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- 育 牛
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1 全 民 健 保 支 付 制 度 改 變 前 後 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 醫 院 服 務 量 及 醫 療 利 益 之 比 較 * ** 陳 明 進 黃 崇 謙 摘 要 : 本 文 探 討 全 民 健 保 支 付 制 度 由 論 量 計 酬 支 付 制 改 變 為 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 醫 院 服 務 量 及 醫 療 利 益 影 響 之 比 較, 以 民 國 86 年 10 月 1 日 開 始 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 的 八 項 病 別 進 行 實 證 分 析 研 究 結 果 顯 示, 在 健 保 支 付 方 式 改 變 為 論 病 例 計 酬 支 付 制 下, 醫 院 的 平 均 住 院 日 數 普 遍 有 明 顯 的 減 少, 但 病 例 的 平 均 醫 療 費 用 則 沒 有 顯 著 的 減 少 ; 然 而 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後, 醫 院 病 例 的 服 務 量 及 收 入 總 額 卻 明 顯 地 增 加, 顯 示 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 於 醫 院 增 加 服 務 量 及 收 入 的 財 務 誘 因 有 較 大 的 影 響 因 此 政 府 如 果 僅 以 支 付 制 度 作 為 抑 制 醫 療 資 源 浪 費 的 做 法, 其 成 效 可 能 有 限 此 外, 本 文 的 研 究 結 果 也 顯 示, 實 施 論 病 計 酬 支 付 制 後, 財 團 法 人 醫 院 在 控 制 醫 療 費 用 增 加 服 務 量 收 入 以 及 淨 利 率 的 績 效 表 現 均 優 於 公 立 醫 院, 這 些 差 異 說 明 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 對 於 支 付 制 度 改 變 反 應 的 效 率 並 不 相 同, 可 供 政 府 作 為 釐 訂 醫 療 管 理 政 策 之 參 考 關 鍵 詞 : 全 民 健 保 支 付 制 度 公 立 醫 院 財 團 法 人 醫 院 績 效 指 標 * 國 立 政 治 大 學 會 計 學 系 副 教 授 ** 台 北 醫 學 大 學 醫 管 系 助 理 教 授 本 論 文 感 謝 國 科 會 研 究 經 費 補 助 ( 計 劃 編 號 :NSC H EA), 以 及 國 科 會 政 府 及 非 營 利 組 織 會 計 問 題 研 討 會 朱 炫 璉 教 授 及 與 會 者 的 寶 貴 意 見, 特 別 感 謝 兩 位 匿 名 評 審 的 細 心 改 正 及 寶 貴 建 議
2 A Comparative Analysis of Medical Services and Financial Performances between Public and Non-profit Proprietary Hospitals before and after Introduction of the Case Payment System Ming-Chin Chen Chung-Chien Huang Abstract: In order to curb the rapid growth in medical expenditures, the administration of National Health Insurance (NHI) is gradually changing its payment system from the fee-for-service (FFS) payment system to the case payment one. This study explored the impacts of this policy on public and non-profit proprietary hospitals medical services and financial performances, by comparing the before and after results of eight DRG codes incepted on October 1, The results show that, after the introduction of the case payment system, the average length of stay has decreased significantly, but no apparent evidence to conclude the average reimbursement has decreased. Nevertheless, both case volume and medical revenues have significantly increased after the inception of the case payment system. Further, we also found that nonprofit proprietary hospitals seem to outperform their public-sector counterparts in the selected financial indicators. Key Words: National Health Insurance, Payment system, Public hospital, Nonprofit proprietary hospital, Financial performance
3 壹 緒 論 我 國 於 民 國 84 年 3 月 實 施 的 全 民 健 康 保 險 計 畫 ( 以 下 簡 稱 全 民 健 保 ), 旨 在 整 合 醫 療 資 源, 增 進 全 民 健 康 福 祉 全 民 健 保 的 財 務 規 劃 原 本 是 以 自 給 自 足 為 原 則, 然 而 全 民 健 保 實 施 以 來, 卻 是 屢 傳 財 務 失 衡 的 危 機 1, 如 何 挽 救 全 民 健 保 的 財 務 早 已 成 為 政 府 當 前 醫 療 施 政 的 重 要 課 題 造 成 全 民 健 保 醫 療 資 源 過 度 浪 費, 除 了 國 民 習 慣 外, 全 民 健 保 實 施 初 期 的 支 付 制 度 仍 沿 用 勞 公 保 時 期 之 論 量 計 酬 支 付 制 (fee-for-service payment system) 也 是 造 成 無 法 節 制 醫 療 資 源 使 用 的 重 要 原 因 在 傳 統 的 論 量 計 酬 支 付 制 下, 健 保 之 給 付 額 係 依 照 醫 院 為 每 一 病 例 ( 或 稱 為 療 程 ) 執 行 的 醫 療 項 目 多 寡 而 定 由 於 醫 病 資 訊 不 對 稱, 論 量 計 酬 的 支 付 方 式 容 易 誘 導 醫 院 為 病 患 執 行 過 多 的 非 必 要 性 醫 療 項 目, 以 要 求 較 多 的 健 保 給 付 為 了 維 持 全 民 健 保 財 務 之 健 全, 控 制 醫 療 支 出 成 長, 政 府 乃 朝 向 推 行 健 保 給 付 方 式 由 論 量 計 酬 支 付 制 改 變 為 論 病 例 計 酬 支 付 制 (case payment system) 論 病 例 計 酬 支 付 制 之 特 點 為 : 每 一 病 例 之 健 保 給 付 總 額 為 固 定, 無 論 醫 院 為 該 病 例 執 行 的 醫 療 項 目 多 寡 ; 在 此 一 固 定 給 付 的 制 度 下, 醫 院 的 醫 療 利 潤 將 決 定 於 其 病 例 成 本 之 控 制, 故 醫 院 為 求 增 加 財 務 績 效, 降 低 成 本 或 增 加 服 務 量 之 壓 力 將 大 為 增 加 因 此, 在 健 保 推 動 朝 向 論 病 例 計 酬 支 付 制 下, 如 何 增 進 醫 院 的 財 務 績 效 同 時 兼 顧 醫 院 目 標 醫 療 品 質 及 病 患 滿 意, 將 為 醫 院 永 續 經 營 的 關 鍵 因 素 由 於 醫 院 的 屬 性 ( 例 如 設 立 目 標 角 色 定 位 組 織 及 權 責 結 構 等 ) 不 同, 醫 院 面 臨 健 保 支 付 制 度 改 變 之 財 務 壓 力 以 及 因 應 方 式 也 會 有 所 不 同, 公 立 醫 院 由 於 肩 負 政 府 照 顧 民 眾 健 康 的 政 策 責 任, 經 營 的 財 務 績 效 不 彰, 一 向 為 人 所 詬 病 ; 而 財 團 法 人 醫 院 雖 然 被 冠 稱 為 非 營 利 組 織, 然 而 隨 著 集 團 企 業 版 圖 的 擴 張, 財 團 法 人 醫 院 的 公 益 慈 善 定 位 愈 來 愈 為 模 糊, 比 公 立 醫 院 更 為 重 視 經 營 績 效, 亦 是 不 爭 之 事 實 由 於 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 醫 院 面 臨 的 財 務 壓 力 及 管 理 制 度 有 重 大 之 差 異, 因 此 因 應 健 保 支 付 制 度 改 變 所 採 取 降 低 成 本 之 措 施 及 效 率 也 將 有 所 不 同, 而 這 些 差 異 也 將 反 應 在 其 醫 療 服 務 量 收 入 及 利 益 等 財 務 績 效 指 標 之 表 現 上 本 文 為 研 究 健 保 支 付 制 度 由 論 量 計 酬 支 付 制 改 變 為 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 醫 院 的 服 務 量 及 醫 療 利 益 之 影 響, 以 國 家 衛 生 研 究 院 所 提 供 之 醫 院 申 報 資 料, 實 證 分 析 比 較 公 立 醫 院 及 財 團 法 人 醫 院 在 健 保 支 付 方 式 改 變 前 後 財 務 績 效 表 現 之 差 異 由 於 國 內 探 討 健 保 支 付 制 度 改 變 影 響 之 文 獻 多 以 單 一 醫 院 或 單 一 病 別 為 研 究 對 象 ( 陳 1 依 據 行 政 院 衛 生 署 長 李 明 亮 表 示, 目 前 健 保 一 年 負 債 近 300 億 元, 預 估 至 民 國 90 年 將 擴 大 到 400 億 元, 若 無 有 效 改 善, 到 民 國 93 年 將 達 到 900 億 元 ( 中 時 電 子 報, , 健 保 財 政 首 度 週 轉 不 靈 )
4 怡 秀,1996; 林 興 裕,1996; 邱 瓊 慧,1998; 莊 逸 洲,1994), 本 文 是 以 民 國 86 年 10 月 同 時 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 的 八 項 病 別 為 研 究 對 象 ( 見 下 文 研 究 方 法 說 明 ), 探 討 這 些 改 變 對 各 項 病 別 的 影 響 是 否 相 同, 研 究 結 果 對 於 健 保 政 策 制 訂 者 而 言, 可 以 評 估 這 項 支 付 制 度 政 策 對 整 體 醫 療 產 業 所 產 生 的 效 益, 是 否 能 有 助 於 達 成 控 制 醫 療 支 出 的 成 效 依 據 健 保 局 民 國 86 年 至 89 年 度 的 統 計 資 料 顯 示 2, 我 國 健 保 給 付 論 病 例 計 酬 支 付 制 住 院 案 件 的 醫 療 費 用 占 全 部 住 院 案 件 金 額 的 比 例, 由 民 國 84 年 度 的 5.95% 至 民 國 89 年 度 已 達 15.98%, 成 長 將 近 三 倍, 顯 示 論 病 例 計 酬 支 付 制 實 施 的 成 效 對 我 國 健 保 財 務 將 有 重 大 的 影 響 此 外, 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 醫 院 一 向 是 我 國 最 主 要 的 兩 種 醫 療 機 構, 兩 者 的 規 模 及 服 務 量 相 當, 且 兩 者 合 計 申 報 的 健 保 住 院 費 用 已 占 全 國 醫 療 機 構 申 報 總 金 額 的 半 數 以 上 3 因 此, 本 文 藉 由 公 立 醫 院 及 財 團 法 人 醫 院 兩 種 主 要 的 醫 療 機 構 之 比 較, 亦 可 幫 助 政 府 評 估 支 付 制 度 改 變 對 於 誘 導 不 同 類 型 之 ( 公 立 及 財 團 法 人 ) 醫 院 所 產 生 的 行 為 改 變 之 差 異, 以 作 為 擬 訂 醫 療 管 理 政 策 之 參 考 貳 文 獻 探 討 一 論 量 計 酬 支 付 制 與 論 病 例 計 酬 支 付 制 介 紹 健 康 保 險 依 據 被 保 險 者 就 醫 治 療 費 用 的 申 請 流 程 可 以 分 類 為 :(1) 現 金 償 付 制 度, 係 由 被 保 險 人 直 接 提 出 申 請 而 支 付, 例 如 目 前 健 保 的 區 域 外 緊 急 就 醫 的 醫 療 費 用 之 申 請 給 付 即 屬 於 此 一 制 度 ;(2) 支 付 制 度, 係 由 保 險 機 構 直 接 支 付 予 醫 療 提 供 者 或 其 代 理 組 織, 由 於 支 付 對 象 是 醫 療 機 構 而 非 被 保 險 人, 處 理 事 務 的 單 位 相 對 減 少, 可 以 簡 化 保 險 機 構 的 行 政 成 本, 也 較 能 控 制 醫 療 費 用 的 濫 用 依 據 訂 定 健 康 保 險 支 付 標 準 的 時 間 可 分 為 回 溯 性 支 付 制 (Retrospective Payment System, RPS) 與 前 瞻 性 支 付 制 度 (Prospective Payment System, PPS) 回 溯 性 支 付 制 是 依 據 醫 院 所 實 際 發 生 的 成 本 支 付, 較 能 自 動 反 應 醫 療 個 案 之 複 雜 度, 但 容 易 導 致 缺 乏 節 約 之 誘 因, 誘 導 醫 院 提 供 過 度 的 醫 療 服 務 前 瞻 性 支 付 制 係 採 事 先 預 定 的 支 付 費 率, 不 論 實 際 醫 療 成 本 多 寡, 均 以 預 先 訂 定 的 費 率 支 付, 故 有 利 於 醫 療 成 本 的 控 制, 但 也 可 能 導 致 醫 師 故 意 申 報 錯 誤 的 病 例 類 別, 以 獲 取 較 高 的 保 險 給 付 由 於 支 付 制 度 是 控 制 醫 療 費 用 及 確 保 醫 療 品 質 的 最 有 效 工 具, 因 此 由 回 溯 性 支 付 制 走 向 前 瞻 性 支 付 制 是 各 國 對 醫 療 費 2 3 請 參 見 文 獻 探 討 中 表 1 民 國 84 下 半 年 至 89 年 度 全 部 住 院 及 論 病 例 計 酬 支 付 案 件 醫 療 費 院 申 報 狀 況 之 說 明 請 參 見 文 獻 探 討 中 表 2 民 國 86 年 至 89 年 度 住 院 費 院 申 報 狀 況 之 說 明
5 用 控 制 的 發 展 趨 勢 ( 林 興 裕,1996) 回 溯 性 支 付 制 基 本 上 是 以 服 務 量 為 支 付 的 基 準, 例 如 傳 統 的 論 量 計 酬 支 付 制 前 瞻 性 支 付 制 就 其 事 先 預 定 支 付 基 準 的 單 位 不 同 而 有 不 同 的 支 付 制 度 例 如, 按 日 病 例 被 保 險 人 或 每 次 預 算 為 單 位, 其 支 付 制 度 又 可 分 為 按 日 計 酬 (Per Diem) 按 病 例 計 酬 (Per Case or Case Payment) 按 人 計 酬 (Capitation) 以 及 總 額 支 付 制 度 (Global Budgeting) 等 由 於 本 文 旨 在 探 討 論 量 計 酬 支 付 制 改 變 為 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 於 醫 院 之 影 響, 因 此 以 下 僅 介 紹 這 兩 種 支 付 制 度 相 對 之 優 劣 4 [ 一 ] 論 量 計 酬 (fee for service, 簡 稱 FFS) 論 量 計 酬 支 付 制 係 依 照 實 際 提 供 醫 療 服 務 之 種 類 及 數 量 支 付 費 用, 可 適 用 在 門 診 及 住 院 醫 療, 具 有 以 下 之 優 點 :(1) 自 動 反 映 個 案 之 複 雜 度, 不 受 限 於 價 格 ;(2) 醫 院 之 報 酬 直 接 依 據 服 務 的 產 出 計 算 ;(3) 醫 師 報 酬 與 服 務 量 有 關, 較 不 會 減 少 必 要 的 服 務 ;(4) 醫 院 須 申 報 資 料, 故 醫 師 執 業 之 檔 案 資 料 透 明 化 ; 以 及 (5) 在 世 界 各 國 廣 為 使 用, 較 容 易 被 醫 師 接 受 ( 楊 志 良,1995) 然 而, 論 量 計 酬 支 付 制 度 因 為 是 以 實 際 提 供 服 務 的 醫 療 項 目 給 付, 故 容 易 產 生 以 下 之 缺 點 :(1) 缺 乏 節 約 之 誘 因, 醫 院 容 易 過 度 提 供 醫 療 服 務 ;(2) 單 項 價 格 不 易 訂 定, 且 常 有 爭 議 ;(3) 申 報 手 續 繁 雜, 保 險 單 位 審 查 時 亦 難 訂 定 統 一 標 準, 行 政 成 本 較 高 ;(4) 鼓 勵 將 服 務 愈 拆 愈 細 (unbundle), 成 為 各 自 可 獨 立 申 報 費 用 之 項 目, 助 長 醫 療 費 用 之 上 漲 ;(5) 若 支 付 標 準 不 能 完 全 反 映 成 本 之 結 構, 醫 師 容 易 傾 向 選 擇 利 潤 較 高 之 服 務 項 目 申 報 ; 以 及 (6) 服 務 量 之 成 長 推 估 不 易, 不 利 於 事 先 編 列 預 算 ( 楊 志 良,1995) [ 二 ] 論 病 例 計 酬 (per case or case payment) 論 病 例 計 酬 支 付 制 主 要 是 依 據 病 例 組 合 (case mix) 分 類, 而 非 服 務 項 目 訂 定 支 付 標 準 病 例 組 合 之 發 展 是 將 病 人 依 照 某 些 特 質 ( 如 資 源 耗 用 量 成 本 或 品 質 ) 分 類 為 同 質 性 的 組 群 (clusters), 使 組 群 間 該 項 特 質 之 變 異 極 大 化, 而 組 群 內 該 項 特 質 之 變 異 極 小 化, 以 達 到 資 源 耗 用 量 相 似 (iso-resource use) 或 成 本 類 似 (iso-cost) 之 目 的 ( 莊 逸 洲,1994) 病 例 的 分 類 有 多 種 的 方 法, 如 按 疾 病 階 段 (Disease Staging) 病 人 管 理 分 類 (Patient Management Categories, PMC) 急 性 病 人 生 理 與 慢 性 病 人 健 康 評 估 指 標 ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APCHE) 病 人 疾 病 嚴 重 度 指 標 (Patient Severity Index), 以 及 疾 病 診 斷 關 聯 群 等 (Diagnosis Related Groups, 以 下 簡 稱 DRGs) 其 中 DRGs 4 有 關 其 他 支 付 制 度 之 介 紹 及 優 缺 點 說 明 請 參 考 楊 志 良 主 編 (1995), 健 康 保 險, 台 北 : 巨 流 圖 書 公 司,pp.68-81
6 自 1983 年 起 為 美 國 老 人 與 殘 障 醫 療 保 險 (Medicare) 採 用, 作 為 住 院 病 人 前 瞻 性 支 付 制 度 之 支 付 標 準, 也 是 我 國 全 民 健 保 目 前 對 於 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 所 採 用 的 方 式 DRGs 分 類 的 主 要 的 精 神 在 於 結 合 疾 病 分 類 與 醫 療 處 置, 使 同 一 DRG 代 碼 的 病 別 在 臨 床 性 質 與 醫 療 資 源 的 耗 用 上 皆 為 相 近 將 DRGs 分 類 應 用 於 醫 院 管 理 及 支 付 制 度 方 面 有 很 大 的 助 益, 其 優 點 包 括 :(1) 可 以 定 義 醫 院 的 產 品 (product), 有 利 管 理 與 醫 療 服 務 利 用 之 審 核 及 品 質 確 保 ;(2) 實 際 反 應 不 同 醫 院 的 病 例 組 合 之 差 異 ;(3) 相 對 於 論 人 計 酬 支 付 制 而 言, 醫 院 之 酬 勞 與 醫 療 服 務 產 出 的 關 聯 程 度 較 高, 醫 療 品 質 比 較 不 受 影 響 ; 以 及 (4) 支 付 單 位 較 論 量 計 酬 支 付 制 大, 可 使 醫 院 有 選 擇 較 具 成 本 效 益 服 務 的 經 濟 誘 因 ( 楊 志 良,1995) 然 而,DRGs 採 用 固 定 金 額 支 付 的 方 式, 亦 容 易 產 生 以 下 之 缺 點 :(1) 要 將 所 有 的 病 例 歸 入 詳 細 的 診 斷 關 聯 群 (DRGs) 中, 會 造 成 分 類 項 目 太 多, 如 果 分 類 項 目 太 少 則 又 容 易 產 生 歸 類 的 困 難 ;(2) 在 同 一 診 斷 關 聯 群 中, 病 例 之 嚴 重 度 差 異 仍 大 ;(3) 醫 師 會 產 生 逆 選 擇 行 為, 在 同 一 類 病 例 中 傾 向 於 選 擇 病 情 較 輕 的 病 人 ;(4) 會 誘 發 醫 師 減 少 對 病 人 提 供 需 要 的 服 務, 影 響 醫 療 品 質 ; 以 及 (5) 導 致 醫 師 故 意 申 報 錯 誤 的 病 例 類 別 (DRG creep), 以 獲 取 較 高 的 利 潤 ( 楊 志 良,1995) 綜 合 上 述 分 析, 論 服 務 量 計 酬 支 付 制 度 由 於 支 付 基 準 的 分 類 單 位 較 小, 容 易 導 致 鼓 勵 醫 院 提 供 過 多 之 服 務, 造 成 醫 療 資 源 之 浪 費 ; 論 病 例 計 酬 支 付 制 的 支 付 基 準 分 類 單 位 較 大, 故 鼓 勵 醫 院 節 用 醫 療 資 源 的 誘 因 較 強, 但 卻 可 能 導 致 醫 院 減 少 必 要 服 務 之 提 供, 影 響 醫 療 品 質 因 此, 如 何 在 論 病 例 計 酬 支 付 制 下 抑 制 醫 療 資 源 浪 費, 並 確 保 醫 療 品 質, 是 後 續 值 得 研 究 的 重 要 課 題 表 1 民 國 84 下 半 年 至 89 年 全 部 住 院 及 論 病 例 計 酬 支 付 案 件 醫 療 費 用 申 報 狀 況 年 度 別 件 數 全 部 住 院 案 件 日 數 金 額 ( 億 元 ) 件 數 論 病 例 計 酬 支 付 制 案 件 占 全 部 % 日 數 占 全 部 % 金 額 ( 億 元 ) 84 下 半 年 1,173,384 11,045, , , 全 年 2,348,704 21,198, , , 全 年 2,379,274 20,810, , ,113, 佔 全 部 % 87 全 年 2,456,577 21,560, , ,452, 全 年 2,590,140 22,483, , ,672, 全 年 2,690,847 23,478, , ,914, 註 : 民 國 84 年 因 3 月 -6 月 採 勞 保 申 報 格 式, 無 法 分 類, 故 僅 含 7 月 至 12 月 之 資 料 資 料 來 源 : 彙 整 自 健 保 局 編 印, 民 國 86 年 至 89 年 各 年 度 之 健 康 保 險 統 計 資 料
7 政 府 實 施 全 民 健 保 以 來, 為 了 抑 制 醫 療 資 源 浪 費, 已 逐 步 推 動 將 支 付 制 度 改 變 為 論 病 例 計 酬 支 付 制 表 1 列 示 民 國 84 年 下 半 年 至 89 年 全 部 住 院 案 件 與 論 病 例 計 酬 住 院 案 件 的 件 數 日 數 及 醫 療 費 用 金 額 的 申 報 狀 況, 其 中 顯 示 論 病 例 計 酬 支 付 案 件 的 件 數 日 數 及 醫 療 費 用 金 額 佔 全 部 住 院 案 件 之 比 例, 均 明 顯 地 逐 年 增 加, 此 一 現 象 與 政 府 逐 漸 推 動 論 病 例 計 酬 支 付 制 有 關, 也 顯 示 這 項 支 付 制 度 將 在 我 國 健 保 逐 漸 扮 演 重 要 的 地 位, 其 實 施 成 效 也 將 重 大 地 影 響 醫 療 資 源 的 使 用 以 及 健 保 的 財 務 健 全 二 全 民 健 保 及 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 醫 療 資 源 耗 用 影 響 之 研 究 全 民 健 保 之 實 施 使 台 灣 的 醫 療 環 境 產 生 重 大 之 變 革, 對 於 醫 療 服 務 業 營 運 造 成 的 衝 擊 與 影 響 值 得 深 入 研 究 探 討 國 內 初 期 之 文 獻 多 為 探 討 健 保 實 施 對 醫 院 經 營 效 率 之 影 響 ( 侯 穎 蕙,1997; 楊 順 成,1996) 侯 穎 蕙 (1997) 利 用 民 國 82 年 至 85 年 度 地 區 教 學 以 上 的 111 家 醫 院 資 料, 探 討 國 內 教 學 醫 院 於 健 保 實 施 前 後 效 率 之 變 動 情 形, 研 究 結 果 發 現 醫 學 中 心 之 效 率 顯 著 高 於 區 域 醫 院 與 地 區 教 學 醫 院, 但 在 健 保 實 施 之 第 一 年 ( 民 國 84 年 ), 國 內 教 學 醫 院 之 效 率 卻 有 顯 著 之 下 降, 且 在 健 保 實 施 之 第 二 年 ( 民 國 85 年 ), 生 產 力 亦 未 見 顯 著 之 改 善 楊 順 成 (1996) 採 用 資 料 包 絡 分 析 法 衡 量 47 家 公 立 醫 院 在 健 保 實 施 前 ( 民 國 83 年 ) 後 ( 民 國 85 年 ) 之 經 營 績 效, 研 究 結 果 也 顯 示, 健 保 實 施 後 公 立 醫 院 的 經 營 績 效 變 差 了 莊 逸 洲 (1994) 以 長 庚 醫 院 台 北 林 口 基 隆 高 雄 三 院 區 民 國 79 年 至 82 年 度 之 住 院 病 患 資 料 進 行 研 究 由 論 量 計 酬 支 付 制 (FFS) 改 變 為 前 瞻 性 支 付 制 (PPS) 對 住 院 日 數 住 院 醫 療 費 用 及 醫 療 品 質 之 影 響 研 究 結 果 發 現, 在 住 院 總 費 用 方 面,PPS 的 確 使 費 用 降 低, 但 平 均 住 院 日 數 則 不 受 支 付 制 度 不 同 而 影 響, 作 者 推 論 可 能 造 成 此 一 結 果 的 原 因 有 二 :1. 國 內 FFS 支 付 標 準 不 合 理, 基 本 診 療 費 用 偏 低, 僅 佔 總 費 用 的 15 至 20%, 因 此 住 院 日 數 長 短 對 診 療 費 用 之 影 響 不 大 2. 長 庚 醫 院 與 公 保 所 簽 訂 的 合 約 係 依 照 長 庚 民 國 75 年 至 76 年 度 之 實 際 平 均 費 用 為 支 付 標 準, 因 此 醫 師 只 需 維 持 相 同 醫 療 服 務 即 可 取 得 合 理 給 付, 無 須 以 降 低 住 院 日 數 之 方 式 降 低 費 用 自 從 民 國 84 年 3 月 健 保 首 先 對 自 然 生 產 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後, 國 內 即 開 啟 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 對 醫 療 資 源 耗 用 影 響 之 實 證 研 究, 主 要 為 探 討 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 平 均 住 院 日 數 與 住 院 醫 療 費 用 之 影 響, 惟 其 影 響 仍 無 一 定 論 ( 陳 怡 秀,1996; 林 興 裕,1996; 邱 瓊 慧,1998; 鄭 名 軒,1999) 陳 怡 秀 (1996) 以 國 內 三 家 醫 學 中 心 向 健 保 局 申 報 之 資 料 研 究 健 保 實 施 自 然 生 產 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 醫 療 資 源 耗 用 之 影 響, 研 究 結 果 發 現 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後, 自 然 生 產 病 例 的 平 均 住 院 日 數 減 少, 平 均 醫 療 費 用 也 降 低, 其 中 以 治 療 處 置 費 減 少 最 為 顯 著 林 興 裕 (1996) 以 長 庚 醫 院 及 其 他 醫 學 中 心 向 公 保 處 申 報 之 資 料 研
8 究 公 保 實 施 白 內 障 手 術 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 醫 療 服 務 之 影 響 研 究 結 果 發 現 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後, 平 均 住 院 日 數 縮 短, 但 醫 療 費 用 以 及 檢 查 費 治 療 處 置 費 等 卻 反 而 增 加, 該 文 認 為 原 因 可 能 為 論 病 例 計 酬 支 付 制 的 支 付 標 準 不 夠 嚴 謹 所 致 邱 瓊 慧 (1998) 以 健 保 局 台 北 分 局 所 轄 的 特 約 醫 療 院 所 申 報 之 資 料 研 究 健 保 實 施 闌 尾 切 除 手 術 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 醫 療 服 務 之 影 響 研 究 結 果 發 現 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後, 平 均 住 院 日 數 減 少 約 0.76 天, 在 醫 療 費 用 方 面 除 檢 驗 檢 查 費 及 手 術 費 增 加 外, 其 餘 費 用 也 都 明 顯 減 少 鄭 名 軒 (1999) 以 長 庚 醫 院 基 隆 林 口 高 雄 三 院 區 實 施 痣 瘡 切 除 手 術 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 一 年 的 資 料, 研 究 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 醫 療 資 源 使 用 之 影 響 該 文 研 究 設 計 以 痣 瘡 切 除 手 術 為 實 驗 組, 與 痣 瘡 切 除 手 術 相 近 之 肛 門 廔 管 切 開 或 切 除 術 為 對 照 組 比 較, 研 究 結 果 顯 示, 實 驗 組 的 平 均 住 院 日 數 下 降, 且 非 手 術 類 之 費 用 也 下 降 然 而 與 對 照 組 的 結 果 比 較 發 現, 對 照 組 之 平 均 住 院 日 數 也 是 顯 著 下 降 此 外, 該 文 也 發 現 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後 平 均 住 院 費 用 並 無 顯 著 地 降 低, 反 而 是 對 照 組 之 平 均 住 院 費 用 有 顯 著 的 減 少 因 此 該 文 結 論 認 為 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 於 降 低 平 均 住 院 日 數 與 平 均 住 院 費 用 可 能 沒 有 效 益 美 國 於 1960 年 代 實 施 社 會 醫 療 保 險, 造 成 醫 療 支 出 快 速 成 長, 形 成 極 大 的 財 政 壓 力 因 此, 在 1983 年 10 月 起, 首 先 對 Medicare( 老 人 及 殘 障 醫 療 保 險 ) 病 人 的 住 院 醫 療 給 付 採 用 DRGs 的 前 瞻 性 支 付 制 度, 也 開 啟 對 於 實 施 DRGs 對 醫 院 行 為 影 響 之 研 究 Feder, Hadley, and Zuckerman(1987) 以 美 國 1982 年 至 1984 年 間 827 家 醫 院 資 料 分 析 實 施 DRGs 對 醫 院 平 均 病 例 成 本 之 影 響, 研 究 結 果 發 現 採 用 DRGs 支 付 方 式 的 醫 院, 在 該 期 間 Medicare 的 病 例 成 本 增 加 率 約 為 7.6%, 遠 低 於 未 採 用 DRGs 醫 院 的 成 本 增 加 率 約 為 18.1% Korcok(1984) 也 發 現 美 國 Medicare 實 施 DRGs 半 年 後, 醫 院 平 均 住 院 日 數 有 顯 著 的 降 低 Long et al.(1987) 以 美 國 1980 年 至 1984 年 間 729 家 醫 院 資 料 研 究, 發 現 實 施 DRGs 後, 醫 院 病 例 的 平 均 住 院 日 數 減 少, 診 斷 性 檢 查 實 驗 室 檢 查 及 X 光 檢 查 等 醫 療 項 目 也 減 少, 但 藥 品 的 使 用 並 未 顯 著 減 少 此 外, 實 施 DRGs 前 後 病 人 的 出 院 狀 況 也 無 顯 著 差 別 Flynn et al.(1990) 以 美 國 1979 年 至 1989 年 間 280 個 實 施 頸 部 組 織 剝 離 手 術 (neck dissections) 的 病 例 資 料 比 較 實 施 DRGs 前 後 醫 療 的 品 質, 研 究 結 果 發 現 實 施 DRGs 後, 病 例 平 均 住 院 日 數 從 16 天 減 少 為 10 天, 而 併 發 症 死 亡 率 等 則 無 顯 著 差 異 Manton et al.(1993) 研 究 DRGs 實 施 前 後 12 個 月 內 的 Medicare 病 例 發 現, 實 施 DRGs 後 病 例 的 平 均 住 院 日 數 下 降, 且 死 亡 率 及 再 住 院 率 也 未 增 加, 因 此 該 文 認 為 實 施 DRGs 對 醫 療 品 質 並 無 不 利 之 影 響 DRGs 的 實 施 將 醫 療 成 本 的 風 險 轉 嫁 給 醫 院, 也 可 能 引 發 醫 院 故 意 將 病 例 類 別 申 報 為 給 付 金 額 較 高 之 病 別 的 道 德 風 險 (DRG creep) Hsia et al.(1988) 以 美 國 1984 年 至 1985 年 間 4,913 家 Medicare 特 約 醫 院, 抽
9 查 在 實 施 DRGs 前 後 病 例 代 碼 類 別 的 申 報 資 料, 發 現 醫 院 在 實 施 DRGs 後 改 變 原 來 病 例 代 碼 申 報 的 類 別 者 高 達 約 20.8%, 且 有 高 達 約 61.6% 是 將 病 例 代 碼 的 申 報 類 別 改 變 為 給 付 金 額 較 高 的 代 碼, 顯 示 在 實 施 DRGs 後, 醫 院 會 花 費 更 多 的 心 思 於 申 報 病 例 代 碼 資 料 的 取 巧 上 Hsia et al.(1992) 估 算 美 國 因 此 而 造 成 全 國 醫 療 給 付 的 淨 支 出 多 出 約 1.9% 綜 合 上 述 美 國 實 施 DRGs 後 的 研 究 結 果 顯 示, 實 施 DRGs 後 病 例 平 均 住 院 日 數 及 平 均 醫 療 費 用 減 少, 醫 療 品 質 並 無 顯 著 降 低, 但 卻 可 能 引 發 醫 院 耗 費 行 政 成 本 於 病 別 代 碼 申 報 的 取 巧 上 (DRG creep) 5 雖 然 美 國 實 施 DRGs 後 病 例 的 平 均 住 院 日 數 及 醫 療 費 用 降 低, 但 是 美 國 的 醫 療 實 務 及 醫 院 營 運 方 式 與 我 國 的 國 情 不 同, 在 美 國 多 數 的 醫 師 是 利 用 醫 院 的 設 施 執 行 業 務, 並 非 醫 院 的 受 僱 員 工, 醫 師 自 負 損 益 的 壓 力 較 為 直 接 但 在 我 國 的 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 醫 院 中, 醫 師 多 是 醫 院 的 受 僱 員 工, 財 務 壓 力 與 自 行 執 業 的 醫 師 不 同 因 此, 美 國 實 施 DRGs 的 經 驗 能 否 適 用 於 我 國, 仍 有 待 實 證 研 究 之 探 討 三 不 同 類 型 醫 院 經 營 績 效 之 比 較 魏 慶 國 (1996) 以 比 率 分 析 資 料 包 絡 分 析 及 迴 歸 分 析 三 種 方 法 評 估 省 市 立 醫 院 及 教 會 醫 院 的 生 產 力 以 及 探 討 影 響 生 產 力 的 因 素, 研 究 結 果 發 現 在 比 率 分 析 法 中, 教 會 醫 院 的 醫 師 生 產 效 率 及 產 值 均 高 於 省 立 醫 院, 而 省 立 醫 院 又 高 於 市 立 醫 院 ; 而 成 本 分 析 的 結 果 也 顯 示 教 會 醫 院 的 成 本 最 低 省 立 醫 院 次 之, 市 立 醫 院 則 最 高 王 信 仁 (1992) 以 資 料 包 絡 法 分 析 55 家 公 立 與 私 立 醫 院 經 營 績 效 的 差 異, 研 究 結 果 發 現, 公 立 醫 院 之 經 營 效 率 較 私 立 醫 院 差 此 外, 醫 學 中 心 的 相 對 效 率 明 顯 低 於 區 域 醫 院, 可 能 原 因 為 醫 學 中 心 的 規 模 較 大 及 重 症 病 患 的 比 率 較 高 所 致 楊 蕙 旭 (1995) 也 發 現 在 生 產 力 指 標 的 比 較 上, 公 立 醫 院 的 生 產 力 亦 較 私 立 醫 院 為 低 張 慈 桂 (1992) 探 討 公 立 醫 院 與 私 立 醫 院 間 生 產 力 之 差 異, 研 究 結 果 發 現 在 同 一 層 級 的 醫 院 比 較 上, 公 立 醫 院 之 病 床 規 模 均 大 於 私 立 醫 院, 然 而 住 院 生 產 力 上, 私 立 醫 院 之 平 均 住 院 日 數 及 佔 床 率 卻 優 於 公 立 醫 院 鄭 永 忠 (1996) 以 問 卷 方 式 研 究 國 內 13 家 大 型 醫 院 內 部 組 織 文 化 組 織 運 作 經 營 管 理 與 經 營 績 效 的 關 係, 研 究 結 果 發 現, 公 立 大 型 醫 院 較 私 立 大 型 醫 院 重 視 年 資 輩 份 文 化, 而 私 立 大 型 醫 院 則 較 注 重 組 織 運 作 及 企 業 化 經 營, 內 部 控 制 程 度 較 高 且 財 務 績 效 的 表 現 亦 較 好 綜 合 上 述 國 內 文 獻 的 研 究 結 果 發 現, 私 立 醫 院 的 經 營 績 效 較 公 立 醫 院 為 佳, 可 能 原 因 是 公 立 醫 院 肩 負 社 會 責 任 也 享 有 政 府 的 預 算 補 助, 5 有 關 美 國 實 施 DRGs 對 醫 院 影 響 發 現 的 彙 總 說 明, 請 參 閱 邱 瓊 慧 (1998,pp.18-20)
10 故 經 營 效 率 及 成 本 的 考 量 較 不 如 私 立 醫 院 重 視, 也 塑 造 了 公 立 醫 院 的 特 有 文 化 因 此, 在 探 討 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 之 影 響 時, 應 考 慮 不 同 類 型 醫 院 可 能 產 生 影 響 的 差 異, 才 能 有 效 幫 助 政 府 評 估 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 的 影 響 及 成 效 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 醫 院 一 向 是 我 國 最 重 要 的 兩 種 醫 療 機 構, 表 2 列 示 民 國 86 年 至 89 年 度 公 立 醫 院 財 團 法 人 醫 院 及 全 部 醫 院 的 住 院 件 數 日 數 及 費 用 金 額 等 統 計 資 料, 其 中 顯 示 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 醫 院 住 院 的 件 數 日 數 及 住 院 費 用 金 額 等 均 相 當, 且 各 項 目 中 兩 者 合 計 數 均 佔 全 部 住 院 案 件 的 半 數 以 上 因 此, 本 文 選 擇 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 醫 院 為 研 究 樣 本, 實 質 上 已 佔 全 體 健 保 醫 療 機 構 的 半 數 以 上, 且 由 於 兩 者 規 模 及 服 務 量 水 準 較 為 相 近, 作 為 比 較 的 樣 本 也 較 具 有 意 義 表 2 民 國 86 年 至 89 年 度 住 院 費 用 申 報 狀 況 年 度 項 目 公 立 人 醫 院 財 團 法 人 醫 院 全 部 醫 院 住 院 件 數 630, ,524 2,379,274 占 全 部 住 院 件 數 % 26.51% 23.01% 100% 86 年 度 住 院 日 數 7,487,661 4,733,422 20,810,986 占 全 部 住 院 日 數 % 35.98% 22.74% 100% 住 院 費 用 ( 億 元 ) 占 全 部 住 院 費 用 % 34.21% 29.55% 100% 住 院 件 數 650, ,553 2,456,577 占 全 部 住 院 件 數 % 26.47% 25.63% 100% 87 年 度 住 院 日 數 7,748,062 5,294,713 21,560,141 占 全 部 住 院 日 數 % 35.94% 22.56% 100% 住 院 費 用 ( 億 元 ) 占 全 部 住 院 費 用 % 33.41% 31.11% 100% 住 院 件 數 693, ,456 2,590,140 占 全 部 住 院 件 數 % 26.78% 28.05% 100% 88 年 度 住 院 日 數 8,210,044 5,955,019 22,483,978 占 全 部 住 院 日 數 % 36.52% 26.49% 100% 住 院 費 用 ( 億 元 ) 占 全 部 住 院 費 用 % 33.61% 32.96% 100% 住 院 件 數 722, ,047 2,690,847 占 全 部 住 院 件 數 % 26.85% 29.69% 100% 89 年 度 住 院 日 數 8,540,937 6,472,889 23,478,697 占 全 部 住 院 日 數 % 36.38% 27.57% 100% 住 院 費 用 ( 億 元 ) 占 全 部 住 院 費 用 % 32.97% 34.31% 100% 資 料 來 源 : 彙 整 自 健 保 局 編 印, 民 國 86 年 至 89 年 各 年 度 之 健 康 保 險 統 計 資 料 參 研 究 方 法
11 本 文 旨 在 探 討 健 保 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 前 後 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 醫 院 之 服 務 量 及 醫 療 利 益 的 改 變, 研 究 的 主 要 資 料 是 向 國 家 衛 生 研 究 院 申 請 所 提 供 之 民 國 86 年 度 全 民 健 康 保 險 學 術 研 究 資 料 庫, 該 資 料 庫 係 收 集 全 國 醫 療 院 所 向 健 保 局 申 報 健 保 費 用 之 資 料, 以 母 體 資 料 中 月 份 占 年 度 資 料 量 之 比 率, 計 算 每 月 應 抽 取 樣 本 數, 再 以 系 統 比 例 的 隨 機 抽 樣 法 自 每 月 資 料 檔 案 中 抽 出 所 需 樣 本 量, 資 料 量 約 占 母 體 之 5% 本 研 究 選 取 民 國 86 年 10 月 至 12 月, 共 三 個 月 為 衡 量 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後 的 樣 本 期 間, 而 實 施 該 制 度 前 的 期 間 則 選 取 民 國 86 年 1 月 至 3 月, 以 及 86 年 4 月 至 6 月 兩 個 期 間 6 本 文 採 用 較 短 的 三 個 月 期 間 作 為 樣 本 期 間, 進 行 支 付 制 度 改 變 前 後 各 項 財 務 指 標 之 比 較, 目 的 是 為 了 減 少 醫 院 總 體 環 境 可 能 改 變 的 潛 在 干 擾 因 素 之 影 響 在 本 文 所 選 取 的 這 兩 個 實 施 前 的 樣 本 期 間, 經 比 較 實 證 資 料 的 分 析, 對 於 本 文 所 探 討 問 題 的 發 現 結 果, 並 無 重 大 的 差 異, 因 此 為 節 省 篇 幅, 本 文 主 要 探 討 民 國 86 年 度 1 月 至 3 月 為 實 施 前 樣 本 期 間 的 實 證 結 果 及 分 析 全 民 健 保 在 民 國 86 年 10 月 1 日 同 時 將 十 個 論 量 計 酬 支 付 的 病 別 項 目 開 始 改 變 為 論 病 例 計 酬 支 付 制, 但 其 中 股 及 腹 股 溝 疝 氣 修 補 手 術 ( 門 診 單 側 ) 是 屬 於 門 診 項 目, 與 本 研 究 樣 本 為 住 院 項 目 不 同, 故 予 以 刪 除 此 外, 次 全 子 宮 切 除 手 術 因 缺 乏 實 施 前 之 病 例 可 供 比 較, 也 予 以 刪 除 因 此 本 研 究 的 病 別 合 計 為 八 項, 彙 整 如 表 3 表 3 研 究 病 別 項 目 及 DRG 參 考 代 碼 項 目 DRG 參 考 代 碼 1 輸 卵 管 外 孕 手 術 0378A 2 子 宮 完 全 切 除 手 術 0359B 3 闌 尾 切 除 手 術 0167A 4 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 0494A 5 痔 瘡 或 肛 門 廔 管 切 除 手 術 0158A 6 股 及 腹 股 溝 疝 氣 修 補 手 術 ( 住 院 ) 0163A 7 前 列 腺 切 除 手 術 0337A 8 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 子 宮 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 0359A 為 比 較 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 於 醫 院 醫 療 費 用 之 影 響, 本 研 究 選 取 的 指 標 為 醫 療 費 用 及 住 院 日 數, 此 外, 當 每 一 病 例 的 支 付 固 定 時, 醫 院 為 增 加 績 效, 也 可 能 從 增 加 服 務 量 及 收 益 著 手, 因 此 本 文 所 選 取 的 各 項 變 數 之 定 義 如 下 : 6 為 避 免 實 施 前 可 能 產 生 的 雜 訊, 民 國 86 年 7 月 至 9 月 的 期 間 乃 不 予 選 取
12 (1) 醫 療 費 用 總 額 = 診 察 費 + 病 房 費 + 管 灌 膳 食 費 + 檢 查 費 + 放 射 線 診 療 費 + 治 療 處 置 費 + 手 術 費 + 復 健 治 療 費 + 血 液 透 析 費 + 血 液 血 漿 費 + 麻 醉 費 + 特 殊 材 料 費 + 藥 費 + 藥 事 服 務 費 + 精 神 科 治 療 費 + 注 射 技 術 費 (2) 住 院 日 數 = 急 性 病 床 天 數 + 慢 性 病 床 天 數 (3) 醫 院 收 入 = 醫 院 申 請 費 用 金 額 + 部 份 負 擔 金 額 (4) 醫 療 利 益 = 醫 院 收 入 - 醫 療 費 用 總 額 (5) 醫 療 利 益 率 = 醫 療 利 益 / 醫 院 收 入 為 比 較 各 項 病 別 的 五 項 指 標 在 論 量 計 酬 支 付 制 與 論 病 例 計 酬 支 付 制 之 差 異, 本 文 除 了 以 其 平 均 數 是 否 相 等 之 t- 統 計 量 進 行 檢 定 外, 亦 進 行 無 母 數 之 中 位 數 平 均 分 數 是 否 相 等 之 Chi-square( 2 ) 檢 定 樣 本 篩 選 過 程 民 國 86 年 度 全 民 健 康 保 險 學 術 研 究 資 料 庫 中 全 部 住 院 醫 療 費 用 的 樣 本 共 有 117,647 筆, 刪 除 非 本 研 究 的 八 項 住 院 病 別 樣 本 共 有 111,412 筆, 以 及 非 財 團 法 人 醫 院 及 非 公 立 醫 院 之 樣 本 共 2,618 筆, 再 刪 除 非 本 研 究 樣 本 期 間 1-3 月 及 4-6 月 的 樣 本 分 別 為 1,888 筆 及 1,776 筆, 以 及 在 兩 個 樣 本 期 間 內 的 次 全 子 宮 切 除 手 術 分 別 為 7 筆 及 9 筆 因 此, 本 文 最 後 所 選 取 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 的 兩 個 期 間 (1-3 月 及 4-6 月 ) 之 樣 本 分 別 為 1,722 筆 及 1,832 筆 一 敘 述 性 統 計 值 肆 實 證 結 果 表 4 列 示 本 研 究 財 團 法 人 醫 院 與 公 立 醫 院 的 八 項 病 別 在 民 國 86 年 度 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 (86 年 1-3 月 ) 後 (86 年 月 ) 的 各 項 變 數 敘 述 性 統 計 資 料, 表 4A 4B 及 4C 分 別 列 示 醫 療 費 用 醫 療 收 入 住 院 天 數 等 指 標 之 平 均 值 最 大 值 及 最 小 值
13 表 4A 樣 本 醫 院 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 平 均 醫 療 費 用 之 統 計 資 料 病 別 0158A 0163A 0167A 0337A 0359A 0359B 0378A 0494A 實 施 DRG 財 團 法 人 醫 院 公 立 醫 院 合 計 前 後 N Mean Max Min N Mean Max Min N Mean Max Min 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 表 4B 樣 本 醫 院 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 平 均 醫 療 收 入 之 統 計 資 料 病 別 0158A 0163A 0167A 0337A 0359A 0359B 0378A 0494A 實 施 DRG 財 團 法 人 醫 院 公 立 醫 院 合 計 前 後 N Mean Max Min N Mean Max Min N Mean Max Min 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計
14 表 4C 樣 本 醫 院 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 平 均 住 院 日 數 之 統 計 資 料 病 別 0158A 0163A 0167A 0337A 0359A 0359B 0378A 0494A 實 施 DRG 財 團 法 人 醫 院 公 立 醫 院 合 計 前 後 N Mean Max Min N Mean Max Min N Mean Max Min 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 二 推 論 統 計 分 析 [ 一 ] 醫 療 費 用 之 改 變 表 5 列 示 本 研 究 八 項 病 別 在 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 各 項 病 別 的 病 例 平 均 醫 療 費 用 之 差 異 數 及 其 統 計 檢 定 結 果 顯 示 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後, 財 團 法 人 醫 院 在 八 項 病 別 的 病 例 平 均 醫 療 費 用 中 有 六 項 是 減 少, 而 公 立 醫 院 則 僅 有 三 項 是 減 少 的, 且 財 團 法 人 醫 院 病 例 平 均 醫 療 費 用 減 少 的 幅 度 普 遍 上 大 於 公 立 醫 院, 顯 示 財 團 法 人 醫 院 在 論 病 例 計 酬 支 付 制 實 施 後, 對 於 成 本 控 制 的 反 應 較 公 立 醫 院 為 明 顯 然 而, 在 統 計 檢 定 上 各 項 病 別 的 病 例 平 均 醫 療 費 用 減 少 普 遍 並 未 達 到 傳 統 之 顯 著 水 準
15 表 5 樣 本 醫 院 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 平 均 醫 療 費 用 差 異 之 檢 定 財 團 法 人 醫 院 公 立 醫 院 全 部 樣 本 病 別 平 均 數 差 異 中 位 數 差 異 平 均 數 差 異 中 位 數 差 異 平 均 數 差 異 中 位 數 差 異 (t 值 ) 2 ( 值 ) (t 值 ) 2 ( 值 ) (t 值 ) 2 ( 值 ) 0158A -763 (-0.93) (0.13) 412 (0.45) (0.61) -287 (-0.47) (0.31) 0163A 1741 (0.99) (0.03) -963 (-0.57) (0.34) 476 (0.40) (0.17) 0167A 1299 (0.94) 0.12 (2.15) 5106 (1.38) (0.04) 3030 (1.65) (2.30) 0337A (-1.31) (2.17) (-0.42) (0.08) (-1.35) (2.84)* 0359A (-0.88) (0.09) 6816 (1.63) (1.73) 635 (0.28) 0 (0) 0359B (-0.63) (1.75) 1303 (0.52) (3.48)* -209 (-0.14) (1.28) 0378A (-0.82) (0.31) 1000 (0.29) (0.27) -972 (-0.57) (0.59) 0494A (-0.82) (0.23) (-0.65) (0.69) (-1.05) (1.47) *:p-value 達 到 10% 的 顯 著 水 準 [ 二 ] 住 院 日 數 之 改 變 表 6 列 示 八 項 病 別 在 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 平 均 住 院 日 數 之 差 異 數 及 其 統 計 檢 定, 結 果 顯 示 在 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後, 財 團 法 人 醫 院 八 項 病 別 的 平 均 住 院 日 數 中 有 七 項 是 減 少 的, 而 公 立 醫 院 亦 有 五 項 是 減 少 的, 顯 示 醫 院 在 論 病 例 計 酬 支 付 制 實 施 後, 平 均 住 院 日 數 有 較 為 普 遍 地 減 少 在 統 計 檢 定 上 財 團 法 人 醫 院 有 三 項 (0158A 0359A 及 0378A) 的 平 均 住 院 日 數 減 少 達 到 統 計 上 顯 著 水 準, 公 立 醫 院 也 有 二 項 (0158A 及 0337A) 因 此, 相 對 於 平 均 醫 療 費 用 的 改 變 而 言, 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 於 醫 院 減 少 病 例 平 均 住 院 日 數 的 影 響 較 為 顯 著, 也 符 合 Evans, Hwang, and Nagarajan(1997) 的 發 現, 當 醫 院 面 臨 支 付 制 度 改 變 時, 往 往 會 先 採 取 縮 短 病 例 住 院 日 數 的 方 式 然 而, 綜 合 上 述 表 5 的 分 析 結 果 卻 也 顯 示 病 例 平 均 醫 療 費 用 並 未 顯 著 地 減 少, 因 此 縮 短 病 例 住 院 日 數 並 非 直 接 有 效 減 少 住 院 醫 療 費 用 的 重 要 因 素, 原 因 可 能 是 住 院 醫 療 費 用 的 發 生 多 半 集 中 在 住 院 的 前 幾 日, 並 非 按 住 院 日 數 等 比 例 的 發 生, 所 以 縮 短 住 院 日 數 並 無 法 顯 著 有 效 地 降 低 住 院 的 醫 療 費 用
16 表 6 樣 本 醫 院 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 平 均 住 院 日 數 差 異 之 檢 定 財 團 法 人 醫 院 公 立 醫 院 全 部 樣 本 病 別 平 均 數 差 異 中 位 數 差 異 平 均 數 差 異 中 位 數 差 異 平 均 數 差 異 中 位 數 差 異 (t 值 ) 2 ( 值 ) (t 值 ) 2 ( 值 ) (t 值 ) 2 ( 值 ) 0158A (-3.06)* (5.08)* (-1.89)* (1.8) (-3.36)* (5.87)* 0163A 0.26 (0.51) 0.08 (1.20) (-0.86) (0.32) (-0.19) (0.13) 0167A (-0.55) (0.7) 0.28 (0.38) (0.1) 0.06 (0.14) (0.26) 0337A (-1.35) -0.1 (1.07) (-2.24)* (5.23)* (-2.64)* (10.45)* 0359A (-1.68) (4.95)* 1.53 (1.53) (0.02) (-0.56) (2.99)* 0359B (-1.65) (0.86) (-0.57) (0.01) (-1.68)* (0.83) 0378A (-1.99)* (1.84) 0.10 (0.10) (0.04) (-1.70)* (4.93)* 0494A (-0.52) (1.75) (-1.19) (0.40) (-1.27) (1.40) *:p-value 達 到 10% 的 顯 著 水 準 [ 三 ] 服 務 量 及 收 入 之 改 變 表 7 列 示 本 研 究 八 項 病 別 在 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 的 服 務 量 及 醫 療 收 入 之 比 較, 結 果 顯 示 在 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後, 財 團 法 人 醫 院 與 公 立 醫 院 均 有 六 項 的 服 務 量 呈 現 增 加, 且 醫 療 收 入 除 0378A( 輸 卵 管 外 孕 手 術 ) 減 少 外, 其 餘 也 皆 呈 現 增 加, 並 且 在 全 部 病 別 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 差 異 數 的 平 均 值 統 計 檢 定 上, 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後, 醫 院 服 務 量 及 醫 療 收 入 之 增 加 數 均 達 到 傳 統 之 顯 著 水 準 在 論 病 例 計 酬 支 付 制 下, 醫 院 為 了 符 合 健 保 給 付 住 院 日 數 限 制 的 規 定, 縮 短 病 例 的 平 均 住 院 日 數 ( 本 文 表 6 也 顯 示 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後 平 均 住 院 日 數 有 顯 著 的 減 少 ), 因 而 增 加 醫 院 病 床 的 週 轉 率, 使 醫 院 可 以 提 供 的 服 務 量 及 醫 療 收 入 增 加 此 外, 當 醫 師 面 臨 健 保 採 取 對 每 一 病 例 給 付 固 定 的 方 式 下, 為 了 增 加 績 效, 也 會 提 高 增 加 病 例 服 務 數 量 的 誘 因, 例 如 延 長 看 診 的 時 間, 或 接 受 增 加 掛 號 看 診 的 人 數 等 依 據 本 文 分 析 的 結 果 顯 示, 醫 院 對 於 增 加 服 務 量 及 收 入 的 效 率 比 減 少 醫 療 費 用 的 反 映 更 快, 因 此 健 保 支 付 制 度 雖 然 改 變 為 論 病 例 計 酬 支 付 制, 但 在 醫 院 可 以 用 增 加 病 例 數 量 及 收 入 來 增 加 其 財 務 報 酬 下, 整 體 的 醫 療 支 出 仍 難 以 有 效 地 降 低 雖 然 本 文 以 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 較 短 的 樣 本 期 間 進 行 服 務 量 與 醫 療 收 入 總 額 比 較, 以 減 少 國 民 健 康 與 醫 療 環 境 在 不 同 時 間 下 醫 療 需
17 求 差 異 的 潛 在 干 擾 因 素, 但 是 長 期 而 言, 醫 院 的 服 務 量 與 醫 療 收 入 可 能 與 支 付 制 度 以 外 的 其 他 因 素 更 攸 關, 例 如 國 民 健 康 的 程 度 醫 療 技 術 之 更 新 國 民 所 得 水 準 等 對 於 醫 療 需 求 的 影 響 因 此, 本 文 的 研 究 結 果 雖 然 顯 示 在 健 保 支 付 制 度 改 變 之 後, 醫 院 的 平 均 住 院 日 數 減 少, 同 時 提 供 的 服 務 量 及 醫 療 收 入 增 加, 但 仍 不 能 排 除 支 付 制 度 以 外 的 因 素 對 醫 院 服 務 量 及 收 入 可 能 有 更 大 的 影 響 7 表 7 樣 本 醫 院 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 醫 療 服 務 量 及 收 入 之 檢 定 財 團 法 人 醫 院 公 立 醫 院 實 施 前 實 施 後 實 施 前 實 施 後 病 別 服 務 量 收 入 合 計 服 務 量 收 入 合 計 服 務 量 收 入 合 計 服 務 量 收 入 合 計 0158A A A A A B A A 服 務 量 差 異 之 平 均 數 =7.875 (t 值 =2.278) 統 計 檢 p-value = 定 結 果 收 入 差 異 之 平 均 數 = (t 值 =3.036) p-value = 服 務 量 差 異 之 平 均 數 =7.375 (t 值 =2.074) p-value = 收 入 差 異 之 平 均 數 = (t 值 =2.351) p-value = [ 四 ] 醫 療 利 益 及 醫 療 利 益 率 之 改 變 表 8 及 表 9 分 別 列 示 財 團 法 人 醫 院 與 公 立 醫 院 在 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後 各 項 病 別 的 醫 療 利 益 及 醫 療 利 益 率 之 比 較 8, 結 果 顯 示 財 團 法 人 醫 院 的 全 部 八 項 病 別 之 醫 療 利 益 及 醫 療 利 益 率 均 大 於 公 立 醫 院, 財 團 法 人 醫 院 全 部 病 別 的 平 均 醫 療 利 益 大 於 公 立 醫 院 約 有 1,355 元 (p-value= 0.001), 且 平 均 醫 療 利 益 率 也 高 於 公 立 醫 院 約 有 0.04(p-value=0.001), 顯 示 財 團 法 人 醫 院 在 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後 的 財 務 績 效 表 現 優 於 公 立 醫 院 上 述 的 分 析 是 以 民 國 86 年 1 月 至 3 月 作 為 實 施 前 之 樣 本, 本 文 另 以 民 國 86 年 4 月 至 6 月 作 為 實 施 前 之 樣 本, 觀 察 上 述 分 析 的 結 論 是 否 會 因 實 施 前 樣 本 期 間 選 擇 不 同 而 異 附 錄 1 列 示 本 研 究 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 醫 院 八 項 病 別 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 前 (86 年 4-6 月 ) 後 (86 年 月 ) 比 較 之 敘 述 性 統 計 資 料, 表 10A 10B 及 10C 分 別 列 示 平 均 醫 療 費 用 醫 療 收 入 及 平 均 住 院 日 數 之 平 均 值 最 大 值 及 最 小 值 此 外, 依 7 8 感 謝 評 審 人 提 供 此 一 寶 貴 的 意 見 在 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 前, 醫 院 申 報 的 醫 療 費 用 均 等 於 政 府 保 險 給 付 的 金 額, 因 此 無 法 計 算 醫 療 利 益
18 據 附 錄 1 以 民 國 86 年 4 月 至 6 月 作 為 實 施 前 樣 本 期 間 的 各 項 病 別 平 均 醫 療 費 用 與 平 均 住 院 日 數 資 料, 進 行 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 差 異 之 統 計 檢 定, 所 發 現 的 結 果 與 上 述 的 分 析 並 無 重 大 不 同 ( 為 節 省 篇 幅, 不 重 複 贅 述 ), 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後, 住 院 日 數 減 少 的 情 況 比 醫 療 費 用 減 少 較 為 普 遍 且 顯 著, 且 財 團 法 人 醫 院 在 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後 平 均 醫 療 費 減 少 的 幅 度 也 大 於 公 立 醫 院, 顯 示 財 團 法 人 醫 院 在 論 病 例 計 酬 支 付 制 下, 對 於 醫 療 費 用 的 控 制 優 於 公 立 醫 院 表 8 樣 本 醫 院 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 後 之 平 均 醫 療 利 益 財 團 法 人 醫 院 公 立 醫 院 合 計 病 別 件 數 平 均 利 益 件 數 平 均 利 益 件 數 平 均 利 益 0158A A A A A B A A 表 9 樣 本 醫 院 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 後 之 平 均 醫 療 利 益 率 財 團 法 人 醫 院 公 立 醫 院 合 計 病 別 件 數 平 均 利 益 率 件 數 平 均 利 益 率 件 數 平 均 利 益 率 0158A A A A A B A A 伍 結 論 及 建 議 本 文 以 民 國 86 年 度 同 時 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 的 八 項 病 別 探 討 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 醫 院 在 支 付 制 度 改 變 前 後 醫 療 費 用 住 院 日 數 醫 療 收 入 以 及 醫 療 利 益 等 指 標 的 變 化, 結 果 顯 示 在 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後, 醫 院 平 均 住 院 日 數 的 減 少 較 為 普 遍 且 顯 著, 但 平 均 醫 療 費 用 的 減 少 並 不 顯 著, 此 一 結 果 可 能 是 健 保 在 論 病 例 計 酬 支 付 制 下, 對 每 一 項 病 別 給 付 的 住 院 日 數 規 定 明 確, 因 此 醫 師 對 於 控 制 病 患 住 院 日 數 的 目 標 較 容 易 達 成, 但 住 院 費 用 則 是 多 種 醫 療 項 目 支 出 合 計 的 結 果, 醫 師 對 於 控 制
19 住 院 費 用 的 目 標 不 若 住 院 日 數 明 確, 而 造 成 住 院 費 用 的 減 少 較 不 顯 著 此 外, 在 現 行 醫 療 實 務 上 多 數 的 醫 療 費 用 可 能 是 發 生 在 病 患 入 院 的 初 期, 因 此 縮 短 病 患 住 院 日 數 對 於 減 少 住 院 醫 療 費 用 總 額 的 效 益 有 限 雖 然 在 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 後, 醫 院 對 於 減 少 病 例 平 均 醫 療 費 用 的 效 果 普 遍 上 並 不 顯 著, 但 是 對 於 病 患 的 服 務 量 及 收 入 總 額 卻 有 明 顯 的 增 加 此 一 結 果 對 照 我 國 國 民 平 均 每 年 就 醫 次 數 高 達 15.4 次, 是 先 進 國 家 5 到 7 次 的 兩 倍 以 上 9, 顯 示 政 府 如 僅 以 支 付 制 度 作 為 控 制 醫 療 支 出 成 長 的 措 施, 而 忽 略 控 制 就 診 醫 療 數 量 的 成 長, 其 成 效 可 能 很 有 限 如 何 使 民 眾 珍 惜 健 保 資 源, 獎 勵 減 少 健 保 資 源 耗 用 者 或 加 重 浪 費 健 保 資 源 耗 用 者 的 負 擔, 才 能 有 助 於 改 善 健 保 財 務 的 健 全 例 如 健 保 在 民 國 88 年 8 月 開 始 實 施 高 診 次 加 收 部 分 負 擔 後, 民 國 88 年 8 月 至 89 年 2 月 間 的 健 保 醫 療 支 出 即 較 前 一 年 度 的 同 期 減 少 60 餘 億 元, 健 保 局 評 估 這 項 措 施 對 於 節 制 醫 療 浪 費 有 明 顯 的 成 效 10 再 者, 健 保 推 動 由 以 往 的 論 量 計 酬 支 付 制 改 變 為 論 病 例 計 酬 支 付 制 或 總 額 支 付 制, 本 質 上 仍 是 對 於 已 經 發 生 的 病 患 改 變 其 醫 療 服 務 給 付 的 標 準, 並 無 法 有 效 減 少 病 患 數 量 的 發 生, 且 如 果 訂 定 過 度 嚴 苛 的 給 付 標 準 也 可 能 導 致 醫 療 品 質 的 降 低, 或 是 衍 生 出 醫 院 耗 費 過 多 的 行 政 成 本 在 應 付 健 保 申 報 上 ( 例 如 DRG creep 之 問 題 ) 因 此, 政 府 的 健 保 管 理 除 了 改 進 支 付 制 度 外, 仍 應 規 劃 推 行 減 少 病 患 數 量 發 生 的 配 合 措 施, 才 能 達 到 抑 制 醫 療 費 用 增 長 及 浪 費 的 效 果, 例 如 採 取 預 防 醫 學 (preventive medicine) 的 觀 念, 注 重 建 立 國 人 健 康 的 環 境, 以 減 少 醫 療 病 患 數 量 的 發 生 代 替 嚴 格 的 病 例 支 付 標 準 之 控 制 此 外, 本 文 的 分 析 結 果 也 顯 示, 財 團 法 人 醫 院 與 公 立 醫 院 對 於 論 病 例 計 酬 支 付 制 實 施 反 應 的 效 果 並 不 相 同, 財 團 法 人 醫 院 在 醫 療 費 用 控 制 收 入 增 加 以 及 醫 療 利 益 的 表 現 均 較 優 於 公 立 醫 院 國 內 探 討 不 同 類 型 醫 院 經 營 績 效 的 文 獻 也 普 遍 發 現, 私 立 醫 院 的 經 營 效 率 及 生 產 力 表 現 優 於 公 立 醫 院 ( 王 信 仁,1992; 張 慈 桂,1992; 楊 蕙 旭,1995; 魏 慶 國, 1996) 本 文 的 實 證 結 果 也 顯 示 健 保 支 付 制 度 改 變 對 於 公 立 醫 院 與 財 團 法 人 醫 院 財 務 績 效 影 響 的 程 度 並 不 相 同 因 此, 健 保 如 欲 藉 由 實 施 固 定 支 付 的 制 度 來 達 到 控 制 醫 療 資 源 耗 用 的 目 標, 應 該 考 慮 不 同 類 型 醫 院 的 實 施 成 效 可 能 存 有 的 差 異, 尤 其 在 現 行 政 府 仍 對 公 立 醫 院 的 預 算 補 助 下, 如 何 調 和 公 立 醫 院 的 預 算 補 助 與 健 保 支 付 控 制 的 制 度 間 不 互 相 矛 盾, 也 是 影 響 健 保 財 務 健 全 的 一 項 重 要 的 課 題 本 文 有 一 些 主 要 之 研 究 限 制, 必 須 加 以 說 明 囿 於 資 料 取 得 之 限 制, 本 文 樣 本 期 間 為 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 各 三 個 月, 雖 然 醫 院 在 以 往 年 度 已 有 其 他 病 別 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 之 經 驗, 但 因 應 支 付 制 度 改 變 後 醫 療 成 本 結 構 的 調 整 也 許 需 要 較 長 的 時 間, 可 能 使 本 文 較 無 法 觀 察 到 9 中 時 電 子 報, , 改 革 健 保 制 度 挽 救 財 政 沉 痾 10 聯 合 報, , 健 保 部 分 負 擔 支 出 半 年 減 60 餘 億 ( 六 版 )
20 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 對 醫 療 費 用 影 響 之 效 果 此 外, 為 了 避 免 醫 院 在 實 施 論 病 例 計 酬 制 前 調 整 醫 療 行 為 所 可 能 產 生 雜 訊 的 影 響, 本 文 所 選 取 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 的 期 間 為 民 國 86 年 度 1 月 到 3 月 份, 但 其 中 包 含 日 數 較 少 的 2 月 份, 也 可 能 影 響 本 文 比 較 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 後 醫 院 服 務 量 及 醫 療 收 入 變 動 之 結 果 最 後, 本 文 雖 然 以 民 國 86 年 10 月 同 時 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 的 八 項 住 院 病 別 探 討 不 同 醫 院 服 務 量 及 醫 療 利 益 等 指 標 的 變 化, 並 且 以 較 短 的 樣 本 期 間 比 較 支 付 制 度 改 變 前 後 各 項 指 標 的 變 化, 以 減 少 醫 院 總 體 環 境 可 能 改 變 的 干 擾 因 素 影 響 但 是 健 保 各 項 病 別 由 論 量 計 酬 支 付 制 改 變 為 論 病 例 計 酬 支 付 制 是 分 階 段 於 不 同 時 間 實 施, 因 此 本 文 所 發 現 的 研 究 結 果 不 宜 視 為 評 估 健 保 整 體 支 付 制 度 改 變 成 效 的 結 論 此 外, 本 文 並 未 建 立 影 響 醫 院 服 務 量 及 醫 療 利 益 的 迴 歸 模 式 以 分 析 支 付 制 度 改 變 的 影 響, 未 來 研 究 可 以 迴 歸 模 式 進 行 實 證 研 究 健 保 支 付 制 度 改 變 的 效 益, 以 控 制 潛 在 的 外 部 干 擾 因 素 之 影 響 感 謝 評 審 人 指 出 此 一 研 究 限 制 與 未 來 研 究 之 建 議
21 參 考 文 獻 中 時 電 子 報, , 健 保 財 政 首 度 週 轉 不 靈, 改 革 健 保 制 度 挽 救 財 政 沉 痾, 王 信 仁,1992, 醫 學 中 心 與 區 域 醫 院 之 效 率 評 估 資 料 包 絡 法 之 應 用, 高 雄 醫 學 院 碩 士 論 文 林 興 裕,1996, 論 病 例 計 酬 制 度 對 醫 療 服 務 使 用 之 影 響 : 以 公 保 白 內 障 手 術 為 例, 臺 灣 大 學 公 共 衛 生 學 研 究 所 碩 士 論 文 邱 瓊 慧,1998, 論 病 例 計 酬 制 對 醫 院 住 診 業 務 的 影 響 - 以 闌 尾 切 除 術 為 例, 陽 明 大 學 醫 務 管 理 研 究 所 碩 士 論 文 侯 穎 蕙,1997, 全 民 健 康 保 險 實 施 前 後 教 學 醫 院 效 率 變 動 之 探 討, 臺 灣 大 學 醫 療 機 構 管 理 研 究 所 碩 士 論 文 莊 逸 洲,1994, 前 瞻 性 支 付 制 度 之 醫 療 管 理 模 式 建 立 與 實 證, 中 國 醫 藥 學 院 醫 務 管 理 學 研 究 所 碩 士 論 文 張 慈 桂,1992, 公 私 立 醫 院 生 產 力 之 比 較 研 究, 陽 明 醫 學 院 公 共 衛 生 研 究 所 碩 士 論 文 陳 怡 秀,1996, 自 然 生 產 論 病 例 計 酬 制 對 醫 療 資 源 耗 用 之 影 響 - 以 三 家 醫 學 中 心 為 例, 台 灣 大 學 公 共 衛 生 學 研 究 所 醫 院 管 理 組 碩 士 論 文 楊 志 良 主 編,1995, 健 康 保 險, 台 北 : 巨 流 圖 書 公 司 楊 蕙 旭,1995, 臺 灣 地 區 醫 院 生 產 力 之 決 定 因 素, 臺 灣 大 學 公 共 衛 生 學 研 究 所 碩 士 論 文 楊 順 成,1996, 全 民 健 保 對 公 立 醫 院 經 營 績 效 之 影 響, 淡 江 大 學 會 計 學 研 究 所 碩 士 論 文 鄭 名 軒,1999, 論 病 例 計 酬 制 對 醫 療 資 源 使 用 之 影 響 - 以 痣 瘡 切 除 術 為 例, 長 庚 大 學 管 理 學 研 究 所 醫 務 管 理 組 碩 士 論 文 鄭 永 忠,1996, 大 型 醫 院 組 織 文 化 組 織 運 作 經 營 管 理 及 經 營 績 效 之 關 係 研 究, 成 功 大 學 企 業 管 理 研 究 所 碩 士 論 文 魏 慶 國,1996, 省 市 立 醫 院 與 教 會 醫 院 生 產 力 及 其 影 響 因 素 之 研 究, 臺 灣 大 學 公 共 衛 生 學 研 究 所 碩 士 論 文 健 保 局,1998, 民 國 86 年 度 健 康 保 險 統 計, 台 北 : 健 保 局 編 印,1999, 民 國 87 年 度 健 康 保 險 統 計, 台 北 : 健 保 局 編 印
22 ,2000, 民 國 88 年 度 健 康 保 險 統 計, 台 北 : 健 保 局 編 印,2001, 民 國 89 年 度 健 康 保 險 統 計, 台 北 : 健 保 局 編 印 聯 合 報, , 健 保 部 分 負 擔 支 出 半 年 減 60 餘 億 ( 六 版 ) Evans, J. H. III, Y. Hwang, and N. Nagarajan Cost reduction and process reengineering in hospitals. Journal of Cost Management (May/June): Feder, J., J. Hadley, and S. Zuckerman How did Medicare s prospective payment system affect hospitals? New England Journal of Medicare 317 (14): Flynn, M.B., T.G. O Daniel, D.G. Barnes, W.D. Zimmerman, S.M. Maguire, and S.A. Martinez Impact of Diagnosis-Related Groups on the quality of postoperative care of patients with neck dissections. The American Journal of Surgery 160 (4): Hsia, D.C., W.M. Krushat, A.B. Fagan, J.A. Tebbutt, and R.P. Kusserow Accuracy of diagnostic coding for Medicare patients under the prospective payment system. New England Journal of Medicine 318(6): , C.A. Ahern, B.P. Ritchie, L.M. Moscoe, and W.M. Krushat Medicare reimbursement accuracy under the prospective payment system, 1985 to Journal of the American Medical Association 268 (7): Korcok, M Will DRG payments creep into all US health insurance plans? Canadian Medical Association Journal 130 (April): Long, M.J., J.D. Chesney, R.P. Ament, S.I. DesHarnais, S.T. Fleming, E.J. Kobrinski, and B.S. Marshall The effect of PPS on hospital product and productivity. Medical Care 25 (6): Manton, K.G., M.A. Woodbury, J.C. Vertress, and E. Strallard Use of Medicare services before and after introduction of the prospective payment system. Health Services Research 28 (3):
23 附 錄 一 表 10A 樣 本 醫 院 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 (4 月 -6 月 份 ) 後 平 均 醫 療 費 用 之 統 計 資 料 病 別 0158A 0163A 0167A 0337A 0359A 0359B 0378A 0494A 財 團 法 人 醫 院 公 立 醫 院 合 計 實 施 DRG 前 後 N Mean Max Min N Mean Max Min N Mean Max Min 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計
24 表 10B 樣 本 醫 院 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 (4 月 -6 月 份 ) 後 平 均 醫 療 收 入 之 統 計 資 料 病 別 0158A 0163A 0167A 0337A 0359A 0359B 0378A 0494A 財 團 法 人 醫 院 公 立 醫 院 合 計 實 施 DRG 前 後 N Mean Max Min N Mean Max Min N Mean Max Min 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計
25 表 10C 樣 本 醫 院 實 施 論 病 例 計 酬 支 付 制 前 (4 月 -6 月 份 ) 後 平 均 住 院 日 數 之 統 計 資 料 病 別 0158A 0163A 0167A 0337A 0359A 0359B 0378A 0494A 財 團 法 人 醫 院 公 立 醫 院 合 計 N Mean Max Min N Mean Max Min N Mean Max Min 前 實 施 DRG 前 後 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計 前 後 合 計
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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