序 兒 童 特 發 性 關 節 炎 (Juvenile Idiopathic Arthritis,JIA) 常 被 外 界 誤 以 為 是 在 兒 童 發 生 的 類 風 濕 性 關 節 炎 (rheumatoid arthritis,ra), 早 期 美 國 風 濕 病 醫 學 會 也 將 此 疾

Transcription

1

2 序 兒 童 特 發 性 關 節 炎 (Juvenile Idiopathic Arthritis,JIA) 常 被 外 界 誤 以 為 是 在 兒 童 發 生 的 類 風 濕 性 關 節 炎 (rheumatoid arthritis,ra), 早 期 美 國 風 濕 病 醫 學 會 也 將 此 疾 病 稱 為 幼 年 型 類 風 濕 性 關 節 炎 (juvenile rheumatoid arthritis), 然 而 JIA 有 其 特 有 的 表 現 型 與 預 後, 因 此 國 際 風 濕 病 學 會 聯 盟 (International League of Associations for Rheumatology,ILAR) 將 其 正 名 為 JIA 事 實 上,JIA 包 含 許 多 類 型, 其 中 少 部 份 類 型 可 能 與 類 風 濕 性 關 節 炎 近 似, 但 大 部 份 不 可 相 提 並 論, 尤 其 是 大 部 份 JIA 的 預 後 都 比 成 人 的 RA 好 ; 但 因 為 兒 童 青 少 年 處 於 生 長 發 育 的 重 要 時 期, 若 不 能 及 早 診 斷 及 早 治 療, 很 容 易 產 生 長 遠 的 負 面 影 響 在 另 一 方 面,JIA 的 病 患 數 遠 比 RA 來 得 少, 加 上 存 在 多 種 分 型, 因 此 不 僅 研 究 時 收 案 困 難, 臨 床 醫 師 亦 較 難 累 積 實 際 診 療 的 經 驗 雖 然 許 多 先 進 國 家 都 對 JIA 的 診 療 制 定 指 引 或 專 家 共 識, 但 由 於 臨 床 實 證 並 不 充 份, 彼 此 之 間 往 往 有 不 小 的 差 異, 而 且 更 新 的 頻 率 亦 相 對 較 低 學 會 有 鑑 於 此, 由 楊 曜 旭 秘 書 長 籌 畫, 召 集 多 位 台 灣 兒 童 風 濕 病 專 家, 針 對 國 際 上 的 診 療 指 引 共 識 及 現 有 文 獻 進 行 探 討, 並 整 合 各 方 意 見 以 建 立 台 灣 本 土 之 JIA 診 療 指 引, 一 方 面 期 望 藉 此 提 高 醫 界 對 本 疾 病 的 了 解 及 警 覺, 讓 這 類 病 童 能 儘 速 得 到 適 當 的 診 治 此 外 在 JIA 處 置 時 所 需 注 意 的 共 病, 生 物 製 劑 使 用 上 所 需 注 意 的 風 險 管 理 也 多 有 著 墨, 讓 兒 科 醫 師 在 對 JIA 處 置 上 有 所 依 循 台 灣 兒 童 過 敏 氣 喘 免 疫 暨 風 濕 病 醫 學 會 理 事 長

3 Contents JIA 簡 介 診 斷 治 療 追 蹤 評 估 JIA 的 流 行 病 學 及 病 因 病 史 和 臨 床 檢 查 藥 物 治 療 流 程 各 型 JIA 之 預 後 JIA 的 致 病 機 轉 實 驗 室 檢 查 藥 物 簡 介 特 殊 注 意 事 項 JIA 與 類 風 濕 性 關 節 炎 鑑 別 診 斷 非 藥 物 簡 介 非 活 動 疾 病 JIA 分 型

4 JIA 兒 童 特 發 性 關 節 炎 JIA 簡 介 (Introduction) 兒 童 特 發 性 關 節 炎 (juvenile idiopathic arthritis,jia) 是 兒 科 最 常 見 的 風 濕 病 之 一, 發 作 於 16 歲 之 前 的 兒 童, 主 要 原 因 是 關 節 滑 液 膜 因 慢 性 發 炎 導 致 關 節 發 生 紅 腫 熱 痛 及 關 節 活 動 度 受 到 限 制, 如 果 不 能 在 早 期 及 時 診 斷 以 及 給 予 適 當 治 療, 常 常 會 導 致 關 節 永 久 變 形 甚 至 造 成 終 身 殘 廢 先 前 美 國 風 濕 病 醫 學 會 (American College of Rheumatology,ACR) 用 兒 童 類 風 濕 性 關 節 炎 (juvenile rheumatoid arthritis,jra) 命 名 此 一 類 關 節 炎, 包 含 全 身 型 (systemic) 乏 關 節 型 (pauciarticular) 以 及 多 關 節 型 (polyarticular) 等 3 種 分 型 ; 歐 洲 風 濕 病 組 織 (European League against Rheumatism, EULAR) 用 兒 童 慢 性 關 節 炎 (juvenile chronic arthritis,jca) 來 命 名 及 規 範 兒 童 慢 性 發 炎 性 關 節 炎, 除 了 全 身 型 乏 關 節 型 以 及 多 關 節 型 等 3 種 分 型, 另 外 加 上 接 骨 點 炎 相 關 型 (enthesitis-related) 乾 癬 型 (psoriatic), 以 及 無 法 分 類 型 (undifferentiated) 總 共 6 個 分 型, 但 也 由 於 命 名 未 能 統 一, 衍 生 甚 多 的 問 題 自 從 1997 年, 國 際 風 濕 病 學 組 織 (International League of Association for Rheumatology,ILAR) 結 合 了 兩 個 風 濕 病 組 織 的 特 點 將 此 一 兒 童 風 濕 病 更 名 為 兒 童 特 發 性 關 節 炎 (juvenile idiopathic arthritis,jia), 並 定 義 JIA 為 發 作 於 16 歲 之 前 的 兒 童, 造 成 一 個 或 是 多 個 關 節 滑 液 膜 發 炎, 其 相 關 症 狀 持 續 超 過 6 周, 並 且 已 經 排 除 其 他 如 : 感 染 因 素 惡 性 疾 病 等 可 能 疾 病 JIA 的 分 型 主 要 是 依 據 病 童 發 病 前 6 個 月 的 臨 床 表 現 影 響 關 節 數 目 以 及 實 驗 室 數 據, 總 共 分 為 7 型 ( 詳 見 圖 1-1) 1 4 5

5 JIA 兒 童 特 發 性 關 節 炎 America 美 國 風 濕 病 醫 學 會 (ACR) 兒 童 類 風 濕 性 關 節 炎 (juvenile rheumatoid arthritis,jra) 的 診 斷 條 件 : 年 齡 < 16 歲 關 節 發 炎 時 間 持 續 6 星 期 以 上 排 除 其 他 疾 病 排 除 其 他 幼 年 型 關 節 炎 如 : 乾 癬 型 關 節 炎 或 與 發 炎 性 腸 道 疾 病 相 關 的 關 節 炎 等 次 分 類 包 括 : 全 身 型 systemic 乏 關 節 型 pauciarticular 多 關 節 型 polyarthritis Europe 歐 洲 風 濕 病 組 織 (EULAR) 兒 童 慢 性 關 節 炎 (juvenile chronic arthritis,jca) 的 診 斷 條 件 : 年 齡 < 16 歲 關 節 發 炎 時 間 持 續 3 個 月 以 上 排 除 其 他 疾 病 次 分 類 包 括 : 全 身 型 systemic 乏 關 節 型 pauciarticular 多 關 節 型 polyarthritis 乾 癬 型 psoriatic 接 骨 點 炎 相 關 型 enthesitis-related 無 法 分 類 型 undifferentiated 6 7

6 JIA 兒 童 特 發 性 關 節 炎 國 際 風 濕 病 學 組 織 (ILAR) 兒 童 特 發 性 關 節 炎 (juvenile idiopathic arthritis,jia) 的 診 斷 條 件 : 年 齡 < 16 歲 關 節 發 炎 時 間 持 續 6 星 期 以 上 排 除 其 他 疾 病 次 分 類 包 括 : 全 身 型 systemic 少 關 節 型 oligoarthritis 多 關 節 型 類 風 濕 因 子 陰 性 polyarthritis (rheumatoid factor negative) 多 關 節 型 類 風 濕 因 子 陽 性 polyarthritis (rheumatoid factor positive) 乾 癬 型 psoriatic arthritis 接 骨 點 炎 相 關 型 enthesitis-related arthritis 無 法 分 類 型 undifferentiated arthritis 8 9

7 JIA 兒 童 特 發 性 關 節 炎 JIA 的 診 斷 條 件 年 齡 < 16 歲 關 節 發 炎 時 間 持 續 6 星 期 以 上 排 除 其 他 疾 病 表 1-1:JIA 流 行 病 學 發 生 率 ( 每 年 每 10 萬 人 ) ( 男 性 ; 女 性 ) 台 灣 日 本 歐 美 JIA 的 流 行 病 學 及 病 因 根 據 已 開 發 國 家 的 研 究 統 計 發 現,JIA 的 盛 行 率 為 每 十 萬 人 有 16 至 人 在 台 灣 方 面, 早 期 根 據 ACR 訂 定 的 JRA 診 斷 標 準, 從 1995 到 1999 年 間, 臺 灣 地 區 JRA 的 盛 行 率 (prevalence rate) 為 每 十 萬 人 有 3.8 人, 男 生 每 十 萬 人 有 3.5 人 ; 女 生 每 十 萬 人 有 4.1 人 而 後, 由 於 統 一 命 名 此 一 類 關 節 炎 為 JIA, 藉 由 健 保 資 料 庫 資 料 統 計 1999 至 2010 年 發 現 : 臺 灣 地 區 JIA 之 發 生 率 (incidence rate) 為 每 年 每 十 萬 人 有 4.9 ~ 15.7 人 ; 男 生 每 年 每 十 萬 人 有 6.0 ~ 16.8 人 女 生 每 年 每 十 萬 人 有 3.8 ~ 14.5 人, 年 紀 越 大 發 生 率 越 高 盛 行 率 為 每 十 萬 人 有 29.7 ~ 33.8 人 ; 男 生 每 十 萬 人 有 32.1 人 女 生 每 十 萬 人 有 27.1 人 由 此 盛 行 率 的 資 料, 顯 示 臺 灣 地 區 JIA 的 盛 行 率 跟 日 本 ( 每 十 萬 人 有 0.8 人 ) 相 比 偏 高, 而 跟 歐 美 國 家 ( 每 十 萬 人 約 有 16 ~ 150 人 ) 相 比 略 低 ( 如 表 1-1) 此 外, 國 外 研 究 顯 示 JIA 是 一 個 女 性 為 主 的 風 濕 病, 但 是 台 灣 地 區 明 顯 是 男 性 比 例 較 高 研 究 過 去 15 年 在 林 口 長 庚 醫 院 追 蹤 的 JIA 病 例, 我 們 發 現 在 台 灣 地 區 接 骨 點 炎 相 關 型 佔 了 37.4%, 比 例 明 顯 比 其 他 分 型 高 ( 如 圖 6 1-2) 相 比 之 下, 高 加 索 民 族 一 半 以 上 是 少 關 節 型, 由 不 同 分 型 所 佔 的 比 例 也 可 以 窺 知 不 同 種 族 不 同 地 域 各 個 分 型 的 比 例 也 不 盡 相 同 3 4,5 盛 行 率 ( 每 10 萬 人 ) 6 台 灣 地 區 195 例 JIA 個 案 中 各 分 型 所 佔 比 例 ( 圖 1-2) 接 骨 點 炎 相 關 型 37.4% 乾 癬 型 1.5% ( 男 性 32.1; 女 性 27.1) 無 法 分 類 型 2.6% 全 身 型 19.0% 少 關 節 型 持 續 性 16.4% 多 關 節 型 RF 陰 性 4.6% 多 關 節 型 RF 陽 性 11.8% 少 關 節 型 延 伸 性 6.7% 10 11

8 JIA 兒 童 特 發 性 關 節 炎 JIA 的 致 病 機 轉 JIA 發 病 原 因 仍 未 知, 基 因 遺 傳 與 環 境 感 染 都 可 能 是 發 生 的 主 要 原 因, 同 卵 雙 胞 胎 之 一 若 罹 患 JIA, 另 一 位 罹 患 的 機 會 高 達 44% 另 外, 白 種 人 若 HLA 組 織 抗 原 為 HLA-DRB1*0401 及 0404 (DR4),0801 (DR8) 及 1104 (DR5) 較 易 罹 患 JIA, 反 之, 我 們 的 研 究 顯 示 多 關 節 型 及 少 關 節 型 JIA 其 HLA typing 易 呈 現 HLA- DRB1*0405, 此 一 發 現 與 日 本 人 相 似, 但 全 身 型 JIA 則 以 HLA-DRB1*1502 較 易 呈 現, 顯 示 種 族 不 同, 遺 傳 因 子 也 不 同, 而 臨 床 表 現 型 (phenotypes) 亦 有 差 7 異 JIA 主 要 病 理 變 化 是 關 節 腔 內 滑 液 組 織 (synovial tissues) 發 炎, 導 致 其 絨 毛 (villous) 上 面 被 各 種 發 炎 細 胞 浸 潤 (T cell plasma cells neutrophils 等 ), 若 關 節 炎 未 能 有 效 控 制 會 導 致 關 節 軟 骨 及 鄰 近 的 骨 骼 受 損 (erosion) 根 據 目 前 研 究 發 現,JIA 是 一 個 異 質 性 (heterogeneous) 的 疾 病, 不 同 分 型 代 表 不 同 病 理 機 轉, 截 至 目 前 為 止,JIA 被 認 為 與 白 血 球 黏 附 因 子 (leukocyte adhesion factor) 趨 化 因 子 (chemotaxis factor) 第 1 型 T 輔 助 細 胞 (Th1) 和 第 17 型 T 輔 助 細 胞 (Th17) 等 受 到 活 化, 以 及 調 節 T 細 胞 功 能 (regulatory T cell) 失 調 等 都 有 相 關, 不 同 疾 病 分 型 會 與 上 述 提 及 之 機 轉 有 不 同 程 度 的 關 聯 性 JIA 與 類 風 濕 性 關 節 炎 (rheumatoid arthritis,ra) 的 區 別 以 往, 許 多 人 認 為 JIA 是 RA 在 兒 童 時 期 的 表 現, 事 實 上, 這 兩 個 疾 病 在 病 理 機 轉 及 臨 床 症 狀 表 現 是 兩 個 不 同 的 疾 病, 大 部 分 JIA 病 人 並 不 會 有 類 似 成 人 RA 的 表 現, 目 前 認 為 RA 為 單 一 疾 病 但 具 有 不 同 程 度 的 嚴 重 性, 而 JIA 則 是 不 同 的 分 型 代 表 不 同 疾 病 以 及 機 轉 ; 比 起 RA,JIA 包 含 了 許 多 不 同 分 型, 不 但 病 理 機 轉 複 雜 許 多, 且 臨 床 表 現 更 具 多 變 性 雖 然 JIA 與 RA 是 不 同 兩 種 疾 病 ( 如 表 1-1), 但 部 分 JIA 如 多 關 節 型 中 的 類 風 濕 性 因 子 (rheumatoid factor,rf) 陽 性 型, 因 為 會 表 現 出 RF, 因 此 關 節 炎 的 症 狀 會 極 為 類 似 RA 其 他 JIA 分 型 也 會 與 某 些 成 人 關 節 炎 表 現 很 類 似, 如 : 全 身 型 的 JIA 表 現 則 類 似 成 人 史 提 爾 氏 症 (adult Still s disease), 接 骨 點 炎 相 關 型 則 類 似 成 人 脊 椎 關 節 病 變 (spondyloarthropathies) 表 1-1:JIA 與 RA 的 差 異 盛 行 率 兒 童 特 發 性 關 節 炎 (JIA) 0.03% 8 類 風 濕 性 關 節 炎 (RA) 1% 預 後 病 因 家 族 遺 傳 易 影 響 關 節 眼 睛 併 發 症 通 常 較 佳 不 同 的 分 型 代 表 不 同 疾 病 以 及 機 轉 相 關 性 較 低 大 關 節 發 炎 葡 萄 膜 炎 通 常 較 差, 關 節 破 壞 明 顯 單 一 疾 病, 不 同 程 度 的 嚴 重 性 相 關 性 較 高 對 稱 性 小 關 節 發 炎 乾 眼 症 12 13

9 參 考 文 獻 1. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, J Rheumatol, 2004; 31(2): Ravelli A, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet. 2007; 369(9563): Huang JL, Yao TC, See LC. et al. Prevalence of pediatric systemic lupus 診 斷 (Diagnosis) erythematosus and juvenile chronic arthritis in a Chinese population: a nation-wide prospective population-based study in Taiwan. Clin Exp Rheumatol. 2004; 22(6): Yu HH, Chen PC, Wang LC, et al. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis: a nationwide population-based study in Taiwan. PLoS One, 8(8), e Zhuang LZ. Epidemiologic of juvenile idiopathic arthritis and risk associated with its treatment: a population-based cohort study in Taiwan. 早 期 診 斷 及 轉 介 當 病 患 疑 似 為 JIA 時, 建 議 及 早 轉 介 給 兒 童 過 敏 免 疫 風 濕 科 醫 師 以 達 到 早 期 診 斷 早 期 治 療 的 目 標, 以 減 低 關 節 長 期 的 傷 害 及 失 能 Accessed April 20, 2014, 6. Shen CC, Yeh KW, Ou LS, et al. Clinical features of children with juvenile idiopathic arthritis using the ILAR classification criteria: a community-based cohort study in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2013; 46: Huang JL, Yeh CC, Shaw CK, et al. HLA-DRB1 genotyping in patients with juvenile idiopathic arthritis in Taiwan. Eur J Immunogenet. 2004; 31(4): Prahalad S, Glass DN. Is juvenile rheumatoid arthritis/juvenile idiopathic arthritis different from rheumatoid arthritis? Arthritis Res. 2002; 4(suppl 3):

10 病 史 和 臨 床 檢 查 1 JIA 不 易 診 斷, 不 像 典 型 的 成 年 人 RA 其 RF 檢 測 通 常 呈 陽 性,JIA 並 沒 有 專 一 性 的 血 液 測 試 可 用 於 診 斷 因 此,JIA 的 診 斷 主 要 依 靠 理 學 檢 查 結 果, 病 史 和 排 除 其 他 診 斷 的 綜 合 結 果 若 有 以 下 典 型 的 症 狀, 則 高 度 懷 疑 可 能 為 JIA 單 一 或 多 處 關 節 腫 痛 關 節 持 續 失 能 或 惡 化 ( 例 如 跛 行 ) 關 節 局 部 熱 關 節 積 水 減 少 關 節 活 動 度 持 續 發 燒 至 少 10 日, 找 不 出 原 因, 通 常 伴 隨 暫 時 性 紅 疹 出 現 檢 視 病 程 - 若 超 過 六 星 期, 反 應 性 / 病 毒 感 染 後 造 成 的 關 節 炎 的 機 會 就 降 低 是 否 有 任 何 併 發 感 染 ( 呼 吸 道 腸 胃 道 或 皮 膚 )? 造 成 暫 時 性 關 節 炎 最 常 見 的 原 因 是 病 毒 感 染 後 造 成 的 反 應 藥 物 史 甚 麼 是 孩 童 或 父 母 認 為 最 有 症 狀 的 部 位 - 關 節, 肌 肉, 附 近 的 骨 頭, 或 者 更 廣 泛 的 區 域? 是 否 干 擾 孩 童 的 正 常 作 息 或 有 興 趣 的 活 動, 導 致 活 動 量 減 少? 全 身 性 的 症 狀 ( 例 如 發 燒, 皮 疹, 體 重 減 輕 ) 檢 查 關 節 外 症 狀 : 一 定 要 進 行 全 身 性 檢 查, 並 牢 記 常 見 的 鑑 別 診 斷 ( 見 鑑 別 診 斷 表 格 ) 評 估 患 者 的 功 能 性 環 境 : 例 如 學 業 的 表 現 和 學 校 出 勤 率, 睡 眠 模 式, 家 庭 和 同 伴 關 係 是 否 緊 張, 有 壓 力 等 檢 查 家 族 史 是 否 有 其 他 類 型 的 發 炎 性 關 節 炎, 特 別 是 脊 椎 關 節 病 變, 自 體 免 疫 性 疾 病 和 疼 痛 綜 合 症 ( 例 如 纖 維 肌 痛 症 或 其 他 型 的 疼 痛 行 為 ) 表 2-1: 病 史 和 臨 床 檢 查 列 表 病 史 : 單 一 或 多 處 關 節 腫 痛 檢 查 發 作 的 性 質 - 急 性 或 者 慢 性? 之 前 發 作 的 次 數? 若 單 關 節 急 性 疼 痛 合 併 發 燒 則 須 排 除 感 染 性 關 節 炎 檢 查 關 節 腫 痛 在 一 天 何 時 出 現 : 晨 間 僵 硬 / 休 息 或 睡 覺 後 僵 硬 發 炎 活 動 後 疼 痛 一 般 檢 查 當 病 人 走 動 時, 觀 察 他 們, 並 伺 機 檢 查 他 們 : 在 病 患 進 行 一 般 的 動 作 時 觀 察 是 否 有 功 能 的 限 制 或 改 變 檢 查 所 有 的 關 節, 而 非 僅 檢 查 有 症 狀 的 關 節 而 已 在 JIA 病 童 的 身 上 有 可 能 有 已 發 炎 但 無 症 狀 的 關 節 盡 量 找 出 病 患 感 到 最 不 舒 服 的 部 位 ( 例 如 是 關 節 囊, 相 鄰 的 骨 或 肌 腹, 肌 腱 或 韌 帶 附 件 ) 檢 查 全 身 性 疾 病, 是 否 具 有 一 個 關 節 炎 症 狀,JIA 的 關 節 外 的 症 狀, 或 兩 者 尤 其 要 檢 查 病 童 的 皮 膚, 眼 睛, 肚 子, 指 甲, 以 及 淋 巴 結 系 統 16 17

11 肌 肉 骨 骼 評 估 關 節 : 發 炎 的 表 徵, 如 腫 脹 壓 痛 活 動 範 圍 受 限 或 畸 形 JIA 病 童 的 關 節 典 型 表 現 有 腫 脹 可 能 有 壓 痛 以 及 局 部 熱, 但 是 通 常 不 會 紅 附 著 點 : 韌 帶 / 腱 骨 附 著 點 ( 如 跟 腱 ) 是 否 存 在 腫 痛 等 發 炎 表 徵 或 異 常 手 指 和 腳 趾 ( 如 乾 癬 的 指 炎 ) 髕 骨 跟 蹤 模 式 (patellar tracking pattern): 行 走 時 髕 骨 是 否 上 下 滑 動 鞋 底 和 鞋 跟 穿 著 模 式 : 例 如 異 常 的 磨 損 腿 的 長 度 測 量 脊 柱 前 屈, 包 括 Schober 測 試 ( 以 腰 骶 交 界 處 為 中 心, 在 其 上 10 cm 及 下 5 cm 處 各 作 一 標 誌, 測 量 兩 點 間 距 離 當 膝 蓋 伸 直 向 前 彎 腰 時 的 測 量 的 最 大 屈 曲 的 距 離 增 加 應 至 少 6 厘 米 )( 使 用 Dimples of Venus 當 指 標 ) 對 生 長 參 數 的 評 估 肌 肉 疼 痛, 肌 肉 萎 縮 或 無 力, 例 如 無 法 踮 腳 尖 或 蹲 走 (crouch walk) 步 態 : 病 患 採 用 防 止 疼 痛 的 行 走 模 式 或 跛 行, 單 足 獨 立 試 驗 (Trendelenburg sign) 實 驗 室 檢 查 1 在 為 患 有 腫 脹 及 疼 痛 關 節 的 病 童 早 期 評 估 時, 一 般 兒 科 醫 師 須 提 供 適 當 的 檢 查 以 提 高 診 斷 的 確 定 性, 排 除 其 他 的 鑑 別 診 斷, 以 及 預 測 哪 些 病 童 會 進 展 成 侵 蝕 性 疾 病 (erosive disease) 全 血 細 胞 計 數 (CBC/DC) 發 炎 標 誌 物 : 紅 血 球 沉 降 速 率 (ESR) 和 C- 反 應 蛋 白 (CRP) 濃 度 抗 核 抗 體 (ANA) 類 風 濕 因 子 (RF) 補 體 (C3,C4) 關 節 X 光 檢 查 肝 功 能 和 腎 功 能 其 他 依 病 情 需 要 可 考 慮 進 行 之 檢 查 : 全 蛋 白, 白 蛋 白 (albumin), 纖 維 蛋 白 原 (fibrinogen), 抗 環 瓜 氨 酸 肽 抗 體 (anti cyclic citrullinated peptide antibody,anti - CCP), 轉 鐵 蛋 白 (ferritin), 抗 鏈 球 菌 溶 血 素 O(ASLO), 尿 液 分 析, 超 音 波, 電 腦 斷 層 掃 描, 核 磁 共 振 掃 描, 核 醫 骨 骼 掃 描, 關 節 液 檢 查 和 關 節 滑 膜 切 片, 心 包 穿 刺 術 等 18 19

12 鑑 別 診 斷 1 JIA 分 型 2,3 在 專 科 門 診, 我 們 偶 爾 碰 到 誤 診 或 解 釋 不 恰 當 的 情 形, 表 格 2-2 是 最 容 易 被 誤 診 為 JIA 的 疾 病, 包 括 感 染 兒 童 癌 症 骨 疾 病 萊 姆 病 (lyme disease) 和 狼 2,3 ILAR 將 JIA 分 七 型, 可 詳 見 表 2-3 瘡 (lupus) 等, 必 須 先 行 排 除, 兒 科 醫 師 宜 小 心 應 對 表 2-3:JIA 之 分 型 表 格 2-2: 鑑 別 診 斷 1 納 入 條 件 受 犯 關 節 排 除 條 件 * 血 清 和 遺 傳 學 試 驗 關 節 外 表 徵 必 須 先 排 除 以 下 診 斷 : 全 身 型 systemic 化 膿 性 關 節 炎 感 染 後 / 反 應 性 關 節 炎 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 (SLE) 急 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 (ALL) 創 傷 / 非 意 外 性 傷 害 骨 髓 炎 骨 腫 瘤 發 炎 性 腸 道 疾 病 (inflammatory bowel disease,ibd) 任 何 關 節 發 炎, 合 併 或 之 前, 至 少 有 2 個 星 期 的 持 續 發 燒 病 徵 或 症 狀, 必 須 證 實 已 經 至 少 3 天, 並 伴 有 1 個 或 多 個 以 下 的 病 症 : 皮 疹 (evanescent rash), 全 身 淋 巴 結 腫 大, 肝 脾 腫 大, 漿 膜 炎 任 何 關 節 A.B.C.D. ANA 陰 性 RF 陰 性 高 燒 紅 疹 肝 脾 腫 大 漿 膜 炎 白 血 球 增 多 生 長 遲 緩 類 過 敏 性 紫 斑 症 (HSP) 或 者 其 他 血 管 炎 風 溼 熱 生 長 痛 良 性 關 節 過 動 症 候 群 (benign joint hypermobility syndrome) 20 21

13 納 入 條 件 受 犯 關 節 排 除 條 件 * 血 清 和 遺 傳 學 試 驗 關 節 外 表 徵 納 入 條 件 受 犯 關 節 排 除 條 件 * 血 清 和 遺 傳 學 試 驗 關 節 外 表 徵 少 關 節 型 oligoarthritis 多 關 節 型 類 風 濕 因 子 陽 性 polyarthritis (RF positive) 如 果 存 在 關 節 炎 期 間 的 頭 6 個 月 所 有 關 節 炎 影 響 1 少 數 大 關 節 ( 髖 和 薦 A.B.C.D. E. ANA 部 分 陽 性 RF 少 數 影 響 全 身 的 主 訴, 如 果 存 在 RF 陽 性, 存 在 關 節 炎 期 間 的 頭 6 個 月, 任 何 關 節 A.B.C.E. ANA 大 部 分 陽 性 低 度 發 燒 貧 血 不 適 類 風 至 4 關 節 即 可 診 斷 腸 關 節 未 受 陰 性 慢 性 葡 萄 膜 疾 病 的 影 響 5 個 或 更 多 個 RF 陽 性 濕 結 節 a. 持 續 性 Persistent: 在 整 個 疾 病 過 程 中, 影 響 的 範 圍 最 多 4 個 關 節 b. 延 伸 性 Extended: 在 疾 病 頭 6 個 月 之 後 影 響 犯 ) 炎 50% 關 節 即 可 診 斷 RF 陽 性 的 定 義 是 在 疾 病 的 頭 6 個 月 有 兩 次 或 兩 次 以 上 的 RF 測 試 ( 兩 次 至 少 相 隔 3 個 月 呈 陽 性 ) 超 過 4 個 關 節 多 關 節 型 類 風 濕 因 子 陰 性 polyarthritis (RF negative) 乾 癬 型 psoriatic arthritis 如 果 RF 陰 性 而 且 存 在 關 節 炎 的 頭 6 個 月 期 間, 疾 病 影 響 5 個 或 更 多 個 關 節 的 多 關 節 炎 即 可 診 斷 任 何 關 節 A.B.C.D. E. ANA 少 部 分 陽 性 RF 陰 性 低 度 發 燒 輕 微 貧 血 不 適 生 長 遲 緩 如 果 存 在 關 節 炎 和 乾 癬 ; 或 關 節 炎 和 以 下 4 種 條 件 出 現 至 少 2 種 以 上 即 可 診 斷 乾 癬 型 關 節 炎 : 1. 指 炎 不 對 稱 的 大 小 關 節 炎 是 典 型 的 ( 膝 關 節 最 常 見 ; 但 具 有 小 關 B.C.D.E. ANA 大 部 分 陽 性 RF 陰 性 乾 癬 在 肘 部 和 前 臂, 膝 蓋 和 指 間 關 節 的 伸 側 三 分 之 一 的 患 者 指 甲 點 (dactylitis) 節 的 特 定 偏 蝕 15-20% 2. 指 甲 點 蝕 好 ) 合 併 無 症 狀 前 (nail pitting) 葡 萄 膜 炎, 通 3. 甲 床 剝 離 常 和 抗 核 抗 體 (onycholysis) 的 存 在 相 關 聯 4. 乾 癬 的 家 族 史 ( 一 等 親 ) 22 23

14 納 入 條 件 接 骨 點 炎 相 關 型 enthesitis-related arthritis 接 骨 點 炎 相 關 型 的 關 節 炎 診 斷 是 有 關 節 炎 ± 接 骨 點 炎 同 時 具 有 以 下 內 容 中 至 少 2 個 以 上 的 條 件 : 1. 出 現 骶 髂 關 節 壓 痛 病 史 ± 發 炎 性 腰 骶 部 疼 痛 2.HLA-B27 抗 原 陽 性 3. 關 節 炎 發 病 在 年 滿 6 歲 的 男 性 ; 急 性 ( 症 狀 性 ) 前 葡 萄 膜 炎 4. 家 族 史 中 一 等 親 具 有 僵 直 性 脊 椎 炎 病 史 接 骨 點 炎 相 關 型 的 關 節 炎 骶 髂 關 節 炎 合 併 發 炎 性 腸 道 疾 病,Reiter 症 候 群 或 急 性 前 葡 萄 膜 炎 無 法 分 類 型 undifferentiated arthritis 如 果 有 關 節 炎 不 滿 足 標 準 中 的 任 何 一 種 以 上 類 別, 或 滿 足 條 件 為 2 個 或 更 多 的 上 述 類 別 歸 屬 為 無 法 分 類 型 關 節 炎 的 診 斷 受 犯 關 節 少 數 大 關 節 ( 常 見 髖 和 薦 腸 骨 的 侵 犯 ) 排 除 條 件 * 血 清 和 遺 傳 學 試 驗 A. D. E. ANA 陰 性 RF 陰 性 HLA-B27 大 部 分 陽 性 關 節 外 表 徵 少 有 影 響 全 身 的 主 訴, 在 孩 童 期 5-10% 發 生 急 性 葡 萄 膜 炎 * 排 除 條 件 : A. 乾 癬 患 者 或 一 等 親 屬 為 乾 癬 患 者 B. 患 有 關 節 炎 合 併 HLA-B27 陽 性 的 男 性, 發 病 超 過 6 歲 C. 在 一 等 親 屬 中 患 有 僵 直 性 脊 椎 炎, 接 骨 點 炎 相 關 的 關 節 炎, 骶 髂 關 節 炎 合 併 發 炎 性 腸 道 疾 病,Reiter 症 候 群, 或 急 性 前 葡 萄 膜 炎 的 家 族 史 D. 出 現 陽 性 的 IgM 型 RF 至 少 有 兩 次, 間 隔 至 少 三 個 月 E. 全 身 型 關 節 炎 患 者 參 考 文 獻 1. The Royal Australian College of General Practitioners. Clinical guideline for the diagnosis and management of juvenile idiopathic arthritis, August juvenileidiopathicarthritis/. Accessed April 24, Petty RE, Southwood TR, Baum J, et al. Revision of the proposed classification for juvenile idiopathic arthritis: Durban J Rheumatol. 1998; 25: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, et al. Textbook of Pediatric Rheumatology, th 6 Edition. New York, NY: Elsevier Inc.;

15 藥 物 治 療 流 程 以 下 我 們 根 據 2013 年 ACR 的 治 療 指 引 建 議, 將 JIA 的 治 療 分 為 兩 大 類 : 1 治 療 (Treatment) 有 全 身 性 症 狀 ( 如 發 燒 等 ) 無 全 身 性 症 狀 JIA 的 治 療 重 點 治 療 的 主 要 目 標 包 括 控 制 關 節 的 發 炎, 減 輕 關 節 發 炎 帶 來 的 痛 楚 與 不 舒 服, 並 防 止 關 節 因 發 炎 而 變 形 或 肢 體 不 等 長 充 分 的 治 療 需 要 團 隊 合 作, 成 員 包 括 兒 童 過 敏 免 疫 風 濕 科 專 科 醫 師 社 工 復 健 科 醫 師 復 健 師 眼 科 醫 師 骨 科 醫 師 專 科 護 理 師 藥 師 等, 這 個 團 隊 應 可 以 提 供 患 者 各 項 諮 詢, 並 告 知 各 種 藥 物 副 作 用 日 常 生 活 上 的 建 議 維 持 生 活 品 質, 並 防 止 關 節 變 形 治 療 追 蹤 時, 除 了 評 估 各 項 指 標 及 療 效 以 調 整 用 藥 外, 藥 物 的 副 作 用 及 風 險 管 理 也 須 定 期 追 蹤 評 估 依 據 不 同 種 類 的 關 節 炎 以 及 相 關 的 危 險 因 子 ( 如 : 年 齡 性 別 RF 陽 性 ), 需 遵 照 兒 童 過 敏 免 疫 風 濕 科 專 科 醫 師 之 建 議, 定 期 在 門 診 追 蹤 若 有 葡 萄 膜 炎, 需 儘 速 至 眼 科 門 診 治 療 且 規 則 追 蹤, 以 免 引 起 併 發 症, 導 致 視 力 障 礙 有 全 身 型 症 狀 的 全 身 型 JIA, 無 全 身 性 症 狀 的 關 節 炎, 也 就 是 有 時 可 能 合 併 噬 血 症 候 群 少 關 節 型 及 多 關 節 型 JIA (macrophage activation syndrome,mas) 少 關 節 型 及 多 關 節 型 首 先 介 紹 有 關 少 關 節 型 及 多 關 節 型 JIA 的 治 療 準 則 ( 沒 有 全 身 性 症 狀 ) ( 如 圖 3-1) 少 關 節 型 JIA 的 首 選 治 療 為 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (non-steroidal antiinflammatory drug,nsaid), 若 是 大 關 節 發 炎, 可 以 考 慮 關 節 腔 內 注 射 類 固 醇 (intra-articular glucocorticoid injections), 以 改 善 局 部 關 節 發 炎 的 症 狀 若 是 治 療 一 個 月 後 仍 有 症 狀, 則 進 階 至 多 關 節 型 JIA 的 治 療 方 式 26 27

16 多 關 節 型 JIA 的 首 選 治 療 為 methotrexate (MTX) ± NSAID, 除 了 MTX 之 外, 也 可 以 使 用 其 他 的 疾 病 修 飾 抗 風 濕 藥 物 (disease-modifying antirheumatic drug,dmard) 如 azathioprine 或 sulfasalazine, 例 如 在 接 骨 點 炎 相 關 型 JIA 的 患 者, 便 可 考 慮 使 用 sulfasalazine 治 療 若 是 治 療 三 個 月 後 仍 有 症 狀, 可 考 慮 加 上 生 物 製 劑, 依 照 目 前 中 央 健 康 保 險 署 的 規 定 必 須 在 標 準 療 法 失 敗 後 才 可 以 申 請 生 物 製 劑 的 治 療 ( 須 事 前 審 查 ) 一 般 生 物 製 劑 的 選 擇 以 α 型 腫 瘤 壞 死 因 子 (TNF α) 抑 制 劑 ( 如 adalimumab 或 etanercept) 為 首 選, 也 可 使 用 第 6 型 介 白 素 (IL-6) 抑 制 劑 ( 如 tocilizumab) 在 生 物 製 劑 使 用 三 個 月 後 仍 療 效 不 彰 或 是 對 於 治 療 無 法 耐 受, 則 可 以 申 請 換 用 其 他 生 物 製 劑, 除 上 述 三 種 可 互 換 外, 使 用 過 TNF α 抑 制 劑 的 患 者, 還 可 以 更 換 至 abatacept 一 般 在 使 用 生 物 製 劑 時, 仍 建 議 與 MTX 併 用 治 療, 至 於 在 治 療 改 善 後, 應 考 慮 降 階 治 療 圖 3-1: 少 關 節 型 及 多 關 節 型 JIA 的 治 療 標 準 療 法 失 敗 的 定 義 ( 符 合 下 列 任 一 項 ) 病 患 必 須 曾 經 接 受 MTX 的 充 分 治 療 充 分 治 療 的 定 義 為 使 用 10 mg/m /wk 的 口 服 或 注 射 MTX 治 療, 藥 物 治 療 時 間 必 須 達 3 個 月 以 上 ( 若 因 藥 物 毒 性 無 法 忍 受, 以 致 於 無 法 達 到 上 項 要 求 時, 劑 量 可 以 酌 情 降 低 ) 若 單 獨 使 用 類 固 醇 來 治 療 JIA 症 狀,prednisolone 的 劑 量 必 須 高 於 每 天 每 公 斤 0.25 毫 克 以 上 並 且 發 生 無 法 接 受 的 副 作 用 療 效 的 定 義 ESR 或 CRP 及 下 列 三 項 中 至 少 有 二 項 達 到 較 基 礎 值 改 善 30% 以 上 效 果 者 活 動 性 關 節 炎 的 總 數 ; 關 節 活 動 範 圍 受 到 限 制 的 關 節 總 數 ; 醫 師 的 整 體 評 估 上 述 各 種 指 標 惡 化 程 度 達 30% 以 上 者 不 得 超 過 一 項 2 全 身 型 接 下 來 介 紹 全 身 型 JIA 的 治 療 ( 有 全 身 性 症 狀, 不 論 有 無 關 節 炎 )( 如 圖 3-2) ACR 建 議 在 較 嚴 重 的 全 身 型 JIA, 不 論 有 無 關 節 症 狀, 都 建 議 anakinra 合 併 全 身 性 類 固 醇 治 療, 若 是 治 療 1 個 月 後 仍 無 明 顯 改 善 ( 仍 有 全 身 性 或 是 關 節 症 狀 ), 可 考 慮 加 上 其 他 的 生 物 製 劑 如 TNF α 抑 制 劑 abatacept tocilizumab 等, 而 1 DMARD 則 選 用 MTX 但 因 目 前 台 灣 沒 有 anakinra 等 第 1 型 介 白 素 (IL-1) 抑 制 劑, 因 此 如 圖 3-2 所 示, 建 議 先 以 全 身 性 投 與 類 固 醇 ( 嚴 重 時 可 以 使 用 類 固 醇 脈 衝 治 療 ) 以 及 NSAID, 並 可 考 慮 加 上 MTX( 或 是 其 他 DMARD) 治 療 若 是 效 果 不 佳, 則 加 上 生 物 製 劑, 一 般 如 果 是 全 身 性 症 狀 為 主 的 患 者 以 IL-6 抑 制 劑 28 29

17 (tocilizumab) 為 首 選, 而 如 果 是 關 節 症 狀 為 主 的 患 者 則 多 以 TNF α 抑 制 劑 (adalimumab 或 etanercept) 為 首 選 若 是 效 果 仍 不 佳, 則 可 以 換 用 其 他 生 物 製 劑, 所 有 生 物 製 劑 的 申 請 標 準 皆 如 前 所 述 至 於 類 固 醇 在 全 身 型 JIA 的 治 療 扮 演 著 重 要 角 色, 除 了 在 疾 病 嚴 重 期 以 大 量 或 是 脈 衝 治 療 外, 之 後 建 議 逐 漸 減 量, 但 不 建 議 很 快 速 的 停 止 全 身 性 投 與 類 固 醇, 以 免 發 炎 反 應 及 症 狀 惡 化 若 是 全 身 型 JIA 合 併 有 噬 血 症 候 群 時, 治 療 方 式 不 同 噬 血 症 候 群 的 臨 床 症 狀 包 括 持 續 高 燒 出 血 傾 向 肝 脾 腫 大 黃 疸 多 重 器 官 衰 竭, 抽 血 檢 查 可 見 ESR 白 血 球 血 小 板 fibrinogen 下 降, 而 ferritin 肝 功 能 指 數 LDH 三 酸 甘 油 脂 及 D-dimer 則 上 升, 骨 髓 穿 刺 檢 查 可 見 hemophagocytosis 的 現 象 噬 血 症 候 群 的 預 後 不 佳, 死 亡 率 約 8-20%, 且 較 常 見 於 全 身 型 JIA, 因 此 在 治 療 全 身 型 JIA 時 須 當 心 噬 血 症 候 群 的 發 生 當 全 身 型 JIA 患 者 出 現 噬 血 症 候 群 症 狀 時, 可 考 慮 全 身 性 類 固 醇 脈 衝 治 療 cyclosporine A etoposide 或 是 anakinra, 而 免 疫 球 蛋 白 (IVIG) MTX rituximab 及 TNF α 抑 制 劑 等 的 使 用 也 曾 被 報 告 過 圖 3-2: 全 身 型 JIA 的 治 療 2 2,3 1 3 藥 物 簡 介 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (non-steroidal anti-inflammatory drug,nsaid) 建 議 用 於 治 療 JIA 的 NSAID 包 括 :ibuprofen indomethacin diclofenac meloxicam 和 naproxen, 若 前 述 藥 品 不 適 於 使 用, 可 考 慮 celecoxib 4 4 NSAID 大 體 而 言 為 耐 受 性 良 好 之 藥 物, 主 要 副 作 用 為 胃 腸 不 適 消 化 不 良, 極 少 數 個 案 可 能 發 生 腎 炎 前 述 藥 物 都 曾 有 報 告 指 出 能 夠 有 效 緩 解 JIA 病 患 的 疼 痛 ;celecoxib 雖 經 隨 機 對 照 試 驗 顯 示 具 有 與 naproxen 近 似 之 療 效 及 安 全 性, 但 未 被 核 可 用 於 未 成 年 人, 因 此 只 有 在 傳 統 NSAID 存 在 禁 忌 症 時 可 考 慮 使 用 若 連 續 使 用 NSAID 達 1 個 月 以 上 而 疾 病 仍 處 於 活 動 狀 態, 則 不 宜 再 單 獨 使 用 NSAID 治 療 5 由 於 naproxen 可 用 於 1 歲 以 上 且 相 對 於 兒 童 常 用 的 其 他 NSAID 較 為 長 效, 因 此 臨 床 上 naproxen 是 最 常 使 用 來 治 療 JIA 的 NSAID 表 3-1: 可 使 用 於 JIA 之 NSAID 4 藥 品 學 名 建 議 劑 量 * diclofenac ibuprofen indomethacin 2 3 mg/kg/d p.o. (in 3 doses) mg/kg/d p.o. in 3 4 doses 1 3 mg/kg/d p.o. in 3 doses meloxicam mg/kg Bw/d p.o. naproxen celecoxib mg/kg/d p.o. in 2 doses 6 mg/kg/d p.o. in 2 doses 或 12 mg/kg/d in 1 dose * 請 依 照 個 別 藥 品 仿 單 之 建 議 使 用 30 31

18 類 固 醇 (glucocorticoids) - 1 關 節 注 射 類 固 醇 晶 質 溶 液 (crystalloid glucocorticoid) 可 改 善 局 部 發 炎 疼 痛 4 腫 脹 及 關 節 活 動 範 圍, 為 第 一 線 療 法 的 選 擇 之 一 關 節 注 射 類 固 醇 晶 質 溶 液 效 果 良 好 且 罕 有 併 發 症, 因 此 可 考 慮 作 為 第 一 線 治 療 報 告 指 出 約 2% 會 發 生 局 部 脂 肪 組 織 壞 死, 但 在 無 菌 操 作 下, 感 染 的 風 4 險 甚 低 研 究 顯 示 關 節 注 射 類 固 醇 晶 質 溶 液 能 快 速 緩 解 症 狀 並 減 少 需 要 全 身 性 投 予 類 固 醇 的 可 能 性 ; 而 triamcinolone hexacetonide 的 效 果 又 比 5 triamcinolone acetonide 更 持 久 表 3-2: 關 節 注 射 類 固 醇 品 質 溶 液 之 建 議 用 法 4 藥 品 學 名 歐 盟 兒 科 建 議 劑 量 * intra-articular glucocorticoid (triamcinolone hexacetonide) mg/kg into large joints, dose adaption referring to size of joint, (e.g. max. 2 mg into interphalangeal joints*) 全 身 性 投 予 類 固 醇 具 有 快 速 的 抗 發 炎 效 果, 但 在 JIA 尚 缺 乏 充 份 的 臨 床 實 證, 文 獻 上 的 建 議 劑 量 也 存 在 歧 異 副 作 用 的 發 生 率 和 嚴 重 程 度 與 劑 量 及 使 用 時 間 有 關, 包 括 ( 但 不 限 於 ): 庫 欣 氏 症 (Cushing's syndrome) 生 長 干 擾 體 重 增 加 情 緒 變 化 ; 高 劑 量 更 可 能 增 加 感 染 高 血 壓 骨 質 疏 鬆 血 栓 糖 尿 病 胃 腸 道 潰 瘍 白 內 障 青 光 眼 皮 下 脂 肪 組 織 萎 縮 等 風 險 表 3-3: 文 獻 上 報 導 用 於 治 療 JIA 的 全 身 性 類 固 醇 療 程 療 法 口 服 療 法 靜 脈 注 射 療 法 脈 衝 療 法 4 4 建 議 劑 量 high-dose: 1 2 mg/kg/d prednisolone medium-dose: 0.2 to 1.0 mg/kg/d prednisolone low-dose :< 0.2 mg/kg/d prednisolone 1 2 mg/kg/d methyl-prednisolone mg/kg/d methyl-prednisolone for 1 3 d (maximum 1 g/dose) 類 固 醇 (glucocorticoids) - 2 * 同 一 關 節 應 間 隔 3 個 月 以 上 方 可 再 度 進 行 注 射 當 JIA 處 於 高 度 活 動 狀 態 時, 建 議 可 全 身 性 投 予 類 固 醇 類 固 醇 可 用 於 全 身 型 JIA 以 及 器 官 侵 犯 之 JIA ( 如 葡 萄 膜 炎 心 包 膜 積 水 ), 以 及 在 DMARD 出 現 完 全 的 效 果 前, 作 為 RF 陽 性 之 多 關 節 型 JIA 的 暫 時 治 療 每 公 斤 體 重 0.2 mg 的 疾 病 修 飾 抗 風 濕 藥 物 (disease-modifying antirheumatic drug,dmard) MTX 被 證 實 能 夠 降 低 疾 病 活 動 度 並 具 有 可 接 受 的 安 全 性, 因 此 在 NSAID 及 局 部 注 射 類 固 醇 仍 無 法 控 制 病 情 需 要 持 續 使 用 全 身 性 類 固 醇, 及 病 患 疾 病 處 於 高 活 動 度 時 可 考 慮 使 用 通 常 口 服 或 皮 下 注 射 投 予 mg/m² 體 表 面 積 即 可 得 到 療 效 prednisolone ( 或 等 量 藥 物 ) 持 續 投 予 有 發 生 副 作 用 的 高 度 風 險, 因 此 全 身 性 類 若 MTX 無 法 達 到 充 份 療 效, 或 因 其 他 原 因 不 適 合 使 用 時, 可 考 慮 使 用 azathioprine 4 固 醇 不 宜 長 期 使 用 或 sulfasalazine

19 MTX 是 DMARD 中 用 於 治 療 JIA 的 主 角 ; 臨 床 研 究 顯 示 MTX 對 於 JIA 病 童 的 生 活 品 質 具 有 正 面 的 影 響 只 存 在 骶 髂 關 節 炎 (sacroiliitis) 的 JIA 病 患 一 般 建 議 跳 過 傳 統 DMARD 而 直 接 使 用 sulfasalazine, 除 了 此 特 例 之 外,MTX 可 用 於 各 類 型 的 JIA 病 患 MTX 可 口 服 或 皮 下 注 射 投 藥, 有 研 究 顯 示 此 二 種 4,5 方 式 在 療 效 上 並 無 差 別 給 予 葉 酸 (folic acid) 可 以 降 低 消 化 不 良 噁 心 等 副 作 用 (1mg/day 或 在 每 週 投 予 MTX 後 小 時 內 投 予 5mg) 已 進 入 青 春 期 的 少 女 於 使 用 MTX 期 間 建 議 進 行 適 當 的 避 孕 由 於 MTX 也 有 造 成 肝 功 能 異 常 的 疑 慮, 其 風 險 與 總 暴 露 劑 量 有 關, 建 議 於 治 療 前 進 行 肝 功 能 檢 查, 之 後 定 期 檢 查, 也 建 議 常 4,5 規 進 行 血 球 計 數 檢 測 其 他 DMARD 藥 物 經 臨 床 研 究 皆 顯 示 療 效 並 不 充 份 或 副 作 用 風 險 偏 高, 因 此 保 留 至 MTX 療 效 不 足 或 不 適 用 時 才 予 以 考 慮 表 3-4: 傳 統 DMARD 於 JIA 之 應 用 4 4 傳 統 JIA 治 療 藥 物 之 建 議 監 測 事 項 藥 物 身 體 檢 查 及 系 統 評 估 實 驗 室 檢 查 salicylates NSAID glucocorticoids 深 色 / 黑 色 糞 便 消 化 不 良 噁 心 / 嘔 吐 腹 痛 水 腫 呼 吸 急 促 規 則 評 估 血 壓 頻 尿 煩 渴 症 polydipsia) 水 腫 3 呼 吸 急 促 視 力 改 變 ( 包 括 白 內 障 ) 體 重 增 加 等 azathioprine 骨 髓 抑 制 症 狀 2 每 年 測 量 CBC 有 疑 慮 時 可 能 需 要 測 量 肝 功 能 (ALT AST) 肌 酸 酐 1 (creatinine) 4 每 年 檢 查 尿 液 一 次 以 及 骨 密 度 檢 查 於 開 始 治 療 或 調 升 劑 量 的 頭 3 個 月 每 2-4 週 測 量 一 次 CBC 肝 功 能 和 肌 酸 酐, 其 後 每 8-12 週 測 量 一 次 藥 品 學 名 azathioprine 建 議 劑 量 m/kg/d p.o. in 1 2 doses methotrexate 2 骨 髓 抑 制 症 狀 呼 吸 急 3 促 噁 心 / 嘔 吐 淋 巴 結 腫 脹 於 開 始 治 療 或 調 升 劑 量 的 頭 3 個 月 每 2-4 週 測 量 一 次 CBC 肝 功 能 和 肌 酸 酐, 其 後 每 8-12 週 測 量 一 次 methotrexate sulfasalazine (20) mg/m² body surface once a week (p.o., s.c., i.v.) m/kg/d in 2 3 doses sulfasalazine 2 骨 髓 抑 制 症 狀 對 光 敏 感 皮 疹 於 開 始 治 療 或 調 升 劑 量 的 頭 3 個 月 每 2-4 週 測 量 CBC 肝 功 能 和 肌 酸 酐, 其 後 每 8-12 週 測 量 1. diclofenac 的 仿 單 建 議 治 療 的 前 8 週 監 測 AST 和 ALT, 其 後 定 期 監 測 同 時 使 用 ACEI 或 利 尿 劑 的 病 患 至 少 於 治 療 的 前 3 週 應 每 週 測 量 一 次 血 清 肌 酸 酐 2. 骨 髓 抑 制 症 狀 包 括 發 燒 感 染 症 狀 皮 膚 容 易 青 腫, 以 及 出 血 3. 必 要 時 進 行 胸 部 X 光 檢 查 4. 請 參 照 骨 質 疏 鬆 的 相 關 資 訊 34 35

20 表 3-5: 台 灣 目 前 核 可 用 於 JIA 之 生 物 製 劑 生 物 製 劑 (biologic agent) 衛 生 福 利 部 目 前 核 可 abatacept ( 商 品 名 :Orencia 恩 瑞 舒 ) adalimumab 生 物 製 劑 兒 童 核 可 之 建 議 劑 量 衛 福 部 核 可 之 使 用 年 齡 衛 福 部 核 可 之 適 應 症 ( 商 品 名 :Humira 復 邁 ) etanercept ( 商 品 名 :Enbrel 恩 博 ) 和 tocilizumab ( 商 品 名 :Actemra 安 挺 樂 ) 等 四 種 生 物 製 劑 用 於 治 療 JIA 本 類 藥 品 經 臨 床 試 驗 證 實, 具 有 良 好 的 效 果 但 成 本 較 高, 中 央 健 康 保 險 署 因 而 設 立 給 付 規 定, 建 議 依 主 管 機 關 之 規 範 使 用 6 Adalimumab (Humira 復 邁 ) TNF α 抑 制 劑 Kg: 20 mg q2w 30 Kg: 40 mg q2w 歲 幼 年 型 自 發 性 多 關 節 炎 患 者 TNF α 和 IL-6 都 是 人 體 媒 介 發 炎 反 應 的 物 質,adalimumab 和 etanercept 能 抑 制 TNF α;tocilizumab 則 能 抑 制 IL-6 abatacept 是 一 個 選 擇 性 協 同 Etanercept (Enbrel 恩 博 ) 0.4 mg/kg biw 或 0.8 mg/kg qw IL-6 抑 制 劑 4-17 歲 活 動 性 多 關 節 幼 年 型 慢 性 關 節 炎 患 者 刺 激 調 節 劑, 可 與 CD80 及 CD86 結 合 抑 制 T 細 胞 的 活 化, 進 而 阻 斷 其 與 CD28 的 交 互 作 用 這 些 藥 物 都 具 有 治 療 JIA 的 效 果 ( 如 圖 3-3) 5 Tocilizumab (Actemra 安 挺 樂 ) Systemic < 30 Kg: 12 mg/kg q2w 30 Kg: 8 mg/kg q2w Others < 30 Kg: 10 mg/kg q4w 30 Kg: 8 mg/kg q4w 2-17 歲 全 身 性 幼 年 型 原 發 性 關 節 炎 患 者 T 細 胞 調 節 藥 物 Abatacept (Orencia 恩 瑞 舒 ) < 75 Kg: 10 mg/kg th initially, 2nd, 4 week and then q4w 75 Kg: 750 mg initially, 2nd, 4th week and then q4w Max: 1000 mg 6-17 歲 限 用 於 曾 經 接 受 抗 TNF α 抑 制 劑 治 療, 但 未 達 療 效 或 無 法 耐 受 的 幼 年 型 慢 性 關 節 炎 之 患 者 詳 細 的 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 及 生 物 製 劑 申 請 表 請 詳 見 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 網 站, 或 是 學 會 網 站 36 37

21 圖 3-3: 作 用 機 轉 示 意 圖 風 險 管 理 7 生 物 製 劑 雖 然 療 效 甚 佳, 但 有 病 毒 性 肝 炎 ( 如 B 型 肝 炎 ) 再 活 化, 以 及 增 加 潛 伏 結 核 感 染 再 活 化 等 疑 慮 因 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 於 2012 年 4 月 公 告 TNFα 抑 制 劑 應 執 行 上 市 後 風 險 管 理 計 畫 (risk management plan) 除 了 TNFα 抑 制 劑 之 外, 其 他 的 生 物 製 劑 也 應 被 納 入 此 風 險 監 控 計 畫 所 有 病 人 在 接 受 生 物 製 劑 治 療 前, 7 應 先 接 受 完 整 結 核 病 與 病 毒 性 肝 炎 篩 檢 評 估 結 核 病 風 險 評 估 結 核 病 風 險 評 估 包 括 過 去 曾 有 結 核 桿 菌 感 染 結 核 病 治 療 病 史 結 核 感 染 徵 候 及 症 狀 結 核 病 人 接 觸 史 目 前 正 在 使 用 免 疫 抑 制 藥 品 理 學 檢 查 皮 膚 結 核 菌 素 試 驗 (tuberculin skin test,ppd) 全 血 丙 型 干 擾 素 釋 放 檢 驗 (interferon gamma release assays,igras) 胸 部 X 光 檢 查 (chest X ray,cxr) 等 以 排 除 活 動 性 結 核 病 ( 含 肺 外 結 核 ) 或 潛 伏 結 核 感 染 (latent TB infection,ltbi) 的 可 能 性 活 動 性 結 核 病 ( 含 肺 外 結 核 ) 患 者, 不 可 使 用 生 物 製 劑 若 為 潛 伏 結 核 感 染 者, 須 先 接 受 結 核 藥 物 治 療 達 一 個 月 之 後, 始 可 開 始 接 受 生 物 製 劑 治 療 38 39

22 皮 膚 結 核 菌 素 試 驗 : 台 灣 廣 泛 採 用 皮 膚 結 核 菌 素 試 驗 作 為 結 核 病 風 險 評 估 的 檢 查 之 一, 該 試 驗 是 於 皮 下 注 射 結 核 菌 素 小 時 之 間 判 讀 皮 膚 注 射 處 是 否 形 成 硬 結 當 硬 結 達 10mm 以 上 則 判 讀 為 PPD 陽 性 反 應 全 血 丙 型 干 擾 素 釋 放 檢 驗 : 藉 由 抽 取 全 血, 體 外 對 淋 巴 球 進 行 結 核 菌 抗 原 刺 激 後, 測 定 淋 巴 球 分 泌 的 丙 型 干 擾 素 (IFN-γ) 潛 伏 結 核 感 染 之 診 斷 與 預 防 性 治 療 : 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 或 是 全 血 丙 型 干 擾 素 釋 放 檢 驗 陽 性 ; 但 胸 部 X 光 或 理 學 檢 查 無 發 病 徵 候 的 病 人, 稱 為 潛 伏 結 核 感 染 建 議 使 用 isoniazid 10 mg/kg ( 最 高 每 日 劑 量 300 mg), 每 日 服 用 一 次, 持 續 9 個 月 做 為 預 防 性 治 療 病 毒 性 肝 炎 風 險 評 估 鑑 於 B 型 肝 炎 及 C 型 肝 炎 在 我 國 之 高 盛 行 率,15-20% 的 國 人 為 B 型 肝 炎 帶 原 者, 母 子 間 周 產 期 傳 染 之 為 兒 童 病 毒 性 肝 炎 主 要 傳 染 途 徑 雖 然 自 民 國 79 年 起, 自 新 生 兒 到 國 小 一 年 級 全 部 免 費 B 型 肝 炎 預 防 注 射, 大 大 降 低 我 國 兒 童 病 毒 性 肝 炎 的 盛 行 率, 但 是 目 前 來 說, 對 於 每 一 位 考 慮 使 用 生 物 製 劑 之 病 童, 實 施 B 型 肝 炎 及 C 型 肝 炎 之 篩 檢 是 必 要 的 使 用 生 物 製 劑 之 病 毒 性 肝 炎 風 險 評 估 用 藥 前 評 估 治 療 中 監 測 使 用 生 物 製 劑 之 結 核 病 風 險 評 估 用 藥 前 評 估 治 療 中 監 測 臨 床 症 狀 及 理 學 檢 查 評 估 需 做 每 個 月 AST, ALT 需 做 每 三 個 月 臨 床 症 狀 及 理 學 檢 查 評 估 需 做 每 個 月 PPD 需 做 每 年 IGRAs 需 做 每 年 CXR 需 做 每 半 年 組 織 病 理 及 微 生 物 學 檢 查 臨 床 高 度 懷 疑 時 Anti-HBs, HBsAg 需 做 每 年 Anti-HCV 需 做 每 年 活 動 B 型 肝 炎 及 C 型 肝 炎 不 宜 使 用 TNF α 抑 制 劑 無 肝 炎 症 狀 之 帶 原 者 ( 血 清 中 AST/ALT 檢 測 值 應 在 正 常 值 以 內 ) 需 要 實 施 用 藥 前 及 使 用 間 評 估 才 能 開 始 使 用 TNF α 抑 制 劑 類 藥 品 評 估 項 目 包 括 : 檢 測 肝 功 能 指 數 : 例 如 ALT AST total bilirubin prothrombin time (PT) B 型 肝 炎 帶 原 者 : 例 如 HBsAg HBeAg Anti-HBe 以 及 HBV-DNA C 型 肝 炎 帶 原 者 : 例 如 Anti-HCV 以 及 HCV-RNA 進 行 腹 部 超 音 波 與 血 清 胎 兒 蛋 白 (α-fetoprotein) 檢 查 會 診 肝 炎 專 家 40 41

23 非 藥 物 治 療 復 健 治 療 復 健 治 療 應 與 藥 物 治 療 互 相 配 合, 包 括 關 節 放 鬆, 減 緩 疼 痛, 維 持 關 節 功 能, 預 防 關 節 攣 縮, 及 肌 力 訓 練 等 在 急 性 期 主 要 以 關 節 放 鬆, 減 緩 疼 痛 為 主, 如 冰 敷 冷 療 ; 而 關 節 運 動 等 須 待 慢 性 期 施 行, 以 免 惡 化 關 節 炎 的 症 狀, 如 熱 療, 電 療, 按 摩, 關 節 伸 展 等 此 外, 使 用 副 木 (splint) 可 以 預 防 關 節 攣 縮, 8 減 緩 疼 痛 等 運 動 適 度 的 運 動 是 重 要 的, 請 與 醫 師 討 論 可 進 行 的 運 動 及 時 間, 在 不 影 響 疾 病 的 狀 況 下 建 議 游 泳 等 較 不 會 造 成 關 節 負 重 的 運 動 手 術 在 少 數 單 關 節 患 者 若 藥 物 治 療 效 果 始 終 不 佳, 可 以 考 慮 作 關 節 內 視 鏡 去 檢 視 及 治 療 若 是 已 關 節 攣 縮 的 患 者 也 可 以 經 由 手 術 來 改 善 關 節 活 動 度 或 是 進 行 關 節 置 換 手 術, 以 期 增 進 生 活 品 質 8 營 養 均 衡 因 疾 病 的 進 展 及 治 療 的 藥 物 影 響,JIA 患 者 應 保 持 營 養 均 衡, 避 免 食 用 促 進 免 疫 活 化 之 食 物 ( 如 人 蔘 靈 芝 等 ), 如 欲 使 用 營 養 補 充 劑 宜 先 諮 詢 醫 療 團 隊 參 考 文 獻 1. Ringold S, et al update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Rheum. 2013; 65(10): Grom AA. Chapter 45 Macrophage Activation Syndrome. In: Cassidy JT, Petty RE, th Laxer RM, et al. Textbook of Pediatric Rheumatology, 6 Edition. New York, NY: Elsevier Inc.; 2011: Minoia F, Davì S, Horne A, et al. Clinical features, treatment, and outcome of macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis: a multinational, multicenter study of 362 patients. Arthritis Rheumatol. 2014; 66(11), Dueckers G, Guellac N, Arbogast M, et al. Evidence and consensus based GKJR guidelines for the treatment of juvenile idiopathic arthritis. Clin Immunol. 2012; 142(2): Stoll ML, Cron RQ. Treatment of juvenile idiopathic arthritis: a revolution in care. Pediatr Rheumatol Online J. 2014; 12: 藥 品 給 付 規 定 id=713&webdata_id=2919. Accessed April 20, 衛 生 署 版 - 風 險 管 理 計 畫 公 告 Accessed April 20, Munro J, Murray K, Boros C, et al. Australian Paediatric Rheumatology Group standards of care for the management of juvenile idiopathic arthritis. J Paediatr Child Health. 2014; 50(9):

24 追 蹤 評 估 (Tracking Assessment) JIA 整 體 的 預 後 優 於 成 人 的 RA ; 但 不 同 類 型 的 JIA 惡 化 機 率 差 異 甚 大 約 85% 的 病 童 發 炎 症 狀 可 能 經 過 數 年 變 得 不 活 躍 ; 然 而 其 餘 的 15% 關 節 炎 可 能 會 變 得 更 嚴 重 1 各 型 JIA 之 預 後 全 身 型 病 程 難 以 預 測, 有 些 經 4-6 個 月 的 治 療, 終 其 一 生 只 發 病 一 次 ; 有 些 雖 然 會 復 發, 但 間 隔 時 間 很 長 ( 數 個 月 到 數 年 ), 前 兩 種 都 是 較 少 見, 最 常 見 的 還 是 無 論 是 全 身 的 症 狀 ( 如 : 出 疹 發 燒 等 ) 或 是 關 節 的 症 狀 一 直 或 輕 或 重 持 續 存 在 約 40-50% 的 病 童 經 過 治 療,6-8 個 月 後 關 節 症 狀 會 緩 解, 另 外 部 分 病 童 的 關 節 可 能 會 持 續 惡 化, 最 終 仍 需 置 換 關 節 手 術 若 是 有 多 關 節 的 侵 犯 發 燒 超 過 3 個 月 發 炎 指 標 居 高 不 下 ( 如 ESR) 超 過 6 個 月 發 病 年 齡 小 於 5 歲 等 預 後 較 差 在 過 去, 4 治 療 的 藥 物 有 限, 約 1/3 的 病 童 需 要 換 關 節,1/2 的 病 童 需 要 長 期 服 用 類 固 醇 來 5 3 控 制, 但 在 生 物 製 劑 開 始 治 療 後, 這 些 情 況 都 獲 得 改 善 一 般 而 言, 致 死 率 極 低 ( < 0.1%), 多 是 因 感 染 和 澱 粉 樣 變 性 (amyloidosis) 因 此 全 身 型 的 預 後 主 要 還 是 決 定 於 關 節 的 破 壞 程 度 及 對 藥 物 的 反 應, 因 此 早 期 積 極 的 治 療 仍 是 最 重 要 的

25 少 關 節 型 關 節 炎 持 續 時 間 雖 長, 但 程 度 一 般 較 輕 其 中 的 80% 病 童 在 整 個 病 程 中 只 有 4 個 關 節 受 累, 且 關 節 功 能 始 終 良 好 約 20% 病 童 經 數 年 後 發 展 為 多 關 節, 並 發 生 關 節 破 壞 對 於 有 對 稱 性 的 關 節 侵 犯 足 踝 及 手 腕 關 節 侵 犯, 或 是 實 驗 室 檢 查 一 直 呈 發 炎 狀 態, 是 為 發 展 為 多 關 節 的 高 危 險 群 多 關 節 型 RF 陽 性 的 多 關 節 型 病 童, 被 認 為 是 成 人 型 RA 的 早 期, 只 有 33% 經 過 15 年 後 仍 可 獨 立 行 走 63% 有 嚴 重 的 關 節 破 壞, 尤 其 是 早 期 發 病 抗 環 瓜 氨 酸 肽 抗 體 (anti-ccp) 陽 性 並 有 皮 下 類 風 濕 結 節 (rheumatoid nodules) 髋 指 節 及 手 腕 關 節 侵 犯 等, 預 後 較 差, 最 終 會 導 致 完 全 喪 失 獨 立 性 但 即 使 RF 陰 性, 發 病 15 年 後, 仍 有 10 ~ 15% 為 嚴 重 關 節 炎 因 此 對 此 類 的 病 人 積 極 的 治 療, 使 發 炎 反 應 降 到 最 小, 關 節 的 受 損 減 到 最 低, 病 人 的 生 活 品 質 可 以 更 好 接 骨 點 炎 相 關 型 症 狀 可 能 在 短 的 期 間 內 緩 解 但 一 些 病 童 的 症 狀 可 能 在 青 春 期 或 成 年 期 再 次 出 現 併 發 僵 直 性 脊 椎 炎 的 可 能 性 較 高, 同 時 也 要 注 意 是 否 有 IBD 及 乾 癬 的 合 併 症 乾 癬 型 這 類 病 童 預 後 較 不 確 定, 沒 有 早 期 積 極 治 療 或 是 對 治 療 效 果 反 應 不 佳 者 大 多 預 後 不 佳 若 關 節 症 狀 以 脊 椎 為 主, 臨 床 症 狀 會 類 似 僵 直 性 脊 椎 炎, 也 會 有 虹 彩 炎 的 可 能, 因 此 也 要 眼 科 追 蹤 3 6 JIA 可 能 出 現 的 併 發 症 與 局 部 骨 骼 關 節 有 關 的 如 : 膝 關 節 屈 曲 攣 縮 影 響 身 高 ( 加 速 骨 齡 ) 關 節 變 形 ( 如 :swan-neck 和 boutonniere 畸 形 ) 關 節 半 脫 位 等 其 他 如 : 心 臟 併 發 症 如 心 包 膜 炎 主 動 脈 瓣 關 閉 不 全, 心 包 膜 填 塞 ( 如 果 未 經 治 療 是 危 及 生 命 的 併 發 症 ) 溶 血 性 貧 血 彌 散 性 血 管 內 凝 血 動 脈 內 膜 炎 造 成 手 指 和 腳 趾 的 循 環 變 差 等 一 般 追 蹤 評 估 7 JIA 由 於 病 程 會 隨 時 間 而 改 變 且 須 預 防 併 發 症, 再 加 上 長 期 治 療 的 藥 物 的 副 作 用 都 必 須 監 控, 因 此 定 期 的 門 診 追 蹤 是 十 分 重 要 在 疾 病 的 急 性 發 作 或 藥 物 劑 量 種 類 的 調 整 時, 應 密 切 追 蹤 急 性 期 一 般 建 議 1 週 至 1 個 月, 待 穩 定 後, 則 可 以 1-3 個 月 追 蹤 1 次 JIA 的 一 般 追 蹤 評 估 1. 一 般 著 重 在 侵 犯 關 節 的 數 目 部 位 疼 痛 紅 腫 的 程 度 行 動 是 否 受 限 2. 症 狀 及 功 能 : 關 節 疼 痛 情 形, 早 晨 僵 硬 的 情 形, 及 是 否 合 併 其 他 關 節 外 的 症 狀, 如 : 皮 疹 發 燒 對 日 常 生 活 行 動 的 影 響, 如 : 運 動 行 走 跑 步 3. 理 學 檢 查 : 每 一 次 回 診 都 應 詳 細 的 理 學 檢 查, 除 原 有 已 發 病 的 關 節 外 觀 外, 功 能 受 限 與 否 也 要 注 意, 尚 未 侵 犯 的 關 節 則 要 注 意 是 否 有 新 的 病 灶, 其 他 如 : 肝 脾 腫 大, 定 期 眼 科 追 蹤 4. 實 驗 室 檢 查 : 除 以 CRP ESR 來 監 測 疾 病 的 活 性 外, 其 他 如 : 血 色 素 血 小 板 白 蛋 白 也 可 輔 助 追 蹤 另 外 也 要 監 測 藥 物 相 關 副 作 用, 依 所 使 用 的 藥 物, 定 期 監 測 如 : 肝 腎 功 能 血 液 等 5. 影 像 學 : 在 治 療 之 初 的 X 光 檢 查 外, 在 治 療 追 蹤 期 間, 每 1-2 年 也 應 該 再 重 新 檢 查, 以 期 能 早 期 發 現 變 化, 其 他 如 : 超 音 波 電 腦 斷 層 核 磁 共 振, 有 疑 慮 時, 都 應 積 極 評 估 目 前 超 音 波 的 檢 查 正 積 極 發 展, 可 早 期 偵 測 軟 組 織 的 變 化 46 47

26 特 殊 注 意 事 項 葡 萄 膜 炎 : 早 期 沒 有 任 何 眼 睛 不 適, 但 一 旦 病 人 覺 得 疼 痛 或 視 力 不 佳 時, 可 能 已 經 有 永 久 不 可 逆 的 傷 害 因 此, 這 類 病 人 一 定 要 定 期 持 續 在 眼 科 門 診 追 蹤, 發 生 葡 萄 膜 炎 機 會 與 關 節 炎 的 嚴 重 度 及 活 動 性 沒 有 一 定 的 相 關 但 是 6 歲 以 下 女 生 ANA 陽 性 等 屬 於 高 危 險 群 專 家 建 議 眼 科 追 蹤 療 程 如 附 表 4-1, 一 旦 診 斷 確 立, 後 續 的 追 蹤 時 間 由 眼 科 醫 師 決 定, 眼 科 醫 師 也 可 能 使 用 生 物 製 劑 表 4-1:JIA 建 議 到 眼 科 檢 查 之 頻 率 8 分 型 ANA 發 病 年 齡 ( 歲 ) 罹 病 時 間 ( 年 ) 風 險 (Risk) 眼 科 檢 查 ( 月 ) 少 或 多 關 節 型 陽 性 陰 性 6 >6 6 4 高 中 6 >7 低 12 4 中 6 >4 低 12 4 中 6 >4 低 12 >6 不 拘 低 12 其 他 注 意 事 項 關 節 攣 縮 或 變 形 : 除 藥 物 治 療 外, 局 部 關 節 注 射 類 固 醇, 積 極 的 復 健 治 療 來 加 以 預 防 長 短 腳 : 最 常 因 膝 關 節 發 炎 而 造 成 局 部 組 織 增 生, 下 肢 若 長 度 超 過 1 公 分 以 上, 外 觀 就 會 明 顯 受 影 響, 長 期 受 壓 不 平 均, 最 終 髖 關 節 也 會 間 接 變 形, 因 此 也 要 定 期 骨 科 門 診 追 蹤 身 材 矮 小 : 對 那 些 藥 物 反 應 不 佳 而 導 致 的 關 節 病 變, 也 會 影 響 身 高 增 加 骨 折 的 風 險 : 尤 其 是 在 青 春 期 英 國 的 一 項 研 究 報 告 說, 兒 童 與 青 少 年 關 節 炎 病 患 中 約 6.7% 曾 發 生 骨 折, 高 於 同 年 齡 層 的 3.3% 最 常 見 的 骨 折 部 位 為 手 臂 和 腿 骨 這 可 能 是 由 於 慢 性 發 炎 營 養 不 良 四 肢 無 力 和 長 期 使 用 類 固 醇 有 關 身 心 照 顧 : 依 照 醫 生 的 建 議, 鼓 勵 孩 子 參 與 日 常 活 動, 積 極 認 識 疾 病 面 對 疾 病 家 長 及 家 庭 成 員 也 應 控 制 自 己 的 情 緒 反 應, 以 免 加 深 孩 子 的 焦 慮 和 不 安 疫 苗 注 射 : 在 使 用 免 疫 抑 制 藥 物 時 期 不 建 議 施 打 活 性 疫 苗, 如 MMR 評 估 量 表 9 為 了 臨 床 上 的 便 利 性, 國 際 也 發 展 出 小 兒 科 用 的 簡 易 評 估 表, 例 如 : ACR20 (American College of Rheumatology 20),ACR Pedi30,JADAS (the juvenile arthritis disease activity score) 等, 大 多 以 醫 師 評 估 疾 病 活 動 度 病 人 自 覺 影 響 的 關 節 數 目 發 炎 指 標 四 個 面 向 為 主 來 增 減 或 比 較 進 步 與 否 全 身 型 不 拘 不 拘 不 拘 低

27 非 活 動 疾 病 (inactive disease) 及 臨 床 緩 解 (clinical remission) 臨 床 上 要 評 估 是 否 緩 解, 並 開 始 調 整 用 藥 甚 至 最 終 停 止 用 藥, 依 病 人 的 情 形 而 定, 但 一 般 的 建 議 如 下 : 非 活 動 疾 病 (inactive disease) 沒 有 處 於 活 動 狀 態 的 關 節 炎 沒 有 發 燒 皮 疹 漿 膜 炎 (serositis), 或 與 JIA 相 關 的 淋 巴 腺 病 變 (lymphadenopathy) 沒 有 處 於 活 動 狀 態 的 葡 萄 膜 炎 ESR 或 CRP 正 常 ( 若 二 者 皆 測 則 二 者 皆 須 正 常 ) 10 醫 師 對 於 疾 病 活 動 度 的 整 體 評 估 顯 示 無 疾 病 活 動 度 ( 所 採 用 評 分 系 統 的 最 佳 得 分 ) JIA 的 藥 物 治 療 並 不 是 關 節 不 痛 了 就 可 馬 上 調 整 用 藥 須 要 醫 師 專 業 的 臨 床 評 估 加 上 檢 驗 結 果 正 常, 持 續 幾 個 月 後 才 可 漸 進 調 整 藥 物 貿 然 自 行 調 整 用 藥 常 常 造 成 疾 病 的 惡 化 總 之,JIA 是 一 種 慢 性 發 炎 的 疾 病, 不 論 選 擇 何 種 藥 物 都 不 可 能 於 短 短 數 日 內 治 癒 因 此, 醫 師 須 告 知 家 長 及 病 童 要 有 長 期 抗 戰 的 心 理 準 備, 並 且 與 醫 療 團 隊 好 好 配 合, 其 實 大 部 份 的 JIA 皆 可 得 到 良 好 控 制, 其 中 更 有 一 部 份 的 病 童 可 達 到 停 藥 痊 癒, 但 需 注 意 即 使 停 藥 後 仍 需 定 期 回 診 追 蹤 不 論 是 什 麼 JIA 疾 病 的, 一 早 般 期 追 診 蹤 斷, 評 早 估 期 治 療, 並 配 合 專 科 醫 師 的 處 方 服 用 藥 物, 都 可 以 讓 疾 病 的 傷 害 程 度 降 到 最 低, 尤 其 是 給 學 有 專 精 的 兒 童 過 敏 免 疫 風 濕 專 科 醫 師 追 蹤 處 理, 必 定 能 得 到 最 好 的 治 療 與 照 顧 參 考 文 獻 1. Minden K, Kiessling U, Listing J et al Prognosis of patients with juvenile chronic arthritis and juvenile spondyloarthropathy. The Journal of Rheumatology 27(9): 臨 床 緩 解 (clinical remission) 二 種 臨 床 緩 解 的 類 型 : 在 用 藥 情 況 下 達 到 臨 床 緩 解 : 在 病 患 使 用 藥 物 的 情 況 下, 至 少 連 續 6 個 月 滿 足 上 述 非 活 動 疾 病 之 條 件 在 沒 有 用 藥 情 況 下 達 到 臨 床 緩 解 : 在 病 患 沒 有 使 用 抗 關 節 炎 和 抗 葡 萄 膜 炎 藥 物 的 情 況 下, 至 少 連 續 6 個 月 滿 足 上 述 非 活 動 疾 病 之 條 件 2. Lomater C, Gerloni V, Gattinara M, et al. Systemic onset juvenile idiopathic arthritis: a retrospective study of 80 consecutive patients followed for 10 years. J Rheumatol. 2000; 27: Minden K, Niewerth M, Listing J, et al. Long-term outcome in patients with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2002; 46: Oen K, et al. Disease course and outcome of juvenile rheumatoid arthritis in a multicenter cohort. J Rheumatol, 29, Svantesson H, Akesson A, Eberhardt K, et al. Prognosis in juvenile rheumatoid arthritis with systemic onset. A follow-up study. Scand J Rheumatol. 1983; 12:

28 參 考 文 獻 6. Al-Matar MJ, Petty RE, Tucker LB, et al. The early pattern of joint involvement predicts disease progression in children with oligoarticular (pauciarticular) juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2002; 46: Pachman LM, Poznanski AK. Recent advances in the diagnosis and care of the child with arthritis. The Child s Doctor: Journal of the Children's Memorial Hospital, Chicago Accessed September 23, Eveline YW, et al. Chap155 JIA. In: Kliegman R, Stanton B, St. Geme J, et al. Nelson Textbook of Pediactrics 20 th ed. New York, NY: Elsevier Inc.; 2015; 1: Burnham JM, Shults J, Weinstein R, et al. Childhood onset arthritis is associated with an increased risk of fracture: a population based study using the General Practice Research Database. Ann Rheum Dis. 2006; 65: Shenoi S, Wallace CA. Remission in juvenile idiopathic arthritis: current facts. Curr Rheumatol Rep. 2010; 12(2), 兒 童 特 發 性 關 節 炎 理 事 長 兼 發 行 人 : 葉 國 偉 總 編 輯 : 楊 曜 旭 編 輯 諮 詢 委 員 ( 依 姓 名 筆 劃 排 列 順 序 ): 王 志 堯 王 志 祿 王 壯 銘 牛 震 廣 江 伯 倫 邱 益 煊 吳 克 恭 吳 昆 展 吳 維 峰 呂 克 桓 周 正 成 林 應 然 姚 宗 杰 洪 志 興 徐 世 達 陳 志 鑫 傅 令 嫻 黃 璟 隆 歐 良 修 謝 奇 璋 編 輯 小 組 ( 依 姓 名 筆 劃 排 列 順 序 ): 王 玲 王 麗 潔 吳 順 安 高 羽 璇 孫 海 倫 發 行 日 期 :2015 年 7 月 52 53