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1 國 立 中 山 大 學 醫 務 管 理 碩 士 學 位 學 程 碩 士 論 文 Master Program of Health Care Management National Sun Yat-sen University Master Thesis 傳 統 式 及 腹 腔 鏡 式 闌 尾 切 除 手 術 在 論 病 例 計 酬 制 及 TW-DRG 制 度 下 之 醫 療 費 用 分 析 Analysis of the medical expenditure in the case payment and TW-DRG of open appendectomy and laparoscopic appendectomy 研 究 生 : 湯 雅 涵 撰 Ya-Han Tang 指 導 教 授 : 李 英 俊 博 士 Dr. Ying-Chun Li 中 華 民 國 一 二 年 六 月 June 2013

2 論 文 審 定 書 i

3 摘 要 目 的 : 本 研 究 旨 在 比 較 傳 統 式 闌 尾 切 除 術 與 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 住 院 醫 療 費 用 的 差 異, 並 評 估 台 灣 版 診 斷 關 聯 群 實 施 後 對 闌 尾 切 除 病 人 住 院 醫 療 費 用 的 影 響, 同 時 也 探 討 醫 療 支 付 制 度 對 醫 院 申 報 費 用 差 額 的 影 響 性 方 法 : 本 研 究 採 用 橫 斷 性 研 究 設 計, 透 過 病 歷 回 顧 並 收 集 高 雄 某 區 域 教 學 醫 院 在 2008 年 1 月 1 日 至 2011 年 12 月 31 日 所 有 急 性 闌 尾 炎 病 人 接 受 闌 尾 切 除 手 術 的 住 院 醫 療 費 用 資 料, 定 義 2008 年 至 2009 年 為 論 病 例 計 酬 施 行 年 度,2010 年 至 2011 年 為 台 灣 版 診 斷 關 聯 群 施 行 年 度, 初 步 篩 選 出 的 1100 人, 排 除 掉 53 筆 資 料 不 完 整 或 重 複 計 算 個 案, 實 際 納 入 統 計 分 析 樣 本 共 計 1047 人 使 用 合 適 的 統 計 方 法 分 析 病 人 臨 床 資 料 住 院 醫 療 費 用 以 及 醫 院 申 報 費 用 差 額 結 果 : 總 體 樣 本 1047 人 中, 男 性 555 人 (53.0%) 女 性 492 人 (47.0%), 平 均 年 齡 為 41.4 歲 ( 標 準 差 17.3 歲 ), 樣 本 採 取 的 手 術 方 式, 共 有 431 人 採 用 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術, 而 有 616 人 採 用 傳 統 式 闌 尾 切 除 術 腹 腔 鏡 組 平 均 住 院 天 數 顯 著 較 傳 統 式 組 來 的 短 ( 腹 腔 鏡 3.37 天 +/-1.60 天 vs 傳 統 式 5.18 天 +/-3.88 天 ; p<0.001), 腹 腔 鏡 手 術 病 人 為 3.37 天 ( 標 準 差 1.60 天 ) 傳 統 式 手 術 病 人 為 5.18 天 ( 標 準 差 3.88 天 ), 兩 組 間 有 顯 著 差 異, 但 兩 組 病 人 的 術 後 14 天 內 合 併 症 發 生 比 情 形 ( 腹 腔 鏡 4 人,0.9% vs 傳 統 式 8 人,1.3%) 術 後 30 天 內 死 亡 情 形 ( 兩 組 均 無 個 案 發 生 ) 皆 無 顯 著 差 異, 初 步 住 院 醫 療 費 用 分 析 的 結 果, 腹 腔 鏡 組 平 均 元 ( 標 準 差 元 ) 傳 統 式 組 平 均 元 ( 元 ), 有 顯 著 差 異 全 體 樣 本 的 平 均 申 報 費 用 差 額 為 元 ( 標 準 差 元 ), 但 在 不 同 手 術 方 式 間 有 顯 著 差 異 ( 腹 腔 鏡 組 平 均 元, 標 準 差 元 vs 傳 統 式 組 平 均 元, 標 準 差 元 ;p<0.001) 多 變 項 迴 歸 分 析 在 個 別 控 制 了 可 能 影 響 病 人 住 院 醫 療 費 用 醫 院 申 報 費 用 差 額 申 報 案 件 有 利 潤 情 形 的 因 素 後 發 現, 腹 腔 鏡 手 術 的 住 院 醫 療 費 用 反 而 要 比 傳 統 式 手 術 來 的 昂 貴, 平 均 約 高 出 元 ( 增 加 12.1%), 直 接 比 較 腹 腔 鏡 手 術 個 案 相 較 於 傳 統 式 手 術 個 案 的 住 院 醫 療 費 用 效 果 量 指 標, 顯 示 出 ES 值 約 在 左 右 台 灣 版 診 斷 關 聯 群 支 付 制 度 相 較 於 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 並 未 顯 著 減 少 住 院 醫 療 費 用, 但 在 腹 腔 鏡 組 病 人 的 平 均 住 院 醫 療 費 用 可 顯 著 減 少 2,987.1 元 ( 減 少 7.6%), 而 在 傳 統 式 組 病 人 平 均 住 院 醫 療 費 用 可 顯 著 減 ii

4 少 2,493.3 元 ( 減 少 4.5%) 醫 院 申 報 費 用 差 額 以 2008 年 為 比 較 基 準,2009 年 減 少 元 2010 年 增 加 9,082.8 元 2011 年 增 加 10,880.9 元 多 變 項 迴 歸 分 析 結 果 顯 示, 腹 腔 鏡 手 術 案 件 相 較 於 傳 統 式 手 術 案 件, 醫 院 申 報 費 用 差 額 卻 是 減 少 了 1,142.4 元, 但 並 不 具 顯 著 意 義, 而 就 案 件 申 報 費 用 差 額 有 無 利 潤 的 多 變 項 邏 輯 斯 迴 歸 分 析 模 式 呈 現 的 結 果 來 看, 腹 腔 鏡 手 術 案 件 相 較 於 傳 統 式 手 術 案 件, 就 申 報 費 用 差 額 有 利 潤 的 OR 值, 由 調 整 前 OR=0.505 下 降 至 調 整 後 OR=0.019 結 論 : 台 灣 版 診 斷 關 聯 群 支 付 制 度 實 施 後 對 於 醫 療 機 構 的 獲 利 會 正 向 增 加 醫 院 的 利 潤, 而 選 擇 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 相 較 於 傳 統 式 闌 尾 切 除 術, 可 能 會 增 加 病 人 住 院 醫 療 費 用 的 支 出, 外 科 醫 師 針 對 急 性 闌 尾 炎 病 人 的 治 療, 選 擇 腹 腔 鏡 或 傳 統 式 闌 尾 切 除 術, 對 於 醫 院 申 報 費 用 差 額 並 無 顯 著 影 響 關 鍵 詞 : 台 灣 版 診 斷 關 聯 群, 傳 統 式 闌 尾 切 除 術, 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術, 住 院 醫 療 費 用 醫 院 申 報 費 用 差 額 iii

5 Abstract Objectives: The aim of this study is to compare the difference of hospitalized costs between open appendectomy (OA) and laparoscopic appendectomy (LA). We evaluated the influence of hospitalized costs among the patients who had received appendectomy after Tw-DRGs was applied. We also explored the impact of medical payment system on declaration of expense differences at the same time. Methods: This is a cross-sectional study. The patient s data was retrospectively collected by chart review from a general teaching hospital in the Kaohsiung city. Between January 1, 2008 and December 31, 2011, 1100 patients received appendectomy. We defined the year of case payment from 2008 to 2009, and the Tw-DRGs from 2010 to We excluded 53 patients who had uncompleted data or repeated cases. Of these, 1047 patients met the inclusion criteria and we analyzed the patient s clinical data, hospitalized costs, and hospital declaration of expense differences. Results: All of the 1047 patients, there were 555 male (53.0%) and 492 female (47.0) and with a mean age of 41.4 (17.3) years. Of these, 431 patients had LA and the remaining 616 had OA. The mean length of stay was relatively shorter for LA (3.37+/-1.60 days) compare to OA (5.18+/-3.88 days; p<0.001). But the complication within 14 days (LA 0.9% vs. OA 1.3%) and death within 30 days (no case occur in LA or OA) after surgery was no significant differences between LA and OA. The mean of hospitalized costs was significant lower for LA ( / dollars) compare to OA ( / dollars; p<0.001). The total patient s mean hospital declaration of expense differences was / dollars, but divided into 2 types of appendectomy were different (LA / dollars vs. OA / dollars; p<0.001). We used the multiple regression models which controlled other factors such as hospitalized costs, hospital declaration of expense differences, and case profit. The mean hospitalized costs on LA dollars were more expensive than OA (increase 12.1%). The effect size of LA comparing to OA was in lower degree level (0.23 to 0.24). We founded that years of Tw-DRGs comparing to case payment was not significantly decreased the patient s hospitalized costs. But in each type of appendectomy groups, the patient s hospitalized costs were both decreased (LA was dollars, iv

6 decreased 7.6% and OA was dollars, decreased 4.5%) after Tw-DRGs system was applied in Taiwan. Based on year of 2008, the hospital declaration of expense differences were decreased dollars in year of 2009, and both increased dollars and dollars in year of 2010 and In the multiple linear regression model, the hospital declaration of expense differences was decreased dollars when LA compare to OA, but no statistically significant (p=0.184). In the multiple logistical regression model, comparing the OR of case profit between LA and OA was decreased (crude OR was and adjusted OR was 0.019). Conclusion: In our study shows that the Tw-DRGs system compared with case payment system will increase the hospital profit when patients who received appendectomy. But we suggested that choice LA comparing to OA will increase patient s hospitalized cost. Surgeons selective LA or OA to treat acute appendicitis will no significant influences on hospital declaration of expense differences. Keywords:Tw-DRGs, laparoscopic appendectomy, open appendectomy, hospitalized costs, and hospital declaration of expense differences. v

7 目 錄 頁 數 論 文 審 定 書 i 中 文 摘 要 ii 英 文 摘 要 iv 內 文 目 錄 vi 表 次 vii 圖 次 viii 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 及 動 機 第 二 節 研 究 目 的 第 二 章 文 獻 探 討 第 一 節 闌 尾 炎 及 其 治 療 方 法 概 述 第 二 節 台 灣 闌 尾 炎 流 行 概 況 與 闌 尾 切 除 術 的 施 行 趨 勢 第 三 節 台 灣 醫 療 支 付 制 度 沿 革 與 台 灣 版 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 第 四 節 新 醫 療 支 付 制 度 施 行 後 的 潛 在 影 響 第 三 章 材 料 與 方 法 第 一 節 研 究 設 計 與 研 究 架 構 第 二 節 研 究 對 象 與 資 料 來 源 第 三 節 研 究 變 項 操 作 型 定 義 第 四 節 資 料 處 理 及 統 計 分 析 第 四 章 研 究 結 果 第 一 節 基 本 特 徵 分 析 第 二 節 住 院 醫 療 費 用 單 因 子 相 關 因 素 分 析 第 三 節 多 變 量 分 析 第 四 節 住 院 醫 療 費 用 & 申 報 費 用 差 額 相 關 因 子 效 果 量 分 析 第 五 章 討 論 與 建 議 第 一 節 腹 腔 鏡 與 傳 統 闌 尾 切 除 術 病 人 的 特 徵 與 成 本 效 益 分 析 第 二 節 Tw-DRGs 實 施 前 後 對 闌 尾 切 除 術 病 人 醫 療 費 用 的 影 響 第 三 節 Tw-DRGs 實 施 前 後 對 醫 院 申 報 費 用 差 額 的 影 響 第 四 節 結 論 與 建 議 參 考 文 獻 附 錄 一 本 研 究 病 例 回 顧 登 錄 表 附 錄 二 阮 綜 合 醫 院 人 體 試 驗 委 員 會 核 准 同 意 函 vi

8 表 次 頁 數 表 2-1 不 同 闌 尾 切 除 術 式 療 效 與 醫 療 資 源 耗 用 的 比 較 文 獻 回 顧 表 2-2 全 民 健 康 保 險 論 病 例 計 酬 闌 尾 切 除 術 得 核 實 申 報 規 範 表 2-3 Tw-DRGs 各 MDC 導 入 時 程 表 年 第 一 階 段 導 入 之 164 項 DRGs 項 目 表 表 2-5 Tw-DRGs 下 之 闌 尾 切 除 術 案 件 醫 療 支 付 點 數 標 準 (2013 年 ) 表 2-6 腹 腔 鏡 手 術 vs 傳 統 手 術 的 成 本 效 益 分 析 比 較 相 關 文 獻 表 3-1 Charlson 既 有 疾 病 及 CCI 加 權 數 表 3-2 CCI 加 權 指 數 及 其 對 應 既 有 疾 病 ICD-9-CM 碼 表 4-1 研 究 樣 本 基 本 人 口 學 特 徵 分 析 表 4-2 研 究 樣 本 就 醫 狀 況 分 析 表 4-3 研 究 樣 本 治 療 過 程 面 差 異 比 較 表 4-4 研 究 樣 本 住 院 醫 療 費 用 與 醫 院 利 潤 分 析 表 4-5 研 究 對 象 基 本 特 徵 與 住 院 醫 療 費 用 差 異 性 分 析 表 4-6 研 究 對 象 就 醫 狀 況 與 住 院 醫 療 費 用 差 異 性 分 析 表 4-7 研 究 對 象 治 療 過 程 與 住 院 醫 療 費 用 差 異 性 分 析 表 4-8 研 究 對 象 基 本 特 徵 與 醫 療 支 付 制 度 申 報 費 用 差 額 分 析 表 4-9 研 究 對 象 就 醫 狀 況 與 醫 療 支 付 制 度 申 報 費 用 差 額 分 析 表 4-10 研 究 對 象 治 療 過 程 與 醫 療 支 付 制 度 申 報 費 用 差 額 分 析 表 4-11 研 究 對 象 基 本 特 徵 與 手 術 利 潤 相 關 性 分 析 表 4-12 研 究 對 象 就 醫 狀 況 與 手 術 利 潤 相 關 性 分 析 表 4-13 研 究 對 象 治 療 過 程 與 手 術 利 潤 相 關 性 分 析 表 4-14 總 醫 療 費 用 相 關 因 子 複 迴 歸 分 析 表 4-15 轉 自 然 對 數 後 之 總 醫 療 費 用 相 關 因 子 複 迴 歸 分 析 表 4-16 不 同 手 術 方 式 總 醫 療 費 用 相 關 因 子 複 迴 歸 分 析 表 4-17 不 同 手 術 方 式 轉 自 然 對 數 後 之 總 醫 療 費 用 相 關 因 子 複 迴 歸 分 析 表 4-18 申 報 費 用 差 額 相 關 因 子 複 迴 歸 分 析 表 4-19 不 同 手 術 方 式 申 報 費 用 差 額 相 關 因 子 複 迴 歸 分 析 表 4-20 影 響 醫 院 施 行 闌 尾 切 除 術 利 潤 相 關 因 素 有 利 潤 勝 算 比 分 析 表 4-21 總 住 院 醫 療 費 用 相 關 因 子 效 果 量 分 析 表 4-22 TW-DRGs 實 施 前 後 總 住 院 醫 療 費 用 相 關 因 素 效 果 量 分 析 表 4-23 醫 院 申 報 費 用 差 額 相 關 因 子 效 果 量 分 析 表 4-24 TW-DRGs 實 施 前 後 醫 院 申 報 費 用 差 額 相 關 因 子 效 果 量 分 析 vii

9 圖 次 頁 數 圖 2-1 傳 統 開 腹 式 闌 尾 切 除 術 圖 2-2 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 圖 2-3 闌 尾 炎 門 診 急 診 & 住 院 就 醫 服 務 量 長 期 趨 勢 圖 圖 2-4 闌 尾 炎 門 診 急 診 & 住 院 醫 療 費 用 長 期 趨 勢 圖 圖 2-5 闌 尾 炎 住 院 率 長 期 趨 勢 圖 圖 2-6 闌 尾 炎 患 者 平 均 住 院 日 趨 勢 圖 圖 2-7 國 人 闌 尾 手 術 & 闌 尾 切 除 術 施 行 趨 勢 圖 2-8 男 性 闌 尾 手 術 & 闌 尾 切 除 術 施 行 趨 勢 圖 2-9 女 性 闌 尾 手 術 & 闌 尾 切 除 術 施 行 趨 勢 圖 2-10 各 年 度 闌 尾 切 除 手 術 患 者 年 齡 分 佈 概 況 圖 2-11 美 國 DRGs 分 類 架 構 圖 圖 2-12 Tw-DRGs 分 類 架 構 圖 圖 2-13 Tw-DRGs 支 付 方 式 圖 2-14 Tw-DRGs 闌 尾 切 除 術 案 件 系 統 流 程 圖 圖 3-1 研 究 架 構 viii

10 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 及 動 機 人 生 在 世, 時 常 面 臨 許 多 外 在 的 考 驗, 尤 其 是 在 高 度 文 明 與 工 業 化 發 展 的 今 日, 生 活 周 遭 潛 在 許 多 致 病 的 危 險 因 子, 就 流 行 病 學 的 角 度, 因 暴 露 於 潛 在 危 險 因 子 之 下 而 導 致 疾 病 的 發 生 的 因 果 時 序 進 程 持 續 在 我 們 生 活 中 進 行 著, 差 異 只 在 罹 患 疾 病 的 種 類 以 及 嚴 重 度 的 差 異 身 為 一 位 外 科 醫 師, 當 在 藥 物 治 療 無 法 治 癒 的 狀 況 下, 將 切 除 患 者 的 病 灶 來 解 除 病 人 的 生 理 上 的 痛 苦, 著 實 為 一 生 的 志 業, 而 在 研 習 一 般 外 科 醫 學 領 域, 闌 尾 切 除 術 (appendectomy) 可 謂 外 科 醫 師 最 基 本 的 入 門 手 術 技 術 在 臨 床 上, 闌 尾 炎 ( 一 般 民 眾 習 慣 稱 為 盲 腸 炎 ), 是 指 由 闌 尾 發 炎 而 引 起 的 急 性 消 化 系 統 疾 病, 如 不 治 療, 死 亡 率 會 很 高, 主 要 原 因 是 因 為 會 引 致 腹 膜 炎 門 靜 脈 炎 和 感 染 性 休 克 等 它 已 被 公 認 為 全 世 界 最 常 見 的 急 性 腹 部 疼 痛 的 原 因, 根 據 早 期 一 項 流 行 病 學 的 研 究 結 果 指 出, 美 國 在 1979 年 至 1984 年 約 有 25 萬 個 闌 尾 炎 個 案 發 生, 急 性 闌 尾 炎 在 人 一 生 中 約 有 7% 至 9% 的 發 生 機 率 (Addiss et al., 1990) 根 據 行 政 院 衛 生 署 公 告 的 統 計 數 據 顯 示, 因 為 急 性 闌 尾 炎 住 院 人 數 自 2001 年 的 人 降 至 2011 年 的 人 ( 降 幅 達 9.1%)( 行 政 院 衛 生 署 統 計 室, 2012 a ), 而 住 院 接 受 闌 尾 切 除 術 的 人 數, 自 2004 年 的 人 降 至 2011 年 的 人 ( 降 幅 達 8.1%)( 行 政 院 衛 生 署 統 計 室,2012 b ), 雖 然 在 國 際 與 本 土 的 文 獻 上 均 指 出 急 性 闌 尾 炎 的 發 生 率 在 過 去 10 至 20 年 已 逐 漸 降 低 (Wei et al., 2012;Williams et al., 1998), 但 在 兒 童 與 成 人 間 仍 然 是 很 常 見 的 外 科 腹 部 急 症 之 一 (Hung et al., 2012;Huang et al., 2006;Williams, 1983) 急 性 闌 尾 炎 的 治 療, 可 溯 及 McBurney 博 士 自 1984 年 所 引 進 的 闌 尾 切 除 手 術 已 成 為 治 療 急 性 闌 尾 炎 的 黃 金 準 則 (McBurney, 1894); 隨 著 時 代 及 醫 療 科 技 的 進 步, 尤 其 1980 年 代 腹 腔 鏡 手 術 的 發 明 (Semm, 1983), 越 來 越 多 外 科 領 域 如 1

11 腸 胃 外 科 (Aalbers et al., 2009) 肝 膽 外 科 (Konstadoulakis et al., 2004) 婦 產 科 (Milingos et al., 2004) 泌 尿 科 (Wadström et al., 2011) 等 已 傾 向 用 腹 腔 鏡 手 術 來 取 代 傳 統 手 術, 且 許 多 文 獻 已 證 實 腹 腔 鏡 手 術 在 病 人 術 後 疼 痛 住 院 天 數 美 觀 上 有 革 命 性 的 創 新 及 好 處 (Zacks et al., 2002; Lyass et al., 2000; Ferreira et al., 1999) 針 對 闌 尾 切 除 手 術, 這 三 十 年 間 也 有 各 種 規 模 的 臨 床 實 驗 在 進 行 比 較 傳 統 闌 尾 切 除 手 術 及 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 手 術 的 優 缺 點, 不 過 大 部 分 是 著 重 於 治 療 的 效 果 (Sauerland et al, 2010) 根 據 實 證 醫 學 文 獻 結 果 顯 示, 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 能 縮 短 住 院 天 數, 又 沒 有 明 顯 的 併 發 症, 因 此 我 國 中 央 健 保 局 自 2007 年 1 月 1 日 起, 在 傳 統 闌 尾 切 除 術 外, 增 加 腹 腔 鏡 式 闌 尾 切 除 手 術 的 醫 療 給 付, 讓 病 人 及 其 家 屬 多 了 急 性 闌 尾 炎 治 療 方 式 的 選 擇 ; 而 規 模 較 大 的 醫 院 亦 逐 步 增 購 內 視 鏡 手 術 相 關 儀 器 設 備 籌 組 專 業 醫 療 團 隊, 提 供 民 眾 更 進 一 步 的 醫 療 服 務 然 而, 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 手 術 無 法 像 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 一 樣 壓 倒 性 的 取 代 傳 統 闌 尾 切 除 手 術 的 原 因, 除 了 手 術 時 間 較 長, 更 有 手 術 費 用 總 醫 療 費 用 較 傳 統 手 術 昂 貴 的 缺 點 ( 盧 偉, 2009), 因 此 在 醫 療 品 質 與 醫 療 成 本 權 衡 相 較 的 拉 扯 之 下, 醫 療 機 構 除 了 考 慮 到 病 人 的 狀 況 與 醫 療 品 質 以 外, 更 須 要 迎 合 現 行 的 醫 療 支 付 制 度 以 追 求 經 營 最 大 利 潤 目 前 國 內 醫 院 的 營 運 收 入 係 與 全 民 健 康 保 險 支 付 制 度 相 連 動, 我 國 全 民 健 康 保 險 制 度 施 行 普 及 與 運 作 成 功 經 驗, 深 受 世 界 各 國 注 目 最 早 期 的 健 保 支 付 制 度 係 以 論 量 計 酬 制 (Fee for Service, FFS) 為 主 體 ; 然 而 因 為 台 灣 優 良 的 醫 療 水 準 且 醫 療 資 源 取 得 便 利, 民 眾 以 及 醫 療 機 構 過 度 的 醫 療 供 需 導 致 健 保 財 務 持 續 惡 化, 在 健 保 制 度 施 行 一 段 時 日 後, 推 行 了 總 額 預 算 制 度 (Global Budget), 並 於 1997 年 施 行 論 病 例 計 酬 制 度 ( 黃 文 鴻 等 人,1995), 以 控 制 醫 療 費 用 的 成 長 健 保 局 以 主 診 斷 及 主 手 術 ( 處 置 ) 碼 訂 定 支 付 標 準, 採 定 額 方 式 支 付 醫 療 院 所 相 關 費 用, 期 望 藉 由 財 務 控 制 機 制, 促 使 醫 院 提 升 醫 療 照 護 效 率 並 降 低 醫 療 資 源 耗 用 的 成 本, 據 以 達 控 制 費 用 成 本 的 目 標, 闌 尾 切 除 手 術 即 是 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 項 目 之 一 自 論 病 例 計 酬 實 施 後, 有 多 篇 文 獻 探 討 醫 療 資 源 耗 用 的 情 形, 發 現 的 確 2

12 可 以 縮 短 病 患 的 住 院 天 數 ( 林 美 珠,2006) 及 醫 療 總 費 用 (Greenberg et al., 2001; 錢 慶 文,1999); 亦 有 本 土 文 獻 提 出 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 之 實 施 的 確 可 降 低 闌 尾 切 除 術 患 者 住 院 天 數 及 總 住 院 費 用, 但 其 臨 床 結 果 如 傷 口 復 原 等 狀 況 顯 示 與 論 病 例 計 酬 實 施 前 並 無 顯 著 差 異 (Chen et al., 2000) 由 於 論 病 例 計 酬 制 的 規 劃, 很 少 把 年 齡 併 發 症 / 合 併 症 (complication/cormobidity, CC) 等 其 他 因 素 考 慮 進 去, 導 致 在 追 求 高 醫 療 利 潤 的 同 時, 可 能 衍 生 選 擇 病 人 (patient selection) (Akoh et al., 2011 ; Schlesinger et al., 1997 ; Kelley et al., 1993 ; Nenner et al., 1993) 及 技 巧 性 申 報 (claim skill) (Tsai et al., 2005 ; Metter at al., 1997) 等 的 行 為 改 變, 意 即 醫 院 可 能 會 選 擇 醫 療 資 源 耗 用 低 的 病 患 而 避 開 醫 療 資 源 耗 用 高 的 病 患 在 台 灣 醫 療 機 構 選 擇 病 人 的 現 象, 已 有 研 究 證 實 可 能 是 個 廣 泛 存 在 的 問 題 (Lin et al., 2006 ; Lin et al., 2004 a ; Lin et al., 2004 b ); 過 去 的 醫 療 支 付 制 度 基 於 節 省 醫 療 資 源 耗 用 的 情 形 下, 確 有 可 能 使 的 病 人 的 權 益 受 到 影 響, 為 了 避 免 諸 如 此 類 的 狀 況 產 生, 加 以 台 灣 人 口 結 構 逐 漸 改 變 ( 初 生 率 低 老 人 化 比 例 高 ), 醫 療 支 付 制 度 勢 必 進 行 重 大 變 革, 健 保 局 於 是 參 考 歐 美 各 國 診 斷 關 聯 群 支 付 模 式 (Diagnosis Related Groups, DRGs), 進 行 研 擬 台 灣 版 的 診 斷 關 聯 群 支 付 模 式 (Taiwan Diagnosis Related Groups, TW-DRGs), 並 自 2010 年 1 月 1 日 開 始 逐 步 實 施 TW-DRGs TW-DRGs 是 依 據 全 民 健 康 保 險 法 第 51 條 內 容 為 基 礎, 花 費 近 十 年 的 時 間 討 論 規 劃 而 制 定, 其 支 付 精 神 可 謂 同 病 同 酬 包 裹 式 機 制, 與 美 國 德 國 等 歐 美 先 進 國 家 所 採 用 的 機 制 相 仿, 但 符 合 本 土 民 情 現 況 實 施 期 程 預 估 在 五 年 內 逐 步 導 入 ( 吳 靜 美,2010), 第 一 年 導 入 的 155 項 DRG 中, 闌 尾 切 除 術 即 為 其 中 之 一, 迄 今 已 導 入 滿 三 年, 對 於 一 項 新 的 支 付 制 度 導 入 前 後 的 醫 療 照 護 品 質 與 醫 療 資 源 耗 用 的 差 異, 引 起 探 究 之 興 趣, 且 因 為 TW-DRGs 導 入 的 時 間 還 不 長, 一 來 進 行 初 步 成 效 評 估 亦 可 作 為 日 後 制 度 研 修 檢 討 的 參 考, 再 者 目 前 國 內 關 於 TW-DRGs 實 施 前 後 對 醫 院 經 營 因 應 醫 師 行 為 改 變 的 相 關 研 究 文 獻 發 表 不 多 ; 因 此 本 研 究 以 南 部 某 區 域 教 學 醫 院 為 例, 蒐 集 急 性 闌 尾 炎 接 受 闌 尾 切 除 術 的 病 患, 區 分 不 3

13 同 的 術 式 之 下, 針 對 其 在 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 及 TW-DRGs 實 施 後 的 資 料 加 以 比 較 分 析, 提 供 往 後 策 略 調 整 與 因 應 的 參 考 4

14 第 二 節 研 究 目 的 根 據 上 述 的 研 究 背 景 與 動 機, 本 研 究 擬 針 對 以 下 研 究 目 的 進 行 探 討, 期 能 藉 由 本 研 究 的 結 果, 作 為 醫 療 經 營 管 理 者 健 保 局 及 政 府 機 關 制 定 政 策 的 參 考 1. 了 解 該 研 究 醫 院 接 受 闌 尾 切 除 手 術 病 人 之 特 徵 與 分 佈 2. 比 較 傳 統 式 與 腹 腔 鏡 式 闌 尾 切 除 術 醫 療 資 源 耗 用 的 差 異 3. 分 析 論 病 例 計 酬 與 TW-DRGs 支 付 制 度 施 行 期 間, 接 受 闌 尾 切 除 術 病 人 的 總 體 醫 療 費 用 與 相 關 醫 療 品 質 差 異 4. 醫 院 經 營 管 理 立 場, 評 估 TW-DRGs 施 行 前 後 對 於 醫 院 治 療 闌 尾 炎 病 人 利 潤 的 影 響 5. 評 估 TW-DRGs 施 行 後, 不 同 闌 尾 切 除 術 及 各 類 相 關 因 子 在 控 制 醫 療 費 用 耗 用 的 效 果 值 5

15 第 二 章 文 獻 探 討 第 一 節 闌 尾 炎 及 其 治 療 方 法 概 述 一 闌 尾 炎 的 致 病 原 因 診 斷 與 症 狀 闌 尾 (appendix), 屬 人 體 消 化 系 統 的 器 官, 位 於 腹 部 右 下 方, 盲 腸 與 回 長 之 間, 是 一 生 長 於 盲 腸 的 末 端 後 內 側 壁 的 一 蚓 狀 盲 管, 因 其 形 狀 又 稱 之 為 蚯 突, 為 一 單 一 開 口 的 管 狀 器 官, 活 動 範 圍 位 置 因 人 而 異, 變 化 很 大, 受 系 膜 等 的 影 響, 闌 尾 可 伸 向 腹 腔 的 任 何 方 位 闌 尾 尖 端 可 指 向 各 個 方 向, 一 般 以 迴 腸 前 位 最 多, 其 次 為 盆 位 盲 腸 後 位 盲 腸 下 位 盲 腸 外 側 位 迴 腸 後 位 人 類 闌 尾 長 度 平 均 11 公 分, 直 徑 一 般 是 7 至 8 公 釐 闌 尾 位 於 腹 腔 右 下 方, 接 近 骻 骨 位 置, 它 所 在 位 置, 對 應 到 體 表 右 下 腹 的 麥 克 伯 尼 氏 點 (McBurney's point) 長 期 以 來 闌 尾 被 視 為 沒 有 實 質 功 能 的 退 化 器 官, 但 事 實 上 在 醫 學 知 識 傳 承 之 下, 臨 床 上 一 般 認 為 兒 童 和 青 年 時 期 闌 尾 具 有 發 達 的 淋 巴 組 織, 能 傳 輸 有 免 疫 活 性 的 淋 巴 細 胞, 所 以 闌 尾 亦 可 歸 類 為 免 疫 器 官 之 一, 但 到 成 年 之 後, 這 種 免 疫 功 能 已 被 全 身 淋 巴 結 和 脾 臟 所 代 替, 因 此 其 重 要 性 漸 漸 被 忽 略, 但 是 因 為 闌 尾 所 造 成 的 生 理 不 適 問 題, 卻 是 十 分 常 見 的 臨 床 症 狀, 由 於 其 生 長 的 位 置, 若 由 任 何 的 原 因 如 糞 石 局 部 的 淋 巴 腫 大 局 部 纖 維 化 或 寄 生 蟲 感 染 而 造 成 闌 尾 的 部 份 或 全 部 堵 塞 的 情 況, 就 會 造 成 闌 尾 炎 (appendicitis)(walker & Segal, 1990) 闌 尾 炎 根 據 其 成 因 便 可 以 得 知 其 絕 非 並 傳 染 病 或 是 遺 傳 疾 病, 以 疾 病 自 然 史 的 觀 點, 在 臨 床 前 期 是 不 會 有 徵 兆 可 以 察 覺 的, 但 一 經 發 病 則 不 可 等 閒 視 之 闌 尾 炎 的 發 生 狀 況, 在 有 關 的 流 行 病 學 相 關 文 獻 指 出, 歐 洲 已 開 發 國 家 利 用 全 國 性 資 料 庫 分 析 結 果 估 計 闌 尾 炎 發 生 率 約 在 140/100,000 人 年 (Søreide O, 1984), 而 我 國 一 篇 利 用 健 保 資 料 庫 回 溯 1996 年 至 2001 年 偏 遠 與 非 偏 遠 地 區 的 闌 尾 炎 發 生 率 趨 勢 比 較 的 研 究 指 出 ( 共 收 集 到 128,930 位 病 人 資 料 ), 台 灣 城 鄉 間 的 闌 尾 炎 發 生 率 差 異 不 大, 且 隨 時 間 演 進 發 生 率 逐 年 下 降, 同 時 偏 遠 地 區 闌 尾 炎 發 生 率 的 6

16 降 幅 要 顯 著 較 非 偏 遠 地 區 來 的 快 上 1.1%(Huang et al., 2012); 一 份 美 國 文 獻 估 計 在 已 開 發 國 家 的 人 民 終 其 一 生 約 有 8%( 男 性 約 為 8.6% 女 性 約 為 6.7%) 的 機 率 產 生 闌 尾 炎, 而 因 闌 尾 炎 而 接 受 闌 尾 切 除 手 術 的 機 率 男 性 約 為 12.0% 女 性 約 為 23.1%(Addiss et al., 1990); 但 在 非 洲 及 亞 洲 地 區, 闌 尾 炎 的 發 生 機 率 比 較 沒 那 麼 高, 推 測 與 高 纖 飲 食 有 關 (Naaeder & Archampong, 1998;Walker & Segal, 1995;Vanderpool, 1986) 闌 尾 炎 的 病 程 發 展 快 慢 可 分 為 急 性 與 慢 性, 一 般 發 病 3 個 月 以 內 的 闌 尾 炎 為 急 性 闌 尾 炎, 超 過 3 個 月 稱 為 慢 性 闌 尾 炎 (Sgourakis et al., 2008;Checkoff et al., 2002;Collins, 1948); 在 臨 床 上 比 較 常 見 也 讓 臨 床 醫 師 不 可 輕 忽 的 是 急 性 闌 尾 炎, 因 其 病 程 的 進 展 快 速, 甚 至 有 可 能 產 生 嚴 重 的 併 發 症 急 性 闌 尾 炎 的 診 斷 可 分 為 臨 床 症 狀 實 驗 室 診 斷 影 像 學 診 斷 三 方 面 : ( 一 ) 臨 床 症 狀 : 闌 尾 炎 典 型 的 初 期 臨 床 表 徵 是 肚 臍 周 圍 的 腹 部 不 適, 伴 隨 著 噁 心 嘔 吐 消 化 不 良 ; 數 小 時 候 腹 痛 轉 移 至 右 下 腹, 其 疼 痛 會 因 病 患 活 動 而 加 重, 此 時 病 患 大 部 分 有 便 祕 裡 急 後 重 (tenesmus) 的 感 覺 觸 診 上 病 患 會 有 明 顯 右 下 腹 壓 痛 點 (McBurney s point), 甚 至 反 彈 痛 (rebound tenderness); 病 患 大 多 只 有 輕 微 的 發 燒, 若 高 燒 到 38 以 上 闌 尾 穿 孔 的 可 能 性 就 增 加 ( 二 ) 實 驗 室 診 斷 : 血 液 檢 查 可 發 現 白 血 球 (white blood cells, WBC) 增 高, 平 均 為 15000/μL, 其 中 嗜 中 性 白 血 球 (neutrophils) 比 例 有 四 分 之 三 的 患 者 超 過 75%; 急 性 發 炎 指 標 C 型 - 反 應 蛋 白 (C-reactive protein, CRP) 指 數 也 有 偏 高 的 情 形 ( 三 ) 影 像 學 診 斷 : 腹 部 X 光 攝 影 可 見 到 右 下 腹 侷 限 性 的 腸 阻 塞 (ileus) 糞 石 或 軟 組 織 密 度 增 加 腹 部 超 音 波 檢 查 可 發 現 (1) 長 條 型 結 構 或 靶 狀 結 構 ;(2) 最 大 外 徑 大 於 7mm; (3) 無 法 被 壓 扁 ;(4) 腸 壁 變 厚, 可 清 楚 描 出 黏 膜 層 與 漿 膜 層 ;(5) 甚 至 闌 尾 周 圍 有 液 體 滯 留 現 象 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 對 沒 有 典 型 闌 尾 炎 症 狀 的 病 患 如 老 人 或 小 孩 尤 其 有 用, 被 7

17 認 為 是 急 性 腹 痛 的 診 斷 有 利 工 具 (Anderson et al., 2005;Raman et al., 2002) 早 期 的 闌 尾 炎 電 腦 斷 層 上 可 發 現 管 徑 擴 張 的 闌 尾 管 壁 增 厚 闌 尾 旁 脂 肪 浸 潤 現 象 (fatty infiltration); 當 病 程 進 展 至 右 下 腹 有 明 顯 腫 塊 時, 電 腦 斷 層 可 作 為 急 性 闌 尾 炎 與 其 他 腹 部 器 官 疾 病 的 鑑 別 診 斷 利 器 闌 尾 炎 的 症 狀 多 變, 在 電 腦 斷 層 等 影 像 檢 查 沒 那 麼 盛 行 前 很 容 易 被 誤 診, 若 延 誤 就 醫 或 沒 有 適 當 的 治 療 可 能 導 致 併 發 症, 如 蜂 窠 織 炎 (phlegmon) 闌 尾 壞 疽 穿 孔 (perforation) 腹 內 膿 瘍 傷 口 感 染 腹 膜 炎 (peritonitis), 嚴 重 甚 至 可 因 敗 血 症 造 成 死 亡 隨 著 抗 生 素 的 廣 泛 使 用, 闌 尾 炎 的 死 亡 率 已 大 幅 降 到 2% 以 下, 一 些 國 外 大 型 的 世 代 研 究 指 出 的 闌 尾 炎 死 亡 率 約 在 0.25%(Faiz et al., 2008) 至 0.6%(Boenigk et al., 2012) 之 間 早 期 單 純 的 闌 尾 炎, 術 後 恢 復 良 好, 很 少 產 生 嚴 重 併 發 症 二 闌 尾 炎 的 治 療 雖 然 使 用 抗 生 素 治 療 也 是 一 種 可 以 採 取 的 內 科 治 療 方 法, 但 治 療 闌 尾 炎 最 有 效 的 方 法 就 是 手 術 切 除 發 炎 的 闌 尾, 特 別 是 若 闌 尾 發 炎 的 情 形 屬 於 急 性, 則 必 須 在 48 小 時 內 施 行 闌 尾 切 除 手 術, 以 防 止 因 為 闌 尾 化 膿 破 裂 而 產 生 腹 膜 炎 最 後 導 致 死 亡 (Esposito et al., 2007;Lewis et al., 1975) 以 下 便 區 分 非 手 術 與 手 術 治 療 的 方 式 做 初 步 的 論 述 ( 一 ) 抗 生 素 治 療 : 闌 尾 炎 的 治 療 分 為 手 術 和 非 手 術 兩 種 方 法, 不 一 定 都 要 手 術 治 療 但 是 若 患 者 發 生 急 性 闌 尾 炎 後, 如 有 條 件 應 及 時 採 取 手 術 治 療 通 常 在 闌 尾 未 壞 死 穿 孔 前 進 行 手 術 治 療, 是 一 個 極 為 常 見 的 外 科 手 術, 同 時 術 後 併 發 症 很 少 見, 是 安 全 而 有 效 的 治 療 方 法 需 要 手 術 治 療 的 適 應 症 是 :(1) 化 膿 和 壞 疽 性 闌 尾 炎 (2) 闌 尾 炎 穿 孔 伴 彌 漫 性 腹 膜 炎 (3) 復 發 性 闌 尾 炎 (4) 多 數 急 性 單 純 性 闌 尾 炎 (5) 闌 尾 膿 腫 如 果 病 人 就 診 晚, 已 形 成 右 下 腹 局 限 性 腫 塊 並 無 擴 散 趨 勢, 或 診 斷 不 能 確 定 8

18 及 少 數 急 性 單 純 闌 尾 炎, 可 在 嚴 密 觀 察 下 行 內 科 保 守 治 療 使 用 三 種 抗 生 素 治 療 完 全 療 程 ( 臨 床 上 常 用 的 抗 生 素 是 Ampicillin Gentamicin (Ceftriaxone) Metronidazole, 用 於 對 抗 革 藍 氏 陽 性 菌 革 藍 氏 陰 性 菌 及 厭 氧 菌 等 的 腹 腔 內 感 染 ), 加 上 鼻 胃 管 減 壓, 輸 液 電 解 質 補 充, 靜 脈 營 養, 以 及 電 腦 斷 層 或 超 音 波 導 引 的 外 部 膿 瘍 引 流 管 放 置, 達 到 治 療 急 性 闌 尾 炎, 使 疾 病 痊 癒 有 別 於 傳 統 剖 腹 及 腹 腔 鏡 的 盲 腸 切 除 術 及 膿 瘍 引 流, 內 科 療 法 有 其 適 應 症, 必 須 由 有 經 驗 的 醫 師 照 顧, 一 般 觀 察 小 時, 有 的 病 例 炎 症 即 逐 漸 消 退 ; 但 如 果 效 果 不 明 顯 或 炎 症 加 重, 則 應 及 時 手 術 治 療 闌 尾 炎 內 科 治 療 的 效 果 相 較 於 手 術 治 療, 有 一 篇 統 合 分 析 隨 機 對 照 臨 床 試 驗 (meta-analysis of randomized controlled trials) 的 研 究 文 獻 結 果 指 出 (Varadhan et al., 2012), 評 估 四 篇 研 究 報 告 共 有 9 百 名 患 者, 其 中 470 人 接 受 抗 生 素 治 療,430 人 接 受 手 術, 抗 生 素 則 是 透 過 靜 脈 注 射, 然 後 口 服 結 果 發 現, 使 用 抗 生 素 在 一 年 內 沒 有 復 發 的 患 者 佔 63%, 其 餘 患 者 則 不 得 不 接 受 手 術 ; 有 五 分 之 一 用 抗 生 素 治 療 的 患 者 復 發 回 到 醫 院, 使 用 抗 生 素 也 讓 併 發 症 風 險 降 低 39%, 但 這 不 包 括 原 先 有 使 用 藥 物 卻 仍 需 手 術 的 患 者 整 體 來 說, 只 有 約 20% 的 患 者 就 醫 時 有 併 發 症, 對 於 80% 沒 有 併 發 症 的 急 性 闌 尾 炎 患 者, 用 抗 生 素 初 步 治 療 是 安 全 的, 如 果 病 情 好 轉 可 能 不 需 切 除 闌 尾, 若 是 穿 孔 仍 需 手 術 切 除 闌 尾 得 到 結 論 認 為 使 用 抗 生 素 對 於 治 療 單 純 急 性 闌 尾 炎 病 患 是 一 項 有 效 且 安 全 的 方 法, 可 考 慮 作 為 闌 尾 炎 初 期 的 治 療 選 項 ( 二 ) 傳 統 式 闌 尾 切 除 術 :( 圖 2-1) 傳 統 開 腹 式 闌 尾 切 除 術 (open appendectomy, 簡 稱 OA) 係 由 Charles McBurney 於 1890 年 代 所 創, 時 至 今 日 為 傳 統 切 除 闌 尾 炎 的 標 準 方 法 (Thomas, 1969;Watson, 1958); 其 作 法 為 外 科 醫 師 在 病 患 腹 部 右 下 方 以 斜 線 式 切 開 約 五 公 分 的 傷 口, 打 開 腹 壁 找 到 腹 腔 內 發 炎 的 闌 尾 將 之 割 除 這 種 手 術 方 式 歷 經 一 世 紀 幾 乎 都 沒 改 變, 因 為 它 的 治 療 效 果 佳 合 併 低 的 死 亡 併 發 症 比 例 (Eriksson & 9

19 Granström, 1995) 圖 2-1 傳 統 開 腹 式 闌 尾 切 除 術 ( 三 ) 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 :( 圖 2-2) 隨 著 微 創 手 術 的 發 明, 西 元 1980 年 代 應 用 腹 腔 鏡 進 行 手 術, 德 國 婦 產 科 Semm 醫 師 首 先 發 表 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 (laparoscopic appendectomy, 簡 稱 LA) 後 (Semm, 1983), 這 種 新 的 手 術 方 法 也 逐 漸 廣 泛 應 用 於 闌 尾 炎 治 療 的 手 術 上 ; 其 施 行 方 式 為 病 患 在 全 身 麻 醉 狀 態 下, 手 術 醫 師 在 腹 部 肚 臍 處 左 下 腹 右 上 腹 開 了 三 個 五 毫 米 至 一 公 分 的 傷 口, 方 便 腹 腔 鏡 及 手 術 器 械 進 入 腹 腔 內 進 行 手 術 (Hansson et al., 2009) 雖 然 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 手 術 能 達 到 傷 口 較 小 疼 痛 較 輕 微, 尤 其 能 藉 腹 腔 鏡 對 腹 腔 內 病 灶 做 鑑 別 診 斷 (Katsuno et al., 2009), 部 分 醫 師 仍 認 為 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 手 術 方 式 並 不 像 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 能 帶 來 明 顯 效 益 圖 2-2 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 10

20 文 獻 上 發 表 了 許 多 有 關 傳 統 開 腹 式 闌 尾 切 除 術 與 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 治 療 效 果 與 醫 療 資 源 耗 用 差 異 的 比 較, 但 各 有 優 劣 評 價, 係 將 之 彙 整 於 表 2-1 中 表 2-1 不 同 闌 尾 切 除 術 式 療 效 與 醫 療 資 源 耗 用 的 比 較 文 獻 回 顧 作 者 年 代 國 家 對 象 樣 本 數 主 要 發 現 再 住 院 率 (LA:1.3% OA:12.3%) 重 開 刀 率 Vahdad et (LA:4% OA:17.2%) 2013 德 國 兒 童 221 al 術 後 傷 口 感 染 率 (LA:0% OA:11.5%) 達 顯 著 差 異 探 討 共 病 因 子 對 闌 尾 炎 手 術 的 醫 療 成 本 與 健 保 資 料 住 院 天 數 的 關 連, 發 現 Yeh et al 2012 台 灣 全 部 因 闌 尾 LA:22,174 當 有 罹 患 心 血 管 疾 病 炎 開 刀 者 OA:81,479 或 糖 尿 病 的 情 形 下, 施 行 OA 相 較 LA, 有 較 高 的 醫 療 成 本 與 較 長 的 住 院 天 數 在 老 年 族 群 中,LA 相 較 於 OA 在 併 發 症 比 例 (15.8% vs23.5%) 院 內 老 人 Masoomi 死 亡 率 (0.4% vs 2012 美 國 ( 65yr) 65,464 et al 1.3%) 醫 療 費 用 ( 美 金 ,414 元 vs 34,095 元 ) 平 均 住 院 天 數 (3.0 天 vs 4.8 天 ) 顯 著 較 低 兩 組 在 開 刀 時 間 (LA: 72.2 分 鐘 vs OA: 46.3 分 鐘 ) 術 後 住 院 天 數 (LA: 3.6 天 vs OA: 4.6 Lee et al 2011 韓 國 1,259,842 韓 元 ) 有 顯 著 差 異, 但 併 發 症 比 例 在 兩 組 間 則 不 顯 著 (LA: 10.9% vs OA: 7.0%) 因 闌 尾 炎 開 OA:372 天 ) 醫 療 費 用 (LA: 刀 者 (2010) LA:46 1,664,367 韓 元 vs OA: Wu et al 2011 台 灣 老 人 150 LA 相 較 於 OA, 有 較 11

21 作 者 年 代 國 家 對 象 樣 本 數 主 要 發 現 ( 65yr) 短 的 住 院 天 數 與 較 少 的 術 後 問 題 產 生 開 刀 時 間 (LA:88.5 分 鐘 vs OA:71.8 分 鐘 ) 住 院 天 數 (LA:6.5 天 vs OA:7.8 天 ) 傷 口 感 染 發 生 率 (LA:1.3% vs Wang et al 2009 中 國 兒 童 OA:12.5%) 術 後 腹 腔 LA:80 內 膿 瘍 (LA:2.5% vs OA:48 OA:14.6%) 達 顯 著 差 異 ; 均 無 術 後 死 亡 個 案 發 生, 且 兩 組 間 的 抗 生 素 使 用 期 間 亦 不 顯 著 (LA:5.8 天 vs OA:6.3 天 ) 術 後 住 院 天 數 (LA:2.0 Vellani et 因 闌 尾 炎 開 LA:29 天 vs 3.1 天 ) CT 使 用 2009 巴 基 斯 坦 al 刀 者 (2004) OA:20 狀 況 以 及 開 刀 時 間 均 有 顯 著 差 異 達 顯 著 差 異 的 項 目 為 住 院 天 數 (LA:3.4 天 vs 肥 胖 成 人 OA:5.5 天 ) 傷 口 癒 合 Corneille LA: 美 國 BMI 35 率 (LA:90% vs OA: et al OA:31 ( ) 68%), 而 兩 組 住 院 醫 療 費 用 與 術 後 腹 腔 內 膿 瘍 狀 況 則 不 顯 著 術 後 住 院 天 數 (LA:1.6 Chauhan 兒 童 LA: 愛 爾 蘭 天 vs OA:2.6 天 ) 達 顯 et al 4-15yr OA:100 著 差 異 比 較 開 刀 時 間 住 院 天 兒 童 數 術 後 進 食 時 間 傷 Yagmurlu ( 回 溯 36 個 LA:59 口 感 染 術 後 腹 腔 內 膿 2006 土 耳 其 et al 月 穿 孔 性 闌 OA:52 瘍 及 腸 阻 塞 的 狀 況, 僅 尾 炎 資 料 ) 傷 口 感 染 有 顯 著 差 異 (LA:6.8% vs OA:23%) Lee & Lin 2003 台 灣 兒 童 LA:54 顯 著 性 差 異 包 括 住 院 <18yr( 回 溯 OA:59 天 數 (LA:3.1 天 vs 12

22 作 者 年 代 國 家 對 象 樣 本 數 主 要 發 現 13 個 月 ) OA:4.7 天 ) 術 後 進 食 時 間 (LA:12-24 小 時 vs OA:3.2 天 ), 但 開 刀 時 間 術 後 併 發 症 率 則 無 差 異 開 刀 時 間 在 兩 組 間 有 顯 著 差 異 (LA:87.2 分 年 輕 女 性 鐘 vs OA:65.2 分 鐘 ), Navarra et LA: 英 國 隨 機 分 配 至 LA 相 較 於 OA, 有 較 al OA:73 兩 種 手 術 組 低 的 術 後 疼 痛 感 術 後 併 發 症 率 及 較 短 住 院 天 數 開 刀 時 間 ( 中 位 數 LA:107 分 鐘 vs OA:91 分 鐘 ) 術 後 進 食 時 間 術 前 診 斷 為 急 性 闌 尾 炎 (LA:1.6 天 vs OA:2.3 天 ) 術 後 住 院 天 數 Long et al 2001 美 國 接 受 闌 尾 切 LA:99 (LA:2.6 天 vs OA:3.4 除 術 者 ( 前 OA:99 天 ) 回 覆 正 常 生 活 ( 中 瞻 性 隨 機 對 位 數 LA:14 天 vs 照 研 究 ) OA:21 天 ) 總 醫 療 費 用 (LA:11,577 美 元 vs OA:13,965 美 元 ) 在 兩 組 間 有 顯 著 差 異 術 後 住 院 天 數 (LA:2 天 vs OA:3 天 ) 術 後 併 發 Anderson 因 闌 尾 炎 開 LA:107 症 率 (LA:8.4% vs & 1997 美 國 刀 者 ( 回 溯 OA:137 OA:13.1%) 有 顯 著 性, Edelman 12 個 月 ) 其 他 因 素 如 開 刀 時 間 etc 則 差 異 不 大 LA 相 較 於 OA 有 顯 著 較 短 的 術 後 進 食 時 Prado et 闌 尾 炎 接 受 LA:20 間 較 少 的 術 後 疼 痛 1997 西 班 牙 al 手 術 者 OA:20 較 短 的 住 院 天 數 以 及 較 早 回 到 正 常 工 作 的 時 間 Kluiber & 1997 美 國 闌 尾 炎 接 受 434 術 後 併 發 症 (LA:4.3% 13

23 作 者 年 代 國 家 對 象 樣 本 數 主 要 發 現 Hartsman 手 術 者 vs OA:8.5%) 住 院 天 ( ) 數 (LA:3.3 天 vs OA:5.7 天 ) 有 顯 著 差 異, 但 腹 內 膿 瘍 的 情 形 似 乎 以 LA 較 高 Jitea et al 1996 羅 馬 尼 亞 LA 相 較 於 OA, 有 較 低 的 術 後 疼 動 狀 況 及 住 院 天 數, 沒 有 傷 口 併 肥 胖 闌 尾 炎 LA:32 發 症 的 問 題, 且 較 快 康 病 人 OA:32 復 的 優 點, 但 有 開 刀 時 間 較 長 與 醫 療 費 用 較 高 的 缺 點 LA 相 較 於 OA 有 顯 著 較 短 住 院 天 數 (2.1 天 接 受 闌 尾 切 Richards LA:253 vs 3.4 天 ) 較 低 的 併 發 1996 美 國 除 術 的 病 人 et al OA:467 症 率 (5% vs 14%) 較 ( 回 溯 3 年 ) 低 的 總 住 院 成 本 (4,800 美 元 vs 4,900 美 元 ) 手 術 時 間 (LA:50 分 鐘 vs OA:24 分 鐘 ) 術 後 住 院 天 數 (LA:2.6 天 vs OA:3.6 天 ) 傷 口 感 染 DesGrosei 急 性 闌 尾 炎 LA: 加 拿 大 率 (LA:2% vs OA: lliers et al 病 人 OA:100 12%) 腹 腔 內 膿 瘍 率 (LA:2% vs OA:6%) 總 體 不 適 症 狀 率 (LA:4.5% vs OA:18%) 開 刀 時 間 (LAL:66 分 鐘 LAS:68 分 鐘 急 性 闌 尾 炎 LAS 1 :78 OA:58 分 鐘 ) 術 後 住 Ortega et 病 人 1995 美 國 LAL 2 :89 院 天 數 (LAS:2.16 天 al (randomized OA:86 LAL:2.98 天 OA:2.83 control trial) 天 ), 病 人 接 受 LA 可 較 快 回 復 工 作 崗 位 急 性 闌 尾 炎 開 刀 時 間 (LA:73 分 Cohen & LA: 美 國 病 人 鐘 OA:36 分 鐘 ) 併 Dangleis OA:26 (randomized 發 症 (LA:12% vs 14

24 作 者 年 代 國 家 對 象 樣 本 數 主 要 發 現 control trial) OA:38%) 住 院 天 數 (LA:2.8 天 vs OA:3.4 天 ) 術 後 完 全 復 原 天 數 (LA:11.1 天 vs OA:23.7 天 ) 住 院 醫 療 費 用 以 腹 腔 鏡 較 高 但 差 距 不 顯 著 1. LAS: Laproscopic appendectomy with an endoscopic linear stapler 2. LAL: Laproscopic appendectomy with catgut ligatures 綜 觀 本 節 論 述 可 知, 雖 然 對 於 闌 尾 炎 的 治 療 除 了 手 術 切 除 之 外, 亦 能 採 取 較 保 守 的 抗 生 素 治 療 方 式, 但 對 於 急 性 闌 尾 炎 而 言, 採 用 手 術 方 式 切 除 發 炎 病 灶 是 較 為 有 效 益 的 方 式 ; 而 就 不 同 的 闌 尾 切 除 手 術 方 式 而 言, 國 內 外 文 獻 回 顧 的 結 果 大 多 發 現 腹 腔 鏡 手 術 相 較 於 傳 統 手 術 有 較 短 的 住 院 天 數 較 少 的 術 後 併 發 症 術 後 較 快 恢 復 進 食 以 及 出 院 後 較 快 回 復 工 作 崗 位 的 好 處, 即 便 是 可 能 遇 到 開 刀 的 時 間 較 長 以 及 醫 療 費 用 較 高 的 問 題 15

25 第 二 節 台 灣 闌 尾 炎 流 行 概 況 與 闌 尾 切 除 術 的 施 行 趨 勢 根 據 行 政 院 衛 生 署 統 計 室 公 告 的 2001 年 至 2011 年 衛 生 統 計 系 列 ( 四 ) 全 民 健 康 保 險 醫 療 統 計 年 報 加 以 彙 整, 擷 取 闌 尾 炎 ICD-9 碼 54.0 至 54.3, 分 別 統 計 11 年 期 間 的 門 診 急 診 及 住 院 的 就 醫 人 數 與 人 次, 呈 現 統 計 趨 勢 如 圖 2-3; 由 圖 中 長 期 趨 勢 的 結 果 可 以 發 現, 國 內 闌 尾 炎 病 患 服 務 量 呈 現 逐 年 下 降 之 趨 勢, 就 門 診 部 分,2001 年 就 醫 人 數 為 46,539 人 就 醫 人 次 為 92,586 人 次, 至 2011 年 就 醫 人 數 降 為 33,300 人 ( 降 幅 達 28.4%) 就 醫 人 次 降 為 63,455 人 次 ( 降 幅 達 31.5%); 就 醫 人 數 與 就 醫 人 次 相 對 於 年 度 之 趨 勢 檢 定 (trend test) 結 果, 相 關 係 數 分 別 為 及 ,p 值 均 達 小 於 之 顯 著 水 準 急 診 部 分,2001 年 就 醫 人 數 為 16,833 人 就 醫 人 次 為 18,035 人 次, 至 2011 年 就 醫 人 數 降 為 13,982 人 ( 降 幅 達 22.5%) 就 醫 人 次 降 為 15,268 人 次 ( 降 幅 達 15.3%); 就 醫 人 數 與 就 醫 人 次 相 對 於 年 度 之 趨 勢 檢 定 (trend test) 結 果, 相 關 係 數 分 別 為 及 , p 值 分 別 為 及 0.527, 並 未 達 顯 著 水 準 ; 住 院 部 分,2001 年 就 醫 人 數 為 26,975 人 就 醫 人 次 為 27,777 人 次, 至 2011 年 就 醫 人 數 降 為 21,780 人 ( 降 幅 達 19.3%) 就 醫 人 次 降 為 22,659 人 次 ( 降 幅 達 18.4%), 就 醫 人 數 與 就 醫 人 次 相 對 於 年 度 之 趨 勢 檢 定 (trend test) 結 果, 相 關 係 數 分 別 為 及 ,p 值 均 為 0.001, 達 顯 著 水 準 圖 2-3 闌 尾 炎 門 診 急 診 & 住 院 就 醫 服 務 量 長 期 趨 勢 圖 16

26 圖 2-4 呈 現 近 11 年 間 闌 尾 炎 個 案 的 門 診 急 診 住 院 醫 療 費 用 的 長 期 趨 勢 針 對 門 診 醫 療 費 用 部 分,2001 年 總 經 費 為 25,756 千 點, 到 2011 年 時 為 22,284 千 點, 呈 現 顯 著 負 成 長 趨 勢 ( 相 關 係 數 為 ,p 值 為 0.019), 降 幅 達 到 13.5%; 針 對 急 診 醫 療 費 用 部 分,2001 年 總 經 費 為 28,339 千 點, 到 2011 年 時 為 51,014 千 點, 呈 現 顯 著 正 成 長 趨 勢 ( 相 關 係 數 為 0.900,p 值 小 於 0.001), 成 長 率 達 到 80.0%; 針 對 住 院 醫 療 費 用 部 分,2001 年 總 經 費 為 745,316 千 點, 到 2011 年 時 為 867,108 千 點, 呈 現 顯 著 正 成 長 趨 勢 ( 相 關 係 數 為 0.786,p 值 為 0.004), 成 長 率 達 到 16.3% 對 照 圖 2-3 呈 現 的 門 診 急 診 住 院 人 數 與 人 次 隨 年 度 增 加 而 減 少, 但 在 總 體 醫 療 費 用 支 出 的 部 分 卻 發 現 急 診 住 院 醫 療 費 用 似 有 隨 年 度 增 加 而 增 加 之 趨 勢 圖 2-4 闌 尾 炎 門 診 急 診 & 住 院 醫 療 費 用 長 期 趨 勢 圖 就 國 內 闌 尾 炎 住 院 率 來 看, 以 2001 年 至 2011 年 各 年 度 衛 生 署 公 告 的 年 中 人 口 作 為 分 母, 再 以 各 年 度 闌 尾 炎 住 院 人 數 ( 進 一 步 區 分 性 別 進 行 分 層 分 析 ) 作 為 分 子, 計 算 全 國 闌 尾 炎 住 院 率 ( 住 院 盛 行 率 ), 其 趨 勢 圖 呈 現 於 圖 2-5; 結 果 發 現 2001 年 的 全 國 闌 尾 炎 住 院 率 為 121/ 十 萬 人 口, 至 2011 年 時 全 國 闌 尾 住 院 率 降 至 94/ 十 萬 人 口, 闌 尾 炎 住 院 呈 現 顯 著 負 成 長 之 趨 勢 ( 相 關 係 數 ,p 值 小 於 17

27 0.001); 男 性 患 者 住 院 率 由 2001 年 的 125/ 十 萬 人 口 降 至 2011 年 的 102/ 十 萬 人 口, 住 院 率 亦 呈 現 顯 著 負 成 長 趨 勢 ( 相 關 係 數 ,p 值 小 於 0.001); 女 性 患 者 住 院 率 由 2001 年 的 116/ 十 萬 人 口 降 至 2011 年 的 86/ 十 萬 人 口, 住 院 率 同 樣 呈 現 顯 著 負 成 長 趨 勢 ( 相 關 係 數 ,p 值 為 0.001) 各 年 度 的 闌 尾 炎 住 院 率 均 為 男 性 高 於 女 性 另 外 就 近 11 年 間 闌 尾 炎 平 均 住 院 天 數 的 統 計 趨 勢 來 看, 全 國 平 均 數 由 2001 年 的 5.0 天 減 少 至 2011 年 的 4.6 天, 男 性 平 均 天 數 同 樣 由 2001 年 的 5.0 天 減 少 至 2011 年 的 4.6 天, 而 女 性 平 均 天 數 也 是 由 2001 年 的 5.0 天 降 低 至 2011 年 的 4.5 天, 大 抵 上 不 同 性 別 的 平 均 住 院 天 數 十 分 相 近, 差 距 不 大, 但 男 性 會 略 高 於 女 性 一 些, 分 析 結 果 見 圖 2-6 圖 2-5 闌 尾 炎 住 院 率 長 期 趨 勢 圖 圖 2-6 闌 尾 炎 患 者 平 均 住 院 日 趨 勢 圖 18

28 圖 2-7 至 圖 2-9 呈 現 全 國 男 性 以 及 女 性 接 受 闌 尾 手 術 趨 勢, 以 及 接 受 闌 尾 手 術 者 中 為 採 用 闌 尾 切 除 術 之 統 計 趨 勢 ; 因 行 政 院 衛 生 署 自 2004 年 起 開 始 公 佈 各 主 要 手 術 年 度 統 計 結 果, 所 以 就 目 前 掌 握 的 2004 年 至 2011 年 數 據 加 以 彙 整 描 述 就 全 國 趨 勢 來 看 ( 圖 2-7),2004 年 度 接 受 闌 尾 手 術 共 計 24,826 人 次, 其 中 接 受 闌 尾 切 除 術 共 有 22,489 人 次, 佔 總 闌 尾 手 術 人 次 比 例 的 90.6%, 而 至 2011 年 時, 接 受 闌 尾 手 術 則 為 22,007 人 次 ( 相 較 2004 年 之 降 幅 達 11.4%), 其 中 接 受 闌 尾 切 除 術 共 有 20,665 人 次 ( 相 較 2004 年 之 降 幅 達 8.1%), 但 佔 總 闌 尾 手 術 人 次 比 例 提 升 至 93.9% 全 國 闌 尾 手 術 人 次 隨 年 度 增 加 而 顯 著 遞 減 ( 相 關 係 數 ,p 值 0.015), 接 受 闌 尾 切 除 術 人 次 亦 隨 年 度 增 加 而 遞 減, 但 其 趨 勢 並 不 顯 著 ( 相 關 係 數 ,p 值 0.102) 圖 2-7 國 人 闌 尾 手 術 & 闌 尾 切 除 術 施 行 趨 勢 就 男 性 闌 尾 手 術 趨 勢 來 看 ( 圖 2-8),2004 年 度 接 受 闌 尾 手 術 共 計 13,506 人 次, 其 中 接 受 闌 尾 切 除 術 共 有 12,391 人 次, 佔 總 闌 尾 手 術 人 次 比 例 的 91.7%, 而 至 2011 年 時, 接 受 闌 尾 手 術 則 為 11,896 人 次 ( 相 較 2004 年 之 降 幅 達 11.9%), 其 中 接 受 闌 尾 切 除 術 共 有 11,248 人 次 ( 相 較 2004 年 之 降 幅 達 9.2%), 但 佔 總 闌 尾 手 術 人 次 比 例 提 升 至 94.6% 男 性 闌 尾 手 術 人 次 隨 年 度 增 加 而 顯 著 遞 減 ( 相 關 係 數 ,p 值 0.003), 接 受 闌 尾 切 除 術 人 次 亦 隨 年 度 增 加 而 顯 著 遞 減 ( 相 關 係 數 ,p 值 0.011) 19

29 圖 2-8 男 性 闌 尾 手 術 & 闌 尾 切 除 術 施 行 趨 勢 就 女 性 闌 尾 手 術 趨 勢 來 看 ( 圖 2-9),2004 年 度 接 受 闌 尾 手 術 共 計 11,320 人 次, 其 中 接 受 闌 尾 切 除 術 共 有 10,098 人 次, 佔 總 闌 尾 手 術 人 次 比 例 的 89.2%, 而 至 2011 年 時, 接 受 闌 尾 手 術 則 為 10,111 人 次 ( 相 較 2004 年 之 降 幅 達 10.7%), 其 中 接 受 闌 尾 切 除 術 共 有 9,417 人 次 ( 相 較 2004 年 之 降 幅 達 6.7%), 但 佔 總 闌 尾 手 術 人 次 比 例 提 升 至 93.1% 女 性 闌 尾 手 術 人 次 隨 年 度 增 加 而 遞 減, 但 趨 勢 並 不 顯 著 ( 相 關 係 數 ,p 值 0.100), 接 受 闌 尾 切 除 術 人 次 亦 隨 年 度 增 加 而 微 幅 遞 減, 其 趨 勢 亦 不 顯 著 ( 相 關 係 數 ,p 值 0.725) 圖 2-9 女 性 闌 尾 手 術 & 闌 尾 切 除 術 施 行 趨 勢 20

30 圖 2-10 呈 現 全 國 各 年 度 接 受 闌 尾 切 除 術 個 案 的 年 齡 分 佈 狀 況, 由 柱 狀 推 疊 圖 的 結 果 可 知, 接 受 闌 尾 切 除 術 個 案 的 年 齡 層 以 未 滿 25 歲 者 居 多 數, 各 年 度 比 例 約 在 28.8% 至 35.6% 之 間, 隨 著 年 齡 層 增 加, 而 個 案 在 各 年 度 所 佔 的 比 重 逐 漸 減 少,65 歲 以 上 老 年 族 群 比 例 約 為 9.0% 至 10.5%, 而 75 歲 以 上 長 者 之 比 例 僅 有 3.5% 至 4.7% 左 右 圖 2-10 各 年 度 闌 尾 切 除 手 術 患 者 年 齡 分 佈 概 況 由 上 述 本 土 資 料 可 以 得 知, 近 十 餘 年 期 間 國 人 罹 患 闌 尾 炎 的 狀 況, 在 門 診 住 院 及 急 診 的 醫 療 利 用 狀 況 有 呈 現 下 降 的 趨 勢, 闌 尾 炎 住 院 率 亦 呈 現 逐 年 減 少 的 情 形, 闌 尾 炎 住 院 病 人 的 平 均 住 院 天 數 在 此 期 間 的 消 長 情 形 差 異 不 大, 但 所 有 闌 尾 手 術 病 人 中 接 受 闌 尾 切 除 手 術 ( 腹 腔 鏡 手 術 或 傳 統 手 術 ) 的 比 例 卻 由 2004 年 的 90.6% 增 加 至 2011 年 的 93.9%, 同 時 闌 尾 炎 的 住 院 醫 療 費 用 是 呈 現 逐 年 成 長 的 趨 勢, 費 用 成 長 率 由 2001 年 至 2011 年 共 成 長 了 16.3%; 在 醫 療 利 用 人 數 減 少 平 均 住 院 日 維 持 一 般 水 準 的 狀 況 下, 醫 療 費 用 的 成 長 可 能 是 受 到 健 保 醫 療 支 付 制 度 的 影 響, 需 進 一 步 探 討 21

31 第 三 節 台 灣 醫 療 支 付 制 度 沿 革 與 台 灣 版 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 一 支 付 制 度 介 紹 : 世 界 各 國 的 醫 療 水 平 與 國 民 所 得 不 盡 相 同, 在 各 種 因 素 的 考 量 下, 對 於 國 民 健 康 照 護 的 福 祉 上, 亦 有 各 種 類 型 的 醫 療 保 險 制 度 ; 基 本 上 各 國 以 全 體 國 民 健 康 為 出 發 點 所 建 構 的 國 民 健 康 保 險 制 度, 其 主 要 的 目 標 均 有 一 些 共 通 點, 無 非 希 望 透 過 保 險 的 方 式, 確 保 全 體 國 民 接 受 醫 療 服 務 的 可 近 性, 減 輕 國 民 利 用 醫 療 服 務 時 產 生 的 醫 療 負 擔, 並 調 控 各 級 醫 療 院 所 無 上 限 的 醫 療 費 用 高 漲 的 問 題 一 個 成 功 的 全 民 醫 療 保 險 制 度 的 施 行, 一 定 須 符 合 公 平 正 義 原 則, 同 時 各 項 行 政 規 範 應 力 求 使 醫 療 服 務 供 應 者 與 醫 療 照 護 需 求 者 均 能 滿 意, 並 且 在 保 險 制 度 之 下 能 有 效 控 制 醫 療 服 務 供 應 者 的 醫 療 品 質 醫 療 保 險 的 介 入, 保 障 了 民 眾 就 醫 的 可 近 性, 但 也 影 響 了 醫 療 服 務 市 場 供 需 的 價 格 機 能, 以 致 醫 療 服 務 的 價 格 是 以 保 險 人 支 付 醫 療 服 務 的 方 式, 取 代 市 場 價 格 機 能, 成 為 影 響 醫 療 提 供 者 行 為 的 主 要 因 素 ( 謝 啟 瑞 & 盧 瑞 芬,2000) 世 界 各 國 的 健 保 支 付 制 度, 若 依 據 決 定 支 付 金 額 的 時 序 性, 可 以 分 為 前 瞻 性 支 付 制 度 (prospective payment system, PPS) 與 回 溯 性 支 付 制 度 (retrospective payment system, RPS) 前 瞻 性 支 付 制 度 的 精 神 為 事 先 訂 定 各 種 醫 療 服 務 的 支 付 標 準, 不 論 醫 院 所 提 供 的 診 療 模 式 或 實 際 支 付 的 成 本 為 何, 均 以 事 先 約 定 的 價 格 給 付 ; 若 醫 院 提 供 超 額 的 服 務 而 遭 致 虧 損, 需 由 醫 院 自 行 吸 收 虧 損 部 分, 但 若 有 盈 餘, 醫 院 也 可 保 留 (Scott, 1984; 陳 綾 珊,2008); 前 瞻 性 支 付 制 度 有 利 於 醫 療 成 本 的 控 制, 但 也 可 能 導 致 醫 院 故 意 申 報 錯 誤 的 病 例 類 別, 以 獲 取 較 高 的 保 險 給 付 回 溯 性 支 付 制 度 的 精 神 是 病 患 在 醫 院 接 受 醫 療 服 務 後, 醫 院 計 算 病 患 於 住 院 期 間 所 花 費 的 醫 療 成 本, 再 向 保 險 單 位 請 求 給 付, 由 於 事 先 未 訂 定 任 何 給 付 標 準 契 約, 而 是 依 據 醫 院 實 際 發 生 成 本 與 申 報 值 擬 定 支 付 標 準, 因 此 醫 院 所 耗 費 的 照 護 資 源 與 成 本 均 能 完 全 得 到 回 報 ; 此 制 度 較 能 反 應 醫 療 個 案 之 複 雜 度, 但 容 易 缺 乏 節 約 之 誘 因, 誘 導 醫 院 提 供 過 度 的 醫 療 服 務, 例 如 醫 院 透 過 各 種 名 目 ( 例 如 22

32 延 長 住 院 天 數 增 加 非 必 要 的 檢 驗 檢 查 項 目 等 行 為 ) 來 獲 取 營 業 利 潤, 論 量 計 酬 制 (fee for service, FFS) 即 為 此 類 支 付 制 度 的 代 表 支 付 制 度 是 控 制 醫 療 費 用 及 確 保 醫 療 品 質 的 最 有 效 工 具, 由 回 溯 性 支 付 制 度 走 向 前 瞻 性 支 付 制 度 是 目 前 是 界 各 主 要 國 家 調 控 醫 療 費 用 支 出 的 發 展 趨 勢 有 鑑 於 前 瞻 性 支 付 制 度 較 具 有 節 約 資 源 的 機 制, 醫 院 有 較 大 的 誘 因 控 制 醫 療 費 用 於 預 訂 的 成 本 內, 減 少 不 必 要 的 醫 療 服 務, 使 診 療 行 為 合 理 化, 因 此 目 前 台 灣 的 健 保 制 度 亦 是 以 前 瞻 性 支 付 制 度 為 走 向, 而 常 見 的 支 付 制 度 及 論 述 如 下 ( 一 ) 論 日 計 酬 (Per diem): 不 論 醫 療 服 務 供 給 者 提 供 之 醫 療 服 務 項 目 多 寡, 按 病 患 住 院 天 數, 每 日 定 額 支 付 診 療 報 酬 給 醫 療 服 務 供 給 者, 適 用 於 住 院 醫 療 費 用 的 控 制 (Cork, 2002), 其 優 點 為 行 政 作 業 簡 單, 同 時 鼓 勵 醫 師 免 除 不 必 要 的 醫 療 服 務, 但 缺 點 為 無 法 反 應 疾 病 的 嚴 重 度 與 照 護 成 本 差 異, 以 致 醫 院 傾 向 收 治 病 況 較 輕 微 之 患 者 或 延 長 患 者 的 住 院 天 數 (Ishak et al., 2012;Bailey et al., 1993), 亦 有 研 究 指 出 對 於 患 者 健 康 照 護 品 質 的 提 升 並 無 顯 著 關 連 (Hamada et al., 2012) ( 二 ) 論 人 計 酬 (Per capital; Capitation): 依 照 被 保 險 人 登 記 人 數 及 風 險 校 正 因 素 ( 如 年 齡 性 別 地 區 健 康 狀 況 診 斷 類 別 等 ), 事 先 決 定 每 個 人 頭 支 付 給 醫 療 服 務 供 給 者 的 費 用, 而 不 考 慮 被 保 險 人 實 際 醫 療 服 務 的 利 用 狀 況, 也 不 限 制 被 保 險 人 僅 能 於 固 定 的 醫 療 院 所 就 醫, 又 稱 之 為 預 付 制 度, 適 用 於 門 診 與 住 院 醫 療 費 用 的 給 付 此 制 度 的 優 點 為 易 促 使 醫 院 提 供 有 效 率 的 服 務 ( 因 收 入 無 關 服 務 量 ), 並 重 視 預 防 保 健 以 及 促 進 民 眾 健 康 觀 念, 減 少 不 必 要 的 逛 醫 院 行 為, 對 於 醫 療 費 用 支 出 的 控 制 與 簡 化 相 關 保 險 申 報 行 政 作 業 有 幫 助 ; 但 潛 在 的 缺 點 也 可 能 誘 發 醫 院 風 險 選 擇 行 為, 而 傾 向 選 擇 低 風 險 高 利 潤 的 病 患, 減 少 醫 療 服 務 的 提 供, 進 而 使 得 病 患 的 就 醫 可 近 性 受 到 影 響, 同 時 也 易 產 生 不 當 的 轉 診 與 多 日 份 處 方 藥 物 開 立 的 行 為 發 生 因 為 此 支 付 制 度 是 參 考 自 美 國 的 模 式, 本 土 的 文 獻 曾 利 用 健 保 資 料 庫 的 住 院 診 斷 資 訊 來 預 測 23

33 並 建 立 台 灣 版 論 人 計 酬 制 的 風 險 校 正 模 式 (Taiwan's risk-adjusted capitation model ), 針 對 國 情 差 異 來 修 飾 相 對 應 疾 病 的 給 付 基 準 (Lin et al., 2003) ( 三 ) 總 額 預 算 (Global budgets): 指 付 費 者 與 醫 療 供 給 者, 就 特 定 範 圍 的 醫 療 服 務, 如 牙 醫 門 診 中 醫 門 診, 或 住 院 服 務 等, 預 先 以 協 商 方 式, 訂 定 未 來 一 段 期 間 ( 通 常 為 一 年 ) 內 健 康 保 險 醫 療 服 務 總 支 出 ( 預 算 總 額 ), 以 酬 付 該 服 務 部 門 在 該 期 間 內 所 提 供 的 醫 療 服 務 費 用, 並 藉 以 確 保 健 康 保 險 維 持 財 務 收 支 平 衡 的 一 種 醫 療 費 用 支 付 制 度, 文 獻 上 的 論 述 指 出 醫 院 總 額 的 增 加 與 消 費 者 過 度 的 需 求 有 關 係 (Feldman & Lobo, 1997), 但 不 可 無 限 制 的 提 高 總 體 額 度 來 應 付 消 費 者 的 利 用 我 國 總 額 支 付 制 度 在 實 際 運 作 上, 係 採 支 出 上 限 制 (Expenditure cap), 即 預 先 依 據 醫 療 服 務 成 本 及 其 服 務 量 的 成 長, 設 定 健 康 保 險 支 出 的 年 度 預 算 總 額, 醫 療 服 務 是 以 相 對 點 數 反 映 各 項 服 務 成 本, 惟 每 點 支 付 金 額 是 採 回 溯 性 計 價 方 式, 由 預 算 總 額 除 以 實 際 總 服 務 量 ( 點 數 ) 而 得 ; 當 實 際 總 服 務 量 點 數 大 於 原 先 協 議 的 預 算 總 額 時, 每 點 支 付 金 額 將 降 低, 反 之 將 增 加 由 於 固 定 年 度 總 預 算 而 不 固 定 每 點 支 付 金 額, 故 可 精 確 控 制 年 度 醫 療 費 用 總 額 此 制 度 的 優 點 為 透 過 協 商 機 制, 加 強 付 費 者 與 醫 療 服 務 提 供 者 成 本 意 識, 並 顧 及 雙 方 權 益 平 衡, 同 時 付 費 者 可 控 制 總 體 費 用 成 長 於 合 理 範 圍, 並 在 固 定 年 度 總 額 前 提 下, 醫 療 服 務 提 供 者 可 自 訂 支 付 標 準 及 主 導 專 業 審 查, 專 業 自 主 權 得 以 提 升, 並 發 揮 同 儕 制 約 效 果 雖 然 制 度 利 益 良 善, 但 在 限 制 醫 院 經 營 額 度 的 前 提 下, 除 了 不 易 正 確 推 估 預 算 總 額, 參 與 協 商 的 各 方 更 需 具 備 充 分 協 調 能 力 及 準 備, 否 則 協 商 難 以 順 利 達 成 ; 且 總 額 預 算 支 付 制 度 需 配 合 其 他 支 付 基 準, 才 得 以 鼓 勵 醫 師 診 療 行 為 趨 於 合 理 國 內 文 獻 指 出, 雖 然 總 額 預 算 制 度 已 在 許 多 國 家 證 明 能 夠 有 效 的 控 制 醫 療 照 護 費 用 支 出 的 高 漲 問 題, 但 在 台 灣 應 用 的 經 驗 卻 發 現,2002 年 至 2004 年 期 間 病 患 的 住 院 天 數 增 加 約 7%, 且 每 個 病 患 醫 療 利 用 平 均 增 加 15% 的 藥 物 處 方 開 立 與 處 置, 醫 療 費 用 支 出 成 長 了 14%, 平 均 每 位 病 患 的 健 保 外 自 費 金 額 成 長 了 6%, 顯 示 醫 療 機 構 為 了 給 付 額 度 24

34 所 衍 生 的 支 付 點 值 而 積 極 的 爭 取 每 個 病 患 治 療 收 益, 但 卻 不 一 定 能 對 於 醫 療 資 源 的 耗 用 有 所 拮 控, 台 灣 醫 療 院 所 的 相 關 行 為 在 未 來 會 面 臨 何 種 回 饋, 有 必 要 進 行 長 期 的 觀 察 (Cheng et al., 2009) ( 四 ) 論 病 例 計 酬 (Case payment): 這 是 一 種 依 病 例 組 合 而 非 依 服 務 項 目 而 訂 定 的 醫 療 支 付 標 準, 其 用 意 是 以 固 定 的 價 格 支 付 某 一 特 定 疾 病 的 門 診 或 住 院 醫 療 費 用 健 保 局 以 主 診 斷 及 主 手 術 ( 處 置 ) 碼 訂 定 支 付 標 準, 採 定 額 方 式 支 付 醫 療 院 所 相 關 費 用, 期 望 藉 由 財 務 控 制 機 制, 促 使 醫 院 提 升 醫 療 照 護 效 率 並 降 低 醫 療 資 源 耗 用 的 成 本, 據 以 達 控 制 費 用 成 本 的 目 標 此 制 度 的 優 點 相 較 於 論 人 計 酬 制 論 日 計 酬 制 或 論 量 計 酬 制, 較 能 反 映 不 同 病 例 組 合 所 產 生 的 疾 病 嚴 重 程 度 差 異, 同 時 也 因 為 相 關 參 數 支 付 點 數 金 額 定 義 清 楚, 有 利 於 醫 院 內 部 內 部 管 理, 而 能 主 動 控 制 醫 療 費 用 的 支 出 但 相 對 的 缺 點 例 如 醫 院 在 追 求 高 醫 療 利 潤 的 同 時, 可 能 衍 生 選 擇 病 人 (Akoh et al., 2011;Kelley et al., 1993;Schlesinger et al., 1997;Nenner et al., 1993) 及 技 巧 性 申 報 (Tsai et al., 2005;Metter at al., 1997) 等 的 行 為 改 變 選 擇 病 人 或 者 我 們 可 以 說 病 人 傾 倒 的 現 象, 已 被 證 實 在 台 灣 是 一 個 廣 泛 存 在 於 醫 療 機 構 間 的 問 題 (Lin et al., a 2004 b ), 受 到 健 保 制 度 的 約 束 而 致 醫 院 自 主 性 的 逃 避 疾 病 嚴 重 度 高 高 醫 療 資 源 耗 用 低 利 潤 的 病 人, 使 得 住 院 病 人 在 各 醫 療 機 構 間 移 轉 以 接 受 闌 尾 切 除 術 的 病 人 而 言, 因 為 疾 病 嚴 重 度 相 對 低, 且 住 院 天 數 較 短, 不 太 可 能 有 病 人 傾 倒 的 現 象, 但 技 巧 性 申 報 醫 療 支 付 金 額 的 現 象 有 可 能 存 在 國 內 近 期 有 幾 篇 研 究 利 用 健 保 資 料 庫 外 科 手 術 病 人 資 料, 分 析 在 論 病 例 計 酬 制 度 下 醫 療 院 所 選 擇 病 患 的 行 為, 發 現 醫 院 會 傾 向 選 擇 年 輕 或 次 診 斷 數 目 少 的 病 患 ( 因 該 等 個 案 醫 療 資 源 耗 用 較 少 )( 蔡 依 珍,2004), 也 發 現 論 病 例 計 酬 制 度 實 施 後 醫 院 選 擇 病 患 與 申 報 行 為 會 朝 有 利 潤 的 方 向 進 行 ( 游 志 強,2006) 25

35 ( 五 ) 診 斷 關 聯 群 (Diagnosis-related groups, DRGs): 診 斷 關 聯 群 ( 以 下 簡 稱 DRGs) 實 際 上 是 論 病 例 計 酬 制 的 進 一 步 衍 生, 因 為 要 實 施 前 瞻 性 支 付 制 度 並 在 所 有 疾 病 中 明 確 分 類, 同 時 訂 定 價 格 實 非 易 事, 若 能 有 支 付 制 度 能 夠 克 服 這 些 障 礙,DRGs 的 概 念 便 應 運 而 生 此 制 度 創 始 之 初 是 由 美 國 耶 魯 大 學 管 理 學 者 Fetter R. 及 公 共 衛 生 學 者 Tompson J. 於 1960 年 代 晚 期 所 發 展 的 一 種 疾 病 分 類 制 度 (Fetter & Freeman, 1986), 當 時 學 者 發 現 不 同 醫 院 的 相 同 住 院 案 例, 對 病 患 的 治 療 過 程 和 結 果 確 有 明 顯 差 異, 因 此 根 據 以 國 際 疾 病 分 類 臨 床 修 訂 第 八 版 (International Classification of Disease 8th Revision Clinical Modification, ICD-8-CM) 為 分 類 依 據 加 以 統 計 分 析, 而 產 生 了 初 始 的 DRGs; 其 特 點 在 於 以 病 人 的 特 質 為 依 據 來 定 義 病 例 類 別, 將 影 響 醫 院 資 源 利 用 特 質, 於 考 慮 臨 床 分 類 整 理 後, 就 其 資 源 利 用 消 耗 程 度 相 近 似 者 併 為 一 類 ( 藍 忠 孚,1999), 在 不 考 慮 醫 院 實 際 支 出 的 成 本 下, 病 人 住 院 就 依 病 例 種 類 支 付 固 定 金 額, 以 同 病 同 酬 的 制 約 模 式, 讓 醫 院 同 時 接 受 財 務 誘 因 並 自 行 承 擔 盈 虧, 在 成 本 效 益 的 考 量 下 去 控 制 醫 療 成 本 DRGs 的 原 理 係 納 入 住 院 病 患 之 診 斷 手 術 或 處 置 年 齡 性 別 有 無 合 併 症 或 併 發 症 出 院 狀 況 等 條 件 進 行 評 估, 同 時 考 量 醫 療 資 源 使 用 之 情 形, 將 住 院 病 患 分 為 數 百 個 不 同 的 群 組, 並 事 前 訂 定 給 付 價 格, 除 特 殊 個 案 外, 原 則 上 同 一 組 個 案 採 用 定 額 支 付 美 國 是 世 界 上 第 一 個 施 行 DRGs 的 國 家, 但 並 未 實 施 全 民 健 康 保 險 在 早 期 大 部 分 是 被 保 險 人 自 行 至 保 險 機 構 購 買 醫 療 保 險, 而 Medicare 和 Medicaid 就 是 以 老 人 殘 障 者 和 貧 民 為 保 險 對 象, 當 時 美 國 在 1973 年 即 於 紐 澤 西 州 導 入 DRGs 作 為 醫 療 支 付 制 度 的 基 礎, 而 1983 年 美 國 健 康 照 護 財 務 署 (HCFA) 為 解 決 在 Medicare 中 論 病 例 計 酬 制 使 得 美 國 65 歲 以 上 老 人 與 殘 障 醫 療 保 險 費 用 不 斷 上 升 的 問 題, 於 美 國 國 會 中 通 過 社 會 安 全 法 修 正 案, 訂 定 住 院 部 門 採 用 DRGs 第 二 版 ( 以 ICD-9 為 主 要 分 類 基 礎 ) 作 為 住 院 醫 療 費 用 支 付 的 基 準, 得 以 使 醫 院 有 效 利 用 及 管 控 醫 療 資 源, 達 到 減 少 醫 療 支 出 成 長 之 目 的 (Mayes, 2007;Feinglass & Holloway, 1991), 其 後 有 關 DRGs 的 延 修 改 版 便 開 始 由 HCFA 負 責, 至

36 年 時,DRGs 已 發 展 至 十 八 版, 且 內 容 規 範 的 主 要 疾 病 類 別 (Major Diagnostic Category, 以 下 簡 稱 MDC) 也 由 原 本 的 23 類 增 加 為 26 類 MDC, 原 本 的 467 個 DRGs 也 增 加 到 500 個 ( 目 前 台 灣 版 使 用 的 DRGs 就 是 參 考 美 國 HCFA DRG 第 十 八 版 的 架 構 基 礎 並 符 合 我 國 國 情 所 修 訂 的 版 本 ) 到 2007 年 研 修 到 第 二 十 五 版 時, 加 入 了 依 疾 病 嚴 重 度 的 新 DRGs 制 度 為 MS-DRG(Medicare severity-adjusted diagnosis related group) 目 前 世 界 上 以 開 發 國 家 多 已 跟 進 採 用 DRGs 作 為 醫 療 費 用 支 付 計 算 的 基 準, 根 據 Forgione 等 人 (2004) 的 文 獻 指 出, 加 拿 大 (1983) 澳 洲 紐 西 蘭 德 國 比 利 時 愛 爾 蘭 葡 萄 牙 西 班 牙 法 國 挪 威 瑞 典 芬 蘭 英 國 等 國 家 皆 已 採 用 DRGs 作 為 支 付 標 準, 而 我 國 則 於 2010 年 1 月 份 起 正 式 導 入 台 灣 版 DRGs 實 施 DRG 制 度 後 之 財 務 責 任 便 由 保 險 機 構 轉 移 至 醫 療 機 構, 所 以 加 強 機 構 內 部 的 管 理 與 調 控 機 制 便 是 醫 療 院 所 需 要 積 極 因 應 的 重 點, 特 別 是 對 住 院 日 數 進 行 限 制, 美 國 1982 年 至 1985 年 的 Medicare 住 院 病 患 的 平 均 住 院 日 數 便 下 降 了 24%; 另 外 醫 院 亦 會 透 過 減 少 非 必 要 的 檢 驗 及 檢 查 提 升 病 歷 品 質 規 範 醫 師 行 為 來 加 以 因 應, 此 外 為 達 到 獲 得 較 高 的 利 潤 爭 取 最 高 的 給 付 的 終 極 目 標, 醫 院 申 報 取 巧 的 行 為 有 可 能 發 生, 例 如 美 國 1985 年 間 發 現 有 20.8% 住 院 病 例 在 住 院 申 報 時 發 生 疾 病 編 碼 錯 誤 而 落 入 不 同 DRGs 的 狀 況, 其 中 有 61.6% 為 故 意 調 整 編 碼 來 申 報 較 高 費 用 給 付 的 現 象 (Fisher et al., 1992;Hsia et al., 1992), 但 這 似 乎 是 制 度 施 行 之 初 比 較 容 易 發 生 的 現 象, 在 美 國 或 德 國 DRGs 上 路 一 段 時 日 後, 這 類 取 巧 或 規 避 的 行 為 已 不 常 見 ( 韓 揆 & 許 欣 怡,2010) 二 台 灣 醫 療 支 付 制 度 沿 革 : 回 顧 歷 史, 自 1995 年 3 月 起, 我 國 的 醫 療 保 險 支 付 制 度 從 公 保 勞 保 等 給 付 方 式, 擴 大 為 全 民 健 康 保 險 制 度 後, 在 實 施 初 期 的 支 付 方 式 幾 乎 沿 用 勞 保 時 期 的 論 量 計 酬 (fee for service, FFS) 支 付 制 度 ( 這 是 一 種 最 傳 統 的 支 付 基 準, 依 保 險 給 付 的 醫 療 服 務 項 目, 逐 項 訂 定 支 付 標 準, 醫 療 院 所 就 實 際 提 供 之 服 務, 逐 項 27

37 依 支 付 標 準 申 報 費 用, 其 優 點 為 醫 師 可 以 根 據 不 同 的 病 情 調 整 診 治 的 方 針, 反 應 個 案 的 複 雜 度 ), 但 因 缺 乏 節 約 的 誘 因, 使 得 健 保 在 營 運 初 期 即 產 生 財 務 危 機, 為 了 健 保 的 永 續 經 營, 中 央 健 康 保 險 局 自 1997 年 3 月 起 逐 步 導 入 所 謂 論 病 例 計 酬 (case payment) 支 付 制 度, 期 望 醫 院 能 主 動 分 擔 健 保 財 務 的 風 險, 抑 制 持 續 上 漲 的 醫 療 費 用 支 付 現 象 根 據 中 央 健 康 保 險 局 於 2010 年 2 月 6 日 公 告 的 論 病 例 計 酬 項 目 可 知 總 計 有 54 項, 有 5 項 屬 於 門 診 診 療,49 項 屬 於 住 院 診 療, 全 民 健 保 規 劃 的 論 病 例 計 酬 制 度, 係 依 主 診 斷 及 主 手 術 ( 或 處 置 ) 碼 為 認 定 標 準, 凡 病 患 的 主 診 斷 及 手 術 ( 或 處 置 ) 碼 符 合 所 前 述 訂 定 的 病 例 所 認 定 的 範 圍, 須 以 前 瞻 性 支 付 制 度 疾 病 診 斷 關 聯 群 的 方 式 申 報, 其 支 付 的 原 則 為, 若 金 額 在 上 下 限 範 圍 內 者, 按 支 付 點 數 支 付, 而 金 額 低 於 下 限 除 外 臨 界 點 者, 按 審 查 後 金 額 支 付, 對 於 住 院 日 特 長 或 醫 療 費 用 特 高 的 病 例 個 案 ( 韓 揆,2002), 則 採 核 實 支 付 的 方 式 辦 理, 而 本 研 究 欲 探 討 的 闌 尾 切 除 術 亦 為 其 中 一 項, 不 同 層 級 醫 療 機 構 闌 尾 切 除 術 申 報 規 範 如 表 2-2 表 2-2 全 民 健 康 保 險 論 病 例 計 酬 闌 尾 切 除 術 得 核 實 申 報 規 範 支 付 申 報 點 數 申 報 金 額 項 目 名 稱 層 級 核 實 率 代 碼 上 限 (2010) 上 限 (2010) 闌 尾 切 除 術 97201K 醫 學 中 心 35,817 43,237 15% ( 住 院 ) 97202A 區 域 醫 院 34,492 42,982 15% 97203B 地 區 醫 院 33,824 42,824 10% 註 : 參 考 自 中 央 健 康 保 險 局 論 病 例 計 酬 項 目 DRG 參 考 碼 對 照 表 (2010) WD_ID=900 即 便 導 入 論 病 例 計 酬 支 付 制 度, 台 灣 醫 療 費 用 支 出 仍 快 速 上 升, 在 1998 年 時 健 保 的 收 支 開 始 呈 現 虧 損 的 情 形 ; 為 了 減 緩 健 保 財 務 虧 損 加 遽 的 現 象, 健 保 局 構 思 了 各 種 因 應 措 施 後, 先 在 1998 年 7 月 時 開 辦 牙 科 總 額 預 算 支 付 制 度, 並 在 2002 年 將 總 額 預 算 支 付 制 度 擴 大 實 施 至 各 層 級 醫 療 機 構, 在 同 期 間 仍 然 持 續 運 作 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 但 在 此 期 間 參 考 美 國 經 驗 以 及 歐 美 各 主 要 已 開 發 國 家 推 行 DRGs 支 付 制 度 的 經 驗 下, 衛 生 署 指 示 健 保 局 需 考 慮 將 DRGs 納 入 我 國 健 保 支 28

38 付 制 度 的 改 革 研 修 重 要 事 項, 藉 以 擬 定 以 DRGs 為 基 礎 的 台 灣 版 DRGs( 以 下 簡 稱 Tw-DRGs) 醫 療 支 付 制 度, 來 提 升 醫 療 機 構 的 服 務 效 率 改 變 醫 師 的 診 療 行 為, 期 能 效 控 管 醫 療 費 用 的 支 出 與 醫 療 資 源 的 耗 用 健 保 局 研 擬 TW-DRGs 最 初 公 告 的 時 程 為 2002 年 4 月, 而 第 1 版 的 Tw-DRGs 在 參 考 美 國 的 HCFA DRGs Definition Manual 第 十 八 版 內 容, 共 設 定 499 項 DRGs 為 基 礎 ( 黃 有 毅,2009), 而 於 2004 年 10 月 公 佈 第 2 版 Tw-DRGs, 提 升 至 976 項 DRGs,2005 年 公 告 第 3 版 Tw-DRGs, 小 幅 下 修 至 969 項 DRGs, 其 後 逐 步 研 修 公 告 至 目 前 的 3.3 版 Tw-DRGs 包 含 1029 項 DRGs 衛 生 署 並 自 2010 年 起 公 告 Tw-DRGs 分 五 年 五 階 段 逐 年 導 入, 並 排 除 健 保 局 公 佈 的 3.3 版 支 付 通 則 所 列 不 適 用 支 付 標 準 之 案 例 於 2010 年 第 一 年 導 入 原 以 MDC 其 中 的 46 項 論 病 例 計 酬 依 有 無 合 併 症 或 併 發 症 轉 換 成 111 項 DRGs, 之 後 再 細 分 成 155 項 DRGs 正 式 實 施, 至 2010 年 12 月 又 研 修 細 分 成 164 項 DRGs 繼 續 執 行, 而 TW-DRGs 各 MDC 導 入 時 程, 原 預 定 於 第 二 年 (2011 年 ) 導 入 MDC , 於 第 三 年 (2012 年 ) 導 入 MDC , 於 第 四 年 (2013 年 ) 導 入 PRE MDC MDC , 第 五 年 (2014 年 ) 導 入 MDC , 但 目 前 仍 以 164 項 DRGs 繼 續 執 行 ( 表 2-3 表 2-4) 表 2-3 Tw-DRGs 各 MDC 導 入 時 程 時 程 DRG 或 MDC 第 1 階 段 (2010 年 ) 164 項 DRG( 包 含 Appendectomy) 第 2 階 段 ( 暫 定, 尚 未 進 行 ) 第 3 階 段 ( 暫 定, 尚 未 進 行 ) 第 4 階 段 ( 暫 定, 尚 未 進 行 )PRE 第 5 階 段 ( 暫 定, 尚 未 進 行 ) * 整 理 自 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 - 第 七 部 :Tw-DRGs( 更 新 版 ) 29

39 表 年 第 一 階 段 導 入 之 164 項 DRGs 項 目 表 MDC DRG MDC DRG MDC DRG MDC DRG MDC DRG MDC DRG * 參 考 自 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 - 第 七 部 :Tw-DRGs( 更 新 版 ) 30

40 三 Tw-DRGs 的 運 作 模 式 及 對 闌 尾 切 除 術 相 關 規 範 ( 一 ) 分 類 原 則 : Tw-DRGs 的 案 件 分 類 原 則 與 美 國 DRGs 分 類 原 則 相 仿, 分 別 將 架 構 圖 呈 現 於 圖 2-11 圖 2-12, 同 樣 是 利 用 主 要 診 斷 主 要 處 置 以 及 有 無 合 併 症 / 併 發 症, 來 分 類 疾 病 所 屬 的 類 別, 以 ICD-9-CM2001 版 作 為 疾 病 編 碼 之 基 礎 1. 主 要 診 斷 : 經 研 判 後, 被 確 定 為 引 起 病 人 此 次 住 院 醫 療 主 要 原 因, 引 起 病 人 此 次 住 院 醫 療 之 多 重 診 斷, 得 擇 取 醫 療 資 源 耗 用 高 者 為 主 要 診 斷, 住 院 中 產 生 之 併 發 症 或 住 院 中 管 理 不 當 產 生 之 危 害 不 得 為 主 要 診 斷 2. 主 要 處 置 : 係 指 開 刀 房 手 術 或 處 置, 與 主 要 診 斷 有 高 度 關 聯 性, 並 且 以 治 療 性 處 置 為 優 先 選 擇, 診 斷 性 或 探 查 性 處 置 及 合 併 症 的 處 置 列 為 其 次 項 目 3. 合 併 症 / 併 發 症 : 合 併 症 指 的 是 病 人 在 治 療 前 即 已 罹 患 的 其 他 疾 病 狀 況, 與 當 下 欲 處 理 的 疾 病 本 身 同 時 共 存, 而 併 發 症 則 指 病 人 在 住 院 期 間 產 生 的 疾 病 或 不 良 反 應 狀 況, 這 些 情 形 都 可 能 對 於 病 人 就 醫 期 間 的 住 院 天 數 造 成 影 響 出 院 狀 況 年 齡 合 併 症 併 發 症 特 定 診 斷 次 要 手 術 DRG 主 要 手 術 主 要 診 斷 群 手 術 室 處 置 是 與 主 診 斷 無 關 之 手 術 DRG 否 出 院 狀 況 年 齡 合 併 症 併 發 症 主 要 處 置 次 要 診 斷 處 置 DRG 圖 2-11 美 國 DRGs 分 類 架 構 圖 31

41 住 院 案 件 DRGs 分 類 系 統 主 要 手 術 1. 特 定 手 術 2. 其 他 手 術 MDC 手 術 處 置 是 否 主 診 斷 無 關 之 手 術 年 齡 限 制 主 要 處 置 次 要 診 斷 或 手 術 合 併 症 併 發 症 出 院 狀 態 DRG 參 考 自 健 保 局 台 北 分 局 ( ):Tw-DRGs 規 劃 內 容 與 推 動 時 程 簡 報 圖 2-12 Tw-DRGs 分 類 架 構 圖 ( 二 ) 手 術 / 處 置 支 付 標 準 相 關 名 詞 解 釋 : 1. Tw-DRGs 支 付 方 式 : 醫 療 費 用 總 額 支 付 制 度 是 一 種 宏 觀 (macro) 調 控 的 手 段, 必 須 透 過 支 付 基 準 的 微 觀 (micro) 改 革, 如 以 論 病 例 計 酬 診 斷 關 聯 群 DRG 取 代 論 量 計 酬, 給 予 醫 療 院 所 更 大 誘 因, 提 高 醫 療 服 務 效 率, 讓 總 額 下 之 醫 療 資 源 分 配 更 公 平 合 理 ( 中 央 健 康 保 險 局,2013) Tw-DRGs 與 現 行 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 類 似, 而 論 病 例 計 酬 係 依 病 例 分 類 ( 主 診 斷 或 主 手 術 ) 訂 定 單 一 支 付 點 數, 是 一 種 定 額 包 裹 給 付 方 式, 但 實 施 項 目 有 限, 屬 內 容 單 純 之 疾 病, 全 面 管 理 效 益 有 限, 目 前 門 住 診 合 計 僅 採 行 54 項 ;Tw-DRGs 雖 與 論 病 例 計 酬 同 是 包 裹 給 付 方 式, 但 涵 蓋 的 治 療 疾 病 範 圍 廣, 給 付 條 件 與 論 病 例 計 酬 略 有 不 同 Tw-DRG 之 給 付 符 合 健 保 法 第 42 條 同 病 同 酬 之 精 神 TW-DRG 依 據 住 院 病 患 的 診 斷 手 術 或 處 置 年 齡 性 別 有 無 合 併 症 或 併 發 症 及 出 院 狀 況 等 條 件 及 臨 床 特 性, 分 成 不 同 的 群 組, 計 算 不 同 群 組 的 權 重 及 每 一 個 權 重 的 支 付 點 數 ( 標 準 給 付 額 ) 有 關 每 一 個 DRG 支 付 32