老年醫學之神經科急診
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1 老 年 醫 學 之 神 經 科 急 診 王 崇 仁 老 年 醫 學 科 振 興 醫 學 復 健 中 心 老 年 醫 學 神 經 科 之 急 救 處 置 切 記 五 大 原 則 : 1. 與 其 他 內 外 科 急 診 一 樣 :A. B. C. Airway: 保 持 呼 吸 道 暢 通 Breathing: 注 意 換 氣 是 否 正 常 Circulation: 維 持 心 臟 循 環 的 功 能 2. 化 簡 為 繁 : 先 確 定 是 局 部 腦 病 變 或 是 廣 泛 性 的 變 化, 前 者 可 能 急 需 別 科 的 協 助, 例 如 神 經 外 科 骨 科 復 健 科 等 3. 防 止 繼 發 性 的 傷 害 : 例 如 讓 病 程 演 變 成 腦 水 腫 血 管 痙 攣 脊 椎 裂 痕 變 成 脫 位 等, 以 至 於 傷 害 擴 大 可 能 立 即 危 及 生 命 4. 不 做 可 能 有 傷 害 的 處 置 : 例 如 急 性 腦 中 風 時, 快 速 降 血 壓 即 為 常 見 的 例 子 如 此, 老 年 人 對 於 心 臟 及 腦 神 經 的 傷 害 更 為 加 重 5. 勿 輕 易 診 斷 為 心 因 性 (psychogenic) 或 自 然 老 化 (natural againg): 務 必 要 儘 快 找 出 病 因, 多 照 會 相 關 科 別 以 求 協 助 一 腦 血 管 病 變 腦 中 風 : 根 據 衛 生 機 關 的 統 計, 台 灣 地 區 十 大 死 亡 原 因, 自 民 國 五 十 三 年 起 就 由 腦 中 風 高 居 第 一 位, 二 十 年 後 也 就 是 民 國 七 十 三 年 起, 才 被 惡 性 腫 瘤 即 癌 症 所 取 代, 但 持 續 穩 坐 十 大 死 因 的 第 二 把 交 椅 近 兩 年 來, 媒 體 及 書 報 雜 誌 所 廣 為 宣 傳 之 中 風 特 效 藥, 即 用 於 急 性 缺 血 型 腦 中 風 之 合 成 的 組 織 胞 漿 素 原 活 化 劑 (recombinant t-pa) 之 使 用 依 據 台 灣 腦 中 風 學 會 rt-pa 使 用 規 範 共 識 小 組 於 今 年 2004 年 年 會 所 公 佈 之 規 範,rt-PA 不 適 用 於 治 療 孩 童 未 滿 十 八 歲 之 青 少 年 與 超 過 八 十 歲 之 老 年 人 一 般 性 禁 忌 症 :
2 如 同 所 有 的 血 栓 溶 解 劑,rt-PA 不 可 使 用 於 易 發 生 出 血 之 高 危 險 患 者, 如 :1. 目 前 或 過 去 六 個 月 內 有 顯 著 的 凝 血 障 礙 易 出 血 體 質 2. 病 人 正 服 用 口 服 抗 凝 血 劑, 如 Coumadin, (Prothrombin time INR >1.3) 3. 中 樞 神 經 系 統 損 傷 之 病 史 ( 腫 瘤 血 管 瘤 顱 內 或 脊 椎 的 手 術 ) 4. 懷 疑 或 經 證 實 包 括 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 之 顱 內 出 血 或 其 病 史 5. 嚴 重 且 未 被 控 制 的 動 脈 性 高 血 壓 6. 過 去 十 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 有 嚴 重 創 傷 ( 包 括 最 近 之 急 性 心 肌 梗 塞 所 伴 隨 的 任 何 創 傷 ) 最 近 頭 部 或 顱 部 曾 發 生 創 傷 7. 過 久 的 或 創 傷 性 的 心 肺 復 甦 術 ( 超 過 二 分 鐘 ) 分 娩 最 近 十 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 ( 如 鎖 骨 下 靜 脈 或 頸 靜 脈 穿 刺 ) 8. 嚴 重 肝 病, 包 括 肝 衰 竭 肝 硬 化 肝 門 脈 高 壓 ( 食 道 靜 脈 曲 張 ) 及 急 性 肝 炎 9. 出 血 性 視 網 膜 病 變, 如 糖 尿 病 性 ( 視 覺 障 礙 可 能 為 出 血 型 視 網 膜 病 變 的 指 標 ) 或 其 他 出 血 性 眼 疾 10. 細 菌 性 心 內 膜 炎, 心 包 炎 11. 急 性 胰 臟 炎 12. 最 近 三 個 月 內 曾 患 胃 腸 道 潰 瘍 13. 動 脈 瘤, 動 靜 脈 畸 形 14. 易 出 血 之 腫 瘤 15. 對 本 藥 之 主 要 成 分 rt-pa 或 賦 型 劑 過 敏 者 rt-pa 用 於 急 性 缺 血 型 中 風 另 有 下 列 之 禁 忌 症 : 1. 出 血 型 發 作 的 時 間 已 超 過 三 小 時, 或 症 狀 發 作 時 間 不 明 2. 急 性 出 血 性 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 者 3. 臨 床 症 狀 太 嚴 重 ( 例 如 : 美 國 國 家 衛 生 院 中 風 量 表 NIHSS>
3 25) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 腦 中 風, 如 腦 梗 塞 超 過 三 分 之 一 出 血 性 梗 塞 或 早 期 出 現 腦 梗 塞 4. 腦 中 風 發 作 時 併 發 癲 癇 5. 最 近 三 個 月 內 有 中 風 病 史 或 有 嚴 重 性 頭 部 創 傷 6. 過 去 曾 中 風 及 合 併 糖 尿 病 7. 中 風 發 作 前 四 十 八 小 時 內 使 用 Heparin, 目 前 病 人 活 化 部 分 凝 血 酶 原 時 間 (aptt) 之 值 過 高 8. 血 小 板 少 於 100,000/cmm 9. 收 縮 壓 大 於 185mmHg 或 舒 張 壓 大 於 110mmHg, 或 需 要 積 極 的 治 療 ( 靜 脈 給 藥 ) 以 降 低 血 壓 之 前 述 界 限 以 下 10. 血 糖 小 於 50mg/dl 或 大 於 400mg/dl rt-pa 不 適 用 於 治 療 孩 童 未 滿 十 八 歲 之 青 少 年 與 超 過 八 十 歲 之 老 人 本 藥 物 應 由 受 過 神 經 科 訓 練 且 有 經 驗 的 醫 師 來 給 藥, 每 公 斤 體 重 給 予 0.9mg/kg( 最 高 劑 量 不 能 超 過 90mg) rt-pa 以 靜 脈 注 射, 其 中 10% 劑 量 在 一 分 鐘 內 立 即 靜 脈 注 射, 而 其 餘 90% 劑 量 以 60 分 鐘 靜 脈 點 滴 注 射 完 畢 雖 然 八 十 歲 以 上 不 適 用, 但 八 十 歲 以 下 的 病 患 仍 有 使 用 的 可 能, 應 用 得 當 可 增 加 中 風 康 復 的 機 會, 或 降 低 殘 障 等 級 但 此 藥 並 非 萬 靈 丹, 治 療 過 程 中 可 能 伴 隨 有 潛 在 的 危 險, 若 使 用 於 發 病 超 過 三 小 時 的 患 者, 病 人 產 生 腦 出 血 的 機 率 大 增 ( 三 小 時 以 內 增 為 6%, 六 小 時 以 內 增 為 14%), 但 若 延 遲 使 用 時 機, 可 能 挨 告 而 吃 上 官 司, 故 基 層 醫 療 同 仁 不 可 不 慎 台 灣 腦 中 風 學 會 地 址 : 臺 北 市 北 投 區 石 牌 路 二 段 201 號 台 北 榮 總 神 經 內 科 中 正 樓 16 樓 電 話 : 傳 真 : stroke1@mail.hato.com.tw
4 二 癲 癇 老 年 癲 癇 發 作 型 態 : 老 年 病 患 75% 以 局 部 發 作 為 主, 單 純 性 或 複 雜 性 局 部 發 作 各 學 者 統 計 各 有 不 同 泛 發 性 抽 搐 型 大 發 作 則 以 強 直 性 陣 攣 性 大 發 作 (tonic-clonic seizure) 為 主, 佔 90%; 而 肌 抽 躍 型 發 作 (myoclonic seizure) 只 佔 2% 然 而 有 10% 老 年 人 癲 癇 卻 無 法 分 類 原 因 : (1) 腦 血 管 疾 病 (cerebrovascular Dz): 佔 30~50% (2) 其 他 腦 病 變 : 1. 腦 腫 瘤 : 佔 10~15%, 包 括 轉 移 性 腦 瘤 或 原 發 性 膠 質 瘤 (glioma) 2. 非 腦 血 管 疾 病 : * Alzheimer dementia 或 multi-infarct dementia 及 mixed type * 硬 腦 膜 下 出 血 * 頭 部 外 傷 導 致 直 接 性 腦 傷 害 * 中 樞 神 經 系 統 感 染 : 包 括 腦 膜 炎 腦 炎 或 腦 膿 瘍 3. 中 毒 及 代 謝 異 常 : 老 年 人 發 高 燒 低 血 糖 電 解 質 不 平 衡 ( 包 括 老 年 人 水 中 毒 ) 缺 氧 呼 吸 衰 竭 肝 腎 功 能 衰 竭 藥 物 影 響 甲 狀 腺 功 能 過 低 之 嚴 重 黏 液 水 腫 等 4. 原 發 性 (Idiopathic) 癲 癇 癲 癇 發 作 時 的 緊 急 處 理 方 式 : 1. 維 持 病 人 呼 吸 道 的 通 暢, 協 助 左 側 躺 臥, 並 取 下 病 人 的 假 牙 2. 保 護 病 人 的 頭 部, 且 移 開 易 造 成 傷 害 的 傢 俱 或 物 件, 防 止 病 人 再 受 到 進 一 步 的 傷 害 3. 拿 掉 病 人 身 上 會 造 成 約 束 的 東 西, 如 眼 鏡 領 帶 緊 身 內 衣, 並 解 開 衣 領 4. 當 病 人 牙 關 緊 閉 時, 請 勿 自 行 撬 開 病 人 的 牙 關, 以 免 牙 齒 脫
5 落 阻 塞 呼 吸 道 5. 請 勿 於 病 人 身 上 強 行 約 束, 以 免 造 成 傷 害 或 抗 拒 放 壓 舌 板 不 是 絕 對 必 要, 如 要 放 請 小 心 放 好 在 大 臼 齒 間 6. 在 病 人 未 完 全 清 醒 前, 請 勿 餵 食 或 服 藥, 也 不 要 試 圖 終 止 他 發 作, 並 請 留 意 觀 察 病 人 發 作 情 形, 詳 加 紀 錄 7. 若 發 作 時 間 太 長 ( 持 續 超 過 十 分 鐘 ), 或 短 時 間 內 頻 繁 發 作 ( 三 十 分 鐘 內 發 作 三 次 以 上 ) 或 呈 現 癲 癇 重 積 狀 態, 就 需 送 醫 急 救 若 只 是 失 神 發 作, 則 不 需 處 理 只 要 紀 錄 觀 察, 再 下 一 次 就 診 時, 告 知 醫 師 調 整 用 藥 即 可 癲 癇 之 治 療 原 則 : (1) 衛 教 : 與 台 灣 癲 癇 之 友 協 會 (TEA:Taiwan Epilepsy Association) 聯 繫, 讓 老 年 病 人 及 家 屬 能 夠 瞭 解 癲 癇 的 相 關 資 訊 (2) 對 此 次 老 年 癲 癇 發 作 有 關 之 致 病 原 因 治 療 計 劃 與 預 後 評 估 做 詳 細 解 釋 (3) 注 意 老 年 病 患 體 質, 有 否 長 期 因 某 些 疾 病 在 服 藥 中 與 吃 那 些 種 類 的 健 康 食 品 (4) 以 單 一 藥 物 為 主 要 原 則 如 果 血 清 藥 物 濃 度 已 達 或 超 過 治 療 劑 量 濃 度, 仍 然 無 法 達 到 理 想 的 控 制, 再 考 慮 加 第 二 種 藥 物 癲 能 停 (Phenytoin, Dilantin) 及 帝 拔 癲 (Valproic acid, Depakine) 為 兩 種 適 合 老 年 人 使 用 之 抗 癲 癇 藥 物 (5) 只 有 一 次 發 作, 則 以 先 找 出 可 能 的 肇 因 為 主, 不 急 著 立 刻 常 規 用 抗 癲 癇 藥 物 (6) 決 定 用 藥 後 即 注 意 定 期 追 蹤, 如 果 控 制 良 好 則 決 定 停 藥 之 時 機 及 事 前 之 準 備 措 施 (7) 全 身 抽 搐 性 癲 癇 重 積 狀 態 的 緊 急 處 理 步 驟 : 1. Diazepam: 靜 脈 注 射 至 抽 搐 停 止 或 劑 量 已 達 20mg( 注 射 速 度 不 超 過 5mg/min)
6 2. 將 病 人 側 躺, 插 入 oral airway, 給 予 氧 氣 3. 以 生 理 食 鹽 水 設 立 靜 脈 注 射 途 徑, 抽 血 測 血 糖 電 解 質 血 球 計 數 與 癲 癇 藥 物 濃 度 4. 靜 脈 注 射 50ml 50% 葡 萄 糖 和 100mg Thiamine 5. 靜 脈 注 射 Phenytoin 18mg/kg, 速 度 勿 大 於 50mg/min, 最 好 用 心 電 圖 監 測 並 時 常 量 血 壓 6. 如 抽 搐 再 發 生, 可 再 補 充 Diazepam 靜 脈 注 射, 如 30 分 鐘 內 仍 無 法 停 止, 則 考 慮 使 用 Phenobarbital 靜 脈 注 射 至 抽 搐 終 止, 或 總 劑 量 達 20mg/kg( 注 射 速 度 不 超 過 100mg/min) 當 使 用 Diazepam 及 Phenytoin 仍 無 法 控 制 抽 搐 時, 可 稱 做 頑 固 性 (intractable) 癲 癇 重 積 狀 態 (8) 頑 固 性 癲 癇 重 積 狀 態 之 處 理 : 1. Midazolam: 以 靜 脈 點 滴 注 射 起 始 量 0.2mg/kg, 速 度 小 於 4mg/min, 維 持 劑 量 ug/kg/min 2. Propofol: 起 始 劑 量 1-2mg/kg, 維 持 劑 量 2-10mg/kg/hour 3. 每 隔 一 小 時 藉 由 抽 搐 情 形 或 腦 電 圖 監 視 ( 至 spike 消 失 或 suppression burst 出 現 ) 調 整 劑 量 4. 若 以 上 藥 物 使 用 仍 無 法 控 制 發 作, 則 考 慮 照 會 麻 醉 科 醫 師 做 全 身 麻 醉 TEA(Taiwan Epilepsy Association) 台 灣 癲 癇 之 友 協 會 地 址 : 台 北 市 105 松 山 區 敦 化 北 路 199 巷 2 弄 5 號 1 樓 電 話 Tel: 傳 真 Fax: twn-tea@ms1.seeder.net 三 神 智 改 變 ( change of consciousness) 老 年 人 之 神 智 變 化 在 神 經 科 的 範 圍 內 包 括 : 1. 各 類 癲 癇 發 作
7 2. 暫 時 性 腦 缺 血 發 作 ( T.I.A), 包 括 脊 椎 基 底 動 脈 循 環 不 足 ( V.B.I) 3. 暫 時 性 運 動 型 加 上 感 覺 型 失 語 症 4. 偏 頭 痛 等 各 類 血 管 性 頭 痛 5. 睡 眠 障 礙 6. 非 癲 癇 型 之 心 因 性 抽 搐 詳 問 病 史 ( 除 了 老 年 人 本 人 以 外 一 定 要 加 上 家 屬 或 親 友 提 供 之 資 訊 ) 實 驗 室 及 腦 部 影 像 檢 查, 可 以 在 短 期 內 找 到 端 倪, 快 速 予 以 適 當 處 置 四 老 年 人 常 見 之 急 性 頭 痛 : 1. 致 命 性 之 老 年 人 突 發 性 抽 動 性 頭 痛 乃 動 脈 瘤 或 表 面 腦 血 管 畸 形 破 裂 引 發 之 蜘 蛛 網 膜 下 腔 出 血 不 打 顯 影 劑 之 頭 部 電 腦 斷 層 攝 影 與 頸 項 僵 硬 之 臨 床 症 狀, 可 迅 速 診 斷 出 來 需 與 神 經 外 科 醫 師 共 同 商 討 處 理 步 驟 2. 顳 淺 動 脈 炎 Temporal Arteritis( 巨 大 細 胞 動 脈 炎 Giant Cell Arteritis): 90% 是 大 於 六 十 歲 年 齡 以 上 才 發 生, 女 比 男 為 2:1 可 看 到 摸 到 頭 部 前 顳 側 鼓 起 之 壓 痛 動 脈 紅 血 球 沉 澱 速 率 (ESR) 上 升, 動 脈 活 體 切 片 可 證 實 診 斷 此 為 重 要 之 急 症 若 不 以 類 固 醇 緊 急 治 療, 會 導 致 瞎 眼 3. 頸 椎 退 化 性 關 節 病 變 或 頸 項 肩 膀 肌 肉 運 動 不 當 引 發 之 肌 肉 緊 張 性 頭 痛, 為 老 年 人 最 常 見 之 頭 痛, 適 當 的 藥 物 治 療 及 復 健 科 物 理 治 療 是 必 須 的 4. 某 些 心 血 管 藥 物 引 發 之 博 動 性 頭 痛, 在 老 年 人 急 診 中 也 很 常 見, 使 用 藥 物 的 病 史 為 重 要 的 診 斷 依 據 五 老 年 人 之 眩 暈 急 症 : 1. 脊 椎 基 底 動 脈 循 環 障 礙 (VBI) 最 為 常 見 洗 頭 後 仰 時 突 發 眩 暈
8 及 頸 項 痠 痛, 在 老 年 人 也 時 有 所 聞 可 能 頸 動 脈 內 膜 在 頭 頸 轉 動 時 裂 傷 產 生 血 腫, 或 動 脈 栓 塞 所 致, 需 立 刻 就 醫! 2. 前 庭 神 經 炎 : 感 冒 之 病 毒 感 染 最 為 常 見, 眩 暈 程 度 最 為 嚴 重 3. 良 性 陣 發 性 姿 態 性 眩 暈 症 (BPPV): 與 小 石 頭 掉 入 內 耳 淋 巴 循 環 有 關, 頭 部 轉 到 某 一 特 定 方 向 會 導 致 眩 暈 4. 腦 瘤 長 在 小 腦 與 腦 幹 角 之 間 : 除 了 眩 暈 以 外, 絕 大 多 數 合 併 有 小 腦 症 狀 及 其 他 神 經 學 檢 查 異 常 之 發 現 * 梅 尼 爾 氏 症 : 除 了 眩 暈 外, 合 併 有 耳 鳴 聽 力 減 退 噁 心 嘔 吐 眼 球 震 顫 等 症 狀, 但 老 年 人 比 較 少 見 耳 朵 功 能 包 括 聽 覺 與 平 衡 兩 大 系 統, 隨 著 年 齡 之 增 加, 耳 神 經 本 身 之 退 化 或 外 在 因 素 影 響, 造 成 眩 暈 聽 力 缺 損 及 耳 鳴 逐 漸 加 重 病 史 神 經 學 檢 查 影 像 檢 查, 必 要 時 照 會 耳 鼻 喉 科 專 科 醫 師, 以 儘 快 求 得 正 確 診 斷 為 上 策, 讓 老 人 家 早 日 獲 得 適 當 治 療 六 老 年 人 急 性 腰 痛 有 / 無 合 併 神 經 根 病 變 之 急 症 : 1. 椎 間 盤 或 脊 椎 退 性 病 變 ( 包 括 脊 椎 狹 窄 關 節 囊 退 化 等 ) 2. 脊 髓 腫 瘤 ( 包 括 原 發 性 轉 移 性 腫 瘤 或 多 發 性 骨 髓 瘤 ) 3. 血 管 病 變 ( 脊 髓 血 管 各 種 畸 形 或 動 靜 脈 瘻 管 形 成 ) 4. 感 染 ( 椎 間 盤 炎 或 脊 椎 骨 髓 炎 ) 5. 腹 內 或 骨 盆 腔 疾 病 ( 如 腹 主 動 脈 瘤 泌 尿 道 結 石 十 二 指 腸 後 壁 穿 孔 胰 臟 炎 子 宮 內 膜 異 常 等 ) 6. 髖 關 節 退 化 性 疾 病 7. 糖 尿 病 神 經 病 變 中 之 週 邊 神 經 病 變 8. 骨 質 疏 鬆 症 引 起 之 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 9. 外 傷 詳 細 詢 問 病 史 ( 包 括 大 小 便 及 性 功 能 正 常 與 否 ) 生 化 及 影 像 檢 查 可 以 在 短 時 間 找 到 問 題 之 所 在 但 老 年 人 可 能 合 併 數 種 狀 況, 例 如 腰 椎 退 化 性 病 變 骨 質 疏 鬆 症 與 糖 尿 病 神 經 病 變, 同 時 在 一
9 位 老 年 人 身 上 發 生, 所 以 必 須 反 覆 詳 查 病 人, 以 免 掛 一 漏 萬 以 上 為 老 年 醫 學 範 圍 內 常 見 之 神 經 科 急 症 記 住, 老 年 人 除 了 神 經 科 以 外, 絕 大 多 數 常 合 併 其 他 系 統 的 疾 病, 最 近 的 用 藥 內 容 以 及 最 後 一 次 的 身 體 檢 查 紀 錄, 都 有 助 於 儘 早 發 現 目 前 最 重 要 的 問 題 (major problem) 之 所 在, 以 免 老 人 家 多 受 各 種 檢 查 的 折 磨, 浪 費 時 間 及 醫 療 成 本 及 早 給 予 正 確 的 藥 物 治 療 或 其 他 的 緊 急 處 置, 以 使 老 年 病 人 快 點 脫 離 險 境, 恢 復 健 康 參 考 書 目 : 1. Clinical Neurology of the Older Adult, 2002, Joseph I, et al. 2. Neurological and Neurosurgical Intensive Care 4th ed, 2004, Allan H. Ropper, et al. 3. Oxford Textbook of Geriatric Medicine 2nd ed, 2000, Barry J. Goldist, et al. 4. Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice 4th ed, 1998, Diane Birnbaumer, et al. 5. Principles of Geriatric Medicine & Gerontology 5th ed, 2003, William R. Hazzard, et al. 6. Brocklehurst Textbook of Geriatric Medicine & Gerontology 6th ed, 2003, Raymond C. Tallis, et al.
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第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
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寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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上 帝 信 仰 與 古 代 中 國 13 基 督 教 之 景 教 在 唐 朝 傳 入 中 國 人 類 最 早 期 活 動 都 在 兩 河 流 域 一 帶 人 類 文 化 始 於 巴 比 倫 兩 河 流 域 14 圖 片 中 國 基 督 教 簡 史 挪 亞 三 子 後 裔 分 散 全 地, 中 國 人 是 閃 族 的 後 人 四 大 文 明 古 國 都 離 不 開 大 河 滋 潤 一 般 書 籍 所
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內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
題目：中醫師配發藥材及合成中成藥簡介會
中 醫 師 配 發 中 藥 材 及 合 成 中 成 藥 簡 介 會 由 於 中 藥 商 過 渡 性 領 牌 工 作 已 完 成, 當 局 現 正 考 慮 實 施 中 醫 藥 條 例 中 有 關 限 制 管 有 及 銷 售 中 藥 材 及 中 成 藥 以 及 製 造 中 成 藥 的 罰 則 及 相 關 條 文 在 有 關 法 例 實 施 後, 中 醫 師 如 售 賣 或 配 發 中 藥 材 予 任 何
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篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
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99年版人口推計報告
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台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
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2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
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二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
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HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
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桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
桃 園 市 105 年 國 民 中 學 新 進 教 師 甄 選 各 校 複 試 方 式 及 需 求 表 編 號 校 名 教 評 會 審 查 方 式 及 學 校 需 求 備 註 1 2 桃 園 青 溪 ( 一 ) 口 試 80% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 20% 具 數 學 專 長 者 為 佳 ( 一 ) 口 試 70% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 30 % 需 擔 任 資 源 班
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103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
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壹 調 查 目 的 本 調 查 是 為 了 瞭 解 急 診 病 患 的 特 性 與 醫 療 需 求, 來 做 為 改 善 與 進 步 的 指 標! 若 能 釐 清 了 解 病 患 的 特 性, 找 出 病 患 的 需 求, 加 以 增 加 設 施 供 應, 或 找 出 缺 乏 之 項 目 加 以 改 善, 給 病 患 更 完 善 及 完 整 的 服 務 一 了 解 三 總 本 院 急 診 病 患 對
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: GN-01 2005 9 1 : GN-01 Department of Health Government of the Hong Kong Special Administrative Region The People s Republic of China 錄 2004 年 : 了 2.4 2.5 2.6. 2.4 2.13 2.7 2.16 2.14 了 2.17 2.15 2.16
幼兒視力發育與檢查要領
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1、目的
文 件 名 稱 : 董 事 會 議 事 規 則 版 本 :C 頁 次 :1/5 1 目 的 為 建 立 豐 祥 控 股 股 份 有 限 公 司 ( 下 稱 本 公 司 ) 良 好 董 事 會 治 理 制 度 健 全 監 督 功 能 及 強 化 管 理 機 能, 確 保 董 事 會 召 集 及 議 事 之 順 利 進 行, 爰 依 公 開 發 行 公 司 董 事 會 議 事 辦 法 第 二 條 訂 定
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海 峽 兩 岸 農 產 品 在 日 本 市 場 的 競 爭 分 析 林 啟 淵 國 立 嘉 義 大 學 應 經 系 暨 致 遠 管 理 學 院 企 管 系 教 授 * 李 仁 耀 高 苑 科 技 大 學 國 際 商 務 系 助 理 教 授 壹 前 言 由 於 中 國 農 業 生 產 成 本 較 低 的 優 勢, 已 持 續 吸 引 許 多 的 台 商 到 中 國 進 行 農 業 投 資 根 據 中
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立 積 電 子 股 份 有 限 公 司 董 事 會 議 事 規 範 第 1 條 ( 訂 定 依 據 ) 為 建 立 本 公 司 良 好 董 事 會 治 理 制 度 健 全 監 督 功 能 及 強 化 管 理 機 能, 爰 依 公 開 發 行 公 司 董 事 會 議 事 辦 法 之 規 定 訂 定 本 規 範, 以 資 遵 循 第 2 條 ( 規 範 範 圍 ) 本 公 司 董 事 會 之 議 事 規
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