- PDF 免费下载

Size: px

Start display at page:

Download ""

钰廉
9 years ago
Views:

1 二代戒菸治療育課程基本材 2013 年 8 月編印衛生福利部國民健康署台灣家庭醫學醫學會台灣內科醫學會台灣精神醫學會

4 目錄編序...i 編輯小組...iii 作者群...v 第一章尼古丁成癮及戒斷症候群...1 第二章菸癮及其處理原則第三章菸品的危害與戒菸的好處第四章二手菸的危害與防制第五章治療菸品依賴的臨床技巧第六章戒菸的行為改變階段模式第七章戒菸的藥物治療第八章預防復吸第九章菸害防制的策略與實務 : 全球趨勢及台灣現況第十章個案討論 ( 一 ) 高血壓又中風的沈先生 ( 二 ) 曾罹患憂鬱症的林先生 ( 三 ) 酗酒的張先生 ( 四 ) 韓國烤肉店罹患糖尿病的曾女士 ( 五 ) 甘先生的肝炎 ( 六 ) 愛嚼檳榔的魯先生 ( 七 ) 懷孕哺乳與戒菸 ( 八 ) 不大想戒菸的老菸槍 ( 九 ) 擔心戒菸變胖的家庭主婦 ( 十 )53 歲發生心肌梗塞的張女士附錄菸害防制法...156

.. 87 第十章個案討論 ( 一 ) 高血壓又中風的沈先生... 96 ( 二 ) 曾罹患憂鬱症的林先生...103 ( 三 ) 酗酒的張先生...108 ( 四 ) 韓國烤肉店罹患糖尿病的曾女士...114 ( 五 ) 甘先生的肝炎.

5 編序 % 3-4% % 5% LOGO B CIP ISBN GPN 10 i

6 編序台灣家庭醫學醫學會理事長暨戒菸治療醫師訓練計畫主持人邱泰源謹誌於 2013 年 8 月 ii

7 編輯小組召集人邱泰源 ( 台灣家庭醫學醫學會理事長 ) 編輯委員王英偉 ( 慈濟大學人文醫學科主任 ) 吳晉祥 ( 成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部主任 ) 吳憲林 ( 臺安醫院胸腔內科醫師 ) 李汝禮 ( 台灣家庭醫學醫學會秘書長 ) 林式穀 ( 台北市立聯合醫院精神醫療部主任 ) 林憶珊 ( 台北馬偕醫院家庭醫學科醫師 ) 邱南英 ( 彰化基督醫療財團法人鹿東基督醫院院長 ) 梁繼權 ( 台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師 ) 郭斐然 ( 台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師 ) 黃國晉 ( 台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部主任 ) 蔡世滋 ( 佛慈濟綜合醫院預防醫學中心主任 ) 賴志冠 ( 台北榮民總醫院家庭醫學部醫師 ) 薛光傑 ( 高雄榮民總醫院家庭醫學部醫師 ) 顏啟華 ( 中山醫學大學附設醫院家庭醫學科主任 ) 顏簡美珠 ( 義大醫院家庭醫學科醫師 ) 審稿委員朱育瑩 ( 亞東紀念醫院家庭醫學科醫師 ) 吳晉祥 ( 成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部主任 ) 李世代 ( 台北護理學院長期照護研究所授兼所長 ) 李汝禮 ( 台灣家庭醫學醫學會秘書長 ) iii

醫學部醫師 ) 黃國晉 ( 台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部主任 ) 蔡世滋 ( 佛慈濟綜合醫院預防醫學中心主任 ) 賴志冠 ( 台北榮民總醫院家庭醫學部醫師 ) 薛光傑 ( 高雄榮民總醫院家庭醫學部醫師 ) 顏啟華 ( 中山醫學大學附設醫

8 編輯小組審稿委員李龍騰 ( 台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師 ) 林名男 ( 佛慈濟綜合醫院大林院區家庭醫學科主任 ) 林式穀 ( 台北市立聯合醫院精神醫療部主任 ) 林敏雄 ( 國泰綜合醫院藥理諮詢中心主任 ) 林憶珊 ( 台北馬偕醫院家庭醫學科醫師 ) 邱南英 ( 彰化基督醫療財團法人鹿東基督醫院院長 ) 張皓翔 ( 台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師 ) 張賢政 ( 羅東博愛醫院家庭醫學科主任 ) 郭斐然 ( 台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師 ) 黃洽鑽 ( 高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主任 ) 楊宜青 ( 成功大學醫學院附設醫院預防醫學科主任 ) 詹其峰 ( 台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師 ) 劉秋松 ( 中國醫藥大學附設醫院家庭醫學科主任 ) 蔡世滋 ( 佛慈濟綜合醫院預防醫學中心主任 ) 黎家銘 ( 台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師 ) 賴志冠 ( 台北榮民總醫院家庭醫學部醫師 ) 薛光傑 ( 高雄榮民總醫院家庭醫學部醫師 ) 顏啟華 ( 中山醫學大學附設醫院家庭醫學科主任 ) 顏簡美珠 ( 義大醫院家庭醫學科醫師 ) iv

鑽 ( 高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主任 ) 楊宜青 ( 成功大學醫學院附設醫院預防醫學科主任 ) 詹其峰 ( 台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師 ) 劉秋松 ( 中國醫藥大學附設醫院家庭醫學科主任 ) 蔡世滋 ( 佛慈濟綜

9 作者群王英偉王如雪古君揚吳晉祥吳憲林李昭慧林式穀邱南英張皓翔郭斐然陳志道黃盈翔黃獻樑詹其峰蔡世滋賴志冠薛光傑顏啟華顏簡美珠慈濟大學人文醫學科主任成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師亞東紀念醫院家庭醫學科醫師成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部主任臺安醫院胸腔內科醫師台北市立聯合醫院臨床心理師台北市立聯合醫院精神醫療部主任彰化基督醫療財團法人鹿東基督醫院院長台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師亞東紀念醫院家庭醫學科主任成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師耕莘醫院新店總院高級健康檢查中心主任台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師佛慈濟綜合醫院預防醫學中心主任台北榮民總醫院家庭醫學部醫師高雄榮民總醫院家庭醫學部醫師中山醫學大學附設醫院家庭醫學科主任義大醫院家庭醫學科醫師 v

長台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師台灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師亞東紀念醫院家庭醫學科主任成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部醫師耕莘醫院新店總院高級健康檢查中心主任台灣

10 1 第一章尼古丁成癮及戒斷症候群邱南英彰化基督醫療財團法人鹿東基督醫院大綱 1. 菸品的歷史與禁菸政策的發展 2. 使用菸品的流行病學 3. 尼古丁依賴 ( 菸癮 ) 的診斷和評估 4. 尼古丁戒斷症狀和其處理方法 5. 尼古丁急性中毒及其治療原則二代戒菸治療關鍵字菸品菸癮戒菸尼古丁戒斷症候群急性中毒菸品的歷史 Nicotina Tabacum

11 2 育課程基本材 % 菸品成為經濟農作物的經過和發展 (nicotine) 菸品對健康影響的相關報導和禁菸及政策的發展

12 1884 1905 1913 1920 1921 1941 1950 380 1970 1987 1990 11 15 14 菸品對

12 (Asia Pacific Association for the Control of Tobacco, APACT) 二代戒菸治療

1981 1983 30 1 9 8 3 1986 1987 6 15 4 7 5 31 1987 2 1989 6 (Asia

13 4 育課程基本材同宣揚5月31日是世界禁菸日 1997年民國86年 3月19日台灣公布菸害防制法於該年9月19日開始全面執行 2000年3月28日立法院最後協商決議每包菸品開徵5元健康福利捐 2001年起國家衛生研究院著手進行國內以實證為基礎的菸害白皮書研究工作 2001年7月衛生署成立國民健康局於癌症防治組下設立菸害防治科二十一世紀初全世界每年死於與菸草作物有關的疾病者約500萬人預估到 2020年全球每年死於菸害者約有一千萬 2002年9月國民健康局開辦門診戒菸治療試辦計畫 2003年5月聯合國世界衛生組織通過菸草控制框架公約(FCTC) 成為全世界第一個公共衛生公約國際同步推動菸害防制 2004年1月國民健康局正式辦理門診戒菸治療服務使台灣成為全世界第二個於政府的健康照護服務中提供戒菸治療的國家 2005年1月14日立法院審議通過菸草控制框架公約同年3月30日經總統批准簽署加入書 2006年1月菸品健康福利捐調高為每包 10元 2007年7月11日修正的菸害防制法由總統公佈 2009年1月11日起施行 2009年6月1日菸品健康福利捐調升為每包20元年 3 月 1 日起開辦二代戒菸治療計劃將門診及急診和住院病人都納入病人治療的部分負擔比照健保增加追蹤費和衛及個案管理費 2013年5月9日行政院通過菸害防制法及菸酒稅法修訂草案調漲20元菸捐和5元菸稅 2013年7月23日衛生署改制升格為衛生福利部國民健康局變成國民健康署將更有助於推動菸害防制吸菸的流行病學要進行菸害的防制工作前必先瞭解使用菸品流行的狀況名詞定義吸菸行為的盛行率吸菸者包括每日吸菸者和偶而吸菸者在調查當時所有受訪者中所占的百分比吸菸者(smokers)的盛行率吸菸的人數調查的總人口數吸菸者可分每天吸菸和偶而吸菸 1.每天吸菸者(daily smokers) 每天至少有吸用任何菸品一次或以上者 2.偶而吸菸者(occasional smokers) 指不是每天都有吸菸行為這又可分為 (1)減量吸菸者(reducers) 過去習慣是每天吸菸但現在不是每天吸菸者 (2)連續性偶而吸菸者(continuingocca sional smokers) 從未每天吸菸但吸菸量已超過100支或以上者或同量的菸品目前仍有吸菸者 (3)實驗性吸菸者(experimenters) 總吸菸量少於100支現在也偶而有吸菸行為非吸菸者(non-smokers) 指在調查時是不吸菸也有下列的情況 1.從未吸菸者(never smokers) 從來都沒有吸菸

2005年1月14日立法院審議通過菸草控制框架公約同年3月30日經總統批准簽署加入書 2006年1月菸品健康福利捐調高為每包 10元 2007年7月11日修正的菸害防制法由總統公佈 2009年1月11日起施行 2009年6月1日菸品健康福利捐調升為每包20元 2 0 1 2 年 3 月 1 日起開辦二代戒菸治療計劃將門診及急診和住院病人都納入

14 2. (ex-smokers) 3. ( e x o c c a s i o n a l smokers) 100 (ever smokers) (ever daily smokers) 世界各地使用菸品行為的盛行情況 % 12% % 60% 30% 60% 28% 23% 21% 15% % % % % 30% 3% % 38.6% 4.8% % 35.4% 4.2% % 35.0% 4.1% % 33.5% 4.4% % % / 10.7 / / 11.4 / % 二代戒菸治療

3% 94 15.2% 100 14.7% 30% 3% 1 97 21.9% 38.6% 4.8% 98 20.0% 35.4% 4.2% 99 19.8% 35.0% 4.1% 100 19.1% 33.5% 4.

15 6 圖1 我國18歲以上歷年吸菸率害 5 20 康康年康 1973 育課程基本材 2002 年年吸 40 菸率年全體女性男性年註年至 1996年係參考菸酒公賣局調查資料 1999年係參考李蘭授調查資料 2002資料係參考台灣地區九十一年國民健康促進知識態度與行為調查年資料係參考成人吸菸行為電話調查年吸菸率係指目前每日吸菸及偶爾吸菸且迄今吸菸超過100支者依據財政部統計迄至100年10月底紙菸總量為15.6億包與99年同期紙菸總量14.9億包相較約增加4.7% 吸菸人口下降及政府的宣導使家庭二手菸的暴露呈現明顯下降民國 97年為27.2% 98年為20.8% 99年為 24.9% 100年降為19.9% 尼古丁依賴菸癮的診斷與評估菸品燃燒時產生7,0 00多種化學物質尼古丁是其中最主要影響中樞神經的物質也是導致吸菸者上癮的最重要的物質依據美國精神醫學會所出版的精神疾病診斷與統計手冊第四版的科書修正版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision, DSM-IV-TR) 指出尼古丁依賴(nicotine dependence) 屬一項精神疾病因物質使用導致的疾患其診斷標準為持續使用尼古丁已達 12個月及以上且出現七項症狀中的三種及以上並在臨床上發現因吸菸而有顯著的損害或困擾者表1 尼古丁成癮的評估常見的尼古丁成癮評估表格有兩種版本一個是Fagerström Tolerance Questionnaire(FTQ) 另一個是Fagerström Test for Nicotine De-pendence(FTND) 前者是Fagerström在1978年設計的版本共有8題評分為0至11分後者是1991 年更新的版本共有6題評分為0至10 分基本上FTND是FTQ刪掉兩題組成的剩下的6題內容完全一樣只是評分有兩題加重表2 早期的研究證明FTQ和呼氣一氧化碳濃度尼古丁濃度有關可作為生理依賴程度的參考但是對於戒斷症狀比較無法預測 FTND是依據254位吸菸者

0 62.6 60.4 60.9 61.0 58.8 59.8 2002 60 男性 1999 70 20.0 年註 1. 1973年至 1996年係參考菸酒公賣局調查資料 1999年係參考李蘭授調查資料 2002資料係參考台灣地區九十一年國民健康促進知識態度與行為調查 2004-2010年資料係參考成人吸菸行為電話調查 2.

16 7 表 1 尼古丁依賴的診斷標準 (DSM-IV-TR on Nicotine Dependence) A. 12 B. 1. tolerance 2.withdrawal C 二代戒菸治療 cotinine FTQ Fagerström FTQ FTQ FTQ FTND FTQ 7 8 FTQ FTND 尼古丁戒斷症狀及處理方法 (DSM-IV-TR) 80%

7. C. 2000 二代戒菸治療 cotinine FTQ Fagerström FTQ FTQ FTQ

17 8 表 2 FTQ 及 FTND 的比較項目 FTQ a FTND b 育課程基本材 60 1 FTQ 0 1 FTQ FTQ 0 1 FTQ a Fagerstr m KO, et al. J Behav Med 1989;12: b Heatherton TF, et al. B J Addict 1991;86: %

FTQ 0 1 FTQ 1 0.9 0 1.0-1.2 1 1.3 2 0 1 2 a Fagerstr m KO, et al.

18 9 表 3 尼古丁戒斷症狀的診斷標準 (DSM-IV-TR on Nicotine Withdrawal) A. B. 24 C. B D 二代戒菸治療表 4 戒菸第一週各項症狀出現的百分比症狀百分比 (%) Milhorn HT. Nicotine bependence. Am Fam Physician, 1989;

19 10 表5 處理尼古丁戒斷症狀的方法戒斷症狀行為處理方法育課程基本材躁動不安使用放鬆冥想的技巧散步洗浴疲勞放鬆小睡休息降低期望的標準失眠應用肌肉放鬆冥想的技巧注意飲食適當的運動保持良好的睡眠衛生習慣頭暈頭痛胸悶放輕鬆緩慢呼吸洗個舒服的澡好好休息便秘腹脹腹痛喝水吃水果和蔬菜喝天然果汁注意飲食飢餓喝水及低熱量的飲料吃低脂肪和低熱量的小點心咳嗽口乾喉嚨不適喝水嚼冰塊嚼口香糖吃水果吃蔬菜注意力不能集中放輕鬆放慢做事的步調依事情的緩急輕重依序按步就班的去做情緒低落憂鬱放鬆自我肯定認知行為治療求醫使用抗憂鬱劑資料來源邱南英香菸知多少健康世界雜誌社 1996年可能使人想到菸品的飲料將家中和工作場所都保持清新乾淨如果在開車時有吸菸的習慣這段期間可改搭公共車輛如果覺得手上好像需要有東西不妨可玩玩筆或其他的物品而且這幾天內應該多洗澡學習肌肉放鬆保持心情輕鬆充分休息避免過度疲勞暫時儘量不與有吸菸的親友聚會盡量參加健康的戶外活動或只到禁菸場所假如必須要出席一些喜宴餐會有可能於被敬菸或有菸味誘惑時最好盡量與無吸菸的人坐在一起倘使仍缺乏信心能拒絕誘惑時則暫時減少該社交活動在戒菸的前幾天需特別小心注意因好的開始就是成功的一半尼古丁依賴症者亦可使用尼古丁替代療法如尼古丁口嚼錠尼古丁貼片等但亦必須配合飲食坐息調整須有足夠的睡眠經常運動洗浴可使心情和肌肉放鬆亦可接受緩慢呼吸的訓練冥想自我肯定認知治療或使用抗焦慮劑抗憂鬱劑或助眠劑等輔助調整尼古丁急性中毒及治療原則菸品中作用在中樞神經系統主要物質是尼古丁菸品過量使用時有可能發生尼古丁中毒的情形尼古丁主要是作用在中樞神經系統的尼古丁接受器其毒性會刺激自律神經和中樞神經一般每支菸所含的尼古丁量約是1.0至2.5毫克吸一支未加濾嘴的菸品時約會吸入0.9至2.4毫克的尼古丁若加上濾嘴後可以減少0.1至0.2毫克的尼古丁攝取量一般吸菸約會吸入10%至50%的尼古丁含量若深吸一口時吸收率可高達80%至 100% 尼古丁中毒多發生於過量吸菸或誤食的情況口服尼古丁的毒性很強吞食2至5毫克會引致噁心嘔吐 40至 60毫克則可能會致命中毒的症狀多在服用後15分鐘內發生開始時以以胃腸症狀為主如口腔和喉嚨的灼熱感之後會分泌大量的口水噁心嘔吐和胃腸腹部絞痛拉肚子均可能接著而來同時也會有頭痛頭暈動作無法協調躁動不安容易發脾氣等的神經

如果覺得手上好像需要有東西不妨可玩玩筆或其他的物品而且這幾天內應該多洗澡學習肌肉放鬆保持心情輕鬆充分休息避免過度疲勞暫時儘量不與有吸菸的親友聚會盡量參加健康的戶外活動或只到禁菸場所假如必須要出席一些喜宴餐會有可能於被敬菸或有菸味誘惑時最好盡量與無吸菸的人坐在一起倘使仍缺乏信心能拒絕誘惑時則暫時減少該社交活動在戒菸的前幾天需特別小心注意因好的開始

20 (cotinine) (atropine) (barbiturates) benzodiazepine 參考文獻 Ashton H, Stepney R: Smoking: Psychology and Pharmacology. London: Tavistock Publications, Orleans CT, Slade J: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York: Oxford University Press, World Health Organization: Guideline for controlling and monitoring the tobacco epidemic. Geneva: World Health Organization, Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society, AA_2_5_9x_Tobacco_Atlas.asp 11. EcEwen A, Hajek P, McRobbie H, et al: Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing, American Psychiatric Association: Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association, 二代戒菸治療

World Health Organization: Guideline for controlling and monitoring the tobacco epidemic. Geneva: World Health Organization, 1998. 10. Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. 2nd ed.

21 12 第二章菸癮及其處理原則吳憲林基督復臨安息日會台安醫院胸腔內科育課程基本材大綱 1. 尼古丁的依賴 2. 尼古丁的藥理 : 尼古丁尼古丁接受器中腦邊緣多巴胺路徑 3. 吸菸行為的制約 : 內部獎懲認知與行為 4. 菸癮的評估 : 質與量時間多相度 5. 戒菸時的挑戰與對策 : 環境控制想吸菸念頭的轉移壞心情處理前言大家都知道吸菸對身體不好, 但是絕大多數的吸菸者無法不靠藥物與他人協助而自己戒菸美國疾病管制與預防中心 (CDC) 調查,70% 的吸菸者想完全停止吸菸, 有 41% 的吸菸者在過去一年中曾因此停止吸菸一天以上, 然而吸菸者嚐試戒菸能持續 3 個月以上的機會不到 5% [1] 菸癮是吸菸者非遇到困難不會戒菸, 以及戒菸難以成功的主因提供菸癮的資訊是戒菸實質諮詢的主要項目之一戒菸專業人員了解菸癮才能深入了解吸菸行為, 讓吸菸者了解菸癮, 而不是不知不覺的受菸癮控制, 吸菸者就會心甘情願戒菸, 提高戒菸治療的戒菸率本篇從尼古丁的生理病理來探討菸癮的現象尼古丁作用在中腦邊緣多巴胺系統導致滿意門檻降低, 讓感覺變好尼古丁接受器的去敏感化導致急性耐受性神經系統調節導致慢性耐受性與戒斷症狀多巴胺神經元對尼古丁的敏感化接著從學習與制約看吸菸習慣建立, 及心理與社會依賴的出現找出及處理吸菸的危險情況對付想吸菸的衝動戒斷症狀處理是戒菸實質諮詢最重要的內容最後探討尼古丁依賴的診斷方法, 包括 FTND 體系與 DSM 體系兩者的差異, 以及其他診斷工具本篇從動物實驗探討到吸菸者的經驗, 分別以兩種不同字體呈現出動物實驗的結果, 與吸菸者的經驗分析尼古丁接受器尼古丁是尼古丁類型乙醯膽鹼接受器 ( 後面簡稱尼古丁接受器 ") 的促進劑, 該接受器自然的神經傳導物質是乙醯膽鹼尼古丁接受器是穿透細胞膜的陽離子通道, 由 5 個亞基組成一個接受器 [4] 神經尼古丁有 9 種 α 亞基 (α2- α10) 與 3 種 β 亞基 (β2-β4) 尼古丁接受器大多分佈在突觸前末梢 (presynaptic terminals) 促進神經原興奮與釋放更多神經傳導物質尼古丁接受器也存在神經

22 本體樹突軸突與突觸後尼古丁接受器廣泛存在於中樞神經與週邊神經在周邊神經的尼古丁接受器需要高濃度的尼古丁才能產生效果, 中樞神經的尼古丁接受器通常只要低濃度的尼古丁就有反應吸菸者達到的尼古丁濃度主要作用在中樞神經系統中腦邊緣多巴胺系統從中腦腹側背蓋區 (ventral tegmental area, VTA) 到依核 (nucleus accumbens) 的多巴胺神經元與多種物質濫用有關鍵性角色 [2] 尼古丁使中腦的 VTA 神經元在依核釋出大量多巴胺, 這時吸菸者會產生好的感覺尼古丁造成的心理獎勵, 強化吸菸行為尼古丁降低滿意門檻老鼠的顱內自我刺激 (intracranial self-stimulation) 可以評估藥物產生的滿足感用電直接刺激獎勵中樞 ( 類似人類依核的位置 ), 會降低滿意門檻當老鼠按壓桿時, 就有電流刺激獎勵中樞, 當老鼠達到完全滿意時, 就會放開壓桿測量老鼠按壓桿的電流刺激量, 可以評估老鼠是否容易滿意讓老鼠每天有一小時可以藉由按壓桿取得靜脈注射的尼古丁, 老鼠獲得完全滿意所需的電刺激就會減少 [3] 這代表尼古丁降低滿意門檻, 使老鼠容易滿意給予尼古丁後, 其他的獎勵物 ( 食物 ) 也會容易滿意尼古丁使人容易滿意的現象, 使吸菸者在飲食喝咖啡性行為之後, 喝酒時朋友聚會喜慶時用吸菸來助興以喝酒為例, 吸菸讓喝酒感覺更好, 喝酒也讓吸菸感覺更好, 這些增強物同時出現會使感覺更好, 造成菸酒不分家的現象, 很多人喝酒就會吸菸, 吸菸就喝酒戒菸早期應避開喝酒的聚會神經調節導致慢性耐受性與戒斷 V TA 的多巴胺神經的活化並在依核釋出多巴胺, 會使人滿意門檻降低, 因此感覺好很多 VTA 的多巴胺神經元的活性受到多種神經傳導物質系統的調節, 包括興奮性的麩胺酸 (glutamate, 來自於很多位置, 包括依核與額葉皮質 ) 抑制性的 GABA(γ-Aminobutyric Acid, 來自於 VTA 與依核 ) 興奮性的乙醯膽鹼 ( 來自腦幹 ) 等 [4] 尼古丁刺激腦部幾乎所有的神經傳導物質系統長期暴露尼古丁之後, 這些神經傳導物質傳遞會產生變化, 包括麩胺酸血清素正腎上腺素導致尼古丁的藥效降低就以腦部最主要的興奮系統麩胺酸來說, 急性注射尼古丁會使 VTA 與依核麩胺酸的釋出增加 [10], VTA 麩胺酸神經釋出增加會使多巴胺神經元興奮, 在依核釋出更多多巴胺, 最後使滿意門檻降低, 心情變好慢性暴露尼古丁會使麩胺酸神經元突觸前抑制型 mglu2/3 接受器變多, 與突觸後麩胺酸接受器變少前者使麩胺酸釋出變少, 後者使突觸後神經元對麩胺酸不敏感, 不容易因麩胺酸釋出而興奮 [5] 這現象使得 VTA 的多巴胺神經元的興奮性刺激減少這時如果沒有足夠的尼古丁刺激, 滿意的門檻將會提高老鼠顱內自我刺激的實驗發現, 在使用尼古丁一段時間後停止使用尼古丁或用藥物阻斷尼古丁, 老鼠要用更大的電刺激才會滿意 [6], 這時其他的獎勵物也難產生滿意尼古丁戒斷時獎勵門檻提高的現象, 如果使用藥物阻斷突觸前 mglu2/3 麩胺酸接受 13 二代戒菸治療

23 14 育課程基本材器, 就會消失 [5] 在尼古丁從體內排出 24 小時, 腦部 mglu2/3 麩胺酸接受器就開始減少這現象與戒菸時戒斷症狀逐漸消失有關神經調節是神經輸入的普遍現象神經調節的現象是神經系統普遍的現象, 它調整各種感官的輸入, 以維持生理上功能正常白天從戶外進入電影院時, 起初會眼前一片黑, 一會兒就看得見, 這現象是神經調節的一種表現同樣的手機鈴聲, 在吵雜的賣場或馬路上聽不到, 在安靜的室內卻會太吵, 這也是神經調節到很臭的廁所, 一會兒之後就沒那麼臭 ; 吃甜點後再吃水果, 水果就不甜, 這也是神經調節冬天游泳前要先往身上潑水, 讓皮膚適應水溫, 以免抽筋, 這也是神經調節身體所有的感官輸入都有神經調節的現象不滿意的事都會想, 滿意門檻影響思考與心情尼古丁接受器調降滿意門檻, 可是滿意門檻也有神經調節現象這是因為滿意與否決定大腦會不會去想這件事滿意的事就不會注意到它, 雖然別人會看不下去例如, 不覺得缺錢的男人, 不會想賺錢 ; 不覺得家裡很亂的女人, 不會整理家裡所有不滿意的事, 人都會自動去想不論這是來自於對現狀的不滿, 或者對於明天會更好的期待 ; 也不論這些事是否自己可以決定或改變戒菸時很多事情都不滿意, 因此思考就會分散而不能專心, 睡眠也會因此受影響, 多夢與淺睡就是因為還在想個不停, 有的人還會睡不著與早醒焦慮是間接影響老鼠聲 / 光驚嚇反應的研究發現, 戒斷使老鼠對外在的焦慮刺激產生更大的反應, 卻不會直接導致焦慮 [8] 這個發現與使用鎮定劑對於戒菸沒有幫助, 使用抗憂鬱劑卻可能戒菸的結果一致維持適當的尼古丁濃度才是每隔一段時間就吸菸的主因神經調節出現, 使尼古丁的效果降低, 吸菸者需要更多菸以取得更高的尼古丁濃度才能讓自己感覺正常而尼古丁的半衰期只有 1-2 小時, 吸菸者通常每隔不到一小時就需要吸菸以補充尼古丁, 維持足夠的尼古丁濃度以避免感覺不對這是吸菸者必須規則吸菸的主因喜歡吸菸感覺的青少年, 是可以幾天不吸菸的但是每天吸菸 30 根以上的人, 幾乎不可能自己停止吸菸 [7], 主要原因就是不吸菸時會出現明顯的戒斷症狀吸菸者每天早上醒來時或者太久沒吸菸就會出現戒斷症狀戒斷症狀戒斷症狀的核心是滿意門檻提高, 使人產生很多事都不滿意或不對的感覺這時會很想吸菸且可能會出現心煩不安等不好的感覺有些人會有明顯的注意力難集中, 甚至會恍神不曉得剛才發生什麼事睡眠也可能出現障礙, 包括淺睡多夢早醒失眠平日的睡眠難以對付這麼多不滿意的事, 沒有足夠的休息會使白天疲憊想睡頭暈這種感覺不對時的行為表現還包括坐立難安容易餓吃較多與體重增加想吸菸的衝動的對付與戒斷症狀的處理是戒菸諮詢中重要項目戒斷症狀的可能原因建議處理方式與特別注意事項列在下表 ( 表 1) 急性耐受性與尼古丁接受器上調

24 在乙醯膽鹼或尼古丁與接受器結合之後, 該接受器會產生變形, 打開離子通道, 導致細胞內外鈉鉀鈣離子流通, 產生神經細胞膜內外電位變化, 使該神經元容易興奮與釋出較多神經傳導物質持續暴露尼古丁之後, 接受器反應會變慢, 最後就失去反應 [4] 正子掃描尼古丁接受器時發現, 吸菸者每天日常生活中, 腦部尼古丁接受器幾乎都處在失去功能的狀態 [9] 吸菸後腦部尼古丁接受器都失去功能就會把菸熄掉, 這時吸菸者會知道自己已經吸飽菸了這時如果有人請菸, 再吸下去就會感覺不好, 且會反胃在很久沒吸菸之後, 尼古丁接受恢復多一點, 吸菸就很有感覺, 甚至會頭暈 ; 在剛吸完菸之後, 吸菸就沒感覺, 這是尼古丁的急性耐受性在外在事件引起心情不好時, 吸菸者會頻繁的用吸菸來改善心情, 但是效果不好, 因為沒有足夠的時間讓尼古丁接受器恢復使用尼古丁藥物戒菸時, 血中尼古丁濃度越高, 吸菸者吸菸的感覺越不是那麼好尼古丁使接受器失去功能, 尼古丁濃度越高時, 接受器功能越差老鼠研究中發現, 在靜脈注射尼古丁導致血中尼古丁濃度升高之後, 給與單次大量尼古丁的效果變差原本持續靜脈注射的尼古丁越多, 單次給與大量尼古丁效果越差 [11] 在使用尼古丁置換治療補充尼古丁時, 吸菸的效果變差吸菸者可能會察覺到吸菸後感覺沒那麼好, 或者一根菸吸不完就會想熄掉吸菸者尼古丁接受器長期處在功能性不足的狀態, 會使腦部尼古丁接受器數量變多結合力變強, 這現象叫尼古丁接受器上調 (upregulation) 尼古丁接受器上調原本被認為是吸菸者心情對尼古丁敏感化的原因, 後來發現沒有這麼簡單 VTA 多巴胺神經元對尼古丁的敏感化使用尼古丁後會導致日後中腦 VTA 的多巴胺神經元對尼古丁敏感化, 也就是在幾星期或幾個月後, 相同的尼古丁會導致該神經元在依核釋出更多的多巴胺吸菸者初次吸菸時, 吸菸的滿足感很不明顯, 但是吸菸大約 100 次之後, 就會對吸菸的感覺變敏感 VTA 多巴胺神經元對尼古丁的敏感化真正機轉還不清楚, 有人認為原因是跟記憶功能一樣的機轉長時程增強學習制約與想吸菸時的對策開始吸菸時, 身體對尼古丁還不敏感, 吸菸是由於社會心理因素的獎勵例如, 吸菸被認為成熟勇敢上道, 不吸菸被認為膽小落伍沒主見, 這樣為了爭取別人的認同就會吸菸 ; 認為吸菸很酷看起來更有自信拿菸的姿勢好看, 就會刻意吸菸吸引別人注意 ; 看別人吸菸改善心情, 心情不好時也會嘗試看看會不會好一點如果家裡與學校都不被認可, 而吸菸可取得別人認同, 這個人就會經常找吸菸的朋友, 在相處時愉快的氣氛下吸菸這情況是社交環境使人吸菸行為持續下去持續吸菸之後, 心情對尼古丁敏感化, 吸菸的感覺就變好了這時神經調節也出現, 太久沒吸菸就會有負面感覺, 這時吸菸感覺會明顯變好這種吸菸的獎勵效果, 包括感覺好的獎勵與負面情緒的消除, 使吸菸行為強化這時吸菸者沒有遇到困難就不會想戒菸吸菸者會每隔一段時間吸一根菸, 以維 15 二代戒菸治療

25 16 表 1 戒斷症狀的原因與處理方式戒斷症狀可能原因建議處理方式特別注意事項育課程基本材心煩滿意門檻提高, 導致滿足感降低, 感覺不對多休息 ; 遠離心煩的環境, 從事休閒活動 ; 家人與好友的支持易怒不滿意時, 歸咎於他人發脾氣前先轉移注意力, 等情緒穩定再想怎麼處理挫敗諸事不順有氧運動等有成就感的活動焦慮不安緊張恐慌呼吸困難注意力難集中淺睡多夢睡不著早醒疲憊恍神想吃東西饑餓體重增加感覺不對, 擴大內心中的不安感覺不對, 擴大內心的害怕通常與個人經驗中遭遇憤怒等恐怖經驗有關對於不滿意的事都會想, 想多了就無法專心想吸菸對思考的干擾特別明顯心裡有事放心不下就睡不著想的事多就多夢淺睡休息不足, 可能疲憊或恍神挫敗容易疲憊, 心裡有事可能恍神滿足感降低, 難檔美食焦慮會想吃東西緩解戒菸後壓力荷爾蒙減少, 血脂肪與葡萄糖容易存到脂肪細胞想吸菸在相關環境下的習慣以前使用迅速改善感覺心情的方法穩定深呼吸喝水 ; 找事情做動一動走一走離開現場需有人諮商協助設定戒菸日, 戒菸早期事情不要太多, 且工作要有人注意檢查固定時間睡避免咖啡等興奮劑每天散步 1-2 個小時睡前洗個熱水澡或伸展放鬆多休息最有效, 能睡最好疲憊時可以藉由清涼的感覺, 如含冰塊來提神避開精緻澱粉類甜食含糖飲料太甜的水果油脂及肉類多吃蔬菜豆類用全穀類取代白米與麵粉製品移除環境菸品, 避開吸菸的聚會, 請朋友與家人不在自己面前吸菸想吸菸時轉移注意力容易有憤怒挫敗憂鬱疲憊等症狀憤怒可能導致與家人長期不和男女朋友分手難忍受更多挫敗, 對於美食購物性等誘惑難抵抗吃東西緩解, 會造成體重增加若焦慮緩解一點, 可以分別是否有事要做, 沒事就放鬆休息, 有事就去做呼吸困難通常來自肌肉繃緊但是如果原本有氣喘胃食道逆流, 會因此惡化工作失誤會造成意外損失晚上沒睡飽, 隔天會疲憊恍神高成癮度的人要挑選較有空的時間開始戒菸胰島素上升會使葡萄糖與脂肪進入脂肪細胞低昇糖負荷飲食減重效果大於低脂飲食容易復發或難戒菸尼古丁的慢性耐受性即使戒菸 10 幾年也不會改變, 這點可以解釋這現象, 戒菸好幾年後吸一根菸, 很快就回到原本的吸菸量

26 持感覺正常這是身體對尼古丁的依賴經過一個晚上的休息, 早晨醒來尼古丁接受器敏感度最高, 吸菸的感覺最明顯戒菸早期醒來第一根菸會難以對付, 一兩星期不吸菸之後, 這現象就漸漸消失了有些東西經常與吸菸的心情改善同時出現, 看到這些東西就會自然而然吸菸戒菸時, 戒菸者看到跟吸菸有關的事物就會想吸菸例如 ; 看到菸菸灰缸菸蒂打火機聞到菸味看到有人吸菸就想到吸菸這些情況都是吸菸的危險狀況, 戒菸早期應盡可能避免研究發現, 當吸菸者認為現在可以吸菸時, 想吸菸的衝動會比較強 ; 認為目前不能吸菸時, 想吸菸的衝動會比較弱戒菸時盡量待在禁菸區, 想吸菸的念頭會容易對付很多戒菸決心很強的人, 戒菸時想吸菸的想法就會少很多尼古丁降低滿意門檻的現象也讓進食喝酒喝咖啡性行為等行為更容易滿足飯後吸一根菸才覺得吃飽 ( 滿意 ), 沒吸菸時可能吃不下了也覺得還沒飽 ( 還不滿意 ) 喝酒與喝咖啡後吸菸感覺就是更好, 少一根菸就是不對有些人在性行為之後也會吸菸讓感覺更好這些會產生獎勵效果的行為也讓吸菸感覺更好對許多吸菸者而言, 飯後菸比早上第一根菸更令人滿意吸菸者在這些情況下吸菸來得到更明顯的滿足感, 想戒菸時也可能難以放棄, 真的需要戒菸時, 酒後吸菸經常是戒菸早期的難題長期吸菸會讓人對週遭事物滿意度下降, 這時除了吸菸之外, 休閒娛樂很難帶來滿足感, 最後吸菸變成生活中唯一的樂趣有些菸不離手的人會覺得, 吸菸沒有明顯滿足感, 但是不吸菸就很難受這種情況下戒菸早期心情很差, 但是等戒斷的壞心情過去, 他們又會發覺其他的休閒娛樂很不錯戒菸早期可以用抽離的方式消除負面情緒, 例如休息三溫暖 ( 心血管疾病患者要避免 ) 身體伸展等轉移注意力幾星期之後, 獎勵門檻下降, 就可以建立休閒娛樂來取代吸菸改善心情當不需要吸菸改善心情時, 就更能長期戒菸但是, 負面情緒可能會使人沉迷於刺激, 如電玩等, 來暫時忘記苦悶這現象會導致失眠焦慮衝動等心理問題, 也導致過勞容易生病, 是戒菸時的陷阱吸菸後總比吸菸前感覺好很多吸菸者從經驗中學會吸菸可以改善腦部功能, 如促進思考紓解壓力改善心情提神這時吸菸者會為了這些理由來吸菸例如晚上沒睡好, 白天就吸菸提神跟家人吵架心情不好, 也吸菸排解煩悶這些與尼古丁無關的壞心情導致的吸菸, 會使吸菸量增加研究發現, 吸菸無法緩解外來的負面情緒頻繁吸菸會使腦部尼古丁接受器維持在很低的敏感度, 因此吸菸改善心情效果不大但是腦部尼古丁接受器維持在很低的量會使腦部產生調適, 吸菸量會因此變多有些人戒菸後經歷負面情緒回到吸菸習慣, 就會發覺越戒吸越多, 這情況會讓人不敢戒菸這現象其實是因為尼古丁的耐受性不會因戒菸而降低, 加上負面情緒太大就吸菸, 使尼古丁接受器敏感度維持在敏感度太低的狀態, 神經系統 ( 尼古丁麩胺酸血清素正腎上腺素等接受器 ) 產生調適的結果戒菸早期的戒斷症狀, 可能會與同時出現的事件產生連結日後遇到該事件, 即使身體早已過了戒斷期, 仍會產 17 二代戒菸治療

27 18 育課程基本材生相同情緒例如, 戒菸後嗅覺變好, 發現住家旁的樹有種特別的味道, 這是以前不曾聞到的如果這段時間心情很煩, 日後聞到這種味道, 可能會使心情變煩這現象可能讓一個人戒菸後一直心情不好直到那天吸菸後聞不到這味道, 心煩就會跟著消失有些人因此繼續吸菸這種杯弓蛇影的現象, 有經驗的人點出這現象, 從認知介入, 就可以把連結破除不吸菸的壓力與心情處理 : 自己調整滿意的標準對於自己不能改變的事不滿, 是心情不好的重要來源如果能接受自己不能改變的事, 心情就會好很多這是許多吸菸者透過吸菸努力想獲得的對於決定權在自己的事情太容易滿足, 是不求上進的原因滿意的標準自己可以調, 很多事情可以放得下, 日子比較好過例如, 關心電視劇的發展或球賽的結果是心裡面常見的負擔了解球賽總有勝負而決定權不在看電視的自己, 電視劇總是到最後一集壞人才會受到該有的處罰, 壓力就會減輕, 就不用緊張到要吸菸紓解壓力每天花一點時間做白日夢讓思緒自動轉, 可以了解並調整自己還放不下的事, 接受與放下大部分的事, 看見對於自己重要的事情, 會使人產生努力的目標與方向感做無聊的事, 讓腦筋放空的技巧, 如 : 靜坐散步園藝, 讓人心不在焉, 可以緩解生活的壓力, 調整人生的方向, 遠比看電視上網對壓力紓解與心情改善更有效菸癮的評估工具尼古丁的依賴是菸癮的最主要原因, 但是目前對於尼古丁依賴的定義並無共識 [12] 目前最常見的診斷方法有兩種, 一種是以美國精神科醫學會的 DSM 系統為主, 世界衛生組織的國際疾病分類 ICD-10 也是採用類似的診斷標準 DSM 系統以耐受性戒斷吸菸行為失控吸菸造成損失等情況, 來做定性的診斷第二種常見的診斷系統最早是由 Fagerström 在 1978 年根據戒菸時生命徵象變化的相關性而提出的 FTQ 目前國內用的 FTND 是 Heatherton 在 1989 年依照生化指標 ( 尼古丁一氧化碳可丁尼 ) 修改 FTQ 而來, 是其中最普遍使用的這類以 FTQ 為首的診斷標準評估成癮度的輕重, 屬定量的評估上述兩套系統彼此之間相關性不大, 同一群人分別用這兩個系統診斷, 除非吸菸量夠大 ( 每天 16 根以上 ), 否則一致性很低 DSM 系統診斷青少年成癮率較高, 例如 Kandle 發現每天吸 2-5 根菸的青少年, 用 DSM-IV 診斷成癮率是 60%, 而以 mftq 診斷則成癮率 ( 得分 3 以上 ) 只有 19% DSM-IV 中依賴症狀中躁動憂鬱失眠難集中注意力等症狀是非特異性的, 可以單純是精神疾病的症狀有憂鬱症的人特別容易被依 DSM-IV 診斷出憂鬱症有個研究用 FTND 診斷尼古丁依賴, 發現它與重鬱症 (major depression) 無明顯相關筆者認為 DSM 診斷系統評估心理依賴,FTND 系統評估生理依賴, 兩者評估的主體不同戒菸時用尼古丁置換通常會依賴吸菸量或 FTND 來評估菸癮, 決定該使用多少尼古丁這對於尼古丁貼片特別重要, 因為吸菸者無法像其他尼古丁製劑可以調整劑量但是這些評估受到一些因素影響不能吸菸的環境使吸菸者每天吸菸根數減少, 每次吸菸時卻藉由吸得更

28 深吸更多口每根菸吸到更短才熄掉這時吸菸量減少, 取得的尼古丁不變用吸菸量或 FTND 評估菸癮會偏低有些人在家裡不吸菸, 離開家門或小孩上學才吸菸, 這時用 FTND 評估菸癮也會偏低不能吸菸時能否忍耐這題也受到認知影響當一個人認為環境不能吸菸時, 對吸菸的渴望會降低 [13] 這是許多人在住院或搭長途飛機時可以不吸菸的原因有些場合大家都吸菸, 但是菸燒到一半就熄掉 ; 有些情況邊做事邊吸菸, 菸點著放在旁邊, 一根菸沒吸幾口這兩種情況下用 FTND 或吸菸量評估菸癮會偏高基於這些理由, 戒菸時尼古丁置換需要用的尼古丁量無法單從吸菸量或 FTND 來準確評估, 需要看情況調整除了上述兩大類之外, D i F r a n z a 在年提出 H o o k e d o n N i c o t i n e Checklist(HONC) 以評估吸菸早期是否已失去自主性最近幾年有些量表把菸癮分成幾個面向來評估,Shiffman 在 2004 年提出 Nicotine Dependence Syndrome Scale(NDSS), 用 19 條目評估吸菸行為的 5 個項目 Piper 在 2005 年依據理論架構提出 Wisconsin Inventory of Smoking Dependence Motives (WISDM-68), 用 68 條目評估尼古丁依賴的 13 個項目結語吸菸導致立即的心情改善, 神經調適卻產生與吸菸效果完全相反的結果這現象使吸菸的效果變差與不吸菸更難過尼古丁半衰期只有 1-2 小時, 吸菸者不到一小時就吸菸補充尼古丁, 讓自己感覺好一點, 卻不知道吸菸是導致不吸菸時心情變差的元凶要避免這種壞心情的出現只有放棄吸菸的好處才能得到知道這件事就會使人對吸菸立即而明顯的好處產生警覺, 如果考慮到吸菸明顯的傷害, 就願意戒菸停止使用尼古丁後滿足感的降低, 而造成感覺不對 ( 心煩 ) 思考障礙 ( 焦慮不能專心 ) 的現象是戒斷的核心吸菸者習慣用吸菸處理這種負面心理狀態藥物治療可以改善這症狀, 但是不盡然可以消除這問題問題是, 憂鬱與焦慮並非戒菸獨有的, 在日常生活中也會出現這樣的心情變化, 這些心理狀態的出現經常導致吸菸復發要長期戒菸, 除了堅持不吸菸之外, 對於這些感覺的處理是戒菸復元的重要學習除了內在情緒之外, 吸菸有關的事物是最常遇到想吸菸的情境, 清除環境中的菸菸灰缸打火機, 避開吸菸喝酒的聚會, 保持自己在禁菸區, 堅持不吸菸的想法可以減少戒菸的難度參考資料 1. Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adults-united States, Morbidity and Mortality Weekly Report 2002; 51(29): Benowitz NL: Nicotine addiction. N Engl J Med 2010; 362: Kenny PJ, Markou A: Nicotine self-administration acutely activates brain reward systems and induces a long-lasting increase in reward sensitivity. Neuropsychopharmacology 2006 ; 31: Changeux JP: Nicotine addiction and nicotinic receptors: lessons from genetically modified mice. Nat Rev Neurosci 2010 ; 11: Markou A: Metabotropic glutamate receptor antagonists: novel therapeutics for nicotine dependence and depression? Biol Psychiatry 2007; 61: Johnson PM, Hollander JA, Kenny PJ: Decreased 19 二代戒菸治療

29 20 育課程基本材 brain reward function during nicotine withdrawal in C57BL6 mice: Evidence from intracranial selfstimulation (ICSS) studies. Pharmacol Biochem Behav 2008 ; 90: Breslau N, Johnson EO: Predicting smoking cessation and major depression in nicotinedependent smokers. Am J Public Health : Jonkman S, Risbrough VB, Geyer MA, Markou A: Spontaneous nicotine withdrawal potentiates the effects of stress in rats. Neuropsychopharmacology 2008 ; 33: Brody AL, Mandelkern MA, London ED: Cigarette smoking saturates brain α4β2 nicotinic acetylcholine receptors. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: Fu Y, Matta SG, Gao W, Brower VG,Sharp BM: Systemic nicotine stimulates dopamine release in nucleus accumbens: re-evaluation of the role of N-methyl-D-aspartate receptors in the ventral tegmental area. J Pharmacol Exp Ther 2000 ; 294: Benwell ME, Balfour DJ, Birrell CE: Desensitization of the nicotine-induced mesolimbic dopamine responses during constant infusion with nicotine. Br J Pharmacol 1995; 114: U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, DHHS Publication No. (CDC) Wertz JM Sayette MA: A review of the effects of perceived drug use opportunity on self-reported urge. Exp Clin Psychopharmacol 2001; 9: Markou A: Neurobiology of nicotine dependence Philos Trans R Soc Biol Sci 2008; 363, Bevins RA, Palmatier MI: Extending the role of associative learning processes in nicotine addiction. Behav Cogn Neurosci Rev 2004; 3:

30 21 第三章吸菸的危害及戒菸的好處郭斐然台大醫院家庭醫學部大綱 1. 從疾病死亡率了解菸害的嚴重性 2. 吸菸造成的全身性影響 3. 女性吸菸的特殊危害 4. 戒菸的健康效益 5. 淡菸或減少菸量的健康效益二代戒菸治療關鍵字菸害可歸因於吸菸的疾病癌症女性吸菸議題戒菸的效益 [3] 從疾病死亡率看菸害 ,000 [3] [2] [1] (1.4%) WHO 5 31

31 22 表 1 台灣吸菸者各種死因的相對危險性育課程基本材死因男性女性 1.55* 1.89* 1.67* 2.42* 2.60* * * 1.68* * 1.46* 5.03* * 3.36* 5.78* * * 1.69* * 3.58* * * * 3.04* / * * 2.65* * 1.27 / * 2.01* * * * * * *p<0.05 Wen CP, et al. Preventive Med 2004; 39:

32 23 性台灣的眾多機車族也常邊騎車邊吸菸實在是很危險的事情菸癮所導致的注意力不集中坐立不安易發脾氣等可能是事故傷害發生的因素[2] 而菸蒂引起的火災也是不可忽視的危害在眾多的死因當中肺癌心臟病慢性阻塞性肺病三者是造成吸菸者者有22倍女性吸菸者有12倍的危險會死於肺癌自1950年以來美國女性肺癌死亡率已經增加600% 成為最主要的癌症死因吸菸會增加冠狀動脈心臟病死亡2至3倍的危險而慢性阻塞性肺病的死亡有90%是因為吸菸引起的[3] 吸菸與癌症[4] 菸含有4,000多種化學物質其中已知致癌物超過60種然而並不包括尼古丁這與一般民眾的認知不一樣較強的致癌物例如polycyclic aromatic hydrocarbons nitrosamines及aromatic 圖1 美國每年可歸因於吸菸之死亡人數百分比之平均資料來源美國CDC菸害網站 tobacco/ 癌只有狀細胞癌(squamous cell carcinoma)被證實與吸菸有關腺細胞癌 (adenocarcinoma)則沒有研究發現相關甚至有一個研究發現吸菸者得腺細胞癌的危險較低危險對比值為0.6 這種吸菸的保護作用是非常特殊的在子宮內膜癌的病人也觀察得到子宮內膜癌大部分是腺細胞癌吸菸者罹患子宮內膜癌的機會是非吸菸者的一半原因可能是吸菸有抗雌激素的作用會引起早發性停經減少子宮肌瘤的產生同時抑制子宮內膜的增生菸品的成分也和癌症的細胞種類有關早期菸品導致的肺癌以狀細胞癌為主近20年卻變成腺細胞癌推測二代戒菸治療死亡最主要的原因圖1 [3] 男性吸菸 amines在菸品中的含量比輕度致癌物少而主流菸的致癌物又比側流菸少故有二手菸比一手菸還毒的說法大部分致癌物是燃燒以後產生的無煙菸草鼻菸或嚼菸致癌物含量比菸品少在十九世紀的時候肺癌是很少見的因為當時以鼻菸及嚼菸為主二十世紀以後人類改成燃燒紙菸肺癌才直線上升雖然如此無煙菸草並不是安全的仍然會導致口腔癌及可能導致胰臟癌肺癌是最早被發現與吸菸有關的癌症在1950年代首先有相關的文獻發表到了1964年美國第一篇Surgeon General's report提出吸菸是導致男性肺癌最主要的因素女性肺癌的證據則在16 年以後才確立表2列舉目前證實與吸菸有因果關係的癌症所有癌症死亡人口中有30%和吸菸有關雖然肺癌的所有細胞種類都與菸品有關但是在有些器官不同的細胞對菸品有不同的反應在子宮頸

33 24 表 2 證實與吸菸有因果關係的癌症育課程基本材名稱男性女性相對危險相對危險 CDC Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) nitrosamines nitrosamines Cancer Preven-tion Study II % 3 4 表 3 與吸菸可能有關的癌症癌症種類相對危險 Levitz JS, et al. Med Clin N Am 2004; 88:

34 25 表4 與吸菸較無關的癌症癌症種類皮膚癌乳癌* 攝護腺癌淋巴癌卵巢癌軟組織肉瘤中樞神經系統癌症甲狀腺癌 *吸菸導致乳癌有較新的證據請參考本文女性吸菸的危害部分資料來源 Levitz JS, et al. Med Clin N Am 2004; 88: [4] 淡菸與癌症與1950年代的菸相比現在的菸無論焦油或尼古丁含量都低得多成為一吸菸與肺部疾病[5] 吸菸最容易讓人聯想到的是肺部疾病吸菸導致氣管內襯細胞的纖毛受傷減低排痰的作用使得焦油和微粒堆積在肺泡吸引巨噬細胞吞食因而圖2 吸菸者的尼古丁調節現象說明橫軸代表菸品中的尼古丁含量縱軸代表尼古丁的吸入量白色代表依據尼古丁含量預測的吸入量應該隨著尼古丁含量遞減黑色代表實際吸入量即使抽尼古丁含量很低的菸也沒有減少尼古丁實際吸入量資料來源 Jarvis MJ. BMJ 2004; 328: 二代戒菸治療多發性骨髓癌種時尚依據Cancer Prevention Study II 大型研究的結果低焦油(8-14mg)或極低焦油( 7mg)的菸與中度焦油的菸(1521mg)相比並不能減少肺癌發生的機率僅與高焦油( 22mg)無濾嘴菸品有差異因為市面上已經幾乎沒有高焦油無濾嘴的菸所以可以說市售的菸無論焦油高低都是沒差別的這個發現與吸菸者的尼古丁調節作用符合當換成淡菸時吸菸者會增加吸入深度停留肺部時間及菸品支數來維持恆定的尼古丁吸收量故比預測的吸收量高許多同時有害物質的吸入也沒有減少圖2

35 26 育課程基本材降低免疫力容易受到感染吸菸也會造成type IV collagen 變性活化巨噬細胞破壞肺部組織導致肺氣腫與吸菸有關的肺部疾病主要是慢性支氣管炎肺氣腫兩者合稱慢性阻塞性肺病社區感染性肺炎及惡性腫瘤慢性支氣管炎76%至98%是吸菸所引起幾乎可以說沒吸菸的人不會得慢性支氣管炎 2000年有文獻報告100萬個出院病例的分析發現吸菸是社區感染性肺炎的危險因子其他與吸菸有關的肺部疾病還包括氣胸感冒肺部出血間質性肺疾病嗜伊紅性肉芽腫並會加重氣喘的發作及慢性阻塞性肺病的急性發作在印度吸菸也被證實和肺結核有關並導致肺結核一半的死因與吸菸有關的主要肺部疾病之相對危險如表5 吸菸與心血管疾病[5] 尼古丁雖然不是致癌物但是對心血管系統有非常不利的影響尼古丁會活化交感神經使心跳加快血壓上升冠狀動脈收縮造成心肌缺氧在脂肪代謝方面尼古丁造成脂肪分解釋出游離性脂肪酸促進肝臟製造極低密度脂蛋白膽固醇[6] 吸菸產生一氧化碳導致血液攜氧量下降吸菸也會影響心肌的氧氣利用增加血小板活性使C-reactive protein ﬁbrinogen和homocysteine等物質上升與前述尼古丁作用加起來造成粥狀血管硬化粥狀血管硬化在心臟造成冠狀動脈心臟病在腦部造成腦血管疾病有四分之一的腦血管疾病可歸因於吸菸吸菸並增加腦血管疾病發生危險性3倍以上表5 與吸菸有關的主要肺部疾病男性相對危險女性相對危險肺炎流感氣管炎肺氣腫慢性阻塞性肺病病名資料來源美國CDC網站 Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) 吸菸會活化neutrophil elastase 導致主動脈瘤的發生有研究以超音波追蹤主動脈瘤3.5年發現持續吸菸及血中 cotinine 尼古丁代謝物濃度是影響主動脈瘤擴張的危險因子在週邊動脈血管疾病的患者中 63%的人有吸菸在每日抽25支菸以上的病人得週邊動脈血管疾病的危險對比值是7.3 吸菸與下肢靜脈血管不良也有關係每日10至19支菸的人危險對比值是1.7 每日20支菸以上的人危險對比值是2.4 與吸菸有關的心血管疾病之相對危險如表6 吸菸與其他疾病[7] 糖尿病及胰島素抗性吸菸與男性及女性的糖尿病都有相關男性相對危險為1.94倍女性為 1.42倍糖尿病吸菸者的胰島素需求量增加15%至20% 而且有比較高的HbA1c 數值糖尿病人有胰島素抗性的現象包括高胰島素血症較高的三酸甘油酯及極低密度脂蛋白膽固醇較低的高密度脂蛋白膽固醇等在糖尿病併發症方

36 表 catecholamine cortisol 10 5 代謝症候群與吸菸有關的心血管疾病病名男性相對危險女性相對危險 CDC Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) [17] Nurses' Health Study BMI (WHR) [18] Facchini 1992 [19] Lee 1.9 [20] [21] 甲狀腺疾病 (Graves'-disease) 二代戒菸治療

37 28 育課程基本材 93.8% 68% thiocyanate 不孕症男性勃起障礙皮膚疾病 1985 Model (1) (2)(3) (4) Model 46% 8% (nicotine sign)

38 消化性潰瘍 H2 blocker 3 (metaplasia) H2 食道逆流 Barrett's esophagus 發炎性腸病變 (Crohn's disease) (ulcerative colitis) IgG IgM IgA IgE T-helper T-suppressor leukotriene B4 colonic tumor necrosis factor- interleukin-1 interleukin-6 骨質疏鬆症眼睛疾病及失明 3 (age-related macular degeneration, AMD) 29 二代戒菸治療

39 30 育課程基本材 % 50 80% 90% 口腔健康的影響 (smoker's melanosis) [16] 吸菸戒菸與睡眠障礙 (REM) (nocturnal sleep disturbing nicotine craving) (Fagerström score) REM REM REM polysomnography Bupropion SR Bupropion

40 31 副作用表7整理吸菸及戒菸有關的睡眠問題女性吸菸的危害[8] 吸菸有關的問題因為菸造成的問題增加打鼾睡眠呼吸中止症候群上呼吸道阻力症候群因為尼古丁造成的問題增加睡眠潛伏期失眠睡眠中斷減少睡眠總時間不正常的夢惡夢不寧腿症候群(restless legs syndrome) 磨牙因為吸菸相關疾病造成的問題憂鬱症低通氣量低血氧高二氧化碳中樞性呼吸中止症候群戒菸有關的問題因為尼古丁戒斷引起的失眠睡眠中斷尼古丁渴求憂鬱症異常夢境睡眠呼吸中止症候群因為尼古丁替代療法引起的失眠主觀感覺因為Bupropion引起的失眠異常夢境因為戒菸導致體重增加睡眠呼吸中止症候群資料來源 Htoo A, et al. Med Clin N Am 2004; 88: 二代戒菸治療全球約有10億人吸菸其中2億人是女性女性吸菸人口在開發中國家迅速上升從目前的7%預計到2025年會達到 20% 下個世代會有超過5億女性吸菸其中有2億人將死於菸品有關疾病女性的體質對菸害有較高的易感性在心臟血管疾病方面平均每支菸造成的死亡率女性比男性高在相同的暴露下女性肺癌的罹患率為男性的1.2 至1.7倍女性的戒菸成功率比男性低而且女性戒菸的效果與月經週期有關在黃體期使用尼古丁貼片比在濾泡期有效女性吸菸所以會成為特殊議題是因為懷孕及照顧兒童無論懷孕時吸菸或爾後的兒童二手菸危害都是重要的公共衛生議題吸菸女性除了容易不孕以外在懷孕以後容易有子宮外孕流產前置胎盤胎盤早期剝離早期破水胎兒較容易發生體重減輕早產死產周產期死亡及先天畸形嬰兒出生以後有較高的機率發生嬰兒猝死症氣喘呼吸道感染及注意力缺乏/ 過動症詳情請參考本材第十章個案討論七懷孕哺乳與戒菸子宮頸癌確認和吸菸有關乳癌則較無定論 Surgeon General在2004年的報告將乳癌列為與吸菸無關的疾病然而早在1996年就有報告指出NAT2 Nacetyltransferase 2 一種代謝菸品致癌物的酶的基因多樣性可能造成不同的乳癌易感性在NAT2代謝緩慢的停經後吸菸婦女其罹患乳癌的危險對比值是4.4 表7 吸菸及戒菸有關的睡眠問題

41 32 育課程基本材 NAT2 [9] NAT % % NAT2 GSTM1(glutathione S-transferase M1) GSTM1 1.5 [10] % [11] [12] catechol oestrogens 16 -hydroxyoestrone 戒菸的健康效益 [13] 70 34, [15] 71,361 (0.82) ( ) (0.61) (0.46) % (4.2%) 2.2% , % 5.8% 4.8% 10 Fletcher FEV 1

42 33 圖3 英國男性醫師分別在四個年齡層戒菸與死亡率的關係二代戒菸治療資料來源 Doll R, et al. BMJ 2004;328:1519. 表8 台灣戒菸者與吸菸者比較之相對危險死亡原因死亡人數相對危險所有死因 * 所有癌症 * 胃癌 * 肝癌肺癌 * 糖尿病心臟血管疾病缺血性心臟病 * 35-64歲 * 65歲以上腦血管疾病歲歲以上呼吸道疾病意外死亡機動車意外其他意外資料來源 We n C P, e t a l. To b C o n t r o l ; 14(suppl): i56-i61.*p< 0.05 慢應該終生都沒有問題如果經常吸菸的話可能65歲就會失能 75歲會死亡如果45歲戒菸可以延長至80至90 歲才失能即使是65歲才戒菸也有改進肺功能的效益有關戒菸的健康益處最有名的是美國癌症協會在1996年提出的說法如表11 心臟病的危險在戒菸以後下降得比肺癌明顯一年以後就可以減少一半的風險約15年以後就和非吸菸者相同在一個2000年發表的統合分析中心肌梗塞病人戒菸以後死亡危險對比值降為0.54 而其他治療包括血栓溶解抗血小板藥物 β阻斷劑降血脂藥物只能達到0.75至0.88的危險對比值所以戒菸是比傳統治療更能降低死亡風險的介入手段已經罹患癌症的人需要戒菸嗎依據肺癌吸菸患者的研究戒菸雖然不能延長生命對身體功能有改進的效果故即使是癌症病人也應該鼓勵戒菸[14]

43 34 表9 台灣男性戒菸時間與死亡圖4 戒菸與肺功能的關係相對危險之關係戒菸戒菸戒菸 0-5年 0-16年 17年以上所有死因 * 所有癌症 * 肺癌 0.42* * * 0.54* 死亡原因育課程基本材缺血性心臟病 35-64歲資料來源 Fletcher CM, et al. BMJ 1977; 1: 資料來源 We n C P, e t a l. To b C o n t r o l ; 14(suppl): i56-i61. *p< 0.05 表10 台灣孕婦吸菸及戒菸對嬰兒出生體重的影響吸菸狀況人數(%) 嬰兒體重(SD) <2500公克(%) 危險對比值非吸菸孕婦 8,892(93.6%) 3,184(430) 430(4.8%) 1.0 戒菸孕婦 400( 4.2%) 3,195(447) 23(5.8%) 1.1( ) 吸菸孕婦 207( 2.2%) 3,027(450)* 17(8.2%) 1.7( ) * 吸菸孕婦嬰兒體重與非吸菸孕婦及戒菸孕婦相比皆有統計學差異 p< 0.05 資料來源 Wen CP, et al. Tob Control 2005;14(suppl):i56-i61. 以全球的預測來看估計未來50年內現在的吸菸者將有4億5千萬人死於菸害相關疾病如果降低50%的吸菸率在25年內將可挽救2千至3千萬人的生命 50年內可以挽救1億5千萬人如果能夠針對青少年預防吸菸效果將會更顯著根據台灣學者的計算 2001年台灣可歸因於菸害的死亡人數為18,803人佔所有死因之16% 其中男性可歸因於菸害之死亡率為22% 女性為6% 若維持目前的吸菸率到2020年累計有37萬人將死於菸害如果吸菸率每年降低2% 累計36萬人死於菸害如果吸菸率每年降低4% 累計34萬人死於菸害如果吸菸率每年降低10% 累計31萬人死於菸害即使所有人在2001年全部戒菸到 2020年累計20萬人死於菸害這個研究建議台灣至少每年要減低4%的吸菸率才能阻止吸菸死亡人口增加圖5 減少菸量的健康效益許多吸菸的民眾遇到戒菸的困難會想用減少菸量來取代吸菸雖然大部分菸品引起的危害有劑量效應但不表示減少菸量會有實際的好處如同前述

44 35 表11 戒菸時間與健康益處的關係 20分鐘血壓下降至正常脈搏下降至正常手腳溫度升高至正常 8小時一氧化碳血中濃度降至正常 24小時心臟疾病發作減少 48小時神經末稍新生嗅覺及味覺變好 2個星期至3個月循環改善走路變得更輕鬆肺功能可增加30% 1至9個月減少呼吸道的症狀如咳嗽鼻竇充血疲勞呼吸不順暢肺部纖毛再生促進排痰及清除功能減少呼吸道的感染全身有活力 1年心血管疾病之危險減少為吸菸者之一半 5年肺癌死亡率是每日一包菸者之一半口腔癌食道癌喉癌的危險減少一半腦血管疾病在5-15年後和非吸菸者相同 10年肺癌死亡率和不吸菸者相同癌前變化消失口腔癌食道癌喉癌膀胱癌腎臟癌胰臟癌的危險減少 15年心血管疾病之危險和未吸菸者相同資料來源 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 結語吸菸的危害遠超過一般人的想像因為菸害是全身性的臨床醫師從事戒菸衛的時候很容易從病人現有的疾病或關心的健康問題連結到菸害以加強病人戒菸的動機強調戒菸的健康益處也是很重要的像戒菸兩個星期肺功能就可以增加戒菸一年心臟病就會減少一半這樣的建議對戒菸病人是很大的鼓勵臨床醫師應熟悉各種菸害的知識以及戒菸益處的說帖以協助病人戒菸參考文獻 1. Wen CP, Tsai SP, Chen CJ, et al: The mortality risks of smokers in Taiwan. Part I: cause-specific mortality. Prev Med 2004; 39: 溫啟邦台灣菸草與健康圖鑑聯合醫學基金會美國CDC菸害網站 cdc.gov/tobacco/. 4. Levitz JS, Bradley TP, Golden AL: Overview of smoking and all cancers. Med Clin N Am 2004; 88: Kamholz SL: Pulmonary and cardiovascular consequences of smoking. Med Clin N Am 2004; 88: Metz CN, Gregersen PK, Malhotra AK: Metabolism and biochemical effects of nicotine for primary care providers. Med Clin N Am 2004; 88: Mallampali A, Guntupalli KK: Smoking and systemic disease. Med Clin N Am 2004; 88: Reichert VC, Seltzer V, Efferen LS, et al: Women 二代戒菸治療氧氣血中濃度增至正常的尼古丁調節現象圖2 吸菸者會以吸入深度停留肺部的時間來增加尼古丁的吸收以維持恆定的尼古丁吸入量故其他的有害物質也沒有減少依據Godtfredsen等人的研究減菸的死亡率和持續吸菸比起來並沒有明顯的減少表12

45 36 圖5 台灣年可歸因於菸害之死亡人口及各種戒菸率下之變化育課程基本材說明自1990至2001台灣可歸因於菸害之死亡人口 SAM, smoking attributable mortality 持續上升如果不改變吸菸率累計至2020年將有369,799人死亡如果每年吸菸率下降2% 仍然無法改變未來上升之趨勢必須每年下降4% 才能阻止菸害死亡人口之增加即使2001年所有人戒菸至2020年累計仍有193,009人死於菸害資料來源 Wen CP, et al. Tob Control 2005; 14(suppl): i76-i80. 表12 減菸者及戒菸者相較於持續吸菸者的危害比 hazard ratio 死亡原因死亡人數危害比持續吸菸是1.0 所有死因減菸戒菸 * 心臟血管疾病減菸戒菸吸菸有關癌症減菸戒菸 * 減菸戒菸呼吸道疾病 *95%信賴區間不跨越1.0 有統計學上的差異資料來源 Godtfredsen NS, et al. Am J Epidemiol 2002; 156: and tobacco dependence. Med Clin N Am 2004; 88: Ambrosone CB, Freudenheim JL, Graham S, et al: Cigarette smoking, N-acetyltransferase 2 genetic polymorphisms, and breast cancer risk. JAMA 1996; 276: Terry PD, Goodman M: Is the association between cigarette smoking and breast cancer modified by genotype? A review of epidemiologic studies and meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: Ha M, Mabuchi K, Sigurdson AJ, et al: Smoking Cigarettes before First Childbirth and Risk of Breast Cancer. Am J Epidemiol 2007; 9 [Epub ahead of print]. 12. Miller MD, Marty MA, Broadwin R, et al: California Environmental Protection Agency. The association between exposure to environmental tobacco smoke and breast cancer: a review by the California Environmental Protection Agency. Prev Med 2007; 44: Wakai K, Seki N, Tamakoshi A, et al: JACC Study Group. Japan Collaborative Cohort Study. Decrease in risk of lung cancer death in males after smoking cessation by age at quitting: ﬁndings from the JACC study. Jpn J Cancer Res 2001; 92:

46 14. Baser S, Shannon VR, Eapen GA, et al: Smoking cessation after diagnosis of lung cancer is associated with a beneficial effect on performance status. Chest 2006; 130: Doll R, Peto R, Boreham J, et al: Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: Htoo A, Talwar A, Feinsilver SH, et al: Smoking and sleep disorders. Med Clin N Am 2004; 88: Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, et al: Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr 2008; 87: Canoy D, Wareham N, Luben R, et al: Cigarette smoking and fat distribution in 21,828 British men and women: a population-based study. Obes Res 2005; 13: Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, et al: Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 1992; 339: Lee WY, Jung CH, Park JS, et al: Effects of smoking, alcohol, exercise, education, and family history on the metabolic syndrome as defined by the ATP III. Diabetes Res Clin Pract 2005; 67: 二代戒菸治療

47 38 第四章二手菸的危害與防制黃獻樑耕莘醫院家庭醫學科育課程基本材大綱 1. 了解二手菸, 三手菸, 以及相關危害 2. 二手菸的現況 3. 二手菸防制的過去與現在關鍵字二手菸, 三手菸, 可歸因於二手菸的疾病, 側流菸煙, 主流菸煙, 菸害防制法什麼是二手菸及三手菸 Environmental tobacco smoking (ETS) (nonsmokers) secondhand smoke (sidestream smoke) (mainstream smoke) (thirdhand smoke) 二手菸的危害 (International Agency for Research on Cancer, IARC) (The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General, U.S. Department of Health and Human Services) (risk-free level)

48 (Relative risk) 二手菸的現況 65% 22.1% 44.5% 18.1% 15.6% % % 14% % 23.7% - 29% 8% - 9.1% 27.2% % 19.8% % % % % % % % % % 21% % 17.8% % 35.2% 25.8% % 46.8% - 52% 42.5% % 45.3% % 41.2% % 二手菸的防治 (Framework Convention on Tobacco 39 二代戒菸治療

49 40 育課程基本材 Control) 8 (100% smoke-free environment) % % 結語參考文獻 1. (Accessed on 2012/12/28) 2. s m o k e e x p o s u r e / i n d e x. h t m l ( A c c e s s e d o n 2012/12/28) 3. (Accessed on 2012/12/28) (Accessed on 2012/12/28) 6. Hyland A, Barnoya J, Corral JE: Smoke-free air policies: past, present and future. Tob Control 2012; 21: KOberg M, Jaakkola MS, Woodward A, Peruga A,

50 41 Pruss-Ustun A: Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet 2011; 377: Glantz S, Gonzalez M: Effective tobacco control is key to rapid progress in reduction of noncommunicable diseases. Lancet 2012; 379: 二代戒菸治療

51 42 第五章治療菸品依賴的臨床技巧張皓翔臺大醫院家庭醫學部育課程基本材大綱 1. 戒菸諮詢建議流程 2. 導病人戒菸的方法 (5As) 3. 增強吸菸者戒菸意願的方法 (5Rs) 4. 特殊族群的戒菸服務 5. 未取得戒菸訓練認證醫師的建議 (2A+R) 前言 (WHO World Health Organization) 6 60 [1] % % 15 [2] ~ ~7 3 [3] 戒菸諮詢建議流程 (nonsmoker) 100 (former smoker) (current smoker) 100 [4] (C2)

52 43 以採取策略協助戒菸戒菸諮詢建議流程如下圖二代戒菸治療

53 44 導病患戒菸的方法醫師面對吸菸的病患應針對其戒菸行為改變階段採取適當臨床處理原則運用戒菸治療服務臨床技巧一有意願戒菸者完成5A's+加強介入育課程基本材一 A1 詢問(Ask) 應診時有系統地瞭解吸菸者的吸菸狀況同時必須紀錄在病歷上應在每次門診時加以鼓勵技巧與記錄方式如表1 二 A2 忠告(Adivse) 以清楚強烈且個別化的態度來敦促每一位吸菸者戒菸建議的策略如下 1.清楚的清楚表達吸菸有害戒菸有益少量吸菸也有害一根都不吸對身體健康才有保障雖然戒菸有困難我們可以協助你 2.強烈的為保護你現在和未來的健康戒菸是你所能做的努力中最重要的一件事 3.個別化依照病患目前的疾病或所擔心的問題來勸導戒菸將吸菸與目前疾病的關係繼續吸菸與戒菸對疾病預後的影響及吸菸對家中兒童與其餘成員的影響說明清楚 4.這些疾病與吸菸有關戒菸後健康會改善氣喘慢性肺疾氣管炎肺炎肺結核高血壓糖尿病高血脂心血管疾病癌症消化性潰瘍胃酸逆流牙周病不孕症性功能障礙骨質流失手術併發症 5.吸菸的經濟成本每天一包菸75元一年至少花費25,000元以上有這筆錢你想用來 6.吸菸對家中兒童與其餘成員的影響使兒童容易得到氣喘中耳炎家人得肺癌心臟病中風三 A3 評估(Assess) 評估每位吸菸者現在嘗試戒菸的意願對有意願者提供協助與加強介入對無意願者進行增強動機的晤談四 A4 協助(Assist) 提供病患戒菸協助這個部分可以說是戒菸服務的核心技能醫療人員應該了解甚至熟練這些技巧將能順利協助病患戒菸內涵包括表1 詢問(Ask) 每次應診時需有系統地辨識所有吸菸者行動導入普及化的系統以確保每位個案每次就診時其吸菸狀況會被詢問並記錄策略登錄使用菸品狀況可以配合血壓心跳體重體溫等生命徵象一起登錄可由護理人員協助登錄可於病歷貼上吸菸標籤或藉電腦系統顯示吸菸狀態醫師看診時能清楚病患吸菸狀態於看診時勸戒登錄基本項目血壓(Blood Pressure, BP) 脈搏(Pulse, P) 體重(Weight) 身高 BMI 體溫(Temperature, T) 呼吸(Respiratory Rate, R) 吸菸習慣現在吸菸曾經吸菸已戒菸從不吸菸

54 1. (STAR) (1)S(set) (2)T(tell) (3)A(anticipate) (4)R(remove) 2. 4 (1) (2) 18 (FTND) (3) Bupropion SR Varenicline (4) 3. (1) (abstinence) (2) (3) (4) (5) 45 二代戒菸治療

55 46 育課程基本材 a. b. a. b. c. d. e. f. a. b. 1~2 c. 4. (1) (2) (3) (4) A5 (Arrange)

56 1. (1) 1 2 (2) (3) 1~2 3~4 2. (1) (2) 1 (3) 2 (4) 3 80~100 (5) 6 170~190 (6) 3. (1) ( ) (2) (3) 二現在沒有意願戒菸者 :A1+A2+A3+ B1+B2+A5 A1 A2 A3 B1 1. (1) (2) (3) (5) 二代戒菸治療

57 48 育課程基本材 (1) (2) (3) 3. (1) (2) (3) 4. (1) (2) ( ) (3) B2 5R's 1.Relevance 2.Risks (1) (2)

58 (3) 3.Rewards (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 4.Roadblocks (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 5.Repetitions 三剛戒菸者 :C1+C2 C (1) (2) (3) (4) C2 1. (1) (2) ( ) (3) (4) 二代戒菸治療

59 50 育課程基本材 4. (1) (2) 5. (1) (2) (3) (4) (cortisol) (5) 1~ (1) (2) (3) (4) 特殊族群的戒菸服務青少年 (advice) (assistance) 18 孕婦 (FDA) D

60 51 精神疾病與物質濫用者研究指出精神病患吸菸率較一般民眾顯著偏高對於所有的精神疾病及物質濫用吸菸者都應該被提供戒菸服務臨床人員在提供精神疾病及物質藥物濫用吸菸者戒菸服務需克服精神疾病及藥物濫用吸菸者拒絕戒菸的衝突建議選擇於精神症狀不嚴重時提供戒菸治療需特別注意精神疾病及藥物濫用吸菸者在戒菸過程體內藥物濃度或藥效變化未取得戒菸認證之醫師的建議 A1+A2+R 如果醫師未取得戒菸訓練認證面對吸菸的病患應該做到A1 詢問 +A2 忠告 +R Refer轉介 A1與A2的技巧如前所述 R轉介的部分除了針對有意願接受藥物治療者可以轉介給具有戒菸訓練認證的醫師進行其他的戒菸諮詢與藥物治療外也可以將沒有使用藥物意願者與孕婦轉介給國健局的戒菸專線服務中心轉介孕婦者應徵得孕婦本人同意並填寫轉介同意書需簽名及轉介單醫療院所填妥轉介單後將資料郵寄或傳真至戒菸專線服務中心傳真 (02) 戒菸專線受理後二週內回覆處理結果轉介孕婦可申請轉介費100 元一般民眾無轉介費轉介同意書及轉介單刊載於在孕婦健康手冊中參考文獻 1. 世界衛生組織 index.html (Accessed on 2013/01/25) 2. Samet JM: The 1990 report of the surgeon general: the health benefits of smoking cessation. Am Rev Respir Dis 1990; 142: Litt J, Litt MY, McAvoy B: How to help your patients quit: practice based strategies for smoking cessation.asia Pac Fam Med 2003; 2: CDC. Current cigarette smoking among adults United States, MMWR 2012; 61: 行政院衛生署國民健康局臨床戒菸服務指引, Vital signs- tobacco use, Jan 2013, CDC. Available at: h t t p : / / w w w. c d c. g o v /v i t a l s i g n s / To b a c c o U s e / Smoking/. 二代戒菸治療劑Bupropion列為 B 類孕期用藥警告動物實驗無害但不確定人類是否無害或動物實驗有害但對照實驗對人類無害整體而言不建議孕婦使用戒菸藥物盡可能提供每一位吸菸孕婦比簡短勸戒更有效的面對面心理社會介入參考A4協助(Assist)一行動4 轉介戒菸專線服務中心完整轉介可申請轉介費100元乙次

61 52 第六章戒菸的行為改變階段模式邱南英1 李昭慧2 林式穀2 彰化基督醫療財團法人鹿東基督醫院台北市立聯合醫院松德院區2 育課程基本材大綱 1.吸菸者的行為模式 2.戒菸的行為改變階段模式 3.說明因應戒菸者不同的戒菸動機及戒菸目標所應採取的戒菸方法關鍵字吸菸行為行為改變階段模式戒菸吸菸者的行為模式吸菸是一種複雜的行為研究吸菸行為需自生理心理社會環境幾個層面來討論吸菸行為的測量上會談訪視並進行客觀的生物化學檢測吸菸行為的分期吸菸行為和戒菸行為是一個動態變化多階段性的過程並非一分為二的情吸菸行為的測量分成主觀的測量形也不是單一時間的事件方法和客觀的測量方法主觀的測量方吸菸行為的過程可分成法如自填問卷的方法方便使用但是信度和效度較差另外也可以從會談訪視取得資料客觀的測量方法如生化測量的方法一般為取尿液血液唾液來做實驗室篩檢或者檢測呼吸尿液檢查如測量尼古丁(nicotin)的濃度酸鹼值腎上腺素(epinephrine) VMA 5-HIAA 等的濃度血液檢查如測量準備期(preparation stage) 常受父母親吸菸或同儕吸菸大眾傳播媒體的影響起始期(initiation stage)或試驗期 (experimentation stage) 通常始於青少年時同儕的影響很大和自我形象社會化均有關係丁的代謝產物可丁尼(cotinine)的濃度習慣期(habituation stage)或偶而吸菸期 (occasional smoking stage) 或硫氰酸鹽(thiocyanate)的濃度呼吸檢一般見於青少年時期對菸品的看法查如測量平均肺泡一氧化碳分壓呼出觀點週遭朋友的吸菸情形家人的吸的一氧化碳值唾液檢查如測量尼古丁菸狀況經濟的來源等決定是否由試驗的濃度比較理想的作法為自填問卷加期進入習慣期一氧化碳血紅素(COHb)的百分比尼古

62 53 規則吸菸期(regular smoking stage)或維持期(maintenance stage) 逐漸形成尼古丁依賴(nicotine dependence) 建立個人獨特的吸菸型態(smoking pattern) 則進入此期尼古丁依賴期(nicotine dependence stage) 或最終期(final stage) 吸菸的原因吸菸的理由很多可以自為什麼開始吸菸為何持續吸菸及有關的影響因素來探討人們為什麼開始吸菸控制緊張放鬆情緒叛逆社會壓力吸菸的獨立形象同儕的影響情境因素控制體重社交應酬新鮮好奇好玩其他的原因人們為什麼持續吸菸成癮習慣尋求增加刺激放鬆自己滿足感覺的需求降低焦慮痛苦害怕內疚社交應酬同儕的影響環境因素避免戒斷症狀誘惑吸菸的有關情境心情輕鬆時社交應酬時與朋友參加宴會時放鬆心情聊天品嚐咖啡或喝酒時當親友或同事使用菸品時情緒不好時不順利時感到焦慮和壓力時對某事或某人感到非常憤怒時當諸事不如意感到沮喪時習慣成癮早晨起床時飽餐一頓後突然覺得好久沒吸菸時 Robert West和Peter Hajek報告吸菸者自述的吸菸常見理由為解除壓力社交應酬覺得無聊協助集中注意力改善警覺狀況控制體重及娛樂享受尼古丁的作用機轉尼古丁是菸品中最主要的精神作用物質吸菸成癮即尼古丁依賴尼古丁的作用包括正向加強作用及負向減免作用與許多的神經傳導物質 (neurotransmitters)有關正向加強作用愉悅感和 do pa mi n e no rep i n ephrine beta-endorphin有關促進工作效率和acetylcholine norepinephrine有關改善記憶力的感覺和 a c e t y l choline norepinephrine arginine vasopressin有關負向減免作用減少緊張和焦慮與beta-endorphin有關減輕疼痛與acetylcholine beta- 二代戒菸治療形成對尼古丁的耐受性停止吸菸時會出現尼古丁戒斷症候群害怕變胖體重增加其他的原因

63 54 育課程基本材 endorphin 有關減少飢餓感 : 與 d o p a m i n e norepinephrine serotonin 有關緩解尼古丁戒斷症狀 : 與 a c e t y l - choline cortisol 有關男性與女性的吸菸情形與行為模式依據聯合國世界衛生組織的統計, 全世界約有 10 億名男性吸菸, 於已開發國家約有 35% 的男性吸菸, 開發中國家則是約 50%, 趨勢顯示兩者目前均已達顛峰, 正緩慢下降而全球約有 2 億 5 千萬名女性每日吸菸, 在已開發國家和開發中國家的比率分別為 22% 及 9%, 女性吸菸率於一些已開發國家如加拿大澳洲英國美國雖稍微下降, 然而在許多南歐中歐及東歐亞洲國家却正在增加中男孩及女孩的吸菸率的差異並未如想像中大, 大多數國家的資料呈現無性別的差異, 只有 30% 的國家男孩的吸菸率比較高, 為何年輕女性的吸菸率高, 原因包括菸草業的行銷廣告女性主義抬頭女性注意體重和身材 ( 她們誤以為吸菸可使人苗條 ) 誤信電影和雜誌對菸品的正向形象物質正向文化 (substance-positive culture) 的影響, 以為吸菸可促進社交發展同儕的影響等曾有研究比較男性與女性吸菸的不同, 發現菸量男性稍大 (NatCen 於 2004 年發表的文獻發現男性女性的平均每日吸菸量分別是 14.5 支和 13.3 支 Lader 和 Meltzer 在 2003 年發表的論文發現 37% 的男性和 25% 的女性每天吸菸 20 支以上 ), 男性使用焦油含量較高的菸品 (ONS 於 1997 年的研究發現男性女性使用含高焦油菸品的比率分別為 62% 和 52%), 男性的尼古丁依賴程度也比較高民國 93 年國民健康署的調查資料顯示台灣地區 13 歲至 15 歲的青少年吸菸率為 6.53%, 男性和女性分別為 8.45% 及 4.20% 依照 100 年成人吸菸行為調查顯示, 台灣地區成年人的吸菸率為 19.1%, 男性成年人的吸菸率為 33.5%, 女性成年人的吸菸率為 4.4% 民國 100 年平均每位吸菸者每日的吸菸量為 18.9 支不同年齡層吸菸的原因及戒菸的理由不同年齡層的人們吸菸的理由並不相同, 各個年齡族群各有其特色 ( 表 1) 應該針對不同的族群談不同的戒菸理由 : 青少年菸品的氣味不好吸菸會使牙齒不好看吸菸容易導致咳嗽喉嚨痛易喘多痰被菸品控制不能獨立吸菸引致肺活量變差, 沒有體力吸菸會增加花費吸菸使人易與家人師長朋友同事起爭執法律禁止未滿十八歲者吸菸孕婦菸品傷害母親本身和胎兒父母親吸菸是壞榜樣二手菸三手菸會傷害孩子沒有身體症狀的成年人吸菸會縮短壽命吸菸會使得各種身體疾病的罹病率大增, 尤其是癌症生病時身體會很不舒服吸菸會增加花費社會對吸菸的接受度愈來愈差吸菸容易老化

64 55 表1 不同年齡層吸菸的原因及加強戒菸動機的理由群族吸菸原因加強戒菸動機的理由誤以為是長大的行為同儕的壓力媒體的引導市場供應家人和朋友吸菸的影響認知短期的付出代價氣味難聞價錢貴運動表現差口臭吸菸與一般急性疾病的關係如過敏鼻竇炎氣管炎 20 40歲無症狀者吸菸是一種支持如拐杖產生生理依賴誤以為是獨立時髦有魅力的象徵不良媒體的引導市場供應建議更健康的代替品放鬆訓練配合其心理社會狀態處理瞭解吸菸與急性疾病的關係瞭解二手菸的危害知道尼古丁依賴可以處理治療 40 60歲無症狀者與20 40歲相同另有嚴重的生理依賴過去戒菸失敗經驗的挫折感與20 40歲者相同另加上吸菸與慢性身體疾病的關係對多次沒成功戒菸者再次肯定可以戒掉可享受退休及家庭生活大於60歲或20歲以上有症狀者與40 60歲相同另有傷害已形成的想法與40 60歲者相同另加上立即的好處改善咳嗽較少感冒省錢味覺更好可避免更多健康的傷害有身體症狀的成年人儘早戒除才較有可能改善症狀吸菸會縮短壽命吸菸會增加身體的不適跨越理論模式(transtheoretical model) 包括改變的階段(stages of change) 改變步驟(processes) 衡量利弊(decisional balance) 自我效能(self-efficacy)的概念根據Prochaska 與DiClemente(1983 剛剛開始吸菸者愈早戒菸菸害愈少年)針對872名戒菸者的研究顯示戒菸者已吸菸很久者戒菸有益無害應儘快戒除菸品期(precontemplation) 沉思期(contemp- 家族史有癌症心臟血管疾病的吸菸者吸菸增加死亡的危險性一般常見的戒菸理由為擔心未來身體的健康目前的身體狀況已有變化吸菸的花費家人的壓力醫師建議戒菸和吸菸的限制期[preparation]) 行動期(action) 維持的行為改變會經歷以下幾個階段懵懂 lation) 決定期(determination)(又稱準備期(maintenance)以及復發期(relapse) 表 2 該研究顯示吸菸者在真正戒除前通常會繞著這些階段重覆循環3到7 次平均4次而復發也是整個改變歷程的正常表現因此要將復發視為學習的經驗根據復發的情境及相關行為吸菸者行為的改變階段模式表現來更進一步確定處理的議題協助二代戒菸治療青少年

65 56 育課程基本材者則依據不同的階段調整治療策略該研究發現自我改變吸菸習慣者在懵懂期所產生的改變最少而在沉思期則是著重在認知上的提昇自我改造集中發生沉思期與行動期行動期實著重於自我解放即在此其有具協助性的人際關係以及行為管理的強化等行動期及維持期同時著重於外來刺激控制以及行為訓練而復發的情形較常出現在沈思期及行動期的人改變階段是跨越理論的軸心並非傳統的行為二分法主張行為的改變為一依階段順序逐步跨越的改變懵懂期沈思前期沈思期準備期為前階段若無刺激或介入並不會主動改變至行動期維持期終止期的後行為階段行為改變行為改變的螺旋模式(spiral form of changes) 圖1 一種成癮性行為在完全戒除前通常會經歷多次的嘗試並在各個行為改圖1 行為改變的螺旋模式變階段反覆進或出呈現螺旋式而非線性的過程行為改變的步驟跨越理論源自諸多心理治療理論行為改變理論實證經驗中歸納出十個促成人們跨越六期的步驟改變非憑空產生改變的過程有著明顯和不明顯的促發因素不同的時期應該運用適合於該期需求的改變步驟表2 行為改變的階段與定義階段定義懵懂期沈思前期未來六個月中沒有改變行動的意圖吸菸者未察吸菸的問題或者對於吸菸的模式無意改變沈思期有意圖在未來六個月間採取行動開始覺察到吸菸的問題但同時持有繼續吸菸以及停止吸菸的矛盾心情準備/決定期意圖在未來一個月內行動並已有一些行為朝向這個方向為改變行為做下決定可能開始出現一些小改變行動期已開始改變行為但未滿六個月改變行為開始戒菸伴隨著一連串的失誤以及再度使用菸品維持期改變行為戒菸已超過六個月新行為模式已較穩定預防再復發的技巧協助個案維持改變的行為復發期為改變而做的努力已遭放棄又再度吸菸此週期可能一再重複直至新行為模式穩定為止

66 57 控制刺激(stimulus control) 避免可引發改變行為的相關人時地物管理行為增強作用 ( r e i n f o r c e m e n t management) 進行自我回饋顯著緩解(dramatic relief) 鼓勵確認經歷以及表達和危險選項有關情緒以利邁向改變調適之路協助發展適當的人際關係 ( h e l p i n g relationships) 以各種方式協助個案包括情緒支持道德信仰的示範以及提供提醒(Prochaska 和 Dilemente 1982 年) 階段性行為改變的診斷於不同的階段個案有不同的特質宜與他們會談瞭解情況好判斷目前其所處的階段才能進行計畫作處置表3 診斷後的諮商策略處於懵懂期的人是防衛的且會避免思考及改變他們的行為他們使用改變步驟的機率遠低於處在其他改變階段的人而處在沈思期的吸菸者因為很嚴肅地在思考改變其吸菸行為所以會使用意識抬頭這個步驟以獲取更多表3 階段性行為改變的診斷階段懵懂期沈思前期個案的特質個案可能說不認為存在問題沒有動機戒除不是我的問題我不能改變沈思期瞭解問題不多希望問題會自己解決有機會時我將改變我知我該改變但是準備期有動機且已準備好己有小的改變但想改變更多我已準備好開始我應如何開始行動期比他人努力且更堅持在支持的環境下改變行為我可以我正在這樣做維持期維持此行為改變成例行的工作有自信能維持這種改變對我而言沒問題改變已成為我的習慣二代戒菸治療改變的過程可區分為認知性(cognitive)及行為性(behavioura)步驟基於以上的幾個階段跨越理論模式涵蓋了十個改變的步驟意識抬頭(consciousness raising) 增進知識以瞭解不安全行為的威脅以及安全行為選項的相關價值自我解放(self-liberation) 即了解益處自我告知如果願意的話希望的改變是會產生的社會的解放(social-liberation) 藉由協助有相似狀況的他人維持自我的改變現狀自我再評價(self-reevaluation) 再次評估個人的問題以及瞭解相呼應的人格特質環境控制(environmental control) 提供個案對行為後果的回應包含了對於社會標準相關認知的再次審思以及重要他人所提供的意見等反制約(counter-conditioning) 行為損益評估並取其平衡點以利正向的行為改變

67 58 育課程基本材和其吸菸行為相關的資訊再者自我重新評估成了連結沈思期與行動期的橋樑因為自我重新評估這個步驟最常在沈思期與行動期中被使用戒菸者在行動期主要的承諾是吸菸行為的改變因此其常用的步驟為自我解放反制約(counter- conditioning) 控制刺激強化行為管理最後維持期與復發時則未發現有某一特定的改變步驟出現表4 針對不同階段的戒菸者協助者可提供的協助有所差別但均與其改變動機有關 Miller與 Rollnicke 1991年依照Prochaska 與Dilemente所提出的跨越理論模式發展出動機式晤談法(motivational interview) 目前已被廣泛應用在各種的成癮行為治療動機式晤談協助個案認識到現有的或潛在的問題並著手加以處理對於不情願或是對改變感到猶豫不決的人最為有用它的方式是協助個案消除困惑和矛盾表5 動機式晤談法的五種基本原則是表達同理心 (empathy) 創造不一致避免發生爭辯與抗拒纏鬥支持自我有能感表 6 五種基本原則提供戒菸者在各個不同的準備階段適當的協助協助其進入下一個階段這樣的過程被稱為改變輪(wheel of change) 改變輪由懵懂期開始針對懵懂期的戒菸者使其對吸菸行為所產生的影響提升自我覺察是主要的工作行為損益表的運用可創造出吸菸與不吸菸的明顯差異藉此使吸菸者進一步了解其現有的與其預期擁有的之間的落差而引發其進一步思考吸菸行為的影響常見損益表使用的問句為對我而言吸菸的好處與壞處分別為何一個我吸菸的日子的作業可協助吸菸者藉由紀錄一個平常有吸菸的日子探討其吸菸量及可能的吸菸情境與相關的情緒增加其對吸菸行為的自覺當吸菸者對其吸菸行為產生不同的想法時協助其更進一步了解持續該習慣的優缺點並進一步釐清需要改變的理由以及不改變的可能風險常見使用的問句為十個我不再吸菸的理由不吸菸的好處與壞處協助者在沉思期的一項重要工作是提供戒菸的相關資訊如戒斷的相關症狀以及相關的醫療協助資源等以協助其在評估損益時亦略見其改變的可能性及可行性當個案出現改變是有希望的或者是可行的意念時協助其做下戒菸的決定並了解可能遭遇的困境且開始擬定相關策略一旦吸菸者決定要戒菸時可建議其進行 START 的五項重要步驟 S(Set a quit date) 訂下開始戒菸的確切日期 T(Tell family,friends,and co-workers that you plan to quit) 告訴家人朋友及同事決定要戒菸表4 行為改變階段與改變的應用步驟階段改變步驟懵懂期改變步驟的機率低沈思期意識抬頭自我重新評估行動期自我重新評估自我解放反制約控制刺激強化行為管理維持期復發期未有某一特定的改變步驟

68 59 表5 各階段諮詢的目的及技巧和方法階段諮詢的目的鼓勵個案表達感受增加對健康的關心提高對疾病關係的認知提高對正確行為的認知讓個案抒發情緒評估學習的意願評估行為發揮鍥而不捨的精神不斷詢問吸菸的情形及遊說其考慮戒菸尊重個案的決定提供專業諮詢服務的資訊建立並強化動機增加好處探尋疑慮解決問題討論並找出其認為影響行為的障礙使之了解控制行為的優點及未控制的危害提供可獲得協助的資源協助者的態度強化好處評估行為增強個案的自我認知強化戒除的動機強化好處示範學習替代性學習增加自信幫助擬定可行的計畫導達成計畫所需的知識及技能建立自信提供可獲得協助的資源評估行為協助尋找可選擇的機會設定目標增強自信心強化自信克服困難認定正確的行為引發行動避免鬆懈增加控制的決心提供支持系統解釋鬆懈和放棄的不同幫助評估行為導進一步的行為技巧克服困難確定執行計畫增強信心定期追蹤行動期增加自信增加自我獎勵避免鬆懈及完全放棄提供維持改變的方法幫助建立支持性的環境導避免回復不良習慣的方法幫助適應環境改變的能力增強自信心加強自我評量的能力加強應變能力自我鼓勵克服鬆懈復發的技巧定期追蹤維持期 A(Anticipate and plan for the challenges you'll face while quitting) 了解戒菸可能的挑戰及計畫其相關的因應方式 R(Remove cigarettes and other tobacco products from your home, car, and work) 將菸品自家中車內及辦公室移除 T(Talk to your doctor about getting help to quit) 與醫師商討可利用的資源當戒菸者進入行動期時須評估其基本的生理需求如尼古丁戒斷相關症狀的觀察並考慮尼古丁替代療法尼古丁口嚼錠或貼片等的使用提供相關的衛此外進一步地協助戒菸者釐清其可能吸菸的危險情境及相關表徵是使戒菸者避免再吸菸的重要步驟常見的問句是容易引發我想吸菸的人時地物想吸菸時二代戒菸治療準備期諮詢的方法增加感受增加動機增加好處懵懂期沈思前期沈思期諮詢的技巧

69 60 表 6 動機式晤談法的基本原則基本原則執行要項接納的態度可以助長改變的發生表達同理心熟練的回應式傾聽為基礎的技巧育課程基本材創造不一致避免發生爭辯與抗拒纏鬥支持自我有能感自相矛盾和猶豫不決都是正常現象能覺察行為的後果是很重要的當前行為與重要目標間的落差能引發改變動機要改變的話要由個案自己來說爭辯會有反效果爭辯會助長自我防衛心理抗拒的發生代表需要改變策略貼標籤是不必要的 ( 如指控個案否認問題或抗拒改變等 ) 善加處理抗拒可化阻力為助力個案對事物的認知是可以動搖的提供新觀點, 但不強加於人個案本身是尋找問題解決途徑的重要資源相信改變的可能性是引發動機的重要因素個案有責任選擇並執行個人的改變在多種不同可供選擇的方法中, 總會存在著希望我通常會在行動期協助者可協助戒菸者角色扮演可能面臨的情境, 以協助其因應可能的吸菸情境當然, 拒絕再吸菸的方法, 亦是行動期很重要的一環, 例如 : 協助戒菸者列出十個對菸品說不的方法以及不吸菸時, 我可以做的事是 ( 建立替代方案 ) 而對於常處於壓力狀態下的戒菸者而言, 肌肉放鬆情緒管理方案冥想與靜坐等, 都是可導戒菸者的方案之一在維持期協助者可幫助個案辨識復發的跡象, 並採取防範措施, 如 : 協助戒菸者比較戒菸前後的改變, 使其增加自信與自我有能感, 並進一步強化已改變的行為模式 ( 戒菸日誌的書寫 ) 當戒菸者在各階段努力的過程中, 出現了復發的行為時, 復發應被視為是學習的過程之一的概念, 則是協助者與戒菸者均須了解的復發行為出現時, 當下的觸發點 (triggers) 危險情境以及戒菸者的身心狀態等, 均須再一次地評估與陳列出來, 並以之為學習的經驗再次擬定可相呼應的策略此外, 復發情境管理路徑的練習, 藉由復發情境的描述, 寫下當時的想法與相關的情緒, 並將其與吸菸行為做連結, 協助吸菸者了解其面對該情境的舊有因應模式, 且更進一步地藉由尋找與該情境相關的它種正向想法, 以利正向情緒及因應行為的產生除此之外, 應帶領戒菸者再從沉思期的步驟開始進行動機改變的階

70 61 榜樣省錢性功能良好沒有菸味不再咳嗽等障礙(Roadblocks) 討論戒菸過程中的困境承認戒菸的難度很高十戒九敗菸癮很容易復發失敗再吸菸之後菸量會增加戒菸後容易發胖等反覆(Repetition) 再三重覆說明重複介入增強及意志力利用5R's的技巧增強動機探討吸菸的理由以個人化的方式使之想到是不是該考慮戒菸安排再討論的時間對處於沈思期的吸菸者的處理原則沈思期的人試圖找尋改變行為的利弊常陷於有意願卻無法行動稱為慢性沈思(chronic contemplation)或行為延宕(behavioral procrastination) 應強調吸菸的壞處鼓勵吸菸者考慮設計戒菸計畫導吸菸者戒菸的重點原表7 不同動機階段所採取的戒菸方法動機階段懵懂期沈思前期目標方法使個案產生疑問行為損益表一個我吸菸的日子沈思期促使其思考利於改變行為損益表十個我不再吸菸的理由不吸菸的好處與壞處戒菸相關資訊/資源提供準備期幫助個案行動決定最合適的行動策略行為損益表擬定替代方案行動期幫助個案採取步驟邁向改變 START 替代方案的建立十個對菸品說不的方法不吸菸時我可以做的事是維持期幫助個案辨識復發的跡象並採取防範措施戒菸前後的改變自信與自我有能感的提升戒菸日誌的書寫不吸菸的一天復發期幫助個案重新開始由沉思準備而行動不要因復發而停滯或喪志復發情境管理路徑再由沉思期開始改變輪的進行二代戒菸治療段因應戒菸者不同動機階段所採取的戒菸方法見表7 對處於懵懂期沈思前期的吸菸者的處置原則沈思前期的人常為資訊不足或信心不足應該努力增加其戒菸的動機使用5R's的處理方式可以增加戒菸的動機相關性(Relevance) 與自己有關的戒菸的理由讓個案闡述其個人應該戒菸的理由危險性(Risk) 談吸菸的危險性包括急性的身體危害呼吸困難久咳不癒慢性的身體疾患高血壓心肌梗塞狹心症中風癌症不孕症對旁人和環境的危害如二手菸三手菸別人罹患氣喘肺癌形象不佳老菸槍沒有女人緣獎賞(Reward) 獎勵強調戒菸的好處如身體能保持健康做子女的好

71 62 則提供其相關的資訊並給予適當增強自信和自我效能維持期的持續的支持時間為半年至5年間育課程基本材對處於準備期的吸菸者的處理原則準備期準備採取行動健康處理方案為此期的重點應和準備克服尼古丁戒斷症侯群考慮使用尼古丁取代治療(nicotine replacement treatment,nrt) 運動和放鬆也有助益其他的藥物治療如bup rop i on varenicline 另外也需準備處置心理上的尼古丁依賴如進行衛生育轉移性替代(substitutional replacement) 或安排適宜的休閒活動個別心理諮商或治療(individual counselling or psychotherapy) 團體心理治療(group psychotherapy)都是處理的方法對處於行動期的吸菸者的處理原則傳統的二分法的介入策略只對處於行動期的人才能發生效果行動期的人已作生活習慣方面的具體改變減少菸量並不算戒菸應該依吸菸的類型處理協助其克服對尼古丁的心理依賴並堅定個人化的戒菸理由或改變生活習慣培養應對壓力挫折無聊的處置方法安排適切調整飲食及充分的休息及適當的運動都可幫忙學習拒菸和處理吸菸衝動的方法也很重要亦需提供持續的支持鼓勵和監督與供給醫療上的需求對處於維持期的過去吸菸者的處理原則著重避免復發再度吸菸找出適宜個人的方法應瞭解可能造成復吸的高危險情境先想好面對及處置的方法時時提醒支持鼓勵經常想到菸害及戒菸後的好處並發展正向的促動滿意戒菸後的狀況支持生活型式的改變朝向健康的生活型態對於再度吸菸者的處理原則切勿責備宜鼓勵打氣與其討論復發的原因及如何補救之後執行再檢討處理終止期時已達穩定的狀況有信心有能力衡量利弊對於吸菸行為的利弊與戒菸的困難作比較分析倘戒菸有好處且能克服困難則傾向於戒菸與處於那一期有關自我效能與自信的程度愈高則愈有可能改變行為達成戒菸的目標過去研究的結果顯示一般的慢性吸菸者從開始出現戒菸的念頭至完全戒菸必須至少經過7至10年歷經3至4次的嘗試才會成功結語吸菸對健康的危害是眾所皆知的事實然而吸菸人口依然很多吸菸行為很複雜原因很多研究需自生理心理環境各層面來探討擬進行戒菸諮詢工作應該先瞭解及測量吸菸行為每個吸菸者均不相同宜作個案處理訂定個別化的治療計畫使其行為改變才有成功的可能而行為改變的跨越理論模式包括改變階段改變步驟衡量利弊及自信的概念當中行為改變的階段包括懵懂期沈思期準備期行動期維持期和終止期是整個理論的軸心行為的改變為依階段順序逐步跨越的改變呈現螺旋式的過程不同階段應該運用適合於該階段需求的改變步驟努力執行與修正將使擬戒菸者達成目標

72 63 參考文獻 Akers Rl, Krohn MD, Lanza-Kaduce L, et al: Social learning and deviant behavior: a specific test of a general theory. Am Sociol Rev 1979; 44: Ashton H, Stepney, R: Smoking: Psychology and Pharmacology. London: Tavistock Publications, Bandura A: Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev 1977; 84: Becker MH, Rosenstock, IM: Comparing social learning theory and the health belief model. Adv Health Educ Promot 1987; 2: Connors GJ, Donovan DM, Diclemente CC: Substance Abuse Treatment and the Stages of Change. New York: The Guildford Press, Fishbein M, Ajzen I: Belief, attitude, intention and behavior: An introduction to theory and research. Reading, MA: Addison-Wesley, 1975: Haaga DAF, Stewart BL: Self-efficacy for recovery from a lapse after smoking cessation. J Consult Clin Psychol 1992; 60: Janson H: Longitudinal patterns of tobacco smoking from childhood to middle age. Addict Behav 1999; 24: Jarvik M: Biological factors underlying the smoking habit. In: Jarvik MJ, Cullen JW, Gritz ER, et al, eds. Research on Smoking Behavior NIDA Research Monograph 17 Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, 1977; Kaplan GD, Cowles A : Health locus of control and health value in the prediction of smoking reduction. Health Educ Monographs 1978; 6: Kozlowski LT, Jarvik ME, Gritz ER: Nicotine regulation and cigarette smoking. Clin Pharmacol Ther 1975; 17: Lichtenstein E: The smoking problem: a behavior perspective. Consult Clin Psychol 1982; 50: Orleans CT, Slade J: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York: Oxford University Press, Osler M, Presott E: Psychosocial, behavioural, and health determinants of successful smoking cessation: a longitudinal study of Danish adults. Tob Control 1998; 7: Piasecki M, Newhouse PA: Nicotine in Psychiatry: Psychopathology and Emerging Therapeutics. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc., Pomerleau OF, Pomerleau CS: Neuroregulators and the reinforcement of smoking: towards a biobehavioral explanation. Neurosc Biobehav Rev 1984; 8: Schachter S: Pharmacological and psychological determinants of smoking. Ann Intern Med 1978; 88: Spielberger CD: Psychological determinants of smoking behavior. In: Tollison RD ed. Smoking and Society: Toward a More Balanced Assessment. Lexington: D.C. Health, 1986: Stephens RM: Psychophysiological variables in cigarette smoking and reinforcing effects of nicotine. Addict Behav 1977; 2: Turner JAM: Confirmation of abstinence from smoking. Br Med J 1976; 2: Warner KE: Effects of the antismoking campaign: an update. Am J Public Health 1989; 79: Wildam H, Rosenbaum M, Framer E, et al: Smoking cessation: Predicting success with the health locus of control scale. In: Lefcourt H ed. Research with the Locus of Control Construct. NY: Academic Press, World Health Organization, Guideline for controlling and monitoring the tobacco epidemic. Geneva: World Health Organization, Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. Atlanta: American Cancer Society, EcEwen A, Hajek P, McRobbie H, et al: Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing, Fiore MC: US public health service clinical practice guideline: Treating tobacco use and dependence. Respir Care 2000; 45: 二代戒菸治療

73 National Cancer Institute, National Institute of Health, USA. the air.pdf 32. Prochaska JO, DiClemente CC h t t p : / / F i r e n z a. u h. e d u / D e p a r t m e n t s. h t m l d / psychology.htmld/change/change.htm 33. Stritzke WGK, Chong JLY, Ferguson D: Treatment Manual for Smoking Cessation Groups. Cambridge: Cambridge University Press, 2009 育課程基本材

74 65 第七章戒菸的藥物治療賴志冠台北榮民總醫院家庭醫學部大綱 1. 聲明戒菸藥物的使用方法劑量療程副作用優缺點及注意事項 2. 介紹現有戒菸藥品的發展淵源 3. 實證醫學文獻回顧戒菸藥物治療國內外的成效關鍵字尼古丁依賴成癮戒菸藥物治療二代戒菸治療前言慢性吸菸是一種成癮性疾病, 主要與菸品中的尼古丁有關, 所謂的尼古丁成癮包含下列兩種異常, 第一為尼古丁依賴 : 指慢性不當的使用菸品 ; 二為尼古丁戒斷 : 停用菸品後所產生的各種不適症狀吸菸時尼古丁由肺部吸收, 在 20 秒內迅速作用於大腦內的尼古丁乙醯膽胺受體 (nicotine acetylcholine r e c e p t o r s, n A C h R s ), 引起多巴胺 (dopamine) 的分泌, 多巴胺會再刺激中樞神經系統內的多巴胺受體, 而釋出更多神經傳導物質, 刺激生理的反應與回饋, 這是造成尼古丁依賴的重要機轉受長期吸菸影響, 腦內尼古丁受體的數量會大幅增加, 突然停止吸菸後, 會因尼古丁缺乏而立即出現身體與心理的不適, 引起所謂的戒斷症狀每根菸品大約可提供尼古丁 1.2 至 2.9mg, 每天吸菸一包者平均吸收尼古丁 20 至 40mg, 其午後體內血中尼古丁濃度介於 23 至 35ng/ml, 此一濃度足以導致成癮想要成功戒菸菸癮, 除要有強烈的意願外, 還需接受專業的行為諮商與藥物治療, 才能有效提高戒菸率藥物治療在協助戒菸克服尼古丁依賴中所扮演的角色日益重要, 諸多研究證實, 戒菸治療服務是最符合成本效益的健康照護措施臨床核准使用之戒菸治療藥物表 1 顯示美國 FDA 核准用於治療尼古丁依賴的第一線藥物, 主要分為尼古丁藥物與非尼古丁藥物兩大類尼古丁藥物透過各種替代路徑, 如皮膚口腔黏膜或鼻黏膜, 提供嘗試戒菸者少量尼古丁, 且其吸收與代謝較緩慢, 藉以取代原本經由吸菸所獲得的高濃度尼古丁, 因此稱為尼古丁替代療法 (nicotine replacement therapy, NRT) 戒菸初期會使用較高治療劑量, 之後在兩三個月的建議治療期逐步減低劑量, 可有效減輕停止吸菸後所產生的戒斷症狀, 使戒治者仍能面對壓力或煩躁的事件處理身體飢餓與體重增加的困擾

75 66 表1 美國FDA核准用於治療尼古丁依賴的第一線藥物藥物種類劑量常見副作用與禁忌症治療方式尼古丁藥物育課程基本材經皮貼片非醫師處方藥分為21mg 黏貼部位產生輕微的皮膚刺每日吸菸量>10支者前 6-8週使用21mg 之後2-4 14mg與7mg三種劑量激週使用14mg 最後2-4週懷孕分類(D) 屬於持續釋出使用7mg 避免使用於孕婦近期心肌梗塞患者若持續吸菸可斟每日吸菸量 10支者前 6週使用14mg 之後2-4週酌使用協助戒菸使用7mg 口嚼錠非醫師處方藥分2mg與4mg 下顎疼痛口腔痠痛消化每日吸菸量 2 5 支者由兩種劑量不良打嗝 4mg起始 < 25支者由2mg 懷孕分類(C) 可使用於自行起始戒菸失敗或每日吸菸建議前6週每1-2小時使用支之孕婦一錠第7-9週每2-4小時使用一錠第10-12週每 4-8小時一錠前6週每日建議至少使用9錠單日最高劑量為20-30錠非醫師處方藥分2mg與4mg 喉嚨與口腔刺激打嗝兩種劑量懷孕分類(D) 每天起床後30分鐘內吸菸者以4mg開始治療其餘則由2mg起始建議前6週每1-2小時使用一錠第7-9週每2-4小時使用一錠第10-12週每 4-8小時一錠我國核准為非醫師處方藥喉嚨與口腔刺激咳嗽每一藥匣可釋出4mg尼古丁懷孕分類(D) 使用80次前12週每日建議使用6-16 個藥匣之後6-12週逐漸減少用量口含錠口腔吸入劑鼻噴霧劑醫師處方藥噴劑每按一次流鼻水喉嚨或鼻部刺激前3-6個月每小時每一鼻孔釋出劑量為0.5mg 每瓶可使咳嗽通常在3天內緩解給予1-2次劑量每日至少用100次懷孕分類(D) 使用8次一天最高劑量為40次之後4-6週逐漸減量非尼古丁藥物 Bupropion SR Varenicline 醫師處方藥口服每錠150mg 失眠嘴乾頭痛手抖需在戒菸日之前1-2週即開始使用最初3天用法為噁心焦慮 150mg QD 之後為150mg 懷孕分類(C) 避免用於癲癇 BID 患者或服用MAOIs者醫師處方藥噁心失眠作夢頭痛於戒菸日前 1 週開始用口服分為每錠0.5mg與1mg 懷孕分類(C) 無特殊藥物交藥最初3天用法為0.5mg 兩種劑量互作用或禁忌症 QD 第4-7天為0.5mg BID 第8天起維持1mg BID治療12週未停止吸菸者可另延長12週治療或預防再度吸菸 1.Carrozzi L, Pistelli F, Viegi G. Pharmacotherapy for smoking cessation. Ther Adv Respir Dis 2008; 2(5): Nides M. Update on Pharmacologic Options for Smoking Cessation Treatment. Am J Med 2008; 121(4 Suppl 1): S20-31.

76 目前尼古丁藥物共有六種不同劑型, 包括貼片 (patch) 口嚼錠 (gum) 口腔吸入劑 (inhaler) 口含錠 (lozenge) 與鼻噴霧劑 (nasal spray), 至於在歐洲與澳洲地區尚核准使用舌下微錠 (microtab) 依據給藥方式可分兩大類, 一為長效定量式給藥劑型, 尼古丁貼片屬於此類, 通常個案每日固定使用一片, 無法自行依需要隨時調整用藥劑量 ; 其餘尼古丁藥物則屬速效病患自控式劑型, 個案可依據個人狀況調整每日所需之錠數或吸入鼻噴次數, 但戒菸初期應維持固定時間用藥, 以免用藥劑量不足而出現戒斷症狀在非尼古丁藥物方面, 目前核准使用者有 bupropion SR( 緩釋型 ) 與 varenicline 兩種,bupropion SR 為一種非典型的抗憂鬱劑, 藥理作用較為複雜, 除具有部分拮抗 nachr 之功能外, 也可稍微抑制多巴胺與新腎上腺素 (norepinephrine) 的再吸收, 其協助個案戒菸之機轉尚未十分清楚, 但咸信與此等神經傳導物質有關 Varenicline 則是後來專為輔助戒菸治療而研發之藥物, 不含尼古丁亦非抗憂鬱藥物, 其協助戒菸之功能主要與大腦內 α4β2 尼古丁受體有關 Varenicline 具有部分致效 (partial agonist) 作用, 口服吸收進入大腦後, 刺激 nachrs 而釋出少量多巴胺, 嘗試戒菸時, 此作用能減少對尼古丁的渴求與戒斷症狀 ; 此外,varenicline 與 nachrs 之結合力極強, 可拮抗進入腦部之尼古丁, 阻斷其與 nachrs 作用, 消弭吸菸之滿足感, 而降低吸菸之正向增強效果慢性吸菸者嘗試戒菸時, 建議必須使用藥物治療以克服尼古丁依賴, 醫療人員應協助個案訂下目標戒菸日 (quit day), 從當日即完全停止吸菸, 因 NRT 用藥後便能緩解尼古丁戒斷症狀, 可於戒菸日開始使用, 至於使用 bupropion SR 與 varenicline 治療時, 應在目標戒菸日之前先行服藥一至兩週, 始能達到穩定療效首次處方戒菸藥物時, 一般建議先給予一週至多兩週之藥量, 並應主動安排回診時間, 除關心個案是否保持不吸菸狀態外, 並了解其戒斷症狀之緩解程度, 以及用藥之適當性與安全性追蹤返診時, 如個案已完全停止吸菸, 應建議持續用藥以達最佳療效, 若仍未停止吸菸, 除了解其原因外, 須鼓勵在藥物協助下應儘快完全戒除醫療人員應考慮下列因素協助個案選擇輔助藥物 :( 一 ) 戒菸意願與用藥依從性 ;( 二 ) 諮商與支持資源之可近性 ;( 三 ) 以往戒菸經驗 ;( 四 ) 藥物治療之禁忌症或可能副作用 ;( 五 ) 個案可能偏好的藥物目前國內仍未核准或補助 18 歲以下者使用戒菸藥物, 針對懷孕哺乳婦女或不穩定之心血管疾病患者, 醫療人員應與個案詳細討論, 如有必要仍可在謹慎觀察下使用 NRT, 因服用 bupropion SR 與 varenicline 之安全性仍待確立, 目前仍不建議懷孕或哺乳的婦女使用原本 NRT 僅核准用於戒菸輔助治療, 近年有研究發現, 不少個案在用藥初期的戒菸意願仍嫌不足, 或其決心無法維持, 加以大部分 NRT 不須醫師處方即可取得, 許多歐盟國家已核准 NRT 用於減菸, 協助無法或無意立即停止吸菸者減少吸菸量, 先達成減菸狀態, 俟其戒菸意願或信心充分時再繼續戒菸, 將減菸視為戒菸之前哨或中繼站, 此即所謂之先減再戒 (cut down to quit) 國內現有之戒菸治療藥物 67 二代戒菸治療

77 68 表2顯示為目前核准於國內使用且正式上市之戒菸治療藥物絕大多數之戒菸輔助治療藥品均已在國內使用顯示我國在此照護領域之卓越發展案可藉輪貼於身體不同部位而獲改善少部分患者會出現失眠症狀此時只要在睡前將貼片撕去即可一尼古丁替代療法(NRT) 為最早通過用於輔助戒菸治療之尼古丁藥物歐洲於1982年上市美國於1984年核准口嚼錠釋出之尼古丁經由口腔黏膜吸收因為使用上安全性甚高在許多國家均已列為非處方用藥我國亦是劑量分為2mg與4mg兩種各約提供0.9mg與1.2mg之尼古丁戒治者如每日吸菸量小於25支建議使用2mg劑型超過此吸菸量者應使用4mg劑型但菸癮程度高者亦建議使用4mg劑型停止吸菸初期應每日使用10至15錠使用2至 4週後可改用2mg嚼錠並逐步減少使用錠數口嚼錠屬速效型製劑自我掌控用藥時機則為此類藥物之另一特色主要的優點在於使用者可依據個人實際需求自我調整用藥的劑量與時機重度依賴者或所需治療劑量較大者可彈性投予較多量藥物亦允許對藥物出現不良反應者自行減低藥量但嘗試戒菸初期應固定使用以免藥量不足個案於前 4-6週應每隔1-2小時咀嚼一錠之後2-3 週可減量為2-4小時一錠最後2-3週再減至4-8小時一錠如遇突發需求可於固定用藥時程之間另投予一錠口嚼錠有多種口味產品例如薄荷柳橙與水果味使用上與一般口香糖不同正確使用時應緩慢地咀嚼10-20 次以釋出內含之尼古丁此時口腔會出現辛辣味之後暫停咀嚼而將之停置於臉頰內側以利尼古丁由口腔黏膜吸收待味道變淡時才再度咀嚼一片嚼錠在反覆地咀嚼停置 (chew & park) 尼古丁經皮貼片育課程基本材國內已將尼古丁貼片核准為指示用藥不需醫師處方目前上市者均為 24小時使用可提供一穩定之劑量藥物血中濃度在4至8小時後達到最高高度尼古丁依賴者可於晚上睡覺前使用以貼片治療只需每日更換一次可黏貼於頸部與膝部之間無毛髮脂肪層較厚之部位以上臂與大腿為首選建議每日黏貼於不同部位游泳或淋浴時可使用皮膚膠帶加強固定貼片通常第一個月使用大劑量之貼片之後逐步降低劑量尼古丁貼片可提供穩定藥效降低吸菸依賴程度但對突然被誘發的急性渴求如有必要可考慮結合速效型製劑使用給藥時需評估個案之尼古丁依賴程度目前多以FTND(Fagerström Test for Nicotine Dependence)問卷檢測或以利用吸菸量作估計屬於中重度依賴者建議從21mg貼片用起輕度依賴者可從較小劑量之貼片開始一般建議21mg 貼片應使用4週之後使用14mg貼片2-4 週最後再改為7mg貼片2-4週目前國內由信東生技公司製造之淨菸貼片 (Smokfree)可分為三種型號所含尼古丁24小時釋放劑量各為4.2mg 8.3mg及12.5mg 其含量較一般建議治療劑量為低因此重度尼古丁依賴者接受治療時宜採用劑量較大之藥物約30至 50%使用尼古丁貼片者會在皮膚的黏貼部位出現輕微的刺激或紅疹大多數的個口嚼錠

78 69 表2 目前國內已引進或使用之戒菸治療藥物一尼古丁經皮貼片(nicotine patch) 諾華公司(Novartis) 克菸貼片7mg, 14mg, 21mg(Nicotinell TTS 10, TTS 20, and TTS 30) 信東生技公司建議用法每日一片 12.5mg x 4-6週 8.3mg x 2-4週 4.2mg x 2-4週二尼古丁口嚼錠(nicotine gum) 嬌生公司(Johnson & Johnson) 尼古清咀嚼錠2mg與4mg(Nicorette ) 諾華公司(Novartis) 克菸咀嚼錠2mg與4mg(Nicotinell ) 三尼古丁口腔吸入劑(nicotine inhaler) 嬌生公司(Johnson & Johnson) 尼古清口腔吸入劑每次噴霧劑量0.5mg(Nicorette ) 四尼古丁口含錠(nicotine lozenge) 葛蘭素史克藥廠(GSK) 力抗菸口含錠(NiQuitin) 分為2mg與4mg兩種劑量五 Bupropion SR 葛蘭素史克藥廠(GSK) Wellbutrin 緩釋型150mg單一劑量目前國內另有多種學名藥產品六 Varenicline 輝瑞大藥廠(Pfizer) 戒必適(Champix ) 分為0.5mg與1mg兩種劑量下建議使用30分鐘使用時應避免將唾液吞入胃中常見的副作用主要是因咀嚼太快將含多量尼古丁的唾液吞入常症狀輕微可隨正確之咀嚼而改善口含錠腸胃不僅會引起噁心與消化不良而與口嚼錠均屬於速效型尼古丁藥尼古丁亦會被胃酸破壞用藥前與用藥物亦分為2mg與4mg兩種劑量使用時時應避免酸性飲料常見的副作用有口直接含於臉頰黏膜內側每隔幾分鐘輪腔痠痛打嗝胃部不適下頷疼痛通流置於對側通常約20-30分鐘後可完全二代戒菸治療淨菸貼片4.2mg, 8.3mg, 12.5mg(Smokfree Nicotine TDDS No.5, No.10, No.15)

79 70 育課程基本材溶化而吸收進入體內口含錠不可咀嚼或吞嚥否則不僅降低有效治療濃度並導致胃腸不適如燒灼感打嗝與噁心使用時亦應避免同時飲食或飲水諸如咖啡果汁與碳酸飲料等均屬弱酸性會大幅降低口含錠之吸收使用之前的15分鐘內宜避免口含錠不須咀嚼相較於口嚼錠有其使用上之便利若能完全溶解於口腔內且無類似口嚼錠使用後仍有殘留未釋出之尼古丁在同等劑量下口含錠應能提供較高濃度之尼古丁每天起床後 30分鐘內即吸菸者建議由4mg開始用起若起床30分鐘後才吸菸者可由2mg用起治療前6週每1-2小時使用一錠第 7-9週每2-4小時使用一錠第10-12週每 4-8小時使用一錠通常每日至少使用9 錠但勿超過20錠口腔吸入劑亦屬於一種速效型製劑我國已核准為非醫師處方美國FDA仍列為醫師處方藥雖為名為吸入劑但因所吸入之尼古丁含量低在口腔黏膜即被吸收進入體內並無法到達肺部因此稱為口腔吸入劑此劑型包括一重複使用之口含器(mouthpiece)與每次更換之尼古丁藥液匣(cartridge) 將藥匣置入口含器後便可尼古丁蒸汽輕輕吸入口中因此除可替代菸品中尼古丁外比起其他尼古丁藥物似乎具有取代吸菸行為之效果但並未獲得充分證據支持每一藥液匣含4mg尼古丁為維持體內適量尼古丁濃度使用者應每小時輕吸 20分鐘經過每三次20分鐘之反覆吸入後約有2mg尼古丁被吸收之後需更換新藥液匣接受治療者平均每天應至少使用6個藥匣使用前與使用中宜避免飲料同時氣溫低於10 時不利口腔吸入劑之投藥常見副作用有口腔與咽喉之局部刺激咳嗽與鼻炎症狀多數輕微並隨時間改善二 Bupropion SR Bupropion SR於1996年經美國FDA 核准使用於治療吸菸成癮原屬抗憂鬱劑是第一個不含尼古丁的戒菸輔助治療藥物必須經由醫師開立處方使用 Bupropion SR協助戒菸者較少出現憂鬱的症狀不過有一些副作用必須注意尤其是癲癇估計產生的危險約為1:1000 因此應避免讓癲癇患者或曾有癲癇病史者服用有一些因素會增加癲癇的發作機率包括併用其他可能誘發癲癇的藥物飲酒頭部外傷併用口服降血糖藥或注射胰島素此外亦不建議用於年齡小於18歲以及懷孕或哺乳的婦女極少數使用者會出現嚴重的過敏反應大約有3%患者會有輕微的副作用如紅疹皮膚癢以及如噁心失眠口乾等問題醫師與嘗試戒菸個案所約定之戒菸日應在其開始服用Bupropion SR之後2 週左右戒菸治療的起始劑量為150mg 每日1次 3日之後增加至每日2次持續 7至12週必要時可延續治療達1年加拿大或半年美國有肝臟疾病或腎功能受損者應考慮降低治療劑量三 Varenicline (Champix, 戒必適) Varenicline係由輝瑞大藥廠所研發為過去十年當中唯一新增核准使用的戒菸輔助治療藥物美國FDA於2006 年八月通過為醫師處方用藥同年十二月獲准於歐盟國家使用英國則於2007 年七月開始使用於UK National Health Service (NHS)處方我國亦於2007年上

80 市 Varenicline 在美國之商名為 Chantix, 其餘國家之商名則為 Champix, 國內上市之中文名稱為戒必適有關尼古丁成癮之神經化學傳導機轉, 既有證據認為與大腦之 nachrs 密不可分, 尼古丁受體中以 α4β2 為最重要, 尼古丁刺激 nachrs 後會引起多巴胺受體 (dopaminergic receptor) 反應, 釋出大量多巴胺而導致成癮 Varenicline 為 α4β2 受體的部分致效劑 (partial agonist), 具有類似尼古丁的作用, 能有限度地活化 α 4 β 2 受體, 使中腦邊緣系統 (mesolimbic system) 持續釋出適量的多巴胺, 其濃度約為吸菸時的 30-60%, 適度補充停止吸菸初期多巴胺濃度的降低, 而避免引發嚴重的戒斷症狀 ; 更重要的是,varenicline 對尼古丁受體的親合力遠高於尼古丁, 能有效阻斷尼古丁與 nachrs 之結合, 封鎖吸菸成癮機制 Varenicline 為口服錠劑, 有 0.5mg 與 1mg 兩種劑量, 低量的 0.5mg 用於給藥初期, 讓嘗試戒菸個案逐步適應治療劑量, 避免產生副作用建議於戒菸日之前 1-2 週開始用藥, 開始的第 1-3 日為 0.5mg 每日晚餐後一次, 接著第 4-7 天為 0.5mg 每日兩次, 第 8 天起增加為 1mg 每日兩次, 目前建議之治療期為 3 個月, 必要時可延長為 6 個月可增加戒菸成功率, 治療結束可直接停藥, 不需經過藥物減量的過程最常見副作用為噁心, 通常出現於用藥初期, 多數症狀輕微, 用藥經過一段時間後會逐漸減輕, 僅有不到 3% 之治療者可能因此停藥, 但經由用藥第一週先服用 0.5mg 錠劑的調適, 第二週再增加至維持劑量, 可大幅減少噁心的發生機率國外曾有 Varenicline 服用後產生自殺意念嘗試自殺等嚴重情緒或精神障礙的藥物不良事件 (adverse events), 但在 F D A 監測下, 上述不良事件並未與 varenicline 的使用有確切之因果關係, 且最近的個案對照研究顯示, 使用 varenicline 與 NRT 治療者在治療後兩個月內, 因精神疾病相關診斷之住院機率並無差異但 FDA 仍建議醫師在處方前, 應先瞭解使用者任何精神疾病之相關病史, 處方後則必須密切觀察服用者之情緒或精神狀態變化, 而國內使用迄今並無接獲類似藥物不良事件之通報 2011 年有研究指出, 在 varenicline 戒菸治療的臨床試驗過程中, 治療組之心血管疾病發生率高出對照組 (1.06% vs. 0.82%, OR=1.72 [95% CI: ]), 且兩組風險之絕對差異僅 0.24%, 隨後發表的其他研究則指出 varenicline 治療組與對照組之間的心血管疾病發生率之並未達統計上的顯著差異 (OR=1.41 [95% CI: ]) 一項針對丹麥在年間接受 varenicline 與 bupropion SR 處方的世代研究, 結果顯示在兩年的追蹤期間, 兩組戒菸治療者在心血管或腦血管疾病的發率與致死風險並無差異併用治療 (Combination therapy) 與延長用藥嘗試戒菸時透過輔助藥物治療可有效將戒斷症狀控制在一定程度內, 但偶而會出現一些急性強烈的吸菸渴求, 這些突發狀況常與情境刺激有關, 例如看見某人吸菸或情緒不穩定, 針對這種突發性需求, 因此可將速效型 NRT 製劑作為緊急用藥, 迅速降低對尼古丁的突發渴求, 以防戒菸失敗對預期可能出現渴求的狀況, 例如冗長的會議塞車或通勤或是與吸菸者聚餐或交際時, 也可事先使用速效型藥物 71 二代戒菸治療

81 72 育課程基本材併用治療係以長效型 NRT( 貼片 ) 合併速效型 NRT( 口嚼錠口含錠口腔吸入劑 ) 使用, 通常用於治療高度尼古丁依賴患者, 或者對僅使用單一種 NRT 無法有效降地戒斷症狀或停止吸菸者併用藥物的理由在於使用一種被動式藥物如尼古丁貼片, 提供固定劑量尼古丁, 使戒治者體內保有一定基本濃度, 再加上另一種可自行調節劑量之速效藥物如口嚼錠, 作為救急藥物以緩解突發之菸癮併用兩種 NRT 藥物期使戒斷症狀獲得較好之控制, 進而改善戒菸療效似乎為一合理之策略, 某些藥物標示雖會警告不宜與他種 NRT 藥物併用, 不過依據既有研究證據, 相較於單一藥物治療, 併用 NRT 藥物使用可以稍微提高戒菸成功率, 且無安全顧慮另亦有研究顯示併用 bupropion SR 與 NRT 之戒菸效果, 高於僅使用 bupropion SR 者, 至於 varenicline 則不建議與其他戒菸輔助藥物合併使用, 但目前所有之併用治療均未獲得美國 FDA 之正式核准使用 NRT 治療期間, 通常建議不宜超過三個月, 實際臨床治療時, 個案多不會超過此一期限, 但確存在極少數長期使用 NRT 之個案, 通常吸菸依賴程度愈高者, 會使用 NRT 愈久, 提早停用反而易導致再度吸菸, 且長期使用亦未發現重大安全問題事實上, 因為許多 NRT 早已不需醫師處方, 有少數戒菸患者會偶而長期地使用 NRT, 但至今未曾報告有健康上之危險, 至於 Bupropion SR 則美國 FDA 已核准可因需要而長期使用比較戒菸輔助藥物之治療效果表 3 顯示接受 NRT 治療後 6-12 月之戒菸結果, 其中以 Cochrane collaboration 為主要依據, 並另外參考 Nides 與 Eisenberg 之研究做為比較 Cochrane collaboration 在探討 NRT 的戒菸效果的研究中, 收錄 2008 年 4 月之前完成的 NRT 隨機對照試驗, 排除未報告成功率或追蹤未達 6 個月者, 總共收集 111 個臨床試驗 43,000 名個案, 未使用 NRT 之對照組其 6 至 12 月後仍維持不吸菸者為 8 至 13%, 而同一期間使用 NRT 之實驗組其戒菸率可增加至 14 至 24%, 此一結果與以往較小型之研究類似使用尼古丁藥物輔助戒菸時, 開始治療之後 6-12 月仍維持不吸菸狀態之機率大約是安慰劑組的倍, 其中鼻噴霧劑的效果看來似乎較佳, 但直接比較不同 NRT 藥物之治療效果, 發現皆無顯著差異在非尼古丁藥物方面, 服用 Bupropion SR 治療 7 至 12 週後, 超過 6 個月以上仍保持戒菸成功者, 約為安慰劑組的倍, 效果也和 NRT 接近 Varenicline 之戒菸效果與安慰劑比較時,Cochrane Collaboration 結果顯示開始治療 6-12 個月後之 OR 為 2.33 (95%CI ),Eisenberg 的研究則 OR=2.55 (95%CI ), 僅稍高於 NRT 若直接比較 varenicline 與 bupropion SR 治療六個月以後之戒菸率, 則 OR 為 1.52 (95%CI ) 或 2.18 (95%CI ), 可見 varenicline 之戒菸治療效果優於 bupropion SR, 約可再提高戒菸率倍以 NRT 或 bupropion SR 治療可使 6-12 個月後的戒菸成功率提高為對照組 ( 不使用藥物者 ) 之兩倍, 接受 varenicline 治療者則可提高為三至四倍, 因此 varenicline 是目前單一藥物治療效果最好的選擇至於我國推動門診戒菸治療服務計畫多年,2013 年三月更加強推展二代

82 73 表3 臨床戒菸藥物試驗6-12月後戒菸成功率之比較戒菸藥物 vs. 安慰劑 Odds ratio 95% CI 與安慰劑比較 Cochrane Collaboration * Other meta-analysis Nides ** Other meta-analysis Eisenberg 口嚼錠 1.43 [1.33, 1.53] 1.66 [1.52, 1.81] 1.71 [1.35, 2.21] 口腔吸入劑 1.90 [1.36, 2.67] 2.14 [1.44, 3.18] 2.14 [1.44, 3.18] 鼻噴霧劑 2.02 [1.49, 2.73] 2.35 [1.63, 3.38] 2.35 [1.63, 3.38] 經皮貼片 1.66 [1.53, 1.81] 1.81 [1.63, 2.02] 1.81 [1.63, 2.02] 口含錠 2.00 [1.63, 2.45] 2.05 [1.62, 2.59] 2.05 [1.62, 2.59] Bupropion SR 1.69 [1.53, 1.85] 2.06 [1.77, 2.40] 2.12 [1.76, 2.56] Varenicline 2.33 [1.95, 2.80] 2.55 [1.99, 3.24] Varenicline vs. bupropion 1.52 [1.22, 1.88] 2.18 [1.09, 4.08] 含尼古丁藥物 * Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. ** Eisenberg MJ, FilionKB, Daniel YavinD, et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008;179(2): Nides M. Update on Pharmacologic Options for Smoking Cessation Treatment. Am J Med 2008;121 (4A):S20 S31. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. 戒菸大幅提高戒菸藥物給付接受提高為5.6% 有11.4%在治療過程中曾更戒菸治療服務者僅需自付20%之藥物費換不同藥物至於治療開始後六個月抽用且每次門診之藥品自付費用以200 樣電訪之七日點戒菸成功率(7-day point 元為上限二代戒菸實施前一年使 abstinence rate at 6 months)則列於表四用NRT者佔76.6% 處方varenicline者以varenicline為最高接近40% 其次為 8.5% bupropion SR者4.1% 併用藥物 NRT中之克菸貼片口嚼錠或口含錠者僅0.6% 有9.9%在治療過程中曾經使二代戒菸後可達30% 表4 用不同藥物二代戒菸實施後一年用藥分布呈現明顯改變 NRT使用者降至結語 52.1% 處方varenicline者提高至25.4% 1990年代初期僅有尼古丁口嚼 bupropion SR者略增至5.8% 併用藥物者錠可用於戒菸治療但目前已有各式二代戒菸治療非尼古丁藥物

83 74 表4 二代戒菸實施前後不同藥物之戒菸成功率比較 ( vs ) 六個月後之七日點戒菸成功率使用藥物育課程基本材二代戒菸實施前二代戒菸實施後 Varenicline 38.5% 36.6% Bupropion SR 24.6% 28.4% NRT 23.6% 25.6% 克菸貼片 29.2% 30.3% 口嚼錠或口含錠 27.7% 30.0% 淨菸貼片 23.9% 26.6% 吸入劑 23.7% -- 藥物可供臨床使用無論是使用NRT 能輕鬆接受戒菸治療服務排除醫療專 bupropion SR或varenicline協助進行戒菸業人員提供服務的障礙進而有效減少治療是最符合成本效益的健康照護措吸菸率與相關疾病的威脅施未來數年之內目前尼古丁疫苗也已進入臨床試驗階段此一過程有如不參考文獻同種類抗生素的發展臨床醫師應對戒 1. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008; 23; (1): CD 菸輔助治療有所瞭解協助有意戒菸者有更多樣更有效的選擇嘗試戒菸者能否成功停止吸菸受到多項因素影響如戒菸意願尼古丁依賴程度戒治過程所獲得之諮商支持以及是否使用藥物協助研究亦證實如欲降低吸菸相關疾病之威脅與治療費用則應將戒菸治療藥物納入健康保險給付才能使廣大的慢性吸菸民眾獲得有效治療我國從91年元月開始課徵菸品健康福利捐同年九月國民健康署即推動門診戒菸治療服務計畫正式將戒菸治療服務納入健康照護體系中至101年三月起推動二代戒菸服務大幅提高戒菸藥物之費用補助降低藥物治療之經濟負擔使得有意戒菸者更 2. Holm KJ, Spencer CM: Bupropion: a review of its use in the management of smoking cessation. Drugs 2000; 59: Cahill K, Stead LF, Lancaster T: Nicotine partial receptor agonist for smoking cessation. (Review) Cochrane Database for Systematic Review 2007; (1): CD Nides M. Update on pharmacologic options for smoking cessation treatment. Am J Med. 2008; 121(4 Suppl 1): S Henningfield JE, Fant RV, Buchhalter AR, Stitzer ML: Pharmacotherapy for nicotine dependence. CA Cancer J Clin 2005; 55: Wu P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2006; 11; 6: 300.

84 7. Shah SD, Wilken LA, Winkler SR, Lin SJ. Systematic review and meta-analysis of combination therapy for smoking cessation. J Am Pharm Assoc 2008; 48(5): Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a metaanalysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179(2): Garrison GD, Dugan SE. Varenicline: a first-line treatment option for smoking cessation. Clin Ther 2009; 31(3): Glover ED, Rath JM. Varenicline: progress in smoking cessation treatment. Expert Opin Pharmacother 2007; 8(11): Cahill K, Stead L, Lancaster T. A preliminary benefit-risk assessment of varenicline in smoking cessation. Drug Saf. 2009; 32(2): Hays JT, Ebbert JO, Sood A. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation. Am J Med Apr; 121(4 Suppl 1): S Hind D, Tappenden P, Peters J, Kenjegalieva K. Varenicline in the management of smoking cessation: a single technology appraisal. Health Technol Assess. 2009; 13 Suppl 2: Singh S, Loke YK, Spangler JG, et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and metaanalysis. CMAJ 2011; 183; Prochaska J, Hilton J. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and metaanalysis. BMJ 2012; 344: e Meyer TE, Taylor LG, Xie S, et al. Neuropsychiatric events in varenicline and nicotine replacement patch users in the Military Health System. Addiction 2013; 108(1):. doi: /j Svanström H, Pasternak B, Hviid A. Use of varenicline for smoking cessation and risk of serious cardiovascular events: nationwide cohort study. BMJ 2012; 345: e7176 doi: /bmj.e7176 (Published 8 November 2012). 75 二代戒菸治療

85 76 第八章預防復吸邱南英彰化基督醫療財團法人鹿東基督醫院育課程基本材大綱 1. 復吸的問題 2. 治療的目的 : 戒菸或減害 3. 評估與治療計畫 4. 辨識高危險情境 5. 訓練適應技巧 6. 藥物治療 7. 處理再吸 8. 其他的治療處置方法關鍵字復吸再吸破戒效應高危險情境行為介入藥物治療適應技巧前言使用菸品迄今仍為最可預防疾病與死亡的原因, 故推展戒菸刻不容緩目前最佳的戒菸治療約可使一年的戒菸率達 30%, 不過統計資料顯示即使使用菸品者成功戒一整年, 仍有高達 40% 的戒菸者後來又開始規則性地吸菸自行戒菸者的情形更糟, 其復吸率更高達 90% 至 97% 李等於 1994 年報告全台灣抽樣調查 739 位有使用菸品經驗者中, 未曾戒菸者第一次戒菸後復吸者佔 60.1%, 而曾戒菸者再戒菸後的復吸率為 25.4% [1] ; 陳在 2006 年利用國民健康署的門診戒菸治療資料庫進行次級資料分析, 發現依戒菸後復吸的時間長短分類, 估算早期中期和晚期的復吸率分別為 25.3% % %, 而整體的復吸率為 74.5% [2] 因此針對使用菸品者進行預防復吸的工作益形重要美國文學家馬克吐溫曾諷謔地說 : 戒菸是我所做過最容易的事了, 我至少曾做一千次! 戒菸確非易事, 尤應先面對復吸的問題復吸預防模式 ( r e l a p s e prevention[rp]model) 由 Marlatt 及其同事於 1985 年首創 [6], 提出復發的認知行為模式 ( 見圖 1),2004 年又提出復發的動態模式到現在依然深遠影響戒菸規劃但是, 現今已有許多吸菸及尼古丁依賴的治療, 一些近來的研究以實證醫學的方式支持行為治療和藥物治療確實對戒菸有療效, 現在醫師可以選擇多種方法來協助有意願戒菸者完成心願, 只是大多數的文獻並未好好區分一般的戒菸治療與預防復吸的處置

86 77 圖1 復發的認知行為模式二代戒菸治療預防復吸的治療議題控制菸品的中心任務是減少使用菸品所導致的疾病與死亡讓菸品的使用者戒除其使用為最重要的方法[7] 不過也有些人主張減害如減少菸品中的有害物質或以行為治療技巧使人減少吸菸量 [8] 雖然這些主張有不少的贊同者可是仍有爭議因為危害仍在所以完全戒除或許才是努力的目標預防復吸就是達成完全戒除過程中需做好的重要事項評估與治療計畫使用菸品者是具異質性的沒有一套處置模式可以適用於所有的人為了做好介入處理適宜的評估不能忽略於個別治療中評估其預後很重要有相當多的有關因素均得列入考量如尼古丁依賴的程度就是其中一項很重要的預後指標 Fagerström 耐受度問卷 (Fagerström Tolerance Questionnaire,FTQ) 和Fagerström尼古丁依賴量表(Fagerström Test for Nicotine Dependence,FTND) 為廣被使用的工具其他像評估戒菸的動機對菸害的瞭解社會支持有無共病(co-morbidity)的精神疾患自我效能(self-efficacy)等均有其重要性尤其像共病人格疾患(co-morbid personality disorder)和精神病理狀況與尼古丁依賴治療的預後可能有關聯如有憂鬱症病史的吸菸者於戒菸時常出現憂鬱症狀惡化他們的戒菸成功率較低而復吸率也較高其他精神疾病病患的吸菸率比一般人高同時戒菸動機低戒菸率也較低等因此於戒菸前對於有共病情形的吸菸者進行戒菸前介入(pre-quit interventions)為必要的措施治療共病的精神疾病是工作項目之一近端介入處置 Proximal Interventions 預防復吸模式強調在復吸過程中特殊危險情境的重要性在Marlatt 和 Gordon的理論模式中已有實證研究佐證 [6] 顯示在一些特殊的狀況下容易再吸這些狀況包括處於壓力下負向情緒飲酒周遭有人使用菸品等不

87 78 育課程基本材過吸菸並非是不可避免的, 經過適宜的處理仍可使再吸 (lapse) 不會轉變成復吸 (relapse) 這是保持戒菸狀況的初始步驟, 高危險情境包含情緒狀況 ( 如使用菸品的渴慾沮喪過度興奮與人發生爭執有工作壓力哀傷 ) 活動 ( 如飲酒參加宴會 ) 年節環境 ( 如旁邊有人使用菸品 ) 台灣研究復吸的資料顯現, 當使用菸品者決定戒菸時, 感覺最困難的是除了要克服戒斷症狀外, 自我形象的轉變和內心的矛盾衝突常是復吸的主要原因 [3] ; 大學生復吸的原因則包括受周遭朋友和環境的誘惑難以控制的菸癮或習慣負向的情緒反應對使用菸品的正向期待及不良的戒菸失敗感受 [4] ; 門診戒菸治療計畫病患一年追踪的結果, 分析未能戒菸或復吸的較低危險性因素包括年齡較大於目標戒菸日嘗試戒菸看戒菸門診的次數較多使用藥物治療的時間較長 [5] ; 門診戒菸治療資料庫的資料以多變項統計分析, 發現與戒菸者復吸有關的因素, 在個人因素方面 : 包括尼古丁依賴的程度過去的戒菸次數睡眠品質運動與否飲酒的頻率 ; 在環境因素方面為同住者有吸菸家人的數目 ; 戒菸治療因素方面為醫療院所的層級 [2] 不少方法可讓人辨認高危險情境, 如用開放型問句詢問使用菸品者使用設計好的問卷和量表之後做統計分析整理因為戒菸者在戒菸過程中, 可能很快發生再吸, 因此於戒菸前與擬戒菸者討論, 導辨識高危險情境是較適宜的, 並且提醒戒菸者於戒菸後仍得持續注意這些高危險情境復吸危機的預後取決於外在高危險情境的處理和內在應對技巧的抑制作用, 所以發展有效的應對反應技巧是預防復吸的核心和擬戒菸者溝通, 使之瞭解應對技巧的重要性, 是戒菸初期的重要工作, 也孕育其自我控制的感覺應對技巧的訓練需先評估使用菸品者當時的應對狀況, 應對策略於本質上可能是認知或行為的層面, 表 1 列出自行戒菸者在戒菸後頭十日內最常使用的九種應對策略 [9] 一般而言, 自行戒菸者報告使用行為技巧的情形比認知技巧多, 用來預防再發的適應反應可以是預期性 ( 預期或預防或避免高危險情境 ) 的或立即的 ( 在高危險情境時的應對 ) 一旦欠缺應對技巧或需要辨識高危險情境時, 技巧訓練就是必要的, 這些訓練能以各種形式進行, 如腦力激盪和辨認技巧等, 不過重要的是要讓戒菸者學習新的應對方式才有能力面對千變萬化不可預期的情況資料顯示治療過程應對技巧的學習訓練能預估戒菸的預後在戒菸初期使用藥物治療來預防再吸是一種新發展的近端處置, 速效尼古丁取代治療用來預防再吸可能有助益, Shiffman Niaura Hurt 等的研究結果發現使用尼古丁口嚼錠尼古丁鼻噴劑能快速消減吸菸的渴慾, 所以這些藥物可用來做為戒菸者面對誘惑想吸菸時的藥物治療應對策略 [10,11,12] (cue exposure therapy,cet) 暴露暗示治療是一種行為治療, 基於當人們看到菸品或聞到菸味時會產生制約反應 (conditioned reactions), 而這些反應會致使人們復吸, 制約反應包括

88 79 遠端介入處置 Distal Interventions 使用菸品者的生活型態經常有問題非近端介入處置所能改變者這些使其復吸的可能性大增預防復吸模式中建議使吸菸者的生活型態正常將希望如何變成應該如何使用正向的活動像運動下棋聽音樂或者藥物來取代使用菸品另外運用社會支持網路來改變生活也可使復吸的可能性減少社會支持介入一般的社會支持包括社會接觸活動和利用社會中的可用資源找別人傾訴協助解決困境等這些或許和戒菸無特殊直接的關係可是仍有相當表1 應對技巧的事例事例使用頻率的排行榜行為策略行為轉移做事讓自己忙碌 1 打電話取代吸菸呼吸練習慢呼吸三次 2 假裝吸菸食物和飲料喝一杯水 3 吃水果口嚼物品嚼口香糖 6 嘴角含牙籤坐在餐廳中的非吸菸區控制刺激早上不喝咖啡 8 爬樓梯簡便運動做體操 9 認知策略自我激勵認為我做得到視自己為非吸菸者認知轉移想想什麼是該做的思考使用菸品的負面影響想想讓孩子能呼吸新鮮的空氣有多棒想到使用菸品可能致癌資料來源擷取自O'Connell et al., 二代戒菸治療渴慾吸菸及生理上的反應刺激如分泌唾液預防復吸模式中對預後的期待自我效能應對等社會認知變項會影響面臨暗示時的狀況暴露暗示治療的治療目標為去除暗示的制約反應的連結可以反覆使之暴露於使用菸品的暗示中但是卻無法吸菸來處理另一目標為藉此讓戒菸者處於使用菸品暗示中練習應對技巧

89 80 育課程基本材的助益特定的戒菸支持者則為與戒菸有關的人員團體機構社會支持可以增加人們戒菸的動機, 產生正面增強作用引致戒菸和保持戒菸, 也能減少壓力源的影響實證研究發現使用菸品者周遭的人們尤其是配偶的行為和戒菸的狀況有關, 如果表現正向的支持行為如讚美鼓勵戒菸, 則預後較好 [13,14] ; 反之負向行為則會使復吸率增加 [15] 但是 Cochrane 資料庫表示社會支持介入和控制支持性治療的成份介入比較並不能增加戒菸率, 不過營造支持的環境對於戒菸者總是好的 Fiore 等於 2000 年曾建議對於戒菸者提供治療內和治療外的支持介入, 見表 2 [16] 使用菸品者戒菸後經常出現食慾增加體重上升的情形, 這些也常導致復吸, 因此控制體重對於避免復吸也很要緊運動可以使人放鬆, 也能讓人有興 2 治療內的支持介入例子鼓勵人們計劃戒菸注意那些是可用的尼古丁依賴治療留意一半的曾吸菸者目前已戒菸與吸菸者溝通使之相信自己有能力戒菸表達關懷詢問人們對戒菸的感覺鼓勵人們談論戒菸的過程詢問 : 直接表示關切並有意願協助戒菸和人們開放性地討論他們所關切戒菸後的問題過去戒菸的經驗及矛盾的感受為什麼想戒菸? 對於戒菸的擔心及關心的有關事項? 曾努力的成果是什麼? 當戒菸時所遭遇的困難有哪些? 治療外的支持介入訓練人們有渴望支持的想法和技巧呈現相關的技巧使人們瞭解練習尋求自家屬朋友等處獲得支持協助人們處於無菸環境協助人們辨認能支持他們的人快速尋求支持提醒人們尋找支持告知人們相關的社會資源, 如 : 戒菸熱線協助專線醫療人員安排醫療環境外的支持與各種資源連繫 ( 資料來源 : 擷取自 Fiore et al.,2000) 讓人們相互協助支持

90 奮愉快的感覺, 能視為一種正向成癮取代吸菸, 運動亦可改善人們的情緒, 減少尼古丁戒斷症候群的不適, 又能避免增加體重, 一舉數得 ; 女性更在乎體重問題, 所以運動和控制體重似可減低女性戒菸者的復吸只是目前各種質與量的研究結果顯示體重控制介入可減少復吸的證據很弱 [16,17] Marcus 及 Perkins 對女性吸菸者的研究則有正向的結果 [18,19] Hughes Goldstein Hurt 與 Shiffman 於 1999 年發表的文獻指出藥物治療是協助吸菸者戒菸及預防復吸的有效工具 [20] 藥物治療與行為治療並不衝突, 甚至兩者合併會更有療效, 使戒菸率提昇藥物治療中的尼古丁取代治療 (nicotine replacement treatment,nrt) 能減少戒斷症狀, 已有數種尼古丁取代治療被證實有功效, 諸如尼古丁貼布尼古丁口嚼錠尼古丁喉糖尼古丁吸入劑尼古丁鼻噴劑, 許多研究將數種尼古丁取代治療的藥物合併使用, 使戒菸率增加, 減少使用菸品的渴慾和戒斷症候群的不適, 當面臨強烈渴慾使用菸品時, 加上救急的劑量可避免再使用菸品, 不過雖然文獻建議合併治療既安全也有效, 可是美國食品及藥物管理局 (FDA) 並未核准這種用法至於其他非尼古丁取代治療的藥物如 :bupropion v a r e n i c l i n e T h x n o r t r i p t y l i n e clonidine, 前兩者為第一線用藥, 後兩者為第二線用藥 Bupropion 及 nortriptyline 屬於抗憂鬱劑, 對於一些曾罹患憂鬱症的使用菸品者使用抗憂鬱劑來進行戒菸, 可以減少憂鬱症的症狀再出現或惡化, 又可戒菸, 是應該考量的治療選擇, 另外 bupropion 對於在乎增加體重的戒菸者可減緩體重增加的發生, 亦可減少復吸藥物治療是有效的戒菸治療方法, 不過擬戒菸者必須配合醫囑使用藥物才行, 這包括使用正確的劑量及使用於適當的時間配合度不佳自行減量未於指示的時間用藥等, 均是藥物治療失敗的主要原因所以給擬戒菸者清楚的說明指示行為治療都是提高合作度的重要方法, 尤其是劑量應該要達到有療效的劑量才可, 也應該探討阻礙人們不能遵從醫囑的因素, 設法去除一些迷思, 提供正確的觀念, 系統性的介入, 偵測配合度, 加強設定目標, 進行討論來提高醫囑遵從性 (motivational interviewing) 任何戒除物質不當使用的行為均常帶來矛盾掙扎, 緣於此介入處置需設計增加改變的動機, 因此動機性會談益形重要動機性會談應注意形式與內容, 需注意必須是非面質性的, 要以個案為中心, 介入哲學理念之重點在於改變個案的行為, 內容方面最好能涵蓋目前的狀況期待的改變, 經由討論回饋分析戒菸的利弊得失之前的經驗看法等 Emmons 報告經由動機性會談, 許多使用菸品者發現他們更能瞭解菸品對其負面的影響 [21] Colby 的研究呈現動機性會談對戒菸有幫助 [22] (expectancy challenge) 很多的使用菸品者對於菸品抱持正面的看法, 也常認為戒菸是很困難的, 對於戒菸有負面的想法, 如會增加食慾和體重引起情緒低落戒菸藥物有不少的副作用等可以經由一些方法, 如 : 邀請菸害的受害者現身說法控 81 二代戒菸治療

91 82 育課程基本材訴菸害來挑戰使用菸品者對菸品的正向期待促使其產生改變的動機增強自我效能使之走向戒菸之路並保持戒菸在開始戒菸之前應先做評估先瞭解吸菸者的看法之後進行戒菸工作而後再追踪戒菸的成效 Shiffman曾提出一系列使用菸品者常有的迷思針對這些迷思做處理或許會有功效只是改變常很緩慢要有耐性[23] (progressive muscular relaxation)等可能可以降低復吸率當時認為放鬆經由減少壓力而減少復吸只是Fiore等在2000 年的資料分析指出放鬆和深呼吸處置並不能預防復吸[16] 而Shiffman和Waters在 2004年發表的論文指出日常生活中的壓力事實上與再吸的危險無關[24] 控制刺激(stimulus control) 再吸 lapse 一次偶發使用菸品和復吸 relapse 回到規則使用菸品的狀況不同應做區分再吸的程度遠遠低於復吸但是如果沒有及早適當處理再吸極可能演變成復吸 Kenford的自然觀察研究結果顯示85%的再吸最終成為復吸 [25] 再吸有許多的影響因素諸如情緒環境周遭人們意志力自我效能等這些合稱為破戒效應(abstinence violation effect,ave) 理論上破戒效應會增加繼續使用菸品的可能性最後導致復吸所以如何儘早適宜處置再吸是很重要的研究呈現再吸的確使戒菸者產生負面的情緒反應自責自暴自棄降低效能一些回溯性的研究報告較嚴重的破戒效應與復吸有相當的關聯 Brandon和Abrams等倡議進行破戒效應訓練(AVE training)[26,27] 由於再吸的出現經常在戒菸後不久就出現破戒效應訓練最好在戒菸前或戒菸後的短時間內立即進行較好破戒效應訓練的初步為育性活動告知使用菸品者雖然戒菸是目標不過可能戒菸後會出現再吸再吸不等於復吸如果再吸發生了人們可能會覺得有愧疚感或憂鬱這些感覺可能讓人認為已失敗因此在戒菸團體心理治療中團體的成員最好能討論他們再吸的情形及再吸後的感覺第二步驟為在再控制刺激是戒菸行為介入處置的核心控制刺激為努力改變或避免環境中那些可能誘發使用菸品的暗示合併適應技巧訓練控制刺激的第一步驟為辨認和使用菸品有關的情境狀況而後在戒菸前指導個案改變環境中的暗示如改變慣常的生活習慣將菸品放在不易取得的地方做一些活動如在無菸餐廳用餐遠離可能有人使用菸品的場合等這些改變可切斷使用菸品和環境間的制約聯結也能提供使用應對技巧的經驗 Cinciripini等於1995年發表的文獻建議控制刺激的步驟可能可以促進認知行為戒菸治療的療效逐漸減少菸量在戒菸之前逐漸減少使用菸品量和使用頻率也是一種介入處置但是Fiore 等人於2000年分析資料發現這種作法的效果不比未治療好其他的遠端介入處置或許最基本的其他的遠端介入處置方法是減少個案和周遭吸菸的人們接觸減少社交場合中使用菸品者的數目可能是預防復吸介入處置中一項重要基本的作法另外早期的預防復吸指引建議使用放鬆技巧如冥想(meditation) 漸進性肌肉放鬆處理再吸

92 83 藥物治療與再吸有一些證據顯示戒菸的藥物治療可能使再吸變成復吸的發展變慢使之可能性降低例如Hays等的研究結果顯示長期使用bupropion和安慰劑比較結果呈現點戒菸盛行率(point-prevalence abstinence rate)前者較高並且較能保持戒菸狀況 [30] 這也表示一些使用bupropion 治療的戒菸者雖然曾再使用菸品不過能夠再度戒菸且持續下去因此破戒效應訓練中倘若再加上鼓勵戒菸者持續使用藥物治療來處理再吸是有幫助的應該告知吸菸者於預防復吸時應該持續維持藥物治療再吸時更應如此可是如果變成規則性吸菸且無意願戒菸時這些藥物就該停止使用顯然如何避免使再吸變成復吸是項很大的挑戰因為迄今沒有任何一種介入處理被證明能強力有效避免復吸其他的治療處置方法每個人的使用菸品情形不同需求不同面臨的狀況不同個性不同體表3 預防及處理破戒效應的建議 Brown 2003 [28] 認為再用菸品是一種錯誤但是不代表你是無力的或是失敗者對於再用菸品的反應處置如同你犯過的錯誤當成一種經驗來學習應該思考為何會犯錯及如何更正與避免以後再犯同樣的錯誤瞭解使用一支菸品並不代表你就是一個使用菸品者除非你讓自己繼續使用菸品加倍戒菸的努力不斷提醒你自己所有的成功絕非輕易可得皆必須用心用力才能成功不可再使用一支菸品並且瞭解憂鬱愧疚感生氣的感覺當繼續保持戒菸時會日漸減少 Brandon 2003 [29] 快停止使用菸品並將所有的菸品丟掉認為再用菸品並不等同於復吸那也不代表已全然戒菸失敗雖然你可能會因再吸菸對自己生氣不過不用拿自己出氣而再繼續使用菸品立即使用行為及心理應對的方法來處理重新對自己承認將戒菸儘快脫離那種不好的狀況找朋友談或做些讓自己放鬆的事情千萬不可放棄戒菸愈快承諾將再戒菸則愈容易脫離不好的情境因為你的身體尚未再度適應尼古丁菸鹼從再吸菸中得到訓什麼情況會使你再吸菸哪些是高危險情境你平常就應該特別小心注意資料來源擷取自Brown,2003;Brandon et al.,2003 二代戒菸治療吸之後能辨識破戒效應並作預防處理的技術如表3 如果破戒效應訓練能貫徹執行則可強力鼓勵戒菸者保持於戒菸的狀況 Brandon所發展的自助材提供一些實用的指引協助想戒菸者適當處理再吸菸的認知與情緒反應那些建議強調立即的行為處置策略如仍扔掉所有的菸品來使人再度處於戒菸的狀態並且自我發願再度成為不吸菸者是很重要的訊息必須十分明確清楚就是絕不再吸菸

93 84 質不同環境不同所以並沒有一種處置介入模式可以適用於所有的人電話諮詢(telephone counseling) 育課程基本材過去二十多年來針對吸菸者的電話諮詢於全世界早已被接受電話諮詢用熱線方式處理或提供相關資訊鼓勵支持協助解決問題或困難等對於避免復吸也有助益 Cochrane資料庫分析27個臨床試驗報告電話諮詢戒菸和無個人接觸的介入比較前者較有效接觸的次數與能否成功有關當然諮詢的內容也很重要熱線的功能為當戒菸者面臨立即的危機或高危險情境時即刻有效提供建議協助解決證據顯示是有效益的 [33] 只是得讓使用菸品者知道有此服務且要讓他們善加利用自助材(self-help materials) 曾有不少的戒菸自助材被發展出來他們或多或少有些貢獻自助材包括戒菸指引手冊書籍錄音帶錄影帶甚至網路不過系統性的研究結果顯示典型的自助材只有少許的功效[31] 結論過去二十多年來環境和戒菸處置的規劃改變很多人們愈來愈知道使用菸品對人體的危害有戒菸意願者日增不過復吸依然是戒菸時最大的問題如何做好預防復吸是戒菸過程重要的工作重點包括暸解復吸的嚴重性辨識影響復吸的高危險情境發展應對的技巧處理不當的迷思避免破戒效應適當搭配應用行為治療及藥物治療等 Hajek Stead West Jarvis 和 Lancaster等於2008年的文獻回顧指出並無足夠的證據顯示有任何行為介入方式可以有效預防復吸 [33] 至2008年8月19 日Cochrance資料庫有54筆有關戒菸後復吸行為介入處置成效的臨床研究然而均無新的結論許多面對的挑戰仍待處理當然持續的探討發展與研究仍是必要的作法誌謝感謝義守大學醫院家庭醫學科顏簡美珠主任提供資料及臺北市立聯合醫院精神醫療部林式穀主任惠賜意見網路介入網路提供新的戒菸介入處理機會可以利用網路(website)提供相關的資訊也可以電子傳遞( )和使用菸品者接觸甚至進行互動當網路的使用愈來愈頻繁時如何好好運用做為工具是很重要的在國外有不少的學者如Etter [32] Landfeldt Feil Noell Lichtenstein Boles Lenert McKay等都曾陳述有效運用網路進行戒菸的經驗和結果初步都有使人激勵的結果不過尚需要設計規劃完整的研究來證實其功效參考文獻 1. 李蘭潘怜燕晏涵文等台灣地區成年人之吸菸現況盛行率及危險因子中華公共衛生雜誌陳宙珍門診戒菸之成效及相關因素探討台灣大學公共衛生學院衛生政策與管理研究所碩士論文張景然王佩蘭吸菸行為的形成持續戒斷與復發歷程中華心理衛生學刊林冠品樓美玲劉波兒醫護大學學生戒菸後再回復吸菸的經驗護理雜誌張文道台灣中部某醫學中心門診戒菸治療病患一年追蹤臺灣家庭醫學雜誌

94 85 6. Marlatt GA,Gordon JR: Relapse Prevention.New York: Guilford Press, Warner KE: Tobacco harm reduction: Promise and perils. Nicotine Tob Res 2002; 4, Stratton K,Shetty P,Wallace R,Bondurant S: Cleaning the Smoke: Assessing the Science Base for Tobacco Harm Reduction. Washington,DC: National Academy Press, O'Connell KA,Gerkovich MM,Cook MR,Shiffman S,Hickcox M,Kako lewski KE: Coping in real time: Using Ecological Momentary Assessment techniques to assess coping with the urge to smoke. Res Nurs Health 1998; 21: Shiffman S,Shadel WG,Niaura R,Khayrallah MA,Jorenby DE,Ryan CF,et al: Efficacy of acute administration of nicotine gum in relief of cueprovoked cigarette craving. Psychopharmacology 2003; 166: Niaura R,Shadel WG: Assement to inform smoking cessation treatment. the Tobacco Dependence Treatment Handbook: A Guide to Best Pratices. New York: Guilford Press, 2003; H u r t R D, O f f o r d K P, C r o g h a n I T, C r o g h a n GA,Gomez-Dahl LC,Wolter TD: Temporal effects of nicotine nasal spray and gum on nicotine withdrawal symptoms. Psychopharmacology 1998; 140: Copptelli HC, Orleans CT: Partner support and other determinants of smoking cessation maintenance a m o n g w o m e n. J C o n s u l t i n g a n d C l i n i c a l Psychology 1985; 53: Mermelstein R, Lichtenstein E, McIntyre K: partner support and relapse in smoking cessation programs. J Consulting and Clinical Psychology 1983; 51: G l a s g o w R E, K l e s g e s R C, O ' N e i l l H K : P r o g r a m m i n g s o c i a l s u p p o r t f o r s m o k i n g modification : An extension and replication. Addictive behaviors 1986; 11: Fiore MC,Bailey WC,Cohen SJ,Dorfman SF,Gritz ER,Heyman RB,et al.: Treating tobacco use and dependence:clinical practice guideline. Rockville: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Ussher M, West R, McEwen A, Taylor A: Efficacy of exercise counselling as an aid for smoking cessation : An randomized controlled trial, Addiction 2003; 98: Marcus BH,Albrecht AE,King TK,Parisi AF,Pinto BM,Robert M,et al:the efficacy of exercise as an aid for smoking cessation in women: A randomized controlled trial. Arch Intern Med 1999; 159, Perkins KA,Marcus MD,Levine MD,D'Amico D,Miller A,Broge M,et al: Cognitive-behavioral therapy to reduce weight concerns improves smoking cessation outcome in weight-concerned women. J of Consult Clin Psychol 2001; 69: Hughes JR,Goldstein MG,Hurt RD,Shiffman S: Recent advances in the pharmacotherapy of smoking. J Am Med Assoc 1999; 282: Emmons KM: Increasing motivation to stop smoking. The Tobacco Dependence Treatment Handbook: A Guide to Best Practice. New York: Guilford Press, 2003: Colby SM,Monti PM,Barnett NP,Rohsenow DJ,Weissman K,Spirito A,et al: Brief motivational interviewing in a hospital setting for adolescent smoking: A preliminary study. J Consult Clin Psychol 1998; 66: Shiffman S,Wills TA: Coping and substance use. Orlando: Academic press, Shiffman S,Waters AJ: Negative affect and smoking lapses: A prospective analysis. Consult Clin Psychol 2004; 72: Kenford SL,Fiore MC,Jorenby DE,Smith SS,Wetter D,Baker TB: Predicting smoking cessation: Who will quit with and without the nicotine patch. J Am Med Assoc 1994; 271: Brandon TH: Forever free. Tampa: Lee Moffitt Cancer Center and Research Institude,University of South Floria, A b r a m s D B, N i a u r a R, B r o w n R A, E m m o n s KM,Goldstein MG,Monti PM: The Tobacco Dependence Treatment Handbook: A Guide to Best Practice. New York: Guilford Press, Brown RA: Intensive behavioral treatment. The Tobacco Dependence Treatment Handbook: A Guide to Best Practice. New York: Guilford Press, 2003: Brandon TH,Herzog TA,Webb MS: It ain't over till it's over: The case for offering relapse-prevention interventions to former smokers. Am J Med Sci 2003; 326: Hays JT,Hurt RD,Rigotti NA,Niaura R,Gonzales D,Durcan MJ,et al:sustained-release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking 二代戒菸治療

95 86 cessation: A randomized,controlled trial. Ann Intern Med 2001; 135: Lancaster T,Stead LF: self-help interventions for smoking cessation. In: the Cochrane library. Oxford: Update Software, Etter JF,le Houezec J,Landfeldt B: Impact of messages on concomitant use of nicotine replacement therapy and cigarettes: A randomized trial on the internet. Addiction 2003; 98: Hajek P,Stead LF,West R,Jarvis M Lancaster T: Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. 育課程基本材

96 87 第九章菸害防制的策略與實務全球趨勢及台灣現況大綱 1.吸菸對全球的影響及菸害防制的三大主軸 2.菸害防制的介入對策 3.菸害防制的基本策略 4.世界衛生組織菸草控制框架公約 5.國家進行菸害防制之關鍵策略 6.台灣菸害防制政府策略與現況關鍵字菸害防制菸草控制框架公約台灣現況吸菸對全球的影響及菸害防制的三大主軸吸菸對身體所造成的害處是眾所周知的長期對社會和經濟構成鉅大的危害全世界約有13億3千萬的吸菸人口每年約有500萬人因吸菸影響健康導致死亡若現況沒有改變則在2020年全球每年會增加到1,000萬因吸菸影響健康導致之死亡雖然大家都知道菸對身體的影響但吸菸的人口仍不斷的增加特別是在發展中的國家尤其是女性及青少年各菸品供應商都針對此族群從事不同的行銷模式國際上也體認到吸菸是一個對民眾健康會有嚴重影響的全球 on Tobacco Control, WHO FCTC)的誕生是以菸害防制的層面不只是個人的事件也是國內及全球的問題如何建立有效的菸害防制機制以減少菸害對社會及全球的影響乃是當前的一個重要課題就菸害防制的三大主軸而言包括 1.解決菸害防制策略的層次 2.菸害防制的介入策略以及3.菸害防制的基本策略解決策略的三個層次全球性(global)層次全國性(national)層次地區性(local)層次及臨床(clinical)層次性問題也因此有世界衛生組織菸草控菸害防制的介入策略制框架公約(WHO Framework Convention 降低環境暴露二手菸策略二代戒菸治療王英偉1 蔡世滋2 賴志冠3 慈濟大學人文醫學科1 佛慈濟綜合醫院預防醫學中心2 台北榮民總醫院家庭醫學部3

97 88 ( R educe exposure to environmental tobacco smoke) 避免開始吸菸之策略 (Reduce tobacco use initiation) 增加吸菸者戒菸策略 (Increase tobacco use cessation) 育課程基本材菸害防制基本之對策使菸害防制成為優先的公共政策建立多管道的支持系統聯繫現有的系統和組織反駁任何反對菸害防制的說法預期反對菸害防制的壓力擬定對策與處理為有效推行群眾菸害防制工作首先必須使菸害防制成為優先的公共政策同時建立多種的支持系統聯繫現存的各種系統和組織反駁任何反對菸害防制的說法亦必須預期反對菸害防制的巨大壓力美國預防醫學會針對菸害防制的策略以實證醫學的精神作出建議如表 1 十個菸害防制的群眾策略與其重要性 Jamrozik於2004年概述菸害防制的十個群眾策略(population strategies) 表 2 Jamrozik並謂其中至少前六項倡議有良好的證據顯示為有效的(effective) 菸害防制的介入對策菸害防制介入之對策包括降低環境暴露二手菸避免開始吸菸及增加吸菸者戒菸等三大策略從民眾避免二手菸的環境暴露到避免開始吸菸並對吸菸者增加其戒菸的不同策略來達到菸害的防制圖1 菸害防制的基本策略世界衛生組織菸草控制框架公約為有效控制菸害所造成的全球性健康社會經濟與環境等問題世界衛生組織菸草控制框架公約(WHO F r a m e w o r k C o n v e n t i o n o n To b a c c o Control,WHO FCTC) 於2005年2月27日生效該公約已成為管制菸害的國際標準至2013年5月底共有168個國家完圖1 菸害防制策略之概念架構

98 89 ETS 表 1 美國預防醫學會針對菸害防制策略之建議介入策略建議 + Am J Prev Med 2001;20(1S) 二代戒菸治療 WHO FCTC WHO FCTC WHO FCTC 在減少菸草需求的措施 6

99 90 表 2 十個菸害防制策略與其重要性育課程基本材策略 BMJ 2004;328: 重要性 10% 4% 8% 菸草使用有害健康後果 50% 30%

100 30% 50% WHO FCTC 在減少菸草供應的措施上國家進行菸害防制之關鍵策略 MPOWER WHO MPOWER Monitor Protect O f f e r Warning Enforce R a i s e 台灣菸害防制政府策略與現況 (APACT) 二代戒菸治療

101 92 育課程基本材 WTO (WHO FCTC) 辦理菸害防制研究及監測 % 27.4% 推動菸害防制宣導與育 531 ( ,068 ) 18 建立多元化戒菸諮詢服務體系 %

102 (Taiwan College of Family Physicians) (Office for Smoking Cessation Service OSCS) , , 二代戒菸治療項目名稱表 3 戒菸治療服務之給付內容 2003 年 9 月至 2004 年 12 月 2005 年 1 月至 2006 年 3 月 / 350 / 370 / / 500 / ( ) 400 / 500 / ( ) 2006 年 4 月起 2012 年 3 月起 250 / 270 / 250 / 500 / ( ) 250 / 270 / * * * / (3 6 ) / ( ) / ( ) 100 / ( ) 100 / ( ) 8 3 2

103 94 育課程基本材 day point abstinence , % 344, % % 6 7,395 83,138 (all cause mortality) , ,800 12, % 菸害防制人才培訓及推動國際交流 (WHO FCTC) (TIMA) 表 4 層級別戒菸治療服務 :6 個月後 7 日點戒菸成功率之電訪結果 1 6 個月個案數 2 戒菸成功率 23, % 47, % 51, % 344, % 71, % 31.8% 28.8% 25.2% 21.4% 27.2% 538, %

104 95 案計畫 ( ) 委託台灣國際醫學聯盟辦理青少年國際反菸研習營 ( ) 2007年10月亞太拒菸大會(Asia Pacific Alliance for the Control of Tobacco, APACT)在台北舉行落實地方政府菸害防制工作戒菸共同照護網國民健康署將2010年定為國內之戒菸行動年積極推動戒菸共同照護網以1/3吸菸人口嘗試戒菸為目標有關菸害防制的網站 1.衛生福利部國民健康署菸害防制資訊網 2.美國 CDC 3.世界衛生組織 4.國際菸害防制網絡 The International Tobacco Control 參考文獻 1. WHO:Building blocks for tobacco control WHO:WHO evidence-based recommendations on the treatment of tobacco dependence. WHO European, WHO:WHO Framework convention on tobacco control (WHO FCTC) - mobilizing the world for global public health Jamrozik K:Population strategies to prevent smoking. BMJ 2004; 328: Hopkins DP,Husten CG: Evidence reviews and recommendations on interventions to reduce tobacco use and exposure to environmental tobacco smoke: A summary of selected guidelines. Am J Prev Med 2001; 20(2Suppl): 林妏純詹建富菸草戰爭初版台北董氏基金會行政院衛生署國民健康局 2006台灣菸害防制年報台北國民健康局蔡世滋賴志冠門診戒菸治療管理中心九十八年期末報告台北台灣家庭醫學育研究學會 2009 二代戒菸治療 2004年1月啟用菸害防制法稽查處分通報及個案管理資訊系統 2005年啟動結合手持式(PDA)稽查系統試辦計畫 2003年1月委託董氏基金會成立菸害申訴服務中心電話專線 Network Action on Smoking and Health,UK 6.Action on Smoking and Health,US 7.Action on Smoking and Health, Australia

105 96 第十章個案討論 ( 一 ) 高血壓又中風的沈先生育課程基本材個案 /80 (atenolol (100mg)1# QD) 王如雪吳晉祥成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部 /92 56 / 18 / 5

106 吸菸與血壓及動脈硬化之關係 5 10 [1] 20 6 [2] 24 [3] 50 [4] [5] [6] [7] 35% 40% [8] [9] 15% 6 50% [10] 35 [11] [12] [13] 75% 80% [14] [15] [16] 使用戒菸用藥之特殊性或相關禁忌 [17] [18] 1 [19,20] (thallium scan) [21] [19-21] 97 二代戒菸治療

107 98 育課程基本材 bupropion SR bupropion SR bupropion SR [18] 626 bupropion SR [22] bupropion SR varenicline varenicline [23] 714 varenicline (2% vs 0.9%) (2.3% vs 0.9%) (1.4% vs 0.9 ) varenicline (0.6% vs 1.4%) [24] varenicline % 0.21% FDA varenicline [25] varenicline [26] bupropion varenicline cytochrome P450 CYP1A2 CYP1A2 CYP1A2 propranolol verapamil warfarin mexiletine flecainide lidocaine [27] 行為治療方案

108 3 30 治療過程 Fagerström 7 23ppm ppm 130/86 62 / 二代戒菸治療

109 100 育課程基本材 / / 3 6ppm 136/90 58 / bupropion SR bupropion SR /85 60 / 討論治療結果之成效原因及未來改進方法 LEARN listen explain acknowledge recommend negotiate LEARN

110 101 3 bupropion SR bupropion SR bupropion SR 1 bupropion SR [28-31] bupropion SR [28] varenicline 9 12 bupropion SR NRT varenicline NRT [27,32] bupropion SR varenicline NRT [33] 參考文獻 1. Freestone S, Ramsay LE: Effects of coffee and cigarette smoking on the blood pressure of untreated and diuretic-treated hypertensive patients. Am J Med 1982; 73: Narkiewicz K, Maraglino G, Biasion T, et al: Interactive effect of cigarettes and coffee on daytime systolic blood pressure in patients with mild essential hypertension. J Hypertens 1995; 13: Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al: Cigarette smoking, ambulatory blood pressure and cardiac hypertrophy in essential hypertension. J Hypertens 1995; 12: Mann SJ, James GD, Wang RS, Pickering TG: Elevation of ambulatory blood pressure in hypertensive smokers. A case-control study JAMA 1991; 265: Jee SH, Suh I, Kim IS, Appel LJ: Smoking and atherosclerotic cardiovascular disease in men with low levels of serum cholesterol: the Korea Medical Insurance Corporation Study. JAMA 1999; 282: Kannel WB, Higgins M: Smoking and hypertension as predictor of cardiovascular risk in population studies. J Hypertens Suppl 1990; 8: S3. 7. Howard G, Wagenknecht LE, Burke GL, et a l : C i ga r e t t e s m o k i n g a n d p r o g r e s s i o n o f atherosclerosis. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. JAMA 1998; 279: Qiao Q, Tervahauta M, Nissinen A, Tuomilehto J: 二代戒菸治療

111 102 育課程基本材 Mortality from all causes and from coronary heart disease related to smoking and changes in smoking during a 35 year follow up of middle aged Fininsh men. Eur Heart J 2000; 21(19): Goldenberg I, Jonas M, Tenenbaum A, et al: Current smoking, smoking cessation, and the risk of sudden cardiac death in patients with coronary artery disease. Arch Intern Med 2003; 163: Cubrilo-Turek M: Stroke risk factors: recent evidence and new aspects Int Congress Series 2004; 1262: Regalado M, Yang S, Wesson DE: Cigarette smoking is associated with augmented progression of renal insufficiency in severe essential hypertension. Am J Kidney Dis 2000; 35: McVeigh GE, Falack J, Grimm R: Goals of antihypertensive therapy. Drug 1995; 49: Kawachi I, Purdie G: Should treatment of mild to moderate hypertension be targeted? Results from a Markov cohort model incorporating multiple risk factors. J Hum Hypertens 1990; 4: US Department of Health and Human services. The health benefits of smoking cessation: a report of the Surgeon General. Rockville MD : US Department of Health and Human Services, Public Health service, Centers for Disease Control, Office on Smoking and Health, Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE: Cigarette s m o k i n g a n d s e r u m l i p i d a n d l i p o p r o t e i n concentrations: an analysis of published data. BMJ 1989; 298: Zondervan KT, Ocke MC, Smit HA, et al: Do dietary and supplementary intakes of antioxidants differ with smoking status? Int J Epidemiol 1996; 25: Tanus-Santos JE, Toledo JC, Cittadino M, Sabha M, Rocha JC, Moreno H Jr: Cardiovascular effects of transdermal nicotine in mildly hypertensive smokers Am J Hypertens 2001; 14: Joseph AM, Fu SS: Safety issues in pharmacotherapy for smoking in patients with cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2003; 45: Murray RP, Bailey WC, Daniels K, et al: Safety of nicotine polacrilex gum used by 3,094 participants in the lung health study. Chest 1996; 109: Gourlay SG, Forbes A, Marriner T, et al: Predictors and timing of adverse experiences during transdermal nicotine therapy. Drug Safety 1999; 20: Mahmarian JJ, Moye LA, Nasser GA, et al: Nicotine patch therapy in smoking cessation reduces the extent of exercise-induced myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 1997; 30: Tonstad S, Farsang C, Klaene G, et al: Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomised study. Eur Heart J 2003; 24: Moore TJ, Furberg CD, Glenmullen J, et al: Suicidal behavior and depression in smoking cessation treatments. PLoS One 2011; 6: e h t t p : / / w w w. f d a. g o v / d r u g s / D r u g S a f e t y / ucm330367htm(accessed on December 13, 2012) 25. h t t p : / / w w w. f d a. g o v / S a f e t y / M e d Wa t c h / SafetyInformation/SaftyAlertsforHumanMedicalPro ducts/ucm htm. 26. Carlos Jime'nez-Ruiz, Ivan Berlin, Thomas Hering. Varenicline: a novel pharmoacotherapy for smoking cessation. Drugs 2009; 69 (10): Schaffer SD, Yoons, Zadezensky I: A review of smoking cesstion: potential risky effects on prescribed medicine. Clin Nurs, 2009;18: Jamerson BD, Nides M, Jorenby DE, et al: Lateterm smoking cessation despite initial failure: An evaluation of bupropion sustained release, nicotine patch, combination therapy, and placebo. Clin Ther 2001; 23: Jorenby DE: Clinical efficacy of bupropion in the management of smoking cessation. Drugs 2002; 62: Swanson NA, Burroughs CC, Long MA, et al: Controlled trial for smoking cessation in a Navy shipboard population using nicotine patch, sustainedrelease bupropion, or both. Mil Med 2003; 168: Mundey K: An appraisal of smoking cessation aids. Curr Opin Pulm Med 2009; 15: Ebbert JO, Burke MV, Hays JT, Hurt RD: Combination treatment with varenicline and nicotine replacement therapy. Nicotine Tob Res 2009; 11: Mills E J,Wu P, Lockhart I, et al : Comparisons of high-dose and combination nicotine replacement therapy, varenicline, and bupropion for smoking cessation:a systematic review and multiple treatment meta-analysis Annals of Medicine, 2012; 44:

112 103 第十章個案討論 ( 二 ) 曾罹患憂鬱症的林先生邱南英彰化基督醫療財團法人鹿東基督醫院個案 ( m a j o r depressive disorder) /86 80 / 22 / (nicotine dependence) 二代戒菸治療

113 104 育課程基本材吸菸與憂鬱症的關係 George 50% 70% Breslau Boden Anda (Brown 2002 ) 過去曾罹患憂鬱症的可能, 會增加其戒菸的困難度? 戒菸後憂鬱症復發的機率如何? 什麼是較合宜的處置方法? Glassman 61% Hall 1 假如在戒菸的過程中憂鬱症的症狀又出現時是否應該立即治療? (Cognitive-behavioral therapy, CBT) 使用戒菸藥物的特殊性考量適合進行藥物治療嗎? (NRT) Bupropion SR 4 2 varenicline 尼古丁替代療法的角色是什麼? (Nicotine patch) (Nicotine inhaler) (Nicotine gum) Tsoh 此個案是否得考慮使用抗憂鬱劑治療? Bupropion SR Nortriptyline

114 105 此個案可否用varenicline治療行為治療方案此個案尼古丁依賴的情形依據尼古丁成癮度量表(FTND)評分起床30分內吸菸 1分禁菸區可不吸菸 0分此個案曾戒菸失敗有些地方應該檢討因為無法忍受尼古丁戒斷症狀也沒有足夠的信心而失敗應導使其瞭解什麼是戒斷症狀可以自行處理也可以向他人求助或求醫不過應該先檢討為何之前戒菸會失敗有那些影響的因素包括個人環境等檢討後擬定應對計畫來處理其戒菸相關的正向因素及負向因素正向的因素包括知道菸害害怕二手菸害人尤其是擔心傷害家人有家人受菸害的例子父親因吸菸罹患肺癌而過世已曾戒檳榔有戒除物質成功的經驗已有身體症狀負向的因素包括吸菸已很久依賴程度不輕已達高度依賴的程度第一支菸品最重要 1分有戒菸失敗的經驗每日吸菸1包 1分戒斷症狀不適早上吸菸最多 1分曾罹患憂鬱症生病時仍吸菸 1分過去的治療不持久遵醫囑性並不總分為5分屬於中度依賴佳評估其戒菸的動機及協助不規則運動經由面談量表施測探詢病史得知此個案有動機想戒菸處於沈思期可能可往前推至準備期應該進行育鼓勵支持提供資訊強調戒菸的好處和吸菸的壞處預期將可加強其戒菸的動機如果評估戒除的動機低環境複雜如周圍吸菸的人們很多工作時常有同事和他一起吸菸遺傳因素有家族史如父親和兄弟均吸菸二代戒菸治療 Varenicline在結構上和植物alkaloid cystine有關在動物模式中曾被發現有抗憂鬱的效果 Philip等人曾經進行18 位有憂鬱症診斷病人的8週於門診使用 varenicline治療的開放性試驗 50%的病人減少吸菸量 44%戒菸成功憂鬱的症狀則顯著下降經8週治療後44%有反應 33%達痊癒的程度憂鬱的改善和戒菸有關但是56%出現睡眠障礙惡夢或生動的夢境而無自殺的情形 MClure 等於2009年發表大型隨機行為處置比較 varenicline藥物治療於有無憂鬱症病史的試驗人數達1117人結果為於結束時組別間的戒菸率無差別但有憂鬱症病史者精神方面的副作用如壓力躁動憤怒焦慮憂鬱注意力不集中意識混亂較多因此varenicline可考量使用但應該注意副作用則應該運用5R's 相關性危險報酬路障反覆來提升戒菸的動機

115 106 過去其服藥合作度並不佳需進行加強處置多加進行育說明鼓勵追蹤並請家人協助支持監督鼓勵要好好處理其所關切戒菸後食慾增加體重上升的問題育課程基本材宜事先說明戒菸後出現增加食慾體重上升為尼古丁戒斷症候群的情況醫療工作人員可以協助其處理應先做好規劃安排運動注意飲食及睡眠生活習慣進行減重計畫這些問題都是可以解決的要做好適宜完整的紀錄依照戒菸治療醫師訓練計畫的格式記錄並加上個人的意見和看法作修正每次就醫的資料必需詳實填寫序次日期體重吸菸的狀況副作用或戒斷症狀處方的種類劑型及數量天數等並且簽章此個案的複雜環境可能會使問題惡化的確會尤其其工作場所同事吸菸的情形其本人又常社交性飲酒不規則運動等可能使其吸菸的問題更加複雜化家人在其戒菸的過程中扮演關鍵的角色瞭解其情形詢問支持關心鼓勵監督當其成功時做正向鼓勵當其失敗時為其加油打氣也可以收集有關的資料研讀或請專業機構的工作人員如果戒菸成功了如何防止其再度吸菸是重點注意其可能復發的危險因素先告知再度吸菸的可能性應該如何預防並請家人協助作追蹤訪問一般再度吸菸常見的原因為缺少支持心情不好戒斷症狀的時間太長或嚴重度太強有空虛感過度自信興奮體重增加等需不需要進行轉介與追蹤必要時再轉介精神科如治療的情形不佳出現嚴重的失眠憂鬱症復發等不過即使情況良好還是得進行追蹤追蹤包括定期與不定期的追蹤方式有門診追蹤電話追蹤等治療過程林先生於與工作人員討論後接受 Bupropion SR的藥物治療於預定戒菸日前1週開始使用處方劑量自每日150毫克早上服用開始 3日後下午加量一顆全日劑量為300毫克共持續服用8週期間雖有些微身體不適體重曾微增最多1.6公斤不過幸其有決心有恆心有信心家人亦相當支持過程中其不曾破戒而憂鬱症亦未復發曾出現失眠短暫口服低量的安眠藥物後很快改善追蹤迄今林先生的狀況十分穩定屬於成功的案例討論治療結果的成效原因最主要為個案知道菸害有病識感能配合醫囑藥物的選擇適合其需求劑量足夠而治療的時間也適宜其支持系統佳父親因吸菸罹患肺癌過世使其知所警惕其亦擔心二手菸傷及家人及他人等二負向因素影響不大因此遂能成功戒菸參考文獻 1. 邱南英香菸知多少台北健康世界雜誌社潘震澤幹麻要吸菸台北天下遠見出版股份有限公司論壇健康促進與疾病預防委員會吸菸之行為研

116 Connors GJ, Donovan DM, Diclemente CC: Substance Abuse Treatment and the Stages of Change. New York: The Guildford Press, Orleans CT, Slade J: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York: Oxford University Press, Stephens RM: Psychophysiological variables in cigarette smoking and reinforcing effects of nicotine. Addict Behav 1997; 2: Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ: Cigarette smoking and depression: tests of causal linkages using a longitudinal birth cohort. Br J Psych 2010; 196: Wildam H, Rosenbaum M, Framer E, et al: Smoking cessation: Predicting success with the health locus of control scale. In: Lefcourt H ed. Research with the Locus of Control Construct. New York: Academic Press, Fiore MC, Vovotny TE, Pierce JP, et al: Methods used to quit smoking in the United States: Do cessation programs help? JAMA 1990; 263: Fiore MC, Baily WC, Cohen SJ, et al: Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, (MD): US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Mallin R: Smoking cessation: integration of behavioral and drug therapy. Am Fam Physician 2002; 65: Cochrane Tobacco Addiction Group. Nicotine replacement therapy for stopping smoking(cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software. 15. Abrams DB, Niaura R, Brown RA, Emmons KM, Goldstein MG, Monti PM: The Tobacco Dependence Treatment Handbook A Guide to Best Practice. 1st ed. New York: Guilford Press, Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. Atlanta: American Cancer Society, EcEwen A, Hajek P, McRobbie H, et al: Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing, Whitten L: Standard treatments help depressed smokers quit. NIDA Notes 2007; 21: 1, Puris TL, Nelson LA, Mambourg SE: Varenicline use in patients with mental illness: an update of the evidence. Expert Opin Drug Saf 2010; 9: 二代戒菸治療

117 108 第十章個案討論 ( 三 ) 酗酒的張先生育課程基本材個案 3 1 B 邱南英彰化基督醫療財團法人鹿東基督醫院

118 109 肝臟微腫大身體理學檢查的結果手指微顫抖有麻木的感覺身高 165公分其他無特殊異常的發現體重 76公斤診斷體溫攝氏 36.8度尼古丁依賴(nicotine dependence) 血壓 128/70毫米汞柱酒精依賴(alcohol dependence) 脈搏 75次/分鐘 B型肝炎(hepatitis B) 呼吸速率 18次/分鐘脂肪肝(fatty liver) 吸菸與酒精依賴的關係因素有關對於吸菸又有飲酒問題的人目前的證據呈現同時戒除治療的預後差菸品酒精為物質使用疾患的入門物質(gateway substance) 國內外的資料顯示人們於青少年時期開始吸菸飲酒之後發展形成各種物質濫用物質依賴文獻呈現酒精依賴者的吸菸率比一般人的吸菸率高很強的證據顯示吸菸和使用酒精之間有共病關係動物試驗和人體試驗的結果均指出使用菸品和酒精的濫用或依賴有共同的遺傳和生物化學關聯有一些候選基因如alpha-4 尼古丁感受體基因和酒精及尼古丁依賴有關有許多神經傳導物質如多巴胺 (dopamine) 血清素(serotonin) 內源性類鴉片(endogenous opioids) GABA影響酒精和尼古丁作用這些系統影響造成酒精使用疾患和尼古丁依賴大約35% 的酒精使用疾患病人被診斷有尼古丁依賴有一篇文章顯示尋求治療的酒癮者的吸菸率高達80 戒菸的意願和動機低戒菸後再吸和復吸的比率較高即使參加戒菸計畫成功率比無飲酒問題者低而吸菸者飲酒者罹患身體疾病精神疾病的可能性比不吸菸者不飲酒者高倘若吸菸又飲酒且達酒精依賴程度時罹病率及死亡率會增加菸品和酒精乙醇的關係複雜與許多飲酒對戒菸有負面影響應如何適當處置飲酒會使戒菸的動機減低應該建議減少飲酒量甚至戒酒 Bupropion SR不適合使用於此類個案酒精依賴為此藥物的相對禁忌酗酒的情形可能引發癲癇該藥物也可能引致癲癇衛生育及心理社會介入處置宜列入考慮如果在戒菸的過程中飲酒的情形惡化該如何處理考量住院處理如果飲酒的情形很糟則應該先考慮是否改成先處理飲酒所造成的問題若發生酒精中毒酒精戒斷或任何飲酒所引致的身體疾病精神疾患均須立即處理治療使用戒菸藥物的特殊性考量需要進行藥物治療嗎各種研究資料顯示藥物治療對於戒菸確有其成效除了一些特殊的狀況如兒童青少年孕婦哺乳的婦女和一些身體的情形不適用以外其餘的戒菸者均適用藥物治療適合進行尼古丁替代治療那一種製劑比二代戒菸治療外也希望能戒酒

119 110 較合適為什麼育課程基本材適合進行尼古丁替代治療尼古丁貼片(nicotine Patch)或尼古丁吸入劑 (nicotine inhaler)皆可可減少戒斷症候群的產生及嚴重度尼古丁吸入劑量有彈性使用的方式較似原來的吸菸情形然而攜帶比較不方便使用方式稍複雜且價格較貴尼古丁貼片則容易使用方便能穩定維持體內的尼古丁濃度但是劑量固定比較沒有彈性一些人會出現皮膚過敏的現象選擇那種製制應該視個案的狀況及其個人的偏好而決定使用尼古丁替代治療的各種方式各有其優缺點及副作用尼古丁替代療法適合使用於酒精使用疾患的個案嗎在台灣有多種尼古丁製劑如口嚼錠貼片口含錠舌下錠和吸入劑尼古丁口嚼錠(nicotine gum) 副作用為打嗝口酸腸胃不適下頷疼痛等優點為可自行調量也可代替吸菸時的口感可減少體重的增加缺點則為口中常含著不方便且有不少禁忌另外使用者必須明瞭使用口嚼錠的方法和技巧尼古丁貼片(nicotine patch) 副作用為皮膚過敏刺激的可能性為50% 幸好症狀輕微可自癒優點為使用方便有穩定的體內尼古丁濃度但無法調整劑量且釋放尼古丁慢尼古丁吸入劑(nicotine inhaler) 副作用為局部刺激口腔喉嚨咳嗽鼻炎優點為使用的方式似吸菸但是呼吸道過敏者不能用有手中握菸的感覺可自行調整劑量不過需要經常使用且使用較不方便為其缺點尼古丁舌下錠(nicotine sublingual tablet) 舌下錠置於舌下使用尼古丁經由口腔粘膜吸收建議每小時一錠效果最好每錠約置於口腔內20分鐘尼古丁口含錠(nicotine lozenge) 將喉錠放置於口腔內使用每錠約使用30 分鐘為達最有療效建議約每小時使用一錠或每日使用15錠可以使用varenicline治療嗎 Pirmoradi等人於2008年報導一位 33歲曾有酒精依賴狀況的男性於使用 varenicline戒菸後約7天出現焦慮眩暈頭昏視力模糊的情形 Raidoo和 Kutscher在2009年則報告一位61歲酒精依賴的男性在停止喝酒後1個月開始使用 varenicline戒菸 1天後出現視幻覺症狀持續3天因此若要使用這種α4β2尼古丁感受體的局部促動劑varenicline應小心留意收集完整的病史用藥後應注意有無副作用並告知倘有不適應立即至醫院接受評估處理可能需要搭配其他的一些治療處理酒癮肝臟的問題但不建議同時一起戒酒如果同時一塊戒酒或許會更複雜化可能成功率會下降也應該小心會不會有憂鬱症的問題身體方面的狀況需視情形進行評估和治療行為治療方案其尼古丁依賴的程度如何依據尼古丁成癮度評估量表(FTND)記分起床後30分後吸菸 1分在禁菸區可不吸菸 0分早上第一支不重要 0分菸量 15支/日 1分早上最常吸菸 0分生病仍吸菸 1分

120 111 3 此個案符合衛生福利部國民健康署戒菸治療計畫的收案條件嗎? (Ask) (Advice) (Assess) 1 24 (Assist) (Arrange) 1 有無戒菸的動機? 有無病識感? 應該如何進行評估? 增強其戒菸動機的方法有那些? 5R'S 5R'S Relevance Risk Reward Repetition Roadblock 過去戒菸時有無出現戒斷症候群 ( 尼古丁戒斷 )? 如何作判斷? 當出現戒斷症候群時應該立即處理嗎? 進行衛生育很重要嗎? B 其職業及其他的社會環境因素可能會影響二代戒菸治療

121 112 育課程基本材治療的結果嗎? 家人朋友在其戒除的過程中應該如何協助他? 倘若戒菸成功要導其拒絕別人邀約吸菸應該怎麼做? 其預防再吸菸計畫中應注意的重要事項有那些? 此個案的預後如何? 3 治療過程討論治療結果的相關原因及未來改進的方法

122 113 參考文獻 Connors GJ, Donovan DM, Diclemente CC: Substance Abuse Treatment and the Stages of Change. New York: The Guildford Press, Orleans CT, Slade J: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York: Oxford University Press, Piasecki M, Newhouse PA: Nicotine in psychiatry: Psychopathology and Emerging Therapeutics. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc., Fiore MC, Vovotny TE, Pierce JP, et al: Methods used to quit smoking in the United States: Do cessation programs help? JAMA 1990; 263: Center for Disease Control: Cigarrete smoking among adults-united States. JAMA 1992; 267: Russell MAH, Wilson C, Taylor C, et al: Effects of general practitioner's advice against smoking. BMJ 1979; 2: Greene HL, Goldberg RJ, Oekene JK: Cigarette smoking: The physician's role in cessation and maintenance. J Gen Intern Med 1988; 3: Fiore MC, Baily WC, Cohen SJ, et al: Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville, (MD): US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Mallin R: Smoking cessation: Integration of behavioral and drug therapy. Am Fam Physician 2002; 65: Technology Appraisal Guideance No. 39: Guidance on the use of nicotine replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cessation. London: Nation Institute for Clinical Excellence, Cochrane Tobacco Addiction Group. Nicotine replacement therapy for stopping smoking(cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software. 17. Abrams DB, Niaura R, Brown RA, Emmons KM, Goldstein MG, Monti PM: The Tobacco Dependence Treatment Handbook A Guide to Best Practice. 1st ed. New York: Guilford Press, Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. Atlanta: American Cancer Society, EcEwen A, Hajek P, McRobbie H, et al: Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing, Kodl M, Fuss, Joseph AM: Tobacco cessation treatment for alcohol-dependent smokers: when is the best time. Alcohol Res Health 2006; 29: Littleton J, Barron S, Prendergast M, Nixon SJ: Smoking kills alcoholics! shouldn't we do something about it. Alcohol Alcohol 2007; 42: Diehl A, Scherbaum N: Nicotine dependence as comorbidity of alcohol dependence-epidemiology, etiology and therapy. Fortsche Neurol Psychiatr 2008; 76: Kalman D, Kim S, DiGirolamo G, Smelson D, Ziedonis D: Addressing tobacco use disorder in early remission from alcohol dependence: the case for integrating smoking cessation services in substance use disorder treatment programs. Clin Psychol Rev 2010; 30: Purvis TL, Nelson LA, Mambourg SE: Varenicline use in patients with mental illness: an update of the evidence. Export Opin Drug Saf 2010; 9: 二代戒菸治療

123 114 第十章個案討論四韓國烤肉店罹患糖尿病的曾女士黃盈翔吳晉祥國立成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部育課程基本材個案基本資料 42歲女性國中畢在一家韓國烤肉店工作離婚但有一親密男友目前與一對子女同住長女唸高二長子唸國三過去疾病史 1 糖尿病史已 2 年目前在診所規律服藥(metformin500mg 1# BID) 治療中空腹血糖在 mg/ dl之間最近一次醣化血色素值 (HbA1c)為7.0%. 2 高膽固醇血症總膽固醇值 mg/dl 3 曾做過隆乳手術吸菸史從17歲開始於工廠作女工時因好奇好玩而與同事學會吸菸至今已有僅於上午11點至下午2點及下午5點至晚上10點下午休息空檔及晚上下班後幾乎每天去朋友家打麻將而這也是她一天中吸菸最凶的時段子女也一再勸其戒菸以免他們常吸二手菸所以病人在家想吸菸時會主動至戶外此外其男友也有吸菸的習慣生活習慣除吸菸打麻將外無其他嗜好不喝酒不嚼檳榔很少喝茶但偶而會喝咖啡約二三天一次飲食無特殊偏好但常吃宵夜尤其熬夜打牌時平時幾乎不運動家族史父母均有糖尿病但兄弟姐妹目前除她有糖尿病外無其他慢性疾病或長期服藥病史求醫原因得難受而想出去吸一支但工作忙碌時因烤肉店老闆最近經由戒菸門診的幫忙而戒菸成功且為邁向無菸餐廳要求員工一律戒菸鼓勵吸菸員工求助戒菸門診其男友也有意願戒菸但信心不足想先看她求診戒菸成效如何再決定是否前來戒菸則未必非得一定要吸菸不可在心情不身體理學檢查好熬夜打麻將時最常想吸菸尤其身高 168.5公分體重 65公斤血壓 124/76毫米汞柱心跳速率 70次/分鐘規則無雜音 25年平均每天吸約30支沒有固定菸品品牌之喜好在懷孕兩個子女時曾戒過菸但生產後就又故態復萌每天早上醒來一定要馬上吸菸在禁菸區會覺是打麻將時固定的牌友中約一半有吸菸打牌時即使當時牌搭子都非吸菸者也不會制止她吸菸因工作時間

124 / 吸菸與糖尿病的關係 10% (all-cause mortality) ( % vs. 3-4%) 183 二代戒菸治療

125 116 育課程基本材使用戒菸用藥之特殊性或相關禁忌 (Nicotine replacement therapy NRT) bupropion varenicline 6~8 (very-low-calorie diet) Bupropion SR Bupropion SR Bupropion SR Bupropion SR Bupropion SR Bupropion SR Bupropion SR 行為治療方案

126 治療過程 Fagerström 5 26ppm Bupropion SR (150mg)1# QD 1# BID 17ppm 123 Bupropion SR(150mg) 1# BID 5ppm 2 142mg/dL 二代戒菸治療

127 118 育課程基本材 Bupropion SR Bupropion SR NRT Bupropion SR 1 討論治療結果之成效原因及未來改進方法 Bupropion SR Fagerström Bupropion SR Bupropion SR Bupropion SR Bupropion SR Bupropion-SR Bupropion SR

128 119 參考文獻 1. Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL: Smoking and diabetes. Diabetes Care 1999; 22: Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, et al: Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2007; 298: Manson JE, Ajani UA, Lliu S, et al: A prospective study of cigarette smoking and the incidence of diabetes mellitus among U.S. male physicians. Am J Med 2000; 109: Foy CG, Bell RA, Farmer DF, et al: Smoking and incidence of diabetes among U.S. adults: findings from the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes Care 2005; 28: Houston TK, Person SD, Pletcher MJ, et al: Active and passive smoking and development of glucose intolerance among young adults in a prospective cohort: CARDIA study. BMJ 2006; 332: Meisinger C, Döring A, Thorand B, Löwel H: Association of cigarette smoking and tar and nicotine intake with development of type 2 diabetes mellitus in men and women from the general population: the MONICA/KORA Augsburg Cohort Study. Diabetologia 2006; 49: Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE: Cigarette s m o k i n g a n d s e r u m l i p i d a n d l i p o p r o t e i n concentrations: an analysis of published data. BMJ 1989;298: Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, et al: Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 1992; 339: Mitchell BD, Hawthorne VM, Vinik AI: Cigarette smoking and neuropathy in diabetic patients. Diabetes Care 1990; 13: Biesenbach G, Zazgornik J: Influence of smoking on the survival rate of diabetic patients requiring hemodialysis. Diabetes Care 1996; 19: Chaturvedi N, Stevens L, Fuller JH: Which features of smoking determine mortality risk informer cigarette smokers with diabetes? The World Health Organization Multinational study Group. Diabetes care 1997; 20: Al-Delaimy WK, Willett WC, Manson JE, Speizer FE: Smoking and mortality among women with type 2 diabetes: the Nurses' Health study cohort. Diabetes Care 2001; 24: Mulnier HE, Seaman HE, Raleigh VS, et al: Risk of stroke in people with type 2 diabetes in the UK: a study using the General Practice Research Database. Diabetologia 2006; 49: Hofer SE, Rosenbauer J, Grulich-Henn J, et al: smoking and metabolic control in adolescents with type 1 diabetes. J Pediatr 2009; 154: Chase HP, Garg SK, Marshall G, et al: Cigarette smoking increase the risk of albuminuria among subjects with type 1 diabetes. JAMA 1991; 265: Yudkin JS: How can we best prolong life? Benefits of coronary risk factor reduction in non-diabetic and diabetic subjects. BMJ 1993; 306: Filozof C, Fernandez Pinilla MC, Fernandez-Cruz A: Smoking cessation and weight gain. Obesity Rev 2004; 5: Klesges RC, Winders SE, Meyers AW, et al: How much weight gain occurs following smoking cessation? A comparison of weight gain using both continuous and point prevalence abstinence. J Consult Clin Psychol 1997; 65: Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Giovino GA, Byers T: Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1991; 324: Danielsson T, Rossuer S, Westin A: Open randomised trial of very low energy diet together with nicotine gum for stopping smoking in women who gained weight in previous attempts to quit. BMJ 1999; 319: Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, Cornuz J: Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr 2008; 87: Shimokata H, Muller DC, Andres R: Studies in the distribution of body fat. III. Effects of cigarette smoking. JAMA 1989; 261: Garvard J, Lustman P, Clouse R: Prevalence of depression in adults with diabetes. Diabetes Care 1993; 16: Haire-Joshu D, Heady S, Thomas L, Schechtman K, Fisher EB Jr: Depressive symptomatology and smoking among persons with diabetes. Res Nurs Health 1994; 17: Tsuda A, Steptoe A, West R, Fieldman G, Krschbaum C: Cigarette smoking and psychophysiological stress responsiveness: effects of recent smoking and temporary abstinence. Psychopharmacology 1996; 126: 二代戒菸治療

129 120 育課程基本材 26. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL et al: Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1999; 100: Joseph AM, Fu SS: Safety issues in pharmacotherapy for smoking in patients with cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2003; 45: Gross J, Stitzer ML, Maldonado J: Nicotine replacement effects on postcessation weight gain. J Consult Clin Psychol 1989; 57: Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et al: Substainedrelease bupropion for pharmacological relapse prevention after smoking cessation: a randomised controlled trial. Ann Intern Med 2001; 135: Lustman PJ, Williams MM, Sayuk GS, Nix BD, Clouse RE: Factors influencing glycemic control in type 2 diabetes during acute- and maintenancephase treatment of major depressive disorder with bupropion. Diabetes Care 2007; 30:

130 121 第十章個案討論五甘先生的肝炎詹其峰台大醫院家庭醫學部其他嗜好酒烈酒蔘茸高梁 100 cc/day 已喝酒20多年檳榔無藥物過敏史無特別運動雖有慢跑習慣並不規律職業業務員已服務10年工作場合中多數同事皆有吸菸習慣家中並無其他人吸菸基本資料甘先生 45歲高職畢業已婚育有兩男一女就診原因於接受成人健診時發現血脂偏高與肝功能異常故回診接受進一步檢查疾病史否認過去曾患全身性疾病理學檢查吸菸史 21歲當兵時開始吸菸目前一天吸 Gentle兩包曾經最高量一天三包 10年前曾嘗試戒菸持續了3個月惜因與太太吵架而再次吸菸至今身高166公分體重85公斤 BMI 30.8 kg/m2 PR 72/min RR 18/min 血壓 150/94 mmhg 頭頸部無特別異常發現家族史家管個案斜線代表有吸菸者大學國中高中二代戒菸治療個案

131 122 (spider angiomata) (palmar erythema) X Hb 16gm/dl B C HBsAg(+) anti-hcv(+) 育課程基本材討論吸菸與肝臟之關係 1.2% 1.8% 21% 24% 在直接或間接毒性作用方面 (cytokine) (nonalcoholic steatohepatitis, NASH) p r o - inflammatory cytokines ( IL-1 IL-6 IL-8 IL-13 TNF- ) C B

132 123 (VEGF-A) (fibrogenic mediators) leptin transforming growth factor 1(TGF 1) angiotension II 在免疫作用方面 (apoptosis) T riboneucleotide reductase CD8+ T CD4+ N K pro-inflammatory cytokines IL-1 IL-6 TNF- 1 NK pro-inflammatory cytokines C (IFN) Primary biliary cirrhosis(pbc) 在致癌作用方面 (hydrocarbons) (nitrosamine) (tar) (vinyl chloride) DNA (alfatoxin B1-DNA adducts) 4- (4-aminobiphenyl) Lok C B ,000 B (Metaanalysis) 1.51~ % 1.29~ ~1.67 P53 T 使用戒菸用藥之特殊性或相關禁忌行為治療方案治療過程討論治療結果之成效原因及未來改進方法 5A,s Ask Advise Assess Assist Arrange 二代戒菸治療

133 124 育課程基本材 Ask 詢問 21 1 Gentle Advise 忠告 B Assess 評估 Prochaska Diclemente 圖 2 臨床戒菸諮詢流程

134 二代戒菸治療 B 5. X 6.Fagerström (FTQ) 8 Assist 協助

135 126 育課程基本材與個案討論之後因考量貼片的便利性並有向同事們宣示戒菸的另一作用故決定採用尼古丁替代療法我們所開的處方為smokefree 20.8 mg TDDS (patch/day) 6.給予如何成功戒菸的重要建議戒斷完全戒斷是必要的提醒個案必須完全停止吸菸說戒就戒而不是逐漸地遞減飲酒喝酒與再度吸菸密不可分需限制病患飲酒甚至戒除喝酒以免喝酒導致意志力不足造成復吸另建議於戒菸期間應一併避免不良生活習慣為了自身健康應趁此機會一併戒除減重甘先生BMI 30.8 kg/m2 屬肥胖一族需先告知控制體重也是很重要的但先不用太急最好先告知戒菸可能造成短期體重輕微增加讓甘先生有心理準備要提醒的是勿把體重增加作為不想戒菸的藉口 7.給予輔助資料給予各種衛單張戒菸手冊我戒菸了告示牌以加強個案認知並熟悉戒菸技巧 Arrange安排開始戒菸之後必須安排後續的門診追蹤第1次的戒菸追蹤在戒菸後1 週第2次於戒菸後兩週以後每隔兩週回診1次持續2個半月共計6次門診追蹤諮詢每次會談約10至20分鐘 1.追蹤時的諮詢內容與個案討論其戒菸狀況恭賀他停止吸菸同時提醒他接受定期腹部超音波檢查與驗血肝功能甲型胎兒蛋白AFP 追蹤的重要性確認個案所遭遇之難題甘先生主要面臨的問題在於禁菸戒酒時期無聊時不知如何消遣故鼓勵其加強原有運動習慣以宣洩焦慮的情緒並指導其一些抒緩情緒的方法以降低吸菸念頭評估尼古丁貼片使用情形與問題甘先生偶有眩暈症狀出現由於症狀並未持續亦不嚴重故指導其視情況減量使用並持續觀察在後續的追蹤中發現其症狀已隨使用時間的增長而漸消失 2.戒菸後的預防復吸(relapsing)的措施醫師對戒菸者的道賀鼓勵關切以問句適當地了解肯定個案戒菸例如你認為停止吸菸對自己是有益的嗎了解個案戒菸的程度戒斷的症狀所面臨的問題甘先生面臨精神上的沮喪宜適時鼓勵打氣並給予人際關係支持完成所有門診諮商後宜繼續安排電話追蹤持續強化戒菸行為本案經評估後由護士小姐以電話追蹤其戒菸成果前半年每月追蹤之後每3 至6個月追蹤1次目前甘先生處於維持期仍持續戒菸中參考文獻 1. 國民健康局台灣地區臨床戒菸指南 2. Corrao G, Lepore AR, Torchio P, et al. The effect of drinking coffee and smoking cigarettes on the risk of cirrhosis associated with alcohol consumption. A case-control study. Provincial Group for the Study of Chronic Liver Disease. Eur J Epidemiol 1994; 10: Pessione F, Ramond MJ, Njapoum C, et al : Cigarette smoking and hepatic lesions in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2001; 34: Chen ZM, Liu BQ, Boreham J, et al: Smoking and liver cancer in China: case-control comparison of 36,000 liver cancer deaths vs. 17,000 cirrhosis deaths. Int J Cancer 2003; 107: Wa n g LY, Yo u S L, L u S N, e t a l : R i s k o f

136 127 hepatocellular carcinoma and habits of alcohol drinking, betel quid chewing and cigarette smoking: a cohort of 2416 HBsAg-seropositive and 9421 HBsAg seronegative male residents in Taiwan. Cancer Causes Control 2003; 14: Yu MC, Yuan JM: Environmental factors and risk for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004; 127: S International Agency for Research on Cancer, Tobacco smoke, in: IARC Monograph on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, vol. 83, in: Tobacco Smoke and Involuntary Smoking, IARC, Lyon, 2004, pp Gershwin ME, Selmi C, Worman HJ, et al. Risk factors and comorbidities in primary biliary cirrhosis: a controlled interview-based study of 1032 patients. Hepatology 2005; 42: El-Zayadi AR: Heavy smoking and liver. World J Gastroenterol 2006; 12: Kang JK, Cheong JY, Cho SW, et al. Liver stiffness measurement for the diagnosis of hepatic fibrosis in patients with chronic viral hepatitis. Korean. J Hepatol 2007; 13: Gandini S, Botteri E, Iodice S, Boniol M, Lowenfels AB, Maisonneuve P, Boyle P: Tobacco smoking and cancer: A meta-analysis, Int. J. Cancer 2008; 122: Lok AS, Seeff LB, Morgan TR, et al. Incidence of hepatocellular carcinoma and associated risk factors in hepatitis C-related advanced liver disease. Gastroenterology 2009; 136: Lee YC, Cohet C, Yang YC, Stayner L, Hashibe M, Straif K: Meta-analysis of epidemiologic studies on cigarette smoking and liver cancer. Int J Epidemiol. 2009; 38: Altamirano J, Bataller R: Cigarette smoking and chronic liver diseases. Gut 2010; 59: 二代戒菸治療

137 128 第十章個案討論 ( 六 ) 愛嚼檳榔的魯先生育課程基本材個案 !! 10!! 2 薛光傑高雄榮民總醫院家庭醫學部 x

138 菸與檳榔 ,000 Ko (1995) 二代戒菸治療

139 130 育課程基本材 (safrole) (eugenol) hydrochavicol (sweetening) (condiments) (flavouring) 門診戒菸治療過程魯先生的各項評估如下 : !!

140 131 理學檢查身高 165 公分體重 60 公斤血壓 138/76 mmhg 脈搏 80 下/分鐘呼吸 17 次/分鐘兩側肺區呼吸音粗糙家族病史父親為職業軍人 65歲時死於胃癌母親為家庭主婦無特殊疾病戒菸行為治療戒菸治療服務時首次衛約20至30分鐘衛之內容則包含 1.吸菸的害處 2.戒菸的好處 3.菸癮之處理方法 4.藥物之使用及注意事項四大部分衛由醫師與護理人員施行第2次以後之戒菸治療為每週1次之簡易諮詢 3至10分鐘由醫師負責主要處理戒菸過程中之尼古丁戒斷症候群記錄其不適之狀況並視情況形給與適當之支持魯先生在戒菸治療過程中配合度佳在第2次回診時便已完全不吸菸但8週之療程只來了3次便沒有繼續回診事後追蹤 3個月後再以電話聯繫魯先生得知他已完全不吸菸只是仍然在接受後續放射線治療 6個月追蹤時情況亦是一樣完全不吸菸放射線治療告一段落口腔癌暫獲控制定期回耳鼻喉科門診報到他並且向醫護人員表達感謝之意因為他自己並未想過真有這樣一天可以將菸酒檳榔完全戒除只是代價實在太大早知道應該聽太太跟醫師的建議可是後悔也來不及啦以魯先生的例子而言戒菸治療的效果相當不錯戒菸過程比起自助式戒菸要輕鬆很多以前戒菸遇到的情緒問題大幅減少不過最令人遺憾的大概就是菸與檳榔戒治治療的介入時機稍晚病患付出了巨大且無法瀰補的代價對國家社會與家庭這都是巨大的損失政府在這方面之衛生政策目前已經慢慢的有所作為建議介入時間應更提早強度更增加菸品檳榔業者加重課稅地方衛生機構之充份授權甚至於強制育與治療等都是未來可以努力的方向藥物選擇目前戒菸門診補助的藥物包括尼古丁替代療法的貼片咀嚼錠口含錠吸入劑等非尼古丁替代療法則有口服的耐菸盼(Zyban)與戒必適(Champix)2種但並不是所有戒菸門診或藥局都有所有的藥物就診前建議可先行瞭解由於口腔咀嚼不便使用戒菸貼片成為魯先生戒菸藥物之首選在回診時參考文獻 1. 吳德敏白璐宋丕錕蔡宗仁徐黎玲李敏貞孫建安吸菸飲酒與嚼食檳榔習慣之個人群聚中華衛誌邱清華洪錦墩邱丕霞台灣地區吸菸與嚼食檳榔的盛行率調查中華牙誌邱重榕陳建仁口腔黏膜下纖維化之流行病學台灣公衛誌膚紅腫睡眠障礙等情形結果並無任 4. Ko YC, Huang YL, Lee CH, Cheng MJ, Lin LM, Tsai CC: Betel quid chewing, cigarette smoking and alcohol comsumption related to oral cancer in Taiwan. J Oral Pathol Med 1995; 24: 何不適狀況產生 5. 張哲壽咀嚼檳榔與口腔黏膜疾病關係之研究詢問其戒菸過程是否有不適之情況如皮二代戒菸治療口腔癌症術後可緩慢進食治療結果之成效原因及未來改進方法

141 132 育課程基本材 Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G: Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 7. Lancaster T, Stead LF, Silagy C, et al: Effectiveness of intervensions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ 2000; 321: West R, McNeill A, Raw M: Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Health Education Authority. Thorax 2000: 55: Jeng JH, Chang MC, Hahn LJ: Role of areca nut in betel quid-associated chemical carcinogenesis: current awareness and future perspectives. Oral Oncol 2001;37: Wen CP, Tsai SP, Cheng TY, et al; Uncovering the relation between betel quid chewing and cigarette smoking in Taiwan. Tob Control 14: suppl 2005;14: suppl 1: i16-22.

142 133 第十章個案討論七懷孕哺乳與戒菸郭斐然台大醫院家庭醫學部 33歲女性家庭主婦無慢性病史來門診時為生產後1個月初產婦目前在哺乳中吸菸史15年每日1包曾斷斷續續戒菸懷孕時也吸菸但是量很少平均1天少於5支菸大部分是心情不好的時候所吸吸菸有罪惡感想戒又戒不掉常和先生因為吸菸的事情吵架生產後心情不好菸吸更多因為心情難過在門診問診時哭泣評估其尼古丁成癮度吸菸量原來1天20支現在減至1天半包早晨第1支菸 1小時以後早晨第1個鐘頭吸最多菸否早晨第1支菸最重要否在禁菸場所覺得不舒服否即使生病在床也吸菸是評估其情緒問題 2週以來大部分時間覺得情緒低落是原來的嗜好不再有興趣是覺得動作緩慢沒有效率是失去活動力沒有精神是無法專心無決斷力否覺得罪惡感無價值感是睡不好是食慾改變無自殺念頭無孕婦吸菸的流行病學[1] 害由於孕婦意識到吸菸對嬰兒有害通常不願意承認吸菸故相關流行病學有低估的可能性依據個案自我報告吸菸婦女約有20至40%會在懷孕期間戒菸但是戒菸成功的孕婦在生產後有61% 至76%恢復吸菸而且通常在產後6個月內復發高復發率的原因為孕婦無法將為胎兒的健康努力轉化為為自己的健康努力故孕婦戒菸衛不能只注重吸菸對胎兒的危害反而忽略對母親的危在本土研究方面溫啟邦等人報告台灣婦女懷孕前吸菸率為6.4% 其中三分之二會在第一懷孕週期戒菸持續吸菸的孕婦佔2.2% 比西方國家低吸菸與懷孕相關的危害[1, 2] 吸菸與懷孕相關的危害可以分成三部分與孕婦相關的危害與胎兒相關的危害兒童時期的危害與孕婦相關的危害如表1 二代戒菸治療個案

143 134 育課程基本材不孕症吸菸有拮抗雌激素的作用, 吸菸女性 estradiol 尖峰濃度較低, 菸草的毒性物質對黃體生成輸卵管運動及卵子著床都有不良影響子宮外孕吸菸會增加骨盆腔發炎的危險, 而骨盆腔發炎是子宮外孕的重要原因排除骨盆腔發炎以後, 吸菸仍然是子宮外孕的獨立因子, 可能與影響輸卵管活動有關自然流產吸菸與染色體正常的自然流產比較有相關, 與染色體異常的較無關尼古丁及一氧化碳可能是元兇胎盤早期剝離吸菸約增加胎盤早期剝離兩倍的危險, 而且有隨吸菸量累增之劑量效應孕婦戒菸可以降低胎盤早期剝離的風險吸菸婦女胎盤有退化及發炎的現象, 缺乏膠原纖維 (collagen) 可能使胎盤容易與子宮分離另外, 吸菸增加早期破水的危險, 可能也會導致胎盤早期剝離前置胎盤吸菸導致血紅素攜氧量減少, 胎盤缺氧使胎盤變大, 導致胎盤觸及子宮頸, 而產生前置胎盤子癲前症吸菸可降低子癲前症的危險是令人訝異的現象, 而且尚無清楚的機制菸草含有 thiocyanate, 可能有降低血壓的作用吸菸抑制 thromboxane 的生成, 可能會造成血管擴張然而吸菸者一旦患有子癲前症, 會比非吸菸者嚴重, 因為胎盤缺氧會加重胎兒缺氧胎盤早期剝離及胎兒死亡的併發症與胎兒相關的危害 ( 如表 2): 生長遲滯大部分文獻指出孕婦吸菸會導致胎兒體重減輕約 150 至 250 公克吸菸與胎兒生長遲滯的因果關係已經非常確定, 而且有劑量效應體重過輕的胎兒有 20 至 30% 是吸菸所引起介入性研究則發現戒菸可以改進體重減輕的現象菸草導致生長遲滯的成分並不確定, 尼古丁造成胎盤血管收縮是可能的原因, 一氧化碳導致胎盤缺氧也是原因之一早產吸菸與早產 (32-36 週 ) 及非常早產 ( 小於 32 週 ) 都有關吸菸可能引起子表 1 吸菸與孕婦相關的危害相對危險劑量效應研究間一致性戒菸影響危害不孕症 ? 大部分研究是子宮外孕 ? 大部分研究? 自然流產 ? 無? 胎盤早期剝離有有是前置胎盤 ? 有? 子癲前症無大部分研究? 資料來源 :Sven Cnattingius. Nicotine & Tobacco Research 2004; 6(2):S125-40

144 135 表 2 吸菸與胎兒相關的危害相對危險劑量效應研究間一致性戒菸影響危害生長遲滯有有是早產有有是死產有有是周產期死亡 ? 有? 先天畸形所有畸形無增加? 不適用無不適用兔唇有? 有? 資料來源 :Sven Cnattingius. Nicotine & Tobacco Research 2004;6(2):S 二代戒菸治療宮內發炎, 降低產婦免疫能力, 造成臍帶及胎盤發炎吸菸導致早期破水, 也會引起早產吸菸降低維他命 C 及銅的血中濃度, 造成羊膜彈性減低, 可能是早期破水的原因在隨機對照研究中, 戒菸可以延長懷孕週數死產吸菸與不明原因的死產有關, 而且有劑量效應吸菸導致的死產一部分來自於胎盤早期剝離及前置胎盤, 胎兒缺氧及血管阻力上升也可能是死產的原因週產期死亡吸菸導致胎兒體重過輕, 因此增加死亡率即使校正體重, 吸菸仍然是造成週產期死亡的危險因子故吸菸會增加週產期問題之嚴重度及複雜度 ; 即使至出生後其風險仍持續著先天畸形與吸菸有關的先天畸形主要是顱顏部位, 尤其是兔唇吸菸與其他畸形如肢體殘缺或心臟畸型比較沒有定論兒童時期的危害 ( 如表 3): 嬰兒猝死症嬰兒猝死症的發生率逐年下降, 主要是因為嬰兒由趴睡改為仰睡, 然而有一部分是和孕婦吸菸率下降有關因為吸菸孕婦通常產後仍繼續吸菸, 嬰兒猝死症與懷孕吸菸有關還是產後二手菸, 還是兩者皆相關, 目前仍有爭論懷孕期間吸菸造成的肺部影響可能和猝死有關, 吸菸也會導致與呼吸及清醒有關的神經系統異常兒童住院及呼吸道疾病孕婦吸菸增加兒童下呼道感染及氣喘的危險, 也有可能增加腸胃道及皮膚疾病的機率, 導致住院率增加兒童行為及精神問題 1996 年有研究指出即使校正社經地位父母智商及父母 ADHD( 注意力缺乏 / 過動症 ) 發生率, 孕婦吸菸仍然與兒童 ADHD 相關一個紐西蘭的研究也證實兒童行為問題酒精濫用藥物濫用及憂鬱症與孕婦吸菸相關另有研究顯示孕婦吸菸與自閉症有關, 不過尚待其他研究證實兒童癌症菸草致癌物 benzene 及 nitrosamine 可

145 136 表3 吸菸導致的兒童時期危害相對危險劑量效應研究間一致性戒菸影響危害嬰兒猝死症有有兒童住院大部分研究無所有癌症無增加不適用無不適用淋巴白血病無增加不適用無不適用骨髓白血病增加無增加無無增加不適用無不適用精神疾病育課程基本材注意力缺乏/過動自閉症增加兒童癌症非霍杰金氏淋巴癌腦瘤資料來源 Sven Cnattingius. Nicotine & Tobacco Research 2004;6(2):S 能會通過胎盤動物實驗也顯示懷孕吸菸導致癌症的可能性因為菸草含有導致白血病的物質故懷孕吸菸的研究多與白血病或淋巴瘤有關因為研究的結論不一致目前尚無定論大部分研究並沒有發現孕婦吸菸與兒童腦瘤有關孕婦戒菸之建議依據美國2008年PHS guideline[3]的建議孕婦戒菸應優先使用面對面的心理社會治療並超越單純忠告的強度證據等級A 雖然孕婦在懷孕初期戒菸有最大的效益然而懷孕期間任何時候戒菸都有益處故醫師應在第一次產檢時便進行戒菸介入而且一直持續到生產為止證據等級B 2000年PHS舊的指引建議當心理社會治療無效而且藥物治療的好處勝過風險的時候可以考慮藥物治療證據等級C 無嚴謹研究證據以專家意見為依據然而在2008年更新的時候已經將藥物治療的建議刪除因為有新的證據顯示藥物治療有其風險故不再建議孕婦接受藥物治療這是必須注意的修正懷孕期間戒菸可以減少20%低出生體重的嬰兒預備懷孕的女性應提早戒菸包括使用藥物治療因為尚未懷孕時使用藥物比較有效而且沒有胎兒的風險心理社會治療的效用與一般的治療或小於3分鐘的介入相比心理社會治療有1.8倍的戒菸成功率建議的心理社會治療包括醫師面對面的諮商加上錄影帶學針對孕婦

146 137 設計的自助手冊加上 1 0 分鐘的專業諮商 90 分鐘的諮商加上電話追蹤等雖然一般認為單純的提供自助手冊無助於戒菸, 對孕婦而言提供自助手冊是有效的如何協助孕婦戒菸對於有意願戒菸的個案, 5 A ' s 仍然是有效的對於沒有意願戒菸的個案, 也是使用動機介入 (motivational intervention, 包括 5R's) 對於已經戒菸的個案, 重點在預防復發 ( r e l a p s e prevention) 而困難戒菸的個案, 則使用加強介入 (intensive intervention), 基本上遵照美國 PHS guideline 建議的步驟, 僅就孕婦的特質加以補充 1. 使用多重選擇問句詢問孕婦吸菸的狀態由於社會對孕婦吸菸的負面觀感, 孕婦有謊報吸菸習慣的傾向, 詢問吸菸習慣必須要有更好的技巧簡單的問有沒有吸菸是不夠的建議使用多重選擇問句 : 您是否仍規則吸菸, 和懷孕前一樣? 您是否規則吸菸, 但是懷孕以後有減少? 您是否偶而會吸菸? 您發現懷孕以後是否戒菸了? 您是否懷孕前就戒菸了, 現在也沒吸菸? 2. 恭賀自行戒菸成功的孕婦 : 諮商重點在鼓勵繼續保持不吸菸 3. 提供吸菸危害胎兒及孕婦的資訊 : 加強吸菸者戒菸動機, 有助於提高戒菸率 4. 以明確強烈的語氣建議立即戒菸 : 說明愈早戒菸益處愈多 5. 提供解決困難的方法加強社會支持資源提供針對孕婦設計的自助手冊 : 加強孕婦對戒菸益處的認知 6. 在整個懷孕過程持續追蹤吸菸情形, 並隨時鼓勵戒菸提醒孕婦即使懷孕後期才戒菸 : 仍然對胎兒及孕婦有健康益處 7. 生產完後評估吸菸復發的情形, 隨時準備提供戒菸的治療, 防範個案隱瞞吸菸 : 產後有很高的復發率, 即使個案整個懷孕期間都沒有吸菸孕婦使用戒菸藥物的效用因為 bupropion SR 及 varenicline 皆不建議使用於孕婦, 故本文只討論比較有爭議性的尼古丁替代療法由於孕婦代謝尼古丁的速度大於正常人, 遵醫囑性又比較差, 因此臨床研究顯示尼古丁替代療法用於孕婦, 戒菸效果並不理想 2000 年 Wisborg 等人發表一個收錄 250 位孕婦的隨機對照研究, 給予 15 毫克的尼古丁貼片, 結果實驗組戒菸率為 28%, 對照組為 25%, 產後一年戒菸率實驗組 15%, 對照組 14%, 皆無統計學的差異然而發現實驗組嬰兒平均體重有意義的大於對照組, 顯示雖然不能有效戒菸, 對胎兒的生長發育可能有益處 [4] 2008 年 Oncken 等人發表一個使用 2mg 咀嚼錠的隨機對照研究, 亦無法有效降低吸菸率, 只能減少吸菸量降低 cotinine( 尼古丁代謝物 ) 濃度及增加嬰兒出生體重 [5] 比較有正面結果的是 2007 年 Kathryn 等人發表的研究, 此研究比較單純使用認知行為療法或認知行為療法加上尼古丁製劑 ( 孕婦自選貼片咀嚼錠口含錠 ) 的效用, 結果在實驗第七週成功率是 24% 比上 8%, 懷孕第 38 週是 18% 比上 7%, 皆有顯著差異然而這個研究卻因二代戒菸治療

147 138 育課程基本材為安全性問題而中斷, 反而引發用藥安全的疑慮 [6] 綜合上述, 目前 PHS guideline 不建議使用任何藥物治療於孕婦孕婦使用戒菸藥物的安全性尼古丁會通過胎盤, 造成臍帶血管收縮, 胎盤缺氧及退化, 對嬰兒神經系統也有影響, 其懷孕用藥分級為 D 級以往專家建議使用行為治療無效的孕婦可以使用尼古丁製劑, 是基於如果孕婦繼續吸菸會暴露於更多的有毒物質及一氧化碳, 而尼古丁製劑只有含尼古丁兩害相權取其輕之下, 使用尼古丁製劑似乎是合理的, 然而並無實證基礎前述三個隨機對照實驗中,Wisborg 等人及 Oncken 等人的研究沒有發現安全性問題,Kathryn 等人的研究卻因安全性因素而中斷認知行為治療加尼古丁製劑組有 30% 產生嚴重副作用, 認知行為治療組只有 17%, 有顯著差異副作用以早產為主, 產生副作用的孕婦有較高的 cotinine 濃度不過本研究中的早產多在 35 至 37 週, 對胎兒沒有明顯不良影響, 而且實驗組中有較多的孕婦有早產病史, 如果校正早產病史, 早產風險並沒有顯著增加, 故作者並不認為有確實證據顯示尼古丁製劑的風險 [6] 然而本研究發表以後, 顯示孕婦使用尼古丁製劑並不如以往想像中安全, 故 PHS guideline 刪除了孕婦使用戒菸藥物的建議 Bupropion SR 在動物研究中並無致畸胎作用, 人體研究資料則相當有限在一個 1,213 個嬰兒的研究中 [7], 與其他抗憂鬱劑比較, 並沒有明顯的致畸胎作用不過在另一個 136 位孕婦的研究中 [8],bupropion SR 有較高的自然流產率在懷孕藥物分級中,bupropion SR 最初屬於較安全的 B 級, 後來被降為 C 級雖然在戒菸臨床研究中使用 bupropion SR 發生抽筋的機率極低, 但是如果孕婦發生抽筋是非常危險的, 故在所有的臨床指引中 bupropion SR 是被當成孕婦的禁忌藥物 varenicline 在動物實驗中給予倍人類劑量並無發現致畸胎作用, 然而會減輕胎兒體重 [9] 目前沒有人類孕婦的研究, 其藥物分級為 C 級, 所有臨床指引中 varenicline 皆被評為孕婦的禁忌藥物哺乳婦女使用戒菸藥物的安全性尼古丁在腸胃道吸收的作用, 與從肺部吸菸不同經過肝臟以後大部分尼古丁被代謝, 嬰兒哺乳吸收的尼古丁是很微量的, 一般認為不會對胎兒造成傷害相反如果母親繼續吸菸, 所產生的二手菸害比哺乳還嚴重, 故哺乳婦女使用尼古丁製劑戒菸似乎是可以接受的 [10], 然而目前並無相關實證研究,PHS guideline 也不建議哺乳女性使用尼古丁製劑監測長期服用 bupropion SR 治療憂鬱症的母親, 其哺乳嬰兒血中偵測不出 bupropion SR 及其代謝物, 然而曾有疑似哺乳導致嬰兒抽筋之個案報告, 故大部分專家主張服用 bupropion SR 的婦女不應授乳 [10] Varenicline 目前沒有使用於哺乳婦女的報告, 所有臨床指引皆不建議哺乳婦女使用 varenicline 本個案治療過程經評估個案戒菸階段為行動期, 已經自行減少菸量, 但是無法完全戒除尼古丁成癮指數 (FTND)2 分, 每日只吸半包菸, 為輕度吸菸者情緒評估方面, 病人符合憂鬱症

148 139 的標準, 而且是在產後三個月內發生, 可以診斷為產後憂鬱症個案不想使用尼古丁製劑, 決定以意志力戒菸為了治療產後憂鬱症, 我們決定給予 Zoloft 1#QD, 配合加強介入的行為治療, 並訂定第 2 天為戒菸日, 鼓勵個案立即完全戒斷 1 週後追蹤 : 一週內吸約 5 支菸, 無戒斷症候發生仍然心情低落失眠處置 : 給予心理支持, 使用問題解決技巧, 繼續使用抗憂鬱劑 3 週後追蹤 : 只吸 1 支菸, 無戒斷症候發生, 心情有改善, 不想再吃抗憂鬱劑 1 個月後電話追蹤 : 無吸菸 2 個月後門診追蹤 : 無吸菸, 心情有改善 3 個月後電話追蹤 : 無吸菸, 無憂鬱症狀討論行為治療方面個案合併有產後憂鬱症精神疾病的患者進行戒菸更為困難不過本個案也具備有利戒菸成功的因素, 包括較高的戒菸動機, 較低的成癮性, 以及不吸菸的家庭環境行為治療的目標主要在增加自我效能, 培養問題解決的技巧, 恢復正常的生活機能, 從事減緩壓力的休閒娛樂由於個案只來門診 3 次, 在介入強度方面是不夠的, 雖然醫師有進行電話追蹤, 與專業的諮商效果仍有差距建議配合戒菸專線追蹤個案, 提供更專業的諮商服務依據國民健康署的規定, 吸菸孕婦應該轉介戒菸專線 ( ), 醫師可以得到轉介費用之補助然而轉介以後, 醫師仍然應該在後續的產檢中詢問孕婦吸菸狀態, 提供 5A's 的簡短介入, 以提高戒菸率鑒於孕婦產後的高吸菸復發率, 戒菸專線的諮詢服務應持續至產後 6 個月, 以預防復發由於轉介戒菸專線的個案很少, 顯示國內婦產科醫師對於孕婦吸菸的問題並不重視, 將來應加強醫師繼續育, 提昇醫師對菸害的認知, 以及參與戒菸治療的興趣藥物治療方面個案為輕度尼古丁成癮, 而且正在哺乳, 使用藥物必須考慮嬰兒的風險, 故優先使用行為治療然而產後憂鬱症會減低戒菸治療的效果, 產後憂鬱症本身也是必須處理的疾病, 故本個案配合抗憂鬱劑之使用在一篇回顧抗憂鬱劑之胎兒及哺乳安全性的文獻中 [11], 提到 paroxetine- (Seroxat) 及 sertraline(zolofot) 在乳汁中的濃度極低, 而 fluoxetine(prozac) 的濃度是 SSRI 中最高的, 故本個案使用 Zoloft 是適當的作者同時認為 bupropion SR 不應作為哺乳婦女的第一線用藥, 因為安全性資料尚不足可是如果本個案初步戒菸失敗呢? 考慮母親本身的健康及二手菸對嬰兒危害, 進一步的藥物治療是要考慮的因為沒有可以安全授乳的戒菸藥物, 無論使用尼古丁製劑 b u p r o p i o n 或 varenicline, 皆建議母親應停止哺乳有研究顯示 bupropion SR 對於產後憂鬱症也有效 [12], 雖然研究規模很小 ( 只有 8 名婦女參與 ), 考慮 bupropion SR 的戒菸成效, 可以同時處理產後憂鬱症與菸癮的問題, 建議為首選藥物二代戒菸治療

149 140 育課程基本材參考文獻 1. Cnattingius S: The epidemiology of smoking during pregnancy: Smoking prevalence, maternal characteristics, and pregnancy outcomes. Nicotine Tob Res 2004; 6 suppl 2: S Andres RL, Day MC: Perinatal complications associated with maternal tobacco use. Semin Neonatol 2000; 5: Treating Tobacco Use and Dependence. The Public Health Service's Guideline, 2008 update Wisborg K, Henriksen TB, Jespersen LB, et al:nicotine patches for pregnant smokers: a randomized controlled study. Obstet Gynecol 2000; 96: Oncken C, Dornelas E, Greene J, et al: Nicotine gum for pregnant smokers: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008 ; 112: Pollak KI, Oncken CA, Lipkus IM, et al: Nicotine replacement and behavioral therapy for smoking cessation in pregnancy. Am J Prev Med 2007; 33: Cole JA, Modell JG, Haight BR, Cosmatos IS, Stoler JM, Walker AM: Bupropion in pregnancy and the prevalence of congenital malformations. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007; 16: Chun-Fai-Chan B, Koren G, Fayez I, et al: Pregnancy outcome of women exposed to bupropion during pregnancy: a prospective comparative study. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: Einarson A, Riordan S. Smoking in pregnancy and lactation: a review of risks and cessation strategies. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: Benowitz NL, Dempsey DA: Pharmacotherapy for smoking cessation during pregnancy. Nicotine Tob Res 2004; 6 suppl 2: S Gentile S: The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding. Drug Safety 2005; 28: Soares CN, Viguera AC, Pearson K, Poitras JR, Cohen LS: Bupropion SR for the treatment of postpartum depression: a pilot study. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8:

150 141 第十章個案討論八不大想戒菸的老菸槍顏啟華中山附醫家庭醫學科先生工作場合多數同事皆有吸菸習慣基本資料也常互相敬菸丁先生 44歲國中畢業已婚育有三子漆器工廠作業員已服務15 年生活習慣其他嗜好酒烈酒蔘茸高梁毫升/天已喝酒二十多年過去疾病史及現況否認過去曾患特殊系統性疾病此次健檢發現有尼古丁依賴酒精依賴小氣道疾病口腔粘膜白斑檳榔一天約5顆已使用二十多年運動雖有慢跑習慣並不規律求醫原因於工廠勞工健診時發現口腔白斑吸菸史 9歲時因好奇而開始吸菸目前一天吸七星兩包曾經最高量一天三包三年前曾嘗試戒菸持續了8個月惜因生活壓力事件與太太吵架而復吸另外丁故回診接受進一步檢查身體理學檢查身高166公分體重77公斤 PR 78/ min RR 20/min 家族史家管個案斜線代表有吸菸者國中五專五專 * 家中並無其他人吸菸二代戒菸治療個案

151 142 (FVC 3.75L FEV L FEF25-75% 2.0 L/ sec) bilateral clear X Hb 16 gm/dl 育課程基本材菸品與口腔癌的關係 (International Agency for Research on Cancer, IARC) (group 1) , bupropion bupropion Varenicline 4 2 nachrs 使用戒菸藥物的特殊性考量丁先生經 FTND 尼古丁成癮程度表測試, 其評估結果如下 : 行為治療方案 X

152 143 重視與朋友的關係我們應告訴他吸菸不是維繫友誼的唯一方式而且若是沒有了健康朋友再多也沒有意義了由於先前戒菸的失敗使得丁先生對自身的戒菸能力失去自信故可強調有戒菸經驗者其戒菸成功率較高來增強其信心另一方面丁先生的戒菸障礙來自於工作場合中同事的敬菸文化故如何在工作場合拒菸需要與丁先生詳細討論以因應對此問題丁先生決定 1.向所有同事宣布戒菸的決定 2.下班後儘快回家不逗留工廠與同事聊天喝酒同時我們也告訴丁先生其工廠中的有機溶劑有可能會造成職業性的肺疾病如氣喘若再加上吸菸其危害將有相乘作用另一方面這些溶劑燃點低若在工作場合吸菸也有引致火災的危險協助過程丁先生在使用尼古丁貼片之初偶有眩暈症狀出現由於症狀並未持續亦不嚴重故指導其視情況減量使用並持續觀察在後續的追蹤中發現其症狀已隨使用時間的增長而漸消失審視丁先生以往的戒菸經驗我們表1 評估動機阻抗吸菸的理由戒菸的理由 1. 吸菸的好處是什麼 2. 維持吸菸你會擔憂什麼習慣咳嗽和朋友交際得癌症 3. 若要你戒菸你會擔憂什麼 4. 戒菸會帶給你什麼好處失敗沒面子體力好心情煩躁太太喜歡二代戒菸治療起了戒菸的念頭但是他目前雖有戒菸意願惟仍未下定決心付諸行動故處於深思期應再加強其動機降低其阻抗以鼓勵其進入準備期首先需以明確肯定和個人化的態度敦促個案戒菸因為此個案就診原因為口腔白斑並且有嚼檳榔習慣所以勸個案我強烈建議你戒菸尤其像你這樣喝酒嚼檳榔的人戒菸可以減少你罹患肺癌口腔癌以及心血管疾病的機會讓你的身體更健康在臨床上常發現若醫師強要個案接受其忠告最後往往會流於爭辯破壞醫病關係造成反效果有時我們可採取較為迂迴的說法有一個方法可以讓你活得更安心活得更健康這個方法已經讓上千萬的人們受益並重新獲得新生活與健康為達更佳之諮詢效果建議可採取決定衡量表(Decision Balance)來評估表 1 由上可知丁先生對自身的健康很重視且害怕會得癌症然而不吸菸會使他心情煩躁此時應和丁先生共同討論抒解壓力的替代方案如深呼吸運動或是藥物治療另外丁先生非常

153 144 育課程基本材 80-90% 治療結果之成效原因及未來改進方法 (health belief model) (FEF25-75%:2.0 L/sec; 56.6% of Predicted) 80% 11, % (airflow limitation) (Lung Health Study) 11 38% FEV 1 60% 10% 參考文獻 1. Dorota G, Michal B, Adam N, et al: Diagnosis of airflow limitation combined with smoking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003; 123: McKee SA, Harrison EL, O'Malley SS, et al: Varenicline reduces alcohol self-administration in heavy-drinking smokers. Biol Psychiatry 2009; 66: Hayford KE, Patten CA, Rummans TA, et al: Efficacy of bupropion for smoking cessation in smokers with a former history of major depression or alcoholism. Br J Psychiatry 1999; 174: International agency for research on cancer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Vol.83. Tobacco smoke and involuntary smoking. Lyon, 2004.

154 Mallin R: Smoking cessation: integration of behavioral and drug therapies. Am Fam Physician 2002; 65: McKee SA, Krishnan-Sarin S, Shi J, et al: Modeling the effect of alcohol on smoking lapse behavior. Psychopharmacol 2006; 189: Miller NS, Gold MS: Comorbid cigarette and alcohol addiction: epidemiology and treatment. J Addict Dis 1998; 17: Romberger DJ, Grant K: Alcohol consumption and smoking status: the role of smoking cessation. Biomed Pharmacother 2004; 58: Warnakulasuriya S, Sutherland G, Scully C: Tobacco, oral cancer, and treatment of dependence. Oral Oncol 2005; 41: Zieliñski J, Bednarek M: Early detection of COPD in a high-risk population using spirometric screening. Chest 2001; 119: 二代戒菸治療

155 146 第十章個案討論九擔心戒菸變胖的家庭主婦顏啟華中山附醫家庭醫學科育課程基本材個案問題基本資料生活習慣劉太太 40歲國中畢業已婚全職家庭主婦育有五子劉太太無其他不良嗜好平日愛邀朋友去唱卡拉OK 過去疾病史及現況家族史混合性焦慮及憂鬱狀態去年曾在診所不定期接受抗焦慮藥物控制數個月目前無服藥最大的兒子已經開始跟著吸菸其餘的孩子則對母親的戒菸計畫樂觀其成吸菸史求醫原因 20歲婚後在丈夫引導之下開始吸菸目前一天吸不到一包十數根曾經一天最高量一包劉太太通常是在起床半小時後才開始吸菸過去不曾戒菸過並且害怕戒菸後體重將會增加的大女兒鼓勵其戒菸在女兒催促下前來就診身體理學檢查身高150公分體重44公斤實驗室檢查無明顯異常家族史互動關係不佳經商家管個案斜線代表有吸菸者五專目前有抽菸國中五專高職國中

156 147 戒菸與體重增加的關係 50% 25% 50% % 4.5 使用戒菸藥物的特殊性考量 Fagerström (FTQ) 6 nicorette 4mg/tablet 8-12 bupropion(wellbutrin) bupropion SSRI bupropion nortriptyline bupropion 行為治療方案 (self-efficacy) 5R's (Relevance Risk) (Reward) (Decision Balance) 1 二代戒菸治療

157 148 表1 評估動機阻抗吸菸的理由戒菸的理由 1. 吸菸的好處是什麼 2. 維持吸菸你會擔憂什麼習慣咳嗽放鬆不能唱歌育課程基本材子女模仿 3. 若要你戒菸你會擔憂什麼 4. 戒菸會帶給你什麼好處變胖身體健康焦慮不安家人認同加子女吸菸的機會然而吸菸卻也帶給她心靈上的放鬆我們試著和劉太太討論這個矛盾(ambivalence)所造成的心理衝突請她思索為了一時的放鬆卻犧牲一生的健康與興趣甚至失去了家人的認同這樣是否有意義醫師若能愈了解這個矛盾的本質愈留心個案的認知感覺以及價值觀就更能協助個案衝出矛盾針對劉太太擔心變胖的問題醫師應該適時給予正向支持過程中也不斷地建立劉太太正確健康體重的概念讓她了解體重輕微增加並不一定代表身材變胖或走樣而且劉太太的理想體重應為49.5公斤適度增加體重反而帶給她更健康的身體我們也請劉太太思考體重與健康何者重要為了害怕體重增加而忽略了健康值得嗎協助過程審視劉太太戒菸的主要困難與障礙有二 1.害怕戒菸後的變胖問題 2.劉先生並不支持其戒菸劉太太擔心變胖的問題故需導其飲食多纖多水少熱量運動控制原則以及健康認知加強在戒菸追蹤期間劉太太體重增加1.5公斤成為其非常擔心的問題此時醫師不斷告訴劉太太應堅持以飲食運動來控制此問題千萬不要因為想要瘦下來而再回去吸菸另外在每次追蹤看診時醫師皆會詢問個案是否有體驗到戒菸的好處以增強其戒菸動機通常大部分的戒菸者都會因感受到戒菸的好處而忽略掉體重增加的副作用至於劉先生的問題我們以情境假設來為劉太太做預演請她對以下狀況提出解決方案如果你在客廳看電視先生卻在你旁邊吸菸你會怎麼樣如果你的先生拿菸給你吸你會怎麼樣在戒菸6星期後的追蹤門診劉太太表示她最近很煩又吸了幾根菸由於劉先生平日不是上班就是應酬在家的時間本來就不多因此夫妻間的溝通及關係並不太好終於在過年期間因細故爭吵爆發激烈衝突為了抒發壓力劉太太再又吸了幾根菸面對這個狀況首先和劉太太解釋她不是戒菸失敗只是出現了破戒的行為並不要為

158 149 (anxiolytic agent) (anti-depressant) benzodiazepine 治療結果之成效原因及未來改進方法 bupropion 參考文獻 1. Clark MM, Decker PA, Offord KP, et al: Weight concerns among male smokers. Addict Behav 2004; 29: Dale LC, Schroeder DR, Wolter TD, Croghan IT, Hurt RD, Offord KP: Weight change after smoking cessation using variable doses of transdermal nicotine replacement. J Gen Intern Med 1998; 13; Parsons AC, Shraim M, Inglis J, Aveyard P, Hajek P: Interventions for preventing weight gain after smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD Filozof C, Fernandez Pinilla MC, Fernandez-Cruz A: Smoking cessation and weight gain. Obes Rev 2004; 5: Hughes JR, Stead LF, Lancaster T: Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD Hughes JR, Stead LF, Lancaster T: Anxiolytics for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD Meyers AW, Klesges RC, Winders SE, et al: Are weight concerns predictive of smoking cessation? A prospective analysis. J Consult Clin Psychol 1997; 65: Roddy E: Bupropion and other non-nicotine pharmacotherapies. BMJ 2004; 328: Tonstad S:Use of sustained-release bupropion in specific patient populations for smoking cessation. Drugs 2002: 62 Suppl 2: Cheskin LJ, Hess JM, Henningfield J, Gorelick DA:Calorie restriction increases cigarette use in adult smokers. Psychopharmacology 2005; 179: 二代戒菸治療

159 150 第十章個案討論十 53歲發生心肌梗塞的張女士古君揚醫師陳志道醫師亞東紀念醫院家庭醫學科育課程基本材個案基本資料張女士女性 53歲已婚小學畢業擔任社區清潔工作過去疾病史及現況個案過去沒有全身性疾病或慢性病史平常沒有測量血壓的習慣印象中健康檢查好像有膽固醇稍高的問題但是目前沒有服用藥物治療其餘並無先天性疾病精神疾病史個案在本次入院三天前的上午因為突發性的胸痛呼吸急促以及右腳麻於是自行來到本院急診就醫在急診室發現血壓175/126 毫米汞柱心跳118下心電圖檢查發現ST段上升之下壁心肌梗塞經心導管介入治療發現冠狀動脈左迴旋支100% 阻塞因此進行冠狀動脈氣球擴張術及支架放置在加護病房及一般病房治療後病人症狀改善生命徵象穩定順利於五天後出院吸菸史從26歲左右因往來的朋友影響而開始吸菸每天約一包菸至今已26年大部份吸的品牌是白長壽若是別人請的其他牌子的菸也會吸從來沒有戒菸過早上起來第一件事會立刻找菸吸因為從事清潔工作在工作的空檔也會吸幾根菸放鬆晚上若跟朋友聚會喝酒聊天時菸會吸的更多些不過在禁菸場所倒不會因為耐不住菸癮而覺得難受自己覺得目前主要吸菸的原因是放鬆壓力雖然約略知道吸菸對健康不好但從來沒有嘗試過戒菸一來是身旁的朋友都在吸二來是對自己戒菸也沒有信心生活習慣個案平常下班後常跟同事朋友聚會喝酒聊天每週大概4~5天每次大概喝啤酒2~3瓶或是清酒米酒4~5 杯沒有吃檳榔的習慣平常飲食沒有特別做限制常去小吃店熱炒店外食除了工作外沒有運動的習慣家族史不清楚父母有沒有高血壓但是並沒有冠狀動脈心臟病的家族史求醫原因住院期間心臟科醫師建議戒菸而個案本身也開始有主動的戒菸意願會詢問護理師關於以前聽過的戒菸藥物使用方法因此在住院期間照會家庭醫學科並且在出院後安排戒菸門診的追蹤治療身體理學檢查身高 164公分體重 65公斤血壓 126/74毫米汞柱出院服用高血壓藥物後

160 / 18 / 吸菸與血壓動脈硬化及冠心症之關係 19.8% [1] ~ [2] 5~10 [3] [4] [5] 使用戒菸用藥之特殊性或相關禁忌 FDA nicotine replacement therapy, NRT bupropion varenicline Public Health Service (USPHS) [6] [7] [8] [9] F D A 二代戒菸治療

161 152 育課程基本材 [10] Bupropion bupropion [11] bupropion SR [12] FDA bupropion bupropion (MAOIs) Varenicline varenicline [13] 2011 [14] varenicline (Peto odds ratio 1.72 [ ]) FDA 2011 varenicline [15] [16] 0.24% number needed to harm(nnh) 417 [17] [18] 2012 (BMJ) varenicline (Peto odds ratio 1.58 [ ]) [19] FDA [20] varenicline varenicline [21] varenicline bupropion [22] 行為治療方案 [6] 1.65 [6] [21] 5A's

162 153 Fagerstrom test for nicotine dependence(ftnd) 7 治療過程二代戒菸治療

163 154 育課程基本材 10 討論治療結果之成效原因及未來改進方法 7 [23] Varenicline Bupropion 參考文獻 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC):Quitting smoking among adults--united States, MMWR 2011; 60: Wen CP, Tsai SP, Chen CJ, et al: The mortality risks of smokers in Taiwan -Part I: cause-specific mortality. Prev Med 2004; 39: Freestone S, Ramsay LE: Effects of coffee and Cigarette smoking on the blood pressure of untreated and diuretic-treated hypertensive patients. Am J Med 1982; 73: Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al: Cigarette smoking, ambulatory blood pressure and cardiac hypertrophy in essential hypertension. J Hypertens 1995; 12: American Cancer Society: Guide to Quitting Smoking Accessed at Accessed Apr Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services; May Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T: Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1). 8. Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry- Smith A, Barton P: Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009; 338: b1024.

164 Rigotti NA: Strategies to help a smoker who is struggling to quit. JAMA- 2012; 308: : Joseph AM, Fu SS: Safety issues in pharmacotherapy for smoking in patients with cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2003; 45: Tonstad S, Farsang C, klaene G, et al: Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomized study. Eur Heart J 2003; 24: Nancy A, Andrew L, Neal L, et al: Efficacy and Safety of Varenicline for Smoking Cessation in Patients With Cardiovascular Disease. Circulation 2010; 121: Singh S, Loke YK, Spangler JG, Furberg CD: Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and metaanalysis. CMAJ 2011; 183: Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Chantix (varenicline) may increase the risk of certain cardiovascular adverse events in patients with cardiovascular disease. htm. Accessed July 19, Takagi H, Umemoto T:Varenicline: quantifying the risk. CMAJ DOI: /cmaj Woods DJ, Caswell MD:Varenicline: quantifying the Risk. CMAJ 2011 DOI: /cmaj Hays JT: Varenicline for smoking cessation: is it a heartbreaker? CMAJ 2011; 183: Prochaska JJ, Hilton JF: Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 344: e Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Safety review update of Chantix (varenicline) and risk of neuropsychiatric adverse events. htm#references. Accessed March 18, Eisenberg MJ, Grandi SM, Gervais A, et al: Bupropion for smoking cessation in patients hospitalized with acute myocardial infarction: a randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61: Rigotti NA, Clair C, Munafo MR, Stead LF: Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2012; 16; 5: CD Neal L. Benowitz, Judith J: Prochaska: Smoking Cessation After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 二代戒菸治療

165 156 菸害防制法附錄第一章總則第二章菸品健康福利捐及菸品之管理

166 157 ( ) ( ) 附錄

167 158 附錄第三章兒童及少年孕婦吸菸行為之禁止第四章吸菸場所之限制

168 159 第五章菸害之育及宣導第六章罰則附錄

169 160 附錄第七章附則

170 國家圖書館出版品預行編目資料 (CIP) /, :, ; ISBN 二代戒菸治療育課程基本材 ( ) ISBN GPN 著作財產權人 : 衛生福利部國民健康署本書保留所有權利欲利用本書全部或部分內容者, 須徵求著作財產權人衛生福利部國民健康署同意或書面授權請洽衛生福利部國民健康署 ( 電話 : ) All rights reserved. Any forms of using or quotation, part or all should be authorized by copyright holder Health Promotion Administration, Ministry of Health and Welfare, R.O.C.. Please contact with Health Promotion Administration, Ministry of Health and Welfare, R.O.C..(TEL: )

171 二代戒菸治療育課程基本材本材經費由國民健康署運用菸品健康福利捐經費支應 GPN: 定價 : 新台幣 250 元

展开

內政統計通報

內政統計通報內政統通報一一年第四週 100 年居家服務使用者度調查結果內政部統處 8 成 5 的居家服務使用者對居家服務所提供的各項服務表示有 7 成 5 表示會介紹他人使用有接受居家服務所提供的協助洗澡協助換穿衣服協助吃飯協助起床站立