動 氣 喘 防 治, 同 時 協 助 各 級 醫 院 和 專 科 醫 學 會, 推 展 醫 護 人 員 之 氣 喘 防 治 講 習, 全 面 推 動 全 國 氣 喘 防 治 2. 各 專 科 醫 學 會 之 氣 喘 專 家 共 同 草 擬 我 國 之 國 家 氣 喘 診 療 指 引, 以 供 全 國

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1 氣 喘 診 療 指 引 引 言 氣 喘 的 定 義 氣 喘 的 臨 床 診 斷 氣 喘 嚴 重 度 之 分 類 氣 喘 之 階 梯 式 治 療 原 則 控 制 級 維 持 氣 喘 的 步 驟 氣 喘 的 分 區 管 理 系 統 氣 喘 急 性 發 作 的 處 置 特 殊 情 況 下 的 氣 喘 治 療 引 言 本 單 元 提 供 全 國 醫 療 保 健 照 護 氣 喘 病 患 之 參 考 氣 喘 是 一 種 慢 性 氣 道 炎 症 反 應 的 疾 病, 發 作 時 可 能 相 當 嚴 重 甚 至 會 致 命, 是 世 界 各 國 重 要 的 大 眾 健 康 問 題 目 前 全 世 界 有 一 億 多 人 罹 患 氣 喘, 其 盛 行 率 在 兒 童 有 逐 漸 增 加 之 趨 勢 世 界 衛 生 組 織 和 美 國 國 家 衛 生 院 於 1993 年 邀 請 各 國 氣 喘 專 家 研 討 氣 喘 防 治 之 道, 隨 後 這 些 專 家 組 成 經 常 性 的 組 織 叫 GINA (Global Initiative for Asthma) 理 事 會, 編 寫 氣 喘 診 療 指 引, 供 各 國 醫 護 人 員 參 考, 近 年 再 組 一 推 廣 委 員 會 (Dissemination Committee) 積 極 推 動 全 球 各 國 之 氣 防 治 因 此, 近 年 來 世 界 各 國 都 在 積 極 推 動 氣 之 教 育, 指 導 醫 護 人 員, 教 育 民 眾 和 指 導 病 患, 目 前 全 球 已 有 80 多 個 國 家 ( 包 括 台 灣 ) 積 極 推 動 氣 喘 防 治 計 劃 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 ( 原 保 健 處 ) 從 1997 年 起 也 積 極 推 動 全 國 之 氣 喘 防 治 氣 喘 之 處 置 與 預 防 計 劃 有 三 方 面 : 1. 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 ( 原 保 健 處 ) 邀 集 氣 喘 專 家, 擬 定 全 國 氣 喘 健 康 諮 詢 計 劃, 推

2 動 氣 喘 防 治, 同 時 協 助 各 級 醫 院 和 專 科 醫 學 會, 推 展 醫 護 人 員 之 氣 喘 防 治 講 習, 全 面 推 動 全 國 氣 喘 防 治 2. 各 專 科 醫 學 會 之 氣 喘 專 家 共 同 草 擬 我 國 之 國 家 氣 喘 診 療 指 引, 以 供 全 國 醫 師 參 考 以 期 全 面 推 廣 正 確 的 氣 喘 診 療 和 防 治 之 方 法 3. 各 專 科 醫 學 會 將 配 合 各 種 熱 心 參 與 氣 喘 防 治 之 民 間 團 體, 全 面 推 廣 民 眾 教 育, 宣 導 氣 喘 防 治 的 正 確 觀 念 本 氣 喘 診 療 指 引 就 是 結 合 台 灣 胸 腔 暨 重 症 加 護 醫 學 會 中 華 民 國 免 疫 學 會 和 台 灣 兒 童 過 敏 氣 喘 及 免 疫 學 會 的 專 家, 在 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 指 導 下, 依 據 上 述 GINA 之 氣 喘 處 置 和 預 防 之 策 略 (2002 年 版 ) 編 寫, 今 後 將 依 世 界 各 國 專 家 對 氣 喘 之 研 究 結 果 以 及 新 版 之 GINA 氣 喘 診 療 指 引 加 以 修 訂, 以 期 對 我 國 氣 喘 防 治 及 全 民 之 健 康 福 址 提 供 助 益 氣 喘 的 定 義 氣 喘 是 一 種 反 覆 發 作 的 氣 流 阻 滯 病 變, 會 自 行 緩 解 或 是 經 過 適 當 的 治 療 而 恢 復 依 其 嚴 重 的 程 度 可 以 呈 現 呼 吸 困 難 喘 嗚 音 胸 悶 和 咳 嗽 等 症 狀, 有 些 氣 喘 病 人 會 出 現 多 痰 因 為 氣 喘 而 去 世 的 患 者 在 解 剖 時 會 呈 現 肺 部 充 氣 過 度, 大 小 氣 道 都 塞 滿 田 黏 液 血 清 蛋 白 發 炎 細 胞 和 細 胞 碎 片 等 混 合 而 成 的 栓 塞 在 顯 徵 鏡 下, 可 以 觀 察 在 氣 道 管 腔 四 周 有 嗜 伊 紅 性 白 血 球 及 單 核 細 胞 等 廣 泛 的 浸 潤, 伴 隨 著 血 管 舒 張 微 血 管 性 滲 出 液 及 上 皮 破 壞 目 前 認 為 肥 大 細 胞 嗜 伊 紅 性 白 血 球 和 各 種 細 胞 素 化 學 素 在 此 發 炎 反 應 中 扮 演 著 重 要 的 角 色 氣 喘 病 人 的 肺 功 能 異 常 主 要 有 二 種 : 1. 氣 道 過 度 反 應 2. 急 性 氣 流 阻 滯 1. 氣 道 過 度 反 應 (bronchial hyperresponsiveness) 氣 喘 的 一 個 重 要 特 徵 是 氣 道 的 不 穩 定 性, 在 遇 到 各 種 內 因 性 或 外 因 性 的 刺 淚 時 便 會 導 玫 過 度 的 支 氣 管 收 縮 目 前 可 利 用 二 種 物 質 : 組 織 胺 (histamine) 或 methacholine 之 氣 霧 吸 入 來 測 定 氣 道 是 否 有 過 度 反 應 通 常 以 能 夠 使 基 礎 FFV1 降 低 20% 時, 所 用 上 述 二 種 刺 激 劑 的 量 (PD20) 或 是 濃 度 (PC20) 來 表 示 2. 氣 喘 的 反 覆 性 氣 流 阻 滯 是 由 於 下 列 四 種 變 化 所 導 致, 每 一 種 變 化 都 與 支 氣 管 粘 膜 之 發 炎 反 應 有 關 (1) 急 性 支 氣 管 收 縮 : 急 性 支 氣 管 收 縮 主 要 是 經 由 lge 的 作 用 誘 發 出 許 多 物 質, 包 括 由 氣 道 肥 大 細 胞 釋 放 出 來 的 組 織 胺 前 列 腺 素 (prostaglandin) 和 白 三 烯 (leukotriene) 引 起 平 滑 肌 的 收 縮 此 種 反 應, 稱 為 早 發 期 的 氣 喘 反 應, 是 因 空 氣 中 的 過 敏 原 導 致 支 氣 管

3 收 縮 (2) 氣 道 壁 的 腫 脹 : 氣 流 阻 滯 可 能 是 單 獨 的 氣 道 壁 水 腫 或 合 併 平 滑 肌 的 收 縮 而 造 成 此 一 氣 喘 反 應 在 過 敏 原 刺 激 氣 道 6 到 24 小 時 後 出 現, 稱 為 遲 發 期 的 氣 喘 反 應 (3) 慢 性 的 黏 液 栓 塞 : 主 要 是 因 為 黏 液 分 泌 及 滲 出 的 血 清 蛋 白 及 細 胞 碎 片, 在 嚴 重 的 氣 喘 病, 此 種 黏 液 栓 塞 會 完 全 堵 住 細 小 的 支 氣 管 (4) 氣 道 壁 的 變 形 : 這 是 因 為 長 期 及 嚴 重 的 氣 喘 導 致 氣 道 間 質 的 結 構 性 變 化 常 見 的 環 境 促 發 因 子 ( 會 使 氣 喘 惡 化 的 因 子 ) 病 毒 感 染, 過 敏 原 如 塵 有 皮 毛 的 溫 血 動 物 ( 如 貓 狗 ) 蟑 螂 花 粉 黴 菌 菸 煙 汙 染 的 空 氣 氣 溫 急 速 變 化 運 動 劇 烈 情 緒 反 應 刺 激 性 化 學 物 品 藥 物, 如 Aspirin 非 類 固 類 之 抗 發 炎 藥 物 ( 如 NSAID) 及 beta blockers 氣 喘 是 一 種 可 以 預 防 的 疾 病 有 氣 喘 病 和 異 位 性 體 質 家 族 史 的 嬰 兒, 如 果 可 以 避 免 接 觸 二 手 菸 塵 貓 狗 蟑 螂 等 過 敏 原, 即 可 減 少 發 生 氣 喘 病 成 人 則 可 避 免 接 觸 工 作 場 所 的 吸 入 性 化 學 性 刺 激 物 氣 喘 的 臨 床 診 斷 氣 喘 病 人 常 有 下 列 症 狀 : 間 歇 的 呼 吸 困 難 喘 鳴 胸 悶 以 及 咳 嗽, 尤 其 是 在 夜 晚 或 凌 晨 時 發 作 氣 喘 的 臨 床 特 徵 為 : (1) 症 狀 可 自 然 緩 解 (2) 可 由 支 氣 管 擴 張 劑 和 抗 發 炎 藥 物 的 治 療 來 緩 解 (3) 會 隨 著 季 節 而 變 換 的 症 狀 (4) 有 氣 喘 病 和 異 位 性 體 質 的 家 族 史 這 些 特 徵 皆 有 助 於 診 斷 此 外, 有 下 列 情 況 時, 也 需 考 慮 為 氣 喘 : 1. 曾 有 喘 鳴 或 反 覆 出 現 喘 鳴 2. 曾 有 明 顯 之 夜 間 咳 嗽 3. 曾 經 在 運 動 後, 出 現 咳 嗽 或 喘 鳴 4. 當 吸 入 污 染 空 氣 或 菸 煙 會 有 咳 嗽 胸 悶 或 喘 鳴 5. 一 有 感 冒 即 感 胸 悶 且 此 感 冒 常 常 需 10 天 以 上 才 會 好 6. 每 當 接 觸 有 毛 動 物 ( 如 貓 狗 ) 或 花 粉 即 感 胸 悶 或 喘 鳴 7. 服 用 阿 司 匹 林 或 乙 型 交 感 神 經 阻 斷 劑 即 感 胸 悶 或 喘 鳴

4 8. 服 用 或 吸 入 支 氣 管 擴 張 劑, 胸 悶 或 喘 鳴 會 迅 速 改 善 肺 功 能 測 量 雖 然 評 估 氣 道 受 阻 有 各 種 方 法, 但 以 下 列 兩 種 方 法 較 為 普 及 : (1) 第 一 秒 用 力 呼 氣 量 (FEV1)( 及 FEV1/FVC) (2) 尖 峰 呼 氣 流 速 (PEF ) 正 常 的 肺 臟 在 用 力 呼 氣 時 FEV1 對 FVC 比 值 大 於 80%, 在 兒 童 甚 至 可 能 高 於 90 % 任 何 數 值 小 於 此 數, 均 表 示 氣 道 受 阻, 且 比 值 愈 低 則 受 阻 愈 厲 害 測 量 FVC,FEV1 和 PEF 都 需 要 病 人 充 分 配 合 和 用 力, 所 以 要 好 好 教 導 病 人 如 何 做, 當 FEV1 小 於 1 公 升 時, 可 靠 性 就 會 降 低 氣 喘 之 肺 功 能 的 診 斷 標 準 : 1. 支 氣 管 擴 張 試 驗 : 病 人 在 吸 入 兩 劑 短 效 支 氣 管 擴 張 劑 後 分 鐘, 其 FEV1 增 加 12% 以 上 ( 當 FEV1 低 於 1 公 升 時 較 不 可 靠 ), 或 是 PEF 增 加 15% 以 上 2. 尖 峰 呼 氣 流 速 (PEF) 之 早 晚 ( 間 隔 12 小 時 ) 之 變 異 度 : 成 人 若 大 於 20%( 兒 童 頇 大 於 30%), 即 可 診 斷 為 氣 喘 病 PEF 變 幅 是 指 早 晨 末 使 用 氣 管 擴 張 劑 的 測 值 與 前 一 晚 或 當 晚 ( 若 有 使 用 氣 管 擴 張 劑 則 在 用 藥 後 測 量 ) 的 測 值 之 差 異, 計 算 法 如 下 : 每 日 變 異 度 = PEF 晚 上 -PEF 早 晨 1/2 (PEF 晚 上 +PEF 早 晨 ) 100% 運 動 試 驗 : 用 跑 步 機 運 動 6 分 鐘 後, 使 心 跳 達 一 般 極 限 心 率 之 90% 在 運 動 後 5-15 分 鐘, 若 FEV1 下 降 15% 或 PEF 下 降 20%, 且 可 在 吸 入 古 氣 管 擴 張 劑 後 回 復 者 即 屬 運 動 引 發 性 氣 喘 下 列 病 人 不 宜 進 行 此 試 驗 :(1) 心 臟 病 或 高 血 壓,(2)FEV1<70% 預 估 值,(3) 氣 喘 發 作 期,(4) 體 弱 和 行 動 不 便 者 註 : 極 限 心 率 是 220 減 去 年 齡 測 量 尖 峰 呼 氣 流 速 (PEF) 之 方 法 測 量 時 採 立 姿, 先 行 深 吸 到 全 肺 量, 接 著 是 快 速 短 而 極 力 的 呼 氣, 測 量 果 和 用 力 程 度 有 關, 必 頇 教 導 病 患 盡 全 力 去 做 理 想 的 尖 峰 呼 氣 流 速 必 頇 每 天 測 兩 次, 起 床 後 立 刻 測 量, 然 後 是 10 到 12 小 時 後 再 測 一 次, 如 有 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 則 用 藥 前 後 都 要 測 量 如 果 病 情 穩 定, 每 天 只 測 量 一 次 時, 則 應 選 擇 清 晨 起 床 後 檢 測, 以 便 計 算 PEF 最 佳 值 之 百 分 率 如 果 只 是 偶 而 測 量, 則 需 測 量 當 天 早 晚 以 便 計 算 當 天 變 異 度 尖 峰 呼 氣 流 速 值 的 判 定 正 常 尖 峰 呼 氣 流 速 預 估 值 是 根 據 身 高 性 別 種 族 和 年 齡

5 國 人 成 人 之 預 估 值 計 算 公 式 如 下 :( 台 北 榮 總 胸 腔 部 ) 男 :3.89 身 高 度 ( 公 分 )-2.95 年 齡 ( 足 歲 )+43.59(L/min) 女 :4.10 身 高 度 ( 公 分 )-1.61 年 齡 ( 足 歲 ) (L/min) 6-12 歲 兒 童 之 預 估 公 式 為 : ( 馬 偕 醫 院 小 過 敏 免 疫 科 ) 男 :9.35 年 齡 身 高 體 重 (L/min) 女 :7.37 年 齡 身 高 體 重 (L/min) ( 年 齡 計 算 方 法 是 5 歲 半 至 6 歲 半 算 6 歲,6 歲 半 至 7 歲 半 算 7 歲, 餘 類 推 ) 當 病 人 每 日 測 量 PEF 2-3 週 後, 每 PEF 值 皆 無 法 達 到 預 估 值 的 85%, 則 應 給 予 口 服 prednisolone 每 日 30mg,2-3 星 期, 然 後 給 予 吸 入 短 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 分 鐘 後 再 測 PEF, 此 測 值 是 PEF 之 最 佳 值 尖 峰 呼 氣 流 速 不 但 可 供 氣 喘 診 斷 之 依 據, 也 可 做 為 病 情 監 控 和 急 性 發 作 處 置 之 指 標, 此 時 即 以 PEF 最 佳 值 做 標 準 由 於 5 歲 以 下 的 幼 兒 很 難 做 肺 功 能 評 估, 所 以 此 一 年 齡 層 的 氣 喘 診 斷 主 要 依 據 是 臨 床 評 估 老 年 人 的 氣 喘 有 時 不 易 和 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 相 鑑 別, 此 時 可 給 病 人 口 服 類 固 醇 每 天 30mg 二 週 後 看 FEV1 和 PEF 是 否 改 善 ( 標 準 同 上 ) 過 敏 狀 況 的 評 估 皮 膚 針 刺 試 驗 或 血 清 特 異 免 疫 球 蛋 白 lge 的 檢 查 都 可 查 出 可 能 引 起 過 敏 的 物 質, 可 作 為 氣 喘 的 診 斷 參 考 氣 喘 嚴 重 度 之 分 類 嚴 重 度 的 分 類, 對 於 開 始 選 擇 氣 喘 的 處 置 十 分 重 要 利 用 症 狀 頻 率 氣 道 阻 塞 的 程 度 及 其 變 異 度, 可 將 氣 喘 嚴 重 度 細 分 為 輕 度 間 歇 性 輕 度 持 續 性 中 度 持 續 性 及 重 度 持 續 性 氣 喘 四 級 氣 喘 之 嚴 重 度 分 類 嚴 重 度 白 天 症 狀 頻 率 夜 間 FEV1% 預 估 值 或 PEF% 最 佳 值 FEV1 或 PEF 變 異 度 % 重 度 持 續 性 連 續 常 常 60 >30 中 度 持 續 性 1 次 / 天 1 次 / 週 >30 輕 度 持 續 度 1 次 / 週 >2 次 / 月 <1 次 / 天

6 輕 度 間 歇 性 <1 次 / 週 2 次 / 月 80 <20 氣 喘 的 治 療 目 標 如 下 : 1. 每 日 全 無 ( 或 僅 有 輕 微 ) 慢 性 症 狀 ( 包 括 夜 間 症 狀 ) 2. 很 少 急 性 發 作, 若 有 發 作 也 很 輕 微 3. 沒 有 緊 急 求 診 的 記 錄, 不 需 要 ( 或 很 少 ) 急 用 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 4. 日 常 活 動 ( 包 括 運 動 ) 不 受 限 制 5. 尖 峰 呼 氣 流 速 值 接 近 正 常, 早 晚 差 異 小 於 20% 6. 沒 有 藥 物 引 起 的 副 作 用 或 僅 有 輕 微 副 作 用 7. 避 免 發 生 致 命 狀 況 為 有 效 控 制 氣 喘, 需 遵 循 下 列 的 處 置 計 劃 : 1. 針 對 氣 喘 的 處 置, 教 育 病 患, 建 立 良 好 的 醫 病 關 係 2. 利 用 臨 床 症 狀 記 錄 及 肺 功 能 測 試 以 評 估 氣 喘 的 嚴 重 度 及 監 測 療 效 3. 務 必 要 提 醒 病 人 避 免 曝 露 過 敏 原 和 其 他 危 險 因 子 4. 建 立 個 人 長 期 氣 喘 處 置 之 藥 物 治 療 計 劃 5. 建 立 急 性 發 作 的 處 置 計 劃 6. 提 供 定 期 的 追 蹤 照 護 治 療 氣 喘 之 藥 物 可 分 為 二 大 類 : 1. 控 制 藥 物 ( 預 防 藥 物 ) 是 指 可 降 低 支 氣 管 粒 膜 之 炎 症 反 應 的 藥 物, 或 稱 抗 發 炎 藥 物, 必 頇 長 期 每 日 使 用 包 括 類 固 醇 ( 有 口 服 藥 片 和 吸 入 型 如 :Beclomethasone, Budesonide, Fluticason) 咽 達 永 樂 (Intal) Nedocromil, 還 有 新 的 口 服 白 三 烯 (leukotriene) 受 體 拮 抗 劑 ( 如 Zafirlukast 或 Montelukast) 至 於 緩 型 茶 鹼 長 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 也 具 有 抗 發 炎 之 作 用 也 可 算 是 控 制 藥 物 以 上 藥 物 中 以 吸 入 型 類 固 醇 藥 效 最 好 各 種 吸 入 式 類 固 醇 相 當 劑 量 對 照 表 成 人 低 劑 量 (mcg) 中 劑 量 (mcg) 高 劑 量 (mcg) Beclomethasone dipropionate ,000 >1,000 Budesonide >800 Fluticasone >500 Triamcinolone Acetonide 400-1,000 1,000-2,000 >2,000 兒 童 低 劑 量 (mcg) 中 劑 量 (mcg) 高 劑 量 (mcg)

7 Beclomethasone dipropionate >800 Budesonide >400 Fluticasone >500 Triamcinolone acetonide ,200 >1, *Budesonide 都 是 以 每 劑 200mcg 計 算, 而 Fluticasone 有 50mcg,100mcg 和 250mcg #Budesonide 和 Fluticasone 的 全 身 性 副 作 用 較 少 3. 緩 解 藥 物 ( 支 氣 管 擴 張 劑 ) 包 括 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 抗 乙 醯 膽 鹼 (lpratropium) 茶 鹼 製 劑 等, 吸 入 式 有 長 效 藥 ( 藥 效 12 小 時 ) 和 短 效 藥 ( 藥 效 4-6 小 時 ), 也 有 口 服 製 劑 吸 入 式 長 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 有 二 種 :Salmeterol 和 Formoterol, 其 中 Salmeterol 作 用 較 慢 不 屬 緩 解 藥 物, 而 Formoterol 作 用 快 速, 也 是 緩 解 藥 物 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 之 分 類 藥 效 起 始 快 速 藥 效 期 間 短 Fenoterol Salbutamol Terbutaline Procaterol 長 Formoterol 緩 慢 無 Salmeterol 吸 入 劑 型 及 器 具 之 選 擇 為 達 到 最 大 之 療 效, 不 同 的 病 人 應 選 擇 適 當 的 吸 入 器 1. 四 歲 以 下 幼 兒, 應 選 擇 定 量 噴 霧 劑 (MDI) 連 接 吸 藥 輔 助 艙 (spacer) 和 面 罩, 或 者 使 用 氣 霧 式 噴 霧 劑 (nebulizer) 連 面 罩 2. 四 歲 至 六 歲 兒 童, 可 用 定 量 噴 霧 劑 (MDI) 接 吸 藥 輔 助 艙 (spacer) 連 接 口 管, 也 可 用 氣 霧 式 噴 霧 劑 連 面 罩 3. 六 歲 以 上 兒 童 可 用 乾 粉 吸 入 劑 (DPI) 或 使 用 定 量 噴 霧 劑 連 輔 助 艙, 也 可 用 氣 霧 式 噴 霧 劑 連 接 口 管 4. 嚴 重 發 作 時, 應 該 使 用 定 量 噴 霧 劑 接 吸 藥 輔 助 艙 或 者 用 氣 霧 式 噴 霧 劑

8 氣 喘 之 階 梯 式 治 療 原 則 分 : 慢 性 的 氣 喘 病 人 需 要 建 立 長 期 的 藥 物 治 療 計 劃, 這 套 喘 病 的 藥 物 治 療 計 畫 需 要 包 括 二 部 1. 一 套 階 梯 式 的 藥 物 治 療 方 案 2. 一 套 依 據 病 人 的 氣 喘 嚴 重 度 而 制 定 的 分 區 處 置 計 劃 階 梯 式 的 藥 物 治 療 方 式 氣 喘 的 治 療 方 式 必 頇 根 據 氣 喘 的 嚴 重 度 來 決 定, 目 標 是 以 最 少 的 藥 物 達 到 最 大 的 療 效 因 此 在 制 訂 氣 喘 治 療 計 畫 時, 醫 師 必 頇 評 估 是 否 一 開 始 即 先 給 予 最 強 的 藥 物, 包 括 一 個 短 程 (5-7 天 ) 的 口 服 類 固 醇 治 療, 以 在 最 短 的 時 間 內 控 制 住 急 性 症 狀, 之 後 再 向 下 調 整 藥 物 的 使 用 劑 量 兩 種 階 梯 式 治 療 方 式 第 四 階 第 三 階 第 二 階 第 一 階 通 常 一 個 月 之 治 療 會 有 明 顯 之 療 效, 一 旦 疾 病 達 到 良 好 的 控 制 而 且 持 續 三 個 月 以 上 時, 可 以 考 慮 往 下 降 的 治 療 方 式, 此 時 吸 入 式 類 固 醇 可 減 少 劑 量 25-50% 如 果 病 人 對 治 療 反 應 不 理 想, 或 需 要 升 階 到 第 三 階 以 上 者, 最 好 轉 給 專 科 醫 師 診 治 氣 喘 的 嚴 重 度 分 級 及 治 療 原 則 第 四 階 : 重 度 持 續 性 氣 喘 治 療 前 臨 床 症 狀 持 續 有 症 狀 經 常 發 作 經 常 有 夜 間 症 狀 運 動 受 限 FEV1 60% 預 估 值 : 或 PEF 60% 最 佳 值 PEF 每 日 變 異 度 >30% 每 日 所 需 氣 喘 控 制 藥 物 多 控 制 藥 物 : 包 括 高 劑 量 吸 入 式 類 固 醇, 長 效 支 氣 管 擴 張 劑, 長 期 服 用 口 服 類 固 醇

9 第 三 階 : 中 度 持 續 性 氣 喘 治 療 前 臨 床 症 狀 每 日 有 症 狀 發 作 時 影 響 活 動 及 睡 眠 夜 間 症 狀 每 週 一 次 以 上 每 日 需 使 用 短 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 FEV1>60%,<80% 預 估 值 : 或 PEF60-80% 最 佳 值 PEF 每 日 變 異 度 >30% 每 日 所 需 氣 喘 控 制 藥 物 包 括 吸 入 式 類 固 醇, 長 效 支 氣 管 擴 張 劑 ( 特 別 為 控 制 夜 間 症 狀 ) 第 二 階 : 輕 度 持 續 性 氣 喘 治 療 前 臨 床 症 狀 白 天 症 狀 頻 率 每 週 一 次 或 一 次 以 上 但 少 於 每 日 一 次 發 作 時 可 能 影 活 動 及 睡 眠 夜 間 症 狀 頻 率 每 月 兩 次 以 上 FEV1 80% 預 估 值 : 或 PEF 80% 最 佳 值 PEF 每 日 變 異 度 >20-30% 每 日 所 需 氣 喘 控 制 藥 物 吸 入 式 類 固 醇, 必 要 時 可 加 入 一 種 長 效 支 氣 管 擴 張 劑 ( 特 別 為 控 制 夜 間 症 狀 ) 第 一 階 : 輕 度 間 歇 性 氣 喘 治 療 前 臨 床 症 狀 白 天 症 狀 頻 率 每 週 少 於 一 次 ( 輕 度 發 作 ) 夜 間 症 狀 頻 率 每 月 不 超 過 兩 次, 不 發 作 時 無 症 狀 而 且 肺 功 能 正 常 FEV1 80% 預 估 值 :PEF 80% 最 佳 值 PEF 每 日 變 異 度 >20% 氣 喘 控 制 藥 物 必 要 時 使 用 吸 入 式 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 奮 劑 * 所 需 治 療 之 藥 物 取 決 於 發 作 之 重 度 控 制 級 維 持 氣 喘 的 步 驟 階 梯 式 治 療 的 精 神 在 於 一 個 階 段 氣 喘 控 制 不 好, 即 可 升 階 進 入 下 一 個 階 段 所 謂 氣 喘 控 制 不 好, 是 指 咳 嗽 呼 吸 困 難 喘 鳴 音 出 現 得 很 頻 繁 ( 每 週 三 次 以 上 ), 並 且 支 氣 管 擴 張 劑 的 使 用 量 也 有 增 加 的 現 象 尤 其 是 在 半 夜 或 清 晨 症 狀 發 作, 最 能 代 表 氣 喘 控 制 不 好 由 於 尖 峰 呼 氣

10 流 速 變 異 度 的 增 加, 多 半 比 臨 床 症 狀 更 早 出 現, 因 此, 每 天 測 試 尖 峰 呼 氣 流 速 及 其 變 異 度, 不 但 有 助 於 評 估 氣 喘 的 嚴 重 度 及 治 療 成 效, 並 可 作 為 調 整 治 療 的 依 據 以 下 是 各 級 氣 喘 病 的 治 療 原 則 下 表 分 別 陳 列 成 人 與 兒 童 之 階 梯 式 的 治 療 方 式, 學 齡 前 幼 童 與 嬰 兒, 其 原 則 與 學 童 相 同 間 歇 性 氣 喘 這 類 病 患 是 指 臨 床 症 ( 陣 發 性 咳 嗽, 喘 鳴 音 或 呼 吸 困 難 ) 發 作 頻 率, 白 天 發 作 每 週 少 於 一 次, 而 症 狀 發 作 的 時 間 很 短 暫, 只 有 數 小 時 至 數 天 晚 上 發 作 次 數, 一 個 月 不 得 超 過 兩 次 兩 次 症 狀 發 作 之 間, 完 全 沒 有 任 何 症 狀 而 且 肺 功 能 正 常, 也 就 是 說 第 一 秒 用 力 呼 氣 量 (FEV1) 或 尖 峰 呼 氣 流 速 為 預 估 值 或 個 人 最 佳 值 的 80% 以 上, 而 且 尖 峰 呼 氣 流 速 每 日 變 異 度 少 於 20 % 間 歇 性 氣 喘 還 包 括 過 敏 體 質 的 病 人, 在 接 觸 過 敏 原 後, 偶 而 會 有 症 狀 發 作, 若 不 接 觸, 完 全 沒 有 症 狀, 而 且 肺 功 能 也 是 正 常 另 外, 運 動 引 發 之 氣 喘 及 嬰 幼 兒 上 呼 吸 道 病 毒 感 染 所 引 發 的 喘 鳴 音, 也 包 括 在 內 如 果 間 歇 性 氣 喘 有 嚴 重 發 作 者, 應 當 作 中 度 持 續 性 氣 喘 來 治 療 在 運 動 前 或 在 過 敏 原 接 觸 前 使 用 速 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 或 lntal( 咽 達 永 樂 ) 及 Nedocromil 等 吸 入 劑, 做 為 預 防 在 急 性 發 作 時 可 以 依 症 狀 需 要, 使 用 速 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 如 果 慢 性 氣 喘 病 人 在 開 始 藥 物 治 療 後, 每 週 症 狀 仍 然 超 過 一 次 以 上, 連 續 達 三 個 月 之 久, 不 管 尖 峰 呼 氣 流 速 為 何, 應 該 升 一 階 治 療 相 同 的, 如 果 肺 功 能 在 不 發 作 時 是 不 正 常 的, 也 應 該 升 階 治 療 輕 度 持 續 性 氣 喘 因 持 續 有 症 狀 或 不 正 常 的 肺 功 能, 這 類 病 患 需 要 長 期 每 天 使 用 控 制 藥 物 ( 即 抗 炎 性 藥 物 ) 另 外, 過 去 三 個 月 內 白 天 之 氣 喘 發 作, 每 週 一 次 或 一 次 以 上, 但 還 不 到 每 日 發 作, 而 且 一 個 月 內 有 兩 次 以 上 之 夜 間 氣 喘 症 狀, 都 屬 於 此 級 此 級 之 尖 峰 呼 氣 流 速 大 多 在 預 估 值 或 個 人 最 佳 值 的 80% 以 上, 而 且 尖 峰 呼 氣 流 速 每 日 變 異 值 為 20-30% 至 於 咳 嗽 變 異 型 氣 喘 ( 即 以 咳 嗽 表 現 的 氣 喘 ), 也 應 該 歸 在 輕 度 持 續 性 氣 喘 病 患 有 輕 度 持 續 性 氣 喘, 必 頇 每 天 規 則 使 用 抗 炎 性 藥 物 剛 開 始, 可 以 用 吸 入 式 類 固 醇, 吸 完 要 立 即 漱 口, 以 減 少 口 腔 的 副 作 用 ( 兒 童 可 先 用 吸 入 式 咽 達 永 樂 或 Nedocromil 4 週 ) 吸 入 式 類 固 醇 之 初 始 劑 量 為 mcg Budesonide( 兒 童 可 略 少, 如 減 為 100mcg), 其 他 類 固 醇 之 相 當 劑 量 如 第 10 頁 所 示, 速 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 是 在 需 要 時 才 使 用, 最 好 每 天 不 要 超 過 四 次 若 不 用 吸 入 式 類 固 醇, 其 他 替 代 方 案 如 17 頁 所 示, 依 價 格 之 低 至 高 排 列, 即 口 服 緩 釋 型 茶 鹼 製 劑, 吸 入 式 咽 達 永 樂, 口 服 白 三 烯 受 體 抗 拮 劑 中 度 持 續 性 氣 喘 這 類 病 患 每 天 都 有 症 狀, 或 夜 間 發 作 每 週 超 過 一 次 以 上 尖 峰 呼 氣 流 速 值 為 個 人 最 佳 值 的 60-80%, 且 變 異 度 大 於 30% 因 此, 每 天 必 頇 用 藥 以 控 制 氣 喘 發 作 類 固 醇 吸 入 的 劑 量, 每 天 為 Beclomethasone 200-1,000mcg, 或 Budesonid 400mcg-1,000mcg 或 Fluticasone mcg, 最 好 接 上 吸 藥 輔 助 艙 (spacer), 加 上 吸 入 式 長 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 其 他 代

11 替 方 案 如 17 頁 所 示, 使 用 緩 釋 型 茶 鹼 製 劑, 雖 然 藥 價 較 便 宜, 但 孳 效 較 差, 且 必 頇 時 常 監 測 血 中 茶 鹼 濃 度, 最 好 維 持 在 5-15mcg/ml 口 服 長 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 的 藥 效 可 能 與 吸 入 型 相 似, 但 副 作 用 較 大, 至 於 白 三 烯 受 體 拮 抗 劑 之 效 果 比 長 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 差 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 仍 然 是 需 要 時 才 使 用, 最 好 每 天 不 要 超 過 四 次 近 來 有 將 吸 入 式 類 固 醇 與 長 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 合 併 裝 在 同 一 吸 器 內, 這 樣 病 人 使 用 較 方 便, 可 提 高 病 人 用 藥 之 順 從 性, 因 而 也 可 提 高 療 效 重 度 持 續 性 氣 喘 這 類 病 患 的 症 狀, 不 只 是 持 續, 而 且 變 化 很 大, 日 常 活 動 受 到 限 制, 也 經 常 有 夜 間 發 作 尖 峰 呼 氣 流 值 為 個 人 最 佳 值 的 60% 以 下, 變 異 度 達 30% 以 上 這 類 病 患 的 病 情 很 難 得 到 完 全 控 制, 只 能 退 而 求 其 次, 使 得 症 狀 減 少, 提 高 尖 峰 呼 氣 流 速, 降 低 早 晚 變 異 度, 量 儘 減 少 藥 物 的 副 作 用 高 劑 量 (>1000mcg) 的 類 固 醇 吸 入 劑 外, 最 好 加 上 吸 入 式 長 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 亦 可 再 加 緩 釋 型 茶 鹼 白 三 烯 受 體 拮 抗 劑 口 服 長 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 至 於 有 些 病 人 使 用 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 後 心 跳 較 快 手 顫 抖 或 心 律 不 整 等 副 作 用 明 顯 者, 也 可 使 用 抗 乙 醯 膽 鹼 (lpratropium) 吸 入 劑 使 用 速 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 最 好 不 要 超 過 每 天 四 次 口 服 類 固 醇 的 劑 量, 愈 低 愈 好 ; 在 使 用 三 至 七 日 後 可 嘗 試 改 為 每 日 清 晨 或 隔 日 清 晨 使 用 一 次 降 階 治 療 : 減 少 治 療 藥 物 種 藥 量 氣 喘 病 的 嚴 重 度 會 因 病 情 自 然 的 變 化 或 是 抗 炎 性 藥 物 的 長 期 使 用 而 降 低 一 旦 氣 喘 病 得 到 控 制 且 維 持 三 個 月 以 上, 原 來 的 用 藥 種 類 及 劑 量, 可 以 逐 漸 減 少 減 藥 順 序 依 原 先 增 藥 之 順 序 反 向 而 行 氣 喘 的 長 期 治 療 : 階 梯 式 的 治 療 方 式 ( 成 人 ) 粗 體 字 為 建 議 的 治 療 方 式

12 第 四 階 : 重 度 持 續 性 氣 喘 控 制 藥 物 # 緩 解 藥 物 * 每 日 必 頇 使 用 速 效 支 氣 管 擴 張 劑 : 有 症 狀 時 用 吸 入 式 類 固 醇 每 日 BDP>1000mcg 加 速 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 長 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 可 再 加 劑 下 列 藥 物 : 緩 釋 型 茶 鹼 白 三 烯 受 體 拮 抗 劑 長 效 廿 服 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 口 服 類 固 醇 注 意 : 治 療 必 頇 根 據 患 者 的 嚴 重 度 決 定 由 那 一 階 開 始 但 在 任 何 一 階 皆 可 視 情 況 需 要 先 給 予 一 短 期 (5-7 天 ) 的 口 服 類 固 醇 第 三 階 : 中 度 持 續 性 氣 喘 控 制 藥 物 # 吸 入 式 類 固 醇 每 日 BDP mcg 及 長 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 替 代 方 案 有 四 : 緩 解 藥 物 * 速 效 支 氣 管 擴 張 劑 : 有 症 狀 時 使 用 速 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 但 是 每 天 不 超 過 4 次 1. 同 量 吸 入 式 類 固 醇 加 緩 釋 型 茶 鹼 2. 同 量 吸 入 式 類 固 醇 加 長 效 口 服 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 3. 只 用 吸 入 式 類 固 醇 BDP> 1,000mcg 4. 同 1 之 吸 入 式 類 固 醇 劑 量 加 白 三 烯 受 體 拮 抗 劑 第 二 階 : 輕 度 持 續 性 氣 喘 控 制 藥 物 # 每 日 必 頇 使 用 吸 入 式 類 固 醇 每 日 BDP 吸 500mcg 替 代 方 案 有 三 :( 依 費 用 低 至 高 排 列 ) 緩 解 藥 物 * 速 效 支 氣 管 擴 張 劑 : 有 症 狀 時 使 用 速 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 但 是 每 天 不 超 過 4 次 1. 緩 釋 型 茶 鹼

13 2. 咽 達 永 樂 (Intal) 3. 白 三 烯 受 體 拮 抗 劑 第 一 階 : 間 歇 發 作 性 氣 喘 控 制 藥 物 不 頇 使 用 緩 解 藥 物 * 有 症 狀 時 使 用 速 效 吸 入 式 乙 二 型 交 怠 神 經 興 奮 劑, 但 是 每 週 不 超 過 1 次 所 需 治 療 之 藥 物 劑 量 最 決 於 發 作 之 嚴 重 度 運 動 前 或 暴 露 過 敏 原 時, 使 用 短 效 或 長 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 或 Intal 在 每 一 階 均 頇 注 意 預 防 或 控 制 誘 發 因 素

14 * 速 效 孳 包 括 短 效 藥 及 長 效 藥 之 Formoterol # 此 處 吸 入 型 類 固 醇 劑 量 是 依 據 Beclomethasone dipropionate(bdp) 為 準 有 年 齡 的 限 制, 其 年 齡 下 限 是 :Montelukast 和 Pranluksat 是 2 歲,Zafirlukast 是 7 歲 氣 喘 的 長 期 治 療 : 階 段 式 的 治 療 方 式 ( 兒 童 ) 粗 體 字 為 建 議 的 治 療 方 式 控 制 藥 物 每 日 必 頇 使 用 第 四 階 : 重 度 持 續 性 氣 喘 吸 入 式 類 固 醇 每 日 >800mcg # 加 下 列 藥 物 一 種 或 一 種 以 上 緩 釋 型 茶 鹼 長 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 白 三 烯 受 體 拮 抗 劑 口 服 類 固 醇 * 緩 解 藥 物 速 效 支 氣 管 擴 張 劑 : 有 症 狀 時 使 用 速 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 注 意 : 治 療 必 頇 根 據 患 者 的 嚴 重 度 決 定 由 那 一 階 開 始 但 在 任 何 一 階 皆 可 視 情 況 需 要 先 給 予 一 短 期 (5-7 天 ) 的 口 服 類 固 醇 第 三 階 : 中 度 持 續 性 氣 喘 控 制 藥 物 每 日 必 頇 使 用 吸 入 式 類 固 醇 每 日 mcg 替 代 方 案 有 四 : 緩 解 藥 物 * 速 效 支 氣 管 擴 張 劑 : 有 症 狀 時 使 用 速 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 但 是 每 天 不 超 過 4 次 1. 吸 入 式 類 固 醇 <800mcg 加 緩 釋 型 茶 鹼 2. 吸 入 式 類 固 醇 <800mcg 加 長 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 3. 高 量 吸 入 式 類 固 醇 > 800mcg 4. 吸 入 式 類 固 醇 <800mcg 加 白 三 烯 受 體 拮 抗 劑 第 二 階 : 輕 度 持 續 性 氣 喘

15 控 制 藥 物 每 日 必 頇 使 用 吸 入 式 類 固 醇 每 日 mcg 替 代 方 案 有 三 : * 緩 解 藥 物 速 效 支 氣 管 擴 張 劑 : 有 症 狀 時 使 用 速 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 但 是 每 天 不 超 過 4 次 1. 緩 釋 型 茶 鹼 2. 咽 達 永 樂 (Intal) 3. 白 三 烯 受 體 拮 抗 劑 第 一 階 : 間 歇 發 作 性 氣 喘 控 制 藥 物 不 頇 使 用 * 緩 解 藥 物 有 症 狀 時 使 用 短 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 但 是 每 週 不 超 過 1 次 所 需 治 療 之 藥 物 劑 量 取 決 於 發 作 之 嚴 重 度 運 動 前 或 暴 露 過 敏 原 時, 使 用 短 效 或 長 效 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 或 Intal 在 每 一 階 均 頇 注 意 預 防 或 控 制 誘 發 因 素 * 速 效 藥 包 括 短 效 藥 及 長 效 藥 之 Formoterol # 此 處 吸 入 型 類 固 醇 劑 量 是 依 據 Budesonide 為 準 有 年 齡 的 限 制, 其 年 齡 下 限 是 :Montelukast 和 Pranlukast 是 2 歲,Zafirlukast 是 7 歲

16 氣 喘 的 分 區 管 理 系 統 由 於 很 多 病 人 對 自 己 氣 喘 症 狀 的 感 覺 不 太 準 確, 所 以 需 要 藉 助 尖 峰 呼 氣 流 速 計 來 偵 測 氣 喘 病 是 否 惡 化 氣 喘 依 病 人 的 嚴 重 程 度 區 分 為 綠 燈 區 黃 燈 區 及 紅 燈 區, 這 種 氣 喘 病 分 區 管 理 系 統 能 夠 協 助 病 人 了 解 氣 喘 的 嚴 重 度, 並 能 監 視 病 況, 在 氣 喘 惡 化 時, 及 時 提 出 警 訊, 並 且 迅 速 予 以 控 制 在 專 業 醫 師 的 指 導 下, 事 前 擬 定 醫 療 計 劃, 病 患 將 能 在 各 區 間 找 出 適 當 的 因 應 之 道 醫 師 應 視 病 人 的 個 別 情 況, 協 助 病 人 修 正 個 別 所 屬 的 區 間 氣 喘 惡 化 的 型 態 因 人 而 異, 但 是 個 人 則 有 各 自 的 類 型 及 早 發 現 急 速 惡 化 的 症 狀 十 分 重 要, 因 為 症 狀 型 態 的 改 變 可 能 是 急 性 惡 化 的 指 標 測 量 肺 功 能 可 幫 助 病 人 發 現 是 否 已 開 始 急 性 惡 化 這 些 狀 況 是 以 預 估 尖 峰 呼 氣 流 速 ( 或 是 最 佳 值 ) 的 百 分 比 作 為 區 隔 假 如 病 患 的 書 面 治 療 計 劃 能 標 明 確 實 的 最 佳 尖 峰 呼 氣 流 速 值 與 百 分 比 範 圍, 以 供 對 照 比 較, 將 更 有 利 病 患 了 解 不 同 情 況 的 差 異 綠 燈 區 : 綠 燈 表 示 情 況 穩 定 氣 喘 病 情 在 控 制 之 中, 尖 峰 呼 氣 流 速 是 最 佳 值 ( 或 預 估 值 ) 之 80% 以 上, 變 異 度 低 於 20% 如 果 病 人 已 經 在 綠 燈 區 達 三 個 月 以 上, 就 可 考 慮 降 階 治 療, 減 少 用 藥 劑 量 黃 燈 區 : 黃 燈 表 示 要 小 心 病 人 出 理 氣 喘 症 狀 : 尖 峰 呼 氣 流 速 (PEF) 為 最 佳 值 的 60%~80%, 變 異 度 約 在 20%~ 30% 尖 峰 呼 氣 流 速 逐 漸 降 低, 以 致 於 對 吸 入 式 交 感 神 經 興 奮 劑 無 法 有 持 續 性 的 療 效 無 法 正 常 作 息 或 運 動, 或 出 現 夜 間 發 作 的 症 狀 出 現 以 上 惡 化 現 象 時, 就 表 示 需 要 依 醫 師 安 排 的 治 療 計 劃 處 理, 宜 短 期 使 用 口 服 類 固 醇 (7-10 天 ), 直 到 尖 峰 呼 氣 流 速 回 到 綠 燈 區 或 者, 加 倍 使 用 吸 入 式 類 固 醇 的 劑 量 一 至 二 週, 直 到 PEF 及 症 狀 有 所 改 善 經 常 徘 徊 在 黃 燈 區 的 病 人, 顯 示 未 能 妥 善 控 制 他 們 的 氣 喘, 所 以 必 頇 再 加 強 綠 燈 區 的 治 療, 也 就 是 可 能 需 要 升 階 治 療 紅 燈 區 : 紅 燈 表 示 醫 療 警 訊 此 階 段 的 氣 喘 症 狀 會 妨 礙 正 常 的 作 息 與 活 動 PEF 低 於 最 佳 值 的 60% 必 頇 立 即 使 用 吸 入 式 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 若 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 後,PEF 仍 然 低 於 60%, 就 必 頇 立 刻 就 醫 紅 燈 區 治 療 的 重 點 在 於 : 使 用 足 夠 劑 量 而 且 反 覆 吸 入 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 以 及 早 期 使 用 口 服 類 固 醇, 使 PEF 回 升 到 綠 燈 區 如 果 病 人 有 缺 氧 現 象, 就 必 頇 給 予 氧 氣 吸 入 如 果 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 治 療 後,PEF 有 所 改 善, 就 繼 之 以 黃 燈 區 的 治 療 行 動

17 氣 喘 急 性 發 作 的 處 置 急 性 發 作 首 要 的 治 療 是 反 覆 吸 入 速 效 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 並 可 及 早 開 始 口 服 類 固 醇 治 療 的 目 標 在 於 : 儘 快 減 輕 呼 吸 道 的 攣 縮, 以 便 減 輕 缺 氧 狀 態 及 儘 快 恢 復 肺 功 能 治 療 中 要 仔 細 監 測 病 人 的 症 狀 肺 功 能 以 及 治 療 的 反 應 並 且 需 要 評 估 急 性 惡 化 的 嚴 重 性, 下 列 氣 喘 惡 化 嚴 重 性 的 指 標 : 包 括 尖 峰 呼 氣 流 速 脈 搏 及 呼 吸 速 率 氣 喘 急 速 惡 化 的 嚴 重 度 輕 度 中 度 重 度 瀕 臨 呼 吸 衰 竭 喘 息 程 度 走 路 會 喘 可 以 躺 下 說 話 會 喘, 喜 歡 坐 休 息 時 也 會 喘, 嬰 兒 來 著, 因 躺 下 較 喘, 停 止 進 食 嬰 兒 - 哭 聲 短 弱, 餵 食 困 難 說 話 長 度 整 個 句 子 片 語 單 字 意 識 狀 態 可 能 略 顯 焦 躁 通 常 焦 躁 通 常 焦 躁 嗜 睡 或 意 識 不 清 呼 吸 速 率 增 加 增 加 >30 次 / 分 使 用 呼 吸 輔 助 肌, 胸 骨 上 方 凹 陷 通 常 沒 有 通 常 有 通 常 有 胸 腹 反 常 運 動 喘 鳴 聲 中 度, 通 常 在 呼 氣 末 期 大 聲 通 常 大 聲 反 而 聽 不 到 心 跳 ( 數 / 分 ) < >120 心 跳 變 慢 開 始 支 氣 管 擴 張 劑 治 療 後 尖 峰 呼 氣 流 速 ( 預 估 值 或 最 佳 值 的 百 分 比 ) >80% 60-80% <60%( 成 人 <100 公 升 / 分 ) 或 支 氣 管 擴 張 劑 療 效 維 持 不 到 2 小 時 動 脈 血 氧 分 壓 正 常 ; 通 常 不 需 檢 >60mmHg <60mmHg 可 能 發 紺 ( 未 吸 氧 氣 ) 查 動 脈 血 二 氧 化 碳 分 壓 <45mmHg <45mmHg <45mmHg 可 能 呼 吸 衰 竭

18 動 脈 血 氧 飽 和 度 >95% 91-95% <90% 幼 兒 比 成 人 及 少 年 易 發 生 缺 氧 和 二 氧 化 碳 分 壓 升 高 ( 換 氣 不 足 ), 在 嬰 兒 與 小 孩 當 脈 衝 式 血 氧 計 顯 示 SaO2 低 於 95% 時 需 做 動 脈 血 氣 體 分 析 只 要 出 現 數 個 項 目 ( 不 需 要 全 部 出 現 ), 便 能 夠 適 用 上 述 氣 喘 發 作 嚴 重 度 之 分 類 兒 童 正 常 脈 搏 2-12 月 <160/ 分 1-2 歲 <120/ 分 3-8 歲 <110/ 分 兒 童 正 常 呼 吸 速 率 <2 月 <60/ 分 2-12 月 <50/ 分 1-5 歲 <40/ 分 6-8 歲 <30/ 分 急 性 發 作 的 居 家 處 理 越 早 開 始 治 療 越 好, 尖 峰 呼 氣 流 速 (PEF) 的 測 量 應 是 重 要 的 一 環 1. 支 氣 管 擴 張 劑 輕 度 至 中 度 的 氣 喘 惡 化 時, 要 多 次 吸 入 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 ( 頭 一 小 時 每 20 分 鐘 吸 2-4 劑 ), 可 迅 速 紓 解 氣 喘, 也 可 再 加 吸 入 抗 乙 醯 膽 鹼 (Ipratropium) 當 氣 喘 更 嚴 重 時, 可 用 更 大 量 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 ( 如 吸 入 4-10 劑 ), 可 接 用 延 伸 管 或 輔 助 艙 (spacer) 或 氣 霧 式 (nebulizer) 給 藥 如 有 紓 解 (PEF 回 升 到 最 佳 值 的 80% 以 上 ), 則 要 繼 續 使 用 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 使 藥 效 維 持 至 少 4 小 時 2. 皮 質 類 固 醇 如 治 療 未 達 理 想 (PEF 未 達 最 佳 值 的 80% 以 上 ) 或 藥 效 無 法 持 續 1 小 時 以 上, 則 可 開 始 口 服 類 固 醇, 每 公 斤 體 重 ( 每 天 的 量 )0.5 到 1mg 的 prednisolone, 使 氣 喘 的 惡 化 能 迅 速 化 解 如 PEF 及 症 狀 持 續 改 善, 則 可 在 有 人 照 顧 下 待 在 家 裡 切 記, 急 性 期 之 後 到 完 全 恢 復 的 過 程 緩 慢 的, 此 時 急 性 期 藥 物 要 繼 續 使 用 數 天, 使 PEF 與 症 狀 能 持 續 的 改 善 如 有 下 列 情 形, 病 人 應 立 即 送 醫 : 1. 氣 喘 病 嚴 重 到 會 死 亡 的 高 危 險 群 病 人 2. 急 性 發 作 很 嚴 重 ( 如 吸 入 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 後 PEF 仍 低 於 最 佳 值 的 60%) 3. 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 不 能 立 即 見 效, 或 雖 有 藥 效 卻 無 法 持 續 3 小 時 4. 使 用 皮 質 類 固 醇 之 後 2-6 小 時 仍 未 見 改 善 5. 病 情 進 一 步 惡 化

19 氣 喘 急 速 惡 化 的 治 療 : 居 家 治 療 病 人 若 屬 高 危 險 群 者, 應 該 在 開 始 自 我 處 置 後 馬 上 與 醫 師 連 絡, 因 為 有 可 能 需 要 其 他 治 療 急 性 發 作 之 醫 院 治 療 氣 喘 的 嚴 重 發 作 會 危 及 生 命, 所 以 必 頇 在 醫 院 的 急 診 室 治 療

20 1. 評 估 : 治 療 前 要 先 做 簡 要 的 病 史 及 理 學 檢 查 (1) 理 學 檢 查 包 括 : 評 估 嚴 重 度, 檢 測 是 否 有 併 發 症 ( 如 肺 炎 肺 扁 塌 氣 胸 縱 隔 氣 腫 等 ) (2) 肺 功 能 評 估 : 至 少 每 小 時 測 PEF 或 FEV1, 最 好 治 療 前 也 測 一 次, 以 脈 衝 式 血 氧 計 (pulse oxymeter) 測 血 氧 飽 和 度 (3) 實 驗 室 實 驗 ( 但 不 可 因 做 此 檢 驗 而 延 誤 醫 治 ): 如 心 肺 有 問 題, 照 胸 部 X 光, 當 PEF 降 到 最 佳 值 的 30-50% 以 下 時, 或 治 療 後 仍 然 很 嚴 重 時, 要 測 動 脈 血 氣 體 分 析, 如 PaO2<60mmHg 或 PaCO2>45mmHg 時, 表 示 有 呼 吸 衰 竭, 必 頇 住 進 加 護 病 房 繼 續 追 蹤 2. 嬰 兒 與 小 孩 的 特 別 考 慮 嬰 兒 與 小 孩 肺 部 生 理 構 造 與 大 人 不 同, 所 以 容 易 在 早 期 發 生 呼 吸 衰 竭 嬰 兒 較 易 引 起 血 液 缺 氧, 故 以 脈 衝 式 血 氧 計 (pulse oxymeter) 測 得 的 血 氧 飽 和 度 必 頇 超 過 95%, 如 低 於 95%, 必 頇 做 做 動 脈 血 氣 體 分 析 補 充 水 份 : 因 為 呼 吸 速 率 增 加 以 及 進 食 減 少, 會 造 成 水 分 缺 乏, 避 免 侵 入 性 治 療 : 以 免 產 生 疼 痛 和 緊 張 3. 治 療 (1) 氧 氣 : 必 頇 給 予 氧 氣, 以 使 血 氧 飽 和 度 高 於 90%( 小 孩 >95%), 氧 氣 的 供 給 包 括 鼻 管 口 罩 頭 罩 或 嬰 兒 使 用 的 氧 氣 帳 等 當 動 脈 血 氧 無 法 檢 測 時, 必 頇 給 氧 氣 (2) 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 : 通 常 給 予 氣 霧 式 的 短 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 與 氧 氣 一 起 使 用, 頭 一 小 時, 每 20 分 鐘 吸 一 次, 然 後 每 小 時 一 次, 甚 或 持 續 性 地 氣 霧 吸 入, 有 些 研 究 顯 示 手 按 式 (MDI) 短 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 加 上 輔 助 艙 (spacer) 可 得 到 同 樣 的 療 效 如 吸 入 大 量 仍 無 法 改 善, 可 改 用 肌 肉 注 射 方 法, 靜 脈 注 射 可 能 成 心 血 管 系 統 或 代 謝 的 不 良 後 果, 對 小 孩 而 言, 最 好 選 用 吸 入 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 的 方 法 (3) 腎 上 腺 素 (Epinephrine): 這 是 過 敏 性 休 克 的 首 選 藥 物 如 果 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 沒 有 發 生 作 用 或 是 一 時 缺 藥, 它 也 可 以 用 來 治 療 氧 喘 的 急 性 發 作 (4) 其 他 的 支 氣 管 擴 張 劑 : 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 與 抗 乙 醯 膽 鹼 (ipratropium bromide) 一 起 使 用 比 各 個 單 獨 使 用 可 以 產 生 更 好 的 支 氣 管 擴 張 作 用 至 於 aminophylline 在 急 診 的 使 用, 仍 然 見 仁 見 智, 如 果 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 已 經 充 分 使 用, 則 再 使 用 aminophylline 不 會 增 加 療 效 當 病 人 是 極 嚴 重 急 性 發 作 時, 可 使 用 靜 注 的 aminophylline, 如 病 人 在 來 院 前 在 48 小 時 內 不 曾 使 用 茶 鹼 製 制, 則 可 以 慢 慢 (20 分 鐘 以 上 ) 靜 注 6mg/kg 的 aminophylline, 所 有 病 人 都 要 追 蹤 茶 鹼 的 血 中 濃 度, 並 要 注 意 會 影 響 此 濃 度 的 因 素 ( 如 併 用 之 其 他 藥 物 ) 會 影 響 茶 鹼 代 謝 的 藥 物, 如 下 表 所 示 會 影 響 茶 鹼 代 謝 的 常 用 藥 物 和 因 素 增 加 血 中 濃 度 減 少 血 中 濃 度 口 服 避 孕 藥 懷 孕 肥 胖 高 齡 Bezodiazepine 吸 菸 鈣 離 子 阻 斷 劑 肝 功 能 異 常 肝 硬 化 Dilantin 高 蛋 白 食 物 Allopurinol 心 臟 衰 竭 肺 水 腫 Furosemide 孩 童

21 Ciprofloxacin Cimetidine Clarithromycin Erythromycin Isoniazid Mexiletine Norfloxacin Verapamil Ticlopidine Zileuton Methotrexate 肺 心 症 肺 炎 急 性 病 毒 感 染 FEV1<1L 高 碳 水 化 合 物 食 物 缺 氧 (PaO2<45mmHg) 酒 精 (0.9 克 / 公 斤 體 重 ) Ketoconazole Marijuana( 大 麻 ) Phenobardital Rifampin Tegretol Isoproterenol(Ⅳ) Aminpglutethimide (5) 類 固 醇 : 支 氣 管 擴 張 劑 作 用 不 彰 時, 類 固 醇 的 使 用 可 以 加 速 氣 喘 的 控 制 口 服 和 靜 脈 注 射 效 果 類 似, 類 固 醇 至 少 要 四 小 時 才 能 產 生 作 用 類 固 醇 的 使 用 時 機 有 : 中 度 到 嚴 重 的 發 作 吸 入 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 效 果 不 好 長 期 使 用 口 服 類 固 醇 的 病 人 先 前 的 發 作 需 要 口 服 類 固 醇 治 療 者 每 天 劑 量 相 當 於 methylprednisolone 60-80mg 或 hydrocortisone mg (6) 其 他 治 療 : 吸 入 式 類 固 醇 : 同 時 使 用 高 劑 量 吸 入 式 類 固 醇, 可 能 可 以 增 加 支 氣 管 的 擴 張 效 果, 也 可 減 少 支 氣 管 再 收 縮 抗 乙 醯 膽 鹼 (Ipratropium) 吸 入 劑 : 可 增 強 支 氣 管 擴 張 的 效 果 抗 生 素 : 如 果 有 細 菌 感 染 的 現 象 才 需 要 用 吸 入 型 化 痰 藥 物 : 對 於 急 性 發 作 並 無 幫 助, 可 能 會 加 重 咳 嗽 鎮 靜 劑 : 絕 不 能 使 用, 因 為 會 抑 制 呼 吸 抗 組 織 胺 : 急 性 發 作 時 並 無 幫 助 硫 酸 鎂 (Magnesium sulfate 注 射 ): 因 療 效 未 經 証 實 不 建 議 常 規 使 用, 如 果 要 用 可 靜 注 (20 分 鐘 上 慢 注 )2 克 (7) 其 他 的 照 護 : 下 列 情 況 的 病 人 需 要 趕 快 到 醫 院 治 療 : 高 危 險 群 病 人 嚴 重 急 性 發 作 (PEF<60%) 對 支 氣 管 擴 張 劑 反 應 不 良 或 療 效 不 能 持 久 類 固 醇 使 用 後 2-6 小 時 沒 有 進 步

22 病 情 繼 續 變 壞 4. 需 要 繼 續 在 急 診 部 監 護 的 條 件 治 療 一 至 二 小 時 之 後 仍 然 效 果 不 佳 5. 需 要 住 院 的 情 況 到 急 診 部 尚 未 治 療 前 之 尖 峰 呼 氣 流 速 值 (PEF) 低 於 預 估 值 ( 最 佳 值 ) 之 25% 治 療 後 尖 峰 呼 氣 流 速 (PEF) 低 於 預 估 值 ( 或 最 佳 值 ) 之 40% 過 去 曾 有 嚴 重 氣 喘 的 病 史, 特 別 是 曾 住 院 過 屬 於 易 氣 喘 致 死 之 高 危 險 群 病 人 當 發 生 急 症, 不 方 便 到 醫 院 就 醫 6. 住 進 加 護 病 房 的 情 況 在 急 診 室 對 治 療 無 反 應 / 或 病 情 急 速 惡 化 呈 現 昏 睡, 快 要 呼 吸 窘 方 及 意 識 喪 失 即 將 呼 吸 衰 竭 : 雖 然 供 給 氧 氣 但 仍 氧 氣 (PaO2<60mmHg) 或 血 中 二 氧 化 碳 升 高 (PaCO2>mmHg) 7. 從 急 診 室 出 院 對 急 診 室 的 處 置 反 應 良 好, 且 吸 入 最 後 一 次 氣 管 擴 張 劑 後 觀 察 60 分 鐘 以 上, 病 情 穩 定 (PEF>70%), 即 可 從 急 診 室 回 家, 但 回 家 後 必 頇 注 意 : 確 認 及 避 免 加 速 急 性 發 作 的 因 子 24 小 時 內 要 與 醫 護 人 員 保 持 聯 繫, 再 者, 會 發 生 急 性 發 作 表 示 長 期 規 則 服 用 的 藥 物 需 要 再 評 估 在 從 急 診 處 出 院 後 頇 口 服 類 固 醇, 成 人 服 7-10 天 兒 童 3-5 天 規 則 的 追 蹤 照 護 氣 喘 病 人 需 要 具 有 正 確 知 識 的 醫 護 人 員 給 予 規 則 的 追 蹤 和 指 導 以 達 成 良 好 的 療 效 當 病 人 氣 喘 病 控 制 良 好, 其 規 則 追 蹤 的 事 項 有 : 1. 每 1 至 6 個 月 必 頇 回 診, 討 論 個 別 的 合 適 照 護 方 式 2. 回 診 時 醫 護 人 員 要 監 測 其 病 症 記 錄 和 尖 峰 呼 氣 流 速 值 (PEF) 記 錄 3. 指 導 其 正 確 用 藥 方 式 和 劑 量 調 整, 尤 其 是 中 重 度 氣 喘 患 者 要 規 律 使 用 吸 入 式 類 固 醇 4. 指 導 其 正 確 的 環 境 控 制 : 在 台 灣 地 區 以 防 蹣, 以 及 家 人 的 戒 菸 為 主 氣 喘 急 速 惡 化 的 處 理 : 醫 院 的 處 置 氣 喘 急 速 惡 化 的 處 理 : 醫 院 的 處 置

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24 特 殊 情 況 下 的 氣 喘 治 療 季 節 性 氣 喘 這 類 病 患 的 氣 喘 症 狀, 是 因 為 季 節 性 接 觸 過 敏 原 所 致 症 狀 的 產 生 是 間 歇 性, 在 其 他 季 節 完 全 沒 有 症 狀 ; 或 是 已 有 持 續 性 氣 喘, 再 加 上 季 節 性 的 病 情 惡 化 最 好 依 循 治 療 持 續 性 氣 喘 的 方 式 進 行 治 療 應 該 在 季 節 轉 變 之 前 開 始, 或 是 症 狀 開 始 出 現 之 際 在 季 節 結 束, 或 是 症 狀 不 再 出 現 且 無 肺 功 能 之 異 常 時, 即 可 結 束 此 階 段 性 的 治 療 懷 孕 期 的 氣 喘 氣 喘 婦 女 在 懷 孕 時, 約 有 1/3 症 狀 變 得 更 嚴 重, 有 1/3 則 變 得 較 輕 許 多 懷 孕 的 氣 喘 婦 女 可 能 因 為 怕 使 用 氣 喘 藥 物 會 影 響 胎 兒 的 發 育, 而 任 其 氣 喘 症 狀 的 惡 化, 這 時 氣 喘 的 惡 化 可 能 反 而 會 因 肺 部 換 氣 的 不 良 而 增 加 早 產 兒 低 體 重 兒, 甚 至 因 此 增 加 嬰 兒 的 死 亡 率 因 此, 氣 喘 孕 婦 仍 需 適 當 的 使 用 氣 喘 藥 物 一 般 相 信, 除 了 具 有 甲 型 腎 上 腺 素 作 用 (α-adrenergic effect) 的 藥 物,brompheniramine 和 epinephrine 以 外, 常 用 的 支 氣 管 擴 張 劑 和 吸 入 式 類 固 醇 並 不 會 增 加 胎 兒 的 危 險 性 當 遇 到 急 性 嚴 重 發 作 時, 需 要 積 極 的 治 療 以 避 免 胎 兒 缺 氧, 例 如 必 頇 使 用 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 和 氧 氣, 較 嚴 重 時, 也 可 以 使 用 類 固 醇 總 之, 適 當 維 持 肺 部 功 能, 才 能 保 障 母 親 及 胎 兒 免 於 因 氣 喘 發 作, 而 有 缺 氧 的 機 會 當 氣 喘 婦 女 準 備 懷 孕 或 已 經 懷 孕 時, 醫 護 人 員 需 要 充 分 的 告 知 氣 喘 治 療 的 安 全 性, 說 明 孕 婦 嚴 重 氣 喘 發 作 對 胎 兒 的 危 險 性 遠 比 一 般 氣 喘 藥 物 使 用 對 胎 兒 的 影 響 來 得 高 很 多 適 量 的 茶 鹼 吸 入 咽 達 永 樂 (Intal) 吸 入 式 類 固 醇 和 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 都 不 會 增 加 畸 胎 的 機 會 氣 喘 病 人 接 受 外 科 手 術 時 的 照 護 氣 喘 病 人 因 素 氣 道 的 反 應 性 強, 痰 多, 氣 道 阻 力 增 加, 所 以 在 開 刀 上 麻 藥 時, 以 及 手 術 後 的 肺 部 併 發 症 可 能 較 多 或 較 嚴 重 一 般 而 言, 氣 喘 較 嚴 重 的 病 人, 在 胸 腔 手 術 上 腹 部 手 術 以 及 全 身 麻 醉 都 有 較 高 肺 部 併 發 症 的 機 會 所 以 在 氣 喘 病 人 手 術 前 幾 天, 就 要 評 估 氣 喘 的 嚴 重 程 度 合 不 合 適 手 術 的 進 行 尖 峰 呼 氣 流 速 值 若 低 於 最 佳 值 的 80%, 可 給 予 3 天 短 程 的 口 服 類 固 醇, 可 使 肺 功 能 改 善 如 果 氣 喘 病 人 在 過 去 6 個 月 曾 使 用 口 服 或 注 射 類 固 醇 治 療 達 二 星 期 者, 必 頇 在 手 術 時 給 予 每 8 小 時 100 毫 克 的 hydrocortisone, 以 避 免 腎 上 腺 皮 質 素 缺 乏 症, 然 後 在 手 術 後 24 小 時 後 快 速 的 減 少, 以 免 妨 礙 傷 口 癒 合 氣 喘 病 人 運 動 時 的 照 護 大 部 份 的 氣 喘 病 人 在 運 動 時 會 加 重 氣 喘 症 狀, 只 有 少 部 份 病 人 是 平 時 沒 有 氣 喘, 而 只 在 運 動 時 發 生 氣 喘 這 種 當 運 動 時 才 發 生 氣 喘, 且 在 運 動 後 30 至 45 分 鐘 就 完 全 解 緩 者, 稱 之 為 運

25 動 引 發 型 氣 喘 (exercise-induced asthma;eia) 運 動 引 發 型 氣 喘 一 般 發 生 在 跑 步 運 動, 尤 其 在 乾 冷 空 氣 中 跑 步, 相 反 地, 在 溼 熱 的 情 況 較 不 易 發 生 一 般 相 信 運 動 引 發 型 氣 喘 是 氣 喘 沒 有 完 全 治 療 的 現 象, 所 以 適 當 使 用 抗 發 炎 治 療 才 能 減 少 或 避 免 運 動 引 發 型 氣 喘 針 對 已 在 使 用 抗 發 炎 治 療 仍 會 因 運 動 引 發 氣 喘 的 病 人, 一 般 建 議 在 運 動 前 15 至 30 分 鐘 使 用 吸 入 式 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 ( 短 效 劑, 可 保 護 2-3 小 時, 長 效 劑 吸 藥 時 間 需 略 為 提 前, 可 保 護 時 ), 可 以 有 效 預 防 其 發 作, 也 可 使 用 吸 入 式 咽 達 永 樂 (Intal) 或 Nedocromil 另 外 預 防 的 方 法 是 延 長 運 動 前 熱 身 動 作, 規 律 的 運 動 訓 練 也 可 減 少 發 作 由 於 運 動 引 發 氣 喘 病 的 治 療 與 預 防 很 容 易, 所 以 不 必 限 制 氣 喘 病 人 的 運 動 相 反 地, 應 該 教 導 病 人, 使 他 們 能 夠 從 事 他 們 想 參 加 的 運 動 適 當 的 運 動 可 以 提 昇 氣 喘 病 人 對 運 動 量 的 耐 受 性, 例 如 游 泳 就 是 一 種 很 好 的 運 動 鼻 炎 鼻 息 肉 和 鼻 竇 炎 對 氣 喘 的 影 響 一 般 而 言 鼻 部 和 鼻 竇 的 疾 病 一 定 會 增 加 氣 喘 的 症 狀, 當 氣 喘 病 人 合 併 有 過 敏 性 鼻 炎 時, 其 氣 喘 症 狀 會 更 明 顯 有 些 單 純 鼻 炎 的 人, 也 會 在 鼻 炎 較 厲 害 時, 出 現 些 氣 喘 症 狀 這 兩 種 病 人 在 鼻 子 使 用 局 部 類 固 醇 後, 會 同 時 改 善 鼻 炎 和 氣 喘 的 症 狀 針 對 病 人 同 時 具 有 兩 種 疾 病 的 時 候, 不 能 只 針 對 氣 喘 治 療 而 忽 略 兩 者 間 的 交 互 影 響 鼻 竇 炎 經 常 是 上 呼 吸 道 感 染 過 敏 性 鼻 炎 鼻 息 肉 等 促 成 鼻 竇 開 口 阻 塞 而 衍 生 的 化 膿 性 發 炎, 病 人 有 急 性 或 慢 性 鼻 竇 炎 的 時 候, 通 常 也 會 引 發 氣 喘 的 發 作, 持 續 性 鼻 竇 炎 經 常 是 頑 固 性 氣 喘 的 原 因 之 一 因 此, 當 疑 有 鼻 竇 炎 時, 應 進 一 步 確 定 診 斷 給 予 有 效 的 治 療 確 定 診 斷 需 要 鼻 竇 X- 光 檢 查 或 電 腻 斷 層 檢 查, 而 有 效 的 抗 生 素 治 療 需 要 維 持 3-4 週, 其 他 局 部 類 固 醇 或 消 腫 劑 也 多 少 有 幫 助 鼻 息 肉 病 人 若 合 併 有 氣 喘 病 和 鼻 炎, 常 是 對 阿 斯 匹 林 敏 感 的 病 人 這 類 病 人 一 般 是 年 紀 較 大 (>40 歲 ) 的 女 性, 而 且 過 敏 原 皮 膚 試 驗 呈 陰 性 反 應 兒 童 病 人 合 併 鼻 息 肉 則 要 考 慮 囊 性 纖 維 化 症 (systic fibrosis) 或 纖 毛 不 動 症 候 群 (immotile cilia syndrome) 當 藥 物 治 療 無 效, 病 人 有 嚴 重 鼻 塞, 則 可 考 慮 手 術 切 除 以 暢 通 氣 道 職 業 性 氣 喘 的 照 護 職 業 性 氣 喘 病 是 因 工 作 環 境 的 因 子 ( 已 知 超 過 300 種 ) 所 誘 發 的 氣 喘 病 這 類 氣 喘 病 可 能 因 病 人 本 身 有 氣 喘 病, 職 業 環 境 因 子 只 是 加 重 或 激 發 病 狀 而 已 ; 或 者 確 實 是 因 對 於 職 業 上 接 觸 過 敏 因 子 所 產 生 這 種 氣 喘 病 的 敏 感 期 一 般 在 數 月 到 年 不 等, 隨 不 同 的 人 和 不 同 的 過 敏 原 而 異 診 斷 職 業 性 氣 喘 病 需 有 完 整 的 病 史 : 假 如 病 人 是 否 隨 著 職 業 性 的 暴 露 氣 體 煙 霧 才 有 氣 喘 症 狀 ; 當 離 開 工 作 或 放 假 就 會 減 緩 或 解 除, 則 可 高 度 懷 疑 懷 疑 的 個 案 可 在 家 中 和 工 作 場 所 自 找 測 試 尖 峰 呼 氣 流 速, 以 了 解 職 業 暴 露 是 否 影 響 其 氣 道 阻 塞 特 定 職 業 性 氣 喘 病 也 可 用 吸 入 激 發 試 驗 來 測 試 呼 吸 首 過 敏 反 應 性 一 旦 確 定 職 業 性 氣 喘 病, 完 全 避 免 接 觸 過 敏 原 才 能 避 免 氣 喘 不 信 邪 的 長 期 接 觸 會 加 重 氣 喘 症 狀, 甚 至 引 發 致 命 性 的 氣 喘 或 不 可 恢 復 的 慢 性 肺 部 功 能 受 損 職 業 性 氣 喘 病 的 藥 物 治 療 和 一 般 氣 喘 治 療 相 似, 但 最 有 效 的 治 療 仍 是 避 免 接 觸 過 敏 原 另 外 由 於 本 身 具 有 氣 喘 病 或 過 敏 體 質 的 病 人 以 及 抽 菸 的 人 比 較 容 易 有 職 業 性 氣 喘 病

26 呼 吸 道 感 染 對 氣 喘 的 影 響 呼 吸 道 感 染 ( 包 括 感 冒 ) 經 常 會 引 發 氣 喘 病 發 作 一 般 而 言, 病 毒 感 染 最 容 易 加 重 氣 喘 的 氣 作, 披 衣 菌 (chlamydia) 和 徽 漿 菌 (mycoplasma) 有 時 也 會, 但 是 一 般 細 菌 感 染 則 較 無 關 係 其 中 以 呼 吸 道 融 合 病 毒 (RSV) 流 行 性 感 冒 病 毒 副 流 行 性 感 冒 病 毒 鼻 病 毒 等 感 染 最 常 加 重 氣 喘 症 狀 這 些 病 毒 感 染 會 引 發 氣 喘 和 增 加 支 氣 管 反 應 性 的 機 轉 很 多, 包 括 呼 吸 道 上 皮 細 胞 的 損 傷, 病 毒 特 異 性 IgE 抗 體 的 生 成, 以 及 發 炎 物 質 的 增 加 和 過 敏 延 遲 性 反 應 的 增 加 等 原 因 針 對 這 個 原 理, 治 療 病 毒 感 冒 所 誘 發 的 氣 喘 就 必 頇 使 用 短 效 支 氣 管 擴 張 劑 來 減 輕 症 狀, 並 且 要 早 些 給 與 口 服 類 固 醇 或 增 加 吸 入 性 類 固 醇 以 因 應 由 於 氣 喘 症 狀 在 感 染 後 經 常 延 續 數 週, 所 以 抗 過 敏 性 發 炎 治 療 也 經 常 要 持 續 數 週 以 確 保 其 療 效 和 減 少 日 後 的 復 發 尤 其 當 流 行 性 感 冒 的 季 節 來 臨 時, 施 打 流 行 性 感 冒 疫 苗 可 避 免 或 減 少 因 感 染 行 性 感 冒 而 使 氣 喘 惡 化 兒 童 的 特 別 考 慮 上 呼 吸 道 病 毒 感 染 是 誘 發 兒 童 氣 喘 發 作 常 見 的 原 因, 雖 然 目 前 並 無 特 殊 治 療 方 式, 一 有 症 狀 馬 上 用 藥 或 加 藥, 有 些 病 患 在 上 呼 吸 道 感 染 後, 氣 喘 會 急 遽 惡 化, 就 應 該 立 即 使 用 抗 炎 性 藥 物, 或 使 用 口 服 類 固 醇 氣 霧 吸 入 高 劑 量 budesonide, 一 天 吸 兩 次 一 次 1.0mg 的 治 療 方 式, 對 於 幼 兒 嚴 重 氣 喘 發 作, 效 果 相 當 好 胃 食 道 逆 流 與 氣 喘 的 關 係 胃 食 道 逆 流 與 氣 喘 症 狀 加 劇 可 能 有 關, 一 般 是 發 生 在 晚 上 但 這 種 情 形 發 生 在 氣 喘 病 患 的 可 能 性 是 一 般 人 的 三 倍, 而 大 部 份 病 患 有 裂 孔 型 疝 氣 (hiatal hernia), 其 至 茶 鹼 的 使 用 也 會 因 為 放 鬆 食 道 下 方 而 使 症 狀 加 劇 這 可 藉 由 同 時 監 測 食 道 的 PH 值 及 肺 功 能 下 降 來 作 診 斷 可 建 議 病 人 : 少 量 多 餐, 避 免 在 正 餐 之 間 進 食, 特 別 是 就 寢 時 間, 避 免 油 膩 的 食 物 酒 精 巧 克 力 咖 啡 茶 鹼, 以 及 避 免 使 用 口 服 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 另 外 服 用 H2 拮 抗 劑 或 質 子 幫 浦 抑 制 劑, 在 睡 覺 時 抬 高 床 頭 公 分, 也 有 幫 助 只 有 那 些 食 道 炎 用 醫 藥 控 制 無 效 的 病 人, 才 可 考 慮 以 手 術 治 療 阿 斯 匹 林 引 起 的 氣 喘 有 4-28% 的 成 年 氣 喘 病 人, 使 用 阿 斯 匹 林 和 其 他 非 類 固 醇 抗 炎 劑 (NSAID) 會 引 起 氣 喘 惡 化, 但 氣 喘 病 童 較 少 有 這 種 情 形 服 用 阿 斯 匹 林 激 發 試 驗 來 確 定 阿 斯 匹 林 引 起 的 氣 喘 是 危 險 的 方 法, 應 改 用 較 安 全 的 lysine-aspirin 吸 入 激 發 測 試 這 種 病 的 過 程 和 它 的 臨 床 症 狀 相 當 特 殊, 多 數 病 人 在 歲 之 間 才 首 次 出 症 狀 典 型 的 病 患 會 先 呈 現 間 歇 性 大 量 鼻 涕 的 嚴 重 血 管 運 動 型 鼻 炎 (vasomotor rhinitis) 的 特 徵, 幾 個 月 後, 才 會 出 現 慢 性 氣 喘 及 對 阿 斯 匹 林 的 不 耐 受 性 這 種 氣 喘 通 常 會 拖 延 許 久, 對 阿 斯 匹 林 不 耐 受 性 的 表 現 是 : 在 服 下 阿 斯 匹 林 一 個 小 時 內, 急 性 氣 喘 發 作, 常 同 時 有 流 鼻 涕, 結

27 膜 炎 和 頭 頸 部 潮 紅 等 症 狀 這 些 類 似 過 敏 反 應 是 非 常 危 險 的, 而 且 有 時 只 要 單 一 劑 量 的 阿 斯 匹 林 或 其 他 類 似 的 抗 環 狀 氧 化 酵 素 (anti-cycloxygenase) 等 藥 物, 都 會 引 起 劇 烈 的 支 氣 管 痙 攣 休 克 意 識 喪 失 和 呼 吸 停 止 只 要 病 人 曾 發 生 過 對 阿 斯 匹 林 或 非 類 固 醇 抗 炎 劑 ( 即 所 謂 NSAID 類 藥 ) 過 敏, 一 般 會 一 輩 子 都 具 敏 感 性, 所 以 具 阿 斯 匹 林 引 發 氣 喘 症 狀 的 病 人, 應 避 免 服 用 阿 斯 匹 林 及 所 有 相 關 藥 品, 以 及 其 他 抑 制 環 狀 氧 化 酵 素 和 Hydrocortisone hemisuccinate 的 上 痛 劑 對 於 那 些 非 類 固 醇 抗 炎 劑 過 敏 的 氣 喘 病 人, 卻 需 要 服 用 此 類 藥 物 時, 可 在 專 科 醫 師 的 照 顧 下, 依 減 敏 步 驟 來 使 用 這 些 藥 物 至 於 治 療 藥 物 主 要 是 類 固 醇, 白 三 烯 受 體 拮 抗 劑 也 有 效 自 我 處 置 治 療 計 劃 給 氣 喘 病 人 一 份 特 定 的 自 我 處 置 治 療 計 劃 是 相 當 有 助 益 的, 可 減 少 病 人 急 診 和 住 院 的 次 數 這 種 特 定 的 自 我 處 置 治 療 計 劃 可 以 讓 病 人 針 對 各 種 不 同 情 況, 依 據 事 前 醫 師 的 建 議, 調 整 其 治 療 方 式 簡 單 的 自 我 處 置 治 療 計 劃 包 括 : 1. 每 日 使 用 的 預 防 性 藥 物 劑 量 ( 控 制 性 之 治 療 ) 2. 用 來 迅 速 解 除 症 狀 的 支 氣 管 擴 張 劑 名 稱 與 劑 量 ( 應 急 之 治 療 ) 3. 如 何 從 臨 床 症 狀 或 尖 峰 呼 氣 流 速 記 錄 來 判 斷 病 情 在 惡 化 中 4. 在 氣 喘 惡 化 時 如 可 治 療 或 如 何 尋 求 更 進 一 步 的 醫 療 資 料 來 源 : 國 民 健 康 局 網 站