骨 骼 肌 肉 超 音 波 在 風 濕 性 疾 病 診 療 上 的 應 用 319 成 的 差 異 會 影 響 診 斷 但 骨 超 本 身 的 安 全 性 無 放 射 線 危 害 非 侵 犯 性 方 便 性 多 區 域 的 評 估 可 以 提 供 動 態 上 的 檢 查, 這 些 是 相 當 大 的
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1 專 題 報 導 內 科 學 誌 2012:23: ,2 蔡 凱 倫 1,2 張 棋 楨 1,2 邱 啟 勝 3 張 又 升 1 臺 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 內 科 部 過 敏 免 疫 風 濕 科 2 臺 北 醫 學 大 學 醫 學 院 醫 學 系 內 科 部 3 臺 北 醫 學 大 學 衛 生 署 雙 和 醫 院 內 科 部 過 敏 免 疫 風 濕 科 摘 要 骨 骼 肌 肉 超 音 波 (musculoskeletal ultrasound, 骨 超 ) 已 被 證 實 廣 泛 的 應 用 在 各 風 濕 免 疫 疾 病 上, 包 涵 協 助 診 斷 疾 病 追 蹤 預 後 評 估 及 執 行 介 入 性 檢 查 各 類 骨 超 研 究 常 與 臨 床 理 學 檢 查 傳 統 X 光 片 甚 至 更 昂 貴 的 核 磁 共 振 來 做 比 較 除 了 類 風 濕 性 關 節 早 已 被 證 實 骨 超 在 偵 測 滑 膜 炎 與 關 節 骨 面 侵 蝕 是 相 當 有 效 的 工 具 外, 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 的 著 骨 點 病 變 之 首 選 影 像 也 是 骨 超 舉 凡 肌 肉 韌 帶 周 邊 神 經 軟 骨 等 組 織 病 變 亦 能 由 骨 超 檢 查 出 來 而 退 化 性 關 節 炎 與 結 晶 性 關 節 炎 骨 超 的 檢 查 也 能 拓 展 臨 床 醫 師 的 視 野 以 及 骨 超 導 引 抽 取 關 節 液 及 關 節 內 注 射 可 提 高 準 確 率 等 除 此 之 外 骨 超 還 能 幫 忙 診 斷 其 他 結 締 組 織 疾 病 本 文 乃 回 顧 及 闡 述 各 種 不 同 風 濕 性 疾 病 如 何 藉 由 超 音 波 在 診 療 上 的 應 用 關 鍵 字.. 骨 骼 肌 肉 超 音 波 (Musculoskeletal ultrasound) 風 濕 性 疾 病 (Rheumatic disease) 前 言 骨 骼 肌 肉 超 音 波 (musculoskeletal ultrasound, 骨 超 ) 是 一 個 非 常 重 要 的 影 像 工 具, 逐 漸 改 變 風 濕 免 疫 界 在 臨 床 上 的 診 療 習 慣 最 常 用 的 骨 超 是 高 頻 (high frequency 8~15MHz) 高 解 析 度, 用 來 檢 查 關 節 以 及 關 節 週 邊 組 織 諸 如 如 肌 肉 肌 腱 韌 帶 滑 膜 滑 囊 等 病 變 近 年 來 隨 著 骨 超 儀 器 的 進 步 與 臨 床 經 驗 的 累 積, 超 音 波 在 對 關 節 及 其 周 邊 軟 組 織 的 實 際 運 上 有 更 進 一 步 的 可 信 度 與 建 構 不 同 程 度 分 級 (grading) 諸 如 功 率 杜 普 卜 勒 超 音 波 (color and power Doppler ultrasound, PDUS) 能 提 供 發 炎 性 關 節 炎 不 同 程 度 上 的 分 辨 隨 著 對 於 風 濕 免 疫 疾 病 的 瞭 解 與 生 物 製 劑 (bioagents) 的 發 展, 臨 床 上 越 來 越 強 調 早 期 診 斷, 早 期 治 療, 緊 密 的 疾 病 追 蹤 與 監 測 治 療 成 效 而 骨 超 在 這 些 方 面 不 論 是 早 期 偵 測 或 是 疾 病 治 療 成 效 的 追 蹤, 已 證 實 比 起 傳 統 上 的 X 影 像 以 及 臨 床 理 學 檢 查 更 具 敏 感 性 和 精 確 性, 且 相 對 於 核 磁 共 振 (MRI) 會 便 宜 許 多 當 然 骨 超 也 有 侷 限 性, 一 則 骨 超 本 身 遇 到 骨 頭 空 氣 及 外 來 物 時 可 能 有 干 擾 產 生, 且 骨 面 下 的 構 造 因 為 超 音 波 無 法 穿 透 亦 無 法 偵 測 得 到 ; 二 則 人 為 因 素.. 骨 超 本 身 是 一 個 高 度 仰 賴 操 作 者 的 檢 查, 不 同 操 作 者 的 技 術 與 判 讀 所 造 聯 絡 人 : 張 棋 楨 通 訊 處 :252 台 北 市 信 義 區 吳 興 街 252 號 臺 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 內 科 部 過 敏 免 疫 風 濕 科
2 骨 骼 肌 肉 超 音 波 在 風 濕 性 疾 病 診 療 上 的 應 用 319 成 的 差 異 會 影 響 診 斷 但 骨 超 本 身 的 安 全 性 無 放 射 線 危 害 非 侵 犯 性 方 便 性 多 區 域 的 評 估 可 以 提 供 動 態 上 的 檢 查, 這 些 是 相 當 大 的 優 勢 並 且 讓 病 患 能 廣 為 接 受 更 重 要 的 是, 骨 超 能 提 供 臨 床 醫 師 與 病 患 更 進 一 步 討 論 病 況 的 平 台 : 能 更 瞭 解 病 患 病 痛 處 的 病 態 生 理 構 造, 提 供 更 多 診 斷 與 治 療 成 效 的 意 見, 增 進 醫 病 關 係 歐 洲 抗 風 濕 病 聯 盟 甚 至 為 了 推 廣 骨 超, 每 年 舉 辦 研 討 會 [EULAR (The European League Against Rheumatism) Ultrasound Course], 以 邀 請 專 家 講 師 和 實 際 操 作 方 式 讓 世 界 各 地 來 的 醫 師 交 流 探 討 學 習, 並 且 積 極 的 針 對 不 同 超 音 波 影 像 學 上 做 分 類 分 級 共 識 而 美 國 則 是 近 年 才 開 始 成 立 USSONAR (Ultrasound School of North American Rheumatologists) 致 力 於 推 廣 骨 超 以 期 對 風 濕 病 有 更 好 的 照 顧 品 質 台 灣 則 在 2009 年 5 月 成 立 台 灣 風 濕 疾 病 超 音 波 團 隊 (Taiwan rheumatology ultrasound team, TRUST), 專 職 負 責 超 音 波 教 育 訓 練 及 教 科 書 編 寫 本 篇 乃 回 顧 及 闡 述 針 對 各 種 不 同 風 濕 性 疾 病, 如 何 藉 由 超 音 波 在 診 療 上 的 應 用 一 類 風 濕 性 關 節 炎 (Rheumatoid arthritis) 類 風 濕 性 關 節 炎 是 全 身 慢 性 的 自 體 免 疫 疾 病 以 滑 膜 發 炎 增 生, 自 體 免 疫 抗 體 的 產 生 (rheumatoid factor and anti-citrullinated protein antibody [ACPA]) 來 表 現, 進 而 導 致 長 期 關 節 發 炎 並 且 造 成 持 續 性 的 骨 頭 破 壞, 嚴 重 到 最 後 關 節 變 形 甚 至 殘 廢 骨 超 在 類 風 濕 性 關 節 炎 上 最 重 要 的 檢 查 發 現 就 是 滑 膜 炎 (synovitis) 和 關 節 骨 頭 侵 蝕 (bone erosion) (Fig 1-A), 在 這 兩 項 上 明 顯 優 於 傳 統 上 X 光 片 和 臨 床 理 學 檢 查 1 在 灰 階 (gray scale) 超 音 波 影 像 底 下, 滑 膜 炎 呈 現 滑 膜 變 厚 增 生 (synovial hypertrophy), 以 低 回 音 (hypoechoic) 表 現, 但 明 顯 與 週 邊 脂 肪 墊 (fat pad) 不 同 且 無 法 以 超 音 波 探 頭 壓 扁 消 失, 週 邊 可 伴 隨 關 節 積 液 而 功 率 都 卜 勒 超 音 波 藉 由 偵 測 微 血 管 灌 流, 來 反 應 發 炎 反 應 的 嚴 重 程 度 在 急 性 發 炎 時 因 組 織 呈 現 高 灌 流 狀 態, 功 率 都 卜 勒 超 音 波 訊 號 會 增 強 (Fig 1-B) 而 且 功 率 都 卜 勒 超 音 波 的 影 像 的 嚴 重 程 度 也 證 實 和 滑 膜 炎 組 織 切 片 是 符 合 的 因 此 可 用 來 幫 助 早 期 診 斷 並 且 評 估 疾 病 嚴 重 度 目 前 許 多 研 究 都 已 證 實 在 傳 統 x 光 片 偵 測 不 到 的 滑 膜 炎, 骨 超 的 確 是 較 優 秀 的, 而 和 核 磁 共 振 的 敏 感 性 和 特 異 性 相 當 甚 至 有 的 報 告 指 出 在 小 關 節 的 準 確 率 比 起 核 磁 共 振 更 高 2 此 外, 在 類 風 濕 性 關 節 炎 的 診 療 上, 藉 由 骨 超 來 評 估 診 斷 腱 鞘 滑 膜 炎 (tenosynovitis) 也 是 相 當 有 幫 助 的 在 早 期 類 風 濕 性 關 炎 關 節 病 變 上, 傳 統 X 光 片 上 不 易 發 現 細 微 的 關 節 骨 頭 侵 蝕 Wakefiled et al. 3 指 出 和 傳 統 X 光 片 比 較, 在 偵 測 早 期 類 風 濕 性 關 節 炎 ( 少 於 12 月 ) 的 骨 頭 侵 蝕, 骨 超 高 達 6.5 倍 的 優 勢 ; 而 晚 期 類 風 濕 性 關 節 炎 ( 發 病 超 過 12 月 ) 則 仍 有 3.4 倍 的 優 勢 傳 統 上, 類 風 濕 性 關 節 炎 以 28 處 關 節 疾 病 活 動 度 (The disease activity score in 28 joints, DAS28) 評 估.. 重 度 >5.1; 中 度 3.2~5.1; 低 度 <3.2; 疾 病 緩 解 (Remission)<2.6, 來 分 來 評 估 病 人 的 疾 病 活 性 但 這 僅 以 關 節 外 觀 疼 痛 抽 血 指 數 生 活 品 質 來 評 估 疾 病 活 性 仍 有 相 當 的 侷 限 性 而 許 多 研 究 都 指 出 骨 超 在 類 風 濕 性 關 節 炎 可 當 作 疾 病 追 蹤 預 測 預 後 的 相 當 優 秀 的 工 具 一 篇 包 含 102 位 類 風 濕 性 關 節 炎 患 者 的 研 究 指 出, 即 使 達 到 所 謂 的 臨 床 上 的 疾 病 緩 解 (clinical remission) 仍 有 高 達 19% 病 患 在 12 個 月 後 用 傳 統 x 光 能 夠 發 現 明 顯 骨 頭 破 壞, 且 一 開 始 偵 測 關 節 滑 膜 增 生 功 率 都 卜 勒 超 音 波 訊 號 核 磁 共 振 滑 膜 炎 來 預 測 後 12 個 月 後 骨 頭 破 壞 是 有 明 顯 的 有 關 性 4 二 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 (Seronegative spondyloarthropathy) 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 包 含 僵 直 性 脊 椎 炎 (Ankylosing spondylitis) 乾 癬 性 關 節 炎 (Psoriatic arthritis) 反 應 性 關 節 炎 (Reactive arthritis) 發 炎 性 腸 炎 相 關 關 節 炎 (Inflammatory bowel diseases) 等 以 及 其 他 未 分 類 的 關 級 炎 除 了 因 脊 椎 及 薦 腸 關 節 (Sacroilic joint) 發 炎 導 致 的 背 痛, 常 見 還 有 韌 帶 發 炎, 著 骨 點 病 變 (enthesopathy) 等 週 邊 關 節 病 變 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 的 骨 超 檢 查 具 有 幫
![Rheumatism) Ultrasound Course], 以 邀 請 專 家 講 師 和 實 際 操 作 方 式 讓 世 界 各 地 來 的 醫 師 交 流 探 討 學 習, 並 且 積 極 的 針 對 不 同 超 音 波 影 像 學 上 做 分 類 分 級 共 識 而 美 國 則 是 近 年 才 開 始 成 立 USSONAR (Ultrasound School of North](/docs-images/41/22697965/images/page_2.jpg "American Rheumatologists) 致 力 於 推 廣 骨 超 以 期 對 風 濕 病 有 更 好 的 照 顧 品 質 台 灣 則 在 2009 年 5 月 成 立 台 灣 風 濕 疾 病 超 音 波 團 隊 (Taiwan rheumatology ultrasound team, TRUST), 專 職 負 責 超 音 波 教 育 訓 練 及 教 科 書 編 寫 本 篇 乃")
3 320 蔡 凱 倫 張 棋 楨 邱 啟 勝 張 又 升 助 診 斷 治 療 成 效 追 蹤 提 供 有 效 的 證 據 除 了 和 類 風 濕 性 關 節 炎 一 樣 會 有 關 節 積 液 滑 膜 增 生 甚 至 在 急 性 發 炎 時 能 偵 測 到 功 率 都 卜 勒 訊 號 等 5, 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 最 重 要 的 病 變.. 著 骨 點 病 變, 骨 超 也 能 在 比 臨 床 理 學 檢 查 更 易 偵 測 的 到 著 骨 點 病 變 在 骨 超 上 的 變 化 以 著 骨 點 鈣 化 著 骨 骨 刺 (enthesophytes) 筋 膜 或 韌 帶 變 厚 韌 帶 水 腫 呈 現 低 回 音 骨 頭 侵 蝕 其 中 以 著 骨 點 呈 現 功 率 都 卜 勒 訊 號 對 於 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 最 具 特 異 性 (Fig 1-C) Kamelet al. 6 指 出 在 早 期 偵 測 跟 腱 (Achilles tendon) 著 骨 點 病 變, 核 磁 共 振 並 不 如 骨 超 敏 感, 脂 肪 變 性 (Fatty degeneration) 在 核 磁 共 振 較 晚 才 偵 測 的 到, 而 在 骨 超 底 下 著 骨 點 的 變 化 較 多 也 較 易 早 期 偵 測 但 因 為 不 同 關 節 與 著 骨 骨 點 的 關 係 不 同, 亦 有 不 同 研 究 抱 持 著 不 同 看 法 著 骨 點 病 變 可 以 發 現 在 任 何 肌 腱 韌 帶 附 著 到 骨 頭 的 位 置, 但 仍 以 下 肢 為 主, 骨 超 的 檢 查 也 是 以 膝 蓋 上 下 緣, 腳 踝, 跟 骨 為 檢 查 重 點 除 此 之 外 韌 帶 發 炎, 腱 鞘 滑 膜 炎, 指 / 趾 炎 (dactylitis) 也 是 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 在 超 音 波 檢 查 下 的 重 要 發 現 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 的 中 軸 關 節 病 變 諸 如 椎 關 節 產 生 粘 連 骨 贅 (syndesmophyte) 或 是 評 估 椎 體 與 椎 間 盤 的 椎 間 關 節 及 兩 個 小 關 節 (facet joint), 因 為 骨 超 本 身 的 限 制 無 法 深 入 評 估 但 在 薦 腸 關 節 上, 可 藉 由 骨 超 觀 察 到 關 節 積 液 以 及 功 率 都 卜 勒 訊 號 來 評 估 7 Fig. 1-A: 類 風 濕 性 關 節 炎, 右 手 肘 可 見 關 節 呈 現 滑 膜 增 生, 關 節 骨 面 侵 蝕 S: Synovial proliferation ; U: ulnar bone ; H: humoral bone. Fig. 1-B: 類 風 濕 性 關 節 炎, 左 手 腕 可 見 關 節 滑 膜 增 生, 功 率 都 卜 勒 訊 號 增 強 Fig. 1-C: 僵 直 性 脊 椎 炎 病 患, 左 腳 跟 可 見 跟 腱 變 厚, 以 及 跟 骨 骨 面 侵 蝕 (* 處 ), 且 功 率 都 卜 勒 訊 號 出 現 在 骨 面 侵 蝕 處 Fig. 1-D: 痛 風 性 關 節 炎 病 患 膝 蓋 出 現 雙 輪 廓 徵 象 F: femoral condyl. Fig. 1-E: 痛 風 性 關 節 炎 左 腳 第 一 蹠 趾 關 節 出 現 高 回 音 雲 狀 區 域 (hyperechoic cloudy area,[*] 號 處 ) 為 尿 酸 結 晶 沉 澱, 下 方 可 見 骨 面 侵 蝕, 周 圍 有 關 節 積 液 (e: effusion) Fig. 1: 超 音 波 影 像 在 各 種 不 同 風 濕 發 炎 性 疾 病 的 特 徵 (A) and (B) 類 風 濕 性 關 節 炎 (C) 僵 直 性 脊 椎 炎 (D) 痛 風 性 關 節 炎
4 骨 骼 肌 肉 超 音 波 在 風 濕 性 疾 病 診 療 上 的 應 用 321 三 退 化 性 關 節 炎 (Degenerated joint disease) 退 化 性 關 節 炎 是 最 常 見 的 關 節 問 題, 最 主 要 的 病 變 是 以 軟 骨 組 織 變 性 及 喪 失, 軟 骨 下 骨 頭 增 生, 骨 刺 / 贅 (osteophyte) 形 成 傳 統 X 光 片 僅 能 看 到 關 節 腔 變 窄 和 較 大 的 骨 刺, 而 骨 超 可 以 清 楚 觀 察 到 退 化 性 關 節 炎 細 微 變 化 如 軟 骨 及 關 節 腔 週 邊 組 織 變 化 但 超 音 波 無 法 穿 透 骨 面, 故 無 法 評 估 退 化 性 關 節 炎 中 諸 如 骨 折 軟 骨 下 骨 頭 增 生 骨 囊 腫 (cyst) 的 變 化 骨 超 能 觀 察 到 骨 刺 呈 現 一 個 白 色 高 回 音 突 出 兩 側 關 節 面 的 構 造, 是 退 化 性 關 節 炎 裡 最 容 易 也 是 最 重 要 的 發 現, 尤 其 是 早 期 退 化 性 關 節 炎 和 手 部 關 節 變 化 比 起 傳 統 X 光 片 更 具 敏 感 性 近 來 髖 關 節 也 以 骨 超 來 評 估 並 且 提 出 分 級 標 準 能 充 分 反 映 退 化 性 關 節 炎 的 程 度 除 了 基 本 的 骨 刺 關 節 週 邊 組 織 變 化 包 涵 關 節 軟 骨 關 節 腔 關 節 積 液 滑 囊 肌 腱 都 是 骨 超 在 退 化 性 關 節 炎 需 要 注 意 的 地 方, 能 協 助 臨 床 醫 師 對 於 病 人 症 狀 的 評 估 與 治 療 例 如 是 關 節 積 液 過 多 造 成 的 不 適 感, 還 是 長 期 滑 膜 發 炎 增 生 導 致 的 問 題, 藉 此 評 估 關 節 抽 液 的 可 行 性, 或 是 關 節 內 注 射 藥 物 的 成 效 8 除 此 之 外, 膝 蓋 後 膕 窩 囊 腫 又 稱 為 貝 克 氏 囊 腫 (Baker's cyst), 在 退 化 性 關 節 炎 的 病 患 中 相 當 常 見 臨 床 上, 有 時 不 易 和 小 腿 深 層 靜 脈 栓 塞 做 區 分, 但 在 超 音 波 的 輔 助 下 能 夠 清 楚 地 鑑 別 出 來 9 除 此 之 外, 也 有 研 究 指 出 骨 超 可 以 當 作 一 個 退 化 性 關 節 炎 預 後 的 研 究 工 具 Conaghan et al. 10 報 告 600 個 退 化 性 關 節 炎 病 患 用 骨 超 評 估 膝 關 節 積 液 如 果 超 過 4mm 有 2.6 倍 的 風 險 在 四 年 內 需 要 進 行 全 膝 關 節 置 換 術 四 晶 體 相 關 關 節 炎 (Crystal related arthritis) 晶 體 相 關 關 節 炎 的 以 尿 酸 結 晶 (monosodium urate) 所 導 致 的 痛 風 關 節 炎 (gouty arthritis) 和 二 焦 磷 酸 鈣 (calcium pyrophosphate dehydrate, CPPD) 導 致 的 假 性 痛 風 (Pseudogout) 為 代 表 由 於 晶 體 對 於 超 音 波 的 反 射 與 周 邊 組 織 明 顯 不 同, 故 很 容 易 用 骨 超 來 觀 察 急 性 痛 風 所 導 致 的 關 節 疼 痛 腫 脹, 在 骨 超 下 並 無 特 別 變 化, 大 多 是 呈 現 大 量 關 節 積 液, 但 骨 超 誠 可 當 作 介 入 性 治 療 的 引 導, 正 確 地 抽 取 關 節 液 不 會 有 錯 置 的 可 能 性 有 研 究 指 出 觸 診 方 式 定 位 所 作 的 關 節 抽 液 與 注 射 的 不 準 確 率 高 達 50% 11 此 外, 骨 超 在 觀 察 痛 風 性 關 節 炎 最 大 的 特 色 有 痛 風 石 (tophi) 骨 侵 蝕 軟 骨 表 面 尿 酸 沉 積 12 痛 風 石 在 傳 統 X 光 片 上 要 相 當 大 才 有 辦 法 顯 影, 在 骨 超 下 則 是 微 小 至 點 的 痛 風 石 都 可 以 觀 察 得 到, 較 大 的 痛 風 石 可 呈 現 低 回 音 至 高 回 音 狀 態 而 長 期 沉 積 的 痛 風 石 可 能 會 有 鈣 化 的 現 象 而 讓 影 像 出 現 回 音 陰 影 (acoustic shadow) 骨 侵 蝕 方 面, 骨 超 底 下 呈 現 不 連 續 的 斷 面, 在 痛 風 性 關 節 上 通 常 可 發 現 上 方 有 著 痛 風 石 的 存 在 (Fig 1-E) 軟 骨 面 有 尿 酸 沉 積, 在 骨 超 底 下 呈 現 一 條 白 色 ( 高 回 音 ) 不 規 則 的 線 條, 覆 蓋 在 呈 現 黑 色 的 軟 骨 上 方, 而 軟 骨 下 方 則 是 另 外 一 條 白 色 高 回 音 代 表 的 是 硬 骨 骨 面, 這 就 是 所 謂 的 雙 輪 廓 徵 象 (double contour sign), 是 痛 風 性 關 節 炎 中 相 當 重 要 的 徵 象 (Fig 1-D) 13 雙 輪 廓 徵 象 所 代 表 的 是 慢 性 痛 風 與 尿 酸 控 制 不 良, 甚 至 有 研 究 指 可 以 當 作 痛 風 治 療 的 指 標, 當 血 液 尿 酸 濃 度 控 制 下 來 後, 雙 輪 廓 徵 象 是 有 機 會 消 失 的 14 而 在 假 性 痛 風 中, 最 大 的 特 色 是 軟 骨 層 出 現 高 回 音 的 鈣 化 點 這 點 與 痛 風 的 雙 輪 廓 徵 象 是 不 同 的 13 五 其 他 的 風 濕 性 疾 病 ( 一 ) 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 (Systemi lupus erythematous, SLE) 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 的 病 患 常 出 現 肌 肉 骨 骼 的 症 狀, 包 括 關 節 痛 關 節 炎 含 手 部 關 節 手 腕 膝 關 節 等 超 音 波 底 下 會 呈 現 關 節 積 液 非 侵 蝕 性 甚 至 有 些 病 患 會 呈 現 滑 膜 增 生 滑 膜 炎 在 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 病 人 身 上 關 節 肌 腱 方 面 的 問 題 和 全 身 疾 病 活 動 性, 目 前 並 無 發 現 有 相 關 性 15 ( 二 ) 修 格 蘭 氏 症 候 群 修 格 蘭 氏 症 候 群 是 外 分 泌 腺 的 全 身 性 自 體 免 疫 疾 病, 長 期 受 到 淋 巴 球 浸 潤 與 發 炎, 最 後 導 致 口 乾 眼 乾 甚 至 唾 液 腺 腫 大 的 情 形 骨 超 能 觀 察 測 量 修 格 蘭 氏 症 候 群 病 人 之 唾 液 腺 的 大 小 及 內 容 功 率 杜 卜 勒 超 音 波 可 評 估 唾 液 腺 的 發
5 322 蔡 凱 倫 張 棋 楨 邱 啟 勝 張 又 升 炎 嚴 重 度 正 常 的 唾 液 腺 呈 現 均 質 回 音, 而 修 格 蘭 氏 症 候 群 病 人 則 出 現 不 均 勻 型 態, 甚 至 高 回 音 點 狀 網 狀 的 影 像 16 近 來 有 發 展 一 些 前 評 分 系 統 但 並 無 共 識 17 ( 三 ) 全 身 性 硬 化 症 (Systemic sclerosis) 骨 超 可 檢 查 皮 膚 之 厚 度 及 水 腫 在 全 身 性 硬 化 症 病 人, 可 測 量 其 皮 膚 厚 度 之 變 化 來 評 估 疾 病 之 活 動 性 及 治 療 的 反 應, 前 臂 皮 膚 及 手 部 近 端 指 節 之 皮 膚 厚 度, 最 常 被 拿 來 評 估 在 疾 病 初 期 的 腫 脹 期 (Edematous phase) 皮 膚 出 現 腫 脹 現 象, 此 時 骨 超 觀 察 到 的 皮 膚 是 最 厚 的 ; 接 著 纖 維 期 最 後 的 萎 縮 期 皮 膚 會 越 來 越 薄 18 ( 四 ) 多 發 性 肌 炎 與 皮 肌 炎 (Polymyositis / dermatomyositis) 這 兩 疾 病 是 以 肌 肉 病 變, 起 因 於 免 液 系 統 攻 擊 肌 肉 組 織 引 發 的 肌 肉 發 炎 與 破 壞 正 常 的 肌 肉 纖 維 呈 現 羽 毛 狀 ( 探 頭 與 肌 肉 紋 路 平 行 ) 或 星 狀 ( 探 頭 與 肌 肉 紋 路 垂 直 ) 在 肌 肉 受 損 時 會 呈 現 回 音 增 加 甚 至 有 積 液 與 不 連 續 的 肌 肉 纖 維 除 此 之 外, 骨 超 可 以 協 助 肌 肉 病 理 切 片 取 樣 得 到 更 正 確 的 組 織 位 置 19 ( 五 ) 血 管 炎 (Vasculitis) 骨 超 在 血 管 炎 所 扮 演 的 角 色 主 要 是 在 大 型 血 管 炎 上, 如 顳 動 脈 炎 (temporal arteritis) 或 稱 為 巨 大 細 胞 血 管 炎 (Giant cell arteritis) 當 血 管 壁 發 炎 時, 會 變 得 腫 脹 甚 至 管 腔 變 得 狹 窄 內 膜 因 為 水 腫 型 成 一 圈 低 回 音 區 成 為 光 暈 徵 象 (Halo sign), 而 彩 色 都 卜 勒 超 音 波 則 能 顯 示 出 血 管 亂 流, 甚 至 嚴 重 狹 窄 阻 塞 時 全 無 訊 號 有 研 究 指 出 當 病 患 有 典 型 症 狀, 佐 以 超 音 波 發 現 有 特 有 的 光 暈 徵 象 時 可 協 助 診 斷 疾 病 其 診 斷 的 敏 感 度 與 準 確 率 相 當 高 20, 且 在 骨 超 能 幫 助 定 位 最 佳 血 管 切 片 位 子 結 論 骨 超 是 風 濕 免 疫 醫 師 的 第 二 個 聽 診 器, 可 以 廣 泛 的 應 用 在 各 種 風 濕 免 疫 疾 病 上, 包 含 協 助 診 斷 疾 病 追 蹤 預 後 評 估 及 執 行 介 入 性 檢 查 近 20 年 來 的 骨 超 已 長 足 發 展 進 步 並 獲 得 了 實 證 醫 學 的 證 據, 能 帶 給 臨 床 醫 師 更 寬 廣 的 視 野 參 考 文 獻 1. Wakefield RJ, Freeston JE, O'Connor P, et al. The optimal assessment of the rheumatoid arthritis hindfoot: a comparative study of clinical examination, ultrasound and high field MRI. Ann Rheum Dis 2008; 67: Freeston JE, Brown AK, Hensor E, et al. Extremity magnetic resonance imaging assessment of synovitis (without contrast) in rheumatoid arthritis may be less accurate than power Doppler ultrasound. Ann Rheum Dis 2008; 67: Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum 2000; 43: Brown AK, Conaghan PG, Karim Z, et al. An explanation for the apparent association between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008; 58: de Miguel E, Cobo T, Muñoz-Fernández S, et al. Validity of enthesis ultrasound assessment in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2009; 68: Kamel M, Eid H, Mansour R. Ultrasound detection of heel enthesitis: a comparison with magnetic resonance imaging. J Rheumatol 2003; 30: Spadaro A, Iagnocco A, Baccano G, et al. Sonographicdetected joint effusion compared with physical examination in the assessment of sacroiliac joints in spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: Attur M, Samuels J, Krasnokutsky S, et al.targeting the synovial tissue for treating osteoarthritis (OA): where is the evidence? Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24: Chiou CS, Liao ST, Liu HY, et al. Prevalence of Baker's cysts in painful primary osteoarthritis of the knee: a musculoskeletal ultrasound study. J Rheumatol R.O.C. 2008; 22: Conaghan PG, D'Agostino MA, Le Bars M, et al. Clinical and ultrasonographic predictors of joint replacement for knee osteoarthritis: results from a large, 3-year, prospective EULAR study. Ann Rheum Dis 2010; 69: Jones A, Regan M, Ledingham J, et al. Importance of placement of intra-articular steroid injections. Br Med J 1993; 307: Thiele RG, Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound. Rheumatology (Oxford) 2007; 46: Grassi W, Meenagh G, Pascual E, et al. "Crystal clear" sonographic assessment of gout and calcium pyrophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum 2006; 36: Thiele RG, Schlesinger N. Ultrasonography shows disappearance of monosodium urate crystal deposition on hyaline cartilage after sustained normouricemia is achieved. Rheumatol Int 2010; 30: delle Sedie A, Riente L, Scirè CA, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist. XXIV. Sonographic evaluation of wrist and hand joint and tendon involvement in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2009; 27:
6 骨 骼 肌 肉 超 音 波 在 風 濕 性 疾 病 診 療 上 的 應 用 Takagi Y, Kimura Y, Nakamura H, et al. Salivary gland ultrasonography: can it be an alternative to sialography as an imaging modality for Sjogren's syndrome? Ann Rheum Dis 2010; 69: Milic VD, Petrovic RR, Boricic IV, et al.diagnostic value of salivary gland ultrasonographic scoring system in primary Sjogren's syndrome: a comparison with scintigraphy and biopsy. J Rheumatol 2009; 36: Kaloudi O, Bandinelli F, Filippucci E, et al. High frequency ultrasound measurement of digital dermal thickness in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2010; 69: Kuo GP, Carrino JA. Skeletal muscle imaging and inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 2007; 19: Karassa FB, Matsagas MI, Schmidt WA, Ioannidis JP. Diagnostic performance of ultrasonography for giant-cell arteritis: a meta-analysis. Ann Intern Med 2005; 142: Clinical Utility of Musculoskeletal Ultrasound in Rheumatic Diseases Kai-Len Tsai 1,2, Chi-Ching Chang 1,2, Chi-Sheng Chiou 1,2, and Yu-Sheng Chang 3 1 Division of Rheumatology, Immunology and Allergy, Department of Internal Medicine, Taipei Medical University Hospital; 2 Department of Internal Medicine, School of Medicine, College of Medicine, Taipei Medical University; 3 Division of Rheumatology, Immunology and Allergy, Department of Internal Medicine, Taipei Medical University Shuang Ho Hospital Musculoskeletal ultrasound(msus) had wisely using in rheumatology practice and research, including diagnostic role, prognostic and predictive role, intervetion treatment. MSUS is more sensitive than clinical examination, plain radiography and more feasible than MRI. MSUS is a useful tool in the diagnosis and localization of synovitis and minimal bone erosion in rheumatoid arthritis. Enthesopathy which the most important pathologic finding in seronegative spondyloarthropathy is more sensitive in MSUS then clinical exmaintion. Ligament, muscle, peripheral nerve and cartilage pathology can also be readily demonstrated by MSUS. Osteoarthritis, crystal related arthritis, and wide variety of rheumatic diseases had showed the importance of MSUS findings in assesses treatment response and guide clinical management. This paper reviews the evidence for the application of MSUS in rheumatic disease. (J Intern Med Taiwan 2012; 23: )
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
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二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
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長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
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試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
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格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
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證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
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教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 (
個 資 檔 案 名 稱 保 有 依 據 個 資 類 別 特 定 目 的 保 有 單 位 教 職 員 業 務 聯 絡 資 料 ( 含 教 職 員 工 通 訊 錄 校 安 中 心 通 訊 錄 文 康 活 動 名 冊 ) 電 子 郵 件 管 業 務 需 C001 002 工 業 與 資 訊 管 各 類 申 請 表 相 關 資 料 ( 含 門 禁 磁 卡 申 請 表 汽 機 車 通 行 證 申 請 資 料
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專 案 管 理 專 員 基 準 基 準 代 碼 基 準 名 稱 BGM2421-002 職 類 ( 擇 一 填 寫 ) 職 業 專 案 管 理 專 員 所 屬 類 別 職 類 別 企 業 經 營 管 理 / 一 般 管 理 職 類 別 代 碼 BGM 職 業 別 組 織 及 政 策 管 理 專 業 人 員 職 業 別 代 碼 2421 行 業 別 專 業 科 學 及 技 術 服 務 業 / 企 業
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
伸展操動作圖示與說明
伸 展 操 動 作 圖 示 與 說 明 一 頸 部 伸 展 ( 向 前 ) ( 一 ) 伸 展 肌 肉 部 位 頸 部 1 頸 夾 肌 2 頭 夾 肌 3 枕 肌 1 採 站 立 姿 勢 2 將 頭 向 前 下 垂 3 雙 手 合 併 抱 頭 輕 微 下 壓 97 製 103.6.4 製 初 學 者 或 中 年 人 以 上 者 不 宜 以 雙 手 下 壓, 應 以 頭 部 自 然 前 垂 方 式,
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桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
桃 園 市 105 年 國 民 中 學 新 進 教 師 甄 選 各 校 複 試 方 式 及 需 求 表 編 號 校 名 教 評 會 審 查 方 式 及 學 校 需 求 備 註 1 2 桃 園 青 溪 ( 一 ) 口 試 80% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 20% 具 數 學 專 長 者 為 佳 ( 一 ) 口 試 70% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 30 % 需 擔 任 資 源 班
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 02
劉 再 復 著 與 李 澤 厚 李 歐 梵 等 共 論 五 四 共 鑒 五 四 五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 028 附 論 二 誰 是
修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
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CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓
BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
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支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
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第 一 章 ( 一 ) 觀 察 Florence Nightingale Active Precordium 1-1 1-1 評 估 觀 察 壓 力 顏 色 營 養 狀 態 水 合 狀 態 妊 娠 年 齡 神 經 狀 態 呼 吸 / 胸 部 狀 態 心 血 管 狀 態 臉 部 表 情 呼 吸 狀 態 活 動 張 力 舌 頭 黏 膜 ( 中 心 粉 紅 VS 發 紺 ) 指 甲 床 手 腳 ( 周 邊
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
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六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
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篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
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配 套 措 施 5 精 進 高 級 中 等 學 校 師 資 人 力 發 展 方 案 5-1 提 升 高 級 中 等 學 校 教 師 教 學 品 質 實 施 方 案 壹 緣 起 教 師 是 教 育 改 革 的 核 心 人 物, 教 師 素 質 與 教 學 品 質 攸 關 教 育 改 革 的 成 敗, 因 此, 教 師 教 學 品 質 的 良 窳, 是 決 定 十 二 年 國 民 基 本 教 育 成 敗
國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,
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HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇 色 彩 時, 不 自 覺 地 會 反 應 出 大 腦 對 色 彩 的 解 釋, 設 計 師 若 能 掌 握 色 彩 所 隱 藏 的 訊 息, 便 可 以 充 分 利 用 並 創 造 出 極 具 魅 力 的 產 品 視 覺 對 知 覺 的 影 響
色 彩 是 人 的 視 覺 機 制 所 創 造 出 來 用 以 探 究 環 境 的 工 具, 它 不 僅 能 提 供 辨 識 的 作 用, 還 具 有 知 覺 與 文 化 上 的 意 涵, 並 能 引 發 強 烈 到 超 越 理 智 的 情 緒 反 應, 對 人 類 的 生 活 影 響 十 分 深 遠 2120 21 3 30 20109453 人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇
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程 序 一 : 系 科 自 我 適 性 定 位 1. 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 專 長 特 性 為 何? 1-1: 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 學 歷 專 長 特 性 情 形 1-2: 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 業 界 實 務 背 景 特 性 情 形 1-3: 完 成 系 ( 科 ) 教 師 專 長 背 景 經 驗 分 析 表 1-1: 已 完 成 系 ( 科 ) 教 師
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2016年中國語文科試卷三聆聽及綜合能力考核樣本試卷示例及說明
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101年度社會福利方案 網路線上操作手冊
104 年 度 社 會 福 利 服 務 方 案 網 路 申 請 線 上 操 作 手 冊 中 華 社 會 福 利 聯 合 勸 募 協 會 103 年 8 月 編 製 中 華 社 會 福 利 聯 合 勸 募 協 會 方 案 線 上 申 請 操 作 1 2 4 0-12 104 年 度 社 會 福 利 服 務 方 案 網 路 申 請 線 上 操 作 手 冊 一 方 案 線 上 申 請 流 程 方 案 線
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75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19
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第 二 章 : 至 今 的 進 展 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性.. 建 立 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性, 以 確 保 系 統 有 能 力 支 援 醫 療 服 務 需 每 星 期 七 天 每 天 24 小 時 運 作 的 需 要 2.13 我 們 會 為 電 子 健 康 記 錄 互 通 資 料 建 立 中 央 資 料 儲 存 庫, 所 有 由 參 與 計 劃 的 醫 療 服 務
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(2011.08.04 修 訂 ) 目 錄 壹 舊 課 程 複 製 到 新 課 程 的 方 法... 1 一 將 舊 課 程 的 課 程 文 件 匯 入 新 課 程... 1 二 編 輯 新 課 程... 5 三 備 份 舊 課 程 資 料 還 原 至 新 課 程... 6 貳 元 課 程 (META COURSE) 說 明 與 應 用... 12 一 元 課 程 說 明... 12 二 利 用 元
牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過
診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
連江縣政府所屬學校兼任代課及代理教師聘任實施要點（草案）
連 江 縣 中 小 學 兼 任 代 課 及 代 理 教 師 聘 任 補 充 規 定 中 華 民 國 95 年 5 月 4 日 連 教 學 字 第 0950012838 號 中 華 民 國 97 年 7 月 25 日 連 教 學 字 第 0970022418 號 修 訂 中 華 民 國 99 年 1 月 11 日 連 教 學 字 第 0990001112 號 修 訂 中 華 民 國 101 年 10
瑞興銀行
網 路 銀 行 基 金 服 務 系 統 - 查 詢 類 操 作 手 冊 中 華 民 國 一 零 五 年 版 第 1 頁 目 錄 文 件 導 引 說 明... 3 壹 基 金 服 務 - 查 詢 類... 1 一 我 的 基 金 ( 含 使 用 者 風 險 等 級 )... 1 1.1 更 新 損 益... 2 二 基 金 往 來 明 細 查 詢 ( 含 配 息 )... 5 2.1 基 金 單 筆
駛 學 校 順 成 駕 駛 學 校 新 中 華 駕 駛 學 校 新 社 亮 汽 車 電 單 車 教 授 駕 駛 學 校 有 限 公 司 新 順 成 汽 車 駕 駛 學 校 及 新 福 利 駕 駛 學 校 有 限 公 司 其 中 除 新 福 利 只 提 供 輕 型 汽 車 ( 自 動 ) 教 學 課
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行 政 院 衛 生 署 醫 事 人 員 繼 續 教 育 積 分 管 理 系 統 使 用 手 冊 ( 醫 事 人 員 版 ) 中 華 民 國 100 年 2 月 15 日 文 件 修 訂 歷 史 版 本 制 / 修 訂 人 員 變 更 內 容 摘 要 頁 數 提 供 日 期 V1.0 蕭 鳴 孙 初 版 制 訂 All 100.1.18 目 錄 壹 登 入 說 明... 3 貳 操 作 描 述...
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
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主 任 導 師 一 年 級 導 師 系 學 會 導 師 二 年 級 導 師 教 育 專 業 課 26 學 分 教 師 資 格 檢 定 考 試 ( 每 年 3 月 ) 中 等 學 校 教 師 證 書 學 習 護 照 ( 實 地 實 習 研 習 服 務 時 數 心 霊 美 學 與 藝 術 人 文 活 動 ) 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明 書 教 師 甄 試 專 門 課 程 ( 任 教 類
100 學 年 度 科 技 校 院 四 年 制 及 專 科 學 校 二 年 制 日 間 部 聯 合 登 記 分 發 入 學 各 校 系 科 組 學 程 總 成 績 統 計 表 ( 一 般 生 ) 類 別 代 碼 學 校 名 稱 系 科 組 學 程 名 稱 01 機 械 066 正 修 科 技 大 學
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聯 合 人 體 試 驗 委 員 會 Joint Institutional Review Board P-D-01 文 件 與 紀 錄 管 理 程 序 Documentation Management Procedure 標 準 作 業 程 序 的 版 本 說 明 : 制 定 者 版 本 編 碼 日 期 日 期 主 要 秘 書 處 Version 1.0 2010/12/31 2011/12/03
8,530 1,056 52% 951 5.1 94% 1.9 33.3% 730 515 27.2% 179 50.3% 1 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 25,072 24,043 21,950 24,684 17,537 2011 201
第 四 章 金 融 財 務 80 246 000 6.5% 16.6% 香 港 的 國 際 金 融 中 心 地 位 總 覽 24 Z/Yen 證 券 及 衍 生 工 具 市 場 蓬 勃 暢 旺 24.7 1 866 2,630 52 8,530 1,056 52% 951 5.1 94% 1.9 33.3% 730 515 27.2% 179 50.3% 1 30,000 25,000 20,000
中 國 大 陸 老 年 人 力 就 業 問 題 之 初 探 專 題 研 究 壹 前 言 1 2006 1999 2014 2 2026 3 2037 4 2051 3 4 2 2013 3 貳 老 年 人 力 就 業 問 題 理 論 與 文 獻 檢 閱 1 首 都 經 濟 貿 易 大 學 學 報 (
PROSPECT & EXPLORATION 第 13 卷 第 12 期 中 華 民 國 104 年 12 月 中 國 大 陸 老 年 人 力 就 業 問 題 之 初 探 A Preliminary Study of the Elderly Empolyment in China 楊 銘 杰 (Yang, Ming-Jey) 中 國 文 化 大 學 中 山 與 中 國 大 陸 研 究 所 博 士 候
( 第 4 項 ) 第 1 項 及 第 2 項 投 資 抵 減 之 適 用 範 圍 核 定 機 關 申 請 期 限 申 請 程 序 施 行 期 限 抵 減 率 及 其 他 相 關 事 項, 由 行 政 院 定 之 行 為 時 促 進 產 業 升 級 條 例 第 6 條 第 2 項 及 第 4 項 分
會 議 錄 最 高 行 政 法 院 102 年 度 6 月 份 第 1 次 庭 長 法 官 聯 席 會 議 會 議 日 期 :102 年 6 月 4 日 相 關 法 條 : 促 進 產 業 升 級 條 例 第 6 條 第 2 項 第 4 項 ( 民 國 92 年 2 月 6 日 修 正 公 布 ) 公 司 研 究 與 發 展 及 人 才 培 訓 支 出 適 用 投 資 抵 減 辦 法 第 3 條 第
教育實習問與答:
問 與 答 集 一 總 則 Q1: 本 校 開 設 的 教 育 學 程 的 類 別 有 那 幾 種? A1: 本 校 開 設 的 教 育 學 程 有 中 等 學 校 師 資 類 科 教 育 學 程 ( 取 得 國 中 高 中 高 職 等 教 師 資 格 ) 國 民 小 學 師 資 類 科 教 育 學 程 取 得 國 小 教 師 資 格 ) 二 修 習 對 象 與 資 格 Q1: 在 何 種 條 件
一、報考資格： 碩士班：公立或已立案之私立大學或獨立學院或經教育部認可之國外大學畢業生或應屆畢業生，或具報考大學碩士班之同等學力資格，並符合本校各所訂定之條件者
附 錄 五 英 文 畢 業 門 檻 規 定 102 新 生 相 關 規 定 若 有 變 動 將 依 各 系 所 公 告 為 準 生 物 醫 學 研 究 所 碩 士 班 及 博 士 班 : 通 過 下 列 任 何 一 項 英 語 檢 測 標 準 即 達 英 文 畢 業 門 檻 : ( 七 ) 以 上 校 外 成 績 皆 未 通 過, 可 參 加 校 內 英 檢 測 驗 總 成 績 超 過 160 分
設 計 一 套 評 估 學 生 學 習 成 效 之 機 制 在 認 可 制 的 學 生 學 習 成 效 品 質 保 證 機 制 之 三 個 精 神 下, 第 二 週 期 系 所 評 鑑 之 評 鑑 目 的 包 括 :( 一 ) 了 解 各 大 學 之 系 所 在 確 保 學 生 學 習 成 效 之
以 學 生 學 習 成 效 品 質 保 證 為 核 心 之 第 二 週 期 系 所 評 鑑 作 業 規 範 評 鑑 雙 月 刊 2011.9 第 33 期 文 / 王 保 進 高 等 教 育 評 鑑 中 心 評 鑑 業 務 處 處 長 臺 北 市 立 教 育 大 學 教 育 行 政 與 評 鑑 研 究 所 教 授 以 確 保 提 供 學 生 一 個 優 質 學 習 環 境 為 核 心 之 第 一 週