投影片 1
|
|
- 沼 充
- 7 years ago
- Views:
Transcription
1 2009 年 更 年 期 荷 爾 蒙 治 療 與 骨 質 疏 鬆 治 療 最 新 趨 勢 高 雄 榮 民 總 醫 院 婦 產 部 生 殖 內 分 泌 科 主 任 崔 冠 濠 醫 師 女 人 的 春 夏 秋 冬 女 人 的 春 ---- 青 春 期 ( 卵 巢 開 始 發 育 ) 生 長 衝 刺 第 二 性 徵 出 現 初 經 來 臨 女 人 的 春 夏 秋 冬 女 人 的 夏 ---- 生 育 期 ( 卵 巢 定 期 排 卵 ) 月 經 懷 孕 生 產 女 人 的 春 夏 秋 冬 女 人 的 秋 ---- 更 年 期 ( 卵 巢 機 能 衰 退 ) 停 經 更 年 期 症 候 群 女 人 的 春 夏 秋 冬 女 人 的 冬 ---- 老 年 期 ( 卵 巢 機 能 休 止 ) 停 經 與 更 年 期 症 狀 婦 女 老 化 的 過 程 中, 停 經 是 一 個 自 然 過 程 停 經 時, 身 體 在 一 個 低 動 情 素 的 狀 態 其 會 影 響 到 一 些 動 情 素 作 用 的 器 官, 如 腦 骨 骼 皮 膚 心 血 管 系 統 和 泌 尿 生 殖 系 統 等, 造 成 不 同 部 位 的 更 年 期 症 狀 然 而 每 個 停 經 女 性 的 更 年 期 症 狀 卻 也 都 不 一 樣
2 卵 巢 所 分 泌 之 雌 激 素 雌 激 素 二 醇 的 血 中 濃 度 (pg/ml) 女 性 生 殖 器 官 何 謂 更 年 期? 子 宮 內 膜 子 宮 頸 子 宮 底 子 宮 腔 陰 道 輸 卵 管 卵 巢 更 年 期 乃 是 婦 女 由 生 育 年 齡 進 入 非 生 育 年 齡 的 過 渡 時 期, 此 時 卵 巢 逐 漸 減 少 性 荷 爾 蒙 ( 包 括 雌 激 素 黃 體 素 雄 激 素 ) 的 產 生, 終 致 生 理 上 的 月 經 完 全 終 止 生 理 的 自 然 停 經 通 常 於 45 歲 至 55 歲 間 完 成 手 術 性 停 經 : 婦 女 如 果 接 受 子 宮 或 兩 側 卵 巢 切 除 手 術, 則 月 經 會 立 即 停 止 9 停 經 的 定 義 女 性 的 平 均 壽 命 婦 女 在 48 ~ 52 歲 之 間, 因 為 卵 巢 功 能 萎 縮, 女 性 荷 爾 蒙 ( 雌 激 素 和 黃 體 素 ) 分 泌 逐 漸 減 少, 月 經 週 期 變 得 不 規 則, 終 至 完 全 停 止, 並 且 一 年 內 不 再 有 月 經, 稱 做 停 經 年 齡 公 元 年
3 更 年 期 初 期 症 狀 1 更 年 期 初 期 症 狀 2 熱 潮 紅 盜 汗 失 眠 心 悸 陰 道 萎 縮 乾 澀 性 交 疼 痛 陰 道 感 染 增 加 尿 道 萎 縮 頻 尿 尿 失 禁 尿 道 感 染 增 加 腰 酸 背 痛 骨 骼 疼 痛 疲 倦 感 失 眠 情 緒 不 穩 容 易 憂 鬱 皮 膚 乾 燥 老 化 皺 紋 增 加 乳 房 萎 縮 更 年 期 症 狀 血 管 舒 縮 症 狀 80% 70% 60% 50% 76% 68% 64% 59% 59% 59% 54% 54% 48% 熱 潮 紅 盜 汗 失 眠 疲 倦 頭 痛 40% 30% 情 緒 不 穩 20% 10% 0% 腰 酸 背 痛 睡 眠 不 好 頭 暈 心 情 焦 慮 心 悸 陰 道 乾 燥 盜 汗 潮 紅 頻 尿 生 殖 道 的 變 化 因 為 陰 道 上 皮 萎 縮 及 黏 膜 萎 縮 後 容 易 創 傷, 性 交 時 會 疼 痛, 也 容 易 感 染, 導 致 陰 道 發 炎, 白 帶 分 泌 增 加 等 等
4 萎 縮 的 陰 道 上 皮 細 胞 泌 尿 道 的 變 化 因 為 泌 尿 道 上 皮 萎 縮, 較 容 易 引 起 頻 尿 尿 失 禁 尿 道 炎 膀 胱 炎 等 雌 激 素 缺 乏 : 萎 縮 正 常 19 皮 膚 乳 腺 的 變 化 因 為 上 皮 細 胞 萎 縮, 所 以 會 產 生 皮 膚 的 變 化, 如 錢 袋 紋 在 乳 房 則 會 造 成 乳 房 的 萎 縮 與 下 垂 停 經 與 體 脂 肪 分 佈 停 經 前 脂 肪 分 佈 停 經 後 脂 肪 分 佈 婦 女 有 更 年 期 症 狀 的 平 均 年 數 1-5 年 56% 5 年 以 上 26% 沒 有 症 狀 或 有 症 狀 但 不 超 過 一 年 18% 參 考 資 料 :Mckinlay and etterys Br J. Prov 800 Med 974:28:
5 更年期晚期問題 更年期晚期問題 骨質疏鬆症 骨骼系統 骨質流失 骨質疏鬆症 脊椎骨 腕骨 髖部等處的骨折 危險性增加 雌激素的缺乏導致骨質流失 骨質流失在停經後的頭幾年 中樞神經系統 平均每年流失 2-3% 記憶力減退 老年癡呆症 骨質疏鬆症的危險因子 缺乏運 鈣質攝 取 乏 素缺 雌激 折 發生骨 本人曾 動 不足 日曬不足 體型瘦小 用類固 長期使 正常骨質與骨質疏鬆的比較 醇藥物 家族老 人 酗酒 抽煙 曾發生 骨折 正常骨質 29 骨質疏鬆
6 骨 質 疏 鬆 導 致 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 骨 質 疏 鬆 導 致 體 型 改 變 脊 椎 骨 斷 裂 破 碎 50 歲 60 歲 80 歲 骨 鬆 性 骨 折 好 發 部 位 骨 鬆 性 骨 折 好 發 部 位 脊 椎 骨 骨 折 圖 骨 質 密 度 比 較 被 壓 垮 的 脊 椎 骨 正 常 骨 質 骨 折 骨 質 疏 鬆 髖 部 骨 折 圖 正 常 髖 關 節 大 小 轉 子 間 骨 折 股 骨 頸 骨 折 雌 激 素 缺 乏 可 能 影 響 血 中 膽 固 醇 濃 度 的 改 變 壞 的 膽 固 醇 ( 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 ) 濃 度 增 加 好 的 膽 固 醇 ( 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 ) 濃 度 降 低 哪 些 人 才 需 要 賀 爾 蒙 治 療 呢? 躁 熱 不 時 流 汗 失 眠 疲 倦 躁 動 不 安 緊 張 輕 度 憂 鬱 生 殖 泌 尿 道 不 舒 服 : 陰 道 乾 燥 性 交 疼 痛 頻 尿 急 尿 等 骨 質 疏 鬆
7 荷 爾 蒙 療 法 (HT) 荷 爾 蒙 療 法 的 用 法 更 年 期 婦 女, 因 為 卵 巢 功 能 萎 縮, 荷 爾 蒙 分 泌 逐 漸 減 少, 導 致 身 體 出 現 一 些 症 狀, 須 由 外 界 供 給 才 能 維 持 身 體 需 要 的 血 中 荷 爾 蒙 濃 度, 這 種 療 法 稱 之 為 荷 爾 蒙 療 法 38 荷 爾 蒙 療 法 的 用 法 荷 爾 蒙 療 法 的 意 義. 治 療 性 - 迅 速 減 輕 甚 至 完 全 緩 解 更 年 期 症 狀 如 : 熱 潮 紅 盜 汗 失 眠 心 悸. 預 防 性 - 預 防 骨 質 疏 鬆 症 請 諮 詢 專 業 醫 師, 依 據 個 人 體 質 個 別 差 異 接 受 治 療 荷 爾 蒙 療 法 能 預 防 骨 質 的 流 失, 愈 早 補 充 效 果 愈 好 使 用 雌 激 素 在 不 同 時 期 對 預 防 骨 質 流 失 的 效 果 參 考 資 料 :Christiansen C et al. Lancet 1981:1:459 參 考 資 料 :Lindsay R., Clin Obstet Gynecol 1987;30:847
8 補 充 雌 激 素 加 鈣 比 單 獨 補 充 鈣 效 果 更 好 停 經 後 婦 女 髖 部 骨 折 的 發 生 率 參 考 資 料 :Lindsay R. et al. Obstet Gynecol 1990,76(2):290 參 考 資 料 :Weiss N. et al., N Engl J Med 1980;303:1195. 每 天 鈣 的 需 要 量 一 般 正 常 成 年 人 ~ 毫 克 更 年 期 婦 女 ( 有 接 受 荷 爾 蒙 療 法 )~ 1000 毫 克 更 年 期 婦 女 ( 沒 有 接 受 荷 爾 蒙 療 法 )~ 1500 毫 克 日 常 食 物 含 鈣 量 表 牛 奶 (250 毫 升 ),306(mg) 脫 脂 奶 (250 毫 升 ),317(mg) 乳 酪,Swiss(45, 公 克 ), 432(mg) 優 酪 乳 (125 公 克 ),203(mg) 玉 米 片 (200 毫 升 ),1(mg) 白 糖 (250 毫 升 ),0(mg) 紅 糖 (250 毫 升 ),197(mg) 白 麵 包 (1 片 ),20(mg) 碎 牛 肉 (1pattie), 10(mg) 10(mg) 沙 丁 魚 ( 中 型 7 片 ),393(mg) 馬 鈴 薯 (1 個 ),7(mg) 花 椰 菜 (1 棵 ),158(mg) 冰 淇 淋 (125 毫 升 ),92(mg) 蘋 果 ( 中 型 1 個 ),8(mg) 花 生 (125 毫 升 ),56(mg) 碗 豆 (250 毫 升 ),39(mg) 運 動 適 度 並 持 之 以 恆 的 運 動, 可 以 刺 激 維 持 骨 骼 中 的 鈣, 緩 和 骨 質 疏 鬆 的 發 生, 同 時 可 以 增 加 肌 肉 彈 性 不 會 懷 孕 接 受 荷 爾 蒙 療 法, 如 果 是 確 定 停 經 才 使 用, 雖 然 有 部 份 的 人 會 有 子 宮 出 血 ( 類 似 月 經 ), 但 因 沒 有 排 卵, 所 以 也 不 會 懷 孕
9 自 從 2002 年 婦 女 健 康 啟 動 評 估 (Women s s Health Initiative (WHI) 的 報 告 之 後, 發 現 不 管 是 單 補 充 動 情 素 或 是 動 情 素 黃 體 素 混 合 療 法 的 賀 爾 蒙 補 充 療 法 都 可 能 會 造 成 罹 患 乳 癌 的 風 險 上 升, 或 是 其 他 的 不 良 影 響, 如 罹 患 冠 狀 動 脈 疾 病 中 風 靜 脈 栓 塞 的 機 會 上 升 等 也 許 就 是 因 為 關 於 賀 爾 蒙 補 充 的 好 處 結 果 仍 不 明 確, 而 這 些 相 對 明 顯 的 壞 處 會 使 得 臨 床 醫 師 在 治 療 這 些 更 年 期 婦 女 時 顯 得 不 夠 積 極, 然 而, 嚴 重 的 更 年 期 症 狀 的 確 會 困 難 著 這 些 廣 大 的 停 經 婦 女 們 total Before WHI After WHI The WHI report caused a decline in the use of MHT to treat menopause related symptoms in Taiwan. It was found to exert most of its influence in patients with higher educations, physicians with specialties other than gynecologists and obstetricians, and 50 academic BMC Public medical Health centers. 2007, 7: % and 25.2% stopped prescribing CEE or MPA 63.7% decreased the dose, 55.2% opted for drugs 59.2% agreed that HT should be used for only 4 5 years. Prescriptions decreased significantly for all indications Conclusion: A high percentage of gynecologists changed their management of the treatment of postmenopausal women by restricting indications for HT and decreasing its duration of use and dose. HRT Safety Issues 荷 爾 蒙 補 充 療 法 安 全 嗎? Maturitas 56 (2007) HRT 隨 機 訪 問 HRT 病 患 調 查 Q: 妳 認 為 HRT 的 優 點 為 何? Q: 妳 認 為 HRT 的 缺 點 或 風 險 為 何? Q: 你 為 何 停 用 HRT? 更 年 期 症 狀 消 失 n 12% 10% 28% 優 點 Relieves hot flushes Relieves symptoms of menopause (in general) Benefits your bones/ prevents osteoporosis n % 16% 風 險 Risk of cancer/ 53% breast cancer Risk of heart disease/ cardiovascular disease Risk of stroke 怕 導 致 乳 癌 體 重 增 加 不 舒 服 乳 漲 不 正 常 出 血 水 腫 會 增 加 心 血 管 疾 病 的 比 例 % 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Base: n = 4400 women who know HT, US data Strothmann A. et al HT: The US womens perspective; submitted Base: n = 1279 Former HRT users, EU data 靜 脈 炎 其 他 (e.g. 醫 師 建 議 ) % 20% 30% 40% Strothmann A. et al: Climacteric. 2003;6(4):337-46;
10 Breast cancer risk factors HRT>5y ml 酒 精 類 飲 料 1.32 運 動 8 hr/ wk BMI > 27, 研 究 結 果 WHI E+P 安 慰 劑 組 E+P 安 慰 劑 組 ADR Hazard Ratio n = 8506 n = 8102 換 算 成 10,000 人 / 年 冠 心 病 腦 中 風 CVD 靜 脈 栓 塞 肺 栓 塞 Total CVD 乳 癌 子 宮 內 膜 癌 Cancer 直 腸 癌 Total Cancer 臗 骨 骨 折 Fractures 脊 椎 骨 折 Total fractures Global index 荷 爾 蒙 療 法 與 乳 癌 乳 癌 的 危 險 因 子 因 子 低 危 險 群 高 危 險 群 相 對 危 險 性 性 別 男 性 女 性 初 經 年 齡 ( 歲 ) >14 < 第 一 次 生 產 年 齡 ( 歲 ) <20 > 餵 母 奶 ( 月 ) > 自 然 停 經 年 齡 ( 歲 ) <45 > 雌 激 素 補 充 療 法 不 曾 接 受 目 前 使 用 中 停 經 後 體 型 肥 胖 指 數 <22.9 > 乳 癌 家 族 史 沒 有 有 2.6 資 料 來 源 :New England Journal of Medicine, 2001, 344: 乳 房 自 我 檢 查 婦 女 自 己 定 期 做 乳 房 自 我 檢 查 ( 每 個 月 一 次 ) 及 每 年 接 受 醫 師 檢 查 是 很 重 要 的, 因 為 乳 癌 早 期 發 現, 早 期 治 療, 治 癒 率 相 當 高 低 劑 量 荷 爾 蒙 副 作 用 小 停 經 後 越 早 用 越 有 效 - 中 央 社 中 時 晚 報 國 外 WHI 研 究 指 出, 接 受 雌 激 素 黃 體 素 等 荷 爾 蒙 治 療, 每 一 萬 人 中 罹 患 乳 癌 比 率 會 增 加 八 人, 不 少 面 臨 更 年 期 不 適 症 狀 的 台 灣 婦 女 常 視 荷 爾 蒙 療 法 為 畏 途, 拒 絕 接 受 治 療 荷 爾 蒙 療 法 因 可 能 提 高 罹 癌 機 率, 讓 不 少 飽 受 停 經 後 潮 紅 發 汗 失 眠 等 身 心 症 狀 的 婦 女 望 之 卻 步, 不 過 醫 師 指 出, 若 接 受 只 有 現 有 劑 量 一 半 的 低 劑 量 療 法, 其 實 罹 癌 風 險 副 作 用 都 小, 且 越 早 使 用 效 果 越 好, 呼 籲 更 年 期 婦 女 勿 因 噎 廢 食
11 2002 WHI 後 續 報 告 發 表 現 在 有 越 來 越 的 證 據 顯 示 使 用 低 劑 量 的 賀 爾 蒙 可 以 有 效 的 減 緩 更 年 期 症 候 群 症 狀, 並 且 危 險 性 可 能 較 低 但 是 有 研 究 仍 提 出 警 告, 因 為 其 發 現 給 予 不 同 種 類 的 動 情 素 或 黃 體 素 時, 不 論 是 較 低 的 劑 量 或 不 同 給 藥 途 徑, 病 患 得 到 乳 癌 的 風 險 都 是 差 不 多 的 3 低 1 高 荷 爾 蒙 療 法 新 趨 勢 低 劑 量 低 治 療 年 齡 低 風 險 使 用 年 限 高 度 個 人 化 低 劑 量 : 將 雌 激 素 及 黃 體 素 降 到 最 低 有 效 劑 量 雌 激 素 治 療 更 年 期 症 狀 最 低 有 效 劑 量 即 可 黃 體 素 預 防 子 宮 內 膜 癌 的 最 低 有 效 劑 量 即 可 低 治 療 年 齡 : 停 經 初 期 開 始 效 益 佳 荷 爾 蒙 療 法 應 在 更 年 期 開 始 或 早 期 就 要 開 始 使 用 低 風 險 使 用 年 限 : 短 期 內 使 用 5 年 為 低 風 險 使 用 年 限 高 度 個 人 化 : 個 人 不 同 治 療 目 標 與 風 險 依 年 齡 療 程 症 狀 骨 質 密 度 血 脂 濃 度 來 調 配 Mean Number of Hot Flashes Women s HOPE Study Frequency of Hot Flashes* CE CE/MPA mg/d (n=27) 0.45 mg/d (n=32) 0.3 mg/d (n=30) Placebo (n=28) Mean Number of Hot Flashes /2.5 mg/d (n=34) 0.45/2.5 mg/d (n=28) /1.5 mg/d (n=29) 0.3/1.5 mg/d (n=33) Placebo (n=28) Adjusted Mean Severity* Women s HOPE Study Severity of Hot Flashes* CE mg/d (n=27) 0.45 mg/d (n=32) 0.3 mg/d (n=30) Placebo (n=28) Adjusted Mean Severity* CE/MPA /2.5 mg/d (n=34) 0.45/2.5 mg/d (n=28) 0.45/1.5 mg/d (n=29) 0.3/1.5 mg/d (n=33) 2.0 Placebo (n=28) Week Data are adjusted for baseline. *Efficacy of evaluable population. Difference from placebo was significant (P<.05)( from weeks Difference from placebo was significant (P<.05)( from weeks Utian WH et al. Fertil Steril. 2001;75: Week Week Week Data are adjusted for baseline. Hot flush severity: 1 = mild, 2 = moderate, 3 = severe. *Efficacy of evaluable population. Difference from placebo was significant (P<.05)( from weeks Difference from placebo was significant (P<.05)( from weeks Utian WH et al. Fertil Steril. 2001;75: Prevention of Postmenopausal Osteoporosis Mean % Change from Baseline Women s HOPE Study: Spine BMD* CE CE mg/d (n=84) CE 0.45 mg/d (n=91) CE 0.3 mg/d (n=87) Placebo (n=85) Baseline 6 mo 12 mo 18 mo 24 mo CE/MPA -2 CE 0.625/MPA 2.5 mg/d (n=81) CE 0.45/MPA 2.5 mg/d (n=87) -3 CE 0.45/MPA 1.5 mg/d (n=89) CE 0.3/MPA 1.5 mg/d (n=91) Placebo (n=85) -4 Baseline 6 mo 12 mo 18 mo 24 mo * Modified intent-to to-treat treat population Changes were statistically different (P<.05)( from baseline and placebo for all active treatment groups at all time points. Source: Lindsay R et al. JAMA. 2002;287:
12 Mean % Change From Baseline Women s HOPE Study: Total Hip BMD* Baseline 6 mo 12 mo 18 mo 24 mo CE mg/d (n=84) CE 0.45 mg/d (n=91) CE 0.3 mg/d (n=87) Placebo (n=85) CE CE 0.625/MPA 2.5 mg/d (n=81) CE 0.45/MPA 2.5 mg/d (n=87) CE 0.45/MPA 1.5 mg/d (n=89) CE 0.3/MPA 1.5 mg/d (n=91) Placebo (n=85) CE/MPA Baseline 6 mo 12 mo 18 mo 24 mo * Modified intent-to to-treat treat population Changes were statistically different (P<.05)( from baseline for all active treatment groups at all time points. Changes were statistically different (P<.05)( from placebo for all active treatment groups by 1 year. Source: Lindsay R et al. JAMA. 2002;287: Maturitas 52 (2005) 雌 激 素 併 服 黃 體 素 之 荷 爾 蒙 療 法 與 子 宮 內 膜 癌 之 關 係 研 究 者 未 服 用 發 生 率 / 1000 病 患 只 服 用 雌 激 素 雌 激 素 併 服 黃 體 素 Nachtigall et al, Hammond et al, Gambrell, Persson et al., 雌 激 素 若 與 黃 體 素 合 併 使 用, 不 會 增 加 子 宮 內 膜 癌 發 生 率 Maturitas 52 (2005) 參 考 資 料 : Nachtigall LE, et al., Obstet Gynecol, 1979;54-79 Hammond CB, et al., Am J Obstet Gynecol. 1979;133; Gambrell RD., Jr Am J Obstet Gynecol, 1987;156: Perssonl, et al., Br Med J. 989:298: 每 十 萬 名 婦 女 罹 患 使 用 雌 激 素 加 黃 體 素 和 只 用 雌 激 素 的 子 宮 內 膜 癌 個 案 比 較 子 宮 內 膜 癌 的 人 數 荷 爾 蒙 療 法 的 禁 忌 症 已 知 或 懷 疑 罹 患 乳 癌 者 已 知 或 懷 疑 罹 患 與 雌 激 素 有 關 之 惡 性 腫 瘤 者 已 知 或 懷 疑 已 懷 孕 者 未 經 診 斷 之 生 殖 道 不 正 常 出 血 者 罹 患 或 曾 罹 患 靜 脈 血 栓 性 栓 塞 者. 罹 患 或 最 近 罹 患 動 脈 血 栓 性 栓 塞 疾 病 者 患 有 肝 臟 功 能 不 全 或 疾 病 者 參 考 資 料 :Gordon et al.
13 Conclusion Recent Menopausal Society Statements: Benefit Outweighs Risk in Newly Menopausal Women when appropriate HT is given after individual clinical evaluation, the benefits will far outweigh any potential and treatment should be recommended. May 2007: EMAS (European Menopause and Andropause Society) ( 歐 洲 更 年 期 醫 學 會 : 給 予 適 量 的 HT, 效 益 大 於 風 險, 建 議 使 用 HT.) for treatment of menopause, HT is benefical for majority of women in the short-term term May 2007: UK Commission for Women's s Health MWHEAG ( 英 國 婦 女 健 康 委 員 會 : 關 於 HT 治 療 更 年 期, HT 對 大 部 分 婦 女 短 期 使 用 是 有 益 的.) Current evidence supports the use of ET and EPT for menopause related symptoms and disease prevention in appropriate populations of peri- and postmenopausal women. March 2007: North American Menopause Society ( 北 美 更 年 期 醫 學 會 : 現 在 的 證 據 支 持, 針 對 更 年 期 與 更 年 期 後 適 當 族 群, 使 用 HT 治 療 更 年 期 症 狀 與 預 防 疾 病 ) The safety of HT largely depends upon age. Women younger than 60 years old should not be concerned about the the safety of HT. Feb 2007: International Menopause Society ( 世 界 更 年 期 醫 學 會 : 60 歲 以 下 婦 女 不 需 擔 心 HT 之 安 全 性.) Healthy symptomatic women should be offered the option of hormone e therapy for menopausal symptoms. Symptom relief with hormone therapy for many younger women w (at onset of menopause) with menopausal symptoms outweighs the risks and may provide an overall improvement of quality of life. 2006: ASRM Multidisciplinary Group (ASRM: HT 治 療 剛 進 入 更 年 期 婦 女 的 症 狀, 效 益 大 於 風 險, 並 可 改 善 生 活 品 質.) 2009 年 台 灣 更 年 期 醫 會 最 新 荷 爾 蒙 治 療 12 項 指 引 1. 荷 爾 蒙 治 療 包 括 雌 激 素 黃 體 素 (Progestogens) 雌 激 素 合 併 黃 體 素 所 有 製 劑 及 Tibolone 2. 使 用 荷 爾 蒙 治 療 前, 所 有 婦 女 都 應 接 受 完 整 的 評 估 及 檢 查, 持 續 使 用 荷 爾 蒙 治 療 的 婦 女, 每 年 至 少 應 接 受 定 期 檢 查 一 次 醫 師 應 提 供 專 業 諮 詢, 讓 婦 女 了 解 荷 爾 蒙 療 法 的 效 益 與 可 能 風 險 3. 由 於 荷 爾 蒙 治 療 仍 為 緩 解 各 種 如 熱 潮 紅 盜 汗 心 悸 失 眠 陰 道 萎 縮 乾 澀 泌 尿 道 萎 縮 症 狀 等 婦 女 更 年 期 症 狀 最 有 效 的 方 法 4. 若 僅 為 治 療 如 陰 道 萎 縮 性 交 困 難 萎 縮 性 尿 道 炎 等 局 部 症 狀 時, 建 議 使 用 局 部 性 雌 激 素 療 法 ; 低 劑 量 陰 道 雌 激 素 治 療 則 不 需 合 併 使 用 黃 體 素 5. 荷 爾 蒙 治 療 已 證 明 可 降 低 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 骨 折 及 大 腸 癌 的 危 險, 建 議 停 經 婦 女 應 做 一 次 骨 密 度 測 定, 若 確 定 為 骨 質 疏 鬆 症, 並 無 特 殊 禁 忌, 則 建 議 可 使 用 荷 爾 蒙 治 療 5 年 以 上 6. 早 期 卵 巢 衰 竭 及 年 齡 小 於 60 歲 的 停 經 婦 女, 若 經 評 估 有 骨 質 疏 鬆 症 危 險 因 子 者, 應 得 以 荷 爾 蒙 療 法 為 首 選 治 療 藥 物 歲 以 前 使 用 荷 爾 蒙 治 療, 具 有 保 護 心 臟 血 管 的 作 用, 但 長 期 持 續 使 用 超 過 60 歲 則 須 評 估 可 能 的 風 險 8. 若 停 經 但 保 有 子 宮 的 婦 女, 則 建 議 應 採 用 其 他 較 好 的 療 法 降 低 心 血 管 疾 病, 使 用 雌 激 素 治 療 時, 應 合 併 適 當 的 黃 體 素, 以 預 防 子 宮 內 膜 增 生 9. 針 劑 荷 爾 蒙 療 法 長 期 使 用 的 療 效 及 危 險 性 尚 未 確 定, 仍 不 建 議 使 用 10. 停 經 或 確 定 卵 巢 功 能 退 化 就 應 立 即 治 療 11. 荷 爾 蒙 治 療 在 停 經 10 年 以 內 就 開 始 使 用, 則 其 效 益 高 且 風 險 低, 使 用 時 應 優 先 考 慮 低 劑 量 療 法 12. 停 經 婦 女 全 方 位 的 健 康 篩 檢 項 目 應 包 括 子 宮 頸 癌 乳 癌 等 癌 症 篩 檢 骨 質 疏 鬆 篩 檢 以 及 高 密 度 脂 蛋 白 三 酸 甘 油 酯 空 腹 血 糖 等 代 謝 症 候 群 的 檢 查 低 劑 量 的 荷 爾 蒙 補 充 的 組 合 出 現 了 Premelle Lite (Half Dosage of 0.3mg CE mg MPA)
14 供 陰 道 使 用 的 局 部 製 劑 Premarin Vaginal Cream, 有 效 的 緩 解 更 年 期 陰 部 和 膀 胱 退 化 所 造 在 出 血 性 膀 胱 炎, 下 垂, 頻 尿, 陰 道 退 化 和 乾 燥 所 造 成 更 年 期 女 性 所 害 怕 的 性 生 活 安 吉 麗 Angeliq 是 WHI 以 後 唯 一 被 核 准 的 HRT product 從 低 劑 量 安 吉 麗 出 發 810 1mg 17ß-Estradiol 劑 量 劑 型 Day 1 Day 28 成 份 17ß-Estradiol : 1 mg 低 劑 量 天 然 雌 激 素 Drospirenone : 2 mg 最 新 一 代 的 黃 體 素, 有 效 保 護 子 宮 內 膜 Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 2mg Drospirenone 28 日 持 續 型 (Continueous combine) 低 劑 量 荷 爾 蒙 補 充 具 有 PARA 效 果 ( Progestogen with Aldosterone Receptor Antagonist activity ) 具 抗 雄 性 素 作 用 (anti-androgenic), 強 度 為 CPA 的 1/3 Angeliq - 臨 床 效 果 有 效 緩 解 更 年 期 症 狀 無 水 份 蓄 積, 不 影 響 體 重 Maturitas 55 (2006) 對 輕 症 高 血 壓 患 者 有 降 壓 效 果 ( 對 正 常 血 壓 無 影 響 ) Climacteric Feb;10 Suppl 1:32-41 Climacteric Feb;10 Suppl 1:25-31 Climacteric Feb;10 Suppl 1:3-10 降 低 Total Cholesterol 及 LDL, 對 新 臟 血 管 有 保 護 作 用 Anti-androgenic 對 皮 膚 及 頭 髮 皆 有 優 越 的 效 果 Mean modification of body weight in Kg versus baseline Angeliq - 對 體 重 的 影 響 ( 減 重 ) + 1,0 + 0,5 Kg -0,5-1,0-1,5 1 2 Placebo n = Angeliq n = ,9 kg (*) + 0,4 kg - 1,2 kg
15 選 擇 性 組 織 雌 激 素 活 性 調 節 劑, 如 Tibolone ( 商 品 名 : 利 飛 亞 ) 是 1998 年 上 市 認 定 具 有 緩 解 更 年 期 不 適 症 狀 並 防 止 骨 質 疏 鬆 作 用 的 新 藥 選 擇 性 組 織 雌 激 素 活 性 調 節 劑 時 常 被 認 為 是 賀 爾 蒙, 最 近 的 研 究 讓 我 們 瞭 解 選 擇 性 組 織 雌 激 素 活 性 調 節 劑 的 作 用 機 轉 與 賀 爾 蒙 明 顯 不 同 它 同 時 兼 具 雌 激 素 黃 體 素 男 性 素 的 作 用, 卻 無 法 解 釋 為 何 這 些 激 素 具 有 組 織 選 擇 的 現 象, 例 如 在 骨 頭 陰 道 大 腦 表 現 似 雌 激 素 的 效 果, 卻 不 會 在 子 宮 內 膜 產 生 類 似 的 作 用 選 擇 性 組 織 雌 激 素 活 性 調 節 劑 (selective tissue estrogen activity regulator-stear) Maturitas 49 (2004) S5 S1 Tibolone is effective in increasing BMD in postmenopausal women during the first 2 years of treatment, but because BMD starts to decline in the third year. Postmenopausal women start treatment with tibolone as early as possible. Menopause, Vol. 13, No. 6, 2006 Arch Gynecol Obstet 2007 Osteoporosis Prevention and Arterial effects of tibolone (OPAL) American Journal of Obstetrics 90 and Gynecology (2006) 195, Conclusion: The THEBES Study Results confirm tibolone does not induce endometrial hyperplasia or carcinoma in postmenopausal women, and it is associated with a better vaginal bleeding profile than CEE/MPA. J Clin Endocrinol Metab 92:911 18, 2007
16 藥 草 或 中 藥 美 國 黑 生 麻 (black( cohosh) 印 地 安 人 用 來 治 療 月 經 不 來 德 國 人 用 來 治 療 經 前 症 候 群 經 痛 更 年 期 症 候 群 月 見 草 人 蔘 冬 歸 小 紅 苺 果 汁 (cranberry juice) --- 酸 化 尿 液, 預 防 泌 尿 道 感 染 貫 葉 連 翹 (St. John s wort)--- 抗 憂 鬱 歷 史 淵 源 來 源 穀 類 核 果 類 豆 類 蔬 菜 植 物 性 賀 爾 蒙 玉 米 小 麥 胚 芽 燕 麥 花 生 腰 果 核 桃 杏 仁 黃 豆 豌 豆 豆 製 品 蔬 菜 甘 藷 馬 鈴 薯 番 茄 山 藥 茄 子 青 椒 水 果 調 味 香 料 蘋 果 櫻 桃 香 蕉 李 子 大 蒜 茴 香 甘 草 植 物 性 賀 爾 蒙 的 好 處 減 輕 更 年 期 之 症 狀 降 低 膽 固 醇 及 血 脂 肪 以 預 防 動 脈 硬 化 增 加 骨 質 密 度 降 低 大 腸 癌 攝 護 腺 癌 之 發 生 乳 癌? 婦 科 常 用 中 藥 材 之 異 黃 酮 素 含 量 Herbs Dry wt g Daidzein ug/g dry wt Genistein ug/g dry wt Dry wt g Dry wt g 熟 地 桑 螵 哨 破 故 紙 當 歸 川 芎 白 芍 五 味 子 枸 杞 女 貞 子 瑣 陽 哪 些 人 不 適 合 服 用 賀 爾 蒙? 急 性 肝 臟 疾 病 急 性 靜 脈 栓 塞 已 患 乳 癌 已 患 子 宮 內 膜 癌 不 明 原 因 陰 道 出 血 懷 孕 婦 女???
17 子 宮 內 投 藥 系 統 的 臨 床 應 用 1. 各 種 黃 體 素 含 量 不 同 之 動 情 素 黃 體 素 混 合 療 法 均 對 乳 房 有 明 顯 之 影 響 因 為 黃 體 素 對 於 造 成 乳 房 攝 影 密 度 上 升 占 有 最 重 要 的 影 響 地 位 2. 有 些 人 選 擇 使 用 持 續 性 低 劑 量 (20μg/24hrs) 子 宮 內 給 藥 (levonorgestrel),, 混 合 使 用 1mg E2V 以 降 低 黃 體 素 對 於 乳 房 之 影 響, 同 時 又 擁 有 其 對 子 宮 的 保 護 作 用 Contraception with LNG IUS LNG IUS provides contraception through a combination of 3 actions prevention of endometrial growth inhibition of sperm movement Thickening of cervical mucus Endometrial effects with LNG IUS The levonorgestrel-releasing releasing system Days of cycle Ovulation Menstruation Ovulation Levonorgestrel: progestational hormone: contraceptive, morning-after pill T-shaped: 52mg levonorgestrel and polydimethylsiloxane 20 ug/24hrs for at least 5 yrs Uterine: plasma=1000:1 Plasma level=25% of PO 250ug levo+2mg estradiol
18 Pharmacokinetics of levonorgestrel after LNG IUS insertion Continuous drug delivery LNG IUS does not cause `peaks and troughs', as with oral progestogen dosing Much higher endometrial levels of the progestogen than with oral preparation: Levonorgestrel concentration (ng/g wet tissue) LNG-IUS Oral (250μg) (30μg/day) Endometrium LNG IUS and breast cancer N=17360, Finish female population 1998 Source: Nilsson et al., 1982 Clinical studies using LNG IUS during estrogen therapy in menopausal women 更 年 期 與 骨 質 疏 症 鬆 骨 質 疏 鬆 症 骨 頭 的 組 成 與 代 謝 骨 質 疏 鬆 症 是 一 種 骨 骼 空 洞 性 的 疾 病, 他 的 特 徵 是 骨 質 量 減 低 與 骨 組 織 結 構 性 惡 化, 導 致 骨 質 脆 弱, 以 及 容 易 發 生 輕 度 創 傷 或 非 創 傷 性 股 骨 骨 折, 脊 椎 骨 折, 或 手 腕 ( 橈 骨 遠 端 ) 骨 折. 男 女 皆 會 發 生 骨 質 疏 鬆 症, 此 症 不 但 可 以 預 防 而 且 可 以 治 療. 骨 頭 是 活 生 生 的, 會 長 大 的 骨 頭 是 由 膠 原 物 質 為 架 構, 磷 酸 鈣 為 主 體 所 組 成, 因 為 這 兩 種 物 質 組 成, 所 以 骨 頭 可 來 硬 的 也 可 以 來 軟 的 ( 有 一 定 的 彈 性 存 在 ) 骨 頭 含 身 體 鈣 總 量 的 99%, 維 持 身 體 穩 定 的 血 鈣 濃 度
19 皮 質 骨 與 海 綿 骨 人 體 的 骨 骼 組 成 包 括 皮 質 骨 與 海 綿 骨 皮 質 骨 質 地 堅 硬 緻 密, 又 稱 緻 密 骨, 海 綿 骨 含 有 許 多 骨 小 樑 骨 小 柱, 其 間 有 許 多 孔 洞, 狀 似 海 綿, 故 稱 海 綿 骨 海 綿 骨 表 面 積 大, 更 因 為 骨 骼 代 謝 的 兩 種 主 要 細 胞, 都 是 在 骨 表 面 進 行, 可 想 而 知 當 代 謝 旺 盛 導 致 骨 質 流 失, 受 創 最 慘 重 的 應 屬 海 綿 骨 皮 質 骨 與 海 綿 骨 長 骨 的 皮 質 部 特 別 厚, 長 骨 兩 端 則 以 海 綿 骨 終 結 海 綿 骨 的 另 一 個 大 本 營 是 脊 椎 脊 椎 骨 是 骨 架 的 軸 心, 承 載 上 半 身 體 重, 是 骨 質 疏 鬆 相 關 之 骨 折 最 好 發 之 部 位 骨 骼 重 塑 骨 質 流 失 之 潛 在 致 病 機 轉 是 骨 骼 重 塑 過 程 發 生 變 化 骨 骼 重 塑 是 人 體 適 應 環 境 變 遷 的 一 個 相 當 重 要 的 生 理 功 能 它 是 新 骨 取 代 舊 骨 的 一 個 過 程, 疲 憊 老 化 與 受 創 的 舊 骨 會 被 更 具 活 力 的 新 骨 所 取 代 正 常 人 一 年 內 約 20% 的 骨 組 織 經 過 重 塑 而 更 新 了 骨 質 骨 骼 重 塑 異 常 與 骨 質 疏 鬆 婦 女 屆 更 年 期 或 早 期 停 經 時, 由 於 雌 激 素 減 少, 使 人 體 無 法 有 效 抑 制 骨 代 謝 率 與 破 骨 細 胞 之 活 動, 導 致 骨 質 快 速 流 失 年 老 因 素 影 響 成 骨 細 胞 之 功 能, 以 致 於 每 一 次 骨 重 塑 循 環 時 都 會 喪 失 一 定 的 骨 量 類 固 醇 可 增 進 骨 吸 收, 抑 制 骨 形 成, 在 腸 胃 道 降 低 鈣 質 之 吸 收, 在 腎 臟 降 低 鈣 質 之 再 吸 收, 種 種 因 素 導 致 骨 質 快 速 流 失 骨 質 疏 鬆 之 分 類 原 發 性 骨 質 疏 鬆 症 : 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 ( 第 一 型 ) 老 年 性 骨 質 疏 鬆 症 ( 第 二 型 ) 不 明 原 因 之 骨 質 疏 鬆 症 次 發 性 骨 質 疏 鬆 症 : 內 分 泌 疾 病, 營 養 不 良, 藥 物, 腫 瘤 等 因 素
20 骨 質 疏 鬆 症 常 見 症 狀 疼 痛 腰 酸 背 痛 骨 折 脊 椎 或 關 節 變 形 身 高 變 矮 及 駝 背 ( 俗 稱 : 老 倒 縮 ) 大 部 份 女 性 低 估 骨 質 疏 鬆 症 危 險 骨 質 疏 鬆 症 是 現 代 女 性 健 康 大 敵, 根 據 統 計, 年 過 50 歲 的 女 性 有 1/2 以 上 會 有 某 種 程 度 的 骨 質 疏 鬆 症 狀, 但 是 這 些 女 性 或 許 聽 過 骨 質 疏 鬆 症, 卻 沒 想 到 自 己 可 能 已 經 骨 質 疏 鬆, 也 低 估 了 它 的 危 險, 不 知 道 它 可 能 和 心 臟 病 癌 症 一 樣 可 能 致 命 預 防 骨 質 疏 鬆 症 從 兩 方 面 來 著 手 預 存 骨 本.. 年 輕 時 要 多 吃 含 鈣 的 食 物, 在 骨 鈣 堆 積 完 成 之 前 要 存 到 一 定 的 骨 量 減 少 骨 鈣 流 失.. 一 旦 骨 鈣 堆 積 完 成 後, 就 開 始 要 避 免 流 失, 使 骨 鈣 維 持 一 定 的 密 度, 年 老 時 才 不 會 容 易 罹 患 骨 質 疏 鬆 症 骨 質 疏 鬆 症 運 動 可 以 減 少 骨 質 的 流 失, 醫 學 界 建 議 一 天 卅 分 鐘, 一 週 三 次 的 運 動 是 必 須 的 補 充 鈣 質 的 攝 取, 也 可 以 減 緩 骨 質 疏 鬆 症 的 發 生 婦 女 一 天 建 議 需 攝 取 1000mg 的 鈣 質 未 接 受 荷 爾 蒙 治 療 的 更 年 期 婦 女 則 需 要 1500mg 的 鈣 質 牛 奶 優 酪 乳 小 魚 乾 豆 腐 及 甘 藍 菜 花 椰 菜 都 含 有 鈣 質 另 外 再 加 上 400IU 的 維 他 命 D, 或 是 曬 太 陽, 可 以 增 加 鈣 質 的 吸 收 日 常 食 物 含 鈣 量 表 牛 奶 (250 毫 升 ),306(mg) 脫 脂 奶 (250 毫 升,317(mg) 乳 酪,Swiss(45 公 克 ),432(mg) 優 酪 乳 (125 公 克 ),203(mg) 玉 米 片 (200 毫 升 ),1(mg) 白 糖 (250 毫 升 ),0(mg) 紅 糖 (250 毫 升 ),197(mg) 白 麵 包 (1 片 ),20(mg) 碎 牛 肉 (1pattie),10(mg) 沙 丁 魚 ( 中 型 7 片 ),393(mg) 馬 鈴 薯 (1 個 ),7(mg) 花 椰 菜 (1 棵 ),158(mg) 冰 淇 淋 (125 毫 升 ),92(mg) 蘋 果 ( 中 型 1 個 ),8(mg) 花 生 (125 毫 升 ),56(mg) 碗 豆 (250 毫 升 ),39(mg) 如 何 預 防 骨 質 疏 鬆 症 -(1) 鈣 與 維 生 素 D 的 重 要 性 鈣 的 缺 乏 是 導 致 骨 質 疏 鬆 症 的 主 要 原 因, 當 體 內 鈣 流 失 量 多 於 攝 入 量 時, 骨 骼 就 會 脫 鈣, 造 成 骨 質 疏 鬆 維 生 素 D 促 進 小 腸 吸 收 食 物 中 的 鈣, 使 血 鈣 維 持 正 常, 為 骨 骼 形 成 提 供 原 料 ; 此 外, 維 生 素 D 也 使 血 液 中 的 鈣 順 利 轉 移 到 骨 骼, 促 進 骨 骼 中 鈣 鹽 的 形 成, 提 供 新 骨 形 成 的 條 件
21 鈣 及 維 生 素 D 的 建 議 補 充 量 鈣 維 生 素 D 青 春 期 前 兒 童 (4-8 歲 ) 800 毫 克 / 天 - 青 春 期 (9-18 歲 ) 1300 毫 克 / 天 - 男 性 ( 青 春 期 後 -50 歲 ) 1000 毫 克 / 天 400 IU (10μg)/ 天 男 性 ( 年 齡 大 於 50 歲 ) 1500 毫 克 / 天 800 IU (20μg)/ 天 更 年 期 前 女 性 1000 毫 克 / 天 400 IU (10μg)/ 天 更 年 期 女 性 1500 毫 克 / 天 800 IU (20μg)/ 天 吃 鈣 片 時 間 最 好 在 飯 前 一 小 時 或 飯 後 二 小 時 或 睡 前 ( 避 免 食 物 影 響 胃 腸 道 吸 收 鈣 ) 鈣 及 維 生 素 D 的 建 議 補 充 量 鈣 : 小 魚 干 杏 仁 牛 奶 奶 製 品 及 綠 色 蔬 菜 等 維 生 素 D: 魚 類 雞 蛋 牛 奶 肝 等 食 物 從 飲 食 中 攝 取 足 量 的 維 生 素 D, 配 合 適 度 陽 光 曝 曬, 有 助 於 身 體 對 鈣 質 的 吸 收 哪 些 人 容 易 得 到 骨 質 疏 鬆 症? 1. 更 年 期 婦 女 2. 七 十 歲 以 上 老 年 人 3. 經 常 吃 高 蛋 白 食 物 者, 如 肉 食 主 義 者 4. 老 菸 槍, 如 長 期 以 來 每 天 抽 菸 半 包 以 上 者 5. 酗 酒 的 人, 如 長 期 以 來 每 天 喝 2 杯 以 上 500c.c. 啤 酒 6. 愛 喝 含 咖 啡 因 飲 料 的 人, 如 長 期 以 來 每 天 喝 2 杯 以 上 500c.c. 美 式 黑 咖 啡 7. 沒 有 懷 孕 或 懷 孕 時 期 鈣 質 補 充 不 足 的 人 8. 皮 膚 白, 比 較 少 曬 太 陽 的 人 9. 骨 架 小, 又 不 愛 喝 牛 奶 的 人 10. 長 期 坐 辦 公 室 的 上 班 族 11. 經 常 服 用 含 鋁 製 劑 的 胃 藥 抗 凝 血 劑 或 利 尿 劑 的 人 X 光 單 光 子 骨 密 度 測 定 雙 光 子 骨 密 度 測 定 電 腦 斷 層 骨 質 檢 驗 方 法 超 音 波 準 確 度 待 商 確 雙 能 量 X 光 骨 密 度 檢 查 (DEXA) 主 要 檢 驗 工 具 骨 質 疏 鬆 診 斷 儀 (Dexa) 雙 能 量 X 光 骨 密 度 檢 查 超 音 波 126
22 骨 密 度 檢 查 比 較 表 檢 查 名 稱 定 量 超 音 波 儀 (QUS) 雙 能 量 X 光 吸 光 儀 (DXA) 檢 查 部 位 腳 跟 骨 腳 趾 小 腿 骨 前 手 臂 骨 全 身 髖 骨 腰 椎 前 手 臂 骨 檢 查 原 理 聲 波 傳 導 原 理 雙 能 量 X 光 吸 光 原 理 檢 測 方 便 高 中 度 檢 查 用 途 檢 測 骨 骼 強 度 精 測 骨 質 密 度 檢 查 時 間 約 1 分 鐘 約 5-10 分 鐘 準 確 度 中 高 優 點 便 利 攜 帶 速 度 快 費 用 低 無 輻 射 危 險 醫 師 應 用 篩 檢 用 診 斷 用 準 確 度 高 X 光 吸 收 量 低 確 認 骨 質 流 失 情 況 哪 些 情 況 做 DXA 檢 測 有 健 保 給 付? 因 為 內 分 泌 失 調 而 可 能 加 速 骨 質 流 失 的 人, 包 含 因 副 甲 狀 腺 機 能 過 高 而 需 要 治 療 者, 腎 上 腺 皮 質 醇 過 高 者 及 腦 下 垂 體 機 能 不 全 影 響 鈣 代 謝 者 非 創 傷 性 之 骨 折 患 者, 是 指 不 是 因 為 外 力 造 成 的 骨 折, 例 如 跌 倒 造 成 的 骨 折 50 歲 以 上 的 女 性 或 已 經 停 經 的 女 性, 且 正 在 接 受 骨 鬆 治 療 的 人 攝 護 腺 患 者 在 接 受 男 性 賀 爾 蒙 阻 斷 劑 治 療 前 後, 因 為 病 情 需 檢 查 骨 密 度 者 要 注 意 的 是 上 述 對 象 因 病 情 需 再 次 做 骨 密 度 檢 查 時, 間 隔 時 間 應 為 1 年 以 上, 且 該 項 檢 查 最 多 3 次 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 標 準 值 T-score 值 代 表 意 義 說 明 骨 質 密 度 屬 正 常, 多 攝 取 鈣 質, 0 以 上 骨 質 良 好 多 存 骨 本 -1~0 骨 質 正 常 -2.5~-1 骨 質 流 失 -2.5 以 下 骨 質 疏 鬆 骨 質 密 度 屬 正 常, 多 攝 取 鈣 質, 多 存 骨 本 骨 質 逐 步 流 失, 減 少 不 良 習 慣, 定 期 健 康 檢 查 並 和 醫 師 配 合 遠 離 不 良 習 慣, 定 期 健 康 檢 查, 個 人 應 注 意 避 免 跌 倒 及 外 力 撞 擊, 以 免 發 生 骨 折 並 和 醫 療 院 所 密 切 配 合 骨 密 度 T-score 判 讀 結 果 解 析 T-score 定 義 骨 質 狀 況 注 意 事 項 -1 T 正 常 骨 量 正 常 骨 質 流 失, 適 當 骨 密 度 -2.5<T<-1 骨 質 缺 乏 骨 質 流 失, 骨 密 度 低 T -2.5 骨 質 疏 鬆 症 骨 質 快 速 流 失, 骨 密 度 很 低 每 2 年 追 蹤 1 次 補 充 鈣 質 維 他 命 D 適 量 運 動 曬 太 陽 ; 定 期 追 蹤 高 風 險 群, 考 慮 藥 物 治 療 積 極 藥 物 治 療 ; 補 充 鈣 質 維 他 命 D 適 量 運 動 曬 太 陽 ; 定 期 追 蹤 哪 些 人 一 定 要 做 雙 能 量 X 光 吸 光 儀 檢 測 骨 密 度? 65 歲 以 上 的 女 性 朋 友 年 齡 還 不 到 65 歲, 但 是 卻 已 經 停 經, 再 加 上 有 骨 鬆 危 險 因 子 的 女 性 超 過 70 歲 的 男 性 脆 弱 性 骨 折 者, 是 指 在 低 度 衝 力 就 會 發 生 骨 折 的 人, 長 因 為 小 小 外 力 的 衝 擊 就 造 成 骨 折, 好 發 在 臀 部 脊 椎 或 手 腕 部 位, 會 造 成 疼 痛 活 動 性 降 低, 嚴 重 的 會 喪 失 獨 立 自 己 能 力 與 社 會 疏 離, 同 時 還 要 負 擔 高 醫 療 費 用 與 高 死 亡 率 的 威 脅 本 身 有 會 導 致 低 骨 量 或 骨 量 流 失 的 疾 病, 像 是 甲 狀 腺 功 能 亢 進 腎 臟 病 等 哪 些 人 一 定 要 做 雙 能 量 X 光 吸 光 儀 檢 測 骨 密 度? 長 期 服 用 一 些 會 造 成 低 骨 量 或 骨 量 流 失 的 藥 物, 如 抗 痙 攣 藥 物 抗 凝 血 劑 含 鋁 製 劑 的 胃 藥 和 利 尿 劑 等 醫 師 認 定 需 要 使 用 藥 物 治 療 的 骨 鬆 患 者 接 受 骨 鬆 治 療 中, 並 已 監 測 治 療 效 果 者 經 檢 測 發 現 確 實 骨 質 不 足, 而 需 要 且 可 能 接 受 治 療 的 患 者 考 慮 停 止 使 用 雌 激 素 的 女 性, 也 要 接 受 骨 密 檢 測 ( 資 料 參 考 來 源 : 國 際 臨 床 骨 密 度 檢 測 學 會 在 2005 年 發 表 DXA 的 適 應 症 )
23 Medical treatment for osteoporosis Anti-resorptive agent Estrogen SERM Raloxifene (Evista) Calcitonin Bisphosphonate Alendronate (Fosamax) Risedronate (Actonel) Ibandronate (Bonviva) ( Bone resorption) Anabolic agent PTH (cyclic use) ( Bone formation) Strontium ranelate ( Bone formation) ( Bone resorption) Various stages of cellular activity BL Riggs J Bone Miner Res 2005;20: Osteoporosis imbalance in bone remodeling Decreased bone formation ageing, glucocorticoids Results in thinning and eventual loss of trabecular connectivity
24 以 下 就 介 紹 目 前 幾 類 可 用 於 治 療 骨 質 疏 鬆 症 的 藥 物 : 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 (Bishosphonate) 副 甲 狀 腺 素 (PTH) 抑 鈣 素 (Calcitonin) 賀 爾 蒙 治 療 (HT) 類 賀 爾 蒙 製 劑 鍶 鹽 (Strontium Ranelate) 骨 質 疏 鬆 症 的 治 療 -(1) 雙 磷 酸 鹽 類 (Bisphosphonates)-etidronate alendronate 抑 制 蝕 骨 細 胞, 保 護 骨 質 免 於 流 失 運 用 於 治 療 男 性 及 停 經 後 婦 女 骨 質 疏 鬆 症, 或 預 防 使 用 類 固 醇 所 造 成 的 骨 質 疏 鬆 症 副 作 用 方 面, 容 易 有 腸 胃 不 適 噁 心 及 食 道 刺 激 等 情 形, 建 議 空 腹 服 用, 併 服 大 量 開 水, 服 用 後 上 身 直 立 三 十 分 鐘 以 上, 減 少 對 食 道 的 刺 激 Mechanism of Action (1) Mechanism of Action (2) (Bisphosphonate) 1. Osteoclast actively reabsorbs bone matrix 2. BISPHOSPHONATE ( ) binds to bone mineral surface 3. BISPHOSPHONATE is taken up by the osteoclast 4. Osteoclast is inactivated 5. Osteoclast becomes apoptotic ( suicidal )) and dies Adapted from: Russell RG, et al. Bone 1999;25: 雙 磷 酸 鹽 藥 物 -- 福 善 美 (Fosamax) 是 目 前 全 球 使 用 最 為 廣 泛 的 骨 質 疏 鬆 症 藥 物 ; 各 項 大 型 研 究 證 實, 服 用 福 善 美 三 個 月 就 可 以 增 加 骨 質 密 度, 並 可 建 立 骨 量, 而 且 只 要 一 年 就 能 夠 降 低 非 脊 椎 骨 骨 折 的 機 率 近 一 半 新 劑 型 的 福 善 美 (Fosamax 70 mg), 只 要 一 週 一 顆, 效 果 與 原 本 每 天 一 次 的 劑 型 相 當, 對 於 許 多 患 有 慢 性 病 的 病 患 是 一 大 福 音, 從 此 不 必 再 每 天 服 藥, 這 一 類 口 服 藥 物 的 使 用 方 式, 在 吃 早 餐 至 少 三 十 分 鐘 前 空 腹 並 以 一 整 杯 開 水 服 用 臨 床 約 有 96% 以 上 的 病 患 明 顯 的 增 加 骨 質 密 度 的 效 果, 骨 折 之 風 險 明 顯 降 低
25 Evolving structure and potency of the bisphosphonates P-C-P P acts as bone hook and is essential or binding to hydroxyapatite The R 2 side chain determines potency O HO P HO R 1 C R 2 P Bisphosphonate R 2 moiety Relative Potency* Alendronate CH 2 CH 2 CH 2 NH <1000 Risedronate CH 2-3-pyridine 1000 <10,000 Ibandronate CH 2 CH 2 N(CH 3 ) (C 5 H 11 ) 1000 <10,000 Zoledronate CH 2 -imidazole >10,000 O When R 1 is an group binding to hydroxyapatite is enhanced The P-C-P P P group is essential for biological activity O HO P CH 3 HO P O etidronate Cl Cl O O NON-Nitrogen-containing BPs P P clodronate N-containing Bisphosphonate Cl HO O P P S O tiludronate H 2 N HO P O O P pamidronate H 2 N Nitrogen-containing BPs HO O HO O P P alendronate HO P O CH 3 N N P O N O CH 3 ibandronate O = P HO P N O risedronate HO P = O P zoledronic acid *Compared with etidronate Ibandronate is One of the Most Potent Bisphosphonates 骨 質 疏 鬆 症 的 治 療 -(2) Relative in vivo and in vitro potencies of bisphosphonates 1 Relative potency in vitro IC Zoledronic acid Clodronate Etidronate Dimethyl-APD Ibandronate Pamidronate Neridronate Alendronate Green J, et al. J Bone Miner Res 1994;9: Relative potency in vivo (rat) ED 50 Risedronate 抑 鈣 素 (Calcitonin) 抑 制 骨 溶 解 作 用, 治 療 嚴 重 骨 質 疏 鬆 及 預 防 骨 折 的 發 生 也 具 止 痛 效 果, 用 於 緩 解 急 性 脊 椎 骨 折 所 導 致 的 疼 痛 給 藥 可 以 使 用 注 射 或 者 鼻 噴 劑 的 方 式 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 (Bishosphonate) 這 是 目 前 使 用 最 普 遍 的 骨 質 疏 鬆 治 療 用 藥, 作 用 原 理 是 可 以 抑 制 破 骨 細 胞 的 活 性, 減 少 骨 質 的 流 失, 達 到 增 加 骨 密 度 減 少 骨 折 發 生 率 的 目 的 許 多 臨 床 試 驗 都 症 時 可 將 髖 骨 骨 折 的 發 生 率 降 到 一 半 以 下 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 目 前 有 口 服 藥 和 注 射 藥 兩 種 口 服 藥 從 最 早 的 每 天 1 顆 (generic alendronate, 原 廠 專 利 期 已 過, 此 藥 已 少 見 ), 到 每 週 服 用 1 顆 (alendronate 70mg, 合 併 維 他 命 D3 複 方, 增 強 鈣 的 吸 收 ) 爲 了 提 高 口 服 藥 物 進 入 腸 道 後 的 吸 收 率, 服 用 方 式 必 須 注 意 以 清 茶 ( 勿 用 礦 泉 水 咖 啡 茶 果 汁 ) 吞 服, 且 服 下 後 不 要 躺 下, 必 須 坐 直 或 站 立 至 少 30 分 鐘 才 可 進 食 第 一 餐 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 (Bishosphonate) 至 於 針 劑 注 射 藥 物 有 兩 種, 一 種 是 每 季 ( 三 個 月 ) 施 打 1 次 的 長 效 型 針 劑 Ibandronate Acid, 注 射 3 小 時 內 即 可 作 用 到 骨 頭 ; 另 一 種 是 去 年 9 月 才 到 國 內 上 市 的 Zoledronic Acid,1 年 只 要 注 射 1 針, 藥 效 持 久, 對 容 易 服 藥 中 斷 的 人 來 說, 可 以 提 高 藥 物 的 順 從 性 其 中,Zoledronic Acid 及 alendronate 是 目 前 所 有 骨 質 疏 鬆 治 療 藥 物 中, 有 做 過 臨 床 試 驗 證 實 男 性 也 可 使 用 的 藥 物
26 副 甲 狀 腺 素 (PTH) 不 同 於 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 係 抑 制 破 骨 細 胞 活 性, 從 副 甲 狀 腺 賀 爾 蒙 (PTH) 衍 化 出 來 的 藥 物 Teriparatide 可 以 利 用 每 日 皮 下 注 射 方 式, 使 造 骨 細 胞 的 數 量 及 活 性 增 強, 直 接 刺 激 骨 頭 生 長, 快 速 增 加 骨 密 度 及 骨 質 雖 然 在 台 上 市 布 過 才 2 年 多, 就 已 經 是 骨 質 疏 鬆 第 二 大 類 用 藥 骨 質 疏 鬆 治 療 必 須 長 期 使 用 才 有 效 果, 此 要 因 長 期 使 用 安 全 性 未 知, 因 此 此 藥 適 用 嚴 重 骨 質 疏 鬆 者 做 短 期 增 加 骨 本 之 用, 目 前 有 規 定 最 長 只 能 使 用 1 年 半, 接 續 治 療 再 採 用 其 他 藥 物 1 10 H 2 N-Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn Leu Trp Leu 70 Human Parathyroid Hormone 1-34 (teriparatide) and 1-84 Glu Val 20 Arg Glu Met Ser 30 Asn Leu His Lys Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe 50 Adapted from Proc Natl Acad Sci USA (1974);71:384 Adapted from Jin et al. J Biol Chem (2000);35: Gly 60 - CO hpth/pthrp Receptor hpth (1-34) hpth 1-34 (crystal structure) Classical Actions of PTH PTH - Mechanism of Action PTH PTH Absorb Ca ++ and PO 4 -- In Small Intestine PTH binds to cell surface G protein-coupled receptor Release Ca++ from bone Reabsorb Ca++ in kidneys Synthesis of 1,25 (0H) 2 D 3 Decreased apoptosis of osteoblasts Stimulates differentiation of bone lining cells and preosteoblasts to osteoblasts Slide Modified: on: 9/4/2003 8:12:23 AM SL3 Rev: 45 on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128 Maintain Serum Calcium Levels Memo: added reference from Joanne Lorraine to notes 06Aug03 - MR minor edits to notes 18Aug03 - MR Net increase in number and action of bone forming osteoblasts Sourced from Juppner H, Brown EM, Kronenberg 154 HM Fracture Prevention Trial Baseline Characteristics (mean ± SD) Age (Yrs) Yrs postmenopausal Previous OP therapy (%) Spine sbmd (mg/cm 2 ) Spine T-score No. of vertebral fractures Placebo n= ± 7 21 ± ± ± ± 1.8 Sourced from Neer et al. N Engl J Med 2001; 344(19): Data on file, Eli Lilly and Company TPTD20 n= ± 7 21 ± ± ± ± 1.8 TPTD40 n= ± 7 22 ± ± ± ± 1.8 Fracture Prevention Trial Effect of Teriparatide on the Risk of New % of women with >1 vertebral fracture Vertebral Fractures Placebo (64 / 448) ARR = 9.33% RR 65%* TPTD20 (22 / 444) Sourced from Neer et al. N Engl J Med 2001; 344(19): *P <0.001 vs. placebo RR = relative risk vs. placebo ARR = absolute risk reduction
27 Fracture Prevention Trial Effect of Teriparatide on the Risk of Moderate or Severe New Vertebral 10 Fractures % of women with >1 moderate or severe fracture Placebo (42 / 448) ARR = 8.47% RR 90%* TPTD20 (4 / 444) *P <0.001 vs. placebo Neer et al. N Engl J Med 2001; 344(19): Image permission of IOF and ESSR 2004 RR = relative risk vs. Placebo ARR = absolute risk reduction Severe fracture Severe fracture Fracture Prevention Trial Effect of Teriparatide on the Risk of Nonvertebral Fragility Fractures % of women with >1 fragility fracture Sourced from Neer et al. N Engl J Med 2001; 344(19): Placebo (30 / 544) ARR = 2.92% RR 53%* TPTD20 (14 / 541) * P = 0.02 vs. placebo RR = relative risk vs. placebo 2005 The Longer the Duration of Treatment with Teriparatide, the Greater the Decrease in Risk for Nonvertebral Fragility Fractures Fractured as a Percent of Patients at Risk Fracture Prevention Trial 1.8 Placebo TPTD N: Placebo= TPTD20= Mos 6-12 Mos Mos 18+ Mos Months on Therapy Pohl, et al. Arthritis Rheum 2003;48(Suppl 9):S Effect on Bone (Back) Pain Association of radiographically detected vertebral fractures with back pain and function: a prospective study 7223 women, 65 yrs, 3.7 yrs follow-up Risk Associated with Incident Vertebral Fracture (OR) Vertebral fracture at baseline NO YES Back pain Back disability day bed rest days limited activity Incident vertebral fracture + 1 to 2 days/year of bed rest + 10 days/year of limited activity Nevitt MC et al, Ann Intern Med, 1998;128: Patients (%) Relative Risk of Back Pain Fracture Prevention Trial ARR = 5.8% RR 0.74 ( ) % 91* ARR = 5% RR 0.69 ( ) 90 62* ARR = 2.9% RR 0.43 ( ) 0 Any Back Pain Moderate or Severe Back Pain RR = relative risk vs. placebo Severe Back Pain ARR = absolute risk reduction Overall Back Pain *P<0.02 vs. placebo Genant, et al. Current Med Res Opinion 2005; 21: % Placebo (N = 544) TPTD20 (N= 541) 28 57% 12*
28 Relative Risk of Developing New or Worsening Back Pain and a Finding of New Vertebral Fracture (%) of Patients with New or Worsening Back Pain RR 0.17 ( ) 83% 29 5* > 1 Vertebral Fracture *P<0.01 versus Placebo RR 0.22 ( ) 18 4* 1 Vertebral Fracture 78% RR 0.09 ( ) > 2 Vertebral Fractures RR=Relative Risk, down arrow depicts risk reduction Genant et al. Curr Med Res Opin. 2005;21(7): % Placebo (N = 448) TPTD20 (N = 444) RR % 11 1* 23 0* Moderate or Severe Vertebral Fractures Patients with Back Pain plus Vertebral Fracture Fracture Prevention Trial Adverse Events Dizziness Nausea Headache Leg cramps Withdrawn for AE Placebo (n=544) N (%) 33 (6) 41 (8) 45 (8) 6 (1) 32 (6) TPTD20 (n=541) N (%) 50 (9)* 51 (9) 44 (8) 17 (3) * 35 (7) TPTD40 (n=552) N (%) 44 (8) 98 (18) 72 (13) * 13 (2) 59 (11) * P<0.05, P<0.01, P<0.001 vs. Placebo Neer et al. N Engl J Med 2001; 344(19): FORTEO [teriparatide] How Supplied Prefilled FORTEO Pen for 20 g (80 L) daily subcutaneous injection into thigh or abdomen Needle (29 to 31 gauge) should be changed after each use Discard pen 28 days after first use Store refrigerated at 2º to 8º C at all times Do not freeze. Do not use pen if it has been frozen Duration of therapy: months 抑 鈣 素 (Calcitonin) 抑 鈣 素 原 本 是 甲 狀 腺 製 造 的 賀 爾 蒙, 可 調 解 血 流 中 的 鈣 量 人 工 合 成 的 鮭 魚 抑 鈣 素 具 有 專 一 的 接 受 器, 可 以 抑 制 破 骨 細 胞 的 活 性, 減 少 骨 轉 移 而 增 加 骨 量 吸 收 率 轉 為 正 常 值 此 類 藥 物 為 鼻 噴 霧 劑 (Miacalcic Nasal Spray),1 天 使 用 1 次 不 過 由 於 使 用 一 段 時 間 後 效 果 會 變 差, 也 不 建 議 長 期 使 用, 目 前 臨 床 上 使 用 率 已 大 為 下 降 FORTEO USPI; 2002 賀 爾 蒙 治 療 (HT) 破 骨 細 胞 上 有 雌 激 素 接 受 器, 因 此 雌 激 素 可 對 其 產 生 抑 制 作 用, 停 經 婦 女 因 缺 乏 雌 激 素, 骨 質 就 易 大 量 流 失 但 聽 到 賀 爾 蒙 治 療, 許 多 女 性 開 始 避 而 遠 之, 這 是 因 為 2002 年 美 國 WHI 提 出 一 項 賀 爾 蒙 臨 床 研 究 報 告, 經 由 斷 章 取 義 的 報 導 後, 造 成 全 球 婦 女 的 極 度 恐 慌, 大 家 因 此 單 純 地 將 賀 爾 蒙 治 療 與 乳 癌 畫 上 等 號, 停 經 婦 女 更 因 此 遠 離 婦 產 科 診 間 賀 爾 蒙 治 療 (HT) 近 年 來 更 多 研 究 報 告 證 實, 賀 爾 蒙 治 療 對 停 經 婦 女 來 說 仍 有 必 要, 尤 其 對 骨 質 疏 鬆 的 預 防 也 有 其 效 果 台 灣 更 年 期 醫 學 會 根 據 新 的 證 據 修 正 治 療 指 引, 在 總 共 12 點 的 治 療 指 引 中 的 第 4 點 特 別 提 到 : 賀 爾 蒙 治 療 已 證 明 可 降 低 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 骨 折 及 大 腸 癌 的 危 險 停 經 婦 女 應 做 一 次 DXA 骨 密 度 測 定, 若 確 定 為 骨 質 疏 鬆 症, 且 無 特 定 禁 忌, 則 建 議 使 用 賀 爾 蒙 治 療 5 年 以 上 早 期 卵 巢 衰 竭 及 年 齡 小 於 60 歲 的 停 經 婦 女, 若 評 估 有 骨 質 疏 鬆 危 險 因 子 者, 得 以 賀 爾 蒙 療 法 為 首 選 治 療 藥 物
29 類 賀 爾 蒙 製 劑 1. 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 (SERMs): 主 要 是 作 用 在 骨 骼 組 織 的 雌 激 素 接 受 器 上, 可 減 少 骨 質 流 失, 增 加 骨 密 度, 降 低 骨 折 發 生 率, 不 但 不 會 提 高 乳 癌 及 子 宮 癌 的 罹 患 率, 甚 至 可 以 降 低 乳 癌 風 險 的 效 果 2. 選 擇 性 雌 激 素 活 性 調 節 劑 (STEAR): 此 類 藥 物 Tibolone 同 時 具 有 雌 激 素 黃 體 素 及 雄 性 激 素 的 效 果, 過 去 對 於 其 預 防 骨 質 流 失 一 直 欠 缺 大 型 研 究, 不 過 去 年 8 月 新 英 格 蘭 醫 學 期 刊 發 表 了 一 項 研 究 結 果, 確 定 此 藥 可 降 低 骨 質 疏 鬆 性 骨 折 及 侵 入 性 乳 癌 的 危 險 性 鍶 鹽 (Strontium Ranelate) 這 是 最 新 上 市 的 藥 物, 由 於 鍶 在 化 學 週 期 表 上 與 鈣 同 一 排, 作 用 類 似, 可 以 取 代 鈣 在 身 體 裡 部 分 的 化 學 成 分 鍶 鹽 可 同 時 作 用 於 造 骨 及 抑 制 破 骨, 因 而 對 骨 質 疏 鬆 有 防 治 效 果 Protos OPG AEs of strontium ranelate (Protos) Symptoms (%) PROTOS Placebo p Gastritis Gastric ulcer NS Esophagitis NS Diarrhea NEJM 2004;350: g of strontuim ranelate mix with a glass of water and drink immediately. Taken before bedtime or 2-h before/after the meals
30 視 個 別 狀 況 選 擇 藥 物 在 骨 質 疏 鬆 的 治 療 用 藥 上, 賀 爾 蒙 治 療 藥 物 不 與 其 他 骨 質 疏 鬆 藥 物 併 用, 但 常 會 採 取 接 續 用 藥 的 方 式 例 如 停 經 早 期 婦 女 會 建 議 先 用 5 年 的 賀 爾 蒙 藥 物, 再 改 用 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 或 鍶 鹽 ; 老 年 嚴 重 骨 質 疏 鬆 者 會 先 以 副 甲 狀 腺 (PTH) 在 短 期 內 迅 速 增 加 骨 質, 再 改 用 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 或 鍶 鹽 骨 質 疏 鬆 治 療 必 須 長 期 持 續 才 有 效 果, 目 前 用 藥 一 段 時 間 後, 雖 然 骨 質 流 失 已 被 控 制 或 骨 密 度 有 增 加, 但 民 眾 並 無 法 自 覺 骨 質 的 改 變, 因 此 許 多 人 就 會 自 行 停 藥 雖 然 可 透 過 抽 血 檢 查 股 代 謝 指 標 明 顯 看 見 用 藥 3 個 月 後 的 效 果, 但 因 檢 查 需 自 費 1100 元, 不 太 會 有 人 去 做, 因 此 成 為 骨 質 疏 鬆 治 療 的 困 難 點 骨 質 疏 鬆 症 治 療 藥 物 一 覽 表 藥 物 類 別 藥 品 劑 型 用 藥 頻 率 健 保 給 付 狀 況 暨 自 費 費 用 ( 各 醫 院 訂 價 略 有 差 異 ) Alendronate 口 服 每 週 1 次 健 保 給 付 設 有 條 件 規 定 自 費 金 額 : 約 1048 元 / 每 月 雙 磷 酸 鹽 類 Ibandronate 健 保 給 付 設 有 條 件 規 定 靜 脈 注 射 每 3 個 月 1 次 (Bishosphonate) acid 自 費 金 額 : 約 3300 元 / 每 劑 Zoledronic acid 靜 脈 注 射 1 年 1 次 健 保 無 給 付 自 費 金 額 : 約 元 / 每 劑 副 甲 狀 腺 素 (PTH) Teriparatide 皮 下 注 射 每 天 1 次 健 保 給 付 設 有 條 件 規 定 自 費 金 額 : 約 元 / 每 月 抑 鈣 素 (Calcitonin) Miacalcic 鼻 噴 劑 每 天 1 次 健 保 給 付 設 有 條 件 規 定 自 費 金 額 : 約 4652 元 / 每 月 賀 爾 蒙 治 療 (HT) EPT,ET 口 服 每 天 1 次 健 保 有 給 付 類 賀 爾 蒙 製 劑 鍶 鹽 (Strontium ranelate) 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 ( SERMs) 選 擇 性 雌 激 素 活 性 調 節 劑 ( STEAR) Strontium ranelate 口 服 口 服 口 服 每 天 1 次 每 天 1 次 每 天 1 次 健 保 給 付 設 有 條 件 規 定 自 費 金 額 : 約 1296 元 / 每 月 健 保 無 給 付 自 費 金 額 : 約 1000 元 / 每 月 健 保 無 給 付 自 費 金 額 : 約 1800 元 / 每 月 藥 品 雙 磷 酸 鹽 類 Alendronate 雙 磷 酸 鹽 類 Ibandronate acid 副 甲 狀 腺 素 (PTH) 抑 鈣 素 (Calcitonin) 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 ( SERMs) 註 : 健 保 給 付 規 定 健 保 給 付 對 象 1. 停 經 後 婦 女 或 男 性 因 骨 質 疏 鬆 引 起 的 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 或 髖 骨 骨 折 病 患 2. 血 清 肌 酸 酐 小 於 或 等 於 1.6mg/dl 的 患 者 1. 停 經 後 婦 女 因 骨 質 疏 鬆 症 (BMD T- score<2.3) 引 起 之 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 2. 血 清 肌 酸 酐 小 於 或 等 於 1.6mg/dl 的 患 者 因 嚴 重 骨 質 疏 鬆 造 成 2 個 ( 含 ) 以 上 脊 椎 或 1 個 髖 骨 骨 折 之 患 者 限 惡 性 疾 病 之 高 血 鈣 症 或 變 形 性 骨 炎, 或 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 引 起 之 骨 折 停 經 後 婦 女 因 骨 質 疏 鬆 症 引 起 之 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 或 髖 骨 骨 折 病 患 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION 2008/01/02
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
More information102.6.30.xls
之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
More information骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
More information101年性別圖像1.doc
衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
More information6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
More informationMicrosoft Word - 第四章.doc
第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
More information如何加強規管物業管理行業
民 政 事 務 總 署 諮 詢 文 件 設 立 物 業 管 理 行 業 的 規 管 架 構 的 公 眾 諮 詢 ( 2010 年 12 月 ) 最 近 修 訂 日 期 : 2010 年 12 月 3 日 http://www.had.gov.hk/tc/publications/consultation_papers/consultation_papers.htm 錄 數 行 度 行 行 見 歷 力
More information包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
More informationMicrosoft Word - 10100000191.doc
臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
More information所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
More information<4D6963726F736F667420576F7264202D20B0EAA5C1A470BEC7BB50B0EAA5C1A4A4BEC7AF5AAFC5BD73A8EEA4CEB1D0C2BEADFBADFBC342BD73A8EEB1F8A4E5B9EFB7D3AAED3936303230A14B>
國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 修 正 總 說 明 現 行 國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 ( 以 下 簡 稱 本 準 則 ) 係 於 九 十 四 六 月 二 十 三 日 修 正 發 布, 為 配 合 立 法 院 第 六 屆 第 三 會 期 第 五 次 會 議 決 議, 請 教 育 部 (
More informationMicrosoft Word - ch07
五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
More information度 ph 度 降 量 量 phph 糖 ph 度 更 3 說 酪 不 不 什 參 度 識 不 度 1
中 華 民 國 第 52 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 生 物 科 080318 沒 齒 難 忘 的 乳 香 ~ 乳 飲 品 對 牙 齒 的 影 響 學 校 名 稱 : 臺 北 市 大 安 區 私 立 復 興 國 民 小 學 作 者 : 指 導 老 師 : 小 四 甘 杰 生 小 四 陳 宗 駿 林 淑 慧 陳 顥 仁 小 四 黃 暐 哲 小 四 沈 平 關 鍵
More information二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
More information(Microsoft PowerPoint - \260\251\300f\262\250\303P\267O\244j1000506.pptx)
骨 質 疏 鬆 症 的 定 義 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 於 1994 公 佈 成 年 人 骨 質 疏 鬆 症 的 定 義 為 一 種 因 骨 量 減 少 或 骨 密 度 降 低 而 使 骨 骼 微 細 結 構 發 生 破 壞 的 疾 病, 惡 化 的 結 果 將 導 致 骨 骼 脆 弱, 並 使 骨 折 的 危 險 性 明 顯 增 高 美 國 國 家 衛 生 院 (NIH) 最 新 的
More information<30332EAAFEA5F3A440A142A447A142A454A142A57CA147BEC7A5CDB14DB77EC3D2B7D3BEC7B2DFA661B9CF2E786C73>
嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
More information寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
More information貳、研究動機
中 華 民 國 第 四 十 六 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 高 職 組 農 業 及 生 物 科 技 科 第 三 名 091406 石 蓮 花 面 膜 學 校 名 稱 : 國 立 民 雄 高 級 農 工 職 業 學 校 作 者 : 職 二 陳 雅 婷 指 導 老 師 : 李 素 菁 職 二 侯 建 鑫 職 二 許 哲 仁 職 二 侯 富 荃 關 鍵 詞 : 石 蓮 花 面
More information2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
More information(Microsoft PowerPoint - \247\363\246~\264\301\261`\245\316\303\304\253~\244\266\262\320.ppt)
婦 女 更 年 期 症 狀 如 何 改 善?! 更 年 期 常 用 藥 品 介 紹?! 台 中 醫 院 藥 劑 科 大 綱 簡 介 Part 6: 婦 女 更 年 期 症 狀 如 何 改 善 婦 女 更 年 期 症 狀 如 何 改 善 - 更 年 期 常 用 藥 品 介 紹 一 何 謂 停 經? 二 何 謂 更 年 期? 更 年 期 常 見 症 狀? 三 改 善 更 年 期 症 狀 的 方 法 一
More informationMicrosoft Word - 立法會十四題附件.doc
附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
More information簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
More informationLayout 1
視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
More information更年期婦女保健
紅 斑 性 狼 瘡 患 者 如 何 面 對 更 年 期 更 年 期 與 停 經 高 雄 榮 總 婦 產 部 婦 科 主 任 劉 文 雄 更 年 期 是 指 婦 女 停 經 前 後 的 一 段 時 間, 在 這 段 時 間 內, 卵 巢 的 功 能 逐 漸 退 化 到 完 全 沒 有 功 能, 也 是 婦 女 由 具 有 生 育 能 力 進 入 到 不 能 生 育 的 過 渡 時 期, 所 以 稱 為
More information長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
More information四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
More information2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
More information1010327
核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
More information業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
More information靜 態 心 電 圖 - 低 密 度 膽 固 醇 ( 間 接 ) 類 風 濕 性 關 節 炎 - 類 風 濕 關 節 炎 因 子 骨 骼 - 鈣 快 驗 保 綜 合 健 康 檢 查 計 劃 (MG038) 港 幣 1,600 元 靜 態 心 電 圖
優 惠 詳 情 快 驗 保 標 準 健 康 檢 查 計 劃 (MG001) 港 幣 920 元 靜 態 心 電 圖 血 型 - 血 型 及 Rh 因 子 - 低 密 度 膽 固 醇 ( 間 接 ) 乙 型 肝 炎 - 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 快 驗 保 特 選 健 康 檢 查 計 劃 (MG002) 港 幣 940 元 靜 態 心 電 圖 - 低 密 度 膽 固 醇 ( 間 接 ) 類 風
More information2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
More informationMicrosoft Word - Draft circular on Sub Leg - 11 Apr (chi)_Traditional
檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
More informationBSP 烤箱 - 封面-2
BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
More information校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
More information授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機 械 實 習 Ⅰ 1. 了 解 CNC 銑 床 的 發 展 2. 了 解 CNC 銑 床 刀 具 的 選 用 3. 了 解
台 中 市 財 團 法 人 光 華 高 級 工 業 職 業 學 校 專 業 科 目 - 數 值 控 制 機 械 教 案 本 適 用 科 別 : 機 械 科 製 圖 科 編 寫 單 位 : 光 華 高 工 機 械 製 圖 科 授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機
More information<4D6963726F736F667420576F7264202D20AEFCAE6CA8E2A9A4B941B2A3AB7EA662A578C657A544AD6EA558A466A5ABB3F5A4A7C476AAA7A4C0AA522D323030372D30382D31352DB941A14B>
海 峽 兩 岸 農 產 品 在 日 本 市 場 的 競 爭 分 析 林 啟 淵 國 立 嘉 義 大 學 應 經 系 暨 致 遠 管 理 學 院 企 管 系 教 授 * 李 仁 耀 高 苑 科 技 大 學 國 際 商 務 系 助 理 教 授 壹 前 言 由 於 中 國 農 業 生 產 成 本 較 低 的 優 勢, 已 持 續 吸 引 許 多 的 台 商 到 中 國 進 行 農 業 投 資 根 據 中
More information研究一:n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次,決定一人勝
嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法
More information目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
More information<4D6963726F736F667420576F7264202D20A4A4B0EAA4E5A4C6A46ABEC7C0B3A5CEBCC6BEC7A874BEC7B873C3D2AED1B1C2BB50BFECAA6B31303130343230205F726576697365645F2E646F63>
中 國 文 化 大 學 應 用 數 學 系 學 群 證 書 授 與 辦 法 99.03.19 訂 定 101.04.13 100 學 年 度 第 2 學 期 第 1 次 系 課 程 委 員 會 議 修 訂 101.04.20 100 學 年 度 第 5 次 系 務 會 議 通 過 一 宗 旨 本 系 應 用 數 學 統 計 科 學, 與 計 算 機 科 學 學 群 證 書 授 與 的 目 的 是 希
More information99年版人口推計報告
(99)033.805 GPN1009903003 ISBN978-986-02-4626-1 2010 年 2060 年 行 99 年 9 (99)033.805 GPN1009903003 ISBN978-986-02-4626-1 2010 年 2060 年 行 力 行 99 年 9 2010 年 2060 年 數 2010 年 23.17 2060 年 19.90 18.84 17.19
More informationsle cover 1
給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 鳴 謝 給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 ~ Hospital for Special Surgery 2003 For Inquiring Teens With LUPUS ~ Our Thoughts, Issues & Concerns Nichole Niles 為 什 麼 會 有 這 本
More informationMicrosoft Word - 附件_table1020328
表 1-1: 課 程 名 稱 學 分 數 開 課 時 間 修 訂 表 原 課 程 名 稱 修 改 後 課 程 名 稱 學 分 數 護 理 助 產 學 I 進 階 護 理 助 產 學 I 護 理 助 產 學 II 進 階 護 理 助 產 學 II 護 理 助 產 學 實 習 進 階 護 理 助 產 學 實 習 6 表 1-: 課 程 名 稱 開 課 時 間 修 訂 表 課 程 名 稱 原 開 課 學
More information第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
More information內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
More information業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
More information前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
More information實德證券網上交易系統示範
實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
More information16
序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
More information第 二 條 附 表 一 整 體 性 之 醫 療 品 質 資 訊 總 額 部 門 別 / 服 務 別 一 醫 院 總 額 二 西 醫 基 層 總 額 項 目 名 稱 1. 門 診 注 射 劑 使 用 率 2. 門 診 抗 生 素 使 用 率 3. 同 ( 跨 ) 醫 院 門 診 同 藥 理 用 藥 日
衛 生 福 利 部 令 中 華 民 國 103 年 10 月 9 日 衛 部 保 字 第 1031260671 號 修 正 全 民 健 康 保 險 醫 療 品 質 資 訊 公 開 辦 法 第 十 條 條 文 及 第 二 條 附 表 一 附 表 二 附 修 正 全 民 健 康 保 險 醫 療 品 質 資 訊 公 開 辦 法 第 十 條 條 文 及 第 二 條 附 表 一 附 表 二 代 理 部 長 林
More information1DEn
浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質
More information前 言 民 主 黨 0 9-1 0 施 政 報 告 建 議 書 1 2002 1 2 2 0 0 5 2 0 1 2 1 2 0. 5 3 民 主 黨 立 法 會 議 員 二 零 零 九 年 九 月
前 言 民 主 黨 0 9-1 0 施 政 報 告 建 議 書 1 2002 1 2 2 0 0 5 2 0 1 2 1 2 0. 5 3 民 主 黨 立 法 會 議 員 二 零 零 九 年 九 月 目 錄 前 言... 1 政 治 1....5 2....7 3....8 4....9 5....10 經 濟 6....12 7....13 8....14 9....15 10....16 11....17
More information???T????????
資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
More information「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的
More information頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
More information篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
More information( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
More information更年期保健
更 年 期 保 健 一 更 年 期 為 人 生 重 要 的 里 程 碑 更 年 期 (climacteric) 是 指 婦 女 卵 巢 生 理 機 能 逐 漸 減 退 以 致 完 全 喪 失 的 這 段 過 渡 時 期, 停 經 (menopause) 是 指 一 年 以 上 沒 有 月 經 我 國 婦 女 平 均 停 經 年 齡 一 般 是 48-5 歲 左 右, 大 約 有 二 到 五 年 的
More information牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過
診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
More information<4D6963726F736F667420576F7264202D2030332D313032A7DEC075BAC2BC66B56EB04FB44EC5AAA7D3C440A7C7A874B2CEBEDEA740A4E2A5552E646F63>
102 學 年 度 四 技 二 專 技 優 甄 審 入 學 招 生 就 讀 志 願 序 登 記 系 統 操 作 參 考 手 冊 目 錄 一 重 要 事 項 說 明... 1 二 系 統 入 口... 2 三 操 作 步 驟... 2 ( 一 ) 進 入 就 讀 志 願 序 登 記 系 統... 2 ( 二 ) 閱 讀 登 記 就 讀 志 願 序 注 意 事 項... 3 ( 三 ) 登 記 就 讀
More information修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
法 律 學 系 學 士 班 基 礎 科 目 一 覽 表 101 學 年 度 入 學 學 生 適 用 科 目 名 稱 必 規 定 第 一 學 年 第 二 學 年 第 三 學 年 第 四 學 年 群 學 分 上 下 上 下 上 下 上 下 備 註 ( 先 修 科 目 ) 刑 法 ( 一 ) 群 3 3 基 礎 科 目 刑 法 ( 二 ) 群 3 3 基 礎 科 目 / 先 修 刑 法 ( 一 ) 刑 事
More information2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 ir@abchina.com 2
AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
More information目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
More information基 金 配 息 資 訊 聯 博 境 外 基 金 2016 AA/AD/AT/BA/BD/BT 月 份 除 息 日 2016 年 01 月 01 月 28 日 01 月 29 日 2016 年 02 月 02 月 26 日 02 月 29 日 2016 年 03 月 03 月 30 日 03 月 31
基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
More informationMicrosoft Word - 17300網頁設計.doc
技 能 檢 定 規 範 之 一 七 三 網 頁 設 計 行 政 院 職 業 訓 練 局 編 印 勞 工 委 員 會 中 華 民 國 九 十 年 六 月 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範 目 錄 一 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範 說 明... 1 二 丙 級 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範... 2 三 乙 級 網 頁 設 計 技 術 士 技
More information期交所規則、規例及程序
黃 金 期 貨 合 約 細 則 下 述 合 約 細 則 適 用 於 黃 金 期 貨 合 約 : 相 關 資 產 合 約 單 位 交 易 貨 幣 合 約 月 份 報 價 最 低 價 格 波 幅 立 約 成 價 立 約 價 值 持 倉 限 額 成 色 不 少 於 995 的 黃 金 100 金 衡 安 士 美 元 現 貨 月 及 下 兩 個 曆 月 集 團 行 政 總 裁 與 證 監 會 會 商 後 可
More information證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
More information二零零六至零七年施政報告
1 3 4 13 14 34 17 19 20 24 2 5 26 27 28 29 3 0 31 32 3 3 3 4 35 50 36 42 43 45 46 48 49 50 51 66 52 57 58 60 61 65 6 6 67 76 1. 2. 3. 1 4. 5. 6. CEPA 7. 8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 3 14. 15. 16. 17. 4 18.
More informationMicrosoft Word - 附表二-1030714
六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
More informationMicrosoft Word - labour_comparison.doc
中 華 人 民 共 和 國 勞 動 合 同 法 ( 草 案 ) 原 草 案 及 修 改 草 案 比 較 原 草 案 1. 事 業 單 位 聘 用 人 員 納 入 本 法 調 整 範 圍 中 華 人 民 共 和 國 境 內 的 企 業 個 體 經 濟 組 織 民 辦 非 企 業 單 位 與 勞 動 者 建 立 勞 動 關 係, 訂 立 和 履 行 勞 動 合 同, 適 用 本 法 國 家 機 關 事
More information150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21
山 林 雕 塑 者 台 灣 水 鹿 發 情 求 偶 行 為 2 3 3 6 6 8 2 4 20 2013 11 491 150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21 150 20 22 2013 11 491 台 灣 水 鹿 族 群 如 果 持 續 成 長, 對 於 森 林 底 層 的 鳥 類 甚 至 其 他 類 群 物 種 的 影 響, 需
More information作一個跑的快的橡皮動力車
中 華 民 國 第 四 十 五 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 生 活 與 應 用 科 學 科 080808 鋁 箔 燒 烤 知 多 少? 桃 園 縣 中 壢 市 內 壢 國 民 小 學 作 者 姓 名 : 小 六 陳 靖 淳 小 六 彭 靖 雅 小 六 莊 文 傑 小 六 莊 溶 維 小 六 邱 繼 政 小 六 吳 國 忠 指 導 老 師 : 林 淑 惠 年 度
More informationMicrosoft Word - 玫瑰經
玫 瑰 經 聖 號 經 因 父 及 子 及 聖 神 之 名, 阿 門 信 經 我 信 唯 一 的 天 主, 全 能 的 聖 父, 天 地 萬 物, 無 論 有 形 無 形, 都 是 祂 所 創 造 的 我 信 唯 一 的 主 耶 穌 基 督 天 主 的 獨 生 子, 祂 在 萬 世 之 前, 由 聖 父 所 生, 祂 是 出 自 天 主 的 天 主, 出 自 光 明 的 光 明, 出 自 真 天 主
More information<4D6963726F736F667420576F7264202D20A5ADA7A1B9D8A952A4C0AA52B3F8A7692E646F63>
臺 北 市 主 要 死 因 與 平 均 壽 命 之 探 討 臺 北 市 政 府 主 計 處 中 華 民 國 97 年 12 月 目 錄 壹 前 言... 2 一 研 究 目 的... 2 二 死 因 統 計... 2 三 生 命 表... 3 貳 臺 北 市 死 因 統 計... 4 一 與 十 年 前 比 較... 4 二 與 全 國 及 日 本 比 較... 11 參 特 定 死 因 除 外 平
More information105年7月14日糖尿病研討會簡章-衛生局版_docx
105 年 屏 東 縣 糖 尿 病 暨 慢 性 病 共 同 照 護 網 繼 續 教 育 The Conference of Diabetes Joint Care In 本 研 討 為 增 進 慢 性 病 患 之 肺 結 核 與 COPD 疾 病 認 識, 另 針 對 糖 尿 病 胰 島 素 之 臨 床 經 驗 分 享, 讓 學 員 充 分 認 識 胰 島 素 特 性, 以 提 供 良 好 的 醫
More information2003 40 5 20037 24 25
無 毒 飲 食 有 一 群 人, 關 心 已 經 生 病 的 地 球, 也 擔 心 自 己 生 病, 於 是 開 啟 了 一 種 新 生 活 運 動 ; 吃 健 康 食 品 與 有 機 蔬 菜 穿 天 然 材 質 棉 麻 衣 物 利 用 二 手 家 用 品 與 環 保 家 具 騎 腳 踏 車 或 雙 腿 步 行 練 瑜 珈 健 身 聽 身 心 靈 音 樂 注 重 個 人 成 長, 這 群 人 跨 越
More informationMicrosoft Word _C.doc
香 港 聯 合 交 易 所 有 限 公 司 對 本 公 告 之 內 容 概 不 負 責, 對 其 準 確 性 或 完 整 性 亦 不 發 表 任 何 聲 明, 並 明 確 表 示, 概 不 就 因 本 公 告 全 部 或 任 何 部 份 內 容 而 產 生 或 因 倚 賴 該 等 內 容 而 引 致 之 任 何 損 失 承 擔 任 何 責 任 深 圳 高 速 公 路 股 份 有 限 公 司 SHENZHEN
More information“藥”怎麼吃,才有藥效?! 現代人不可不知的用藥基本常識 [藥你健康]簡報分享
降 血 壓 藥 可 以 不 吃 嗎?! 認 識 高 血 壓 與 降 血 壓 藥 物 台 中 醫 院 藥 劑 科 蕭 麗 玲 藥 師 2010 年 03 月 29 日 大 綱 簡 介 什 麼 是 血 壓? 什 麼 情 況 叫 做 高 血 壓? 造 成 高 血 壓 的 原 因 高 血 壓 的 症 狀 高 血 壓 的 治 療 降 血 壓 藥 物 常 見 的 副 作 用 使 用 降 血 壓 藥 物 的 注
More information適 存 強 勢 的 生 理 特 性
晴 台 天 灣 氣 野 候 豬 的 帽 子 戲 法 氣 現 象 況 海 與 嘯 保 育 野 豬 家 豬 一 家 親 Lyall Watson 12 2013 11 491 適 存 強 勢 的 生 理 特 性 44 2013 11 491 13 台 灣 野 豬 憑 藉 著 各 種 優 異 且 特 殊 的 生 理 特 徵 與 行 為, 得 以 成 功 繁 衍 廣 布 全 島, 卻 也 因 此 與 人 類
More informationAnnual General Meeting statements – Chinese
香 港 交 易 及 結 算 所 有 限 公 司 及 香 港 聯 合 交 易 所 有 限 公 司 對 本 文 件 的 內 容 概 不 負 責, 對 其 準 確 性 或 完 整 性 亦 不 發 表 任 何 聲 明, 並 明 確 表 示 概 不 會 就 因 本 文 件 或 因 信 賴 本 文 件 的 全 部 或 任 何 部 分 內 容 而 引 致 的 任 何 損 失 承 擔 任 何 責 任 滙 豐 控 股
More information<4D6963726F736F667420576F7264202D20B773AAA9ADBBB4E4BAF4B8F4BBC8A6E6BEDEA740A4E2A5555FABC8A4E1BADD2DADD3A448AAA95F2E646F63>
目 錄 1. 介 紹...2 2. 功 能 列 表...3 3. 操 作 步 驟 說 明 ( 簽 入 / 簽 出 )...5 3.1 簽 入...5 3.2 簽 出...6 4. 操 作 步 驟 說 明 ( 查 詢 類 )...7 4.1 存 款 業 務...7 4.1.1 活 期 / 支 票 存 款 帳 戶 餘 額 查 詢...8 4.1.2 活 期 / 支 票 存 款 帳 戶 明 細 查 詢...9
More information支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
More informationuntitled
第 二 章 : 至 今 的 進 展 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性.. 建 立 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性, 以 確 保 系 統 有 能 力 支 援 醫 療 服 務 需 每 星 期 七 天 每 天 24 小 時 運 作 的 需 要 2.13 我 們 會 為 電 子 健 康 記 錄 互 通 資 料 建 立 中 央 資 料 儲 存 庫, 所 有 由 參 與 計 劃 的 醫 療 服 務
More information55202-er-ch03.doc
8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
More information章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
More information( 三 ) 走 道 與 建 築 物 結 構 空 間 不 符 規 定 者, 得 降 低 走 道 設 置 位 置 或 空 間 不 足 處 之 部 分 走 道 高 度, 並 視 需 要 採 階 梯 式 設 計, 使 建 築 物 與 其 走 道 間 保 持 1.8 公 尺 以 上, 確 保 人 員 走 行
固 定 式 起 重 機 桁 架 走 道 設 置 處 理 原 則 行 政 院 勞 工 委 員 會 100 年 11 月 10 日 1 勞 檢 2 字 第 1000151267 號 函 發 布 勞 動 部 職 業 安 全 衛 生 署 104 年 3 月 3 日 勞 職 安 3 字 第 1041004996 號 函 修 正 一 固 定 式 起 重 機 之 竣 工 檢 查 應 落 實 源 頭 管 理, 檢
More informationART_RAE16_ticket_cn_p.1
1. 2. 3. 4. 基 础 部 分 - 色 彩 TM TM Premier B2C Sales to China 2014 TM OCR www.divcom.com.hk/ocrc 現 在 開 始 計 劃 訪 問 亞 洲 零 售 博 覽 的 行 程! 交 通 配 套 乘 車 路 線 : 由 機 場 乘 坐 公 共 汽 車 : A11 或 E11 到 灣 仔 (~80 分 鐘 ) 地 鐵 :
More informationAsian Health Chart Book 2006: A Summary
Asian Health Chart Book 2006: A summary 衛 生 部 公 共 健 康 通 報 (Chinese Traditional Characters) 衛 生 部 於 2006 年 11 月 發 佈 PO Box 5013, Wellington, New Zealand ISBN: 0-478-30080-8 ( 小 冊 子 ) ISBN: 0-478-30083-2
More informationprinting.indd
上 帝 信 仰 與 古 代 中 國 13 基 督 教 之 景 教 在 唐 朝 傳 入 中 國 人 類 最 早 期 活 動 都 在 兩 河 流 域 一 帶 人 類 文 化 始 於 巴 比 倫 兩 河 流 域 14 圖 片 中 國 基 督 教 簡 史 挪 亞 三 子 後 裔 分 散 全 地, 中 國 人 是 閃 族 的 後 人 四 大 文 明 古 國 都 離 不 開 大 河 滋 潤 一 般 書 籍 所
More information連江縣政府所屬學校兼任代課及代理教師聘任實施要點(草案)
連 江 縣 中 小 學 兼 任 代 課 及 代 理 教 師 聘 任 補 充 規 定 中 華 民 國 95 年 5 月 4 日 連 教 學 字 第 0950012838 號 中 華 民 國 97 年 7 月 25 日 連 教 學 字 第 0970022418 號 修 訂 中 華 民 國 99 年 1 月 11 日 連 教 學 字 第 0990001112 號 修 訂 中 華 民 國 101 年 10
More information目 錄
總 統 令 中 華 民 國 1 0 2 年 1 月 9 日 華 總 一 義 字 第 1 0 2 0 0 0 00811 號 茲 修 正 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及 第 六 條 之 一 至 第 九 條 條 文, 公 布 之 總 統 馬 英 九 行 政 院 院 長 陳 冲 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 修 正 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及
More information?p?????L?Y~??????????
小 心 衝 過 頭 ~ 高 血 壓 衛 教 一 高 血 壓 的 定 義 高 血 壓 的 定 義, 是 指 動 脈 血 壓 的 持 續 升 高, 重 點 在 於 多 次 測 量 的 血 壓 平 均 值 高, 非 偶 爾 出 現 的 血 壓 短 暫 升 高, 而 在 下 表 為 JNC 7 對 於 血 壓 分 類 的 定 義, 讓 民 眾 可 以 知 道 自 己 的 血 壓 值 所 呈 現 的 健 康
More information0042 國 立 臺 灣 大 學 工 程 科 學 及 海 洋 工 程 學 系 國 文 x1.00 英 文 x1.00 數 學 甲 x1.00 物 理 x1.00 化 學 x1.00 14 390.90 ***** ----- ----- ----- 0043 國 立 臺 灣 大 學 材 料 科 學
104 學 年 度 大 學 考 試 入 學 分 發 各 系 組 最 低 及 錄 取 人 數 一 覽 表 0001 國 立 臺 灣 大 學 中 國 文 學 系 國 文 x1.50 英 文 x1.25 數 學 乙 x1.00 歷 史 x1.25 地 理 x1.00 32 464.48 ***** 497.24 ----- ----- 0002 國 立 臺 灣 大 學 外 國 語 文 學 系 國 文 x1.25
More informationBOT_BS_audited_96
資 產 1 0 3,343,286,709,539.29 2,697,567,620,133.77 645,719,089,405.52 23.94 流 動 資 產 11-12 8 1,045,693,236,706.49 943,992,407,407.67 101,700,829,298.82 10.77 現 金 110 8 17,472,077,610.79 23,418,517,459.20-5,946,439,848.41-25.39
More informationMicrosoft Word - dsejdoc_20011017_03.doc
有 關 調 查 的 詳 盡 資 料 及 分 析 報 告, 可 於 辦 公 時 間 內 前 往 教 育 暨 青 年 局 青 年 廳 駿 菁 活 動 中 心 查 閱 澳 門 青 少 年 研 究 系 列 之 三 澳 門 青 少 年 的 婚 姻 及 家 庭 觀 念 調 查 研 究 單 位 : 教 育 暨 青 年 司 青 年 廳 澳 門 青 少 年 犯 罪 研 究 學 會 青 少 年 研 究 小 組 研 究
More information一、報考資格: 碩士班:公立或已立案之私立大學或獨立學院或經教育部認可之國外大學畢業生或應屆畢業生,或具報考大學碩士班之同等學力資格,並符合本校各所訂定之條件者
附 錄 五 英 文 畢 業 門 檻 規 定 102 新 生 相 關 規 定 若 有 變 動 將 依 各 系 所 公 告 為 準 生 物 醫 學 研 究 所 碩 士 班 及 博 士 班 : 通 過 下 列 任 何 一 項 英 語 檢 測 標 準 即 達 英 文 畢 業 門 檻 : ( 七 ) 以 上 校 外 成 績 皆 未 通 過, 可 參 加 校 內 英 檢 測 驗 總 成 績 超 過 160 分
More information<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D20393930343132A46AC655BDC3B1D050617274313520A6E5AFD7A4D3B0AAABE7BBF2BFEC2DBB7BC3D1B0AAA6E5AFD7>
血 脂 太 高 怎 麼 辦?! 認 識 高 血 脂 與 降 血 脂 藥 物 台 中 醫 院 藥 劑 科 葉 忻 蕊 藥 師 2010 年 4 月 12 日 大 綱 簡 介 何 謂 高 血 脂 脂 蛋 白 的 種 類 高 血 脂 對 身 體 的 影 響 成 人 血 脂 濃 度 標 準 高 血 脂 的 治 療 常 見 的 藥 注 意 事 項 如 何 正 確 的 服 用 藥 品 如 何 控 制 高 血 脂
More information12/9 三 ( 上 午 ) 內 科 王 俊 傑 12/9 三 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/10 四 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/10 四 ( 下 午 ) 家 醫 科 蘇 禕 禎 12/11 五 ( 上 午 ) 中 醫 科 張 致 仁 12/11 五 ( 下 午
104 年 12 月 份 暨 大 門 診 時 間 表 日 期 星 期 科 別 門 診 醫 師 主 治 專 長 12/1 二 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/1 二 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/2 三 ( 上 午 ) 內 科 王 俊 傑 12/2 三 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/3 四 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/3 四 ( 下 午
More informationMicrosoft Word - ATTCH4.docx
高 級 中 等 學 校 多 元 入 學 招 生 辦 法 部 分 條 文 修 正 草 案 總 說 明 現 行 高 級 中 等 學 校 多 元 入 學 招 生 辦 法 ( 以 下 簡 稱 本 辦 法 ) 係 於 一 百 零 二 年 八 月 二 十 三 日 訂 定 發 布, 教 育 部 於 一 百 零 三 學 年 度 實 施 十 二 年 國 民 基 本 教 育, 為 使 十 二 年 國 民 基 本 教 育
More informationCP70D0026D61ETW0R01-01-印刷
HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
More information教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 (
個 資 檔 案 名 稱 保 有 依 據 個 資 類 別 特 定 目 的 保 有 單 位 教 職 員 業 務 聯 絡 資 料 ( 含 教 職 員 工 通 訊 錄 校 安 中 心 通 訊 錄 文 康 活 動 名 冊 ) 電 子 郵 件 管 業 務 需 C001 002 工 業 與 資 訊 管 各 類 申 請 表 相 關 資 料 ( 含 門 禁 磁 卡 申 請 表 汽 機 車 通 行 證 申 請 資 料
More information