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- 厄身 贾
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1 重 大 傷 病 範 圍 - 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 (Type 1 diabetes mellitus) 爭 議 臺 北 榮 民 總 醫 院 黃 正 宏 醫 師 牛 道 明 教 授 任 何 形 式 的 糖 尿 病 患 者, 在 他 們 的 疾 病 的 某 些 階 段, 都 可 能 需 要 胰 島 素 治 療 因 此 以 使 用 胰 島 素 與 否 來 分 類 糖 尿 病, 有 時 易 造 成 分 類 上 的 困 擾 正 如 本 題 將 Type 1 DM 稱 之 為 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病, 本 身 便 是 一 個 易 導 致 爭 議 的 議 題 因 為 許 多 長 期 罹 病 的 Type 2 病 患 及 重 型 的 MODY 病 患 ( 如 :MODY 1 或 3) 亦 需 要 依 賴 胰 島 素 的 治 療 雖 然 某 些 學 者 建 議 對 於 此 類 需 要 用 胰 島 素 治 療 的 糖 尿 病 病 患 稱 之 為 胰 島 素 需 要 (requiring) 型 而 非 依 賴 型 (dependent), 但 還 是 易 造 成 誤 會 故 較 佳 的 分 類 方 法 是 以 其 致 病 原 因 來 分 類, 目 前 有 些 學 者 則 將 其 分 為 以 下 三 大 類 : 1. 第 一 型 糖 尿 病 (Type 1 DM): 起 因 於 β- 細 胞 破 壞, 通 常 最 後 會 導 致 胰 島 素 絕 對 缺 乏, 又 可 分 成 兩 群 : a. 自 身 免 疫 性 糖 尿 病 : 這 種 形 式 的 糖 尿 病, 以 往 又 被 稱 為 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 或 青 少 年 糖 尿 病, 此 病 起 因 於 自 身 免 疫 的 問 題 導 致 胰 臟 細 胞 的 破 壞 破 壞 的 速 率 因 人 而 異, 在 一 些 個 體 非 常 迅 速, 有 些 個 體 則 較 為 緩 慢 一 般 迅 速 進 展 型 較 常 發 生 在 兒 童, 但 也 可 能 發 生 在 成 人, 緩 慢 型 一 般 發 生 在 成 人, 有 時 被 稱 為 隱 匿 性 自 身 免 疫 性 成 人 型 糖 尿 病 (Latent Autoimmune Diabetes of Adult, LADA) 有 些 學 者 認 為 LADA 應 獨 立 於 第 一 型 糖 尿 病 之 外, 下 文 會 再 詳 述 大 部 分 的 患 者 是 在 童 年 或 青 少 年 時 期 得 到 第 一 型 糖 尿 病, 絕 大 多 數 都 在 35 歲 前 發 病, 不 過 最 近 也 有 越 來 越 多 的 年 輕 族 群, 包 括 青 少 年 也 成 為 第 二 型 糖 尿 病 的 患 者 第 一 型 糖 尿 病 是 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病, 一 旦 診 斷 確 定, 就 須 儘 快 開 始 進 行 胰 島 素 的 治 療 第 一 型 糖 尿 病 患 胰 臟 中 負 責 產 生 胰 島 素 的 β- 細 胞 (beta cells) 經 由 自 體 免 疫 系 統 之 機 轉 而 逐 漸 被 破 壞, 最 後 導 致 胰 島 素 分 泌 不 足 而 發 病 一 些 患 者, 尤 其 是 兒 童 和 青 少 年, 常 以 酮 酸 中 毒 作 為 疾 病 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 53 15
2 的 第 一 個 表 現 也 可 能 先 表 現 有 中 度 的 空 腹 高 血 糖 症, 然 後 再 經 歷 感 染 或 其 他 壓 力 的 存 在 下, 迅 速 變 為 嚴 重 的 高 血 糖 或 酮 酸 中 毒 還 有 一 些 人, 尤 其 是 成 年 人 如 LADA 之 病 患, 可 以 保 留 剩 餘 的 β- 細 胞 功 能 許 多 年, 並 無 酮 酸 中 毒 ; 這 種 形 式 的 糖 尿 病, 最 終 還 是 得 依 賴 胰 島 素 治 療, 並 存 在 酮 酸 中 毒 的 風 險 在 第 一 型 糖 尿 病 一 般 可 藉 由 檢 測 血 漿 C-Peptide 的 濃 度, 來 了 解 胰 島 素 分 泌 的 狀 況 一 般 Type 1 DM 病 患 之 C-Peptide 會 比 正 常 值 降 低 許 多 ( 正 常 值 為 ng/dl), 甚 至 有 時 會 低 到 測 不 到, 其 次 亦 可 偵 測 免 疫 破 壞 的 標 記, 包 括 胰 島 細 胞 抗 體 (ICAs) 和 / 或 胰 島 素 抗 體 (IAAs) 和 / 或 對 谷 麸 氨 酸 脫 羧 酶 抗 體 (GAD 65) 等, 此 類 抗 體 存 在 於 % 第 一 型 的 糖 尿 病 病 人 第 一 型 糖 尿 病 的 發 病 高 峰 在 兒 童 期 和 青 春 期, 但 可 能 會 出 現 於 任 何 年 齡, 從 童 年 到 第 九 十 歲 都 有 可 能 β- 細 胞 的 自 身 免 疫 性 破 壞, 有 遺 傳 傾 向, 但 也 涉 及 一 些 尚 未 確 定 的 環 境 因 素 或 病 毒 感 染 這 種 類 型 的 糖 尿 病 患 者 很 少 有 肥 胖 的 問 題, 但 是 肥 胖 並 不 能 排 除 此 診 斷 這 些 患 者 可 能 同 時 合 併 其 他 的 自 體 免 疫 性 疾 病, 例 如 格 雷 夫 斯 病 橋 本 氏 甲 狀 腺 炎 和 Addison disease b. 特 發 性 第 一 型 糖 尿 病 (idiopathic Type 1 DM): 此 類 病 患 一 開 始 發 病 像 Type 1 DM, 易 導 致 酮 酸 中 毒 (DKA), 但 隨 後 臨 床 表 現 徵 象 類 似 Type 2 DM, 可 接 受 口 服 藥 物 及 飲 食 治 療 但 最 近 研 究 顯 示 此 類 病 患 如 要 得 到 血 糖 較 好 的 控 制, 最 好 使 用 胰 島 素 治 療 此 疫 病 和 免 疫 及 HLA typing 無 關, 易 發 生 在 非 洲 亞 洲 及 西 班 牙 裔 的 病 患 中 2. 第 二 型 糖 尿 病 (Type 2 DM) 第 二 型 糖 尿 病 通 常 也 被 稱 做 為 成 年 糖 尿 病, 因 為 發 病 一 般 是 在 35 歲 以 後 第 二 型 糖 尿 病 的 病 患 大 多 並 非 喪 失 本 身 製 造 胰 島 素 的 能 力, 而 是 對 自 身 的 胰 島 素 產 生 阻 抗, 所 以 可 使 用 口 服 糖 尿 病 藥 物 來 改 善 這 些 口 服 藥 物 並 不 含 有 胰 島 素, 而 是 幫 助 增 加 身 體 對 胰 島 素 的 敏 感 度, 或 者 幫 助 胰 臟 釋 放 更 多 的 胰 島 素 對 第 二 型 糖 尿 病 患 者 來 說, 飲 食 控 制 及 體 重 改 善 是 治 療 的 重 點 這 種 類 型 的 糖 尿 病 以 前 又 稱 為 非 胰 16 中 華 民 國 103 年 12 月
3 島 素 依 賴 型 糖 尿 病, 或 成 人 發 病 型 糖 尿 病 但 有 些 病 患 在 發 病 的 後 期 會 變 得 如 同 第 一 型 糖 尿 病 的 病 人, 也 需 要 注 射 胰 島 素 此 類 病 患 的 胰 島 素 分 泌 不 足 並 非 起 因 於 自 體 免 疫 所 造 成 β- 細 胞 的 破 壞, 但 大 多 是 長 時 間 胰 島 素 阻 抗 β- 細 胞 過 度 分 泌 胰 島 素 而 導 致 代 償 失 調 及 細 胞 凋 亡 3. 其 他 類 型 的 糖 尿 病 此 類 型 糖 尿 病 有 許 多 的 病 因, 只 要 是 不 包 含 在 Type 1 及 Type 2 DM 的 病 因 均 可 歸 類 在 此 組 例 如 因 為 慢 性 胰 臟 發 炎 或 血 色 素 沉 著 症 所 引 發 的 糖 尿 病, 均 可 放 在 此 分 類 中 茲 將 幾 個 重 要 的 疾 病 分 述 如 下 : a. 成 年 遲 發 型 自 體 免 疫 糖 尿 病 ( LADA = Latent Autoimmune Diabetes in the Adult) 又 稱 為 Type 1.5 DM, 是 出 現 在 成 年 人 身 上 的 第 一 型 糖 尿 病, 發 病 原 因 也 是 自 身 的 免 疫 系 統 產 生 問 題 一 些 患 者 首 先 顯 示 出 與 第 二 型 糖 尿 病 人 相 同 的 臨 床 表 現, 但 同 時 具 有 第 一 型 糖 尿 病 的 自 體 抗 體 如 果 沒 有 進 行 自 體 抗 體 檢 測, 這 種 形 式 的 糖 尿 病 可 能 偽 裝 成 第 二 型 糖 尿 病 在 懷 疑 為 Type 2 糖 尿 病 病 人 中, 若 病 患 並 不 肥 胖 或 家 族 史 有 第 一 型 糖 尿 病, 均 須 懷 疑 有 成 年 遲 發 型 自 體 免 疫 糖 尿 病 相 較 第 一 型 糖 尿 病 兒 童 及 青 少 年 的 短 暫 緩 解 ( 蜜 月 ) 期 (remission or honeymoon phase), 患 有 這 類 型 的 糖 尿 病 病 人 一 般 蜜 月 期 可 持 續 好 幾 年 有 研 究 指 出 在 北 歐 族 群 中, 在 所 有 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者 中 約 15% ( 或 者 體 重 正 常 的 第 二 型 病 患 者 中 的 50%), 其 實 是 得 到 了 這 種 成 年 遲 發 型 自 體 免 疫 糖 尿 病 (LADA) 要 確 認 到 底 是 否 為 此 型 糖 尿 病, 可 以 驗 血 中 第 一 型 糖 尿 病 相 關 抗 體, 如 ICA,IAA 及 GADA 等 來 做 鑑 別 b. 單 基 因 糖 尿 病 雖 然 單 基 因 糖 尿 病 症 很 少 見, 佔 小 兒 糖 尿 病 的 病 例 不 到 5% 為 了 避 免 單 基 因 DM 被 誤 診 為 第 一 型 或 第 二 型 糖 尿 病, 美 國 糖 尿 病 協 會 (ADA) 建 議 考 慮 當 以 下 條 件 存 在 時, 要 考 慮 單 基 因 糖 尿 病 診 斷 : 糖 尿 病 被 診 斷 於 出 生 6 個 月 內 明 顯 的 糖 尿 病 家 族 史 存 在, 沒 有 第 二 型 特 徵 ( 例 如, 肥 胖 或 高 風 險 的 種 族 ) 有 輕 度 空 腹 高 血 糖, 尤 其 是 在 年 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 53 17
4 輕 非 肥 胖 兒 童 年 青 及 兒 童 糖 尿 病 病 患, 但 沒 有 相 關 的 自 體 抗 體 ( 如 ICA, GADA, IAA 等 ) 及 肥 胖 等 問 題 如 有 符 合 以 上 任 一 條 件, 便 需 考 慮 是 否 為 單 基 因 糖 尿 病, 通 過 相 關 的 基 因 檢 測, 以 獲 得 正 確 的 診 斷 以 下 簡 單 介 紹 常 見 的 單 基 因 糖 尿 病 : 早 發 成 年 型 糖 尿 病 (MODY= maturity-onset diabetes of the young) 為 一 種 單 基 因 缺 陷 所 導 致 的 糖 尿 病 這 類 糖 尿 病 患 者 往 往 有 很 明 確 的 糖 尿 病 家 族 史 目 前 MODY 的 分 類 已 高 達 11 型, 其 中 型 較 為 常 見 MODY 和 Type 2 DM 最 大 的 不 同 點 在 於 MODY 是 單 一 基 因 疾 病, 而 第 二 型 糖 尿 病 卻 是 多 種 原 因 形 成 之 疾 病, 沒 有 一 個 明 顯 的 遺 傳 模 式 與 MODY 在 年 輕 時 即 發 病 相 較, 一 般 的 第 二 型 糖 尿 病 常 在 年 齡 較 大 時 才 發 病 MODY 之 病 人 幾 乎 都 是 胰 臟 β- 細 胞 功 能 失 調 所 致, 甚 少 有 胰 島 素 抗 性 的 存 在 ; 但 一 般 第 二 型 糖 尿 病 患 卻 是 以 胰 島 素 抗 性 為 主 要 表 現, 而 β- 細 胞 功 能 失 調 出 現 在 疾 病 較 晚 期 此 外, 還 有 一 種 特 殊 的 糖 尿 病 (neonatal DM), 此 類 病 患 其 糖 尿 病 發 生 在 出 生 後 前 6 個 月 內, 其 又 可 分 為 暫 時 型 及 永 久 型 兩 類, 在 永 久 型 的 病 患 中 約 有 一 半 的 病 人 是 起 因 於 KCNJ11 及 ABCC8 兩 個 基 因 上 的 活 化 型 基 因 突 變 所 致, 此 類 病 患 可 藉 由 採 用 Sulfonylurea 藥 物 ( 如 Glibenclamide) 得 到 良 好 的 治 療 效 果 確 定 患 者 是 否 有 第 一 型 或 第 二 型 糖 尿 病 一 般 來 說 並 不 困 難, 可 由 病 患 的 發 病 時 的 年 紀 是 否 有 DKA 的 發 生 身 體 的 胖 瘦 及 家 族 史 來 做 為 分 辨 ( 可 參 考 附 表 ) 但 有 時 要 真 正 區 分 糖 尿 病 的 類 型 並 非 想 像 中 那 麼 容 易, 如 (1) 年 輕 病 人 需 使 用 胰 島 素 治 療, 但 身 材 肥 胖 者 (2) 年 紀 較 大 的 患 者 發 生 晚 發 性 糖 尿 病, 具 有 第 一 型 糖 尿 病 患 者 的 特 點 且 需 要 胰 島 素 治 療 者 (LADA) (3) 原 發 型 Type 1 DM 一 開 始 會 以 DKA 表 現 隨 後 臨 床 表 現 又 像 Type 2 DM, 雖 然 現 在 建 議 這 類 病 患 最 好 使 用 胰 島 素 治 療, 且 已 歸 類 在 Type 1 DM, 但 仍 有 些 專 家 不 承 認 其 為 Type 1 DM 故 在 臨 床 上 有 時 想 明 確 區 分 病 患 為 哪 一 型 糖 尿 病, 仍 存 在 一 些 灰 色 地 帶 18 中 華 民 國 103 年 12 月
5 Characteristics Type 1 LADA(Type1.5) MODY Type2 Typical age of onset <35 >35 <35 >35 Speed of onset Rapid slow slow slow Response to lifestyle modification or oral Agents poor Initial acceptable, but worsens in time Good good Frequency of DKA high low Low Low FH of DM uncommon uncommon Always(AD) common Personal or family common common uncommon Uncommon history other autoimmune diseases Body habitus Fit or lean Normal to overweight Normal to overweight Overweight to obese with apple shape Acanthosis nigrans or acrochordons No No No Yes Metabolic syndrome or components C-peptide level (fasting and stimulated) No insulin tx after 3 years post diagnosis Anti-GAD/Anti-ICA/Anti -IA2 No No No Yes Undetectable /low esp. after 3-5years Low/normal Low/normal Normal/high No Possible Yes Yes Positive (95%) positive negative negative (Modified from Journal of the American Academy of Nurse Practitioners ) 現 行 健 保 的 爭 議 大 多 發 生 在 以 下 這 些 案 例, 如 早 期 仍 保 有 部 分 β- 細 胞 功 能 的 Type 1 DM,idiopathic Type 1 DM 及 LADA 或 某 些 重 型 MODY ( 例 如 Type 1 或 3 MODY) 病 患 身 上 一 般 審 查 委 員 所 要 求 的 glucagon C-peptide Stimulation Test 也 只 能 告 訴 我 們 胰 島 素 殘 存 的 功 能 為 多 少, 並 不 能 幫 助 我 們 分 辨 Type 1 或 Type 2 DM 一 般 刺 激 後 的 C-peptide 如 果 < 1.5ng/dL, 代 表 病 患 需 接 受 insulin 治 療, 但 當 血 糖 >300mg/dl 會 降 低 C-peptide 之 反 應 (glucose toxicity) 得 到 假 陽 性 之 結 果 至 於 自 體 抗 體 的 檢 測, 也 因 為 病 患 的 年 紀, 發 病 經 過 的 時 間 不 同 所 得 到 的 陽 性 率 亦 有 不 同 將 目 前 最 常 用 的 四 個 自 體 抗 體 之 特 色 節 錄 於 下 : 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 53 19
6 Test Abbr Description Comments lslet cell Cytoplasmic Glutamic Acid Decarboxylase Insulinoma- Associated-2 Insulin ICA Measures a group of islet cell autoantibodies targeted against a variety of islet cell proteins (Note: beta cells are one type of islet cell) GADA Tests for autoantibodies directed against beta cell protein (antigen) but is not specific to beta cells IA-2A Tests for autoantibodies directed against beta cell antigens but is non-specific IAA Autoantibody targeted to insulin; insulin is the only antigen thought to be highly specific for beta cells. One of the most common islet cell autoantibodies detected at onset of disease; detected in about 70-80% of newly diagnosed type 1 diabetics Also one of the most commonly detected autoantibodies in newly diagnosed type 1 diabetics (about 70-80%) Detected in about 60% of type 1 diabetics Detected in about 50% of type 1 diabetic children;not commonly detected in adults IAA test does not distinguish between autoantibodies that target the endogenous insulin and antibodies produced against exogenous insulin. 如 IAA 經 常 最 早 出 現 在 年 紀 較 小 的 兒 童, 之 後 隨 著 疾 病 的 進 展, 此 一 定 要 查 附 這 些 檢 驗 資 料, 有 時 仍 會 有 些 困 難 抗 體 會 逐 漸 的 消 失 而 ICA,GADA 等 抗 體 雖 然 會 稍 後 出 現, 但 亦 會 隨 時 間 逐 漸 消 失 故 如 果 Type 1 病 患 已 患 病 多 年, 不 見 得 一 定 可 測 得 出 抗 體 檢 測 再 者, 目 前 這 些 抗 體 只 有 在 少 數 醫 學 中 心 才 能 檢 查, 且 健 保 尚 未 給 付 這 些 檢 查 項 目, 例 如 台 北 榮 總 多 年 來 只 能 檢 測 IAA, 直 至 最 近 才 加 開 了 GADA 的 自 費 檢 查 故 硬 性 規 定 病 患 20 中 華 民 國 103 年 12 月
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
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有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
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2010年澳门市民体质监测公报
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
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長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
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二零零六至零七年施政報告
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核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的
268 別 行 政 區 所 以, 全 國 人 民 代 表 大 會 根 據 憲 法 第 31 條 規 定 設 立 了 特 別 行 政 區 沒 有 憲 法 第 31 條 的 規 定, 就 沒 有 特 別 行 政 區 制 度 存 在 的 合 法 性 基 礎 62 正 如 上 述, 憲 法 為 特 別 行
行 政 第 二 十 三 卷, 總 第 八 十 八 期,2010 No.2,267 275 267 * 憲 法 和 基 本 法 是 澳 門 特 別 行 政 區 的 憲 制 基 礎, 體 現 在 二 個 方 面 第 一, 一 國 兩 制 的 實 施 需 要 制 度 化 和 法 律 化, 制 度 化 就 是 設 立 特 別 行 政 區, 法 律 化 就 是 制 定 特 別 行 政 區 基 本 法 制 度
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初 生 嬰 兒 奶 粉 供 應 和 價 格 調 查 1 調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2 調 查 概 況 地 區 : 全 港 18 區 中
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
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連江縣政府所屬學校兼任代課及代理教師聘任實施要點（草案）
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行 政 第 十 一 卷, 總 第 四 十 一 期,1 998N o.3,925-932 澳 門 治 安 警 員 的 甄 選 * 鮑 輝 南 ** 在 澳 門, 保 安 部 隊 (FSM) 一 直 以 來 都 致 力 於 制 訂 一 項 能 有 效 招 聘 警 務 人 員 的 甄 選 制 度 前 保 安 司 令 部 自 一 九 八 五 年 已 開 始 關 注 到 這 個 問 題, 並 企 圖 創 立
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實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
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NCKU elearning Manual
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寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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有 關 登 載 事 宜 的 電 子 呈 交 系 統 簡 易 參 考 指 南 2016 年 5 月 1.4 版 本 第 1 頁 目 錄 1 登 入 前 要 準 備 的 資 料... 4 2 登 入 電 子 呈 交 系 統... 5 2.1 輸 入 使 用 者 編 號 及 密 碼... 5 2.2 接 受 免 責 聲 明 的 版 頁... 5 2.3 從 主 項 目 單 中 選 擇... 5 3 一 次
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觀 念 篇 關 係 式 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 題 練 習 1. 時 速 60 (km/h) 前 進, 求 距 離 y ( 公 里 ) 與 時 間 x ( 小 時 ) 的 關 係 式 關 係 式 就 是 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 如 :y=60x 2. 媽 媽 的 年 齡 (x 歲 ) 比 女 兒
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公務員事務局通告指定格式
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過早有性行為及擁有多個性伴侶
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大學甄選入學委員會
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