contents 目錄 中市牙醫 Of the dentist By the dentist For the dentist 台中市牙醫師公會會刊 80 中華民國一 年二月一日出刊 會務報導 學術精華 華盛頓西雅圖市的地標 - 太空針塔 公會演講 2 月 18 日 2 月 20 日 週五學術 咖啡夜

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1 本印刷品使用黃豆油墨印刷 編輯手記 時間隨著日曆紙一天一天的撕掉了, 好像沒有什麼特別的感覺 但是民國 100 年的字眼卻突然的出現在周遭生活中, 卻有點讓人感懷 十年樹木, 百年樹人, 人的一生可以有 100 年的歲月嗎? 相信這個問題對大部份的人來說都是否定的, 特別是牙醫師們! 因為國外曾經有雜誌粗略統計過說牙醫師的平均壽命是 65 歲. 如果真的是如此? 我們該如何面對自己的人生, 如何安排自己的生活, 計劃自己的未來 趁著這樣的時候, 大家應該要慎重其事的思考了 這一期 中市牙醫 是牙髓病學的專題, 中山醫學大學黃翠賢教授發表她的研究 自備鈣矽類根管封填材料, 鈣矽類材料也就是類似 MTA 的材料, 相信這是根管治療非常重要的發展 ; 中國醫藥大學涂明君主任也發表她多年對 MTA 材料的臨床使用經驗與心得, 對牙醫師們的臨床治療一定會有最好的幫助 雖然顯微鏡使用是否該以健保給付方式的提案仍然方興未艾, 但是顯微鏡在根管治療上使用有漸漸增多的趨勢, 本期也請台北榮總牙髓病科林慧青醫師提供她們對 顯微鏡在非手術性根管治療的應用 的見解及本人對 根管顯微手術的發展與應用 的粗淺認知, 希望牙醫師可以藉此對顯微鏡使用的方式有更佳的選擇 主編陳錦民國 100 年元月於台中大肚山 發行人呂毓修主委陳錦副主委林煥奎 陳雅慧 總編輯副總編輯本期主編執行編輯企劃編輯會務總監諮議 唐正陳福裕陳錦程稚盛 黃怡仁張慧蘭 唐正黃少真 廖國陽陳福裕 ( 以上按編輯順序排列 ) 吳尚書 陳祈佑曾光白 蔡宜廷蔡明勳嚴雯馨朱裕華 林義城張標能 楊峰洲鄭中孝 戴奇凡 ( 以上按姓氏筆劃排列 ) 行政秘書 梁貴鶯 賴儀娟 賴婉怡 林沛淇 蔡青嵐 發 行 社團法人台中市牙醫師公會 網 址 法律顧問 石娟娟 林義龍 陳惠玲 張慶宗 會計顧問建築師顧問 謝堯章季瓊生 會 址 台中市南區 (402) 忠明南路 789 號 34F 之 1 電 話 (04) 傳 真 (04) 劃撥帳號 戶 名 社團法人台中市牙醫師公會 印 刷 哲興印刷事業股份有限公司 美 編 沈靖 電 話 (04) 分機 310 傳 真 (04) E - m a i l 發行量 [email protected] 3000 本 行政院新聞局出版事業登記證 局版台省誌字第 845 號 創刊 出刊 郵局雜誌交寄執照中台字第 1364 號 郵資已付中台字第 3712 號 定價 :150 元

2 contents 目錄 中市牙醫 Of the dentist By the dentist For the dentist 台中市牙醫師公會會刊 80 中華民國一 年二月一日出刊 會務報導 學術精華 華盛頓西雅圖市的地標 - 太空針塔 公會演講 2 月 18 日 2 月 20 日 週五學術 咖啡夜總會 牙醫師繼續教育 週日學術演講 台中市牙醫師公會 ~ 特約商店名單 4 6 自備鈣矽類 (Calcium silicate cement) 根管充填材料之研究 商品化之鈣矽類材料如三氧礦聚合物 ( 簡稱 MTA, Mineral Trioxide Aggregate) 近年來, 常被用於作根尖充填或修補之 材料 截至目前 2010 年為止, 世界上 已有將近 700 篇文章有關於三氧礦聚合 物之研究發表, 內容包含由材料之物性 與化性探討 細胞生醫相容性研究 抗菌性之研究 動物試驗研究與臨床反 應之探討, 本研究室發表幾篇文章也包 含其中, 所有這些研究結果表現顯示 此含鈣矽類化合物為一良好的充填材 料 黃翠賢教授 12 本期封面攝影 陳 錦醫師 高 605 英呎 (184 公尺 ) 的太空針塔是 1962 年時西雅圖世界博覽會時建造, 不但是西雅圖最顯著的地標, 也是西雅圖可以引以為傲的建築物 學術精華 MTA(Mineral Trioxide Aggregate) 的基礎知識與臨床應用 MTA 近年來被廣泛應用於兒童牙科 的根尖區未完全形成的病例 斷髓及牙 髓病科的根管治療中造成的根管穿孔病 例 根尖手術時的逆根尖充填材料 ; 本 次介紹 MTA 的應用於根尖成形術且實証 成功的分享 涂明君醫師 學術精華 根管再治療封填材料的移除 (Removal of filling material during root canal retreatment) 臨床上常見到一些根管治療失敗的牙 20 齒, 除了建議考慮拔除或是安排牙根尖 22 周圍手術等一些比較積極的處理方式之 外, 也可以考量使用根管再治療的處 理, 儘可能保留牙齒並恢復口腔功能 郭育玲醫師 氫氧化鈣根管封填劑 Calcium Hydroxide-Based Root Canal Sealers 氫氧化鈣是臨床根管治療最廣泛使用的藥劑, 不但可以用於根管內作為治療用藥, 也可當作根管充填糊劑 許慧嫻醫師 26

3 學術精華 Chlorhexidine 的臨床應用在牙科許多臨床領域包括牙周病 根管治療 口腔外科等都認為 Chlorhexidine 是有實際效用的藥劑 就像許多 FDA 通過的藥物一樣, 使用 Chlorhexidine 也是有副作用的 ; 就是它可能會引發潛伏性的感染, 然而相較於它擁有眾多的優點之下, 這些副作用是可以被容忍的, 而且 Chlorhexidine 在停止使用後是會恢復原狀 鍾馥伃醫師 學術精華 30 牙根垂直縱裂之診斷與處置 36 顯微鏡在非手術性根管治療 46 Diagnosis and Treatment of Vertical Root Fracture 的應用 牙根垂直縱裂為牙根表面出現完全或不完全的縱向裂縫, 可能源自牙冠部或牙根部份開始, 縱裂兼併根管系統與牙周組織 ; 可能延伸部分或整個牙根表面, 並可能出現在單側或雙側上 何康誌醫師 急性根尖膿瘍之處置與完整的非手術性根管治療 (Management of Acute periapical abscess and Non-surgical root canal treatment) 完整的根管治療除了根管本身的清創與封填, 冠部的密封性與包覆齒質防止再感染或咬裂更是保存牙齒的關鍵 葉家碩 翁文彬醫師 42 熱門話題 手術顯微鏡使用在醫療上已經有很長 的一段時間 2000 年後, 美國牙醫協 會及美國牙髓病學會更將顯微鏡的使用 訂定為牙髓病專科醫師訓練的必要課程 之一 在台灣地區, 顯微鏡應用在根管 治療上雖然沒有非常盛行, 但是許多教 學醫院及牙髓病專科訓練機構在實際治 療需要的環境下, 也開始購置並學習顯 微鏡的使用方式 經過將近十多年的發 展, 顯微鏡也被列為專科訓練的必要課 程 顯微設備更已成為牙髓病專科醫師 不可或缺的左右手 林慧青醫師 廣告索引 元亨利鐘錶有限公司 ~ 完美的百年靈 10 可愛樂器有限公司 ~ 今出川自動演奏鋼琴 15 熱門話題 生活心情 牙醫師公會全國聯合會 ~2011 年 3 月柬埔寨口腔醫療義診服務計劃 44 根管顯微手術的發展與應用 Contemporary Endodontic Microsurgery 牙根尖周圍手術已經逐漸轉換成根管 顯微手術, 並以手術顯微鏡輔助整個手 術步驟, 提供極佳的放大與照明治療效 果 整個根管顯微手術步驟的變革, 不 但明顯有助於手術的成功, 對病例的選 擇適應範圍也增多, 最重要的是增進手 術後感染病灶的癒合 因此, 現時的牙 根尖手術已經可以正式的稱為根管顯微 手術, 因為藉由手術顯微鏡的協助, 基 本上整個手術過程比傳統的根尖手術有 明顯的改進 陳錦醫師 50 淺談搖滾歷史 60 年代 56 那是一個百家爭鳴的時代, 在這些故 事週身, 搖滾樂如一襲華麗的外袍籠罩其 上, 成為學運 社運的最佳註腳 陳延碩醫師 西雅圖鬱金香花節每年春天大約三月到四月, 位於西雅圖 西北邊的 Skagit 河谷附近的 Mount Vernon 小鎮 - 一個著名的鬱金香花產地, 都會舉 辦一年一度的鬱金香花節盛事 最理想的 觀光時間是四月中旬左右 陳奕安 Do something for it 稅 法艱澀難懂, 一般人恐怕難以了 解 如何讓法條更為活用? 莊于慧 登崴企業股份有限公司新島貿易有限公司同鼎有限公司東森房屋富梨服裝興業有限公司巨匠建設 ~ 大英巨匠

4 February 2011 週五學術-咖啡夜總會 0 年 月份 日 期 2月18日 講 題 講 植牙周邊的軟組織操作 員 李明科 醫師 主辦單位 台中市牙醫師公會 時 間 晚上10 00準時開始 課程類別 醫學課程 三學分 地 點 台中市牙醫師公會會館 台中市南區忠明南路789號34樓之1 講員介紹 李 明科 醫師 熱門話題 陽明醫學院 現陽明大學 牙醫系畢業 台南市立醫院住院醫師 成大口腔外科兼任主治醫師 ICOI diplomate 台灣植體學會理事 南台灣植體學會常務理事 學術主委 麗康牙醫診所院長 講題大綱 現今 人工植牙本身確實是有效骨整合而且堅固的牙根代用品 但其生理以及物理 上與自然齒的差異 例如缺乏牙周韌帶緩衝的機能 缺乏骨誘導 Osteo - induction 能 力 較缺乏血液循環供應 周邊軟組織與硬組織不足等問題 則需要牙醫師依其技術創 造出更能擬似自然牙的生理與物理條件 俾使人工植牙的治療能夠更為融入口腔機能 舒適 美觀以及持久 本次希望介紹使用自體組織以及人工材料的軟組織操作技術以及 病例說明 與學員分享植牙周邊的組織手術及控制方式 常規的軟組織處理 包括FGG等方式 早先是由Dr.Miller等提出來的進行牙齦萎縮 的牙根覆蓋補救方式 這類手術常出現顏色形狀的問題 以及手術後的疤痕與前庭型態 的改變 使用CT graft雖然是一個不錯的方式 但其在植牙表面不容易誘至角化上皮的生 成以及東方患者的體質不容易找到良好而足夠的Donor side與 Recipient side等問題 本 次報告將提出由日本新潟團隊所開發出來的改良FGG法 改善以往FGG的問題 並且提 出以人工材料 Terudermis/ Teruplug 來增生軟組織厚度 不需要採取自體組織即可誘 導角化牙齦的手術方式 以期可以作為軟組織控制技術的改良方案 報名費用.本會會員收費一百元 需要學分認證者另酌收一百元.外縣市醫師一律收費四百元 備 註.自 8年8月份起不發給紙本學分證書 如需證書者請主動申請.此次學術演講活動如遇颱風天災 依照中央氣象局與各縣市政府發布之命令 如台中市 政府或是講師所屬台北市政府發布停止上班上課之命令 則取消當次演講亦可電洽公會 或至台中市牙醫師公會網站 查詢

5 公會演講 牙醫師繼續教育-週日學術演講 時 間 題 牙科CT醫學影像在植牙手術上的應用 CT 影像的應用案例與限制 現 曾春祺 醫師 曾 春 祺 醫師 職 中心牙醫診所主治醫師 奇美醫學中心牙科部兼任主治醫師 成大醫學院兼任副教授及主治醫師 台灣牙周病醫學會雜誌總編輯 ITI台灣分會會長 歷 國立台灣大學牙醫系 美國明尼蘇達大學牙周病學專科醫師及碩士 熱門話題 學 員 講員介紹 講 上午 主 主辦單位 台中市牙醫師公會 課程類別 醫學課程 四學分 時 間 100年2月20日 星期日 上午 9 00至12 20 地 點 台中市牙醫師公會會館 台中市南區忠明南路789號34樓之1 講題大綱 隨著人工牙根在口腔復健所扮演的角色日益普及 患者術前的診斷與評估更為重 要 傳統的根尖片與全景片已經無法滿足需求 斷層影像已是必然的需求與趨勢 加 上最近幾年Cone beam CT CBCT 的蓬勃發展 斷層影像逐漸變成植牙治療前的 診斷與評估的重要工具 本報告的主要內容著重CBCT在植牙治療上的判讀與病例的 應用 內容包括(1) Cone Beam CT的硬體原理與最新進展 (2) CT醫學影像在植牙前 的判讀與診斷 及對植牙手術的幫忙 (3) CT醫學影像在手術模版的應用 (4) CT醫 學影像使用上的限制 (5)奇美醫學中心牙科部對CT醫學影像的研究經驗分享 (6)結 論 報名費用 台中市會員收費伍佰元 外縣市醫師收費柒佰元 備 註 1.自98年8月份起不發給紙本學分證書 如需證書者請主動申請 2.此次學術演講活動如遇颱風天災 依照中央氣象局與各縣市政府發布之命令 如台中市 政府或是講師所屬台北市政府發布停止上班上課之命令 則取消當次演講亦可電洽公會 或至台中市牙醫師公會網站 查詢

6 健保資訊會務報導學術精華6 熱門話題生活心情飲食特約名單 February 2011 本會為增進所屬會員之福利, 基於雙贏互惠原則以及會員推薦, 遴選出下列特約商店, 以提供會員特惠價格或更高品質服務 台中市牙醫師公會特約商店名單 商店名稱 地址 電話 優惠內容 合約代號 1 高慶泉股份有限公司 南投市工業北三路 2 號 本公司產品零購以牌價 85 折優待 2. 若一次購買 $1,000 元以上以牌價 8 折優待 2 金醬韓國麵飯料理店 台中市台中港路一段 167 號 消費滿 1,000 元打九折 3 三川餐飲店台中市西區公館里五權路 1. 現金消費九折優惠 ( 日式料理 ) 號 1 樓 2. 刷卡結帳九五折優惠 4 寶泉食品股份有限公司 台中市潭子區勝利九街 11 號 至 ( 豐原店 自由店 大墩店 精誠店 中央工廠 台北新光三越 SOGO 復興館 SOGO 天母店 SOGO 京站店 台中新光三越 ) 門市消費, 給予優惠訂價九折, 但特價品 寄賣品除外, 餐盒 彌月 喜餅另有優惠 5 麻辣狀元 台中市向上路一段 484 號 持會員證消費付現, 即享九折優待 2. 持會員證即贈烏梅汁乙壼 6 九個太陽餅店 台中市中正路 92 號 持會員證來店消費自製商品, 可享 8.5 折優惠 ( 不得與其它優惠方案同時使用 ) 7 憑會員證 :1. 現金消費可享 9 折優惠 唐人街茶餐廳台中市西屯路三段 253 號 刷卡消費可享 9.5 折優惠 ( 唐人天下港式飲茶 ) 3. 合菜或桌菜則不適用本優惠專案 8 梨子咖啡有限公司 台中市西屯區玉門路 370 巷 28 號 * 折優惠 ( 外賣商品 特殊節日除外 所有優惠不能同時使用 ) 9 喬家大院 台中市南區忠明南路 732 號 餐點單點一律 9 折 套餐 95 折 飲料茶點恕不折扣 10 京華煙雲 台中市五權七街 57 號 憑會員證贈爛糊白菜乙份 ( 每桌限乙份 ) 11 新月梧桐 台中市五權西三街 95 號 贈 蟹黃豆腐 乙份 12 新月梧桐 苗栗縣三義鄉勝興村勝興 1-3 號 泡菜板條 13 吉凡尼的花園 台中市西區五權七街 58 號 贈 手工餅乾 乙份 ( 每桌限乙份 ) 14 聖托里尼 台中市西區五權五街 43 號 贈 辣味炸洋芋 乙份 ( 每桌限乙份 ) 15 野菜共合國 台中市西區博館路 111 號 1 樓 用餐享九折優惠 ( 不與其它折扣並用 ) 16 資味食品有限公司 台中市太原路三段 352 巷 1. 持有別證的會員即可馬上享有產品表的大促銷價的優惠 號 2. 購買任選 20 包, 可享有免運費的優惠 17 丸松簡餐 台中市西區公益路 111 號 消費中式餐廳一次消費四客套餐, 主廚招待二選一 :A. 現炒時蔬 B. 飲料點心 1. 商業午餐九折優惠 ( 另加收一成服務費 ) 2. 各式套餐不論午間 晚間均提供八折優惠 ( 不含酒水 湯品及單 18 園邸鐵板燒 台中市西區公益路 111 號 2 樓 點餐品 ; 另加收一成服務費 3. 提供專屬 園邸特餐 : 原價 1,380 元 / 優惠價 1,000 元, 事先預約提供海蝦升等明蝦之優惠 ( 另加收一成服務費 ) 19 千守拉麵茶館 台中市西屯區太原路一段 1. 憑識別證可享有九折優惠 號 2. 本優惠不可與其他優惠共同使用 台中市西屯區何厝東二街憑社團法人台中市牙醫師公會會員證至風尚全省各分店消費, 即享風 #11 23 號 3 樓尚貴賓卡同等九折優惠 ( 如遇特惠活動 / 春節期間, 恕不另折扣 ) 20 風尚人文咖啡館 彰化店 ~ 彰化市中正路二段 號 員林店 ~ 彰化縣員林鎮中山路二段 445 號 文心店 ~ 台中市西屯區文心路三段 111 號 漢口店 ~ 台中市北區漢口路四段 325 號 東山店 ~ 台中市北屯區東山路一段 327 號 新時代店 ~ 台中市東區復興路 四段 186 號 21 福華大飯店 台中市安和路 129 號 樓麗香苑 2 樓美樂琪 3 樓江南春 16 樓海鮮坊使用席菜 2 桌內 ( 包廂適用 ) 及小吃區用餐可享 9 折優惠 住宿特約名單 商店名稱 地址 電話 優惠內容 合約代號 1. 提早預定, 可免費升等豪華套房 1 松林雅竹 凡住宿即贈送長萌菖生機農場免費體驗券 ( 依房型贈票 ) 台南市官田區嘉南村 號 優惠房價打九折 4. 烏山頭水庫門票優惠 2 哈密瓜旅館 ( 股 ) 公司 台中市中正路 11 號 所有房型價格上折扣 180 元 3 宜蘭縣礁溪鄉仁愛路 66 巷冠翔大飯店股份有限公司 6 號 訂房平日 5 折 +10% 旺日 6 折 +10% 假日 8 折 +10% 4 孟宗山莊股份有限公司 南投縣鹿谷鄉內湖村興產路 3 號 5 桂田酒店股份有限公司台南市永康區永安一街 99 號 6 福格大飯店新北市淡水區學府路 89 號 7 麗加園邸酒店股份有限公司台中市公益路 111 號 # 分機 3065 蕭家雯 業務辦事處黃青珠 訂房組 長榮桂冠酒店台中市西屯區台中港路二段 6 號 客服代表許淑惠 1. 平日 ( 週日至週五 )~ 房租六折優惠 2. 旺日 ( 暑假之週日至週五 )~ 房租七折優惠 3. 一般假日 ( 週六 )~ 房租九折優惠 4. 連續假日 元旦 春節 ~ 依定價收費 1. 雅緻單人房 $2,900 元 ( 含 1 客早餐 ) 雅緻雙人房 $3,000 元 ( 含 2 客早餐 ) 豪華單人房 $3,700/4,000 元 ( 含 1/2 客早餐 ) 豪華三人房 $4,500 元 ( 含 3 客早餐 ) 雅緻家庭房 $5,500 元 ( 含 4 客早餐 ) 豪華家庭房 $7,800( 含 6 客早餐 ) 豪華套房-A $5,200( 含 2 客早餐 ) 豪華套房-B $6,600( 含 2 客早餐 )~ 以上價格已含 5% 營業稅及 10% 服務費 豪華單人房 - 原價 $4000 豪華雙人房 - 原價 $4500 豪華四人房 - 原價 $7000 平日 ( 星期日 ~ 星期四 )65 折假日 ( 五 六 )75 折 ( 農曆過年期間恕不適用此房價 ) 豪華套房 ~1,920, 園邸套房 ~2,220, 主管套房 ~2,520, 豪華雙人套房 ~2,400, 麗加雙人套房 3,300, 麗加豪華套房 3,600, 豪華三人房 3,000 標準樓層 ~ 高級客房 ~3,200 精緻雙人房 ~3,200 豪華客房( 單床 ~3,600 豪華客房( 雙床 )~3,500 豪華家庭房 4,300 套房 ~ 5,800, 以上房型均以一人住宿為價格均含稅 服務費及 1 客早餐 貴賓樓層 ~ 高級客房 ~3,500 豪華客房( 單床 )3,900 套房 6,100 以上房型均以一人住宿為價格均含稅 服務費及 1 客早餐 桂冠樓層 ~ 高級客房 ~3,800 豪華客房( 單床 )~4,200 套房 ~6,400 以上房型均以一人住宿為價格均含稅 服務費及 1 客早餐 3003

7 :1. 出示會員證方能優惠 2. 特約商店皆會貼公會給的公會 logo 標籤門話題備註 生活心情特約商店名單 商店名稱 地址 電話 優惠內容 合約代號 池上溫泉 Hotel~ 翠錄山嵐雙人房平日 4,100 假日 5,600 翠錄山嵐三 人房平日 5,200 假日 6,800 翠錄山嵐家庭房平日 6,300 假日 8,000 台東縣池上鄉新興村新興 9 日暉國際渡假村 102 總統 Villa~ 雙人平日 8,600 假日 10,600 三人房平日 9,700 假 PIR 號業務經理 - 陳韻如日 11,700 四人房平日 13,000 假日 15,000 五人房平日 15,200 假 日 17,200 六人房平日 17,400 假日 19, 全國大飯店 台中市台中港路一段 257 號 精緻單人房 ~2,600 淨額 精緻雙人房 ~2,800 淨額 豪華雙人房 ~ 3,100 淨額 ( 含 1 早 ) 豪華雙人房 ~3,400 淨額 ( 含 2 早 ) C 永豐棧酒店 台中市台中港路二段 9 號 #2303 A 館 ~ 景緻豪華客房 (1 客早餐 )4,300 景緻豪華三人房 5,100 景緻休閒客房 5,400 景緻商務套房 5,500 景緻闔家客房 6,100 景緻精緻套房 6,500 景緻闔家套房 7,100 閣樓雙人套房 7,300 閣樓三人套房 7,800 閣樓闔家套房 8,600 皇家套房 52,600 SU3796 業務經理 - 黃心梅 B 館 ~ 商務客房 (1 客早餐 )3,500 商務客房(2 客早餐 )3,700 豪華客房(1 客早餐 )3,600 豪華雙人房 3,900 商務套房 4,200 闔家客房 4,800 豪華客房 5,200 閤家套房 5,800 精緻套房 10,980 永豐杙套房 29, 儷山林哲園會館 13 花蓮遠雄悅來飯店 南投縣魚池鄉日月村水秀街 31 號 花蓮縣壽豐鄉鹽寮村山嶺 8 號 承辦人 : 任韋鑫 竹美山閣溫泉會館新竹市武陵路 269 號 3 樓 新卑尖石峇里森林溫泉渡假村 16 陽明山天籟溫泉會館 17 六福莊 1. 廬山涵碧莊優質溫泉飯店 2. 溪頭吉野渡假山莊 3. 屏東三地門金鶴休閒會館 墾丁沈家山莊溫馨館 5. 清境陽光花園山莊 6. 南庄星語軒歐式景觀度假山莊 新竹縣尖石鄉嘉樂村 4 鄰 160 號 台北市內湖區瑞光路 288 號 3 樓 墾丁六福莊泡湯渡假旅館 屏東縣車城鄉海口村海口路 6-5 號 關西六福莊生態渡假旅館 新竹縣關西鎮仁安里拱子溝 60 號 南投縣仁愛鄉廬山溫泉 66 號 南投縣鹿谷鄉和雅村林尾巷 13-5 號屏東縣鹽埔鄉久愛村完成路 16 號屏東縣恆春鎮船帆路 676 巷 22 號南投縣仁愛鄉大同村榮光巷 50 號苗栗縣南庄鄉蓬萊村 9 鄰 42 份號 # 業務協理 - 陳淑芬 宏觀國際休閒事業有限公司 807 高雄市三民區大順二路 147 號 7 樓之 業務人員 : 王瑞珍 山景雙人房 6,600 湖景雙人房 7,800 湖景三人房 8,800 湖景四人房 9,800 湖景家庭房 12,000, 以上房間均為定價, 平日 ( 週日 ~ 四 ) 定價 6 折 +10% 旺日( 週五 ) 定價 7 折 +10% 假日( 週六 ) 定價 8 折 +10%, 訂房時同時訂餐可免收 10% 餐飲服務費, 春節及特別假日 ( 房間定價免收 10% 服務費 ) 以上折扣為現金或刷卡優惠, 不得與其他優惠併用 精緻山景雙人客房 ~ 平日散客 4,760 團體 4,420, 旺日散客 5,780 團體 5,440, 假日散客 6,800 團體 6,460, 大假日 7,480 精緻海景單 / 雙人房 ~ 平日散客 5,180 團體 4,810, 旺日散客 6,290 團體 5,920, 假日散客 7,400 團體 7,030, 大假日 8,140 豪華山景雙人房 ~ 平日散客 5,180 團體 4,810, 旺日散客 6,290 團體 5,920, 假日散客 7,400 團體 7,030, 大假日 8,140 豪華海景單 / 雙人客房 ~ 平日散客 5,600 團體 5,200, 旺日散客 6,800 團體 6,400, 假日散客 8,000 團體 7,600, 大假日 8,800 山景四人客房 ~ 平日散客 6,300 團體 5,850, 旺日散客 7,650 團體 7,200, 假日散客 9,000 團體 8,550, 大假日 9,900 海景四人客房 ~ 平日散客 6,440 團體 5,980, 旺日散客 7,820 團體 7,360, 假日散客 9,200 團體 8,740, 大假日 1,0120 豪華家庭客房 / 三人 ~ 平日散客 7,560 團體 7,020, 旺日散客 9,180 團體 8,640, 假日散客 10,800 團體 10,260, 大假日 11,880 定價平日 65 折 假日 9 折 : 精緻客房 ~8,800+10% 精緻和室房 ~8,800+10% 豪華客房 3 人房 ~12,000+10% 豪華家庭房 14,000+10% 山閣套房 22,000+10% 景觀湯屋 ~ 平日 7 折 假日 9 折 豪華湯屋 ~ 平日 7 折 假日 9 折 1. 住宿 ~ 情侶浪漫屋 鴛鴦湯屋 依櫃檯現場售價 9 折 2. 露天溫泉區 男女裸湯區 ( 平日 : 週一 ~ 迵五, 假日 : 週六 週日 )(1) 平日 : 大人現場價 9 折, 小孩老人不折扣 (2) 假日 : 大人 小孩 老人皆現場價 9 折 3. 古代魚 : 餐費現金 9 折, 信用卡 95 折 ( 服務費及飲料恕不折扣 ) 單日遊專案 ~ 露天風呂 ( 露天風呂 +SPA 水世界 + 四季恆溫游泳池三合一無限暢遊 ) 平日定價大人 800 小孩 640 旅行社優惠價大人 500 小孩 300 假日旅行社優惠價大人 600 小孩 400 風雅湯屋: 平日及假日定價 2,200 旅行社優惠價平日 1,760 假日 2,200 歐風館 ~ 雙人房 (2 小床 ): 平日 5,400 假日 7,200 (1 大床 ): 平日 5,400 假日 7,200 三人房(1 大床 1 小床 ): 平日 6,300 假日 8,200 四人房 (2 大床或 4 小床 ) 平日 7,200 假日 9,200 歡樂 4 人房 (4 床軟墊 ) 平日 8,600 假日 11,000 歡樂 6 人房 (6 床軟墊 ) 平日 10,100 假日 13,000 和風館 ~ 雙人房 (1 大床 ): 平日 6,400 假日 8,500 三人房(1 大床 1 小床 ): 平日 7,500 假日 10,000 四人房( 二大床 ): 平日 8,600 假日 11,500 家庭四人房: 平日 13,000 假日 17,500 精油氛香屋 觀景客房 ( 綠景房 )9/4-3/31: 平日 3,600 假日 4,400, 4/1-6/30 平日 3,800 假日 4,800 7/1-9/3 平日 4,800 假日 5,800, 春節 2/3-2/6 7,500, 觀景客房 ( 海景房 )9/4-3/31 平日 4,100 假日 4,900 4/1-6/30 平日 4,300 假日 5,300,7/1-9/3 平日 5,300 假日 6,300 春節 8,000 星隅客房( 綠景 )9/4-3/31 平日 4,100 假日 4,900 4/1-6/30 平日 4,300 假日 5,300 7/1-9/3 平日 5,300 假日 6,300 春節 8,000, 星隅客房 ( 海景 )9/4-3/31 平日 4,600 假日 5,400 4/1-6/30 平日 4,800 假日 5,800 7/1-9/3 平日 5,800 假日 6,800 春節 8,500, 闔家客房 9/1-3/31 平日 5,600 假日 6,400 4/1-6/30 平日 5,800 假日 6,800 7/1-9/3 平日 6,800 假日 7,800 春節 9,500, 星偶套房 9/4-3/31 平日 7,600 假日 8,400 4/1-6/30 平日 7,800 假日 8,800 7/1-9/3 平日 8,800 假日 9,800 春節 14,900, 戶外花園套房 9/4-3/31 平日 9,600 假日 10,400 4/1-6/30 平日 9,800 假日 10,800 7/1-9/3 平日 10,800 假日 11,800 春節 13,500 剛果原野客房平日 ( 週日 - 週五 )7,100 假日( 週六 )8,900 暑假 (7/1-9/3) 平日 8,100 假日 9,600 春節 12,100, 剛果藍天平日 7,100 假日 8,900 暑假 7/1-9/3 平日 8,100 假日 9,600 春節 12,100, 剛果綠地客房平日 8,600 假日 10,400 暑假平日 9,600 假日 11,100 春節 13,600, 肯亞藍天客房平日 8,600 假日 10,400 暑假平日 9,600 假日 11,100 春節 13,600 肯亞綠地客房平日 10,100 假日 11,900 暑假 11,100 假日 12,600 春節 15,100( 以上均以二人房為主 ( 因房問種類覆多, 如有意顧可請洽公會或直接打電話去詢問 ) 雅緻雙人房 1,368( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電詢問 ) 甜蜜景觀和室雙人房 1,368( 寒暑假旺季期間星期五 日每房需酌收費用 500 元 ) 豪華雙人套房 1,368( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電詢問 ) 綪緻雙人房 999( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電詢問 ) 陽光二人木屋套房 1,368( 寒暑假旺季期間平日每房加收 500 元 ) 雅緻二人房 1,368( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電詢問 ) TLB C 學術精華健保資訊會務報導熱

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12 February 2011 自備鈣矽類 (Calcium silicate cement) 根管充填材料之研究 文 / 黃翠賢 教授 中山醫大口腔學院 牙髓病科主任 引 言 截至目前2010年為止 世界上已有將近700篇文章有關於三氧 礦聚合物之研究發表 內容包含由材料之物性與化性探討 細胞生 醫相容性研究 抗菌性之研究 動物試驗研究與臨床反應之探討 本研究室發表幾篇文章也包含其中 所有這些研究結果表現顯示此 熱門話題 含鈣矽類化合物為一很好的材料 鈣矽類材料優點 自製材料 品化之鈣矽類材料如三氧礦聚合 本研究室以固相反應置備方式將原料略 物 簡 稱 M TA, M i n e r a l Tr i o x i d e 加研磨混合 再以可程式控制之高溫爐煆燒至 Aggregate 其主要成分為 tricalcium silicate 1400 持溫兩個小時 將所得的產物先以研 tricalcium oxide 和 silicate oxide 近年來 常 缽磨細 再經過球磨機六個小時的研磨 最後 被用於作根尖充填或修補之材料 第一代之 由mesh的篩網過篩 得到粉末粒徑大小皆小於 成分顏色呈灰色 第二代改良為白色 White 22µ m 此含鈣矽成份之材料 我們簡稱為 CS mineral trioxide aggregate MTA 其特性 材料 Calcium silicate cement 商 如 下 具 有 良 好 之 封 閉 效 果 M TA 混 合 之 initial ph 值為10. 2 三小時後變為12. 5 它具 12 晶相結構 有好的 compressive strength [ 1 ] 根據材料廠 CS成品經XRD晶相分析 經過資料庫 商之敘述 MTA 具有下列之適應症 ( 1 ) 可用 比對後 自行製備材料部分 最強的繞射 於作 Apexification ( 2 ) 作為根管不小心穿通 峰2θ=27.4 以及2θ=33.1 搭配其晶相 perforation 之管壁修復材料 ( 3 ) 髓腔底部 為 Bi 2 O 3 No 位於2θ = 29. 6, 穿通之修復 ( 4 ) 修復牙根吸收現象 ( 5 ) 作為 , 34. 3, 41. 2, 的繞射 根尖逆充填 root end filling ( 6 ) 牙齒覆髓 峰為 C 3 S No 有關 而 C 2 S No. pulp capping 但缺點為價格偏高 硬化時 產物則是出現在2θ = 20. 5, 21. 8, 間偏長 23.2, 32.1 ~32.7

13 門話題硬化時間 生活心情自備鈣矽類 (Calcium silicate cement) 根管充填材料之研究 根據市售 MTA 商品內的說明, 其硬化時間約是 165 分鐘, 根據 ISO 9917 的規範測試的硬化時間則約為 150 分鐘左右, 差異並不大 而在我們研究室自製的四組材料中的硬化時間, 大約可以縮短至 11 到 13 分鐘之間 ph 變化在材料水合過程 ph 值變化, 在市售 MTA 的部分, 水合反應的前一個小時 ph 值有急速上昇的趨勢, 這是因為經過反應後 MTA 會有氫氧化鈣的產生, 而提高其 ph 值, 之後便開始趨近緩和, 六個小時後 ph 值約在 13 左右 ; 在自製材料部分, 初始的 ph 值由 11.5 至 12.5 不等, 但是在大約經過水合反應二十分鐘後趨近平緩, 六個小時後的 ph 值也是大約在附近, 與市售 MTA 的差異不大 拉伸強度比較 HMTA 中較其他組別少添加了 5% 的金屬氧化物 雖然沒有直接證據可以證明金屬氧化物的添加可使得材料鍛燒過程中增進本身的物理性質, 但是可以在這裡看出添加了不同的金屬氧化物, 可以造成材料強度上明顯的差異 細胞存活率分析在使用兩細胞株藉由存活率的初步評估結果, 過多的材料可能會導致浸泡時培養基的 ph 值上升而來造成細胞的死亡, 自製的四組材料在特定的用量下, 是具有良好的生物相容性, 所以在本實驗中也使用了人類牙髓以及牙週韌帶初代培養的細胞進行評估 結果與之前用兩細胞株的結果有相同趨勢, 但是由於初代培養的細胞較為穩定, 因此存活率皆有微下降的趨勢 細胞貼附於材料表面之型態四組材料的表面皆出現球狀顆粒, 與原本材料表面有差異 經過一天的培養,L929 細胞 的貼附情況表現在四組材料比較上大致相同, 表面的細胞皆呈現較平坦的狀態, 並且觸角皆有向外延伸, 顯示自製的材料皆具有良好的生物相容性 另外在與 U2OS 細胞共同培養的材料也有相同情況 COX- 發炎反應浸泡一天以及七天中的 1 mg/ml 和 10 mg/ml 兩種濃度並不會讓細胞有 COX-2 的大量產生, 也就是在這些濃度的範圍之內, 經過一個禮拜後也不會導致發炎反應的形成 而在 50 mg/ml 的組別中, 在培養基中有浸泡一天材料的組別, 已經有大量的 COX-2 形成, 在浸泡七天的組別有也有相同的情形, 因此可以推測 50 mg/ml 應該是一過量的濃度而造成細胞開始產生免疫反應 縮短硬化時間方式將 MTA 分別混和多種液體後, 發現只有 Na2HPO4 以及 (NH4)2HPO4 二種液體可以明顯縮短 MTA 的硬化時間, 但由於 (NH4) 2HPO4 會有刺鼻味, 因此若要使用在臨床上 Na2HPO4 則較為合適 在 XRD 的分析中, 可以證明 MTA 混合不同液體後的 24 小時相結構是不會改變的 ; 但是在 24 小時內 XRD 的相變化中, 可以發現當 MTA 混和 Na2HPO4 時,C3S 的成分在三十分鐘時會快速的生成, 但是與水混和則需要約三個小時才會出現 C3S 的成份, 因此推定硬化時間的縮短是與 C3S 有相當的關係 在強度方面, 混和 Na2HPO4 後三十分鐘強度就有 0.72 MPa, 與水混合則需要六個小時才開始有強度, 而在 24 小時後的強度是沒有差異的, 因此推測當 C3S 的快速產生也可以增加 MTA 的硬度 在生物性的評估方面, 選用 L929 和 U2OS 細胞株作為測試, 結果在混和 Na2HPO4 的 MTA 並不會產生細胞毒性 因此 Na2HPO4 不僅可以縮短 MTA 的硬化時間, 也不會破壞 MTA 本身的物理及生物性質 13 學術精華健保資訊會務報導熱

14 健保資訊會務報導學術精華14 February 2011 熱門話題生活心情總結 本研究室開發出的 CS 材料, 其物理性與化學性或生物相容性經實驗驗證都有良好結果, 動物試驗或人體試驗結果仍再進行中, 待有更好結果時再與大家分享 致謝本研究以臨床結合基礎醫學丁信智教授等許多研究生的努力, 特此致謝 參考文獻 1. Tsui-Hsien Huang, Shinn-Jyh Ding, Ting- Cheng Hsu and Chia-Tze Kao Effects of mineral trioxide aggregate (MTA) extracts on mitogen-activated protein kinase activity in human osteosarcoma cell line (U2OS) Biomaterial 2003, 24: Tsui Hsien Huanga, Chi Chiang Yangb, Sinn Jyh Dingc, Min Yenc, Ming Yung Choud, Chia Tze Kao Biocompatibility of Human Osteosarcoma Cells to Root End Filling Materials. Journal of Biomedical Material Research Part B. 72B: , Tsui Hsien. Huang, Chi Chiang. Yang, Sinn Jyh. Ding, Min.Yen,, ChiaTze. Kao MingYung.Chou. Inflammatory Cytokines Reaction Elicited by Root-End Filling Materials Journal of Biomedical Material Research Part B. 2005; 73B: Chia-Tze Kao, Chung-Hung Tsai, Tsui- Hsien Huang. Tissue and cell reactions to implanted root-end filling materials. Journal of Material Science: Materials in Medicine. 2006, 17(9); Shinn Jyh Ding, Chia Tze kao,; Ming You Shie, Chi Jr Hung, Tsui Hsien Huang. The physical and cytological properties of white MTA mixed with Na2HPO4 as an accelerant. Journal of Endodontics, 2008,34(6): Huang TH, Shie MY, Kao CT, Ding SJ*. Effect of setting accelerator on properties of mineral trioxide aggregate. Journal of Endodontics, 2008,34(5) Kao CT, Shie MY, Huang TH, Ding SJ*. Properties of an accelerated mineral trioxide aggregate-like root-end filling material. Journal of Endodontics, 2009; 35( 2): Shie MY, Huang TH, Kao CT, Huang CH, Ding SJ*. The effect of a physiological solution ph on properties of white mineral trioxide aggregate. Journal of Endodontics, 2009; 35(1): Chih-Lin Chen, Tsui-Hsien Huang,Ming- You Shie. Shinn Jyh Ding. Chia Tze kao Comparison of Calcium and Silicate Cement (CS) and Mineral Trioxide Aggregate (MTA) Biologic Effects and Bone Markers Expression in MG63 Cells. Journal of Endodontics 2009, 35: Shinn-Jyh Ding, Chia-Tze Kao, Chih-Lin Chen, Ming-You Shie, Tsui-Hsien Huang. An evaluation of human osteosarcoma cell line genotoxicity effects of mineral trixoide aggregate and calcium silicate cements. J Endod. 2010; 36(7): Chih-Lin Chen, Chia-Tze Kao, Shinn-Jyh Ding, Ming-You Shie, Tsui-Hsien Huang. Expression of the inflammatory marker Cox-2 in dental pulp cells cultured with mineral trioxide aggregate (MTA) or calcium silicate (CS) cements. J Endod. 2010;36:

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16 February 2011 MTA (Mineral Trioxide Aggregate) 的基礎知識與臨床應用 文 / 涂明君 醫師 中國醫藥大學牙醫系副教授兼系主任 中國醫藥大學附設醫院牙髓病科主任 摘 要 MTA Mineral Trioxide Aggregate 中文翻成三氧礦化物 近年來被廣泛應用於兒童牙科的根尖區未完全形成的病例 斷 髓 pulpotomy 及牙髓病科的根管治療中造成的根管穿孔病 例 根尖手術時的逆根尖充填 root end filling 材料 而也用 熱門話題 成形術且實証成功的分享 於恆牙的覆髓 pulp capping 與局部斷髓 partial pulpotomy 等 其組成 細胞相容性 物理及化學性質到臨床使用的技巧 是所有牙科醫師應該具備的知識 本次介紹 MTA 的應用於根尖 前言 M TA 是 在 年 L o m a L i n d a 大 學 研究提供大家有關MTA的基礎了解與個人的臨 床病例分享 Professor Torabinejad 首先將之用 來當做牙根尖周手術時根尖逆充填的材料 傳 聞是某天當他在學校的餐廳吃午餐時與該校的 土木系教授閒聊時提到他在做根尖逆充填時的 充填材料常會因手術區的滲血而影響材料硬化 及強度等 如果有一種材料是會在濕氣中硬化 a. GMTA b. WMTA 圖一 灰色與白色的MTA 的就很適合作為根尖逆充填材 土木系教授就 提出 水泥 Portland cement 是他需要的 自1993年9月到2009年9月文獻回顧文 材料 可以在下大雨時也會硬化 此後牙科一 16 1 系列的研究報告就圍繞著與水泥成份差不多的 中 MTA 是以鈣 矽 鉍 calcium, silica, MTA了 其實在1993年開始發表論文都是Gray and bismuth 主要組成 硬化時間長 a long MTA 灰色 GMTA 直到後來發現Gray MTA setting time 高鹼性 high ph 低抗壓縮 會導致齒質的變色 在前牙區治療使用時會有 強度 low compressive strength 材料 MTA 所受限 因此將其中含鐵的成份去掉 並且調 是一種生物活性材料 bioactive material 會 整 Al 2 O 3 及 MgO 的比例 同時將 powder 的顆粒 影響周圍組織環境 surrounding environment 變小後在2002年製造出合乎美觀要求的 white 讓牙骨質 牙本質形成 可以刺激癒合與 MTA 白色 WMTA 也就是現在臺灣市面 引導骨形成 osteogenesis 並且是具親 上買到的產品 圖一,b 本文謹根據文獻上 水性 hydrophilic 是一種理想 cements 能

17 MTA(Mineral Trioxide Aggregate) 的基礎知識與臨床應用. 硬化膨脹 Setting Expansion 封閉住牙根管系與口腔及牙周膜間的交通 多篇研究都各有論訴 將 M TA 浸泡在不 communication 同環境會影響其硬化膨脹 灰色MTA會比白色 MTA 有明顯膨脹不管是浸泡在蒸餾水 HBSS 基礎篇. 組成 M TA 是 一 種 由 三 鈣 矽 酸 鹽 t r i c a l c i u m silicate 三鈣鋁鹽 tricalcium aluminate silicate oxide 由水化作用 hydration 形 成的膠體 colloidal gel 經過約三小時後固化 solidification 形成的細緻粉末 2 白色 MTA WMTA 與灰色 MTA GMTA 以及水泥 酸鹽 Ca3SiO5 三鈣鋁鹽 Ca3Al2O6 二 鈣矽酸鹽 Ca2SiO4 與二鈣鋁鹽 Ca2Al2O5 四種 The least GMTA Third The most. 壓縮強度 Compressive Strength 研究指出長期觀察下逆根尖充填材 Super EBA IRM 與 MTA 的壓縮強度並無顯著差異 但針對灰色 MTA 與白色 MTA 的壓縮強度是分 歧的 有研究指出經37 % phosphoric acid 酸蝕 後的白色 MTA 其壓縮強度會明顯下降 不同 MTA 調合溶液 操作擠壓力量 調合溶液的 酸鹼值與MTA的儲存方式都會影響MTA的壓縮 強度 Primary Difference Mutual Compounds WMTA Ca3SiO5 Ca3SiO5, Ca2SiO4 Bi2O3 熱門話題 白色與灰色MTA的共同成份及不同點如下表3 GMTA Second Portland cement 都有相同的成份 三鈣矽 Sterile Water WMTA 三鈣氧化鹽 tricalcium oxide 氧化矽酸鹽 Setting Expansion HBSS 或生理食鹽水 硬化膨脹比較如下表 化學性質. 彎曲 抗撓 強度 Flexural Strength 在MTA兩面保持濕潤24小時後其彎曲 抗 撓 強度會最好 因此臨床上建議填補 MTA 後至少放置濕棉球24小時則可以增強它的彎曲 抗撓 強度. 高鹼性 High PH M TA 的高鹼性是因為水合過程中氫化鈣. Push-Out Strength 在浸泡於 walking bleach materials 後 PushOut Strength 大小排列 IRM 或 Super EBA >. 長硬化時間 Setting Time MTA MTA的較長硬化時間是臨床操作是最大的 6. Bond Strength with Other Dental Materials 缺點 而國內外也有許多研究朝著改良這部份 使用 類似含 EDTA 根管軟化劑 Glyde 1 在進行著 會明顯影響MTA與牙本質的bonding strength 有關 chelating agent 與 etch system 會影響 MTA 2. 75小時 而導致較長硬化時間是因較低 bond strength的研究資訊較少 量sulfur及Ca3SiO5 7. 固持強度 Retentive Strength 以粉/水3:1調合後硬化時間為165分鐘 Calcium Hydroxide CH 的產生4 Glass ionomer 或 zinc phosphate cement 明 物理性質 顯優於MTA. 溶解度 Solubility 8. X-光不透性 Radiopacity 水 / 粉 比 越 高 會 增 加 M TA 的 孔 洞 MTA 的平均 X- 光不透性等於7. 17 mm 的鋁 porosity 及溶解度 solubility 水份越 厚度 研究比較MTA Super EBA與IRM的X- 多溶解度越高 氧化鉍 Bi 2 O 3 越多溶解度 光不透性是分歧的 越低 有研究指出比較三種材料溶解度大小如. PH值 下 水泥 PC = WMTA > GMTA 2 MTA的高鹼性是因為在水合過程中氫化鈣 17

18 February 2011 al. 比較骨蛋白-1及MTA和氫氧化鈣形成的根尖 Calcium Hydroxide CH 的產生 After 30 minutes After 60 minutes WMTA Highes 10.2 Same Highest Highes 10.2 Same Lowest Lower Same Middle After mixing immediately GMTA PCs 屏障物 發現MTA產生的根尖屏障物較其他者 堅硬 但形成的量沒有明顯差異8 根尖成形術 的目的是形成根尖屏障 如此牙根應該是沒有 繼續生長的 但是有一些報告指出雖然牙髓壞 死但牙根還是繼續生長 Selden 提出一個病例 報告 牙根處有一個極類似牙根構造的牙根生 0. 顆粒大小 Particle Size 研究指白色MTA有較好的治療效果因其具 有較細與高度均勻 homogeneity 的顆粒 Lee et al. 報告灰色 MTA 粉末顆粒大小是1 ~ 10 micrometer 而 Camilleri 報告在水合之前白色 MTA粉末顆粒大小是1 ~ 30 micrometer5,6. 放置 MTA 方式影響 MTA 物理特性 Effect of the Method of Placement on MTA Physical Properties 以手動方式擠壓 Hand method 優於超 音波方式 Ultra-Sonic device 輕的擠壓力 熱門話題 量優於重的擠壓力量 成 故他建議為了希望有牙根的持續發育 當 放置促進鈣化物質時應避免物質過多滲出根尖 外而造成赫威氏上皮根鞘及牙本質母細胞的傷 害 9 以下為本院病例 在以 MTA 作根尖成形 術後也可見牙根還是繼續生長情形 MTA Apical Plug 病例報告 9歲3個月男孩因外傷導致右上正中門牙 牙冠斷裂牙髓暴露 經過2週後轉診至本院 以MTA apical plug做根尖成形術 對照其左上 正中門牙牙根長度可明顯看見本病例的牙根以 MTA作根尖成形術在一年及四年半後追蹤可見 明顯牙根尖繼續生長情形 圖二 四 抗菌效果.MTA的抗菌與抗霉菌特性 Antibacterial and Antifungal Properties of MTA MTA對一些兼性細菌有抗菌效果但對於絕 對厭氧菌則無效2 <25 mg/ml 25~50 mg/ml WMTA >50 mg/ml Last for 1 day Whole study time No effect GMTA Required lower amount to achieve the same effect 術前. CHX對MTA的抗菌性影響 WMTA Sterile Water 工作長度 MTA apical plug 0.12% CHX 2% CHX Antibacterial + Properties Except for P. E. Aeruginosa Faecalis Compressive +++ Strength ++ + 臨床篇 MTA作 根尖成形術---MTA Apical Plug 完成 追蹤 追蹤 1年追蹤 4年半追蹤 圖二 本病例之術前 術後追蹤根尖X-光片 針對牙髓已經壞死但根尖未完全長好的 open apex病例未有mta之前都會以氫氧化鈣長 18 參考文獻 期誘導產生的根尖屏障物 apical barrier 牙 1. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: A comprehensive literature review Part 根尖就停留在治療當時的長度 Shababhang et I: chemical, physical, and antibacterial properties. J Endod 2010;35:16-27.

19 2. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford 門話題生活心情MTA(Mineral Trioxide Aggregate) 的基礎知識與臨床應用 TR. Physical and chemical properties of a new rootend filling material. J Endod 1995; 21: Asgary S, Parirokh M, Eghbal MJ, Brink F: Chemical differences between white and gray mineral trioxide aggregate. J Endod 2005; 31: Camilleri J, Montesin FE, Brady K, Sweeney R, Curtis RV, Pitt Ford TR. The constitution of mineral trioxide aggregate. Dent Mater 2005; 21: Lee YL, Lee BS, Lin FH, Yun Lin A, Lan WH, Lin CP. Effects of physiological environments on the hydration behavior of mineral trioxide aggregate. Biomaterials 2004;25: Camilleri J. Hydration mechanisms of mineral trioxide aggregate. Int Endod J 2007;40: Stowe J, Christine M. The effects of chlorhexidine gluconate(0.12%)on the antimicrobial properties of tooth-colored ProRoot mineral trioxide aggregate. J Endod 2004;30: Shabahang S, Torabinejad M, Boyne PP, Abedi H, McMillan P. A comparative study of root-end induction using osteogenic protein-1, calcium hydroxide, and mineral trioxide aggregate in dogs. J Endod 1999:25; Selden HS. Apexification: an interesting case. J Endod 2002;28:44 5. MTA Apical Plug 操作器械及示意圖 術前 (1 年追蹤 ) (4 年半追蹤 ) 圖三 : 本病例之術前 術後追蹤口腔照片 MTA Endo block & Instrument MTA bar removed MTA carrier WMTA Vertical compaction plugger Collacote 作 barrier Paper point 卡通示意圖 圖四 :MTA 充填的器械 材料與卡通示意圖 19 學術精華健保資訊會務報導熱

20 February 2011 根管再治療封填材料的移除 (Removal of filling material during root canal retreatment) 文 / 郭育玲 醫師 板橋亞東醫院牙科部 臨 床上常見到一些根管治療失敗 根管再治療 root canal retreatment 的病例也 endodontic failure 的牙齒 除了 漸漸增加 熱門話題 建議考慮拔除或是安排牙根尖周圍手術 apical 需要接受根管再治療的病例 indication surgery 等一些比較積極 aggressive 的處 大約有兩個情況 第一是當臨床上治療後 理方式之外 如果牙周支持組織 periodontal 的牙齒出現臨床症狀 s y m p t o m / s i g n 諸 support tissue 沒有太嚴重的破壞或牙齒還有 如牙齦腫脹 s w e l l i n g 牙齒瘻管 s i n u s 足夠齒質的情況下 其實還是可以考慮比較保 t r a c t 咬合或觸摸的疼痛 t e n d e r n e s s t o 守治療的方式 就是根管再治療 root canal biting and percussion 根管治療後的疼痛 retreatment 換言之 就是移除根管內的充 pain of endodontic origin 或在牙根尖放 填物 再一次進行根管的清創修形及滅菌 以 射性照像的檢查發現有持續存在甚至變大的 達到更澈底的污染控制 期望能使破壞的牙根 牙根病灶 apical lesion 等 另一個情況就 尖病灶獲得更好的修復結果 圖一 是要考慮製作新的贗復牙冠 restoration 一般來說 如果依照根管治療清創修形 前 如果根管治療的不完全如出現平台形成 preparation 及封填 obturation 的標準模 ledge 牙根穿孔 perforation 殘留器 式 standare protocol 完成根管治療的牙齒 械 separated instrument 情形 或是根管封填 其結果 outcome 應該有高達70 ~ 95 % 的成功 品質 quality 不佳 即封填緻密度不足有根 率 在過去大約十幾年的時間 在保存牙齒的 管空隙的出現 又或是有牙齒牙冠的填補發現 觀念及意願愈來愈高的社會環境下 許多病人 有填補物脫落或崩陷等可能有微滲漏 coronal 已不再輕易接受牙齒拔除的治療 間接也使的 microleakage 的可能時 都是根管再治療需 圖一 根管治療失敗的病例 20

21 根管再治療封填材料的移除 圖二 根管再治療的病例 根據研究報告指出 根管治療失敗的主要 如此可以間接促使在根管重新治療過程 中 根管沖洗溶液 irrigation solution 的清 潔效果能夠更明顯 因為沖洗溶液因為沒有 1. 生物性的細菌感染 biological infection 封填材料的阻礙 更能深入到複雜的根管系 2.根尖囊腫病灶的形成 cystic lesion 統之內 特別是在牙根尖1/3處 apical third 原因 primary factors 可分為 formation 要介入的時機 圖二 的側根管或副根管 lateral and accessory canal 數量比較多 在首次根管治療 primary 4.不正確與不適宜的診斷及治療 incorrect endodontic treatment 過程沒有充份清除的細 diagnosis & treatment 5. 疤痕組織的形成 healing with scar 熱門話題 3. 牙根斷裂 root fracture 菌常常會潛藏在這些地方 因此 藉由澈底的 清創便能達成再治療的目的 6. 經濟因素的限制 economic constraints 因為根管再治療時移除根管內的封填材 填材料對根管再治療有必然的需要 在19世 例如根管清創修形的程度不夠澈底 根管封 紀以前 根管封填材料多局限於黃金 gold 填的品質不夠緻密 根管治療過程發生錯誤 和一些容易取得金屬 1847年 Dr. Hill 發展出 procedural errors 根管牙冠的填補滲漏 使用漂白的馬來膠 鍛石 lime 和石英碳化 coronal leakage 等原因 因此在根管再治療 物 quartz carbide 當做根管封填材料 1867 時必須要移除根管內已充填的封填材料 filling 年 Bowmen 據稱是第一個使用馬來膠 gutta- material 因為根管壁 canal wall 或根管 percha 在根管封填的人 也提倡使用至牙科 內的封填材料會殘留部份壞死組織 necrotic 治療中並申請專利使用 1887年後 馬來膠就 tissue 或細菌 bacteria 常常是根管治療 開始量產成為牙科治療的廣泛材料 部份約70 % 就是生物性的細菌感染所導致 料是必須要的步驟 因此瞭解現階段根管封 歸納一些根管治療失敗的原因中 絕大 失敗主因 此外 為了獲得根管系統澈底的 清創 根管內殘留的有機或無機物質 根管 臨床常見的根管封填材料可包括下列幾 阻塞 blockage 或任何醫療造成的失誤 類 mishaps 都應該要儘可能消除 1 黏土及塑化材料 pastes and plastics 2 固化材料如銀針 solid material silver point 3 半固化材料如馬來膠 semisolid material gutta-percha 4 充填劑 Sealers 圖三 生物性的細菌感染 21

22 February 黏土 pastes sealing quality 不夠好 又有很高機會率的 因為黏土內含有一些可以殺菌的成分像 腐蝕性 corrosion 而造成牙齒的變色 tooth 類固醇 endomethasone 等材料 可以緩解 discoloration 和引起組織的反應 tissue 組織發炎 tissue inflammation 的效用 而且 reaction 更重要的是在根管再治療時很難移 為了縮短病患治療時間 chair-time 過去 除 種種原因使銀針在現時的根管治療中不再 黏土曾經被廣泛使用於作根管封填材料 但是 適合當作根管封填材料使用 黏土的封閉效果不佳 不容易與根管管壁密 合 而且封填後因快速收縮而會產生空隙等結 果 特別是 Block 在1983年的報告就發現使用 含有聚合甲醛 paraformaldehyde 的材料作 或鉮 arsenic 等具有毒性可能會造成組織發 移除銀針的方法必須要先把周圍的充填劑 炎或破壞 tissue destruction 這些材料就 用探針 刮匙或銼針等比較堅硬的器械予以清 根管封填後 在身體不同組織器官可能會有發 現到聚合甲醛的殘留的現象 因此使用含聚 圖四 銀針的根管封填 合甲醛 paraformaldehyde 鉛 lead 被禁止並不再使用 因此黏土在現代根管治 療上 modern endodontic 的觀念中 已經沒 熱門話題 有應用做永久性的封填材料 permanent filling material 但是在臨床上還是偶爾會面臨一些 年長病患就是以黏土為充填材料的牙齒 所以 瞭解如果處理對牙醫師有絕對幫助 如果是還未完全硬化的黏土 移除的 方法主要是使用超音波 ultrasonic 或刮匙 excavator 加上沖洗可以有效率的移除 如果根管仍然沒有適當修形時 冠部開展 coronal flaring 可以移除大部分的黏土材 料 假設一開始無法有效的穿透黏土 這時可 以搭配溶劑 solvent 和堅硬的器械例如DG16 除 同時小心不要重複彎折銀針露在根管開口 orifice 的末端 free end 避免銀針斷折 在根管開口下的位置 會增加治療的困難度 此外盡量不要用超音波移除 因為銀針質地柔 軟 超音波的振盪會增加銀針斷折的機會 原 本銀針與充填劑的空間就成為銼針進入的通 道 盡可能利用穿越 by pass 的方式 再使 用H-銼針以逆時鐘的方向 clockwise 的力量 將銀針帶出來 通常會感受到銀針被卡緊的如 一股反彈的力量 H- 銼針再以逆時鐘的方向轉 動 銀針就可能順利被帶出來 如果不行就要 再多建立不同位置的通路 反覆以上的步驟將 銀針移除 和 K - 銼針破壞黏土 隨後再將碎屑和殘渣沖 掉.馬來膠 Gutta-Percha.銀針 silver point 1950年代之前 使用銀針的根管封填技 術 silver point technique 是很普遍而且常常 是牙醫師推崇的根管治療方法 特別是一些比 較彎曲的根管形態 因為即使根管是沒有清 創修形完全 under-prepared 堅固的銀針 22 馬來膠自1867年 Bowman 首先使用於牙科 臨床治療後 被用作根管封填材料已經超過一 個世紀多 而且因為馬來膠的可塑性 貼合性 及最佳操控性 因此在臨床上也發展了許多不 同種類根管封填技術 obturation technique 包括有 1 single cone technique 2 lateral cold compaction technique 3 依然可以順暢的封填至根尖的工作長度 而 chloropercha/solvent technique 4 vertical 獲得比較好的封填影像 因此銀針的便利性 warm gutta-percha technique 5 core 與快速性 被許多牙醫師用來當作首選的根 carried technique 6 bonded root filling 管封填材料 但是由於它的封閉效果及品質 materials 等 不過目前臨床上還是以側方填壓

23 , 所以本篇依據此兩種門話題與垂直填壓的方法為主 生活心情根管再治療封填材料的移除 馬來膠填壓方式來說明其移除的原則及方法 如果是封填比較致密的根管, 移除過程相對比較耗時 可以用的方法主要有三類..熱處理方式 ( t h e r m a l ), 機械處理方式 ( m e c h a n i c a l ) 與化學溶液處理方式 (chemical) 第一種的熱處理方式就是以使用加熱的模式將冠部 (coronal portion) 的馬來膠移除 目前臨床使用的熱源的包括有 touch'n heat, system B 和酒精燈加熱的擠壓針 (plugger) 每種熱源都分別有不同大小的尖針 (tip), 可以依據根管修形或髓腔開口 (orifice) 大小不同選用比較適合的尖針以移除馬來膠 圖五 : 移除馬來膠的熱源與不同大小的尖針第二種機械處理方式包括使用慢速旋轉器械如 Gate glidden drill pesso reamer 鎳鈦旋轉器械與 H- 銼針 H- 銼針的切削刃面 (cutting blade) 及螺紋溝槽 (flute) 同樣能夠收集馬來膠殘渣碎屑, 在修形同時將它們帶出來 冠部髓腔開口部分可以用號數較大的 H- 銼針, 它的剛性可以增強穿透封填材料, 因此開始移除馬來膠的時候效果比較好 1990 年,Zakariasen 提到使用 GG drill 移除根管冠部和中間 1/3 處的馬來膠在再治療過程是非常方便的方式 而且馬來膠移除後的空間能添加化學溶劑 (solvent) 幫助根管根尖處馬來膠的溶解 牙根分枝 (Furcation), 牙根危險區域 (Danger zone) 的地方使用 GG drill 時不能施以太大力量, 因為可能會造成牙根帶狀破損 (stripping) 或穿孔 (perforation), 所以慢速旋轉器械用在根管冠部和中間 1/3 處比較適合, 應盡量避免深入到根管彎區處, 容易產生 平台 (ledge) 一些鎳鈦旋轉器械例如 ProTaper 也是可以使用於移除馬來膠 Rhodes 在 2001 年就有提到 ProTaper 比 GG drill 能夠移除根尖處的馬來膠 如果根管在再治療前已經有適當的修形, 會選用錐度 (taper) 比較小的器械, 讓它運作在大團塊的馬來膠, 減少銼針接觸根管管壁造成器械分離 (separation) 或斷折 (broken) 的機會 如果錐度不夠的根管可以適量添加化學溶劑可以幫助馬來膠的移除 器械使用的原則通常是輕微壓力 (light pressure) 並以冠部向下 (crown down) 的操作方式 Hulsmann 在 2002 年的報告指出, 大部分鎳鈦旋轉器械移除馬來膠所需時間都比 H- 銼針少 不過 GT 銼針則是其中的例外 Abdulbamied 在 2007 年的報告也有類似的結論 另外就清潔程度, 根尖處殘留的馬來膠封填材料普遍比冠部和中間 1/3 處多, 而鎳鈦旋轉器械的清潔程度確實大多優於手動 H- 銼針, 但是產生平台的機會也比較高 Stotz 在 1997 年指出以封填材料的殘渣碎屑被推出根尖孔 (apical constriction) 的量來評量,H- 銼針的表現優於鎳鈦旋轉器械, 也比單純使用化學溶劑來的好 因此總結來說, 大多數鎳鈦旋轉器械在馬來膠移除所花的時間都比 H- 銼針少, 根管內清潔程度也比較好 不過鎳鈦旋轉器械成本高於手動器械, 產生平台或器械斷折的機率也比較高, 臨床醫師可以依據器械不同的性質和我們的需求去選擇 除了使用單純使用機械處理方式之外, 也可以合併使用化學溶劑, 主要的考量有三點, (1) 根管封填的品質 (quality), 如果只是單根馬來膠的封填方式, 或許不需要用到化學溶劑的輔助 (2) 殘留的封填材料的長度和所在位置 (3) 根管的形態不同 (morphology) 第三種的封填材料移除方法就是使用化學溶劑的化學溶液處理方式 因為化學溶劑可以溶解或軟化馬來膠, 因此可以加速馬來膠的移除, 特別是用在封填比較緻密 (dense) 或彎曲的根管 常用的化學溶劑包括有 : 氯仿 (chloroform) 尤加利油(eucalyptus oil) 右旋檸檬烯 (dextrorotatory-limonene) 松節 23 學術精華健保資訊會務報導熱

24 健保資訊會務報導學術精華24 February 2011 熱門話題生活心情油 (turpentine oil) 二甲苯(xylene) 氟烷 (halothane) 等 氯仿, 又叫三氯甲烷 ( m e t h y l trichloride) 在許多研究中都有提到是溶解馬來膠最有效的化學溶劑 Hoover 也提到氯仿能有效的溶解氧化鋅丁香油酚基底的充填劑 (ZOE-based sealer) 如 Tubliseal /Pulp canal sealer 的化學溶劑 但就安全性方面, 早在 1912 年氯仿就已經禁用於醫療用途, 另外在幾個研究中也顯示長期吸入會導致肝臟 (liver) 和中央神經系統 (CNS) 的傷害 在 1976 年 FDA 認定氯仿為為致癌物質 (potential carcinogen) 2007 年更提升到 2A 的等級 圖六 : 氯仿 (chloroform) 尤加利油是由尤加利葉提煉而來, 所以也具有尤加利葉的香氣 化學成份包括 a-pinene b-pinene 等 除了當作化學溶劑外, 也有添加在香水中 以及用來幫助止咳 安全性方面尤加利油沒有致癌性, 不過高血壓及癲癇病患 (epilepsy) 的人應該減少長期接觸 另外溶解馬來膠的效率雖然不及氯仿, 但也有一定成效 圖七 : 尤加利油 (eucalyptus oil) 右旋 - 檸檬烯主要由柑橘外皮萃取而來, 有被當作香料成份和拿來驅蟲 溶解馬來膠也有 其效果 Suwanna 在 2004 年指出可能會對牙根尖組織產生毒性 也曾經被歸類為第三類致癌物 ( 目前尚無足夠的動物或人體的資料, 以供分類該物質是否為人類致癌物 ) 圖八 : 右旋 - 檸檬烯松節油是由松葉萃取, 分類由原始材料 (starting material) 和加工 (production process) 決定 它具有溶解馬來膠的性質 1994 年 Gary 提出加熱的松節油 ( 華氏 158 度 ) 可以加速溶解馬來膠 但是因為其燃點 (flash point) 約在攝氏 30 幾度, 要避免在開放的火源加熱, 可以改用其他如玻璃珠滅菌器 (Bead sterilizer) 或其他電子熱源 (other electronic heat source) 降低危險性 圖九 : 松節油 (turpentine oil) 二甲苯是三種芳香族化合物的混合溶劑, 也有被用在印刷業 皮革工業的化學溶劑 Morse1984 年提到二甲苯具有溶解馬來膠的性質, 安全性也比氯仿高 但是在 1998 年就提出它可能具有致癌性 圖十 : 二甲苯 (xylene) 氟烷的安全性相對比較高, 生物相容也比較好 但溶解馬來膠的能力還是不如氯仿

25 根管再治療封填材料的移除 參考資料 點 Metzger在2000年提到氟烷和松節油對纖維 1.Bystrom A, Happonen RP, Sjogren U, Sundqvist G. 細胞 fibroblast 具有毒性 長期接觸可能有 肝毒性及接觸性皮膚炎 Manabu在1997年的實 Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis. Endod Dent Traumatol, 3:58 63, Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP. Treatment 烯的效率則是稍微比較好 Rick Hunter在1991 outcome in endodontics: the Toronto study- Phase I: 年的研究發現加入各種化學溶劑數分鐘之後 initial treatment. J Endodon 29: , 標 尤加利油的效果雖然不如氯仿但比氟烷的 3. S j o g r e n U, H a g g l u n d B, S u n d q v i s t G, Wi n g K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endodon 16: , 效果好 驗結果顯示氯仿有較高的效率 另外右旋檸檬 以固定力量使用擠壓針可以到達的深度為指 此外其揮發性高 所以成本較高這是主要的缺 4.Bowman W. Root filling. Missouri dental Journal, Hulsmann M. Stotz S. Efficacy,cleaning ability and safty of different devices for gutta-percha removal in the root canal retreatment. Int Endo J Ferreira J, Rhodes JS, Pitt Ford, The efficacy of gutta-percha removal using Profiles. J Endodon 27: , Lisa R., Endodontic Retreatment: Evaluation 熱門話題 of Gutta-percha and Sealer Removal and Canal 圖十一 氟烷 halothane Reinstrumentation,Int Endo J M a n a b u U., E ff e c t i v e n e s s o f E u c a l y p t o l a n d 總結來說 具有安全性也能有效溶解馬來 d-limonene as Gutta-Percha Solvents.Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol Hunter K., Halothane and Eucalyptol as Alternatives 成本比較高 所以臨床醫師使用尤加利油作為 to Chloroform for Softening Gutta-percha,J 化學溶劑就成為主流 Endodon 膠的溶劑為尤加利油和氟烷 不過由於氟烷的 結論 移除根管封填材料的方式會受到許多因素 影響包括 1.封填材料的種類 type of filling material 2.根管修形的品質 quality of root canal preparation 3.根管封填的品質 quality of obturation 4. 設備的價格與時間耗用考量 expense and time cost of the devices 5.臨床醫師的安全性 safety concerns clinician 為了同時獲得封填材料完全移除的效率和 安全性 合併使用安全的化學溶劑 如尤加利 油 和鎳鈦旋轉器械逐漸成為目前臨床醫師常 用的方式 25

26 February 2011 氫氧化鈣根管封填劑 Calcium Hydroxide-Based Root Canal Sealers 文 / 許慧嫻 醫師 台中榮總牙科部 熱門話題 氫氧化鈣 calcium hydroxide 是臨床根管治療最廣泛使用的藥劑 不但可 以用於根管內作為治療用藥 intracanal medication 也可當作根管充填糊劑 root canal sealer 此外 牙齒覆髓治療 pulp capping 牙根尖成形術 apexification 牙根內外吸收 internal and external root resorption 醫源 性牙根穿孔 idiopathic root perforation 的修復等 不同形式的牙根治療都可會 使用氫氧化鈣輔助 多年來的研究報告都肯定其殺菌 antibacterial 及促進骨質 增生 hard tissue formation 的治療成效 雖然近期Torabinajade的三氧礦化物 mineral trioxide aggregate-mta 在臨床發展和應用上似乎有更佳的功效 但 是在放置三氧礦化物治療前 大部份牙醫師都一定會使用氫氧化鈣放置 -7天以確 認根管在完全滅菌的狀況 以增加治療成功的機率 因此 要明瞭氫氧化鈣的各 種特性 包括殺菌性 生物相容特性 滲漏性等 對臨床使用絕對有極大幫助 氫氧化鈣的使用理由 reasons 床根管治療使用氫氧化鈣最主要是 of bone destruction 因為氫氧化鈣能夠滲透 因為 ( 1 ) 氫氧化鈣可刺激硬組織的生 穿過牙本質小管而進入牙周膜韌帶空間 氫氧 成 stimulation of hard tissue formation 氫 化鈣的強鹼性能中和促使牙根外吸收的噬骨細 氧化鈣分解後的氫氧離子根擁有高酸鹼值 PH 胞 osteoclast 所產生的乳酸 lactic acid value 形成治療的鹼性環境能可以活化鹼 並防止牙齒去礦化 加速組織修復 最後 ( 3 ) 性磷酸 alkaline phosphatase 這種酵素在 氫氧化鈣有極佳的抗菌效果 the antimicrobial 硬組織生成 hard tissue formation 的過程中 effects 主要是氫氧化鈣的鹼性會使蛋白質 扮演重要角色 因此可以促進硬組織的礦物化 變性 根管中的微生物會因此無法存活或使其 與骨質化 mineralization and ossification. 毒性降低 所以它具有抗菌效果 臨 26 ( 2 ) 氫氧化鈣也可以抑制骨質破壞 inhibition

27 氫氧化鈣根管封填劑 加置換時間與使用純氫氧化鈣的調劑是臨床使 the effect on periapical tissue healing 用時必需要注意的 氫氧化鈣對牙根尖周圍組織修復的功效 近期的研究報告指出組織修復細胞的移 轉 migration 分化 differentiation 與礦 化 mineralization 都需要借助游離鈣離子 在活化的鹼性磷酸的協助下完成 因此 近 期的研究更建議牙齒如果事前給予過氯化鈉 處理 鈣離子穿透牙本質的滲透會有更高的 效果 此外 氫氧化鈣對牙根尖周圍炎的迅 圖二 含氫氧化鈣的根管糊劑 Apexit及根管充填 劑 Sealapex 速修復的效果有極大關係 雖然統計上並沒 有差異 一些前膽性的臨床研究發現含氫氧 Vitapex 在斷髓治療 pulpectomy 時使用都 對牙本質小管的穿透能力 dentinal tubules 有相當高的成功機率 在根管治療完成後 理 penetration 及組織的直接接觸能力 tissue 想的牙根尖病灶修復是期待有骨質再生 bone contact 有關連 過去有許多文獻都建議使用 regeneration 重新有牙周膜韌帶的粘附 agar diffusion inhibitory test ADT來檢測其抗 intact periodontal ligament 以及根尖周圍 菌性 但是有許多爭論與不同意見 因為 ADT 有牙堊質 cementum 的堆積 圖一 這種檢驗方式所得到的結果 非常容易受到 熱門話題 關於氫氧化鈣根管充填劑的抗菌性與其 化鈣的根管充填劑 Sealapex與根管糊劑 根管充填劑本身的水溶性及擴散能力影響 氫氧化鈣根管充填劑的水溶性 擴散能力比較 差 但相形之下 氧化鋅丁香油酚類根管充 填劑 ZOE 如暴露於水狀培養液中 aqueous media 會釋放丁香油酚 eugenol 主要由 zinc eugenolate水解而釋出 即使其為濃度低 仍是丁香油酚具強烈細胞毒性 能抑制細胞呼 吸及分化作用 這項特質讓氧化鋅丁香油酚類 圖一 牙根尖有骨質再生 並有牙周膜韌帶的粘附 及牙堊質堆積 根管充填劑在抗菌力方面表現絕對比氫氧化鈣 更好 因此用 ADT 進行各種根管充填劑間的抗 菌性比較試驗 影響實驗結果的因素會增加 氫氧化鈣的抗菌效果 因此 限制氫氧化鈣實際抗菌效果的因 氫氧化鈣的殺菌能力主要是因為其分解 素是因為 ( 1 ) 氫氧化鈣對於提高 ph 值的能力不 轉變成氫氧離子根的濃度 進而促成高酸鹼值 足 (2)氫氧化鈣其溶解度有限 (3)氫氧化鈣擴 PH value 的環境 一些研究報告發現含氫 散至牙本質小管的能力優劣以及 ( 4 ) 存在於牙 氧化鈣的根管糊劑 Apexit 圖二 其對於減 本質小管中的緩衝離子多寡等 antimicrobial effect 實驗狀況更複雜 結果便不夠客觀 少降低念珠菌 Candida albicans和葡萄球菌 Staphylococcus aureus 的效果非常有限 主要 氫氧化鈣根管封填劑的生物相容性 是因為研究顯示是由於 Apexit 對於提高 ph 值的 biocompatibility 效果不足所致 另外 根管充填劑 Sealapex 根管充填劑和封填材料可能會於根尖孔 圖二 也發現對殺傷 Enterococcus faecalis 的 處與根尖周圍組織接觸 所以材料本身具有良 效果較差 因此 要達到相當的滅菌濃度 增 好的生物相容性 是減少根管治療後發生局 27

28 February 2011 部區域副作用如發炎現象 阻礙組織癒合的重 主要與它的溶解度 氫氧化鈣根管封填劑與牙 要考量 當根管充填劑暴露於牙根尖組織間 本質 dentin 及馬來膠 gutta-percha 的貼 促發發炎發生 在發炎初期 始啟期 initial 合程 adhesion 度有關 關於氫氧化鈣根管 stage 會出現中性球 neutrophil 的聚集浸潤 封填劑的密封性 sealing property 的研究發 的現象 而發炎後期 later stage 則會出現大 現 三種氫氧化鈣根管封填劑中 Apexit 比 量吞噬細胞 macrophage 根據研究顯示 Sealapex 48小時內 及 Ketac-Endo 3週內 含氫氧化鈣根管充填劑比含鉛或鎂者的細胞毒 有更好的密封效果 如果觀察期長達一年 性更小 有部份研究曾經報導如果 Sealapex 及 另外一個研究報告則指出 Apexit 的密封性則比 CRCS 圖三 與神經組織直接接觸30分鐘可 Diaket AH26 AH Plus Ketac-Endo差 因此 以導致永久的損害 不過其損害程度會隨著根 可以知道長時間的滲漏與密封性測試 含氫氧 管充填劑的不同混合時間與測試的時間如剛混 化鈣的根管封填劑並未有更好的效果 不過 合與硬化後有不同結果 此外 一些研究也指 臨床上的應用似乎沒有類似的環境可以相符 出 不同的試驗方式如細胞培養試驗與活體動 合 物試驗就會有不同的結果 氫氧化鈣根管封填劑的物理性質 physical properties 理想的根管封填材料應有的特性中 與物 熱門話題 理性質有密切相關的有 ( 1 ) 流動性 flow 流動性與根管封填劑的 顆粒大小 particle size 剪切率 shear rate 溫度 temperature 及混合時間 time from mixing 有關 在操作時間內 圖三 氫氧化鈣根管充填劑 CRCS working time 中 根管封填材料有合宜 的流動性是任何一種根管封填劑都需具備 氫氧化鈣根管封填劑的滲漏性 leakage 1976年 Grossman 提出理想的根管封填 劑應有下列特性分別是 (1)與根管有良好的貼 合能力 adaptation ( 2 ) 能提供完整密封性 (2)硬化時間 setting time 氫氧化鈣封填材 料如 Dycal 的硬化時間非常短 而 Biocalex 則需要數天才會硬化 即使在硬化後 sealing ability ( 3 ) 在 X 光片下顯示為放射 封填材料表面變得堅硬了 但內層材料可 線不可透性 radiopaque ( 4 ) 顆粒精細且調 能仍需要一段時間才會徹底硬化 因此如 拌容易 mixing ( 5 ) 硬化 setting 後不易 果要在根管治療後要製作牙根釘柱空間 收縮 ( 6 ) 不會使齒質染色 staining ( 7 ) 具 必須要知道每一種氫氧化鈣封填材料的硬 有殺菌能力 bacteriocidal 或至少有抑菌性 化時間 才不致影響其根尖密閉性與貼合 bacteriostatics 不會促進細菌生長 ( 8 ) 硬化時 性 間 setting time 長 ( 9 ) 在組織液中 tissue f l u i d 不易溶解 ( 10 ) 與根尖組織相容性好 biocompatibility (11)需要移除時有常見溶 (3)尺寸穩定性 dimensional stability Biocalex 的膨脹量高達280 % 這表示它可 能比較容易造成術後疼痛 甚至是牙根垂 劑可將其溶解 可是目前在臨床使用上並無任 直斷裂 vertical root fracture 的可能因 何一種封填劑商品可以同時符合Grossman提出 素 另外一種氫氧化鈣封填材料 CRCS 在 的所有條件 水中 於21天內 體積是相對穩定的 我 氫氧化鈣根管封填劑產生的滲漏性情況 28 的要點 們會希望氫氧化鈣封填材料的體積穩定度

29 氫氧化鈣根管封填劑 結論 conclusion 管充填結果不佳 或者治療結束後發生疼 痛 牙根斷裂的現象 良好 才不會因為體積變化的緣故而使根 氫氧化鈣在臨床上應用的時機非常多 數十年的研究瞭解到氫氧化鈣的殺菌效能與不 同氫氧化鈣配方的封填劑與糊劑有變異性的差 別 一般來說 氫氧化鈣的細胞毒性與其他的 藥劑比較明顯的低 最後 關於氫氧化鈣的溶 解度雖然比較高 但是仍然無法証明與其滲漏 性有直接關連 因此 在臨床操作上 如果氫 氧化鈣超出根尖孔並與根尖周圍組織相接處 是會引起發炎反應 但從其生物相容性試驗結 果可知 氫氧化鈣引起的外物反應 foreign 圖四 氫氧化鈣根管充填劑 Biocalex body reaction 大致上是在身體可接受的範 圍內 而且會隨著時間的增加漸漸回復平衡狀 ( 4 ) 牙齒染色 staining of teeth 大部份的研 要盡量避免操作時發生相關誤差 盡量將治療 究顯示所有氫氧化鈣封填劑都會使牙本質 做到完善的程度 根管治療的預後效果方能更 染色 所以要儘量避免封填劑大量遺留在 好 態 理論上不用過於擔心 但無論如何 還是 熱門話題 牙冠部份 以減少牙齒變色而需要再進一 步接受牙齒漂白的治療 ( 5 ) 放射線不可透性 radiopacity 氫氧化鈣 封填材料的放射線不可透性來自於它添加 了多種金屬鹽類 metal salts 聖海倫火山呈 現如日本富士山 的美麗錐狀 海 拔高2,950公尺 9,677英呎 頂峰白雪皚皚 山腰處森林蓊 鬱 翠綠滿佈 清澈的湖泊依偎 在綠意裡 位於美國華盛頓州南部的聖海倫火山 / 陳 錦醫師攝影 29

30 February 2011 用 應 床 臨 的 e in d i x e h r o l h C 熱門話題 文 / 鍾馥伃 醫師 彰化秀傳醫院牙科部 前 C 言 hlorhexidine gluconate 是一種廣效性 的抗菌藥 也是有效的殺菌劑 因 為它的抗菌作用可以抵抗所有的微生物 包 含細菌 病毒 酵母菌等 Chlorhexidine 曾被 廣泛地研究 而且被認為對於口腔衛生具有 黃金標準 的抗菌性 在牙科許多臨床領域 包括牙周病 根管治療 口腔外科等都認為 Chlorhexidine是有實際效用的藥劑 圖一 Chlorhexidine的細胞壁殺菌機轉 Chlorhexidine 分子是屬於正電性 攜帶陽 30 離子 而位於口腔表面及其內的大部分細菌 Chlorhexidine 是安全而且不會造成抗藥性 都是屬於負電性 攜帶陰離子 因此依據 微生物 因此優點是與其他抗生素比較可以被 異電相吸的原理 Chlorhexidine 會強烈地連結 長期重複性的使用 此外 不單只是細菌 它 於這些結構的表面 當 Chlorhexidine 連結於微 也可以作用在所有的微生物 就像許多 FDA 通 生物的細胞壁時 它會改變其成份構造 傷 過的藥物一樣 使用 Chlorhexidine 也是有副作 害表面結構 造成滲透壓失衡伴隨細胞質沉 用的 就是它可能會引發潛伏性的感染 然而 澱以致於細胞死亡 一般相信 直接性地影響 相較於它擁有眾多的優點之下 這些副作用是 Chlorhexidine 的延長的抗菌性是取決於其殘留 可以被容忍的 而且 Chlorhexidine 在停止使用 效應與其使用的劑量及型式 圖一 後是會恢復原狀的

31 Chlorhexidine的臨床應用 第一個被當作漱口水用來輔助傳統的非手術性 的病患使用 Chlorhexidine 外因性染色是可以 牙周治療 FDA 在1986年依據研究顯示它可減 輕易被改善的 因此對患者而言使用的優點是 緩牙齦炎的嚴重性高達41 % 而給予通過認證 遠勝於它的副作用的 Chlorhexidine 漱口水的 命名為 PERIDEX Zila Pharmaceuticals 圖 使用準則是推薦一天使用兩次 每次15毫升 二 不久 PERIDEX 成為第一個通過 ADA 使用30秒 病患將會在牙菌斑的量及牙齦炎 Seal of Acceptance 的漱口水 從1994年開始漱 流血的部位有明顯的改善 作用 許多臨床牙醫師大都只建議嚴重牙齦炎 在歐洲早期的1970年代 Chlorhexidine 是 口水可廣泛地被取得 並且有許多不同的廠商 出產 為了達到療效 藥物必須被驗證具有 80 ~ 120 % 的生物相容性以符合適當的生物等效 性 但是至今 仍沒有報導針對PERIDEX以及 其它漱口水做進一步的研究 Chlorhexidine被證實針對牙齦上牙菌 Chlorhexidine被推薦為局部性用藥 PerioChip, 斑具有廣效性的抗菌效果 在1997年 圖三 0.12% Chlorhexidine gluconate漱口水 OMNII Oral Pharmaceuticals 可用來治療成 人性牙周炎以降低牙周囊袋的深度 主要利用 沖洗牙齦以減少牙齦上和牙齦下的口腔細 失衡且使細菌內細胞質澱析水解因而造成細胞 菌已廣泛被使用於專業性牙醫師以及協助居家 死亡 照護 沖洗牙齦的目的是為了沖洗牙齦內細菌 熱門話題 其分子附著到細胞且攻擊細菌表面時 滲透壓 以減少牙齦發炎的發生或是減緩病患現有的牙 齦炎 牙齦上沖洗對於那些牙齒間牙菌斑控制 無效者非常有效 牙齦下沖洗的目地是可以降 低牙周囊袋中的細菌量 使用注射器或噴嘴沖 洗管加上套管 來直接將沖洗液注入牙周囊袋 進行沖洗 目標是為了治療或是預防牙周炎的 侵犯 就藥物使用而言 Chlorhexidine 的本質特 圖二 PERIDEX 性被認為是用來沖洗的理想選擇 然而研究仍 沒有結論性的結果 有部分研究建議牙齦下沖 牙周病的應用 牙齦炎 洗對於改善牙周結果是較好的 其他的研究則 認為病患接受牙齦下沖洗後仍無法得到相同的 結果 這可能是因為事實上 Chlorhexidine 即使 Chlorhexidine 被認為在口腔衛生具有 會殘留在牙周囊袋內 但時間的長短可能是影 黃金比例 的抗菌性 在專業性的牙科約診 響在效果的關鍵 因此 有些研究建議使用高 治療間使用0.12% Chlorhexidine gluconate漱口 濃度的 Chlorhexidine 進行沖洗 期盼能增加改 水 被證實可以有效改善牙齦發炎與癒合的 善洗牙及牙根平整術的治療效果 但是這似乎 情況 圖三 Chlorhexidine 漱口水可提供給 是需要長期的連續治療比較適合的 因此 目 所有牙齦紅腫的患者 包含牙周探測時會造 前認為牙周病治療過程 在第一次洗牙和牙根 成牙齦流血者使用 然而 因為顧慮到使用 平整術之後 連續接受牙齦下沖洗至少28天 Chlorhexidine 會造成牙齒外因性染色的潛在副 再進行約每2 ~ 3個月的評估 會有比較明顯的 31

32 February 2011 治療效果 的輔助治療方式 並且對病患有極大的好處 因為可以增進其修整復原 在針對初期治療方 牙周炎 目前 Chlorhexidine 在長期牙周病治療上 主要用於牙齦下沖洗 局部性使用的方式 面 臨床研究支持使用 chlorhexidine 更甚於手 術方式 其目標是可以減少牙周囊帶深度並且 降低手術區域的細菌威脅 Chlorhexidine藥片 2.5毫克 是以一種微 小的凝膠薄 置入約5毫米深度的牙周囊袋 再生性牙周手術 中 藥片將會在7到10天內漸漸溶解且釋放 在再生性牙周重建手術中 影響成功率的 c h l o r h e x i d i n e 進而殺死牙周病及牙齦下囊 因素之一就是局部的感染及發炎 在骨質移植 袋深層的微生物病菌 例如Porphyromonas 的牙周重建手術中 使用 chlorhexidine 來消毒 gingivalis 圖四 手術的部位顯示能明顯的增進骨質的高度與質 量以增加其成功率 在初期治療期間於重建手 術的前一個禮拜 大於5毫米深度的牙周囊帶 者應該要建議被使用 熱門話題 被使用於根管內沖洗的或當作根管內用藥 它 牙髓病根管治療的應用 在根管治療中 chlorhexidine 是現在廣泛 圖四 Chlorhexidine藥片被置入牙齒的近心面的牙 周囊袋內 的抗菌效果功效廣泛 使用簡易而且價格合 理 因此是可考慮的使用選擇 不像其他根管 內沖洗溶液 chlorhexidine沒有組織毒性的 gingivalis Pg 是非常困難被移除的細菌 的混合 厭氧菌成為造成感染及發炎的主要來 像其它與牙周病有關的細菌一樣 P g 也因為 源 在根管治療中最主要的目標是移除感染牙 被包埋於生物膜中而對於高濃度的抗菌藥物 髓組織和感染致病菌 因此需要藉由根管器械 有較好的抵抗力 而相較其他的抗菌藥物 及根管內沖洗等機械性清創來完成 使用銼針 等機械性操作會擴寬根管空間並且移除感染牙 藉由將 Chlorhexidine 加入治療中 可以明顯降 髓組織及致病因子 然而 在許多根管空間 低牙周病致病菌以促進癒合 的侵略性機械操作後 仍然有一些組織及致 Chlorhexidine 被認為在對抗 Pg 有較好的成效 近年來 藉由簡單的棉花鉗放置 病細菌的碎屑殘渣 在感染的根管內出現的 大部分的根管感染牽涉了嗜氧及厭氧菌 在牙周病治療時 Porphyromonas Chlorhexidine 藥片的治療方法逐漸普遍 研究 兩種常見的嗜氧病菌是 Enterococcus faecalis 和 發現使用 Chlorhexidine 藥片 使用約2 ~ 3次 Actinomyces israelii 這兩種都可以穿透進入 當作輔助洗牙及牙根平整術的患者 相較於使 牙本質小管潛伏其內 使他們難以被清潔殺 用安慰劑 沒有使用 的患者 可以降低牙周 死 Enterococcus faecalis 可滲透約400微米的 囊袋深度約2毫米左右的比率較高 若有需要 深度 而 Actinomyces israelii 則也可滲透至牙 病患可以接受長期的牙周維護計畫 有研究報 本質小管 因為這些因素 只有當使用適當的 導 有大於或等於5毫米深度的牙周囊袋的患 根管內沖洗時才可消滅殺死造成感染的微生 者 使用 Chlorhexidine 置入囊袋中 兩年的結 物 在根管內注入沖洗液來溶解組織以及將那 果顯示 有91.8%病患改善牙周囊袋的深度 些沒被傳統機械操作消滅的細菌殺死 目前 32 非手術性牙周治療合併使用 chlorhexidine 臨床廣泛使用的根管內沖洗液有次氯酸鈉 應該是可以考慮的 因為這是簡易而且不昂貴 碘液 iodine potassium iodide 雙氧水 酒精和

33 Chlorhexidine的臨床應用 chlorhexidine 每一種沖洗液都有各自獨特的 性質 口腔外科的應用 口腔是病毒及細菌最佳的污染著 這些 微生物的來源有牙菌斑 唾液 鼻腔 咽喉和 液 因為它是最有效的組織溶劑 有著顯著的 呼吸道 譬如說使用超音波洗牙 高速磨牙手 殺菌特性而且不昂貴 次氯酸鈉的缺點之一是 機 空氣拋光打亮機等牙科治療 都有可能會 組織的刺激性 如果沖洗溶液擠壓噴出根尖 產生像牙齦上 牙齦下牙菌斑微生物 血液 它會刺激根管周圍的組織 引起牙根尖周圍的 病毒等 對於在牙科治療的術前漱口對於降低感染 術來使這樣的意外發生降到最低 但發生時是 的成效目前並無科學證明 然而 研究顯示 會使得病患發生嚴重疼痛 而且併發有牙齦腫 使用抗菌性漱口水像是 chlorhexidine 等 可以 脹或潰爛的臨床症狀 降低在牙科治療產生微生物的數量 特別是對 一些患有心臟血管疾病容易因手術促成菌血症 並收集到大量的厭氧菌 特別是 Enterococcus 產生病毒性心內膜炎的高危險性病患 因此 faecalis 和 Actinomyces israelii Actinomyces 在口腔術前進行漱口是有益的 在許多根管治療失敗的例子中 常會分離 牙周韌帶損壞 即使使用的特定的注射器及技 次氯酸鈉是廣泛而普遍使用的根管沖洗溶 israelii 是口腔內正常的菌叢並且可以被從牙菌 斑 齲齒的牙本質和牙周囊袋中分離出來 然 而這一些特定的情況下 它是會引起感染的 第三大臼齒拔除的最常見併發症之一是齒 槽骨髓炎 例如乾性齒槽炎 dry socket 它 痛 疼痛會蔓延於耳朵或是整個顏面持續於術 為根管內沖洗劑 圖五 而且能夠穿透深入 後約2 ~ 4天 發生機率雖然不一定 但是拔除 到牙本質小管殺死致病菌 有別於傳統根管 埋伏的第三大臼齒時其比率有可能高達30 % 治療的多次約診治療觀念 一次性根管治療 造成齒槽骨髓炎的病因大部分是未知的 其中 是現時根管治療的重大改變 然而 在某些病 一個理論是拔除牙齒後血塊形成失敗所引起 例中 多次約診治療仍然是必要的 雖然在多 的 另一個理論是血塊形成後 因為纖維化溶 次約診之間 根管內致病菌會有機會重新於根 解造成其血塊形成失敗 纖維化溶解的病毒來 管內孳生 因此 澈底從感染的根管內排除致 源是可以被理論化的 拔牙手術前使用0.12%chlorhexidine i s r a e l i i 在根管治療完成後 依然可以遷移至 gluconate 溶液漱口 結果顯示可以持續1個小 口腔內其他組織 它是可以由被感染的根管 時內降低口內97 % 的嗜氧菌 在拔除第三大臼 內遷移至牙根尖的組織 因而造成囊腫 齒術前及術後使用 chlorhexidine 漱口持續一個 Actinomyces israelii是一種潛伏性病菌 會感染 禮拜 結果顯示可以明顯的降低齒槽骨髓炎的 拔牙傷口 牙周手術區 創傷部位及其它可侵 發生 因此一般都建議每天兩次使用15毫升的 入的敏感區域 chlorhexidine 30秒 可以有效降低齒槽骨髓 病菌的重要性是不能被輕視的 Actinomyces 會有壞死 溶解 衰微的血塊並伴隨惡臭及疼 一種有效的抗菌治療方法 chlorhexidine 可作 以2. 0 % 的 chlorhexidine 溶液沖洗根管內是 熱門話題 這些微生物對於chlorhexidine是非常敏感的 口腔手術 炎發生機率 降低細菌量也可以有益於放置植牙的手 術 因為感染會造成植牙失敗 對於感染控制 及排除造成感染的來源必須抱持著謹慎的態度 來處理 以利增加植牙的骨整合成功率 此外 圖五 2.0%的chlorhexidine 根管沖洗溶液 必須在植牙的過程中進行嚴謹的感染控制 使 用 chlorhexidine 進行沖洗將可以顯著的降低微 33

34 健保資訊會務報導學術精華34 February 2011 熱門話題生活心情生物感染的機會, 並且增加骨整合的成功率 在一些植牙周圍產生感染導致植體周圍炎的病例中, 使用 chlorhexidine 沖洗加上機械性的清創將可以對於修復癒合有明顯的改善 當進行植牙時, 會可能需要使用補骨並合併骨重建於植體附近的溝縫 手術前使用 chlorhexidine 漱口, 結果可明顯減少補骨區的細菌量, 因而降低術後感染的機率 在植牙手術後的回診維護中, 使用 chlorhexidine 漱口可預期將可使牙周健康有顯著的改進 在牙齦指數 (gingival Index) 牙菌斑指數(plaque Index) 流血指數(bleeding Index) 牙結石指數 (calculus Index) 這些方面有改善 預防性牙科的應用齲齒 有許多關於齲齒的形成及癒後的理論 根據特定牙菌斑假說, 在牙菌斑中只有少數特定部分的細菌會造成齲齒 口腔病菌中, 最重要的是乳酸菌 (Lactobacilli) 和變異鏈球菌 變異性鏈球菌主要是初期牙釉質 - 齲齒相關的細菌群之代表 因此, 口腔內只有少量變異性鏈球菌的患者通常較不易有齲齒的現象, 相反的, 擁有大量變異性鏈球菌的患者較易有齲齒的現象 乳酸菌則是牙本質 - 齲齒的主要菌群, 乳酸菌通常聚集滋生於變異性鏈球菌出現在牙釉質 - 牙本質交界處之後 齲齒是傳染性疾病, 其細菌易感染牙釉質 牙本質和牙堊質 嬰兒一出生在口內並沒有變異性鏈球菌 嬰幼兒通常在 19 到 28 個月時經由父母親或保母被感染變異性鏈球菌, 大約有 83% 的孩童是發生在 4 歲左右 有極大數量的變異性鏈球菌的孩童容易發生齲齒病灶 ; 相反地, 沒有變異性鏈球菌的孩童則不易發生齲齒病灶 藉由預防變異性鏈球菌經保母傳播給孩童來降低牙本質的齲齒, 是目前許多對於齲齒及牙齒健康的研究題材 Chlorhexidine 是一種對於變異性鏈球菌有效殺菌的重要介質 Chlorhexidine 分子會附著於變異性鏈球菌表面並造成細胞死亡 藉由密集專業的居家照顧, 變異性鏈球菌是可以從口 腔中被消除的 一個醫學研究中發現, 受試者經過長達十天進行專業性的清潔牙齒 受試者每天刷牙三次, 並且在早上及睡前共兩次使用 0.2% chlorhexidine 在牙科回診檢查四個月中, 研究的七個受試者中有三個沒有被偵測到有變異性鏈球菌 然而, 三個受試者仍然被偵測到有變異性鏈球菌 這三個受試者有深度的牙周囊袋, 因此有可能有些變異性鏈球菌躲藏在裡面, 因而影響 chlorhexidine 的作用 對於齲齒有高風險的病患,chlorhexidine 漱口可以成功地降低口腔致病細菌的數目 因此可認為是維持正常標準的口腔衛生為目標的居家照護項目的必要步驟 口腔惡臭在美國全國受口腔惡臭 ( 例如呼吸惡臭 不好的呼吸 口臭等 ) 困擾著許多人 口腔惡臭的問題明顯的影響日常生活及社交活動 有許多所謂的改善的方法例如漱口 咬口香糖 購買藥物或保健食品等 意識到這個問題以及它相關的污名影響會是一個社會課題 發生呼吸惡臭的成因不一而定, 但有 87% 是源自於口腔的問題 大部分是起因於細菌的滋生, 因為這些細菌會產生易揮發的硫化合物伴隨惡臭的氣味化合物 這些細菌被埋藏於牙周囊袋 牙菌斑和牙結石, 使得它們很難被發現消滅 口腔惡臭與牙周疾病有極大關係 深層的牙周囊袋會增加比較多牙結石的數量 高比例的牙菌斑指數 不好的口腔衛生 厭氧菌滋生於舌背的後部也是易揮發性硫化合物產生的重要來源, 而舌頭的清潔作用將有助於降低此區域的細菌數量 許多治療方法都針對於降低或排除不好的呼吸 其中一個最有影響性的治療是使用 chlorhexidine 漱口 使用 chlorhexidine 漱口的病患有可能可以降低口臭 使牙菌斑指數下降 減少牙齦發炎, 更減少細菌產生揮發性硫化合物 每天使用兩次 chlorhexidine 漱口 ( 早 晚各一次 ), 可以有效使細菌減少揮發性硫化合物的發生, 進而降低口臭的發生

35 Chlorhexidine的臨床應用 然可以移除 c h l o r h e x i d i n e 染色 另一個移除 c h l o r h e x i d i n e 染色有效的技術是使用美白牙 多益處 也是有許多需要留意小心的缺點 粉 這些都是不昂貴 且在各個藥局都可取得 最常見的副作用有味覺的改變 牙結石的產 的物質 使用美白牙粉的優點是可以同時使用 生增加以及造成牙齒的染色 此外 對於 chlorhexidine 漱口 依然可以降低染色並且容 chlorhexidine會過敏的患者也不能使用 易移除 另外有個研究推薦使用咀嚼口香糖去 關於牙齒染色的副作用 目前有兩個理論 伴隨著使用 c h l o r h e x i d i n e 於治療中的許 Chlorhexidine的副作用 幫助降低染色的危機 教育病患維持理想的口腔衛生將可以減少 一個理論認為 chlorhexidine 分子會與食物 飲 chlorhexidine 染色的問題 因為染色將會造成 料的色源交互作用因而使得牙齒產生染色 第 牙菌斑生物膜較輕易地附著 針對 chlorhexidine 造成染色的機制來做解釋 二個理論則是提倡在糖與胺基酸之間產生一 系列的化學交互作用引起所謂的 maillard or non-enzymatic browning reaction 這也見於 富含碳水化合物的食物中 像是蘋果或是馬鈴 薯 並非所有的病患都會發生明顯可見的牙齒 染色 一些臨床實驗中 使用 chlorhexidine 六 個月後 有56 % 口腔漱口使用者產生牙齒染色 圖六 chlorhexidine造成的牙齒染色 結 Chlorhexidine 染色是屬於外因性染色 熱門話題 的現象 圖六 論 認識臨床針對廣效性的抗菌藥物 被移除的 一種非常有效的技術是連續四個 chlorhexidine gluconate 以及相關的專業領域實 禮拜使用電動牙刷來震盪或是旋轉可以降 際應用是合適且有效率的行為 不同有效的 低約75%的染色 電動牙刷成為較有效的去 chlorhexidine 應用使得它在許多的牙科治療中 除 c h l o r h e x i d i n e 染色方式 然而 即使手動 成為一項理想的使用選擇並且伴隨非常少許的 是刷牙並非快速也非有效率的方式 但是依 副作用 所以藉由許多不同的技術和物質是可以輕易 35

36 February 2011 牙根垂直縱裂之診斷與處置 Diagnosis and Treatment of Vertical Root Fracture 文 / 何康誌 醫師 台中榮總牙科部 前言 牙 根垂直縱裂 vertical root fractures-vrf 的診斷非常不容易 然而當一些特 殊的臨床及放射線學之臨床表徵出現時 才會使臨床醫師警覺到牙齒已經縱 裂破壞 後續的修補治療已經無法進行 牙根垂直縱裂為牙根表面出現完全或不完全的 縱向裂縫 可能源自牙冠部或牙根部份開始 縱裂兼併根管系統與牙周組織 可能延伸 部分或整個牙根表面 並可能出現在單側或雙側上 牙根垂直縱裂通常出現於根管治療 完成後而未接受適當贗復處理之牙齒 一般來說 後牙臼齒區的牙根最常出現頰舌方向 buccal lingual direction 的縱裂 而少有近遠心方向 mesial-distal direction 前牙 區亦以頰舌向縱裂為大宗 熱門話題 Pitts 和 Natkin 等學者在1993年的回顧文獻中整理出關於牙根垂直縱裂在臨床和放射 線上的一些診斷特徵 因為無法確診的牙根縱裂會導致牙醫師無法進行合適與實際的根 管治療 而且治療癒後也會難以預估 臨床診斷方面之困難源自於多變 variable 的 臨床表徵 並且這些診斷資料多為緩發性 delayed 統計顯示從牙齒根管充填結束到 其發生縱裂並顯示出臨床跡象的時間平均約為39到52.5個月 因此 多明瞭這些臨床上 牙根縱裂常出現的症狀和放射線影像上的特徵 可以提供給牙醫師日常看診時的一個參 考 以期達到早期診斷與治療的成效 牙根垂直縱裂在臨床上的症狀 牙根垂直縱裂的臨床表現非常難以捉 cementation 病人若感覺到尖銳卡響聲 摸 常會依據裂縫的位置 牙位 縱裂出現 sharp clicking 又當根管封填時擠壓馬來 的時間 該牙齒牙周健康的好壞以及鄰近齒 膠時有出血現象 或突然喪失擠壓的阻力感而 槽骨的型態 architecture 而有所差異 牙 馬來膠能過量地擠入根管時 都是可能發生牙 根垂直縱裂常出現於長時間的不舒服酸痛感 根垂直縱裂的臨床表徵 36 馬來膠針或贗復時進行金屬鑄造釘柱黏著 uncomfortable soreness 並伴隨有局部慢性 某種程度的軟組織腫脹也是牙根垂直縱 感染 localized chronic infection 發生 疼痛 裂的症狀之一 腫脹多是底部寬廣 broad- 程度不一 但普遍為中低程度並且在咬合時較 based 而且常出現在牙根中三分之一的地方 為明顯 觸診常顯示出浮腫與波動感 較少位於牙根尖 完整清創殺菌並且緻密封填的牙齒如果依 端的位置 當有瘻管 sinus tract 出現時 也 然未能夠改善病人的不適 咬合時有持續疼痛 多出現在角化牙齦 attached gingiva 上而少 pain on biting 而且同時有異味感 bad 見於黏膜 mucosa 位置 亦可能同時有數個 taste 出現時 可能要考慮是否有牙齒縱裂的 瘻管出現的可能 可以使用馬來膠針循跡 GP 出現問題 根管封填時擠壓 condensation tracing 確定來源病灶

37 , 其特徵門話題牙根垂直縱裂引起的牙周囊袋 生活心情牙根垂直縱裂之診斷與處置 多為既深且窄 (deep and narrow) 並有侷限性 (isolated) 出現在縱裂發生的牙根周邊, 若裂面延伸整個牙根直達對側, 牙周囊袋亦會出現雙側性 (bilateral) 的可能 牙根垂直縱裂之牙周囊袋特徵相較於一般牙周疾病所引發的囊袋屬於範圍較廣且深度變化緩和 (fairly consistent in depth) 的情況不同 因此當一位牙周組織狀況大致良好的病患, 有某顆牙齒的某個定點出現深且窄的囊袋測量數值時, 而周圍牙齒的其他位置卻為正常範圍時, 就要考慮有非常高的牙根垂直縱裂出現機會 若懷疑是近遠心方向的縱裂, 建議適當的移除鄰接面補綴物以求得精確之牙周探測 一個密閉性良好的牙根釘柱及牙套使用一段時間之後, 如果反覆性地發生釘柱鬆脫, 也是另一項牙根垂直縱裂可能要注意的臨床現象 此外, 因為牙根垂直縱裂之診斷不易, 偶有經多次手術處理之牙齒, 且過程中並無明顯失敗理由但仍舊無法改善症狀時, 也要懷疑病灶來自於未經察覺的牙根縱裂所致 ( 圖一 ) 牙根垂直縱裂在 X 光放射線的症狀由於牙根垂直縱裂之臨床症狀程度不一, 因此不同角度的 X 光照射有時能夠幫助鑑別診斷牙根垂直縱裂的存在 放射線上顯示的影像會隨著 X 光射線跟縱裂平面 (fracture plane) 間的相對角度 縱裂發生的時間以及牙根裂片 (separated fragments) 分離的程度等而有不同的特徵, 分述如下 : () 牙根裂片的分離 (separation of root fragments) 如果牙根垂直縱裂已造成牙根裂片分離的狀況時,X 光會比較能夠容易辨識 由於裂片 已經完整從牙齒上分離, 其間的空隙將被增生之肉芽組織佔據並造成分離間隙越來越大, 臨床上偶而會有裂片被推擠至鄰接牙齒牙根上或從牙齦中突出的情形出現 ( 圖二 ) () 沿著牙根或封填材料出現的裂線 (fracture lines along the root or filling) 有些時候, 如果 X 光射線走向與裂縫平行進入並完全穿透 (directly passed) 縱裂裂縫, 此時 X 光片可直接觀察到垂直走向的放射線可透性線條穿越牙根的現象 若是稍為改變 (±4 )X 光射線的水平角度 (horizontal angulation), 可能錯失使此一放射性可透的縱裂裂線無法被發現 Pitts 和 Natkin 等人表示, 鄰近根管且完全平行根管走向的縱裂影像會比走向偏離牙根長軸之縱裂更難判斷 然而判讀影像是否有縱裂線條出現時, 應與牙根本身的解剖型態如顎側溝 (palatal groove) 或是牙根凹陷 (root concavity); 以及 X 光底片上使否有摺痕 刮痕 (artifacts and scratches) 等作鑑別 ( 圖三 ) () 封填材料 牙科釘柱旁出現的空間 (spaces beside root fillings / dental posts) 若在緻密封填的根管材料周邊或是密閉良好的牙根釘柱旁, 出現因牙根裂片些微分離而產生的空間, 使 X 光影像上顯示出放射線可透的區域時, 便要考慮到牙根發生縱裂的可能 此區域多在已封填根管之單側出現 ; 或在原本黏有牙根釘柱的牙齒, 出現明顯黏膠 (cement) 分離並沾付在一側管壁上的情形 37 學術精華健保資訊會務報導熱

38 健保資訊會務報導學術精華38 February 2011 熱門話題生活心( 圖四 ) () 雙重影像 (double images) 當牙根裂片分離的方向與 X 光射線走向不完全平行的時候, 可能會因影像重疊造成雙重牙根表面的外型 (double images of external root surface) 然而此種影像也會在一般正常牙根出現, 如上顎小臼齒牙根的近心凹陷 (mesial concavity) 亦會讓牙根有階梯狀 (step-like double images) 的影像, 因此必須有正確的根管形態觀念, 才能適當合理的判別 ( 圖五 ) 情() 放射線不透性影像 (radiopaque signs) 當牙根垂直縱裂出現在根管封填之前或是正在封填時, 治療術後影像應會有根管糊 劑 (sealer) 從裂縫處或根尖附近不正常地被擠出 (extrusion) 若縱裂方向為頰舌走向時, 被擠出根管外的糊劑影像會與根管內的封填材料完全或不完全地重疊, 此時完全重疊的部分會呈現強烈的放射線不透性 (intensely radiopaue); 而沒有重疊時看起來會像是不規則的另一個根管影像 若為近遠心走向的縱裂, 被迫出根管外的糊劑會沿著牙根中心延伸至牙根表面形成薄膜狀 (thin film) 的放射線不透性影像 此外若是根管封填過程中發生縱裂, 使馬來膠副針擠壓時不斷跑到牙根外而造成捲曲, 會形成捲曲糾結狀的影像 (apical spaghetti) ( 圖六 ) (6) 骨頭喪失的模式 (patterns of bone loss) 牙根垂直縱裂會造成細菌 (bacteria) 以及刺激物 (irritants) 的入侵 (ingression) 並引發局部性的牙周炎 (localized periodontitis) 致使鄰近裂縫的齒槽骨遭受破壞 骨頭喪失的量會與縱裂的本質及發生時間長短有關 ; 而放射線影像上的差異則與骨破壞的範圍 (extent) 縱裂走向與 X 光射線的角度以及鄰近齒槽骨的型態 (architecture) 有關 因此頰舌走向與近遠心走向的縱裂所產生的骨破壞在 X 光影像上是不同的 ; 而且同為頰舌走向的縱裂發生在前牙區或下顎後牙區, 通常位在前牙部分的骨頭破壞較清晰可見, 原因為下顎後牙頰側常有較厚的骨板 (buccal plate) 而遮蓋住原有骨破壞的放射線影像 ( 圖七 ) (7) 牙周韌帶空間變寬 (widening of periodontal space) 若出現牙周韌帶空間變寬, 且範圍延伸整個牙根時, 此為牙根垂直縱裂的常見指標 單由根管疾病引起的破壞常侷限於根尖處的骨頭而少影響其餘牙根的齒槽骨板 (lamina dura) 發生頰舌走向縱裂且延伸至根尖的牙齒, 在 X 光影像上牙根輪廓會較其他正常的鄰近牙根更為明顯, 原因在於牙周韌帶變寬且

39 (in 門話題伴有骨破壞而使縱裂牙根有被聚焦 獨立 生活心情牙根垂直縱裂之診斷與處置 focus) 出來的感覺 (8) 光環樣的放射線可透影像 (radiolucent halos) 當縱裂的裂面與 X 光射線的角度垂直時 ( 近遠心走向之裂面 ), 影像上所呈現的骨破壞範圍將比一般頰舌走向之縱裂會更大且明顯 Pitts 和 Natkin 等人稱之為光環樣的放射線可透性影像 (halo-like radiolucency), 因此 X 光影像若出現圍繞整個牙根的骨破壞時, 必須要考慮到縱裂出現的可能 ( 圖八 ) () 階梯狀的骨頭缺失 (step-like bone defects) 當縱裂走向為斜向越過牙根或是裂縫的終點未達根尖時, 可能會出現一階梯狀的骨破壞影像, 而其階梯破壞出現的位置與縱裂深度的終點有關 其顯示出的影像則會因 X 光射線的角度而有所不同, 將 X 光錐筒以近心或遠心水平偏移約 15 度角會獲得較佳的影像 然而此一階梯狀破壞亦有可能源自於根管治療或牙根釘柱空間製備時造成的牙根側壁穿孔 (stripping perforations), 因此階梯狀破壞只是牙根縱裂可能表現的影像之一, 臨床上還必須輔以牙根表面及囊袋探測來確認 ( 圖九 ) (0) 獨立出現的水平性骨喪失 (horizontal bone loss) 當一顆牙齒單獨地出現嚴重的牙周破壞, 且口內其餘牙齒牙周狀況普遍良好 (stable) 時, 此時必須考慮牙根縱裂的可能 特別是在一顆經過完整根管清創且緻密封填的牙齒周圍, 出現雙側性的水平骨喪失時, 有可能這顆牙齒已經出現近遠心方向的牙根縱裂 ( 圖十 ) () 無法解釋之根叉處骨喪失 (bifurcation bone loss) 後牙區根叉處的骨喪失可能是牙周疾病 ; 也可能是牙齒髓腔底處 (pulp floor) 穿孔 破裂或是壞死已久的牙髓組織藉由側根管聯通到根叉處等使細菌和刺激物 (bacteria and irritants) 進入而造成破壞 若無明顯造成根叉破壞的上述原因時, 根叉處的牙根縱裂則需要考慮在內 特別是下顎後牙區的根叉破壞較顯而易見, 然而上顎後牙區則會被顎側牙根阻擋而需調整 X 光錐筒角度以避開顎側牙根 () 牙根之 V 型骨喪失 (V-shaped diffuse bone loss on roots) 當上顎後牙的頰側牙根或下顎後牙近心牙根出現縱裂情形的時候, 一種典型的 V 型骨破壞, 自齒槽脊 (crest) 向牙齒根尖部由寬漸窄 而當縱裂走向為頰舌向單側出現時, 有時容易被對側完整的骨頭影像重疊, 而造成判讀困難的情形 然而此種只侷限在牙齒單一牙根的 V 型骨破壞乃為牙根縱裂之一項重要的診斷依據 ( 圖十一 ) 39 學術精華健保資訊會務報導熱

40 健保資訊會務報導學術精華40 February 2011 熱門話題生活心情() 沿著縱裂線的吸收性病變 (resorption along the fracture line) 縱裂發生的牙根可能會在根尖部出現類似內吸收的倒 V 型的牙根缺陷 ( V- n o t c h defect), 並沿著縱裂線延伸處出現長條型 形狀不規則或緊鄰著根管封填材料的邊界的吸收性變化 若根管封填材料如馬來膠 糊劑 銀針等與根管壁間出現廣泛性吸收的間隙時, 則可能存在牙根縱裂的情況 ( 圖十二 ) () 逆充填材料的脫落 (dislodgement of retrograde filling materials) 根管逆充填材料的脫落可能由於根尖窩洞製備時固持性不夠造成, 然而會促使材料從根尖脫出至牙周組織則源於外力使然 當 X 光片上明顯發現逆充填材料脫離時, 也可能是牙根縱裂發生的一個訊息 () 病灶癒合, 日後卻又失敗的根管治療 (endodontic failure after healing) 根管治療的失敗常發生在封填完成的數年之間, 冠部滲漏 (coronal leakage) 為根管治療長期性追蹤發生失敗的一個主要原因 但某些經根管治療後, 症狀解除並且根尖骨頭出現明顯癒合的牙齒, 卻又在短時間之內病灶擴大並再次出現症狀, 診斷時務必將牙根縱裂納入考量 (6) 直接觀察牙根縱裂的存在 (direct observation) 雖然臨床表徵以及放射線學的影像皆提供了一部份精確的指標來懷疑牙根垂直縱裂的發生 但在許多情況下, 證實縱裂確實存在的唯一方法還是必須直接用肉眼觀察 (direct visualization) 當牙冠結構或是舊有的贗復物損毀脫落時, 有時可以直接觀察到齒壁上的裂線 ; 或者縱裂已造成牙根裂片地分離, 臨床 上更容易發覺, 並輔以尖銳探針進行探測 若無法直接觀察牙根上的縱裂位置時, 可在局部麻醉下使用鈍頭器械稍微在懷疑縱裂可能發生的方位將牙齦撥開 (retraction) 幫助直視和探測的進行 如果需要更大的視野來進行直視時, 一項簡易的三角形迷你翻瓣 (triangular miniflap), 在欲探測的目標牙根一側 避開縱裂線可能存在的位置做一垂直切線和齦溝切線 (vertical and intrasulcular incision) 並翻開角化牙齦, 此種方法大部分情況皆適用 然而若是要確認整個縱裂延伸的範圍並要進行處理時, 則需要標準的牙周全層皮瓣 (full thickness flap) 以提供更大的視野區域 縱裂發生的位置常有骨頭喪失以及肉芽組織增生覆蓋的情形, 直接尋找縱裂位置時可輔以甲基藍染劑 (methylene blue dye) 放大設備及足夠光源幫忙定位 直接觀察到縱裂才能夠確定縱裂是否存在, 因此學者們建議在大部分的情況下盡可能都要眼見為憑 ( 圖十三 ) 牙根垂直縱裂的處置方式一旦確認了縱裂的存在則需開始擬訂處理計畫, 由於牙根縱裂所造成患者的不適與疼痛通常不甚嚴重因此常常忽略它的存在, 甚至在數年之後在定期檢查時才會被牙科醫師發覺問題, 才了解症狀的嚴重性 所以病人通常不能接受這顆牙齒只因為些微的不舒服而要面臨拔除的命運 然而牙醫師則需告知此顆牙齒若不做處理而擱著不管, 可能在數月到數年之間出現嚴重的症狀, 並有可能影響到鄰接牙齒的牙周狀況, 那時才拔除牙齒將會造成日後贗復工作的困難以及口腔功能的缺失的可能 因此一旦發現縱裂, 必須建議病人盡早處理以免後續問題難以處理

41 理牙根垂直縱裂的困難度與牙齒種門話題處 生活心情牙根垂直縱裂之診斷與處置 類 縱裂範圍 發生時間以及位置等因素有關 大部分的牙根垂直縱裂範圍涵蓋自牙齦溝 (gingival sulcus) 至根尖處, 因此提供了一個讓細菌等刺激物可以進入的管道, 最終造成牙齒周邊的齒槽骨喪失 欲使骨質破壞處能夠再次癒合, 必須要營造一個沒有細菌感染的空間, 所以處理縱裂牙齒的目標即為移除裂隙並使細菌無法再次滲透 因此若從 X 光影像上清晰可辨認出縱裂已造成牙根裂片分離或牙周支持組織破壞時, 此時建議積極進行治療計畫, 以減少將來骨質破壞的範圍 ; 若 X 光上並無明顯異狀且牙周組織正常, 牙根可能只有輕微裂痕 (crazed), 則可先保守觀察 多根牙 (multirooted teeth) 在大多數的情況下可以藉由牙根切除術 (root amputation) 或是牙齒切半術 (hemisection) 移除縱裂牙根, 由於可以完整移除細菌入侵路徑, 所以預後通常是比較好, 報告指出 5-10 年的保存率 (retention rate) 可以高達 68% 到 94% 然而在大部分情況下, 前牙或是單根牙齒發生縱裂, 預後往往較多根牙差 雖然文獻指出一些實驗性的治療方法, 包括填補裂縫或是用生物相容性的材料黏著裂片等, 成功率皆不高 所以對於縱裂的單根牙齒常以拔牙及後續贗復作為處置方向 氫氧化鈣 (calcium hydroxide) 也常被用來促進骨破壞的癒合並維持根管內消毒, 分離的裂片可使用玻璃離子黏劑 (glass ionomer cement) 黏合, 並輔以牙根表面的處理 (root conditioning) 和再生膜的放置 (membrane) 來增加牙周組織再生的機會 不過上述處理方法皆屬實驗性作法, 並無法有效提供長期的保存率, 常會因縱裂處無法完全移除或是縱裂再發等因素使牙周囊袋或膿腫再度出現 另有在牙根上做一長斜面 (long bevel) 來移除縱裂線, 並使用生物相容性的材料填補, 避免根管內的充填材料再度污染, 但易因殘存牙根支持力不足或根管微滲漏等而導致失敗 有學者也提出鐳射提供能量使縱裂處 齒質熔接, 但困難處在於雷射能量掌控不易, 而且現階段技術更易使殘存齒質或牙周組織破壞 結論由於診斷與處理牙根垂直縱裂常需要複雜的步驟及花費較長的時間, 而且結果常常不如人意 目前提出的處理方式仍多屬實驗性質較高, 處理個案數量不多, 因此並無法給予長期且肯定的保存率 然而若縱裂發生在後牙多根牙的位置, 並且此牙齒同時具有重要利用價值 (strategic position), 加上病人想保留牙齒的意願性高, 經診斷分析可施行牙根切除或是牙齒切半術時, 牙醫師可能還需要審慎評估該縱裂牙齒的癒後, 才能提供病患適當的治療的方式 41 學術精華健保資訊會務報導熱

42 February 2011 急性根尖膿瘍之處置 與完整的非手術性根管治療 Management of Acute periapical abscess and Non-surgical root canal treatment 文 / 葉家碩 翁文彬 醫師 中國醫藥大學附設醫院 牙醫部 根管治療科 竇產生 則需進行根尖顯微手術 一 主訴 十六歲女性掛號初診表示右下牙齒 四 治療過程 反覆性疼痛達四 五天 尤其在進 / 10 / 19 於拆除牙冠並製作臨時牙套 食與晚上的時候特別明顯 病患無特別之系統 後 轉至根管治療科在顯微鏡下進行鑄 性疾病 口腔清潔狀況良好 心拆除與根管重新清創處理 圖2 圖 二 過去病史與臨床發現 3 二 為一個已完成的根管封填並且有牙釘 /10/26 於顯微鏡下拆除鑄心 尚未發 現有任何裂痕 熱門話題 鑄心與牙冠的牙齒 八年前製作 口內檢查 有一膿竇 gum boil 但觸診 palpation / 11 / 07 移除大部份的馬來膠 移除 牙齦與口腔黏膜並無明顯腫脹與波動感 後 湧出大量的膿血 爾後進行大量的 但患者表示頰側壓痛 舌側不會 動搖程 次氯酸鈉 5.25% NaOCl 沖洗 度為Mobility I 從x光片顯示為不甚緻密 /11/12 牙齦的膿竇仍存在 使用次氯 之封填並且周圍呈現透射狀 7mm x 7mm, 酸鈉沖洗時仍有大量的泡沫產生 bubble Radiolucency 咬痛測試為 牙周囊袋並無 e ff e c t 加 上 仍 有 黃 白 色 的 膿 血 無 異常 圖 1 法使根管乾燥 所以進行氫氧化鈣覆蓋 三 診斷與治療計畫擬定 Ca(OH)2 Dressing 圖4 圖5 初步診斷為急性根尖周圍炎或急性根尖膿 / 12 / 03 膿竇仍然未消 使用根管銼 瘍 是以與患者溝通過後 先行開立止痛藥 另 進行根管內引流仍有大量的黃白色膿 外再約時間進行牙冠拆除 並轉診至根管治療科 血 然由於根尖測量器數據並未異常 於顯微鏡下進行鑄心移除和根管重新處理 倘若 亦於顯微鏡下查無裂痕 是以無法證明 發現牙齒有裂 則需要改變治療計畫 拔除並以 牙齒有裂 原本堆積著氫氧化鈣粉與膿 人工植牙取代之 若非手術性根管治療後仍有膿 血的管壁在次氯酸鈉沖洗得以清澈 圖1 42 圖2 圖3

43 急性根尖膿瘍之處置與完整的非手術性根管治療 五 討論 由於先前的根管治療並未有完全清創與緻 仍有部份管壁與狹縫沾黏馬來膠與封 密的充填 是以將細菌等感染刺激物埋藏於根 填劑 s e a l e r 此時佐以超音波器械 管內 慢性根尖周圍炎的結果便是形成一周圍 ultrasonic tips 震盪掃除殘餘馬來膠與 齒槽骨的破壞 並後續產生急性感染症狀 使 封填劑 圖6 得患者感覺到極度地腫痛 / 12 / 11 膿竇消失 圖7 進行根管 抗生素的開立與切開引流或許可以緩解急 內引流此時無黃白色之膿血 使用次氯 性期的腫痛現象 但完整的治療仍有賴於根管 酸鈉沖洗也不再有大量的泡沫產生 的重新處理 膠 由於根管內部處於乾淨的狀態 是 鑄心時盡可能地保留剩餘的齒質 更可於根管 以採垂直加壓熱充填法 the warm GP 重新處理的過程當中 對於根管內部的結構有 vertical compaction 進行根管封填 並 更清晰的了解而得以將根管清創得更乾淨 並 轉至贗復牙科進行後續假牙處理 並告 可以確保封填的過程有著更理想的緻密性 知患者應定期追蹤 若有再次腫脹或膿 完整的根管治療除了根管本身的清創與封 竇則可能需要進行手術性根管顯微處理 填 冠部的密封性與包覆齒質防止再感染或咬 圖 8 9 裂更是保存牙齒的關鍵 病灶區的癒合需要三 到六個月甚至數年以上才能明顯有骨沉積的現 產生 原先X光病灶區較先前呈有些許骨 象 是以於根管封填後 應盡早重新製作鑄心 小樑沉積 此為癒合之徵兆 應持續追 與牙套 並持續追蹤檢查 若有需要 再進行 蹤檢查 圖10 第二階段即根尖顯微手術 surgical root canal 熱門話題 /05/09 無任何症狀 亦無囊袋或膿竇 顯微鏡與超音波器械的使用有助於在拆除 / 12 / 18 顯微鏡下檢查已無殘存馬來 上雖顯示已無馬來膠殘存 然於鏡下 於顯微鏡檢查的過程當中 發現 X 光片 treatment 圖7 圖6 圖5 圖8 圖4 圖9 圖 10 43

44 NGO -KAKO 2008 KAKO Facebook /3/24( )-2011/3/28( ) NGO -KAKO Siem Reap ,000 22, /2/15( ) (02) #233 44

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46 February 2011 顯微鏡在非手術性根管治療的應用 文 / 林慧青 醫師 台北榮民總醫院牙科部 牙髓病科 術顯微鏡使用在醫療上已經有很長 醫師很大的診斷困擾 因為不清楚致病原因 的一段時間 直至到90年代初期才 的疾病 就很難對症下藥地的對病患進行治 正式開始被引用於臨床牙科治療 2000年後 療 這些不明原因疼痛的病例中 裂齒症 美國牙醫協會 American Dental Association cracked tooth syndrome 是其中比較難診 及美國牙髓病學會 American Association of 療的 事實上 裂齒症的診斷並不容易 初 Endodontist 更將顯微鏡的使用訂定為牙髓病 期裂齒症很難從牙齒的外觀診斷出來 因為 專科醫師訓練的必要課程之一 在台灣地區 許多微小的裂痕難以被肉眼直接觀察 其臨 顯微鏡應用在根管治療上雖然沒有非常盛行 床症狀與徵象多變 甚至與牙髓病變導致的 但是許多教學醫院及牙髓病專科訓練機構在實 牙周病變極為相似而不易診斷 裂齒症的初 際治療需要的環境下 也開始購置並學習顯微 期診斷僅能依據病患的疼痛症狀 牙科病史 鏡的使用方式 經過將近十多年的發展 顯微 等資料參考 目前並無可靠且確實的診斷工 鏡也被列為專科訓練的必要課程 顯微設備更 具可輔助診斷 許多病患都可能經過了其他 已成為牙髓病專科醫師不可或缺的左右手 保守的治療無效後 才被診斷出可能為裂齒 手 熱門話題 症 病患不但飽受疼痛折磨 現時顯微鏡可 材料究竟可以對非手術性 傳統 根管治療有 應用在裂齒症的初期診斷 幫助牙醫師以高 那些協助呢 嚴格來說 使用顯微鏡設備能夠 倍率的視野下確認牙齒上的裂痕的存在以協 給牙醫師在治療過程提供兩項重要的改變 就 助正確診斷 圖一 在非手術性的牙根評 是 ( 1 ) 照明度 illumination - 充足的照明可以 估中 雖然 牙齦以下裂痕的深度 嚴重程 讓牙醫師可以在治療區域有更清楚的視野 根 度仍是臨床上無法得知的部分 但在顯微鏡 然而臨床使用顯微設備及與其配合的器械 管治療時可以清楚觀察牙髓腔底部及根管內部 下 輔以甲基藍染出頰舌側之裂痕 可以診 情況 (2)放大率 magnification -有效的放大 斷出裂痕是否可能存在 以及是否已延伸至 則容許牙醫師有更瞭解的操作環境 在細窄的 牙齦以下 一旦開始治療 顯微鏡還可以篩 根管內可從事更細微的操作 簡言之 顯微設 檢出部分牙齒裂痕是否已經由牙根向牙冠延 備提升了牙髓病治療的清晰度及精細度 伸 而在手術性治療中 顯微鏡可以及時進 行裂痕檢查 更可以早期決定手術治療的方 46 增加非手術性根管治療清晰度 向 有了顯微鏡的輔助之後 無論是在非手 (1)輔助根管治療診斷的精確性 如牙冠或牙根 術 或是手術根管治療過程 對裂痕的診斷 裂痕 crack line 的確認 填補物微滲漏 變得較為明確 可讓醫師與病患少走一些冤 microleakage 導致牙髓病變等 在臨床 枉路 搭配影像系統的呈像 也有助於患者 上 一些不明原因的牙齒疼痛 常常造成牙 對病情的了解

47 健: 在顯微鏡的照明與放大協助下, 可以確認牙保資訊門話題圖一 生活心情顯微鏡在非手術性根管治療的應用 齒上裂痕 (2) 協助尋找鈣化 (calcify) 或細微不可辨的根管入口, 根管數目及確認不規則根管的位置 : 鈣化根管, 恐怕是每一個牙醫師在開始根管治療之初, 最怕面對問題 ; 常常已經將牙齒磨足夠的深度, 卻還沒有根管開口的蹤影 ; 或者雖然找到根管開口, 怎麼根管銼針才進 2mm 就再也通不下去了 進退兩難, 用來形容這個尷尬的時刻是最適合不過的 很多找不到根管開口的鈣化病例, 常常都是因為根管開口還藏在修復性牙本質 ( 鈣化組織 )(reparative dentin) 之下, 或是根管方向非常彎折而遍尋不著 特別是大臼齒區, 在牙髓腔開擴之後, 因為照明不夠, 視野受限, 操作範圍又窄小 ; 一方面無法看清細部, 一方面器械時也受制於病患張口度限制 這時候如果冒然繼續修磨牙髓腔內的齒質, 又怕會過度修磨導致牙齒崩裂, 又怕會造成髓腔底部穿孔 當然會增加了臨床上尋找根管開口的時間 現時大部份牙髓病科的專科醫師可以較為輕易解決這個問題的原因就在於顯微鏡的輔助使用, 不但可提供足夠的照明和放大倍率, 較容易分辨牙髓腔底深棕色的修復性牙本質, 而且搭配適合的超音波器械操作, 可以精準的移除遮蓋住根管開口的鈣化組織 針對一些雖然找到根管開口, 可是只能向下修形 2mm 的鈣化病例, 也常常是因為根管上部的修復性牙本質尚未完全移除, 而造成根管銼進入根管的方向不對, 自然就卡在根管上端處, 而無法繼續向下清創修形 此外, 面對一些型態多變的根管系統, 如牙髓腔很深, 根管數偏多的牡牛狀齒 (taurodontism); 或是在下顎第一小臼齒, 根管分叉在較深處的根管系統 ; 又或 者是常見的上顎第一大臼齒的第二近心頰側 根管開口 ; 根管開口分佈變化很多的上顎第 二大臼齒 ; 下顎第二大臼齒的 C 型根管系等 等 ( 圖二 ) 過去只能靠放射影像的推測及 臨床上觸感來尋找根管開口, 有了顯微鏡的 照明及放大, 可以看到這些根管不規則位 置, 減少了憑藉觸感的不確定性, 並可直接 看見器械的操作, 才更有機會將根管徹底清 創修形處理 當然, 顯微鏡並不是萬能的, 一些完全嚴重鈣化的根管, 在顯微鏡下只能 看見鈣化的齒質, 是否能適當處理, 還得借 助牙髓病科醫師的經驗與合適的器械操作 顯微鏡也有它的極限, 因為光線直線前進, 遇到彎曲的根管, 彎曲的根尖區域恐怕仍得 借助觸感來尋找根管位置 但可以肯定的 是, 顯微鏡輔助影像的照明和放大, 對根管 開口的定位和適當移除鈣化組織大有助益 的 這可以讓專科醫師更有效率的處理鈣化 根管和彎曲根管的病例 圖二 : 在顯微鏡協助下尋找上顎第一大臼齒第二近心頰側根管開口 ( 3 ) 確認根管治療清創管壁的清潔程度 : 在 顯微鏡下, 視野可以放大至 4 至 30 倍, 根 管內部的清潔程度可很容易被確認 甚 至過去無法掌握的根管內部型態如根管 峽 (isthmus), 根管鯺 (fin), 都有機 會在配合超音波根管銼使用下, 直接清 創, 而不再單純靠根管沖洗溶液如次氯 酸鈉 (NaOCl) 或根管內藥物如氫氧化鈣 (CaOH2) 來達到殺菌的目的 特別是需要 根管再治療的根管系統, 過去只借助放射線 影像的輔助確認根管內是否還有舊材料的殘 留, 但根管壁上如果只剩薄薄一層馬來膠封 填材料是無法被檢查出來 ; 或是前一次治療 47 學術精華會務報導熱

48 February 2011 如果有用到樹脂材料 resin cement 也 很難用肉眼或放射線影像察覺 在適當倍數 的顯微鏡視野下 利用顏色的差異 可以很 容易被觀察 才比較有可能把這些材料完全 移除 而增加根管清創的效果 顯微設備帶 管的清側效果 誰也沒把握當下根管清乾淨 給根管治療的在清晰度的改變 就像是讓摸 象盲人重見光明 以往牙醫師們只能在治療 完成後觀察 X 光片根尖病灶的變化以判斷根 了沒有 即使治療失敗了 也難以找出真正 的原因 顯微設備的出現 可以協助牙醫師 更有效率的處理過去很困擾的根管難題 從 裂痕診斷到尋找鈣化根管開口 有效清創 等 雖然設備的使用還需要長時間技術的訓 練和操作練習 但對有困難根管問題的患者 圖三 在顯微鏡協助下修補牙髓腔底的穿孔 而言 無疑是一個保住自然牙的希望 熱門話題 顯微鏡輔助根管治療有許多的改變 使得 增加非手術性根管治療精細度的改變 (1)牙齒接受治療時可保留比較多的齒質 避免 現時的牙髓病治療不但可幫助病患保留更多以 牙冠斷裂 crown fracture 顯微鏡的充足 前認為無法成功保留的牙齒 但要強調的是 照明及放大 可以清楚看到這些牙髓腔與根 這些進步 並不是擁有這些設備材料就可以達 管的相關位置 因此在髓腔開擴 尋找根管 成 更重要的是熟習操作使用這些設備材料的 過程不需要修磨移除過多的齒質便能達到治 牙醫師 必須經過一定程度的訓練及時時更 療的需要 新的觀念 才能嫻熟地為患者做更高品質的服 (2)可修正彌補根管治療失誤如穿孔修補 perforation repair 斷針移除 removal of separated instrument 根管治療過程如 果發生不能避免的錯誤如穿孔 器械斷抑的 情況 以往只能憑經驗儘可能修補並追踪觀 察後 再決定後續的治療步驟 現時有顯微 鏡的充足照明及放大 可以即時使用修補材 料如 MTA 等緻密的填補 增加治療的成功 機率 圖三 ( 3 ) 可以在更清晰視野下進行覆髓 活髓 治 療 vital pulp therapy 或牙根尖成形術 (apexification): 基於顯微鏡的充足照明及放 大的環境下 可以完成精密等治療步驟 並 確保治療的成功 48 務

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50 February 2011 根管顯微手術的發展與應用 Contemporary Endodontic Microsurgery 文/陳 錦 醫師 台中榮總牙科部 牙髓及牙周病科 使用根管顯微手術治療的理由 The Reasons for Endodontic Microsurgery 許 多研究報告指出 除了因為困難的 根管形態 tooth anatomy 及牙根 尖周圍炎病灶 apical periodontitis 的因素會 影響根管治療的結果外 目前非手術性根管 熱門話題 治療 nonsurgical root canal treatment 即 圖一 根管治療完成後牙根尖病灶癒合的病例 傳統的根管治療 的成功率已經高達90 % 以上 50 圖一 但是臨床上仍然偶爾會有根管治療 廣義的根管手術 即傳統的牙根尖切除 失敗 endodontic failure 的病例 主要是因 術-apicoectomy 就是要治療感染的牙根尖 為根管內感染細菌沒有在澈底根管清創修形 apex 及牙根周圍的病灶 更進一步使用牙 cleaning and shaping 過程中清除 感染細 根尖逆充填材料 retrograde filling 以封閉根 菌經由根管向牙根周圍組織擴散 最後導致牙 尖未端 過去的牙根尖手術都是使用圓型鑽針 根尖周圍組織的發炎反應進而促成牙根尖病灶 round bur 連接高速磨牙手機 highspeed apical lesion 的形成 並伴隨著發生持續臨 handpiece 進行骨質的移除 osteotomy 及牙 床症狀如牙齒疼痛 牙齦紅腫及膿瘻形成 同 根的切除 root end resection 再使用銀汞材 時也會有變大的放射線不可透性的牙周組織與 料 amalgam 完成根尖逆充填 經過多年技 骨質破壞 osseous defect 曾經接受過根管 術的進步與器械材料的發展 還有持續多方面 治療的牙齒 如果牙根尖病灶無法癒合 除非 研究的瞭解確認 牙根尖周圍手術已經逐漸轉 因為有嚴重的牙周支持組織破壞或牙齒已經齲 換成根管顯微手術 並以手術顯微鏡 surgical 蝕過大而無法修復 現時的治療方向都會考慮 microscope 輔助整個手術步驟 提供極佳的 進行根管再治療 root canal retreatment 儘量 放大 magnification 與照明 illumination 保留牙齒 而不會輕言拔牙 extraction 或植 治療效果 圖二 整個根管顯微手術步驟的 牙 implant 的治療 許多根管再治療的病例 變革 不但明顯有助於手術的成功 對病例的 經過重新的澈底清創確實完全將根管感染去除 選擇 case selection 適應範圍也增多 最重 後 都會獲得病灶癒合 prognosis 的結果 要的是增進手術後感染病灶的癒合 因此 現 但是有部份完成根管再治療的病例 雖然無法 時的牙根尖手術已經可以正式的稱為根管顯微 獲得有效的治療結果 但是進一步接受根管顯 手術 因為藉由手術顯微鏡的協助 基本上不 微手術 endodntic microsurgery 治療後 牙 但整個手術過程比傳統的根尖手術有明顯的改 根尖病灶都會獲得預期的癒合結果 進 研究報告的結果也顯示接受根管顯微手術

51 根管顯微手術的發展與應用 表一 根管顯微手術與傳統的根尖手術的治療成功率差別 根管顯微手術 Microsurgery 作者 個案數 追蹤時間 放大方式 根尖修形 逆根尖充填 成功率 Christiansen T 1年 顯微鏡 超音波 MTA 96.0% Taschieri T 2年 內視鏡 超音波 SEBA 90-92% Kim T 2年 顯微鏡 超音波 IRM/SEBA/MTA 95.2% Taschieri T 1年 內視鏡 超音波 SEBA 93.0% Tsesis T 1-4年 顯微鏡 超音波 IRM 91.1% Chong T 1-2年 顯微鏡 超音波 IRM/MTA Rubinstein R 5-7年 顯微鏡 超音波 SEBA 91.5% Rubinstein R 1年 顯微鏡 超音波 SEBA 96.8% 追蹤時間 放大方式 根尖修形 年月 87-92% 傳統牙根尖切除術 Traditional Apicoectomy 作者 個案數 Tsesis T 1-4年 無 鑽針 IRM 44.2% Arad 年 無 鑽針 Amalgam/IRM 44.3% Wessen 年 無 鑽針 Amalgam 57.0% Rahbraran 年 無 鑽針 Amalgam/IRM 19.4% Haise 年 無 鑽針 Amalgam 68.7% 成功率 熱門話題 的治療成功率有大約50%的增加 表一 逆根尖充填 年月 使用手術顯微鏡更有效的協助澈底排除原因而 增加手術的成功治療結果 許多過去使用不同 評估方法的根管形態研究的結果都指出 複雜 的根管系統被細菌感染後 細菌可深入牙本質 小管 dentinal tubules 狹縫 isthmus 與 側根管 lateral canal 內 這些深埋隱藏的細 菌甚至可以穿透牙本質小管到達牙本質-牙堊質 cement-dentinal junction 交界 促使牙根尖 圖二: Zeiss根管手術顯微鏡 病灶無法癒合的原因 必須依賴澈底的清創修 形才能清除 根管顯微手術可以有效處理牙根 尖彎曲 curve apex 且複雜的根管形態 這 顯微手術時 選擇使用超音波器械 ultrasonic 是在非手術性根管治療時 雖然使用特殊設計 device 及新發展材料如 SEBA MTA 的輔助 的鎳鈦金屬銼針 nickel-titanium rotary 也可 來提升手術成功機率 並能保存牙齒免於拔 能難以克服 如果使用不當甚至會造成器械斷 除的最重要的關鍵 手術顯微鏡不但可以在 折 separate instrument 等難以處理的情況 手術過程中協助手術醫師獲得更清楚的手術 除此之外 牙根吸收 root resorption 的情形 視野 減少骨質的移除及精確的清除根尖病 更是非手術性根管治療所無法有效處理的困難 灶 更可以協助手術醫師確認根管治療失敗 情況 也必須借助根管顯微手術完成困難的治 的原因 如鑑別牙根斷裂 root fracture 療 目前臨床上 牙髓病專科醫師在進行根管 根管穿孔 perforation 等 此外 對辨識 及處理感染的額外牙根 extra-canal 遺 根管顯微手術的優點及治療結果 漏的狹縫 isthmus 及不規則的根管形態 The Advantages of Endodontic Microsurgery irregularity 而根管修形無法清創的位置 近十數年 由於手術顯微鏡及手術器械的 51

52 February 2011 改良 根管顯微手術治療較傳統根管手術已經 和特別設計的手術器械如超音波尖針對一些難 有很大的進步 對治療的癒後也有正面性的助 以處理位置如狹窄的後牙大臼齒區 可增加照 益 其中手術過程已確認有治療效果的步驟有 明與視野 對手術的進行會有非常大的幫助 包括以下 1. 只需要去除最少量的骨質 osteotomy 因為只需要約 mm 直徑大小的手術範 圍 2. 牙根尖切除 root resection 的長度可減 少至3.0mm 並能完整移除根尖側根管 lateral canal 與分枝 ramification 圖三 根管顯微手術與傳統根尖手術的骨質去除的 範圍 3. 能確實減少牙根尖切除的水平角度 bevel angle 避免牙本質小管的暴露 因為有清楚的照明與視野 可以避免損 4. 能清楚的檢視牙根切面的斷裂 fractures 傷到一些正常而重要的解剖結構如下顎齒槽神 根管狹縫 isthmuses 及複雜根管結構 經 頦神經及上顎竇等 手術顯微鏡的實際使 anatomical complexities 用更可延伸至最細微的部位 因此可有效降低 5. 牙根尖窩洞修形時容易依循根管縱軸 long axis 修磨3.0mm深度 因損傷這些正常結構的併發症機會 當然 照 明與視野的放大 牙齒鄰近的齒槽骨也可適當 熱門話題 6. 牙根尖窩洞能順暢的使用MTA封填 以誘導 的保存而增加手術的精確性 表二 骨質與牙堊質等形成 非手術性根管治療失敗的病例中 牙根尖 1/3處的複雜形態是導致無法澈底清除感染細菌 藉助手術顯微鏡的輔助 根管顯微手術的 的主要原因 因此 根管顯微手術在牙根切除 視野比較寬廣 相對刮除病灶的空窗不需要太 後 在極佳視野下 可以有效的使用特別設計 大 減少骨質移除範圍的結果就可以保留更多 的超音波尖針 ultrasonic tip 依循牙齒的長 的骨質 特別是牙齒頰側骨被保留愈多 牙齒 軸 long axis 作正確的根尖窩洞修形 同時 周圍的牙周膜組織可以同時保留 對牙齒保存 將逆根尖充填材料緻密又完整的置放於窩洞內 的機會就愈高 圖三 除此之外 基於外科 以封閉根尖深度3. 0 mm 處根管的牙本質小管 手術的原則 骨質保留愈多 對手術傷口創傷 分枝及側根管 根據 Kim 2006 的研究發現 的情況愈小 不但對傷口癒合的能力愈佳 更 根管手術切除3. 0 mm 的牙根 可以減少98 % 的 可以減輕手術後疼痛的情況 使用手術顯微鏡 根尖分枝與93%的側根管 所以 最少切除 表二 傳統牙根尖切除術與顯微根管手術的比較 傳統牙根尖切除術 顯微根管手術 眼晴/放大鏡 1-4倍 顯微鏡 4-24倍 照明方式 牙科治療椅燈光 顯微鏡聚焦燈光 治療工具 放大器械 顯微器械 骨質開窗 範圍大(約7-10mm 直徑大小) 範圍小(約3-5mm 直徑大小) 尖銳(約45-60度) 窄淺(約0-10度) 非牙根同軸向 與牙根同軸向 根尖窩洞修形深度 非牙根同軸向約1mm深 與牙根同軸向約3mm深 檢視修形牙根表面 無 常規 銀粉 SEBA/MTA 小於50% 超過90% 放大工具 功率 根尖切除水平角度 根尖修形方向 逆根尖充填材料 一年成功率 52

53 根管顯微手術的發展與應用 結果 圖四 的牙根尖病灶 圖五 3. 0 mm 的牙根尖可以預防感染物在根尖滲漏的 6. 根尖部位的器械斷折 separated instrument 7. 傳統根管手術失敗病例 8. 根管封填過度 overfill 且有持續無法癒合 的牙根尖病灶 9. 複雜的根管形態且牙根嚴重彎曲 s e v e r e curvature 無法進傳統根管治療 圖五 圖四 Kim 2006 的根尖分枝比例研究 如果與傳統根尖手術比較 現時的根 壞程度 不但可以保存牙冠贗復體 crown restoration 更可以維持牙齦及牙周的功能與 圖五 根管顯微手術的適應症 Dietrich 2002 的研究指出有牙根尖病灶 PAR 的病例比沒有牙根尖病灶的病例其根 用的牙齦下的翻瓣 submarginal flap 設計 管治療成功率會有20 % 的差別 這樣的差異可 不但精細的掌握牙齦軟組織免於受損 在縫 能是因為牙根尖病灶的屬性有關 因為根據病 合過程更能精確復位 以防止疤痕組織 scar 理組織學的分類 約有20 % 的牙根尖病灶是屬 於牙根尖囊腫 apical cyst 雖然囊腫病灶有 可能治癒 但是理論上 此類病例依賴非手術 更好的治療效果 當然成功的機率也會因之提 性根管治療根本無法澈底清除致病的細菌及其 高 反覆污染 必須考慮使用根管顯微手術清除病 除了一些嚴重牙周與齒質破壞的情況 根 管治療失敗病例明顯的就是根管顯微手術的適 應症 舉例說 無法癒合的牙根尖病灶 2. 治療澈底且封填良好的根管治療但是因持續 不斷的疼痛症狀並伴隨帶牙齦腫脹 3. 治療過程出現根管移位 平台形成或根管穿 孔等醫源性的併發症 並有無法處理的持續 無法癒合的牙根尖病灶與症狀 圖五 4. 牙齒完成固定牙冠贗復並有大型牙根釘柱 post 特別在前牙區需要美觀考量 圖 五 5. 根管鈣化 calcification 且有持續無法癒合 如器械斷折 根管鈣化等 選擇使用根管顯微 手術可額外提供非破壞性且成功機會更高的治 療方式 特別是器械斷折的位置在牙根尖1/3 或根管彎曲孤度過大的情況時 如果進行非手 術性根管治療會影響根管銼針操控困難 而容 易造成局部牙本質切屑過多 可能會形成根管 1. 治療澈底且封填良好的根管治療但是因持續 灶根源 圖六 此外 一些根管阻塞的病例 Indications for Endodontic Microsurgery 組織的保存與保護上 都有明顯的改良並且有 根 管 顯 微 手 術 的 適 應 症 熱門話題 美觀的考量 舉例來說 根管顯微手術常規使 tissue 的形成 因此 根管顯微手術在軟 硬 管顯微手術確實可以減少組織的侵入與破 平台 嚴重的甚至會導致牙根穿孔或牙根斷裂 的可能結果 發生不可修復的破壞便會影響治 療的癒後 因此 根管顯微手術的優點就是可 以維持牙根的強度 並能安全有效的移除器械 斷折並且清除感染根管後給予緊密封填 增加 治療的成功機會 除此以外 根管顯微手術也 提供鈣化根管 嚴重彎曲與過度充填的根管等 另外可考慮的治療選擇 因為直接切除處理引 致牙根尖發炎的感染病灶 不但安全性高 且 治療效果好 53

54 February 2011 圖六 牙根尖囊腫經過根管顯微手術後癒合 結論 根管顯微手術雖然有其確認優點 但是要 選擇使用根管顯微手術或其他替代的治療方法 如非手術性的根管再治療或拔牙 都有非常多 的因素必須要考量 對病患來說 有能力提供 病患有明確治療效果與高成功機率的根管顯微 手術 減少病患的不適 去除病患的牙根周病 灶 維持贗復填補物以提供完整的口腔功能與 美觀 應該是病患可以優先考慮的治療方式 熱門話題 參考資料 1.de Chevigny C, Dao T, Basrani B, Marquis V, Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment Outcome in Endodontics: The Toronto Study Phase 4 : Initial Treatment. J Endodon 2008;34: Kim S, Kratchman S. Modern Endodontic Surgery C o n c e p t s a n d P r a c t i c e : A R e v i e w. J E n d o d o n 2006;32: Rubinstein R, Kim S. Short-term observation of the results of endodontic surgery with the use of a surgical operation microscope and Super-EBA as root-end filling material. J Endodon 1999;25: Christiansen R, Kirkevang LL, Horsted-Bindslev P, Wenzel A. Randomized clinical trial of root-end resection followed by root-end filling with mineral trioxide aggregate or smoothing of the orthograde gutta-percha root filling 1-year follow-up. Int Endod J 2009;42: Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, Weinstein R. Microscope versus endoscope in root-end management: a randomized controlled study. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37: Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, Weinstein R. Endoscopic periradicular surgery: a prospective clinical study. Br J Oral Maxillofac Surg 2007;45: Kim E, Song JS, Jung IY, Lee SJ, Kim S. Prospective clinical study evaluating endodontic microsurgery outcomes for cases with lesions of endodontic origin compared with cases with lesions of combined periodontal-endodontic origin. J Endodon 2008;34: Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique. J Endodon 2006;32: Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson, MB. A prospective 54 clinical study of Mineral Trioxide Aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery. Int Endod J 2003;36: Rubinstein RA, Kim S. Long-term follow-up of cases considered healed 1 year after apical microsurgery. J Endodon 2002;28: Wesson CM, Gale TM. Molar apicoectomy with amalgam root-end filling: results of a prospective study in two district general hospitals. Br Dent J 2003; 195: Rahbaran S, Gilthrope MS, Harrison SD, Gulabivala K. Comparison of clinical outcome of periapical surgery in endodontics and oral surgery units of a teaching dental hospital: a retrospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2001;91: Halse A, Molven O, Grung B. Follow-up after periapical surgery: the value of the one-year control. Endod Dent Traumatol 1991;7: Schwartz-Arad D, Yarom N, Lustig JP, Kaffe I. A retrospective radiographic study of root-end surgery with amalgam and intermediate restorative material. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod 2003;96: Weng X, Yu S, Zhao S, Wang H, Mu T, Tang R, Zhou X. Root Canal Morphology of Permanent Maxillary Teeth in the Han Nationality in Chinese Guanzhong Area: A New Modified Root Canal Staining Technique. J Endodon 2009;35: Baugh D, Wallace J. The role of apical instrumentation in root canal treatment: a review of the literature. J Endodon 2005;31: Peters OA. Current Challenges and Concepts in the Preparation of Root Canal Systems: A Review. J Endodon 2004;30: Wu M-K, Wesselink P, Walton R. Apical terminus location of root canal treatment procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89; Ricucci D. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 1. Literature review. Int Endod J 1998;31: Dietrich T, Zunker P, Dietrich D, Bernimoulin J-P. A p i c o m a rg i n a l d e f e c t s i n p e r i r a d i c u l a r s u rg e r y : Classification and diagnostic aspects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94: Gilheany P, Figdor D, Tyas M. Apical Dentin Permeability and Microleakage Associated with Root End Resection and Retrograde Filling. J Endodon 1994;20: de Chevigny C, Dao T, Basrani B, Marquis V, Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment Outcome in Endodontics: The Toronto Study - Phases 3 and 4 : Orthograde Retreatment. J Endodon 2008;34: Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15: Nair PN. New perspectives on radicular cysts; do they heal? Int Endod J 1998;31: Simon JH. Incidence of periapical cysts in relation to the root canal. J Endodon 1980;6: Lin L, Ricucci D, Lin J, Rosenberg P. Nonsurgical root canal therapy of large cyst-like inflammatory periapical lesions and inflammatory apical cysts. J Endodon 2009;35: R u d d l e C. N o n s u rg i c a l R e t r e a t m e n t. J E n d o d o n 2004;30: Parashos P, Messer H. Rotary NiTi Instrument Fracture and its Consequences. J Endodon 2006;32:

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56 February 2011 淺談搖滾歷史 60年代 文 / 陳延碩 醫師 在 那個時候 搖滾樂不過只是潦倒人 的錄音製品 一些破碎的酒後狂 喜 保守的知識份子視其為牛鬼蛇神 傳統音 樂否定這些尖銳而吵雜的聲響 甚至民謠歌手 也對之非議 經過貓王 經過在十字路口出賣 熱門話題 靈魂 和惡魔交換了樂章的Robert Johnson 自 1950燒熔而成的異端之蕊 使得綻放 人物 Bob Dylan 身為抗議歌手的一員大將 雖 然他不願被如此定型 但沒有比Blowing in the Wind 或者 Like a Rolling Stone 更能表達時代的 脈動 或是比Knocking on the Heavens Door更 直接的點出戰爭的醜惡 即使鮮少直接聲援任 何的抗議團體 Dylan 的歌無疑是當下的 美 國之聲 要談論搖滾樂 就不能不提60年代 彼 時 種族歧視還在 而越戰正打的火熱 越來 越多人不能理解為何要派自家年輕人去送死 於是各種集會場合 開始出現反戰抗議的人 潮 而要凝聚聽眾的向心力 最好的方式就是 透過歌聲 無論從事激進手段的地下氣象人 或是首推參與式民主的修倫港宣言 那是一個 百家爭鳴的時代 在這些故事週身 搖滾樂如 一襲華麗的外袍籠罩其上 成為學運 社運的 最佳註腳 抗議歌手Bob Dylan 嬉皮 1967年 一開始只是舊金山海特區的一群 如果說 Dylan 是美國的代表 那走紅全球 街頭藝人 漸漸的開始聚集各色文化 他們自 的 Beatles 就是英國的傳奇 其風靡世界的程 己組成公社 主張透過冥想和內化的形而上學 度 甚至被冠上1st British Invasion 第一次英 來體驗生命 他們反對動物皮草 崇尚自然 國入侵 一說 早期的 Beatles 多半是談情說愛 不羈的長髮和拼貼鮮艷的布袍成了他們的標 的泡泡糖歌曲 四人留著清爽的馬桶蓋與靦 誌 和傳統社會之間不斷衝突 這群波希米亞 腆的學生笑容 而後期的專輯如 Sgt. Pepper's 人高喊 愛與和平 和 做愛不做戰 口號 Lonely Hearts Club Band 花椒軍曹寂寞芳心俱 在那個愛之夏 他們自封為花之子 樂部 其龐大的迷幻架構及前衛的概念影響 了70年代的迷幻搖滾 而音樂的內含則蘊藏到 56

57 淺談搖滾歷史 60年代 是源自團員們 自我探索 而得 自此搖滾樂 便和藥物劃上了等號 沒落 Come gather 'round people 來吧 人們 Wherever you roam 封面引喻了迷幻藥物 LSD 歌曲裡的迷幻感也 80末期 靜待brit-pop的崛起 有些人說專輯的 無論你在何處漂流 And admit that the waters 認清在你身旁的 潮流已漸漲 And accept it that soon 且不久之時 Around you have grown You'll be drenched to the bone. 你將會被浸潤直透至骨中 Times They are a-changing' Bob Dylan 1969年 Rolling Stone 演唱會上保全人員 失手殺死一名黑人觀眾 日漸失合的 Beatles 在 蘋果唱片屋頂上結束了他們最後一次公開現場 演出 旋即分道揚鑣 隔年 在過度的縱欲和 Beatles四名成員 分別為John Lennon Paul McCartney George Harrison以及Ringo Starr 熱門話題 菸酒中 3 J 相繼猝死 愛與和平的口號成了一 個空殼 留下不絕於耳的殘響 或許就像披頭 四歌詞裡所言 All you need is love, love is all you need Jolin 蔡依林 跟 JJ 林俊傑 而是嗓音滄桑充滿 近年來 時常在電影或其他藝文 看到60 靈魂味的搖滾女聲 Janis Joplin 左撇子吉他之 年代的影子 無論是明褒如由希斯萊傑和克利 神 Jimi Handrix The Doors 門戶合唱團的主唱 斯丁貝爾主演的搖滾啟示錄 李安導的胡士托 Jim Morrison 可說都是一時之選 風波 或者如20世紀少年裡集Bob Dylan和John 此外還有3 J 鼎立 不是 Jay Chou 周杰倫 Lennon 而成的 Bob Lennon 電影守護者片頭 Bob Dylan的Times They are a changing 足見其 對現今創作者的影響 Janis Joplin 57

58 February 2011 西雅圖 鬱 金 香 花 節 文 / 陳奕安 熱門話題 去 年四月中旬 趁著老爸到美國開會 哥華往南 約80英哩 的中間點 便利的交通 的閒暇時間 強迫他開車帶著全家 使得每年的鬱金香花節總是擠滿了大大小小的 往北一探已經聽聞同學說了很久的著名鬱金香 58 賞花人朝 花節慶 每年春天大約三月到四月 位於西雅 鬱金香花節舉辦至今已有28年的歷史了 圖西北邊的Skagit河谷附近的Mount Vernon小鎮 創辦人 Jerry Diggerness 和 Joan Houchen 當初看 -- 一個著名的鬱金香花產地 都會舉辦一年一 見這美不勝收的鬱金香花田便決定把每年四月 度的鬱金香花節盛事 事實上 鬱金香花節每 訂為鬱金香節 透過人們對於喜愛和欣賞鬱金 一季都會有一次 只是春天的這一季是最受歡 香花促進文化交流 同時舉辦了許多相關性的 迎的 一來很多農家會在主要農作物耕種前先 活動 也漸漸使 Skagit 河谷漸漸成為西雅圖有 種點其他的物種如鬱金香花 再來春天比較有 名的觀光景點之一 最理想的觀光時間是四月 百花盛開的感覺吧 通常都會吸引成千上萬的 中旬左右 如果太晚的話大部分的鬱金香花就 遊客以及附近當地民眾一同來欣賞滿滿一整片 會開始凋謝 鬱金香花盛開的美景 Skagit 河谷是位於美國 在這裡觀賞鬱金香花的園區分為兩個 華盛頓州西雅圖往北 約62英哩 與加拿大溫 Tulip Town和Roozengaarde 其中Tulip Town是

59 健保資訊會務報導, 裡面的種類雖然不多, 門話題大型的鬱金香花農田 生活心情西雅圖鬱金香花節 不過每個種類的鬱金香都是很大的一片, 放眼望去以紅色和粉紅色鬱金香花居多 而 Roozen gaarde 是小型的鬱金香花園, 雖然總數量不多但裡面包括數十種不同種類各個不同品種顏色的鬱金香及水仙花 其中還包括一些稀有品種, 並且在每一個種類前都插有木牌標示名字以便遊客分辨 我們到達的就是這個花園, 早上約 1 0 點鐘吃過早餐後, 沿著 I - 5 高速公路開了約 4 5 分鐘的車程, 快到達的時候在公路的西側已經看到大大小小不同的鬱金香農田 從出口 226 下高速公路 後沿著車潮便很容易的找到 Roozengaarde 付了約 15 元美金的入園費用, 便進入花田, 花海, 花香的世界 眼晴看的, 鼻子聞的, 耳朵聽的都是鬱金香花的五顏六色, 撲面香氣 很多男男女女, 大人小孩都在跑來跑去, 忙著照像, 忙著驚嘆 那天剛好是大晴天, 漫步在田間, 湛藍的天空搭配放眼望去及是遍地五顏六色的鬱金香花海, 隨風搖曳的姿態, 著實令人驚艷, 美不勝收 在鬱金香花田裡除了步行以外, 園內還提供了馬車供遊客乘坐和專員解說服務 此外, 除了觀賞鬱金香花以外, 在 Roozen gaarde 裡還設有一些小攤販和禮品店以供喜愛鬱金香花的遊客購買相關的紀念品 在園裡遊玩了約三個小時, 老媽還買了一些種子說要回去種在家的前院, 希望明年的三 四月, 我們家中除了玫瑰花外, 還可以看到不同的鬱金香花呢 59 學術精華熱

60 February 2011 Do something for it 文 / 莊于慧 永達保險經紀人 常生活中 發生在我們周遭到生活 死亡 一是納稅 無論自身理財或為客戶提 稅務與法務問題不斷 買房子 買 供諮詢服務 理財與規劃一定會與稅捐發生瓜 保險 婚姻 贈與 繼承 節稅 理財等 無 葛 成功的理財規劃方案 必定已妥善考慮過 一不涉及稅務與法律 但是 稅 法艱澀難 稅捐風險 常見事業有成的富豪 為子女設想 懂 一般人恐怕難以了解 如何讓法條更為活 周全的財產規劃 往往疏於操心稅務問題 結 用 能活用是因為你知道 如果繳稅是義務 果還是不敵稅局實質課稅的尚方寶劍 還落上 那麼知道就是一種權利 重點來了 那你知多 鉅額的稅捐罰鍰 節稅本身就是重要的理財動 少 如何活用稅務 善用法律富足一生 是99 機之一 深入挖掘現行台灣的所得稅與遺贈稅 年面對稅制改革的一大課題 制 還是可以發現不少的合法規劃空間 正確 日 熱門話題 稅負最重的人 往往不是最富有的人或是 的知識 可以在規劃稅務風險提高意識及適格 解稅法 這群 無知的人 常道聽途說 甚而 百姓到底要繳納多少稅給國庫 在任何 跌入租稅陷阱成為 稅奴 舉例來說 您曾 國家都是十分爭議的問題 特別是在一個自由 經仔細思考過下列問題嗎 最低稅負實施後 民主國家 尤其是在金融海嘯後 世界各國都 高所得節稅規劃會崩盤嗎 綜合所得稅 贈與 面臨有始以來最嚴重的經濟風暴 國庫缺錢不 稅的查緝對象是誰 免稅天堂還會是租稅天堂 是口號 金融風暴 消費券 八八風災 高鐵 嗎 非法所得亦是課稅所得嗎 高額財產及所 案 債台高築的台灣 政府99年策略方 得異動 如何避免國稅局找上門 上述可 案 是減稅嗎 還是右手減稅 左手加稅 那 能是您從未想過的問題 因此您可能早已繳了 你又如何知彼知己 才能上有政策 下有對 許多冤枉稅 但是 節稅是每一個人的權利 策 別讓無知吞噬了你的資產王國 若繳稅是 最會賺錢的人 而是 無知的人 因為不了 變動的世間 唯有兩項事確定 一是 60 性 避免事後衍生不必要稅務糾紛 一種義務 那麼節稅肯定是一種藝術

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63 大雅旗艦診所 至維牙醫診所 CHIHWEI International Medical Center 誠徵牙醫師 大雅麥當勞正隔壁 100坪全新舒適看診環境 4手或6手操作 可做植牙 矯正 美容牙科 備有3D電腦斷層掃描 專 兼職皆可 地點 板橋市(莊敬路上社區) 台中市(SOGO 誠品綠園道旁) 意者請洽 板橋徵六 日醫師 請洽 蔡's 台中診所 請洽 廖's 新莊 永和 豐原分店籌備中 助理強 供停車位 99年4月底開始門診 患者多 願全力付出者可入股分紅 新世代五星級牙醫 矯正 牙周醫師 GP實習可 近學區 患者多 新醫師馬上上手 新設高級自費診療區 可學矯正 全院近百坪 13張診療椅 急徵 徵pedo endo 植牙 牙周 植牙 全口重建 具照(實習可) 全(兼)職皆優 劉醫師 海 外醫療服務 意者洽 意者洽 林醫師 牙醫診所 Elite Dental Clinic 1.具照 待優 2.男 女醫師皆歡迎 3.服務及支援皆可 環境優 數百萬裝潢 e化診所 設備新 口內攝影機 LCD螢幕 光纖手機 冷光美白 感染控制完善 手機消毒鍋 微電腦真空消毒鍋 Vacuum真空吸唾機 全室e化 數位X-ray pano+cepha 誠徵 牙醫師 4.環境佳 患者多 5.口內攝影 口外集塵 保護醫師 健康 Protaper 6.矯正植牙設備齊全 7.通過PGY審核 63

64 February 2011 禮聘牙醫師 竭誠歡迎熱愛攝影 旅行 大自然等多元化 志趣的夥伴 生活充滿樂趣 快樂自然流 露 凝聚團隊共識與歡笑 讓患者在融洽的 氛圍放心舒適的看診 週六 日全天免上班 新患者群多質佳 助理能力優 CCD PANO CEPH等全新E化醫療設備 (04) 廖醫師 牙醫師歐遊攝影雜記 台中市文心路四段999號 四維國小斜對面 清水旗艦診所 海 外醫療服務 1. 新患者多 好經營 自費多 2. 全口數位 200坪全新設備 3. 徵GP 牙周 pedo 植牙 矯正數名 4. 獨立植牙 牙周手術室 5. 位清水鎮中心 交通便利 意者洽 黃醫師 可學植牙 矯正 具照 高抽成 正職 支援皆可 意洽 黃醫師 優質牙醫診所 1.東山路 ( 興農超市旁) 2.患者多 新醫師無壓力 3.數位 pano 80 坪全新診所 4.另徵矯正 植牙 兒牙醫師 5.全( 兼) 職1名 PGY 診所 陳醫師或陳組長 意者洽 常春藤牙醫聯盟 台北 苗栗 台中 彰化各分院 急徵牙醫師 G P 植 牙 矯 正 E n d o - P e d o 各 專 科 收入不是問題 氣氛佳才是重點 快來一起當個無風險的老闆 詹護理長 許主任 64 誠徵 德安牙醫植牙中心 上 安 牙 醫 診 所

65 台中市-大學牙醫 西屯路一段415號與忠明路口 新店市-白玉牙醫 大坪林捷運站旁 雷射植牙美學中心 雷射口腔整型美白中心 全職及支援醫師 G.P 可習植牙 矯正專科醫師 工作地點 台北 台中可 聯絡電話 或 誠徵 牙醫女助理 有經驗者佳 正道牙醫診所 西屯逢甲商圈 新患者多 J.D.DENTAL CLINIC 超高保障薪且抽成高 m 植牙馬上上手 教導開業術 具照(實習)可 全(兼)職皆優 兩個上班地點可供選擇 1.保障底薪 高抽成 免稅 2.客源穩定 患者多 3.診次自由 專兼職皆可 4.附停車位 供宿 工作環境佳 意者請洽蔡小姐(04) 彰化縣 上班地點 距員林火車站 約 分鐘路程 ~竭 誠 歡 迎 您~ 高薪禮聘 中清交流道旁 急徵 具照 專兼職及支援醫師 / 李醫師 晶晶牙醫診所 台中市北屯區四平路 號 禮聘 合格PGY訓練機構 優秀專責助理跟診 全e化設備 可習矯正 植牙 位學區 患者多 自費健保好經營 一般GP Endo Pedo Peri專科醫師 專 兼職可 我們是專業高科技的牙醫診所 備有CEREC 3D LOKKI雷射 PANO CEPH 全e化診所 四手操作助理群 環境優 可學 習植牙 矯正 雷射 您的診次 時段可議 誠摯歡迎 試做 供膳宿 海 外醫療服務 意者洽(04) Dr.張 Dr.吳 非凡牙醫診所 誠徵牙醫師 徵 待優(兼職 實在 正規做法之優良醫師 地址 台中市南屯區向心南路720號 意者電洽 黃醫師 65

66 February 2011 誠徵牙醫師.保障底薪.抽成高.不需負擔稅金.診數彈性調整 正職 兼職均可.診所的患者穩定 素質高 可推廣自費項目 6.有提供住宿 7.可支援你學習植牙 矯正 牙周手術 署立台中醫院牙科部 全新設備 專科醫師進駐 牙周病專科 林玉珠 劉忠勳 方鍾鼎 口腔外科 戴國維 人工植牙 陳建墉 海 外醫療服務 矯正專科 蔡靜宜 誠徵牙醫師 竭 誠 歡 迎 你 林醫師 (0 ) PGY診所 兒童牙科 柯萱蓼 根管專科 張瑜芳 1. 具照 待優 2. 專屬助理 高抽成 3. 多台治療椅 有停車位 4. 上班診次可議 5. 有做植牙和矯正 6. 數位e化 全新設備 7. 工作環境舒適 洽 Dr.程 (04) 家庭牙醫 蘇桓慶 我們歡迎您 GP醫師數名(全 兼 具照 實習可) 住院醫師(OS 牙周endo 代訓) 矯正 牙周病 兒牙 專兼職可 公立醫院退休轉院服務 院內 外口檢(適半退休 保障底薪) 轉蘇主任或林佳慧護理長 民康牙醫診所 誠 全職牙醫師 徵 近逢甲學區 二十年經營基礎 基本患者多 自然牙醫診所 全新優質的大型牙醫診所 禮聘優秀牙醫師加入 位於員林精華地區 病患人數眾多 150坪寬廣使用空間 讓 您在優雅舒適的環境中看診 全新日本進口治療椅 全面e化數位連線設備 具有GE oc100 D Digital pano\ceph Soredex Digora optime system Lokki 雷射 獨立無影燈植牙手術室 Vacuklav23-b 消毒鍋等全新設備 高抽成 備有雅緻的醫師休息室 備有完善的視訊會議室 定期病例討論 注重繼續教育與技 術傳承 讓您於工作中學習植牙 矯正技術 我們的團隊歡迎您的加入 工作地點 彰化縣員林鎮 下快速道路5分鐘 交通便利 請洽 或 曹醫師 66 工作環境寬敞舒適 備有獨立植牙手術室 齒顎矯正 室及醫師休息室 數位E化診所 設備齊全 專業助理 四手操作 意者洽 許醫師

67 誠徵牙醫師 具照 待優 專/兼職可 VIP級獨立植牙手術室 設備e化新穎 KaVo 3D CT Pano ceph 資深助理 四手操作 自費 健保並重 教育 技術兼備 數位pano可申報01271 患者多 馬上可上手 資深醫師 適轉型或歇業 醫師兼診 診數自由 收入高 年輕衝刺醫師 1.具照或實習可(全兼職皆可) 2.診數自由 保障薪 3.可學專業技術及開業術 知名牙醫診所 歡迎學弟學妹來幫忙 錢多病人多 睡覺睡到自然醒 意者洽 袁丁民醫師 仁信五星級牙科 誠徵專業牙醫師 歡迎來電面談參觀 海 外醫療服務 意者電洽(04) Dr.林 意者 請洽 呂小姐 & 徵全(兼)職 無照可(2-3名) 2. 位文心路 興安路口 3. 全新裝潢 數位pano 台中港路七期 植牙中心 禮聘 2 名醫師 彰化市 沓澤牙醫診所 呂醫師 PGY診所 大型數位化診所 工作環境優質 全職 兼職皆可 具照 高抽成 診數自由 患者多 停車方便 二十年基礎 全新設備 聯強牙醫診所 誠徵牙醫師 不綁約不受限 愛做多少算多少 專職兼差皆歡迎 請洽陳醫師 TEL: 埔里五星級(好山好水) 1. 由資深主任及留美植牙(牙周醫師主持) 可學植牙 牙周 2. 每半年可視業績入股 永續經營 全診所數位化 助理強 3. 歡迎年輕願意學習 或資深醫師半退休轉型加入 外縣市醫師供住宿 4. 七月開始門診 徵全(兼)職2 3位醫師 聯絡電話 轉賴醫師 PGY診所 67

68 February 2011 彰化市 全新診所 頂讓或合作 1.位中正路 長興街口 市場口 九米寬 2.1F40坪 2F50坪 3.已全新裝潢完成 承接後10 天內可看診 元大牙醫診所 誠徵牙醫師 全職六~八診以上 R2以上 對患者關懷 負責之優良醫師 洽 甘肅路 洪醫師 4.因個人生涯規劃改變 而忍 痛割愛 盼有緣人 5.歡迎資深醫師轉型或夫妻 同學 創業加入 (可入股) 海 外醫療服務 意洽 許醫師 づൠդᧃ ᧃ PGY診所 鍾醫師 ש ʑఱ ɺᕀ306 าᙛ: Ō づ 美術館特區 PGY診所 68 數位牙科 * 可學植牙 矯正 * 全(兼)可 實習或具照可 * 固定客群 全新裝潢 遷移擴大 位美術館特區 意者洽 張醫師 (04)

69 具照 (全 兼可) 歡迎入股成為合夥醫師 工作環境佳 可學習植牙及矯正 上班地點 台中市西屯區青海路一段65之1號 意者電洽 黃小姐 240坪完全充滿歡樂活力 因為您值得 我們最知道如何寵愛醫師 泛美牙科診所 大雅六星級 徵 醫師 病人多 抽成高 櫃檯助理行政棒 醫師有休息室 運動室 娛樂室及浴室 更有廚房及獨立用餐空間 一切都為了您 品利鑽針有限公司 我們還有辦公室 會議室及專業教室 衛署醫器製壹字第00 6 號 鑽石針 牙醫器械 鎢鋼針 海 外醫療服務 陳小姐 蘇小姐 台中縣大里市國光路二段334號 TEL

70 February 2011 高抽成 保障薪 比診所佳 麗緻 提供歐洲植牙受訓 PGY診所 兼職70% 意洽 供宿 林小姐 牙醫診所 1. 徵全(兼)職2-3名 NP超多 2. 歡迎牙醫生力軍 或退休醫師轉型加入 3. 抽成高 高保障薪 4. 全新裝潢 數位pano 急需 誠徵 主治一名 植牙專科一名 虎尾 光田綜合醫院~大甲分院 意者洽 葉醫師 嶺東學區(永春南路 忠勇路口) 海 外醫療服務 1. 擴大門診 植牙矯正(兼可) 2. 位學區 患者多 自費健保好經營 3. 全(兼)職2 3位醫師 實習可 4. 數位X光 四手助理 可入股 聯絡電話 沈醫師 PGY診所 景泰牙醫診所 誠 徵 牙醫師 1. 具照 待優 2. 專 兼職皆可 診次自由 3. 可學矯正 植牙 牙周手術 4. 獨立休息空間 提供良好用餐休息環境 TEL : Dr. 陳 台中市北屯區北屯路439之5號 雷尼爾山 Mt. Rainier 西雅圖南邊的著名國家公園 70

71 歡迎投稿 本會刊竭誠歡迎牙醫師會員及眷屬 與各界賢達精英投稿 來稿形式 字數 內容不拘, 但本會保留對原稿刪改之權力 來稿請寫明作者姓名 地址 聯絡電話 學經歷等等... 來稿可逕寄本公會, 註明 出版委員會 收或電 (04) 轉分機 15 由本會派人取件 請自留原稿, 恕不退稿, 不接受本會刪改者請註明 本會刊每雙月一日出刊, 雙月底截稿, 來稿一經採用, 依時效刊登 洽詢電話 (04) 轉分機 15 林小姐 本刊亦可聯絡印刷廠人員前往收 稿 或傳真 (04) 台中市牙醫師公會會刊訂閱方法 請利用左側劃撥單到郵局劃撥 一年六期, 新台幣 900 元整 郵政劃撥帳號 : 戶名 : 社團法人台中市牙醫 師公會 諮詢專線 04/ 轉分機 15 林小姐 收據號碼 : 本收據由電腦印錄, 寄款人請勿填寫 帳戶本人存款此聯不必填寫, 但請勿撕開 存款交易代號請參見本單背面說明 寄款人請注意被面說明 郵政劃撥儲金存款通知單 郵政劃撥儲金存款單 郵政劃撥儲金存款收據 收款帳號 收帳號 帳號 收 款社團戶名台中市牙醫師公會法人台中市牙醫師公會 社團法人 款戶名 存款金額 新臺幣 ( 請用壹 貳 參 肆 伍 陸 柒 捌 玖 零等大寫並於數末加一整字 ) 新臺幣 ( 請用壹 貳 參 肆 伍 陸 柒 捌 玖 零等大寫並於數末加一整字 ) 姓名 寄 經辦局收款戳 姓 經辦局收款戳 名 主管 寄 電腦紀錄 通訊處 款 通訊處 款 人 電話 人 電話 經辦局收款戳 寄款人代號 寄款人代號 寄款人收執聯 虛線內備機器印證用請勿填寫

72 2 本聯由儲匯局劃撥處存查 300 束 (100 張 ) 290X110mm (80g/m 模 ) ( 永豐 ) 保管五年 交易 0501 現金存款 0502 現金存款 ( 無收據 ) 0503 票據存款代號 0505 大宗存款 2212 託收票據存款 此欄係備寄款人與帳戶通訊之用, 惟所作附言應以關於該次劃撥事宜為限否則應請更換存款單重填 或無收款郵局收訖章者無效 印製, 如非機器列印或經塗改 三 本收據各項金額 數字係機器 交原存款局辦理 檢附本收據及已填妥之查詢函 二 如欲查詢存款入帳詳情時, 請 查考 一 本收據請妥為保管, 以便日後 一 帳號 戶名及寄款人姓名 通訊處請詳細填明, 以免誤寄 抵付票據之存款, 務請於交換前一天存入 二 每筆存款至少須在新臺幣十元以上, 且限填至元位為止 三 倘金額塗改時請更換存款單重新填寫 四 本存款單不得黏貼或附寄任何文件 五 本存款金額業經電腦登帳後, 不得申請撤回 六 本存款單以機器分揀, 請勿折疊 帳戶如需自印存款單, 各欄文字及規格必須與本單完全相符 如有不符, 各局應婉請寄款人更換郵局印製之存款單填寫, 以利處理 欄 其他元 會刊贊助元 訂閱會刊年元 訊 地址 : 傳真 : ( 宅 ) 電話 : ( 公 ) 姓名 : 先生小姐 通 社團法人台中市牙醫師公會訂閱單 劃撥存款收據收執聯注意事項請寄款人注意 中市牙醫 刊登廣告價目表 廣告價目表 定 價 封 底 20,000 封面裡封底裡 18,000 16,000 內 頁 8,000 半 頁 4,000 名 錄 1,500 徵人啟事 1,000 半年 ( 三次 ) 九折 一年 ( 六次 ) 八折 二年 ( 十二次 ) 七折 信封廣告 小信封 1 元 / 個 中信封 2 元 / 個 大信封 3 元 / 個 ( 信套由廠商提供 )