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1 1. 气 管 支 气 管 异 物 foreign bodies in the trachea and bronchi 2. 食 管 异 物 foreign bodies in esophagus 3. 颈 部 肿 块 neck mass 5 年 制 基 础 临 床 预 防 口 腔 医 学 类 专 业 用 广 西 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 陈 伊 宁

2 气 管 支 气 管 异 物 主 要 系 指 外 源 性 物 体 经 口 或 鼻 误 吸 入 声 门, 停 留 于 气 管 支 气 管 内 而 致 病 者 早 期 可 阻 塞 窒 息, 倾 刻 丧 命 ; 晚 期 可 引 起 肺 部 严 重 并 发 症 及 呼 吸 循 环 功 能 衰 竭, 是 耳 鼻 咽 喉 科 急 重 症 之 一 多 发 生 于 5 岁 以 下 儿 童, 偶 见 于 成 人

3 病 因 1. 进 食 误 吸 : 幼 儿 牙 齿 发 育 不 全, 咀 嚼 不 细, 喉 的 保 护 性 反 射 功 能 亦 不 健 全 进 食 时 若 嬉 笑 哭 闹 跌 倒 易 将 食 物 吸 入 气 道, 是 气 管 支 气 管 异 物 的 最 常 见 原 因 爬 树 跌 下 吸 入 果 核 支 气 管 异 物 及 股 骨 骨 折

4 病 因 2. 儿 童 口 含 物 品 玩 耍, 成 人 口 含 物 品 作 业, 突 然 说 话 哭 笑 跌 倒 时, 不 慎 将 异 物 吸 入 气 管 支 气 管 打 火 机 盖 钢 珠

5 病 因 3. 鼻 腔 异 物 钳 取 不 当 ; 咽 喉 滴 药 时 注 射 针 头 脱 落 ; 气 管 支 气 管 手 术 中 器 械 滑 落 也 可 进 入 气 道 内 4. 全 麻 昏 迷 酒 醉 或 睡 眠 等 状 态 病 人 吞 咽 功 能 不 全, 容 易 误 吸 5. 精 神 病 病 人 或 企 图 自 杀 者 镊 子

6 异 物 种 类 按 来 源 分 : 外 源 性 内 源 性 按 性 质 分 : 植 物 性 多 见 动 物 性 矿 物 性 化 学 性 等 花 生 蚂 蟥 大 头 针

7 异 物 停 留 部 位 主 要 取 决 于 异 物 的 大 小 形 状 及 性 质, 并 与 解 剖 因 素 有 关 大 不 规 则 异 物 气 管 小 光 滑 异 物 支 气 管 主 及 叶 支 气 管 多 见 ; 右 侧 多 于 左 侧 支 气 管 原 因 : 1 右 支 气 管 管 径 较 大, 与 气 管 所 成 角 度 小 而 较 直 2 气 管 分 叉 隆 凸 偏 左 3 右 支 气 管 呼 吸 出 入 气 流 较 左 大

8 病 理 病 理 改 变 与 异 物 的 性 质 大 小 形 状 停 留 时 间 有 否 感 染 等 因 素 有 关 1 异 物 刺 激 引 起 炎 症 反 应 2 异 物 阻 塞 支 气 管 造 成 肺 部 病 变 不 全 性 阻 塞 肺 气 肿 完 全 性 阻 塞 肺 不 张

9 病 理 1 异 物 刺 激 引 起 炎 症 反 应 花 生 豆 类 等 植 物 类 异 物 因 含 游 离 脂 酸, 可 刺 激 呼 吸 道 黏 膜 引 起 急 性 弥 漫 性 炎 症 反 应 ; 矿 物 性 异 物 刺 激 性 多 数 较 小, 但 铁 银 铜 易 氧 化, 存 留 时 间 久, 可 引 起 局 部 肉 芽 增 生 瘢 痕 形 成 支 气 管 炎 肉 芽 花 生 图 钉

10 病 理 2 异 物 阻 塞 支 气 管 造 成 肺 部 病 变 不 完 全 性 阻 塞 肺 气 肿 重 者 肺 泡 破 裂 形 成 气 胸 与 纵 膈 气 肿 吸 入 ( 口 径 增 宽 ) 呼 出 ( 口 径 缩 小 ) 完 全 性 阻 塞 肺 不 张 病 程 过 久 可 能 并 发 支 气 管 肺 炎 或 肺 脓 疡 不 能 吸 入 呼 出, 原 肺 泡 气 体 被 吸 收

11 临 床 表 现 ( 按 症 状 体 征 分 期 ) 1 异 物 进 入 期 : 呛 咳 吸 气 性 呼 吸 困 难 缺 氧 2 安 静 期 : 异 物 贴 附 气 管 或 支 气 管 壁 时, 症 状 可 缓 解 或 消 失 3 刺 激 或 炎 症 期 : 异 物 刺 激 或 继 发 炎 症 引 起 咳 喘 多 痰 等 症 状 4 并 发 症 期 : 有 气 胸 皮 下 气 肿 纵 隔 气 肿 肺 气 肿 肺 不 张 肺 炎 肺 脓 肿 心 衰 等 并 发 症 时, 出 现 相 应 症 状

12 临 床 表 现 ( 气 管 异 物 ) 除 以 上 表 现 外, 可 出 现 两 音 一 感!!! 拍 击 音 : 异 物 撞 击 声 门 下 区 产 生, 于 咳 嗽 或 呼 气 末 期 可 听 到, 于 气 管 前 听 诊 更 为 清 晰!!! 哮 鸣 音 : 气 流 通 过 异 物 阻 塞 的 狭 窄 气 道 产 生 的 鸣 响 声!!! 撞 击 感 : 异 物 撞 击 气 管 壁 或 声 带 所 致, 气 管 前 触 诊 感 到 气 管 活 动 性 异 物 拍 击 音

13 临 床 表 现 ( 支 气 管 异 物 ) 除 上 述 临 床 表 现 外, 并 发 肺 气 肿 肺 不 张 时 可 出 现 : 望 诊 : 患 侧 胸 廓 扩 张 受 限 ; 触 诊 : 患 侧 语 颤 减 弱 ; 叩 诊 : 肺 气 肿 时 呈 高 清 音, 心 界 向 健 侧 移 位 ; 肺 不 张 时 呈 浊 音, 心 界 向 患 侧 移 位 听 诊 : 患 侧 呼 吸 音 减 弱 或 消 失 并 可 有 变 动 性 为 重 要 体 征, 肺 炎 时 有 湿 啰 音

14 诊 断 与 鉴 别 诊 断 诊 断 主 要 是 根 据 1 病 史 2 症 状 3 体 检 4 影 像 学 5 支 气 管 镜 检 查 1 病 史 异 物 吸 入 史 是 诊 断 的 重 要 依 据 如 异 物 史 不 明, 但 有 发 热 咳 嗽 等 症 状 久 治 不 愈 者 ; 或 支 气 管 肺 炎 反 复 发 作 者, 尤 其 是 儿 童, 应 高 度 怀 疑, 细 心 排 除, 注 意 与 支 气 管 炎 支 气 管 肺 炎 哮 喘 等 疾 病 鉴 别

15 诊 断 与 鉴 别 诊 断 2 症 状 阵 发 性 呛 咳 吸 气 性 呼 吸 困 难 3 体 格 检 查 吸 气 性 三 / 四 凹 征 气 管 拍 击 音 哮 鸣 音 撞 击 感 肺 气 肿 肺 不 张 肺 炎 的 体 征 呼 吸 困 难 -- 四 凹 征

16 诊 断 与 鉴 别 诊 断 4 影 像 学 检 查 包 括 :X 线 胸 透 胸 片 ( 最 常 用 ) CT MRI( 近 50% 可 显 示 非 金 属 异 物 ) 依 据 : 显 影 异 物 直 接 证 据 ( 确 定 异 物 所 在 部 位 形 状 及 大 小 ) 不 显 影 异 物 间 接 证 据 ( 协 助 诊 断 ) 肺 不 张 : 阻 塞 性 肺 气 肿 : 阻 塞 性 或 代 偿 性 纵 隔 摆 动, 吸 气 性 纵 膈 增 宽, 一 侧 横 膈 上 抬

17 显 影 异 物 ( 气 管 支 气 管 铁 钉 )

18 间 接 证 据 ( 右 肺 气 肿 ) ( 左 肺 气 肿 )

19 间 接 证 据 ( 肺 叶 不 张 ) ( 左 肺 不 张, 右 代 偿 性 肺 气 肿 )

20 间 接 证 据 ( 纵 隔 摆 动 ) 原 因 : 异 物 阻 塞 一 侧 支 气 管, 呼 吸 时 两 侧 胸 腔 压 力 失 去 平 衡, 使 纵 膈 向 两 侧 摆 动 吸 气 时 健 侧 肺 进 气 多, 胸 腔 压 力 大, 纵 隔 移 向 患 侧 呼 气 时 健 侧 肺 收 缩 明 显, 患 侧 气 体 排 出 受 阻, 胸 腔 压 力 患 侧 大, 纵 隔 移 向 健 侧 常 伴 有 肺 气 肿 或 肺 不 张

21 诊 断 与 鉴 别 诊 断 5 支 气 管 镜 检 查 bronchoscopy 是 确 定 诊 断 的 最 可 靠 方 法 临 床 疑 为 气 管 支 气 管 异 物, 经 上 述 检 查 仍 不 能 确 诊 时, 应 行 支 气 管 镜 检 查, 以 明 确 诊 断, 同 时 可 取 除 异 物

22 治 疗 文 献 报 告, 气 管 支 气 管 异 物 自 己 咳 出 约 2-4%, 死 亡 率 约 1.6-7%, 危 害 性 极 大 应 及 时 取 除 异 物, 预 防 及 治 疗 并 发 症, 抢 救 患 儿 生 命 治 疗 :1 确 定 取 异 物 手 术 时 机 2 术 前 准 备 与 麻 醉 3 取 异 物 的 手 术 方 法 4 术 后 处 理

23 治 疗 手 术 时 机 术 前 准 备 麻 醉 手 术 时 机 术 前 准 备 尽 早 手 术 取 出 异 物 呼 吸 困 难 明 显 者, 立 即 手 术 取 出 异 物 并 发 症 危 重 者, 先 治 疗 并 发 症 与 家 属 谈 话, 签 好 手 术 同 意 书 术 前 6-8 小 时 禁 食 术 前 用 药 ( 阿 托 品 鲁 米 那 ) 麻 醉 选 择 适 当 的 麻 醉 ( 全 麻 表 麻 无 麻 )

24 治 疗 取 异 物 的 手 术 方 法 1 直 接 喉 镜 取 异 物 2 硬 管 支 气 管 镜 取 异 物 3 气 管 切 开 取 异 物 4 可 视 潜 窥 镜 下 取 异 物 5 纤 维 支 气 管 镜 取 异 物 6 开 胸 取 异 物 7 其 他 方 法 X 线 下 取 异 物 双 径 路 取 异 物

25 治 疗 取 异 物 的 手 术 方 法 1 直 接 喉 镜 取 异 物 --- 是 一 种 简 便 安 全 的 手 术 方 法, 可 迅 速 取 出 气 管 内 异 物 但 仅 少 数 成 功 守 株 待 兔

26 治 疗 取 异 物 的 手 术 方 法 2 硬 管 支 气 管 镜 取 异 物 --- 取 异 物 的 常 规 方 法 支 气 管 镜 bronchoscope 支 气 管 镜 钳

27 插 入 支 气 管 镜, 检 查 气 管 支 气 管 窥 见 异 物 后, 伸 入 异 物 钳 夹 住, 后 退 经 声 门 取 出 成 人 : 直 接 插 入 支 气 管 镜 儿 童 : 经 直 达 喉 镜 间 接 插 入 支 气 管 镜

28 治 疗 取 异 物 的 手 术 方 法 3 气 管 切 开 取 异 物 --- 不 是 取 异 物 的 常 规 方 法, 仅 用 于 巨 大 或 特 殊 性 异 物 ; 或 病 情 危 急, 内 窥 镜 设 备 和 技 术 条 件 受 限 的 情 况 下 采 用 8 岁 儿 童 乳 牙

29 治 疗 取 异 物 的 手 术 方 法 4 可 视 潜 窥 镜 下 取 异 物 --- 明 视 下 钳 夹 异 物, 更 快 速 安 全, 但 不 能 进 入 小 支 气 管 带 Hopkins 窥 镜 的 异 物 钳

30 治 疗 取 异 物 的 手 术 方 法 5 纤 维 支 气 管 镜 取 异 物 --- 可 进 入 小 支 气 管 取 异 物 但 镜 身 是 实 体, 部 分 阻 塞 呼 吸 道, 在 小 儿 易 加 重 呼 吸 困 难, 且 不 易 夹 取 较 大 异 物 纤 维 支 气 管 镜 fibroptic bronchoscope

31 治 疗 取 异 物 的 手 术 方 法 6 开 胸 取 异 物 --- 支 气 管 内 嵌 顿 异 物, 经 过 各 种 方 法 不 能 取 出 者, 可 行 开 胸 手 术 7 其 他 方 法 X 线 下 取 异 物 -- 钳 取 困 难 的 金 属 异 物 可 在 X 线 引 导 下 取 出 双 径 路 取 异 物 -- 支 气 管 镜 及 气 管 切 开 联 合 进 路 取 异 物 开 胸 取 出 缝 纫 机 针

32 治 疗 术 后 处 理 应 用 抗 生 素 及 糖 皮 质 激 素 类 药 物, 以 控 制 感 染, 防 止 喉 水 肿 发 生 治 疗 并 发 症 有 心 衰 时 酌 情 使 用 强 心 药 物 有 严 重 气 胸 纵 隔 气 肿 时, 应 及 时 引 流 右 侧 气 胸 胸 腔 闭 式 引 流

33 预 防 1 避 免 给 3~5 岁 以 下 小 儿 吃 整 个 的 花 生 瓜 子 及 豆 类 等 食 物, 进 食 时 不 要 嘻 笑 打 骂 2 教 育 儿 童 不 要 将 玩 物 置 于 口 鼻 内, 成 人 应 避 免 口 含 物 品 作 业 3 加 强 对 昏 迷 及 全 麻 病 人 护 理, 防 止 呕 吐 物 吸 入 下 呼 吸 道, 活 动 的 义 齿 应 取 下 4 施 行 气 管 支 气 管 手 术 时 应 注 意 防 止 器 械 滑 脱

34 食 管 异 物 食 管 异 物 是 因 误 咽 异 物 停 留 于 食 管 内 而 致 病 者 一 般 以 成 年 人 多 见 可 有 吞 咽 困 难 吞 咽 疼 痛 与 呼 吸 道 症 状 等 临 床 表 现, 如 不 及 时 取 出, 可 发 生 食 管 穿 孔 感 染 及 大 出 血 等 可 能 危 及 生 命 的 并 发 症, 故 属 临 床 急 症

35 病 因 1. 进 食 误 咽 : 进 食 匆 忙, 注 意 力 不 集 中 时 无 意 咽 下 老 年 人 因 咀 嚼 功 能 差, 口 内 感 觉 欠 灵 敏, 食 管 口 松 驰, 易 误 吞 异 物 是 食 管 异 物 的 最 常 见 原 因 进 食 误 咽 鸭 骨

36 病 因 2. 儿 童 磨 牙 发 育 不 全, 食 物 未 经 充 分 咀 嚼 或 喜 将 玩 物 含 在 口 中 不 慎 咽 下 3. 入 睡 醉 酒 昏 迷 麻 醉 状 态 时 容 易 咽 下 异 物 或 假 牙 误 咽 玩 物 硬 币

37 病 因 4. 轻 生 者 有 意 吞 下 物 品 5. 当 食 管 有 肿 瘤 狭 窄 时 更 易 形 成 异 物 存 留 有 意 咽 下 -- 汤 匙

38 异 物 存 留 位 置 最 常 见 其 次 少 见

39 异 物 种 类 动 物 类 最 多, 其 它 有 植 物 类 金 属 类 和 化 学 类 等 动 物 类 金 属 类 化 学 类

40 临 床 表 现 1 吞 咽 困 难 dysphagia 原 因 : 由 于 异 物 嵌 顿 阻 塞, 或 食 管 炎 症 肿 胀 及 痉 挛 所 致 程 度 : 异 物 在 食 管 入 口 者 吞 咽 困 难 明 显 轻 者 尚 可 进 食 半 流 质 或 流 质 食 物, 重 者 滴 水 不 进, 加 之 流 涎 呕 吐, 可 导 致 脱 水, 酸 中 毒, 营 养 不 良, 低 容 量 性 休 克

41 临 床 表 现 2 吞 咽 疼 痛 swallow pain 程 度 : 异 物 较 小 或 钝 圆 者, 疼 痛 不 明 显 或 仅 有 梗 阻 感 尖 锐 多 角 异 物 或 继 发 感 染 时 疼 痛 较 重 部 位 : 食 管 上 段 异 物 疼 痛 位 于 颈 前 颈 侧 或 胸 骨 上 窝 处 ; 胸 段 异 物 疼 痛 位 于 胸 骨 后, 放 射 至 背 部 ; 下 段 异 物 可 引 起 上 腹 部 不 适 或 疼 痛

42 临 床 表 现 3 呼 吸 道 症 状 呼 吸 困 难 因 异 物 阻 塞 气 肿 炎 症 或 出 血 肿 胀, 压 迫 喉 及 气 管 而 致 呛 咳 咳 嗽 多 痰 因 唾 液 误 吸 或 合 并 肺 部 感 染 气 管 食 管 瘘 所 致 4 并 发 症 常 见 穿 孔 感 染 出 血 等 少 见 食 管 狭 窄 颈 椎 关 节 炎 与 骨 髓 炎

43 临 床 表 现 并 发 症 之 一 --- 穿 孔 原 因 : 异 物 刺 破 或 因 感 染 使 食 管 壁 坏 死 破 溃 表 现 : 穿 孔 后 咽 下 的 空 气 外 溢 可 出 现 颈 部 皮 下 气 肿, 纵 隔 气 肿 向 前 穿 破 气 管 食 管 壁 则 形 成 气 管 食 管 瘘 颈 部 组 织 间 隙 气 肿

44 临 床 表 现 并 发 症 之 二 --- 感 染 原 因 : 异 物 损 伤 继 发 ; 食 管 穿 孔 后 炎 症 扩 散 表 现 : 可 发 生 食 管 咽 后 颈 胸 甚 至 全 身 感 染, 如 : 食 管 周 围 炎 或 脓 肿 咽 后 脓 肿 纵 隔 炎 或 脓 肿 心 包 炎 下 呼 吸 道 感 染 败 血 症 等, 而 出 现 颈 胸 剧 烈 疼 痛 发 热 及 全 身 中 毒 症 状

45 食 管 异 物 并 发 : 食 管 周 围 脓 肿 咽 后 脓 肿

46 临 床 表 现 并 发 症 之 三 --- 出 血 原 因 : 异 物 直 接 刺 破 ; 或 食 管 穿 孔 后 感 染 累 及 颈 胸 血 管, 如 甲 状 颈 干 锁 骨 下 动 脉 或 主 动 脉, 形 成 动 脉 食 管 瘘 或 假 性 动 脉 瘤 等, 引 起 致 命 性 大 出 血 表 现 : 颈 部 包 块 纵 隔 肿 胀 呕 血 便 血 贫 血 休 克 甚 至 死 亡

47 下 图 : 食 管 异 物 并 发 主 动 脉 假 性 动 脉 瘤 破 裂 大 出 血 死 亡 上 中 图 : 食 管 异 物 并 发 颈 部 假 性 动 脉 瘤

48 诊 断 诊 断 主 要 是 根 据 1 病 史 2 症 状 3 体 检 4 影 像 学 5 食 管 镜 检 查 1 病 史 误 吞 异 物 史 2 症 状 吞 咽 困 难 吞 咽 疼 痛 呼 吸 道 症 状 并 发 症 症 状 3 体 检 食 管 异 物 体 征 : 间 接 喉 镜 检 查 可 见 梨 状 窝 异 物 突 出 积 液 并 发 症 体 征 : 感 染 穿 孔 出 血 出 现 相 应 体 征

49 诊 断 4 影 像 学 检 查 目 的 : 显 影 异 物 确 诊 了 解 并 发 症 方 法 :X 线 颈 侧 位 片 胸 正 侧 位 片 食 管 钡 絮 造 影 ( 疑 穿 孔 禁 用 ) CT MRI 5 食 管 镜 检 esophagoscopy 确 诊, 治 疗 显 影 异 物 假 牙 并 发 症 右 脓 气 胸

50 治 疗 1 及 时 取 出 异 物 : 时 机 准 备 麻 醉 方 法 1 经 硬 管 食 管 镜 取 异 物 --- 最 常 用 2 经 纤 维 或 电 子 食 管 镜 取 异 物 --- 细 小 异 物 3 软 管 食 管 镜 取 异 物 --- 有 效 安 全 4 Foley 管 取 异 物 --- 简 单, 无 麻 非 直 视, 圆 钝 异 物 5 直 达 喉 镜 取 异 物 --- 食 管 入 口 异 物 6 颈 侧 切 开 或 开 胸 取 异 物 --- 以 上 方 法 不 能 取 出 异 物 2 一 般 治 疗 3 并 发 症 的 处 理

51 治 疗 1 及 时 取 出 异 物 手 术 时 机 一 经 确 诊, 应 尽 早 取 出 异 物, 以 防 并 发 症 但 应 注 意 对 于 严 重 脱 水 感 染 极 度 衰 竭 或 休 克 者, 先 输 血 补 液, 待 一 般 情 况 改 善 后 再 手 术 术 前 准 备 签 手 术 同 意 书 禁 食 器 械 准 备 用 药 麻 醉 方 法 表 麻 成 人 全 麻 小 儿 不 合 作 难 取 异 物 无 麻 5 岁 以 下 儿 童 手 术 方 法 前 述 6 种

52 治 疗 1 及 时 取 出 异 物 经 硬 管 食 管 镜 取 异 物 : 最 常 用 的 方 法 根 据 异 物 的 大 小 形 状 部 位 病 人 年 龄, 选 择 适 当 的 食 管 镜 和 异 物 钳 施 行 手 术 食 管 镜 esophagoscope

53 治 疗 1 及 时 取 出 异 物 经 纤 维 或 电 子 食 管 镜 取 异 物 : 对 于 一 些 小 的 异 物 可 以 采 用 纤 维 食 管 镜 或 电 子 食 管 镜 来 取 出 纤 维 食 管 镜 fibroptic esophagoscope

54 治 疗 2 一 般 治 疗 术 前 术 后 给 予 补 液 等 全 身 支 持 疗 法 局 部 有 感 染 时, 使 用 足 量 抗 生 素 疑 有 食 管 穿 孔 者, 应 行 鼻 饲 饮 食 鼻 饲 管 及 颈 侧 切 开 引 流

55 治 疗 3 并 发 症 的 处 理 合 并 颈 段 食 管 周 围 脓 肿 或 咽 后 脓 肿, 且 脓 液 较 多 者, 应 行 颈 侧 切 开 术 以 引 流 脓 液 ; 合 并 颈 部 假 性 动 脉 瘤 行 手 术 切 除 ; 合 并 纵 隔 脓 肿 或 胸 段 食 管 穿 孔 及 大 血 管 破 溃 者, 尽 早 请 胸 外 科 协 助 处 理 胸 腔 引 流

56 预 防 1 进 食 不 宜 过 于 匆 忙, 尤 其 吃 带 有 骨 刺 类 的 食 物 时, 要 仔 细 咀 嚼 将 骨 刺 吐 出 2 教 育 儿 童 不 要 将 玩 物 放 于 口 内 玩 耍 3 睡 前 全 麻 或 昏 迷 病 人, 应 将 活 动 的 义 齿 取 下 4 误 咽 异 物 后, 切 忌 强 行 用 吞 咽 大 口 食 物 的 方 法 企 图 将 异 物 推 下, 以 免 加 重 损 伤, 增 加 手 术 困 难, 应 立 即 来 医 院 诊 治

57 颈 部 肿 块 2006 年 9 月 开 始 增 添 此 章 课 程

58 颈 部 肿 块 是 临 床 上 常 见 的 病 症, 它 既 是 症 状 又 是 体 征 下 面 将 重 点 讲 述 : 1. 颈 部 应 用 解 剖 2. 颈 部 肿 块 的 分 类 3. 颈 部 肿 块 的 诊 断 依 据 4. 各 类 颈 部 肿 块 的 诊 治

59 一 颈 部 应 用 解 剖 颈 部 分 区 与 肌 肉 颈 前 三 角 1. 颏 下 三 角 2. 下 颌 下 三 角 3. 颈 动 脉 三 角 4. 肌 三 角 颈 后 三 角 5. 枕 三 角 6. 锁 骨 上 三 角 a. 下 颌 舌 骨 肌 b. 二 腹 肌 c. 茎 突 舌 骨 肌 d. 肩 胛 舌 骨 肌 e. 胸 锁 乳 突 肌 f. 斜 方 肌

60 颈 部 血 管 与 神 经 动 脉 系 1. 枕 2. 舌 3. 颈 外 4. 颈 内 5. 甲 状 腺 上 6. 颈 总 7. 颈 升 8. 甲 状 腺 下 9. 颈 横 10. 锁 骨 下 11. 胸 肩 峰 神 经 系 a. 舌 咽 b. 迷 走 c. 副 d. 舌 下 e. 喉 上 f. 颈 丛 g. 臂 丛 h. 膈 i. 交 感 j. 喉 返

61 颈 部 淋 巴 结 丰 富, 分 为 三 大 群 : 颈 上 部 颈 前 区 ( 浅 深 ) 颈 外 侧 ( 浅 深 颈 深 淋 巴 结 又 分 为 副 神 经 锁 骨 上 颈 内 静 脉 三 组 ) 主 要 收 集 头 颈 部 器 官 的 淋 巴, 此 外 还 收 集 部 分 胸 腹 部 的 淋 巴 故 头 颈 癌 及 胸 腹 部 癌 均 可 发 生 颈 淋 巴 转 移

62 二 颈 块 分 类 先 天 性 后 天 性 炎 性 新 生 物 原 发 性 转 移 性 良 性 恶 性 胸 腹 腔 癌 转 头 颈 癌 转 移 恶 性 淋 巴 瘤 甲 状 腺 癌 神 经 鞘 膜 瘤 涎 腺 混 合 瘤 等 甲 状 腺 瘤 颈 淋 巴 结 炎 颈 淋 巴 结 核 颈 淋 巴 肿 大 囊 状 水 瘤 鳃 裂 囊 肿 甲 舌 囊 肿 特 异 性 非 特 异 性 AIDS

63 三 颈 块 的 诊 断 依 据 1 病 史 : 年 龄 性 别 病 程 2 体 格 检 查 : 颈 块 的 位 置 大 小 硬 度 活 动 度 有 无 压 痛 及 放 射 痛 疑 转 移 者, 细 查 头 颈 胸 腹 3 影 像 学 检 查 : 超 声 X 线 CT MRI DSA PET 放 射 性 核 素 检 查 等 4 颈 块 细 胞 学 及 病 理 检 查 : 颈 块 穿 刺 或 活 检 以 确 立 诊 断 但 疑 是 淋 巴 结 转 移 癌 应 先 检 查 原 发 灶, 只 有 在 多 次 检 查 仍 不 能 查 出 时 才 行 颈 块 活 检

64 Skandalakis 规 律 (1970) 性 质 80% 规 律 80% 20% ( 非 甲 肿 块 ) 新 生 物 肿 块 炎 性 先 天 性 其 它 恶 性 肿 瘤 良 性 肿 瘤 转 移 性 恶 性 肿 瘤 原 发 性 恶 性 肿 瘤 原 发 灶 来 自 锁 骨 上 来 自 锁 骨 下 器 官 病 程 3 个 7 规 律 7 日 多 为 炎 症 7 月 多 为 肿 瘤 7 年 多 为 先 天 性 肿 块

65 四 各 类 颈 块 的 诊 治 甲 状 舌 管 囊 肿 thyroglossal cyst 颈 部 最 常 见 的 先 天 性 疾 病 是 胚 胎 发 育 过 程 中 甲 状 舌 管 退 化 不 全 而 形 成 本 病 多 见 于 青 少 年 诊 断 颈 前 甲 状 软 骨 与 舌 骨 间 的 皮 下 囊 性 肿 块, 可 随 吞 咽 上 下 运 动 并 发 感 染 破 溃 形 成 瘘 管 可 做 B 超 X 线 造 影 CT 和 MRI 帮 助 诊 断 治 疗 手 术 切 除

66 鳃 源 性 囊 肿 branchial cyst 亦 称 鳃 裂 囊 肿, 为 鳃 源 性 器 官 残 留 或 颈 侧 淋 巴 组 织 囊 性 变 引 起 本 病 常 见 于 青 年 诊 断 颈 侧 无 痛 性 皮 下 囊 性 肿 块 并 发 感 染 破 溃 形 成 瘘 管 B 超 碘 油 造 影 同 位 素 及 血 管 造 影 CT 扫 描 帮 助 诊 断 治 疗 手 术 切 除

67 囊 状 水 瘤 cystic hydatoncus 起 源 于 淋 巴 组 织 的 先 天 性 疾 病 90 % 发 生 在 2 岁 以 前 诊 断 颈 侧 无 痛 性 囊 性 肿 块 ( 多 数 在 颈 后 三 角 ), 呈 分 叶 状, 透 光 试 验 阳 性, 穿 刺 抽 出 草 黄 色 透 明 不 易 凝 固 的 液 体, 含 胆 固 醇 结 晶 可 做 B 超 CT 帮 助 诊 断 治 疗 手 术 切 除

68 颈 淋 巴 结 炎 cervical lymphadenitis 头 面 颈 部 有 炎 症 时, 常 引 起 颈 部 淋 巴 结 感 染 诊 断 颈 部 淋 巴 结 肿 大 急 性 期 有 红 肿 痛 热 等 特 点, 伴 发 热 和 局 部 压 痛 慢 性 期 症 状 轻, 压 痛 不 明 显 实 验 室 检 查 及 B 超 帮 助 诊 断, 必 要 时 作 淋 巴 结 穿 刺 或 切 除 活 检 治 疗 抗 感 染 激 素 穿 刺 及 切 开 排 脓 手 术 等 同 时 处 理 原 发 病 灶

69 颈 淋 巴 结 结 核 tuberculosis of cervical lymph nodes 常 为 原 发 性 或 继 发 于 肺 腹 腔 等 处 的 结 核 病 灶 诊 断 单 侧 或 双 侧 颈 淋 巴 结 肿 大, 常 呈 串 珠 状, 与 皮 肤 及 周 围 组 织 粘 连, 可 发 生 干 酪 性 坏 死, 或 破 溃 形 成 瘘 管 不 愈 诊 断 困 难 者 做 淋 巴 结 穿 刺 或 活 检 治 疗 以 全 身 抗 结 核 治 疗 为 主, 局 部 治 疗 为 辅 ( 病 灶 周 围 封 闭 手 术 摘 除 脓 肿 穿 刺 注 药 )

70 艾 滋 病 性 颈 淋 巴 结 肿 大 由 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 侵 犯 颈 淋 巴 结 所 致, 是 艾 滋 病 早 期 症 状 之 一 颈 淋 巴 结 肿 大 多 位 于 颈 后 三 角 区, 常 伴 有 腹 股 沟 等 多 处 淋 巴 结 肿 大 发 热 消 瘦 乏 力 白 细 胞 减 少 等 症 状 诊 断 必 须 综 合 病 史 临 床 表 现 和 实 验 室 检 查 三 方 面 的 结 果 治 疗 到 相 关 医 疗 机 构 治 疗

71 甲 状 腺 腺 瘤 adenoma of the thyroid 颈 部 最 常 见 的 良 性 肿 瘤 40 岁 左 右 的 女 性 多 见 诊 断 颈 前 无 痛 性 肿 块, 随 吞 咽 上 下 运 动 B 超 放 射 核 素 扫 描 穿 刺 活 检 帮 助 诊 断 治 疗 手 术 切 除

72 涎 腺 混 合 瘤 多 见 于 腮 腺 mixed tumor of salivary gland 诊 断 耳 前 或 耳 垂 下 肿 块 ( 腮 腺 ) 下 颌 下 肿 块 ( 颌 下 腺 ), 肿 块 光 滑, 生 长 缓 慢, 症 状 不 明 显 可 做 B 超 X 线 造 影 CT 和 MRI 帮 助 诊 断 治 疗 手 术 切 除

73 颈 部 神 经 鞘 膜 瘤 neurilemmoma 起 源 于 鞘 膜 的 施 万 细 胞, 迷 走 交 感 干 及 舌 咽 神 经 好 发 诊 断 颈 部 孤 立 性 无 痛 性 肿 块, 生 长 缓 慢, 圆 或 椭 圆 形, 边 界 清, 伴 或 不 伴 神 经 压 迫 症 状 B 超 CT MRI DSA 检 查 帮 助 诊 断 治 疗 尽 早 手 术, 延 误 治 疗 可 导 致 相 应 的 神 经 麻 痹

74 颈 部 脂 肪 瘤 lipoma 可 单 发 多 发 或 弥 漫 性 生 长 弥 漫 性 脂 肪 瘤 可 引 起 神 经 受 压, 或 引 起 颈 部 活 动 受 限, 甚 至 影 响 呼 吸 及 吞 咽 诊 断 颈 部 单 个 或 多 个 无 痛 性 肿 块, 质 软, 呈 分 叶 状, 与 周 围 组 织 分 界 不 清 可 做 B 超 和 MRI 检 查 帮 助 诊 断 治 疗 手 术 切 除

75 甲 状 腺 癌 carcinoma of the thyroid gland 诊 断 颈 前 肿 块 肿 瘤 增 大 压 迫 喉 返 神 经 气 管 食 管 颈 交 感 神 经 节 出 现 相 应 症 状 B 超 放 射 核 素 扫 描 穿 刺 活 检 帮 助 诊 断 治 疗 手 术 为 主 ( 髓 样 癌 滤 泡 状 及 乳 头 状 腺 癌 ) 未 分 化 癌 放 疗 为 主

76 恶 性 淋 巴 瘤 malignant lymphoma 是 起 源 于 淋 巴 造 血 组 织 的 恶 性 肿 瘤 以 淋 巴 结 肿 大 为 特 征, 颈 部 是 最 常 受 累 部 位 根 据 病 理 学 特 点, 分 为 霍 奇 金 和 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 两 大 类 诊 断 慢 性 进 行 性 无 痛 性 表 浅 淋 巴 结 肿 大 淋 巴 结 穿 刺 或 切 除 活 检 确 诊 治 疗 首 选 放 疗 及 化 疗, 很 少 需 要 手 术

77 颈 部 转 移 性 恶 性 肿 瘤 metastatic cancer of the neck 原 发 灶 1 来 自 头 颈 部 ---- 最 多 见 ( 鼻 咽 下 咽 喉 扁 桃 体 鼻 舌 甲 状 腺 等 处 ) 2 来 自 胸 腹 盆 腔 3 原 发 灶 不 明 诊 断 根 据 病 史 症 状 相 关 辅 助 检 查 ( 一 般 体 格 ; 内 镜 ; 超 声 ; 影 像 ; 放 射 核 素 ; 血 清 学 等 ) 综 合 分 析, 确 诊 靠 病 理 治 疗 根 据 原 发 灶 及 患 者 病 情 的 不 同, 采 用 放 疗 化 疗 手 术 或 综 合 治 疗 等 方 法

78 鼻咽癌 发生颈淋巴转移率最高 有时为患者 的首发症状 常先转移至颈深上淋巴结 晚期转移 至颈深下或对侧淋巴结 治疗 以放疗为主 局部复发或放疗后残存颈 块可手术切除或化疗

79 下 咽 癌 较 易 发 生 淋 巴 转 移, 早 期 常 转 移 至 同 侧 颈 动 脉 三 角 区 淋 巴 结, 少 数 转 移 至 气 管 旁 及 锁 骨 上 淋 巴 结 治 疗 下 咽 癌 切 除 + 颈 清 扫 术, 加 或 不 加 放 化 疗

80 喉 癌 的 淋 巴 转 移, 以 声 门 上 及 声 门 下 型 多 见, 常 转 移 至 舌 骨 下 喉 前 气 管 前 及 颈 内 静 脉 周 围 的 淋 巴 结 早 期 为 一 侧, 晚 期 可 出 现 双 侧 淋 巴 结 转 移 治 疗 喉 癌 切 除 + 颈 清 扫 术, 加 或 不 加 放 化 疗

81 扁 桃 体 恶 性 肿 瘤 肉 瘤 及 恶 性 淋 巴 瘤 最 易 出 现 早 期 淋 巴 转 移, 常 转 移 至 颌 下 及 颈 深 上 淋 巴 结 治 疗 根 据 病 变 范 围 及 病 理 类 型, 选 择 化 疗 放 疗 手 术 等 方 法 治 疗

82 鼻 窦 癌 的 淋 巴 转 移, 常 发 生 于 病 变 后 期, 肿 大 之 淋 巴 结 多 位 于 下 颌 下 区 治 疗 以 手 术 为 主 的 综 合 治 疗

83 主 要 参 考 书 目 1. 孔 维 佳 主 编. 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 学. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 田 勇 泉 主 编. 耳 鼻 咽 喉 - 头 颈 外 科 学. 第 6 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 韩 德 民 主 编. 耳 鼻 咽 喉 头 颈 科 学. 北 京 : 高 等 教 育 出 版 社, 农 辉 图 主 编. 耳 鼻 咽 喉 科 学 实 用 教 程. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2002

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