透 析 低 血 壓 325 定 義 與 發 生 率 根 據 美 國 國 家 腎 臟 基 金 會 於 2005 年 所 制 定 的 慢 性 腎 臟 病 患 者 心 血 管 疾 病 臨 床 指 引, 透 析 低 血 壓 分 為 兩 種 :(1) 透 析 中 低 血 壓, 依 定 義 為 透 析 中 發

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1 內 科 學 誌 2011:22: 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 內 科 部 腎 臟 科 長 庚 大 學 醫 學 院 摘 要 透 析 低 血 壓 可 分 透 析 中 低 血 壓 和 慢 性 低 血 壓 兩 種, 發 生 率 分 別 是 25% 與 5~10% 發 生 的 機 制, 前 者 受 到 透 析 過 程 中 的 心 肌 受 損 血 量 變 化 電 解 質 的 變 化 透 析 液 溫 度 對 人 工 腎 臟 的 免 疫 反 應 等 所 影 響 ; 後 者 則 有 慢 性 心 血 管 疾 病 自 主 神 經 失 調 血 管 對 血 管 加 壓 物 質 反 應 遲 鈍 內 生 性 血 管 舒 張 物 質 增 加 等 參 與 其 中 不 論 是 透 析 中 低 血 壓 或 慢 性 低 血 壓, 都 伴 隨 著 病 人 主 觀 的 不 適 透 析 清 除 率 的 下 降 對 心 臟 大 腦 腸 胃 道 等 器 官 的 損 傷, 甚 至 死 亡 率 的 增 加 針 對 發 生 低 血 壓 的 機 制, 有 不 同 的 預 防 及 治 療 方 式, 包 括 改 變 透 析 模 式, 如 : 透 析 液 鈉 離 子 濃 度 調 整 脫 水 率 調 整 透 析 液 降 溫 透 析 機 血 容 量 監 測 與 生 物 反 饋 療 法 ; 改 變 病 患 行 為 模 式, 如 : 避 免 透 析 中 進 食 減 少 透 析 間 體 重 的 增 加 調 整 乾 體 重 ; 藥 物 輔 助 等 惟 有 找 出 並 改 善 潛 在 的 醫 療 問 題, 方 能 減 少 透 析 低 血 壓 的 發 生, 進 而 提 昇 透 析 病 人 的 醫 療 品 質 關 鍵 詞 : 透 析 (Dialysis) 低 血 壓 (Hypotension) 前 言 隨 著 國 內 醫 療 品 質 的 進 步, 國 人 平 均 壽 命 的 延 長, 尿 毒 症 的 人 口 亦 逐 漸 增 加 ; 依 據 美 國 腎 臟 登 錄 系 統 (USRDS) 的 報 告,2008 年 台 灣 末 期 腎 臟 病 的 盛 行 率 為 每 百 萬 人 口 2,311 人 拜 醫 藥 科 技 發 達 所 賜, 腎 衰 竭 患 者 得 以 藉 由 腎 臟 替 代 療 法 延 續 生 命, 包 括 : 血 液 透 析, 腹 膜 透 析, 腎 臟 移 植 等, 其 中 血 液 透 析 占 了 90.7% 血 液 透 析 雖 然 有 效 改 善 腎 衰 竭 患 者 尿 毒 的 症 狀, 提 昇 生 活 品 質, 卻 也 伴 隨 著 許 多 併 發 症, 包 括 : 低 血 壓 痙 攣 搔 癢 不 平 衡 症 候 群 等 透 析 低 血 壓 是 透 析 患 者 最 常 見 的 併 發 症 之 一, 不 僅 影 響 病 人 的 生 活 品 質, 更 容 易 引 發 心 律 不 整 慢 性 或 急 性 心 血 管 與 腦 血 管 缺 血, 降 低 動 靜 脈 廔 管 的 存 活 時 間 低 血 壓 的 發 生 常 讓 病 患 中 斷 透 析, 導 致 尿 毒 素 清 除 率 和 脫 水 量 不 足, 長 期 下 來 惡 化 原 有 尿 毒 與 心 衰 竭 的 症 狀 過 去 已 有 文 獻 指 出 透 析 低 血 壓 會 增 加 透 析 患 者 的 死 亡 率 1, 許 多 針 對 透 析 低 血 壓 的 改 善 與 治 療 方 式 也 因 應 發 展 並 應 用 於 臨 床 聯 絡 人 : 李 建 德 通 訊 處 : 高 雄 市 鳥 松 區 大 埤 路 123 號 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 內 科 部 腎 臟 科

2 透 析 低 血 壓 325 定 義 與 發 生 率 根 據 美 國 國 家 腎 臟 基 金 會 於 2005 年 所 制 定 的 慢 性 腎 臟 病 患 者 心 血 管 疾 病 臨 床 指 引, 透 析 低 血 壓 分 為 兩 種 :(1) 透 析 中 低 血 壓, 依 定 義 為 透 析 中 發 生 收 縮 壓 下 降 20 毫 米 汞 柱 或 平 均 動 脈 壓 下 降 10 毫 米 汞 柱 以 上, 合 併 症 狀 包 括 : 腹 部 不 適 打 哈 欠 噁 心 嘔 吐 抽 筋 坐 立 難 安 頭 暈 焦 慮 ;(2) 慢 性 低 血 壓, 定 義 為 透 析 前 收 縮 壓 小 於 100 毫 米 汞 柱 2 前 者 發 生 率 在 各 項 研 究 文 獻 中 估 計 佔 常 規 透 析 總 次 約 25%, 甚 至 在 一 群 平 均 年 齡 64 歲 的 透 析 人 口 高 達 76%; 後 者 發 生 率 在 透 析 人 口 中 佔 5~10% 2,3 這 兩 種 形 態 皆 好 發 於 老 年 人 糖 尿 病 心 衰 竭 營 養 不 良 嚴 重 貧 血 自 主 神 經 病 變 患 者 ; 前 者 又 好 發 於 透 析 間 體 重 增 加 過 多 導 致 透 析 時 需 超 量 脫 水 者, 後 者 又 好 發 於 透 析 年 數 較 長 者 3 病 原 學 與 病 態 生 理 學 血 壓 的 構 成 為 心 搏 輸 出 (cardiac output) 與 周 邊 血 管 阻 力 (total peripheral resistance) 的 乘 積, 透 析 中 低 血 壓 的 發 生 自 然 與 這 兩 個 要 素 有 關 4 以 下 針 對 透 析 中 低 血 壓 跟 慢 性 低 血 壓 分 別 探 討 : 透 析 中 低 血 壓 ( 圖 一 ) 一 影 響 心 搏 輸 出 之 因 子 ( 一 ) 心 臟 功 能 : 在 過 去 研 究 中 發 現, 左 心 室 射 出 率 (ejection fraction) 和 左 心 室 舒 張 後 容 量 (diastolic volume) 是 發 生 透 析 中 低 血 壓 的 獨 立 危 險 因 子 5 透 析 患 者 在 高 血 壓 冠 狀 動 脈 疾 病 以 及 尿 毒 本 身 等 因 素 加 乘 影 響 下, 心 肌 變 得 肥 厚 僵 硬, 導 致 舒 張 功 能 不 全 此 外, 某 些 病 人 合 併 有 心 律 不 整 缺 血 性 心 臟 病 瓣 膜 性 心 臟 病 心 包 膜 積 水 引 發 心 包 填 塞 (cardiac tamponade) 限 制 性 心 肌 病 變 (restrictive cardiomyopathy) 等 受 到 這 些 心 臟 疾 病 影 響, 患 者 特 別 容 易 在 透 析 脫 水 造 成 全 身 血 量 減 少 時 失 去 代 償, 發 生 低 血 壓 尤 有 甚 者, 在 透 析 中 用 正 子 攝 影 和 心 臟 超 音 波 檢 測 的 研 究 中 證 實, 無 論 是 透 析 中 脫 水 或 合 併 其 引 發 的 低 血 壓, 皆 足 以 引 起 心 肌 缺 血 受 損 6,7 機 制 除 了 有 低 血 壓 收 縮 功 能 不 全 舒 張 功 能 不 全 心 律 不 整 心 包 膜 積 水 透 析 中 心 肌 受 損 透 析 中 血 量 變 化 透 析 中 電 解 質 變 化 透 析 液 溫 度 高 於 體 溫 對 人 工 腎 臟 的 免 疫 反 應 含 醋 酸 鹽 的 透 析 液 透 析 前 使 用 降 壓 藥 物 心 搏 輸 出 減 少 感 壓 反 射 遲 緩 Bezold-Jarisch 反 射 甲 狀 腺 低 下 腎 上 腺 功 能 不 足 貧 血 周 邊 血 管 阻 力 減 少 透 析 中 低 血 壓 圖 一 : 透 析 中 低 血 壓 的 病 態 生 理 學

3 326 造 成 的 心 肌 細 胞 血 液 灌 流 不 足 外, 脫 水 後 的 血 漿 濃 縮 增 加 對 血 管 的 剪 切 應 力 (shear stress) 亦 參 與 其 中 ( 二 ) 血 量 變 化 : 一 個 65 公 斤 的 成 人 其 血 量 約 有 5 公 升 ; 在 一 個 常 規 的 透 析 過 程 中 等 同 移 除 了 全 身 一 倍 的 血 漿 量 然 而 研 究 證 實, 在 三 小 時 透 析 過 程 中 移 除 三 公 斤 的 水 份 僅 僅 讓 身 體 血 漿 容 量 減 少 17% 8, 原 因 在 於 水 份 從 細 胞 內 或 間 隙 組 織 再 填 充 (plasma refilling) 回 血 管 內 血 漿 的 再 填 充 速 率 取 決 於 微 血 管 內 外 的 水 位 壓 跟 滲 透 壓 差, 會 受 到 血 液 中 鈉 離 子 血 球 容 積 白 蛋 白 血 糖 濃 度 等 的 影 響 ; 故 使 用 低 鈉 透 析 液 貧 血 低 血 漿 蛋 白 者 皆 是 透 析 中 低 血 壓 的 好 發 因 子 若 透 析 脫 水 率 超 過 血 漿 再 填 充 率, 血 漿 容 量 下 降 導 致 心 臟 前 負 荷 (preload) 不 足, 自 然 引 起 低 血 壓 9 ; 臨 床 研 究 也 發 現, 透 析 中 血 壓 下 降 的 幅 度, 和 透 析 前 後 體 重 跟 血 量 的 變 化 成 正 相 關 10 因 此 每 次 透 析 間 體 重 增 重 過 多 的 患 者, 或 醫 護 人 員 低 估 病 人 乾 體 重, 都 讓 脫 水 需 求 增 加 進 而 超 出 細 胞 內 外 水 份 移 動 所 能 負 荷, 引 起 透 析 中 低 血 壓 若 血 流 重 新 分 布, 如 集 中 在 腸 胃 道 血 管 中, 能 有 效 回 流 至 心 臟 的 血 流 量 也 會 減 少 ; 所 以 透 析 中 進 食 時 也 是 誘 發 低 血 壓 的 原 因 之 一 11 ( 三 ) 電 解 質 : 電 解 質 在 透 析 中 對 血 行 動 力 學 的 影 響, 可 分 成 其 濃 度 快 速 變 化 引 發 心 律 不 整 跟 電 解 質 本 身 影 響 心 肌 收 縮 兩 種 機 制 探 討 鉀 離 子 在 透 析 過 程 中 其 濃 度 的 快 速 變 化, 常 是 透 析 中 誘 發 心 律 不 整 的 原 因, 包 括 心 房 顫 動 心 室 異 位 搏 動 QT 間 隔 延 長 等, 甚 至 導 致 猝 死 12 因 心 律 不 整 造 成 的 透 析 中 低 血 壓 往 往 是 快 速 且 亟 需 即 時 矯 正 的 和 鉀 離 子 一 樣, 鈣 鎂 離 子 皆 會 影 響 心 肌 細 胞 的 再 極 化 鈣 離 子 濃 度 的 提 高 能 增 加 透 析 患 者 左 心 室 的 收 縮 力, 增 加 透 析 中 血 行 動 力 的 穩 定 性 13 透 析 液 中 重 碳 酸 鹽 引 致 之 暫 時 代 謝 性 鹼 中 毒, 可 能 間 接 引 起 短 暫 低 血 鈣, 造 成 QT 間 隔 延 長 或 心 肌 收 縮 能 力 下 降, 繼 而 產 生 低 血 壓 14 近 年 來 鎂 離 子 也 被 發 現 能 增 加 心 肌 和 血 管 的 收 縮 力 15 透 析 液 中 鎂 離 子 濃 度 一 般 設 定 在 低 於 正 常 體 內 濃 度 的 meq/l, 以 避 免 腎 衰 竭 病 患 體 內 鎂 離 子 的 堆 積 ; 但 透 析 時 血 鎂 下 降 的 程 度, 卻 和 透 析 中 低 血 壓 的 發 生 顯 著 相 關 16 二 影 響 周 邊 血 管 阻 力 之 因 子 ( 一 ) 透 析 液 溫 度 : 透 析 本 身 對 病 人 來 說 是 一 個 產 熱 的 過 程 : 保 溫 後 的 透 析 液 會 將 熱 傳 導 入 人 體 內, 透 析 膜 的 生 物 不 相 容 性 在 人 體 產 生 的 發 炎 反 應 也 會 產 生 熱 能 ; 這 些 都 使 病 人 在 透 析 中 體 溫 升 高 17 體 溫 上 升 時 血 管 舒 張, 皮 膚 的 血 流 量 從 基 準 的 200~500 毫 升 / 分 鐘 可 上 升 到 3000 毫 升 / 分 鐘, 繼 而 引 發 低 血 壓 4 有 研 究 觀 察 到, 把 透 析 液 溫 度 從 攝 氏 37 度 降 到 35 度 可 將 透 析 中 低 血 壓 的 比 例 從 15.9% 減 少 為 3.4% 18, 甚 至 因 此 改 善 透 析 過 程 引 發 的 心 肌 缺 血 性 受 損 19 ( 二 ) 對 人 工 腎 臟 的 免 疫 反 應 : 當 血 液 接 觸 到 不 具 生 物 相 容 性 的 異 物 時, 會 產 生 免 疫 反 應 ; 免 疫 反 應 製 造 的 發 炎 物 質 若 再 回 流 至 體 內, 可 能 引 起 嚴 重 的 過 敏 性 休 克 過 去 較 顯 著 的 例 子, 即 是 服 用 血 管 收 縮 素 轉 換 酵 素 抑 制 劑 (ACEi) 的 透 析 患 者 再 接 觸 到 AN69 透 析 膜, 產 生 一 連 串 的 過 敏 性 不 良 反 應 20 透 析 過 程 中 還 有 其 他 可 能 因 為 血 液 的 接 觸 而 引 發 過 敏 的 物 質, 包 括 抗 凝 血 用 的 heparin 消 毒 用 的 ethylene oxide 重 複 使 用 的 人 工 腎 臟 等 ; 這 些 在 現 今 的 醫 療 環 境 都 可 以 用 其 他 的 方 式 來 做 置 換 與 替 代 ( 三 ) 醋 酸 鹽 : 醋 酸 鹽 在 體 內 會 造 成 動 脈 舒 張, 增 加 微 血 管 水 位 壓, 減 少 血 漿 再 填 充, 引 發 低 血 壓 早 年 透 析 液 使 用 醋 酸 鹽 做 酸 鹼 緩 衝 劑 ; 隨 著 國 內 重 碳 酸 鹽 的 全 面 取 代 醋 酸 鹽, 此 現 象 已 不 復 發 生 21 ( 四 ) 降 血 壓 藥 物 的 使 用 : 透 析 患 者 有 相 當 高 比 例 合 併 有 高 血 壓, 甚 至 使 用 多 種 以 上 的 降 血 壓 藥 物 在 透 析 前 使 用 影 響 交 感 神 經 的 藥 物 或 血 管 擴 張 劑 等, 會 降 低 患 者 在 面 對 透 析 當 中 血 行 動 力 學 變 化 時 的 代 償 能 力, 導 致 低 血 壓 三 自 主 神 經 與 內 分 泌 失 調 自 主 神 經 與 內 分 泌 失 調 可 同 時 藉 由 降 低 心 搏 輸 出 和 減 少 周 邊 血 管 阻 力, 誘 發 透 析 中 低 血 壓 尿 毒 症 病 患 之 自 主 神 經 失 調, 以 交 感 過 度 亢 奮 為 主 要 表 現 ; 但 若 再 做 細 分, 透 析 低 血 壓 的 患 者 相 較 於 沒 有 的 族 群, 在 面 對 緊 急 事 故 的 發 生 或 姿 勢 改 變 時, 往 往 無 法 適 時 的 再 增 加 交

4 透 析 低 血 壓 327 感 神 經 反 應 強 度 22, 同 時 在 研 究 中 發 現 有 顯 著 較 遲 緩 的 感 壓 反 射 (baroreflex sensitivity) 23 另 一 個 心 跳 速 率 變 異 (heart rate variability) 的 研 究 中, 未 發 生 低 血 壓 的 受 試 者 在 透 析 過 程 中 心 跳 變 快, 心 律 的 低 頻 比 例 增 高, 代 表 交 感 神 經 上 揚 ; 反 之, 發 生 低 血 壓 的 受 試 者 在 透 析 過 程 則 心 跳 突 然 變 慢, 心 律 的 高 頻 比 例 增 加, 代 表 副 交 感 神 經 上 揚 24 這 種 抑 制 交 感 神 經 的 反 射 又 名 Bezold-Jarisch 反 射, 原 存 在 於 正 常 生 理 狀 況 下, 是 身 體 面 對 血 量 缺 乏 時, 避 免 心 肌 因 過 度 收 縮 而 受 損 的 保 護 機 制 ; 但 在 透 析 中 低 血 壓 時 卻 成 了 病 態 的 表 現 其 他 如 甲 狀 腺 低 下 腎 上 腺 功 能 不 足 貧 血 等 問 題, 皆 會 同 時 降 低 心 搏 輸 出 和 減 少 周 邊 血 管 阻 力, 增 加 透 析 中 低 血 壓 的 發 生 率 這 些 病 症 未 必 有 其 他 顯 著 的 臨 床 表 徵, 卻 可 能 以 透 析 中 低 血 壓 為 唯 一 表 現 臨 床 醫 師 在 面 對 低 血 壓 的 透 析 病 患 時, 應 將 這 些 常 見 卻 也 容 易 忽 略 的 疾 病 列 入 鑑 別 診 斷 慢 性 低 血 壓 ( 圖 二 ) 一 影 響 心 搏 輸 出 之 因 子 在 一 慢 性 透 析 病 患 用 心 臟 超 音 波 評 估 的 研 究 中, 慢 性 低 血 壓 的 患 者 和 沒 有 慢 性 低 血 壓 的 族 群 相 比, 儘 管 在 休 息 狀 態 下 的 心 臟 輸 出 指 數 (cardiac index) 相 同, 但 dobutamine 輸 注 之 後 的 增 加 幅 度 卻 明 顯 較 少, 代 表 心 臟 無 法 因 應 外 在 的 刺 激 而 加 強 作 功 25 ; 其 原 因 除 了 和 長 期 透 析 後 發 生 心 肌 病 變 與 受 損 有 關 外, 自 主 神 經 的 失 調 與 交 感 神 經 的 反 應 遲 鈍 也 可 能 是 造 成 這 群 病 患 心 搏 輸 出 無 法 代 償 性 增 加 之 原 因 26 二 影 響 周 邊 血 管 阻 力 之 因 子 在 慢 性 低 血 壓 中, 周 邊 血 管 阻 力 的 減 少 扮 演 的 角 色 比 心 搏 輸 出 更 多 樣 26 分 以 下 三 個 面 向 探 討 : ( 一 ) 血 管 對 血 管 升 壓 物 質 反 應 遲 鈍 : 尿 毒 症 患 者 容 易 產 生 自 主 神 經 失 調, 不 只 表 現 在 透 析 中 低 血 壓, 也 反 應 在 慢 性 低 血 壓 上, 一 樣 可 在 心 跳 速 率 變 異 的 研 究 中 得 到 佐 證 : 慢 性 低 血 壓 病 患 相 較 於 正 常 血 壓 者, 其 心 律 有 顯 著 較 低 的 低 頻 : 高 頻 比 ( 交 感 : 副 交 感 比 ) 27 儘 管 患 者 體 內 的 正 腎 上 腺 素 (norepinephrine) 和 腎 上 腺 素 (adrenaline) 濃 度 比 正 常 血 壓 者 更 高, 甚 至 隨 著 透 析 時 間 而 逐 年 增 高, 但 面 對 外 在 正 腎 上 腺 素 和 苯 腎 上 腺 素 (phenylephrine) 的 輸 注 以 及 (NO, adrenomedullin, etc.) 圖 二 : 慢 性 低 血 壓 的 病 態 生 理 學 26

5 328 Valsalva maneuver 等 測 試, 反 應 卻 顯 著 減 弱 實 驗 中 觀 察 到 這 些 患 者 周 邊 血 管 的 a2 和 b2 接 受 器 數 量 明 顯 減 少, 可 用 來 解 釋 血 管 對 血 管 升 壓 物 質 反 應 遲 鈍 的 原 因 28,29 ( 二 ) 內 生 性 血 管 舒 張 物 質 增 加 : 多 種 血 管 舒 張 物 質 扮 演 造 成 慢 性 低 血 壓 的 重 要 角 色, 最 常 提 及 的 是 一 氧 化 氮 (NO) 國 內 學 者 發 現 慢 性 透 析 低 血 壓 的 族 群 血 清 內 相 較 於 正 常 血 壓 者 有 較 高 的 NO 代 謝 物, 且 血 壓 值 與 NO 代 謝 物 濃 度 呈 顯 著 負 相 關 30 之 後 其 他 學 者 發 現, 慢 性 透 析 低 血 壓 族 群 的 血 清 比 起 正 常 血 壓 者 有 較 高 的 adrenomedullin, 且 濃 度 同 樣 與 血 壓 值 呈 負 相 關 31 Adenosine 是 細 胞 發 生 缺 血 性 受 損 時 消 耗 ATP 的 代 謝 產 物, 其 濃 度 在 突 發 性 低 血 壓 時 激 增, 但 在 慢 性 低 血 壓 時 並 無 明 顯 變 化, 不 足 以 解 釋 慢 性 低 血 壓 的 形 成 32 Atrial natriuretic peptide 至 今 未 被 發 現 在 慢 性 透 析 低 血 壓 和 正 常 血 壓 者 身 上 有 顯 著 不 同 33 這 些 內 生 性 血 管 舒 張 物 質 的 增 加, 有 學 者 推 測 跟 尿 毒 本 身 或 是 透 析 當 中 的 生 物 不 相 容 反 應 造 成 的 慢 性 發 炎 相 關 : 實 驗 證 實 尿 毒 患 者 的 血 清 會 增 加 內 皮 細 胞 NO 的 釋 放 34 ;hepatocyte growth factor 也 被 觀 察 到 能 透 過 催 化 NO 的 產 生, 在 透 析 患 者 體 內 造 成 低 血 壓 35 ( 三 ) 血 管 內 皮 細 胞 機 能 失 調 : 血 管 因 應 血 流 變 異 需 調 整 血 管 張 力, 因 此 要 有 完 整 的 內 皮 細 胞 參 與 ; 倘 若 內 皮 細 胞 機 能 失 調, 將 無 法 因 應 血 行 動 力 學 快 速 的 變 化 最 近 一 項 臨 床 研 究 發 現, 用 透 析 患 者 臂 動 脈 血 流 引 起 的 血 管 舒 張 反 應 評 估 血 管 內 皮 細 胞 機 能, 結 果 顯 示 失 調 程 度 越 嚴 重 者, 在 為 期 一 個 月 的 追 蹤 發 生 低 血 壓 的 次 數 越 頻 繁 36 透 析 低 血 壓 的 臨 床 影 響 透 析 中 低 血 壓 一 降 低 尿 毒 素 清 除 率 反 覆 低 血 壓 的 發 生 迫 使 透 析 中 斷 或 提 前 終 止, 長 久 下 來 有 效 的 透 析 時 間 縮 短, 尿 毒 素 清 除 率 明 顯 受 到 影 響 而 減 少 37 二 器 官 損 傷 ( 一 ) 心 臟 : 單 次 短 暫 低 血 壓 的 發 生 雖 然 對 心 肌 的 損 傷 是 可 逆 的, 但 反 覆 發 生 後 的 缺 血 效 益 卻 會 累 積, 造 成 心 肌 功 能 及 結 構 上 不 可 逆 的 變 化, 最 後 發 展 為 心 衰 竭 產 生 心 律 不 整, 成 為 另 一 種 新 型 態 的 心 血 管 疾 病 38 ( 二 ) 大 腦 : 透 析 中 低 血 壓 造 成 病 患 腦 部 灌 流 不 足, 常 見 表 現 是 站 立 時 之 姿 勢 性 眩 暈 或 昏 厥 此 外, 在 一 項 在 透 析 族 群 裡 用 腦 部 核 磁 共 振 做 檢 查 的 研 究 發 現, 將 近 一 半 比 率 的 患 者 有 無 感 性 缺 血 性 腦 中 風 (silent cerebral infarction) 雖 然 沒 有 直 接 證 據 證 實 是 透 析 中 低 血 壓 所 引 起, 仍 值 得 臨 床 醫 師 重 視 因 低 血 壓 使 得 器 官 血 流 灌 注 不 足 可 能 引 發 的 不 良 反 應 39 ( 三 ) 腸 胃 道 : 透 析 脫 水 過 程 中, 腸 胃 道 的 血 流 會 減 少, 嚴 重 時 可 導 致 腸 系 膜 缺 血, 表 層 粘 膜 受 損, 增 加 腸 胃 道 細 菌 侵 入 全 身 循 環 的 機 會 40 三 減 少 動 靜 脈 廔 管 存 活 時 間 依 據 Virchow's triad, 血 管 阻 塞 的 發 生 有 內 皮 細 胞 受 傷 血 液 停 滯 與 高 凝 血 狀 態 三 個 因 子 參 與 透 析 中 低 血 壓 會 造 成 血 液 停 滯, 增 加 動 靜 脈 廔 管 栓 塞 的 機 率, 成 為 廔 管 存 活 時 間 縮 短 最 常 見 的 原 因 之 一 41 四 增 加 死 亡 率 許 多 臨 床 觀 察 發 現, 透 析 中 低 血 壓 的 發 生 是 顯 著 且 獨 立 預 測 透 析 族 群 兩 年 三 年 四 年 的 死 亡 率 1,42,43 低 血 壓 的 發 生 與 死 亡 率 之 上 升 息 息 相 關 : 無 論 是 透 析 中 低 血 壓 對 患 者 的 影 響, 包 括 尿 毒 素 清 除 不 足 器 官 損 傷 動 靜 脈 廔 管 栓 塞 等, 或 者 透 析 中 低 血 壓 背 後 的 成 因, 例 如 心 血 管 疾 病 自 主 神 經 病 變 等, 皆 足 以 帶 給 患 者 較 差 的 預 後 慢 性 低 血 壓 有 研 究 指 出, 透 析 族 群 中 血 壓 與 死 亡 率 的 關 係 異 於 一 般 人, 呈 現 U 型 分 布 : 無 論 是 透 析 前 或 透 析 後 的 收 縮 壓, 在 小 於 120 毫 米 汞 柱 以 後, 死 亡 率 皆 開 始 顯 著 攀 升 44 慢 性 低 血 壓 與 死 亡 率 的 關 係, 在 排 除 了 近 期 內 生 病 或 住 院 的 病 人 後 依 然 成 立 45 長 期 處 於 慢 性 發 炎 的 狀 態 合 併 的 心 血 管 疾 病 等, 皆 足 以 解 釋 慢 性 低 血 壓 族 群 為 何 有 更 高 的 死 亡 率 46 在 面 對 慢 性 低 血 壓 的

6 透 析 低 血 壓 329 透 析 患 者, 臨 床 醫 師 除 了 留 意 其 潛 在 的 併 發 症 外, 也 該 仔 細 評 估 是 否 因 低 血 壓 而 使 得 長 期 透 析 不 足, 衍 發 更 多 併 發 症 透 析 低 血 壓 的 治 療 與 預 防 方 式 ( 表 一 ) 表 一 : 透 析 低 血 壓 的 治 療 與 預 防 方 式 改 變 透 析 模 式 透 析 液 鈉 離 子 濃 度 調 整 透 析 脫 水 率 調 整 透 析 液 降 溫 透 析 機 血 容 量 監 測 與 生 物 反 饋 療 法 增 加 透 析 頻 率 血 液 過 濾 術 或 血 液 透 析 過 濾 術 晶 體 和 膠 體 輸 液 療 法 人 工 腎 臟 的 生 物 相 容 性 行 為 模 式 改 變 避 免 透 析 中 進 食 調 整 降 壓 藥 物 使 用 減 少 透 析 間 體 重 的 增 加 調 整 乾 體 重 穿 著 彈 性 絲 襪 或 可 膨 脹 型 束 腹 避 免 透 析 後 突 然 站 立 藥 物 輔 助 Midodrine L-carnitine Vasopressin NOX 100 Sertaline Adenosine A1 拮 抗 劑 鹽 皮 質 激 素 一 急 性 處 置 病 人 在 透 析 過 程 中 發 生 血 壓 下 降 並 有 相 關 症 狀, 應 視 情 況 嚴 重 程 度 減 少 甚 至 停 止 脫 水, 或 直 接 終 止 透 析 頭 低 腳 高 的 姿 勢 (Trendelenburg position) 有 助 於 回 復 腦 部 血 流 的 灌 注 晶 體 和 膠 體 輸 液 療 法 (crystalloid and colloid fluid therapy) 皆 能 透 過 增 加 血 量 來 增 高 血 壓 二 改 變 透 析 模 式 ( 一 ) 透 析 液 鈉 離 子 濃 度 調 整 (sodium profiling): 鈉 離 子 濃 度 決 定 血 漿 中 大 部 分 的 滲 透 壓 ; 透 過 提 高 透 析 液 的 鈉 離 子 濃 度, 增 高 水 份 從 細 胞 內 或 間 隙 組 織 間 再 填 充 回 血 管 內, 是 預 防 透 析 中 低 血 壓 的 常 見 方 法 之 一 然 而, 高 鈉 透 析 的 缺 點 是 病 人 透 析 完 容 易 因 口 渴 而 增 加 水 份 攝 取, 造 成 透 析 間 體 重 增 加, 反 而 惡 化 透 析 間 的 高 血 壓, 讓 下 次 的 透 析 脫 水 更 困 難 調 整 方 法 可 用 透 析 液 鈉 離 子 降 階 模 式, 在 透 析 前 期 使 用 較 高 鈉 離 子 濃 度, 以 拮 抗 血 漿 中 因 尿 素 的 清 除 而 降 低 的 滲 透 壓 ; 在 透 析 末 期 使 用 較 低 鈉 離 子 濃 度, 以 減 少 身 體 對 鹽 份 的 總 攝 取 量 改 善 口 乾 的 感 覺 這 樣 的 降 階 模 式 在 許 多 研 究 中 都 證 實 是 有 效 預 防 透 析 中 低 血 壓 的 有 效 方 式, 甚 至 比 單 純 高 鈉 透 析 效 果 更 佳 47 ( 二 ) 透 析 脫 水 率 調 整 (ultrafiltration profiling): 脫 水 率 和 透 析 液 鈉 離 子 濃 度 一 樣, 可 以 在 透 析 過 程 中 隨 時 間 調 整 劑 量 病 人 在 透 析 前 期 細 胞 內 與 間 隙 裡 累 積 較 多 水 份, 血 漿 再 填 充 率 也 較 高, 此 時 可 加 重 脫 水 比 率 ; 隨 著 透 析 持 續 進 行, 體 內 多 餘 水 份 逐 漸 移 除, 再 慢 慢 減 低 脫 水 率 更 符 合 生 理 需 求 此 種 方 法 搭 配 透 析 液 鈉 離 子 濃 度 降 階, 可 達 到 更 理 想 的 血 行 動 力 穩 定 度 48 但 若 是 間 斷 式 的 脫 水, 例 如 脫 水 一 段 時 間 後 終 止 脫 水, 休 息 一 段 時 間 後 再 進 行 脫 水, 在 某 些 研 究 中 反 而 會 增 加 透 析 中 低 血 壓 的 發 生 率 49 ( 三 ) 透 析 液 降 溫 : 透 析 液 從 攝 氏 37 度 降 溫 至 35 度, 不 僅 僅 減 少 低 血 壓 的 發 生, 甚 至 能 避 免 透 析 引 發 的 暫 時 性 心 肌 受 損 18,19 副 作 用 是 寒 顫 不 適 感, 但 優 點 是 不 需 額 外 花 費, 且 研 究 發 現 在 一 群 平 均 體 溫 36 度 的 透 析 患 者, 對 35 度 透 析 液 的 忍 受 度 與 37 度 並 無 不 同 ;35 度 透 析 液 在 這 群 病 人 一 樣 帶 來 血 行 動 力 穩 定 與 保 護 心 肌 免 於 受 損 的 好 處 50 在 歐 洲 的 研 究 也 發 展 隨 時 保 持 患 者 體 溫 恆 定 (isothermal) 的 透 析 模 式, 一 樣 能 減 少 低 血 壓 發 生 51 ( 四 ) 透 析 機 血 容 量 監 測 與 生 物 反 饋 療 法 (biofeedback): 利 用 透 析 機 藉 由 線 上 偵 測 血 液 濃 稠 度 傳 導 度 血 球 容 積 白 蛋 白 等 指 標, 反 推 病 人 當 下 的 血 容 量 ; 一 旦 病 人 超 過 濾 接 近 乾 體 重, 血 漿 再 填 充 能 力 減 緩, 這 些 監 測 值 會 因 血 液 的 濃 縮 而 陡 升, 用 來 預 測 並 避 免 低 血 壓 的 發 生 累 積 多 次 數 值 後, 平 均 值 儲 存 在 病 人 專 屬 的 透 析 機 中, 在 未 來 每 次 透 析 中 提 供 醫 護 人 員 脫 水 量 的 評 估 參 考 已 有 許 多 研 究 證 實 這 樣 的 監 測 與 生 物 反 饋 設 計 可 以 減 少 透 析 中 低 血 壓 的 發 生 率 52, 但 在 一 項 美 國 的 前 瞻 性 隨 機 研 究

7 330 發 現, 使 用 透 析 中 血 容 量 監 測 的 患 者, 其 住 院 率 與 死 亡 率 反 而 比 傳 統 不 用 血 容 量 監 測 者 來 得 高 53 ; 該 研 究 團 隊 對 此 提 出 的 可 能 解 釋 是 血 容 量 監 測 增 加 了 臨 床 醫 師 對 透 析 患 者 每 次 血 容 量 變 化 背 後 可 能 存 在 的 醫 療 問 題 之 警 覺 與 介 入 ( 五 ) 增 加 透 析 頻 率 : 倘 若 透 析 頻 率 從 傳 統 的 一 週 三 次, 改 成 一 週 六 次, 甚 至 每 晚 一 次, 則 透 析 間 的 體 重 增 加 幅 度 和 所 需 要 的 脫 水 量 便 減 少, 血 行 動 力 學 更 加 穩 定, 尿 毒 素 清 除 率 也 會 更 高 在 不 考 慮 經 濟 效 益 的 情 況 下, 已 有 研 究 證 實 逐 日 透 析 在 血 行 動 力 穩 定 度 的 優 勢 54 ( 六 ) 血 液 過 濾 術 (hemofiltration) 或 血 液 透 析 過 濾 術 (hemodiafiltration): 隨 機 研 究 發 現, 在 達 到 相 同 脫 水 量 的 情 況 下, 血 液 過 濾 術 和 血 液 透 析 過 濾 術 不 只 能 顯 著 減 少 透 析 中 低 血 壓 的 發 生 率, 還 能 提 高 透 析 前 血 壓, 改 善 慢 性 低 血 壓 55 機 制 除 了 過 濾 術 使 用 的 補 充 液 低 於 人 的 體 溫, 能 帶 來 之 前 提 及 降 溫 的 好 處 以 外, 藉 由 過 濾 術 使 中 分 子 毒 素 有 效 的 清 除, 能 改 善 慢 性 發 炎 減 少 低 血 壓 的 發 生 甚 至 減 少 死 亡 率 56 ( 七 ) 晶 體 和 膠 體 輸 液 療 法 : 白 蛋 白 的 輸 注, 不 僅 提 供 水 份 的 補 充, 也 增 加 血 漿 滲 透 壓, 促 進 血 漿 再 填 充 有 前 瞻 性 的 研 究 指 出, 在 常 規 的 透 析 過 程 中 緩 慢 輸 入 200 毫 升 20% 的 白 蛋 白 能 有 效 的 減 少 低 血 壓 的 發 生 57 但 若 就 發 生 低 血 壓 時 的 即 時 液 體 補 充 來 看, 實 證 醫 學 分 析 發 現 白 蛋 白 並 未 比 食 鹽 水 更 能 減 少 額 外 輸 液 總 量 ; 兩 者 在 患 者 實 際 脫 水 量 跟 預 防 下 次 低 血 壓 發 生 的 機 率 不 相 上 下 58 ( 八 ) 人 工 腎 臟 的 生 物 相 容 性 : 與 人 體 不 相 容 的 透 析 膜 容 易 造 成 發 炎, 增 加 內 生 性 血 管 舒 張 物 質 日 本 學 者 利 用 附 著 維 他 命 E 的 polysulfone 透 析 膜 能 有 效 改 善 病 人 的 透 析 中 低 血 壓 除 了 生 物 相 容 性, 維 他 命 E 的 抗 氧 化 能 力 也 是 可 能 的 治 療 機 轉 59 三 改 變 病 患 行 為 模 式 : ( 一 ) 避 免 透 析 中 進 食 : 透 析 過 程 中 進 食 會 讓 血 液 集 中 在 腸 胃 道 血 管 內, 除 了 使 腸 胃 道 血 管 舒 張, 也 減 少 心 臟 有 效 回 流 量 ; 容 易 發 生 低 血 壓 的 病 人 尤 其 應 避 免 在 透 析 中 進 食 ( 二 ) 調 整 降 壓 藥 物 使 用 : 每 日 常 規 使 用 的 降 血 壓 藥 物, 可 以 改 在 透 析 結 束 後 再 服 用, 或 是 透 析 前 減 低 劑 量, 抑 或 只 在 非 透 析 日 時 才 使 用 透 過 每 次 透 析 前 後 血 壓 的 測 量, 病 患 與 醫 護 人 員 可 共 同 評 估 最 適 合 的 投 藥 方 式 ( 三 ) 減 少 透 析 間 體 重 的 增 加 調 整 乾 體 重 : 根 據 為 數 兩 萬 兩 千 名 透 析 患 者 所 做 的 研 究 : DOPPS(Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study), 透 析 中 脫 水 率 大 於 10 毫 升 / 公 斤 / 小 時 會 帶 來 較 高 的 透 析 中 低 血 壓 發 生 率 與 死 亡 率 60 容 易 在 兩 次 透 析 間 體 重 增 加 過 多 的 患 者, 應 接 受 飲 食 衛 教 控 制 鹽 份 的 攝 取 另 一 個 可 能 是 患 者 在 做 刻 意 的 節 食 或 因 疾 病 使 得 體 重 逐 漸 減 輕, 這 時 乾 體 重 也 該 因 應 調 整 ( 四 ) 穿 著 彈 性 絲 襪 或 可 膨 脹 型 束 腹 : 日 本 學 者 發 現, 透 析 結 束 後 發 生 低 血 壓 的 患 者, 可 在 透 析 後 藉 由 膨 脹 型 束 腹 增 加 靜 脈 回 流 量, 增 加 心 臟 前 負 荷, 改 善 血 壓, 甚 至 增 加 左 心 室 射 出 率, 減 低 血 清 atrial natriuretic peptide 濃 度 61 ( 五 ) 透 析 中 低 血 壓 發 生 時, 宜 在 透 析 結 束 後 維 持 臥 姿 或 坐 姿 一 段 時 間 ; 儘 量 避 免 突 然 站 立, 以 免 造 成 眩 暈 或 暈 厥 四 藥 物 輔 助 ( 一 ) Midodrine:a1-agonist 是 臨 床 醫 師 最 常 用 來 治 療 透 析 中 低 血 壓 的 藥 物 過 去 已 有 多 個 研 究 證 實, 在 透 析 前 15 到 30 分 鐘 口 服 使 用 2.5 到 10 毫 克 的 midodrine 能 有 效 減 少 透 析 中 低 血 壓 的 發 生 率 改 善 心 衰 竭 症 狀, 並 且 鮮 少 有 副 作 用 被 提 及 62,63 但 仍 有 個 案 報 告 指 出, 一 個 合 併 有 澱 粉 樣 變 性 (amyloidosis) 和 周 邊 神 經 病 變 的 病 人, 透 析 日 使 用 10 毫 克 非 透 析 日 使 用 5 毫 克 的 midodrine 持 續 六 個 月 後, 發 生 了 不 可 逆 的 雙 足 缺 血 性 病 變 導 致 節 肢 64 ( 二 ) L-carnitine:L-carnitine 在 體 內 將 脂 肪 酸 運 送 至 粒 線 體 內 進 行 克 氏 循 環 (Krebs cycle), 產 生 能 量 ; 最 常 消 耗 能 量 的 心 肌 與 骨 骼 肌, 自 然 儲 存 了 體 內 最 大 量 的 L-carnitine 因 透 析 過 程 中 會 移 除 L-carnitine, 其 缺 乏 普 遍 存 在 於 透 析 病 患 透 過 L-carnitine 的 補 充, 許 多 研 究 試 圖 評 估 它 在 改 善 透 析 中 低 血 壓 和 痙 攣 的 功 效 目 前 為 止, 僅 有 一 組 為 數 18 人 的 交 叉 雙 盲 研 究 指 出, 在 每 週 口 服 6390 毫 克 的 L-carnitine 持 續 八

8 透 析 低 血 壓 331 週 後, 透 析 中 低 血 壓 顯 著 的 減 少 65 但 在 2008 年 統 合 分 析 (meta-analysis) 了 七 個 綜 合 口 服 與 靜 脈 注 射 劑 型 的 研 究 結 果, 對 L-carnitine 的 效 果 仍 持 中 性 的 看 法 66 美 國 藥 物 暨 食 品 管 理 局 (FDA) 只 通 過 靜 脈 注 射 型 的 L-carnitine 在 末 期 腎 病 變 患 者 使 用 ; 口 服 劑 型 會 在 腸 胃 道 中 被 細 菌 代 謝 為 含 氮 廢 物 再 由 血 液 吸 收, 藉 由 尿 液 排 除 體 外, 故 在 無 尿 的 末 期 腎 病 變 患 者 使 用 仍 有 安 全 的 疑 慮 67 ( 三 ) Vasopressin: 在 發 生 大 出 血 或 低 血 壓 時, 體 內 vasopressin 的 釋 放 有 助 於 維 持 血 壓 的 恆 定 隨 機 雙 盲 控 制 的 實 驗 發 現, 儘 管 透 析 過 程 中 靜 脈 輸 注 了 非 升 壓 劑 量 的 vasopressin(0.3 mu/ 公 斤 / 分 鐘 ), 仍 能 有 效 減 少 低 血 壓 的 發 生, 甚 至 有 助 於 脫 除 更 多 的 水 份 68 尚 無 具 體 實 證 指 出 口 服 或 鼻 噴 劑 型 的 vasopressin 在 透 析 中 有 一 樣 的 昇 壓 效 果 ( 四 ) NOX 100:NOX-100 清 除 體 內 多 餘 的 NO 過 去 在 動 物 實 驗 中 發 現 這 樣 的 機 制 可 以 延 長 心 臟 移 植 的 存 活, 以 及 減 少 由 內 毒 素 造 成 的 肝 臟 發 炎 69,70 近 年 研 發 在 人 體 內 使 用, 用 於 預 防 洗 腎 過 程 中 低 血 壓 併 發 症 狀 目 前 仍 需 要 更 多 具 體 實 證 證 實 NOX-100 是 否 能 有 效 降 低 因 透 析 而 造 成 低 血 壓, 減 少 在 治 療 過 程 中 護 理 人 員 的 介 入, 同 時 減 輕 病 患 在 治 療 中 所 產 生 的 不 適 及 不 良 預 後 ( 五 ) 其 他 藥 物, 諸 如 血 清 素 回 收 抑 制 劑 : sertaline 71 adenosine A1 拮 抗 劑 72 鹽 皮 質 激 素 (mineralocorticoid) 等 73, 都 能 透 過 調 整 自 主 神 經 的 反 應 或 腎 小 管 的 離 子 交 換 作 用, 改 善 透 析 中 低 血 壓 ; 惟 臨 床 研 究 跟 經 驗 有 限 五 排 除 其 他 造 成 血 行 動 力 學 不 穩 定 之 原 因 透 析 患 者 發 生 低 血 壓, 除 了 考 量 透 析 或 腎 衰 竭 本 身 相 關 問 題 外, 更 應 優 先 排 除 並 治 療 其 他 會 造 成 低 血 壓 甚 至 休 克 的 原 因, 包 括 缺 血 性 心 臟 病 瓣 膜 性 心 臟 病 心 包 膜 積 水 引 發 心 包 填 塞 限 制 性 心 肌 病 變 消 化 道 出 血 引 起 低 血 量 休 克 潛 在 感 染 引 起 敗 血 性 休 克 嚴 重 貧 血 低 血 糖 甲 狀 腺 低 下 腎 上 腺 功 能 低 下 等 儘 可 能 矯 正 貧 血, 改 善 病 人 營 養 不 良 與 惡 體 質 人 為 的 疏 失, 舉 凡 未 排 淨 管 路 讓 大 量 空 氣 進 入 血 液 循 環 內 導 致 氣 泡 栓 塞 (air emboli), 嚴 重 者 可 導 致 致 命 性 休 克 74 ; 透 析 結 束 拔 針 後 未 適 當 加 壓 導 致 大 量 失 血, 或 者 錯 估 乾 體 重 等, 都 應 盡 量 避 免 結 論 透 析 低 血 壓, 不 管 是 透 析 中 低 血 壓 或 是 慢 性 低 血 壓, 都 帶 給 病 人 不 適 感, 造 成 器 官 損 傷, 並 伴 隨 顯 著 增 高 的 死 亡 率 ; 它 在 透 析 患 者 的 高 發 生 率 值 得 臨 床 醫 師 重 視 針 對 發 生 低 血 壓 的 機 制, 有 不 同 的 預 防 及 治 療 方 式 : 調 整 透 析 方 法, 衛 教 病 人 正 確 的 行 為 模 式, 輔 以 藥 物 的 幫 助, 找 出 並 改 善 潛 在 的 醫 療 問 題, 方 能 減 少 透 析 低 血 壓 的 發 生, 進 而 提 昇 並 改 善 透 析 病 人 的 醫 療 品 質 參 考 文 獻 1. Shoji T, Tsubakihara Y, Fujii M, Imai E. Hemodialysisassociated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2004; 66: K/DOQI Workgroup. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45: S Caplin B, Kumar S, Davenport A. Patients' perspective of haemodialysis-associated symptoms. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: Hayes W, Hothi DK. Intradialytic hypotension. Pediatr Nephrol 2011; 26: Takeda A, Toda T, Fujii T, Sasaki S, Matsui N. Can predialysis hypertension prevent intradialytic hypotension in hemodialysis patients? Nephron Clin Pract 2006; 103: c McIntyre CW, Burton JO, Selby NM, et al. Hemodialysisinduced cardiac dysfunction is associated with an acute reduction in global and segmental myocardial blood flow. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Burton JO, Jefferies HJ, Selby NM, McIntyre CW. Hemodialysis-induced cardiac injury: determinants and associated outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: Stiller S, Thömmes A, Königs F, Schallenberg U, Mann H. Characteristic profiles of circulating blood volume during dialysis therapy. ASAIO Trans 1989; 35: Daugirdas JT. Pathophysiology of dialysis hypotension: an update. Am J Kidney Dis 2001; 38: S Leypoldt JK, Cheung AK, Delmez JA, et al. Relationship between volume status and blood pressure during chronic hemodialysis. Kidney Int 2002; 61: Kooner JS, Raimbach S, Watson L, Bannister R, Peart S, Mathias CJ. Relationship between splanchnic vasodilation and postprandial hypotension in patients with primary

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11 334 Dialysis Hypotension Men-Tai Wu, Chih-Chao Yang, King-Kwan Lam, and Chien-Te Lee Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital; Chang Gung University College of Medicine, Kaohsiung, Taiwan Dialysis hypotension can be divided into intradialytic hypotension and chronic hypotension. The former occurs in around 25% of the hemodialysis population, and the latter is present in approximately 5~10% of patients. Factors that predispose to intradialytic hypotension include intradialytic cardiac injury, blood volume change, electrolytes change, immune reactions to dialysis membranes, etc. Chronic hypotension is mediated by chronic cardiac dysfunction, autonomic dysfunction, reduced pressor response to vasopressor agents, and increased production of vasodilator agents. Dialysis hypotension is accompanied by patient discomforts, declined urea reduction rate, organ damage, and increased mortality. Aiming different pathogenesis, we can adopt different treatment strategies, such as dialysate sodium profiling, ultrafiltration profiling, dialysate cooling, blood volume monitoring and biofeedback, increasing dialysis frequency, hemodiafiltration, avoiding intradialytic feeding, minimizing interdialytic weight gain, adjusting dry weight, etc. Every effort has to be made to resolve this important and multifactorial clinical problem. (J Intern Med Taiwan 2011; 22: )