酸 棗 仁 藥 證 永 康 藥 劑 部 黃 相 茹 藥 師 壹 前 言 酸 棗 仁 始 載 於 神 農 本 草 經, 列 為 上 品 ; 爲 鼠 李 科 植 物 酸 棗 Ziziphus jujube Mill var. spinosa (Bunge) Hu ex H. F. chou 的 乾 燥
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- 缨癣 令狐
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1 奇 美 藥 訊 一 百 零 五 年 一 月 二 十 日 第 壹 佰 貳 拾 期 奇 美 藥 訊 Chi Mei Medical Center Drug Bulletin 發 行 人 : 邱 仲 慶 總 編 輯 : 蘇 慧 真 主 編 : 葉 春 蘭 發 行 所 : 奇 美 醫 療 財 團 法 人 奇 美 醫 院 藥 劑 部 網 址 : [email protected] 電 話 : 轉 本 期 目 錄 酸 棗 仁 藥 證 火 燒 心 ~ 胃 食 道 逆 流 藥 物 治 療 永 康 院 區 黃 相 茹 藥 師 柳 營 院 區 黃 淑 梅 藥 師 亨 汀 頓 舞 蹈 症 藥 物 介 紹 -Tetrabenazine (Xenazine ) 佳 里 院 區 李 佩 汶 藥 師 1
2 酸 棗 仁 藥 證 永 康 藥 劑 部 黃 相 茹 藥 師 壹 前 言 酸 棗 仁 始 載 於 神 農 本 草 經, 列 為 上 品 ; 爲 鼠 李 科 植 物 酸 棗 Ziziphus jujube Mill var. spinosa (Bunge) Hu ex H. F. chou 的 乾 燥 成 熟 種 子, 秋 末 冬 初 果 實 成 熟 時 採 收, 除 去 果 肉, 碾 碎 果 核, 取 出 種 子, 曬 乾 ; 本 經 逢 原 云 : 酸 棗 仁, 熟 則 收 斂 精 液, 故 療 膽 虛 不 得 眠, 煩 渴 虛 汗 之 證 ; 生 則 導 虛 熱, 故 療 膽 熱 好 眠, 神 昏 倦 怠 之 證 酸 棗 仁 臨 床 運 用 上 可 分 成 生 炒 兩 種, 可 是 效 果 大 不 同 生 炒 酸 棗 仁 的 化 學 成 分 是 相 同 的, 只 是 炒 香 後 的 酸 棗 仁, 不 論 在 藥 理 作 用 或 臨 床 研 究 上 都 具 有 較 強 的 鎮 靜 安 神 作 用 [1] 貳 藥 材 辨 別 [2,3] 藥 材 滇 棗 仁 ( 混 淆 品 ) 酸 棗 仁 ( 正 品 ) 來 源 鼠 李 科 植 物 滇 刺 棗 乾 燥 成 熟 種 子 鼠 李 科 植 物 酸 棗 仁 乾 燥 成 熟 種 子 Zizyphus mauritiana Lam Zizyphus jujube Mill va.spinosa(bunge) Hu ex H.F.chou 顏 色 外 表 皮 黃 棕 色, 有 光 澤 表 面 紫 紅 色 或 紫 褐 色, 平 滑 有 光 澤 形 狀 呈 扁 球 性 或 扁 橢 圓 形 一 端 有 小 凹 陷, 無 縱 線 紋 呈 扁 圓 形 或 扁 橢 圓 形 一 面 較 平 坦, 中 間 有 一 條 隆 起 的 縱 線 紋, 另 一 面 稍 击 起, 一 端 凹 陷 實 圖 成 分 含 量 酸 棗 仁 皂 苷 A 酸 棗 仁 皂 苷 B 酸 棗 仁 總 皂 苷 % % % 酸 棗 仁 皂 苷 A 酸 棗 仁 皂 苷 B 酸 棗 仁 總 皂 苷 % % % 黃 酮 苷 類 % 黃 酮 苷 類 % 2
![兩 種, 可 是 效 果 大 不 同 生 炒 酸 棗 仁 的 化 學 成 分 是 相 同 的, 只 是 炒 香 後 的 酸 棗 仁, 不 論 在 藥 理 作 用 或 臨 床 研 究 上 都 具 有 較 強 的 鎮 靜 安 神 作 用 [1] 貳 藥 材 辨 別 [2,3] 藥 材 滇 棗 仁 ( 混 淆 品 ) 酸 棗 仁 ( 正 品 ) 來 源 鼠 李 科 植 物 滇 刺 棗 乾 燥 成 熟](/docs-images/43/23139316/images/page_2.jpg "種 子 鼠 李 科 植 物 酸 棗 仁 乾 燥 成 熟 種 子 Zizyphus mauritiana Lam Zizyphus jujube Mill va.spinosa(bunge) Hu ex H.F.")
3 酸 棗 仁 由 於 市 場 貨 源 短 缺, 造 成 同 屬 植 物 滇 棗 仁 混 入 市 場, 雖 然 滇 棗 仁 之 成 份 分 析 同 正 品 酸 棗 仁 有 相 似 之 處, 但 仍 不 應 混 用 ; 酸 棗 仁 中 黃 酮 類 和 皂 苷 類 是 為 鎮 靜 安 眠 主 要 有 效 成 份, 但 對 滇 棗 仁 的 化 學 成 分 和 進 一 步 的 藥 理 研 究 還 未 見 報 道, 所 以 是 否 可 以 作 為 酸 棗 仁 的 代 用 品 種 尚 無 定 論 [4]; 上 表, 酸 棗 仁 中 酸 棗 仁 皂 苷 A 和 總 皂 苷 的 含 量 皆 為 滇 棗 仁 的 2 倍 以 上, 皂 苷 B 是 滇 棗 仁 的 1.5 倍 只 是 滇 棗 仁 中 的 黃 酮 苷 類 含 量 明 顯 高 於 酸 棗 仁, 於 是 酸 棗 仁 與 滇 棗 仁 兩 者 可 能 有 相 似 的 催 眠 效 用 ; 另 外 也 曾 有 研 究 表 示 酸 棗 仁 和 滇 棗 仁 提 取 物 均 可 顯 著 延 長 pentobarbital 的 安 眠 作 用 ( P <0.001) 參 治 療 概 述 酸 棗 仁 屬 養 心 安 神 藥, 本 草 綱 目 載 其 治 有 膽 虛 不 眠 振 悸 不 眠 虛 煩 不 眠 骨 蒸 不 眠, 是 為 鎮 靜 安 神 傳 統 用 藥 之 一 ; 病 有 因 失 眠 而 心 悸 者, 亦 有 因 心 悸 而 失 眠 者, 酸 棗 仁 以 治 療 因 心 悸 而 失 眠, 效 果 最 佳, 對 於 緊 張 抑 鬱 等 情 緒 不 安 而 不 得 眠 者, 則 成 效 一 般, 所 以 說 酸 棗 仁 以 治 心 悸 怔 仲 為 長, 並 非 專 治 安 眠 [5]; 另 外 曾 有 治 療 眩 暈 症 而 服 用 大 劑 量 酸 棗 仁 卻 造 成 冷 汗 反 應 的 個 案 實 例, 文 中 敘 述 酸 棗 仁 用 到 30~50g 時 沒 有 出 現 不 適 感, 但 用 到 90g 就 出 現 冷 汗 淋 漓 心 煩 等, 只 要 將 酸 棗 仁 減 量 或 是 停 藥, 不 適 症 狀 可 立 即 解 除 [6] 肆 藥 對 應 用 [7,8] 1. 酸 棗 仁 與 茯 神 茯 神 入 心 經 以 開 心 益 智 寧 心 安 神, 與 酸 棗 仁 併 用 時 可 治 療 心 陰 不 足, 心 失 所 養 之 虛 煩 失 眠, 著 名 方 劑 酸 棗 仁 湯, 方 中 便 是 以 二 藥 做 為 安 神 主 藥, 以 達 增 強 治 療 虛 煩 不 得 眠 之 功 ; 在 酸 棗 仁 湯 的 臨 床 應 用 上 有 研 究 發 現, 一 是 酸 棗 仁 的 用 量 至 少 需 用 60g, 二 是 酸 棗 仁 湯 的 服 藥 時 間, 建 議 分 別 在 晚 飯 前 與 睡 前 兩 小 時 [9] 2. 生 酸 棗 仁 與 熟 酸 棗 仁 酸 棗 仁 入 心 肝 脾 經, 味 酸 能 斂 心 神 之 浮 越, 而 生 酸 棗 仁 清 肝 寧 神, 熟 酸 棗 仁 補 心 寧 心, 二 藥 併 用 一 補 一 清, 寧 神 功 效 增 強, 主 治 血 虛 不 能 養 心, 心 悸 失 眠 等 症, 二 藥 若 與 甘 麥 大 棗 湯 合 用 則 可 治 療 現 代 醫 學 所 稱 的 焦 慮 症, 憂 鬱 症 及 神 經 官 能 症 與 更 年 期 障 礙 所 引 起 之 失 眠 症 狀 3. 酸 棗 仁 與 柏 子 仁 柏 子 仁 入 心 經, 善 補 心 氣, 與 酸 棗 仁 併 用, 一 補 一 斂, 主 治 思 慮 過 度 心 悸 失 眠 的 症 狀, 用 之 甚 效, 著 名 方 劑 天 王 補 心 丹, 就 以 二 藥 做 為 補 心 氣 斂 陰 血, 養 心 安 神 之 用, 亦 可 以 二 藥 與 証 治 準 繩 裏 的 養 心 湯 共 用, 主 治 心 血 不 足, 怔 忡 驚 悸 失 眠 ; 若 見 脈 結 代, 心 動 悸 者, 亦 可 與 炙 甘 草 湯 合 用, 常 應 用 在 於 治 療 冠 心 病 症 候 群 4. 酸 棗 仁 與 龍 眼 肉 龍 眼 肉 甘 溫 味 濃, 入 心 脾 二 經, 其 性 滋 潤 善 補 血, 現 代 藥 理 研 究 顯 示 龍 眼 肉 補 血 之 效 不 在 當 歸 之 下, 臨 床 用 治 婦 科 有 子 宮 肌 腺 瘤 之 婦 女 月 經 久 不 收 斂, 淋 瀝 不 斷 所 引 起 之 血 虛 症 狀, 可 代 替 當 歸 ; 有 補 血 之 功 而 無 使 肌 腺 瘤 增 大 之 弊, 濟 生 方 歸 脾 湯 即 是 以 此 二 藥 做 為 補 心 脾 血 虛 兼 寧 心 安 神, 可 用 於 婦 女 月 經 淋 瀝 不 斷 所 造 成 的 血 虛 3
4 煩 燥 不 得 眠 等 症 狀 伍 藥 証 相 關 實 驗 [10] 出 自 金 匱 要 略 酸 棗 仁 湯, 方 劑 內 容 為 : 酸 棗 仁 50 克 (2 升 ) 甘 草 5 克 (1 兩 ) 知 母 10 克 (2 兩 ) 茯 苓 10 克 (2 兩 ) 川 芎 10 克 (2 兩 ), 以 水 1600cc, 煮 酸 棗 仁, 得 六 升, 內 諸 藥, 煮 取 三 升 (600cc), 分 溫 三 服 ; 對 於 酸 棗 仁 湯 進 行 拆 方 研 究, 發 現 其 鎮 靜 催 眠 有 效 的 主 成 分 酸 棗 仁 皂 苷 A 和 B, 在 去 掉 臣 藥 茯 苓 後, 主 成 份 含 量 下 降 與 其 鎮 靜 安 神 藥 理 作 用 皆 降 低 ; 佐 以 川 芎, 也 是 降 低 了 全 方 配 伍 中 酸 棗 仁 皂 苷 A 和 B 的 含 量, 推 估 川 芎 的 存 在 抑 制 了 酸 棗 仁 發 揮 其 鎮 靜 安 神 作 用 ; 使 以 甘 草 相 對 升 高 了 君 臣 配 伍 中 酸 棗 仁 皂 苷 A 和 B 的 含 量, 表 示 甘 草 的 存 在 可 能 有 利 於 酸 棗 仁 湯 中 有 效 成 分 的 煎 出 陸 結 論 在 於 正 品 酸 棗 仁 與 混 淆 品 滇 棗 仁 之 成 份 分 析 雖 有 著 相 似 之 處, 但 未 在 得 到 充 份 證 據 之 前, 不 應 混 用, 所 以 身 為 藥 師 需 注 意 識 別 ; 而 在 於 酸 棗 仁 藥 對 的 搭 配 上 發 現, 川 芎 可 能 會 抑 制 酸 棗 仁 發 揮 其 鎮 靜 安 神 作 用, 相 對 地 甘 草 便 可 能 提 升 了 酸 棗 仁 皂 苷 A 和 B 的 含 量, 有 利 於 酸 棗 仁 湯 中 有 效 成 分 的 煎 出, 所 以 說 在 煎 煮 中 藥 材 時 所 發 生 成 份 含 量 上 的 微 妙 變 化, 並 非 是 單 味 藥 簡 單 的 化 學 加 成 所 造 成, 目 前 希 望 有 更 多 配 伍 含 量 測 定 以 提 供 臨 床 藥 對 效 用 上 之 佐 證 柒 參 考 資 料 1. 王 和 平 李 豔 鳳 張 曉 燕 酸 棗 仁 炮 製 的 歷 史 沿 革 及 現 代 研 究 中 醫 藥 信 息 2004; 21(2): 楊 守 娟 酸 棗 仁 與 滇 棗 仁 鎮 靜 催 眠 作 用 成 分 - 皂 苷 及 黃 酮 苷 含 量 的 比 較 研 究 遼 寧 中 醫 雜 誌 2006;33(1):p 劉 志 芳 林 翠 琴. 酸 棗 仁 與 滇 棗 仁 的 鑑 別. 海 峽 藥 學 2003;15(2):P 郭 盛 段 金 廒 趙 金 龍 錢 大 瑋 張 雯 潔. 滇 棗 仁 化 學 成 分 研 究. 中 藥 材 2014;37(3) 5. 李 小 可 蘇 菲 薛 喬 周 義 浪. 局 方 酸 棗 仁 藥 証. 中 國 中 醫 基 礎 醫 學 雜 誌 2012;18(6):P 王 玲 王 蓓 大 劑 酸 棗 仁 引 起 冷 汗 反 應. 四 川 中 醫 1999;17(6):p35 7. 王 綿 之 許 濟 群 : 方 劑 學 知 音 出 版 社 2006 年 5 月 初 版 ; 六 刷 P 顏 正 華 主 編 : 中 藥 學 ( 下 ) 知 音 出 版 社 2003 年 1 月 初 版 ; 六 刷 P 何 慶 勇. 經 方 治 癒 嚴 重 失 眠 採 擷. 世 界 中 醫 藥 2014;9(8):P 杜 晨 暉 閆 豔 席 海 源 裴 香 萍 趙 彬 裴 妙 榮.HPLC-ELSD 測 定 酸 棗 仁 湯 不 同 配 伍 情 況 下 酸 棗 仁 皂 苷 A 和 B 的 含 量. 藥 物 分 析 雜 誌 2012;32(9) :P
5 火 燒 心 ~ 胃 食 道 逆 流 藥 物 治 療 柳 營 院 區 黃 淑 梅 藥 師 壹 前 言 隨 著 生 活 步 調 緊 湊 飲 食 不 正 常, 國 人 罹 患 胃 部 疾 病 的 發 生 率 逐 年 上 升, 加 上 國 人 愛 吃 胃 藥 的 不 良 習 慣, 胃 腸 藥 的 耗 用 量 也 逐 年 上 升, 根 據 新 聞 報 導 國 人 一 年 吃 掉 二 十 二 億 顆 胃 藥, 以 單 顆 藥 品 厚 度 零 點 二 公 分 計 算, 國 人 每 年 服 用 的 胃 藥 制 酸 劑 疊 起 來 有 六 千 六 百 九 十 三 座 101 大 樓 高 其 中 在 胃 腸 疾 病 中 常 見 的 火 燒 心 症 狀, 源 自 於 胃 食 道 逆 流 疾 病 (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD ) 胃 食 道 逆 流 疾 病, 是 因 為 胃 內 容 物 逆 流 至 食 道, 產 生 食 道 不 適 的 症 狀 或 傷 害 [1] 每 個 人 都 可 能 經 歷 過 不 等 程 度 的 逆 流, 其 中 以 心 灼 熱 (heartburn) 或 胃 酸 逆 流 (acid regurgitation) 為 最 常 見 的 症 狀 其 中 部 分 的 病 人, 因 長 期 或 強 烈 逆 流 物 刺 激, 造 成 食 道 發 炎 病 變, 包 括 糜 爛 潰 瘍 等, 則 可 稱 為 逆 流 性 食 道 炎 (Reflux Esophagitis) 二 致 病 機 轉 胃 食 道 逆 流 疾 病 是 由 於 胃 或 小 腸 內 容 物, 像 是 胃 酸 膽 汁 消 化 酵 素 等 逆 流 到 食 道, 所 引 起 之 食 道 咽 喉 及 呼 吸 道 等 不 適 症 狀 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 病 人 其 黏 膜 層 的 傷 害 程 度, 主 要 與 胃 酸 的 濃 度 及 接 觸 時 間 的 長 短 有 關 大 多 數 病 人 胃 酸 分 泌 速 度 正 常, 大 部 份 是 與 下 食 道 括 約 肌 鬆 弛 有 關 ; 在 食 道 和 胃 的 交 接 處 有 一 個 括 約 肌, 當 吃 下 的 食 物 到 食 道 下 端 時, 此 括 約 肌 會 放 鬆 而 打 開, 讓 食 物 進 入 胃 內 後 又 關 閉, 防 止 胃 內 容 物 逆 流 至 食 道 胃 食 道 逆 流 就 是 因 為 下 食 道 括 約 肌 的 張 力 鬆 弛, 造 成 關 閉 不 緊, 導 致 胃 酸 等 內 容 物 逆 流, 長 期 刺 激 食 道 粘 膜 而 造 成 食 道 發 炎 潰 瘍, 若 同 時 存 在 賁 門 括 約 肌 連 接 食 道 部 位 出 現 了 裂 孔, 則 會 增 加 括 約 肌 鬆 弛 的 發 生, 而 使 症 狀 加 重 次 要 的 原 因 是 胃 排 空 減 緩 胃 酸 過 度 分 泌 食 道 蠕 動 功 能 不 佳 等 貳 胃 食 道 逆 流 疾 病 簡 介 一 流 行 病 學 胃 食 道 逆 流 疾 病 發 病 率 在 西 方 被 發 現 是 10% 到 20%, 在 亞 洲 則 是 小 於 5%[2] 此 疾 病 的 發 病 率 和 文 化 經 濟 階 層 無 關, 但 卻 與 個 體 本 身 常 年 飲 食 習 慣 如 高 脂 飲 食 或 暴 飲 暴 食 工 作 勞 累 缺 乏 運 動 情 緒 精 神 狀 態 肥 胖 懷 孕 有 著 密 切 的 關 係 三 臨 床 症 狀 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 臨 床 症 狀, 與 其 傷 害 的 位 置 有 關, 較 典 型 症 狀 包 括 : 心 灼 熱 (heart burn) 胃 酸 逆 流 (acid regurgitation) 吞 嚥 困 難 等 ; 當 胃 液 不 正 常 逆 流 至 食 道 咽 喉 甚 至 進 入 氣 管, 會 導 致 各 部 位 不 同 程 度 的 發 炎, 而 產 生 非 典 型 的 症 狀, 包 括 : 吞 嚥 困 難 聲 音 沙 啞 逆 流 性 喉 炎 非 心 因 性 胸 痛 內 因 性 氣 喘 慢 性 夜 間 咳 嗽 睡 眠 障 礙 等, 通 常 於 飯 後 平 躺 彎 5
![是 因 為 胃 內 容 物 逆 流 至 食 道, 產 生 食 道 不 適 的 症 狀 或 傷 害 [1] 每 個 人 都 可 能 經 歷 過 不 等 程 度 的 逆 流, 其 中 以 心 灼 熱 (heartburn) 或 胃 酸 逆 流 (acid regurgitation) 為 最 常 見 的 症 狀 其 中 部 分 的 病 人, 因 長 期 或 強 烈 逆 流 物 刺 激, 造 成 食](/docs-images/43/23139316/images/page_5.jpg "道 發 炎 病 變, 包 括 糜 爛 潰 瘍 等, 則 可 稱 為 逆 流 性 食 道 炎 (Reflux Esophagitis) 二 致 病 機 轉 胃 食 道 逆 流 疾 病 是 由 於 胃 或 小 腸 內 容 物, 像 是 胃 酸 膽 汁 消 化 酵 素 等 逆 流 到 食 道, 所 引 起 之 食 道 咽 喉 及 呼 吸 道 等 不 適 症 狀 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 病 人")
6 腰 情 緒 不 穩 激 烈 運 動 後 症 狀 會 加 重 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 合 併 症 有 食 道 狹 窄 出 血 或 穿 孔 等, 還 有 一 種 巴 瑞 特 氏 食 道 症 (Barrett's esophagus ), 則 是 因 為 食 道 上 皮 細 胞, 由 於 長 期 受 到 逆 流 性 胃 酸 侵 蝕 下, 讓 食 道 表 面 的 上 皮 細 胞 反 覆 發 炎 增 加 癌 變 的 機 會 四 診 斷 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 診 斷 可 以 基 於 單 獨 的 臨 床 症 狀, 患 者 若 有 食 道 外 非 典 型 症 狀 ( 如 胸 痛 氣 喘 等 胸 腔 或 喉 部 症 狀 ), 而 臨 床 醫 師 懷 疑 可 能 是 胃 食 道 逆 流 所 造 成 的 非 典 型 症 狀, 則 可 做 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 來 協 助 診 斷 內 視 鏡 可 以 直 接 看 到 食 道 黏 膜, 必 要 時 還 可 進 行 切 片, 因 此 是 最 普 遍 使 用 的 診 斷 工 具, 可 用 來 評 估 食 道 黏 膜 傷 害 的 程 度, 包 括 糜 爛 潰 瘍 狹 窄 食 道 癌 等 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 內 視 鏡 檢 查 結 果 可 概 分 為 3 種 : 非 糜 爛 性 逆 流 症 (non-erosive reflux disease, NERD) 糜 爛 性 食 道 炎 (erosive esophagitis, EE), 和 更 為 嚴 重 的 巴 瑞 特 氏 食 道 (Barrett's esophagus) 非 糜 爛 性 逆 流 症 是 有 逆 流 症 狀 但 內 視 鏡 下 無 黏 膜 發 炎 破 損 的 情 況 ; 糜 爛 性 食 道 炎 在 內 視 鏡 下 的 食 道 黏 膜 組 織 會 因 逆 流 而 發 炎 ; 巴 瑞 特 氏 食 道 症 則 是 食 道 鱗 狀 上 皮 細 胞 被 柱 狀 上 皮 細 胞 所 取 代 內 視 鏡 下 對 逆 流 性 食 道 炎 的 分 類, 較 常 用 的 是 洛 杉 磯 分 類 系 統 [3], 以 黏 膜 破 損 程 度 為 主 或 有 沒 有 覆 蓋 滲 液 至 正 常 黏 膜 的 區 域 來 分 類 食 道 炎 嚴 重 程 度 分 類 如 表 一 表 一 GERD 之 洛 杉 磯 分 類 系 統 (The Los Angeles classification) A 級 一 條 ( 或 多 條 ) 黏 膜 破 損 <5mm, 並 不 延 伸 超 過 兩 條 黏 膜 皺 摺 (one or more mucosal breaks each 5 mm in length ) B 級 一 條 ( 或 多 條 ) 黏 膜 破 損 >5mm, 並 不 延 伸 超 過 兩 條 黏 膜 皺 摺 (at least one mucosal break >5 mm long, but not continuous between the tops of adjacent mucosal folds) C 級 黏 膜 破 損 在 兩 條 黏 膜 皺 摺 間 延 續, 但 是 不 超 過 75% 的 圓 周 (at least one mucosal break that is continuous between the tops of adjacent mucosal folds, but which is not circumferential) D 級 黏 膜 破 損 互 相 延 續, 且 超 過 75% 的 圓 周 (mucosal break that involves at least three-fourths of the luminal circumference) 治 療 藥 物 H2 受 體 拮 抗 劑 及 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑, 使 用 於 治 療 活 動 性 或 癒 合 中 逆 流 性 食 道 炎, 若 食 道 炎 嚴 重 程 度 分 類 為 Grade A 或 Grade B 者, 其 使 用 期 間 以 四 個 月 為 限 ; 嚴 重 程 度 分 類 為 Grade C 或 Grade D 者, 得 經 消 化 系 專 科 醫 師 之 確 認 後 可 長 期 使 用 藥 一 年 參 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 治 療 6
7 胃 食 道 逆 流 是 一 種 慢 性 疾 病, 大 多 數 有 症 狀 的 病 患 必 頇 長 期 治 療, 治 療 的 方 式 包 括 : 一 生 活 型 態 的 調 整 : 此 疾 病 的 治 療 方 式, 生 活 型 態 的 調 整 是 首 要 步 驟, 如 : 抬 高 床 頭 至 少 15 公 分, 不 穿 緊 身 衣 服 或 束 緊 皮 帶, 避 免 增 加 胃 部 的 壓 力 需 避 免 暴 飲 暴 食 體 重 過 重 抽 菸 及 喝 酒, 除 了 節 制 飲 食 外, 需 注 意 若 攝 食 太 多 辛 辣 和 油 膩 食 物 咖 啡 巧 克 力 碳 酸 飲 料, 都 是 導 致 及 加 重 胃 食 道 逆 流 的 危 險 因 子 二 藥 物 治 療 藥 物 主 要 的 治 療 方 向 在 於 抑 制 胃 酸 分 泌 促 進 胃 液 從 食 道 排 空 和 增 加 下 食 道 括 約 肌 的 張 力 藥 物 包 括 : 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 (Proton Pump Inhibitor) H2 受 體 拮 抗 劑 (Histamine 2-Receptor Antagonists ) 制 酸 劑 (Antacids) 及 調 節 胃 腸 蠕 動 藥 物 等 (1) 制 酸 劑 : 制 酸 劑 無 法 預 防 逆 流 性 胃 食 道 炎 僅 用 於 緩 解 間 歇 性 發 生 的 輕 微 症 狀 [4] 制 酸 劑 通 常 含 有 三 矽 酸 鎂, 氫 氧 化 鋁, 或 碳 酸 鈣 的 組 合, 主 要 作 用 是 中 和 胃 酸 PH 值 制 酸 劑 提 供 快 速 但 短 暫 的 緩 解 胃 灼 熱, 只 有 30 至 60 分 鐘 的 效 果, 持 續 時 間 短, 並 無 法 促 進 逆 流 性 食 道 炎 傷 口 的 癒 合 (2) H2 受 體 拮 抗 劑 : H2 受 體 拮 抗 劑, 如 :Ranitidine( 胃 達 舒 Weidos), 比 起 制 酸 劑 更 可 以 減 少 胃 灼 熱 的 頻 率 和 嚴 重 性, 對 於 治 療 夜 間 睡 眠 中 的 胃 部 不 適 感 也 有 幫 助, 但 H2 受 體 拮 抗 劑 只 能 治 療 輕 度 到 中 度 的 逆 流 性 食 道 炎, 且 H2 受 體 拮 抗 劑 的 長 期 使 用 可 能 會 產 生 身 體 耐 受 性, 對 於 治 療 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 整 體 效 果 也 不 如 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 [5,6] (3) 調 節 腸 胃 蠕 動 藥 物 : 常 見 藥 物 如 :Metoclopramide domperidone 等, 能 增 加 食 道 及 胃 的 蠕 動 以 加 速 胃 之 排 空, 藉 由 減 少 酸 對 食 道 的 刺 激 來 減 緩 症 狀 由 於 這 類 藥 物 發 揮 作 用 的 時 間 較 慢, 並 且 效 果 短 暫 且 有 些 副 作 用, 例 如 震 顫 靜 坐 不 能, 所 以 促 胃 腸 蠕 動 藥 物 一 般 做 為 輔 助 性 治 療 (4) 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 : 這 一 類 藥 物 抑 制 胃 酸 分 泌 的 效 果 最 好, 可 以 有 效 改 善 症 狀, 故 為 目 前 用 於 治 療 中 重 度 胃 食 道 逆 流 首 選 之 藥 物 作 用 機 制 是 可 藉 由 抑 制 胃 壁 細 胞 的 腺 核 甘 三 磷 酸 酶 (H+, K+)-ATPase enzyme system 來 抑 制 胃 酸 的 分 泌 院 內 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 包 括 Lansoprazole( 泰 克 胃 通 Takepron) Pantoprazole( 保 衛 康 Pantoloc) Dexlansoprazole( 得 喜 胃 通 Dexilant) Dexlansoprazole 是 最 新 型 的 PPI 類 製 劑, 為 lansoprazole 的 右 旋 異 構 物 改 良 劑 型 被 核 准 用 於 治 療 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 心 灼 熱 症 狀 (treatment of heartburn associated with nonerosive GERD) 各 程 度 糜 爛 性 食 道 炎 的 治 癒 (healing of all grades of EE), 及 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 癒 後 的 療 效 (maintenance of healing of EE) 為 一 緩 釋 型 膠 囊, 具 有 2 種 劑 量,30mg 或 60mg 可 與 食 物 併 服 或 不 與 食 物 併 服, 頇 整 粒 吞 服 不 可 咀 嚼 常 見 的 不 良 反 應 包 括 腹 瀉 腹 痛 噁 心 上 呼 吸 道 感 染 嘔 吐 和 腸 胃 脹 氣 7
8 Dexlansoprazole 令 人 關 注 的 是 和 其 他 PPI 藥 物 療 效 上 的 比 較, 仿 單 提 及 在 糜 爛 性 食 道 炎 的 治 療 上 dexlansoprazole 60mg/day 並 不 劣 於 lansoprazole 30mg/day 可 提 供 治 療 糜 爛 性 食 道 炎 和 心 灼 熱 症 狀 的 另 一 治 療 選 擇, 但 考 慮 到 dexlansoprazole 的 價 格 較 為 不 利, 還 需 有 更 進 一 步 的 研 究 評 估 dexlansoprazole 相 較 其 他 治 療 製 劑 的 優 勢, 以 進 一 步 定 義 dexlansoprazole 在 此 些 治 療 中 的 角 色 儘 管 PPI 藥 物 是 首 選 藥 物 但 仍 有 部 分 病 人 未 能 改 善 胃 食 道 逆 流 症 狀, 除 了 確 保 病 人 服 藥 順 從 性 外, 可 考 慮 改 用 其 他 PPI 藥 物 或 增 加 藥 物 劑 量, 也 可 考 慮 加 入 作 用 在 GABA-B receptor 來 增 加 下 食 道 括 約 肌 張 力 的 藥 物 -Baclofen, 但 頇 注 意 其 副 作 用, 如 嗜 睡, 頭 暈, 胸 悶, 嗜 睡, 無 力 等 此 類 GABA-B receptor agonist 的 新 一 代 藥 物 如 : Lesogaberan Arbaclofen placarbil(baclofen 的 prodrug) 除 了 可 減 少 陣 發 性 下 食 道 括 約 肌 鬆 弛, 也 比 Baclofen 有 較 低 的 副 作 用, 可 提 供 另 一 治 療 新 選 擇 [7,8] 肆 結 語 隨 著 現 代 人 工 作 忙 碌 飲 食 不 正 常 的 生 活 形 態 下, 增 加 了 胃 食 道 逆 流 的 發 生 率, 雖 然 藥 物 可 以 緩 解 疾 病 的 症 狀, 但 最 重 要 的 還 是 必 頇 從 日 常 生 活 作 息 去 改 變 和 注 意 患 者 如 果 有 胃 食 道 逆 流 症 狀, 首 先 建 議 先 調 整 生 活 型 態, 例 如 戒 菸 減 重 及 避 免 吃 油 膩 食 物, 如 果 上 述 效 果 不 彰, 或 有 出 現 警 示 症 狀, 例 如 : 胃 腸 道 出 血 體 重 減 輕 吞 嚥 困 難 貧 血 或 有 上 消 化 道 癌 症 之 家 族 史 等, 或 有 發 生 食 道 外 非 典 型 症 狀, 例 如 : 胸 痛 氣 喘 等 胸 腔 或 喉 部 不 適 症 狀, 則 建 議 做 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 及 搭 配 藥 物 作 治 療 伍 參 考 文 獻 1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101(8): Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005;54(5): John Dent.Endoscopic Grading of Reflux Oesophagitis: The Past, Present and Future.Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 22 (2008), pp Sontag SJ. The medical management of reflux esophagitis. Role of antacids and acid inhibition. Gastroenterol Clin North Am. 1990;19(3): Komazawa Y, Adachi K, Mihara T, Ono M, Kawamura A, Fujishiro H, Kinoshita Y.Tolerance to famotidine and ranitidine treatment after 14 days of administration in healthy subjects without Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol Jun;18(6): Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA, Lau J, Numans ME. 8
9 Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;5:CD Boeckxstaens GE, Beaumont H, Hatlebakk JG, et al.: Anovel reflux inhibitor lesogaberan (AZD3355) as addon treatment in patients with GORD with persistent reflux symptoms despite proton pump inhibitor therapy: a randomised placebo-controlled trial. Gut 2011; 60: Gerson LB, Huff FJ, Hila A, et al.: Arbaclofen placarbil decreases postprandial reflux in patients with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol.2010; 105:
10 亨 汀 頓 舞 蹈 症 藥 物 介 紹 -Tetrabenazine (Xenazine ) 佳 里 院 區 李 佩 汶 藥 師 壹 前 言 : 亨 汀 頓 舞 蹈 症 (huntington disease) 是 為 罕 見 遺 傳 性 退 化 性 疾 病, 此 疾 病 由 美 國 醫 學 家 喬 治 亨 汀 頓 (George Huntington) 於 1872 年 發 現, 因 而 得 名 在 歐 美 國 家 盛 行 率 相 對 較 多, 每 十 萬 人 約 有 3 到 10 人, 在 亞 洲 人 和 非 洲 人 則 較 低, 約 每 十 萬 人 僅 有 0.1 至 0.5 人 [1] 疾 病 的 顯 著 症 狀 為 : 手 指 腿 部 臉 或 軀 幹 出 現 不 自 主 動 作 精 神 問 題 ( 憂 鬱 易 怒 ) 智 能 退 化 ( 記 憶 認 知 及 判 斷 能 力 減 退 ) 成 年 或 典 型 患 者 會 在 歲 發 病, 極 少 數 的 少 年 型 患 者 20 歲 以 前 會 發 病, 通 常 是 因 huntingtin 基 因 的 CAG 三 個 核 苷 酸 序 列 重 複 越 高, 發 病 年 齡 就 會 較 早, 而 較 早 發 病, 退 化 的 程 度 亦 會 較 嚴 重 因 病 人 會 有 會 有 動 作 的 不 協 調 漸 進 性 運 動 失 能 至 後 期 甚 至 會 不 良 於 行, 所 以 末 期 最 常 導 致 患 者 死 亡 的 原 因 為 跌 倒 感 染 或 其 他 併 發 症 [2] 目 前 診 斷 需 進 行 詳 細 的 神 經 學 檢 查, 精 神 狀 態 的 評 估 以 及 了 解 家 族 史 使 用 電 腻 斷 層 或 核 磁 共 振 造 影 也 可 輔 助 診 斷 另 由 於 為 遺 傳 性 疾 病, 基 因 檢 查 也 是 診 斷 的 有 利 工 具, 目 前 利 用 遺 傳 診 斷 的 方 法 已 經 可 以 查 出 是 否 帶 有 這 段 異 常 基 因 ; 患 者 的 子 女 通 常 有 1/2 的 機 率 會 遺 傳 到 亨 汀 頓 舞 蹈 症 在 治 療 方 面, 因 為 進 行 性 退 化 性 疾 病, 目 前 藥 物 可 控 制 減 緩 情 緒 或 動 作 的 問 題, 但 無 法 治 療 亨 汀 頓 舞 蹈 症 [3] 貳 治 療 指 引 : 依 據 2012 年 ANN( American Academy of Neurology) 訂 定 用 於 治 療 舞 蹈 症 的 藥 物 包 含 :1.Tetrabenazine, 2. 抗 精 神 病 藥 物 (typical neuroleptic: haloperidol, chlorpromazine; atypical neuroleptics: risperidone, olanzapine, aripiprazole, quetiapine), 建 議 劑 量 與 極 量 參 照 表 一 [4],3.NMDA antagonist: amantadine,4. Riluzole,5.Nabilone, 6. Levetiracetam 等 藥 物 可 改 善 舞 蹈 症 的 症 狀 及 某 些 精 神 狀 態 [3] 亨 汀 頓 舞 蹈 症 可 依 據 圖 一 決 策 流 程, 建 議 選 擇 適 當 之 治 療 方 法 [4] 參 藥 物 介 紹 : 一 適 應 症 : 2008 年 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 核 准 Tetrabenazine 用 於 治 療 亨 汀 頓 疾 病 (huntington disease) 之 舞 蹈 症 症 狀, 可 以 有 效 治 療 肢 體 不 正 常 運 動, 為 美 國 首 次 核 准 用 於 治 療 亨 丁 頓 舞 蹈 症 的 藥 物 二 作 用 機 轉 : Tetrabenazine 是 一 種 高 度 選 擇 性 且 可 逆 之 中 樞 作 用 多 巴 胺 抑 制 劑, 作 用 為 可 逆 性 的 抑 制 第 二 型 人 類 囊 泡 單 胺 轉 運 蛋 白 (VMAT2), 導 致 突 觸 囊 泡 多 巴 胺 回 收 減 少 而 耗 盡 多 巴 胺 貯 存 量 用 於 治 療 亨 汀 頓 疾 病 之 舞 蹈 症 10
![5 人 [1] 疾 病 的 顯 著 症 狀 為 : 手 指 腿 部 臉 或 軀 幹 出 現 不 自 主 動 作 精 神 問 題 ( 憂 鬱 易 怒 ) 智 能 退 化 ( 記 憶 認 知 及 判 斷 能 力 減 退 ) 成 年 或 典 型 患 者 會 在 30-40 歲 發 病, 極 少 數 的 少 年 型 患 者 20 歲 以 前 會 發 病, 通 常 是 因 huntingtin 基 因 的](/docs-images/43/23139316/images/page_10.jpg "CAG 三 個 核 苷 酸 序 列 重 複 越 高, 發 病 年 齡 就 會 較 早, 而 較 早 發 病, 退 化 的 程 度 亦 會 較 嚴 重 因 病 人 會 有 會 有 動 作 的 不 協 調 漸 進 性 運 動 失 能 至 後 期 甚 至 會 不 良 於 行, 所 以 末 期 最 常 導 致 患 者 死 亡 的 原 因 為 跌 倒 感 染 或 其 他 併 發 症 [2] 目 前 診 斷")
11 (chorea) 作 用 機 轉 未 明, 一 般 相 信 與 此 藥 能 可 逆 性 的 排 空 神 經 末 端 單 胺 類 神 經 傳 遞 物 質 ( 如 多 巴 胺 血 清 素 正 腎 上 腺 素 以 及 組 織 胺 ) 有 關 ; 另 亦 有 被 運 用 在 妥 瑞 氏 症 (Gillesdela Tourette's syndrome) 遲 發 性 運 動 不 能 (tardive dyskinesia) 治 療 [5] Tetrabenazine 對 亨 汀 頓 舞 蹈 症 確 定 有 效 主 要 來 自 一 項 隨 機 雙 盲 安 慰 劑 對 照 的 多 中 心 試 驗, 此 試 驗 對 象 為 診 斷 為 HD 之 門 診 病 人 治 療 為 期 12 週, 開 始 劑 量 為 每 日 12.5 毫 克, 接 著 以 每 週 增 加 12.5 毫 克 劑 量 慢 慢 調 整 到 舞 蹈 症 獲 得 令 人 滿 意 的 控 制 出 現 無 法 忍 受 的 副 作 用 或 已 達 到 100 毫 克 / 天 的 最 大 劑 量 為 止 主 要 療 效 指 標 為 總 舞 蹈 症 評 分, 這 是 亨 汀 頓 舞 蹈 症 總 和 評 分 表 (UNHDRS) 中 的 一 個 項 目 在 此 評 分 標 準 中, 舞 蹈 症 評 分 以 身 體 7 個 不 同 部 位 分 為 0 到 4 (0 代 表 沒 有 舞 蹈 症 ), 總 評 分 從 0 到 28 不 等 藥 物 組 在 維 持 劑 量 時 (9 週 與 12 週 評 分 平 均 與 基 線 值 相 比 ) 總 舞 蹈 症 評 分 減 少 約 5.0 單 位, 安 慰 劑 組 則 減 少 約 1.5 單 位 治 療 效 果 達 到 3.5 單 位 時 為 統 計 上 有 意 義 藥 物 組 在 停 藥 一 週 後 總 舞 蹈 症 評 分 回 到 基 線 值 [6] 三 藥 物 動 力 學 : Tetrabenazine 由 腸 道 吸 收, 口 服 吸 收 率 約 75%, 可 與 食 物 併 服 不 影 響 吸 收 蛋 白 結 合 率 約 59-85% Tetrabenazine 由 肝 臟 代 謝, 具 活 性 代 謝 物 alpha-htbz beta-htbz, 主 要 經 CYP2D6 酵 素 代 謝 ;alpha-htbz 代 謝 半 衰 期 為 4-8 小 時,beta-HTBZ 代 謝 半 衰 期 則 為 2-4 小 時, 若 為 輕 到 中 度 肝 功 能 異 常 病 人, 則 會 延 長 為 10 小 時 及 8 小 時 [7] 四 用 法 用 量 及 劑 量 調 整 : 起 始 劑 量 應 由 每 天 早 上 一 次, 每 次 12.5 毫 克 開 始 一 週 後, 劑 量 應 增 加 為 每 日 25 毫 克, 以 每 日 兩 次, 每 次 12.5 毫 克 方 式 給 予 ; 視 患 者 症 狀 與 耐 受 性, 以 每 周 增 加 日 劑 量 方 是 緩 慢 調 整 如 劑 量 需 用 到 每 日 37.5 到 50 毫 克, 應 將 日 劑 量 分 成 三 次 服 用 當 劑 量 達 每 日 50 毫 克 以 上 時, 需 依 病 人 CYP2D6 酵 素 代 謝 表 現 能 力 來 檢 測 其 基 因 型 屬 於 不 良 型 代 謝 (Poor metabolizers; PMs) 者, 則 每 日 極 量 建 議 於 50 毫 克 以 下 / 單 次 劑 量 25 毫 克 ; 若 屬 於 廣 泛 型 代 謝 (Extensive metabolizers; Ems) 者, 每 日 極 量 可 至 100 毫 克 如 併 用 強 CYP2D6 抑 制 藥 物 如 paroxetine, fluoxetine, tetrabenazine 劑 量 應 降 低 50% [6] Tetrabenazine 用 於 亨 汀 頓 舞 蹈 症 之 舞 蹈 症 治 療, 依 ANN 建 議 為 首 選 用 藥, 用 於 改 善 肢 體 不 自 主 症 狀 亦 可 併 用 抗 精 神 病 藥 物 (neutoleptics), 但 需 注 意 併 用 兩 者, 可 能 會 增 加 QTc 間 隔 延 長 及 巴 金 森 症 候 群 靜 坐 不 能 甚 或 抗 精 神 藥 物 惡 性 症 候 群 (Neuroleptic Malignant Syndrome; NMS) 發 生 之 風 險 無 論 併 用 抗 精 神 病 藥 物 或 單 獨 使 用 tetrabenazine 治 療, 若 出 現 巴 金 森 症 候 群 靜 坐 不 能 憂 鬱 失 眠 等 副 作 用 時, 應 降 低 tetrabenazine 服 用 劑 量, 甚 或 停 藥 五 特 殊 病 人 : Tetrabenazine 懷 孕 分 期 (FDA) 為 C 級, 以 懷 孕 婦 女 為 對 象 且 對 照 良 好 之 試 驗 不 足 除 在 對 胎 兒 益 處 超 過 潛 在 危 險 性 時, 一 般 不 建 議 孕 婦 使 用 老 年 及 小 兒 及 腎 功 能 不 全 患 者 使 用 之 11
12 安 全 性 與 效 果 尚 未 建 立 [7] 六 副 作 用 : 常 見 副 作 用 如 : 嗜 睡 (28%) 失 眠 (22%) 疲 倦 (22%) 憂 鬱 (19-35%) 靜 坐 不 能 (Akathisia; 20%) 及 噁 心 (13%) 吞 嚥 困 難 (4-10%) 等, 多 數 副 作 用 可 能 與 劑 量 相 關, 調 整 劑 量 或 給 予 特 定 治 療 可 以 解 除 或 減 輕 這 些 副 作 用 若 副 作 用 未 解 除 或 減 輕, 可 考 慮 停 用 tetrabenazine[7] 七 使 用 注 意 事 項 及 藥 物 交 互 作 用 : Tetrabenazine 因 由 肝 臟 代 謝, 肝 功 能 受 損 病 人 延 長 代 謝 半 衰 期, 且 無 法 調 整 其 用 量 以 確 保 安 全 使 用, 因 此, 肝 功 能 受 損 患 者 禁 用 tetrabenazine 另, 罹 患 憂 鬱 症 未 接 受 治 療 或 治 療 不 完 全 之 病 人 以 及 積 極 尋 求 自 殺 之 病 人 禁 用 tetrabenazine 藥 物 交 互 作 用 方 面 可 參 考 表 二 [5], 禁 止 與 reserpine 或 是 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑 (MAOIs) 併 用, 其 原 因 主 要 為 兩 者 皆 作 用 在 VMAT2, 併 用 增 加 副 作 用 發 生 之 可 能, 原 則 上 reserpine 停 藥 後 至 少 需 等 20 天 後 才 能 投 與 tetrabenazine; 而 與 MAOIs 需 間 隔 14 天 才 可 併 用 與 強 效 CYP2D6 抑 制 劑 ( 如 paroxetine, fluoxetine, quinidine) 或 會 延 長 QTc 間 隔 之 藥 物 併 用, 則 需 考 慮 降 低 tetrabenazine 劑 量 [5] 肆 結 論 : Tetrabenazine 於 2008 年 獲 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 核 准 用 於 亨 汀 頓 舞 蹈 症,2009 年 納 入 健 保 給 付, 在 此 藥 物 之 前, 大 部 分 用 來 緩 解 症 狀 的 藥 物 皆 屬 抗 精 神 病 藥 物, 典 型 抗 精 神 病 藥 物 雖 對 不 自 主 運 動 較 有 效, 但 相 對 較 易 造 成 嗜 睡 急 性 肌 張 力 不 全 遲 發 性 運 動 不 能 等 ; 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 對 情 緒 穩 定 上 較 有 幫 助, 但 是 對 於 舞 蹈 症 的 症 狀 抑 制 作 用 則 較 弱 而 病 人 對 長 期 使 用 抗 精 神 病 藥 物 也 會 有 所 疑 慮 Tetrabenazine 為 亨 汀 頓 舞 蹈 症 的 病 人 帶 來 緩 解 不 自 主 運 動 症 狀 的 新 選 擇, 但 仍 處 於 為 症 狀 改 善 之 治 療, 有 待 科 技 之 進 步, 能 進 一 步 治 療 此 類 遺 傳 性 疾 病 伍 參 考 資 料 : 1. Chen YY, Lai CH. Nationwide population-based epidemiologic study of huntington's disease in Taiwan. Neuroepidemiology 2010; 35: 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署. 亨 丁 頓 舞 蹈 症 家 長 照 護 手 冊.96 年 12 月 出 版 3. Miyasaki JM. Evidence-based guideline: pharmacologic treatment of chorea in Huntington disease: report of the guideline development subcommittee of the American Academy of Neurology Armstrong American Academy of Neurology Neurology 2012; 79(6): Ralf Reilmann. Pharmacological Treatment of Chorea in Huntington s Disease Good Clinical Practice versus Evidence-based Guideline 2013; 28(8) : U.S.Pharmacist Tetrabenazine for the Treatment of Huntington s Chorea January
![者 禁 用 tetrabenazine 另, 罹 患 憂 鬱 症 未 接 受 治 療 或 治 療 不 完 全 之 病 人 以 及 積 極 尋 求 自 殺 之 病 人 禁 用 tetrabenazine 藥 物 交 互 作 用 方 面 可 參 考 表 二 [5], 禁 止 與 reserpine 或 是 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑 (MAOIs) 併 用, 其 原 因 主 要 為 兩 者 皆](/docs-images/43/23139316/images/page_12.jpg "作 用 在 VMAT2, 併 用 增 加 副 作 用 發 生 之 可 能, 原 則 上 reserpine 停 藥 後 至 少 需 等 20 天 後 才 能 投 與 tetrabenazine; 而 與 MAOIs 需 間 隔 14 天 才 可 併 用 與 強 效 CYP2D6 抑 制 劑 ( 如 paroxetine, fluoxetine, quinidine) 或 會 延 長 QTc 間")
13 6. Tetrabenazine ( Xenazine ) 藥 物 仿 單. 民 國 104 年 10 月 14 號, 取 自 : inec.pdf 7. Micromedex :Tetrabenazine January 31. from the WorldWide Web: om.lib.chimei.org.tw:81/micromede x2/librarian 表 一 抗 精 神 病 藥 物 在 治 療 舞 蹈 症 (chorea) 建 議 劑 量 及 極 量 [4] APD of first Respondents Recommended Recommended starting dose, mg maximal dose, choice reporting,% mg/d Risperidone Olanzapine Tiapride Haloperidol Quetiapine Aripiprazole
![tw:81/micromede x2/librarian 表 一 抗 精 神 病 藥 物 在 治 療 舞 蹈 症 (chorea) 建 議 劑 量 及 極 量 [4] APD of first Respondents Recommended Recommended starting](/docs-images/43/23139316/images/page_13.jpg "dose, mg maximal dose, choice reporting,% mg/d Risperidone 43 0.5-2 16 Olanzapine 39 2.5-10 20 Tiapride 29 50-200 900 Haloperidol 24 0.")
14 圖 一 亨 汀 頓 舞 蹈 症 治 療 決 策 流 程 圖 [4] 14
15 表 二 與 tetrabenazine 具 藥 物 交 互 作 用 之 藥 物 [5] Potential Drug Interactions With TBZ Potential Interaction Outcome Potential Offending Drugs * QTc-interval prolongation Antiarrhythmic agents Antipsychotic agents GI agents Anti-infective agents Antineoplastic agents Analgesic agents Antianginal agents Phosphodiesterase inhibitors Amiodarone, disopyramide, dofetilide, procainamide, quinidine, sotalol Chlorpromazine, haloperidol, olanzapine, paliperidone, risperidone, ziprasidone Cisapride Gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin Lapatinib, sunitinib Methadone Ranolazine Vardenafil NMS Antipsychotic agents Chlorpromazine, haloperidol, olanzapine, risperidone Extrapyramidal symptoms Elevated catecholamine levels Elevated TBZ levels Antipsychotic agents MAOIs Antihypertensive agents CYP2D6 inhibitors Chlorpromazine, haloperidol, olanzapine, risperidone Isocarboxazid, phenelzine, procarbazine, rasagiline, selegiline Reserpine Fluoxetine, paroxetine, quinidine Additive sedation CNS depressants Ethanol 15
16 *Examples provided may not be an exhaustive list. TBZ: tetrabenazine; GI: gastrointestinal; NMS: neuroleptic malignant syndrome; MAOI: monoamine oxidase inhibitor; CNS: central nervous system. Source: Reference Xenazine (tetrabenazine) package insert. Deerfield, IL: Ovation Pharmaceuticals, Inc; September
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所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
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包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
1010327
核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
CONTENTS 54 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 65 66 67 69 70 72 芪 73 74 芪 75 芪 76 芪 77 芪 78 81 82 83 84 85 86 87 88
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二零零六至零七年施政報告
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
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浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
專 題 研 究 法 律 與 法 制 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 A Study on the Legal Framework of Real Estate Appraisal in China 蔣 國 基 * (Chiang, Kuo-chi) 香 港 鴻 裕 公 司 法 務 長 摘
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
105年7月14日糖尿病研討會簡章-衛生局版_docx
105 年 屏 東 縣 糖 尿 病 暨 慢 性 病 共 同 照 護 網 繼 續 教 育 The Conference of Diabetes Joint Care In 本 研 討 為 增 進 慢 性 病 患 之 肺 結 核 與 COPD 疾 病 認 識, 另 針 對 糖 尿 病 胰 島 素 之 臨 床 經 驗 分 享, 讓 學 員 充 分 認 識 胰 島 素 特 性, 以 提 供 良 好 的 醫
授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機 械 實 習 Ⅰ 1. 了 解 CNC 銑 床 的 發 展 2. 了 解 CNC 銑 床 刀 具 的 選 用 3. 了 解
台 中 市 財 團 法 人 光 華 高 級 工 業 職 業 學 校 專 業 科 目 - 數 值 控 制 機 械 教 案 本 適 用 科 別 : 機 械 科 製 圖 科 編 寫 單 位 : 光 華 高 工 機 械 製 圖 科 授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機
修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
法 律 學 系 學 士 班 基 礎 科 目 一 覽 表 101 學 年 度 入 學 學 生 適 用 科 目 名 稱 必 規 定 第 一 學 年 第 二 學 年 第 三 學 年 第 四 學 年 群 學 分 上 下 上 下 上 下 上 下 備 註 ( 先 修 科 目 ) 刑 法 ( 一 ) 群 3 3 基 礎 科 目 刑 法 ( 二 ) 群 3 3 基 礎 科 目 / 先 修 刑 法 ( 一 ) 刑 事
2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
實德證券網上交易系統示範
實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
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第 二 章 : 至 今 的 進 展 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性.. 建 立 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性, 以 確 保 系 統 有 能 力 支 援 醫 療 服 務 需 每 星 期 七 天 每 天 24 小 時 運 作 的 需 要 2.13 我 們 會 為 電 子 健 康 記 錄 互 通 資 料 建 立 中 央 資 料 儲 存 庫, 所 有 由 參 與 計 劃 的 醫 療 服 務
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
前 言 民 主 黨 0 9-1 0 施 政 報 告 建 議 書 1 2002 1 2 2 0 0 5 2 0 1 2 1 2 0. 5 3 民 主 黨 立 法 會 議 員 二 零 零 九 年 九 月
前 言 民 主 黨 0 9-1 0 施 政 報 告 建 議 書 1 2002 1 2 2 0 0 5 2 0 1 2 1 2 0. 5 3 民 主 黨 立 法 會 議 員 二 零 零 九 年 九 月 目 錄 前 言... 1 政 治 1....5 2....7 3....8 4....9 5....10 經 濟 6....12 7....13 8....14 9....15 10....16 11....17
2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 [email protected] 2
AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過
診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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表 1-1: 課 程 名 稱 學 分 數 開 課 時 間 修 訂 表 原 課 程 名 稱 修 改 後 課 程 名 稱 學 分 數 護 理 助 產 學 I 進 階 護 理 助 產 學 I 護 理 助 產 學 II 進 階 護 理 助 產 學 II 護 理 助 產 學 實 習 進 階 護 理 助 產 學 實 習 6 表 1-: 課 程 名 稱 開 課 時 間 修 訂 表 課 程 名 稱 原 開 課 學
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
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桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
桃 園 市 105 年 國 民 中 學 新 進 教 師 甄 選 各 校 複 試 方 式 及 需 求 表 編 號 校 名 教 評 會 審 查 方 式 及 學 校 需 求 備 註 1 2 桃 園 青 溪 ( 一 ) 口 試 80% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 20% 具 數 學 專 長 者 為 佳 ( 一 ) 口 試 70% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 30 % 需 擔 任 資 源 班
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( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
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27 中 國 海 洋 大 學 山 東 52 行 業 特 色 研 究 型 四 星 級 中 國 高 水 準 大 學 28 南 京 理 工 大 學 江 蘇 53 行 業 特 色 研 究 型 四 星 級 中 國 高 水 準 大 學 29 西 南 交 通 大 學 四 川 55 行 業 特 色 研 究 型 四
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國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
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觀 念 篇 關 係 式 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 題 練 習 1. 時 速 60 (km/h) 前 進, 求 距 離 y ( 公 里 ) 與 時 間 x ( 小 時 ) 的 關 係 式 關 係 式 就 是 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 如 :y=60x 2. 媽 媽 的 年 齡 (x 歲 ) 比 女 兒
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目 錄 壹 前 言 1 貳 人 口 分 布 2 一 人 口 成 長 趨 勢 2 ( 一 ) 人 口 數 2 ( 二 ) 人 口 數 增 加 率 2 二 性 比 例 3 三 戶 量 4 參 人 口 結 構 5 一 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 5 二 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 性 別
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F O R U M 學 校 體 育 教 師 與 專 任 運 動 教 練 之 對 談 時 間 : 中 華 民 國 104 年 11 月 11 日 ( 星 期 三 )18:30~20:30 地 點 : 國 立 臺 灣 大 學. 綜 合 體 育 館 247 會 議 室 主 持 人 : 周 宏 室 教 授 ( 國 立 體 育 大 學 ) 指 導 單 位 : 教 育 部 體 育 署 與 談 人 ( 按 姓 氏
人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇 色 彩 時, 不 自 覺 地 會 反 應 出 大 腦 對 色 彩 的 解 釋, 設 計 師 若 能 掌 握 色 彩 所 隱 藏 的 訊 息, 便 可 以 充 分 利 用 並 創 造 出 極 具 魅 力 的 產 品 視 覺 對 知 覺 的 影 響
色 彩 是 人 的 視 覺 機 制 所 創 造 出 來 用 以 探 究 環 境 的 工 具, 它 不 僅 能 提 供 辨 識 的 作 用, 還 具 有 知 覺 與 文 化 上 的 意 涵, 並 能 引 發 強 烈 到 超 越 理 智 的 情 緒 反 應, 對 人 類 的 生 活 影 響 十 分 深 遠 2120 21 3 30 20109453 人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇
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網 路 銀 行 基 金 服 務 系 統 - 查 詢 類 操 作 手 冊 中 華 民 國 一 零 五 年 版 第 1 頁 目 錄 文 件 導 引 說 明... 3 壹 基 金 服 務 - 查 詢 類... 1 一 我 的 基 金 ( 含 使 用 者 風 險 等 級 )... 1 1.1 更 新 損 益... 2 二 基 金 往 來 明 細 查 詢 ( 含 配 息 )... 5 2.1 基 金 單 筆
2016年中國語文科試卷三聆聽及綜合能力考核樣本試卷示例及說明
目 錄 2016 年 中 國 語 文 科 試 卷 三 聆 聽 及 綜 合 能 力 考 核 樣 本 試 卷 示 例 及 說 明 前 言 1 第 五 級 示 例 一 2 第 五 級 示 例 二 11 第 四 級 示 例 一 20 第 四 級 示 例 二 28 第 三 級 示 例 一 37 第 三 級 示 例 二 45 第 二 級 示 例 一 53 第 二 級 示 例 二 61 第 一 級 示 例 一 68