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绊潞瞿
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1 郵政醫院醫療收費標準說明 : 一此收費標準為本院自費醫療收費標準, 並不定期更新, 若有異動時, 以當時實際計價價格為準二以健保身分就診時, 費用依全民健康保險醫療費用支付標準收費, 不符健保適應症者屬健保不給付範圍, 則依本院自費醫療收費標準收費制定修訂 1

2 郵政醫院收費標準 ( 診療 ) 品項名稱規格 / 數量費用類別收費金額掛號費 - 門診次掛號費 150 病房費 - 特等 ( 差額 ) 天病房費 3,600 病房費 - 頭等 ( 差額 ) 天病房費 3,300 病房費 - 雙人 ( 差額 ) 天病房費流感疫苗 65 歲以下 - 診察費次診察費 100 營養諮詢會診次會診費 200 膳食費次膳食費 220 醫療影像複製 -MRI+X-ray 光碟片其他 400 醫療影像複製 - 單筆光碟片其他 200 複製同一張光碟片其他 100 病歷複製本費 - 病歷 / 報告張其他 5 基本行政費次其他 100 甲種診斷書張文件費英文診斷書張文件費 200 乙種診斷書張文件費 150 乙種診斷書 ( 第二張, 每張 ) 張文件費 120 收據證明張文件費 10 收據證明 ( 彙總 ) 張文件費 100 身心障礙年金給付工作能力評量表文件費就醫證明單張文件費 50 傷殘診斷證明書張文件費病歷摘要文件費 100 死亡診斷書 ( 第一至五張 ) 張文件費 0 死亡診斷書 ( 第六張起每張 ) 張文件費 50 兵役證明單張文件費 200 郵資費張文件費 40 Prengancy test(eia) 次檢查費 1 HBV,DNA 次檢查費 1,700 HCV,RNA 次檢查費 2,000 異體骨移植次檢查費 10,000 DR-70 廣泛性癌細胞濃度檢測次檢查費 3,900 萬國視力表檢查 ( 體檢 ) 次檢查費 100 流感病毒抗原快速篩檢試驗次檢查費 300 肺功能檢查 ( 體檢 ) 次檢查費 270 骨科超音波 - 淺部次檢查費 300 骨科超音波 - 深部次檢查費 600 胃鏡病理切片 / 精緻健檢次檢查費 2,210 腸鏡病理切片 / 精緻健檢次檢查費 2,290 生理檢查 ( 體檢 ) 次檢查費 250 生理檢查 + 胸部 X 光 ( 體檢 ) 次檢查費 600 生理檢查 + 胸部 X 光 + 心電圖 ( 體檢 ) 次檢查費 850 抄單張檢查費 50 抄單 ( 中文英文 ) 張檢查費 300 出國體檢基本費次檢查費費用證明次檢查費 20 精緻健檢 A 類次檢查費 3, 第二次精緻健檢 -A 類次檢查費 3,150 2

100 甲種診斷書張文件費英文診斷書張文件費 200 乙種診斷書張文件費 150 乙種診斷書 ( 第二張, 每張 ) 張文件費 120 收據證明張文件費 10 收據證明 ( 彙總 ) 張文件費 100 身心障礙年金給付工作能力評量表文件費就醫證明單張文

3 品項名稱規格 / 數量收費金額精緻健檢 B 類次檢查費 7,400 第二次精緻健檢 -B 類次檢查費 6,660 精緻健檢 C 類次檢查費 9,000 第二次精緻健檢 -C 類次檢查費 8,100 精緻健檢 D 類次檢查費 12,000 第二次精緻健檢 -D 類次檢查費 10,0 精緻健檢 E 類次檢查費 5,400 第二次精緻健檢 -E 類次檢查費 4,860 男性癌症篩檢次檢查費 7,000 女性癌症篩檢次檢查費 7,000 骨質密度測定 - 每一部位 ( 自費 ) 次檢查費 600 TB 代檢費 ( 外送 ) 檢查費 200 磁振造影 - 全脊椎 ( 無造影劑 ) 次放射線診療費 18,000 磁振造影 - 每一部位 ( 無造影劑 ) 次放射線診療費 6, 胸腔檢查 ( 體檢 ) 次放射線診療費 350 紅血球濃厚液道義基金次輸血費 4 血小板濃厚液道義基金次輸血費 3 新鮮冷凍血漿道義基金次輸血費 3 全血道義基金次輸血費 5 肌肉注射費 ( 自費 ) 次注射技術費 60 肌腱注射 ( 自費 ) 次注射技術費 250 耳穴治療次處置費 300 肌肉內電刺激 - 一處次處置費肌肉內電刺激 - 二處次處置費 0 肌肉內電刺激 - 三處次處置費 1,000 美容治療 - 肉毒桿菌 ( 每一單位 ) 單位處置費 200 美容治療 ( 每一單位 ) 顆處置費 60 美容治療 (2) 顆處置費 100 穿耳洞 ( 雙側 ) 次處置費 600 果酸換膚次處置費 1,600 左旋維他命 C 超音波導入次處置費 1,200 震波治療次處置費 2,000 脊椎疼痛控制次處置費 10,000 脈衝攝頻療法次處置費 15,000 脊椎介入性疼痛控制次處置費 25,000 3

椎 ( 無造影劑 ) 次放射線診療費 18,000 磁振造影 - 每一部位 ( 無造影劑 ) 次放射線診療費 6, 胸腔檢查 ( 體檢 ) 次放射線診療費 350 紅血球濃厚液道義基金次輸血費 4 血小板濃厚液道義基金次輸血費 3 新鮮冷凍血漿道義基金次輸

4 郵政醫院收費標準 ( 材料 ) 品項名稱規格 / 數量收費金額美頭式人工髖關節組 SET 75,000 健保部分給付美頭式重建型髖關節組 SET 75,000 健保部分給付陶瓷人工髖關節組 SET 105,000 健保部分給付陶瓷巨頭耐磨介面組 SET 75,000 健保部分給付髖臼穩固型巨頭組 SET 88,000 健保部分給付人工韌帶 ( 膝關節 ) 75,000 Constrained Insert 36,000 女性專用膝關節 SET 72,000 RBN Peek Intervertebral Cage SET 75,000 需符合健保適應症人工椎間融合器 -Cage SET 75,000 需符合健保適應症 GAPII 重建型髖臼外杯 55, mm 鎖定加壓脛骨骨板鈦合金遠端脛骨鎖定骨板系統 85,200 鈦合金近端脛骨鎖定骨板系統 68,750 鈦合金肱骨解剖型鎖定骨板系統 66,000 鈦合金手腕鎖定骨板系統 54,000 鎖定加壓上 / 前方鎖骨解剖骨板系 50,000 半腱肌韌帶 BAG 90,000 阿基里斯韌帶 90,000 艾斯瑞斯泰若普肌腱固定懸吊鈕 / 十字韌帶懸吊鈕 33,000 帕拉丁縫合錨釘 22,000 可吸收肩關節軟組支固定錨釘 2 可吸收肩關節縫合錨釘 2 超強福音免綁線固定錨釘 2 史耐輝縫合錨釘及不可吸收 PK 縫合錨釘 3 史耐輝福音縫合錨釘及其附件 YODA 脊突間彈性固定器 95,000 抗生素骨水泥 23,000 艾克曼加壓螺釘 25, 度半月軟骨速縫合釘 21,0 艾羅麥人工骨替代品 1C.C. BOX 18, 鎖定加壓重建骨板 39, 鎖定加壓骨板 39, /5.0mm 鎖定加壓骨板 39,000 遠端股股鎖定加壓骨板 75,000 上端脛骨鎖定加壓骨板 75,000 下端鎖定加壓脛骨骨板 4.5/5.0 mm 鎖定加壓脛骨骨板肱骨下端鎖定加壓骨板 3.5mm 肱骨上端鎖定骨板 2.4mm 鎖定加壓掌狀骨板 2.4 多角度鎖定加壓遠端橈骨骨板 3.5mm 鎖定加壓鎖骨骨板系統脛骨上端內側皆截膝骨板 SET 鎖定加壓遠端腓骨骨板系統康復脊突間彈性支架喜維克骨釘骨板系統 - 鎖定加壓鎖骨骨板 3.5 系列 55,000 50,000 50,000 46,000 58,000 95,000 50,000 4

合器 -Cage SET 75,000 需符合健保適應症 GAPII 重建型髖臼外杯 55,000 3.

5 品項名稱規格 / 數量收費金額喜維克骨釘骨板系統 - 鎖定加壓肱骨 / 尺骨近端骨板 3.5 系列 66,000 喜維克骨釘骨板系統 - 鎖定加壓 3.5/5.0 骨板系列 45,000 喜維克骨釘骨板系統 - 鎖定加壓骨板 2.0/ 橈骨 2.4/ 腓骨 3.5 系列 54,000 喜維克骨釘骨板系統 - 鎖定加壓脛骨 / 跟骨 3.5 股骨 / 脛骨 5.0 系列 68,750 史賽克雷賓格爾遠端橈骨固定系統 54,000 史賽克雷賓格爾手部骨板系統 53,750 史賽克雷賓格爾手部骨釘系統 4,750 史賽克伽瑪三股骨固定系統 - 長釘 68,750 " 艾思瑞斯 " 泰若普肌腱固定懸吊鈕 / 十字韌帶懸吊鈕 33,000 瑞寶億腰椎內固定系統 : 萬向螺釘 4,700 高分子聚乙烯耐磨膝關節墊片 56,000 高分子聚乙烯人工髕骨 40,000 高分子聚乙烯人工髖骨 40,000 胃鏡切片夾 ( 拋棄式 ) 1,100 腸鏡切片夾 ( 拋棄式 ) 2,000 血液透析過濾材料 (HDF) 真空引流瓶 CC 100 便盆 200 尿壺 60 0C.C. 集尿桶 (24 小時尿液檢驗 ) Way Foley 16Fr- 矽膠條 1 迷你吸入器 120 冰囊 50 傷口沖洗器 3,250 生理沖洗器 60 50ml 灌食空針支皮膚牽引帶付三角巾條 60 手指固定板 330 鋁板 100 半月板軟骨修補針支 4,200 Mersilene Tape 條 900 Jelly PKG 號射頻電燒灼導管 3,000 子宮鏡手術包張 850 彈紗 4 吋彈紗 6 吋彈紗 2 吋代售軟性樹脂石膏 -3 吋 120 代售軟性樹脂石膏 -4 吋 1 代售軟性樹脂石膏 -5 吋 260 防水石膏襯墊棉 -3 吋 300 防水石膏襯墊棉 -4 吋 400 Elastic Bandage 2"*5Y 彈繃 20 吋 Elastic Bandage 4"*5Y 彈繃 4 吋 Elastic Bandage 6"*5Y 彈繃 6 吋代售防水透氣石膏襪套 -3 吋 100 代售防水透氣石膏襪套 -4 吋 150 代售襪套 2 吋 50 5

0 系列 68,750 史賽克雷賓格爾遠端橈骨固定系統 54,000 史賽克雷賓格爾手部骨板系統 53,750 史賽克雷賓格爾手部骨釘系統 4,750 史賽克伽瑪三股骨固定系統 - 長釘 68,750 " 艾思瑞斯 " 泰若普肌腱固定懸吊鈕 / 十字韌帶懸吊鈕

6 品項名稱規格 / 數量收費金額襪套 3 吋 50 襪套 4 吋 50 健保給付襪套 5 吋 50 健保給付襪套 6 吋 50 健保給付彈性襪 ( 一雙 ) 雙 1,200 健保給付 ENT 棉枝 PKG 20 健保給付 3 吋棉枝 PKG 10 沖洗棉枝 PKG 30 代售口腔棉枝 PKG 20 代售 OP Site 6*7 片 50 代售 OP Site 10*14 片 100 代售 3M 紙膠 1/2 吋 50 健保給付 3M 紙膠 1/2 吋 ( 膚色 ) 健保給付 3M 紙膠 1 吋 60 代售 3M 嬰幼兒紙膠 1 吋代售 3M 紙膠 2 吋 60 代售 Steri-Strip( 美容膠 ) 片 100 代售美容膠帶 - 大 ( 藥局領 ) 片 100 代售尿液酸鹼度檢驗試紙盒 300 含碘開刀巾 (3M 1050) 450 含碘開刀巾 1/4 (3M 1050) 150 膝爾康關節腔注射液 3,000 大正關節腔注射液優你節關節內注射劑 SYRI 1, 安節益關節內注射劑 1, 海捷特關節腔注射劑支單次拋棄式無菌防水鋪單 SET 3,200 TRI-FLOW 350 氣墊圈 200 護腕 - 尚揚肩帶 - 尚揚 250 護膝 - 尚揚組 200 開放式護膝 - 正全 750 護踝 - 尚揚組 200 固定踝護具 ( 正全 ) 4, 充氣式護踝 ( 正全 ) 1,0 開放式護踝 ( 正全 ) 550 膝支架 - 康威利 5, 快拆型膝支架 - 保達 8,000 快拆髖支架 - 居家支 15,000 鋁拐 - 益長源組 600 四腳拐 - 益長源付 900 助行器 - 居家 1,200 石膏鞋 - 益長源 250 馬桶增高器 - 益長源 1,200 骨科便盆 - 尚揚 100 便盆椅 - 益長源 1,600 電毯 ( 大 )- 尚揚 1,200 電毯 ( 小 )- 尚揚 700 6

藥局領 ) 片 100 代售尿液酸鹼度檢驗試紙盒 300 含碘開刀巾 (3M 1050) 450 含碘開刀巾 1/4 (3M 1050) 150 膝爾康關節腔注射液 3,000 大正關節腔注射液優你節關節內注射劑 SYRI 1, 安節益關節內注射劑 1, 海捷特關節腔注射劑

7 皮膚牽引組 - 尚揚柺杖橡皮頭 - 尚揚軟背架 - 尚揚硬背架 - 尚揚樹脂泰勒背架 - 正全樹脂騎士背架 - 正全軟式頸圈 - 益長源硬式頸圈 - 益長源骨科輪椅垂足板 - 居家輕巧行垂足板 - 居家髖支架固定式托足板拇指固定套 Hand Ball Duo DERM ( 皮膚科領 ) Mepiform ( 藥局領 ) 術後止痛 (P.C.A.) 自體貯血材料費品項名稱規格 / 數量收費金額組 30 1, 4,000 6, 6,000 1,000 6, 副副 13, 50 片 100 包 550 次 7, 次 1,000 7

固定套 Hand Ball Duo DERM ( 皮膚科領 ) Mepiform ( 藥局領 ) 術後止痛 (P.C.A.

8 郵政醫院收費標準 ( 藥品 ) 品項名稱規格 / 數量費用類別收費金額 Aclasta inj 5mg VIAL 藥費 16, Aldara cream 5% PKG 藥費 340 All-Right Calcium 1ml BOT 藥費 250 Androgel BOX 藥費 4,200 Atopicalm 杏核油滋養霜 BOT 藥費 9 Better iodine aq. soln 120ml BOT 藥費 50 Cerenin 40mg TAB 藥費 4 健保給付 Cernilton tab BOX 藥費 1,200 Cetaphil Gentle Cleanser BOT 藥費 700 Cetaphil Moisturizing Lotion BOT 藥費 700 Dynastate VIAL 藥費 700 DH (Hi-Reload) BOX 藥費 1,600 EMLA cream TUBE 藥費 650 Enzdase TAB 藥費 3 Exelon 1.5mg CAP 藥費 50 Exelon 3mg CAP 藥費 50 Fleet enema 118ml BOT 藥費 60 Focus gel 40gm TUBE 藥費 100 Havrix 1440 VIAL 藥費 1,700 Isotonic Sodium Chloride AMP 藥費 10 Licon TAB 藥費 3 Lipocol Forte cap 600mg CAP 藥費 20 Loceryl nail licquer 2.5ml BOT 藥費 1,9 Lysanel MAT 清爽控油乳 BOT 藥費 8 Naloxone 0.4mg AMP 藥費 360 健保給付 Os-cal 250mg CAP 藥費 7 Pneumovax 23 inj 0.5ml/Syr. VIAL 藥費 1,300 Regaine soln 2%, 60ml BOT 藥費 1,200 Simagel PKG 藥費 15 Sulfadiazine cream 400gm BOT 藥費 Suppletive visage 海洋膠原保濕 BOT 藥費 8 Suwell Tab TAB 藥費 2 Tencam 20mg/2ml/Vial VIAL 藥費 150 Ulcerin-P TAB 藥費 2 Viagra 100mg TAB 藥費 450 Voluven inj 6% BAG 藥費 Xarelto 10mg TAB 藥費 130 品項名稱規格 / 數量費用類別收費金額流感抗病毒藥劑 Tamiflu 75mg CAP 藥費 120 8

soln 120ml BOT 藥費 50 Cerenin 40mg TAB 藥費 4 健保給付 Cernilton tab BOX 藥費 1,200 Cetaphil Gentle Cleanser BOT 藥費 700 Cetaphil Moisturizing Lotion BOT 藥費 700 Dynastate VIAL 藥費 700 DH (Hi-Reload)

骨折別日數表 1. 鼻骨眶骨 ( 含顴骨 ) 14 天 11. 骨盤 ( 包括腸骨恥骨坐骨薦骨 ) 40 天 2. 掌骨指骨 14 天 12. 臂骨 40 天 3. 蹠骨趾骨 14 天 13. 橈骨與尺骨 40 天 4. 下顎 ( 齒

骨折別日數表 1. 鼻骨眶骨 ( 含顴骨 ) 14 天 11. 骨盤 ( 包括腸骨恥骨坐骨薦骨 ) 40 天 2. 掌骨指骨 14 天 12. 臂骨 40 天 3. 蹠骨趾骨 14 天 13. 橈骨與尺骨 40 天 4. 下顎 ( 齒查詢本公司資訊公開說明文件, 請上本公司網站, 南山產物團體傷害保險傷害醫療保險給付 ( 日額型 ) 附加條款 ( 主要給付項目 : 傷害醫療保險金日額保險金 ) 100.05.27(100) 美亞保精字第 0097 號函備查 101.08.08(101) 美亞保精