Microsoft Word - 婦癌指引再版 doc

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嫱思羊
7 years ago
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1 臨床指引一前言 1. 的發生率 (Incidence and Epidemiology) 是少見的腫, 佔婦科女生殖道腫的 1%, 國外統計年好發率約每十萬女例 [1,2] 佔腫的 2-5% [3] 主要由肌層的平滑肌中胚層 (mesoderm) 內膜上皮基質 (endometrial epithelial stroma) 或是結締組織發展而來最常見三種不同的組織病理型態, 包括內膜基質平滑肌同質和異質的苗勒氏混合腫, 國外統計苗勒氏混合腫 Malignant Mixed Müllerian Tumor (MMMT) 是最常見之型態, 病理學上可分單純混合混合米勒氏腫 (Malignant Mixed Müllerian Tumors) 淋巴等 [4] 圖 1: 台灣內膜基質平滑肌同質和異質的苗勒氏混合腫歷年好發個案數分布 ( ) [6] : 內膜基質平滑肌混合苗勒氏腫 TCOG 臨床指引 D-1

2 單純同系的 (pure homologous sarcoma) 又可分為平滑肌 (leiomyosarcoma), 內膜基質 (stromal sarcoma) 以及血管 (blood vessel sarcomas angiosarcoma) 及纖維 (fibrosarcoma), 腺 adenosarcoma 和 lymphosarcomas 但這些病例數目相當少 ( 見表 1) [5] [5] 表 1 分類種類同質 (homologous) 異質 (heterologous) 單純 (Pure) 混合 (Mixed) 平滑肌 (Leiomyosarcoma) 橫紋肌 (Rhabdomyosarcoma) 基質 (Stromal Sarcoma) (1) 內膜基質 (Endometrial 軟骨 stromal sarcoma) (Low grade ESS; (Chondrosarcoma) Endolymphatic stromal myosis) 骨 (2) 高度未分化 (High grade (Osteosarcoma) undifferentiated sarcoma (HGUD)) 癌 (Carcinosarcoma) ( 包括 homologous 及 heterologous MMMT) 腺 (Adenosarcoma) 好發年齡因組織病理型態不同而有所差異, 混合苗勒氏腫 MMMT 好發於歲之間, 較平滑肌 (LMS) 以及內膜基質 (ESS) 約晚 10 年發生 [7-8] 2. 的風險因 (Risk Factors) 目前的風險因並不明確, 有文獻指出先前的骨盆腔放射線照射是誘發因, 增加的的發生率約 5.38 倍 ( 約佔 10-25% 的病例 ), 以放射線照射治療良出血 5-25 年後發生 [9] 一項研究指出 5% 的病人曾接受骨盆腔的放射線照射 [10],Tamoxifen 之使用, 根據 D-2 TCOG 臨床指引

3 National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-P1) 30 餘年研究發現, 乳癌病人長期使用 tamoxifen 輔助治療會伴隨增高危險因, 在 17,000 多名病人服用 Tamoxifen 之病患有 12 名出現 MMMT [11-13] 3. 分期 (Staging) 表 2) 的分期是以 FIGO ( 國際婦產科學會 ) 內膜癌的分期為參考 ( 見表 2 分期 Stage 浸潤範圍 I II IIIA IIIB IIIC IVA IVB 細胞局限於體頸受到浸潤細胞侵及外粘膜層旁組織或腹水中有細胞細胞侵襲到陰道細胞侵及骨盆腔或主動脈旁淋巴結侵襲到膀胱或大腸粘膜遠處腹腔內或鼠蹊部淋巴腺轉移 4. 臨床診斷 (CLINICAL DIAGNOSIS) 不同的組織病理型態有不同的臨床表現, 平滑肌與內膜基質傾向在較早期表現 [14] 平滑肌有時以快速變大表現, 不一定會呈現陰道出血平滑肌和肌並無法以臨床或放射線影像來區分,65% 平滑肌 (LMS) 和 75% 內膜基質在術前診斷為良肌 [15] TCOG 臨床指引 D-3

4 二個論 (Subtypes of Uterine Sarcoma) 1. 平滑肌 (Leiomyosarcoma) 目前分醫學的證據認為肌與的基因並不相同, 因此肌並不會演變為, 惟臨床檢查並不易將兩者完全區分, 診斷為肌者有 % 為平滑肌傳統上認為生長速度過快的肌演變成的機會較高, 但是有一篇大規模的研究報告卻指出, 生長快速的肌與生長速度普通的肌其的發生率是相同的在 341 臨床上或超音波發現快速增大的病人僅 1 例 (0.27%) 有 [16] 平滑肌, 手術中眼可見平滑肌與肌不一樣, 平滑肌常是單一的, 並有巨大邊緣不明的腫塊, 有柔軟樣的堅度 (consistency) 其切面是各色各樣的, 從灰黃色到粉紅色, 而有出血及壞死的病灶 [17] 良肌也可見於同一, 但外觀與平滑肌有明顯的對照 ( 表 3) 好發年齡在歲, 比其它發生的年齡層稍低, 在停經前罹病者比在停經後罹病者的存活率較高發生率與生產次數無關, 與內科疾病的關聯也不像 MMMT EMS 那麼高, 好發在非裔美籍婦女身上, 且預後也較差曾經行骨盆腔放射治療者, 約有 4% 的發生機率嚴重的病例, 平滑肌可能有擴散到體外的巨觀證據平滑肌對血管侵襲的巨觀證據比靜脈血管內肌症 (intravenous leiomyomatosis) 或內膜基質更不普遍整體預後 :Stage I 小於 50%, 其他 Stage 則在 0-20% [18] D-4 TCOG 臨床指引

5 表 3 肌與平滑肌之眼的鑑別肌平滑肌腫數目通常多發通常單個腫大小多樣大小不一通常 10 公分以上質地剖面硬漩渦狀構造之剖面, 出血壞死少見軟而易破裂剖面常見出血壞死腫邊緣與肌層之界限與肌層容易剝離與肌層不易剝離典型的平滑肌是高細胞密度的腫, 由大型梭形腫細胞 (spindle cell) 的交叉束 (intersecting fascicles) 所構成, 大多數平滑肌呈現有高細胞密度 (hypercellularity) 非典型 (atypia) 及細胞分裂相 (mitosis phase), 細胞分裂相之多寡及細胞非典型的變異程度是其度的指標 ( 表 4) 表 4 平滑肌腫之組織學的診斷基準 (Zaloudek & Norris classification) 有絲分裂數目細胞非典型的變異程診斷 (Diagnosis) (Mitosis / 10 HPF) 度 (Celluar Atypia) 富細胞型平滑肌 (Cellular Leiomyoma) 非典型平滑肌 (Atypical Leiomyoma) 度不確定平滑肌 (Smooth Muscle Tumor of Uncertain Malignant Potential, STUMP) 低風險型滑肌 (Leiomyosarcoma /low risk) 高風險型平滑肌 (Leiomyosarcoma /high risk) < 5 - < > 10 ± TCOG 臨床指引 D-5

6 表 5 平滑肌的分類與轉移程度 (Metastatic potential of smooth muscle tumors of the uterus) Maximum MF/10 HPF Atypia Diagnosis Metastatic potential 1-4 Any degree Leiomyoma Very low 5-9 None Leiomyoma with high mitotic activity Very low 5-9 Grade 1 Smooth muscle tumor of malignant Low 5-9 Grade 2 or 3 Leiomyosarcoma Moderate 10 or more Grade 1 Leiomyosarcoma High 10 or more Grade 2 or 3 Leiomyosarcoma Very high 症狀包括 : 大部分均無症狀, 有些有非特定的陰道出血骨盆腔疼痛或壓迫症狀腹部觸診或骨盆腔檢查可發現腫塊因此對於快速變大 ( 尤其是停經後 ) 要高度懷疑是平滑肌內膜切片 (endometrial biopsy) 診斷平滑肌的機會較其它為低, 但病灶如果是在黏膜下 (submucosal), 仍有機會在內膜切片時診斷出來超音波核磁共振 (MRI) 以及電腦斷層檢查 (CT) 不易區別肌內膜癌和平滑肌 [19], 平滑肌的五年存活率為 20-63% ( 平均 47%) 肺轉移是最常見的遠處轉移 [20] 2. 基質腫 (Stromal Tumors) 基質腫 (stromal tumors) 常見於歲左右的婦女, 約有 1/3 發生在停經後其發生率與生產次數內科疾病或是否曾經接受骨盆腔的放射治療無關其常見的症狀包括 : 不正常的出血, 及骨盆腔的壓迫和腹部疼痛, 也有些病人是完全無症狀的骨盆腔檢查經常會發現變大, 形狀可能是規則或不規則的內膜切片有機會診斷, 但手術前常被誤認為平滑肌術中可見在腔內充滿著柔軟顏色呈灰白到黃的壞死和充血的腫 D-6 TCOG 臨床指引

7 內膜基質腫又可根據細胞的有絲分裂質 (mitotic activity) 血管侵襲 (vascular invasion) 和疾病的預後, 將內膜基質腫 endometrial stromal tumors 分成三個類型 ( 見表 6): 表 6 內膜基質腫 Endometrial Stromal Tumors 分類腫程度細胞非典型的變異程度腫邊緣組織型態 Mitoses / 10 HPF Stromal nodule Low-grade ESS 無 ( 良 ) Mild - Moderate pushing margin 少於 10 低到中等 Mild - Moderate infiltrating margin 少於 10 HGUD 高 Moderate - Marked poor margin 10 或以上 (1) 內膜基質結節 (stromal nodule): 為侷限的單一類型細胞之腫增殖 (endometrial stromal nodule) 非浸潤, 侷限在內膜的單獨病灶, 沒有淋巴管和血管的侵襲, 是良的腫 (2) 低度內膜基質 (low-grade endometrial stroma sarcoma, ESS; endolymphatic stromal myosis) 其腫細胞以局部浸潤表現, 尤其在淋巴管或血管侵襲, 術中經常發現腫侵襲其周邊組織, 並侵入靜脈管腔中通常在確立診斷時已有 40% 的患者呈現外擴散, 其中 2/3 的仍侷限在骨盆腔內最佳的治療方式是經腹部切除及兩側輸卵管卵巢 ( 附屬組織 ), 並切除所有眼可見的腫不過生長較慢, 復發時間較晚 [21], 且大部分是屬於局部的復發 (3) 高度未分化 (High grade Undifferentiated sarcoma, HGUD; highgrade stromal sarcoma) TCOG 臨床指引 D-7

8 這是一種致死率很高的腫病理組織在高倍顯微鏡下所能見到的有絲分裂數目超過 10 個以上, 疾病的進展也比 low-grade stromal sarcoma 更快且更, 五年的治癒率大約只有 25% 治療方式為手術 (TAH & BSO) 輔以放射線或化學治療, 或合併三種治療一項匯集數個研究之合併分析報告指出 : 內膜基質 (ESS) 僅接受手術其五年存活率 46%, 合併手術及放射治療為 62%, 合併手術及化學治療為 43%, 僅接受放射治療為 8% [22] 3. 混合苗勒氏腫 (Malignant Mixed Müllerian Tumor, MMMT) MMMT 的病理為 (sarcoma) 和癌 (carcinoma) 混合組成的目前的分生物學的證據認為大部分 MMMT 與重度內膜癌樣化生 (sarcomatoid metaplasia) 有關 MMMT 大部分發生在停經後婦女, 平均年齡是 62 歲, 比較好發在非裔美籍婦女身上發生率與肥胖糖尿病高血壓等內科病史具有相關有 7-37% 的病人曾做過骨盆腔放射治療症狀的出現通常只有幾個月, 最主要症狀是停經後陰道出血 ( 約佔 80-90%), 其它較少發生的症狀如陰道分泌物增加腹部 - 骨盆腔疼痛體重減輕或從陰道排出組織塊因內診可發現有擴大之徵兆 ( 約佔 50-95%), 若發現息狀腫從頸內口突出 ( 約佔 50%), 內膜或頸內口腫的切片可以協助確定診斷腫會逐漸增生成大而軟之息狀腫塊, 並充滿整個腔, 及呈現壞死和出血的情形, 腫對肌也會有不等程度的侵襲, 有時也會造成外的侵襲及轉移, 最常侵襲的是骨盆腔淋巴結腹腔肺及肝臟等而腫擴散的程度是影響 MMMT 預後的主要因腫若局限在體 (stage I),2 年存活率為 53%; 當腫擴及頸陰道或旁組織時 (stage II III), 存活率則降為 8.5%; 倘若 D-8 TCOG 臨床指引

9 超過骨盆腔時 (stage IV), 存活率為 0% 不幸的是有 40-60% 的病患在診斷時腫的擴散通常都已超過一般而言所有的 MMMT 五年存活率僅有 20-30% 4. 腺 (Adenosarcoma) 腺是 MMMT 中較少見的腫, 是良的腺體增生 (benign-appearing neoplastic glands) 與基質 (sarcomatous stroma) 混合組成的近年此類腫案例明顯增加 (Seidman et al, 1999), 多數病患呈現的症狀是停經後陰道出血, 診斷則以內膜擴刮術為主大部分腺的病灶都是局限在內膜或是表淺的肌層, 因此治療方式採單純手術治療 (TAH + BSO), 或合併輔助放射治療約有 40-50% 的病患會有骨盆腔或陰道局部的復發, 因此有些學者建議手術後最好輔以放射治療 5. 癌 Carcinosarcoma 屬於 MMMT 之一型, 較少出現在 40 歲以前的婦女,40 歲以後發生率則逐漸升高, 平均診斷年齡是 60 歲左右曾經接受骨盆腔放射治療為其誘發因臨床症狀包括 : 陰道出血 (85%) 腹部或骨盆腔疼痛 (25%) 腹部隆起或摸到腫塊 (10%) 或體重減輕等有些病患亦可在頸口發現息狀腫頸細胞學檢查有 55% 的病患呈現陽反應,D&C 或是直接做腫切片, 可提供為直接的病理診斷因腫來自內膜, 而不像 leiomyosarcoma 腫來自肌層 (myometrium), 因此手術前的內膜搔刮術有助於診斷, 可達 70% 的準確 TCOG 臨床指引 D-9

10 三之治療 (Treatment of Uterine Sarcomas) 的復發率相當高, 即使治療時腫只在局部範圍, 仍有一半的病患有復發的可能其中至少 50% 的復發超出骨盆腔, 最常見的復發位置是腹腔和肺臟一般而言, 手術治療是最可能治癒的方法 [23] Stage I 和 Stage II 的治療以手術或合併術後輔助放射治療為主, 手術包括經腹式全切除, 並依腫特施行雙側卵巢輸卵管切除手術及骨盆腔或併主動脈旁淋巴結摘除手術, 輔助化療亦被認為可以減少腫的遠處轉移 Stage III 和 Stage IVA 最好的治療是手術合併放療及化療 Stage IVB 的輔助治療則以化學治療為主 [5] 1. 手術治療 (Surgical Treatment) 在排除內膜癌後, 必須判斷是否有侷限在或已有外病灶手術以腹部縱切的方式, 使上腹部和骨盆腔能有較清楚的視野, 施行細胞學採樣 (cytologic washings) 後, 需仔細檢查腹腔和骨盆腔及主動脈旁的淋巴結除非腫的侵襲已經超出體, 否則全切除手術或合併淋巴結摘除是標準的手術方式, 幾乎多數病患會接受兩側卵巢切除, 除非是停經前平滑肌 (leiomyosarcoma; LMS) 的病患, 可以考慮保留卵巢若有外轉移病灶時, 儘可能切除腫, 或任何有懷疑處均需切除或切片再根據手術和病理的發現, 考慮是否需加輔助的放射線或化學治療如果身體狀況不適合手術, 可施行骨盆腔放射治療或合併近接治療化學治療或荷爾蒙治療 [5,24] 2. 輔助治療 (Adjuvant Treatment) D-10 TCOG 臨床指引

11 (1) 放射治療 (Adjuvant Radiotherapy) 現今輔助的放射治療的角色還在持續評估, 在未轉移的疾病其效益依然有所爭議, 大部分的結果都來自回溯研究, 且很多輔助放射治療研究發現有選擇的偏差, 因為高復發風險的病人中有較高比例接受放射治療 [5] 一項回溯研究指出, 其 3 年及 5 年復發率, 在沒有輔助治療者是 62% 及 57%, 接受全骨盆腔放射治療者為 31% 及 30%, 僅接受化學治療者則是 76% 及 85% [25] 輔助放射治療顯示有助於降低未轉移之病患骨盆腔的復發率或是改善骨盆腔的疾病控制, 有些文獻指出會延長存活期 [26-28], 但是亦有學者認為對整體存活期和無病存活期的幫助很小, 或沒有助益 [29-31] 因此骨盆腔放射治療或併近接治療, 以及化學治療對於 Stage I 和 Stage II 的平滑肌 (LMS) 癌 (Carcinosarcoma) 以及高度未分化 (High grade undifferentiated sarcoma), 是可考慮的治療選擇 [5] 至於癌的結果亦相似地顯示輔助骨盆腔放射治療相較於僅接受手術有統計上顯著的減少骨盆腔復發率 [32-35], 第一期和第二期癌的局部復發率約為 25%, 輔助放射治療可減少約一半的復發 [36] 改善骨盆腔的疾病控制在一些研究中顯示和存活改善有相關 [37-38] 對於平滑肌, 在一些文獻報告指出藉由增加輔助放射治療以改善局部疾病控制 [39-40] 雖然高度平滑肌其復發主要是以遠端轉移表現, 但是其局部復發率和癌一樣, 約略 1/3 復發出現在骨盆腔, 輔助骨盆腔放射治療的效果平均約可減少一半的骨盆腔復發 [36] 然而大部分的首次復發仍發生於骨盆腔外, 術後放射治療無法降低遠端轉移的風險 [41] 對內膜基質而言, 輔助放射治療可降低整體局部復發的風險, 由 55% 明顯降到 4% 綜合分析低度內膜基質 (ESS) 以及高度未分化 (HGUD) 的結果建議, 術後輔助骨盆腔放射治療可能延長存活 [42-43] 雖然低度內膜基質相較於高度未分化其病程進展較緩, 有較佳之五年存活率, 但依舊有相當高的局部復發率不過針對低度內膜基質的輔助放射治療仍有所爭議 TCOG 臨床指引 D-11

12 [44] 早期的腺 (Adenosarcoma) 其預後非常好, 並不需輔助放射治療 [36] (2) 化學治療 (Chemotherapy) 雖然輔助化學治療未能展現顯著效益, 但是無庸置疑這類癌症對化學治療有其感受與反應, 有相當多種類的化學治療藥物例如 Doxorubicin Ifosfamide Cisplatin DTIC 以及 Paclitaxel 有其抗腫效果 [36] 一些針對轉移病況的小型臨床試驗, 發現介於不同次型的之間, 有不同程度的反應對癌而言,Ifosfamide 單一用藥或併用 Cisplatin 是較具活之化學治療處方然而對於平滑肌 Doxorubicin 單一用藥或合併 Ifosfamide 是較具活之化學治療處方 [45] 因為 Cisplatin Paclitaxel Docetaxel Epirubicin Topotecan 以及 Dacarbazine 等單一用藥在其他軟組織 (Soft Tissue Sarcoma) 有其抗癌活, 故可考慮用於晚期或轉移病灶的情況 [46] 合併處方例如 Gemcitabine 併用 Docetaxel [47-48] MAID (Mesna Adriamycin Ifosfamide Decarbazine) 或是修改的配方也曾經被使用目前美國婦癌研究組織正在進行一項第三期隨機臨床試驗 (GOG #150), 比較癌之病人接受全腹腔放射治療或是合併 Cisplatin 及 Ifosfamide 之化學治療 [5] 表 7 的化學治療 ( 單一用藥 ;single agent) Trial Patient No. Regimen Response Rate Subtype Omura et al, 1983 [49] 17 Doxorubicin 16% Any Muss et al, 1985 [50] 14 Doxorubicin 19% Any Thigpen et al, 1991 [51] 15 Cisplatin 19% CS Thigpen et al, 1991 [51] 15 Cisplatin 3% LMS Sutton et al, 1992 [52] 21 Ifosfamide 30% CS D-12 TCOG 臨床指引

13 Trial Patient Regimen Response Subtype No. Rate Sutton et al, 1992 [52] 17 Ifosfamide 17% LMS Sutton et al, 1992 [52] 23 Ifosfamide 23% ESS Sutton et al, 1999 [53] 26 Paclitaxel 10% LMS 表 8 的化學治療 ( 合併處方 ;combination regimen) Trial Patient Regimen Response Subtype No. Rate Hannigan et al,1983 [54] 18 Vcr / Act-D / Cyclo 26% Any Omura et al, 1985 [55] 17 Dox / DTIC 24% Any Muss et al, 1985 [50] 14 Dox / Cyclo 19% Any Willemse et al, 1992 [56] 29 Baker et al, 1991 [57] 30 Cis / Dox / Paclitaxel Cis / Dox / DTIC 76% CS 33% CS Sutton et al, 1996 [58] 24 Ifos / Dox 30% LMS Leyvraz et al, 1998 [59] 27 Campos et al, 2000 [60] 31 Leyvraz et al, 1998 [59] 27 Fuller et al, Sutton et al, Dox / Ifosfamide Doxil / Paclitaxel Dox / Ifos / G-CSF Topotecan / Paclitaxel Ifosfamide / Dox 55% LMS 19% CS 77% CS 29% CS 54% CS TCOG 臨床指引 D-13

14 Trial Patient Regimen Response Subtype No. Rate Van Rijswijk et al, Cis / Dox / Ifos 54% CS Hensley et al, 2002 [47] 34 Leu et al, 2004 [48] 35 Gemcitabine / Docetaxel Gemcitabine / Docetaxel 54% LMS 43% Any (3) 荷爾蒙治療 (Hormone Therapy) 荷爾蒙治療並未廣泛地評估與使用於,55% 的其動情素受器及黃體素受器呈陽, 期別分化和有絲分裂數目並不會影響受器表現程度, 不過內膜基質有較高的受器表現程度包含 megestrol medroxyprogesterone tamoxifen gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogs 等已被使用於復發或無法手術切除的內膜基質, 尤其 medroxyprogesterone 對其肺轉移有較佳的反應 [5,36] D-14 TCOG 臨床指引

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101年性別圖像1.doc

101年性別圖像1.doc 衛生局性別統計圖像性比例男性人口年增率低於女性, 致性比例逐年降低 100 年臺北市男女性比例 ( 指男性人口對百位女性人口的比例, 即男 / 百女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相較, 性比例減少 4.24, 即十年來每百名女性人口相對之