<4D F736F F F696E74202D2042ABACA878AAA2BB50B1DFB4C1A8D6B56FAF67A4A7C3C4AAABAA76C0F8A15DC2B2A97CA7D3C3C4AE76A15E>
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- 玳械 暴
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1 B 型 肝 炎 與 晚 期 併 發 症 之 藥 物 治 療 簡 尚 志 藥 師 肝 介 紹 約 在 一 到 二 點 五 公 斤 為 一 紅 棕 色 的 V 字 形 器 官 唯 一 有 再 生 功 能 性 的 器 官, 即 使 正 常 肝 細 胞 低 於 25%, 仍 可 再 生 成 正 常 肝 臟 肝 臟 的 再 生, 會 在 術 後 的 三 個 月 到 半 年 達 到 原 來 肝 臟 容 積 的 百 分 之 八 十 至 百 分 之 百 1
2 肝 臟 的 功 能 代 謝 作 用 醣 類, 蛋 白 質, 脂 肪, 維 他 命, 荷 爾 蒙 轉 化 作 用 肝 門 靜 脈 解 毒 功 能 NH3 合 成 蛋 白 質 球 蛋 白, 纖 維 蛋 白, 白 蛋 白 凝 血 因 子 排 泄 功 能 膽 汁 肝 臟 的 功 能 肝 病 的 症 狀 警 報 系 統 疲 倦 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 黃 疸 膽 紅 素 的 沉 積 眼 白 ( 眼 睛 的 鞏 膜 ) 糞 便 顏 色 變 淡, 尿 液 顏 色 變 深 - 膽 色 素 皮 膚 發 癢 - 膽 汁 酸 滯 留 右 上 腹 的 不 適 和 疼 痛 - 肝 癌 或 肝 膿 瘍 腹 水, 下 肢 水 腫 - 肝 硬 化 2
3 肝 病 的 症 狀 蜘 蛛 狀 血 管 瘤, 紅 斑 掌 肝 硬 化 男 性 女 乳 症 肝 硬 化 腹 壁 皮 下 靜 脈 鼓 脹 血 液 無 法 回 流, 在 肝 硬 化 病 人 的 腹 壁 上 所 看 到 的, 一 條 條 青 筋, 就 是 擴 張 的 靜 脈 血 管 因 為 肝 硬 化, 使 流 向 肝 臟 的 腹 壁 的 皮 下 靜 脈, 沒 有 辦 法 順 利 通 過 肝 臟, 因 而 阻 塞 回 流 所 致 吐 血, 解 黑 便, 便 血 肝 硬 化, 肝 門 靜 脈 壓 力 容 易 出 血 淤 青 凝 血 因 子 肝 昏 迷, 口 腔 異 味 人 體 代 謝 異 常 肝 功 能 檢 查 A 型 B 型 及 C 型 肝 炎 病 毒 標 記 檢 驗 血 清 中 甲 種 胎 兒 蛋 白 AFP 腹 部 超 音 波 電 腦 斷 層 掃 描 核 磁 共 震 SGPT(ALT)<30-40 U/L SGOT AST <40-50 U/L LDH 間 接 膽 紅 素 直 接 膽 紅 素 0~0.4mg/dl 總 膽 紅 素 0.2~1.2mg/dl 3
4 何 謂 肝 炎? (l) 酒 精 性 肝 炎 : 長 期 喝 酒 又 喝 得 多 的 人 所 引 起, 一 開 始 可 能 會 出 現 脂 肪 肝, 因 為 嚴 重 酗 酒, 酒 精 會 直 接 或 間 接 破 壞 肝 細 胞, 抑 制 肝 細 胞 合 成 白 蛋 白, 不 但 會 造 成 酒 精 性 肝 炎 導 致 肝 的 纖 維 化 ; 甚 至 會 演 變 成 肝 硬 化 或 肝 癌 (2) 脂 肪 肝 : 常 造 成 的 原 因 為 肥 胖 營 養 過 剩, 導 致 過 多 脂 肪 儲 存 至 肝 臟 造 成 肝 臟 負 擔 (3) 藥 物 性 肝 炎 : 抗 結 核 藥 物 中 草 藥 鎮 熱 止 痛 藥 抗 生 素 麻 醉 藥 抗 癲 癇 藥 降 尿 酸 藥 等 (4) 病 毒 性 肝 炎 : A B C D E G 肝 炎 病 毒 之 比 較 病 毒 A B C D E G 核 酸 RNA DNA RNA RNA RNA RNA 傳 染 途 徑 經 口 血 血 血 經 口 血 體 液 體 液 體 液 體 液 潛 伏 期 ? 月 慢 性 化 致 肝 硬 化 + + +? 致 肝 癌 性 + +?? 4
5 B 型 肝 炎 B 型 肝 炎 病 毒, 屬 於 DNA 病 毒, 直 徑 約 42nm, 核 心 直 徑 約 27nm, 核 心 有 核 心 抗 原, 外 圍 被 一 層 特 殊 脂 蛋 白 被 膜 圍 繞, 稱 為 表 面 抗 原 5
6 The Replication Cycle of HBV Ganem D and Prince A. N Engl J Med 2004;350: Clinical and Epidemiologic Correlaions in HBV Infection Dienstag J. N Engl J Med 2008;359:
7 B 型 肝 炎 潛 伏 期 : 天, 平 均 天 傳 染 途 徑 : 血 液 精 液 及 陰 道 分 泌 物 垂 直 感 染 : 生 產 過 程 中, 母 親 感 染 小 孩 水 平 感 染 : 經 由 皮 膚 粘 膜 的 傷 口, 接 觸 到 帶 有 B 型 肝 炎 病 毒 的 血 液 及 體 內 分 泌 物, 或 輸 入 帶 有 B 型 肝 炎 病 毒 的 血 液 及 血 液 成 份, 或 經 由 帶 有 B 型 肝 炎 病 毒 的 針 頭 注 射 筒 手 術 針 灸 紋 眉 等 消 毒 未 完 全 之 器 械 感 染 1. 免 疫 耐 受 期 : 病 人 e 抗 原 為 陽 性, 血 清 中 病 毒 量 很 高, 但 病 人 肝 功 能 (ALT) 可 能 正 常 或 僅 有 輕 微 升 高, 肝 組 織 中 也 沒 有 明 顯 的 肝 炎 活 性 2. 免 疫 清 除 期 : 慢 性 B 型 肝 炎 帶 原 者 進 入 青 春 期 後, 體 內 免 疫 系 統 開 始 活 化, 從 免 疫 耐 受 期 進 入 病 毒 清 除 期, 造 成 血 清 中 ALT 上 升, 甚 至 出 現 急 性 肝 炎 的 症 狀, 又 稱 為 e 抗 原 陽 性 慢 性 B 型 肝 炎 3. 不 活 動 帶 原 期 : 隨 著 病 毒 的 清 除, 大 部 分 病 人 能 將 e 抗 原 轉 為 陰 性, 甚 至 出 現 e 抗 體, 此 時 病 人 的 肝 功 能 恢 復 正 常, 血 清 中 的 病 毒 量 降 低, 臨 床 上 稱 為 不 活 動 帶 原 期 4. 再 活 化 期 : 不 活 動 帶 原 期 的 病 人 其 中 約 有 三 分 之 一 會 自 發 性 地 或 因 為 免 疫 抑 制 而 發 生 肝 炎 的 再 活 化 (ALT 和 病 毒 量 的 升 高 ), 卻 沒 有 出 現 e 抗 原 的 再 現, 我 們 便 稱 之 為 e 抗 原 陰 性 慢 性 B 型 肝 炎 此 一 時 期 與 某 些 病 毒 突 變 的 產 生 有 關, 臨 床 上 血 清 ALT 和 病 毒 量 較 會 波 動 7
8 B 型 肝 炎 病 毒 標 記 表 面 抗 原 + + 表 面 抗 體 + + 核 心 抗 體 e 抗 原 + e 抗 體 + + 未 被 感 染, 需 施 打 疫 苗 B 肝 帶 原 高 傳 染 力 B 肝 帶 原 低 傳 染 力 曾 經 感 染 已 經 痊 癒 注 射 疫 苗 具 有 抗 體 急 性 B 型 肝 炎 1. 出 現 急 性 發 作 症 狀 : 包 括 發 燒 全 身 倦 怠 噁 心 嘔 吐 腹 部 不 舒 服 等 2. 黃 疸 或 ALT 上 升 8
9 Patterns of Serologic and Molecular Markers in HBV Infection 8% Ganem D and Prince A. N Engl J Med 2004;350: B 型 肝 炎 預 防 治 療 預 防 接 種 1. 臺 灣 為 B 型 肝 炎 高 感 染 地 區, 成 人 之 帶 原 率 達 15%~20%, 年 幼 時 期 的 感 染 易 演 變 成 慢 性 帶 原 者, 早 期 預 防 注 射 能 有 效 預 防 B 型 肝 炎 的 感 染 我 國 自 1986 年 7 月 開 始 全 面 實 施 新 生 兒 接 種 B 型 肝 炎 疫 苗 2. 孕 婦 懷 孕 7 8 個 月 時 應 接 受 B 型 肝 炎 產 前 篩 檢 若 母 親 檢 驗 結 果 為 高 傳 染 性 B 型 肝 炎 帶 原 者 ( 表 面 抗 原 陽 性 且 e 抗 原 陽 性 或 表 面 抗 原 效 價 2,560), 其 新 生 兒 應 於 出 生 後 儘 速 注 射 一 劑 B 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白, 最 遲 不 要 超 過 24 小 時 9
10 B 肝 疫 苗 安 在 時 (ENGERIX-B) 主 動 免 疫 疫 苗 : 預 防 由 各 已 知 類 型 之 HBV 所 引 起 的 感 染 症 可 誘 發 對 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 (HBsAg) 具 專 一 性 的 體 液 免 疫 抗 體 (B 型 肝 炎 表 面 抗 體 濃 度 達 10 IU/L 以 上 ), 可 預 防 B 型 肝 炎 病 毒 (HBV) 感 染 症 每 劑 20 μg 的 疫 苗 :20 μg 的 劑 量 (1.0 毫 升 懸 浮 液 ) 適 用 於 20 歲 ( 含 ) 以 上 的 成 人 每 劑 10 μg 的 疫 苗 :10 μg 的 劑 量 (0.5 毫 升 懸 浮 液 ) 適 用 於 新 生 兒 嬰 兒 以 及 19 歲 ( 含 ) 以 下 的 兒 童 免 疫 接 種 時 間 表 採 用 第 個 月 的 時 間 表 可 於 第 7 個 月 達 到 最 佳 的 保 護 效 果, 並 產 生 大 量 的 抗 體 於 第 個 月 接 種 疫 苗 的 加 速 時 間 表 可 較 快 產 生 保 護 作 用 採 用 這 種 時 間 表 時, 應 於 第 12 個 月 接 種 第 四 劑 20 歲 ( 含 ) 以 上 的 成 人, 在 一 些 必 須 更 快 速 誘 發 保 護 作 用 的 特 殊 狀 況 中, 可 採 用 於 第 天 以 肌 肉 注 射 方 式 接 種 三 劑 疫 苗 10
11 B 肝 疫 苗 肌 肉 注 射 方 式 注 射 於 成 人 或 兒 童 的 手 臂 三 角 肌 部 位, 或 新 生 兒 嬰 兒 及 幼 童 的 大 腿 前 外 側 不 可 採 血 管 內 注 射 臀 部 注 射 或 皮 內 注 射 方 式 投 予, 因 為 這 種 投 予 方 式 所 產 生 的 免 疫 反 應 較 低 何 時 進 行 B 肝 藥 物 治 療 全 民 健 保 對 於 慢 性 B 型 肝 炎 患 者 藥 物 治 療, 是 以 血 清 學 肝 臟 切 片 等 檢 驗 做 為 開 始 治 療 的 參 考 e 抗 原 陽 性 的 病 人 ALT(>5X) 開 始 治 療 若 ALT 上 升 2~5 倍, 則 建 議 追 蹤 或 施 予 肝 臟 切 片, 若 肝 臟 切 片 顯 示 B 型 肝 炎 核 心 抗 原 陽 性, 亦 建 議 開 始 治 療 e 抗 原 陰 性 的 病 人 ALT( 半 年 內 有 兩 次 >2X) 追 蹤 或 施 予 肝 臟 切 片 若 肝 臟 切 片 顯 示 B 型 肝 炎 核 心 抗 原 陽 性 開 始 治 療 對 於 慢 性 B 型 肝 炎 急 性 發 作 或 是 肝 硬 化 的 患 者, 發 生 肝 臟 功 能 惡 化 時 (PT 延 長 大 於 3 秒 或 是 膽 紅 素 大 於 2 mg/dl) 則 也 建 議 開 始 治 療 另 外 對 於 接 受 器 官 移 植 的 病 人, 或 是 曾 在 癌 症 化 學 治 療 中 有 B 型 肝 炎 發 作 的 患 者, 也 都 需 要 接 受 預 防 性 的 治 療 11
12 慢 性 B 型 肝 炎 藥 物 治 療 目 標 : 血 清 轉 換 : 抗 原 陽 性 變 成 陰 性, 並 產 生 e 抗 體 GPT( 肝 臟 發 炎 指 數 ) 正 常 體 內 B 型 肝 炎 病 毒 量 降 低 肝 組 織 切 片 發 炎 及 纖 維 化 指 數 下 降 表 面 抗 原 陰 轉 分 類 : 1. 注 射 干 擾 素 2. 口 服 抗 病 毒 藥 物 chronic hepatitis B virus infection 12
13 Dienstag J. N Engl J Med 2008;359: Agent Indication Recommended Adult Dosage Route of Administratio n Lamivudine Chronic hepatitis B 100 mg once daily (150 mg once daily if coinfection with HIV is present) Oral Adefovir Chronic hepatitis B 10 mg once daily Oral Entecavir Chronic hepatitis B mg once daily Oral Tenofovir Chronic hepatitis B 300 mg once daily Oral Telbivudine Chronic hepatitis B 600 mg once daily Oral Interferon alfa-2b Chronic hepatitis B 5 million units once daily or 10 million units three times weekly Subcutaneous or intramuscular Pegylated interferon alfa- 2a 1 Chronic hepatitis B 180 mcg once weekly Subcutaneous 13
14 干 擾 素 現 在 干 擾 素 治 療 的 主 流 是 長 效 型 干 擾 素, 不 僅 注 射 次 數 少 ( 每 週 一 次 ), 病 人 順 從 性 高, 同 時 較 傳 統 型 干 擾 素 效 果 為 佳 使 用 長 效 型 干 擾 素 後, 約 有 4 成 病 人 的 ALT 可 降 回 到 正 常, 約 有 3 成 病 人 的 e 抗 原 可 轉 為 陰 性 最 特 別 的 是 約 有 百 分 之 三 病 人 的 表 面 抗 原 會 因 為 治 療 而 消 失 干 擾 素 副 作 用 較 多, 包 括 類 流 感 之 症 狀 : 發 燒 畏 寒 頭 痛 肌 肉 酸 痛 及 血 球 下 降 憂 鬱 症 自 體 免 疫 反 應 不 過 大 部 分 的 副 作 用 皆 可 逆, 病 人 也 多 能 容 忍 副 作 用 且 完 成 治 療 干 擾 素 治 療 的 療 程 較 短 且 固 定, 不 會 產 生 任 何 的 抗 藥 性, 甚 至 可 以 清 除 少 數 病 人 的 表 面 抗 原, 是 這 種 治 療 最 大 的 優 點 Roferon Pegasys Peg-intron 基 因 型 α-2a α-2a α-2b 劑 量 (3-6)4.5-9MIU 3 次 / 週 180mcg / 週 mcg/kg/ 週 療 程 4-6 個 月 週 至 少 6 個 月 用 法 SC SC SC 適 應 症 慢 性 C 型 肝 炎 慢 性 B 型 肝 炎 慢 性 C 型 肝 炎 慢 性 B 型 肝 炎 慢 性 C 型 肝 炎 14
15 Interferon 注 意 事 項 干 擾 素 需 放 置 於 2-8 保 存 採 皮 下 注 射 注 射 部 位 須 輪 流 注 射 定 期 量 體 重 治 療 期 間 有 任 何 不 適, 務 必 告 知 醫 師 定 期 回 診 抽 血, 監 測 副 作 用, 每 個 人 因 體 質 耐 受 性 不 同, 出 現 的 副 作 用 及 嚴 重 度 也 不 盡 相 同 藥 物 副 作 用 會 隨 著 停 藥 之 後, 逐 漸 恢 復 干 擾 素 給 付 規 定 (1) interferon alpha-2b( 如 :Intron A) interferon alpha-2a ( 如 :Roferon-A) 限 用 於 全 民 健 康 保 險 加 強 慢 性 B 型 及 C 型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 患 者, 並 用 於 下 列 慢 性 病 毒 性 B 型 或 慢 性 病 毒 性 C 型 肝 炎 患 者, 慢 性 病 毒 性 C 型 肝 炎 治 療 時 應 與 Ribavirin 併 用 :A HBsAg(+) 超 過 六 個 月 及 HBeAg(+) 超 過 三 個 月, 且 ALT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 五 倍 以 上 (ALT 5X), 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 者 B HBsAg(+) 超 過 六 個 月 及 HBeAg(+) 超 過 三 個 月, 其 ALT 值 介 於 正 常 值 上 限 二 至 五 倍 之 間 (2X ALT<5X), 但 經 由 肝 組 織 切 片 證 實 HBcAg 陽 性 (2+) 並 有 慢 性 肝 炎 變 化, 無 D 型 或 C 型 肝 炎 合 併 感 染, 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 者, 可 接 受 藥 物 治 療 C 限 Anti-HCV 陽 性 且 ALT 值 半 年 有 二 次 以 上 ( 每 次 間 隔 三 個 月 ) 之 結 果 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 兩 倍 以 上 (ALT 2X), 經 由 肝 組 織 切 片 證 實 中 等 纖 維 化 ( F2 程 度 ) 及 肝 炎 變 化, 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 者 15
16 干 擾 素 給 付 規 定 (2) peginterferon alpha-2b( 如 :Peg- Intron ) 限 用 於 全 民 健 康 保 險 加 強 慢 性 B 型 及 C 型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 患 者, 限 用 於 以 下 慢 性 病 毒 性 C 型 肝 炎 患 者 且 應 與 ribavirin 合 併 治 療 : 限 Anti-HCV 陽 性 且 ALT 值 半 年 有 二 次 以 上 ( 每 次 間 隔 三 個 月 ) 之 結 果 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 兩 倍 以 上 (ALT 2X), 經 由 肝 組 織 切 片 證 實 中 等 纖 維 化 ( F2 程 度 ) 及 肝 炎 變 化, 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 者 α-thymosin α1 胸 腺 素 為 一 種 胸 腺 來 源 的 多 胜 肽, 可 調 節 T 細 胞 功 能 促 進 淋 巴 球 產 生 內 源 性 的 INFα,INF-γ,IL-2, 增 加 淋 巴 球 IL-2 receptor 的 表 現 採 皮 下 注 射 SC 每 週 兩 次 療 程 為 半 年 16
17 抗 病 毒 藥 物 干 安 能 (100mg) Zeffix 干 適 能 (10mg) Hepsera 貝 樂 克 ( 0.5mg/ 1mg) Baraclude 喜 必 福 (600mg) Sebivo 干 安 能 B 型 肝 炎 的 口 服 抗 病 毒 藥 物, 使 用 較 為 方 便, 而 且 副 作 用 低 是 第 一 個 在 台 灣 上 市 的 口 服 抗 B 型 肝 炎 病 毒 藥 物, 隨 著 干 安 能 的 使 用 越 久,e 抗 原 陰 轉 率 越 來 越 高, 約 可 達 到 6 成 使 用 干 安 能 治 療 二 週, 就 可 以 有 效 抑 制 血 清 中 的 B 型 肝 炎 病 毒 量, 且 效 果 可 以 維 持 到 一 年 但 是 開 始 治 療 後,B 型 肝 炎 病 毒 會 逐 漸 產 生 YMDD 突 變 株 而 形 成 抗 藥 性, 其 比 率 會 隨 著 治 療 時 間 越 久 而 升 高 : 第 一 年 約 有 24%, 第 二 年 約 有 42% 的 患 者 體 內 的 病 毒 會 產 生 抗 藥 性 17
18 干 安 能 (100mg) Zeffix 學 名 :Lamivudine ( 每 日 服 用 1 顆 ) e 抗 原 陽 性 : 建 議 治 療 至 e 抗 原 陰 轉 及 病 毒 量 監 測 不 到, 再 延 長 半 年 至 1 年 的 療 程 e 抗 原 陰 性 : 無 確 定 療 程, 建 議 長 程 治 療 (3-4 年 ), 每 次 間 隔 半 年 均 測 不 到 病 毒, 考 慮 停 藥 若 符 合 健 保 肝 炎 試 辦 計 畫 之 條 件, 給 付 最 長 18 個 月, 勿 擅 自 停 藥 因 為 抗 藥 性 機 率 高, 建 議 治 療 中 每 6 個 月 監 測 病 毒 量, 評 估 治 療 反 應 及 抗 藥 性 懷 孕 分 級 : C 級 Zeffix 注 意 事 項 隨 著 藥 物 年 限 增 加 即 所 謂 YMDD 變 異 型 ( 對 干 安 能 無 效 ) 的 機 會 亦 增 加, 第 一 年 :24% 第 二 年 :38% 第 三 年 :49% 第 四 年 :67% 第 五 年 :69%, 此 外 治 療 結 束 第 一 年 故 仍 有 復 發 機 率, 需 較 密 集 回 診 追 蹤 常 見 副 作 用 : 腹 瀉 治 療 期 間 及 治 療 結 束 1 年 內 避 免 生 育 18
19 干 適 能 干 適 能 在 2002 年 經 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 通 過 可 用 於 治 療 野 生 型 (wild-type) 或 是 對 干 安 能 有 抗 藥 性 的 B 型 肝 炎 病 毒 株 因 為 有 腎 臟 毒 性, 所 以 要 特 別 注 意 病 患 的 腎 功 能 干 適 能 (10mg) Hepsera 學 名 :Adefovir dipioxil ( 每 日 服 用 1 顆 ) 符 合 健 保 肝 炎 試 辦 計 劃 之 條 件 ( 已 產 生 肝 安 能 抗 藥 性 者 ), 給 付 最 長 24 個 月 e 抗 原 陽 性 : 建 議 治 療 至 e 抗 原 陰 轉 及 病 毒 量 監 測 不 到, 再 延 長 1 年 的 療 程 e 抗 原 陰 性 : 建 議 長 程 治 療 (3-4 年 ) 若 符 合 健 保 肝 炎 試 辦 計 劃 之 條 件 ( 已 產 生 干 安 能 抗 藥 性 者 ), 給 付 最 長 24 個 月, 勿 擅 自 停 藥 懷 孕 分 級 : C 級 19
20 Hepsera 注 意 事 項 未 產 生 干 安 能 抗 藥 性 者 : 第 一 年 :0% 第 二 年 :3% 第 三 年 :11% 第 四 年 :18% 第 五 年 : 29%,, 治 療 結 束 第 一 年 仍 有 復 發 機 率, 需 較 密 集 回 診 追 蹤 已 產 生 干 安 能 抗 藥 性 者 : 第 二 年 :20% 可 逆 性 的 腎 臟 毒 性 ( 發 生 率 4 年 <3%) 治 療 期 間 及 治 療 結 束 1 年 內 避 免 生 育 Adefovir dipioxil 劑 量 調 整 肝 功 能 不 全 者 不 需 調 整 劑 量 腎 功 能 不 全 之 患 者 機 酸 酐 清 除 率 >50 ml/min ml/min ml/min <10 ml/min 血 液 透 析 Dose 10mg/QD 10mg/QOD 10mg/Q3D 不 建 議 使 用 10mg/Week 20
21 Adefovir vs Lamivudine 半 衰 期 給 藥 途 徑 劑 型 腎 功 能 不 全 肝 功 能 抗 藥 性 Adefovir 干 適 能 6-9 hr PO,SC,IV 10mg/tab 劑 量 調 整 不 需 調 整 低 Lamivudine 干 安 能 6 hr PO 100mg/tab 劑 量 調 整 不 需 調 整 高 貝 樂 克 貝 樂 克 在 2005 年 經 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 通 過 可 用 於 治 療 野 生 型 ( 每 天 劑 量 為 0.5 毫 克 ) 或 是 對 干 安 能 有 抗 藥 性 的 B 型 肝 炎 病 毒 株 ( 每 天 劑 量 為 1 毫 克 ) 貝 樂 克 抑 制 病 毒 的 效 果 比 干 安 能 或 是 干 適 能 都 強, 且 抗 藥 性 的 比 率 極 低, 使 用 兩 年 的 貝 樂 克 產 生 抗 藥 性 的 比 率 只 有 3% 左 右 21
22 貝 樂 克 ( 0.5mg/ 1mg) Baraclude 學 名 :Entecavir ( 每 日 服 用 1 顆 須 空 腹 使 用 ) e 抗 原 陽 性 : 建 議 治 療 至 e 抗 原 陰 轉 及 病 毒 量 監 測 不 到, 再 延 長 1 年 的 療 程 e 抗 原 陰 性 : 建 議 長 程 治 療 (3-4 年 ) 1.0mg: 已 產 生 干 安 能 抗 藥 性 者 服 用, 若 符 合 健 保 肝 炎 試 辦 計 劃 之 條 件 ( 已 產 生 肝 安 能 抗 藥 性 者 ), 最 長 給 付 24 個 月 0.5mg: 符 合 健 保 肝 炎 試 辦 計 畫 之 條 件, 最 長 給 付 18 個 月 勿 擅 自 停 藥 懷 孕 分 級 : C 級 Entecavir 注 意 事 項 未 曾 接 受 抗 病 毒 藥 物 治 療 者 產 生 抗 藥 性 : 第 一 年 :0% 第 二 年 :0% 第 三 年 :1% 已 產 生 干 安 能 抗 藥 性 者 : 第 一 年 :6% 第 二 年 : 14% 第 三 年 :32% 常 見 副 作 用 : 頭 痛 疲 倦 噁 心 仍 有 復 發 機 率, 治 療 結 束 第 一 年 需 較 密 集 回 診 追 蹤 治 療 期 間 及 治 療 結 束 1 年 內 避 免 生 育 食 物 會 降 低 Entecavir 的 吸 收, 故 Entecavir 需 在 餐 前 或 餐 後 兩 小 時 投 與 22
23 Entecavir 劑 量 調 整 腎 清 除 率 在 ml/min 之 間 的 病 患 給 予 0.25 mg 口 服 一 天 一 次 腎 清 除 率 在 10-30mL/min 之 間 的 病 患 給 予 0.15 mg 口 服 一 天 一 次 腎 清 除 率 在 10 ml/min 以 下 則 調 整 劑 量 為 口 服 0.05 mg 一 天 一 次 喜 必 福 喜 必 福 在 2006 年 經 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 通 過 它 只 對 野 生 型 病 毒 有 效, 使 用 劑 量 是 每 天 600 毫 克 不 論 是 e 抗 原 陽 性 或 是 陰 性 的 病 人, 喜 必 福 比 干 安 能 有 較 高 的 病 毒 清 除 率 及 較 低 的 抗 藥 性 使 用 喜 必 福 可 能 有 肌 酸 激 ( 西 每 );(creatine phosphokinase) 升 高 的 副 作 用 23
24 喜 必 福 (600mg) Sebivo 學 名 :Telbivudine ( 每 日 服 用 1 顆 ) e 抗 原 陽 性 : 建 議 治 療 至 e 抗 原 陰 轉 及 病 毒 量 監 測 不 到, 再 延 長 1 年 的 療 程 e 抗 原 陰 性 : 無 確 定 療 程, 建 議 長 程 治 療 (3-4 年 ), 每 次 間 隔 半 年 均 測 不 到 病 毒, 可 考 慮 停 藥 若 符 合 健 保 肝 炎 試 辦 計 劃 之 條 件, 給 付 最 長 18 個 月, 勿 擅 自 停 藥 懷 孕 分 級 : B 級 Sebivo 注 意 事 項 e 抗 原 陽 性 產 生 抗 藥 性 : 第 一 年 :5 % 第 二 年 :22% e 抗 原 陰 性 產 生 抗 藥 性 : 第 一 年 :5 % 第 二 年 :9% 常 見 副 作 用 : 肌 肉 發 炎 仍 有 復 發 機 率, 治 療 結 束 第 一 年 需 回 診 追 蹤 24
25 Currently Used or Approved Antiviral Therapies for HBeAg-Positive Chronic HBV Infection in Patients Who Have Not Received Treatment Dienstag J. N Engl J Med 2008;359: Dienstag J. N Engl J Med 2008;359:
26 Entecavir for the treatment of chronic hepatitis B. Entecavir, within its marketing authorisation, is recommended as an option for the treatment of people with chronic hepatitis B e antigen (HBeAg)-positive or HBeAg-negative hepatitis B in whom antiviral treatment is indicated. Telbivudine is not recommended for the treatment of chronic hepatitis B. People currently receiving telbivudine should have the option to continue therapy until they and their clinicians consider it appropriate to stop. NICE 2008 抗 藥 性 比 較 Lamivudine Zeffix 第 一 年 23% 第 二 年 46% 第 三 年 有 55% 第 四 年 71% 第 五 年 則 略 降 到 65% Adefovir Hepsera 第 一 年 機 率 是 0% 第 二 年 為 3% 第 三 年 為 11% 第 四 年 為 18% 第 五 年 為 29% Entecavir Baraclude 前 3 年 皆 低 於 1% 第 四 年 1% 第 五 年 抗 藥 性 1.2% Telbivudine Sebivo 第 一 年 3 到 4% 第 二 年 9 到 22% 第 三 年 尚 未 發 表 先 用 Lamivudine 失 敗 後 改 用 Entecavir 第 一 年 6% 第 二 年 15% 第 三 年 36% 第 四 年 46% 第 五 年 51% 26
27 Treatment Lamivudine-resistance Adefovir-resistance Entecavir-resistance Telbivudine-resistance4 Add adefovir or tenofovir Stop lamivudine, switch to Truvada 1,3 Add lamivudine 2 Stop adefovir, switch to Truvada 1,3 Switch to or add entecavir 2,3 Switch to tenofovir or Truvada 3 Add adefovir or tenofovir Stop telbivudine, switch to Truvada 1 Truvada = combination pill with emtricitabine 200 mg and tenofovir 300 mg 2 Durability of viral suppression unknown, especially in patient with prior lamivudine resistance 3 In HIV coinfected persons; scanty in vivo data in non-hiv infected persons 4 Clinical data not available B 型 肝 炎 治 療 後 復 發 給 付 條 件 (96/10/1) 1. 限 用 於 參 加 全 民 健 康 保 險 加 強 慢 性 B 型 及 C 型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 之 下 列 慢 性 病 毒 性 B 型 患 者 2. 療 程 使 用 interferon alpha-2a 或 alpha-2b; peginterferon alfa-2a 療 程 使 用 lamivudine 3. 經 完 成 治 療 後 停 藥 者 : 經 一 年 觀 察 期, 經 觀 察 三 至 六 個 月, 復 發 且 符 合 B 型 肝 炎 給 付 條 件 者, 可 再 治 療 一 次 ( 一 個 療 程 ) 1. interferon alpha-2a 或 2b 2. peginterferon alfa-2a 以 上 二 者 擇 一 使 用 B 型 肝 炎 e 抗 原 陽 性 者 療 程 為 24 週 B 型 肝 炎 e 抗 原 陰 性 者 療 程 為 48 週 27
28 肝 硬 化 肝 硬 化 是 許 多 原 因 造 成 的 慢 性 肝 病 的 最 終 組 織 學 變 化, 是 一 種 廣 泛 性 肝 臟 組 織 纖 維 化 和 結 節 化 的 不 可 逆 過 程 A diffuse hepatic process characterized by fibrosis and abnormal nodules of the liver. 肝 硬 化 之 病 因 28
29 肝 硬 化 分 級 29
30 Chronic hepatitis B virus-infected patients with cirrhosis Compensated cirrhosis 病 患 如 有 ALT 升 高 大 於 2 倍 正 常 值, 或 是 病 患 ALT 正 常 或 稍 微 升 高, 但 血 清 中 HBV DNA 高 於 >2,000 IU/mL 則 需 考 慮 開 始 治 療 治 療 代 償 性 肝 硬 化 則 優 先 使 用 抗 病 毒 藥 物 治 療, 因 為 干 擾 素 (IFN-alpha) 可 能 有 關 非 代 償 性 肝 硬 化 的 產 生, 使 用 抗 病 毒 藥 物 需 長 期 使 用, 優 先 推 薦 tenofovir 或 是 entecavir. American Association for the Study of Liver Diseases update
31 Decompensated cirrhosis 應 以 抗 病 毒 藥 物 快 速 治 療, 以 快 速 抑 制 病 毒 並 減 少 抗 藥 性 的 發 生. Lamivudine 或 telbivudine 合 併 adefovir 或 tenofovir 作 為 開 始 治 療, 以 減 少 抗 藥 性 的 發 生 Entecavir 或 tenofovir 可 單 途 投 與 作 為 肝 硬 化 的 治 療, 但 臨 床 上 對 於 治 療 非 代 償 性 肝 硬 化 的 安 全 性 與 有 效 性 的 資 料 仍 然 缺 乏 治 療 時 需 與 移 植 中 心 保 持 聯 絡 IFN-alpha/pegIFN-alpha 不 應 作 為 非 代 償 性 肝 硬 化 的 治 療. American Association for the Study of Liver Diseases update 2009 肝 硬 化 的 併 發 症 1. Portal hypertension 2. Gastro-esophageal variceal bleeding 3. Ascites(hepatic hydrothorax, spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenal syndrome) 4. Hepatic encephalopathy 31
32 Gastro-esophageal variceal bleeding 肝 門 靜 脈 壓 力 等 於 或 大 於 10 毫 米 汞 柱 時, 就 有 可 能 發 展 出 胃 食 道 靜 脈 曲 張 若 門 脈 與 肝 靜 脈 之 間 的 壓 力 差 高 達 10~12 毫 米 汞 柱 時, 胃 食 道 靜 脈 曲 張 就 容 易 破 裂 造 成 出 血 約 50-70% 的 肝 硬 化 病 人 會 有 食 道 靜 脈 曲 張, 約 30% 在 診 斷 後 的 第 一 年 內 發 生 EV bleeding 所 有 肝 硬 化 的 病 人 有 1/3 是 死 於 EV bleeding EV bleeding 的 risk factor: 1. 大 的 靜 脈 瘤 較 易 出 血 2. 內 視 鏡 red color signs 越 多 表 示 越 容 易 出 血 3. Child-Pugh classification 4. 持 續 喝 酒 32
33 預 防 食 道 靜 脈 曲 張 出 血 小 型 ( 直 徑 5 mm) 食 道 靜 脈 曲 張 沒 有 紅 色 徵 兆 Child A 者 非 選 擇 性 乙 型 交 感 神 經 阻 斷 劑 (propranolol)) 可 考 慮 使 用, 亦 可 不 接 受 任 何 治 療 而 僅 定 期 追 蹤 檢 查 小 型 食 道 靜 脈 曲 張 有 紅 色 徵 兆 或 Child B/C 非 選 擇 性 β-blockers 以 預 防 食 道 靜 脈 曲 張 出 血 大 型 ( 直 徑 >5 mm 以 上 ) 食 道 靜 脈 曲 張 沒 有 紅 色 徵 兆 Child A 者 使 用 non-selective β- blockers 具 有 β-blockers 之 禁 忌 症 或 無 法 耐 受 有 紅 色 徵 兆 或 患 者 Child B/C 使 用 內 視 鏡 結 紮 術 以 預 防 靜 脈 曲 張 出 血 33
34 急 性 胃 食 道 靜 脈 曲 張 出 血 治 療 輸 血 : 謹 慎 給 予 輸 血 或 濃 縮 紅 血 球, 以 維 持 生 命 徵 象 穩 定 及 血 紅 素 8 g/dl 為 目 標 短 期 預 防 抗 生 素 ( 最 長 7 天 ): 靜 脈 注 射 或 口 服 quinolone 急 性 血 管 收 縮 劑 : 懷 疑 有 胃 食 道 靜 脈 曲 張 出 血 時, 在 內 視 鏡 檢 查 之 前 就 應 儘 快 給 予, 對 於 確 立 診 斷 的 病 人 可 合 併 使 用 2-5 天 內 視 鏡 治 療 : 食 道 靜 脈 曲 張 出 血 以 內 視 鏡 結 紮 治 療 為 優 先 選 擇 胃 靜 脈 曲 張 出 血 以 內 視 鏡 組 織 黏 膠 注 射 為 優 先 選 擇 無 法 以 內 視 鏡 和 藥 物 控 制 : 頸 靜 脈 肝 內 門 靜 脈 分 流 術 (TIPS) 34
35 食 道 球 加 壓 止 血 術 在 內 視 鏡 治 療 或 TIPS 尚 無 法 立 即 施 行 且 持 續 出 血 的 病 人 : 可 考 慮 以 胃 食 道 球 壓 迫 作 為 短 暫 的 止 血 方 法, 但 置 放 最 長 不 超 過 24 小 時 血 管 加 壓 素 Vasopressin(Pitressin ): 作 用 於 胃 腸 道 平 滑 肌 的 V1 接 受 器 時, 會 使 臟 器 與 腸 繫 膜 的 血 管 收 縮, 減 少 血 流 而 達 止 血 效 果, 可 達 到 60-80% 止 血 率, 但 不 影 響 死 亡 率 因 其 藥 效 短, 應 稀 釋 後 以 靜 脈 滴 注 方 式 持 續 給 藥 Terlipressin(Glypressin ): 可 有 效 降 低 胃 食 道 靜 脈 壓 與 肝 門 靜 脈 壓, 減 少 肝 臟 與 脾 臟 血 流, 但 對 動 脈 壓 影 響 較 小 Terlipressin 於 體 內 可 穩 定 而 緩 慢 釋 放 活 性 物 Lypressin, 故 藥 效 較 長, 不 需 靜 脈 持 續 滴 注 給 藥, 後 設 分 析 ( meta-analysis ) 可 明 顯 降 低 死 亡 率 (RR 0.66, 95 percent CI 0.49 to 0.88) 35
36 體 抑 素 Somatostatin 及 其 類 似 物 Octreotide 抑 制 具 血 管 活 性 激 素 ( 如 : 昇 糖 素 等 會 增 加 腸 繫 膜 血 流 的 賀 爾 蒙 ) 的 製 造, 而 降 低 臟 器 血 流 量 達 到 止 血 的 效 果, 因 此 雖 然 半 衰 期 短 ( Somatostatin :t1/2 = 2~3 min;octreotide:t1/2 = 1.7~1.9 hr ), 但 其 作 用 可 維 持 24hr 以 上 Octreotide 效 果 上 比 somatostatin 較 佳 因 具 有 glucose intolerance 不 良 反 應, 需 定 時 監 測 血 糖, 因 此 雖 皆 可 溶 於 NS 與 D5W 中, 但 是 因 為 溶 於 D5W 中 會 影 響 糖 類 平 衡, 所 以 一 般 建 議 以 NS 稀 釋 注 射 血 管 加 壓 素 VS 體 抑 素 Somatostatin (250 ug 5days) 相 較 於 vasopressin 有 較 好 的 作 用 與 較 低 的 副 作 用, 因 此, 可 取 代 加 壓 素 作 為 靜 脈 曲 張 出 血 首 選 積 極 藥 物 的 治 療. Somatostatin 在 於 高 劑 量 (500 ug/h) 時 相 較 於 250 ug/h 有 較 好 的 止 血 效 果, 因 此 提 高 劑 量 對 於 250 ug/h 無 法 控 制 的 出 血 是 有 幫 助 的 然 而 高 劑 量 的 octreotide 並 沒 有 增 加 對 門 脈 靜 脈 壓 的 影 響, 反 而 會 增 加 全 身 靜 脈 壓, 並 無 好 處 國 外 文 獻 octreotide 與 Somatostatin 使 用 多 為 5 天, 然 健 保 給 付 規 範 則 以 3 天 為 限 36
37 預 防 靜 脈 曲 張 再 出 血 單 獨 使 用 非 選 擇 性 β 受 器 阻 斷 劑 或 結 紮 術, 或 非 選 擇 性 β 受 器 阻 斷 劑 併 用 isosorbide mononitrate 單 獨 使 用 非 選 擇 性 β 受 器 阻 斷 劑 或 結 紮 術 而 又 再 出 血 時, 可 考 慮 合 併 使 用 併 用 藥 物 療 法 及 結 紮 術 而 仍 再 出 血 者, 可 考 慮 用 經 頸 靜 脈 肝 內 血 管 分 流 術 (TIPS), 分 流 手 術 ( 適 用 於 代 償 性 病 患 ) 或 肝 臟 移 植 靜 脈 曲 張 消 失 後, 建 議 三 到 六 個 月 後 再 作 胃 鏡 追 蹤 靜 脈 曲 張 有 無 復 發 Ascites 原 因 : 腹 水 是 因 為 肝 臟 硬 化 時, 門 靜 脈 回 流 到 肝 臟 的 血 流 被 阻 擋, 而 成 為 所 謂 的 門 脈 高 血 壓, 而 使 血 液 中 的 水 份 和 白 蛋 白 滲 透 到 腹 腔 所 引 起 肝 硬 化 性 腹 水 : 肝 硬 化 是 腹 水 最 主 要 的 原 因 Symptoms: 喘 腹 部 賬 大 疲 勞 Sign: 肚 臍 較 突 出 敲 診 濁 音 shifting dullness( 腹 水 >1500 ml) puddle sign( 腹 水 >200ml) 腹 部 易 有 疝 氣 陰 囊 水 腫 肋 膜 積 液 影 像 診 斷 : 超 音 波 : ml 腹 水 即 可 被 偵 測 到 37
38 腹 水 的 治 療 鹽 份 的 限 制 : 每 日 2000 mg 的 鈉 或 5 g 的 鹽 限 水 : 除 非 血 鈉 < mmol/l, 否 則 無 需 限 水 利 尿 劑 : 單 獨 使 用 spironolactone, 無 法 控 制 腹 水 則 漸 漸 增 加 frusemide 使 用 當 如 果 出 現 肝 腦 病 變 或 Na<120mEq/l,Cr> 2mg/dl 應 停 用 腹 水 抽 放 術 : 大 量 腹 水 抽 放 術 (>5 公 升 ) 完 成 後, 應 給 予 每 3 公 升 的 腹 水 補 充 100 ml 的 20% 白 蛋 白 頸 靜 脈 肝 內 血 管 分 流 術 (TIPS) : 需 經 常 執 行 腹 水 抽 放 術 的 頑 固 性 腹 水 抗 生 素 ( 第 三 代 頭 孢 子 菌 素 ) : 腹 水 內 的 嗜 中 性 白 血 球 數 目 >250 cells/mm3, 應 治 療 可 能 發 生 的 續 發 性 腹 膜 炎 Hepatic encephalopathy 定 義 : 一 種 可 逆 性 的 神 經 精 神 狀 態 的 改 變, 伴 隨 運 動 失 調 和 不 正 常 的 EEG, 常 發 生 在 肝 硬 化 或 肝 衰 竭 的 病 人 HE 的 嚴 重 度 可 以 反 映 出 肝 功 能 損 傷 的 程 度 當 患 者 反 覆 發 生 HE 時 也 代 表 患 者 有 較 高 的 死 亡 率 誘 發 肝 腦 病 變 的 因 子 : 感 染 : 原 發 性 細 菌 性 腹 膜 炎 肺 炎 和 UTI 腸 胃 道 出 血 電 解 質 和 體 液 不 平 衡 : 因 為 利 尿 劑 腹 瀉 或 嘔 吐 低 血 鉀 易 導 致 身 體 鹼 化, 進 而 造 成 Ammonia 增 加 其 他 如 : 便 秘 吃 太 多 高 蛋 白 食 物 外 科 手 術 38
39 肝 腦 病 變 的 臨 床 分 期 呼 吸 具 有 甜 臭 的 味 道 ( 肝 臭 ), 肝 性 腦 病 變 包 括 注 意 力 與 集 中 力 的 喪 失 神 智 困 惑 冷 漠 感 人 格 改 變 與 其 他 精 神 症 狀 神 經 方 面 包 括 肌 肉 僵 直 痙 攣 舞 蹈 症 手 指 緩 慢 歪 扭 重 覆 的 動 作 手 足 勁 直 常 見 膝 與 足 底 反 射 消 失 慢 性 的 酒 精 成 癮 引 起 的 肝 性 腦 病 變 在 神 經 方 面 會 有 有 例 如 瞻 妄 與 特 有 的 Konsakoff s 精 神 病 變 化 肝 腦 病 變 的 處 理 與 治 療 找 出 誘 發 的 原 因 維 持 熱 量 水 份 和 電 解 質 的 平 衡 停 用 利 尿 劑 低 蛋 白 飲 食 ( 腸 道 蛋 白 質 或 蛋 白 質 代 謝 物, 由 於 已 經 病 變 的 肝 臟 因 肝 門 靜 脈 血 流 的 改 變 而 無 法 清 除 這 些 有 毒 的 代 謝 產 物 而 對 腦 產 生 毒 性 ) 灌 腸 清 除 腸 道 的 含 氮 廢 物 Lactulose ml TID, 每 日 解 2 4 次 軟 便 為 佳 Duphalac Liquid:90-120ML/DAY Neomycin 250mg QID, 殺 死 腸 道 細 菌, 可 抑 制 腸 道 Ammonia 產 生 Neomycin enema 39
40 極 期 慢 性 肝 病 猛 暴 性 肝 衰 竭 遺 傳 性 代 謝 肝 病 肝 臟 惡 性 腫 瘤 肝 實 質 肝 病 1. 肝 癌 2. 膽 管 癌 3. 肝 肉 瘤 肝 臟 移 植 之 適 應 症 膽 汁 鬱 滯 性 肝 病 肝 血 管 疾 病 1. 病 毒 肝 炎 2. 藥 物 引 起 ( 如 halothane, sulphonamides 等 ) 3. 代 謝 性 肝 病 ( 如 Wilson 氏 病,Reyes 氏 症 候 群 等 ) 1. 肝 醣 貯 積 症 2.α1- 抗 胰 蛋 白 脢 缺 乏 症 3.Wilson 氏 病 4. 其 他 (tyrosinemia 等 ) 1. 壞 死 後 肝 硬 化 ( 病 毒 性 藥 物 引 起 ) 2. 酒 精 性 肝 硬 化 3. 自 體 免 疫 肝 病 4. 新 生 兒 肝 炎 及 其 他 肝 病 ( 先 天 性 肝 纖 維 化 等 ) 1. 膽 道 閉 瑣 症 及 其 他 肝 病 2. 原 發 性 膽 汁 性 肝 硬 化 3. 硬 化 性 膽 管 炎 4. 隱 因 性 肝 硬 化 1.Budd-Chiari 症 候 群 ( 肝 靜 脈 阻 塞 ) 2. 靜 脈 阻 塞 疾 病 (veno-occlusive disease) 1. 單 一 腫 瘤 小 於 6.5 公 分 2. 多 發 腫 瘤 小 於 3 個, 任 一 最 大 直 徑 不 大 於 4.5 公 分, 且 總 直 徑 不 大 於 8 公 分 ( 親 屬 活 體 ) 接 受 病 患 評 估 流 程 40
41 預 防 B 肝 之 用 藥 Hepatitis B Immune Globulin~ Hepatect Hepatitis B Immune Globulin~Hepatect~ 中 文 名 : 立 保 B 型 肝 炎 抗 體 注 射 液 成 分 :Hepatitis B Immunoglobulin 500IU/10mL 適 應 症 : 預 防 B 型 肝 炎 感 染 成 人 劑 量 :IVD for prophylaxis against reinfection of a transplanted liver in HBsAg (+) patients. Infusion rate: Initially, 0.1 ml/kg/hr for 10 min. Max. 1 ml/kg/hr. 41
42 Hepatitis B Immune Globulin~Hepatect~ Half-life :3 weeks 副 作 用 : 發 燒 惡 寒 頭 痛 嘔 吐 噁 心 低 血 壓 關 節 痛 背 痛 Pregnancy : C Storage: 2-8 健 保 價 / 自 費 價 :18594 元 /21094 元 Hepatitis B Immune Globulin~Hepatect~ Dosage(adult) Hepatitis B,prophylaxis: 10000IU(200ml) anhepatic phase(20 支 ) 2000IU(40ml) QD*7days(4 支 ) 2000IU(40ml) QW*4weeks(4 支 ) 2000IU(40ml) QM*6months(4 支 ) Hepatitis B,recurrence: 2000IU(40ml) QM*12months(4 支 ) 42
43 肝 移 植 術 後 併 發 症 血 栓 ( 3% ): 肝 動 脈 或 肝 門 靜 脈 血 栓 阻 礙 血 液 氧 氣 及 營 養 的 供 應 ; 肝 靜 脈 血 栓 阻 礙 血 液 回 流 至 下 腔 靜 脈 導 致 肝 臟 腫 脹 肝 臟 失 去 正 常 功 能 血 栓 清 除 手 術 失 敗 新 的 肝 移 植 手 術 新 植 入 的 肝 臟 無 法 發 揮 功 能 (5% ): 再 移 植 膽 汁 外 漏, 造 成 腹 膜 炎 或 腹 腔 內 感 染 : 置 放 引 流 管 或 手 術 治 療 膽 管 與 膽 管 或 小 腸 的 縫 合 處 因 疤 痕 組 織 而 狹 窄 : 置 放 膽 管 引 流 管, 狹 窄 處 汽 球 擴 張, 置 放 支 架 或 再 度 手 術 重 建 吻 合 處 排 斥 反 應 : 服 用 抗 排 斥 藥 物, 必 須 定 期 接 受 藥 物 濃 度 的 監 測, 以 及 相 關 的 血 液 檢 查 肝 移 植 - 抗 排 斥 藥 物 Induction therapy IL-2 RA:IV Simulect (Basiliximab)( 腎 ) Zenapax (Dacilzumab)( 肝 ) Corticosteroids:IV Solu-Medrol (methylprednisolone) Maintenance therapy Calcineurin inhibitors :Prograf (tacrolimus),sandimmun Neoral (Cyclosporin) Corticosteroids: Solu-medrol (methylprednisolone), Compresolone (prednisolone) Antiproliferative agents:cellcept (mycophenolate mofetil), Myfortic (mycophenolate sodium)( 腎 ) 43
44 Calcineurin IL-2 inhibitors RA Corticosteroids Cell-mediated immune 4 MMF 4 MMF Humoral immunity Prograf tacrolimus Calcineurin inhibitors Sandimmun Neoral Cyclosporin Calcineurin inhibitors CellCept mycophenolate mofetil Antiproliferati ve agents Myfortic mycophenola te sodium Antiproliferat ive agents Compresolon e prednisolone Corticosteroids mg/kg/day Q12H( 空 腹 ) 5-10mg/ kg/day( 空 腹 ) BID( 輔 助 性 ) 1BID( 輔 助 性 ) QD( 早 上 9 點 前, 飯 後 ) 監 測 血 中 濃 度 ( 全 血 ) 下 次 給 藥 前 手 部 神 經 性 顫 抖, 頭 痛, 糖 尿 病, 腎 毒 性 監 測 血 中 濃 度 ( 全 血 ) 給 藥 後 2 小 時 及 下 次 給 藥 前 手 部 神 經 性 顫 抖, 頭 痛, 糖 尿 病, 腎 毒 性, 毛 髮 增 加, 牙 齦 腫 大 胃 腸 道 不 適, 白 血 球 減 少, 貧 血 孕 婦 避 免 胃 腸 道 不 適 ( 較 少 ), 白 血 球 減 少, 貧 血 孕 婦 避 免 體 重 增 加, 水 牛 肩, 月 亮 臉, 血 糖 上 升, 血 壓 升 高, 傷 口 不 易 癒 合 44
45 結 論 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 是 國 人 死 亡 原 因 的 第 七 位, 一 年 有 5049 人 因 此 病 而 喪 生, 然 而 自 2000 以 來 新 型 抗 病 毒 藥 物 發 展 迅 速, 兼 顧 有 效 性 與 避 免 抗 藥 性 的 使 用 下 已 有 效 控 制 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 的 進 程 然 而 肝 硬 化 仍 具 有 許 多 危 及 病 患 生 命 的 併 發 症, 因 此 需 教 導 當 病 患 有 症 狀 發 生 時 即 應 快 速 反 應 與 治 療, 以 延 長 病 患 存 活 等 待 肝 臟 移 植 感 謝 聆 聽 45
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
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肝 膽 疾 病 之 醫 學 營 養 治 療 Nutrition therapy for liver diseases 保 健 營 養 學 系 葉 松 鈴 分 機 6547 sanglin@tmu.edu.tw 1 肝 臟 為 體 內 最 重 要 之 代 謝 器 官 也 是 功 能 最 多 的 器 官, 當 肝 臟 發 生 病 變 時, 肝 臟 的 所 有 功 能 及 代 謝 能 力 均 受 到 影
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
99年版人口推計報告
(99)033.805 GPN1009903003 ISBN978-986-02-4626-1 2010 年 2060 年 行 99 年 9 (99)033.805 GPN1009903003 ISBN978-986-02-4626-1 2010 年 2060 年 行 力 行 99 年 9 2010 年 2060 年 數 2010 年 23.17 2060 年 19.90 18.84 17.19
2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
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四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的
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第 一 章 ( 一 ) 觀 察 Florence Nightingale Active Precordium 1-1 1-1 評 估 觀 察 壓 力 顏 色 營 養 狀 態 水 合 狀 態 妊 娠 年 齡 神 經 狀 態 呼 吸 / 胸 部 狀 態 心 血 管 狀 態 臉 部 表 情 呼 吸 狀 態 活 動 張 力 舌 頭 黏 膜 ( 中 心 粉 紅 VS 發 紺 ) 指 甲 床 手 腳 ( 周 邊
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
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中 華 民 國 第 52 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 生 物 科 080318 沒 齒 難 忘 的 乳 香 ~ 乳 飲 品 對 牙 齒 的 影 響 學 校 名 稱 : 臺 北 市 大 安 區 私 立 復 興 國 民 小 學 作 者 : 指 導 老 師 : 小 四 甘 杰 生 小 四 陳 宗 駿 林 淑 慧 陳 顥 仁 小 四 黃 暐 哲 小 四 沈 平 關 鍵
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核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
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表 1-1: 課 程 名 稱 學 分 數 開 課 時 間 修 訂 表 原 課 程 名 稱 修 改 後 課 程 名 稱 學 分 數 護 理 助 產 學 I 進 階 護 理 助 產 學 I 護 理 助 產 學 II 進 階 護 理 助 產 學 II 護 理 助 產 學 實 習 進 階 護 理 助 產 學 實 習 6 表 1-: 課 程 名 稱 開 課 時 間 修 訂 表 課 程 名 稱 原 開 課 學
貳、研究動機
中 華 民 國 第 四 十 六 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 高 職 組 農 業 及 生 物 科 技 科 第 三 名 091406 石 蓮 花 面 膜 學 校 名 稱 : 國 立 民 雄 高 級 農 工 職 業 學 校 作 者 : 職 二 陳 雅 婷 指 導 老 師 : 李 素 菁 職 二 侯 建 鑫 職 二 許 哲 仁 職 二 侯 富 荃 關 鍵 詞 : 石 蓮 花 面
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目 錄 論 1 2 4 12 14 六 17 19 行 22 理 25 26 料 27 35 0 第 一 章 緒 論 精 療 若 類 不 若 不 易 識 練 識 見 勞 88 年 5 11 88 勞 021084 了 易 識 練 不 易 類 類 料 了 理, 力 易 識 更 1 一 名 稱 化 學 式 第 二 章 乙 炔 氣 之 特 性 Acetylene C 2 H 2 量 26.04 92.3%
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102 學 年 度 四 技 二 專 技 優 甄 審 入 學 招 生 就 讀 志 願 序 登 記 系 統 操 作 參 考 手 冊 目 錄 一 重 要 事 項 說 明... 1 二 系 統 入 口... 2 三 操 作 步 驟... 2 ( 一 ) 進 入 就 讀 志 願 序 登 記 系 統... 2 ( 二 ) 閱 讀 登 記 就 讀 志 願 序 注 意 事 項... 3 ( 三 ) 登 記 就 讀
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六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
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技 能 檢 定 規 範 之 一 七 三 網 頁 設 計 行 政 院 職 業 訓 練 局 編 印 勞 工 委 員 會 中 華 民 國 九 十 年 六 月 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範 目 錄 一 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範 說 明... 1 二 丙 級 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範... 2 三 乙 級 網 頁 設 計 技 術 士 技
目 錄 (CKD)?
目 錄 (CKD)? 簡 介 (CKD) 1 您 的 腎 臟 2 甚 麼 是 慢 性 腎 病 (CKD)? (CKD) (ESRD) 3 慢 性 腎 病 的 五 個 階 段 第 一 階 段 第 二 階 段 每 個 階 段 腎 臟 剩 餘 的 功 能 超 過 90% 60% 至 89% 每 個 階 段 的 腎 功 能 狀 況 早 期 腎 臟 受 損 而 功 能 正 常 或 超 正 常 腎 臟 受 損
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
作一個跑的快的橡皮動力車
中 華 民 國 第 四 十 五 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 生 活 與 應 用 科 學 科 080808 鋁 箔 燒 烤 知 多 少? 桃 園 縣 中 壢 市 內 壢 國 民 小 學 作 者 姓 名 : 小 六 陳 靖 淳 小 六 彭 靖 雅 小 六 莊 文 傑 小 六 莊 溶 維 小 六 邱 繼 政 小 六 吳 國 忠 指 導 老 師 : 林 淑 惠 年 度
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
題目：中醫師配發藥材及合成中成藥簡介會
中 醫 師 配 發 中 藥 材 及 合 成 中 成 藥 簡 介 會 由 於 中 藥 商 過 渡 性 領 牌 工 作 已 完 成, 當 局 現 正 考 慮 實 施 中 醫 藥 條 例 中 有 關 限 制 管 有 及 銷 售 中 藥 材 及 中 成 藥 以 及 製 造 中 成 藥 的 罰 則 及 相 關 條 文 在 有 關 法 例 實 施 後, 中 醫 師 如 售 賣 或 配 發 中 藥 材 予 任 何
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
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證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
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中 國 文 化 大 學 應 用 數 學 系 學 群 證 書 授 與 辦 法 99.03.19 訂 定 101.04.13 100 學 年 度 第 2 學 期 第 1 次 系 課 程 委 員 會 議 修 訂 101.04.20 100 學 年 度 第 5 次 系 務 會 議 通 過 一 宗 旨 本 系 應 用 數 學 統 計 科 學, 與 計 算 機 科 學 學 群 證 書 授 與 的 目 的 是 希
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104 年 12 月 份 暨 大 門 診 時 間 表 日 期 星 期 科 別 門 診 醫 師 主 治 專 長 12/1 二 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/1 二 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/2 三 ( 上 午 ) 內 科 王 俊 傑 12/2 三 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/3 四 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/3 四 ( 下 午
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桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
桃 園 市 105 年 國 民 中 學 新 進 教 師 甄 選 各 校 複 試 方 式 及 需 求 表 編 號 校 名 教 評 會 審 查 方 式 及 學 校 需 求 備 註 1 2 桃 園 青 溪 ( 一 ) 口 試 80% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 20% 具 數 學 專 長 者 為 佳 ( 一 ) 口 試 70% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 30 % 需 擔 任 資 源 班
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急 性 病 毒 性 B 型 肝 炎 前 言 疾 病 概 述 流 行 病 學 預 防 方 法 防 疫 措 施 報 告 大 綱 前 言 全 世 界 估 計 20 億 人 曾 被 感 染, 其 中 約 3 億 5 千 萬 人 為 B 型 肝 炎 帶 原 者 除 了 急 性 感 染 外,B 型 肝 炎 一 旦 帶 原 轉 變 為 肝 硬 化 或 肝 癌, 將 成 為 影 響 健 康 的 一 大 威 脅 臺
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海 峽 兩 岸 農 產 品 在 日 本 市 場 的 競 爭 分 析 林 啟 淵 國 立 嘉 義 大 學 應 經 系 暨 致 遠 管 理 學 院 企 管 系 教 授 * 李 仁 耀 高 苑 科 技 大 學 國 際 商 務 系 助 理 教 授 壹 前 言 由 於 中 國 農 業 生 產 成 本 較 低 的 優 勢, 已 持 續 吸 引 許 多 的 台 商 到 中 國 進 行 農 業 投 資 根 據 中
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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肝癌防制
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150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21
山 林 雕 塑 者 台 灣 水 鹿 發 情 求 偶 行 為 2 3 3 6 6 8 2 4 20 2013 11 491 150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21 150 20 22 2013 11 491 台 灣 水 鹿 族 群 如 果 持 續 成 長, 對 於 森 林 底 層 的 鳥 類 甚 至 其 他 類 群 物 種 的 影 響, 需
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上 帝 信 仰 與 古 代 中 國 13 基 督 教 之 景 教 在 唐 朝 傳 入 中 國 人 類 最 早 期 活 動 都 在 兩 河 流 域 一 帶 人 類 文 化 始 於 巴 比 倫 兩 河 流 域 14 圖 片 中 國 基 督 教 簡 史 挪 亞 三 子 後 裔 分 散 全 地, 中 國 人 是 閃 族 的 後 人 四 大 文 明 古 國 都 離 不 開 大 河 滋 潤 一 般 書 籍 所
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A2: 國 中 基 測 是 一 種 標 準 化 測 驗, 測 驗 結 果 是 以 量 尺 分 數 表 示 量 尺 分 數 是 透 過 統 計 方 法, 由 答 對 題 數 轉 換 而 來, 其 目 的 是 要 呈 現 每 一 位 考 生 的 每 一 測 驗 學 科 在 所 有 考 生 中 的 相 對
98 年 國 民 中 學 學 生 基 本 學 力 測 驗 問 與 答 節 錄 目 次 肆 精 打 細 算 談 量 尺 節 錄 自 國 民 中 學 學 生 基 本 學 力 測 驗 推 動 工 作 委 員 會 網 頁 資 料 國 中 基 測 自 民 國 90 年 實 施 以 來, 為 我 國 每 年 報 考 人 數 最 多 的 重 要 測 驗 依 據 高 中 暨 高 職 多 元 入 學 方 案, 國 中
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PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
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2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
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有 關 調 查 的 詳 盡 資 料 及 分 析 報 告, 可 於 辦 公 時 間 內 前 往 教 育 暨 青 年 局 青 年 廳 駿 菁 活 動 中 心 查 閱 澳 門 青 少 年 研 究 系 列 之 三 澳 門 青 少 年 的 婚 姻 及 家 庭 觀 念 調 查 研 究 單 位 : 教 育 暨 青 年 司 青 年 廳 澳 門 青 少 年 犯 罪 研 究 學 會 青 少 年 研 究 小 組 研 究
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8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
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Amniocentesis
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2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 ir@abchina.com 2
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2013 年 香 港 中 學 文 憑 考 試 成 績 發 放 安 排 及 最 新 資 訊 2013 年 7 月 6 日 2013 年 文 憑 試 報 考 統 計 2012 年 2013 年 報 考 人 數 73,074 82,283 學 校 考 生 71,745 71,168 自 修 生 1,329 11,115 重 考 生 人 數 :10,973 重 考 的 自 修 生 :8,836 重 考 的
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令 中 華 民 國 02 年 0 月 2 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 02039430B 號 修 正 各 直 轄 市 縣 ( 市 ) 政 府 及 師 資 培 育 之 大 學 申 請 辦 理 高 級 中 等 以 下 學 校 及 幼 稚 園 教 師 證 書 注 意 事 項, 名 稱 並 修 正 為 各 直 轄 市 縣 ( 市 ) 政 府 及 師 資 培 育 之 大 學 申 請 辦 理 高 級 中
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收 文 編 號 :1050000093 議 案 編 號 :1050115071001100 立 法 院 議 案 關 係 文 書 ( 中 華 民 國 41 年 9 月 起 編 號 ) 中 華 民 國 105 年 4 月 20 日 印 發 院 總 第 703 號 政 府 提 案 第 10511 號 之 2 案 由 : 行 政 院 農 業 委 員 會 函, 為 修 正 犬 貓 及 偶 蹄 類 動 物 進
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詳 細 病 歷 調 查 視 力 測 試 身 高 體 重 比 例 指 數 分 析 及 腰 圍 量 度 病 理 化 驗 項 目 及 檢 查 程 序 血 液 檢 驗 腎 功 能 肝 功 能 肝 炎 檢 驗 計 劃 名 稱 : 白 金 行 政 人 員 尊 貴 全 面 精 選 CS Code CN72 CN70 CN68 CN66 檢 查 目 的 計 劃 收 費 (HK$): $6,980 $3,980 $2,280
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期交所規則、規例及程序
黃 金 期 貨 合 約 細 則 下 述 合 約 細 則 適 用 於 黃 金 期 貨 合 約 : 相 關 資 產 合 約 單 位 交 易 貨 幣 合 約 月 份 報 價 最 低 價 格 波 幅 立 約 成 價 立 約 價 值 持 倉 限 額 成 色 不 少 於 995 的 黃 金 100 金 衡 安 士 美 元 現 貨 月 及 下 兩 個 曆 月 集 團 行 政 總 裁 與 證 監 會 會 商 後 可
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鍵 標 準 型 數 位 話 機 來 電 指 示 燈 會 談 暫 留 鈴 聲 跟 隨 靜 音 禁 鈴 可 程 式 鍵 喇 叭 6 ABC DEF 暫 切 4 GHI 5 JKL 6 MNO 重 撥 固 定 功 能 鍵 7 PQRS 8 TUV 9 WXYZ 功 能 聽 筒 0
一 面 板 說 明 1.1 6 鍵 標 準 型 數 位 話 機 喇 叭 6 可 程 式 鍵 ABC DEF 1 2 3 暫 切 4 GHI 5 JKL 6 MNO 重 撥 固 定 功 能 鍵 7 PQRS 8 TUV 9 WXYZ 功 能 聽 筒 0 # 免 持 廣 播 保 留 外 線 燈 號 紅 燈 快 閃 : 外 線 進 入 紅 燈 慢 閃 : 他 人 保 留 中 紅 燈 直 亮 : 他 人 使
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資 產 1 0 3,343,286,709,539.29 2,697,567,620,133.77 645,719,089,405.52 23.94 流 動 資 產 11-12 8 1,045,693,236,706.49 943,992,407,407.67 101,700,829,298.82 10.77 現 金 110 8 17,472,077,610.79 23,418,517,459.20-5,946,439,848.41-25.39
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臺 灣 省 教 師 申 訴 評 議 委 員 會 再 申 訴 評 議 書 案 號 :95051 號 再 申 訴 人 : 出 生 年 月 日 : 民 國 年 月 日 身 分 證 字 號 : 服 務 單 位 及 職 稱 : 高 級 中 學 教 師 住 居 所 : 出 生 年 月 日 : 民 國 年 月 日 身 分 證 字 號 : 服 務 單 位 及 職 稱 : 高 級 中 學 教 師 住 居 所 : 出
( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
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( ) 13 年 類 師 在 職 進 修 專 錄 組 別 別 考 試 科 目 考 試 規 定 及 資 格 限 制 取 人 數 台 北 市 立 大 心 諮 商 位 1. 筆 試 9% 心 ( 含 測 驗 評 量 ) 輔 導 諮 商 2. 服 務 年 資 積 分 1% ( 須 繳 交 服 務 經 歷 證 明 文 件 ) 持 有 國 民 小 或 稚 園 合 格 師 證 書, 並 符 合 下 列 任 一 條
實德證券網上交易系統示範
實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
Colostomy
結 腸 造 口 手 術 Colostomy 序 論 身 體 的 結 腸 及 小 腸 部 分 出 現 疾 病 是 非 常 普 遍 常 見 的 當 患 者 因 為 腸 道 問 題 需 要 接 受 外 科 手 術 治 療 時, 就 必 須 在 腸 道 的 部 分 造 一 開 口, 稱 之 為 結 腸 造 口, 腸 造 口 依 開 口 部 位 可 分 為 結 腸 造 口 及 迴 腸 造 口 結 腸 造 口
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急 性 病 毒 性 A 型 肝 炎 急 性 病 毒 性 B 型 肝 炎 急 性 病 毒 性 C 型 肝 炎 急 性 病 毒 性 D 型 肝 炎 急 性 病 毒 性 E 型 肝 炎 疾 病 確 認 發 病 情 況 通 常 為 突 然 出 現 發 燒, 全 身 倦 怠 發 病 通 常 是 隱 伏 的, 伴 隨 著 厭 食, 隱 約 的 腹 部 肝 癌 死 亡 率 近 10 年 來 一 直 位 居 台 灣
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
五 規 範 應 公 開 醫 療 品 質 資 訊 之 公 開 期 程, 得 視 公 開 項 目 之 性 質 及 資 料 產 製 所 須 作 期 程 安 排 ( 草 案 第 七 條 ) 六 說 明 應 公 開 之 醫 療 品 質 資 訊, 得 由 各 總 額 部 門 之 代 表 醫 事 團 體 或 相
行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 公 告 中 華 民 國 102 年 4 月 15 日 健 保 審 字 第 1020035120 號 主 旨 : 預 告 訂 定 全 民 健 康 保 險 醫 療 品 質 資 訊 公 開 辦 法 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 四 條 第 一 項 公 告 事 項 : 一 機 關 : 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局