636 為 其 中 解 釋 之 一 由 於 每 一 次 偏 頭 痛 發 作 都 是 一 個 風 暴 (storm), 不 僅 腦 部 電 腦 斷 層 發 現 白 質 明 顯 異 常 (white matter hyperintensity), 中 風 機 率 提 高, 症 狀 表 現 也 相 當 多
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1 635 偏 頭 痛 的 急 性 及 預 防 性 治 療 準 則 比 較 文 / 林 高 章 黃 子 洲 * 王 博 仁 * 陳 滄 山 ** 柯 炳 堂 *** 台 南 奇 美 醫 學 中 心 神 經 科 台 南 活 水 聯 合 診 所 * 台 南 新 樓 醫 院 神 經 科 ** 安 平 穠 田 診 所 *** 台 灣 頭 痛 學 會 (Taiwan Headache Society) 自 從 2007 年 開 始 制 定 一 連 串 治 療 準 則 診 斷 標 準 影 像 檢 查 等 提 供 臨 床 醫 師 參 考 後, 得 到 許 多 的 迴 響 多 數 醫 師 以 準 則 為 依 據 來 治 療 病 人, 即 便 有 些 藥 物 在 健 保 規 範 上 仍 為 仿 單 核 准 適 應 症 外 的 使 用 (off-label use) 由 於 實 證 醫 學 (evidence-based medicine) 的 盛 行, 目 前 藥 物 治 療 不 再 僅 為 個 人 或 少 數 專 家 意 見 而 已, 也 不 再 侷 限 於 系 統 回 顧 (systemic review) 2000 年 由 美 國 7 個 頭 痛 專 業 團 體 所 制 定 的 準 則 (US headache consortium guidelines), 儼 然 成 為 全 世 界 治 療 偏 頭 痛 的 參 考 指 引 由 於 準 則 制 定 嚴 謹, 依 據 世 代 研 究 雙 盲 試 驗 臨 床 治 療 統 合 分 析 等 定 出 證 據 強 度 (A B C), 亦 根 據 證 據 強 度 提 供 治 療 推 薦 等 級 (Group1 2 3 或 Level I II III) (1) 各 國 依 據 自 己 國 情, 相 繼 制 定 適 合 自 己 國 家 的 治 療 規 範, 其 中 包 含 英 國 頭 痛 研 究 小 組 (BASH) 英 國 醫 護 團 體 (MIPCA) 歐 洲 神 經 聯 盟 (EFNS) 德 國 法 國 澳 洲 加 拿 大 等, 幾 乎 都 有 自 己 的 偏 頭 痛 治 療 參 考 當 然 定 期 更 新 (update) 指 引 是 必 要 的, 估 計 每 3-5 年 需 更 新 一 次 歐 洲 (2) 最 新 更 新 於 2009 年 完 成, 美 國 最 大 的 醫 學 網 站 (www. medscape.com), 於 2011 年 更 新 治 療 綱 領, 美 國 神 經 學 會 (AAN) 也 於 2012 修 正 了 最 新 的 治 療 準 則 讓 偏 頭 痛 的 急 性 治 療 與 慢 性 預 防, 多 了 更 先 進 及 最 即 時 的 治 療 趨 勢 偏 頭 痛 的 世 界 盛 行 率 從 7-16% 不 等, 臺 灣 成 年 人 ( 15 歲 ) 之 調 查 約 9.1%, 男 女 比 例 約 1:3, 年 齡 層 分 布 相 當 廣 泛, 其 中 以 介 於 歲 比 例 人 口 最 高 由 於 嚴 重 偏 頭 痛 影 響 病 人 日 常 生 活 功 能 頗 巨, 造 成 社 會 負 擔 及 生 產 力 下 降, 因 此 被 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 公 告 為 20 種 嚴 重 失 能 的 疾 患 之 一 以 1999 年 美 國 的 研 究,80% 病 人 因 偏 頭 痛 造 成 的 工 作 缺 席 或 效 能 不 彰, 損 失 金 額 估 計 約 13 億 美 元 / 年, 由 此 推 估,2012 年 損 失 更 高 達 20 億 元 / 年 以 上 另 外, 在 一 個 包 含 亞 洲 8 國 的 研 究 中, 由 244 名 神 經 科 醫 師 參 與 的 偏 頭 痛 預 防 評 估 (MVP) 研 究 發 現, 約 65% 的 病 人 因 偏 頭 痛 而 造 成 工 作 缺 席 或 缺 課,87% 需 要 急 性 藥 物 治 療, 而 68% 病 人 需 要 預 防 性 投 藥 治 療, 卻 只 (4) 有 29% 會 遵 照 醫 囑 顯 示 偏 頭 痛 的 影 響 不 論 在 東 西 方, 對 於 病 人 造 成 工 作 損 失 生 產 力 下 降 都 是 一 樣 的, 而 且 疾 病 診 斷 和 治 療 常 常 被 低 估, 尤 其 在 預 防 性 治 療 方 面 更 為 嚴 重 偏 頭 痛 的 診 斷, 根 據 1988 年 國 際 頭 痛 學 會 出 版 的 分 類 準 則 (international classification of headache disorder, ICHD), 必 須 符 合 以 下 幾 點 :1. 發 作 5 次 以 上, 時 間 4-72 小 時 2. 須 符 合 下 列 診 斷 ( 單 側 搏 動 性 特 質 中 至 重 度 頭 痛 日 常 活 動 時 頭 痛 加 劇 = 4 項 至 少 滿 足 2 項 ) 3. 噁 心 或 嘔 吐 畏 光 及 怕 吵 = 2 項 至 少 滿 足 一 項 4 並 無 其 他 器 質 性 病 變 或 異 常 當 無 法 完 全 滿 足 上 述 條 件 時, 以 可 能 偏 頭 痛 (probable migraine) 為 最 常 見 而 小 孩 (<12 歲 ) 發 作 之 特 色 不 完 全 相 同, 發 作 時 間 較 短 ( 介 於 1-48 小 時 ), 常 為 雙 側 性, 且 發 作 伴 隨 自 主 神 經 症 狀 ( 盜 汗 嘔 吐 心 悸 蒼 白 ) 等 為 主 上 述 診 斷 條 件 於 2004 年 第 二 版 (ICHD-2) 修 正 成 為 無 預 兆 型 偏 頭 痛 (migraine without aura) 之 標 準, 區 別 了 預 兆 型 偏 頭 痛 之 診 斷 條 件 由 於 多 數 病 人 屬 於 前 者, 因 此 預 兆 型 偏 頭 痛 診 斷 基 準 可 參 考 文 獻 而 為 了 縮 短 問 診 時 間, 在 一 個 分 析 性 研 究 中 收 集 了 台 灣 神 經 科 102 名 醫 師 問 診 755 名 病 人 資 料 分 析, 其 中 以 中 重 度 頭 痛 畏 光 噁 心 三 項 症 狀 中 有 兩 項 以 上 即 可 診 斷 為 偏 頭 痛 者, 敏 感 度 為 82%, 陽 性 預 測 值 為 91% (5) 提 供 了 頭 痛 門 診 中 簡 易 快 速 且 正 確 的 診 斷 便 利 性 (6) 偏 頭 痛 的 機 轉 歷 經 100 多 年 的 研 究 演 進, 雖 仍 無 法 完 全 釐 清, 已 經 漸 漸 有 所 突 破 偏 頭 痛 目 前 最 被 接 受 的 成 因 及 解 釋 是 由 於 腦 部 受 到 不 同 原 因 的 刺 激 ( 包 含 藥 物 食 品 失 眠 其 他 誘 因 等 ), 造 成 興 奮 性 物 質 的 釋 放 ( 例 如 substance-p CGRP glutamate) 與 血 漿 外 滲 (plasma extravasation), 而 這 些 興 奮 物 質 刺 激 到 三 叉 神 經 核 傳 導 的 路 徑, 同 時 傳 導 至 孤 獨 核 (solitary nucleus) 翼 腭 神 經 節 (pterygopalatine ganglion) 血 管 擴 張 造 成 局 部 血 管 擴 張, 引 起 血 流 變 化, 而 產 生 頭 痛 噁 心 嘔 吐 倦 怠 疲 勞 等 症 狀 於 周 邊 造 成 血 管 擴 張 或 收 縮, 於 中 樞 則 造 成 下 視 丘 腦 幹 興 奮 傳 遞 或 抑 制 消 失 但 是 從 早 期 的 顱 外 血 管 擴 張 理 論 到 每 分 鐘 2-3mm 速 度 的 皮 質 抑 制 傳 遞 (cortical spreading depression, CSD) 到 目 前 混 合 神 經 血 管 性 學 說 或 中 樞 興 奮 性 假 說, 仍 無 法 完 全 涵 蓋 偏 頭 痛 的 多 變 面 貌 另 外, 偏 頭 痛 病 人 常 可 在 磁 振 造 影 檢 查 (MRI) 上 發 現 有 較 多 的 白 點 (spots), 尤 其 位 於 後 基 底 動 脈 循 環 區 域 範 圍 而 偏 頭 痛 病 人 如 合 併 危 險 因 子 ( 高 血 壓 糖 尿 病 高 血 脂 等 ), 中 風 的 比 例 為 非 偏 頭 痛 的 倍 於 2012 年 的 文 獻 報 告 中 發 現, 預 兆 型 偏 頭 痛 合 併 中 風 的 比 例, 比 非 預 兆 型 偏 頭 痛 高 出 約 2 倍 左 (7) 右, 不 過 為 何 兩 者 有 相 關 目 前 仍 無 定 論, 基 因 差 異 是 , Vol.55, No.12
2 636 為 其 中 解 釋 之 一 由 於 每 一 次 偏 頭 痛 發 作 都 是 一 個 風 暴 (storm), 不 僅 腦 部 電 腦 斷 層 發 現 白 質 明 顯 異 常 (white matter hyperintensity), 中 風 機 率 提 高, 症 狀 表 現 也 相 當 多 樣 性, 因 此 有 人 認 為, 偏 頭 痛 不 僅 是 一 種 複 雜 性 症 狀 (complicated symptoms), 也 可 能 是 一 種 疾 病 由 於 頭 痛 閾 值 降 低, 週 而 復 始 的 發 作, 讓 病 人 更 易 因 些 微 刺 激 而 產 生 惡 性 循 環, 進 而 演 變 成 慢 性 偏 頭 痛, 甚 至 終 身 過 度 依 賴 藥 物 是 偏 頭 痛 最 大 的 困 境 因 此 了 解 偏 頭 痛 成 因 機 轉, 對 於 治 療 及 預 防 偏 頭 痛 的 發 生, 絕 對 有 其 助 益 臨 床 觀 察 初 期 偏 頭 痛 病 人 症 狀, 依 階 段 式 頭 痛 演 變 發 展 分 為 前 驅 症 狀 期 (premonitory symptoms) 預 兆 期 (aura) 發 作 前 期 (pre-ictal) 發 作 期 (ictal) 發 作 後 期 (post-ictal) 多 次 或 時 常 發 作 後 的 表 現 變 得 不 可 預 測 有 些 病 人 從 預 兆 期 直 接 跳 入 發 作 期, 有 些 病 人 的 非 誘 發 因, 卻 在 一 連 串 的 刺 激 下 (triggering the triggers) 成 為 促 發 因, 例 如 原 為 無 頭 痛 之 月 經 週 期, 在 壓 力 失 眠 下 成 為 促 發 因 子 等 這 對 於 讓 病 人 自 行 管 理 頭 痛 上 出 現 了 盲 點 當 無 法 預 知 頭 痛 何 時 發 生 時, 病 人 通 常 採 取 急 性 治 療, 亦 即 產 生 症 狀 後 即 刻 使 用 藥 物 緩 解 然 而 過 度 的 使 用, 反 而 造 成 藥 物 濫 用 依 賴, 成 癮, 甚 至 演 成 慢 性 頭 痛 而 當 病 人 抱 怨 身 體 皮 膚 有 異 感 痛 (cutaneous allodynia) 時, 使 用 急 性 止 痛 藥 物 有 時 卻 無 效, 或 當 預 兆 剛 發 生 前 期, 過 早 使 用 某 些 藥 物 ( 如 翠 普 登 類 藥 物 (8) triptan-like) 也 是 沒 有 效 果 正 因 為 偏 頭 痛 的 多 樣 面 貌 及 複 雜 性, 讓 標 準 化 治 療 及 預 防 變 得 更 為 重 要 這 也 是 為 何 全 世 界 都 在 制 定 屬 於 自 己 的 治 療 準 則, 依 據 國 情 不 同, 量 身 訂 做 適 合 自 己 國 家 的 標 準 急 性 治 療 急 性 治 療 以 快 速 有 效 的 止 痛 恢 復 病 人 功 能 為 主, 並 減 少 過 度 醫 療 資 源 使 用 治 療 本 身 宜 符 合 經 濟 效 益 無 藥 物 不 良 反 應 並 兼 顧 藥 物 屬 性 急 性 藥 物 治 療 依 據 實 證 醫 學 準 則 台 灣 頭 痛 學 會 也 於 2007 年 (9) 制 定 準 則 供 臨 床 醫 師 們 參 考, 有 別 於 其 他 國 家 (UK, Scoltand, EHF) 採 用 階 梯 式 治 療 方 式 (stepwise method), 此 法 雖 方 便 簡 單, 卻 需 耗 時 以 達 有 效 治 療 效 果 台 灣 和 多 數 歐 美 先 進 國 家 (EFNS, US, Italy) 類 似, 根 據 分 層 治 療 模 式 (stratified method), 亦 即 參 考 偏 頭 痛 嚴 重 度 量 表 (migraine disability assessment scale, MIDAS), 依 不 同 等 級 疼 痛 給 予 治 療 例 如 ; 輕 至 中 度 頭 痛 (MIDAS I-II), 可 使 用 止 痛 劑 (NSAID 阿 斯 匹 靈 普 拿 疼 等 ), 不 論 口 服 或 注 射 皆 可 而 止 吐 劑 如 metoclopramide, 止 暈 劑 如 prochlorperazine, 肌 肉 或 靜 脈 注 射, 對 於 急 性 頭 痛 的 緩 解, 顯 然 效 果 優 於 口 服 而 中 至 重 度 頭 痛 (MIDAS III- IV), 使 用 專 一 性 強 的 翠 普 登 類 藥 物 為 優 先 由 於 其 為 選 擇 性 血 清 素 1b/1d 的 促 動 藥 物, 少 副 作 用 且 對 於 搏 動 性 疼 痛 效 果 好, 因 此 建 議 及 早 給 藥, 但 不 適 用 於 預 兆 期 前 歐 洲 EFNS 之 報 告, 太 早 於 預 兆 期 給 與 翠 普 登 類 藥 (8) 物, 對 於 頭 痛 緩 解 無 效, 不 論 注 射 或 口 服 皆 然 台 灣 有 英 明 格 (Sumatriptan-50mg) 及 羅 莎 疼 (Rizatriptan-5mg) 兩 類 翠 普 登 藥 物 可 供 選 擇, 每 月 使 用 量 不 可 超 過 8 顆 (400mg 或 40mg) 而 英 明 格 之 吸 入 性 鼻 噴 劑, 效 果 較 快, 約 15 分 鐘 即 可 見 效 目 前 健 保 仍 限 制 使 用 範 圍, 對 於 老 年 人 或 <12 歲 以 下 兒 童, 實 證 療 效 上 仍 嫌 不 足 而 非 特 異 性 1b/1d 藥 物, 如 加 菲 葛 (cafergot) 效 果 雖 佳, 只 是 容 易 造 成 藥 物 依 賴 或 戒 斷 反 彈 性 頭 痛, 不 可 不 慎 比 起 歐 州 美 國 之 急 性 用 藥 準 則, 台 灣 之 準 則 仍 然 和 世 界 同 步, 無 太 大 改 變, 只 是 必 須 提 醒 注 意, 心 血 管 病 人 使 用 上 述 藥 物 時 為 禁 忌 新 一 代 藥 物 CGRP (calcitoningene related peptide) 抑 制 劑, 為 具 有 抑 制 血 管 擴 張, 減 少 神 經 發 炎 的 特 性, 可 以 取 代 翠 普 登 用 於 心 血 管 疾 患 (10) 其 療 效 和 zolmitriptan-5mg 或 rizatiptan-10mg 相 似, 且 具 有 劑 量 效 應 (300mg 效 果 遠 比 150mg 佳 ) 由 於 是 新 型 藥 物 並 無 大 型 臨 床 佐 證, 因 此 仍 建 議 用 於 翠 普 登 不 能 使 用 時, 或 合 併 心 血 管 疾 病 之 偏 頭 痛 病 人 由 於 其 對 於 肝 功 能 之 影 響 及 時 效 長 短 不 一,2009 年 默 克 藥 廠 停 止 研 發 MK-3207 劑 型, 但 對 於 Telcangepent 之 CGRP 拮 抗 劑, 仍 可 望 繼 續 研 發 此 藥 之 後 續 發 展 仍 值 得 關 切 預 防 性 治 療 當 病 人 有 以 下 情 形 時 :(a) 每 月 偏 頭 痛 發 作 超 過 4 次 以 上 ;(b) 急 性 治 療 藥 物 治 療 失 敗 或 使 用 禁 忌 者 ;(c) 過 度 使 用 急 性 緩 解 藥 物 (>10 天 / 月 );(d) 特 殊 形 式 偏 頭 痛 發 作, 如 偏 癱 性 偏 頭 痛 (hemiplegic migraine) 基 底 型 偏 頭 痛 (basilar migraine) 過 長 預 兆 期 (prolonged aura) 或 偏 頭 痛 腦 梗 塞 (migraine stroke) 等 ; 及 (e) 偏 頭 痛 之 發 作 嚴 重 到 影 響 病 人 生 活 品 質 等, 便 需 要 考 慮 預 防 性 治 療 依 照 個 人 情 形, 及 共 病 症 (co-morbidity), 選 擇 最 適 當 藥 物, 減 少 不 必 要 之 發 作, 避 免 進 展 到 慢 性 偏 頭 痛, 是 預 2012, Vol.55, No.12 13
3 637 (11) 防 性 治 療 最 重 要 的 目 標 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 從 1962 年 核 可 麥 角 生 物 鹼 methysergide, 到 1979 年 乙 型 阻 斷 劑 propranolol, 1990 年 timolol,1996 年 divalproex sodium,2000 年 divalproex sodium ER,2004 年 topiramate, 可 用 於 偏 頭 痛 之 預 防 外,2010 年 更 增 加 botulinum toxin type-a 用 (12) 於 慢 性 偏 頭 痛 的 治 療 及 預 防 依 據 臨 床 實 證 用 藥, 三 環 抗 鬱 劑 (amitriptyline), 乙 型 阻 斷 劑 (propranolol timolol), 及 神 經 穩 定 劑 (valproate acid 及 topiramate) 證 據 強 度 A, 為 第 一 線 建 議 用 藥 (A, I) 推 薦 而 SSRI CCB ACEI (lisinopril) ARB(candesartan) NSAID riboflavin (B2) magnesium( 鎂 離 子 製 劑 ) 生 藥 萃 取 物 butterbur( 款 冬 ) feverfew( 小 白 菊 ) coenzyme Q10 或 針 灸, 皆 被 用 來 作 為 偏 頭 痛 之 預 防 用 藥, 或 輔 助 性 治 療, 證 據 等 級 為 B 或 C (II III) 另 外 部 分 藥 物 於 不 同 國 家 優 先 次 序 亦 不 盡 相 同, 例 如 topiramate( 妥 泰 ), EFNS National Headache Society Mayo clinic 建 議 為 (A, I), 而 加 拿 大 法 國 建 議 為 (II, B) 然 而 2012 年 更 新 的 美 國 AAN 準 則 中,butterbur( 款 冬 ) topiramate 修 正 為 level A 用 藥,Feverfew TCA (amitriptyline) SNRI (venalfaxine) 為 level B, 而 co-enzyme Q10 lisinopril candesartan carbamazepine 為 Level C 用 藥,omega-3 hyperbaric oxygen(hbo) SSRI(fluoxetine) gabapentin 等 證 據 不 足, 為 level U 用 藥 換 言 之,AAN2012 年 的 準 則, 除 了 部 份 更 新 外, 其 餘 仍 續 延 用 2000 版 本 至 於 topiramate 雖 有 療 效 更 正 為 level A 用 藥, 不 過 副 作 用 仍 多 ( 肢 端 麻 感 腎 結 石 青 光 眼 體 重 減 輕 等 ), 需 多 加 注 意 2008 年 FDA 更 提 出 警 訊, 使 用 topiramate 有 代 謝 性 酸 中 毒 畸 胎 自 殺 意 念 的 危 險 因 此 考 慮 用 藥 時, 除 了 病 人 本 身 因 素 藥 物 副 作 用 療 效 費 用 成 本 代 謝 及 共 病 等 仍 需 一 併 考 慮, 一 般 仍 以 (A, I) 首 選 作 為 推 薦 用 藥 如 仍 不 行 ( 如 共 病 症 - 氣 喘 無 法 使 用 propranolol; 肝 功 能 異 常 無 法 使 用 valproic acid 等 ), 才 考 慮 其 他 類 別 或 二 三 線 用 藥, 當 然 臨 床 療 效 將 隨 證 據 等 級 而 遞 減 另 外, 多 數 情 形 下 適 當 調 高 劑 量 是 必 須 的, 當 出 現 有 效 反 應 時, 調 至 最 適 當 劑 量 可 減 少 多 重 用 藥 及 副 作 用 產 生 ( 如 topiramate 之 合 適 劑 量 為 mg) 雖 然 實 證 醫 學 仍 然 建 議 單 一 藥 物 為 主, 然 而 就 臨 床 觀 點, 多 重 藥 物 合 併 常 為 臨 床 醫 師 所 採 用, 所 持 理 由 為 可 以 減 少 個 別 劑 量, 快 速 發 揮 療 效, 減 少 個 別 藥 物 劑 量 效 應 之 副 作 用, 常 見 使 用 topiramate 倂 用 propranolol 於 偏 頭 痛 的 預 防 不 過 由 於 藥 物 多 重 使 用, (13) 有 時 容 易 造 成 慢 性 偏 頭 痛, 有 文 獻 報 告, 對 於 慢 性 偏 頭 痛 250 名 病 人, 兩 者 併 用 並 不 比 單 一 藥 物 topiramate 來 得 好, 對 臨 床 經 驗 必 須 佐 以 實 證 醫 學, 提 供 了 良 好 的 註 解 不 論 歐 洲 美 國 或 台 灣 的 準 則, 預 防 性 藥 物 以 乙 型 阻 斷 劑 (beta-blocker) 之 propranolol (20-160mg) 最 為 有 效 三 環 抗 鬱 劑 amitriptyline(15-150mg), 神 經 穩 定 劑 divalproex sodium ( mg),topiramate ( 妥 泰 mg), 可 為 優 先 推 薦 等 級 (A, I) NSAID 因 不 同 臨 床 實 證, 而 有 不 同 等 級 之 規 範, 例 如 naproxen sodium 療 效 就 優 於 mefenamic acid 或 indomethacin 等 此 類 止 痛 藥 原 則 上 不 建 議 長 期 使 用, 雖 然 部 分 病 人 必 須 服 用 建 議 低 劑 量 且 定 期 追 蹤 肝 腎 功 能, 對 於 此 類 病 人 是 有 幫 助 的 至 於 gabapentin fluoxetine verapamil 等,2000 年 原 為 AAN 建 議 之 二 線 用 藥, 經 過 更 多 臨 床 證 據, 目 前 療 效 不 甚 明 確,2012 年 AAN 下 修 至 level U 等 級, 因 此 不 建 議 使 用 最 近 文 獻 回 顧 中,SSRI 對 於 偏 頭 痛 的 預 (14) 防 角 色, 幾 乎 和 安 慰 劑 相 當 乙 型 交 感 阻 斷 劑 (beta-blocker): 乙 型 阻 斷 劑 對 於 偏 頭 痛 的 預 防 相 當 有 效, 可 降 低 60-80% 偏 頭 痛 發 生 頻 次 Propranolol (20-160mg/d) 及 timolol (20-30mg/d) 優 先 推 薦 (A, I) Atenolol (50-100mg/d) metoprolol (50-200mg/d) nadolol (40-80mg/d)(B, II) 而 具 擬 交 感 活 性 (intrinsic sympathomimetic activity-isp) 之 beta-blockers 者 (acebutolol alprenolol oxprenolol pindolol) 不 具 任 何 效 果, 臨 床 不 建 議 該 類 藥 物, 目 前 台 灣 多 數 醫 院 似 乎 已 少 使 用 以 propranolol 為 例,2008 年 台 灣 訂 定 之 準 則 (11), 建 議 由 低 劑 量 緩 慢 增 至 有 效 劑 量, 需 經 3-4 週 調 至 最 適 劑 量 ( 最 大 可 達 mg/d) 而 無 效 時 才 考 慮 停 藥, 亦 需 緩 慢 減 量 避 免 反 彈 性 頭 痛 (rebound headache) 病 人 有 時 不 耐 如 此 逐 步 性 調 整, 有 人 建 議 開 始 時 多 重 藥 物 合 併, 而 後 逐 步 改 為 單 一 種 類, 然 而 並 無 證 據 支 持 如 此 模 式 對 於 病 人 本 身 共 病 症, 如 憂 鬱 氣 喘 心 臟 衰 竭 傳 導 阻 滯 胰 島 素 依 賴 型 病 人 等, 不 建 議 此 類 藥 物 常 見 之 副 作 用 為 疲 憊 心 搏 緩 慢 憂 鬱 以 及 性 功 能 障 礙 鈣 離 子 阻 斷 劑 (calclium channel blocker, CCB): Flunarizine 具 有 顯 著 預 防 效 果, 可 減 少 約 70% 的 發 作 , Vol.55, No.12
4 638 頻 次, 建 議 晚 上 5-10mg 開 始 給 藥, 證 據 等 級 為 (A, I) 而 2012 年 AAN 新 修 正 verapamil nicadipine nifedipine 等, 證 據 顯 示 療 效 不 佳 為 (U 或 IV) 等 級, 最 好 不 建 議 使 用, 除 非 原 來 使 用 有 效 或 合 併 高 血 壓 的 病 人 歐 洲 較 少 以 verapamil 作 為 偏 頭 痛 預 防 藥 物 目 前 仍 以 flunarizine 在 歐 洲 台 灣 被 廣 泛 作 為 預 防 性 偏 頭 痛 藥 物, 副 作 用 為 鎮 靜 體 重 增 加 及 憂 鬱 老 年 人 可 能 產 生 下 肢 水 腫, 及 錐 體 外 症 候 群 (extrapyramidal syndrome, EPS), 宜 小 心 使 用 抗 憂 鬱 劑 (antidepressants): 三 環 抗 鬱 劑 (tricyclic antidepressant, TCA) 如 amitriptyline clomipramine imipramine, 選 擇 性 血 清 素 再 回 收 抑 制 劑 (SSRIs) 如 fluoxetine sertraline,serotonin norepinephrine reuptake inhibitors SNRI 如 venlafaxine duloxetine, 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑 (monoamine oxidase inhibitor, MAOI) 如 meclobemide, 及 多 巴 胺 - 新 腎 上 腺 皮 質 素 重 吸 收 抑 制 劑 (dopamine-norepinephrine reuptake inhibitor) 如 bupropion 等, 皆 曾 被 作 為 偏 頭 痛 預 防 藥 物 或 治 療 慢 性 疼 痛 其 作 用 機 轉 未 知, 但 顯 然 並 非 針 對 潛 在 性 憂 鬱 症, 因 為 藥 物 達 到 預 防 偏 頭 痛 的 時 間, 相 較 於 治 療 憂 鬱 症 要 短 的 多 (15) 評 估 不 同 抗 鬱 劑 預 防 效 果, 三 環 類 之 amitriptyline 具 有 實 證 療 效, 為 ( A, I ) 推 薦 等 級 F l u o x e t i n e venlafaxine,meclobemide 美 國 仍 列 為 B 或 C 證 據 強 度, 推 薦 等 級 為 (II, III) 隨 著 臨 床 使 用 證 據, 目 前 似 乎 逐 漸 (14) 失 去 重 要 性, 甚 至 和 placebo 列 為 同 等 級 療 效 比 較 amitriptyline 及 propranolol 之 偏 頭 痛 預 防 效 果, 兩 者 相 當 若 為 單 純 性 偏 頭 痛 則 選 擇 propranolol 即 可, 若 合 併 偏 頭 痛 及 緊 縮 型 頭 痛 者, 優 先 使 用 amitriptyline ( 建 議 劑 量 mg/qN, 睡 前 開 始, 逐 漸 調 整 分 次 服 用 ) 一 般 仍 需 2 星 期 才 有 療 效, 甚 至 更 久 常 見 副 作 用 為 抗 組 織 胺 ( 食 慾 增 加 體 重 增 加 ), 抗 乙 醯 膽 鹼 ( 口 乾 金 屬 味 覺 上 腹 痛 便 秘 頭 昏 眼 花 視 覺 模 糊 尿 液 滯 留 ), 及 類 交 感 神 經 興 奮 ( 姿 態 性 低 血 壓 反 彈 性 心 搏 過 速 ) 等 TCA 藥 物 具 有 潛 在 交 互 作 用 危 險 ( 例 如 增 加 癲 癇 發 作 ), 使 用 上 仍 應 留 意 另 一 SNRI 藥 物 duloxetine ( 台 灣 為 cymbalta- 千 憂 解 ),2011 年 健 保 核 可 使 用 於 diabetic painful neuropathic pain (DPNP) ( 疼 痛 性 糖 尿 病 神 經 病 變 ), 然 而 用 於 偏 頭 痛 之 預 防,2012 年 AAN 最 新 更 正 準 則 亦 無 特 別 提 及, 如 和 velnafaxine 同 為 SNRI 一 類, 則 可 為 (B, II) 推 薦 等 級 神 經 穩 定 藥 物 (neuromodulators or antiepileptic drugs, AED): 預 防 偏 頭 痛 之 機 轉, 可 能 與 此 類 藥 物 具 有 影 響 中 樞 傳 遞 物 質 之 特 性 與 穩 定 神 經 元 相 關 divalproex sodium 為 第 一 個 經 FDA 核 准 用 於 偏 頭 痛 預 防 的 抗 癲 癇 藥 物 證 據 顯 示 valproate 可 有 效 緩 解 50% 以 上 頭 痛 頻 率, 為 (A, I) 推 薦 等 級, 劑 量 從 mg/ d, 低 劑 量 開 始, 預 防 偏 頭 痛 效 果 與 propranolol 相 當 國 內 有 valproic acid-convulex (300mg/Cap 軟 膠 囊 ), 或 depakine chrono (500mg/sustained-release 錠 劑 ) 用 於 癲 癇 一 般 劑 量 為 30mg/kg/d, 用 於 預 防 偏 頭 痛 低 劑 量 即 可 有 效 副 作 用 為 體 重 增 加 掉 髮 顫 抖 懷 孕 期 畸 胎 作 用 而 topiramate 為 FDA 在 2004 年 核 可 預 防 偏 頭 痛 藥 物,50mg/d 可 減 少 36-39% 頭 痛 發 生 率,100mg/d 減 少 49-53%, 而 200mg/d 僅 減 少 47-52% 最 佳 建 議 為 mg, 仍 須 從 睡 前 小 劑 量 開 始, 慢 慢 增 加 副 作 用 如 感 覺 異 常 (paresthesia) 無 食 慾 體 重 減 輕 青 光 眼 認 知 障 礙 等 FDA 於 2008 增 加 警 語, 服 用 topiramate 可 能 有 代 謝 性 酸 中 毒 自 殺 意 念 懷 孕 畸 胎 之 危 險 因 此 部 分 國 家 ( 加 拿 大 法 國 等 ) 列 為 (B, II) 等 級, 而 Mayo Clinic EFNS NHF( 美 國 頭 痛 基 金 會 ) AAN 列 為 (A, I) 等 級, 各 有 考 慮 台 灣 健 保 已 有 給 付 此 一 藥 物 用 於 偏 頭 痛 預 防 另 一 gabapentin 雖 然 加 拿 大 列 為 (B, II) 等 級,cochrane review EFNS 為 三 線 用 藥 (C, III), 劑 量 從 mg/d 分 多 次 使 用, 然 而 最 近 2012 年,AAN 修 正 準 則 後 調 降 等 級 為 (U, IV), 效 果 不 明 確 且 副 作 用 多 如 嗜 睡 頭 暈 步 態 不 穩 等, 因 此 gabapentin 於 偏 (4) 頭 痛 的 預 防 角 色, 仍 待 後 續 觀 察 總 之, 不 論 各 國 優 先 次 序 為 何, 都 建 議 藥 物 須 從 低 劑 量 增 至 有 效 劑 量 止 Valproic acid 在 德 國 用 於 預 防 偏 頭 痛 為 仿 單 核 准 適 應 症 外 (off-label), 至 於 carbamazepine,clonazepam, lamotrigine, 預 防 偏 頭 痛 並 無 療 效, 不 予 推 薦 血 清 素 抑 制 劑 (serotonin antagonist): 緩 釋 劑 型 DHE (dihydroergotamine, 台 灣 產 品 為 seglor), 屬 於 古 老 有 效 藥 物, 劑 量 5-10mg/d 由 於 會 造 成 血 管 收 縮, 副 作 用 大, 因 此 屬 於 第 三 類 建 議 用 藥, 當 疼 痛 對 於 止 痛 藥 無 效, 且 病 人 無 法 忍 受 翠 普 登 藥 物 時 可 考 慮, 對 於 心 血 管 病 人 仍 應 避 免 使 用 而 麥 角 胺 (cafergot, 加 非 葛 ) 等 製 劑, 雖 常 見 於 急 性 治 療, 用 於 預 防 並 無 實 證 支 持, 且 易 產 生 戒 斷 作 用, 因 此 不 建 議 使 用 其 他 藥 物 如 methysergide 是 半 合 成 麥 角 生 物 鹼, 證 據 強 度 雖 足 2012, Vol.55, No.12 15
5 639 夠 為 A 等 級, 但 是 基 於 安 全 性 及 副 作 用 考 量, 被 列 為 第 四 類 推 薦 用 藥 (A,IV), 最 大 副 作 用 為 後 腹 腔 纖 維 化 (retroperitoneal fibrosis) 英 國 或 部 分 歐 洲 國 家 仍 然 持 (2, 16) 續 使 用 中 不 過 一 般 建 議 使 用 6 個 月 後 需 停 藥 4 週, 並 照 胸 腹 部 斷 層, 以 減 少 或 避 免 上 述 副 作 用, 而 台 灣 並 無 此 藥 至 於 lisuride 由 於 副 作 用 大, 英 國 目 前 已 不 使 用 而 pizotifen 昏 睡 疲 倦 副 作 用, 限 制 了 它 的 療 效, 都 為 (A, IV) 推 薦 等 級 Pizotifen 於 加 拿 大 克 羅 埃 西 亞 (17) 為 (B C) 等 級, 目 前 仍 可 使 用 非 類 固 醇 類 抗 發 炎 製 劑 ( n o n s t e r o i d a n t i - inflammatory drugs, NSAID): 根 據 2012 年 AAN 修 正 準 則,naproxen naproxen sodium ketoprofen ibuprofen 用 於 偏 頭 痛 的 預 防 具 有 中 等 療 效, 為 (B, II) 等 級, 而 mefenamic acid 為 (C, III),aspirin indomethacin 為 (U, IV) 等 級 療 效 不 佳 至 於 其 他 藥 物 如 diclofenac sulindac COX-2 等 並 無 納 入 分 析 中 上 述 藥 物 劑 量 並 無 明 載, 主 要 是 根 據 284 篇 發 表 的 臨 床 分 析 所 做 成 之 實 證 參 考, 研 究 等 級 不 盡 相 同, 僅 15 篇 為 class I 水 準 至 於 2009 年 EFNS 準 則, 則 以 naproxen 為 (B, II) 推 薦 等 級, 劑 量 為 mg/d,aspirin 為 (C, III), 建 議 劑 量 為 300mg/d 雖 然 依 據 臨 床 經 驗,NSAID 類 止 痛 藥 不 建 議 長 期 給 予 病 人 服 用, 然 而 如 需 使 用, 目 前 仍 以 naproxen sodium (550mg/ qd-bid) 為 (B, II) 推 薦 用 藥, 並 需 定 期 監 測 肝 腎 功 能 各 國 臨 床 治 療 準 則 比 較 對 於 偏 頭 痛 的 預 防 藥 物, 雖 有 不 同 的 建 議 準 則, 大 抵 仍 以 藥 物 治 療 為 主 美 國 U S 七 大 組 織 聯 盟, 選 擇 以 具 實 證 療 效 且 副 作 用 輕 微 者 為 優 先, 如 amitriptyline divalproex sodium propranolol timolol, 仍 以 單 一 藥 物 選 擇 為 主 其 它 如 Wisconsin 大 學 聯 盟 所 制 定 的 療 法 則 傾 向 於 策 略 性 用 藥, 第 一 線 為 較 經 濟 之 藥 物 乙 型 阻 斷 劑, 第 二 線 為 三 環 抗 鬱 劑, 其 餘 如 鈣 離 子 阻 斷 劑 或 神 經 穩 定 劑, 留 待 前 二 者 無 效 時 再 使 用 英 國 非 官 方 組 織 如 MIPCA(Migraine In Primary Care Advisors) 建 議 藥 物, 第 一 線 仍 是 以 乙 型 阻 斷 劑 抗 憂 鬱 劑 及 神 經 穩 定 劑 為 主, 第 二 線 則 為 血 清 素 抑 制 劑 (pizotifen,methysergide, cyproheptadine), 若 無 效 則 加 以 輔 助 療 法, 如 feverfew magnesium vitaminb2 針 灸 等 德 國 也 是 以 乙 型 阻 斷 劑 (metoprolol 及 propranolol) flunarizine valproic acid (off-label) 及 topiramate 為 優 先 (A), 其 次 為 bisoprolol naproxen feverfew amitriptyline butterbur(b) EFNS2009 年 更 新 歐 洲 各 國 治 療 準 則, 多 數 仍 沿 用 以 往 藥 物 而 美 國 AAN2012 年 修 正 之 預 防 性 準 則, 主 要 提 升 topiramate 至 A 等 級, 而 下 修 了 gabapentin verapamil floxetine 之 療 效 等 級 最 為 顯 著 不 論 目 前 實 證 藥 物 以 何 者 最 為 優 先 推 薦, 適 時 (2,3,16) 的 更 新 指 引 或 準 則 是 必 要 的 畢 竟, 更 多 的 臨 床 實 證, 將 會 有 利 於 更 明 確 的 證 據 療 效 呈 現, 對 病 人 及 醫 療 人 員 絕 對 有 益 總 而 言 之, 偏 頭 痛 藥 物 之 選 擇, 仍 須 考 慮 成 本 ( 便 宜 ) 有 效 ( 緩 解 率 >50%) 順 服 性 ( 長 效 性 佳 ) 低 副 作 用 及 可 同 時 緩 解 其 他 疾 病 ( 共 病 症 ) 等, 為 優 先 考 量 因 素 另 外 2010 年 FDA 新 增 核 可 botulimum toxin type-a 可 用 於 慢 性 偏 頭 痛 (chronic migraine: 頭 痛 每 個 月 大 於 15 天, 且 其 中 有 8 天 為 偏 頭 痛 型 態 發 作, 並 持 續 3 個 月 以 上 ) 的 治 療, 目 前 台 灣 及 歐 洲 部 份 國 家 尚 未 核 准 此 適 應 症 特 殊 族 群 之 偏 頭 痛 治 療 非 藥 物 治 療 仍 應 優 先 考 慮 於 青 少 年 懷 孕 婦 女 認 知 行 為 療 法 (cognitive behavior therapy) 溫 度 感 應 生 理 回 饋 (thermal biofeedback) 放 鬆 治 療 (relaxation) 等 仍 具 證 據 療 效, 臨 床 效 益 從 30-60% 不 等, 依 據 病 人 本 身 給 予 不 同 回 饋 訓 練 至 於 針 灸 對 於 偏 頭 痛 的 治 療 及 預 防, 目 前 證 據 等 級 似 乎 已 有 提 升, 對 於 無 法 或 不 願 意 服 (18, 19) 藥 病 人, 可 以 給 予 建 議 至 於 藥 物 治 療 仍 然 以 選 擇 性 血 清 素 促 動 劑 的 翠 普 登 為 主 由 於 太 早 給 藥 可 能 沒 有 療 效 ( 尤 其 於 預 兆 期 給 藥 無 效 ), 因 此 給 藥 時 機, 影 響 治 療 成 功 與 否 當 口 服 藥 物 沒 有 療 效 時, 可 考 慮 靜 脈 或 肌 肉 短 期 注 射, 或 鼻 噴 劑 治 療, 並 注 意 禁 忌 症 Cochrane Review 青 少 年 的 預 防 偏 頭 痛 藥 物, 以 propranolol 及 flunarizine 為 優 先 考 慮,2011 年 medscape review 中, 藥 物 選 擇 增 加 了 許 多 彈 性, 和 成 年 人 選 項 類 似, 讓 青 少 年 的 治 療 用 藥 多 了 許 多 選 擇 不 過 由 於 藥 物 使 用 不 當, 也 容 易 造 成 慢 性 頭 痛, 或 藥 物 過 度 使 用 性 頭 痛 (medication overuse headache), 因 此 必 須 配 合 醫 師 指 示, 給 予 病 人 最 適 切 衛 教 及 給 藥 建 議 由 於 青 少 年 偏 頭 痛 時 間 較 短 (1-48 小 時 ), 兩 側 多, 合 併 自 主 神 經 系 統 症 狀 較 多 ( 盜 汗 蒼 白 心 悸 腹 痛 ), 因 此 對 於 診 斷 有 疑 , Vol.55, No.12
6 640 慮 之 年 輕 人 頭 痛, 宜 轉 給 專 科 醫 師 評 估 可 能 更 為 恰 當 (20) 結 語 總 之, 預 防 用 藥 必 須 由 小 劑 量 開 始, 並 緩 慢 增 至 有 效 劑 量, 減 少 不 必 要 之 副 作 用 及 不 良 耐 受 性 合 併 數 種 藥 物 之 經 驗 法 則, 雖 然 缺 乏 臨 床 實 證, 但 對 於 病 人 有 時 可 能 有 效, 常 見 如 乙 型 阻 斷 劑 合 併 三 環 抗 鬱 劑 或 神 經 穩 定 劑 等 此 外 病 人 的 教 育 亦 相 當 重 要, 不 適 當 之 劑 量 持 續 用 藥 時 間 過 短 病 人 順 從 性 差 或 短 期 痊 癒 的 預 期 心 理, 常 是 治 療 失 敗 的 原 因 之 一 預 防 偏 頭 痛 一 般 需 持 續 4-6 個 月, 然 後 於 2-3 週 逐 漸 停 藥 期 間 必 須 注 意 病 人 是 否 復 發 如 停 藥 後 頭 痛 頻 次 又 再 增 加, 可 重 複 上 述 步 驟 當 治 療 效 果 不 顯 著 時, 有 時 是 劑 量 不 足, 因 此 最 好 有 3-4 週 的 劑 量 調 升 (titration) 及 觀 察 期 對 於 過 度 使 用 止 痛 劑 之 病 人, 單 一 用 藥 常 無 法 收 到 預 防 性 效 果, 可 以 依 據 臨 床 經 驗, 短 期 合 併 給 藥 ( 如 NSAID), 於 頭 痛 明 顯 緩 解 後, 改 為 單 一 藥 物 繼 續 療 程 藥 物 選 擇 應 兼 具 有 效 性 個 體 差 異 經 濟 成 本 及 共 病 症 之 考 量, 以 達 緩 解 頭 痛, 提 高 生 活 品 質 為 目 的 另 外, 鼓 勵 病 人 積 極 參 與 自 我 頭 痛 管 理, 紀 錄 頭 痛 發 作 狀 況, 及 藥 物 之 反 應 或 副 作 用 等, 提 供 醫 師 對 於 所 選 擇 藥 物 之 正 確 評 估 在 藥 物 之 外, 建 議 病 人 適 度 的 放 鬆 減 少 咖 啡 因 的 攝 取 及 壓 力 情 緒 管 理, 皆 可 有 效 降 低 偏 頭 痛 的 發 生 率, 達 到 最 佳 預 防 偏 頭 痛 的 效 果 ( 本 文 僅 提 供 臨 床 醫 師 治 療 及 診 斷 參 考, 不 作 為 訴 訟 之 根 據 ) 致 謝 : 感 謝 台 灣 頭 痛 學 會 全 體 理 監 事 ( 依 姓 氏 筆 畫 : 王 嚴 鋒 王 署 君 朱 俊 哲 李 連 輝 吳 進 安 施 景 森 許 永 居 陳 威 宏 陳 彥 宇 陳 炳 錕 陳 錫 銘 曾 弘 斌 楊 鈞 百 傅 中 玲 葉 篤 學 廖 翊 筑 蔡 景 仁 盧 相 如 ) 校 閱 感 謝 王 署 君 傅 中 玲 教 授 審 閱 附 註 1. 文 內 之 level A B C U, 乃 依 據 臨 床 療 效 證 據 (9,11) 強 度 統 計 方 式 所 歸 納 之 建 議, 目 前 為 台 灣 (8) (1,3) 歐 洲 神 經 聯 盟 美 國 等 各 國 採 用 A 為 療 效 確 立 (established),b 為 可 能 有 效 (probably),c 為 或 許 有 效 (possibly),u 為 證 據 不 足 或 衝 突 (inadequate or conflicting) 2. 依 上 述 A B C U 療 效, 做 成 之 建 議 等 級 I II III IV 例 如 (A, I) 為 最 優 先 推 薦, 依 次 遞 減,(U, IV) 為 最 不 建 議, 除 非 前 述 藥 物 皆 無 法 使 用 目 前 為 台 灣 頭 痛 學 會 所 建 議 參 考 文 獻 1. Siberstein SD: Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55: Antonaci F, Dumitrache C, Cillis ID, et al.: A review of current European treatment guidelines for migraine. J Headache Pain 2010; 1: Siberstein SD, Holland S, Freitag F, et al.: Evidencebased guideline update: pharmacological treatment for episodic migraine prevention in adults: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academic Neurology and the American Headache Society. Neurology 2012; 78: Wang SJ, Chung CS, Chankgrachang S, et al.: Migraine Disability Awareness Campaign in Asia: Migraine Assessment for Prophylaxis. Headache 2008; 48: Wang SJ, Fuh JL, Huang SY, et al.: Diagnosis and Development of Screening Items for Migraine in Neurological Practice in Taiwan. J Formos Med Assoc 2008; 107: Tfelt-Hansen PC, Koehler PJ: One Hundred Years of Migraine Research:Major Clinical and Scientific Observations From Headache 2011; 51: Tabias K, Hugues C, Marie-Germanie B, et al. : Migraine and stroke: a complicated association with clinical implications. Lancet Neurol 2011; 11: Evers S, Afra J, Frese A, et al.: EFNS guideline on the drug treatment of migraine revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2009; 16: 台 灣 頭 痛 學 會 : 偏 頭 痛 急 性 發 作 藥 物 治 療 準 則 Acta Neurol Taiwan 2007;16: Rapoport AM: New acute treatments for headaches. Neurol Sci 2010; 31: 台 灣 頭 痛 學 會 : 偏 頭 痛 預 防 性 藥 物 治 療 準 則 Acta 2012, Vol.55, No.12 17
7 641 Neurol Taiwan 2008;17: Sandrini G, Perrotta A, Tassorelli C, et al.: Botulinum toxin type-a in the prophylactic treatment of medicationoveruse headache: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel group study. J Headache Pain 2011; 12: Silberstein SD, Dodick DW, Lindblad AS, et al.: Randomized, placebo-controlled trial of propranolol added to topiramate in chronic migraine. Neurology 2012; 78: Jackson JL, Shimeall W, Sessums L, et al. :Tricyclic antidepressants and headaches: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 341: Bigal ME, Borucho S, Serrano D, et al.: The acute treatment of episodic and chronic migraine in the USA. Cephalagia 2009; 29: BASH. Guidelines for all the healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine. 3rd edition, /6/ Pringsheim T, Davenport WJ, Becker WJ, et al.: Prophylaxis of migraine headache. CMAJ 2010; 182: Cochrane Brief Review. Effectiveness of acupuncture for migraine prophylaxis. Am Fam Physician 2010; 81: Whiteney VR: Acupuncture for Treatment of Acute Migraine: A Systematic Review. School of Physician Assistant Studies 2011: edu/pa/237.accessed 2012/6/ Lewis D, Ashwal S, Hershey A, et al.: Practice Parameter: Pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents. Report of the American Academy of Neurology Quality Standards Su bcommittee and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2004; 63: , Vol.55, No.12
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
二零零六至零七年施政報告
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
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業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
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目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
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1010327
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PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
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格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
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支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
廿一世紀集居環境規劃與建築型態塑造之研究
第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 目 的 1 第 二 節 研 究 內 容 與 方 法 2 3 4 5 第 二 章 回 顧 與 前 瞻 第 一 節 文 獻 回 顧 一 集 居 環 境 規 劃 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Microsoft Word - 附表二-1030714
六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
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主 任 導 師 一 年 級 導 師 系 學 會 導 師 二 年 級 導 師 教 育 專 業 課 26 學 分 教 師 資 格 檢 定 考 試 ( 每 年 3 月 ) 中 等 學 校 教 師 證 書 學 習 護 照 ( 實 地 實 習 研 習 服 務 時 數 心 霊 美 學 與 藝 術 人 文 活 動 ) 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明 書 教 師 甄 試 專 門 課 程 ( 任 教 類
研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法
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山 林 雕 塑 者 台 灣 水 鹿 發 情 求 偶 行 為 2 3 3 6 6 8 2 4 20 2013 11 491 150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21 150 20 22 2013 11 491 台 灣 水 鹿 族 群 如 果 持 續 成 長, 對 於 森 林 底 層 的 鳥 類 甚 至 其 他 類 群 物 種 的 影 響, 需
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新 北 市 政 府 衛 生 局 104 年 至 105 年 3 月 辦 理 性 別 平 等 宣 導 情 形 宣 導 方 式 ( 含 平 面 網 頁 廣 播 影 音 座 談 會 說 明 會 性 別 平 等 宣 導 文 宣 製 作 情 形 CEDAW 宣 導 情 形 宣 導 成 效 記 者 會 及 活 動 等 ) 時 間 :104 年 1 月 10 日 內 容 : 溫 柔 生 產 分 享 及 母 乳 支
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行政院金融監督管理委員會全球資訊網-行政院金融監督管理委員會
發 行 人 證 券 商 證 券 交 易 所 會 計 主 管 資 格 條 件 及 專 業 進 修 辦 法 暨 發 行 人 證 券 商 證 券 交 易 所 會 計 主 管 進 修 機 構 審 核 辦 法 問 答 集 105 年 5 月 修 訂 一 會 計 主 管 之 定 義 ( 會 計 主 管 資 格 條 件 及 專 業 進 修 辦 法 第 2 條 ) ( 一 ) 何 謂 會 計 主 管? 證 券 交
代 理 人 者, 由 常 務 董 事 或 董 事 互 推 一 人 代 理 之 第 八 條 本 公 司 董 事 會 召 開 時, 總 經 理 室 應 備 妥 相 關 資 料 供 與 會 董 事 隨 時 查 考 召 開 董 事 會, 得 視 議 案 內 容 通 知 相 關 部 門 或 子 公 司 之 人
南 亞 科 技 股 份 有 限 公 司 董 事 會 議 事 規 範 民 國 105 年 6 月 22 日 董 事 會 修 正 通 過 第 一 條 為 建 立 本 公 司 良 好 董 事 會 治 理 制 度 健 全 監 督 功 能 及 強 化 管 理 機 能, 爰 依 公 開 發 行 公 司 董 事 會 議 事 辦 法 之 規 定 訂 定 本 規 範, 以 資 遵 循 第 二 條 本 公 司 董 事
2016年中國語文科試卷三聆聽及綜合能力考核樣本試卷示例及說明
目 錄 2016 年 中 國 語 文 科 試 卷 三 聆 聽 及 綜 合 能 力 考 核 樣 本 試 卷 示 例 及 說 明 前 言 1 第 五 級 示 例 一 2 第 五 級 示 例 二 11 第 四 級 示 例 一 20 第 四 級 示 例 二 28 第 三 級 示 例 一 37 第 三 級 示 例 二 45 第 二 級 示 例 一 53 第 二 級 示 例 二 61 第 一 級 示 例 一 68
壹、組織編制 代碼：C0101意見反映
項 目 編 號 DA14 金 門 縣 政 府 人 事 處 教 師 敘 薪 標 準 作 業 流 程 序 說 明 表 項 目 名 稱 教 師 敘 薪 標 準 作 業 承 辦 單 位 人 事 處 第 一 科 作 業 流 程 說 明 一 起 敘 : ( 一 ) 新 進 教 師 到 職 聘 任 後, 按 其 所 具 資 格 條 件 ( 以 學 歷 為 主 ), 依 公 立 各 級 學 校 教 職 員 敘 薪
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中 國 大 陸 老 年 人 力 就 業 問 題 之 初 探 專 題 研 究 壹 前 言 1 2006 1999 2014 2 2026 3 2037 4 2051 3 4 2 2013 3 貳 老 年 人 力 就 業 問 題 理 論 與 文 獻 檢 閱 1 首 都 經 濟 貿 易 大 學 學 報 (
PROSPECT & EXPLORATION 第 13 卷 第 12 期 中 華 民 國 104 年 12 月 中 國 大 陸 老 年 人 力 就 業 問 題 之 初 探 A Preliminary Study of the Elderly Empolyment in China 楊 銘 杰 (Yang, Ming-Jey) 中 國 文 化 大 學 中 山 與 中 國 大 陸 研 究 所 博 士 候
七 獎 金 : 指 為 獎 勵 教 學 研 究 輔 導 與 年 度 服 務 績 效 以 激 勵 教 師 士 氣, 而 另 發 之 給 與 第 五 條 本 條 例 於 公 立 及 已 立 案 之 私 立 學 校 編 制 內, 依 法 取 得 教 師 資 格 之 專 任 教 師 適 用 之 第 六 條
轉 載 總 統 令 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 華 總 一 義 字 第 10400067391 號 茲 制 定 教 師 待 遇 條 例, 公 布 之 總 統 馬 英 九 行 政 院 院 長 毛 治 國 教 育 部 部 長 吳 思 華 教 師 待 遇 條 例 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 公 布 第 一 條 教 師 之 待 遇, 依 本 條 例 行 之 第 二 條 教
教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 (
個 資 檔 案 名 稱 保 有 依 據 個 資 類 別 特 定 目 的 保 有 單 位 教 職 員 業 務 聯 絡 資 料 ( 含 教 職 員 工 通 訊 錄 校 安 中 心 通 訊 錄 文 康 活 動 名 冊 ) 電 子 郵 件 管 業 務 需 C001 002 工 業 與 資 訊 管 各 類 申 請 表 相 關 資 料 ( 含 門 禁 磁 卡 申 請 表 汽 機 車 通 行 證 申 請 資 料
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2016 年 4 月 18 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 CB(4)844/15-16(03) 號 文 件 立 法 會 公 務 員 及 資 助 機 構 員 工 事 務 委 員 會 公 務 員 編 制 實 際 員 額 退 休 辭 職 和 年 齡 分 布 概 況 目 的 本 文 件 就 公 務 員 的 整 體 編 制 實 際 員 額 人 手 流 失 和 年 齡 分 布 情 況 提 供 最 新
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F O R U M 學 校 體 育 教 師 與 專 任 運 動 教 練 之 對 談 時 間 : 中 華 民 國 104 年 11 月 11 日 ( 星 期 三 )18:30~20:30 地 點 : 國 立 臺 灣 大 學. 綜 合 體 育 館 247 會 議 室 主 持 人 : 周 宏 室 教 授 ( 國 立 體 育 大 學 ) 指 導 單 位 : 教 育 部 體 育 署 與 談 人 ( 按 姓 氏
一、 資格條件：
臺 灣 港 務 股 份 有 限 公 司 新 進 人 員 甄 選 規 範 交 通 部 民 國 102 年 7 月 22 日 交 人 字 第 1025010095 號 函 核 定 交 通 部 民 國 103 年 8 月 4 日 交 授 港 總 人 字 第 10300564431 號 函 核 定 修 正 交 通 部 民 國 104 年 2 月 13 日 交 授 港 總 人 字 第 10401620891
( 第 4 項 ) 第 1 項 及 第 2 項 投 資 抵 減 之 適 用 範 圍 核 定 機 關 申 請 期 限 申 請 程 序 施 行 期 限 抵 減 率 及 其 他 相 關 事 項, 由 行 政 院 定 之 行 為 時 促 進 產 業 升 級 條 例 第 6 條 第 2 項 及 第 4 項 分
會 議 錄 最 高 行 政 法 院 102 年 度 6 月 份 第 1 次 庭 長 法 官 聯 席 會 議 會 議 日 期 :102 年 6 月 4 日 相 關 法 條 : 促 進 產 業 升 級 條 例 第 6 條 第 2 項 第 4 項 ( 民 國 92 年 2 月 6 日 修 正 公 布 ) 公 司 研 究 與 發 展 及 人 才 培 訓 支 出 適 用 投 資 抵 減 辦 法 第 3 條 第
100 學 年 度 科 技 校 院 四 年 制 及 專 科 學 校 二 年 制 日 間 部 聯 合 登 記 分 發 入 學 各 校 系 科 組 學 程 總 成 績 統 計 表 ( 一 般 生 ) 類 別 代 碼 學 校 名 稱 系 科 組 學 程 名 稱 01 機 械 066 正 修 科 技 大 學
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BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
PowerPoint 簡報
程 序 一 : 系 科 自 我 適 性 定 位 1. 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 專 長 特 性 為 何? 1-1: 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 學 歷 專 長 特 性 情 形 1-2: 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 業 界 實 務 背 景 特 性 情 形 1-3: 完 成 系 ( 科 ) 教 師 專 長 背 景 經 驗 分 析 表 1-1: 已 完 成 系 ( 科 ) 教 師
一、報考資格： 碩士班：公立或已立案之私立大學或獨立學院或經教育部認可之國外大學畢業生或應屆畢業生，或具報考大學碩士班之同等學力資格，並符合本校各所訂定之條件者
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【100年諮商輔導所應考科目】
( ) 13 年 類 師 在 職 進 修 專 錄 組 別 別 考 試 科 目 考 試 規 定 及 資 格 限 制 取 人 數 台 北 市 立 大 心 諮 商 位 1. 筆 試 9% 心 ( 含 測 驗 評 量 ) 輔 導 諮 商 2. 服 務 年 資 積 分 1% ( 須 繳 交 服 務 經 歷 證 明 文 件 ) 持 有 國 民 小 或 稚 園 合 格 師 證 書, 並 符 合 下 列 任 一 條
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8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
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收 文 編 號 :1050000093 議 案 編 號 :1050115071001100 立 法 院 議 案 關 係 文 書 ( 中 華 民 國 41 年 9 月 起 編 號 ) 中 華 民 國 105 年 4 月 20 日 印 發 院 總 第 703 號 政 府 提 案 第 10511 號 之 2 案 由 : 行 政 院 農 業 委 員 會 函, 為 修 正 犬 貓 及 偶 蹄 類 動 物 進
第 2 頁 理 由 現 行 計 劃 3. 現 時, 學 生 如 欲 在 考 試 費 減 免 計 劃 下 申 領 考 試 費 減 免, 必 須 符 合 以 下 資 格 - (a) 首 次 應 考 香 港 中 學 會 考 ( 下 稱 會 考 ) 1 或 香 港 高 級 程 度 會 考 ( 下 稱 高 考
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( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,
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嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
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二 具 有 博 士 學 位 或 其 同 等 學 歷 證 書, 成 績 優 良 並 有 專 門 著 作 者, 得 聘 為 助 理 教 授 三 具 有 博 士 學 位 或 其 同 等 學 歷 證 書, 曾 從 事 與 所 習 學 科 有 關 之 研 究 工 作 專 門 職 業 或 職 務 四 年 以 上
國 立 政 治 大 學 教 師 聘 任 升 等 評 審 辦 法 86 年 4 月 19 日 第 96 次 校 務 會 議 通 過 第 一 至 第 十 六 條 及 十 八 十 九 條 條 文 87 年 1 月 17 日 第 99 次 校 務 會 議 修 正 通 過 第 廿 八 條 條 文 並 刪 除 第 十 一 之 一 條 文 教 育 部 87 年 221 日 台 ( 八 七 ) 審 字 第 87008833
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資 產 1 0 3,343,286,709,539.29 2,697,567,620,133.77 645,719,089,405.52 23.94 流 動 資 產 11-12 8 1,045,693,236,706.49 943,992,407,407.67 101,700,829,298.82 10.77 現 金 110 8 17,472,077,610.79 23,418,517,459.20-5,946,439,848.41-25.39
適 存 強 勢 的 生 理 特 性
晴 台 天 灣 氣 野 候 豬 的 帽 子 戲 法 氣 現 象 況 海 與 嘯 保 育 野 豬 家 豬 一 家 親 Lyall Watson 12 2013 11 491 適 存 強 勢 的 生 理 特 性 44 2013 11 491 13 台 灣 野 豬 憑 藉 著 各 種 優 異 且 特 殊 的 生 理 特 徵 與 行 為, 得 以 成 功 繁 衍 廣 布 全 島, 卻 也 因 此 與 人 類
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