省

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1 本 表 自 年 月 日 起 生 效 身 心 障 礙 者 鑑 定 表 第 一 部 分 : 基 本 資 料 照 片 黏 貼 處 本 項 由 接 受 鑑 定 人 本 人 或 照 護 者 填 寫, 請 確 實 填 寫, 切 勿 缺 漏 註 : 灰 底 及 粗 框 部 份 為 必 填 項 目, 請 確 認 是 否 有 遺 漏 的 部 份 姓 名 性 別 :. 男. 女 身 分 證 統 一 編 號 出 生 年 月 日 民 國 / 前 年 月 日 戶 籍 地 址 居 住 地 址 原 有 障 別 等 級 輕 中 重 極 重 有 效 期 限 原 鑑 定 醫 院 監 護 人 ( 聯 絡 人 ) 姓 名 : 聯 絡 電 話 聯 絡 地 址 : 聯 絡 手 機 與 接 受 鑑 定 人 關 係 :. 父 子 / 女. 母 子 / 女. 兄 弟 姐 妹. 配 偶 5. 親 戚 6. 教 養 機 構 負 責 人 7. 村 長 里 長 鄰 長 社 工 員 里 幹 事 8. 其 他 ( 請 詳 填 ) 照 護 決 策 者 :. 同 上. 姓 名 : ; 聯 絡 電 話 : 聯 絡 地 址 : 照 護 決 策 者 與 接 受 鑑 定 人 關 係 :. 父 子 / 女. 母 子 / 女. 兄 弟 姐 妹. 配 偶 5. 親 戚 6. 教 養 機 構 負 責 人 7. 村 長 里 鄰 長 社 工 員 里 幹 事 8. 其 他 ( 請 詳 填 )

2 (..7 修 訂 ) 申 請 項 目 此 項 由 醫 院 協 助 填 寫 身 心 障 礙 證 明 申 請 身 心 障 礙 手 冊 換 證. 初 次 申 請. 異 議 複 檢 ( 評 ). 屆 期 重 鑑. 自 行 申 請 變 更 ( 須 檢 附 個 月 內 診 斷 證 明 書 ) 5. 再 次 申 請 ( 須 檢 附 個 月 內 診 斷 證 明 書 ) 6. 指 定 期 日 換 證 7. 無 須 重 新 鑑 定 換 證. 手 冊 屆 期 換 證 ( 請 就 下 列 項 目 擇 一 勾 選 ) 新 制 重 新 鑑 定 依 原 領 手 冊 重 新 發 給 鑑 定 報 告 新 增 鑑 定 別 ( 須 檢 附 個 月 內 診 斷 證 明 書 ). 未 屆 期 自 行 申 請 變 更 ( 須 檢 附 個 月 內 診 斷 證 明 書 ). 持 永 久 效 期 手 冊 自 行 申 請 提 前 重 新 鑑 定 ( 原 有 障 礙 別 : ). 持 永 久 效 期 手 冊 申 請 換 證 ( 請 就 下 列 項 目 擇 一 勾 選 ) 新 增 鑑 定 別 及 提 前 申 請 換 證 ( 須 檢 附 個 月 內 診 斷 證 明 書 ) 指 定 期 日 換 證 提 前 申 請 換 證 備 註 : 申 請 依 原 領 手 冊 重 新 發 給 鑑 定 報 告 仍 須 由 鑑 定 人 員 進 行 活 動 參 與 及 環 境 因 素 之 鑑 定 依 據 身 心 障 礙 鑑 定 歷 程 及 身 心 障 礙 無 法 減 輕 或 恢 復 之 基 準 ( 第 頁 ) 判 定 是 否 為 無 須 重 新 鑑 定 符 合, 請 填 寫 第 頁 及 第 頁 符 合 項 目 不 符 合, 請 依 序 完 成 以 下 所 有 身 心 障 礙 鑑 定 表 視 覺 障 礙 聽 覺 機 能 障 礙 聲 音 或 語 言 機 能 障 礙 肢 體 障 礙 重 新 鑑 定 智 能 障 礙 平 衡 機 能 障 礙 造 血 機 能 顏 面 損 傷 植 物 人 失 智 症 自 閉 症 舊 制 障 礙 慢 性 精 神 病 頑 性 ( 難 治 型 ) 癲 癇 症 別 心 臟 肝 臟 呼 吸 器 官 腎 臟 吞 嚥 機 能 胃 腸 道 膀 胱 罕 見 疾 病 染 色 體 異 常 先 天 代 謝 異 常 其 他 先 天 缺 陷 新 增 鑑 定 現 制 障 礙 別 重 新 鑑 定 現 制 障 礙 別 本 表 自 年 月 日 起 生 效 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能 眼 耳 及 相 關 構 造 與 感 官 功 能 及 疼 痛 涉 及 聲 音 與 言 語 構 造 及 其 功 能 循 環 造 血 免 疫 與 呼 吸 系 統 構 造 及 其 功 能 消 化 新 陳 代 謝 與 內 分 泌 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 泌 尿 與 生 殖 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 神 經 肌 肉 骨 骼 之 移 動 相 關 構 造 及 其 功 能 皮 膚 與 相 關 構 造 及 其 功 能 其 他 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能 眼 耳 及 相 關 構 造 與 感 官 功 能 及 疼 痛 涉 及 聲 音 與 言 語 構 造 及 其 功 能 循 環 造 血 免 疫 與 呼 吸 系 統 構 造 及 其 功 能 消 化 新 陳 代 謝 與 內 分 泌 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 泌 尿 與 生 殖 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 神 經 肌 肉 骨 骼 之 移 動 相 關 構 造 及 其 功 能 皮 膚 與 相 關 構 造 及 其 功 能 其 他 注 意 事 項 : 一 因 創 傷 或 罹 患 慢 性 精 神 神 經 系 統 或 內 外 科 疾 病, 以 致 身 體 功 能 及 結 構 損 傷, 且 經 足 夠 現 代 化 醫 療, 仍 無 法 矯 治 使 其 脫 離 顯 著 失 能 狀 態, 而 造 成 或 有 足 夠 醫 學 證 據 推 斷 將 造 成 長 期 ( 一 年 以 上 ) 顯 著 失 能 者, 方 適 合 接 受 身 心 障 礙 鑑 定 二 灰 底 及 粗 框 部 份 為 必 填 項 目, 請 確 認 是 否 有 遺 漏 的 部 份 三 屬 中 央 衛 生 主 管 機 關 所 公 告 之 罕 見 疾 病 染 色 體 異 常 先 天 性 代 謝 異 常 及 先 天 性 缺 陷 疾 病, 並 經 評 估 其 獨 立 自 理 生 活 從 事 半 技 術 性 或 簡 單 技 術 性 工 作, 受 到 該 疾 病 之 影 響 者, 請 先 於 八 大 找 尋 合 適 之 向 度 勾 選, 如 無 適 當 之 向 度 可 勾 選, 則 請 勾 選 第 頁, 並 另 於 第 頁 勾 選 其 障 礙 呈 現 之 別 四 6 歲 以 下 發 展 遲 緩, 請 先 經 由 早 期 療 育 醫 院 或 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 之 醫 師 評 估 後, 確 定 其 具 有 認 知 發 展 語 言 發 展 動 作 發 展 及 社 會 情 緒 發 展 等 四 項 中 二 項 ( 含 ) 以 上 之 發 展 遲 緩, 或 是 具 有 全 面 性 發 展 之 發 展 遲 緩 並 取 得 報 告 者, 請 先 於 八 大 找 尋 合 適 之 向 度 勾 選, 如 無 適 當 之 向 度 可 勾 選, 則 請 勾 選 第 頁, 並 另 於 第 頁 勾 選 其 障 礙 呈 現 之 別 五 身 心 障 礙 無 法 減 輕 或 恢 復 之 基 準 列 於 第 頁

3 第 二 部 分 : 鑑 定 資 料 本 項 請 鑑 定 單 位 之 鑑 定 醫 師 填 寫 診 斷 編 碼 ( 請 填 入 ICD 碼 ) 如 上 列 申 請 項 目 勾 選 為 依 原 領 手 冊 重 新 發 給 鑑 定 報 告, 其 為 舊 制 障 別 : 屆 期 者, 另 重 新 鑑 定 效 期 以 截 至 民 國 年 7 月 為 限 需 要 於 年 月 前 重 新 鑑 定, 專 科 醫 師 字 號 : 註 : 勾 選 此 項 者, 鑑 定 醫 師 僅 需 填 此 頁 及 第 頁 相 關 鑑 定 資 料 即 可 歲 以 下 兒 童, 且 須 隨 身 攜 帶 必 要 且 大 體 積 或 大 重 量 的 醫 療 器 材 ( 如 呼 吸 器 抽 痰 器 氧 氣 筒 等 ) 6 歲 以 下 由 早 期 療 育 醫 院 或 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 之 醫 師 評 估 後, 具 有 認 知 發 展 語 言 發 展 動 作 發 展 社 會 情 緒 發 展 等 四 項 中 二 項 ( 含 ) 以 上 或 具 有 全 面 性 發 展 之 發 展 遲 緩 並 取 得 報 告 者 因 罹 患 中 央 衛 生 主 管 機 關 所 公 告 之 罕 見 疾 病 染 色 體 異 常 先 天 性 代 謝 異 常 及 先 天 性 缺 陷 疾 病 而 致 身 體 系 統 構 造 或 功 能 障 礙 且 無 法 區 分 其 障 礙 程 度 等 級 之 未 滿 六 歲 兒 童, 或 六 歲 以 上 經 評 估 其 獨 立 自 理 生 活 從 事 半 技 術 性 或 簡 單 技 術 性 工 作, 受 到 該 疾 病 之 影 響 者 疾 病 名 稱 障 礙 原 因 障 礙 部 位 病 患 到 診 ( 醫 院 名 稱 : ) 鑑 定 場 所 到 宅 ( 居 家 住 宿 式 照 顧 機 構, 機 構 名 稱 : ) 鑑 定 疾 病 初 診 日 期 鑑 定 疾 病 初 診 日 期 係 因 鑑 定 疾 病 第 一 次 到 院 治 療 之 日 期 受 理 鑑 定 日 期 受 理 鑑 定 日 期 係 身 心 障 民 國 年 月 日 礙 者 到 院 將 身 心 障 礙 鑑 定 表 交 付 鑑 定 醫 師 之 日 民 國 年 月 日 期

4 第 一 身 心 障 礙 無 法 減 輕 或 恢 復 之 基 準 ( 一 ) 中 華 民 國 一 百 零 一 年 七 月 十 一 日 以 後 ( 簡 稱 現 制 ) 新 申 請 身 心 障 礙 鑑 定 者 及 一 百 零 一 年 七 月 十 日 以 前 ( 簡 稱 舊 制 ) 領 有 身 心 障 礙 手 冊 註 記 效 期 者, 應 符 合 下 列 之 一 規 定, 始 得 判 定 為 無 法 減 輕 或 恢 復, 無 須 重 新 鑑 定 :. 符 合 附 表 二 等 級 判 定 原 則 ( 二 ) 之 規 定, 於 六 歲 前 經 一 次 以 上 ( 次 ) 現 制 身 心 障 礙 鑑 定, 且 年 滿 六 歲 後 經 一 次 以 上 ( 次 ) 現 制 身 心 障 礙 鑑 定 者 ( 請 參 考 第 - 頁 備 註 ). 符 合 附 表 二 等 級 判 定 原 則 ( 二 ) 之 規 定, 於 年 滿 六 歲 後 並 經 五 年 以 上 ( 5 年 ) 且 超 過 一 次 (> 次 ) 現 制 身 心 障 礙 鑑 定, 其 障 礙 程 度 均 未 改 變 者 ( 請 參 考 第 - 頁 備 註 ). 符 合 下 表 規 定 之 身 心 障 礙 別 及 判 定 基 準 者 別 無 法 減 輕 或 恢 復, 無 須 重 新 鑑 定 之 判 定 基 準 備 註 鑑 定 向 度 為 b( 意 識 功 能 ), 障 礙 程 度 為 且 診 斷 為 植 物 人 狀 態 (ICD--CM 為 78 至 78.,ICD--CM 為 R. 或 R.), 經 每 年 至 少 一 次 ( 次 ) 現 制 鑑 定, 其 障 礙 程 度 持 續 二 年 以 上 ( 年 ) 均 未 改 變 者 鑑 定 向 度 為 b7( 智 力 功 能 ), 障 礙 程 度 為 以 上 ( ), 年 滿 十 八 歲 後 並 經 每 五 年 至 少 一 次 ( 次 ) 現 制 鑑 定, 其 障 礙 程 度 持 續 十 年 以 上 ( 年 ) 均 未 改 變 者 鑑 定 向 度 為 b( 記 憶 功 能 ) 或 b6( 高 階 認 知 功 能 ), 障 礙 程 度 為 以 上 ( ), 係 因 功 能 無 可 恢 復 之 腦 部 器 質 病 變 所 致 ( 有 具 體 腦 影 像 檢 查 或 生 理 功 能 儀 器 顯 示 相 關 之 病 變 ), 年 滿 十 八 歲 後 並 經 每 五 年 至 少 一 次 ( 次 ) 現 制 鑑 定, 其 障 礙 程 度 持 續 十 年 以 上 ( 年 ) 均 未 改 變 者 鑑 定 向 度 為 b67( 語 言 功 能 ) b67( 口 語 理 解 功 能 ) 或 b67( 口 語 表 達 功 能 ), 障 礙 程 度 為 以 上 ( ), 係 因 功 能 無 可 恢 復 之 腦 部 器 質 病 變 所 致 ( 有 具 體 腦 影 像 檢 查 或 生 理 功 能 儀 器 顯 示 相 關 之 病 變 ), 年 滿 十 八 歲 後 並 經 每 五 年 至 少 一 次 ( 次 ) 現 制 鑑 定, 其 障 礙 程 度 持 續 十 年 以 上 ( 年 ) 均 未 改 變 者 經 診 斷 為 情 感 疾 病 ( 情 緒 障 礙 症 / 疾 患 ), 如 :ICD--CM 碼 為 6, ICD--CM 碼 為 F~ 者, 不 得 納 入 無 法 減 輕 或 恢 復, 無 須 重 新 鑑 定 者 資 格, 應 依 醫 師 專 業 判 斷 進 行 重 新 鑑 定 鑑 定 向 度 為 b( 視 覺 功 能 ), 障 礙 程 度 為, 且 診 斷 為 兩 眼 眼 球 癆 (ICD--CM 為 6.,ICD--CM 為 H5 H5 H5 或 H5) 或 無 眼 球 (ICD--CM 為 7.,ICD--CM 為 Q), 經 一 次 以 上 ( 次 ) 現 制 鑑 定 第 二 鑑 定 向 度 為 s( 眼 球 結 構 ), 障 礙 程 度 為, 經 一 次 以 上 ( 次 ) 現 制 鑑 定 鑑 定 向 度 為 b( 聽 覺 功 能 ), 障 礙 程 度 為, 且 診 斷 為 先 天 性 聽 神 經 發 育 不 良 或 萎 縮 (ICD--CM 為 88.5,ICD--CM 為 Hx) 者, 經 一 次 以 上 ( 次 ) 現 制 鑑 定 鑑 定 向 度 為 s6( 內 耳 結 構 ), 障 礙 程 度 為, 經 一 次 以 上 ( 次 ) 現 制 鑑 定 鑑 定 向 度 為 s( 口 結 構 ) s( 咽 結 構 ) 或 s( 喉 結 構 ), 經 一 次 以 上 ( 第 三 次 ) 現 制 鑑 定 第 四 鑑 定 向 度 為 s( 呼 吸 系 統 結 構 ), 經 一 次 以 上 ( 次 ) 現 制 鑑 定 鑑 定 向 度 為 s5( 胃 結 構 ) s5( 腸 道 結 構 ) 或 s56( 肝 臟 結 構 ), 經 一 次 以 上 ( 第 五 次 ) 現 制 鑑 定 第 六 無 鑑 定 向 度 為 b7( 肌 肉 力 量 功 能 ) b7a( 肌 肉 力 量 功 能 ( 上 肢 )) b7b( 肌 肉 力 量 功 能 ( 下 肢 )) b75( 肌 肉 張 力 功 能 ) 或 b765( 不 隨 意 動 作 功 能 ), 除 b7. 基 第 七 準 ( 上 下 肢 同 時 符 合 肌 肉 力 量 程 度 級 者 ) 外, 障 礙 程 度 為 以 上 ( ), 年 滿 十 八 歲 後 並 經 五 年 以 上 ( 5 年 ) 且 超 過 二 次 (> 次 ) 現 制 鑑 定, 其 障 礙 程 度 均 未 改 變 者 鑑 定 向 度 為 s7( 上 肢 結 構 ) 或 s75( 下 肢 結 構 ), 經 一 次 以 上 ( 次 ) 現 制 鑑 定 第 八 鑑 定 向 度 為 s8( 皮 膚 區 域 結 構 ), 經 一 次 以 上 ( 次 ) 現 制 鑑 定 ( 二 ) 領 有 舊 制 永 久 效 期 手 冊, 自 行 申 請 現 制 重 新 鑑 定 者, 應 符 合 下 列 之 一 規 定, 始 得 判 定 為 無 法 減 輕 或 恢 復, 無 須 重 新 鑑 定 :( 請 參 考 第 - 頁 ). 其 舊 制 身 心 障 礙 別 ( 十 六 ) 可 對 應 現 制 身 心 障 礙 別 ( 八 5 向 度 ) 且 達 基 準 者. 其 舊 制 身 心 障 礙 別 屬 多 重 障 礙 且 達 現 制 基 準 者. 其 舊 制 身 心 障 礙 別 屬 其 他 ( 染 色 體 異 常 先 天 代 謝 異 常 其 他 先 天 缺 陷 ) 或 罕 見 疾 病, 符 合 附 表 二 等 級 判 定 原 則 ( 二 ) 之 規 定 者

5 舊 制 (6 ) 與 現 制 (8 ) 身 心 障 礙 別 對 應 表 舊 制 身 心 障 礙 別 現 制 身 心 障 礙 別 編 號 別 編 號 別 視 覺 障 礙 眼 耳 及 相 關 構 造 與 感 官 功 能 及 疼 痛 聽 覺 機 能 障 礙 眼 耳 及 相 關 構 造 與 感 官 功 能 及 疼 痛 平 衡 機 能 障 礙 眼 耳 及 相 關 構 造 與 感 官 功 能 及 疼 痛 聲 音 機 能 或 語 言 機 能 障 礙 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能 涉 及 聲 音 與 言 語 構 造 及 其 功 能 5 肢 體 障 礙 7 神 經 肌 肉 骨 骼 之 移 動 相 關 構 造 及 其 功 能 6 智 能 障 礙 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能 7 重 器 障 心 臟 循 環 造 血 免 疫 與 呼 吸 系 統 構 造 及 其 功 能 重 器 障 肝 臟 5 消 化 新 陳 代 謝 與 內 分 泌 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 重 器 障 呼 吸 器 官 循 環 造 血 免 疫 與 呼 吸 系 統 構 造 及 其 功 能 重 器 障 腎 臟 6 泌 尿 與 生 殖 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 重 器 障 吞 嚥 機 能 障 礙 5 消 化 新 陳 代 謝 與 內 分 泌 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 重 器 障 胃 5 消 化 新 陳 代 謝 與 內 分 泌 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 重 器 障 腸 道 5 消 化 新 陳 代 謝 與 內 分 泌 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 重 器 障 膀 胱 6 泌 尿 與 生 殖 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 重 器 障 造 血 機 能 循 環 造 血 免 疫 與 呼 吸 系 統 構 造 及 其 功 能 8 顏 面 損 傷 8 皮 膚 與 相 關 構 造 及 其 功 能 植 物 人 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能 失 智 症 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能 自 閉 症 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能 慢 性 精 神 病 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能 多 重 障 礙 -8 另 可 依 ICD 診 斷 及 疾 病 名 稱 判 斷 頑 性 ( 難 治 型 ) 癲 癇 症 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能 5 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 認 定 因 罕 見 疾 病 而 致 身 心 功 能 障 礙 者 分 布 於 至 8, 故 以 ICD 診 斷 或 疾 病 名 稱 為 主 6 其 他 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 認 定 之 障 礙 分 布 於 至 8, 故 以 ICD 診 斷 或 疾 病 名 稱 為 主 備 註 : 身 心 障 礙 者 鑑 定 作 業 辦 法 附 表 二 等 級 判 定 原 則 ( 二 ) 之 規 定 為 : 中 央 衛 生 主 管 機 關 所 公 告 之 罕 見 疾 病 染 色 體 異 常 先 天 性 代 謝 異 常 及 先 天 性 缺 陷 疾 病, 若 八 大 身 心 障 礙 別 無 適 當 之 鑑 定 向 度 但 經 評 估 其 獨 立 自 理 生 活 從 事 半 技 術 性 或 簡 單 技 術 性 工 作, 受 到 該 疾 病 之 影 響 者, 其 身 體 功 能 與 結 構, 至 少 應 以 程 度 級 列 等 -

6 第 三 部 分 身 體 功 能 及 結 構 之 鑑 定 本 項 由 鑑 定 醫 師 於 方 框 內 勾 選. 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能 b 意 識 功 能 Consciousness functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 植 物 人 失 智 症 頑 性 癲 癇 等 ) b.: 未 達 下 列 基 準 b.:ㄧ 年 內 平 均 每 個 月 有 兩 次 或 持 續 ㄧ 日 以 上 ( 含 ) 明 顯 的 意 識 喪 失, 或 意 識 功 能 改 變, 導 致 明 顯 妨 礙 工 作 學 習 或 影 響 與 外 界 溝 通 之 嚴 重 間 歇 性 發 作 者 b.: 每 日 持 續 有 意 識 障 礙 導 致 無 法 進 行 生 活 自 理 學 習 及 工 作 者 b7 智 力 功 能 Intellectual functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 罕 見 疾 病 及 唐 氏 症 等 ) 此 次 鑑 定 之 標 準 化 測 驗 評 估 之 結 果, 可 能 高 估 低 估 受 鑑 定 者 之 智 力 功 能 說 明 : ( 三 擇 一 填 寫 即 可 ). 若 參 考 標 準 化 智 力 量 表 : b7.: 未 達 下 列 基 準 b7.: 智 商 介 於 6 至 55 b7.: 智 商 介 於 5 至 b7.: 智 商 介 於 至 5 b7.: 智 商 小 於 或 等 於. 若 參 考 發 展 評 估 工 具 中, 與 智 力 功 能 相 關 項 目 評 估 結 果 之 心 智 年 齡 (mental age) 研 判 : b7.: 未 達 下 列 基 準 b7.: 心 智 商 數 (mental quotient) 介 於 6 至 55, 或 於 成 年 後 心 智 年 齡 介 於 九 歲 至 未 滿 十 二 歲 之 間 b7.: 心 智 商 數 (mental quotient) 介 於 5 至, 或 於 成 年 後 心 智 年 齡 介 於 六 歲 至 未 滿 九 歲 之 間 b7.: 心 智 商 數 (mental quotient) 介 於 至 5, 或 於 成 年 後 心 智 年 齡 介 於 三 歲 至 未 滿 六 歲 之 間 b7.: 心 智 商 數 (mental quotient) 小 於 或 等 於, 或 於 成 年 後 心 智 年 齡 未 滿 三 歲. 若 參 考 臨 床 失 智 評 估 量 表 (CDR): b7.: 未 達 下 列 基 準 b7.: 臨 床 失 智 評 估 等 於 b7.: 臨 床 失 智 評 估 等 於 b7.: 臨 床 失 智 評 估 等 於 b7.: 臨 床 失 智 評 估 等 於 且 溝 通 能 力 完 全 喪 失 5

7 b 整 體 心 理 社 會 功 能 Global psychosocial functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 慢 性 精 神 疾 病 等 ) 參 照 整 體 功 能 評 估 (Global Assessment of Functioning): b.: 未 達 下 列 基 準 b.: 整 體 功 能 評 估 介 於 至 5 b.: 整 體 功 能 評 估 介 於 至 b.: 整 體 功 能 評 估 介 於 至 b.: 整 體 功 能 評 估 小 於 ( 含 ) b 注 意 力 功 能 Attention functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 慢 性 精 神 疾 病 等 ) b.: 未 達 下 列 基 準 b.: 持 續 有 重 度 症 狀 困 擾 ( 如 : 易 分 心 注 意 力 無 法 持 續 或 轉 移 等 ), 對 社 會 職 業 或 學 校 功 能 方 面 有 負 面 影 響, 產 生 中 度 持 續 顯 著 失 能 ( 如 : 無 朋 友 ; 無 法 保 有 工 作 ; 學 業 或 工 作 時, 經 常 需 他 人 提 醒, 經 常 粗 心 犯 錯, 以 導 致 成 就 明 顯 低 於 一 般 基 本 水 平 下 限 ; 生 活 自 理 經 常 需 要 他 人 提 醒, 才 能 勉 強 在 最 寬 鬆 之 時 限 內 完 成 ) b.: 持 續 有 嚴 重 程 度 症 狀 困 擾 ( 如 : 易 分 心 注 意 力 無 法 持 續 或 轉 移 等 ), 難 以 對 環 境 之 目 標 依 據 需 求 警 覺 或 專 注, 在 社 會 職 業 學 校 或 生 活 等 多 方 面 都 難 以 獨 立 維 持 功 能 ( 如 : 在 學 校 嚴 重 適 應 困 難, 需 在 他 人 協 助 下 才 能 進 行 學 習 ; 無 獨 立 工 作 能 力 ; 經 常 需 要 他 人 提 醒 或 協 助, 才 能 完 成 生 活 自 理, 且 常 無 法 在 最 寬 鬆 之 時 限 內 完 成 ) b.: 持 續 有 極 嚴 重 程 度 症 狀 困 擾 ( 如 : 易 分 心 注 意 力 無 法 持 續 或 轉 移 等 ), 幾 乎 完 全 無 法 有 目 的 注 意 任 何 目 標, 對 環 境 之 明 顯 刺 激 也 難 以 警 覺, 幾 乎 在 所 有 的 領 域 都 無 法 獨 立 維 持 功 能 ( 如 : 在 他 人 個 別 協 助 之 下, 仍 難 以 進 行 學 習 或 工 作 ; 需 他 人 持 續 提 醒 或 協 助, 才 能 完 成 生 活 自 理 ) b 記 憶 功 能 Memory functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 慢 性 精 神 疾 病 等 ) b.: 未 達 下 列 基 準 b.: 有 顯 著 登 錄 儲 存 及 提 取 資 訊 的 記 憶 困 難, 以 致 一 般 日 常 生 活 及 學 業 工 作 等 方 面 之 活 動 有 明 顯 持 續 適 應 困 難 b.: 有 嚴 重 程 度 登 錄 儲 存 及 提 取 資 訊 的 記 憶 困 難, 以 致 一 般 日 常 生 活 及 學 業 工 作 等 方 面 之 活 動 有 嚴 重 適 應 困 難 b.: 因 登 錄 儲 存 及 提 取 資 訊 的 記 憶 困 難, 幾 乎 在 所 有 的 領 域 都 無 法 獨 立 維 持 功 能 b7 心 理 動 作 功 能 Psychomotor functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 慢 性 精 神 疾 病 等 ) 參 照 整 體 功 能 評 估 (Global Assessment of Functioning): b7.: 未 達 下 列 基 準 b7.: 整 體 功 能 評 估 介 於 至 5 b7.: 整 體 功 能 評 估 介 於 至 b7.: 整 體 功 能 評 估 介 於 至 b7.: 整 體 功 能 評 估 小 於 ( 含 ) 6

8 b5 情 緒 功 能 Emotional functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 自 閉 症 慢 性 精 神 疾 病 等 ) 參 照 整 體 功 能 評 估 (Global Assessment of Functioning): b5.: 未 達 下 列 基 準 b5.: 整 體 功 能 評 估 介 於 至 5 b5.: 整 體 功 能 評 估 介 於 至 b5.: 整 體 功 能 評 估 介 於 至 b5.: 整 體 功 能 評 估 小 於 ( 含 ) b6 思 想 功 能 Thought functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 等 ) 參 照 整 體 功 能 評 估 (Global Assessment of Functioning): b6.: 未 達 下 列 基 準 b6.: 整 體 功 能 評 估 介 於 至 5 b6.: 整 體 功 能 評 估 介 於 至 b6.: 整 體 功 能 評 估 介 於 至 b6.: 整 體 功 能 評 估 小 於 ( 含 ) b6 高 階 認 知 功 能 Higher-level Cognitive functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 慢 性 精 神 疾 病 等 ) ( 下 列 三 項, 依 醫 師 專 業 判 斷, 三 擇 一 填 寫 即 可 ). 若 參 考 整 體 功 能 評 估 : b6.: 未 達 下 列 基 準 b6.: 目 標 導 向 相 關 的 執 行 功 能 有 顯 著 困 難, 造 成 一 般 日 常 生 活 及 學 業 工 作 等 功 能 方 面 有 明 顯 持 續 適 應 困 難 b6.: 目 標 導 向 相 關 的 執 行 功 能 有 嚴 重 程 度 困 難, 在 一 般 日 常 生 活 及 學 業 工 作 等 多 方 面 之 活 動 有 嚴 重 適 應 困 難 b6.: 因 目 標 導 向 相 關 的 執 行 功 能 困 難, 幾 乎 在 所 有 的 領 域 都 無 法 獨 立 維 持 功 能. 若 參 考 標 準 化 且 具 常 態 分 佈 常 模 之 評 估 工 具 : b6.: 未 達 下 列 基 準 b6.: 負 二 個 標 準 差 ( 不 含 ) 至 負 三 個 標 準 差 ( 含 ) b6.: 低 於 負 三 個 標 準 差. 若 參 考 臨 床 失 智 評 估 量 表 評 估 : b6.: 未 達 下 列 基 準 b6.: 臨 床 失 智 評 估 等 於 b6.: 臨 床 失 智 評 估 等 於 b6. 臨 床 失 智 評 估 大 於 或 等 於 7

9 b67 口 語 理 解 功 能 Reception of spoken language ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 聽 語 障 礙 智 能 障 礙 自 閉 症 等 ) b67.: 未 達 下 列 基 準 b67.: 可 以 聽 懂 簡 單 是 非 問 題 與 指 令, 亦 可 理 解 部 分 簡 單 生 活 對 話 ; 對 較 複 雜 的 語 句 則 無 法 完 全 理 解 b67.: 經 常 需 要 協 助, 才 能 聽 懂 日 常 生 活 中 的 簡 單 對 話 指 令 或 與 自 身 相 關 的 簡 單 詞 彙 b67.: 完 全 無 法 理 解 口 語 訊 息 b67 口 語 表 達 功 能 Expression of spoken language ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 聽 語 障 礙 智 能 障 礙 自 閉 症 等 ) b67.: 未 達 下 列 基 準 b67.: 說 話 時 經 常 因 語 句 簡 短 不 完 整 詞 不 達 意 等 問 題, 以 致 只 有 熟 悉 者 才 能 瞭 解 其 意 思, 對 日 常 溝 通 造 成 明 顯 限 制 b67.: 口 語 表 達 有 顯 著 困 難, 以 致 熟 悉 者 也 僅 能 了 解 其 部 分 意 思, 常 需 大 量 協 助 才 能 達 成 簡 單 生 活 溝 通 b67.: 幾 乎 完 全 無 法 口 語 表 達 或 所 說 的 別 人 完 全 聽 不 懂 b67 閱 讀 功 能 Reception of written language ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 閱 讀 障 礙 智 能 障 礙 等 ) 適 用 年 滿 八 歲, 且 被 診 斷 為 發 展 性 或 腦 傷 導 致 者 ; 應 排 除 因 視 力 聽 力 智 能 動 作 教 育 或 社 會 文 化 等 不 利 因 素 所 導 致 者 b67.: 未 達 下 列 基 準 b67.:. 閱 讀 能 力 測 驗 得 分 低 於 就 讀 年 級 負 二 個 標 準 差 不 含. 年 滿 十 二 歲, 且 就 讀 國 民 中 學 以 上 之 學 校 或 未 就 學 者, 閱 讀 能 力 測 驗 得 分 低 於 國 小 六 年 級 常 模 負 二 個 標 準 差 不 含 b67 書 寫 功 能 Expression of written language ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 書 面 表 達 障 礙 智 能 障 礙 等 ) 適 用 年 滿 八 歲, 且 被 診 斷 為 發 展 性 或 腦 傷 導 致 者 ; 應 排 除 因 視 力 聽 力 智 能 動 作 教 育 或 社 會 文 化 等 不 利 因 素 所 導 致 者 b67.: 未 達 下 列 基 準 b67.:. 書 寫 語 言 能 力 測 驗 得 分 低 於 就 讀 年 級 負 二 個 標 準 差 不 含. 年 滿 十 二 歲, 且 就 讀 國 民 中 學 以 上 之 學 校 或 未 就 學 者, 書 寫 語 言 能 力 測 驗 得 分 低 於 國 小 六 年 級 常 模 負 二 個 標 準 差 不 含 8

10 . 眼 耳 及 相 關 構 造 與 感 官 功 能 及 疼 痛 編 碼 說 明 b 視 覺 功 能 Seeing functions ( 本 碼 適 用 疾 病 或 障 礙 : 視 覺 障 礙 顏 面 傷 殘 等 ) b.: 未 達 下 列 基 準 b.:. 矯 正 後 兩 眼 視 力 均 看 不 到., 或 優 眼 視 力 為., 另 眼 視 力 小 於. ( 不 含 ) 時, 或 優 眼 視 力., 另 眼 視 力 小 於.5( 不 含 ) 者. 兩 眼 視 野 各 為 度 以 內 者. 優 眼 自 動 視 野 計 中 心 度 程 式 檢 查, 平 均 缺 損 大 於 db( 不 含 ) 者 b.:. 矯 正 後 兩 眼 視 力 均 看 不 到. 時, 或 優 眼 視 力 為., 另 眼 視 力 小 於.5( 不 含 ) 者. 優 眼 自 動 視 野 計 中 心 度 程 式 檢 查, 平 均 缺 損 大 於 5dB( 不 含 ) 者 b.:. 矯 正 後 兩 眼 視 力 均 看 不 到.( 或 小 於 5 公 分 辨 指 數 ) 者. 優 眼 自 動 視 野 計 中 心 度 程 式 檢 查, 平 均 缺 損 大 於 db( 不 含 ) 者 b 聽 覺 功 能 Hearing functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 聽 語 障 礙 顏 面 傷 殘 等 ) 一 般 成 人 及 ~ 5 歲 以 上 兒 童, 可 以 得 到 純 音 聽 力 檢 查 閾 值 者, 請 於 下 列 公 式 中 填 寫 相 關 數 值, 並 四 捨 五 入 填 寫 至 小 數 點 後 一 位. 平 均 聽 力 閾 值 PTA = ( 5Hz + khz + khz + khz ) / PTA 右 耳 = ( ) /= 分 貝 PTA 左 耳 = ( ) /= 分 貝. 單 耳 聽 障 比 率 ( 超 過 % 以 % 計 算 ) ( PTA 右 耳 - 5 ) x.5% = % ( PTA 左 耳 - 5 ) x.5% = %. 雙 耳 整 體 障 礙 比 率 = ( 優 耳 聽 障 比 率 % x 5 + 劣 耳 聽 障 比 率 % x ) /6 = % b.: 未 達 下 列 基 準 b.: 雙 耳 整 體 障 礙 比 率 介 於 5.% 至 7.% b.: 雙 耳 整 體 障 礙 比 率 介 於 7.% 至.% b.: 雙 耳 整 體 障 礙 比 率 大 於.% 小 於 ~ 5 歲 之 兒 童 或 無 法 取 得 純 音 聽 力 檢 查 者 : 以 聲 場 聽 力 閾 值 或 聽 性 腦 幹 聽 力 閾 值 作 為 聽 力 閾 值 b.: 未 達 下 列 基 準 b.: 優 耳 (ABR) 聽 力 閾 值 介 於 55 至 6 分 貝 b.: 優 耳 (ABR) 聽 力 閾 值 介 於 7 至 分 貝 b.: 優 耳 (ABR) 聽 力 閾 值 大 於 分 貝

11 b5 平 衡 功 能 balance functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 平 衡 機 能 障 礙 等 ) b5.: 未 達 下 列 基 準 b5.: 平 衡 機 能 障 礙 致 步 行 困 難 者 b5.: 平 衡 機 能 障 礙 而 無 法 站 立 者 b5.: 平 衡 機 能 障 礙 而 無 法 坐 立 者 s 眼 球 結 構 Structure of eyeball ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 視 覺 障 礙 等 ) s.: 未 達 下 列 基 準 s.: 雙 眼 結 構 完 全 喪 失 或 組 織 解 構, 包 含 無 眼 球 眼 球 癆 及 不 可 逆 之 眼 球 萎 縮 s6 內 耳 結 構 Structure of inner ear ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 聽 語 障 礙 等 ) s6.: 未 達 下 列 基 準 s6.: 雙 耳 耳 蝸 完 全 喪 失. 涉 及 聲 音 與 言 語 構 造 及 其 功 能 編 碼 說 明 b 嗓 音 功 能 Voice functions ( 本 碼 限 評 已 接 受 語 言 治 療 六 個 月 之 後, 仍 無 法 改 善 者, 另 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 聽 語 障 礙 兒 童 發 展 障 礙 無 喉 者 唇 顎 裂 等 ) b.: 未 達 下 列 基 準 b.: 發 出 的 嗓 音 音 質 不 佳, 包 括 沙 啞 鼻 音 過 重 氣 息 聲 音 調 過 低 或 過 高, 大 部 份 時 間 影 響 溝 通 對 象 的 辨 識 b.: 無 法 發 出 嗓 音 b 構 音 功 能 Articulation functions ( 本 碼 限 評 已 接 受 語 言 治 療 六 個 月 之 後, 仍 無 法 改 善 者, 另 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 聽 語 障 礙 兒 童 發 展 障 礙 腦 傷 等 ) b.: 未 達 下 列 基 準 b.: 構 音 明 顯 偏 差, 大 部 份 時 間 影 響 溝 通 對 象 的 理 解 b.: 構 音 嚴 重 偏 差, 使 溝 通 對 象 完 全 無 法 理 解

12 b 言 語 功 能 的 流 暢 與 節 律 Fluency and rhythm of speech functions ( 本 碼 限 評 已 接 受 語 言 治 療 六 個 月 之 後, 仍 無 法 改 善 者, 另 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 聽 語 障 礙 兒 童 發 展 障 礙 等 ) b.: 未 達 下 列 基 準 b.: 說 話 的 流 暢 度 或 韻 律 明 顯 異 常, 大 部 份 時 間 造 成 溝 通 困 擾 b.: 說 話 的 流 暢 度 或 韻 律 明 顯 異 常, 幾 乎 完 全 無 法 與 人 口 語 溝 通 s 口 結 構 Structure of mouth 受 先 天 或 後 天 ( 外 傷 疾 病 或 疾 病 治 療 後 ) 原 因 的 影 響, 造 成 張 口 與 咀 嚼 等 功 能 之 障 礙, 而 對 社 會 生 活 適 應 困 難 者 以 下 所 述 張 口 度, 乃 指 上 下 顎 門 齒 切 緣 之 間 距, 剩 餘 牙 齒 數 目 不 含 上 下 顎 第 三 大 臼 齒 s.: 未 達 下 列 基 準 s.: 口 腔 嚴 重 疾 病 導 致 張 口 或 咀 嚼 機 能 受 損, 經 手 術 修 復 後 張 口 度 仍 小 於 5mm 或 口 腔 內 剩 餘 牙 齒 數 目 少 於 顆, 經 手 術 或 贋 復 治 療 仍 無 法 或 難 以 修 復 者 s.: 口 腔 嚴 重 疾 病 導 致 張 口 或 咀 嚼 機 能 受 損, 經 手 術 修 復 後 張 口 度 仍 小 於 5 mm 或 口 腔 內 剩 餘 牙 齒 數 目 少 於 6 顆, 經 手 術 或 贋 復 治 療 仍 無 法 或 難 以 修 復 者 s.: 口 腔 嚴 重 疾 病 導 致 張 口 度 小 於 5 mm, 經 手 術 處 理 仍 無 法 或 難 以 修 復 者, 或 口 腔 嚴 重 疾 病 導 致 牙 齒 完 全 缺 損, 僅 能 進 食 流 質 者, 經 手 術 或 贋 復 治 療 仍 無 法 或 難 以 修 復 者 s 咽 結 構 Structure of pharynx s.: 未 達 下 列 基 準 s.: 損 傷 5% 至 % s.: 損 傷 5% 至 5% s.: 損 傷 6% 至 % s 喉 結 構 Structure of larynx s.: 未 達 下 列 基 準 s.: 喉 頭 部 份 切 除 5% 至 % s.: 喉 頭 部 份 切 除 5% 至 6% s.: 全 喉 切 除

13 . 循 環 造 血 免 疫 與 呼 吸 系 統 構 造 及 其 功 能 編 碼 說 明 b 心 臟 功 能 Heart functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 重 大 器 官 缺 損 罕 見 疾 病 等 ) * 註 : 心 臟 移 植 後 應 重 新 鑑 定 b.: 未 達 下 列 基 準 b.:. 有 鬱 血 性 心 衰 竭 病 史 及 證 據, 藥 物 治 療 六 個 月, 且 介 入 性 治 療 或 手 術 預 期 無 法 改 善 症 狀, 但 可 用 藥 物 控 制 症 狀 者. 發 紺 性 先 天 性 心 臟 病 經 矯 治 後, 血 氧 飽 和 度 介 於 85% 至 %. 永 久 性 心 律 調 節 器 置 放 者 b.:. 有 鬱 血 性 心 衰 竭 病 史 及 證 據, 藥 物 治 療 六 個 月, 尚 難 完 全 控 制 症 狀 且 介 入 性 治 療 或 手 術 預 期 無 法 改 善 症 狀 者. 發 紺 性 先 天 性 心 臟 病 經 矯 治 後, 血 氧 飽 和 度 介 於 8% 至 8%. 先 天 性 心 臟 病 手 術 後 六 個 月, 殘 存 心 臟 結 構 異 常, 心 臟 機 能 損 害 第 二 度 b.:. 有 鬱 血 性 心 衰 竭 病 史 及 證 據, 心 臟 機 能 損 害 第 三 度, 藥 物 治 療 六 個 月 無 改 善 且 介 入 性 治 療 或 手 術 預 期 無 法 改 善 症 狀 者. 發 紺 性 先 天 性 心 臟 病 經 矯 治 後, 血 氧 飽 和 度 介 於 7% 至 7%. 先 天 性 心 臟 病 手 術 後 六 個 月, 殘 存 心 臟 結 構 異 常, 心 臟 機 能 損 害 第 三 度 b.:. 第 三 度 房 室 傳 導 阻 滯. 心 室 性 心 律 不 整 合 併 有 心 臟 功 能 障 礙 者. 心 室 跳 動 過 速 或 心 室 顫 動 經 證 實 者. 複 雜 性 或 多 發 性 心 室 早 期 收 縮 ( 為 多 形 性 二 連 脈 或 couplets 以 上 ) 5. 確 認 診 斷 病 竇 症 候 群 合 併 心 室 心 博 速 率 小 於 每 分 鐘 下 且 心 臟 射 出 率 小 於 或 等 於 5% 者, 並 尚 未 裝 置 永 久 性 心 律 調 節 器 前 6. 心 電 圖 校 正 後,QT 間 期 超 過 8 毫 秒 且 有 QT 間 期 過 長 之 昏 厥 家 族 史 7. 射 血 分 率 5% 以 下 8. 左 主 冠 狀 動 脈 狹 窄 達 7% 以 上. 難 以 控 制 之 鬱 血 性 心 衰 竭, 心 臟 機 能 損 害 第 四 度, 經 治 療 三 個 月 仍 無 法 改 善 且 介 入 性 治 療 或 手 術 預 期 無 法 改 善 症 狀 者. 發 紺 性 先 天 性 心 臟 病 經 矯 治 後, 血 氧 飽 和 度 小 於 7%. 先 天 性 心 臟 病 手 術 後 六 個 月, 殘 存 心 臟 結 構 異 常, 心 臟 機 能 損 害 第 四 度. 符 合 心 臟 移 植 之 條 件, 但 未 獲 心 臟 移 植 前 b5 血 管 功 能 Blood vessel functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 重 大 器 官 缺 損 罕 見 疾 病 等 ) b5.: 未 達 下 列 基 準 b5.: 患 有 下 肢 深 部 靜 脈 疾 病 具 有 顯 著 下 肢 水 腫, 導 致 血 管 機 能 遺 存 障 礙, 室 內 生 活 可 自 理, 但 室 外 活 動 仍 受 限 制, 或 有 危 險 性 者 b5.: 患 有 夾 層 性 主 動 脈 瘤 或 動 脈 瘤 無 法 手 術 完 全 切 除, 導 致 血 管 機 能 遺 存 障 礙, 室 內 生 活 可 自 理, 但 需 賴 藥 物 治 療, 無 法 從 事 輕 度 勞 動 第 三 度 或 勞 動 可 能 導 致 生 命 危 險 者 b5.: 患 有 肢 體 周 邊 動 脈 阻 塞 性 疾 病 經 超 音 波 或 血 管 攝 影 證 實, 無 法 手 術, 但 經 藥 物 治 療 三 個 月 以 上 仍 有 缺 血 性 潰 瘍, 導 致 血 管 機 能 遺 存 顯 著 障 礙, 生 活 自 理 能 力 欠 缺, 需 賴 醫 藥 及 家 人 周 密 照 顧 者

14 b 血 液 系 統 功 能 Haematological system functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 重 大 器 官 缺 損 罕 見 疾 病 血 友 病 等 ) b.: 未 達 下 列 基 準 b.:. 血 色 素 值 小 於 8g/dL, 或 白 血 球 小 於 /ul, 或 中 性 球 小 於 5/uL, 或 血 小 板 小 於 5,/uL, 連 續 兩 次 且 同 間 隔 三 個 月 以 上 的 檢 驗 報 告. 第 八 九 凝 血 因 子 介 於 5% 至 % 之 間. 血 小 板 數 目 介 於 五 萬 至 十 萬 之 間 持 續 超 過 十 二 個 月 的 時 間. 第 八 第 九 凝 血 因 子 以 外 的 凝 血 因 子 缺 乏 者 ( 患 有 罕 見 出 血 性 疾 病 者 ) 5. 抗 磷 脂 質 抗 體 症 候 群 或 抗 血 栓 因 子 (Protein C Protein S Antithrombin) 缺 乏 引 起 的 血 栓 症 b.:. 經 治 療 三 個 月 後, 血 色 素 值 小 於 8g/dL, 白 血 球 小 於 /ul, 中 性 球 小 於 5/uL, 血 小 板 小 於 5,/uL, 控 制 穩 定. 第 八 九 凝 血 因 子 介 於 % 至 5%. 血 小 板 數 目 兩 萬 至 五 萬 之 間 持 續 超 過 十 二 個 月 的 時 間. 血 友 病 第 二 型, 及 血 友 病 第 一 型 vwf 活 性 低 於 5% 者 5. 抗 磷 脂 質 抗 體 症 候 群 或 抗 血 栓 因 子 (Protein C Protein S Antithrombin) 缺 乏 引 起 的 血 栓 症 經 治 療 或 停 藥 後 首 次 血 栓 復 發 6. 罕 見 出 血 性 疾 病 出 血 症 狀 含 一 項 嚴 重 出 血 症 狀 者 ( 腦 出 血 胃 腸 出 血 關 節 出 血 或 肌 肉 內 出 血 ) b.:. 經 治 療 後 控 制 不 良 者, 須 持 續 輸 血 治 療 者 持 續 超 過 三 個 月 的 時 間. 第 八 九 凝 血 因 子 小 於 % 以 下 且 無 抗 體 存 在. 血 小 板 數 目 五 千 至 兩 萬 之 間 持 續 超 過 三 個 月 的 時 間. 血 友 病 第 三 型 (vwf 活 性 小 於 5% 者 ) 5. 抗 磷 脂 質 抗 體 症 候 群 或 抗 血 栓 因 子 (Protein C Protein S Antithrombin) 缺 乏 引 起 的 血 栓 症, 經 治 療 或 停 藥 後 兩 次 以 上 復 發 者 6. 罕 見 出 血 性 疾 病 出 血 症 狀 含 兩 項 以 上 嚴 重 出 血 症 狀 者 ( 腦 出 血 胃 腸 出 血 關 節 出 血 或 肌 肉 內 出 血 ) b.:. 經 治 療 後 持 續 惡 化, 且 發 生 經 治 療 後 持 續 惡 化, 且 發 生 與 貧 血 相 關 休 克, 敗 血 症, 內 臟 器 官 出 血. 第 八 九 凝 血 因 子 小 於 % 以 下, 合 併 抗 體 存 在. 血 小 板 數 目 小 於 五 千 持 續 超 過 三 個 月 的 時 間. 抗 磷 脂 質 抗 體 症 候 群 或 抗 血 栓 因 子 (Protein C Protein S Antithrombin) 缺 乏 引 起 的 血 栓 症 合 併 有 體 內 器 官 嚴 重 傷 害 或 衰 竭 者 ( 含 腦 中 風 後 遺 症 心 肺 腎 等 功 能 明 顯 傷 害 或 衰 竭 或 腸 子 切 除 明 顯 影 響 營 養 攝 取 者 ) 5. 罕 見 出 血 性 疾 病 合 併 體 內 器 官 嚴 重 傷 害 者 ( 含 腦 出 血 後 遺 症 關 節 肌 肉 系 統 功 能 明 顯 傷 害 等 )

15 b 呼 吸 功 能 Respiration functions ( 本 碼 限 評 經 積 極 治 療 六 個 月 之 後, 仍 無 法 改 善 者, 另 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 重 大 器 官 缺 損 罕 見 疾 病 等 ) b.: 未 達 下 列 基 準 b.:.pao 介 於 6 至 65 mmhg 或 SpO 介 於 % 至 6% ( 呼 吸 常 壓 空 氣 時 或 經 氣 切 術 後 未 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 ).FEV 介 於 % 至 5%.FEV/FVC 介 於 % 至 5%.DLco 介 於 % 至 5% 5.Apnea-hypopnea index (AHI) 大 於 /hr, 連 續 使 用 呼 吸 輔 助 器 六 個 月 以 上, 確 認 其 狀 況 為 不 可 逆 之 變 化 無 法 改 善, 需 長 期 使 用 呼 吸 輔 助 器 者 6. 十 九 歲 以 下 於 未 用 呼 吸 器 時 PaCO 介 於 5 至 55mmHg b.:.pao 介 於 55 至 5. mmhg 或 SpO 介 於 8% 至 % ( 呼 吸 常 壓 空 氣 時 或 經 氣 切 術 後 未 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 ).FEV 介 於 5% 至.%.FEV/FVC 介 於 5% 至.%.DLco 介 於 5% 至.% 5. 十 九 歲 以 下 於 未 用 呼 吸 器 時 PaCO 介 於 56 至 6mmHg b.:.pao 介 於 5 至 5. mmhg 或 SpO 介 於 85% 至 88% ( 呼 吸 常 壓 空 氣 時 或 經 氣 切 術 後 未 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 ).FEV 小 於 5%.FEV/FVC 小 於 5%.DLco 小 於 5% 5. 每 日 使 用 非 侵 襲 性 呼 吸 器 超 過 6 小 時 6. 十 九 歲 以 下 於 未 用 呼 吸 器 時 PaCO 介 於 6 至 65mmHg b.:.pao 小 於 5 mmhg 或 SpO 小 於 85% ( 呼 吸 常 壓 空 氣 時 或 經 氣 切 術 後 未 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 ). 呼 吸 器 依 賴 (Ventilator-dependent). 十 九 歲 以 下 於 未 用 呼 吸 器 時 PaCO 大 於 65mmHg s 呼 吸 系 統 結 構 Structure of respiratory system s.: 未 達 下 列 基 準 s.: 肺 臟 切 除 一 葉 或 以 上 未 達 兩 葉 者 s.:. 肺 臟 切 除 兩 葉 或 以 上 未 達 一 側 肺 者. 氣 管 腔 內 徑 狹 窄 大 於 7% 以 上 s.: 肺 臟 切 除 或 先 天 缺 失 一 側 ( 含 ) 以 上 者 5. 消 化 新 陳 代 謝 與 內 分 泌 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 編 碼 說 明 b5 攝 食 功 能 Ingestion functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 重 大 器 官 缺 損 舌 咽 功 能 障 礙 者 腦 傷 等 ) b5.: 未 達 下 列 基 準 b5.: 食 道 嚴 重 狹 窄 經 擴 張 術 後 或 口 腔 嚴 重 疾 病 僅 能 進 食 流 質 者 b5.: 因 吞 嚥 機 能 缺 損 而 需 長 期 以 管 食 方 式 或 造 廔 灌 食 維 持 生 命 者 s5 胃 結 構 Structure of stomach s5.: 未 達 下 列 基 準 s5.: 胃 全 部 切 除, 經 口 飲 食 但 無 法 保 持 理 想 體 重 的 75%, 或 需 長 期 全 靜 脈 營 養 治 療 者

16 s5 腸 道 結 構 Structure of intestine s5.: 未 達 下 列 基 準 s5.: 因 醫 療 目 的, 將 腸 道 部 分 外 置 於 體 表, 需 裝 置 永 久 性 人 工 肛 門, 終 生 由 腹 表 排 便 s5.: 因 醫 療 目 的 將 小 腸 大 量 切 除 或 因 先 天 短 腸 症, 腸 道 蠕 動 異 常 或 腸 道 吸 收 黏 膜 缺 陷 等, 無 法 經 口 飲 食 保 持 理 想 體 重 75%, 或 需 長 期 全 靜 脈 營 養 治 療 者 s56 肝 臟 結 構 Structure of liver * 註 :( 肝 臟 移 植 後 應 重 新 鑑 定 ) s56.: 未 達 下 列 基 準 s56.: 室 內 生 活 可 自 理, 室 外 生 活 仍 受 限 制 者, 且 符 合 Pugh's modification of Child-Turcotte criteria 等 級 之 Child's class B 者 s56.:. 符 合 Pugh's modification of Child-Turcotte criteria 等 級 之 Child's class B, 且 合 併 食 道 或 胃 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 者. 反 覆 性 膽 道 狹 窄 或 肝 內 膽 管 結 石 經 兩 次 以 上 手 術, 仍 有 反 覆 性 膽 管 發 炎 者. 因 先 天 膽 管 阻 塞 或 狹 窄, 經 手 術 後, 仍 有 生 長 遲 滯 或 反 覆 膽 管 發 炎 者 s56.:. 肝 硬 化 併 難 治 性 腹 水. 肝 硬 化 併 反 覆 發 生 及 肝 性 腦 病 變. 肝 硬 化 併 反 覆 發 生 之 食 道 或 胃 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血. 反 覆 發 生 自 發 性 腹 膜 炎 5. 肝 硬 化 併 發 生 肝 肺 症 候 群 或 門 脈 性 肺 高 壓 s56.:. 符 合 Pugh's modification of Child-Turcotte criteria 等 級 之 Child's class C 者. 符 合 肝 臟 移 植 之 條 件, 但 未 獲 肝 臟 移 植 前 6. 泌 尿 與 生 殖 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 編 碼 b6 腎 臟 功 能 Renal functions 說 明 ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 重 大 器 官 損 傷 等 ) * 註 : 腎 臟 移 植 後 應 重 新 鑑 定 b6.: 未 達 下 列 基 準 b6.: 慢 性 腎 臟 疾 病 或 泌 尿 系 統 疾 病, 併 發 腎 機 能 減 退, 肌 酸 酐 廓 清 試 驗 (egfr) 每 分 鐘 在 至 6 公 撮 之 間, 日 常 生 活 需 要 醫 藥 或 人 照 顧, 經 治 療 三 個 月 無 進 步 者 b6.: 腎 臟 機 能 或 泌 尿 系 統 疾 病 遺 存 極 度 障 礙, 日 常 生 活 需 要 醫 藥 或 人 照 顧, 而 有 慢 性 腎 臟 疾 病 或 泌 尿 系 統 疾 病 併 發 腎 機 能 衰 竭 且 肌 酸 酐 廓 清 試 驗 (egfr) 每 分 鐘 在 6 至 公 撮 之 間, 經 治 療 三 個 月 無 進 步 者 b6.: 慢 性 腎 臟 疾 病 或 泌 尿 系 統 疾 病 併 發 腎 機 能 衰 竭, 日 常 生 活 需 要 醫 藥 或 人 周 密 照 顧, 且 肌 酸 酐 廓 清 試 驗 (egfr) 每 分 鐘 在 5 公 撮 以 下, 且 合 併 有 高 血 壓 或 貧 血, 經 治 療 三 個 月 無 進 步 者 b6.: 慢 性 腎 臟 疾 病 或 泌 尿 系 統 疾 病 併 發 尿 毒 症, 需 長 期 透 析 治 療, 生 活 無 法 自 理, 經 常 需 要 醫 藥 或 家 人 周 密 照 顧 者 5

17 b6 排 尿 功 能 Urination functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 中 風 腦 傷 脊 髓 損 傷 失 智 症 重 大 器 官 損 傷 等 ) b6.: 未 達 下 列 基 準 b6.:. 裝 置 永 久 性 人 工 膀 胱 或 膀 胱 造 廔, 終 生 需 由 腹 表 排 尿 者. 因 神 經 受 損 致 膀 胱 功 能 異 常, 無 法 正 常 排 尿, 需 長 期 導 尿 照 護 者. 因 神 經 病 變 長 期 憋 尿 攝 護 腺 肥 大 或 尿 液 長 期 無 法 排 空 引 發 感 染 後 膀 胱 收 縮 力 變 差, 導 致 膀 胱 功 能 失 常, 膀 胱 變 大 缺 乏 收 縮 力, 膀 胱 脹 卻 無 尿 意 感, 導 致 滿 溢 性 尿 失 禁 者 7. 神 經 肌 肉 骨 骼 之 移 動 相 關 構 造 及 其 功 能 編 碼 說 明 b7a 關 節 移 動 的 功 能 ( 上 肢 ) Mobility of joint functions (Upper limbs) ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 肢 體 障 礙 中 風 等 神 經 肌 肉 骨 骼 關 節 疾 患 ) 註 : 由 於 發 育 遲 緩 中 樞 或 周 圍 神 經 系 統 發 生 病 變 外 傷 或 其 他 先 天 或 後 天 性 骨 骼 肌 肉 系 統 之 缺 損 或 疾 病 而 形 成 障 礙, 致 無 法 或 難 以 修 復 者 b7a.: 未 達 下 列 基 準 b7a.:. 兩 上 肢 之 肩 及 肘 關 節, 各 有 一 關 節 活 動 度 喪 失 7% 以 上 者. 一 上 肢 之 肩 關 節 活 動 度 喪 失 7% 以 上 者. 一 上 肢 之 肘 關 節 活 動 度 喪 失 7% 以 上 者. 兩 上 肢 或 一 上 肢 之 腕 關 節 活 動 完 全 僵 直 者 5. 兩 上 肢 之 腕 關 節 活 動 度 喪 失 7% 以 上 者 6. 一 上 肢 之 大 拇 指 及 食 指 完 全 僵 直 者 7. 一 上 肢 之 三 指 ( 含 大 拇 指 ) 完 全 僵 直 者 8. 兩 上 肢 之 大 拇 指 完 全 僵 直 者 b7a.:. 一 上 肢 之 三 大 關 節 中, 有 兩 大 關 節 活 動 完 全 僵 直 者. 兩 上 肢 之 肩 及 肘 關 節, 各 有 一 關 節 活 動 完 全 僵 直 者. 兩 上 肢 之 肩 及 肘 關 節 活 動 度 喪 失 7% 以 上 者. 兩 上 肢 之 大 拇 指 及 食 指 完 全 僵 直 者 5. 兩 上 肢 各 有 三 指 ( 含 大 拇 指 ) 完 全 僵 直 者 b7a.: 兩 上 肢 之 三 大 關 節 中, 各 有 兩 大 關 節 活 動 完 全 僵 直 者 b7b 關 節 移 動 的 功 能 ( 下 肢 ) Mobility of joint functions (Lower limbs) ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 肢 體 障 礙 中 風 等 神 經 肌 肉 骨 骼 關 節 疾 患 ) 註 : 由 於 發 育 遲 緩 中 樞 或 周 圍 神 經 系 統 發 生 病 變 外 傷 或 其 他 先 天 或 後 天 性 骨 骼 肌 肉 系 統 之 缺 損 或 疾 病 而 形 成 障 礙, 致 無 法 或 難 以 修 復 者 b7b.: 未 達 下 列 基 準 b7b.:. 兩 下 肢 之 髖 及 膝 關 節, 各 有 一 關 節 活 動 度 喪 失 7% 以 上 者. 一 下 肢 之 髖 關 節 活 動 度 喪 失 7% 以 上 者. 一 下 肢 之 膝 關 節 活 動 度 喪 失 7% 以 上 者. 兩 下 肢 或 一 下 肢 之 踝 關 節 活 動 完 全 僵 直 者 5. 兩 下 肢 之 踝 關 節 活 動 度 喪 失 7% 以 上 者 b7b.:. 一 下 肢 之 三 大 關 節 中, 有 兩 大 關 節 活 動 完 全 僵 直 者. 兩 下 肢 之 髖 及 膝 關 節, 各 有 一 關 節 活 動 完 全 僵 直 者. 兩 下 肢 之 髖 及 膝 關 節 活 動 度 喪 失 7% 以 上 者 b7b.: 兩 下 肢 之 三 大 關 節 中, 各 有 兩 大 關 節 活 動 完 全 僵 直 者 6

18 b7a 肌 肉 力 量 功 能 ( 上 肢 )Muscle power functions (Upper limbs) ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 肢 體 障 礙 中 風 罕 見 疾 病 等 神 經 肌 肉 骨 骼 關 節 疾 患 ) 註 : 由 於 發 育 遲 緩 中 樞 或 周 圍 神 經 系 統 發 生 病 變 外 傷 或 其 他 先 天 或 後 天 性 骨 骼 肌 肉 系 統 之 缺 損 或 疾 病 而 形 成 障 礙, 致 無 法 或 難 以 修 復 者 b7a.: 未 達 下 列 基 準 b7a.:. 兩 上 肢 之 肩 及 肘 關 節, 各 有 一 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者. 一 上 肢 之 肩 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者. 一 上 肢 之 肘 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者. 兩 上 肢 或 一 上 肢 之 腕 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者 5. 兩 上 肢 之 腕 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者 6. 一 上 肢 之 大 拇 指 及 食 指 麻 痺 者 ( 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 ) 7. 一 上 肢 之 三 指 ( 含 大 拇 指 ) 麻 痺 者 ( 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 ) 8. 兩 上 肢 之 大 拇 指 麻 痺 者 ( 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 ) b7a.:. 一 上 肢 之 三 大 關 節 中, 有 兩 大 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者. 兩 上 肢 之 肩 及 肘 關 節, 各 有 一 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者. 兩 上 肢 之 肩 及 肘 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者. 兩 上 肢 之 大 拇 指 及 食 指 麻 痺 者 ( 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 ) 5. 上 肢 各 有 三 指 ( 含 大 拇 指 ) 麻 痺 者 ( 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 ) b7a.: 兩 上 肢 之 三 大 關 節 中, 各 有 兩 大 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者 b7b 肌 肉 力 量 功 能 ( 下 肢 )Muscle power functions (Lower limbs) ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 肢 體 障 礙 中 風 罕 見 疾 病 等 神 經 肌 肉 骨 骼 關 節 疾 患 ) 註 : 由 於 發 育 遲 緩 中 樞 或 周 圍 神 經 系 統 發 生 病 變 外 傷 或 其 他 先 天 或 後 天 性 骨 骼 肌 肉 系 統 之 缺 損 或 疾 病 而 形 成 障 礙, 致 無 法 或 難 以 修 復 者 b7b.: 未 達 下 列 基 準 b7b.:. 兩 下 肢 之 髖 及 膝 關 節, 各 有 一 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者 一 下 肢 之 髖 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者. 一 下 肢 之 膝 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者. 兩 下 肢 或 一 下 肢 之 踝 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者 5. 兩 下 肢 之 踝 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者 b7b.:. 一 下 肢 之 三 大 關 節 中, 有 兩 大 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者. 兩 下 肢 之 髖 及 膝 關 節, 各 有 一 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者. 兩 下 肢 之 髖 及 膝 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者 b7b.: 兩 下 肢 之 三 大 關 節 中, 各 有 兩 大 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者 7

19 b75 肌 肉 張 力 功 能 Muscle tone functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 肢 體 障 礙 中 風 罕 見 疾 病 等 神 經 肌 肉 骨 骼 關 節 疾 患 ) 註 : 症 狀 無 法 使 用 上 述 b7 b7 障 礙 標 準 認 定, 經 適 當 治 療, 且 追 蹤 至 少 六 個 月 / 嬰 幼 兒 至 少 三 個 月 後, 仍 遺 存 足 以 影 響 生 活 機 能 之 障 害 者 b75.: 未 達 下 列 基 準 b75.: 至 少 兩 個 肢 體 肌 張 力 不 全 僵 直 或 痙 攣 達 modified Ashworth scale 第 二 級, 影 響 站 立 或 步 態 b75.: 四 肢 肌 張 力 不 全 僵 直 或 痙 攣 達 modified Ashworth scale 第 三 級, 行 走 及 日 常 生 活 需 要 輔 具 或 協 助 b75.: 四 肢 肌 張 力 不 全 僵 直 或 痙 攣 達 modified Ashworth scale 第 四 級, 無 法 站 立 或 行 走 b765 不 隨 意 動 作 功 能 Involuntary movement functions 註 : 症 狀 無 法 使 用 上 述 b7 b7 障 礙 標 準 認 定, 經 適 當 治 療, 且 追 蹤 至 少 六 個 月 / 嬰 幼 兒 至 少 三 個 月 後, 仍 遺 存 足 以 影 響 生 活 機 能 之 障 害 者 b765.: 未 達 下 列 基 準 b765.:. 巴 金 森 氏 病 達 Modified Hoehn-Yahr Stage 第 三 級, 明 顯 動 作 遲 滯 姿 勢 平 衡 受 損, 影 響 站 立 或 步 態. 由 於 震 顫 舞 蹈 病 肌 躍 症 小 腦 性 或 感 覺 性 運 動 失 調 神 經 或 肌 肉 性 疾 病 等 症 狀, 影 響 站 立 或 步 態 b765.:. 巴 金 森 氏 病 達 Modified Hoehn-Yahr Stage 第 四 級, 肢 體 軀 幹 僵 直 動 作 遲 緩, 行 走 及 日 常 生 活 需 要 輔 具 或 協 助. 由 於 震 顫 舞 蹈 病 肌 躍 症 小 腦 性 或 感 覺 性 運 動 失 調 神 經 或 肌 肉 性 疾 病 等 症 狀, 行 走 及 日 常 生 活 需 要 輔 具 或 協 助 b765.:. 巴 金 森 氏 病 達 Modified Hoehn-Yahr Stage 第 五 級, 無 法 站 立 或 行 走. 由 於 震 顫 舞 蹈 病 肌 躍 症 小 腦 性 或 感 覺 性 運 動 失 調 神 經 或 肌 肉 性 疾 病 等 症 狀, 無 法 站 立 或 行 走 s7 上 肢 結 構 Structure of upper extremity s7.: 未 達 下 列 基 準 s7.:. 一 上 肢 腕 關 節 以 上 欠 缺 者. 一 上 肢 之 大 拇 指 及 食 指 自 掌 指 關 節 處 欠 缺 者. 一 上 肢 之 三 指 ( 含 大 拇 指 或 食 指 ) 自 掌 指 關 節 處 欠 缺 者. 兩 手 部 分 指 節 欠 缺 之 手 指 共 五 指 以 上 者 s7.:. 一 上 肢 肘 關 節 以 上 欠 缺 者. 兩 上 肢 之 大 拇 指 及 食 指 自 掌 指 關 節 處 欠 缺 者. 兩 上 肢 各 有 三 指 ( 含 大 拇 指 或 食 指 ) 自 掌 指 關 節 處 欠 缺 者 s7.:. 一 上 肢 自 肩 關 節 完 全 欠 缺 者. 兩 上 肢 腕 關 節 以 上 欠 缺 者 8

20 s75 下 肢 結 構 Structure of lower extremity s75.: 未 達 下 列 基 準 s75.:. 一 下 肢 踝 關 節 以 上 欠 缺 者. 兩 下 肢 的 全 部 腳 趾 欠 缺 者 兩 下 肢 正 面 X 光 片 由 股 骨 頭 上 端 至 脛 骨 下 端 之 長 度, 相 差 五 公 分 以 上 或 十 五 分 之 一 以 上 者 ( 註 : 請 於 表 內 填 寫 下 肢 長 度 ) 左 下 肢 長 度 : 公 分 ; 右 下 肢 長 度 公 分 s75.:. 一 下 肢 膝 關 節 以 上 欠 缺 者. 兩 下 肢 踝 關 節 以 上 欠 缺 者 s75.:. 一 下 肢 自 髖 關 節 完 全 欠 缺 者. 兩 下 肢 膝 關 節 以 上 欠 缺 者 s76 軀 幹 Structure of trunk 註 : 脊 柱 : 適 用 於 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 病 變, 包 括 僵 直 性 脊 椎 炎 乾 癬 性 關 節 炎 反 應 性 關 節 炎 發 炎 性 大 腸 疾 病 之 關 節 炎 等, 或 侵 及 頸 椎 之 風 濕 性 關 節 炎, 但 無 神 經 學 障 礙 者 ; 或 經 腰 薦 椎 融 合 手 術 者 s76.: 未 達 下 列 基 準 s76.:. 頸 椎 X 光 片 出 現 脊 椎 韌 帶 骨 贅 變 化, 且 有 超 過 一 半 以 上 的 脊 椎 融 合. 胸 椎 X 光 片 出 現 脊 椎 韌 帶 骨 贅 變 化, 且 經 脊 椎 側 面 X 光 檢 查, 胸 腰 椎 交 界 處 之 Cobb 角 度 大 於 7 度. 腰 椎 X 光 片 出 現 脊 椎 韌 帶 骨 贅 變 化, 且 腰 椎 前 彎 Schober 測 試 達 公 分 以 下. 腰 椎 或 腰 薦 椎 融 合 五 個 椎 體 以 上, 且 腰 椎 前 彎 Schober 測 試 達 公 分 以 下 s76.:. 頸 椎 與 胸 椎 X 光 片 出 現 脊 椎 韌 帶 骨 贅 變 化, 皆 各 有 超 過 一 半 以 上 的 脊 椎 融 合, 且 經 脊 椎 側 面 X 光 檢 查, 胸 腰 椎 交 界 處 之 Cobb 角 度 大 於 7 度. 頸 椎 與 腰 椎 X 光 片 出 現 脊 椎 韌 帶 骨 贅 變 化, 頸 椎 有 超 過 一 半 以 上 的 脊 椎 融 合, 且 腰 椎 前 彎 Schober 測 試 達 公 分 以 下 s76.: 頸 椎 與 胸 椎 X 光 片 出 現 脊 椎 韌 帶 骨 贅 變 化, 皆 各 有 超 過 一 半 以 上 的 脊 椎 融 合, 且 經 脊 椎 側 面 X 光 檢 查, 胸 腰 椎 之 Cobb 角 度 大 於 7 度 腰 椎 X 光 片 出 現 脊 椎 韌 帶 骨 贅 變 化, 且 腰 椎 前 彎 Schober 測 試 達 公 分 以 下 8. 皮 膚 與 相 關 構 造 及 其 功 能 編 碼 說 明 b8 皮 膚 保 護 功 能 Protective functions of the skin ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 顏 面 損 傷 罕 見 疾 病 等 ) b8.: 未 達 下 列 基 準 b8.: 由 於 掌 蹠 角 皮 症 而 對 肢 體 關 節 活 動 困 難 者, 請 加 評 關 節 移 動 的 功 能

21 b8 皮 膚 其 他 功 能 Other functions of the skin b8.: 未 達 下 列 基 準 b8.: 受 先 天 性 後 天 性 顏 面 損 傷 疤 痕 而 對 社 會 生 活 適 應 困 難 者 ( 如 : 黑 色 素 痣 血 管 瘤 神 經 纖 維 瘤 白 斑 等 ), 或 無 汗 性 外 胚 層 發 育 不 良 s8 皮 膚 區 域 結 構 Structure of areas of skin 註 : 殘 缺 面 積 即 指 頭 臉 頸 部 之 可 見 部 位 所 佔 面 積 之 比 例 來 算 s8.: 未 達 下 列 基 準 s8.:. 缺 鼻 二 分 之 一, 單 側 上 顎 或 下 顎 缺 損 二 分 之 一 以 下 造 成 明 顯 中 線 偏 移 者 ; 或 殘 缺 面 積 佔 % 至 %, 而 無 法 或 難 以 修 復 者. 皮 膚 損 傷 造 成 肥 厚 性 疤 痕 佔 身 體 皮 膚 % 至 5% s8.:. 缺 鼻 眼 窩 雙 側 上 顎 下 顎 二 分 之 一 或 殘 缺 面 積 佔 % 至 5% 以 上, 而 無 法 或 難 以 修 復 者. 皮 膚 損 傷 造 成 肥 厚 性 疤 痕 佔 身 體 皮 膚 5% 至 7% s8.:. 頭 臉 頸 部 殘 缺 面 積 佔 6% 以 上, 無 法 或 難 以 修 復 者. 皮 膚 損 傷 造 成 肥 厚 性 疤 痕 佔 身 體 皮 膚 7% 以 上 未 達 下 列 基 準 因 罹 患 中 央 衛 生 主 管 機 關 所 公 告 之 罕 見 疾 病 染 色 體 異 常 先 天 性 代 謝 異 常 及 先 天 性 缺 陷 疾 病 而 致 身 體 系 統 構 造 或 功 能 障 礙 且 無 法 區 分 其 障 礙 程 度 等 級 之 六 歲 以 下 兒 童, 或 六 歲 以 上 經 評 估 其 獨 立 自 理 生 活 從 事 半 技 術 性 或 簡 單 技 術 性 工 作, 受 到 該 疾 病 之 影 響 者 請 選 擇 下 列 身 心 障 礙 別 可 複 選 : 身 心 障 礙 別 第 一 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能 第 二 眼 耳 及 相 關 構 造 與 感 官 功 能 及 疼 痛 第 三 涉 及 聲 音 與 言 語 構 造 及 其 功 能 第 四 循 環 造 血 免 疫 與 呼 吸 系 統 構 造 及 其 功 能 第 五 消 化 新 陳 代 謝 與 內 分 泌 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 第 六 泌 尿 與 生 殖 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 第 七 神 經 肌 肉 骨 骼 之 移 動 相 關 構 造 及 其 功 能 第 八 皮 膚 與 相 關 構 造 及 其 功 能 未 達 下 列 基 準 六 歲 以 下 由 早 期 療 育 醫 院 或 中 心 之 醫 師 評 估 後, 具 有 認 知 發 展 ( 應 屬 第 一 ) 語 言 發 展 ( 應 屬 第 一 第 三 ) 動 作 發 展 ( 應 屬 第 七 ) 及 社 會 情 緒 發 展 ( 應 屬 第 一 ) 等 四 項 中 兩 項 ( 含 ) 以 上 或 具 有 全 面 性 發 展 之 發 展 遲 緩 並 取 得 報 告 者 請 選 擇 下 列 身 心 障 礙 別 可 複 選 : 身 心 障 礙 別 第 一 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能 第 二 眼 耳 及 相 關 構 造 與 感 官 功 能 及 疼 痛 第 三 涉 及 聲 音 與 言 語 構 造 及 其 功 能 第 四 循 環 造 血 免 疫 與 呼 吸 系 統 構 造 及 其 功 能 第 五 消 化 新 陳 代 謝 與 內 分 泌 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 第 六 泌 尿 與 生 殖 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 第 七 神 經 肌 肉 骨 骼 之 移 動 相 關 構 造 及 其 功 能 第 八 皮 膚 與 相 關 構 造 及 其 功 能 * 後 頁 尚 有 資 訊

22 一 身 體 功 能 及 結 構 之 鑑 定 結 果 鑑 定 別 編 碼 重 新 鑑 定 與 否 專 科 醫 師 字 號 需 要 於 年 月 前 重 新 鑑 定 第 第 第 第 最 長 期 限 ( 依 據 身 心 障 礙 者 權 益 保 障 法 第 條 明 定 身 心 障 礙 證 明 有 效 期 限 最 長 為 五 年 ) 無 法 減 輕 或 恢 復, 無 須 重 新 鑑 定 ( 請 參 考 第 頁 之 基 準 ) 需 要 於 年 月 前 重 新 鑑 定 最 長 期 限 ( 依 據 身 心 障 礙 者 權 益 保 障 法 第 條 明 定 身 心 障 礙 證 明 有 效 期 限 最 長 為 五 年 ) 無 法 減 輕 或 恢 復, 無 須 重 新 鑑 定 ( 請 參 考 第 頁 之 基 準 ) 需 要 於 年 月 前 重 新 鑑 定 最 長 期 限 ( 依 據 身 心 障 礙 者 權 益 保 障 法 第 條 明 定 身 心 障 礙 證 明 有 效 期 限 最 長 為 五 年 ) 無 法 減 輕 或 恢 復, 無 須 重 新 鑑 定 ( 請 參 考 第 頁 之 基 準 ) 需 要 於 年 月 前 重 新 鑑 定 最 長 期 限 ( 依 據 身 心 障 礙 者 權 益 保 障 法 第 條 明 定 身 心 障 礙 證 明 有 效 期 限 最 長 為 五 年 ) 無 法 減 輕 或 恢 復, 無 須 重 新 鑑 定 ( 請 參 考 第 頁 之 基 準 ) 需 要 於 年 月 前 重 新 鑑 定 第 最 長 期 限 ( 依 據 身 心 障 礙 者 權 益 保 障 法 第 條 明 定 身 心 障 礙 證 明 有 效 期 限 最 長 為 五 年 ) 無 法 減 輕 或 恢 復, 無 須 重 新 鑑 定 ( 請 參 考 第 頁 之 基 準 ) 註. 依 據 身 心 障 礙 者 權 益 保 障 法 第 條 明 定 身 心 障 礙 證 明 有 效 期 限 最 長 為 五 年 註. 罕 見 疾 病 請 於 編 碼 欄 註 明 罕 病 名 稱 ; 發 展 遲 緩 請 於 編 碼 欄 註 明 發 展 遲 緩 註. 符 合 身 心 障 礙 者 鑑 定 作 業 辦 法 附 表 二 等 級 判 定 原 則 ( 二 ) 之 規 定 ( 中 央 衛 生 主 管 機 關 所 公 告 之 罕 見 疾 病, 請 參 照 第 - 頁 備 註 ) 於 六 歲 前 經 一 次 以 上 ( 次 ) 現 制 身 心 障 礙 鑑 定, 且 年 滿 六 歲 後 經 一 次 以 上 ( 次 ) 現 制 身 心 障 礙 鑑 定 者, 請 於 次 頁 加 勾 於 年 滿 六 歲 後 並 經 五 年 以 上 ( 5 年 ) 且 超 過 一 次 (> 次 ) 現 制 身 心 障 礙 鑑 定, 其 障 礙 程 度 者 均 未 改 變 者, 請 於 次 頁 加 勾 註. 持 有 舊 制 永 久 效 期 手 冊 或 未 註 記 效 期 者, 請 於 次 頁 加 勾

23 二 無 法 減 輕 或 恢 復, 無 須 重 新 鑑 定 ( 一 ) 年 7 月 日 以 後 ( 簡 稱 現 制 ) 新 申 請 身 心 障 礙 鑑 定 者 及 年 7 月 日 以 前 ( 簡 稱 舊 制 ) 領 有 身 心 障 礙 手 冊 註 記 效 期 者, 符 合 身 心 障 礙 者 鑑 定 作 業 辦 法 附 表 二 等 級 判 定 原 則 ( 二 ) 之 規 定 ( 中 央 衛 生 主 管 機 關 所 公 告 之 罕 見 疾 病, 請 參 照 第 - 頁 備 註 ) 於 六 歲 前 經 一 次 以 上 ( 次 ) 現 制 身 心 障 礙 鑑 定, 且 年 滿 六 歲 後 經 一 次 以 上 ( 次 ) 現 制 身 心 障 礙 鑑 定 者 於 年 滿 六 歲 後 並 經 五 年 以 上 ( 5 年 ) 且 超 過 一 次 (> 次 ) 現 制 身 心 障 礙 鑑 定, 其 障 礙 程 度 者 均 未 改 變 者 ( 二 ) 曾 領 有 舊 制 永 久 效 期 手 冊 或 未 註 記 效 期, 自 行 申 請 現 制 重 新 鑑 定 者 持 有 舊 制 永 久 效 期 或 未 註 記 效 期 者, 其 舊 制 身 心 障 礙 別 ( 十 六 ) 可 對 應 現 制 身 心 障 礙 別 ( 八 5 向 度 ) 且 達 基 準 者 ( 請 參 考 第 - 頁 ) 持 有 舊 制 永 久 效 期 或 未 註 記 效 期 者, 其 舊 制 身 心 障 礙 別 屬 多 重 障 礙 且 達 現 制 基 準 者 持 有 舊 制 永 久 效 期 或 未 註 記 效 期 者, 其 舊 制 身 心 障 礙 別 屬 其 他 ( 染 色 體 異 常 先 天 代 謝 異 常 其 他 先 天 缺 陷 ) 或 罕 見 疾 病, 符 合 附 表 二 等 級 判 定 原 則 ( 二 ) 之 規 定 者 三 鑑 定 相 關 事 項 或 未 完 成 鑑 定 原 因 記 載 鑑 定 單 位 ( 章 ): 鑑 定 醫 師 ( 章 ): 繕 打 校 對 人 員 ( 章 ): 鑑 定 日 期 : 民 國 年 月 日

24 第 四 部 分 活 動 參 與 及 環 境 因 素 成 人 版 ( 8 歲 ) 本 項 由 鑑 定 人 員 勾 選 H A5 F5 受 訪 者 與 申 請 人 的 關 係 申 請 人 目 前 的 主 要 工 作 狀 況 申 請 人 目 前 的 生 活 情 形 H5 受 訪 者 姓 名 H8 鑑 定 人 員 專 業 別 申 請 人 本 身 先 生 或 太 太 父 母 兒 子 或 女 兒 兄 弟 姊 妹 5 其 他 親 戚 6 朋 友 7 專 業 照 顧 者 8 其 他 ( 明 確 說 明 ): 受 雇 自 行 開 業 無 償 ( 例 如 志 工 ) 學 生 家 管 ( 非 健 康 因 素 ) 5 退 休 6. 無 就 業 ( 健 康 原 因 ) 6. 無 就 學 ( 健 康 原 因 ) 7 無 就 業 / 無 就 學 ( 其 他 原 因 ) 8 其 他 ( 明 確 說 明 ): 獨 立 於 社 區 中 生 活 ( 獨 居 或 與 人 同 住 ) 在 協 助 下 於 社 區 中 生 活 ( 如 : 需 人 代 購 物 ) 非 社 區 中 ( 如 : 教 養 院 療 養 院 等 ) H6 受 訪 者 身 分 證 統 一 編 號 / 護 照 號 碼 H7 鑑 定 人 員 姓 名 物 理 治 療 師 職 能 治 療 師 語 言 治 療 師 社 會 工 作 師 臨 床 心 理 師 5 諮 商 心 理 師 6 護 理 師 7 聽 力 師 8 特 殊 教 育 教 師 職 業 輔 導 評 量 員 上 述 資 料 為 必 填 項 目, 請 確 認 是 否 有 遺 漏 的 部 分 請 在 以 下 適 當 空 格 內 打 受 訪 者 鑑 定 人 員 與 受 訪 者 不 一 致 時 鑑 定 人 員 的 勾 選 編 碼 說 明 困 難 程 度 領 域 認 知 題 目 D. 專 心 做 事 分 鐘 別 ( 沒 有 困 難 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) ( 極 重 度 / 不 能 做 ) ( 不 適 用 ) D. 記 得 重 要 的 事 情 D. 分 析 並 解 決 問 題 表 D. 學 習 新 的 東 西 現 D.5 了 解 別 人 說 什 麼 D.6 主 動 並 保 持 交 談 P. 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 否 ) ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 回 答 否 者 直 接 跳 至 領 域 ) D. 專 心 做 事 分 鐘 生 D. 記 得 重 要 的 事 情 活 D. 分 析 並 解 決 問 題 情 D. 學 習 新 的 東 西 境 能 D.5 了 解 別 人 說 什 麼 力 D.6 主 動 並 保 持 交 談

25 領 域 四 處 走 動 領 域 生 活 自 理 領 域 與 他 人 相 處 題 目 D. 長 時 間 站 立 別 ( 沒 有 困 難 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) ( 極 重 度 / 不 能 作 ) ( 不 適 用 ) D. 坐 到 站 表 D. 在 家 中 移 動 現 D. 從 家 裡 外 出 D.5 長 距 離 行 走 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? P. ( 否 ) ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 回 答 否 者 直 接 跳 至 領 域 ) D. 長 時 間 站 立 生 D. 坐 到 站 活 情 D. 在 家 中 移 動 境 D. 從 家 裡 外 出 能 D.5 長 距 離 行 走 力 題 目 ( 極 重 度 / 不 別 ( 沒 有 困 難 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) 能 做 ) ( 不 適 用 ) D. 洗 澡 D. 穿 衣 表 D. 吃 東 西 現 D. 一 個 人 生 活 幾 天 P. 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 否 ) ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 回 答 否 者 直 接 跳 至 領 域 ) D. 洗 澡 生 D. 穿 衣 活 情 D. 吃 東 西 境 能 D. 一 個 人 生 活 幾 天 力 題 目 ( 極 重 度 / 不 別 ( 沒 有 困 難 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) 能 作 ) ( 不 適 用 ) D. 與 陌 生 人 互 動 D. 和 朋 友 維 持 關 係 表 D. 與 親 近 的 人 相 處 現 D. 結 交 新 朋 友 D.5 親 密 行 為 P. 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 否 ) ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 回 答 否 者 直 接 跳 至 領 域 5) D. 與 陌 生 人 互 動 生 D. 和 朋 友 維 持 關 係 活 情 D. 與 親 近 的 人 相 處 境 D. 結 交 新 朋 友 能 D.5 親 密 行 為 力

26 題 目 D5. 照 顧 家 人 及 家 務 別 ( 沒 有 困 難 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) ( 極 重 度 / 不 能 做 ) ( 不 適 用 ) 領 域 5 之 居 家 活 動 D5. 做 好 重 要 家 務 表 D5. 完 成 需 做 家 務 現 D5. 時 限 內 完 成 家 務 P5. 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 否 ) ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 回 答 否 者 跳 至 領 域 5 之 ) D5. 照 顧 家 人 及 家 務 生 D5. 做 好 重 要 家 務 活 情 D5. 完 成 需 做 家 務 境 能 D5. 時 限 內 完 成 家 務 力 註 : 主 要 工 作 若 勾 選 無 就 業 或 無 就 學 ( 健 康 原 因 ) 家 管 退 休 無 就 業 / 無 就 學 ( 其 他 原 因 ) 則 領 域 五 D 不 用 問, 系 統 會 自 動 勾 選, 請 直 接 跳 問 領 域 6 題 目 D5.5 每 天 工 作 / 學 習 別 ( 沒 有 困 難 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) ( 極 重 度 / 不 能 做 ) ( 不 適 用 ) D5.6 做 好 重 要 事 務 表 D5.7 完 成 需 做 事 務 現 領 域 5 之 工 作 與 學 習 D5.8 時 限 內 完 成 事 務 D5. D5. P5. 是 否 曾 經 因 為 健 康 狀 況 而 必 須 做 比 較 低 階 的 工 作? 是 否 曾 經 因 為 健 康 狀 況 而 賺 取 比 較 少 的 錢? 否 () 是 () ( 不 適 用 ) 表 現 表 現 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 否 ) ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 回 答 否 者 跳 至 領 域 6) D5.5 每 天 工 作 / 學 習 生 D5.6 做 好 重 要 事 務 活 情 D5.7 完 成 需 做 事 務 境 能 D5.8 時 限 內 完 成 事 務 力 D5. D5. 是 否 曾 經 因 為 健 康 狀 況 而 必 須 做 比 較 低 階 的 工 作? 是 否 曾 經 因 為 健 康 狀 況 而 賺 取 比 較 少 的 錢? 能 力 能 力 否 () 是 () ( 不 適 用 ) 5

27 領 域 6 社 會 參 與 題 目 D6. 參 加 社 區 活 動 別 ( 沒 有 困 難 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) ( 極 重 度 / 不 能 做 ) ( 不 適 用 ) D6. 因 環 境 限 制 參 與 D6. 生 活 的 有 尊 嚴 D6. 花 時 間 在 健 康 上 表 D6.5 情 緒 影 響 現 D6.6 家 庭 經 濟 影 響 D6.7 家 庭 問 題 D6.8 放 鬆 或 娛 樂 P6. D6. 參 加 社 區 活 動 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 否 ) ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 回 答 否 者 跳 至 領 域 7) D6. 因 環 境 限 制 參 與 D6. 生 活 的 有 尊 嚴 D6. 花 時 間 在 健 康 上 D6.5 情 緒 影 響 D6.6 家 庭 經 濟 影 響 生 活 情 境 能 力 D6.7 家 庭 問 題 D6.8 放 鬆 或 娛 樂 領 域 7 環 境 因 子 題 號 題 目 阻 礙 程 度 D7. 個 人 食 用 產 品 或 物 質 () 無 阻 礙 (8) 有 阻 礙 D7. 個 人 用 於 日 常 生 活 的 產 品 或 物 質 () 無 阻 礙 (8) 有 阻 礙 D7. 個 人 用 於 室 內 外 行 動 與 運 輸 的 產 品 與 科 技 () 無 需 求 / 無 阻 礙 (8) 有 阻 礙 D7. 溝 通 用 產 品 與 科 技 () 無 需 求 / 無 阻 礙 (8) 有 阻 礙 D7.5 教 育 用 產 品 與 科 技 () 無 需 求 / 無 阻 礙 (8) 有 阻 礙 D7.6 個 人 資 產 () 無 需 求 / 無 阻 礙 (8) 有 阻 礙 D7.7 氣 候 () 無 阻 礙 (8) 有 阻 礙 D7.8 社 會 安 全 服 務 體 系 與 政 策 () 無 需 求 / 無 阻 礙 (8) 有 阻 礙 6

28 領 域 8 動 作 活 動 題 目 別 ( 無 協 助 ) ( 監 督 或 提 醒 ) 困 難 程 度 ( 一 些 協 助 ) ( 很 多 協 助 ) ( 完 全 協 助 ) D8. 拿 起 筆 生 D8. 扣 一 般 釦 子 活 D8. 將 帶 子 打 結 D8. 由 坐 到 站 情 D8.5 彎 身 撿 東 西 不 跌 倒 境 D8.6 行 走 公 尺 折 返 能 D8.7 由 站 到 坐 力 Pd. 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 否 ) ( 輔 具 ) ( 他 人 ) D8. 拿 起 筆 D8. 扣 一 般 釦 子 D8. 將 帶 子 打 結 D8. 由 坐 到 站 能 D8.5 彎 身 撿 東 西 不 跌 倒 力 D8.6 行 走 公 尺 折 返 D8.7 由 站 到 坐 鑑 定 相 關 事 項 或 未 完 成 鑑 定 原 因 記 載 鑑 定 單 位 ( 章 ): 鑑 定 人 員 ( 章 ): 繕 打 校 對 人 員 ( 章 ): 鑑 定 日 期 : 民 國 年 月 日 7

29 第 五 部 分 活 動 參 與 及 環 境 因 素 兒 童 版 (6 歲 至 未 滿 8 歲 ) 本 項 由 鑑 定 人 員 勾 選 H 受 訪 者 與 申 請 人 的 關 係 H5 受 訪 者 姓 名 A5 F5 H8 申 請 人 目 前 的 主 要 工 作 / 就 學 狀 況 申 請 人 目 前 的 生 活 情 形 鑑 定 人 員 專 業 別 上 述 資 料 為 必 填 項 目, 請 確 認 是 否 有 遺 漏 的 部 分 編 碼 申 請 人 本 身 先 生 或 太 太 父 母 兄 弟 姊 妹 5 其 他 親 戚 6 朋 友 7 專 業 照 顧 者 8 其 他 ( 明 確 說 明 ): 祖 父 母 H6 受 訪 者 身 分 證 統 一 H7 鑑 定 人 員 編 號 / 護 照 號 碼 姓 名 受 雇 自 行 開 業 無 償 ( 例 如 志 工 ) 學 生 家 管 ( 非 健 康 因 素 ) 5 6. 無 就 業 ( 健 康 原 因 ) 6. 無 就 學 ( 健 康 原 因 ) 7 無 就 業 / 無 就 學 ( 其 他 原 因 ) 8 其 他 ( 明 確 說 明 ): 獨 立 於 社 區 中 生 活 ( 獨 居 或 與 人 同 住 ) 在 協 助 下 於 社 區 中 生 活 ( 如 : 需 人 代 購 物 ) 非 社 區 中 ( 如 : 教 養 院 療 養 院 等 ) 物 理 治 療 師 職 能 治 療 師 語 言 治 療 師 社 會 工 作 師 臨 床 心 理 師 5 諮 商 心 理 師 6 護 理 師 7 聽 力 師 8 特 殊 教 育 教 師 職 業 輔 導 評 量 員 第 一 部 分 兒 童 健 康 概 況 申 請 人 的 身 體 狀 況 非 常 好 很 好 好 還 可 以 差 5 申 請 人 的 情 緒 及 心 理 健 康 狀 況 申 請 人 的 主 要 行 動 方 式 申 請 人 的 主 要 溝 通 方 式 受 訪 者 是 否 和 申 請 人 住 在 一 起 非 常 好 很 好 好 還 可 以 差 行 走 用 輔 具 行 走 ( 例 如 : 助 行 器 拐 杖 矯 正 支 架 / 鞋 白 手 杖 ) 爬 行 或 是 匍 匐 前 進 自 行 推 手 動 輪 椅 電 動 輪 椅 5 由 他 人 協 助 移 位 6 其 他 : 口 語 : 用 完 整 的 句 子 說 話 口 語 : 說 簡 短 的 字 或 詞 非 口 語 方 式 : ( 例 如 : 說 用 手 指 或 是 用 身 體 語 言 ) 溝 通 輔 具 ( 例 如 : 溝 通 板 ) 手 語 5 寫 字 6 打 字 7 其 他 : 是 否 如 果 不 是, 請 問 申 請 人 住 在 哪 裡? 請 在 以 下 適 當 空 格 內 打 受 訪 者 鑑 定 人 員 與 受 訪 者 不 一 致 時 鑑 定 人 員 的 勾 選 第 二 部 分 家 庭 及 社 區 的 參 與 編 碼 說 明 參 與 頻 率 領 域 居 家 生 活 參 與 題 目 別 ( 相 同 或 更 多 ) ( 少 一 些 ) 8 ( 少 很 多 ) ( 完 全 沒 有 ) ( 不 適 用 ). 和 家 人 互 動. 和 朋 友 互 動. 參 與 家 務 責 任. 自 我 照 顧 表 現 5. 在 家 裡 及 庭 院 移 動 6. 在 家 裡 跟 其 他 孩 子 和 大 人 溝 通

30 二 部 分 家 庭 及 社 區 的 參 與 編 碼 說 明 參 與 獨 立 性 領 域 居 家 生 活 參 與 領 域 參 與 鄰 里 及 社 區 之 活 動 領 域 參 與 鄰 里 及 社 區 之 活 動 題 目 別 ( 獨 立 ) ( 監 督 或 輕 度 協 助 ) ( 中 度 協 助 ) ( 完 全 協 助 ) ( 不 適 用 ). 和 家 人 互 動. 和 朋 友 互 動 生. 參 與 家 務 責 任 活. 自 我 照 顧 情 5. 在 家 裡 及 庭 院 境 下 移 動 6. 在 家 裡 跟 其 他 能 孩 子 和 大 人 溝 力 通 題 目 別 ( 相 同 或 更 多 ) ( 少 一 些 ) 參 與 頻 率 ( 少 很 多 ) ( 完 全 沒 有 ) ( 不 適 用 ) 7. 和 朋 友 互 動 8. 組 織 性 活 動. 到 處 走 動 或 移 動. 跟 其 他 孩 子 和 大 人 溝 通 表 現 參 與 獨 立 性 題 目 別 ( 獨 立 ) ( 監 督 或 輕 度 協 助 ) ( 中 度 協 助 ) ( 完 全 協 助 ) ( 不 適 用 ) 7. 和 朋 友 互 動 生 8. 組 織 性 活 動 活. 到 處 走 動 或 移 情 境 動 下. 跟 其 他 孩 子 和 能 大 人 溝 通 力 註 : 主 要 工 作 / 就 學 狀 況 若 勾 選 () 學 生 則 須 詢 問 領 域 學 校 生 活 參 與, 若 勾 選 其 他 選 項 請 直 接 跳 問 領 域 家 庭 及 社 區 生 活 參 與 參 與 頻 率 領 域 學 校 生 活 參 與 題 目 別 ( 相 同 或 更 多 ) ( 少 一 些 ) ( 少 很 多 ) ( 完 全 沒 有 ) ( 不 適 用 ). 與 同 學 參 與 課 業 活 動. 與 同 學 從 事 休 閒 活 動 表. 在 學 校 四 處 移 現 動. 使 用 教 材 設 備 5. 跟 其 他 孩 子 和 大 人 溝 通

31 第 二 部 分 家 庭 及 社 區 的 參 與 編 碼 說 明 參 與 獨 立 性 領 域 學 校 生 活 參 與 領 域 家 庭 及 社 區 生 活 參 與 領 域 家 庭 及 社 區 生 活 參 與 編 碼 題 目 別 ( 獨 立 ) ( 監 督 或 輕 度 協 助 ) ( 中 度 協 助 ) ( 完 全 協 助 ) ( 不 適 用 ). 與 同 學 參 與 課 業 活 動 生. 與 同 學 從 事 休 活 閒 活 動 情. 在 學 校 四 處 移 境 動 下. 使 用 教 材 設 備 能 5. 跟 其 他 孩 子 和 力 大 人 溝 通 題 目 別 ( 相 同 或 更 多 ) ( 少 一 些 ) 參 與 頻 率 ( 少 很 多 ) ( 完 全 沒 有 ) ( 不 適 用 ) 6. 做 家 事 7. 買 東 西 / 處 理 金 錢 表 8. 管 理 每 天 生 活 現 作 息. 利 用 交 通 工 具 活 動 註 : 主 要 工 作 / 就 學 狀 況 若 勾 選 () 受 雇 () 自 行 開 業 () 無 償 者, 才 需 詢 問 第 題, 若 勾 選 其 他 選 項 則 第 題 後, 請 直 接 跳 問 參 與 獨 立 性. 工 作 事 務 與 責 任 題 目 別 6. 做 家 事 生 7. 買 東 西 / 處 理 活 金 錢 情 8. 管 理 每 天 生 活 境 作 息 下. 利 用 交 通 工 具 能 活 動 力 ( 獨 立 ) ( 監 督 或 輕 度 協 助 ) 參 與 獨 立 性 ( 中 度 協 助 ) ( 完 全 協 助 ) ( 不 適 用 ) 註 : 主 要 工 作 / 就 學 狀 況 若 勾 選 () 受 雇 () 自 行 開 業 () 無 償 者, 才 需 詢 問 第 題, 若 勾 選 其 他 選 項 則 請 直 接 跳 問 第 三 部 分. 工 作 事 務 與 責 任 題 目 第 三 部 分 身 體 功 能 的 問 題 問 題 程 度 ( 沒 有 問 題 ) ( 有 點 問 題 ) ( 嚴 重 問 題 ) 專 心 或 集 中 注 意 力 記 住 人 地 點 或 方 向 解 決 問 題 或 判 斷 理 解 或 學 習 新 事 物 5 控 制 行 為 情 緒 或 活 動 量

32 第 三 部 分 身 體 功 能 的 問 題 編 碼 題 目 問 題 程 度 ( 沒 有 問 題 ) ( 有 點 問 題 ) ( 嚴 重 問 題 ) 6 有 動 機 去 做 事 7 心 理 狀 態 8 說 話 視 力 聽 力 動 作 體 力 或 活 力 對 感 官 刺 激 的 反 應 身 體 不 舒 服 的 症 狀 其 他 的 健 康 或 醫 療 相 關 狀 況 5 請 列 舉 出 其 狀 況 編 碼 題 目 第 四 部 分 環 境 因 素 問 題 程 度 ( 沒 有 問 題 ) ( 有 點 問 題 ) ( 嚴 重 問 題 ) ( 不 適 用 ) 居 家 環 境 的 空 間 設 計 及 擺 設 社 區 或 鄰 里 之 建 築 或 場 所 的 空 間 設 計 及 擺 設 缺 乏 社 區 或 鄰 里 的 精 神 支 持 在 社 區 或 鄰 里 中, 人 們 對 申 請 人 的 態 度 5 缺 乏 申 請 人 所 需 的 輔 具 或 設 備 6 在 家 裡 社 區 或 鄰 里, 缺 乏 他 人 對 申 請 人 的 協 助 7 缺 乏 交 通 工 具 8 社 區 或 鄰 里 提 供 的 活 動 方 案 或 服 務 家 庭 經 濟 狀 況 不 佳 家 庭 壓 力 社 區 中 或 鄰 里 的 治 安 狀 況 政 府 的 服 務 或 政 策 不 良 缺 乏 有 關 申 請 人 的 診 斷 和 療 育 等 資 訊

33 第 四 部 分 環 境 因 素 註 : 主 要 工 作 / 就 學 狀 況 若 勾 選 () 受 雇 () 自 行 開 業 () 無 償 () 學 生, 第 題 後, 才 需 繼 續 詢 問 第 編 碼 題 至 第 7 題, 否 則 請 跳 問 第 題 題 目 學 校 或 工 作 場 所 的 空 間 設 計 及 擺 設 缺 乏 學 校 或 工 作 場 所 的 精 神 支 持 在 學 校 或 工 作 場 所 中, 別 人 對 申 請 人 的 態 度 在 學 校 或 工 作 場 所 中, 缺 乏 他 人 對 申 請 人 的 協 助 問 題 程 度 ( 沒 有 問 題 ) ( 有 點 問 題 ) ( 嚴 重 問 題 ) ( 不 適 用 ) 學 校 工 作 場 所 學 校 工 作 場 所 學 校 工 作 場 所 學 校 工 作 場 所 註 : 主 要 工 作 / 就 學 狀 況 若 勾 選 () 學 生, 第 7 題 後, 才 需 繼 續 詢 問 第 8 題, 否 則 請 跳 問 第 題 8 缺 乏 學 校 提 供 的 教 學 方 案 或 服 務 有 沒 有 其 他 的 環 境 問 題 或 特 殊 的 狀 況? 若 有, 請 說 出 是 哪 些 環 境 問 題 或 狀 況? 鑑 定 相 關 事 項 或 未 完 成 鑑 定 原 因 記 載 鑑 定 單 位 ( 章 ): 鑑 定 人 員 ( 章 ): 繕 打 校 對 人 員 ( 章 ): 鑑 定 日 期 : 民 國 年 月 日