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1 社 會 福 利 署 臨 床 心 理 學 家 讓 傷 痕 化 為 說 話 : 智 能 障 礙 人 士 自 我 毀 傷 行 為 之 行 為 處 理 張 文 斌 引 言 智 能 障 礙 人 士 因 認 知 溝 通 社 交 等 能 力 較 為 薄 弱, 加 上 生 活 空 間 及 經 驗 的 限 制, 會 容 易 表 現 不 良 適 應 行 為 常 見 的 不 良 適 應 行 為 包 括 自 傷 行 為 (self-injurious behavior) 刻 板 行 為 (stereotyped behavior) 攻 擊 行 為 (aggressive behavior) 及 過 度 活 躍 行 為 (hyperactive behavior), 而 自 傷 行 為 及 攻 擊 行 為 是 最 為 家 人 和 康 復 機 構 工 作 人 員 關 注 的 據 多 項 調 查 ( 如 陳 榮 華,1990 年 Murphy et al., 1993) 統 計, 在 住 院 的 中 度 及 嚴 重 智 障 者 中, 約 有 12% 至 16% 的 人 具 有 自 傷 行 為 ; 而 在 非 住 院 的 同 類 人 口 中, 則 約 有 2% 至 4% 的 人 具 有 同 樣 行 為 ( 見 Rojahn, 1986) Murphy et al. 更 特 別 指 出, 十 一 至 二 十 歲 年 齡 組 別 的 自 傷 行 為 出 現 率 較 其 他 年 齡 組 別 為 高 自 傷 行 為 是 指 足 以 傷 害 到 自 己 身 體 的 舉 動, 例 如 撞 頭 猛 打 臉 部 及 身 體 咬 四 肢 拔 頭 髮 用 頭 撞 破 窗 門 等 等 一 般 而 言, 智 障 程 度 愈 嚴 重, 所 出 現 的 不 良 適 應 行 為 ( 如 自 傷 行 為 ) 的 百 分 率 也 較 高 (Oliver, 1993) 從 臨 床 觀 察 所 知, 自 傷 行 為 的 出 現 與 某 些 癥 候 群 ( 如 Lesch-Nyhan 癥 候 群 ) 和 缺 乏 刺 激 的 環 境 息 息 相 關 目 前, 處 理 自 傷 行 為 的 方 法 大 概 可 分 類 為 :( 一 ) 運 用 約 束 工 具 ( 如 手 套 頭 罩 等 ); ( 二 ) 使 用 藥 物 治 療 ;( 三 ) 運 用 行 為 分 析 法 及 行 為 治 療 法 這 些 方 法 各 有 其 利 弊, 而 須 注 意 的 是 其 對 受 助 者 的 侵 擾 (intrusiveness) 程 度 不 甚 相 同 筆 者 將 於 本 文 介 紹 如 何 應 用 行 為 分 析 法 及 行 為 治 療 法 於 出 現 自 傷 行 為 的 個 案 中, 並 簡 述 改 善 中 重 度 智 障 者 不 良 適 應 行 為 的 行 為 處 理 策 略 特 點 註 解 解 [SS1]:

2 讓 傷 痕 化 為 說 話 : 智 能 障 礙 人 士 自 我 毀 傷 行 為 之 行 為 處 理 2 個 案 研 究 個 案 背 景 受 助 者 輝 仔 是 一 位 十 七 歲 中 度 智 障 男 生, 疑 因 嬰 兒 期 時 頭 部 重 創 而 導 致 智 障 他 有 一 位 弟 弟, 父 母 皆 為 專 業 人 士, 家 庭 經 濟 不 俗 輝 仔 父 母 因 業 務 繁 忙, 甚 少 逗 留 家 中, 故 輝 仔 家 居 生 活 多 由 菲 律 賓 女 傭 照 顧 輝 仔 自 六 歲 入 讀 特 殊 學 校, 於 一 年 前 開 始 接 受 現 展 能 中 心 提 供 的 訓 練 據 中 心 工 作 人 員 觀 察, 輝 仔 喜 歡 與 人 接 觸, 但 他 缺 乏 口 語 表 達 能 力, 只 會 發 出 喊 叫 聲 轉 介 近 石 咸 年, 輝 仔 在 展 能 中 心 內 時 常 無 緣 無 故 地 表 現 撞 擊 頭 部 咬 手 等 的 自 傷 行 為, 並 發 脾 氣 大 喊 大 叫 猛 烈 搖 椅 及 脫 去 衣 服 這 些 行 為 不 但 傷 害 輝 仔 自 己 的 身 體, 而 且 還 阻 礙 他 的 訓 練 進 度 和 影 響 同 組 其 他 學 員 的 學 習 情 緒 鑑 於 輝 仔 的 自 傷 行 為 漸 趨 嚴 重, 診 治 他 的 精 神 科 醫 生 便 使 用 精 神 藥 物, 包 括 抗 精 神 病 藥 (antipsychotics) Haldol 及 抗 膽 能 藥 (anticholinergics) Artane 同 時, 中 心 工 作 人 員 在 需 要 時 會 幫 助 輝 仔 穿 上 護 套 衣 物 以 減 少 傷 害 雖 然 上 述 措 施 配 合 運 用 後 有 若 干 成 效, 但 是 輝 仔 的 自 傷 行 為 出 現 頻 率 沒 有 顯 著 變 化 再 者, 穿 上 護 套 衣 物 只 是 一 項 治 標 不 治 本 的 策 略, 長 期 使 用 對 輝 仔 的 生 活 素 質 (quality of life) 有 著 負 面 的 影 響 因 此, 中 心 社 工 人 員 便 將 個 案 轉 介 給 臨 床 心 理 學 家, 用 行 為 分 析 法 及 行 為 治 療 方 法 加 以 處 理 行 為 評 估 與 分 析 儘 管 臨 床 實 驗 資 料 顯 示, 可 有 效 矯 治 自 傷 行 為 的 行 為 策 略 甚 多, 但 在 未 有 行 為 評 估 與 分 析 前, 過 急 推 行 某 種 策 略 是 不 智 的 換 言 之, 透 過 有 系 統 的 行 為 評 估 與 分 析, 了 解 受 助 者 自 傷 行 為 的 功 能 (function), 是 成 功 治 療 的 關 鍵 ( 見 Iwata et al., 1994) 根 據 行 為 科 學, 行 為 是 經 由 個 體 與 環 境 的 交 互 作 用 而 成 要 分 析 行 為 出 現 的 原 因, 便 要 注 意 引 發 行 為 的 前 因 (antecedent) 與 隨 著 行 為 反 應 而 來 的 後 果 (consequence), 亦 即 ABC (antecedent-behavior-consequence) 行 為 分 析 法 工 作 人 員 可 在 實 際 環 境 細 心 觀 察 和 詳 盡 記 錄, 繼 而 運 用 ABC 行 為 分 析 法 推 敲 自 傷 行 為 的 功 能

3 讓 傷 痕 化 為 說 話 : 智 能 障 礙 人 士 自 我 毀 傷 行 為 之 行 為 處 理 3 在 臨 床 心 理 學 家 的 協 助 下, 展 能 中 心 工 作 人 員 詳 細 記 錄 輝 仔 出 現 自 傷 行 為 之 前 的 事 件 及 隨 後 的 情 況, 然 後 從 中 分 析 與 自 傷 行 為 相 關 的 現 場 環 境 因 素 ( 例 如 中 心 工 作 人 員 所 處 位 置 工 作 人 員 的 反 應 活 動 性 質 訓 練 項 目 的 難 度 ) 在 此 分 析 過 程 中, 工 作 人 員 亦 嘗 試 有 系 統 地 逐 一 測 試 與 自 傷 行 為 相 關 的 變 項, 用 實 際 經 驗 (analog condition) 引 證 分 析 的 結 果 經 過 數 週 的 觀 察 及 驗 證, 工 作 人 員 得 知 輝 仔 自 傷 行 為 的 出 現 與 其 他 人 ( 包 括 工 作 人 員 及 同 組 學 員 ) 給 他 的 注 意 甚 有 關 連, 亦 即 不 良 適 應 行 為 的 功 能 是 獲 取 他 人 注 意 介 入 策 略 有 效 矯 治 自 傷 行 為 的 策 略 有 兩 大 原 則 : 一 是 撤 消 維 持 此 等 行 為 的 增 強 物 (reinforcer), 二 是 使 用 同 樣 增 強 物 強 化 其 他 適 當 的 行 為 在 諮 1 詢 臨 床 心 理 學 家 及 與 輝 仔 家 人 商 討 後, 展 能 中 心 工 作 人 員 採 用 下 列 方 法 矯 正 輝 仔 的 自 傷 行 為 : ( 一 ) 每 當 輝 仔 出 現 自 傷 行 為 時, 中 心 工 作 人 員 會 安 排 他 入 座 寧 緒 椅, 並 以 屏 風 暫 時 將 他 隔 離 (time out), 以 避 免 因 他 表 現 自 傷 行 為 而 獲 取 更 多 注 意 此 外, 工 作 人 員 亦 採 取 適 當 的 保 護 措 施 ( 如 使 用 護 套 衣 物 及 護 墊 ), 以 減 少 發 生 危 險 的 機 會 當 輝 仔 停 止 表 現 自 傷 行 為, 他 便 可 以 繼 續 參 與 先 前 進 行 的 訓 練 和 活 動 ( 二 ) 當 輝 仔 在 一 段 時 間 內 ( 時 段 長 短 會 因 應 治 療 過 程 不 同 階 段 作 出 調 整 ) 沒 有 表 現 自 傷 行 為, 中 心 工 作 人 員 便 主 動 給 他 注 意, 例 如 走 近 他 表 達 關 心 給 他 稱 讚, 藉 此 增 加 他 的 適 當 行 為 這 策 略 在 行 為 處 理 方 法 中, 稱 為 其 他 行 為 的 分 化 性 增 強 (differential reinforcement of other behavior) ( 三 ) 中 心 工 作 人 員 透 過 教 導 輝 仔 用 適 當 動 作 反 應 獲 取 他 人 注 意 ( 例 如 輕 觸 對 方 的 手 臂 ), 以 幫 助 他 逐 步 建 立 有 效 和 恰 當 的 表 達 方 式 這 功 能 性 溝 通 訓 練 策 略 (functional communication training) ( 見 Durand & Carr, 1991), 有 助 輝 仔 學 習 使 用 適 當 的 表 達 方 法, 以 代 替 自 傷 行 為 達 筆 到 者 其 在 此 目 感 的 謝 有 關 工 作 人 員 的 投 入 和 耐 心, 使 介 入 策 略 得 以 順 利 推 行 1

4 讓 傷 痕 化 為 說 話 : 智 能 障 礙 人 士 自 我 毀 傷 行 為 之 行 為 處 理 4 結 果 在 基 準 線 階 段 (baseline phase), 即 未 有 任 何 介 入 的 階 段, 展 能 中 心 的 紀 錄 顯 示 輝 仔 出 現 自 傷 行 為 的 次 數 平 均 為 每 月 十 五 次 在 實 施 介 入 策 略 的 四 個 月 期 間, 輝 仔 自 傷 行 為 的 出 現 百 分 率 降 低 了 60%, 矯 正 處 理 效 果 顯 著 在 接 著 的 四 個 月, 矯 正 效 果 不 僅 持 續, 還 有 增 加, 後 段 自 傷 行 為 的 出 現 百 分 率 為 0% 雖 然 在 跟 進 階 段 (follow-up phase), 輝 仔 也 有 每 月 一 至 二 次 的 自 傷 行 為, 但 原 因 可 能 是 由 於 輝 仔 不 習 慣 新 入 職 的 一 位 工 作 人 員 之 故 綜 合 而 言, 輝 仔 的 情 緒 趨 於 穩 定, 對 外 界 的 人 與 事 物 更 能 主 動 適 當 表 達 興 趣, 在 訓 練 時 的 注 意 力 也 提 高 不 少 除 了 在 中 心 內 採 用 上 述 策 略, 社 工 人 員 亦 嘗 試 聯 絡 輝 仔 家 人, 鼓 勵 他 們 ( 及 菲 律 賓 女 傭 ) 在 處 理 方 法 上 積 極 合 作, 以 收 強 化 及 類 化 (generalization) 之 效, 令 輝 仔 行 為 改 善 的 成 果 能 延 續 至 家 中 據 社 工 人 員 觀 察, 家 人 對 幫 助 輝 仔 減 少 自 傷 行 為 的 信 心 有 所 增 強, 並 更 樂 意 陪 同 輝 仔 外 出 活 動 此 外, 輝 仔 的 個 別 化 訓 練 計 劃 (individualized training program) 亦 加 強 訓 練 他 的 溝 通 表 達 技 能 ( 如 使 用 溝 通 卡 ), 藉 此 預 防 自 傷 行 為 再 次 出 現 討 論 從 前 述 有 關 輝 仔 的 個 案 探 討 得 知, 了 解 自 傷 行 為 在 不 同 環 境 發 揮 的 功 能, 是 制 訂 適 宜 及 有 效 介 入 策 略 的 首 個 步 驟 由 於 自 傷 行 為 的 功 用 是 受 助 者 個 人 特 質 需 要 和 設 身 處 地 的 情 境 (context) 交 互 作 用 所 成 的 產 物, 故 在 不 同 情 況 下, 表 面 相 同 的 行 為 所 發 揮 的 功 能 可 能 會 有 差 異 因 此, 各 種 矯 治 自 傷 行 為 的 行 為 良 策, 如 未 能 針 對 個 案 行 為 的 獨 特 性 及 功 能 妥 加 運 用, 其 成 效 必 有 所 折 扣, 更 甚 者 可 弄 巧 反 拙 簡 而 言 之, 這 點 說 明 行 為 評 估 及 分 析 的 重 要 性, 而 在 處 理 不 良 適 應 行 為 如 自 傷 行 為 時, 行 為 的 功 能 和 治 療 方 法 相 配 (function-treatment matching) 的 原 則 應 廣 加 重 視 ( 見 Scotti, Ujcich, Weigle, Holland, & Kirk, 1996) 另 外, 在 選 擇 不 良 適 應 行 為 的 處 理 方 式 時, 要 充 分 考 慮 兩 點 : 第 一, 多 元 化 介 入 策 略 (multicomponent intervention), 即 多 種 矯 正 方 法 適 當 配 合 使 用, 對 改 善 不 良 適 應 行 為 的 效 果 較 佳 (Emerson, 1995); 第 二, 不 同 方 法 對 受 助 者 的 侵 擾 程 度 及 副 作 用 宜 小 心 評 量, 故 應 酌

5 讓 傷 痕 化 為 說 話 : 智 能 障 礙 人 士 自 我 毀 傷 行 為 之 行 為 處 理 5 情 使 用 約 束 或 處 罰 性 的 措 施 後 者 其 實 與 所 採 用 的 介 入 措 施 的 認 受 性 (acceptability) 有 關, 故 在 選 擇 處 理 方 法 時, 受 助 者 其 家 人 及 工 作 人 員 等 對 措 施 的 接 受 程 度 亦 應 一 併 探 討 如 前 面 所 提 及, 行 為 處 理 方 法 不 單 是 遏 阻 不 良 適 應 行 為 的 途 徑, 還 應 可 幫 助 受 助 者 培 養 受 歡 迎 的 適 應 行 為, 加 強 (empower) 受 助 者 的 能 力 此 等 做 法 彰 顯 智 障 人 士 康 復 服 務 一 重 要 取 向, 即 著 重 提 供 積 極 有 教 育 意 義 及 提 高 生 活 素 質 的 活 動 因 此, 在 處 理 智 障 人 士 不 良 適 應 行 為 時, 讓 受 助 者 學 習 功 能 相 若 (functionally equivalent) 的 適 應 行 為 以 取 代 不 良 適 應 行 為, 是 成 功 介 入 策 略 不 可 缺 少 的 一 部 分 ( 見 Carr et al., 1994) 誠 如 輝 仔 的 案 例 所 示, 溝 通 技 能 的 訓 練 不 僅 減 少 自 傷 行 為, 更 可 發 展 輝 仔 的 能 力, 有 助 他 適 應 展 能 中 心 家 庭 和 社 區 生 活 最 後, 輝 仔 此 個 案 亦 說 明, 鼓 勵 家 人 積 極 參 與 矯 正 受 助 者 不 良 適 應 行 為 的 過 程, 不 只 對 治 療 成 效 和 延 續 效 果 有 所 助 益, 也 可 提 高 家 人 本 身 的 投 入 和 行 為 處 理 技 巧, 對 受 助 者 有 相 當 幫 助 有 賴 輝 仔 家 人 和 各 工 作 人 員 的 愛 心 耐 心 和 參 與, 輝 仔 的 不 良 適 應 行 為 能 得 以 改 善, 生 活 素 質 有 所 提 升 傷 痕, 從 此 化 為 說 話 參 考 資 料 英 文 部 分 Carr, E.G., Levin, L., McConnachie, G., Carlson, J.I., Kemp, D.C., & Smith, C.E. (1994). Communication-based intervention for problem behavior: A user s guide for producing positive change. Baltimore, MD: Paul H. Brookes. Durand, V.M., & Carr, E.G. (1991). Functional communication training to reduce challenging behavior: Maintenance and application in new settings. Journal of Applied Behavior Analysis, 24, Emerson, E. (1995). Challenging behavior: Analysis and intervention in people with learning disabilities. Cambridge: Cambridge University Press. Iwata, B.A., Pace, G.M., Dorsey, M.F., Zarcone, J.R., Vollmer, T.R., Smith, R.G., Rodgers, T.A., Lerman, D.C., Shore, B.A., Mazaleski, J.L., Goh, H.L., Cowdrey, G.E., Kalsher, M.J., McCosh, K.C., & Willis, K.D. (1994). The functions of self-injurious behavior: An experimental-epidemiological analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 27,

6 ,23,13-48 讓 傷 痕 化 為 說 話 : 智 能 障 礙 人 士 自 我 毀 傷 行 為 之 行 為 處 理 6 Murphy, G.H., Oliver, C., Corbett, J., Crayton, L., Hales, J., Head, D., & Hall, S. (1993). Epidemiology of self-injury, characteristics of people with severe self-injury and initial treatment outcome. In C. Kiernan (Ed.), Research to practice? Implications of research on the challenging behavior of people with learning disability (pp. 1-35). Clevedon, Avon: BILD Publications. Oliver, C. (1993). Self-injurious behavior: From response to strategy. In C. Kiernan (Ed.), Research to practice? Implications of research on the challenging behavior of people with learning disability (pp ). Clevedon, Avon: BILD Publications. Rojahn, J. (1986). Self-injurious and stereotypic behavior of non-institutionalised mentally retarded people: Prevalence and classification. American Journal of Mental Deficiency, 91, Scotti, 陳 J.R., Ujcich, K.J., Weigle, K.L., Holland, C.M., & Kirk, K.S. (1996). Interventions with challenging 研 榮 究 華 師 著 behavior of persons with developmental disabilities: A review of current research practices. Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps, 21, 中 文 部 分 (1990) 大 教 育 心 代 理 幣 學 增 報 強 方 案 期 對 改 善 中 頁 重 度 智 能 不 足 兒 童 不 良 適 應 行 為 之 成 效 版 權 所 有 社 會 福 利 署 2001

7 陳 偉 光 社 會 福 利 署 臨 床 心 理 學 家 暢 通 無 阻 : 與 前 線 康 復 工 作 人 士 的 溝 通 和 合 作 臨 引 情 為 矯 床 正 心 方 理 法 學 家 專 在 業 的 康 知 支 識 復 援, 工 服 協 作 務 助 中 康 所 他 復 們 擔 機 的 任 構 首 的 要 工 角 工 作 色 作 人, 是 員 運 明 要 用 白 是 有 和 關 提 處 了 理 供 解 智 行 能 為 障 成 礙 模 因 人 式 和 士 行 在 言 們 能 不 緒 須 力 是 硬 及 與 把 遇 行 康 心 上 為 復 理 的 上 工 學 困 的 作 的 難 問 者 理 和 題 保 論 環 持 套 由 境 良 下 於 限 好 來 臨 制 的 要, 床 溝 他 心 以 通 們, 理 便 使 盡 學 在 用 量 家 提! 了 的 供 在 解 角 意 以 後 色 見 下 者 主 時 在 要 能 個 處 是 切 案 理 支 合 中 智 援 他, 障 性 們 筆 人 和 的 者 士 諮 實 會 問 詢 帶 際 題 性 出 需 與 方 的 要, 康 面 他 而 復 的 (consultative-based) 工 處 理 作 智 者 障 坦 人 誠 士 溝 的 通 問 合 題 作 時,, 並 上 靈 述 活 兩 運 者 用 都 行 是 為 不 矯 可 正 或 的 缺 方 的 法 技 巧 臨 床 心 理 學 家 在 協 助 他 們 個 案 背 景 研 究 珊 珊 是 一 位 二 十 三 歲 中 度 智 障 女 性 她 自 出 生 就 給 父 母 遺 棄, 由 外 公 及 外 婆 撫 養 成 人 珊 珊 在 七 至 十 六 歲 期 間 入 問 題 讀 表 特 現 殊 學 校, 離 校 後, 她 曾 在 庇 護 工 場 工 作, 後 來 卻 因 工 作 表 現 未 如 理 想 而 被 辭 退 自 三 年 前 開 始, 她 接 受 了 展 能 中 心 暨 宿 舍 的 服 務 一 般 而 言, 她 能 完 成 基 本 的 自 理 活 動, 亦 可 與 別 人 作 簡 單 的 言 語 溝 通 自 一 餘 為 一 的 日 年 直 則 用 半 以 屬 品 ( 前 於 如, 來 別 牙 珊 的 刷 珊 學 開 員 毛 珊 始 巾 在 由 常 ) 於 常 和 中 物 將 衣 心 件 物 堆 ( 件 如 的 積 拋 胸 人 而 入 圍 際 引 坐 致 廁 內, 關 糞 衣 並 係 渠 褲 將 淤 ), 它 很 塞 們 差 了 部 沖 分 三 掉 物 次 她 拋 棄 的 東 西 多 她, 件 非 令 是 中 她 常 心 自 多 花 己 了 的, 言 不 其 少 更 會 隨 意 罵 人 或 詛 咒 別 人, 令 其 他 學 員 和 中 心 員 工 甚 為 反 感, 而 後 者 更 覺 得 她 很 多 時 只 是 想 引 人 注 意

8 暢 金 通 無 阻 : 與 前 線 康 復 工 作 人 士 的 溝 通 和 合 作 無 些 不 准 錢 言 物 以 她 來 件 外 對 清 已 出 理 破 社 活 和 爛, 動 工 善 所 等 曾 後 嘗, 以 但 中 試 要 了 成 心 丟 很 效 社 棄 多 ; 不 工 大 不 當 曾 同 社 質 的 因 工 此 方 指 珊, 法 出 珊 社 懲 它 何 罰 工 們 以 轉 珊 並 把 介 珊 未 物, 這 如 件 例 個 她 拋 如 個 所 入 停 案 說 坐 給 止 般 廁, 筆 訓 破 她 者 練 爛, 表 時, 責 諮 示 她 罵 詢 因 只 她 如 為 得 何 那 8 解 行 決 為 珊 評 珊 估 將 與 物 件 分 拋 析 入 坐 廁 這 個 一 繼 前 儀 般 而 來 作 說 出, 有 系 在 統 處 和 的 理 行 觀 智 為 察 障 出 和 人 現 記 士 錄 後 的 行 的 為 環 出 問 境 現 題 反 時 應, 情 況 首 後 先 果 要 包 (consequence)( 清 括 晰 具 體 地 前 界 蔡 定 敏 問 環 華 題 境 及 行 因 何 素 為 功,1984) 能 最 後, 藉 著 觀 察 和 記 錄 所 得 的 資 料, 對 該 行 為 出 現 的 成 或 偉 成 因 或 功 能 時 作, 出 它 樣 們 分 的 析 分 效 及 析 用 評 和 通 估 評 常, 估 只 從 十 能 而 分 維 制 重 持 訂 要 短 合, 暫 適 因 的 為 時 介 如 入 果 方 介 入 方 法 未 能 針 對 行 為 的 難 在 太 可 題 處 行 理 的 珊 珊 把 方 物 面 件, 拋 如 入 座 何 廁 系 這 一 統 個 地 行 監 為 察 及 問 記 題 錄 時, 珊 硬 珊 繃 將 繃 物 地 件 套 拋 用 入 上 坐 述 廁 的 內 程 已 序 是 是 一 不 大 (function) 數 了 另, 一 物 包 件 方 括 後 社 面 :( 向, 工 她 社 表 一 質 工 示 ) 詢, 將 職 ; 以 珊 員 和 往 珊 發 ( 他 的 現 三 們 個 有 ) 是 案 物 她 從 轉 件 主 幾 介 在 動 方 予 坐 向 廁 筆 面 職 後 者 的 員 向 資 的 表 她 料 時 示 質 候 去 自 詢, 估 己 ;( 已 計 曾 坦 珊 將 二 率 珊 物 ) 表 將 職 件 明 物 員 拋 希 件 發 入 望 拋 現 坐 筆 入 有 廁 者 坐 學 並 可 廁 員 沖 以 失 的 掉 提 去 次 供 的 時 續 即 問 時 她 題 的, 行 卻 為 未 介 問 有 入 題 顯 也 方 著 耗 法 成, 費 效 了 來, 消 中 所 除 心 以 她 不 已 的 少 產 行 人 生 為 力 很 問 及 多 經 題 負 濟 面 中 資 情 心 源 緒 職,( 員 中 如 由 心 挫 於 實 敗 長 在 感 時 不 及 間 能 憤 處 接 怒 理 受 ) 珊 要 同 珊 望 問 題, 付 分 出 是 析 更 可 及 多 以 介 的 理 入 資 解 程 源 和 序 接 去, 處 受 來 的 理 處 這 理 問 基 珊 於 題 珊 以 的 因 上 個 此 兩 案, 方 社 面, 工 對 筆 和 者 能 盡 快 商 提 討 如 供 介 何 入 選 方 取 和 法 簡 的 化 繼 期 在 觀 錄 資 問 察 料 和 題, 評 記 嘗 估 錄 試 和 珊 推 分 珊 敲 析 問 方 題 面 行, 為 筆 的 者 成 沒 取 因 有 而 或 堅 代 功 持 之 能 要 的, 求 是 繼 社 : 而 筆 工 商 者 再 議 重 可 新 即 有 時 系 一 推 起 統 行 審 的 按 閱 介 部 她 入 就 以 方 往 班 法 的 地 紀 去 次 從 其 來, 他 記 而 學 錄 當 員 的 中 及 資 約 職 料 有 員 顯 半 的 示 數 關, 是 係 在 不 她 過 佳 主 去 動, 一 但 向 年 她 職 多 員 很, 多 自 珊 時 首 珊 會 的 平 主 均 同 動 每 時 去 月, 與 將 職 社 物 員 工 件 亦 攀 拋 表 談 入, 示 坐 甚 她 廁 至 一 六 直 謾 點 罵 以 二 他 來 人 三 注 引 人 注 意 綜 合 而 言, 珊 珊 將 物 件 拋 入 坐 廁 的 一 個 可 能 動 機 是 引 起 別 人 和 討 成 效 筆 者 與 社 工 從 這 個 推 敲 出 來 的 結 論 來 制 定 介 入 方 法, 並 決 定 在 推 行 後 再 檢 關 因 (antecedent) & Pear, 1996) 這 間 法 因 (cause) (Morris, 1985;Martin (Pyles & Bailey, 1990)

9 暢 通 無 阻 : 與 前 線 康 復 工 作 人 士 的 溝 通 和 合 作 ( 介 一 入 ) 策 針 略 對 珊 珊 將 物 件 拋 入 坐 廁 這 個 行 為, 制 定 及 推 行 賞 罰 計 劃 在 筆 者 與 中 心 9 職 內 罰 員 容 程 的 序 亦 檢 沒 討 筆 有 中 會 者 用 發 定 討 較 期 現 論 長, 向 過 時 她 以 這 間 往 說 些 貫, 明 問 徹, 中 題 執 並 心 後 行 職 與, 員 她 社 因 側 檢 工 而 重 討 同 減 她 於 意 低 施 的 會 懲 行 進 清 罰 懲 展 楚 方 罰 列 法 ; 這 明 的 但 樣 對 有 並 不 珊 效 沒 但 珊 有 可 行 嚴 加 為 強 謹 的 珊 訂 要 珊 立 求 的 和 懲 參 賞 罰 方 會 觸 與 動 面 以 機, 一, 由 段 更 於 較 提 珊 長 供 珊 時 了 可 間 一 能 隔 個 基 機 於 會 想 讓 引 她 人 獲 作 注 得 為 意 正 懲 而 面 罰 出 的 現 關 減 問 少 題 她 行 原 為 先, 期 望 這 可 行 以 為 得 出 到 現 的 後 懲 社, 罰 群 中 內 心 容 後 和 關 注 此 外, 為 加 強 懲 罰 阻 嚇 作 用, 社 工 亦 會 在 珊 珊 將 物 件 拋 入 坐 接 ( 二,) 要 針 求 對 她 珊 使 珊 用 期 便 望 椅 有 一 別 天 人 更 多 的 關 注, 社 工 會 提 供 較 多 機 會 讓 她 協 助 打 理 家 舍 廁 或 嘗 結 試 果 其 與 他 她 事 建 務 立, 一 並 個 留 正 意 面 較 的 多 關 給 係 予 鼓 勵 和 讚 賞 平 日, 社 工 亦 增 加 主 動 接 觸 珊 珊, 在 個 行 介 月 入, 計 這 一 劃 實 個 施 問 後 題 的 行 首 為 月 已, 沒 有 發 生 將 物 更 件 令 拋 中 入 心 坐 廁 員 的 感 行 到 為 減 意 少 外 至 的 兩 是, 次 珊 隨 珊 後 其 的 他 三 其 為 後 表 五 現 個 亦 月 有, 顯 珊 著 珊 改 將 善 物 ( 例 件 如 拋 減 入 少 坐 謾 廁 罵 別 行 人 為 卻 增 再 加 次 主 出 動 現 幫, 忙 平 做 均 家 每 務 個 ) 月 有 二 點 六 的 次 即 廁 除 了 想 這 適 引 情 應 人 況 社 注 可 工 意 能 的 轉 是 或 變 由 許 於 也 負 引 會 起 責 由 珊 的 其 珊 他 同 個 因 時 案 素, 的 引 這 社 發 也 工 ( 顯 離 例 示 職 如 珊 當 由 珊 她 另 將 一 物 其 位 件 他 社 拋 學 工 入 員 接 坐 的 替 廁 物, 的 件 她 行 拋 未 為 入, 能 分 析 時 珊, 珊 可 的 能 情 是 況 藉, 此 從 發 而 洩 再 她 檢 對 討 該 及 學 改 員 善 的 介 不 入 滿 計 ) 劃 故 此, 筆 者 會 繼 續 協 助 社 工 觀 察 和 坐 藥 一 通 般 常 例 而 是 如 言 恰, 當 現 在 和 時 處 有 有 理 效 很 智 的 多 做 障 法 智 人 障 士 可 人 的 是 士 行 長, 為 期 大 問 家 題 不 亦 時, 應 良 明 有 適 系 白 應 統 到 行 地 這 為 採 仍 用 缺 方 行 乏 法 有 為 不 分 效 是 析 萬 的 和 試 方 矯 萬 法 正 靈 去 方 的 根 妙 法 問 料, 題 以 會 肯 引 定 致 嚴 行 重 為 後 成 果 因, 才 或 介 如 入 由 上, 於 文 資 那 珊 麼 源 珊 限, 的 制 靈 個, 活 案 地 未 顯 選 能 示 容 取, 和 許 在 花 應 一 費 用 些 額 行 特 外 為 殊 時 分 情 間 析 況 及 去 下 矯 搜, 正 集 若 足 的 該 行 夠 理 為 資 除 論 1996) 和 討 論 (Pyles & Bailey, 1990) 正 離 (time-out) 注 性 (Martin & Pear, (positive attention) 在

10 暢 才 通 無 阻 : 與 前 線 康 復 工 作 人 士 溝 通 和 合 作 在 士 是 現 合 階 宜 段 的 行 臨 動 床 難 的 和 行 限 為 制 問 並 題 願 意 臨 心 靈 床 理 活 心 學 地 理 家 去 學 的 提 家 主 必 供 要 須 諮 工 充 詢 作, 份 是 理 才 協 能 解 助 共 和 及 同 諒 支 訂 解 援 定 前 可 線 行 康 工 及 復 作 工 者 有 效 作 處 的 者 理 行 處 個 理 案 為 分 智 時 析 障 的 和 人 困 10 矯 正 程 序, 來 改 善 智 障 人 士 的 行 為 問 題 英 文 部 分 參 考 資 料 Martin, G., & Pear J. (1996). Behavior modification: What it is and how to do it. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. Morris, R.J. (1985). Behavior modification with exceptional children: Principles and practices. Glenview, IL: Scott, Foresman. Pyles, D.A.M., & Bailey, J.S. (1990). Diagnosing severe behavior problems. In A.C. Repp & N.N. 蔡 Singh (Eds.), Perspectives on the use of non-aversive and aversive interventions for persons with developmental 士 中 敏 服 文 華 務 部, 協 分 進 何 偉 儀 著 (1984) 幫 助 弱 智 人 士 的 行 為 更 易 法 香 港 : 香 港 弱 智 人 disabilities (pp ). Sycamore, IL: Sycamore. 版 權 所 有 社 會 福 利 署 2001

11 社 會 福 利 署 臨 床 心 理 學 家 我 要 哥 哥 : 如 何 處 理 智 能 障 礙 人 士 與 性 有 關 的 問 題 余 小 玲 引 言 男 大 當 婚, 女 大 當 嫁 是 社 會 普 遍 對 成 人 的 期 望 可 是, 有 些 家 長 和 康 復 服 務 的 同 工 卻 認 為 戀 愛 婚 姻 性 交 等 問 題 對 智 能 障 礙 人 士 並 沒 有 多 大 的 切 身 關 係, 所 以 甚 少 主 動 地 去 探 問 引 導 和 了 解 智 障 人 士 有 關 性 的 需 要 和 問 題 他 們 大 多 採 取 不 聞 不 問 順 其 自 然 或 完 全 禁 制 的 處 理 方 法, 以 致 許 多 智 障 人 士 未 能 及 時 得 到 適 當 的 性 教 育 和 輔 導, 因 而 阻 礙 了 身 心 發 展 作 者 將 於 本 文 分 享 有 關 處 理 智 障 成 人 擇 偶 問 題 的 經 驗, 希 望 引 起 同 工 的 關 注, 發 掘 更 多 資 源 來 處 理 智 障 人 士 的 性 問 題, 好 讓 他 們 有 更 正 常 的 生 活 智 能 障 礙 人 士 與 性 甚 麼 是 性? 許 多 人 談 到 性, 立 即 會 聯 想 到 性 器 官 和 性 行 為, 但 這 些 只 是 指 狹 義 的 性 香 港 家 庭 計 劃 指 導 會 把 性 的 定 義 劃 分 為 狹 義 和 廣 義 兩 種 : 狹 義 廣 義 純 生 理 層 面 生 理 層 面 :( 如 左 列 ) 性 慾 心 理 層 面 : 男 女 生 殖 系 統 的 知 識 男 女 對 自 我 性 別 身 份 的 認 同 成 長 中 男 女 的 生 理 變 化 個 人 心 性 的 發 展 個 人 衛 生 及 處 理 對 同 性 與 異 性 間 情 感 的 處 理 生 命 的 源 對 戀 愛 婚 姻 的 認 識 和 抉 擇 性 交 的 知 識 社 會 層 面 : 懷 孕 分 娩 的 認 識 家 庭 及 社 會 之 間 人 際 關 係 的 溝 通 性 病 的 認 識 性 道 德 和 價 值 觀 家 庭 計 劃 男 女 在 社 會 上 所 扮 演 的 不 同 角 色

12 我 要 哥 哥 : 如 何 處 理 智 能 障 礙 人 士 與 性 有 關 的 問 題 12 因 此, 康 復 服 務 的 同 工 需 要 明 白, 智 障 人 士 面 對 的 性 問 題 並 非 單 指 生 理 上 的 困 難, 更 應 涉 及 心 理 和 社 會 層 面 上 的 問 題 智 障 人 士 的 權 利 在 一 九 七 一 年, 聯 合 國 通 過 有 關 智 障 人 士 的 權 利 宣 言, 指 出 智 障 人 士 有 權 : ( 一 ) 接 受 教 育, 學 習 適 當 的 社 交 行 為 去 表 達 他 們 對 其 他 人 的 興 趣 和 情 感 ( 二 ) 按 照 他 們 的 能 力 來 接 受 性 教 育 ( 三 ) 去 愛 及 被 愛 ; 並 有 權 在 社 會 接 受 的 情 況 下 得 到 性 方 面 的 滿 足 ( 四 ) 結 婚 和 接 受 控 制 生 育 的 服 務 由 此 可 見, 智 障 人 士 與 常 人 一 樣 有 結 婚 和 生 育 的 權 利 社 會 人 士 需 要 提 供 足 夠 的 機 會 和 空 間, 幫 助 他 們 行 使 這 些 權 利 一 般 的 誤 解 可 是, 許 多 人 對 智 障 者 在 性 方 面 都 存 有 偏 見 和 誤 解 他 們 以 為 智 障 人 士 是 永 恒 的 兒 童, 沒 有 性 方 面 的 需 要 ; 或 以 為 智 障 人 士 的 自 制 能 力 較 常 人 差, 容 易 有 性 衝 動, 容 易 做 出 濫 交 或 其 他 敗 壞 性 道 德 的 行 為 事 實 上, 智 障 人 士 除 了 智 商 較 常 人 低 之 外, 他 們 ( 特 別 是 輕 度 智 障 者 ) 在 生 理 和 心 理 上 的 發 展 都 和 一 般 人 大 同 小 異, 都 有 差 不 多 的 性 感 覺 和 性 需 要 可 是, 由 於 智 障 人 士 的 認 知 能 力 較 差, 加 上 長 期 缺 乏 正 常 的 社 交 機 會, 所 以 較 難 學 習 遵 守 社 會 規 範, 也 容 易 做 出 不 適 當 的 行 為 家 長 和 康 復 服 務 的 同 工 若 能 因 應 他 們 的 能 力, 作 出 適 當 的 教 育 和 引 導, 他 們 仍 可 學 習 恰 當 的 社 交 行 為, 過 正 常 的 生 活 處 理 的 原 則

13 我 要 哥 哥 : 如 何 處 理 智 能 障 礙 人 士 與 性 有 關 的 問 題 13 若 智 障 人 士 出 現 有 關 性 的 問 題, 工 作 員 在 決 定 是 否 需 要 處 理 之 前, 首 先 要 明 白 處 理 的 目 的 是 基 於 智 障 者 的 權 益 著 想, 而 不 是 為 了 家 人 工 作 員 或 者 機 構 的 方 便 Mitchell(1987) 提 出 處 理 智 障 人 士 不 適 當 性 行 為 的 目 的 包 括 : ( 一 ) 避 免 智 障 人 士 在 性 方 面 被 人 利 用 或 侵 犯 ( 二 ) 避 免 智 障 人 士 因 為 做 出 不 適 當 的 社 交 性 行 為 (inappropriate social-sexual behavior) 而 被 社 會 人 士 所 排 斥 ( 三 ) 避 免 智 障 人 士 因 為 實 驗 不 智 的 性 行 為 而 帶 來 嚴 重 社 會 和 個 人 情 緒 上 的 後 果 ( 四 ) 讓 智 障 人 士 透 過 適 當 的 自 我 表 達 方 法 來 提 升 他 們 的 自 尊 同 工 的 性 觀 念 此 外, 在 處 理 智 障 人 士 與 性 有 關 的 問 題 時, 同 工 個 人 的 性 觀 念 是 非 常 重 要 的 因 為 同 工 的 性 觀 念 會 直 接 影 響 他 們 怎 樣 界 定 和 處 理 智 障 人 士 的 性 問 題, 所 以 同 工 必 須 首 先 探 討 自 己 對 性 的 看 法, 不 要 將 個 人 的 性 觀 念 強 加 在 智 障 人 士 身 上, 並 要 設 身 處 地, 以 正 常 人 的 角 度 來 了 解 他 們 的 需 要, 避 免 以 雙 重 標 準 ( 正 常 人 和 智 障 者 ) 來 處 理 他 們 的 問 題 處 理 的 方 法 要 如 何 處 理 智 障 人 士 有 關 性 的 問 題, 主 要 按 照 當 事 人 的 認 知 能 力 來 決 定, 治 療 的 目 標 不 宜 訂 得 太 高, 處 理 的 問 題 不 宜 訂 得 太 廣, 必 須 按 部 就 班, 因 材 施 教 一 般 來 說, 輕 度 智 障 者 大 都 可 以 透 過 一 般 的 性 教 育 輔 導 或 治 療 來 建 立 適 當 的 性 觀 念 和 行 為 中 重 度 智 障 者 對 於 學 習 適 當 的 行 為 會 有 一 定 困 難, 特 別 是 嚴 重 或 極 度 嚴 重 智 障 者, 他 們 通 常 都 有 多 重 殘 障, 更 難 理 解 社 會 規 範 ( 如 甚 麼 是 公 眾 或 私 人 地 方 ), 所 以 他 們 主 要 需 透 過 行 為 介 入 模 式 (behavioral intervention) 來 學 習 恰 當 的 社 交 性 行 為 此 外,Annon (1976) 所 提 出 的 PLISSIT 介 入 模 式, 亦 可 作 為 處 理 智 障

14 我 要 哥 哥 : 如 何 處 理 智 能 障 礙 人 士 與 性 有 關 的 問 題 14 人 士 性 問 題 時 的 參 考 PLISSIT (Permission, Limited Information, Specific Suggestion, Intensive Therapy) 模 式 包 括 了 教 育 輔 導 和 諮 詢 的 功 能, 以 四 種 不 同 層 次 的 方 法, 來 處 理 智 障 與 性 有 關 的 問 題 這 四 種 層 次 分 別 是 : 第 一 層 次 : 允 許 (Permission) 這 是 最 低 層 次 的 介 入 方 法 工 作 員 需 要 明 白 當 事 人 的 問 題, 並 運 用 適 當 的 技 巧, 營 造 一 種 安 全 的 氣 氛, 讓 他 們 感 到 受 尊 重 接 納 和 了 解, 而 不 是 孤 單 地 面 對 問 題, 因 此 可 以 安 心 地 尋 求 解 決 問 題 的 方 法 第 二 層 次 : 適 量 的 知 識 (Limited Information) 這 是 較 高 層 次 的 介 入 方 法 工 作 員 就 當 事 人 的 問 題, 提 供 簡 潔 和 直 接 的 知 識 或 資 料, 從 而 消 除 他 們 的 誤 解 和 疑 慮 第 三 層 次 : 明 確 的 建 議 (Specific Suggestion) 工 作 員 針 對 當 事 人 的 背 景 和 問 題, 提 出 明 確 的 建 議, 並 和 他 們 一 尋 找 和 選 擇 恰 當 的 解 決 方 法 第 四 層 次 : 深 入 治 療 (Intensive Therapy) 這 是 最 高 層 次 的 介 入 方 法 工 作 員 向 當 事 人 和 有 關 人 士 作 深 入 的 治 療, 如 性 治 療 (sex therapy) 和 其 他 心 理 治 療 等 因 為 治 療 員 需 要 有 關 的 專 業 知 識 和 技 巧, 並 非 每 位 同 工 能 提 供 治 療, 所 以 工 作 員 在 適 當 的 時 候, 可 作 出 轉 介 個 案 研 究 個 案 背 景 亞 敏, 女, 三 十 歲, 未 婚, 輕 中 度 智 障 每 週 一 至 五 均 在 庇 護 工 場 工 作, 晚 上 在 宿 舍 留 宿, 週 末 和 假 期 才 回 家 渡 假 亞 敏 在 家 中 排 行 最 小, 兄 姊 早 已 成 家 立 室, 家 中 只 剩 下 年 邁 的 父 親 和 精 神 有 問 題 的 母 親 居 住 因 母 親 的 精 神 狀 況 並 不 穩 定, 所 以 照 顧 亞 敏 日 常 生 活 的 重 任 便 落 在 父 親 身 上

15 我 要 哥 哥 : 如 何 處 理 智 能 障 礙 人 士 與 性 有 關 的 問 題 15 由 於 亞 敏 自 小 深 受 家 人 寵 愛, 所 以 漸 漸 養 成 專 橫 的 性 格, 稍 不 合 意, 便 會 大 發 脾 氣 父 親 為 了 盡 快 安 撫 她 的 情 緒, 大 都 會 即 時 滿 足 她 的 要 求, 有 時 沉 不 住 氣, 亦 會 以 打 罵 的 方 法 來 遏 止 她 的 脾 氣 ; 可 是, 沒 多 久 便 因 她 再 次 大 吵 大 罵 而 又 再 讓 步 亞 敏 的 脾 氣 在 工 場 和 宿 舍 內 雖 已 稍 為 收 斂, 但 因 她 的 言 語 表 達 能 力 較 弱, 與 人 相 處 技 巧 不 足, 加 上 為 人 比 較 沉 默 內 向, 不 愛 參 加 群 體 活 動, 只 愛 觀 看 電 視 節 目 或 獨 自 呆 坐, 因 此 沒 有 合 得 來 的 朋 友 此 外, 亞 敏 的 父 親 恐 怕 她 智 力 不 足, 不 懂 世 事, 容 易 被 人 利 用 和 欺 負, 所 以 總 是 不 放 心 讓 她 獨 自 外 出, 與 人 交 往, 故 此 亞 敏 在 週 末 和 假 期 都 只 是 與 家 人 渡 過 轉 介 自 從 入 住 宿 舍 以 來, 亞 敏 不 時 向 一 個 又 一 個 的 男 舍 友 或 男 工 友 作 出 騷 擾 她 經 常 打 電 話 和 送 禮 物 給 對 方, 要 求 對 方 作 為 她 的 哥 哥, 與 她 談 天 和 逛 街 若 被 對 方 拒 絕, 她 便 悶 悶 不 樂, 甚 至 大 發 脾 氣, 令 對 方 不 勝 其 煩 亞 敏 的 家 人 和 工 作 人 員 曾 經 勸 她 不 要 勉 強 別 人 作 為 她 的 哥 哥, 而 應 該 接 受 現 實, 專 心 工 作, 但 她 卻 依 然 故 我, 屢 勸 不 改 父 親 為 了 平 伏 亞 敏 的 情 緒, 有 時 會 請 求 一 些 朋 友 假 扮 是 亞 敏 的 男 舍 友 或 男 工 友 打 電 話 給 她, 與 她 談 天, 佯 裝 答 應 她 的 要 求, 可 惜 只 能 收 一 時 之 效 近 來 亞 敏 的 情 緒 日 漸 轉 壞, 經 常 亂 發 脾 氣, 並 且 無 故 或 以 小 病 為 藉 口 來 逃 避 工 場 工 作 或 看 醫 生, 工 作 員 無 法 處 理, 便 把 個 案 轉 介 給 中 央 心 理 輔 助 服 務 行 為 評 估 與 分 析 亞 敏 第 一 次 看 到 作 者, 雖 然 有 點 害 羞, 但 態 度 頗 為 友 善, 笑 容 中 隱 約 帶 點 少 女 的 靦 腆 雖 然 她 的 言 語 表 達 能 力 較 弱, 沒 有 太 多 詞 彙, 但 在 談 話 的 過 程 中, 作 者 仍 感 到 她 對 生 活 提 不 起 勁, 不 想 工 作, 不 想 參 加 宿 舍 或 工 場 的 活 動, 只 渴 望 有 位 哥 哥 陪 伴 她, 這 位 哥 哥 正 是 一 般 人 所 指 的 終 生 伴 侶

16 我 要 哥 哥 : 如 何 處 理 智 能 障 礙 人 士 與 性 有 關 的 問 題 16 亞 敏 的 父 親 說 他 在 亞 敏 二 十 多 歲 時, 曾 安 排 她 認 識 了 一 位 男 朋 友, 並 準 備 結 婚 可 是, 兩 人 同 居 不 久, 亞 敏 便 與 男 友 的 家 人 相 處 不 來, 男 友 其 後 以 性 格 不 合 為 理 由, 取 消 了 婚 約 亞 敏 曾 因 此 悶 悶 不 樂 了 一 段 日 子, 後 經 家 人 不 斷 的 開 解, 心 情 才 慢 慢 恢 復 過 來 亞 敏 的 情 況, 正 反 映 智 障 成 人 在 擇 偶 時 所 面 對 的 困 難 在 目 前 開 放 的 社 會 裏, 一 位 年 過 三 十 的 女 性, 渴 望 有 愛 情 的 滋 潤, 甚 至 主 動 出 擊, 向 心 儀 的 對 象 展 開 追 求, 是 日 漸 普 遍 的 現 象 就 算 當 事 人 並 不 着 緊, 她 身 邊 許 多 親 朋 戚 友 大 概 早 已 急 不 及 待, 自 動 請 纓, 四 處 為 她 製 造 機 會, 尋 找 理 想 對 象 可 是, 亞 敏 卻 因 智 力 比 常 人 差, 只 好 呆 在 家 中, 在 宿 舍 和 工 場 裏 過 著 刻 板 的 集 體 生 活, 看 著 相 同 的 面 孔, 缺 乏 擇 偶 的 渠 道, 失 去 結 婚 的 機 會 一 顆 恨 嫁 的 心 得 不 到 適 當 的 宣 泄, 漸 漸 演 變 為 情 緒 鬱 結, 最 後 以 亂 發 脾 氣 拒 絕 工 作 不 斷 求 診 的 方 式 表 達 出 來 介 入 策 略 根 據 正 常 化 (normalization) 的 概 念 和 PLISSIT 介 入 模 式, 作 者 鼓 勵 亞 敏 的 家 人 宿 舍 和 工 場 同 工 以 常 人 的 角 度 來 了 解 她 的 問 題, 讓 他 們 明 白 亞 敏 希 望 約 會 異 性 是 一 種 正 常 的 社 交 活 動 和 成 長 任 務, 只 是 她 的 表 達 方 式 並 不 恰 當 而 已 她 需 要 改 善 社 交 技 巧 和 處 理 情 緒 的 方 法, 以 便 日 後 能 與 異 性 相 處, 建 立 滿 意 的 情 感 關 係 作 者 又 以 教 育 的 觀 點 對 有 關 同 工 作 出 下 列 的 建 議 : ( 一 ) 向 亞 敏 提 供 適 當 的 性 教 育, 特 別 讓 她 明 白 約 會 的 意 義, 學 習 與 異 性 約 會 時 應 有 的 態 度, 與 及 接 受 對 方 有 權 拒 絕 她 的 要 求 ( 二 ) 協 助 父 親 改 善 管 教 技 巧, 使 他 能 適 當 地 處 理 亞 敏 的 情 緒 問 題 ( 三 ) 與 家 人 一 起 鼓 勵 亞 敏 參 與 不 同 的 社 交 活 動, 擴 大 生 活 圈 子, 改 善 社 交 技 巧, 學 習 處 理 情 緒 ( 四 ) 運 用 學 習 理 論, 在 工 場 和 宿 舍 設 立 適 當 的 獎 勵 計 劃, 鼓 勵 亞 敏 積 極 工 作 ( 五 ) 若 亞 敏 無 故 缺 席, 亦 要 她 留 在 宿 舍 做 些 家 務 或 工 作, 不 能 只 是 躺 在 床 上 睡 覺 或 在 客 廳 中 看 電 視, 避 免 她 得 到 次 層 利 益

17 我 要 哥 哥 : 如 何 處 理 智 能 障 礙 人 士 與 性 有 關 的 問 題 17 (secondary gain) 結 果 經 過 家 人 宿 舍 和 工 場 的 合 作 和 努 力, 亞 敏 的 問 題 逐 漸 得 到 改 善 她 工 作 的 表 現 比 以 前 勤 快, 在 三 個 月 內 沒 有 缺 席 的 情 況 出 現 ; 而 且 她 開 始 注 重 自 己 的 儀 容 舉 止 和 談 吐, 亂 發 脾 氣 和 求 診 的 次 數 亦 相 繼 減 少 討 論 雖 然 亞 敏 的 問 題 得 到 改 善, 但 她 的 進 展 可 能 只 屬 於 暫 時 性 質, 因 為 她 尋 求 哥 哥 的 渴 望 仍 未 能 得 到 解 決 其 實, 智 障 ( 尤 其 是 輕 度 智 障 ) 人 士 若 能 得 到 適 當 的 幫 助, 仍 可 以 結 婚 和 組 織 家 庭 這 些 幫 助 包 括 基 本 的 性 教 育 擇 偶 渠 道 婚 前 及 婚 後 輔 導 家 庭 計 劃 子 女 照 顧 家 務 助 理 和 訓 練 等 等 可 是, 要 提 供 這 些 幫 助, 實 在 不 能 單 靠 個 人 和 家 庭 的 努 力, 更 要 社 會 投 入 足 夠 的 人 力 和 資 源, 才 能 做 到 隨 着 香 港 社 會 不 斷 發 展, 智 障 人 士 的 需 要 和 權 利 已 逐 漸 受 到 重 視 然 而, 在 人 力 和 資 源 的 分 配 上 卻 仍 末 足 以 幫 助 他 們 融 入 社 會, 有 正 常 化 的 生 活 例 如 在 居 住 方 面, 一 些 西 方 國 家 如 美 國 英 國 均 有 為 智 障 人 士 夫 婦 而 設 的 院 舍 服 務, 幫 助 他 們 解 決 日 常 所 需, 讓 他 們 過 普 通 夫 婦 的 生 活, 成 效 頗 為 理 想 可 是, 香 港 的 智 障 人 士 宿 舍 大 都 採 取 男 女 隔 離 政 策, 設 施 上 未 有 考 慮 到 夫 婦 同 時 入 住 宿 舍 的 需 要, 這 實 在 不 是 我 們 提 倡 的 正 常 化 生 活 方 式 若 果 我 們 認 同 智 障 人 士 擁 有 結 婚 和 養 兒 育 女 的 權 利, 我 們 的 社 會 便 需 要 同 時 為 他 們 提 供 適 當 的 輔 助, 才 可 讓 他 們 有 機 會 實 踐 這 些 權 利, 達 致 傷 健 一 家 的 理 想 參 考 資 料 Annon, J. (1976). Behavioral treatment of sexual problems. Hagerstown, MD: Harper & Row. Mitchell, L. (1987). Intervention in the inappropriate sexual behavior of individuals with mental handicaps. In A. Craft (Ed.), Mental handicap and sexuality: Issues and perspectives (pp ).

18 我 要 哥 哥 : 如 何 處 理 智 能 障 礙 人 士 與 性 有 關 的 問 題 18 版 權 所 有 社 會 福 利 署 2001 Tunbridge Wells, Kent: Costello. United Nations. (1971). Declaration of the general and specific rights of the mentally retarded. New York: United Nations, Department of Social Affairs.

19 受 社 會 福 利 署 臨 床 心 理 學 家 障 的 智 能 敏 感 的 心 靈 : 環 境 轉 變 對 智 能 障 礙 人 士 的 影 響 林 季 達 引 言 有 關 處 理 智 能 障 礙 人 士 行 為 問 題 的 模 式, 過 往 多 側 重 於 個 人 因 素, 但 近 數 十 年 已 趨 向 進 行 全 面 評 估 和 介 入 (Feldman & Griffiths, 1997; Murphy, 1994) 根 據 環 境 行 為 模 式 (ecobehavioral approach), 行 為 問 題 的 出 現 及 持 續 除 源 於 較 直 接 或 明 顯 的 前 因 (antecedent) 外, 也 受 到 更 廣 泛 的 處 境 (setting) 影 響 因 此, 康 復 服 務 工 作 人 士 在 處 理 智 障 人 士 的 行 為 問 題 時, 不 但 要 顧 及 行 為 本 身 及 其 前 因, 也 須 同 時 介 入 相 關 的 環 境 因 素, 才 可 以 達 致 有 效 而 長 久 的 轉 變 (Woods & Blewitt, 1993; Zarkowska & Clements, 1988) 根 據 研 究 結 果, 不 論 具 正 常 智 能 或 智 障 的 兒 童 及 青 少 年, 在 面 對 家 人 衝 突 家 庭 結 構 不 穩 或 改 變 時, 均 會 出 現 較 多 行 為 問 題 (Murphy, 1994) 在 智 障 人 士 的 家 庭, 即 使 家 庭 環 境 發 生 了 極 大 轉 變 ( 如 喪 親 ), 但 家 人 卻 往 往 忽 略 他 們 的 感 受, 沒 有 向 他 們 解 釋 和 留 意 他 們 的 反 應, 因 而 有 時 會 導 致 他 們 產 生 精 神 困 擾 以 下 個 案 顯 示 家 庭 環 境 轉 變 對 一 名 中 度 智 障 人 士 的 影 響, 以 及 有 關 專 業 人 士 如 何 分 析 及 處 理 他 的 行 為 問 題 個 案 研 究 個 案 背 景 阿 樂 時 年 十 七, 是 一 名 患 有 自 閉 症 的 中 度 智 障 人 士, 溝 通 能 力 只 限 於 用 單 字 答 話 及 重 覆 別 人 的 語 句 他 在 展 能 中 心 受 訓 一 年 有 多, 最 初, 他 在 中 心 常 常 無 故 來 回 奔 跑, 有 時 甚 至 會 碰 撞 到 他 人 數 月 前, 中 心 職 員 發 覺 他 的 情 緒 起 伏 不 定, 不 時 會 大 吵 大 鬧, 來 回 奔 跑 的 次 數 較 前 頻 密, 而 且 在 中 心 和 家 裏 均 開 始 出 現 遺 尿 的 行 為 為 了 控 制 阿 樂 的 遺 尿 行 為, 中 心 職 員 每 隔 二 十 分 鐘 就 會 督 促 他 前 往

20 受 障 的 智 能 敏 感 的 心 靈 : 環 境 轉 變 對 智 能 障 礙 人 士 的 影 響 20 如 廁, 並 嘗 試 分 析 他 的 遺 尿 行 為, 包 括 記 錄 行 為 發 生 的 時 間 及 地 點, 用 問 題 行 為 動 機 量 表 探 究 遺 尿 行 為 的 可 能 動 機, 以 及 每 天 向 他 的 母 親 查 詢 他 前 一 晚 在 家 裏 的 遺 尿 狀 況 儘 管 如 此, 阿 樂 的 遺 尿 行 為 依 然 持 續, 而 中 心 亦 無 法 確 定 這 行 為 的 功 能, 中 心 社 工 於 是 將 這 個 案 轉 介 給 臨 床 心 理 學 家 行 為 評 估 與 分 析 由 於 阿 樂 在 中 心 和 家 裏 都 有 出 現 行 為 問 題, 臨 床 心 理 學 家 建 議 社 工 邀 請 阿 樂 的 中 心 導 師 及 母 親 一 起 進 行 個 案 會 議 導 師 表 示, 中 心 職 員 一 向 留 意 阿 樂 的 喝 水 份 量 必 須 適 中 ; 相 反, 家 人 向 來 並 無 監 察 他 的 喝 水 習 慣, 母 親 估 計 他 每 天 在 家 裏 會 飲 用 約 二 公 升 的 水 份 據 母 親 稱, 阿 樂 和 雙 親 及 外 祖 母 同 住, 父 母 均 有 工 作, 但 由 於 父 親 經 常 要 外 出 公 幹, 故 阿 樂 和 母 親 關 係 較 為 密 切 母 親 平 日 時 有 和 他 傾 談, 假 日 也 會 帶 他 外 出 當 母 親 未 下 班 回 家 前, 阿 樂 表 現 如 常 ; 但 每 當 母 親 回 家 後, 他 就 開 始 出 現 遺 尿 的 行 為, 而 且 特 別 活 躍, 不 停 搬 動 傢 俱, 好 像 是 故 意 和 母 親 作 對 似 的 母 親 察 覺 到, 在 阿 樂 出 現 以 上 行 為 之 前 的 一 段 時 間, 她 的 工 作 開 始 日 益 繁 忙, 以 致 她 經 常 遲 歸, 也 令 全 家 吃 晚 餐 的 時 間 延 遲 回 家 後, 她 常 常 要 翻 閱 文 件, 減 少 和 阿 樂 專 注 傾 談, 而 在 假 日 亦 較 少 帶 他 外 出 母 親 從 未 留 意 阿 樂 會 否 察 覺 及 適 應 這 些 轉 變, 亦 不 曾 考 慮 有 沒 有 需 要 向 他 提 早 通 知 或 解 釋 在 會 議 中, 她 憶 述 起 阿 樂 幼 年 時 亦 曾 出 現 過 遺 尿 問 題 當 時, 她 曾 有 兩 個 星 期 工 作 非 常 繁 忙, 直 至 她 的 工 作 時 間 回 復 正 常, 阿 樂 的 遺 尿 問 題 驟 然 終 止 綜 合 過 去 中 心 紀 錄 及 是 次 會 議 內 容, 估 計 阿 樂 的 行 為 問 題 可 源 於 多 方 面 因 素 生 理 方 面, 阿 樂 在 家 裏 喝 水 過 多 會 導 致 他 尿 量 增 加 環 境 及 心 理 方 面, 由 於 母 親 歸 家 時 間 不 定 及 與 他 外 出 的 次 數 不 如 過 往, 令 他 的 生 活 規 律 受 到 擾 亂, 加 上 母 親 對 他 的 注 意 減 少, 都 可 能 會 令 他 產 生 焦 慮, 從 而 出 現 各 種 行 為 問 題 介 入 策 略 就 如 何 處 理 阿 樂 的 行 為 問 題 ( 尤 其 針 對 他 的 遺 尿 行 為 ), 臨 床 心 理

21 受 障 的 智 能 敏 感 的 心 靈 : 環 境 轉 變 對 智 能 障 礙 人 士 的 影 響 21 學 家 中 心 職 員 和 阿 樂 的 母 親 共 同 商 討 了 一 系 列 的 介 入 措 施 ( 一 ) 家 人 對 阿 樂 的 喝 水 習 慣 加 以 監 察, 藉 以 減 低 他 過 多 的 尿 量 ( 二 ) 不 論 在 中 心 或 家 裏, 每 當 阿 樂 遺 尿 後, 他 必 須 連 續 進 出 廁 所 五 次, 完 成 如 廁 的 程 序, 並 將 濕 褲 晾 乾 這 方 法 共 結 合 了 三 種 行 為 改 造 (behavioral modification) 的 原 則, 包 括 過 度 矯 正 (overcorrection) ( 即 重 覆 ) 正 面 行 為 (positive practice) ( 即 如 廁 ) 及 清 潔 訓 練 ( 即 洗 晾 濕 褲 ) ( 三 ) 母 親 如 果 預 知 自 己 會 遲 歸 家 或 不 能 和 阿 樂 外 出, 便 須 提 早 通 知 阿 樂 及 向 他 解 釋, 讓 他 有 心 理 準 備, 知 道 生 活 規 律 將 會 有 變 ( 四 ) 母 親 每 天 會 抽 出 約 十 五 分 鐘 時 間, 專 注 和 阿 樂 傾 談, 令 他 覺 得 母 親 仍 像 過 往 一 樣 關 心 自 己 結 果 在 基 準 線 階 段, 阿 樂 每 月 在 中 心 約 有 二 至 三 次 情 緒 波 動 或 來 回 奔 跑, 及 每 週 有 二 至 三 次 遺 尿 行 為 推 行 介 入 措 施 最 初 四 個 月 內, 母 親 同 時 減 少 攜 帶 文 件 回 家 翻 閱, 阿 樂 在 中 心 的 情 緒 較 前 穩 定, 在 家 裏 亦 較 少 搬 動 傢 俱, 但 仍 有 兩 次 遺 尿 紀 錄 其 後 半 年 期 間, 他 在 家 裏 及 中 心 的 遺 尿 行 為 完 全 終 止 另 外, 雖 然 精 神 科 醫 生 表 示 阿 樂 沒 有 過 度 活 躍 的 傾 向, 但 為 了 針 對 他 在 中 心 來 回 奔 跑 的 行 為, 中 心 職 員 安 排 他 定 期 做 一 些 活 動 量 較 大 的 運 動 ( 如 跳 彈 床 打 籃 球 ), 他 的 奔 跑 次 數 亦 較 前 減 少 討 論 阿 樂 的 個 案 顯 示 全 面 評 估 對 處 理 行 為 問 題 的 重 要 性 由 於 評 估 結 果 反 映 他 的 行 為 問 題 源 於 生 理 因 素 環 境 因 素 及 心 理 因 素, 所 以 介 入 的 方 向 亦 須 分 別 針 對 以 上 三 方 面, 問 題 才 可 得 以 根 治 另 外, 處 境 ( 中 心 和 家 庭 ) 的 一 致 性 亦 是 有 助 解 決 阿 樂 問 題 的 關 鍵 由 於 中 心 職 員 和 家 人 一 直 合 作 無 間, 包 括 對 問 題 的 理 解 達 到 共 識, 和 採 取 相 同 的 態 度 及 方 法 處 理 他 的 遺 尿 行 為, 因 而 令 介 入 的 後 果 達 到 類 化 效 應 (generalization effect), 促 使 阿 樂 終 止 不 適 當 的 行 為

22 受 障 的 智 能 敏 感 的 心 靈 : 環 境 轉 變 對 智 能 障 礙 人 士 的 影 響 22 不 過, 這 個 案 的 處 理 過 程 仍 有 需 要 改 進 之 處, 就 是 介 入 的 方 向 較 側 重 消 弱 (extinct) 不 恰 當 的 行 為 ( 以 遺 尿 行 為 為 主 ) 如 果 中 心 職 員 或 家 人 可 以 同 時 教 導 阿 樂 用 其 他 恰 當 的 方 法 表 達 他 的 需 要 和 不 安, 去 取 代 這 些 不 恰 當 的 行 為, 這 樣, 對 阿 樂 的 幫 助 將 會 更 有 建 設 性 根 據 有 關 遺 尿 行 為 的 研 究 結 果, 這 生 理 癥 狀 可 源 自 心 理 困 擾, 屬 心 身 症 (psychosomatic disorder) 的 一 種 (Schaefer, 1979), 例 如, 環 境 的 轉 變 或 引 致 焦 慮 的 事 件 都 是 形 成 兒 童 遺 尿 行 為 的 常 因 (Butler, 1987; Houts, Berman & Abramson, 1994) 阿 樂 的 個 案 和 以 上 論 點 相 符, 反 映 儘 管 有 智 能 上 的 障 礙, 智 障 人 士 也 如 常 人 一 般 擁 有 敏 感 的 心 靈 他 們 也 會 察 覺 環 境 的 轉 變, 但 因 為 他 們 的 理 解 能 力 較 低, 加 上 他 們 ( 尤 以 兼 有 自 閉 症 的 人 士 為 甚 ) 通 常 對 固 有 的 模 式 較 常 人 執 著, 所 以 在 適 應 轉 變 方 面 會 遇 上 更 多 困 難, 更 易 產 生 焦 慮 由 此 可 見, 和 不 少 智 障 人 士 家 人 的 假 設 相 反, 當 智 障 人 士 的 環 境 或 生 活 規 律 有 轉 變 時, 旁 人 簡 易 的 解 釋 及 適 當 的 心 理 準 備 對 他 們 實 在 是 不 可 或 缺 的 參 考 資 料 Butler, R.J. (1987). Nocturnal enuresis: Psychological perspectives. Bristol: Wright. Feldman, M.A., & Griffiths, D. (1997). Comprehensive assessment of severe behavior problems. In N.N. Singh (Ed.), Prevention and treatment of severe behavior problems: Models and methods in developmental disabilities (pp ). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing. Houts, A.C., Berman, J.S., & Abramson, H. (1994). Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for nocturnal enuresis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, Murphy, G. (1994). Understanding challenging behavior. In E. Emerson, P. McGill, & J. Mansell (Eds.), Severe learning disabilities and challenging behaviors: Designing high quality services (pp ). London: Chapman & Hall. Schaefer, C.E. (1979). Childhood encopresis and enuresis: Causes and therapy. New York: Van Nostrand Reinhold. Woods, P.A., & Blewitt, E. (1993). Functional and ecological analysis: A precursor to

23 受 障 的 智 能 敏 感 的 心 靈 : 環 境 轉 變 對 智 能 障 礙 人 士 的 影 響 23 constructional intervention. In R.S.P. Jones & C.B. Eayrs (Eds.), Challenging behavior and intellectual 版 權 所 有 社 會 福 利 署 disability: A psychological perspective (pp ). Clevedon, Avon: BILD Publications. Zarkowska, E., & Clements, J. (1988). Problem behavior in people with severe learning disabilities: A practical guide to a constructional approach. London: Croom Helm. 2001

24 社 會 福 利 署 臨 床 心 理 學 家 阿 武 的 故 事 : 智 能 障 礙 人 士 的 情 感 需 要 張 堯 光 引 言 近 年 來, 很 多 心 理 學 研 究 報 告 指 出, 智 能 障 礙 人 士 表 現 不 恰 當 的 行 為, 是 為 了 達 到 某 些 目 的, 換 句 話 說, 這 些 不 恰 當 的 行 為 是 有 其 功 能 和 作 用 的 若 康 復 服 務 的 同 工 能 夠 針 對 這 些 目 的 而 協 助 智 障 人 士 去 改 善 他 們 的 不 恰 當 行 為, 便 能 收 事 半 功 倍 之 效 Carr et al. (1994) 指 出, 一 般 來 說, 智 障 人 士 的 不 恰 當 行 為, 背 後 有 三 個 主 要 目 的 :( 一 ) 獲 取 別 人 的 注 意 ;( 二 ) 逃 避 令 他 們 討 厭 的 情 况 ; 和 ( 三 ) 獲 得 食 物 或 機 會 參 加 某 些 活 動 這 些 專 家 強 調, 不 恰 當 行 為 的 動 機 往 往 並 不 明 顯, 但 若 同 工 們 能 夠 細 心 的 觀 察 和 分 析, 便 能 明 白 行 為 背 後 的 原 因 據 Carr et al. (1994) 的 解 釋, 智 障 人 士 沒 有 足 夠 言 語 能 力 或 技 巧 去 影 響 他 們 周 遭 的 環 境, 從 而 滿 足 他 們 的 需 要 或 渴 望, 他 們 唯 有 透 過 不 恰 當 行 為 去 滿 足 這 些 需 要 所 以, 這 些 行 為 是 他 們 表 達 內 心 訴 求 的 方 式 Talkington Hall 及 Altman ( 1971 ) 的 調 查 指 出, 溝 通 能 力 愈 弱 的 智 障 人 士, 他 們 表 現 攻 擊 行 為 的 機 會 愈 大 Shodell 及 Reiter(1968) 亦 在 另 一 個 報 告 中 提 出 他 們 的 結 論 他 們 觀 察 了 一 群 患 有 自 閉 症 的 兒 童, 發 現 溝 通 能 力 愈 弱 的 小 童, 他 們 的 自 傷 行 為 就 愈 多 這 些 學 者 相 信, 對 欠 缺 言 語 溝 通 能 力 的 智 障 人 士 來 說, 攻 擊 或 自 傷 行 為 經 常 是 表 達 自 己 訴 求 的 唯 一 方 法, 因 為 他 們 不 能 直 接 告 訴 別 人 他 們 的 渴 望 當 然, 觀 察 和 分 析 是 要 花 時 間 才 能 完 成 就 算 智 障 人 士 不 恰 當 行 為 背 後 的 動 機 並 未 完 全 清 楚, 心 理 學 家 收 集 了 初 步 評 估 資 料 後, 通 常 會 建 議 一 些 基 本 方 法 給 照 顧 他 們 的 家 人 或 中 心 職 員, 去 幫 助 他 們 改 善 其 不 恰 當 行 為 實 際 上, 評 估 和 介 入 是 同 步 並 進 的 智 障 人 士 對 介 入 的 反 應 也 提 供 新 的 資 料 給 心 理 學 家, 去 明 白 更 多 有 關 這 些 不 恰 當 行 為 的 動 機 和 原 因

25 阿 武 的 故 事 : 智 能 障 礙 人 士 的 情 感 需 要 25 個 案 研 究 個 案 背 景 阿 武 是 一 名 二 十 歲 的 年 青 人 小 時 候, 他 的 父 母 發 覺 他 的 身 心 發 展 遲 緩, 便 帶 他 往 醫 生 處 檢 驗, 八 歲 時, 由 心 理 學 家 評 定 為 中 度 智 障 自 此, 阿 武 便 接 受 特 殊 教 育, 入 讀 一 間 專 為 智 障 人 士 而 設 的 學 校, 直 到 他 十 七 歲 為 止 由 於 阿 武 沒 有 言 語 能 力, 因 而 無 法 透 過 說 話 與 人 溝 通 阿 武 進 入 青 少 年 階 段 後, 便 開 始 出 現 問 題 在 他 十 三 歲 那 年, 因 為 將 家 裡 的 東 西 由 窗 口 擲 落 街 上, 家 人 沒 法 阻 止 他 這 樣 做, 只 好 送 他 往 精 神 病 醫 院 接 受 治 療 他 自 十 七 歲 開 始, 無 論 做 甚 麼 事, 動 作 也 很 緩 慢, 要 家 人 提 示 和 催 促 他 轉 介 阿 武 十 七 歲 那 年, 被 安 排 在 日 間 展 能 中 心 接 受 訓 練 他 在 中 心 的 表 現, 較 其 他 學 員 慢 一 年 後, 他 的 情 況 變 得 更 壞, 做 任 何 事 十 分 緩 慢, 需 要 中 心 工 作 人 員 不 斷 的 提 醒 和 催 促 例 如, 他 吃 飯 時, 將 羹 匙 插 入 飯 碗 內 便 停 頓 下 來 到 導 師 叫 他 繼 續 吃 飯, 他 便 將 載 了 飯 餸 的 羹 匙 拿 起, 放 到 口 邊, 停 下 來, 再 等 導 師 叫 他 繼 續 吃 飯, 他 才 將 飯 餸 送 入 口 腔 內 嘴 嚼 由 於 他 每 做 一 個 動 作 後, 都 停 下 來 等 職 員 提 示 和 催 促, 他 需 要 差 不 多 一 小 時 才 能 完 成 午 餐, 如 厠 則 要 半 小 時 或 以 上 他 的 職 業 訓 練 表 現 也 是 一 樣, 所 以 他 每 天 完 成 的 工 作 量 可 以 說 是 不 多 除 此 以 外, 職 員 發 覺 他 會 在 撕 破 自 己 或 他 人 的 衫 褲 之 後 表 現 得 有 點 高 興 他 曾 在 同 一 天 內, 一 共 撕 毀 了 數 條 褲 子, 所 以, 展 能 中 心 的 主 任 便 决 定 將 個 案 轉 介 給 中 央 心 理 輔 助 服 務, 去 幫 助 阿 武 改 善 他 的 行 為 行 為 評 估 與 分 析 上 文 提 到, 要 幫 助 智 障 人 士 改 變 他 們 的 問 題 行 為, 首 先 要 明 白 這 些 問 題 行 為 背 後 的 動 機 和 需 要, 之 後 才 針 對 這 動 機 去 矯 正 他 們 的 行 25

26 阿 武 的 故 事 : 智 能 障 礙 人 士 的 情 感 需 要 26 為, 教 導 他 們 以 一 個 被 社 會 接 納 的 方 式, 來 表 達 他 們 的 需 要 根 據 中 心 職 員 的 描 述, 阿 武 的 動 機 是 要 獲 得 別 人 的 關 注, 這 目 的 相 當 明 顯 例 如, 他 如 厠 之 後, 會 留 在 厠 所 內 等 候 職 員 叫 他 出 來 ; 若 果 沒 有 人 叫 他, 他 便 走 出 厠 所, 好 讓 職 員 路 過 看 見 他 ; 若 果 有 職 員 經 過, 他 又 立 刻 返 回 厠 所, 好 讓 那 職 員 請 他 從 厠 所 出 來 此 外, 在 職 訓 時, 當 有 導 師 坐 在 他 身 邊 指 導 他, 他 會 做 多 些 工 作, 當 導 師 不 再 站 在 他 身 旁, 他 又 變 得 緩 慢 起 來 為 了 証 實 職 員 的 報 告, 作 者 不 斷 從 旁 觀 察 阿 武 的 行 為, 發 覺 他 的 不 恰 當 行 為 正 如 職 員 所 說 的 一 樣 至 於 阿 武 撕 破 衫 褲 的 行 為, 在 作 者 到 中 心 的 時 候, 他 已 沒 有 這 樣 做, 所 以 無 法 得 知 這 行 為 的 前 因 後 果 ; 另 一 方 面, 這 行 為 只 是 間 中 出 現, 到 治 療 開 始 一 段 時 間 後, 已 完 全 沒 有 出 現 了 介 入 策 略 由 於 作 者 不 知 道 阿 武 撕 破 衫 褲 的 目 的, 加 上 這 行 為 出 現 的 次 數 不 多, 所 以 介 入 的 策 略 集 中 協 助 他 以 較 快 速 度 去 完 成 日 常 生 活 要 做 的 事 情, 如 吃 飯 和 工 作 訓 練 等 ; 同 時, 也 幫 助 他 戒 除 過 度 倚 賴 職 員 關 注 的 習 慣 兩 方 面 同 時 進 行, 才 能 收 相 得 益 彰 之 效 療 程 的 初 段 並 不 太 順 利 作 者 最 初 建 議 阿 武 的 導 師 看 著 他 去 洗 手 間 時, 要 等 他 從 洗 手 間 走 出 走 廊 後, 才 趨 前 帶 他 回 訓 練 房 間 可 是, 數 天 後, 阿 武 在 洗 手 間 內 等 到 不 耐 煩, 便 在 洗 手 間 內 扯 斷 一 些 電 線 中 心 主 任 因 而 立 刻 中 止 這 方 法 由 此 可 見, 受 人 注 意 對 阿 武 來 說 是 相 當 重 要 的 况 且, 阿 武 和 導 師 的 關 係 不 算 良 好, 所 以, 改 善 他 們 的 關 係 是 重 要 的 作 者 建 議 導 師 每 天 都 請 他 吃 小 食, 小 食 的 份 量 不 需 要 太 多 社 工 也 鼓 勵 導 師 以 愛 心 關 懷 阿 武 慢 慢 的, 阿 武 對 導 師 開 始 產 生 好 感, 他 的 笑 容 多 了, 望 導 師 的 次 數 也 比 以 前 增 加 此 外, 訓 練 阿 武 加 快 吃 午 飯 和 完 成 工 序 亦 是 治 療 目 標 吃 飯 方 面, 阿 武 約 需 一 小 時 才 能 完 成, 職 員 每 隔 五 分 鐘 才 叫 他 繼 續 吃 飯 作 者 建 議 中 心 職 員 用 注 意 (attention) 來 推 動 和 獎 勵 阿 武 首 先, 一 個 職 員 會 站 在 阿 武 身 旁, 當 他 拿 羹 匙 吃 飯 時, 職 員 才 和 他 談 話 ; 在 他 將 停 下 來 時, 職 員 又 再 和 他 談 話 ; 當 他 用 飯 完 畢, 職 員 才 離 開 26

27 阿 武 的 故 事 : 智 能 障 礙 人 士 的 情 感 需 要 27 職 業 訓 練 方 面, 作 者 建 議 導 師 看 見 阿 武 完 成 一 些 功 序 後, 便 誇 張 地 讚 他, 並 給 他 一 點 小 食 作 為 鼓 勵 同 時, 當 他 正 在 工 作 時, 才 關 注 他, 如 對 他 說 : 我 見 到 你 剪 緊 嘢 喎 導 師 每 天 以 口 頭 獎 勵 他 的 工 作 行 為 三 至 四 次 這 兩 方 面 的 訓 練 漸 漸 產 生 效 果 用 膳 方 面, 阿 武 能 夠 在 十 至 十 五 分 鐘 內 完 成 午 飯, 完 成 的 工 作 量 亦 比 以 前 增 加 令 作 者 有 點 驚 訝 的 是, 阿 武 吃 完 飯 後, 在 不 大 需 要 提 示 和 催 促 下, 很 快 便 擦 完 牙, 並 自 動 從 洗 手 間 走 出 來 可 是, 這 些 效 果 維 持 了 一 段 短 時 間, 便 突 然 消 失 導 師 細 查 下, 才 知 道 早 前 他 的 母 親 和 他 走 路 時, 不 小 心 跌 傷 了 之 後, 阿 武 顯 得 悶 悶 不 樂, 心 情 大 受 影 響, 因 此 做 任 何 事 都 提 不 起 勁 來 所 以, 中 心 同 工 便 需 要 從 頭 開 始, 原 則 和 以 前 沒 有 分 別, 只 要 他 完 成 一 個 活 動 的 步 驟, 如 提 起 羹 匙, 將 飯 送 入 口, 職 員 才 和 他 說 話 此 外, 為 了 讓 他 明 白 中 心 同 工 知 道 他 的 感 受, 作 者 建 議 導 師 不 時 拍 他 肩 膊, 對 他 說 : 我 知 道 你 唔 開 心, 因 為 你 媽 媽 跌 親 喎 不 久, 阿 武 再 次 能 在 十 五 分 鐘 之 內 完 成 午 膳, 而 負 責 照 顧 他 吃 飯 的 同 事, 也 開 始 可 以 短 暫 離 開 去 照 顧 其 他 學 員 離 開 的 次 數 逐 漸 增 多, 每 次 的 時 間 也 漸 漸 加 長 可 是, 阿 武 工 作 的 速 度 仍 然 緩 慢, 中 心 主 任 和 作 者 商 討 後, 便 決 定 作 出 新 安 排 每 天, 阿 武 每 小 時 只 接 受 十 五 分 鐘 職 訓, 其 餘 四 十 五 分 鐘 休 息 在 這 十 五 分 鐘 內, 導 師 便 站 在 阿 武 身 旁 鼓 勵 他 工 作, 方 法 也 和 訓 練 他 加 快 完 成 午 膳 的 一 樣 當 他 將 要 停 下 來 之 前, 導 師 立 刻 和 他 談 話, 鼓 勵 他, 以 減 少 他 停 頓 的 機 會 同 時, 當 他 完 成 數 項 工 作, 便 給 他 一 些 小 食 作 獎 勵 數 星 期 後, 阿 武 在 職 訓 時 的 表 現 比 以 前 好, 可 以 在 二 十 分 鐘 內 完 成 兩 件 工 作 結 果 27

28 阿 武 的 故 事 : 智 能 障 礙 人 士 的 情 感 需 要 28 阿 武 在 沒 有 作 出 任 何 介 入 前, 約 需 一 小 時 才 能 完 成 午 膳, 現 在 只 需 少 於 十 五 分 鐘 職 訓 方 面, 他 完 成 的 工 作 量 亦 多 了 兩 倍 此 外, 他 的 緩 慢 動 作 及 極 為 被 動 的 行 為 模 式 也 開 始 轉 變 較 為 意 想 不 到 的 是, 當 導 師 請 同 組 學 員 午 飯 後 去 擦 牙 時, 阿 武 不 需 額 外 指 示 或 催 促, 便 立 刻 和 其 他 學 員 一 去, 擦 牙 完 畢 更 自 動 回 房 間 討 論 以 上 個 案 顯 示, 要 幫 助 有 不 恰 當 行 為 的 智 障 人 士, 首 先 要 明 白 這 些 行 為 背 後 的 目 的, 才 能 介 入 阿 武 的 動 機 是 想 獲 得 職 員 的 注 意 於 他 來 說, 職 員 不 斷 的 提 醒 催 促 和 指 示, 正 代 表 他 所 需 要 的 注 意 和 關 心 當 他 覺 得 被 忽 略 時, 他 不 能 以 言 語 去 表 達 他 的 感 受, 但 只 要 重 複 過 往 的 不 恰 當 行 為, 又 可 立 刻 引 來 人 們 的 關 注, 這 是 他 唯 一 懂 得 的 方 法, 而 且 是 一 個 快 而 有 效 的 途 徑 去 獲 得 關 注 如 上 文 所 提, 他 扯 斷 洗 手 間 的 電 線, 從 而 令 職 員 要 每 次 快 些 叫 他 從 洗 手 間 出 來 其 實, 沒 有 言 語 能 力 的 智 障 人 士, 他 們 內 心 的 感 受, 又 有 誰 能 明 白? 當 他 們 發 脾 氣 時, 只 要 同 工 或 家 人 能 根 據 事 情 的 前 因 後 果 推 斷, 便 較 容 易 明 白 他 們 為 什 麼 不 滿, 和 想 出 解 决 他 們 不 滿 的 方 法 阿 武 所 屬 中 心 的 主 管 向 作 者 透 露 了 關 於 阿 武 的 一 個 經 驗 : 有 一 天, 有 位 同 工 看 見 阿 武 不 斷 咬 用 作 職 訓 的 貨 件, 這 同 工 便 上 前 責 備 他, 叫 他 不 可 以 這 樣 做, 並 叫 他 站 在 一 旁, 冷 靜 下 來 阿 武 非 但 沒 有 冷 靜, 反 而 變 得 激 動, 撕 破 壁 佈 板 上 的 圖 畫 及 把 杯 擲 在 地 上, 他 的 臉 部 表 情 告 訴 別 人 他 十 分 憤 怒 後 來, 這 同 工 細 查 原 因, 才 知 原 來 有 一 位 學 員 曾 弄 跌 阿 武 的 貨 件 數 次, 令 他 非 常 不 滿, 所 以 他 便 咬 貨 件 去 表 達 自 己 的 感 受, 但 這 同 工 不 明 白, 還 以 為 他 搞 事, 便 責 怪 他, 令 他 更 加 憤 怒 這 個 例 子 說 明, 智 障 人 士 也 會 有 喜 怒 哀 樂 由 於 阿 武 沒 有 言 語 表 達 能 力, 所 以 便 以 咬 貨 件 的 方 式 表 達 出 來 這 咬 的 舉 動 正 是 他 表 達 自 己 感 受 的 一 種 方 式 所 以, 不 斷 的 評 估 對 細 究 一 個 智 障 人 士 的 不 恰 當 行 為 是 需 要 的 如 上 文 所 述, 評 估 和 介 入 也 是 不 可 分 開 的 當 作 者 建 議 中 心 同 工 待 阿 武 從 洗 手 間 走 出 走 廊 時, 才 去 叫 他 返 回 訓 練 房 間 可 惜 他 等 到 不 耐 煩 時, 便 去 扯 斷 洗 手 間 內 的 電 線 從 他 的 反 應, 作 者 便 知 道 職 員 對 他 的 關 注 是 多 麼 重 要 值 得 一 提 的, 是 導 師 和 阿 武 的 關 係, 因 導 師 是 介 入 策 略 的 主 要 執 行 28

29 阿 武 的 故 事 : 智 能 障 礙 人 士 的 情 感 需 要 29 者 在 心 理 治 療 的 文 獻 內, 如 Bergin 及 Garfield (1994) 均 指 出 治 療 師 必 需 與 受 助 者 建 立 一 個 具 治 療 性 的 關 係, 令 受 助 者 覺 得 被 接 納 和 支 持, 心 理 治 療 才 能 有 效 進 行 一 般 行 為 更 易 法 的 文 獻 內, 多 着 重 如 何 進 行 評 估 和 用 什 麼 方 法 去 矯 正 不 恰 當 行 為, 智 障 人 士 和 治 療 者 的 關 係, 卻 沒 多 大 提 及, 直 到 近 年 才 有 少 數 行 為 治 療 家 提 出 這 關 係 的 重 要 性 即 使 這 關 係 並 不 是 指 一 段 具 治 療 性 的 關 係, 但 也 須 是 一 段 合 作 關 係 這 些 治 療 家 建 議 介 入 策 略 執 行 者 先 和 受 助 者 建 立 關 係, 令 智 障 人 士 對 他 們 存 有 好 感 後, 才 開 始 運 用 各 種 方 法 協 助 智 障 人 士 改 變 不 恰 當 行 為 以 上 個 案 的 導 師 做 到 這 點 後, 阿 武 看 見 他 時 比 以 前 笑 容 多 了, 且 更 為 接 受 他 因 為 阿 武 願 意 接 受 他 的 讚 賞, 臨 床 心 理 學 家 所 建 議 的 方 法 由 他 執 行, 已 收 事 半 功 倍 之 效 要 幫 助 阿 武 戒 除 對 職 員 的 倚 賴, 是 不 能 操 之 過 急 的, 因 為 這 樣 會 招 來 反 效 果 Carr et al. (1994) 提 議 一 個 循 序 漸 進 的 方 式 去 幫 助 以 破 壞 行 為 獲 取 別 人 注 意 的 智 障 人 士, 作 者 在 上 述 個 案 所 用 的 方 法, 是 這 循 序 漸 進 方 式 的 一 種 這 方 法 是 根 據 操 作 行 為 原 則 (operant principle) 去 設 計, 用 職 員 的 注 意 去 獎 勵 他 所 完 成 的 一 件 事 或 一 個 動 作, 在 他 將 停 下 來 之 前, 都 給 予 他 注 意, 免 致 他 停 頓 下 來 這 樣, 他 每 做 一 個 動 作 後 便 停 頓 下 來, 等 職 員 叫 喚 後 才 做 下 一 個 動 作 的 習 慣, 便 能 逐 漸 戒 除 作 者 只 集 中 協 助 他 改 善 午 膳 和 職 訓 的 速 度, 這 兩 方 面 有 某 種 不 同 程 度 的 改 善, 並 似 乎 帶 動 了 另 一 個 不 在 介 入 範 圍 之 內 行 為 的 進 步 因 為, 阿 武 在 短 時 間 內 不 用 導 師 怎 樣 督 促 或 提 示, 便 自 動 去 擦 牙, 而 在 未 介 入 前, 他 不 是 這 樣 子 的 這 現 象 在 策 略 性 心 理 治 療 (strategic therapy approach) 曾 被 提 及, 這 一 派 的 治 療 家 稱 這 為 漣 漪 效 應 (ripple effect) 他 們 相 信, 去 幫 助 一 個 有 許 多 問 題 的 人, 只 要 集 中 去 改 善 幾 個 問 題 環 節 就 夠 了, 因 為 只 要 這 些 問 題 得 到 改 善, 便 會 產 生 漣 漪 效 應, 引 致 其 他 問 題 環 節 獲 得 改 善 最 後, 阿 武 的 個 案 說 明,Carr et al. (1994) 的 觀 點 相 當 有 用 他 們 的 假 設 是, 智 障 人 士 表 現 不 恰 當 行 為, 是 因 為 這 是 他 們 唯 一 認 識 能 夠 滿 足 內 心 需 要 的 方 法 如 果 幫 助 他 們 的 專 業 人 士 能 去 細 探 他 們 不 恰 當 行 為 背 後 的 動 機, 並 設 計 一 些 方 法 幫 助 他 們 學 習 採 用 更 好 的 方 法 去 達 到 他 們 的 目 的, 而 不 是 貿 然 認 為 他 們 有 精 神 病, 這 就 是 智 障 人 士 之 福 29

30 阿 武 的 故 事 : 智 能 障 礙 人 士 的 情 感 需 要 30 參 考 資 料 Bergin, A.E., & Garfield, S.L. (Eds.). (1994). Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley. Carr, E.G., Levin, L., McConnachie, G., Carlson, J.I., Kemp, D.C., & Smith, C.E. (1994). Communication-based intervention for problem behavior: A user s guide for producing positive change. Baltimore, MD: Paul H. Brookes. Shodell, M.J., & Reiter, H.H. (1968). Self-mutilative behavior in verbal and nonverbal 版 權 所 有 社 會 福 利 署 schizophrenic children. Archives of General Psychiatry, 19, Talkington, L.W., Hall, S., & Altman, R. (1971). Communication deficits and aggression in the mentally retarded. American Journal of Mental Deficiency, 76,

31 社 會 福 利 署 臨 床 心 理 學 家 一 個 喜 歡 臭 味 的 年 青 人 : 探 索 問 題 行 為 的 功 能 蘇 漢 基 引 言 智 能 的 障 礙 或 身 體 的 殘 障, 往 往 令 智 能 障 礙 人 士 在 日 常 生 活 中 面 對 多 方 面 的 限 制 有 些 時 候, 他 們 可 能 會 利 用 一 些 常 人 看 為 怪 異 的 方 式, 去 探 索 周 圍 環 境 或 應 付 生 活 挑 戰 當 這 些 行 為 危 及 自 己 或 其 他 人 的 安 全, 又 或 是 對 一 起 生 活 的 群 體 帶 來 尷 尬 不 便 時, 這 些 行 為 便 可 被 界 定 為 問 題 行 為 (problem behavior), 又 稱 挑 戰 行 為 (challenging behavior) 問 題 行 為 對 智 障 人 士 影 響 非 常 廣 泛, 包 括 危 害 他 們 及 別 人 的 人 身 安 全 和 健 康, 拖 慢 訓 練 學 習 的 進 度, 以 及 妨 礙 成 長 發 展 等 問 題 行 為 若 不 及 早 處 理, 會 對 智 障 人 士 及 其 照 顧 者 帶 來 生 活 上 的 困 難, 以 致 造 成 壓 力, 影 響 情 緒 及 正 常 生 活 所 以, 處 理 問 題 行 為 是 智 障 人 士 康 復 服 務 非 常 重 要 的 一 環 以 往 處 理 問 題 行 為 的 方 法 一 般 只 著 眼 於 問 題 行 為 的 表 現, 側 重 以 懲 罰 (punishment) 抑 壓 問 題 行 為 的 出 現 其 效 果 雖 有 臨 床 例 証 支 持, 但 失 敗 的 個 案 報 告 亦 屢 見 不 鮮 近 三 十 年 來, 歐 美 的 心 理 學 家 在 研 究 問 題 行 為 時, 均 了 解 到 問 題 行 為 的 成 因 一 般 都 頗 為 複 雜 在 累 積 了 多 年 的 研 究 結 果 後, 他 們 明 白 到, 有 系 統 的 行 為 分 析 對 處 理 問 題 行 為 是 必 需 的 這 些 心 理 學 家 相 信, 智 障 人 士 所 表 現 的 問 題 行 為 背 後 都 隱 含 一 些 目 的 和 功 能, 若 能 找 出 這 些 目 的 和 功 能, 然 後 透 過 改 變 環 境 或 訓 練 新 的 技 巧 去 滿 足 他 們 的 需 要, 這 樣, 問 題 行 為 便 可 以 得 到 解 決 近 年 的 研 究 結 果 均 可 證 明 這 個 觀 念 模 式 的 實 用 性 及 準 確 性 (Durand, 1990; Emerson, 1995) 問 題 行 為 的 出 現, 一 般 可 理 解 為 由 三 類 背 景 項 目 (setting event) 及 四 類 刺 激 項 目 (stimulus event) 所 構 成 ( 見 圖 一 ) 背 景 項 目 包 括 生 理 背 景 (biological context) 社 群 背 景 (social context) 和 環 境 背 景 (physical context), 都 是 一 些 於 問 題 行 為 發 生 前 或 發 生 時 出 現 的 背 景 狀 況, 例 如 疾 病 陌 生 環 境 和 噪 音 至 於 刺 激 項 目 則 是 一 些 與 問 題 行 為 關 係 比 較 直 接 的 因 素, 當 它 們 出 現 後, 問 題 行 為 便 往 往 立 刻 隨 之 出 現 刺 激 項 目 共 有 四 類, 分 別 是 引 發 社 群 注 意 (social attention) 逃 避 困 難 (escape) 爭 取 物 質 需 要 (tangibles) 以 及 引 發 感 知 刺 激 (sensory feedback) 簡 而 言 之, 背 景 項 目 可 理 解 為 問

32 一個喜歡臭味的年青人 : 探索問題行為的功能 32 題行為的遠因 而刺激項目則為近因 讀者如有興趣對以上理論作 深入的瞭解 可參閱Durand(1990)之著作 生理背景 社群背景 社群注意 逃避困難 問題行為 物質需要 環境背景 感知刺激 背景項目 刺激項目 圖一. 問題行為與背景項目及刺激項目的關係 個案研究 個案背景 本個案是關於一位二十一歲的男性中度智障青年 為保障個人私 隱 筆者姑且以 阿文 這個假名稱呼他 阿文的母親在懷孕時感 染了德國麻疹 因此 他出生後即被發現是失聰的 而他亦一直未 有發展言語能力 阿文自幼入住院舍 從小就喜歡嗅吸別人身體的 氣味 如鼻腔和口腔分泌 以及排泄物 尤其喜歡惡臭 阿文自一九九六年四月開始入住一間由非政府機構開辦的展能中心 暨宿舍 該中心及宿舍受社會福利署資助 自一九九六年開始運 作 中心及宿舍位於一公共屋 地下 服務對象是十五歲以上中度 至嚴重智障人士 工作人員包括專業社工 護士及訓練人員等等 另外 亦有精神科醫生及臨床心理學家定期到訪作諮詢服務 32

33 一 個 喜 歡 臭 味 的 年 青 人 : 探 索 問 題 行 為 的 功 能 33 阿 文 以 前 有 自 我 傷 害 行 為 的 紀 錄, 他 曾 用 手 指 挖 肛 門, 引 致 肛 門 出 血, 並 將 血 屎 塗 污 牆 壁 於 一 九 九 七 年 六 月 十 日 至 十 一 月 十 七 日 期 間, 他 在 一 間 精 神 科 醫 院 接 受 治 療, 其 後 返 回 中 心, 情 況 一 直 表 現 好 轉 當 筆 者 收 到 轉 介 時, 他 已 養 成 了 早 上 起 身 如 廁 的 習 慣, 而 且 再 沒 有 玩 血 屎 的 情 況 阿 文 因 溶 血 病 不 能 嗅 聞 樟 腦 在 筆 者 處 理 個 案 的 期 間, 他 須 接 受 藥 物 治 療, 目 的 為 改 善 睡 眠 情 況 問 題 表 現 阿 文 的 個 案 工 作 員 於 一 九 九 八 年 四 月 轉 介 他 接 受 心 理 服 務, 原 因 是 他 有 一 個 極 為 古 怪 而 且 惹 人 討 厭 的 問 題 行 為 - 喜 歡 嗅 吸 別 人 身 體 的 氣 味 阿 文 往 往 乘 人 不 備 時, 便 用 手 指 插 入 別 人 的 口 腔 或 鼻 腔 內, 然 後 立 即 把 手 縮 回 嗅 吸 情 況 嚴 重 時, 此 等 行 為 出 現 得 非 常 頻 密, 可 達 每 小 時 十 次 以 上 另 外, 阿 文 又 會 用 手 捉 別 人 的 頭, 嗅 吸 別 人 頭 髮 的 氣 味, 有 時 他 又 會 用 力 把 自 己 的 頭 撞 向 別 人 的 頭 據 個 案 工 作 員 的 描 述, 阿 文 十 分 喜 歡 發 掘 新 的 目 標, 每 當 中 心 或 宿 舍 有 陌 生 的 訪 客 來 訪 時, 他 便 會 伺 機 施 襲, 目 的 是 要 嗅 吸 別 人 的 氣 味 每 當 他 表 現 該 等 問 題 行 為 時, 中 心 職 員 便 尷 尬 不 已 中 心 職 員 在 事 後 每 每 以 懲 罰 方 式 處 理 阿 文 的 問 題 行 為, 如 令 他 面 壁 站 立 責 罵 他 或 要 他 做 體 能 勞 動 之 後, 阿 文 的 問 題 行 為 會 暫 時 受 到 控 制 ; 不 過, 其 後 不 久 他 便 會 故 態 復 萌 同 時, 由 於 阿 文 非 常 享 受 轉 動, 中 心 職 員 亦 嘗 試 在 空 餘 時 間 帶 引 他 轉 動 身 體 來 分 散 他 的 注 意 力, 避 免 他 騷 擾 別 人 阿 文 在 週 末 時 會 回 家 小 住, 每 月 大 約 一 至 兩 次 阿 文 的 父 親 甚 為 嚴 厲, 每 每 在 他 表 現 未 如 理 想 時 便 施 以 嚴 厲 的 體 罰 據 阿 文 的 家 人 報 稱, 他 在 家 中 行 為 表 現 良 好, 並 沒 有 出 現 在 中 心 表 現 的 問 題 行 為 行 為 評 估 與 分 析 由 於 阿 文 的 問 題 行 為 只 於 中 心 及 宿 舍 出 現, 所 以 在 收 集 資 料 時, 筆 者 只 跟 中 心 及 宿 舍 的 職 員 會 面, 並 沒 有 與 他 的 家 人 接 觸 在 聽 過 個 案 工 作 員 對 問 題 的 描 述 後, 筆 者 要 求 三 位 跟 阿 文 接 觸 最 多 的 工 作 員 就 他 的 問 題 行 為 填 寫 動 機 評 估 量 表 (Motivation Assessment Scale, Durand, 1990), 去 分 析 問 題 行 為 背 後 的 刺 激 項 目, 結 果 如 下 ( 見 表 33

34 一 個 喜 歡 臭 味 的 年 青 人 : 探 索 問 題 行 為 的 功 能 34 一 ): 問 題 行 為 的 動 機 負 責 社 工 負 責 導 師 負 責 宿 舍 家 長 總 分 社 群 注 意 逃 避 困 難 物 質 需 要 感 知 刺 激 表 一. 阿 文 的 問 題 行 為 動 機 評 估 量 表 結 果 根 據 以 上 結 果, 筆 者 發 現 感 知 刺 激 這 個 項 目 得 分 最 高, 表 示 阿 文 的 問 題 行 為 與 感 知 刺 激 這 個 刺 激 項 目 之 間 有 很 大 的 關 係 各 工 作 員 均 注 意 到, 阿 文 平 日 甚 為 陶 醉 於 他 的 問 題 行 為, 每 當 沒 有 人 和 他 一 起 進 行 活 動 時, 他 便 會 重 覆 又 重 覆 地 表 現 這 個 行 為 其 次 得 分 最 高 的 項 目 是 逃 避 困 難, 工 作 員 留 意 到, 若 他 們 強 硬 地 要 求 阿 文 完 成 某 些 訓 練 標 準 的 時 候, 他 便 會 表 現 問 題 行 為, 不 過, 比 較 起 感 知 刺 激 的 得 分, 這 方 面 的 得 分 就 少 得 多 了 得 分 最 少 的 項 目 是 社 群 注 意, 反 映 阿 文 的 問 題 行 為 不 大 可 能 是 基 於 為 吸 引 別 人 注 意 而 產 生 這 個 結 果 跟 工 作 員 一 向 的 想 法 有 很 大 的 出 入, 因 為 他 們 一 直 以 來 認 為 阿 文 襲 擊 別 人 的 目 的 是 希 望 吸 引 別 人 的 注 意 在 初 步 分 析 刺 激 項 目 之 後, 筆 者 和 工 作 員 又 試 從 背 景 項 目 進 一 步 了 解 阿 文 的 問 題 行 為, 而 其 中 至 為 有 關 的 便 是 生 理 背 景 阿 文 自 幼 失 聰, 智 能 程 度 亦 低, 又 缺 乏 言 語 表 達 能 力 試 想 想 : 一 個 具 有 如 此 多 重 障 礙 的 人 可 以 如 何 去 探 索 周 遭 世 界 的 事 物? 研 究 指 出, 問 題 行 為 所 表 現 的, 並 不 是 一 個 問 題, 而 是 一 個 解 決 問 題 的 方 式 (Durand, 1990) 阿 文 面 對 的 問 題, 就 是 如 何 在 多 重 身 體 障 礙 下 探 索 外 界 事 物, 從 而 獲 得 適 當 的 刺 激 要 知 道, 每 個 人 在 維 持 最 理 想 的 醒 覺 程 度 時, 均 要 調 節 外 界 的 感 知 刺 激 程 度 (Zentall & Zentall, 1983) 當 一 個 人 缺 乏 刺 激 時, 他 便 會 尋 求 額 外 的 刺 激 ; 相 反, 若 一 個 人 接 受 太 多 刺 激 的 話, 他 便 會 避 免 刺 激 阿 文 由 於 失 聰 及 沒 有 言 語 能 力, 基 本 上 是 長 時 間 處 於 刺 激 不 足 (sensory deprivation) 的 狀 態 智 能 上 34

35 一 個 喜 歡 臭 味 的 年 青 人 : 探 索 問 題 行 為 的 功 能 35 的 障 礙 令 阿 文 不 能 發 展 手 語 或 語 音 與 別 人 溝 通 在 他 來 說, 視 覺 嗅 覺 及 觸 覺 便 是 他 僅 有 藉 以 探 索 外 界 的 媒 介 了 為 了 維 持 理 想 的 身 體 醒 覺 程 度, 他 經 常 用 手 插 入 別 人 的 口 或 鼻 腔 去 尋 找 嗅 覺 的 刺 激, 同 時, 他 又 享 受 身 體 轉 動 所 帶 來 的 觸 覺 刺 激 他 利 用 這 些 嗅 覺 及 觸 覺 刺 激, 去 達 到 一 個 令 他 自 己 舒 服 的 狀 態 總 括 而 言, 阿 文 的 問 題 行 為 跟 尋 求 感 知 刺 激 ( 特 別 是 嗅 覺 刺 激 ) 有 莫 大 的 關 連 由 於 維 持 理 想 醒 覺 程 度 是 一 項 基 本 生 理 需 要, 所 以 根 據 懲 罰 原 則 設 計 的 處 理 方 法 均 不 甚 有 效 有 效 的 處 理 方 法, 必 須 是 能 滿 足 阿 文 對 外 界 刺 激 的 需 要, 故 此, 筆 者 決 定 為 阿 文 尋 找 一 些 嗅 覺 刺 激 的 代 替 品, 讓 他 不 須 襲 擊 別 人 便 能 以 適 當 的 途 徑 獲 得 足 夠 的 外 界 刺 激 介 入 策 略 在 建 立 了 工 作 假 設 ( 即 問 題 行 為 是 源 於 尋 求 感 知 刺 激 ) 後, 工 作 員 隨 即 展 開 兩 項 工 作, 第 一 是 量 度 基 準 線 (baseline), 以 記 錄 問 題 行 為 的 頻 率 ; 第 二 是 尋 找 嗅 覺 刺 激 的 代 替 品 基 準 線 的 量 度 時 期 由 一 九 九 八 年 八 月 三 日 開 始 至 八 月 二 十 四 日, 約 共 三 個 多 星 期, 在 每 天 中 午 十 二 時 至 下 午 二 時 及 下 午 六 時 至 八 時 兩 段 自 由 活 動 的 時 間, 當 值 職 員 社 工 導 師 及 宿 舍 家 長 便 會 進 行 記 錄 每 當 阿 文 企 圖 或 成 功 用 手 插 入 他 人 口 或 鼻 腔 內, 他 們 便 在 紀 錄 表 上 登 記, 然 後 統 計 每 天 總 數, 再 畫 成 圖 表 基 準 線 結 果 請 參 閱 表 三 在 量 度 基 準 線 的 同 時, 個 案 工 作 員 又 嘗 試 發 掘 阿 文 對 各 類 具 濃 烈 氣 味 物 品 的 反 應, 看 看 可 否 利 用 其 他 氣 味 作 體 味 的 代 替 品 因 為 阿 文 患 有 溶 血 病, 所 以 工 作 員 特 別 小 心, 避 免 他 嗅 吸 任 何 樟 腦 製 品 在 嘗 試 新 氣 味 前, 也 先 諮 詢 到 訪 精 神 科 醫 生 的 意 見, 以 確 保 代 替 氣 味 不 會 對 阿 文 構 成 危 險 另 外, 在 施 行 新 處 理 措 施 前, 工 作 員 也 先 徵 求 阿 文 家 人 的 同 意 最 後, 個 案 工 作 員 發 現 阿 文 甚 為 喜 歡 腐 乳 冬 菜 豆 豉 及 蒜 頭 的 味 道, 每 次 當 個 案 工 作 員 預 備 了 這 些 食 物 給 他 嗅 吸 時, 他 都 會 花 長 時 間 去 嗅 吸, 並 表 現 非 常 享 受 與 此 同 時, 個 案 工 作 員 也 留 意 到 阿 文 很 喜 歡 觸 感 刺 激 ( 如 按 摩 及 轉 動 身 體 等 ), 阿 文 在 接 受 觸 感 刺 激 後, 襲 擊 別 人 的 情 況 也 會 減 少 由 於 觸 感 刺 激 也 可 被 視 為 嗅 覺 刺 激 的 代 替 品, 故 此 在 後 來 的 處 理 策 略 中, 筆 者 和 工 作 員 雙 管 齊 下, 以 嗅 覺 刺 激 及 觸 感 刺 激 並 用 去 處 理 他 的 問 題 行 為 最 後, 筆 者 與 個 案 工 作 員 定 出 了 處 理 計 劃 在 執 行 處 理 計 劃 期 間, 每 天 在 中 午 及 晚 上 兩 段 自 由 活 動 時 間 內, 阿 文 均 會 進 行 五 分 鐘 觸 感 35

36 一 個 喜 歡 臭 味 的 年 青 人 : 探 索 問 題 行 為 的 功 能 一 星 期 一 星 期 二 星 期 三 星 期 四 星 期 五 星 期 六 星 期 日 36 下 午 中 七 心 時 嗅 冬 菜 嗅 豆 豉 嗅 腐 乳 嗅 冬 菜 嗅 豆 豉 嗅 腐 乳 四 於 十 宿 五 舍 分 手 用 腳 梳 皮 刺 膚 用 拍 手 打 手 輕 力 腳 帶 旋 動 轉 手 用 腳 梳 皮 刺 膚 用 拍 手 打 手 輕 力 腳 帶 旋 動 轉 放 假 或 嗅 覺 刺 激 活 動, 詳 細 情 況 如 下 : 表 二. 阿 文 的 問 題 行 為 處 理 計 劃 在 處 理 計 劃 以 外 的 時 間, 筆 者 和 個 案 工 作 員 亦 歡 迎 各 職 員 或 願 意 與 阿 文 接 近 的 學 員 為 阿 文 進 行 同 類 活 動, 以 增 加 他 獲 得 正 面 刺 激 的 機 會 結 果 處 理 計 劃 由 一 九 九 八 年 九 月 七 阿 文 日 的 開 行 為 始 問, 題 到 一 九 九 八 年 九 月 三 十 日 結 束, 共 維 持 三 星 期 在 首 星 期, 中 心 只 安 排 阿 文 接 受 觸 感 刺 激, 其 後 兩 星 期 才 加 入 嗅 覺 刺 激 行 為 記 錄 也 如 量 度 基 準 線 般 進 行, 整 個 計 劃 的 處 理 結 果 請 看 表 三 頻 率 基 準 線 觸 感 刺 激 觸 感 及 嗅 覺 刺 激 日 期 表 三. 阿 文 的 行 為 問 題 紀 錄 36

37 一 個 喜 歡 臭 味 的 年 青 人 : 探 索 問 題 行 為 的 功 能 37 阿 文 在 接 受 了 觸 感 及 嗅 覺 刺 激 活 動 後, 他 的 問 題 行 為 明 顯 地 減 少 了, 每 天 表 現 問 題 行 為 的 平 均 次 數 由 十 次 下 降 至 兩 次 左 右 ( 除 了 一 九 九 八 年 九 月 十 七 日 及 一 九 九 八 年 九 月 二 十 一 日 外 ) 在 這 兩 天, 阿 文 不 尋 常 地 有 十 多 次 問 題 行 為 的 表 現, 個 案 工 作 員 在 翻 查 紀 錄 後, 也 查 不 出 發 生 了 甚 麼 特 殊 的 情 況, 所 以 阿 文 這 兩 天 的 反 常 表 現 是 筆 者 無 法 解 釋 的 雖 然 如 此, 問 題 行 為 處 理 計 劃 的 整 體 成 效 卻 叫 筆 者 和 工 作 員 鼓 舞 討 論 阿 文 所 表 現 的 問 題 行 為 及 他 對 處 理 計 劃 的 正 面 反 應, 正 好 引 證 了 問 題 行 為 所 表 現 的, 並 不 是 一 個 問 題, 而 是 一 個 解 決 問 題 的 方 式 這 個 論 證 的 準 確 性 對 阿 文 而 言, 他 活 在 一 個 無 聲 寂 默 的 世 界 礙 於 智 能 的 限 制, 他 缺 乏 與 外 界 溝 通 的 能 力, 試 想 他 的 生 活 是 何 等 的 缺 乏 刺 激? 是 何 等 的 枯 燥 乏 味? 他 喜 歡 的 臭 味, 對 一 般 人 來 說, 是 一 些 極 其 厭 惡 的 東 西, 不 過 在 他 而 言, 卻 是 一 些 叫 他 享 受 的 刺 激 若 工 作 員 不 嘗 試 接 納 阿 文, 反 過 來 以 基 於 禮 貌 及 衛 生 價 值 的 常 規 去 禁 制 阿 文 的 行 動 的 話, 工 作 員 不 單 不 能 解 決 他 的 問 題, 反 而 令 他 享 受 生 活 的 權 利 進 一 步 被 剝 削 若 工 作 員 相 信 問 題 行 為 只 是 一 個 不 恰 當 的 處 理 問 題 方 法, 那 麼, 工 作 員 的 工 作 目 標 就 是 要 為 阿 文 建 立 一 個 恰 當 的 處 理 方 法 以 具 濃 烈 氣 味 的 食 物 作 嗅 覺 代 替 品, 及 為 阿 文 提 供 觸 感 刺 激, 不 單 可 以 滿 足 他 的 感 知 需 要, 還 同 時 減 低 他 對 別 人 的 滋 擾 這 些 處 理 方 法 雖 然 頗 費 時 費 力, 但 卻 可 以 令 阿 文 對 別 人 的 影 響 減 低, 提 高 別 人 對 他 的 接 受 程 度, 也 讓 他 更 有 尊 嚴 地 生 活 本 個 案 研 究 有 一 些 限 制, 需 要 在 文 章 結 束 前 一 提 第 一, 展 能 中 心 及 宿 舍 在 面 對 問 題 行 為 時, 常 常 希 望 臨 床 心 理 學 家 建 議 簡 單 快 捷 的 處 理 方 法, 可 是 問 題 分 析 卻 往 往 非 常 費 時 在 應 付 這 兩 項 矛 盾 的 要 求 時, 筆 者 嘗 試 採 用 一 個 折 衷 方 法, 就 是 在 聽 取 問 題 行 為 描 述 後, 先 憑 理 論 在 已 有 資 料 上 建 立 一 個 初 步 假 設, 然 後 立 即 給 予 工 作 員 有 關 處 理 問 題 的 意 見, 讓 他 們 可 以 初 步 嘗 試 應 付 問 題, 才 同 時 進 行 進 一 步 的 資 料 搜 集 及 分 析 工 作 這 樣 筆 者 對 問 題 的 資 料 搜 集 及 分 析 雖 然 會 受 工 作 員 的 初 步 介 入 所 影 響, 但 是 工 作 員 的 信 心 卻 會 增 加, 從 而 提 高 他 們 參 與 分 析 問 題 及 設 計 處 理 計 劃 的 投 入 程 度, 那 麼 對 問 題 的 處 理 可 謂 幫 助 不 少 第 二, 在 研 究 方 法 上, 筆 者 也 沒 有 作 重 回 基 準 線 的 量 度 ( 即 在 停 止 問 題 處 理 計 劃 後, 再 量 度 問 題 行 為 頻 37

38 一 個 喜 歡 臭 味 的 年 青 人 : 探 索 問 題 行 為 的 功 能 38 率 ) 在 研 究 的 角 度 而 言, 這 樣 的 設 計 是 失 敗 的 ; 但 因 為 諮 詢 服 務 的 主 要 目 的 是 協 助 中 心 職 員 處 理 學 員 的 問 題, 而 非 進 行 嚴 謹 的 科 學 研 究, 所 以 在 時 間 及 資 源 限 制 下, 筆 者 決 定 作 出 以 上 的 取 捨 根 據 工 作 員 的 報 告, 阿 文 在 問 題 行 為 處 理 計 劃 停 止 後, 仍 維 持 良 好 的 表 現, 襲 擊 他 人 的 次 數 變 得 甚 少 可 是, 工 作 員 卻 注 意 到, 他 多 了 用 口 或 鼻 靠 近 別 人 臉 部 來 嗅 吸 面 對 這 樣 的 轉 變, 筆 者 建 議 工 作 員 嘗 試 在 他 的 手 部 及 臉 部 塗 上 有 香 味 的 潤 膚 膏, 目 的 是 希 望 他 可 以 獲 得 更 多 的 嗅 覺 刺 激 至 於 這 個 處 理 方 法 的 成 效, 仍 有 待 進 一 步 的 檢 討 第 三, 在 動 機 評 估 量 表 結 果 中, 讀 者 可 能 留 意 到 逃 避 困 難 也 是 一 項 與 阿 文 的 問 題 行 為 有 關 係 的 刺 激 項 目 研 究 表 示 同 一 個 行 為 問 題 經 常 會 和 多 個 刺 激 項 目 有 關 (Durand, 1990), 故 此, 工 作 員 在 處 理 問 題 上, 除 了 尋 求 感 知 刺 激 的 代 替 品 外, 檢 討 阿 文 的 工 作 要 求 及 訓 練 方 法 也 是 必 需 的 在 訓 練 時, 工 作 員 要 注 意, 工 作 對 阿 文 而 言 是 否 過 份 艱 難? 他 們 有 沒 有 為 阿 文 提 供 足 夠 的 指 示 及 輔 助? 另 外, 阿 文 在 面 對 切 合 他 能 力 的 工 作 要 求 時, 有 沒 有 藉 問 題 行 為 作 為 偷 懶 的 手 段? 筆 者 相 信, 當 逃 避 困 難 這 個 刺 激 項 目 也 能 一 併 處 理 時, 阿 文 的 情 況 將 會 進 一 步 改 善 處 理 問 題 行 為 的 時 候, 工 作 員 在 事 前 如 能 依 從 理 論 作 有 系 統 的 分 析, 然 後 才 設 計 及 實 施 處 理 方 法, 一 般 來 說, 結 果 是 可 以 十 分 理 想 的 參 考 資 料 Durand, V.M. (1990). Severe behavior problems: A functional communication training approach. New York: Guilford Press. Emerson, E. (1995). Challenging behavior: Analysis and intervention in people with learning disabilities. 版 權 所 有 社 會 福 利 署 Cambridge: Cambridge University Press. Zentall, S.S., & Zentall, T.R. (1983). Optimal stimulation: A model of disordered activity and performance in normal and deviant children. Psychological Bulletin, 94,

39 亞英的內心世界 亞英的內心世界 攻擊及破壞行為的分析及處 理 關智冰 社會福利署臨床心理學家 引言 作為智能障礙人士的家長 提供服務的康復專業人員或研究人員 往往會因遇到一些智障人士的行為問題而感到棘手或難於處理 研 究指出 這些行為包括攻擊及破壞行為(aggressive and destructive behavior) 自我傷害行為(self-injurious behavior)及刻板行為(stereotypic behavior) 要幫助任何當事人解決問題 都需要作出仔細的評估 以便了解問 題的成因 問題才能得以改善 行為才能得以更正 就智障人士的 問題而言 仔細的評估更是顯得重要 在以下的個案 導師起初使用不少懲罰性(punitive)的訓練 然而卻 得不到家人的充份合作 所以當事人的行為始終未見有什麼改變 其後個案轉介到另一所庇獲工場 並接受臨床心理學家的評估 以 便了解問題背後的成因 從而引入治療 包括獎勵及懲罰性的訓練 (reward and punishment)去幫助個案學員 改變攻擊及破壞行為 個案研究 個案背景 亞英是一個二十四歲輕度智障的女學員 曾就讀於特殊學校 其後 在一所庇護工場工作 在那裏 亞英不斷出現很多情緒及行為問 題 她從來不守工場規則 例如她會擅自接聽電話 騷擾他人工作 或擅取工場貨物等等 每當導師勸誡她時 她就不斷辱駡導師 或 把東西拋在地上 以發洩內心激動及恐懼的情緒 此外 亞英情緒 亦容易波動 家中不愉快的經騐常常影響她在工場的表現 當她情 緒不好時 就更容易與人發生衝突 這些衝突往往發展成為攻擊及 破壞行為 如傷人 咬人 打架或推倒周圍物件等等 工場眾多學 員都大大受她影響 常常覺得不安和徬徨

40 亞 英 的 內 心 世 界 : 攻 擊 及 破 壞 行 為 的 分 析 及 處 理 40 至 於 亞 英 的 能 力, 一 方 面, 她 本 身 的 言 語 表 達 能 力 很 弱, 所 用 的 只 是 重 重 覆 覆 的 幾 句 句 子, 很 多 時, 她 都 需 要 用 手 語 來 表 達 她 心 中 的 意 思 另 一 方 面, 她 的 理 解 能 力 卻 不 弱, 並 可 以 寫 出 很 多 人 名 來 協 助 自 己 表 達 不 少 職 員 都 覺 得 她 其 實 明 白 很 多 事 情, 只 是 她 從 來 喜 歡 怎 樣 就 怎 樣, 好 像 不 知 道 遵 守 規 則 的 重 要 性 亞 英 的 媽 媽 說, 家 人 對 亞 英 很 關 心, 甚 至 呵 護 備 至 她 在 家 中 也 時 常 鬧 情 緒 及 發 脾 氣 亞 英 的 媽 媽 對 女 兒 問 題 的 看 法, 只 是 覺 得 庇 護 工 場 應 該 顧 念 她 是 一 名 智 障 人 士 而 體 諒 她 轉 介 工 場 職 員 嘗 試 用 各 種 改 變 行 為 的 模 式 和 方 法, 去 處 理 亞 英 的 行 為 例 如, 每 當 亞 英 不 守 規 則 或 傷 害 別 人 時, 工 場 職 員 就 禁 止 她 參 與 各 項 活 動 或 要 求 她 停 工, 作 為 懲 罰 另 外, 職 員 亦 嘗 試 聯 絡 亞 英 家 人, 希 望 他 們 也 能 參 與 勸 告 亞 英 可 惜 家 人 的 看 法 和 職 員 不 同, 他 們 深 深 感 到, 因 為 亞 英 智 障, 所 以 其 他 人 給 予 某 程 度 上 的 遷 就 是 必 需 的 這 樣, 亞 英 在 工 場 的 行 為 及 情 緒 問 題 一 直 得 不 到 改 善, 反 而 變 本 加 厲 在 家 裏, 亞 英 稍 一 不 如 意, 便 會 用 各 種 極 端 的 手 法 去 表 達 內 心 的 不 滿 及 抑 壓 的 情 緒 例 如 有 一 次, 亞 英 為 了 在 天 氣 轉 涼 時 不 肯 加 添 衣 服, 和 爸 爸 對 抗, 竟 把 自 己 上 身 所 有 的 衣 服 都 脫 去 在 工 場 過 了 大 概 一 年 的 時 間, 亞 英 就 被 轉 介 接 受 臨 床 心 理 學 家 及 精 神 科 醫 生 服 務, 以 作 評 估 及 分 析 行 為 評 估 與 分 析 從 亞 英 各 方 面 的 資 料 所 得, 筆 者 作 出 了 以 下 的 分 析 及 研 究 看 來, 亞 英 的 暴 力 行 為 是 與 自 小 被 過 份 呵 護 有 關 她 在 工 場 任 意 妄 為, 不 聽 別 人 勸 告, 大 發 脾 氣 時, 常 常 發 展 到 嚴 重 破 壞 周 圍 物 件 及 傷 害 別 人 的 地 步 在 家 中 亦 是 一 樣, 連 家 人 也 常 常 被 她 傷 害 至 於 媽 媽 的 呵 護 態 度, 只 會 縱 容 亞 英 在 工 場 不 恰 當 的 行 為, 使 之 變 本 加 厲 亞 英 只 是 輕 度 智 障, 理 解 力 其 實 不 錯, 而 且, 雖 然 表 達 力 較 差, 但 卻 可 以 用 書 寫 的 方 式 與 人 溝 通 40

41 亞 英 的 內 心 世 界 : 攻 擊 及 破 壞 行 為 的 分 析 及 處 理 41 綜 合 所 有 記 錄 資 料, 筆 者 估 計 亞 英 的 行 為 問 題 由 多 方 面 的 因 素 引 起 她 智 障 的 問 題 不 算 太 嚴 重, 但 基 於 自 小 沒 有 受 過 行 為 限 制, 缺 乏 環 境 上 的 鍛 鍊, 自 制 力 很 薄 弱, 也 沒 有 學 會 正 確 的 行 為 準 則, 所 以 向 來 任 意 妄 為 加 上 有 問 題 時, 媽 媽 一 定 會 偏 幫 她, 把 責 任 歸 咎 於 工 作 人 員 身 上, 更 令 亞 英 的 行 為 沒 法 改 善 從 以 上 結 論 所 得, 亞 英 雖 然 有 智 障 的 問 題, 性 格 其 實 跟 正 常 人 一 樣, 需 要 有 良 好 的 培 育 及 發 展 全 家 人 由 於 常 常 遷 就 她, 以 致 她 從 來 喜 歡 怎 樣 做 就 怎 樣 做, 從 不 明 白 守 規 則 的 重 要 性 分 析 同 時 顯 示, 由 於 亞 英 對 自 己 沒 有 多 大 的 自 信, 便 容 易 在 衝 突 中 產 生 恐 懼 或 不 安, 以 致 作 出 傷 害 別 人 或 破 壞 性 的 行 為, 去 確 保 自 己 的 人 身 安 全 介 入 策 略 就 亞 英 的 行 為 問 題, 尤 其 針 對 她 攻 擊 別 人 及 破 壞 行 為, 心 理 學 家 和 工 場 的 社 會 工 作 者 共 同 商 討 了 一 系 列 的 介 入 措 施 ( 一 ) 輔 導 亞 英, 使 她 明 白 規 則 是 必 須 遵 守 的 即 使 在 恐 懼 的 情 況 下, 她 也 不 可 以 向 別 人 作 攻 擊 行 為 這 樣 輔 導 似 乎 對 亞 英 起 了 不 少 良 好 的 作 用 心 理 學 家 也 多 次 輔 導 她 改 變 過 往 以 破 壞 或 攻 擊 的 模 式 去 應 付 人 際 間 的 問 題 ( 二 ) 在 工 場 方 面, 社 會 工 作 者 及 導 師 嘗 試 用 懲 罰 去 改 變 亞 英 的 惡 劣 行 為 每 次 當 她 發 生 行 為 問 題 後, 職 員 都 要 求 她 停 工 同 時, 亞 英 也 接 受 鼓 勵 性 的 訓 練 例 如, 如 果 她 行 為 表 現 良 好, 職 員 就 讓 她 用 車 衣 機 縫 衣, 因 為 這 正 是 她 所 喜 歡 的 活 動 職 員 並 常 常 加 以 勸 勉 及 鼓 勵, 要 她 緊 守 工 場 規 則 ( 三 ) 同 時, 社 會 工 作 者 和 心 理 學 家 向 家 人 解 釋 亞 英 的 問 題, 希 望 他 們 在 家 中 開 始 不 再 遷 就 亞 英, 反 而 適 當 製 造 機 會 令 她 不 能 隨 心 所 欲, 例 如 亞 英 從 此 不 能 再 在 漠 視 其 他 家 人 的 需 要 下 觀 看 她 所 喜 愛 的 電 視 節 目 等 等 結 果 大 概 過 了 一 年 的 時 間, 亞 英 的 行 為 及 情 緒 慢 慢 改 善 及 平 復 過 來 她 明 白 到 守 規 則 的 重 要 性, 也 開 始 學 習 控 制 自 己 的 情 緒 及 行 為, 與 人 41

42 亞 英 的 內 心 世 界 : 攻 擊 及 破 壞 行 為 的 分 析 及 處 理 42 相 處 時, 不 但 減 少 了 衝 突, 甚 至 心 情 也 漸 漸 愉 快 起 來 討 論 亞 英 的 個 案 顯 示 了 全 面 評 估 對 處 理 行 為 問 題 的 重 要 性 由 於 智 能 障 礙 人 士 的 問 題 往 往 是 複 雜 的, 所 以 由 多 方 面 著 手 處 理 才 能 收 到 更 大 的 效 果 亞 英 的 思 想 態 度 反 映 出 她 對 遵 守 規 則 的 概 念 很 含 糊, 加 上 母 親 對 她 的 呵 護, 又 不 肯 與 工 場 合 作, 令 她 的 行 為 得 不 到 改 善 當 亞 英 行 為 背 後 的 恐 懼 情 緒 得 到 認 同 及 體 諒 後, 獎 勵 及 懲 罰 的 訓 練 效 果 也 得 以 盡 量 發 揮 出 來 由 於 她 覺 得 受 到 認 同 及 體 諒, 因 此 並 沒 有 把 懲 罰 的 訓 練 看 作 為 一 種 傷 害 她 的 處 理 手 法, 這 點 也 是 重 要 的 (Kiernan, 1991) 總 括 而 言, 要 解 決 問 題 行 為, 可 以 從 多 個 角 度 去 分 析 問 題 的 所 在, 以 便 掌 握 問 題 的 癥 結, 然 後 運 用 各 種 適 當 的 治 療 模 式, 實 行 一 套 全 面 介 入 的 措 施, 方 能 更 有 效 地 協 助 當 事 人 達 到 改 變 行 為 的 目 的 (Nelson & Hayes, 1986) 參 考 資 料 Kiernan, C. (1991). Professional ethics: Behavior analysis and normalization. In B. Remington (Ed.), The challenge of severe mental handicap: A behavior analytic approach (pp ). New York: 版 權 所 有 社 會 福 利 署 2001 Wiley. Nelson, R.O., & Hayes, S.C. (Eds.). (1986). Conceptual foundations of behavioral assessment. New York: Guilford Press. 42

43 臨床心理學家在弱能兒童兼收計劃中所擔當的 角色 羅澤全 社會福利署臨床心理學家 引言 自一九九七年開始 社會福利署中央心理輔助服務課開展混合幼兒 中心的諮商服務 目的是 (一) 幫助解決有特殊需要的學童在日常生活 學習及訓練中出現的 行為 情緒及適應問題 (二) 提供意見以協助混合幼兒中心改進其訓練活動 (三) 加強服務單位特殊幼兒工作員在學童訓練及家長工作上運用合 適的技巧 隨著有關工作經驗的累積及服務使用者旳回應 本課的服務形式不 斷作出相應的修改 其中最明顯的改變是在服務形式的重點方面 從有關幼兒行為的諮商轉移至家長輔導及幼兒工作員的訓練工作 這 些 改 變 與 一 些 從 事 諮 商 工 作 學 者 的 看 法 不 謀 而 合 (Campbell, 1992) 他們的經驗告訴我們 要改變學童的行為 便需要先改變照 顧者的教養觀念及處理方式 為了使本課的服務繼續穩定發展 現 階段正是適當時候清楚釐定臨床心理學家在兼收計劃中的角色 臨床心理學家的角色 環顧香港的心理服務現況 大部分接觸學前弱能兒童的臨床心理學 家所提供的服務均屬於 直接服務 類別 其中包括個別和小組輔 導 心理評估 家長輔導及家庭治療等 主要在醫療及社會服務單 位內提供 非直接服務 則於一九八九年才開始於特殊幼兒中心 推行 服務內容主要為對家長及幼兒工作員的諮商服務 無論是直 接或非直接服務 其目的都是使學童的照顧者能將心理學的原理有

44 臨 床 心 理 學 家 在 弱 能 兒 童 兼 收 計 劃 中 所 擔 當 的 角 色 44 效 運 用 於 教 學 及 照 顧 上, 從 而 使 學 童 在 學 習 及 整 體 的 成 長 上 達 致 更 理 想 的 成 果 從 專 業 訓 練 的 內 容 分 析, 反 映 臨 床 心 理 學 家 所 受 的 訓 練 偏 向 直 接 服 務 方 面, 除 了 缺 乏 與 學 前 教 育 有 關 的 訓 練 及 實 務 經 驗 外, 臨 床 心 理 學 家 在 康 復 服 務 的 訓 練 上 較 處 理 臨 床 個 案 方 面 為 少, 因 此 在 擔 當 幼 兒 教 育 機 構 的 諮 商 角 色 方 面 會 較 為 遜 色 然 而 臨 床 心 理 學 家 所 接 受 有 關 兒 童 發 展 面 談 技 巧 心 理 評 估 及 行 為 問 題 分 析 的 專 業 訓 練, 再 加 上 在 兒 童 體 能 及 智 力 測 驗 中 心 和 兒 童 精 神 科 診 所 的 的 實 習 經 驗, 在 心 理 諮 商 過 程 中 都 能 發 揮 作 用 作 為 弱 能 兒 童 兼 收 計 劃 的 顧 問, 臨 床 心 理 學 家 不 單 須 對 學 童 的 學 習 及 行 為 問 題 提 供 專 業 意 見, 也 須 協 助 特 殊 幼 兒 工 作 員 明 白 個 別 孩 子 的 特 性 及 設 計 適 合 的 學 習 活 動 當 特 殊 幼 兒 工 作 員 得 到 心 理 學 家 的 專 業 意 見 後, 便 可 對 整 體 課 室 管 理 有 全 面 的 介 入, 因 此 學 童 無 論 是 接 受 常 規 或 特 殊 教 育, 都 能 從 心 理 服 務 得 到 益 處 由 於 學 童 的 行 為 情 緒 問 題 隨 著 社 會 的 發 展 愈 趨 複 雜, 加 上 社 會 資 源 有 限, 心 理 學 家 對 幼 兒 中 心 提 供 的 支 援 將 會 顯 得 更 為 重 要 以 下 就 心 理 學 家 的 不 同 角 色 作 出 討 論 : 心 理 諮 商 心 理 諮 商 是 指 由 臨 床 心 理 學 家 協 助 學 童 照 顧 者 思 考 及 解 決 問 題 的 合 作 過 程, 目 的 是 讓 照 顧 者 能 有 效 地 進 行 親 職 或 教 學 工 作 諮 商 形 式 可 以 是 以 小 組 或 個 人 形 式 進 行 在 小 組 諮 商 過 程 中, 心 理 學 家 與 家 長 及 幼 兒 工 作 員 會 在 互 助 平 等 的 氣 氛 下 共 同 商 討 問 題 透 過 觀 察 及 搜 集 背 景 資 料, 心 理 學 家 對 問 題 作 初 步 分 析, 協 助 照 顧 者 明 白 問 題 的 性 質 及 成 因, 最 後 提 供 各 種 相 應 可 行 的 介 入 方 法 若 問 題 與 學 校 或 家 庭 環 境 因 素 有 關, 心 理 學 家 會 提 出 適 當 的 環 境 策 略 ; 若 課 程 內 容 或 教 學 技 巧 未 能 切 合 學 童 的 能 力 及 需 要, 心 理 學 家 也 會 對 有 關 教 學 情 況 提 出 建 議 除 了 在 幼 兒 中 心 進 行 心 理 諮 商 外, 現 時 服 務 也 採 用 特 殊 幼 兒 工 作 員 小 組 諮 商, 目 的 是 讓 混 合 幼 兒 中 心 的 特 殊 幼 兒 工 作 員 能 藉 個 案 討 論 互 相 交 流 經 驗 員 工 訓 練 臨 床 心 理 學 家 的 工 作 也 包 括 向 幼 兒 工 作 員 進 行 訓 練 從 過 去 的 服 務 項 目 統 計 顯 示, 在 幼 兒 中 心 推 行 員 工 訓 練 是 一 項 十 分 受 歡 迎 的 服 務 類 別 訓 練 通 常 都 會 以 主 題 分 享 形 式 進 行, 常 見 題 目 包 括 處 理 行 為 44

45 臨 床 心 理 學 家 在 弱 能 兒 童 兼 收 計 劃 中 所 擔 當 的 角 色 45 情 緒 問 題 課 室 管 理 多 元 智 能 的 應 用 及 家 長 工 作 等 雖 然 這 種 形 式 的 員 工 訓 練 並 非 正 式 的 訓 練 活 動, 但 參 與 者 都 十 分 投 入 討 論 透 過 這 些 交 流 機 會, 臨 床 心 理 學 家 不 但 對 幼 兒 服 務 的 現 況 有 更 深 入 的 了 解, 而 且 透 過 分 享 專 業 知 識 及 技 巧, 所 有 幼 兒 工 作 員 都 能 得 益, 其 他 學 童 也 因 而 間 接 受 惠 文 獻 也 反 映 教 師 認 為 這 方 面 的 協 助 是 最 重 要 的 (Bundy & Poppen, 1986) 除 了 主 題 分 享 外, 員 工 訓 練 也 藉 工 作 坊 及 派 發 參 考 資 料 手 冊 等 形 式 進 行 服 務 使 用 者 對 這 些 服 務 的 反 應 十 分 正 面, 並 表 示 需 要 更 有 系 統 的 訓 練, 長 遠 而 言, 參 考 資 料 手 冊 須 與 工 作 坊 訓 練 配 合, 才 能 達 到 知 行 合 一 的 理 想 境 界 家 長 工 作 弱 能 兒 童 的 誕 生 對 整 個 家 庭 增 添 了 不 少 的 壓 力, 家 長 在 心 理 調 適 的 過 程 上 也 會 隨 兒 童 的 生 命 週 期 而 變 化 在 學 前 期, 家 長 要 面 對 的 問 題 包 括 掌 握 弱 能 情 況 對 孩 子 的 影 響 尋 找 適 當 的 服 務 及 資 源 處 理 理 想 的 幻 滅, 及 面 對 親 朋 以 致 社 會 人 士 為 了 解 決 這 些 問 題, 家 長 往 往 需 要 動 用 大 部 份 的 家 庭 及 個 人 資 源, 因 此 所 有 家 庭 成 員 都 受 到 影 響 要 有 效 協 助 弱 能 幼 兒 的 家 庭 成 員, 臨 床 心 理 學 家 須 先 與 幼 兒 中 心 職 員 討 論 個 別 家 庭 的 情 況, 然 後 決 定 採 取 哪 一 種 適 當 的 工 作 模 式, 如 個 別 輔 導 小 組 或 訓 練 班 在 個 別 輔 導 方 面, 心 理 學 家 會 協 助 家 長 了 解 學 童 的 情 況 及 鼓 勵 他 們 運 用 社 區 資 源 遇 有 嚴 重 的 家 庭 或 個 人 問 題, 心 理 學 家 會 作 出 適 當 的 服 務 轉 介 此 外, 在 幼 兒 中 心 進 行 家 長 小 組 活 動 時, 心 理 學 家 須 考 慮 家 長 彼 此 間 的 熟 悉 程 度 及 背 景 差 異, 若 個 別 家 長 表 現 嚴 重 的 情 緒 或 性 格 問 題, 心 理 學 家 會 建 議 以 個 別 面 談 方 式 了 解 家 長 的 需 要 親 子 訓 練 班 的 模 式 在 家 長 工 作 中 也 十 分 重 要, 從 資 源 效 用 角 度 來 看, 家 長 訓 練 較 個 別 面 談 及 小 組 討 論 更 為 有 效, 尤 其 是 在 一 些 特 別 情 況 下, 例 如 有 自 閉 症 癥 狀 兒 童 的 家 長, 他 們 與 幼 兒 中 心 的 其 他 家 長 在 討 論 問 題 時 會 有 不 同 關 注, 若 可 以 將 他 們 分 別 組 合 起 來 進 行 訓 練 會 更 為 理 想 服 務 協 調 作 為 前 線 工 作 者, 臨 床 心 理 學 家 接 觸 的 家 長 及 特 殊 幼 兒 工 作 員 為 數 不 少, 在 心 理 諮 商 過 程 中, 他 們 往 往 會 對 整 體 的 弱 能 學 前 服 務 提 出 意 見, 而 這 些 意 見 會 針 對 不 同 服 務 單 位 除 了 鼓 勵 家 長 將 意 見 向 有 關 單 位 直 接 反 映 外, 心 理 學 家 也 須 按 個 別 情 況 與 其 他 單 位 作 出 聯 45

46 臨 床 心 理 學 家 在 弱 能 兒 童 兼 收 計 劃 中 所 擔 當 的 角 色 46 繫 在 服 務 改 善 的 大 前 題 下, 心 理 學 家 須 與 不 同 服 務 單 位 作 出 協 調, 特 別 是 在 個 案 轉 介 方 面, 心 理 學 家 須 了 解 不 同 服 務 單 位 的 特 性, 以 便 能 作 出 最 適 當 的 轉 介 此 外, 除 了 心 理 學 家 外, 中 央 輔 助 醫 療 服 務 的 職 業 治 療 師 及 物 理 治 療 師 也 會 定 期 到 訪 各 混 合 幼 兒 中 心 服 務 使 用 者 對 於 服 務 的 協 調 十 分 重 視, 否 則 不 同 服 務 可 能 會 造 成 混 亂 及 角 色 混 淆, 因 此 發 展 團 隊 工 作 是 未 來 須 要 繼 續 探 討 的 課 題 研 究 發 展 臨 床 心 理 學 家 的 訓 練 著 重 研 究 及 科 學 精 神 除 了 透 過 閱 讀 文 獻 了 解 最 新 的 知 識 發 展 外, 心 理 學 家 也 須 進 行 有 關 研 究, 以 了 解 服 務 是 否 有 效 地 達 到 所 訂 目 標, 然 後 將 這 些 研 究 結 果 向 服 務 使 用 者 介 紹 此 外, 心 理 學 家 也 須 了 解 服 務 政 策 的 轉 變, 如 近 期 推 行 的 個 人 資 料 ( 私 隱 ) 條 例 及 服 務 質 素 標 準 等 政 策 都 對 服 務 產 生 深 遠 的 影 響 簡 而 言 之, 心 理 學 家 須 對 服 務 作 適 當 及 相 應 的 調 整, 按 學 術 研 究 結 果 及 社 會 政 策 的 發 展 不 斷 檢 視 服 務 形 式 是 否 適 切 以 下 個 案 闡 釋 臨 床 心 理 學 家 如 何 將 這 五 個 不 同 的 角 色 實 踐 於 處 理 幼 兒 中 心 的 轉 介 個 案 中 個 案 研 究 個 案 背 景 當 事 人 為 年 齡 四 歲 十 個 月 的 女 童, 她 被 醫 生 診 斷 為 發 展 遲 緩 及 患 有 自 閉 症 癥 狀 她 於 三 歲 時 接 受 初 步 評 估, 在 輪 候 康 復 服 務 期 間 進 入 另 一 間 普 通 幼 稚 園, 直 至 半 年 前 才 進 入 現 在 的 幼 兒 中 心 接 受 兼 收 服 務 在 暑 假 時, 曾 在 兒 童 體 能 及 智 力 測 驗 中 心 接 受 約 十 節 的 社 交 小 組 訓 練 學 童 過 往 沒 有 接 受 過 言 語 及 肌 能 的 特 別 訓 練, 現 定 期 到 兒 童 精 神 科 門 診 覆 診 學 童 經 幼 兒 中 心 轉 介 給 臨 床 心 理 學 家 作 個 案 諮 商, 轉 介 原 因 為 遵 守 常 規 學 習 及 社 交 各 方 面 的 問 題 據 特 殊 幼 兒 工 作 員 描 述, 學 童 在 課 室 上 課 時, 會 間 中 走 出 座 位 或 坐 在 白 板 前, 取 筆 畫 白 板 或 取 去 教 具 在 課 室 寫 字 時, 課 堂 老 師 教 一 部 分 同 學 寫 字, 而 其 他 同 學 則 自 46

47 臨 床 心 理 學 家 在 弱 能 兒 童 兼 收 計 劃 中 所 擔 當 的 角 色 47 行 玩 玩 具, 她 用 了 一 段 時 間 玩 玩 具 後, 卻 不 肯 寫 字 在 唱 遊 堂 時, 課 堂 老 師 帶 領 同 學 唱 歌, 她 卻 自 行 取 出 樂 器, 走 向 課 堂 老 師 面 前 進 行 騷 擾 其 他 同 學 排 隊 去 洗 手 間 時, 她 總 會 在 走 廊 走 來 走 去 學 童 為 一 個 核 心 雙 職 家 庭 的 獨 生 女, 家 庭 經 濟 環 境 穩 定 父 母 任 職 飲 食 業, 須 夜 班 及 假 日 工 作 他 們 對 學 童 的 弱 能 問 題 表 現 接 納, 但 因 工 作 忙 碌, 不 能 抽 時 間 訓 練 她 學 童 自 幼 由 外 公 外 婆 照 顧, 他 們 很 疼 愛 她, 傾 向 遷 就 她 在 個 人 特 徵 方 面, 學 童 氣 質 上 的 表 現 包 括 輕 微 活 躍 對 觸 覺 敏 感 固 執 不 合 作 不 願 被 約 束 及 不 主 動 接 觸 別 人, 她 如 有 身 體 不 適, 情 緒 會 容 易 表 現 不 穩 定 在 能 力 方 面, 她 有 足 夠 自 理 能 力, 言 語 表 達 及 理 解 能 力 比 同 齡 兒 童 遲 緩 約 一 年 半, 書 寫 能 力 接 近 一 般 學 童 她 興 趣 範 圍 狹 窄, 喜 歡 玩 特 定 的 車 中 心 探 訪 臨 床 心 理 學 家 於 探 訪 幼 兒 中 心 期 間, 觀 察 學 童 上 課 的 情 況 及 了 解 她 在 校 內 的 生 活 學 生 上 課 的 課 室 之 間 有 明 顯 分 隔, 活 動 地 點 集 中 在 大 課 室, 放 置 物 品 及 進 行 各 項 活 動 的 地 點 均 有 顏 色 及 圖 形 提 示, 學 校 鄰 近 環 境 清 靜 其 他 同 學 因 學 童 的 滋 擾 行 為 及 脾 氣, 大 多 迴 避 她 她 進 入 中 心 後 有 適 應 上 的 困 難, 並 經 常 發 脾 氣 及 表 現 侵 略 行 為, 直 到 參 加 了 兒 童 體 能 及 智 力 測 驗 中 心 安 排 的 社 交 小 組 訓 練 後 才 有 明 顯 改 善 課 堂 老 師 對 她 的 行 為 感 到 無 奈, 更 因 她 的 滋 擾 行 為 感 到 疲 累, 對 她 遵 守 常 規 的 要 求 漸 漸 降 低 她 對 特 殊 幼 兒 工 作 員 較 順 從, 也 肯 依 附 課 堂 老 師, 但 仍 欠 主 動 與 其 他 學 童 交 往 學 童 見 到 臨 床 心 理 學 家 時, 在 提 示 下 打 招 呼 作 目 光 接 觸 及 介 紹 自 己 姓 名, 但 音 量 細 小, 以 及 有 少 許 懼 怕 及 害 羞 她 在 寫 字 及 做 數 學 習 作 時 不 須 老 師 協 助 她 在 上 課 時 專 注 力 不 穩 定, 時 而 十 分 投 入, 離 座 往 老 師 處, 搶 著 說 出 答 案 及 將 算 式 寫 在 白 板 上 ; 時 而 低 頭 沈 醉 在 自 我 世 界 她 對 在 旁 觀 察 的 特 殊 幼 兒 工 作 員 及 臨 床 心 理 學 家 十 分 留 意, 但 甚 少 直 接 望, 離 座 行 為 隨 後 沒 有 出 現 在 分 組 活 動 時, 她 搶 奪 其 他 同 學 的 玩 具, 臨 床 心 理 學 家 介 入, 指 示 她 把 玩 具 交 還 給 同 學, 她 也 能 遵 從, 其 他 同 學 童 對 她 的 行 為 受 到 約 束 表 現 驚 喜 在 觀 察 期 間, 她 因 沒 有 被 邀 請 拍 團 體 照 片 而 有 脾 氣 發 作, 維 持 時 間 超 過 47

48 臨 床 心 理 學 家 在 弱 能 兒 童 兼 收 計 劃 中 所 擔 當 的 角 色 48 半 小 時 行 為 評 估 與 分 析 綜 合 所 有 會 影 響 情 緒 的 因 素, 推 測 家 庭 環 境 及 個 人 因 素 為 導 致 她 在 遵 守 常 規 及 學 習 上 出 現 問 題 的 主 要 成 因 學 童 的 照 顧 者 過 份 保 護 及 遷 就 的 管 教 方 式, 影 響 她 自 我 控 制 能 力 的 發 展, 而 家 庭 生 活 欠 缺 清 晰 及 一 致 的 規 矩 及 紀 律 要 求, 亦 令 她 較 難 適 應 中 心 常 規 學 童 在 家 中 習 慣 享 有 很 大 的 自 由, 令 她 抗 拒 成 人 的 約 束, 並 在 過 往 經 驗 學 習 到 以 各 種 方 法 試 驗 成 人 的 持 久 性 照 顧 者 對 她 的 要 求 各 有 差 異, 令 她 傾 向 將 他 們 歸 類 為 權 威 性 及 非 權 威 性 的 形 象, 照 顧 者 的 形 象 一 旦 建 立, 便 很 難 改 變, 她 往 往 便 按 他 們 的 形 象 決 定 是 否 遵 守 常 規, 而 不 能 客 觀 留 意 常 規 的 意 義 個 人 因 素 方 面, 學 童 的 溝 通 及 社 交 能 力 都 受 言 語 障 礙 影 響, 在 能 力 不 足 的 情 況 下, 她 會 感 到 沮 喪, 最 後 以 發 脾 氣 表 達 憤 怒 及 不 滿 的 情 緒 加 上 她 個 性 固 執, 令 她 受 脾 氣 的 影 響 更 大 學 童 的 個 性 固 執, 家 庭 和 幼 兒 中 心 對 她 的 要 求 及 兩 者 的 生 活 模 式 有 頗 大 的 差 異, 她 身 體 的 敏 感 反 應, 以 及 她 在 學 習 能 力 上 和 其 他 學 童 的 差 異, 都 令 她 在 適 應 中 心 生 活 上 有 很 大 的 困 難 照 顧 者 對 學 童 發 脾 氣 的 行 為 感 到 無 奈 及 難 以 控 制, 因 而 減 低 對 她 行 為 上 的 要 求, 加 上 其 他 同 學 對 她 的 侵 略 及 固 執 行 為 採 取 迴 避 態 度, 令 她 固 執 及 發 脾 氣 的 行 為 不 斷 惡 化 介 入 策 略 在 處 理 學 童 行 為 上, 家 庭 輔 導 扮 演 重 要 角 色, 幼 兒 中 心 職 員 可 與 家 長 再 作 面 談, 講 解 中 心 對 學 童 行 為 處 理 的 方 法, 進 行 商 討, 使 家 庭 及 中 心 達 致 共 識, 採 用 更 為 一 致 的 處 理 方 法 幼 兒 中 心 職 員 在 一 般 情 況 下 可 無 視 學 童 發 脾 氣 及 哭 叫 的 表 現, 並 加 強 學 童 紀 律 的 訓 練, 堅 持 要 她 遵 守 常 規, 清 楚 重 申 中 心 的 規 矩 及 對 48

49 臨 床 心 理 學 家 在 弱 能 兒 童 兼 收 計 劃 中 所 擔 當 的 角 色 49 她 遵 守 常 規 的 要 求 以 簡 短 清 楚 的 說 話 及 堅 定 的 語 氣 解 釋, 避 免 和 她 討 價 還 價 若 她 違 紀, 便 須 按 預 先 訂 定 的 後 果 處 理 在 執 行 新 措 施 初 期, 預 計 她 會 加 強 反 抗, 特 殊 幼 兒 工 作 員 需 要 較 多 時 間 在 課 室 維 持 學 童 的 秩 序, 課 堂 老 師 也 須 堅 持 對 學 童 的 要 求, 建 立 權 威 的 形 象 此 外, 透 過 個 別 教 學 或 特 別 小 組 教 學, 中 心 職 員 須 訓 練 學 童 的 情 緒 控 制 及 社 交 能 力 讓 她 認 識 自 己 和 別 人 的 情 緒 反 應 及 不 同 情 緒 的 表 現, 也 可 利 用 生 活 例 子 達 到 以 上 目 的 同 時, 在 她 情 緒 不 穩 時 作 個 別 輔 導, 協 助 她 疏 導 積 壓 著 的 情 緒 另 外, 培 養 她 對 其 他 事 物 的 興 趣, 鼓 勵 她 嘗 試 各 類 玩 具 及 活 動, 從 而 增 加 她 與 別 人 交 往 的 能 力 增 加 學 童 體 驗 成 功 的 機 會, 建 立 她 的 自 信 心, 讓 她 以 合 宜 的 行 為 爭 取 老 師 及 同 學 的 注 意 討 論 從 個 案 中 看 到 臨 床 心 理 學 家 在 轉 介 問 題 上 須 同 時 扮 演 不 同 的 角 色 在 心 理 諮 商 過 程 中, 臨 床 心 理 學 家 將 影 響 問 題 的 成 因 作 詳 細 分 析, 協 助 特 殊 幼 兒 工 作 員 了 解 不 同 因 素 對 學 童 行 為 的 影 響, 如 家 長 教 養 模 式 幼 兒 中 心 與 家 庭 環 境 差 異 及 學 童 個 人 特 性 等, 並 針 對 有 關 因 素 提 出 建 議, 如 家 長 輔 導 幼 兒 工 作 員 的 有 效 處 理 方 式 個 別 訓 練 的 配 合 等 至 於 有 關 建 議 是 否 能 有 效 執 行, 十 分 視 乎 照 顧 者 掌 握 的 知 識 及 技 巧, 因 此 員 工 及 家 長 訓 練 與 心 理 諮 商 是 相 輔 相 成 的 工 作 此 外, 學 童 除 了 在 幼 兒 中 心 接 受 訓 練 外, 也 定 期 前 往 兒 童 精 神 科 覆 診 及 接 受 社 交 訓 練, 若 心 理 學 家 能 與 處 理 個 案 的 其 他 專 業 人 士 互 相 協 調, 教 學 的 成 效 也 會 有 所 增 加, 因 此, 服 務 協 調 也 在 個 案 處 理 上 扮 演 重 要 的 角 色 在 研 究 發 展 方 面, 自 閉 症 兒 童 的 訓 練 在 學 術 界 深 受 重 視, 臨 床 心 理 學 家 須 掌 握 最 新 的 發 展, 以 便 能 提 供 合 乎 專 業 要 求 的 建 議 長 遠 而 言, 心 理 學 家 須 進 行 有 關 研 究, 以 了 解 有 利 自 閉 症 兒 童 在 兼 收 計 劃 獲 益 的 各 種 因 素, 然 後 加 以 推 行 從 以 上 的 個 案 中 反 映, 作 為 兼 收 計 劃 的 顧 問, 臨 床 心 理 學 家 在 心 理 諮 商 家 長 工 作 員 工 訓 練 服 務 協 調 及 研 究 發 展 等 範 疇 發 揮 不 同 49

50 臨 床 心 理 學 家 在 弱 能 兒 童 兼 收 計 劃 中 所 擔 當 的 角 色 50 角 色 要 有 效 解 決 諮 商 者 提 出 的 問 題, 臨 床 心 理 學 家 須 透 過 這 些 不 同 的 角 色 提 供 理 想 的 諮 商 服 務 由 於 學 前 心 理 諮 商 服 務 在 香 港 的 發 展 還 處 於 初 階, 日 後 的 發 展 如 何, 有 待 參 與 其 中 的 心 理 學 家 彼 此 合 作 及 探 討 參 考 資 料 Bundy, M.L., & Poppen, W.A. (1986). School counselors effectiveness as consultants: A research 版 權 所 有 社 會 福 利 署 2001 review. Elementary School Guidance and Counseling, 21, Campbell, C.A. (1992). The school counselor as consultant: Assessing your aptitude. Special issue: Consultation. Elementary School Guidance and Counseling, 26,