Microsoft Word - 四肢肿痛

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1 四 肢 肿 痛 手 部 骨 关 节 损 伤 一 腕 舟 骨 骨 折 舟 状 骨 是 腕 关 节 的 重 要 组 成 部 分, 四 周 与 桡 骨 及 腕 骨 构 成 关 节 面,80% 被 软 骨 覆 盖, 营 养 血 管 从 腰 部 及 结 节 部 进 入, 血 流 方 向 是 由 远 而 近 的 分 布, 腰 部 骨 折 可 使 近 段 骨 血 流 中 断 ( 一 ) 骨 折 原 因 及 分 类 舟 状 骨 骨 折 占 腕 骨 骨 折 70%~80% 骨 折 原 因 : 摔 倒 时, 腕 极 度 背 屈, 轻 度 桡 偏 位 着 地, 舟 状 骨 被 桡 骨 背 侧 缘 挤 压 而 骨 折 1. 结 节 部 骨 折 2. 腰 部 骨 折 3. 近 端 骨 折 骨 折 类 型 : 1. 结 节 部 骨 折 循 环 不 受 影 响, 愈 合 快 2. 腰 部 骨 折 可 有 移 位, 循 环 有 严 重 障 碍, 近 端 骨 可 发 生 缺 血 性 坏 死, 经 较 长 时 间 固 定, 可 望 愈 合 3. 近 端 骨 折 循 环 完 全 丧 失, 易 发 生 缺 血 性 坏 死 及 不 愈 合 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 伤 后 腕 部 桡 侧 肿 胀 疼 痛, 腕 关 节 活 动 时 疼 痛 加 剧 并 受 限 鼻 咽 窝 及 舟 骨 结 节 处 有 明 显 压 痛 腕 关 节 桡 偏, 沿 Ⅰ Ⅱ 掌 骨 长 轴 叩 击 或 挤 压 时 均 引 起 骨 折 处 疼 痛 X 线 片 需 摄 腕 关 节 正 侧 位 及 舟 骨 位 三 个 方 向, 多 能 显 示 骨 折 线 有 时 没 有 移 位 的 骨 折, 早 期 X 线 片 为 阴 性 对 可 疑 病 例, 应 在 两 周 后 再 照 片 复 查, 因 伤 后 骨 折 处 骨 质 吸 收, 骨 折 线 增 宽 而 显 出 陈 旧 性 骨 折, 可 见 骨 折 线 明 显 增 宽, 骨 折 端 硬 化 或 囊 性 变, 这 是 骨 不 连 接 的 表 现, 若 近 段 骨 块 密 度 增 加 变 形 等 则 为 缺 血 性 坏 死 ( 三 ) 治 疗 1. 新 鲜 骨 折 用 前 臂 石 膏 管 型 固 定 于 功 能 位, 石 膏 范 围 应 从 肘 下 到 远 侧 掌 横 纹, 拇 指 包 括 近 侧 指 节 固 定 期 间, 应 坚 持 手 指 功 能 锻 炼, 以 免 关 节 强 直 结 节

2 部 骨 折, 固 定 4~6 周, 腰 部 或 近 端 骨 折 固 定 3~4 个 月, 有 时 甚 至 半 年 或 一 年 每 2~3 个 月 定 期 照 片 检 查, 固 定 至 骨 愈 合 为 止 临 床 上 怀 疑 骨 折 而 X 线 片 阴 性 的 患 者, 应 先 用 石 膏 固 定,2 周 后 拆 除 石 膏 复 查 照 片, 证 实 骨 折 后 继 续 固 定 2. 陈 旧 性 骨 折 无 症 状 或 症 状 轻 微 者 可 不 治 疗, 仅 减 轻 腕 关 节 活 动 量, 继 续 随 访 观 察 症 状 明 显 者, 如 未 发 现 缺 血 坏 死 或 骨 不 连 接, 也 可 试 用 石 膏 固 定, 常 需 6~12 月 才 能 达 到 骨 愈 合 的 目 的 已 发 生 骨 不 连 接 或 缺 血 性 坏 死 者, 可 根 据 具 体 情 况 采 用 桡 骨 筋 膜 骨 瓣 转 移 植 骨 术 钻 孔 植 骨 术 近 端 骨 块 切 除 术 或 桡 骨 茎 突 切 除 术 等 腕 关 节 有 严 重 创 伤 性 关 节 炎 者 可 做 腕 关 节 融 合 术 二 第 一 掌 骨 基 部 骨 折 指 第 一 掌 骨 基 部 1 厘 米 处 的 骨 折, 多 为 横 行 或 粉 碎 骨 折 骨 折 近 端 受 拇 长 展 肌 的 牵 拉, 向 桡 侧 背 侧 移 位, 骨 折 远 段 受 拇 长 屈 肌 及 拇 内 收 肌 的 牵 拉, 向 掌 侧 尺 侧 移 位, 骨 折 部 呈 向 背 侧 桡 侧 成 角 畸 形 伤 后 局 部 肿 胀 压 痛, 拇 指 对 掌 外 展 动 作 受 限 掌 指 关 节 及 指 关 节 仍 可 活 动 治 疗 : 新 鲜 骨 折 复 位 较 易, 一 手 牵 引 并 外 展 拇 指, 另 一 手 拇 指 加 压 骨 折 处, 纠 正 成 角 畸 形 复 位 后 前 臂 石 膏 固 定 拇 指 于 外 展 位 4~6 周, 石 膏 应 包 括 近 节 指 节 不 稳 定 的 骨 折 可 行 牵 引 固 定 轻 度 成 角 的 陈 旧 性 骨 折, 对 拇 指 功 能 影 响 不 大 者, 可 不 处 理 如 成 角 大, 虎 口 过 小, 可 做 第 一 掌 骨 基 部 楔 形 截 骨 术 三 第 一 掌 骨 基 部 骨 折 脱 位 第 一 掌 骨 受 轴 向 暴 力, 使 基 部 尺 侧 斜 形 骨 折, 骨 折 线 通 过 腕 掌 关 节, 近 端 骨 块 呈 三 角 形, 被 强 大 的 掌 骨 间 韧 带 保 持 原 位 拇 指 腕 掌 关 节 是 鞍 状 关 节, 掌 骨 基 部 尺 侧 骨 折 后, 失 去 骨 性 阻 挡, 骨 折 远 端 滑 向 桡 侧, 再 加 拇 长 展 肌 及 大 鱼 际 肌 等 牵 拉 而 造 成 腕 掌 关 节 脱 位 或 半 脱 位, 严 重 地 影 响 拇 指 外 展 和 对 掌 活 动 临 床 上 见 第 一 掌 骨 向 桡 背 侧 突 出, 压 痛 及 拇 指 活 动 受 限,X 线 片 检 查 可 以 确 诊 治 疗 : 主 要 困 难 是 复 位 后 不 易 保 持 手 法 复 位 方 法 与 单 纯 第 一 掌 骨 基 部 骨 折 相 同, 复 位 后 若 能 稳 定, 可 于 拇 指 外 展 位 固 定 4~6 周 手 法 复 位 后 不 能 保 持 者, 可 在 复 位 后, 持 续 牵 引 ( 皮 肤 或 骨 牵 引 ) 保 持 拇 指 在 外 展 对 掌 位, 用 压 垫 垫 在 掌 骨 基 部, 用 管 型 石 膏 固 定, 再 持 续 牵 引 6 周 如 不 能 保 持 对 位 应 手 术 复 位, 用 克 氏 针 固 定 小 骨 块, 另 一 克 氏 针 固 定 掌 骨 基 部 于 第 二 掌 骨, 保 持 复 位, 术 后 石 膏 固 定

3 4~6 周 骨 愈 合 后 及 时 去 除 内 固 定, 练 习 活 动 四 掌 骨 指 骨 骨 折 ( 一 ) 临 床 表 现 及 诊 断 多 为 直 接 暴 力 引 起 可 有 局 部 肿 胀 疼 痛 畸 形 压 痛 异 常 动 度 骨 擦 音 骨 擦 感 纵 向 叩 击 痛 活 动 障 碍 等 表 现 由 于 骨 间 肌 蚓 状 肌 屈 指 肌 伸 指 肌 的 牵 拉, 掌 骨 骨 折 及 中 节 指 骨 基 部 骨 折, 骨 折 端 向 背 侧 成 角, 而 近 节 指 骨 及 中 节 指 骨 浅 屈 肌 附 着 点 以 远 的 骨 折, 骨 折 端 向 掌 侧 成 角 X 线 片 可 明 确 骨 折 类 型 及 移 位 情 况 ( 二 ) 治 疗 1. 闭 合 性 稳 定 性 骨 折 : 一 般 采 用 手 法 复 位, 前 臂 石 膏 托 或 铝 板 功 能 位 固 定 4~6 周 2. 开 放 性 不 稳 定 性 骨 折 : 采 用 开 放 复 位, 克 氏 针 交 叉 或 斜 形 固 定, 外 加 石 膏 托 或 铝 板 动 能 位 固 定 4~6 周 五 掌 指 关 节 脱 位 手 指 扭 伤 戳 伤 手 指 极 度 背 伸 时 发 生, 拇 指 食 指 最 多, 脱 位 后 指 骨 向 背 侧 移 位, 掌 骨 头 突 向 掌 侧, 形 成 关 节 过 伸 位 畸 形 食 指 尚 有 尺 偏 及 指 间 关 节 半 屈 曲 畸 形 关 节 脱 位 后, 手 法 复 位 往 往 失 败 因 为 拇 指 脱 位 时, 掌 骨 头 穿 破 掌 侧 关 节 囊, 颈 部 被 卡 在 纵 行 撕 裂 的 关 节 囊 间, 有 时 籽 骨 或 拇 长 屈 肌 腱 也 嵌 入 两 关 节 面 之 间, 使 复 位 困 难 食 指 脱 位 时, 掌 骨 头 从 掌 板 近 端 穿 破 关 节 囊, 掌 板 嵌 在 两 关 节 面 之 间, 掌 骨 颈 两 侧 夹 在 屈 指 肌 腱 及 蚓 状 肌 之 间, 造 成 复 位 困 难 手 部 肌 腱 损 伤 手 部 肌 腱 损 伤 多 为 开 放 性, 以 切 割 伤 较 多, 常 合 并 指 神 经 伤 或 骨 折 等, 也 可 有 闭 合 性 撕 裂 肌 腱 断 裂 后, 相 应 的 关 节 失 去 活 动 功 能 如 指 深 屈 肌 腱 断 裂, 表 现 为 远 侧 指 间 关 节 不 能 屈 曲 ; 指 深 浅 屈 肌 腱 均 断 裂, 则 远 近 侧 指 间 关 节 均 不 能 屈 曲 由 于 手 内 肌 仍 完 整, 掌 指 关 节 屈 曲 不 受 影 响 伸 肌 腱 不 同 部 位 断 裂, 其 相 应 关 节 不 能 伸 展, 并 可 出 现 畸 形 有 时 肌 腱 不 完 全 断 裂, 关 节 虽 仍 能 活 动, 但 作 抗 阻 力 试 验 时 无 力 疼 痛 只 要 条 件 允 许, 如 伤 口 在 12 小 时 以 内, 伤 口 较 整 齐,

4 污 染 不 重, 肌 腱 没 有 或 很 少 缺 损 等, 都 应 争 取 早 期 缝 合 肌 腱 肌 腱 手 术 的 最 大 难 题 是 术 后 肌 腱 粘 连, 目 前 尚 未 能 很 好 解 决 若 在 手 术 中 遵 循 肌 腱 损 伤 的 治 疗 原 则, 采 取 无 创 伤 操 作 技 术, 熟 练 掌 握 肌 腱 修 复 方 法, 术 后 早 期 功 能 锻 炼, 则 可 以 减 少 粘 连, 获 得 较 好 的 效 果 一 屈 肌 腱 损 伤 根 据 屈 肌 腱 的 解 剖 和 处 理 特 点, 分 为 五 个 区 ( 一 ) 深 肌 腱 抵 止 区 (Ⅰ 区 ) 从 中 节 指 骨 中 缝 至 深 腱 抵 止 点 该 区 只 有 指 深 屈 肌 腱, 断 裂 后 应 争 取 早 期 修 复, 直 接 缝 合 断 端 若 在 抵 止 点 1cm 以 内 断 裂, 可 将 腱 端 前 移, 即 切 断 远 断 段, 将 近 端 重 新 附 着 于 止 点 处 ( 二 ) 腱 鞘 区 (Ⅱ 区 ) 从 腱 鞘 开 始 至 指 浅 屈 肌 的 附 着 处 ( 即 中 节 指 骨 中 缝 ), 在 此 段 深 浅 屈 肌 腱 被 限 制 在 狭 小 的 腱 鞘 内, 伤 后 很 易 粘 连, 处 理 困 难, 效 果 较 差, 故 又 称 为 无 人 区 目 前 一 般 主 张, 如 系 指 浅 屈 肌 腱 牵 拉 断 裂 可 不 吻 合, 以 免 粘 连, 深 肌 腱 浅 肌 腱 同 时 断 裂, 仅 吻 合 深 肌 腱, 同 时 切 除 浅 肌 腱, 保 留 腱 鞘 及 滑 车 亦 有 主 张 同 时 修 复 深 浅 屈 肌 腱 ( 三 ) 手 掌 区 (Ⅲ 区 ) 脱 横 韧 带 远 侧 至 肌 腱 进 入 腱 鞘 之 前 的 区 域 手 掌 内 深 肌 腱 的 桡 侧 有 蚓 状 肌 附 着, 断 裂 后 限 制 近 端 肌 腱 回 缩 在 蚓 状 肌 区 深 浅 肌 腱 同 时 断 裂, 可 以 同 时 吻 合, 用 蚓 状 肌 包 裹 深 肌 腱, 防 止 与 浅 肌 腱 粘 连 蚓 状 肌 至 腱 鞘 段, 仅 吻 合 深 腱, 切 除 浅 腱 ( 四 ) 腕 管 区 (Ⅳ 区 ) 九 条 肌 腱 及 正 中 神 经 挤 在 腕 管 内, 空 间 较 小, 正 中 神 经 浅 在, 常 与 肌 腱 同 时 损 伤 处 理 时 应 切 开 腕 横 韧 带, 仅 缝 合 深 肌 腱 及 拇 长 屈 肌 腱, 切 除 浅 肌 腱, 以 增 大 空 隙 吻 合 口 应 不 在 同 一 平 面 必 须 同 时 吻 合 正 中 神 经 ( 五 ) 前 臂 区 (Ⅴ 区 ) 从 肌 腱 起 始 至 腕 管 近 端, 即 前 臂 下 1/3 处 此 区 屈 肌 腱, 有 腱 周 组 织 及 周 围 软 组 织 保 护, 粘 连 机 会 少 屈 肌 腱 在 此 区 损 伤, 应 全 部 作 Ⅰ 期 缝 合, 效 果 常 较 好 但 在 多 条 屈 指 深 浅 肌 腱 断 裂 时, 要 避 免 吻 合 口 在 同 一 平 面, 以 减 少 粘 连

5 拇 长 屈 肌 腱 断 裂, 亦 应 争 取 Ⅰ 期 修 复 在 掌 指 关 节 平 面, 肌 腱 被 夹 在 两 块 籽 骨 之 间, 易 造 成 粘 连 该 平 面 的 断 裂, 不 直 接 缝 合 肌 腱, 而 是 切 除 远 断 端, 在 腕 上 腱 一 腹 交 界 处 作 肌 腱 延 长, 将 远 断 端 前 移, 重 新 附 着 于 止 点 处, 亦 可 行 环 指 屈 指 浅 肌 腱 转 移 代 拇 长 屈 肌 腱 止 点 1 厘 米 以 内 断 裂, 通 常 采 用 肌 腱 前 移 法, 但 不 延 长 肌 腱 二 伸 指 肌 腱 损 伤 ( 一 ) 伸 肌 腱 止 点 断 裂 多 为 戳 伤, 远 侧 指 间 关 节 突 然 屈 曲 而 撕 脱 伸 腱 附 着 点, 局 部 切 割 伤 亦 可 割 断 表 现 为 锤 状 指 畸 形, 部 分 病 人 伴 有 撕 脱 骨 折 1. 开 放 伤 清 创 后 缝 合 肌 腱, 手 指 置 于 远 侧 指 间 关 节 过 伸, 近 侧 指 间 关 节 屈 曲 位, 使 伸 肌 腱 松 弛, 用 石 膏 或 铝 板 固 定 4~6 周 2. 闭 合 伤 固 定 于 上 述 位 置 4~6 周 如 伴 有 较 大 块 的 撕 脱 骨 折, 可 早 期 手 术, 用 拉 出 钢 丝 法 固 定 骨 折 片, 外 用 石 膏 或 铝 片 夹 板 固 定 3. 陈 旧 性 损 伤 近 端 肌 腱 回 缩, 在 断 裂 处 形 成 疤 痕, 使 肌 腱 松 弛 对 功 能 影 响 不 大 者 可 不 处 理 如 功 能 影 响 大, 则 手 术 处 理, 在 远 侧 指 间 关 节 背 侧 作 S 形 切 口, 翻 开 皮 瓣, 重 叠 缝 合 肌 膜 术 后 固 定 于 上 述 位 置 4~6 周 ( 二 ) 伸 肌 腱 中 央 束 断 裂 屈 指 时, 近 侧 指 间 关 节 背 侧 突 出, 该 处 易 受 损 伤, 常 伴 中 央 束 断 裂 正 常 进 中 央 束 与 两 侧 束 均 在 手 指 长 轴 的 背 侧, 中 央 束 断 裂 后, 侧 束 仍 可 伸 指 若 不 及 时 修 复 中 央 束, 随 着 屈 指 活 动, 两 侧 束 逐 渐 滑 向 掌 侧, 此 时 侧 束 就 不 能 起 伸 指 作 用, 反 使 近 侧 指 间 关 节 屈 曲, 远 侧 指 间 关 节 过 伸, 形 成 典 型 的 钮 孔 畸 形 治 疗 : 1. 新 鲜 的 开 放 伤 或 闭 合 撕 裂, 都 需 手 术,I 期 修 复 中 央 束 2. 陈 旧 性 撕 裂, 若 屈 曲 畸 形 小, 可 不 处 理, 伸 指 差 30 度 以 上, 影 响 功 能 大, 可 手 术 修 复 ( 三 ) 手 背 腕 背 及 前 臂 伸 肌 腱 损 伤 均 应 I 期 缝 合 断 裂 的 伸 肌 腱, 效 果 较 好 在 腕 背 部 断 裂 时, 要 切 开 相 应 部 分 的 腕 背 横 韧 带 及 滑 膜 鞘, 使 肌 腱 直 接 位 于 皮 下

6 开 放 性 手 部 损 伤 的 处 理 初 期 外 科 处 理 是 处 理 手 外 伤 的 主 要 环 节, 也 是 今 后 再 次 处 理 的 基 础 其 处 理 原 则 是 : 早 期 彻 底 清 创, 防 止 伤 口 感 染 ; 尽 量 修 复 损 伤 的 组 织, 最 大 限 度 地 保 留 手 的 功 能 具 体 步 骤 是 1 清 创 ;2 修 复 组 织 ;3 闭 合 伤 口 ;4 包 扎 固 定 伤 口 要 及 时 止 痛, 注 射 破 伤 风 抗 毒 素 和 抗 感 染 药 物 ( 一 ) 麻 醉 手 术 应 在 完 善 的 麻 醉 下 进 行 单 指 外 伤, 可 用 指 神 经 阻 滞 麻 醉 ; 伤 口 累 及 手 掌 手 背 或 多 指 损 伤, 可 作 腕 部 神 经 阻 滞 ; 较 大 的 伤 口, 最 好 在 臂 丛 麻 醉 下 进 行 ( 二 ) 清 创 清 创 的 目 的 是 清 除 伤 口 内 的 污 物 及 异 物, 去 除 失 去 活 力 的 组 织, 使 污 染 伤 口 变 成 清 洁 伤 口 ( 不 是 无 菌 伤 口 ) 以 预 防 感 染, 具 体 方 法 同 总 论 创 伤 章 但 强 调 : 1. 要 认 真 做 好 伤 口 清 洗, 虽 方 法 简 单, 却 实 为 预 防 伤 口 感 染 的 重 要 步 骤, 应 十 分 认 真 进 行 2. 应 遵 循 清 创 术 的 原 理, 由 外 及 里 由 浅 入 深 地 按 层 次 有 计 划 清 创 手 的 结 构 复 杂 精 细 循 环 丰 富, 清 创 时 要 尽 可 能 保 留 有 血 供 的 组 织, 少 切 除 皮 缘 3. 在 有 计 划 清 创 的 同 时, 全 面 系 统 检 查 损 伤 组 织, 估 计 损 伤 程 度 及 范 围, 必 要 时 松 止 血 带 观 察 组 织 ( 如 肌 肉 皮 肤 等 ) 的 循 环, 以 便 制 定 全 面 的 手 术 计 划 ( 三 ) 处 理 损 伤 的 组 织 平 时 手 外 伤, 只 要 条 件 许 可, 应 尽 可 能 一 期 修 复 损 伤 的 组 织 因 为 这 时 解 剖 关 系 清 楚, 继 发 变 性 轻 微, 不 仅 手 术 操 作 容 易, 而 且 效 果 好, 功 能 恢 复 快 处 理 顺 序 是 : 1. 骨 关 节 的 处 理 与 一 般 的 清 创 原 则 一 样, 尽 量 保 留 骨 碎 片, 仅 去 除 完 全 游 离 的 小 骨 片 复 位 后 用 克 氏 针 交 叉 固 定 长 斜 形 骨 折 也 可 用 加 压 螺 丝 钉 不 作 通 过 邻 近 关 节 的 髓 内 固 定 缝 合 开 放 的 关 节 囊 2. 修 复 肌 腱 神 经 3. 一 侧 指 动 脉 或 指 总 动 脉 损 伤, 对 手 指 循 环 影 响 不 大, 可 不 修 复 两 侧 指 动 脉 全 断, 常 造 成 手 指 供 血 不 足, 则 需 修 复 ( 四 ) 闭 合 伤 口 闭 合 伤 口 是 预 防 伤 口 感 染 的 重 要 措 施 只 有 彻 底 清 创 基 础 上 闭 合 了 伤 口, 才 能 保 护 外 露 的 深 部 组 织, 阻 止 细 菌 入 侵, 防 止 感 染 手 的 循 环 丰

7 富, 抗 感 染 能 力 强, 手 部 闭 合 伤 口 时 限 一 般 可 延 长 至 受 伤 后 12 小 时, 但 也 不 是 固 定 不 变 的, 可 根 据 受 伤 性 质 污 染 程 度 及 气 温 高 低 等 而 增 减, 闭 合 伤 口 有 以 下 几 种 方 法 : 1. 直 接 缝 合 皮 肤 没 有 缺 损 或 缺 损 很 少, 可 直 接 缝 合, 但 切 忌 勉 强 作 张 力 缝 合 对 跨 越 关 节 与 掌 纹 垂 直 与 指 蹼 平 行 的 直 线 伤 口, 要 作 局 部 Z 形 皮 瓣 转 移, 避 免 疤 痕 挛 缩 2. 游 离 植 皮 皮 肤 缺 损 创 面 的 基 底 仍 保 留 血 运 良 好 的 组 织 床, 骨 质 肌 腱 没 有 裸 露, 可 进 行 游 离 植 皮, 骨 质 肌 腱 小 片 外 露 可 用 附 近 软 组 织 ( 肌 肉 筋 膜 ) 或 软 组 织 瓣 覆 盖, 再 行 植 皮, 一 般 以 中 厚 皮 片 为 好, 指 腹 手 掌 也 可 用 全 厚 皮 片 3. 皮 瓣 覆 盖 骨 质 肌 腱 有 较 大 裸 露, 常 需 皮 瓣 覆 盖 (1) 局 部 皮 瓣 指 端 小 面 积 缺 损 可 用 指 端 各 种 皮 瓣 鱼 际 皮 瓣 等, 手 背 用 局 部 任 意 皮 瓣, 拇 指 虎 口 可 用 食 指 背 侧 皮 瓣 或 食 指 背 侧 带 神 经 血 管 蒂 岛 状 皮 瓣 覆 盖 (2) 邻 指 皮 瓣 是 用 相 邻 手 指 背 侧 的 皮 肤 形 成 皮 瓣, 常 用 于 覆 盖 指 端 或 指 腹 的 缺 损 (3) 远 位 皮 瓣 大 面 积 裸 露 则 需 大 面 积 的 远 位 皮 瓣, 常 用 的 有 臂 交 叉 皮 瓣, 腹 部 皮 瓣 和 髂 腰 皮 瓣 等 由 于 显 微 外 科 的 迅 速 发 展, 近 十 年 来 不 断 设 计 出 各 种 游 离 皮 瓣, 为 手 部 创 面 提 供 更 多 的 选 择 比 较 适 用 于 手 部 的 有 前 臂 皮 瓣, 隐 动 脉 皮 瓣, 上 臂 内 外 侧 皮 瓣 及 腹 股 沟 皮 瓣 及 足 背 皮 瓣 等, 可 根 据 具 体 情 况 选 用 ( 五 ) 包 扎 固 定 手 部 损 伤 包 扎 固 定 很 重 要 骨 关 节 损 伤, 术 后 应 包 扎 固 定 在 功 能 位 肌 腱 神 经 损 伤 修 复 后 应 包 扎 固 定 于 无 张 力 位 手 部 神 经 损 伤 手 部 主 要 由 正 中 神 经 及 尺 神 经 支 配, 桡 神 经 只 支 配 部 分 手 背 感 觉, 现 在 讨 论 手 部 神 经 损 伤 的 特 点 一 手 部 神 经 损 伤, 只 要 条 件 允 许, 应 争 取 Ⅰ 期 修 复 二 正 中 神 经 刚 出 腕 管 即 发 出 一 支 大 鱼 际 支, 行 走 很 短 距 离 即 进 入 大 鱼 际 诸 肌, 支 配 拇 短 展 肌, 拇 指 对 掌 肌 及 拇 短 屈 肌 浅 头, 该 段 很 容 易 损 伤 损 伤 后 拇 指

8 失 去 对 掌 外 展 能 力, 严 重 影 响 手 功 能, 应 争 取 Ⅰ 期 修 复 神 经 神 经 无 法 修 复 时 应 Ⅱ 期 作 拇 指 对 掌 成 形 术 正 中 神 经 的 其 余 分 支 均 为 感 觉 支, 支 配 桡 侧 三 个 半 手 指 断 裂 时 直 接 吻 合 效 果 好, 有 较 大 缺 损 时 可 作 神 经 移 植 术, 效 果 亦 较 好 三 尺 神 经 在 前 臂 中 下 1/3 交 界 处 已 分 出 手 背 感 觉 支, 腕 部 损 伤 时, 手 背 尺 侧 感 觉 仍 正 常, 只 有 掌 侧 感 觉 丧 失 尺 神 经 的 感 觉 运 动 支 在 腕 部 已 自 然 分 出, 所 以 手 术 时 应 分 别 分 离 出 两 端 的 感 觉 运 动 支, 将 性 质 相 同 的 神 经 作 吻 合, 手 掌 区 尺 神 经 运 动 支 可 单 独 损 伤, 仅 表 现 为 爪 形 手, 手 内 肌 萎 缩, 手 指 不 能 内 收 外 展, 而 感 觉 正 常 单 纯 运 动 支 吻 合 后, 效 果 也 较 好, 无 法 修 复 的 尺 神 经 损 伤, 可 作 手 内 肌 成 形 术, 改 善 手 的 功 能 拇 指 再 造 术 拇 指 能 外 展, 对 掌, 与 其 余 手 指 相 对, 准 确 而 有 力 地 完 成 握 捏 等 动 作 拇 指 约 占 手 功 能 的 40% 拇 指 的 缺 损, 将 严 重 影 响 手 的 功 能 因 此, 拇 指 伤 残 后, 如 何 再 造 拇 指, 恢 复 功 能, 是 手 外 科 的 重 要 课 题 处 理 好 急 症 拇 指 外 伤 是 挽 救 功 能 的 关 键, 外 伤 性 断 拇, 应 首 先 争 取 拇 指 再 植 如 无 再 植 条 件, 可 采 用 吻 合 神 经 皮 管 包 埋 法 再 造 拇 指 即 切 除 断 指 的 皮 肤 指 甲 保 留 两 侧 指 神 经 肌 腱 克 氏 针 交 叉 固 定 骨 骼, 吻 合 神 经 肌 腱 锁 骨 下 皮 管 包 埋,3~4 周 后 断 蒂 这 个 方 法 可 形 成 良 好 感 觉 的 拇 指, 越 来 越 多 的 人 采 用 甲 瓣 急 诊 再 造 拇 指, 获 得 较 满 意 效 果 一 拇 指 缺 损 的 分 类 Ⅰ 度 : 自 近 节 指 骨 远 端 或 指 间 关 节 缺 损 Ⅱ 度 : 自 掌 指 关 节 缺 损 Ⅲ 度 : 经 掌 骨 缺 损 Ⅳ 度 : 整 个 拇 指 连 同 大 多 角 骨 缺 损 二 拇 指 再 造 的 方 法 根 据 缺 损 程 度 及 功 能 要 求, 可 选 不 同 的 再 造 方 法 ( 一 ) 指 间 关 节 缺 损 (Ⅰ 度 缺 损 ) 仍 保 留 拇 指 部 分 功 能, 非 特 殊 职 业 需 要, 一 般 不 需 作 处 理

9 ( 二 ) 近 节 指 骨 中 段 缺 损 保 存 的 拇 指 长 度 较 短, 对 功 能 影 响 较 大, 可 选 下 述 方 法, 改 进 拇 指 功 能 1. 虎 口 加 深 术 可 相 对 延 长 拇 指 长 度 方 法 是 Z 形 切 开 虎 口 皮 肤, 切 断 挛 缩 的 拇 内 收 肌 条 索, 必 要 时 转 移 食 指 背 侧 皮 瓣, 加 深 虎 口 2. 帽 状 皮 瓣 提 升 法 又 叫 脱 套 植 骨 术 适 于 残 留 1/2 或 1/3 近 节 指 骨, 拇 指 残 端 皮 肤 很 松 者 方 法 : 在 残 端 近 侧 3~4 厘 米 处 环 形 切 开 皮 肤, 向 近 端 游 离 神 经 和 动 静 脉 全 层 游 离 远 侧 皮 瓣 形 成 帽 状 皮 瓣, 指 端 植 骨, 提 升 帽 状 瓣 覆 盖 骨 端, 近 端 创 面 植 皮 修 复 此 法 可 延 长 拇 指 1~1.5 厘 米 左 右 3. 第 一 掌 骨 延 长 术 手 术 显 露 第 一 掌 骨 干, 骨 膜 下 切 断 掌 骨 后 嵌 入 植 骨 块, 延 长 掌 骨, 亦 可 切 断 掌 骨 后, 安 装 撑 开 器, 关 闭 伤 口, 逐 日 撑 开, 延 长 掌 骨,Ⅱ 期 植 骨 4. 以 跖 底 动 脉 为 供 血 动 脉 的 第 二 趾 部 分 游 离 移 植 再 造 拇 指 此 法 外 观 及 功 能 均 较 满 意 ( 三 ) 掌 指 关 节 或 部 分 掌 骨 缺 损 (Ⅱ~Ⅲ 度 缺 损 ) 拇 指 完 全 缺 损, 仅 存 第 一 掌 骨 或 部 分 掌 骨, 大 鱼 际 功 能 部 分 或 全 部 存 在 根 据 具 体 情 况 选 用 下 述 方 法 : 1. 转 移 邻 近 残 指 再 造 拇 指 利 用 功 能 不 大 的 伤 残 邻 指 作 拇 指 再 造 术, 应 为 首 选 方 法 要 求 转 移 的 残 指 循 环 感 觉 良 好, 神 经 血 管 未 受 损 伤 设 计 利 用 适 当 长 度 的 残 指, 连 同 肌 腱 神 经 动 脉 静 脉 及 血 管 周 围 软 组 织, 一 并 转 移 至 第 一 掌 骨 克 氏 针 交 叉 固 定 骨 骼 于 对 掌 位, 使 之 能 与 各 指 指 腹 接 触 此 法 不 需 切 断 神 经 血 管, 可 形 成 感 觉 运 动 功 能 良 好 外 形 较 满 意 的 拇 指 2. 游 离 移 植 第 二 足 趾 再 造 拇 指 是 我 国 杨 东 岳 等 于 1966 年 创 用, 它 为 拇 指 再 造 提 供 了 一 个 较 理 想 的 新 方 法 此 法 可 增 加 一 个 手 指, 适 用 于 拇 指 Ⅱ Ⅲ 度 缺 损, 特 别 是 伴 有 两 指 以 上 缺 损 者 此 外, 四 指 缺 损 者 亦 可 用 此 法 再 造 手 指 游 离 第 二 趾 也 可 为 手 再 造 提 供 手 指 近 年 来, 有 人 用 类 似 的 方 法, 用 游 离 甲 皮 瓣 加 髂 骨 移 植 再 造 拇 指, 获 得 外 形 良 好 的 拇 指, 但 对 足 部 功 能 影 响 较 大 3. 转 移 正 常 食 指 再 造 拇 指 又 称 食 指 拇 指 化 Ⅱ Ⅲ 度 拇 指 缺 损, 如 不 能 采 用 上 述 方 法 再 造 拇 指, 可 考 虑 转 移 正 常 食 指 此 法 优 点 是 保 留 神 经 血 管 及 肌 腱 的 连

10 续 性, 易 于 成 功, 再 造 的 拇 指 感 觉 运 动 功 能 良 好 其 缺 点 是 用 正 常 食 指, 代 价 较 大, 手 术 方 法 与 残 指 转 移 法 相 同, 但 应 注 意 拇 指 长 度, 不 可 过 长 4. 皮 管 加 植 骨 法 再 造 拇 指 方 法 是 第 一 掌 骨 残 端 植 骨, 用 皮 管 ( 如 锁 骨 下 皮 管 ) 包 埋,3~4 周 后 断 蒂, 形 成 拇 指 用 此 法 再 造 的 拇 指, 循 环 感 觉 都 很 差, 常 冻 伤 或 烫 伤, 功 能 不 好, 现 已 基 本 废 弃, 仅 在 个 别 情 况 下 应 用 为 改 善 感 觉 功 能, 可 切 取 环 指 一 侧 带 神 经 血 管 蒂 的 岛 状 皮 瓣, 转 移 至 拇 指 皮 管 上 ( 常 转 移 至 指 尖 及 尺 侧 ), 使 该 区 有 良 好 的 感 觉 手 的 功 能 恢 复 对 待 手 部 损 伤, 除 及 时 正 确 地 进 行 初 期 外 科 处 理 和 必 要 的 晚 期 处 理 外, 还 应 该 充 分 发 挥 伤 员 的 主 观 能 动 作 用, 积 极 地 长 期 地 进 行 手 的 功 能 锻 炼, 多 使 用 患 手, 应 用 理 疗 体 疗 弹 性 夹 板 等 辅 助 方 法, 争 取 最 大 限 度 地 恢 复 手 的 功 能 一 功 能 锻 炼 分 主 动 及 被 动 锻 炼, 应 从 早 期 开 始, 有 计 划 地 进 行 在 石 膏 固 定 期 间 以 主 动 锻 炼 为 主, 积 极 活 动 未 固 定 的 手 指 及 上 肢 的 各 关 节 固 定 部 位 亦 可 作 肌 肉 静 力 收 缩 练 习 ( 肌 腱 缝 合 术 后 早 期 不 作 ) 去 除 固 定 后, 仍 以 主 动 活 动 为 主, 亦 需 逐 渐 作 关 节 被 动 活 动 要 求 伤 员 在 医 生 指 导 下 长 期 刻 苦 锻 炼, 从 轻 到 重 从 小 到 大 地 活 动 每 个 关 节 此 外, 积 极 使 用 患 手 是 最 好 的 功 能 锻 炼 方 式, 日 常 生 活 及 工 作 中 应 尽 量 运 用 患 手, 如 拿 筷 子 执 笔 扣 钮 扣 和 系 鞋 带 以 及 使 用 钳 子 螺 丝 刀 等 工 具 也 可 执 钢 球 玻 璃 球 练 习 总 之, 要 充 分 发 挥 伤 员 的 积 极 性, 主 动 坚 持 功 能 锻 炼 二 物 理 疗 法 及 体 育 疗 法 理 疗 能 促 进 手 部 循 环, 消 除 水 肿 和 软 化 疤 痕 等, 有 利 于 手 的 活 动, 但 不 能 代 替 功 能 锻 炼 体 疗 是 在 医 生 指 导 下, 对 患 手 作 适 当 的 按 摩 活 动, 利 用 各 种 器 械 练 习 关 节 活 动 理 疗 与 体 疗 相 互 配 合, 收 效 更 好 戴 上 夹 板 后, 利 用 橡 皮 筋 的 弹 性 拉 力 使 掌 指 关 节 强 力 被 动 屈 曲, 也 可 做 主 动 的 屈 伸 活 动 三 支 具 治 疗

11 关 节 活 动 受 限 或 僵 硬 的 患 手, 配 戴 各 种 弹 簧 夹 板, 利 用 弹 簧 或 橡 皮 筋 的 弹 性 持 续 牵 引, 帮 助 关 节 主 动 被 动 活 动, 预 防 或 纠 正 关 节 肌 腱 肌 肉 的 粘 连 与 挛 缩 指 神 经 损 伤 一 损 伤 原 因 在 手 指 或 手 掌, 指 神 经 损 伤 很 常 见 大 多 为 锐 器 伤 ( 如 刀 玻 璃 割 伤 ) 及 挫 伤 等 所 致 感 觉 对 手 的 功 能 很 重 要, 如 失 去 感 觉, 拿 东 西 易 掉, 不 能 作 精 细 工 作, 易 发 生 烫 伤 冻 伤 和 外 伤 二 临 床 表 现 及 诊 断 根 据 外 伤 史 及 感 觉 丧 失 部 位, 可 判 断 指 神 经 损 伤, 有 时 局 部 可 摸 到 假 性 神 经 瘤, 有 压 痛 及 过 电 感,Tinel 征 阳 性 三 治 疗 除 手 指 末 节 外, 均 可 缝 合 显 露 时 注 意 正 确 切 口, 指 部 在 正 侧 位 切 口, 掌 部 切 口 应 与 掌 纹 平 行 如 缺 损 过 大, 可 考 虑 用 残 指 神 经 转 移 吻 合 或 行 神 经 移 植 术 指 神 经 为 纯 感 觉 枝, 吻 合 后 效 果 一 般 较 好 踝 关 节 扭 伤 在 外 力 作 用 下, 关 节 骤 然 向 一 侧 活 动 而 超 过 其 正 常 活 动 度 时, 引 起 关 节 周 围 软 组 织 如 关 节 囊 韧 带 肌 腱 等 发 生 撕 裂 伤, 称 为 关 节 扭 伤 轻 者 仅 有 部 分 韧 带 纤 维 撕 裂 重 者 可 使 韧 带 完 全 断 裂 或 韧 带 及 关 节 囊 附 着 处 的 骨 质 撕 脱, 甚 至 发 生 关 节 脱 位 关 节 扭 伤 最 为 常 见, 其 中 以 踝 关 节 最 多, 其 次 为 膝 关 节 和 腕 关 节 一 解 剖 概 要 损 伤 原 因 及 病 理 踝 部 包 括 踝 关 节 和 距 骨 下 关 节, 是 下 肢 承 重 关 节 前 者 由 胫 腓 骨 下 端 与 距 骨 体 上 面 组 成, 后 者 由 距 骨 下 面 与 跟 骨 组 成 胫 腓 骨 下 端 有 内 外 踝 和 侧 副 韧 带 连 接,

12 使 踝 关 节 相 当 稳 定 内 踝 下 有 坚 韧 的 三 角 韧 带, 止 于 跟 骨 距 骨 和 舟 骨, 能 限 制 足 的 过 度 外 翻 活 动 外 侧 韧 带 即 腓 跟 韧 带 和 腓 距 前 后 韧 带, 此 韧 带 比 较 薄 弱, 作 用 为 限 制 足 的 内 翻 活 动 在 过 度 的 强 力 内 翻 或 外 翻 活 动 时, 如 行 走 在 不 平 路 面, 高 处 跌 下 或 跑 跳 时 落 地 不 稳, 均 可 引 起 外 侧 或 内 侧 韧 带 损 伤, 部 分 撕 裂 或 完 全 断 裂 或 撕 脱 骨 折 如 早 期 治 疗 不 当, 韧 带 过 度 松 弛, 可 造 成 踝 关 节 不 稳, 易 引 起 反 复 扭 伤, 甚 至 关 节 软 骨 损 伤, 发 生 创 伤 性 关 节 炎, 严 重 影 响 行 走 功 能 二 临 床 表 现 与 诊 断 1. 外 侧 韧 带 损 伤 由 足 部 强 力 内 翻 引 起 因 外 踝 较 内 踝 长 和 外 侧 韧 带 薄 弱, 使 足 内 翻 活 动 度 较 大, 临 床 上 外 侧 韧 带 损 伤 较 为 常 见 外 侧 韧 带 部 分 撕 裂, 较 多 见, 其 临 床 表 现 是 踝 外 侧 疼 痛 肿 胀 走 路 跛 行 ; 有 时 可 见 皮 下 瘀 血 ; 外 侧 韧 带 部 位 有 压 痛 ; 使 足 内 翻 时, 引 起 外 侧 韧 带 部 位 疼 痛 加 剧 外 侧 韧 带 完 全 断 裂 : 较 少 见, 局 部 症 状 更 明 显 由 于 失 去 外 侧 韧 带 的 控 制, 可 出 现 异 常 内 翻 活 动 度 有 时 外 踝 有 小 片 骨 质 连 同 韧 带 撕 脱, 叫 撕 脱 骨 折 内 翻 位 摄 片 时, 胫 距 关 节 面 的 倾 斜 度 远 远 超 过 5~10 的 正 常 范 围, 伤 侧 关 节 间 隙 增 宽 X 线 检 查 可 见 撕 脱 骨 片 2. 内 侧 韧 带 损 伤 由 足 部 强 力 外 翻 引 起, 发 生 较 少 其 临 床 表 现 与 外 侧 韧 带 损 伤 相 似, 但 位 置 和 方 向 相 反 表 现 为 内 侧 韧 带 部 位 疼 痛 肿 胀 压 痛 足 外 翻 时, 引 起 内 侧 韧 带 部 位 疼 痛, 也 可 有 撕 脱 骨 折 三 治 疗 如 外 侧 韧 带 损 伤 较 轻 踝 关 节 稳 定 性 正 常 时, 早 期 可 抬 高 患 肢, 冷 敷, 以 缓 解 疼 痛 和 减 少 出 血 肿 胀 2~3 天 后 可 用 理 疗 封 闭 外 敷 消 肿 止 痛 化 瘀 药 物, 适 当 休 息, 并 注 意 保 护 踝 部 ( 如 穿 高 统 靴 等 ) 如 损 伤 较 重, 可 用 5~7 条 宽 约 2.5 厘 米 的 胶 布 从 小 腿 内 侧 下 1/3 经 过 内 外 踝 粘 贴 于 小 腿 外 侧 中 部, 胶 布 外 用 绷 带 包 扎 使 足 保 持 外 翻 位 置, 使 韧 带 松 弛, 以 利 愈 合, 固 定 约 3 周 如 为 内 侧 韧 带 损 伤, 包 扎 固 定 位 置 相 反 胶 布 固 定 绷 带 包 扎 于 矫 枉 过 正 位 若 症 状 严 重, 或 韧 带 完 全 断 裂 或 有 撕 脱 骨 折 者 需 用 短 腿 石 膏 靴 固 定 患 足, 使 其 保 持 矫 枉 过 正 的 位 置, 约 4~6 周

13 可 在 石 膏 靴 底 部 加 橡 皮 垫 或 其 他 耐 磨 物 以 便 行 走 若 踝 部 骨 折 块 较 大, 且 复 位 不 良, 则 应 切 开 复 位 和 内 固 定 陈 旧 性 外 侧 韧 带 断 裂 或 反 复 扭 伤 致 外 侧 韧 带 过 度 松 弛 造 成 关 节 不 稳 者, 可 考 虑 用 腓 骨 短 肌 腱 重 建 外 侧 韧 带 关 节 扭 伤 后 应 及 时 处 理, 原 则 是 制 动 和 消 肿 散 瘀, 使 损 伤 的 组 织 得 到 良 好 的 修 复 关 节 积 血 较 多 者, 应 在 无 菌 技 术 下 及 时 抽 出, 以 免 后 遗 关 节 内 粘 连 韧 带 断 裂 或 撕 脱 骨 折 而 影 响 关 节 稳 定 者, 需 行 手 术 复 位 修 补, 以 免 引 起 反 复 扭 伤, 关 节 软 骨 损 伤 和 创 伤 性 关 节 炎 关 节 脱 位 一 概 述 关 节 脱 位 是 由 于 直 接 或 间 接 暴 力 作 用 于 关 节, 或 关 节 有 病 理 性 改 变, 使 骨 与 骨 之 间 相 对 关 节 面 正 常 关 系 破 坏, 发 生 移 位 外 伤 性 脱 位 多 发 生 于 青 壮 年 四 肢 大 关 节 中 以 肩 肘 脱 位 为 最 常 见, 髋 关 节 次 之, 膝 腕 关 节 脱 位 则 少 见 本 节 内 容 主 要 论 述 外 伤 性 关 节 脱 位 ( 一 ) 分 类 1. 按 原 因 可 分 为 外 伤 性 脱 位 病 理 性 脱 位 先 天 性 脱 位 及 麻 痹 性 脱 位 2. 按 脱 位 程 度 可 分 为 全 脱 位 及 半 脱 位 3. 按 远 侧 骨 端 的 移 位 方 向, 可 分 为 前 脱 位 后 脱 位 侧 方 脱 位 和 中 央 脱 位 等 4. 按 脱 位 时 间 和 发 生 次 数 可 分 为 急 性 陈 旧 性 ( 如 脱 位 3 周 以 上 而 未 复 位 者 ) 和 习 惯 性 脱 位 ( 一 个 关 节 多 次 脱 位 ) 等 5. 按 脱 位 是 否 有 伤 口 与 外 界 相 通 可 分 为 闭 合 性 脱 位 与 开 放 性 脱 位 ( 二 ) 临 床 表 现 与 诊 断 外 伤 性 关 节 脱 位 只 有 当 关 节 囊 韧 带 和 肌 腱 等 软 组 织 撕 裂 或 伴 有 骨 折 时 方 能 发 生 脱 位 具 有 一 般 损 伤 的 症 状 和 脱 位 的 特 殊 性 表 现 1. 一 般 症 状 (1) 疼 痛 明 显 活 动 患 肢 时 加 重 (2) 肿 胀 因 出 血 水 肿 使 关 节 明 显 肿 胀

14 (3) 功 能 障 碍 关 节 脱 位 后 结 构 失 常, 关 节 失 去 正 常 活 动 功 能 2. 特 殊 表 现 (1) 畸 形 关 节 脱 位 后 肢 体 出 现 旋 转 内 收 或 外 展 和 外 观 变 长 或 缩 短 等 畸 形, 与 健 侧 不 对 称 关 节 的 正 常 骨 性 标 志 发 生 改 变 (2) 弹 性 固 定 关 节 脱 位 后, 未 撕 裂 的 肌 肉 和 韧 带 可 将 脱 位 的 肢 体 保 持 在 特 殊 的 位 置, 被 动 活 动 时 有 一 种 抵 抗 和 弹 性 的 感 觉 (3) 关 节 盂 空 虚 最 初 的 关 节 盂 空 虚 较 易 被 触 知, 但 肿 胀 严 重 时 则 难 以 触 知 3.X 线 检 查 关 节 正 侧 位 片 可 确 定 有 无 脱 位 脱 位 的 类 型 和 有 无 合 并 骨 折, 防 止 漏 诊 和 误 诊 ( 三 ) 合 并 症 早 期 全 身 可 合 并 多 发 伤 内 脏 伤 和 休 克 等 合 并 伤, 局 部 可 合 并 骨 折 和 神 经 血 管 损 伤, 应 详 细 检 查 及 时 发 现 和 处 理 晚 期 可 发 生 骨 化 肌 炎, 骨 缺 血 坏 死 和 创 伤 性 关 节 炎 等, 应 注 意 预 防 1. 骨 折 多 发 生 在 骨 端 关 节 面 或 关 节 边 缘 部, 少 数 可 合 并 同 侧 骨 干 骨 折 2. 神 经 损 伤 较 常 见, 多 因 压 迫 或 牵 拉 引 起, 如 肩 关 节 脱 位 可 合 并 腋 神 经 损 伤, 肘 关 节 脱 位 可 引 起 尺 神 经 损 伤 等 3. 血 管 伤 多 因 压 迫 或 牵 拉 引 起, 如 肘 关 节 脱 位, 可 有 肱 动 脉 受 压 膝 关 节 脱 位 时 腘 动 脉 可 受 牵 拉 和 压 迫, 其 中 少 数 可 有 断 裂 4. 骨 化 肌 炎 多 见 于 肘 关 节 和 髋 关 节 脱 位 后 ( 详 见 骨 折 总 论 ) 5. 骨 缺 血 性 坏 死 如 髋 关 节 脱 位 后 可 引 起 股 骨 头 缺 血 性 坏 死, 但 多 在 受 伤 1~2 月 后 才 能 从 X 线 片 上 看 出 6. 创 伤 性 关 节 炎 如 脱 位 合 并 关 节 内 骨 折 关 节 软 骨 损 伤 陈 旧 性 脱 位 骨 缺 血 性 坏 死 等, 晚 期 都 容 易 发 生 创 伤 性 关 节 炎 ( 四 ) 治 疗 原 则 1. 伤 后 在 麻 醉 下 尽 早 手 法 复 位, 适 当 固 定, 以 利 软 组 织 修 复 ; 及 时 活 动, 以 恢 复 关 节 功 能 早 期 复 位 容 易 成 功, 功 能 恢 复 好 ; 复 位 晚 则 困 难 大, 效 果 差 复 位 中 切 忌 粗 暴, 要 注 意 防 止 附 加 损 伤, 如 骨 折 血 管 和 神 经 损 伤 等 复 位 必 须 达 到 解 剖

15 复 位, 复 位 后 及 时 正 确 的 固 定 是 保 证 软 组 织 损 伤 修 复 和 防 止 再 脱 位 的 重 要 措 施 一 般 固 定 三 周 后, 早 期 活 动, 以 利 功 能 恢 复 2. 开 放 复 位 的 适 应 症 对 手 法 复 位 失 败 或 陈 旧 性 脱 位, 特 别 是 合 并 大 血 管 伤 者, 应 行 开 放 复 位, 如 合 并 有 神 经 伤, 在 手 法 复 位 后 观 察 1~3 个 月, 大 多 数 可 自 行 恢 复, 如 神 经 功 能 无 恢 复, 即 应 手 术 探 查 神 经 3. 开 放 性 关 节 脱 位 的 处 理 应 争 取 在 6~8 小 时 内 进 行 清 创 术, 在 彻 底 清 创 后, 将 脱 位 整 复, 缝 合 关 节 囊, 修 复 软 组 织, 缝 合 皮 肤, 橡 皮 条 引 流 48 小 时, 外 有 石 膏 固 定 于 功 能 位 3~4 周, 并 选 用 适 当 抗 菌 素 以 防 感 染 二 肩 关 节 脱 位 肩 关 节 脱 位 最 常 见, 约 占 全 身 关 节 脱 位 的 50%, 这 与 肩 关 节 的 解 剖 和 生 理 特 点 有 关, 如 肱 骨 头 大, 关 节 盂 浅 而 小, 关 节 囊 松 弛, 其 前 下 方 组 织 薄 弱, 关 节 活 动 范 围 大, 遭 受 外 力 的 机 会 多 等 肩 关 节 脱 位 多 发 生 在 青 壮 年, 男 性 较 多 ( 一 ) 脱 位 的 原 因 及 类 型 肩 关 节 脱 位 按 肱 骨 头 的 位 置 分 为 前 脱 位 和 后 脱 位 肩 关 节 前 脱 位 者 很 多 见, 常 因 间 接 暴 力 所 致, 如 跌 倒 时 上 肢 外 展 外 旋, 手 掌 或 肘 部 着 地, 外 力 沿 肱 骨 纵 轴 向 上 冲 击, 肱 骨 头 自 肩 胛 下 肌 和 大 园 肌 之 间 薄 弱 部 撕 脱 关 节 囊, 向 前 下 脱 出, 形 成 前 脱 位 肱 骨 头 被 推 至 肩 胛 骨 喙 突 下, 形 成 喙 突 下 脱 位, 如 暴 力 较 大, 肱 骨 头 再 向 前 移 致 锁 骨 下, 形 成 锁 骨 下 脱 位 后 脱 位 很 少 见, 多 由 于 肩 关 节 受 到 由 前 向 后 的 暴 力 作 用 或 在 肩 关 节 内 收 内 旋 位 跌 倒 时 手 部 着 地 引 起 后 脱 位 可 分 为 肩 胛 岗 下 和 肩 峰 下 脱 位, 肩 关 节 脱 位 如 在 初 期 治 疗 不 当, 可 发 生 习 惯 性 脱 位 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 外 伤 性 肩 关 节 前 脱 位 均 有 明 显 的 外 伤 史, 肩 部 疼 痛 肿 胀 和 功 能 障 碍, 伤 肢 呈 弹 性 固 定 于 轻 度 外 展 内 旋 位, 肘 屈 曲, 用 健 侧 手 托 住 患 侧 前 臂 外 观 呈 方 肩 畸 形, 肩 峰 明 显 突 出, 肩 峰 下 空 虚 在 腋 下 喙 突 下 或 锁 骨 下 可 摸 到 肱 骨 头 伤 肢 轻 度 外 展, 不 能 贴 紧 胸 壁, 如 肘 部 贴 于 胸 前 时, 手 掌 不 能 同 时 接 触 对 侧 肩 部 (Dugas 征, 即 搭 肩 试 验 阳 性 ) 上 臂 外 侧 贴 放 一 直 尺 可 同 时 接 触 到 肩 峰 与 肱 骨

16 外 上 踝 ( 直 尺 试 验 ) X 线 检 查 可 明 确 脱 位 类 型 和 确 定 有 无 骨 折 情 况 应 注 意 检 查 有 无 合 并 症, 肩 关 节 有 脱 位 病 例 约 30%~40% 合 并 大 结 节 骨 折, 也 可 发 生 肱 骨 外 科 颈 骨 折, 或 肱 骨 头 压 缩 骨 折, 有 时 合 并 关 节 囊 或 肩 胛 盂 缘 自 前 面 附 着 处 撕 脱, 愈 合 不 佳 可 引 起 习 惯 性 脱 位 肱 二 头 肌 长 头 肌 腱 可 向 后 滑 脱, 造 成 关 节 复 位 障 碍 腋 神 经 或 臂 丛 神 经 内 侧 束 可 被 肱 骨 头 压 迫 或 牵 拉, 引 起 神 经 功 能 障 碍, 也 可 以 损 伤 腋 动 脉 后 脱 位 临 床 症 状 不 如 前 脱 位 明 显, 主 要 表 现 为 喙 突 明 显 突 出, 肩 前 部 塌 陷 扁 平, 在 肩 胛 下 部 可 以 摸 到 突 出 肱 骨 头 上 臂 略 呈 外 展 及 明 显 内 旋 的 姿 势 肩 部 头 脚 位 X 线 片 可 明 确 显 示 肱 骨 头 向 后 脱 位 ( 三 ) 治 疗 1. 手 法 复 位 脱 位 后 应 尽 快 复 位, 选 择 适 当 麻 醉 ( 臂 丛 麻 醉 或 全 麻 ), 使 肌 肉 松 弛 并 使 复 位 在 无 痛 下 进 行 老 年 人 或 肌 力 弱 者 也 可 在 止 痛 剂 下 ( 如 75~100 毫 克 杜 冷 丁 ) 进 行 习 惯 性 脱 位 可 不 用 麻 醉 复 位 手 法 要 轻 柔, 禁 用 粗 暴 手 法 以 免 发 生 骨 折 或 损 伤 神 经 等 附 加 损 伤 常 用 复 位 手 法 有 三 种 (1) 足 蹬 法 患 者 仰 卧, 术 者 位 于 患 侧, 双 手 握 住 患 肢 腕 部, 足 跟 置 于 患 侧 腋 窝, 两 手 用 稳 定 持 续 的 力 量 牵 引, 牵 引 中 足 跟 向 外 推 挤 肱 骨 头, 同 时 旋 转, 内 收 上 臂 即 可 复 位 复 位 时 可 听 到 响 声 (2) 科 氏 法 此 法 在 肌 肉 松 弛 下 进 行 容 易 成 功, 切 勿 用 力 过 猛, 防 止 肱 骨 颈 受 到 过 大 的 扭 转 力 而 发 生 骨 折 手 法 步 骤 : 一 手 握 腕 部, 屈 肘 到 90 度, 使 肱 二 头 肌 松 弛, 另 一 手 握 肘 部, 持 续 牵 引, 轻 度 外 展, 逐 渐 将 上 臂 外 旋, 然 后 内 收 使 肘 部 沿 胸 壁 近 中 线, 再 内 旋 上 臂, 此 时 即 可 复 位 并 可 听 到 响 声 (3) 牵 引 推 拿 法 伤 员 仰 卧, 一 助 手 用 布 单 套 住 胸 廓 向 健 侧 牵 拉, 第 二 助 手 用 布 单 通 过 腋 下 套 住 患 肢 向 外 上 方 牵 拉, 第 三 助 手 握 住 患 肢 手 腕 向 下 牵 引 并 外 旋 内 收, 三 方 面 同 时 徐 徐 持 续 牵 引 术 者 用 手 在 腋 下 将 肱 骨 头 向 外 推 送 还 纳 复 位 二 人 也 可 做 牵 引 复

17 位 后 脱 位 可 用 足 蹬 法 或 牵 引 推 拿 法 复 位 复 位 后 肩 部 即 恢 复 钝 园 丰 满 的 正 常 外 形 腋 窝 喙 突 下 或 锁 骨 下 再 摸 不 到 脱 位 的 肱 骨 头, 搭 肩 试 验 变 为 阴 性,X 线 检 查 肱 骨 头 在 正 常 位 置 上 如 合 并 肱 骨 大 结 节 撕 脱 骨 折, 因 骨 折 片 与 肱 骨 干 间 多 有 骨 膜 相 连, 在 多 数 情 况 下, 肩 关 节 脱 位 复 位 后 撕 脱 的 大 结 节 骨 片 也 随 之 复 位 复 位 后 处 理 : 肩 关 节 前 脱 位 复 位 后 应 将 患 肢 保 持 在 内 收 内 旋 位 置, 腋 部 放 棉 垫, 再 用 三 角 巾, 绷 带 或 石 膏 固 定 于 胸 前,3 周 后 开 始 逐 渐 作 肩 部 摆 动 和 旋 转 活 动, 但 要 防 止 过 度 外 展 外 旋, 以 防 再 脱 位 后 脱 位 复 位 后 则 固 定 于 相 反 的 位 置 ( 即 外 展 外 旋 和 后 伸 拉 ) 2. 手 术 复 位 有 少 数 肩 关 节 脱 位 需 要 手 术 复 位, 其 适 应 症 为 : 肩 关 节 前 脱 位 并 发 肱 二 头 肌 长 头 肌 腱 向 后 滑 脱 阻 碍 手 法 复 位 者 ; 肱 骨 大 结 节 撕 脱 骨 折, 骨 折 片 卡 在 肱 骨 头 与 关 节 盂 之 间 影 响 复 位 者 ; 合 并 肱 骨 外 科 颈 骨 折, 手 法 不 能 整 复 者 ; 合 并 喙 突 肩 峰 或 肩 关 节 盂 骨 折, 移 位 明 显 者 ; 合 并 腋 部 大 血 管 损 伤 者 3. 陈 旧 性 肩 关 节 脱 位 的 治 疗 肩 关 节 脱 位 后 超 过 三 周 尚 未 复 位 者, 为 陈 旧 性 脱 位 关 节 腔 内 充 满 瘢 痕 组 织, 有 与 周 围 组 织 粘 连, 周 围 的 肌 肉 发 生 挛 缩, 合 并 骨 折 者 形 成 骨 痂 或 畸 形 愈 合, 这 些 病 理 改 变 都 阻 碍 肱 骨 头 复 位 陈 旧 性 肩 关 节 脱 位 的 处 理 : 脱 位 在 三 个 月 以 内, 年 轻 体 壮, 脱 位 的 关 节 仍 有 一 定 的 活 动 范 围,X 线 片 无 骨 质 疏 松 和 关 节 内 外 骨 化 者 可 试 行 手 法 复 位 复 位 前, 可 先 行 患 侧 尺 骨 鹰 嘴 牵 引 1~2 周 ; 如 脱 位 时 间 短, 关 节 活 动 障 碍 轻 亦 可 不 作 牵 引 复 位 在 全 麻 下 进 行, 先 行 肩 部 按 摩 和 作 轻 轻 的 摇 摆 活 动, 以 解 除 粘 连, 缓 解 肌 肉 痉 挛, 便 于 复 位 复 位 操 作 采 用 牵 引 推 拿 法 或 足 蹬 法, 复 位 后 处 理 与 新 鲜 脱 位 者 相 同 必 须 注 意, 操 作 切 忌 粗 暴, 以 免 发 生 骨 折 和 腋 部 神 经 血 管 损 伤 若 手 法 复 位 失 败, 或 脱 位 已 超 过 三 个 月 者, 对 青 壮 年 伤 员, 可 考 虑 手 术 复 位 如 发 现 肱 骨 头 关 节 面 已 严 重 破 坏, 则 应 考 虑 作 肩 关 节 融 合 术 或 人 工 关 节 置 换 术 肩 关 节 复 位 手 术 后, 活 动 功 能 常 不 满 意, 对 年 老 患 者, 不 宜 手 术 治 疗, 鼓 励 患 者 加 强 肩 部 活 动

18 4 习 惯 性 肩 关 节 前 脱 位 的 治 疗 习 惯 性 肩 关 节 前 脱 位 多 见 于 青 壮 年, 究 其 原 因, 一 般 认 为 首 次 外 伤 脱 位 后 造 成 损 伤, 虽 经 复 位, 但 未 得 到 适 当 有 效 的 固 定 和 休 息 由 于 关 节 囊 撕 裂 或 撕 脱 和 软 骨 盂 唇 及 盂 缘 损 伤 没 有 得 到 良 好 修 复, 肱 骨 头 后 外 侧 凹 陷 骨 折 变 平 等 病 理 改 变, 关 节 变 得 松 弛 以 后 在 轻 微 外 力 下 或 某 些 动 作, 如 上 肢 外 展 外 旋 和 后 伸 动 作 时 可 反 复 发 生 脱 位 肩 关 节 习 惯 性 脱 位 诊 断 比 较 容 易,X 线 检 查 时, 除 摄 肩 部 前 后 位 平 片 外, 应 另 摄 上 臂 60~70 内 旋 位 的 前 后 X 线 片, 如 肱 骨 头 后 侧 缺 损 可 以 明 确 显 示 对 习 惯 性 肩 关 节 脱 位, 如 脱 位 频 繁 宜 用 手 术 治 疗, 目 的 在 于 增 强 关 节 囊 前 壁, 防 止 过 分 外 旋 外 展 活 动, 稳 定 关 节, 以 避 免 再 脱 位 手 术 方 法 较 多, 较 常 用 的 有 肩 胛 下 肌 关 节 囊 重 叠 缝 合 术 (Putti-Platt 氏 法 ) 和 肩 胛 下 肌 止 点 外 移 术 (Magnuson 氏 法 ) 三 肘 关 节 脱 位 正 常 肘 关 节 由 肱 尺 肱 桡 和 尺 桡 上 关 节 组 成, 主 要 是 肱 尺 关 节 进 行 伸 屈 活 动 ( 伸 180 度, 屈 30 度 ) 肘 关 节 后 部 关 节 囊 及 韧 带 较 薄 弱, 易 发 生 后 脱 位 ( 一 ) 脱 位 原 因 及 类 型 肘 关 节 后 脱 位 最 为 常 见, 大 多 发 生 于 青 壮 年, 由 传 达 暴 力 和 杠 杆 作 用 所 造 成 跌 倒 时 用 手 撑 地, 关 节 在 半 伸 直 位, 作 用 力 沿 尺 桡 骨 长 轴 向 上 传 导, 使 尺 桡 骨 上 端 向 近 侧 冲 击, 并 向 上 后 方 移 位 当 传 达 暴 力 使 肘 关 节 过 度 后 伸 时, 尺 骨 鹰 嘴 冲 击 肱 骨 下 端 的 鹰 嘴 窝, 产 生 一 种 有 力 的 杠 杆 作 用, 使 止 于 喙 突 上 的 肱 前 肌 和 肘 关 节 囊 前 壁 撕 裂 肱 骨 下 端 继 续 前 移, 尺 骨 鹰 嘴 向 后 移, 形 成 肘 关 节 后 脱 位 由 于 暴 力 方 向 不 同, 尺 骨 鹰 嘴 除 向 后 移 位 外, 有 时 还 可 向 内 侧 或 外 侧 移 位, 有 些 病 例 可 合 并 喙 突 骨 折 肱 前 肌 被 剥 离, 以 致 形 成 血 肿, 肘 关 节 脱 位 可 合 并 肱 骨 内 上 髁 骨 折, 有 时 骨 折 片 嵌 在 关 节 内 阻 碍 复 位, 可 有 尺 神 经 损 伤 肘 关 节 前 脱 位 很 少 见, 多 为 直 接 暴 力 所 致, 发 生 时 多 在 伸 肘 位 肘 后 暴 力 造 成 鹰 嘴 骨 折 后 向 前 脱 位 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 1. 脱 位 的 特 殊 表 现 肘 部 明 显 畸 形, 肘 窝 部 饱 满, 前 臂 外 观 变 短, 尺 骨 鹰 嘴 后 突, 肘 后 部 空 虚 和

19 凹 陷 关 节 弹 性 固 定 于 120~140 度, 只 有 微 小 的 被 动 活 动 度 肘 后 骨 性 标 志 关 系 改 变, 在 正 常 情 况 下 肘 伸 直 位 时, 尺 骨 鹰 嘴 和 肱 骨 内 外 上 髁 三 点 呈 一 直 线 ; 屈 肘 时 则 呈 一 等 腰 三 角 形 脱 位 时 上 述 关 系 被 破 坏, 肱 骨 髁 上 骨 折 时 三 角 关 系 保 持 正 常, 此 征 是 鉴 别 二 者 的 要 点 2. 肘 关 节 脱 位 的 合 并 症 后 脱 位 有 时 合 并 尺 神 经 伤 及 其 他 神 经 伤 尺 骨 喙 突 骨 折, 前 脱 位 时 多 伴 有 尺 骨 鹰 嘴 骨 折 等 4.X 线 检 查 肘 关 节 正 侧 位 片 可 显 示 脱 位 类 型 合 并 骨 折 情 况, 并 与 髁 上 骨 折 相 区 别 ( 三 ) 治 疗 1. 新 鲜 肘 关 节 后 脱 位 手 法 复 位, 多 用 牵 引 复 位 法 在 臂 丛 麻 醉 下, 术 者 一 手 握 住 伤 肢 前 臂 旋 后, 使 肱 二 肌 松 弛 后 进 行 牵 引, 助 手 作 反 牵 引, 先 纠 正 侧 方 移 位, 再 在 继 续 牵 引 下 屈 曲 肘 关 节, 同 时 将 肱 骨 稍 向 后 推, 复 位 时 可 感 到 响 声, 如 已 复 位, 关 节 活 动 和 骨 性 标 志 即 恢 复 正 常, 如 果 一 人 操 作, 可 用 膝 肘 复 位 法 或 椅 背 复 位 法 注 意 事 项 : 复 位 前 应 检 查 有 无 尺 神 经 损 伤, 复 位 时 应 先 纠 正 侧 方 移 位, 有 时 要 先 将 肘 稍 过 伸 牵 引, 以 便 使 嵌 在 肱 骨 鹰 嘴 窝 内 的 尺 骨 喙 突 脱 出, 再 屈 肘 牵 引 复 位, 若 合 并 肱 骨 内 上 髁 骨 折, 肘 关 节 复 位 后, 肱 骨 内 上 髁 多 可 随 之 复 位 ; 但 有 时 骨 折 片 嵌 入 肱 尺 关 节 间 隙, 可 高 度 外 展 前 臂, 利 用 屈 肌 的 牵 拉 作 用 将 骨 折 片 拉 出 复 位 后 的 处 理 : 复 位 后, 用 石 膏 或 夹 板 将 肘 固 定 于 屈 曲 90 度 位,3~4 周 后 去 除 固 定, 逐 渐 练 习 关 节 自 动 活 动, 要 防 止 被 动 牵 拉, 以 免 引 起 骨 化 肌 炎 肘 关 节 脱 位 合 并 肱 骨 内 上 髁 骨 折 或 桡 骨 小 头 骨 折, 手 法 复 位 失 败 者, 可 行 手 术 复 位 ; 成 人 可 作 桡 骨 小 头 切 除 2. 陈 旧 性 脱 位 陈 旧 性 肘 关 节 脱 位, 损 伤 在 三 个 月 以 内, 可 试 行 手 法 复 位, 如 不 能 复 位 时, 切 不 可 强 力 复 位, 应 采 取 手 术 复 位 如 合 并 有 尺 神 经 损 伤, 手 术 时 应 先 探 查 神 经, 在 保 护 神 经 下 进 行 手 术 复 位, 复 位 后 宜 将 尺 神 经 移 至 肘 前, 如 关 节 软 骨 已 破 坏, 应 考 虑 作 肘 关 节 成 形 术 或 人 工 关 节 置 换 术

20 3. 肘 关 节 前 脱 位 手 法 复 位 时, 应 将 肘 关 节 呈 高 度 屈 曲 位 进 行, 一 助 手 牵 拉 上 臂, 术 者 握 前 臂, 推 前 臂 向 后, 即 可 复 位 复 位 后 固 定 于 半 伸 肘 位 4 周, 有 时 尺 骨 鹰 嘴 不 能 手 法 整 复, 需 手 术 复 位 固 定 四 髋 关 节 脱 位 髋 关 节 为 杵 臼 关 节, 其 解 剖 特 点 是 : 髋 臼 深, 韧 带 坚 强, 肌 肉 肥 厚 因 此 关 节 稳 定, 仅 在 强 大 暴 力 下 发 生 脱 位, 多 发 生 于 青 壮 年 ( 一 ) 原 因 及 类 型 脱 位 分 为 前 后 脱 位 和 中 心 脱 位 三 种 类 型, 以 后 脱 位 最 常 见 后 脱 位 是 由 于 髋 关 节 在 屈 曲 内 收, 受 到 来 自 股 骨 长 轴 方 向 的 暴 力, 可 使 韧 带 撕 裂, 股 骨 头 向 后 突 破 关 节 囊 而 造 成 后 脱 位 若 髋 关 节 在 屈 曲 和 轻 度 内 收 位, 同 样 外 力 可 使 髋 臼 顶 部 后 缘 骨 折, 股 骨 头 向 后 脱 位 如 髋 关 节 在 中 位 或 轻 度 外 展 位, 暴 力 可 引 起 髋 臼 骨 折, 股 骨 头 沿 骨 折 处 向 盆 腔 方 向 移 位, 叫 作 中 心 脱 位, 很 少 见 如 髋 关 节 处 于 外 展 位, 股 骨 大 粗 隆 与 髋 臼 上 缘 相 顶 撞, 以 此 为 支 点 继 续 外 展, 暴 力 沿 股 骨 头 长 轴 冲 击, 可 发 生 前 脱 位 股 骨 头 可 停 留 在 闭 孔 或 耻 骨 嵴 处 如 在 下 蹲 位, 两 腿 外 展, 窑 洞 倒 塌 时, 也 可 发 生 前 脱 位 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 1. 后 脱 位 (1) 髋 关 节 在 屈 曲 内 收 位 受 伤 史 (2) 髋 关 节 疼 痛, 活 动 障 碍 等 (3) 脱 位 的 特 有 体 征 髋 关 节 弹 性 固 定 于 屈 曲 内 收 内 旋 位, 足 尖 触 及 健 侧 足 背, 患 肢 外 观 变 短 腹 沟 部 关 节 空 虚, 髂 骨 后 可 摸 到 隆 起 的 股 骨 头 大 转 子 上 移, 高 出 髂 坐 线 ( 髂 前 上 棘 与 坐 骨 结 节 之 连 线, 即 Nelaton's line) (4) 有 时 并 发 坐 骨 神 经 损 伤, 髋 臼 后 上 缘 骨 折 晚 期 可 并 发 股 骨 头 坏 死 (5)X 线 检 查 可 确 定 脱 位 类 型 及 骨 折 情 况, 并 与 股 骨 颈 骨 折 鉴 别 2. 前 脱 位 时, 髋 关 节 呈 屈 曲 外 展 外 旋 畸 形, 患 肢 很 少 短 缩, 大 粗 隆 亦 突 出, 但 不 如 后 脱 位 时 明 显, 可 位 于 髂 坐 线 之 下, 在 闭 孔 前 可 摸 到 股 骨 头 3. 中 心 脱 位 畸 形 不 明 显, 脱 位 严 重 者 可 出 现 患 肢 缩 短, 下 肢 内 旋 内 收, 大 转 子 隐 而 不 现, 髋 关 节 活 动 障 碍 临 床 上 往 往 需 经 X 线 检 查 后, 方 能 确 定 诊 断

21 常 合 并 髋 臼 骨 折, 可 有 坐 骨 神 经 及 盆 腔 内 脏 器 损 伤, 晚 期 可 并 发 创 伤 性 关 节 炎 ( 三 ) 治 疗 1. 新 鲜 脱 位 的 治 疗 (1) 后 脱 位 的 复 位 方 法 1 复 位 的 方 法 在 腰 麻 下, 病 员 仰 卧, 助 手 固 定 骨 盆, 髋 膝 屈 曲 至 90 度, 术 者 一 手 握 住 患 肢 踝 部, 另 一 前 臂 放 在 腘 窝 处 向 上 牵 引, 开 始 先 使 髋 关 节 屈 曲 内 收 内 旋 ( 使 股 骨 头 离 开 髂 骨 ), 然 后 一 面 持 续 牵 引, 一 面 将 关 节 外 旋 外 展 伸 直 使 股 骨 头 滑 入 髋 臼 而 复 位 ( 助 手 可 协 助 将 股 骨 头 推 入 髋 臼 ) 因 为 复 位 时 股 部 的 连 续 动 作 呈? 形, 似 一 问 号, 故 称 问 号 法 复 位, 左 侧 后 脱 复 位 时, 股 部 的 连 续 动 作 如 一 个 正 问 号, 反 之, 右 侧 后 脱 位 为 一 反 问 号 患 者 仰 卧, 助 手 的 动 作 和 术 者 的 位 置 同 上 法, 复 位 时 术 者 先 将 患 侧 髋 和 膝 关 节 屈 至 90, 使 髂 股 韧 带 和 膝 屈 肌 松 弛, 然 后 一 手 握 住 小 腿 向 下 压, 另 一 前 臂 套 住 膝 后 部 向 上 牵 拉, 使 股 骨 头 向 前 移 位 接 近 关 节 囊 后 壁 破 口, 同 时 向 内 外 旋 转 股 骨 干, 使 股 骨 头 滑 入 髋 臼, 助 手 可 同 时 将 股 骨 头 向 髋 臼 推 挤 复 位 复 位 时 常 可 听 到 或 感 到 一 明 显 响 声 此 法 比 较 安 全 2 复 位 后 的 处 理 固 定 : 复 位 后 可 用 单 侧 髋 人 字 石 膏 固 定 4~5 周 ( 或 平 卧 用 砂 袋 固 定 患 肢 使 呈 轻 度 外 展 内 旋 位 ), 以 后 可 架 拐 早 期 活 动, 但 患 侧 不 能 负 重, 待 6~8 周 后, 进 行 X 线 检 查, 显 示 无 股 骨 头 坏 死 时 再 负 重 走 路 3 手 术 复 位 的 适 应 症 手 法 不 能 复 位, 应 考 虑 及 时 手 术 复 位 髋 臼 上 缘 大 块 骨 折, 须 手 术 复 位 并 作 内 固 定 (2) 前 脱 位 治 疗 原 则 同 前, 仅 手 法 方 向 相 反, 复 位 后 处 理 亦 同 (3) 中 心 脱 位 宜 用 骨 牵 引 复 位, 牵 引 4~6 周 如 晚 期 发 生 严 重 的 创 伤 性 关 节 炎, 可 考 虑 人 工 关 节 置 换 术 或 关 节 融 合 术

22 2. 髋 关 节 陈 旧 性 脱 位 因 髋 臼 内 充 满 纤 维 瘢 痕, 周 围 软 组 织 挛 缩, 手 法 复 位 不 易 成 功 可 根 据 脱 位 时 间 局 部 病 变 和 伤 员 情 况, 决 定 处 理 方 法 脱 位 未 超 过 三 个 月 者, 或 试 行 手 法 复 位 先 行 骨 牵 引 1~2 周, 将 股 骨 头 拉 下 至 髋 臼 缘, 再 在 麻 醉 下 试 行 轻 缓 手 法 活 动 髋 关 节, 以 松 解 粘 连, 获 得 充 分 松 动 后 再 按 新 鲜 脱 位 的 手 法 进 行 整 复 但 切 忌 粗 暴, 以 免 发 生 骨 折 手 法 复 位 不 成 功 或 脱 位 已 超 过 三 个 月 者 应 手 术 复 位 对 关 节 面 破 坏 严 重 者, 可 根 据 患 者 职 业 决 定 做 髋 关 节 融 合 术 或 人 工 关 节 置 换 术 五 桡 骨 小 头 半 脱 位 ( 一 ) 致 伤 机 理 常 见 于 2~4 岁 小 儿, 因 桡 骨 头 尚 未 发 育 完 全, 环 状 韧 带 较 松 弛, 当 强 力 牵 拉 时, 易 发 生 脱 位, 桡 骨 头 被 拉 至 漏 斗 环 状 韧 带 的 远 侧, 有 时 部 分 韧 带 嵌 于 肱 桡 关 节 之 间 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 常 有 提 拉 患 儿 手 臂 上 楼 梯 或 走 路 的 受 伤 史, 半 脱 位 时 肘 部 疼 痛, 患 儿 哭 闹, 肘 部 半 屈 曲, 前 臂 中 度 旋 前, 不 敢 旋 后 和 屈 肘, 不 肯 举 起 和 活 动 患 肢, 桡 骨 头 部 位 压 痛,X 线 检 查 阴 性 ( 三 ) 治 疗 复 位 时 不 用 麻 醉, 先 将 前 臂 旋 后, 伸 肘 稍 加 牵 引, 拇 指 压 肘 前 桡 骨 小 头 处, 屈 曲 肘 关 节, 必 要 时 前 后 旋 转 前 臂, 可 感 到 复 位 的 响 声, 复 位 后 肘 部 及 前 臂 可 活 动 自 如 复 位 后 用 三 角 巾 悬 吊 一 周 如 活 动 时 疼 痛 或 复 发, 宜 用 石 膏 固 定 于 屈 肘 90 度 2 周, 应 注 意 勿 提 拉 小 儿 手 臂, 防 止 复 发 4~6 岁 后 桡 骨 头 长 大, 即 不 易 脱 出 膝 关 节 常 见 损 伤 一 膝 关 节 半 月 板 损 伤 在 胫 骨 关 节 面 上 有 内 侧 和 外 侧 半 月 形 状 骨, 叫 半 月 板, 其 边 缘 部 较 厚, 与 关 节 囊 紧 密 连 接, 中 心 部 薄, 呈 游 离 状 态 内 侧 半 月 板 呈 C 形, 前 角 附 着 于 前

23 十 字 韧 带 附 着 点 之 前, 后 角 附 着 于 胫 骨 髁 间 隆 起 和 后 十 字 韧 带 附 着 点 之 间, 其 外 缘 中 部 与 内 侧 副 韧 带 紧 密 相 连 外 侧 半 月 板 呈 O 形, 其 前 角 附 着 于 前 十 字 韧 带 附 着 点 之 前, 后 角 附 着 于 内 侧 半 月 板 后 角 之 前, 其 外 缘 与 外 侧 副 韧 带 不 相 连, 其 活 动 度 较 内 侧 半 月 板 为 大 半 月 板 可 随 着 膝 关 节 运 动 而 有 一 定 的 移 动, 伸 膝 时 半 月 板 向 前 移 动, 屈 膝 时 向 后 移 动 半 月 板 属 纤 维 软 骨, 其 本 身 无 血 液 供 应, 其 营 养 主 要 来 自 关 节 滑 液, 只 有 与 关 节 囊 相 连 的 边 缘 部 分 从 滑 膜 得 到 一 些 血 液 供 应 因 此, 除 边 缘 部 分 损 伤 后 可 以 自 行 修 复 外, 半 月 板 破 裂 后 不 能 自 行 修 复, 半 月 板 切 除 后, 可 由 滑 膜 再 生 一 个 纤 维 软 骨 性 的 又 薄 又 窄 的 半 月 板 正 常 的 半 月 板 有 增 加 胫 骨 髁 凹 陷 及 衬 垫 股 骨 内 外 髁 的 作 用, 以 增 加 关 节 的 稳 定 性 和 起 缓 冲 震 荡 的 作 用 ( 一 ) 致 伤 机 理 及 分 型 多 由 扭 转 外 力 引 起, 当 一 腿 承 重, 小 腿 固 定 在 半 屈 曲, 外 展 位 时, 身 体 及 股 部 猛 然 内 旋, 内 侧 半 月 板 在 股 骨 髁 与 胫 骨 之 间, 受 到 旋 转 压 力, 而 致 半 月 板 撕 裂 如 扭 伤 时 膝 关 节 屈 曲 程 度 愈 大, 撕 裂 部 位 愈 靠 后, 外 侧 半 月 板 损 伤 的 机 制 相 同, 但 作 用 力 的 方 向 相 反, 破 裂 的 半 月 板 如 部 分 滑 入 关 节 之 间, 使 关 节 活 动 发 生 机 械 障 碍, 妨 碍 关 节 伸 屈 活 动, 形 成 交 锁 在 严 重 创 伤 病 例, 半 月 板, 十 字 韧 带 和 侧 副 韧 带 可 同 时 损 伤 半 月 板 损 伤 的 部 位 可 发 生 在 半 月 板 的 前 角 后 角 中 部 或 边 缘 部 损 伤 的 形 状 可 为 横 裂 纵 裂 水 平 裂 或 不 规 则 形, 甚 至 破 碎 成 关 节 内 游 离 体 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 多 数 有 明 显 外 伤 史 急 性 期 膝 关 节 有 明 显 疼 痛, 肿 胀 和 积 液, 关 节 屈 伸 活 动 障 碍, 急 性 期 过 后, 肿 胀 和 积 液 可 自 行 消 退, 但 活 动 时 关 节 仍 有 疼 痛, 尤 以 上 下 楼 上 下 坡 下 蹲 起 立 跑 跳 等 动 作 时 疼 痛 更 明 显, 严 重 者 可 跛 行 或 屈 伸 功 能 障 碍, 部 分 病 人 有 交 锁 现 象, 或 在 膝 关 节 屈 伸 时 有 弹 响 检 查 方 法 及 临 床 意 义 : 1. 压 痛 部 位 压 痛 的 部 位 一 般 即 为 病 变 的 部 位, 对 半 月 板 损 伤 的 诊 断 及 确 定 其 损 伤 部 位 均 有 重 要 意 义 检 查 时 将 膝 置 于 半 屈 曲 位, 在 膝 关 节 内 侧 和 外 侧 间 隙, 沿 胫 骨 髁 的 上 缘 ( 即 半 月 板 的 边 缘 部 ), 用 拇 指 由 前 往 后 逐 点 按 压, 在 半 月 板 损 伤 处 有 固 定 压 痛 如 在 按 压 的 同 时, 将 膝 被 动 屈 伸 或 内 外 旋 转 小 腿, 疼 痛 更 为 显

24 著, 有 时 还 可 触 及 到 异 常 活 动 的 半 月 板 2. 麦 氏 (McMurray) 试 验 ( 回 旋 挤 压 试 验 ) 患 者 仰 卧, 检 查 者 一 手 握 小 腿 踝 部, 另 一 手 扶 住 膝 部 将 髋 与 膝 尽 量 屈 曲, 然 后 使 小 腿 外 展 外 旋 和 外 展 内 旋 或 内 收 内 旋 或 内 收 外 旋, 逐 渐 伸 直 出 现 疼 痛 或 响 声 即 为 阳 性, 根 据 疼 痛 和 响 声 部 位 确 定 损 伤 的 部 位 3. 强 力 过 伸 或 过 屈 试 验 将 膝 关 节 强 力 被 动 过 伸 或 过 屈, 如 半 月 板 前 部 损 伤, 过 伸 可 引 起 疼 痛 ; 如 半 月 板 后 部 损 伤, 过 屈 可 引 起 疼 痛 4. 侧 压 试 验 膝 伸 直 位, 强 力 被 动 内 收 或 外 展 膝 部, 如 有 半 月 板 损 伤, 患 侧 关 节 间 隙 处 因 受 挤 压 引 起 疼 痛 5. 单 腿 下 蹲 试 验 用 单 腿 持 重 从 站 立 位 逐 渐 下 蹲, 再 从 下 蹲 位 站 起, 健 侧 正 常, 患 侧 下 蹲 或 站 起 到 一 定 位 置 时, 因 损 伤 的 半 月 板 受 挤 压, 可 引 起 关 节 间 隙 处 疼 痛, 甚 至 不 能 下 蹲 或 站 起 6. 重 力 试 验 病 人 取 侧 卧 位, 抬 起 下 肢 作 膝 关 节 主 动 屈 伸 活 动, 患 侧 关 节 间 隙 向 下 时, 因 损 伤 的 半 月 板 受 挤 压 而 引 起 疼 痛 ; 反 之, 患 侧 关 节 间 隙 向 上 时, 则 无 疼 痛 7. 研 磨 试 验 病 人 取 俯 卧 位, 膝 关 节 屈 曲, 检 查 者 双 手 握 住 踝 部 将 小 腿 下 压 同 时 作 内 外 旋 活 动, 损 伤 的 半 月 板 因 受 挤 压 和 研 磨 而 引 起 疼 痛 ; 反 之, 如 将 小 腿 向 上 提 再 作 内 外 旋 活 动, 则 无 疼 痛 X 线 检 查 : 拍 照 X 线 正 侧 位 片, 虽 不 能 显 示 出 半 月 板 损 伤 情 况, 但 可 排 除 其 他 骨 关 节 疾 患 膝 关 节 造 影 术 对 诊 断 意 义 不 大, 且 可 增 加 病 人 痛 苦, 不 宜 使 用 膝 关 节 镜 检 查 : 通 过 关 节 镜 可 以 直 接 观 察 半 月 板 损 伤 的 部 位 类 型 和 关 节 内 其 他 结 构 的 情 况, 有 助 于 疑 难 病 例 的 诊 断 总 之, 对 半 月 板 损 伤 的 诊 断, 主 要 依 据 病 史 及 临 床 检 查, 多 数 病 人 有 外 伤 史, 患 侧 关 节 间 隙 有 固 定 性 疼 痛 及 压 能, 结 合 各 项 检 查 综 合 分 析, 多 数 能 作 出 正 确 诊 断 对 严 重 创 伤 患 者, 要 注 意 检 查 有 无 合 并 侧 副 韧 带 和 十 字 韧 带 损 伤 对 晚 期 病 例, 要 注 意 检 查 是 否 有 继 发 创 伤 性 关 节 炎 盘 状 半 月 板 呈 较 厚 的 盘 状, 易 受 损 伤, 常 为 两 侧 性 主 要 症 状 为 关 节 活 动 时 常 发 出 明 显 清 脆 的 弹 响 声 关 节 活 动 时 外 侧 半 月 板 处 可 摸 到 包 块, 并 有 压 痛 半 月 板 损 伤 后 黏 液 性 变 可 产 生 半 月 板 囊 肿, 症 状 与 半 月 板 损 伤 相 似, 局 部 有 明 显 包

25 块, 伸 膝 时 包 块 较 明 显 ( 三 ) 治 疗 1. 急 性 期 如 关 节 有 明 显 积 液 ( 或 积 血 ), 应 在 严 格 无 菌 操 作 下 抽 出 积 液 ; 如 关 节 有 交 锁, 应 用 手 法 解 除 交 锁, 然 后 用 上 自 大 腿 上 1/3 下 至 踝 上 的 管 型 石 膏 固 定 膝 关 节 于 伸 直 位 4 周 石 膏 要 妥 为 塑 型, 病 人 可 带 石 膏 下 地 行 走 在 固 定 期 间 和 去 除 固 定 后, 都 要 积 极 锻 炼 股 四 头 肌, 以 防 肌 肉 萎 缩 2. 慢 性 期 如 经 非 手 术 治 疗 无 效, 症 状 和 体 征 明 显, 诊 断 明 确 者, 应 及 早 手 术 切 除 损 伤 的 半 月 板, 以 防 发 生 创 伤 性 关 节 炎 术 后 伸 膝 位 加 压 包 扎, 次 日 开 始 作 四 头 肌 静 止 性 收 缩 练 习,2~3 天 后 开 始 作 直 腿 抬 高 运 动, 以 防 股 四 头 肌 萎 缩, 两 周 后 开 始 下 地 行 走, 一 般 在 术 后 2~3 个 月 可 恢 复 正 常 功 能 3. 关 节 镜 的 应 用 关 节 镜 可 用 于 半 月 板 损 伤 的 治 疗, 半 月 板 边 缘 撕 裂 可 行 缝 合 修 复, 通 常 行 半 月 板 部 分 切 除, 保 留 未 损 伤 的 部 分 对 早 期 怀 疑 半 月 板 损 伤 者 可 行 急 诊 关 节 镜 检 查, 早 期 处 理 半 月 板 损 伤, 缩 短 疗 程, 提 高 治 疗 效 果, 减 少 损 伤 性 关 节 炎 的 发 生 通 过 关 节 镜 手 术 创 伤 小, 恢 复 快 二 侧 副 韧 带 损 伤 膝 关 节 两 侧 有 内 外 侧 副 韧 带, 内 侧 副 韧 带 起 自 股 骨 内 收 肌 结 节, 止 于 胫 骨 内 髁 内 侧, 外 侧 副 韧 带 起 自 股 骨 外 髁 外 侧, 止 于 腓 骨 头 膝 关 节 完 全 伸 直 时, 内 外 侧 副 韧 带 均 紧 张, 维 持 关 节 稳 定 和 控 制 向 侧 方 异 常 活 动 ; 膝 关 节 屈 曲 时, 内 外 侧 副 韧 带 均 松 弛, 关 节 不 稳 定, 易 受 损 伤 ( 一 ) 损 伤 原 因 及 类 型 膝 伸 直 位, 膝 或 腿 部 外 侧 受 强 大 暴 力 打 击 或 重 压, 使 膝 过 度 外 展, 内 侧 副 韧 带 可 发 生 部 分 或 完 全 断 裂 相 反, 膝 或 腿 部 内 侧 受 暴 力 打 击 或 重 压, 使 膝 过 度 内 收, 外 侧 副 韧 带 可 发 生 部 分 或 完 全 断 裂, 在 严 重 创 伤 时, 侧 副 韧 带 十 字 韧 带 和 半 月 板 可 同 时 损 伤 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 一 般 都 有 明 显 外 伤 史 膝 部 伤 侧 局 部 剧 痛 肿 胀 有 时 有 瘀 斑, 膝 关 节 不 能 完 全 伸 直 韧 带 损 伤 处 压 痛 明 显, 内 侧 副 韧 带 损 伤 时, 压 痛 点 常 在 股 骨 内 上 髁 或 胫 骨 内 髁 的 下 缘 处 ; 外 侧 韧 带 损 伤 时, 压 痛 点 在 股 骨 外 上 髁 或 腓 骨 小 头 处 侧 压 试 验 ( 分 离 试 验 ): 膝 关 节 伸 直, 检 查 者 一 手 握 住 伤 肢 踝 部, 另 一 手 掌

26 的 大 鱼 际 顶 住 膝 上 部 的 内 侧 或 外 侧, 强 力 内 收 或 外 展 小 腿, 如 内 侧 副 韧 带 部 分 损 伤, 外 展 时 因 牵 扯 损 伤 的 韧 带 引 起 疼 痛 ; 如 完 全 断 裂, 则 有 异 常 外 展 活 动 度 反 之, 如 外 侧 副 韧 带 部 分 损 伤, 内 收 时 因 牵 扯 损 伤 的 韧 带 引 起 疼 痛 ; 如 完 全 断 裂, 则 有 异 常 的 内 收 活 动 度 X 线 检 查 : 在 局 麻 下, 伸 直 膝 关 节, 按 上 述 检 查 方 法, 强 力 使 膝 内 收 或 外 展, 拍 正 位 X 线 片, 如 侧 副 韧 带 完 全 断 裂, 则 伤 侧 关 节 间 隙 增 宽 ( 三 ) 治 疗 1. 新 鲜 侧 副 韧 带 损 伤 (1) 部 分 断 裂 将 膝 置 于 150~160 屈 曲 位, 用 长 腿 管 型 石 膏 固 定 ( 不 包 括 足 踝 部 ), 一 周 后 可 带 石 膏 下 地 行 走,4~6 周 后 去 除 固 定, 练 习 膝 关 节 屈 伸 活 动, 注 意 锻 炼 股 四 头 肌 (2) 完 全 断 裂 应 急 症 手 术 修 复 断 裂 的 韧 带, 术 后 用 长 腿 管 型 石 膏 固 定 6 周 如 合 并 有 十 字 韧 带 损 伤, 应 先 修 复 十 字 韧 带, 然 后 修 复 侧 副 韧 带 ; 如 合 并 半 月 板 损 伤, 应 先 切 除 损 伤 的 半 月 板, 然 后 修 损 伤 的 韧 带 2. 陈 旧 性 侧 副 韧 带 断 裂 应 加 强 股 四 头 肌 锻 炼, 以 增 强 膝 关 节 的 稳 定 性, 如 膝 关 节 很 不 稳 定, 可 用 邻 近 部 位 肌 腱 作 韧 带 重 建 术 三 十 字 韧 带 损 伤 膝 关 节 内 有 前 后 十 字 韧 带 ( 又 称 交 叉 韧 带 ), 前 十 字 韧 带 起 自 胫 骨 髁 间 隆 起 的 前 方, 向 后 上 外 止 于 股 骨 外 髁 的 内 面 ; 后 十 字 韧 带 起 自 胫 骨 髁 间 隆 起 的 后 方 向 前 上 内 止 于 股 骨 内 踝 的 外 面, 膝 关 节 不 论 伸 直 或 屈 曲, 前 后 十 字 韧 带 均 呈 紧 张 状 态, 前 十 字 韧 带 可 防 止 胫 骨 向 前 移 动, 后 十 字 韧 带 可 防 止 胫 骨 向 后 移 动 ( 一 ) 损 伤 原 因 及 类 型 暴 力 使 膝 关 节 过 伸 或 过 度 外 展 可 引 起 膝 关 节 前 十 字 韧 带 损 伤 如 屈 膝 时, 外 力 从 前 向 后 加 于 股 骨, 或 外 力 从 后 向 前 撞 击 胫 骨 上 端, 均 可 引 起 前 十 字 韧 带 断 裂 膝 关 节 前 脱 位 常 由 于 过 伸 引 起, 必 然 伤 及 前 十 字 韧 带 如 为 过 度 外 展 引 起, 可 同 时 发 生 内 侧 付 韧 带 断 裂, 前 十 字 韧 带 损 伤 合 并 内 侧 半 月 板 损 伤 也 较 常 见 屈 膝 时, 外 力 从 前 向 后 撞 击 胫 骨 上 端, 使 胫 骨 过 度 向 后 移 位, 可 引 起 后 十 字 韧 带 损 伤, 甚

27 至 发 生 膝 关 节 后 脱 位 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 膝 关 节 剧 烈 疼 痛, 明 显 肿 胀, 关 节 内 积 血, 屈 伸 活 动 障 碍 抽 屉 试 验 : 屈 膝 90, 固 定 股 骨, 检 查 者 双 手 握 住 小 腿 上 端, 向 前 拉 或 向 后 推 胫 骨 如 前 十 字 韧 带 断 裂, 胫 骨 有 向 前 异 常 动 度 ; 如 后 十 字 韧 带 断 裂, 胫 骨 有 向 后 异 常 动 度 ( 三 ) 治 疗 1. 新 鲜 十 字 韧 带 断 裂 十 字 韧 带 断 裂, 或 胫 骨 棘 撕 脱 骨 折 有 明 显 移 位 者, 应 早 期 手 术 修 复 断 裂 的 韧 带, 或 将 撕 脱 骨 折 复 位 和 内 固 定, 术 后 用 长 腿 石 膏 固 定 4~6 周, 并 应 加 强 股 四 头 肌 锻 炼 如 胫 骨 棘 骨 折 无 移 位, 可 在 抽 出 关 节 内 积 血 后, 用 长 腿 石 膏 伸 膝 位 固 定 4~ 6 周, 以 后 加 强 股 四 头 肌 锻 炼 四 髌 骨 软 化 症 ( 一 ) 病 因 及 病 理 膝 部 直 接 外 伤 可 引 起 髌 骨 软 骨 或 骨 软 骨 骨 折, 或 因 多 次 损 伤, 如 运 动 伤, 引 起 软 骨 退 变 性 改 变, 软 骨 面 粗 糙, 失 去 光 泽, 严 重 者 软 骨 脱 落, 骨 质 暴 露, 其 相 对 的 股 骨 关 节 面 也 受 到 损 伤 损 伤 部 位 多 在 髌 骨 中 心 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 本 病 多 发 生 于 青 壮 年, 且 多 有 明 显 外 伤 史, 或 有 慢 性 积 累 性 小 损 伤, 主 要 症 状 是 膝 关 节 髌 骨 后 疼 痛, 轻 重 不 一, 一 般 平 地 走 路 症 状 不 显, 在 下 蹲 起 立 上 下 楼 上 下 坡, 或 走 远 路 后 疼 痛 加 重 检 查 方 法 : 1. 髌 骨 压 磨 试 验 检 查 时 使 髌 骨 与 其 相 对 的 股 骨 髁 间 关 节 面 互 相 挤 压 研 磨 或 上 下 左 右 滑 动, 有 粗 糙 的 摩 擦 感 摩 擦 声 和 疼 痛 不 适 ; 或 检 查 者 一 手 用 力 将 髌 骨 推 向 一 侧, 另 一 手 拇 指 按 压 髌 骨 边 缘 后 面 可 引 起 疼 痛 2. 单 腿 下 蹲 试 验 病 人 单 腿 持 重, 逐 渐 下 蹲 到 90 ~135 时 出 现 疼 痛, 发 软, 蹲 下 后 单 腿 不 能 起 立 X 线 检 查 : 照 膝 关 节 正 侧 位 及 髌 骨 切 线 位 X 线 片, 早 期 无 异 常 所 见 晚

28 期 可 因 软 骨 大 部 磨 损, 髌 骨 与 股 骨 髁 部 间 隙 变 窄, 髌 骨 和 股 骨 髁 部 边 缘 可 有 骨 质 增 生 诊 断 髌 骨 软 化 症 的 主 要 依 据 是 髌 骨 后 的 疼 痛, 髌 骨 压 磨 试 验 和 单 腿 下 蹲 试 验 引 起 髌 骨 后 疼 痛 应 该 注 意 检 查 有 无 合 并 半 月 板 损 伤 和 创 伤 性 关 节 炎 等 ( 三 ) 治 疗 非 手 术 疗 法 症 状 较 轻 者, 注 意 避 免 直 接 撞 击 髌 骨 和 减 少 髌 骨 摩 擦 活 动, 如 上 下 山 上 下 楼 骑 自 行 车 等 活 动, 症 状 可 望 减 轻 手 术 疗 法 症 状 较 重 者 应 及 时 手 术, 根 据 髌 骨 的 病 变 情 况 作 适 当 处 理 1. 髌 骨 软 骨 切 削 术 包 括 软 骨 表 浅 切 削, 切 削 软 骨 达 骨 质 及 骨 质 钻 孔 术 (1) 软 骨 表 浅 切 削 用 锐 刀 切 削 退 化 软 骨 直 至 软 骨 正 常 部 分 浅 削 后 虽 然 软 骨 修 复 能 力 甚 弱, 但 切 去 糜 烂 软 骨 后, 经 数 月 的 塑 形 作 用, 使 表 面 变 为 平 滑, 且 覆 以 数 层 扁 平 细 胞, 使 手 术 取 得 较 满 意 效 果 (2) 软 骨 切 削 至 骨 质 如 软 骨 损 坏 已 达 骨 质, 可 切 削 全 层 软 骨, 修 整 创 面 边 缘 使 成 斜 面, 外 露 骨 质 不 作 处 理 未 达 髓 腔 的 全 层 软 骨 缺 损, 可 得 到 缓 慢 的 内 源 性 再 生, 再 生 的 软 骨 为 透 明 软 骨 (3) 软 骨 切 削 至 骨 质 及 钻 孔 切 削 去 病 变 的 全 层 软 骨, 外 露 骨 质 用 克 氏 针 钻 数 个 孔, 造 成 骨 床 出 血, 深 达 髓 腔 的 关 节 软 骨 全 层 缺 损, 可 得 到 来 自 髓 腔 的 间 叶 组 织 的 外 源 性 修 复 上 述 手 术 可 通 过 关 节 镜 完 成, 用 刨 刀 切 削, 也 可 行 关 节 切 开 直 视 下 完 成 手 术 2. 髌 骨 成 形 术 切 削 去 病 变 的 软 骨 后, 骨 质 外 露 较 大 者 (2~3cm), 可 用 邻 近 的 滑 膜 或 切 削 一 层 脂 肪 垫 翻 转 缝 合 覆 盖 外 露 的 骨 面 3. 髌 骨 切 除 术 如 病 人 年 龄 较 大, 症 状 重, 骨 质 外 露 面 积 大 ( 超 过 3cm), 相 对 的 股 骨 踝 软 骨 磨 损 也 较 大, 不 能 作 髌 骨 成 形 术 者, 可 考 虑 作 髌 骨 切 除 术

29 下 肢 骨 折 下 肢 因 走 路 和 负 重, 需 要 高 度 的 稳 定 性 两 下 肢 应 等 长, 若 长 度 相 差 2 厘 米 以 上, 就 会 影 响 走 路, 相 差 愈 大, 影 响 愈 严 重 因 此, 在 治 疗 下 肢 骨 折 时 应 注 意 以 下 特 点 : 一 对 复 位 的 要 求 要 高, 轴 线 对 位 力 争 接 近 正 常 因 为 成 角 畸 形 愈 大, 对 关 节 活 动, 承 重 力 线 和 肢 体 长 度 影 响 愈 大 二 固 定 时 间 较 长, 待 骨 愈 合 牢 固 后 才 开 始 负 重, 防 止 因 过 早 负 重 发 生 畸 形 和 再 次 骨 折 三 因 股 部 肌 肉 较 发 达, 收 缩 力 强, 股 骨 骨 折 在 手 法 整 复 后, 用 石 膏 或 小 夹 板 固 定, 不 易 维 持 对 位, 需 要 持 续 牵 引 治 疗 断 肢 及 断 指 再 植 一 历 史 与 现 状 断 肢 再 植 的 基 础 研 究 是 从 60 年 代 初 开 始 的 1963 年 1 月 上 海 第 六 人 民 医 院 成 功 地 完 成 了 世 界 首 例 断 肢 再 植 术, 在 当 时 被 称 为 人 类 医 学 史 上 的 奇 迹 60 年 代 后 期, 技 术 操 作 更 为 精 细 的 断 指 再 植 又 获 得 成 功 经 过 二 十 多 年 的 努 力, 断 肢 断 指 再 植 术 在 国 内 外 得 以 广 泛 开 展, 成 活 率 不 断 提 高, 一 般 可 达 85% 以 上 国 内 一 些 医 院 的 成 活 率 达 到 90% 以 上, 处 于 世 界 领 先 地 位 目 前 的 研 究 重 点, 是 在 继 续 提 高 再 植 成 活 率 的 同 时, 如 何 争 取 良 好 的 功 能 恢 复 因 为 断 肢 及 断 指 再 植 的 目 的, 是 在 挽 救 伤 员 生 命 的 前 提 下, 不 仅 仅 是 要 让 肢 体 成 活, 还 要 使 被 挽 救 的 肢 体 尽 可 能 地 恢 复 功 能, 发 挥 应 有 的 作 用 要 达 到 这 一 目 的 并 非 容 易, 因 为 断 肢 断 指 再 植 是 一 项 复 杂 精 细 的 技 术 操 作, 术 者 应 具 备 全 面 扎 实 的 理 论 知 识, 并 熟 练 掌 握 各 项 基 本 操 作 技 术 和 显 微 外 科 技 术 临 床 上 常 见 因 某 些 技 术 原 因 造 成 再 植 失 败, 或 虽 再 植 肢 体 成 活 但 功 能 不 佳, 甚 至 成 为 累 赘 在 开 展 断 肢 断 指 再 植 的 基 础 上, 显 微 外 科 技 术 得 到 不 断 发 展, 新 手 术 新 技 术 不 断 涌 现 1965 年 国 外 采 用 拇 趾 游 离 移 植 术 重 建 缺 损 拇 指 获 得 成 功 次 年 上 海 华 山 医 院 首 创 第 二 足 趾 游 离 移 植 重 建 拇 指 术 各 种 类 型 的 带 血 管 的 游 离 皮

30 瓣 肌 皮 瓣 移 植 骨 与 骨 皮 瓣 移 植 关 节 移 植 神 经 移 植 显 微 淋 巴 吻 合 等 手 术 方 法 也 逐 渐 发 展, 并 取 得 了 良 好 的 效 果 近 年 在 开 展 单 组 织 移 植 的 基 础 上, 对 一 些 复 杂 病 例 还 开 展 了 在 同 一 供 区 部 位 取 多 种 组 织 的 复 合 组 织 移 植, 和 在 不 同 供 区 部 位 取 多 种 组 织 的 组 合 组 织 移 植, 以 达 到 修 复 受 区 缺 失 的 组 织, 重 建 功 能 与 外 形 的 目 的 目 前, 显 微 外 科 技 术 已 广 泛 应 用 于 外 科 的 各 个 领 域 二 断 肢 再 植 的 适 应 症 与 禁 忌 症 ( 一 ) 伤 员 全 身 情 况 能 否 耐 受 手 术 断 肢 常 由 较 大 暴 力 所 致, 往 往 并 发 创 伤 性 休 克 及 其 他 重 要 脏 器 损 伤 在 诊 断 处 理 时, 既 要 注 意 局 部 情 况, 更 要 有 全 局 观 点, 以 挽 救 生 命 为 前 提, 首 先 处 理 休 克 或 重 要 脏 器 损 伤, 断 肢 可 暂 行 冷 藏 保 存, 待 伤 员 全 身 情 况 许 可 后 再 行 再 植 手 术 对 一 些 创 伤 重, 全 身 情 况 一 时 难 以 纠 正 的 病 例, 应 放 弃 肢 体 的 再 植, 切 不 可 冒 然 行 事, 否 则 可 能 导 致 全 身 情 况 恶 化, 甚 至 死 亡, 根 本 谈 不 上 肢 体 的 成 活 及 恢 复 功 能 ( 二 ) 局 部 条 件 再 植 的 目 的 是 为 了 恢 复 肢 体 的 功 能, 绝 非 单 纯 为 了 存 活 因 此 要 求 断 离 肢 体 必 须 有 一 定 的 完 整 性 如 果 组 成 肢 体 功 能 的 重 要 组 织 如 神 经 血 管 骨 骼 肌 肉 等 已 经 毁 损, 则 不 能 再 植 有 的 上 肢 撕 脱 全 断, 神 经 自 椎 间 孔 内 离 断 无 法 修 复, 即 使 血 管 接 通 肢 体 成 活, 也 不 能 恢 复 功 能, 反 成 累 赘, 丧 失 再 植 的 实 际 意 义, 因 此 不 能 再 植 对 大 腿 离 断 的 病 例, 目 前 绝 大 多 数 专 家 均 认 为 属 断 肢 再 植 的 禁 忌 症 因 大 腿 有 丰 富 的 肌 肉 组 织, 缺 血 可 使 大 量 肌 组 织 变 性 坏 死, 分 解 出 大 量 有 害 物 质, 引 起 严 重 的 全 身 反 应, 甚 至 导 致 死 亡 另 外, 由 于 离 断 平 面 高, 伤 情 很 重, 多 数 伤 员 全 身 情 况 差, 难 以 耐 受 再 植 手 术, 且 神 经 修 复 效 果 较 差, 成 活 后 的 功 能 不 理 想 ( 三 ) 再 植 的 时 限 与 环 境 温 度 肢 体 离 断 时 间 过 长, 因 缺 氧 等 原 因, 细 胞 变 性 分 解, 最 后 形 成 不 可 逆 性 改 变 即 使 再 植 后 血 流 恢 复, 肢 体 仍 不 免 坏 死 特 别 是 肌 肉 组 织 对 缺 血 的 耐 受 性 较 差, 组 织 在 缺 氧 和 分 解 过 程 中 产 生 大 量 毒 素, 吸 收 入 血 后 可 引 起 严 重 中 毒, 甚 至 死 亡 因 此, 时 间 因 素 是 重 要 的 在 考 虑 时 间 因 素 的 同 时, 应 把 环 境 温 度 等 影 响 因 素 考 虑 在 内 当 肢 体 离 断 后, 组 织 细 胞 并 非 立 即 死 亡, 仍 能 依 靠 组 织 内 残 存 的

31 营 养 物 质 进 行 微 弱 的 新 陈 代 谢 环 境 温 度 愈 高, 组 织 细 胞 的 新 陈 代 谢 就 愈 旺 盛, 断 肢 缺 血 耐 受 时 间 就 愈 短 相 反, 环 境 温 度 低, 新 陈 代 谢 减 慢, 断 肢 缺 血 耐 受 时 间 就 相 应 延 长 另 外, 还 应 考 虑 到 肢 体 离 断 平 面 的 影 响 离 断 平 面 高, 肌 肉 丰 富 的 肢 体, 耐 受 缺 血 的 时 间 较 短 ; 离 断 平 面 低, 肌 肉 较 少 的 肢 体, 耐 受 缺 血 的 时 间 较 长 总 之, 目 前 还 没 有 一 个 绝 对 的 再 植 时 间 限 度, 应 根 据 具 体 情 况, 将 各 种 影 响 因 素 综 合 起 来, 作 出 正 确 的 判 断 过 去 有 人 提 出 超 过 6 小 时 以 上 就 不 能 再 植 的 观 点, 经 实 践 证 明 是 错 误 的 有 许 多 再 植 成 功 的 病 例, 都 超 过 了 6 小 时 对 经 过 低 温 保 存, 离 断 平 面 较 低 的 断 肢, 再 植 的 时 间 指 征 可 以 适 当 放 宽, 但 也 不 能 没 有 限 度 缺 血 时 间 过 长, 组 织 已 发 生 较 明 显 的 变 性 坏 死 的 肢 体, 强 行 再 植 可 以 危 及 生 命, 应 视 为 禁 忌 ( 四 ) 技 术 条 件 应 有 经 过 专 门 训 练, 具 备 丰 富 的 专 业 知 识 和 熟 练 的 操 作 技 巧 的 人 才 以 及 必 需 的 设 备 条 件, 方 能 实 施 再 植 手 术 否 则 应 迅 速 后 送 到 有 条 件 的 医 院, 避 免 或 减 少 因 技 术 原 因 造 成 的 再 植 失 败 或 再 植 成 活 后 肢 体 无 功 能 恢 复 等 问 题 三 断 肢 再 植 技 术 ( 一 ) 术 前 准 备 和 麻 醉 1. 纠 正 休 克 除 一 般 准 备 外, 首 先 纠 正 休 克 断 肢 伤 员 往 往 因 大 量 失 血 而 有 休 克, 应 立 即 纠 正, 同 时 积 极 准 备 手 术, 待 血 压 正 常 时 方 可 进 行 手 术 如 不 完 全 纠 正 休 克 就 进 行 再 植, 可 威 胁 伤 员 的 生 命 血 压 低 也 使 吻 合 的 血 管 易 栓 塞 2. 麻 醉 在 上 臂 宜 用 连 续 臂 丛 麻 醉, 一 般 用 0.3% 的 卡 因 10 毫 升 加 2% 利 多 卡 因 10 毫 升, 可 有 3 小 时 麻 醉 作 用, 必 要 时 可 重 复 注 射 如 用 布 比 卡 因 可 获 得 更 长 的 麻 醉 时 间 在 下 肢 宜 用 硬 膜 外 麻 醉 ( 二 ) 清 创 术 做 好 完 善 和 彻 底 的 清 创 术 预 防 感 染, 是 手 术 成 功 的 关 键 之 一 清 创 要 求 较 一 般 外 伤 更 为 严 格 如 损 伤 污 染 不 严 重, 伤 后 6 小 时 内 彻 底 清 创, 预 防 感 染 是 可 靠 的 彻 底 清 创 与 保 留 肢 体 长 度 二 者 是 矛 盾 的 统 一 体, 为 了 保 留 肢 体, 就 必 须 彻 底 清 创 否 则 一 旦 发 生 感 染, 将 危 及 肢 体, 甚 至 危 及 生 命 ; 但 也 不 应 过 多 的 去 除 可 成 活 的 组 织, 造 成 肢 体 过 短, 影 响 功 能 清 创 时 对 各 种 组 织 的 处 理 :

32 1. 皮 肤 按 一 般 原 则 洗 净 皮 肤 及 伤 口 环 形 切 除 皮 缘, 去 除 多 少 应 根 据 伤 情, 撕 脱 或 挫 伤 的 皮 肤 应 完 全 切 除 2. 肌 肉 肌 腱 严 重 损 伤 的 肌 肉 应 予 切 除 肌 腱 较 坚 韧, 多 数 为 表 面 污 染, 切 除 要 慎 重, 一 般 只 切 除 断 端 末 端 对 不 需 缝 合 的 肌 腱 如 指 浅 屈 肌 腱, 应 多 切 除 一 些, 以 预 防 术 后 粘 连 3. 神 经 修 复 神 经 是 恢 复 肢 体 功 能 的 重 要 环 节 不 可 轻 易 切 除 神 经 组 织, 以 免 影 响 对 端 吻 合 神 经 一 般 也 是 表 面 污 染, 洗 净 后 暂 不 切 除 伤 部, 待 缝 合 时 再 决 定 去 除 多 少 对 挫 伤 未 断 的 神 经, 慎 勿 切 断, 观 察 恢 复 或 二 期 处 理 4. 血 管 在 断 肢 的 平 面, 根 据 解 剖, 找 出 拟 吻 合 的 动 静 脉, 只 剪 除 污 染 较 重 部 分, 待 吻 合 血 管 时 再 作 进 一 步 清 创, 用 小 动 脉 夹 夹 住 断 裂 端 或 细 线 结 扎 止 血 并 作 为 标 志 ( 三 ) 断 肢 灌 注 清 创 后 再 对 断 离 肢 体 进 行 灌 注 先 用 肝 素 生 理 盐 水, 再 用 新 鲜 肝 素 血 液 在 断 手 用 血 约 50 毫 升, 在 小 腿 及 前 臂 可 用 血 200 毫 升 其 效 用 有 : 1. 冲 出 代 谢 产 物 及 小 血 管 中 的 凝 血 块, 有 利 于 提 高 血 管 吻 合 效 果 和 减 少 中 毒 现 象 2. 扩 大 痉 挛 关 闭 的 小 血 管 和 毛 细 血 管 网, 恢 复 毛 细 血 管 的 虹 吸 作 用 3. 用 肝 素 血 灌 注, 可 提 供 断 肢 营 养, 延 长 离 体 组 织 生 存 时 间 4. 可 以 判 断 断 肢 血 管 网 的 流 通 情 况 断 肢 血 管 正 常 时, 灌 注 后 凹 陷 的 指 ( 趾 ) 腹 很 快 饱 满, 静 脉 断 端 有 回 流 液 体 如 断 肢 血 管 网 受 损, 则 灌 注 液 体 很 快 自 断 肢 断 面 流 出 或 不 能 注 入 注 意 灌 注 压 力 要 适 当 ( 四 ) 骨 关 节 的 处 理 1. 缩 短 骨 端 主 要 目 的 是 为 了 清 创 和 便 于 神 经 肌 腱 和 血 管 的 修 复 去 除 多 少 应 根 据 组 织 伤 情 决 定 但 至 少 要 达 到 神 经 及 肌 腱 能 对 端 吻 合, 以 及 缝 合 皮 肤 时 没 有 张 力 2. 骨 折 固 定 固 定 骨 折 时 尽 量 少 剥 离, 尽 量 不 用 钢 板 等 较 大 异 物, 以 免 骨 折 不 连 接 和 感 染 后 不 易 控 制 一 般 宜 用 髓 内 钉 或 克 氏 针 螺 丝 钉 固 定, 骨 膜 剥 离 少, 愈 合 较 快 (1) 前 臂 尺 桡 骨 骨 折 宜 用 锈 钢 针 ( 钉 ) 作 髓 内 固 定

33 (2) 断 腕 腕 关 节 多 已 破 坏, 可 锯 去 部 分 尺 桡 骨, 尺 骨 宜 短 1 厘 米, 以 利 恢 复 前 臂 旋 转 功 能 如 作 腕 关 节 融 合 术, 可 将 舟 骨 去 除 软 骨 面 后 与 桡 骨 融 合 于 腕 功 能 位, 缝 合 关 节 囊, 可 保 留 部 分 腕 部 活 动 功 能 (3) 远 侧 断 掌 一 般 有 掌 骨 头 骨 折, 应 尽 可 能 保 留 关 节 面, 修 整 骨 端 后, 用 克 氏 针 暂 时 固 定 食 指 及 小 指 近 节 指 骨 于 相 对 掌 骨, 以 恢 复 手 的 支 架 2~3 周 后 拔 去 克 氏 针 以 恢 复 掌 指 关 节 的 活 动, 切 不 可 融 合 掌 指 关 节 (4) 小 腿 中 下 部 断 肢 如 胫 骨 为 斜 形 或 修 整 后 形 成 斜 形 骨 折 面, 用 二 枚 螺 丝 钉 固 定, 或 用 较 细 的 髓 内 钉 分 别 从 内 外 踝 处 打 入 胫 腓 骨, 固 定 骨 折 ( 五 ) 缝 合 肌 腱 根 据 远 近 侧 肌 腱 的 长 度, 适 当 修 整 残 端, 并 有 意 识 地 使 其 长 短 有 参 差 不 齐, 使 缝 合 处 不 在 一 个 平 面, 以 减 少 缝 合 处 粘 连, 有 利 于 功 能 恢 复 在 前 臂 腕 部 和 掌 部 断 离, 准 确 地 和 较 完 善 地 缝 合 相 对 应 的 肌 肉 肌 腱 很 重 要 在 掌 腕 部 不 缝 指 浅 屈 肌, 以 防 与 指 深 屈 肌 粘 连 由 于 时 间 紧 迫, 有 许 多 肌 腱 需 要 缝 合, 宜 用 简 单, 快 速 而 有 效 的 方 法 缝 合 一 般 用 4 或 7 号 丝 线, 做 双 十 字 缝 合 法, 多 数 取 得 良 好 效 果 ( 六 ) 修 复 神 经 神 经 的 恢 复 极 为 重 要, 是 关 系 到 再 植 肢 体 有 无 良 好 功 能 的 问 题, 因 此 要 强 调 在 初 期 手 术 中 妥 善 地 修 复 如 神 经 长 度 不 够, 可 适 当 游 离 屈 曲 关 节 或 神 经 移 位, 以 求 达 到 对 端 吻 合 吻 合 前 要 求 将 神 经 用 利 刀 每 次 切 除 少 许, 直 到 正 常 组 织 切 面 如 神 经 缺 损 较 大, 则 以 能 做 到 对 端 吻 合 为 主, 即 使 断 面 不 够 健 康 也 可 接 受 ( 七 ) 动 脉 和 静 脉 的 修 复 做 好 血 管 修 复 是 肢 体 能 否 成 活 的 关 键 1. 首 先 应 作 好 血 管 本 身 的 清 创 挫 伤 部 分 表 现 为 栓 塞, 内 外 膜 下 有 血 斑 和 内 膜 分 离 等, 都 应 切 除 血 管 修 复 固 然 以 对 端 吻 合 最 好, 但 如 保 留 损 伤 部 分, 将 造 成 该 处 血 管 栓 塞 而 失 败, 应 完 全 去 除 病 变 部 分, 不 应 姑 息 如 血 管 清 创 后 缺 损 过 大, 可 采 用 自 体 静 脉 移 植, 效 果 良 好 2. 移 植 静 脉 的 管 径 问 题 宜 根 据 肢 体 损 伤 部 位, 选 择 健 肢 小 腿 或 股 部 的 大 隐 静 脉 移 植, 如 损 伤 血 管 较 粗, 应 取 用 上 部 大 隐 静 脉, 用 生 理 盐 水 扩 张 至 需 要 的 管 径 由 于 静 脉 瓣 向 心 开 放, 注 意 移 植 于 动 脉 时 要 倒 置, 移 植 于 静 脉 时 要 顺 置, 不

34 要 弄 错 3. 缝 合 方 法 如 修 复 的 血 管 管 径 较 大 (2mm 以 上 ), 可 采 用 二 或 三 褥 式 定 点 连 续 缝 合 法 褥 式 定 点 只 缝 少 许 血 管 的 全 层, 不 致 造 成 管 径 的 缩 小, 可 使 内 膜 对 合 较 好 对 管 径 小 的 血 管, 如 掌 浅 深 弓 指 总 动 脉 静 脉, 则 用 8~11-0 尼 龙 线 间 断 缝 合 6~8 针 4. 缝 合 材 料 可 用 7~9-0 尼 龙 线 或 人 发 作 缝 合 材 料 通 过 实 验 和 临 床 实 践 证 明, 用 头 发 缝 合 2mm 以 上 管 径 的 四 肢 血 管, 创 伤 和 反 应 很 小, 操 作 方 便 5. 修 复 动 静 脉 的 比 例 在 正 常 情 况 下, 肢 体 在 不 同 平 面 多 由 1~2 条 动 脉 供 血, 由 数 条 较 大 静 脉 和 许 多 小 静 脉 及 淋 巴 管 完 成 回 流 断 肢 再 植 后, 往 往 有 静 脉 回 流 不 足, 出 现 供 血 与 回 流 的 不 平 衡 尽 管 术 后 静 脉 侧 枝 循 环 系 统 建 立 较 快, 能 逐 渐 解 决 供 血 与 回 流 的 矛 盾, 但 早 期 若 回 流 不 足, 将 引 起 断 肢 肿 胀, 甚 至 造 成 失 败 因 此 应 尽 可 能 修 复 较 多 的 静 脉 有 时 断 肢 可 修 复 的 静 脉 较 少, 为 了 保 持 相 对 的 平 衡, 防 止 断 肢 严 重 肿 胀, 在 保 证 远 侧 有 足 够 动 脉 血 液 供 给 条 件 下, 可 只 缝 合 一 条 动 脉 修 复 血 管 时, 血 管 腔 内 不 时 用 少 量 肝 素 溶 液 冲 洗 6. 松 放 动 脉 夹 时 间 修 复 动 脉 和 静 脉 的 顺 序 不 拘, 但 最 好 先 吻 合 静 脉, 力 戒 缝 合 动 脉 后, 不 等 修 复 静 脉 就 立 即 松 放 动 脉 夹, 虽 然 暂 时 断 肢 变 为 红 润, 得 到 循 环, 但 因 没 有 静 脉 血 回 流, 致 使 残 端 出 血 很 多 ; 由 于 凝 血 作 用, 残 端 渐 渐 不 出 血, 而 动 脉 阻 力 渐 大, 以 致 完 全 栓 塞 在 前 臂, 宜 在 修 复 一 条 动 脉 二 条 静 脉 后 松 放 小 动 脉 夹, 观 察 血 流 情 况 酌 情 可 继 续 修 复 其 他 静 脉 和 另 一 条 动 脉 腕 部 以 上, 尺 桡 动 脉 有 一 条 动 脉 和 两 条 静 脉 通 畅, 足 可 供 给 断 肢 循 环 但 在 断 掌 远 侧, 血 管 径 小, 应 尽 量 吻 合 指 总 动 脉 及 手 背 静 脉 后 同 时 松 放 动 脉 夹 循 环 恢 复 后, 及 时 缝 合 皮 肤 保 护, 有 利 于 防 止 血 管 痉 挛 与 栓 塞 否 则, 在 缝 合 其 他 小 血 管 过 程 中, 使 已 缝 合 好 的 小 血 管 容 易 因 骚 动 和 暴 露 而 痉 挛 栓 塞 修 复 血 管 完 毕 松 动 动 脉 夹 后, 用 湿 纱 布 轻 压 血 管 吻 合 处, 止 血 后 应 认 真 检 查 血 管 吻 合 处 情 况 及 断 肢 远 侧 血 液 循 环 的 恢 复 情 况 如 有 漏 血, 可 继 续 用 纱 布 轻 压 即 可 ; 如 漏 血 较 多, 应 补 缝 1~2 针 如 有 血 栓, 应 及 时 处 理, 必 要 时 重 新 吻 合 或 作 静 脉 移 植

35 7. 血 管 痉 挛 的 处 理 如 血 管 痉 挛 而 无 栓 塞 或 断 裂, 可 用 小 动 脉 夹 夹 住 痉 挛 的 两 端, 用 针 头 穿 入 管 腔, 加 压 注 入 生 理 盐 水, 使 其 扩 张, 即 可 克 服 在 动 脉 断 端 痉 挛 时, 可 用 小 动 脉 夹 夹 住 痉 挛 段 以 外 的 部 分, 将 平 头 针 从 断 端 放 于 管 腔 内, 用 手 捏 住 断 端, 向 痉 挛 段 推 入 生 理 盐 水, 使 其 扩 张 在 血 管 壁 或 断 端 滴 入 1~2 滴 罂 粟 碱, 解 痉 效 果 明 显 ( 八 ) 缝 合 皮 肤 血 管 修 复 成 功 后, 应 尽 快 用 良 好 的 皮 瓣 覆 盖 如 有 皮 肤 缺 损, 应 用 游 离 植 皮 如 缝 合 张 力 大, 不 可 勉 强 缝 合, 以 免 影 响 肢 体 循 环 ( 九 ) 引 流 及 外 固 定 由 于 伤 情 严 重, 伤 口 污 染, 渗 出 物 多, 应 在 不 同 处 放 2~3 根 橡 皮 引 流 条, 用 较 多 松 软 敷 料 包 扎, 石 膏 托 固 定 48~72 小 时 更 换 敷 料, 拔 除 引 流 条 ( 十 ) 术 后 处 理 1. 密 切 观 察 全 身 情 况 注 意 有 无 中 毒 感 染 及 肾 功 能 衰 竭 等 现 象, 及 时 发 现 与 处 理 2. 肢 体 位 置 应 稍 高 于 心 脏 平 面 观 察 肢 体 肿 胀 颜 色 毛 细 血 管 充 盈 反 应 温 度 及 脉 搏 情 况 如 断 肢 不 甚 肿 胀 而 温 度 骤 降 3~4 度 以 上, 常 表 明 有 部 分 动 脉 梗 阻, 应 立 即 手 术 探 查 处 理 术 后 要 注 意 保 持 室 温 在 22~25 如 室 温 过 低, 寒 冷 刺 激 可 引 起 血 管 痉 挛 3. 切 开 肿 胀 皮 肤 减 张 问 题 应 尽 量 避 免 切 开, 注 意 预 防 措 施, 即 多 接 一 些 静 脉 如 肿 胀 严 重, 有 些 紫 绀 而 循 环 尚 好 时, 可 考 虑 切 开 减 张 4. 功 能 活 动 术 后 2~3 周 拔 出 临 时 固 定 钢 针, 练 习 手 指 掌 指 关 节 被 动 活 动, 6 周 后 在 远 侧 断 掌 应 去 除 外 固 定, 不 断 练 习 指 间 关 节 掌 指 关 节 活 动 并 适 当 练 习 腕 关 节 及 前 臂 旋 转 活 动 小 腿 或 足 断 肢, 应 注 意 固 定 足 部 于 功 能 位, 注 意 防 止 足 跖 屈 内 翻 等 畸 形 5. 抗 凝 剂 的 应 用 修 复 血 管 时 局 部 应 用 肝 素, 要 认 真 过 细 地 完 善 地 修 复 血 管, 防 止 血 栓 形 成 不 用 全 身 抗 凝 剂 如 果 血 管 清 创 不 足 或 血 管 缝 合 不 完 善, 虽 然 使 用 全 身 抗 凝 剂, 并 不 能 防 止 血 管 栓 塞 6. 再 次 手 术 和 功 能 锻 炼 再 植 成 功 后, 由 于 组 织 创 伤 反 应, 局 部 制 动, 肌 腱 神 经 周 围 都 有 疤 痕 粘 连 如 功 能 恢 复 较 差, 应 考 虑 二 次 手 术 松 解 粘 连, 并 加 强 活

36 动, 往 往 能 改 进 肢 体 功 能 在 掌 指 关 节 僵 硬, 影 响 手 的 握 拳 功 能 时, 应 早 期 活 动 防 止 僵 硬 ; 如 已 发 生, 可 切 除 部 分 关 节 囊 分 离 粘 连, 及 时 活 动 如 神 经 未 修 复, 在 关 节 活 动 恢 复 后, 应 探 查 缝 合 如 缺 损 过 大, 对 粗 大 神 经 移 植 效 果 不 佳, 但 指 神 经 移 植 效 果 较 好 如 两 条 神 经 缺 损 均 很 大, 不 能 修 复 时 可 考 虑 利 用 一 条 移 植 修 复 另 一 条, 如 以 尺 神 经 残 段 修 复 正 中 神 经, 腓 总 神 经 残 段 修 复 胫 神 经 断 肢 再 植 后, 手 内 肌 往 往 恢 复 不 佳, 如 大 鱼 际 肌 未 恢 复 不 能 对 掌, 可 作 拇 指 对 掌 成 形 术 骨 折 延 迟 连 接 与 不 连 接, 应 及 时 处 理, 进 行 手 术 植 骨 及 内 固 定, 以 利 肢 体 功 能 恢 复 应 该 认 真 做 好 随 访 工 作, 指 导 伤 员 长 期 坚 持 锻 炼, 不 断 改 进 肢 体 功 能 总 之, 对 断 肢 再 植 工 作, 应 在 保 证 伤 员 完 全 的 前 提 下, 接 活 有 功 能 的 肢 体 掌 握 好 手 术 的 顺 序 和 方 法, 必 需 过 细 地 做 好 清 创 术 处 理 好 骨 与 关 节 损 伤, 修 复 肌 肉 肌 腱 等 软 组 织, 对 端 吻 合 神 经, 修 复 好 动 脉 和 足 够 的 静 脉, 以 及 缝 合 皮 肤, 必 要 时 植 皮 消 除 创 面 做 好 术 后 治 疗, 发 现 问 题, 及 时 解 决, 直 到 伤 员 恢 复 健 康, 肢 体 恢 复 功 能 病 例 介 绍 例 1. 何 忠 银, 男,20 岁, 工 人 右 腕 部 稍 上 处 被 2 吨 重 钢 圈 完 全 砸 断 伤 后 2 小 时, 于 1971 年 6 月 9 日 来 院 伤 面 较 整 齐, 尺 桡 骨 远 端 骨 折, 腕 关 节 面 破 坏 手 术 : 清 创 后 用 肝 素 血 50 毫 升 灌 注 断 手 锯 去 桡 骨 3 厘 米, 尺 骨 4 厘 米 用 克 氏 针 固 定 舟 骨 于 桡 骨, 缝 合 关 节 囊 及 旋 前 方 肌 用 双 十 字 法 缝 合 拇 长 屈 肌 指 深 屈 肌 拇 长 伸 肌 拇 长 展 肌 指 总 伸 肌 桡 侧 腕 长 伸 肌 及 尺 侧 腕 伸 肌 肌 腱 吻 合 正 中 尺 神 经 对 端 吻 合 桡 动 脉 头 静 脉 及 2 条 较 小 静 脉 同 时 松 放 小 动 脉 炎, 断 手 循 环 恢 复 良 好 又 缝 合 腕 前 一 条 静 脉, 贵 要 静 脉 及 尺 动 脉, 均 通 畅 神 经 血 管 均 用 头 发 缝 合 缝 皮 时 稍 紧 张 影 响 静 脉 回 流, 拆 去 一 部 分 缝 线, 游 离 植 皮 3 4 厘 米 放 引 流 条 48 小 时 术 后 右 手 循 环 好, 不 肿, 伤 口 一 期 愈 合 术 后 7 个 月 恢 复 炊 事 员 工 作, 能 胜 任 切 菜 合 面 割 麦 挖 地 提 重 物 能 写 字 现 右 手 能 完 全 屈 伸 手 指, 也 能 外 展 内 收, 但 指 内 收 无 力, 拇 指 对 掌 受 限

37 感 觉 恢 复 良 好, 出 汗, 温 度 正 常 术 前 伤 情 及 术 后 一 年 四 个 月 功 能 恢 复 情 况 : (1) 腕 部 完 全 离 断 (2) 伸 拇 伸 指 情 况 (3) 握 拳 前 臂 旋 前 (4) 握 拳 前 臂 旋 后 (5) 提 重 物 10 公 斤 (6) 切 菜 炊 事 工 作 例 2. 金 传 风, 男,36 岁, 农 民, 于 1966 年 5 月 13 日 入 院 入 院 1 小 时 前 被 重 约 千 斤 的 圆 木 直 接 砸 在 小 腿 上, 接 近 完 全 打 断 出 血 多, 有 休 克 小 腿 中 份 胫 腓 骨 完 全 粉 碎, 肌 肉 挫 伤 严 重, 伤 口 泥 沙 污 染 除 有 挫 伤 严 重 的 胫 后 神 经 相 连 外, 小 腿 完 全 断 离 皮 肤 有 大 片 撕 脱 伤 纠 正 休 克 后 进 行 断 肢 再 植 手 术 手 术 : 清 创 切 除 撕 脱 皮 肤 碎 骨 损 坏 的 肌 肉 锯 平 胫 骨 端, 用 10 厘 米 长 腓 骨 作 髓 内 固 定, 同 时 用 髓 内 针 打 入 胫 骨 加 强 内 固 定 缝 合 小 腿 前 后 肌 肉 用 大 隐 静 脉 18 厘 米 ( 有 曲 张 ) 移 植 修 复 胫 后 动 脉 ; 用 大 隐 静 脉 12 厘 米 移 植 吻 接 大 隐 静 脉 与 胫 后 静 脉, 因 有 部 分 梗 阻, 切 开 后 用 蚊 式 钳 扩 大, 重 新 缝 合 对 端 缝 合 胫 前 动 静 脉 因 移 植 的 静 脉 曲 张 严 重, 胫 后 动 脉 栓 塞, 吻 合 的 胫 前 动 脉 也 有 栓 塞, 均 切 除 重 新 吻 合 成 功 足 部 皮 肤 红 润, 皮 下 静 脉 充 盈, 足 温 度 升 高 缝 合 较 好 的 肌 肉 覆 盖 神 经 血 管, 从 撕 脱 皮 肤 取 中 厚 皮 肤 约 一 鼓 及 右 股 皮 肤 一 鼓 覆 盖 小 腿 后 侧 及 外 侧 创 面, 放 引 流 条 48 小 时, 用 长 腿 石 膏 托 固 定 再 植 后 左 腿 短 13.5 厘 米 共 输 血 6300 毫 升 术 后 无 感 染, 骨 愈 合 慢,1966 年 12 月 带 外 固 定 走 路, 胫 骨 髓 内 植 骨 可 能 是 骨 延 迟 连 接 的 原 因 1972 年 11 月 随 访 : 病 人 1968 年 开 始 工 作, 穿 矫 形 鞋 ( 重 一 斤 八 两 ) 内 外 共 垫 高 8 厘 米 现 一 般 农 活 均 可 参 加, 能 用 左 脚 挖 地, 可 连 续 走 十 余 里, 可 担 重 物, 有 轻 度 跛 行, 足 外 形 好, 无 肿 胀 发 绀, 趾 腹 饱 满, 足 背 屈 90~95 度, 跖 屈 100 度, 内 外 翻 受 限, 足 背 动 脉 搏 动 与 健 侧 同 末 梢 循 环 好, 足 背 静 脉 充 盈 良 好, 温 痛 触 压 等 感 觉 与 健 侧 同, 出 汗, 足 部 温 度 好 用 静 脉 移 植 修 复 术 前 伤 情 及 术 后 9 年 半 功 能 恢 复 情 况 : (1) 肢 体 砸 断 情 况 (2) 肢 体 再 植 完 成 情 况 (3) 左 小 腿 明 显 短 缩 (4) 穿 矫 形 鞋 站 立 (5) 挑 两 桶 水 患 肢 单 腿 站 立 四 断 指 再 植 的 适 应 症 及 技 术 要 求 ( 一 ) 断 指 再 植 的 适 应 症 凡 伤 员 全 身 情 况 良 好, 断 指 比 较 完 整, 离 断 时 间 不 长 者 均 应 争 取 断 指 再 植 ;

38 但 严 重 碾 挫 的 断 指 不 宜 再 植 多 个 断 指, 从 功 能 上 及 再 植 时 间 等 方 面 考 虑, 应 先 再 植 拇 示 中 指, 然 后 再 植 环 小 指 如 实 在 不 能 全 部 再 植 时, 小 指 可 不 再 植, 拇 指 断 离 应 尽 可 能 再 植 如 同 时 有 拇 指 及 其 他 手 指 离 断 又 不 能 全 部 再 植 时, 应 将 次 要 的 手 指 移 位 再 植 于 拇 指 处 挤 压 撕 脱 伤 断 指, 因 组 织 损 伤 重, 再 植 不 易 成 活 即 使 成 活, 感 觉 与 运 动 功 能 的 恢 复 亦 常 受 影 响, 对 这 种 病 例, 在 做 好 清 创 的 基 础 上 争 取 再 植, 功 能 虽 不 如 切 割 伤 者, 但 仍 可 获 得 成 功 手 指 末 节 断 离, 虽 血 管 细 小 吻 合 较 困 难, 仍 应 争 取 再 植 因 其 有 助 于 改 善 功 能 外 观 和 患 者 心 理 状 态, 且 神 经 断 处 近 末 梢, 成 活 后 功 能 恢 复 较 快 ( 二 ) 手 术 要 点 1. 彻 底 清 创 以 无 菌 纱 布 盖 好 创 面, 先 用 肥 皂 双 氧 水 反 复 洗 净 皮 肤 再 清 洗 创 面, 并 用 生 理 盐 水 冲 洗 创 面 断 指 及 近 侧 断 端 均 如 此 清 洗 然 后 在 显 微 镜 下 切 除 挫 伤 的 皮 肤 边 缘, 将 污 染 水 肿 和 挫 伤 的 组 织 全 面 切 除 一 层, 去 除 感 染 发 生 的 基 础 在 清 创 的 同 时, 按 手 指 的 解 剖 分 别 找 出 两 断 端 的 肌 腱 神 经 和 要 吻 合 的 血 管, 并 作 标 记 多 个 断 指, 清 创 前 后 可 放 在 冰 箱 内 保 存 注 意 及 时 应 用 抗 菌 素 2. 骨 关 节 的 处 理 (1) 为 便 于 血 管 和 神 经 的 吻 合, 应 将 骨 端 去 除 少 许, 但 不 能 缩 短 过 多, 以 保 存 于 指 长 度 外 形 及 功 能 (2) 用 克 氏 针 交 叉 固 定 或 斜 行 固 定 骨 折 端, 穿 过 两 侧 骨 皮 质 此 法 固 定 确 实, 不 穿 过 关 节, 可 早 期 活 动 手 指 各 关 节, 从 而 防 止 关 节 僵 硬, 加 速 功 能 恢 复 针 端 不 外 露, 减 少 感 染 机 会 目 前 习 用 的 方 法 是 髓 内 穿 针 固 定, 因 损 伤 和 固 定 了 关 节, 可 导 致 关 节 僵 硬, 且 不 能 控 制 手 指 的 旋 转 运 动, 影 响 骨 愈 合, 所 以 不 宜 使 用 (3) 尽 量 保 全 关 节, 少 作 关 节 融 合 如 在 关 节 处 断 离, 一 个 关 节 面 已 破 坏, 应 保 留 对 侧 完 整 的 关 节 面, 修 整 骨 折 面 呈 关 节 面 外 形, 缝 合 关 节 囊, 两 周 后 开 始 自 动 活 动 必 须 保 留 掌 指 关 节 的 活 动 度, 禁 止 融 合, 如 骨 端 关 节 破 坏, 可 缝 合 关 节 囊, 以 形 成 活 动 关 节 或 假 关 节 3. 一 期 修 复 肌 腱 对 指 深 屈 肌 腱, 用 4 号 丝 线 作 双 十 字 缝 合, 因 肌 腱 近 端 常 有 较 大 的 回 缩,

39 如 屈 腕 时 不 能 找 到, 应 在 手 掌 近 侧 掌 纹 处 作 小 切 口 找 出, 不 可 用 血 管 钳 插 入 腕 管 内 探 夹, 以 免 损 伤 神 经 血 管 4. 尽 可 能 缝 合 2 条 指 神 经, 争 取 良 好 的 感 觉 和 营 养 恢 复 必 要 时 利 用 功 能 较 次 要 一 侧 的 残 端 神 经 修 复 功 能 重 要 一 侧 的 神 经 缝 合 前 将 断 面 清 创, 用 9-0 尼 龙 线 缝 合 4 针, 最 好 采 用 反 向 进 针 法, 可 避 免 损 伤 神 经 束 5. 血 管 吻 合 方 法 尽 量 多 吻 合 血 管, 争 取 每 个 手 指 吻 合 2 条 指 动 脉 和 2~4 条 指 静 脉 游 离 血 管 残 端 时, 力 求 减 少 损 伤, 保 留 最 大 长 度, 暂 用 8~0 线 结 扎 作 标 记 结 扎 不 拟 吻 合 的 血 管, 保 持 手 术 野 清 晰, 减 少 术 后 渗 血 小 血 管 清 创 后 要 求 外 观 正 常, 镜 下 检 视 内 膜 平 滑 对 内 膜 有 夹 层 漂 浮 或 腔 内 絮 状 物 者, 均 予 剪 除, 以 防 栓 塞, 用 11~0 尼 龙 线 行 两 定 点 间 断 外 翻 缝 合 指 动 脉 一 般 缝 合 6~8 针, 张 力 要 适 宜, 不 可 过 大 过 松 或 扭 曲 术 中 或 术 后 再 植 手 指 出 现 循 环 危 象 时, 应 根 据 情 况 立 即 对 动 脉 或 静 脉 进 行 探 查 如 发 现 栓 塞, 应 剪 除 吻 合 处 重 新 吻 合 如 长 度 不 足, 应 作 血 管 移 植 修 复 6. 多 指 离 断 再 植 取 得 多 指 再 植 成 活 与 功 能 恢 复 至 关 重 要 但 多 指 再 植 手 术 时 间 长, 断 指 缺 血 时 间 相 应 延 长, 易 造 成 组 织 变 性 与 术 后 感 染 但 手 指 因 无 肌 肉 组 织, 对 缺 血 耐 受 性 强, 故 再 植 时 间 可 相 对 延 长 待 植 手 指 应 放 在 4 冰 箱 内 保 存 要 求 医 护 人 员 具 有 坚 强 的 毅 力 与 耐 心 多 指 再 植 的 原 则 是 : 依 手 指 功 能 的 重 要 性 决 定 再 植 顺 序, 清 创 一 个, 再 植 一 个, 避 免 清 创 后 血 管 神 经 和 创 面 过 多 暴 露 对 断 拇 应 力 争 再 植 成 活 如 拇 指 毁 损 过 重, 可 用 其 他 断 指 移 位 再 植 其 他 断 指 根 据 伤 情 也 可 行 移 位 再 植 7. 幼 儿 断 指 再 植 幼 儿 血 管 细 小, 血 管 口 径 小 最 细 仅 0.2 毫 米, 吻 合 要 求 非 常 精 细, 只 要 具 备 精 湛 的 技 术, 严 格 遵 循 再 植 的 原 则 和 方 法, 幼 儿 断 指 再 植 同 样 取 得 良 好 的 效 果, 且 较 之 成 人 恢 复 更 快 8. 术 后 处 理 术 后 处 理 与 断 肢 再 植 基 本 相 同 如 要 密 切 观 察 全 身 及 再 植 手 指 的 循 环 情 况 ; 应 用 抗 菌 素, 保 持 室 温, 避 免 寒 冷 刺 激 ; 肢 体 要 保 持 略 高 于 心 脏 平 面 ; 一 般 全 身

40 不 用 肝 素 等 抗 凝 剂, 但 可 给 低 分 子 右 旋 醣 酐 和 口 服 阿 斯 匹 林 及 给 罂 粟 碱 等 抗 凝 药 和 血 管 扩 张 药 ; 如 出 现 血 管 危 象, 要 及 时 探 查 和 处 理 ; 重 视 功 能 锻 炼 等 病 历 介 绍 例 1. 男,2 岁 7 月,1983 年 5 月 18 日 左 手 中 环 小 指 于 中 节 处 被 铡 刀 完 全 切 断 伤 后 4 小 时 在 基 础 加 臂 丛 麻 醉 下 进 行 再 植 术 适 当 缩 短 指 骨 后, 各 用 一 根 克 氏 针 斜 行 固 定, 未 穿 过 关 节 3 个 断 指 各 吻 合 2 条 指 动 脉 神 经, 分 别 吻 合 2~3 条 指 背 静 脉 手 指 血 管 外 径 约 0.3~0.4 毫 米, 小 指 尺 侧 指 动 脉 外 径 0.2 毫 米, 均 用 11-0 尼 龙 线 间 断 缝 合 4~6 针 一 期 修 复 断 指 的 伸 屈 肌 腱 和 两 侧 指 神 经 手 术 历 时 15? 小 时 术 后 19 小 时 因 环 指 静 脉 回 流 障 碍 进 行 探 查, 切 除 两 条 静 脉 栓 塞 的 吻 合 口, 重 新 吻 合 3 条 静 脉 术 后 12 天 拆 线, 再 植 手 指 全 部 成 活 术 后 18 天 开 始 功 能 锻 炼, 一 月 后 3 指 均 可 主 动 伸 屈 和 捏 缝 衣 针, 二 月 后 感 觉 恢 复 良 好 例 2. 王, 女, 工 人 1986 年 1 月 27 日 双 手 10 指 被 切 纸 机 完 全 切 断 入 院 除 左 食 指 自 掌 指 关 节 处 离 断 外, 其 余 9 指 均 自 近 节 指 骨 平 面 离 断, 断 面 较 整 齐, 但 两 拇 指 有 挤 压 伤 伤 后 6 小 时 开 始 在 手 术 显 微 镜 下 进 行 断 指 再 植 术 臂 丛 麻 醉, 分 两 组 双 手 同 时 再 植, 待 植 手 指 放 入 4 冰 箱 内 保 存 指 骨 适 当 缩 短 后, 用 1~2 枚 克 氏 针 斜 行 或 交 叉 固 定 ; 一 期 修 复 伸 屈 肌 腱 ; 用 9~0 尼 龙 线 间 断 缝 合 各 指 的 2 条 神 经 ; 断 指 血 管 外 径 为 0.4~0.7 毫 米, 均 用 11~0 尼 龙 线 间 断 缝 合 6~8 针 除 两 侧 中 指 和 左 拇 指 只 能 吻 合 一 条 指 动 脉 外, 其 余 手 指 均 吻 合 两 条 指 动 脉, 各 指 分 别 吻 合 2~3 条 指 背 静 脉 双 手 10 指 共 吻 合 血 管 42 条, 神 经 20 条, 右 小 指 最 后 重 建 血 运 时 已 缺 血 33 小 时 再 植 10 个 手 指 共 历 时 27 小 时, 术 毕 各 指 血 循 环 良 好 术 后 7 小 时 左 手 中 指 出 现 血 循 环 危 象, 手 术 探 查 发 现 该 指 动 脉 发 生 栓 塞, 切 除 栓 塞 段 血 管, 从 左 足 背 切 取 一 段 长 1.2 厘 米 的 小 静 脉 作 游 离 移 植 修 复, 中 指 循 环 恢 复 正 常 术 后 伤 口 一 期 愈 合,3 周 开 始 练 习 功 能 活 动,6 周 后 已 恢 复 一 定 功 能

41 化 脓 性 关 节 炎 急 性 化 脓 性 关 节 炎 为 化 脓 性 细 菌 引 起 的 关 节 急 性 炎 症 血 源 性 者 在 儿 童 发 生 较 多, 受 累 的 多 为 单 一 的 肢 体 大 关 节, 如 髋 关 节, 膝 关 节 及 肘 关 节 等 如 为 火 器 损 伤, 则 根 据 受 伤 部 位 而 定, 一 般 膝, 肘 关 节 发 生 率 较 高 一 病 因 急 性 化 脓 性 关 节 炎 的 致 病 菌 多 为 葡 萄 球 菌, 其 次 为 链 球 菌 淋 病 双 球 菌, 肺 炎 双 球 菌 则 很 少 见 细 菌 侵 入 关 节 的 途 径 可 为 血 源 性, 外 伤 性 或 由 邻 近 的 感 染 病 灶 蔓 延 血 源 性 感 染 亦 可 为 急 性 发 热 的 并 发 症, 如 麻 疹 猩 红 热 肺 炎 等, 多 见 于 儿 童 外 伤 性 引 起 者, 多 属 开 放 性 损 伤, 尤 其 是 伤 口 没 有 获 得 适 当 处 理 的 情 况 下 容 易 发 生 邻 近 感 染 病 灶 如 急 性 化 脓 性 骨 髓 炎, 可 直 接 蔓 延 至 关 节 二 病 理 细 菌 侵 入 关 节 后, 先 有 滑 膜 炎, 关 节 渗 液, 关 节 有 肿 胀 及 疼 痛 病 情 发 展 后, 积 液 由 浆 液 性 转 为 浆 液 纤 维 蛋 白 性, 最 后 则 为 脓 性 当 关 节 受 累 后, 病 变 逐 渐 侵 入 软 骨 及 骨 质, 最 后 发 生 关 节 僵 硬 关 节 化 脓 后, 可 穿 破 关 节 囊 及 皮 肤 流 出, 形 成 窦 道, 或 蔓 延 至 邻 近 骨 质, 引 起 化 脓 性 骨 髓 炎 此 外, 由 于 关 节 囊 的 松 弛 及 肌 肉 痉 挛, 亦 可 引 起 病 理 性 脱 臼, 关 节 呈 畸 形, 丧 失 功 能 三 临 床 表 现 及 诊 断 化 脓 性 关 节 炎 急 性 期 主 要 症 状 为 中 毒 的 表 现, 患 者 突 有 寒 战 高 热, 全 身 症 状 严 重, 小 儿 患 者 则 因 高 热 可 引 起 抽 搐 局 部 有 红 肿 疼 痛 及 明 显 压 痛 等 急 性 炎 症 表 现 关 节 液 增 加, 有 波 动, 这 在 表 浅 关 节 如 膝 关 节 更 为 明 显, 有 髌 骨 漂 浮 征 病 人 常 将 膝 关 节 置 于 半 弯 曲 位, 使 关 节 囊 松 弛, 以 减 轻 张 力 如 长 期 屈 曲, 必 将 发 生 关 节 屈 曲 挛 缩, 关 节 稍 动 即 有 疼 痛, 有 保 护 性 肌 肉 痉 挛 如 早 期 适 当 治 疗, 全 身 症 状 及 局 部 症 状 逐 渐 消 失, 如 关 节 面 未 被 破 坏, 可 恢 复 关 节 全 部 或 部 分 功 能 诊 断 主 要 根 据 病 史, 临 床 症 状 及 体 征, 对 疑 有 血 源 性 化 脓 性 关 节 炎 的 病 人, 应 作 血 液 及 关 节 液 细 菌 培 养 及 药 物 敏 感 试 验 X 线 检 查 在 早 期 帮 助 不 大, 仅 见 关 节 肿 胀 ; 稍 晚 可 有 骨 质 脱 钙, 因 软 骨 及 骨 质 破 坏 而 有 关 节 间 隙 狭 窄, 晚 期 可 发 生 关 节 骨 性 或 纤 维 强 硬 及 畸 形 等, 有 新 骨 增 生 现 象, 但 死 骨 形 成 较 少 急 性 化 脓 性 关 节 炎 应 与 急 性 化 脓 性 骨 髓 炎 风 湿 性 关 节 炎 结 核 性 关 节 炎 以

42 及 类 风 湿 性 关 节 炎 相 区 别 四 治 疗 治 疗 原 则 是 早 期 诊 断, 及 时 正 确 处 理, 以 保 全 生 命 与 肢 体, 尽 量 保 持 关 节 功 能 全 身 治 疗 与 急 性 化 脓 性 骨 髓 炎 同, 如 为 火 器 伤, 应 做 好 初 期 外 科 处 理, 预 防 关 节 感 染 局 部 治 疗 包 括 关 节 穿 刺, 患 肢 固 定 及 手 术 切 开 引 流 等 如 为 闭 合 性 者, 应 尽 量 抽 出 关 节 液, 如 为 渗 出 液 或 混 浊 液, 即 用 温 热 盐 水 冲 洗 清 亮 后, 再 注 入 抗 菌 素, 每 日 进 行 一 次, 如 为 脓 汁 或 伤 后 感 染, 应 及 早 切 开 引 流, 将 滑 膜 缝 于 皮 肤 边 缘 关 节 腔 内 不 放 引 流 物, 伤 口 亦 可 用 抗 菌 药 物 滴 注 引 流 法 处 理, 或 局 部 湿 敷, 尽 快 控 制 感 染 患 肢 应 予 适 当 固 定 或 牵 引, 以 减 轻 疼 痛, 避 免 感 染 扩 散, 并 保 持 功 能 位 置, 防 止 挛 缩 畸 形 或 纠 正 已 有 的 畸 形 一 旦 急 性 炎 症 消 退 或 伤 口 愈 合, 即 开 始 关 节 的 自 动 及 轻 度 的 被 动 活 动, 以 恢 复 关 节 的 活 动 度, 但 亦 不 可 活 动 过 早 或 过 多, 以 免 症 状 复 发 总 之, 如 治 疗 及 时, 效 果 较 好, 尤 其 在 小 儿, 关 节 功 能 恢 复 较 好 ; 反 之, 如 果 治 疗 不 及 时, 不 适 当, 则 可 引 起 关 节 广 泛 破 坏, 形 成 畸 形, 终 至 关 节 功 能 完 全 丧 失 膝 关 节 结 核 发 病 率 也 较 高, 仅 次 于 脊 椎 和 髋 关 节 结 核, 约 占 骨 关 节 结 核 的 10% 一 病 理 初 起 时 大 多 为 滑 膜 型, 骨 型 病 灶 多 在 胫 骨 上 端 或 股 骨 下 端, 均 可 扩 散 为 全 关 节 结 核 滑 膜 肥 厚 充 血, 颜 色 稍 灰 暗, 呈 半 透 明 状, 有 的 部 分 显 示 豆 渣 或 豆 腐 乳 样, 可 有 积 液 和 粘 连, 肉 芽 组 织 蔓 至 软 骨 面 上, 有 的 可 因 摩 擦 力 而 脱 落, 露 出 骨 面 如 骨 骺 破 坏, 可 引 起 肢 体 短 缩 畸 形 由 于 膝 关 节 周 围 缺 少 肌 肉 覆 盖, 肌 肉 萎 缩, 肿 胀 明 显, 关 节 呈 梭 形 肿 大 脓 肿 较 易 穿 破 形 成 窦 道, 病 程 很 长, 很 难 自 愈, 多 需 手 术 治 疗

43 二 临 床 表 现 及 诊 断 起 病 缓 慢, 早 期 症 状 不 明 显, 可 有 轻 度 关 节 肿 胀, 活 动 受 限, 往 往 发 病 较 长 时 间 后 方 就 诊, 常 在 初 诊 时 就 发 现 全 关 节 结 核, 病 情 发 展 后, 肿 胀 明 显, 肌 肉 萎 缩, 关 节 间 隙 狭 窄, 骨 质 破 坏, 活 动 受 限, 伴 有 疼 痛 和 压 痛 晚 期 由 于 疼 痛 而 有 肌 肉 痉 挛, 导 致 膝 关 节 屈 曲 挛 缩 和 内 外 翻 畸 形 常 有 窦 道 形 成, 合 并 感 染 由 于 疼 痛 和 畸 形, 病 人 有 跛 行, 甚 至 不 能 走 路 诊 断 应 根 据 临 床 表 现 体 温 血 沉 X 线 检 查, 必 要 时 及 时 作 活 体 组 织 检 查, 动 物 接 种 以 确 定 诊 断 注 意 早 期 确 诊, 有 时 股 淋 巴 结 肿 大, 有 结 核 病 变, 取 作 活 检 对 诊 断 膝 关 节 结 核 有 一 定 意 义 应 与 创 伤 性, 化 脓 性 以 及 类 风 湿 关 节 炎 相 区 别 三 治 疗 ( 一 ) 支 持 疗 法 和 抗 结 核 药 物 治 疗 改 善 全 身 健 康 情 况 ( 二 ) 早 期 卧 床 及 牵 引 可 迅 速 减 轻 症 状, 用 皮 肤 牵 引 使 关 节 伸 直 ( 三 ) 滑 膜 型 结 核 早 期 关 节 内 注 射 链 霉 素, 每 次 1 克, 每 周 1~2 次, 约 12 周, 如 无 效, 应 早 期 手 术 ( 四 ) 手 术 疗 法 1. 骨 型 结 核 应 及 早 去 除 病 灶, 以 免 向 关 节 扩 散 2. 滑 膜 型 结 核, 如 大 部 分 软 骨 完 整, 可 做 病 灶 清 除 术, 去 除 病 变 滑 膜 髌 上 脂 肪, 软 骨 面 上 肉 芽, 如 半 月 板 受 累 也 需 切 除, 术 毕 完 全 止 血, 置 患 肢 于 托 马 氏 夹 板 上, 用 皮 肤 牵 引, 保 持 关 节 伸 直 以 后 逐 渐 活 动 关 节, 但 休 息 时 要 保 持 伸 直, 抗 结 核 药 物 持 续 半 年, 在 儿 童 多 能 保 全 关 节 的 一 定 活 动 度 3. 全 关 节 结 核, 骨 质 有 明 显 破 坏, 应 在 彻 底 清 除 病 灶 后 融 合 膝 关 节 于 功 能 位 在 儿 童 应 融 合 在 膝 关 节 伸 直 180 位, 注 意 勿 伤 骨 骺 A 病 理 骨 型 较 多 见, 可 扩 散 至 滑 膜, 也 可 先 发 生 在 滑 膜, 再 扩 散 为 全 关 节 结 核 局 部 软 组 织 较 少, 常 穿 破 合 并 感 染, 形 成 窦 道 B 临 床 表 现 及 诊 断 除 全 身 症 状 外, 局 部 早 期 有 疼 痛 及 跛 行 踝 部 活 动 受 限, 小 腿 肌 肉 萎 缩, 局 部 有 肿 胀 和 压 痛 晚 期 多 有 马 蹄 足 ( 跖 屈 ) 畸 形 及 窦 道 形 成 X 线 可 见 邻 近 骨 质 萎 缩 和 破 坏, 关 节 间 隙 狭 窄, 边 缘 不 整 齐 必 要 时 可 作 活

44 体 组 织 检 查, 以 确 定 诊 断 C 治 疗 早 期 轻 度 病 变 可 用 短 腿 石 膏 固 定 和 抗 结 核 药 物 治 疗 滑 膜 型 结 核, 可 做 滑 膜 切 除 术 骨 型 结 核 宜 及 早 去 除 病 灶, 局 部 植 骨, 全 关 节 结 核 应 在 彻 底 清 除 病 灶 后, 融 合 踝 关 节 于 功 能 位 足 部 结 核 一 病 理 距 骨 跟 骨 结 核 较 多, 跖 骨 和 趾 骨 结 核 较 少, 舟 骨 骰 骨 和 楔 状 骨 则 少 见 跟 骨 或 距 骨 结 核 向 踝 关 节 穿 破 可 形 成 踝 关 节 结 核 跗 骨 结 核 易 扩 散 形 成 多 处 结 核, 常 因 穿 破 而 合 并 感 染 形 成 窦 道, 长 期 不 愈 二 临 床 表 现 及 诊 断 主 要 为 局 部 肿 胀 疼 痛 和 跛 行 负 重 和 足 内 外 翻 活 动 可 引 起 疼 痛, 局 部 有 压 痛 如 有 继 发 感 染, 全 身 和 局 部 症 状 加 重 足 部 常 有 跖 屈 外 翻 或 内 翻 畸 形,X 线 显 示 足 部 骨 质 脱 钙, 骨 质 破 坏, 死 骨 及 空 洞 形 成 等 三 治 疗 多 需 手 术 治 疗, 即 病 灶 清 除, 融 合 关 节 如 病 灶 在 骨 质 内, 应 在 清 除 后 植 骨 如 有 合 并 感 染, 应 按 慢 性 骨 髓 炎 处 理 方 法 清 除 病 灶, 伤 口 愈 合 后, 必 要 时 二 期 融 合 关 节 在 个 别 跖 骨 或 趾 骨 结 核, 可 作 局 部 切 除 病 骨 如 有 多 数 跗 骨 结 核 广 泛 化 脓 感 染, 尤 其 是 跟 骨 大 部 破 坏, 合 并 严 重 畸 形, 长 期 影 响 全 身 健 康, 而 足 的 功 能 不 能 恢 复 时, 可 考 虑 小 腿 截 肢 锁 骨 骨 折 锁 骨 干 较 细, 有 弯 曲 呈 S 形 内 侧 半 弯 凸 向 前, 外 侧 半 弯 凸 向 后 内 端 与 胸 骨 相 联 构 成 关 节, 外 侧 与 肩 峰 相 联 构 成 肩 锁 关 节, 横 架 于 胸 骨 和 肩 峰 之 间, 是 肩 胛 带 与 躯 干 唯 一 联 系 支 架 一 骨 折 原 因 及 类 型

45 锁 骨 位 置 表 浅, 易 发 生 骨 折 间 接 暴 力 造 成 骨 折 多 见 跌 倒 时 手 或 肘 着 地, 外 力 自 前 臂 或 肘 部 沿 上 肢 向 近 心 端 冲 击 ; 肩 部 着 地 更 多 见, 撞 击 锁 骨 外 端 造 成 骨 折 多 发 生 在 儿 童 期 及 青 壮 年 间 接 暴 力 造 成 骨 折 多 为 斜 形 或 横 行, 其 部 位 多 见 于 中 段 ; 直 接 暴 力 造 成 骨 折 因 着 力 点 不 同 而 异, 多 为 粉 碎 或 横 型 幼 儿 多 为 青 枝 骨 折 二 移 位 机 理 骨 折 好 发 于 锁 骨 中 段 因 肌 肉 牵 拉 和 肢 体 重 力 骨 折 断 端 重 叠 移 位 近 段 受 胸 锁 乳 突 肌 牵 拉 向 上, 远 段 因 上 肢 重 量 及 胸 大 肌 牵 拉 向 下, 向 前 及 向 内 移 位 三 临 床 症 状 及 诊 断 锁 骨 位 置 表 浅, 骨 折 后 肿 胀, 压 痛 或 有 畸 形, 可 能 摸 到 骨 折 断 端 伤 肩 下 沉 并 向 前 内 倾 斜, 上 臂 贴 胸 不 敢 活 动, 健 手 托 扶 患 侧 肘 部, 以 减 轻 上 肢 重 量 牵 拉 引 起 疼 痛 幼 儿 多 为 青 枝 骨 折, 皮 下 脂 肪 丰 满, 畸 形 不 明 显, 因 不 能 自 述 疼 痛 位 置, 只 有 啼 哭 表 现, 但 病 儿 头 多 向 患 侧 偏 斜, 颌 部 转 向 健 侧, 此 为 临 床 诊 断 特 点 之 一 四 治 疗 ( 一 ) 幼 儿 青 枝 骨 折 用 三 角 巾 悬 吊 即 可 有 移 位 骨 折 用 8 字 绷 带 固 定 1~ 2 周 ( 二 ) 少 年 或 成 年 人 有 移 位 骨 折, 手 法 复 位 8 字 石 膏 固 定 手 法 复 位 可 在 局 麻 下 进 行 病 人 坐 在 木 凳 上, 双 手 插 腰, 肩 部 外 旋 后 伸 挺 胸, 医 生 部 于 背 后, 一 脚 踏 在 凳 上, 顶 在 病 人 肩 胛 间 区, 双 手 握 住 两 肩 向 后 向 外 向 上 牵 拉 纠 正 移 位 复 位 后 纱 布 棉 垫 保 护 腋 窝, 用 绷 带 缠 绕 两 肩 在 背 后 交 叉 呈 8 字 形, 然 后 用 石 膏 绷 带 同 样 固 定, 使 两 肩 固 定 在 高 度 后 伸 外 旋 和 轻 度 外 展 位 置 固 定 后 即 可 练 习 握 拳, 伸 屈 肘 关 节 及 双 手 插 腰 后 伸, 卧 木 板 床 休 息, 肩 胛 区 可 稍 垫 高, 保 持 肩 部 后 伸 3~4 周 拆 除 锁 骨 骨 折 复 位 并 不 难, 但 不 易 保 持 位 置, 愈 合 后 上 肢 功 能 无 影 响, 所 以 临 床 不 强 求 解 剖 复 位 ( 三 ) 锁 骨 骨 折 合 并 神 经 血 管 压 迫 症 状, 畸 形 愈 合 影 响 功 能, 不 愈 合 或 少 数 要 求 解 剖 复 位 者, 可 切 开 复 位 内 固 定

46 肱 骨 外 科 颈 骨 折 肱 骨 外 科 颈 位 于 解 剖 颈 下 2~3cm, 即 肱 骨 大 结 节 之 下, 胸 大 肌 止 点 之 上, 也 就 是 肱 骨 干 坚 质 骨 与 肱 骨 头 松 质 骨 交 接 处, 最 易 发 生 骨 折, 故 名 为 外 科 颈 骨 折 此 种 骨 折 好 发 于 中 年 和 老 年 人 一 骨 折 原 因 及 类 型 ( 一 ) 无 移 位 肱 骨 外 科 颈 骨 折 无 移 位 肱 骨 外 科 颈 骨 折 包 括 裂 缝 型 和 无 移 位 嵌 入 型 骨 折 直 接 暴 力 较 小, 可 产 生 裂 缝 骨 折 跌 倒 时, 上 肢 伸 直 外 展, 手 掌 触 地, 两 骨 折 断 端 嵌 入 而 无 移 位 产 生 无 移 位 嵌 入 骨 折 ( 二 ) 外 展 型 骨 折 间 接 暴 力 造 成 骨 折 跌 倒 时 上 肢 外 展, 手 掌 触 地 在 外 科 颈 处 发 生 骨 折 骨 折 近 端 内 收, 骨 折 远 端 外 展, 外 侧 骨 皮 质 嵌 插 于 近 侧 断 端 内 侧, 形 成 向 内 向 前 成 角 移 位 或 者 两 骨 折 段 断 端 重 迭 移 位 骨 折 远 端 移 位 在 骨 折 近 端 内 侧, 形 成 向 前 向 内 成 角 畸 形 ( 三 ) 内 收 型 骨 折 较 少 见 与 外 展 型 骨 折 相 反 跌 倒 时 手 或 肘 着 地, 上 肢 内 收, 骨 折 近 段 肱 骨 头 外 展, 骨 折 远 段 肱 骨 干 内 收, 形 成 向 外 成 角 畸 形 二 移 位 机 理 肱 骨 外 科 颈 骨 折 后, 受 肌 肉 牵 拉 引 起 移 位 骨 折 近 段 受 岗 上, 岗 下 肌 牵 拉 而 外 展 与 外 旋 移 位 ; 骨 折 远 端 受 胸 大 肌 背 阔 肌 大 圆 肌 肱 二 头 肌 和 三 角 肌 牵 拉 向 前 内 上 方 移 位 如 果 所 受 暴 力 大, 骨 折 移 位 多, 可 损 伤 腋 神 经 和 臂 丛 神 经, 以 及 腋 窝 处 动 静 脉 三 临 床 症 状 及 诊 断 肱 骨 外 科 颈 骨 折 诊 断 容 易 了 解 受 伤 历 史 及 发 病 机 理, 伤 后 肩 部 疼 痛 肿 胀 皮 下 瘀 血 肩 关 节 活 动 受 限 大 结 节 下 方 骨 折 处 有 压 痛 根 据 肩 部 正 位 X 片 可 显 示 外 展 或 内 收 骨 折 类 型 还 必 须 有 侧 位 片 ( 穿 胸 位 ) 了 解 肱 骨 头 有 无 旋 转 嵌 插 前 后 重 迭 移 位 畸 形, 以 便 明 确 有 无 骨 折 端 向 前 成 角 肱 骨 外 科 颈 骨 折 应 与 肩 关 节 脱 位 鉴 别, 有 时, 骨 折 同 时 合 并 肩 关 节 脱 位

47 四 治 疗 ( 一 ) 无 移 位 骨 折 单 纯 裂 缝 骨 折 或 嵌 插 无 移 位 骨 折 无 需 固 定, 三 角 巾 悬 吊 患 侧 上 肢 3 周 ( 二 ) 外 展 型 骨 折 移 位 明 显 肱 骨 外 科 颈 骨 折 在 局 麻 下 行 手 法 整 复, 超 肩 关 节 夹 板 固 定 病 人 坐 位, 助 手 沿 外 展 方 向 牵 引, 肩 部 有 反 牵 引 术 者 两 拇 指 抓 住 骨 折 近 段 外 侧, 其 余 四 指 环 抱 骨 折 远 段 内 侧, 待 重 迭 完 全 矫 正 后 采 取 牵 拉, 端 挤 手 法, 助 手 将 病 人 肘 关 节 内 收 如 果 有 向 前 成 角 畸 形, 可 用 前 屈 上 举 过 顶 法 矫 正 复 位 后 用 4 块 夹 板 超 关 节 固 定 或 用 石 膏 固 定 于 贴 胸 位 3 周, 固 定 后 强 调 早 期 功 能 锻 炼 ( 三 ) 内 收 型 骨 折 治 疗 原 则 与 外 展 型 相 同, 手 法 及 固 定 形 式 相 反 ( 四 ) 手 术 复 位 及 内 固 定 手 法 复 位 不 成 功, 复 位 不 满 意, 或 骨 折 后 3~4 周 未 经 复 位, 仍 有 明 显 移 位 青 壮 年, 应 采 用 手 术 复 位, 骨 园 针 或 螺 钉 内 固 定, 如 骨 骺 分 离, 为 了 准 确 复 位 可 切 开 复 位, 适 当 内 固 定 肱 骨 干 骨 折 肱 骨 外 科 颈 以 下 至 肱 骨 髁 上 为 肱 骨 干 骨 折 发 病 率 占 全 身 骨 折 3%~5%, 多 发 于 30 岁 以 下 成 年 人 按 发 生 部 位 可 分 上 中 下 1/3 肱 骨 干 中 段 后 方 有 桡 神 经 沟, 其 内 桡 神 经 紧 贴 骨 面 行 走 肱 骨 中 下 段 骨 折 容 易 合 并 桡 神 经 损 伤 一 骨 折 原 因 与 类 型 ( 一 ) 直 接 暴 力 常 见 于 中 1/3, 多 为 粉 碎 或 横 型 骨 折 ( 二 ) 间 接 暴 力 多 见 于 下 1/3, 骨 折 线 为 斜 型 或 螺 旋 型 ( 三 ) 旋 转 暴 力 新 兵 训 练 中, 少 数 新 战 士 投 手 榴 弹 突 然 间 前 臂 及 肱 骨 远 端 向 前 及 内 旋, 而 肩 部 及 肱 骨 近 端 未 能 前 旋, 不 协 调 应 力 作 用 于 肱 骨 中 段, 导 致 投 掷 的 扭 转 螺 旋 骨 折 骨 折 线 为 螺 旋 型

48 二 移 位 机 理 肱 骨 干 上 部 骨 折, 骨 折 位 于 三 角 肌 止 点 之 上, 骨 折 近 段 因 胸 大 肌 背 阔 肌 及 大 园 肌 牵 拉 向 前 内 移 位, 骨 折 远 端 受 三 角 肌 牵 拉 向 上 外 移 位 肱 骨 干 中 部 骨 折, 骨 折 位 于 三 角 肌 止 点 以 下, 骨 折 近 端 因 三 角 肌 和 喙 肱 肌 收 缩 向 外 前 移 位, 骨 折 远 段 因 肱 二 头 肌, 肱 三 头 肌 收 缩 向 上 移 位 肱 骨 干 下 部 骨 折, 骨 折 远 段 移 位 随 前 臂 及 肘 关 节 位 置 而 异 骨 折 后 病 人 常 将 前 臂 贴 胸 前, 引 起 骨 折 远 段 内 旋 桡 神 经 在 肱 骨 中 段 及 中 下 段 后 外 侧 桡 神 经 沟 内 经 过, 该 处 闭 合 性 或 开 放 性 骨 折 时, 常 合 并 桡 神 经 损 伤, 出 现 腕 下 垂 拇 指 不 能 外 展 掌 指 关 节 不 能 自 主 伸 直 等 肱 骨 干 骨 折 诊 断 容 易 肱 骨 中 下 段 骨 折 应 注 意 桡 神 经 合 并 伤 三 治 疗 ( 一 ) 手 法 复 位 小 夹 板 固 定 肱 骨 干 各 型 骨 折 均 可 在 局 麻 下 或 臂 丛 麻 醉 下 行 手 法 整 复, 根 据 X 片 移 位 情 况, 分 析 受 伤 机 理, 采 取 复 位 手 法 麻 醉 后, 纵 向 牵 引 纠 正 重 迭, 推 按 骨 折 两 断 端 复 位, 小 夹 板 固 定 长 管 型 石 膏 亦 也 固 定, 但 限 制 肩 肘 关 节 活 动 石 膏 过 重 造 成 骨 端 分 离, 影 响 骨 折 愈 合 无 移 位 肱 骨 干 骨 折 仅 用 夹 板 或 石 膏 托 固 定 ( 二 ) 骨 折 合 并 桡 神 经 损 伤 骨 折 无 移 位, 神 经 多 为 挫 伤, 小 夹 板 或 石 膏 固 定, 观 察 1~3 月, 神 经 无 恢 复 可 手 术 探 查 骨 折 移 位 明 显, 桡 神 经 有 嵌 入 骨 折 断 端 可 能 手 法 复 位 可 造 成 神 经 断 裂 应 特 别 小 心 手 术 探 查 神 经 时, 同 时 作 骨 折 复 位 内 固 定 晚 期 神 经 伤 多 为 压 迫 或 粘 连, 应 考 虑 手 术 治 疗 ( 三 ) 开 放 骨 折 伤 势 轻 无 神 经 受 损, 可 彻 底 清 创, 关 闭 伤 口, 闭 合 复 位 外 固 定, 变 开 放 伤 为 闭 合 伤 伤 情 重 错 位 多 可 彻 底 清 创, 探 查 神 经 血 管 同 时 复 位 固 定 骨 折 ( 四 ) 陈 旧 性 肱 骨 干 骨 折 不 愈 合 肱 骨 干 骨 折 无 论 用 石 膏 或 小 夹 板 固 定, 因 肢 体 重 量 悬 吊 作 用 很 少 发 生 重 迭, 旋 转 及 成 角 畸 形, 因 牵 拉 过 度 造 成 延 迟 愈 合 或 不 愈 合 者 多 见, 用 石 膏 固 定 尤 为 常

49 见 治 疗 肱 骨 干 骨 折 时, 要 注 意 骨 折 断 端 分 离, 早 期 发 现 及 时 处 理 已 经 不 愈 合 者, 应 手 术 内 固 定 并 植 骨 促 进 愈 合 肱 骨 髁 上 骨 折 肱 骨 髁 上 骨 折 多 发 生 10 岁 以 下 儿 童, 成 年 人 很 少 见 一 骨 折 类 型 及 移 位 机 理 根 据 暴 力 来 源 及 方 向 可 分 为 伸 直 屈 曲 和 粉 碎 型 三 类 ( 一 ) 伸 直 型 最 多 见, 占 90% 以 上 跌 倒 时 肘 关 节 在 半 屈 曲 或 伸 直 位, 手 心 触 地, 暴 力 经 前 臂 传 达 至 肱 骨 下 端, 将 肱 骨 髁 推 向 后 方 由 于 重 力 将 肱 骨 干 推 向 前 方, 造 成 肱 骨 髁 上 骨 折 骨 折 线 由 前 下 斜 向 后 上 方 骨 折 近 段 常 刺 破 肱 前 肌 损 伤 正 中 神 经 和 肱 动 脉 骨 折 时, 肱 骨 下 端 除 接 受 前 后 暴 力 外, 还 可 伴 有 侧 方 暴 力, 按 移 位 情 况 又 分 尺 偏 型 和 桡 偏 型 1. 尺 偏 型 骨 折 暴 力 来 自 肱 骨 髁 前 外 方, 骨 折 时 肱 骨 髁 被 推 向 后 内 方 内 侧 骨 皮 质 受 挤 压, 产 生 一 定 塌 陷 前 外 侧 骨 膜 破 裂, 内 侧 骨 膜 完 整 骨 折 远 端 向 尺 侧 移 位 因 此 复 位 后 远 端 容 易 向 尺 侧 再 移 位 即 使 达 到 解 剖 复 位, 因 而 内 侧 皮 质 挤 压 缺 损 而 会 向 内 偏 斜 尺 偏 型 骨 折 后 肘 内 翻 发 生 率 最 高 2. 桡 偏 型 与 尺 偏 型 相 反 骨 折 断 端 桡 侧 骨 皮 质 因 压 挤 而 塌 陷 外 侧 骨 膜 保 持 连 续 尺 侧 骨 膜 断 裂, 骨 折 远 端 向 桡 侧 移 位 此 型 骨 折 不 完 全 复 位 也 不 会 产 生 严 重 肘 外 翻, 但 解 剖 复 位 或 矫 正 过 度 时, 亦 可 形 成 肘 内 翻 畸 形 ( 二 ) 屈 曲 型 较 少 见 肘 关 节 在 屈 曲 位 跌 倒, 暴 力 由 后 下 方 向 前 上 方 撞 击 尺 骨 鹰 嘴, 髁 上 骨 折 后 远 端 向 前 移 位, 骨 折 线 常 为 后 下 斜 向 前 上 方, 与 伸 直 型 相 反 很 少 发 生 血 管 神 经 损 伤 ( 三 ) 粉 碎 型 多 见 于 成 年 人 引 型 骨 折 多 属 肱 骨 髁 间 骨 折, 按 骨 折 线 形 状 可 分 T 型 和 Y 型

50 或 粉 碎 型 骨 折 二 临 床 症 状 及 鉴 别 诊 断 临 床 诊 断 比 较 容 易, 患 者 多 系 儿 童 外 伤 后 肿 胀 疼 痛 功 能 障 碍 并 有 畸 形 在 诊 断 肱 骨 髁 上 骨 折 同 时 要 注 意 手 部 温 度 脉 搏 运 动 及 感 觉, 以 明 确 有 无 血 管, 神 经 损 伤 另 外 和 肘 关 节 脱 位 鉴 别 三 治 疗 ( 一 ) 手 法 复 位 超 关 节 小 夹 板 固 定 以 伸 直 型 肱 骨 髁 上 骨 折 尺 偏 型 为 例, 病 人 仰 卧 适 当 麻 醉, 两 助 手 首 先 对 抗 牵 引, 矫 正 重 迭 移 位 术 者 两 手 分 别 握 住 骨 折 近 远 两 段 互 相 挤 压, 纠 正 侧 方 移 位, 旋 转 畸 形, 然 后 两 拇 指 从 肘 后 推 尺 骨 鹰 嘴 向 前, 两 手 四 指 环 抱 骨 折 近 段 向 后, 此 时 令 远 位 助 手 在 牵 引 下 屈 曲 肘 关 节, 两 手 可 感 觉 到 骨 折 复 位 的 骨 擦 音 复 位 后 按 预 先 准 备 的 木 板, 纸 垫 进 行 固 定 术 后 应 注 意 肢 体 血 运 观 察, 经 常 调 整 布 带,2 周 折 除 夹 板, 功 能 锻 炼 也 可 用 石 膏 固 定 ( 二 ) 牵 引 治 疗 骨 折 超 过 24~48 小 时 软 组 织 严 重 肿 胀, 已 有 水 泡 形 成, 不 能 手 法 复 位, 或 复 位 后 骨 折 不 稳 者 ( 三 ) 手 术 探 查 神 经 血 管 并 整 复 骨 折 肱 骨 髁 上 骨 折 一 般 采 用 手 法 整 复 或 牵 引 治 疗 当 有 血 管 神 经 伤 时, 特 别 是 血 管 伤 应 考 虑 手 术 探 查, 手 术 目 的 是 修 复 血 管 或 解 除 其 压 迫, 对 神 经 伤 也 同 时 采 用 手 术 治 疗, 顺 便 整 复 骨 折 单 纯 为 了 整 复 骨 折 很 少 采 用 手 术 方 法 四 并 发 症 及 后 遗 症 ( 一 ) 血 管 神 经 损 伤 肱 骨 髁 上 骨 折 严 重 并 发 症 是 血 管 伤 骨 折 端 刺 破 血 管 比 较 少 见, 多 因 血 管 受 刺 激 而 痉 挛 或 受 到 机 械 性 压 迫, 造 成 肢 体 远 端 血 供 障 碍 临 床 上 应 注 意 检 查 患 肢 桡 动 脉 搏 动 一 旦 发 生 可 造 成 肢 体 坏 死 ( 二 ) 缺 血 性 肌 挛 缩 当 肱 动 脉 痉 挛 或 受 压, 肢 体 远 端 血 运 严 重 障 碍 肌 肉 因 缺 血 而 水 肿 一 般 说 缺 血 持 续 6~8 小 时 以 上, 肌 肉 可 发 生 坏 死 变 性 坏 死 肌 肉 纤 维 化 而 挛 缩, 尤 其 多 发 生 前 臂 掌 侧 肌 群, 轻 者 仅 手 指 不 能 伸 直, 严 重 者 手 指 及 腕 关 节 均 呈 屈 曲 僵 硬,

51 套 式 感 觉 麻 痹, 爪 状 手 畸 形 等 称 之 缺 血 性 肌 挛 缩, 又 称 伏 克 曼 (Volkmann) 氏 挛 缩 缺 血 性 肌 挛 缩 最 早 症 状 是 剧 痛, 当 早 期 被 动 伸 直 手 指 时 更 为 明 显 桡 动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失, 手 指 发 绀 发 凉 麻 木, 一 旦 发 现 找 出 主 要 原 因, 有 针 对 性 采 用 手 术 探 查 或 解 除 外 固 定 进 一 步 观 察 有 些 病 例 桡 动 脉 搏 动 消 失, 但 手 指 尚 可 活 动, 疼 痛 不 严 重, 仍 可 手 法 复 位 或 牵 引 复 位, 因 骨 折 错 位 复 到 矫 正, 解 除 对 血 管 压 迫, 桡 动 脉 搏 动 即 可 恢 复 缺 血 性 肌 挛 缩 形 成 后, 治 疗 困 难 关 键 是 早 期 诊 断 和 预 防 ( 三 ) 肘 内 翻 治 疗 尺 偏 型 肱 骨 髁 上 骨 折 多 后 遗 肘 内 翻, 而 桡 偏 型 很 少 后 遗 肘 内 翻 在 处 理 肱 骨 髁 上 骨 折 时, 应 特 别 注 意 防 止 肘 内 翻 发 生 一 旦 发 生 通 过 手 术 截 骨 矫 正 尺 桡 骨 干 骨 折 桡 尺 骨 双 骨 折 甚 常 见, 多 发 生 在 青 少 年 尺 桡 骨 双 骨 折 可 发 生 重 迭 成 角 旋 转 及 侧 方 移 位 四 种 畸 形 : 桡 骨 干 单 骨 折 较 少 见, 因 有 尺 骨 支 持, 骨 折 端 重 迭, 移 位 较 少, 主 要 发 生 旋 转 移 位 尺 骨 干 单 骨 折 极 少 见, 因 有 桡 骨 支 持 移 位 不 明 显, 除 非 合 并 下 尺 桡 关 节 脱 位 一 骨 折 原 因 和 类 型 ( 一 ) 尺 桡 骨 双 骨 折 1. 直 接 暴 力 多 见 打 击 或 机 器 伤 骨 折 为 横 型 或 粉 碎 型, 骨 折 线 在 同 一 平 面 2. 间 接 暴 力 跌 倒 手 掌 触 地, 暴 力 向 上 传 达 桡 骨 中 或 上 1/3 骨 折, 残 余 暴 力 通 过 骨 间 膜 转 移 到 尺 骨, 造 成 尺 骨 骨 折 所 以 骨 折 线 位 置 低 桡 骨 为 横 型 或 锯 齿 状, 尺 骨 为 短 斜 型, 骨 折 移 位 3. 扭 转 暴 力 受 外 力 同 时, 前 臂 又 受 扭 转 外 力 造 成 骨 折 跌 倒 时 身 体 同 一 侧 倾 斜, 前 臂 过 度 旋 前 或 旋 后, 发 生 双 骨 螺 旋 性 骨 折 多 数 由 尺 骨 内 上 斜 向 桡 骨 外 下, 骨 折 线 方 向 一 致, 尺 骨 干 骨 折 线 在 上, 桡 骨 骨 折 线 在 下 ( 二 ) 桡 骨 干 骨 折 幼 儿 多 为 青 枝 骨 折 成 人 桡 骨 干 上 1/3 骨 折 时, 附 着 在 桡 骨 结 节 肱 二 头 肌

52 及 附 着 于 桡 骨 上 1/3 旋 后 肌, 使 骨 折 近 段 向 后 旋 转 移 位 桡 骨 干 中 1/3 或 下 1 /3 骨 折 时, 骨 折 线 在 旋 前 园 肌 抵 止 点 以 下, 由 于 旋 前 及 旋 后 肌 力 量 相 等, 骨 折 近 段 处 于 中 立 位, 而 骨 折 远 段 受 旋 前 方 肌 牵 拉, 旋 前 移 位, 单 纯 桡 骨 干 骨 折 重 迭 移 位 不 多 ( 三 ) 尺 骨 干 骨 折 单 纯 尺 骨 干 骨 折 极 少 见, 多 发 生 在 尺 骨 下 1/3, 由 直 接 暴 力 所 致, 骨 折 端 移 位 较 少 二 临 床 症 状 及 诊 断 外 伤 后 局 部 疼 痛 肿 胀 肢 体 畸 形, 旋 转 功 能 受 限 完 全 骨 折 有 骨 擦 音 X 片 可 确 定 骨 折 类 型 及 移 位 情 况 但 应 包 括 上 下 尺 桡 关 节 注 意 有 无 关 节 脱 位 三 治 疗 治 疗 尺 桡 骨 干 双 骨 折 需 将 两 骨 近 远 段 正 确 对 位, 矫 正 四 种 畸 形, 恢 复 两 骨 的 生 理 长 度 这 种 骨 折 复 位 比 较 困 难, 复 位 后 容 易 移 位 但 是 中 西 医 结 合 治 疗 骨 折 经 验 证 明, 手 法 正 复, 适 当 外 固 定 多 数 病 例 可 以 治 愈 单 纯 尺 骨 或 桡 骨 骨 折 治 疗 相 同 ( 一 ) 手 法 复 位 外 固 定 整 复 前, 根 据 受 伤 原 理 及 X 片 显 示 骨 折 类 型 部 位 和 移 位 方 向, 确 定 整 复 步 骤 及 复 位 手 法 麻 醉 : 臂 丛 麻 醉 或 全 麻 复 位 方 法 及 步 骤 : 病 人 仰 卧 肩 外 展 90, 屈 肘 90 中 或 下 1/3 骨 折 时, 前 臂 中 立 位, 即 手 掌 前 臂 和 地 面 平 行 上 1/3 骨 折 时 稍 旋 后 位, 即 手 掌 前 臂 和 地 面 有 45 倾 斜 肘 上 和 手 掌 两 处 对 抗 牵 引, 重 迭 和 成 角 畸 形 纠 正 后, 首 先 采 用 分 骨 方 法, 然 后 根 据 骨 折 移 位 情 况 可 分 别 用 提 按 折 顶 摇 摆 等 手 法 使 骨 折 断 端 复 位 骨 折 已 复 位, 骨 擦 音 完 全 消 失, 手 下 有 一 种 稳 定 感 如 有 一 骨 折 为 横 形 稳 定 骨 折, 另 一 骨 折 为 不 稳 定 骨 折, 首 先 整 复 稳 定 骨 折 若 两 骨 折 均 为 不 稳 定 骨 折, 先 整 复 结 构 上 粗 大 的 那 根 骨 折 再 整 复 细 小 的 骨 折 如 两 骨 折 均 属 稳 定 骨 折, 可 先 整 复 尺 骨, 再 复 位 桡 骨 等 等 固 定 :4 块 小 夹 板, 二 个 分 骨 及 手 纸 压 垫 固 定 也 可 用 长 臂 石 膏 固 定 固 定 期 间 注 意 松 紧 度 合 适,8 周 后 折 除 外 固 定, 加 强 功 能 锻 炼

53 ( 二 ) 切 开 复 位 固 定 受 伤 时 间 不 长, 伤 口 污 染 较 轻, 手 术 后 不 会 感 染 或 术 后 不 易 固 定 的 开 放 性 骨 折 ; 上 肢 多 处 骨 折, 尺 桡 骨 间 膜 破 裂 者 ; 手 法 复 位 失 败 或 整 复 后 固 定 困 难 者 ; 陈 旧 性 重 迭 旋 转 畸 形 愈 合 骨 折, 需 要 手 术 治 疗 桡 骨 远 端 骨 折 桡 骨 远 端 骨 折 极 为 常 见, 约 占 平 时 骨 折 的 1/10 多 发 生 于 老 年 妇 女 儿 童 及 青 年 骨 折 发 生 在 桡 骨 远 端 2~3cm 范 围 内, 多 为 闭 合 骨 折 一 骨 折 原 因 及 类 型 ( 一 ) 伸 直 型 骨 折 (Colles 骨 折 ) 最 常 见, 多 为 间 接 暴 力 致 伤 跌 倒 时 腕 背 屈 掌 心 触 地, 前 臂 旋 前 肘 屈 曲 骨 折 线 多 为 横 形 儿 童 可 为 骨 骺 分 离, 老 年 常 为 粉 碎 骨 折 骨 折 远 段 向 背 侧, 桡 侧 移 位, 近 段 向 掌 侧 移 位, 可 影 响 掌 侧 肌 腱 活 动 暴 力 轻 时 可 发 生 嵌 入 骨 折 无 移 位 粉 碎 骨 折 可 累 及 关 节, 或 合 并 下 桡 尺 关 节 韧 带 断 裂, 下 尺 桡 关 节 脱 位, 分 离, 或 造 成 尺 骨 茎 突 撕 脱 ( 二 ) 屈 曲 型 骨 折 (Smith 骨 折 ) 较 少 见 骨 折 发 生 原 因 与 伸 直 型 相 反, 故 又 称 反 科 雷 氏 骨 折 跌 倒 时 腕 掌 屈, 手 背 触 地 发 生 桡 骨 远 端 骨 折 骨 折 远 端 向 掌 侧 移 位, 骨 折 近 端 向 背 侧 移 位 二 临 床 表 现 及 诊 断 腕 部 肿 胀, 疼 痛, 活 动 受 限 伸 直 型 骨 折 移 位 明 显 时, 可 见 餐 叉 状 及 枪 刺 样 畸 形 尺 骨 茎 突 和 桡 骨 茎 突 在 同 一 平 面, 量 尺 试 验 阳 性 放 量 尺 在 肱 骨 内 上 髁 和 小 指 尺 侧, 量 尺 与 尺 骨 茎 突 间 距 离 正 常 为 2cm 左 右, 桡 骨 下 端 骨 折 后 因 手 向 桡 侧 移 位, 此 距 离 减 少 或 消 失 正 位 X 片 示 桡 骨 远 端 横 形 骨 折, 远 端 向 桡 侧 移 位, 桡 骨 远 端 关 节 面 切 线 倾 斜 角 小 于 正 常 20~25, 甚 至 变 成 0 两 断 端 嵌 入 缩 短, 尺 骨 茎 突 经 常 有 小 撕 脱 骨 片 侧 位 X 片 示 桡 骨 下 端 向 背 侧 移 位, 桡 骨 远 端 向 掌 侧 倾 斜 的 关 节 面 角 消 失 或 向 背 侧 倾 斜

54 屈 曲 型 骨 折 与 伸 直 型 骨 折 症 状 相 似, 畸 形 相 反,X 片 显 示 桡 骨 远 端 向 掌 侧 移 位 三 治 疗 ( 一 ) 手 法 复 位 小 夹 板 或 石 膏 固 定 新 鲜 有 移 位 桡 骨 远 端 骨 折, 应 尽 早 整 复 固 定 下 面 以 伸 直 型 骨 折 为 例 介 绍 两 种 复 位 固 定 方 法 整 复 前 了 解 移 位 方 向 及 决 定 采 用 手 法, 局 麻 或 臂 丛 麻 醉 1. 牵 抖 复 位 法 适 用 于 骨 折 远 端 向 背 侧 移 位 或 骨 折 断 端 向 掌 成 角, 但 骨 折 非 累 及 关 节, 不 是 粉 碎 者 患 者 坐 位 或 卧 位, 屈 肘 90 前 臂 中 立 位, 一 助 手 握 住 上 臂, 术 者 两 手 紧 握 手 腕, 双 拇 指 放 在 骨 折 远 端 背 侧, 触 摸 准 确 继 续 牵 引, 待 重 迭 基 本 矫 正 后, 稍 旋 后 猛 力 牵 抖, 同 时 掌 屈 尺 偏, 骨 折 得 到 复 位 2. 提 按 复 位 法 适 用 于 老 年 患 者, 骨 折 累 及 关 节, 粉 碎 骨 折 病 人 患 者 平 卧 屈 肘 90, 前 臂 中 立 位, 一 助 手 握 住 拇 指 及 其 他 四 指, 一 助 手 握 上 臂 对 抗 牵 引, 待 嵌 插 骨 折 矫 正 后, 术 者 先 矫 正 旋 转 移 位 及 侧 方 移 位, 然 后 双 拇 指 挤 按 骨 折 远 端 背 侧, 其 他 手 指 置 近 端 掌 侧 向 上 端 提, 骨 折 即 可 复 位 整 复 后 小 夹 板 固 定 或 石 膏 固 定 3~4 周 无 移 位 桡 骨 远 端 骨 折 仅 用 小 夹 板 或 石 膏 固 定 3~4 周 屈 曲 型 骨 折 复 位 方 法 相 似, 复 位 和 固 定 方 向 相 反 ( 二 ) 陈 旧 骨 折 处 理 陈 旧 骨 折, 无 明 显 功 能 障 碍, 尤 其 老 年 人 听 其 自 然 骨 折 仅 向 掌 侧 成 角, 无 桡 偏 及 重 迭 移 位, 骨 折 虽 达 3~4 周, 仍 可 按 新 鲜 骨 折 处 理 青 壮 年 骨 折 畸 形 愈 合, 有 神 经 症 状 或 肌 腱 功 能 障 碍, 或 者 前 臂 旋 转 受 限, 应 早 期 采 用 手 术 治 疗 畸 形 不 严 重, 仅 有 前 臂 旋 转 障 碍 者 可 行 尺 骨 头 切 除 术 畸 形 严 重, 无 前 臂 旋 转 障 碍 者 可 行 尺 骨 头 部 分 切 除 及 桡 骨 远 端 截 骨 术 因 掌 侧 骨 痂 隆 突 引 起 神 经 肌 腱 刺 激 受 压 者, 可 行 骨 痂 切 除 等 腕 舟 状 骨 骨 折 一 骨 折 原 因 及 分 类 腕 舟 骨 骨 折 比 较 常 见, 多 发 生 于 青 壮 年, 常 由 间 接 暴 力 致 伤 跌 倒 手 掌 触 地,

55 手 腕 强 度 背 屈, 轻 微 桡 偏, 桡 骨 背 侧 缘 切 断 舟 骨 按 骨 折 位 置 分 三 型 :1. 腰 部 骨 折,2. 近 端 骨 折,3. 结 节 骨 折 二 部 位 与 血 液 循 环 关 系 及 愈 合 的 影 响 舟 骨 营 养 血 管 主 要 从 结 节 部 和 外 侧 中 部 进 入 舟 骨 周 围 大 部 为 软 骨 面, 无 骨 膜 附 着, 骨 折 后 靠 内 生 骨 痂 才 能 连 接, 骨 折 后 损 伤 营 养 血 管, 近 侧 断 端 由 于 缺 血 易 发 生 无 菌 坏 死 临 床 遇 到 这 种 情 况 缺 乏 满 意 处 理 方 法 三 临 床 表 现 及 诊 断 伤 后 局 部 肿 胀, 疼 痛, 腕 关 节 活 动 受 限 并 疼 痛 加 重 鼻 咽 窝 处 及 舟 骨 结 节 处 有 压 痛 第 2 3 掌 骨 头 纵 向 叩 击 痛 有 时 轻 微 骨 折 症 状 不 明 显, 与 腕 扭 伤 症 状 相 似, 易 误 诊 忽 略, 腕 关 节 正 侧 斜 三 种 方 位 X 片 可 确 诊 骨 折 部 位 及 方 向 若 骨 折 不 清 楚, 临 床 症 状 怀 疑 骨 折 时, 应 暂 按 骨 折 处 理, 待 二 周 后, 复 查 X 片 由 于 骨 折 处 骨 质 吸 收, 骨 折 线 能 明 显 认 出 四 治 疗 ( 一 ) 新 鲜 骨 折 新 鲜 舟 骨 骨 折, 或 者 超 过 一 个 月 以 上 骨 折, 治 疗 原 则 是 严 格 固 定 一 般 采 用 短 臂 石 膏 管 型 固 定 范 围 从 肘 下 至 远 侧 掌 横 纹, 包 括 拇 指 近 节 指 骨 固 定 中 坚 持 手 指 功 能 锻 炼, 防 止 关 节 强 直 腰 部 骨 折 固 定 3~4 月, 有 时 半 年 甚 至 1 年, 每 2~3 月 定 期 照 片 复 查 结 节 部 骨 折 固 定 3~4 月 ( 二 ) 陈 旧 骨 折 无 症 状 或 轻 微 疼 痛 者, 暂 不 治 疗, 适 当 减 少 腕 关 节 活 动, 随 访 观 察 症 状 明 显 但 无 缺 血 性 坏 死 的, 可 继 续 石 膏 固 定, 往 往 需 6~12 月 才 能 愈 合 已 发 生 骨 不 连 接 或 缺 血 性 坏 死 者, 根 据 情 况 采 用 钻 孔 植 骨 术, 桡 骨 茎 突 切 除 术 或 近 端 骨 块 切 除 股 骨 颈 骨 折 由 股 骨 头 下 至 股 骨 颈 基 底 部 之 间 的 骨 折 称 股 骨 颈 骨 折, 是 老 年 常 见 的 骨 折 之 一 尤 以 老 年 女 性 较 多 由 于 老 年 人 股 骨 颈 骨 质 疏 松 脆 弱, 且 承 受 应 力 较 大, 所 以 只 需 很 小 的 旋 转 外 力, 就 能 引 起 骨 折 老 年 人 的 股 骨 颈 骨 折 几 乎 全 由 间 接 暴 力 引 起, 主 要 为 外 旋 暴 力, 如 平 地 跌 倒 下 肢 突 然 扭 转 等 皆 可 引 起 骨 折 少 数 青 壮

56 年 的 股 骨 颈 骨 折, 则 由 强 大 的 直 接 暴 力 致 伤, 如 车 辆 撞 击 或 高 处 坠 落 造 成 骨 折, 甚 至 同 时 有 多 发 性 损 伤 一 解 剖 特 点 股 骨 颈 长 约 5 厘 米, 中 段 细, 基 底 部 粗 股 骨 颈 与 股 骨 干 构 成 的 角 度 叫 颈 干 角 或 称 内 倾 角, 约 为 125 ~130 颈 干 角 大 于 正 常 为 髋 外 翻, 小 于 正 常 为 髋 内 翻 股 骨 颈 的 长 轴 与 股 骨 的 冠 状 面 形 成 的 角 度 称 为 前 倾 角, 正 常 为 12 ~15, 股 骨 头 的 血 液 供 给 有 三 个 来 源 :1 园 韧 带 支 : 园 韧 带 内 小 动 脉, 来 自 闭 孔 动 脉, 供 应 头 内 下 小 部 分 血 运, 又 称 内 上 骺 动 脉, 在 老 年 人 此 动 脉 逐 渐 退 变 而 闭 锁 2 骨 干 滋 养 动 脉 升 支, 对 股 骨 颈 血 液 供 给 很 少, 仅 及 股 骨 颈 基 部 3 关 节 囊 支 : 来 自 旋 股 内 外 侧 动 脉 的 分 支, 是 主 要 血 液 供 给 来 源 旋 股 内 侧 动 脉 来 自 股 深 动 脉, 在 股 骨 颈 基 部 关 节 囊 滑 膜 反 折 处, 分 成 三 组 血 管 进 入 股 骨 头, 即 骺 外 侧 动 脉 干 骺 端 上 侧 动 脉 及 干 骺 端 下 侧 动 脉 分 别 由 上 下 方 距 离 股 骨 头 边 缘 下 0.5 厘 米 处 进 入 股 骨 头, 在 股 骨 头 内 互 相 交 通, 骺 外 侧 动 脉 供 应 股 骨 头 4/5~2/3 区 域 血 运 旋 股 外 侧 动 脉 也 来 自 股 深 动 脉, 它 的 血 供 量 少 于 旋 股 内 侧 动 脉 旋 股 内 外 侧 动 脉 的 分 支 在 股 骨 颈 基 底 组 成 一 个 动 脉 环 旋 股 内 侧 动 脉 损 伤 是 导 致 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 主 要 因 素 所 以 股 骨 颈 骨 折, 必 须 尽 早 解 剖 复 位, 良 好 的 固 定, 才 有 可 能 从 股 骨 颈 基 部 重 建 骨 内 血 液 循 环, 使 股 骨 头 颈 连 接, 恢 复 股 骨 头 内 血 液 供 给, 减 少 创 伤 后 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 发 生 二 骨 折 类 型 及 移 位 股 骨 颈 骨 折 大 多 数 是 外 旋 暴 力 所 引 起 的 螺 旋 形 骨 折 或 斜 形 骨 折 随 着 受 伤 姿 式 外 力 方 向 及 程 度 不 同, 在 X 线 投 影 上 出 现 不 同 部 位 角 度 和 移 位 股 骨 颈 骨 折 可 区 分 为 四 种 类 型, 与 治 疗 和 预 后 有 较 密 切 的 关 系 ( 一 ) 按 骨 折 两 端 的 关 系 分 为 : 外 展 型, 股 骨 头 外 展, 骨 折 上 部 嵌 插, 头 与 颈 呈 外 展 关 系, 侧 位 片 股 骨 头 无 移 位 和 旋 转, 又 称 嵌 入 型, 最 为 稳 定 ; 中 间 型 X 线 正 位 片 同 外 展 型, 而 侧 位 片 可 见 股 骨 头 后 倾, 骨 折 线 前 方 有 裂 隙, 实 为 过 渡 到 内 收 型 的 中 间 阶 段 ; 内 收 型, 两 骨 折 端 完 全 错 位, 又 称 错 位 型 ( 二 ) 按 骨 折 部 位 分 为 :1 头 下 型, 全 部 骨 折 面 均 位 于 头 颈 交 界 处, 骨 折 近 端 不 带 颈 部, 此 型 较 少 见 2 头 颈 型, 骨 折 面 的 外 上 部 分 通 过 头 下, 而 内 下 方 带 有 部 分 颈 内 侧 皮 质, 呈 鸟 嘴 状, 此 型 最 多 见 3 经 颈 型, 骨 折 面 完 全 通 过 颈 部,

57 此 型 甚 为 少 见, 有 人 认 为 在 老 年 病 人 中 几 乎 不 存 在 这 种 类 型 4 基 底 型, 骨 折 面 接 近 转 子 间 线 头 下 型 头 颈 型 经 颈 型 均 系 囊 内 骨 折 ; 基 氏 型 系 囊 外 骨 折, 因 其 血 运 好, 愈 合 佳, 与 囊 内 骨 折 性 质 不 同, 故 应 列 入 股 骨 粗 隆 部 骨 折 三 临 床 表 现 及 诊 断 ( 一 ) 老 年 人 跌 倒 后 诉 髋 部 疼 痛, 不 敢 站 立 和 走 路, 应 首 先 想 到 股 骨 颈 骨 折 的 可 能 ( 二 ) 体 征 方 面 有 以 下 几 种 表 现 : 1. 畸 形 : 患 肢 多 有 轻 度 屈 髋 屈 膝 及 外 旋 畸 形 2. 疼 痛 : 髋 部 除 有 自 发 疼 痛 外, 活 动 患 肢 时 疼 痛 较 明 显 在 患 肢 足 跟 部 或 大 粗 隆 叩 打 时, 髋 部 也 感 疼 痛 在 腹 股 沟 韧 带 中 点 的 下 方 常 有 压 痛 3. 肿 胀 : 股 骨 颈 骨 折 多 系 囊 内 骨 折, 骨 折 后 出 血 不 多, 又 有 关 节 囊 和 丰 厚 肌 群 的 包 围, 因 此, 外 观 上 局 部 不 易 看 到 肿 胀 4. 功 能 障 碍 : 移 位 骨 折 病 人 在 伤 后 就 不 能 坐 起 或 站 立 但 也 有 一 些 无 移 位 的 线 状 骨 折 或 嵌 插 骨 折 病 人, 在 伤 后 仍 能 走 路 或 骑 自 行 车 对 这 些 病 人 要 特 别 注 意, 不 要 因 遗 漏 诊 断 而 使 无 移 全 的 稳 定 骨 折 变 为 移 位 的 不 稳 定 骨 折 这 样 的 例 子 在 临 床 上 还 是 不 少 的 5. 患 肢 短 缩 : 在 移 位 骨 折, 远 段 受 肌 群 牵 引 而 向 上 移 位, 因 而 患 肢 变 短 四 其 他 检 查 方 法 患 侧 大 粗 隆 升 高, 表 现 在 :1. 大 粗 隆 在 髂 一 坐 骨 结 节 联 线 之 上 ;2. 大 粗 隆 与 髂 前 上 棘 间 的 水 平 距 离 缩 短, 短 于 腱 侧 X 线 照 片 能 明 确 诊 断 特 别 是 髋 坐 关 节 正 侧 位 片, 可 确 定 骨 折 类 型 部 位 移 位 情 况 以 及 治 疗 方 法 的 选 择 五 治 疗 在 选 择 治 疗 方 法 以 前, 首 先 要 了 解 伤 者 的 全 身 情 况, 特 别 是 老 年 人 要 注 意 全 面 检 查, 血 压 心 肺 肝 肾 等 主 要 脏 器 功 能, 结 合 骨 折 全 面 考 虑 股 骨 颈 骨 折 的 几 种 治 疗 方 法 : 1. 外 固 定 : 适 用 于 外 展 型 和 中 间 型 骨 折, 一 般 多 采 用 患 肢 牵 引 或 抗 足 外 旋 鞋 8~12 周, 防 止 患 肢 外 旋 和 内 收, 约 需 3~4 个 月 愈 合, 极 少 发 生 不 愈 合 或 股 骨 头 坏 死 但 骨 折 在 早 期 有 错 位 的 可 能, 故 有 人 主 张 以 采 用 内 固 定 为 妥 至 于 石 膏 外 固 定 已 很 少 应 用, 仅 限 于 较 小 的 儿 童 内 固 定 适 应 证 最 广 对 绝 大 部 分 内 收

58 型 骨 折 均 适 用 一 般 约 需 4~6 个 月 愈 合, 骨 折 愈 合 后 仍 应 继 续 观 察 直 至 术 后 五 年, 便 于 早 期 发 现 股 骨 头 缺 血 坏 死 2. 内 固 定 : 目 前 有 条 件 的 医 院 在 电 视 X 光 机 的 配 合 下, 采 用 闭 合 复 位 内 固 定, 如 无 X 光 机 设 备, 亦 可 采 用 开 放 复 位 内 固 定 在 内 固 定 术 之 前 先 行 手 法 复 位, 证 实 骨 折 断 端 解 剖 复 位 后 再 行 内 固 定 术 内 固 定 的 形 式 很 多, 归 纳 约 有 以 下 几 种 类 型 :1Smith-Petersen 三 刃 钉 内 固 定 : 自 1929 年 Smith-Petersen 首 次 创 用 三 刃 钉 以 来, 使 股 骨 颈 骨 折 的 疗 效 显 著 提 高, 至 今 仍 为 常 用 的 内 固 定 方 法 之 一 2 滑 动 式 内 固 定 : 现 有 各 种 不 同 式 样 的 压 缩 钉 或 针 压 缩 钉 或 针 可 在 套 筒 内 滑 动, 当 骨 折 线 两 侧 有 吸 收 时, 钉 向 套 筒 内 滑 动 缩 短 以 保 持 骨 折 端 密 切 接 触, 早 期 承 重 更 利 于 骨 折 端 的 嵌 插 3 加 压 式 内 固 定 : 此 种 内 固 定 物 带 有 压 缩 装 置, 能 使 骨 折 端 互 相 嵌 紧 以 利 愈 合 常 用 的 有 Charnley 带 有 弹 簧 的 压 缩 螺 丝 钉 和 Siffert 使 用 的 螺 丝 栓 (Corkscrew Bolt) 等 4 多 针 ( 或 钉 ) 内 固 定 : 根 据 股 骨 上 端 骨 结 构 和 生 物 力 学 原 则 分 别 插 入 2~4 根 螺 丝 钉 或 钢 钉, 不 但 固 定 牢 靠, 而 且 可 减 少 对 股 骨 头 的 损 伤 如 Moore 或 Hagia 针 等 总 之, 目 前 的 内 固 定 形 式 多 种 多 样 3. 内 固 定 同 时 植 骨 : 对 于 愈 合 较 困 难 或 陈 旧 性 骨 折, 为 了 促 进 其 愈 合, 于 内 固 定 同 时 植 骨, 植 骨 方 法 有 两 种 :1 游 离 植 骨 : 如 取 腓 骨 或 胫 骨 条 由 大 转 子 下 插 入 股 骨 头, 或 用 松 质 骨 填 充 骨 缺 损 等 2 带 蒂 植 骨 : 较 常 用 的 是 缝 匠 肌 蒂 骨 瓣 植 骨 术 随 着 显 微 外 科 技 术 的 进 展, 已 开 展 带 血 管 蒂 植 骨 术 如 旋 髂 深 动 脉 骨 瓣 的 骨 移 植 术 4. 截 骨 术 : 对 于 愈 合 较 为 困 难 或 一 些 陈 旧 骨 折 可 有 选 择 施 行 截 骨 术, 如 转 子 间 截 骨 术 或 转 子 下 截 骨 术 截 骨 术 具 有 手 术 操 作 易, 患 肢 缩 短 少, 有 利 于 骨 折 愈 合 和 功 能 恢 复 等 优 点 5. 人 工 关 节 置 换 术 : 适 应 于 老 年 人 的 头 下 型 股 骨 颈 骨 折 陈 旧 性 股 骨 颈 骨 折, 骨 折 不 愈 合, 或 股 骨 头 缺 血 性 坏 死, 如 病 变 局 限 在 头 或 颈 部, 可 行 股 骨 头 置 换 术, 如 病 变 已 损 坏 髋 臼, 需 行 全 髋 置 换 术 目 前 较 少 常 用 的 人 工 髋 关 节 类 型 有 钴 合 金 珍 珠 面 人 工 股 骨 头, 注 氮 钛 合 金 微 孔 面 人 工 股 骨 头, 双 动 中 心 锁 环 型 人 工 股 骨 头 等, 髋 臼 损 害 的 用 高 分 子 聚 乙 烯 人 工 臼 置 换, 临 床 应 用 均 取 得 较 好 的 效 果 六 预 后 ( 一 ) 股 骨 颈 骨 折 的 愈 合 问 题

59 股 骨 颈 骨 折 愈 合 较 慢, 平 均 需 5~6 个 月, 而 且 骨 折 不 愈 合 率 较 高, 平 均 为 15% 左 右 影 响 骨 折 愈 合 的 因 素 和 年 龄 骨 折 部 位 骨 折 类 型 骨 折 和 移 位 程 度 复 位 质 量 以 及 内 固 定 坚 强 度 有 关 股 骨 颈 骨 折 不 愈 合 在 临 床 上 表 现 为 患 部 疼 痛, 患 肢 无 力 和 不 敢 负 重 在 X 线 上 则 有 下 列 表 现 :(1) 骨 折 线 清 晰 可 见 ;(2) 骨 折 线 两 边 骨 质 内 有 囊 性 改 变 ; (3) 有 的 病 人, 骨 折 线 虽 看 不 见, 但 在 连 续 照 片 过 程 中, 股 骨 颈 继 续 吸 收 变 短, 以 致 三 翼 钉 向 内 突 入 髋 臼 或 尾 部 向 外 退 出 ;(4) 股 骨 头 逐 渐 变 位, 股 骨 颈 内 倾 角 逐 渐 增 加 已 发 现 有 不 愈 合 现 象 的 病 人, 经 过 适 当 保 护 和 处 理, 如 限 制 患 肢 负 重, 减 少 患 肢 活 动 等, 骨 折 仍 有 愈 合 可 能 ( 二 ) 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 问 题 股 骨 头 缺 血 性 坏 死, 仍 然 是 一 个 严 重 而 尚 未 解 决 的 问 题 无 论 骨 折 是 否 愈 合, 均 可 发 生 坏 死 根 据 文 献 统 计, 坏 死 率 一 般 在 20%~35% 坏 死 的 范 围 可 能 累 及 股 骨 头 的 大 部 或 一 小 部 分 初 期 多 发 生 在 股 骨 头 的 外 上 方, 其 他 坏 死 区 的 骨 质 则 保 持 相 对 致 密, 或 因 受 压 而 变 扁 塌 陷, 甚 至 碎 裂 股 骨 头 坏 死 出 现 的 时 间 最 早 在 伤 后 2~3 个 月, 最 迟 可 达 5 年, 一 般 认 为 术 后 继 续 观 察 的 时 间 不 得 少 于 两 年 股 骨 头 是 否 会 发 生 缺 血 性 坏 死, 主 要 决 定 于 股 骨 头 血 管 的 破 坏 程 度, 和 侧 枝 循 环 的 代 偿 能 力 ( 经 过 圆 韧 带 内 骺 动 脉 的 代 偿 作 用 ) 股 骨 干 滋 养 血 管 中 断, 但 因 来 自 关 节 囊 的 血 运 存 在, 也 不 致 发 生 坏 死 头 下 及 头 颈 骨 折 移 位 较 多 者, 以 上 两 条 血 管 都 已 遭 到 破 坏, 因 此 坏 死 率 较 高 ( 三 ) 股 骨 颈 骨 折 功 能 恢 复 情 况 股 骨 颈 骨 折 功 能 恢 复 情 况 不 如 其 他 骨 折 一 般 说 来, 虽 经 妥 善 的 治 疗, 只 有 约 一 半 (50%) 的 病 人, 能 够 获 得 满 意 的 功 能 恢 复 一 走 路 方 便, 不 痛 蹲 坐 自 如 约 有 15% 的 病 骨 折 不 愈 合 约 20%~35% 的 病 人 股 骨 头 发 生 坏 死 还 有 一 部 分 病 人 伤 后 出 现 髋 关 节 创 伤 性 关 节 炎 的 改 变 股 骨 粗 隆 间 骨 折 股 骨 粗 隆 间 骨 折 系 指 股 骨 颈 基 底 至 小 粗 隆 水 平 之 间 的 骨 折, 多 见 于 老 年 人,

60 男 性 多 于 女 性, 约 为 1.5 1, 属 于 关 节 囊 外 骨 折 由 于 股 骨 粗 隆 部 位 的 血 液 供 应 丰 富, 很 少 发 生 骨 折 不 愈 合 或 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 治 疗 以 非 手 术 疗 法 为 主 一 病 因 与 分 类 骨 折 多 为 间 接 外 力 引 起 下 肢 突 然 扭 转 跌 倒 时 强 力 内 收 或 外 展, 或 受 直 接 外 力 撞 击 均 可 发 生 因 局 部 骨 质 疏 松 脆 弱, 骨 折 多 为 粉 碎 性 粗 隆 间 骨 折 分 类 的 目 的 在 于 表 示 其 稳 定 性 一 般 多 按 骨 折 线 走 行 方 向 分 为 : 顺 粗 隆 间 线 型, 即 骨 折 线 由 大 粗 隆 向 下 至 小 粗 隆, 其 走 行 与 粗 隆 间 线 平 行, 称 为 稳 定 型 逆 粗 隆 间 线 型 : 即 骨 折 线 由 大 粗 隆 下 方 向 内 上 达 小 粗 隆 的 上 方, 称 为 不 稳 定 型 有 时 骨 折 线 难 以 分 辨 走 向, 呈 粉 碎 骨 折, 其 稳 定 性 亦 差 临 床 实 践 表 现, 以 骨 折 的 原 始 状 态 来 判 断 其 稳 定 性 似 乎 更 为 重 要 凡 伤 后 髋 内 翻 越 严 重, 骨 折 越 不 稳 定, 反 之, 原 始 髋 内 翻 越 轻 或 无 内 翻 者, 骨 折 越 趋 稳 定 因 此, 骨 折 的 稳 定 性 似 与 骨 折 走 向 方 向 无 关 二 临 床 表 现 及 诊 断 外 伤 后 局 部 疼 痛 肿 胀 压 痛 和 功 能 障 碍 均 较 明 显, 有 时 髋 外 侧 可 见 皮 下 瘀 血 斑, 远 侧 骨 折 段 处 于 极 度 外 旋 位, 严 重 者 可 达 90 外 旋 最 后 需 要 靠 X 线 片 确 定 诊 断 三 治 疗 以 非 手 术 疗 法 为 主, 应 纠 正 下 肢 短 缩, 外 旋 和 髋 内 翻 畸 形 有 两 种 方 法 牵 引 疗 法 : 适 用 于 所 有 类 型 的 粗 隆 间 骨 折 一 般 以 骨 牵 引 最 为 适 用, 伤 肢 安 置 在 有 屈 膝 附 件 的 托 马 氏 架 上 平 行 牵 引, 牵 引 时 患 肢 保 持 屈 曲 和 外 展 各 30, 内 翻 10, 防 止 发 生 髋 内 翻 畸 形, 牵 引 重 量 开 始 用 约 为 体 重 的 1/7, 复 位 满 意 后 改 用 4~5 公 斤 维 持, 牵 引 时 间 为 6~8 周, 以 后 再 改 用 抗 外 旋 石 膏 固 定 直 至 骨 折 愈 合 牢 固 内 固 定 法 : 近 年 来 多 主 张 用 内 固 定 疗 法, 特 别 对 年 龄 较 高 不 能 耐 受 长 期 卧 床 的 病 人 更 为 适 用 施 行 内 固 定 后, 可 以 早 期 离 床 活 动, 减 少 合 并 症, 预 防 髋 内 翻, 手 术 需 显 露 骨 折 端, 先 整 复 骨 折, 在 X 线 电 视 机 控 制 下 进 行 内 固 定 内 固 定 的 方 法 有 鹅 颈 三 翼 钉 滑 槽 加 压 螺 纹 钉 加 接 骨 板 及 多 根 钢 针 手 术 损 伤 小, 时 间 短, 安 全 可 靠, 取 得 良 好 效 果 陈 旧 性 粗 隆 间 骨 折, 有 严 重 髋 内 翻 畸 形 的 患 者, 可 行 粗 隆 下 外 展 截 骨 术 纠 正

61 股 骨 干 骨 折 股 骨 干 骨 折 系 指 小 粗 隆 下 2~5 厘 米 至 股 骨 髁 上 2~5 厘 米 的 股 骨 骨 折, 占 全 身 骨 折 的 4%~6%, 男 性 多 于 女 性, 约 2.8:1 10 岁 以 下 儿 童 占 多 数, 约 为 总 数 的 1/2 一 病 因 类 型 及 骨 折 移 位 机 理 股 骨 干 骨 折 多 由 强 大 暴 力 所 造 成 主 要 是 直 接 外 力, 如 汽 车 撞 击 重 物 砸 压 辗 压 或 火 器 伤 等, 骨 折 多 为 粉 碎 碟 形 或 近 似 横 行, 故 骨 折 断 端 移 位 明 显, 软 组 织 损 伤 也 较 严 重 因 间 接 外 力 致 伤 者 如 高 处 坠 落, 机 器 绞 伤 所 发 生 的 骨 折 多 为 斜 形 或 螺 旋 形, 旋 转 性 暴 力 所 引 起 的 骨 折 多 见 于 儿 童, 可 发 生 斜 形 螺 旋 形 或 青 枝 骨 折 骨 折 发 生 的 部 位 以 股 骨 干 中 下 1/3 交 界 处 为 最 多, 上 1/3 或 下 1/3 次 之 骨 折 端 因 受 暴 力 作 用 的 方 向, 肌 群 的 收 缩, 下 肢 本 身 重 力 的 牵 拉 和 不 适 当 的 搬 运 与 手 法 整 复, 可 能 发 生 各 种 不 同 的 移 位 股 骨 上 1/3 骨 折 后, 近 折 段 受 骼 腰 肌 臀 中 肌 臀 小 肌 和 髋 关 节 外 旋 诸 肌 的 牵 拉 而 屈 曲 外 旋 和 外 展, 而 远 近 段 则 受 内 收 肌 的 牵 拉 而 向 上 向 后 向 内 移 位, 导 致 向 外 成 角 和 缩 短 畸 形 股 骨 中 1/3 骨 折 后, 其 畸 形 主 要 是 按 暴 力 的 撞 击 方 向 而 成 角, 远 折 段 又 因 受 内 收 肌 的 牵 拉 而 向 外 成 角 股 骨 下 1/3 骨 折 段 受 腓 肠 肌 的 牵 拉 而 向 后 倾 倒, 远 侧 骨 折 端 可 压 迫 或 刺 激 腘 动 脉 腘 静 脉 和 坐 骨 神 经 二 临 床 表 现 与 诊 断 多 数 伤 者 均 有 较 严 重 的 外 伤 史 合 并 多 处 伤 或 内 脏 伤 及 休 克 者 较 常 见 骨 折 部 疼 痛 比 较 剧 烈 压 痛 胀 肿 畸 形 和 骨 摩 擦 音 和 肢 体 短 缩 功 能 障 碍 非 常 显 著, 有 的 局 部 可 出 现 大 血 肿, 皮 肤 剥 脱 和 开 放 伤 及 出 血 X 线 照 片 可 显 示 骨 折 部 位 类 型 和 移 位 方 向 检 查 时 必 须 密 切 注 意 合 并 伤 和 休 克 的 发 生, 以 及 伤 肢 有 无 神 经 和 血 管 的 损 伤 三 治 疗 无 论 开 放 性 还 是 闭 合 性 股 骨 骨 折, 如 有 合 并 伤, 经 常 必 须 考 虑 优 先 处 理, 如 遗 误 诊 断 或 处 理 不 恰 当, 常 为 造 成 死 亡 的 重 要 原 因 由 于 股 骨 骨 折, 常 有 周 围 软 组 织 严 重 挫 伤, 如 急 救 输 送 时 未 做 好 固 定, 骨 端 活 动 反 复 刺 伤 软 组 织 ( 肌 肉 神 经 血 管 ), 特 别 是 股 动 静 脉 腘 动 静 脉 的 破

62 裂, 可 以 引 起 大 出 血 股 骨 骨 折 后 骨 髓 腔 的 出 血 也 常 可 达 1000~1500 毫 升 因 此 观 察 和 治 疗 休 克 是 治 疗 股 骨 骨 折 重 要 的 一 环, 不 可 忽 略 ( 一 ) 非 手 术 疗 法 股 骨 干 骨 折 因 周 围 有 强 大 的 肌 肉 牵 拉, 手 法 复 位 后 用 石 膏 或 小 夹 板 外 固 定 均 不 能 维 持 骨 折 对 位 因 此, 股 骨 干 完 全 骨 折 不 论 何 种 类 型, 皆 为 不 稳 定 型 骨 折, 必 须 用 持 续 牵 引 克 服 肌 肉 收 缩, 维 持 一 段 时 间 后 再 用 外 固 定 常 用 牵 引 方 法 有 : 1. 悬 吊 牵 引 法, 用 于 4~5 岁 以 内 儿 童 将 二 下 肢 用 皮 肤 牵 引 向 上 悬 吊, 重 量 约 1-2 公 斤, 要 保 持 臀 部 离 开 床 面, 利 用 体 重 作 对 抗 牵 引 3~4 周 经 X 线 照 片 有 骨 痂 形 成 后, 去 掉 牵 引, 开 始 在 床 上 活 动 患 肢,5~6 周 后 负 重 对 儿 童 股 骨 干 骨 折 要 求 对 线 良 好, 对 位 要 求 达 功 能 复 位 即 可, 不 强 求 解 剖 复 位 如 成 角 不 超 过 10 重 叠 不 超 过 2 厘 米, 以 后 功 能 一 般 不 受 影 响 在 牵 引 时, 除 保 持 臀 部 离 开 床 面 外, 并 应 注 意 观 察 足 部 的 血 液 循 环 及 包 扎 的 松 紧 程 度, 及 时 调 整, 以 防 足 趾 缺 血 坏 死 2. 动 滑 车 皮 肤 牵 引 法 ( 罗 索 氏 Russell 牵 引 法 ), 适 用 于 5 岁 至 12 岁 儿 童 在 膝 下 放 软 枕 使 膝 部 屈 曲, 用 宽 布 带 在 腘 部 向 上 牵 引, 同 时 小 腿 行 皮 肤 牵 引, 使 两 个 方 向 的 合 力 与 股 骨 干 纵 轴 成 一 直 线, 合 力 的 牵 引 力 为 牵 引 重 力 的 二 倍 有 时 亦 可 将 患 肢 放 在 托 马 氏 夹 板 及 Pearson 氏 连 接 架 上, 进 行 滑 动 牵 引 牵 引 前 可 行 手 法 复 位, 或 利 用 牵 引 复 位 3. 平 衡 牵 引 法, 用 于 青 少 年 及 成 人 股 骨 干 骨 折 在 胫 骨 结 节 处 穿 针, 如 有 伤 口 可 在 股 骨 髁 部 穿 针 ( 克 氏 针 或 斯 氏 针 ) 患 肢 安 放 在 托 马 氏 夹 架 上, 作 平 衡 牵 引, 有 复 位 及 固 定 两 种 作 用 可 先 手 法 复 位 小 夹 板 维 持, 然 后, 用 维 持 重 量 持 续 牵 引 ( 维 持 重 量 为 体 重 1/2), 或 直 接 用 牵 引 复 位 ( 复 位 重 量 为 体 重 1/7) 复 位 后 改 为 维 持 重 量 根 据 骨 折 移 位 情 况 决 定 肢 体 位 置 : 上 1/3 骨 折 应 屈 髋 40-50, 外 展 约 20, 适 当 屈 曲 膝 关 节 ; 中 1/3 骨 折 屈 髋 屈 膝 约 20, 并 按 成 角 情 况 调 整 外 展 角 度 ; 下 1/3 骨 折 时, 膝 部 屈 曲 约 60~80, 以 便 腓 肠 肌 松 弛, 纠 正 远 侧 骨 端 向 后 移 位 牵 引 后 24~48 小 时 要 进 行 床 边 X 线 照 片, 了 解 骨 折 对 位 情 况, 同 时 每 日 多 次 测 量 骨 端 肢 体 长 度, 并 加 以 记 录, 以 资 参 考 要 根 据 X 线 照 片 及 测 量 情 况, 及 时 调 整 肢 体 位 置, 牵 引 重 量 和 夹 板 要 防 止 牵 引 不 够 或 牵 引 过 度 在 牵 引 时 还 应 注 意 观 察 穿 针 部 位 有 无 感 染, 以 及 肢 体 保 温, 并 教 会 病 人 锻 炼

63 躯 体, 上 肢 患 肢 关 节 和 肌 肉 的 方 法 股 骨 结 节 处 牵 引 及 小 夹 板 固 定 使 用 平 衡 牵 引, 病 人 较 舒 适, 牵 引 期 间 能 活 动 髋 膝 和 踝 关 节, 擦 澡 和 大 小 便 较 方 法 一 般 牵 引 4~6 周, 经 X 线 照 片 有 骨 痂 形 成 后, 可 改 用 髋 人 字 石 膏 固 定 4~8 周 在 牵 引 中 可 同 时 应 用 小 夹 板 固 定, 纠 正 成 角 去 除 牵 引 后 也 可 用 小 夹 板 外 固 定, 但 要 经 常 复 查 以 防 骨 折 移 位 或 成 角 ( 二 ) 手 术 方 法 1. 手 术 适 应 症 近 年 来 由 于 外 科 技 术 提 高 和 医 疗 器 械 的 改 善, 手 术 适 应 症 有 所 放 宽 具 体 的 手 术 适 应 症 有 : (1) 牵 引 失 败 (2) 软 组 织 嵌 入, 骨 折 端 不 接 触, 或 不 能 维 持 对 位, 检 查 时 无 骨 擦 音 (3) 合 并 重 要 神 经 血 管 损 伤, 需 手 术 探 查 者, 可 同 时 行 开 放 复 位 内 固 定 (4) 骨 折 畸 形 愈 合 或 不 愈 合 者 2. 常 用 的 手 术 方 法 (1) 股 骨 上 1/3 或 中 上 1/3 骨 折 多 采 用 髓 内 针 固 定 此 法 具 有 术 后 不 用 外 固 定 及 早 期 下 床 活 动 的 优 点 过 去 用 开 放 式 打 入 髓 内 针 的 方 法, 近 十 年 来 已 被 X 光 电 视 机 (XTV) 控 制 下, 仅 在 穿 针 处 作 小 切 口, 不 显 露 骨 折 端 的 闭 合 穿 针 方 法 所 代 替 闭 合 法 较 开 放 损 伤 小, 出 血 少, 不 破 坏 骨 折 端 的 血 液 供 给, 有 利 于 骨 折 愈 合 (2) 股 骨 中 1/3 或 中 下 1/3 骨 折, 传 统 方 法 是 采 用 6~8 孔 接 骨 板 螺 丝 钉 固 定 及 髋 人 字 石 膏 固 定 目 前 多 采 用 加 压 钢 板 活 动 加 压 钢 板 有 多 种 类 型,60 年 代 开 始 应 用 加 压 器 的 加 压 钢 板 固 定, 其 后 出 现 自 身 加 压 钢 板 固 定 沿 用 至 今 有 关 股 骨 干 骨 折 手 术 及 内 固 定 材 料 选 择, 要 严 重 掌 握 适 应 症, 不 可 滥 用 要 力 求 手 术 成 功, 防 止 感 染 及 骨 折 不 愈 合 的 发 生 ( 三 ) 陈 旧 骨 折 畸 形 愈 合 或 不 愈 合 的 治 疗 开 放 复 位, 选 用 适 当 的 内 固 定, 并 应 常 规 植 骨 以 利 骨 折 愈 合 ( 四 ) 火 器 伤 骨 折 的 治 疗 应 争 取 尽 快 做 好 初 期 外 科 手 术, 按 火 器 伤 处 理 原 则 进 行, 将 送 到 后 方 医 院 进 行

64 髌 骨 骨 折 一 致 伤 原 因 及 骨 折 类 型 可 因 直 接 暴 力 或 间 接 暴 力 引 起 直 接 暴 力 如 撞 压 打 击 等 多 发 生 粉 碎 性 骨 折 间 接 暴 力 常 为 膝 屈 曲 位, 股 四 头 肌 突 然 强 烈 收 缩 而 致 髌 骨 骨 折, 伴 有 髌 骨 两 旁 腱 膜 撕 裂 如 踢 球 跌 倒 等 发 生 的 骨 折 多 为 横 断 型 或 上 下 极 的 撕 脱 因 系 关 节 内 骨 折, 关 节 内 有 积 血 二 临 床 表 现 及 诊 断 膝 关 节 积 血, 明 显 肿 胀 疼 痛, 膝 关 节 活 动 困 难, 不 能 自 动 伸 直 横 断 骨 折 有 移 位 时, 可 摸 出 骨 折 线 及 骨 块 间 间 隙 陈 旧 性 骨 折 有 移 位 者, 因 失 去 股 四 头 肌 作 用, 伸 膝 无 力, 走 路 缓 慢, 并 可 有 关 节 活 动 障 碍 X 线 照 片 可 明 确 骨 折 类 型 及 移 位 情 况 三 治 疗 髌 骨 骨 折 治 疗 的 目 的 是 恢 复 关 节 面 的 平 整, 修 补 断 裂 的 肌 腱 腱 膜 和 破 裂 的 关 节 囊, 防 止 外 伤 性 关 节 炎 滑 囊 炎 的 发 生, 恢 复 膝 关 节 的 功 能 ( 一 ) 如 骨 折 无 移 位, 可 抽 出 关 节 积 血, 适 当 压 力 包 扎, 外 用 石 膏 托 固 定 关 节 伸 直 位 4 周, 逐 渐 练 习 膝 关 节 屈 曲 活 动 ( 二 ) 有 移 位 的 髌 骨 骨 折 的 处 理 1. 上 极 骨 折 移 位, 可 将 上 极 骨 片 切 除, 修 复 股 四 头 肌 腱 2. 下 极 骨 折 移 位, 可 将 下 极 骨 片 切 除, 修 复 髌 韧 带 3. 中 段 横 断 骨 折, 可 选 用 两 枚 克 氏 针 与 张 力 带 钢 丝 (1.2mm) 作 髌 骨 内 固 定, 两 根 克 氏 针 各 一 根 张 力 带 钢 丝 固 定, 钢 丝 与 克 氏 针 组 成 一 个 固 定 单 位 克 氏 针 坛 强 髌 骨 骨 折 的 旋 转 稳 定 性, 并 给 钢 丝 更 多 的 附 着, 钢 丝 则 吸 收 髌 骨 的 张 力 并 转 化 为 髌 骨 骨 折 面 的 动 力 加 压 这 种 固 定 方 法 的 优 点 是 固 定 作 用 强, 术 后 不 用 外 固 定, 可 以 早 期 进 行 功 能 活 动 ( 三 ) 如 髌 骨 已 完 全 粉 碎 并 移 位, 则 将 碎 骨 全 部 切 除, 同 时 直 接 缝 合 股 四 头 肌 腱 与 髌 韧 带, 修 复 关 节 囊 手 术 后 用 石 膏 固 定 膝 于 伸 直 位 3~4 周, 逐 渐 锻 炼 股 四 头 肌 及 步 行 功 能 ( 四 ) 髌 骨 陈 旧 骨 折 有 创 伤 性 膝 关 节 炎 者, 可 酌 情 进 行 理 疗 及 髌 骨 全 部 切 除

65 术 一 般 髌 骨 切 除 术, 膝 关 节 屈 伸 功 能 仍 比 较 满 意, 但 多 数 病 例, 股 四 头 肌 伸 膝 肌 力 将 减 少 约 25% 左 右, 常 不 能 恢 复 重 体 力 劳 动 胫 腓 骨 骨 干 骨 折 胫 腓 骨 骨 折 具 有 如 下 特 点 : ( 一 ) 胫 骨 内 侧 紧 贴 皮 下, 直 接 外 伤 常 引 起 开 放 性 骨 折, 并 易 合 并 感 染 ( 二 ) 胫 骨 营 养 血 管 在 骨 干 后 上, 胫 骨 下 1/3 无 肌 肉 附 着, 而 该 处 骨 折 最 多 见, 因 骨 折 部 供 血 不 足, 常 发 生 骨 折 延 迟 连 接 或 不 连 接 ( 三 ) 腓 骨 承 重 少, 周 围 有 较 多 肌 肉 附 着, 骨 折 较 少, 一 般 较 易 愈 合 一 致 伤 原 因 及 骨 折 类 型 胫 腓 骨 骨 折 是 四 肢 最 常 见 的 骨 折 之 一, 约 占 10%~15% 直 接 暴 力 多 见 为 压 砸 冲 撞 打 击 致 伤, 骨 折 线 为 横 断 或 粉 碎 型 ; 有 时 两 小 腿 在 同 一 平 面 折 断, 软 组 织 损 伤 常 较 严 重, 易 造 成 开 放 性 骨 折 有 时 皮 肤 虽 未 破, 但 挫 伤 严 重, 血 循 不 良 而 发 生 继 发 性 坏 死, 致 骨 外 露, 感 染 而 成 骨 髓 炎 间 接 暴 力 多 见 为 高 处 跌 下, 跑 跳 的 扭 伤 或 滑 倒 所 致 的 骨 折 ; 骨 折 线 常 为 斜 型 或 螺 旋 型, 胫 骨 与 腓 骨 多 不 在 同 一 平 面 骨 折 儿 童 有 时 也 可 见 胫 腓 骨 的 青 枝 骨 折 长 跑 运 动 员 也 可 见 到 腓 骨 的 疲 劳 性 骨 折 骨 折 移 位 的 方 向 取 决 于 外 力 作 用 的 方 向 腓 肠 肌 的 收 缩 和 伤 肢 远 段 的 重 力 而 定 骨 折 后 常 有 错 位 重 叠 和 成 角 畸 形 ; 远 侧 段 常 向 后 外 方 移 位 有 外 旋 近 侧 段 向 前 移 位, 有 时 骨 折 断 端 可 刺 破 皮 肤 哆 出 伤 口 外, 形 成 开 放 骨 折 由 于 胫 腓 骨 之 间 骨 间 膜 存 在, 单 一 骨 折 时, 常 有 限 制 移 位 的 作 用 ; 但 也 可 于 胫 骨 骨 折 时, 暴 力 沿 骨 间 膜 传 至 腓 骨 而 引 起 腓 骨 骨 折 二 临 床 表 现 与 诊 断 由 于 胫 腓 骨 位 置 表 浅, 一 般 诊 断 都 不 困 难, 常 可 在 疼 痛 肿 胀 的 局 部 扪 出 移 位 的 骨 断 端 重 要 的 是 要 及 时 发 现 骨 折 合 并 的 胫 前 后 动 静 脉 和 腓 总 神 经 的 损 伤 检 查 时 应 将 足 背 动 脉 的 搏 动 足 部 感 觉 踝 关 节 及 拇 趾 能 否 背 屈 活 动 作 为 常 规 记 录 对 局 部 损 伤 比 较 严 重 的 挤 压 伤 开 放 性 骨 折 以 及 曾 有 较 长 时 间 扎 止 血 带 及 包 扎 过 紧 的 伤 员, 特 别 要 注 意 观 察 伤 肢 有 无 进 行 性 的 肿 胀, 尤 以 肌 肉 丰 富 处 为 然,

66 如 已 发 生 皮 肤 紧 张 发 亮 发 凉 起 水 泡 肌 肉 发 硬 足 背 动 脉 扪 不 出 肢 体 颜 色 发 绀 或 苍 白 等, 即 是 筋 膜 间 隙 综 合 症 的 表 现 应 及 时 紧 急 处 理 X 线 检 查 可 确 定 骨 折 的 类 型 和 移 位 情 况, 在 摄 片 的 同 时 应 注 意 膝 踝 关 节 有 否 骨 折 的 体 征, 不 要 遗 漏 三 治 疗 ( 一 ) 闭 合 性 骨 折 : 如 有 显 著 移 位, 原 则 上 应 采 取 以 下 几 种 方 法 治 疗 1 手 法 复 位 和 外 固 定 麻 醉 成 功 后, 两 个 助 手 分 别 在 膝 部 和 踝 部 作 牵 引 与 反 牵 引, 术 者 两 手 在 骨 折 端 根 据 透 视 下 移 位 的 方 向, 推 压 挤 捏 骨 断 端 整 复, 复 位 后 可 用 小 夹 板 或 长 腿 石 膏 固 定 2 骨 牵 引 如 斜 形 螺 旋 粉 碎 型 等 胫 腓 骨 折, 因 骨 断 端 很 不 稳 定, 复 位 后 不 易 维 持 良 好 对 位, 以 及 肌 折 部 有 伤 口, 皮 肤 擦 伤 和 肢 体 严 重 肿 胀, 必 须 密 切 观 察 肢 体 的 病 例, 不 能 立 即 以 小 夹 板 或 石 膏 夹 板 固 定, 最 好 用 跟 骨 持 续 牵 引 成 人 牵 引 4~6 公 斤, 共 牵 引 3 周 左 右, 换 长 腿 无 垫 石 膏 继 续 固 定 8 周 胫 骨 骨 折 的 牵 引 时 间 不 宜 过 长, 也 不 宜 过 重, 因 胫 骨 中 下 1/3 部 供 血 较 差, 稍 牵 拉 过 度 即 易 发 生 延 迟 愈 合 固 定 力 求 确 实 可 靠, 如 果 固 定 已 经 三 个 月 尚 未 多 量 骨 痂 连 接, 应 继 续 坚 持 固 定, 每 6~8 周 照 片 检 查 一 次, 至 达 坚 实 愈 合 为 止 如 石 膏 固 定 中 发 现 有 成 角 畸 形, 可 在 无 骨 痂 出 现 前, 环 形 切 开 石 膏 管 型 周 径 3/4, 在 透 视 控 制 下, 用 手 法 矫 正, 然 后 在 石 膏 裂 开 处 填 塞 少 许 棉 花 及 石 膏 绷 带, 外 面 再 用 石 膏 绷 带 包 缠 修 补 矫 正 3 骨 外 穿 针 固 定 法 根 据 1902 年 Charnley 创 用 膝 关 节 加 压 固 定 的 原 理,1934 年 Roger-Anderson 改 进 为 骨 折 用 的 骨 外 穿 针 固 定 法, 近 年 加 以 改 进 称 为 Hoffmann 氏 器 械 即 在 骨 折 近 段 及 远 端 各 用 二 根 史 氏 针 贯 穿 骨 骼, 外 用 调 节 连 接 器 控 制, 以 使 骨 折 复 位, 加 压 融 合, 也 可 撑 开 延 长 这 种 外 固 定 器 特 别 对 伴 有 广 泛 软 组 织 损 伤 的 开 放 骨 折, 甚 至 战 伤 骨 折, 清 创 后 不 能 行 早 期 闭 合 者, 以 及 不 稳 定 型 骨 折 比 较 适 用 4 切 开 复 位 内 固 定

67 对 整 复 不 良, 成 角 畸 形 以 致 膝 踝 关 节 面 不 平 行, 肢 体 负 重 线 不 正, 以 及 多 次 整 复 失 败, 畸 形 愈 合, 骨 不 连 者, 均 应 切 开 复 位, 酌 情 采 用 加 压 钢 板, 钢 板 螺 丝 钉, 单 螺 丝 钉, 髓 内 针 等 内 固 定 术 后 再 用 长 腿 石 膏 外 固 定 10~12 周 ( 二 ) 开 放 骨 折 应 早 期 彻 底 清 创, 争 取 一 期 缝 合 伤 口 ; 如 有 皮 肤 缺 损, 应 设 法 旋 行 减 张 切 口, 植 皮 等 闭 合 伤 口 如 系 伤 后 时 间 不 太 长, 伤 口 污 染 不 太 重, 清 创 比 较 彻 底, 手 术 同 时 可 行 内 固 定 术 后 应 加 强 抗 感 染 措 施 ( 三 ) 筋 膜 间 隙 综 合 征 的 治 疗 无 论 小 腿 的 闭 合 骨 折 还 是 开 放 骨 折, 若 有 筋 膜 间 隙 综 合 征 的 现 象 都 应 作 为 紧 急 情 况 对 待, 骨 折 复 位 后 密 切 观 察, 抬 高 伤 肢, 如 不 缓 解 应 速 施 行 彻 底 的 筋 膜 长 轴 向 切 开 ( 包 括 深 层 筋 膜 ) 缓 解 内 压 改 善 血 循 如 发 现 已 有 肌 肉 广 泛 坏 死 感 染 血 循 环 不 见 恢 复 好 转, 必 要 时 应 施 行 截 肢, 密 切 注 意 肾 功 能 状 态, 防 止 急 性 肾 功 能 衰 竭 踝 部 骨 折 踝 部 损 伤 的 特 点 : 踝 部 损 伤 平 时 多 见, 其 中 以 踝 部 韧 带 损 伤 为 最 多 常 在 行 军 劳 动 和 体 育 锻 炼 时 发 生, 通 常 叫 踝 部 扭 伤 但 较 大 的 暴 力, 也 可 引 起 骨 折, 如 坠 落 伤 砸 伤 辗 压 伤 等 战 时 踝 部 火 器 伤 也 多 见 因 踝 部 循 环 较 差, 又 处 于 身 体 低 位, 损 伤 后 尤 易 发 生 水 肿, 愈 合 及 抗 感 染 能 力 较 差, 恢 复 时 间 较 长 ; 骨 关 节 损 伤 后 易 发 生 畸 形 和 关 节 僵 硬, 主 要 畸 形 有 踝 关 节 跖 屈 畸 形, 严 重 地 影 响 患 者 的 承 重 走 路 功 能, 治 疗 中 应 注 意 防 止 一 骨 折 类 型 及 移 位 机 理 踝 部 骨 折 多 由 间 接 暴 力 引 起 根 据 暴 力 的 大 小 方 向 和 受 伤 时 足 所 处 的 位 置, 可 产 生 外 翻 骨 折 和 内 翻 骨 折 ( 一 ) 外 翻 骨 折 受 伤 时, 踝 部 极 度 外 翻, 或 重 物 压 于 外 踝, 使 踝 关 节 极 度 外 翻 因 暴 力 强 度 的 不 同, 可 引 起 不 同 程 度 的 损 伤 轻 者 为 内 踝 撕 脱 骨 折, 称 单 踝 ( 或 Ⅰ 度 ) 骨 折, 骨 折 线 呈 横 形 若 暴 力 持 续, 距 骨 将 撞 击 外 踝, 造 成 外 踝 的 斜

68 形 骨 折 或 下 胫 腓 韧 带 撕 裂, 称 两 踝 ( 或 Ⅱ 度 ) 骨 折 当 下 胫 腓 韧 带 撕 断 后, 腓 骨 可 在 更 高 的 位 置 骨 折, 距 骨 同 时 向 外 侧 脱 位 若 同 时 合 并 外 旋 暴 力, 可 引 起 腓 骨 螺 旋 形 骨 折 ( 二 ) 内 翻 骨 折 受 伤 时, 踝 部 极 度 内 翻, 可 因 不 同 强 度 的 暴 力 引 起 不 同 程 度 的 损 伤 轻 者 可 引 起 外 侧 副 韧 带 损 伤 伴 有 腓 骨 尖 撕 脱 或 外 踝 横 形 骨 折, 称 单 踝 ( 或 Ⅰ) 骨 折 若 暴 力 持 续, 距 骨 将 撞 击 内 踝, 引 起 内 踝 斜 形 骨 折, 称 两 踝 ( 或 Ⅱ 度 ) 骨 折, 有 时 也 可 引 起 下 胫 腓 韧 带 和 距 骨 跟 腓 韧 带 撕 裂, 使 踝 关 节 不 稳 定, 严 重 暴 力 可 引 起 双 踝 骨 折 和 距 骨 向 内 半 脱 位 在 上 述 暴 力 作 用 的 同 时, 若 踝 关 节 处 于 内 收 跖 屈 位, 则 暴 力 可 同 时 向 后, 引 起 距 骨 向 后 移 位, 撞 击 后 踝, 引 起 后 踝 骨 折, 称 三 踝 ( 或 Ⅲ 度 ) 骨 折 若 受 伤 时, 踝 关 节 处 于 背 屈 位, 可 引 起 胫 骨 前 唇 骨 折 二 临 床 表 现 与 诊 断 踝 部 肿 胀, 呈 外 翻 或 内 翻 畸 形, 压 痛 和 功 能 障 碍 可 根 据 X 线 片 上 骨 折 线 的 走 向, 分 析 骨 折 的 发 生 机 理, 有 助 于 正 确 复 位 三 治 疗 踝 部 骨 折 是 关 节 内 骨 折, 所 以 复 位 要 求 正 确, 固 定 要 牢 固, 还 要 做 早 期 功 能 锻 炼 ( 一 ) 无 移 位 的 单 踝 或 双 踝 骨 折 一 般 只 需 用 小 夹 板 固 定, 或 用 管 形 石 膏 将 踝 关 节 固 定 于 中 立 位 4 周 后 拆 除 外 固 定, 开 始 行 走 ( 二 ) 有 移 位 的 单 踝 或 双 踝 骨 折 在 局 部 麻 醉 下, 作 手 法 复 位 和 小 夹 板 固 定, 或 小 腿 管 形 石 膏 固 定 复 位 手 法 视 骨 折 的 类 型 而 采 用 不 同 的 方 法, 基 本 原 则 是 与 暴 力 相 反 的 方 向 进 行 复 位 1. 外 翻 骨 折 : 两 助 手 各 握 住 伤 足 和 小 腿, 作 相 反 方 向 的 拔 伸 牵 引 术 者 一 手 顶 住 内 踝 上 方, 另 一 手 将 外 踝 和 足 外 侧 向 内 挤 压, 同 时 将 踝 部 置 于 内 翻 位 若 下 胫 腓 韧 带 同 时 有 断 裂, 距 骨 向 外 侧 移 位 术 者 可 用 两 掌 挤 压 两 踝 部, 使 之 凑 合 如 果 合 并 外 旋 骨 折, 复 位 时 加 用 内 旋 手 法 2. 内 翻 骨 折 : 在 牵 引 下, 术 者 一 手 顶 住 外 踝 上 方, 另 一 手 将 内 踝 和 足 内 侧 向 外 挤 压, 同 时 将 踝 部 置 于 外 翻 位 若 距 骨 向 后 脱 位, 应 先 将 跟 部 向 前 推, 然 后 外 翻 伤 足, 保 持 足 于 外 翻 背 屈 位

69 不 论 是 外 翻 骨 折 或 内 翻 骨 折, 经 整 复 后,X 线 片 显 示 内 踝 断 端 间 对 合 不 良, 特 别 是 侧 位 片 显 示 内 踝 断 端 分 离 者, 说 明 其 间 有 骨 膜 或 韧 带 嵌 夹, 应 将 受 嵌 夹 的 软 组 织 撬 开, 或 作 切 开 复 位 内 踝 的 不 愈 合 将 引 起 疼 痛 ( 三 ) 三 踝 骨 折 的 复 位 先 手 法 复 位 内 外 踝, 然 后 再 使 后 踝 复 位 后 踝 复 位 时, 足 部 应 先 稍 跖 屈 使 距 骨 不 致 因 跟 腱 的 牵 拉 压 迫 胫 骨 下 端 关 节 面, 然 后 用 力 将 足 跟 向 前 方 推 挤, 以 纠 正 距 骨 后 移, 然 后 背 伸 踝 关 节, 用 紧 张 的 后 侧 关 节 囊 拉 下 后 踝, 直 至 与 胫 骨 下 关 节 面 相 平, 则 后 踝 的 骨 折 片 可 复 位 四 切 开 复 位 内 固 定 适 应 症 : ( 一 ) 手 法 复 位 失 败 者 ( 二 ) 踝 部 多 处 骨 折 并 有 胫 腓 骨 下 端 分 离 ( 三 ) 合 并 有 踝 部 神 经 血 管 伤 或 开 放 伤, 需 施 行 清 创 术 或 探 查 修 复 者 手 术 方 法 : 手 术 复 位 后 用 螺 丝 钉 固 定 内 外 踝 或 后 踝, 外 用 石 膏 固 定 8~10 周 修 补 下 胫 腓 韧 带 距 骨 骨 折 距 骨 居 于 胫 腓 骨 与 跟 舟 骨 之 间, 是 足 部 主 要 负 重 骨 之 一, 对 踝 关 节 的 活 动 有 非 常 重 要 的 作 用 距 骨 脱 位 较 骨 折 更 多 见 距 肌 的 营 养 血 管 供 给 主 要 来 自 前 后 关 节 囊 及 韧 带 附 着 处, 如 骨 折 或 脱 位 后 营 养 血 管 供 给 断 绝, 复 位 后 距 骨 坏 死 率 可 高 达 95% 以 上 一 骨 折 类 型 及 移 位 机 理 ( 一 ) 距 骨 颈 部 及 体 部 骨 折 多 由 高 处 坠 地, 足 跟 着 地, 暴 力 沿 胫 骨 向 下, 反 作 用 力 从 足 跟 向 上, 足 前 部 强 力 背 屈, 使 胫 骨 下 端 前 缘 插 入 距 骨 的 颈 体 之 间, 造 成 距 骨 体 或 距 骨 颈 骨 折, 后 者 较 多 如 足 强 力 内 翻 或 外 翻, 可 使 距 骨 发 生 骨 折 脱 位 距 骨 颈 骨 折 后, 距 骨 体 因 循 环 障 碍, 可 发 生 缺 血 性 坏 死 ( 二 ) 距 骨 后 突 骨 折

70 足 强 力 跖 屈 被 胫 骨 后 缘 或 跟 骨 结 节 上 缘 冲 击 所 致 二 临 床 表 现 与 诊 断 伤 后 踝 部 疼 痛 肿 胀 压 痛 功 能 障 碍 都 十 分 显 著, 易 与 单 纯 踝 关 节 扭 伤 相 鉴 别 由 于 跟 骨 及 踝 部 骨 折 可 与 距 骨 骨 折 同 时 发 生, 有 时 临 床 鉴 别 是 困 难 的, 多 需 X 线 检 查 确 诊 但 距 骨 后 突 骨 折, 对 经 验 较 少 的 医 生 容 易 与 距 骨 后 大 小 相 似 的 副 骨 相 混 淆, 后 者 是 一 边 缘 光 滑 的 子 骨, 同 时 距 骨 后 缘 也 无 缺 损 现 象, 而 距 骨 后 突 骨 折 则 相 反, 应 注 意 鉴 别 三 治 疗 距 骨 除 颈 部 有 较 多 的 韧 带 附 着, 血 循 环 稍 好 外, 上 下 前 几 个 方 向 都 为 与 邻 骨 相 接 的 关 节 面, 缺 乏 充 分 的 血 循 供 给, 故 应 注 意 准 确 复 位 和 严 格 固 定, 否 则 骨 无 菌 性 坏 死 和 不 连 接 发 生 率 较 高 ( 一 ) 无 移 位 的 骨 折 应 以 石 膏 靴 固 定 6~8 周, 在 骨 折 未 坚 实 愈 合 前, 尽 量 不 要 强 迫 支 持 体 重 ( 二 ) 有 移 位 的 骨 折 距 骨 头 骨 折 多 向 背 侧 移 位, 可 用 手 法 复 位, 注 意 固 定 姿 势 于 足 跖 屈 位 使 远 断 端 对 隐 近 断 端, 石 膏 靴 固 定 6~8 周 待 骨 折 基 本 连 接 后 再 逐 渐 矫 正 至 踝 关 节 90 功 能 位, 再 固 定 4~6 周, 可 能 达 到 更 坚 实 的 愈 合 尽 量 不 要 强 迫 过 早 支 重 距 骨 体 的 骨 折 如 有 较 大 的 分 离, 手 法 复 位 虽 能 成 功, 但 要 求 严 格 固 定 10~12 周 如 手 法 复 位 失 败, 可 以 采 用 跟 骨 牵 引 3~4 周, 再 手 法 复 位 然 后 改 用 石 膏 靴 严 格 固 定 10~12 周 但 因 距 骨 体 粉 碎 或 劈 裂 骨 折 时, 上 下 关 节 软 骨 面 多 在 损 伤, 愈 合 后 发 生 创 伤 性 关 节 炎 的 比 例 较 高, 恢 复 常 不 十 分 满 意 距 骨 后 突 骨 折 如 移 位, 骨 折 片 不 大 者 可 以 切 除, 骨 折 片 较 大 影 响 关 节 面 较 多 时, 可 用 克 氏 针 固 定, 石 膏 靴 固 定 8 周 ( 三 ) 闭 合 复 位 失 败 的 病 例 多 需 手 术 切 开 整 复 和 用 螺 丝 钉 内 固 定, 但 因 手 术 不 可 避 免 会 破 坏 部 分 距 骨 血 循, 骨 折 片 的 坏 死 率 增 高 所 以 粉 碎 度 较 大 者, 宜 施 行 距 骨 摘 除, 并 施 行 胫 跟 关 节 面 的 直 接 融 合 为 好

71 跟 骨 骨 折 成 年 人 较 多, 常 由 高 处 坠 下 或 挤 压 致 伤 经 常 伴 有 脊 椎 骨 折, 骨 盆 骨 折, 头 胸 腹 伤, 初 诊 时 切 勿 遗 误 跟 骨 为 松 质 骨, 血 循 供 应 比 较 丰 富, 骨 不 连 者 甚 少 见 但 如 骨 折 线 进 入 关 节 面 或 复 位 不 良, 后 遗 创 伤 性 关 节 炎 及 跟 骨 负 重 时 疼 痛 者 很 常 见 一 骨 折 类 型 及 移 位 机 理 跟 骨 骨 折 部 位 有 不 同 而 可 能 有 或 无 移 位, 移 位 主 要 受 到 跟 腱 或 韧 带 牵 拉 以 及 外 力 的 影 响 跟 骨 骨 折 根 据 骨 折 是 否 进 入 关 节 面 可 分 两 类 : ( 一 ) 骨 折 不 影 响 关 节 面 者, 约 有 五 种 类 型 (1) 跟 骨 结 节 纵 行 骨 折 (2) 跟 骨 结 节 横 形 骨 折 (3) 载 距 突 骨 折 (4) 跟 骨 前 端 骨 折 (5) 靠 近 跟 距 关 节 的 骨 折 ( 二 ) 骨 折 影 响 关 节 面 者, 可 分 为 两 型 1. 部 分 跟 距 关 节 面 塌 陷 骨 折 多 系 高 处 跌 下, 骨 折 线 进 入 跟 距 关 节, 常 因 重 力 压 缩 使 跟 骨 外 侧 关 节 面 发 生 塌 陷 2. 全 部 跟 距 关 节 面 塌 陷 骨 折 最 常 见 跟 骨 体 完 全 粉 碎, 关 节 面 中 部 塌 陷, 向 两 侧 崩 裂 二 临 床 表 现 与 诊 断 跟 骨 骨 折 伤 员 多 有 典 型 的 外 伤 史, 如 高 处 跌 下 或 跳 下, 汽 车 或 重 物 挤 压 等 伤 后 局 部 疼 痛 肿 胀 压 痛 明 显, 有 时 皮 下 瘀 血, 出 现 跟 部 的 畸 形, 不 能 负 重 和 关 节 活 动 受 限 等 应 该 注 意 的 是 与 跟 骨 骨 折 同 时 经 常 出 现 并 发 伤 如 颅 骨 骨 折 脊 柱 骨 折 骨 盆 骨 折 和 内 脏 损 伤 等, 决 不 要 忽 略 X 线 检 查 对 确 定 骨 折 类 型 及 选 择 治 疗 方 式 很 有 帮 助, 经 常 要 拍 照 侧 位 与 纵 轴 位 象 三 治 疗 ( 一 ) 对 骨 折 不 影 响 关 节 面 者

72 (1) (2) 型 以 手 法 复 位 为 主, 足 跖 屈 使 断 面 对 位, 用 石 膏 靴 固 定 于 轻 度 跖 屈 位 4~6 周 ;(3) (4) 型 也 可 先 试 行 手 法 复 位, 石 膏 靴 固 定, 并 照 片 检 查 骨 折 对 位 情 况 如 手 法 复 位 失 败, 则 可 行 切 开 复 位 以 螺 丝 钉 固 定, 石 膏 靴 外 固 定 4~ 6 周 ;(5) 型 可 先 用 克 氏 针 穿 过 跟 骨 结 节, 成 人 持 续 牵 引 3~5 公 斤 约 4 周, 矫 正 跟 骨 Bohler 氏 角 ( 跟 骨 后 结 节 至 距 跟 关 节 面 两 线 的 交 叉 角 ) 和 跟 骨 的 缩 短, 然 后 再 用 石 膏 靴 固 定 4 周 正 常 跟 骨 骨 折 后 ( 二 ) 对 骨 折 影 响 关 节 面 者 其 中 部 分 关 节 面 塌 陷 骨 折 者, 可 在 无 菌 操 作 下 试 用 撬 骨 将 塌 陷 的 骨 块 撬 起 复 位, 然 后 连 同 撬 骨 的 钢 针 一 起 固 定 在 石 膏 管 型 中,3~4 周 后 拆 除 石 膏 拔 钢 针, 逐 渐 进 行 功 能 练 习, 避 免 过 早 负 重 如 闭 合 撬 骨 法 复 位 失 败, 可 施 行 切 开 复 位, 将 塌 下 关 节 面 撬 起 至 正 常 关 节 面, 其 下 填 松 质 骨, 并 以 石 膏 靴 固 定 6~8 周 对 于 全 部 关 节 面 塌 陷 骨 折 者, 可 在 麻 醉 后 于 下 肢 螺 旋 牵 引 架 上 复 位, 克 氏 钢 针 穿 过 跟 骨 后 上 角, 向 跟 骨 后 上 方 牵 引 10~20 分 钟 然 后 用 Bohler 氏 跟 骨 压 迫 复 位 器, 挤 压 跟 骨 两 侧 复 位 挤 压 时 间 应 有 力 而 短 暂, 以 免 压 迫 皮 肤 坏 死 复 位 后 可 再 照 片 复 查 跟 骨 复 位 情 况, 满 意 后 用 石 膏 靴 将 牵 引 针 一 起 固 定, 以 防 跟 骨 复 位 后 再 缩 回 移 位 通 常 石 膏 靴 固 定 4~6 周 后 拆 除