( 一 ) 施 作 年 齡 條 件 :72 個 月 就 醫 年 月 - 出 生 年 月 108 個 月 ( 二 ) 服 務 間 隔 : 1. 第 一 次 評 估 檢 查 : 當 次 評 估 檢 查 就 醫 年 月 - 前 次 就 醫 年 月 6 個 月, 每 人 同 一 牙 位 限 申 報 一 次

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1 附 件 2 窩 溝 封 填 保 健 服 務 醫 令 就 醫 序 號 施 作 牙 位 8A IC8A 16 8B IC8B 26 補 助 對 象 補 助 金 額 服 務 項 目 1. 一 百 零 三 年 九 月 之 後 入 學 之 國 小 一 每 顆 補 助 二 年 級 學 童 400 元 2. 不 含 山 地 原 住 民 鄉 離 島 地 區 及 身 心 障 礙 國 小 一 二 年 級 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 2. 一 般 口 腔 檢 查 衛 教 指 導 8C IC8C 36 8D IC8D 46 8E IC8E 16 8F IC8F 26 8G IC8G 36 8H IC8H 山 地 原 住 民 鄉 及 離 島 地 區 之 國 小 一 二 每 顆 補 助 年 級 學 童 470 元 補 助 條 件 : 依 兒 童 戶 籍 資 料 之 所 在 地 或 學 校 所 在 地 認 定 2. 身 心 障 礙 之 國 小 一 二 年 級 補 助 條 件 : 持 有 社 政 主 管 機 關 核 發 之 身 心 障 礙 手 冊 或 身 心 障 礙 證 明 8I IC8I 16 第 一 次 評 估 檢 查 8J IC8J 26 8K IC8K 36 8L IC8L 46 8M IC8M 16 第 二 次 評 估 檢 查 8N IC8N 26 8O IC8O 36 8P IC8P 46 備 註 : ( 同 一 牙 位 窩 溝 封 填 施 作 間 隔 6 個 月 ( 含 ) 以 上 ) ( 同 一 牙 位 窩 溝 封 填 施 作 間 隔 12 個 月 ( 含 ) 以 上, 且 與 第 一 次 評 估 檢 查 間 隔 6 個 月 ( 含 ) 以 上 ) 每 顆 補 助 100 元 每 顆 補 助 100 元 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 評 估 或 脫 落 補 施 作 2. 一 般 口 腔 檢 查 口 腔 保 健 衛 教 指 導 一 本 項 補 助 服 務 費 用, 由 本 部 國 民 健 康 署 菸 害 防 制 及 衛 生 保 健 基 金 支 應 各 次 補 助 金 額, 包 含 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 封 填 後 6 個 月 ( 含 ) 第 一 次 評 估 檢 查 封 填 後 12 個 月 ( 含 ) 第 二 次 評 估 檢 查, 不 得 向 學 童 額 外 收 服 務 之 差 額 二 有 關 年 齡 條 件 及 服 務 間 隔 條 件 之 定 義 如 下 : 6

2 ( 一 ) 施 作 年 齡 條 件 :72 個 月 就 醫 年 月 - 出 生 年 月 108 個 月 ( 二 ) 服 務 間 隔 : 1. 第 一 次 評 估 檢 查 : 當 次 評 估 檢 查 就 醫 年 月 - 前 次 就 醫 年 月 6 個 月, 每 人 同 一 牙 位 限 申 報 一 次 2. 第 二 次 評 估 檢 查 : 當 次 評 估 檢 查 就 醫 年 月 - 前 次 就 醫 年 月 12 個 月, 每 人 同 一 牙 位 限 申 報 一 次 3. 第 一 次 評 估 檢 查 與 第 二 次 評 估 檢 查 間 隔 : 當 次 就 醫 年 月 - 前 次 就 醫 年 月 6 個 月, 每 人 同 一 牙 位 限 申 報 一 次 三 如 有 發 現 兒 童 及 青 少 年 從 未 辦 理 投 保 而 無 健 保 卡 者, 請 教 育 局 ( 處 ) 學 校 村 ( 里 ) 長 村 ( 里 ) 幹 事 社 工 派 出 所 警 察 醫 院 診 所 向 健 保 署 轄 區 業 務 組 顧 客 服 務 科 通 報, 由 健 保 署 協 助 辦 理 投 保 及 製 發 健 保 卡, 保 障 其 以 健 保 身 分 就 醫, 獲 得 必 要 醫 療 照 護 ( 註 : 自 102 年 1 月 起 二 代 健 保 法 實 施 後, 健 保 署 依 據 健 保 法 第 37 條 規 定 立 法 意 旨, 僅 對 於 有 經 濟 能 力 但 拒 不 繳 納 保 險 費 者, 始 予 暫 行 停 止 給 付 ( 鎖 卡 ), 並 輔 導 其 儘 速 處 理 欠 費, 亦 即 無 力 繳 納 健 保 費 之 弱 勢 民 眾 如 20 歲 以 下 者 特 殊 境 遇 家 庭 受 扶 助 者 及 懷 孕 婦 女, 均 非 屬 鎖 卡 對 象, 都 不 會 因 欠 繳 健 保 費 而 被 鎖 卡 ) 四 山 地 原 住 民 鄉 定 義, 係 參 照 原 住 民 委 員 會 所 定 原 住 民 地 區 30 個 山 地 鄉 ( 區 ), 包 括 : 新 北 市 烏 來 區 桃 園 市 復 興 區 新 竹 縣 尖 石 鄉 五 峰 鄉 苗 栗 縣 泰 安 鄉 臺 中 市 和 平 區 南 投 縣 信 義 鄉 仁 愛 鄉 嘉 義 縣 阿 里 山 鄉 高 雄 市 桃 源 區 那 瑪 夏 區 茂 林 區 屏 東 縣 三 地 門 鄉 瑪 家 鄉 霧 台 鄉 牡 丹 鄉 來 義 鄉 泰 武 鄉 春 日 鄉 獅 子 鄉 台 東 縣 達 仁 鄉 金 峰 鄉 延 平 鄉 海 端 鄉 蘭 嶼 鄉 花 蓮 縣 卓 溪 鄉 秀 林 鄉 萬 榮 鄉 宜 蘭 縣 大 同 鄉 南 澳 鄉 五 離 島 地 區 : 屏 東 縣 琉 球 鄉 臺 東 縣 綠 島 鄉 蘭 嶼 鄉 澎 湖 縣 馬 公 市 湖 西 鄉 白 沙 鄉 西 嶼 鄉 望 安 鄉 七 美 鄉 金 門 縣 金 城 鎮 金 湖 鎮 金 沙 鎮 金 寧 鄉 烈 嶼 鄉 烏 坵 鄉 連 江 縣 南 竿 鄉 北 竿 鄉 莒 光 鄉 東 引 鄉 六 辦 理 國 小 學 童 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 學 校 巡 迴 服 務, 須 配 合 健 保 卡 相 關 作 業, 應 備 讀 卡 機 依 照 規 定 登 錄 提 供 之 保 健 服 務 資 料 ( 保 健 服 務 項 目 欄 位 註 記 為 05 兒 童 牙 齒 預 防 保 健 檢 查 項 目 欄 位 註 記 為 醫 令 之 代 碼 ) 若 巡 迴 學 校 無 法 連 線 者, 得 併 入 醫 事 服 務 機 構 申 報 如 學 童 有 已 加 保 未 領 到 卡 遺 失 及 毀 損 換 發 等 未 及 領 卡 情 事, 需 填 具 全 民 健 康 保 險 特 約 醫 療 院 所 例 外 就 醫 名 冊 後 提 供 服 務 七 服 務 方 式 : ( 一 ) 學 校 巡 迴 服 務 : 特 約 醫 事 服 務 機 構 到 學 校, 辦 理 學 校 巡 迴 服 務 1. 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 請 辦 理 學 校 巡 迴 服 務 或 國 民 小 學 校 園 牙 醫 師 提 供 校 內 7

3 學 童 服 務, 應 依 相 關 規 定 向 當 地 衛 生 主 管 機 關 報 備 後 辦 理 ( 建 議 結 合 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 醫 療 資 源 不 足 地 區 改 善 方 案 之 牙 醫 師 巡 迴 醫 療 服 務 辦 理 ) 2. 由 學 童 持 學 校 發 給 之 國 小 學 童 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 之 學 校 巡 迴 服 務 家 長 通 知 及 同 意 書 ( 附 錄 2-2) 及 健 保 卡, 由 家 長 或 主 要 照 顧 者 簽 具 同 意 書 後, 到 學 校 接 受 服 務 3. 辦 理 本 項 服 務 後, 由 學 校 人 員 及 施 作 牙 醫 師 共 同 填 寫 醫 事 機 構 / 學 校 巡 迴 服 務 施 作 紀 錄 單 ( 附 錄 2-3) 及 國 小 學 童 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 學 校 巡 迴 服 務 執 行 表 ( 附 錄 2-4), 並 由 學 校 及 施 作 醫 師, 各 留 存 1 份 4. 辦 理 學 校 教 職 員 及 學 生 口 腔 保 健 團 體 衛 教 指 導 5. 如 當 日 學 童 因 故 或 缺 席 無 法 施 作 窩 溝 封 填 服 務, 由 家 長 帶 學 童 至 特 約 醫 事 服 務 機 構 施 作 請 持 學 校 發 給 之 國 小 學 童 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 之 學 校 巡 迴 服 務 家 長 通 知 及 同 意 書 ( 附 錄 2-2) 醫 事 機 構 / 學 校 巡 迴 服 務 施 作 紀 錄 單 ( 附 錄 2-3) 及 健 保 卡 接 受 服 務 完 成 本 項 服 務 後, 請 牙 醫 師 填 寫 國 小 學 童 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 施 作 紀 錄 單, 分 由 學 童 家 長 留 存 1 份, 由 施 作 醫 師 留 存 病 歷 1 份 ( 二 ) 由 學 校 發 放 通 知 書, 由 家 長 帶 學 童 至 特 約 醫 事 服 務 機 構 施 作 : 1. 由 學 童 持 學 校 發 給 之 國 小 學 童 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 之 醫 事 機 構 家 長 通 知 書 ( 附 錄 2-1) 醫 事 機 構 / 學 校 巡 迴 服 務 施 作 紀 錄 單 ( 附 錄 2-3) 及 健 保 卡 接 受 服 務 2. 完 成 本 項 服 務 後, 請 牙 醫 師 填 寫 國 小 學 童 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 施 作 紀 錄 單, 並 預 約 下 次 施 作 或 追 蹤 時 間, 分 由 學 童 家 長 留 存 1 份, 由 施 作 醫 師 留 存 病 歷 1 份 8

4 附 錄 1-1 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 社 區 巡 迴 服 務 幼 兒 園 / 學 校 同 意 書 ( 選 用 ) ( 幼 兒 園 / 學 校 全 銜 ) 同 意 牙 醫 院 所 醫 師 於 ( 執 行 年 月 日 ) 至 本 幼 兒 園 / 學 校 執 行 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 社 區 巡 迴 服 務 幼 兒 園 / 學 校 用 印 負 責 人 用 印 中 華 民 國 年 月 日 9

5 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 社 區 巡 迴 服 務 防 齲 計 畫 家 長 同 意 書 親 愛 的 家 長, 您 好 : 附 錄 1-2 齲 齒 為 兒 童 常 見 的 主 要 健 康 問 題, 兒 童 的 口 腔 健 康 不 僅 會 影 響 咀 嚼 發 音 及 美 觀, 甚 至 影 響 未 來 恆 牙 的 生 長 發 育, 以 及 兒 童 日 後 人 格 與 心 理 之 發 展 故 實 施 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 社 區 巡 迴 服 務 防 齲 計 畫, 希 望 能 讓 兒 童 獲 得 早 期 預 防 以 降 低 齲 齒 率 氟 就 像 是 牙 齒 的 維 他 命, 正 常 適 量 的 使 用 下, 不 會 對 人 體 有 任 何 的 傷 害 本 活 動 參 加 的 適 用 對 象 為 1 未 滿 六 歲 兒 童 ( 半 年 內 無 塗 氟 過 ) 2 未 滿 十 二 歲 之 具 福 保 資 格 低 收 入 戶 兒 童 身 心 障 礙 兒 童 原 住 民 族 地 區 偏 遠 及 離 島 地 區 兒 童 ( 三 個 月 內 未 塗 氟 過 ), 經 家 長 同 意 後 實 施 塗 氟, 在 潔 牙 後 由 牙 醫 師 將 氟 均 勻 塗 於 學 童 每 一 牙 面 上, 塗 完 後 3 0 分 鐘 內, 不 可 以 吃 東 西, 以 使 氟 黏 附 於 牙 面 上, 才 能 發 揮 防 齲 作 用 本 計 畫 的 進 行 對 於 兒 童 口 腔 的 保 健 非 常 重 要, 需 要 幼 兒 園 / 學 校 與 家 長 們 共 同 來 努 力, 有 意 願 參 加 者 ( 採 自 願 報 名 不 強 迫 參 加 ), 需 帶 健 保 卡, 不 需 繳 交 任 何 費 用, 我 們 期 望 您 能 讓 貴 子 弟 參 與 這 項 有 意 義 的 口 腔 保 健 計 畫, 除 了 適 當 的 使 用 氟 化 物 來 預 防 蛀 牙 外, 也 請 家 長 避 免 以 糖 果 作 為 獎 勵 增 強 物, 並 應 養 成 飯 後 睡 前 刷 牙 的 良 好 口 腔 衛 生 習 慣 減 少 甜 食 的 攝 取, 並 定 時 接 受 牙 醫 師 的 診 治, 才 是 真 正 預 防 保 健 之 道 園 長 ( 園 主 任 )/ 校 長 敬 上 中 華 民 國 年 月 日 請 您 填 寫 下 列 回 條, 並 於 年 月 日 前 交 還 給 老 師, 謝 謝 您 的 合 作! 學 校 名 稱 : 學 生 姓 名 : 班 級 : 班 性 別 : 男 女 出 生 年 月 日 : 年 月 日 請 勾 選 : 一 我 同 意 我 的 小 孩 參 與 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 社 區 巡 迴 服 務 防 齲 計 畫, 於 月 日 帶 健 保 IC 卡 到 幼 兒 園 二 我 不 同 意 我 的 小 孩 參 與 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 社 區 巡 迴 服 務 防 齲 計 畫 1. 由 家 長 自 行 前 往 牙 醫 門 診 塗 氟 2. 我 的 小 孩 已 於 年 月 日 接 受 過 塗 氟 服 務, 預 計 於 個 月 後 ( 年 月 日 ), 將 自 行 前 往 牙 醫 門 診 塗 氟 3. 其 他 原 因 : * 我 了 解 當 日 若 我 的 小 孩 經 醫 師 口 腔 檢 查 後 判 定 不 宜 塗 氟, 或 健 保 IC 卡 經 刷 卡 後 發 現 已 於 半 年 / 三 個 月 內 執 行 過 塗 氟 或 超 過 適 用 年 齡, 則 無 法 提 供 本 項 服 務 ( 未 滿 六 歲 兒 童 須 半 年 內 未 塗 氟 過 ; 未 滿 十 二 歲 之 具 福 保 資 格 低 收 入 戶 兒 童 身 心 障 礙 兒 童 原 住 民 族 地 區 偏 遠 及 離 島 地 區 兒 童, 須 三 個 月 內 未 塗 氟 過 ) 家 長 簽 章 : 年 月 日 10

6 預 防 蛀 牙 的 方 法 包 括 適 量 使 用 氟 化 物 定 期 口 腔 檢 查 正 確 的 潔 牙 ( 餐 後 潔 牙 6 歲 以 下 兒 童 睡 前 應 由 父 母 協 助 完 成 刷 牙 ) 良 好 飲 食 習 慣 ( 不 要 吃 黏 甜 易 蛀 牙 之 零 食 用 餐 時 間 不 宜 過 久 ) 牙 齒 的 維 他 命 ~ 氟 化 物 氟 化 物 可 使 牙 齒 表 面 更 堅 固 降 低 齲 齒 的 發 生 例 如 : 飲 水 加 氟 含 氟 牙 膏 含 氟 漱 口 水 及 局 部 塗 氟, 都 可 在 琺 瑯 質 上 形 成 防 護 膜, 達 到 有 效 預 防 齲 齒 定 期 口 腔 檢 查 成 人 通 常 是 每 半 年 檢 查 一 次, 嬰 兒 大 約 六 個 月 至 一 歲 期 間 乳 牙 開 始 萌 出, 即 帶 給 牙 科 醫 師 檢 查 家 長 應 每 三 ~ 六 個 月 帶 幼 兒 至 牙 科 接 受 定 期 口 腔 檢 查 如 果 有 齒 質 不 佳 或 排 列 不 整 齊 時, 應 該 三 個 月 看 診 一 次 除 了 因 為 早 期 治 療 花 費 時 間 短, 效 果 好, 可 減 少 因 拖 延 引 起 的 疼 痛, 還 可 以 獲 得 預 防 性 口 腔 保 健 服 務, 例 如 : 教 導 預 防 奶 瓶 性 蛀 牙, 教 導 正 確 的 刷 牙 方 法 阻 斷 吸 吮 奶 嘴 或 咬 指 甲 等 不 良 口 腔 習 慣 局 部 塗 氟 臼 齒 窩 溝 封 劑 服 務 等 項 目 良 好 的 飲 食 習 慣 進 食 後 牙 齒 表 面 殘 留 的 食 物 殘 渣, 使 得 口 中 細 菌 繁 殖, 在 牙 齒 表 面 形 成 牙 菌 斑, 若 不 仔 細 清 除 它, 牙 齒 的 琺 瑯 質 便 會 受 到 侵 蝕 造 成 蛀 牙 除 了 含 糖 食 物 之 外, 精 緻 黏 稠 的 食 物 亦 容 易 造 成 齲 齒, 因 為 這 些 食 物 容 易 黏 在 牙 齒 上 不 易 清 潔, 富 含 纖 維 的 食 物 有 益 於 牙 齒 健 康, 比 方 說 蘋 果 蔬 菜 等 蔬 果 就 是 對 牙 齒 健 康 有 助 益 的 食 物 正 確 的 潔 牙 我 們 吃 完 東 西 後, 很 多 食 物 殘 渣 留 在 口 中, 提 供 細 菌 生 長 最 好 的 養 分, 所 以 餐 後 是 很 好 的 潔 牙 時 機 睡 覺 時 口 水 分 泌 減 少 吞 嚥 動 作 減 少, 口 腔 內 的 細 菌 生 長 較 快, 所 以 睡 前 把 口 腔 清 潔 乾 淨 可 以 減 少 牙 菌 斑 的 滋 長 而 減 少 蛀 牙 幼 兒 牙 齒 長 出 來 後, 應 每 日 至 少 兩 次 由 父 母 負 責 潔 牙 ( 睡 前 一 定 要 刷, 建 議 使 用 含 氟 牙 膏 ) 為 減 少 蛀 牙, 應 避 免 糖 分 高 黏 性 強 的 甜 食, 及 含 著 奶 瓶 睡 覺 的 習 慣 二 到 三 歲 的 孩 子 就 可 以 開 始 教 他 們 獨 立 刷 牙, 但 是 學 齡 前 的 孩 童 是 沒 有 辦 法 徹 底 刷 乾 淨 自 己 的 牙 齒 的, 因 此 父 母 一 定 要 再 幫 他 們 刷 一 次 正 確 的 刷 牙 方 法 沾 上 適 量 的 含 氟 牙 膏 可 預 防 齲 齒, 刷 毛 與 牙 齒 成 45 度 至 60 度 角, 而 且 輕 輕 地 壓 向 牙 齒, 使 刷 毛 的 側 面 也 能 夠 接 觸 到 牙 齒 * 刷 牙 順 序 (1) 右 邊 開 始 右 邊 結 束 (2) 外 面 刷 完 刷 裡 面 (3) 上 面 刷 完 刷 下 面 年 紀 較 小 的 幼 兒 : 家 長 可 坐 在 沙 發 或 床 上, 幼 兒 把 頭 枕 於 大 人 腿 上 年 紀 較 大 的 幼 兒 : 大 人 坐 在 幼 兒 身 後, 將 幼 兒 的 背 靠 於 大 人 身 上 ( 大 腿 或 小 腹 ), 讓 幼 兒 的 頭 輕 微 向 後 仰, 大 人 就 可 以 看 到 幼 兒 口 腔 的 每 個 區 域 無 論 何 種 姿 勢, 大 人 皆 需 一 手 托 住 幼 兒 下 巴, 再 以 另 一 手 幫 幼 兒 刷 牙 將 幼 兒 頭 部 偏 45 度 角, 以 防 口 水 哽 在 喉 頭 11

7 健 保 卡 過 卡 作 業 流 程 附 錄 1-3 廠 商 建 議 方 式 一 : 1. 診 所 除 原 先 的 VPN 醫 療 網 路 外, 還 要 有 一 般 的 網 路 ( 例 如 ADSL) 和 IP 分 享 器, 以 便 筆 電 可 以 和 診 所 電 腦 連 線 2. 至 幼 兒 園 / 學 校 施 作 時 需 攜 帶 筆 電, 其 配 備 要 有 : (1) 網 路 ( 要 和 診 所 的 電 腦 連 線 ): 行 動 網 路 ( 連 有 上 網 的 智 慧 型 手 機 亦 可 ) (2) 和 診 所 相 同 之 申 報 軟 體 : 可 請 幫 診 所 安 裝 申 報 軟 體 的 廠 商 加 裝 網 路 版 ( 軟 體 安 裝 梵 谷 科 技 6000 元, 北 昕 資 訊 5000 元, 含 筆 電 設 定 與 診 所 連 線, 不 含 讀 卡 機 及 轉 接 線 ) (3) 健 保 卡 讀 卡 機 廠 商 建 議 方 式 二 : 1. 由 公 會 申 請 一 個 撥 接 網 路 帳 號 2. 欲 施 作 的 幼 兒 園 / 學 校 若 有 筆 電 IC 健 保 卡 讀 卡 機, 則 要 確 定 筆 電 上 須 有 和 診 所 一 樣 的 申 報 軟 體 3. 至 學 校 時, 用 學 校 的 電 話 主 線 撥 接 上 網, 以 更 新 健 保 卡 ; 若 無 需 更 新 健 保 卡 時 則 不 用 上 網 ( 梵 谷 小 天 使 需 一 直 上 網 ) 4. 回 診 所 匯 入 資 料 時 要 注 意, 勿 將 原 診 所 看 診 資 料 覆 蓋 掉 12

8 附 錄 1-4 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 社 區 巡 迴 服 務 回 覆 單 牙 醫 師 已 於 民 國 年 月 日, 在 ( 園 所 / 學 校 ) 為 貴 子 弟 完 成 塗 氟 防 齲 處 理 氟 漆 塗 完 後 注 意 事 項 : 1. 牙 齒 表 面 會 有 薄 薄 一 層 淡 黃 色 氟 漆 黏 附 2. 半 小 時 勿 飲 食 及 喝 水, 如 有 口 水 可 先 吐 出 3. 當 天 不 要 刷 牙 與 進 食 粗 糙 食 物 貴 子 弟 經 牙 醫 師 目 視 檢 查 判 定 無 蛀 牙, 請 定 期 至 牙 科 診 所 檢 查 以 確 保 口 腔 健 康 有 蛀 牙, 請 貴 家 長 帶 孩 子 前 往 牙 科 診 所 作 進 一 步 診 治 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 社 區 巡 迴 服 務 回 覆 單 牙 醫 師 牙 醫 師 已 於 民 國 年 月 日, 在 ( 園 所 / 學 校 ) 為 貴 子 弟 完 成 塗 氟 防 齲 處 理 氟 漆 塗 完 後 注 意 事 項 : 1. 牙 齒 表 面 會 有 薄 薄 一 層 淡 黃 色 氟 漆 黏 附 2. 半 小 時 勿 飲 食 及 喝 水, 如 有 口 水 可 先 吐 出 3. 當 天 不 要 刷 牙 與 進 食 粗 糙 食 物 貴 子 弟 經 牙 醫 師 目 視 檢 查 判 定 無 蛀 牙, 請 定 期 至 牙 科 診 所 檢 查 以 確 保 口 腔 健 康 有 蛀 牙, 請 貴 家 長 帶 孩 子 前 往 牙 科 診 所 作 進 一 步 診 治 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 社 區 巡 迴 服 務 回 覆 單 牙 醫 師 牙 醫 師 已 於 民 國 年 月 日, 在 ( 園 所 / 學 校 ) 為 貴 子 弟 完 成 塗 氟 防 齲 處 理 一 般 性 口 腔 檢 查 衛 教 指 導 氟 漆 種 類 如 下 : 1. Duraphat Dental Suspension--- 5% Sodium Fluoride(2.26 % Fluoride) Colgate 2. Standard-Fluor Dental Gel (2.4% Fluoride) Denmate 3. Profluorid Varnish % Sodium Fluoride(2.26 % Fluoride) Voco 4.Clinpro Sodium Fluoride White Varnish(5 % Solium Fluoride)3M ESPE 5. Flour Protector Ivoclar Vivadent(0.1%Fluoride) 6. 其 他 氟 漆 塗 完 後 注 意 事 項 : 1. 牙 齒 表 面 會 有 薄 薄 一 層 淡 黃 色 氟 漆 黏 附 2. 半 小 時 勿 飲 食 及 喝 水, 如 有 口 水 可 先 吐 出 3. 當 天 不 要 刷 牙 與 進 食 粗 糙 食 物 貴 子 弟 經 牙 醫 師 目 視 檢 查 判 定 無 蛀 牙, 請 定 期 至 牙 科 診 所 檢 查 以 確 保 口 腔 健 康 有 蛀 牙, 請 貴 家 長 帶 孩 子 前 往 牙 科 診 所 作 進 一 步 診 治 牙 醫 師 第 一 聯 : 由 學 生 家 長 留 存 第 二 聯 : 由 幼 兒 園 / 學 校 留 存 第 三 聯 : 由 醫 師 帶 回 診 所 留 存 ( 抽 審 時 隨 病 歷 送 審 ) 13

9 附 錄 1-5 牙 醫 門 診 總 額 支 付 制 度 保 險 醫 療 費 用 明 細 及 收 據 醫 院 ( 診 所 ) 門 診 醫 療 費 用 收 據 ( 參 考 格 式 ) 病 患 姓 名 : 身 分 證 號 : 出 生 日 期 : / / 性 別 : 就 診 日 期 : / / 就 醫 身 分 別 : 健 保 卡 就 醫 序 號 : 部 分 負 擔 代 號 : 就 醫 科 別 : 診 別 : 醫 師 姓 名 : 病 歷 號 碼 : 健 保 申 報 項 目 點 數 自 付 費 用 項 目 金 額 診 察 費 掛 號 費 藥 費 部 分 負 擔 藥 事 服 務 費 基 本 部 分 負 擔 注 射 費 藥 品 部 分 負 擔 檢 驗 費 復 健 部 分 負 擔 檢 查 費 檢 驗 檢 查 處 置 手 術 費 藥 品 材 料 費 衛 材 其 他 小 計 : 健 保 申 報 點 小 計 : 部 分 負 擔 金 額 元 ( 健 保 申 報 點 數 非 一 點 一 元 給 付 ) 其 他 自 費 金 額 元 應 繳 金 額 : 元 收 款 人 : ( 收 費 章 及 日 期 ) 醫 院 ( 診 所 ) 名 稱 醫 療 機 構 醫 院 ( 診 所 ) 地 址 電 話 ( 條 戳 或 圖 記 ) 第 聯 收 據 編 號 : 14

10 附 錄 1-6 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 服 務 原 住 民 族 地 區 及 離 島 等 偏 遠 地 區 一 覽 表 縣 別 原 住 民 族 地 區 離 島 鄉 偏 遠 地 區 新 北 市 烏 來 區 桃 園 縣 復 興 鄉 復 興 鄉 石 碇 區 坪 林 區 平 溪 區 雙 溪 區 烏 來 區 新 竹 縣 五 峰 鄉 尖 石 鄉 關 西 鎮 五 峰 鄉 尖 石 鄉 苗 栗 縣 泰 安 鄉 南 庄 鄉 獅 潭 鄉 泰 安 鄉 南 庄 鄉 獅 潭 鄉 台 中 市 和 平 區 和 平 區 南 投 縣 仁 愛 鄉 信 義 鄉 魚 池 鄉 中 寮 鄉 仁 愛 鄉 信 義 鄉 嘉 義 縣 阿 里 山 鄉 番 路 鄉 大 埔 鄉 阿 里 山 鄉 台 南 市 楠 西 區 南 化 區 左 鎮 區 龍 崎 區 高 雄 市 那 瑪 夏 區 桃 源 區 茂 林 區 田 寮 區 六 龜 區 甲 仙 區 那 瑪 夏 區 桃 源 區 茂 林 區 屏 東 縣 三 地 門 鄉 霧 台 鄉 瑪 家 鄉 泰 武 鄉 來 義 鄉 春 日 鄉 獅 子 鄉 牡 丹 鄉 滿 州 鄉 琉 球 鄉 滿 州 鄉 泰 武 鄉 春 日 鄉 獅 子 鄉 牡 丹 鄉 宜 蘭 縣 大 同 鄉 南 澳 鄉 大 同 鄉 南 澳 鄉 花 蓮 縣 秀 林 鄉 萬 榮 鄉 卓 溪 鄉 花 蓮 市 光 復 鄉 瑞 穗 鄉 豐 濱 鄉 吉 安 鄉 壽 豐 鄉 鳳 林 鎮 玉 里 鎮 新 城 鄉 富 里 鄉 鳳 林 鄉 壽 豐 鄉 光 復 鄉 瑞 穗 鄉 富 里 鄉 秀 林 鄉 卓 溪 鄉 豐 濱 鄉 台 東 縣 海 端 鄉 延 平 鄉 金 峰 鄉 達 仁 鄉 大 武 鄉 蘭 嶼 鄉 臺 東 市 成 功 鎮 關 山 鎮 太 麻 里 鄉 卑 南 鄉 東 河 鄉 長 濱 鄉 鹿 野 鄉 池 上 鄉 綠 島 鄉 海 端 鄉 延 平 鄉 金 峰 鄉 達 仁 鄉 蘭 嶼 鄉 鹿 野 鄉 卑 南 鄉 大 武 鄉 東 河 鄉 長 濱 鄉 澎 湖 縣 金 門 縣 馬 公 市 湖 西 鄉 白 沙 鄉 西 嶼 鄉 望 安 鄉 七 美 鄉 金 城 鎮 金 寧 鄉 金 城 鎮 烈 嶼 鄉 金 湖 鎮 烏 坵 湖 西 鄉 白 沙 鄉 西 嶼 鄉 望 安 鄉 七 美 鄉 金 城 鎮 金 寧 鄉 金 沙 鎮 烈 嶼 鄉 烏 坵 連 江 縣 南 竿 鄉 北 竿 鄉 莒 光 鄉 東 引 鄉 北 竿 鄉 莒 光 鄉 東 引 鄉 偏 遠 地 區 定 義 ( 內 政 部 ): 人 口 密 度 低 於 全 國 平 均 人 口 密 度 五 分 之 一 之 鄉 鎮 市 ; 或 距 離 直 轄 市 縣 市 政 府 所 在 地 七 點 五 公 里 以 上 之 離 島, 計 六 十 五 鄉 鎮 此 表 參 照 衛 生 福 利 部 照 護 司 及 原 住 民 委 員 會 界 定 原 住 民 族 地 區 離 島 鄉 及 偏 遠 地 區 之 標 準 辦 理 15

11 附 錄 2-1 衛 生 福 利 部 國 小 學 童 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 醫 事 機 構 家 長 通 知 書 親 愛 的 家 長, 您 好! 齲 齒 為 兒 童 常 見 的 主 要 健 康 問 題, 兒 童 的 口 腔 健 康 不 僅 會 影 響 咀 嚼 發 音 及 美 觀, 甚 至 影 響 未 來 恆 牙 的 生 長 發 育 學 童 恆 牙 第 一 大 臼 齒 的 咬 合 面 非 常 容 易 發 生 齲 齒, 佔 所 有 齲 齒 近 50% 研 究 顯 示, 窩 溝 封 填 為 預 防 牙 齒 咬 合 面 齲 齒 的 有 效 方 法 衛 生 福 利 部 為 照 顧 學 童 口 腔 健 康, 將 原 本 只 提 供 弱 勢 兒 童 ( 低 收 入 中 低 收 入 身 心 障 礙 者 山 地 原 住 民 鄉 及 離 島 地 區 國 小 一 二 年 級 學 童 ) 的 恆 牙 第 一 大 臼 齒 免 費 窩 溝 封 填 服 務, 全 面 擴 大 至 國 小 一 二 年 級 學 童 凡 103 年 入 學 後 之 國 小 一 二 年 級 學 童, 可 至 牙 科 醫 療 院 所 由 專 業 牙 醫 師 提 供 恆 牙 第 一 大 臼 齒 免 費 窩 溝 封 填 防 齲 服 務 ( 恆 牙 第 一 大 臼 齒 須 完 全 萌 出 才 可 施 作, 最 多 施 作 四 顆 ) 另, 學 童 在 恆 牙 第 一 大 臼 齒 封 填 後 6 個 月 及 12 個 月 時, 要 回 牙 科 醫 療 院 所, 由 牙 醫 師 進 行 評 估 檢 查, 以 及 為 新 萌 出 的 恆 牙 第 一 大 臼 齒 進 行 窩 溝 封 填 ( 請 先 與 牙 科 醫 療 院 所 約 診 ; 接 受 服 務 當 日, 請 記 得 攜 帶 健 保 卡 ) 窩 溝 封 填 是 常 規 的 牙 科 治 療 與 預 防 齲 齒 的 方 法, 但 有 少 數 接 受 窩 溝 封 填 施 作 者 可 能 於 施 作 過 程 中, 或 於 接 受 施 作 窩 溝 封 填 之 後, 有 短 暫 之 咬 合 異 物 感 ; 或 是 部 分 已 經 齲 齒 的 牙 齒, 不 適 合 施 作 窩 溝 封 填 若 有 上 述 情 形, 均 會 由 牙 醫 師 依 其 專 業 立 即 做 適 當 的 建 議 及 處 置 年 月 日 16

12 附 錄 2-2 衛 生 福 利 部 國 小 學 童 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 學 校 巡 迴 服 務 家 長 通 知 書 親 愛 的 家 長, 您 好 : 齲 齒 為 兒 童 常 見 的 主 要 健 康 問 題, 兒 童 的 口 腔 健 康 不 僅 會 影 響 咀 嚼 發 音 及 美 觀, 甚 至 影 響 未 來 恆 牙 的 生 長 發 育 學 童 恆 牙 第 一 大 臼 齒 的 咬 合 面 非 常 容 易 發 生 齲 齒, 佔 所 有 齲 齒 近 50% 研 究 顯 示, 窩 溝 封 填 為 預 防 牙 齒 咬 合 面 齲 齒 的 有 效 方 法 衛 生 福 利 部 為 照 顧 學 童 口 腔 健 康, 將 原 本 只 提 供 弱 勢 兒 童 ( 低 收 入 中 低 收 入 身 心 障 礙 者 山 地 原 住 民 鄉 及 離 島 地 區 國 小 一 二 年 級 學 童 ) 恆 牙 第 一 大 臼 齒 免 費 窩 溝 封 填 服 務, 全 面 擴 大 至 國 小 一 二 年 級 學 童 凡 103 年 入 學 後 之 國 小 一 二 年 級 學 童, 於 家 長 或 照 顧 者 同 意 學 童 參 加 學 校 統 一 規 劃 窩 溝 封 填 巡 迴 服 務 後, 將 由 專 業 牙 醫 師 提 供 恆 牙 第 一 大 臼 齒 免 費 窩 溝 封 填 防 齲 服 務 ( 恆 牙 第 一 大 臼 齒 須 完 全 萌 出 才 可 施 作, 最 多 施 作 四 顆 ) 另, 學 童 在 恆 牙 第 一 大 臼 齒 封 填 後 6 個 月 及 12 個 月 時, 要 回 牙 科 醫 療 院 所, 由 牙 醫 師 進 行 評 估 檢 查, 以 及 為 新 萌 出 的 大 臼 齒 進 行 窩 溝 封 填 窩 溝 封 填 是 常 規 的 牙 科 治 療 與 預 防 齲 齒 的 方 法, 但 有 少 數 接 受 窩 溝 封 填 施 作 者 可 能 於 施 作 過 程 中, 或 於 接 受 施 作 窩 溝 封 填 之 後, 有 短 暫 之 咬 合 異 物 感 ; 或 是 部 分 已 經 齲 齒 的 牙 齒, 不 適 合 施 作 窩 溝 封 填 若 有 上 述 情 形, 均 會 由 牙 醫 師 依 其 專 業 立 即 做 適 當 的 建 議 及 處 置 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 國 小 學 童 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 學 校 巡 迴 服 務 同 意 書 學 校 : 國 小 班 級 : 年 班 號 學 生 : 同 意 參 加 ( 接 受 服 務 當 日, 請 記 得 攜 帶 健 保 卡 ) 不 同 意 參 加 家 長 簽 名 : 聯 絡 ( 手 機 ) 電 話 :( 日 ) ( 夜 ) 年 月 日 17

13 附 錄 2-3 國 小 學 童 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 醫 事 機 構 / 學 校 巡 迴 服 務 施 作 紀 錄 單 國 小 姓 名 : 性 別 : 男 女 出 生 : 年 月 日 國 小 一 二 年 級 學 童 身 心 障 礙 山 地 原 住 民 鄉 及 離 島 地 區 國 小 學 童 施 作 日 期 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 之 牙 位 施 作 情 況 建 議 事 項 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 16(IC ) 26(IC ) 處 置 處 置 46(IC ) 36(IC ) 處 置 處 置 16(IC ) 26(IC ) 評 估 評 估 46(IC ) 36(IC ) 評 估 評 估 16(IC ) 26(IC ) 評 估 評 估 46(IC ) 36(IC ) 評 估 評 估 16(IC ) 26(IC ) 評 估 評 估 46(IC ) 36(IC ) 評 估 填 寫 之 說 明 (1) 牙 齒 尚 未 萌 出 0 1 咬 合 面 未 露 出, 完 好 部 分 萌 出 2 咬 合 面 已 露 出, 完 好 3 已 蛀 蝕 (decayed) 4 已 填 補 (filled) 5 完 好 完 全 萌 出 6 已 蛀 蝕 (decayed) 7 已 填 補 (filled) 缺 牙 或 已 拔 除 X (missing) (2) 處 置 (3) 評 估 S: 施 作 sealant N: 未 施 作 sealant a. 完 整 留 存 b. 部 分 脫 落, 無 蛀 蝕 補 施 作 c. 脫 落, 無 蛀 蝕 補 施 作 d. 脫 落, 已 蛀 蝕 轉 介 治 療 評 估 院 所 : 醫 師 : 預 約 下 次 回 診 時 間 : 年 月 日 已 提 供 下 列 衛 教 指 導 其 他 建 議 : 院 所 : 醫 師 : 預 約 下 次 回 診 時 間 : 年 月 日 已 提 供 下 列 衛 教 指 導 其 他 建 議 : 院 所 : 醫 師 : 預 約 下 次 回 診 時 間 : 年 月 日 已 提 供 下 列 衛 教 指 導 其 他 建 議 : 院 所 : 醫 師 : 預 約 下 次 回 診 時 間 : 年 月 日 已 提 供 下 列 衛 教 指 導 其 他 建 議 : (4) 施 作 窩 溝 封 劑 之 Indications 1. 可 施 作 對 象 : 恆 牙 第 一 大 臼 齒, 其 牙 齒 為 2 或 5 者 如 為 3 或 6, 需 經 牙 醫 師 專 業 判 斷 後 方 可 施 作 2. 封 填 後 6 12 個 月 進 行 評 估, 若 有 脫 落 可 至 診 院 所 填 補 (5) 口 腔 保 健 衛 教 指 導 睡 前 一 定 要 刷 牙 ; 一 天 用 含 氟 牙 膏 至 少 刷 牙 兩 次 使 用 牙 線 潔 牙, 每 天 至 少 一 次 少 甜 食, 多 漱 口, 攝 取 均 衡 的 營 養, 天 天 五 蔬 果 配 合 學 校 每 週 使 用 一 次 含 氟 漱 口 水 每 半 年 一 次 看 牙 醫 ; 未 滿 12 歲 弱 勢 兒 童, 每 3 個 月 一 次 塗 氟 照 護 者 教 導 監 督 幼 兒 的 刷 牙 動 作 18

14 附 錄 2-4 國 小 學 童 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 學 校 巡 迴 服 務 執 行 表 學 校 名 稱 : 小 學 班 級 : 年 班 院 所 名 稱 及 代 號 : 編 號 學 童 姓 名 生 日 ( 年 / 月 / 日 ) 性 別 牙 齒 與 處 置 方 式 ( 請 見 填 寫 之 與 說 明 ) 服 務 醫 師 簽 名 16(IC ) 26(IC ) 36(IC ) 46(IC ) 評 估 評 估 評 估 處 置 / 評 估 施 作 日 期 ( 年 月 日 ) 醫 令 代 碼 範 例 陳 x 國 96/12/01 男 1 N 2 S 5 S 7 N 103/12/20 8B 8C ( 一 ) 填 寫 之 與 說 明 : 學 生 基 本 資 料 請 學 校 填 寫, 餘 由 施 作 醫 師 填 寫 (1) 牙 齒 (2) 處 置 尚 未 萌 出 0 1 咬 合 面 未 露 出, 完 好 S: 施 作 sealant N: 未 施 作 sealant 部 分 萌 出 2 咬 合 面 已 露 出, 完 好 3 已 蛀 蝕 (decayed) 4 已 填 補 (filled) 5 完 好 完 全 萌 出 6 已 蛀 蝕 (decayed) 7 已 填 補 (filled) 缺 牙 或 已 拔 除 X (missing) (3) 窩 溝 封 填 評 估 a. 完 整 留 存 b. 部 分 脫 落 c. 脫 落, 無 蛀 蝕 補 施 作 d. 脫 落, 已 蛀 蝕 轉 介 治 療 ( 二 ) 施 作 窩 溝 封 填 之 Indications: 身 心 障 礙 者 山 地 原 住 民 鄉 及 離 島 地 區 國 小 一 二 年 級 學 童 ; 國 小 一 二 年 級 學 童 其 牙 齒 為 2 或 5 者 如 為 3 或 6, 需 經 牙 醫 師 專 業 判 斷 後 方 可 施 作 ( 三 ) 施 作 設 備 ( 請 選 ): 牙 科 治 療 椅 攜 帶 型 牙 科 治 療 器 具 ( 四 ) 封 填 後 請 影 印 1 份, 學 校 及 牙 科 醫 療 院 所 分 別 各 留 存 1 份 學 校 人 員 : ( 簽 名 ) 聯 絡 電 話 : 學 校 印 章 19

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