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- 湖 萧
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1 心 血 管 病 患 之 合 理 血 脂 治 療 Optimal Lipid Lowering Treatment for Patients with Cardiovascular Disease 陳 肇 文 國 立 陽 明 大 學 藥 理 學 研 究 所 教 授 台 北 榮 總 心 臟 內 科 主 治 醫 師 前 言 高 血 脂 高 血 壓 高 血 糖 等 三 高 是 造 成 動 脈 硬 化 而 導 致 心 肌 梗 塞 與 中 風 等 心 血 管 疾 病 主 要 的 危 險 因 子, 也 是 危 害 國 人 健 康 的 三 大 重 要 疾 病 據 2003 年 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 公 布 之 資 料, 當 時 十 五 歲 以 上 國 人 高 血 壓 高 血 糖 高 膽 固 醇 高 三 酸 甘 油 脂 的 盛 行 率, 分 別 為 21.1% 7.5% 10.9% 15.9%, 盛 行 率 隨 著 年 紀 上 升 而 遞 增 以 65 歲 以 上 族 群 為 例, 高 血 壓 盛 行 率 高 達 56%, 高 血 糖 或 高 膽 固 醇 的 盛 行 率 有 20%, 高 三 酸 甘 油 脂 的 盛 行 率 有 25% 而 老 年 人 正 是 動 脈 硬 化 心 血 管 疾 病 的 好 發 族 群 近 20 年 來 國 際 醫 界 針 對 血 脂 與 動 脈 硬 化 疾 病 的 臨 床 研 究 成 果 豐 碩, 眾 多 臨 床 證 據 顯 示 只 要 能 有 效 降 低 血 脂 ( 特 別 是 膽 固 醇 ) 即 可 明 顯 降 低 死 亡 心 肌 梗 塞 與 中 風 等 心 血 管 疾 病 之 發 生 此 一 效 益 在 心 血 管 疾 病 者 之 高 危 險 群 及 已 有 心 血 管 疾 病 者 則 更 加 重 要 ( 附 件 1) 美 國 國 家 膽 固 醇 教 育 計 畫 之 成 人 治 療 準 則 (NCEP ATPI) 於 1998 年 制 定 治 療 指 引, 分 別 於 1993 年 及 2001 年 下 修 治 療 標 準,2004 年 及 2006 年 更 新 治 療 準 則 從 國 際 經 驗 來 看, 歐 美 國 家 在 近 10 年 來 歷 經 5 次 嚴 謹 修 正 血 脂 治 療 目 標 值, 每 一 次 的 下 修 標 準, 都 成 功 的 將 心 血 管 疾 病 的 死 亡 率 拉 低, 降 低 幅 度 達 1/3( 附 件 2) 這 其 中 之 主 要 原 因, 乃 是 因 為 流 行 病 學 資 料 證 實 : 膽 固 醇 是 全 世 界 心 血 管 疾 病 的 最 主 要 危 險 因 子 值 得 注 意 的 是 : 在 華 人 而 言, 膽 固 醇 之 影 響 更 占 所 有 心 血 管 疾 病 危 險 因 素 總 合 之 七 成 以 上 我 國 健 保 血 脂 治 療 給 付 準 則 施 行 自 2002 年 至 2013 年 均 未 做 大 更 新 由 於 健 保 治 療 給 付 準 則 明 顯 影 響 我 國 整 體 血 脂 控 制, 也 導 致 我 國 血 脂 治 療 控 制 率 與 國 際 治 療 準 則 之 要 求 有 明 顯 落 差 依 據 我 國 1999 年 至 2009 年 健 保 資 料 庫 的 分 析 顯 示, 雖 有 全 民 健 保 及 血 脂 治 療 給 付 準 則 之 施 行, 近 10 年 來 台 灣 急 性 心 肌 梗 塞 的 發 病 率 卻 不 降 反 升, 平 均 增 加 為 2 倍, 男 女 皆 然 其 中 原 因 頗 值 得 玩 味 ( 內 容 見 附 件 3) 事 實 上, 我 國 心 血 管 疾 病 之 死 亡 率 自 2006 年 以 後 即 不 再 下 降, 且 於 近 五 年 還 有 不 降 反 升 之 奇 怪 現 象 這 在 健 保 制 度 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 52 1
2 已 行 之 多 年 且 全 民 納 保 之 情 況 下, 使 人 合 理 懷 疑 是 與 國 人 ( 特 別 是 心 血 管 高 危 險 群 病 人 ) 之 膽 固 醇 控 制 受 到 用 藥 限 制 而 無 法 及 時 且 持 續 使 用 有 關 近 年 來, 由 於 健 保 資 料 庫 的 分 析 研 究 及 臨 床 追 蹤 結 果 的 陸 續 發 表, 國 內 各 相 關 學 會 也 針 對 目 前 及 未 來 國 人 血 脂 治 療 有 一 定 的 檢 討 及 共 識 特 別 是 對 已 有 心 血 管 疾 病 或 糖 尿 病 人 之 血 脂 治 療, 更 有 眾 多 數 據 支 持 有 嚴 格 加 強 之 必 要 有 鑒 於 此, 中 華 民 國 血 脂 及 動 脈 硬 化 學 會 於 2008 年 1 月 開 始, 在 國 內 心 臟 糖 尿 病 腦 中 風 家 庭 醫 學 及 營 養 等 相 關 學 會 大 力 支 持 下, 陸 續 在 台 灣 北 中 及 南 部 共 舉 辦 了 十 場 以 上 的 公 開 徵 詢 及 共 識 研 討 會, 將 國 內 現 有 血 脂 異 常 防 治 施 行 的 指 引 準 則 加 以 檢 討 修 訂 並 於 2008 年 12 月 由 十 個 相 關 醫 學 會 ( 中 華 民 國 心 臟 學 會, 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會, 台 灣 營 養 學 會, 中 華 民 國 營 養 師 公 會 全 國 聯 合 會, 台 灣 醫 用 營 養 醫 學 會, 中 華 民 國 糖 尿 病 學 會, 中 華 民 國 內 分 泌 學 會, 中 華 民 國 糖 尿 病 衛 教 學 會, 台 灣 腦 中 風 學 會, 中 華 民 國 血 脂 及 動 脈 硬 化 學 會 ) 將 共 同 研 討 成 果 形 成 新 的 台 灣 血 脂 異 常 防 治 共 識 其 重 點 並 擇 要 發 布 於 媒 體 以 廣 視 聽 ( 詳 細 內 容 見 附 件 ) 當 時 專 家 會 議 討 論 達 成 之 部 分 共 識 如 下 : 一 有 關 非 藥 物 治 療 部 分, 建 議 : 非 藥 物 治 療 應 有 一 致 之 標 準 及 內 容 醫 師 開 始 用 藥 前, 可 視 實 際 需 要 將 病 人 轉 介 至 醫 療 院 所 之 營 養 諮 詢 門 診, 於 3-6 個 月 內 執 行 2-4 次, 並 以 每 次 50 分 鐘 之 小 班 (5-10 人 ) 團 體 衛 教 及 互 動 學 習 課 程, 並 建 議 納 入 健 保 給 付 二 雌 激 素 療 法 對 於 心 血 管 之 影 響, 從 過 去 認 為 是 正 面 的, 到 近 年 來 許 多 大 型 臨 床 研 究 發 現 其 似 乎 不 但 無 益, 甚 且 有 害 因 此, 使 用 雌 激 素 療 法 與 否 不 宜 作 為 血 脂 治 療 之 條 件 各 學 會 專 家 建 議 將 目 前 健 保 給 付 規 定 附 註 中, 危 險 因 子 女 性 55 歲 或 停 經, 沒 有 雌 激 素 療 法 改 為 女 性 55 歲 或 停 經 者, 且 與 男 性 45 歲 並 列 三 建 議 新 增 : 非 糖 尿 病 之 病 人 若 LDL 190 mg/dl, 在 排 除 次 發 性 高 血 脂 症 原 因 後, 得 使 用 降 血 脂 藥 物 四 現 行 健 保 給 付 規 定 中, 對 高 危 險 群 患 者 ( 冠 心 症 糖 尿 病 及 十 年 心 血 管 風 險 等 同 冠 心 症 患 者 ) 使 用 降 血 脂 藥 物 次 級 預 防 的 起 始 治 療 血 脂 濃 度 應 下 修 總 膽 固 醇 濃 度 應 下 修 為 160 mg/dl; 低 密 度 膽 固 醇 濃 度 應 下 修 為 100mg/dl; 三 酸 甘 油 脂 濃 度 應 下 修 為 150 md/dl 低 密 度 膽 固 醇 之 治 療 目 標 也 建 議 更 改 為 < 100mg/dL ( 一 ) 依 據 ASCOT 研 究, 高 血 壓 且 合 併 有 超 過 2 個 以 上 其 他 心 血 管 病 危 險 因 子 之 病 人, 其 心 血 管 疾 病 發 病 風 險 與 已 發 病 者 相 當, 因 此 應 比 照 有 心 血 管 疾 病 患 者 及 糖 尿 病 患 者 之 條 件 給 付 ( 二 ) 近 年 來 發 現 糖 尿 病 已 不 單 是 危 險 因 子, 其 對 健 康 危 害 之 程 度, 甚 至 可 2 中 華 民 國 102 年 11 月
3 視 同 已 經 罹 患 冠 心 症, 因 此 糖 尿 病 患 之 血 脂 肪 控 制 應 比 照 有 心 血 管 疾 病 患 者 故 原 健 保 給 付 規 定 附 註 中 危 險 因 子 之 糖 尿 病 應 予 刪 除 再 者, 由 於 糖 尿 病 前 期 [Impaired Glucose Tolerance(IGT) or Impaired Fasting Glucose(IFG)] 之 病 人, 日 後 罹 患 心 血 管 疾 病 之 風 險 相 當 高, 所 以 建 議 將 其 納 入 危 險 因 子 之 中 五 多 項 大 型 研 究 已 證 實 急 性 心 肌 梗 塞 或 急 性 冠 心 症 之 患 者, 即 使 發 病 當 時 血 脂 肪 不 高, 使 用 Statin 類 降 血 脂 藥 物 仍 明 顯 有 助 於 改 善 其 之 預 後 因 此 建 議 : 增 加 經 確 診 為 急 性 心 肌 梗 塞 或 急 性 冠 狀 動 脈 症 候 群 病 人, 得 使 用 降 血 脂 藥 物, 其 治 療 目 標 應 比 照 高 危 險 群 病 患 六 過 去 認 為 頸 動 脈 狹 窄 與 缺 血 型 中 風 相 關, 然 而, 國 人 顱 內 動 脈 狹 窄 之 發 生 率 遠 高 於 西 方 國 家, 其 重 要 性 不 下 於 頸 部 動 脈 狹 窄, 頸 動 脈 超 音 波 檢 查 卻 不 一 定 能 發 現 顱 內 動 脈 狹 窄 因 此, 僅 參 考 頸 動 脈 超 音 波 檢 查 結 果 並 不 宜 作 為 決 定 患 者 是 否 應 積 極 控 制 血 脂 肪 之 要 件, 反 而 可 能 誤 導 臨 床 醫 師 用 藥 所 以 建 議 : 將 給 付 規 定 中 需 符 合 超 音 波 診 斷 條 件 之 附 註 去 除, 並 建 議 改 為 神 經 影 像 學 檢 查 顯 示 有 顱 內 外 腦 血 管 粥 腫 樣 硬 化 狹 窄 者 亦 屬 高 危 險 群, 即 使 沒 有 中 風 病 史, 起 始 治 療 血 脂 濃 度 應 比 照 高 危 險 群 患 者 處 理, 讓 高 風 險 之 患 者 能 儘 早 接 受 治 療 此 外, 暫 時 性 腦 缺 血 短 期 內 發 生 嚴 重 缺 血 性 中 風 之 風 險 很 高, 應 視 為 等 同 缺 血 性 中 風, 建 議 暫 時 性 腦 缺 血 病 人 血 脂 肪 之 控 制 應 比 照 缺 血 型 腦 中 風 病 患 處 理 此 專 家 會 議 共 識 於 媒 體 發 布 時, 即 同 步 提 交 保 險 人 ( 即 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局, 於 2013 年 7 月 23 日 改 制 為 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 ) 參 考 中 華 民 國 血 脂 及 動 脈 硬 化 學 會 則 繼 續 邀 請 相 關 領 域 各 科 的 專 家, 依 據 當 時 之 共 識, 佐 以 完 整 之 臨 床 證 據 及 本 土 資 料 共 同 修 訂 成 符 合 國 人 需 要 的 台 灣 血 脂 異 常 防 治 共 識 - 血 脂 異 常 預 防 及 診 療 臨 床 指 引 2009 年 版 因 此, 血 脂 異 常 預 防 及 診 療 臨 床 指 引 之 完 成 實 是 各 科 領 域 專 家 同 心 協 力 之 結 果, 也 希 望 能 藉 此 提 升 血 脂 治 療 的 品 質, 促 進 國 人 健 康, 改 善 國 內 心 血 管 疾 病 之 預 後, 並 敦 促 保 險 人 修 正 血 脂 治 療 用 藥 給 付 規 定 保 險 人 於 接 到 相 關 學 會 建 議 後, 於 2009 年 7 月 以 健 保 審 字 第 A 號 函 請 中 華 民 國 心 臟 學 會, 提 供 急 性 冠 心 症 如 心 肌 梗 塞 中 風 併 發 症 死 亡 率 等 實 證 醫 學 臨 床 效 益 文 獻 及 本 土 流 行 病 學 分 析, 俾 為 研 修 給 付 規 定 之 參 考 中 華 民 國 心 臟 學 會 便 立 即 邀 請 各 科 領 域 專 家 就 已 蒐 集 而 來 之 實 證 醫 學 及 本 土 資 料 予 以 及 時 回 復 保 險 人 亦 於 2009 年 9 月 全 民 健 康 保 險 藥 事 小 組 第 8 屆 第 6 次 會 議 通 過 修 改 新 的 全 民 健 康 保 險 降 膽 固 醇 藥 物 給 付 規 定 表 及 全 民 健 康 保 險 降 三 酸 甘 油 脂 藥 物 給 付 規 定 表 ( 內 容 見 附 件 ) 美 中 不 足 的 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 52 3
4 是, 此 給 付 規 定 僅 部 分 依 照 台 灣 血 脂 異 常 防 治 共 識 修 訂 例 如 : 雖 然 多 項 大 型 研 究 均 已 證 實 急 性 心 肌 梗 塞 或 急 性 冠 心 症 之 患 者, 無 論 發 病 當 時 血 脂 肪 值 多 少, 均 應 使 用 Statin 類 降 血 脂 藥 物 以 改 善 其 預 後 惟 會 議 通 過 修 改 之 給 付 規 定 並 未 將 採 納 台 灣 血 脂 異 常 防 治 共 識 所 建 議 : 經 確 診 為 急 性 心 肌 梗 塞 或 急 性 冠 狀 動 脈 症 候 群 病 人, 得 使 用 降 血 脂 藥 物 納 入 這 與 國 際 心 臟 病 患 之 治 療 指 引 仍 有 相 當 落 差 然 而, 更 遺 憾 的 是, 保 險 人 以 財 務 負 擔 過 大 為 理 由, 一 再 延 遲 上 開 於 2009 年 已 經 藥 事 小 組 討 論 通 過 之 給 付 規 定, 直 到 今 (2013) 年 7 月 才 正 式 公 告 自 同 年 8 月 1 日 生 效 ( 內 容 見 附 件 6-1 及 6-2) 在 尚 未 公 布 新 修 訂 內 容 之 幾 年 間, 醫 界 血 脂 治 療 的 共 識 雖 已 達 成, 但 卻 無 法 被 保 險 人 正 式 確 認 公 布 執 行, 導 致 各 相 關 科 別 在 血 脂 治 療 個 案 審 查 上 之 困 擾 層 出 不 窮 其 中 尤 以 心 血 管 病 患 之 合 理 血 脂 治 療 起 始 標 準 及 持 續 治 療 之 必 要 性, 廣 為 人 詬 病 以 下 數 案 例 即 是 在 新 全 民 健 康 保 險 降 膽 固 醇 藥 物 給 付 規 定 表 及 全 民 健 康 保 險 降 三 酸 甘 油 脂 藥 物 給 付 規 定 表 修 訂 公 告 前 發 生 之 個 案, 可 說 是 歷 史 的 見 證, 亦 可 提 供 大 家 做 為 日 後 臨 床 治 療 之 參 考 年 齡 性 別 診 斷 案 例 摘 要 項 目 案 例 1 案 例 2 案 例 3 案 例 4 案 例 5 61 歲, 男 性 79 歲, 女 性 71 歲, 女 性 87 歲, 男 性 75 歲, 男 性 糖 尿 病 高 血 壓 及 高 脂 質 血 症 中 風 ( 伴 有 腦 梗 塞 之 腦 動 脈 阻 塞 ) 高 脂 質 血 症 及 高 血 壓 用 藥 時 系 mg/dl mg/dl 列 LDL 變 化 用 藥 Crestor(10mg) Qod 保 險 人 意 已 達 到 LDL-C 治 療 見 ( 複 核 ) 目 標 100mg/dl, 故 不 須 再 給 予 用 藥 申 請 人 主 為 使 LDL-C 維 持 在 張 理 想 範 圍, 除 加 強 運 動 生 活 型 態 及 飲 食 衛 教, 仍 繼 續 給 予 治 療 糖 尿 病 高 脂 質 血 下 肢 深 部 血 管 靜 CAD 糖 尿 病 高 血 症 高 血 壓 及 甲 狀 脈 炎 糖 尿 病 高 壓 及 高 脂 質 血 症 腺 功 能 不 足 症 脂 質 血 症 及 高 血 壓 mg/dl mg/dl mg/dl Crestor 10mg Qod Crestor 10mg Qd Crestor 10mg HS(5mg) 100 年 5 月 10 日 已 正 LDL 130 mg/dl 從 病 歷 無 法 看 出 常 初 使 用 藥 之 必 須 適 應 症 狀 態 LDL=100 年 5 月 10 病 人 用 藥 符 合 規 日 代 表 藥 物 有 效, 定 已 降 至 最 低 劑 量 繼 續 服 用 依 規 定, 減 量 至 最 低 有 效 劑 量 來 維 持, 已 十 分 節 制 的 健 保 費 用 Crestor 10mg Qd 應 減 量 ( 給 1/2) 爭 議 審 查 家 庭 醫 學 科 神 經 科 內 分 泌 科 內 科 心 臟 內 科 結 果 撤 銷 駁 回 撤 銷 駁 回 駁 回 病 患 已 達 治 療 目 標, 為 了 長 期 心 血 管 Benefit, 故 持 續 開 立 4 中 華 民 國 102 年 11 月
5 問 題 討 論 上 述 案 例 主 要 爭 議 之 處 在 於 一 不 同 病 人 之 血 脂 肪 合 理 目 標 值 為 何? 二 降 血 脂 藥 物 之 合 理 用 法 為 何? 血 脂 肪 之 合 理 目 標 值 血 脂 肪 主 要 是 指 膽 固 醇 (cholesterol) 及 三 酸 甘 油 脂 (TG) 血 脂 肪 在 人 血 液 中 會 和 蛋 白 質 結 合, 以 脂 蛋 白 的 形 式 存 在 體 內 脂 蛋 白 有 數 種, 包 括 所 謂 之 低 密 度 脂 蛋 白 及 高 密 度 脂 蛋 白 目 前 已 知 當 血 管 壁 內 皮 層 因 不 同 之 危 險 因 子 存 在 而 受 損 時, 血 中 低 密 度 脂 蛋 白 可 進 入 並 沉 積 於 血 管 壁 內, 促 成 血 管 壁 之 一 種 慢 性 發 炎 反 應, 即 所 謂 之 動 脈 硬 化, 進 而 可 導 致 血 管 的 狹 窄 及 阻 塞 至 於 高 密 度 脂 蛋 白, 則 一 方 面 可 進 入 血 管 壁 抑 制 血 管 壁 發 炎 反 應, 同 時 也 會 幫 助 堆 積 之 低 密 度 脂 蛋 白 從 血 管 壁 上 移 開, 回 到 肝 臟 中 被 代 謝 重 新 利 用, 以 減 緩 動 脈 硬 化 之 進 行 因 此, 低 密 度 脂 蛋 白 中 所 攜 帶 之 膽 固 醇 (LDL-C) 被 一 般 人 稱 為 壞 的 膽 固 醇 而 高 密 度 脂 蛋 白 所 攜 帶 之 膽 固 醇 (HDL-C) 則 被 稱 為 好 的 膽 固 醇 理 論 上, 為 避 免 動 脈 硬 化 性 心 血 管 疾 病 的 產 生, 血 中 總 膽 固 醇 值 (TC),TG 及 LDL-C 值 宜 低 ; 而 HDL-C 值 宜 高 然 而 到 底 血 脂 肪 值 多 少 才 合 理 呢? 事 實 上, 每 個 人 血 脂 肪 之 合 理 目 標 值 並 不 完 全 相 同 所 謂 合 理 目 標 值, 乃 是 指 保 持 如 此 之 血 脂 肪 值 可 使 其 未 來 因 動 脈 硬 化 性 心 血 管 疾 病 致 死 的 可 能 性 降 到 最 低 由 於 動 脈 硬 化 性 心 血 管 疾 病 ( 如 腦 中 風 冠 狀 動 脈 疾 病 心 肌 梗 塞 周 邊 動 脈 阻 塞 疾 病 ) 導 致 之 死 亡, 一 直 是 全 世 界 人 類 第 一 大 死 亡 原 因 及 國 內 第 二 大 死 因 越 嚴 格 控 制 或 降 低 危 險 因 子 的 數 值 則 越 可 以 減 少 動 脈 硬 化 性 心 血 管 疾 病 的 發 生 及 相 關 死 亡 膽 固 醇 是 導 致 心 血 管 疾 病 死 亡 最 大 影 響 因 素, 國 人 十 大 死 因 中 就 有 4 項 和 心 血 管 疾 病 相 關, 包 括 腦 血 管 疾 病 糖 尿 病 高 血 壓 性 疾 病 和 腎 炎 腎 病 症 候 群 及 腎 病 變 前 開 5 大 死 因 之 加 總 人 數 高 於 癌 症 死 亡 人 數, 顯 示 血 脂 治 療 與 控 制 重 要 性 根 據 國 外 醫 學 研 究 HPS (Heart Protection Study) 等 資 料 顯 示, 降 血 脂 藥 物 治 療 可 降 低 總 體 死 亡 率 心 血 管 事 件 發 生 率 ; 對 於 有 心 血 管 疾 病 者, 壞 膽 固 醇 控 制 越 低, 心 血 管 事 件 的 發 生 率 越 低 血 脂 LDL-C 濃 度 控 制 於 60-80mg/dl, 可 改 善 頸 動 脈 狹 窄 情 形 及 使 冠 狀 動 脈 粥 狀 硬 化 斑 塊 變 小 此 外, 流 行 病 學 的 研 究 結 果 也 進 一 步 告 訴 我 們 : 這 些 危 險 因 子 常 常 並 存 於 同 一 病 人 身 上, 例 如 在 美 國 的 大 型 社 區 研 究 指 出 :80% 以 上 之 高 血 壓 病 人 合 併 有 其 他 的 動 脈 硬 化 性 心 血 管 疾 病 危 險 因 子 而 隨 著 其 他 並 存 的 危 險 因 子 數 目 的 增 加, 動 脈 硬 化 性 心 血 管 疾 病 的 危 險 上 升 因 此, 臨 床 上 根 據 以 往 長 年 來 流 行 病 學 的 研 究 的 結 果, 可 推 算 出 一 個 人 因 動 脈 硬 化 性 心 血 管 疾 病 致 死 的 可 能 危 險 性, 再 設 定 其 血 脂 肪 值 之 合 理 目 標 值 一 般 而 言, 無 心 血 管 疾 病 及 糖 尿 病 者 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 52 5
6 之 風 險 較 低, 故 其 血 中 總 膽 固 醇 值 (TC) 之 合 理 目 標 值 可 較 高 ; 而 有 心 血 管 疾 病 及 糖 尿 病 者 之 風 險 較 高, 其 合 理 目 標 值 則 必 須 嚴 格 控 制 以 保 持 較 低 值 依 照 最 新 標 準 指 引 及 今 年 8 月 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 公 告 的 降 血 脂 藥 物 的 新 給 付 規 定, 一 般 沒 有 其 他 危 險 因 子 者, 血 中 LDL-C 的 合 理 目 標 值 應 該 小 於 190 mg/dl; 有 1 個 危 險 因 子 者, 血 中 LDL-C 的 合 理 目 標 值 應 該 小 於 160 mg/dl; 有 2 個 危 險 因 子 或 以 上 者, 血 中 LDL-C 的 合 理 目 標 值 應 該 小 於 130 mg/dl; 已 有 糖 尿 病 或 動 脈 硬 化 性 心 血 管 疾 病 者, 血 中 LDL-C 的 合 理 目 標 值 應 該 小 於 100 mg/dl 因 此, 就 上 述 案 例 而 言, 均 為 已 有 糖 尿 病 或 動 脈 硬 化 性 心 血 管 疾 病 者, 若 依 現 行 血 脂 藥 物 的 給 付 規 定, 血 中 LDL-C 的 合 理 目 標 值 應 該 小 於 100 mg/dl 依 據 前 三 案 例 之 病 歷 記 錄,LDL-C 值 均 曾 大 於 100 mg/dl, 理 應 接 受 降 血 脂 藥 物 治 療 而 後 二 案 例 之 病 歷 記 錄 顯 示,LDL-C 值 均 小 於 100 mg/dl, 顯 示 經 由 降 血 脂 藥 物 治 療 其 LDL-C 值 已 達 到 合 理 目 標 值 降 血 脂 藥 物 之 合 理 用 法 依 照 以 往 的 觀 念, 血 脂 升 高 的 原 因 可 分 兩 大 方 面, 一 是 原 發 性 的 體 質 因 素, 另 一 類 則 是 次 發 性 的 高 血 脂 症 原 發 性 的 高 血 脂 症 和 遺 傳 因 素 有 關, 也 就 是 所 謂 的 家 族 性 高 血 脂 症, 不 過 在 臨 床 上 只 佔 極 少 數 的 高 血 脂 症 病 例 大 多 數 的 高 血 脂 症 患 者 都 屬 於 次 發 性 次 發 性 因 素 主 要 有 三 方 面 :1. 疾 病 因 素 : 有 些 疾 病 會 使 脂 肪 代 謝 異 常, 而 引 發 高 血 脂, 如, 糖 尿 病 甲 狀 腺 機 能 低 下 庫 欣 氏 症 候 群 (Cushing's syndrome) 及 某 些 腎 衰 竭 的 患 者 2. 飲 食 因 素 : 喜 好 高 脂 肪 飲 食 肥 胖 喝 酒 過 量 3. 藥 物 因 素 : 有 些 藥 物 的 長 期 使 用 會 使 血 脂 肪 昇 高, 如, 類 固 醇 口 服 避 孕 藥 利 尿 劑 乙 型 神 經 阻 斷 劑 因 此, 要 降 低 血 脂, 必 須 先 評 估 次 發 性 因 素 的 影 響 其 中 以 血 中 TG 值 而 言, 其 極 易 受 到 飲 食 的 影 響 ; 然 而 TC 值 則 不 然, 僅 有 10-15% 和 飲 食 有 關, 其 他 大 部 分 是 由 肝 臟 製 造 出 來 的 如 同 高 血 壓 及 糖 尿 病, 高 血 脂 症 亦 是 人 類 遺 傳 和 環 境 因 素 相 互 不 合 的 結 果 因 此, 目 前 對 一 般 沒 有 其 他 危 險 因 子 的 單 純 高 血 脂 症 的 患 者, 強 調 先 以 飲 食 控 制 及 經 常 運 動 等 積 極 的 修 正 生 活 型 態, 追 蹤 3 到 6 個 月 後 若 血 脂 值 仍 未 降 至 標 準 值, 才 給 予 藥 物 治 療 此 所 謂 心 血 管 疾 病 的 一 級 預 防 (Primary prevention) 但 是, 對 於 動 脈 硬 化 性 心 血 管 疾 病 的 高 危 險 群 ( 如 糖 尿 病 患 者 ) 或 已 經 有 動 脈 硬 化 性 心 血 管 疾 病 病 史 者, 目 前 臨 床 證 據 建 議 其 血 脂 值 必 須 盡 快 降 至 比 一 般 人 標 準 值 更 低 之 合 理 目 標 值, 才 能 有 效 預 防 心 血 管 疾 病 再 發 因 此, 這 類 病 人 只 要 血 脂 值 高 於 合 理 目 標 值, 就 應 立 即 修 正 生 活 型 態 及 同 時 給 予 降 血 脂 藥 物 治 療 此 所 謂 心 血 管 疾 病 的 二 級 預 防 (Secondary prevention) 就 上 述 各 案 例 而 言, 均 符 合 所 謂 之 二 級 預 防 之 降 血 脂 治 療 惟 案 例 四 及 五, 確 實 無 法 從 其 病 歷 看 出 當 初 給 予 降 血 6 中 華 民 國 102 年 11 月
7 脂 藥 物 治 療 時 之 LDL-C 值 為 何 然 而 就 其 現 有 之 LDL-C 檢 測 值, 則 已 達 合 理 目 標 值, 顯 示 降 血 脂 藥 物 治 療 之 療 效 一 般 而 言, 降 血 脂 藥 物 之 治 療 劑 量 並 無 特 定 限 制 目 前 臨 床 證 據 甚 至 建 議 盡 可 能 使 用 較 大 的 劑 量 以 盡 快 達 到 合 理 目 標 值 就 上 述 案 例 而 言, 考 量 心 血 管 疾 病 的 危 險 性, 用 正 常 或 略 高 劑 量 的 降 血 脂 藥 物 都 是 可 接 受 的 唯 一 要 注 意 的 是 : 當 給 予 較 高 劑 量 的 降 血 脂 藥 物 時, 應 於 服 用 藥 一 至 二 週 內 檢 測 血 液 肝 功 能 及 肌 酐 酸 值, 以 避 免 藥 物 副 作 用 出 現 依 據 最 新 標 準 指 引 及 今 年 8 月 公 告 的 降 血 脂 藥 物 的 新 給 付 規 定 : 服 用 藥 第 一 年 應 每 3-6 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 第 二 年 以 後 應 至 少 每 6-12 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 同 時 請 注 意 副 作 用 之 產 生 如 肝 功 能 異 常, 橫 紋 肌 溶 解 症, 就 上 述 各 案 例 而 言, 均 無 肝 功 能 異 常, 橫 紋 肌 溶 解 症 及 其 他 不 適 之 記 錄, 故 無 妨 於 繼 續 使 用 降 血 脂 藥 物 治 療, 以 保 持 血 脂 肪 之 合 理 目 標 值 回 顧 過 往 健 保 審 查 實 務 上, 有 相 當 數 量 之 核 刪 係 因 為 醫 師 未 依 當 時 之 健 保 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 : 於 開 立 用 藥 時, 每 3-6 個 月 抽 血 追 蹤 檢 查 肝 功 能 及 血 脂 值 等 所 致 然 而 近 期 之 歐 美 治 療 指 引 中 已 建 議 : 只 要 高 血 壓 或 糖 尿 病 病 人 TC 值 大 於 135 mg/dl 即 可 長 期 使 用 降 血 脂 藥 物, 安 全 性 高, 甚 至 不 需 再 做 定 期 監 測 有 鑒 於 此, 於 今 年 8 月 公 告 的 降 血 脂 藥 物 的 新 給 付 規 定 中, 亦 有 部 分 放 寬 以 降 血 脂 之 藥 物 治 療 時, 即 使 血 脂 肪 值 已 降 至 合 理 目 標 值 內, 亦 不 可 無 故 或 自 行 停 用 近 年 來 我 國 本 土 及 國 外 近 年 臨 床 資 料 皆 顯 示 : 無 論 是 任 何 一 種 病 人, 當 規 則 服 用 藥 物, 且 血 脂 濃 度 降 至 合 理 目 標 值 而 停 藥 者, 其 血 脂 值 皆 會 於 3~4 個 月 內 反 彈 至 服 藥 前 之 狀 況, 導 致 原 來 藥 物 之 保 護 效 果 消 失, 並 於 短 期 內 增 加 死 亡 率 與 心 血 管 事 件 發 生 率 尤 有 甚 者, 國 內 研 究 更 證 明, 血 脂 濃 度 因 降 至 治 療 目 標 之 高 危 險 群 者, 停 藥 後, 血 中 發 炎 指 標 如 hs-crp interleukin-1 等 濃 度 上 升, 且 原 控 制 愈 穩 定 之 病 人, 其 hs-crp 反 彈 愈 大 由 於 血 中 hs-crp 之 濃 度 和 未 來 發 生 心 血 管 疾 病 及 死 亡 密 切 相 關, 這 也 可 部 分 說 明 停 用 降 血 脂 藥 物 後 死 亡 率 會 上 升 之 原 因 以 此 觀 之, 上 述 案 例 自 不 宜 因 血 脂 值 已 達 合 理 目 標 值 而 停 藥 至 於 是 否 須 減 量 藥 物, 亦 應 依 據 是 否 出 現 藥 物 副 作 用 來 考 量 決 定, 而 非 一 律 減 量 至 於 真 正 需 要 考 量 停 止 或 減 量 降 膽 固 醇 用 藥 之 時 機, 依 國 外 研 究 可 分 為 4 大 類 : 1. 個 人 特 質 : 年 紀 大 ( 尤 其 是 80 歲 以 上 女 性 ) 瘦 小 衰 弱 酒 精 濫 用 肌 肉 痠 痛 疾 患 飲 用 大 量 葡 萄 柚 汁 者 懷 孕 婦 女 2. 疾 病 負 荷 : 多 重 系 統 疾 病 ( 尤 其 是 糖 尿 病 暨 腎 功 能 不 全 者 ) 未 確 定 甲 狀 腺 功 能 低 下 肝 或 肌 肉 疾 病 ( 但 是 脂 肪 肝 患 者 例 外, 低 劑 量 降 血 脂 治 療 有 可 能 改 善 其 病 情 ) 3. 藥 物 負 荷 : 使 用 多 種 藥 物, 尤 其 與 降 血 脂 藥 物 交 互 作 用 ( 包 含 fibrates 特 別 是 gemfibroxil cyclosporin warfarin) 等 4. 高 危 險 臨 床 情 況 : 預 備 接 受 重 大 手 術, 而 可 能 出 現 低 血 壓 心 臟 及 腎 臟 衰 竭 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 52 7
8 者 ; 或 需 接 受 大 量 靜 脈 灌 注 藥 物 者, 皆 可 能 增 加 藥 物 毒 性 危 險 降 血 脂 用 藥 案 件 審 查 與 保 險 人 不 予 支 付 理 由 探 討 1. 保 險 人 不 予 支 付 降 血 脂 用 藥 之 審 查 理 由, 部 分 是 病 歷 記 載 簡 略, 但 也 有 部 分 是 審 查 專 家 擴 大 解 釋 降 血 脂 用 藥 規 定, 故 降 血 脂 用 藥 爭 議 案 每 年 增 加, 賡 續 不 斷 2. 依 照 實 證 醫 學 之 原 則, 對 於 持 續 降 血 脂 用 藥 治 療, 保 險 人 不 宜 以 已 達 治 療 標 準 應 停 藥 為 核 刪 理 由 3. 案 件 審 查 時, 對 於 病 歷 記 載 簡 略 者, 有 教 育 如 何 記 載 具 體 完 整 性 之 責 任, 其 內 容 不 符 專 業 認 定 者, 應 予 以 審 定 駁 回, 使 醫 療 院 所 有 所 改 善 結 論 我 國 由 於 老 年 人 口 增 加, 生 活 飲 食 習 慣 西 化, 糖 尿 病 高 血 壓 與 高 血 脂 日 益 增 加, 也 越 來 越 受 重 視 除 了 藥 物 控 制 以 外, 持 續 改 善 生 活 習 慣 與 飲 食 也 是 重 要 的 預 防 措 施, 不 可 偏 頗 血 中 三 酸 甘 油 脂 大 部 分 來 自 飲 食, 但 血 中 膽 固 醇 ( 含 LDL-C) 只 有 約 15% 來 自 飲 食, 其 餘 80% 以 上 皆 由 肝 臟 製 造 出 來 因 此, 血 脂 治 療 應 以 飲 食 控 制 及 衛 教 為 基 礎, 並 持 續 降 膽 固 醇 藥 物 治 療, 才 能 將 血 脂 ( 特 別 是 膽 固 醇 及 LDL-C) 保 持 在 理 想 範 圍 內, 共 創 健 保 制 度 醫 師 與 病 人 三 贏 局 面 血 脂 濃 度 LDL-C 維 持 於 60-80mg/dl, 可 改 善 頸 動 脈 狹 窄 情 形 及 使 冠 狀 動 脈 粥 狀 硬 化 斑 塊 變 小, 雖 無 LDL-C 小 於 60 mg/dl 之 實 證 資 料, 惟 已 證 實 即 使 LDL-C 血 脂 濃 度 已 達 治 療 要 求, 停 用 降 膽 固 醇 用 藥 後, 血 中 發 炎 指 數 (hs-crp) 仍 會 迅 速 上 升, 病 人 發 病 及 死 亡 風 險 明 顯 增 加, 嚴 重 影 響 疾 病 預 後, 故 不 應 停 藥 現 行 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定, 接 受 藥 物 治 療 後, 需 定 期 抽 血 檢 查, 但 未 載 明 需 檢 驗 那 些 項 目 惟 查 抽 血 檢 查 目 的, 因 接 受 降 血 脂 藥 物 治 療 時 間 而 有 不 同, 第 1 年 每 3-6 個 月 抽 血 檢 查 1 次, 目 的 係 評 估 治 療 效 果, 第 2 年 以 後 至 少 每 6-12 個 月 抽 血 檢 查 1 次, 其 目 的 係 檢 查 有 無 副 作 用 產 生, 如 : 肝 功 能 異 常 橫 紋 肌 溶 解 症, 檢 驗 項 目 如 CK 肝 功 能 等, 並 非 檢 驗 膽 固 醇, 宜 請 保 險 人 敘 明 檢 驗 項 目 現 行 健 保 給 付 規 定, 希 望 在 有 限 的 健 保 資 源 下, 提 供 患 者 必 要 的 醫 療 給 付, 立 意 頗 佳 ; 然 而 隨 著 更 多 臨 床 實 證 資 料 發 表, 健 保 給 付 之 規 定 亦 應 與 時 俱 進, 適 度 修 正 國 內 外 醫 學 研 究 資 料 皆 顯 示, 積 極 落 實 降 血 脂 用 藥 治 療 可 改 善 動 脈 硬 化 與 疾 病 預 後 國 內 保 險 人 公 布 施 行 之 降 血 脂 治 療 標 準 與 國 際 治 療 標 準 仍 有 落 差, 請 保 險 人 從 財 務 疾 病 預 後 及 效 益 分 析 等 多 面 向 繼 續 考 量 研 議 修 訂 降 血 脂 治 療 標 準 之 可 行 性 未 來 希 望 能 集 合 醫 界 衛 生 單 位 及 病 人 團 體 的 力 量 共 同 參 與, 如 此 則 更 有 助 於 達 成 控 制 高 血 脂 症 以 降 低 國 人 心 血 管 疾 病 發 生 率 及 死 亡 率 之 最 終 目 標 8 中 華 民 國 102 年 11 月
9 附 件 1 國 際 現 行 血 脂 治 療 狀 況 附 件 2 歐 美 經 驗 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 52 9
10 附 件 3 10 中 華 民 國 102 年 11 月
11 附 件 4 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 52 11
12 附 件 中 華 民 國 102 年 11 月
13 附 件 4-2 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 52 13
14 附 件 中 華 民 國 102 年 11 月
15 附 件 5-2 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 52 15
16 附 件 中 華 民 國 102 年 11 月
17 附 件 6-2 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 52 17
18 參 考 資 料 1. Stamler J et al. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993;16: Downs JR et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA. 1998; 279: Rubins HB et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl J Med. 1999; 341: Lee TH et al. Clinical goals and performance measures for cholesterol management in secondary prevention of coronary heart disease. JAMA. 2000; 283: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: Ridker PM et al. Measurement of C-Reactive Protein for the Targeting of Statin Therapy in the Primary Prevention of Acute Coronary Events. N Engl J Med. 2001;344: Hunt D et al. Benefits of pravastatin on cardiovascular events and mortality in older patients with coronary heart disease are equal to or exceed those seen in younger patients: Results from the LIPID trial. Ann Intern Med. 2001; 134: Schwartz GG et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA. 2001; 285: Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet. 2002; 360: Waters DD et al. Effects of atorvastatin on stroke in patients with unstable angina or non-q-wave myocardial infarction: a Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) substudy. Circulation. 2002; 106: Taylor AL, et al. ARBITER: Arterial Biology for the Investigation of the 18 中 華 民 國 102 年 11 月
19 Treatment Effects of Reducing Cholesterol. Circulation.2002; 106: Grundy SM et al. Approach to lipoprotein management in 2001 National Cholesterol Guidelines. Am J Cardiol. 2002; 90:11i-21i 13. Heeschen C et al. Withdrawal of statins increases event rates in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2002;105: Chobanian AV et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289: Cifkova R et al. Practice guidelines for primary care physicians: 2003 ESH/ESC hypertension guidelines. J Hypertens. 2003; 21: Brandle M et al. Cost effectiveness of statin therapy for the primary prevention of major coronary events in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2003; 26: Hypertension, hyperglycemia, and hyperlipidemia prevalence survey in Taiwan Definition: TC ( 240mg/dL or on drug. National Health Bureau, Taiwan in Grundy SM et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: Strandberg TE et al. Mortality and incidence of cancer during 10-year follow-up of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 2004; 364: Ascer E et al. Atorvastatin reduces proinflammatory markers in hypercholesterolemic patients. Atherosclerosis. 2004; 177: Leu HB et al. Risk stratification and prognostic implication of plasma biomarkers in nondiabetic patients with stable coronary artery disease: the role of high-sensitivity C-reactive protein. Chest. 2004; 126: Cannon CP et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004; 350: Colhoun HM et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebocontrolled trial. Lancet 2004; 364: Critchley J, et al. Explaining the increase in coronary heart disease mortality in 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 52 19
20 Beijing between 1984 and Circulation 2004; 110: Neil J. Stone. Stopping Statins. Circulation 2004;110; Nissen SE, et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: - The ASTEROID Trial. JAMA. 2006; 295: Huang CY et al. Effects of simvastatin withdrawal on serum matrix metalloproteinases in hypercholesterolaemic patients. Eur J Clin Invest 2006; 36: Shepherd J et al. Effect of Lowering LDL Cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes - The Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care 2006; 29: Boden WE et al. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease N Engl J Med 2007; 356: Colivicchi F et al. Discontinuation of statin therapy and clinical outcome after ischemic stroke. Stroke 2007; 38: Schouten O, et al. Effect of statin withdrawal on frequency of cardiac events after vascular surgery. Am J Cardiol 2007;100: Result from Taiwanese Survey on Hypertension, Hyperglycemia, and Hyperlipidemia (TwHHH) by Bureau of Health Promotion, Department of Health Taiwan, Result from the nutrition and health survey in Taiwan (NAHSIT), Sattar N et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010; 375: Lin CF et al. Impact of ezetimibe co-administered with statins on cardiovascular events following acute coronary syndrome: a 3-year populationbased retrospective cohort study in Taiwan. Clin Ther. 2011; 33: Huang JC et al. Begin with the Real-world Patients of Non-goalachieved Hypercholesterolemia in Taiwan through the Ezetimibe/ Simvastatin Tablet - The BRAVO Study. Current Medical Research & Opinion 2011, 27, Wang KL et al. Statins, risk of diabetes and implications on outcome in the general population. J Am Coll Cardiol 2012; 60: Yin WH et al. Heart 2012; 98 (Suppl 2): E1-E Yu CC et al. Efficacy, safety and tolerability of ongoing statin plus 20 中 華 民 國 102 年 11 月
21 ezetimibe versus doubling the ongoing statin dose in hypercholesterolemic Taiwanese patients: an open-label, randomized clinical trial. BMC Research Notes 2012, 5: Ko DT, et al. Diabetes Mellitus and Cardiovascular Events in Older Patients With Myocardial Infarction Prescribed Intensive-Dose and Moderate-Dose Statins Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6: 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 52 21
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
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財 務 委 員 會 討 論 文 件 2011 年 5 月 27 日 總 目 173- 學 生 資 助 辦 事 處 分 目 228 學 生 資 助 請 各 委 員 批 准 由 2011/ 12 學 年 起 推 行 有 關 考 試 費 減 免 計 劃 的 改 善 建 議 問 題 香 港 中 學 文 憑 考 試 ( 下 稱 文 憑 考 試 ) 將 於 2011/ 12 學 年 首 次 舉 行 我 們 須
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
壹、組織編制 代碼：C0101意見反映
項 目 編 號 DA14 金 門 縣 政 府 人 事 處 教 師 敘 薪 標 準 作 業 流 程 序 說 明 表 項 目 名 稱 教 師 敘 薪 標 準 作 業 承 辦 單 位 人 事 處 第 一 科 作 業 流 程 說 明 一 起 敘 : ( 一 ) 新 進 教 師 到 職 聘 任 後, 按 其 所 具 資 格 條 件 ( 以 學 歷 為 主 ), 依 公 立 各 級 學 校 教 職 員 敘 薪
格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
( 第 4 項 ) 第 1 項 及 第 2 項 投 資 抵 減 之 適 用 範 圍 核 定 機 關 申 請 期 限 申 請 程 序 施 行 期 限 抵 減 率 及 其 他 相 關 事 項, 由 行 政 院 定 之 行 為 時 促 進 產 業 升 級 條 例 第 6 條 第 2 項 及 第 4 項 分
會 議 錄 最 高 行 政 法 院 102 年 度 6 月 份 第 1 次 庭 長 法 官 聯 席 會 議 會 議 日 期 :102 年 6 月 4 日 相 關 法 條 : 促 進 產 業 升 級 條 例 第 6 條 第 2 項 第 4 項 ( 民 國 92 年 2 月 6 日 修 正 公 布 ) 公 司 研 究 與 發 展 及 人 才 培 訓 支 出 適 用 投 資 抵 減 辦 法 第 3 條 第
2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
基 金 配 息 資 訊 聯 博 境 外 基 金 2016 AA/AD/AT/BA/BD/BT 月 份 除 息 日 2016 年 01 月 01 月 28 日 01 月 29 日 2016 年 02 月 02 月 26 日 02 月 29 日 2016 年 03 月 03 月 30 日 03 月 31
基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
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收 文 編 號 :1050000093 議 案 編 號 :1050115071001100 立 法 院 議 案 關 係 文 書 ( 中 華 民 國 41 年 9 月 起 編 號 ) 中 華 民 國 105 年 4 月 20 日 印 發 院 總 第 703 號 政 府 提 案 第 10511 號 之 2 案 由 : 行 政 院 農 業 委 員 會 函, 為 修 正 犬 貓 及 偶 蹄 類 動 物 進
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內 政 部 公 告 發 文 日 期 : 中 華 民 國 101 年 8 月 30 日 發 文 字 號 : 台 內 役 字 第 1010830457 號 附 件 : 主 旨 : 預 告 修 正 免 役 禁 役 緩 徵 緩 召 實 施 辦 法 依 據 : 行 政 程 序 法 第 151 條 第 2 項 及 第 154 條 第 1 項 公 告 事 項 : 一 修 正 機 關 : 行 政 院 二 修 正 依
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國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 修 正 總 說 明 現 行 國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 ( 以 下 簡 稱 本 準 則 ) 係 於 九 十 四 六 月 二 十 三 日 修 正 發 布, 為 配 合 立 法 院 第 六 屆 第 三 會 期 第 五 次 會 議 決 議, 請 教 育 部 (
桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
桃 園 市 105 年 國 民 中 學 新 進 教 師 甄 選 各 校 複 試 方 式 及 需 求 表 編 號 校 名 教 評 會 審 查 方 式 及 學 校 需 求 備 註 1 2 桃 園 青 溪 ( 一 ) 口 試 80% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 20% 具 數 學 專 長 者 為 佳 ( 一 ) 口 試 70% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 30 % 需 擔 任 資 源 班
教育實習問與答:
問 與 答 集 一 總 則 Q1: 本 校 開 設 的 教 育 學 程 的 類 別 有 那 幾 種? A1: 本 校 開 設 的 教 育 學 程 有 中 等 學 校 師 資 類 科 教 育 學 程 ( 取 得 國 中 高 中 高 職 等 教 師 資 格 ) 國 民 小 學 師 資 類 科 教 育 學 程 取 得 國 小 教 師 資 格 ) 二 修 習 對 象 與 資 格 Q1: 在 何 種 條 件
五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 02
劉 再 復 著 與 李 澤 厚 李 歐 梵 等 共 論 五 四 共 鑒 五 四 五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 028 附 論 二 誰 是
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嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
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綠 河 股 份 有 限 公 司 董 事 會 議 事 規 則 制 訂 及 修 正 紀 錄 一 本 規 則 初 版 於 2012 年 7 月 21 日 制 訂 二 本 規 則 第 一 次 修 訂 於 2013 年 6 月 29 日 三 本 規 則 第 二 次 修 訂 於 2014 年 6 月 25 日 綠 河 股 份 有 限 公 司 董 事 會 議 事 規 則 第 1 條 本 董 事 會 議 事 規 則
行政院金融監督管理委員會全球資訊網-行政院金融監督管理委員會
104 年 6 月 17 日 修 正 證 券 商 辦 理 財 富 管 理 業 務 應 注 意 事 項 問 答 集 一 證 券 商 於 98 年 9 月 28 日 前 經 本 會 核 准 辦 理 財 富 管 理 業 務 者 ( 辦 理 顧 問 諮 詢 業 務 ), 擬 依 新 修 正 證 券 商 辦 理 財 富 管 理 業 務 應 注 意 事 項 ( 以 下 簡 稱 注 意 事 項 ) 第 2 點 第
CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓
BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 ir@abchina.com 2
AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,
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第 一 條 本 辦 法 依 據 大 學 法 教 師 法 教 育 人 員 任 用 條 例 及 專 科 以 上 學 校 教 師 資 格 審 定 辦 法 訂 定 之 第 五 條 本 校 新 聘 專 兼 任 各 級 教 師 應 具 有 教 育 人 員 任 用 條 例 規 定 之 資 格, 新 聘 專 任 講 師 如 未 具 講 師 證 書 者, 應 具 有 博 士 學 位 或 同 等 學 歷 證 書 新 聘
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給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 鳴 謝 給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 ~ Hospital for Special Surgery 2003 For Inquiring Teens With LUPUS ~ Our Thoughts, Issues & Concerns Nichole Niles 為 什 麼 會 有 這 本
Microsoft PowerPoint - 104年說明會簡報-final-0923.ppt [相容模式]
![Microsoft PowerPoint - 104年說明會簡報-final-0923.ppt [相容模式]](/thumbs/42/22928470.jpg "Microsoft PowerPoint - 104年說明會簡報-final-0923.ppt [相容模式]")
主 任 導 師 一 年 級 導 師 系 學 會 導 師 二 年 級 導 師 教 育 專 業 課 26 學 分 教 師 資 格 檢 定 考 試 ( 每 年 3 月 ) 中 等 學 校 教 師 證 書 學 習 護 照 ( 實 地 實 習 研 習 服 務 時 數 心 霊 美 學 與 藝 術 人 文 活 動 ) 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明 書 教 師 甄 試 專 門 課 程 ( 任 教 類
Microsoft Word - 教師待遇條例.doc
教 師 待 遇 條 例 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 華 總 一 義 字 第 10400067391 號 第 一 條 教 師 之 待 遇, 依 本 條 例 行 之 第 二 條 教 師 之 待 遇, 分 本 薪 ( 年 功 薪 ) 加 給 及 獎 金 第 三 條 本 條 例 所 稱 主 管 機 關 如 下 : 一 公 立 學 校 : ( 一 ) 國 立 學 校 為 教 育 部 ( 二
(3) 澳 門 特 別 行 政 區 之 稅 務 知 識 及 (4) 商 法 典 ( 二 ) 重 新 批 准 註 冊 為 註 冊 會 計 師 / 專 業 會 計 員 之 筆 試 科 目 如 下 : (1) 澳 門 特 別 行 政 區 之 稅 務 知 識 及 (2) 商 法 典 ( 三 ) 考 試 範
核 數 師 暨 會 計 師 註 冊 委 員 會 首 次 註 冊 為 註 冊 會 計 師 / 專 業 會 計 員 及 重 新 批 准 註 冊 為 註 冊 會 計 師 / 專 業 會 計 員 之 考 試 規 章 根 據 十 一 月 一 日 第 72/99/M 號 法 令 核 准 之 會 計 師 通 則 第 四 條 第 三 款 之 規 定, 申 請 首 次 註 冊 為 註 冊 會 計 師 / 專 業 會
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2016 年 4 月 18 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 CB(4)844/15-16(03) 號 文 件 立 法 會 公 務 員 及 資 助 機 構 員 工 事 務 委 員 會 公 務 員 編 制 實 際 員 額 退 休 辭 職 和 年 齡 分 布 概 況 目 的 本 文 件 就 公 務 員 的 整 體 編 制 實 際 員 額 人 手 流 失 和 年 齡 分 布 情 況 提 供 最 新
職能基準
專 案 管 理 專 員 基 準 基 準 代 碼 基 準 名 稱 BGM2421-002 職 類 ( 擇 一 填 寫 ) 職 業 專 案 管 理 專 員 所 屬 類 別 職 類 別 企 業 經 營 管 理 / 一 般 管 理 職 類 別 代 碼 BGM 職 業 別 組 織 及 政 策 管 理 專 業 人 員 職 業 別 代 碼 2421 行 業 別 專 業 科 學 及 技 術 服 務 業 / 企 業
漁會總幹事遴選辦法部分條文草案修正對照表
漁 會 總 幹 事 遴 選 辦 法 部 分 條 文 修 正 草 案 條 文 對 照 表 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 六 條 申 請 登 記 為 漁 會 總 幹 事 候 聘 人 者, 應 填 具 申 請 書, 並 檢 附 下 列 文 件 : 一 國 民 身 分 證 正 本 及 影 本 ( 正 本 經 核 對 無 誤 後 退 還 申 請 登 記 二 學 歷 證 件 正 本 及 影 三 經
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
二零零六至零七年施政報告
1 3 4 13 14 34 17 19 20 24 2 5 26 27 28 29 3 0 31 32 3 3 3 4 35 50 36 42 43 45 46 48 49 50 51 66 52 57 58 60 61 65 6 6 67 76 1. 2. 3. 1 4. 5. 6. CEPA 7. 8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 3 14. 15. 16. 17. 4 18.
七 獎 金 : 指 為 獎 勵 教 學 研 究 輔 導 與 年 度 服 務 績 效 以 激 勵 教 師 士 氣, 而 另 發 之 給 與 第 五 條 本 條 例 於 公 立 及 已 立 案 之 私 立 學 校 編 制 內, 依 法 取 得 教 師 資 格 之 專 任 教 師 適 用 之 第 六 條
轉 載 總 統 令 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 華 總 一 義 字 第 10400067391 號 茲 制 定 教 師 待 遇 條 例, 公 布 之 總 統 馬 英 九 行 政 院 院 長 毛 治 國 教 育 部 部 長 吳 思 華 教 師 待 遇 條 例 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 公 布 第 一 條 教 師 之 待 遇, 依 本 條 例 行 之 第 二 條 教
支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
目 錄
總 統 令 中 華 民 國 1 0 2 年 1 月 9 日 華 總 一 義 字 第 1 0 2 0 0 0 00811 號 茲 修 正 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及 第 六 條 之 一 至 第 九 條 條 文, 公 布 之 總 統 馬 英 九 行 政 院 院 長 陳 冲 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 修 正 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及
廿一世紀集居環境規劃與建築型態塑造之研究
第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 目 的 1 第 二 節 研 究 內 容 與 方 法 2 3 4 5 第 二 章 回 顧 與 前 瞻 第 一 節 文 獻 回 顧 一 集 居 環 境 規 劃 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
一、報考資格： 碩士班：公立或已立案之私立大學或獨立學院或經教育部認可之國外大學畢業生或應屆畢業生，或具報考大學碩士班之同等學力資格，並符合本校各所訂定之條件者
附 錄 五 英 文 畢 業 門 檻 規 定 102 新 生 相 關 規 定 若 有 變 動 將 依 各 系 所 公 告 為 準 生 物 醫 學 研 究 所 碩 士 班 及 博 士 班 : 通 過 下 列 任 何 一 項 英 語 檢 測 標 準 即 達 英 文 畢 業 門 檻 : ( 七 ) 以 上 校 外 成 績 皆 未 通 過, 可 參 加 校 內 英 檢 測 驗 總 成 績 超 過 160 分
2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
Understanding your laboratory tests - Chinese.doc
理 解 實 驗 室 檢 查 很 多 實 驗 室 檢 查 能 夠 幫 助 你 了 解 自 己 糖 尿 病 目 前 的 狀 況 這 些 檢 查 還 能 讓 你 看 到 一 段 時 間 的 變 化 和 你 控 制 糖 尿 病 的 治 療 計 劃 是 否 有 效 在 新 西 蘭 實 驗 室 是 在 嚴 格 質 量 控 制 下 操 作 的 這 就 意 味 著 你 做 的 實 驗 室 檢 查 是 會 非 常 可
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
第 一 條 : 為 建 立 本 公 司 良 好 董 事 會 治 理 制 度 健 全 監 督 功 能 及 強 化 管 理 機 能, 爰 依 公 開 發 行 公 司 董 事 會 議 事 辦 法 第 二 條 訂 定 本 規 範, 以 資 遵 循 第 二 條 : 本 公 司 董 事 會 之 議 事 規 範,
環 瑞 醫 投 資 控 股 股 份 有 限 公 司 內 部 控 制 管 理 辦 法 董 事 會 議 事 規 範 Page 1 of 7 第 一 條 : 為 建 立 本 公 司 良 好 董 事 會 治 理 制 度 健 全 監 督 功 能 及 強 化 管 理 機 能, 爰 依 公 開 發 行 公 司 董 事 會 議 事 辦 法 第 二 條 訂 定 本 規 範, 以 資 遵 循 第 二 條 : 本 公 司
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第 二 章 : 至 今 的 進 展 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性.. 建 立 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性, 以 確 保 系 統 有 能 力 支 援 醫 療 服 務 需 每 星 期 七 天 每 天 24 小 時 運 作 的 需 要 2.13 我 們 會 為 電 子 健 康 記 錄 互 通 資 料 建 立 中 央 資 料 儲 存 庫, 所 有 由 參 與 計 劃 的 醫 療 服 務
行 政 院 衛 生 署 醫 事 人 員 繼 續 教 育 積 分 管 理 系 統 使 用 手 冊 ( 醫 事 人 員 版 ) 中 華 民 國 100 年 2 月 15 日 文 件 修 訂 歷 史 版 本 制 / 修 訂 人 員 變 更 內 容 摘 要 頁 數 提 供 日 期 V1.0 蕭 鳴 孙 初 版 制 訂 All 100.1.18 目 錄 壹 登 入 說 明... 3 貳 操 作 描 述...
設 計 一 套 評 估 學 生 學 習 成 效 之 機 制 在 認 可 制 的 學 生 學 習 成 效 品 質 保 證 機 制 之 三 個 精 神 下, 第 二 週 期 系 所 評 鑑 之 評 鑑 目 的 包 括 :( 一 ) 了 解 各 大 學 之 系 所 在 確 保 學 生 學 習 成 效 之
以 學 生 學 習 成 效 品 質 保 證 為 核 心 之 第 二 週 期 系 所 評 鑑 作 業 規 範 評 鑑 雙 月 刊 2011.9 第 33 期 文 / 王 保 進 高 等 教 育 評 鑑 中 心 評 鑑 業 務 處 處 長 臺 北 市 立 教 育 大 學 教 育 行 政 與 評 鑑 研 究 所 教 授 以 確 保 提 供 學 生 一 個 優 質 學 習 環 境 為 核 心 之 第 一 週
臺灣農產品生產追溯管理作業規範草案
臺 灣 農 產 品 生 產 追 溯 管 理 作 業 規 範 中 華 民 國 104 年 4 月 27 日 農 糧 字 第 1041060266A 號 令 訂 定 中 華 民 國 105 年 7 月 27 日 農 糧 字 第 1051060592A 號 令 修 正 一 行 政 院 農 業 委 員 會 ( 以 下 簡 稱 本 會 ) 為 強 化 生 產 者 之 產 品 安 全 責 任, 發 給 臺 灣
肝癌防制
壹 前 言 全 民 健 康 保 險 B 型 肝 炎 帶 原 者 及 C 型 肝 炎 感 染 者 醫 療 給 付 改 善 方 案 肝 癌 死 亡 率 近 10 年 來 一 直 位 居 台 灣 癌 症 死 因 之 前 二 位, 根 據 全 民 健 保 統 計 資 料,94 年 以 來 每 年 新 增 肝 癌 患 者 約 9500 人 另 根 據 國 民 健 康 署 ( 以 下 稱 國 健 署 )94 95
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成 績 一 簡 介... 3 二 成 績 彙 總... 4 三 瀏 覽 成 績... 7 1. 成 績 分 析 長 條 圖... 7 2. 成 績 單... 7 3. 用 戶 報 告... 11 四 類 別 和 項 目... 12 1. 簡 單 檢 視... 12 2. 完 整 檢 視... 15 五 成 績 匯 入... 16 六 成 績 匯 出... 19 1. 成 績 登 錄 檔... 19
2 評 價 人 員 之 資 格 比 較 中 國 大 陸 於 1995 年 以 全 國 性 統 一 考 試 的 公 平 機 制 建 立 資 產 評 估 師 執 業 資 格 制 度, 其 資 產 評 估 師 評 估 標 的 即 包 含 有 形 資 產 與 無 形 資 產, 值 得 注 意 的 是, 其
兩 岸 專 利 評 價 制 度 之 比 較 及 結 論 歧 異 之 建 議 作 者 : 陳 政 大 1 評 價 準 則 之 比 較 中 國 大 陸 則 是 由 財 政 部 與 中 國 資 產 評 估 協 會 先 後 制 定 並 發 佈 17 項 資 產 評 價 準 則 規 範 ; 臺 灣 由 行 政 院 金 融 監 督 管 理 委 員 會 證 券 期 貨 局 指 示 財 團 法 人 中 華 民 國
期交所規則、規例及程序
黃 金 期 貨 合 約 細 則 下 述 合 約 細 則 適 用 於 黃 金 期 貨 合 約 : 相 關 資 產 合 約 單 位 交 易 貨 幣 合 約 月 份 報 價 最 低 價 格 波 幅 立 約 成 價 立 約 價 值 持 倉 限 額 成 色 不 少 於 995 的 黃 金 100 金 衡 安 士 美 元 現 貨 月 及 下 兩 個 曆 月 集 團 行 政 總 裁 與 證 監 會 會 商 後 可
瑞興銀行
網 路 銀 行 基 金 服 務 系 統 - 查 詢 類 操 作 手 冊 中 華 民 國 一 零 五 年 版 第 1 頁 目 錄 文 件 導 引 說 明... 3 壹 基 金 服 務 - 查 詢 類... 1 一 我 的 基 金 ( 含 使 用 者 風 險 等 級 )... 1 1.1 更 新 損 益... 2 二 基 金 往 來 明 細 查 詢 ( 含 配 息 )... 5 2.1 基 金 單 筆
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一、 資格條件：
臺 灣 港 務 股 份 有 限 公 司 新 進 人 員 甄 選 規 範 交 通 部 民 國 102 年 7 月 22 日 交 人 字 第 1025010095 號 函 核 定 交 通 部 民 國 103 年 8 月 4 日 交 授 港 總 人 字 第 10300564431 號 函 核 定 修 正 交 通 部 民 國 104 年 2 月 13 日 交 授 港 總 人 字 第 10401620891
75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19
75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19 四 增 進 認 知 體 驗 五 提 升 語 言 層 次 六 激 發 創 造 力 發 展 88 肆 幼 兒 在 積 木 遊 戲 上 的 發 展 過 程 86