<4D F736F F D20A470A8E0A55BC540AF66A9D0B160A8A3AABAC5E9B247BB50B971B8D1BDE8B2A7B1602E646F63>
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1 一 基 本 知 識 I. 體 液 小 兒 加 護 病 房 常 見 的 體 液 及 電 解 質 異 常 黃 亦 廷 / 傅 令 嫻 水 份 是 人 體 最 重 要 的 成 份 全 身 總 水 量 = 細 胞 內 液 + 細 胞 外 液 = 細 胞 內 液 + 間 質 液 + 血 漿 細 胞 外 液 佔 全 身 體 重 的 百 分 比 隨 著 生 長 發 育 而 改 變, 因 此 細 胞 外 液 所 佔 的 比 例 逐 漸 減 少, 但 細 胞 內 液 所 佔 的 比 例 則 不 變, 特 別 提 醒 的 是 細 胞 外 液 中 的 血 漿 所 佔 的 比 例 也 不 變, 改 變 的 只 是 間 質 液 不 同 年 齡 階 段 之 體 液 組 成 變 化 請 見 表 1 維 持 液 (maintenance fluid) 的 需 求 量 包 括 正 常 情 況 下 經 由 腎 臟 皮 膚 呼 吸 道 及 糞 便 所 喪 失 的 水 份 及 電 解 質 減 去 細 胞 在 新 陳 代 謝 過 程 中 所 產 生 的 水 份 新 陳 代 謝 所 產 生 的 水 份 的 多 寡 和 代 謝 的 速 率 息 息 相 關 假 設 病 人 在 活 動 力 減 至 最 少 且 沒 有 異 常 的 喪 失 腎 臟 功 能 正 常 血 清 電 解 質 也 正 常, 則 所 需 要 的 維 持 量 及 溶 液 中 所 含 的 電 解 質 如 表 2 所 列 事 實 上, 重 症 病 人 常 有 多 種 器 官 衰 竭, 因 此 輸 液 中 的 各 種 成 份 均 應 分 別 仔 細 計 算 為 了 方 便 起 見, 臨 床 上 有 幾 種 配 好 的 標 準 輸 液, 其 成 份 如 表 3 所 列 在 較 特 殊 的 情 況 下, 常 需 要 自 行 用 濃 度 較 高 的 成 份 溶 液 來 配 製, 見 表 4 II. 溶 質 度 滲 透 力 (osmotic force) 對 細 胞 內 及 細 胞 外 水 份 的 分 佈 有 重 要 的 影 響 細 胞 膜 對 溶 質 的 穿 透 性 較 差, 但 水 份 卻 可 自 由 進 出 因 此 即 使 細 胞 內 外 的 成 份 不 同, 其 溶 質 度 仍 可 維 持 平 衡 狀 態 細 胞 內 主 要 的 溶 質 為 鉀 鹽, 細 胞 外 則 是 鈉 鹽, 而 血 管 內 則 以 血 漿 蛋 白 為 主 由 於 水 份 可 以 自 由 進 出 細 胞 膜, 因 此 細 胞 內 液 的 容 積 受 到 細 胞 外 溶 質 度 的 影 響 溶 液 的 溶 質 度 是 由 每 公 斤 水 中 溶 質 的 顆 粒 數 來 決 定 由 於 鈉 鹽 葡 萄 糖 及 尿 素 是 細 胞 外 液 中 主 要 的 溶 質, 因 此 血 漿 溶 質 度 可 由 下 列 公 式 計 算 : 40
2 血 漿 溶 質 度 =2 Na +Glucose/18 + BUN/2.8 Na = 血 清 鈉 濃 度 (meg/l) Glucose = 血 清 葡 萄 糖 濃 度 (mg/dl) BUN= 血 液 尿 素 氮 (mg/dl) 二 高 溶 質 度 (hyperosmolaity) 型 異 常 高 溶 質 度 也 就 是 高 張 性 (hypertonic) 狀 況 這 是 因 為 細 胞 外 液 中 溶 質 濃 度 增 加, 因 此 造 成 細 胞 內 液 容 積 耗 損 若 高 滲 性 情 況 是 急 速 發 生, 則 水 份 由 細 胞 內 漂 移 到 細 胞 外 以 使 細 胞 內 外 的 溶 質 度 達 到 平 衡 若 高 滲 性 情 況 發 生 過 程 較 為 緩 慢, 在 腦 細 胞 內 可 以 產 生 所 謂 的 idiogenic osmoles 以 維 持 腦 細 胞 的 容 積, 但 如 果 高 滲 性 狀 況 發 生 的 太 急 速, 則 無 法 以 此 機 轉 來 保 護 腦 細 胞 反 過 來 說, 當 我 們 矯 正 高 滲 性 情 況 時, 絕 不 可 操 之 過 急, 否 則 可 能 由 於 idiogenic osmoles 而 使 細 胞 內 的 溶 質 度 高 於 細 胞 外, 於 是 水 份 進 入 細 胞 內 造 成 腦 水 腫 造 成 高 溶 質 度 的 原 因 如 圖 2 所 列 I. 高 鈉 血 症 鈉 鹽 約 佔 細 胞 外 液 總 溶 質 的 90~96%, 因 此 高 鈉 血 症 是 造 成 高 張 及 高 滲 透 性 狀 況 最 主 要 的 原 因 高 鈉 血 症 可 發 生 在 脫 水 正 常 水 負 荷 (normal hydration) 或 水 負 荷 過 度 的 病 人 病 人 全 身 鈉 含 量 可 能 偏 低 正 常 或 升 高 判 斷 細 胞 外 液 的 容 積 狀 況, 對 高 鈉 血 症 病 人 的 診 斷 及 治 療 非 常 重 要 當 然, 在 高 鈉 血 症 時 是 一 定 有 程 度 不 等 的 細 胞 內 液 的 耗 損 (A) 高 鈉 血 症 合 併 脫 水 高 鈉 血 症 脫 水 在 小 兒 科 臨 床 上 常 碰 到, 主 要 是 腸 道 疾 病 所 造 成 腹 瀉 厭 食 過 度 換 氣 高 溶 質 負 荷 及 腎 臟 無 法 發 揮 最 大 的 濃 縮 功 能 也 可 能 是 誘 因 水 份 可 以 因 為 過 度 換 氣 而 經 由 肺 部 喪 失, 或 週 遭 環 境 溫 度 升 高 及 濕 度 低 而 經 由 皮 膚 喪 失 如 果 節 尿 素 (antidiuretic hormone) 的 產 生 或 分 泌 有 了 問 題 ( 中 樞 性 尿 崩 症 ) 或 腎 臟 對 節 尿 素 的 反 應 有 了 問 題 ( 腎 性 尿 崩 症 ), 則 大 量 的 水 份 亦 可 經 由 腎 臟 喪 失 掉 在 嬰 兒 期, 高 鈉 血 症 是 一 種 內 科 急 症, 因 為 這 可 能 造 成 不 可 逆 的 腦 損 傷, 甚 至 死 亡 由 於 水 份 由 細 胞 內 漂 移 至 細 胞 外, 因 此 血 管 內 容 積 可 維 持 正 常, 使 得 臨 床 上 不 容 易 察 覺 在 臨 床 上 發 現 有 脫 水 的 症 狀 前, 可 能 體 重 已 經 減 輕 了 10~15% 左 右 病 人 表 現 出 來 的 主 要 是 中 樞 神 經 的 症 狀 如 果 病 人 還 可 以 被 叫 醒, 則 多 是 非 常 煩 躁 不 安 臨 床 上 最 多 見 的 是 感 覺 中 樞 (sensorium) 受 到 壓 抑, 其 程 度 由 嗜 睡 到 昏 迷 不 等 許 多 病 人 有 抽 搐 現 象 造 成 上 述 症 狀 的 原 因 是 由 於 血 漿 溶 質 度 增 加 造 成 細 胞 內 外 滲 透 差, 因 此 水 份 由 腦 細 胞 內 向 外 漂 移 的 結 果 中 樞 神 經 症 狀 嚴 重 的 程 度 和 血 漿 溶 質 度 增 41
3 加 的 速 度 及 程 度 有 關 高 鈉 血 性 脫 水 的 治 療 難 題 為 脫 水 情 況 嚴 重, 但 若 水 份 補 充 的 太 快 即 可 能 造 成 腦 水 腫 抽 搐, 甚 至 死 亡 適 當 的 處 置 步 驟 如 圖 3 所 列 最 重 要 的 是 血 管 內 容 積 矯 正 後, 再 小 心 謹 慎 的 矯 正 水 份 缺 失 量 (deficit) 若 病 人 接 受 治 療 後 神 經 學 症 狀 有 進 步, 但 隨 後 卻 變 壞, 則 一 定 要 考 到 腦 水 腫 的 可 能 性, 應 立 即 停 止 給 予 水 份, 改 為 高 張 性 食 鹽 水 或 使 用 mannitol 來 做 滲 透 療 法 (osmotherapy), 直 到 臨 床 症 狀 改 善 中 樞 性 尿 崩 症 是 因 為 疾 病 或 損 傷 影 響 到 下 視 丘 腦 下 垂 體 徑 路 在 小 兒 加 護 病 房 中, 中 樞 性 尿 崩 症 的 病 人 主 要 是 發 生 在 二 類 病 人 身 上 : 接 受 神 經 外 科 手 術 的 病 童 有 些 在 手 術 前 就 有 尿 崩 症 現 象, 有 些 則 在 手 術 後 發 生 另 一 類 是 由 於 外 傷 中 樞 神 經 感 染 腦 室 內 出 血, 或 由 於 缺 氧 性 腦 病 變 所 造 成 傳 統 的 治 療 包 括 補 充 水 份 及 給 予 外 因 節 尿 素 (exogenous antidiuretic hormone) 如 水 溶 性 血 管 增 壓 素 (exogenous antidiuretic hormone) 如 水 溶 性 水 管 增 壓 素 (aqueous vasopressin) 皮 下 注 射, 或 經 鼻 給 予 vasopressin 在 嬰 兒 期, 這 種 治 療 方 法 非 常 危 險, 因 為 嬰 兒 在 給 予 pitressin 後, 血 清 鈉 及 尿 液 排 出 量 起 伏 差 異 太 大 當 下 視 丘 或 下 視 丘 腦 下 垂 體 徑 路 由 於 外 傷 或 手 術 而 受 損 時, 內 因 性 節 尿 素 的 濃 度 變 化 很 大, 如 果 剛 好 在 釋 出 大 量 的 內 因 性 節 尿 素 同 時, 病 人 又 接 受 了 外 因 性 節 尿 素 的 注 射, 同 時 也 接 受 水 份 的 補 充 治 療, 則 往 往 造 成 水 中 毒 腦 水 腫 及 低 鈉 血 症 等 治 療 的 目 標 為 矯 正 高 溶 質 (hyerosmolar) 狀 況 及 避 免 水 中 毒 因 此 利 用 連 續 靜 脈 給 予 短 做 水 溶 性 血 管 增 壓 素 及 經 靜 脈 補 充 水 份 的 方 法 證 實 安 全 有 效 其 方 法 為 利 用 5% G/W 加 入 水 溶 性 血 管 增 壓 素 使 成 為 20units/ml/Amp 的 溶 液 剛 開 始 給 予 15mU/hr, 然 後 調 整 劑 量 以 維 持 適 當 的 尿 量 (1 ml/kg/hr) 及 血 清 溶 質 度 在 280~300 mosm/l 左 右 偶 而 在 新 生 兒 及 小 嬰 兒 可 能 需 要 將 溶 液 調 整 為 較 高 的 濃 度 (4-6 mu/ml) 連 續 靜 脈 輸 注 血 管 增 壓 素 必 須 持 續 到 中 樞 性 尿 崩 症 解 決, 或 直 到 病 人 可 以 使 用 經 鼻 給 予 血 管 增 壓 素 相 似 物 (vasopressin analogs) 為 止 腎 性 尿 崩 症 可 以 是 先 天 性 或 後 天 性 的 疾 病 所 造 成 其 下 視 丘 功 能 及 節 尿 素 的 釋 出 正 常 但 腎 臟 對 節 尿 素 的 反 應 減 弱 或 完 全 沒 有 反 應, 以 致 尿 液 濃 縮 功 能 受 損 腎 性 尿 崩 症 所 造 成 的 高 鈉 血 症, 可 以 小 心 的 補 充 水 份 來 治 療 病 人 一 般 不 需 要 慢 性 治 療, 尤 其 是 如 果 疾 病 是 可 逆 性 或 腎 臟 本 身 並 不 是 大 問 題 時 為 然 另 外, 滲 透 性 利 尿 也 會 引 起 高 鈉 血 症 不 論 溶 質 是 可 穿 透 性 ( 尿 素 ) 或 不 可 穿 透 性 ( 葡 萄 糖 或 mannitol), 滲 透 性 利 尿 均 可 造 成 高 滲 性 (hypertonicity) 在 滲 透 性 利 尿 時, 造 成 滲 透 性 利 尿 的 溶 質 也 是 構 成 尿 液 溶 42
4 質 的 重 要 成 份, 尿 液 中 的 電 解 質 濃 度 比 體 液 低 因 此 高 血 糖 症 併 有 糖 尿 及 接 受 mannitol 治 療 腦 水 腫 的 病 人 是 處 於 高 滲 性 狀 況 矯 正 高 滲 性 狀 況 時 必 須 要 循 序 漸 進 以 避 免 造 成 水 中 毒 (B) 高 鈉 血 症 合 併 正 常 水 負 荷 神 經 性 高 鈉 血 症 的 特 徵 為 細 胞 外 液 的 容 積 並 沒 有 耗 損 有 能 力 釋 出 內 因 性 血 管 增 壓 素 (ADH) 及 腎 臟 對 血 管 增 壓 素 的 反 應 正 常 神 經 性 高 鈉 血 症 有 二 種 且 均 和 下 視 丘 疾 病 有 關, 因 此 而 造 成 口 渴 的 反 應 異 常 ( 喝 水 過 少 ) 或 滲 透 接 受 器 (osmoreceptors) 反 應 不 靈 敏 這 二 種 疾 病 可 以 經 由 強 迫 攝 取 水 份 後 病 人 的 反 應 來 加 以 區 別 第 一 種 病 人 在 強 迫 攝 取 水 份 後, 血 清 溶 質 度 可 以 恢 復 正 常 第 二 種 病 人 則 水 份 負 荷 (water loading) 無 效 ( 原 發 性 高 鈉 血 症 ) 對 於 這 種 原 發 性 高 鈉 血 症,chlorpropamide 可 以 成 功 的 將 血 清 鈉 濃 度 降 至 正 常 範 圍 內 (C) 高 鈉 血 症 合 併 水 負 荷 過 度 這 種 情 況 多 是 意 外 或 人 為 因 素 所 造 成 急 性 攝 取 或 輸 注 入 含 量 很 高 的 溶 液 可 造 成 嚴 重 的 高 鈉 血 症 例 如 在 心 肺 甦 醒 時 給 予 NaHCO 3 所 造 成 在 新 生 兒, 由 於 急 性 血 清 鈉 升 高, 使 得 水 份 漂 移 至 血 管 內, 可 能 造 成 顱 內 出 血 肺 水 腫 及 系 統 性 高 血 壓 由 於 病 人 血 管 內 容 積 此 時 已 經 負 荷 過 度, 若 給 予 水 份 企 圖 降 低 血 清 鈉 可 能 使 病 情 轉 劇 因 此 治 療 的 目 標 應 該 是 想 應 該 是 想 辦 法 將 過 多 的 鈉 排 除 掉 若 腎 功 能 正 常, 過 多 的 鈉 負 荷 可 經 由 尿 液 迅 速 的 排 除 掉 因 此 最 好 的 辦 法 是 給 予 利 尿 劑 使 鈉 及 水 份 經 由 尿 液 排 除, 然 後 再 以 水 份 來 補 充 排 出 的 尿 量 若 腎 臟 功 能 異 常 則 可 利 用 腹 膜 透 析 來 治 療 II. 高 血 糖 症 一 般 高 血 糖 症 是 在 幾 天 內 逐 漸 造 成 而 非 突 然 發 生 因 此 病 人 都 伴 隨 有 滲 透 性 利 尿 所 造 成 的 鈉 及 水 份 喪 失 症 狀 性 高 血 糖 性 症 候 群 (hyperglycemic syndrome) 一 般 可 分 為 二 種 : 糖 尿 病 酮 酸 血 症 及 高 血 糖 性 非 酮 性 昏 迷 (hyperglycemic nonketotic coma) 其 中 後 者 很 少 發 生 在 小 孩 治 療 目 標 主 要 是 矯 正 高 血 糖 所 造 成 的 代 謝 異 常, 包 括 高 溶 質 度 酮 酸 血 症 鉀 離 子 不 平 衡 及 容 積 耗 損 等 胰 島 素 的 給 予 及 容 積 的 補 充 是 重 要 的 III. 其 他 溶 質 所 造 成 的 高 滲 性 任 何 細 胞 外 液 中 不 可 穿 透 的 (impermeable) 溶 質 均 有 可 能 造 成 高 滲 性, 其 中 最 常 見 的 溶 質 是 mannitol mannitol 所 造 成 的 高 滲 性 可 能 是 由 於 使 用 劑 量 過 高 及 腎 臟 無 法 適 當 的 將 之 排 除 的 結 果 由 於 mannitol 滯 留 在 細 胞 外 液 中, 使 得 血 漿 溶 質 度 增 加 及 血 清 鈉 濃 度 降 低, 若 腎 臟 功 能 不 佳 及 糖 的 代 43
5 謝 太 慢, 則 可 能 需 要 以 透 析 的 方 法 來 將 溶 質 及 過 多 的 細 胞 外 液 移 除 三. 低 溶 質 度 ( 低 鈉 血 症 ) 由 於 血 清 鈉 濃 度 是 決 定 血 漿 溶 質 度 最 重 要 的 因 素, 因 此 低 鈉 血 症 一 般 表 示 低 溶 質 度 低 溶 質 度 的 原 因 診 斷 及 治 療 如 圖 4 所 示 低 鈉 血 症 可 能 是 由 於 水 份 滯 留 或 鈉 喪 失 或 二 者 同 時 存 在 所 造 成, 因 此 細 胞 外 液 容 積 可 能 偏 低 正 常 或 偏 高 尿 液 鈉 濃 度 的 分 析 對 低 鈉 血 症 原 因 的 確 定 很 有 幫 忙 真 性 低 鈉 血 症 必 須 要 和 假 性 低 鈉 血 症 做 鑑 別 診 斷 假 性 低 鈉 血 症 發 生 在 病 人 有 高 脂 血 症 高 蛋 白 血 症 或 高 血 糖 症 時 鈉 鹽 是 溶 解 於 血 漿 中 水 的 成 份 ( 一 般 佔 90-93%), 但 血 清 鈉 濃 度 的 測 定 則 是 將 血 清 稀 釋 ( 而 非 其 中 的 水 成 份 ) 後 來 測 定 如 果 水 份 佔 血 清 的 90%, 則 血 清 鈉 濃 度 為 135mEq/L 時, 表 示 實 際 上 血 清 中 水 成 份 的 鈉 濃 度 應 為 150mEq/L ( ) 在 高 脂 血 症 或 高 蛋 白 血 症 或 高 蛋 白 血 症 時, 脂 肪 或 蛋 白 質 佔 血 清 中 相 當 高 的 比 例, 因 此 水 份 所 佔 的 比 例 減 少 假 如 水 份 只 佔 血 清 的 75.% 時, 正 常 情 況 下 水 成 份 鈉 濃 度 的 150mEq/L 在 測 定 血 清 鈉 時 不 再 是 135mEq/L 而 是 112.5mEq/L( ) 此 時 血 清 鈉 濃 度 低 並 不 表 示 病 人 有 電 解 質 不 平 衡 或 溶 質 度 降 低 在 高 血 糖 症 時, 血 清 濃 度 升 高 使 的 血 漿 溶 質 度 增 加, 因 此 水 份 由 細 胞 內 漂 移 出 來, 所 以 可 能 將 鈉 濃 度 稀 釋 而 造 成 或 低 鈉 血 症, 但 此 時 的 低 鈉 血 症 並 不 表 示 病 人 有 低 溶 質 度 當 血 清 溶 質 度 降 低 時, 細 胞 內 外 的 滲 透 差 使 水 份 進 入 腦 細 胞 內 一 般 來 說, 當 血 清 鈉 降 至 <125mEq/L 時, 病 人 有 噁 心 嘔 吐 肌 肉 顫 抖 嗜 睡 或 遲 鈍 等 若 血 清 鈉 <115mEq/L 時, 則 可 能 發 生 抽 搐, 甚 至 死 亡 I. 低 鈉 血 症 合 併 低 血 量 症 液 體 可 以 經 由 腎 臟 或 腎 臟 外 的 途 徑 喪 失 掉, 腎 臟 外 的 喪 失 主 要 是 經 由 胃 腸 道 ( 嘔 吐 或 腹 瀉 ), 但 也 可 能 是 由 於 燒 傷 胰 臟 炎 或 腹 膜 炎 等 所 造 成 正 常 腎 臟 對 低 血 量 症 的 反 應 為 儘 量 保 留 住 鈉 及 水 份, 因 此 排 出 的 尿 液 為 高 張 性 且 鈉 濃 度 小 於 10mEq/L 如 果 鈉 血 性 低 血 量 症 的 病 人 其 尿 液 鈉 濃 度 大 於 20mEq/L, 則 病 人 可 能 有 腎 上 腺 官 能 不 足 (adrenal insufficiency) 尤 其 是 如 果 病 人 同 時 有 血 清 鉀 濃 度 升 高, 則 可 能 性 更 大 在 嬰 兒 及 兒 童 造 腎 上 腺 官 能 不 足 的 原 因 主 要 是 鹽 喪 失 型 (salt-losing form) 先 天 性 腎 上 腺 增 殖 症, 其 他 還 包 括 先 天 性 腎 上 腺 發 育 不 全 急 性 感 染 腎 上 腺 出 血 腎 上 腺 皮 質 素 補 充 不 適 當 及 不 正 確 的 類 固 醇 減 藥 方 法 等 低 鈉 血 症 合 併 容 積 耗 損 的 病 人, 其 治 療 原 則 為 利 用 含 鈉 溶 液 來 補 充 可 矯 正 系 統 性 及 腎 臟 的 血 流 動 力 學, 使 得 滲 透 接 受 器 一 節 尿 素 (ADH) 系 統 功 能 恢 復 正 常, 使 血 漿 溶 質 度 正 常 化 當 然, 液 體 的 補 充 要 包 括 維 持 量 及 缺 44
6 失 量 在 內 補 充 量 的 適 當 與 否 必 須 由 理 學 檢 查 及 實 驗 室 檢 查 二 種 方 法 來 評 估 治 療 計 劃 必 須 包 括 基 礎 疾 病 的 治 療 在 內 以 控 制 繼 續 喪 失 量 若 有 休 克 發 生, 則 先 給 予 0.9%N/S 10-20ml/kg, 在 分 鐘 內 靜 脈 給 予, 必 要 時 可 重 覆 給 予 直 到 動 脈 血 壓 正 常 及 有 尿 液 排 出, 或 中 心 靜 脈 壓 升 至 10-12mmHg, 或 肺 微 血 管 楔 壓 大 於 16mmHg 腎 上 腺 功 能 不 足 的 病 人, 除 了 補 充 適 當 的 鈉 鹽 及 液 體 外, 也 需 要 積 極 的 矯 正 低 血 糖 症 及 高 鉀 血 症 一 同 時 也 要 補 充 腎 上 腺 皮 質 素 ( 糖 類 皮 質 素 : hydrocortisone hemisuccinate 靜 脈 推 注 及 鹽 類 皮 質 素 :aqueous desoxycorticosterone acetate) 急 性 症 候 性 低 鈉 血 症 是 一 種 內 科 急 症, 因 此 必 須 以 高 張 性 食 鹽 水 (3%N /S) 治 療 為 了 避 免 造 成 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 或 大 腦 出 血, 高 張 性 食 鹽 水 只 要 將 血 清 鈉 矯 正 至 120~125mEq/L 高 張 性 食 鹽 水 的 需 要 量 可 由 下 列 公 式 計 算 : meq Na = 0.6 BW(kg) (120 - Na ) 其 中 Na = 病 人 現 在 血 清 鈉 濃 度 BW = 體 重 B. 低 鈉 血 症 合 併 正 常 血 量 或 高 血 量 症 ( 稀 釋 性 症 候 群 ) 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 肝 硬 化 及 腎 病 症 候 群 的 病 人 也 可 能 發 生 低 鈉 血 症 這 類 病 人 其 全 身 鈉 含 量 其 實 是 增 加, 但 由 於 全 身 水 含 量 增 加 的 更 多, 因 此 才 造 成 低 鈉 血 症 治 療 的 目 標 應 該 是 促 進 基 礎 疾 病 的 進 步 為 主 由 於 全 身 鈉 含 量 已 經 增 加, 如 果 試 圖 以 輸 注 食 鹽 溶 液 的 方 式 來 達 到 血 清 鈉 升 的 目 的, 只 會 使 細 胞 外 液 容 積 更 形 增 加, 而 使 臨 床 狀 況 變 壞 因 此 正 確 的 治 療 方 式 應 該 是 嚴 格 的 限 制 水 份, 以 期 使 全 身 水 含 量 減 少, 同 時 也 要 限 制 鈉 的 攝 取 量 及 小 心 的 使 用 利 尿 劑 如 果 病 人 有 低 鈉 血 症, 但 臨 床 上 沒 有 低 血 量 症 或 高 血 量 症, 則 必 須 要 考 慮 到 節 尿 素 (ADH) 分 泌 不 當 症 候 群 (SIADH) 節 尿 素 分 泌 不 正 當 症 候 群 的 病 人 其 尿 液 鈉 含 量 一 般 均 >20 meq/l 在 限 制 鈉 及 水 份 攝 取 量 後, 病 人 血 清 鈉 濃 度 可 恢 復 至 正 常 節 尿 素 分 泌 不 當 症 候 群 可 發 生 在 四 類 病 人 身 上 : (a) 由 於 疾 病 或 藥 物 的 作 用, 使 得 下 視 丘 分 泌 節 尿 素 增 加 (b) 異 位 的 (ectopic) 分 泌 節 尿 素 (c) 藥 物 的 作 用 而 使 節 尿 素 作 用 增 強 (d) 外 因 性 節 尿 素 的 給 予 當 低 鈉 血 症 自 然 發 生 或 由 於 增 加 水 份 攝 取 量 而 誘 發 出 來 後, 由 血 漿 中 arginine vasopressin 不 正 常 的 增 高, 就 可 診 斷 此 症 候 群 若 沒 有 測 定 血 漿 中 45
7 arginine vasopressin 濃 度, 則 必 須 符 合 下 列 條 件 : (a) 低 鈉 血 症 同 時 合 併 有 細 胞 外 液 低 溶 質 度 (b) 腎 臟 繼 續 排 泄 鈉 ( 鈉 攝 取 量 和 尿 液 鈉 排 泄 量 相 符 ) (c) 尿 液 呈 高 溶 質 度 (d) 沒 有 其 他 可 造 成 稀 釋 能 力 降 低 的 原 因 (e) 限 制 水 份 攝 取 量 後, 低 鈉 血 症 及 低 溶 質 度 情 況 改 善 節 尿 素 分 泌 不 當 症 候 群 的 治 療 必 須 考 慮 二 方 面 :(a) 治 療 低 鈉 血 症 (b) 治 療 造 成 節 尿 素 分 泌 不 當 症 候 群 的 基 礎 疾 病 因 為 節 尿 素 分 泌 不 當 症 候 群 的 症 狀 是 由 於 水 份 滯 留 所 造 成, 因 此 限 制 水 份 的 攝 取 就 可 以 改 善 臨 床 症 狀 若 限 制 水 份 攝 取 使 得 尿 液 及 不 感 應 喪 失 (insensible loss) 造 成 水 份 負 平 衡, 就 可 使 身 體 恢 復 到 正 常 的 體 液 容 積, 減 少 尿 液 鈉 排 泄 及 增 加 血 清 鈉 濃 度 一 般 來 說, 將 水 份 攝 取 量 限 制 在 正 常 維 持 量 的 50~75% 就 可 以 達 到 目 的 偶 而 有 些 病 人 由 於 低 鈉 症 太 嚴 重 或 發 生 的 太 迅 速 而 產 生 水 中 毒 的 症 狀 ( 抽 搐 昏 迷 ), 此 時 的 治 療 應 包 括 給 予 高 張 性 食 鹽 水 這 樣 合 併 治 療 可 使 血 清 鈉 濃 度 升 高, 同 時 有 利 尿 現 象 等 病 情 穩 定 後 再 開 始 限 制 水 份 攝 取 量 四. 鉀 平 衡 紊 亂 鉀 和 鈉 不 同, 主 要 存 在 於 細 胞 內, 對 細 胞 的 各 種 功 能 具 有 重 要 的 調 節 作 用 除 了 鉀 的 絕 對 值 外, 細 胞 內 外 鉀 的 比 值 也 非 常 重 要, 因 為 這 關 係 到 神 經 及 肌 肉 細 胞 的 靜 止 膜 電 位 (resting membrane potential) 低 鉀 血 症 使 得 靜 止 膜 電 位 降 低, 使 細 胞 容 易 興 奮 當 然, 血 清 鉀 濃 度 對 靜 止 電 位 影 響 的 大 小 還 要 看 鉀 濃 度 改 變 的 速 度 而 定 另 外, 除 了 鉀 以 外, 鈣 鈉 及 氫 離 子 也 可 以 影 響 到 細 胞 膜 的 興 奮 性 I. 高 鉀 血 症 造 成 高 鉀 血 症 的 原 因 有 三 : 攝 取 增 加 進 入 細 胞 外 空 間 的 鉀 增 加 ( 如 酸 中 毒 組 織 異 化 作 用 或 細 胞 受 損 等 所 造 成 ) 腎 臟 排 泄 功 能 不 全 ( 如 腎 臟 衰 竭 腎 上 腺 功 能 不 全 等 ) 高 鉀 血 症 的 影 響 主 要 為 肌 肉 無 力 及 心 臟 傳 導 異 常, 而 高 鉀 血 症 最 危 險 的 也 就 是 對 心 臟 的 影 響 ( 見 圖 5) 當 血 清 鉀 濃 度 升 高 到 6.5mEq/L 時, 心 電 圖 最 早 的 變 化 為 T 波 變 高 變 窄 及 QT 間 隔 縮 短, 表 示 重 極 化 的 速 度 增 加 當 鉀 濃 度 升 高 到 7-8 meq/l 時, 則 心 電 圖 的 變 化 主 要 為 去 極 化 延 緩, 包 括 QRS 波 變 寬 及 P 波 變 小 變 寬, 最 後 消 失 當 QRS 波 和 T 波 合 併 在 一 起 時, 心 電 圖 看 起 來 像 sine 波, 接 著 發 生 心 室 顫 動 或 心 律 停 止 當 病 人 同 時 46
8 有 低 鈣 血 症 低 鈉 血 症 酸 中 毒 或 者 鉀 濃 度 急 速 升 高 的 情 況 下, 高 鉀 血 症 對 心 臟 的 毒 性 增 加 若 血 清 鉀 濃 度 >7 meq/l 或 心 電 圖 有 QRS 波 變 寬 心 傳 導 阻 斷 或 心 室 節 律 異 常 時, 應 立 即 加 以 治 療 治 療 的 原 則 包 括 減 少 細 胞 外 鉀 負 荷 促 進 細 胞 貯 存, 將 過 多 的 鉀 從 身 體 移 除 及 改 善 細 胞 的 興 奮 性 減 少 或 除 去 給 予 的 鉀 以 減 少 細 胞 外 鉀 負 荷 : 必 須 記 住 輸 注 貯 存 較 久 的 血 可 使 血 鉀 升 高 預 防 組 織 釋 出 ( 異 化 新 陳 代 謝 ) 改 善 酸 中 毒 及 給 予 胰 島 素 以 促 進 細 胞 內 輸 送 及 貯 存 : 給 予 胰 島 素 或 NaHCO 3 可 使 血 清 鉀 迅 速 降 低 一 般 來 說 Ph 值 降 低 0.1 則 鉀 濃 度 升 高 0.6mEq/L, 因 為 當 氫 離 子 進 入 細 胞 內 則 鉀 離 子 由 細 胞 內 釋 出 給 予 NaHCO meq/kg 在 5~10 分 鐘 內 給 予, 可 促 進 鉀 離 子 進 入 細 胞 內, 但 效 果 短 暫 且 更 增 加 了 鈉 負 荷 胰 島 素 使 鉀 離 子 在 30 ~60 分 鐘 內 進 入 細 胞 內, 其 作 用 可 維 持 數 小 時, 一 般 劑 量 為 0.1unit/kg/ hr, 且 應 同 時 給 予 葡 萄 糖 3-5gm/unit Insulin 利 用 利 尿 劑 交 換 樹 脂 (exchange resin) 或 透 析 治 療 將 鉀 離 子 由 身 體 移 除 :keyexalate 可 以 口 服 或 直 腸 灌 藥, 每 1 公 克 的 樹 脂 可 以 和 1 meq 的 鉀 離 子 結 合, 然 後 經 由 腸 道 排 除 輕 度 的 高 鉀 血 症, 可 口 服 kayexalate 5gm/25ml H2O 或 sorbital 一 天 數 次 若 經 由 直 腸 灌 藥 則 10~20gm +sorbital 存 留 30 ~60 分 鐘 臨 床 上 可 每 小 時 重 覆 灌 一 次 直 到 鉀 濃 度 降 到 4 meq/l 為 止, 然 後 再 每 天 灌 3~4 次 嘔 吐 便 秘 及 鈉 滯 留 可 能 影 響 此 藥 的 應 用 若 需 要 急 速 的 改 善 鉀 離 子 造 成 的 病 理 狀 況, 可 靜 脈 給 予 10%calcium gluconate 0.6ml/kg IV, 在 5-10 分 鐘 內 給 予, 以 抗 鉀 離 子 過 多 造 成 的 細 胞 膜 作 用 因 為 升 高 鈣 離 子 可 以 降 低 關 電 位 而 降 低 細 胞 膜 的 興 奮 性 假 如 無 法 使 T 波 及 QRS 波 恢 復 正 常, 則 可 以 再 給 一 次 相 同 的 劑 量 表 5 列 出 嚴 重 高 鉀 血 症 的 治 療 原 則 II. 低 鉀 血 症 造 成 低 鉀 血 症 的 原 因 有 四 點 : 攝 取 減 少 進 入 細 胞 內 的 鉀 增 加 ( 如 鹼 血 症 胰 島 素 分 泌 過 多 等 所 造 成 ) 經 由 尿 液 排 出 的 量 增 加 ( 如 高 留 鹽 激 素 血 症 (hyperaldosteronism) 使 用 利 尿 劑 等 ) 經 由 胃 腸 道 的 喪 失 增 加 ( 如 嘔 吐 腹 瀉 等 ) 理 學 檢 查 的 發 現 主 要 為 肌 肉 無 力 腸 蠕 動 減 少 或 消 失 及 腹 脹 等 口 渴 及 多 尿 則 主 要 是 因 為 尿 液 的 濃 縮 功 能 受 損 低 鉀 血 症 所 造 成 的 心 電 圖 變 化 主 要 是 心 室 重 極 化 延 緩 所 造 成, 包 括 ST 段 凹 陷 T 波 變 小 U 波 變 高 及 47
9 QU 間 隔 延 長 等 當 低 鉀 血 症 更 為 嚴 重 時, 可 能 發 生 P 波 變 高,PR 間 隔 延 長 及 QRS 波 變 寬 同 時, 可 能 會 發 生 各 種 心 律 不 整, 尤 其 是 病 人 如 果 有 使 用 毛 地 黃, 則 其 發 生 的 機 會 及 嚴 重 性 大 為 增 加 治 療 的 原 則 為 補 充 鉀 當 然, 基 礎 疾 病 的 診 斷 及 治 療 也 是 同 樣 的 重 要 的 由 於 細 胞 攝 取 及 儲 存 鉀 的 速 度 有 限, 如 果 補 充 的 太 快, 有 可 能 會 發 生 致 命 的 心 律 不 整 在 嚴 重 低 鉀 血 症 的 病 人, 在 補 充 鉀 的 過 程 中 一 定 要 監 測 心 電 圖 及 經 常 測 定 血 清 鉀 一 般 經 由 中 一 定 要 監 測 心 電 圖 及 經 常 測 定 血 清 鉀 一 般 經 由 中 心 靜 脈 補 充 的 速 度 要 <0.3mEq/kg/hr 且 濃 度 要 <80 meq /L 若 是 經 由 周 邊 靜 脈 補 充, 則 濃 度 要 40 meq/l 五. 鈣 平 衡 紊 亂 鈣 是 骨 骼 系 統 最 重 要 的 成 份, 且 是 神 經 傳 導 酵 素 活 性 血 液 凝 固 及 其 他 細 胞 功 能 的 重 要 補 助 因 子 (cofactor) 在 新 生 兒 期 較 常 發 生 鈣 代 謝 的 異 常, 而 青 少 年 及 兒 童 則 較 少 發 生 I. 高 鈣 血 症 高 鈣 血 症 很 少 發 生 在 兒 童 期 鑑 別 診 斷 包 括 原 發 性 甲 狀 旁 腺 功 能 亢 進 原 因 不 明 性 高 鈣 血 症 不 動 性 高 鈣 血 症 (immobilization hypercalcemia) 及 維 生 素 D 中 毒 等 早 期 的 症 狀 為 多 尿 及 夜 尿, 其 他 症 狀 包 括 虛 弱 倦 怠 嘔 吐 便 秘 及 嗜 睡 等 嚴 重 的 高 鈣 血 症 可 抑 制 神 經 肌 肉 及 心 肌 的 的 去 極 化 心 肌 收 縮 力 及 應 激 性 (irritability) 增 加, 若 同 時 併 有 低 鉀 血 症 或 有 使 用 毛 地 黃, 可 能 使 自 動 性 (automaticity) 增 加 及 誘 發 心 室 纖 維 顫 動 治 療 的 原 則 為 一 般 支 持 療 法 減 少 胃 腸 道 對 鈣 的 吸 收 增 加 鈣 經 由 尿 液 或 透 析 方 法 排 出 體 外, 及 減 少 骨 骼 的 吸 收 (resorption) 一 般 支 持 療 法 高 鈣 血 症 的 病 人 在 確 定 診 斷 前 常 有 厭 食 噁 心 及 噁 吐 等 而 導 致 嚴 重 的 脫 水 因 此 這 些 病 人 應 立 即 給 予 輸 液 治 療 以 矯 治 脫 水 狀 況 高 鈣 血 症 病 人 常 合 併 有 低 鉀 血 症 而 需 要 補 充 鉀 若 高 鈣 血 症 是 由 於 缺 乏 運 動 (immobilization) 所 造 成 則 應 加 以 改 善 減 少 胃 腸 道 對 鈣 的 吸 收 減 少 或 完 全 避 免 食 物 中 的 鈣 及 維 生 素 D 是 很 容 易 的 但 在 緊 急 情 況 時 卻 緩 不 濟 急 皮 質 類 固 醇 (corticosteroid) 的 給 予 也 可 抑 制 鈣 的 吸 收 機 轉, 但 同 樣 對 緊 急 狀 況 沒 有 幫 忙 增 加 腎 臟 對 鈣 的 排 泄 腎 臟 對 鈣 的 廓 清 作 用 的 鈉 的 廓 清 作 用 成 正 比 因 此 增 加 尿 液 中 鈉 的 排 泄 量 也 可 以 增 加 鈣 的 排 泄 所 以 給 予 大 量 含 氯 化 鈉 的 輸 液 可 以 達 到 矯 正 脫 水 及 促 進 鈣 排 泄 的 雙 重 目 的 若 病 人 沒 有 心 臟 衰 竭 或 腎 臟 衰 竭, 在 輸 注 等 張 性 食 鹽 水 的 同 時 應 給 予 利 尿 劑 直 到 中 心 靜 脈 壓 達 到 10mmHg, 再 調 整 輸 注 速 率, 維 持 中 心 靜 脈 壓 在 此 值 利 尿 劑 中, 48
10 furosemide 是 很 好 的 利 鈉 尿 劑 (natriuresis) 及 利 鈣 尿 劑 透 析 方 法 若 腎 臟 功 能 不 好, 或 高 鈣 血 症 情 況 嚴 重 時 可 施 行 透 析 術 減 少 骨 骼 的 吸 收 (resorption) 或 增 加 骨 骼 形 成, 包 括 使 用 corticosteroids, mithramycin, pamidronate 及 calcitonin 等 表 6 列 出 高 鈣 血 症 時 的 緊 急 處 置 方 法 II. 低 鈣 血 症 若 血 清 鈣 低 於 7.0mg/dl 時 就 稱 為 低 鈣 血 症 低 鈣 血 症 常 發 生 於 新 生 兒, 尤 其 是 併 發 有 高 膽 紅 素 血 症 呼 吸 窘 迫 症 候 群 大 腦 受 損 或 窒 息 等 情 況 的 新 生 兒 特 別 容 易 發 生 其 他 可 造 成 低 鈣 血 症 的 情 況 如 副 甲 狀 腺 功 能 不 足 胰 臟 炎 低 鎂 血 症 腎 小 管 性 酸 中 毒 腎 臟 衰 竭 副 甲 狀 腺 手 術 甲 狀 腺 切 除 或 其 他 頸 部 手 術 等 新 生 兒 低 鈣 血 症 的 特 徵 是 煩 躁 不 安 顫 抖 喉 頭 痙 攣 牽 (twitching) 及 抽 搐 等 嬰 兒 可 能 有 嗜 睡 餵 食 不 佳 嘔 吐 及 出 現 敗 血 症 的 症 狀 低 血 壓 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 及 腎 臟 衰 竭 等 均 可 能 是 低 鈣 血 症 所 造 成 症 狀 性 低 鈣 血 症 的 緊 急 治 療 為 給 予 10%calcium gluconate 2 ml/kg IV, 但 應 避 免 快 速 推 注 而 造 成 心 搏 徐 緩, 然 後 再 經 由 靜 脈 或 口 服 補 充 鈣 六. 其 他 電 解 質 紊 亂 I. 低 鎂 血 症 低 鎂 血 症 是 指 血 清 鎂 濃 度 低 於 1.5mEq/L 許 多 酵 素 反 應 需 要 鎂, 血 清 鎂 濃 度 也 是 細 胞 膜 興 奮 性 的 決 定 因 素 之 一 血 清 鎂 及 鈣 的 降 低 可 導 致 神 經 細 胞 興 奮 性 增 加 及 增 強 神 經 肌 肉 傳 遞 低 鎂 血 症 可 導 致 心 律 障 礙, 尤 其 是 病 人 同 時 有 使 用 毛 地 黃 時 更 容 易 發 生 低 鎂 血 症 所 造 成 的 心 電 圖 變 化 包 括 PR 間 隔 延 長 QRS 波 變 寬 ST 段 壓 抑 及 低 T 波 造 成 低 鎂 血 症 的 原 因 包 括 經 由 胃 腸 道 喪 失 或 吸 收 不 良 使 用 利 尿 劑 而 經 由 腎 臟 喪 失 高 留 鹽 激 素 血 症 (hyperaldosteronism) 及 糖 尿 病 等 治 療 包 括 給 予 鎂 鹽 0.2mEq/kg IM 或 IV p6h 若 是 經 由 靜 脈 給 予, 必 須 稀 釋 在 輸 液 中 在 數 小 時 內 滴 注 完 畢 以 避 免 發 生 低 血 壓 症 II. 低 磷 酸 鹽 血 症 磷 酸 鹽 是 身 體 組 織 非 常 重 要 的 成 份 之 一, 對 肌 肉 神 經 系 統 及 紅 血 球 的 功 能 非 常 重 要, 也 是 碳 水 化 合 物 蛋 白 質 及 脂 肪 代 謝 的 重 要 媒 介 物 血 清 磷 酸 鹽 濃 度 低 於 1.0ml/dl 的 嚴 重 低 磷 酸 鹽 血 症, 可 由 於 高 營 養 法 (hyperalimentation) 糖 尿 病 酮 酸 血 症 的 治 療 等 所 造 成 臨 床 結 果 包 括 肌 無 力 急 性 呼 吸 衰 竭 心 肌 功 能 異 常 溶 血 性 貧 血 吞 噬 作 用 降 低 血 小 板 49
11 功 能 異 常 及 出 血 肝 細 胞 受 損 及 神 經 學 異 常 如 抽 搐 顫 抖 及 昏 迷 等 給 予 磷 酸 鹽 可 迅 速 改 善 上 述 問 題 在 兒 童 期, 無 機 磷 酸 鹽 的 血 清 濃 度 在 4.0~ 7.0mg/dl (1.3~2.3mmol/L) 左 右 無 機 磷 酸 鹽 在 血 清 中 以 二 種 原 子 價 (valence) 狀 態 存 在, 平 均 原 子 價 為 1.8 血 清 PH 值 改 變 可 改 變 分 子 比 (molar ratio) 及 燐 離 子 的 平 均 原 子 價 因 此 輸 液 中 磷 酸 鹽 離 子 的 濃 度 應 儘 量 用 mmol 來 計 算 而 不 要 使 用 meq/l 每 一 mmol 的 磷 鹽 含 31mg 的 元 素 磷 在 經 靜 脈 高 營 養 輸 液 中, 燐 的 維 持 量 為 0.5~1.5 mmol/kg/day(15-45mg kg/day) 在 治 療 糖 尿 病 酮 酸 血 症 時, 約 20 meq/l 的 鉀 應 以 磷 酸 鹽 (KHPO 4 +K 2 PO 4 ) 的 方 式 給 予, 並 經 常 抽 血 監 測 血 清 磷 酸 鹽 濃 度 表 1 不 同 年 齡 階 段 之 體 液 組 成 成 份 的 變 化 ( 佔 每 公 斤 體 重 的 百 分 比 ) 新 生 兒 嬰 兒 兒 童 成 人 細 胞 內 液 40% 40% 40% 40% 細 胞 外 液 間 質 液 35% 25% 20% 15% 血 漿 5% 5% 5% 5% 全 身 總 水 量 80% 70% 65% 60% 固 形 物 20% 30% 35% 40% 總 量 100% 100% 100% 100% 表 2 維 持 液 的 需 要 量 成 份 體 重 劑 量 水 份 鈉 鉀 鈣 鎂 磷 酸 鹽 10kg 時 11~20kg >20kg 100ml/kg/24hr 1000ml +10 公 斤 以 上 加 50 ml/kg/24hr 1500ml +20 公 斤 以 上 加 20 ml/kg/24hr 3-4mEq/kg/24hr 2-3mEq/kg/24hr 1-2.5mEq/kg/24hr mEq/kg/24hr mg/kg/24hr 體 溫 每 ±1 ( 以 肛 37.8 為 準 ) 水 份 為 ±12% 在 出 生 後 的 前 24 小 時, 新 生 兒 不 需 要 維 持 量 的 鈉 鉀 及 氯 但 常 需 要 補 充 鈣 50
12 表 3 各 種 常 用 的 輸 液 中 所 含 的 成 份 溶 液 溶 質 濃 度 離 子 濃 度 (meq/l) (gm/dl) Na + K + Ca ++ Cl - 乳 酸 鹽 5%G/W 葡 萄 糖 5 10%G/W 葡 萄 糖 %N/S NaCl %N/S NaCl %/ 0.22% G/S NaCl %/ 0.22% G/S 葡 萄 糖 %/ 0.33% G/S NaCl %/ 0.33% G/S 葡 萄 糖 Lactated Ringer's 乳 酸 鹽 0.31 NaCl Kcl 0.03 Cacl 0.02 表 4 臨 床 上 常 使 用 的 濃 縮 溶 液 溶 液 mg/ml meg/ml mosm/ml 50% Glucose % Sodium chloride % Sodium chloride % Sodium chloride % Sodium bicarbonate % Potassium chloride % Calcium gluconate % Calcium chloride % Magnesium sulfate % Magnesium sulfate
13 表 5 臨 床 上 常 使 用 的 濃 縮 溶 液 1. 給 予 10%calcium gluconate 0.6ml/kg IV, 在 5-10 分 鐘 內 給 予, 改 善 細 胞 膜 的 興 奮 性 2. 給 予 NaHCO3 2-3mEq IV 糾 正 酸 中 毒 3. 給 予 胰 島 素 0.1 unit/kg, 及 葡 萄 糖 gm/kg 以 促 進 細 胞 的 貯 存 4. 給 予 Kayexalate, 將 鉀 離 由 體 內 排 除 5. 如 果 以 上 的 治 療 均 無 法 有 效 的 控 制, 應 立 即 施 予 透 析 治 療 52
14 圖 2 高 張 性 狀 況 的 診 斷 及 處 置 流 程 表 高 張 性 高 鈉 血 症 高 血 糖 症 其 他 溶 質 脫 水 水 負 荷 正 常 水 負 荷 過 度 糖 尿 病 酮 酸 血 症 Na + +H2O 喪 失 H2O 喪 失 高 血 糖 性 非 酮 性 昏 迷 人 為 因 素 高 營 養 治 療 透 析 治 療 Mannitol sorbitol glycerol 全 身 Na + 減 少 全 身 Na + 正 常 全 身 Na + 正 常 全 身 Na + 增 加 腎 臟 因 素 所 造 成 腎 臟 外 因 素 所 造 成 腎 臟 因 素 所 造 成 腎 臟 外 因 素 所 造 成 ( 原 因 ) 滲 透 性 利 尿 腹 瀉 燒 傷 中 樞 性 尿 崩 症 尿 崩 症 呼 吸 過 速 發 燒 昏 迷 腎 性 尿 崩 症 神 經 性 高 鈉 血 症 給 予 高 張 性 NaHCO3 不 正 確 的 餵 食 類 固 醇 過 量 ( 治 療 ) 給 予 低 張 性 輸 液 Vasopressin 補 充 水 份 補 充 水 份 補 充 水 份 神 經 學 評 估 利 尿 劑 補 充 水 份 透 析 治 療 補 充 水 份 胰 島 素 K PO4 減 少 葡 萄 糖 負 荷 給 予 胰 島 素 可 能 需 要 透 析 治 療 53
15 圖 3 高 鈉 血 性 脫 水 的 治 療 高 鈉 血 性 脫 水 評 估 循 環 狀 況 循 環 塌 陷 循 環 穩 定 B C 20ml/kg 的 0.9%NaCl 或 10ml/kg 的 膠 體 溶 液 ( 如 5%albumin) 在 分 鐘 IV 給 予 最 近 沒 有 排 尿 最 近 有 排 水 重 新 評 估 0.45%NaCl in 5% G/W 5-10ml/kg/hr 4-5hrs 仍 然 循 環 塌 陷 循 環 穩 定 尿 量 <0.5ml/kg/hr 尿 量 >0.5ml/kg/hr 5%G/W+NaCl25-40 meq/l( 如 0.22%N/Sin 5%G/W)+KCl 計 算 維 持 量 及 缺 失 量 監 測 CVP 或 pcwp 進 入 B 監 測 CVP 進 入 C CVP<10mmHg CVP 10mmHg CVP 10mmHg CVP<10mmHg 重 複 給 了 0.9%W/S 或 膠 體 溶 液 直 到 CVP 10 謹 慎 的 給 予 輸 液 繼 續 目 前 的 輸 液 及 速 率 54
16 圖 4 低 鈉 血 症 的 鑑 別 診 斷 及 處 置 流 程 表 低 鈉 血 症 評 估 循 環 容 積 降 低 正 常 或 增 加 尿 液 [Na]<20 meq/l 尿 液 [Na]>20 meq/l 尿 液 [Na]<20 meq/l 尿 液 [Na]>20 meq/l 經 胃 腸 道 喪 失 使 用 利 尿 劑 ( 早 期 ) 腎 病 症 候 群 SIADH 燒 傷 腎 上 腺 功 能 不 足 肝 硬 化 腎 衰 竭 使 用 利 尿 劑 鹽 喪 失 型 腎 臟 疾 病 心 臟 衰 竭 多 喝 症 ( 晚 期 ) 矯 正 休 克 補 充 鈉 鹽 特 殊 治 療 限 制 水 份 攝 取 量 特 殊 治 療 55
17 圖 6 症 狀 性 高 鈣 血 症 的 治 療 症 狀 性 高 鈣 血 症 增 加 活 動 補 充 水 份 減 少 鈣 及 維 生 素 D 的 攝 取 補 充 鉀 避 免 使 用 毛 地 黃 避 免 使 用 Thiazide 利 尿 劑 反 應 不 佳 腎 臟 衰 竭 心 臟 衰 竭 無 心 臟 或 腎 臟 問 題 Prednisolone Prednisolone Prednisolone Calcitonin 利 尿 劑 利 尿 劑 透 析 治 療 Calcitonin 強 迫 利 尿 (forced diuresis) Mithrhmycin Calcitonin 靜 脈 輸 注 磷 鹽 透 析 治 療 Mithramycin EDTA 靜 脈 輸 注 磷 鹽 透 析 治 療 56
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
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浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
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理 解 實 驗 室 檢 查 很 多 實 驗 室 檢 查 能 夠 幫 助 你 了 解 自 己 糖 尿 病 目 前 的 狀 況 這 些 檢 查 還 能 讓 你 看 到 一 段 時 間 的 變 化 和 你 控 制 糖 尿 病 的 治 療 計 劃 是 否 有 效 在 新 西 蘭 實 驗 室 是 在 嚴 格 質 量 控 制 下 操 作 的 這 就 意 味 著 你 做 的 實 驗 室 檢 查 是 會 非 常 可
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業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
心 電 圖 -1 記 錄 來 自 於 心 臟 產 生 並 傳 遞 的 動 作 電 位 所 引 發 之 電 流 當 右 心 房 的 竇 房 結 去 極 化 和 動 作 電 位 擴 散 到 兩 個 心 房 時, 心 臟 電 性 反 應 開 始 這 是 ECG 的 P 波 一 旦 右 心 房 和 左 心
Chapter 10 血 液 和 循 環 系 統 Part II 心 電 圖 -1 記 錄 來 自 於 心 臟 產 生 並 傳 遞 的 動 作 電 位 所 引 發 之 電 流 當 右 心 房 的 竇 房 結 去 極 化 和 動 作 電 位 擴 散 到 兩 個 心 房 時, 心 臟 電 性 反 應 開 始 這 是 ECG 的 P 波 一 旦 右 心 房 和 左 心 房 被 完 全 去 極 化, ECG
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
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ERIC BIOLOGY 95 6-2 內 分 泌 激 素 157 生 物 題 庫 一 單 選 題 :(40%, 每 題 2 分 ) 1. 下 列 各 項 中, 對 高 等 動 物 的 新 陳 代 謝 起 調 節 作 用 的 主 要 是 : (A) 消 化 和 循 環 系 統 (B) 呼 吸 和 循 環 系 統 (C) 排 泄 和 消 化 系 統 (D) 內 分 泌 和 神 經 系 統 2. 一 個
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8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
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國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 修 正 總 說 明 現 行 國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 ( 以 下 簡 稱 本 準 則 ) 係 於 九 十 四 六 月 二 十 三 日 修 正 發 布, 為 配 合 立 法 院 第 六 屆 第 三 會 期 第 五 次 會 議 決 議, 請 教 育 部 (
頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
Microsoft Word - Draft circular on Sub Leg - 11 Apr (chi)_Traditional
檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
CP70D0026D61ETW0R01-01-印刷
HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
實德證券網上交易系統示範
實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
二零零六至零七年施政報告
1 3 4 13 14 34 17 19 20 24 2 5 26 27 28 29 3 0 31 32 3 3 3 4 35 50 36 42 43 45 46 48 49 50 51 66 52 57 58 60 61 65 6 6 67 76 1. 2. 3. 1 4. 5. 6. CEPA 7. 8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 3 14. 15. 16. 17. 4 18.
證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 [email protected] 2
AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
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核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
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研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
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(Microsoft Word - MOODLE990201\266i\266\245\244\342\245U1000804)
(2011.08.04 修 訂 ) 目 錄 壹 舊 課 程 複 製 到 新 課 程 的 方 法... 1 一 將 舊 課 程 的 課 程 文 件 匯 入 新 課 程... 1 二 編 輯 新 課 程... 5 三 備 份 舊 課 程 資 料 還 原 至 新 課 程... 6 貳 元 課 程 (META COURSE) 說 明 與 應 用... 12 一 元 課 程 說 明... 12 二 利 用 元
胰 島 素 阻 抗 代 謝 綜 合 症 與 身 體 的 新 陳 代 謝 息 息 相 關, 其 他 可 能 包 括 胰 島 素 阻 抗 的 狀 態 胰 島 素 是 胰 臟 所 分 泌 的 一 種 激 素, 幫 助 控 制 血 液 中 的 含 糖 量 正 常 的 情 況 下, 消 化 系 統 會 將 食
疾 病 和 病 症 代 謝 綜 合 症 Mayo Clinic 員 工 代 謝 綜 合 症 是 一 組 病 症 的 統 稱, 包 括 血 壓 升 高 高 血 糖 水 平, 腰 部 多 餘 脂 肪, 以 及 腹 部 膽 固 醇 水 平 異 常 等 症 狀 假 若 同 時 發 生, 將 增 加 罹 患 心 臟 病 中 風 和 糖 尿 病 的 風 險 若 只 呈 現 其 中 一 種 症 狀, 雖 並 不
7 TCPI--AMI
台 灣 臨 床 成 效 指 標 (TCPI) 指 標 定 義 研 討 會 急 性 心 肌 梗 塞 (AMI) 照 護 指 標 醫 策 會 品 質 組 廖 熏 香 組 長 2011 年 4 月 AMI 照 護 指 標 指 標 設 計 特 色 包 含 AMI 完 整 照 護 過 程 實 證 醫 學 支 持 2 AMI 照 護 概 論 目 的 : 減 少 急 性 心 肌 梗 塞 病 人 猝 死 與 其 隨
時間問題
解 難 之 趣 屯 門 區 小 學 數 學 比 賽 特 刊 第 十 六 屆 二 零 零 六 年 四 月 二 十 二 日 時 間 問 題 驟 眼 看 去, 時 間 問 題 很 容 易, 要 中 學 生 去 解 決 連 小 學 生 都 可 以 輕 易 解 決 的 戇 居 題 目, 簡 直 有 點 侮 辱 智 慧 不 過, 同 學 或 許 都 會 見 識 過 以 下 例 子 : 例 一 : 一 口 井 0