肺 癌 專 家 解 答! 關 鍵 10 問 2 罹 患 過 肺 炎 是 否 會 增 加 肺 癌 的 罹 患 機 率? 般 肺 炎 並 不 會 增 加 罹 患 肺 癌 的 一 機 率 肺 炎 是 被 細 菌 或 病 毒 感 由 於 肺 癌 的 發 生 大 部 分 與 抽 菸 及 職 業 有 關, 統
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- 浒抱熊 俞
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1 目 Contents 錄 肺 癌 30 問 專 家 解 答 關 鍵 10 問! 診 斷 篇 治 療 篇 預 後 篇 P2~P3 P4~P5 P6~P7 專 家 講 堂 邁 向 個 人 化 醫 療 肺 癌 治 療 進 入 新 里 程 碑 P8~P9 台 北 榮 總 胸 腔 腫 瘤 科 主 任 蔡 俊 明 醫 師 病 友 二 三 事 珍 惜 行 醫 機 緣 治 人 優 於 治 病 治 療 路 上 我 們 一 起 看 見 希 望 P10~P11 高 雄 榮 總 胸 腔 內 科 主 任 賴 瑞 生 醫 師 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 內 科 部 副 主 任 胸 腔 科 夏 德 椿 醫 師 治 癒 晚 期 肺 癌 真 正 的 貴 人 是 醫 師 和 自 己 P12~P13 P14~P15 主 編 的 話 有 正 確 的 知 識 才 能 在 對 的 路 上 接 受 積 極 治 療 在 門 診 經 驗 上 常 常 會 聽 到 病 患 問 我 我 得 癌 症 了, 我 該 怎 麼 辦? 也 經 常 聽 到 這 類 問 題 : 現 在 的 治 療 方 式, 真 的 好 嗎? 從 前 面 的 兩 個 問 題 不 難 發 現, 很 多 癌 友 雖 然 積 極 治 療, 但 實 則 對 治 療 充 滿 了 恐 懼, 甚 至 很 容 易 因 治 療 的 意 願 製 作 這 本 季 刊 的 初 衷, 也 是 希 望 可 以 希 望 藉 由 全 台 灣 肺 癌 專 家 們 來 鼓 勵 癌 友, 除 了 應 該 有 不 懼 怕 疾 病 的 態 度 外, 更 要 有 正 確 知 識 才 可 以 在 對 的 方 向 上 接 受 積 極 治 療! 財 團 法 人 台 灣 癌 症 全 人 關 懷 基 金 會 董 事 長 為 對 疾 病 的 不 了 解 或 者 錯 誤 迷 思, 進 而 影 響 到 謝 瑞 坤 醫 師 Contents
2 肺 癌 專 家 解 答! 關 鍵 10 問 2 罹 患 過 肺 炎 是 否 會 增 加 肺 癌 的 罹 患 機 率? 般 肺 炎 並 不 會 增 加 罹 患 肺 癌 的 一 機 率 肺 炎 是 被 細 菌 或 病 毒 感 由 於 肺 癌 的 發 生 大 部 分 與 抽 菸 及 職 業 有 關, 統 計 發 現, 吸 菸 得 到 肺 癌 的 機 染 所 引 起 的 急 性 肺 部 發 炎 反 應, 而 肺 癌 率 比 非 吸 菸 者 高 出 10 至 15 倍 左 右, 至 問 是 細 胞 不 正 常 增 生 造 成 但 結 核 病 且 有 肺 結 核 腫 瘤 的 人, 罹 患 肺 癌 的 機 會 比 正 常 人 多 一 些 ; 另 外, 有 反 覆 性 肺 炎 的 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 患 者, 也 需 提 高 警 覺, 可 合 理 懷 疑 是 隱 藏 性 的 肺 癌 患 者 於 職 業 是 廚 師 金 屬 業 揮 發 性 藥 物 油 漆 製 造 業 等 都 是 高 危 險 群 建 議 高 危 險 群 與 45 歲 以 上 民 眾, 最 好 每 年 照 一 次 肺 部 X 光, 早 期 發 現 及 早 治 療 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 內 科 部 副 主 任 胸 腔 科 夏 德 椿 醫 師 診 斷 篇 3 肺 癌 是 否 會 傳 染 或 是 遺 傳? 1 肺 癌 與 肺 腺 癌 有 何 不 同? 癌 並 不 是 傳 染 病, 不 會 因 為 跟 肺 癌 患 肺 者 接 觸 而 被 傳 染 肺 癌 也 不 是 會 直 接 遺 傳 的 疾 病, 但 是 境, 如 接 觸 相 同 的 環 境 致 癌 物, 吸 菸 或 二 手 菸, 飲 食 習 慣 等 舉 例 來 說, 有 些 老 菸 槍 不 會 得 到 肺 癌, 流 行 病 學 資 料 顯 示, 父 親 或 兄 弟 曾 患 肺 癌 的 反 倒 有 些 菸 齡 不 長, 甚 至 不 吸 菸 的 人 卻 得 到 癌 廣 義 的 定 義 是 肺 組 織 ( 氣 肺 管 支 氣 管 細 小 支 氣 管 肺 泡 等 ) 所 長 出 來 的 惡 性 腫 瘤, 一 般 分 為 小 細 胞 肺 癌 與 非 小 細 胞 肺 癌 非 小 細 胞 肺 癌 又 可 分 為 扁 平 細 胞 癌 腺 癌 大 細 胞 癌 與 混 合 型 因 此, 肺 腺 癌 為 非 小 細 胞 肺 癌 的 一 種 腺 癌 之 所 以 受 到 矚 目, 是 因 為 它 佔 台 灣 地 區 肺 癌 患 者 的 比 例 很 高, 約 有 5-6 成, 如 果 是 女 性 患 者 更 高 達 7 成, 但 國 外 只 有 4-5 成, 而 它 的 治 療 也 比 較 多 樣 性 隨 著 分 子 生 物 科 學 的 進 步, 肺 癌 在 治 療 上 趨 向 以 個 人 化 量 身 訂 做 為 主, 依 個 人 腫 瘤 細 胞 的 組 織 型 態 以 及 基 因 表 現, 來 做 藥 物 治 療 的 選 擇 高 雄 榮 總 胸 腔 內 科 主 任 賴 瑞 生 醫 師 婦 女, 本 身 罹 患 肺 癌 的 機 會 約 為 無 家 族 病 史 者 的 1.3 倍 至 2 倍 ; 但 若 母 親 或 姊 妹 曾 罹 患 肺 癌, 危 險 性 則 提 高 了 4 倍 肺 癌 的 發 生 有 家 族 傾 向, 為 以 下 幾 個 原 因 : 1. 基 因 的 穩 定 性, 如 基 因 是 否 容 易 受 損 傷, 損 傷 後 是 否 易 於 修 復, 是 有 遺 傳 性 的 2. 基 因 的 功 能 性, 如 主 宰 與 控 制 體 內 有 毒 代 謝 產 物 的 生 成 累 積 和 排 除 有 關 的 酵 素 的 基 因 的 功 能, 是 有 遺 傳 性 的 3. 一 家 人 有 共 同 的 生 活 習 慣 和 生 活 環 肺 癌, 差 別 可 能 在 於 某 些 人 在 接 觸 了 香 菸 中 致 癌 的 前 趨 物 質 之 後, 容 易 在 體 內 將 它 轉 化 為 有 毒 的 致 癌 物, 吸 入 香 菸 內 的 致 癌 物 也 不 容 易 把 它 代 謝 排 除 掉, 若 再 加 上 基 因 對 致 癌 物 敏 感, 易 受 攻 擊 而 受 損, 損 傷 後 又 不 容 易 修 復, 罹 患 肺 癌 的 機 率 便 相 對 升 高 總 括 來 說, 先 天 的 遺 傳 因 素 很 難 改 變, 只 有 培 養 良 好 生 活 習 慣, 避 開 污 染 場 所, 定 期 接 受 篩 檢, 才 是 遠 離 肺 癌 最 根 本 的 方 式 台 北 榮 總 胸 腔 腫 瘤 科 主 任 蔡 俊 明 醫 師 02 03
3 肺 癌 問 治 療 篇 專 家 解 答! 關 鍵 10 問 6 晚 期 肺 癌 存 活 率 有 多 長? 4 肺 癌 目 前 的 治 療 方 式 有 哪 些? 期 肺 癌 患 者 無 法 手 術 切 除, 主 晚 要 是 以 化 療 放 療 或 標 靶 藥 物 治 療 為 主 過 往 的 資 料 顯 示 局 部 晚 期 腦 骨 骼 或 肝 臟 等 器 官 ( 第 四 期 ), 五 年 存 活 率 則 不 到 10% 不 過 近 年 來, 隨 著 新 藥 與 治 療 策 略 的 研 究 發 展, 化 早 期 肺 癌 治 療 原 則 以 手 術 治 療 為 早 主 ; 如 果 可 以 手 術 切 除, 患 者 的 5 年 存 活 率 最 高 ( 第 一 期 約 可 達 80%), 患 者 如 果 不 願 意 或 因 其 它 合 併 症 無 法 接 受 手 術, 則 考 慮 與 以 放 射 治 療 或 化 學 治 目 前 肺 癌 的 標 靶 藥 物 主 要 有 兩 大 類, 一 類 腫 瘤 細 胞 表 皮 生 長 因 子 受 體 酪 胺 酸 酶 抑 制 劑 (EGFR-TKI), 不 論 使 用 在 第 一 線 或 第 二 線 治 療, 目 前 皆 有 健 保 給 付 另 一 類 為 血 管 新 生 抑 制 劑, 即 為 對 抗 腫 瘤 ( 第 三 期 ) 的 患 者 經 治 療 五 年 存 活 率 約 為 三 成 ; 當 癌 細 胞 侵 犯 胸 腔 內 的 大 血 管 或 內 臟, 或 擴 散 超 越 縱 膈 腔 的 淋 巴 結 時, 五 年 存 活 率 則 低 於 25%; 但 如 果 腫 瘤 已 經 波 及 肋 膜 腔 或 遠 端 轉 移 至 療 與 標 靶 藥 物 的 交 替 使 用, 目 前 晚 期 肺 癌 的 存 活 率 明 顯 進 步 很 多 對 晚 期 肺 癌 而 言, 腫 瘤 的 期 別 反 而 不 如 對 治 療 反 應 的 好 壞 來 得 重 要 台 北 榮 總 胸 腔 腫 瘤 科 主 任 蔡 俊 明 醫 師 療, 不 過 存 活 期 就 沒 有 預 期 的 好 ; 如 果 血 管 新 生 的 標 靶 藥 物, 在 實 證 醫 學 上, 有 是 腫 瘤 局 部 侵 犯 或 遠 處 轉 移 等 無 法 手 術 切 除 的 晚 期 病 人, 則 建 議 可 選 擇 放 射 治 療 化 學 治 療 或 標 靶 治 療 等 方 式 其 一 定 的 治 療 成 效, 目 前 衛 生 署 已 核 准 其 適 應 症, 但 尚 未 列 入 健 保 給 付 高 雄 榮 總 胸 腔 內 科 主 任 賴 瑞 生 醫 師 7 進 行 肺 葉 切 除 手 術 後, 後 續 需 注 意 哪 些 風 險? 5 基 因 檢 測 對 肺 癌 治 療 有 何 影 響? 於 早 期 肺 癌 (I II 及 IIIa 期 ) 來 對 說, 作 肺 葉 切 除, 合 併 淋 巴 結 廓 進 行 擴 胸 腹 式 呼 吸 等 復 健 運 動 至 於 術 後 的 風 險 評 估, 除 了 無 法 預 前 經 確 診 為 非 小 細 胞 肺 癌, 特 別 目 是 肺 腺 癌 的 患 者, 醫 師 會 建 議 針 隨 著 分 子 生 物 學 的 進 步, 未 來 的 肺 癌 治 療 將 藉 助 檢 測 成 組 的 基 因, 依 檢 測 清 為 一 般 的 肺 癌 標 準 手 術 很 多 病 友 擔 心 肺 葉 切 除 後 會 影 響 生 活 其 實, 不 管 是 在 術 前 或 術 後, 醫 師 一 定 會 做 出 風 險 期 是 否 會 發 生 感 染 排 痰 等 問 題 外, 因 為 肺 癌 的 復 發 率 為 30%-70%, 隨 著 癌 期 變 化 而 愈 來 愈 高 因 此, 術 後 的 病 理 期 對 肺 癌 腫 瘤 做 上 皮 生 長 因 子 受 體 的 基 因 結 果 選 擇 適 當 地 治 療 藥 物 ( 包 括 標 靶 藥 評 估 術 前 風 險 評 估 主 要 是 針 對 心 肺 功 別 診 斷 非 常 重 要, 將 決 定 是 否 需 再 接 受 突 變 檢 測, 如 果 檢 測 出 敏 感 性 突 變, 八 物 治 療 或 化 學 治 療 ) 與 給 藥 的 順 序, 更 能 是 否 能 承 受 這 項 手 術 並 預 估 術 後 造 輔 助 性 化 療 或 放 療, 以 增 加 患 者 的 存 活 成 的 病 人 對 標 靶 藥 物 的 治 療 效 果 明 顯 比 精 準 有 效 的 治 療 腫 瘤, 讓 病 人 在 疾 病 治 成 的 肺 功 能 影 響 有 多 少 等 已 切 除 的 肺 率 化 療 好, 副 作 用 也 較 少 對 於 沒 有 檢 測 出 敏 感 性 突 變 的 患 者, 除 了 接 受 標 準 化 療 的 過 程 中 都 能 接 受 到 對 其 有 效 的 所 有 藥 物, 將 這 些 藥 物 的 療 效 發 揮 到 極 致, 葉 無 法 再 生, 但 剩 下 的 肺 葉 可 以 補 償 部 份 失 去 的 肺 功 能, 因 此, 術 後 一 個 月 是 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 內 科 部 副 主 任 胸 腔 科 夏 德 椿 醫 師 學 治 療 之 外, 目 前 也 有 標 準 化 療 併 用 抗 不 僅 要 能 延 長 患 者 生 命, 也 要 同 時 改 善 肺 功 能 恢 復 的 關 鍵 期, 患 者 應 儘 早 開 始 血 管 新 生 藥 物 的 治 療 方 式 可 以 提 高 有 效 生 活 品 質 控 制 疾 病 的 機 會 台 北 榮 總 胸 腔 腫 瘤 科 主 任 蔡 俊 明 醫 師 04 05
4 肺癌 問 專家解答 關鍵10 問 10 預後篇 8 肺癌術後的預防性化學治療是 必要的嗎? 對於早期肺癌的患者 手術切 犯時 才會建議輔助性治療 包括輔 早 移 醫師會縮短追蹤檢查的間隔時 除是必要的方式 至於接下來 助性放射治療或化學治療 長春花生 月接受電腦斷層檢查一次 之後只 普遍具有共識 是否要做輔助性的化學治療 需視病 物鹼或紫杉醇等藥物都有正向的文獻 要每半年再追蹤一次 五年後則每 有別於接受癌症篩檢的正常人 理切片結果而定 若淋巴腺沒有被侵 證明 年追蹤一次 至於無法接受治癒性 疾病有復發顧慮或難以根除的患者 犯 就不需要預防性化學治療 只要 高雄榮總胸腔內科主任 賴瑞生醫師 切除而接受化學及/或放射線治療的 若過度擔心輻射量而未能依醫師建議 病人 在每個治療階段結束後 多 進行電腦斷層的追蹤檢查 有可能錯 數病人約每3個月需要接受定期評 失發現疾病惡化或轉移的時機 對健 估治療的反應 除此之外 如果有 康及生命的威脅反而更大 新的症狀出現 懷疑疾病惡化或轉 台北榮總胸腔腫瘤科主任 蔡俊明醫師 對 追蹤即可 若有淋巴腺轉移或局部侵 9 年紀較大的肺癌患者 在接受化學 治療之後 有何特別的注意事項 副作 用反應是否會比較強烈 有 瘤後二年內 需要每3到4個 間 醫界對於這樣追蹤檢查的安排 醫療小百科 medical treatment 關 但隨著年紀增長 肝 腎及體能狀 做化療 總認為是件可怕 況已大不如前 進行化療前除詢問病史 的事 都已這麼大把年紀了 一定受 外 也會對肝 腎功能以及體能評估 不了化療的痛苦 但隨著近年醫藥科 若患者在一切不錯的情況下 可以接受 技進展 許多治療方式已不似想像中的 標準治療 體能較差的人 化療時也可 EGFR指的是 上皮生長因子接受器 目前已知若EGFR出現基因突變 對 可怕 況且現有藥物可選擇性較多 萬 使用單一藥物 若不需考量經濟因素 酪胺酸酶抑制劑(TKI)類型的標靶藥物的反應效果特別好 若患者EGFR有突變 一出現不適的副作用 還可換其他藥 的人 還可選用副作用更少的標靶藥物 建議使用酪胺酸酶抑制劑(TKI)類型的標靶藥物進行治療 目前此類型標靶藥物皆 物 而且也有很好的止吐 升高白血球 等 甚至身體狀況無法接受化療的人 獲得健保給付 至於EGFR未出現基因突變的患者 也不要灰心 因為目前也有 量等藥物 均可減少化療帶來的副作用 也可給予最好的支持療法 多種化學治療藥物可供選擇 化療的副作用反應與個人體質有 06 期肺癌患者施行手術切除腫 很多人一聽到年紀大的人要 及不適 肺癌手術後 需要每三個月電 腦斷層追蹤一次 輻射量是否會對 身體有不良影響 中國醫藥大學附設醫院 何謂EGFR基因檢測 財團法人台灣癌症全人關懷基金會董事長 臺北馬偕紀念醫院血液腫瘤科主任 謝瑞坤醫師 內科部副主任 胸腔科夏德椿醫師 07
5 專家講堂 邁向個人化醫療 肺癌治療進入新里程碑 除了治療效果好之外 當今的治療更減少了 擾人的副作用 大大改善患者的生活品質 將來不論是在瞭解肺癌的成因 建立肺癌的診斷 亦或如何給與有效的治療 克服抗藥性 都會有革命性的影響 近 年來對亞洲人效果較明顯的標 師必須幫助病人確診罹患肺癌 腫瘤 靶藥物問市之後 在肺癌治療 的種類和期別 規劃並詳加解說治療 史上樹立了一個新的里程碑 隨著新 的策略和採用的療法 肺部疾病有時 靶點的發現與相對應的標靶藥物接續 並不單純 例如 當患者的肺部影像 抗血管新生藥物用以加強化療的效果 根據國內 研發 問世 可以預見標靶治療將會 如X光片 電腦斷層等出現異常時 外研究 化療合併抗血管新生藥物合併治療 疾 成為肺癌治療的主流 在標靶藥物問 除了可懷疑是腫瘤之外 也有可能是 病控制率可由70 80%提高到95% 只有5%的惡化 市前 接受化療的晚期肺癌患者 平 肺部暫時的發炎變化或者是其他急慢 率 均中位存活期約為6個月 性的原因 醫師該如何精準的幫助患 如今 若治療得當 有三分 者釐清病情 診斷疾病是一件很重要 之一的晚期患者中位存活期 的事 即便已確診為肺癌 仍有約1/4 可達30到36個月 三年 的患者會猶豫是否要接受治療 許多 繼針對上皮生長因子基因突變的標靶藥治療 合適的標靶藥物治療或讓病人參加新標靶藥物的臨 在治療上有相當大的進步 患者甚至就此打退堂鼓 不願接受治 之後 目前醫界已發現另一個有靶點效應的肺癌變 床試驗 甚至可運用基因定序 進行比對 可以更 除了治療效果好之外 當今 療 此時最大的課題便是如何讓患者 異基因產物 稱為EML4-Alk融合性蛋白 是由兩個 清楚得知為何不吸菸的人也會罹患肺癌 吸菸與不 的治療更減少了擾人的副作 瞭解可能的治療選擇和機會 使他們 斷裂的基因重新融合後分泌的一種新蛋白 相對年 吸菸的肺癌有何差異?同樣是肺癌 為何會有不同型 用 大大改善患者的生活品 安心接受合宜的治療 輕 不抽菸的女性 腫瘤沒有上皮生長因子基因突 別 例如有人是肺腺癌 有人是鱗狀細胞癌 為何 目前對於非小細胞肺癌 特別是 變的肺腺癌患者比較可能具有這種融合性蛋白 依 同一藥物治療會出現不同抗藥性 將來不論是在瞭 肺腺癌的治療準則是 先檢測患者的 據北榮的統計 這些患者約佔16% 目前已有適用的 解肺癌的成因 建立肺癌的診斷亦或如何給與有效 腫瘤是否有上皮生長因子受體基因突 新藥在進行臨床試驗 的治療 克服抗藥性 都會有革命性的影響 質 肺癌臨床治療的 挑戰性 將上市的 新標靶藥物 的標靶治療展現新的曙光 針對關鍵性 標靶治療 當前國外已有大型醫學中心共同成立肺癌基因 突變聯盟 肺癌患者的腫瘤同時接受一組多個致癌 驅動基因的檢測 針對基因變異的檢測結果 選用 變 如果出現敏感性突變就可在第一 另一方面 目前在治療上較為棘手的鱗狀細胞 國內最近也成立了跨中心的臺灣肺癌臨床試驗 肺癌在診斷及治療上 線治療時選用標靶藥物治療 至於沒 癌患者 除了傳統化療 迄今無有效的標靶藥物可 聯盟 冀望結合本地專家針對台灣肺癌的特質進行 常會遇到許多挑戰 溝 有發現敏感性突變的病人 應選擇其 用 但近幾年來的研究 也在鱗狀細胞癌的腫瘤找 廣泛深入的研究 並以之做為平台 參與跨國性與 通 是醫病之間的橋樑 醫 他標準治療 如化療 或者化療加上 到可能成為靶點的生物標記 將為未來鱗狀細胞癌 全球性先端臨床研究 獲取新知 嘉惠患者 台北榮總胸腔腫瘤科主任 蔡俊明醫師 08 09
6 專家講堂 只能看著信賴我的表嫂忍住痛苦接受化療 初期她還能笑著 忍耐 幾次之後 她告訴我 真得累了 無法再繼續 珍惜行醫機緣 這種無法幫助病人的感覺 真的會讓胸腔科醫師感到相當氣 治人優於治病 我常勉勵新進的 後輩醫師們 希望他們能夠惜緣 努力充實自己 10 侵犯或遠處轉移等晚期病人 手術無法切除乾淨時 就可考慮具 餒 新藥不斷研發 存活率大為提升 有全身性效果的化學治療或針對局部腫瘤給予放射線治療 而標 靶藥物出現後 治療的選項出現很大的變化 到了九 年代以後 第三代化療藥物陸續上市 如溫諾 過去觀察到標靶藥物對亞洲人 女性 不抽菸又是腺癌的 平 健澤 紫杉醇 歐洲紫杉醇 艾寧達等 新藥共同特 患者治療效果最好 但如今已證實關鍵在於腫瘤細胞是否存在有 徵就是對於胃腸道及血球抑制的副作用較小 大大提升病人 表皮生長因子受體基因變異 台灣地區肺腺癌患者的基因陽性率 院診斷為胸腔腫瘤 但是想再度確診的患 的耐受性與接受治療的意願 在治療上也稍有進展 患者平 約7成 因此 如果是肺腺癌患者就積極建議其接受基因檢測 與病人能夠相遇就是一種機緣 醫 者 面對這群患者 醫師需有足夠的智識 均存活期增加2 3個月 也就是達到8到12個月 但仍難以 一旦確定是陽性 標靶用藥皆有健保給付 若是陰性 就使用化 師在治療疾病的同時 更應體認到治 人 且需花費更多的時間去熟悉與解釋病情 才 突破12個月的關卡 學治療 依健保局規定 只要是肺腺癌 就算基因檢測結果是陰 的重要性 可和患者及家屬討論出最好的治療選擇 在 我認為行醫就是一種機緣 身為醫者 醫療過程中 能力與態度是同等重要 直到2005年標靶藥物出現後 肺癌治療情況大為改觀 性 當第一線化療效果不好 需使用第二線用藥時 健保還是會 化學治療就好比是B1轟炸機 每次帶著幾百磅炸藥把整個 給予標靶治療 所以 我覺得標靶藥物問市後 在肺腫瘤的治療 更應珍惜此難得的機會與緣分 我總覺得醫 也因如此 在治療的觀點上我一直秉 地區全部炸掉 人體正常組織遭受很大傷害 而標靶藥物就 順序上有很大的調整 同時 患者根本不必擔心標靶藥物自費問 師是經由考試而得到教育與學習的機會 進 持著治 人 的重要性應該優先於治 病 像是先進的巡弋飛彈 只攻擊具有特殊標的的腫瘤細胞 其 題 除非是沒有變異性的患者 想要在第一線試試看 而從事醫療工作 這份 緣 是 的原則 以 人 為中心點來思考 選擇 他非腫瘤細胞則不受影響 病人的存活期容易突破一年的關 從標靶藥物的治療經驗 讓人類對腫瘤的了解已由細胞進 上天給予的 醫者應該惜緣 視 對 人 最好的治療為先 因此 除了治 卡 尤其是具有腫瘤細胞基因變異陽性之患者 存活超過2 到分子基因的層次 想必在可預期的未來 會有更好針對腫瘤基 病猶親 我常勉勵新進的後輩醫 病 更需要考量患者生活品質以及對家人與 年 甚至達2年半都是可以預期的 而且使用標靶藥物治療 因的藥物開發出來 但在此之前 在肺癌治療上 依照病人的腫 師們 希望他們能夠惜緣 努力 家庭經濟的影響 若治療的出發點只是治 後 大約2到4周就能明顯見到腫瘤縮小 這種療效無論是對 瘤細胞型態與基因表現的差異性 從現有 可拿得到藥物做適當 充實自己 透過實證醫學實事求 病 根本不必考慮太多 當A藥沒效就換 臨床醫師或患者而言 在實質與心理層面的影響太大了 的排列組合 做最合適的用藥選擇 是的精神 培養足夠的知識與能 B藥 B藥沒效就換C藥 但一直換藥的結果 力來幫助病人 也常提醒他們 對病人真的最好嗎 他的身體允許嗎 主治 就病人而言 能夠在眾多醫院 醫師應該很清楚各種治療的可預期性 這個 醫師中 剛好掛到你的門診 由 可預期性是透過實證醫學得到的概數 從 你為他找出最合適的治療 這也 中選擇適合患者的藥物 與患者共創多贏的 是種緣分 局面 是醫者行醫最重要的一件事情 高雄榮總胸腔內科主任 賴瑞生醫師 早期肺癌的治療主要以手術切除為主 如果是腫瘤有局部 行醫多年來的經驗中感受到 醫師 在 醫者應該惜緣 視病猶親 標靶藥問市 改變治療順序 標靶藥物就像是先進的巡弋飛 彈 只攻擊具有特殊標的 治療是 以人為中心點 我印象最深 也最不捨的經歷 在八 九 在台灣 腫瘤高居十大死 年代以順鉑為主要化療藥物的時代 一位 的腫瘤細胞 因之首 每五位癌病患者中就有 對我很照顧的表嫂 不幸罹患肺腺癌 身為 其他非腫瘤細胞則不受影響 一位是肺癌 以高雄榮總為例 主治醫師又是親戚的我 儘管明知化療過程 身為南部的醫學中心 經常會碰 辛苦 結果也不能讓人滿意 但那是當時能 到尋求第二醫療意見或在其他醫 讓病人有6至9個月平均存活期的選擇 我 其實 在肺癌治療的經驗中 有段讓 11
7 專家講堂 治療路上 我們一起看見希望 2009年證實生物特性 的確對肺癌的治療有效 讓肺癌治療進入 個人化量身訂做 的里程碑 新藥陸續問市 肺癌在治療上朝向 活得更久 更快樂 前進 肺 癌高居國人十大癌症死因之首 面 怕患者對於肺癌治療的資訊仍停留在一 對眾多的病人 需要有更好的治療 二十年前 或是因親友在癌症治療時嚴重 安排 使得癌症防治已成為國家在健康照 的副作用而放棄治療 很多人都以為年 顧上的重要政策之一 紀大就不要治療 但我印象深刻的是一名 在1995年以前 肺癌的死亡率很高 住在東埔山區的老太太 初次見到七十歲 晚期患者平均存活期約3-6個月 當時的醫 的她 因為左肺腫瘤就診 當時她認為自 療前輩總會告訴我們 只要讓患者好好 己 活夠了 而不願治療 但醫療團隊評 的過日子就好 不要再增加病 估她的體能狀況不錯 不斷地說明藥物進 人的痛苦 也就是只能消極 步後 終於讓她走進醫院治療 的治療 但隨著新藥上市 肺 老太太出院後 曾先後兩次搭直升機 癌患者治療上已有明顯突破 來到醫院 但並不是因為生病而來 一次是 大大提高了存活率 讓我有信 因為921大地震 另一次是碰到山區嚴重水 心可以為患者付出更多心力與 災 有家歸不得的她 只能暫時安置在醫院 貢獻 裡 直到五年後 在右肺發現一顆腫瘤才再 不放棄治療 七旬阿嬤多活十年 次因病住院治療 有了正確的診斷 加上 過去 肺癌患者5年存活率 不到15% 如今 新藥陸續問 市 肺癌在治療上朝向 活得 更久 更快樂 前進 中國醫藥大學附設醫院 內科部副主任 胸腔科夏德椿醫師 12 患者有意願配合 讓罹癌的老太太多活十多 年 八十多歲的她最後是因慢性阻塞性肺氣 腫離開人世 並非癌病惡化 應輔助患者 主動掌握治療資訊 臨床上 只要患者體力許 目前國內對於癌症已訂有治療準則 可 加上又無經濟壓力 可有 但 患者最害怕的就是不知道 一無所 更多元化的治療選擇 但就 知 所以醫療團隊應主動輔助並給予治 療資訊及疾病相關知識 以我們中國醫藥大學附設醫 的標靶藥物 院為例 我們醫院製作了一本衛教手冊 上頭明確記 EGFR突變者 在第一線用藥上目前有健保給付的 錄病情 並依癌症期別列出目前有哪些治療方式 用 標靶藥物可選擇 如果沒有突變 可選擇化學治療或 藥選擇 同時載明患者所用的治療方式 以及各種療 搭配抗血管新生標靶藥物 至少有一半的患者可存活 法可能出現的副作用 在飲食上該注意的細節等 讓 超過一年以上 但以往卻只有不到三分之一晚期肺腺 患者可以清楚自己的狀況 並提供癌症管理團隊諮詢 癌患者可以超過一年 若第一線用藥成效不佳 需進 聯絡 以隨時協助患者 入第二線用藥時 也有健保給付之標靶藥物 化療藥 肺癌的治療 特別是肺腺癌 在最近幾年有十足 物可繼續使用 的進步 從2004年起 陸續有研究報告針對民族 生活 根據國外的研究 對於EGFR沒有變異的非小細胞 習性的不同 認為某些特定族群對藥物的反應比較好 肺腺癌患者 使用化療合併抗血管新生標靶藥物 平均 這論點直到2009年證實生物特性的確對肺癌的治療有 存活率可提高到12個月 比單純化療效果平均多5到6 效 讓肺癌治療進入 個人化量身訂做 的里程碑 個月 更多醫療選擇 助患者擁抱生命希望 還記得金馬獎在台中舉行的那年 一名已因肺癌 轉移到大腿骨的住院女病患 她對肺癌治還是停留在舊 相較於過去 台灣肺癌患者目前在治療上有更多 有觀念 正想結束生命時 看到大樓底下鋪著紅毯的星 的選擇性 因為台灣患者中有5 6成是腺細胞癌 其中 光大道 不忍破壞別人的喜事而猶豫時 她先生即時拉 有特殊基因突變者 75%對標靶藥物有反應 若好好接 住了她 經過醫療團隊及社工的勸說 她接受了化療加 受治療平均存活期 median overall survival 在亞洲人 上抗血管新生標靶藥物的治療後 從不能走路到能拄著 常長達30個月 未來肺癌的治療方向是先做生物標記檢 枴杖走路 最後是自己走路 現在她只要定期回院追蹤 測 先檢測出個人基因 EGFR 即表皮生長因子受體 接受抗血管新生標靶藥物維持治療就行了 基因 是否有突變 再依此制訂治療方針 並選擇適合 因此 只要不放棄 生命就有希望 13
8 病友二三事 治癒晚期肺癌 真正的貴人是 醫師和自己 罹 患肺癌 沒有一個人不 會害怕 甚至有許多人 因此憂心喪志 情緒受到極大的 14 人的眼中 一直都是獨立自主 的女強人 但是當時的她 萬 萬沒想到在一次健康檢查中 影響 但是現年近60歲的徐阿 3年多前 工作忙碌的徐阿 被宣判罹患了肺癌 徐阿姨 姨 聽到罹癌的第一個反應卻是 姨仍利用時間熱心從事公益活 說 當時其實滿驚訝的 自 有固定做健康檢查 身體狀況一 為我知道只有積極治療 才是最 名舞蹈社 讓自己的體力變得更 我不能輸 即便身邊的人不 動 閒暇時更常與朋友相約出 己沒有抽菸習慣 也將近30年 直都很不錯 真的沒想到 竟然 有效的辦法 徐阿姨說 好 去減輕化療的不適 也照樣和 知道為她流了多少眼淚 但是她 遊 跳舞 唱歌 在朋友和家 沒有進出廚房 再加上每年都 會罹患肺癌 當我告知家人這個 卻一滴眼淚都沒有掉過 因為她 消息的時候 我先生還覺得一定 清楚的知道 只有不向肺癌低 是機器出錯了 非要拖著我到處 頭 才能對抗肺癌 檢查 非得聽到不一樣的診斷結 現在的她 生活過得比以前 健康狀況好 意外發現罹病 果才死心 朋友相約出遊 若我不說 都沒人 用意志力 走過疾病幽谷 相信我是在使用化療的人呢 在自己的堅持與醫護人員 徐阿姨的治療過程並沒有 的努力下 徐阿姨使用抗血管新 想像中順利 因腫瘤位置太靠近 生標靶藥物合併化療 肺部腫瘤 更充實 不但重拾以往與朋友相 罹癌後 徐阿姨沒有慌了手 血管 醫生認為無法進行手術切 成功縮小 目前治療成效良好 約出遊 跳舞 唱歌的樂趣 更 腳 反而冷靜的和醫師討論後續 除 但徐阿姨並沒有因此被打 僅需定期回診觀察 現在的她 時常以自身經驗鼓勵其他癌友積 治療方式 雖然周遭的親友在過 倒 反而越挫越勇 誓言要和 生活過得比以前更充實 三不五 極抗癌 徐阿姨說 曾經有癌 程中熱心提供許多偏方 但徐阿 癌細胞對抗到底 徐阿姨提到 時依舊和朋友相約出遊 保有自 友問過我 罹癌後是不是需要貴 姨堅信只有遵循醫囑正確治療 得知罹患肺癌之後 我身邊的 己的興趣和原本的生活 生活方 人相助才可以痊癒 我告訴他 才是對抗癌症最好的方式 當 人不知道為我流了多少眼淚 但 式和罹癌前沒有太大改變 徐阿 唯一的貴人只有醫師和你自己 初罹患癌症時 我先生就立刻買 是我自己一滴眼淚都沒有掉過 姨認為 肺癌本身並不可怕 癌症其實並不可怕 更可怕的是 了將近6萬塊的偏方說要給我吃 因為我知道我不能向癌症低頭 最可怕是自己放棄了自己 那種 你先放棄了你自己 雖然很感謝他的用心 但是我知 周遭很多病友都會覺得做完化療 消極的觀念和態度 再先進的治 道這種東西並沒有辦法給我任何 之後 身體就會很虛弱 不能像 療 再好的醫護團隊 都將束手 的幫助 就堅定的拒絕他了 因 正常人一樣工作 但我卻主動報 無策 15
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6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
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業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
二零零六至零七年施政報告
1 3 4 13 14 34 17 19 20 24 2 5 26 27 28 29 3 0 31 32 3 3 3 4 35 50 36 42 43 45 46 48 49 50 51 66 52 57 58 60 61 65 6 6 67 76 1. 2. 3. 1 4. 5. 6. CEPA 7. 8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 3 14. 15. 16. 17. 4 18.
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校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
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第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
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2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
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色 彩 是 人 的 視 覺 機 制 所 創 造 出 來 用 以 探 究 環 境 的 工 具, 它 不 僅 能 提 供 辨 識 的 作 用, 還 具 有 知 覺 與 文 化 上 的 意 涵, 並 能 引 發 強 烈 到 超 越 理 智 的 情 緒 反 應, 對 人 類 的 生 活 影 響 十 分 深 遠 2120 21 3 30 20109453 人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇
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修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
法 律 學 系 學 士 班 基 礎 科 目 一 覽 表 101 學 年 度 入 學 學 生 適 用 科 目 名 稱 必 規 定 第 一 學 年 第 二 學 年 第 三 學 年 第 四 學 年 群 學 分 上 下 上 下 上 下 上 下 備 註 ( 先 修 科 目 ) 刑 法 ( 一 ) 群 3 3 基 礎 科 目 刑 法 ( 二 ) 群 3 3 基 礎 科 目 / 先 修 刑 法 ( 一 ) 刑 事
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公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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表 1-1: 課 程 名 稱 學 分 數 開 課 時 間 修 訂 表 原 課 程 名 稱 修 改 後 課 程 名 稱 學 分 數 護 理 助 產 學 I 進 階 護 理 助 產 學 I 護 理 助 產 學 II 進 階 護 理 助 產 學 II 護 理 助 產 學 實 習 進 階 護 理 助 產 學 實 習 6 表 1-: 課 程 名 稱 開 課 時 間 修 訂 表 課 程 名 稱 原 開 課 學
(Microsoft Word - 3-3 \245\277\244\361\273P\244\317\244\361.doc)
觀 念 篇 關 係 式 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 題 練 習 1. 時 速 60 (km/h) 前 進, 求 距 離 y ( 公 里 ) 與 時 間 x ( 小 時 ) 的 關 係 式 關 係 式 就 是 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 如 :y=60x 2. 媽 媽 的 年 齡 (x 歲 ) 比 女 兒
奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820 種 牌 組 中, 有 1362 組 可 經 由 四 則 運 算 的 方 式, 算 出 24 點, 有 458 組 無 解 快 速 求 解 的 方 法 有 相 加 法 因 數
金 門 地 區 第 55 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 科 別 : 數 學 組 組 別 : 國 小 組 作 品 名 稱 : 奇 妙 的 24 關 鍵 詞 :24 點 四 則 運 算 ( 最 多 3 個 ) 編 號 :( 由 主 辦 單 位 填 寫 ) 奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
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診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
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新 北 市 政 府 衛 生 局 104 年 至 105 年 3 月 辦 理 性 別 平 等 宣 導 情 形 宣 導 方 式 ( 含 平 面 網 頁 廣 播 影 音 座 談 會 說 明 會 性 別 平 等 宣 導 文 宣 製 作 情 形 CEDAW 宣 導 情 形 宣 導 成 效 記 者 會 及 活 動 等 ) 時 間 :104 年 1 月 10 日 內 容 : 溫 柔 生 產 分 享 及 母 乳 支
100 學 年 度 科 技 校 院 四 年 制 及 專 科 學 校 二 年 制 日 間 部 聯 合 登 記 分 發 入 學 各 校 系 科 組 學 程 總 成 績 統 計 表 ( 一 般 生 ) 類 別 代 碼 學 校 名 稱 系 科 組 學 程 名 稱 01 機 械 066 正 修 科 技 大 學
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方 外 看 紅 塵 家 庭 溝 通 目 錄 一 親 子 教 育 3 讓 孩 子 走 自 己 的 路 3 以 佛 心 陪 孩 子 成 長 7 我 不 是 小 流 氓 10 以 勉 勵 代 替 責 罵 13 尊 重 孩 子 的 意 願 16 悲 哀 小 皇 帝 19 青 少 年 為 何 迷 戀 網 路? 22 小 爸 媽 問 題 多 24 接 受 同 性 戀 兒 子 27 單 身 者 適 合 收 養 小
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國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
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