劉 正 超, OCD) 0 [ 的 ] 其 它 像 自 閉 症 學 習 障 礙 情 緒 控 管 和 焦 慮 等 問 題 也 相 當 常 見 事 實 上 僅 約 10% 的 人 沒 染 色 體 1q21 上 的 N 恥 -rx1 和 妥 瑞 症 有 關, [11] 而 過 去 它 被 認 為 和 自
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- 耸 巢
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1 序 幕 報 告 妥 瑞 症 的 現 況 劉 正 超 * 摘 要 妥 瑞 症 (Tourette syndrome) 是 兒 童 時 期 開 始 出 現 抽 動 症 狀 的 慢 性 異 常 這 些 抽 動 可 能 一 天 數 次, 甚 至 一 分 鐘 內 數 十 次, 造 成 許 多 學 子 和 家 庭 的 困 擾 影 響 他 們 日 常 生 活 社 交 和 學 習 而 在 國 內 仍 有 許 多 的 妥 瑞 症 患 者 沒 有 被 早 期 診 斷 並 轉 介, 使 得 常 被 周 遭 的 人 誤 解, 還 有 因 為 這 些 抽 動 行 為 而 被 老 師 處 罰 的 情 形 本 文 將 簡 略 概 述 妥 瑞 症 的 症 狀 病 因 診 斷 分 類 癒 後, 治 療 以 及 一 些 相 關 新 知 期 望 能 讓 更 多 的 人 了 解 這 個 疾 病, 並 給 予 更 多 的 關 懷 關 鍵 詞 : 妥 瑞 症 抽 動 目 王 E I=t 的 tics 最 常 是 從 頭 臉 部 肌 肉 開 始, 像 是 眨 眼 睛, 之 後 再 轉 變 到 其 它 部 位 和 聲 音, 大 部 分 會 在 成 年 之 妥 瑞 症 是 存 在 已 久 的 疾 病, 但 在 1885 年 才 被 法 國 的 醫 生 Gi lles de la Tourette 以 系 統 性 的 方 式 描 述 出 來 目 前 認 為 是 一 種 屬 於 發 病 於 兒 童 的 慢 性 神 經 精 神 異 常 (neuropsychiatric disorder), 主 要 表 現 的 症 狀 是 持 續 有 短 暫 重 複 及 不 規 則 的 動 作 和 聲 音 表 徵 儘 管 經 過 了 許 多 年 的 神 經 生 物 學 和 基 因 學 方 面 的 研 究, 目 前 對 於 它 在 細 胞 分 子 層 面 上 的 了 解 認 知 仍 是 相 當 的 局 限 除 了 在 基 因 方 面 的 研 究 之 外, 過 去 也 常 用 的 行 為 治 療 像 是 習 慣 反 轉 療 法 (habit reversal treatment) 也 被 認 為 有 相 當 的 療 效 後 就 慢 慢 消 失 約 20% 的 患 者 在 成 年 後 還 會 受 到 功 能 性 的 影 響 [1] 妥 瑞 症 一 般 是 在 孩 童 時 期 發 生, 目 前 認 為 全 世 界 盛 行 率 約 是 1 % ' [2] 男 女 比 例 是 3~4:1 國 內 文 獻 上 是 約 0. 56% ' 男 女 比 是 9 : 2 0 [3] 大 部 分 在 5~7 歲 時 會 發 病, 12 歲 左 右 最 為 嚴 重, 然 後 症 狀 慢 慢 減 輕 臨 床 上 有 時 可 以 觀 察 到 患 者 全 身 放 鬆 時 症 狀 會 加 重, 但 在 全 心 全 意 做 某 件 事 時 症 狀 會 減 輕 甚 至 消 失, 如 : 彈 奏 樂 器 運 動 或 開 車 等 約 有 60-70% 的 妥 瑞 症 患 者 合 併 有 注 意 力 不 足 過 妥 瑞 氏 症 的 主 要 表 現 為 抽 動 (tics), 他 的 特 徵 動 症 (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) 是 會 好 好 壞 壞 頻 率 和 嚴 重 程 度 會 有 所 變 化 典 型, 30-50% 會 合 併 強 迫 症 (obsessive-compulsive disorder 衛 生 福 利 部 朴 子 醫 院 小 兒 科 * 通 訊 作 者 : 劉 正 超 接 受 日 期 : 2014 年 2 月 12 日 ymawake@gmai 1.com 編 碼 : JMH-2013B-13 醫 學 與 健 康 期 刊 2014 年 第 3 卷 第 1 期 89
2 劉 正 超, OCD) 0 [ 的 ] 其 它 像 自 閉 症 學 習 障 礙 情 緒 控 管 和 焦 慮 等 問 題 也 相 當 常 見 事 實 上 僅 約 10% 的 人 沒 染 色 體 1q21 上 的 N 恥 -rx1 和 妥 瑞 症 有 關, [11] 而 過 去 它 被 認 為 和 自 閉 症 及 精 神 分 裂 症 有 關 在 一 個 家 庭 的 有 合 併 症, 而 這 些 合 併 症 往 往 也 是 治 療 上 的 最 大 研 究 中 也 顯 示 NLGN4X(neuroligin 4X) 基 因 也 被 發 現 挑 戰 和 妥 瑞 症 自 閉 症 學 習 礙 障 焦 慮 和 憂 鬱 有 關 [12] 這 些 研 究 顯 示 了 這 些 遺 傳 變 異 (genetic variations) 或 許 在 神 經 發 展 上 的 分 子 傳 遞 路 徑 中 扮 演 了 重 要 角 色 病 因 和 致 病 機 轉, 其 中 的 變 異 造 成 了 許 多 範 圍 和 程 度 不 同 的 行 為 和 認 知 異 常 儘 管 仍 有 許 多 不 了 解, 妥 瑞 症 的 致 病 機 轉 被 認 為 是 和 神 經 傳 導 物 質 的 異 常 有 闕, f 象 多 巴 胺 受 體 (dopamine receptors) 正 腎 上 腺 素 和 血 清 素 受 體 概 括 來 說 就 是 皮 質 一 紋 狀 體 一 視 丘 一 皮 質 的 傳 導 路 徑 ( cortico-striato 也 alamo-cortical pathways) 出 了 問 題 最 早 認 為 妥 瑞 症 是 心 理 因 素 造 成 的 精 神 疾 病, 但 現 已 不 採 納 病 因 方 面 有 主 要 可 分 為 基 因 和 環 境 因 素 基 因 遺 傳 一 直 以 來 就 被 認 為 是 重 要 因 素, 有 許 多 患 者 有 明 顯 的 家 族 史 研 究 也 顯 示 同 卵 雙 胞 胎 的 同 時 發 生 率 有 53% ' 而 異 卵 雙 胞 胎 則 只 有 8% 0 [7] 一 開 始 朝 向 是 單 一 顯 性 基 因 遺 傳 但 為 不 完 全 表 現 (incomp\ete penetrance), 然 而 並 沒 有 單 一 因 基 因 被 找 到, 於 是 便 傾 向 於 是 一 種 複 雜 性 遺 傳 (complex inheritance) 最 近 幾 年 則 發 現 一 些 基 因 跟 妥 瑞 症 也 有 關 聯, 包 括 S\it and Trk.Iike fami\y member 1 gene (SLITRK1), [8] HTR2C genef 日 L - histidine decarboxylase gene(hdc) 0 [9] 另 外 在 染 色 體 2p23.2 的 位 置 也 被 認 為 和 妥 瑞 症 很 有 關 聯 性 [10] 然 而 這 些 僅 能 解 釋 少 部 分 的 妥 瑞 症 患 者, 仍 然 有 許 多 的 患 者 找 不 到 和 這 些 基 因 的 關 聯 性 如 同 前 面 所 提 到 的, 妥 瑞 症 和 許 多 疾 病 有 著 高 度 的 關 聯 性, 這 方 面 的 相 關 也 讓 近 幾 年 的 基 因 研 究 傾 向 於 尋 找 相 同 的 基 因 風 險 一 篇 妥 瑞 症 的 拷 貝 數 另 外 有 研 究 指 出 在 A 型 溶 血 性 鏈 球 菌 (group ß-haemolytic streptococcus) 感 染 後 會 有 類 似 妥 瑞 症 的 抽 動 症 狀, 稱 為 Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococca\ (PANDAS), [13] 研 究 顯 示 可 能 和 抗 基 底 神 經 節 抗 體 (antibasal ganglia antibodies ' ABGAs) 的 上 升 有 關 也 有 一 份 台 灣 的 研 究 顯 示 妥 瑞 症 患 者 的 過 敏 性 疾 病 機 率 較 高, [14] 包 含 了 過 敏 性 鼻 炎 氣 喘 異 位 性 皮 膚 炎 另 外 有 也 研 究 發 現 妥 瑞 症 患 者 血 清 中 抗 神 經 元 抗 體 (antineuronal antibodies) 有 偏 高 現 象, 代 表 自 體 免 疫 的 機 轉 也 可 能 是 造 成 妥 瑞 症 的 原 因 許 多 環 境 因 素 可 能 跟 妥 瑞 症 的 發 生 也 有 相 關 性, 包 括 周 產 期 缺 氧 缺 血 母 親 懷 孕 時 抽 菸, 以 及 懷 孕 時 胎 兒 承 受 較 高 的 雄 性 素 暴 露 等, 都 會 增 加 日 後 幼 兒 發 生 妥 瑞 症 的 機 率 [15.16] 影 像 學 部 分 則 是 有 許 多 研 究 證 實 妥 瑞 症 患 者 的 尾 狀 核 (caudate nuc\eus) 區 域 較 一 般 人 小 ( 約 5%), 感 覺 運 動 皮 質 的 厚 度 愈 薄 則 tics 會 愈 嚴 重, 邊 緣 系 統 和 前 額 葉 皮 質 也 有 較 肥 大 的 情 形, 阱 抵 體 (corpus callosum) 較 小, 兩 側 小 腦 的 體 積 減 少 而 神 經 病 理 學 研 究 則 是 發 現 妥 瑞 症 患 者 的 基 底 核 中 有 兩 種 神 經 元 數 量 減 少 的 現 象, 一 種 是 GABA 類 的 神 經 元 (GABAergic neurons) ; 另 一 種 則 是 膽 鹼 類 的 神 經 元 (cholinergic neurons), 兩 者 都 與 協 調 基 底 核 的 功 能 A 變 異 (copy number variations ' CNV s) 研 究 指 出 : 在 有 關 這 些 發 現 多 少 可 以 解 釋 妥 瑞 症 的 一 些 症 狀 90 醫 學 與 健 康 期 刊 2014 年 第 3 卷 第 l 期
3 妥 瑞 症 的 現 況 症 狀 (pa1i1a1ia) 穢 語 症 (copo1a1ia ; 提 褻 不 恰 當 和 具 有 攻 擊 性 的 字 眼 或 表 達 方 式 ) 而 穢 語 症 通 常 15 妥 瑞 症 最 典 型 的 臨 床 表 現 就 是 抽 動 (tics), 是 突 然 1 突 速 反 覆 且 不 規 律 的 動 作 或 聲 音 tics 可 以 簡 單 分 類 為 動 作 型 和 聲 語 型, 不 過 嚴 格 來 說 聲 語 型 其 實 也 算 是 動 作 型 的 一 種, 因 為 是 影 響 聲 帶 和 呼 吸 肌 的 部 分 不 過 因 為 聲 語 型 算 是 較 特 別 的 表 徵, 而 且 有 聲 語 型 tic 的 患 者 有 較 高 的 機 率 有 其 它 合 併 症, 所 以 還 是 將 其 分 類 出 來 又 可 各 自 分 為 簡 單 型 與 複 雜 型 如 下 : 1. 動 作 型 的 tics (1) 簡 單 動 作 型 tic(simp1e motor tic) 通 常 是 影 響 到 一 個 肌 肉 群 而 造 成 短 暫 類 似 塵 肇 動 作, 也 有 可 能 是 較 慢 的 短 暫 姿 勢 異 常 像 是 歲 左 右 出 現, 有 時 不 一 定 是 完 整 的 髒 話, 可 能 只 有 部 分 或 者 單 字 的 子 音 在 男 生 的 比 率 是 19. 3% ' 而 女 生 約 14.6% 0 [ 17] 大 部 分 患 者 在 tj cs 發 生 前 會 有 前 兆 性 衝 動 (premonitory urges), 如 皮 膚 感 覺 異 常 (paresthesia) 或 不 愉 快 的 異 常 感 覺 (dysesthesia), 例 如 因 為 眼 睛 有 燒 灼 感 而 眨 眼 喉 嚨 癢 而 清 喉 嚨 脖 子 緊 緊 的 所 以 用 頭 這 個 特 徵 可 以 和 一 些 異 動 症 (hyperkinesias) 肌 陣 學 (myoclonus) 和 舞 蹈 症 (chorea) 作 區 別 [ ] 病 患 通 常 能 全 面 或 局 部 壓 抑 tlcs 的 發 作, 但 往 往 會 引 起 更 大 的 發 作 另 外 雖 然 大 部 分 的 認 知 是 睡 眨 眼 甩 頭 眼 臉 瘴 暈 轉 動 眼 睛, 磨 牙 持 續 眠 時 不 會 有 tics ' 但 有 研 究 觀 察 指 出 不 論 是 動 作 或 張 嘴, 斜 頸 和 聳 盾, 但 也 有 可 能 只 是 軀 幹 肌 的 聲 語 型 的 tics 者 ~ 可 能 在 睡 眠 的 不 同 階 段 出 現 [2 月 收 縮 而 外 觀 上 看 不 出 來 (2) 複 雜 動 作 型 tic(comp1ex motor tic) 影 響 較 多 的 肌 肉 群, 可 能 是 正 常 的 動 作 或 手 勢, 但 卻 是 不 恰 當 的 如 重 覆 的 摸 某 部 位 丟 打 跳 踢 和 伸 展 軀 幹 或 是 做 一 些 猿 褻 不 雅 的 的 動 作 (copropraxia) 如 手 勢 比 髒 話 抓 自 已 的 生 殖 器 反 覆 的 嘔 吐 乾 嘔 和 吞 空 氣 2. 聲 語 型 的 tics (1) 簡 單 聲 語 型 tic(simp1e voca1 tic) 快 速 發 出 沒 有 意 義 的 聲 音 與 吵 雜 音 例 如 : 清 喉 嚨 咳 嗽 t 鼻 鼻 涕 吐 口 水 發 出 尖 叫 聲 狗 叫 聲 似 豬 的 咕 嚕 聲 吸 吭 聲 或 是 像 其 它 動 物 的 聲 音 及 數 不 清 的 其 他 聲 音 (2) 複 雜 聲 語 型 tic(comp1ex voca1 tic) 診 斷 和 分 類 訐 多 輕 微 的 tics 表 現 可 能 終 其 一 生 都 不 會 被 診 斷, 前 來 求 診 斷 的 患 者 通 常 是 比 較 嚴 重 的 妥 瑞 症 ( 約 10%), 而 隨 著 資 訊 的 發 達, 許 多 人 多 半 是 被 老 師 或 家 屬 診 斷 後 才 來 求 治 的 根 據 2013 年 美 國 精 神 學 會 診 斷 和 統 計 手 冊 第 五 版 修 訂 (DSM -5) 的 妥 瑞 症 診 斷 標 準 如 下 : (1) 在 疾 病 期 間 同 時 或 是 不 同 時 出 現 多 種 動 作 型 抽 動 及 一 種 ( 含 ) 以 上 的 聲 語 型 抽 動 (2) 抽 動 症 狀 常 常 一 天 發 生 多 次, 或 是 間 歇 性 的 發 生 在 一 年 的 某 段 期 間, 但 抽 動 症 狀 的 出 現 持 續 超 過 一 年 以 上 (3) 在 18 歲 以 前 出 現 抽 動 症 狀 (4) 確 定 並 非 起 因 於 用 藥 ( 例 如 古 柯 鹼 ) 或 是 其 他 疾 病 ( 例 如 亨 丁 頓 氏 舞 蹈 症 或 病 毒 後 腦 炎 ) 暫 時 性 抽 動 症 (provisiona1 tic disorder) 則 是 一 或 多 突 然 較 有 意 義 的 言 辭, 相 當 多 樣 化, 包 括 其 音 節 字 眼 慣 用 語 等, 就 像 是 隨 時 會 突 然 改 變 其 說 話 的 速 度 節 奏 例 如 : 回 音 現 象 (echophenomena; 重 複 別 人 的 話 ) 重 複 自 己 說 過 的 話 種 動 作 型 的 或 者 是 聲 語 型 tic( 但 並 不 一 定 兩 者 都 存 醫 學 與 健 康 期 刊 2014 年 第 3 卷 第 1 期 91
4 劉 正 超 在 ), 持 續 的 時 間 不 會 超 過 一 年, 發 病 於 18 歲 前 且 不 符 合 藥 物 及 其 它 疾 病 所 引 起 的 抽 動 症 或 妥 瑞 氏 症, 其 盛 行 率 約 為 1O~15% ' 間, 慢 4 性 抽 動 症 (c 趾 OlllC tlc disorder) 則 是 指 動 作 型 tic 或 是 聲 語 型 tic 兩 者 其 一, 並 不 能 兩 者 都 存 在, 而 且 會 超 過 一 年, 其 盛 行 率 約 為 3~4% 0 [22J 以 上 三 者 的 比 較 詳 見 表 l 射 在 一 些 惱 人 的 動 作 型 tics 上 可 以 暫 時 阻 斷 神 經 肌 肉 傳 導, 可 以 減 少 tics 造 成 的 疼 痛, 且 局 部 注 射 也 較 不 會 有 全 身 性 的 副 作 用 其 有 關 實 證 醫 學 的 藥 物 治 療 建 議 詳 見 表 2 除 了 藥 物 治 療 之 外, 認 知 行 為 治 療 也 是 最 近 較 被 討 論 的 話 題 目 前 認 為 最 有 效 的 是 習 慣 反 轉 療 法 (habit reversal treatment), 有 研 究 顯 示 其 成 效 不 輸 給 治 療 方 式 抗 精 神 病 藥 [ 封 ] 但 值 得 一 提 的 是 目 前 沒 有 直 接 針 對 藥 物 和 行 為 治 療 做 比 較 的 試 驗 而 在 國 內 這 方 面 的 行 為 治 療 資 源 也 相 當 的 有 限 在 談 論 治 療 之 前, 我 們 要 了 解 到 有 相 當 多 數 症 狀 輕 微 的 患 者 並 不 需 要 藥 物 治 療, 但 如 果 影 響 到 社 交 人 際 關 係 情 緒 控 管 學 業 表 現 或 動 作 引 起 的 不 適 與 疼 痛, 都 建 議 轉 介 治 療 而 目 前 所 有 的 tics 用 藥 都 只 能 達 到 控 制 效 果, 無 法 治 癒, 整 體 而 言, 藥 物 治 療 可 以 有 25~50% 的 減 輕 效 果 其 它 特 殊 的 治 療 像 是 1999 年 開 始 有 使 用 深 層 腦 部 刺 激 (deep brain stimulation ' DBS) 的 報 告 由 於 是 相 當 侵 入 性 的 治 療, 所 以 用 於 難 以 用 藥 物 控 制 的 患 者 頭 顱 磁 刺 激 療 法 (transcranial magnetic stimulation, TMS) 也 是 較 新 的 方 式, 但 仍 需 要 較 大 規 模 的 臨 床 試 驗 來 驗 證 1960 年 開 始 發 現 抗 精 神 用 藥 對 tics 有 效, 特 別 是 針 對 多 巴 胺 受 體 措 抗 劑 (dopamine receptor antagonists), 這 也 合 乎 對 妥 瑞 症 多 巴 胺 機 轉 異 常 的 想 法 而 haloperido I~O pimozide 仍 是 至 今 美 國 FDA 唯 一 認 可 癒 後 的 妥 瑞 症 用 藥 然 而 這 些 抗 精 神 藥 物 有 著 許 多 國 l 作 用, 如 嗜 睡 體 重 增 加 拒 學 症 以 及 肝 功 能 和 心 臟 功 能 異 常 遲 發 性 運 動 不 能 (tardive dyskinesia) 似 乎 較 少 出 現 在 妥 瑞 症 患 者 身 上, 也 許 和 此 症 本 身 的 多 巴 胺 受 體 異 常 有 關 o [ 幻 J alpha agonists 女 Oclonidine 和 guanfacine 也 在 一 些 研 究 顯 示 有 效 [24J 而 對 於 合 併 有 注 意 力 不 及 過 動 症 (ADHD) 的 患 者, 這 兩 個 藥 物 更 是 首 選 抽 動 症 通 常 在 孩 童 時 期 開 始, 其 嚴 重 程 度 約 在 12 歲 時 達 到 高 峰 約 莫 一 半 的 人 進 入 成 年 後 就 幾 乎 消 失 不 見, 只 有 約 10% 的 人 會 更 加 嚴 重 無 論 症 狀 輕 微 或 嚴 重, 患 者 壽 命 長 短 及 智 能 發 展 與 一 般 人 無 異 症 狀 嚴 重 的 患 者 會 導 致 學 習 障 礙, 但 尚 不 至 造 成 功 能 退 化 或 危 害 生 命 目 前 為 止 尚 無 特 殊 或 可 靠 的 方 法 可 以 預 測 將 來 抽 動 症 的 嚴 重 程 度, 且 早 期 抽 動 症 的 嚴 重 程 度 對 未 來 預 後 也 無 絕 對 相 關 性 許 多 較 新 的 抗 精 神 用 藥, 女 Orisperidone olanzapllle quetiapine~oaripiprazole ' 也 顯 示 對 tics 有 不 同 程 度 的 效 果 儘 管 效 果 不 如 傳 統 藥 物, 但 帶 來 的 結 論 副 作 用 較 少, 亦 是 臨 床 上 常 用 的 選 擇 另 外 像 是 clonazepam topiramate~ 日 tetrabenazine 也 能 幫 助 緩 解 症 狀, 雖 然 臨 床 上 的 文 獻 較 少 肉 毒 桿 菌 素 的 注 妥 瑞 症 除 了 主 要 的 抽 動 症 外 還 有 許 多 的 合 併 症, 了 解 這 些 症 狀, 給 予 適 當 的 輔 助 和 治 療 是 必 要 的, 也 是 目 前 國 內 仍 欠 缺 的 現 今 仍 然 有 許 多 家 長 92 醫 學 與 健 康 期 刊 2014 年 第 3 卷 第 l 期
![物 治 療 建 議 詳 見 表 2 除 了 藥 物 治 療 之 外, 認 知 行 為 治 療 也 是 最 近 較 被 討 論 的 話 題 目 前 認 為 最 有 效 的 是 習 慣 反 轉 療 法 (habit reversal treatment), 有 研 究 顯 示 其 成 效 不 輸 給 治 療 方 式 抗 精 神 病 藥 [ 封 ] 但 值 得 一 提 的 是 目 前 沒 有 直 接](/docs-images/42/22873460/images/page_4.jpg "針 對 藥 物 和 行 為 治 療 做 比 較 的 試 驗 而 在 國 內 這 方 面 的 行 為 治 療 資 源 也 相 當 的 有 限 在 談 論 治 療 之 前, 我 們 要 了 解 到 有 相 當 多 數 症 狀 輕 微 的 患 者 並 不 需 要 藥 物 治 療, 但 如 果 影 響 到 社 交 人 際 關 係 情 緒 控 管 學 業 表 現 或 動 作 引 起 的 不 適 與 疼")
5 妥 瑞 症 的 現 況 表 1. 妥 瑞 症 的 診 斷 條 件 [26] 妥 瑞 症 暫 時 性 抽 動 症 慢 性 抽 動 症 Tics 型 式 多 重 動 作 型 抽 動 及 一 種 以 一 種 或 多 種 動 作 型 抽 動 運 動 型 或 聲 語 型 抽 動, 二 上 的 聲 語 型 抽 動 或 (/ 且 ) 聲 語 型 抽 動 者 僅 有 可 以 其 一 發 病 期 間 好 好 壞 壞, 持 續 超 過 一 年 不 超 過 一 年 好 好 壞 壞, 持 續 超 過 一 年 發 症 年 齡 18 歲 之 前 18 歲 之 前 18 歲 之 前 盛 行 率 1% 1O~ 15% 3 ~4% 註 : 以 上 要 確 定 並 非 起 因 於 用 藥 ( 例 如 古 柯 鹼 ) 或 是 其 他 疾 病 ( 例 如 亨 T 頓 氏 舞 蹈 症 或 病 毒 後 腦 炎 ) 表 2. 妥 瑞 症 的 藥 物 [27 ] CEBM evidence grade Starting Typical Side effects dose(mg/d) dose(mg/d) Adults Children α2-agonist Clonidine Low High Sedation, hypotension Guanfacine Low High 0.5 l.5-3 Sedation, lightheadedness Typical antipsychotics Haloperidol High High EPS, sedation, weight gain Pimozide High High QTc prolongation, sedation Fluphenazine Low Low l.5-10 Better tolerance than haloperidol Atypical antipsychotics Risperidone High High Sedation, weight gain, abnormal lipid metabolism Ziprasidone Low High QTc prolongation, sedaiton, weight gain Aripiprazole Low Low Sedaiton, weight gain 01anzapine Low Low Sedaiton, weight gain Quetiapine Low Low Sedaiton, weight gain Note: High CEBM evidence grade indicates efficacy in randomized, double-blind trials, where as low grade indicates probable efficacy in an observational study. CEBM:Center for Evidence-based Medicaine; EPS: extrapyramidal syndrome. 醫 學 與 健 康 期 刊 2014 年 第 3 卷 第 1 期 93
6 劉 正 超 老 師 對 妥 瑞 症 不 了 解 並 有 所 誤 會, 造 成 孩 童 們 心 靈 上 的 創 傷 o 儘 管 妥 瑞 症 本 身 不 影 響 智 力 和 壽 命, 但 其 合 併 症 往 往 影 響 學 校 學 習 社 交 人 際 關 係, 對 家 屬 也 有 照 顧 困 難 的 壓 力 了 解 此 症 並 儘 早 轉 介 需 要 治 療 的 妥 瑞 症 患 者 是 相 當 重 要 的 課 題 in SLITRKl are associated with Tourette's syndrome Science 2005;310: Ercan-Sencicek AG, Stillman AA, Ghosh AK, et al: L histidine decarboxylase and Tourette's syndrome. The New Englandjoumal ofmedicine 362: O'Rourke JA, Scharf JM, Yu D, et al: The genetics of Tourette syndrome: a review. J Psychosom Res 2009;67: 參 考 文 獻 1. Bloch MH, Peterson BS, Scahill L, et al: Adulthood outcome oftic and obsessive-compulsive symptom severity in children with Tourette syndrome. Arch PediatrAdolesc Med 2006;160: Robertson MM, Eapen V, Cavanna AE: The international prevalence, epidemiology,and clinical phenomenology of Tourette syndrome: a cross-cultural perspective. J Psychosom Res 2009;67: Wang HS, Kuo MF: Tourette's syndrome in Taiwan: an epidemiological study of tic disorders in an elementary school at Taipei County. Brain Dev 2003 ;25: S Leckman JF, Pauls DL, Zhang H, et al: Obsessive-compulsive symptom dimensions in affected sibling pairs diagnosed with Gilles de la Tourette syndrome. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2003 ;116B: Burd L, Freeman RD, Klug 卸 ig, KerbeshianJ: Tourette Syndrome and leaming disabilities. BMC Pediatr 2005; 5: Stewart SE, Illmann C, Geller DA, et al: A controlled family study of attentiondeficit/hyperactivity disorder and Tourette's disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45: Price RA, Kidd KK, Cohen DJ, et al: A twin study of Tourette syndrome. Arch Gen Psychiatry 1985; 42: Abelson JF, Kwan KY, O'Roak BJ, et al: Sequence variants Sundaram SK, Huq AM, Wilson BJ, Chugani HT: Tourette syndrome is associated with recurrent exonic copy number variants. Neurology 2010;74: Lawson-Yuen A, Saldivar 芯, Sommer S, Picker J: Familial deletion within NLGN4 associated with autism and Tourette syndrome. Eur J Hum Genet 2008; 16:614 心. 13. Mell LK, Davis RL, Owens D: Association between streptococcal infection and obsessive-compulsive disorder, Tourette's syndrom 巴, and tic disorder. Pediatrics 2005; 116: Ho CS, Shen EY, Shyur SD, Chiu NC: Association of allergy with Touret 峙 's syndrom 巳. J Formos Med Assoc 1999;98: Khalifa N, von KnorringAL: Tourette syndrome and other tic disorders in a total population of children: clinical assessment and background. ActaPaediatr 2005 ;94: Mathews CA, Bimson B, Lowe TL, et al: Association between matemal smoking and increased symptom severity in Tourette's syndrome. Am J Psychiatry 2006; 163: Freeman RD, Zinner SH, Müller-Vahl K, et al: Coprophenomena in Tourette syndrome. Dev Med Child Neurol 2009;51 ; Kwak C, Vuong KD, Jankovic J.: Premonitory sensory phenomenon in Tourette's syndrome. MovDisord 2003; 18: 醫 學 與 健 康 期 刊 年 第 3 卷 第 l 期
7 妥 瑞 症 的 現 況 的 Prado HS, Rosario MC, Lee J, et al.: Sensory phenomena in obsessive-compulsive disorder and tic disorders: a review ofthe literature. CNS Spectr 2008;13: Sanger TD, Chen D, Fehlings DL, et al.:definition and classification of hyperkinetic movements in childhood. MovDisord 2010; 25 : Hanna PA, JankovicJ: Sleep and tic disorders. In: Chokroverty S, Hening Walters A, eds. Sleep and Movement Disorders. Woburn, MA: Butterworth-Heinemann, 2003: Robertson, 加 1M: The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette syndrome: Part 1. the epidemiological and prevalence studies. J. Psychosomatic 2008;65: Shprecher D, Kurlan R: The management oftics. MovDisord 2009;24: Scahill L, Chappell PB, Kim YS, 巴 t al: A placebo-controlled study of guanfacine in the treatment of children with tic disorders and attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2001;158: Dutta N, Cavanna AE: The effectiveness of habit reversal therapy in the treatment of Tourette syndrome and other chronic tic disorders: a systematic review. Funct Neurol 2013;28: American Psychiatric Association: Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5. 5rd ed., Arlington va, 2013; Bloch MH: Emerging treatments for Tourette's disorder Curr Psychiatry Rep 2008;10: 醫 學 與 健 康 期 刊 2014 年 第 3 卷 第 1 期 95
8 prief Communication?,) The Current Status of Tourette syndrome C LH e n ob c a o L LH., * u A ABSTRACT Tourette syndrome (TS) is a chronic tic disorder that occurs in childhood. Children with TS may have multiple tic incidents during a day, even many times per minute. These movements influence sufferers' ability to perform daily activities and school performance and present barriers to normal interaction with others. Awareness of TS is not great in Taiwan, and thus many pediatric patients fail to obtain an early diagnosis and are mistreated or punished due to disorder-related behaviors. In this paper, we briefly introduce TS symptoms, etiology, diagnosis, c1assification, prognosis, treatments, and recent findings about this syndrome. It is hoped that through this report more people can understand the disease and provide more assistance to individuals with TS. Key words : Tourette syndrome, Tics Department ofpediatrics Puzi Hospital, Minis 甘 y ofhealth and Welfare, Taiwan (R.O.C.) 'Corresponding author: ChengChao Liu, [email protected]. Accepted: Feb. 12, Code: JMH-2013B Joumal ofmedicine and Health 2014, Vol. 3, No. 1
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
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骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
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研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
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寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機 械 實 習 Ⅰ 1. 了 解 CNC 銑 床 的 發 展 2. 了 解 CNC 銑 床 刀 具 的 選 用 3. 了 解
台 中 市 財 團 法 人 光 華 高 級 工 業 職 業 學 校 專 業 科 目 - 數 值 控 制 機 械 教 案 本 適 用 科 別 : 機 械 科 製 圖 科 編 寫 單 位 : 光 華 高 工 機 械 製 圖 科 授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
實德證券網上交易系統示範
實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
Microsoft Word - Draft circular on Sub Leg - 11 Apr (chi)_Traditional
檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓
BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 02
劉 再 復 著 與 李 澤 厚 李 歐 梵 等 共 論 五 四 共 鑒 五 四 五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 028 附 論 二 誰 是
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的
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表 1-1: 課 程 名 稱 學 分 數 開 課 時 間 修 訂 表 原 課 程 名 稱 修 改 後 課 程 名 稱 學 分 數 護 理 助 產 學 I 進 階 護 理 助 產 學 I 護 理 助 產 學 II 進 階 護 理 助 產 學 II 護 理 助 產 學 實 習 進 階 護 理 助 產 學 實 習 6 表 1-: 課 程 名 稱 開 課 時 間 修 訂 表 課 程 名 稱 原 開 課 學
二零零六至零七年施政報告
1 3 4 13 14 34 17 19 20 24 2 5 26 27 28 29 3 0 31 32 3 3 3 4 35 50 36 42 43 45 46 48 49 50 51 66 52 57 58 60 61 65 6 6 67 76 1. 2. 3. 1 4. 5. 6. CEPA 7. 8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 3 14. 15. 16. 17. 4 18.
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
1010327
核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
專 題 研 究 法 律 與 法 制 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 A Study on the Legal Framework of Real Estate Appraisal in China 蔣 國 基 * (Chiang, Kuo-chi) 香 港 鴻 裕 公 司 法 務 長 摘
類 別 三 方 法 四 材 法 與 實 習 原 理 必 修 2 2 發 展 與 設 計 必 修 2 2 習 評 量 必 修 2 2 輔 導 原 理 與 實 務 2 2 班 級 經 營 必 修 2 2 媒 體 與 運 用 2 2 實 習 必 修 2 2 國 民 小 語 文 材 法 國 民 小 國 語
國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 部 103 年 1 月 24 日 臺 師 二 字 第 1030010873 號 函 同 意 核 定 本 校 103 年 11 月 12 日 103 年 度 第 1 期 第 1 次 委 員 會 議 修 正 通 過 原 名 稱 : 國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 本 校
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
桃 園 市 105 年 國 民 中 學 新 進 教 師 甄 選 各 校 複 試 方 式 及 需 求 表 編 號 校 名 教 評 會 審 查 方 式 及 學 校 需 求 備 註 1 2 桃 園 青 溪 ( 一 ) 口 試 80% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 20% 具 數 學 專 長 者 為 佳 ( 一 ) 口 試 70% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 30 % 需 擔 任 資 源 班
格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
105年7月14日糖尿病研討會簡章-衛生局版_docx
105 年 屏 東 縣 糖 尿 病 暨 慢 性 病 共 同 照 護 網 繼 續 教 育 The Conference of Diabetes Joint Care In 本 研 討 為 增 進 慢 性 病 患 之 肺 結 核 與 COPD 疾 病 認 識, 另 針 對 糖 尿 病 胰 島 素 之 臨 床 經 驗 分 享, 讓 學 員 充 分 認 識 胰 島 素 特 性, 以 提 供 良 好 的 醫
奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820 種 牌 組 中, 有 1362 組 可 經 由 四 則 運 算 的 方 式, 算 出 24 點, 有 458 組 無 解 快 速 求 解 的 方 法 有 相 加 法 因 數
金 門 地 區 第 55 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 科 別 : 數 學 組 組 別 : 國 小 組 作 品 名 稱 : 奇 妙 的 24 關 鍵 詞 :24 點 四 則 運 算 ( 最 多 3 個 ) 編 號 :( 由 主 辦 單 位 填 寫 ) 奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820
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總 統 令 中 華 民 國 1 0 2 年 1 月 9 日 華 總 一 義 字 第 1 0 2 0 0 0 00811 號 茲 修 正 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及 第 六 條 之 一 至 第 九 條 條 文, 公 布 之 總 統 馬 英 九 行 政 院 院 長 陳 冲 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 修 正 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及
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家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
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自 動 行 車 監 控 系 統 除 能 提 供 捷 運 系 統 全 自 動 化 無 人 駕 駛 環 境 外, 更 扮 演 著 確 保 行 車 安 全 及 服 務 品 質, 提 升 系 統 運 能 的 重 要 角 色 自 動 行 車 保 護 系 統 2014 4 496 61
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色 彩 是 人 的 視 覺 機 制 所 創 造 出 來 用 以 探 究 環 境 的 工 具, 它 不 僅 能 提 供 辨 識 的 作 用, 還 具 有 知 覺 與 文 化 上 的 意 涵, 並 能 引 發 強 烈 到 超 越 理 智 的 情 緒 反 應, 對 人 類 的 生 活 影 響 十 分 深 遠 2120 21 3 30 20109453 人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇
修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
法 律 學 系 學 士 班 基 礎 科 目 一 覽 表 101 學 年 度 入 學 學 生 適 用 科 目 名 稱 必 規 定 第 一 學 年 第 二 學 年 第 三 學 年 第 四 學 年 群 學 分 上 下 上 下 上 下 上 下 備 註 ( 先 修 科 目 ) 刑 法 ( 一 ) 群 3 3 基 礎 科 目 刑 法 ( 二 ) 群 3 3 基 礎 科 目 / 先 修 刑 法 ( 一 ) 刑 事
簽 呈
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
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