Microsoft Word - 碩士論文 - 陳瑜歆 新生兒血液篩檢法律問題之研究最終版本.doc

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1 東 吳 大 學 法 律 學 系 碩 士 在 職 專 班 法 律 專 業 組 碩 士 論 文 新 生 兒 血 液 篩 檢 法 律 問 題 之 研 究 Legal Issues of Newborn Blood Screening 指 導 教 授 : 潘 維 大 教 授 研 究 生 : 陳 瑜 歆 中 華 民 國 九 十 九 年 六 月

2 東 吳 大 學 法 律 學 系 碩 士 在 職 專 班 法 律 專 業 組 碩 士 論 文 新 生 兒 血 液 篩 檢 法 律 問 題 之 研 究 Legal Issues of Newborn Blood Screening 指 導 教 授 : 潘 維 大 教 授 研 究 生 : 陳 瑜 歆 中 華 民 國 九 十 九 年 六 月 ii

3 謝 詞 這 個 碩 士 學 位 當 真 得 來 不 易! 其 實 一 直 有 著 想 要 去 唸 法 律 的 想 法, 只 是 放 不 下 手 上 的 工 作, 因 此 一 直 無 法 把 這 樣 的 想 法 化 成 實 際 的 行 動 在 偶 然 間 得 知 東 吳 有 夜 間 的 法 律 碩 士 課 程, 讓 我 毫 不 猶 豫 地 報 考 應 試, 而 且 幸 運 錄 取 然 而 接 下 來 的 一 連 串 事 件 讓 我 不 得 不 辦 理 休 學, 可 是 卻 始 終 無 法 放 棄 對 於 唸 法 律 的 想 法 在 得 到 家 人 的 支 持 下, 休 學 三 年 後 決 定 復 學 就 讀 也 在 畢 業 離 開 學 生 生 活 近 十 五 年 之 後, 再 度 回 到 學 校 的 生 活 其 實, 這 樣 的 生 活 真 的 非 常 繁 忙 經 常 匆 忙 的 下 班 後, 急 忙 趕 往 學 校 上 課 也 常 常 由 中 南 部 匆 忙 的 趕 回 學 校, 雖 然 通 常 只 能 上 到 最 後 一 堂 課, 但 是, 為 了 不 辜 負 學 校 特 地 為 我 們 安 排 的 名 師 指 導, 在 台 灣 島 上 南 北 的 奔 波 也 是 值 得! 可 能 是 大 家 都 感 受 到 再 度 回 到 學 校 生 活 的 不 容 易, 同 學 之 間 的 相 處 與 扶 持 也 使 我 倍 感 窩 心 特 別 是 考 試 要 到 時, 允 暉 大 哥 朝 威 麗 君 的 愛 心 總 會 及 時 出 現 讓 我 這 個 記 憶 漸 衰 退 的 學 生 得 以 安 然 度 過 雖 然 在 唸 書 的 當 下 總 覺 得 辛 苦, 但 是 現 在 回 想 起 來, 卻 是 充 滿 了 成 就 與 快 樂 這 一 路 走 來, 要 感 謝 的 人 總 是 很 多 謝 謝 東 吳 法 律 系 的 所 有 老 師 對 我 的 細 心 指 導 謝 謝 我 的 指 導 教 授 潘 維 大 老 師 總 是 非 常 寬 容 的 給 予 我 許 多 論 文 上 的 意 見 指 導 與 鼓 勵 謝 謝 我 的 兩 位 口 試 委 員, 姚 老 師 及 邱 老 師 的 指 正 及 鼓 勵 謝 謝 潔 琳 在 百 忙 中 抽 空 當 我 的 小 助 手, 陪 伴 我 度 過 論 文 的 口 試 謝 謝 所 有 第 五 屆 法 律 專 業 碩 士 班 的 同 學, 陪 伴 我 度 過 這 難 忘 的 四 年 學 習 生 涯 最 後 一 定 要 感 謝 的 是 我 的 先 生, 品 德 謝 謝 他 讓 我 有 這 個 機 會 可 以 心 無 旁 騖 地 再 度 回 到 學 校 學 習 一 門 完 全 不 同 的 領 域 謝 謝 我 的 小 孩, 晏 辰 晏 均 的 體 諒, 在 這 四 年 的 學 習 中 減 少 了 陪 伴 你 們 的 時 間 還 要 感 謝 我 的 公 婆 及 父 母, 謝 謝 這 些 長 輩 們 的 協 助 與 鼓 舞 我 懷 著 一 顆 感 謝 的 心 畢 業, 謝 謝 這 一 路 陪 我 走 來 的 所 有 人.. iii

4 中 文 提 要 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 主 要 目 的 是 希 望 藉 著 篩 檢 的 方 法, 可 以 早 期 發 現 陽 性 個 案 的 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常, 如 果 再 經 過 確 認 診 斷 之 後, 就 開 始 利 用 有 效 的 方 法, 及 早 進 行 預 防 與 治 療, 如 此 將 可 大 幅 度 地 降 低 新 生 兒 發 病 的 嚴 重 性, 而 能 提 高 國 民 健 康 福 祉, 減 少 社 會 的 負 擔, 是 世 界 上 各 個 先 進 國 家 都 極 為 重 視 的 婦 幼 衛 生 政 策 許 多 先 天 性 的 代 謝 異 常, 經 常 會 造 成 兒 童 生 長 發 育 遲 緩, 產 生 終 身 在 智 能 上 或 身 體 上 的 殘 障 不 但 使 患 者 的 父 母 在 精 神 上 以 及 物 質 上 產 生 沉 重 的 負 擔, 對 於 整 體 社 會 國 家 而 言, 也 是 必 須 要 支 出 許 多 的 社 會 資 源 先 天 性 的 代 謝 異 常 必 須 是 這 些 異 常 的 代 謝 物 在 體 內 逐 漸 累 積 之 後, 才 會 產 生 對 於 身 體 的 傷 害, 所 以, 在 初 生 嬰 兒 時 期 並 不 會 產 生 明 顯 的 症 狀 但 是, 若 在 新 生 兒 一 出 生 時, 即 進 行 血 液 篩 檢, 通 常 可 以 得 到 早 期 發 現, 早 期 治 療 的 效 果 特 別 是 有 些 先 天 性 的 代 謝 異 常 疾 病, 若 能 在 初 生 兒 時 期 即 經 診 斷 確 定 並 且 開 始 加 以 治 療, 經 常 可 以 使 得 患 者 在 成 長 後 得 到 與 正 常 人 一 樣 的 生 活 在 現 今 出 生 率 急 遽 下 降 的 社 會 現 況 下, 如 何 能 夠 以 快 速 簡 單, 同 時 具 有 經 濟 效 益 的 方 法 篩 檢 出 新 生 命 的 異 常, 並 且 經 由 給 予 特 殊 配 方 營 養 來 有 效 預 防 治 療, 使 新 生 命 得 以 健 康 的 成 長 並 且 減 緩 疾 病 的 惡 性 或 是 減 少 智 能 上 的 障 礙, 這 是 目 前 所 有 的 國 家 都 在 追 求 的 福 祉 傳 統 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 方 法 開 發 是 每 增 加 一 項 檢 查 項 目, 就 要 開 發 一 項 方 法, 因 此, 不 僅 要 花 費 較 長 的 時 間, 也 得 花 費 較 多 的 金 錢 所 以, 如 何 可 以 提 高 新 生 兒 篩 檢 效 率 增 加 篩 檢 項 目, 但 又 不 增 加 成 本, 一 直 是 相 關 研 究 人 員 努 力 的 目 標 但 是, 串 聯 式 質 譜 儀 不 但 不 需 要 再 進 行 額 外 的 採 樣, 而 且 可 以 同 時 測 定 多 項 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 不 過, 目 前 這 些 篩 檢 出 的 結 果, 有 些 可 以 達 到 早 期 發 現 早 期 治 療 的 目 標, 不 過, 仍 有 些 篩 檢 出 的 異 常 結 果 並 沒 有 治 療 的 方 法, 甚 至 是 不 明 瞭 其 在 臨 床 上 代 表 的 意 義 所 以, 這 些 經 由 串 聯 式 質 譜 方 法 篩 檢 所 得 知 的 資 訊, 對 於 新 生 兒 來 說, 是 否 為 直 接 利 益? 在 新 科 技 帶 來 便 利 以 及 更 多 資 訊 的 同 時, 應 該 如 何 制 定 公 共 政 策, 以 使 得 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 能 為 新 生 兒 提 供 最 佳 利 益, 但 同 時 要 能 夠 維 護 公 眾 的 健 康 及 利 益 即 為 本 論 文 所 欲 探 討 的 內 容 iv

5 英 文 提 要 The main purpose of newborn blood screening is to diagnose candidates of congenital metabolic disorders as early as possible through effective screening. Following further confirmation, the cases then could be treated by effective and manageable medical methods in early stage. This will greatly reduce the severity of neonatal morbidity and mortality, which will not only improve the public health well-being, but also reduce social burden. It is one of the most important maternal and child health policies in all the advanced countries. Many congenital metabolic disorders often result in growth retardation, mental or physical disability in the affected newborns. It will not only produce heavy burdens to parents of the children both mentally and materially, but also spend a lot of social resources. Physical damages of congenital metabolic disorders will appear only after the abnormal metabolites are gradually accumulated in the body. In the neonatal period it is often not to produce noticeable symptoms. However, if newborn blood screening is taken at birth, then congenital metabolic disorders could be diagnosed and treated as early as possible. In particular, because of being treated at early stage, newborns with some congenital metabolic disorders could be grown up like normal newborns. As in today, birth rate is rapidly declining, how to develop a fast, simple, and cost effective way to screen out the abnormalities in newborns, and by giving a special nutritional formula or effective treatment, so that is able to slow down severity of mental retardation and reduce malignance of metabolic diseases and to help newborns to grow up healthily, which are the social well-beings that all the countries are pursuing. Traditional ways to develop a newborn blood screening method is time-consuming and not cost effective because it is necessary to develop a new method for every new screening item. How to increase screening efficiency and to add more screening items by cost effective ways is what all the researchers are looking for. However, newborn screening taken by tandem mass spectrum fits this purpose perfectly, only not all the screened abnormalities have effective treatments, some are even lack of clinical meanings. Whether the information revealed from tandem mass spectrum is a direct interest to newborns or not? While new technology could bring more information and convenience, at the same time how the healthcare department could make a public policy not only to provide the best interest to the newborns, but also take care the public health and public interests. All these will be discussed in the following paragraphs. v

6 目 錄 第 一 章 緒 論... 1 第 一 節 研 究 動 機... 1 第 二 節 研 究 目 的... 3 第 三 節 研 究 方 法 與 範 圍... 5 第 四 節 預 期 結 果 與 研 究 進 度 計 畫... 6 第 二 章 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 科 技 發 展 背 景... 8 第 一 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 起 源... 8 第 二 節 台 灣 地 區 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 發 展...11 第 三 章 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 發 展 沿 革 第 一 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 訂 定 一 篩 檢 項 目 的 評 估 標 準 二 篩 檢 的 潛 在 性 傷 害 第 二 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 發 展 英 國 及 美 國 一 新 生 兒 篩 檢 的 起 源 二 新 生 兒 篩 檢 的 目 前 發 展 第 三 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 發 展 台 灣 一 我 國 的 新 生 兒 篩 檢 原 則 與 指 導 方 針 二 我 國 以 串 聯 式 質 譜 儀 進 行 新 生 兒 篩 檢 的 現 況 三 我 國 關 於 新 生 兒 篩 檢 的 法 令 依 據 以 及 執 行 現 況 第 四 章 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 原 則 第 一 節 篩 檢 原 則 一 何 謂 篩 檢 二 篩 檢 原 則 的 訂 定 第 二 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 原 則 台 灣 一 篩 檢 前 的 告 知 執 行 現 況 : 二 如 何 保 護 篩 檢 疾 病 患 者 的 權 益 : 三 篩 檢 服 務 的 公 平 性 : 第 五 章 知 情 同 意 原 則 在 醫 療 上 的 適 用 第 一 節 知 情 同 意 原 則 一 告 知 的 標 準 二 告 知 的 範 圍 : 第 二 節 知 情 同 意 原 則 在 我 國 法 律 上 的 相 關 規 定 一 知 情 同 意 的 告 知 對 象 二 告 知 方 法 第 六 章 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 相 關 法 律 問 題 第 一 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 - 同 意 權 的 來 源, 論 父 母 親 權 行 使 一 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 知 情 同 意 的 主 體 二 父 母 對 於 子 女 的 醫 療 決 定 權 第 二 節 父 母 對 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 決 定 權 一 強 制 新 生 兒 篩 檢 的 合 適 性 vi

7 第 三 節 新 生 兒 篩 檢 項 目 公 共 政 策 制 定 的 其 他 建 議 一 公 共 政 策 制 定 的 其 他 建 議 二 新 生 兒 篩 檢 之 告 知 同 意 三 強 制 新 生 兒 篩 檢 的 規 劃 建 議 第 四 節 新 生 兒 血 液 檢 體 ( 採 血 濾 紙 片 ) 的 保 存 第 七 章 結 論 第 八 章 參 考 文 獻 vii

8 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 的 血 液 篩 檢, 其 目 的 是 期 望 經 由 早 期 發 現 並 且 確 診, 然 後 藉 由 有 效 的 預 防 與 治 療, 降 低 新 生 兒 發 病 的 嚴 重 性, 而 能 提 高 國 民 健 康 福 祉, 減 少 社 會 的 負 擔, 是 世 界 上 各 個 先 進 國 家 都 極 為 重 視 的 國 民 婦 幼 衛 生 政 策 許 多 先 天 性 的 代 謝 異 常, 經 常 會 造 成 兒 童 生 長 發 育 遲 緩, 甚 或 產 生 終 身 在 智 能 上 或 身 體 上 的 殘 障 這 不 但 造 成 患 者 本 身 痛 苦, 對 於 患 者 的 父 母 而 言, 也 同 時 產 生 精 神 上 以 及 物 質 上 的 雙 重 負 擔 ; 對 於 社 會 國 家 而 言, 更 是 必 須 支 出 許 多 的 社 會 資 源 由 於 先 天 性 的 代 謝 異 常 通 常 必 須 是 這 些 異 常 的 代 謝 物 在 體 內 逐 漸 累 積 之 後, 才 會 產 生 對 於 身 體 的 傷 害, 所 以, 在 初 生 嬰 兒 時 期 並 不 會 產 生 明 顯 的 症 狀 但 是, 若 在 新 生 兒 一 出 生 時, 即 進 行 血 液 篩 檢, 通 常 可 以 得 到 早 期 發 現, 早 期 治 療 的 效 果 特 別 是 有 些 先 天 性 的 代 謝 異 常 疾 病, 若 能 在 初 生 兒 時 期 即 經 診 斷 確 定 並 且 開 始 加 以 治 療, 經 常 可 以 使 患 者 在 成 長 後 得 到 與 正 常 人 一 樣 的 生 活 1 在 現 今 講 究 2 優 生 學, 以 及 出 生 率 急 遽 下 降 的 社 會 現 況 下, 如 何 能 夠 以 快 速 簡 單, 同 時 具 有 經 濟 效 益 的 方 法 篩 檢 出 新 生 命 的 異 常, 並 且 可 以 經 由 有 效 的 預 防 治 療 或 是 給 予 特 殊 配 方 營 養 的 方 法, 使 新 生 命 得 以 健 康 的 成 長 減 緩 疾 病 的 惡 性 或 是 減 低 智 能 上 的 障 礙, 這 是 目 前 所 有 的 國 家 都 在 追 求 的 福 祉 新 生 兒 的 先 天 性 代 謝 疾 病 篩 檢 在 台 灣 以 及 世 界 各 國 已 經 實 施 多 年, 不 過, 伴 隨 著 新 的 遺 傳 科 技 檢 驗 技 術 的 發 展, 目 前 已 經 有 越 來 越 多 在 代 謝 上 的 異 常 可 以 在 尚 無 症 狀 產 生 時 即 被 檢 查 出 來, 可 是, 目 前 卻 不 一 定 能 夠 獲 得 有 效 的 方 法 加 以 治 療 特 別 是 在 串 聯 式 質 譜 儀 技 術 的 快 速 發 展 之 後, 只 需 要 一 滴 新 生 兒 的 血 液, 即 可 檢 驗 出 許 多 的 異 常 3 然 而, 這 樣 的 新 生 兒 篩 檢 結 果 是 否 恰 當? 是 帶 來 利 益? 還 是 具 有 潛 藏 的 危 機? 關 於 這 些 論 點, 因 為 仍 然 面 臨 許 多 倫 理 上 及 法 律 上 的 挑 戰, 目 前 在 政 策 上 無 法 被 完 全 地 肯 定 與 確 認, 這 也 是 引 起 本 論 文 想 要 加 以 討 論 的 動 機 之 一 台 灣 的 新 生 兒 篩 檢 由 1984 年 起 開 始 推 動 執 行, 篩 檢 的 項 目 為 苯 酮 尿 症 (phenylketonuria, 簡 稱 PKU) 先 天 性 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 (congenitalhypothyroidism, 簡 稱 CHT) 高 胱 胺 酸 尿 症 (homocystinuria, 簡 稱 HCU) 半 乳 糖 血 症 (galactosemia, 簡 稱 GAL) 以 及 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 鹽 去 氫 缺 乏 症 (Glucose-6-phosphate dehydrogenase, 簡 稱 G6PD 俗 稱 蠶 豆 症 ) 等 五 項 李 明 亮, 代 謝 疾 病 - 台 灣 經 驗 (Metabolic Disorders Taiwan Experience)(2004 年 9 月 ), 第 一 章, 頁 2-3, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 出 版 台 灣 出 生 率 創 新 低,2009 年 新 生 兒 的 出 生 率 只 有 0.83%, 請 參 考 : 最 後 瀏 覽 日 期 :2010/5/5 黃 美 智 (2004 年 6 月 ) 科 學 發 展,378 期,22-27 頁 1

9 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病, 目 的 在 藉 由 篩 檢 可 以 早 期 發 現 患 有 代 謝 異 常 的 新 生 兒, 然 後 可 以 針 對 疾 病 作 有 效 的 介 入, 以 降 低 新 生 兒 的 死 亡 率, 並 且 經 由 特 定 的 營 養 配 方 治 療 來 減 少 因 為 在 體 內 累 積 異 常 的 代 謝 物, 而 造 成 對 於 身 體 及 智 能 的 障 礙 4 在 台 灣, 關 於 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 推 展, 自 1984 年 開 始 的 6.7% 的 篩 檢 率, 逐 年 上 升 到 1994 年 的 97.8%, 到 2003 年 已 經 達 到 99.6%, 累 計 共 篩 檢 四 百 六 十 九 萬 餘 人, 其 中 發 現 罹 患 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 鹽 去 氫 酶 缺 乏 症 者 有 七 萬 餘 人 ( 發 生 率 約 1/63) 甲 狀 腺 低 能 症 者 有 一 千 八 百 餘 人 ( 發 生 率 1/2,601) 苯 酮 尿 症 的 患 者 有 一 百 三 十 一 人 ( 發 生 率 1/35,797) 高 胱 胺 酸 尿 症 者 有 二 十 一 人 ( 發 生 率 1/234,305) 以 及 半 乳 糖 血 症 者 七 人 ( 發 生 率 為 1/669,914) 5 各 大 醫 療 院 所 除 了 對 於 這 些 個 案 給 予 積 極 治 療 之 外, 並 且 要 能 對 其 家 屬 提 供 優 生 健 康 檢 查 及 遺 傳 諮 詢 服 務, 藉 此 能 減 低 家 族 性 遺 傳 疾 病 的 蔓 延 6 因 為 到 2003 年 時 的 篩 檢 率 已 高 達 99.6%, 這 代 表 幾 乎 所 有 到 醫 療 院 所 生 產 的 新 生 兒 都 會 接 受 這 些 篩 檢 因 此, 新 生 兒 篩 檢 政 策 的 施 行, 將 會 直 接 影 響 到 每 一 位 新 生 兒, 以 及 他 們 的 家 庭 從 2001 年 起, 在 罕 見 疾 病 基 金 會 的 大 力 推 動 之 下, 除 了 原 有 衛 生 署 篩 檢 的 5 項 前 述 罕 見 疾 病 之 外, 該 基 金 會 所 推 動 的 二 代 新 生 兒 篩 檢 先 導 計 畫 7, 將 能 夠 以 串 聯 式 質 譜 儀 技 術 進 行 篩 檢 的 疾 病 加 入 自 費 篩 檢 的 項 目, 父 母 可 以 選 擇 經 由 串 聯 式 質 譜 儀 篩 檢 20 項 以 上 疾 病 8 事 實 上, 根 據 罕 見 疾 病 基 金 會 網 站 上 的 統 計 : 接 受 串 聯 式 質 譜 技 術 進 行 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 比 例, 也 由 2001 年 剛 開 使 推 展 的 9%, 提 高 到 2007 年 的 99% 9 但 是, 在 2006 年 的 7 月 1 日, 衛 生 署 開 始 啟 動 新 制 的 新 生 兒 篩 檢 10, 除 了 原 有 的 五 項 篩 檢 之 外, 另 加 入 了 六 項 篩 檢, 分 別 是 : 先 天 性 腎 上 腺 增 生 症 (congenital adrenal hyperplasia, 簡 稱 CAH) 楓 糖 漿 尿 症 (maple syrup urine disease, 簡 稱 MSUD) 中 鏈 醯 輔 酶 A 去 氫 酶 缺 乏 症 (medium chain ancyl-coa dehydrogenase deficiency, 簡 稱 MCAD) 戊 二 酸 血 症 第 一 型 (glutaric academia 1, 簡 稱 GA1) 異 戊 酸 血 症 (isovaleric academia, 簡 稱 IVA) 與 甲 基 丙 二 酸 血 症 (methymalonic 牛 道 明 林 秀 娟, 代 謝 疾 病 - 台 灣 經 驗 (Metabolic Disorders Taiwan Experience)(2004 年 9 月 ), 第 二 章, 第 二 節, 頁 9, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 出 版 林 秀 娟, 代 謝 疾 病 - 台 灣 經 驗 (Metabolic Disorders Taiwan Experience)(2004 年 9 月 ), 第 二 章, 第 一 節, 頁 7, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 出 版 因 為 新 生 兒 代 謝 異 常 通 常 是 基 因 異 常 所 引 起, 因 此 若 是 檢 出 新 生 兒 罹 患 特 定 的 代 謝 異 常 疾 病 時, 要 能 確 定 是 否 父 母 也 帶 有 基 因 上 的 異 常, 協 助 父 母 做 為 生 育 下 一 胎 的 參 考 參 見 罕 見 疾 病 基 金 會 網 站 關 於 新 生 兒 二 代 疾 病 篩 檢 資 訊 : 以 及 最 後 瀏 覽 日 : 2010/5/5 參 見 罕 見 疾 病 基 金 會 網 站 : 最 後 瀏 覽 日 期 :2010/5/5 參 見 罕 見 疾 病 基 金 會 網 站 的 資 訊 : 歷 年 新 生 兒 串 聯 式 質 譜 儀 受 檢 率 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/5 參 見 行 政 院 衛 生 署 新 聞 公 告 網 頁 : keyword=, 最 後 瀏 覽 日 : 2010/7/2 2

10 acidemia, 簡 稱 MMA), 其 中 有 五 項 是 以 串 聯 式 質 譜 儀 的 偵 測 方 法 進 行 11 質 譜 應 用 在 物 理 及 化 學 的 研 究 領 域 中, 其 實 是 一 項 已 經 相 當 成 熟 的 分 析 技 術 近 年 來, 經 過 不 斷 的 研 發 改 進, 質 譜 儀 已 發 展 出 許 多 不 同 的 形 態, 目 前 用 於 新 生 兒 代 謝 篩 檢 的 串 聯 式 質 譜 儀 (Tandem Mass Spectrometry, 簡 稱 MS/MS) 就 是 其 中 的 一 種 衍 生 型 將 串 聯 式 質 譜 儀 技 術 應 用 在 新 生 兒 篩 檢, 是 1990 年 由 美 國 杜 克 大 學 (Duke) 所 提 出 12 串 聯 式 質 譜 儀 能 夠 偵 測 的 化 合 物 範 圍 相 當 廣 泛, 而 且 可 以 進 行 自 動 化 分 析 目 前 新 生 兒 篩 檢 利 用 這 項 技 術, 可 以 在 兩 至 三 分 鐘 內 偵 測 完 血 液 樣 本 中 的 20 種 胺 基 酸 及 34 種 脂 肪 酸 / 有 機 酸, 其 所 涵 蓋 的 罕 見 疾 病 種 類 將 近 30 種 不 但 使 得 篩 檢 分 析 的 速 度 加 快, 同 時 可 以 提 高 準 確 性 13 在 串 聯 式 質 譜 儀 加 入 新 生 兒 篩 檢 之 前 的 方 法 開 發 是 花 錢 又 花 時 間, 也 就 是 說, 若 要 增 加 一 項 新 生 兒 篩 檢 的 檢 查 就 必 須 增 加 一 筆 支 出 來 研 發 方 法 以 及 添 購 設 備 因 此, 全 球 雖 然 已 有 四 十 餘 國 在 進 行 新 生 兒 篩 檢, 但 是 並 非 每 一 個 項 目 都 進 行 檢 查, 而 是 依 照 各 國 國 情 以 及 種 族 組 成, 優 先 選 擇 發 生 機 率 較 高 的 項 目 進 行 篩 檢, 如 此, 則 將 可 能 遺 漏 一 些 重 要 的 遺 傳 疾 病 篩 檢 所 以, 如 何 可 以 提 高 新 生 兒 篩 檢 效 率 增 加 篩 檢 項 目, 但 又 不 增 加 成 本, 一 直 是 相 關 研 究 人 員 努 力 的 目 標 串 聯 式 質 譜 分 析 的 這 項 新 技 術, 不 但 對 於 新 生 兒 的 篩 檢 帶 來 新 希 望, 但 也 同 時 帶 來 新 的 挑 戰 因 為 串 聯 式 質 譜 儀 雖 然 可 以 快 速 地 進 行 大 量 的 血 液 樣 品 篩 檢, 而 且 一 次 可 以 篩 檢 多 個 代 謝 異 常, 不 過, 目 前 這 些 疾 病 有 些 可 以 治 療, 但 多 數 則 無 治 療 的 方 法 因 此, 這 些 經 由 串 聯 式 質 譜 方 法 篩 檢 所 得 知 的 資 訊, 對 於 新 生 兒 來 說, 是 否 為 直 接 利 益? 在 新 科 技 帶 來 便 利 以 及 更 多 資 訊 的 同 時, 應 該 如 何 制 定 公 共 政 策, 以 使 得 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 能 為 新 生 兒 提 供 最 佳 利 益, 但 同 時 要 能 夠 維 護 公 眾 的 健 康 及 利 益 即 為 本 論 文 所 欲 探 討 的 內 容 第 二 節 研 究 目 的 新 生 兒 篩 檢 包 含 的 項 目 極 為 廣 泛, 例 如 初 生 嬰 兒 的 聽 力 篩 檢 先 天 性 心 臟 病 的 檢 查 等 都 是 泛 屬 於 新 生 兒 篩 檢 的 範 疇 本 論 文 的 研 究 範 圍 僅 限 於 新 生 兒 的 血 液 篩 檢, 檢 體 的 採 集 是 由 初 生 兒 的 腳 跟 採 血, 再 將 所 取 得 的 血 液 塗 抹 在 濾 紙 片 (Güthrie cards) 上 做 進 一 步 的 分 析 分 析 的 項 目 是 針 對 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 新 生 兒 先 天 性 代 謝 疾 病 是 新 生 兒 體 內 的 新 陳 代 謝 發 生 異 常, 使 應 該 代 謝 的 物 質 積 存 在 身 體 內 形 成 毒 性 物 質, 有 些 甚 至 會 造 成 身 體 機 能 與 智 能 永 久 性 的 楊 永 祥 陳 冠 如 (2006 年 7 月 ) 新 生 兒 篩 檢 新 制, 盼 家 長 做 出 正 確 選 擇, 財 團 法 人 罕 見 疾 病 基 金 會 會, 第 27 期, 頁 3 牛 道 明 林 秀 娟, 同 註 4, 頁 19 請 參 考 : 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/30 3

11 障 礙, 這 些 疾 病 的 早 期 症 狀 多 半 不 明 顯, 常 常 在 超 過 有 效 治 療 期 限 後 才 顯 現 出 症 狀 或 被 檢 查 出 病 症, 因 而 錯 過 了 治 療 的 黃 金 時 間 14 由 於 先 天 性 代 謝 異 常 的 病 症 有 超 過 百 種 以 上 15, 而 且 不 是 所 有 疾 病 都 能 夠 以 新 生 兒 篩 檢 的 方 式 檢 出, 判 斷 其 是 否 適 合 利 用 新 生 兒 篩 檢 的 方 式 檢 出 的 必 要 條 件 有 如 下 16 : 1. 該 項 疾 病 一 旦 經 篩 檢 出 並 加 以 診 斷 後, 已 經 有 治 療 或 防 範 後 遺 症 的 方 法 2. 在 新 生 兒 時 期, 疾 病 的 症 狀 並 不 明 顯, 可 是 如 果 不 及 時 治 療 將 會 急 速 惡 化 而 導 致 嚴 重 的 後 遺 症 3. 現 今 的 科 技 方 法 已 經 開 發 出 具 有 經 濟 效 益, 且 可 靠 的 篩 檢 方 法 4. 該 疾 病 的 發 生 率 高, 有 進 行 全 面 篩 檢 的 必 要 性 與 價 值 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 流 程 是 在 新 生 兒 開 始 餵 奶 至 少 滿 24 小 時 後 17, 在 出 生 的 醫 院 或 診 所, 由 新 生 兒 的 腳 跟 兩 側 部 位 採 取 血 液, 塗 抹 在 檢 驗 用 的 濾 紙 片 上, 然 後 以 郵 寄 方 式 交 予 篩 檢 中 心 檢 驗 新 生 兒 血 液 篩 檢 這 項 公 共 衛 生 政 策 的 施 行 使 得 許 多 罹 患 先 天 性 代 謝 異 常 的 嬰 兒, 得 以 經 由 新 生 兒 血 液 篩 檢, 而 獲 得 早 期 治 療 的 機 會, 除 了 能 夠 避 免 疾 病 的 發 生, 有 些 也 能 經 由 適 當 的 飲 食 配 方, 因 此 減 低 由 代 謝 異 常 所 引 起 的 智 能 不 足 發 展 遲 緩 等 嚴 重 的 後 遺 症 這 樣 不 但 可 以 減 少 病 童 父 母 在 精 神 上 與 經 濟 上 的 負 擔, 而 且 也 同 時 降 低 醫 療 與 社 會 成 本, 實 在 是 一 項 重 要 的 婦 幼 政 策 如 前 述, 在 以 串 聯 質 譜 儀 進 行 新 生 兒 血 液 篩 檢 後, 在 過 去 一 種 疾 病 需 要 一 套 檢 查 方 式 的 篩 檢 模 式 ( 例 如 : 以 細 菌 抑 制 法 檢 測 苯 酮 尿 症, 以 酵 素 免 疫 法 偵 測 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 等 ), 逐 漸 轉 變 為 只 需 要 少 量 的 血 液 樣 品 即 可 同 時 進 行 檢 測 多 種 胺 基 酸 脂 肪 酸 代 謝 產 物 的 篩 檢 方 法 透 過 這 樣 的 檢 測 技 術, 可 篩 選 出 胺 基 酸 代 謝 異 常 脂 肪 酸 代 謝 異 常 與 有 機 酸 血 症 等 四 十 多 種 疾 病 的 可 能 個 案 18 ( 尚 不 是 確 定 個 案 ) 國 內 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 制 度 施 行 至 今 已 經 超 過 二 十 餘 年 由 於 新 生 兒 尚 無 行 為 能 力 19, 因 此 必 須 由 其 法 定 代 理 人 代 為 意 思 表 示 行 使 同 意 權 目 前 我 國 的 新 生 黃 美 智, 同 註 3 參 見 衛 生 署 公 告 之 罕 見 疾 病 列 表 : 衛 生 署 歷 次 公 告 罕 見 疾 病 名 單 彙 總 修.pdf, 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/5 黃 美 智, 同 註 3 黃 美 智, 同 註 3 參 見 臺 大 醫 院 新 生 兒 篩 檢 中 心 網 站 : 篩 檢 項 目 / 串 聯 質 譜 儀 篩 檢 代 謝 疾 病.aspx, 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/5 民 法 第 十 三 條 第 一 項 : 未 滿 七 歲 之 未 成 年 人, 無 行 為 能 力 4

12 兒 篩 檢 就 衛 生 署 認 定 的 十 一 項 篩 檢 項 目 是 採 用 推 定 同 意 的 全 面 性 參 與 方 式, 也 就 是 說, 除 非 法 定 代 理 人 ( 通 常 是 父 母 ) 明 白 地 表 示 不 同 意 參 加 篩 檢 的 情 況 下, 推 定 法 定 代 理 人 同 意 新 生 兒 參 加 血 液 篩 檢 另 外 對 於 衛 生 署 以 先 趨 計 劃 執 行 方 式 的 其 他 檢 驗 項 目, 則 採 用 知 情 同 意 的 模 式 進 行, 但 不 需 要 另 外 再 採 集 血 液 20 目 前 有 關 於 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 法 規 依 據, 只 見 於 優 生 保 健 法 第 一 條 第 六 條 及 第 七 條 21 除 此 之 外, 並 沒 有 更 具 體 的 法 律 規 定 新 生 兒 血 液 篩 檢 是 基 於 對 新 生 兒 最 佳 利 益 為 出 發 點, 屬 於 社 會 性 的 公 益 服 務 目 前, 國 內 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 制 度 並 非 屬 於 強 制 性 質, 雖 然, 世 界 衛 生 組 織 曾 經 在 1997 年 的 會 議 中 提 出 新 生 兒 篩 檢 應 是 免 費 的 服 務 22 本 論 文 希 望 能 夠 就 新 生 兒 血 液 篩 檢 所 牽 涉 的 法 律 相 關 議 題 作 研 究 分 析, 以 期 望 建 立 有 效 的 政 策 制 度 來 保 障 新 生 兒 的 最 佳 利 益 第 三 節 研 究 方 法 與 範 圍 本 文 的 研 究 方 法 將 使 用 文 獻 分 析 歷 史 分 析 法 律 分 析 以 及 比 較 方 法 來 進 行 藉 由 歷 史 分 析 方 法 可 以 瞭 解 新 生 兒 篩 檢 的 由 來 與 技 術 的 進 步, 而 文 獻 分 析 方 法 則 能 夠 瞭 解 到 各 國 在 新 生 兒 篩 檢 上 立 法 政 策 的 發 展 同 時, 將 仔 細 剖 析 關 於 篩 檢 原 則 的 定 義, 並 將 以 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 項 目 是 否 合 乎 篩 檢 原 則 來 分 析 該 項 目 是 不 是 適 合 作 為 強 制 篩 檢 項 目 同 時, 將 以 目 前 已 立 法 為 強 制 項 目 的 醫 療 行 為 做 為 參 考, 提 供 未 來 若 要 將 特 定 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 項 目 做 為 強 制 項 目 時, 其 施 行 應 注 意 的 配 套 措 施 因 為 新 生 兒 並 無 行 為 能 力, 需 要 由 法 定 代 理 人 ( 原 則 上 是 父 母 ) 代 為 意 思 表 示, 在 憲 法 保 障 個 人 生 存 權 及 醫 療 權 的 前 提 下, 本 文 將 以 法 律 分 析 以 及 比 較 方 法 討 論 法 定 代 理 人 為 新 生 兒 決 定 接 受 醫 療 行 為 的 權 利 來 源, 若 是 法 定 代 理 人 ( 原 則 上 是 父 母 ) 對 於 未 成 年 子 女 有 醫 療 上 的 決 定 權, 則 對 於 新 生 兒 的 血 液 篩 檢, 是 否 有 被 告 知 的 權 利? 是 否 有 拒 絕 的 權 利? 如 何 調 整 以 及 取 捨 法 定 代 理 人 與 子 女 ( 新 生 兒 ) 之 間 的 利 益 衝 突, 而 對 新 生 兒 的 利 益 得 到 最 佳 保 障? 目 前 台 灣 的 狀 況 是 屬 20 請 參 考 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 網 站 : = , 最 後 瀏 覽 日 期 2010/4/19 21 優 生 保 健 法 第 一 條 : 為 實 施 優 生 保 健, 提 高 人 口 素 質, 保 護 母 子 健 康 及 增 進 家 庭 幸 福, 特 制 定 本 法 本 法 未 規 定 者, 適 用 其 他 有 關 法 律 之 規 定 ; 第 六 條 : 主 管 機 關 於 必 要 時, 得 施 行 人 民 健 康 或 婚 前 檢 查 前 項 檢 查 除 一 般 健 康 檢 查 外, 並 包 括 左 列 檢 查 : 一 有 關 遺 傳 性 疾 病 檢 查 二 有 關 傳 染 性 疾 病 檢 查 三 有 關 精 神 疾 病 檢 查 前 項 檢 查 項 目, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 ; 第 七 條 : 主 管 機 關 應 實 施 左 列 事 項 : 一 生 育 調 節 服 務 及 指 導 二 孕 前 產 前 產 期 產 後 衛 生 保 健 服 務 及 指 導 三 嬰 幼 兒 健 康 服 務 及 親 職 教 育 22 World Health Organization., (1997) Proposed international guidelines on ethnical issues in medical genetics and genetic services., Report of a WHO Meeting on Ethnical Issues in Medical Genetics. Geneva: World Health Organization. 5

13 於 推 定 同 意 的 篩 檢, 各 醫 院 都 將 新 生 兒 篩 檢 列 為 常 規 性 的 篩 檢 項 目, 但 是 相 關 的 法 規 依 據, 只 見 於 優 生 保 健 法 第 一 條 第 六 條 及 第 七 條 除 此 之 外, 並 沒 有 更 具 體 的 法 律 規 定 因 此 也 將 比 較 其 他 國 家 在 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 措 施 及 立 法 例, 瞭 解 未 來 新 生 兒 血 液 篩 檢 在 立 法 上 應 注 意 的 層 面, 而 既 然 新 生 兒 血 液 篩 檢 是 屬 於 社 會 性 的 公 益 服 務, 因 此 未 來 相 關 政 策 的 訂 定 是 否 也 應 該 要 能 符 合 公 共 政 策 制 定 的 原 則? 本 論 文 期 望 能 夠 經 由 考 量 法 律 立 法 公 共 利 益 以 及 保 護 新 生 兒 最 佳 利 益 之 間 的 調 和, 而 提 出 關 於 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 適 當 立 法 建 議 本 論 文 的 研 究 範 圍 主 要 以 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 法 律 議 題 進 行 探 討, 特 別 是 在 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 知 情 同 意 相 關 的 法 律 問 題 上 加 以 深 入 的 討 論 諸 如 新 生 兒 血 液 篩 檢 需 要 何 種 程 度 的 知 情 同 意? 明 確 的 知 情 同 意 過 程 之 需 要 性? 進 而 探 討 無 明 確 的 知 情 同 意 是 否 有 法 律 條 文 的 支 持? 國 家 是 否 有 權 利 可 授 予 強 制 篩 檢? 醫 療 人 員 是 否 應 充 分 提 供 父 母 有 關 新 生 兒 篩 檢 的 利 益 及 風 險 的 資 訊, 並 使 父 母 了 解 其 有 拒 絕 的 權 利 同 時, 知 情 同 意 的 權 限 是 否 僅 及 於 新 生 兒 父 母? 親 屬 是 否 可 以 表 示 意 見? 知 情 同 意 的 範 圍 是 否 包 括 篩 檢 後 結 果 的 通 知? 如 新 生 兒 之 父 母 拒 絕 同 意 被 檢 測, 有 無 違 反 之 法 律 後 果? 又, 倘 新 生 兒 之 父 母 對 於 強 制 血 液 篩 檢 未 予 同 意, 而 於 不 知 情 之 情 況 下, 其 幼 兒 業 經 強 制 血 液 篩 檢, 事 後 有 無 救 濟 之 法 律 途 徑? 若 然, 為 何? 若 否, 何 故? 而 塗 抹 有 採 樣 血 的 濾 紙 片 (Güthrie cards) 在 篩 檢 過 後 的 儲 存 以 及 後 續 的 用 途 是 否 也 應 包 括 在 知 情 同 意 的 範 圍 內? 還 是 必 須 在 每 次 的 使 用 時 要 再 簽 署 一 次 同 意 書? 本 論 文 也 將 介 紹 新 生 兒 篩 檢 及 其 執 行 方 式 是 否 需 明 確 的 知 情 同 意 之 正 反 爭 議 將 新 生 兒 篩 檢 知 情 同 意 隱 含 於 其 他 相 關 治 療 或 檢 查 步 驟 之 可 能 性 及 新 生 兒 篩 檢 之 訊 息 提 供 的 原 則 ; 醫 療 人 員 是 否 應 充 分 提 供 父 母 有 關 新 生 兒 篩 檢 的 利 益 及 風 險 的 資 訊, 並 使 父 母 了 解 其 有 拒 絕 的 權 利 在 目 前 出 生 率 不 斷 下 降 的 情 況 下, 大 眾 對 於 婦 幼 政 策 的 訂 定 將 更 為 重 視, 新 生 兒 血 液 篩 檢 基 本 上 是 以 為 新 生 兒 提 供 最 佳 利 益 為 目 標, 因 此 適 當 的 政 策 訂 定 不 但 可 以 提 昇 國 家 整 體 的 公 共 衛 生, 也 能 保 護 公 眾 的 健 康 及 利 益 第 四 節 預 期 結 果 與 研 究 進 度 計 畫 1. 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 科 技 發 展 背 景 主 要 介 紹 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 由 來, 了 解 篩 檢 的 內 容 目 前 使 用 的 科 學 技 術 以 及 相 關 的 限 制 2. 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 沿 革 政 策 發 展 部 份 則 比 較 台 灣 與 英 美 的 發 展 趨 勢, 藉 由 歷 史 分 析 瞭 解 新 生 兒 血 液 篩 檢 政 策 在 台 灣 以 及 英 美 各 國 的 沿 革 過 程 中 是 否 產 生 任 何 現 實 上 的 困 擾? 6

14 在 立 法 技 術 層 面 的 常 見 問 題 為 何? 以 做 為 我 國 的 學 習 改 善 的 範 本 3. 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 原 則 將 介 紹 新 生 兒 血 液 篩 檢 原 則 的 意 義, 同 時 分 析 篩 檢 原 則 的 應 用, 以 及 新 科 技 發 展 在 方 法 中 的 改 良 進 步 與 挑 戰 限 制, 並 且 與 目 前 現 行 的 政 策 之 間 的 互 相 對 應 4. 知 情 同 意 原 則 在 醫 療 上 的 適 用 將 探 討 知 情 同 意 原 則 在 一 般 醫 療 上 的 適 用 情 況, 以 及 在 國 內 立 法 上 關 於 醫 療 上 知 情 同 意 的 規 定, 該 相 關 規 定 對 於 新 生 兒 篩 檢 是 否 有 其 適 用 性, 是 否 能 做 為 特 定 立 法 的 參 考 5. 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 法 律 相 關 問 題 探 討 這 章 節 主 要 分 為 兩 大 部 份 討 論 第 一 個 部 份 將 先 針 對 新 生 兒 才 是 受 篩 檢 的 主 體, 討 論 新 生 兒 血 液 篩 檢 同 意 權 的 法 律 問 題 因 為 新 生 兒 是 無 行 為 能 力 人, 所 以 需 要 由 法 定 代 理 人 代 為 意 思 表 示 或 代 受 意 思 表 示 不 過, 在 憲 法 保 障 個 人 的 身 體 自 由 以 及 生 存 權 的 情 況 下, 法 定 代 理 人 是 否 有 其 權 利 基 礎 可 以 代 替 無 行 為 能 力 人 接 受 或 反 對 醫 療 上 的 決 定 權? 如 果 新 生 兒 的 篩 檢 是 必 須 要 經 告 知 同 意 才 得 執 行, 那 誰 是 被 告 知 的 主 體? 雖 然 一 般 推 定 父 母 基 於 親 權 為 子 女 所 做 的 決 定 應 是 以 其 最 佳 利 益 為 依 歸, 不 過 是 否 有 任 何 客 觀 標 準 得 以 衡 量 檢 驗? 如 果 假 設 全 面 篩 檢 對 於 新 生 兒 的 利 大 於 弊, 則 國 家 有 強 制 篩 檢 的 權 力 來 源 嗎? 篩 檢 項 目 是 否 符 合 篩 檢 原 則 對 於 父 母 的 告 知 同 意 會 有 影 響 嗎? 如 果 國 家 可 以 針 對 特 定 的 項 目 要 求 強 制 篩 檢, 則 在 政 策 制 定 時 要 同 時 注 意 那 些 配 套 措 施 的 制 定? 第 二 個 部 份 則 將 針 對 篩 檢 後 的 血 片 儲 存 與 後 續 利 用 的 問 題 略 加 探 討 由 於 現 今 的 科 技 發 達, 利 用 篩 檢 後 的 血 片 將 可 以 輕 易 的 獲 得 個 人 的 重 要 基 因 資 訊, 也 因 為 如 此, 其 履 次 引 起 法 律 上 的 爭 議 目 前 在 歐 美 各 國 都 受 到 高 度 的 重 視 我 們 期 望 藉 由 討 論 歐 美 各 國 目 前 的 制 度, 以 提 供 相 關 單 位 在 制 定 篩 檢 後 的 血 片 儲 存 與 後 續 利 用 的 政 策 時 的 參 考 本 論 文 希 望 藉 由 討 論 新 生 兒 血 液 篩 檢 同 意 權 的 法 律 議 題, 使 得 國 家 在 制 定 相 關 的 公 共 衛 生 制 度 時 能 夠 兼 顧 新 生 兒 在 憲 法 上 被 保 護 的 隱 私 權 以 及 父 母 對 於 子 女 的 親 權, 並 能 以 保 護 新 生 兒 的 最 佳 利 益 為 依 歸, 以 提 昇 國 民 全 體 的 公 共 衛 生 並 兼 具 保 護 其 利 益 與 隱 私 7

15 第 二 章 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 科 技 發 展 背 景 新 生 兒 血 液 篩 檢 主 要 是 針 對 新 生 兒 是 否 罹 患 先 天 代 謝 疾 病 進 行 篩 檢, 這 是 因 為 先 天 性 的 代 謝 異 常 在 嬰 兒 期 症 狀 表 現 並 不 明 顯, 因 此 必 須 藉 助 早 期 篩 檢, 才 能 早 期 發 現, 進 而 進 行 早 期 治 療 在 人 體 的 血 液 中 包 含 許 多 與 生 長 代 謝 有 關 的 分 子, 例 如 : 醣 類 胺 基 酸 脂 肪 酸 維 生 素 以 及 激 素 等 這 些 分 子 扮 演 著 各 種 重 要 功 能 的 角 色, 例 如, 提 供 人 體 活 動 的 能 量 做 為 組 成 身 體 結 構 的 基 本 成 份 或 是 扮 演 攜 帶 遺 傳 訊 息 的 物 質 或 是 指 揮 生 長 發 育 的 訊 號 物 質 這 些 分 子 在 人 體 中 都 藉 由 精 密 的 調 控, 使 其 濃 度 不 會 過 高 或 是 偏 低 當 這 些 分 子 在 人 體 內 進 行 生 合 成 轉 化 或 是 分 解 時, 經 常 需 要 藉 助 蛋 白 酶 的 催 化, 來 使 得 整 個 反 應 能 夠 順 利 進 行 這 些 蛋 白 酶 是 由 胺 基 酸 組 成 的 蛋 白 質 所 構 成, 而 蛋 白 質 則 是 依 據 遺 傳 基 因 的 序 列 而 合 成, 因 此 當 遺 傳 基 因 發 生 突 變 時, 就 可 能 導 致 相 對 應 而 生 成 的 酶 ( 蛋 白 質 ) 的 功 能 減 退 或 喪 失, 進 而 影 響 到 它 所 催 化 的 反 應, 就 會 使 得 體 內 某 些 代 謝 物 因 而 無 法 進 行 轉 換 而 造 成 大 量 的 累 積, 或 是 生 產 不 足 一 旦 這 些 代 謝 物 因 為 異 常 的 大 量 累 積, 或 是 生 產 不 足 而 造 成 濃 度 不 正 常 時, 就 可 能 對 身 體 產 生 危 害, 而 造 成 發 育 遲 緩 活 動 力 減 低 或 使 得 腦 部 受 到 損 害, 進 一 步 造 成 智 能 遲 緩 甚 至 使 器 官 衰 竭 而 死 亡 23 所 以 新 生 兒 代 謝 異 常 的 原 因 是 來 自 於 體 內 遺 傳 基 因 的 缺 陷 所 造 成 因 此 在 初 生 嬰 兒 的 症 狀 不 明 顯, 必 須 經 過 一 段 時 間 的 累 積 之 後 才 會 有 明 顯 的 症 狀 但 是, 當 有 明 顯 的 症 狀 時, 通 常 已 經 對 身 體 產 生 某 些 程 度 的 傷 害, 因 此, 如 果 能 藉 著 早 期 篩 檢, 早 期 發 現 新 生 兒 身 體 代 謝 異 常 的 現 象, 然 後 給 予 適 當 的 飲 食 及 藥 物 控 制, 就 能 減 少 對 身 體 的 傷 害, 進 而 提 高 患 者 正 常 成 長 的 可 能 性 同 時, 經 由 診 斷 確 認 代 謝 異 常 後, 就 可 以 找 尋 相 關 基 因 的 突 變, 以 提 供 未 來 產 前 診 斷 的 依 據, 達 到 優 生 保 健 的 目 的 尤 其 是 在 現 今 生 育 率 急 遽 的 下 降, 而 且 整 個 社 會 又 趨 向 於 高 齡 化 的 情 況 下, 對 於 如 何 能 夠 提 昇 兒 童 保 健 的 預 防 措 施, 藉 以 提 高 整 體 國 民 的 生 活 品 質 實 為 重 要 第 一 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 起 源 先 天 性 的 代 謝 異 常 的 發 現 是 在 約 一 百 年 前, 由 英 國 牛 津 大 學 醫 學 教 授 加 洛 (Sir Archibald E. Garrod, ) 首 次 注 意 到 遺 傳 性 代 謝 疾 病 24 當 時 加 洛 所 注 意 到 的 疾 病 是 黑 尿 症 (Alkaptonuria) 1903 年 時 加 洛 發 表 了 一 篇 相 當 吸 引 人 的 著 作 : 先 天 性 代 謝 異 常 (The Inborn Errors of Metabolism) 多 年 後 他 將 此 觀 點 再 做 進 一 步 的 闡 釋, 他 認 為 很 多 的 疾 病, 如 痛 風 Guacher s 病 血 友 病 porphyrinuria 都 是 因 為 有 先 天 性 因 素 存 在 而 致 病 (The Inborn Factors in Disease, 1931), 當 時 由 於 缺 乏 直 接 的 證 據, 所 以 並 未 獲 得 很 大 的 支 持, 但 是 加 洛 所 提 出 的 概 念 : 化 同 註 13 李 明 亮, 同 註 1, 頁 1 8

16 學 或 生 化 學 上 個 體 性 (chemical or biochemical individuality), 的 確 奠 定 了 對 於 代 謝 性 疾 病 的 基 本 觀 念 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 係 泛 指 一 群 遺 傳 性 疾 病, 由 於 基 因 缺 陷 而 造 成 正 常 的 代 謝 功 能 受 阻 雖 然 每 種 疾 病 的 發 生 率 極 低, 但 是 因 為 種 類 繁 多, 因 此 總 發 生 率 並 不 像 想 像 中 的 低 25 透 過 新 生 兒 篩 檢, 可 以 幫 助 孩 童 因 為 在 早 期 就 發 現 症 狀 不 明 顯 的 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病, 及 早 在 黃 金 治 療 期 間 內, 就 得 到 妥 善 的 診 斷 治 療, 或 者 有 些 是 依 靠 臨 床 醫 師 提 高 警 覺 及 早 診 斷, 孩 童 才 有 機 會 得 到 適 當 的 治 療, 使 疾 病 對 身 體 或 智 能 之 損 害 降 至 最 低 常 見 的 先 天 性 代 謝 疾 病, 如 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症, 其 發 生 率 約 為 三 千 分 之 一 通 常 剛 出 生 的 寶 寶 幾 乎 無 異 常 的 症 狀, 要 在 出 生 2-3 個 月 後 才 會 慢 慢 的 產 生 症 狀 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 的 發 生, 主 要 是 因 為 寶 寶 體 內 缺 乏 甲 狀 腺 激 素, 因 而 影 響 了 寶 寶 的 腦 神 經 及 身 體 的 生 長 發 育 如 果 到 了 寶 寶 6 個 月 大 以 後 才 治 療, 大 部 份 會 變 成 智 能 障 礙 生 長 發 育 遲 緩 身 材 矮 小 但 是 如 果 及 早 發 現, 在 出 生 後 1-2 個 月 即 給 予 甲 狀 腺 素 治 療, 則 寶 寶 能 夠 正 常 發 育, 而 有 正 常 的 智 能 以 及 身 體 的 生 長 發 育 26 新 生 兒 篩 檢 的 起 源 是 在 1962 年 時, 由 Dr. Güthrie 首 先 研 究 發 展 出 利 用 細 菌 生 長 抑 制 方 法 (Bacterial Inhibition assay,bia), 將 新 生 兒 的 血 液 檢 體 塗 抹 上 濾 紙 片, 而 成 功 的 偵 測 出 苯 酮 尿 症 (Phenylketonuria, PKU) 病 患 血 液 中 苯 丙 胺 酸 的 濃 度 27 這 項 測 定 方 法 於 1960 年 代 後 期, 在 北 美 和 歐 洲 被 廣 泛 的 採 用 開 始 進 行 大 規 模 的 新 生 兒 苯 酮 尿 症 的 篩 檢, 而 開 啟 了 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 新 世 紀 28 Güthrie 試 驗 的 方 法 是 屬 於 半 定 量 的 篩 檢 方 法, 用 來 測 定 血 液 中 苯 丙 胺 酸 的 含 量 是 否 增 高, 主 要 的 原 理 是 當 新 生 兒 的 血 液 中 含 有 比 正 常 量 (120µmol/L) 還 要 高 的 苯 丙 胺 酸 時, 會 使 得 原 來 受 到 抑 制 劑 (B-2-thienylalanine) 抑 制 生 長 的 細 菌 (Bacillus subtilis) 得 以 生 長 29 目 前 細 菌 抑 制 法 除 了 可 以 用 來 篩 檢 苯 酮 尿 症 外, 尚 可 篩 檢 楓 漿 尿 症 (Maple syrup urine disease) 組 胺 酸 血 症 (Histidinemia) 半 乳 糖 血 症 (Galactosemia) 以 及 高 胱 胺 酸 尿 症 (Homocystinuria) 請 參 考 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 遺 傳 諮 詢 窗 口 網 站 資 訊 : 35&print=true&print=true, 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/30 26 請 參 考 國 民 健 康 局 網 站 的 衛 教 宣 傳 單 : 新 生 兒 篩 檢 宣 傳 單 - 台 大 95 版.pdf, 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/6 27 Guthrie R, Susi A, (1963) A simple Phenylalanine method for detecting Phenylketonuria in large populations of newborn infants. Pediatrics 32: Paul M. Fernhoff (2009), Pediatr Clin N Am 56, page 參 考 維 基 百 科 網 : 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/6 30 牛 道 明 林 秀 娟, 同 註 4, 頁 9 9

17 苯 酮 尿 症 的 發 現 是 在 1934 年 時, 由 挪 威 的 生 化 學 家 Dr. Fölling 在 檢 查 他 的 學 生 (Dr. Harry Egland) 的 兩 個 發 育 遲 緩 小 孩 的 尿 液 中 發 現 有 特 殊 陳 腐 味 道, 後 來 才 知 道 該 物 質 是 苯 丙 酮 酸 (phenylpyruvic acid) 31 苯 酮 尿 症 在 我 國 的 發 生 率 約 為 三 萬 五 千 分 之 一, 通 常 在 出 生 後 3-4 個 月 時 開 始 產 生 症 狀, 例 如, 生 長 發 育 遲 緩 尿 液 及 身 體 上 發 出 霉 臭 味, 如 果 放 任 其 惡 化, 日 後 將 出 現 嚴 重 的 智 能 不 足 苯 酮 尿 症 是 屬 於 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 的 胺 基 酸 代 謝 異 常 疾 病, 寶 寶 的 體 內 無 法 有 效 的 代 謝 食 物 中 的 蛋 白 質 因 此 如 果 能 夠 早 期 發 現, 並 且 在 出 生 後 3 個 月 內, 給 予 寶 寶 低 苯 丙 胺 酸 的 飲 食 控 制, 再 加 上 定 期 的 追 蹤 檢 查, 大 部 份 的 寶 寶 可 以 有 正 常 的 智 能 發 育 年 代 初 期, Dussault 等 人 又 發 展 出 利 用 放 射 免 疫 法 (Radioimmunoassay, RIA) 原 理 來 測 定 塗 抹 上 新 生 兒 血 液 的 濾 紙 片 上 的 甲 狀 腺 促 進 素 (TSH), 以 及 T4 的 濃 度, 而 開 啟 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 的 新 生 兒 篩 檢 方 法 33 目 前, 台 灣 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 也 是 以 免 疫 螢 光 法 來 測 定 血 片 上 的 甲 狀 腺 促 進 素 的 濃 度 34 因 為 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 的 發 生 率 ( 約 為 三 千 分 之 一 ) 遠 高 於 大 部 份 的 先 天 遺 傳 代 謝 疾 病, 所 以 目 前 被 認 為 是 新 生 兒 篩 檢 中 最 符 合 成 本 效 益 的 項 目 35 然 而 科 技 發 達, 新 的 分 析 技 術 也 層 出 不 窮 的 被 發 展 出 來, 因 而 可 以 研 發 出 更 多 的 篩 檢 項 目 及 篩 檢 方 法 如 前 述, 在 1990 年 時, 美 國 杜 克 大 學 (Duke University) 的 研 究 團 隊 首 先 提 出 利 用 串 聯 式 質 譜 儀 (Tandem Mass Spectrometry, MS/MS) 進 行 新 生 兒 血 液 篩 檢 可 行 性 的 研 究 報 告 質 譜 儀 的 基 本 原 理 是 利 用 分 析 物 質 的 重 量 以 及 電 荷 ( 質 荷 比 ) 的 差 異 來 鑑 定 物 質 的 種 類 但 是 質 譜 分 析 技 術 的 快 速 發 展, 使 得 許 多 不 同 的 代 謝 物 得 以 被 廣 泛 的 進 行 研 究 與 檢 測 ( 如, 藥 物 胺 基 酸 脂 肪 酸 類 固 醇 有 機 酸 和 其 他 代 謝 物 ) 特 別 是 近 年 以 來, 質 譜 分 析 技 術 在 臨 床 代 謝 體 學 的 應 用 有 極 為 快 速 的 進 步 與 發 展 這 主 要 是 歸 因 於 質 譜 分 析 技 術 的 進 步, 使 得 質 譜 分 析 儀 成 為 代 謝 體 學 應 用 上 極 為 有 效 的 分 析 工 具 所 謂 的 串 聯 式 質 譜 儀 就 是 接 三 個 質 譜 的 裝 置 第 一 段 質 譜 儀 首 先 鑑 定 物 質 的 質 量, 並 選 擇 想 要 分 析 的 種 類, 讓 它 進 入 第 二 段 質 譜 儀 第 二 段 質 譜 儀 可 以 將 物 質 打 碎, 而 第 三 段 質 譜 儀 則 分 析 這 些 碎 片 的 大 小 經 過 這 一 連 串 的 分 析, 就 可 以 測 出 檢 體 中 有 什 麼 大 小 的 東 西, 以 及 它 的 分 裂 模 式, 於 是 依 據 這 些 資 訊, 利 用 電 腦 分 析 就 可 鑑 定 出 檢 體 中 代 謝 產 物 的 種 類 及 濃 度 因 為 在 質 譜 儀 內 部 是 以 電 場 讓 離 子 在 真 空 中 飛 行 才 能 進 行 分 析, 所 以 質 譜 儀 原 來 只 能 分 析 離 子 於 是 如 何 能 讓 檢 體, 例 如 血 液 中 的 小 分 子 變 成 離 子, 而 且 可 以 進 入 真 空 的 電 場 中, 是 首 先 就 要 解 決 的 問 題 對 於 這 31 Paul, 同 註 關 於 詳 細 的 苯 酮 尿 症 介 紹, 請 參 考 長 庚 大 學 網 站 : 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/6 33 Dussault J.H., (1999) The anecdotal history of screening for congenital hypothyroidism. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism., 84(12): 牛 道 明 林 秀 娟, 同 註 4, 頁 牛 道 明 林 秀 娟, 同 註 4, 頁 9 10

18 項 問 題, 剛 開 始 的 解 決 方 法, 例 如 用 電 子 或 雷 射 去 撞 擊, 都 無 法 克 服 分 析 大 量 檢 體 的 問 題 直 到 電 灑 法 (Electron Spray Ionization) 發 明, 再 搭 配 上 自 動 進 樣 器, 才 能 分 析 大 量 的 檢 體, 例 如, 可 以 全 面 性 的 篩 檢 新 生 兒 的 血 液 檢 體 串 聯 式 質 譜 儀 的 三 段 質 譜 裝 置 都 是 利 用 電 腦 進 行 控 制 與 分 析, 所 以 運 行 速 度 極 為 快 速, 都 是 以 微 秒 作 為 時 間 的 單 位 這 使 得 質 譜 儀 可 以 在 吸 取 一 次 的 樣 品 後, 在 短 時 間 內 就 能 進 行 多 項 代 謝 物 的 分 析 目 前 電 灑 - 串 聯 式 質 譜 技 術 (ESI-MS/MS) 已 被 廣 泛 使 用 於 臨 床 生 化 基 因 體 學 上 ( 如 新 生 兒 篩 檢 ) 除 此 而 外, 也 已 經 有 其 他 的 學 者 以 MALDI-TOF 質 譜 分 析 技 術 發 表 針 對 生 化 小 分 子 定 量 研 究 的 文 章 ( 如 胺 基 酸 脂 肪 酸 等 ) 36 利 用 結 合 串 聯 式 質 譜 技 術 MALDI-TOF 與 簡 單 的 樣 品 處 理 方 法, 目 前 學 者 已 可 發 展 出 數 個 可 直 接 偵 測 代 謝 物 的 分 析 方 法 因 此 目 前 質 譜 儀 已 經 可 以 使 用 在 臨 床 代 謝 體 學 上 進 行 高 靈 敏 度 高 專 一 性 高 簡 便 性 高 準 確 度 與 高 通 量 的 分 析 與 原 有 的 新 生 兒 篩 檢 方 法 相 比 較, 新 穎 的 質 譜 分 析 方 法 使 得 新 生 兒 的 血 液 篩 檢,, 不 論 在 方 法 上 篩 檢 項 目 上 以 及 可 獲 得 的 結 果 上 均 帶 來 重 大 的 改 變 與 衝 擊 在 原 有 的 篩 檢 方 法 上, 每 要 新 增 加 一 種 檢 驗 項 目 ( 一 種 分 析 物 ), 就 必 須 開 發 一 種 新 的 篩 檢 方 法, 甚 至 必 須 使 用 不 同 的 設 備 進 行 篩 檢, 而 且 花 費 的 檢 驗 時 間 可 由 數 小 時 到 數 天 因 此, 若 要 同 時 達 到 大 規 模 而 且 大 量 的 篩 檢 多 種 代 謝 的 異 常 有 其 困 難 度 然 而, 串 聯 式 質 譜 技 術 的 應 用, 只 需 花 費 數 分 鐘 的 時 間, 即 可 檢 驗 出 同 一 張 血 片 上 多 達 十 數 種 的 有 機 酸 脂 肪 酸 胺 基 酸 等 先 天 性 新 生 兒 代 謝 異 常 疾 病 37 這 與 先 前 所 使 用 的 細 菌 生 長 抑 制 法 或 螢 光 法 的 篩 檢 方 法 相 較, 利 用 質 譜 儀 做 新 生 兒 血 液 篩 檢 真 是 一 種 不 但 節 省 時 間 而 且 節 省 人 力, 同 時 又 可 快 速 增 加 篩 檢 項 目 的 有 效 方 法 我 們 在 前 一 章 曾 經 提 到 新 生 兒 代 謝 異 常 的 篩 檢 要 件, 那 麼, 是 否 每 一 種 串 聯 式 質 譜 可 以 篩 檢 出 的 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 都 符 合 全 面 篩 檢 的 要 件? 因 為, 新 生 兒 篩 檢 的 目 標 在 於 早 期 發 現, 早 期 治 療 以 遏 止 症 狀 的 產 生 或 惡 化 所 以, 篩 檢 出 代 謝 異 常 是 否 能 夠 獲 得 快 速 而 且 有 效 的 確 認 及 診 斷 與 治 療 也 是 一 項 達 到 全 面 篩 檢 目 標 的 必 要 考 量 條 件 這 些 都 是 在 增 加 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 全 面 篩 檢 項 目 時, 應 予 考 量 的 問 題 第 二 節 台 灣 地 區 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 發 展 我 國 憲 法 第 156 條 規 定 國 家 為 奠 定 民 族 生 存 發 展 之 基 礎, 應 保 護 母 性 並 實 施 婦 女 兒 童 福 利 政 策, 多 年 以 來, 因 為 衛 生 署 在 婦 幼 保 健 政 策 上 的 多 方 努 力 與 推 行, 大 幅 的 減 低 及 控 制 了 許 多 危 及 生 命 的 疾 病 不 過, 根 據 衛 生 資 料 統 計 關 於 利 用 串 聯 式 質 譜 儀 進 行 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 技 術, 可 參 考 許 維 儀 賴 建 成 蔡 輔 仁 林 瑋 德 (2007 年 6 月 ) 質 譜 術 於 臨 床 代 謝 體 之 應 用,Chemistry (The Chinese Chemical Society, Taipei),Vol. 65, No. 2, 頁 同 註 13 11

19 顯 示, 先 天 性 畸 形 是 新 生 兒 及 嬰 兒 的 主 要 死 因 來 源 38, 嚴 重 影 響 下 一 代 的 生 命 及 39 健 康, 在 現 今 出 生 率 下 降 的 情 況 下, 如 何 可 提 昇 國 人 的 生 活 品 質, 保 護 母 子 的 健 康 及 增 進 家 庭 幸 福, 一 直 都 是 國 民 健 康 衛 生 上 的 重 要 課 題 我 國 在 1984 年 公 布 實 施 優 生 保 健 法 40, 係 行 政 院 衛 生 署 吸 取 參 考 先 進 國 家 的 經 驗, 規 劃 優 生 保 健 工 作, 包 括 婚 前 及 優 生 健 檢 遺 傳 諮 詢 產 前 遺 傳 診 斷 及 新 生 兒 篩 檢 等 預 防 發 生 先 天 性 缺 陷 兒 的 系 列 措 施 因 此 因 應 而 生, 期 望 直 接 經 由 維 護 婦 幼 的 健 康, 來 提 昇 全 民 的 健 康 品 質 41 根 據 醫 學 統 計, 台 灣 每 20 萬 名 出 生 的 新 生 兒 中, 約 有 60 人 會 罹 患 某 種 先 天 代 謝 疾 病, 這 是 造 成 嬰 幼 兒 長 期 臥 病 殘 障, 甚 至 夭 折 的 主 要 原 因 之 一 ; 造 成 的 原 因 分 別 是 染 色 體 異 常 單 基 因 遺 傳 病 多 基 因 遺 傳 病 致 畸 胎 因 素, 以 及 近 1/3 的 不 明 原 因 42 現 今 社 會 因 為 出 生 率 的 嚴 重 下 降, 所 以 特 別 重 視 優 生 保 健, 如 何 防 治 先 天 性 疾 病, 就 成 為 相 當 重 要 的 議 題 由 於 先 天 代 謝 異 常 在 嬰 兒 期 症 狀 表 現 不 明 顯, 因 此 必 須 藉 助 新 生 兒 篩 檢 得 以 早 期 發 現, 早 期 治 療 某 些 先 天 代 謝 異 常 疾 病 若 能 在 嬰 兒 期 早 期 診 斷 和 開 始 治 療, 其 實 可 以 得 到 和 正 常 人 一 樣 的 生 活 台 灣 在 新 生 兒 代 謝 異 常 疾 病 的 血 液 篩 檢 是 在 1982 年 至 1983 年 間, 由 行 政 院 衛 生 署 首 先 委 託 當 時 的 陽 明 醫 學 院 以 及 台 北 榮 總 開 始 建 立 苯 酮 尿 症 高 胱 胺 酸 尿 症 楓 漿 尿 症 半 乳 糖 血 症 及 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 等 五 項 篩 檢 的 全 面 篩 檢 方 法 並 且 自 1984 年 1 月 起 由 台 北 榮 總 與 台 大 醫 院 率 先 展 開 新 生 兒 代 謝 異 常 疾 病 先 期 作 業, 首 先 以 篩 檢 作 業 流 程 的 規 劃 為 主, 直 到 1985 年 7 月 起 才 正 式 展 開 全 面 的 新 生 兒 篩 檢 工 作 43 行 政 院 衛 生 署 於 1986 年 9 月 訂 定 新 生 兒 先 天 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 實 施 要 點, 其 目 標 在 要 求 國 內 出 生 的 每 一 個 新 生 兒 要 能 針 對 特 定 的 先 天 性 代 謝 疾 病 進 行 血 液 篩 檢 44, 以 期 能 在 最 佳 的 治 療 期 間 內 篩 檢 出 異 常 情 形, 經 過 確 認 診 斷 後, 請 參 考 :eng.stat.gov.tw/public/data/dgbas03/bs2/socialindicator/family_0902.doc, 最 後 瀏 覽 日 2010/4/10 台 灣 新 生 報 2010 年 1 月 22 日 的 社 論 : 內 政 部 公 布 一 項 最 新 統 計, 去 年 (2009) 台 灣 出 生 率 已 降 到 千 分 之 八 點 二 九, 每 位 婦 女 一 生 只 生 育 一 人, 係 全 世 界 最 低 者 請 參 考 msn 新 聞 網 頁 : 最 後 瀏 覽 日 2010/4/5 請 參 考 : 最 後 瀏 覽 日 2010/4/5 蘇 淑 貞 李 美 慧 (2006 年 ), 婦 幼 健 康 照 護 之 現 況 與 發 展, 社 區 發 展 季 刊, 第 114 期, 頁 郭 峰 吾 (2007 年 7 月 ), 新 生 兒 篩 檢 新 制 滿 周 歲, 新 新 聞, 第 1062 期 林 秀 娟, 同 註 5 請 參 考 國 民 健 康 局 網 站 : = , 最 後 瀏 覽 日 2010/4/5 12

20 再 給 予 適 當 治 療, 以 防 範 後 遺 症, 如 智 能 遲 緩 的 現 象 的 發 生, 以 期 減 輕 家 庭 與 社 會 的 負 擔, 提 高 人 口 品 質 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 整 體 規 劃 的 作 業 流 程 分 為 檢 體 採 集 系 統 檢 驗 作 業 系 統 追 蹤 複 檢 系 統 以 及 診 斷 治 療 系 統, 並 且 由 全 國 各 級 相 關 醫 療 衛 生 單 位 分 別 負 責 篩 檢 複 檢 確 診 及 追 蹤 的 工 作 45 除 了 將 醫 療 團 隊 做 詳 細 的 分 工 之 外, 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 重 要 宣 導 對 象 是 所 有 的 新 生 兒 父 母, 因 此, 對 於 工 作 人 員 的 訓 練 與 對 民 眾 的 教 育 宣 導 同 時 被 列 為 重 要 的 工 作 項 目 衛 生 署 原 先 認 定 的 常 規 新 生 兒 篩 檢 項 目 為 苯 酮 尿 症 高 胱 胺 酸 尿 症 半 乳 糖 血 症 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 及 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 去 氫 酶 缺 乏 症 等 共 五 項 46 但 是 現 今 科 技 發 達, 分 析 技 術 日 新 月 異, 在 杜 克 大 學 團 隊 率 先 以 串 聯 式 質 譜 技 術 進 行 新 生 兒 的 血 液 篩 檢 之 後, 有 一 部 份 原 來 不 容 易 篩 檢 的 疾 病, 因 為 串 聯 式 質 譜 技 術 的 應 用, 也 有 了 快 速 而 可 靠 的 篩 檢 方 法 罕 見 疾 病 基 金 會 也 從 2000 年 以 來 即 不 遺 餘 力 地 宣 傳 推 廣 二 代 新 生 兒 篩 檢 47, 同 時 台 大 醫 院 新 生 兒 篩 檢 中 心 也 自 2000 年 起 率 先 推 動 串 聯 式 質 譜 儀 新 生 兒 篩 檢 48 國 內 學 者 在 接 受 衛 生 署 委 託 評 估 新 生 兒 篩 檢 項 目 增 減 的 可 行 性, 經 過 國 內 小 兒 遺 傳 專 家 內 分 泌 次 專 科 醫 師 各 篩 檢 中 心 主 持 人 以 及 國 內 串 聯 式 質 譜 儀 專 家 的 討 論 決 議 後, 在 2005 年 發 表 評 估 結 果, 除 了 繼 續 維 持 衛 生 署 原 來 認 定 的 五 項 篩 檢 項 目, 另 外, 將 先 天 性 腎 上 腺 增 生 症 (Congenital Adrenal Hyperplasia) 楓 漿 尿 症 (Maple syrup urine disease) 中 鏈 醯 輔 酶 A 去 氫 酶 缺 乏 症 (Medium Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency) 戊 二 酸 血 症 第 一 型 (Glutaric Acidemia Type I) 異 戊 酸 血 症 (Isovaleric Acidemia) 及 甲 基 丙 二 酸 血 症 (Methylmalonic Acidemia) 等 六 項 列 入 建 議 納 入 新 增 的 常 規 篩 檢 項 目 中, 同 時 另 外 又 列 了 十 一 項 先 天 性 代 謝 疾 病 做 為 建 議 進 行 先 趨 性 全 面 篩 檢 的 項 目, 其 他 可 利 用 串 聯 式 質 譜 儀 篩 檢 的 項 目, 則 列 為 現 階 段 不 宜 進 行 全 面 篩 檢 的 項 目, 這 些 被 列 入 現 階 段 不 宜 進 行 全 面 篩 檢 的 項 目 被 建 議 要 先 進 行 先 趨 性 研 究 之 後, 待 收 集 完 整 的 資 訊 之 後, 再 加 以 做 進 一 步 的 評 估 49 不 過, 在 罕 見 疾 病 基 金 會 以 及 其 他 相 關 醫 療 單 位 的 積 極 宣 導 奔 走 下, 自 2006 年 7 月 1 日 起, 衛 生 署 將 前 述 列 為 建 議 新 增 項 目 的 六 項 全 數 列 入 新 增 的 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 項 目 50, 包 括 先 林 秀 娟, 同 註 5 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 網 站, o = , 最 後 瀏 覽 日 期 2010/4/5 有 關 二 代 新 生 兒 篩 檢 的 宣 導 內 容, 請 參 考 罕 見 疾 病 基 金 會 網 站, 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/7 胡 務 亮 簡 穎 秀 李 妮 鍾 (2010) 新 生 兒 篩 檢, 台 灣 醫 學 雜 誌,14 卷 1 期, 頁 35 蔣 思 慧 蕭 廣 仁,(2005) 國 內 新 生 兒 先 天 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 項 目 增 減 可 行 性 之 探 討, 優 生 保 健 暨 罕 見 疾 病 防 治 國 際 學 術 研 討 會 論 文 集,53-76 行 政 院 衛 生 署 公 告 : 署 授 國 字 第 號 13

21 天 性 腎 上 腺 增 生 症 楓 漿 尿 症 中 鏈 醯 輔 酶 A 去 氫 酶 缺 乏 症 戊 二 酸 血 症 第 一 型 異 戊 酸 血 症 及 甲 基 丙 二 酸 血 症 等 6 項, 使 得 目 前 衛 生 署 認 定 且 補 助 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 總 計 共 有 十 一 項 51 台 灣 現 行 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 政 策, 在 衛 生 署 的 全 力 推 動 下, 成 效 斐 然 新 生 52 兒 常 規 血 液 篩 檢 作 業 是 依 據 新 生 兒 篩 檢 ( 採 集 機 構 ) 作 業 手 冊 進 行 以 下 為 目 前 衛 生 署 規 定 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 樣 品 採 集 標 準 流 程 :( 摘 自 新 生 兒 篩 檢 ( 採 集 機 構 ) 作 業 手 冊 ) 採 血 時 間 : 新 生 兒 的 血 液 檢 體 應 在 新 生 兒 出 生 滿 48 小 時 或 餵 奶 滿 24 小 時 後, 儘 速 採 集 新 生 兒 如 有 無 法 按 時 採 血 之 情 況, 例 如, 出 院 過 早 因 特 殊 病 情 需 要 轉 院 進 行 其 他 診 治 或 因 為 出 生 時 體 重 過 輕 病 情 嚴 重 輸 血 等 未 能 符 合 採 血 條 件 者, 將 由 小 兒 科 醫 師 根 據 一 般 標 準 原 則 53, 決 定 適 當 採 血 日 期, 最 遲 不 宜 超 過 出 生 後 30 日 採 集 技 術 : 新 生 兒 篩 檢 的 檢 體 採 集, 係 於 腳 跟 部 位 採 取 微 量 血 液 ( 約 0.2~0.3 c.c.), 滴 在 新 生 兒 篩 檢 專 用 的 特 殊 濾 紙 (Güthrie card) 上, 待 陰 乾 後, 郵 寄 至 篩 檢 檢 驗 單 位 Güthrie card 的 發 明 使 得 檢 體 的 運 送 方 便, 所 以 可 以 普 及 篩 檢 服 務 至 偏 遠 地 區 採 集 品 質 的 重 要 性 : 濾 紙 血 片 (Güthrie card) 的 採 集 是 新 生 兒 篩 檢 過 程 中 最 重 要 的 環 節, 採 血 品 質 的 優 劣 將 會 直 接 影 響 到 實 驗 室 檢 測 的 結 果 如 果 因 為 採 樣 不 當 致 使 偽 陰 性 發 生, 將 可 能 造 成 個 案 遺 漏 的 情 形 ; 或 者 因 為 採 樣 的 不 當 使 得 疑 陽 性 過 高, 也 將 使 新 生 兒 遭 受 不 必 要 的 複 檢, 並 且 使 其 父 母 產 生 不 必 要 的 精 神 負 擔 檢 體 採 集 人 員 : 新 生 兒 的 血 液 檢 體 一 般 由 接 生 醫 院 嬰 兒 室 或 助 產 所 的 醫 護 人 員 負 責 採 集 採 血 人 員 應 該 接 受 相 關 知 識 及 技 能 訓 練 之 後 方 可 進 行 採 血 作 業 採 血 醫 護 人 員 要 能 確 實 按 照 新 生 兒 篩 檢 的 檢 體 採 集 作 業 及 技 術 規 範 進 行 採 血, 以 確 保 其 品 質 參 考 國 民 健 康 局 網 站 的 衛 教 宣 傳 單 : 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/6 新 生 兒 篩 檢 ( 採 集 機 構 ) 作 業 手 冊 (2009 年 2 月 核 定 ), 摘 自 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 網 站, o= ), 最 後 瀏 覽 日 期 2010/4/5 參 考 註 34 的 新 生 兒 篩 檢 作 業 手 冊, 頁 9, 小 兒 科 醫 師 依 照 輸 血 個 案 SARS 之 疑 似 個 案 或 居 家 隔 離 者 所 生 的 寶 寶 以 及 早 產 兒 體 重 未 達 2200 克 與 新 生 兒 無 法 進 食 者 等 狀 況 斟 酌 合 適 的 採 血 時 間 14

22 以 下 為 採 集 機 構 初 檢 檢 體 採 集 系 統 作 業 流 程 54 : 圖 1 新 生 兒 血 液 採 集 機 構 初 檢 檢 體 採 集 系 統 作 業 流 程 54 同 註 34 15

23 新 生 兒 的 父 母 原 則 上 應 在 篩 檢 後 的 一 個 月 內 收 到 檢 驗 結 果 由 於 新 生 兒 篩 檢 所 注 重 的 就 是 早 期 發 現 早 期 治 療, 因 此, 篩 檢 後 的 結 果 通 知 是 否 確 實, 也 是 不 可 被 忽 略 的 一 環 關 於 結 果 的 通 知 與 後 續 的 追 蹤, 根 據 篩 檢 結 果 的 不 同 而 分 為 以 下 兩 種 : 1) 如 果 初 檢 報 告 呈 現 陰 性 反 應, 負 責 檢 體 採 集 的 醫 療 院 所 應 通 知 個 案, 並 請 家 長 將 結 果 記 錄 於 兒 童 健 康 手 冊 ; 而 醫 療 院 所 則 將 該 次 篩 檢 的 結 果 登 記 在 在 篩 檢 名 冊 中, 並 將 報 告 歸 入 病 歷 2) 初 檢 報 告 結 果 為 疑 陽 性 或 是 陽 性 : 醫 療 院 所 應 將 篩 檢 結 果 登 記 在 篩 檢 名 冊 中, 並 將 報 告 歸 入 病 歷 1. 疑 陽 性 結 果 : 通 知 受 檢 個 案 返 院, 並 採 取 複 檢 檢 體, 在 篩 檢 名 冊 上 登 記 通 知 日 期 如 果 無 法 追 蹤 時, 原 醫 療 院 所 應 通 知 篩 檢 中 心, 並 將 該 個 案 轉 介 給 當 地 的 公 共 衛 生 護 士 進 行 追 蹤 2. 陽 性 結 果 : 通 知 受 檢 個 案 至 該 地 區 的 確 認 診 斷 醫 院, 進 行 確 認 檢 查 與 診 斷 ; 並 且 在 篩 檢 名 冊 上 登 記 通 知 日 期 3. 將 複 檢 及 確 認 診 斷 結 果 歸 入 病 歷 目 前 新 生 兒 的 篩 檢 率 高 達 99% 以 上, 許 多 孩 童 因 此 受 惠 於 早 期 發 現, 早 期 給 予 有 效 的 治 療 或 特 殊 營 養 配 方, 而 免 於 智 力 發 展 遲 緩, 甚 或 可 免 於 死 亡 的 威 脅 現 今 的 檢 體 採 集 系 統 包 括 所 有 的 接 生 單 位, 由 接 生 單 位 依 照 新 生 兒 篩 檢 ( 採 集 機 構 ) 作 業 手 冊, 先 對 新 生 兒 父 母 說 明 篩 檢 流 程 以 及 篩 檢 內 容, 並 且 給 予 衛 教 宣 傳 單 55, 再 由 經 過 訓 練 的 醫 護 人 員 負 責 採 集 新 生 兒 腳 跟 血 液, 塗 抹 在 濾 紙 血 片 (Güthrie card) 上 後 陰 乾, 再 寄 送 檢 驗 作 業 系 統 進 行 檢 驗 目 前 的 檢 驗 作 業 系 統 由 台 大 醫 院 台 北 病 理 中 心 及 中 華 民 國 衛 生 保 健 基 金 會 等 三 家 新 生 兒 篩 檢 中 心 負 責, 追 蹤 複 檢 系 統 則 以 原 採 集 檢 體 的 接 生 單 位 為 主, 配 合 公 共 衛 生 系 統 的 協 助 疑 陽 性 的 個 案 將 由 原 採 集 單 位 追 蹤 複 檢, 陽 性 個 案 則 交 由 各 地 的 確 診 醫 院 追 蹤 複 檢, 在 各 個 醫 療 單 位 的 密 切 合 作 下, 使 得 新 生 兒 篩 檢 能 達 到 早 期 確 認 診 斷 早 期 接 受 治 療 的 目 的 55 參 考 國 民 健 康 局 網 站 上 的 新 生 兒 篩 檢 衛 教 宣 傳 單, 最 後 瀏 覽 日 : 2010/5/8 16

24 第 三 章 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 發 展 沿 革 第 一 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 訂 定 科 技 的 進 步, 再 加 上 國 民 對 於 公 共 衛 生 要 求 的 提 昇, 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 與 項 目 內 容 也 隨 之 更 新 新 生 兒 血 液 篩 檢 計 畫 的 推 行, 主 要 是 經 由 大 規 模 的 全 面 篩 檢 計 畫 以 檢 出 可 能 患 有 特 定 先 天 性 代 謝 疾 病 的 初 生 兒, 再 經 過 進 一 步 的 追 蹤 確 認 診 斷 之 後, 這 些 特 定 的 先 天 性 代 謝 疾 病 可 利 用 積 極 治 療, 或 者 給 予 特 殊 配 方 的 營 養 方 式, 進 而 減 低 出 生 嬰 兒 在 先 天 性 代 謝 疾 病 方 面 的 發 病 率 與 死 亡 率 因 此, 新 生 兒 血 液 篩 檢 是 屬 於 一 種 大 規 模 篩 檢 的 公 共 衛 生 福 利 政 策, 與 一 般 常 規 的 檢 驗 與 測 試 (routine diagnosis and testing) 不 同 一 般 常 規 的 檢 驗 與 測 試, 通 常 是 基 於 受 檢 人 或 其 代 理 人 所 要 求, 然 而 新 生 兒 血 液 篩 檢 所 提 供 的 篩 檢 並 非 受 檢 人 或 其 代 理 人 所 要 求 而 且, 篩 檢 的 測 試 本 身 並 不 具 有 最 終 確 認 的 功 能, 而 是 利 用 篩 檢 的 方 法 挑 選 出 需 要 進 一 步 檢 驗 確 認 的 個 體, 以 進 行 治 療 或 加 以 預 防 的 處 理 56 所 以, 訂 定 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 要 能 具 備 多 面 向 的 考 量, 諸 如, 如 何 決 定 適 合 列 入 全 面 篩 檢 的 項 目? 篩 檢 的 項 目 是 否 合 乎 公 認 的 篩 檢 原 則? 是 否 具 有 經 濟 效 益? 所 以, 在 進 一 步 討 論 關 於 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 訂 定 之 前, 我 們 先 來 探 討 何 謂 篩 檢 項 目 的 評 估 的 標 準 一 篩 檢 項 目 的 評 估 標 準 有 鑒 於 新 生 兒 篩 檢 的 特 殊 醫 療 地 位, 即, 新 生 兒 的 先 天 性 代 謝 疾 病 可 藉 由 新 生 兒 篩 檢 計 畫 來 預 防, 但 是, 並 不 是 所 有 的 新 生 兒 代 謝 疾 病 都 適 合 由 新 生 兒 篩 檢 來 預 防 所 以, 在 評 估 篩 檢 計 畫 中 的 項 目 時 的 首 要 考 量, 必 要 是 該 篩 檢 計 畫 要 能 夠 平 衡 計 畫 的 優 點 與 缺 點 57 很 明 顯 的, 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 優 點 是 減 低 出 生 嬰 兒 在 先 天 性 代 謝 疾 病 方 面 的 發 病 率 與 死 亡 率 在 進 一 步 瞭 解 篩 檢 項 目 的 評 估 之 前, 我 們 先 來 看 看 世 界 各 國 對 於 篩 檢 項 目 的 評 估 標 準 的 評 定 1968 年,Wilson 及 Jungner 在 世 界 衛 生 組 織 提 出 對 於 篩 檢 項 目 評 估 準 則 的 重 要 標 準 58 該 準 則 如 下 (World Health Organization criteria for population screening programs): 56 Christine Patch, (2006). Newborn screening policy in the United Kingdom & the United States: two different communities of practice. MCN Am J Matern Child Nurs. May-Jun;31(3): National Screening Committee (NSC). (1988). First report of the NSC. London: Department of Health 引 用 自 註 56 之 注 釋 58 Christine Patch, 同 註 56 17

25 1. 被 篩 檢 疾 病 必 須 是 重 要 的 健 康 的 問 題 (The condition should be an important health problem.) 2. 被 篩 檢 疾 病 的 歷 史 及 其 流 行 病 學 上 的 發 展 必 須 是 已 經 被 瞭 解 (The natural history and epidemiology should be understood.) 3. 被 篩 檢 疾 病 要 有 已 知 的 前 兆 或 潛 伏 期 (There should be a recognized presymptomatic or latent period.) 4. 篩 檢 試 驗 方 法 必 須 是 可 被 接 受 的 安 全 的 以 及 可 信 賴 的 (The test should be acceptable, safe and reliable.) 5. 被 篩 檢 疾 病 必 須 要 有 可 接 受 的 及 有 效 的 治 療 方 法 (Effective and acceptable treatment should be available.) 6. 已 經 考 量 過 所 有 可 以 控 制 該 疾 病 的 其 他 方 法 (All other options for managing the condition should have been considered.) 目 前 不 論 是 台 灣 英 美 各 國 的 專 家 學 者 以 及 各 個 文 獻 在 發 表 關 於 新 生 兒 篩 檢 時 都 會 以 前 述 的 準 則 為 依 據 59 二 篩 檢 的 潛 在 性 傷 害 在 瞭 解 篩 檢 項 目 的 評 估 標 準 之 後, 接 下 來 要 討 論 的 是 新 生 兒 篩 檢 的 缺 點 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 優 點 在 於 早 期 發 現 早 期 給 予 適 當 的 治 療 或 預 防, 則 該 項 疾 病 的 患 者 能 有 機 會 可 以 正 常 的 成 長, 或 是 可 以 將 疾 病 的 後 遺 症 減 至 最 少, 如 此 將 可 減 輕 家 庭 以 及 社 會 的 負 擔 但 是, 相 對 應 於 篩 檢 所 帶 來 的 優 點, 不 論 是 篩 檢 本 身 (screening) 追 蹤 檢 驗 (diagnostic tests) 以 及 隨 後 的 治 療 都 可 能 對 於 受 檢 者 或 其 家 人 帶 來 潛 在 的 傷 害 ( 或 缺 點 ) 篩 檢 計 畫 的 潛 在 傷 害 ( 或 缺 點 ) 如 下 60 : 1. 因 為 篩 檢 測 試 本 身, 或 是 進 一 步 的 檢 驗 及 治 療 所 引 起 的 併 發 症 (Complications arising from the screening test, further diagnostic tests, and treatment.) 2. 受 檢 者 雖 然 被 檢 出 帶 有 疾 病 並 接 受 治 療, 但 是 該 受 檢 者 可 能 終 身 都 不 會 發 病 (Treatment of individuals who, although they have the disease, may never have developed complications from it.) 3. 因 為 被 檢 出 帶 有 特 定 疾 病 而 被 標 籤 化 所 產 生 的 不 利 益 後 果 (Adverse consequences of being labeled with a condition.) 4. 經 篩 檢 出 為 陽 性 之 後, 因 為 需 要 進 行 的 檢 驗 及 治 療 所 產 生 的 不 便 利 及 花 費 (Costs and inconvenience of investigation and treatment.) 5. 在 篩 檢 過 程 中 產 生 的 焦 慮 (Anxiety generated by the process of screening.) 6. 偽 陽 性 的 篩 檢 結 果 所 產 生 的 ( 不 利 ) 後 果 (The consequences of a false-positive 59 蔣 思 慧 蕭 廣 仁, 同 註 49, 頁 Christine Patch, 同 註 56 18

26 result. 7. 偽陰性的測試結果所產生的錯誤的安心 The false reassurance of a false-negative result. 在前述的各缺點中 尤其是當受檢者將因測定結果為偽陽性 false-positive 時 所引起的潛在傷害值得加以特別注意 例如 受檢者可能因為檢出結果為偽 陽性 而被保險公司拒絕承作特定的保險61 或是必須接受不必要的接續檢驗及 追蹤 另一項因為篩檢試驗而可能產生的缺點是 該項篩檢試驗本身成為疾病的 取代者 舉例而言 雖然 苯酮尿的篩檢是一項產生偽陽性及偽陰性均較為低的 篩檢試驗 但是 仍有少數的案例得到不確定的結果 因此 如果對於新生兒先 天性代謝疾病在血液篩檢的預測值定義不夠明確清楚的話 將無法確認檢出結果 所代表的意義 例如 若以先進的科學儀器篩檢的結果 若被判定為異常 可是 若是對於血液預測值的定義不清楚的話 一則無法明瞭或是判斷這個異常結果所 代表的意義或其重要性 或是因為新生兒先天性代謝疾病在血液篩檢的預測值定 義不夠明確清楚而產生誤判 若是被檢出帶有先天性代謝異常的新生兒 事實上 並沒有產生臨床上的病兆 則該項篩檢就是一種造成傷害的篩檢62 另一方面 偽陰性的篩檢結果同樣的會帶來不利的後果 特別是在重覆的再 確認測定結果仍為偽陰性的情況下 最後卻產生臨床上的症狀63 在任何大規模 的全面篩檢計畫難免有造成潛在不利的可能性 因此 在新增加篩檢項目或是在 計畫執行前 都應該審慎的評估其優 缺點以及可能的花費 是否有經濟上的效 益 除此之外 該項篩檢項目的發生率 篩檢後的結果確認與鑑別診斷的能力 以及完善的追蹤系統 也是新生兒篩檢政策在擬訂時應列入考慮的重要事項64 第二節 新生兒血液篩檢的政策發展 英國及美國 Dr. Güthrie在1963年首先發明將塗抹上新生兒血液的濾紙片 以細菌生 長抑制法的原理 成功的偵測到苯酮尿症病患的血液中苯丙胺酸的濃度 因為這 個方法不但成本低廉 而且塗抹上新生兒血液的濾紙片相當穩定 所以 可被運 送而不破壞檢體本身 因此 這個方法快速的被歐洲及北美各地採用在大規模的 蔣思慧 蕭廣仁 同註 49 頁 15 Christine Patch, 同註 56 Petticrew, M.P., Sowden, A.J., Lister-Sharp, D., & Wright, K. (2000). False-negative results in screening programmes: systematic review of impact and implications. Health Technology Assessment, 4(5), p.13 蔣思慧 蕭廣仁 同註 49 頁 14 19

27 全 面 篩 檢 計 畫 上 實 際 上, 苯 酮 尿 症 篩 檢 是 新 生 兒 篩 檢 的 成 功 典 範 65 因 為, 苯 酮 尿 症 的 患 者 在 臨 床 上 除 了 智 障 外, 還 可 能 造 成 嚴 重 的 神 經 學 症 狀, 如 抽 搐 生 長 發 育 遲 緩 免 疫 力 降 低 等 問 題 不 過, 如 果 在 新 生 兒 的 階 段 即 經 篩 檢 確 認 而 發 現 的 話, 苯 酮 尿 症 患 者 都 可 以 經 由 飲 食 控 制 定 期 追 蹤 血 液 中 苯 丙 胺 酸 的 濃 度, 而 防 止 智 障 及 嚴 重 的 中 樞 神 經 症 狀, 而 使 得 患 者 得 到 最 好 的 治 療 效 果 而 且 新 生 兒 篩 檢 還 是 提 供 早 期 診 斷 的 唯 一 方 法 66 ( 因 為 當 嬰 兒 出 現 足 以 被 檢 驗 出 的 症 狀 時, 即 已 產 生 不 可 逆 的 損 害 ) 一 新 生 兒 篩 檢 的 起 源 在 英 國, 新 生 兒 篩 檢 屬 於 國 家 政 策 67, 任 何 篩 檢 項 目 的 增 加 都 必 須 經 過 正 式 的 評 估 而 相 較 於 英 國, 目 前 美 國 在 新 生 兒 篩 檢 的 政 策 上 則 採 取 每 一 州 獨 立 的 狀 態 68 在 1969 年, 英 國 將 苯 酮 尿 症 列 入 新 生 兒 篩 檢 政 策 的 篩 檢 項 目 69 目 前 在 英 國 對 於 出 生 5 天 以 內 的 新 生 兒, 所 提 供 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 除 了 苯 酮 尿 症 之 外, 還 包 括 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 (congenital hypothyroidism) 鐮 刀 型 貧 血 症 (sickle cell disease,scd) 囊 狀 纖 維 症 (cystic fibrosis,cf) 以 及 中 鏈 醯 輔 酶 A 去 氫 酶 缺 乏 症 (MCADD) 等 70 ; 其 中 的 三 項 篩 檢 項 目 ( 苯 酮 尿 症 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 以 及 鐮 刀 型 貧 血 症 ) 也 被 列 入 美 國 大 部 份 各 州 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 內 71 事 實 上, 新 生 兒 篩 檢 的 原 意 是 希 望 得 以 將 篩 檢 苯 酮 尿 症 在 新 生 兒 篩 檢 上 所 獲 得 的 寶 貴 經 驗, 也 就 是 早 期 發 現 進 行 早 期 預 防 或 治 療, 應 用 在 其 餘 的 先 天 性 代 謝 異 常 的 篩 檢 項 目 上 72 二 新 生 兒 篩 檢 的 目 前 發 展 在 1963 年 成 功 的 偵 測 到 罹 患 苯 酮 尿 症 的 新 生 兒 血 液 中 苯 丙 胺 酸 的 濃 度 後, 麻 州 (Massachusetts) 是 美 國 第 一 個 立 法 規 定 所 有 在 該 州 出 生 的 新 生 兒 都 需 要 進 行 苯 酮 尿 症 的 篩 檢, 到 1975 年 時, 已 經 有 43 個 州 立 法 要 求 強 制 出 生 的 新 生 兒 都 需 要 65 Virginia A. Moyer, Ned Calonge, Steven M. Teutsch, and Jeffrey R. Botkin, (2008), on behalf of the United States Preventive Services Task Force, Expanding Newborn Screening: Process, Policy, and Priorities, Hastings Center Report 38, no. 3, p 牛 道 明 邱 寶 琴, 代 謝 疾 病 - 台 灣 經 驗 (Metabolic Disorders Taiwan Experience)(2004 年 9 月 ), 第 三 章, 第 一 節, 頁 61, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 出 版 67 詳 情 請 參 考 英 國 新 生 兒 篩 檢 計 畫 中 心 的 網 站, 最 後 瀏 覽 日 期 :2010/5/9 68 Jennifer Karszewski, Taylor Burke, Sara Rosenbaum., (2006) Legal issues in newborn screening: implications for public health practice and policy, Vol. 121, p Christine Patch, 同 註 在 英 國 各 地 區 的 篩 檢 項 目 以 及 開 始 篩 檢 這 些 項 目 的 時 間 略 有 差 異, 請 參 考 : ( 最 後 瀏 覽 日 期 :2010/7/12) 71 U.S. General Accounting Office. (2003). Newborn screening: Characteristics of state programs. United States General Accounting Office. ( 最 後 瀏 覽 日 2010/4/13) 72 Christine Patch, 同 註 56 20

28 進 行 苯 酮 尿 症 的 篩 檢, 而 且 有 90% 以 上 的 新 生 兒 都 接 受 過 篩 檢 73 然 而, 當 可 測 定 到 得 以 治 療 的 罕 見 疾 病 的 技 術 愈 來 愈 成 熟 時, 美 國 各 州 獨 自 立 法 加 入 不 同 的 篩 檢 項 目, 因 此 每 一 州 的 篩 檢 項 目 並 不 相 同 74 在 美 國 各 州 除 了 在 篩 檢 的 項 目 不 同 之 外, 也 使 用 不 同 的 篩 檢 技 術 原 來 的 細 菌 生 長 抑 制 法 因 為 有 效, 所 以 仍 然 繼 續 的 被 採 用 但 是, 新 的 篩 檢 技 術, 如 串 聯 式 質 譜 儀, 因 為 可 以 有 效 的 分 析 胺 基 酸 (amino acid chains), 因 此 利 用 串 聯 式 質 譜 可 以 利 用 單 一 的 血 片 就 測 定 多 個 的 胺 基 酸 代 謝 異 常 目 前 串 聯 式 質 譜 儀 的 分 析 方 法 已 經 被 多 個 國 家 所 採 行 ( 例 如, 沙 烏 地 阿 拉 伯 德 國 土 耳 其 及 法 國 ) 75, 但 在 美 國 的 接 受 度 依 各 州 而 有 不 同, 這 是 因 為 每 一 個 州 的 財 政 補 助 金 額 不 相 同, 以 及 訓 練 有 素 的 專 業 人 員 在 各 州 的 人 數 不 同, 因 而 阻 礙 了 某 些 區 域 在 新 生 兒 篩 檢 項 目 上 的 擴 展 76 目 前, 美 國 各 州 仍 是 獨 自 立 法 訂 定 新 生 兒 篩 檢 的 規 範, 聯 邦 政 府 將 公 共 衛 生 的 責 任 交 付 到 各 州 的 手 上 因 此, 每 一 個 州 以 個 別 的 方 式 進 行 新 生 兒 篩 檢, 雖 然 藉 由 聯 邦 政 府 的 協 助 進 行 篩 檢 計 畫 的 發 展, 但 是 並 沒 有 一 致 的 方 向 這 樣 的 差 異 引 發 了 倫 理 學 者 小 兒 科 專 科 醫 師 以 及 民 間 團 體 ( 如,the March of Dimes 77 ) 指 責 : 由 於 這 樣 不 對 稱 的 篩 檢 項 目 分 佈, 使 得 美 國 先 天 性 代 謝 疾 病 產 生 不 對 稱 的 分 佈 78 事 實 上, 串 聯 質 譜 技 術 的 發 展 對 於 美 國 的 新 生 兒 篩 檢 政 策 帶 來 了 以 下 的 三 大 挑 戰 79 : 一 對 於 基 因 異 常 疾 病 的 病 因 學 以 及 其 治 療 或 潛 在 的 治 療 方 法 有 更 多 的 瞭 解 (the expanding knowledge base of the etiology and therefore the treatment or potential treatment of genetic diseases); 二 可 以 使 用 在 篩 檢 的 多 重 平 台 技 術 有 迅 速 的 發 展 (the rapid expansion of diverse technologies such as multiplex platforms that may be used in screening); 三 提 高 使 用 抽 絲 剝 繭 式 的 檢 驗 策 略, 以 增 加 初 篩 異 常 結 果 的 預 測 正 確 性 (the increased use of tiered testing strategies to enhance the positive predictive value 73 Diane B. Paul, (September, 1997) Promoting safe and effective genetic testing in the United States, Final Report of the Task Force on Genetic Testing, Appendix 5: The History of Newborn Phenylketonuria Screening in the U.S., 參 考 網 址 : 最 後 瀏 覽 日 期 :2010/4/19) 74 美 國 各 州 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 : 最 後 瀏 覽 日 期 : 2010/4/19) 75 Rahul K. Dhanda and Philip R. Reilly. (2003) Legal and Ethical Issues of Newborn Screening. Pediatric Annals, 32:8 p Pamela H. Arn, (2007), Newborn Screening: Current Status, Health Affairs; 26(2): 關 於 the March of Dimes 的 相 關 資 訊, 請 參 考 : 最 後 瀏 覽 日 : 2010/4/19) 78 Rahul K. Dhanda and Philip R. Reilly, 同 註 參 考 美 國 健 康 資 源 服 務 管 理 局 上 的 資 訊 : 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/13 21

29 of an initial abnormal result) 然 而 因 為 缺 乏 具 有 一 致 性 (uniform) 的 新 生 兒 篩 檢 計 畫, 加 上 新 科 技 的 快 速 擴 展, 以 及 基 因 學 的 複 雜 性 都 迫 使 美 國 社 會 需 要 對 於 現 今 的 新 生 兒 篩 檢 技 術, 以 及 對 於 未 來 的 發 展 方 向 做 重 新 的 評 估 在 1999 年 時, 美 國 小 兒 科 學 會 新 生 兒 篩 檢 小 組 (AAP 80 Newborn Screening Task Force) 建 議 美 國 健 康 資 源 服 務 管 理 局 (HRSA 81 ) 應 參 與 包 括 政 府 專 家 學 者 以 及 消 費 者 的 全 國 性 討 論, 推 動 該 新 生 兒 篩 檢 小 組 的 建 議, 並 協 助 發 展 及 施 行 全 國 性 認 可 的 新 生 兒 篩 檢 系 統 標 準 與 政 策 82 美 國 新 生 兒 與 兒 童 遺 傳 疾 病 諮 詢 委 員 (Advisory Committee on Heritable Disorders in Newborns and Children,ACHDNC) 83 成 立 於 2003 年, 這 個 委 員 會 成 立 的 主 要 目 的 是, 審 查 可 以 列 入 新 生 兒 篩 檢 項 目 的 條 件, 並 且 建 議 統 一 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 技 術 政 策 規 範 及 標 準 的 最 適 應 用 給 美 國 衛 生 管 理 當 局 (the Secretary of Health and Human Services), 以 期 能 有 效 的 降 低 罹 患 遺 傳 性 疾 病 的 新 生 兒 或 幼 兒 的 發 病 率 與 死 亡 率 在 今 年 (2010 年 ) 一 月 份 時, 美 國 新 生 兒 與 兒 童 遺 傳 疾 病 諮 詢 委 員 (ACHDNC) 召 開 了 第 20 次 大 會, 並 且 將 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 (Severe Combined Immunodeficiency, SCID) 列 入 篩 檢 項 目 中 84, 這 是 自 2005 年 9 月 以 來 第 一 個 增 加 的 項 目 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 在 美 國 新 生 兒 的 發 生 率 為 1/100,000 至 1/40, 目 前 為 止, 該 委 員 會 對 於 篩 檢 項 目 並 未 有 最 終 的 結 論, 但 已 提 供 建 86 議 項 目 給 美 國 健 康 資 源 服 務 管 理 局 (HRSA) 這 些 項 目 可 能 會 再 做 進 一 步 的 修 改 不 過 每 一 個 州 仍 有 權 利 決 定 是 否 要 篩 檢 所 有 的 建 議 項 目, 以 及 選 擇 要 篩 檢 的 項 目 87 同 時, 美 國 當 地 有 個 非 營 利 組 織 (the March of Dimes Foundation,2004) 也 強 烈 建 議 所 有 的 州 應 該 篩 檢 所 有 二 十 九 項 建 議 的 篩 檢 項 目 88 相 較 於 美 國 趨 向 於 建 議 多 重 的 篩 檢 項 目, 英 國 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 就 較 為 受 80 AAP 是 American Academy Pediatrics 的 縮 寫 81 HRSA 是 Health Resources and Services Administration 的 縮 寫 (U.S. Department of Health and Human Services) 82 同 註 美 國 新 生 兒 與 兒 童 遺 傳 疾 病 諮 詢 委 員 會 的 相 關 資 訊 請 參 考 : 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/19) 84 請 參 考 新 聞 資 料 : &year=2010&public=0( 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/19) 85 資 料 來 源 : 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/19) 86 篩 檢 的 建 議 項 目, 請 參 考 最 後 瀏 覽 日 : 2010/4/19) 87 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/19 88 在 the March of Dimes Foundation 的 網 站 上 有 詳 細 的 說 明 : 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/19 22

30 限 英 國 國 家 篩 檢 委 員 會 (The UK National Screening Committee) 建 議 全 英 國 的 新 生 兒 應 接 受 的 篩 檢 項 目 是, 苯 酮 尿 症 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 鐮 刀 型 貧 血 症 (sickle cell disease,scd) 囊 狀 纖 維 症 (cystic fibrosis,cf) 以 及 中 鏈 醯 輔 酶 A 去 氫 酶 缺 乏 症 等 89 英 國 採 取 同 意 加 入 (opt-in) 的 方 式 推 動 新 生 兒 篩 檢 90, 而 且 對 於 每 一 對 新 生 兒 父 母 提 供 詳 盡 的 告 知 後 同 意 的 過 程 91 以 英 國 的 政 策 模 式, 仍 是 遵 照 傳 統 的 方 法, 所 有 的 篩 檢 項 目 提 供 都 要 能 通 過 篩 檢 原 則 的 檢 驗 ; 也 就 是 疾 病 要 有 一 定 的 盛 行 率 要 有 可 靠 的 篩 檢 工 具 該 項 篩 檢 的 疾 病 已 經 有 良 好 的 介 入 方 式, 以 及 其 花 費 的 成 本 要 能 合 乎 經 濟 效 益 92 對 於 串 聯 式 質 譜 技 術 在 各 國 日 漸 增 加 的 運 用, 英 國 政 府 也 開 始 進 行 評 估 雖 然 這 些 評 估 報 告 都 指 出, 應 可 選 擇 一 些 特 定 疾 病 進 行 先 趨 研 究 93 不 過, 對 照 現 今 英 國 新 生 兒 篩 檢 之 告 知 後 同 意 制 度 篩 檢 後 確 診 轉 診 的 詳 盡 程 度, 我 們 推 測 英 國 在 推 動 新 技 術 與 新 增 加 篩 檢 項 目 時, 必 然 得 投 入 更 多 的 人 力 及 相 關 研 究, 因 此, 在 開 放 的 速 度 上 應 該 會 較 為 緩 慢 第 三 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 發 展 台 灣 台 灣 由 1982 年 開 始 試 行 新 生 兒 血 液 篩 檢, 當 時 率 先 建 立 五 項 的 篩 檢 項 目 : 先 天 甲 狀 腺 不 足 症 苯 酮 尿 症 半 乳 糖 血 症 高 胱 胺 酸 尿 症 以 及 葡 萄 糖 -6- 酸 去 氫 酶 缺 乏 症 不 過, 從 1982 年 到 1999 年 的 十 幾 年 當 中, 並 沒 有 再 增 加 新 的 常 規 篩 檢 項 目 94, 也 就 是 說 整 個 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 項 目 在 這 十 幾 年 中 是 處 於 沒 有 變 化 的 狀 況, 因 此 在 能 夠 被 篩 檢 出 的 疾 病 的 範 圍 上 也 是 不 變 雖 然, 新 生 兒 的 先 天 代 謝 異 89 請 參 考 英 國 國 家 篩 檢 委 員 會 網 站 : 最 後 瀏 覽 日 : 2010/4/19 90 請 參 考 英 國 國 家 篩 檢 委 員 會 關 於 政 策 的 網 站 : 91 英 國 國 家 篩 檢 委 員 會 網 站 上 有 詳 細 的 資 訊 說 明 告 知 同 意 的 過 程 以 及 衛 教 資 料 : 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/19 英 國 政 府 允 許 父 母 有 選 擇 新 生 兒 是 否 接 受 篩 檢 的 權 利, 在 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/19) 中 有 詳 盡 說 明 : 1. Whilst newborn blood spot screening is recommended, parents have a right to choose whether or not their baby is screened. 2. In order to make their choice parents need to be given information (hence the development of a national leaflet). 3. It is important that the benefits of screening are clearly explained to parents. 4. Parents can accept or decline screening for their baby for all or any of the conditions for which screening is offered. 5. If screening is declined, screening laboratories must be informed. 6. Whilst all discussion and decisions must be recorded, a parental signature is not required in England. In Scotland, however, written consent is required. 92 請 參 考 英 國 國 家 篩 檢 委 員 會 網 站 上 關 於 篩 檢 計 畫 的 評 估 標 準 : 93 Pandor A, Eastham J, Beverley C, Chilcott J, Paisley S. (2004) Clinical effectiveness and cost effectiveness of neonatal screening for inborn errors of metabolism using tandem mass spectrometry: a systematic review. Health Technol Assess, 8(12) 94 台 大 醫 院 在 2000 年 3 月 開 始 自 費 篩 檢 新 生 兒 的 先 天 性 腎 上 腺 增 生 症, 另 外 兩 家 篩 檢 中 心 亦 陸 續 跟 進 資 料 來 源 請 參 考, 蔣 思 慧 蕭 廣 仁, 同 註 49, 頁 19 23

31 常 疾 病 種 類 非 常 的 多 95, 而 新 生 兒 血 液 篩 檢 對 於 早 期 篩 檢 早 期 治 療 又 是 如 此 有 用 的 方 法, 那 為 何 不 快 速 增 加 篩 檢 的 項 目? 實 際 上 無 法 快 速 的 增 加 篩 檢 項 目 的 主 要 原 因 是 在 於, 先 天 性 代 謝 疾 病 的 發 生 率 一 般 都 相 當 的 低, 例 如, 先 天 性 腎 上 腺 增 生 症 的 發 生 率 約 為 一 萬 五 千 分 之 一 96 因 此, 若 是 以 舊 有 的 篩 檢 模 式, 為 了 每 一 項 特 定 的 疾 病 就 得 開 發 一 種 檢 查 方 法, 例 如, 酵 素 免 疫 法, 那 麼 每 偵 測 到 一 個 病 人 所 需 付 出 的 成 本 代 價 就 相 當 的 高 所 以, 考 量 到 每 增 加 任 何 一 項 的 篩 檢 項 目, 就 應 該 先 以 篩 檢 原 則 加 以 檢 驗, 以 確 認 其 經 濟 效 益 不 過, 也 是 因 為 如 此, 所 以 新 生 兒 篩 檢 的 常 規 項 目 在 這 十 幾 年 間, 都 沒 什 麼 變 化 但 是, 自 從 串 聯 式 質 譜 技 術 應 用 在 新 生 兒 篩 檢 之 後, 台 大 醫 院 新 生 兒 篩 檢 中 心 自 2000 年 起 率 先 推 動 串 聯 式 質 譜 儀 新 生 兒 篩 檢, 而 且 衛 生 署 也 在 2006 年 7 月 1 日 在 各 方 強 力 推 動 之 下, 經 過 專 家 學 者 以 及 醫 界 人 士 的 評 估 之 後, 增 列 六 項 質 譜 篩 檢 項 目 至 常 規 篩 檢 項 目 ( 其 中 的 五 項 是 以 串 聯 質 譜 進 行 檢 測 ) 一 我 國 的 新 生 兒 篩 檢 原 則 與 指 導 方 針 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 主 要 目 標 是 在 於 早 期 發 現 早 期 治 療 先 天 性 代 謝 異 常, 以 期 望 可 以 將 患 病 嬰 兒 的 後 遺 症 減 至 最 低, 同 時 減 輕 家 庭 以 及 社 會 負 擔, 是 國 家 在 公 共 衛 生 以 及 婦 幼 政 策 上 的 重 大 決 策 因 此, 對 於 篩 檢 項 目 的 增 減 上, 應 該 要 能 有 所 依 據 或 是 設 立 指 導 方 針 在 參 考 各 個 國 家 以 及 各 個 國 際 組 織 所 發 表 的 原 則 以 及 指 導 方 針, 我 國 在 判 斷 增 減 新 生 兒 篩 檢 項 目 的 必 要 條 件 如 下 97 : 1) 該 疾 病 一 旦 被 發 現 診 斷, 有 治 療 或 防 範 後 遺 症 的 方 法 2) 在 新 生 兒 時 期, 疾 病 的 症 狀 並 不 明 顯 3) 如 不 及 時 治 療 會 急 速 惡 化 導 致 嚴 重 的 後 遺 症 4) 有 經 濟 可 靠 的 篩 檢 方 法 5) 該 疾 病 有 一 定 程 度 的 發 生 率, 在 實 用 上 有 全 面 篩 檢 的 必 要 除 了 上 述 的 必 要 條 件 之 外, 篩 檢 項 目 的 發 生 率 陽 性 個 案 的 確 認 及 鑑 別 診 斷 能 力 是 否 已 有 有 效 的 治 療 的 方 法 以 及 是 否 具 有 完 備 的 監 測 偵 查 ( 後 續 的 追 蹤 ) 系 統 都 是 評 估 國 內 新 生 兒 血 液 篩 檢 項 目 增 減 可 行 性 的 依 據 二 我 國 以 串 聯 式 質 譜 儀 進 行 新 生 兒 篩 檢 的 現 況 在 本 文 的 前 面 曾 經 提 到 以 質 譜 儀 進 行 分 析 事 實 上 可 在 數 分 鐘 內 就 分 析 出 數 十 種 的 異 常 代 謝 物 目 前, 在 台 灣 以 串 聯 式 質 譜 儀 進 行 新 生 兒 篩 檢 的 現 況, 主 要 是 針 對 胺 基 酸 代 謝 異 常 以 及 有 機 酸 血 症 兩 大 類 進 行 篩 檢 年 7 月 1 日 時 衛 生 請 參 考 胡 務 亮, 同 註 48, 頁 34 徐 山 靜, 代 謝 疾 病 - 台 灣 經 驗 (Metabolic Disorders Taiwan Experience)(2004 年 9 月 ), 第 九 章, 頁 243, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 出 版 蔣 思 慧 蕭 廣 仁, 同 註 49, 頁 13 以 下 資 料 請 參 考 胡 務 亮, 同 註 48, 頁

32 署 已 將 其 中 的 六 項 列 入 補 助 的 常 規 篩 檢 項 目 中 其 他 可 以 利 用 質 譜 儀 篩 檢 的 代 謝 異 常 項 目, 例 如, 臺 大 醫 院 篩 檢 中 心 將 其 列 為 免 費 篩 檢 項 目, 但 是, 需 要 先 告 知 新 生 兒 的 父 母, 取 得 其 同 意 之 後 才 得 進 行 篩 檢, 而 且, 並 不 需 要 另 外 再 採 集 血 液 檢 體 99 以 下 將 舉 常 規 篩 檢 項 目 中 的 胺 基 酸 代 謝 異 常 以 及 有 機 酸 血 症 為 例, 簡 單 加 以 說 明 在 胺 基 酸 代 謝 異 常 疾 病 方 面, 以 前 使 用 細 菌 抑 制 法 的 苯 酮 尿 症, 以 及 高 胱 胺 酸 尿 症, 目 前 在 台 大 醫 院 的 篩 檢 中 心 都 已 經 納 入 質 譜 儀 篩 檢 利 用 質 譜 儀 進 行 篩 檢 的 結 果, 除 了 使 得 苯 酮 尿 症 的 篩 檢 結 果 的 偽 陽 性 降 低 之 外, 同 時 也 使 得 篩 檢 的 時 間 大 幅 的 縮 短 100 相 較 於 苯 酮 尿 症 的 發 生 率 是 約 三 萬 五 千 分 之 一 101, 高 胱 胺 酸 尿 症 在 台 灣 的 發 生 率 很 低, 約 為 二 十 萬 分 之 一 102 楓 糖 尿 症 是 特 殊 支 鏈 胺 基 酸 代 謝 異 常 的 罕 見 疾 病 楓 糖 尿 症 原 本 被 認 為 在 台 灣 極 為 少 見, 並 不 值 得 去 篩 檢, 不 過, 後 來 發 現 這 項 疾 病 在 台 灣 原 住 民 的 發 生 率 並 不 低 103 在 歐 洲 白 人 寶 寶 的 發 生 率 是 十 二 萬 分 之 一, 而 在 美 國 的 發 生 率 是 二 十 五 萬 分 之 一 104 這 是 一 項 嚴 重 的 疾 病, 患 者 會 有 腦 病 變, 酸 中 毒 等 症 狀, 最 後 會 造 成 腦 傷 或 死 亡 2006 年 7 月 1 日 已 經 正 式 將 楓 糖 尿 症 加 入 常 規 篩 檢 的 行 列 篩 檢 的 方 法 則 是 利 用 質 譜 儀 測 出 新 生 兒 血 液 中 的 白 胺 酸 及 纈 胺 酸 濃 度 以 診 斷 這 項 疾 病, 在 衛 生 署 國 民 健 康 局 2002 年 的 通 報 資 料 上 顯 示, 國 內 有 20 名 病 例, 其 中 14 名 為 原 住 民 同 胞 105 已 知 早 期 診 斷, 早 期 治 療, 搭 配 嚴 格 的 終 生 飲 食 控 制 可 以 明 顯 改 善 患 者 的 症 狀 至 於 在 有 機 酸 血 症 的 篩 檢 部 份, 因 為 有 機 酸 血 症 是 一 群 複 雜 的 疾 病, 通 常 在 患 者 的 血 液 中 會 呈 現 高 血 胺 的 情 況, 而 且 死 亡 率 很 高 106, 是 利 用 串 聯 式 質 譜 儀 進 行 新 生 兒 篩 檢 中, 能 夠 增 進 患 者 健 康 情 況 的 最 大 疾 病 種 類 107, 目 前 已 經 比 較 清 楚 的 是 戊 二 酸 血 症 中 第 一 型 以 及 甲 基 丙 二 酸 血 症 ( 這 兩 項 在 2006 年 7 月 1 日 後 均 已 列 入 常 規 篩 檢 項 目 ) 戊 二 酸 血 症 第 一 型 在 有 機 酸 血 症 中 病 情 進 展 是 較 為 緩 慢 的, 發 病 的 狀 況 是 腦 部 慢 慢 的 受 到 傷 害, 或 是 身 體 在 受 到 壓 力 時 病 情 會 突 然 惡 化 患 相 關 資 訊 請 參 考 臺 大 醫 院 新 生 兒 篩 檢 中 心 網 站 : 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/11 胡 務 亮, 同 註 48, 頁 35 請 參 考 國 民 健 康 局 網 站 上 的 衛 教 單 張 資 訊 : = , 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/11 侯 家 瑋, 代 謝 疾 病 - 台 灣 經 驗 (Metabolic Disorders Taiwan Experience)(2004 年 9 月 ), 第 三 章, 第 三 節, 頁 88, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 出 版 朱 紹 盈 牛 道 明, 代 謝 疾 病 - 台 灣 經 驗 (Metabolic Disorders Taiwan Experience)(2004 年 9 月 ), 第 三 章, 第 二 節, 頁 79, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 出 版 不 過 在 新 生 兒 篩 檢 衛 教 單 張 上 的 說 明 是 台 灣 仍 在 評 估 其 發 生 率 參 考 國 民 健 康 局 網 站 上 的 衛 教 單 張 資 訊, 同 註 101 同 註 103 不 過 在 新 生 兒 篩 檢 衛 教 單 張 上 的 說 明 是 台 灣 仍 在 評 估 其 發 生 率 胡 務 亮, 同 註 48, 頁 36 25

33 者 通 常 在 五 六 歲 時 死 亡 108 在 進 行 新 生 兒 篩 檢 後, 臨 床 上 才 發 現, 其 實 大 部 分 的 患 者 在 出 生 時 腦 部 就 已 經 有 空 洞 化 的 現 象, 大 部 份 的 病 人 在 三 歲 之 前 就 會 發 病, 一 般 而 言, 患 者 通 常 會 因 為 急 性 發 作 而 在 十 歲 前 就 死 亡 109, 不 過 若 是 可 以 在 早 期 治 療, 患 者 通 常 只 會 有 輕 度 腦 部 病 症 以 及 發 展 遲 緩, 對 於 患 者 的 健 康 有 相 當 大 的 改 善 110 在 台 灣, 有 機 酸 血 症 中 最 重 要 的 疾 病 應 該 是 甲 基 丙 二 酸 血 症 111 通 常, 患 者 在 生 下 來 的 幾 天 到 幾 週 內 會 突 然 發 生 酸 血 症 高 血 胺 昏 迷 或 死 亡 大 部 份 的 患 者 在 第 一 次 發 作 時 會 死 亡, 或 是 產 生 極 為 嚴 重 的 後 遺 症, 而 加 重 接 下 來 在 治 療 上 的 困 難, 不 過, 利 用 質 譜 儀 進 行 篩 檢, 對 於 有 機 酸 血 症 的 診 斷 以 及 治 療 也 因 此 能 夠 有 所 改 善 112 但 是, 以 目 前 的 資 料 顯 示, 甲 基 丙 二 酸 血 症 的 治 療 預 後 不 佳, 即 使 能 夠 幸 運 存 活 下 來, 也 都 會 遺 留 嚴 重 的 肢 體 障 礙 113 三 我 國 關 於 新 生 兒 篩 檢 的 法 令 依 據 以 及 執 行 現 況 114 我 國 關 於 新 生 兒 先 天 代 謝 疾 病 異 常 篩 檢 的 法 令 依 據 是 根 據 優 生 保 健 法 第 六 條 及 第 七 條 115 ( 民 國 73 年 7 月 9 日 公 布, 民 國 74 年 1 月 1 日 實 施 ) 民 國 75 年 8 月 4 日 行 政 院 核 定 加 強 台 灣 地 區 家 庭 計 畫 第 2 期 第 4 年 計 畫 以 及 行 政 院 衛 生 署 於 民 國 75 年 9 月 訂 定 之 新 生 兒 先 天 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 實 施 要 點, 該 實 施 要 點 於 民 國 77 年 再 度 修 訂 目 前 有 關 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 執 行 係 分 為 常 規 篩 檢 以 及 先 趨 計 畫 關 於 新 生 兒 篩 檢 的 衛 教, 在 國 民 健 康 局 函 第 號 中 建 議 要 提 前 在 孕 婦 的 第 三 孕 期 時 即 提 供, 並 在 採 集 血 液 檢 體 之 前, 再 度 向 新 生 兒 之 母 親 或 其 監 護 人 說 明 ( 包 括 : 新 生 兒 篩 檢 的 項 目 方 式 費 用 及 結 果 通 知 等 資 訊 ), 同 時 發 給 衛 教 單 張 供 參 閱 所 謂 常 規 篩 檢 係 指 2006 年 7 月 1 日 後 衛 生 署 認 定 的 十 一 項 篩 檢 項 目, 其 他 可 以 利 用 質 譜 儀 分 析 項 目, 但 是 未 經 衛 生 署 認 定 則 歸 入 先 趨 計 畫, 這 兩 大 類 篩 檢 的 執 行 模 式, 對 於 父 母 之 知 情 同 意 模 式 方 面 採 取 不 同 的 執 行 原 則, 該 執 行 原 則 係 依 照 胡 務 亮, 同 註 48, 頁 36 王 仲 興 蔡 輔 仁, 代 謝 疾 病 - 台 灣 經 驗 (Metabolic Disorders Taiwan Experience)(2004 年 9 月 ), 第 五 章, 頁 , 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 出 版 胡 務 亮, 同 註 48, 頁 36 胡 務 亮, 同 註 48, 頁 36 胡 務 亮, 同 註 48, 頁 36 王 仲 興 蔡 輔 仁, 同 註 109 詳 情 請 參 考 國 民 健 康 局 網 站 : 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/19 優 生 保 健 法 第 六 條 : 主 管 機 關 於 必 要 時, 得 施 行 人 民 健 康 或 婚 前 檢 查 前 項 檢 查 除 一 般 健 康 檢 查 外, 並 包 括 左 列 檢 查 : 一 有 關 遺 傳 性 疾 病 檢 查 二 有 關 傳 染 性 疾 病 檢 查 三 有 關 精 神 疾 病 檢 查 前 項 檢 查 項 目, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 ; 第 七 條 : 主 管 機 關 應 實 施 左 列 事 項 : 一 生 育 調 節 服 務 及 指 導 二 孕 前 產 前 產 期 產 後 衛 生 保 健 服 務 及 指 導 三 嬰 幼 兒 健 康 服 務 及 親 職 教 育 26

34 國 民 健 康 局 函 第 號 辦 理 116 : 關 於 新 生 兒 常 規 篩 檢 及 先 趨 計 畫 之 知 情 同 意 模 式 以 及 執 行 原 則 如 下 述 : ( 一 ) 衛 生 署 認 定 11 項 新 生 兒 篩 檢 : 採 推 定 同 意 (informed refusal) 117 模 式 1. 在 進 行 新 生 兒 腳 跟 採 血 之 前, 由 醫 護 人 員 主 動 提 供 衛 教 單 張 以 及 口 頭 衛 教 說 明, 說 明 內 容 包 括 採 血 的 目 的 篩 檢 的 內 容 以 及 篩 檢 結 果 通 知 等, 在 說 明 後 應 詢 問 家 長 是 否 有 問 題, 家 長 若 無 異 議 或 未 主 動 提 出 拒 絕 篩 檢, 即 視 為 同 意 篩 檢, 都 必 須 予 以 採 血 亦 即 無 須 書 面 同 意 書 之 簽 署 2. 如 經 採 集 機 構 醫 護 人 員 充 分 說 明 後, 家 長 仍 以 口 頭 或 書 面 表 示 不 同 意 新 生 兒 篩 檢 時, 應 詳 實 記 載 ( 或 簽 名 ) 於 病 歷, 並 將 拒 絕 篩 檢 的 個 案 通 報 轄 區 衛 生 局 以 及 篩 檢 中 心, 需 要 加 以 做 進 一 步 的 追 蹤 ; 不 過, 基 於 新 生 兒 健 康 及 利 益 最 大 考 量, 仍 應 積 極 勸 說 家 長 同 意 新 生 兒 受 檢 ( 二 ) 新 生 兒 篩 檢 先 趨 計 畫 : 採 知 情 同 意 (informed consent) 模 式 在 衛 生 署 認 定 的 十 一 項 新 生 兒 篩 檢 項 目 之 外, 其 他 尚 未 納 入 衛 生 署 認 定 而 可 透 過 串 聯 式 質 譜 儀 同 時 檢 驗 的 項 目, 因 為 仍 然 必 須 考 量 以 及 釐 清 在 臨 床 上 的 效 力, 以 及 若 經 確 診 之 後 的 後 續 發 展, 包 括 能 否 有 效 的 治 療 等, 所 以 目 前 將 由 篩 檢 中 心 採 先 趨 性 研 究 醫 療 機 構 應 該 充 分 的 提 供 資 訊, 並 且 必 須 獲 得 父 母 簽 署 之 書 面 同 意 書, 方 可 進 行 篩 檢 其 執 行 原 則 如 下 : 1. 篩 檢 前 ( 不 需 另 外 採 血 ), 由 醫 護 人 員 提 供 新 生 兒 篩 檢 先 趨 計 畫 的 資 訊 及 同 意 書, 家 長 瞭 解 後 簽 署 法 定 代 理 人 聲 明 聯 ( 保 存 在 採 集 機 構 ), 上 聯 的 說 明 部 分 則 交 由 家 長 保 存 2. 經 家 長 書 面 簽 署 同 意 參 與 篩 檢 先 趨 計 畫 者, 必 須 在 檢 體 的 濾 紙 上 註 記 ( 註 記 方 式 由 各 篩 檢 中 心 決 定 ), 再 交 寄 篩 檢 中 心 進 行 先 趨 篩 檢 項 目 的 檢 驗 3. 若 家 長 未 簽 署 書 面 同 意 書 參 與 篩 檢 先 趨 計 畫, 則 不 可 強 迫 篩 檢 醫 護 人 員 仍 應 提 醒 家 長, 建 議 按 時 接 受 兒 童 健 康 檢 查, 以 確 保 寶 寶 健 康 權 益 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 網 站 : o= , 最 後 瀏 覽 日 期 2010/4/19 在 此 使 用 informed refusal 似 乎 不 妥 Informed refusal 是 相 對 於 infomed consent 告 知 同 意 的 用 語, 也 就 是 說 informed refusal 的 意 義 應 該 是 在 經 過 告 知 之 後, 在 已 經 明 白 該 醫 療 行 為 將 會 帶 來 的 風 險 及 利 益 的 情 況 下, 仍 然 加 以 拒 絕 進 行 該 項 醫 療 行 為 才 稱 為 informed refusal, 所 以 是 告 知 拒 絕 但 是, 在 目 前 衛 生 署 認 定 的 11 項 新 生 兒 篩 檢 的 篩 檢 方 式 是 以 推 定 同 意 的 方 式 進 行, 也 就 是, 新 生 兒 父 母 在 經 告 知 之 後, 若 其 未 加 以 拒 絕 則 進 行 篩 檢, 無 需 書 面 的 同 意 書, 所 以 是 推 定 同 意 這 與 informed refusal 的 意 義 是 不 相 同 的 27

35 由 於 新 生 兒 的 血 液 篩 檢 是 國 家 重 大 的 公 共 衛 生 政 策, 不 能 因 為 是 否 需 要 自 己 付 費, 而 使 得 出 生 在 不 同 的 地 區, 或 是 貧 富 不 等 的 新 生 兒 因 此 接 受 到 不 同 的 篩 檢 服 務 項 目 既 然, 新 生 兒 血 液 篩 檢 是 國 家 重 要 的 婦 幼 政 策, 為 了 使 所 有 的 新 生 兒 得 以 健 康 的 成 長, 也 為 了 能 夠 符 合 社 會 的 公 平 正 義, 國 內 所 有 的 新 生 兒 不 論 居 住 地 的 不 同, 也 不 論 貧 富 的 不 同, 至 少 都 應 該 接 受 常 規 項 目 的 篩 檢 因 此, 在 篩 檢 費 用 的 部 份, 經 衛 生 署 認 定 的 十 一 項 常 規 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 檢 驗 費 用 減 免 額 度, 依 據 優 生 保 健 措 施 減 免 及 費 用 補 助 辦 法, 對 於 一 般 民 眾 的 補 助 金 額, 各 個 案 由 原 先 補 助 新 臺 幣 100 元 調 升 增 加 為 每 案 減 免 200 元 ( 民 眾 僅 須 自 付 檢 驗 費 350 元 以 及 採 檢 醫 院 行 政 費 用 或 相 關 材 料 費 ) 對 於 低 收 入 戶 或 居 住 於 山 地 離 島 或 偏 遠 地 區 醫 療 機 構 ( 助 產 所 ) 的 新 生 兒, 則 將 各 個 案 減 免 金 額 由 原 來 的 補 助 新 臺 幣 200 元 調 增 為 550 元 ( 亦 即 政 府 全 額 補 助 檢 驗 費 用, 民 眾 僅 自 付 採 檢 醫 院 行 政 費 用 或 相 關 材 料 費 ) 至 於 先 趨 計 畫 的 篩 檢 項 目, 目 前 家 長 則 不 需 要 支 付 額 外 的 篩 檢 費 用 參 考 新 生 兒 篩 檢 ( 採 集 機 構 ) 作 業 手 冊, 同 註 52 28

36 第 四 章 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 原 則 第 一 節 篩 檢 原 則 由 於 科 技 的 進 步 以 及 國 民 對 於 公 共 衛 生 要 求 的 提 昇, 因 此 當 政 府 利 用 篩 檢 的 方 法 做 為 公 共 政 策 推 展 時, 必 須 也 要 能 夠 同 時 考 量 到, 該 篩 檢 方 法 是 否 可 以 有 效 的 達 到 目 的 一 般 而 言, 篩 檢 方 法 既 然 有 其 利 益, 但 通 常 也 會 伴 隨 著 不 同 程 度 的 風 險 因 此, 如 何 在 所 得 的 利 益 與 所 引 起 的 風 險 之 間 取 得 平 衡, 是 政 府 在 設 立 以 及 推 展 政 策 時 應 該 加 以 仔 細 評 量 一 何 謂 篩 檢 在 公 共 衛 生 上, 篩 檢 的 概 念 是 指 在 被 推 定 是 健 康 人 的 身 上, 利 用 積 極 的 方 式 確 認 是 否 發 生 疾 病 或 是 有 產 生 疾 病 的 先 兆 這 樣 的 概 念 在 二 十 世 紀 被 快 速 的 推 展, 並 且 在 現 今 的 已 開 發 國 家 中 也 廣 為 被 接 受 因 此, 若 是 把 這 樣 的 概 念 加 以 適 當 的 利 用, 實 在 是 可 做 為 預 防 疾 病 的 強 大 工 具 119 首 先 將 篩 檢 的 概 念 用 在 達 到 預 防 疾 病 的 功 效 是 開 始 於 1940 年 代, 在 當 時 是 以 大 眾 微 型 攝 影 (mass miniature radiography,mmr) 的 方 法 進 行 篩 檢 而 確 認 出 罹 患 肺 結 核 的 個 案 在 第 二 次 世 界 大 戰 結 束 之 後, 因 為 已 經 研 發 出 有 效 治 療 肺 結 核 的 方 法, 因 此, 大 眾 微 型 攝 影 的 方 法 就 被 廣 泛 的 使 用 在 許 多 的 西 方 國 家, 包 括 美 國 以 及 英 國 120 也 因 此, 篩 檢 的 概 念 就 逐 漸 的 被 接 受 是 能 夠 同 等 的 應 用 在 其 他 疾 病 的 預 防 Dr. McKeown 在 1968 年 就 已 經 提 出 篩 檢 概 念 並 非 病 人 因 為 身 體 不 適, 才 要 求 的 醫 學 檢 驗 121 如 此 看 來, 篩 檢 的 主 要 效 果 在 於 預 防, 因 此, 如 果 要 將 篩 檢 方 法 做 為 公 共 衛 生 政 策, 那 麼 應 該 要 有 適 切 的 篩 檢 原 則, 以 求 將 公 共 資 源 做 最 佳 的 應 用 二 篩 檢 原 則 的 訂 定 Thorner 及 Remein 首 先 在 US Public Health Service 發 表 了 第 一 個 完 整 的 篩 檢 原 則 闡 明 122, 接 著 是 1968 年 Wilson 與 Junger 在 世 界 衛 生 組 織 提 出 的 十 項 篩 檢 原 則 123, 這 十 項 原 則 被 廣 泛 的 應 用 在 於 檢 視 : 若 要 透 過 篩 檢 特 定 疾 病 的 手 段 來 達 到 公 共 健 康 的 目 的, 則 要 能 同 時 符 合 多 面 向 的 重 點 該 篩 檢 原 則 如 下 所 列, 這 十 項 篩 檢 原 則 仍 是 目 前 公 認 的 黃 金 準 則 : 119 Walter W Holland., Susie Stewart and Cristina Masseria, (2006) Screening Policy in Europe, WHO,page Walter W Holland., Susie Stewart and Cristina Masseria, 同 註 119,page Walter W Holland., Susie Stewart and Cristina Masseria, 同 註 119,page 3, table Thorner RM, Remein QR (1961) Principles and Procedures in the Evaluation of Screening for Disease. PHS publication no Public Health Monograph no. 67.Washington: Public Health Service 123 Wilson JMG, Junger G. (1968) Principles and Practice of Screening for Disease.Geneva: WHO 29

37 1. 所 偵 測 的 疾 病 應 是 重 要 的 公 眾 健 康 問 題 (Is the disease an important public health problem?) 2. 對 於 確 診 的 疾 病 已 經 研 發 出 有 效 的 治 療 方 法 (Is there an effective treatment for localized disease?) 3. 有 合 適 的 場 所 以 及 設 備 做 進 一 步 的 診 斷 及 治 療 (Are facilities for further diagnosis and treatment available?) 4. 對 於 該 疾 病 有 可 辨 識 的 潛 伏 期 及 早 期 症 狀 (Is there an identifiable latent or early symptomatic stage of disease?) 5. 有 適 當 的 技 術 做 有 效 的 篩 檢 (Is the technique to be used for screening effective?) 6. 檢 測 的 方 法 為 公 眾 所 接 受 (Are the tests acceptable to the population?) 7. 對 疾 病 的 自 然 史 及 發 展 過 程 有 適 當 的 瞭 解 (Is the natural history of the disease known?) 8. 有 方 法 或 策 略 決 定 病 患 是 否 應 該 接 受 治 療 (Is there a strategy for determining which patients should and should not be treated?) 9. 篩 檢 的 成 本 花 費 是 可 接 受 的 (Is the cost of screening acceptable?) 10. 對 於 疾 病 已 經 研 發 出 有 效 的 治 療 方 法, 而 且 若 是 對 於 疾 病 進 行 早 期 控 制 可 以 得 到 良 好 的 預 後 (Is effective treatment available and does management of cases in the early stages have a favorable impact on prognosis?) 除 了 一 般 篩 檢 原 則 的 建 立 之 外, 如 何 評 估 (evaluation) 設 立 的 篩 檢 項 目 也 是 篩 檢 程 序 的 重 要 一 環 1971 年,Cochrane 及 Holland 提 出 7 項 評 估 標 準 124, 這 些 標 準 到 目 前 為 止 同 樣 受 到 尊 重 1. 簡 單 (simplicity): 檢 驗 程 序 應 該 容 易 執 行 容 易 解 釋, 如 果 可 以 的 話, 應 該 可 以 由 護 理 人 員 或 其 他 醫 療 人 員 執 行 (The test should be simple to perform, easy to interpret and, where possible, capable of use by parmedics and other personnel) 2. 可 接 受 性 (acceptability): 因 為 參 加 篩 檢 者 都 是 自 願 的, 所 以 檢 驗 程 序 要 是 能 夠 被 參 加 者 所 接 受 的 (Since participation in screening is voluntary, the test must be acceptable to those undergoing it) 3. 準 確 (accuracy): 該 項 檢 驗 要 能 夠 真 實 的 檢 驗 出 該 項 疾 病 或 症 狀 (The test must give a true measurement of the condition or symptom under investigation) 4. 費 用 (cost): 檢 驗 的 花 費 與 早 期 發 現 特 定 疾 病 的 優 點 之 間 要 具 有 相 當 性 (The expense of the test must be considered in relation to the benefits of early detection of the disease) 124 Cochrane AL, Holland WW (1971). Validation of screening procedures. British Medical Bulletin, 27(1):3 8, 引 自 註 119 之 reference 8 30

38 5. 可 重 覆 性 (repeatablility): 該 項 檢 驗 要 能 夠 提 供 重 覆 且 一 致 的 結 果 (The test should give consistent results in repeated trials) 6. 靈 敏 度 (sensitivity): 該 項 檢 驗 程 序 要 能 夠 檢 測 出 陽 性 的 受 檢 人 (The test should be capable of giving a positive finding when the individual being screened has the condition being sought) 7. 專 一 性 (specificity): 該 項 檢 驗 程 序 對 於 陰 性 的 受 檢 人 不 應 得 出 陽 性 的 結 果 (The test should be capable of giving a negative finding when the individual being screened does not have the condition being sought) 另 外, 將 特 定 的 篩 檢 列 為 公 共 衛 生 項 目 時 還 必 須 考 量 的 就 是, 該 特 定 的 篩 檢 所 引 發 的 優 缺 點 之 間 的 平 衡,Chamerlain 125 在 1984 年 時 對 一 般 篩 檢 的 優 缺 點 做 了 清 楚 的 說 明 篩 檢 的 優 點 : 1. 被 篩 檢 出 的 個 案 可 以 有 較 佳 的 預 後 (improved prognosis for some cases detected) 2. 能 夠 以 比 較 不 激 烈 的 方 法 治 愈 早 期 檢 出 的 個 案 (less radical treatment which cures some early cases) 3. 節 省 資 源 (Resource savings) 4. 使 得 檢 出 結 果 為 陰 性 者 安 心 (reassurance for those with negative test results) 篩 檢 的 缺 點 : 1. 在 預 後 情 況 不 受 影 響 下, 會 有 較 長 的 病 態 期 (longer morbidity in cases where prognosis is unaltered) 2. 對 於 不 確 定 的 異 常 結 果 施 以 過 度 的 治 療 (overtreatmen of questionable abnormalities) 3. 花 費 資 源 (resource costs) 4. 對 於 偽 陰 性 檢 出 結 果 的 再 確 認 錯 誤 (false reassurance for those with false negative results) 5. 檢 出 結 果 係 偽 陽 性 者 的 焦 慮 及 其 發 病 率 (anxiety and sometimes morbidity for those with false positive results) 6. 檢 驗 程 序 的 危 險 性 (hazard of screening test itself) 在 評 估 增 減 任 何 一 項 篩 檢 做 為 公 共 政 策 時, 前 述 所 列 的 各 個 項 目 都 是 需 要 被 進 一 步 討 論 的 重 點 除 此 而 外, 在 醫 療 上 的 篩 檢 應 用 還 有 幾 項 重 要 的 議 題 也 應 該 被 125 Chamberlain Jocelyn M (1984). Which prescriptive screening programmes are worthwhile? Journal of Epidemiology and Community Health, 38: , 引 自 註 119 之 reference 9 31

39 一 併 的 重 視 與 討 論 126 一 基 因 篩 檢 自 從 2000 年 人 類 基 因 輿 圖 的 解 出 之 後, 基 因 篩 檢 成 為 一 項 快 速 發 展 的 領 域 許 多 學 者 期 待 基 因 篩 檢 能 夠 開 啟 在 預 防 醫 學 的 新 紀 元, 達 到 早 期 篩 檢 早 期 治 療 但 是, 利 用 基 因 篩 檢 的 方 法 來 篩 檢 疾 病 必 須 要 相 當 的 謹 慎 目 前 以 基 因 篩 檢 的 方 式 對 於 疾 病 篩 檢 主 要 是 著 重 在 預 防, 而 非 在 於 治 療 兩 個 最 常 被 提 到 可 以 利 用 基 因 篩 檢 檢 驗 出 隱 性 疾 病 帶 原 者 的 優 點 是 : 一 能 夠 降 低 該 疾 病 的 散 布 ; 二 做 生 育 控 制 ; 可 以 提 醒 隱 性 帶 原 者, 其 生 育 的 子 女 可 能 會 患 有 該 疾 病 或 者 具 有 同 樣 成 為 帶 原 者 的 危 險 然 而, 若 是 該 疾 病 被 檢 出 後 並 沒 有 治 療 的 方 法, 那 麼 是 否 要 花 費 大 量 的 資 源, 將 其 列 入 公 共 政 策 篩 檢 目 的? 而 且, 既 然 基 因 篩 檢 的 方 式 對 於 疾 病 篩 檢 主 要 是 預 防 而 非 在 於 治 療, 這 其 實 與 目 前 的 公 共 篩 檢 主 要 目 的 有 異, 因 此, 是 否 要 將 基 因 篩 檢 列 入 公 共 衛 生 篩 檢 項 目 之 前, 必 須 以 基 本 的 篩 檢 原 則 加 以 驗 證 雖 然, 大 規 模 的 篩 檢 所 獲 得 的 基 因 資 訊 對 於 未 來 的 研 究 有 一 定 的 助 益, 不 過 必 須 在 一 併 考 慮 保 護 個 人 的 隱 私 個 人 的 權 益 以 及 考 量 各 項 倫 理 議 題 之 後, 才 能 採 取 審 慎 的 行 動 關 於 這 個 部 份 在 接 下 來 對 於 新 生 兒 血 液 篩 檢 以 後 的 血 片 儲 存 與 後 續 應 用 上 會 有 進 一 步 的 討 論 二 清 楚 的 篩 檢 資 訊 取 得 所 有 人 都 同 意 在 接 受 或 拒 絕 任 何 的 篩 檢 項 目 之 前, 應 該 要 能 夠 清 楚 地 瞭 解 整 體 篩 檢 程 序 及 其 優 缺 點 但 是, 實 際 上, 目 前 礙 於 醫 療 資 源 的 限 制, 通 常 一 般 人 只 能 藉 由 醫 療 場 所 印 製 的 宣 傳 單, 或 是 經 由 醫 護 人 員 簡 單 的 說 明 來 進 行 瞭 解 篩 檢 程 序 然 而, 大 多 數 人 事 實 上 對 於 艱 澀 的 醫 學 名 詞 都 不 明 瞭, 這 對 於 協 助 受 檢 者 在 決 定 是 否 要 接 受 或 是 拒 絕 特 定 篩 檢 實 為 不 足 所 謂 清 楚 的 資 訊 內 容 必 須 是 該 項 資 訊 本 身 要 能 夠 被 接 受 取 得 容 易, 而 且 有 用 處 因 此, 篩 檢 資 訊 內 容 基 本 上 應 該 要 包 括 整 個 篩 檢 流 程 後 續 的 檢 驗, 是 否 帶 有 侵 入 性 的 檢 驗, 以 及 是 否 會 引 起 不 適 在 現 今 的 健 康 照 護 系 統 中, 如 果 要 對 於 病 患 進 行 特 定 的 篩 檢 時, 詳 細 的 資 訊 說 明 應 該 要 是 一 項 重 要 的 內 容 而 且, 醫 療 院 所 提 供 的 資 訊 說 明 並 不 是 以 鼓 勵 接 受 特 定 篩 檢 為 目 的, 而 是 應 該 要 詳 實 的 說 明 篩 檢 內 容 可 能 的 結 果 與 其 優 缺 點, 使 受 檢 者 能 夠 在 完 全 明 瞭 的 情 況 下 同 意 或 是 拒 絕 篩 檢 三 經 濟 效 益 篩 檢 的 經 濟 效 益 在 近 年 來 變 成 熱 門 的 討 論 議 題 除 了 是 因 為 以 經 濟 理 論 探 就 公 共 衛 生 政 策 的 效 益 外, 實 際 上, 許 多 大 規 模 的 篩 檢 需 要 耗 費 大 量 的 資 源, 但 是 對 於 公 眾 的 貢 獻 卻 是 乏 善 可 陳 所 以, 政 策 推 行 者 必 須 仔 細 考 量 公 眾 篩 檢 的 經 126 Walter W Holland., Susie Stewart and Cristina Masseria, 同 註 119,page 6 32

40 濟 效 益, 也 就 是 要 能 夠 量 化 成 本 以 及 所 獲 得 的 公 共 效 益, 因 為 所 有 的 篩 檢 都 不 是 只 有 優 點, 也 會 兼 具 缺 點, 因 此 必 須 加 以 平 衡 考 量 四 倫 理 議 題 倫 理 議 題 上 的 考 量, 例 如, 該 公 共 篩 檢 的 優 缺 點 比 較, 永 遠 是 實 施 政 策 前 首 要 考 慮 的 重 點 不 論 是 那 一 種 篩 檢 項 目, 必 然 會 對 特 定 的 人 口 造 成 不 便 利 由 於 所 有 的 篩 檢 都 只 提 供 初 步 的 結 果, 因 此 若 被 檢 出 為 陽 性 者, 都 需 要 再 做 進 一 步 的 檢 驗 以 確 認 是 否 為 真 的 異 常, 並 且 需 要 進 行 治 療 ( 真 陽 性 ); 或 是 排 除 檢 出 為 陽 性, 但 實 際 上 不 為 異 常 ( 偽 陽 性 ) 而 被 檢 出 為 陰 性 者, 通 常 不 需 要 再 做 進 一 步 確 認 檢 驗, 但 是 其 中 可 能 有 些 是 為 異 常 卻 未 檢 出 ( 偽 陰 性 ) 這 些 情 況 不 論 在 公 共 篩 檢 或 私 人 檢 驗 都 是 無 可 避 免 的, 因 為 在 整 體 的 篩 檢 過 程 中, 會 有 技 術 上 及 人 為 上 的 錯 誤 及 誤 差 所 以, 在 實 施 公 共 篩 檢 政 策 之 前 優 缺 點 的 平 衡 評 估 是 極 為 必 要 的 五 追 蹤 監 控 評 估 及 品 質 確 認 的 機 制 所 有 的 公 共 政 策 在 實 施 中, 都 必 須 要 能 建 立 適 當 的 方 法 確 認, 所 有 原 來 設 定 的 目 標 是 否 達 成, 而 且 所 使 用 的 方 法 要 能 符 合 標 準 理 想 的 方 式 是 以 隨 機 採 樣 的 方 法 進 行 追 蹤 監 控, 但 是 必 須 慎 選 採 樣 的 目 標 追 蹤 監 控 評 估 及 品 質 管 制 的 機 制 是 成 功 推 行 一 項 公 共 篩 檢 政 策 不 能 或 缺 的 程 序 Hakama 在 1986 年 時 提 出, 如 果 要 能 有 效 的 實 施 公 共 篩 檢 計 畫 時, 則 應 該 詳 實 的 執 行 下 列 各 個 步 驟 127 : 1. 確 認 篩 檢 的 目 標 族 群 2. 確 認 族 群 中 需 要 進 行 篩 檢 的 個 體 3. 鼓 勵 所 有 合 於 被 篩 檢 標 準 的 個 體 接 受 篩 檢 4. 要 有 人 員 或 設 備 確 定 篩 檢 過 程 愉 快 且 被 接 受 5. 要 有 適 當 且 令 人 滿 意 的 方 法 確 保 篩 檢 方 法 持 續 維 持 在 最 佳 標 準 : i. 對 執 行 人 員 進 行 持 續 的 訓 練 ii. 確 保 檢 驗 中 所 使 用 的 儀 器 維 持 標 準 iii. 定 期 確 認 檢 驗 方 法 的 有 效 性 6. 應 有 適 當 的 場 所 及 設 備 給 予 需 要 的 個 體 進 行 檢 驗 及 治 療 對 於 檢 出 的 結 果 的 告 知, 不 論 是 陰 性, 需 要 進 一 步 的 檢 測 或 是 需 要 轉 介 到 其 他 的 醫 療 院 所 做 進 一 步 的 檢 驗 或 治 療 都 應 該 要 即 時, 不 得 延 遲 對 於 前 述 不 同 結 果 的 告 知 應 設 有 時 間 表, 並 且 要 有 方 法 確 認 執 行, 無 延 誤 7. 定 期 確 認 滿 意 度 機 制 : 不 僅 針 對 被 檢 驗 者 檢 出 為 陰 性 者, 還 要 針 對 拒 絕 127 Hakama M (1986). Screening for cancer. Scandinavian Journal of Social Medicine Supplement, 37:17 25, 引 自 註 119 之 reference 11 33

41 接 受 檢 驗 者 進 行 調 查 8. 最 後, 定 期 追 蹤 被 檢 驗 個 體 以 確 認 其 適 足 性 第 二 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 原 則 台 灣 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 通 常 在 新 生 兒 時 期 並 沒 有 明 顯 的 症 狀, 可 是, 一 旦 錯 過 早 期 治 療 的 黃 金 時 間, 將 可 能 導 致 新 生 兒 的 智 能 障 礙 或 死 亡 所 以, 若 能 夠 在 早 期 就 發 現, 並 且 給 予 適 當 的 預 防 或 治 療, 則 被 篩 檢 出 的 陽 性 個 案 不 僅 能 夠 有 正 常 成 長 的 機 會, 甚 至 可 以 將 疾 病 的 後 遺 症 減 至 最 低, 如 此, 將 得 以 大 幅 度 地 減 低 家 庭 及 社 會 的 負 擔 除 了 如 上 述 情 況 的 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 可 以 經 由 新 生 兒 的 篩 檢 來 預 防 或 減 低 其 後 遺 症, 但 是, 並 不 是 所 有 的 疾 病 都 適 合 以 新 生 兒 篩 檢 來 加 以 預 防, 依 照 Wilson 與 Junger 在 1968 年 發 表 的 篩 檢 原 則, 適 合 進 行 新 生 兒 篩 檢 的 疾 病, 有 以 下 幾 項 必 要 條 件 128 : 1. 該 疾 病 一 旦 被 發 現 診 斷, 有 治 療 或 防 範 後 遺 症 的 方 法 2. 在 新 生 兒 時 期, 疾 病 的 症 狀 並 不 明 顯 3. 如 不 及 時 治 療 會 急 速 惡 化 導 致 嚴 重 的 後 遺 症 4. 有 經 濟 可 靠 的 篩 檢 方 法 5. 該 疾 病 有 一 定 程 度 的 發 生 率 因 此, 若 是 依 照 上 述 五 項 的 篩 檢 原 則 來 檢 驗, 那 麼 有 不 符 合 前 述 篩 檢 原 則 的 疾 病 就 不 適 合 列 入 常 規 的 篩 檢 服 務 項 目 例 如 : 1. 不 符 合 上 述 篩 檢 原 則 的 第 一 項 : 已 經 有 文 獻 報 導 治 療 效 果 並 不 好 的 Nonketotic Hyperglycinaemia(NKH) 疾 病 129 ; 2. 不 符 合 上 述 篩 檢 原 則 的 第 三 項 : 雖 然 可 以 將 疾 病 以 篩 檢 方 法 檢 出, 但 是 可 能 在 檢 出 者 身 上 並 不 會 發 生 臨 床 症 狀, 如 Histidinaemia Hyperprolinaemia Type I 等 疾 病 130, 像 這 樣 的 兩 種 類 型 疾 病 在 國 外 的 新 生 兒 篩 檢 評 估 報 告 均 建 議 不 宜 列 入 常 規 篩 檢 項 目 131 除 了 上 述 五 項 的 篩 檢 原 則 之 外, 是 否 要 將 疾 病 列 入 常 規 性 篩 檢 項 目 的 另 一 項 考 量 重 點 是 疾 病 的 發 生 率 132 這 與 花 費 這 些 重 要 的 公 共 資 源 進 行 篩 檢 的 經 濟 效 益 有 關 某 些 疾 病 的 發 生 率 與 種 族 以 及 地 域 性 有 關, 例 如, 在 白 人 較 多 的 蔣 思 慧 蕭 廣 仁, 同 註 49, 頁 13 參 照 第 24 頁 內 容, 這 也 是 我 國 的 篩 檢 原 則 方 針 蔣 思 慧 蕭 廣 仁, 同 註 49, 頁 13 蔣 思 慧 蕭 廣 仁, 同 註 49, 頁 13 蔣 思 慧 蕭 廣 仁, 同 註 49, 頁 13 蔣 思 慧 蕭 廣 仁, 同 註 49, 頁 14 34

42 歐 美 國 家, 囊 狀 纖 維 症 (Cystic Fibrosis, CF) 的 發 生 率 較 高 133, 因 此, 新 生 兒 篩 檢 評 估 報 告 多 建 議 將 囊 狀 纖 維 症 列 入 常 規 篩 檢 項 目 134 ( 如 英 國 ); 而 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 鹽 去 氫 酶 缺 乏 症 ( 俗 稱 蠶 豆 症 ) 發 生 率 較 高 的 地 區, 例 如, 東 南 亞 中 東 東 地 中 海 國 家 及 中 國 南 方 等 地 區, 世 界 衛 生 組 織 就 建 議 將 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 鹽 去 氫 酶 缺 乏 症 列 入 新 生 兒 的 常 規 篩 檢 項 目 中 135 除 了 考 量 發 生 率 之 外, 由 於 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 核 心 意 義 就 在 於 早 期 發 現 早 期 治 療 ; 因 此, 如 果 無 法 在 最 有 效 的 黃 金 時 間 內, 針 對 篩 檢 結 果 為 陽 性 ( 或 是 疑 陽 性 ) 的 個 案 做 進 一 步 確 認 及 鑑 別 診 斷, 那 麼 被 篩 檢 出 的 陽 性 個 案 將 無 法 儘 早 開 始 進 行 確 診 或 是 正 確 治 療, 就 會 無 法 及 時 防 範 後 遺 症 的 發 生, 那 就 失 去 了 新 生 兒 篩 檢 最 為 珍 貴 早 期 發 現 早 期 治 療 的 意 義 所 以, 在 國 內 學 者 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 增 減 評 估 報 告 中 也 將 篩 檢 之 後 是 否 具 有 確 認 鑑 別 診 斷 以 及 進 行 有 效 治 療 的 能 力 列 入 新 生 兒 篩 檢 流 程 中 的 重 要 一 環 136 美 國 IOM(Institute of Medicine) 遺 傳 風 險 評 估 委 員 會 在 1994 年 時 也 提 出 了 相 似 的 看 法, 也 就 是 新 生 137 兒 篩 檢 的 執 行 應 該 要 能 符 合 下 列 條 件 才 能 進 行 : 1. 對 新 生 兒 有 明 顯 益 處 2. 具 備 確 認 及 鑑 別 診 斷 系 統 3. 病 患 的 治 療 與 後 續 監 偵 系 統 已 完 備 除 了 前 面 提 到 的 各 項 篩 檢 原 則 的 考 量, 國 內 學 者 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 增 減 評 估 報 告 中 也 進 一 步 討 論 到, 新 生 兒 血 液 篩 檢 在 執 行 的 層 面 上 還 會 面 臨 到 的 各 項 倫 理 議 題 的 爭 議 138, 茲 分 別 闡 述 如 下 : 一 篩 檢 前 的 告 知 執 行 現 況 : 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 在 1997 年 的 會 議 中 提 出, 雖 然 進 行 各 種 遺 傳 檢 測 前 應 有 完 整 的 知 情 同 意 (informed consent) 過 程, 然 而, 新 生 兒 篩 檢 因 為 基 於 對 新 生 兒 的 最 大 利 益 考 量, 應 該 是 強 制 而 免 費 的, 不 一 定 需 要 正 式 同 意 (Newborn screening should be mandatory and free of charge if early diagnosis and treatment will benefit the newborn (beneficence, justice)), 但 是, 仍 應 該 在 篩 檢 前 告 知 父 母 篩 檢 的 意 義 目 的 及 相 關 處 理 的 完 整 資 訊 (Genetic screening and testing should be 133 囊 狀 纖 維 化 的 相 關 資 訊, 請 參 考 維 基 百 科 網 站 : 囊 腫 性 纖 維 化, 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/ 蔣 思 慧 蕭 廣 仁, 同 註 49, 頁 14 英 國 就 將 囊 狀 纖 維 症 列 入 新 生 兒 篩 檢 項 目, 如 註 Primary health care approaches for prevention: an control of congenital and genetic disorders. WHO, 1999, Document reference: WHO/HGN/WG/00.1 引 用 自 註 49 之 reference 蔣 思 慧 蕭 廣 仁, 同 註 49, 頁 Andrews LB, Fullarton JE, Holtzman AN, et al. eds. (1994) Assessing Genetic Risks. Implicationsfor Health and Social Policy. Washington DC: National Academy of Science. 引 用 自 註 49 之 reference 蔣 思 慧 蕭 廣 仁, 同 註 49, 頁

43 preceded by adequate information about the purpose and possible outcomes of the screen or test and potential choices to be made) 139 各 國 在 這 個 部 份 有 不 同 的 做 法, 在 英 國, 所 有 的 新 生 兒 篩 檢 計 畫 都 必 須 經 過 父 母 的 同 意 140 在 美 國, 則 視 各 州 的 法 律 規 定, 有 些 需 要 父 母 同 意, 有 些 則 不 用 141 目 前 台 灣 在 新 生 兒 篩 檢 的 篩 檢 前 告 知 執 行 方 式, 分 為 兩 種 方 式 進 行 : ( 一 ) 衛 生 署 認 定 11 項 新 生 兒 篩 檢 : 採 推 定 同 意 (informed refusal) ( 二 ) 新 生 兒 篩 檢 先 趨 計 畫 : 採 知 情 同 意 (informed consent) 不 論 採 取 那 一 種 方 式 進 行, 篩 檢 前 的 告 知 與 衛 教 單 張 的 內 容 對 於 受 檢 者 的 權 益 都 相 當 的 重 要 目 前, 國 內 各 個 醫 療 院 所 主 要 是 以 發 放 衛 教 單 張 來 提 供 新 生 兒 篩 檢 的 相 關 資 訊, 可 是, 對 於 疾 病 檢 查 的 內 容 目 的 以 及 疑 陽 性 的 個 案 情 況 說 明 不 夠 清 楚 所 以, 當 檢 驗 結 果 為 疑 陽 性 時, 新 生 兒 父 母 將 會 因 為 對 於 可 能 產 生 的 結 果 以 及 整 體 篩 檢 的 流 程 的 不 明 瞭, 而 產 生 過 高 的 心 理 壓 力 以 及 焦 慮 此 外, 即 使 篩 檢 結 果 為 正 常 者 也 有 可 能 是 偽 陰 性 狀 況 的 說 明 亦 缺 乏 因 此, 如 果 有 偽 陰 性 的 結 果 產 生 時, 醫 病 雙 方 將 會 產 生 極 高 的 緊 張 關 係 所 以, 針 對 採 集 機 構 醫 護 人 員 對 於 新 生 兒 父 母 的 衛 教 指 導 的 部 份 應 該 要 不 斷 的 強 化 與 教 育, 使 得 醫 護 人 員 要 有 能 力 得 以 提 供 完 整 的 疾 病 資 訊, 並 且 可 以 仔 細 地 說 明 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 可 能 結 果, 以 及 篩 檢 結 果 若 為 異 常 個 案 的 處 理 方 式 特 別 是 對 於 那 些 篩 檢 結 果 為 ( 真 ) 陽 性 個 案 的 家 庭, 應 要 加 強 國 內 的 遺 傳 諮 詢 中 心 的 訓 練 與 人 力, 使 其 能 夠 提 供 完 善 的 遺 傳 諮 詢 服 務 142 也 就 是 說, 除 了 篩 檢 後 的 確 認 鑑 別 診 斷 以 及 進 行 有 效 治 療 的 能 力 是 達 成 新 生 兒 篩 檢 目 的 重 要 環 節 之 外, 整 體 醫 療 人 員 對 於 新 生 兒 父 母 ( 或 其 代 理 人 ) 的 衛 教 也 是 不 可 忽 略 的 二 對 於 被 篩 檢 的 新 生 兒 的 權 益 保 護 : 一 般 民 營 的 保 險 公 司 對 於 患 有 特 定 先 天 性 代 謝 性 疾 病 者, 通 常 對 於 該 項 疾 病 的 部 份 會 拒 絕 承 保 不 過, 因 為 國 內 新 生 兒 常 規 篩 檢 項 目 是 以 推 定 同 意 的 方 式 進 行, 也 就 是 當 父 母 或 新 生 兒 代 理 人 並 未 表 示 拒 絕 接 受 篩 檢 時, 新 生 兒 即 會 被 抽 血 進 行 檢 查, 因 此, 若 經 篩 檢 出 帶 有 先 天 性 代 謝 疾 病 而 被 拒 保 或 拒 絕 理 賠, 則 病 患 的 權 益 是 否 因 而 受 損? 關 於 這 點 是 值 得 加 以 進 一 步 討 論 舉 例 而 言, 目 前 台 灣 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 是 全 國 性 的 公 共 衛 生 政 策, 而 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 鹽 去 氫 酶 缺 乏 症 ( 簡 稱 G6PD, 俗 稱 蠶 豆 症 ) 是 屬 於 常 規 篩 檢 項 目 之 一, 所 以 是 採 推 定 同 意 篩 139 World Health Organizations (1997) Proposed international guidelines on ethical issues in medical genetics and genetics services. Report of a WHO Meeting on Ethical Issues in Medical Genetics. Geneva: World Health Organizations, 引 自 註 49 之 reference Christine Patch, 同 註 Spahis, J., & Bowers, N. (2006). Navigating the maze of newborn screening. MCN, The American 142 Journal of Maternal Child Nursing, 31(3), 蔣 思 慧 蕭 廣 仁, 同 註 49, 頁 15 36

44 檢的模式 即篩檢前 由醫護人員提供衛教單張及口頭衛教說明後 經詢問是否 有問題 家長若無異議或未主動提出拒絕篩檢 即視為同意篩檢 就對新生兒予 以採血並加以篩檢 也就是無須簽署書面的同意書 就可進行篩檢 但是 目前 國內健康人壽保險投保人告知事項中 規定被保人需告知是否曾患 蠶豆症 143 大部份有 G6PD 缺乏症的人是無症狀的 可能終其一生都不知道他們有 G6PD 缺 乏症144 因此 要求投保人必須告知是否罹患蠶豆症 是否合乎倫理概念值得商 榷145 三 篩檢服務的公平性 新生兒篩檢是我國的重大公共衛生政策 也是屬於社會公益服務的性質 並 不是營利事業項目 所以不應該受到是否需要付費與否 而造成不同地區或是不 同貧富的新生兒 能夠篩檢的常規項目因此而有所不同 如此將違背世界衛生組 織及國際公認的篩檢倫理規範146 為能符合社會的公平正義 我國所有的新生兒 不分地區 不分貧富都要能接受到新生兒常規篩檢項目檢驗的服務 如前述 我國的篩檢原則係融合了各個國家與國際上所發表的原則與指導方 針 在評估國內新生兒常規篩檢項目增減可行性時 是以該疾病在國內的發生 率 篩檢後是否能做進一步的確認 鑑別診斷 治療以及是否有完善的系統持續 追蹤治療情況 加上參考國際新生兒篩檢指導原則作為依據 在討論過這些標 準 並與前述一般篩檢原則相對照後 可以發現到我國目前在部份的新增篩檢項 目上的發生率都是尚在評估中147 如此可能無法達到最佳的經濟效益考量 因 此 我國目前所採取的篩檢原則主要是以效果的部份做為優先的考量 對於經濟 效益的部份隨後再加以評估 不過 因為新生兒篩檢係屬於國家的重大公共衛生 政策 同時 國家對於新生兒篩檢也有財政上的補助 所以在研究擬訂相關政策 時 宜應同時佐以經濟效益的考量 才能使得國家資源做更為有效的分配 至於在美國 在新生兒血液篩檢項目上因為串聯式質譜儀的技術引進 加上 一般社會輿論期待新生兒能接受公平的篩檢 不因為出生在不同的州 而有篩檢 項目的差異 因此 開始傾向於建立全國統一的篩檢項目 自 2000 年起 由 美國小兒科學會贊助組成的全國性工作小組 a national task force sponsored by the American Academy of Pediatrics 與聯邦健康資源與服務管理局 federal Health 143 以全球人壽的保險單為例 最後瀏 覽日: 2010/4/ 蔡承恩 代謝疾病-台灣經驗 Metabolic Disorders Taiwan Experience 2004 年 9 月 第六章 第四節 頁 行政院衛生署國民健康局出版 145 蔣思慧 蕭廣仁 同註 49 頁 WHO (1997) 同註 請參考國民健康局網站上新生兒篩檢衛教單張

45 Resources and Services Administration, HRSA 開始列出篩檢服務項目 要推行為 全國性的強制篩檢項目148 HRSA 隨後贊助美國醫療遺傳學會 American College of Medical Genetics, ACMG 邀集專家學者提出篩檢項目的建議 2005 年 ACMG 提出一項報告 報告中要求美國各州採行所提出 29 項主要的新生兒血液建議篩 檢項目 以及 25 項可以順便篩檢的項目149 ACMG 的這份報告受到多數團體的 贊同 包括美國公眾及衛生福利部 Secretary of the Department of Health and Human Services, HHS 的正式諮詢機構 新生兒與兒童的遺傳異常及遺傳疾病諮 詢委員會 the Advisory Committee on Heritable Disorders and Genetic Diseases in Newborns and Children 的贊同 不過 對於這份報告 也有學者提出極為不認 同的看法150 原因在於這些學者認為新生兒篩檢項目的增加 並將其推行為全國 性的強制篩檢所要檢驗的內容 並非僅是重視篩檢項目本身 還必須包括對於父 母親的教育 篩檢後結果的追蹤 診斷 治療及管理 必須將所有整體相關的部 份以及各項資源的分布都加以詳實考量之後 才能評估增加為新生兒篩檢項目 而且還要再進一步考慮若將其推行為全國性的強制篩檢項目 對整體而言是否有 益 還是仍有缺失 主要的原因在於 ACMG 所建議的篩檢的項目中 仍有一 大部份是無法被加以治療 或是對於篩檢出的異常結果也不甚瞭解 然而 新生 兒篩檢的主要目的是在於藉由早期發現新生兒的遺傳性異常 在症狀未出現或是 不明顯之時 若能加以診斷確認 並有方法能加以治療或處理 則可減輕其症狀 或是可免於死亡或是發育遲緩 1960 年代對苯酮尿症的篩檢 不僅完全符合前 述的目標 而且整體方法的簡便性也促使該項目快速地被各國所採行 因此 該 學者強調新生兒篩檢項目的增加 不能僅僅因為有了新科技的發明 而未考慮篩 檢的終極目的 即草率地將其推行為公共政策 該學者同時提及 Dr. Atkins 在其著作中提出要將一項新技術推行為公共政策 之前所應考慮的 6 大事項 該項公共政策的終極目標為何 新技術的引進要如何達成這項目 標 What is the ultimate goal, and how does the intervention achieve those ends? 是否有良好的證據顯示該項技術得以改善重要的結果 How 3. good is the evidence that the intervention can improve important outcomes? 是否有良好的證據顯示該項技術得以達成政策制定者的設定 American Academy of Pediatrics, Newborn Screening Task Force (2000) Serving the Family from Birth to the Medical Home: Newborn Screeing a Blueprint for the Future, Pediatrics 106, no. 2, supplement, American College of Medical Genetics Newborn Screening Expert Group, " Newborn Screening: Toward a Uniform Screening Panel and System: Executive Summary and Main Report," Genetics in Medicine 9, no. 5, supplement (2006):1S-252S. Virginia A. Moyer, Ned Calonge, Steven M. Teutsch, and Jeffrey R. Botkin, 同註 65 D. Atkins, J. Siegel, and J. Slutsky, (2005) Making Policy When Evidence Is in Dispute, Health Affairs 24, no. 1, 引自註 65 之 reference 5 38

46 How good is the evidence that the intervention will work in the setting specific to the policy-makers? 相較之下 該項技術的可能帶來的優點與可能產生的缺點及花費的 成本為何 How do the potential benefits compare with the possible harms or costs of the intervention? 有那些足夠證據支持政策的制定 What constitutes good enough evidence for a policy decision? 是否還有其他與政策制定相關事項應列入政策的制定考慮 What other considerations are relevant to policy decisions? 如果以上述的六大項對 ACMG 建議推行為全國性強制篩檢的 29 項主要篩檢 項目做逐一檢驗之後 該名學者呼籲152美國聯邦政府以及各州政府在開放這些篩 檢項目為強制篩檢之前 要能客觀的在預防疾病發生的可能性上 醫學的基本原 則上 是否有治療的可能性上 公共衛生的基本原則上 可採行的技術上以及經 濟效益上做審慎的評估 同時 還必須邀集各學者專家 倡導機關以及熟悉客觀 評審科學證據的政策制定者一起加入評估的過程 同時 因為現今科技的進步日 新月異 各州政府還要能定期 也許三到五年一次 更新篩檢的項目 目前台灣在開放串聯式質譜儀的篩檢疾病項目上持謹慎的態度 僅在具有一 定的疾病發生率 具有可靠的篩檢方法以及有效的治療方法時 才會將該疾病列 入常規篩檢項目153 同時也透過學者專家研究擬定先趨性全面篩檢的項目154 另 外 在國內大力倡導將串聯式質譜儀推行於新生兒篩檢者莫過於罕見疾病基金 會 該會自 1999 年 6 月成軍以來就極力推動罕見疾病的相關立法155 對於二代 新生兒篩檢的推行 也積極的在各地宣導156 期望經由這樣的宣導方法能夠讓民 眾更加瞭解罕見疾病 並且推廣相關的立法政策意見 如同美國一般 當相關團 體進行大力的倡導及推動之下 對政策的制定會有相當的影響力 因此 建議相 關單位在推行新的篩檢項目之前 亦能參考 Dr. Atkins 所提出的六大考慮事項 進行多方模擬 要能客觀的在預防疾病發生的可能性上 醫學的基本原則上 是 否有治療的可能性上 公共衛生的基本原則上 可採行的技術上以及經濟效益上 做審慎的評估 並制定明確適當的篩檢原則 避免開放過速 反而對於公眾的身 Virginia A. Moyer, Ned Calonge, Steven M. Teutsch, and Jeffrey R. Botkin, 同註 65, 頁 39 同註 50 自 2006 年 7 月 1 日起, 常規篩檢項目增為共 11 項, 包括先天性甲狀腺低能症 半 乳糖血症 蠶豆症 先天性腎上腺增生症 以及使用串聯質譜儀分析之苯酮尿症 高胱胺酸 尿症 楓糖尿症 中鏈醯輔酶 A 去氫酶缺乏症 戊二酸血症第一型 異戊酸血症 及甲基丙 二酸血症 蔣思慧 蕭廣仁 同註 49 頁 38 參考罕見疾病基金會網站: 0%D1%BBP 最後瀏覽日: 2010/4/26 參考罕見疾病基金會網站 同註 7 39

47 心 健 康 造 成 不 良 影 響 以 及 對 於 公 共 資 源 的 浪 費 40

48 第五章 知情同意原則在醫療上的適用 由新生兒血液篩檢的政策發展過程中得以瞭解到 由於科技的進步 目前僅 需一滴血即可藉由串聯式質譜儀測定數十種異常 而國內的相關團體 如罕見疾 病基金會也極力的倡導推行所謂的 二代新生兒篩檢 157 然而 這些以串聯式 質譜儀得以篩檢的項目中 有許多都不符合篩檢原則 因此 不論是國內或是國 外 在制定新生兒篩檢是否應成為強制篩檢的政策上 也出現許多不同的意見與 討論 一般而言 若是為了新生兒的健康情況而需要進行醫療上的行為 例如一 般性篩檢 診斷或治療 都應該在行為前先取得新生兒父母的同意 知情同意或 是告知同意 因此 在進一步討論到新生兒血液篩檢是否可制定為強制性政策 還是必須取得新生兒父母告知的同意之後才得以進行之前 先來針對 知情同意 或是告知同意 在醫療上的適用做一番討論 第一節 知情同意原則 一 告知的標準 知情同意原則的標準應如何界定 醫療上 知情同意的意義在於使接受醫療 行為的一方能夠獲得充分的資訊 以便能夠做出合乎個人期望的醫療決策 同 時 也希望接受醫療行為的一方不會因為醫療人員提供過多難以理解的資訊 反 而陷入不必要的擔憂與困擾 因此醫師要善盡說明義務 所以 依據醫師說明的 範圍 基準 學說上對於醫師的說明義務大致可分為下列四說 合理醫師基準說 這是屬於實務界較早期的見解 是以一位具有理性 而且善盡善良管理 人義務的醫師 經過其專業的判斷之後 醫師認為應該加以說明的內容 為標準 此說帶有醫療父權的色彩 在今日已演變為少數說 2. 合理患者基準說 這是依照一般具有理性的病患 在為了實踐其 病人自主權 的前提下 病人所需要醫師提供的相關醫療資訊為標準 3. 具體患者基準說 除了提供一般理性的病患為實踐其 病人自主權 所需要的相關醫療 資訊者之外 還要再另外依據每一位病患的病情 年齡 價值觀 身心 狀態 只要是與病患有關 而且將會影響到病患做成醫療決策的醫療資 訊都必須加以告知 最後瀏覽日: 2010/4/29 楊秀儀 (1999 年11 月) 誰來同意 誰作決定 從 告知後同意法則 談病人自主權的理論 與實際 美國經之考察 台灣法學會 紀念世界人權宣言五十週年 學術研討會論文報告 台灣法學會學報第20 期 頁

49 4. 雙重基準說 折衷說 這個學說將合理患者基準說以及具體患者基準說加以融合 也就是說當 醫師與病人根據病情內容 彼此已經做過相當程度的溝通交流後 除了 依照合理患者基準說 提供給一般具有理性的病患為實踐其 病人自主 權 所需要醫師提供的相關醫療資訊 同時還會再依照醫師的主觀認 知 只要是醫師認為是與該名病患有關 而且是病患需要 並且將會影 響到病患做成醫療決策的醫療資訊都必須加以告知 此為英美法中的通 說159 二 告知的範圍 在知情同意原則之下 在進行醫療行為時 有那些醫療資訊對於接受醫療行 為的一方在做成醫療決定時是 重要 而且 必要 的 根據每一位接受醫 療行為者對於醫療知識瞭解的多寡以及其病情的輕重不同 這裡將以折衷說 為基準 其告知的範為應包含以下各項160 1) 對於疾病的診斷 這尚包括診斷前的醫療步驟 檢驗等 以及拒絕診 2) 斷可能產生的風險 醫師應仔細說明對於疾病的診斷內容 不應該匆 匆一語簡單帶過 或是以恐嚇語氣告訴病患若不接受治療 將會產生 不利的後果 建議的治療方案 包含治療的目的以及內容 因應臨床上疾病的嚴重 3) 程度不同 醫師對於病患病情的輕重緩急 必須要能審慎斟酌後 再 給予建議 該治療方案的風險 醫師應依照風險的嚴重度來加以衡量 這包括可 能產生的併發症以及副作用等 根據前述的折衷說 醫師應該要依據 接受醫療行為者對於醫療知識的多寡 以及該病患的病情輕重不同來 詳加判斷 這是因為病患對於醫學常識或是相關資訊的熟悉程度 當 然無法與醫師的專業相比擬 因此 醫師對於病患在接受治療時將會 4) 面臨的風險應該詳實告知 不應該敷衍帶過 治療的成功率 不論治療結果的成功率高低 醫師都應該詳實地告知 5) 病患或其家屬 醫師不應該故意隱瞞治療的成功率高低 對於治療結 果可能不樂觀的病患 醫師反而應給予關懷 鼓勵與支持 是否有替代方案及其利弊 這是目前國內醫學界最容易忽略的告知事 項 不過卻是對於病患在實行醫療選擇權 或做成醫療行為決定 時 有最大的影響 6) 潛在利益衝突 如果醫師正從事的醫療研究計畫與對病患的進行的醫 陳立楷 (2006 年 6 月) 知情同意之研究-以手術同意書為例 東吳大學法律系碩士論文 第 18 頁 楊秀儀 同註

50 療行為具有潛在性的利益衝突 醫師應該將此資訊詳實的告知病患 在告知範圍中 會影響到患者做成決定的因素即為重要的危險因素 這個部 份是目前被認為最重要且必須告知的部份161 也就是應該要協助病患落實其 選 擇權 或 病人自主權 最為關鍵的部份 第二節 知情同意原則在我國法律上的相關規定 在醫療行為的過程中 相對於醫護人員的專業知識 接受醫療行為的一方 病 患 通常只能接受聽從醫護人員的指示 也就是說 病患僅能將自己的健康交 給醫師做決定 由醫師決定如何進行醫療行為 這種 命令-服從 式的醫病關 係 使病人自覺難以挑戰醫師的權威 相較於在司法上 一般所提倡的人性尊嚴 與憲法上對於人權保障的規範 在醫病關係上病人的 自主權 確實難以發揮 歐美各國對於病患的 自主權 的倡導在第二次世界大戰之後廣為普遍 原 因是在大戰期間各國醫師對於人體試驗的惡行被揭發 減低了一般民眾對於醫師 權威的尊敬 其中 1981 年的里斯本宣言 仔細的說明了病人 自主權 不論 是治療或非治療性的醫療處理 的內涵 獲得良好品質的醫療照護權利 Right to medical care of good quality 自由選擇醫療方式的權利 Right to freedom of choice 自主決定的權利 Right to self-determination 獲得個人病情資訊的權利 Right to information 診療秘密被保守的權利 Right to confidentiality 獲得衛生教育的權利 Right to health education 保有個人醫療尊嚴的權利 Right to dignity 8. 獲得宗教協助的權利 Right to religious assistance 除了前述八項內容之外 里斯本宣言在尊重病人自主權的情況下 同時說明 對於意識不清的病人 the unconscious patient 無行為能力人 the legally incompetent patient 的醫療同意權如何行使 以及當醫療行為違反病人的自由意 志 procedures against patient s will 時該如何處置 因此對於病人的自主權163的解釋就是 做為一個有尊嚴的個體 任何人有權 利依照其個人的宗教信仰 價值觀 生活理念 在已獲取充分的醫療資訊之下 最高法院 94 年臺上字第 2676 號判決 Declaration of Lizbon, on the rights of the patient, 相關資源/里斯本宣言.doc 最後瀏覽日: 2010/5/3 陳立楷 同註 159 頁 17 43

51 經由個人的自由意志選擇與決定所需求的生活型態或是願意/拒絕接受的醫療行 為 這樣的自由與權利不因為生病而減弱 甚或消滅 將這個人的自由與權利落 實到醫病關係中 就是病人有權利可以主宰自己的身體 不受到未被告知的醫療 行為而侵奪其自由權利 在醫師以病患能夠瞭解的方式 提供充份的資訊之後 病人根據自己的自由意志選擇及決定醫療決策 將這自由權利落實於法律層面 就是知情同意原則的適用 我國的醫療法164在第四章部份對於知情同意原則有相關的規定 所謂知情同 意即是病患要能 知情 瞭解及有效同意 前一節已經對於告知的標準及告知 內容範圍進行討論 本小節將藉著醫療法的規定 將知情同意原則在醫療法上的 告知對象 告知的方法等相關細節做進一步的討論 一 知情同意原則在醫療法上的告知對象 原則上若是病人為具有行為能力者 則應該是告知病人本人 但是考量到生 病的人的心理因素 則仍然應該尊重病人本人的意願 避免對於病人的情緒以及 其心理上再造成負擔 因此 醫療人員在進行告知之前 應先詢問探知病人本人 對於接受醫療資訊程度的期望165 1 病人是否願意立即接受所有醫師建議的醫療資訊 2 病人是否只願意適時的被告知必要的資訊 3 僅由病人授權醫師告知的內容 4 不直接告知病人 而告知病人指定者 事實上 前述的做法都是以尊重病患自主權為出發點 當病患沒有明白表示 反對或是拒絕的情況下 應該也可以告知其配偶 親屬或關係人 若病患是未成 年人時 依法應告知其法定代理人 配偶 親屬或關係人166 若病患為意識不清 或無決定能力時 即應告知其法定代理人 配偶 親屬或關係人 即與病患有利 害關係者 另外病患得以書面敘明僅向特定之人告知或對於特定的對象不予告 知 病患對此具有醫療告知權 如果以向非病患之他人 如其法定代理人 配偶 親屬或關係人進行告知者 不以當面的告知方法為限167 二 告知方法 告知方法應採口頭 書面 或是其他方式 醫療法: 雖然 2009 年 5 月 20 日有修正 但是對於知情同意原則部份並沒有重大的改變 2009 年的修法僅是再次強調知情 後同意原則 並增加無行為能力人之參與權 關於手術同意書的簽署乃是於 1986 年立法規 範 侵入性檢查 人體試驗的相關同意書規定是於 2004 年所定 最後瀏覽日: 2010/5/3 陳立楷 同註 159 頁 26 醫療法第 及 65 條 陳立楷 同註 159 頁 26 44

52 事實上 病人如果為成年人 且具有判斷能力 由其本人同意即可 但是當 病人是無判斷能力的未成年人 精神障礙者 或者是懷疑病人是否有正常的判斷 能力 為保護病人及其利益 應向其父母 監護人或法定代理人說明病情及治療 內容 以取得其同意 不過 在緊急狀況時 因為取得病人的同意為不可能之事 除非已事先得知病人的意向 否則應推定病人默示同意進行必要的緊急醫療處理 行為 另外 如果病人是有判斷能力的未成年人 則進行診療內容是否僅由其本 人同意即可 如果按照民法未成年人法律行為效力的規定 則應取得其法定代理 人的同意 則該醫療行為始為有效168 所以 對於病患或其代理人的告知方式 則應該要先瞭解病患對於醫療資訊 能夠接受的方式 告知的內容也應該依照實際的醫療需要 而以醫學的方式加以 呈現 關於告知方法之輕重緩急 時間點 內容的簡單複雜 以及其用字遣詞 都應該由醫師來加以裁量 不論是口頭或是書面的方式都可以 只要是病患能夠 瞭解的方式就可以 而且要以通俗易懂的詞彙 以病人能瞭解的程度為基準 加 上醫師帶有溫和堅定的態度說明 千萬不要以誇張不實 或者恐嚇的方式進行告 知169 需注意的是在修正的醫療法中 手術 侵入性檢查或治療以及人體試驗是 法定必須進行同意書的簽署170 關於在告知同意的部份 一般把在醫療上的說明義務分類為以下三種 為了獲得病患行使有效同意治療的說明義務 這項說明的義務的重點在於使病患對於整個醫療行為的過成能夠有充 分的理解 這包括了對於疾病的診斷 發病的症狀 治療的方式及種類 治療的成功率及風險 拒絕接受治療的後果 將來可能產生的併發症及 副作用 還有是否有其他的替代治療方式等相關醫療資訊做詳細的說 明 簡言之 就是進行醫療行為前的說明義務 也就是告知同意原則的 使用 作為療養方式的指示 說明及指導 對於病患說明療養的方式 種類以及進行指導 實際上就是向病患說明 在進行診斷治療之後可能會出現的不良反應或是可預見的危險 作為轉診醫療的說明 這項說明義務主要在於告知病患整個醫療行為已經超出醫師個人的專 業範圍 醫護人員已經無法進行更進一步的處理或是受限於醫療場所現 有的醫療器械設備 已經無法再做任何的處理 此時 醫師應該告知病 曾淑瑜 (2007) 醫療 法律 倫理 元照出版社 頁 6-7 陳立楷 同註 159 頁 27 醫療法第 及 79 條 翁玉榮 (2000 年 3 月) 從法律觀點談病患之自己決定權及醫師的說明義務 法學評論 第 66 卷 1-3 期合刊 頁

53 患轉診到更適當或更好的醫療院所 以尋求再進一步的治療 醫師應該 同時告知病患轉診治療前必要的觀察或是必須要先進行的相關治療 對於生命權的保障 憲法雖無明文規定 但早被認定為所有基本權利中最重 要 最需保障的權利 具有其固有性 普遍性 與永久性 具有神聖 不可侵犯 的地位172 而自主權則為人性尊嚴的核心內涵 當病患的身心都承受著重大痛 苦 壓力 例如癌症末期的病人 此時病人是否可以主張行使自主權而放棄生命 權呢 有學者認為人性尊嚴的保障要先於生命權173 理由是生命權的保障是側重 於生物學上 物理學上的肉體層次 而人性尊嚴的保障則側重於精神 心靈層次 一旦個人的人性尊嚴喪失殆盡 僅留下外在的軀殼 甚至淪為物的地位 此時單 純軀體的生命現象並無保存之必要病人有拒絕治療的權利 即使將造成永久生理 上的傷害或死亡 若是按照這樣的學理 則具有決定能力的病人 就可基於其自 主權而自我決定放棄知情同意權 或是放棄接受治療 不過前提是要能確認拒絕 的決定是出自於病患的自由意志 而非是受到強暴 脅迫 如此 醫護人員就應 該尊重病患的決定 但仍應仔細瞭解原因 並且予以記錄 既然病人有拒絕接受 治療的權利 當然就有拒絕接受告知的權利 在瞭解知情同意原則在醫療上的適用之後 我們明白基於憲法賦予的基本權 所衍生的病人自主權 醫療從業人員應該詳實地依照病患的要求 提供必須的醫 療資訊 讓病患在清楚的情況下得以自我決定接受或拒絕任何的醫療行為 因 此 在下一章我們將就新生兒血液篩檢同意權的相關法律議題做詳細的討論 李震山 2000 年 2 月 從憲法觀點論生命權的保障 人性尊嚴與人權保障論文集 元照出 版社 頁 29 鄺承華 1998 年 7 月 澳大利亞安樂死法律之探討 病患 權利 之行使 醫療行為之規 範 台大法學論叢 第 27 卷第 4 期 頁

54 第六章 新生兒血液篩檢的相關法律問題 本章節將針對新生兒血液篩檢的相關法律議題進行探討 在進入到新生兒血 液篩檢的知情同意的相關議題之前 我們先就根本的問題進行討論 即 告知同 意 中同意權的由來 以及同意權該由誰來行使 第一節 新生兒血液篩檢-同意權的來源 論父母親權行使 在第五章我們討論了我國法律上對於病患在知悉自己的病情 以及行使醫療 診斷治療上的同意權 即知情同意上的相關規定 在這一節中 將回到本文的中 心 進一步的討論關於新生兒血液篩檢問題上知情同意原則的適用 一 新生兒血液篩檢的知情同意的主體 首先 既然討論的是 知情同意 則誰才是新生兒血液篩檢的知情同意的 主體 由新生兒篩檢的發展歷史上看來 新生兒血液的篩檢項目由完全符合篩檢 原則 到串聯式質譜技術的普及之後所推行的二代篩檢174 在這些篩檢項目中有 許多並不符合篩檢原則 在這些的不同的篩檢項目中 新生兒血液篩檢的同意權 到底由誰來行使 又要如何行使該同意權 所有的人類在出生之後 其衣食住行 以及日常生活所需的一切都得依賴他 人的照顧與提供 而尚不具備能力得以自理 在一般情形之下 新生兒的父母將 是負責教養保護新生兒至成年的人 然而 未成年子女由於在經濟上與精神上都 尚未成熟 所以必須仰賴父母的保護與教養 而父母的保護教養過程 如優生保 健法第九條第二項175 或是勞動基準法第四十六條176的規定 對於未成年子女在 教育 醫療以及職業等行為具有同意權 以保護子女的最佳權益 因此 父母對 於未成年子女的醫療決定權 是基於父母對於子女的親權上 父母除了具有親權 之外 同時也是未成年子女的法定代理人 原則上在新生兒篩檢的項目上得以代 替新生兒做決定 但是現今篩檢技術的進步 使得篩檢後所得的結果產生複雜 性 因此 篩檢的結果可能影響到新生兒或是整個家庭的健康利益 甚至可能對 於新生兒的生理 心理以及社會造成風險 雖然 目前各國仍是將父母的家庭權 利列為憲法上應該保障的人格自由 並且承認家庭有一定的自治領域 然而 法 定代理制度是為了保護未成年人所設 這是因為未成年人欠缺對於處理一般事務 請參考註 7 在罕見疾病基金會網站上關於二代篩檢的介紹 優生保建法第九條第二項規定 未婚之未成年人或受監護或輔助宣告之人 依前項規定施 行人工流產 應得法定代理人或輔助人之同意 有配偶者 依前項第六款規定施行人工流產 應得配偶之同意 但配偶生死不明或無意識或精神錯亂者 不在此限 勞動基準法第 46 條規定 未婚之未成年人或受監護或輔助宣告之人 依前項規定施行人 工流產 應得法定代理人或輔助人之同意 有配偶者 依前項第六款規定施行人工流產 應 得配偶之同意 但配偶生死不明或無意識或精神錯亂者 不在此限 47

55 的必要經驗以及理解的智能 所以父母必須以親權輔助 並給予適當的保護 同 時也有尊重父母形成自我家庭生活領域之私領域的自決權意涵 在所謂 家庭自 治 的範圍內 國家不得恣意侵入干預 因此 在承認未成年人就自己事務的自己決定權 以及為了保護未成人權益 而有必要限制父母的權力時 必須面臨國家尊重 父母自主權 parental autonomy 以及 家庭隱私 family privacy 不可侵犯的挑戰 但是父母對 於未成年子女在醫療上的決定 將涉及未成年人生命 身體 心理健康的法益 也有影響未來發展的重大性質 所以當父母對於醫療權利行使時與對於未成年人 的權利之間發生衝突時 父母的權利是否可以加以限縮 國家是否行使公權力介 入 應以何種原則做為判斷基礎 二 父母對於子女的醫療決定權 憲法保障父母具有為子女做決定的權利是基於父母對於子女的教養任務是 社會的基礎 西洋文明的歷史文化反映出父母對於子女具有教養撫育權利的強烈 傳統 確立父母對於子女的養育擁有第一次的權利 因家庭制度概念的確立 憲 法因而保護家庭的神聖 父母有依照自己的自由意志教養子女 並可透過價值 觀 宗教及家族傳統的觀念傳輸影響子女的道德養成 為維持該權能 父母必須 要能照顧 控管 保護及合理管教子女 維持子女包括衣 食 住 行 醫療與 教育之需要 管理子女的財產 這些權能是國家所不能介入的家庭私領域177 甲 英美法上的規定 傳統英美法上父母權利的起源是來自於羅馬法中家父長制的思想 認為父母 的權利是一種自然權 Natural Rights 由於在傳統上父親才是家中經濟的主宰 者 父親因此對於家庭中的家屬以及子女具有如支配財產一般的絕對支配權178 因此 承襲自羅馬法中家父長制的箝制 只有父親才是對子女有保護教養的權 利 母親對於子女則無此權利 英國在 1839 年的 未成年人監護法 Custody of Infants Act 首先規定若 母親無通姦的有責事由 則可請求對於未滿七歲子女監護權 1873 年該法修訂 將前述的未滿七歲子女更動為未滿十六歲 並且刪除對於母親的需要有無通姦有 責事由的限制 年 英國在 未成年人保護法 Guardianship of Infants Act 1886 的修訂中 規定母親對於子女的事項 對於法院與父親具有同等的請求 張雅珮 (2005) 父母子女關係於未成年人醫療決定中之地位:以未成年人之醫療自主權及最佳 利益為中心 國立台北大學法律系碩士論文 頁 23 蔡顯鑫 (2003) 子女權利與親權制度 輔仁大學法律系博士論文 頁 張雅珮 同註 177 頁 17 48

56 權180 直到 1973 年時 英國的監護法第一條第一項才規定 未成年的監護 養育 財產管理或財產收益的運用 母親享有與父親在普通法上所承認相同的權 利 且母親與父親權威平等 任何一方均得行使 由此時起 在英國法上 母 親與父親在親權上才開始有同等的地位181 而在美國 關於父母對於未成年子女保護教養的法律規定 在 1970 年代時 由於一連串虐童事件的發生 迫使美國各州紛紛透過立法使得國家公權力得以介 入家庭內部權利義務的行使182 而且 自 19 世紀後期家庭法中關於子女監護權 的規定是依照 襁褓原則 tender years doctrine 進行 在該原則中推定只要 母親適任 年幼的孩子 一般認為是 13 歲以下的子女 應由母親照顧 不過 襁褓原則受到兩性平權運動的挑戰 在美國有些法院認為該原則違反憲法第十四 修正案的平權保護條款 Equal Protection Clause in the Fourteenth Amendment of the U.S. Constitution 逐漸朝向以 子女最佳利益 為考量183 隨著監護權的 歸屬的判決逐漸以未成年子女的最佳利益來考量 子女的權利逐漸受到重視 在 現今社會公益蓬勃發展的情況下 立法也相繼注重各種兒童福利政策的訂定 在 這些相關立法中 出現限制父母對未成年子女權利義務的行使184 從英 美各國立法的變遷 可以瞭解到早期視子女為家庭財產支配的親權關 係 隨著個人自主權的興起 親權的行使朝向以考量子女的最佳利益為主 家庭 雖然仍維持對於子女保護教養的機能 父母基於對子女的保護教養權利 具有為 子女做決定的基本憲法保護權利 推定父母會根據自己的經驗以子女的最佳利益 為前題做決定 但是在現今子女的權利逐漸受到重視 子女的最佳利益成為主要 的考量重點 因此 父母對於子女的保護教養權利將會受到國家的監督與援助 乙 我國法律上的相關規定 我國民法在總則篇的第 13 條第 1 項規定 未滿 7 歲之未成年人 無行為 能力 與第 76 條規定 無行為能力人 由法定代理人代為意思表示 並代 受意思表示 而民法親屬篇第 1084 條第 2 項明定 父母對於其未成年子女 有保護及教養的義務 同時 第 1086 條第 1 項明白規定 父母為其未成年 子女之法定代理人 第 1089 條第 1 項也規定 對於未成年子女之權利義 務 除法律另有規定外 由父母共同行使或負擔之 父母之一方不能行使權利時 由他方行使之 父母不能共同負擔義務時 由有能力者負擔之 因此 依我國 民法的規定 父母為未成年子女之法定代理人 可為其代為意思表示或代受意思 鄒孟珍 (2007) 新生兒篩檢政策之法制分析-公衛篩檢原則與當事人權利之調和 國立清華大 學科技法律研究所碩士論文 頁 44 蔡顯鑫 同註 178 頁 鄒孟珍 同註 180 頁 請參考維基百科網對於 tender years doctrine 的說明 最後瀏覽日 2010/4/30 鄒孟珍 同註 180 頁 46 49

57 表 示 因 此, 父 母 親 應 該 是 新 生 兒 血 液 篩 檢 被 告 知 同 意 的 主 體, 可 代 新 生 兒 為 意 思 表 示, 行 使 同 意 權 或 是 拒 絕 權 另 外, 依 照 第 1089 條 第 1 項 規 定, 父 母 之 一 方 不 能 行 使 權 利 時, 由 他 方 行 使 之 父 母 不 能 共 同 負 擔 義 務 時, 由 有 能 力 者 負 擔 之, 所 以, 原 則 上 應 由 父 母 雙 方 共 同 為 告 知 同 意 的 主 體, 但 若 有 一 方 無 法 行 使 親 權 時, 將 由 他 方 做 為 告 知 同 意 的 主 體 ; 又, 倘 若 父 母 雙 方 不 能 共 同 負 擔 時, 依 民 法 第 76 條, 應 由 父 母 之 外 的 法 定 代 理 人 代 為 意 思 表 示, 並 代 受 意 思 表 示 我 國 民 法 發 展 與 英 美 法 相 似, 由 以 父 權 為 本 位 逐 漸 轉 為 父 母 平 權 並 以 子 女 最 佳 利 益 為 考 量 目 前 民 法 第 1089 條 第 1 項 對 於 親 權 的 行 使 與 負 擔 的 規 定,, 即 是 著 重 父 母 可 平 等 的 行 使 親 權 而 在 同 條 第 2 項 及 第 3 項 中 也 針 對 當 父 母 對 於 未 成 年 子 女 重 大 利 益 意 思 不 一 致 時, 得 請 法 院 依 子 女 最 佳 利 益 酌 定 之, 亦 符 合 了 當 前 對 於 父 母 親 權 行 使 的 首 要 考 量 當 以 子 女 最 佳 利 益 為 依 歸 民 法 第 1089 條 : 對 於 未 成 年 子 女 之 權 利 義 務, 除 法 律 另 有 規 定 外, 由 父 母 共 同 行 使 或 負 擔 之 父 母 之 一 方 不 能 行 使 權 利 時, 由 他 方 行 使 之 父 母 不 能 共 同 負 擔 義 務 時, 由 有 能 力 者 負 擔 之 父 母 對 於 未 成 年 子 女 重 大 事 項 權 利 之 行 使 意 思 不 一 致 時, 得 請 求 法 院 依 子 女 之 最 佳 利 益 酌 定 之 法 院 為 前 項 裁 判 前, 應 聽 取 未 成 年 子 女 主 管 機 關 或 社 會 福 利 機 構 之 意 見 父 母 基 於 對 子 女 的 保 護 教 養 權 利, 具 有 為 子 女 做 決 定 的 基 本 憲 法 保 護 權 利, 推 定 父 母 會 根 據 自 己 的 經 驗 以 子 女 的 最 佳 利 益 為 前 題 做 決 定, 不 過, 當 父 母 濫 用 法 律 所 賦 予 父 母 的 親 權, 恣 意 為 其 未 成 年 子 女 做 出 不 當 決 定 時, 民 法 在 第 1086 條 第 2 項 以 及 第 1090 條 分 別 有 相 關 的 規 定 以 子 女 的 最 佳 利 益 為 前 提, 對 於 未 成 年 子 女 利 益 加 以 保 護 : 民 法 第 1086 條 第 2 項 : 父 母 之 行 為 與 未 成 年 子 女 之 利 益 相 反, 依 法 不 得 代 理 時, 法 院 得 依 父 母 未 成 年 子 女 主 管 機 關 社 會 福 利 機 構 或 其 他 利 害 關 係 人 之 聲 請 或 依 職 權, 為 子 女 選 任 特 別 代 理 人 第 1090 條 : 父 母 之 一 方 濫 用 其 對 於 子 女 之 權 利 時, 法 院 得 依 他 方 未 成 年 子 女 主 管 機 關 社 會 福 利 機 構 或 其 他 利 害 關 係 人 之 請 求 或 依 職 權, 為 子 女 之 利 益, 宣 告 停 止 其 權 利 之 全 部 或 一 部 在 目 前 的 親 屬 法 對 於 親 權 濫 用 部 份, 如 前 述 法 條 所 明 定, 當 父 母 的 行 為 與 未 成 年 子 女 的 利 益 相 反 且 依 法 不 得 代 理, 或 是 濫 用 對 於 子 女 的 親 權 時, 法 院 ( 國 家 公 權 力 ) 得 以 介 入, 依 父 母 未 成 年 子 女 主 管 機 關 社 會 福 利 機 構 或 其 他 利 害 關 係 人 之 聲 請 或 依 其 職 權, 為 子 女 選 任 特 別 代 理 人 或 停 止 父 母 親 權 的 全 部 或 一 部 50

58 除民法對於親權有相關規定之外 在我國尚有其他的特別法 如兒童及少年 福利法 兒童及少年性交易防制條例等來保障兒童及少年的權益 如兒童及少年 福利法分別在第 3 條及第 48 條第 1 項有相關規定 第 3 條 父母或監護人對兒童及少年應負保護 教養之責任 對於主管機關 目的事業主管機關或兒童及少年福利機構依本法所為之各項措施 應配合及協 助 第 48 條第 1 項 父母或監護人對兒童及少年疏於保護 照顧情節嚴重 或有 第三十條 第三十六條第一項各款行為 或未禁止兒童及少年施用毒品 非法施 用管制藥品者 兒童及少年或其最近尊親屬 主管機關 兒童及少年福利機構或 其他利害關係人 得聲請法院宣告停止其親權或監護權之全部或一部 或另行選 定或改定監護人 對於養父母 並得聲請法院宣告終止其收養關係 由前述的法制發展可以瞭解到 不論是在英 美或是在於我國 親權的行使 方式由原先的家庭自治 逐漸受到兒童少年人權伸張的影響 父母不再是唯一可 以決定未成年子女利益之人 關於未成年子女的任何決定 若在正當權利的行使 下 並不受到國家的干涉 但是 當父母親權的行使 若不能以其子女的 最佳 利益 為依歸 則公權力即應適當的介入 丙 父母對未成年人行使醫療權的衡量 由於未成年人才是本文討論中的行使醫療權的主體 然而 當未成年人無法 無行為能力時 如新生兒 父母為其法定代理人 得代其做意思表示或受意思 表示 而醫療決定權的行使 原為父母親權的行使範圍 然倘若父母所做的決定 並不符合子女最佳利益 或是與未成年人的明白表示有衝突 則將如何確保父母 已正確的行使其決定權 並未侵害未成年子女的利益 父母基於對子女的保護教養權利 具有為子女做決定的基本憲法保護權利 推定父母會根據自己的經驗以子女的最佳利益為前提做決定 然而 所謂 最佳 利益 並沒有固定的解釋 只要是不違反公共秩序以及社會善良風俗 不引起道 德或倫理上的極度撻伐 以及不引起道德或社會上的威脅感 法院都能認可是最 佳利益 而且各項利益之間不認為有當然之順位 不過 當牽涉到生命存亡時 生命的利益將會被推定具有優先順位185 在醫療上 可利用以下具體因素衡量父母親權的行使對於未成年子女是否帶 來利益 許純琪 (2002) 醫病關係中的告知後同意 國立台灣大學法律系碩士論文 頁 123 張雅珮 同註 177 頁

59 1. 2. 治療所能帶來的利益 該項治療能否帶來生命 身體健康或其他利益 例如 控制病情 延續生命 或是有些治療僅是減輕不適 身體仍需進 行其他的治療才得以恢復正常 疾病本身的重大性 子女所罹患的疾病之惡性以及實質危險性 3. 醫療的性質 包括醫師對於治療的評價 治療的危險性及可能產生的副 作用及併發症 是否已經對於被治療者採取造成最小危險的治療方法 是否還有其他的替代醫療方法 以及治療後是否需要受照顧或是進行復 健的情況 子女的年齡與表明的意向 父母的意見 父母對於子女的照顧為多方面的 因此做成醫療決定時 並非僅考量單一要素 財務 信仰 其他親屬的意見等都會影響父母的 決定 如前述 父母基於對子女的保護教養權利 具有為子女做決定的基本憲法保 護權利 推定父母會根據自己的經驗以子女的最佳利益為前提做決定 然而不論 是父母因為捨不得子女的死亡而拒絕拔除維生系統 或是在子女的生命有危險 時 希望醫院施以積極治療以挽救生命 此時 若是父母的決定可能侵害子女尊 嚴時 國家應該加以介入 反之 若是父母不忍心子女承受生存的痛苦而決定使 其尊嚴的死亡 國家為保護人民的生命利益 為能確保父母所做的決定是符合子 女最佳利益的決定 仍應當介入 甚至 當父母為能免除長期照護殘障兒童的負 擔 心理的壓力以及財務上的負擔等 而難以區分子女的生命品質與自己利益之 衝突 甚至父母以自己的利益為優先為子女做決定時 則國家更應該有積極介入 的必要 以爭取保護子女的最佳利益187 不過 當子女已經足夠成熟 有能力做 意思表示時 父母的權利應該隨之限縮 但是 在牽涉到生命利益與重大倫理爭 議時 若是子女的意思表示與父母的決定相衝突 而且無法確認未成年子女對其 意思表示的可信度 則仍應推定父母的醫療決定是以子女之最佳利益為前提188 第二節 父母對新生兒血液篩檢的決定權 如前述 父母對於未成年子女的醫療決定權 原則上因屬親權的行使 推定 將以子女的最佳利益為前提做成決定 但是 客觀上仍有檢驗的基準衡量父母的 利益考量 以及是否造成醫療上的缺失 新生兒的血液篩檢是藉由早期發現得以 早期治療的預防手段 尚未進入疾病臨床診療階段 也就是新生兒的篩檢並非是 進行一般的醫療治療行為 而是屬於預防的階段 而且 新生兒的受檢對象是剛 出生的新生兒 完全不具有行為能力 所以必須完全仰賴父母代其做意思表示 張雅珮 同註 177 頁 119 鄒孟珍 同註 180 頁 55 52

60 不過 新生兒血液篩檢事實上會涉及到遺傳資訊的揭露 因為許多新生兒代謝異 常的由來是因為染色體的異常189 因此 若是篩檢結果為陽性所產生的後果 並 非只是影響到新生兒個人 有些資訊的可能與整個家族的健康情況是關連的 當 篩檢的結果與產生的利益發生衝突 例如 該項篩檢結果對於新生兒是不利益 的 但是對於整個家族卻是有利的 那新生兒的父母是否仍能藉由親權的行使來 同意進行篩檢 世界衛生組織在 1997 年的基因醫學倫理的大會上曾經提出在基 因醫學以及遺傳服務的國際指導方針上 Proposed international guidelines on ethnical issues in medical genetics and genetic services., Report of a WHO Meeting on Ethnical Issues in Medical Genetics 表示190 雖然遺傳的篩檢應出於自願且應 提供完整的告知同意 但是新生兒篩檢因為能藉著早期篩檢 早期診斷而得以早 期治療先天性代謝異常 不但能夠提昇增進新生兒的健康及存活率 而且也提高 了國民生活福祉 因此新生兒篩檢應該是強制進行 但是應該告知父母篩檢的內 容 篩檢的意義及目的 可能的結果與後續的追蹤診斷治療等事項 在 2005 年 在美國國民健康資源與服務管理局 HRSA 要求及贊助下 ACMG 提出一項報 告 報告中列出 29 項建議美國各州執行強制 mandatory 新生兒血液篩檢的項 目 core panel 191 而且 目前在美國各州 包括哥倫比亞特區 District of Columbia 在內的所有新生兒至少會進行 26 項前述建議的篩檢項目192 在美國 各州法律在規範篩檢部份有些會要求告知同意193 但是有 33 州允許父母因為宗 教的原因拒絕篩檢 另外有 13 州允許父母可以利用任何理由拒絕篩檢194 在英 國 新生兒篩檢需要對父母進行告知同意 而且有要求要簽署同意書的趨勢195 而愛爾蘭的最高法院在 2003 年同意一對父母以宗教理由拒絕對新生兒進行在腳 跟採血的檢體採集動作以進行苯酮尿症的篩檢 該對父母並未反對篩檢新生兒的 尿液 196 該法院的判決解釋因為愛爾蘭憲法保護家庭的基本自主權 family fundamental authority 在對於子女不產生立即傷害性的的情況下父母可以擁有 自主權替子女做醫療上的決策 因此 法院判定父母的親權凌駕於衛生署官員要 求新生兒受檢的權利 the authority of the parent overrides the authority of healthcare officials 即使所有的參審法官事實上一致認為接受篩檢對於該名新 生兒有較佳利益 the child s interest would be better served by undergoing the 相關資訊請參考台大醫院基因醫學部網站 最後瀏覽日 2010/5/11 World Health Organization, 同註 22 Watson MS, Lloyd-Puryear MA, Mann MY, Rinaldo P, Howell RR, editors. (2006) Newborn screening: toward a uniform screening panel and system. Main report. Genet Med; 8(suppl):1S-11S Alan R. Fleischman, MD, and Jennifer L. Howse, PhD, (2010) Newborn Screening-the unique role of unique evidence, Genetics in Medicine, Vol 12., p Spahis, J., & Bowers, N. (2006). Navigating the maze of newborn screening. MCN, The American Journal of Maternal Child Nursing, 31(3), 引自註 56 Christine Patch, 同註 56 p.167 Christine Patch, 同註 56 Laurie G. (2002) Better to hesitate at the threshold of compulsion: PKU testing and the concept of family autonomy in Eire. J. Med. Ethics, 28: ; 引自註 75 之 reference 2 53

61 testing 目前 台灣對於衛生署認定的篩檢項目 是採取推定同意的方式 也 無須做書面同意書的簽署 而在美國各州 除了 Wyoming 州以及 Maryland 州以 外 新生兒篩檢在常態項目 routine items 的篩檢上是採強制 mandatory 篩檢方式197 由於一旦採取強制篩檢 則就不需取得父母的告知同意 因此 在 進一步討論父母對於新生兒血液篩檢的決定權之前 我們先來討論我國是否能夠 以強制的方式進行新生兒血液篩檢 一 強制新生兒篩檢的合適性 由於目前我國衛生署以及各大篩檢中心將篩檢的項目以是否需要書面同意 書的簽署分為兩大類 而分類的基準大致上是以篩檢項目是否合乎篩檢原則 因 為強制性的新生兒血液篩檢對於被篩檢的個體 在法律層面上的主要影響是個人 的身體資訊在不需經過告知同意的情況下就被檢驗 並加以取得 直接妨害了個 人的隱私權 confidentiality 同時剝奪的被告知同意的權利198 因此 在以下 的討論中 除了先針對篩檢項目是否合乎篩檢原則來探討強制篩檢的合適性之 外 將同時討論強制的新生兒血液篩檢對於個人 以及公共衛生上的貢獻是否足 以凌駕剝奪前述的權利 而值得將其立法為公共政策並加以推行 甲 符合篩檢原則的項目199 新生兒血液篩檢所檢測的對象是針對尚未有任何症狀發生的新生兒進行篩 檢 而一般的醫療通常是對於已經發生症狀的個體進行診斷或治療 依照這樣的 推理 一般的醫療似乎比較有時間上的急迫性 對於父母告知同意的權利行使似 乎更具有討論的空間 不過 因為新生兒血液篩檢的終極目標是要改善被篩檢的 新生兒的健康 而所有合乎篩檢原則的篩檢項目 其篩檢出來的疾病都將會對於 新生兒的智能或是生命造成嚴重的威脅 一旦經過篩檢確認診斷之後 若是在早 期即加以治療或進行嚴格的飲食控制 通常得以挽回新生兒寶貴的生命 並且有 機會得以正常的生長發育 因此 在接受篩檢當時 新生兒雖然並不一定有症狀 不過基於這些疾病若是經過拖延 錯過黃金治療期間之後 將使得異常代謝物在 身體累積 一旦使得症狀發生 其對於身體所造成的傷害都是不可逆的反應 通 常造成新生兒的生長發育遲緩 智能障礙 嚴重時將會死亡 所以 根據這些疾 病的特性 新生兒血液篩檢在篩檢的時間上應該是具有急迫性的 而公共政策的 設立標準在於 要有清晰 以及強而有力的科學證據支持該檢驗或治療方法 所 要保護的利益必須要大於所造成的損害200 可以利用簡單 可信賴的檢驗方 Anna Orlova, IHE Quality, Research, and Public Health (QRPH) White Paper, Newborn Screening, version 0.3, , Integration Healthcare Enterprise, page 4 Alan R. Fleischman, Linda Farber Post and Nancy Neveloff Dubler, (1994) Mandatory Newborn Screening for Human Immunodeficiency Virus, Commentary, Vol. 71, Number 1, page 4-17, Bulletin of The New York Academy of Medicine, Summer 這部份的項目已清楚瞭解其發生率 成本 篩檢與確診的可信度 reliability & predictive value 具有簡單有效的治療方法 早期治療可大幅減低其嚴重症等 Jennifer Karszewski, Taylor Burke, Sara Rosenbaum., 同註 68 54

62 法檢出新生兒的缺陷 並且可以在檢出後以低成本的介入方式加以矯正或減輕症 狀201 因此 若是以這樣的標準衡量 本文贊成對於符合篩檢原則項目部份的 篩檢內容 經過立法規定為強制篩檢 由於對於這些符合篩檢原則的篩檢項目 目前都已經知道其診斷以及治療方法 所以都可以藉由早期發現達到早期治療的 目的 因此 對於新生兒本身 雖然其身體的資訊在未經其法定代理人同意的情 況下就直接被檢驗 但是 藉由早期發現達到早期治療 被篩檢出為陽性的新生 兒因而可以由未被檢出的情況下可能早夭 或是產生嚴重的智能障礙的情況下 藉著可以早期開始進行治療而達到與正常人相仿的發育程度 這對於被篩檢出為 陽性的新生兒而言 是獲取到最佳的利益 除了早期開始進行治療所得到的治療 成效較佳 而且 因為可以早期治療 其所花費的醫療及社會成本都將遠遠低於 任其嚴重發病後所必須投入的龐大資源 所得的經濟效益亦佳 不過 一旦將這 合乎篩檢原則的項目列為強制篩檢項目之後 就無需取得父母的告知同意 因 此 執行強制篩檢後 除了會限縮父母的親權行使之外 也同時會剝奪新生兒身 體資訊的保密性 隱私權 不過 考量到篩檢所帶來的利益仍舊優於所產生的 缺失 因此 立法進行強制篩檢對於父母親權 知情同意權的行使 的限縮以及 新生兒隱私權的剝奪應該不違反比例原則202 但是 一旦將這些項目列入強制篩 檢之後 則相關的配套措施也應予一併考慮 如 詳盡的新生兒出生通報系統 避 免新生兒在家出生而被遺漏 完善的後續醫療追蹤及監督體系 如 避免遺漏 陽性個案的通知 足夠的遺傳諮詢與醫療照護團隊 如 提供完善的患童照護 提供照護人員的專業訓練以及對於患童父母在醫療或心理上的任何協助 完備 的醫療資源提供 如 若需特殊的飲食配方 是否有足夠的來源 以及完善的檢 體保存 這個部份將在下一節討論 將新生兒篩檢以立法規範為強制施行政策的主要目的是增進新生兒的最佳 利益 透過立法保障 除了確保新生兒都能享受篩檢的福利政策之外 還可以避 免因為的父母的疏忽 或者因為貧困而使新生兒錯失篩檢的黃金時間或是未被篩 檢 不過 即使是以強制篩檢方式施行 對於父母的衛教仍是不可缺少的 在世 界衛生組織的倫理守則中也提及告知的重要性203 不論是否應取得父母的告知同 意 即是否以強制進行 仍然應該在進行新生兒篩檢之前 例如 在第三孕期 時 開始對於父母進行衛教上的指導 其重要性是在於 假如檢出結果為疑陽 性或是陽性時 那麼將會需要進行後續的確認診斷 甚或進行漫長繁複的治療 如果父母對於完整的篩檢流程 目的 可能發生的結果以及強制篩檢的重要性能 夠明瞭清楚 除了減輕父母的憂慮恐慌之外 則接下來對於新生兒需要的持續追 蹤與照顧治療上也會有較佳的配合度 新生兒也因此可以獲得較好的醫療照護 乙 不符合篩檢原則的項目 Jennifer Karszewski, Taylor Burke, Sara Rosenbaum., 同註 68 鄒孟珍 同註 180 頁 63 World Health Organization, 同註 22 55

63 2005 年 在美國國民健康資源與服務管理局 HRSA 要求及贊助下 ACMG 提出一項報告 報告中列出 29 項建議美國各州執行強制 mandatory 新生兒血 液篩檢的項目204 ACMG 的這項報告受到新生兒與兒童遺傳疾病諮詢委員會 小兒科學會以及民間團體 the March of Dimes 的全力支持 而且美國各州也開 始採行這些建議篩檢項目並且大力推行擴展的新生兒篩檢項目205 不過因為 ACMG 在報告中提出這些建議項目主要是以問卷調查的方法 先對某些專家以 及一般人調查對於可以用在新生兒篩檢的檢驗方法及條件的意見 再以文獻佐證 調查的結果 ACMG 以這樣的問卷調查方法所列出的建議新生兒篩檢項目 並 且建議美國各州加以執行做為政策的制定受到其他學者的強烈抨擊 新生兒血液篩檢計畫並非僅是一群檢驗項目而已 新生兒篩檢的流程繁 複 從一開始自新生兒腳跟採血 將採得血液正確地塗抹在濾紙片上 再將其包 裝妥當後寄送至篩檢實驗室進行篩檢 若是篩檢結果為陽性 則必須再做一次確 認檢驗以排除疑陽性的個案 一旦經確認為陽性結果 則寶寶就必須開始進行長 期的治療 在這個整體的過程中 為了將偽陰性的個案減至最低 因為一旦經測 出為陰性的結果就不會再做任何的檢驗 則相對的就會提高疑陽性的個案 因此 新生兒篩檢還包括對於父母的衛教 告知 追蹤 診斷 治療以及整體 計畫的評估 所有的流程必須要能順暢的執行 則該項篩檢才具有效益 即便是如此 篩檢項目本身還是受到最多的重視 如前述 以往若要多一 種疾病的篩檢 都必須重新開發一項的新的篩檢技術 這使得新生兒篩檢項目在 有限的資源下難以快速的增加 而串聯式質譜技術的應用則打破的這項限制 在 ACMG 的報告中有許多建議的新增項目都是以串聯式質譜儀來篩檢 然而 在 這些建議項目中仍有多項篩檢項目並不符合篩檢原則 例如 雖然已知陽性篩檢 結果在臨床上的意義 但是目前仍無法有效的治療 或是目前仍不知陽性結果在 臨床上的意義 ACMG 將這些目前仍不清楚其臨床意義或是無法治療或是兩者 兼具的項目放入全面篩檢的建議中 實在是完全悖離公共政策推行的標準 而且 也浪費了寶貴的醫療資源 Dr. Atkins 曾提出要將一項新技術推行為公共政策之前所應考慮的事項206 我們根據這些要點再次逐一檢驗這些不合乎篩檢原則的項目是否適合列入強制 篩檢的項目 A 公共政策的終極目標 Anna Orlova, 同註 197, page 5 Jeffery R. et al., (2006), Newborn Screening Technology: Proceed with Caution, Pediatrics, Vol. 117, p D. Atkins, J. Siegel, and J. Slutsky 同註

64 如 上 述, 若 要 將 新 生 兒 血 液 篩 檢 設 立 為 強 制 施 行 的 公 共 政 策, 其 終 極 目 標 是 增 進 被 篩 檢 個 體 的 健 康 所 以 要 達 到 這 個 目 標, 所 選 定 的 全 面 篩 檢 項 目 應 該 是 在 早 期 可 被 篩 檢 出 而 且 有 方 法 可 以 早 期 治 療, 若 是 延 遲 發 現 的 時 間 將 會 產 生 嚴 重 症 狀, 甚 至 會 死 亡 的 疾 病 因 此 要 符 合 上 述 的 條 件, 該 項 篩 檢 項 目 就 要 有 適 當 且 有 效 的 篩 檢 方 法 以 及 治 療 方 法, 而 且 是 在 症 狀 出 現 之 前 即 開 始 治 療 的 話 會 有 較 佳 的 成 效 因 此, 若 以 這 些 標 準 進 行 檢 視, 則 這 些 臨 床 意 義 不 明 或 是 篩 檢 後 無 法 治 療 或 是 兩 者 兼 具 的 篩 檢 項 目 就 不 符 合 做 為 強 制 篩 檢 的 項 目 有 些 人 認 為 將 這 些 項 目 列 入 強 制 篩 檢 項 目 可 以 協 助 研 究, 加 速 找 出 有 效 治 療 的 方 法 然 而, 這 個 辯 證 並 不 恰 當, 首 先, 為 得 到 研 究 個 案 而 將 篩 檢 項 目 列 為 強 制 項 目, 將 違 反 倫 理 原 則 或 是 對 於 隱 私 的 保 護 ; 第 二, 除 非 有 完 整 的 研 究 團 隊 建 構, 否 則 難 以 得 到 有 用 的 研 究 結 果 或 是 有 些 人 認 為 強 制 的 篩 檢 可 以 提 供 新 生 兒 詳 盡 的 健 康 資 訊 給 父 母 ; 例 如, 若 是 有 遺 傳 性 疾 病 的 可 能 性, 可 幫 助 父 母 做 計 畫 性 生 育 ; 或 者, 若 是 篩 檢 結 果 發 現 新 生 兒 可 能 有 異 常, 則 父 母 可 以 提 早 針 對 篩 檢 為 陽 性 結 果 的 新 生 兒 做 好 未 來 的 計 畫 等 這 些 理 由 也 明 顯 的 不 具 有 足 夠 的 說 服 力 首 先, 並 不 是 所 有 的 父 母 都 想 要 知 道 下 一 胎 是 否 會 有 罹 患 遺 傳 疾 病 的 風 險 ; 如 果 強 制 篩 檢 的 目 的 是 提 供 父 母 進 行 生 育 計 畫, 那 麼, 父 母 應 該 在 做 篩 檢 前 被 告 知, 並 取 得 其 同 意 ; 或 是 一 般 的 婚 前 健 康 檢 查 也 可 以 達 到 一 樣 的 目 標, 甚 至 不 會 有 生 出 異 常 小 孩 的 風 險 同 樣 的, 若 是 為 了 使 父 母 可 以 儘 早 針 對 篩 檢 為 陽 性 結 果 的 新 生 兒 做 好 未 來 計 畫, 則 也 該 在 篩 檢 前 先 取 得 父 母 的 告 知 同 意 才 對 如 果 只 是 為 了 讓 父 母 知 道 新 生 兒 的 健 康 狀 況, 而 要 求 將 所 有 串 聯 式 質 譜 儀 能 夠 篩 檢 的 項 目 全 部 列 為 強 制 篩 檢 項 目, 而 不 管 篩 檢 的 項 目 是 否 有 臨 床 意 義 或 是 否 已 有 有 效 的 治 療 方 法, 或 者 是 否 有 早 期 篩 檢 的 利 益, 則 這 些 辯 證 不 但 與 新 生 兒 篩 檢 的 終 極 目 標 無 關, 而 且 違 反 了 臨 床 檢 驗 的 金 科 玉 律 : 如 果 檢 驗 結 果 不 會 改 變 臨 床 上 的 治 療 程 序 或 結 果, 則 不 應 該 進 行 該 項 檢 驗 (clinicians should not order a test if the results will not change clinical management) 207 而 且, 若 是 父 母 或 其 家 族 知 悉 新 生 兒 可 能 帶 有 異 常, 但 是 卻 沒 有 治 療 的 方 法 ; 或 是 篩 檢 出 不 知 臨 床 意 義 的 差 異, 則 父 母 可 能 會 產 生 焦 慮 或 是 可 能 使 得 家 庭 內 部 產 生 衝 突, 甚 至 讓 新 生 兒 接 受 非 必 要 性 的 治 療, 或 者 讓 新 生 兒 背 負 不 必 要 的 負 面 評 價 因 此, 對 於 不 清 楚 其 臨 床 意 義 或 是 無 法 治 療 或 是 及 早 治 療 並 不 會 帶 來 利 益 的 篩 檢 並 不 適 合 被 列 入 強 制 篩 檢 項 目 B 強 制 篩 檢 是 否 具 有 效 益 207 Virginia A. Moyer, Ned Calonge, Steven M. Teutsch, and Jeffrey R. Botkin, 同 註 65 57

65 為了確認新增的新生兒篩檢項目是否符合列入強制篩檢的要求 公共政策的 制定者需要從新增項目是否具有效益 是否有足夠的有效證據來加以確認 首先要瞭解的是該疾病的發生率 包括有多少百分比的新生兒被篩檢出 異常 而被認為是異常的新生兒中又有多少比例實際上會產生臨床上的 症狀 該疾病被篩檢出後 是否已經研發出有效的治療方法或是預防的策略 並且這些治療或是預防方法的效果是否比症狀出現後才治療來得有 效 不然 就不需要在沒有症狀的情況下先進行篩檢了 同時要能 瞭解治療的風險 有那些是尚未經過證實為有效的治療方法 或者有些 治療或預防方法可能帶有潛在傷害 或是對於可能不會產生臨床上重症 的新生兒特別有損害 要能瞭解該疾病篩檢的疑陽性及疑陰性的比例 一旦將篩檢項目列為強 制篩檢 即使是極低比例的疑陽性 都是必須再進行進一步的確認診 斷 這對於醫療資源也是一大負擔 但是 若是該項篩檢可以確實減輕 新生兒的發病率以及死亡率 則略高的疑陽性比例也是可被接受的 4. 要能確認新增強制項目之後 有足夠的醫療資源得以順暢的運作 以上述四項檢視 ACMG 提出的項目中 多數並沒有足夠的證據說明符合這 些檢視 因此 以效益面而言 這些項目也多不符合要求 在此 若以效益面討 論衛生署在 2006 年開放認定的 6 項串聯式質譜篩檢項目208 則在發生率的部份 有所疑義 因為其中有 5 項的篩檢項目 其在我國的發生率是正在評估中的209 在英國的一篇報告中指出 該國的學者以明確的方法驗證 串聯式質譜技術的篩 檢項目中 除了苯酮尿症以及中鏈脂肪酸去氫酶缺乏症以外的疾病 其篩檢的效 果均不具有成本上的效益210 C 篩檢的利與弊 一般來說 所有的篩檢都有其弊病 帶來焦慮 篩檢結果為陽性者容易被 標籤化 認為有嚴重疾病 不健康 陽性篩檢結果者在投保 或是在未來求職 都有可能遭受到不利益的對待 但是 如果該項篩檢經過評估之後確是具有效 益 則當其篩檢利益遠高於所帶來的弊病時 依照比例原則判定 應可列為強制 篩檢 但是 假如對於特定篩檢的利弊在不清楚的情況下 就草率的將其列為強 制項目的後果 將不僅僅是醫療資源的浪費 而且將來該像篩檢項目可能僅會帶 來缺失 卻沒有任何明顯的利益 Virginia et al., 同註 65 參考我國新生兒篩檢的衛教宣傳單 同註 26 Pandor A, Eastham J, Beverley C, Chilcott J, Paisley S 同註 93 58

66 D 證據的足夠性 在制定政策前 政策制定者需要自問 目前是否已經有足夠的有效證據支撐 這個政策 美國預防醫學特別委員會 The United States Preventive Services Task Force USPSTF 是專門制定各種預防醫學相關政策 包括各項的篩檢試驗到常 規的臨床照護政策 該委員會只有在已經具有相當足夠的有效證據證明該預防醫 學的政策制定結果將是利大於弊時 才會將政策放行 否則將以證據不足駁回 ACMG 提出的多數項目 顯然在 USPSTF 的標準看來多要落在證據不足的範疇 中 USPSTF 認為對於要列入強制性新生兒篩檢項目的證據力要求 應該要等同 於使用在臨床上照護 需告知同意的非強制性檢驗211 同時 ACMG 的報告中 也完全沒有提出若將這些項目列為強制篩檢是否將產生社會上 倫理的議題上以 及法律上的爭議 特別是目前這些篩檢項目都不具有足夠的證據力來說明該項篩 檢可能帶來的利益 綜合以上各項檢視結果 很顯然的 以 ACMG 報告中提出的項目為例 這 些不符合篩檢原則的篩檢項目應該不能符合列入強制篩檢的標準 既是如此 則 進行這些項目的篩檢是否應取得父母的告知同意 在前面的文章中曾經提到 父母因行使親權而得以代表無行為能力的新生 兒行使醫療同意權 並且推定父母將以新生兒的最佳利益為依歸 然而 在不符 合篩檢原則的篩檢項目中 若是該項篩檢的篩檢方法可信度佳 篩檢後也有可 信 有效的治療方法 但是 該項篩檢項目的缺點是可能不符合成本效益 例 發生率未知 則在父母已經清楚瞭解篩檢可能產生的利弊之後 基於該項篩檢 若是一樣可以達到新生兒篩檢的終極目標 則以父母應該要以新生兒的最佳利益 為考量 行使親權同意進行篩檢 國家亦不應禁止這類的篩檢 但是 若是篩檢的方法可信度佳 篩檢後卻沒有可信有效的治療方法 則 父母是否仍然具有篩檢的決定權 國家應禁止此種篩檢項目嗎 由於沒有可信及 有效的治療方法 所以該項篩檢是無法達到篩檢的終極目標 此時若是讓父母能 夠清楚瞭解到 篩檢可能帶來的風險與利益 如果父母仍然認為所帶利益仍高於 所引起的弊 那麼 仍是可以讓父母行使同意權讓新生兒接受篩檢 最後 若沒 有適當的篩檢工具 同時篩檢的準確度差 偽陽性以及偽陰性過高 亦無適當 的治療方法 則這樣的篩檢結果僅能對新生兒的父母及家庭帶來生理 心理及社 會上的壓力與風險 此時基於保護新生兒的最佳利益 國家原則上應該要禁止這 一類篩檢項目的施行212 第三節 新生兒篩檢項目公共政策制定的其他建議 Virginia et al., 同註 65 鄒孟珍 同註 180 頁 76 59

67 在 制 定 醫 療 相 關 的 公 共 政 策 時, 最 重 要 的 議 題 就 是 要 能 調 和 醫 療 照 護 技 術 的 進 步 改 良 與 基 本 法 律 原 則 之 間 的 衝 突 一 方 面 來 說, 合 理 的 公 共 衛 生 政 策 要 能 在 嬰 兒 剛 出 生 時 就 以 簡 單 可 信 賴 而 且 成 本 低 廉 的 篩 檢 方 法 矯 正 或 減 輕 特 定 的 病 症 雖 然, 串 聯 式 質 譜 儀 的 方 法 可 以 符 合 簡 單 成 本 低 廉 ( 因 為 串 聯 式 質 譜 儀 可 以 利 用 同 一 張 採 血 片 一 次 測 定 多 重 的 代 謝 異 常 ) 的 要 求, 但 是 目 前 仍 有 多 種 測 出 的 異 常 沒 有 治 療 的 方 法 或 是 尚 未 瞭 解 到 其 臨 床 上 的 意 義 因 為 缺 乏 有 效 性 以 及 可 信 賴 性, 因 此, 若 要 將 這 些 項 目 加 入 強 制 篩 檢 的 公 共 政 策 中, 其 說 服 力 太 低 一 公 共 政 策 制 定 的 其 他 建 議 前 述 的 方 法 是 以 是 否 符 合 篩 檢 原 則 來 檢 視 能 否 做 為 強 制 篩 檢 的 合 適 性, 以 下 則 針 對 如 何 選 擇 新 生 兒 篩 檢 項 目 列 入 公 共 政 策 中 加 以 討 論, 國 外 的 學 者 針 對 美 國 現 在 的 情 況 提 出 兩 種 具 有 彈 性 選 擇 篩 檢 項 目 的 方 式, 在 此 列 出 以 做 為 我 們 在 制 定 政 策 時 參 考 213 : ( 一 ) 將 所 有 的 建 議 項 目 都 列 入 篩 檢 內 容 ( 但 是, 不 是 強 制 篩 檢 ), 並 且 同 時 賦 予 醫 療 院 所 必 須 對 於 新 生 兒 的 父 母 提 供 諮 詢 的 責 任 首 先 必 須 先 讓 新 生 兒 父 母 清 楚 地 瞭 解 篩 檢 的 項 目 內 容 篩 檢 的 預 測 結 果, 以 及 該 項 篩 檢 的 結 果 若 為 陽 性 的 話, 目 前 是 否 已 經 找 到 有 效 的 治 療 方 法 ; 如 此, 只 要 父 母 認 為 該 項 篩 檢 無 法 提 供 足 夠 的 有 效 資 訊, 或 是, 因 為 篩 檢 結 果 若 為 陽 性 時, 由 於 目 前 並 無 有 效 的 治 療 方 法, 則 父 母 可 以 選 擇 不 參 與 該 項 篩 檢 這 樣 的 政 策 規 劃 優 點 是,( 一 ) 全 國 能 夠 有 一 致 的 篩 檢 項 目 ( 解 決 美 國 目 前 各 州 的 篩 檢 項 目 不 一 致 的 問 題 ),( 二 ) 兼 具 保 護 父 母 對 於 子 女 的 親 權 行 使 不 過, 缺 點 是 當 父 母 未 能 明 白 地 表 示 不 參 與 特 定 項 目 的 篩 檢 時, 則 篩 檢 單 位 將 會 對 新 生 兒 做 了 所 有 的 建 議 項 目 的 篩 檢 因 此, 當 父 母 收 到 篩 檢 結 果 時, 可 能 因 此 表 現 不 悅 ( 二 ) 僅 將 符 合 篩 檢 原 則 的 篩 檢 的 項 目 列 入 篩 檢 內 容 ( 可 以 制 定 成 強 制 篩 檢 或 是 非 強 制 的 篩 檢 ), 不 過, 父 母 仍 然 可 以 選 擇 加 入 其 他 被 認 為 是 有 用 的 篩 檢 項 目 的 權 利 ( 這 些 可 被 挑 選 的 項 目 一 定 不 是 強 制 篩 檢 的 項 目 ); 這 種 政 策 的 優 點 是 給 予 父 母 最 大 的 彈 性, 不 過 缺 點 是 若 是 父 母 沒 有 表 示 要 加 入 其 他 的 篩 檢 項 目, 則 就 不 會 做 這 些 項 目 的 篩 檢 不 論 以 那 一 種 政 策 訂 定 方 式, 最 重 要 的 都 是 要 能 夠 對 於 新 生 兒 的 父 母 或 其 法 定 代 理 人 做 清 楚 而 且 詳 盡 的 告 知 以 及 後 續 的 諮 詢 二 新 生 兒 篩 檢 之 告 知 同 意 213 Jennifer Karszewski, Taylor Burke, Sara Rosenbaum., 同 註 68 60

68 在醫療上告知同意法則的建立 是希望能夠藉著醫療資訊的分享讓病人更為 積極的參與醫療過程並掌握醫療決策權 病人的自主權 214 由告知同意的目的 來說 告知同意是在醫師的告知之後 病患得以瞭解病情 並根據其風險 成功 率以及有無替代的治療方案 而選擇特定的治療方式或者是否接受醫生的建議治 療 所以 如果是在強制的治療情況下 就根本沒有告知同意法則的適用215 因 此 在新生兒血液篩檢的情況下 也應該有同樣的適用 也就是說若是進行強制 篩檢時 則父母無從加以拒絕 就沒有告知同意法則的適用216 不過 事實上 告知同意不僅是保障病患的醫療決定權 病人的自主權 而已 即便是因為進行 強制的醫療行為而限制了病人 知 的權利 因為國家的公益而限縮了個人的權 利 但是也不應該同時剝奪了病患對於醫療的參與權 根據 Tom Beauchamp 及 James Childress 於 1979 年出版的 醫學倫理原則 書中提出醫療倫理共有六大基本原則217 (1) 行善原則 醫生要盡其所能延長病 人的生命且減輕病人的痛苦 (2)誠信原則 醫生對病人有誠信對待的義務 (3) 自主原則 醫生應尊重病人對自己的醫療決定自主權 (4)不傷害原則 醫生要 盡力使病人不受非必要性的身心傷害 (5)保密原則 醫生對病人的病情負保密 的責任 (6)公義原則 醫生在面對有限的醫療資源時 應以社會公平 正義的 考量 協助將有限的醫療資源合理的分配給真正最需要的人 而且醫生對於病人 應負有一定的責任與義務218 (1)向病人說明病名及病情 (2)向家屬說明病名 病情 病名及病情的告知 應僅限於病人有正常的判斷力 才能對其本人說明 因為我國民情與家屬的關係緊密 相互關心的程度密切 如果病人認為家屬應知 曉其病名與情況 當然應該對其說明 但是 若病人不希望醫生對家屬說明 則 基於醫病之間的信賴關係 應予以尊重 在醫師法第 12-1 條219與醫療法第 81 條 220 有相關的規定 (3)病人的同意 醫生在進行診療前應充分向病人說明診療內 容 包括治療以及處理的目的 其內容 性質 實施的場所 是否具有危險性 利害得失 是否有其他的替代方案 確認病人充分瞭解之後並取得病人在其自 由意志下的同意 即為 告知同意 若是病人不具有正常判斷能力或是不能確 定病人是否具有正常判斷能力時 應向其家屬或是法定代理人 說明其病情或治 American Academy of Pediatrics Committee on Bioethics. (1995) Informed consent, parental permission, and assent in pediatric practice. Pediatrics, 95(2):314-7 楊秀儀 (2004) 論強制治療所生之醫療傷害填補原則 萬國法律 第 133 期 頁 30 鄒孟珍 同註 180 頁 87 張錦梅 醫學倫理 Medical Ethics 引自曾淑瑜 醫療 法律 倫理 2007 年 元照出版社 頁 3 之註 1 曾淑瑜 同註 168 頁 5 醫師法第 12-1 條 醫師診治病人時 應向病人或其家屬告知其病情 治療方針 處置 用 藥 預後情形及可能之不良反應 醫療法第 81 條 醫療機構診治病人時 應向病人或其法定代理人 配偶 親屬或關係人告 知其病情 治療方針 處置 用藥 預後情形及可能之不良反應 61

69 療內容 而且必須取得其同意 醫療法第 條有相關規定221 前面曾提及 聯合國世界衛生組織在 1997 年的會議中提出 雖然進行各種 遺傳檢測前應有完整的 知情同意 informed consent 過程 然而新生兒篩檢 基於對新生兒的最大利益 應該是強制而免費的 不一定需要正式同意 但是 應該在篩檢進行之前預先告知父母篩檢的意義 目的及相關處理的完整資訊222 由於新生兒篩檢是一個繁複的過程 即使以強制篩檢的方式 不需要得到父母的 事先同意 然而 為了能使整個過程順利進行 若是篩檢的結果為疑陽性或是陽 性 都需要父母持續配合以進行後續的確認診斷 或是一旦經確認為陽性後 該 名新生兒就必須接受長期的治療及嚴格的飲食配合 這些過程父母都必須要能夠 密切的配合 才能達到篩檢的終極目標-早期發現 早期治療 因此 即使在強 制篩檢制度下 父母並沒有醫療決定權 但是事前的清楚說明 讓父母瞭解篩檢 的過程 意義與可能的結果 除了協助父母在疑陽性或是陽性的個案中較容易做 心理的調適之外 讓父母清楚瞭解篩檢流程後 增加父母對於陽性個案的後續追 蹤的參與度 如此可以使得患童獲得及時 而且更為適切的照護 目前 各醫療院所除了提前在第三孕期起就開始宣導新生兒篩檢之外 父母 獲得篩檢相關知識的來源 首先是在醫生的診間問診 另外就是衛教單張以及媽 媽教室中由受訓過的專業人員提供相關的知識及諮詢 本文認為 各醫療院所應 該對於各個篩檢項目 尤其是不符合篩檢原則的篩檢項目部份 提供詳細的說 明 應該要能解釋其篩檢的意義 可能的篩檢結果以及是否可以提供有效的治療 方法 各個醫療院所除了提供充足的資訊協助父母做成決定之外 並且也要能夠 詳實的解答相關的疑問 使得父母不致於過度的緊張及焦慮 目前台灣的三個篩檢單位所使用的衛教宣傳單上223 對於常規篩檢項目的篩 檢疾病的名稱 發生率 發病症狀 篩檢後若為陽性的建議及早治療方式做了介 紹 而且 也說明了在篩檢後約 2 星期會得到結果 不過 僅有 2006 年新增的 醫療法第 63 條 醫療機構實施手術 應向病人或其法定代理人 配偶 親屬或關係人說明 手術原因 手術成功率或可能發生之併發症及危險 並經其同意 簽具手術同意書及麻醉同 意書 始得為之 但情況緊急者 不在此限 前項同意書之簽具 病人為未成年人或無法親 自簽具者 得由其法定代理人 配偶 親屬或關係人簽具 第一項手術同意書及麻醉同意書 格式 由中央主管機關定之 醫療法第 64 條 醫療機構實施中央主管機關規定之侵入 性檢查或治療 應向病人或其法定代理人 配偶 親屬或關係人說明 並經其同意 簽具同 意書後 始得為之 但情況緊急者 不在此限 前項同意書之簽具 病人為未成年人或無法 親自簽具者 得由其法定代理人 配偶 親屬或關係人簽具 World Health Organization 同註 22 參見國民健康局 遺傳疾病防治 網站 關於新生兒篩檢的衛教單張 o= 最後瀏覽日 2010/5/14 62

70 6 項有說明是以串聯式質譜儀檢測 在國民健康局網站上224提到新生兒篩檢以及 衛教說明時機是在孕婦第三孕期時 即開始對孕婦做新生兒篩檢概述以及衣物準 備的說明 並且在篩檢採取檢體前 即新生兒出生滿 48 小時 要對新生兒父 母說明 (1)篩檢的目的及方式 (2)篩檢疾病介紹 (3)篩檢費用 (4)如何得知篩 檢結果 (5)獲知結果前的注意事項 (6)篩檢風險 複檢的可能性 及(7)陽性的 個案的採取措施及協助等 在參酌各項資訊之後 發現制定新生兒篩檢的政策 時 必須要能同時建構完整的醫療網絡 特別是在對於民眾的衛教說明部份有再 加強的空間 也就是說必須同時培訓更多的專業人員能夠在篩檢進行之前做確實 的衛教 以提供充足的資訊協助父母做決定 並且 不論在篩檢之前或是之後都 能對於相關的疑問提出詳盡可靠的解答 以減少新生兒父母或其家庭產生過度的 緊張焦慮以及衝突 三 強制新生兒篩檢的規劃建議 目前 台灣在法制上有強制規劃者 大多數是如果不以強制的方式進行 就 可能引起其他危險的事項 例如對於傳染病的強制隔離225 精神病的強制就醫 226 至於嬰 幼兒童的預防注射 是根據傳染病防治法第 27 條的後段規定 兒 童之法定代理人 應使兒童按期接受常規預防接種 並於兒童入學時提出該紀 錄 國民小學及學前教 托 育機構對於未接種之新生 應輔導其補行接種 以及學校衛生法第 14 條 學校應配合衛生主管機關 辦理學生入學後之預防 接種工作 國民小學一年級新生 應完成入學前之預防接種 入學前未完成預防 接種者 學校應通知衛生機關補行接種 的規定 實際上 嬰 幼兒的預防注 射是以達到增進個人的利益 再加上對於群體的防疫目標做為政策的規畫 但 是 並非是以直接的強制注射方式推行政策 而是以國小入學為門檻做為限制 在前面我們曾經提到 目前台灣對於衛生署認定的篩檢項目 是採取推定同 意的方式 也無須做書面同意書的簽署 而在美國各州 除了 Wyoming 州以及 Maryland 州以外 新生兒篩檢在常態項目 routine items 的篩檢上是採強制 mandatory 方式227 我們同時也分析了對於符合篩檢原則的項目 雖然在強 制篩檢後 除了會限縮父母的親權行使之外 也同時剝奪新生兒身體資訊的保密 性 隱私權 但是考量篩檢所帶來的利益仍舊優於所產生的缺失 因此 強制 篩檢對於父母親權 知情同意權的行使 的限縮以及新生兒隱私權的剝奪應該不 違反比例原則 所以我們贊同應該可以利用強制的方式進行篩檢 不過 若要以 強制的方式進行 則表示國家的權力將透過立法者的手而限縮了個人的權利 所 參見國民健康局網站 關於新生兒篩檢的 2008 年業務研討會講義內容 o= 最後瀏覽日 2010/5/14 傳染病防治法第 條 精神衛生法第 條 請參考 最後瀏覽 日 2010/5/14 63

71 以我們想再藉由布魯格的共通福祉理論228 以法的安定性 正當性以及合目的性 來驗證利用強制的方式進行合乎篩檢原則的項目是否恰當 法安定性的首要任務是在於確保法律秩序的穩定與是否能夠有效的實行 我們已知合乎篩檢原則的新生兒篩檢項目都已經有清楚以及強而有力的科學 229 證據支持該檢驗或治療方法 而且可以利用簡單 可信賴的檢驗方法檢出新生兒 的缺陷 因此 這樣的立法結果應可以確保法律秩序的穩定 並能夠有效的實行 法的正當性是確保立法的目標良善 而且是屬於正當的管制 特別是涉及到 各種政治目標以及各項基本權 230 關於這點 我們瞭解雖然在強制篩檢後 除 了會限縮父母的親權行使之外 也同時剝奪新生兒身體資訊的保密性 隱私權 不過 在衡量過篩檢所帶來的利益 藉由早期發現達到早期治療 罹病新生兒因 此可以從在未被檢出的情況下會早夭 或是產生嚴重的智能障礙的情況下 而因 為可以早期開始進行治療而達到與正常人相仿的程度 這對於罹病的新生兒而 言 是獲取到最佳的利益 仍舊優於所產生的缺失 限縮父母的親權行使之外 也同時剝奪新生兒身體資訊的保密性 因此 強制篩檢對於父母親權 知情同 意權的行使 的限縮以及新生兒隱私權的剝奪應該不違反比例原則 所以對於國 家權力為促進個人的健康 提昇整體的公共衛生條件而加諸在對於父母親權的限 縮 以及剝奪新生兒身體資訊的保密性的管制上應仍屬正當 再來是法的合目的性 這裡所強調的是從相關經驗科學的角度 來對於各種 法律管制手段在實際運用上的有效性 效率 成本效益 乃至於所可能造成的利 弊得失等情形進行分析 預測與檢討231 關於這點 已知符合篩檢原則項目部份 的篩檢可在檢出後以低成本的介入方式加以矯正或減輕症狀 而且 因為可以早 期治療 其花費的醫療及社會成本都將遠低於在嬰兒一旦嚴重的發病後所必須投 入的龐大資源 其經濟效益亦佳 因此 這樣立法也合乎其目的性 所以 若是要規劃將特定的篩檢項目列入強制篩檢時 如前述 相關的配 套措施也應予一併考慮 1. 要有足夠的受過專業訓練的醫護人員 在孕婦的第三孕期時就要能提 供專業的衛教指導 使父母對於篩檢的流程 目的以及其重要性能夠 明瞭 避免因為不瞭解篩檢結果的意義而產生額外的驚慌與壓力 2. 詳盡的新生兒出生通報系統 避免新生兒在家出生而被遺漏 3. 要有充足且受過專業訓練的醫護人員 可以正確的採樣以及寄送樣品 江玉林 (2008 年 3 月) 法律 權力與共通福祉- 從 SARS 防治及紓困暫行條例談起 2007 科技發展與法律規範雙年刊 邱文聰主編 頁 江玉林 同註 228 頁 88 江玉林 同註 228 頁 87 江玉林 同註 228 頁 87 64

72 4. 要 有 合 格 或 經 過 認 證 的 篩 檢 實 驗 室 篩 檢 人 員 要 有 足 夠 的 專 業 知 識 做 正 確 的 結 果 判 斷 ( 避 免 偽 陰 性 及 偽 陽 性 的 產 生 ) 5. 完 善 的 後 續 醫 療 追 蹤 及 監 督 體 系 ( 如, 避 免 遺 漏 陽 性 個 案 的 通 知 以 及 疑 陽 性 個 案 的 複 檢 ) 6. 足 夠 的 遺 傳 諮 詢 與 醫 療 照 護 團 隊 ( 如, 提 供 完 善 的 患 童 照 護 提 供 照 護 人 員 的 專 業 訓 練 以 及 對 於 患 童 父 母 在 醫 療 或 心 理 上 的 任 何 協 助 ) 7. 完 備 的 醫 療 資 源 提 供 ( 如, 若 需 特 殊 的 飲 食 配 方, 是 否 有 足 夠 的 來 源 ) 8. 完 善 的 檢 體 保 存 第 四 節 新 生 兒 血 液 檢 體 ( 採 血 濾 紙 片 ) 的 保 存 新 生 兒 血 液 篩 檢 雖 然 可 以 藉 著 早 期 發 現 早 期 治 療, 而 可 以 使 得 篩 檢 結 果 為 陽 性 個 案 的 新 生 兒 得 以 減 低 因 為 先 天 性 代 謝 疾 病 造 成 的 發 育 遲 緩 或 是 死 亡 的 情 況, 但 是, 因 為 新 生 兒 篩 檢 是 為 預 防 性 的 篩 檢, 除 了 一 般 會 有 醫 療 上 知 情 同 意 的 法 律 問 題 之 外, 由 於 新 生 兒 血 液 篩 檢 所 篩 檢 出 的 疾 病 多 半 是 由 遺 傳 所 造 成, 因 此, 其 所 揭 露 的 資 訊 有 如 同 基 因 檢 測 一 般, 將 會 產 生 倫 理 與 法 律 上 的 爭 議 特 別 是 那 些 在 新 生 兒 篩 檢 後 的 剩 餘 血 片, 都 是 可 以 進 一 步 用 來 獲 取 豐 富 的 基 因 資 訊, 只 要 經 過 與 臨 床 的 結 果 相 比 對 後 就 可 建 構 完 整 的 核 酸 基 因 庫 但 是, 由 於 目 前 並 沒 有 一 致 性 的 指 導 原 則 對 於 篩 檢 後 的 剩 餘 血 片 的 儲 存 是 否 要 經 過 告 知 同 意, 儲 存 時 間 的 效 期, 儲 存 的 條 件, 以 及 若 是 將 血 片 做 第 二 次 使 用 時 是 否 要 再 取 得 同 意 等 問 題 做 更 詳 細 的 規 範, 以 解 決 關 於 倫 理 法 律 以 及 社 會 上 的 各 種 爭 議 雖 然, 本 論 文 的 重 點 是 圍 繞 在 篩 檢 的 法 律 議 題 上, 但 是, 一 旦 立 法 以 強 制 方 式 進 行 特 定 項 目 的 篩 檢, 則 必 然 取 得 新 生 兒 血 片 在 現 今 科 學 技 術 的 進 步 日 新 月 異 的 情 況 下, 由 血 片 上 可 獲 得 的 個 人 基 因 資 訊 將 有 可 能 嚴 重 的 危 害 到 個 人 的 隱 私 權, 甚 或 其 他 憲 法 上 對 於 個 人 所 保 護 的 權 利 ( 平 等 權 工 作 權 等 ) 雖 然 我 國 已 經 在 2010 年 2 月 3 日 公 布 人 體 生 物 庫 資 料 管 理 條 例, 不 過, 目 前 在 我 國 的 新 生 兒 篩 檢 的 衛 教 宣 傳 單 以 及 篩 檢 同 意 書 上 也 完 全 未 提 到 關 於 血 片 的 後 續 保 存 以 及 是 否 再 使 用 的 相 關 議 題 因 此, 本 文 想 針 對 於 血 片 的 保 存 問 題 提 出 討 論, 期 望 得 以 拋 磚 引 玉, 使 大 家 瞭 解 該 問 題 的 重 要 性, 以 及 未 來 是 否 應 該 進 一 步 立 法 加 以 保 護 一 旦 基 因 經 過 解 析 之 後, 個 人 不 論 是 已 經 表 現 的 或 是 未 表 現 的 遺 傳 資 訊 將 會 清 楚 地 表 露 無 遺, 其 實, 我 們 對 於 基 因 資 訊 保 護 與 可 能 產 生 基 因 歧 視 的 狀 況 是 一 體 兩 面 的 問 題 當 保 險 公 司 或 是 雇 主 取 得 該 基 因 資 訊, 並 且 將 憑 藉 該 基 因 資 訊 來 決 定 承 保 或 是 僱 用 與 否, 這 就 是 基 因 歧 視 然 而, 人 類 對 於 基 因 的 解 讀, 以 及 對 於 遺 傳 學 的 知 識 深 度 都 尚 在 進 步 中, 保 險 公 司 或 雇 主 若 是 僅 以 基 因 資 訊 做 最 終 的 判 斷, 則 有 高 度 誤 判 的 可 能 性, 事 實 上, 將 基 因 與 人 種 民 族 或 是 性 別 相 結 合 65

73 之後 遺傳資訊往往會顯現出不同的性狀 因此 當對於血片的後續使用將牽涉 到個人基因資訊的揭露時 則是否應該要立法對於血片的再利用 以及所獲得的 資訊加以保護 以避免個人資訊被不當或不法的使用 而侵害了個人的基本權利 232 新生兒血液篩檢後的剩餘血片有其特殊性 因為這些樣品是新生兒的第一 個血液樣本 而且基於目前新生兒篩檢的高普及性 因此幾乎可取得所有新生兒 的血液樣本 這些血液樣本事實上可以提供關於遺傳性疾病危險性的珍貴資料 或是提供公共衛生上的寶貴知識 以改善孩童健康並支持其家庭 並可以進一步 去瞭解到已知的成人疾病 雖然 血片上的基因資訊可以提供流行病學上的寶貴 知識 但是 對於血片的儲存與保護也應該要同時加以尊重 以保護各個家庭及 個人的隱私權以及私密性 因此 對於血片的再使用以及長時間儲存應該要先訂 出一套能被大眾接受且信任的政策 並且強調其行政流程的透明性 以期能提高 公眾的參與度 美國的德州 Texas 最近才終結一個案例233 審判的結果是德州法院下令 銷毀五百三十萬份新生兒採血濾紙片 這樁纏訟九個月的官司是關於德州人權組 織 Texas Civil Rights Project 代表五對父母對德州健康服務局 Texas Department of State Health Services DSHS 提出訴訟 德州人權組織宣稱 DSHS 並未取得 這些父母的同意 即採集新生兒血液並且逕自儲存 事實上 採集血液是為了進 行新生兒篩檢 篩檢後即將該血片做長期的 indefinite 妥善保存以供未來使用 實際上 美國的各大州至少篩檢 20 項以上基因異常的新生兒血液篩檢 而且半 數以上將血片至少保存六個月或更久234 但是 根據德州的新法 若要將新生兒 的血片做進一步保存 或是使用在未來的研究上都必須經過父母的同意235 但 是 類似的案件在明尼蘇達州卻有不一樣的發展 去年 3 月有 9 個家庭控告明尼 蘇達州 因為明尼蘇達州自 1997 年起就收集並保存新生兒血片 這 9 個家庭認 為這已經違反基因隱私權的州法律 不過同年 12 月 法官駁回該項訴訟 理由 是明尼蘇達州的新生兒篩檢法允許採集血液 只是這些血片是不得做為學術研究 曾淑瑜 同註 168 頁 299 Mike May (2010), Destroying newborn blood samples threatens birth defect research, Nature Medicine, Vol. 16, No. 2, page 140 Mike May, 同註 233 Mike May, 同註 233 參考法案 Beleno et al. v. Texas Department of State Health Services et al. (TDSHS) 同時在 DSHS Laboratory Services Section, 2010 Feb, NBS Form EF 中指 出 若是在做完新生兒篩檢後 父母要求將血片銷毀 則可填寫同意書要求將血片銷毀 參 考同意書型式 最後瀏覽日 2010/7/12 66

74 使用的236 雖然採血片的主要用途是在於篩檢新生兒代謝異常 但是在做過初次篩檢 後的剩餘血片還可應用在以下各方面 確認診斷 Confirmatory diagnosis 血片可以用來對疑陽性或是疑陰 性的個案做進一步的確認診斷使用 品質再確認以及公共衛生的目的 Quality assurance and public health needs 篩檢後的血片可以用來研發新的篩檢方法並加以確效 也可 以用於流行病學研究 可以提供特定疾病的盛行率的資訊 並且可協助 做健康情況的監測 做為學術研究使用 Research use 研究人員可以藉由血片上擷取到 DNA 資訊 瞭解到基因與環境變化的交互影響 以及對於特定疾病和 發育異常的研究 臨床檢驗使用 Clinical testing 篩檢後的血片可以在孩童死亡後 用 在臨床上的檢驗來瞭解死亡原因是否與特定基因異常有關 非醫療上的用途 Non-medical use 血片可以有其他的用途 例如在 刑案上做為辨識身份使用或是做為確認親子關係使用 依照血片再使用的目的不同 血片需要的保存期間也會有所不同 而且也 會影響到血片的保存是要以具名或以匿名方式儲存 在丹麥238 自 1982 年起 所有新生兒篩檢後剩下的血片都是以零下二十度 的低溫 被儲存在丹麥新生兒篩檢生物庫中 Danish Newborn Screening Biobank NBS Biobank 儲存的目的是 (1)診斷及治療先天性異常 包括歸 檔 重覆檢驗 品質的確認 統計資料的記錄以及篩檢方法的改良 (2)在經過 告知同意之後 在其後的嬰兒期做診斷使用 (3)在獲得法院的命令後做合法的 使用 (4)經丹麥的科學倫理委員會 Scientific Ethical Committee in Denmark 丹麥資訊保護機構 The Danish Data Protection Agency 以及新生兒篩檢生物庫 指導委員會 NBS-Biobank Steering Committee 同意後進行的研究計畫 NBS-Biobank 的運作以及資訊的利用自 1993 年起受到丹麥衛生部 Danish Ministry of Health 的行政命令監督 而且倫理委員會 The Ethical Council Mike May, 同註 233; 參考法案 Bearder, et. al. v. State of Minnesota and MDH 如果父母選擇 要銷毀新生兒篩檢使用後剩餘的血片 可以填寫同意書要求銷毀 參考 Kharaboyan, Linda; Avard, Denise; Knoppers, Bartha Maria, (2004), Storing Newborn Blood Spots: Modern Controversies, The Journal of law, medicine & ethics, 32(4):p B. Nørgaard-Pedersen, D.M. Hougaard, (2007) Storage policies and use of the Danish Newborn Screening Biobank, J. Inherit Metab Dis, 30:

75 中 央 科 學 倫 理 委 員 會 (The Central Scientific Ethical Committee) 以 及 國 家 衛 生 局 (the National Board of Health) 也 一 併 參 與 監 督 規 範 現 今, 丹 麥 生 物 庫 的 運 作 受 到 新 的 指 導 方 針 的 規 範, 這 個 指 導 方 針 是 參 照 個 人 資 料 處 理 法 (Acts on Processing of Personal Data) 患 者 的 權 利 (Patient s Rights) Health 546/2005 以 及 生 物 醫 學 研 究 倫 理 委 員 會 所 制 定 目 前 在 丹 麥 對 於 生 物 庫 並 沒 有 特 定 的 規 範, 但 是 新 的 指 導 方 針 已 經 使 得 丹 麥 的 新 生 兒 篩 檢 生 物 庫 的 運 作 更 為 明 確 及 安 全 新 生 兒 的 血 液 被 採 集 前, 當 地 的 醫 護 人 員 會 以 口 頭 印 製 的 小 冊 子 以 及 利 育 用 SSI 的 網 站 ( 告 知 新 生 兒 的 父 母 關 於 新 生 兒 篩 檢, 以 及 血 片 的 儲 存 有 關 於 血 片 儲 存 的 資 訊, 主 要 是 針 對 血 片 的 後 續 使 用, 將 使 用 在 :(1) 在 其 後 的 嬰 兒 期 的 歸 檔 重 覆 檢 驗 及 診 斷 ;;(2) 品 質 的 再 確 認 以 及 檢 驗 方 法 的 改 善 ;(3) 研 究 使 用 父 母 可 以 在 血 液 採 集 時 填 寫 表 格 選 擇 不 接 受 血 片 的 儲 存 (opt-out); 或 是 在 其 後 的 任 何 時 間 以 書 面 或 是 在 Use of Tissue Register ( 網 站 上 註 冊 表 示 不 接 受 血 片 的 儲 存 而 且 血 片 與 個 人 資 料 ( 血 液 供 應 人 的 姓 名 其 父 母 的 姓 名 等 ) 是 分 開 儲 存 在 不 同 的 資 料 庫 以 確 保 其 安 全 性 同 樣 的, 美 國 各 州 目 前 對 剩 餘 血 片 的 儲 存 與 後 續 使 用, 在 告 知 同 意 以 及 篩 檢 完 成 後 血 片 的 所 有 權 歸 屬 並 沒 有 一 致 的 法 律 規 範 因 此, 美 國 新 生 兒 與 兒 童 遺 傳 疾 病 諮 詢 委 員 對 於 新 生 兒 篩 檢 使 用 完 畢 後 剩 餘 的 血 片 的 儲 存 與 後 續 使 用 的 規 範 提 出 以 下 的 建 議 239 : 1. 各 州 的 新 生 兒 篩 檢 計 畫 中 必 須 包 括, 當 篩 檢 試 驗 已 經 完 成, 而 且 篩 檢 結 果 已 經 確 認 之 後 剩 餘 血 片 處 理 的 相 關 政 策, 這 些 政 策 必 須 是 合 法 的 ( 法 律 上 可 接 受 的 ) 在 政 策 中 必 須 說 明 血 片 的 保 存 時 間 保 存 的 條 件 ( 要 能 符 合 NCCLS/CLSI 標 準 LA4-A5 240 ) 所 有 資 料 的 聯 結 要 能 確 認 對 於 隱 私 的 保 護 以 及 其 保 密 性 2. 各 州 的 新 生 兒 篩 檢 計 畫 中 還 必 須 包 括 對 於 可 接 觸 到 血 片 檢 體 人 員 的 管 制 的 相 關 政 策 這 些 人 員 包 括 當 血 片 檢 體 到 達 篩 檢 實 驗 室 後, 可 以 接 觸 以 及 使 用 該 檢 體 的 人 員 ; 以 及 篩 檢 計 畫 完 成 後 尚 可 接 觸 檢 體 的 人 員 這 些 政 策 要 是 法 律 上 被 接 受 的, 並 且 能 夠 確 認 與 病 人 相 關 隱 私 及 保 密 性 受 到 保 護 3. 各 州 的 新 生 兒 篩 檢 計 畫 的 衛 教 資 料 中 必 須 包 括 使 用 到, 以 及 可 能 使 用 到 篩 檢 後 血 片 檢 體 的 相 關 訊 息 例 如, 關 於 長 期 保 存 血 片 的 政 策, 以 及 對 於 血 片 的 保 存 是 否 尚 有 其 他 的 選 擇 等 239 Considerations and Recommendations for a National Policy Regarding the Retention and Use of Dried Blood Spot Specimens after Newborn Screening, Briefing Paper: Executing Summary, ( 240 Blood Collection on Filter Paper for Newborn Screening Programs; Approved Standard Fifth Edition, 68

76 4. 5. 各州的新生兒篩檢計畫要能確保所有受到產前照護的孕婦都同時接受 到新生兒篩檢的衛教指導 若是要將剩餘的血片進行法律規定的新生兒篩檢程序之外的研究 則必 須取得符合聯邦研究要求 45CFR46241 中所規定的對於父母的告知及 同意 根據血片檢體使用的目的不同 新生兒父母能夠以自願選擇加入 opt in 或自願選擇退出 opt out 的同意或是不同意模式 但是將 血片用在篩檢計畫評估 如 重覆檢驗或品質確認 或篩檢程序的改良 如 非營利性的內部計畫的新篩件項目的開發 是屬於新生兒篩檢計 畫的一部份 因此不需要得到父母再次的告知同意 新生兒篩檢計畫必須包括對於剩餘血片檢體的保存及再次使用的同意/ 不同意的程序 聯邦政府應該提供行政上的資源協助發展以下的程序 甲 對於篩檢後剩餘的血片的後續再利用的告知同意程序 乙 使大眾瞭解新生兒篩檢的重要性 以及由篩檢後血片的再利用可得 到關於公共衛生上的重要資訊 丙 使用篩檢後血片檢體所獲得的全國性資料需要的同意/不同意程序 丁 提供一般民眾以及醫護人員關於篩檢後血片檢體使用的衛教資料 篩檢後血片的保存方式也會影響到是否需要再次同意的程序 如果篩檢後 血片是以不具名的方式做保存 則自血片上獲得的任何的資訊就不是屬於個人的 資訊 因此血片上的血液來源者的隱私受到危害的機會就非常的小 就可排除要 求告知同意的程序 在我國的新生兒篩檢的衛教宣傳單以及篩檢同意書也完全未提到關於血片 的後續保存以及是否再使用的相關議題 雖然 我國的刑法第 316 條要求醫療從 業人員依其職業倫理有保密的義務242 然而 由於現今科技不斷的進步 由血片 上獲取的資訊可以協助瞭解流行病學的發展與分析 協助衛生部門制定有效的公 共衛生政策以及對於個人提供更為詳盡的預防治療計畫 為了在獲取這些珍貴資 訊的同時 能夠兼顧保護個人及其家族的基本權 因此 當國家在制定新生兒血 液篩檢的相關政策時 也要對於篩檢後血片的保存以及其後續的利用制定透明 可以受到監督的政策 同時也要提供詳盡的資料給專業人員對於新生兒父母或其 法定代理人進行衛教訓練 使新生兒父母或其法定代理人可以在完全瞭解 被清 楚的告知 下行使其同意或不同意權 當然對於將血片進行後續利用的科學研究 也要有嚴格的規範 刑法第 316 條 醫師 藥師 藥商 助產士 心理師 宗教師 律師 辯護人 公證人 會 計師或其業務上佐理人 或曾任此等職務之人 無故洩漏因業務知悉或持有之他人秘密者 處一年以下有期徒刑 拘役或五萬元以下罰金 69

77 第七章 結論 新生兒血液篩檢不論在我國或是歐美各國都是極為重要的婦幼公共衛生政 策 我國自 1984 年開始推動新生兒篩檢以來 新生兒的死亡率以及因先天性代 謝異常產生疾病的發病率都大幅的降低 死亡率由 1954 年的每千人 39.9 人下降 至 2006 年為每千人 4.6 人 243 我國在 1984 年通過優生保健法 其主旨在於提 高人口品質 確保婦幼健康 因此在該法的第 1 6 及 7 條明白地規定應該對新 生兒做遺傳性疾病的篩檢 事實上 若以提高人口素質為目的 新生兒篩檢並非 唯一的有效方法 我國的優生保健服務 尚且包括婚前健康檢查 產前遺傳診斷 新生兒篩檢 優生健康檢查以及遺傳諮詢服務 這些服務項目都是早期篩檢 早 期發現的預防性措施 婚前健康檢查的重點 不只在檢驗的項目 更著重於身心 狀況以及家族病史 遺傳史的諮詢 以及對於婚姻生活及婚後生育避孕的教導 我國曾經發生的案例是 配偶的一方為愛滋病帶原者 然而卻未接受婚前健檢 因此造成配偶及其子女都成為帶原者 所以我國的衛生單位強力的呼籲要推動強 制婚前健檢244 不過 即使篩檢出有陽性帶原者 因為婚姻自由乃個人的基本權 利 因此隨後的追蹤以及生育輔導就更顯得重要 不過 婚前健康檢查制度的訂 定並不在本文討論的範圍內 新生兒血液篩檢的主要目的是篩檢出帶有先天性代謝異常的新生兒 這些 先天性代謝異常疾病通常在新生兒時期並無明顯的臨床症狀 不過 一旦有明顯 症狀出現時 一般已經對初生兒造成嚴重的不可逆傷害 因此新生兒篩檢是以新 生兒族群為對象 對於這群剛出生 尚無症狀的新生兒進行篩檢 藉著早期發現 早期治療來降低新生兒因先天性代謝異常而死亡 或是造成生長發育遲緩 智能 發育不足的情況 如此 不僅可降低發病的嚴重性 同時可以降低醫療的整體支 出 減低社會成本 我國新生兒血液篩檢的原則係依據世界衛生組織在 1968 年發表的疾病篩檢 指導方針 國際新生兒篩檢學會及世界各國新生兒篩檢準則所建構的五大原則 (1)該疾病一旦被發現診斷 有治療或防範後遺症的方法 (2)在新生兒時期 疾 病的症狀並不明顯 (3)如不及時治療會急速惡化 導致嚴重的後遺症 (4)有經 濟可靠的篩檢方法 (5)該疾病有一定程度的發生率 在以提高人口素質為目標 請參考國民健康局網站 台灣新生兒篩檢政策及服務網絡之建置 o= 最後瀏覽日 2010/5/15 最後瀏 覽日 2010/5/15 70

78 的婦幼政策上實有全面篩檢的必要 自 1984 年到 2009 年245 總共篩檢了 590 萬名以上的新生兒 其中共發現 100,028 名患病的寶寶 而且每年持續轉介約 5,000 名陽性個案及其家庭 接受進一步的確認診斷 每年確認診斷出約 4,000 名患病的新生兒 並提供後續治療 諮詢及追蹤管理服務 其中以葡萄糖-6-磷 酸鹽去氫酶缺乏症最多 約有 3,500 例 第二為先天性甲狀腺低能症 約 200 例 以 2008 年的數據為例其餘依序為先天性腎上腺增生症 苯酮尿症 高胱胺酸尿 症 戊二酸血症第一型 異戊酸血症 甲基丙二酸血症等 在 1997 年時篩檢率 即已達到 99% 可謂是成效卓著 在醫療上 病人對於自己的身體有自主權 因此有權利瞭解醫療處置對於 自己身體的影響 利與弊 以及是否有替代方案或是拒絕的權利 同樣的 醫師 對於病人負有誠信原則 因此應該要主動告知病人醫療行為的處置方法 其利與 弊 可能發生的併發症及副作用 以及是否會有替代方案 在新生兒篩檢上 雖 然受檢的主體是新生兒 但是由於新生兒並無行為能力 因此依我國民法規定 可由其法定代理人代為意思表示與接受意思表示 既是如此 則父母為子女的法 定代理人 推定當會以子女的最佳利益為主 代子女決定是否接受或拒絕特定醫 療行為 美國政府對於大規模的群體篩檢計畫所擬訂的倫理原則246是 (1)必須對於 篩檢的理由及目標有清楚的陳述 (2)篩檢前必須經過先趨試驗 試驗結果須經 專家審查認為能達到目標 才能施行而且必須衡量不良後果 (3)對於受測的對 象 事先要給予良好的衛教 (4)應遵循告知同意的標準程序 除非有充分的理 由 否則應避免強制性的篩檢 新生兒篩檢可不需取得同意書 (5)應尊重及保 密受檢查者的隱私權 目前我國對於新生兒血液的常規篩檢項目是採取推定同意 的方式 而且不用取得書面同意書 但是 對於列入先趨性研究的串聯式質譜篩 檢項目 又分為全面篩檢項目-國內發生率不明確 部份篩檢指標與 2006 年 7 月 納入常規篩檢的新增項目相同 以及研發評估項目-篩檢方法效力尚未完全確 認 而且國內發生率與早期治療成效均不明確 則採取告知同意模式 而且必 須取得書面同意書 不過 因為目前串聯式質譜可以測定的項目中有部份是沒有 治療的方法 另外有一些是未知其臨床上的意義 因此若以我國的篩檢原則以及 上述的群體篩檢倫理原則的第一項加以衡量的話 則必須要在篩檢之前就對父母 做清楚的衛教告知 必要使父母明白篩檢的意義與目的 取得父母的同意後 才 能進行篩檢 對於符合篩檢原則的項目 在本文前面章節中曾經討論並贊同將其 列為強制篩檢 如此 就無所謂告知同意 但是 實際上 成功的新生兒篩檢 不僅僅是進行篩檢而已 還必須包括對於疑陽性個案的確認診斷 陽性個案的長 以下資料來源 請參考國民健康局網站 新生兒篩檢歷年成果 (~ ) No= 最後瀏覽日 2010/5/15 林秀娟 人類遺傳學之倫理問題 89 醫學倫理導論 引自註

79 期追蹤治療 以及完備的遺傳諮詢窗口 因此 即使強制篩檢時並不需要取得父 母的告知同意 但是若是在篩檢之前 就可以清楚的 告知 父母篩檢的意義 目的 以及後續的追蹤處理等 則父母一般可以有較佳的配合度 當陽性個案發 生時 父母會比較清楚如何協助照護 可以及時讓陽性個案接受診治 使其發病 率或是發病症狀減至最低 而且當篩檢結果是疑陽性時 父母也不會過於驚慌及 憂慮 目前 我國在衛教宣傳上仍然不足 衛生主管單位應該正視這樣問題 增 加更多經過專業訓練的醫護人員 使其擔負起加強對於民眾 充分提供資訊 與 結果告知 的部份 以及對於陽性個案提供足夠的諮詢服務 並且加強對其長 期的健康管理及追蹤247 由於新生兒篩檢後的血片對於流行病學上的公眾健康 以及對於學術性的 研究 都可以提供極為有用的基因資訊 歐美各國都已經開始正視濫用篩檢後血 片所得的資訊可能產生的法律 以及倫理上的爭議 並且 也開始立法加以保護 唯我國目前在衛教單張以及篩檢的同意書上都未提及對於篩檢後血片是否有其 他用途或是如何保存的相關議題 為了能夠兼顧保護個人的基因隱私 避免個人 身體資訊的被濫用 同時又可以善加用篩檢後的血片所獲得的珍貴資訊研發改善 群眾健康策略 因此 呼籲相關的主管單為在進行新生兒血液篩檢的立法政策制 定時 也應該一併重視考量 以制定合理的政策使得篩檢後的血片可以被合法適 當的保存與利用 247 資料來源 同註

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