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1 第 六 十 五 期 臨 床 治 療 骨 質 疏 鬆 的 物 治 療 台 北 陳 俊 維 師 案 例 報 告 疑 似 使 用 雙 磷 酸 鹽 物 導 致 下 顎 骨 壞 死 台 北 亓 韻 妮 師 物 Q&A 骨 質 疏 鬆 你 補 對 了 嗎? 台 北 黃 秀 蘭 師 新 介 紹 Zoledronic acid (Aclasta ) 台 北 呂 采 霞 師 中 園 地 中 醫 對 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 認 識 與 治 療 概 況 台 北 吳 炎 文 師 用 安 全 專 欄 骨 質 疏 鬆 治 療 物 的 用 注 意 事 項 台 北 鍾 曉 雯 師 人 文 分 享 專 欄 2009 年 貴 州 羅 甸 冬 令 發 放 心 得 分 享 - 知 福 惜 福 再 造 福...30 台 北 吳 律 萱 師 品 異 動 98 年 3 月 至 98 年 5 月 品 異 動 中 華 民 國 九 十 八 年 七 月 十 五 日

2 骨 質 疏 鬆 症 定 義 骨 質 不 足 且 骨 組 織 的 微 結 構 退 化, 會 促 使 骨 脆 弱, 結 果 增 加 骨 折 的 危 險 性 骨 質 礦 物 密 度 檢 查 常 以 DEXA( 雙 能 量 X 光 骨 密 度 檢 查 ) 為 主 要 工 具, 利 用 超 音 波 來 測 量 腳 跟 或 是 橈 骨 ( 手 腕 內 側 ) 密 度 目 前 也 証 實 有 相 當 的 準 確 率 及 骨 折 預 測 率 根 據 國 際 衛 生 組 織 ( WHO ) 規 定 ; T-score 小 於 -2.5 標 準 差 ( SD ) 為 骨 質 疏 鬆 症 ;T-score 介 於 -1 ~- 2.5 之 間 為 骨 質 缺 乏 非 物 治 療 生 活 型 態 的 改 變 包 括 飲 食, 運 動 以 及 戒 煙 ; 在 飲 食 方 面 除 了 適 當 的 卡 路 里, 鈣 以 及 維 生 素 D 的 攝 取 一 鈣 對 於 更 年 期 的 婦 女 每 日 鈣 的 補 充 為 500 到 1000 mg, 碳 酸 鈣 在 費 用 上 是 比 較 便 宜 的, 但 是 需 要 胃 酸 來 幫 忙 吸 收, 所 以 建 議 餐 後 服 用, 檸 檬 酸 鈣 的 費 用 比 碳 酸 鈣 貴, 但 是 不 需 胃 酸 幫 忙 吸 收, 所 以 不 需 限 制 要 隨 餐 使 用, 所 有 的 鈣 補 充 品, 都 有 可 能 造 成 便 秘 以 及 腸 胃 道 的 不 適, 圖 一 是 常 見 鈣 片 的 種 類 與 比 較, 對 於 腎 功 能 不 全 的 病 患 ( 尤 其 對 Cl cr <25 ml/min 的 病 人 ), 因 為 鈣 的 吸 收, 會 影 響 體 內 磷 與 鎂 的 比 例, 應 該 謹 慎 使 用 有 些 物 如 levothyroxine fluoroquinolones tetracycline phenytoin angiotensin-converting enzyme inhibitors 骨 iron bisphosphonates 在 與 鈣 同 時 服 用 時, 質 疏 應 該 錯 開 幾 小 時 之 後 再 服 用 鬆 的 物 治 療 骨 質 疏 鬆 的 物 治 療 陳 俊 維 師 台 北 慈 濟 醫 院 劑 科 二 維 生 素 D 維 生 素 D 為 脂 溶 性, 外 生 性 來 源 有 來 自 植 物 的 麥 角 脂 醇 ( 維 生 素 D 2, ergosterol ) 和 源 自 動 物 魚 肝 油 的 膽 立 鈣 醇 ( 維 生 素 D 3,cholecaciferol ) 內 生 性 維 生 素 D 3 產 生 於 皮 膚, 需 紫 外 光 照 射 此 類 化 合 物 在 肝, 腎 連 續 hydroxylation, 才 具 有 生 理 活 性 的 1,25-(OH) 2 -D 產 生, 1,25-(OH) 2 -D 的 產 生 受 PTH 鈣 與 磷 的 影 響,1,25-(OH) 2 -D 可 以 促 胃 腸 的 鈣 吸 收 當 鈣 與 維 生 素 D 同 時 服 用, 鈣 的 劑 量 要 有 所 調 整, 因 腸 的 鈣 吸 收 將 增 加 使 用 骨 化 三 醇 ( calcitriol,1,25-(oh) 2 -D 3 ) 的 病 患, 鈣 的 劑 量 不 超 過 800 mg/day, 開 始 接 受 骨 化 三 醇 治 療, 應 測 定 血 清 鈣 與 24 小 時 尿 鈣 之 排 泄, 以 確 保 療 效 維 生 素 D 的 每 天 建 議 劑 量 則 為 800 IU 三 運 動 在 運 動 方 面, 每 週 都 必 須 運 動 三 次 且 每 次 至 少 大 於 30 分 鐘 以 上, 運 動 可 以 改 善 骨 質 密 度 同 時 還 可 以 減 少 髖 關 節 的 骨 折 的 機 率 四 戒 菸 吸 煙 會 加 速 骨 質 的 流 失, 會 影 響 到 骨 骼 的 外 層 也 就 是 皮 質 骨 的 密 度, 而 差 異 最 大 的 就 是 髖 骨, 吸 煙 者 的 髖 骨 密 度 普 遍 比 不 吸 煙 者 低 5 % 以 上 物 治 療 圖 二 為 pharmacotherapy 對 骨 質 疏 鬆 預 防 與 治 療 的 流 程 圖, 經 由 骨 折 與 否 及 儀 1 骨 質 疏 鬆 的 物 治 療

3 器 數 據 判 斷, 所 建 議 的 給 指 示 一 般 骨 質 疏 鬆 的 物 區 分 以 下 幾 大 類 ( 圖 三 ) : 一 Bisphosphonates: 主 要 作 用 為 抑 制 破 骨 細 胞 所 造 成 的 骨 吸 出, 另 外 間 接 減 少 造 骨 細 胞 的 活 性, 物 有 alendronate ( Fosamax, 福 善 美 ), 口 服 每 天 10 mg 或 是 每 週 70 mg Risedronate ( Actonel, 愛 骨 泰 ), 口 服 每 天 5 mg, 每 週 35 mg, 每 月 一 次 150 mg 或 是 每 月 2 次 75 mg Ibandronate ( Bovina, 骨 維 壯 ) 口 服 每 月 150 mg 或 是 每 三 個 月 靜 脈 注 射 3 mg Zoledronic acid ( Aclasta, 骨 力 強 ) 每 年 靜 脈 注 射 一 次 5 mg Bisphosphonates 不 易 從 腸 胃 吸 收, 不 建 議 與 食 物 物 飲 料 一 起 服 用, 餐 前 30~60 分 鐘 服 用 alendronate 吸 收 減 少 40~60 %, 餐 後 兩 小 時 內 服 用 也 會 受 影 響, 建 議 空 腹 時 服 用, 配 以 116~232 ml 白 開 水,30 分 鐘 內 避 免 服 用 任 何 食 物 飲 料 及 其 他 物, 為 了 減 少 可 能 的 腸 胃 症 狀, 服 用 完 後 至 少 30 分 鐘 內 不 要 平 躺 二 Selective estrogen receptor modulators ( SERM ): Raloxifene ( Evista, 鈣 穩 ) 是 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 器 具 有 增 加 骨 骼 礦 物 密 度 及 減 少 脊 髓 骨 折 的 風 險, 同 時 降 低 LDL 及 心 血 管 疾 病 的 發 生 率 且 不 會 增 加 乳 癌 及 子 宮 內 膜 癌 的 機 會, 每 日 給 予 的 劑 量 為 60 mg 三 Estrogen/progestin therapy: 此 合 併 治 療 方 法 會 增 加 骨 質 密 度, 但 因 為 會 提 高 乳 癌 發 生 機 率, 子 宮 內 膜 癌 羅 患 率 增 加, 深 部 靜 脈 血 栓 及 冠 狀 心 血 管 疾 病, 所 以 已 經 不 是 主 要 的 治 療 方 式 四 Parathyroid hormone: 理 機 轉 為 刺 激 成 骨 細 胞 來 增 加 骨 質 密 度,teriparatide ( Forteo, 骨 穩 ) 為 基 因 重 組 的 產 品, 每 日 皮 下 注 射 一 次, 每 次 20 μg 五 Calcitonin: 主 要 功 能 作 用 在 骨 骼 與 蝕 骨 細 胞 上 的 受 體 結 合, 抑 制 鈣 的 再 吸 收, 減 少 骨 質 流 失, 好 處 可 以 降 低 骨 質 疏 鬆 症 所 引 起 的 骨 頭 疼 痛, 但 壞 處 是 可 能 易 造 成 鼻 充 血 及 鼻 炎 的 副 作 用 六 Strontium Ranelate (Protos, 補 骨 挺 疏 ): 具 刺 激 骨 質 生 成 與 抑 制 骨 質 流 失, 組 成 由 2 個 二 價 陽 離 子 鍶 (strontium) 及 有 機 酸 ranelic acid 組 成 鍶 的 物 理 性 質 與 骨 骼 的 主 要 成 份 鈣 類 似, 對 骨 骼 具 高 度 親 合 性, 而 ranelic acid 不 具 有 理 作 用 臨 床 試 驗 證 實 strontium ranelate 可 刺 激 成 骨 細 胞 ( osteoblast ) 前 驅 物 及 膠 原 (collagen) 生 成 而 增 加 骨 質 密 度, 且 直 接 作 用 於 破 骨 細 胞 (osteoclast) 以 降 低 骨 質 再 吸 收 建 議 劑 量 為 每 日 一 次, 每 次 服 用 一 包 2 g, 加 水 成 懸 液 劑 口 服 使 用, 服 用 時 間 為 睡 前, 最 好 在 用 餐 後 兩 小 時 之 後 再 服 用 常 見 副 作 用 為 腸 胃 道 不 適 ( 如 腹 瀉 ) 頭 痛 等, 通 常 輕 微 且 暫 時 4, 5 結 語 從 圖 二 我 們 可 以 知 道 bisphosphonates 為 治 療 骨 質 疏 鬆 的 首 選 物, 當 然 醫 生 也 會 依 病 人 個 體 之 所 需, 採 取 不 同 物 的 給 予, 在 物 與 生 活 型 態 調 整 之 下, 同 時 對 於 預 防 跌 到 的 加 強 更 是 一 個 不 可 忽 略 的 課 題, 如 在 浴 室 內 加 設 扶 手 保 持 乾 燥, 增 強 室 內 燈 光 照 明, 起 床 後, 避 免 在 意 識 不 清 的 狀 態 下, 馬 上 下 床 等, 骨 質 疏 鬆 為 隨 者 年 齡 增 長 之 下, 不 可 不 面 臨 的 問 2

4 題, 定 期 檢 查 骨 質 密 度, 也 不 失 一 個 預 防 骨 質 疏 鬆 的 好 方 法 參 考 文 獻 1. Uptodate. ( 2. Joseph T, Dipiro, Robert L. Osteoporosis and Other Metabolic Bone Diseases. Pharmacotherapy, 2008, p Mary GS, Jon MS, Michael PJ. Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. American Academy Family Physicians. 2009; 79(3): , 物 資 訊 網 ( 5. 行 政 院 衛 生 署 網 站 ( ce.aspx) 骨 質 疏 鬆 的 物 治 療 圖 一 常 見 鈣 片 的 種 類 與 比 較 1 鹽 類 懷 孕 分 級 每 100 豪 克 中, 鈣 的 含 量 效 價 溶 解 度 碳 酸 鈣 C 40 20mEq 不 溶 磷 酸 鈣 C mEq 不 溶 檸 檬 酸 鈣 C mEq 可 溶 乳 酸 鈣 C mEq 可 溶 葡 萄 酸 鈣 C 9 4.5mEq 可 溶 3

5 骨 質 疏 鬆 的 物 治 療 圖 二 骨 質 疏 鬆 的 預 防 與 治 療 流 程 圖 是 否 有 骨 折 的 呈 現 YES 生 活 型 態 的 調 整 鈣 1200mg/day 維 生 素 D 800~1000 units/day 物 治 療 一 線 :Bisphosphonate 二 線 :Teriparatide 三 線 :Raloxifene 四 線 :Calcitonin 1到 2年 持 續 頻 估 BMD NO 2 T-score大 於 -1 病 人 的 狀 態 大 於 65歲 小 於 65歲 但 伴 隨 其 他 危 險 因 子 異 常 的 BMD值 骨 質 缺 乏 地 呈 現 服 用 易 讓 骨 質 流 失 的 物 YES DXA test T-score介 於 - 1到 -2 沒 有 任 何 的 危 險 因 子 T-score小 於 - 2或 T-score介 於 - 1.6到 -2且 伴 隨 一 種 以 上 的 危 險 因 子 生 活 型 態 的 調 整 鈣 mg/day 維 生 素 D 400~1000 units/day 5年 持 續 頻 估 BMD 必 要 時 做 檢 查 生 活 型 態 的 調 整 鈣 1200mg/day 維 生 素 D 800~1000 units/day 物 治 療 一 線 :Bisphosphonate 二 線 :Teriparatide 三 線 :Raloxifene 1到 2年 持 續 頻 估 BMD 生 活 型 態 的 調 整 鈣 mg/day 維 生 素 D 600~1000 units/day 給 予 物 以 防 骨 質 流 失 必 要 時 頻 估 BMD 圖 三 骨 質 疏 鬆 的 預 防 與 治 療 物 2, 5 物 劑 量 途 徑 骨 折 型 態 預 防 Estrogent/progesterone 每 天 0.625mg 口 服 髖 關 節 脊 椎 非 脊 椎 預 防 與 治 療 Alendronate(Fosamax) 每 週 70mg 口 服 髖 關 節 脊 椎 非 脊 椎 Ibandronate(Boniva) 每 月 150mg 口 服 脊 椎 Risedronate(Actonel) 每 週 35mg 口 服 髖 關 節 脊 椎 非 脊 椎 Raloxifene(Evista) 每 天 60mg 口 服 脊 椎 Ranelate(Protos) 每 天 2g 口 服 髖 關 節 脊 椎 治 療 Ibandronate 每 季 3mg 靜 脈 注 射 增 加 骨 質 密 度 Zoledronic acid(aclasta) 每 年 5mg 靜 脈 注 射 髖 關 節 脊 椎 非 脊 椎 Calcitonin(Miacalcin) 每 天 200IU 鼻 噴 劑 脊 椎 Teriparatide(Forteo) 每 天 20mcg 皮 下 注 射 脊 椎 非 脊 椎 4

6 案 例 報 告 : 疑 似 使 用 雙 磷 酸 鹽 物 導 致 下 顎 骨 壞 死 前 言 雙 磷 酸 鹽 類 ( bisphosphonates ) 在 骨 轉 移 的 治 療 上 扮 演 著 很 重 要 的 角 色 此 類 物 除 了 降 血 鈣 之 外, 亦 可 減 低 因 癌 症 併 發 骨 轉 移 所 導 致 的 骨 折 率 並 減 低 骨 痛 的 發 生, 可 大 幅 提 高 骨 轉 移 患 者 的 生 活 品 質, 但 也 伴 隨 著 一 些 副 作 用, 如 : 類 似 感 冒 症 狀 肌 胺 酸 酐 ( creatinine ) 的 改 變 及 低 血 鈣 等 2, 但 從 2003 年 開 始 陸 續 出 現 了 一 些 因 為 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 而 導 致 下 顎 骨 壞 死 ( osteonecrosis of jaw;onj ) 的 病 例, 一 但 發 生 此 種 不 可 逆 之 不 良 反 應, 嚴 重 者 病 患 可 能 面 臨 需 顎 骨 切 除 之 命 運 本 文 報 導 ㄧ 位 因 癌 症 骨 轉 移 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 物 的 57 歲 乳 癌 女 性, 疑 似 因 連 續 施 打 Zometa 20 個 月 後 發 生 顎 骨 壞 死 的 不 良 反 應 經 排 除 其 他 疾 病 可 能 性 後, 依 據 施 打 雙 磷 酸 鹽 物 的 病 史 下 診 斷 為 雙 磷 酸 鹽 物 相 關 之 顎 骨 壞 死 在 停 止 雙 磷 酸 鹽 物 並 進 行 部 分 顎 骨 切 除 及 腐 骨 清 除 的 治 療 後, 病 情 逐 漸 獲 得 控 制 發 生 此 類 副 作 用 個 案 極 少, 但 令 人 印 象 深 刻, 國 內 目 前 未 有 正 式 的 文 獻 報 告, 本 文 整 理 相 關 文 獻 並 彙 整 目 前 的 防 治 策 略 以 提 供 臨 床 事 照 顧 之 參 考 案 例 58 歲 女 性 乳 癌 病 患, 於 2001 年 進 行 手 術 並 進 行 同 步 化 學 治 療 及 放 射 線 治 療 ; 2005 年 3 月 在 胸 椎 及 腰 椎 部 位 ( T10 12, L3-4 ) 發 現 骨 轉 移 現 象 並 於 同 年 4 月 至 10 月 間 進 行 症 狀 緩 解 性 放 射 線 治 療 ( palliative radiotherapy ) 及 化 學 治 療 2006 年 6 月 因 瀰 漫 性 骨 痛 ( diffuse bone pain ) 情 況 嚴 重, 故 於 2006 年 7 月 開 始 亓 韻 妮 師 台 北 慈 濟 醫 院 劑 科 進 行 Zometa 治 療 施 打 頻 率 為 每 3-4 週 施 打 一 次, 每 次 4 mg 以 靜 脈 注 射 方 式 施 打 15 分 鐘 2007 年 9 月, 患 者 施 打 Zometa 至 第 15 次 療 程 時, 開 始 有 牙 痛 症 狀 出 現 因 而 就 診 牙 科, 經 牙 醫 診 斷 為 牙 周 病, 並 給 予 amoxicillin 250 mg qid 及 acetaminophen 500 mg qid 治 療, 但 症 狀 並 未 好 轉 且 陸 續 開 始 有 牙 齦 出 血 腫 脹 的 現 象 ; 經 診 斷 #24 ( 口 腔 內 第 二 象 限 第 四 顆 牙 ) 有 急 性 牙 周 病 ( acute periodontitis ), 因 牙 齒 嚴 重 鬆 動 故 進 行 拔 除 ; 之 後 又 診 斷 出 #23 亦 有 牙 周 病, 且 因 牙 齒 根 尖 周 圍 膿 瘍 ( periapical abscess ) 所 以 打 開 牙 髓 腔 進 行 抽 神 經 動 作, 並 將 內 部 膿 瘍 引 流, 最 後 還 是 因 牙 齒 鬆 動 嚴 重 而 進 行 拔 除 ; 同 年 11 月,#27 也 診 斷 出 有 牙 周 病, 醫 師 除 了 替 病 患 進 行 齦 下 括 除 術 ( subgingival curettage ) 外, 也 替 病 患 做 了 環 口 掃 描 X 光 攝 影 ( Panoramic X-Ray ), 發 現 之 前 拔 牙 傷 口 一 直 都 未 癒 合, 且 疑 似 左 上 顎 竇 感 染 而 有 鼻 竇 炎 的 現 象, 因 此 將 病 患 轉 診 至 耳 鼻 喉 科 2007 年 11 月, 病 患 轉 診 至 耳 鼻 喉 科, 經 醫 師 評 估 後 立 即 入 院 進 行 內 視 鏡 功 能 鼻 竇 手 術 ( functional endoscopic sinus surgery;fess ) 將 鼻 竇 膿 瘍 引 流, 手 術 結 束 後, 醫 師 懷 疑 仍 有 因 牙 齒 引 發 鼻 竇 炎 現 象, 故 將 病 患 轉 回 牙 科 門 診 繼 續 治 療 耳 鼻 喉 科 醫 師 也 替 病 患 採 集 了 一 個 副 鼻 竇 ( paranasal sinus ) 的 組 織 切 片, 發 現 有 部 分 發 炎 的 現 象 但 無 癌 細 胞 轉 移 情 形 醫 師 也 針 對 鼻 竇 炎 的 部 份, 投 予 病 患 Augmentin 1 g BID 做 治 療 此 階 段 病 患 仍 持 續 每 週 一 次 Zometa 的 治 療 疑 似 使 用 雙 磷 酸 鹽 物 導 致 下 顎 骨 壞 死 5

7 疑 似 使 用 雙 磷 酸 鹽 物 導 致 下 顎 骨 壞 死 2007 年 12 月, 病 患 再 次 回 牙 科 門 診 治 療, 發 現 之 前 拔 牙 一 直 沒 有 癒 合 的 傷 口 已 有 口 腔 - 鼻 竇 瘻 管 ( oro-antral fistula ) 產 生, 且 持 續 有 分 泌 物 及 膿 瘍 情 形, 甚 至 發 現 病 患 開 始 有 一 些 牙 骨 暴 露 現 象 因 狀 況 一 直 沒 有 好 轉 且 合 併 有 骨 髓 炎 發 生, 所 以 在 2008 年 1 月 入 院 做 手 術, 主 要 是 將 上 顎 骨 作 部 份 切 除 並 將 鼻 竇 內 的 病 灶 黏 膜 剝 離 除 去 合 併 進 行 部 份 腐 骨 清 除 動 作 入 院 期 間, 從 病 患 上 顎 病 理 切 片 中 發 現 一 些 壞 死 的 骨 骼 組 織 但 並 無 惡 性 ( malignancy ) 組 織, 因 此 醫 師 也 開 始 懷 疑 病 患 可 能 是 因 為 使 用 物 所 導 致 的 骨 髓 炎 2008 年 2 月, 經 過 牙 科 醫 師 再 次 替 病 患 進 行 腐 骨 清 除 手 術 ( sequesstrectomy ) 後, 在 病 患 上 顎 部 份 仍 持 續 有 骨 骼 暴 露 情 況 之 後 即 由 血 腫 科 醫 師 診 斷 為 疑 似 使 用 Zometa 而 導 致 的 顎 骨 壞 死 從 2006 年 7 月 至 2008 年 2 月, 病 患 總 共 進 行 了 20 次 Zometa 療 程 之 後, 病 患 又 陸 續 於 2 月 底 6 月 及 8 月 入 院 進 行 部 分 顎 骨 切 除 之 治 療, 並 且 未 再 繼 續 使 用 Zometa 治 療, 之 後 顎 骨 壞 死 的 病 灶 也 漸 趨 穩 定 討 論 1999 到 2000 年 初 時, 一 些 口 腔 和 顱 顏 外 科 的 醫 師 發 現 陸 續 有 些 病 患 因 為 上 顎 及 下 顎 的 骨 骼 暴 露 而 引 發 嚴 重 的 感 染, 原 本 以 為 替 這 些 病 患 做 完 清 創 手 術 後 會 有 所 改 善, 但 反 而 越 來 越 嚴 重, 於 是 他 們 蒐 集 這 些 病 患 資 料 做 了 一 個 回 溯 性 評 估, 結 果 發 現 這 些 病 患 有 一 個 共 通 點, 就 是 都 曾 使 用 pamidronate 或 zoledronic acid 治 療, 因 此 讓 他 們 聯 想 到 這 個 問 題 可 能 和 雙 磷 酸 鹽 類 的 使 用 有 關 ; 經 過 研 究 後 於 2003 年 9 月, 將 研 究 結 果 刊 登 在 Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 提 醒 雙 磷 酸 鹽 類 的 使 用 可 能 與 顎 骨 壞 死 有 一 定 的 相 關 性 3 也 因 此 在 2004 年 9 月,pamidronate ( Aredia ) 及 zoledronic acid ( Zometa ) 的 製 造 商 也 正 式 在 產 品 上 加 註 品 的 這 項 副 作 用 以 提 醒 相 關 的 醫 療 人 員 及 病 患 2005 年 更 擴 大 在 所 有 雙 磷 酸 鹽 類 的 物 包 括 口 服 的 製 劑 加 註 警 語 5,6 目 前 臨 床 上 針 對 癌 症 骨 轉 移 病 患 的 治 療, 一 般 使 用 pamidronate ( 每 3-4 週 使 用 90 mg, 每 次 注 射 需 超 過 2 小 時 ) 或 zolendronic acid ( 每 3-4 週 使 用 4 mg, 每 次 注 射 需 超 過 15 分 鐘 ) 治 療 美 國 臨 床 腫 瘤 學 會 ( American Society of Clinical Oncology ; ASCO ) 也 正 式 建 立 針 對 乳 癌 或 多 發 性 骨 髓 瘤 病 患 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 的 治 療 準 則, 並 建 議 一 旦 開 始 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 的 治 療 就 必 須 持 續 使 用, 除 非 病 情 有 其 他 改 變 9 本 案 例 報 告 之 病 患 是 按 照 上 述 標 準 治 療 建 議 以 靜 脈 注 射 方 式 使 用 Zometa 治 療, 直 到 第 20 次 療 程 ( 進 行 Zometa 治 療 19 個 月 後 ) 發 生 疑 似 因 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 引 發 顎 骨 壞 死 的 情 況 ; 以 下 就 可 能 的 致 病 機 轉 發 生 機 率 鑑 別 診 斷 致 病 的 危 險 因 子 預 防 臨 床 表 徵 及 治 療 等 方 面 來 討 論 一 可 能 的 致 病 機 轉 雙 磷 酸 鹽 類 物 主 要 是 透 過 抑 制 蝕 骨 細 胞 的 作 用 進 而 抑 制 骨 質 的 再 吸 收, 此 類 物 一 旦 進 入 人 體 後 便 會 與 骨 骼 的 氫 氧 磷 灰 石 產 生 鍵 結, 且 其 與 骨 骼 中 鈣 分 子 的 親 和 力 也 會 增 加, 而 當 蝕 骨 細 胞 開 始 分 解 與 雙 磷 酸 鹽 類 物 鍵 結 的 骨 基 質 時, 該 物 便 會 干 擾 蝕 骨 細 胞 內 的 生 化 反 應, 造 成 蝕 骨 細 胞 凋 亡 (apoptosis) 而 阻 斷 蝕 骨 作 用 的 進 行 一 旦 阻 斷 蝕 骨 作 用, 自 然 死 亡 的 骨 細 胞 便 無 法 被 分 解 並 釋 出 細 胞 內 所 含 的 生 長 因 子 及 蛋 白 質, 成 骨 作 用 就 無 法 進 行, 死 骨 沈 積 的 情 形 便 會 隨 著 時 間 的 累 積 而 日 益 加 重 雙 磷 酸 鹽 類 物 造 成 顎 骨 壞 死 的 機 轉 尚 未 真 正 釐 清, 推 測 是 由 於 7 4 6

8 上 下 顎 齒 槽 骨 有 極 高 的 骨 置 換 率, 所 以 上 下 顎 骨 所 含 雙 磷 酸 鹽 類 物 的 濃 度 會 遠 高 於 身 體 其 他 部 位 的 骨 骼, 也 就 是 說, 死 骨 沈 積 的 效 應 在 上 下 顎 骨 遠 比 身 體 其 他 部 位 來 得 嚴 重 上 下 顎 骨 若 是 發 生 這 種 骨 頭 壞 死 的 情 形, 附 著 於 壞 死 顎 骨 上 的 牙 齦 軟 組 織 也 會 因 為 缺 乏 血 液 供 應 而 壞 死 崩 解, 於 是 便 可 在 患 者 口 腔 內 看 到 死 骨 暴 露 的 情 形 此 死 骨 暴 露 的 範 圍 也 會 因 為 顎 骨 外 傷 骨 折 拔 牙 牙 周 病 或 深 部 齲 齒 引 起 的 齒 源 性 感 染 等 因 素, 變 得 更 加 嚴 重 療 2. 顎 顏 面 ( maxillofacial ) 骨 骼 外 露 應 持 續 至 少 八 週 無 法 治 癒 3. 顎 骨 部 位 沒 有 接 受 過 放 射 治 療 根 據 病 歷 紀 錄, 此 病 患 在 顎 骨 部 位 並 沒 有 接 受 過 放 射 治 療, 且 從 2006 年 7 月 開 始 持 續 進 行 Zometa 治 療,2007 年 12 月 時 發 現 口 腔 內 有 骨 骼 暴 露 的 情 況, 經 過 八 週 的 治 療 仍 無 法 痊 癒, 因 此 在 2008 年 2 月 正 式 由 醫 師 診 斷 為 疑 似 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 所 引 發 的 顎 骨 壞 死 8, 10 二 發 生 機 率 1. 靜 脈 注 射 雙 磷 酸 鹽 類 導 致 顎 骨 壞 死 發 生 機 率 : 臨 床 上 使 用 靜 脈 注 射 雙 磷 酸 鹽 類 治 療 高 鈣 血 症 及 癌 症 骨 轉 移 已 被 證 實 具 有 不 錯 的 療 效 但 目 前 針 對 靜 脈 注 射 磷 酸 鹽 類 所 導 致 顎 骨 壞 死 發 生 機 率 的 研 究 僅 限 於 一 些 樣 本 數 較 小 的 回 溯 性 實 驗, 根 據 這 些 研 究 估 計 累 積 的 發 生 率 約 為 0.8 %-12 % 2. 口 服 雙 磷 酸 鹽 類 導 致 顎 骨 壞 死 發 生 機 率 : 臨 床 上 以 口 服 雙 磷 酸 鹽 類 物 治 療 骨 質 疏 鬆 症 早 已 為 大 多 數 醫 師 所 認 同 但 因 為 使 用 口 服 雙 磷 酸 鹽 類 物 導 致 顎 骨 壞 死 的 病 例 只 有 少 數 被 確 認 為 有 相 關 性 根 據 澳 洲 的 一 項 研 究 ( Alastair Goss, DDSc ( September 2006 ) ), 每 週 口 服 使 用 一 次 alendronate 的 病 患, 發 生 顎 骨 壞 死 的 機 率 約 為 % 因 此 一 般 認 為 口 服 雙 磷 酸 鹽 類 發 生 顎 骨 壞 死 的 機 率 遠 低 於 使 用 靜 脈 注 射 的 發 生 率 8, 10 三 鑑 別 診 斷 臨 床 上 若 需 診 斷 為 因 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 物 而 導 致 的 顎 骨 壞 死, 需 具 備 下 列 三 個 條 件 : 1. 目 前 或 曾 經 接 受 過 雙 磷 酸 鹽 類 物 治 四 致 病 的 危 險 因 子 1. 與 物 相 關 的 危 險 因 子 : (1) 雙 磷 酸 鹽 類 物 之 效 強 度 : Zoledronate ( Zometa ) 效 強 度 大 於 pamidronate ( Aredia ), 而 pamidronate (Aredia ) 又 大 於 口 服 物 之 效 強 度 一 般 來 說 使 用 注 射 型 的 雙 磷 酸 鹽 類 物 其 身 體 暴 露 於 物 的 時 間 遠 大 於 口 服 的 雙 磷 酸 類 物 效 越 強, 造 成 顎 骨 壞 死 的 機 率 越 大 (2) 雙 磷 酸 鹽 類 物 的 使 用 時 間 : 使 用 時 間 越 長, 造 成 顎 骨 壞 死 的 機 率 越 大 亦 有 研 究 指 出 因 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 而 導 致 顎 骨 壞 死 病 例 中, 使 用 zolendroic acid 的 病 患 發 生 顎 骨 壞 死 的 平 均 時 間 約 為 持 續 使 用 18 個 月 後 ;pamidronate 則 為 持 續 使 用 個 月 後, 本 案 例 則 是 在 使 用 Zometa 約 19 個 月 後 有 顎 骨 壞 死 的 現 象 發 生 8 11,12 2. 局 部 危 險 因 子 : (1) 進 行 牙 科 相 關 手 術 : 病 患 在 進 行 雙 磷 酸 鹽 類 物 治 療 期 間 是 否 曾 進 行 牙 科 相 關 手 術, 如 : 拔 牙 植 牙 牙 根 尖 手 術 牙 周 手 術 治 療 涉 及 骨 質 損 傷 等 研 究 指 出, 使 用 靜 脈 注 射 雙 磷 酸 鹽 類 物 治 療 的 病 患, 疑 似 使 用 雙 7

9 疑 似 使 用 雙 磷 酸 鹽 物 導 致 下 顎 骨 壞 死 在 治 療 期 間 曾 經 進 行 過 齒 科 相 關 手 術, 其 發 生 顎 骨 壞 死 的 機 率 為 未 進 行 過 此 類 手 術 病 患 的 7 倍 ; 若 單 就 使 用 靜 脈 注 射 雙 磷 酸 鹽 類 物 治 療 的 癌 症 病 患 來 說, 在 治 療 期 間 曾 經 進 行 過 齒 科 相 關 手 術, 其 發 生 顎 骨 壞 死 的 機 率 為 未 進 行 過 此 類 手 術 病 患 的 5-21 倍 (2) 若 以 局 部 解 剖 學 的 觀 點 來 看 : 下 顎 ( mandible ) 發 生 病 灶 的 機 率 約 為 上 顎 ( maxilla ) 的 兩 倍 (3) 病 患 是 否 有 口 腔 疾 病 病 史 : 接 受 靜 脈 注 射 雙 磷 酸 鹽 類 物 治 療 的 癌 症 病 患 若 有 牙 科 疾 病 的 病 史, 如 : 牙 周 病 牙 瘡 等, 其 發 生 顎 骨 壞 死 的 機 率 約 高 於 無 此 類 病 史 的 病 患 7 倍 之 多 本 案 例 在 進 行 第 15 次 Zometa 療 程 ( 約 14 個 月 ) 時, 因 牙 周 病 產 生 牙 痛 症 狀 而 開 始 進 行 牙 科 治 療, 在 牙 科 就 診 過 程 中 曾 進 行 拔 牙 齦 下 括 除 等 涉 及 骨 質 損 傷 之 牙 科 手 術, 這 些 皆 可 能 增 加 導 致 顎 骨 壞 死 的 機 率 3. 就 人 口 統 計 學 來 說 : (1) 年 齡 : 以 使 用 靜 脈 注 射 雙 磷 酸 鹽 類 物 治 療 的 多 發 性 腫 瘤 病 患 來 說, 每 增 加 十 歲, 其 發 生 顎 骨 壞 死 的 機 率 增 加 9 % (2) 種 族 : 相 較 於 黑 人 來 說, 白 種 人 的 罹 病 率 較 高 (3) 癌 症 病 患 是 否 合 併 有 骨 質 疏 鬆 的 診 斷 (4) 其 他 全 身 性 的 因 素, 如 : 洗 腎 低 血 紅 素 肥 胖 糖 尿 病, 都 被 認 為 是 致 病 的 危 險 因 子 若 以 不 同 癌 症 種 類 的 致 病 機 率 來 說, 就 目 前 的 研 究 看 來 在 統 計 學 上 並 沒 有 顯 著 差 異 8, 10 五 預 防 1. 病 患 在 接 受 每 月 一 次 的 靜 脈 注 射 雙 磷 酸 鹽 類 物 治 療 前, 應 先 接 受 全 口 腔 的 完 整 檢 查, 拔 除 有 嚴 重 病 灶 的 牙 齒, 所 有 具 侵 入 性 的 處 置 也 應 在 治 療 前 完 成, 並 在 治 療 開 始 前 能 確 保 口 腔 的 健 康 與 衛 生 2. 對 於 口 服 雙 磷 酸 鹽 類 物 治 療 的 病 患, 雖 然 發 生 顎 骨 壞 死 的 機 率 較 小, 但 仍 有 零 星 案 例 發 生, 且 通 常 發 生 在 持 續 口 服 雙 磷 酸 鹽 類 物 超 過 三 年 以 上 的 病 患, 若 就 同 時 使 用 類 固 醇 治 療 的 病 患 來 說, 發 病 時 間 可 能 更 短 如 果 情 況 允 許, 在 病 患 接 受 侵 入 性 牙 科 治 療 的 前 後 三 個 月, 醫 師 應 考 慮 讓 病 患 停 止 口 服 雙 磷 酸 鹽 類 物 的 治 療 10 六 臨 床 表 徵 及 治 療 根 據 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons ( AAOMS ) 2009 年 最 新 的 報 告 中 針 對 此 疾 病 之 臨 床 表 徵 及 治 療 作 了 以 下 的 分 級 與 建 議 : 1. 第 0 期 : 第 0 期 的 病 患 通 常 沒 有 臨 床 證 據 顯 示 有 骨 骼 壞 死 的 現 象, 但 有 一 些 非 特 異 性 的 症 狀, 如 : - 非 齒 組 織 引 起 的 牙 痛 - 下 顎 骨 有 隱 約 的 疼 痛, 且 疼 痛 感 可 能 輻 射 至 連 接 上 顎 與 下 顎 的 關 節 - 可 能 因 為 上 顎 竇 發 炎 或 增 厚 而 產 生 鼻 竇 疼 痛 的 現 象 - 感 覺 神 經 功 能 改 變 - 非 因 慢 性 牙 周 病 所 導 致 的 牙 齒 鬆 動 - 非 因 蛀 牙 所 導 致 的 牙 髓 壞 死 而 產 生 根 尖 / 牙 周 瘻 管 或 透 過 影 像 檢 查 發 現, 如 : - 非 因 慢 性 牙 周 病 所 導 致 的 齒 槽 骨 流 失 或 再 吸 收 - 拔 牙 的 齒 槽 中 發 現 未 成 熟 的 骨 骼 ( unremodeled bone ) 8

10 - 齒 槽 骨 板 增 厚 及 牙 周 韌 帶 寬 度 縮 小 - 下 齒 槽 神 經 孔 縮 小 此 階 段 主 要 是 提 供 症 狀 治 療, 謹 慎 地 處 理 其 他 局 部 病 灶, 如 : 蛀 牙 牙 周 病 可 針 對 慢 性 疼 痛 或 感 染 的 部 份 給 予 止 痛 或 抗 生 素 治 療 2. 第 1 期 : 病 患 口 腔 內 已 有 骨 骼 暴 露 及 壞 死 的 情 況 發 生 但 無 任 何 其 他 症 狀 及 感 染 建 議 給 予 病 患 具 抗 菌 效 果 的 漱 口 水, 如 : chlorhexidine 0.12 % 此 階 段 不 建 議 任 何 手 術 的 治 療 3. 第 2 期 : 病 患 口 腔 內 除 了 有 骨 骼 暴 露 及 壞 死 的 情 況 且 合 併 有 疼 痛 及 感 染 發 生 除 了 抗 菌 漱 口 水 外 應 加 上 抗 生 素 的 治 療 大 部 分 分 離 出 的 菌 種 對 penicillin 具 敏 感 性, 對 於 penicillin 過 敏 的 病 患 可 改 用 quinolones metronidazole clindamycin doxycycline 或 erythromycin, 但 主 要 還 是 須 根 據 細 菌 培 養 結 果 做 抗 生 素 選 擇 對 於 一 些 再 發 性 病 患 可 能 需 要 併 用 不 同 種 類 抗 生 素, 給 予 長 期 治 療 或 甚 至 以 注 射 方 式 治 療 4. 第 3 期 : 病 患 口 腔 內 除 了 有 骨 骼 暴 露 壞 死 合 併 疼 痛 及 感 染 外 還 有 下 列 情 形 發 生 : - 暴 露 及 壞 死 的 骨 骼 已 延 伸 出 齒 槽 骨 的 範 圍, 如 : 下 顎 骨 下 緣 上 顎 竇 及 上 顎 顴 骨 等 部 位 - 病 理 性 骨 折 - 口 外 瘻 管 ( extra-oral fistula ) - 口 腔 與 鼻 竇 或 口 腔 與 鼻 腔 不 正 常 的 相 通 - 骨 質 溶 解 已 延 伸 至 下 顎 下 緣 及 鼻 竇 底 部 第 三 期 的 病 患, 建 議 採 取 清 創 或 切 除 手 術 並 合 併 使 用 抗 生 素 來 治 療, 才 能 達 到 長 期 緩 和 病 患 疼 痛 及 感 染 的 情 況 不 論 是 在 哪 一 期 的 病 患, 若 有 鬆 動 的 死 骨 都 應 在 不 影 響 其 他 正 常 的 骨 骼 下 儘 快 移 除 拔 除 已 經 暴 露 或 壞 死 的 牙 齒 不 大 可 能 會 惡 化 原 本 已 經 產 生 骨 骼 壞 死 的 病 程 本 案 例 在 一 開 始 發 生 牙 痛 時, 醫 師 先 給 予 病 患 抗 生 素 ( amoxicillin 250 mg qid ) 及 止 痛 物 ( acetaminophen 500 mg qid ) 作 治 療, 但 隨 著 病 患 牙 痛 加 劇 及 牙 齒 動 搖 的 情 況 嚴 重, 醫 師 陸 續 替 病 患 進 行 了 拔 牙 的 動 作, 之 後 因 為 拔 牙 傷 口 一 直 無 法 癒 合 而 形 成 了 一 條 口 鼻 廔 管, 醫 師 進 一 步 給 予 抗 菌 漱 口 水 ( chlorhexidine ) 以 保 持 口 腔 內 的 衛 生, 但 情 況 仍 繼 續 惡 化, 病 患 口 腔 內 的 病 灶 開 始 出 現 骨 骼 暴 露 及 膿 瘍 情 形, 經 醫 師 評 估 後 即 替 病 患 進 行 清 創 手 術, 並 藉 由 切 片 組 織 發 現 有 骨 骼 壞 死 的 情 況 因 而 診 斷 為 疑 似 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 所 導 致 之 顎 骨 壞 死 結 論 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 導 致 顎 骨 壞 死 的 致 病 機 轉 目 前 尚 未 有 定 論, 而 臨 床 上 的 研 究 數 據 也 只 能 靠 零 星 的 病 例 報 告 來 做 分 析 統 計, 雖 然 發 生 率 很 低, 但 隨 著 雙 磷 酸 鹽 的 使 用 越 來 越 多, 顎 骨 壞 死 的 發 生 率 也 可 能 逐 漸 增 加 ; 而 且 不 可 否 認, 這 樣 的 不 良 反 應 的 確 對 病 患 造 成 很 大 傷 害, 因 此 不 能 輕 忽 它 的 嚴 重 性 對 於 發 生 顎 骨 壞 死 後 是 否 應 繼 續 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 也 有 許 多 不 同 的 說 法, 也 是 未 來 可 以 繼 續 研 究 討 論 的 重 點 根 據 目 前 的 研 究, 似 乎 沒 有 明 確 的 方 法 可 以 延 緩 它 的 病 程 或 減 輕 它 所 造 成 的 傷 害, 唯 一 可 以 做 的 就 是 儘 量 預 防 其 發 生 的 可 能 性, 例 如 在 袋 注 意 事 項 特 別 提 醒 病 患 若 使 用 本 類 品 期 間 需 進 行 牙 科 手 術, 應 先 告 知 牙 醫 正 在 使 用 本 類 品 ; 另 外 針 對 即 將 使 用 本 治 療 的 病 患 可 建 議 先 安 排 口 腔 完 整 檢 查 以 確 保 口 腔 健 康, 並 提 醒 病 患 在 治 療 期 間 應 注 意 口 腔 的 衛 生, 疑 似 使 用 雙 磷 酸 鹽 物 導 致 下 顎 骨 壞 死 9

11 疑 似 使 用 雙 磷 酸 鹽 物 導 致 下 顎 骨 壞 死 這 都 是 師 們 在 提 供 臨 床 事 照 顧 時 可 以 積 極 介 入 的 地 方, 也 是 師 職 責 的 所 在 希 望 藉 由 這 樣 的 案 例 介 紹 讓 師 們 能 更 了 解 這 個 不 良 反 應 的 發 生 及 預 防, 也 提 醒 大 家 對 於 使 用 雙 磷 酸 物 治 療 的 病 患 應 給 予 必 要 的 衛 教, 對 醫 師 也 應 做 必 要 的 提 醒 以 防 止 類 似 不 良 反 應 的 發 生 參 考 文 獻 1. 鄧 豪 偉. 淺 談 Zometa 在 女 性 乳 癌 造 成 的 骨 頭 轉 移 及 高 血 鈣 治 療 的 角 色. 台 灣 癌 症 防 治 網. 2. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Systemic review: Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006;144: Marx RE. Oral & intravenous bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: History, etiology, prevention, and treatment. Chicago: Quintessence Publishing Co Inc, Hohnecker JA. Novartis Dear Doctor Precautions added to label of Aredia and Zometa. September 24, United States Food and Drug Administration Oncologic Drugs Advisory Committee. Combidex briefing information. Available at: g/ b1.htm Accessed 6. US food and Drug Administration Office of Drug Safety Postmarketing Safety Review Available at: B2_03_04- FDA-TAB3.pdf Accessed August 14, Oral & Intravenous Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis of the Jaws Robert E. Marx, DDS 8. Advisory Task Force on Bisphosphonate-Related Ostenonecrosis of the Jaws, American association of oral and maxillofacial surgeons. American association of oral and maxillofacial surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65: Hilner, BE, Ingle, JN, Chelbowski, RT, et al. American Society of Clinical Oncology 2003 update on the role of bisphosphonates and bone health issues in women with breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21: Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonates-related osteonecrosis of the jaw update. nj_update.pdf. (Accessed February 9, 2009). 11. Durie BGM, Katz M, Crowley J. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates. N Engl J Med, 2005; 353: Maerevoet M, Martin C, Duck L.2005 Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates. N Engl J Med 353:

12 物 Q & A: 骨 質 疏 鬆 你 補 對 了 嗎? 前 言 骨 質 疏 鬆 症 ( osteoporosis ) 是 一 種 因 為 骨 骼 脆 弱 而 導 致 易 發 生 骨 折 後 遺 症 的 疾 病 最 初 的 症 狀 通 常 是 骨 骼 慢 慢 變 脆 弱 之 後 發 生 骨 折 最 常 發 生 骨 折 的 部 位 是 髖 部 脊 椎 和 手 腕 脊 椎 骨 折 會 造 成 腰 背 彎 曲 身 高 降 低 和 慢 性 背 痛 骨 質 疏 鬆 最 嚴 重 的 後 果 是 髖 部 骨 折, 一 旦 發 生 會 導 致 永 久 性 殘 障, 甚 至 死 亡 1 健 康 的 骨 骼 來 自 食 物 中 豐 富 的 營 養, 特 別 是 充 足 的 鈣 質 和 維 生 素 D 有 助 維 持 骨 質 密 度 您 可 以 透 過 骨 質 密 度 ( bone mineral density;bmd ) 的 測 量, 來 及 早 治 療 骨 質 疏 鬆 為 了 能 夠 有 效 地 預 防 或 治 療 骨 質 疏 鬆 症, 需 要 有 營 養 的 飲 食 運 動 健 康 的 生 活 習 慣 保 持 正 確 姿 勢 及 服 用 適 當 的 物 此 次 將 針 對 如 何 補 充 鈣 質 和 維 生 素 D 做 探 討 Q1: 骨 質 疏 鬆 為 什 麼 要 補 充 維 生 素 D? 專 家 學 者 多 年 的 努 力, 骨 質 疏 鬆 症 致 病 機 轉 已 經 明 朗, 骨 質 疏 鬆 症 也 有 治 療 的 指 標 專 家 們 目 前 積 極 努 力 於 營 養 的 改 善 來 預 防 骨 質 疏 鬆 的 發 生 面 對 骨 質 疏 鬆, 鈣 質 的 攝 取 固 然 重 要, 但 光 補 充 鈣 質 絕 對 不 足 以 治 療 骨 質 疏 鬆 症, 因 為 從 嘴 巴 吃 進 身 體 裡 的 鈣 質 還 需 要 經 由 腸 胃 道 吸 收, 才 能 到 達 血 液 及 骨 頭 中, 發 揮 儲 存 骨 本 的 功 能 維 生 素 D, 是 身 體 必 要 的 微 量 元 素, 扮 演 著 預 防 及 治 療 骨 質 疏 鬆 症 的 關 鍵 角 黃 秀 蘭 師 台 北 慈 濟 醫 院 劑 科 色 維 生 素 D 是 促 進 腸 道 鈣 質 吸 收 與 維 持 適 當 血 清 鈣 磷 濃 度 的 重 要 物 質, 可 以 幫 助 正 常 的 骨 質 礦 化, 是 骨 骼 生 長 和 再 造 所 必 需 的 當 25- 羥 基 維 生 素 D ( 25-hydroxy vitamin D ) 的 血 中 濃 度 低 於 30 ng/ml 時, 會 造 成 鈣 質 吸 收 不 足, 身 體 就 會 釋 出 骨 中 的 鈣, 以 維 持 血 液 鈣 質 的 平 衡, 釋 出 骨 鈣 的 同 時, 也 造 成 了 骨 質 流 失 2 因 此, 維 生 素 D 需 達 到 一 定 濃 度, 才 能 幫 助 鈣 質 的 吸 收, 所 以 適 量 補 充 維 生 素 D 也 是 預 防 骨 質 疏 鬆 症 的 重 要 因 素, 而 研 究 也 證 明 補 充 維 生 素 D 可 以 加 強 神 經 肌 肉 的 功 能, 進 而 減 少 跌 倒 骨 折 的 發 生 率 Q2: 你 需 要 多 少 鈣 和 維 生 素 D 呢? 2007 年 美 國 國 家 骨 質 疏 鬆 症 基 金 會 ( National Osteoporosis Faundation,NOF ) 建 議 補 充 鈣 質 及 維 生 素 D 的 量 因 年 齡 懷 孕 或 哺 乳 而 不 同, 如 : 建 議 50 歲 以 下 的 成 人 每 日 需 攝 取 1000 mg 的 鈣 質, 與 IU( 國 際 單 位 ) 的 維 生 素 D,50 歲 以 上 的 成 人 每 日 攝 取 1200 mg 的 鈣 質 與 IU 的 維 生 素 D 3 詳 細 建 議 資 料 見 表 一 3 鈣 : 如 果 經 檢 查 骨 質 密 度 後, 發 現 有 骨 質 疏 鬆 症 的 現 象, 應 該 怎 麼 辦 呢? 最 重 要 的 是 補 充 鈣 質, 鈣 的 補 充, 以 食 補 為 優, 食 物 中 乳 類 製 品 含 豐 富 的 鈣 其 它 如 排 骨 小 魚 乾 等 吃 素 者 豆 腐 中 所 含 的 鈣 質 也 相 當 多 常 見 飲 食 含 鈣 量 請 見 表 二 4 如 果 骨 質 疏 鬆 你 補 對 了 嗎? 11

13 骨 質 疏 鬆 你 補 對 了 嗎? 您 覺 得 很 難 從 食 物 中 攝 取 足 夠 的 鈣, 可 以 請 教 醫 生 您 是 否 需 要 服 用 鈣 的 補 充 劑 鈣 的 補 充 劑 皆 以 化 合 物 型 態 存 在, 包 含 碳 酸 鈣 ( calcium carbonate ) 檸 檬 酸 鈣 ( calcium citrate ) 乳 酸 鈣 ( calcium lactate ) 和 磷 酸 鈣 ( calcium phosphate ), 常 見 的 鈣 化 合 物 為 碳 酸 鈣 和 檸 檬 酸 鈣 5 每 一 個 鈣 化 合 物 中 的 元 素 鈣 ( elemental calcium ) 含 量 比 例 都 不 同, 例 如 碳 酸 鈣 的 元 素 鈣 含 量 比 例 為 40 %, 如 1250 mg 的 碳 酸 鈣 內 含 有 500 mg 的 元 素 鈣 5 而 美 國 國 家 骨 質 疏 鬆 症 基 金 會 所 建 議 補 充 鈣 的 劑 量 指 的 是 元 素 鈣 的 量 ; 若 一 天 要 補 充 超 過 500 mg 的 鈣 建 議 要 分 次 給 予 市 面 上 因 碳 酸 鈣 較 便 宜 所 以 常 被 作 為 優 先 的 選 擇, 碳 酸 鈣 要 隨 餐 服 用 其 吸 收 較 好 6 ; 制 酸 劑 與 碳 酸 鈣 也 要 隔 開 時 間 使 用, 因 碳 酸 鈣 在 酸 性 環 境 下 吸 收 較 好 維 生 素 D 6 如 果 較 年 長 的 人 缺 乏 維 生 素 D, 就 會 增 加 他 們 罹 患 骨 質 疏 鬆 症 跌 倒 和 骨 折 的 風 險 因 此 攝 取 足 夠 的 維 生 素 D 對 人 體 是 很 重 要 的, 因 為 維 生 素 D 可 幫 助 身 體 從 飲 食 中 吸 收 鈣 質, 所 以 若 缺 乏 維 生 素 D, 同 樣 也 會 增 加 骨 質 疏 鬆 的 危 險 7 維 生 素 D 的 攝 取 可 經 由 三 種 方 式 獲 得 ; 一 陽 光 二 食 物 三 維 生 素 D 補 充 劑 和 物 3 身 體 大 部 分 的 維 生 素 D 來 源 是 陽 光, 皮 膚 經 過 紫 外 光 照 射 後 可 自 行 製 造 維 生 素 D 大 部 分 的 人 可 能 無 法 單 從 飲 食 中 攝 取 足 夠 的 維 生 素 D 7 天 然 界 中 含 維 生 素 D 的 食 物 種 類 不 多, 僅 存 在 於 魚 肝 油 高 油 脂 魚 類 的 肉 海 洋 動 物 的 肝 臟 餵 予 維 生 素 D 的 雞 所 產 的 蛋 或 在 一 些 低 脂 牛 奶 內 有 非 常 少 量 的 維 生 素 D 7 維 生 素 D 補 充 劑 有 兩 種 型 態, 一 種 為 維 生 素 D3 ( vitamin D3;cholecalciferol ), 另 一 種 為 維 生 素 D2 ( vitamin D2; ergocalciferol ), 以 前 的 研 究 建 議 優 先 選 用 維 生 素 D3, 但 最 新 研 究 顯 示 維 生 素 D3 和 維 生 素 D2 同 樣 有 益 於 骨 頭 健 康 3 因 為 有 些 骨 質 疏 鬆 的 物 中 也 有 含 少 量 的 維 生 素 D, 所 以 要 服 用 維 生 素 D 的 補 充 劑 之 前, 應 與 醫 生 討 論 Q3: 鈣 和 維 生 素 D 會 有 副 作 用 嗎? 攝 取 任 何 營 養 素 或 化 學 物 質, 當 超 過 某 一 劑 量 時, 必 定 會 對 身 體 造 成 傷 害, 鈣 質 是 在 所 有 元 素 中 屬 於 毒 性 最 微 小 的 一 類 根 據 多 數 專 家 研 究 指 出, 鈣 質 攝 取 安 全 上 限 為 一 天 為 mg, 攝 取 過 量 鈣 質 會 導 致 腎 結 石 ( kidney stones ), 其 他 潛 在 可 能 的 副 作 用 包 括 消 化 不 良 或 便 秘 5 另 外 攝 取 高 量 的 鈣 質 可 能 會 影 響 鐵 質 和 甲 狀 腺 素 的 吸 收, 建 議 鈣 質 不 可 與 鐵 質 和 甲 狀 腺 素 併 用 6 維 生 素 D 的 吸 收 和 代 謝 與 在 陽 光 下 曝 曬 的 時 間 有 關, 所 以 體 內 維 生 素 D 的 量 很 難 被 測 量, 對 骨 質 疏 鬆 病 患 其 維 生 素 D 的 監 測 為 體 內 的 25- 羥 基 維 生 素 D 含 量 1997 年 國 家 科 學 院 ( National Academy of Sciences ) 定 義 維 生 素 D 的 安 全 上 限 為 一 天 2000 IU, 但 更 新 的 研 究 數 據 顯 示 更 高 劑 量 使 用 數 個 月 是 安 全 的, 也 有 報 告 表 示 每 天 服 用 劑 量 10,000 IU 維 生 素 D, 持 續 5 個 月 並 沒 有 出 現 與 毒 性 相 關 的 訊 息 但 攝 取 過 度 的 維 生 素 D, 特 別 是 有 加 鈣, 有 可 能 引 起 高 血 鈣 ( hypercalcemia ) 高 尿 鈣 ( hypercalciuria ) 和 腎 結 石 6 因 此, 不 只 是 要 補 充 鈣 質 跟 維 生 素 D, 使 用 正 確 的 劑 量 也 很 重 要 Q4: 維 骨 力 補 骨 嗎? 6 12

14 常 有 民 眾 認 為 維 骨 力 也 可 以 補 骨, 也 許 是 因 為 名 稱 所 造 成 的 誤 解 或 是 電 視 上 的 廣 告 太 神 奇 且 模 糊 不 清, 其 實 維 骨 力 是 商 品 名, 是 義 大 利 羅 達 ( Rotta ) 廠 發 展 出 的 專 利 名 稱, 主 要 成 份 為 葡 萄 糖 胺 硫 酸 鹽 ( glucosamine sulfate ) 8 目 前, 台 灣 將 葡 萄 糖 胺 硫 酸 鹽 此 成 份 列 為 品, 屬 於 醫 生 / 師 / 劑 生 指 示, 維 骨 力 其 作 用 為 補 充 關 節 中 所 流 失 的 葡 萄 糖 胺, 進 而 達 到 改 善 關 節 疼 痛 的 症 狀, 延 緩 關 節 中 軟 骨 退 化 的 速 度, 衛 生 署 適 應 症 為 緩 解 退 化 性 關 節 炎 之 疼 痛 8 所 以 維 骨 力 可 以 治 療 骨 質 疏 鬆 是 一 種 錯 誤 的 聯 想, 維 骨 力 其 成 份 不 是 鈣 片, 自 然 對 鈣 質 補 充 及 骨 質 疏 鬆 的 預 防 及 治 療 就 沒 有 幫 助 的 結 論 預 防 骨 質 疏 鬆 症, 要 從 小 做 好 骨 骼 的 保 健 - 適 量 的 運 動 均 衡 的 營 養 和 充 分 的 鈣 質 補 充 最 重 要 的 是 骨 骼 的 保 健 要 持 之 以 恆, 因 為 骨 質 的 建 立 與 流 失 是 每 天 都 在 進 行 的 事 千 萬 不 要 讓 骨 質 疏 鬆 症 在 不 知 不 覺 中 造 成 傷 害 參 考 文 獻 1. National Osteoporosis Foundation. What is it osteoporosis? Available by : 2. Treatment of vitamin D deficient states Up To Date. 3. National Osteoporosis Foundation. Vitamin D and Bone Health. Available by : 4. 骨 質 疏 鬆 症 照 護 網 Available by: 5. National Osteoporosis Foundation. What you should know about calcium? Available by: 6. Calcium and vitamin D supplementation in osteoporosis Up To Date. 7. Osteoporosis Australia. Calcium, Vitamin D and Osteoporosis. Available by : 8. Glucosamine sulfate Up To Date. 骨 質 疏 鬆 你 補 對 了 嗎? 13

15 骨 質 疏 鬆 你 補 對 了 嗎? 表 一 NOF 對 鈣 質 和 維 生 素 D 建 議 攝 取 量 小 孩 & 青 少 年 鈣 質 ( 天 ) 維 生 素 D ( 天 ) 1-3 歲 500 mg 400 IU** 4-8 歲 800 mg 400 IU** 9-18 歲 1300 mg 400 IU** 成 年 女 性 & 男 性 鈣 質 ( 天 ) 維 生 素 D ( 天 ) 歲 1000 mg IU 3 50 歲 以 上 1200 mg IU 孕 婦 & 哺 乳 女 性 鈣 質 ( 天 ) 維 生 素 D ( 天 ) 18 歲 以 下 1300 mg IU 19 歲 以 上 1000 mg IU ** 在 維 生 素 D 方 面 NOF 並 沒 有 對 這 些 年 齡 層 有 特 別 建 議 這 裡 的 建 議 含 量 為 美 國 小 兒 科 學 會 所 提 供 4 表 二 常 見 食 物 含 鈣 量 食 物 名 稱 含 鈣 量 食 物 名 稱 含 鈣 量 食 物 名 稱 含 鈣 量 (mg) (mg) (mg) 小 方 豆 干 685 奇 異 果 26 菠 菜 77 干 絲 287 檸 檬 33 蒟 蒻 91 五 香 豆 干 273 柑 橘 24 旗 魚 丸 807 黃 豆 217 木 瓜 18 蝦 丸 650 紅 豆 115 乳 酪 574 虱 目 魚 丸 315 傳 統 豆 腐 140 優 酪 乳 63 甜 不 辣 207 開 心 果 106 鮮 乳 111 木 耳 33 味 增 53 小 魚 干 2231 麥 片 468 柳 丁 32 蝦 米 1075 巧 克 力 250 桔 子 68 旗 魚 鬆 454 髮 菜 1263 葡 萄 柚 21 莧 菜 156 乾 昆 布 737 香 吉 士 38 九 層 塔 177 葡 萄 乾 55 小 白 菜 106 資 料 來 源 : 行 政 院 衛 生 署 台 灣 地 區 食 品 營 養 成 分 資 料 庫 14

16 新 介 紹 :Zoledronic acid(aclasta ) 呂 采 霞 師 台 北 慈 濟 醫 院 劑 科 前 言 deformans), 其 病 屬 中 年 慢 性 疾 病, 會 因 所 謂 骨 質 疏 鬆 症 (osteoporosis) 是 指 骨 質 的 含 量 減 少 當 骨 質 含 量 逐 漸 減 少 到 某 一 程 度 時, 骨 骼 結 構 會 變 得 很 脆 弱, 即 容 易 發 生 骨 折 或 其 他 併 發 症 臨 床 上 判 定 骨 質 疏 鬆 症 係 以 骨 質 密 度 為 比 較 標 準, 依 照 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 標 準 值 如 表 一 Riggs 及 Malton 兩 位 學 者 於 1976 年 將 骨 質 疏 鬆 症 分 為 兩 型 1 : 第 一 型 為 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症, 主 要 發 生 在 停 經 後 婦 女, 年 齡 層 約 在 50 歲 至 70 歲 之 間, 主 要 影 響 脊 椎 骨 手 腕 骨, 這 種 以 小 樑 骨 (trabecular bone) 為 主 要 成 分 的 部 位 第 二 型 為 老 年 性 骨 質 疏 鬆 症, 發 生 年 齡 層 約 為 大 於 70 歲 的 男 女 性 老 人, 其 小 樑 骨 與 皮 質 骨 皆 受 波 及, 常 見 有 髖 骨 骨 折 停 經 後 婦 女 因 女 性 荷 爾 蒙 分 泌 不 足, 負 責 骨 骼 溶 蝕 作 用 之 蝕 骨 細 胞 (osteoclast) 活 動 力 增 強, 造 成 骨 質 流 失 的 速 度 急 驟 增 加, 使 得 骨 本 (peak bone mass) 逐 漸 消 耗 殆 盡 根 據 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 研 究 顯 示 2 : 發 現 女 性 有 二 個 產 生 骨 質 疏 鬆 症 風 險 大 幅 增 加 的 年 齡 點, 一 是 55 歲 以 後, 罹 病 風 險 為 35 歲 至 44 歲 女 性 的 9.8 倍 ; 另 外 在 65 歲 以 後, 更 是 大 幅 增 加 為 35 歲 至 44 歲 女 性 的 12 倍 民 國 95 年,65 歲 以 上 男 性 因 骨 質 疏 鬆 症 每 年 髖 部 骨 折 為 5000 例, 女 性 則 約 為 例, 每 年 以 5 % 病 例 增 加, 所 以 停 經 後 婦 女 發 生 骨 折 機 會 比 男 性 高 出 2-3 倍, 且 因 髖 部 骨 折 而 導 致 死 亡 的 機 率 高 達 2.8 % 骨 佩 吉 特 氏 病 (Paget, s disease of bone ) 又 稱 變 形 性 骨 炎 (osteitis 局 部 的 骨 頭 組 織 遭 到 破 壞 與 骨 頭 結 構 異 常, 引 致 產 生 骨 頭 疼 痛 畸 形, 高 血 鈣, 神 經 系 統 及 心 臟 問 題,calcitonin 與 bisphosphonates 則 為 治 療 的 物 目 前 治 療 骨 質 疏 鬆 症 品 之 理 資 訊 見 表 二 理 作 用 3 : Aclasta ( 骨 力 強 zoledronic acid)5 mg/100 ml/vial 屬 新 一 代 的 雙 磷 酸 鹽 類 (bisphosphonates) 化 合 物, 臨 床 適 應 症 上 治 療 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 (postmenopausal osteoporosis) 及 骨 佩 吉 特 氏 病, 給 方 式 一 年 一 次, 以 靜 脈 注 射 給 Aclasta 主 要 機 制 為 蝕 骨 細 胞 骨 質 再 吸 收 作 用 的 抑 制 劑 5, 雙 磷 酸 鹽 類 物 會 與 FPP(farnesyl pyrophosphate synthase) 結 合, 抑 制 FPP 合 成 酶 活 性, 蝕 骨 細 胞 的 活 性 下 降, 進 而 減 少 骨 質 流 失 因 此 Aclasta 可 降 低 停 經 後 婦 女 發 生 髖 關 節 脊 椎 與 非 脊 椎 骨 折 機 率, 並 增 加 其 骨 質 密 度, 所 以 可 治 療 停 經 後 婦 女 的 骨 質 疏 鬆 症 Aclasta 也 可 降 低 血 漿 中 鈣 與 磷, 增 加 鈣 與 磷 的 排 泄 4, 使 血 清 鹼 性 磷 酸 酶 (serum alkaline phosphatase;sap) 高 於 正 常 值 兩 倍 以 上 的 病 患 濃 度 得 以 正 常 化, 進 而 治 療 具 有 症 狀 或 併 發 症 危 險 的 骨 佩 吉 特 氏 病 5 臨 床 療 效 一 項 為 期 3 年 雙 盲 安 慰 對 照 研 究, 針 對 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 患 者 每 年 一 次 注 射 Aclasta 5 mg 的 治 療 效 果 與 安 慰 劑 進 行 新 介 紹 : Zoledronic acid( Aclasta ) 15

17 新 介 紹 : Zoledronic acid( Aclasta ) 比 較, 該 研 究 共 收 入 7765 位 患 者 (3889 位 使 用 Aclasta,3876 位 使 用 安 慰 劑 ), 患 者 平 均 年 齡 73 歲, 每 年 使 用 一 劑, 連 續 使 用 3 年, 產 生 脊 椎 骨 折 機 率 (3.3 %, n=92), 安 慰 劑 族 群 脊 椎 骨 折 機 率 (10.9 %,n=310),p 值 <0.001 髖 骨 骨 折 機 率 (1.4 %,n=52), 安 慰 劑 產 生 髖 骨 骨 折 機 率 (2.5 %,n=88),p 值 =0.002 由 以 上 數 據 對 照, 使 用 Aclasta 將 明 顯 降 低 停 經 後 婦 女 骨 質 疏 鬆 症 發 生 脊 椎 骨 及 髖 骨 骨 折 機 率 6 另 一 項 為 期 6 個 月 雙 盲 隨 機 試 驗, 針 對 一 羣 患 有 骨 佩 吉 特 氏 病 男 性 與 女 性 病 患 進 行 試 驗 比 較 單 次 輸 入 Aclasta 5 mg 與 連 續 服 用 2 個 月 risedronate 的 療 效 這 項 研 究 共 收 錄 347 位 患 者 (176 位 每 年 一 次 IV 5 mg Aclasta,171 位 每 天 服 用 risedronate 2 個 月 ), 患 者 平 均 年 齡 為 70 歲 所 謂 具 有 治 療 反 應 的 定 義 為 血 清 鹼 性 磷 酸 酶 的 正 常 化, 或 是 在 第 6 個 月 結 束 時 的 SAP 濃 度 至 少 比 過 量 的 基 準 SAP 降 低 75 % 經 6 個 月 治 療 比 較,Aclasta 達 到 治 療 反 應 達 96 %(169/176), 而 risedronate 只 有 76 % ( 127/171 ), 大 部 分 使 用 Aclasta 的 病 患 在 治 療 63 天 就 有 治 療 反 應 除 此 之 外, 有 89 %(156/176) 接 受 Aclasta 治 療 的 病 人 達 SAP 濃 度 正 常 化, 而 接 受 risedronate 治 療 病 人 只 有 57.9 % (99/171)(p<0.0001) 7 由 此 項 試 驗 顯 示, 相 較 於 risedronate,aclasta 的 治 療 反 應 較 佳 且 更 快 速, 骨 質 轉 換 正 常 化 的 病 人 也 較 多 用 法 用 量 Aclasta 建 議 劑 量 為 每 年 靜 脈 輸 注 5 mg 輸 注 液, 輸 注 時 間 不 得 少 於 15 分 鐘, 以 固 定 的 輸 注 速 率 給 但 為 了 防 止 低 血 鈣 風 險 發 生, 建 議 停 經 後 婦 女 每 日 平 均 需 攝 取 1200 mg 鈣 與 IU 維 生 素 D, 骨 佩 吉 特 氏 病 病 人 則 每 日 須 給 予 1500 mg 鈣, 以 分 開 劑 量 方 式 服 用,( 每 日 兩 次 750 mg 或 每 日 三 次 500 mg) 與 800 IU 維 生 素 D 7 Aclasta 注 射 液 不 得 接 觸 到 任 何 含 鈣 離 子 或 其 他 含 二 價 離 子 的 溶 液, 須 以 單 獨 的 輸 注 管 以 單 次 注 射 液 給 開 封 後, 溶 液 在 2-8 的 溫 度 下 可 保 持 24 小 時 物 交 互 作 用 Aminoglycosides 抑 制 副 甲 狀 腺 (parathyroid glands) 活 性, 因 而 減 少 副 甲 狀 腺 賀 爾 蒙 (parathyroid hormone PTH) 濃 度 當 人 體 產 生 低 血 鈣 現 象, 副 甲 狀 腺 賀 爾 蒙 可 使 血 漿 中 的 鈣 離 子 濃 度 增 加, 以 平 衡 體 內 鈣 離 子 濃 度 亨 利 氏 攀 利 尿 劑 (loop diuretics) 抑 制 Na + Cl - K + 的 再 吸 收, 而 產 生 低 血 鉀 低 血 鈣 症 狀 所 以 aminoglycosides 及 亨 利 氏 攀 利 尿 劑 (loop diuretics) 與 bisphosphonates 合 併 使 用 時, 將 可 能 產 生 加 成 作 用, 會 增 加 低 血 鈣 的 風 險 2. Thalidomide 為 癌 細 胞 血 管 新 生 抑 制 劑, 其 理 作 用 機 轉 可 分 為 三 方 面 ; 即 癌 細 胞 血 管 新 生 抑 制 作 用 免 疫 調 節 作 用 和 抗 發 炎 等 作 用 Thalidomide 副 作 用 有 急 性 腎 衰 竭 危 險 腎 臟 傷 害, 因 此 thalidomide 則 可 能 會 增 加 Aclasta 腎 毒 性 3. 非 類 固 醇 抗 發 炎 物 其 副 作 用 包 括 腸 胃 道 潰 瘍 與 腎 毒 性, 尤 其 是 diclofenac 與 bisphosphonates 合 併 使 用 時, 其 腎 毒 性 危 險 因 子 更 加 提 高, 所 以 非 類 固 醇 抗 發 炎 物 將 可 能 會 增 加 Aclasta 胃 潰 瘍 及 腎 毒 性 的 危 險 因 子 16

18 禁 忌 與 注 意 事 項 1. 對 zoledronic acid 或 Aclasta 的 成 分 過 敏 者 不 可 使 用 2. 副 甲 狀 腺 低 下 甲 狀 腺 副 甲 狀 腺 切 除 小 腸 切 除 患 者 可 能 會 產 生 低 血 鈣 低 血 鎂 低 血 磷 症 狀, 所 以 此 類 病 患 須 做 血 液 的 監 測 3. 嚴 重 腎 功 能 不 全 者, 病 患 肌 酸 酐 清 除 率 基 值 <35 ml/min 不 建 議 使 用 4. 當 接 受 利 尿 劑 治 療 的 病 人, 在 使 用 Aclasta 之 前, 須 補 充 水 分, 以 免 產 生 腎 功 能 不 全 現 象 5. 顎 骨 壞 死 : 對 於 具 有 危 險 因 子 ( 如 癌 症 化 學 治 療 皮 質 類 固 醇 口 腔 衛 生 不 良 ) 病 史 的 病 患, 在 接 受 bisphosphonates 治 療 前, 應 考 慮 先 進 行 適 當 的 預 防 性 牙 齒 檢 查 6. 懷 孕 期 間 不 應 使 用 Aclasta, 懷 孕 等 級 為 D 級 7. 對 哺 乳 的 母 親 及 兒 童 安 全 性 未 建 立, 則 不 建 議 使 用 8. 輸 注 Aclasta 一 個 月 後, 有 研 究 指 出 1.3 %~2.8 % 病 患 將 產 生 心 房 纖 維 顫 動 的 現 象, 若 有 此 症 狀 產 生, 即 告 知 醫 師 並 做 心 電 圖 觀 察, 必 要 時 需 停 止 物 給 予 9. 對 aspirin 過 敏 的 病 患, 在 接 受 bisphosphonates 治 療 時, 有 發 生 支 氣 管 收 縮 的 報 告, 所 以 對 有 氣 喘 且 對 aspirin 過 敏 的 病 患 須 小 心 使 用 不 良 反 應 : 4 >10 %: * 心 臟 血 管 : 高 血 壓 (5 % 到 10 % ) * 中 樞 神 經 系 統 : 發 燒 (9 % 到 18 %), 頭 痛 (4 % 到 12 %) * 神 經 肌 肉 及 骨 骼 肌 : 關 節 痛 (9 % 到 24 %), 肌 肉 疼 痛 (5 % 到 12 %), 肢 體 疼 7 痛 (6 % 到 11 %) * 類 流 感 現 象 (1 % 到 11 %) 結 論 Aclasta (zoledronic acid)5 mg/100 ml/vial 為 新 一 代 雙 磷 酸 鹽 類 (bisphosphonates) 化 合 物, 其 治 療 方 式 頻 率 以 一 年 注 射 一 次 由 於 Aclasta 上 市 後 的 經 驗 由 不 確 定 數 量 人 口 自 願 提 供, 因 此 無 法 提 供 可 靠 的 使 用 頻 率 之 成 效 且 此 需 自 費 给 付, 費 用 約 1 萬 7 千 元, 所 以 往 往 限 制 了 在 臨 床 上 的 使 用 機 率 但 因 其 治 療 方 式 以 一 年 注 射 一 次 即 可, 方 便 於 病 患 的 就 醫 性, 因 此 希 望 將 來 Aclasta 新 的 使 用 頻 率, 在 治 療 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 婦 女 及 骨 佩 吉 特 氏 病 成 效 上 有 更 多 的 臨 床 報 告, 且 又 能 納 入 健 保 给 付, 以 減 輕 病 患 的 經 濟 負 擔, 並 降 低 因 骨 質 疏 鬆 症 所 產 生 的 死 亡 率 及 減 少 龐 大 醫 療 經 費 和 家 庭 社 會 之 人 力 成 本 參 考 文 獻 1. Riggs BL,Melton LJ:Evidence for low distinct syndromes of Involutional osteoporosis.sm J Med.75: , 中 央 健 康 保 險 局 3. Drug Information Handbook ty08.htm#bisphonate. 5. Aclasta 仿 單 6. Black DM, Delmas PD,Eastell R, et al: Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis.n Engl J Med 2007;356(18): Product Information : RECLAST IV injection,zoledronic acid IV injection. Novartis Pharma Stein,Switzerland, UpToDate 的 Drug Interaction, 參 考 網 新 介 紹 : Zoledronic acid( Aclasta ) 17

19 新 介 紹 : Zoledronic acid( 址 : e.jsp 表 一 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 骨 質 密 度 標 準 值 T-score 值 情 況 描 述 0 以 上 骨 質 良 好 骨 質 密 度 屬 正 常, 多 攝 取 鈣 質, 多 存 骨 本 -1~0 骨 質 正 常 骨 質 密 度 屬 正 常, 多 攝 取 鈣 質, 多 存 骨 本 Aclasta ) -1~-2.5 骨 質 流 失 骨 質 逐 步 流 失, 減 少 不 良 習 慣, 和 醫 師 配 合 定 期 健 康 檢 查 -2.5 以 下 骨 質 疏 鬆 遠 離 不 良 習 慣, 定 期 健 康 檢 查, 個 人 應 注 意 避 免 跌 倒 及 外 力 撞 擊, 以 免 發 生 骨 折 並 和 醫 療 院 所 密 切 配 合 18

20 表 二 治 療 骨 質 疏 鬆 症 (Osteoporosis) 品 理 資 訊 理 分 類 副 甲 狀 腺 素 類 抑 鈣 素 賀 爾 蒙 補 充 法 雙 磷 酸 鹽 類 Bisphosphonates 品 Teriparatide Calcitonin Raloxifene Zoledronic acid Alendronate Ibandronate Riserdronate 新 介 紹 : Zoledronic acid( 使 用 途 徑 皮 下 注 射 鼻 噴 劑 / 肌 肉 注 射 口 服 靜 脈 注 射 口 服 Aclasta ) 用 法 一 天 20 mcg 一 天 200 IU 一 天 60 mg Aclasta: 一 年 5 mg Alendronate: 一 週 70 mg 副 作 用 頭 暈 血 鈣 增 頭 痛 背 熱 潮 紅 噁 心 腹 痛 噁 心 消 化 不 加 關 節 痛 鼻 痛 噁 心 竇 炎 胸 痛 良 骨 頭 痛 下 顎 骨 壞 炎 頻 尿 注 射 死 部 位 有 水 腫 口 服 劑 型 : 食 道 炎 胸 現 象 灼 熱 噁 心 注 射 劑 型 : 感 冒 症 狀 ( 發 燒 肌 肉 骨 頭 疼 痛 ) 19

21 中 醫 對 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 認 識 與 治 療 概 況 中 醫 對 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 認 識 與 治 療 概 況 前 言 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 ( chronic obstructive pulmonary diease;copd ) 是 一 種 以 氣 道 不 完 全 可 逆 性 氣 流 受 限 為 特 徵 的 疾 病, 傳 統 的 COPD 定 羲 涵 蓋 慢 性 支 氣 管 炎 ( chronic bronchitis ) 和 肺 氣 腫 ( emphysema ) 兩 種 疾 病 由 於 這 兩 種 疾 病 都 是 以 阻 塞 性 通 氣 障 礙 ( obstructive ventilatory dysfunction ) 為 主 要 表 現, 經 常 合 併 存 在, 臨 床 病 程 也 相 似, 於 是 又 合 併 稱 為 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 全 球 慢 性 阻 塞 性 肺 病 創 議 組 織 ( Global Initiative for Obstructive Lung Disease;GOLD ) 的 COPD 定 義 是 以 肺 功 能 呈 現 不 可 逆 轉 的 阻 塞 性 通 氣 障 礙 為 定 義, 其 診 斷 基 準 為 病 患 吸 過 支 氣 管 擴 張 劑 之 後, 一 秒 率 ( FEV 1 /FVC ) 低 於 70 % 者,FEV 1 小 於 預 測 值 的 80 % 時, 才 稱 之 為 COPD 1 中 醫 學 沒 有 COPD 此 一 病 名, 根 據 其 臨 床 特 徵 如 反 覆 性 的 慢 性 咳 嗽 咳 白 黏 痰 或 黃 痰 胸 悶 氣 短, 甚 至 出 現 喘 息 呼 吸 困 難 等 肺 功 能 急 劇 下 降 的 症 狀 2 可 歸 屬 於 中 醫 咳 嗽 喘 証 肺 脹 痰 飲 等 範 疇 3 本 文 就 以 中 醫 對 COPD 的 治 療 作 一 綜 合 性 的 介 紹 中 醫 對 COPD 病 因 病 機 的 認 識 吳 炎 文 師 台 北 慈 濟 醫 院 劑 科 2,4 肺 為 嬌 臟, 不 耐 寒 熱 ; 肺 開 竅 於 鼻, 外 合 皮 毛 ; 此 種 生 理 特 點, 決 定 肺 易 感 邪 中 醫 認 為 本 病 病 變 首 先 在 肺, 繼 則 影 響 脾 腎, 多 因 感 受 外 邪 飲 食 不 節 七 情 內 傷 或 久 病 體 虛 所 引 起 六 淫 之 邪 侵 犯 人 體 肌 表 肺 衛, 從 口 鼻 而 入, 致 使 衛 表 閉 塞, 肺 失 宣 發, 氣 壅 於 肺, 而 肅 降 不 行 ; 飲 食 不 節, 損 傷 脾 胃, 致 脾 失 健 運, 痰 濁 內 生, 上 儲 於 肺 痰 飲 阻 塞 氣 道, 氣 道 狹 窄, 而 肺 失 宣 肅 ; 七 情 內 傷, 致 使 肝 失 條 達, 氣 機 不 暢, 木 反 侮 金, 而 肺 氣 上 逆 ; 久 病 體 虛, 肺 腎 不 足, 或 肺 病 日 久 及 腎, 母 病 及 子, 致 肺 腎 虧 虛, 肺 虛 不 主 氣, 腎 虛 不 納 氣, 以 致 氣 喘, 動 則 加 重 病 理 因 素 主 要 為 痰 濁 水 飲 與 瘀 血 互 為 影 響, 兼 見 同 病 病 機 多 屬 本 虛 標 實, 本 虛 為 肺 脾 腎 虛, 標 實 為 痰 飲 血 瘀, 急 性 期 以 標 實 為 急, 多 見 痰 瘀 熱 ; 穩 定 期 以 本 虛 為 主 ; 外 感 是 重 要 誘 發 因 素 參 見 圖 ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) COPD 中 醫 辨 證 論 治 參 見 圖 ( 四 ) ( 五 ) 6~8 COPD 的 中 醫 研 究 現 狀 - 分 期 分 型 3~5 論 治 一 急 性 發 作 期 : 此 期 咳 痰 喘 加 劇, 治 法 以 袪 邪 為 主 痰 飲 伏 肺 兼 肺 腎 氣 虛 型, 擬 溫 肺 化 飲 止 咳 平 喘, 以 小 青 龍 湯 加 減 ; 痰 熱 壅 肺 兼 肺 腎 兩 虧 型, 擬 清 肺 化 痰 止 咳 平 喘, 以 麻 杏 石 甘 湯 合 千 金 葦 莖 湯 加 減 肺 熱 痰 瘀 兼 氣 滯 胸 痹 型, 治 以 瀉 肺 豁 痰 化 瘀 宣 痺 寬 胸, 以 瓜 蔞 薤 白 半 夏 湯 加 味 ; 肺 熱 痰 瘀 兼 脾 腎 陽 虛 型, 擬 溫 補 脾 腎 祛 瘀 化 痰, 用 桑 白 皮 葶 藶 子 瓜 蔞 皮 黃 耆 黨 參 白 朮 巴 戟 天 茯 苓 製 附 片 桃 仁 丹 參 等 肺 熱 痰 瘀 合 痰 蒙 心 竅 型, 治 以 化 痰 開 竅 平 肝 熄 風, 用 膽 南 星 川 貝 鮮 竹 瀝 石 菖 蒲 鬱 金 遠 志 羚 羊 角 粉 等, 另 服 安 宮 牛 黃 丸 ; 肺 熱 痰 瘀 20

22 併 心 陽 欲 脫 型, 治 以 回 陽 救 逆, 以 參 附 龍 牡 湯 加 味 此 4 型 為 COPD 後 期, 多 兼 有 併 發 症 二 緩 解 遷 延 期 : 此 期 治 以 祛 邪 扶 正 為 主 正 虛 邪 戀 氣 陰 兩 虛 型, 治 以 益 氣 養 陰 肅 肺 化 痰, 用 炙 麻 黃 桑 白 皮 杏 仁 紫 菀 海 蛤 殼 貝 母 天 花 粉 蘆 根 太 子 參 當 歸 麥 冬 南 沙 參 等 肺 脾 兩 虛 痰 濕 內 蘊 型, 治 以 益 氣 健 脾 化 痰, 用 杏 仁 蘇 子 半 夏 黨 參 黃 耆 白 朮 甘 草 陳 皮 茯 苓 薏 苡 仁 蒼 朮 等 三 穩 定 期 : 固 本 為 主, 以 增 強 體 質 提 高 免 疫 力 肺 脾 腎 氣 虛 型, 以 補 肺 湯 合 二 陳 湯 合 腎 氣 丸 化 裁 ; 肺 腎 陰 虛 型, 以 百 合 固 金 湯 合 六 味 地 黃 丸 化 裁 中 醫 作 用 機 制 研 究 4,9 抑 制 炎 症 細 胞 及 炎 性 介 質, 降 低 氣 道 高 反 應 性 :COPD 是 以 巨 噬 細 胞 及 嗜 中 性 粒 細 胞 為 特 點 的 炎 症, 大 部 分 研 究 集 中 於 抑 制 這 些 細 胞 的 聚 集 及 活 化, 以 及 拮 抗 他 們 的 產 物 研 究 發 現 血 清 IL-8( 為 炎 症 反 應 的 重 要 介 質 ) 濃 度 上 升 與 PaO 2 ph 降 低 PaCO 2 升 高 有 關, 因 此 細 胞 因 子 在 COPD 氣 道 肺 實 質 及 肺 血 管 炎 症 機 制 中 佔 有 重 要 地 位 降 低 肺 動 脈 高 壓 : 有 研 究 顯 示 黄 耆 注 射 液 治 療 老 年 COPD 肺 動 脈 高 壓, 能 降 低 其 肺 動 脈 壓, 保 護 血 管 内 皮 細 胞 補 氣 類 中 有 促 進 内 源 性 NO 生 成 的 效 應, 對 肺 血 管 有 舒 張 作 用 改 善 血 液 循 環 : 研 究 發 現 活 血 化 瘀 中 如 川 芎 丹 參 當 歸 等 能 改 變 COPD 血 液 的 濃 粘 聚 凝 狀 態 ( 抑 制 血 小 板 凝 集 ), 擴 張 肺 血 管 減 輕 肺 組 織 及 支 氣 管 壁 水 腫 改 善 心 肌 缺 氧 狀 態 改 善 呼 吸 肌 功 能 : 呼 吸 肌 疲 勞 與 中 醫 虛 證 相 關, 可 影 響 排 痰 近 期 研 究 表 明, 人 參 類 中 製 劑 可 治 療 COPD 患 者 呼 吸 肌 疲 勞 人 參 四 逆 湯, 由 人 參 乾 薑 製 附 片 炙 甘 草 組 成, 可 增 加 正 常 膈 肌 收 縮 力, 亦 增 强 疲 勞 膈 肌 的 收 縮 力, 從 而 改 善 肺 通 氣 功 能 複 方 紅 景 天, 為 青 藏 高 原 狹 葉 紅 景 天 佐 以 青 海 產 的 沙 棘 枸 杞 組 成, 具 有 抗 缺 氧 和 抗 膈 肌 疲 勞 作 用 調 節 機 體 免 疫 力 :COPD 患 者 的 免 疫 功 能 降 低 是 其 易 反 覆 感 染 的 原 因 之 一 理 研 究 證 實, 人 參 黄 耆 白 朮 等 物 能 增 强 網 狀 内 皮 系 統 的 吞 噬 作 用, 提 高 機 體 細 胞 免 疫 和 體 液 免 疫 研 究 報 導, 中 醫 扶 正 固 本 療 法 黃 耆 能 使 COPD 急 性 加 重 期 CD3 CD4 上 升 ( 免 疫 指 標 ),CD8 下 降, 使 CD4/CD8 比 值 趨 於 正 常,T 淋 巴 細 胞 計 數 有 所 增 加 改 善 營 養 狀 况 :COPD 患 者 由 於 長 期 慢 性 缺 氧, 使 胃 腸 道 處 於 慢 性 缺 血 缺 氧 狀 態, 胃 腸 道 功 能 紊 亂, 從 而 導 致 食 欲 下 降 腹 脹 腹 瀉 等 消 化 系 統 症 狀 現 代 研 究 表 明, 健 脾 類 中 可 改 善 此 現 象 COPD 預 後 6, 8 慢 性 支 氣 管 炎 早 期 症 狀 輕 微, 多 於 冬 季 發 作 ; 晚 期 炎 症 加 重, 症 狀 長 期 存 在, 不 分 季 節 疾 病 進 展 可 併 發 阻 塞 性 肺 氣 腫 肺 源 性 心 臟 病 則 預 後 不 良 慢 性 阻 塞 性 肺 氣 腫 一 旦 形 成, 肺 組 織 破 壞 是 不 可 逆 的, 難 以 修 復 如 有 併 發 症 或 嚴 重 呼 吸 道 感 染, 導 致 呼 吸 衰 竭 或 伴 隨 心 力 衰 竭, 則 預 後 差, 甚 至 危 及 生 命 結 論 3, 5, 9 根 據 中 醫 治 療 原 則 急 則 治 其 標, 緩 則 治 其 本, 發 作 期 重 在 治 肺, 祛 邪 為 主, 應 治 痰 治 瘀 治 熱 ; 緩 解 期 重 在 調 理 肺 中 醫 對 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 認 識 與 治 療 概 況 21

23 中 醫 對 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 認 識 與 治 療 概 況 脾 腎, 固 本 為 要,COPD 常 用 物 組 合 為 解 表 + 化 痰 止 咳 平 喘 + 清 熱 + 補 益 + 隨 証 加 減 COPD 急 性 發 作 期 仍 以 西 醫 為 主, 單 用 中 治 療 文 獻 報 導 較 少, 多 在 西 綜 合 治 療 的 基 礎 上 加 用 中 治 療, 療 效 明 顯 優 於 單 純 西 醫 常 規 療 法 中 醫 治 療 優 勢 在 緩 解 期, 許 多 研 究 結 果 已 顯 示 出 中 醫 治 療 COPD 緩 解 期 的 自 身 優 勢 : 中 有 抗 炎 解 痙 平 喘 止 咳 袪 痰 的 作 用, 同 時 中 毒 副 作 用 相 對 較 少 中 是 否 能 改 善 COPD 肺 功 能 的 長 期 下 降 趨 勢 尚 無 定 論, 但 已 顯 示 一 段 時 期 內 的 改 善, 然 中 運 用 繁 多, 療 效 標 準 不 統 一, 重 覆 率 高 者 少 見, 因 此 療 效 難 以 肯 定 建 議 FEV1( 一 秒 量 ) 的 變 化 應 作 為 中 療 效 肺 功 能 的 關 鍵 指 標, 而 臨 床 研 究 更 需 進 一 步 規 範 化 並 制 定 統 一 的 療 效 評 價 標 準 參 考 資 料 1. n.htm. 2. 余 紹 源, 劉 茂 才, 羅 云 堅 主 編 : 中 西 醫 結 合 內 科 學 第 2 版 北 京 : 科 學 出 版 社 : p18~24 3. 高 廣 飛 : 中 醫 治 療 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 概 況 河 南 中 醫 2006;26(6):83~ 呂 英 : 慢 性 阻 塞 性 肺 病 的 中 醫 研 究 現 狀 CJTCM, 2006;18(2):202~ 張 琦 棋 : 中 醫 治 療 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 進 展 新 中 醫,2007;39(1):99~ 朱 建 貴 主 編 : 中 醫 老 年 病 臨 床 實 踐 貴 州 科 技 出 版 社 : p97~ 王 永 炎, 魯 兆 麟 主 編 : 中 醫 內 科 學 北 京 : 人 民 衛 生 出 版 社 : p145~ 張 克 敏 主 編 : 中 西 醫 結 合 內 科 學 北 京 : 科 學 出 版 社 : p8~ 圖 一 氣 血 津 液 之 間 的 關 係 氣 血 津 液 津 液 的 損 耗 會 造 成 氣 血 的 虧 虛, 而 氣 血 的 虧 虛, 也 同 樣 會 引 起 津 液 的 不 足 22

24 圖 二 COPD 反 覆 發 作 的 重 要 內 因 痰 瘀 互 結 氣 血 虧 虛 穩 定 期 - 本 虛 ( 肺 脾 腎 虛 ) 急 性 加 重 期 - 標 實 ( 咳 痰 喘 熱 症 狀 明 顯 ) 血 瘀 氣 虛 痰 飲 虛 甚 痰 瘀 互 結 三 者 互 為 因 果, 虛 實 錯 雜, 致 使 病 情 逐 漸 加 重 ( 氣 道 阻 ) 氣 滯 中 醫 對 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 認 識 與 治 療 概 況 圖 三 COPD 病 因 機 轉 五 行 關 係 圖 腎 精 虧 損, 不 能 助 肺 納 氣 ( 腎 虛 喘 逆 ) 肺 腎 虧 虛 腎 水 肝 木 痰 瘀 熱 七 情 內 傷, 情 志 刺 激, 氣 鬱 化 火 ( 肝 火 犯 肺 ) 心 火 痰 蒙 神 竅 引 動 肝 風 後 期 ( 心 腦 ) ( 肺 源 性 心 臟 病 ) ( 反 覆 感 染 ) 外 邪 肺 金 肺 臟 虛 弱, 陰 傷 氣 耗, 肺 虛 日 久, 子 盜 母 氣, 脾 肺 兩 虛 脾 土 飲 食 不 當, 脾 失 健 運, 母 病 及 子 ( 脾 虛 生 痰 ) 上 漬 於 肺 23

25 圖 四 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 辨 證 論 治 ( 一 ) 中 醫 對 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 認 識 與 治 療 概 況 外 邪 風 寒 束 肺 証 風 熱 犯 肺 証 燥 邪 傷 肺 証 腎 水 久 傷 初 肺 金 脾 土 久 病 肺 氣 虛, 腎 氣 不 足, 腎 不 納 氣 ( 肺 腎 兩 虛 脾 腎 兩 虛 證 ) 寒 邪 束 肺, 寒 飲 內 停 於 肺 ( 寒 飲 射 肺 証 ) 外 感 熱 邪 或 寒 邪 鬱 而 化 熱, 痰 濕 內 生 ( 痰 熱 蘊 肺 証 ) 寒 痰 熱 痰 脾 虛 肺 虛, 痰 濁 內 生, 上 逆 於 肺, 壅 塞 氣 道 ( 痰 濁 阻 肺 証 ) 咳 喘 日 久 ( 肺 脾 氣 虛 證 ), 脾 腎 陽 虛 ( 脾 腎 陽 虛, 陽 虛 水 泛 證 ) 氣 逆 痰 飲 血 瘀 肺 脾 腎 虛 閉 証 ( 熱 痰 內 閉 証 ) 或 脫 証 心 圖 五 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 辨 證 論 治 ( 二 ) 外 邪 腎 水 肺 金 脾 土 肺 腎 氣 虛 證 : 補 益 肺 腎 止 咳 平 喘 ( 人 參 蛤 蚧 散 ) ; 脾 腎 兩 虛 證 : 脾 腎 雙 補, 溫 腎 納 氣 ( 金 匱 腎 氣 丸 ) 寒 飲 射 肺 証 : 外 散 寒 邪, 內 逐 水 飲 ( 小 清 龍 湯 ) 風 寒 束 肺 証 : 杏 蘇 散 止 嗽 散 三 拗 湯 風 熱 犯 肺 証 : 桑 菊 飲 燥 邪 傷 肺 証 : 桑 杏 湯 痰 熱 蘊 肺 証 : 清 熱 化 痰, 下 氣 止 咳 ( 清 氣 化 痰 丸 麻 杏 甘 石 湯 桑 白 皮 湯 ) 痰 濁 阻 肺 証 : 健 脾 益 肺, 降 氣 化 痰 ( 蘇 子 降 氣 湯 定 喘 湯 二 陳 湯 三 子 養 親 湯 ( 溫 化 寒 痰 )) 肺 脾 氣 虛 ( 補 中 益 氣 湯 ) ; 脾 腎 陽 虛, 水 氣 內 停, 陽 虛 水 泛 證 ( 真 武 湯 合 五 苓 散 ) 圖 ( 五 ) 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 辨 證 論 治 (2) 止 咳 化 痰 平 喘 活 血 化 瘀 氣 逆 痰 飲 血 瘀 虛 閉 証 痰 蒙 神 竅 ( 安 宮 牛 黃 丸 ) 或 脫 証 回 陽 救 逆 ( 四 逆 湯 ) 24

26 用 安 全 專 欄 : 骨 質 疏 鬆 治 療 物 的 用 注 意 事 項 鍾 曉 雯 師 台 北 慈 濟 醫 院 劑 科 前 言 近 年 來, 骨 質 疏 鬆 症 逐 漸 成 為 高 血 壓 心 臟 病 中 風 糖 尿 病 以 外, 社 會 大 眾 注 意 及 關 心 的 焦 點 骨 質 疏 鬆 症 患 者, 除 了 調 整 飲 食 及 運 動 習 慣 之 外, 還 要 再 加 上 物 治 療 才 能 維 持 最 佳 骨 本, 物 治 療 除 了 可 減 緩 骨 質 流 失 的 速 度, 亦 能 降 低 骨 折 發 生 的 風 險 目 前 用 於 治 療 骨 質 疏 鬆 症 的 物 基 本 上 分 為 兩 大 類 如 表 一 : 一 類 是 抗 溶 蝕 性 物, 功 能 是 抑 制 骨 骼 的 溶 蝕 作 用, 改 變 破 骨 細 胞 在 骨 骼 表 面 進 行 的 活 動, 藉 以 減 緩 骨 質 流 失 速 度, 這 類 物 包 括 荷 爾 蒙 補 充 療 法 (HRT) 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 (selective estrogen receptor modulators ) 雙 磷 酸 鹽 物 (bisphosphonate) 及 抑 鈣 素 (calcitonin) 另 一 類 是 同 化 性 物, 作 用 是 刺 激 造 骨 細 胞, 加 速 骨 質 生 成, 如 副 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 ( 簡 稱 PTH) 雖 然 物 可 有 效 的 延 緩 骨 質 的 流 失, 但 也 可 能 產 生 一 些 非 預 期 的 副 作 用 本 文 介 紹 骨 質 疏 鬆 症 的 治 療 物 在 使 用 上 可 能 導 致 哪 些 的 不 良 反 應 物 曾 發 佈 的 相 關 警 訊 以 及 使 用 上 的 禁 忌 等 資 訊 荷 爾 蒙 補 充 療 法 (Hormonal replacement therapy, HRT) 婦 女 停 經 後 因 雌 激 素 減 少 導 致 骨 質 流 失, 因 此 適 當 補 充 雌 激 素 可 減 少 骨 質 再 度 流 失, 能 有 效 防 治 骨 質 疏 鬆 症 ; 並 可 以 改 善 更 年 期 婦 女 陰 道 乾 燥 顏 面 潮 紅 盜 汗 等 不 適 症 狀 雌 激 素 治 療 常 見 的 副 作 用 包 括 乳 房 觸 痛, 周 圍 水 腫 及 頭 痛 週 期 性 服 用 較 可 減 緩 此 等 副 作 用 長 期 曝 露 於 高 劑 量 雌 激 素 對 於 仍 有 子 宮 的 婦 女 可 能 造 成 子 宮 內 膜 增 生 及 子 宮 內 膜 癌 的 危 險 性, 若 合 併 使 用 黃 體 素 則 可 降 低 此 風 險 子 宮 已 摘 除 者, 則 單 用 雌 激 素 治 療 即 可 以 往 HRT 是 用 於 防 止 停 經 後 婦 女 骨 質 流 失 的 首 選 物,2002 年 7 月 美 國 WHI (Women's Health Initiative) 發 表 一 份 研 究 報 告, 以 一 萬 六 千 六 百 多 名 更 年 期 婦 女 進 行 平 均 五 點 二 年 的 研 究, 顯 示 HRT 雖 然 可 以 減 少 骨 折 的 發 生 率 約 24 %, 但 長 期 使 用 超 過 五 年 卻 可 能 增 加 心 臟 病 腦 中 風 乳 癌 及 心 血 管 疾 病 的 危 險, 目 前 已 不 建 議 將 HRT 當 成 第 一 線 選 擇, 除 非 有 嚴 重 骨 質 疏 鬆 的 危 險 且 無 法 使 用 其 他 非 雌 激 素 物 者, 使 用 荷 爾 蒙 應 儘 可 能 以 最 低 劑 量 及 最 短 期 間 使 用 1 婦 女 在 接 受 雌 激 素 治 療 時 應 進 行 常 規 性 檢 查, 包 括 定 期 自 我 乳 房 檢 查 及 乳 房 X 光 攝 影 或 乳 房 超 音 波 檢 查, 另 未 切 除 子 宮 的 婦 女 亦 應 定 期 作 子 宮 頸 抹 片 及 病 理 切 片 檢 查 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 (Selective Estrogen Receptor Modulators,SERMs) SERMs( 例 如 raloxifene,evista ) 為 新 一 代 類 雌 激 素 物, 主 要 作 用 在 骨 骼 內 雌 激 素 受 體 上, 故 可 減 少 骨 質 流 失, 增 加 骨 質 密 度, 並 可 有 效 降 低 骨 折 發 生 率, 但 使 用 raloxifen 並 無 法 改 善 婦 女 的 停 經 症 狀 ( 如 熱 潮 紅 陰 道 乾 燥 等 ) FDA 核 准 raloxifene 使 用 在 預 防 及 治 療 停 經 後 婦 女 骨 質 疏 鬆 症, 研 究 觀 察 停 經 後 婦 女 使 用 raloxifene 每 日 一 次 每 次 60 mg 持 續 二 年 以 上, 可 增 加 骨 密 度 及 降 低 骨 折 發 生 率 約 36 %, 建 議 使 用 於 停 經 後 婦 女 因 骨 骨 質 疏 鬆 治 療 物 的 用 注 意 事 項 25

27 骨 質 疏 鬆 治 療 物 的 用 注 意 事 項 質 疏 鬆 症 引 起 之 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 或 髖 骨 骨 折 病 患 2 Raloxifene 對 雌 激 素 受 體 同 時 具 有 致 效 劑 及 拮 抗 劑 之 特 性, 在 骨 骼 及 脂 質 代 謝 方 面 為 致 效 劑 角 色, 具 增 加 骨 質 密 度 及 降 低 低 密 度 脂 蛋 白 之 作 用 ; 在 子 宮 及 乳 房 組 織 則 為 拮 抗 劑 作 用, 可 抑 制 乳 房 上 皮 細 胞 及 子 宮 內 膜 增 生, 因 此 不 像 雌 激 素 會 增 加 陰 道 出 血 子 宮 內 膜 增 生 或 乳 癌 之 副 作 用 對 於 心 臟 血 管 疾 病 包 括 冠 狀 動 脈 心 臟 病 及 腦 血 管 疾 病 的 發 生, 整 體 而 言 並 無 明 顯 影 響 Raloxifene 建 議 劑 量 為 每 日 一 次, 每 次 60 mg, 因 食 物 不 會 影 響 吸 收, 所 以 飯 前 或 飯 後 服 用 皆 可 Raloxifene 在 臨 床 上 最 常 見 的 不 良 反 應 包 括 臉 部 潮 紅 以 及 腿 部 抽 筋 服 用 raloxifene 的 婦 女 發 生 靜 脈 血 栓 性 栓 塞 症 (thromboembolism) 的 危 險 性 比 未 服 用 者 大, 尤 其 在 最 初 使 用 的 前 四 個 月, 因 無 法 行 走 會 增 加 靜 脈 血 栓 性 栓 塞 危 險 性, 應 在 至 少 72 小 時 前 或 長 時 間 無 法 行 走 時 ( 如 手 術 後 恢 復 長 期 臥 床 ) 停 用 raloxifene, 直 到 病 患 行 動 能 力 完 全 恢 復 後 才 可 繼 續 使 用, 且 有 血 栓 疾 病 者 不 可 使 用 3 雙 磷 酸 鹽 類 (Bisphosphonates) 雙 磷 酸 鹽 物 其 作 用 為 與 骨 中 鈣 質 結 合, 在 骨 骼 外 層 形 成 保 護 膜, 導 致 破 骨 細 胞 無 法 作 用, 降 低 骨 質 流 失 速 率 且 降 低 骨 折 發 生 率 約 40~50 % 英 格 蘭 雜 誌 曾 發 表 了 以 雙 磷 酸 鹽 類 物 治 療 骨 質 疏 鬆 長 達 十 年 的 臨 床 結 果 發 現, 服 用 雙 磷 酸 鹽 類 物 治 療 十 年 後 的 更 年 期 婦 女 其 髖 部 與 脊 椎 的 骨 質 密 度 顯 著 的 增 加 臨 床 上 雙 磷 酸 鹽 類 除 了 預 防 及 治 療 骨 質 疏 鬆 症 外, 也 常 使 用 於 惡 性 腫 瘤 骨 轉 移 ( 以 前 列 腺 癌 乳 癌 肺 炎 最 常 見 ) 及 高 血 鈣 目 前 用 於 治 療 骨 質 疏 鬆 的 雙 磷 酸 鹽 類 物 主 要 有 口 服 及 注 射 兩 種 劑 型, 衛 生 署 核 准 用 於 骨 質 疏 鬆 的 口 服 雙 磷 酸 鹽 物, 包 括 : 每 週 服 用 一 次 的 alendronate (Fosamax Plus D ) 及 每 天 或 每 週 服 用 一 次 的 risedronate(actonel ); 注 射 雙 磷 酸 鹽 物 則 有 三 個 月 施 打 一 次 的 ibandronate(boniva ) 及 一 年 注 射 一 針 的 zoledronic Acid(Aclasta ) 口 服 雙 磷 酸 鹽 類 最 常 見 的 副 作 用 為 噁 心 嘔 吐 及 腹 部 不 適 食 道 刺 激 等, 故 口 服 雙 磷 酸 鹽 類 物 時 需 在 早 晨 空 腹 服 用, 且 須 配 一 大 杯 開 水 併 服, 錠 需 整 顆 吞 下 不 可 咬 碎 或 磨 粉 若 併 服 其 他 飲 料 食 物 及 某 些 物 可 能 會 降 低 吸 收, 應 避 免 同 時 服 用, 服 用 後 半 小 時 內 上 半 身 應 保 持 直 立 姿 態, 以 免 物 滯 留 在 食 道 內 對 食 道 造 成 傷 害 靜 脈 注 射 雙 磷 酸 鹽 類 物 最 常 見 的 副 作 用 為 類 似 感 冒 的 症 狀 : 如 發 燒, 骨 骼 肌 肉 關 節 痠 痛, 頭 痛 等 4 澳 洲 TGA ( Therapeutic Goods Administration) 於 2007 年 12 月 11 日 發 佈 雙 磷 酸 鹽 類 (bisphosphonate) 品 安 全 資 訊, 這 類 品 包 括 alendronate etidronate pamidronate ibandronate risedronate tiludronate zoledronic acid 等, 這 類 品 可 能 導 致 罕 見 卻 極 嚴 重 之 下 顎 骨 壞 死 (osteonecrosis of the jaw,onj), 尤 其 是 在 靜 脈 注 射 給, 或 是 先 前 已 存 在 口 腔 衛 生 不 佳 拔 牙 或 其 他 牙 科 手 術 後 病 患 故 建 議 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 之 前 應 先 做 齒 部 檢 查, 在 接 受 拔 牙 植 牙 等 侵 入 性 的 牙 科 治 療 前 3 個 月 至 治 療 後 3 個 月, 應 儘 可 能 停 止 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 物, 以 避 免 顎 骨 壞 死 的 副 作 用 發 生 FDA 近 年 也 曾 發 布 有 關 雙 磷 酸 鹽 類 物 的 物 安 全 警 訊, 於 2007 年 10 月 1 日 發 布 病 患 接 受 雙 磷 鹽 類 品 治 療 有 增 加 嚴 重 型 心 房 顫 動 的 危 險, 及 2008 年 1 月 7 日 發 布 服 用 雙 磷 鹽 類 物 之 病 患 可 能 會 有 骨 骼 關 節 或 肌 肉 疼 痛, 可 能 造 成 嚴 重 甚 至 失 能 之 不 良 反 應 雖 然 所 有 雙 磷 酸 鹽 26

28 類 物 仿 單 中 皆 有 記 載 上 述 不 良 反 應 與 相 關 警 語, 臨 床 上 仍 應 審 慎 評 估 使 用 雙 磷 鹽 類 品 之 安 全 性, 並 提 醒 正 在 接 受 該 類 品 治 療 之 病 患, 隨 時 注 意 自 己 服 後 的 反 應, 倘 有 任 何 非 預 期 的 不 良 反 應 出 現, 立 即 跟 開 立 處 方 之 醫 師 或 師 聯 繫 3 抑 鈣 素 (Calcitonin) 抑 鈣 素 是 一 種 甲 狀 腺 製 造 的 荷 爾 蒙, 可 調 節 血 液 中 的 鈣 量 抑 鈣 素 作 用 於 成 骨 細 胞, 促 進 胃 腸 道 和 腎 小 管 吸 收 鈣, 降 低 血 鈣 抑 鈣 素 會 抑 制 噬 骨 細 胞 作 用, 防 止 骨 重 吸 收, 對 於 骨 質 疏 鬆 症 的 婦 女 可 增 加 骨 礦 質 密 度, 且 降 低 骨 折 發 生 率 約 33~54 %, 且 對 於 骨 質 疏 鬆 引 起 的 骨 折 具 有 強 力 的 止 痛 效 果 衛 生 署 核 可 適 應 症 包 括 : 停 經 後 引 起 之 骨 質 疏 鬆 高 血 鈣 危 象 骨 髓 的 帕 哲 特 氏 病 (Paget s disease of bone) 抑 鈣 激 素 是 一 種 蛋 白 質, 會 被 胃 酸 分 解 吸 收, 因 此 無 法 口 服 目 前 台 灣 上 市 的 抑 鈣 素 產 品 只 有 人 工 合 成 的 鮭 魚 抑 鈣 激 素 劑 型 分 二 種 : 有 鼻 腔 噴 霧 劑 及 注 射 針 劑 抑 鈣 激 素 做 成 鼻 噴 劑 是 因 品 的 脂 溶 性 佳 分 子 很 小, 可 經 由 鼻 黏 膜 吸 收 達 到 全 身 作 用 鼻 用 劑 型 常 見 的 副 作 用 為 流 鼻 水 頭 痛 背 痛 流 鼻 血 ; 注 射 劑 型 常 見 的 副 作 用 為 過 敏 反 應 臉 部 和 手 部 潮 紅 頻 尿 噁 心 皮 膚 過 敏 因 calcitonin 屬 於 多 胜 肽 類, 須 注 意 是 否 產 生 全 身 過 敏 性 反 應, 故 在 用 前 可 先 作 皮 膚 試 驗 此 的 缺 點 是 價 格 昂 貴 及 長 期 使 用 會 因 接 受 體 敏 感 度 下 降 而 導 致 效 果 的 減 退 5 治 療 期 間 患 者 應 攝 取 適 量 的 鈣 與 維 生 素 D, 以 避 免 副 甲 狀 腺 素 升 高 副 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 (Parathyroid Hormone,PTH) Teriparatide(Forteo ) 是 人 類 基 因 重 組 的 副 甲 狀 腺 荷 爾 蒙, 其 結 構 的 前 34 個 胺 基 酸 與 天 然 副 甲 狀 腺 素 ( 含 有 84 個 胺 基 酸 ) 的 前 34 個 胺 基 酸 相 同, 這 34 個 胺 基 酸 是 副 甲 狀 腺 素 最 重 要 的 活 性 部 位 內 生 性 的 副 甲 狀 腺 素 可 調 節 骨 骼 與 腎 臟 中 鈣 與 磷 的 代 謝, 包 括 增 加 腎 小 管 鈣 與 磷 的 重 吸 收 及 小 腸 鈣 的 吸 收 Teriparatide 能 刺 激 骨 骼 再 生, 增 加 骨 密 度, 而 非 減 緩 骨 質 流 失 在 1673 名 有 脊 椎 骨 折 病 史 之 停 經 後 婦 女 所 進 行 之 隨 機 雙 盲 安 慰 劑 對 照 臨 床 試 驗, 每 日 分 別 以 皮 下 注 射 投 予 20 μg 40 μg 之 teriparatide 或 安 慰 劑, 平 均 治 療 時 間 為 18 個 月, 研 究 結 果 中, 相 較 於 對 照 組, 使 用 teriparatide 可 增 加 骨 質 密 度, 降 低 脊 椎 或 非 脊 椎 之 骨 折 的 發 生 率 約 65 %, 適 用 於 因 嚴 重 骨 質 疏 鬆 症 而 造 成 兩 個 以 上 脊 椎 或 一 個 髖 骨 骨 折 之 患 者 6 給 方 式 為 患 者 自 行 注 射 於 大 腿 或 腹 部 20 μg, 使 用 後 常 見 的 不 良 反 應 包 括 頭 暈 與 腿 部 痙 攣, 少 數 患 者 偶 爾 會 發 生 暫 時 性 姿 態 性 低 血 壓 的 症 狀, 通 常 發 生 於 開 始 使 用 的 前 幾 次, 在 投 4 小 時 內 出 現, 症 狀 在 數 分 鐘 至 數 小 時 內 會 慢 慢 緩 解 7 在 老 鼠 實 驗 中, 長 期 使 用 高 劑 量 teriparatide 可 能 提 高 骨 肉 瘤 (osteosarcoma) 的 發 生 率, 雖 然 在 人 體 臨 床 試 驗 中 並 未 發 現 有 骨 肉 瘤 之 案 例, 但 廠 仍 提 出 警 示, 在 治 療 前 若 有 罹 患 骨 肉 瘤 之 危 險 性 的 病 患, 例 如 患 有 柏 哲 德 氏 症 (Paget's disease) 不 明 原 因 之 鹼 性 磷 酸 酶 (alkaline phosphates;alp) 增 加 兒 童 或 青 少 年 伴 隨 有 開 放 性 骨 垢 板 (open epiphyses) 曾 接 受 過 涵 蓋 骨 骼 的 放 射 線 治 療 等, 皆 不 可 使 用 teriparatide 此 外, 患 有 骨 質 疏 鬆 症 以 外 之 其 他 代 謝 性 骨 骼 疾 病 轉 移 性 骨 癌 或 骨 惡 性 腫 瘤 等 病 患, 也 應 避 免 使 用 由 於 醫 學 界 還 沒 有 確 立 長 期 使 用 teriparatide 的 安 全 性 和 療 效, 所 以 FDA 建 議 使 用 此 不 應 超 過 2 年, 而 目 前 國 內 健 保 則 規 定 使 用 期 限 不 能 超 過 18 個 月 7 骨 質 疏 鬆 治 療 物 的 用 注 意 事 項 27

29 骨 質 疏 鬆 治 療 物 的 用 注 意 事 項 結 論 治 療 骨 質 疏 鬆, 並 沒 有 所 謂 快 速 有 效 到 病 除 的 物, 骨 質 疏 鬆 需 要 長 期 照 護 及 治 療, 除 非 醫 師 有 特 別 考 量, 若 適 應 良 好 且 無 顯 著 不 良 反 應, 不 要 隨 意 更 換 物, 建 議 應 遵 醫 囑 持 續 耐 心 地 服, 千 萬 不 可 擅 自 停 醫 師 依 據 患 者 的 病 情 健 保 處 方 規 範 不 同 物 治 療 效 果 及 長 期 安 全 性 資 訊, 作 專 業 判 斷 與 建 議, 選 擇 對 併 患 最 適 當 的 物, 民 眾 也 需 注 意 服 後 是 否 產 生 不 良 反 應, 以 保 障 自 身 的 用 安 全, 達 到 最 佳 的 療 效 參 考 資 料 1. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principalresults from the Women's Health Initiative (WHI) randomized controlled trial. JAMA.2002;288(3): Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, et al Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med 1997;337: 行 政 院 物 資 訊 網 Available by 4. Sweet MG, Sweet JM, Jeremiah MP, et al Diagnosis and treatment of osteoporosis. American Family Physician 2009, Vol. 79 No Gennari C,Camporeale A. Calcitonin in the treatment of osteoporosis. Osteoporos Int.1997, 7(Suppl 3):S159-S Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344: Product Information: Forteo, teriparatide. Eli Lilly and Company, Indianapolis, IN,

30 表 一 骨 質 疏 鬆 治 療 物 之 臨 床 使 用 作 用 機 轉 物 抑 制 破 骨 細 胞 衛 生 署 核 准 適 應 症 減 緩 骨 質 流 失 Estrogen 預 防 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 Raloxifen 預 防 及 治 療 停 經 後 引 起 的 骨 質 疏 鬆 症 Calcitonin 治 療 停 經 後 引 起 的 骨 質 疏 鬆 症 預 防 及 治 療 停 經 後 醣 皮 質 類 固 醇 引 起 的 Bisphophonate 骨 質 疏 鬆 症 骨 質 疏 鬆 治 療 物 的 用 注 意 事 項 作 用 機 轉 物 刺 激 造 骨 細 胞 增 加 骨 質 密 度 Teriparatide 衛 生 署 核 准 適 應 症 停 經 後 婦 女 骨 質 疏 鬆 症 具 高 度 骨 折 風 險 者, 以 及 男 性 原 發 性 或 次 發 性 的 副 甲 狀 腺 功 能 低 下 之 骨 質 疏 鬆 症 且 具 高 度 骨 折 風 險 者 29

31 2009 年 貴 州 羅 甸 冬 令 發 放 心 得 分 享 - 知 福 惜 福 再 造 福 2009 年 貴 州 羅 甸 冬 令 發 放 心 得 分 享 吳 律 萱 師 台 北 慈 濟 醫 院 劑 科 緣 起 懷 著 忐 忑 不 安 的 心 情, 我 終 於 出 發 了! 說 忐 忑 一 點 也 不 為 過, 因 為 這 是 我 長 這 麼 大, 第 一 次 出 國 同 行 的 人 是 陌 生 的, 機 場 是 從 未 見 過 的, 目 的 地 是 貧 瘠 且 遙 遠 的... 這 一 切 都 讓 我 覺 得 不 安 但 是 儘 管 心 情 如 此, 我 依 然 打 包 好 我 的 行 李, 選 擇 出 發! 前 年, 在 科 內 每 月 舉 行 一 次 的 慈 誠 懿 德 會 上, 聽 到 同 事 佩 珊 在 大 陸 冬 令 發 放 時 的 心 得 分 享, 心 中 有 很 深 的 感 動 ; 我 告 訴 自 己, 如 果 有 機 會, 一 定 要 親 眼 去 看 看 去 年 冬 令 發 放 時, 因 有 太 多 業 務 在 身, 將 機 會 讓 給 了 另 一 位 同 仁 ; 當 去 年 512 四 川 發 生 大 地 震 時, 醫 院 發 出 義 診 通 知, 也 因 自 己 沒 有 台 胞 證, 因 緣 不 聚 足, 而 無 法 成 行 因 此, 今 年 終 於 有 機 會 可 以 親 自 踏 上 那 片 土 地 時, 即 使 時 間 匆 促 即 使 心 情 忐 忑, 我 還 是 毅 然 決 然 的 準 備 好 一 切, 等 待 出 發! 因 為 我 知 道, 有 些 事 現 在 不 做, 錯 過 了, 也 許 一 輩 子 就 沒 有 機 會 去 做 出 發 知 道 我 要 前 往 貴 州 義 診, 即 使 父 母 一 向 很 少 否 決 我 的 決 定, 但 他 們 仍 不 免 有 些 擔 心 我 不 斷 安 撫, 搬 出 以 往 國 內 義 診 的 經 驗, 拍 胸 脯 保 證 跟 慈 濟 人 出 去 絕 對 沒 問 題, 要 讓 他 們 安 心 ; 嘴 上 是 這 樣 說, 但 我 心 裡 的 OS 卻 是 : 拜 託 咧, 我 比 恁 夠 卡 驚! 在 一 邊 哄 爸 媽 的 同 時, 我 也 開 始 準 備 需 要 的 物 品 以 及 行 李 身 邊 的 朋 友 同 事 知 道 我 要 去 貴 州 義 診, 大 家 都 主 動 幫 我 打 聽 那 邊 的 天 氣 以 及 關 心 我 所 需 要 攜 帶 的 東 西 所 以 我 的 行 李 箱 隨 身 包 包 西 裝 外 套 賑 災 帽 保 溫 杯 手 套.. 都 是 借 來 的, 真 的 很 感 恩 所 有 熱 心 且 熱 情 幫 助 我 的 人 帶 著 家 人 以 及 朋 友 同 事 滿 滿 的 祝 福, 我 真 的 出 發 了, 在 前 往 桃 園 機 場 的 巴 士 上, 看 到 了 整 齊 劃 一 的 慈 濟 人 看 到 了 師 姑 師 伯 的 笑 容, 我 再 也 沒 有 恐 懼 與 不 安, 取 而 代 之 的 是 對 未 來 5 天 行 程 的 期 待 印 象 貴 州 的 山, 果 然 名 不 虛 傳, 在 前 往 羅 甸 的 路 上 一 路 顛 坡, 繞 不 完 的 山 路, 看 不 見 的 盡 頭, 前 不 著 村 後 不 著 店, 陳 仕 榮 師 兄 說 : 這 已 經 比 以 前 好 太 多 了, 你 看, 有 的 路 面 還 鋪 過 了 咧! 聽 著 薛 明 仁 師 伯 回 憶 著 這 十 年 來 貴 州 的 進 步, 以 及 慈 濟 人 在 這 個 地 方 的 艱 辛 經 營, 我 實 在 感 佩 師 姑 師 伯 們, 一 路 以 來 儘 管 篳 路 藍 縷, 但 仍 堅 持 不 遠 千 里 而 來 用 愛 膚 慰 的 精 神 其 實 貴 州 是 美 麗 的, 如 國 畫 一 般 的 山 種 著 碗 豆 菜 的 梯 田 不 斷 的 出 現 在 眼 前, 還 有 路 邊 趕 著 牛 隻 的 孩 童 趕 集 的 馬 車 以 及 布 衣 族 的 傳 統 房 子, 都 讓 我 忍 不 住 嘖 嘖 稱 奇 我 很 開 心, 拿 著 相 機 一 張 接 著 一 張 的 拍, 想 把 我 眼 前 所 見 的 都 捕 捉 下 來 然 而, 此 時 的 我 還 不 知 道, 一 直 到 我 下 鄉 訪 視 之 後 才 瞭 解, 原 來 絡 印 在 眼 前 這 一 幕 幕 美 麗 的 風 景, 卻 是 生 活 在 這 塊 土 地 上 的 人 們, 一 直 想 克 服 卻 又 跨 越 不 過 去 的 一 道 道 難 關 義 診 這 次 隨 行 的 醫 護 團 隊 一 共 七 人, 有 洪 宏 典 醫 師 葉 天 浩 醫 師 許 寶 寶 醫 師 吳 建 廷 師 徐 燕 萍 護 理 師 郭 雅 萍 護 理 師 再 加 上 我, 在 這 次 貴 州 的 義 診 中, 我 們 估 計 服 務 了 約 530 人 次 的 羅 甸 鄉 親 30

32 師 經 文 中, 有 一 段 我 印 象 很 深, 大 醫 王, 分 別 病 相 曉 了 性 隨 病 授, 在 貴 州 的 義 診 中, 我 實 實 在 在 看 到 了 醫 療 團 隊 為 病 痛 在 身 的 鄉 民 拔 苦 的 良 能 展 現, 也 更 加 深 我 體 會 經 文 中 的 精 神 與 內 涵 兩 天 的 義 診 我 都 跟 著 洪 宏 典 醫 師, 洪 醫 師 經 驗 豐 富, 雖 然 看 起 來 很 嚴 肅, 但 實 際 上 有 著 一 顆 溫 柔 的 心 ; 在 民 族 中 學 義 診 時, 會 發 現 很 多 孩 子 身 體 有 病 痛 時, 他 們 不 知 如 何 應 付 與 解 決, 在 面 對 醫 師 問 診 時, 會 顯 得 生 怯 與 不 自 在 看 著 這 些 父 母 不 在 身 邊, 很 小 就 得 學 會 照 顧 自 己 的 孩 子, 當 身 體 不 適 時, 那 種 無 助 與 徬 徨 的 眼 神, 心 裡 真 的 很 不 捨 好 在, 洪 醫 師 總 是 輕 聲 細 語 的 詢 問, 並 且 耐 心 的 聽 孩 子 用 不 擅 長 的 字 彙 去 拼 湊 著 描 述 著 自 己 的 症 狀, 然 後 給 予 詳 盡 的 解 答 跟 建 議, 讓 前 來 問 診 的 孩 子 解 除 心 中 的 疑 惑, 在 洪 醫 師 的 身 上, 我 看 到 大 醫 王 的 慈 悲 與 愛, 真 是 人 醫 典 範 在 董 架 鄉 的 義 診, 可 以 用 盛 況 空 前 來 形 容, 我 在 北 區 人 醫 會 義 診 的 經 驗 也 算 多 了, 但 從 來 沒 有 看 過 如 此 大 排 長 龍 的 情 形, 可 見 鄉 民 平 時 在 醫 療 照 護 上 是 多 麼 的 缺 乏 有 些 鄉 民 對 我 擺 滿 在 桌 上 的 物 好 奇, 開 始 對 我 訴 說 症 狀, 希 望 可 以 拿 一 點 回 家, 由 於 語 言 不 通, 往 往 都 要 花 一 番 功 夫 比 手 畫 腳 解 釋 才 能 讓 鄉 民 明 白, 要 先 讓 醫 師 看 診, 拿 了 票 ( 鄉 民 對 處 方 籤 的 形 容 ) 之 後, 就 可 以 領 回 家, 而 且 看 醫 師 與 領 都 不 用 錢 一 般 鄉 民 普 遍 缺 乏 醫 學 常 識, 曾 有 一 位 媽 媽, 帶 著 一 個 4 5 歲 的 小 男 孩 來 到 我 面 前, 媽 媽 抓 起 小 孩 的 左 手 給 我 看, 希 望 我 給 她 一 罐 凡 士 林 帶 回 家 塗 抹, 我 一 看, 嚇 了 一 跳, 小 孩 的 手 腕 附 近 有 一 個 約 cm 2 大 小 的 燒 燙 傷 口, 表 皮 都 潰 爛 了, 還 滲 著 血 水, 傷 口 上 凸 起 一 個 跟 成 人 姆 指 一 樣 大 的 水 泡 ; 於 是 我 請 那 位 媽 媽 趕 緊 帶 小 孩 去 讓 醫 師 處 理 傷 口 在 義 診 中, 除 了 調 劑 物 外, 通 常 領 的 病 人 我 都 不 忘 為 他 們 解 說 物 的 服 用 方 法, 這 是 我 們 平 常 在 醫 院 中 會 做 到 的, 因 此 雖 然 義 診 也 要 提 供 鄉 親 們 一 樣 的 服 務 ; 對 於 有 使 用 特 殊 製 劑 ( 例 如 : 栓 劑 舌 下 含 錠 ) 的 病 患, 我 也 會 特 別 請 他 們 在 旁 邊 的 椅 子 坐 下 來, 仔 細 解 說 物 的 使 用 方 式, 不 但 隱 私 也 不 受 吵 雜 的 人 聲 干 擾 給 時 我 總 是 雙 手 奉 上, 並 對 鄉 親 們 說 : 祝 福 您 ; 很 多 鄉 親 在 領 完 後, 也 都 學 會 雙 手 合 十 表 達 感 謝 其 實 我 們 做 的 不 多, 只 是 盡 自 己 本 分 把 給 出 去, 但 看 到 有 些 鄉 親 在 領 的 同 時 眼 眶 含 淚, 讓 我 感 覺 到 原 來 這 就 是 愛 一 樣 都 是 在 地 球 上 生 存 的 人, 有 些 人 很 苦 有 些 人 很 幸 福, 雖 然 想 不 透 為 何 人 的 際 遇 會 有 如 此 天 壤 之 別, 但 在 那 一 刻, 我 知 道, 是 愛, 把 相 距 千 里 之 遠 的 人 都 拉 在 一 起, 在 同 一 個 時 間 給 彼 此 祝 福 ; 因 為 我 們 是 一 家 人, 相 信 相 依, 彼 此 都 感 恩, 這 首 在 台 灣 常 唱 的 一 家 人, 到 如 今 終 能 真 正 體 會 歌 詞 中 的 真 諦, 所 以 我 紅 了 眼 眶 糊 塗 在 隊 伍 中 我 常 常 會 聽 到 自 己 的 名 字, 每 次 分 組 或 集 合 點 人 數, 只 要 少 一 人, 總 會 聽 到 師 伯 在 喊 師 呢? 師 到 了 嗎? 或 是 吳 律 萱 來 了 沒? 好 像 我 會 把 自 己 弄 丟 一 樣, 雖 然 我 明 明 就 在 隊 伍 裡, 有 一 次 更 誇 張, 巴 士 都 發 動 了, 師 伯 才 問 吳 律 萱 有 上 車 嗎? 可 能 是 因 為 我 有 幾 次 人 都 跑 下 樓 了, 才 又 發 現 單 沒 拿 水 壺 沒 拿 又 衝 回 樓 上, 所 以 師 姑 師 伯 就 會 對 我 這 個 天 兵 特 別 注 意 另 一 次 更 糗, 下 鄉 訪 視 感 恩 戶 後 回 飯 店, 由 於 我 們 這 台 車 回 來 的 比 較 晚, 其 他 兩 台 車 的 師 姑 師 伯 都 已 經 快 用 完 餐 了, 我 匆 匆 忙 忙 拿 著 環 保 餐 具 進 餐 廳, 突 然 間 所 有 在 用 餐 的 人 都 一 同 大 聲 的 唱 起 真 正 高 興 的 見 到 你, 滿 心 歡 喜 的 歡 迎 你, 我 2009 年 貴 州 羅 甸 冬 令 發 放 心 得 分 享 31

33 2009 年 貴 州 羅 甸 冬 令 發 放 心 得 分 享 還 想 說 是 在 歡 迎 誰? 回 頭 看 了 一 下 後 面, 環 視 了 一 眼, 才 發 現 根 本 沒 有 在 歡 迎 誰, 原 來 啊! 是 在 歡 迎 我 這 個 遲 到 的 人 ; 當 場, 挺 糗 的, 嘿 嘿 不 過 最 糟 糕 的 事, 其 實 是 在 第 二 天, 我 把 人 文 營 圓 緣 時, 上 人 給 我 的 佛 珠 弄 丟 了, 當 我 發 現 時 已 經 是 中 午 了, 但 我 還 記 得 早 上 的 時 候, 要 換 人 醫 會 制 服 前, 怕 拉 扯 掉, 我 取 下 來 放 在 圍 巾 上, 然 後 然 後 然 後 我 就 完 全 沒 印 象 了 雖 然 很 難 過, 但 行 程 還 是 要 繼 續 走 下 去 晚 上 回 到 飯 店, 我 翻 箱 倒 櫃 的 找, 把 所 有 衣 服 的 口 袋 都 翻 過 一 遍, 就 是 找 不 著, 我 想 這 是 此 次 貴 州 行 唯 一 遺 憾 的 事 情 回 想 這 一 切 都 是 因 為 我 不 夠 用 心, 平 常 的 我 也 是 這 個 樣 子, 只 有 在 工 作 的 時 候 很 認 真, 日 常 生 活 常 常 很 糊 塗, 我 媽 總 是 會 開 玩 笑 的 跟 別 人 說, 我 甚 麼 東 西 都 能 弄 丟, 只 有 頭 不 會 丟 所 以 我 會 記 取 教 訓, 往 後 每 一 件 事 每 一 個 動 作 每 一 步 路, 都 要 時 時 提 醒 自 己 多 用 心 下 鄉 跟 著 師 姑 師 伯, 我 們 深 入 了 布 衣 族 的 村 莊 走 了 好 一 段 山 路, 我 們 來 到 了 王 美 麗 小 朋 友 的 家, 我 們 剛 到 的 時 候, 家 裡 一 個 人 也 沒 有, 後 來 美 麗 的 大 伯 以 及 大 伯 母 來 了, 才 告 訴 我 們, 美 麗 在 田 裡 種 菜, 遠 遠 的 看 著 她 小 小 的 身 影 朝 我 們 走 來, 我 心 裡 想 著 應 該 是 國 小 三 年 級 吧, 沒 想 到 她 已 經 有 五 年 級 了! 原 來 當 地 的 孩 子 因 為 在 成 長 的 過 程 中 營 養 不 夠 充 足, 因 此 普 遍 長 得 較 瘦 小 美 麗 看 著 來 訪 的 我 們, 顯 得 有 點 不 知 所 措, 但 是 師 姑 師 伯 的 柔 聲 安 慰, 逐 漸 讓 小 朋 友 打 開 了 心 房 美 麗 說 爸 爸 自 從 生 病 跑 出 家 門 後 就 再 也 沒 有 回 來 過 ; 媽 媽 為 了 養 活 哥 哥 與 她, 就 出 外 打 工, 一 年 只 回 家 一 次 ; 哥 哥 讀 初 中, 因 為 住 校 所 以 一 個 星 期 只 回 來 一 天 ; 所 以 她 每 天 的 生 活 起 居 都 是 自 己 打 理, 一 個 人 過 生 活 而 美 麗 的 家 只 能 用 家 徒 四 壁 來 形 容, 真 是 一 點 也 不 為 過 ; 空 蕩 蕩 的 客 廳 裡 只 有 一 小 張 木 桌 子 一 個 水 缸 一 根 扁 擔 兩 個 水 桶 ; 房 間 有 一 張 床 一 個 窗 戶 一 根 曬 衣 竿 一 個 裝 著 不 到 一 碗 米 的 大 木 箱, 我 伸 手 摸 摸 床 上 的 被 子 與 床 單, 都 帶 著 濕 氣, 而 崁 在 牆 壁 上 的 窗 戶 與 窗 框 之 間 還 有 著 2 到 3 公 分 寬 度 的 縫 隙 我 環 顧 著 四 周 想 著 美 麗 每 天 一 個 人, 住 在 這 間 沒 水 沒 電 的 屋 子 裡, 日 常 生 活 讀 書 種 菜 挑 水 洗 衣 煮 飯 都 一 肩 承 擔 ; 冬 天 的 冷 空 氣 無 情 的 從 窗 框 透 進 來, 黑 夜 裡, 唯 一 陪 伴 他 的 是 一 床 潮 濕 的 棉 被 及 一 支 白 蠟 燭 ; 我 茫 然 了, 很 想 流 眼 淚, 想 到 美 麗 的 處 境 以 及 超 乎 她 年 齡 的 堅 強 與 獨 立, 心 中 有 著 許 多 的 不 捨 第 二 個 訪 視 的 對 象 是 十 六 歲 的 羅 同 學, 他 沒 有 父 母, 所 以 必 須 一 肩 扛 起 爺 爺 以 及 弟 妹 的 生 計, 只 好 輟 學 到 杭 州 打 工 小 小 年 紀 叼 著 一 根 菸, 眼 神 看 起 來 像 個 歷 練 過 的 大 人, 問 他 怎 麼 學 會 抽 菸 的? 他 說 打 工 時 就 學 會 了 當 師 伯 問 他 還 想 再 讀 書 嗎?, 他 疑 惑 的 回 答 想 讀 書 當 然 想 讀 書, 可 是 家 裡 沒 有 錢, 還 能 再 讀 書 嗎? 我 不 經 意 的 看 到 牆 上 貼 著 一 張 泛 黃 的 紙, 原 來 那 是 學 校 頒 發 的 成 績 績 優 獎 狀, 上 面 寫 著 羅 同 學 的 名 字 師 伯 問 他 如 果 有 資 助, 願 不 願 意 再 復 學?, 此 時 他 眼 中 閃 著 希 望 說 如 果 給 他 機 會, 他 一 定 會 好 好 把 握, 而 且 不 抽 菸 了 ; 我 想 起 了 牆 上 斑 駁 的 獎 狀, 似 乎 在 訴 說 著 想 讀 書 的 夢, 還 沒 有 停 止, 淚 水 又 不 禁 在 眼 眶 中 打 轉 感 恩 在 出 發 前, 老 實 說, 我 不 知 道 慈 濟 人 在 貴 州 已 經 膚 慰 了 超 過 十 個 年 頭, 在 發 放 的 同 時, 我 心 裡 也 曾 想 過, 一 袋 白 米 一 雙 襪 子 牙 膏 牙 刷, 即 使 能 撐 過 這 個 冬 天, 那 未 來 漫 長 的 日 子, 他 們 將 如 何 渡 過? 32

34 這 種 無 力 感 在 心 裡 油 然 而 生 但 當 我 跟 著 師 姑 師 伯 一 路 走 來 這 5 天, 我 找 到 了 答 案 ; 每 當 訪 視 一 個 新 個 案 的 同 時, 大 家 給 的 不 只 是 當 下 物 質 上 的 幫 助, 只 要 有 需 要 的 人, 慈 濟 人 總 是 不 吝 伸 出 雙 手 給 他 們 擁 抱 與 安 慰, 更 是 積 極 的 安 排 助 學 與 就 診 一 個 被 慈 濟 助 學 的 孩 子 說, 他 一 定 要 努 力 用 功 考 上 大 學, 將 來 回 鄉 幫 助 需 要 的 人, 這 樣 才 不 辜 負 師 估 師 伯 對 他 的 關 懷, 我 想 這 就 是 慈 濟 人 一 直 以 來 用 愛 的 力 量, 持 續 在 這 片 土 地 上 付 出 的 見 證 ; 其 實 在 這 裡, 慈 濟 人 給 的 是 希 望, 撒 播 的 是 善 的 種 子, 用 愛 付 出 的 精 神 也 不 會 只 有 這 個 冬 天 ~~~ 這 次 的 貴 州 行, 對 於 成 長 過 程 一 直 都 很 平 順 的 我 來 說, 真 可 謂 是 震 撼 教 育 沒 看 過 醫 生 的 孩 子 龜 裂 滲 著 血 水 的 雙 手 經 歷 風 霜 的 臉 獨 自 生 活 的 美 麗 扛 起 家 計 的 羅 同 學, 以 及 所 有 現 苦 難 相 的 羅 甸 鄉 民, 都 讓 我 一 再 的 省 思 ; 我 們 何 其 有 幸 生 長 在 豐 衣 足 食 的 台 灣, 然 而 比 起 貴 州 人 們 的 知 足 與 堅 韌, 在 心 靈 上, 我 們 卻 是 空 虛 的 過 度 的 奢 華 浪 費, 讓 我 們 不 斷 的 在 物 質 與 金 錢 上 追 求 更 好 更 多, 但 回 頭 看 看 在 這 樣 物 質 貧 乏 的 貴 州, 人 人 卻 都 顯 得 滿 足 且 怡 然 自 得 感 恩 貴 州 的 人 們 讓 我 看 到 了 人 間 的 苦, 也 因 此 我 更 了 解 上 人 所 說 的 清 平 致 富 我 期 許 自 己 可 以 做 一 個 知 福 惜 福 再 造 福 的 人, 因 為 知 足 所 以 不 奢 求 因 為 惜 福 所 以 克 勤 克 儉 不 浪 費 因 為 再 造 福 所 以 要 抓 住 機 會 盡 自 己 的 一 份 心 力 做 個 手 心 向 下 的 人 最 後, 感 恩 所 有 在 精 神 與 物 資 上 幫 助 過 我 以 及 支 持 著 我 的 人, 也 感 恩 這 五 天 一 路 相 伴 的 慈 濟 人, 更 感 恩 上 人 創 造 慈 濟 世 界, 讓 我 得 以 有 幸 在 這 塊 福 田 上 與 大 家 一 起 精 進, 共 同 耕 耘 這 畝 心 田 2009 年 貴 州 羅 甸 冬 令 發 放 心 得 分 享 33

35 品 異 動 98 年 3 月 至 98 年 5 月 品 異 動 佛 教 花 蓮 慈 濟 綜 合 醫 院 新 增 品 項 名 適 應 症 備 註 健 保 價 Clostridium Butyricum Miyairi 緩 解 輕 度 腹 瀉 腹 痛 及 便 秘 整 腸 ( 調 整 排 自 費 (Miyarisan BM ) 40 mg/g; 1g/pk 便 ) 軟 便 Cytarabine (Cytosar )100 mg/vial 急 性 顆 粒 白 血 病 及 其 他 急 性 白 血 病 154 元 Epoetin alfa (Eprex ) 4000 IU/ml/Syringe 治 療 與 慢 性 腎 臟 功 能 失 調 有 關 的 貧 血 症 狀 或 此 品 為 血 因 此 而 需 要 輸 血 的 患 者, 治 療 與 癌 症 化 學 治 液 透 析 室 常 1084 元 療 有 關 的 貧 血 備 Lamotrigine (Lamictal ) 100 mg/tab Lapatinib (Tykerb ) 250 mg/tab Latanoprost (Xalatan ) Oph soln 50 mcg/ml; 2.5 ml/bot L-Ornithine-L-Aspartate (Hepacure ) 250mg/cap MethoxyPolyethyleneGlycol-Epoetin Beta (Mircera ) 100 mcg/0.3 ml/vial Sorafenib (Nexavar ) 200 mg/tab 癲 癇 ( 泛 發 性 強 直 陣 攣 性 發 作 及 簡 單 性 或 複 雜 性 局 部 發 作 ) 成 人 與 12 歲 以 上 兒 童 之 單 獨 用 治 療 ; 成 人 與 2 歲 以 上 兒 童 之 輔 助 性 治 療 ;Lennox-Gastaut syndrome 徵 候 群 之 治 療 處 於 明 顯 鬱 期 之 雙 極 性 疾 患 情 感 症 狀 之 治 療, 有 明 顯 鬱 期 或 鬱 躁 期 循 環 之 雙 極 性 疾 患 之 情 感 症 狀 之 預 防 在 和 capecitabine 併 用 的 情 況 下,Tykerb 適 用 於 限 血 液 腫 瘤 治 療 腫 瘤 有 HER2+/neu (ErbB2+) 過 度 表 現 之 科 使 用 現 象 且 曾 接 受 anthracycline taxane 以 及 trastuzumab 治 療 後 病 況 惡 化 之 後 期 或 轉 移 性 乳 癌 患 者 青 光 眼 及 降 低 眼 壓 過 高 患 者 之 眼 內 壓 營 養 劑 治 療 慢 性 腎 病 所 引 起 的 症 狀 性 貧 血 Mircera 尚 未 核 准 於 治 療 因 癌 症 化 學 療 法 引 起 的 貧 血 晚 期 腎 細 胞 癌 且 已 接 受 interferon-alpha 或 臨 採 品 interleukin-2 治 療 失 敗, 或 不 適 合 以 上 兩 種 限 腸 胃 內 科 物 治 療 之 病 患 使 用 45.8 元 自 費 668 元 自 費 自 費 自 費 停 用 品 項 名 適 應 症 備 註 健 保 價 B.mesentericus, C.Butyricum & 緩 解 輕 度 腹 瀉 腹 痛 及 便 秘 整 腸 ( 調 整 排 自 費 S.faecalis (Bio-Three ) tab 便 ) 軟 便 Chloral Hydrate Soln 中 樞 神 經 抑 制 劑, 用 於 鎮 靜 或 檢 查 用 非 品 品 項 自 費 10% 100 mg/ml Nitroprusside Dihydrate 50 mg/vial 降 血 壓 廠 全 面 回 收 265 元 34

36 新 增 品 項 佛 教 大 林 慈 濟 綜 合 醫 院 名 適 應 症 備 註 健 保 價 Ambroxol Hydrochloride (Soltan 袪 痰 兒 科 糖 漿 67 元 Liquid) 300 mg/100 ml/bot Cyclosporin (Sandimmum ) 預 防 器 官 移 植 及 骨 髓 移 植 後 之 移 植 排 120 元 50 mg/ml/amp 斥 預 防 移 植 物 及 宿 主 疾 病 Dasatinib (Sprycel ) 20 mg/tab 治 療 患 有 慢 性 加 速 或 急 性 期 慢 性 骨 髓 性 需 事 前 審 查 645 元 白 血 病, 對 先 前 含 imatinib 的 治 療 有 抗 性 或 無 耐 受 性 的 成 人 亦 適 用 於 患 有 費 城 染 色 體 陽 性 急 性 淋 巴 性 白 血 病, 且 對 先 前 含 imatinib 的 治 療 有 抗 性 或 無 耐 受 性 的 成 人 Furosemide Solution (Fumide ) 利 尿 高 血 壓 兒 科 糖 漿 119 元 10 mg/ml, 120 ml/bot Lactulose (Cosily Liquid) 改 善 高 氨 血 症 之 下 列 各 症 : 精 神 神 經 障 兒 科 糖 漿 49.9 元 650 mg/ml; 60 ml/bot 害 腦 波 異 常 手 指 振 顫 慢 性 便 祕 品 異 動 35

37 品 異 動 新 增 品 項 佛 教 台 北 慈 濟 綜 合 醫 院 名 適 應 症 備 註 健 保 價 Aceclofenac (TONEC ) 100 mg/tab 治 療 退 化 性 關 節 炎 類 風 濕 性 關 節 炎 僵 直 9.1 元 性 脊 椎 炎 所 引 起 之 疼 痛 及 發 炎 症 狀 Ketotifen (Zaditen ) Eye Drops 暫 時 預 防 因 過 敏 性 結 膜 炎 引 起 之 眼 睛 癢 116 元 0.25 mg/ml; 5 ml/bot Olanzapine (Zyprexa Zydis ) 精 神 分 裂 症 及 其 他 明 顯 有 正 性 及 / 或 負 性 之 精 82 元 5 mg/tab 神 病, 雙 極 性 疾 患 之 燥 期 發 作, 預 防 雙 極 性 疾 患 之 復 發 Parecoxib (Dynastat ) 40 mg/vial 短 期 ( 不 宜 超 過 四 天 ) 使 用 於 外 科 手 術 後 疼 痛 自 費 元 之 緩 解 Tigecycline (Tygacil ) 50 mg/vial 對 Tigecycline 具 有 感 受 性 之 細 菌 所 引 起 之 複 雜 性 皮 膚 及 皮 膚 結 構 感 染 或 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 症 1754 元 停 用 品 項 名 適 應 症 備 註 健 保 價 Emedastine Difumarate (Emadine ) 過 敏 性 結 膜 炎 症 狀 及 徵 候 的 暫 時 性 緩 解 90 元 2.5 mg/5 ml/bt Etodolac (E ric SR) 600 mg/tab 骨 關 節 炎 風 濕 關 節 炎 12.1 元 Norepinephrie (Levophed ) 4 mg/4 ml/amp 休 克 低 血 壓 152 元 36

38 收 縮 壓 新 增 品 項 佛 教 台 中 台 中 慈 濟 綜 合 醫 院 名 適 應 症 備 註 健 保 價 Cilostazol (Pletaal ) 100 mg/tab 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 行 走 距 23.6 元 離 Duloxetine (Cymbalta ) 30 mg/cap 重 鬱 症 32.2 元 Escitalopram (Lexapro ) 10 mg/tab 鬱 症 之 治 療 及 預 防 復 發, 恐 慌 症 社 交 焦 慮 34.4 元 症 泛 焦 慮 症 及 強 迫 症 之 治 療 Esmolol 100 mg/10 ml/vial 上 心 室 心 搏 過 速 手 術 中 及 手 術 後 心 搏 過 臨 時 採 購 自 費 速 高 血 壓 Imiquimod Cream (Aldara ) 治 療 成 人 生 殖 器 外 部 的 疣, 肛 門 周 圍 的 疣 和 自 費 5 % 250 mg/pk 濕 性 尖 疣 Iodixanol (Visipaque ) X 光 對 比 劑 : 用 於 心 臟 血 管 腦 血 管 周 邊 動 臨 時 採 購 自 費 625 mg/ml; 100 ml/bot (320 mg I) 脈 造 影 腹 腔 動 脈 造 影 泌 尿 道 造 影 靜 脈 造 影 電 腦 斷 層 影 像 加 強 腰 椎 胸 椎 及 頸 椎 之 脊 髓 造 影 Lansoprazole (Takepron OD) 30 mg/tab 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 食 道 逆 流 性 疾 病 - 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 之 治 療, 胃 食 道 逆 流 性 疾 病 之 症 狀 治 療 Zollomger-Ellison 症 候 群 合 併 抗 生 素 治 療 與 幽 門 螺 旋 桿 菌 ( Helicobacter pylori ) 相 關 的 消 化 性 潰 瘍 治 療 因 NSAID 類 物 引 起 之 胃 潰 瘍 39.8 元 Nitrazepam (Limin ) 5 mg/tab 失 眠 臨 時 採 購 1 元 Telbivudine (Sebivo ) 600 mg/tab 用 於 具 有 病 毒 複 製 及 活 動 性 肝 臟 發 炎 證 據 的 119 元 慢 性 B 型 肝 炎 患 者 的 治 療 品 異 動 停 用 品 項 名 適 應 症 備 註 健 保 價 Cilostazol (Pletaal ) 50 mg/tab 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 行 走 距 12.9 元 離 Lansoprazole (Taquidine ) 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 逆 流 性 食 道 炎 27.8 元 30 mg/cap Zollomger-Ellison 症 候 群 合 併 抗 生 素 治 療 與 幽 門 螺 旋 桿 菌 ( Helicobacter pylori ) 相 關 的 消 化 性 潰 瘍 Paroxetine (Setine ) 20 mg/tab 各 種 類 型 鬱 症 及 鬱 症 伴 隨 焦 慮 之 症 狀 治 療 及 預 防 復 發 強 迫 症 之 症 狀 治 療 恐 慌 症 之 症 之 症 狀 治 療 及 預 防 復 發 社 交 畏 懼 症 ( 社 交 焦 慮 症 ) 之 治 療 30.1 元 37