台 灣 口 外 誌 但 如 果 是 齒 源 性 則 比 較 複 雜, 可 以 做 牙 科 治 療 加 上 FESS 或 者 也 可 以 作 Caldwell Luc 手 術 合 併 FESS, 其 最 大 的 考 量 為 手 術 清 創 之 難 易 度 如 果 有 口 竇 相 通, 通 常 都 會
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1 台 21: 灣 23-34, 口 外 誌 March 2010 齒 源 性 感 染 合 併 全 鼻 竇 炎 及 後 眼 眶 骨 膜 下 膿 瘍 之 病 例 報 告 台 及 灣 文 口 獻 外 回 誌 顧 齒 源 性 感 染 合 併 全 鼻 竇 炎 及 後 眼 眶 骨 膜 下 膿 瘍 之 病 例 報 告 及 文 獻 回 顧 蔡 尚 節 鄭 世 榮 陳 信 銘 李 正 喆 郭 生 興 章 浩 宏 臺 灣 大 學 附 設 醫 院 牙 科 部 口 腔 顎 面 外 科, 臺 灣 大 學 牙 醫 學 系 摘 要 上 顎 牙 齒 之 感 染 多 以 犬 齒 空 間 及 下 眼 眶 空 間 為 主, 若 及 早 清 創 並 合 併 抗 生 素 治 療, 痊 癒 比 例 極 高 惟 仍 有 少 數 病 患 會 造 成 慢 性 上 顎 竇 炎 額 竇 炎 篩 竇 炎 等 副 鼻 竇 炎, 若 導 致 後 眼 窩 感 染 膿 瘍, 而 終 致 眼 眶 周 圍 蜂 窩 性 組 織 炎 則 屬 罕 見 本 病 例 報 告 將 提 出 一 患 者, 於 就 診 時, 因 上 顎 齒 源 性 感 染 造 成 上 顎 多 個 竇 室 感 染, 進 而 引 起 感 染 延 伸 至 後 眼 窩, 最 終 造 成 眼 眶 周 圍 蜂 窩 性 組 織 炎 45 歲 男 性, 主 訴 為 眼 眶 周 圍 及 右 臉 頰 軟 組 織 嚴 重 腫 脹 並 且 無 法 張 開 右 眼 及 嚴 重 頭 痛 其 曾 於 三 周 前 至 本 院 內 科 急 診 就 診, 經 電 腦 斷 層 檢 查 後 發 現 上 顎 竇 額 竇 篩 竇 皆 有 感 染 的 情 形 並 以 抗 生 素 治 療, 其 症 狀 稍 有 緩 解 其 間 患 者 雖 於 內 科 及 耳 鼻 喉 科 就 診, 但 因 牙 齒 問 題 未 處 理, 加 上 病 患 因 個 人 因 素 延 誤 就 醫 達 兩 星 期, 其 復 於 7 月 14 日 至 本 院 牙 科 急 診 就 診 經 電 腦 斷 層 檢 查 發 現 病 人 右 側 上 顎 竇 副 鼻 竇 額 竇 篩 竇 後 眼 窩 皆 有 膿 瘍 蓄 積, 並 合 併 眼 眶 周 圍 蜂 窩 性 組 織 炎 因 情 況 緊 急 旋 即 安 排 住 院, 以 抗 生 素 治 療, 並 照 會 眼 科 耳 鼻 喉 科 醫 師, 經 多 科 會 診 討 論 後 由 口 腔 顎 面 外 科 醫 師 以 Caldwell Luc 術 式 進 行 清 創 並 拔 除 患 齒, 再 由 耳 鼻 喉 科 醫 師 由 右 側 鼻 腔 進 行 竇 室 功 能 性 內 視 鏡 手 術 術 後 復 原 良 好, 病 人 於 術 後 5 天 出 院 因 為 個 案 較 為 特 殊, 為 提 高 臨 床 醫 師 之 警 覺 性 及 臨 床 處 理 之 經 驗, 特 提 出 報 告, 此 外, 亦 將 針 對 相 關 文 獻 進 行 回 顧 與 討 論 關 鍵 詞 : 齒 源 性 感 染, 全 鼻 竇 炎, 眼 眶 膿 瘍 前 言 臨 床 上 有 許 多 的 方 法 可 以 治 療 慢 性 鼻 竇 炎, 包 括 內 科 給 藥 的 方 式 以 及 手 術 兩 個 部 分, 內 科 給 藥 方 面 主 要 為 給 予 3 至 6 星 期 的 抗 生 素 治 療 手 術 方 面 則 可 以 分 為 內 處 理 方 法 (Internal Approach) 及 外 處 理 方 法 (External Approach) 兩 種 途 徑 內 處 理 方 法 (Internal Approach) 為 竇 功 能 性 內 視 鏡 手 術 (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS); 外 處 理 方 法 (External Approach) 為 Caldwell Luc 手 術, 其 目 的 均 為 將 發 炎 組 織 以 及 增 厚 的 黏 膜 移 除 就 適 應 症 而 言, 如 果 竇 室 發 炎 的 原 因 不 是 齒 源 性, 可 以 單 純 只 做 FESS 就 可 以 緩 解 ;
2 台 灣 口 外 誌 但 如 果 是 齒 源 性 則 比 較 複 雜, 可 以 做 牙 科 治 療 加 上 FESS 或 者 也 可 以 作 Caldwell Luc 手 術 合 併 FESS, 其 最 大 的 考 量 為 手 術 清 創 之 難 易 度 如 果 有 口 竇 相 通, 通 常 都 會 合 併 Caldwell Luc 手 術 加 上 FESS 我 們 將 提 出 一 個 因 為 齒 源 性 感 染 而 造 成 慢 性 鼻 竇 炎 的 病 例 病 例 報 告 45 歲 男 性, 於 2008 年 7 月 來 本 院 就 診 主 訴 為 右 眼 眶 周 圍 及 右 臉 頰 軟 組 織 嚴 重 腫 脹, 並 且 無 法 張 開 右 眼 及 嚴 重 頭 痛 持 續 約 兩 個 禮 拜 過 去 病 史 提 及 兩 年 前 曾 發 生 過 急 性 心 肌 梗 塞, 合 併 有 冠 狀 動 脈 疾 病 經 治 療 並 且 放 置 支 架 外, 無 其 餘 系 統 性 疾 病 無 抽 煙 喝 酒 嚼 檳 榔 等 習 慣, 沒 有 癌 症 家 族 病 史 頸 部 無 任 何 腫 大 淋 巴 結 理 學 檢 查 顯 示 病 人 入 院 時 血 壓 127/82 mmhg 體 溫 37.3 度 脈 搏 每 分 鐘 72 下 呼 吸 每 分 鐘 16 下 右 眼 眶 周 圍 及 右 臉 頰 軟 組 織 嚴 重 腫 脹, 因 腫 脹 嚴 重 而 無 法 張 開 右 眼 經 眼 科 醫 師 檢 查, 右 眼 眼 壓 上 升 至 24 視 力 經 最 佳 矯 正 後 度 數 為 1.0 有 凸 眼 的 情 形 右 眼 向 上 運 動 時 受 阻, 但 是 眼 球 其 他 方 向 運 動 時 並 不 會 疼 痛 右 眼 瞼 嚴 重 下 垂, 向 上 看 時 有 複 視 的 情 形, 基 本 上 當 時 右 眼 視 力 並 未 受 損 ( 圖 一 ) 張 口 度 並 未 受 限, 呼 吸 道 暢 通 ( 圖 二 ) 口 內 可 見 右 上 第 二 小 臼 齒 及 智 齒 皆 為 殘 根, 第 二 大 臼 齒 有 嚴 重 蛀 牙 及 大 的 缺 損, 第 一 大 臼 齒 缺 牙 處 牙 齦 嚴 重 發 炎 並 有 瘻 管 形 成, 與 上 顎 竇 相 通 ( 圖 三 ) 環 口 X 光 片 隱 約 可 見 第 一 大 臼 齒 缺 牙 處 有 嚴 重 的 骨 頭 缺 損, 與 上 顎 竇 相 通, 此 外 全 口 有 多 處 殘 根 及 不 良 補 綴 物 ( 圖 四 ) 根 尖 片 發 現 #16 缺 牙 處 有 一 邊 緣 完 整 放 射 線 可 透 性 影 像, 為 口 竇 相 通 之 路 徑 ( 圖 五 ) 病 人 雖 於 兩 個 禮 拜 前 至 本 院 內 科 急 診 就 診, 經 電 腦 斷 層 檢 查 後 發 現 上 顎 竇 額 竇 篩 竇 皆 有 感 染 的 情 形 並 以 抗 生 素 治 療 ( 圖 六 ), 但 是 因 為 內 科 醫 師 並 未 發 覺 為 齒 源 性 感 染, 所 以 建 議 病 患 於 離 院 後 改 掛 耳 鼻 喉 科 門 診 耳 鼻 喉 科 醫 師 於 門 診 檢 查 後 確 定 為 齒 源 性 感 染 導 致 上 顎 竇 額 竇 篩 竇 發 炎 感 染, 因 此 建 議 病 人 至 口 腔 外 科 門 診 就 診 以 拔 除 患 齒, 但 是 因 為 病 患 延 誤 就 醫 兩 星 期, 所 以 於 7 月 14 日 至 本 院 牙 科 急 診 就 診, 經 電 腦 斷 層 檢 查 發 現 病 人 右 側 上 顎 竇 額 竇 篩 竇 後 眼 窩 皆 有 膿 瘍 蓄 積, 並 合 併 眼 眶 周 圍 蜂 窩 性 組 織 炎 ( 圖 七 ) 臨 床 診 斷 為 #16 齒 源 性 感 染 於 外 院 拔 除 後 所 引 起 之 口 竇 相 通, 而 導 致 右 側 慢 性 全 竇 炎 合 併 右 側 眼 窩 骨 膜 下 膿 瘍 及 眼 眶 周 圍 蜂 窩 性 組 織 炎 7 月 15 日 住 院 後, 以 抗 生 素 治 療, 並 照 會 眼 科 耳 鼻 喉 科 醫 師, 經 討 論 後 由 口 腔 外 科 醫 師 主 導, 於 7 月 16 日 手 術, 先 以 Caldwell Luc 手 術 進 行 清 創 上 顎 竇 並 拔 除 患 齒, 再 由 耳 鼻 喉 科 醫 師 由 右 側 鼻 腔 進 行 竇 室 功 能 性 內 視 鏡 手 術 (FESS), 若 是 右 側 眼 窩 骨 膜 下 膿 瘍 無 法 由 內 視 鏡 手 術 清 創, 將 再 由 眼 科 醫 師 由 右 眼 下 方 結 膜 等 軟 組 織 進 入 右 側 後 眼 窩 做 膿 瘍 清 創 開 刀 時 將 右 上 顎 牙 齦 從 #14 往 後 翻 開, 可 以 明 顯 看 到 大 約 2 cm 2 cm 大 小 的 齒 槽 骨 骨 性 缺 損, 且 這 個 缺 損 直 接 和 上 顎 竇 相 通 切 開 傷 口 時 發 現 有 大 量 的 膿 瘍 流 出, 以 及 因 為 長 期 慢 性 發 炎 而 有 大 量 的 流 血, 此 時 先 做 了 塗 抹 培 養 (swab culture) 以 便 術 後 抗 生 素 的 治 療 根 據 接 著 將 上 顎 竇 內 類 似 囊 腫 的 組 織 取 出, 並 將 上 顎 竇 中 發 炎 增 厚 的 黏 膜 都 刮 除 乾 淨 後 再 放 置 12 號 尿 管 引 流, 並 把 末 端 留 置 在 上 顎 竇 內 並 把 水 球 打 滿, 接 上 尿 袋, 目 的 是 壓 迫 止 血 及 引 流 口 竇 瘻 管 術 中 做 瘻 管 切 除 術 切 除, 口 竇 相 通 處 牙 齦 以 4-0 Dexon 做 第 一 級 縫 合 修 補 ( 圖 八 ) 再 由 耳 鼻 喉 科 醫 師 進 行 竇 室 功 能 性 內 視 鏡 手 術, 為 右 眼 內 後 側 膿 瘍 減 壓 排 膿, 最 後 因 為 右 後 眼 窩 膿 瘍 可 由 竇 室 功 能 性 內 視 鏡 手 術 進 行 減 壓 手 術, 因 此 眼 科 醫 師 並 未 經 眼 眶 周 圍 手 術 病 人 於 術 後 5 天 出 院, 出 院 時 右 眼 已 能 完 全 張 開 且 右 臉 部 腫 脹 消 失 ( 圖 九 ) 術 後 兩 星 期 回 診 時 已 完 全 恢 復 ( 圖 十 ) 術 後 病 理 報 告 為 慢 性 上 顎 竇 發 炎 合 併 有 瘻 管 產 生 慢 性 鼻 竇 發 炎 合 併 有 囊 腫 (Retention Cyst) 黏 液 腺 增 生 (Mucous Gland Hyperplasia) 及 鼻 息 肉 (Polyp) 產 生, 病 人
3 台 灣 口 外 誌 齒 源 性 感 染 合 併 全 鼻 竇 炎 及 後 眼 眶 骨 膜 下 膿 瘍 之 病 例 報 告 及 文 獻 回 顧 圖 一 理 學 檢 查 顯 示 右 眼 眶 周 圍 及 右 臉 頰 軟 組 織 嚴 重 腫 脹, 而 無 法 張 開 右 眼 圖 二 張 口 度 並 未 受 限, 呼 吸 道 暢 通
4 台 灣 口 外 誌 圖 三 口 內 可 見 右 上 第 二 小 臼 齒 及 智 齒 皆 為 殘 根, 第 二 大 臼 齒 有 嚴 重 蛀 牙 及 大 的 缺 損, 第 一 大 臼 齒 缺 牙 處 牙 齦 嚴 重 發 炎 並 有 瘻 管 形 成 與 上 顎 竇 相 通 圖 四 環 口 X 光 隱 約 可 見 第 一 大 臼 齒 缺 牙 處 有 嚴 重 的 骨 頭 缺 損 與 上 顎 竇 相 通, 此 外 全 口 有 多 處 殘 根 及 不 良 補 綴 物
5 台 灣 口 外 誌 齒 源 性 感 染 合 併 全 鼻 竇 炎 及 後 眼 眶 骨 膜 下 膿 瘍 之 病 例 報 告 及 文 獻 回 顧 圖 五 根 尖 片 發 現 #16 缺 牙 處 有 一 邊 緣 完 整 放 射 線 可 透 性 影 像, 為 口 竇 相 通 之 路 徑 圖 六 經 電 腦 斷 層 檢 查 後 發 現 上 顎 竇 額 竇 篩 竇 皆 有 感 染 的 情 形
6 台 灣 口 外 誌 圖 七 經 電 腦 斷 層 檢 查 發 現 病 人 右 側 上 顎 竇 額 竇 篩 竇 後 眼 窩 皆 有 膿 瘍 蓄 積 ( 箭 號 ), 並 合 併 眼 眶 周 圍 蜂 窩 性 組 織 炎 圖 八 將 右 上 顎 牙 齦 從 #14 往 後 翻 開, 可 以 明 顯 看 到 大 約 2 cm 2 cm 大 小 的 齒 槽 骨 骨 性 缺 損, 且 這 個 缺 損 直 接 和 上 顎 竇 相 通
7 台 灣 口 外 誌 齒 源 性 感 染 合 併 全 鼻 竇 炎 及 後 眼 眶 骨 膜 下 膿 瘍 之 病 例 報 告 及 文 獻 回 顧 圖 九 術 後 5 天 出 院, 出 院 時 右 眼 已 能 完 全 張 開 且 右 臉 部 腫 脹 消 失 圖 十 術 後 兩 星 期 回 診 時 已 完 全 恢 復
8 台 灣 口 外 誌 圖 十 一 術 後 三 個 月 回 診 時 已 無 口 竇 相 通 之 情 形, 已 完 全 恢 復 swab culture 之 結 果 為 :Beta-strep not group ABD(2+) Peptostreptococcus species(2+) 討 論 齒 源 性 感 染 合 併 全 竇 炎 及 後 眼 窩 膿 瘍 之 [1-3] 情 況, 在 某 些 文 獻 中 指 出, 約 有 84% 之 眼 眶 部 份 之 蜂 窩 性 組 織 炎 是 因 為 單 純 之 鼻 竇 感 染 而 來, 其 餘 則 可 能 是 皮 膚 感 染, 創 傷 等 原 因 所 引 [4] 起 而 造 成 眼 眶 部 份 之 蜂 窩 性 組 織 炎 是 因 齒 源 性 問 題 所 引 起 的, 約 僅 佔 2%-5%, 因 此 就 文 獻 回 顧 之 結 果 而 言, 其 為 相 對 少 見 之 病 例 因 為 齒 源 性 問 題 為 相 對 少 見 之 致 病 原 因, 臨 床 醫 師 易 予 以 忽 略 本 案 中, 第 一 次 求 診 時, 雖 已 發 現 多 重 鼻 竇 室 感 染, 但 對 齒 源 性 問 題 未 加 處 理, 使 致 病 因 未 及 時 去 除, 故 仍 引 起 第 二 次 更 為 嚴 重 之 情 況 故 臨 床 醫 師 遇 見 顏 面 腫 脹 之 患 者, 於 確 認 鼻 竇 炎 之 情 況 後, 應 進 一 步 評 估 其 為 齒 源 性 感 染 之 可 能 性, 方 能 根 本 去 除 病 因, 徹 底 治 好 相 關 疾 病 就 鼻 竇 發 炎 的 解 剖 構 造 及 可 能 致 病 機 轉 而 言, 竇 室 可 能 會 因 為 感 染 而 發 炎, 導 致 黏 膜 局 部 充 血 腫 脹, 在 骨 性 通 道 複 合 體 (Osteomeatal Complex: OMC) 處 就 會 因 此 而 堵 塞 住, 使 得 下 方 上 顎 竇 中 的 含 氧 量 下 降, 進 而 導 致 水 腫 且 有 液 體 的 囤 積, 惟 其 上 方 OMC 因 腫 脹 而 無 法 將 液 體 有 效 地 排 除, 使 得 上 顎 竇 內 的 液 體 流 動 性 變 差 而 容 易 有 感 染 的 可 能 性 直 到 整 個 竇 室 都 充 滿 液 體 或 者 膿 瘍, 壓 力 無 從 宣 洩 就 會 從 一 些 解 剖 上 的 孔 洞 或 者 從 中 鼻 道 往 其 他 的 竇 室 侵 犯 因 上 顎 牙 齒 感 染 而 造 成 眼 球 感 染 的 解 剖 構 造 路 徑 有 三 種 ; 第 一 種 是 齒 源 性 感 染 侵 犯 到 犬 齒 空 間, 再 侵 犯 到 眼 球 周 圍 及 眼 內 眥 等 下 眼 眶 空 間, 再 藉 由 面 靜 脈 角 靜 脈 眼 靜 脈 到 達 眼 球, 造 成 眼 窩 內 感 染 第 二 種 是 齒 源 性 感 染 藉 由 後 外 側 延 伸 至 顳 下 空 間 及 翼 顎 窩, 再 由 翼 靜 脈 叢 經 過 下 眼 靜 脈 到 達 眼 球, 造 成 眼 窩 內 感 染 第 三 種 齒 源 性 感 染 後, 口 竇 相 通 直 接 導 致 上 顎 竇 發 炎 及 感 染, 再 經 由 中 鼻 道 感 染 散 播 到 額 竇 篩 竇 最 後 由 導 靜 脈 的 方 式 由 篩 竇 內 側 緣 進 入 眼 眶 或 由 眶 裂 進 入 眼 眶 底, 而 造 成 後 眼 窩 膿 瘍 蓄 積, 並 合 併 眼 眶 周 圍 蜂 窩 性 組 織 炎 在 我 們 的 病 例,#15 #17 #18 等 齒 源 性 感 染 後, 又 有 #16 於 外 院 拔 除 後 所 造 成 的 口 竇 相 通,
9 台 灣 口 外 誌 齒 源 性 感 染 合 併 全 鼻 竇 炎 及 後 眼 眶 骨 膜 下 膿 瘍 之 病 例 報 告 及 文 獻 回 顧 進 而 造 成 直 接 上 顎 竇 發 炎 及 感 染, 經 由 中 鼻 道 感 染 散 播 到 額 竇 篩 竇, 再 經 由 直 接 感 染 或 者 經 由 逆 向 靜 脈 (Retrograde Vein) 造 成 後 眼 窩 膿 瘍 蓄 積, 並 合 併 眼 眶 周 圍 蜂 窩 性 組 織 炎 [5] 因 為 副 鼻 竇 與 眼 睛 及 大 腦 在 解 剖 構 造 上 接 近, 因 此 在 慢 性 竇 室 感 染 所 造 成 的 併 發 症 就 可 分 為 眼 球 與 顱 內 通 常 感 染 是 源 自 篩 竇, 最 後 延 伸 到 眼 球 可 以 分 為 兩 種 機 制, 一 種 是 直 接 穿 通 眼 窩 而 來 ; 另 一 種 則 是 藉 由 竇 室 與 眼 窩 之 間 的 靜 脈 反 向 擴 散 而 來 淋 巴 系 統 因 為 在 眼 窩 中 缺 乏, 因 此 也 較 少 藉 由 它 來 感 染 因 為 竇 室 感 染 而 造 成 的 眼 睛 併 發 症 則 可 以 分 為 五 項 : 第 一 種 是 眼 眶 周 圍 蜂 窩 性 組 織 炎 (Preseptal Cellulitis or Periorbital Cellulitis), 它 是 在 眶 隔 (Orbital Septum) 前 的 皮 膚 與 肌 肉 水 腫 及 發 炎, 也 可 能 防 礙 從 此 處 的 靜 脈 回 流 此 時 眼 睛 的 症 狀 是 沒 有 視 力 的 症 狀, 眼 外 肌 也 沒 有 受 限, 也 沒 有 結 膜 水 腫 (Chemosis), 因 為 此 時 並 未 侵 犯 至 眼 窩 內 的 軟 組 織 第 二 種 是 眼 球 蜂 窩 性 組 織 炎 (Orbital Cellulitis), 是 指 眼 窩 內 的 軟 組 織 水 腫 及 發 炎 而 造 成 眼 肌 麻 痺 (Ophthalmoplegia) 眼 球 凸 出 (Proptosis) 結 膜 水 腫, 導 因 於 眼 靜 脈 (Ophthalmic vein) 回 流 受 阻 第 三 種 是 眼 眶 骨 膜 下 膿 瘍 (Orbital Subperiosteal Abscess), 它 是 因 為 急 性 篩 竇 發 炎, 導 致 感 染 直 接 穿 通 篩 骨 紙 板 (Lamina Papyracea Ethmoid Bone), 而 蓄 膿 瘍 在 骨 性 眼 窩 壁 與 骨 膜 之 間 依 照 此 膿 瘍 的 大 小 及 發 炎 的 嚴 重 程 度 來 決 定 眼 球 肌 肉 視 力 的 精 準 度 有 沒 有 受 影 響 第 四 種 是 眼 眶 膿 瘍 (Orbital abscess), 當 眼 眶 骨 膜 下 膿 瘍 或 是 眼 球 蜂 窩 性 組 織 炎 持 續 進 展 時, 就 有 可 能 演 變 成 眼 眶 膿 瘍 (Orbital Abscess), 此 時 眼 外 肌 的 活 動 度 受 限 眼 球 凸 出 結 膜 水 腫 最 後 視 力 喪 失 第 五 種 是 海 棉 竇 血 栓 (Cavernous Sinus Thrombosis), 它 是 指 感 染 從 篩 竇 或 蝶 竇 直 接 散 佈 而 來, 或 是 以 血 栓 靜 脈 炎 的 形 式, 由 眼 靜 脈 回 流 而 造 成 海 棉 竇 敗 血 性 血 栓 此 時 除 了 造 成 眼 外 肌 活 動 度 受 限 眼 球 凸 出 結 膜 水 腫 視 力 喪 失 外, 還 有 顱 內 神 經 病 變 及 腦 膜 炎 的 產 生 [6] 本 病 例 來 院 時 右 眼 眼 壓 上 升 至 24, 視 力 經 最 佳 矯 正 後 度 數 為 1.0, 並 有 凸 眼 的 情 形 右 眼 向 上 運 動 時 受 阻, 但 是 眼 球 其 他 方 向 運 動 時 並 不 會 疼 痛 右 眼 瞼 嚴 重 下 垂 向 上 看 時 有 複 視 的 情 形, 基 本 上 當 時 右 眼 視 力 並 未 受 損, 因 此 屬 於 第 三 種 眼 眶 骨 膜 下 膿 瘍 本 病 例 幸 無 危 及 顱 內 之 併 發 症 依 Clayman 之 研 究 指 出, 顱 內 併 發 症 相 較 於 眼 球 併 發 症 較 少 發 生, 主 要 是 與 額 竇 與 篩 竇 有 關 當 額 竇 感 染 時, 感 染 可 能 經 過 顱 骨 靜 脈 導 管 穿 通 至 顱 骨 骨 髓 內, 演 變 成 額 骨 骨 髓 炎, 進 一 步 感 染 進 入 到 額 骨 與 硬 腦 膜 之 間 的 空 間, 便 是 上 硬 腦 膜 膿 瘍, 會 有 低 度 的 發 燒 及 因 顱 內 壓 上 升 所 造 成 的 嚴 重 頭 痛 ; 進 一 步 感 染 以 直 接 穿 通 或 血 栓 靜 脈 炎 的 形 式 進 入, 造 成 下 硬 腦 膜 及 大 腦 膿 瘍, 會 有 顱 內 壓 上 升 及 大 腦 脫 垂 及 死 亡 等 併 發 症 下 硬 腦 膜 膿 瘍 可 造 成 敗 血 性 靜 脈 血 栓 及 靜 脈 梗 塞 ; 大 腦 膿 瘍 則 與 大 腦 壞 死 有 關 腦 膜 炎 則 是 由 篩 竇 及 蝶 竇 感 染 而 來, 會 有 發 高 燒 頭 痛 癲 癇 譫 妄 等 情 形, 此 時 當 務 之 急 為 進 行 腰 椎 穿 刺 進 行 診 斷 及 細 菌 培 養 [7] 臨 床 上 有 許 多 方 法 可 以 治 療 慢 性 竇 室 炎, 主 要 原 則 是 打 斷 已 受 損 的 黏 膜 纖 毛 自 清 靜 止 感 染 及 發 炎 的 循 環, 包 括 內 科 給 藥 的 方 式 以 及 手 術 兩 個 部 分 內 科 給 藥 方 面 主 要 為 給 予 3~6 個 星 期 的 抗 生 素 治 療 [8], 主 要 治 療 的 菌 種 包 括 Staphylococcus 及 厭 氧 菌, 除 此 之 外 還 有 一 些 急 性 竇 室 炎 的 菌 (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) 常 用 的 抗 生 素 包 括 Clindamycin 加 上 Trimethoprim/Sulfamethoxazole, 或 是 Fluoroquinolon;Amoxicillin-Clavulanate 或 是 第 二 第 三 代 Cephalosporin; 而 新 一 代 的 Macrolides (Clarithromycin, azithromycin) 也 可 依 照 藥 物 敏 感 性 試 驗 的 結 果 來 運 用 本 病 例 住 院 時 使 用 Augmentin 及 Metronidazole, 術 後 則 改 成 Augmentin 加 Gentamicin, 其 皆 依 藥 物 敏 感 性 試 驗 的 結 果 使 用 類 固 醇 在 慢 性 竇 室 炎 的 治 療 方 面 也 有 顯 著 的 效 果, 它 可 以 減 少 發 炎, 最 主 要 是 可 以 藉 由 阻 礙 淋 巴 球 複 製 及 移 動 而 抑 制
10 台 灣 口 外 誌 細 胞 所 調 控 的 免 疫 反 應 嗜 伊 紅 血 球 及 嗜 鹼 細 胞 數 量 會 下 降, 進 一 步 組 織 胺 的 釋 放 會 減 少, 而 由 嗜 鹼 細 胞 分 泌 的 白 三 烯 素 也 會 減 少, 因 而 減 低 白 血 球 趨 化 作 用, 而 減 少 引 發 氣 喘 的 可 能 性 此 外, 類 固 醇 亦 可 以 減 低 黏 膜 下 腺 體 的 分 泌 能 力 及 血 管 通 透 性 本 病 例 因 為 病 人 有 急 性 心 肌 梗 塞 合 併 有 冠 狀 動 脈 疾 病 經 治 療 並 且 放 置 支 架 的 過 往 病 史, 因 此 術 前 並 未 使 用 類 固 醇 以 減 少 頻 脈 的 可 能 性 此 外 因 為 病 人 已 有 Orbital Subperiosteal Abscess, 為 避 免 眼 壓 過 高 及 急 性 廣 角 性 青 光 眼 (Acute Open Angle Glaucoma) 的 發 生, 因 此 術 前 避 免 使 用 口 服 及 局 部 類 固 醇 但 是 術 後 因 為 後 眼 窩 膿 瘍 蓄 積 已 被 引 流, 為 考 量 類 固 醇 對 本 病 例 的 優 點, 包 括 減 少 發 炎 免 疫 反 應 等, 因 此 病 患 術 後 有 使 用 類 固 醇 Hydrocortisone 手 術 方 面 則 可 以 分 為 內 處 理 方 法 (Internal Approach) 和 外 處 理 方 法 (External Approach) 兩 個 部 分 分 別 是 竇 室 功 能 性 內 視 鏡 手 術 以 及 Caldwell Luc 手 術, 目 的 主 要 是 要 將 發 炎 組 織 以 及 增 厚 的 黏 膜 移 除 就 病 灶 位 置 而 言, 若 是 較 高 位 的 竇 室 發 炎 或 者 全 竇 發 炎 則 選 擇 FESS 較 能 清 創 到 患 部, 若 無 口 竇 相 通, 宜 做 FESS; 若 僅 有 上 顎 竇 發 炎 則 可 以 考 慮 Caldwell Luc 手 術 若 有 口 竇 相 通, 宜 做 Caldwell Luc 手 術 再 比 較 手 術 時 間, 以 FESS 耗 時 較 短, 失 血 量 較 少, 且 較 低 侵 犯 性 但 是 根 據 Forsgren 等 學 者 提 出, Caldwell Luc 手 術 比 FESS 較 能 獲 得 減 低 竇 室 黏 膜 發 炎 的 功 能 [9] 就 適 應 症 而 言, 如 果 竇 室 發 炎 的 原 因 不 是 齒 源 性, 可 以 單 純 只 做 FESS 就 可 以 緩 解, 但 是 如 果 是 齒 源 性 則 比 較 複 雜, 可 以 做 牙 科 治 療 加 上 FESS 或 者 也 可 以 作 Caldwell Luc 手 術 合 併 FESS 其 最 大 的 考 量 就 是 有 沒 有 口 竇 相 通, 如 果 有 口 竇 相 通 則 通 常 都 會 合 併 Caldwell Luc 手 術 加 上 FESS 因 此 我 們 建 議 若 是 病 人 有 齒 源 性 感 染 造 成 的 上 顎 竇 發 炎, 應 該 及 早 由 FESS 介 入 來 獲 得 較 好 的 結 果, 惟 亦 不 該 忘 記 Caldwell Luc 手 術 所 帶 來 的 優 點 本 案 例 中, 病 患 於 兩 星 期 前 已 有 慢 性 竇 室 炎 的 症 狀, 但 是 經 過 內 科 療 法 後 症 狀 反 覆 發 生, 且 疾 病 根 源 並 未 及 早 拔 除, 甚 至 感 染 至 眼 窩, 經 FESS 及 Caldwell-Luc 結 合 性 手 術, 病 人 於 術 後 一 周 恢 復 良 好 由 於 個 案 特 殊, 為 提 高 臨 床 醫 師 之 警 覺 性 特 提 出 報 告 參 考 文 獻 1. Blake FA, Siegert J, Wedl J, Gbara A, Schmelzle R. The acute orbit: Etiology, diagnosis, and therapy. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: E u f i n g e r H, M a c h t e n s E. P u r u l e n t pansinusitis, orbital cellulitis and rhinogenic intracranial complications. J Craniomaxillofac Surg 2001; 29: Mortimore S, Wormald PJ. The groote schuur hospital classification of the orbital complications of sinusitis. J Laryngol Otol 1997; 111: Koch F, Breil P, Marroquin BB, Gawehn J, Kunkel M. Abscess of the orbit arising 48 h after root canal treatment of a maxillary first molar. Int Endod J 2006; 39: Mehra P, Caiazzo A,Bestgen S. A case report odontogenic sinusitis causing orbital cellulitis. JADA 1999; 130: Chandler JR, Langenbrunner DJ,Stevens ER.The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 1970; 80: Clayman GL, Adams GL, Paugh DR, et al. Intracranial complications of paranasal sinusitis:a combined institional review. Laryngoscope 1991; 101: Benninger MS, Anon J, Mabry RL. The medical management of rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997: 117: S
11 台 灣 口 外 誌 齒 源 性 感 染 合 併 全 鼻 竇 炎 及 後 眼 眶 骨 膜 下 膿 瘍 之 病 例 報 告 及 文 獻 回 顧 9. Forsgren K, Fukami M, Penttila M, Kumlien J, Stierna P. Endoscopic and Caldwell-Luc approaches in chronic maxillary sinusitis: a comparative histopathologic study of preoperative and postoperative mucosal morphology. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: Narkio-Makela M,Qvarnberg Y. Endoscopic sinus surgery or Caldwell- Luc operation in the treatment of chronic and recurrent maxillary sinusutus. Acta Otolaryngol(Stockh) 1997; Suppl 529:
12 台 灣 口 外 誌 Odontogenic Infection Complicated with Pansinusitis and Subperiosteal Orbital Abscess Report of a Case and Literature Review Shang-Jye Tsai, Shih-Jung Cheng, Hsin-Ming Chen, Jang-Jaer Lee, Sang-Heng Kok, Hao-Hueng Chang Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. Abstract Most infection of upper anterior teeth region might spread to canine space or infraorbital region. Following early surgical intervention and antibiotics therapy, the prognosis of such disease is usually good. However, some patients may result in chronic paranasal sinusitis with the involvement of maxillary sinus, frontal sinus and ethomoid sinus. Moreover, it is rare for patients with pansinusitis concomitant with retro-ocular abscess or even with periorbital cellulitis. We would like to present a patient with odontogenic infection who was also complicated with pansinusitis and subperiosteal orbital abscess. A 45 year-old male patient complained of swelling at peri-orbital and right facial region. Severe headache and fail to open his right eye were also complained. The patient had visit physician 3 weeks ago due to right facial swelling. Computer tomography scan revealed multiple para-nasal sinus involvement then. He felt symptom and sign with some improved following antibiotics prescribed. Although the patient visited physician and ENT specialist in the subsequent follow up, he left his offending teeth undisturbed. On , the patient visited our hospital again due to recurred swelling at peri-orbital and right facial region. CT scan revealed pansinusitis and subperiosteal orbital abscess. Since his emergent status, the patient was then admitted to our ward and received conjoint operation by OMS, ENT and ophthalmic surgeons. Following removing of the offending teeth and debridement of infected region via Caldwell Luc and FESS approach. The sign and symptom got much improved and the patient was discharge 5 days later. In order to raise the attention of clinicians while facing such a disease, we would like to document this case here since its rarity, furthermore literatures review and with similar cases was also employed. Key words: Odontogenic infection, Pansinusitis, Orbital abscess. Received: October 14, 2009 Accepted: February 19, 2010 Reprint requests to: Dr. Hao-Hueng Chang, Department of Dentistry, National Taiwan University Hospital, No l, Chang-Te Street, 100, Taipei, Taiwan, R.O.C
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
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試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
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給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 鳴 謝 給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 ~ Hospital for Special Surgery 2003 For Inquiring Teens With LUPUS ~ Our Thoughts, Issues & Concerns Nichole Niles 為 什 麼 會 有 這 本
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第 一 章 ( 一 ) 觀 察 Florence Nightingale Active Precordium 1-1 1-1 評 估 觀 察 壓 力 顏 色 營 養 狀 態 水 合 狀 態 妊 娠 年 齡 神 經 狀 態 呼 吸 / 胸 部 狀 態 心 血 管 狀 態 臉 部 表 情 呼 吸 狀 態 活 動 張 力 舌 頭 黏 膜 ( 中 心 粉 紅 VS 發 紺 ) 指 甲 床 手 腳 ( 周 邊
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
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HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
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2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
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肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
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家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇 色 彩 時, 不 自 覺 地 會 反 應 出 大 腦 對 色 彩 的 解 釋, 設 計 師 若 能 掌 握 色 彩 所 隱 藏 的 訊 息, 便 可 以 充 分 利 用 並 創 造 出 極 具 魅 力 的 產 品 視 覺 對 知 覺 的 影 響
色 彩 是 人 的 視 覺 機 制 所 創 造 出 來 用 以 探 究 環 境 的 工 具, 它 不 僅 能 提 供 辨 識 的 作 用, 還 具 有 知 覺 與 文 化 上 的 意 涵, 並 能 引 發 強 烈 到 超 越 理 智 的 情 緒 反 應, 對 人 類 的 生 活 影 響 十 分 深 遠 2120 21 3 30 20109453 人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇
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核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
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成 績 一 簡 介... 3 二 成 績 彙 總... 4 三 瀏 覽 成 績... 7 1. 成 績 分 析 長 條 圖... 7 2. 成 績 單... 7 3. 用 戶 報 告... 11 四 類 別 和 項 目... 12 1. 簡 單 檢 視... 12 2. 完 整 檢 視... 15 五 成 績 匯 入... 16 六 成 績 匯 出... 19 1. 成 績 登 錄 檔... 19
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研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
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二零零六至零七年施政報告
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公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
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業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
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主 任 導 師 一 年 級 導 師 系 學 會 導 師 二 年 級 導 師 教 育 專 業 課 26 學 分 教 師 資 格 檢 定 考 試 ( 每 年 3 月 ) 中 等 學 校 教 師 證 書 學 習 護 照 ( 實 地 實 習 研 習 服 務 時 數 心 霊 美 學 與 藝 術 人 文 活 動 ) 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明 書 教 師 甄 試 專 門 課 程 ( 任 教 類
簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
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3.4 控 制 機 能 1/20 1. 顯 示 區 顯 示 當 前 起 重 機 狀 態 2. 蜂 鳴 器 蜂 鳴 器 主 要 用 於 過 載 ( 包 括 載 荷 限 制 警 報 ) 當 負 荷 到 達 90% 時, 蜂 鳴 器 間 歇 性 警 報, 到 達 100% 率 時 連 續 警 報 負 荷 率 增 加 時, 蜂 鳴 器 警 報 間 隔 時 間 越 來 越 短 警 報 類 型 間 斷 連 續
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包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
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第 直 流 迴 路 章 4-1 節 點 電 壓 法 4-2 迴 路 電 流 法 4-3 重 疊 定 理 4-4 戴 維 寧 定 理 4-5 最 大 功 率 轉 移 4-6 諾 頓 定 理 4-7 戴 維 寧 與 諾 頓 之 轉 換 重 點 掃 描 習 題 探 討 熟 練 節 點 電 壓 法 的 解 題 技 巧 熟 練 迴 路 電 流 法 的 解 題 技 巧 熟 練 重 疊 定 理 的 解 題 技 巧
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 02
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腫瘤放射治療－鼻咽癌的剋星
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目 錄 (CKD)? 簡 介 (CKD) 1 您 的 腎 臟 2 甚 麼 是 慢 性 腎 病 (CKD)? (CKD) (ESRD) 3 慢 性 腎 病 的 五 個 階 段 第 一 階 段 第 二 階 段 每 個 階 段 腎 臟 剩 餘 的 功 能 超 過 90% 60% 至 89% 每 個 階 段 的 腎 功 能 狀 況 早 期 腎 臟 受 損 而 功 能 正 常 或 超 正 常 腎 臟 受 損
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Chapter 0 4 系 統 不 穩 定 4-1 3D 2 2-1-2 BIOS 因 超 頻 所 導 致 的 系 統 運 作 不 穩 定, 可 以 從 BIOS 中 還 原 設 定 值 77 PART 2 系 統 篇 仔 細 檢 查 記 憶 體 和 顯 示 卡 4-2 4-1 AIDA64 Everest 操 作 : 使 用 AIDA64 檢 測 主 機 溫 度 AIDA64 DirectX AIDA64
大學甄選入學委員會
14 學 年 度 大 學 繁 星 推 薦 入 學 - 第 一 類 學 群 至 第 七 類 學 群 各 校 系 一 覽 表 21 中 學 系 16 16 22 外 國 語 文 學 系 23 劇 場 藝 術 學 系 2 2 24 企 業 管 理 學 系 1 11 2 資 訊 管 理 學 系 學 測 術 科 考 試 分 發 比 序 科 目 檢 定 及 級 分 項 目 檢 定 及 分 數 項 目 4 4 學
268 別 行 政 區 所 以, 全 國 人 民 代 表 大 會 根 據 憲 法 第 31 條 規 定 設 立 了 特 別 行 政 區 沒 有 憲 法 第 31 條 的 規 定, 就 沒 有 特 別 行 政 區 制 度 存 在 的 合 法 性 基 礎 62 正 如 上 述, 憲 法 為 特 別 行
行 政 第 二 十 三 卷, 總 第 八 十 八 期,2010 No.2,267 275 267 * 憲 法 和 基 本 法 是 澳 門 特 別 行 政 區 的 憲 制 基 礎, 體 現 在 二 個 方 面 第 一, 一 國 兩 制 的 實 施 需 要 制 度 化 和 法 律 化, 制 度 化 就 是 設 立 特 別 行 政 區, 法 律 化 就 是 制 定 特 別 行 政 區 基 本 法 制 度
( ) ( i n g r o w n toenail) 甲 溝 炎 之 診 斷 1 2 圖 1 急 性 甲 溝 炎 (acute paronychia) 圖 2 慢 性 甲 溝 炎 (chronic paronychia) 註 : 臨 床 檢 查 發 現 近 端 甲 溝 處 紅 腫 甲 溝 甲 皮
1,2 前 言 (paronychia) ( ) 甲 溝 炎 之 成 因 與 致 病 菌 種 (ingrown toenail) (Staphylococcus aureus) (Streptococcus pyogenes) (aerobic bacteria streptococcis.aureus Eikenella corrodens) ( a n a e ro b i c b a c t
( 三 ) 走 道 與 建 築 物 結 構 空 間 不 符 規 定 者, 得 降 低 走 道 設 置 位 置 或 空 間 不 足 處 之 部 分 走 道 高 度, 並 視 需 要 採 階 梯 式 設 計, 使 建 築 物 與 其 走 道 間 保 持 1.8 公 尺 以 上, 確 保 人 員 走 行
固 定 式 起 重 機 桁 架 走 道 設 置 處 理 原 則 行 政 院 勞 工 委 員 會 100 年 11 月 10 日 1 勞 檢 2 字 第 1000151267 號 函 發 布 勞 動 部 職 業 安 全 衛 生 署 104 年 3 月 3 日 勞 職 安 3 字 第 1041004996 號 函 修 正 一 固 定 式 起 重 機 之 竣 工 檢 查 應 落 實 源 頭 管 理, 檢
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104 年 度 社 會 福 利 服 務 方 案 網 路 申 請 線 上 操 作 手 冊 中 華 社 會 福 利 聯 合 勸 募 協 會 103 年 8 月 編 製 中 華 社 會 福 利 聯 合 勸 募 協 會 方 案 線 上 申 請 操 作 1 2 4 0-12 104 年 度 社 會 福 利 服 務 方 案 網 路 申 請 線 上 操 作 手 冊 一 方 案 線 上 申 請 流 程 方 案 線
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研 習 完 本 章, 將 學 會 1. 節 點 電 壓 法 --------------------------------------------01 2. 節 點 電 壓 法 之 特 例 -----------------------------------------08 3. 網 目 分 析 法 --------------------------------------------15 4.
2016年中國語文科試卷三聆聽及綜合能力考核樣本試卷示例及說明
目 錄 2016 年 中 國 語 文 科 試 卷 三 聆 聽 及 綜 合 能 力 考 核 樣 本 試 卷 示 例 及 說 明 前 言 1 第 五 級 示 例 一 2 第 五 級 示 例 二 11 第 四 級 示 例 一 20 第 四 級 示 例 二 28 第 三 級 示 例 一 37 第 三 級 示 例 二 45 第 二 級 示 例 一 53 第 二 級 示 例 二 61 第 一 級 示 例 一 68
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資 產 1 0 3,343,286,709,539.29 2,697,567,620,133.77 645,719,089,405.52 23.94 流 動 資 產 11-12 8 1,045,693,236,706.49 943,992,407,407.67 101,700,829,298.82 10.77 現 金 110 8 17,472,077,610.79 23,418,517,459.20-5,946,439,848.41-25.39
Microsoft Word - 教師待遇條例.doc
教 師 待 遇 條 例 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 華 總 一 義 字 第 10400067391 號 第 一 條 教 師 之 待 遇, 依 本 條 例 行 之 第 二 條 教 師 之 待 遇, 分 本 薪 ( 年 功 薪 ) 加 給 及 獎 金 第 三 條 本 條 例 所 稱 主 管 機 關 如 下 : 一 公 立 學 校 : ( 一 ) 國 立 學 校 為 教 育 部 ( 二
連江縣政府所屬學校兼任代課及代理教師聘任實施要點（草案）
連 江 縣 中 小 學 兼 任 代 課 及 代 理 教 師 聘 任 補 充 規 定 中 華 民 國 95 年 5 月 4 日 連 教 學 字 第 0950012838 號 中 華 民 國 97 年 7 月 25 日 連 教 學 字 第 0970022418 號 修 訂 中 華 民 國 99 年 1 月 11 日 連 教 學 字 第 0990001112 號 修 訂 中 華 民 國 101 年 10
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1. 2. 3. 4. 基 础 部 分 - 色 彩 TM TM Premier B2C Sales to China 2014 TM OCR www.divcom.com.hk/ocrc 現 在 開 始 計 劃 訪 問 亞 洲 零 售 博 覽 的 行 程! 交 通 配 套 乘 車 路 線 : 由 機 場 乘 坐 公 共 汽 車 : A11 或 E11 到 灣 仔 (~80 分 鐘 ) 地 鐵 :
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
12/9 三 ( 上 午 ) 內 科 王 俊 傑 12/9 三 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/10 四 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/10 四 ( 下 午 ) 家 醫 科 蘇 禕 禎 12/11 五 ( 上 午 ) 中 醫 科 張 致 仁 12/11 五 ( 下 午
104 年 12 月 份 暨 大 門 診 時 間 表 日 期 星 期 科 別 門 診 醫 師 主 治 專 長 12/1 二 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/1 二 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/2 三 ( 上 午 ) 內 科 王 俊 傑 12/2 三 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/3 四 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/3 四 ( 下 午
目 錄
總 統 令 中 華 民 國 1 0 2 年 1 月 9 日 華 總 一 義 字 第 1 0 2 0 0 0 00811 號 茲 修 正 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及 第 六 條 之 一 至 第 九 條 條 文, 公 布 之 總 統 馬 英 九 行 政 院 院 長 陳 冲 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 修 正 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及
103Q3
壹 調 查 目 的 本 調 查 是 為 了 瞭 解 急 診 病 患 的 特 性 與 醫 療 需 求, 來 做 為 改 善 與 進 步 的 指 標! 若 能 釐 清 了 解 病 患 的 特 性, 找 出 病 患 的 需 求, 加 以 增 加 設 施 供 應, 或 找 出 缺 乏 之 項 目 加 以 改 善, 給 病 患 更 完 善 及 完 整 的 服 務 一 了 解 三 總 本 院 急 診 病 患 對
斷, 讓 每 個 孩 子 在 學 習 過 程 是 跟 自 己 比 較 跟 自 己 競 爭, 以 提 升 個 人 學 習 的 意 願, 讓 學 生 明 確 知 道 自 己 的 學 習 成 果, 而 非 僅 得 知 測 驗 分 數 若 能 完 善 運 用 如 此 有 效 的 資 訊, 相 信 在 十 二
統 一 入 學 測 驗 計 算 機 概 論 科 試 題 與 錯 誤 率 研 究 及 教 學 建 議 蘇 于 瑄 士 林 高 商 資 料 處 理 科 教 師 劉 家 欣 士 林 高 商 資 料 處 理 科 教 師 壹 研 究 目 的 四 技 二 專 統 一 入 學 測 驗 為 技 職 學 子 進 入 高 等 教 育 的 考 試, 自 民 國 九 十 年 以 來 迄 今, 影 響 深 遠 而 專 業 科
CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓
BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
目 錄 頁 1. 歡 迎 使 用 網 上 預 約 面 談 訪 問 系 統... 3 2. 新 用 戶... 4 2.1 新 用 戶 登 入 帳 戶 程 序... 4 2.2 啟 動 網 上 預 約 面 談 訪 問 帳 戶... 5 2.2.1 核 對 帳 戶 的 地 址 資 料... 5 2.2.2
網 上 預 約 面 談 訪 問 使 用 指 南 香 港 特 別 行 政 區 政 府 統 計 處 目 錄 頁 1. 歡 迎 使 用 網 上 預 約 面 談 訪 問 系 統... 3 2. 新 用 戶... 4 2.1 新 用 戶 登 入 帳 戶 程 序... 4 2.2 啟 動 網 上 預 約 面 談 訪 問 帳 戶... 5 2.2.1 核 對 帳 戶 的 地 址 資 料... 5 2.2.2 閱
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