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1 台 北 醫 學 大 學 保 健 營 養 學 系 碩 士 論 文 Master thesis School of Nutrition and Health Sciences Taipei Medical University 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 營 養 狀 況 之 評 估 工 具 探 討 Investigation of nutritional assessment tools for long-term mechanically ventilated patients 研 究 生 : 陳 柏 方 撰 (Po-Fang Chen) 指 導 教 授 : 楊 淑 惠 博 士 (Shwu-Huey Sherry Yang Ph. D) 共 同 指 導 教 授 : 謝 明 哲 博 士 (Ming-Jer Hsieh Ph. D) 中 華 民 國 九 十 六 年 六 月 June 2007

2 摘 要 有 鑑 於 台 灣 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 人 數 之 逐 年 增 加, 為 了 提 升 醫 療 品 質, 降 低 健 保 支 出, 故 針 對 此 類 病 患 利 用 臨 床 常 見 之 營 養 評 估 工 具 迷 你 營 養 評 估 量 表 (Mini nutritional assessment, MNA) 主 觀 性 營 養 評 估 量 表 (Subjective goal assessment, SGA) 及 老 人 營 養 風 險 指 標 (Geriatric nutritional risk index, GNRI), 來 探 討 何 者 可 用 來 評 估 此 類 病 患 之 營 養 狀 況, 以 利 營 養 師 臨 床 之 應 用 收 集 68 位 來 自 兩 所 不 同 醫 院 層 級 呼 吸 治 療 病 房 (respiratory care ward, RCW) 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患, 發 現 GNRI 相 較 於 MNA 及 SGA 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 中 與 白 蛋 白 身 體 質 量 指 數 最 大 吸 氣 壓 力 具 有 顯 著 組 間 差 異 性 並 呈 現 正 相 關 以 ROC curve 分 析,GNRI 相 較 於 MNA 及 SGA 具 有 較 高 之 效 度 更 進 一 步 以 GNRI 之 四 個 層 級 進 行 比 較, 結 果 顯 示 GNRI 之 層 級 差 異 與 病 患 之 體 重 身 體 質 量 指 數 白 蛋 白 具 有 顯 著 差 異, 表 示 隨 著 GNRI 分 數 之 上 升, 病 患 有 較 佳 之 營 養 狀 況, 且 最 大 吸 氣 壓 力 亦 有 此 趨 勢 故 認 為 針 對 RCW 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患,GNRI 較 能 作 為 此 類 病 患 之 臨 床 營 養 評 估 工 具, 以 輔 助 營 養 師 臨 床 之 應 用 關 鍵 字 : 迷 你 營 養 評 估 量 表 主 觀 性 營 養 評 估 量 表 老 人 營 養 風 險 指 標 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 營 養 評 估 I

3 Abstract Long term mechanically ventilated (LTMV) patients were increased in Taiwan. To increase the quality of medical and decrease the spend of health insurance, we used Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment (MNA) and Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) to set up an early assessment tool of nutrition status may help in monitoring patients in time. 68 patients completed this study who were from respiratory center ward (RCW) of Keelung Hospital, Department of Health Executive Yuan, R.O.C. and Jen-Kang Hospital in GNRI has significant diference between normal and at risk and positive correlation with albumin, body mass index (BMI) and maximal inspiratory pressure (Pimax) than in MNA and SGA. In validity, GNRI better than MNA and SGA can avoid to loss patients who were at risk. To identified the GNRI deeply, there are significant difference with albumin, BMI, Pimax in four levels. It confirmed as GNRI levels increased, indeed can respond to nutrition status. In conclusion, Geriatric nutritional risk index (GNRI) can be an assessment tool to response the nutrition status of LTMV patients in RCW. Key words: Geriatric nutritional risk index, Mini nutritional assessment, Subjective global assessment, long term mechanically ventilated patients, nutrition assessment II

4 目 錄 頁 數 摘 要... I Abstract...II 目 錄... III 表 目 錄...VII 圖 目 錄... IX 附 表 目 錄...X 附 圖 目 錄... XI 附 錄...XII 第 一 章 緒 論... 1 第 二 章 文 獻 回 顧... 2 第 一 節 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患... 2 ( 一 ) 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 定 義... 2 ( 二 ) 呼 吸 器 脫 離 指 標 (weaning index)... 3 ( 三 ) 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 高 風 險 群... 4 第 二 節 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 營 養 議 題... 5 第 三 節 營 養 評 估... 6 ( 一 ) 營 養 評 估 之 重 要 性... 6 III

5 ( 二 ) 營 養 評 估 工 具 之 種 類... 7 ( 三 )MNA SGA GNRI 優 缺 點 之 比 較...11 ( 四 ) 客 觀 性 生 化 數 值 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 ( 五 ) 良 好 營 養 評 估 工 具 之 條 件 第 三 章 研 究 目 的 第 四 章 材 料 與 方 法 第 一 節 受 試 者 條 件 第 二 節 收 集 資 料 第 三 節 研 究 工 具 ( 一 ) 體 位 測 量 ( 二 ) 生 化 數 值 分 析 ( 三 ) 營 養 評 估 ( 四 ) 呼 吸 器 脫 離 指 標 測 量 第 五 章 統 計 分 析 第 六 章 結 果 與 討 論 第 一 節 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 主 要 疾 病 類 別 第 二 節 受 試 者 背 景 資 料 第 三 節 病 患 營 養 狀 況 之 探 討 ( 一 ) 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 與 營 養 狀 況 之 探 討 IV

6 ( 二 )GNRI MNA SGA 評 估 分 數 與 營 養 狀 況 之 探 討 第 四 節 營 養 評 估 方 法 之 適 用 性 ( 一 ) 以 GNRI MNA SGA 單 獨 篩 檢 探 討 病 患 營 養 狀 況 分 布 ( 二 ) 以 GNRI MNA SGA 交 叉 篩 檢 探 討 病 患 營 養 狀 況 分 布 第 五 節 GNRI MNA SGA 與 預 後 指 標 (prognosis index): 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 之 探 討 ( 一 ) 白 蛋 白 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 之 探 討 ( 二 ) BMI 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 之 探 討 第 六 節 GNRI MNA SGA 與 住 院 天 數 之 相 關 性 探 討 第 七 節 GNRI MNA SGA 之 信 度 探 討 第 八 節 GNRI MNA SGA 與 白 蛋 白 BMI 存 活 狀 況 之 效 度 探 討 第 九 節 GNRI MNA SGA 與 呼 吸 器 脫 離 指 標 之 相 關 性 探 討 58 ( 一 ) 病 患 之 呼 吸 器 脫 離 指 標 狀 況 探 討 ( 二 ) 就 呼 吸 器 脫 離 指 標 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 組 間 差 異 進 行 探 討 第 七 章 結 論 第 八 章 參 考 文 獻 V

7 中 文 部 份 英 文 部 分 VI

8 表 目 錄 頁 數 表 1 病 患 疾 病 類 別 比 較 表 2 病 患 之 基 本 資 料 表 3 病 患 營 養 狀 況 - 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 之 探 討 表 4 病 患 營 養 評 估 狀 態 之 探 討 表 5 交 叉 比 較 三 種 營 養 評 估 工 具 方 法 表 6 比 較 身 體 質 量 指 數 白 蛋 白 及 住 院 天 數 與 三 種 營 養 評 估 方 法 之 差 異 性 表 7 比 較 身 體 質 量 指 數 白 蛋 白 及 住 院 天 數 與 三 種 營 養 評 估 方 法 之 相 關 性 表 8 MNA 各 切 點 與 BMI=25 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 表 9 MNA 各 切 點 與 白 蛋 白 =3.5 g/dl 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 表 10 MNA 各 切 點 與 存 活 狀 況 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 表 11 GNRI 各 切 點 與 BMI=25 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 表 12 GNRI 各 切 點 與 白 蛋 白 =3.5 g/dl 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 表 13 GNRI 各 切 點 與 存 活 狀 況 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 表 14 BMI=25 及 albumin=3.5g/dl 在 MNA 及 GNRI 之 敏 感 性 及 偽 陽 VII

9 性 結 果 表 15 身 體 質 量 指 數 (=25) 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 效 度 探 討 表 16 白 蛋 白 (=3.5 g/dl) 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 效 度 探 討 表 17 存 活 狀 況 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 效 度 探 討 表 18 BMI=25 及 albumin=3.5 g/ dl 在 MNA SGA GNRI 之 效 度 結 果 表 19 病 患 呼 吸 器 脫 離 指 標 狀 況 之 探 討 表 20 呼 吸 脫 離 指 標 與 三 種 營 養 評 估 法 之 探 討 表 21 GNRI MNA SGA 之 總 結 果 探 討 表 22 比 較 GNRI 與 體 重 身 體 質 量 指 數 住 院 天 數 白 蛋 白 呼 吸 快 淺 指 標 最 大 吸 氣 壓 力 之 相 關 性 VIII

10 圖 目 錄 圖 1 比 較 MNA 及 GNRI 與 BMI=25 白 蛋 白 =3.5 g/dl 及 存 活 狀 況 頁 數 之 ROC curve 結 果 45 IX

11 附 表 目 錄 頁 數 附 表 1 迷 你 營 養 評 估 量 表 附 表 2 主 觀 性 營 養 評 估 量 表 附 表 3 公 式 型 式 之 營 養 評 估 工 具 附 表 4 效 度 之 說 明 X

12 附 圖 目 錄 頁 數 附 圖 1 吊 床 式 體 重 機 構 造 說 明 附 圖 2 呼 吸 器 脫 離 指 標 儀 器 圖 解 XI

13 附 錄 頁 數 附 錄 1 人 體 試 驗 同 意 書 79 XII

14 第 一 章 緒 論 根 據 中 央 健 保 局 資 料 顯 示, 國 人 94 年 度 重 大 傷 病 住 院 醫 療 費 用 申 報 情 況, 因 呼 吸 衰 竭 需 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 位 居 健 保 支 出 之 第 二 位, 僅 次 於 癌 症 近 年 來 台 灣 地 區 醫 療 院 所 針 對 呼 吸 照 護 病 患 其 病 床 數 及 住 院 人 次 皆 有 逐 年 增 加 之 現 象 且 此 類 病 患 常 見 有 營 養 不 良 之 情 形, 進 而 增 加 死 亡 率 故 皆 突 顯 出 台 灣 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 醫 療 議 題 之 重 要 性 而 在 2002 至 2003 針 對 羅 東 博 愛 醫 院 呼 吸 照 護 病 房 之 病 患 營 養 支 持, 熱 量 供 應 主 要 由 Ireton-Jones Equation 及 Harris-Benedict Equation 作 為 供 應 之 基 礎, 發 現 病 患 以 此 公 式 獲 得 能 量 會 有 體 重 過 重 之 現 象, 體 重 增 加 不 僅 會 造 成 照 護 者 照 護 之 困 難, 也 會 增 加 褥 瘡 及 心 血 管 疾 病 之 風 險 因 此 在 維 持 病 患 體 重 固 定 不 變 下 進 行 熱 量 之 探 討, 發 現 男 性 病 患 僅 能 獲 得 熱 量 基 礎 之 76.38%, 女 性 為 85.94% ( 鄭 等, 2005) 因 此 衍 生 出 營 養 介 入 適 當 與 否 之 問 題, 而 目 前 針 對 此 類 病 患 並 無 一 專 一 且 適 當 之 營 養 評 估 工 具, 故 此 論 文 欲 利 用 臨 床 常 見 之 營 養 評 估 工 具 探 討 何 者 可 適 用 於 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患, 以 協 助 臨 床 營 養 師 臨 床 支 持 之 應 用 1

15 第 二 章 文 獻 回 顧 第 一 節 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 根 據 中 央 健 保 局 資 料 顯 示, 國 人 94 年 度 重 大 傷 病 住 院 醫 療 費 用 申 報 情 況, 因 呼 吸 衰 竭 需 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 其 健 保 點 數 為 14,122,295,850 點, 位 居 健 保 支 出 之 第 二 位, 僅 次 於 癌 症 之 21,683,779,560 點, 遠 高 於 第 三 位 慢 性 精 神 病 之 7,927,220,802 點 及 第 四 位 急 性 腦 血 管 疾 病 之 5,676,456,785 點 ( 中 央 健 保 局,2005) 近 年 來 台 灣 地 區 醫 療 院 所 針 對 呼 吸 照 護 之 病 床 數 及 住 院 人 次 之 資 料 顯 示 : 在 病 床 數 部 分,90 年 度 病 床 數 為 1,629 床, 至 94 年 度 病 床 數 上 升 3.8 倍 至 6,218 床 ; 在 住 院 人 次 部 份,90 年 度 住 院 人 次 為 6,125 次 / 年, 至 94 年 度 住 院 人 次 上 升 3.5 倍 至 21,214 次 / 年 以 每 萬 人 口 病 床 數 統 計,94 年 度 為 2.74 較 90 年 度 之 0.73 上 升 3.7 倍 ( 行 政 院 衛 生 署, 2005), 此 些 數 據 皆 顯 示 台 灣 呼 吸 照 護 病 患 比 例 有 逐 年 增 加 之 現 象 也 突 顯 出 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 醫 療 議 題 之 重 要 性 ( 一 ) 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 定 義 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 定 義 為 依 照 美 國 健 康 照 護 財 政 管 理 局 (Health Care Financing Administration, HCFA) 及 台 灣 目 前 健 保 局 2

16 給 付 制 度 予 以 訂 定, 其 定 義 為 每 天 需 連 續 使 用 呼 吸 器 大 於 6 小 時 且 經 胸 腔 科 醫 生 診 斷 需 連 續 使 用 呼 吸 器 大 於 21 天 ( 中 央 健 康 保 險 局, 2005) 此 類 病 患 在 狀 況 穩 定, 但 無 法 脫 離 呼 吸 器 之 狀 態 下, 會 送 往 呼 吸 治 療 病 房 (Respiratory care ward, RCW) 予 以 繼 續 照 護, 目 的 在 於 協 助 病 患 早 日 脫 離 呼 吸 器 ( 二 ) 呼 吸 器 脫 離 指 標 (weaning index) 臨 床 上 利 用 呼 吸 器 脫 離 指 標 (weaning index) 作 為 判 斷 病 患 是 否 有 脫 離 呼 吸 器 之 可 能 常 見 之 呼 吸 器 脫 離 指 標 有 : 呼 吸 快 淺 指 標 (Rapid shallow breathing index, RSBI) 及 最 大 吸 氣 壓 力 (Maximal inspiratory pressure, Pimax) 呼 吸 快 淺 指 標 為 病 患 在 空 氣 的 氧 濃 度 (29%) 下, 自 發 性 呼 吸 持 續 一 分 鐘 測 得, 其 為 自 發 性 呼 吸 頻 率 (fr) 與 潮 氣 容 積 (Vt) 的 比 值, 當 其 値 小 於 105 bpm/l, 代 表 病 患 有 脫 離 呼 吸 器 之 可 能 最 大 吸 氣 壓 力 為 在 剩 餘 容 積 測 得 的 最 大 吸 氣 壓 力, 等 於 吸 氣 肌 所 產 生 的 力 量 以 克 服 整 體 呼 吸 系 統 所 產 生 的 向 外 回 彈 力, 可 用 來 代 表 吸 氣 肌 之 強 度, 當 其 値 小 於 -20 cmh 2 O, 表 示 病 患 有 脫 離 呼 吸 器 之 可 能 性 (Drummond et al., 1997; 李 等,2006) 當 病 患 的 呼 吸 器 脫 離 指 標 達 到 建 議 數 值 時, 需 經 遞 減 呼 吸 器 使 用 時 間 來 評 估 病 患 是 否 可 適 應, 並 且 配 合 醫 生 及 呼 吸 治 療 師 之 ㄧ 次 又 ㄧ 次 的 測 試 評 估, 3

17 才 能 斷 定 是 否 可 完 全 脫 離 ( 三 ) 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 高 風 險 群 人 體 之 呼 吸 機 制 主 要 需 藉 由 肌 肉 心 血 管 腦 神 經 肺 臟 之 功 能 完 整 及 體 內 氣 體 濃 度 壓 力 之 平 衡, 才 能 有 效 進 行 換 氣 作 用 外 呼 吸 及 內 呼 吸, 以 達 到 呼 吸 機 制 正 常 運 作 就 中 央 健 保 局 資 料 顯 示 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 高 風 險 族 群 為 罹 患 心 肺 疾 病 內 外 科 合 併 多 重 器 官 衰 竭 神 經 肌 肉 疾 病 之 三 大 類 病 患 ( 中 央 健 保 局,2005) 故 當 此 些 疾 病 惡 化 之 過 程 中, 往 往 造 成 參 與 呼 吸 機 制 之 器 官 受 損, 且 伴 隨 著 因 身 體 異 化 代 謝 引 發 肌 肉 耗 損, 而 導 致 呼 吸 系 統 運 作 不 全, 因 此 病 患 最 後 需 藉 由 長 期 使 用 呼 吸 器 來 維 持 生 命 國 人 之 主 要 死 因 以 慢 性 病 為 居 多 : 癌 症 心 血 管 疾 病 高 血 壓 肺 炎 支 氣 管 炎 肺 氣 腫 氣 喘 結 核 病 等 皆 為 國 人 常 見 死 因 ( 行 政 院 衛 生 署,2005), 此 皆 為 引 發 長 期 使 用 呼 吸 器 之 高 風 險 族 群 老 年 之 定 義 為 年 齡 大 於 六 十 五 歲 者 根 據 內 政 部 戶 政 司 資 料 顯 示,95 年 度 老 年 人 口 佔 總 人 口 數 之 9.74% ( 內 政 部 戶 政 司,2006),95 年 度 老 化 指 數 為 52.05% 遠 高 於 82 年 度 之 23.81% ( 社 政 年 報,2005), 推 估 至 115 年 度 台 灣 老 年 人 口 將 達 總 人 口 數 的 20% ( 行 政 院 經 建 會, 2006) 此 些 數 據 皆 突 顯 出 台 灣 老 年 人 口 之 增 加 老 化 使 得 食 慾 下 降 4

18 生 理 活 動 改 變 瘦 體 組 織 流 失, 因 此 造 成 肌 肉 的 耗 損 ; 也 會 增 加 慢 性 病 罹 患 之 機 會, 因 此 皆 相 對 增 加 長 期 使 用 呼 吸 器 之 風 險 故 針 對 慢 性 病 罹 患 率 及 老 化 人 口 之 增 加, 未 來 依 賴 呼 吸 器 之 病 患 將 會 大 幅 提 升, 因 此 台 灣 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 營 養 照 護 值 得 我 們 密 切 注 意 第 二 節 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 營 養 議 題 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 常 見 體 重 下 降 及 組 織 耗 損 等 營 養 不 良 現 象 (Ergun et al., 2003;Mostert et al., 2000), 原 因 為 能 量 消 耗 過 多 ( 例 如 : 身 體 發 炎 反 應 慢 性 感 染 ) 食 物 攝 取 減 少 ( 例 如 : 厭 食 疲 憊 呼 吸 困 難 腸 胃 疾 病 液 體 限 制 ) 及 其 他 因 子 ( 例 如 : 食 物 製 備 不 易 經 濟 問 題 ), 加 上 老 化 藥 物 等 因 子, 而 引 發 體 內 能 量 失 衡 (Donna et al., 2004;Kyle et al., 1998;Donahoe, 1997) 營 養 不 良 現 象 會 使 得 身 體 藉 由 分 解 蛋 白 質 來 產 生 能 量, 造 成 呼 吸 肌 收 縮 強 度 及 耐 力 下 降 (Gosker et al., 2000;Jardim et al., 1981), 尤 其 是 對 橫 隔 膜 之 影 響 而 造 成 換 氣 作 用 運 作 不 全 (Murciano et al., 1994); 呼 吸 道 及 肺 泡 廓 清 細 菌 之 能 力 降 低, 增 加 併 發 症 感 染 機 會 此 外 當 體 內 新 陳 代 謝 速 率 降 低, 也 會 使 得 呼 吸 驅 動 能 力 下 降 上 述 各 種 情 況 都 更 加 重 呼 吸 功 能 之 運 作 不 良, 如 此 惡 性 循 環 下 往 往 會 增 加 病 5

19 患 之 死 亡 率 ( Landbo et al., 1999;Decramer et al., 1997;Chailleux et al., 1996;Gray-Donald et al., 1996) 為 了 避 免 營 養 不 良, 臨 床 上 藉 由 積 極 營 養 支 持 來 尋 求 改 善 但 往 往 卻 又 因 過 度 餵 食 下, 造 成 病 患 體 位 過 重, 增 加 病 患 疲 憊 感 囤 積 體 脂 肪 量 及 增 加 呼 吸 負 擔, 進 而 更 延 長 呼 吸 器 之 使 用 時 間 (Planas et al., 2005) 因 此 藉 由 一 個 適 當 且 客 觀 之 營 養 評 估 方 法, 可 以 輔 助 臨 床 營 養 師 正 確 的 判 斷 病 患 營 養 狀 況, 以 給 予 適 當 之 飲 食 修 正 第 三 節 營 養 評 估 ( 一 ) 營 養 評 估 之 重 要 性 2007 年 美 國 營 養 師 協 會 (American Dietetic Association, ADA) 在 營 養 照 護 過 程 (Nutrition Care Process, NCP) 中 指 出, 營 養 評 估 為 營 養 照 護 過 程 之 首 要 步 驟, 其 目 的 為 希 望 藉 由 足 夠 之 訊 息 來 了 解 病 患 之 營 養 相 關 問 題, 以 進 行 一 個 持 續 且 動 態 的 追 蹤, 了 解 病 患 之 營 養 狀 況 (Lacey K, 2003) 而 營 養 評 估 主 要 希 望 藉 由 病 患 之 體 位 測 量 值 生 化 數 值 臨 床 檢 驗 飲 食 歷 史 情 緒 問 題 功 能 性 評 估 來 進 行 一 個 主 觀 且 客 觀 之 營 養 狀 況 了 解 (Council on Practice, 1994) 為 了 有 效 率 的 執 行 營 養 評 估, 秉 持 著 簡 單 便 宜 快 速 且 不 會 造 成 病 患 疼 痛 之 6

20 原 則, 目 前 臨 床 上 發 展 出 許 多 營 養 評 估 工 具, 以 利 臨 床 營 養 師 之 應 用 ( 二 ) 營 養 評 估 工 具 之 種 類 臨 床 上 營 養 評 估 工 具 大 致 分 為 量 表 及 公 式 兩 種 型 式 迷 你 營 養 評 估 量 表 (Mini nutritional assessment, MNA) 及 主 觀 性 營 養 評 估 量 表 (Subjective goal assessment, SGA) 為 臨 床 上 常 見 之 量 表 式 評 估 工 具 MNA 主 要 是 以 篩 檢 及 評 估 兩 大 部 分 進 行 病 患 營 養 狀 況 之 了 解, 在 篩 檢 部 份 利 用 病 患 過 去 三 個 月 之 飲 食 攝 取 情 況 ( 例 如 : 食 慾 吞 嚥 咀 嚼 之 情 況 ) 行 動 力 ( 例 如 : 臥 床 坐 輪 椅 可 行 走 ) 是 否 遭 受 重 大 生 理 壓 力 ( 例 如 : 急 性 疾 病 精 神 問 題 身 體 質 量 指 數 ) 之 變 化 進 行 判 斷 ; 在 評 估 部 分 利 用 病 患 是 否 為 獨 居, 是 否 使 用 三 種 以 上 藥 物, 是 否 有 褥 瘡 情 形, 每 日 進 食 餐 次 與 蛋 白 質 水 分 蔬 果 攝 取 情 況 及 上 臂 圍 與 小 腿 圍 進 行 判 斷, 最 後 利 用 兩 大 部 分 分 數 加 總 來 了 解 病 患 營 養 狀 況 (Guigoz et al., 1996) ( 附 表 1) 當 總 分 <17, 代 表 病 患 為 營 養 不 良 (malnutrition); 當 介 於 之 間, 代 表 病 患 具 營 養 不 良 危 險 (at risk); 當 24, 代 表 病 患 營 養 狀 況 良 好 (well nutrition) MNA 曾 被 使 用 於 老 年 住 院 病 患 及 手 術 病 患 之 營 養 狀 況 了 解 (Van Nes et al., 2001) 且 在 2001 年 Van Nes 等 人 利 用 MNA 進 行 住 院 老 人 病 患 營 養 評 估, 發 現 當 MNA<17 會 增 加 病 患 三 倍 死 亡 率, 7

21 而 當 MNA 24 病 患 有 較 佳 之 營 養 狀 態, 因 此 MNA 可 作 為 住 院 老 人 病 患 之 良 好 營 養 評 估 工 具 (Van Nes et al., 2001) SGA 利 用 醫 療 史 及 身 體 檢 查 兩 部 份 評 估 病 患 之 營 養 狀 況 醫 療 史 部 份 包 含 : 病 患 過 去 體 重 改 變 ( 例 如 : 過 去 六 個 月 是 否 流 失 <5%,5-10%,>10% 之 原 本 體 重 或 過 去 兩 周 體 重 之 增 減 情 況 ) 飲 食 攝 取 狀 況 ( 例 如 : 食 量 增 減 情 形 飲 食 型 態 變 化 ) 腸 胃 道 功 能 ( 例 如 : 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 厭 食 情 形 ) 功 能 性 評 估 ( 例 如 : 臥 床 坐 輪 椅 可 行 走 ) 身 體 檢 查 部 份 包 括 : 肌 肉 耗 損 情 況 皮 下 脂 肪 流 失 水 腫 情 況 ( 例 如 : 四 肢 腹 部 ), 兩 大 部 分 皆 由 臨 床 營 養 師 進 行 一 個 主 觀 性 評 判 (Detsky et al., 1987) ( 附 表 2) 將 病 患 之 營 養 狀 態 分 為 A 營 養 良 好 (well nutrition),b 輕 中 度 營 養 不 良 (mild/moderate malnutrition),c 重 度 營 養 不 良 (sever malnutrition) 三 個 等 級 SGA 曾 被 利 用 於 住 院 病 患 及 長 期 住 民 之 營 養 狀 況 了 解 (Sungurtekin et al., 2004;Sacks et al., 2000) 在 2004 年 Sungurtekin 利 用 SGA 評 估 住 院 病 患 營 養 狀 況, 發 現 SGA 與 病 患 住 院 天 數 體 位 測 量 值 及 生 化 數 值 具 有 顯 著 相 關 性, 因 此 認 為 SGA 可 作 為 住 院 病 患 之 良 好 營 養 評 估 工 具 (Sungurtekin et al., 2004) 因 此 本 次 實 驗 將 會 以 MNA 及 SGA 作 為 量 表 式 營 養 評 估 工 具 之 選 擇 公 式 法 之 營 養 評 估 工 具 則 例 如 :Maastricht index (MI) Prognostic 8

22 nutritional index (PNI) 營 養 風 險 指 標 (Nutritional risk index, NRI) 及 老 人 營 養 風 險 指 標 (Geriatric nutritional risk index, GNRI) MI 主 要 利 用 白 蛋 白 轉 甲 狀 腺 素 蛋 白 淋 巴 球 總 數 及 標 準 體 重 為 變 項, 代 入 公 式 :Maastricht index (MI) = ( 白 蛋 白 ) ( 轉 甲 狀 腺 素 蛋 白 )-1.86 ( 淋 巴 球 總 數 )-0.04 ( 標 準 體 重 ) 進 行 病 患 之 營 養 評 估 (De Jong et al., 1985) 當 結 果 >0, 表 示 為 營 養 不 良 ; 當 結 果 0 表 示 正 常 MI 曾 被 利 用 於 手 術 前 病 患 營 養 狀 況 之 了 解 (Kuzu et al., 2006) PNI 則 是 利 用 白 蛋 白 三 頭 肌 皮 脂 厚 度 運 鐵 蛋 白 及 皮 膚 延 遲 性 過 敏 反 應 為 變 項, 代 入 公 式 : Prognostic nutritional index (PNI)= ( 白 蛋 白 )-0.78 ( 三 頭 肌 皮 脂 厚 度 )-0.2 ( 運 鐵 蛋 白 ) -5.8 ( 皮 膚 延 遲 性 過 敏 反 應 ) 了 解 病 患 營 養 狀 況 (Buzby et al., 1980) 其 曾 用 來 了 解 癌 症 病 患 之 營 養 狀 況 (Takushima et al., 1994) 然 而 轉 甲 狀 腺 素 蛋 白 運 鐵 蛋 白 及 皮 膚 延 遲 性 過 敏 反 應 等 生 化 數 值 在 臨 床 上 之 獲 得 受 到 醫 院 設 備 及 健 保 給 付 而 影 響, 因 此 可 能 不 易 取 得 而 造 成 此 些 評 估 工 具 實 行 之 困 難 NRI 主 要 利 用 白 蛋 白 及 目 前 體 重 與 經 常 體 重 之 比 值 為 變 項, 代 入 公 式 :Nutritional risk index (NRI)=1.519 白 蛋 白 (g/l) ( 目 前 體 重 / 經 常 體 重 100) 進 行 病 患 營 養 評 估 (Buzby et al., 1988), 當 數 值 < 83.5 代 表 具 有 嚴 重 營 養 不 良 (sever malnutrition); 介 於 83.5 至

23 之 間, 代 表 中 度 營 養 不 良 (moderate malnutrition); 介 於 97.5 至 100 之 間, 代 表 輕 度 營 養 不 良 (mild malnutrition);> 100 代 表 營 養 良 好 (well nutrition) NRI 曾 被 使 用 於 住 院 及 手 術 前 病 患 營 養 狀 況 之 了 解 (Sungurtekin et al., 2004;Kuzu et al., 2006),2004 年 Sungurtekin 利 用 NRI 評 估 住 院 病 患 營 養 狀 況, 發 現 NRI 與 病 患 住 院 天 數 體 位 測 量 值 及 生 化 數 值 具 有 顯 著 相 關 性, 因 此 認 為 NRI 可 作 為 住 院 病 患 之 良 好 營 養 評 估 工 具 (Sungurtekin et al., 2004) 但 有 鑑 於 老 年 病 患 不 易 獲 得 平 日 體 重 (usual body weight) 之 變 化, 因 此 NRI 在 老 年 病 患 營 養 評 估 上 有 實 行 之 困 難, 故 在 2005 年 Bouillanne 等 人 以 NRI 進 行 修 正, 利 用 病 患 膝 高 資 料 推 出 身 長 (Cheng et al., 2001), 再 藉 由 身 長 推 出 標 準 體 重 (Lorentz, 1929), 以 白 蛋 白 及 目 前 體 重 與 標 準 體 重 之 比 值 為 變 項, 發 展 出 GNRI, 以 改 善 NRI 實 行 之 困 難 (Bouillanne et al., 2005) 其 公 式 為 Geriatric nutritional risk index (GNRI)=1.489 白 蛋 白 (g/l)+41.7 ( 目 前 體 重 / 標 準 體 重 ), 並 將 計 算 出 之 數 值 分 為 < 82 為 具 有 重 度 營 養 不 良 風 險 (sever risk); 介 於 82 至 92 間 為 中 度 營 養 不 良 風 險 (moderate risk); 介 於 92 至 98 為 輕 度 營 養 不 良 風 險 (mild risk);> 98 為 不 具 有 營 養 不 良 風 險 (absent risk) 四 個 等 級 ( 附 表 3) 2006 年 Cereda 等 人 發 現 GNRI 相 較 於 NRI 與 較 多 體 位 生 化 數 值 10

24 有 顯 著 之 相 關 性, 因 此 認 為 GNRI 為 NRI 的 更 佳 延 伸 (Cereda et al., 2006) 此 外 在 針 對 住 院 老 人 病 患 之 肌 肉 功 能 探 討 實 驗 中 發 現,GNRI 與 上 臂 肌 肉 張 力 及 上 臂 圍 面 積 之 比 值 具 有 顯 著 正 相 關, 表 示 病 患 肌 肉 功 能 增 加 時,GNRI 數 值 也 上 升, 故 GNRI 可 以 作 為 住 院 老 人 病 患 肌 肉 功 能 之 良 好 預 測 指 標 (Cereda et al., 2007) 而 肌 肉 為 呼 吸 機 制 運 作 之 重 要 元 素 之 ㄧ, 當 肌 肉 功 能 不 良 將 會 影 響 呼 吸 系 統 之 運 作 故 本 實 驗 將 會 以 GNRI 作 為 評 估 工 具 之 ㄧ, 探 討 其 是 否 能 作 為 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 良 好 營 養 評 估 工 具 ( 三 )MNA SGA GNRI 優 缺 點 之 比 較 過 去 研 究 皆 顯 示 MNA SGA GNRI 都 曾 被 用 來 作 為 住 院 病 患 之 良 好 營 養 評 估 工 具 (Van Nes et al., 2001;Sungurtekin et al., 2004; Cereda et al., 2007) 然 而 相 較 於 GNRI 之 侵 入 性 獲 取 病 患 之 生 化 數 值 白 蛋 白,MNA 及 SGA 以 非 侵 入 性 之 方 式, 藉 由 醫 療 史 臨 床 表 徵 來 進 行 病 患 營 養 狀 況 之 了 解, 但 其 對 於 部 分 病 患 及 其 親 屬 在 無 法 確 切 告 知 營 養 師 其 過 去 飲 食 體 位 之 變 化 情 況, 會 有 執 行 上 之 困 難 性 (Volkert et al., 2005) 且 過 去 文 獻 指 出 SGA 及 MNA 無 法 了 解 病 患 之 急 性 營 養 狀 況 改 變 (Sacks et al., 2000;Bauer et al., 2005) 故 是 否 利 用 臨 床 定 期 測 量 之 生 化 數 值 白 蛋 白, 可 排 除 因 缺 乏 病 患 過 去 之 生 理 變 11

25 化 資 料 值, 而 有 利 營 養 評 估 工 具 之 實 行 此 外 針 對 於 營 養 不 良 之 定 義,MNA 僅 以 <17 為 依 據, 但 無 法 告 知 營 養 不 良 之 層 級 差 異 ;SGA 雖 區 分 出 營 養 不 良 層 級, 但 在 歸 類 為 B 層 級 中 無 法 區 分 出 輕 中 度 營 養 不 良 之 差 異 (Detsky et al., 1984), 故 有 層 級 區 分 不 良 之 疑 慮 GNRI 利 用 四 個 層 級 將 病 患 營 養 狀 況 分 級, 故 本 實 驗 欲 釐 清 此 三 種 評 估 工 具 之 層 級 差 異 是 否 針 對 於 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 具 有 影 響 性 ( 四 ) 客 觀 性 生 化 數 值 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 為 住 院 病 患 之 良 好 預 測 指 標 (prognosis index) (Gunen et al., 2005) 臨 床 上 血 清 中 白 蛋 白 之 正 常 值 為 g/dl, 當 白 蛋 白 低 下 會 增 加 病 患 之 死 亡 率 (Timothy et al., 2006) 國 人 身 體 質 量 指 數 (body mass index, BMI) 之 建 議 範 圍 為 ( 行 政 院 衛 生 署,2002), 不 論 是 BMI 過 高 或 過 低, 皆 會 增 加 病 患 之 營 養 風 險 在 Ambrosino 的 研 究 指 出, 住 院 病 患 之 BMI < 25 就 具 有 營 養 不 良 之 風 險 存 在 (Ambrosino et al., 2004) 因 此 目 前 研 究 上 常 用 BMI < 20 BMI=20-25,BMI=25-30,BMI > 30 四 個 層 級 來 了 解 病 患 營 養 狀 況 之 分 佈 (Jequier, 1987) 12

26 ( 五 ) 良 好 營 養 評 估 工 具 之 條 件 營 養 評 估 之 目 的 主 要 希 望 藉 由 一 個 簡 單 快 速 便 宜 且 不 會 造 成 病 患 疼 痛 之 方 法 來 了 解 其 營 養 狀 況 及 生 理 變 化 之 正 確 反 應 此 外,ㄧ 個 良 好 之 營 養 評 估 工 具 須 符 合 信 度 (validity) 高 及 效 度 (reliability) 高 之 條 件 (Mausner et al., 1985) 信 度 也 稱 可 靠 性, 用 來 表 示 營 養 評 估 方 法 是 否 具 有 一 穩 定 及 可 重 複 性, 會 受 到 檢 驗 儀 器 的 精 確 性 及 篩 檢 操 作 者 與 彼 此 間 之 變 異 性 而 影 響 效 度 亦 稱 為 正 確 性, 用 來 表 示 篩 檢 結 果 與 實 際 病 況 相 吻 合 之 程 度, 主 要 利 用 敏 感 性 特 異 性 偽 陰 性 及 偽 陽 性 來 表 示 ( 陳,1999) 敏 感 性 (sensitivity) 係 指 實 際 上 患 病 之 病 例 中, 經 篩 檢 後 呈 現 陽 性 反 應 者 ; 特 異 性 (specificity) 係 指 實 際 上 無 患 病 之 病 例 中, 經 篩 檢 後 呈 現 陰 性 反 應 者 ; 偽 陰 性 (false negativity) 係 指 實 際 上 患 病 之 病 例 中, 經 篩 檢 後 呈 現 陰 性 反 應 者 ; 偽 陽 性 (false positivity) 係 指 實 際 上 無 患 病 之 病 例 中, 經 篩 檢 後 呈 現 陽 性 反 應 者 ( 附 表 4) 目 前 臨 床 研 究 常 利 用 受 訊 者 操 作 特 性 圖 (receiver operating characteristic curve, ROC curve) 來 有 利 於 效 度 之 分 析 ROC curve 是 在 1950 年 使 用 於 評 估 雷 達 偵 測 能 力 的 一 種 圖 形 分 析 技 術, 爾 後 被 發 展 用 於 醫 療 技 術 上 其 圖 表 之 縱 軸 為 敏 感 性 橫 軸 為 偽 陽 性, 當 畫 出 之 曲 線 越 靠 左 上 者 表 示 真 陽 性 高 偽 陽 性 低, 也 就 是 敏 感 性 及 特 異 性 越 13

27 好 因 此 符 合 此 條 件 表 示 具 有 良 好 之 效 度, 可 以 有 效 反 應 出 病 患 營 養 狀 況 此 外, 在 ROC curve 圖 表 呈 現 下, 在 具 有 最 高 之 敏 感 性 及 最 低 之 偽 陽 性 之 交 叉 點 為 最 能 反 應 出 結 果 之 切 點, 故 臨 床 也 常 利 用 此 點 做 為 篩 檢 過 程 之 界 定 值, 以 反 應 出 最 佳 之 結 果 14

28 第 三 章 研 究 目 的 針 對 呼 吸 照 護 病 房 之 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 探 討 主 觀 性 營 養 評 估 量 表 (subjective global assessment, SGA) 迷 你 營 養 評 估 量 表 (mini nutrition assessment, MNA) 老 人 營 養 風 險 指 標 (geriatric nutritional risk index, GNRI) 何 者 可 做 為 此 類 病 患 之 營 養 評 估 工 具, 並 比 較 何 者 最 適 合 臨 床 之 使 用 15

29 第 四 章 材 料 與 方 法 第 一 節 受 試 者 條 件 受 試 病 患 自 以 下 兩 所 醫 院 收 集 : 行 政 院 衛 生 署 署 立 基 隆 醫 院 ( 以 下 簡 稱 K 醫 院 ) 為 乙 類 教 學 區 域 醫 院 及 台 北 市 仁 康 醫 院 ( 以 下 簡 稱 J 醫 院 ) 為 地 區 醫 院 之 呼 吸 治 療 病 房 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 實 驗 進 行 時 間 為 收 集 2006 年 1 月 至 2006 年 12 月 住 院 病 患 臨 床 資 料 且 通 過 署 立 基 隆 醫 院 人 體 試 驗 委 員 會 核 可 ( 附 錄 1) 病 患 條 件 為 經 胸 腔 科 醫 生 診 斷 每 天 需 使 用 呼 吸 器 大 於 6 小 時, 且 連 續 使 用 呼 吸 器 大 於 21 天, 年 齡 大 於 65 歲 之 病 患 排 除 具 有 肝 腎 衰 竭 及 癌 症 病 患 第 二 節 收 集 資 料 收 集 病 患 之 資 料, 包 含 (1) 體 位 測 量 值 : 膝 高 及 體 重, 並 計 算 身 體 質 量 指 數 ;(2) 血 液 生 化 數 值 : 白 蛋 白 ;(3) 住 院 天 數 ;(4) 存 活 率 ; (5) 呼 吸 器 脫 離 指 標 ; 並 進 行 (6)MNA GNRI 及 SGA 三 種 方 式 營 養 評 估 16

30 第 三 節 研 究 工 具 ( 一 ) 體 位 測 量 1. 膝 高 : 受 試 者 大 腿 腿 骨 與 小 腿 脛 骨 成 垂 直 90 度, 腳 底 板 也 與 小 腿 脛 骨 成 垂 直 90 度, 測 量 關 節 至 腳 底 之 長 度 再 利 公 式 推 導 計 算 身 長 (cm) (Cheng et al., 2001) 男 性 : 身 長 (cm)= 膝 高 度 (cm)-0.11 年 齡 ( 歲 ) 女 性 : 身 長 (cm)= 膝 高 度 (cm)-0.16 年 齡 ( 歲 ) 2. 體 重 :K J 兩 醫 院 分 別 利 用 cardinal 床 秤 (DETECTO, USA) 及 APC-10112SL 床 秤 (ELITEX METAL GROUP MFG, USA) 測 量, 並 計 算 受 試 者 每 月 體 重 之 變 化 且 兩 所 醫 院 床 秤 皆 有 進 行 校 正 動 作 床 秤 操 作 流 程 為 :(1) 先 將 平 躺 式 吊 架 放 置 吊 鉤 上, 將 磅 秤 開 機, 並 按 下 歸 零 鍵, 將 吊 架 重 量 扣 除 ;(2) 將 病 患 側 翻, 再 將 平 躺 式 吊 架 放 置 在 病 患 下 方, 把 病 患 推 正, 平 躺 於 吊 架 中 ;(3) 使 用 時 把 主 機 推 至 床 邊, 將 U 型 底 座 控 制 鈕 調 至 最 寬 位 置, 讓 重 量 更 平 穩 並 將 輪 子 的 煞 車 煞 住, 以 利 操 作 時 之 安 全 ;(4) 把 平 躺 式 吊 架 分 別 掛 上 四 個 吊 鉤, 按 油 壓 缸 升 降 控 制 鈕 使 吊 架 上 升, 即 可 秤 出 病 患 體 重 ;(5) 遇 有 緊 急 狀 況 時, 將 油 壓 缸 下 降 控 制 鈕 往 下 轉, 即 可 下 降 ;(6) 如 需 移 位 時, 將 U 型 底 座 調 整 鈕 調 至 最 窄 位 置, 再 將 煞 17

31 車 輪 打 開, 即 可 移 位 ( 附 圖 1) 3. 身 體 質 量 指 數 (body mass index, BMI): 利 用 受 試 者 體 重 及 其 計 算 後 身 長 値 導 入 公 式 (WHO,1995) 身 體 質 量 指 數 (BMI)= 體 重 (kg) 身 長 2 (m 2 ) ( 二 ) 生 化 數 值 分 析 收 集 病 患 之 血 清 白 蛋 白 血 清 白 蛋 白 分 析 原 理 : 利 用 Bromcresol Green (BCG)- 色 素 結 合 法 (dye binding methods) 檢 測 在 ph 3.8 條 件 下, 陰 離 子 型 式 的 色 素 BCG (Bromocresol greens) 與 白 蛋 白 結 合 為 青 綠 色 複 合 物 Albumin-BCG complex, 此 顏 色 濃 度 與 白 蛋 白 濃 度 成 正 比, 在 波 長 為 660nm 測 量 其 吸 光 程 度 之 改 變 再 換 算 白 蛋 白 的 濃 度 ( 三 ) 營 養 評 估 1. 迷 你 營 養 評 估 量 表 (Mini nutritional assessment, MNA):( 附 表 一 ) 在 MNA 的 營 養 篩 檢 及 評 估 紀 錄, 基 本 上 以 病 歷 內 的 護 理 紀 錄 事 實 為 依 據 填 寫 其 中 體 位 測 量 值 中 之 體 重 變 化 以 過 去 三 個 月 病 患 之 體 重 變 化 情 況 予 以 給 分 一 般 性 評 估 中 行 動 力 主 要 以 病 患 是 否 為 臥 床 18

32 可 起 身 及 坐 輪 椅 可 行 走 三 個 等 級 予 以 給 分 其 中 重 大 壓 力 以 病 患 是 否 有 超 過 兩 個 星 期 以 上 之 發 燒 或 是 否 有 密 集 抽 血 檢 測 生 化 數 值 為 給 分 依 據 另 外 也 考 慮 用 藥 和 褥 瘡 情 形 因 所 有 病 患 皆 為 管 灌 進 食 者, 其 灌 食 配 方 均 為 均 衡 完 整 配 方, 完 整 攝 取 其 每 日 飲 食 總 餐 次 (5 餐 或 6 餐 ) 即 代 表 病 患 獲 得 足 夠 之 營 養 素 病 患 每 日 之 攝 食 狀 況, 以 完 整 攝 取 總 灌 食 次 數 (5 餐 或 6 餐 ) 為 代 表 正 常 飲 食 之 進 食 3 餐, 是 否 有 攝 食 不 足 夠 之 情 況, 則 由 護 理 紀 錄 之 反 抽 情 況 評 估 2. 主 觀 性 營 養 評 估 (Subjective Global Assessment, SGA):( 附 表 二 ) 利 用 病 歷 上 每 日 之 護 理 紀 錄 及 醫 囑 敘 述 予 以 評 估 體 重 減 輕 狀 況 飲 食 攝 取 狀 況 腸 胃 道 功 能 功 能 性 評 估 肌 肉 耗 損 情 況 皮 下 脂 肪 流 失 水 腫 情 況 3. 老 人 營 養 風 險 指 標 (Geriatric nutritional risk index, GNRI) GNRI 以 病 患 當 月 血 液 生 化 數 值 白 蛋 白 及 當 月 體 重 與 標 準 體 重 之 比 值, 代 入 公 式 GNRI=1.489 白 蛋 白 (g/l) ( 目 前 體 重 / 標 準 體 重 ) 評 估 病 患 營 養 狀 況 標 準 體 重 藉 由 膝 高 推 導 出 身 長 身 長 公 式 為 :(Cheng et al., 2001) 男 性, 身 長 (cm) = 膝 高 (cm)-0.11 年 齡 (y) 19

33 女 性, 身 長 (cm)= 膝 高 (cm)-0.16 年 齡 (y) 標 準 體 重 公 式 為 :(Lorentz, 1929) 男 性, 標 準 體 重 (kg)= 身 長 (cm)-100-[ 身 長 (cm)-150]/4 女 性, 標 準 體 重 (kg)= 身 長 (cm)-100-[ 身 長 (cm)-150]/2.5 ( 四 ) 呼 吸 器 脫 離 指 標 測 量 臨 床 上 經 常 使 用 最 大 吸 氣 壓 力 (Maximal inspiratory pressure, Pimax) 及 呼 吸 快 淺 指 標 (Rapid shallow breathing index, RSBI) 做 為 呼 吸 脫 離 指 標 之 測 量 值 ( 附 圖 2) 1. 最 大 吸 氣 壓 力 (Maximal inspiratory pressure, Pimax) 之 測 量 (1) 使 用 儀 器 : 利 用 inspforce (BUEHRINGER, USA) 測 量 (2) 操 作 順 序 : 將 氣 管 內 管 與 呼 吸 器 管 路 分 開, 再 將 inspforce 上 之 接 頭 與 氣 管 內 管 連 接 後, 病 患 大 口 用 力 吸 氣, 判 斷 inspforce 值 是 否 可 以 小 於 負 壓 之 20 cmh 2 O, 即 代 表 病 患 有 脫 離 呼 吸 器 之 可 能 2. 呼 吸 快 淺 指 標 (Rapid shallow breathing index, RSBI) 之 測 量 (1) 使 用 儀 器 : 利 用 haloscale (FERRARIS, Germany) 測 量 (2) 操 作 順 序 : 將 haloscale 接 上 氣 管 內 管, 將 電 源 開 啟 並 計 算 一 分 鐘 內 病 患 自 發 性 呼 吸 頻 率,ㄧ 分 鐘 到 時 關 閉 haloscale 此 時 由 haloscale 上 之 數 值 獲 得 病 患 之 潮 氣 容 積 (L) 呼 吸 快 淺 指 標 = 呼 20

34 吸 頻 率 ( 次 / 分 )(fr) / 潮 氣 容 積 (Vt)( 升 ), 當 呼 吸 快 淺 指 標 小 於 105 bpm/l, 即 代 表 病 患 有 脫 離 呼 吸 器 之 可 能 21

35 第 五 章 統 計 分 析 所 有 數 值 以 mean ± SEM 表 示, 三 種 營 養 評 估 工 具 之 交 叉 比 對 以 及 效 度 探 討, 以 SPSS 12.0 軟 體 進 行 Fisher s exact test 及 ROC curve 之 分 析 白 蛋 白 BMI 住 院 天 數 及 呼 吸 器 脫 離 指 標 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 相 關 性 與 組 間 差 異 性 利 用 SAS 9.0 軟 體 進 行 unpaired t-test, one-way ANOVA 及 correlation coefficients 分 析 當 p < 0.05 代 表 具 有 統 計 上 之 意 義 22

36 第 六 章 結 果 與 討 論 第 一 節 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 主 要 疾 病 類 別 針 對 此 次 實 驗 受 試 者,K J 兩 所 醫 院 個 別 探 討 及 混 合 兩 院 之 病 患 主 要 疾 病 分 佈, 皆 為 肺 部 疾 病 位 居 首 位 ( 分 別 佔 84.2%,60.0%, 73.5%), 其 次 為 心 臟 疾 病 (81.6%,46.7%,67.6%), 第 三 為 糖 尿 病 (18.4%,,46.7%,30.9%) 而 兩 所 醫 院 病 患 疾 病 分 佈 之 總 百 分 皆 超 過 100%, 代 表 病 患 並 非 只 單 獨 存 在 某 一 疾 病, 而 為 同 時 罹 患 多 種 疾 病 由 此 結 果 的 確 顯 示 出 心 肺 疾 病 為 長 期 使 用 呼 吸 器 之 高 風 險 族 群 ( 中 央 健 保 局,2005), 其 亦 為 國 人 之 主 要 死 因 ( 行 政 院 衛 生 署,2005), 突 顯 出 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 在 台 灣 之 潛 在 危 險 族 群 極 為 廣 大, 如 何 照 護 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 營 養 議 題 更 值 得 重 視 ( 表 1) 23

37 表 1 病 患 疾 病 類 別 比 較 Table 1. The diagnosis of patients at the time of admission in the respiratory care ward (RCW) K hospital (n, %) J hospital (n, %) Mix data (n, %) Disease N=38 N=30 N=68 Lung disease 32, 84.2% 18, 60.0% 50, 73.5% Heart disease 31, 81.6% 14, 46.7% 46, 67.6% Diabetics 7, 18.4% 14, 46.7% 21, 30.9% Nerve disease 5, 13.2% 2, 6.7% 7, 10.3% Liver disease 3, 7.9% 0, 0.0% 3, 4.4% Kidney disease 0, 0.0% 1, 3.3% 1, 1.5% Lung disease include pneumonia, chronic obstructive pulmonary disease, asthma, respiratory failure; heart disease include cardiovascular disease (CVD), cerebrovascular accident (CVA), congestive heart failure (CHF), congenital heart disease (CHD), hypertension and acute myocardio infraction (AMI) ; nerve disease include parkinsonism disease and seizure ; liver disease include hepatic B and C virus. 24

38 第 二 節 受 試 者 背 景 資 料 將 K J 兩 所 醫 院 病 患 進 行 基 本 之 體 位 測 量 值 : 年 齡 身 高 體 重 BMI 比 較 年 齡 :K 醫 院 平 均 為 78.0 ± 1.4 歲,J 醫 院 平 均 82.1 ± 1.4 歲 身 高 :K 醫 院 平 均 ± 1.7 公 分, 而 J 醫 院 平 均 ± 1.8 公 分 體 重 :K 醫 院 平 均 56.1 ± 1.9 公 斤, 而 J 醫 院 平 均 51.8 ± 2.0 公 斤 BMI:K 醫 院 平 均 23.0 ± 0.8, 而 J 醫 院 平 均 21.1 ± 0.8 雖 兩 醫 院 之 背 景 資 料 並 無 顯 著 差 異 性, 但 J 醫 院 相 較 於 K 醫 院 病 患 有 年 齡 偏 高 及 體 重 偏 低 之 趨 勢 ( 表 2) 表 2 病 患 之 基 本 資 料 Table 2. Subjects characteristic 1,2,3 Gender [n (%)] K hospital (n=38) J hospital (n=30) Mix data (n=68) Female 17 (44.7%) 13 (43.3%) 30 (44.1%) Male 21 (55.3%) 17 (56.7%) 38 (55.9%) Age (y) 78.0 ± ± ± 1.0 Height (cm) ± ± ± 1.2 Weight (kg) 56.1 ± ± ± 1.5 Female 53.9 ± ± ± 2.3 Male 58.0 ± ± ± 1.9 BMI 3 (kg/m 2 ) 23.0 ± ± ± 0.6 Female 24.9 ± ± ± 1.0 Male 21.5 ± ± ± Values are presented as the mean ± SEM (all such values) 2 Values of p < 0.05 were considered statistically significant (unpaired t-test) 3 BMI: body mass index 25

39 第 三 節 病 患 營 養 狀 況 之 探 討 ( 一 ) 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 與 營 養 狀 況 之 探 討 比 較 K J 兩 所 醫 院 及 混 合 兩 院 之 病 患 血 清 中 白 蛋 白 數 值, 分 別 為 3.1 ± 0.1 g/ dl,3.3 ± 0.1 g/dl,3.2 ± 0.1 g/dl, 兩 所 醫 院 組 間 並 無 顯 著 之 差 異 且 可 明 顯 看 出 兩 所 醫 院 病 患 之 白 蛋 白 皆 無 到 達 正 常 建 議 範 圍 g/dl 之 下 限 值 (Timothy et al., 2006), 代 表 病 患 之 白 蛋 白 營 養 狀 況 皆 不 佳 ( 表 3) 將 BMI 分 成 < > 30 四 個 層 級 進 行 探 討 (Jequier, 1987) K J 兩 所 醫 院 及 混 合 兩 院 之 病 患 在 BMI < 20 者 其 平 均 值 分 別 為 16.7 ± 0.7 (N=10,26.3%),17.2 ± 0.7 (N=12,40.0%),17.0 ± 0.5 (N=22,32.4%);BMI 在 者 其 平 均 值 分 別 為 21.8 ± 0.5 (N=11, 28.9%),22.4 ± 0.4 (N=13,43.3%),22.2 ± 0.3 (N=24,35.3%);BMI 在 者 其 平 均 值 分 別 為 26.7 ± 0.3 (N=11,28.9%),26.1 ± 0.4 (N=4,13.3%)),26.6 ± 0.2 (N=15,22.1%);BMI > 30 者 其 平 均 值 分 別 為 31.3 ± 0.5 (N=6,15.8%),31.98 (N=1,3.4%),31.4 ± 0.4 (N=17, 25%) 此 四 層 級 在 兩 所 醫 院 組 間 並 無 顯 著 之 差 異 觀 察 BMI < 25 之 病 患 比 例, 分 別 佔 K J 兩 所 醫 院 及 混 合 病 患 之 大 部 分, 比 例 為 55.2%, 83.3%,67.7% ( 表 3) 綜 合 白 蛋 白 及 BMI 之 結 果 顯 示,K J 兩 所 醫 院 營 養 狀 況 白 蛋 白 26

40 及 BMI 在 統 計 上 無 差 異 存 在 但 就 白 蛋 白 數 值 及 BMI 分 佈 皆 顯 示 病 患 營 養 狀 況 平 均 較 不 佳 表 3 病 患 營 養 狀 況 - 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 之 探 討 Table 3. The nutrition status: albumin, BMI of subjects 1,2,3 K hospital J hospital Mix data N=38 N=30 N=68 Albumin 3.1 ± ± ± 0.1 BMI ± ± ± 0.6 < ± 0.7 (N=10, 26.3%) 17.2 ± 0.7 (N=12, 40.0%) 17.0 ± 0.5 (N=22, 32.4%) ± 0.5 (N=11, 28.9%) 22.4 ± 0.4 (N=13, 43.3%) 22.2 ± 0.3 (N=24, 35.3%) ± 0.3 (N=11, 28.9%) 26.1 ± 0.4 (N=4, 13.3%) 26.6 ± 0.2 (N=15, 22.1%) > ± 0.5 (N=6,15.8%) (N=1, 3.4%) 31.4 ± 0.4 (N=17, 25%) 1 Values are presented as the mean ± SEM (all such values) 2 Values were considered statistically significant p < 0.05 (unpaired t-test) 3 BMI: body mass index 27

41 ( 二 ) GNRI MNA SGA 評 估 分 數 與 營 養 狀 況 之 探 討 以 GNRI MNA SGA 三 評 估 工 具 來 評 估 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 營 養 狀 況 K J 兩 所 醫 院 及 混 合 兩 院 病 患 利 用 MNA 評 估 之 總 平 均 分 數 為 15.8 ± ± ± 0.5, 醫 院 組 間 無 顯 著 差 異 存 在 MNA 將 病 人 分 為 malnutrition (A),at risk (B),well nutrition (C) 三 個 等 級, 結 果 在 K 醫 院 A 層 級 平 均 分 數 為 12.3 ± 0.7 (N=13,40.6%), B 層 級 為 19.8 ± 0.2 (N=18,58.1%),C 層 級 為 26.0 (N=1,3.1%) 其 中 C 層 級 即 所 謂 之 正 常 組 (normal), 而 A+B 層 級 即 可 歸 屬 為 營 養 不 良 危 險 組 (at risk of malnutrition), 其 平 均 分 數 為 15.4 ± 0.8 (N=31, 96.9%) J 醫 院 A 層 級 平 均 分 數 為 14.4 ± 0.5 (N=17,56.7%),B 層 級 為 18.8 ± 0.3 (N=13,43.3%), 無 人 存 在 於 C 層 級, 營 養 不 良 危 險 組 其 平 均 分 數 為 16.3 ± 0.5 (N=30,100.0%) 各 組 在 K J 兩 醫 院 組 間 無 顯 著 差 異 混 合 兩 院 病 患 之 結 果 A 層 級 平 均 分 數 為 13.3 ± 0.5 (N=35,56.5%),B 層 級 為 19.3 ± 0.2 (N=26,41.9%),C 層 級 為 26.0 (N=1,1.6%), 營 養 不 良 危 險 組 其 平 均 分 數 為 15.8 ± 0.5 (N=61, 98.4%)( 表 4) K J 兩 所 醫 院 及 混 合 兩 院 病 患 利 用 GNRI 評 估 之 總 平 均 分 數 為 89.7 ± ± ± 1.6, 醫 院 組 間 並 無 顯 著 差 異 存 在 GNRI 將 病 人 之 營 養 狀 態 分 為 sever risk (A) moderate risk (B) mild risk 28

42 (C) absent risk (D) 四 個 等 級, 結 果 在 K 醫 院 A 層 級 平 均 分 數 為 70.0 ± 2.5 (N=8,22.2%),B 層 級 為 84.8 ± 0.9 (N=8,22.2%),C 層 級 為 94.3 ± 0.8 (N=7,19.4%),D 層 級 為 ± 1.0 (N=13,36.1%) 其 中 D 層 級 即 所 謂 之 正 常 組 (normal), 而 A+B+C 層 級 即 可 歸 屬 為 營 養 不 良 危 險 組 (at risk of malnutrition), 其 平 均 分 數 為 80.0 ± 2.4 (N=23, 63.9%) 結 果 在 J 醫 院 A 層 級 平 均 分 數 為 73.2 ± 1.9 (N=6,22.2%), B 層 級 為 87.2 ± 0.8 (N=11, 40.7%),C 層 級 為 94.4 ± 0.9 (N=5, 18.5%),D 層 級 為 ± 2.9 (N=5,18.5%), 營 養 不 良 危 險 組 其 平 均 分 數 為 85.1 ± 1.8 (N=22,81.5%) 各 組 在 K J 兩 醫 院 組 間 無 顯 著 之 差 異 混 合 兩 院 病 患 之 結 果 A 層 級 平 均 分 數 為 71.4 ± 1.6 (N=14, 23.7%),B 層 級 為 86.2 ± 0.6 (N=19,32.2%),C 層 級 為 94.4 ± 0.6 (N=8, 13.6%),D 層 級 為 ± 1.0 (N=18,30.5%), 營 養 不 良 危 險 組 其 平 均 分 數 為 ± 1.5 (N= 41,69.5%)( 表 4) K J 兩 所 醫 院 及 混 合 兩 院 病 患 利 用 SGA 將 病 患 分 為 well nutrition (A) mild/moderate malnutrition (B) sever malnutrition (C) 三 個 層 級 進 行 營 養 狀 況 了 解 結 果 在 K 醫 院 A 層 級 為 18 人 佔 51.4%,B 層 級 為 9 人 佔 25.7%,C 層 級 為 8 人 佔 22.9% 其 中 A 層 級 即 所 謂 之 正 常 組 (normal), 而 B+C 層 級 即 可 歸 屬 為 營 養 不 良 危 險 組 (at risk of malnutrition), 其 為 17 人 佔 48.6% 在 J 醫 院 A 層 級 為 8 人 佔 26.7%, 29

43 B 層 級 為 13 人 佔 43.3%,C 層 級 為 9 人 佔 30%, 營 養 不 良 危 險 組 其 為 22 人 佔 73.3% 混 合 兩 院 病 患 之 結 果 A 層 級 為 26 人 佔 40.0%,B 層 級 為 22 人 佔 33.8%,C 層 級 為 17 人 佔 26.2%, 營 養 不 良 危 險 組 其 為 39 人 佔 60.0% ( 表 4) 綜 合 GNRI MNA SGA 三 種 評 估 結 果 顯 示, 雖 K J 兩 所 醫 院 在 評 估 營 養 狀 況 之 分 數 上 無 顯 著 組 間 差 異 性 但 就 營 養 狀 況 分 數 或 營 養 不 良 危 險 人 數 之 比 例 皆 顯 示, 病 患 其 營 養 狀 況 較 不 佳 雖 相 同 顯 示 K J 兩 所 醫 院 病 患 之 營 養 狀 況 在 組 間 並 無 顯 著 差 異 性 但 不 論 是 利 用 白 蛋 白 及 BMI 或 者 是 GNRI MNA SGA 來 評 估 病 患 之 營 養 狀 況 皆 具 有 相 同 ㄧ 致 性, 皆 顯 示 兩 所 醫 院 病 患 之 營 養 狀 況 皆 較 為 不 良, 且 具 營 養 不 良 危 險 之 病 患 比 例 偏 多 30

44 表 4 病 患 營 養 評 估 狀 態 之 探 討 Table 4. The nutrition status of subjects by three nutrition assessment tool 1,2,3,4 K hospital J hospital Mix data MNA N= ± 0.8 N= ± 0.5 N= ± 0.5 At risk N=31, 96.9% 15.4 ± 0.8 N=30, 100.0% 16.3 ± 0.5 N=61, 98.4% 15.8 ± 0.5 (A) N=13, 40.6% 12.3 ± 0.7 N=17, 56.7% 14.4 ± 0.5 N=35, 56.5% 13.3 ± 0.5 (B) N=18, 58.1% 19.8 ± 0.2 N=13, 43.3% 18.8 ± 0.3 N=26, 41.9% 19.3 ± 0.2 Normal (C) N=1, 3.1% 26.0 N=0 - N=1, 1.6% 26.0 GNRI N= ± 2.4 N= ± 2.0 N= ± 1.6 At risk N=23, 63.9% 80.0 ± 2.4 N=22, 81.5% 85.1 ± 1.8 N=41, 69.5% 82.7 ± 1.5 (A) N=8, 22.2% 70.0 ± 2.5 N=6, 22.2% 73.2 ± 1.9 N=14, 23.7% 71.4 ± 1.6 (B) N=8, 22.2% 84.8 ± 0.9 N=11, 40.7% 87.2 ± 0.8 N=19, 32.2% 86.2 ± 0.6 (C) N=7, 19.4% 94.3 ± 0.8 N=5, 18.5% 94.4 ± 0.9 N=8, 13.6% 94.4 ± 0.6 Normal (D) N=13, 36.1% ± 1.0 N=5, 18.5% ± 2.9 N=18, 30.5% ± 1.0 SGA N=35 N=30 N=65 Normal (A) N=18, 51.4% - N=8, 26.7% - N=26, 40.0% - At risk N=17, 48.6% - N=22,73.3% - N=39, 60.0% - (B) N=9, 25.7% - N=13, 43.3% - N=22, 33.8% - (C) N=8, 22.9% - N=9, 30% - N=17, 26.2% - 1 Values are presented as the mean ± SEM (all such values) 2 Values were considered statistically significant p < 0.05 (unpaired t-test) 3 MNA (mini nutritional assessment): A-malnutrition, B-at risk, C-good. SGA (Subjective goal assessment): A-well nutrition, B-mild/moderate malnutrition, C-several malnutrition. GNRI (Geriatric nutritional risk index): A- seve risk, B- moderate risk, C-mild risk, D-absent risk 4 The at risk of MNA is A+B, the at risk of GNRI is A+B+C, the at risk of SGA is B+C 31

45 第 四 節 營 養 評 估 方 法 之 適 用 性 ( 一 ) 以 GNRI MNA SGA 單 獨 篩 檢 探 討 病 患 營 養 狀 況 分 布 續 第 三 節 經 MNA SGA GNRI 針 對 營 養 不 良 危 險 之 病 患 單 獨 篩 檢 病 患 營 養 狀 況 之 結 果 顯 示, 不 論 是 K J 醫 院 及 混 合 兩 院 病 患 MNA (96.6% 100.0% 98.4%) 篩 出 最 多 具 有 營 養 不 良 危 險 之 病 患, 其 次 為 GNRI (63.9% 81.5% 69.5%), 第 三 為 SGA (48.6% 73.3% 60.0%)( 表 4) ( 二 ) 以 GNRI MNA SGA 交 叉 篩 檢 探 討 病 患 營 養 狀 況 分 布 將 三 種 營 養 評 估 工 具 GNRI MNA SGA 之 結 果, 以 二 分 法 分 為 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 當 MNA 24 為 正 常 組,MNA < 24 為 營 養 不 良 危 險 組 ; 當 GNRI 98 為 正 常 組,GNRI < 98 為 營 養 不 良 危 險 組 ; 當 SGA 含 蓋 A 為 正 常 組,SGA 含 蓋 B+C 為 營 養 不 良 危 險 組 進 ㄧ 步 利 用 交 叉 比 較 來 探 討 三 種 營 養 評 估 工 具 之 結 果 在 K 醫 院, 以 GNRI 交 叉 比 較 MNA 篩 檢 出 具 有 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患,GNRI 篩 出 63.0%,MNA 篩 出 96.3%; 以 GNRI 交 叉 比 較 SGA 篩 檢 出 具 有 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患,GNRI 篩 出 60.0%, 32

46 SGA 篩 出 46.7%, 且 p < 0.05 在 J 醫 院 以 GNRI 交 叉 比 較 MNA 篩 檢 出 具 有 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患,GNRI 篩 出 100.0%,MNA 篩 出 81.5%; 以 GNRI 交 叉 比 較 SGA 篩 檢 出 具 有 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患,GNRI 篩 出 81.5%,SGA 篩 出 70.4%, 且 p < 0.05 混 合 兩 院 病 患, 以 GNRI 交 叉 比 較 MNA 篩 檢 出 具 有 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患,GNRI 篩 出 72.2%,MNA 篩 出 98.1%; 以 GNRI 交 叉 比 較 SGA 篩 檢 出 具 有 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患,GNRI 篩 出 70.2%,SGA 篩 出 57.9%, 且 p < 0.05 ( 表 5) 不 論 是 K J 兩 醫 院 或 混 合 兩 院 病 患 在 探 討 GNRI 與 SGA 交 叉 篩 檢 之 結 果 皆 顯 示 具 有 統 計 上 之 意 義, 表 示 GNRI 與 SGA 之 間 具 有 較 高 之 關 連 性, 而 GNRI 與 MNA 交 叉 篩 檢 之 結 果 並 無 統 計 意 義, 可 能 原 因 為 病 患 利 用 MNA 篩 檢 之 結 果 皆 落 在 營 養 不 良 危 險 組 中, 故 關 聯 性 不 佳 而 綜 合 K J 兩 醫 院 及 混 合 兩 院 病 患 之 交 叉 比 較 營 養 評 估 工 具 篩 檢,MNA 篩 出 最 多 具 有 營 養 不 良 危 險 之 病 患, 其 次 為 GNRI, 第 三 為 SGA 故 不 論 是 利 用 單 獨 營 養 評 估 工 具 篩 檢 或 者 是 交 叉 比 較 營 養 評 估 工 具 篩 檢, 在 K J 兩 醫 院 及 兩 院 所 有 病 患 結 果 皆 為 相 同,MNA 篩 出 最 多 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患, 其 次 為 GNRI, 第 三 為 SGA ㄧ 個 良 好 之 營 養 評 估 工 具, 是 必 須 適 用 在 任 何 醫 院 條 件 下 的 此 33

47 次 結 果 GNRI MNA SGA 在 不 同 層 級 之 乙 類 教 學 區 域 醫 院 (K 醫 院 ) 地 區 醫 院 (J 醫 院 ) 及 兩 院 所 有 病 患 皆 具 有 相 同 之 篩 檢 結 果, 代 表 此 三 種 營 養 評 估 工 具 之 評 估 結 果 不 受 醫 院 層 級 影 響, 具 有 一 個 良 好 之 適 用 性 表 5 交 叉 比 較 三 種 營 養 評 估 工 具 方 法 Table 5. Cross comparison of GNRI, MNA and SGA 1 MNA SGA Normal At risk Normal At risk K hospital GNRI Normal number At risk number p value NS < J hospital GNRI Normal number At risk number p value NS Mix data GNRI Normal number At risk number p value NS < Values of p < 0.05 were considered statisticaly significant (Fisher s exact test) Geriatric nutritional risk index (GNRI) used dichotomic subdivision into normal (absent risk) and at risk (sever/moderate/mild risk). Mini nutritional assessment (MNA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (at risk/malnourished). Subjective goal assessment (SGA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (mild/moderate nutrition). 34

48 第 五 節 GNRI MNA SGA 與 預 後 指 標 (prognosis index): 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 之 探 討 ( 一 ) 白 蛋 白 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 之 探 討 在 MNA 為 正 常 組 中 其 白 蛋 白 為 3.8 g/dl; 在 MNA 為 營 養 不 良 危 險 組 中 其 白 蛋 白 為 3.2 ± 0.1 g/dl, 由 於 MNA 在 正 常 組 之 N 值 為 1, 故 無 法 進 行 組 間 之 比 較 及 相 關 性 之 探 討 白 蛋 白 與 MNA 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.5232,p < ), 且 在 營 養 不 良 危 險 組 中 白 蛋 白 與 MNA 分 數 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.4969,p=0.0002) 在 SGA 為 正 常 組 中 其 白 蛋 白 為 3.3 ± 0.1 g/dl; 在 SGA 為 營 養 不 良 危 險 組 中 其 白 蛋 白 為 3.1 ± 0.1 g/dl, 組 間 具 有 顯 著 差 異 性 (p < 0.05) 在 GNRI 為 正 常 組 中 其 白 蛋 白 為 3.5 ± 0.1 g/dl; 在 GNRI 為 營 養 不 良 危 險 組 中 其 白 蛋 白 為 3.0 ± 0.1 g/dl, 組 間 具 有 顯 著 差 異 性 (p < 0.05) 白 蛋 白 與 GNRI 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.6672,p < ), 而 在 營 養 不 良 危 險 組 亦 呈 現 顯 著 正 相 關 (r=0.5553,p = ) ( 表 6 7) ( 二 ) BMI 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 之 探 討 在 MNA 為 正 常 組 中 其 BMI 為 27.0; 在 MNA 為 營 養 不 良 35

49 危 險 組 其 BMI 為 22.1 ± 0.6,MNA 在 正 常 組 組 之 N 值 為 1, 故 無 法 進 行 組 間 之 比 較 及 相 關 性 探 討 BMI 與 MNA 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.7698,p < ), 且 在 營 養 不 良 危 險 組 中 亦 與 MNA 分 數 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.7785,p < ) 在 SGA 為 正 常 組 中 其 BMI 為 27.1 ± 2.0; 在 SGA 為 營 養 不 良 危 險 組 其 BMI 為 19.0 ± 0.5, 組 間 具 有 顯 著 差 異 性 (p < 0.05) 在 GNRI 為 正 常 組 中 其 BMI 為 27.7 ± 0.7; 在 GNRI 為 營 養 不 良 危 險 組 中 其 BMI 為 20.1 ± 0.7, 組 間 具 有 顯 著 差 異 性 (p < 0.05) BMI 與 GNRI 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.8647,p < ), 且 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 亦 與 GNRI 數 值 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.4740,p=0.0469;r=0.7727,p < ) ( 表 6 7) 36

50 表 6 比 較 身 體 質 量 指 數 白 蛋 白 及 住 院 天 數 與 三 種 營 養 評 估 方 法 之 差 異 性 Table 6 Comparison of body mass index, albumin, length of hospital stay in three assessment tools 1,2 score age BMI 2 albumin LHS 2 MNA N= ± ± ± ± ± 50.4 normal N= at risk N= ± ± ± ± ± 51.1 SGA N= ± ± ± ± 50.5 normal N= ± ± 2.0 a 3.3 ± 0.1 a ± 84.1 at risk N= ± ± 0.5 b 3.1 ± 0.1 b ± 62.4 GNRI N= ± ± ± ± ± 53.8 normal N= ± 1.04 a 77.1 ± ± 0.7 a 3.5 ± 0.1 a ± a at risk N= ± 1.51 b 80.9 ± ± 0.7 b 3.0 ± 0.1 b ± 60.3 b 1 Values are presented as the mean ± SEM (all such values) a,b Values were considered statistically significant p < 0.05 (unpaired t-test) 2 BMI: body mass index, LHS: length of hospital day 37

51 表 7 比 較 身 體 質 量 指 數 白 蛋 白 及 住 院 天 數 與 三 種 營 養 評 估 方 法 之 相 關 性 Table 7 Comparison of body mass index, albumin, length of hospital stay in three assessment tools 1 age BMI 1 albumin LHS 1 MNA N= (0.5254) (< ) (< ) (0.0163) normal N= at risk N= (0.9853) (< ) (0.0002) (0.0057) SGA N= normal N= at risk N= GNRI N= (0.1896) (< ) (< ) (0.0117) normal N= (0.2928) (0.0469) (0.1169) (0.3988) at risk N= (0.7947) (< ) (0.0002) (0.1032) 1 BMI: body mass index, LHS: length of hospital day 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 病 患 為 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 高 危 險 族 群, 研 究 顯 示 針 對 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 病 患, 體 重 及 BMI 為 存 活 率 之 獨 立 影 響 因 子 (Toth et al., 2004) 在 Chailleux 的 研 究 針 對 長 期 使 用 呼 吸 器 之 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 病 患 發 現, 當 BMI 下 降 會 增 加 病 患 之 死 亡 率 及 住 院 次 數 (Chailleux et al., 2003) 在 under-weight 及 normal-weight 之 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 病 患 相 較 於 overweight 及 obese 病 患 有 較 低 之 存 活 率, 且 當 體 重 下 降 時 給 予 一 個 適 當 之 營 養 介 入 的 確 可 以 增 加 病 患 之 呼 吸 功 能 (Prescott et al., 2002;Schols et al., 1998) 38

52 白 蛋 白 為 反 應 體 內 營 養 狀 況 及 內 臟 蛋 白 儲 存 情 形 之 良 好 指 標 其 可 藉 由 與 體 內 過 氧 化 物 及 一 氧 化 氮 結 合 而 達 到 抗 氧 化 之 防 禦 效 果 (Doweiko et al., 1991) 低 白 蛋 白 血 症 之 發 生 會 造 成 大 腸 壁 第 三 空 間 之 水 腫, 造 成 腸 胃 功 能 降 低, 使 得 腸 道 餵 食 發 生 耐 受 不 良, 因 而 影 響 營 養 之 吸 收 (Ford et al., 1987) 2005 年 Gunen 針 對 住 院 之 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 病 患 進 行 長 期 之 死 亡 率 調 查 實 驗, 發 現 白 蛋 白 及 BMI 之 下 降 會 增 加 病 患 之 死 亡 率 (Gunen et al., 2005) 針 對 住 院 老 年 病 患 及 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 皆 顯 示 當 血 清 中 白 蛋 白 低 於 3.3 g/dl 及 3.4 g/dl 會 增 加 病 患 之 死 亡 率 (Chen et al., 2006;D Erasmo et al., 1997) 故 由 此 可 了 解 白 蛋 白 及 BMI 皆 為 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 良 好 之 預 後 指 標 (prognosis index) 在 此 次 的 結 果 中, 白 蛋 白 及 BMI 皆 與 GNRI 及 MNA 分 數 具 有 顯 著 正 相 關 也 就 代 表 著 當 病 患 白 蛋 白 及 BMI 上 升 時, 會 增 加 GNRI 與 MNA 之 數 值 因 此 針 對 於 長 期 使 用 呼 吸 器 之 病 患,GNRI 與 MNA 的 確 能 反 應 出 病 患 之 營 養 狀 況 而 就 白 蛋 白 及 BMI 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 組 間 差 異 進 行 探 討 :GNRI 之 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 組 間 具 有 顯 著 差 異 性, 並 且 具 有 顯 著 正 相 關 SGA 之 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 在 組 間 具 有 顯 著 差 異 但 MNA 在 正 常 組 及 營 養 不 良 39

53 危 險 組 組 間 並 無 差 異 性, 原 因 為 MNA 在 正 常 組 之 N 值 為 1, 無 法 進 行 組 間 之 比 較, 但 在 營 養 不 良 危 險 組 中 呈 現 顯 著 正 相 關 因 此 認 為 MNA=24 之 切 點 針 對 於 長 期 使 用 呼 吸 器 之 病 患, 無 法 反 映 出 其 預 後 (prognosis index) 狀 況 第 六 節 GNRI MNA SGA 與 住 院 天 數 之 相 關 性 探 討 就 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 組 間 差 異 進 行 探 討 : 在 MNA 為 正 常 組 中 住 院 天 數 為 216 天 ; 營 養 不 良 危 險 組 中 平 均 住 院 天 數 為 ± 51.1 天, 因 正 常 組 N 值 為 1, 故 組 間 無 法 進 行 差 異 性 比 較 在 SGA 正 常 組 中 平 均 住 院 天 數 為 ± 84.1 天 ; 營 養 不 良 危 險 組 中 平 均 住 院 天 數 為 ± 62.4 天, 組 間 不 具 有 差 異 性 在 GNRI 正 常 組 中 平 均 住 院 天 數 為 ± 天 ; 營 養 不 良 危 險 組 中 平 均 住 院 天 數 為 ± 60.3 天, 組 間 具 有 顯 著 差 異 性 (p < 0.05)( 表 6) 此 外,GNRI 及 MNA 之 數 值 皆 與 住 院 天 數 具 有 顯 著 之 正 相 關 (p < 0.001), 即 代 表 著 當 病 患 有 較 高 之 GNRI 與 MNA 分 數, 有 較 長 之 住 院 天 數 但 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 之 組 間 差 異 上, 僅 有 在 GNRI 之 組 間 有 顯 著 差 異 性 因 此 不 論 是 SGA 及 MNA=24 之 切 點 皆 不 能 反 應 出 病 患 之 住 院 天 數 而 認 為 針 對 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 40

54 GNRI 較 能 反 映 出 病 患 之 住 院 天 數 ( 表 7) 且 將 病 患 分 為 存 活 及 死 亡 兩 組, 比 較 住 院 天 數 長 短, 存 活 組 平 均 住 院 天 數 為 ± 59.8 天 ; 死 亡 組 平 均 住 院 天 數 為 ± 78.5 天, 且 組 間 具 有 顯 著 差 異 性 (p < 0.05) 故 此 次 結 果 認 為 病 患 有 較 長 之 住 院 天 數, 其 有 較 佳 之 營 養 狀 況 然 而 此 觀 點 與 過 去 所 認 知 相 反, 以 往 會 認 為 較 佳 之 營 養 狀 況 可 以 減 少 病 患 之 住 院 天 數 (Bauer et al., 2005;Gunen et al., 2005), 但 此 些 研 究 在 實 驗 設 計 上 是 以 病 患 剛 入 院 之 時 間 點 進 行 資 料 收 集, 此 時 病 患 多 屬 急 性 期 狀 態, 故 較 長 之 住 院 天 數 代 表 病 患 之 營 養 狀 況 較 差 然 而 本 實 驗 對 象 RCW 之 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 為 長 期 照 護 類 病 患, 其 疾 病 狀 態 已 趨 於 慢 性 期, 大 多 數 脫 離 呼 吸 器 者 非 因 疾 病 狀 況 良 好 而 脫 離, 是 因 死 亡 而 脫 離 呼 吸 器 此 次 實 驗 結 果 : 真 正 因 疾 病 狀 況 良 好 而 脫 離 呼 吸 器 之 病 患 佔 68 位 病 患 中 僅 有 1 人 推 測 此 實 驗 住 院 時 間 較 長 者, 代 表 有 較 穩 定 之 營 養 狀 況 故 針 對 長 期 照 護 之 RCW 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患, 此 次 結 果 認 為 病 患 有 較 長 之 住 院 天 數 代 表 其 具 有 較 佳 之 營 養 狀 態 然 而 此 次 實 驗 設 計 為 橫 斷 面 研 究, 不 能 真 正 反 應 病 患 存 活 狀 況, 存 活 狀 況 可 能 受 複 雜 之 疾 病 生 理 造 成, 例 如 因 感 染 而 引 發 死 亡, 故 非 單 純 受 營 養 狀 態 所 影 響 因 此 在 住 院 天 數 部 份 之 探 討 仍 需 由 未 來 更 多 研 究 結 果 支 持, 以 利 了 解 41

55 第 七 節 GNRI MNA SGA 之 信 度 探 討 ㄧ 個 良 好 之 營 養 評 估 工 具 須 具 備 有 高 度 之 信 度 及 效 度 信 度 代 表 此 營 養 評 估 工 具 是 否 具 有 可 靠 性 穩 定 性 及 重 覆 使 用 性, 其 受 到 測 量 儀 器 之 精 確 性 及 操 作 者 之 人 為 因 素 影 響 ( 陳,1999) 體 重 及 膝 高 之 測 量, 在 臨 床 上 已 是 ㄧ 個 普 遍 之 測 量 項 目, 測 量 人 員 經 過 簡 單 之 訓 練 即 能 利 用 儀 器 協 助 測 量, 故 不 易 因 人 為 之 因 素 影 響 到 測 量 結 果, 而 此 次 實 驗 也 將 體 重 及 膝 高 之 測 量 進 行 三 重 複 之 比 對, 結 果 皆 為 相 同, 故 此 部 分 不 影 響 到 此 實 驗 之 信 度 而 就 生 化 測 量 值 白 蛋 白, 目 前 針 對 各 醫 療 院 所 之 檢 驗 品 質, 醫 檢 會 由 衛 生 署 委 託 進 行 品 管 控 制, 以 提 升 檢 驗 精 確 度 除 各 家 醫 院 會 有 因 儀 器 別 而 有 自 家 醫 院 之 正 常 值 範 圍, 故 生 化 測 量 值 不 易 因 醫 療 院 所 之 差 異 而 有 太 大 之 誤 差, 故 GNRI 之 評 估 具 有 高 度 之 信 度 此 外, 在 MNA SGA 之 部 分, 藉 由 三 個 營 養 師 對 相 同 病 患 進 行 評 估, 結 果 皆 為 相 似, 故 皆 顯 示 此 次 實 驗 信 度 高 42

56 第 八 節 GNRI MNA SGA 與 白 蛋 白 BMI 存 活 狀 況 之 效 度 探 討 在 Prescott 針 對 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 患 之 實 驗 指 出, 當 病 患 BMI < 25 時 (normal-to-underweight), 若 能 增 加 病 患 體 重 可 使 其 有 較 佳 之 存 活 率 (Prescott et al., 2002;Schols et al., 1998); 當 BMI > 25 (obese and overweight), 若 能 維 持 穩 定 體 重, 可 有 較 佳 之 存 活 率 (Prescott et al., 2002) 因 此 在 病 患 BMI < 25 時 即 需 積 極 提 升 其 體 重, 而 非 只 著 重 在 underweight 之 病 患 (Ambrosino et al., 2004) 研 究 顯 示 住 院 老 年 病 患 及 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 皆 顯 示 當 血 清 中 白 蛋 白 低 於 3.3 g/dl 及 3.4 g/dl 會 增 加 病 患 之 死 亡 率 及 住 院 天 數 (Chen et al., 2006; D Erasmo et al., 1997;Herrmann et al., 1992) 因 此 此 次 實 驗 針 對 GNRI MNA SGA 與 白 蛋 白 BMI 存 活 率 之 效 度 探 討, 在 白 蛋 白 以 正 常 數 值 範 圍 之 下 限 3.5g/dL;BMI 以 25; 存 活 狀 況 以 實 驗 期 間 之 末 點 病 患 存 活 或 死 亡 探 討 是 否 可 作 為 切 點, 在 進 一 步 表 現 出 其 與 三 種 評 估 工 具 之 效 度 反 應 在 MNA 與 BMI=25 之 結 果,ROC curve 顯 著 在 圖 表 之 左 上 方 ( 圖 1-a), 並 且 在 MNA 為 18 最 能 反 應 出 高 敏 感 性 (81.4%-88.4%) 及 低 偽 陽 性 (21.1%-26.3%), 統 計 上 有 顯 著 差 異 性 (p < ) 故 表 示 BMI=25 的 確 能 作 為 MNA 有 效 之 切 點 ( 表 8) 在 MNA 與 白 蛋 白 =3.5g/dL 之 結 果,ROC curve 在 圖 表 之 左 上 方 43

57 ( 圖 1-b), 並 且 在 MNA 為 間 最 能 反 應 出 高 敏 感 性 (48.6%-54.1%) 及 低 偽 陽 性 (28.0%-32.0%), 統 計 上 有 顯 著 差 異 性 (p=0.041) 故 表 示 白 蛋 白 =3.5g/dL 的 確 能 作 為 MNA 有 效 之 切 點 ( 表 9) 在 MNA 與 存 活 狀 況 之 結 果,ROC curve 在 圖 表 之 左 上 方 ( 圖 1-c), 在 MNA 為 間 有 較 高 之 敏 感 性 (60.0%-70.0%) 及 較 低 之 偽 陽 性 (31.0%-33.3%), 但 其 統 計 上 僅 有 趨 勢 之 表 現 (p=0.053), 故 存 活 狀 況 較 不 能 夠 有 效 作 為 MNA 之 切 點 ( 表 10) 在 GNRI 與 BMI=25 之 結 果,ROC curve 顯 著 在 圖 表 之 左 上 方 ( 圖 1-d), 並 且 在 GNRI 為 最 能 反 應 出 高 敏 感 性 (92.3%) 及 低 偽 陽 性 (5.0%), 統 計 上 有 顯 著 差 異 性 (p < ) 故 表 示 BMI=25 的 確 能 作 為 GNRI 有 效 之 切 點 ( 表 11) 在 GNRI 與 白 蛋 白 =3.5g/dL 之 結 果,ROC curve 顯 著 在 圖 表 之 左 上 方 ( 圖 1-e), 並 且 在 GNRI 為 最 能 反 應 出 高 敏 感 性 (80.5%) 及 低 偽 陽 性 (38.9%), 統 計 上 有 顯 著 差 異 性 (p < ) 故 表 示 白 蛋 白 =3.5g/dL 的 確 能 作 為 GNRI 有 效 之 切 點 ( 表 12) 在 GNRI 與 存 活 狀 況 之 結 果, 雖 然 ROC curve 在 圖 表 之 左 上 方 ( 圖 1-f), 但 其 不 具 有 統 計 上 之 意 義 (p=0.076), 故 存 活 狀 況 不 能 夠 有 效 作 為 GNRI 之 切 點 ( 表 13) 44

58 圖 1-a 圖 1-b 圖 1-c 圖 1-d 圖 1-e 圖 1-f 圖 1 比 較 MNA 及 GNRI 與 BMI=25 白 蛋 白 =3.5 g/dl 及 存 活 狀 況 之 ROC cruve 結 果 Fig 1. Comparison of the performance of receiver operating characteristic curves (ROC curve) of BMI=25, albumin=3.5g/dl and survival status at the cutoffs for MNA and GNRI (a)the performance of ROC curve of MNA and BMI (b) The performance of ROC curve of MNA and albumin (c) The performance of ROC curve of MNA and survival status (d) The performance of ROC curve of GNRI and BMI (e) The performance of ROC curve of GNRI and albumin (f) The performance of ROC curve of GNRI and surivial status 45

59 表 8 MNA 各 切 點 與 BMI=25 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 8. The results of sensitivity and false-positivity for various cutoffs for the total screening using BMI=25 in MNA Cutoffs Sensitivity 1 - Specificity

60 表 9 MNA 各 切 點 與 白 蛋 白 =3.5 g/dl 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 9. The results of sensitivity and false-positivity for various cutoffs for the total screening using albumin=3.5 g/dl in MNA Cutoffs Sensitivity 1 - Specificity

61 表 10 MNA 各 切 點 與 存 活 狀 況 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 10. The results of sensitivity and false-positivity for various cutoffs for the total screening using survival status in MNA Cutoffs Sensitivity 1 - Specificity

62 表 11 GNRI 各 切 點 與 BMI=25 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 11. The results of sensitivity and false-positivity for various cutoffs for the total screening using BMI=25 in GNRI 49

63 表 12 GNRI 各 切 點 與 白 蛋 白 =3.5 g/dl 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 12. The results of sensitivity and false-positivity for various cutoffs for the total screening using albumin=3.5 g/dl in GNRI 50

64 表 13 GNRI 各 切 點 與 存 活 狀 況 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 13. The results of sensitivity and false-positivity for various cutoffs for the total screening using survival status in GNRI 51

65 表 14 BMI=25 及 albumin=3.5g/dl 在 MNA 及 GNRI 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 14. The results of sensitivity and false positivity for cutoffs BMI=25 and albumin=3.5g/dl in MNA and GNRI Assessment tool Cutoff Score Sensitivity 1-Specificity MNA BMI= MNA BMI= MNA Albumin=3.5 g/dl MNA Survival status MNA Survival status GNRI BMI= GNRI Albumin=3.5 g/dl GNRI Survival status 統 整 以 上 結 果 ( 表 14),BMI=25 及 白 蛋 白 =3.5g/dL 皆 能 作 為 MNA 及 GNRI 之 切 點, 表 示 白 蛋 白 BMI 的 確 能 作 為 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 良 好 之 預 後 指 標 (prognosis index) 但 存 活 狀 況 ( 存 活 或 死 亡 ) 並 不 能 夠 有 效 的 作 為 切 點, 推 測 原 因 為 存 活 狀 況 之 影 響 因 素 可 能 非 只 因 營 養 狀 況, 而 可 能 受 到 其 他 疾 病 所 影 響 故 存 活 狀 況 需 考 量 多 方 面 因 素 才 能 釐 清 延 續 以 上 結 果, 再 利 用 BMI=25 白 蛋 白 =3.5g/dL 及 存 活 狀 況 為 切 點 分 別 與 MNA GNRI SGA 之 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 進 一 步 探 討 三 種 評 估 工 具 之 切 點 是 否 能 有 效 反 應 出 病 患 營 養 狀 況 結 果 呈 現 如 表 15 表 16 表 17: 52

66 表 15 身 體 質 量 指 數 (=25) 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 效 度 探 討 Table 15. The validity of three assessment tools by BMI=25 1,2,3 BMI 2 (kg/m 2 ) Total p value < MNA At risk Number % of MNA Normal Number % of MNA SGA At risk Number < % of SGA Normal Number % of SGA GNRI At risk Number < % of GNRI Normal Number % of GNRI P value is given on Fisher s exact test 2 BMI:body mass index 3 Geriatric nutritional risk index (GNRI) used dichotomic subdivision into normal (absent risk) and at risk (sever/moderate/mild risk). Mini nutritional assessment (MNA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (at risk/malnourished). Subjective goal assessment (SGA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (mild/moderate nutrition) 53

67 表 16 白 蛋 白 (=3.5 g/dl) 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 效 度 探 討 Table 16. The validity of three assessment tools by albumin 1,2 Albumin (g/dl) Total p value < MNA At risk Number % of MNA Normal Number % of MNA SGA At risk Number % of SGA Normal Number % of SGA GNRI At risk Number % of GNRI Normal Number P value is given on Fisher s exact test % of GNRI Geriatric nutritional risk index (GNRI) used dichotomic subdivision into normal (absent risk) and at risk (sever/moderate/mild risk). Mini nutritional assessment (MNA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (at risk/malnourished). Subjective goal assessment (SGA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (mild/moderate nutrition) 54

68 表 17 存 活 狀 況 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 效 度 探 討 Table 17. The validity of three assessment tools by survival status 1,2 Survival Total p value Died Alive MNA At risk Number % of MNA Normal Number % of MNA SGA At risk Number % of SGA Normal Number % of SGA GNRI At risk Number % of GNRI Normal Number % of GNRI P value is given on Fisher s exact test 2 Geriatric nutritional risk index (GNRI) used dichotomic subdivision into normal (absent risk) and at risk (sever/moderate/mild risk). Mini nutritional assessment (MNA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (at risk/malnourished). Subjective goal assessment (SGA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (mild/moderate nutrition) 由 表 之 結 果 顯 示,MNA 與 BMI 白 蛋 白 存 活 狀 況 均 無 統 計 之 意 義 (p=0.3064,p=0.3392,p=1.0000), 代 表 MNA=24 之 切 點 與 白 蛋 白 BMI 存 活 狀 況 無 關 聯 性, 在 先 前 ROC curve 之 結 果 顯 示,MNA= 與 BMI 及 白 蛋 白 具 有 高 敏 感 性 及 低 偽 陽 性, 顯 示 針 對 於 長 期 使 用 呼 吸 器 之 病 患 MNA 其 在 具 有 營 養 不 良 危 險 之 界 定 值 應 該 下 修, 以 利 臨 床 營 養 師 實 質 上 之 應 用 而 SGA 及 55

69 GNRI 皆 與 BMI 白 蛋 白 有 顯 著 之 差 異 性 (p < 0.05), 表 示 SGA 及 GNRI 在 以 BMI=25 及 白 蛋 白 =3.5 g/dl 為 基 礎 下, 其 營 養 不 良 危 險 之 界 定 值 能 夠 反 應 出 此 次 病 患 之 營 養 狀 況 故 目 前 臨 床 上 MNA 之 界 定 值 對 於 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 使 用 並 不 恰 當 此 外, 除 了 MNA 與 存 活 狀 況 無 統 計 差 異 外,SGA 及 GNRI 亦 是 如 此, 表 示 病 患 存 活 狀 況 與 三 種 評 估 工 具 無 關 連 性, 此 與 先 前 ROC curve 之 結 果 相 符 故 在 無 釐 清 病 患 死 亡 原 因 之 下, 不 能 夠 貿 然 以 存 活 狀 況 做 為 反 應 營 養 狀 況 之 結 果, 可 能 會 忽 略 因 急 性 症 狀 致 死 之 可 能 性 而 在 SGA 因 為 類 別 變 相 而 無 法 進 行 ROC curve 之 情 況 下, 將 表 15 表 16 表 17 之 結 果 統 整 進 行 效 度 之 比 較, 統 整 如 下 :( 表 18) 56

70 表 18 BMI=25 及 albumin=3.5 g/ dl 在 MNA SGA GNRI 之 效 度 結 果 Table 18. The results of validity for BMI=25 and albumin=3.5 g/dl in MNA, SGA, GNRI BMI MNA SGA GNRI Sensitivity Specificity False negativity False positivity Albumin MNA SGA GNRI Sensitivity Specificity False negativity False positivity 顯 示 GNRI 相 較 於 SGA 不 論 在 BMI 及 白 蛋 白 下 具 有 較 高 之 敏 感 性, 而 雖 然 SGA 之 偽 陽 性 較 低, 但 是 在 營 養 評 估 之 過 程 中, 為 了 不 遺 漏 任 何 ㄧ 位 可 能 具 有 營 養 不 良 風 險 之 病 患, 因 此 高 度 的 敏 感 性 比 低 的 偽 陽 性 來 的 重 要, 故 認 為 針 對 於 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 GNRI 有 較 好 之 效 度 而 由 此 也 可 觀 察 到, 由 於 MNA 切 點 之 不 恰 當, 故 雖 有 高 敏 感 性, 但 偽 陽 性 亦 偏 高, 因 此 不 符 合 一 良 好 營 養 評 估 工 具 之 條 件 57

71 第 九 節 GNRI MNA SGA 與 呼 吸 器 脫 離 指 標 之 相 關 性 探 討 呼 吸 肌 功 能 不 良 為 體 重 下 降 之 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 病 患 之 營 養 不 良 訊 號 (Efthimiou et al., 1988) 2002 年 Piitulainen 的 研 究 指 出, 肺 部 疾 病 病 患 相 較 於 正 常 受 試 者, 其 身 體 總 蛋 白 量 及 體 重 與 最 大 吸 氣 壓 力 (Maximal inspiratory pressure, Pimax) 呈 現 顯 著 正 相 關, 即 代 表 當 身 體 總 蛋 白 量 及 體 重 之 增 加, 可 增 加 呼 吸 疾 病 病 患 脫 離 呼 吸 器 之 機 會 (Piitulainen et al., 2002) 且 給 予 適 當 之 飲 食 介 入, 可 以 改 善 體 重 下 降 之 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 病 患 體 重 及 最 大 吸 氣 壓 力 (Creutzberg et al., 2003) 故 此 次 實 驗 進 ㄧ 步 探 討 病 患 其 呼 吸 器 脫 離 指 標, 並 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 相 關 性 ( 一 ) 病 患 之 呼 吸 器 脫 離 指 標 狀 況 探 討 在 K 醫 院, 平 均 最 大 吸 氣 壓 力 為 ± 1.1 cmh 2 O, 平 均 呼 吸 快 淺 指 標 為 ± 14.6 bpm/l; 在 J 醫 院 平 均 最 大 吸 氣 壓 力 為 -4.4 ± 0.5 cmh 2 O, 平 均 呼 吸 快 淺 指 標 為 ± 31.6 bpm/l 不 論 在 K J 兩 所 醫 院 呼 吸 器 脫 離 指 標 皆 無 到 達 正 常 建 議 範 圍 內 但 在 K 醫 院 相 較 於 J 醫 院 有 顯 著 之 較 佳 呼 吸 器 脫 離 値, 其 有 較 小 之 最 大 吸 氣 壓 力 及 較 低 之 呼 吸 快 淺 指 標, 故 認 為 K 醫 院 之 病 患 有 較 佳 之 呼 吸 功 能 ( 表 19) 58

72 然 而 在 先 前 病 患 之 營 養 狀 況 探 討 中 指 出, 兩 所 醫 院 病 患 之 營 養 狀 況 並 無 顯 著 之 差 異, 但 此 卻 指 出 K 醫 院 有 較 佳 之 呼 吸 功 能, 推 測 可 能 是 因 為 J 醫 院 病 患 平 均 年 齡 較 高, 且 平 均 體 重 偏 低 之 可 能 性 ( 表 2) 此 外, 在 K J 兩 所 醫 院 呼 吸 器 脫 離 指 標 皆 無 到 達 正 常 建 議 範 圍 內, 也 反 應 出 此 次 病 患 大 部 分 皆 無 法 順 利 脫 離 呼 吸 器, 故 即 便 營 養 狀 況 良 好, 在 呼 吸 器 無 法 脫 離 時 仍 需 住 院 給 予 氣 體 供 給 故 較 長 之 住 院 天 數 並 非 表 示 病 患 營 養 狀 況 不 佳, 而 是 因 呼 吸 器 尚 無 法 脫 離 表 19 病 患 呼 吸 器 脫 離 指 標 狀 況 之 探 討 Table 19. The weaning index of patients 1,2,3 K hospital J hospital Mix data N=38 N=30 N=68 Pimax ± 1.1 a -4.4 ± 0.5 b -7.4 ± 0.7 RSBI ± 14.6 b ± 31.6 a ± Values are presented as the mean ± SEM (all such values) 2 Values were considered statistically significant p < 0.05 (unpaired t-test) 3 Pimax: maximal inspiratory force, RSBI: rapid shallow breathing index 59

73 ( 二 ) 就 呼 吸 器 脫 離 指 標 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 組 間 差 異 進 行 探 討 呼 吸 快 淺 指 標 部 分 : 在 GNRI 為 正 常 組 中 其 值 為 ± 46.4 bpm/l; 營 養 不 良 危 險 組 中 為 ± 25.5 bpm/l 在 MNA 為 正 常 組 中 為 76.9 bpm/l; 營 養 不 良 危 險 組 中 為 ± 22.4 bpm/l 在 SGA 為 正 常 組 中 為 ± 35.9 bpm/l, 營 養 不 良 危 險 組 中 為 ± 28.3 bpm/l 三 種 營 養 評 估 工 具 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 中, 組 間 皆 無 顯 著 差 異 性 故 表 示 呼 吸 快 淺 指 標 無 法 反 映 出 病 患 之 營 養 狀 況 最 大 吸 氣 壓 力 部 分 : 在 GNRI 為 正 常 組 中 其 值 為 ± 2.0 cmh 2 O; 營 養 不 良 危 險 組 中 為 -6.2 ± 0.7 cmh 2 O, 組 間 具 有 顯 著 差 異 性 在 MNA 為 正 常 組 中 其 值 為 cmh 2 O, 營 養 不 良 危 險 組 為 -6.9 ± 0.7 cmh 2 O, 組 間 不 具 有 顯 著 之 差 異 在 SGA 為 正 常 組 中 為 -8.9 ± 1.5 cmh 2 O, 營 養 不 良 危 險 組 中 為 -6.5 ± 0.8 cmh 2 O, 組 間 不 具 有 顯 著 之 差 異 ( 表 20) 表 示 MNA 及 SGA 無 法 反 應 出 病 患 之 呼 吸 器 脫 離 指 標, 而 GNRI 較 能 反 應 出 病 患 之 呼 吸 脫 離 可 能 性 60

74 表 20 呼 吸 脫 離 指 標 與 三 種 營 養 評 估 法 之 探 討 Table 20. Comparison of weaning index in three assessment tools1 1,2,3 RSBI Pimax MNA n= ± ± 0.8 normal n= at risk n= ± ± 0.7 SGA n= ± ± 0.8 normal n= ± ± 1.5 at risk n= ± ± 0.8 GNRI n= ± ± 0.8 normal n= ± ± 2.0 a at risk n= ± ± 0.7 b 1 Values are presented as the mean ± SEM (all such values) 2 Values were considered statistically significant p < 0.05 (unpaired t-test) 3 Pimax: maximal inspiratory force, RSBI: rapid shallow breathing index 61

75 統 整 以 上 各 節 結 果 :( 表 21) GNRI 相 較 於 SGA 及 MNA, 同 時 具 有 與 白 蛋 白 BMI 住 院 天 數 最 大 吸 氣 壓 力 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 之 組 間 差 異 性, 並 且 其 數 值 與 白 蛋 白 及 BMI 具 有 顯 著 正 相 關 因 此 GNRI 較 能 反 應 出 病 患 之 營 養 狀 況, 而 經 MNA 之 篩 檢, 絕 大 多 數 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 落 在 營 養 不 良 危 險 組 中, 故 MNA=24 之 切 點 針 對 此 類 病 患 需 再 度 確 認, 才 能 夠 反 應 出 病 患 之 營 養 狀 況 此 次 結 果 雖 然 顯 示 較 長 之 住 院 天 數 表 示 病 患 有 較 佳 之 營 養 狀 況, 但 疾 病 之 變 化 亦 會 影 響 住 院 天 數 之 長 短, 故 仍 需 更 多 研 究 來 予 以 證 實 探 討 MNA 雖 具 有 高 度 之 敏 感 性, 但 特 異 性 低, 故 不 符 合 一 良 好 營 養 評 估 工 具 之 條 件 GNRI 相 較 於 SGA 有 較 高 之 敏 感 性, 故 較 能 避 免 遺 漏 掉 具 有 營 養 不 良 風 險 之 病 患, 具 有 較 佳 之 效 度 故 由 此 次 結 果 GNRI 優 於 SGA 及 MNA, 因 此 更 進 一 步 在 GNRI 四 個 層 級 中 探 討 其 是 否 因 為 層 級 之 差 異, 而 能 反 應 出 病 患 之 生 理 狀 況, 結 果 顯 示 GNRI 之 層 級 差 異 與 病 患 之 體 重 BMI 住 院 天 數 白 蛋 白 具 有 顯 著 差 異 (p < 0.05), 表 示 隨 著 GNRI 分 數 之 上 升, 病 患 有 較 佳 之 營 養 狀 況, 且 最 大 吸 氣 壓 力 亦 有 此 趨 勢 ( 表 22) 故 GNRI 的 確 在 不 同 層 級 下 能 反 應 病 患 之 體 重 BMI 白 蛋 白 及 最 大 吸 氣 壓 力 62

76 表 21 GNRI MNA SGA 之 總 結 果 探 討 Table 21 The results of GNRI, MNA, SGA GNRI MNA SGA 組 間 差 異 正 相 關 組 間 差 異 正 相 關 組 間 差 異 正 相 關 白 蛋 白 V V X V V - BMI V V X V V - 住 院 天 數 V V X V X - Pimax V X X X X - 敏 感 性 ( 相 對 於 SGA) 特 異 性 偽 陰 性 偽 陽 性 63

77 表 22 比 較 GNRI 與 體 重 身 體 質 量 指 數 住 院 天 數 白 蛋 白 呼 吸 快 淺 指 標 最 大 吸 氣 壓 力 之 相 關 性 Table 22. Comparison of weight, BMI, length of hospital stay, albumin, RSBI, Pimax in GNRI 1,2,3 GNRI weight BMI LHS albumin RSBI Pimax A (n=14) 41.6±2.0 c 16.3±0.7 d 217.9±47.8 b 2.8±0.1 c 214.2± ±1.5 ab B (n=19) 50.8±2.9 b 20.9±0.6 c 487.2±97.0 ab 3.2±0.1 b 330.1± ±0.6 a C (n=8) 60.6±2.4 a 25.2±1.4 b 450.5±174.4 ab 3.2±0.2 b 284.5± ±1.9 ab D (n=18) 66.6±1.8 a 27.7±0.7 a 649.7±199.7 a 3.5±0.1 a 262.1± ±2.0 b p value < < < Values are presented as the mean ± SEM (all such values) a,b Values were considered statistically significant p < 0.05 (one-way ANOVA) 2 A is mean sever risk (GNRI < 82), B is mean moderate risk (GNRI 82-92), C is mean mild risk (GNRI ), D is mean absent risk (GNRI 98) 3 BMI: body mass index, LHS: length of hospital stay, Pimax: maximal inspiratory force, RSBI: rapid shallow breathing index 64

78 第 七 章 結 論 綜 合 以 上 結 果, 針 對 RCW 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患, 老 人 營 養 風 險 指 標 (Geriatric nutritional risk index, GNRI) 較 能 作 為 此 類 病 患 之 臨 床 營 養 評 估 工 具, 以 輔 助 營 養 師 臨 床 之 應 用 65

79 第 八 章 參 考 文 獻 中 文 部 份 中 央 健 保 局 (2005) 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 手 冊 中 央 健 康 保 險 局 (2005) 重 大 傷 病 住 院 醫 療 費 用 申 報 狀 況 內 政 部 戶 政 司 (2006) 國 人 人 口 比 例 行 政 院 衛 生 署 (2002) 國 人 肥 胖 定 義 行 政 院 衛 生 署 統 計 處 (2005) 國 人 主 要 死 因 行 政 院 衛 生 署 統 計 處 (2005) 近 年 台 灣 地 區 醫 療 院 所 各 類 病 床 數 及 服 務 人 數 行 政 院 經 建 會 (2006) 國 人 老 年 人 口 資 料 社 政 年 報 (2005) 國 人 老 化 指 數 李 金 杏 林 楷 煌 張 嘉 祐 (2006) 拔 管 成 功 之 預 測 呼 吸 治 療 5:3-8 陳 建 仁 (1999) 流 行 病 學 : 原 理 與 方 法 - 流 行 偵 查 與 健 康 調 查 p 聯 經 出 版 社, 台 灣 台 北 鄭 富 元, 楊 淑 惠, 莊 世 玟, 陳 光 裕, 吳 意 真 (2005) 呼 吸 功 能 障 礙 病 人 之 管 灌 飲 食 熱 量 建 議 攝 取 值 之 探 討 營 養 學 年 會 摘 要, 台 灣 台 北 66

80 英 文 部 分 Ambrosino N, Clini E (2004) Long-term mechanical ventilation and nutrition Respir Med 98: Bauer JM, Vogl T, Wicklein S, Trogner J, Muhlberg W, Sieber CC (2005) Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and Nutritional Risk Screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients Z Gerontol Geriatr 38: Bouillanne O, Morineau G, Dupont C, Coulombel I, Vincent JP, Nicolis I, Benazeth S, Cynober L, Aussel C (2005) Geriatric Nutritional Risk Index: a new index for evaluating at-risk elderly medical patients Am J Clin Nutr 82: Buzby GP, Mullen JL, Matthews DC, Hobbs CL, Rosato EF (1980) Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery Am J Surg 139: Buzby GP, Knox LS, Crosby LO, et al. (1988) Study protocol: a randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients Am J Clin Nutr 47: Cereda E, Limonta D, Pusani C, Vanotti A (2006) Assessing elderly at risk of malnutrition: the new Geriatric Nutritional Risk Index versus Nutritional Risk Index Nutrition 22: Cereda E, Vanotti A (2007) The new geriatric nutritional risk index is a good predictor of muscle dysfunction in institutionalized older patients Clin Nutr 26: Chailleux E, Fauroux B, Binet F, Dautzenberg B, Polu JM (1996) Predictors of survival in patients receiving domiciliary oxygen therapy or mechanical ventilation Chest 109: Chailleux E, Laaban JP, Veale D (2003) Prognostic value of nutritional 67

81 depletion in patients with COPD treated by long-term oxygen therapy: data from the ANTADIR observatory Chest 123: Chen CH, Huang YC (2006) Serum albumin is the important determinant of mortality in mechanically ventilated critically ill patients Nutr Sci J 30: Cheng HS, See LC, Shieh YH (2001) Estimating Stature from Knee Height for Adults in Taiwan Chang Gung Med J 24: Council on Practice, Quality Management Committee: ADA s definition for nutrition screening and nutrition assessment (1994) J Am Diet Assoc 94: 838 Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, Weling-Scheepers CA, Schols AM (2003) Efficacy of nutritional supplementation therapy in depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease Nutrition 19: Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, Wolman SL, Wesson DE, Jeejeebhoy KN (1984) Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients: methodology and comparisons JPEN 8: Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP (1987) What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 11:8-13. Decramer M, Gosselink R, Troosters T, Verschueren M, Evers G (1997) Muscle weakness is related to utilization of health care resources in COPD patients Eur Respir J 10: De Jong PCM, Wesdorp RIC, Volovics A, Roufflart M, Greep JM, Soeters PB (1985) The value of objective measurements to select patients who are malnourished Clin Nutr 4: D ErasmoE, Pisani D, Ragno A, Romagoli S, Spagna G and Acca M (1997) Serum albumin level at admission: mortality and clinical outcome in geriatric patients Am J Med Sci 314:

82 Donahoe M (1997) Nutritional support in advanced lung disease. The pulmonary cachexia syndrome Clin Chest Me 18: Donna H (2004) Krause s Food, Nutrition & Diet therapy 11 th Edition: medical nutrition therapy for pulmonary disease p Doweiko JP and Nompleggi DJ (1991) The role of albumin in human physiology and pathophysiology Part Ⅲ: albumin and disease states J Parenter Enteral Nutr 15: Drummond MF, O Brien BJ, Stoddart GL, Torrance GW (1997) Methods for the economic evaluation of health care programs 2 nd. Ed Oxford university press. Efthimiou J, Fleming J, Gomes C (1988) The effect of supplementary oral nutrition in poorly nourished patients with chronic obstructive pulmonary patients Am Rev Respir Dis 137: Ergun P, Turay UY, Aydogdu M, Erdogan Y, Biber C, Direk SA, Caglar A (2003) Nutritional status of COPD patients with acute exacerbation Tuberk Toraks 51: Ford EG, Jennings LM, Androssy RJ (1987) Serum albumin correlates with enteral feeding tolerance in the pediatric patient J Ped Surg 22: Gosker HR, Wouters EF, van der Vusse GJ, Schols AM (2000) Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure: underlying mechanisms and therapy perspectives Am J Clin Nutr 71: Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, Macklem PT, Martin JG (1996) Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 153: Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ (1996) Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation Nutr Rev 54:

83 Gunen H, Hacievliyagil SS, Kosar F, Mutlu LC, Gulbas G, Pehlivan E, Sahin I, Kizkin O (2005) Factors affecting survival of hospitalized patients with COPD Eur Respir J 26: Herrmann FR, Safran C, Levkoff SE and Minaker KL (1992) Serum albumin level on admission as a predictor of death, length of stay, and readmission Arch Intern Med 152: Jardim J, Farkas G, Prefaut C, Thomas D, Macklem PT, Roussos C (1981) The failing inspiratory muscles under normoxic and hypoxic conditions Am Rev Respir Dis 124: Jequier E (1987) Energy, obesity, and body weight standards Am J Clin Nutr 45: Lacey K, Pritchett E (2003) Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management J Am Diet Assoc 103: Kuzu MA, Terzioglu H, Genc V, Erkek AB, Ozban M, Sonyurek P, Elhan AH, Torun N (2006) Preoperative nutritional risk assessment in predicting postoperative outcome in patients undergoing major surgery World J Surg 30: Kyle UG, Pichard C, Rochat T, Slosman DO, Fitting JW, Thiebaud D (1998) New bioelectrical impedance formula for patients with respiratory insufficiency: comparison to dual-energy X-ray absorptiometry Eur Respir J 12: Landbo C, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal TP (1999) Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 160: Lorentz FH (1929) Ein neuer Konstitionsinde Klin Wochenschr 8: Mausner JM, Kramer S (1985) Mausner & Bahn Epidemiology: an introductory Text, 2 nd ed. 70

84 Mostert R, Goris A, Weling-Scheepers C, Wouters EF, Schols AM (2000) Tissue depletion and health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease Respir Me 94: Murciano D, Rjgaud D, Pingletons, Armangaud MH, Melchior JC, Aubier M (1994) Diaphragmatic function in severely malnutrition patients with anorexia nervosa. Effects of renutrition Am J Respir Crit Care Med 150: Persson MD, Brismar KE, Katzarski KS, Nordenstrom J, Cederholm TE (2002) Nutritional status using mini nutritional assessment and subjective global assessment predict mortality in geriatric patients J Am Geriatr Soc 50: Piitulainen E, Areberg J, Linden M, Eriksson S, Mattsson S, Wollmer P (2002) Nutritional status and muscle strength in patients with emphysema and severe alpha(1)-antitrypsin deficiency Chest 122: Planas M, Alvarez J, Garcia-Peris PA, de la Cuerda C, de Lucas P, Castella M, Canseco F, Reyes L (2005) Nutritional support and quality of life in stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients Clin Nutr 24: Prescott E, Almdal T, Mikkelsen KL, Tofteng CL, Vestbo J, Lange P (2002) Prognostic value of weight change in chronic obstructive pulmonary disease: results from the Copenhagen City Heart Study Eur Respir J 20: Sacks GS, Dearman K, Replogle WH, Cora VL, Meeks M, Canada T (2000) Use of subjective global assessment to identify nutrition-associated complications and death in geriatric long-term care facility residents J Am Coll Nutr 19: Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF (1998) Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 157:

85 Sungurtekin H, Sungurtekin U, Hanci V, Erdem E (2004) Comparison of two nutrition assessment techniques in hospitalized patients Nutrition 20: Takushima Y, Abe H, Yamashita S (1994) Evaluation of prognostic nutritional index (PNI) as a prognostic indicator in multimodal treatment for gynecological cancer patients Gan To Kagaku Ryoho 21: Timothy H (2006) Laboratory data in nutrition assessment. Krause s Food, Nutrition, & Diet Therapy, 11th Edition. Toth S, Tkacova R, Matula P, Stubna J (2004) Nutritional depletion in relation to mortality in patients with chronic respiratory insufficiency treated with long-term oxygen therapy Wien Klin Wochenschr 116: Van Nes MC, Herrmann FR, Gold G, Michel JP, Rizzoli R (2001) Does the mini nutritional assessment predict hospitalization outcomes in older people? Age and ageing 30: Volkert D (2005) Erfassung der Ernahrungssituation alterer Menschendas mini nutrition assessment Aktuel Ernaehr Med 30:

86 附 表 1 迷 你 營 養 評 估 量 表 73

87 附 表 2 主 觀 性 營 養 評 估 量 表 74

88 附 表 3 公 式 型 式 之 營 養 評 估 工 具 Method Risk categories identified Variables MI PNI NRI GNRI > 0 malnutrition 0 normal nutrition Albumin Transthyretin Lymphocyte Ideal body weight > 20 severe malnutrition Albumin 1-20 mild malnutrition Triceps skin fold < 1 normal nutrition Transferrin Delayed hypersensitivity < 83.5 sever malnutrition Albumin moderate malnutrition Present body weight mild malnutrition Usual body weight > 100 normal nutrition < 82 sever risk Albumin moderate risk Present body weight mild risk Ideal body weight > 98 absent risk 公 式 : Maastricht index (MI) = ( 白 蛋 白 ) ( 轉 甲 狀 腺 素 蛋 白 )-1.86 ( 淋 巴 球 總 數 )-0.04 ( 標 準 體 重 ) Prognostic nutritional index (PNI)= ( 白 蛋 白 )-0.78 ( 三 頭 肌 皮 脂 厚 度 )- 0.2 ( 運 鐵 蛋 白 )-5.8 ( 皮 膚 延 遲 性 過 敏 反 應 ) Nutritional risk index (NRI)=1.519 白 蛋 白 (g/l) ( 目 前 體 重 / 經 常 體 重 100) Geriatric nutritional risk index (GNRI)=1.489 白 蛋 白 (g/l)+41.7 ( 目 前 體 重 / 標 準 體 重 ) 75

89 附 表 4 效 度 之 說 明 篩 檢 結 果 患 病 狀 況 敏 感 度 = 實 際 患 病 且 篩 檢 陽 性 人 數 實 際 患 病 病 例 數 = a a + c 陽 性 陰 性 有 a c 無 b d 特 異 度 = 偽 陰 性 = 偽 陽 性 = 實 際 無 患 病 且 篩 檢 陰 性 人 數 實 際 無 患 病 病 例 實 際 患 病 且 篩 檢 陰 性 人 數 實 際 患 病 病 例 數 實 際 無 患 病 且 篩 檢 陽 性 人 數 實 際 無 患 病 病 例 = = = d b + d c a + c b b + d 76

90 附 圖 1 吊 床 式 體 重 機 構 造 說 明 77

91 附 圖 2 呼 吸 器 脫 離 指 標 儀 器 圖 解 最 大 吸 氣 壓 力 之 inspforce 儀 器 圖 解 ( 圖 左 ), 呼 吸 快 淺 指 標 haloscale 儀 器 圖 解 ( 圖 右 ) 78

92 附 錄 1 人 體 試 驗 同 意 書 79