染发生可能出现脑血管疾病和慢性器官损伤 5 65 病患者伴有严重的贫血 ) 0 ;0 "&6: 并在外周血涂片中可见镰形红细胞和靶形红细胞镰形细胞病 5- 家族也包含各种严重的血红蛋白病如 ) - ) ) 或者 ) 采用羟基脲治疗 5- 可以有效地减轻疼痛危象和其他临床症状美国食品与药品监督局已批准羟基脲在镰形细胞病成人中使用并且已证明在青年组中也有效通过测定存在大量 ) 5 诊断 5- 至少需要采用种分析方法包括 $:- 和电泳如醋酸纤维素电泳或枸橼酸盐凝胶电泳因为许多 ) 5 在 $:- 或者中共洗脱出或共迁移所以需采用不同方法验证可疑血红蛋白病本例美籍非洲人有溶血性贫血血涂片中存在镰形和靶形红细胞以及镰形红细胞溶解实验阳性均符合 5- 诊断目前此患者的严重临床表现以及患者 ) 表型都提示

2 患者既往 ) 5 6- 诊断是错误的一患者随访分析发现 ) 5 是存在的并发现有另一个血红蛋白电泳条带的位置靠近 ) - $:- 的分析结果如下 ) 1 参考区间 ) ) 0 0 ) 5 0 " 其他血红蛋白 0 " 其他血红蛋白是在 0 分钟时被洗脱出来出现在 ) - 窗口中由和 $:- 分析得到的特异 ) 表型提示种潜在的杂合子型血红蛋白病 ) 5 6- ) 5 6- & 或 ) 5 6 1) 医生在对病例进一步的讨论中发现患者的一个兄弟最近也被诊断为 ) 5 6 1) 而以前曾被误诊为 ) 5 6- 病两个病例首次诊断所采用的方法我们都不得而知 ) - 和 ) 1) 在和醋酸纤维素电泳中都是共同迁移的表并且以前的 $:- 并不能分离这两种 ) 突变体枸橼酸盐琼脂电泳是惟一能区分开 ) - 和 ) 1) 的方法如果采用枸橼酸盐琼脂电泳来诊断和确认那么这两兄弟就不会被误诊为 ) 5 6- 病二诊断诊断为 ) 5 6 ) 病一 ) 5 6- 和 ) 5 的特点一样 ) - 珠蛋白位谷氨酸被赖氨酸取代 & :! 杂合突变体也没有临床症状纯合子突变体也只有轻微的贫血并且不形成镰形红细胞而 ) 5 6- 病同时具有 ) 5 和 ) - 的临床表现十分显著 5 6- 病的红细胞出现严重脱水结果导致轻微的小红细胞血症和结晶形成 ) 5 在脱水的红细胞中浓集并且导致并发症发生一般来讲 5 6- 病的临床症状比 5 65 略轻疼痛出现的时间较晚并且发作频率较 5 65 少一半一般在岁以后才出现可观察到的典型病理学表现 5 6- 病患者有轻微的贫血外周血涂片可见靶形红细胞舟样细胞和异形红细胞镰形红细胞溶解实验阳性诊断 5 6- 病乃通过检测存在的 ) 5 和 ) - 得出因为 ) 1) 和 )- & 在和 $:- 图谱中相似不能区分表所以需要采用枸橼酸盐琼脂电泳来区分这些突变体目前对于 5 6- 患者没有特殊的治疗方法被天冬酰胺取代是罕见的球蛋白的双突变体它可以在纯合子和杂合子 ) 5 6- & 个体中导致镰形红细胞病这两种疾病在临床上都是十分危险的二 ) 5 6- & )- & & ( &1!1! 位门冬酰胺

3 77 ) 5 6- & 患者有中度溶血性贫血血涂片中可见靶形和镰形红细胞采用多种分离技术联合应用检测到等量的 ) 5 和 ) - & 即可诊断 ) 5 6- & 病表 )5 6- & 病的严重性将促使临床医生采用羟基脲进行治疗三 ) 5 6 1) ) 1) 珠蛋白位谷氨酸被赖氨酸所取代 & :! 的发病率是 6 ) ) 杂合子患者无症状而纯合子患者有溶血性贫血并伴有发热性疾病同时具有 ) 5 和 ) 1) 会导致严重的临床并发症伴溶血性贫血黄疸血管闭塞并发症疼痛危象和卒中肺炎急性胸通综合征和脓毒血症外周血涂片可见镰形红细胞和靶形红细胞多染性细胞有时也可见 < 小体镰形红细胞溶解实验阳性 $:- 和枸橼酸琼脂电泳表均检测到等量的 ) 5 和 ) 1) 由于临床医生认为 5 6 1) 病具有更严重的疾病进程所以在治疗方面羟基脲的使用可能会比在 5 6- 中更易加大因 5 6- 病的典型特点是更少及更轻微的并发症特别是在岁之前三 ) 5 6) 的病理生理学 ) 5 6 1) 和 ) 5 65 病在临床上很相似 ) 1) 在红细胞中异分子聚合 ) 5 和 5 65 一样 ) 5 6 ) 的氧结合力下降并且比浓集的还原型 ) 5 有更低的胶凝样变温度当血红蛋白还原时 ) 5 6 ) 可以引起不可逆性的镰形红细胞形成这些镰形红细胞可以发生溶血或者被网状内皮系统清除镰形红细胞阻塞狭窄的微血管引起血管内膜损伤和血管闭塞事件四病例的解决方案对于实验室来讲区分清楚 ) 5 6- ) 5 6 ) 和 ) 5 6- & 是一个挑战在 5 6- 病中脱水的红细胞的典型表现为小细胞性然而在 5 6 1) 病中通常为正常细胞性然而像我们的患者一样在一些患 56 1) 病的患者中也可以观察到小红细胞电泳结果显示 ) 5 和另外一种迁移条带位置靠近 ) - 的血红蛋白具有同等的比例图 1 ) 1 ) ) - %& 和 ) 1 ) 都迁移到同一的区域 ) 1 占总 ) 5 的比例大于这是十分少见的 $:- 可以将 ) ) 和 ) - ) - & 及 ) 区分出患者的 $:- 色谱图图 = 显示在 5 和 - 窗口中洗脱出个主要的 ) 5 峰 - 窗口中的 ) 在 0 分钟时洗脱出来而 ) - 标准物在 0 分钟洗脱出来采用 = " 实验室型突变体检测系统检测到 ) 1) 的保留时间是 0 分钟 ) - 的保留时间是 0 分钟 ) 和 )- & 的洗脱时间分别是 0 分钟和 0 分钟私人交流表在 ) 1) 患者和本次讨论的患者的色谱图中都可见到在 ) 1 后面出现一个未知意义的小峰而在 ) - & 患者中未见区分 ) 1) 和 ) - & 需采用枸橼酸盐琼脂电泳在枸橼酸盐琼脂电泳中 ) 1) 迁移到 1 和 5 之间而 ) - & 和 ) 5 一同迁移表患者在年被误诊为 5 6- 病当时采用的是 $:- 以及 = " 的型突变体检测系统检测患者的血红蛋白表型均未能区分开 ) - 和 ) 1) 枸橼酸盐琼脂电泳本应用于验证这一诊断目前可以采用更新的 $:- 系统区分 5 6- 和 5 6 1) 如果当时未采用此种方法或者未采用枸橼酸盐琼脂电泳来检测患者 ) 那么患者就会误诊目前该患者的球蛋白基因测序结果也证实在第个核苷酸位置上发生了杂合子突变 1 这一突变与 ) 1) 病相关再次诊断之后医生依据最近. 推荐的可以采用羟基脲治疗镰形细胞综合征包括 5 6- 和 5 6 1) 的建议对患者开始予以羟基脲治疗 '6 天以期减轻疾病的临床症状如疼痛危象和急性胸痛综合征后续随访发现患者自诉身体好转轻度贫血 ) 0 "&6: 红细胞压积 0 平均红细胞体积 #:

4 要点谨记 0 ) 5 6 1) 病的症状如疼痛危象感染及溶血性贫血严重并且发病较早而 ) 5 6- 病的并发症则明显少并且出现较晚 0 诊断为 ) 5 6- 病并且有早期出现的异常严重病程者必须考虑是否为 ) 5 6 1) 或 ) 5 6- & 病 0 ) 1) 可以用新一代 $:- 技术和或柠檬酸盐琼脂电泳联合应用与其他血红蛋白病鉴别 0 血红蛋白的球蛋白测序可以确诊 ) 5 6 1) 病 0 血红蛋白 5 6- 病通常较为轻微并且岁之前一般不需进行干预治疗而血红蛋白 5 6 1) 病为一种严重的镰刀形红细胞病患者常和血红蛋白 5 65 病患者一样需进行干预治疗我们推荐在小于岁的患者中如果查出有异常 5 6- 病应该考虑评估是否为 ) 5 6 1) 病的可能这两种疾病可以通过最新的 $:- 联合或枸橼酸盐琼脂电泳来加以区分球蛋白的基因测序可以确定诊断本病例中一个准确的诊断虽然不是必须的但是对于改变治疗方案却是有用的如果能更早诊断为 5 6 1) 临床医生将能更积极地进行治疗使患者的症状减轻作者贡献 1&%"! "# %% +") "% && " "#%! % +% #"&"3 ' >!! ' #")"!"%""! '>!" "# " &!! " "# ) # '" +! '% & #" && " #&"+ &"#% )&!% & 0 作者潜在利益冲突声明."%"! & " & "#&!"#!0 赞助者参与的工作 /% # '" '?"! & " "&%! ' "#!%" "#"&!+3 " "# " " " "+ &"#!0 参考文献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评论 &%'%"% 77 有关导致镰刀形红细胞病临床表现的原因还有许多工作需要完成我们都知道此病的严重性在于它具有高度的可变性许多患者在年轻时就出现极其严重的症状和多脏器特异性并发症而那些无临床症状的患者确诊较晚并且拥有一个几乎正常的 "#: )"",-% &! "! &="!"="!",10 1! "! " " % %" "#: )"",-% &! "! &="!" :"'3"" 1+ 0 ="!",1 0 &-&"0=' 4 % &!0 %+ 0 0 存活期流行病学和临床资料都提示血红蛋白 ) 浓度升高与疾病严重性降低相关白细胞计数是评估病死率和发病率不管是对患镰刀形红细胞病的患者还是对一般人群的重要因素白细胞计数升高与生存期降低相关临床化学杂志发表的这一病例证明 ) 5 和 ) 1) 的双杂合子与更常见的 ) 5 6- 双杂合子相比前者可以引起更为严重的临床症状 ) 1) 的不良效应是它可以促进 ) 5 的聚合并且同它带正电

5 荷的突变体一起使红细胞脱水本病例也突出了实验室在疾病的诊断和治疗方面所起的重要作用得益于临床和实验室团队敏锐的观察力才发现患者初次诊断为 ) 5 6- 存在问题并且在进行了适当的研究后得到了最后正确的诊断虽然目前在大量的患者中进行的关于患镰刀形红细胞病与卒中或死亡的风险建模研究已获得明显进展但是本次病例强调的是在面对特殊患者出现意外的并发症时临床推论和适当的实验室检查发挥的决定性作用作者贡献 1&%"! "# %% +") " % && " "#%! % +% #"&"3 ' >!! ' #")"!"%""! '>!" "# " &!! " "# ) # '" +! '% & #" && " #&"+ &"#% )&!% & 0 作者潜在利益冲突声明."%"! & " & "#&!"#!0 赞助者参与的工作 /% # '" '?"! & " "&%! ' "#!%" "#"&!+3 " "# " " " "+ &"#!0 参考文献 5 )! $ ",."& ( = & 3 -/ 5)', 0! " "'"!"& '"#"+! "@!@& & )! $."& ( = & 3 -/ 1),, 2 ': 13"1 &01 "&"%!@ "# %!@& &!! 0=&"" 0 评论 % 77 本病例指出血红蛋白异常在实验室检查中有两点十分重要第一点是鉴定 ) 变异体的大多数方法都比较单一不足以鉴定 ) 变异体而最好的鉴定方法是.1 测序和质谱但是由于价格昂贵许多临床实验室都没有使用美国病理学家学会的检查项目列表中早就要求对血液病进行 ) 突变体特别在 5 和 1 区域的检查并需要采用第二种方法进行验证正如本病例中所采用的酸性电泳即能清楚的观察到在 ) 1 处存在的突变体不是 ) - 图酸性电泳能够容易的区分迁移到 1 位置上的种主要的突变体 ) - ) 和 ) ) 其他检测方法联合应用也可以得到相同结果第二点本病例还强调了对血红蛋白分析结果不能孤立地解释而应该结合患者的临床表现和其他实验室检查结果分析本病例严重的临床表现和 ) 5 6- 病高度不符并且有如已指出的那样 ) 5 6- 病的外周血涂片中可以见到非常特征性形态学改变在 ) 5 6- 病中很少能见到镰刀形红细胞而本病例中出现的镰刀形红细胞提示可能是由其他原因造成由此对原来的诊断产生了疑问对于这种病例再次进行验证诊断是必要的特别是当以往的病历记载无法获取或者与临床相矛盾时,"-&" %!,.0 1! "! ""% %","-&!5052 " %!,. 0&C%" 4"0 0

6 作者贡献 1&%"! "# %% +") " % && " "#%! % +% #"&"3 ' >!! ' #")"!"%""! '>!" "# " &!! " "# ) # '" +! '% & #" && " #&"+ &"#% )&!% & 0 作者潜在利益冲突声明."%"! & " & "#&!"#!0 赞助者参与的工作 /% # '" '?"! & " "&%! ' "#!%" "#"&!+3 " "# " " " "+ &"#!0 翻译王秦 7 涂植光重庆医科大学检验医学院审校李君中华医学会杂志社 7 史红中华医学电子音像出版社

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098