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1 728 临 床 病 理 报 告 成 人 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 张 夏 玲 程 海 霞 汪 寅 摘 要 目 的 报 告 1 例 成 人 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 病 例, 探 讨 其 临 床 病 理 学 特 征, 并 复 习 文 献, 以 提 高 对 此 类 肿 瘤 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 能 力 方 法 与 结 果 女 性 患 者,32 岁, 临 床 表 现 为 反 复 口 角 歪 斜 面 部 麻 木 6 年 余 T1WI 显 示 小 脑 蚓 部 和 脑 干 背 侧 混 杂 信 号 影, 并 突 向 第 四 脑 室 ; 增 强 扫 描 显 示 病 灶 内 类 圆 形 强 化 结 节 手 术 全 切 除 肿 瘤 术 中 见 肿 瘤 位 于 小 脑 蚓 部, 突 向 第 四 脑 室 并 侵 及 脑 干 组 织 学 形 态, 卵 圆 形 核 瘤 细 胞 呈 片 状 密 集 或 散 在 分 布, 可 见 菊 形 团 样 结 构, 胞 质 丰 富 嗜 酸 性, 胞 核 偏 位 异 型 性 明 显, 可 见 核 仁 或 染 色 质 深 染, 核 分 裂 象 易 见, 伴 出 血 免 疫 组 织 化 学 染 色, 肿 瘤 细 胞 弥 漫 性 表 达 整 合 酶 相 互 作 用 分 子 1 突 触 素 嗜 铬 素 A 人 互 联 蛋 白 神 经 元 中 间 丝 蛋 白 α 神 经 微 丝 蛋 白 巢 蛋 白 β 联 蛋 白 和 P53, 部 分 表 达 结 蛋 白 神 经 元 核 抗 原 和 S 100 蛋 白, 不 表 达 胶 质 纤 维 酸 性 蛋 白 少 突 胶 质 细 胞 转 录 因 子 2 CD99 广 谱 细 胞 角 蛋 白 上 皮 膜 抗 原 肌 调 蛋 白 1 肌 浆 蛋 白 肌 特 异 性 肌 动 蛋 白 和 平 滑 肌 肌 动 蛋 白, Ki 67 抗 原 标 记 指 数 约 为 10% 病 理 诊 断 : 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 (WHOⅣ 级 ) 术 后 未 接 受 放 射 治 疗 或 药 物 化 疗, 随 访 9 个 月 未 见 肿 瘤 复 发 结 论 髓 母 细 胞 瘤 是 一 种 常 见 于 儿 童 小 脑 的 恶 性 侵 袭 性 胚 胎 性 肿 瘤 发 生 于 成 人 的 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 病 例 少 见, 含 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 和 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 是 其 特 点, 诊 断 时 应 注 意 与 中 枢 神 经 系 统 原 始 神 经 外 胚 层 肿 瘤 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤 和 横 纹 肌 肉 瘤 相 鉴 别 关 键 词 髓 母 细 胞 瘤 ; 肌 细 胞 ; 细 胞 分 化 ; 免 疫 组 织 化 学 ; 病 理 学 ; 成 年 人 Adult medulloblastoma with myogenic differentiation ZHANG Xia ling, CHENG Hai xia, WANG Yin Department of Pathology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai , China Corresponding author: CHENG Hai xia ( [email protected]) Abstract Objective To explore the clinicopathological features of adult medulloblastoma with myogenic differentiation and to discuss clinicopathological differentiations from relevant tumors, so as to improve the ability of diagnosing and differentiating this kind of tumor. Methods The clinical manifestations, imaging, pathological features and immunohistochemical features of one case of adult medulloblastoma with myogenic differentiation were analyzed, and related literatures were reviewed. Results A 32 year old female patient presented with repeated distortion of mouth and facial numbness for over 6 years. T1WI showed a mixed signal lesion in the cerebellar vermis and dorsal part of brainstem, and protruded toward the fourth ventricle. Enhanced T1WI showed a round strengthened nodule in the lesion. During operation, it was seen that the tumor arised in cerebellar vermis, projected into the fourth ventricle and invaded brainstem. On microscopy examination, it was found that oval nuclei tumor cells were distributed in sheet or scattered patterns, and neuroblastic rosettes were observed. Abundant and eosinophilic cytoplasm, eccentrically placed and atypical nuclei containing hyperchromatic chromatin or prominent nucleoli in the tumor could be displayed. Mitoses were frequently seen. The tumor also presented with fresh and old hemorrhage in some place. Immunohistochemical staining showed that tumor cells were diffusely positive for integrase interactor 1 (INI1), synaptophysin (Syn), chromogranin A (CgA), human internexin neuronal intermediate filament protein α (IN α), neurofilament protein (NF), Nestin (Nes), β catenin and P53, and partly positive for desmin (Des), neuronal nuclei (NeuN) and S 100 protein (S 100), but negative for glial fibrillary acidic protein (GFAP), oligodendrocyte transcription factor 2 (Olig 2), CD99, pan cytokeratin (PCK), epithelial membrane antigen (EMA), MyoD1, myogenin, muscle specific actin (MSA) and smooth muscle actin (SMA). Ki 67 labeling index was about 10%. Pathological diagnosis was doi: /j.issn 作 者 单 位 : 上 海, 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 病 理 科 通 讯 作 者 : 程 海 霞 ( [email protected])

2 729 medulloblastoma with myogenic differentiation (WHO Ⅳ). The patient was not given further treatment including chemotherapy or radiotherapy after surgery. Nine month follow up showed no tumor recurrence. Conclusions Medulloblastoma is a malignant, invasive embryonal tumor commonly occuring in the cerebellum of children. Medulloblastoma with myogenic differentiation occurs very rarely in adult, which is characterized by containing primitive neuroectodermal and rhabdomyoblastic elements. The diagnosis should be differentiated from central nervous system primitive neuroectodermal tumor (PNET), atypical teratoid/rhabdoid tumor (AT/RT) and rhabdomyosarcoma. Key words Medulloblastoma; Muscle cells; Cell differentiation; Immunohistochemistry; Pathology; Adult 髓 母 细 胞 瘤 是 一 种 发 生 于 儿 童 小 脑 的 恶 性 侵 袭 性 胚 胎 性 肿 瘤, 主 要 表 现 为 神 经 元 分 化, 大 多 经 脑 脊 液 途 径 播 散 在 2007 年 世 界 卫 生 组 织 (WHO) [1] 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 分 类 标 准 中 归 于 WHO Ⅳ 级 该 肿 瘤 好 发 于 儿 童 和 青 少 年, 大 部 分 起 源 于 小 脑 蚓 [1] 部 并 突 入 第 四 脑 室 伴 肌 原 性 分 化 者 原 称 为 髓 肌 母 细 胞 瘤, 是 一 种 罕 见 的 发 生 于 小 脑 的 肿 瘤, 含 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 和 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 该 肿 瘤 与 其 他 髓 母 细 胞 瘤 基 因 改 变 十 分 相 似, 提 示 并 非 独 立 亚 型, 用 于 描 述 所 有 含 局 灶 性 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 [2 3] 的 髓 母 细 胞 瘤 本 文 报 告 1 例 发 生 于 成 人 的 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 病 例, 通 过 复 习 文 献 对 其 组 织 学 形 态 特 点 免 疫 表 型 诊 断 与 鉴 别 诊 断, 以 及 治 疗 和 预 后 等 临 床 病 理 学 特 征 进 行 探 讨 病 历 摘 要 患 者 女 性,32 岁 因 反 复 口 角 歪 斜 面 部 麻 木 6 年 余, 于 2014 年 10 月 13 日 入 院 患 者 于 14 年 前 因 第 四 脑 室 出 血 至 当 地 医 院 就 诊, 临 床 诊 断 为 小 脑 肿 瘤, 予 X 刀 治 疗 6 年 多 前 开 始 出 现 口 角 歪 斜 面 部 麻 木, 随 后 出 现 右 侧 耳 鸣 听 力 下 降, 初 期 未 予 重 视, 后 逐 渐 加 重, 外 院 诊 断 为 颅 后 窝 出 血, 予 药 物 治 疗 ( 具 体 方 案 不 详 ) 后 好 转, 此 后 类 似 症 状 反 复 发 作 2 个 月 前 再 次 出 现 类 似 症 状, 伴 行 走 不 稳, 需 他 人 搀 扶, 外 院 MRI 检 查 显 示 小 脑 蚓 部 和 脑 干 占 位 性 病 变 伴 出 血 为 求 进 一 步 诊 断 与 治 疗, 至 我 院 就 诊 患 者 自 发 病 以 来, 精 神 好, 纳 差 可, 睡 眠 佳, 大 小 便 正 常, 体 重 无 明 显 变 化 既 往 史 个 人 史 及 家 族 史 患 者 既 往 身 体 健 康,14 年 前 因 第 四 脑 室 出 血 行 X 刀 治 疗 否 认 结 核 病 肝 炎 等 传 染 病 病 史 ; 否 认 外 伤 和 输 血 史 ; 否 认 食 物 或 药 物 过 敏 史 ; 否 认 疫 区 疫 情 接 触 史 ; 否 认 化 学 物 质 放 射 物 质 有 毒 物 质 接 触 史 预 防 接 种 史 不 详 父 母 体 格 健 康, 否 认 家 族 遗 传 性 疾 病 病 史 和 肿 瘤 史 入 院 时 体 格 检 查 体 温 37, 脉 搏 70 次 /min, 呼 吸 20 次 /min, 血 压 128/90 mm Hg(1 mm Hg = kpa) 神 志 清 楚, 发 育 正 常, 回 答 切 题 全 身 皮 肤 黏 膜 未 见 异 常, 浅 表 淋 巴 结 无 肿 大 颅 骨 无 畸 形, 眼 睑 正 常, 睑 结 膜 未 见 异 常, 巩 膜 无 黄 染 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆, 直 径 约 3 mm, 对 光 反 射 灵 敏 颈 部 柔 软, 无 抵 抗, 气 管 居 中 双 肺 呼 吸 音 清, 未 闻 及 干 湿 啰 音 心 律 齐 腹 部 平 坦, 全 腹 无 压 痛, 无 肌 紧 张 和 反 跳 痛, 肝 脾 肋 下 未 触 及, 肝 肾 脏 无 叩 击 痛 双 下 肢 无 水 肿, 肌 力 肌 张 力 正 常, 生 理 反 射 正 常, 病 理 反 射 未 引 出 辅 助 检 查 实 验 室 检 查 : 血 常 规 白 细 胞 计 数 /L[(4 ~ 10) 10 9 /L], 中 性 粒 细 胞 比 例 57.20% 淋 巴 细 胞 比 例 32.10% 单 核 细 胞 比 例 9.10%, 嗜 酸 性 粒 细 胞 比 例 1.50%, 嗜 碱 性 粒 细 胞 比 例 0.10%; 血 红 蛋 白 151 g/l(120 ~ 160 g/l); 血 小 板 计 数 /L[(100 ~ 300) 10 9 /L] 尿 便 常 规 正 常 肝 功 能 检 查 丙 氨 酸 转 氨 酶 (ALT) 为 48 U/L(5 ~ 40 U/L), 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 (AST) 水 平 为 31 U/L(8 ~ 40 U/L) 影 像 学 检 查 : 头 部 MRI 显 示 小 脑 蚓 部 和 脑 干 背 侧 混 杂 信 号 并 突 向 第 四 脑 室 ; 增 强 扫 描 可 见 病 灶 内 类 圆 形 强 化 结 节 ( 图 1) 诊 断 与 治 疗 经 过 临 床 考 虑 为 海 绵 状 血 管 瘤 入 院 第 9 天 行 肿 瘤 切 除 术, 显 露 第 四 脑 室 底 部, 脑 桥 延 髓 表 面 可 见 黄 染 质 地 坚 韧 的 瘢 痕 组 织 术 中 见 肿 瘤 位 于 小 脑 蚓 部, 突 向 第 四 脑 室 并 侵 及 脑 干, 灰 红 色, 质 地 较 软, 血 供 丰 富, 直 径 约 1.50 cm, 边 界 尚 清, 无 包 膜, 完 整 切 除 肿 瘤, 行 组 织 病 理 学 检 查 (1) 大 体 标 本 观 察 : 手 术 切 除 组 织 为 灰 褐 色 破 碎 组 织 块, 直 径 约 1.50 cm, 质 地 柔 软, 无 包 膜 全 部 包 埋, 经 体 积 分 数 为 10% 的 中 性 甲 醛 溶 液 固 定 石 蜡

3 730 1a 1b 1c 1d 图 1 头 部 MRI 检 查 所 见 1a 矢 状 位 T1WI 显 示, 小 脑 蚓 部 和 脑 干 背 侧 不 规 则 分 叶 状 占 位 性 病 变, 呈 混 杂 信 号, 突 向 第 四 脑 室 ( 箭 头 所 示 ) 1b 横 断 面 T1WI 显 示, 小 脑 蚓 部 和 脑 干 背 侧 混 杂 信 号 ( 箭 头 所 示 ) 1c 矢 状 位 增 强 T1WI 显 示, 病 灶 内 类 圆 形 强 化 结 节 ( 箭 头 所 示 ) 1d 横 断 面 增 强 T1WI 显 示, 病 灶 内 类 圆 形 强 化 结 节 ( 箭 头 所 示 ) Figure 1 Preoperative MRI findings. Sagittal T1WI showed an irregularly lobular space occupying lesion with mixed signal in the cerebellar vermis and dorsal part of brainstem, which protruded toward the fourth ventricle (arrow indicates, Panel 1a). Axial T1WI showed a mixed signal lesion in the cerebellar vermis and dorsal part of brainstem (arrow indicates, Panel 1b). Sagittal enhanced T1WI showed a round strengthened nodule in the lesion (arrow indicates, Panel 1c). Axial enhanced T1WI showed a round strengthed nodule in the lesion (arrow indicates, Panel 1d). 包 埋 制 备 脑 组 织 切 片, 行 HE 染 色 和 免 疫 组 织 化 学 染 色 (2)HE 染 色 : 光 学 显 微 镜 观 察, 肿 瘤 细 胞 胞 核 卵 圆 形, 呈 片 状 密 集 或 散 在 分 布, 可 见 菊 形 团 样 结 构, 胞 质 丰 富 嗜 酸 性, 胞 核 偏 位, 异 型 性 明 显, 染 色 质 深 染 或 可 见 核 仁, 核 分 裂 象 易 见, 伴 新 鲜 和 陈 旧 性 出 血 ( 图 2) (3) 免 疫 组 织 化 学 染 色 :EnVision 二 步 法 检 测 试 剂 盒 为 丹 麦 Dako 公 司 产 品, 检 测 用 抗 体 分 别 为 神 经 元 核 抗 原 (NeuN,1 400) 整 合 酶 相 互 作 用 分 子 1(INI1,1 400) 突 触 素 (Syn,1 200) 嗜 铬 素 A(CgA,1 1000) 人 互 联 蛋 白 神 经 元 中 间 丝 蛋 白 α(inα,1 200) 神 经 微 丝 蛋 白 (NF,1 400) 巢 蛋 白 (Nes,1 800) β 联 蛋 白 (β catenin,1 400) 胶 质 纤 维 酸 性 蛋 白 (GFAP,1 800) 少 突 胶 质 细 胞 转 录 因 子 2(Olig 2,1 400) P53(1 1500) S 100 蛋 白 (S 100,1 3000) CD99(1 400) 广 谱 细 胞 角 蛋 白 (PCK,1 400) 上 皮 膜 抗 原 (EMA,1 600) 结 蛋 白 (Des,1 100) 肌 调 蛋 白 1(MyoD1,1 400) 肌 浆 蛋 白 (myogenin,1 400) 肌 特 异 性 肌 动 蛋 白 (MSA,1 400) 平 滑 肌 肌 动 蛋 白 (SMA,1 400) 和 Ki 67 抗 原 (1 200), 均 购 自 丹 麦 Dako 公 司 结 果 显 示, 肿 瘤 细 胞 INI1( 图 3a) Syn( 图 3b) CgA INα NF Nes( 图 3c) β 联 蛋 白 ( 图 3d) P53 呈 弥 漫 性 阳 性 ;NeuN( 图 3e) Des( 图 3f) S 100 呈 部 分 阳 性 ; GFAP Olig 2 CD99 PCK EMA MyoD1 肌 浆 蛋 白 MSA SMA 均 呈 阴 性 ;Ki 67 抗 原 标 记 指 数 约 为 10% 最 终 病 理 诊 断 为 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 (WHOⅣ 级 ) 术 后 未 予 放 射 治 疗 或 药 物 化 疗, 患 者 口 角 歪 斜 面 部 麻 木 稍 缓 解, 术 后 随 访 9 个 月, 未 见 肿 瘤 复 发 讨 论 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 原 称 为 髓 肌 母 细 胞 瘤, 是 一 种 罕 见 的 恶 性 小 脑 肿 瘤, 属 WHOⅣ 级, 含 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 和 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 好 发 于 10 岁 以 下 儿 童, 男 性 多 见, 成 人 少 见 肿 瘤 通 常 发 生 于 幕 下, 包 括 小 脑 蚓 部 小 脑 半 球 和 脑 桥 小 脑 角 (CPA) 等 部 位, 肿 瘤 可 以 突 向 第 四 脑 室, 甚 至 侵 及 脑 干 髓 肌 母 细 胞 瘤 临 床 症 状 和 影 像 学 表 现 与 髓 母 细 胞 瘤 相 同, 患 者 常 出 现 共 济 失 调 步 态 紊 乱 等, 脑 脊 液 循 环 受 阻 时 出 现 嗜 睡 头 痛 和 呕 吐 等 高 颅 压 症 状 CT 和 MRI 显 示 为 高 密 度 / 信 号 影, 增 强 扫 描 呈 均 匀 强 化 发 生 脑 脊 液 播 散 时, 影 像 学 表 现 为 软 脑 膜 或 脑 室 壁 上 点 状 高 密 度 / 信 号 影 由 于 该 肿 瘤 的 临 床 特 征 和 遗 传 学 特 征 与 其 他 髓 母 细 胞 瘤 相 似, 故 不 再 视 为 独 立 的 疾 病 实 体, 因 此, 在 2007 年 WHO 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 分 类 中, 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 术 语 用 于 描 述 含 局 灶 性 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 的 所 [1] 有 髓 母 细 胞 瘤 亚 型 髓 肌 母 细 胞 瘤 中 大 部 分 为 髓 母 细 胞 瘤 组 织 学 形 态, 局 部 区 域 伴 肌 原 性 分 化, 部 分 病 例 中 甚 至 可 见 骨 骼 肌 横 纹 多 项 研 究 显 示, 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 通 常 为 多 边 形, 具 有 嗜 酸 性 胞 质 和 怪 异 胞 核, 坏

4 731 2a 2b 2c 2d 图 2 光 学 显 微 镜 观 察 所 见 HE 染 色 2a 卵 圆 形 核 瘤 细 胞 呈 片 状 密 集 分 布, 伴 出 血 100 2b 可 见 菊 形 团 样 结 构 200 2c 肿 瘤 细 胞 胞 质 丰 富 嗜 酸 性, 核 偏 位, 染 色 质 深 染 400 2d 胞 核 异 型 性 明 显, 可 见 小 核 仁, 核 分 裂 象 易 见 400 Figure 2 Optical microscopy findings. HE staining Oval nuclei tumor cells were distributed in sheet patterns with hemorrhage (Panel 2a). 100 Neuroblastic rosettes were observed in this case (Panel 2b). 200 Abundant and eosinophilic cytoplasm, eccentrically placed nuclei containing hyperchromatic chromatin could be displayed (Panel 2c). 400 Nuclear atypia and prominent nucleoli in the tumor could be encountered. Mitoses were frequently seen (Panel 2d). 400 死 区 域 神 经 外 胚 层 和 肌 原 性 成 分 相 互 分 离, 具 有 多 向 分 化 潜 能, 可 出 现 软 骨 岛 上 皮 样 或 腺 样 结 构, 甚 至 出 现 神 经 元 / 神 经 节 神 经 胶 质 细 胞 / 星 形 胶 质 [2,4 6] 细 胞 或 黑 色 素 分 化 部 分 肿 瘤 区 域 可 出 现 类 似 经 典 型 促 纤 维 增 生 / 结 节 型 大 细 胞 或 间 变 型 髓 母 细 胞 瘤 特 征 免 疫 组 织 化 学 染 色, 肌 动 蛋 白 (actin) Des MyoD1 和 肌 红 蛋 白 (myoglobin) 可 呈 阳 性, 波 形 蛋 白 (Vim) GFAP 细 胞 角 蛋 白 (CK) EMA [4 5,7 8] SMA NeuN 和 Syn 亦 可 呈 阳 性 发 生 于 成 人 的 髓 肌 母 细 胞 瘤 国 内 报 道 较 少 见, [7] 柯 昌 庶 等 报 告 1 例 成 人 髓 肌 母 细 胞 瘤 患 者, 肿 瘤 组 织 中 除 有 类 似 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 成 分 外, 还 可 见 横 纹 肌 母 细 胞 成 分, 且 后 者 所 占 比 例 较 大 免 疫 组 织 化 学 染 色, 肿 瘤 细 胞 Syn GFAP Des MyoD1 Vim 和 NeuN 阳 性, 其 中 Des 和 MyoD1 阳 性 肿 瘤 细 [9] 胞 经 证 实 为 横 纹 肌 母 细 胞 分 化 高 超 等 报 告 1 例 成 人 髓 肌 母 细 胞 瘤 患 者, 免 疫 组 织 化 学 染 色, 肿 瘤 细 胞 Syn GFAP Vim INI1 Des 和 MSA 阳 性 本 文 患 者 为 32 岁 女 性,MRI 显 示 肿 瘤 位 于 小 脑 蚓 部 并 突 向 第 四 脑 室, 侵 及 脑 干 ; 组 织 学 形 态 特 点 同 时 具 有 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 和 横 纹 肌 母 细 胞 成 分, 免 疫 组 织 化 学 染 色 提 示 肿 瘤 向 神 经 元 分 化, 部 分 伴 横 纹 肌 母 细 胞 分 化 但 在 14 年 前 曾 诊 断 为 小 脑 肿 瘤 伴 出 血 行 X 刀 治 疗, 当 时 未 行 病 理 学 检 查 明 确 病 变 性 质, 因 此 尚 不 清 楚 本 次 肿 瘤 与 原 有 病 灶 和 X 刀 治 疗 之 间 的 关 联 性 关 于 髓 肌 母 细 胞 瘤 中 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 的 起 源 有 如 下 假 说 : 肿 瘤 内 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 不 仅 能

5 732 3a 3b 3c 3d 3e 3f 图 3 光 学 显 微 镜 观 察 所 见 免 疫 组 织 化 学 染 色 (EnVision 二 步 法 ) 400 3a 肿 瘤 细 胞 弥 漫 性 表 达 INI1 3b 肿 瘤 细 胞 弥 漫 性 表 达 Syn 3c 肿 瘤 细 胞 弥 漫 性 表 达 Nes 3d 肿 瘤 细 胞 弥 漫 性 表 达 β 联 蛋 白 3e 肿 瘤 细 胞 部 分 表 达 NeuN 3f 肿 瘤 细 胞 部 分 表 达 Des Figure 3 Optical microscopy findings. Immunohistochemical staining (EnVision) 400 The tumor cells were diffusely positive for INI1 (Panel 3a), Syn (Panel 3b), Nes (Panel 3c) and β catenin (Panel 3d), and partly positive for NeuN (Panel 3e) and Des (Panel 3f). 够 分 化 为 神 经 元 或 神 经 胶 质 细 胞, 而 且 还 具 有 向 横 [10] 纹 肌 母 细 胞 分 化 的 潜 能 目 前 研 究 结 果 支 持 这 一 假 说, 荧 光 原 位 杂 交 (FISH) 检 测 证 实 髓 母 细 胞 瘤 和 髓 肌 母 细 胞 瘤 具 有 相 似 的 基 因 改 变, 后 者 似 乎 是 前 者 的 亚 型, 其 中 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 向 横 纹 肌 母 细 胞 分 化, 与 前 者 显 示 出 相 同 的 分 子 模 式 此 外, 早 期 研 究 显 示, 髓 肌 母 细 胞 瘤 可 能 是 畸 胎 瘤 的 变 体, 或 肿 瘤 周 围 或 内 部 的 多 潜 能 内 皮 或 间 叶 细 胞

6 733 向 横 纹 肌 母 细 胞 分 化 [11 12] 然 而, 这 种 假 说 并 未 得 [5] 到 公 认 Stefanits 等 报 告 1 例 罕 见 的 伴 肌 原 性 和 黑 色 素 等 多 向 分 化 特 点 的 髓 母 细 胞 瘤, 尽 管 组 织 学 形 态 显 示 出 畸 胎 瘤 的 特 点, 但 缺 乏 内 胚 层 成 分 而 未 能 证 实 是 一 种 畸 胎 瘤 髓 母 细 胞 瘤 常 见 第 17 号 染 色 体 突 变 ( 如 17p 缺 失 ), 出 现 等 臂 染 色 体 17q, 该 特 点 在 髓 肌 母 细 胞 瘤 [13 14] 中 也 得 到 证 实 Helton 等 的 研 究 显 示, 髓 肌 母 细 胞 瘤 发 生 第 17 号 染 色 体 突 变, 如 等 臂 染 色 体 17q 或 17 单 体 该 研 究 还 发 现 髓 肌 母 细 胞 瘤 染 色 体 和 22q 的 多 体 性 更 有 趣 的 是, 髓 肌 母 细 胞 瘤 的 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 与 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 的 荧 光 原 位 杂 交 结 果 并 无 不 同 髓 肌 母 细 胞 瘤 可 能 还 存 在 MYCC 或 MYCN 基 因 扩 增,MYC 基 因 扩 增 已 被 证 明 与 预 后 不 良 相 关, 且 更 倾 向 于 大 细 胞 和 间 变 [15] [14] 型 亚 型 Helton 等 和 Wright 等 的 研 究 结 果 均 证 实 髓 肌 母 细 胞 瘤 存 在 MYCC 基 因 扩 增 与 之 相 [16] 反,Smolle 等 报 告 1 例 小 脑 蚓 部 髓 肌 母 细 胞 瘤 的 1 岁 女 性 患 儿, 荧 光 原 位 杂 交 检 测 并 未 显 示 出 MYCC 或 MYCN 基 因 扩 增 中 枢 神 经 系 统 原 始 神 经 外 胚 层 肿 瘤 (PNET) 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤 (AT/RT) 和 横 纹 肌 肉 瘤 的 组 织 学 形 态 与 髓 母 细 胞 瘤 相 似, 需 鉴 别 诊 断 髓 母 细 胞 瘤 特 指 发 生 在 小 脑 的 胚 胎 性 神 经 上 皮 组 织 肿 瘤, 如 形 态 相 同 或 相 似 的 胚 胎 性 神 经 上 皮 组 织 肿 瘤 发 生 在 幕 上 或 定 位 于 脑 干 脊 髓, 则 统 称 为 中 枢 神 经 系 统 原 始 神 经 外 胚 层 肿 瘤 2007 年 WHO 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 分 类 将 髓 母 细 胞 瘤 和 中 枢 神 经 系 统 原 始 神 经 外 胚 层 肿 瘤 并 列, 同 归 于 胚 胎 性 肿 瘤, 二 者 均 具 有 多 向 分 化 潜 能, 可 以 向 神 经 元 神 经 胶 质 细 胞 肌 细 胞 和 黑 色 素 细 胞 谱 系 分 化 本 文 患 者 肿 瘤 主 要 位 于 小 脑 蚓 部, 突 向 第 四 脑 室 并 侵 及 脑 干, 并 非 原 发 于 脑 干 因 此, 结 合 病 变 部 位 和 组 织 病 理 学 特 点, 病 理 诊 断 为 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤 是 一 种 好 发 于 5 岁 以 下 儿 童 的 恶 性 胚 胎 性 肿 瘤, 多 发 生 于 小 脑 或 脑 干 肿 瘤 含 横 纹 肌 原 始 神 经 外 胚 层 上 皮 和 间 叶 组 织 成 分 由 于 肿 瘤 成 分 多 样, 免 疫 表 型 复 杂, 横 纹 肌 细 胞 表 达 EMA 和 Vim, 部 分 表 达 SMA [17],GFAP NF CK Des 和 生 殖 细 胞 标 志 物 等 均 可 呈 阳 性 90% 的 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤 存 在 22 号 染 色 体 单 体 [18] 或 染 色 体 缺 失,INI1/hSNF5 基 因 定 位 于 染 色 体 22q11.2 INI1 免 疫 组 织 化 学 染 色 胞 核 呈 阴 性 可 作 为 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤 的 特 异 性 标 记, 且 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤 中 不 存 在 横 纹 和 横 纹 肌 [19] 母 细 胞 成 分 近 年 来,Ho 等 发 现 INI1 阳 性 的 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤, 由 于 病 例 罕 见, 难 以 收 集 基 因 数 据 因 此, 需 更 多 病 例 数 来 帮 助 发 现 特 定 的 生 物 学 标 志 物, 将 INI1 阳 性 的 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 [19] 肌 样 肿 瘤 与 其 他 胚 胎 性 肿 瘤 进 行 鉴 别 髓 肌 母 细 胞 瘤 中 尚 未 见 INI1 缺 失 其 次, 发 生 于 小 脑 的 横 纹 肌 肉 瘤 是 好 发 于 儿 童 和 青 少 年 (5 岁 以 下 多 见 ) 的 恶 性 软 组 织 肉 瘤 肿 瘤 由 不 同 发 育 阶 段 的 横 纹 肌 母 细 胞 构 成, 有 时 亦 可 见 横 纹 免 疫 组 织 化 学 染 色 在 诊 断 与 鉴 别 诊 断 中 发 挥 极 其 重 要 的 作 用, 肿 瘤 细 胞 不 表 达 神 经 元 或 神 经 胶 质 细 胞 标 志 物,Des 肌 浆 蛋 白 及 新 标 志 物 [ 组 蛋 白 赖 氨 酸 去 甲 基 化 酶 1 (LSD1) 激 活 增 强 结 合 蛋 白 2β(AP2β) 高 迁 移 率 族 蛋 白 A2(HMGA2) Nes 和 沉 默 信 息 调 节 因 子 1 (SIRT1)] 在 所 有 横 纹 肌 肉 瘤 中 均 呈 阳 性, 上 皮 标 志 [20] 物 均 呈 阴 性 髓 肌 母 细 胞 瘤 预 后 较 差, 肿 瘤 可 沿 脑 脊 液 播 散 治 疗 方 法 同 髓 母 细 胞 瘤, 包 括 外 科 手 术, 术 后 辅 助 药 物 化 疗 和 全 脑 全 脊 髓 放 射 治 疗 术 后 存 活 时 间 多 不 超 过 1 年, 由 于 该 类 肿 瘤 较 为 罕 见, 目 前 尚 [21] 无 确 切 的 统 计 学 数 据 Benson 等 报 告 4 例 髓 肌 母 细 胞 瘤 (3 例 儿 童,1 例 成 人 ), 术 后 存 活 3 ~ 48 个 月, 成 年 患 者 术 后 5 个 月 出 现 脊 柱 转 移 并 死 亡 [22] Fathaddin 等 报 告 1 例 3 岁 男 性 患 儿 伴 肌 原 性 和 黑 色 素 分 化 的 大 细 胞 和 间 变 型 髓 母 细 胞 瘤, 结 果 显 示, 放 射 治 疗 和 药 物 化 疗 后 存 活 20 个 月, 残 留 肿 瘤 [23] 但 未 出 现 进 展 Rattenberry 等 报 告 1 例 发 生 于 成 人 的 髓 肌 母 细 胞 瘤, 手 术 完 全 切 除 后 行 放 射 治 疗 和 药 物 化 疗, 至 今 存 活 11 年 综 上 所 述, 本 文 报 道 的 成 人 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 患 者, 组 织 学 形 态 未 见 明 显 横 纹, 免 疫 组 织 化 学 染 色 提 示 该 肿 瘤 向 神 经 元 分 化, 部 分 伴 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 手 术 全 切 除 后 恢 复 尚 可, 未 接 受 放 射 治 疗 或 药 物 化 疗, 术 后 随 访 9 个 月 未 见 肿 瘤 复 发 本 文 在 探 讨 其 临 床 病 理 学 特 点 的 同 时, 对 中 枢 神 经 系 统 具 有 横 纹 肌 特 点 的 肿 瘤 临 床 病 理 学 特 点 进 行 归 纳 总 结, 有 助 于 提 高 对 此 类 肿 瘤 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 的 能 力 参 考 文 献 [1] Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC,

7 734 Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol, 2007, 114: Helton KJ, Fouladi M, Boop FA, Perry A, Dalton J, Kun L, Fuller C. Medullomyoblastoma: a radiographic and clinicopathologic analysis of six cases and review of the literature. Cancer, 2004, 101: [3] Polydorides AD, Perry A, Edgar MA. Large cell medulloblastoma with myogenic and melanotic differentiation: a case report with molecular analysis. J Neurooncol, 2008, 88: [4] Majumdar K, Tyagi I, Saran RK, Sakhuja P, Sharma A. Medulloblastoma with focal divergent/teratoid differentiation. Brain Tumor Pathol, 2013, 30: [5] Stefanits H, Ebetsberger Dachs G, Weis S, Haberler C. Medulloblastoma with multi lineage differentiation including myogenic and melanotic elements: a case report with molecular data. Clin Neuropathol, 2013, 33: [6] Borcek AO, Durdag E, Emmez H, Kurt G, Baykaner MK. Myogenic and melanotic differentiated medulloblastoma: case report. Turk Neurosurg, 2011, 21: [7] Ke CS, Deng ZD, Lei T, Zeng LC, Wu SM, Wan J. Medullomyoblastoma: report of an adult case and review of literatures. Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2008, 8: [ 柯 昌 庶, 邓 仲 端, 雷 霆, 曾 令 成, 吴 时 敏, 万 婕. 髓 母 肌 母 细 胞 瘤 : 一 例 成 人 病 例 报 告 及 文 献 复 习. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2008, 8: ] [8] Ueno M, Onodera M, Kusaka T, Haba R, Tamiya T, Sakamoto H. Pediatric medullomyoblastoma: immunohistochemical analyses//hayat MA. Pediatric cancer, volume 3: diagnosis, therapy, prognosis. Berlin: Springer Netherlands, 2012: [9] Gao C, Huang FP, Zhuang DX. Medullomyoblastoma: one case report. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2008, 46:1737.[ 高 超, 黄 峰 平, 庄 冬 晓. 髓 肌 母 细 胞 瘤 一 例. 中 华 外 科 杂 志, 2008, 46:1737.] [10] Stahlberger R, Friede RL. Fine structure of myomedulloblastoma. Acta Neuropathol, 1977, 37: [11] Ingraham FD, Bailey OT. Cystic teratomas and teratoid tumors of the central nervous system in infancy and childhood. J Neurosurg, 1946, 3: [12] Walter GF, Brucher JM. Ultrastructural study of medullomyoblastoma. Acta Neuropathol, 1979, 48: [13] Mitelman F, Johansson B, Mertens F. Mitelman database of chromosome aberrations in cancer. Cancer Genome Anatomy Project, 2015 [ ]. Chromosomes/Mitelman. [14] Wright KD, von der Embse K, Coleman J, Patay Z, Ellison DW, Gajjar A. Isochromosome 17q, MYC amplification and large cell/ anaplastic phenotype in a case of medullomyoblastoma with extracranial metastases. Pediatr Blood Cancer, 2012, 59: [15] von Hoff K, Hartmann W, von Bueren AO, Gerber NU, Grotzer MA, Pietsch T, Rutkowski S. Large cell/anaplastic medulloblastoma: outcome according to myc status, histopathological, and clinical risk factors. Pediatr Blood Cancer, 2010, 54: [16] Smolle E, Al Qubati S, Stefanits H, Haberler C, Kleinert R, Haybaeck J. Medullomyoblastoma: a case report and literature review of a rare tumor entity. Anticancer Res, 2012, 32: [17] He YJ, Zhang ZD, Yin MZ, Wu XR. Atypical teratoid/rhabdoid tumors of central nervous system in childhood: a clinical and histopathologic study of 6 cases. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi, 2012, 41: [ 何 影 娟, 张 忠 德, 殷 敏 智, 吴 湘 如. 小 儿 中 枢 神 经 系 统 不 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 瘤 六 例 临 床 病 理 分 析. 中 华 病 理 学 杂 志, 2012, 41: ] [18] Biegel JA, Zhou JY, Rorke LB, Stenstrom C, Wainwright LM, Fogelgren B. Germ line and acquired mutations of INI1 in atypical teratoid and rhabdoid tumors. Cancer Res, 1999, 59: [19] Ho DM, Shih CC, Liang ML, Tsai CY, Hsieh TH, Tsai CH, Lin SC, Chang TY, Chao ME, Wang HW, Wong TT. Integrated genomics has identified a new AT/RT like yet INI1 positive brain tumor subtype among primary pediatric embryonal tumors. BMC Med Genomics, 2015, 8:32. [20] Machado I, Mayordomo Aranda E, Giner F, Llombart Bosch A. The role of immunohistochemistry in rhabdomyosarcoma diagnosis using tissue microarray technology and a xenograft model. Fetal Pediatr Pathol. 2015, 19:1 11. [21] Benson R, Mallick S, Bhanu Prasad V, Haresh KP, Gupta S, Julka PK, Rath GK. Medullomyoblastoma treated with craniospinal radiation and adjuvant chemotherapy: report of 4 cases and review of the literature. J Egypt Natl Canc Inst, 2015, 27: [22] Fathaddin AA, Bakhash EA, Sabbagh AJ, Al Dandan SW. Large cell/anaplastic medulloblastoma with myogenic, melanotic and neuronal differentiation: a case report of a rare tumor. Indian J Pathol Microbiol, 2014, 57: [23] Rattenberry W, Mcdonough CH, Burger PC, Cohen KJ. Medulloblastoma with myogenic differentiation: long term survival in a patient treated with aggressive combination therapy and autologous stem cell transplantation. J Neurooncol, 2011, 105: ( 收 稿 日 期 : ) 欢 迎 订 阅 2016 年 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 为 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 主 管 中 国 医 师 协 会 主 办 的 神 经 病 学 类 专 业 期 刊 办 刊 宗 旨 为 : 理 论 与 实 践 相 结 合 普 及 与 提 高 相 结 合, 充 分 反 映 我 国 神 经 内 外 科 临 床 科 研 工 作 重 大 进 展, 促 进 国 内 外 学 术 交 流 所 设 栏 目 包 括 述 评 专 论 论 著 临 床 病 理 报 告 应 用 神 经 解 剖 学 神 经 影 像 学 循 证 神 经 病 学 流 行 病 学 调 查 研 究 基 础 研 究 临 床 研 究 综 述 临 床 医 学 图 像 病 例 报 告 临 床 病 理 ( 例 ) 讨 论 新 技 术 新 方 法 等 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 为 国 家 科 技 部 中 国 科 技 论 文 统 计 源 期 刊, 国 内 外 公 开 发 行 中 国 标 准 连 续 出 版 物 号 :ISSN ;CN /R 国 际 大 16 开 型, 彩 色 插 图,48 页, 月 刊, 每 月 25 日 出 版 每 期 定 价 15 元, 全 年 12 册 共 计 180 元 2016 年 仍 由 邮 政 局 发 行, 邮 发 代 号 :6-182 请 向 全 国 各 地 邮 政 局 订 阅, 亦 可 直 接 向 编 辑 部 订 阅 ( 免 邮 寄 费 ) 编 辑 部 地 址 : 天 津 市 河 西 区 气 象 台 路 122 号 ( 天 津 市 环 湖 医 院 内 ), 邮 政 编 码 : 联 系 电 话 :(022) ; 传 真 :(022)