醫 藥 專 欄 子 宮 肌 瘤 治 療 新 選 擇 --Ulipristal acetate 張 淑 美 藥 師 撰 稿 前 言 : 1 子 宮 肌 瘤 或 稱 為 子 宮 纖 維 瘤 ( Uterine fibroids ) 是 婦 女 常 見 骨 盆 腔 之 腫 瘤, 多 見 於 歲

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1 台 中 慈 濟 藥 訊 Taichung Tzuchi Hospital Drug Bulletin Vol. 07. No. 01 發 行 人 : 簡 守 信 總 編 輯 : 陳 綺 華 執 行 編 輯 : 藥 學 部 臨 床 藥 學 科 電 話 :(04) 傳 真 :(04) 年 02 月 號 雙 月 刊 目 錄 醫 藥 專 欄 : 子 宮 肌 瘤 治 療 新 選 擇 --Ulipristal acetate...p.02 醫 藥 專 欄 : 口 服 抗 凝 血 新 藥 -Rivaroxaban (Xarelto )- 簡 介...p.06 全 民 健 保 藥 品 給 付 相 關 規 定 異 動...p.11 R 第 1 頁, 共 15 頁

2 醫 藥 專 欄 子 宮 肌 瘤 治 療 新 選 擇 --Ulipristal acetate 張 淑 美 藥 師 撰 稿 前 言 : 1 子 宮 肌 瘤 或 稱 為 子 宮 纖 維 瘤 ( Uterine fibroids ) 是 婦 女 常 見 骨 盆 腔 之 腫 瘤, 多 見 於 歲 女 性, 在 生 育 年 齡 的 婦 人 發 生 率 約 為 百 分 之 二 十 五, 年 紀 越 大 其 比 率 越 高, 主 要 是 因 賀 爾 蒙 刺 激 分 泌 所 致, 大 部 分 肌 瘤 是 良 性, 惡 性 比 例 並 不 高, 其 中 大 部 份 人 沒 有 明 顯 症 狀, 若 肌 瘤 太 大 因 而 壓 迫 到 泌 尿 系 統, 可 能 會 造 成 頻 尿 解 尿 困 難, 也 會 造 成 骨 盆 腔 慢 性 疼 痛, 如 : 痛 經 性 交 疼 痛 等 治 療 子 宮 肌 瘤 可 分 為 三 部 份 : 定 期 追 蹤 觀 察 藥 物 治 療 與 手 術 摘 除 以 往 有 限 的 藥 物 治 療 中, 每 個 月 注 射 柳 普 林 (leuprolide) 為 標 準 治 療 選 擇 之 一 ; 目 前 有 另 一 個 新 選 擇 口 服 黃 體 素 受 體 調 解 劑 ( Selective Progesterone Receptor Modulator;SPRM ) -Ulipristal acetate (Esmya ), 能 快 速 控 制 出 血 及 改 善 貧 血 狀 況 有 效 明 顯 縮 小 肌 瘤 體 積 減 緩 疼 痛 並 全 面 恢 復 生 活 品 質 同 時 亦 可 改 善 傳 統 使 用 黃 體 素 治 療 的 弱 點, 應 該 是 未 來 治 療 子 宮 肌 瘤 一 大 利 器 本 藥 於 2015 年 7 月 在 台 灣 上 市, 現 為 自 費 品 項, 健 保 不 給 付 子 宮 肌 瘤 : 1.8 依 位 置 可 分 為 三 ( 如 圖 一 ) 1. 間 質 肌 瘤 ( intramural type ) : 為 最 常 見 的 子 宮 肌 瘤, 生 長 在 子 宮 肌 肉 層 裏 面, 如 果 延 伸 到 子 宮 寬 韌 帶 就 是 韌 帶 內 子 宮 肌 瘤 ( intraligamentous) 2. 漿 膜 下 肌 瘤 (subserous type ) : 為 肌 肉 層 生 長 出 來 而 往 外 向 骨 盆 腔 突 出, 這 種 肌 瘤 有 的 會 形 成 有 蒂 的 (pedunculated ) 子 宮 肌 瘤, 因 為 其 生 長 空 間 較 大 而 不 受 限 制, 故 漿 膜 下 肌 瘤 可 長 的 較 大 3. 粘 膜 下 肌 瘤 (submucous type): 為 肌 肉 層 生 長 出 來 而 往 內 向 子 宮 腔 突 出, 有 時 也 會 形 成 蒂 而 充 滿 子 宮 腔 甚 至 經 子 宮 頸 而 突 出 於 子 宮 外, 這 種 子 宮 肌 瘤 是 最 少 見 的 一 種 ( 圖 一 ) 圖 片 來 源 : 第 2 頁, 共 15 頁

3 治 療 的 方 法 取 決 於 病 人 的 年 齡 懷 孕 的 狀 態 是 否 仍 要 懷 孕 身 體 健 康 的 情 形 症 狀 的 嚴 重 度 及 子 宮 肌 瘤 的 大 小 和 位 置 如 果 肌 瘤 並 沒 於 產 生 任 何 臨 床 症 狀 可 以 不 需 要 任 何 治 療, 但 須 以 4-6 個 月 的 間 隔 於 門 診 繼 續 追 蹤 若 有 出 現 經 血 量 增 加 性 交 疼 痛, 目 前 藥 物 治 療 主 要 藉 可 減 少 血 液 中 雌 激 素 的 藥 物, 如 : Medroxy-progesterone acetate (Depo-Provera ) danazol 減 小 子 宮 肌 瘤 的 大 小 GnRH analoges (leuprolide ;Lupron ), 可 抑 制 卵 巢 製 造 性 荷 爾 蒙, 可 使 子 宮 肌 瘤 減 少 % 的 體 積 但 在 停 藥 後 肌 瘤 會 漸 漸 恢 復 其 原 來 大 小, 使 用 後 類 似 停 經 的 狀 態, 有 顯 著 熱 潮 紅 現 象, 長 期 也 會 造 成 骨 質 流 失 Ulipristal 2 適 應 症 使 用 於 患 有 中 等 至 嚴 重 程 度 子 宮 纖 維 瘤 症 狀 的 生 育 年 齡 成 年 女 性, 作 為 手 術 前 治 療 之 用 劑 量 \ 用 法 劑 量 為 5 mg 的 藥 錠, 每 日 口 服 一 次, 最 長 為 期 3 個 月 應 於 月 經 週 期 的 第 一 週 展 開 治 療, 目 前 尚 無 關 於 治 療 期 間 超 過 3 個 月 或 重 複 進 行 療 程 的 相 關 資 料, 因 此, 治 療 期 間 不 應 超 過 3 個 月 藥 理 作 用 9 Ulipristal acetate 可 藉 由 抑 制 子 宮 平 滑 肌 肌 瘤 細 胞 胞 增 生 作 用 (antiproliferative) 誘 導 細 胞 凋 亡 (proapoptotic) 與 抑 制 子 宮 纖 維 化 (antifibrotic) 等 作 用 方 式, 具 有 抑 制 子 宮 內 膜 增 殖 作 用, 不 但 會 造 成 無 月 經, 也 可 以 減 少 肌 瘤 體 積, 但 對 正 常 子 宮 平 滑 肌 細 胞 則 無 影 響 在 其 他 臨 床 上 也 可 應 用 在 事 後 避 孕 之 用 藥 物 動 力 學 口 服 吸 收 迅 速, 與 人 類 黃 體 素 接 受 器 有 很 高 的 親 和 力, 因 此 比 較 不 會 產 生 其 他 黃 體 素 可 能 之 雄 性 賀 爾 蒙 作 用 蛋 白 質 結 合 率 大 於 98%, 主 要 排 泄 途 徑 是 經 由 糞 便, 而 有 不 到 10% 是 由 尿 液 排 泄 Ulipristal 為 CYP3A4 受 質, 所 以 與 CYP3A4 抑 制 劑 或 誘 導 劑 會 有 藥 物 交 互 作 用 副 作 用 常 見 有 無 月 經 熱 潮 紅 頭 痛 眩 暈 腹 痛 噁 心 骨 盆 腔 疼 痛 等 現 象 第 3 頁, 共 15 頁

4 治 療 子 宮 肌 瘤 臨 床 效 益 報 告 2012 年 發 表 於 新 英 格 蘭 醫 學 期 刊 的 兩 篇 研 究, 口 服 的 選 擇 性 黃 體 素 受 體 調 節 劑 ulipristal 對 於 有 症 狀 的 子 宮 肌 瘤 提 供 了 很 好 的 效 果 在 這 兩 組 病 患 中,ulipristal 迅 速 減 緩 出 血 縮 小 子 宮 肌 瘤 且 耐 受 良 好 該 研 究 是 在 2008 年 10 月 至 2010 年 8 月 間 在 歐 洲 和 烏 克 蘭 的 38 所 學 院 進 行, 研 究 治 療 只 進 行 13 週, 研 究 對 象 是 307 名 隨 機 分 組 的 病 患 年 紀 介 於 歲 間, 有 症 狀 之 肌 瘤 子 宮 嚴 重 出 血 與 貧 血 第 一 篇 雙 盲 隨 機 研 究 比 較 Ulipristal 與 leuprolide 治 療 子 宮 肌 瘤 的 試 驗, 收 錄 將 接 受 手 術 切 除 子 宮 肌 瘤 的 患 者, 受 試 者 分 三 組 : 有 95 位 每 天 口 服 Ulipristal 5mg, 另 一 組 100 位 口 服 10mg 治 療, 第 三 組 每 月 注 射 leuprolide, 同 樣 治 療 三 個 月, 結 果 發 現 Ulipristal 5mg 組 有 90% 患 者 能 成 功 控 制 出 血, 而 服 用 10mg 有 98%,leuprolide 組 有 89%; 中 度 至 嚴 重 熱 潮 紅 副 作 用 比 較, 三 組 分 別 為 11% 10% 40% 此 外,ulipristal 比 leuprolide acetate 更 迅 速 減 緩 出 血, 使 用 5 mg ulipristal acetate 者 的 閉 經 時 間 為 7 天 使 用 10 mg ulipristal acetate 者 為 5 天 使 用 leuprolide acetate 者 為 21 天 結 果 顯 示 : 口 服 Ulipristal 5mg 和 10mg 與 注 射 leuprolide 控 制 出 血 效 果 相 近, 但 熱 潮 紅 則 呈 有 意 義 的 減 少 3 第 二 篇 研 究, 每 天 服 用 5mg 的 96 名 婦 女 中, 有 91% 的 過 多 經 血 獲 得 控 制, 服 用 10mg 的 98 名 婦 女 中, 有 92% 獲 得 控 制, 服 用 安 慰 劑 的 48 名 婦 女, 只 有 19% 達 控 制 (P 0.001) 10mg 組 的 閉 經 比 率 最 高 : 82%,5mg 組 為 73%, 安 慰 劑 組 為 6%, 大 部 分 口 服 ulipristal acetate 的 婦 女 在 使 用 10 天 後, 便 呈 現 無 出 血 ; 肌 瘤 大 小 的 減 少, 三 組 分 別 平 均 為 -21 % -12 % +3 % 肌 瘤 藥 物 的 副 作 用 多 為 頭 痛 乳 房 痛 結 論 認 為 : 使 用 ulipristal acetate 13 週 後, 可 以 有 效 控 制 子 宮 出 血, 並 減 少 子 宮 肌 瘤 的 大 小 而 ulipristal acetate 產 生 高 比 例 的 無 月 經, 理 論 上 也 可 以 減 少 經 痛 和 月 經 來 臨 時 的 相 關 症 狀 4 至 於 長 期 使 用 Ulipristal 治 療 子 宮 肌 瘤 的 研 究, 近 期 也 有 一 些 成 果 發 表 研 究 間 歇 使 用 (intermittent treatment) Ulipristal 來 治 療 子 宮 肌 瘤, 使 用 期 間 為 : 一 次 周 期 為 3 個 月 使 用 3 個 月 後 停 止 用 藥, 休 息 至 第 二 次 月 經 來 時 的 第 一 天, 再 開 始 第 二 周 期 使 用 兩 篇 長 期 使 用 Ulipristal 的 文 獻, 分 別 使 用 了 2 個 周 期 與 4 個 周 期, 結 果 發 現 對 於 減 小 肌 瘤 體 積 與 減 少 出 血 效 果 同 樣 優 異, 並 且 停 藥 間 期 也 能 控 制 肌 瘤 成 長, 且 耐 受 性 良 好, 提 昇 生 活 品 質 6,7 結 論 Ulipristal acetate 是 一 種 口 服 黃 體 素 接 受 器 調 節 劑 (SPRM), 在 子 宮 肌 瘤 患 者 使 用 3-6 個 月 後 便 有 效 果, 不 僅 可 減 少 肌 瘤 的 大 小 控 制 出 血, 降 低 手 術 風 險, 安 全 性 高 全 面 提 升 患 者 生 活 品 質, 對 有 症 狀 卻 不 願 切 除 子 宮 的 婦 女, 提 供 了 另 外 一 種 選 擇 Ulipristal acetate 的 副 作 用 皆 屬 輕 微, 至 於 ulipristal acetate 長 期 治 療 子 宮 肌 瘤 的 安 全 性 與 效 益 評 估 並 無 明 確 研 究 資 料, 因 此 是 否 會 有 嚴 重 不 良 副 作 用? 或 停 止 治 療 後, 腫 瘤 又 再 次 長 大 並 仍 帶 第 4 頁, 共 15 頁

5 上 世 後 的 長 期 追 蹤, 由 於 ulipristal acetate 的 價 格 昂 貴, 但 是 使 用 較 為 方 便, 所 以 治 療 上 亦 是 另 一 項 考 慮 因 素 參 考 資 料 : 1. Uterine Leiomyoma : Available medical treatment and new possible therapeutic options.the Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.issue :vol 98(3), March 2013, p Ulipristal 藥 品 說 明 書 ; 友 華 生 技 醫 藥 有 限 公 司 3. Donnez J, Tomaszewski J;Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med.2012;366: Donnez J, Tatarchuk TF;Ulipristal acetate versus placebo for fibroids treatment before surgery. N Engl J Med.2012;366: Nieman LK, Blocker W, Nansel T, et al. Efficacy and tolerability of CDB-2914 treatment for symptomatic uterine fibroids: a randomized double-blind placebo-controlled phase IIb study. Fertil Steril.2011;95: Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertil Steril Jun;101(6): e Efficacy and safety of repeated use of ulipristal acetate in uterine fibroids. Fertil Steril Feb;103(2): Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids), UpToDate 9. Pharmacology and mechanism of action of progesterone receptor modulators (PRMs).: UpToDate Apr 14, Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications. ; Oxaford journals Human reproduction Update. 第 5 頁, 共 15 頁

6 醫 藥 專 欄 口 服 抗 凝 血 新 藥 -Rivaroxaban (Xarelto )- 簡 介 一 前 言 : 1 黃 仲 正 藥 師 撰 稿 臨 床 上 我 們 使 用 抗 凝 血 藥 來 降 低 血 管 栓 塞 相 關 疾 病 的 罹 患 率 與 死 亡 率, 而 過 去 60 年 來 warfarin, 是 唯 一 可 口 服 的 可 是 因 為 它 的 起 始 作 用 慢 治 療 反 應 個 體 差 異 性 大 治 療 濃 度 範 圍 狹 窄, 所 以 必 須 定 期 監 測 療 效 指 標 及 臨 床 反 應, 而 容 易 與 藥 物 或 食 物 產 生 交 互 作 用, 也 造 成 臨 床 使 用 不 便 並 且 降 低 病 人 長 期 服 藥 之 依 順 性 因 此 基 於 安 全 與 療 效, 各 大 藥 廠 無 不 盡 力 研 發 以 求 改 善 Rivaroxaban 就 是 全 新 機 轉 的 口 服 抗 凝 血 藥 品 2009 年 12 月 經 衛 福 部 核 准 用 於 靜 脈 血 栓 高 危 險 群 ( 曾 發 生 有 症 狀 之 靜 脈 血 栓 症 ) 病 患, 以 預 防 其 於 接 受 下 肢 重 大 骨 科 手 術 後 之 靜 脈 血 栓 栓 塞 症 (VTE) 二 作 用 機 轉 與 藥 效 藥 動 學 : 2,3,4 凝 血 因 子 Xa 會 結 合 凝 血 因 子 Va 後 產 生 prothrombinase 複 合 物, 使 prothrombin 變 成 thrombin, 是 凝 血 過 程 中 的 重 要 階 段 Rivaroxaban 的 作 用 機 轉 是 直 接 抑 制 凝 血 因 子 Xa, 以 阻 止 凝 血 酶 (thrombin) 的 形 成 進 而 避 免 血 塊 在 血 管 形 成 Rivaroxaban 和 間 接 凝 血 因 子 Xa 抑 制 劑 ( 如 fondaparinux) 不 同 的 地 方 是 它 不 需 藉 由 與 antithrombin 結 合 即 可 發 揮 作 用 Rivaroxaban 口 服 吸 收 迅 速 ( 約 2-4 小 時 ), 生 體 可 用 率 高 (80-100%), 低 劑 量 劑 型 的 服 藥 不 受 食 物 影 響, 但 高 劑 量 劑 型 下 若 空 腹 服 藥, 吸 收 會 減 少, 生 體 可 用 率 會 降 至 60%, 所 以 建 議 隨 餐 服 用 投 與 後 約 2/3 經 由 酵 素 CYP 3A4 及 CYP 2J2 代 謝 成 去 活 性 代 謝 物, 之 後 一 半 由 糞 便 排 除, 另 一 半 則 由 腎 臟 排 除 其 餘 則 原 型 直 接 由 腎 臟 排 除 本 品 的 半 衰 期 一 般 約 5-9 小 時, 老 年 人 則 約 小 時 Rivaroxaban 禁 止 使 用 在 與 凝 血 異 常 有 關 會 導 致 臨 床 相 關 出 血 風 險 的 肝 病 患 者, 而 嚴 重 的 肝 臟 疾 病 會 使 藥 品 廓 清 率 顯 著 受 損 Rivaroxaban 的 血 中 濃 度 與 腎 功 能 降 低 呈 現 負 相 關, 對 應 藥 效 影 響 的 增 加 更 為 顯 著 三 適 應 症 與 用 法 用 量 : 4 衛 生 署 核 准 適 應 症 有 三 : 1. 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 顫 動 (non-valvular atrial fibrillation) 且 有 下 列 至 少 一 項 危 險 因 子 者 成 人 病 患, 預 防 中 風 及 全 身 性 栓 塞 (systemicembolism) 危 險 因 子 例 如 : 心 衰 竭 高 血 壓 年 齡 大 於 等 於 75 歲 糖 尿 病 曾 發 生 腦 中 風 或 短 暫 性 腦 缺 血 發 作 (transient ischemic attack) 第 6 頁, 共 15 頁

7 2. 治 療 急 性 有 症 狀 近 端 深 部 靜 脈 血 栓 及 預 防 急 深 部 靜 脈 血 栓 發 生 後 再 發 性 深 部 靜 脈 血 栓 與 肺 栓 塞 3. 用 於 靜 脈 血 栓 高 危 險 群 ( 曾 發 生 有 症 狀 之 靜 脈 血 栓 症 ) 病 患, 以 預 防 其 於 接 受 下 肢 重 大 骨 科 手 術 後 之 靜 脈 血 栓 栓 塞 症 (VTE) 當 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 顫 動 病 患, 預 防 中 風 及 全 身 性 栓 塞 應 隨 餐 服 用 建 議 對 肌 酸 酐 廓 清 率 (CrCl) > 50 ml/min 的 患 者, 每 天 1 次 15mg 至 20mg 一 錠, 於 晚 餐 時 服 用 ; 肌 酸 酐 廓 清 率 (CrCl) 於 30 至 50 ml/min 間 的 患 者, 建 議 每 天 1 次 15mg, 晚 餐 服 用 ; CrCl < 30 ml/ min 之 患 者 則 禁 止 使 用 本 品 每 日 最 大 劑 量 為 20mg 至 於 用 於 治 療 深 部 靜 脈 血 栓 及 預 防 再 發 性 深 部 靜 脈 血 栓 與 肺 栓 塞 時, 建 議 在 前 三 週 每 天 2 次 15mg, 之 後 改 為 每 天 1 次 20mg, 均 為 隨 餐 服 用 治 療 期 長 短 依 治 療 效 益 與 出 血 風 險 評 估 而 定, 目 前 超 過 一 年 的 經 驗 有 限 而 用 於 靜 脈 血 栓 高 危 險 群 ( 曾 發 生 有 症 狀 之 靜 脈 血 栓 症 ) 病 患, 以 預 防 其 於 接 受 下 肢 重 大 骨 科 手 術 後 之 靜 脈 血 栓 栓 塞 症 (VTE), 建 議 每 天 1 次 10mg 一 錠, 可 空 腹 或 與 食 物 併 服 一 旦 確 定 止 血, 應 於 手 術 後 6-10 小 時 內 開 始 服 用 第 一 劑 治 療 期 則 依 手 術 類 型 而 定, 如 重 大 的 髖 部 手 術 後, 應 接 受 五 週 治 療 ; 在 重 大 的 膝 部 手 術 後 則 應 接 受 兩 週 治 療 本 品 不 建 議 使 用 於 中 度 及 重 度 (Child pugh B-C) 肝 功 能 不 全 病 患 當 患 者 從 維 生 素 K 拮 抗 劑 (VKA) 轉 換 使 用 本 品 時, 當 VKA 停 用 後, 於 INR 降 到 3.0 以 下 時 儘 速 開 始 本 品 治 療, 以 避 免 有 一 段 時 間 抗 凝 血 效 果 不 足 而 從 本 品 轉 換 使 用 維 生 素 K 拮 抗 劑 (VKA) 會 使 INR 值 增 加, 可 能 造 成 抗 凝 血 作 用 的 不 足, 在 任 何 轉 換 到 其 他 抗 凝 血 劑 的 同 時, 應 確 保 抗 凝 血 作 用 的 持 續 性 至 於 從 注 射 抗 凝 血 劑 轉 換 使 用 本 品, 於 目 前 使 用 注 射 抗 凝 血 劑 的 病 患, 可 在 下 一 次 排 程 投 予 藥 物 ( 例 如 : 低 分 子 量 肝 素 (LMWH))0 至 2 小 時 前 轉 換 使 用 本 品 並 停 止 其 他 抗 凝 血 劑 的 使 用, 或 於 停 止 持 續 性 靜 脈 注 射 藥 物 ( 例 如 : 傳 統 未 分 段 肝 素 (UFH)) 的 同 時, 開 始 本 品 治 療 但 從 本 品 轉 換 使 用 注 射 抗 凝 血 劑 則 只 需 在 下 次 本 品 預 定 用 藥 時 間, 給 予 首 劑 注 射 抗 凝 血 劑 即 可 本 品 的 妊 娠 用 藥 分 級 為 C 級 Rivaroxaban 應 該 完 全 按 照 醫 師 的 指 示 使 用, 不 可 超 出 使 用 的 劑 量 次 數 及 時 間 並 養 成 每 天 在 固 定 時 間 服 藥 的 習 慣, 以 減 少 忘 記 服 藥 的 可 能 如 果 你 一 天 服 藥 兩 次 而 忘 記 服 藥, 但 只 要 是 同 一 天 內 可 以 使 用 雙 倍 劑 量 彌 補 先 前 錯 過 的 劑 量, 然 後 恢 復 第 二 天 正 常 服 藥 時 間 如 果 你 一 天 服 藥 一 次 而 忘 記 正 常 服 藥 時 間, 應 該 在 同 一 天 內 立 即 服 用 藥 物 然 後 第 二 天 再 恢 復 正 常 服 藥 時 間 四 交 互 作 用 : 4,5,6 Rivaroxaban 因 為 經 由 肝 臟 代 謝, 並 且 是 轉 運 蛋 白 p-glycoprotein 的 受 質, 所 以 當 併 用 CYP3A4 和 p-glycoprotein 的 抑 制 劑 或 誘 發 劑 時, 血 中 濃 度 會 受 到 顯 著 影 響, 尤 其 是 併 用 抑 第 7 頁, 共 15 頁

8 制 劑 時 可 能 會 增 加 出 血 風 險 相 關 品 項 整 理 如 表 一 Rivaroxaban 在 以 下 出 血 風 險 增 加 的 病 患 應 謹 慎 使 用.. 先 天 性 或 後 天 性 的 出 血 性 疾 病 不 受 控 制 的 嚴 重 動 脈 高 血 壓 活 性 期 潰 瘍 性 胃 腸 道 疾 病 新 近 的 胃 腸 道 潰 瘍 視 網 膜 血 管 病 變 新 近 的 顱 內 或 腦 內 出 血 脊 椎 或 顱 內 血 管 異 常 近 期 大 腦 或 脊 椎 或 眼 科 手 術 支 氣 管 擴 張 或 肺 出 血 病 史 表 一 與 rivaroxaban 交 互 作 用 品 項 併 用 品 項 Rivaroxaban 食 物 低 劑 量 劑 型 服 藥 不 受 食 物 影 響, 可 空 腹 或 與 食 物 併 用 高 劑 量 劑 型 因 空 腹 影 響 吸 收, 所 以 建 議 隨 餐 服 用 CYP3A4 抑 制 劑 不 建 議 與 azole 類 抗 黴 菌 藥 進 行 全 身 治 療 時 併 用, 因 為 會 增 加 血 中 濃 度 ( 平 均 2.6 倍 ) 至 有 臨 床 意 義 的 程 度, 可 能 會 增 加 出 血 的 風 險 併 用 clarithromycin 臨 床 反 應 不 受 影 響 無 須 調 整 CYP3A4 誘 發 劑 P-glycoprotein 抑 制 劑 併 用 rifampin phenytoin carbamazepine 或 phenobarbital 會 降 低 本 品 血 中 濃 度, 因 此 需 監 測 其 減 少 的 藥 效 不 建 議 與 HIV 蛋 白 酶 抑 制 劑 ( 如 ritonavir 等 ) 進 行 全 身 治 療 時 併 用, 因 為 會 增 加 血 中 濃 度, 可 能 會 增 加 出 血 的 風 險 併 用 clarithromycin 臨 床 反 應 不 受 影 響 無 須 調 整 併 用 amiodarone 臨 床 反 應 不 受 影 響 無 須 調 整 P-glycoprotein 誘 發 劑 併 用 rifampin 會 降 低 本 品 血 中 濃 度, 因 此 需 監 測 其 減 少 的 藥 效 其 他 影 響 凝 血 藥 品 不 建 議 併 用 NSAIDs aspirin 血 小 板 凝 集 抑 制 劑 clopidogrel 或 其 他 抗 血 栓 製 劑, 可 能 會 增 加 出 血 的 風 險 中 草 藥 St. John Wort 併 用 會 降 低 本 品 血 中 濃 度, 不 建 議 五 臨 床 研 究 : 4 ROCKET AF 為 一 項 非 劣 性 試 驗, 是 要 證 實 rivaroxaban 保 有 先 前 針 對 心 房 顫 動 患 者 進 行 之 warfarin 安 慰 劑 對 照 試 驗 中 確 立 之 warfarin 對 中 風 和 非 CNS 全 身 性 栓 塞 之 效 果 的 50% 以 上 共 位 患 者 進 行 隨 機 分 配 並 接 受 試 驗 治 療, 治 療 時 間 中 位 數 為 590 天 ROCKET AF 試 驗 結 果 在 發 生 首 次 中 風 ( 任 何 類 型 ) 或 非 CNS 全 身 性 栓 塞 之 主 要 複 合 性 試 驗 指 標 上, 證 實 本 品 療 效 不 劣 於 Warfarin [HR (95% CI):0.88 (0.74,1.03)], 但 並 無 法 證 實 優 於 warfarin 依 目 前 的 經 驗 仍 無 法 判 定 在 warfarin 治 療 達 到 良 好 控 制 的 情 況 下, 本 第 8 頁, 共 15 頁

9 品 和 warfarin 兩 者 孰 優 孰 劣 由 兩 個 針 對 超 過 4600 位 病 患 進 行 第 三 期 隨 機 對 照 臨 床 研 究 (Einstein DVT 與 Einstein Extension), 目 的 為 證 實 rivaroxaban 對 於 開 始 與 持 續 治 療 急 性 DVT 及 預 防 再 發 性 DVT 及 PE 的 療 效 這 兩 項 研 究 整 體 合 併 治 療 時 間 長 達 21 個 月 它 們 使 用 預 先 定 義 的 主 要 及 次 要 療 效 指 標 主 要 療 效 指 標 為 有 症 狀 的 再 發 性 VTE, 其 定 義 為 再 發 性 DVT, 或 是 致 命 性 或 非 致 命 性 PE 的 事 件 組 合 次 要 療 效 指 標 其 定 義 則 為 由 再 發 性 DVT 非 致 命 性 PE, 以 及 所 有 死 亡 的 事 件 組 合 Einstein DVT 研 究 證 實 在 主 要 療 效 指 標 的 結 果,rivaroxaban 並 不 劣 於 enoxaparin / VKA (p < 測 試 不 劣 性 的 結 果 ) ( 測 試 優 越 性 的 結 果 p=0.076 HR:0.680 ( )), 在 預 先 定 義 淨 臨 床 效 益 ( 首 要 療 效 成 果 及 重 大 出 血 事 件 ) 的 HR 為 0.67((95%CI = );P 值 0.027), 顯 示 rivaroxaban 的 較 優 性 在 189 天 的 平 均 治 療 期 間,INR 數 值 有 平 均 60.3% 的 比 率 可 達 治 療 範 圍 分 別 為 3 個 月 治 療 期 的 55.4% 6 個 月 治 療 期 的 60.1% 12 個 月 治 療 期 的 62.8% 另 在 enoxaparin/vka 治 療 組 裡, 依 中 心 平 均 TTR ( 處 於 目 標 INR 值 2 到 3 之 區 間 的 時 間 ) 三 等 分 組 別 和 再 發 性 VTE 發 生 率 無 明 顯 關 係 (P=0.932 交 互 作 用 檢 定 ) 依 中 心 分 組, 在 最 高 的 三 分 之 一 組 別 中,rivaroxaban 和 warfarin 的 危 險 比 (Hazard ratio) 是 0.69 (95%CI, ) 兩 項 治 療 組 有 相 近 的 主 要 安 全 性 終 點 ( 重 大 或 臨 床 相 關 的 非 重 大 出 血 事 件 ) 以 及 次 要 安 全 性 終 點 ( 重 大 出 血 事 件 ) 在 Einstein Extension 研 究 中,rivaroxaban 的 主 要 與 次 要 療 效 指 標 結 果 皆 優 於 安 慰 劑 在 主 要 安 全 性 指 標 ( 重 大 出 血 事 件 ) 部 分, 以 每 日 1 次 20mg 治 療 的 病 患 相 較 於 使 用 安 慰 劑 的 病 患, 兩 組 病 患 的 發 生 率, 沒 有 顯 著 性 差 異 而 在 次 要 安 全 性 指 標 ( 重 大 或 臨 床 相 關 的 非 重 大 出 血 事 件 ) 顯 示, 以 每 日 1 次 20mg 治 療 的 病 患, 相 較 於 使 用 安 慰 劑 病 患 具 有 較 高 的 事 件 率 六 注 意 事 項 : 4 Rivaroxaban 最 常 見 副 作 用 是 出 血 併 發 症, 所 以 須 隨 時 留 意 身 體 可 能 出 現 的 症 狀 如 皮 膚 常 有 青 紫 色 淤 傷 月 經 流 血 比 正 常 多 經 常 流 鼻 血 牙 齦 異 常 出 血 咳 嗽 有 血 或 血 塊 尿 液 為 粉 紅 色 或 褐 色 糞 便 呈 現 鮮 紅 色 或 暗 黑 色 等, 請 立 即 通 知 醫 師 或 到 醫 院 做 進 一 步 檢 查 一 般 劑 量 治 療 於 體 重 <50 公 斤 及 BMI<18.5kg/m2 之 病 人 有 較 高 出 血 機 率 本 品 沒 有 特 別 的 解 毒 劑, 而 由 於 高 血 漿 蛋 白 質 結 合 率, 預 期 無 法 藉 由 透 析 排 除 Rivaroxaban 的 賦 形 劑 含 有 乳 糖, 因 此 患 有 罕 見 遺 傳 疾 病, 包 括 半 乳 糖 不 耐 症 Lapp 乳 糖 酶 缺 乏 症 或 葡 萄 糖 - 半 乳 糖 吸 收 不 良 者 不 應 服 用 本 品 服 用 本 品 病 人 接 受 神 經 軸 ( 硬 腦 膜 上 / 脊 椎 ) 麻 醉 或 穿 刺, 會 產 生 硬 腦 膜 上 或 脊 椎 血 腫 的 風 險, 並 可 能 導 致 長 期 癱 瘓 外 傷 性 穿 刺 和 反 覆 的 硬 腦 膜 或 脊 椎 穿 刺 也 可 能 增 加 風 險, 應 定 期 監 控 病 人 神 經 功 能 缺 損 的 症 狀 ( 如 腿 部 麻 痺 或 無 力 腸 道 或 膀 胱 機 能 異 常 ) 硬 膜 外 導 第 9 頁, 共 15 頁

10 管 應 在 服 用 本 品 最 後 一 劑 後 的 18 小 時 後 再 移 除, 導 管 取 出 後 6 小 時 才 可 再 服 用 本 品 如 果 發 生 外 傷 性 穿 刺, 給 藥 應 延 後 24 小 時 如 果 為 了 降 低 手 術 或 其 他 治 療 處 置 中 出 血 的 風 險, 應 於 治 療 處 置 的 至 少 24 小 時 前 停 用 本 品 不 可 間 斷 或 者 是 突 然 地 停 止 服 藥, 突 然 停 藥 有 可 能 使 身 體 產 生 血 液 凝 塊 或 中 風 的 風 險 增 高 Rivaroxaban 會 抑 制 血 液 的 凝 固 而 使 流 血 的 時 間 增 長, 服 用 期 間 應 該 避 免 從 事 高 危 險 性 的 運 動, 以 免 萬 一 受 傷 可 能 會 造 成 體 內 器 官 或 外 部 傷 口 大 量 流 血 的 可 能 同 時, 也 應 該 避 免 受 到 器 械 的 割 傷, 或 身 體 碰 撞 而 產 生 瘀 傷 在 刷 牙 時, 應 該 使 用 柔 軟 的 牙 刷 以 免 刺 激 牙 齦 出 血 ; 刮 鬍 子 時, 最 好 能 使 用 電 動 刮 鬍 刀 而 不 要 使 用 刀 片 七 結 論 : 抗 凝 血 新 藥 具 有 口 服 方 便 生 體 可 用 率 高 且 作 用 快, 可 以 固 定 劑 量 投 與 以 及 與 藥 物 或 食 物 的 交 互 作 用 少, 也 無 須 頻 繁 監 測 凝 血 狀 況 等 優 點, 的 確 是 符 合 未 來 替 代 warfarin 期 待 的 新 選 擇 只 是 藥 費 較 昂 貴 缺 乏 有 效 的 解 毒 劑 及 大 部 分 經 由 腎 臟 排 除, 對 於 腎 功 能 中 度 以 上 不 全 的 患 者 選 用 上 需 審 慎 考 慮 等, 仍 是 目 前 極 需 要 改 善 的 問 題 而 這 些 都 有 待 後 續 長 期 的 觀 察 比 較 與 探 討 八 參 考 資 料 : 1.Galanis T, Thomson L, Palladino M, et al. New oral anticoagulants. J Thromb thrombolysis 2011 Apr;31(3): Perzbom E. The discovery and development of rivaroxaban, an oral, direct factor xa inhibitor Jan;10(1): Rupprecht HJ, Blank R. Clinical pharmacology of direct and indirect factor xa inhibitors. Drugs 2010 Nov 12;70(16): Rivaroxaban 仿 單 5.Nutescu E, Chuatrison I, Hellenbart E. Drug and dietary interactions of warfarin and novel oral anticoagulants: An update. J Thromb Thrombolysis 2011 Apr;31(3): European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013;15: 第 10 頁, 共 15 頁

11 全 民 健 保 藥 品 給 付 相 關 規 定 異 動 (104 年 12 月 ) 修 正 後 給 付 規 定 公 告 主 旨 : 自 104 年 12 月 1 日 起, 健 保 給 付 修 正 規 定 公 告 內 容 : Amino Acid 2.5g/tab (Ketosteril) Epoetin Beta( 小 ) 2000IU/syr (Recormon) 冷 藏 ( 大 ) 5000IU/syr Epoetin Beta(Recormon) 冷 藏 NESP Injection 20mcg/0.5ml/syringe(Darbepoetin Alfa) 冷 藏 MethoxyPolyethyleneGlycol-Epoetin Beta 100mcg (Mircera) 冷 藏 Deferasirox 125mg/tab(Exjade) Denosumab 120mg/1.7ml/vial (Xgeva) 冷 藏 Dasatinib 50mg/tab(Sprycel) Sunitinib 12.5mg/cap(Sutent) Nilotinib 150mg/cap(Tasigna) Sorafenib Tosylate 200mg/tab(Nexavar) ( 大 ) 5mg/tab Everolimus (Afinitor) Entecavir( 小 ) 0.5mg/tab(Baraclude) ( 大 ) 1mg/tab Entecavir(Baraclude) Tenofovir 300mg/tab(Viread) 健 保 給 付 修 正 規 定 代 謝 及 營 養 劑 Metabolic &nutrient agents α-Keto acid-amino acid 製 劑 (Ketosteril): 限 1. 限 慢 性 腎 衰 竭 病 患 行 低 蛋 白 飲 食 治 療, 連 續 三 個 月, 每 個 月 之 腎 絲 球 過 濾 率 egfr 15mL/ min/1.73 m 2 且 尚 未 接 受 透 析 治 療, 每 日 至 多 使 用 六 顆 2. 使 用 時 應 每 兩 個 月 檢 查 一 次, 腎 絲 球 過 濾 率 egfr 25mL/min/1.73 m 2 時, 或 服 用 本 品 期 間 病 人 若 發 生 體 重 減 輕 >5% 或 血 清 白 蛋 白 降 低 >5% 之 情 況 或 病 人 不 遵 守 低 蛋 白 飲 食 時, 應 即 停 藥 3. 本 品 不 得 用 於 透 析 及 換 腎 病 患, 並 不 得 做 為 一 般 營 養 補 充 劑 4. 使 用 本 品 時 不 得 與 同 類 品 製 劑 ( 例 如 Amiyu ) 同 時 處 方 血 液 治 療 藥 物 Hematological drugs 紅 血 球 生 成 素 ( 簡 稱 EPO )hu-erythropoietin (Recormon) darbepoetin alfa(aranesp) methoxy polyethylene glycol-epoetin beta(mircera solution for injection in pre-filled syringe)): 1. 使 用 前 和 治 療 後 每 三 至 六 個 月 應 作 體 內 鐵 質 貯 存 評 估, 如 Hb 在 8 gm/dl 以 下, 且 ferritin 小 於 100 mg/dl( 非 透 析 病 人 ) 或 200 mg/dl( 透 析 病 人 ), 有 可 能 是 鐵 質 缺 乏 2. 使 用 期 間 應 排 除 維 他 命 B12 或 葉 酸 缺 乏, 腸 胃 道 出 血, 全 身 性 感 染 或 發 炎 疾 病 等 情 況, 始 得 繼 續 3. 限 腎 臟 病 並 符 合 下 列 條 件 使 用 : (1) 末 期 腎 臟 病 接 受 透 析 病 人, 其 Hb <9gm/dL, 或 第 五 期 慢 性 腎 臟 病 病 人 (egfr <15 ml/min/1.73 m2), 其 Hb < 9gm/dL Ⅰ. 使 用 時, 應 從 小 劑 量 開 始,Hb 目 標 為 10 gm/dl, 符 合 下 列 情 形 之 病 人, 應 即 暫 停 使 用 本 類 藥 品 : i.hb 超 過 11gm/dL ii. 接 受 治 療 第 6 週 到 第 8 週 內 Hb 之 上 升 值 未 達 1 gm/dl 第 11 頁, 共 15 頁

12 Ⅱ. 如 Hb 值 維 持 在 目 標 值 一 段 時 間 ( 一 至 二 個 月 ), 宜 逐 次 減 量, 以 求 得 最 低 維 持 劑 量 (2) 每 名 病 人 所 用 劑 量, 一 個 月 不 超 過 20,000U (Eprex Recormon) 或 100mcg (Aranesp Mircera solution forinjection in pre-filled syringe) 為 原 則, 如 需 超 量 使 用, 應 附 病 人 臨 床 資 料 ( 如 年 齡 前 月 Hb 值 前 月 所 用 劑 量 所 定 目 標 值 等 等 ) 及 使 用 理 由 (3) 使 用 本 類 藥 品 之 洗 腎 患 者, 每 週 應 檢 查 Hb 值 乙 次,CAPD 及 未 透 析 患 者, 如 因 病 情 需 要 使 用 本 類 藥 品 時, 每 月 應 檢 查 Hb 值 乙 次 檢 查 費 用 包 含 於 透 析 費 用 內, 不 另 給 付 ( 未 接 受 透 析 病 人 除 外 ) (4) 使 用 本 類 藥 品 期 間 如 需 輸 血, 請 附 輸 血 時 Hb 值 及 原 因 4. 限 癌 症 病 人 合 併 化 學 治 療 有 關 的 貧 血 不 含 使 用 Mircera solution for injection in pre-filled syringe: (1) 限 患 有 固 態 腫 瘤 接 受 化 學 藥 物 治 療 而 引 起 之 症 狀 性 貧 血, 且 Hb < 8 gm/dl 之 病 人 使 用 對 於 癌 症 患 者 預 期 有 合 理 且 足 夠 的 存 活 時 間 者 ( 含 治 癒 性 治 療 及 預 期 輔 助 性 化 學 治 療 等 ), 不 應 使 用 EPO 治 療 貧 血 (2)Epoetin beta(recormon) 與 epoetin alfa(eprex) 初 劑 量 為 150U/Kg 每 週 3 次, 最 高 劑 量 300U/Kg 每 週 3 次, 或 epoetin beta(recormon) 初 劑 量 30,000 單 位,epoetin alfa(eprex) 初 劑 量 40,000 單 位, 每 週 1 次, 最 高 劑 量 60,000 單 位, 每 週 1 次 ;Darbepoetin alfa(aranesp) 初 劑 量 2.25mcg/kg, 每 週 1 次, 最 高 劑 量 4.5mcg/kg, 每 週 1 次 (3) 每 次 療 程 最 長 24 週, 如 化 學 治 療 療 程 完 全 結 束 後 4 週 也 應 停 止 EPO 使 用 (4) 符 合 下 列 情 形 之 病 人, 應 即 停 止 使 用 本 類 藥 品 : Ⅰ.Hb 超 過 10 gm/dl (Hb > 10gm/dL) Ⅱ. 於 接 受 治 療 第 6 週 到 第 8 週 內 Hb 之 上 升 值 未 達 1 gm/dl Ⅲ. 化 學 治 療 結 束 後 4 週 Deferasirox(Exjade): 限 用 於 治 療 因 輸 血 而 導 致 慢 性 鐵 質 沉 著 症 ( 輸 血 性 血 鐵 質 沉 積 ) 的 成 年 人 及 2 歲 以 上 兒 童 患 者 且 符 合 下 列 條 件 之 一 者 : 1. 重 型 海 洋 性 貧 血 或 骨 髓 造 血 功 能 不 良 症 候 群 再 生 不 良 性 貧 血 患 者 2. 需 長 期 輸 血 治 療 且 已 併 有 鐵 質 沉 積 之 患 者, 則 在 患 者 血 清 內 鐵 蛋 白 (Ferritin)> 2000μg/L 時 使 用 3. 中 型 ( 非 輸 血 依 賴 ) 海 洋 性 貧 血 患 者 : (1) 使 用 條 件 : 病 患 已 開 始 長 期 接 受 輸 血 治 療 ( 即 一 年 輸 血 兩 次 以 上 或 四 個 單 位 以 上 者 ), 且 血 清 內 鐵 蛋 白 (Ferritin)> 800μg/L( 至 少 二 次 檢 查 確 認, 檢 查 之 間 隔 需 經 過 至 少 3 個 月, 並 排 除 感 染 及 發 炎 等 狀 況 ) 或 肝 臟 鐵 質 (Liver iron content)> 7mg/g dryweight 者 (2) 當 肝 臟 鐵 質 < 3mg/g dry 激 素 及 影 響 內 分 泌 機 轉 藥 物 Hormones & drugs affecting hormonal mechanism Denosumab(Xgeva) 限 用 於 : 乳 癌 前 列 腺 癌 及 肺 癌 併 有 蝕 骨 性 骨 轉 移 之 病 患 抗 癌 瘤 藥 物 Antineoplastics drugs 9.30.Dasatinib (Sprycel): 限 用 於 1. 第 一 線 使 用 : (1) 治 療 新 診 斷 的 費 城 染 色 體 陽 性 之 慢 性 期 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 的 成 人 (2) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 2. 第 二 線 使 用 : (1) 治 療 患 有 慢 性 加 速 或 急 性 期 慢 性 骨 髓 性 白 血 病, 對 先 前 經 imatinib 400mg( 含 ) 以 上 治 療 後 有 第 12 頁, 共 15 頁

13 抗 藥 性 或 無 耐 受 性 的 成 人 (2) 治 療 患 有 費 城 染 色 體 陽 性 急 性 淋 巴 性 白 血 病, 且 對 先 前 經 imatinib 400mg( 含 ) 以 上 治 療 後 有 抗 藥 性 或 無 耐 受 性 的 成 人 (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 送 審 時 需 檢 送 病 歷 及 對 imatinib 耐 受 性 不 良 或 無 效 的 9.31.Sunitinib(Sutent): 1. 腸 胃 道 間 質 腫 瘤 ( 略 ): 2. 晚 期 腎 細 胞 癌 : (1)( 略 ) (2)( 略 ) (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 三 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 三 個 月 評 估 一 次 (4)( 略 ) 3. 進 展 性, 無 法 切 除 或 轉 移 性 分 化 良 好 之 胰 臟 神 經 內 分 泌 腫 瘤 的 成 人 病 患, 須 同 時 符 合 下 列 條 件 :( 以 下 略 ) Nilotinib 150mg (Tasigna 150mg) : 1. 限 用 於 治 療 新 診 斷 的 費 城 染 色 體 陽 性 之 慢 性 期 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 的 成 人 2. 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 9.34.Sorafenib (Nexavar): 1. 晚 期 腎 細 胞 癌 部 分 : (1) 晚 期 腎 細 胞 癌 且 已 接 受 interferon -alpha 或 interleukin-2 治 療 失 敗, 或 不 適 合 以 上 兩 種 藥 物 治 療 之 病 患 不 適 合 以 上 兩 種 藥 物 治 療 之 病 患, 須 符 合 cytokine 禁 忌 症 者 得 直 接 使 用 sorafenib 但 須 列 舉 出 所 符 合 之 禁 忌 症 及 檢 附 相 關 證 明 (2) 無 效 後 則 不 給 付 temsirolimus 及 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine kinase inhibitor,tki) (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 3 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 3 個 月 評 估 一 次 2. 晚 期 肝 細 胞 癌 部 分 :( 略 ) Everolimus 5mg (Afinitor 5mg) 1. 治 療 使 用 sunitinib 或 sorafenib 治 療 失 敗 之 晚 期 腎 細 胞 癌 病 患 2. 使 用 於 胰 臟 神 經 內 分 泌 腫 瘤 成 人 病 患, 需 同 時 符 合 下 列 條 件 ( 以 下 略 ): 3. 與 exemestane 併 用, 作 為 已 無 適 當 之 化 學 治 療 可 供 選 擇, 而 先 前 已 使 用 過 非 類 固 醇 類 之 芳 香 環 酶 抑 制 劑 治 療 無 效, 而 未 曾 使 用 exemestane 之 轉 移 性 乳 癌 ( 以 下 略 ) 4. 除 晚 期 腎 細 胞 癌 之 外, 其 他 疾 病 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 3 個 月 為 限 5. 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 3 個 月 評 估 一 次 抗 微 生 物 劑 Antimicrobial agents Lamivudine 100mg(Zeffix);entecavir 0.5mg (Baraclude);telbivudine 600mg (Sebivo);tenofovir 300mg (Viread) 限 用 於 參 加 全 民 健 康 保 險 加 強 慢 性 B 型 及 慢 性 C 型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 之 下 列 慢 性 病 毒 性 B 型 肝 炎 患 者 : 1.HBsAg (+) 且 已 發 生 肝 代 償 不 全 者 ; (1) 以 lamivudine 100mg entecavir 1.0mg 0.5mg 或 telbivudine 600mg 或 tenofovir 300mg 治 療, 療 程 12~36 個 月 ; 第 13 頁, 共 15 頁

14 (2)HBeAg 陽 性 病 患 若 治 療 療 程 36 個 月 內 有 e 抗 原 轉 陰 者, 則 可 再 給 付 最 多 12 個 月 治 療 註 :Ⅰ. 肝 代 償 不 全 條 件 為 prothrombin time 延 長 3 秒 或 bilirubin 2.0mg/dL,prothrombin time 延 長 係 以 該 次 檢 驗 control 值 為 準 Ⅱ.Entecavir 每 日 限 使 用 1 粒 2. 慢 性 B 型 肝 炎 病 毒 帶 原 者 HBsAg(+): (1) 接 受 非 肝 臟 之 器 官 移 植 後,B 型 肝 炎 發 作 者, 可 長 期 使 用 (2) 接 受 癌 症 化 學 療 法 中,B 型 肝 炎 發 作 者, 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 可 長 期 使 用 (3) 接 受 肝 臟 移 植 者, 可 預 防 性 使 用 (4) 接 受 癌 症 化 學 療 法, 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 可 於 化 學 療 法 前 1 週 開 始 給 付 使 用, 直 至 化 學 療 法 結 束 後 6 個 月, 以 預 防 B 型 肝 炎 發 作 (5) 肝 硬 化 病 患, 可 長 期 使 用 註 : 肝 硬 化 條 件 為 需 同 時 符 合 下 列 二 項 條 件 : Ⅰ.HBsAg(+) 且 血 清 HBV DNA 2,000IU/mL 者 Ⅱ. 診 斷 標 準 : a. 肝 組 織 切 片 (Metavir F4 或 Ishak F5 以 上, 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 得 不 作 切 片 ); 或 b. 超 音 波 診 斷 為 肝 硬 化 併 食 道 或 胃 靜 脈 曲 張, 或 超 音 波 診 斷 為 肝 硬 化 併 脾 腫 大 若 患 者 因 其 他 臨 床 適 應 症 接 受 電 腦 斷 層 或 核 磁 共 振 檢 查 而 被 診 斷 為 肝 硬 化 時, 可 做 為 診 斷 依 據 (6) 在 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 時 : Ⅰ. 捐 贈 者 之 HBsAg 為 陽 性 反 應, 則 捐 贈 者 可 自 其 確 認 為 移 植 捐 贈 者 後 開 始 使 用 預 防 性 抗 病 毒 藥 物 治 療, 原 則 上 治 療 到 血 液 中 偵 測 不 到 HBV DNA; 若 捐 贈 者 符 合 之 3 至 5 項 治 療 條 件, 則 依 其 規 範 給 付 Ⅱ. 受 贈 者 之 HBsAg 為 陽 性 反 應, 或 捐 贈 來 源 之 HBsAg 為 陽 性 反 應, 則 受 贈 者 可 在 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 於 移 植 前 一 週 起 至 移 植 後 免 疫 抑 制 藥 物 停 用 後 6 個 月 內, 給 付 使 用 抗 B 型 肝 炎 病 毒 藥 物 以 預 防 發 作 3.HBsAg(+) 超 過 6 個 月 及 HBeAg(+) 超 過 3 個 月, 且 ALT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 5 倍 以 上 (ALT 5X), 符 合 前 述 條 件 者, 其 給 付 療 程 為 12 至 36 個 月 若 治 療 療 程 36 個 月 內 有 e 抗 原 轉 陰 者, 則 可 再 給 付 最 多 12 個 月 治 療 4.HBsAg(+) 超 過 6 個 月 及 HBeAg(+) 超 過 3 個 月, 其 ALT 值 介 於 正 常 值 上 限 2 至 5 倍 之 間 (2X ALT<5X), 且 血 清 HBV DNA 20,000 IU/mL, 或 經 由 肝 組 織 切 片 ( 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 得 不 作 切 片 ) 證 實 HBcAg 陽 性 之 患 者, 符 合 前 述 條 件 者, 其 給 付 療 程 為 12 至 36 個 月 若 治 療 療 程 36 個 月 內 有 e 抗 原 轉 陰 者, 則 可 再 給 付 最 多 12 個 月 治 療 5.HBsAg(+) 超 過 6 個 月 及 HBeAg(-) 超 過 3 個 月, 且 ALT 值 半 年 有 兩 次 以 上 ( 每 次 間 隔 3 個 月 ) 大 於 或 等 於 正 常 值 上 限 2 倍 以 上 (ALT 2X), 且 血 清 HBV DNA 2,000 IU/mL, 或 經 由 肝 組 織 切 片 ( 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 得 不 作 切 片 ) 證 實 HBcAg 陽 性 之 患 者, 符 合 前 述 條 件 者, 其 療 程 為 12 至 36 個 月 6. 若 上 述 治 療 中 出 現 lamivudine 100mg entecavir telbivudine 抗 藥 性 病 毒 株, 可 改 換 對 於 抗 藥 株 有 效 之 B 型 肝 炎 抗 病 毒 藥 劑 治 療, 治 療 藥 物 及 療 程 之 規 定 詳 如 之 1 至 43 項 7. 符 合 第 2 至 5 項 條 件 者, 若 使 用 entecavir, 劑 量 為 每 日 0.5mg Adefovirdipivoxil (Hepsera 10mg);Entecavir (Baraclude 1.0 mg );tenofovir 300mg (Viread): 限 用 於 參 加 全 民 健 康 保 險 加 強 慢 性 B 型 及 C 型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 之 下 列 慢 性 病 毒 性 B 型 肝 炎 患 者 : 第 14 頁, 共 15 頁

15 1. 經 使 用 lamivudine 100mg entecavir 0.5mg 或 1.0mg telbivudine 治 療 或 預 防 B 型 肝 炎 發 作 出 現 抗 藥 株 ( 指 於 治 療 中 一 旦 HBV DNA 從 治 療 期 間 之 最 低 值 上 升 超 過 一 個 對 數 值 (1 log IU/mL), 以 下 條 件 擇 一 給 付 : (1) 得 以 原 治 療 藥 物 再 加 上 adefovir 進 行 合 併 救 援 治 療 (rescue therapy)3 年 ; (2) 改 用 entecavir 1.0mg( 僅 限 於 lamivudine 產 生 抗 藥 性 之 病 人 ) 單 一 藥 物 治 療 3 年 ; (3) 以 Interferon alpha-2a(roferon-a) 或 interferon alpha-2b(intron A) 或 peginterferon alfa-2a (Pegasys) 治 療 1 年 (4) 改 用 tenofovir 300mg 單 一 藥 物 治 療 3 年 (5) 原 已 接 受 其 他 口 服 抗 病 毒 藥 物 救 援 治 療, 治 療 期 間 出 現 抗 藥 株, 或 治 療 未 達 預 期 之 病 毒 學 反 應, 得 改 以 tenofovir 單 一 藥 物 救 援 治 療, 並 給 付 其 原 救 援 治 療 剩 餘 之 期 間 2. 若 停 藥 後 復 發, 得 以 合 併 療 法 或 tenofovir 單 一 藥 物 再 治 療 一 次, 療 程 為 3 年 ; 或 以 干 擾 素 再 治 療 1 年 3. 慢 性 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 (HBsAg) 帶 原 者 : (1) 肝 硬 化 之 病 患 (2) 接 受 非 肝 臟 之 器 官 移 植 後 發 作 或 接 受 肝 臟 移 植, 須 持 續 接 受 免 疫 抑 制 劑 時 上 述 病 患 長 期 使 用 lamivudine 100mg entecavir 0.5mg telbivudine, 以 治 療 或 預 防 B 型 肝 炎 發 作, 若 出 現 抗 藥 性 病 毒 株 者, 治 療 藥 物 及 療 程 之 規 定 詳 如 之 1 項 4. 臨 床 上 若 產 生 多 重 抗 藥 病 毒 株 時 可 給 予 tenofovir 300mg 單 一 藥 物 治 療, 或 合 併 entecavir 1.0mg 及 tenofovir 300mg 治 療 3 年 註 : 多 重 抗 藥 病 毒 株 指 病 毒 對 lamivudine telbivudine entecavir 或 adefovir 產 生 二 種 ( 含 ) 藥 物 以 上 之 抗 藥 性 全 民 健 保 藥 品 給 付 相 關 規 定 異 動 (105 年 01 月 ) 修 正 後 給 付 規 定 公 告 主 旨 : 自 105 年 01 月 01 日 起, 健 保 給 付 修 正 規 定 公 告 內 容 : 神 經 系 統 藥 物 Drugs acting on the nervous system Pregabalin 75mg/cap(Lyrica) 1. 使 用 於 帶 狀 疱 疹 皮 膚 病 灶 後 神 經 痛 ( 略 ) 2. 使 用 於 纖 維 肌 痛 ( 略 ) 3. 使 用 於 糖 尿 病 併 發 周 邊 神 經 病 變 並 具 有 臨 床 神 經 疼 痛 (neuropathic pain), 且 符 合 以 下 條 件 : (1) 經 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 或 經 神 經 傳 導 (NCV) 檢 查 證 實 之 多 發 性 神 經 病 變 (polyneuropathy) (2)Pain rating scale 4 分 (3) 不 得 併 用 同 類 適 應 症 之 藥 品 (4) 使 用 後 應 每 3 個 月 評 估 一 次, 並 於 病 歷 中 記 載 評 估 結 果 倘 Pain rating scale 較 前 一 次 評 估 之 數 值 未 改 善 或 未 持 續 改 善, 應 予 停 止 使 用 (5) 每 日 最 大 劑 量 為 300 mg 第 15 頁, 共 15 頁