行政機關改制

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1 第 一 部 總 則 修 改 全 民 健 康 保 險 療 費 用 標 準 一 全 民 健 康 保 險 療 費 用 標 準 ( 以 下 簡 稱 本 標 準 ) 依 據 全 民 健 康 保 險 法 第 五 十 一 條 訂 定 之 二 各 保 險 事 服 務 機 構 適 用 本 標 準 列 各, 依 其 與 央 健 康 保 險 局 ( 以 下 簡 稱 健 保 局 ) 保 險 人 簽 定 合 約 之 特 約 類 別 及 適 用 表 別, 分 為 : ( 一 ) 療 ( 指 及 以 外 之 療 機 構, 以 下 簡 稱 ) ( 二 ) ( 含 申 請 第 一 類 新 制 評 鑑 合 格 ( 含 ) 以 上 者 ; 申 請 第 二 類 新 制 評 鑑 合 格 ( 含 ) 以 上, 未 列 屬 者 ) ( 三 ) ( 含 申 請 及 新 制 評 鑑 未 核 定 為 及 申 請 第 二 類 新 制 評 鑑 合 格 ( 含 ) 以 上 者, 經 以 下 計 分 及 排 序 方 式 後, 列 屬 給 之 上 限 家 以 內 者 ; 第 二 類 新 制 評 鑑 為 優 等 者 ) ( 四 ) ( 五 ) 特 約 藥 局 新 制 評 鑑 合 格 ( 含 ) 以 上 者 為 配 合 本 標 準 適 用 表 別, 其 計 分 及 排 序 方 式 如 下 : 1 申 請 及 新 制 評 鑑 未 核 定 為 及 申 請 第 二 類 新 制 評 鑑 合 格 ( 含 ) 以 上 者, 依 其 評 定 為 特 優 優 等 合 格 等 級 順 序 先 行 排 序, 再 將 各 各 評 鑑 項 目 評 鑑 結 果 加 權 總 分 [ 即 評 量 結 果 A B C D E 轉 換 為 之 權 重 ( 不 適 用 項 目 NA 採 0 計 ), 再 以 (A 項 *3+B 項 *2+C 項 *1+D 項 *(-1)+E 項 * (-2)) 公 式 計 算 ] 排 序 如 有 同 分 之 情 事, 則 依 序 以 A B C 項 占 總 適 用 項 之 百 分 比 進 行 排 序 且 以 以 下 公 式 計 算 給 之 上 限 家 1

2 R:X+[Y*(X / (Z - Y))+(M - N) 其 ] R: 該 年 度 申 請 及 新 制 評 鑑 未 核 定 為 及 申 請 第 二 類 新 制 評 鑑 之, 可 核 定 為 給 之 上 限 家 X: 該 年 度 申 請 第 二 類 新 制 評 鑑, 且 原 健 保 給 級 為 之 家 Y: 該 年 度 新 設 立 並 申 請 第 二 類 新 制 評 鑑 之 家 Z: 該 年 度 申 請 新 制 評 鑑 總 家 M: 該 年 度 申 請 及 新 制 評 鑑, 且 原 健 保 給 級 為 之 家 N: 該 年 度 及 新 制 評 鑑 定 為 之 家 2 新 制 評 鑑 合 格 ( 含 ) 以 上 未 能 列 屬 給 者, 或 經 重 複 查 或 全 複 評 之 合 格, 僅 得 以 等 級 ; 惟 若 有 申 請 教 評 鑑 合 格 或 評 鑑 為 優 等 者, 得 以 教 或 新 制 評 鑑 優 等 標 準 給 三 經 央 衛 生 主 管 機 關 評 鑑 合 格 之 精 神 科, 依 申 報 ; 經 評 鑑 合 格 之 精 神 科 及 精 神 科 專 科 教, 依 申 報 ; 經 評 鑑 合 格 之 精 神 科 及 精 神 科 專 科, 依 申 報 四 各 保 險 事 服 務 機 構, 依 其 專 任 師 專 長 設 備 及 需 要 性, 從 事 適 用 類 別 以 外 之 時, 得 定 期 向 健 保 局 保 險 人 申 請 核 可 適 用 五 各 保 險 事 服 務 機 構 實 施 本 標 準 未 列 項 目, 應 就 適 用 之 類 別 已 列 款 目, 按 其 最 近 似 之 各 該 編 號 項 目 訂 申 報, 惟 新 療 法 須 經 健 保 局 保 險 人 報 由 央 主 管 機 關 核 定 後 實 施 六 保 險 事 服 務 機 構 以 書 面 申 報 療 費 用 者, 依 本 標 準 訂 申 報 後, 由 健 保 局 保 險 人 按 門 診 每 一 申 報 案 件 扣 留 五 至 十 修 改 住 每 一 申 報 案 件 扣 留 五 十 以 為 委 託 辦 理 電 子 資 料 處 理 之 費 用 七 本 標 準 各 費 用 一 律 以 計 算, 每 金 額 由 主 管 機 關 定 之 八 項 目 前 加 "*" 者 為 本 保 險 門 診 療 費 用 部 分 負 擔 註 記, 如 於 門 診 施 行 該 等 特 殊 檢 查 及 手 術 項 目 時, 需 依 規 定 另 行 加 部 分 負 擔 九 ( 一 ) 山 離 島 療 服 務 促 進 方 案 及 其 他 配 合 主 管 機 關 修 改 修 改 2

3 政 策 方 向 或 全 民 健 康 保 險 療 費 用 協 定 委 員 會 協 定 之 年 度 預 算 訂 之 計 畫 或 方 案, 其 標 準 依 健 保 法 第 五 十 一 條 定 程 序 辦 理 者, 依 各 該 計 畫 或 方 案 之 規 定 ( 二 ) 前 項 各 計 畫 標 準, 執 行 率 為 百 分 之 百 之 ( 例 如 第 二 部 第 一 章 病 房 費 診 察 費 藥 事 服 務 費 等, 以 及 必 要 ) 之 有 異 動 時, 依 上 述 計 算 異 動 前 後 差 額, 配 合 調 整 十 保 險 事 服 務 機 構 為 保 險 對 象 施 行 附 表 1 列 項 目 及 各 診 療 項 目 已 規 定 應 事 前 審 查 者, 保 險 事 服 務 機 構 應 依 規 定 申 請 事 前 審 查 十 一 施 行 特 定 治 療 檢 查 檢 驗 項 目, 除 健 保 局 保 險 人 已 明 定 適 應 症 外, 應 符 合 行 政 衛 生 署 公 告 之 特 定 療 技 術 檢 查 檢 驗 修 改 療 儀 器 施 行 或 使 用 管 理 辦 法 3

4 第 一 部 總 則 十 附 表 1 須 事 前 審 查 之 序 號 編 號 名 稱 適 應 症 備 註 一 先 天 性 唇 顎 裂 疾 病 患 者 因 無 法 咀 嚼 需 進 行 之 齒 列 矯 1. 限 非 美 容 為 目 的 之 診 療 2. 每 個 案 上 下 顎 各 施 行 乙 次 為 全 部 個 案 須 事 前 專 案 向 健 保 局 轄 分 局 保 正 及 正 顎 手 術 原 則 修 改 險 人 申 請 二 86006C 86007C 86008C 86011C 86012C 86013C 97601K 97602A 97603B 97605K 97606A 97607B 97608C 白 內 障 手 術 4 修 改 修 改 1. 具 下 列 條 件 之 個 案 需 事 前 專 案 向 健 保 局 轄 分 局 保 險 人 申 請 (1) 每 月 門 住 診 白 內 障 手 術 加 總 超 過 四 十 例 之 師 ( 自 事 實 發 生 之 次 月 起 算, 每 超 過 40 例 以 上 仍 須 申 請 事 前 審 查, 列 管 時 間 為 六 個 月, 期 滿 得 由 屬 分 局 保 險 人 評 估 是 否 繼 續 列 管 ) (2) 五 十 五 歲 以 下 施 行 白 內 障 手 術 之 個 案 (3) 非 眼 科 專 科 師 施 行 之 白 內 障 手 術 個 案 2. 申 請 事 前 審 查 應 檢 下 列 文 件 : (1) 白 內 障 術 前 檢 查 記 錄 : 包 括 ( 一 ) 裸 視 矯 正 視 力 ;( 二 ) 眼 壓 ; ( 三 ) 角 膜 前 房 水 晶 體 ;( 四 ) 視 網 膜 及 玻 璃 體 ;( 五 )DBR 雙 眼 紀 錄 ( 包 括 角 膜 弧 度 眼 軸 長 度 及 IOL 度 )

5 序 號 編 號 名 稱 適 應 症 備 註 (2) 病 患 之 文 手 術 同 意 書 3. 申 報 費 用 應 檢 附 之 資 料 依 標 準 規 定 三 50023B 50024B 97405K 97406A 97420B 97407K 97408A 97421B 97409K 97410A 97422B 97411K 97412A 97423B 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) for urolithiasis) 病 患 之 腎 臟 結 石 最 大 徑 限 大 於 1. 除 現 有 標 準 之 ( 等 於 )0 5 公 分 以 上 或 尿 管 結 石 事 前 審 查 規 定 外, 小 於 0 5 公 分, 但 合 併 有 明 顯 阻 平 均 同 一 病 人 塞 性 腎 水 腫 有 重 複 感 染 或 重 ESWL 重 複 執 行 率 複 腎 絞 痛 者, 方 得 申 請 過 高 (30%) 之, 且 病 患 有 血 尿 疼 痛 水 腎 或 有 感 染 等 病 狀, 且 符 合 以 下 條 件 的 個 案, 須 事 前 專 案 向 健 保 局 轄 分 局 保 修 改 險 人 申 請 (1) 同 側 結 石 於 一 個 月 內 已 於 同 一 或 不 同 療 機 構 施 行 過 體 外 電 震 波 碎 石 術 (2). 腎 結 石 大 於 ( 等 於 )2.5 公 分 (3) 輸 尿 管 結 石 寬 徑 大 於 ( 等 於 )1 公 分 (4) 完 全 鹿 角 結 石 患 者 第 一 次 取 石 治 療, 如 有 特 殊 情 形 必 須 施 行 體 外 電 震 波 碎 石 術 時, 須 申 請 事 前 審 查 2. 申 請 事 前 審 查 應 檢 下 列 文 件 : (1) 病 患 在 該 之 最 近 二 年 內 泌 尿 係 統 X 光 片 超 音 波 影 像 或 影 本 (2) 病 患 在 該 之 最 近 二 年 病 歷 影 5

6 序 號 編 號 名 稱 適 應 症 備 註 本 (3) 治 療 計 畫 (4) 病 患 之 文 手 術 同 意 書 ( 需 載 明 施 行 體 外 電 震 波 腎 臟 碎 石 術 之 副 作 用 ) 3. 申 報 費 用 應 檢 附 之 資 料 依 標 準 規 定 四 83025C 83026C 交 感 神 經 切 除 應 用 於 手 汗 症 治 療 一 年 齡 需 滿 20 歲 以 上 二 必 須 因 多 汗 症 嚴 重 影 響 日 必 須 申 請 事 前 審 查, 檢 附 手 術 同 意 書 及 83027C 常 生 活 工 作, 造 成 病 患 職 師 依 衛 生 署 提 供 之 手 83085B 業 上 或 社 交 上 極 度 不 便 術 說 明 書 內 容 向 病 患 說 明, 並 有 病 患 及 師 簽 名 6

7 第 二 部 西 第 一 章 第 一 節 本 診 療 門 診 診 察 費 通 則 : 一 本 節 定 包 括 師 診 療 處 方 護 理 人 員 服 務 電 子 資 料 處 理 污 水 及 廢 棄 物 處 理 及 其 他 本 執 業 成 本 ( 如 不 計 價 藥 材 建 築 與 設 備 療 責 任 保 險 及 水 電 等 雜 項 出 ) 二 本 節 稱 每 日 門 診 合 理 量 依 下 列 計 算 方 式 分 別 設 定 : ( 一 ) 前 一 年 門 診 量 急 慢 性 病 床 3.55 專 任 師 ( 二 ) 前 一 年 門 診 量 急 慢 性 病 床 2.60 專 任 師 ( 三 ) 教 前 一 年 門 診 量 急 性 病 床 3.6 專 任 主 治 師 ( 四 ) 急 性 病 床 4.0 專 任 師 註 1. 前 一 年 門 診 量 以 前 二 年 七 月 至 前 一 年 六 月 之 門 診 量 扣 除 急 診 洗 腎 慢 性 病 連 續 處 方 箋 居 家 照 護 精 神 疾 病 社 復 健 預 防 保 健 安 寧 居 家 照 護 門 診 論 病 例 計 酬 職 業 傷 病 65 歲 以 上 接 種 流 行 性 感 冒 疫 苗 等 療 案 件 計 算 2. 急 慢 性 病 床 應 符 合 全 民 健 康 保 險 事 服 務 機 構 特 約 及 管 理 辦 法 之 規 定, 並 扣 除 洗 腎 及 急 診 暫 留 床 ; 專 任 師 應 符 合 師 法 之 規 定, 並 扣 除 牙 師 及 師 修 改 3. 急 慢 性 病 床 及 專 任 師 以 健 保 局 保 險 人 特 約 事 機 構 管 理 子 系 統 (MA 檔 ) 特 約 事 人 員 管 理 子 系 統 (MB 檔 ) 每 月 第 一 日 之 登 錄 資 料 為 計 算 礎 三 合 併 申 報 療 費 用 之, 其 門 診 合 理 量 應 合 併 計 算 四 本 節 稱 山 離 島 由 保 險 人 列 舉 公 告 之 五 保 險 事 服 務 機 構 以 書 面 申 報 療 費 用 者, 依 本 節 定 申 報 後, 由 保 險 人 按 每 7

8 一 案 件 扣 留 五 至 十, 以 為 委 外 辦 理 電 子 資 料 處 理 之 費 用 六 經 衛 生 局 登 記 為 但 未 經 評 鑑 且 未 同 意 辦 理 住 診 者 或 評 鑑 不 合 格 者, 門 診 診 察 費 適 用 類 別 申 報 七 門 診 當 日 開 立 之 檢 查 囑, 另 排 定 其 他 日 期 實 施 或 轉 檢 者, 檢 查 當 日 不 得 申 報 診 察 費, 但 檢 查 過 程 因 病 情 需 要 併 實 施 其 他 診 療 處 置, 視 為 另 次 診 療, 申 報 診 察 費 一 次 八 預 防 保 健 服 務 視 病 情 需 要, 由 同 一 診 治 師 併 行 其 他 一 般 診 療, 不 得 另 外 申 報 診 察 費 九 門 診 或 急 診 當 次 轉 住, 如 仍 由 同 科 師 診 治, 門 診 診 察 費 或 住 診 察 費 應 擇 一 申 報 十 由 同 一 師 診 療 之 同 日 兩 次 以 上 之 門 診 相 同 病 情 案 件, 限 申 報 門 診 診 察 費 一 次 十 一 全 民 健 康 保 險 療 辦 法 第 十 二 條 規 定 之 同 一 療 程 疾 病, 各 療 程 之 診 察 費 限 申 報 一 次 十 二 本 節 之 各 項 診 察 項 目, 註 有 兒 童 加 成 項 目 者, 意 指 病 人 年 齡 未 滿 六 個 月 者, 依 表 定 加 計 百 分 之 六 十 ; 年 齡 在 六 個 月 至 二 歲 者, 依 表 定 加 計 百 分 之 三 十 ; 年 齡 在 二 歲 至 六 歲 者, 依 表 定 加 計 百 分 之 二 十 其 他 未 註 有 兒 童 加 成 之 診 察 費 項 目,3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 加 計 百 分 之 二 十 8

9 第 三 節 編 號 急 性 病 房 費 03014A 精 神 科 加 護 病 床 ( 床 / 天 ) -- 病 房 費 v v B v B v A -- 護 理 費 v v B v B v 1572 註 :1. 指 對 急 性 或 重 症 精 神 病 患, 無 法 以 一 般 急 性 病 房 之 人 力 與 設 施 照 護, 需 施 以 隔 離 治 療 及 24 小 時 密 集 監 測 之 療 床, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 健 保 局 保 險 人 核 可 後 適 用 2. 教 及 新 制 評 鑑 優 等 以 03025B 03039B 申 報 燒 傷 病 房 ( 床 / 天 ) 03016B -- 病 房 費 v v v B -- 護 理 費 v v v 1119 註 : 指 有 隔 離 技 術 及 加 護 病 房 設 施 並 具 有 燒 傷 療 計 畫 等 特 別 整 合 以 提 供 專 門 療 燒 傷 之 病 房, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 健 保 局 保 險 人 核 可 適 用 燒 傷 ( 床 / 天 ) 03017A -- 病 房 費 v v A -- 護 理 費 註 :1. 指 除 具 有 燒 傷 病 房 之 功 能 外, 另 有 專 業 人 員 包 括 師 護 理 師 ( 士 ) 營 養 師 復 健 師 社 工 師 呼 吸 治 療 師 及 理 治 療 師 為 特 別 燒 傷 療 團 隊 的 病 房, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 健 保 局 保 險 人 核 可 後 適 用 2. C.V.P. 處 理 費 矽 砂 床 監 視 器 等 費 用 已 包 括 在 訂 內, 不 得 另 計 3. 呼 吸 器 電 擊 氧 氣 及 C.V.P. 置 入 等 另 按 實 際 使 用 申 報 4. 適 應 症 : 二 度 燒 傷, 燒 傷 面 積 成 人 大 於 全 身 20%, 兒 童 大 於 10%; 或 三 度 燒 傷, 燒 傷 面 積 成 人 大 於 全 身 10%, 兒 童 大 於 5% 5. 申 報 費 用 時 應 檢 附 病 歷 摘 要, 並 保 存 病 人 入 出 時 皮 表 處 理 之 彩 色 照 片, 以 備 審 核 v v

10 編 號 隔 離 病 床 ( 床 / 天 ) 03020B 1. 一 般 隔 離 病 床 -- 病 房 費 v v v B -- 護 理 費 v v v 正 壓 隔 離 病 床 03021B -- 病 房 費 v v v B -- 護 理 費 v v v 1786 註 : 指 對 免 疫 缺 乏 之 重 症 患 者, 具 有 保 護 免 於 受 受 外 界 感 染 源 侵 犯 之 特 殊 設 計 之 病 床, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 健 保 局 保 險 人 核 可 後 適 用 03051B 3. 負 壓 隔 離 病 床 -- 病 房 費 v v v B -- 護 理 費 v v v 1786 註 : 指 對 患 有 具 傳 染 性 疾 病 之 病 人, 能 夠 不 讓 其 病 源 體 散 布 於 社 或 內 之 特 殊 設 計 之 病 床 骨 髓 移 植 隔 離 病 床 ( 床 / 天 ) 03022K -- 病 房 費 v K -- 護 理 費 註 : 指 具 高 效 率 過 濾 網 (HEPA Filter) 及 水 平 流 無 菌 室 (LAF) 設 備 並 需 符 合 美 國 太 空 總 署 class 100 標 準 ( 每 公 升 微 塵 粒 子 不 超 過 3.5 個 ) 之 隔 離 病 床, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 健 保 局 保 險 人 核 可 後 適 用 v

11 第 二 章 特 定 診 療 Specific Diagnosisand Treatment 第 一 節 檢 查 Laboratory Examination 第 六 項 免 疫 檢 查 Immunology Examination ( ) 編 號 12117B T 淋 巴 球 交 叉 配 合 試 驗 T lymphocyte crossmatch 註 :1.B 淋 巴 球 交 叉 配 合 試 驗 (B lymphocyte cross-match) 比 照 申 報 2. 此 項 檢 查 必 須 是 健 保 局 保 險 人 同 意 實 施 骨 髓 移 植 之, 配 合 骨 髓 移 植 才 能 實 施 申 報 v v v

12 第 一 項 第 二 節 放 射 線 診 療 X-RAY X 光 檢 查 費 X-Ray Examination 二 特 殊 造 影 檢 查 Scanning ( ) 編 號 33074B 血 管 整 形 術 v v v P.T.A. (percutaneous transluminal angiography) 註 :1. 應 有 血 管 造 影 設 備 並 報 經 健 保 局 保 險 人 同 意 後 實 施 2. 包 括 選 擇 性 血 管 造 影 (Including selective angiography) 3. 施 行 血 管 整 形 術 (33074B) 原 則 上 應 已 含 括 四 肢 動 靜 脈 造 影 33048B, 惟 如 因 病 情 需 要 屬 不 同 側 時, 得 分 別 申 報, 其 他 特 殊 案 例, 則 由 專 業 審 查 認 定 33075B 血 管 阻 塞 術 T.A.E.(trans-arterial embolization) v v v 註 :1. 應 有 血 管 造 影 設 備 並 報 經 健 保 局 保 險 人 同 意 後 實 施 2. 包 括 選 擇 性 血 管 造 影 診 斷 性 血 管 造 影 及 當 日 血 管 阻 塞 術 後 追 蹤 造 影 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 Percutaneous coronary dilatation 33076B - 一 條 血 管 one vessel v v v B - 二 條 血 管 two vessels v v v B - 三 條 血 管 three vessels v v v 註 :1. 應 有 血 管 造 影 設 備 並 報 經 健 保 局 保 險 人 同 意 後 實 施 2. 包 括 選 擇 性 血 管 造 影 (Including selective angiography) 3. 包 括 材 料 費 4. 適 應 症 如 下 : (1) 嚴 重 絞 痛 者 (2) 血 管 狹 窄 70% 以 上 者 (3) 狹 窄 部 份 為 血 管 近 端 左 前 枝 左 循 環 枝 或 右 冠 狀 動 脈 (4) 狹 窄 部 份 經 血 管 造 影 沒 有 鈣 化 5. 同 次 住 實 施 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 不 論 同 時 或 分 段 做 診 斷 性 導 管 檢 查, 僅 能 申 報 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 及 一 次 導 管 (18020B 或 18021B), 而 不 得 申 報 冠 狀 動 脈 造 影 (18022B) 冠 狀 動 脈 血 管 內 超 音 波 (18043B) 12

13 編 號 磁 振 造 影 Magnetic resonance imaging 33084B - 無 造 影 劑 without contrast v v v B - 有 造 影 劑 with contrast v v v 註 :1. 本 項 須 限 經 健 保 局 保 險 人 同 意 之 療 實 施 2. 申 報 費 用 時 必 須 附 上 報 告 結 果 33091B 不 整 脈 經 導 管 燒 灼 術 Transcatheter Radiofrequency Ablation for Arrhythmia 註 : 1. 施 行 本 項 之 及 師 資 格 如 下 : (1) 資 格 : A 須 具 有 臟 外 科 師 援 之 B 須 具 備 完 善 之 導 管 透 視 機 電 生 理 檢 查 紀 錄 儀 電 生 理 刺 激 器 高 頻 幅 釋 出 機 臟 去 顫 器 等 (2) 師 資 格 : 具 華 民 國 臟 會 專 科 師, 曾 接 受 一 年 完 整 之 臨 床 電 生 理 及 不 整 脈 經 導 管 燒 灼 術 之 訓 練, 且 至 少 完 成 50 例 以 上 不 整 脈 經 導 管 燒 灼 術 之 經 驗, 其 完 成 之 病 例 須 經 華 民 國 臟 會 審 核 認 定 (3) 及 主 持 師 資 格 有 變 更 時 應 重 新 報 健 保 局 保 險 人 核 備 2. 施 行 本 項 之 適 應 症 如 下 : 經 電 圖 及 臟 電 氣 生 理 檢 查 經 證 實 為 室 上 頻 脈 (supraventricular tachycardia) 3. 本 項 目 訂 包 含 導 管 置 入 及 造 影 冠 狀 動 脈 及 冠 狀 竇 造 影 燒 灼 前 後 完 整 之 電 氣 生 理 檢 查 律 不 整 燒 灼 定 位 律 不 整 燒 灼 血 壓 及 電 圖 監 視 一 般 材 料 費 等 費 用 4. 申 請 療 費 用 時 應 一 併 檢 附 臟 電 氣 生 理 檢 查 證 實 為 室 上 頻 脈 且 確 實 施 行 本 處 置 之 相 關 資 料 5. 若 術 後 三 十 天 ( 含 ) 內 復 發 並 再 次 使 用 者, 按 訂 之 一 半 6. 需 每 一 年 定 期 將 每 一 施 行 個 案 及 其 治 療 結 果 之 追 蹤 情 形 送 健 保 局 保 險 人 審 查 v v v

14 編 號 33112B 經 由 導 管 治 療 直 徑 小 於 2.5mm 之 開 放 性 動 脈 瘻 管 Transcatheter closure of patent ductus arteriosus <2.5mm 註 : 1. 施 行 本 項 之 及 師 資 格 如 下 : (1) 資 格 : A 具 臨 床 臟 外 科 設 備 B 具 臟 內 外 科 師 人 力 (2) 師 資 格 : 具 華 民 國 小 兒 臟 科 專 科 師 資 格, 且 接 受 至 少 二 年 導 管 經 驗 (3) 須 報 經 健 保 局 保 險 人 同 意 後 實 施, 且 及 主 持 師 資 格 有 變 更 時 應 重 新 報 健 保 局 保 險 人 核 備 2. 適 應 症 : 限 開 放 性 動 脈 瘻 管 之 直 徑 小 於 2.5mm, 無 合 併 主 動 脈 縮 窄 及 肺 高 血 壓 症 者 3. 禁 忌 症 : (1) 合 併 不 可 逆 之 肺 高 血 壓 (2) 早 產 兒 體 重 低 於 2000 公 克 33114B 經 由 導 管 治 療 直 徑 2.5mm( 含 ) 以 上 之 開 放 性 動 脈 瘻 管 Transcatheter closure of patent ductus arteriosus >2.5mm 註 : 1. 施 行 本 項 之 及 師 資 格 如 下 : (1) 資 格 : A 具 臨 床 臟 外 科 設 備 B 具 臟 內 外 科 師 人 力 (2) 師 資 格 : 具 華 民 國 小 兒 臟 科 專 科 師 資 格, 且 接 受 至 少 二 年 導 管 經 驗 (3) 須 報 經 健 保 局 保 險 人 同 意 後 實 施, 且 及 主 持 師 資 格 有 變 更 時 應 重 新 報 健 保 局 保 險 人 核 備 2. 適 應 症 : 限 開 放 性 動 脈 瘻 管 之 直 徑 2.5mm 以 上, 無 合 併 主 動 脈 縮 窄 及 肺 高 血 壓 症 者 3. 禁 忌 症 : (1) 嚴 重 肺 高 血 壓 導 致 右 至 左 分 流 (2) 早 產 兒 且 體 重 低 於 2000 公 克 (3) 年 齡 小 於 12 歲 之 開 放 性 動 脈 瘻 管 直 徑 大 於 7mm 或 年 齡 12 歲 以 上 之 開 放 性 動 脈 瘻 管 直 徑 大 於 9mm v v v v v v

15 編 號 33113B 經 頸 靜 脈 肝 內 門 脈 系 統 靜 脈 分 流 術 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt 註 : 1. 施 行 本 項 之 及 師 資 格 如 下 : (1) 具 放 射 線 專 科 師 且 實 際 從 事 介 入 性 放 射 線 治 療 之 主 治 師 以 上 資 格 (2) 施 行 師 應 接 受 二 年 以 上 肝 膽 系 統 之 血 管 攝 影 及 血 管 系 統 之 介 入 性 放 射 線 療 訓 練 (3) 須 報 經 健 保 局 保 險 人 同 意 後 實 施, 且 及 主 持 師 資 格 有 變 更 時 應 重 新 報 健 保 局 保 險 人 核 備 2. 施 行 本 項 之 適 應 症 如 下, 並 應 由 申 報 事 前 審 查 : (1) 經 內 視 鏡 或 內 科 治 療 無 法 控 制 之 急 性 或 再 發 之 胃 食 道 靜 脈 曲 張 出 血 (2) 經 食 道 內 視 鏡 或 內 科 治 療 無 改 善 之 肝 硬 化 合 併 大 量 腹 水 (3) 頑 固 性 大 量 腹 水 或 經 藥 物 治 療 無 法 改 善 之 腹 水 導 致 之 併 發 症 ( 如 : 腎 衰 竭 腦 病 變 電 解 質 不 平 衡 等 ) (4)Budd-chiar syndrome 註 : 本 項 治 療 屬 於 替 代 性 或 選 擇 性 之 第 二 線 治 療 方 式 3. 須 每 年 定 期 將 每 一 施 行 個 案 及 其 治 療 結 果 之 追 蹤 情 形 送 健 保 局 保 險 人 審 查 33133B 腸 骨 動 脈 血 管 架 置 放 術 Stenting for Iliac vessel 註 :(1) 應 有 血 管 造 影 設 備 並 報 經 健 保 局 保 險 人 同 意 後 實 施 (2) 包 括 選 擇 性 血 管 造 影 診 斷 性 血 管 造 影 及 當 日 術 後 追 蹤 造 影 v v v v v v

16 第 二 項 癌 症 ( 腫 瘤 ) 治 療 Cancer Therapy 二 其 他 治 療 方 式 Other Therapy (37001~37045) 編 號 37028B 三 度 空 間 立 體 定 位 X 光 刀 照 射 治 療 Stereotactic radiosurgery with x-knife 註 : 一 含 括 一 般 及 特 殊 材 料 費 二 須 符 合 適 應 症 : ( 一 ) 以 腦 內 病 灶 直 徑 小 於 三 公 分 或 容 積 二 十 立 方 公 分 以 下 之 腦 內 深 部 或 侵 犯 功 能 之 動 靜 脈 畸 型 血 管 瘤 及 腫 瘤, 且 須 符 合 以 下 條 件 之 一 : 1. 曾 接 受 開 顱 手 術, 但 有 殘 餘 腫 瘤 或 腫 瘤 復 發 者 2. 開 顱 手 術 可 能 造 成 神 經 損 傷 或 危 險 性 大 者 3. 有 嚴 重 肺 疾 病 或 其 他 內 科 疾 病, 不 適 全 身 麻 醉 者 4. 原 發 惡 性 或 轉 移 性 腦 瘤, 不 適 開 顱 手 術, 且 Karnofsky Performance Scale(KPS) 70 或 ECOG 0-1 者 ( 二 ) 不 適 手 術 或 其 他 傳 統 治 療 方 式 之 三 叉 神 經 痛 三 全 部 個 案 須 事 前 專 案 向 健 保 局 保 險 人 申 請 四 須 有 專 任 放 射 線 治 療 師 與 專 任 輻 射 劑 量 計 算 人 員, 並 向 健 保 局 保 險 人 申 請 核 可 實 施 37029B 加 馬 機 立 體 定 位 放 射 手 術 Stereotactic radiosurgery with γ knife 註 : 一 含 括 手 術 技 術 費 定 位 技 術 費 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費 等 二 須 符 合 適 應 症 : ( 一 ) 以 腦 內 病 灶 直 徑 小 於 三 公 分 或 容 積 二 十 立 方 公 分 以 下 之 腦 內 深 部 或 侵 犯 功 能 之 動 靜 脈 畸 型 血 管 瘤 及 腫 瘤, 且 須 符 合 以 下 條 件 之 一 : 1. 曾 接 受 開 顱 手 術, 但 有 殘 餘 腫 瘤 或 腫 瘤 復 發 者 v v v v v v

17 編 號 2. 開 顱 手 術 可 能 造 成 神 經 損 傷 或 危 險 性 大 者 3. 有 嚴 重 肺 疾 病 或 其 他 內 科 疾 病, 不 適 全 身 麻 醉 者 4. 原 發 惡 性 或 轉 移 性 腦 瘤, 不 適 開 顱 手 術, 且 Karnofsky Performance Scale(KPS) 70 或 ECOG 0-1 者 ( 二 ) 不 適 手 術 或 其 他 傳 統 治 療 方 式 之 三 叉 神 經 痛 三 電 腦 刀 影 像 導 引 立 體 定 位 放 射 手 術 (Cyber Knife Image Guided Stereotactic radiosurgery) 項 目 比 照 申 報 四 全 部 個 案 須 事 前 專 案 向 健 保 局 保 險 人 申 請 五 須 有 專 任 放 射 線 治 療 師 與 專 任 輻 射 劑 量 計 算 人 員, 並 向 健 保 局 保 險 人 申 請 核 可 實 施 17

18 修 改 第 四 節 復 健 治 療 Rehabilitation Therapy 通 則 : 一 本 節 各 項 治 療 費 用 限 療 機 構 開 業 執 照 診 療 科 別 登 記 設 有 復 健 科 者 申 報 ; 未 設 復 健 科 之 療, 如 具 其 他 與 復 健 相 關 之 專 科 師 與 復 健 治 療 專 業 人 員 及 設 備 並 有 能 力 實 施 者, 得 向 健 保 局 保 險 人 提 出 申 請, 經 核 可 後 依 類 別 申 報 二 第 四 項 語 言 治 療 項 目 限 聘 有 受 過 該 類 專 業 訓 練 之 相 關 師 之 始 可 實 施 並 申 報 費 用 三 申 報 費 用 應 同 時 詳 細 註 明 治 療 內 容 代 碼, 並 附 復 健 治 療 紀 錄 表 第 二 項 物 理 治 療 Physical Therapy (42001~42016) 編 號 簡 單 治 療 42001A - 簡 單 Simple v v B v C v A - 度 ( 指 實 施 簡 單 治 療 項 目 二 項 以 上, 且 合 計 v v B 時 間 超 過 30 分 鐘 ) v C v 190 註 : 簡 單 治 療 項 目 PTS1. 牽 引 Traction (Intermittent) PTS 2. 治 療 性 冷 \ 熱 敷 Hot\cold pack PTS 3. 紅 外 線 Infrared PTS 4. 石 蠟 浴 Paraffin bath PTS 5. 超 音 波 Ultrasound PTS 6. 短 波 Shortwave diathermy PTS 7. 微 波 Microwave diathermy PTS 8. 向 量 干 擾 Interferential therapy PTS 9. 經 皮 神 經 電 剌 激 TENS PTS 10. 超 高 頻 High frequency discharge PTS 11. 低 能 雷 射 治 療 Low power laser PTS 12. 紫 外 線 Ultraviolet PTS 13. 磁 場 治 療 Magnetic field therapy PTS 14. 循 環 治 療 Circulator PTS 15. 其 他 經 健 保 局 保 險 人 核 可 者 度 治 療 42007A - 度 Moderate v v B v C v C v A - 複 雜 ( 指 實 施 度 治 療 項 目 三 項 以 上, 且 合 計 v v

19 編 號 42011B 時 間 超 過 50 分 鐘 ) v C v C v 290 註 :1. 度 治 療 之 治 療 內 容 代 碼 PTM 1. 肌 肉 電 刺 激 Muscle stimulation PTM 2. 上 肢 水 療 Hydrotherapy, U/E PTM 3. 下 肢 水 療 Hydrotherapy, L/E PTM 4. 全 身 水 療 Hydrotherapy, General PTM 5. 被 動 性 關 節 運 動 Passive R.O.M. PTM 6. 牽 拉 運 動 Stretching Exs. PTM 7. 運 動 治 療 Therapeutic Exs. PTM 8. 傾 斜 台 訓 練 Tilting table training PTM 9. 肌 力 訓 練 Strengthening Tx PTM 10. 耐 力 訓 練 Endurance training PTM 11. 按 摩 Massage PTM 12. 鬆 動 術 Mobilization PTM 13. 姿 態 訓 練 Posture training ( 含 步 態 訓 練 及 姿 勢 訓 練 ) PTM 14. 其 他 經 健 保 局 保 險 人 核 可 者 C 42018C 限 復 健 科 專 科 師 開 設 之 或 聘 有 專 任 之 復 健 師 者 申 報 42013A 複 雜 治 療 Complicated v v B v C v C v 360 註 :1. 限 復 健 專 科 師 開 具 處 方 後, 交 由 相 關 治 療 專 業 人 員 親 自 實 施 始 可 申 報 2. 複 雜 治 療 項 目 PTC 1. 促 進 技 術 Facilitation techniques PTC 2. 平 衡 訓 練 Balance training PTC 3. 義 肢 訓 練 Prosthesis training PTC 4. 等 速 肌 力 訓 練 Isokinetic training PTC 5. 肺 功 能 訓 練 Cardiopulmonary training PTC 6. 行 走 訓 練 Ambulation training PTC 7. 其 他 經 健 保 局 保 險 人 核 可 者 C 限 復 健 科 專 科 師 開 設 之 或 聘 有 專 任 之 復 健 師 者 申 報 19

20 第 三 項 職 能 治 療 Occupational Therapy ( ) 編 號 43001A 簡 單 Simple: 指 治 療 項 目 1~2 項, 合 計 治 療 時 間 v v B 未 滿 30 分 鐘 之 簡 單 治 療 v C v A 度 Moderate: 指 治 療 項 目 2~3 項, 合 計 治 療 時 v v B 間 超 過 30 分 鐘 至 50 分 鐘 以 內 之 度 治 療 v C v C v A 度 - 複 雜 :1. 指 治 療 項 目 三 項 ( 含 ) 以 上, 合 計 治 療 v v B 時 間 三 十 分 鐘 以 上 之 治 療, 且 2. 必 須 包 含 下 列 v C 二 項 ( 含 ) 以 上 之 治 療 項 目 ( 兒 童 病 患 從 出 生 至 v C 滿 十 二 歲 以 前 不 予 限 制 ): v 290 OT 1 OT 3 OT 4 OT 5 OT 7 OT 8 OT 9 OT 10 OT 11 OT A 複 雜 Complicated: 實 施 本 項 須 符 合 於 下 列 適 應 症 v v B 及 其 項 目 規 定 : v C 1. 成 人 樞 神 經 系 統 疾 患 ( 含 外 傷 造 成 ):( 須 符 v C 合 ICD9 診 斷 代 號 v ) (1) 限 因 上 述 診 斷 住 期 間 及 出 後 六 個 月 內 (2) 治 療 項 目 三 項 ( 含 ) 以 上, 合 計 治 療 時 間 三 十 分 鐘 以 上 (3) 必 須 包 含 下 列 二 項 ( 含 ) 以 上 之 治 療 項 目 : OT 1 OT 3 OT 4 OT 5 OT 7 OT 8 OT 9 OT 10 OT 11 OT 兒 童 樞 神 經 系 統 疾 患 ( 含 外 傷 造 成 及 罕 見 疾 病 ): (1) 限 從 出 生 至 滿 十 二 歲 以 前 (2) 治 療 項 目 三 項 ( 含 ) 以 上, 合 計 治 療 時 間 三 十 分 鐘 以 上 3. 外 科 手 術 患 者 ( 含 骨 骼 神 經 肌 肉 燒 燙 傷 之 疾 患 ):( 須 符 合 ICD9 診 斷 代 號 ) 20

21 編 號 (1) 限 因 上 述 診 斷 手 術 實 施 後 三 個 月 內 (2) 治 療 項 目 三 項 ( 含 ) 以 上, 合 計 治 療 時 間 三 十 分 鐘 以 上 (3) 必 須 包 含 下 列 二 項 ( 含 ) 以 上 之 治 療 項 目 : OT 2 OT 5 OT 6 OT 7 OT 8 OT 9 OT 10 OT 11 註 :1. 治 療 項 目 OT 1. 姿 態 訓 練 Posture training OT 2. 被 動 性 關 節 運 動 Passive R.O.M. OT 3. 坐 站 平 衡 訓 練 Balance training OT 4. 移 位 訓 練 Moving training OT 5. 日 常 生 活 訓 練 ADL training OT 6. 肌 力 訓 練 Muscle strength training OT 7. 運 動 知 覺 訓 練 Motion - sensory training OT 8. 上 肢 ( 下 肢 ) 功 能 訓 練 U/E or L/E function training OT 9. 上 肢 ( 下 肢 ) 義 肢 功 能 訓 練 Prosthosis function training U/E or L/E OT 10. 手 ( 足 ) 功 能 訓 練 (Hand or foot function training) OT 11. 協 調 訓 練 Coordination training OT 12. 知 覺 認 知 訓 練 Cognitive training OT 13. 團 體 治 療 Group therapy OT 14. 娛 樂 治 療 Recreation therapy OT 15. 活 動 治 療 Activity therapy OT 16. 減 痙 攣 活 動 Spasticity reduction motion OT 17. 其 他 經 健 保 局 保 險 人 核 可 者 A 43030B 43031C 43032C 限 復 健 專 科 師 開 具 處 方 後, 交 由 相 關 治 療 專 業 人 員 親 自 實 施 始 可 申 報 C 43028C 43031C 限 復 健 專 科 師 開 設 之 或 聘 有 專 任 之 復 健 師 者 申 報 21

22 第 四 項 語 言 治 療 Communication Therapy (44001~44012) 編 號 44001A 簡 單 Simple: 指 治 療 項 目 1~2 項, 合 計 治 療 時 v v B 間 未 滿 30 分 鐘 之 簡 單 治 療 v C v A 度 Moderate: 指 治 療 項 目 2~3 項, 合 計 治 療 v v B 時 間 超 過 30 分 鐘 至 50 分 鐘 以 內 之 度 治 療 v C v C v A 複 雜 Complicated: 指 治 療 項 目 3 項 以 上, 合 計 v v B 治 療 時 間 超 過 50 分 鐘 以 上 之 複 雜 治 療 v C v C v 240 註 :1. 治 療 項 目 ST 1. 聽 能 瞭 解 訓 練 Auditory comprehension training ST 2. 口 語 訓 練 Verbal production ST 3. 輔 導 溝 通 法 Augmentative cemmunication system ST 4. 認 讀 訓 練 Readinhg training ST 5. 書 寫 訓 練 Writing training ST 6. 視 知 覺 訓 練 Visual perception ST 7. 高 階 認 知 訓 練 High level cognitive function training ST 8. 觸 覺 肌 動 法 Tactile stimulation ST 9. 口 腔 動 作 訓 練 Oral Tx. ST 10 發 音 部 位 法 Phonetic placement ST 11. 聽 辨 訓 練 Auditory discrimination ST 12. 節 律 訓 練 Rhythm training ST 13. 視 聽 迴 饋 法 Audiovisual feedback monitoring ST 14. 語 言 分 析 Acoustu analysis ST 15. 其 他 經 健 保 局 保 險 人 核 可 者 C 44012C 限 復 健 科 專 科 師 開 設 之 或 聘 有 專 任 之 復 健 師 者 申 請 22

23 第 六 節 治 療 處 置 Therapeutic Treatment 第 一 項 處 置 費 Treatment 四 泌 尿 系 統 處 置 Urinary Treatment ( ) 編 號 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for urolithiasis 50023B 第 一 次 first time v v v B 第 二 次 second time v v v 註 :1. 包 括 下 列 項 目 including following items (1) 治 療 費 treatment fee (2) 一 般 材 料 費 及 特 材 費 ( 不 得 再 申 報 電 擊 棒 之 特 材 費 用 ) general material fee & special material fee (3) 機 器 維 護 費 machine maintenance fee (4) 手 術 費 operation fee 2. 第 二 次 係 指 三 十 日 內 實 施 之 第 二 次 3. 本 項 以 側 為 給 單 位, 同 側 不 同 病 灶 之 部 位 同 日 施 行 治 療, 以 治 療 乙 次 計 4. 同 日 施 行 兩 側 治 療, 另 一 側 以 第 二 次 計 5. 三 十 日 內 同 側 第 三 次 以 上 ( 含 第 三 次 ) 治 療, 應 檢 具 X 光 片 專 案 申 請, 經 健 保 局 保 險 人 同 意 後 施 行, 費 用 比 照 第 二 次 申 報 6. 申 報 費 用 應 檢 附 當 次 暨 前 次 實 施 體 外 電 震 波 腎 臟 碎 石 術 (ESWL) 紀 錄 影 本 憑 核 7. 麻 醉 費 得 另 外 申 報 8. 完 全 鹿 角 結 石 之 第 一 次 治 療, 須 事 前 專 案 申 請 並 詳 細 說 明 其 必 要 性 50035B 腎 臟 腫 瘤 冷 凍 治 療 v v v Cryotherapy for renal tumor 註 : 1. 限 高 危 險 病 患 不 適 接 受 傳 統 手 術 及 麻 醉 者 施 行 2. 個 案 需 事 前 專 案 向 健 保 局 轄 分 局 保 險 人 申 請 3. 含 括 手 術 技 術 費 定 位 技 術 費 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費 等 23

24 第 三 項 高 壓 氧 治 療 Hyperbaric Oxygen Therapy ( ) 深 時 編 號 度 間 ( 呎 ) ( 分 ) 59011B 急 性 燒 灼 傷 二 至 三 度 燒 傷, 表 面 v v v 2400 積 介 於 百 分 之 十 五 至 百 分 之 九 十 59012B v v v 3000 Thermal burns acute-second and third degree burns involving 15% to 90% of total body surface 註 : B 限 皮 膚 移 植 可 能 失 敗 或 不 能 確 定 效 果 或 以 往 有 皮 膚 移 植 失 敗 病 史 患 者 申 報 2. 需 專 案 報 經 健 保 局 保 險 人 同 意 後 實 施 24

25 第 七 節 手 術 第 五 項 循 環 器 Cardiovascular System 一 臟 及 包 膜 ( ) 編 號 68035B 臟 植 入 Heart implantation v v v 註 : 施 行 68034B 68035B 之 規 定 如 下 : 1. 施 行 手 術 之 及 師 條 件 如 下 : (1) 條 件 : A. 須 為 華 民 國 臟 會 及 華 民 國 胸 腔 及 臟 血 管 外 科 會 認 定 之 專 科 師 訓 練 B. 應 有 專 任 具 臨 床 藥 理 病 理 移 植 免 疫 感 染 症 及 血 液 專 長 之 師 (2) 師 條 件 : 手 術 主 持 師 須 有 主 持 開 手 術 五 百 例 以 上 之 經 驗 2. 適 應 症 : (1) 臟 衰 竭 且 Maximal VO2<100ml/kg/min 者 (2) 臟 衰 竭 達 紐 約 臟 功 能 第 四 度, 且 Miximal VO2<14ml/kg/min 者 (3) 臟 衰 竭 核 檢 查 LVEF<20%, 經 六 個 月 以 上 藥 物 ( 包 括 ACE inhibitors, Digoxin. Diuretics 等 ) 治 療 仍 無 法 改 善 者 如 有 重 度 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全, 經 核 檢 查 LVEF<25% 者 (4) 嚴 重 肌 缺 血, 核 檢 查 LVEF<20%, 經 核 肌 灌 注 掃 描 及 導 管 等 檢 查, 證 實 無 法 以 傳 統 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 治 療 者 (5) 紐 約 臟 功 能 第 四 度, 持 續 使 用 Dopamine 或 Dobutamine>5g/kg/min 七 天 以 上, 經 核 檢 查 LVEF<25% 或 臟 指 Cardiac index<2.0l/min/m 2 者 (6) 臟 衰 竭 已 使 用 ECMO VAD 等 臟 輔 助 器 且 無 法 斷 離 者 (7) 復 發 有 症 狀 的 室 性 不 整, 無 法 以 公 認 有 效 的 方 法 治 療 者 25

26 編 號 (8) 其 他 末 期 臟 衰 竭, 無 法 以 傳 統 手 術 方 法 矯 正 者 3. 禁 忌 症 : (1) 年 齡 65 歲 以 上 ( 年 齡 超 過 者 需 專 案 申 請 核 准 ) (2) 有 明 顯 感 染 者 (3) 愛 滋 病 帶 原 者 (4) 肺 結 核 經 證 實 者 (5) 惡 性 腫 瘤 患 者 (6) 智 不 正 常 或 無 法 長 期 配 合 藥 物 治 療 者 (7) 少 年 型 或 胰 導 素 依 賴 型 糖 尿 病 患 者 (8)ABO 血 型 與 捐 贈 者 不 相 容 者 (9) 嚴 重 肺 高 血 壓, 經 治 療 仍 大 於 6 Wood Unit 者, 不 得 做 正 位 臟 移 植 ( 異 位 臟 移 植 者 不 得 大 於 12 Wood Unit) (10) 肝 硬 化 或 GPT 在 正 常 兩 倍 以 上, 且 有 凝 血 異 常 者 (11) 度 以 上 腎 功 能 不 全 者 (Creatinine > 30mg/dl 或 Ccr<20ml/min)( 需 同 時 故 腎 臟 移 植 之 末 期 腎 衰 竭 洗 腎 病 人, 不 在 此 限 ) (12) 嚴 重 的 慢 性 阻 塞 性 肺 病 患 者 (FEVI<50% of predicted 或 FEVI/FVC<40% of predicted) (13) 活 動 性 消 化 性 潰 瘍 患 者 (14) 嚴 重 的 腦 血 管 或 周 邊 血 管 病 變, 使 日 常 生 活 無 法 自 理, 且 無 法 接 受 重 建 手 術 者 (15) 免 疫 系 統 不 全 或 其 他 全 身 性 疾 病, 雖 經 治 療 仍 預 後 不 良 者 (16) 藥 癮 患 者 4. 需 採 行 此 一 手 術 之 病 患 療 皆 應 於 事 前 提 報 健 保 局 保 險 人, 由 保 險 人 邀 集 相 關 專 家 事 先 審 查 5. 不 得 加 計 急 診 加 成 6. 臟 捐 贈 者 若 為 非 保 險 對 象, 其 捐 贈 者 摘 取 需 之 檢 驗 費 手 術 費 麻 醉 費 手 術 材 料 費 由 健 保 局 保 險 人 給, 而 ICU 費 用 及 藥 品 費 則 僅 給 施 行 摘 取 手 術 當 日 之 費 用 26

27 編 號 肺 臟 移 稙 Lung transplantation 68037B - 單 肺 Unilateral lung v v v B - 雙 肺, 連 續 性 或 同 時 性 v v v bilateral sequential or en bloc double lung 註 : B 68047B 及 68038B 手 術 之 及 師 條 件 應 報 請 央 衛 生 主 管 機 關 核 定, 如 條 件 變 更 或 主 持 師 異 動 時, 仍 應 重 行 報 請 核 定 2. 施 行 本 項 之 適 應 症 如 下, 並 應 由 申 報 事 前 審 查 : (1) 肺 氣 腫 : A. 第 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0)<25% 預 測 值 ( 使 用 氣 管 擴 張 劑 後 ) B. 休 息 狀 態 動 脈 血 氧 分 壓 <50-60mmH C. 血 二 氧 化 碳 分 壓 升 高 D. 引 起 繼 發 性 肺 動 脈 高 壓 E. 臨 床 上 FEV1.0 逐 漸 惡 化, 危 及 生 命 (2) 不 明 原 因 肺 纖 維 化 症 A. 肺 活 量 或 全 肺 量 <60-65% 預 測 值 B. 休 息 狀 態 血 氧 不 足 C. 引 起 繼 發 性 肺 動 脈 高 壓 D. 病 人 以 內 科 治 療, 情 況 仍 逐 漸 惡 化 (3) 原 發 性 肺 動 脈 高 壓 : A. 病 人 之 生 理 狀 態 為 紐 約 臟 協 會 分 類 第 三 或 四 級 B. 右 房 平 均 壓 力 >10mmHg C. 肺 動 脈 平 均 血 壓 >50mmHg D. 臟 指 (Cardiac index)<2.5 l/min/m2 (4) 囊 性 肺 部 纖 維 化 症 : A.FEV1.0<30% 預 測 值 ( 使 用 氣 管 擴 張 劑 後 ) B. 休 息 狀 態 動 脈 血 氧 分 壓 <55mmHg C. 血 二 氧 化 碳 分 壓 升 高 D. 病 人 之 臨 床 病 況, 逐 漸 惡 化 (5) 矽 肺 症 與 其 他 職 業 性 肺 部 疾 病 : 有 慢 性 呼 吸 衰 竭 症 狀, 長 期 需 要 氧 氣 吸 入 (6) 氣 管 擴 張 症 及 其 他 發 炎 之 後 遺 症 : 內 科 治 療 無 效, 有 慢 性 呼 吸 衰 竭 症 狀, 長 期 需 氧 氣 吸 入 27

28 編 號 (7) 先 天 性 臟 病 引 起 之 Eisenmenger's 疾 病 (8) 阻 塞 性 細 氣 管 炎, 包 括 藥 物 或 慢 性 排 斥 引 起 者 : 內 科 治 療 無 效, 病 況 逐 漸 惡 化, 有 慢 性 呼 吸 衰 竭 症 狀 3. 含 合 併 施 行 體 外 循 環 之 費 用 4. 不 得 加 計 急 診 加 成 5. 肺 臟 捐 贈 者 若 為 非 保 險 對 象, 捐 贈 者 摘 取 需 之 檢 驗 費 手 術 費 麻 醉 費 材 料 費 由 健 保 局 保 險 人 給, 而 ICU 費 用 及 藥 品 費 則 僅 給 施 行 摘 取 手 術 當 日 之 費 用 68051B 室 輔 助 裝 置 植 入 Ventricular Assist System implantation 註 : 1. 適 應 症 : (1) 臟 衰 竭 且 Maximal VO2<100ml/kg/min 者 (2) 臟 衰 竭 達 紐 約 臟 功 能 第 四 度, 且 Miximal VO2<14ml/kg/min 者 (3) 臟 衰 竭 核 檢 查 LVEF<20%, 經 六 個 月 以 上 藥 物 ( 包 括 ACE inhibitors, Digoxin. Diuretics 等 ) 治 療 仍 無 法 改 善 者 如 有 重 度 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全, 經 核 檢 查 LVEF<25% 者 (4) 嚴 重 肌 缺 血, 核 檢 查 LVEF<20%, 經 核 肌 灌 注 掃 描 及 導 管 等 檢 查, 證 實 無 法 以 傳 統 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 治 療 者 (5) 紐 約 臟 功 能 第 四 度, 持 續 使 用 Dopamine 或 Dobutamine>5g/kg/min 七 天 以 上, 經 核 檢 查 LVEF<25% 或 臟 指 Cardiac index<2.0l/min/m 2 者 (6) 臟 衰 竭 已 使 用 ECMO 等 臟 輔 助 器 且 無 法 斷 離 者 (7) 復 發 有 症 狀 的 室 性 不 整, 無 法 以 公 認 有 效 的 方 法 治 療 者 (8) 其 他 末 期 臟 衰 竭, 無 法 以 傳 統 手 術 方 法 矯 正 者 2. 需 採 行 此 一 手 術 病 患 療 皆 應 事 前 專 案 向 健 保 局 轄 分 局 保 險 人 申 請 v v v

29 第 七 項 消 化 器 Digestive System 八 肝 Liver ( ) 編 號 75020B 肝 臟 移 植 Liver(Hepatic) transplantation 註 : 1. 施 行 本 項 及 75021B 或 75022B 手 術 之 及 師 條 件 應 報 請 央 衛 生 主 管 機 關 核 定, 並 向 健 保 局 保 險 人 申 請 核 備, 如 條 件 變 更 或 主 持 師 異 動 時, 仍 應 重 行 報 請 核 定 2. 施 行 本 項 之 適 應 症 如 下, 並 應 由 申 報 事 前 審 查 : (1) 先 天 性 膽 道 閉 鎖 (2) 先 天 性 肝 臟 代 謝 疾 病, 如 A. 威 爾 遜 氏 病 B. 酪 垵 酸 代 謝 症 C.α1 抗 胰 蛋 白 脢 缺 乏 症 D. 家 族 性 高 膽 固 醇 血 症 E. 肝 醣 堆 積 疾 病 (3) 肝 硬 化, 包 括 : A. 病 毒 性 肝 炎 引 起 之 肝 硬 化 B. 酒 精 性 肝 硬 化 C. 不 明 原 因 之 肝 硬 化 (4) 原 發 性 膽 汁 性 肝 硬 化 (5) 硬 化 性 膽 管 炎 (6) 原 發 性 肝 惡 性 腫 瘤 : 限 於 肝 硬 化 病 人 合 併 有 小 型 肝 癌 者 (7)Budd-Chiari 症 候 群 (8) 猛 爆 性 肝 炎 或 藥 物 引 起 之 急 性 肝 衰 竭 3. 含 合 併 施 行 肺 體 外 循 環 之 費 用, 全 部 或 部 份 肝 臟 植 入 皆 以 本 項 申 報 4. 不 得 加 計 急 診 加 成 5. 肝 臟 捐 贈 者 若 為 非 保 險 對 象, 其 捐 贈 者 摘 取 需 之 檢 驗 費 手 術 費 麻 醉 費 材 料 費 由 保 險 人 給, 而 ICU 費 用 及 藥 品 費 則 僅 給 施 行 摘 取 手 術 當 日 之 費 用 6. 需 每 一 年 定 期 將 每 一 實 行 個 案 及 其 治 療 結 果 之 追 蹤 情 形 送 健 保 局 保 險 人 審 查 v v v

30 十 胰 臟 Pancrease ( ) 編 號 75418B 屍 體 胰 臟 器 官 移 植 Cadaver Pancreas Transplant 註 : 1. 施 行 本 項 及 75419B 手 術 之 及 師 條 件 應 報 請 央 衛 生 主 管 機 關 核 定, 並 向 健 保 局 保 險 人 申 請 核 備, 如 條 件 變 更 或 主 持 師 異 動 時, 仍 應 重 行 報 請 核 定 2. 不 得 加 計 急 診 加 成 3. 胰 臟 捐 贈 者 若 為 非 保 險 對 象, 其 捐 贈 者 摘 取 需 之 檢 查 費 手 術 費 麻 醉 費 手 術 材 料 費 由 健 保 給, 而 ICU 費 用 及 藥 品 費 則 僅 給 施 行 摘 取 手 術 當 日 之 費 用 4. 施 行 本 項 適 應 症 如 下, 並 應 由 申 報 事 前 審 查 : (1) 第 一 型 糖 尿 病 或 低 胰 島 素 分 泌 患 者, 併 有 糖 尿 病 合 併 症 產 生, 如 腎 病 變 視 網 膜 病 變 神 經 病 變 腦 血 管 病 變 (2) 第 一 型 糖 尿 病 或 低 胰 島 素 分 泌 患 者, 常 因 血 糖 過 低 或 過 高 引 發 生 命 威 脅 者 (3) 第 一 型 糖 尿 病 或 低 胰 島 素 分 泌 患 者, 因 血 糖 控 制 不 易 產 生 求 就 業 及 日 常 生 活 困 難 者 (4) 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 已 使 用 胰 島 素 注 射 治 療, 且 合 併 有 腎 衰 竭 現 象 者, 但 胰 島 素 注 射 量 需 少 於 1.5 units/kg/day, 且 無 其 他 器 官 嚴 重 疾 病 v v v

31 編 號 第 十 節 麻 醉 費 (96000~96026) 半 開 放 式 或 半 閉 鎖 式 面 罩 吸 入 全 身 麻 醉 法 Semi-opened or semi-closed mask Inhalation general anesthesia 96017C - 二 小 時 以 內 under 2 hours v v v v C - 二 小 時 至 四 小 時, 每 增 加 30 分 鐘 v v v v hours,each 30 minutes added 96019C - 四 小 時 以 上, 每 增 加 30 分 鐘 v v v v 1100 over 4 hours,each 30 minutes added 註 : 1. 限 麻 醉 科 專 科 師 施 行 2. 牙 科 施 行 本 項 目 須 符 合 下 列 情 況 : (1) 智 障 自 閉 症 重 度 以 上 身 障 礙 病 患 (2) 罹 患 全 身 性 重 大 傷 病 或 三 歲 以 下 極 端 不 合 作, 恐 懼 或 焦 慮 的 兒 童, 罹 患 廣 泛 的 牙 疾, 無 法 獲 得 良 好 的 門 診 治 療, 無 法 施 行 局 部 麻 醉, 須 以 全 身 麻 醉 進 行 牙 科 治 療 者, 須 事 前 專 案 向 健 保 局 轄 分 局 保 險 人 申 請 半 閉 鎖 式 或 閉 鎖 循 環 式 氣 管 內 插 管 全 身 麻 醉 法 Semi-closed or closed-circulative intratracheal intubation general anesthesia 96020C - 二 小 時 以 內 under 2 hours v v v v C - 二 小 時 至 四 小 時, 每 增 加 30 分 鐘 v v v v hours,each 30 minutes added 96022C - 四 小 時 以 上, 每 增 加 30 分 鐘 over 4 hours,each 30 minutes added 註 : 1. 限 麻 醉 科 專 科 師 施 行 2. 牙 科 施 行 本 項 目 須 符 合 下 列 情 況 : (1) 智 障 自 閉 症 重 度 以 上 身 障 礙 病 患 (2) 罹 患 全 身 性 重 大 傷 病 或 三 歲 以 下 極 端 不 合 作, 恐 懼 或 焦 慮 的 兒 童, 罹 患 廣 泛 的 牙 疾, 無 法 獲 得 良 好 的 門 診 治 療, 無 法 施 行 局 部 麻 醉, 須 以 全 身 麻 醉 進 行 牙 科 治 療 者, 須 事 前 專 案 向 健 保 局 轄 分 局 保 險 人 申 請 v v v v

32 第 三 部 牙 第 三 章 牙 科 處 置 及 手 術 DentalTreatment & operation 第 三 節 牙 周 病 Periodontics (91001~91014,91088,91104,91114) 附 表 牙 周 手 術 同 意 書 病 歷 號 碼 : 病 人, 性 別, 年 月 日 生, 因 患 需 實 施 手 術, 經 貴 師 ( 由 師 親 自 簽 名 ) 詳 細 說 明 下 列 事 項, 並 已 充 分 瞭 解, 同 意 由 貴 施 行 該 項 手 術 病 人 病 史 填 註 : 本 次 手 術 本 人 二 年 內 不 曾 接 受 牙 周 手 術 二 年 內 曾 於 接 受 牙 周 手 術 此 致 / 診 立 同 意 書 人 : ( 簽 名 ) 身 分 證 字 號 : 日 期 : 民 國 年 月 日 實 施 牙 周 手 術 說 明 : 一 手 術 原 因 : 在 完 成 牙 周 病 本 治 療 後, 由 於 牙 周 深 部 仍 有 問 題, 因 此 需 要 手 術 作 深 部 清 理, 與 作 必 要 時 的 齒 槽 骨 修 整 二 手 術 性 質 : 牙 周 手 術 極 為 細 膩 費 時, 通 常 只 須 局 部 麻 醉, 不 需 住 雖 然 術 後 難 免 有 些 許 的 不 適 感, 但 一 般 而 言 不 會 影 響 到 日 常 生 活 及 工 作 三 成 功 率 : 手 術 之 主 要 目 的 為 延 長 牙 齒 之 使 用 年 限, 大 多 的 手 術 能 達 此 目 的, 但 因 牙 周 環 境 特 殊, 仍 需 病 人 維 持 良 好 的 口 腔 衛 生 並 定 期 回 診 四 術 後 常 見 之 情 況 : 雖 然 術 後 有 短 期 的 不 適, 但 換 來 長 期 的 牙 周 健 康, 十 分 值 得 牙 齦 退 縮 : 手 術 牙 齦 會 有 些 許 退 縮, 因 此 牙 齒 會 顯 得 稍 長 牙 齒 敏 感 : 手 術 的 牙 齒 對 溫 差, 尤 其 是 冷, 或 某 些 水 果 甜 食 會 較 敏 感, 此 種 情 況 約 三 四 週 才 會 逐 漸 改 善 牙 齒 動 搖 : 手 術 的 牙 齒 動 搖 度 會 暫 時 增 加, 請 勿 擔, 通 常 一 兩 個 月 後 會 回 復 五 可 能 發 生 之 併 發 症 及 危 險 : 手 術 後 輕 度 的 不 適 與 腫 脹 為 正 常 反 應 較 常 見 之 併 發 症 為 術 後 傷 口 滲 血, 與 對 手 術 時 植 入 之 材 料 過 敏 重 大 傷 害 極 為 罕 見 32

33 六 手 術 以 外 之 其 他 選 擇 : 如 未 接 受 手 術, 須 了 解 牙 周 破 壞 通 常 仍 在 進 行 當, 同 時 易 有 急 性 復 發 的 可 能 性 不 手 術 時 的 替 代 方 式 為 定 期 保 養 即 持 性 牙 周 治 療, 以 緩 和 牙 周 破 壞 拔 牙 也 是 選 擇 之 一 七 本 次 手 術 : 八 健 保 給 說 明 : 本 之 牙 周 手 術 二 年 內, 無 論 任 何 原 因, 做 相 同 之 牙 周 手 術, 皆 不 得 再 向 健 保 局 修 改 保 險 人 申 報 給, 亦 不 得 向 病 人 收 取 費 用 九 牙 周 手 術 除 健 保 給 外, 另 需 自 費 部 分, 師 應 與 患 者 說 明, 並 由 患 者 簽 名 同 意 本 人 因 牙 周 手 術 需 要, 必 須 自 費 項 目 且 經 師 說 明 完 整, 願 意 此 項 金 額 自 費 金 額 : 新 台 幣 元 整 簽 名 : 33

34 附 表 牙 相 對 合 理 門 診 給 原 則 一 實 施 範 圍 定 義 : ( 一 ) 療 費 用 1. 申 報 之 總 療 費 用 ( 含 部 分 負 擔 ) 2. 下 列 項 目 費 用, 不 列 入 計 算 : (1) 案 件 分 類 為 等 專 款 專 用 之 試 辦 計 畫 項 目 (2) 加 成 之 (3) 兒 童 牙 齒 預 防 保 健 案 件 ( 案 件 分 類 為 A3) (4) 標 準 適 用 以 上 之 表 別 (A B 表 ) 項 目 (5) 初 診 診 察 費 差 額 (370 ) (6) 感 染 控 制 診 察 費 差 額 (30 ) (7) 職 災 代 辦 案 件 ( 案 件 分 類 為 B6) (8) 特 殊 治 療 項 目 代 號 為 G9 山 離 島 療 給 效 益 計 畫 服 務 (9) 山 離 島 診 察 費 差 額 (20 ) (10) 牙 急 診 診 察 費 差 額 (248 ) ( 二 ) 下 列 牙 師 不 適 用 本 原 則 之 折 方 式 : 1. 專 科 師 2. 該 鄉 鎮 市 每 位 牙 師 平 均 服 務 人 口 在 4500 人 以 上 之 專 任 牙 師 3. 該 鄉 鎮 市 只 有 一 位 之 專 任 牙 師 4. 除 列 以 外 之 山 離 島 牙 師 如 有 特 殊 情 況, 得 向 總 額 受 託 單 位 提 出 申 請, 並 經 牙 總 額 委 員 同 意 者 註 : 以 上 第 1 項 專 科 師, 係 華 民 國 牙 公 會 全 國 聯 合 會 按 季 提 供 之 轉 診 加 成 專 科 師 名 單 之 師 ; 第 2 項 鄉 鎮 市 人 口 以 內 政 部 統 計 為 準, 牙 師 以 同 期 本 局 保 修 改 險 人 及 牙 師 統 計 為 準, 半 年 公 告 一 次 名 單 ; 第 3 項 併 第 2 項 半 年 公 告 一 次 二 折 方 式 : 以 師 為 單 位 計 算 各 各 師 合 計 折 上 限, 並 與 審 查 核 比 較, 計 算 實 際 核 ( 一 ) 先 計 算 每 位 師 每 月 申 報 療 費 用 (= 申 報 總 療 ( 含 部 分 負 擔 )- 排 除 項 目 費 用 ), 在 50( 含 ) 萬 以 下 時 維 持 原 費 用, 超 過 50 萬 時, 則 按 下 列 分 級 予 以 折 : 在 50-60( 含 ) 萬 部 分 乘 以 0.78, 在 60-70( 含 ) 萬 部 分 乘 以 0.39, 在 70 萬 以 上 部 分 乘 以 0.10 之 方 式, 計 算 當 月 該 師 折 上 限 總 註 1: 各 師 每 月 申 報 費 用 之 計 算, 係 於 每 月 底 針 對 已 受 理 並 完 成 轉 檔 之 資 料, 啟 動 全 國 師 別 總 費 用 歸 戶, 將 各 申 報 上 月 費 用 及 當 月 補 送 上 月 以 前 之 補 報 費 用 該 師 申 報 之 加 計 因 故 上 月 執 業 費 用 於 次 次 月 以 後 申 報 者 ( 限 發 生 年 月 費 用 未 曾 申 報 者 ), 追 溯 計 算 費 用 發 生 年 月 該 師 於 其 他 執 業 費 用 之, 並 按 規 定 加 計 折 算 費 用, 原 已 完 成 歸 戶 計 算 費 用 之 則 不 予 追 扣 或 補 費 用 34

35 註 2: 全 國 師 別 總 費 用 歸 戶 後, 申 報 師 ID 檢 核 錯 誤 及 師 以 A 報 B 者 均 不 予, 且 不 得 申 復, 但 重 大 行 政 或 系 統 問 題 致 者, 由 健 保 分 局 保 險 人 衡 酌 修 改 處 理, 且 同 一 年 不 得 超 過 1 次 ( 二 ) 前 開 師 折 上 限 總, 按 該 師 在 多 處 申 報 療 費 用 比 例, 計 算 該 師 在 某 之 折 上 限 ( 三 ) 計 算 各 各 師 合 計 折 上 限 (= 有 師 折 上 限 合 計 + 排 除 項 目 費 用 ) 嗣 後, 該 審 查 核 如 大 於 折 上 限, 按 折 上 限 核 給 費 用 ; 如 小 於 折 上 限, 則 按 核 核 給 費 用 三 核 費 用 後, 若 有 申 復, 致 使 審 查 補 加 原 核 定 大 於 折 上 限 時, 以 折 上 限 為 給 限 額 35

36 修 改 修 改 第 五 部 居 家 照 護 及 精 神 病 患 者 社 復 健 第 一 章 居 家 照 護 通 則 : 一 本 章 限 經 央 衛 生 主 管 機 關 核 准 設 有 居 家 護 理 服 務 業 務 項 目 之 療 機 構 或 護 理 機 構 申 報 二 收 案 條 件 ; 收 案 對 象 需 符 合 下 列 各 項 條 件 : ( 一 ) 病 人 只 能 維 持 有 限 之 自 我 照 顧 能 力, 即 清 醒 時, 百 分 之 五 十 以 上 活 動 限 制 在 床 上 或 椅 子 上 ( 二 ) 有 明 確 之 療 與 護 理 服 務 項 目 需 要 服 務 者 ( 三 ) 罹 患 慢 性 病 需 長 期 護 理 之 病 人 或 出 後 需 繼 續 護 理 之 病 人 三 收 案 對 象 屬 住 個 案, 須 經 診 治 師 評 估, 由 診 治 師 開 立 居 家 照 護 囑 單, 由 診 治 直 接 收 案 或 轉 介 至 其 他 設 有 居 家 護 理 服 務 部 門 之 保 險 療 機 構 或 護 理 機 構 收 案 ; 非 住 個 案 符 合 前 條 列 收 案 條 件 者, 可 向 設 有 居 家 護 理 服 務 部 門 之 保 險 療 機 構 或 護 理 機 構 申 請 四 保 險 療 機 構 或 護 理 機 構 受 理 申 請 後, 經 書 面 審 查 符 合 收 案 條 件 者, 應 排 定 訪 視 時 間, 符 合 保 險 收 案 條 件 者, 應 查 驗 保 險 對 象 保 險 憑 證 身 分 條 件 及 居 家 照 護 囑 單 ( 非 住 個 案 應 由 照 護 機 構 之 執 業 師 或 契 約 之 師 訪 視 評 估, 開 立 居 家 照 護 囑 單 ) 等 文 件, 並 於 保 險 憑 證 登 錄 就 紀 錄, 嗣 後 於 每 月 第 一 次 訪 視 時 登 錄 一 次, 並 應 於 登 錄 後 二 十 四 小 時 內, 將 之 上 傳 予 保 險 人 備 查 ; 其 不 符 合 收 案 條 件 者, 應 即 拒 絕 收 案 五 保 險 療 機 構 或 護 理 機 構 應 擬 定 完 整 居 家 照 護 計 畫, 並 於 收 案 後 二 週 內 ( 如 遇 例 假 日 得 順 延 之 ), 連 同 居 家 照 護 申 請 書 居 家 照 護 囑 單 影 本, 送 健 保 局 轄 分 局 保 險 人 備 查, 健 保 局 轄 分 局 保 險 人 得 視 情 況 實 評 估 其 需 要 性 六 每 一 個 案 收 案 期 限 以 四 個 月 為 限, 每 次 訪 視 應 有 詳 實 之 訪 視 紀 錄, 若 病 情 需 要 申 請 延 長 照 護, 應 經 師 診 斷 填 具 居 家 照 護 申 請 書 送 健 保 局 轄 分 局 保 險 人 備 查 ; 照 護 期 限 之 計 算, 新 收 個 案 以 收 案 日 起 算 ; 申 請 延 長 照 護 個 案 以 申 請 日 起 算 ( 於 原 照 護 期 限 內 申 請 者, 以 接 續 日 起 算 ) 同 一 照 護 機 構 同 一 個 案, 於 照 護 期 限 截 止 日 起 三 十 日 內 再 申 請 照 護 者, 應 以 延 長 照 護 申 請, 不 得 以 新 個 案 申 請 七 照 護 項 目 以 附 表 居 家 護 理 特 殊 照 護 項 目 表 及 表 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 表 為 限 ; 施 行 特 殊 照 護 項 目 者, 申 報 費 用 時, 應 填 報 項 目 編 號 名 稱 及 量 八 本 章 稱 山 離 島 依 行 政 衛 生 署 公 告 之 山 離 島 療 服 務 促 進 方 案 辦 理 九 申 報 護 理 訪 視 費, 每 位 居 家 護 理 人 員 每 月 訪 視 個 案 在 100 人 次 ( 含 ) 合 理 量 內 者 按 原 給, 超 過 100 人 次 者, 自 第 101 個 人 次 起, 其 訪 視 費 依 原 6 折 給, 請 依 本 章 各 項 超 過 合 理 量 之 護 理 訪 視 費 代 碼 申 報 編 號 05307C 師 訪 視 費 ( 次 ) v v v v C 山 離 島 師 訪 視 費 ( 次 ) v v v v C - 同 一 師, 應 同 一 承 辦 居 家 照 護 業 務 機 構 之 請, 當 日 v v v v 600 訪 視 個 案 在 五 個 以 上 者, 自 第 五 個 個 案 起, 其 訪 視 費 依 本 項 申 報 05310C - 山 離 島 同 一 師, 應 同 一 承 辦 居 家 照 護 業 務 v v v v

37 編 號 機 構 之 請, 當 日 訪 視 個 案 在 五 個 以 上 者, 自 第 五 個 個 案 起, 其 訪 視 費 依 本 項 申 報 註 :1. 訪 視 次 每 一 個 案 每 二 個 月 以 一 次 為 限, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 一 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 紀 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 師 訪 視 個 案, 每 日 以 八 個 為 限 ; 每 月 以 一 百 八 十 個 為 限 3. 訪 視 師, 以 與 本 局 保 險 人 特 約 之 保 險 事 服 務 機 構 之 師 為 限 37

38 第 二 章 精 神 疾 病 患 者 社 復 健 通 則 : 一 轉 介 社 復 健 之 精 神 疾 病 診 斷 以 符 合 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 範 圍 之 慢 性 精 神 疾 病 患 者 為 限 符 合 轉 介 疾 病 診 斷 患 者 之 收 案 及 結 案 條 件 評 估 方 法 評 估 期 間 如 附 表 二 保 險 對 象 及 其 家 屬 或 相 關 人 員, 向 精 神 療 機 構 或 精 神 復 健 機 構 提 出 收 案 申 請 精 神 療 機 構 或 精 神 復 健 機 構 受 理 個 案 申 請 後, 應 請 精 神 科 專 科 師 評 估, 符 合 收 案 條 件 者 開 立 轉 介 囑 單 三 精 神 療 機 構 或 精 神 復 健 機 構 於 收 案 後 二 週 內 ( 如 遇 例 假 日 得 順 延 之 ), 應 檢 具 社 復 修 改 健 申 請 書, 連 同 轉 介 囑 單, 送 健 保 局 轄 分 局 保 險 人 核 備, 健 保 局 轄 分 局 保 險 人 得 視 情 況 實 評 估 其 需 要 性 ; 經 核 定 不 符 收 案 或 繼 續 收 案 條 件 者, 保 險 人 不 費 用, 相 關 費 用 由 精 神 療 機 構 或 精 神 復 健 機 構 自 行 處 理 本 章 病 患 之 住 宿 費, 不 列 入 給 範 圍 四 社 復 健 收 案 期 限 以 一 年 為 限, 並 以 收 案 日 起 算 ; 若 病 情 需 要 延 長, 應 重 新 評 估, 符 合 收 案 條 件 者 再 開 立 轉 介 囑 單 連 同 社 復 健 申 請 書, 於 到 期 前 一 個 月, 向 健 保 局 轄 修 改 分 局 保 險 人 申 請 核 准 延 長, 並 以 前 次 核 准 期 限 屆 滿 之 次 日 起 算, 每 次 延 長 不 得 超 過 六 個 月, 同 一 機 構 同 一 個 案, 於 期 限 截 止 日 起 三 十 日 內 再 申 請 者, 應 以 申 請 延 長 案 辦 理, 不 得 以 新 個 案 申 請 ; 不 符 合 收 案 條 件 者 應 即 結 案 五 精 神 復 健 機 構 ( 含 日 間 型 及 住 宿 型 機 構 ) 復 健 治 療 之 : 一 般 理 治 療 一 般 團 體 理 治 療 活 動 治 療 康 樂 治 療 產 業 治 療 職 能 治 療 會 談 治 療 一 般 行 為 治 療 家 族 治 療 護 理 指 導 及 相 關 服 務 ; 居 家 治 療 之 : 師 治 療 其 他 精 神 療 專 業 人 員 處 置 申 報 費 用 時 應 檢 附 診 療 紀 錄 六 僅 接 受 精 神 復 健 機 構 ( 住 宿 型 機 構 ) 夜 間 復 健 治 療 者, 可 同 時 接 受 精 神 復 健 機 構 ( 日 間 型 機 構 ) 之 復 健 治 療 (05401C) 七 本 章 訂 均 已 包 括 人 事 費 第 二 部 第 二 章 第 五 節 精 神 療 治 療 費 及 其 他 雜 項 成 本, 如 不 計 價 藥 材 成 本 建 築 與 設 備 成 本 水 電 費 出 廢 棄 物 處 理 電 子 資 料 處 理 及 行 政 作 業 成 本 等, 不 得 申 報 本 章 以 外 之 費 用 38

39 第 三 章 安 寧 居 家 療 護 通 則 : 一 申 報 本 章 各 項 費 用 之 事 服 務 機 構 需 向 本 局 保 險 人 提 出 申 請 經 同 意 後 始 可 申 報, 該 機 修 改 構 需 設 有 安 寧 居 家 療 護 小 組 ( 小 組 內 須 包 括 安 寧 療 護 專 責 師 社 工 師 及 專 任 護 理 師 等 至 少 乙 名 ), 小 組 成 員 皆 需 受 過 安 寧 療 護 教 育 訓 練 80 小 時 ( 含 ) 以 上, 繼 續 教 育 時 師 護 理 人 員 及 社 工 人 員 為 每 年 20 小 時, 成 員 更 改 時 亦 須 通 知 健 保 局 轄 各 分 局 保 險 人 二 收 案 條 件 : ( 一 ) 病 患 或 家 屬 同 意 接 受 安 寧 療 護, 並 簽 署 選 擇 安 寧 緩 和 療 意 願 書 或 同 意 書 ( 必 要 條 件 ) ( 二 ) 癌 症 末 期 病 患 : 1. 確 定 病 患 對 各 種 治 癒 性 治 療 效 果 不 佳 ( 必 要 條 件 ) 2. 居 家 照 護 無 法 提 供 進 一 步 之 症 狀 改 善 而 轉 介 時 3. 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 (1) 高 血 鈣 (Hypercalcinemia) (2) 脊 髓 壓 迫 (Spinal Cord compression) (3) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (4) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Dyspnea severe) (5) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) (6) 出 血 (Bleeding) (7) 腫 瘤 ( 塊 ) 潰 瘍 (Ulcerated mass 如 breast cancer,buccal cancer) (8) 嚴 重 嘔 吐 (Vomiting severe) (9) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever R/O Infection) (10) 癲 癇 發 作 (Seizure) (11) 急 性 瞻 妄 (Delirium,acute) (12) 急 性 精 神 壓 力, 如 自 殺 意 圖 (Acute Psychological distress,suicide attempt) ( 三 ) 末 期 運 動 神 經 元 病 患 : 1. 末 期 運 動 神 經 元 病 患, 不 接 受 呼 吸 器 處 理, 主 要 症 狀 有 直 接 相 關 及 / 或 間 接 相 關 症 狀 者 (1) 直 接 相 關 症 狀 : 虛 弱 及 萎 縮 肌 肉 痙 攣 吞 嚥 困 難 呼 吸 困 難 (2) 間 接 相 關 症 狀 : 睡 眠 障 礙 便 秘 流 口 水 理 或 靈 性 困 擾 分 泌 物 及 黏 稠 物 低 效 型 通 氣 不 足 疼 痛 2. 末 期 運 動 神 經 元 患 者, 雖 使 用 呼 吸 器, 但 已 呈 現 瀕 臨 死 亡 徵 象 者 ( 四 ) 主 要 診 斷 為 下 列 疾 病, 且 已 進 入 末 期 狀 態 者 ( 相 關 症 狀 等 條 件 詳 附 表 ): 1. 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 2. 其 他 大 腦 變 質 3. 臟 衰 竭 4. 慢 性 氣 道 阻 塞, 他 處 未 歸 類 者 5. 肺 部 其 他 疾 病 6. 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 7. 急 性 腎 衰 竭, 未 明 示 者 8. 慢 性 腎 衰 竭 及 腎 衰 竭, 未 明 示 者 39

40 ( 五 ) 經 師 診 斷 或 轉 介 之 末 期 狀 態 病 患, 其 病 情 不 需 住 治 療, 但 仍 需 安 寧 居 家 療 護 者 ( 六 ) 病 人 之 自 我 照 顧 能 力 及 活 動 狀 況 需 符 合 ECOG scale( Eastern Cooperative Oncology Group Scale ) 2 級 以 上 ( 對 照 Patient Staging Scales,PS,Karnofsky: 50-60) 三 服 務 項 目 : ( 一 ) 訪 視 一 般 診 療 與 處 置 ( 二 ) 末 期 狀 態 病 患 及 其 家 屬 理 社 會 及 靈 性 等 方 面 問 題 之 照 護 四 收 案 及 核 備 程 序 : ( 一 ) 收 案 對 象 需 經 安 寧 居 家 療 護 小 組 專 責 師 評 估, 開 立 安 寧 居 家 療 護 收 案 申 修 改 請 書, 始 得 申 請 收 案, 安 寧 居 家 收 案 申 請 書 一 式 二 聯, 第 一 聯 送 健 保 局 保 險 人 備 查 第 二 聯 備 查 ( 二 ) 保 險 療 機 構 或 護 理 機 構 受 理 申 請 後, 經 書 面 審 查 符 合 收 案 條 件 者, 應 排 定 訪 視 時 間, 符 合 保 險 收 案 條 件 者, 應 查 驗 保 險 對 象 保 險 憑 證 身 分 證 明 文 件 及 居 家 照 護 囑 單 ( 非 住 個 案 應 由 照 護 機 構 之 執 業 師 或 契 約 之 師 訪 視 評 估, 開 立 居 家 照 護 囑 單 ) 等 文 件, 並 於 保 險 憑 證 登 錄 就 紀 錄, 嗣 後 於 每 月 第 一 次 訪 視 時 登 錄 一 次, 並 應 於 登 錄 後 24 小 時 內, 將 之 上 傳 予 保 險 人 備 查 ; 其 不 符 合 收 案 條 件 者, 應 即 拒 絕 收 案 ( 三 ) 保 險 療 機 構 或 護 理 機 構 應 擬 定 完 整 居 家 照 護 計 畫, 並 於 收 案 後 二 週 內 ( 如 遇 例 假 日 得 順 延 之 ), 應 檢 具 安 寧 居 家 療 護 收 案 申 請 書, 送 健 保 局 轄 分 局 保 險 人 備 修 改 查, 健 保 局 轄 分 局 保 險 人 得 視 情 況 實 評 估 其 需 要 性 經 核 定 不 符 收 案 條 件 者, 健 保 局 保 險 人 不 費 用, 相 關 費 用 由 自 行 處 理 ( 四 ) 對 健 保 局 轄 分 局 保 險 人 核 定 結 果 如 有 異 議, 自 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 應 依 序 循 申 復 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 修 改 予 受 理 ( 五 ) 安 寧 居 家 療 護 收 案 及 延 長 照 護 申 請 案 件, 回 歸 一 般 療 費 用 抽 審 作 業 五 照 護 期 限 : ( 一 ) 每 一 個 案 收 案 期 限 以 四 個 月 為 限, 每 次 訪 視 應 有 詳 實 之 訪 視 紀 錄, 若 病 情 需 要 申 請 延 長 照 護, 應 經 師 診 斷 填 具 安 寧 居 家 療 護 收 案 申 請 書 送 健 保 局 轄 分 局 保 險 修 改 人 備 查 ( 二 ) 照 護 期 限 之 計 算, 新 收 個 案 以 收 案 日 起 算 ; 申 請 延 長 照 護 個 案 以 申 請 日 起 算 ( 於 原 照 護 期 限 內 申 請 者, 以 接 續 日 起 算 ) 同 一 照 護 機 構 同 一 個 案, 於 照 護 期 限 截 止 日 起 30 日 內 再 申 請 照 護 者, 應 以 延 長 照 護 申 請 並 以 接 續 日 起 算, 每 次 延 長 照 護 以 三 個 月 為 限, 不 得 以 新 個 案 申 請 六 為 快 速 回 應 居 家 安 寧 病 人 發 生 緊 急 狀 況, 申 報 本 章 節 之 機 構 應 提 供 安 寧 療 護 護 理 專 業 人 員 24 小 時 電 話 諮 詢 服 務 40

41 第 七 部 論 病 例 計 酬 通 則 : 一 當 主 診 斷 及 主 手 術 ( 或 處 置 ) 碼 為 本 部 各 章 節 列 ICD-9-CM 診 斷 碼 及 手 術 ( 或 處 置 ) 碼 時, 依 本 部 各 章 節 訂 或 相 關 規 定 申 報 費 用 二 本 部 各 章 節 訂 分 為 本 選 擇 性 二 部 份, 本 之 實 施 需 達 訂 本 之 65%( 以 四 捨 五 入 取 至 整 位 ), 選 擇 性 ( 或 其 他 ) 若 為 診 療 必 須 仍 應 施 行, 惟 其 費 用 已 包 含 於 定 額 不 得 另 行 申 報 費 用 三 個 案 出 時 應 符 合 本 部 各 章 訂 出 狀 態 四 申 報 費 用 時 須 詳 填 國 際 疾 病 臨 床 修 訂 號 碼, 包 括 診 斷 碼 及 手 術 ( 或 處 置 ) 碼, 若 有 其 他 合 併 症 時 應 詳 填 次 診 斷 次 手 術 ( 或 處 置 ) 碼 五 本 部 各 章 節 訂, 已 包 含 病 房 費 診 察 費 藥 事 服 務 費 藥 品 費 各 項 檢 查 及 治 療 處 置 費 注 射 費 麻 醉 費 手 術 費 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費 等 健 保 標 準 訂 相 關 費 用 六 本 部 各 章 節 訂 項 目, 若 未 依 規 定 完 成 治 療, 保 險 對 象 即 因 故 出 者, 整 筆 療 費 用 應 按 實 際 療 費 用 申 報 七 本 部 各 章 節 述 實 際 療 費 用 應 以 本 部 以 外 其 他 各 章 節 訂 計 算 八 本 部 各 章 節 本 列 有 執 行 次, 每 項 目 執 行 一 次 即 視 為 完 成, 惟 令 項 目 之 執 行 未 依 規 定 達 65% 時, 以 訂 全 部 項 目 未 執 行 項 目 其 個 別 執 行 次 為 核 減 項 次 九 本 部 各 章 節 本 有 者 為 必 要 執 行 項 目, 若 未 執 行, 整 筆 療 費 用 不 予 給 十 各 章 節 若 術 前 術 或 術 後 列 有 相 同 項 目 時, 視 為 一 項, 其 執 行 次 為 二 者 之 合 計 十 一 本 部 各 章 節 列 有 得 核 實 申 報 上 限 及 得 核 實 申 報 個 案 比 率, 其 得 核 實 申 報 上 限 係 指 各 療 該 項 手 術 案 件, 其 有 次 診 斷 或 次 手 術 ( 或 處 置 ) 而 致 實 際 療 費 用 在 列 之 以 上 者, 得 按 實 際 療 費 用 申 報 ; 得 核 實 申 報 個 案 比 率 係 指 依 前 述 規 定 核 實 申 報 之 個 案 不 得 超 過 各 療 當 月 份 該 項 手 術 個 案 之 比 率 十 二 本 部 各 章 節 訂 項 目, 若 有 公 認 新 療 法 或 公 認 新 手 術 方 式, 療 應 檢 具 相 關 成 本 資 料 向 健 保 局 保 險 人 提 出 申 請, 由 健 保 局 保 險 人 修 改 評 估 後 先 行 訂 定 申 報 項 目, 供 特 約 療 適 用, 俟 彙 集 項 目 及 完 整 資 料 後, 再 另 依 全 民 健 康 保 險 法 第 五 十 一 條 辦 理 十 三 若 特 約 療 計 算 得 核 實 申 報 個 案 未 達 一 個 案 例 時, 得 有 一 個 案 例 核 實 申 報, 惟 應 同 時 符 合 申 報 上 限 之 規 定 十 四 特 約 療 門 診 論 病 例 計 酬 案 件 釋 出 處 方 者, 應 扣 除 釋 出 處 方 之 藥 費 及 藥 事 服 務 費 後 申 報 十 五 本 部 各 章 節 訂 項 目 執 行 率 為 百 分 之 百 之 ( 例 如 第 二 部 第 一 章 病 房 費 診 察 費 藥 事 服 務 費 等, 以 及 本 部 之 必 要 ) 之 有 異 動 時, 依 上 述 計 算 前 後 差 額, 配 合 調 整 本 部 定 額 及 核 實 申 報 上 限, 其 第 二 部 第 一 章 項 目 次, 依 全 民 健 康 保 險 療 費 用 標 準 列 各 論 病 例 計 酬 平 均 住 日 計 算 ; 必 要 次, 則 依 本 部 各 要 求 表 列 次 計 算 41

42 第 四 章 泌 尿 科 通 則 : 一 本 章 各 項 目 得 核 實 申 報 上 限 得 核 實 申 報 個 案 比 率 如 下 表 : 項 目 名 稱 代 碼 級 得 核 實 申 報 上 限 得 核 實 申 報 個 案 比 率 平 均 住 日 前 列 腺 切 除 術 ( 住 ) 97401K 57,104 10% 8 天 97402A 56,738 10% 97403B 55,517 5% 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 97405K ( 單 側 )( 門 診 ) 97406A 97420B 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 97407K ( 雙 側 )( 門 診 ) 97408A 97421B 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 97409K - 0% - ( 三 十 日 內 施 行 第 二 次, 單 97410A 側 )( 門 診 ) 97422B 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 97411K ( 三 十 日 內 施 行 第 二 次, 雙 97412A 側 )( 門 診 ) 97423B 腎 臟 移 植 ( 住 ) 97416K 461,484 5% 18.6 天 97417A 461,484 5% 97418B 461,484 5% 二 施 行 第 一 次 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 起 三 十 日 內 施 行 第 二 次 者, 按 97409K-97412A 及 97422B-97423B 申 報 三 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 三 十 日 內 同 側 第 三 次 以 上 ( 含 ) 治 療, 應 檢 具 X 光 片 專 案 申 請, 經 本 局 保 險 人 同 意 後 施 行, 費 用 比 照 第 二 次 申 報 ; 申 報 費 用 時 應 檢 附 健 保 局 保 險 人 同 意 函 影 本 以 憑 核 四 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 個 案 申 報 費 用 應 檢 附 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 之 紀 錄 影 本 42