證 明 書 費 國 際 預 防 接 種 簽 證 費 份 200 證 明 書 費 國 際 預 防 接 種 簽 證 費 ( 加 簽 ) 份 150 證 明 書 費 病 歷 摘 要 份 300 證 明 書 費 00515S 1-20 張 病 歷 複 制 基 本 費

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1 高 雄 市 立 小 港 醫 院 ( 委 託 財 團 法 人 私 立 高 雄 醫 學 大 學 經 營 ) 自 費 收 費 標 準 病 房 費 設 備 使 用 費 ( 特 等 單 人 ) 2,000 病 房 費 設 備 使 用 費 ( 二 人 ) 1,200 掛 號 費 門 診 掛 號 費 80 掛 號 費 門 診 掛 號 費 ( 持 殘 障 手 冊 ) 50 掛 號 費 急 診 掛 號 費 150 掛 號 費 急 診 掛 號 費 ( 持 殘 障 手 冊 ) 100 醫 師 費 A 減 重 諮 詢 費 350 醫 師 費 A40451 旅 遊 防 疫 諮 詢 費 270 飲 食 指 導 費 飲 食 治 療 指 導 費 ( 一 般 照 會, 第 一 次 ) 200 會 診 費 糖 尿 病 患 個 別 衛 教 費 250 膳 食 費 一 般 餐 ( 全 日 )( 起 ) 日 170 膳 食 費 一 般 餐 ( 早 餐 )( 起 ) 餐 40 膳 食 費 一 般 餐 ( 午 餐 )( 起 ) 餐 65 膳 食 費 一 般 餐 ( 晚 餐 )( 起 ) 餐 65 膳 食 費 治 療 餐 ( 全 日 )( 起 ) 日 200 膳 食 費 治 療 餐 ( 早 餐 )( 起 ) 餐 40 膳 食 費 治 療 餐 ( 午 餐 )( 起 ) 餐 80 膳 食 費 治 療 餐 ( 晚 餐 )( 起 ) 餐 80 膳 食 費 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 全 日 )( 蛋 白 質 公 克 或 熱 量 大 卡 )( 起 ) 日 240 膳 食 費 膳 食 費 膳 食 費 高 蛋 白 餐 高 熱 量 餐 ( 早 餐 )( 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 蛋 白 質 公 克 或 熱 量 大 卡 )( 起 ) 高 蛋 白 餐 高 熱 量 餐 ( 午 餐 )( 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 蛋 白 質 公 克 或 熱 量 大 卡 )( 起 ) 高 蛋 白 餐 高 熱 量 餐 ( 晚 餐 )( 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 蛋 白 質 公 克 或 熱 量 大 卡 )( 起 ) 餐 50 餐 95 餐 95 膳 食 費 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 全 日 )( 蛋 白 質 140 公 克 或 熱 量 2601 大 卡 )( 起 ) 日 300 膳 食 費 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 早 餐 )( 蛋 白 質 140 公 克 或 熱 量 2601 大 卡 )( 起 ) 餐 80 膳 食 費 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 午 餐 )( 蛋 白 質 140 公 克 或 熱 量 2601 大 卡 )( 起 ) 餐 110 膳 食 費 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 晚 餐 )( 蛋 白 質 140 公 克 或 熱 量 2601 大 卡 )( 起 ) 餐 110 膳 食 費 婦 女 營 養 餐 ( 肯 度 )- 早 餐 餐 330 膳 食 費 婦 女 營 養 餐 ( 肯 度 ) 午 餐 ( 含 燉 湯 午 點 水 果 ) 餐 460 膳 食 費 婦 女 營 養 餐 ( 肯 度 ) 晚 餐 ( 含 燉 湯 晚 點 月 子 水 ) 餐 510 護 理 治 療 處 置 費 嬰 兒 奶 水 費 / 日 日 80

2 證 明 書 費 國 際 預 防 接 種 簽 證 費 份 200 證 明 書 費 國 際 預 防 接 種 簽 證 費 ( 加 簽 ) 份 150 證 明 書 費 病 歷 摘 要 份 300 證 明 書 費 00515S 1-20 張 病 歷 複 制 基 本 費 ( 未 看 診 內 含 掛 號 費, 病 歷 調 閱, 歸 檔 以 及 影 印 机 等 相 關 20 張 內 200 證 明 書 費 00516S 以 每 張 計 - 病 歷 影 印 超 過 20 張 費 ( 未 看 診 內 含 掛 號 費 ) 張 3 證 明 書 費 甲 種 診 斷 書 中 文 份 400 證 明 書 費 甲 種 診 斷 書 英 文 份 600 證 明 書 費 甲 種 中 ( 英 ) 文 診 斷 書 ( 每 增 加 一 份 ) 份 50 證 明 書 費 乙 種 診 斷 書 中 文 份 100 證 明 書 費 乙 種 診 斷 書 英 文 份 200 證 明 書 費 乙 種 中 ( 英 ) 文 診 斷 書 ( 每 增 加 一 份 ) 份 30 證 明 書 費 保 險 機 關 之 傷 病 診 斷 書 ( 每 份 ) 份 200 證 明 書 費 保 險 機 關 之 殘 廢 診 斷 書 ( 每 份 ) 份 500 證 明 書 費 出 生 證 明 書 二 份 以 內 免 費 份 10 證 明 書 費 出 生 証 明 書 英 文 份 20 證 明 書 費 死 亡 診 斷 書 ( 四 份 以 內 免 費 ) 每 加 一 份 份 10 證 明 書 費 就 醫 證 明 書 ( 每 份 ) 份 20 證 明 書 費 醫 療 費 用 明 細 証 明 書 / 收 據 補 發 ( 依 年 度 / 門 診 / 住 院 分 計 ) 份 80 證 明 書 費 醫 療 費 用 明 細. 收 據 補 發 ( 每 增 加 一 份 ) 份 20 證 明 書 費 醫 療 費 用 証 明 書 - 英 文 份 200 證 明 書 費 家 暴 及 性 侵 害 診 斷 書 三 份 份 100 證 明 書 費 醫 療 輔 助 器 具 診 斷 證 明 書 份 100 證 明 書 費 醫 療 輔 助 器 具 評 估 報 告 書 份 500 證 明 書 費 外 籍 監 護 工 診 斷 書 ( 含 郵 資 費 ) 份 550 證 明 書 費 國 民 年 金 身 心 障 礙 年 金 給 付 工 作 能 力 綜 合 評 量 表 份 425 證 明 書 費 重 大 傷 病 申 請 書 份 100 證 明 書 費 複 製 證 明 書 或 收 據 ( 份 ) 份 20 證 明 書 費 彩 色 影 印 費 ( 每 張 ) 張 50 證 明 書 費 診 間 報 告 複 製 費 ( 另 併 有 看 診 ) 張 5 證 明 書 費 A00703 日 常 生 活 輔 具 評 估 表 份 500 證 明 書 費 兵 役 證 明 診 斷 書 份 400 醫 師 治 療 處 置 費 骨 放 射 狀 震 波 治 療 - 療 程 (3 次 ) 5,000 醫 師 治 療 處 置 費 裝 Ring 1,000 醫 師 治 療 處 置 費 羊 膜 穿 刺 術 2,000 醫 師 治 療 處 置 費 A 性 功 能 障 礙 諮 詢 費 ( 自 費 ) 800 醫 師 治 療 處 置 費 A HPV 疫 苗 衛 教 費 500 醫 師 治 療 處 置 費 A40452 心 理 健 康 諮 商 1,300 醫 師 治 療 處 置 費 A ( 含 藥 費. 掛 號 費 ) 單 純 玻 璃 體 眼 內 注 射 (Avasin) 6,000

3 一 般 檢 驗 費 臍 帶 血 E 型 免 疫 球 蛋 白 檢 測 500 特 定 檢 查 費 GAD 620 特 定 檢 查 費 ( 有 補 助 )Amnionic cell chromosome examination( 穿 刺 費 另 計 ) 4,000 特 定 檢 查 費 ( 自 費 )Chromosome examination( 羊 水 )( 穿 刺 費 另 計 ) 6,000 特 定 檢 查 費 ACH-Ab 1,000 特 定 檢 查 費 母 血 唐 氏 症 篩 檢 -4 指 標 2,000 特 定 檢 查 費 A15021C 薄 層 抹 片 細 胞 學 檢 查 ( 麗 柏 )( 含 A15502C) 1,500 特 定 檢 查 費 KH1N1C 流 感 病 毒 抗 原 快 速 篩 檢 試 驗 300 科 室 特 定 檢 查 費 眼 鏡 處 方 ( 單 純 ) 100 科 室 特 定 檢 查 費 A20004B2 攜 帶 式 呼 吸 中 止 腻 波 檢 查 600 科 室 特 定 檢 查 費 A ( 小 兒 科 自 費 篩 檢 ) 腻 部 超 音 波 700 科 室 特 定 檢 查 費 A ( 小 兒 科 自 費 篩 檢 ) 腹 腎 部 超 音 波 800 科 室 專 屬 檢 查 費 HBV YMDD 突 變 株 偵 測 1,800 科 室 專 屬 檢 查 費 人 類 乳 突 病 毒 檢 查 費 1,200 科 室 專 屬 檢 查 費 脊 髓 肌 肉 萎 縮 症 帶 因 者 基 因 篩 檢 1,500 篩 檢 ( 本 國 籍 ) 新 生 兒 篩 檢 費 + 龐 貝 氏 症 + 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 1,150 篩 檢 A 新 生 兒 代 謝 篩 檢 材 料 費 ( 低 收 入, 偏 遠 地 區 ) 300 篩 檢 A 測 黃 疸 50 手 術 費 輸 卵 管 結 紮 手 術 費 ( 其 它 項 目 另 計 ) 3,000 手 術 費 A 男 性 輸 精 管 結 紮 手 術 ( 其 它 項 目 另 計 ) 5,100 手 術 費 A 攝 護 腺 雷 射 汽 化 手 術 費 (PVP) 套 餐 150,000 麻 醉 費 靜 脈 或 肌 肉 麻 醉 3,000 麻 醉 費 A 單 項 無 痛 消 化 道 內 視 鏡 檢 麻 醉 ( 胃 鏡 或 大 腸 鏡 ) 3,000 麻 醉 費 A 雙 項 無 痛 消 化 道 內 視 鏡 麻 醉 ( 胃 鏡 加 大 腸 鏡 ) 5,000 放 射 線 影 像 檢 查 費 Bone densitometry Spine 600 放 射 線 影 像 檢 查 費 (640 切 ) 心 臟 冠 狀 動 脈 電 腻 斷 層 分 析 28,000 放 射 線 影 像 檢 查 費 (640 切 ) 低 輻 射 肺 部 電 腻 斷 層 - 低 劑 量 肺 癌 篩 檢 6,600 放 射 線 影 像 檢 查 費 (640 切 ) 低 劑 量 冠 狀 動 脈 鈣 化 分 析 7,000 注 射 技 術 費 肌 肉 注 射 30 注 射 技 術 費 皮 下 注 射 30 注 射 技 術 費 靜 脈 注 射 50 注 射 技 術 費 醫 療 處 置 費 100 注 射 技 術 費 疫 苗 注 射 費 40 注 射 技 術 費 國 際 預 防 接 種 注 射 費 50 美 容 材 料 費 維 他 命 護 膟 膏 規 格 :50ml 支 230 美 容 材 料 費 安 膟 霜 規 格 :75ml 支 403 美 容 材 料 費 玻 麗 舒 疤 痕 護 理 凝 膞 15gm 支 1,700 美 容 材 料 費 芙 立 康 疤 痕 凝 膞 規 格 :10ml 支 1,200

4 美 容 材 料 費 芙 立 康 疤 痕 凝 膞 規 格 :40ml 支 2,800 美 容 材 料 費 倍 舒 痕 凝 膞 15g 條 1,870 美 容 材 料 費 倍 舒 痕 凝 膞 7g 條 940 美 容 治 療 A 脈 衝 光 回 春 3,500 美 容 治 療 A 脈 衝 光 雙 腋 下 除 毛 2,200 美 容 治 療 A 鉺 雅 鉻 雷 射 磨 皮 5*5cm 2,000 美 容 治 療 A 鉺 雅 鉻 除 痣 200 美 容 治 療 A 飛 梭 療 程 ( 全 臉 痘 疤 ) 24,000 美 容 治 療 A 飛 梭 療 程 ( 兩 頰 ) 10,000 美 容 治 療 A 除 痣 美 容 手 術 一 般 (2.0) 1,200 美 容 治 療 A 除 痣 美 容 手 術 複 雜 (1.0) 1,000 牙 科 處 置 費 A 兒 牙 雙 側 保 隙 裝 置 6,000 牙 科 處 置 費 A 顯 微 根 管 手 術 6,000 牙 科 處 置 費 A 根 尖 封 閉 材 - 礦 化 物 三 氧 化 聚 合 物 3,000 牙 科 處 置 費 A 水 膞 印 模 500 牙 科 處 置 費 A 水 膞 全 口 印 模 (1.0) 500 牙 科 處 置 費 A 水 膞 全 口 印 模 (2.0) 1,000 牙 科 處 置 費 A 陶 齒 燒 付 金 屬 冠 (Jelenko-O)(high gold)(2.0) 20,000 牙 科 處 置 費 A 陶 齒 燒 付 金 屬 冠 (Ney, Cam, Olym-O)(low gold)(1.0) 6,000 牙 科 處 置 費 A 陶 齒 燒 付 金 屬 冠 (Ney, Cam, Olym-O)(low gold)(2.0) 12,000 牙 科 處 置 費 A 陶 齒 燒 付 金 屬 冠 (Option)(pd-Cu Alloy)(1.0) 5,000 牙 科 處 置 費 A 陶 齒 燒 付 金 屬 冠 (Option)(pd-Cu Alloy)(2.0) 10,000 牙 科 處 置 費 A 鑄 造 體 牙 椿 ( 金 屬 另 計 )(1.0) 900 牙 科 處 置 費 A 鑄 造 體 牙 椿 ( 金 屬 另 計 )(2.0) 1,800 牙 科 處 置 費 A 局 部 活 動 假 牙, 第 一 類 (1.5) 40,500 牙 科 處 置 費 A 局 部 活 動 假 牙, 第 二 類 (1.0) 22,000 牙 科 處 置 費 A 局 部 活 動 假 牙, 第 二 類 (2.0) 44,000 牙 科 處 置 費 A 局 部 活 動 假 牙, 第 三 類 (1.5) 18,300 牙 科 處 置 費 A 局 部 活 動 假 牙, 第 四 類 (2.0) 34,400 牙 科 處 置 費 A 臨 時 活 動 假 牙 ( 複 雜 )(1.5) 6,000 牙 科 處 置 費 A 臨 時 活 動 假 牙 ( 複 雜 )(2.0) 8,000 牙 科 處 置 費 A 臨 時 活 動 假 牙 ( 簡 單 )(2.0) 5,000 牙 科 處 置 費 A 假 牙 修 復 ( 簡 單 )(1.0) 800 牙 科 處 置 費 A 假 牙 修 復 ( 簡 單 )(2.0) 1,600 牙 科 處 置 費 A 假 牙 修 復 ( 複 雜 )(2.0) 4,000 牙 科 處 置 費 A 咬 合 調 整 ( 簡 單 )(1.0) 600 牙 科 處 置 費 A 咬 合 調 整 ( 簡 單 )(2.0) 1,200 牙 科 處 置 費 A 普 通 矯 正 裝 置 調 整 1,000

5 牙 科 處 置 費 A 一 般 矯 正 裝 置 調 整 2,000 牙 科 處 置 費 A 複 雜 矯 正 裝 置 調 整 2,500 牙 科 處 置 費 A 固 定 式 矯 正 裝 置 放 置 7,000 牙 科 處 置 費 A 活 動 裝 置 調 整 260 牙 科 處 置 費 A 自 鎖 型 矯 正 裝 置 放 置 10,000 牙 科 處 置 費 A 鈀 合 金 冠 (1.5) 6,000 牙 科 處 置 費 A 鈀 合 金 冠 (2.0) 8,000 牙 科 處 置 費 A 牙 冠 牙 橋 暫 時 性 假 牙 ( 每 顆 )(1.0) 500 牙 科 處 置 費 A 牙 冠 牙 橋 暫 時 性 假 牙 ( 每 顆 )(2.0) 1,000 牙 科 處 置 費 A 雙 重 冠 假 牙 ( 內 外 冠 金 屬 費 另 計 )/ 每 支 (1.0) 14,000 牙 科 處 置 費 A 雙 重 冠 假 牙 ( 內 外 冠 金 屬 費 另 計 )/ 每 支 (2.0) 28,000 牙 科 處 置 費 A 雙 重 冠 假 牙 ( 假 牙 部 分, 雙 側 )(2.0) 51,000 牙 科 處 置 費 A 牙 科 植 體 (Ⅰ)(1.0) 40,000 牙 科 處 置 費 A 牙 科 植 體 (Ⅰ)(2.0) 80,000 牙 科 處 置 費 A 牙 科 植 體 (Ⅱ)(2.0) 120,000 牙 科 處 置 費 A 牙 科 植 體 (Ⅲ)(2.0) 140,000 牙 科 處 置 費 A 牙 科 植 體 補 綴 物 (1.5) 30,000 牙 科 處 置 費 A 牙 科 植 體 補 綴 物 (2.0) 40,000 牙 科 處 置 費 A 牙 科 植 體 補 綴 物 (NB)(2.0) 70,000 牙 科 處 置 費 A 齒 槽 脊 增 進 術 ( 異 體 或 異 類 骨 移 植 )(2.0) 20,000 牙 科 處 置 費 A 技 工 費 1,000 個 人 術 生 材 料 費 臉 盆 個 25 個 人 衛 生 材 料 費 A 抽 痰 管 高 壓 消 毒 費 ( 含 消 毒 管 帶 ) 10 個 人 衛 生 材 料 費 塑 膞 便 盆 個 100 個 人 衛 生 材 料 費 拋 棄 式 肌 電 圖 用 針 支 250 個 人 衛 生 材 料 費 紗 布 50 入 / 包 包 50 個 人 衛 生 材 料 費 Y 型 紗 布 (20's) 包 60 個 人 衛 生 材 料 費 大 紗 布 塊 (1 塊 / 包 )( 滅 菌 / 紙 包 ) 包 25 個 人 衛 生 材 料 費 小 紗 布 塊 (1 塊 / 包 )( 滅 菌 / 紙 包 ) 包 20 個 人 衛 生 材 料 費 衛 生 手 套 (10's) EA 20 個 人 衛 生 材 料 費 美 滿 改 良 型 5AB 束 腹 帶 件 450 個 人 衛 生 材 料 費 海 棉 氣 切 固 定 帶 (L) 條 65 個 人 衛 生 材 料 費 尿 套 KMHK 個 25 個 人 衛 生 材 料 費 小 兒 集 尿 袋 PCS 7 個 人 衛 生 材 料 費 適 透 膜 膞 ( 60g/Bot) 瓶 480 個 人 衛 生 材 料 費 新 舒 穩 保 護 皮 ( 新 多 柔 膟 環 )(413156) 57mm 片 265 個 人 衛 生 材 料 費 新 舒 穩 可 塑 型 保 護 皮 (411801) 規 格 :45mm 片 182 個 人 衛 生 材 料 費 Esteem 易 優 穩 適 透 膜 軟 皮 (405458) ea 250

6 個 人 衛 生 材 料 費 Esteem 易 優 穩 透 明 開 口 除 臭 便 袋 (409245) 規 格 :61mm ea 39 個 人 衛 生 材 料 費 適 透 膜 粉 ( 30g/Bot) 瓶 215 個 人 衛 生 材 料 費 優 護 粉 50gm ea 273 個 人 衛 生 材 料 費 膽 汁 引 流 袋 750cc 個 20 個 人 衛 生 材 料 費 生 理 沖 洗 瓶 支 50 個 人 衛 生 材 料 費 冰 囊 個 39 個 人 衛 生 材 料 費 塑 膞 量 杯 (200cc) 個 16 個 人 衛 生 材 料 費 沖 洗 棉 棒 ( 已 滅 菌 ) 8 支 /[ 包 包 7 個 人 衛 生 材 料 費 ENT 棉 棒 ( 己 滅 菌 ) 50 支 / 包 包 15 個 人 衛 生 材 料 費 牙 棒 支 10 個 人 衛 生 材 料 費 "*3"/8p 紗 布 (2824)KMHK 包 10 個 人 衛 生 材 料 費 大 紗 布 塊 ( 未 滅 菌 )(32'S/30*28) 塊 26 個 人 衛 生 材 料 費 骨 紗 ( 未 滅 菌 )35*15 片 10 個 人 衛 生 材 料 費 方 塊 紗 布 ( 滅 菌 ) 3*3*8P 5 片 / 包 包 10 個 人 衛 生 材 料 費 小 兒 Mask 個 650 個 人 衛 生 材 料 費 N-95 口 罩 ( 罩 杯 )#8210 個 22 個 人 衛 生 材 料 費 TB 隔 離 口 罩 ( 鴨 嘴 )- 無 氣 閥 個 34 個 人 衛 生 材 料 費 高 氧 氣 面 罩 ( 小 孩 ) ea 104 個 人 衛 生 材 料 費 鋁 眼 罩 個 12 個 人 衛 生 材 料 費 黃 疸 眼 罩 ( 大 中 小 ) ea 98 個 人 衛 生 材 料 費 成 人 紙 尿 片 片 5 個 人 衛 生 材 料 費 成 人 紙 尿 褲 (M/32"~45") 規 格 :10 片 /1 包 片 14 個 人 衛 生 材 料 費 產 墊 20 片 / 包 包 68 個 人 衛 生 材 料 費 潔 膟 巾 ( 補 充 包 ) 規 格 :80 片 包 55 個 人 衛 生 材 料 費 成 人 紙 尿 褲 (XL/38"~55") 規 格 :10 片 /1 包 片 15 個 人 衛 生 材 料 費 紙 尿 褲 ( 初 生 型 ) 片 6 個 人 衛 生 材 料 費 看 護 墊 (60cm*90cm) 片 20 個 人 衛 生 材 料 費 嬰 兒 泡 泡 露 ( 小 ) 規 格 :200ML 瓶 288 個 人 衛 生 材 料 費 潤 膟 乳 液 規 格 :200ML 瓶 378 個 人 衛 生 材 料 費 愛 妥 麗 保 濕 敷 料 40ML 瓶 585 個 人 衛 生 材 料 費 愛 妥 麗 保 濕 敷 料 100ML 瓶 1,086 個 人 衛 生 材 料 費 婦 嬰 包 包 338 個 人 衛 生 材 料 費 導 尿 包 ( 拋 棄 式 ) 包 70 個 人 衛 生 材 料 費 臍 帶 護 理 包 包 50 個 人 衛 生 材 料 費 彈 性 紗? ( 小 ) ea 20 個 人 衛 生 材 料 費 彈 性 紗? ( 大 ) ea 25 個 人 衛 生 材 料 費 紙 膞 布 ( 白 色 ) 規 格 :1"*10YD 個 25 個 人 衛 生 材 料 費 紙 膞 布 ( 膟 色 ) 規 格 :1"*10YD 個 60

7 個 人 衛 生 材 料 費 美 容 膞 布 ( 免 縫 膞 帶 ) 規 格 :1547 ea 70 個 人 衛 生 材 料 費 美 容 膞 布 ( 免 縫 膞 帶 ) 規 格 :1541 ea 50 個 人 衛 生 材 料 費 綢 緞 膞 布 規 格 :0.5"*10YD ea 50 個 人 衛 生 材 料 費 (3582) 貼 得 穩 防 水 好 吸 敷 料 5cm*7cm 片 20 個 人 衛 生 材 料 費 新 歐 普 塞 得 敷 料 9.8*8.5cm ea 65 個 人 衛 生 材 料 費 新 歐 普 塞 得 敷 料 6.5*5cm ea 26 個 人 衛 生 材 料 費 深 層 抗 油 性 頭 皮 洗 髮 精 瓶 414 個 人 衛 生 材 料 費 植 皮 擴 張 膜 7708 片 442 個 人 衛 生 材 料 費 舒 喜 滿 洗 鼻 器 度 ( 含 潔 潤 液 ) 規 格 :210ml ea 550 個 人 衛 生 材 料 費 舒 喜 洗 鼻 器 度 ( 含 潔 潤 液 ) 規 格 :135ml ea 500 個 人 衛 生 材 料 費 雅 節 關 節 內 注 射 劑 ( 肩 關 節 ) 2.5ml 支 856 個 人 衛 生 材 料 費 手 指 鋁 板 1/2" ea 35 個 人 衛 生 材 料 費 頸 圈 NO Neck 個 770 個 人 衛 生 材 料 費 IH 簡 易 型 托 手 板 ea 465 個 人 衛 生 材 料 費 肱 骨 手 架 ( 訂 製 ) ea 3,380 個 人 衛 生 材 料 費 CASE 頸 圈 ea 2,958 個 人 衛 生 材 料 費 重 新 複 合 式 長 背 架 ea 7,605 個 人 衛 生 材 料 費 手 肩 吊 帶 ( 大 人 )( L) 個 260 個 人 衛 生 材 料 費 綁 式 束 腹 帶 KMHK 條 150 個 人 衛 生 材 料 費 " 莫 樂 斯 " 樂 母 麗 避 孕 器 pcs 482 個 人 衛 生 材 料 費 石 膏 襪 套 (3"/M) 公 尺 20 個 人 衛 生 材 料 費 石 膏 襪 套 (4"/M) 公 尺 25 個 人 衛 生 材 料 費 石 膏 襪 套 (6"/M) 公 尺 35 個 人 衛 生 材 料 費 包 皮 套 個 78 個 人 衛 生 材 料 費 肺 功 能 機 專 用 細 菌 過 濾 器 個 104 個 人 衛 生 材 料 費 頂 提 醫 用 輔 助 襪 ( 露 趾 大 腿 長 ) 規 格 :3310(M) 雙 1,560 個 人 衛 生 材 料 費 拋 棄 式 固 定 板 S-1 規 格 :4*7cm 片 10 個 人 衛 生 材 料 費 拋 棄 式 固 定 板 S-3 規 格 :5*9cm 片 10 個 人 衛 生 材 料 費 拋 棄 式 陰 道 擴 張 器 ( 鴨 嘴 ) ea 14 個 人 衛 生 材 料 費 NO 監 測 儀 拋 棄 式 過 濾 器 個 59 個 人 衛 生 材 料 費 早 產 兒 安 撫 奶 嘴 個 130 個 人 衛 生 材 料 費 小 安 素 強 護 ( 粉 ) 單 包 裝 KMHK 小 包 35 個 人 衛 生 材 料 費 毛 巾 (12"*12") 條 20 個 人 衛 生 材 料 費 毛 巾 ( 大 ) 條 25 個 人 衛 生 材 料 費 蚊 帳 ( 綿 織 ) 件 380 個 人 衛 生 材 料 費 帄 版 衛 生 紙 400 張 / 包 包 24 個 人 衛 生 材 料 費 28K70016 電 子 體 溫 計 BD-204 支 100 個 人 衛 生 材 料 費 55K35001 嬰 兒 ( 早 產 兒 ) 毛 線 帽 費 規 格 : 粉 紅 黃 頂 50

8 個 人 衛 生 材 料 費 福 多 樂 護 膝 KMHK ea 400 個 人 衛 生 材 料 費 福 多 樂 護 踝 KMHK ea 350 個 人 衛 生 材 料 費 IM10" 托 手 板 KMHK ea 900 個 人 衛 生 材 料 費 IM 簡 單 型 軟 背 架 KMHK ea 1,200 個 人 衛 生 材 料 費 IM 綁 腿 帶 KMHK ea 1,500 個 人 衛 生 材 料 費 進 口 垂 足 板 KMHK ea 3,000 個 人 衛 生 材 料 費 網 球 肘 KMHK ea 350 個 人 衛 生 材 料 費 鎖 骨 帶 KMHK ea 700 個 人 衛 生 材 料 費 吊 手 帶 KMHK ea 300 個 人 衛 生 材 料 費 手 指 架 KMHK ea 300 個 人 衛 生 材 料 費 鋁 柺 KMHK ea 500 個 人 衛 生 材 料 費 進 口 膝 支 架 KMHK ea 6,000 個 人 衛 生 材 料 費 托 手 板 ( 進 口 ) 柔 適 KMHK ea 1,150 個 人 衛 生 材 料 費 拇 指 固 定 護 套 ( 進 口 ) 柔 適 KMHK ea 550 個 人 衛 生 材 料 費 肘 關 節 (ROM) 固 定 架 KMHK ea 7,000 個 人 衛 生 材 料 費 長 背 架 KMHK ea 5,000 個 人 衛 生 材 料 費 A 家 屬 被 服 租 賃 費 - 涼 被 件 100 個 人 衛 生 材 料 費 A 家 屬 被 服 租 賃 費 - 枕 頭 件 50 個 人 衛 生 材 料 費 A 家 屬 被 服 ( 枕 頭 ) 租 賃 押 金 500 個 人 衛 生 材 料 費 A 新 生 兒 臍 帶 瓶 個 100 個 人 衛 生 材 料 費 A 親 親 寶 貝 袋 ( 內 含 電 子 體 溫 計 泡 泡 露 等 ) 個 1,500 個 人 衛 生 材 料 費 A 寵 愛 媽 咪 包 個 599 個 人 衛 生 材 料 費 尿 套 KMHK 個 25 個 人 衛 生 材 料 費 尿 袋 ( 精 密 ) 個 72 個 人 衛 生 材 料 費 小 兒 集 尿 袋 PCS 7 個 人 衛 生 材 料 費 尿 壺 - 男 用 ( 塑 膞 ) 規 格 :1000CC 付 23 個 人 衛 生 材 料 費 適 透 膜 環 ( 可 麗 舒 保 護 土 ) 條 55 個 人 衛 生 材 料 費 塑 膞 量 杯 KMHK 個 30 個 人 衛 生 材 料 費 塑 膞 量 杯 ( 藥 杯 ) 個 3 個 人 衛 生 材 料 費 小 紗 布 ( 以 片 計 價 )(10 片 / 包 ) 規 格 :35*25*8p 片 15 個 人 衛 生 材 料 費 Y 型 紗 布 ( 滅 菌 ) 3" 8P 2 片 / 包 包 5 個 人 衛 生 材 料 費 換 藥 包 KMHK 包 100 個 人 衛 生 材 料 費 彈 性 紗 卷 2" 個 26 個 人 衛 生 材 料 費 彈 性 紗 卷 4" 個 35 個 人 衛 生 材 料 費 M 嬰 帅 兒 熱 熔 膞 帶 # 卷 59 個 人 衛 生 材 料 費 嬰 帅 兒 專 用 膞 帶 (12 卷 / 盒 ) 1 吋 *10 碼 KMHK 卷 39 個 人 衛 生 材 料 費 op-site 6.5*5cm 片 26 個 人 衛 生 材 料 費 美 皮 豐 矽 膞 片 10*18cm 片 TENDRA 1,820

9 個 人 衛 生 材 料 費 矽 膞 片 ( 大 ) Cica-Care 15x12x3.5 片 TENDRA 1,885 個 人 衛 生 材 料 費 標 準 型 鼻 止 血 棉 8.0cm*1.5cm*2cm 片 MEDRONIC 286 個 人 衛 生 材 料 費 " 菲 迪 雅 " 雅 諾 恩 病 患 用 潤 滑 劑 ( 含 推 管 1 支 )( 未 滅 菌 ) 支 FIDIA 1,980 個 人 衛 生 材 料 費 海 草 根 325 特 定 費 用 紙 尿 褲 片 7 特 定 費 用 賜 汝 蒙 膞 囊 規 格 :60 粒 / 盒 盒 1,500 特 定 費 用 健 力 體 * 罐 56 特 定 費 用 倍 力 素 罐 160 特 定 費 用 ( 蘋 果 ) 電 解 質 維 持 補 充 液 ( 亞 培 小 沛 液 ) 罐 116 特 定 費 用 ( 蘋 果 ) 電 解 質 維 持 補 充 液 ( 亞 培 小 沛 液 ) 罐 116 特 定 費 用 愛 速 康 * 257cc 罐 48 特 定 費 用 愛 攝 適 1.5* 237cc 罐 70 特 定 費 用 補 維 勝 專 用 維 他 命 90 錠 罐 1,300 特 定 費 用 優 芮 珂 絲 規 格 :28 顆 / 盒 盒 2,160 特 定 費 用 A00638 新 生 兒 照 片 100 特 殊 材 料 費 (1 個 影 像 ) 影 像 拷 貝 自 光 碟 片 ( 未 看 診 內 含 掛 號 費 ) 片 200 特 殊 材 料 費 (CR.MRI.3 個 影 像 ) 影 像 拷 貝 自 光 碟 片 ( 未 看 診 內 含 掛 號 費 ) 片 500 特 殊 材 料 費 超 過 一 張 光 碟 之 部 份, 每 張 光 碟 加 收 費 用 (700MB) 片 100 特 殊 材 料 費 " 優 施 西 "1-0 可 吸 收 傷 口 縫 合 裝 置 (1 條 / 包 ) 包 USS 1,300 特 殊 材 料 費 內 視 鏡 腸 胃 自 動 吻 合 旋 轉 槍 規 格 :30449 支 AUTO STURE 6,500 特 殊 材 料 費 腹 腔 鏡 單 孔 手 術 套 管 組 規 格 :TRL-0220 支 LAGIS 17,400 特 殊 材 料 費 凝 膞 式 腹 腔 鏡 手 通 路 裝 置 零 配 件 規 格 :XS~L 個 APPLIED 3,640 特 殊 材 料 費 血 管 夾 (6clip/ 支 ) CLIP TELEFLEX 434 特 殊 材 料 費 抗 生 素 導 管 組 ( 含 腻 室 導 管 腹 腔 導 管 ) 規 格 : KIT CODMAN 15,600 特 殊 材 料 費 體 外 可 調 節 腻 室 腹 腔 分 流 術 導 管 組 SET CODAMN 58,800 特 殊 材 料 費 腻 壓 監 視 器 組 ( 含 配 件 ) KIT CODAMN 21,000 特 殊 材 料 費 顱 內 壓 多 參 數 監 視 器 光 纖 導 管 組 110-4G 條 美 麗 康 18,000 特 殊 材 料 費 血 管 穿 刺 後 止 血 器 6F 8F DAIG 13,080 特 殊 材 料 費 適 透 膜 環 ( 軟 環 )50mm 個 200 特 殊 材 料 費 組 織 凝 膞 組 CONFLUENT 38,400 特 殊 材 料 費 伏 血 凝 止 血 劑 規 格 :5ML 瓶 BAXTER 14,145 特 殊 材 料 費 加 壓 止 血 棉 份 MEDRONIC 2,275 特 殊 材 料 費 艾 維 停 微 纖 維 膞 原 止 血 劑 0.5g 支 BARD 1,820 特 殊 材 料 費 " 百 特 " 克 沾 黏 溶 液 規 格 :1.5L/ 袋 袋 百 特 13,200 特 殊 材 料 費 亞 諾 貝 爾 生 化 可 吸 收 膞 規 格 :10ml/5cm FIDIA 12,350 特 殊 材 料 費 亞 諾 貝 爾 生 化 可 吸 收 膞 規 格 :10ml/30cm FIDIA 12,350 特 殊 材 料 費 馬 特 斯 生 物 消 溶 阻 黏 膜 (0.02*130*200mm) GEISTLICH 14,640 特 殊 材 料 費 疝 氣 修 補 系 統 PHSM 個 ETHICON 9,620

10 特 殊 材 料 費 改 良 式 庫 格 疝 氣 修 補 網 PC BARD 9,880 特 殊 材 料 費 Kugel patch, extra large oval 20cm*25cm 片 BARD 52,200 特 殊 材 料 費 Composix Kugel Hernia patch 8*12cm EA BARD 15,672 特 殊 材 料 費 Composix Kugel Hernia patch 11*14cm EA BARD 23,160 特 殊 材 料 費 迷 你 漏 克 懸 吊 手 術 系 統 SET AMS 27,600 特 殊 材 料 費 愛 力 倍 特 脫 垂 修 補 系 統 SET AMS 38,400 特 殊 材 料 費 愛 力 倍 特 脫 垂 修 補 系 統 SET AMS 32,400 特 殊 材 料 費 小 兒 帶 線 電 極 片 規 格 : EA KENDALL 32 特 殊 材 料 費 痔 瘡 環 狀 切 割 吻 合 器 支 ETHICON 15,000 特 殊 材 料 費 安 博 新 微 粒 球 1ml EA CeloNova 6,370 特 殊 材 料 費 安 博 新 微 粒 球 2ml EA CeloNova 12,740 特 殊 材 料 費 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 - 小 型 骨 橈 骨 遠 端 內 側 鎖 定 骨 板 SET APS 43,200 特 殊 材 料 費 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 - 跟 骨 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 SET APS 50,400 特 殊 材 料 費 超 耐 磨 人 工 膝 關 節 襯 墊 EA ZIMMER 51,000 特 殊 材 料 費 膝 爾 康 關 節 腔 注 射 劑 規 格 :2cc 支 FIDIA 1,154 特 殊 材 料 費 鈦 合 金 骨 髓 內 釘 : 遠 端 股 骨 逆 行 髓 內 釘 SET SYNTHES 49,200 特 殊 材 料 費 " 恩 希 比 " 近 端 肱 骨 骨 板 組 SET ZIMMER 54,000 特 殊 材 料 費 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 ( 腰 椎 單 側 融 合 器 ) 規 格 :TM500PLIF EA ZIMMER 110,400 特 殊 材 料 費 腿 部 骨 幹 預 先 造 型 鎖 定 骨 板 系 統 組 SYNTHES 60,000 特 殊 材 料 費 手 腕 手 掌 部 位 鎖 定 骨 板 系 統 組 SYNTHES 41,400 特 殊 材 料 費 S2 添 視 明 單 片 型 人 工 水 晶 體 ( 非 球 面 ) 差 額 規 格 :ZCB00 EA AMO 27,256 特 殊 材 料 費 S ( 差 額 ) 茵 得 芙 律 動 釋 放 型 冠 狀 動 脈 支 架 規 格 :8-30mm EA MEDRONIC 58,132 輸 血 費 A 紅 血 球 濃 稠 液 血 液 成 本 ( 代 收 道 義 救 濟 金 ) 5 輸 血 費 A Washed RBC 血 液 成 本 ( 代 收 道 義 救 濟 金 ) 7 托 育 費 一 般 新 生 兒 托 嬰 費 / 日 1,000 托 育 費 早 產 兒 托 嬰 費 / 日 1,200 製 表 日 期 :10310 第 五 次 修 正 以 上 異 動 者 以 實 際 收 取 為 準

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