Microsoft Word - 攝護腺癌指引2010.doc

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1 國 家 衛 生 研 究 院 National Health Research Institutes 癌 症 研 究 所 National Institute of Cancer Research 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 Taiwan Cooperative Oncology Group (TCOG) 苗 栗 縣 竹 南 鎮 科 研 路 35 號 35, Keyan Road, Zhunan Town, Miaoli County 350, Taiwan, ROC TEL: FAX: 國 家 衛 生 研 究 院 網 址 : ISBN: GPN: 定 價 :180 元

2 攝 護 腺 (前 列 腺 ) 癌 臨床診療指引 臺灣癌症臨床研究合作組織

3 本 臨 床 診 療 指 引 內 所 提 之 各 種 診 治 意 見, 為 原 則 性 之 建 議, 希 望 能 為 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 症 患 者 及 其 家 屬 提 供 一 個 正 確 的 指 引 ; 但 對 臨 床 醫 師 之 醫 療 行 為 無 絕 對 之 法 律 性 約 束 力! 由 於 醫 藥 科 技 持 續 在 進 步, 每 位 患 者 的 病 情 亦 不 盡 相 同 ; 醫 師 應 就 病 人 之 病 情 做 個 別 的 考 量, 病 人 和 家 屬 亦 應 與 醫 師 溝 通 討 論, 以 決 定 最 適 當 之 診 治 方 式 本 指 引 版 權 隸 屬 國 家 衛 生 研 究 院, 若 非 經 同 意, 不 得 以 任 何 形 式 複 製 或 散 佈

4 國 家 圖 書 館 出 版 品 預 行 編 目 (CIP) 資 料 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引 / TCOG 攝 護 腺 癌 工 作 群 編 撰 小 組 著. 第 三 版. 苗 栗 縣 竹 南 鎮 : 國 家 衛 生 研 究 院, 面 ; 公 分 ISBN ( 平 裝 ) 1. 攝 護 腺 癌 2. 前 列 腺 癌 3. 臨 床 醫 學 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引 出 版 機 關 : 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院 (NHRI) 癌 症 研 究 所 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 著 者 :TCOG 攝 護 腺 癌 工 作 群 編 撰 小 組 地 址 :35053 苗 栗 縣 竹 南 鎮 科 研 路 35 號 電 話 : 網 址 : 出 版 年 月 :2010 年 10 月 版 次 : 第 三 版 定 價 : 新 臺 幣 180 元 委 託 展 售 : 國 家 書 店 地 址 : 台 北 市 中 山 區 松 江 路 209 號 1 樓 電 話 : ; 傳 真 : 五 南 文 化 廣 場 地 址 : 台 中 市 中 山 路 6 號 電 話 : ; 傳 真 : GPN: ISBN:

5 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 2010 年 10 月 出 版

6 目 錄 前 言... 1 一 國 人 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 之 現 況... 6 參 考 文 獻... 7 二 攝 護 腺 癌 之 診 斷 攝 護 腺 癌 的 症 狀 攝 護 腺 癌 的 早 期 診 斷 肛 門 指 診 PSA 及 其 相 關 變 數 在 攝 護 腺 癌 診 斷 的 角 色 經 直 腸 超 音 波 檢 查 及 攝 護 腺 切 片 攝 護 腺 切 片 的 病 理 檢 查 臨 床 分 期 與 病 理 分 期 風 險 度 的 評 估 及 Nomogram 預 期 餘 命 參 考 文 獻 三 攝 護 腺 癌 之 手 術 治 療 適 應 症 與 禁 忌 症 手 術 時 機 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 的 方 式 術 後 照 顧 併 發 症 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 後 標 本 之 病 理 組 織 檢 查 參 考 文 獻 ii i TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

7 目 錄 四 攝 護 腺 癌 之 荷 爾 蒙 治 療 目 的 方 法 適 應 症 局 限 性 攝 護 腺 癌 之 治 療 晚 期 或 淋 巴 結 遠 處 轉 移 攝 護 腺 癌 患 者 的 治 療 荷 爾 蒙 治 療 失 效 時 荷 爾 蒙 治 療 之 副 作 用 追 蹤 及 偵 測 目 前 仍 有 爭 論 之 處 參 考 文 獻 五 攝 護 腺 癌 之 化 學 治 療 第 一 線 化 學 治 療 第 二 線 化 學 治 療 輔 助 性 化 學 治 療 標 靶 治 療 參 考 文 獻 六 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 緒 論 攝 護 腺 癌 之 體 外 放 射 治 療 組 織 插 種 近 接 治 療 放 射 治 療 與 荷 爾 蒙 治 療 手 術 後 放 射 治 療 目 錄 iii

8 目 錄 6. 手 術 後 復 發 之 放 射 治 療 緩 解 性 放 射 治 療 放 射 治 療 失 敗 後 之 治 療 近 年 放 射 治 療 之 發 展 參 考 文 獻 七 攝 護 腺 癌 之 追 蹤 積 極 監 視 確 切 治 療 後 之 追 蹤 方 式 全 身 性 治 療 後 之 追 蹤 對 荷 爾 蒙 無 效 之 攝 護 腺 癌 緩 解 性 治 療 骨 骼 轉 移 的 特 殊 考 量 參 考 文 獻 攝 護 腺 癌 病 人 之 追 蹤 檢 查 八 生 活 品 質 積 極 監 視 確 切 治 療 後 荷 爾 蒙 治 療 後 建 議 參 考 文 獻 攝 護 腺 癌 臨 床 診 療 流 程 編 撰 小 組 參 與 討 論 之 學 會 iv iii TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

9 前 言 受 國 家 衛 生 研 究 院 (NHRI) 癌 症 研 究 所 台 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 之 委 託, 所 成 立 的 攝 護 腺 癌 工 作 群, 於 今 年 召 開 了 第 三 版 攝 護 腺 癌 臨 床 診 療 指 引 的 編 撰 工 作 在 大 家 的 努 力 下, 經 過 七 次 開 會 討 論 及 溝 通, 終 於 完 稿 距 離 第 二 版 的 出 版 時 間, 已 七 年 多 了, 這 七 年 來 攝 護 腺 癌 的 診 治 已 有 很 明 顯 的 變 化, 希 望 由 第 三 版 的 的 出 版, 提 供 攝 護 腺 癌 病 人 一 個 更 正 確 的 治 療 指 引, 並 規 範 醫 師 的 治 療 方 向 第 二 版 是 2003 年 1 月 出 版 的, 那 時 的 名 稱 是 攝 護 腺 癌 診 治 共 識, 第 三 版 則 改 名 為 攝 護 腺 癌 臨 床 診 療 指 引 ; 參 與 討 論 的 學 會 名 單, 與 第 二 版 相 同, 但 編 撰 小 組 的 成 員 則 略 有 更 動 ; 至 於 內 容 方 面, 變 動 較 大 的 部 分, 則 說 明 如 下 : 年 其 死 亡 率 已 躍 升 至 國 人 男 性 癌 症 死 亡 十 大 疾 病 第 七 位 ( 二 版 為 第 八 位 ) 1998 年 發 生 率 為 人 / 十 萬 人 口, 死 亡 率 為 4.82 人 / 十 萬 人 口 至 2007 發 生 率 達 人 / 十 萬 人 口, 死 亡 率 為 6.58 人 / 十 萬 人 口 顯 示 國 人 攝 護 腺 癌 的 發 生 率 與 死 亡 率 均 呈 逐 年 增 加 之 趨 勢 前 言 1

10 2. 初 步 診 斷 方 面 : 第 二 版 中 下 列 三 項 任 何 一 項 異 常 者, 應 接 受 攝 護 腺 切 片 檢 查 : 肛 門 指 診 PSA 及 攝 護 腺 超 音 波 檢 查 ; 第 三 版 則 刪 除 了 用 攝 護 腺 超 音 波 檢 查 來 決 定 是 否 做 攝 護 腺 切 片 檢 查, 因 為 該 檢 查 之 異 常 與 癌 症 關 係 不 大 3. 第 三 版 TNM 分 期 系 統 為 採 用 American Joint Committee of Cancer (AJCC) 2010 年 版, 比 第 二 版 所 採 用 AJCC 1992 年 版 要 精 細 4. 攝 護 腺 切 片 陽 性 率 與 所 切 的 片 數 有 關, 第 二 版 建 議 切 6 片, 第 三 版 則 建 議 切 片, 因 後 者 明 顯 可 提 高 陽 性 率 5. 第 一 次 攝 護 腺 切 片 檢 查 結 果 若 不 是 惡 性, 並 不 表 示 一 定 不 是 惡 性, 應 建 議 病 人 追 蹤 如 何 追 蹤 檢 查, 第 三 版 有 更 詳 盡 的 說 明 6. 經 切 片 證 實 為 攝 護 腺 癌 後 之 臨 床 分 期 檢 查, 第 三 版 增 列 病 人 之 預 期 餘 命 "5" 年, 病 人 之 預 期 餘 命 在 5 年 者 ( 約 90 歲 ), 若 無 症 狀 則 暫 不 予 檢 查 ; 第 二 版 則 沒 有 預 期 餘 命 5 年 之 分 類 法 7. 對 於 初 步 治 療 方 面 是 二 三 兩 版 最 大 不 同 之 處 第 二 版 是 僅 根 據 病 人 的 臨 床 期 別 來 決 定 初 步 治 療 方 針, 比 較 主 觀 誤 差 較 大 ; 第 三 版 則 是 除 根 據 病 人 的 臨 床 期 別 外, 還 要 2 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

11 看 比 較 客 觀 之 病 人 診 斷 前 的 PSA 值 及 病 理 切 片 的 惡 性 程 度 - 格 里 森 分 數, 來 決 定 病 人 的 初 步 治 療 方 針 將 病 人 的 初 步 治 療 分 成 五 類, 依 次 為 : 低 度 復 發 風 險 (T1-2a 期 及 格 里 森 2-6 分 及 PSA < 10) 中 度 復 發 風 險 (T2b-2c 期 或 格 里 森 7 分 或 PSA 10-20) 高 度 復 發 風 險 (T3a 期 或 格 里 森 8-10 分 或 PSA > 20) 局 部 侵 犯 性 腫 瘤 (T3b-4 期 ) 及 轉 移 性 腫 瘤 ( 任 何 T 期,N1,M0; 任 何 T 期, 任 何 N 期,M1), 以 這 種 分 類 法 來 決 定 病 人 的 初 步 治 療, 將 更 為 精 準, 也 是 近 年 來 泌 尿 科 醫 學 雜 誌 上 有 關 攝 護 腺 癌 之 文 章 所 常 採 用 者 另 初 步 治 療 在 第 二 版 之 選 項 中, 有 追 蹤 觀 察 ( 暫 不 予 治 療 ) 項, 沒 有 很 清 楚 說 明 如 何 追 蹤 觀 察, 在 第 三 版 中 改 為 積 極 監 視, 而 積 極 監 視 的 定 義 是 : 每 6 到 12 個 月 追 蹤 肛 門 指 診 及 PSA, 視 需 要 再 考 慮 做 切 片 檢 查, 這 種 追 蹤 方 式 看 起 來 比 較 積 極 些 8. 預 期 餘 命 之 推 算 是 根 據 內 政 部 每 年 公 佈 的 台 閩 地 區 簡 易 生 命 表 之 男 性 部 分 ( 附 文 內 ), 但 實 際 的 餘 命 應 可 依 據 病 人 的 健 康 狀 況 做 調 整, 可 參 考 NCCN Senior Adult Oncology Guideline (SAO-A), 依 病 人 的 健 康 分 佈 最 佳 quartile 加 50%, 最 不 好 的 quartile 減 50% 這 一 點 是 第 三 版 新 增 的 9. 外 科 手 術 治 療 二 三 版 不 同 的 地 方 在 淋 巴 結 切 除 術 : 第 二 版 前 言 3

12 是 採 用 改 良 式 骨 盆 腔 淋 巴 結 切 除 術, 第 三 版 建 議 採 行 廣 泛 淋 巴 結 切 除 術, 因 後 者 不 僅 增 加 分 期 之 準 確 率, 也 可 能 提 高 五 年 之 存 活 率, 而 手 術 所 增 加 的 時 間 也 有 限 除 此 以 外, 冷 凍 治 療 也 被 列 入 外 科 治 療 的 選 項 之 一, 是 第 二 版 所 沒 有 的 10. 對 於 局 限 性 之 攝 護 腺 癌 患 者, 若 採 用 放 射 治 療, 第 三 版 建 議 同 時 合 併 男 性 荷 爾 蒙 去 除 療 法, 因 為 可 提 高 存 活 率, 詳 情 請 參 考 文 內 之 說 明 11. 近 年 來 放 射 治 療 之 發 展, 包 括 : 影 像 導 引 放 射 治 療 (Volumetric Arc Therapy Tomotherapy Cyberknife) 及 特 殊 能 量 放 射 治 療 ( 質 子 放 射 治 療 重 粒 子 放 射 治 療 ), 已 列 入 第 三 版, 提 供 讀 者 參 考 12. 對 於 全 身 性 化 學 治 療 使 用 於 對 男 性 荷 爾 蒙 去 除 治 療 失 敗 的 攝 護 腺 癌 病 人, 有 二 個 以 mitoxantrone 為 主 的 第 三 期 臨 床 試 驗, 雖 然 都 無 法 延 長 病 人 的 總 存 活 時 間, 但 卻 可 改 善 病 人 的 疼 痛, 因 此 美 國 食 物 及 藥 品 管 理 局 (FDA) 及 台 灣 衛 生 署 已 核 准 mitoxantrone 使 用 於 男 性 荷 爾 蒙 去 除 治 療 失 敗 的 攝 護 腺 癌 病 人 ; 另 美 國 食 物 及 藥 品 管 理 局 及 台 灣 衛 生 署 也 核 准 了 docetaxel 加 上 prednisolone 使 用 於 男 性 荷 爾 蒙 去 除 治 療 失 敗 的 攝 護 腺 癌 病 人, 因 為 它 們 證 實 有 相 當 的 治 療 效 果, 可 延 4 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

13 長 病 人 的 總 存 活 時 間 ; 對 於 使 用 docetaxel 治 療 失 效 的 病 人, 第 三 版 建 議 用 第 二 線 化 學 治 療, 這 也 是 第 二 版 未 曾 有 過 的 建 議, 所 用 的 藥 是 cabazitaxel 加 上 prednisolone, 因 該 處 方 能 延 長 病 人 的 總 存 活 時 間 13. 參 考 資 料 : 為 便 於 讀 者 查 閱, 第 三 版 將 參 考 資 料 附 於 每 章 之 後 攝 護 腺 癌 在 台 灣, 發 病 率 逐 年 上 升, 病 人 人 數 不 斷 增 加, 但 死 亡 率 也 跟 著 上 升 ; 不 像 西 方 國 家, 發 病 率 雖 上 升, 但 死 亡 率 卻 下 降, 可 見 台 灣 泌 尿 科 界 對 攝 護 腺 癌 之 診 治, 還 有 很 大 極 待 努 力 的 空 間 第 三 版 之 草 擬, 動 員 了 很 多 醫 院 的 專 家 學 者 及 國 衛 院 的 眾 多 工 作 人 員, 他 們 在 百 忙 中 南 北 奔 波, 認 真 不 斷 地 討 論 及 辛 苦 作 業, 終 於 完 成 了 攝 護 腺 癌 臨 床 診 療 指 引 這 本 手 冊, 他 們 參 與 的 熱 忱 和 努 力 的 精 神, 令 人 感 佩 希 望 藉 由 此 本 手 冊 之 出 版, 醫 師 們 在 診 治 攝 護 腺 癌 時, 有 一 較 明 確 的 方 向, 病 人 也 因 此 更 信 賴 醫 療 團 隊 對 他 們 的 照 顧 前 言 5

14 一 國 人 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 之 現 況 根 據 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 年 統 計, 近 八 年 國 內 每 年 有 超 過 2000 位 攝 護 腺 癌 新 病 例 被 診 斷 出 來,2007 年 其 死 亡 率 已 躍 升 至 國 人 男 性 癌 症 死 亡 十 大 疾 病 第 七 位 1979 年 國 內 僅 有 98 位 攝 護 腺 癌 新 病 例, 年 齡 標 準 化 發 生 率 達 1.45 人 / 十 萬 人 口, 死 亡 率 為 0.80 人 / 十 萬 人 口 ;1998 年 發 生 率 為 人 / 十 萬 人 口, 有 540 人 死 亡, 死 亡 率 為 4.82 人 / 十 萬 人 口 至 2007 年 新 病 例 已 上 升 至 3,367 位, 年 齡 標 準 化 發 生 率 達 人 / 十 萬 人 口, 死 亡 率 為 6.58 人 / 十 萬 人 口 顯 示 國 人 攝 護 腺 癌 的 發 生 率 與 死 亡 率 均 呈 現 逐 年 增 加 之 情 形 ( 圖 一 ) [1,2] 相 較 之 下, 根 據 SEER (The Surveillance Epidemiology and End Results Program) 最 新 數 據 顯 示, 美 國 2009 年 新 診 斷 攝 護 腺 癌 估 計 為 192,280 人, 死 亡 人 數 估 計 增 加 至 27,360 人 ; 美 國 2006 年 發 生 率 為 人 / 十 萬 人 口, 其 中 發 生 率 為 黑 人 人 / 十 萬 人 口, 白 人 人 / 十 萬 人 口 ; 死 亡 率 為 黑 人 人 / 十 萬 人 口, 白 人 人 / 十 萬 人 口 [3] 攝 護 腺 癌 好 發 年 齡 在 歲 之 間 近 年 來 由 於 醫 學 進 步, 經 由 早 期 的 診 斷 及 各 種 有 效 的 治 療 方 法, 攝 護 腺 癌 的 五 年 6 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

15 存 活 率 可 達 77% 左 右 [4] 台 灣 地 區 攝 護 腺 癌 人 / 十 萬 人 口 年 齡 標 準 化 發 生 率 及 死 亡 率 統 計 年 發 生 率 死 亡 率 台 灣 癌 症 登 記 小 組 資 料 參 考 文 獻 [1] 國 民 健 康 局 癌 症 登 記 年 度 報 告 [2] 台 灣 癌 症 登 記 小 組 年 齡 標 準 化 發 生 率 長 期 趨 勢 及 各 年 癌 症 相 對 存 活 率 [3] SEER Data, [4] Isbarn H, Wanner M, Salomon G, et al. Long-term data on the survival of patients with prostate cancer treated with radical prostatectomy in the prostate-specific antigen era. BJU Int 2010; 106: 國 人 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 之 現 況 7

16 二 攝 護 腺 癌 之 診 斷 1. 攝 護 腺 癌 的 症 狀 早 期 攝 護 腺 癌 通 常 沒 有 症 狀, 但 腫 瘤 侵 犯 或 阻 塞 尿 道 膀 胱 頸 時, 則 會 發 生 類 似 下 泌 尿 道 阻 塞 或 刺 激 的 症 狀, 嚴 重 者 可 能 出 現 急 性 尿 瀦 留 血 尿 尿 失 禁 骨 轉 移 時 會 引 起 骨 骼 疼 痛 病 理 性 骨 折 貧 血 脊 髓 壓 迫 導 致 下 肢 癱 瘓 2. 攝 護 腺 癌 的 早 期 診 斷 合 併 肛 門 指 診 (digital rectal examination, 簡 稱 DRE) 與 攝 護 腺 特 定 抗 原 (prostate-specific antigen, 簡 稱 PSA) 檢 查 是 目 前 公 認 最 佳 早 期 偵 測 攝 護 腺 癌 的 診 斷 工 具 [1] 但 確 定 診 斷 仍 需 要 攝 護 腺 組 織 切 片 標 本, 病 理 證 實 腺 癌 攝 護 腺 癌 的 高 死 亡 率 一 直 是 西 方 國 家 的 大 問 題, 不 過 近 十 多 年 已 逐 漸 降 低, 尤 其 是 美 國 降 低 約 30% [2] 這 個 現 象 發 生 於 PSA 檢 查 的 廣 泛 使 用 [3-5] 以 PSA 廣 泛 篩 選 攝 護 腺 癌 是 否 能 降 低 死 亡 率 的 議 題, 於 8 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

17 2009 年 同 時 發 表 兩 篇 level 1 evidence 但 不 盡 相 同 結 果 的 研 究 成 果 根 據 歐 洲 ERSPC 以 隨 機 分 組 長 期 追 蹤 研 究, 證 實 PSA 篩 選 可 以 降 低 20% 的 死 亡 率, 但 亦 造 成 過 度 診 斷 (over diagnosis) 及 過 度 治 療 (over treatment) 的 問 題 [6]; 而 由 美 國 NCI 主 導 類 似 之 PLCO trial, 經 過 7-10 年 追 蹤 結 果 發 現, 篩 檢 組 與 控 制 組 的 死 亡 率 沒 有 差 別 [7] 美 國 泌 尿 科 醫 學 會 (AUA) 於 2009 年 指 引 提 出 兩 項 新 的 變 革 : 一 方 面 主 張 以 個 人 選 擇 性 篩 檢 的 早 期 偵 測, 並 建 議 任 何 預 期 餘 命 10 年 以 上 男 性 於 40 歲 時, 必 須 被 充 分 告 知 後 決 定 (informed decision making) 是 否 參 與 定 期 以 PSA 偵 測 攝 護 腺 癌 的 計 畫 及 首 次 PSA 測 定 基 準 值, 告 知 之 內 容 應 包 括 定 期 篩 檢 的 好 處 ( 早 期 診 斷 可 能 降 低 50 歲 以 後 攝 護 腺 癌 的 死 亡 率 ) 及 壞 處 ( 包 括 不 必 要 的 診 斷 治 療 以 及 心 理 壓 力 ); 另 一 方 面 在 推 翻 過 去 以 PSA 4.0 ng/ml 做 為 攝 護 腺 切 片 的 單 一 閥 值 在 PSA 4.0 以 下 任 何 值 之 切 片 決 定, 還 需 考 量 家 族 史 年 齡 肛 門 指 診 PSA 增 加 速 度 (PSA velocity) 和 游 離 性 攝 護 腺 特 定 抗 原 (free PSA) 的 百 分 比 [8] 美 國 癌 症 學 會 (ACS) 亦 於 2010 年 3 月 更 新 修 正 其 原 有 指 引, 推 薦 預 期 餘 命 10 年 以 上 無 症 狀 男 性 於 年 齡 50 歲 時, 必 須 攝 護 腺 癌 之 診 斷 9

18 有 機 會 由 健 康 照 顧 者 提 供 並 告 知 有 關 PSA 篩 檢 攝 護 腺 癌 之 不 確 定 性 風 險 及 潛 在 的 效 益 [9] 建 議 50 歲 以 上 男 性 業 經 告 知 決 定 後, 如 果 PSA 值 在 2.5 ng/ml 或 以 上, 每 年 接 受 例 行 肛 門 指 診 PSA 檢 查 [10-12]; 如 果 PSA 值 低 於 2.5 ng/ml, 則 可 延 長 至 每 二 年 做 一 次 檢 查 但 是 家 族 中 有 攝 護 腺 癌 病 例 者, 應 該 提 早 自 45 歲 開 始 進 行 每 年 一 次 的 檢 查 [12] 如 果 是 更 高 風 險 族 群 ( 如 父 親 和 兄 弟 有 多 位 曾 或 正 有 攝 護 腺 癌 ), 則 應 提 早 至 40 歲 就 開 始 進 行 PSA 檢 查 [12,13] 所 有 參 與 指 引 討 論 的 專 家 們 都 不 贊 成 全 面 性 的 PSA 篩 檢 攝 護 腺 癌, 因 為 篩 檢 造 成 過 度 的 診 斷, 會 增 加 許 多 不 需 要 治 療 的 病 人, 況 且 接 受 治 療 有 可 能 造 成 尿 失 禁 性 功 能 障 礙 或 放 射 治 療 的 後 遺 症 如 血 尿 直 腸 不 適 出 血 等 影 響 生 活 品 質 但 從 另 一 個 角 度 來 看,PSA 篩 檢 病 人 可 以 使 攝 護 腺 癌 獲 得 早 期 診 斷 及 治 療, 尤 其 對 於 預 期 餘 命 10 年 以 上 的 男 人, 早 期 診 斷 可 以 降 低 未 來 死 於 攝 護 腺 癌 的 機 率 雖 然 國 人 目 前 攝 護 腺 癌 的 發 生 率 為 美 國 的 1/7, 但 是 國 人 攝 護 腺 癌 的 死 亡 率 卻 為 美 國 的 1/3, 而 且 死 亡 率 是 逐 年 升 高,20 年 來 已 增 加 3 倍 預 計 十 年 後 國 人 攝 護 腺 癌 的 死 亡 率 有 可 能 與 美 國 的 死 亡 率 接 近 目 前 發 生 率 與 死 亡 率 之 比 率 在 美 國 是 8 比 10 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

19 1, 而 台 灣 是 約 為 3.5 比 1 台 灣 攝 護 腺 癌 最 主 要 的 問 題 是 診 斷 時 許 多 都 已 是 晚 期 攝 護 腺 癌, 一 般 美 國 民 眾 對 攝 護 腺 癌 認 知 高, 國 人 對 攝 護 腺 癌 的 認 知 不 夠 普 及, 因 此 建 議 : (1) 預 期 餘 命 10 年 以 上 且 50 歲 以 上 的 男 人, 必 須 有 機 會 接 受 充 分 告 知 並 了 解 有 關 PSA 篩 檢 攝 護 腺 癌 的 詳 細 說 明 ( 包 括 可 能 造 成 不 良 的 後 果 及 可 能 的 效 益 ), 然 後 依 個 人 意 願 定 期 做 PSA 檢 查 (2) 高 風 險 族 群 ( 有 家 族 史 ) 建 議 40 歲 以 上 開 始 參 與 定 期 PSA 檢 查 (3) 維 持 原 訂 切 片 的 PSA cutoff ng/ml 此 建 議 已 獲 國 內 討 論 後 一 致 共 識, 其 中 任 一 項 (PSA 值 或 肛 門 指 診 ) 不 正 常 時, 都 應 與 病 患 討 論 進 行 經 直 腸 超 音 波 引 導 切 片 檢 查 (biopsy) 同 一 血 清 在 不 同 廠 牌 之 PSA 檢 查, 比 較 上 會 有 一 些 小 差 異 (15% 以 內 ) 因 此 正 常 值 之 上 限 可 能 在 3.5 至 4.0 ng/ml 之 間 [14], 正 常 值 可 依 年 齡 不 同 而 有 不 同 的 標 準 值 另 外 在 某 些 狀 況 下, 病 患 不 適 合 施 行 PSA 檢 查 或 判 讀 PSA 值, 如 病 人 有 膀 胱 炎 攝 護 腺 炎 放 置 導 尿 管 膀 胱 尿 道 鏡 檢 查 肛 門 指 診 射 精 48 小 時 內 等 情 形, 都 會 導 致 PSA 值 升 高 如 果 病 患 有 服 用 攝 護 腺 癌 之 診 斷 11

20 finasteride (Proscar ) 或 dutasteride (Avodart ) 或 一 些 草 藥 含 有 植 物 性 女 性 荷 爾 蒙 時, 會 使 PSA 值 降 低, 影 響 判 讀 [15-18] 3. 肛 門 指 診 大 部 分 攝 護 腺 癌 的 位 置 在 攝 護 腺 的 周 邊, 可 由 肛 門 指 診 觸 摸 到 ; 於 PSA 值 在 2 ng/ml 左 右, 以 肛 門 指 診 診 斷 出 攝 護 腺 癌 的 陽 性 預 期 值 是 5-30% [19] 以 偵 測 早 期 攝 護 腺 癌 的 敏 感 度 來 比 較, 肛 門 指 診 檢 查 比 不 上 PSA 值 的 測 定 那 麼 好 但 是 肛 門 指 診 仍 是 攝 護 腺 癌 臨 床 分 期 的 主 要 依 據, 因 此 除 了 要 小 心 觸 摸 外, 亦 需 要 將 觸 摸 的 結 果 予 以 描 述, 除 了 包 括 攝 護 腺 大 小 外, 尚 需 包 括 腫 塊 的 大 小 硬 度 位 置 範 圍 與 外 圍 組 織 的 關 係, 及 儲 精 囊 的 侵 犯, 並 繪 圖 記 錄 於 病 歷, 以 做 為 日 後 分 期 追 蹤 的 參 考 4. PSA 及 其 相 關 變 數 在 攝 護 腺 癌 診 斷 的 角 色 PSA 值 上 升 的 原 因 不 是 只 有 攝 護 腺 癌 [17,18], 其 他 最 常 見 的 原 因 是 攝 護 腺 肥 大 或 攝 護 腺 炎 根 據 美 國 報 告 PSA 值 為 ng/ml 時, 被 診 斷 為 攝 護 腺 癌 的 機 率 約 為 20-30%;PSA 值 10.0 ng/ml 時, 攝 護 腺 癌 的 機 率 為 50% 以 上 [20] 但 是 國 人 12 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

21 攝 護 腺 癌 發 生 率 較 西 方 國 家 低, 根 據 台 大 醫 院 一 項 研 究 顯 示, 來 醫 院 就 診 之 病 人 群 中,PSA 介 於 4 至 20 者, 僅 有 16% 的 人 切 片 證 實 有 攝 護 腺 癌 [21] 另 一 研 究 報 告 是 切 片 的 陽 性 率 與 PSA 值 相 關, 切 片 的 陽 性 於 PSA ng/ml 和 ng/ml 分 別 為 12% 和 31% [22] 但 自 2000 年 以 來, 國 內 醫 院 由 過 去 的 六 針 切 片 改 採 10 至 12 針 系 統 式 的 切 片, 在 PSA 值 4-10 ng/ml 的 病 人, 切 片 的 陽 性 率 亦 增 加 至 16-22% [23] 因 經 直 腸 超 音 波 導 引 下 切 片 並 不 是 完 全 無 風 險, 所 以 對 於 肛 門 指 診 正 常 而 且 PSA 稍 高 於 4.0 ng/ml ( ng/ml) 的 病 人, 可 依 據 以 下 幾 項 標 準 病 人 年 齡 及 健 康 狀 況, 與 病 人 討 論 是 否 立 即 要 做 切 片 (1) 年 齡 別 攝 護 腺 特 定 抗 原 標 準 值 (Age-specific PSA cutoff values) 即 不 同 年 齡 層 定 出 不 同 標 準 值 美 國 一 項 研 究 所 根 據 的 理 由 是 平 均 PSA 值 會 隨 年 齡 而 增 加 ( 主 要 是 因 為 攝 護 腺 的 大 小 也 隨 年 齡 而 增 加 ), 所 以 PSA 標 準 值 在 歲 定 為 2.5 ng/ml 歲 定 為 3.5 ng/ml 歲 定 為 4.5 ng/ml 70 歲 以 上 定 為 6.5 ng/ml [24] 而 因 為 攝 護 腺 肥 大 與 攝 護 腺 癌 的 發 生 率 也 是 隨 年 齡 而 增 加, 所 以 年 齡 別 PSA 標 準 值 的 攝 護 腺 癌 之 診 斷 13

22 優 點 是 對 較 年 輕 病 人 提 高 敏 感 性 (sensitivity), 對 較 年 老 病 人 提 高 特 定 性 (specificity) [25,26]; 但 是 也 有 學 者 研 究 的 結 果 認 為 年 齡 別 PSA 標 準 值 並 未 比 以 正 常 範 圍 定 於 4.0 ng/ml 以 下 來 得 好 [27] 缺 點 則 是 因 在 較 年 老 的 病 人 攝 護 腺 癌 的 發 生 率 遠 比 年 輕 病 人 為 高, 所 以 在 較 年 老 的 病 人 降 低 了 敏 感 性, 雖 然 增 進 PSA 的 陽 性 預 測 率, 卻 使 整 體 癌 症 偵 測 率 下 降 [28] 事 實 上 約 有 25% 在 PSA 值 4.0 ng/ml 以 下 被 診 斷 為 攝 護 腺 癌, 其 中 亦 含 有 10-25% 的 病 人 是 屬 於 Gleason score > 7 的 高 風 險 族 群 [29] 如 果 是 年 齡 較 輕 的 病 人 更 需 早 期 獲 得 診 斷 因 此, 依 照 其 年 齡 的 PSA 標 準 值 上 限 定 為 切 片 的 閥 值 亦 頗 合 理 (2) 攝 護 腺 特 定 抗 原 密 度 (PSA density, 簡 稱 PSAD) 即 是 將 PSA 值 除 以 攝 護 腺 體 積 所 得 之 值 Benson 等 人 報 告 將 PSAD cutoff point 定 於 0.15, 可 有 效 區 分 攝 護 腺 肥 大 與 攝 護 腺 癌 [30] 不 同 學 者 所 報 告 的 結 果 不 一 [31-33], 可 能 是 經 直 腸 超 音 波 測 量 攝 護 腺 大 小 的 方 式, 在 不 同 學 者 有 所 不 同 所 致 ; 而 切 片 方 法 所 用 之 PSA assay 統 計 方 法 的 不 同 可 能 也 有 關 另 外 考 慮 到 對 不 同 大 小 的 攝 護 腺, 若 PSA 值 相 當, 攝 護 腺 較 小 者 當 然 有 較 高 的 PSAD, 而 較 小 的 攝 護 腺 相 對 於 較 大 的 攝 護 腺, 同 樣 做 系 統 性 六 方 位 的 切 片, 陽 性 預 14 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

23 測 率 自 然 較 高 [34] 所 以 不 同 學 者 報 告 的 結 果 不 一, 可 能 與 他 們 所 研 究 對 象 攝 護 腺 平 均 大 小 有 所 不 同 而 致 雖 然 PSAD 的 用 處 不 大, 考 慮 攝 護 腺 transitional zone 大 小 對 PSA 值 可 能 的 影 響, 在 某 些 病 人 仍 有 參 考 價 值 (3) 攝 護 腺 特 定 抗 原 增 加 速 度 (PSA velocity) 根 據 Carter 等 人 的 回 顧 性 研 究 發 現,PSA velocity > 0.75 ng/ml/year 在 區 分 攝 護 腺 癌 與 攝 護 腺 肥 大 有 不 錯 的 敏 感 性 與 特 定 性 [35], 其 理 論 基 礎 為 攝 護 腺 癌 對 血 清 PSA 值 的 影 響 比 肥 大 組 織 的 影 響 高, 希 望 經 由 計 算 PSA 增 加 速 度, 來 增 進 PSA 的 陽 性 預 測 率 Carter 等 人 及 Smith 與 Catalona 的 報 告 指 出, 至 少 間 隔 18 個 月 至 少 三 次 PSA 的 測 量 可 增 進 PSA velocity 之 準 確 度 [36,37] 但 也 有 學 者 認 為 此 法 在 臨 床 上 較 不 實 用, 因 為 目 前 對 追 蹤 PSA 的 間 隔 尚 未 有 共 識, 而 且 就 算 病 人 都 是 用 同 一 種 assay 追 蹤 PSA, 他 本 身 可 能 會 有 攝 護 腺 癌 以 外 使 PSA 增 加 的 原 因 [38] 一 般 而 言,PSA velocity 比 較 適 用 於 PSA 值 比 較 低 之 年 輕 病 人 以 PSA velocity > 0.75 ng/ml/year 較 適 用 於 PSA 值 4-10 ng/ml 的 人, 但 對 於 PSA < 4 ng/ml 的 人 只 要 PSA velocity > 0.35 ng/ml/year, 亦 必 須 懷 疑 有 攝 護 腺 癌 [39] 攝 護 腺 癌 之 診 斷 15

24 (4) 攝 護 腺 特 定 抗 原 自 由 型 / 全 部 比 例 (PSA free/total ratio) 近 年 來 學 者 發 現 在 PSA 介 於 ng/ml 這 個 範 圍, 將 敏 感 性 定 於 90% 的 前 提 下, 利 用 free/total ratio cutoff point ( 其 值 因 不 同 assay 而 異 ) 可 增 進 PSA 的 特 定 性 根 據 Catalona 等 人 於 1998 年 發 表 之 前 瞻 性 研 究 報 告 中,773 位 肛 門 指 診 正 常 而 PSA 值 為 ng/ml 的 病 人,free/ total ratio cutoff point 定 在 25%, 雖 然 其 敏 感 性 為 95%, 而 特 定 性 為 20%, 仍 可 使 20% 的 病 人 免 除 不 必 要 的 切 片 [40] 除 非 有 種 族 上 的 差 異 ( 目 前 尚 無 證 實 ), 如 果 是 使 用 Hybritech assay, 則 不 妨 採 用 25% 為 cutoff point 但 是 如 果 是 使 用 其 他 廠 牌 assay, 則 需 要 另 訂 cutoff points 雖 然 如 此,free/total PSA ratio 值 與 切 片 診 斷 攝 護 腺 癌 的 機 率 有 成 反 比 的 關 係, 對 於 考 慮 再 次 切 片 的 病 人 可 以 提 供 一 些 參 考 其 他 有 關 PSA isoform 應 用 的 方 向, 首 先 要 求 取 不 同 assay 之 間 共 同 的 標 準 化 (standardization), 其 次 除 了 增 進 PSA 的 特 定 性, 在 PSA < 4.0 ng/ml 而 因 肛 門 指 診 異 常 或 因 PSA 增 加 速 度 異 常 被 建 議 做 切 片 的 病 人, 或 許 free/total ratio 可 有 助 於 區 分 攝 護 腺 肥 大 與 攝 護 腺 癌 [41]; 在 PSA > 4.0 ng/ml 做 過 切 片 而 陰 性 者,free/total ratio 亦 或 許 可 嘗 試 用 來 增 進 敏 感 性 及 減 少 可 能 不 需 要 的 切 片 檢 查, 但 其 利 弊 都 需 與 病 患 討 論 16 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

25 最 近 發 現 血 液 中 副 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 (parathyroid hormone, PTH) 濃 度 與 血 清 中 PSA 及 鈣 濃 度 具 有 相 關 性, 或 許 於 未 來 增 加 測 定 PTH 可 以 減 少 一 些 不 必 要 的 切 片 檢 查 [42] 至 於 PSA 升 高, 而 攝 護 腺 切 片 檢 查 結 果 不 是 惡 性 (negative), 應 如 何 處 理? 本 編 撰 小 組 參 考 其 他 國 家 做 法 及 詳 細 討 論 後, 建 議 如 下 : (1) 第 一 次 攝 護 腺 切 片 檢 查 結 果 不 是 惡 性, 則 : A. 若 是 有 非 典 型 腺 體 (atypical small acinar proliferation (ASAP)/atypical glands), 因 再 次 切 片 陽 性 率 高 於 50%, 建 議 再 做 切 片 檢 查 至 於 切 片 有 高 度 分 級 攝 護 腺 上 皮 細 胞 內 的 贅 生 (high grade prostatic intraepithelial neoplasia, HGPIN), 再 次 切 片 陽 性 率 約 20%, 可 考 慮 再 次 切 片 B. 若 是 第 一 次 切 片 為 良 性 (benign), 如 果 切 片 前 的 PSA 是 4-10 ng/ml, 建 議 六 個 月 後 再 追 蹤 PSA free PSA 及 肛 門 指 診 ; 若 PSA 仍 然 異 常 或 持 續 升 高 free PSA ratio < 10%, 建 議 再 做 切 片 檢 查 ; 如 果 10% < free PSA ratio < 25%, 可 考 慮 再 切 片 或 六 個 月 後 再 追 蹤 PSA 或 free PSA ratio 肛 門 指 診 及 PSA velocity 如 果 free PSA 攝 護 腺 癌 之 診 斷 17

26 ratio > 25%, 則 建 議 六 至 十 二 個 月 後 追 蹤 PSA 或 free PSA ratio PSA velocity 及 肛 門 指 診 如 果 第 一 次 切 片 前 PSA > 10 ng/ml, 建 議 三 至 六 個 月 後 再 追 蹤 PSA 或 建 議 再 做 切 片 (2) 如 果 第 二 次 切 片 檢 查 結 果 仍 不 是 惡 性, 則 : A. 如 果 PSA > 10 ng/ml, 三 至 六 個 月 後 再 追 蹤 PSA; 如 果 PSA 持 續 升 高, 建 議 再 做 第 三 次 切 片 檢 查 B. 如 果 PSA < 10 ng/ml, 六 個 月 後 追 蹤 PSA free PSA ratio PSA velocity 肛 門 指 診 ; 如 PSA 增 加 速 度 超 過 0.75 ng/ml/year, 則 再 做 切 片 檢 查 C. 或 如 病 患 有 因 攝 護 腺 腫 大 引 起 之 排 尿 症 狀, 則 考 慮 做 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術, 將 標 本 送 病 理 切 片 檢 查 5. 經 直 腸 超 音 波 檢 查 及 攝 護 腺 切 片 (1) 經 直 腸 超 音 波 檢 查 (Transrectal ultrasonography, TRUS) 經 直 腸 超 音 波 對 攝 護 腺 癌 的 診 斷 因 缺 乏 可 接 受 的 特 定 性, 所 以 目 前 不 將 其 當 作 第 一 線 篩 檢 的 工 具, 其 扮 演 的 比 較 重 要 角 色 是 引 導 系 統 性 切 片 的 進 行 攝 護 腺 癌 在 經 直 腸 超 音 波 的 表 18 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

27 現, 最 常 見 的 是 低 迴 音 性 病 灶 85%, 而 同 迴 音 性 (isoechoic) 約 佔 15% 由 於 很 多 低 迴 音 性 病 灶 並 不 是 攝 護 腺 癌, 所 以 經 直 腸 超 音 波 的 敏 感 性 與 特 定 性 均 不 高 另 外, 經 直 腸 超 音 波 在 癌 症 為 低 迴 音 性 時 (hypoechoic cancer), 可 測 量 癌 症 體 積 觀 察 有 無 穿 出 包 膜 或 侵 犯 至 儲 精 囊 但 是 大 部 分 攝 護 腺 外 蔓 延 是 微 觀 的 (microscopic), 所 以 經 直 腸 超 音 波 在 癌 症 分 期 所 扮 演 的 角 色 並 不 重 要 (2) 切 片 方 式 從 1980 年 代 末 期, 六 針 式 的 系 統 性 切 片 (sextant format) 加 上 病 灶 針 對 性 切 片 (lesion-directed) 開 始 廣 泛 被 採 用, 但 是 六 針 式 切 片 會 漏 掉 20-30% 癌 病 灶 的 檢 測 1990 年 代 開 始 有 醫 師 增 加 攝 護 腺 較 外 側 的 切 片 數, 以 增 進 癌 病 灶 的 檢 測 率 直 至 目 前 為 止, 十 至 十 二 針 式 系 統 性 切 片 被 視 為 黃 金 標 準 而 最 常 被 採 用 [43] (3) 診 斷 性 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 手 術 (Diagnostic transurethral resection of the prostate, TURP) 當 病 人 接 受 數 次 切 片 後, 若 仍 未 發 現 癌 病 灶, 而 PSA 又 持 續 升 高, 表 示 有 忽 略 掉 的 癌 病 灶 在 過 渡 區 而 過 渡 區 的 癌 病 攝 護 腺 癌 之 診 斷 19

28 灶 多 半 是 低 度 惡 性 的 若 病 人 同 時 併 有 下 泌 尿 道 症 狀, 此 時 可 建 議 接 受 diagnostic TURP, 除 可 偵 測 出 隱 藏 於 過 渡 區 的 癌 病 灶, 也 可 達 到 治 癒 (curative) 的 治 療 效 果 [44] (4) 併 發 症 及 處 理 經 直 腸 切 片 會 合 併 不 同 程 度 的 併 發 症, 包 括 泌 尿 道 感 染 2% 暈 眩 5.3% 直 腸 出 血 8.3% 血 尿 > 0.8% 60-79% 的 人 屬 於 輕 微 併 發 症, 只 有 % 的 人 會 有 較 嚴 重 併 發 症 需 要 住 院 治 療 大 部 分 輕 微 併 發 症 在 48 至 72 小 時 會 消 失, 只 需 要 給 予 保 守 療 法 即 可 整 體 來 說, 產 生 併 發 症 在 三 十 天 內 需 要 住 院 治 療 的 只 佔 1.4%, 其 中 約 72% 是 因 感 染 引 起 的, 統 計 三 十 天 內 之 死 亡 率 只 有 0.09% 所 以, 經 直 腸 切 片 基 本 上 是 個 安 全 的 檢 查 6. 攝 護 腺 切 片 的 病 理 檢 查 (1) 切 片 檢 體 的 處 理 及 記 錄 切 片 檢 體 應 以 送 檢 之 容 器 分 別 標 示 部 位 及 處 理 完 整 之 病 理 診 斷 應 包 含 格 里 森 分 數 (Gleason score) 陽 性 的 片 數 與 腫 瘤 佔 每 片 面 積 百 分 比 及 所 涉 程 度 之 評 估 (e.g. Gleason score = 6, involving 2 of 3 cores) 20 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

29 (2) 顯 微 鏡 的 組 織 檢 查 和 格 里 森 分 數 完 整 之 Gleason score 為 最 多 與 次 多 面 積 之 格 里 森 分 級 (Gleason grade) 的 加 總 不 論 腫 瘤 大 小, 均 應 給 予 完 整 之 Gleason score 於 切 片 檢 體 中 若 有 三 種 以 上 之 Gleason grade, 依 國 際 泌 尿 病 理 學 會 與 美 國 病 理 學 會 建 議, 將 面 積 最 多 之 Gleason grade 與 等 級 最 高 之 Gleason grade 相 加 為 Gleason score 格 里 森 分 數 7 以 上 的 攝 護 腺 癌 其 預 後 明 顯 比 格 里 森 分 數 6 以 下 為 差 另 外 影 響 預 後 很 重 要 的 是 有 無 grade 4 以 上 腫 瘤 的 存 在 [45] (3) 非 典 型 腺 體 非 典 型 腺 體 係 指 切 片 中 發 現 可 疑 之 腺 體, 由 不 規 則 聚 集 且 喪 失 基 底 細 胞 (basal cell) 之 非 典 型 腺 體 構 成 但 因 檢 體 之 局 限 性, 無 法 達 成 一 明 確 良 性 或 惡 性 診 斷 之 情 形 診 斷 有 ASAP 之 病 人 約 有 29-75% (mean, 43%) 之 比 例 在 後 續 之 檢 查 中 發 現 癌 症 (4) 高 度 分 級 攝 護 腺 上 皮 細 胞 內 的 贅 生 係 指 攝 護 腺 腺 體 之 細 胞 核 呈 現 類 似 腫 瘤 細 胞 之 變 化, 但 是 基 底 細 胞 仍 然 存 在, 並 未 具 侵 犯 性 生 長 之 狀 況 近 年 之 研 究 並 攝 護 腺 癌 之 診 斷 21

30 無 法 證 實 局 部 獨 立 出 現 之 高 度 分 級 攝 護 腺 上 皮 細 胞 內 的 贅 生 有 較 高 之 癌 症 風 險, 但 多 重 性 廣 泛 之 高 度 分 級 攝 護 腺 上 皮 細 胞 內 的 贅 生 則 有 較 高 之 癌 症 風 險 7. 臨 床 分 期 與 病 理 分 期 (1) 臨 床 T 期 可 依 肛 門 指 診 及 影 像 學 檢 查 來 評 估 腫 瘤 是 否 於 攝 護 腺 包 膜 內 (T1, T2) 或 包 膜 外 (T3,T4) 分 期 目 標 :(1) 評 估 預 後 (2) 引 導 治 療 方 向 (3) 不 同 治 療 方 式 的 比 較 基 準 經 討 論 後 最 為 大 家 接 受 之 TNM staging system 為 採 用 AJCC 2010 出 版 的 第 七 版 PRIMARY TUMOR (T) TX T0 T1 T1a Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Clinically inapparent tumor neither palpable nor visible by imaging Tumor incidental histologic finding in 5% or less of tissue resected 22 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

31 PRIMARY TUMOR (T) T1b Tumor incidental histologic finding in more than 5% of tissue resected T1c Tumor identified by needle biopsy (e.g., because of elevated PSA) T2 Tumor confined within pt2 Organ confined prostate* T2a Tumor involves one-half of one lobe or less pt2a Unilateral, one-half of one side or less T2b Tumor involves more than one-half of one lobe but not both lobes pt2b Unilateral, involving more than one-half of side but not both sides T2c Tumor involves both lobes pt2c Bilateral disease T3 Tumor extends through the pt3 Extraprostatic extension prostate capsule** T3a Extracapsular extension (unilateral or bilateral) pt3a Extraprostatic extension or microscopic invasion of bladder neck*** T3b Tumor invades seminal vesicle(s) pt3b Seminal vesicle invasion T4 Tumor is fixed or invades adjacent structures other than seminal vesicles: such as external sphincter, rectum, bladder, levator muscles, and/or pelvic wall pt4 Invasion of rectum, levator muscles and/or pelvic wall 攝 護 腺 癌 之 診 斷 23

32 Note: There is no pathologic T1 classification. *Note: Tumor found in one or both lobes by needle biopsy, but not palpable or reliably visible by imaging, is classified as T1c. **Note: Invasion into the prostatic apex or into (but not beyond) the prostatic capsule is classified not as T3 but as T2. ***Note: Positive surgical margin should be indicated by an R1 descriptor (residual microscopic disease). REGIONAL LYMPH NODES (N) NX Regional lymph nodes were pnx Regional nodes not not assessed sampled N0 No regional lymph node pn0 No positive regional metastasis nodes N1 Metastasis in regional pn1 Metastases in regional lymph node(s) node(s) DISTANT METASTASIS (M) M0 M1 M1a No distant metastasis Distant metastasis Non-regional lymph node(s) M1b Bone(s) M1c Other site(s) with or without bone disease * Note: When more than one site of metastasis is present, the most advanced category is used. pm1c is most advanced. 24 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

33 Anatomic Stage.Prognostic Groups CLINICAL PATHOLOGIC Group T N M PSA Gleason I T1a-c N0 M0 PSA < 10 Gleason 6 T2a N0 M0 PSA < 10 Gleason 6 T1-2a N0 M0 PSA X Gleason X IIA T1a-c N0 M0 PSA < 20 Gleason 7 T1a-c N0 M0 PSA 10 < 20 Gleason 6 T2a N0 M0 PSA < 20 Gleason 7 T2b N0 M0 PSA < 20 Gleason 7 T2b N0 M0 PSA X Gleason X IIB T2c N0 M0 Any PSA Any Gleason T1-2 N0 M0 PSA 20 Any Gleason T1-2 N0 M0 Any PSA Gleason 8 III T3a-b N0 M0 Any PSA Any Gleason IV T4 N0 M0 Any PSA Any Gleason Any T N1 M0 Any PSA Any Gleason Any T Any N M1 Any PSA Any Gleason * When either PSA or Gleason is not available, grouping should be determined by T stage and/or either PSA or Gleason as available. (2) 影 像 學 的 分 期 診 斷 A. 核 醫 骨 骼 掃 描 : 是 對 骨 轉 移 很 靈 敏 的 檢 查 [46,47], 所 以 假 陽 性 率 (false positive rate) 高 [46] 考 慮 經 濟 效 益, 過 去 學 者 指 出 攝 護 腺 癌 之 診 斷 25

34 PSA 小 於 20 ng/ml 時, 如 病 人 沒 有 骨 痛,TRUS biopsy 沒 有 較 高 的 格 里 森 分 數, 不 需 做 骨 骼 掃 描 [48] 最 近 研 究 以 結 合 病 人 的 臨 床 分 期 PSA 值 及 切 片 格 里 森 數 所 定 之 風 險 度 與 骨 轉 移 的 機 率 甚 具 相 關 性, 業 經 一 項 以 確 認 統 計 行 徑 (validated stastistic approach) 利 用 CART (classification and regression tree) 模 式 分 析 於 大 數 量 病 人 的 結 果, 建 議 核 醫 骨 骼 掃 描 可 考 慮 使 用 於 中 度 風 險 病 人 族 群 ( 臨 床 分 期 ct2b/ct2c, 格 里 森 分 數 = 7 或 PSA ng/ml) 和 任 何 高 風 險 族 群 病 人 [49] B. 骨 盆 腔 磁 振 造 影 檢 查 : 與 電 腦 斷 層 相 比 較, 磁 振 造 影 可 以 清 楚 辨 識 攝 護 腺 的 解 剖 構 造 腫 瘤 在 磁 振 造 影 的 T2 為 主 影 像 (T2-weighted image) 下 呈 現 低 訊 號, 因 正 常 的 攝 護 腺 周 邊 區 (peripheral zone) 訊 號 較 高, 因 此 可 以 辨 識 腫 瘤 的 範 圍, 判 斷 有 否 尖 端 (apex) 神 經 血 管 束 (neurovascular bundle) 包 膜 外 (extracapsular) 或 儲 精 囊 (seminal vesicles) 等 的 侵 犯 為 了 達 到 與 術 後 病 理 的 整 裝 標 本 (whole mount) 做 比 較, 故 宜 採 用 攝 護 腺 本 身 長 軸 做 為 冠 狀 的 定 位 及 其 垂 直 面 做 為 橫 切 面 定 位 此 外 在 1.5 T 磁 場 強 度 下 若 要 達 到 符 合 臨 床 需 求 的 磁 振 造 影 檢 查 影 像 品 質, 最 好 能 使 夠 採 用 直 腸 內 線 圈 (endorectal coil), 將 可 26 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

35 提 高 收 集 訊 號 的 敏 感 度 而 對 腫 瘤 的 偵 察 有 所 幫 助 目 前 磁 振 造 影 對 攝 護 腺 癌 主 要 的 診 斷 角 色 是 術 前 局 部 分 期 (local staging) 在 高 風 險 群 ( 肛 門 指 診 不 正 常 PSA 大 於 10 ng/ml 格 里 森 分 數 高 ) 的 病 患 施 行 磁 振 造 影 檢 查, 可 以 有 效 提 高 局 部 分 期 的 正 確 率, 區 分 T2 及 T3 之 腫 瘤, 提 供 醫 師 手 術 前 的 參 考 [50-52] 對 腫 瘤 的 定 位 與 偵 測, 磁 振 造 影 目 前 尚 有 其 限 制, 因 為 有 些 良 性 變 化 和 腫 瘤 無 法 區 分, 包 括 發 炎 與 肉 芽 組 織 等 ; 又 小 於 0.5 ml 的 腫 瘤 亦 無 法 被 偵 測 目 前 正 在 發 展 中 的 輔 助 方 法 包 括 擴 散 為 主 影 像 (diffusion-weighted image) 磁 振 造 影 光 譜 分 析 (MR spectroscopy) 動 態 磁 振 造 影 (dynamic MRI) 顯 影 劑 灌 注 影 像 (contrast enhanced perfusion imaging) 和 磁 振 造 影 淋 巴 攝 影 (MR lymphangiography) 等, 均 可 以 有 效 提 升 腫 瘤 定 位 定 性 的 正 確 率 ( 可 達 八 成 以 上 ) [53-54], 對 於 經 直 腸 攝 護 腺 切 片 陰 性 但 PSA 持 續 升 高 的 病 患 評 估 有 很 大 幫 助 必 須 注 意 的 是, 磁 振 造 影 檢 查 最 好 在 經 直 腸 攝 護 腺 切 片 後 四 週 或 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 後 四 至 八 週 後 再 執 行, 以 免 殘 留 的 血 塊 會 影 響 正 確 的 判 讀 此 外 目 前 各 國 認 定 合 併 腎 臟 功 能 異 常 且 其 腎 絲 球 過 濾 速 率 (GFR) 每 分 鐘 低 於 30 ml 之 病 人, 施 行 磁 振 造 影 檢 查 時, 一 般 是 不 宜 注 射 攝 護 腺 癌 之 診 斷 27

36 含 釓 (gadolinium) 的 顯 影 劑 [55] C. 電 腦 斷 層 : 對 攝 護 腺 癌 的 病 患 主 要 用 來 評 估 淋 巴 結 與 遠 端 轉 移 淋 巴 結 轉 移 方 面, 電 腦 斷 層 與 磁 振 造 影 目 前 都 以 淋 巴 結 的 大 小 與 形 狀 做 為 診 斷 依 據, 診 斷 率 都 不 高 [56-58] 如 前 所 述 肛 門 指 診 及 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 手 術 之 病 例, 臨 床 分 期 常 會 低 估, 影 像 學 檢 查 在 發 現 攝 護 腺 外 蔓 延 (extraprostatic extension) 方 面 不 是 很 理 想, 綜 合 各 家 報 告 在 局 部 分 期 (local staging) 的 準 確 率, 經 直 腸 超 音 波 檢 查 63% body coil MRI 71% endorectal coil MRI 83% 8. 風 險 度 的 評 估 及 Nomogram 對 於 新 診 斷 之 攝 護 腺 癌, 與 病 人 一 起 討 論 治 療 計 畫 時, 醫 師 必 須 依 病 人 癌 病 的 臨 床 分 期 PSA 值 和 切 片 的 格 里 森 分 數, 將 病 人 依 指 引 所 定 分 成 低 風 險 群 (low or very low risk) 中 度 風 險 群 (intermediate risk) 及 高 風 險 群 (high or very high risk), 以 做 為 治 療 計 畫 選 擇 的 參 考 (NCCN prostate cancer guideline 2009) [49] 風 險 度 之 評 估 及 nomogram 可 以 提 供 攝 護 腺 根 除 手 術 後 PSA 值 之 復 發 率 (biochemical recurrence) [59-60] 及 術 後 28 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

37 因 攝 護 腺 癌 而 死 亡 的 機 率 [61-62] 譬 如 低 風 險 族 群 的 病 人 之 攝 護 腺 癌, 屬 於 比 較 好 癌 體 積 小 不 易 惡 化, 可 能 不 需 要 積 極 治 療 或 可 考 慮 一 些 微 創 的 方 式 治 療 或 積 極 監 視 [63-67], 並 以 生 活 品 質 做 優 先 的 考 量 高 風 險 族 群 可 能 更 需 要 積 極 或 以 較 徹 底 的 手 術 治 療, 病 人 癌 病 的 控 制 為 優 先 的 考 量 Nomogram 亦 是 以 病 人 的 PSA 值, 格 里 森 分 數 及 臨 床 分 期 預 推 術 後 的 結 果, 可 以 在 術 前 提 供 較 詳 細 預 估 術 後 病 理 的 結 果, 包 括 可 能 淋 巴 結 轉 移 儲 精 囊 侵 犯 及 侵 犯 至 包 膜 外 的 預 測 機 率 [68-70], 術 後 PSA 值 復 發 (PSA recurrence) ( html/10088.cfm) [71] 和 死 於 攝 護 腺 癌 的 可 能 率 (probability of death from prostate cancer) [72] 術 前 Nomogram 亦 可 提 供 病 患 及 手 術 醫 師 做 為 計 畫 性 手 術 治 療 參 考, 如 果 淋 巴 轉 移 的 機 率 相 當 低 或 幾 乎 零, 則 淋 巴 結 的 摘 除 術 可 以 免 除 [73] 如 果 攝 護 腺 癌 侵 犯 至 包 膜 外 的 機 會 高, 則 神 經 血 管 保 留 手 術 就 要 特 別 小 心, 避 免 保 留 陽 性 切 片 側 的 神 經 血 管 束 [74-76] 9. 預 期 餘 命 我 國 的 男 性 預 期 餘 命 (life expectancy) 之 評 估, 可 參 考 內 政 部 每 年 公 佈 的 台 閩 地 區 簡 易 生 命 表 ( stat/life.aspx) 之 男 性 部 分, 如 下 表 : 攝 護 腺 癌 之 診 斷 29

38 民 國 97 年 臺 閩 地 區 簡 易 生 命 表 ( 男 性 ) 年 齡 平 均 餘 命 年 齡 平 均 餘 命 年 齡 平 均 餘 命 此 簡 易 生 命 表 是 依 年 齡 推 算 其 餘 命, 但 實 際 的 餘 命 應 可 依 病 人 的 健 康 狀 況 做 調 整, 目 前 尚 無 仔 細 及 可 靠 的 推 算 公 式, 不 過 可 參 考 NCCN Senior Adult Oncology Guideline (SAO-A) 所 推 薦 的, 依 病 人 的 健 康 分 佈 最 佳 quartile 加 50%, 最 不 好 的 quartile 減 50% 為 宜 [77] 30 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

39 參 考 文 獻 [1] Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: Results of a multicenter clinical trial of 6630 men. J Urol 1994; 151: [2] Ries LA, Melbert D, Krapcho M, et al(ed). SEER Cancer Stastistic Rew, , National Cancer Institute. Bethesda, MD, based on Nov SEER data submission, posted to the SEER web site, [3] Feuer EJ, Etzioni R, Cronin KA, et al. The use of modeling to understand the impact of screening on US mortality: ezamoles from mammography and PSA testing. Stat Methods Med Res 2004; 28:323. [4] Etzioni R, Tsodikov A, Mariotto A, et al. Quantifying the role of PSA screening in the US prostate cancer motrtality decline. Cancer Cause Control 2008; 19: [5] Etzioni R, Gulati R, Falcon S, et al. Impact of PSA screening on the incidence of advanced stage prostate cancer in the Unite States: a surveillance modeling approach. Med Decis Making 2008; 28: [6] Schroder FH, Hogosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360: [7] Andriole GL, Grubb RL, Buy SS, et al. Mortality results froma randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360: [8] AUA Prostate-specific Antigen Best practice Statement: 2009 攝 護 腺 癌 之 診 斷 31

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49 三 攝 護 腺 癌 之 手 術 治 療 1. 適 應 症 與 禁 忌 症 (1) 適 應 症 A. 預 期 餘 命 (life expectancy): 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 適 用 於 有 可 能 被 治 癒 之 攝 護 腺 癌, 且 其 手 術 後 病 患 之 存 活 時 間 可 超 過 使 用 其 它 治 療 方 式 因 此, 病 人 的 年 齡 及 其 同 年 齡 層 的 預 期 餘 命 是 手 術 與 否 的 重 要 指 標 一 般 建 議 適 於 手 術 之 病 患, 其 預 期 餘 命 應 大 於 10 年 [1-6] B. 健 康 狀 況 : 由 於 攝 護 腺 癌 的 病 患 年 齡 通 常 較 大, 病 患 的 健 康 狀 況 與 手 術 後 的 併 發 症 有 相 當 大 的 關 係 因 此, 病 患 有 良 好 的 身 體 狀 況 且 沒 有 嚴 重 之 心 肺 疾 病, 才 適 於 施 行 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 C. 臨 床 分 期 : 局 限 性 的 攝 護 腺 癌 (stage T 1-2 N 0 ): 其 手 術 後 的 結 果 通 常 較 好, 較 適 於 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (radical prostatectomy) 但 stage T 3 約 有 30-50% 有 淋 巴 轉 移, 手 術 後 的 結 果 較 差 [7] 攝 護 腺 癌 之 手 術 治 療 41

50 註 1: 救 援 手 術 治 療 (salvage surgery): 局 限 性 攝 護 腺 癌 於 放 射 治 療 失 敗 後, 無 遠 處 轉 移 之 局 部 復 發, 可 考 慮 施 行 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 註 2: 攝 護 腺 特 定 抗 原 與 腫 瘤 分 化 程 度, 無 法 單 獨 做 為 手 術 與 否 的 指 標 [8-14] (2) 禁 忌 症 A. 手 術 危 險 性 高 之 病 患, 如 嚴 重 之 心 臟 血 管 疾 病 肺 功 能 不 良 有 嚴 重 出 血 傾 向 或 血 液 凝 固 疾 病 等 B. 明 顯 淋 巴 結 或 骨 轉 移 C. 預 期 餘 命 小 於 10 年 2. 手 術 時 機 手 術 最 好 在 攝 護 腺 切 片 6-8 週 或 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 手 術 12 週 後, 如 此 可 以 避 免 因 發 炎 反 應 造 成 周 圍 組 織 的 傷 害 ( 如 直 腸 ), 若 要 做 神 經 保 存 手 術 亦 較 容 易 3. 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 的 方 式 (1) 恥 骨 後 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (Radical retropubic 42 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

51 prostatectomy) A. 淋 巴 結 切 除 術 (lymph node dissection): 淋 巴 結 切 除 術 不 但 提 供 最 準 確 的 骨 盆 淋 巴 結 轉 移 訊 息, 也 是 N-staging 黃 金 標 準 [15,16] 過 去 針 對 淋 巴 結 的 切 除 是 採 用 改 良 式 骨 盆 腔 淋 巴 結 切 除 術 (modified pelvic lymphadenectomy), 若 手 術 中 發 現 骨 盆 腔 淋 巴 結 明 顯 不 正 常 且 冰 凍 切 片 檢 查 發 現 有 癌 細 胞 轉 移, 則 不 繼 續 進 行 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 現 在 的 趨 勢 則 是 採 行 廣 泛 淋 巴 結 切 除 (extended pelvic lymph node dissection), 最 近 文 獻 指 出 淋 巴 結 的 陽 性 率 與 淋 巴 結 切 除 的 範 圍 有 關, 而 且 在 有 限 的 骨 盆 腔 淋 巴 結 轉 移 下 (< 3 nodes), 合 併 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 可 以 有 不 錯 的 長 期 存 活 率 ; 尤 其 是 對 中 高 風 險 族 群 [16-18] 淋 巴 結 切 除 之 範 圍 包 括 : 前 面 為 外 腸 骨 靜 脈, 外 側 為 骨 盆 腔 壁 內 側 為 膀 胱 壁, 遠 端 至 Cooper s ligament, 近 端 至 內 腸 骨 動 脈 的 最 上 端, 亦 即 腸 骨 動 脈 分 支 處 之 輸 尿 管 外 側 之 所 有 骨 盆 腔 底 的 軟 組 織 [17,18] B. 神 經 保 存 : 神 經 血 管 束 (neurovascular bundle) 位 於 攝 護 腺 及 尿 道 之 後 側 方, 在 手 術 時 如 能 避 免 傷 及 該 神 經 血 管 束, 則 術 後 有 機 會 保 留 陰 莖 勃 起 功 能 (erectile function) 攝 護 腺 癌 之 手 術 治 療 43

52 (A) 禁 忌 症 : 若 病 人 有 以 下 的 情 形 則 不 適 於 接 受 神 經 保 存 手 術 術 前 已 經 有 性 功 能 障 礙 術 前 或 術 中 發 現 神 經 血 管 可 能 已 有 腫 瘤 侵 犯, 該 側 不 宜 做 神 經 保 存 手 術 C. 注 意 事 項 : (A) 避 免 傷 及 括 約 肌 和 直 腸 尿 道 肌 (rectourethralis muscle), 可 以 減 少 術 後 的 尿 失 禁 (B) 手 術 中 可 能 傷 及 直 腸, 術 前 宜 先 灌 腸 (enema), 若 不 慎 傷 及, 可 以 視 局 部 情 況 直 接 縫 合 (primary closure) (C) 兩 下 肢 以 彈 性 繃 帶 包 纏, 並 以 軟 墊 保 護, 以 避 免 深 部 靜 脈 栓 塞 之 發 生 (2) 經 會 陰 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (Radical perineal prostatectomy) A. 依 nomogram 評 估 淋 巴 結 轉 移 的 機 會 小 於 2% 者, 可 考 慮 做 此 手 術 [19] B. 避 免 在 泌 尿 生 殖 橫 膈 (urogenital diaphragm) 或 尿 道 旁 筋 膜 (periurethral fascia) 做 縫 合, 以 免 傷 及 cavernous nerve 44 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

53 (3) 腹 腔 鏡 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (Laparoscopic radical prostatectomy) [20] A. 可 經 腹 腔 (transperitoneal) 或 腹 腔 外 (extraperitoneal) 來 施 行 [20-29] B. 此 項 手 術 與 傳 統 手 術 相 比, 手 術 時 間 較 長 出 血 量 較 少 輸 血 比 率 較 低 C. 此 項 手 術 與 傳 統 手 術 相 比, 在 排 尿 控 制 兩 者 沒 有 差 別 性 功 能 保 存 的 比 率, 沒 有 文 獻 可 以 證 明 腹 腔 鏡 手 術 優 於 傳 統 手 術 至 於 膀 胱 尿 道 吻 合 處 狹 窄 (stricture) 的 比 率, 腹 腔 鏡 手 術 比 傳 統 手 術 低 以 病 人 術 後 的 生 活 品 質 (quality of life) 來 說, 不 論 是 腹 腔 鏡 手 術 或 是 傳 統 手 術 都 是 沒 有 差 別 的 D. 手 術 切 緣 陽 性 率 (positive surgical margin rate) 之 比 較, 腹 腔 鏡 手 術 與 傳 統 手 術 沒 有 差 別 E. 此 項 手 術 的 缺 點 為 困 難 度 較 高 學 習 不 易, 具 有 經 驗 的 腹 腔 鏡 手 術 者 較 易 完 成, 另 外 所 使 用 的 器 械 成 本 也 比 傳 統 手 術 高 (4) 機 器 手 臂 輔 助 腹 腔 鏡 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (Robotassisted laparoscopic radical prostatectomy) 攝 護 腺 癌 之 手 術 治 療 45

54 A. 與 傳 統 手 術 或 傳 統 腹 腔 鏡 手 術 相 較, 此 項 手 術 之 優 點 為 出 血 量 較 少 併 發 症 較 少 手 術 輸 血 率 較 低 手 術 切 緣 陽 性 率 相 當 或 較 低 對 局 限 型 攝 護 腺 癌 ( T2) 的 手 術 切 緣 陽 性 率 較 低 [30-34] 其 缺 點 為 手 術 器 械 之 成 本 較 高 B. 目 前 報 告 顯 示 病 人 術 後 一 年 追 蹤 排 尿 控 制 及 性 功 能 的 恢 復 與 其 它 手 術 方 式 相 當, 或 較 早 恢 復 排 尿 控 制 及 性 功 能 [35-39] (5) 冷 凍 治 療 美 國 FDA 於 1996 年 核 准 攝 護 腺 癌 之 冷 凍 治 療 [40] AUA 於 2008 年 正 式 將 其 列 為 局 部 性 攝 護 腺 癌 的 治 療 選 項 手 術 時, 在 靜 脈 或 半 身 麻 醉 及 超 音 波 導 引 下, 將 3-8 根 冷 凍 探 針 從 會 陰 部 插 入 攝 護 腺, 進 行 冷 凍 治 療 手 術 中, 會 使 用 溫 水 保 護 尿 道 壁, 並 以 溫 度 探 針 監 控 治 療 過 程, 手 術 時 間 約 小 時, 出 血 微 量, 屬 於 低 侵 入 式 治 療 [41] 一 般 將 冷 凍 治 療 分 為 三 大 類, 以 下 分 別 介 紹 A. 初 級 冷 凍 治 療 (primary cryoablation): 未 接 受 過 治 療 之 全 攝 護 腺 治 療 最 近 由 一 個 多 中 心 的 聯 合 病 例 登 錄 組 織,COLD Registry 報 告 新 一 代 冷 凍 治 療 結 果 [42], 從 低 中 到 高 度 風 險 者 之 5 年 無 疾 病 率, 分 46 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

55 別 為 65-92% 69-89% 及 48-91% 若 以 治 療 後 之 切 片 結 果, 陰 性 率 超 過 90% 短 期 併 發 症 包 括 尿 滯 留 無 痛 性 陰 囊 及 包 皮 水 腫 長 期 併 發 症 可 能 有 :(A) 直 腸 瘻 管 : 發 生 率 約 為 0 至 0.5% [43-46];(B) 尿 失 禁 : 通 常 是 輕 微 至 中 度 的 應 力 性 尿 失 禁, 發 生 率 為 < 1% 至 8% [43,45, 47,48];(C) 勃 起 功 能 障 礙 : 比 率 約 49% 至 93%, 四 年 後 約 恢 復 為 51% [43,44,49] B. 救 援 性 冷 凍 治 療 (salvage cryoablation): 對 放 射 治 療 失 敗 的 病 人 進 行 之 治 療 COLD Registry 之 結 果 顯 示,279 位 病 人 以 液 態 氮 或 氬 氦 刀 的 治 療,5 年 的 PSA 無 再 發 率 為 55% (Phoenix 標 準 ) 尿 失 禁 率 為 4.4% 直 腸 瘻 管 率 為 1.2% [50] C. 局 部 冷 凍 治 療 (focal or subtotal cryoablation): 僅 對 有 腫 瘤 的 區 域 進 行 治 療 單 側 治 療 可 以 保 留 另 一 側 的 血 管 神 經 束, 保 留 勃 起 功 能 [51-53] 併 發 症 比 率 相 當 低, 幾 乎 沒 有 直 腸 瘻 管 或 尿 失 禁 ( 皆 < 1%), 高 達 70% 至 88% 的 病 人 仍 保 有 勃 起 及 性 交 功 能 [51,54] (6) 其 他 治 療 高 能 聚 焦 超 音 波 治 療 (high intensity focus ultrasound, HIFU) 長 期 追 蹤 資 料 尚 待 評 估 攝 護 腺 癌 之 手 術 治 療 47

56 4. 術 後 照 顧 (1) 儘 早 下 床 活 動 (2) 引 流 管 於 引 流 量 少 時 拔 除 (3) 術 後 約 一 至 二 週 時, 得 視 需 要 做 膀 胱 攝 影 (cystography), 若 無 尿 液 滲 漏 (extravasation) 則 拔 除 導 尿 管 5. 併 發 症 (1) 手 術 中 : A. 出 血 B. 直 腸 受 傷 C. 輸 尿 管 受 傷 D. 閉 孔 神 經 受 傷 (2) 手 術 後 : A. 尿 失 禁 (urinary incontinence) B. 勃 起 功 能 障 礙 (erectile dysfunction) C. 膀 胱 尿 道 接 合 處 狹 窄 D. 傷 口 感 染 48 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

57 E. 尿 液 滲 漏 F. 血 栓 靜 脈 炎 (thrombophlebitis) G. 淋 巴 囊 腫 (lymphocele) H. 延 遲 出 血 (delayed bleeding) 6. 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 後 標 本 之 病 理 組 織 檢 查 (1) 手 術 後 標 本 的 處 理 攝 護 腺 之 切 除 邊 緣 需 塗 色, 以 垂 直 於 尿 道 之 方 向 水 平 取 樣 包 埋 應 儘 可 能 包 埋 完 整 之 攝 護 腺, 倘 不 能 完 整 包 埋, 應 包 埋 攝 護 腺 尖 端 (apex) 膀 胱 頸 (bladder neck) 儲 精 囊 與 攝 護 腺 交 界 及 腫 瘤 與 攝 護 腺 周 邊 軟 組 織 交 界 處 若 無 肉 眼 可 見 之 腫 瘤, 建 議 包 埋 所 有 後 半 部 (posterior) 攝 護 腺, 加 上 一 片 前 方 中 間 (mid-anterior) 部 分 (2) 病 理 報 告 格 里 森 分 級 - 第 一 級 數 (primary grade) 第 二 級 數 (secondary grade) 第 三 級 數 (tertiary grade) RP 檢 體 必 須 報 告 完 整 之 Gleason score (primary pattern + secondary pattern) 若 有 面 積 第 三 多 且 等 級 較 高 之 攝 護 腺 癌 之 手 術 治 療 49

58 Gleason pattern (tertiary higher grade), 則 應 註 記, 但 不 列 入 Gleason score 中 (e.g. Gleason score = 7 with tertiary grade 5),tertiary higher grade 有 預 後 之 顯 著 意 義 [55] (3) 攝 護 腺 包 膜 外 侵 犯 的 定 義 (Definition of extraprostatic extension, EPE) 攝 護 腺 本 身 並 未 有 解 剖 學 上 之 包 膜, 只 要 腫 瘤 越 過 攝 護 腺 實 質 而 侵 犯 攝 護 腺 周 邊 軟 組 織 時, 即 可 認 定 為 EPE; 若 腫 瘤 外 圍 缺 乏 攝 護 腺 周 邊 軟 組 織, 則 稱 為 "capsular incision", 意 指 該 處 無 法 判 定 是 否 有 EPE (4) 儲 精 囊 侵 犯 (Seminal vesicle invasion) 係 指 腫 瘤 侵 犯 儲 精 囊 結 構 (5) 手 術 切 緣 的 狀 態 (Surgical margin status) 若 腫 瘤 細 胞 出 現 在 塗 色 的 邊 緣, 則 視 為 切 緣 陽 性, 應 註 明 切 緣 的 陽 性 部 位 及 範 圍 ; 若 腫 瘤 接 近 但 仍 未 碰 觸 塗 色 邊 緣, 則 仍 判 讀 為 陰 性 50 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

59 (6) 攝 護 腺 尖 端 及 膀 胱 頸 攝 護 腺 尖 端 及 膀 胱 頸 之 切 緣 應 詳 細 檢 查, 腫 瘤 出 現 在 攝 護 腺 尖 端 之 骨 骼 肌 中 並 不 代 表 攝 護 腺 包 膜 外 侵 犯, 微 觀 之 膀 胱 頸 侵 犯 為 pt3a 而 非 pt4 (7) 攝 護 腺 腫 瘤 所 佔 的 體 積 (Prostate cancer volume) 目 前 並 未 有 統 一 的 腫 瘤 體 積 之 評 估 方 法, 但 病 理 報 告 中 需 包 含 臨 床 所 需 之 資 訊 ( 如 單 側 或 雙 側 單 一 或 多 發 ) (8) 淋 巴 結 的 狀 態 (Lymph node status) 淋 巴 結 轉 移 為 重 要 之 預 後 因 子, 且 為 分 期 必 須 資 料, 應 妥 善 檢 查, 依 外 科 醫 師 所 標 示 部 位, 報 告 淋 巴 結 的 數 目 及 陽 性 的 比 例 [56] 參 考 文 獻 [1] Chodak GW. The role of conservative management in localized prostate cancer. Cancer 1994; 74(7 Suppl): [2] Aus G, Pileblad E, Hugosson J. Impact of competing mortality on the cancer-related mortality in localized prostate cancer. Urology 1995; 46: [3] Aus G, Hugosson J, Norlen L. Need for hospital care and 攝 護 腺 癌 之 手 術 治 療 51

60 palliative treatment for prostate cancer treated with noncurative intent. J Urol 1995; 154(2 Pt 1): [4] Aus G, Hugosson J, Norlen L. Long-term survival and mortality in prostate cancer treated with noncurative intent. J Urol 1995; 154(2 Pt 1): [5] Dillioglugil O, Leibman BD, Kattan MW, Seale-Hawkins C, Wheeler TM, Scardino PT. Hazard rates for progression after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. Urology 1997; 50:93-9. [6] Dillioglugil O, Miles BJ, Scardino PT. Current controversies in the management of localized prostate cancer. Eur Urol 1995; 28: [7] Gervasi LA, Mata J, Easley JD, et al. Prognostic significance of lymph nodal metastases in prostate cancer. J Urol 1989; 142(2 Pt 1): [8] Ohori M, Scardino PT. Early detection of prostate cancer: the nature of cancers detected with current diagnostic tests. Semin Oncol 1994; 21: [9] Ohori M, Goad JR, Wheeler TM, Eastham JA, Thompson TC, Scardino PT. Can radical prostatectomy alter the progression of poorly differentiated prostate cancer? J Urol 1994; 152(5 Pt 2): [10] Ohori M, Wheeler TM, Dunn JK, Stamey TA, Scardino PT. The pathological features and prognosis of prostate cancer detectable with current diagnostic tests. J Urol 1994; 152(5 Pt 2): [11] Ohori M, Egawa S, Shinohara K, Wheeler TM, Scardino PT. Detection of microscopic extracapsular extension prior to radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. Br J Urol 52 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

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66 四 攝 護 腺 癌 之 荷 爾 蒙 治 療 1. 目 的 利 用 藥 物 或 手 術 有 效 降 低 體 內 男 性 荷 爾 蒙 或 阻 斷 男 性 荷 爾 蒙 與 其 接 受 器 之 結 合, 以 達 到 去 除 男 性 荷 爾 蒙 對 攝 護 腺 癌 細 胞 的 作 用, 進 而 抑 制 其 生 長, 此 即 為 男 性 荷 爾 蒙 去 除 治 療 (androgen deprivation therapy, ADT) 2. 方 法 ADT 分 成 藥 物 和 手 術 等 兩 種 方 式, 分 別 敘 述 如 下 (1) 藥 物 治 療 A. 黃 體 生 成 素 釋 放 激 素 類 似 藥 物 (LHRH agonists): 目 前 有 leuprorelin acetate (Leuplin ) goserelin acetate (Zoladex ) triptorelin acetate (Decapeptyl ; Diphereline ) B. 黃 體 生 成 素 釋 放 激 素 拮 抗 藥 物 (LHRH antagonist): 目 前 有 degarelix 58 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

67 C. 女 性 荷 爾 蒙 藥 物 : 目 前 有 diethylstilbestrol (DES ) fosfestrol (Honvan ) D. 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 : (A) 類 固 醇 性 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 (steroidal antiandrogen), 如 cyproterone acetate (Androcur ) (B) 非 類 固 醇 性 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 (nonsteroidal antiandrogen), 包 括 flutamide (Fugerel Eulexin ) bicalutamide (Casodex ) (2) 手 術 採 行 兩 側 睪 丸 切 除 手 術 (bilateral subcapsular orchiectomy 或 total orchiectomy) (3) 使 用 說 明 A. 大 部 分 專 家 學 者 均 認 為, 使 用 LHRH agonist ( 藥 物 去 勢,medical castration) 與 兩 側 睪 丸 切 除 手 術 ( 手 術 去 勢,surgical castration) 效 果 相 同 B. 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 療 法 (combined androgen blockade, CAB), 通 常 指 藥 物 去 勢 或 兩 側 睪 丸 切 除 手 術 加 上 一 項 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 原 本 使 用 去 勢 療 法 可 降 低 血 中 男 攝 護 腺 癌 之 荷 爾 蒙 治 療 59

68 性 荷 爾 蒙 濃 度 約 95%, 加 入 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 是 為 了 防 止 腎 上 腺 產 生 的 男 性 荷 爾 蒙 進 入 攝 護 腺 細 胞 轉 變 成 dihydrotestosterone (DHT) 攝 護 腺 癌 轉 移 患 者 使 用 合 併 療 法 比 單 純 使 用 藥 物 或 手 術 去 勢 也 許 有 些 存 活 好 處 ( 約 < 5%), 卻 會 有 較 多 的 副 作 用, 可 能 會 影 響 病 人 的 生 活 品 質 [1-4] C. 使 用 LHRH agonists, 初 期 會 造 成 血 中 男 性 荷 爾 蒙 驟 升 (testosterone flare) 臨 床 上, 可 能 會 在 一 些 晚 期 病 患 導 致 症 狀 加 劇, 甚 或 造 成 一 些 嚴 重 副 作 用, 像 骨 頭 疼 痛 加 劇 急 性 尿 瀦 留 阻 塞 性 腎 衰 竭 壓 迫 性 脊 柱 骨 折, 甚 至 因 高 凝 血 狀 態 造 成 心 血 管 的 致 命 副 作 用, 這 些 統 稱 症 狀 加 劇 現 象 (flare-up phenomenon) 因 此, 為 了 避 免 flare-up phenomenon, 應 先 使 用 至 少 7 天 之 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物, 以 避 免 因 使 用 LHRH agonists 引 起 男 性 荷 爾 蒙 驟 升 之 相 關 併 發 症 [5-7] D. 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 單 獨 治 療 (antiandrogen monotherapy), 較 藥 物 去 勢 或 睪 丸 切 除 手 術 效 果 差 3. 適 應 症 (1) 局 限 性 中 度 風 險 之 攝 護 腺 癌 患 者 (T2b-2c or Gleason score 60 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

69 7 or PSA ng/ml), 在 放 射 治 療 之 前 同 時 或 之 後, 可 考 慮 併 用 短 期 (4-6 個 月 ) ADT (2) 局 限 性 高 度 風 險 之 攝 護 腺 癌 患 者 (T3a or Gleason score 8-10 or PSA > 20 ng/ml), 在 放 射 治 療 之 前 同 時 或 之 後, 可 考 慮 併 用 長 期 (2-3 年 ) 的 ADT (3) 晚 期 攝 護 腺 癌 患 者 (T3b-T4) 或 已 有 淋 巴 結 遠 處 轉 移 的 患 者 (4) 攝 護 腺 癌 病 人 接 受 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 治 療 後,PSA 仍 逐 漸 升 高 或 有 局 部 復 發 ( 以 放 射 加 上 短 期 荷 爾 蒙 治 療 ) 或 遠 處 轉 移 ( 以 長 期 荷 爾 蒙 治 療 ) 之 情 況 4. 局 限 性 攝 護 腺 癌 之 治 療 (1) 根 除 性 攝 護 腺 手 術 前 使 用 ADT, 因 不 具 成 效 所 以 不 建 議 (2) 接 受 根 除 性 攝 護 腺 切 除 及 廣 泛 性 淋 巴 結 切 除 手 術 後, 發 現 有 > 3 個 以 上 淋 巴 結 轉 移 的 病 患, 術 後 立 即 且 連 續 使 用 ADT 者 比 延 後 使 用 ADT 者 存 活 較 久, 建 議 此 類 患 者 術 後 可 考 慮 立 即 使 用 ADT [8] 唯 連 續 使 用 ADT 的 副 作 用, 會 隨 治 療 時 間 的 延 長 而 增 加 攝 護 腺 癌 之 荷 爾 蒙 治 療 61

70 5. 晚 期 或 淋 巴 結 遠 處 轉 移 攝 護 腺 癌 患 者 的 治 療 (1) 晚 期 或 淋 巴 結 遠 處 轉 移 病 人 有 大 部 分 會 死 於 攝 護 腺 癌, 其 預 後 影 響 因 素 包 括 PSA 數 值 PSA 增 加 速 度 ( 像 doubling time), 及 開 始 治 療 時 的 分 期 (stage) 細 胞 分 化 程 度 (grade) (2) 對 於 那 些 尚 未 有 臨 床 症 狀 只 有 PSA 持 續 升 高 為 唯 一 復 發 跡 象 的 病 人, 何 時 使 用 ADT, 考 慮 因 素 包 括 PSA 增 加 速 度 (PSA velocity) 病 人 的 焦 慮 程 度 及 ADT 所 引 起 副 作 用 之 嚴 重 程 度 (3) 在 病 人 有 腫 瘤 相 關 的 症 狀 出 現 時, 即 可 使 用 ADT 提 早 使 用 ADT 會 減 輕 症 狀, 但 是 否 能 提 高 此 疾 病 存 活 率 則 仍 然 未 明 長 期 使 用 ADT 可 能 引 起 的 副 作 用, 應 該 於 治 療 前 與 病 人 說 明 清 楚 6. 荷 爾 蒙 治 療 失 效 時 (1) 攝 護 腺 癌 病 人 接 受 ADT 時, 初 期 因 為 腫 瘤 細 胞 需 要 依 賴 男 性 荷 爾 蒙 而 有 治 療 的 效 果, 此 時 期 稱 為 男 性 荷 爾 蒙 依 賴 型 攝 護 腺 癌 (androgen-dependent prostate cancer), 平 均 持 續 62 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

71 約 個 月 一 旦 疾 病 持 續 進 展, 血 清 中 之 睪 固 酮 (testosterone) 濃 度 已 達 到 適 當 抑 制 的 標 準 ( 小 於 50 ng/ml), 但 疾 病 仍 舊 持 續 進 展, 此 時 期 定 義 上 屬 男 性 荷 爾 蒙 非 依 賴 型 攝 護 腺 癌 (androgen-independent prostate cancer, AIPC) 或 抗 去 勢 型 攝 護 腺 癌 (castration-resistant prostate cancer, CRPC) 有 一 些 AIPC 或 CRPC 病 患 起 初 對 第 二 線 荷 爾 蒙 治 療 仍 會 有 反 應 但 隨 著 疾 病 的 進 展, 癌 細 胞 對 荷 爾 蒙 治 療 不 再 有 反 應, 此 時 期 稱 為 荷 爾 蒙 失 效 型 攝 護 腺 癌 (hormonerefractory prostate cancer, HRPC) 對 ADT 失 效 的 攝 護 腺 癌, 可 考 慮 第 二 線 荷 爾 蒙 治 療 或 全 身 性 化 學 治 療 (2) 荷 爾 蒙 治 療 失 效 後 之 治 療 方 針 : A. 當 荷 爾 蒙 治 療 失 效 後, 應 以 睪 丸 切 除 或 繼 續 使 用 LHRH agonists 來 維 持 血 清 男 性 荷 爾 蒙 於 適 當 抑 制 標 準 B. 更 改 第 一 線 荷 爾 蒙 治 療 所 使 用 之 藥 物, 包 括 : 若 患 者 原 先 只 接 受 睪 丸 切 除 或 LHRH agonist 注 射, 此 時 可 加 上 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 若 患 者 原 本 已 使 用 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 (CAB) 時, 則 考 慮 先 暫 時 停 用 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 (antiandrogen withdrawal) [9,10], 並 依 據 患 者 血 中 PSA 值 變 化 來 決 定 後 續 治 療 如 果 PSA 降 低 則 持 續 停 用 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 ; 但 如 果 PSA 沒 有 下 降 或 持 續 上 攝 護 腺 癌 之 荷 爾 蒙 治 療 63

72 升, 則 改 換 其 他 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 C. 使 用 第 二 線 荷 爾 蒙 治 療 藥 物, 包 括 : (A) * 其 他 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 (Other antiandrogens), 像 flutamide (Fugerel Eulexin ) bicalutamide (Casodex ) cyproterone acetate (Androcur ) (B) 女 性 荷 爾 蒙 藥 物 : 如 diethylstilbestrol (DES ) fosfestrol (Honvan ) (C) # ketoconazole (Yucomy Nizoral ) * 僅 限 於 第 一 線 荷 爾 蒙 治 療, 未 曾 使 用 過 該 藥 時 # 如 果 擔 心 有 腎 上 腺 機 能 不 全 (Adrenal insufficiency), 可 考 慮 合 併 使 用 hydrocortisone D. 化 學 治 療 ( 參 考 第 五 章 ) 7. 荷 爾 蒙 治 療 之 副 作 用 (1) 接 受 睪 丸 切 除 手 術 或 使 用 LHRH agonists LHRH antagonists 等 藥 物 治 療 時, 因 為 會 造 成 體 內 男 性 荷 爾 蒙 與 女 性 荷 爾 蒙 濃 度 的 變 化, 會 產 生 一 些 副 作 用 這 些 副 作 用 包 括 : A. 降 低 或 喪 失 性 慾 B. 全 身 潮 熱, 此 項 副 作 用 可 能 會 隨 時 間 好 轉 C. 乳 房 壓 痛 或 乳 房 組 織 生 長, 男 性 女 乳 化 (gynecomastia) 64 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

73 D. 骨 質 疏 鬆 (osteoporosis), 甚 至 易 於 骨 折 E. 貧 血 F. 降 低 心 智 敏 銳 度 G. 肌 肉 耗 失 H. 體 重 增 加 I. 疲 倦 J. 膽 固 醇 增 加 K. 憂 鬱 L. 心 血 管 疾 病 增 加, 像 高 血 壓 糖 尿 病 及 心 臟 疾 病 發 作 ( 心 肌 梗 塞 ) (2) 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 也 會 有 上 述 類 似 的 副 作 用 但 與 上 述 治 療 ( 睪 丸 切 除 手 術 LHRH agonists 及 antagonists) 合 併 使 用 不 同 的 是, 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 有 較 少 的 性 功 能 方 面 之 副 作 用 因 此, 使 用 單 獨 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 療 法 (antiandrogen monotherapy), 性 慾 及 勃 起 功 能 較 能 夠 維 持 但 是 使 用 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 必 須 注 意 肝 臟 毒 性 可 能 之 副 作 用 [11], 其 他 像 腹 瀉 噁 心 及 疲 倦 感 也 有 可 能 發 生 (3) 雖 然 如 此, 許 多 副 作 用 是 可 被 預 防 與 治 療 的 像 全 身 潮 熱 可 使 用 某 些 抗 憂 鬱 藥 物 (antidepressants) 來 改 善 ; 乳 房 組 織 增 長 可 考 慮 施 行 短 期 放 射 線 來 防 止 乳 房 變 大 ; 而 骨 質 疏 鬆 可 攝 護 腺 癌 之 荷 爾 蒙 治 療 65

74 根 據 骨 質 疏 鬆 治 療 原 則 來 預 防 ; 如 果 產 生 憂 鬱, 可 給 予 心 理 諮 商 及 藥 物 治 療 ; 另 外 適 當 運 動 可 幫 助 降 低 疲 倦 感 控 制 體 重 及 減 少 骨 質 肌 肉 的 流 失 至 於 發 生 貧 血 的 狀 況, 一 般 來 說 很 輕 微, 不 太 會 產 生 症 狀 (4) 越 來 越 多 的 學 者 擔 心, 荷 爾 蒙 治 療 會 影 響 心 智 認 知 功 能, 例 如 思 考 注 意 力 及 記 憶 力 目 前 這 些 擔 心, 仍 有 待 進 一 步 研 究 來 釐 清 8. 追 蹤 及 偵 測 攝 護 腺 癌 患 者 長 期 持 續 使 用 ADT 可 能 有 一 些 副 作 用, 像 骨 質 疏 鬆 [12] 骨 折 率 增 加 [13] 肥 胖 胰 島 素 不 耐 受 性 體 內 脂 質 的 改 變 糖 尿 病 及 心 血 管 疾 病 增 加 因 此, 在 施 行 荷 爾 蒙 治 療 前, 應 讓 病 人 及 其 家 屬 了 解 此 可 能 性 有 關 預 防 篩 檢 之 細 節, 請 參 考 相 關 章 節 9. 目 前 仍 有 爭 論 之 處 (1) 與 放 射 治 療 合 併 使 用 ADT 之 研 究, 無 論 是 短 期 (4-6 個 月 ) 或 是 長 期 (2-3 年 ) 的 ADT 皆 是 使 用 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 療 66 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

75 法 (CAB); 但 是 否 需 要 合 併 使 用 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物, 則 需 要 更 進 一 步 之 研 究 (2) 在 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 或 放 射 治 療 後 之 輔 助 ADT (adjuvant ADT), 除 了 對 高 風 險 (high risk) 的 病 人 接 受 放 射 治 療 可 用 外, 在 其 他 方 面 不 是 標 準 的 治 療 對 於 癌 症 範 圍 較 少 但 高 度 細 胞 惡 性 分 化 程 度 (low volume, high grade) 的 病 人, 可 考 慮 只 用 4-6 個 月 短 期 的 ADT [14] (3) 在 一 項 大 型 隨 機 臨 床 試 驗 單 獨 使 用 150 mg bicalutamide, 結 果 顯 示 可 延 遲 疾 病 之 復 發, 但 不 會 延 長 存 活 這 一 方 面 需 更 長 之 追 蹤 期 來 驗 證 此 種 治 療 在 延 長 存 活 方 面 的 好 處 [15] (4) 目 前 尚 無 臨 床 證 據 支 持 於 CAB 之 外 合 併 使 用 finasteride or dutasteride 之 治 療 效 果 會 比 單 獨 使 用 CAB 好 (5) 使 用 間 歇 式 ADT (intermittent ADT) 可 降 低 因 為 使 用 連 續 ADT (continuous ADT) 所 引 起 的 副 作 用, 且 不 會 影 響 存 活, 但 間 歇 式 ADT 長 期 效 果 仍 有 待 評 估 (6) ADT 提 早 或 延 後 使 用, 目 前 尚 有 爭 論 [16] 因 此, 治 療 需 要 根 據 病 人 個 別 狀 況 來 決 定 一 般 認 為 PSA 值 大 於 50 ng/ml 或 PSA 倍 增 時 間 (PSA doubling time) 較 短 PSA 增 加 速 度 快 (PSA velocity), 建 議 提 早 使 用 ADT [17] 攝 護 腺 癌 之 荷 爾 蒙 治 療 67

76 參 考 文 獻 [1] Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: An overview of the randomised trials. Prostate cancer trialists' collaborative group. Lancet 2000; 355: [2] Schmitt B BC, Seidenfeld J, Samson DJ, Wilt TJ. Maximal androgen blockade for advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2. [3] Schmitt B, Wilt TJ, Schellhammer PF, et al. Combined androgen blockade with nonsteroidal antiandrogens for advanced prostate cancer: A systematic review. Urology 2001; 57: [4] Samson DJ, Seidenfeld J, Schmitt B, et al. Systematic review and meta-analysis of monotherapy compared with combined androgen blockade for patients with advanced prostate carcinoma. Cancer 2002; 95: [5] Labrie F, Dupont A, Belanger A, Lachance R. Flutamide eliminates the risk of disease flare in prostatic cancer patients treated with a luteinizing hormone-releasing hormone agonist. J Urol 1987; 138: [6] Schulze H, Senge T. Influence of different types of antiandrogens on luteinizing hormone-releasing hormone analogueinduced testosterone surge in patients with metastatic carcinoma of the prostate. J Urol 1990; 144: [7] Bubley GJ. Is the flare phenomenon clinically significant? Urology 2001; 58:5-9. [8] Messing EM, Manola J, Yao J, et al. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lym- 68 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

77 phadenectomy. Lancet Oncol 2006; 7: [9] Scher HI, Kelly WK. Flutamide withdrawal syndrome: Its impact on clinical trials in hormone-refractory prostate cancer. J Clin Oncol 1993; 11: [10] Small EJ, Vogelzang NJ. Second-line hormonal therapy for advanced prostate cancer: A shifting paradigm. J Clin Oncol 1997; 15: [11] Lin AD, Chen KK, Lin AT, et al. Antiandrogen-associated hepatotoxicity in the management of advanced prostate cancer. J Chin Med Assoc 2003; 66: [12] Ebeling PR. Clinical practice. Osteoporosis in men. N Engl J Med 2008; 358: [13] Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL, Goodwin JS. Risk of fracture after androgen deprivation for prostate cancer. N Engl J Med 2005; 352: [14] Denham JW, Steigler A, Lamb DS, et al. Short-term androgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer: Results from the trans-tasman radiation oncology group randomised controlled trial. Lancet Oncol 2005; 6: [15] Iversen P, Johansson JE, Lodding P, et al. Bicalutamide 150 mg in addition to standard care for patients with early non-metastatic prostate cancer: Updated results from the scandinavian prostate cancer period group-6 study after a median follow-up period of 7.1 years. Scand J Urol Nephrol 2006; 40: [16] Wong YN, Freedland S, Egleston B, et al. Role of androgen deprivation therapy for node-positive prostate cancer. J Clin Oncol 2009; 27: [17] Loblaw DA, Virgo KS, Nam R, et al. Initial hormonal management of androgen-sensitive metastatic, recurrent, or progressive 攝 護 腺 癌 之 荷 爾 蒙 治 療 69

78 prostate cancer: 2006 update of an american society of clinical oncology practice guideline. J Clin Oncol 2007; 25: TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

79 五 攝 護 腺 癌 之 化 學 治 療 荷 爾 蒙 治 療 失 效 後, 可 考 慮 化 學 治 療 男 性 荷 爾 蒙 接 受 體 (androgen receptor) 仍 處 於 活 性 狀 態, 治 療 上,ADT 仍 應 繼 續 使 用, 不 宜 停 用 [1] 1. 第 一 線 化 學 治 療 有 2 個 第 三 期 臨 床 試 驗 針 對 已 有 症 狀 的 患 者 評 估 使 用 mitoxantrone ( 一 種 anthracenedione) 加 上 prednisolone ( 與 prednisolone 比 較 ) 和 mitoxantrone 加 上 hydrocortisone ( 與 hydrocortisone 比 較 ) 在 這 2 個 試 驗 中, 生 活 品 質 均 有 提 升 而 且 毒 性 很 低 [2,3] 例 如 在 Tannock 等 人 的 試 驗 中,mitoxantrone 加 上 prednisolone 治 療 的 病 人 有 29% 有 明 顯 的 疼 痛 改 善, 相 較 於 prednisolone 治 療 的 病 人 有 12% 有 明 顯 的 疼 痛 改 善 (p = 0.01) [2] 雖 然 2 個 試 驗 mitoxantrone 組 都 沒 有 延 長 總 存 活 時 間, 國 內 基 於 上 述 臨 床 試 驗 的 結 果, 核 准 mitoxantrone 用 於 HRPC 針 對 anthracycline 類 (doxorubicin) 的 化 學 治 療, 國 內 也 進 行 過 第 二 期 臨 床 試 驗, 有 類 似 的 療 效 [4] Docetaxel ( 一 種 taxane) 被 證 實 在 HRPC 有 相 當 的 治 療 效 攝 護 腺 癌 之 化 學 治 療 71

80 果 有 2 個 第 三 期 臨 床 試 驗 評 估 docetaxel 加 上 prednisolone 或 estramustine, 與 mitoxantrone 加 上 prednisolone 比 較, 能 夠 延 長 總 存 活 時 間 [5,6] 在 Southwest Oncology Group (SWOG 9916) 試 驗 中, 共 有 674 位 HRPC 的 患 者,docetaxel (60 mg/m 2 every 3 weeks) 加 上 estramustine 的 總 存 活 時 間 為 17.5 個 月,mitoxantrone 加 上 prednisolone 的 總 存 活 時 間 為 15.6 個 月 (p = 0.02) [5] 在 TAX327 試 驗 中, 比 較 docetaxel (75 mg/m 2 every 3 weeks) 加 上 prednisolone (315 位 患 者 ), docetaxel (35 mg/m 2 every week) 加 上 prednisolone (334 位 患 者 ) 和 mitoxantrone 加 上 prednisolone 的 差 別,docetaxel (75 mg/m 2 every 3 weeks) 加 上 prednisolone 總 存 活 時 間 為 19.2 個 月,mitoxantrone 加 上 prednisolone 的 總 存 活 時 間 為 16.3 個 月 (p = 0.004) [7] 國 內 基 於 上 述 2 個 第 三 期 臨 床 試 驗 的 結 果, 核 准 docetaxel 加 上 prednisolone 用 於 AIPC 針 對 taxane 類 的 化 學 治 療, 國 內 也 進 行 過 第 二 期 臨 床 試 驗, 有 類 似 的 療 效 [8] 根 據 隨 機 分 派 第 三 期 臨 床 試 驗, 每 3 週 一 次 docetaxel 加 上 prednisolone 是 優 先 考 慮 的 第 一 線 全 身 性 化 學 治 療 [6] 其 他 替 代 處 方 包 括 : 每 3 週 一 次 docetaxel 加 上 estramustine [5] 每 週 一 次 docetaxel 加 上 prednisolone [6] 每 3 週 一 次 mitoxantrone 加 上 prednisolone [2,3] 已 證 實 能 延 長 病 患 生 命 的 只 有 每 72 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

81 3 週 一 次 docetaxel 為 基 礎 的 處 方 [5,6] 第 一 線 全 身 性 化 學 治 療 之 時 間 長 短 需 視 效 果 及 副 作 用 而 定 ; 在 隨 機 分 派 第 三 期 臨 床 試 驗 中, 如 果 疾 病 沒 有 惡 化 副 作 用 尚 可 忍 受, 病 患 至 多 接 受 10 個 療 程 的 化 學 治 療 [5,6] PSA 上 升 不 應 當 作 疾 病 惡 化 的 唯 一 指 標, 另 外 需 要 考 慮 臨 床 及 影 像 學 的 變 化 2. 第 二 線 化 學 治 療 先 前 並 無 任 何 隨 機 分 派 第 三 期 臨 床 試 驗 證 實 特 定 的 第 二 線 全 身 性 化 學 治 療 處 方 能 延 長 病 患 生 命 或 改 善 病 患 生 活 品 質 最 近 cabazitaxel ( 一 種 新 的 taxane) 被 證 實 在 docetaxel 無 效 的 HRPC 有 相 當 的 治 療 效 果 有 1 個 第 三 期 臨 床 試 驗 評 估 cabazitaxel 加 上 prednisolone, 與 mitoxantrone 加 上 prednisolone 比 較, 共 有 755 位 對 docetaxel 無 效 的 HRPC 患 者, cabazitaxel 加 上 prednisolone 的 總 存 活 時 間 為 15.1 個 月, mitoxantrone 加 上 prednisolone 的 總 存 活 時 間 為 12.7 個 月 (p < ) [9] 3. 輔 助 性 化 學 治 療 全 身 性 化 學 治 療 是 否 可 以 做 為 早 期 攝 護 腺 癌 病 患 接 受 確 切 攝 護 腺 癌 之 化 學 治 療 73

82 性 局 部 治 療 ( 手 術 放 射 治 療 ) 前 後 之 輔 助 性 治 療 與 晚 期 攝 護 腺 癌 病 患 接 受 男 性 荷 爾 蒙 去 除 治 療 合 併 使 用, 目 前 仍 在 研 究 中 4. 標 靶 治 療 目 前 標 靶 治 療 在 攝 護 腺 癌 的 角 色, 仍 在 研 究 中 參 考 文 獻 [1] Oh WK, Kantoff PW. Management of hormone refractory prostate cancer: Current standards and future prospects. J Urol 1998; 160: [2] Tannock IF, Osoba D, Stockler MR, et al. Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points. J Clin Oncol 1996; 14: [3] Kantoff PW, Halabi S, Conaway M, et al. Hydrocortisone with or without mitoxantrone in men with hormone-refractory prostate cancer: results of the cancer and leukemia group B 9182 study. J Clin Oncol 1999; 17: [4] Lin CC, Hsu CH, Chen J, et al. A pilot study of AFL-T (doxorubicin, 5-fluorouracil, leucovorin, and tamoxifen) combination chemotherapy for hormone-refractory prostate cancer. Anti- 74 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

83 cancer Res 2001; 21: [5] Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH, et al. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351: [6] Tannock IF, de WR, Berry WR, et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351: [7] Berhold DR, et al. J Clin Oncol 2008; 26: [8] Lin CC, Hsu CH, Hour TC, et al. Weekly paclitaxel and highdose 5-fluorouracil plus leucovorin in hormone-refractory prostate cancer: in vitro combined effects and a phase II trial. Urol Oncol 2007; 25: [9] De Bono JS, et al. J Clin Oncol 28:7s, 攝 護 腺 癌 之 化 學 治 療 75

84 六 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 1. 緒 論 放 射 線 被 應 用 於 攝 護 腺 癌 的 治 療 已 有 多 年 的 歷 史 與 早 期 較 簡 易 的 治 療 技 術 比 較, 目 前 主 要 以 電 腦 斷 層 或 是 核 磁 共 振 影 像 精 確 界 定 攝 護 腺 位 置, 配 合 高 能 量 直 線 加 速 器 先 進 的 電 腦 輔 助 治 療 計 畫 系 統 劑 量 運 算 多 葉 準 直 儀 (multi-leaf collimator) 照 野 控 制, 以 及 即 時 顯 像 系 統 自 動 線 上 電 子 照 野 成 像 (automatic online electronic portal imaging system) 驗 證 系 統, 放 射 治 療 技 術 現 在 能 給 予 攝 護 腺 癌 較 高 的 致 死 劑 量, 而 不 嚴 重 傷 及 周 邊 正 常 組 織 過 去 多 年 的 經 驗 顯 示, 放 射 治 療 的 確 能 長 期 控 制 攝 護 腺 癌, 其 對 於 攝 護 腺 癌 之 實 際 局 部 控 制 率 在 各 文 獻 報 告 略 有 不 同 [1], 但 臨 床 經 驗 上 顯 示 放 射 治 療 也 有 很 好 的 效 果, 尤 以 低 風 險 群 其 治 療 效 果 與 手 術 雷 同 目 前 以 治 療 後 PSA 的 變 化 做 為 治 療 結 果 的 評 估 標 準 [1-6] 攝 護 腺 癌 放 射 治 療 之 原 則 為 將 高 劑 量 輻 射 線 集 中 於 腫 瘤 ( 攝 護 腺 ) 及 高 風 險 區 域 ( 儲 精 囊 骨 盆 腔 淋 巴 結 ), 以 提 高 腫 瘤 控 制 率, 且 盡 量 降 低 周 邊 正 常 組 織 ( 膀 胱 直 腸 等 ) 輻 射 劑 量, 以 減 少 副 作 用 在 三 度 空 間 電 腦 斷 層 輔 助 治 療 計 畫 出 現 之 後, 膀 胱 76 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

85 與 直 腸 等 副 作 用 已 大 幅 下 降, 應 用 三 度 空 間 順 形 放 射 治 療 (three dimentional comformal radiotherapy, 3D CRT) 及 強 度 調 控 放 射 治 療 (intensity modulated radiotherapy, IMRT) 之 技 術, 治 療 區 域 內 組 織 每 一 點 劑 量 都 能 精 確 計 算, 因 而 使 腫 瘤 劑 量 得 以 進 一 步 提 高 而 且 能 減 少 周 邊 組 織 之 副 作 用 [7] 下 面 我 們 將 從 傳 統 體 外 放 射 治 療 組 織 插 種 近 接 治 療, 到 3D CRT 及 IMRT 做 一 概 述 應 注 意 的 是 以 下 所 提 到 的 放 射 治 療 在 治 療 方 式 的 選 擇 照 野 大 小 劑 量 可 能 之 副 作 用 預 後 情 形 等, 實 際 情 形 會 因 不 同 病 人 及 不 同 病 情 ( 如 癌 病 期 別 PSA 或 Gleason score 高 低 等 因 素 ) 而 有 改 變 目 前 放 射 治 療 對 於 攝 護 腺 癌 治 療 失 敗 的 主 因 可 能 是 給 予 的 劑 量 不 足, 攝 護 腺 癌 內 某 一 癌 細 胞 族 群 對 於 放 射 治 療 有 抗 性, 或 是 放 射 治 療 無 法 全 部 涵 蓋 攝 護 腺 癌 真 正 區 域 等 因 素 造 成 如 何 克 服 這 些 因 素 以 提 升 局 部 控 制 率, 則 非 常 重 要 [1,3,4] 2. 攝 護 腺 癌 之 體 外 放 射 治 療 (1) 治 療 範 圍 之 界 定 由 於 癌 細 胞 在 攝 護 腺 及 臨 近 區 域 具 有 多 發 病 灶 特 性, 且 有 局 部 侵 犯 之 可 能, 故 治 療 範 圍 除 包 含 腫 瘤 外 尚 包 含 高 復 發 風 險 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 77

86 區 域 臨 床 目 標 區 域 (clinical target volume, CTV) 是 指 腫 瘤 及 高 復 發 風 險 區 域 ; 計 畫 目 標 區 域 (planning target volume, PTV) 是 指 除 臨 床 目 標 區 域 外 尚 包 括 因 病 患 每 次 治 療 姿 勢 變 動 鄰 近 器 官 ( 膀 胱 直 腸 等 ) 移 動 造 成 之 誤 差 放 射 治 療 的 範 圍 要 包 含 那 些 區 域 取 決 於 攝 護 腺 癌 之 期 別 PSA 值 及 癌 細 胞 之 分 化 程 度 等 因 素 對 於 低 度 風 險 (stage T1-2a 及 Gleason score 2-6 及 PSA < 10 ng/ml) 與 中 度 風 險 (T2b-T2c 或 Gleason score 7 或 PSA ng/ml) 的 病 患, 建 議 照 射 範 圍 CTV 為 整 個 攝 護 腺 ± 整 個 或 部 分 儲 精 囊 ± 骨 盆 腔 淋 巴 結 對 於 高 風 險 (T3a 或 Gleason score 8-10 或 PSA > 20 ng/ml) 與 局 部 侵 犯 性 (T3b-T4), 建 議 照 射 範 圍 CTV 為 整 個 攝 護 腺 + 儲 精 囊 + 骨 盆 腔 淋 巴 結 骨 盆 腔 淋 巴 結 的 預 防 性 放 射 治 療 範 圍, 包 括 外 腸 骨 內 腸 骨 薦 椎 前 閉 孔 及 外 陰 淋 巴 區 放 射 治 療 是 否 要 包 含 這 些 區 域, 目 前 仍 有 一 些 爭 論, 一 般 取 決 於 攝 護 腺 癌 之 期 別 PSA 值 及 癌 細 胞 之 分 化 程 度 等 因 素 對 於 高 風 險 的 病 患, 骨 盆 腔 淋 巴 結 照 射 加 上 長 期 荷 爾 蒙 治 療 (2-3 年 ) 是 必 須 的 對 於 中 度 風 險 的 病 患, 建 議 考 慮 骨 盆 腔 淋 巴 結 照 射 加 上 短 期 荷 爾 蒙 治 療 (4-6 個 月 ) 對 於 低 度 風 險 的 病 患, 骨 盆 腔 淋 巴 結 照 射 及 荷 爾 蒙 治 療 皆 不 建 議 [8,9] 78 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

87 (2) 治 療 計 畫 之 設 計 及 執 行 首 先 病 人 或 躺 或 趴 在 為 個 人 體 型 特 製 的 成 型 固 定 模 具 內, 直 腸 排 空, 以 確 保 每 日 治 療 之 準 確 定 位 包 含 傳 統 透 視 及 電 腦 斷 層 影 像 輔 助 兩 個 步 驟, 先 決 定 等 中 心 點 在 病 人 身 上 的 位 置, 並 劃 上 參 考 的 皮 膚 標 記 線, 接 著 安 排 電 腦 斷 層 影 像 掃 描, 並 將 這 些 影 像 輸 入 電 腦 然 後 整 合 成 3D 解 剖 圖 像 由 醫 師 在 電 腦 治 療 計 畫 系 統 影 像 上 繪 出 目 標 圖 形, 接 著 進 行 放 射 治 療 計 畫 設 計, 包 括 治 療 射 束 角 度 安 排 腫 瘤 包 覆 劑 量 分 析 不 均 勻 組 織 劑 量 校 正 等 由 於 目 前 的 治 療 每 日 都 會 用 到 相 當 多 數 目 的 治 療 射 束, 且 治 療 中 的 病 患 每 日 治 療 中 可 能 因 姿 勢 變 動 鄰 近 器 官 ( 膀 胱 直 腸 等 ) 移 動 造 成 之 誤 差, 治 療 期 間 多 次 的 治 療 中 影 像 驗 證 是 必 須 的 若 治 療 中 有 影 像 導 引, 協 助 校 正 每 日 攝 護 腺 可 能 的 位 移, 對 降 低 副 作 用 與 提 高 腫 瘤 控 制 率 可 能 有 幫 助 (3) 放 射 治 療 結 果 多 數 文 獻 報 告 顯 示, 對 於 低 度 風 險 攝 護 腺 癌 病 人 不 論 以 放 射 治 療 或 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 所 得 到 的 治 療 結 果 非 常 類 似 [10] Hanks 等 人 報 告 指 出, 有 1054 位 T1bN0-T2N0 病 人 依 據 RTOG 臨 床 試 驗 7706 (RTOG trial 7706) 治 療 之 病 人 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 79

88 10 年 因 病 死 亡 率 為 14%, 局 部 控 制 率 為 87%,79% 病 人 無 遠 處 轉 移,67% 病 人 全 身 無 任 何 復 發 或 轉 移 跡 象 [11] 就 長 期 的 追 蹤 文 獻 顯 示, 攝 護 腺 癌 之 治 療 失 敗 率 與 治 療 劑 量 有 關 [10,12-17] Zelefsky 等 人 依 據 年 1100 個 病 人 52 個 月 的 追 蹤, 並 以 病 理 切 片 證 實, 報 告 顯 示 病 人 接 受 較 高 的 治 療 劑 量 ( 75.6 Gy vs Gy) 有 較 好 的 治 療 控 制 率 (76% vs. 66%); 尤 其 是 對 於 高 度 風 險 者 [13] Pollack 等 人 依 據 839 個 病 人 63 個 月 的 癌 症 指 數 PSA 追 蹤, 發 現 治 療 劑 量 76 Gy 病 患 有 較 低 的 遠 處 轉 移 機 率 及 較 佳 的 疾 病 存 活 率 [14] Symon 等 人 依 據 1473 個 病 人 3D CRT 治 療 36 個 月 的 追 蹤, 報 告 對 於 局 部 期 別 的 攝 護 腺 癌 (T1-2, Gleason score > 7), 治 療 劑 量 每 增 加 1 Gy 可 降 低 治 療 失 敗 率 8% 但 對 於 T1-2,Gleason score < 6 的 病 患 則 無 助 益 [15] Zelefsky 等 依 據 年 期 間, 共 1,100 位 接 受 3D CRT 放 射 治 療 的 病 患 做 分 析, 追 蹤 中 位 數 五 年 的 PSA 值 追 蹤 報 告 顯 示, 病 人 接 受 較 高 治 療 劑 量 ( 75.6 Gy) 者 無 論 在 低 度 風 險 中 度 風 險 及 高 度 風 險 病 患, 都 有 較 好 的 PSA 控 制 率 (90% vs. 77% 70% vs. 50% 和 47% vs. 21%) [16] Kuban 等 人 依 據 年 301 個 T1b-T3 的 病 人 追 蹤 8.7 年, 發 現 病 人 接 受 較 高 的 治 療 劑 量 (78 Gy vs. 70 Gy) 有 80 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

89 較 好 的 PSA 控 制 率 (78% vs. 59%), 尤 其 是 PSA > 10 的 病 患 (78% vs. 39%) [17] Zelefsky 等 人 依 據 年 561 個 經 IMRT 治 療 的 病 人 追 蹤 研 究 顯 示, 對 於 高 度 風 險 的 病 患, 治 療 劑 量 81 Gy 可 達 84% 的 疾 病 存 活 率 (cause-specific survival) [13] (4) 放 射 治 療 之 副 作 用 放 射 治 療 基 本 上 是 一 種 局 部 區 域 治 療 (local regional) 治 療 副 作 用 多 發 生 在 治 療 範 圍 內, 治 療 副 作 用 的 嚴 重 程 度 與 治 療 劑 量 的 高 低 及 治 療 範 圍 的 大 小 有 關 以 傳 統 兩 度 空 間 (2D) 方 式 進 行 體 外 放 射 治 療 期 間,60% 左 右 病 人 有 二 級 (grade 2) 的 直 腸 肛 門 ( 腹 瀉 裏 急 後 重 ) 及 膀 胱 尿 道 ( 排 尿 不 順 排 尿 灼 熱 感 ) 副 作 用, 但 大 部 分 病 人 都 能 忍 受 副 作 用 多 出 現 在 放 射 治 療 第 三 週, 並 在 治 療 結 束 約 數 天 後 消 失 晚 期 副 作 用 (late effects) 定 義 為 在 放 射 治 療 結 束 3 個 月 以 後 才 發 生 之 副 作 用, 多 是 因 為 放 射 治 療 對 於 血 管 結 締 組 織 損 傷 所 引 起 [2] 膀 胱 尿 道 副 作 用 的 發 生 機 率 可 能 與 治 療 前 曾 接 受 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 (TURP) 有 關 [18] 就 3D CRT 的 報 告 顯 示, 較 高 的 治 療 劑 量 78 Gy 有 較 高 的 二 級 (Grade 2) 副 作 用, 但 三 級 (Grade 3) 副 作 用 並 無 明 顯 增 加 [19-22] 副 作 用 的 發 生 機 率 與 病 患 治 療 前 曾 接 受 的 腹 腔 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 81

90 與 尿 道 手 術 有 關 目 前 IMRT 治 療 的 報 告 顯 示, 相 同 的 高 劑 量 放 射 治 療 IMRT 相 較 於 3D CRT 有 較 低 的 治 療 副 作 用 Zelefsky 等 人 依 據 561 個 經 IMRT 81 Gy 治 療 的 病 人 8 年 追 蹤 研 究 顯 示, 慢 性 二 級 直 腸 出 血 與 尿 道 狹 窄 副 作 用 已 下 降 至 3% 左 右 [18] 3. 組 織 插 種 近 接 治 療 組 織 插 種 近 接 治 療 (interstitial implantation brachytherapy) 乃 是 利 用 放 射 強 度 與 射 源 距 離 為 平 方 反 比 之 關 係 給 予 腫 瘤 極 高 之 劑 量, 由 於 劑 量 在 短 距 離 內 大 量 減 低 (rapid dose fall-off) 之 故, 因 而 可 避 免 許 多 周 邊 正 常 組 織 傷 害 現 在 插 針 技 術 已 由 早 期 之 手 動 方 式 改 為 近 年 之 模 板 配 合 超 音 波 或 電 腦 斷 層 引 導 之 方 式, 經 由 會 陰 插 針 於 攝 護 腺 內, 再 以 三 度 空 間 電 腦 斷 層 治 療 計 畫 以 增 加 插 針 之 準 確 性 目 前 所 面 臨 的 問 題 是 插 種 輻 射 源 取 得 的 便 利 性 不 夠, 故 低 劑 量 率 組 織 插 種 近 接 治 療 目 前 於 國 內 應 用 不 多, 但 高 劑 量 率 組 織 插 種 近 接 治 療 在 國 內 可 執 行 組 織 插 種 近 接 治 療 的 結 果 早 期 攝 護 腺 癌 的 治 療 方 式 有 根 除 性 手 術 切 除 體 外 放 射 治 療 及 追 蹤 觀 察 等, 近 年 來 由 於 科 技 的 進 步, 使 得 組 織 插 種 近 接 82 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

91 治 療 成 為 另 一 種 選 項 對 於 早 期 局 部 性 之 攝 護 腺 癌 以 組 織 插 種 近 接 治 療 之 效 果 ( 就 5 及 10 年 之 PSA 控 制 情 形 而 言 ) 與 體 外 放 射 治 療 或 攝 護 腺 根 除 術 類 似 配 合 現 代 之 電 腦 斷 層 治 療 計 畫 系 統, 組 織 插 種 近 接 治 療 之 過 程 與 劑 量 分 佈 將 會 更 為 理 想 組 織 插 種 的 治 療 結 果 受 到 許 多 因 素 的 影 響, 例 如 患 者 之 年 齡 身 體 狀 況 癌 病 期 別 PSA 或 Gleason score 高 低 治 療 方 式 與 電 腦 規 劃 程 度 放 射 劑 量 多 寡 等 組 織 插 種 近 接 治 療 適 合 低 風 險 患 者, 較 高 風 險 者 插 種 治 療 外 宜 配 合 體 外 放 射 治 療 [23-25] 4. 放 射 治 療 與 荷 爾 蒙 治 療 腫 瘤 體 積 過 大 的 病 人 先 行 使 用 荷 爾 蒙 治 療 使 腫 瘤 縮 小, 再 進 行 放 射 治 療, 則 可 使 治 療 範 圍 縮 小, 副 作 用 可 以 減 少 中 度 風 險 之 攝 護 腺 癌 患 者, 在 放 射 治 療 之 前 同 時 或 之 後, 可 考 慮 併 用 4-6 個 月 男 性 荷 爾 蒙 去 除 療 法 (ADT) 局 部 侵 犯 攝 護 腺 癌 患 者, 在 放 射 治 療 之 前 同 時 或 之 後, 可 考 慮 併 用 2-3 年 的 男 性 荷 爾 蒙 去 除 療 法 (ADT) RTOG-8610 研 究 顯 示, 對 於 T2c-4N0 的 病 患 有 併 用 放 射 治 療 與 4 個 月 荷 爾 蒙 治 療 者, 其 8 年 存 活 率 可 由 52% 提 升 為 75% [26] Laverdiere 針 對 486 位 T2-3N0 患 者 之 隨 機 研 究 顯 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 83

92 示, 併 用 放 射 治 療 與 10 個 月 荷 爾 蒙 治 療 者 有 7 年 PSA 控 制 率 為 66-69%, 而 無 荷 爾 蒙 治 療 者 只 有 42% [27] EORTC 針 對 415 位 T1-2N0 Gleason Score 7 或 T3-4 患 者 之 隨 機 研 究 顯 示, 併 用 放 射 治 療 與 36 個 月 荷 爾 蒙 治 療 者 有 較 佳 的 5 年 存 活 率 (78% vs. 62%) [28] RTOG-9202 亦 報 告 對 於 Gleason Score 8-10 的 病 患 併 用 放 射 治 療 與 28 個 月 荷 爾 蒙 治 療 比 併 用 放 射 治 療 與 4 個 月 荷 爾 蒙 治 療 有 較 佳 的 10 年 存 活 率 (45% vs. 32%) [29] 5. 手 術 後 放 射 治 療 根 除 性 攝 護 腺 切 除 後 若 有 下 列 情 況, 可 建 議 病 人 接 受 手 術 後 放 射 治 療, 包 括 : 攝 護 腺 包 膜 外 或 儲 精 囊 或 周 邊 組 織 如 膀 胱 直 腸 有 癌 細 胞 侵 犯 或 癌 細 胞 在 手 術 切 口 上 或 距 離 手 術 切 口 非 常 近 (positive or close surgical margin) 或 有 骨 盆 腔 淋 巴 結 轉 移 或 手 術 後 PSA 值 連 續 增 加 等, 可 接 受 手 術 後 放 射 治 療 此 種 術 後 放 射 治 療 應 在 手 術 後 患 者 排 尿 功 能 恢 復 正 常 後 儘 早 開 始, 大 部 分 文 獻 認 為 應 在 術 後 兩 個 月 左 右 開 始 一 般 而 言,60-65 Gy 放 射 治 療 劑 量 約 可 達 90% 以 上 局 部 控 制 率 若 是 局 部 復 發, 也 許 需 要 更 高 的 放 射 劑 量 ( 約 Gy), 視 病 灶 大 小 及 病 人 情 況 而 定 [3,30] 84 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

93 6. 手 術 後 復 發 之 放 射 治 療 攝 護 腺 癌 一 旦 發 生 手 術 後 復 發 情 形, 若 尚 未 發 生 遠 端 轉 移, 宜 考 慮 儘 速 進 行 局 部 放 射 治 療 ± 荷 爾 蒙 治 療 由 於 經 由 放 射 治 療 後 可 得 到 不 錯 之 局 部 控 制 率, 因 此 應 給 予 較 高 劑 量 之 放 射 線 照 射 ; 當 然, 這 種 較 高 劑 量 照 射 發 生 併 發 症 的 機 會 也 比 較 高 根 據 Ray 等 人 的 報 告, 局 部 放 射 治 療 對 於 復 發 攝 護 腺 癌 之 局 部 控 制 率 約 是 58% [31] Lee 與 Hanks 的 研 究 結 果 顯 示 治 療 後 的 局 部 控 制 率 仍 有 % [32], 至 於 實 際 結 果 應 取 決 於 復 發 的 程 度 7. 緩 解 性 放 射 治 療 (1) 廣 泛 性 攝 護 腺 癌 之 局 部 緩 解 性 放 射 治 療 對 於 骨 盆 腔 內 因 巨 大 腫 瘤 或 廣 泛 性 淋 巴 結 轉 移 壓 迫 所 產 生 之 骨 盆 腔 疼 痛 便 秘 腸 阻 塞 血 尿 腿 部 腫 漲 輸 尿 管 堵 塞 或 所 引 起 之 腎 水 腫 等, 可 考 慮 緩 解 性 放 射 治 療 先 以 大 範 圍 治 療, 然 後 縮 減 部 位 局 部 加 強 治 療, 對 於 上 述 症 狀 有 良 好 的 治 療 效 果 Green 與 Wells 等 人 以 骨 盆 腔 照 射, 然 後 在 攝 護 腺 區 域 局 部 再 加 強 照 射, 以 這 種 方 式 之 放 射 治 療 或 合 併 荷 爾 蒙 治 療 或 合 併 TURP, 約 90% 以 上 泌 尿 道 阻 塞 的 病 人 得 到 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 85

94 症 狀 緩 解 [33,34] (2) 轉 移 病 變 之 緩 解 性 放 射 治 療 攝 護 腺 癌 患 者 發 生 遠 處 轉 移 的 機 會 非 常 高, 較 常 轉 移 的 部 位 包 含 骨 骼 肝 臟 肺 部 等 緩 解 性 放 射 治 療 對 於 骨 轉 移 病 變 之 治 療 效 果 非 常 顯 著, 脊 椎 骨 轉 移 不 僅 發 生 骨 疼 痛, 若 發 生 病 理 壓 迫 性 骨 折, 導 致 肢 體 癱 瘓 大 小 便 失 禁 等 神 經 症 狀, 可 考 慮 緊 急 放 射 治 療, 以 解 除 壓 迫 緩 解 症 狀 由 於 攝 護 腺 癌 患 者 發 生 多 處 且 大 範 圍 骨 轉 移 的 機 會 非 常 高, 因 此 可 考 慮 使 用 大 範 圍 的 放 射 治 療 (large or wide field radiotherapy), 有 時 甚 至 可 使 用 半 身 放 射 治 療 (half body irradiation) 治 療 後, 約 80-90% 的 病 人 得 到 症 狀 緩 解 [35] 8. 放 射 治 療 失 敗 後 之 治 療 (1) 放 射 治 療 失 敗 的 定 義 攝 護 腺 癌 放 射 治 療 後 之 追 蹤, 以 血 液 中 PSA 為 主 目 前 PSA 治 療 失 敗 的 定 義 已 經 由 原 本 的 美 國 放 射 治 療 學 會 (ASTRO) 與 鳳 凰 城 (Phoenix) 兩 種 定 義 合 併 為 單 一 的 定 義 : 血 液 中 PSA 比 治 療 後 最 低 點 (nadir) 上 升 2.0 ng/ml 之 時 間 86 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

95 為 治 療 失 敗 的 時 間 [36,37], 且 不 論 有 無 荷 爾 蒙 治 療 皆 適 用 (2) 放 射 治 療 失 敗 後 的 治 療 治 療 失 敗 主 要 分 為 局 部 復 發 (local failure) 與 遠 處 轉 移 (distant metastasis) 對 於 局 部 復 發 的 患 者, 仍 適 合 接 受 局 部 治 療 者, 如 原 本 就 是 早 期 ct1-2n0m0, 仍 有 10 年 以 上 存 活 期, 復 發 PSA 值 10, 且 經 病 理 切 片 證 實 者 可 考 慮 手 術 切 除, 視 部 位 考 慮 近 接 放 射 治 療 (brachytherapy) 冷 凍 手 術 治 療 (cryosurgery), 依 年 齡 因 素 或 密 切 追 蹤 若 無 病 理 切 片 證 實, 建 議 進 一 步 研 究 分 析, 密 切 追 蹤 對 於 有 遠 處 轉 移 的 患 者, 則 以 荷 爾 蒙 治 療 為 主 當 然 對 於 因 骨 骼 轉 移 造 成 的 疼 痛, 緩 和 性 放 射 治 療 仍 佔 有 重 要 的 角 色 9. 近 年 放 射 治 療 之 發 展 (1) 影 像 導 引 放 射 治 療 (Image guided radiotherapy, IGRT) 利 用 影 像 校 正 每 日 治 療 前 因 膀 胱 直 腸 等 生 理 作 用 造 成 的 器 官 位 移 患 者 本 身 的 不 自 主 運 動, 或 腫 瘤 體 積 變 化 所 產 生 的 照 野 偏 差, 精 準 地 將 放 射 劑 量 傳 輸 至 所 欲 照 射 的 腫 瘤 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 87

96 A. Rapid Arc 或 VMAT (volumetric arc therapy) 整 合 IMRT 及 IGRT 的 優 點, 相 較 IMRT 而 言 治 療 時 間 更 短, 或 許 可 以 降 低 因 病 人 移 動 而 產 生 的 不 準 確 性, 但 差 異 多 大 目 前 尚 無 文 獻 支 持 [38] B. Tomotherapy Tomotherapy 結 合 其 螺 旋 斷 層 治 療 與 治 療 床 移 動 之 功 能, 能 達 到 精 確 的 劑 量 分 佈 病 患 並 可 每 天 治 療 前 使 用 電 腦 掃 描 影 像 確 認 治 療 正 確 位 置 C. Cyberknife 是 一 台 結 合 機 械 手 臂 的 直 線 加 速 器, 它 採 用 電 腦 立 體 定 位 導 向 技 術 因 其 有 機 械 手 臂 故 能 依 病 患 的 體 型 及 姿 勢 執 行 非 平 面 治 療 (non-coplanar), 並 能 在 腫 瘤 治 療 進 行 過 程 中 持 續 偵 測 與 追 蹤 腫 瘤 位 置 (2) 特 殊 能 量 放 射 治 療 目 前 放 射 治 療 能 量 主 要 以 百 萬 伏 特 光 子 射 線 為 主, 然 而 不 同 的 放 射 能 量 在 劑 量 分 佈 及 生 物 效 應 上 的 確 有 所 不 同 A. 質 子 放 射 治 療 (proton therapy) 質 子 束 放 射 治 療 使 用 質 子 束 產 生 的 輻 射, 其 特 色 是 能 將 輻 射 能 量 聚 焦 於 體 內 特 定 深 度, 以 避 開 毋 須 照 射 的 正 常 組 織 88 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

97 B. 重 粒 子 放 射 治 療 (heavy charge particle therapy) 重 粒 子 射 線 治 療 癌 症 的 原 理 是 利 用 碳 元 素 或 氖 元 素 的 原 子 核, 經 過 儀 器 將 其 加 速 至 接 近 光 速 後, 再 將 具 高 能 量 的 粒 子 打 在 癌 細 胞 之 上 其 特 色 是 能 將 輻 射 能 量 聚 焦 於 體 內 特 定 深 度, 以 避 開 毋 須 照 射 的 正 常 組 織, 其 對 癌 細 胞 之 殺 傷 力 也 較 一 般 光 子 射 線 及 質 子 射 線 強 參 考 文 獻 [1] Perez CA, Hanks GF, Leibel SA, Zietman AL, Fuks Z, Lee WR. Localized carcinoma of the prostate (stage T1b, T1c, T2, and T3): review of management with radiation therapy. Cancer 1993; 72: [2] Oesterling J, Fuks Z, Lee CT, Scher HI. Cancer of the prostate. in Devita VT et al. Cancer, Principle & Practice of Oncology, Lippincott-Raven Publisher. 5th ed. 1997; pp [3] Hanks G. The prostate. in Cox JD. Moss' Radiation Oncology, rationale, technique, results. The C.V Mosby Company, 7th ed. 1994; pp [4] Perez CA. Prostate. in Perez CA et al. Principles and Practice of Radiation Oncology. Lippincott-Raven Publisher 3rd ed. 1998; pp [5] Taylor JM, Griffith KA, Sandler HM. Definitions of biochemical failure in prostate cancer following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50: 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 89

98 [6] Perez CA, Michalski JM, Lockett MA. Chemical disease-free survival in localized carcinoma of prostate treated with external beam irradiation: comparison of American Society of Therapeutic Radiology and Oncology Consensus or 1 ng/ml as endpoint. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49: [7] Leibel SA, Kutcher GJ, Mohan R, et al. Three dimensional conformal radiation therapy at the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Semin Radiat Oncol 1992; 2: [8] D'Amico AV, Manola J, Loffredo M, Renshaw AA, DellaCroce A, Kantoff PW. 6-month androgen suppression plus radiation therapy vs radiation therapy alone for patients with clinically localized prostate cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: [9] Hartsell WF, Scott CB, Bruner DW, et al. Randomized trial of shortversus long-course radiotherapy for palliation of painful bone metastases. J Natl Cancer Inst 2005; 97: [10] Kupelian PA, Potters L, Khuntia D, et al. Radical prostatectomy, external beam radiotherapy < 72 Gy, external beam radiotherapy > or = 72 Gy, permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58: [11] Hanks GE, Asbell S, Krall JM, et al. Outcome for lymph node dissection negative T1b, T2(a-2b) prostate cancer treated with external beam therapy in RTOG Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21: [12] Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, et al. High dose radiation delivered by intensity modulated conformal radiotherapy improves the outcome of localized prostate cancer. J Urol 2001; 166: TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

99 [13] Zelefsky MJ, Chan H, Hunt M, et al. Long-term outcome of high dose intensity modulated radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2006; 176: [14] Pollack A, Hanlon AL, Horwitz EM, et al. Prostate cancer radiotherapy dose response: an update of the Fox Chase experience. J Urol 2004; 171: [15] Symon Z, Griffith KA, McLaughlin PW, et al. Dose escalation for localized prostate cancer: substantial benefit observed with 3D conformal therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57: [16] Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, et al. High dose radiation delivered by intensity modulated conformal radiotherapy improves the outcome of localized prostate cancer. J Urol 2001; 166: [17] Kuban DA, Tucker SL, Dong L, et al. Long-term results of the M. D. Anderson randomized dose-escalation trial for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70: [18] Sandhu AS, Zelefsky MJ, Lee HJ, et al. Long-term urinary toxicity after 3-dimensionl conformal radiotherapy for prostate cancer in patients with prior history of transurethral resection. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: [19] Michalski JM, Winter K, Purdy JA, et al. Toxicity after threedimensional radiotherapy for prostate cancer on RTOG 9406 dose Level V. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62: [20] Storey MR, Pollack A, Zagars G, et al. Complications from radiotherapy dose escalation in prostate cancer: preliminary results of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: [21] Zelefsky MJ, Cowen D, Fuks Z, et al. Long term tolerance of high dose three-dimensional radiotherapy in patients with 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 91

100 localized prostate carcinoma. Cancer 1999; 85: [22] Peeters ST, Heemsbergen WD, Van Putten WL, et al. Acute and late complications after radiotherapy for prostate cancer: results of a multicenter randomized trial comparing 68 Gy to 78 Gy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: [23] Merrick GS, Butler WM, Wallner KE, Galbreath RW, Adamovich E. Permanent interstitial brachytherapy in younger patients with clinically organ-confined prostate cancer. Urology 2004; 64: [24] D'Amico AV, Moran BJ, Braccioforte MH, et al. Risk of death from prostate cancer after brachytherapy alone or with radiation, androgen suppression therapy, or both in men with high-risk disease. J Clin Oncol 2009; 27: [25] Nag S, Bice W, DeWyngaert K, Prestidge B, Stock R, Yu Y. The American Brachytherapy Society recommendations for permanent prostate brachytherapy postimplant dosimetric analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46: [26] Pilepich MV, Winter K, John MJ, et al. Phase III radiation therapy oncology group (RTOG) trial of androgen deprivation adjuvant to definitive radiotherapy in locally advanced carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50: [27] Laverdiere J, Gomez JL, Cusan L, et al. Beneficial effect of combination hormonal therapy administered prior and following external beam radiation therapy in localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: [28] Bolla M, Collette L, Blank L, et al. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC study): A 92 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

101 phase III randomized trial. Lancet 2002; 360: [29] Hanks GE, Bae K, Porter AT, et al. Ten Year Follow-up of RTOG 92-02: A Phase III Trial of the Duration of Elective Androgen Deprivation in Locally Advanced Prostate Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:S13. [30] Stephenson AJ, Shariat SF, Zelefsky MJ, et al. Salvage radiotherapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. JAMA 2004; 291: [31] Ray GR, Bagshaw MA, Freiha F. External beam radiation salvage for residual or recurrent local tumor following radical prostatectomy. J Urol 1984; 132: [32] Lee WR, Hanks GE. Radiation therapy following radical prostatectomy. Cancer 1995; 75: [33] Green N, Treible D, Wallack H, Frey HS. Prostate Cancer: The impact of irradiation on injury outlet obstruction. Br J Urol 1992; 70: [34] Wells P, Hoskin PJ, Towler J, Saunders MI, Dische S. The effect of radiotherapy on urethral obstruction from carcinoma of the prostate. Br J Urol 1996; 78: [35] Salazar OM, Rubin P, Hendrickson F, et al. Single dose halfbody irradiation for palliation of multiple bone metastases from solid tumors: Final Radiation Therapy Oncology Group Report. Cancer 1986, 58: [36] Roach M 3rd, Hanks G, Thames HJR, et al. Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65: [37] Abramowitz MC, MA TL, Buyyounouski MK, et al. The Phoenix 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 93

102 definition of biochemical failure predicts for overall survival in patients with prostate cancer. Cancer 2007; 112: [38] Chow JC, Jiang R, Markel D. The effect of interfraction prostate motion on IMRT plans: a dose-volume histogram analysis using a Gaussian error function model. J Appl Clin Med Phys. 2009; 10: TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

103 七 攝 護 腺 癌 之 追 蹤 1. 積 極 監 視 對 於 低 風 險 之 局 限 性 疾 病 未 合 併 其 他 重 大 疾 病 的 情 形, 亦 可 考 慮 定 期 追 蹤, 其 中 包 括 肛 門 指 診 及 PSA 至 少 6-12 個 月 做 一 次, 視 需 要 再 做 攝 護 腺 切 片 若 懷 疑 癌 症 進 展 的 情 況 包 括 再 次 切 片 時 發 現 最 多 的 格 里 森 分 級 為 4 或 5, 在 切 片 的 標 本 發 現 癌 細 胞 在 更 多 片 或 佔 更 多 百 分 比,PSA doubling time < 3 年, 則 應 接 受 積 極 治 療 但 對 於 年 紀 較 大 健 康 情 形 較 差 或 同 時 合 併 其 他 重 大 疾 病 之 病 患, 則 只 需 至 少 6 至 12 個 月 進 行 肛 門 指 診 及 PSA; 若 懷 疑 癌 症 進 展, 則 可 給 予 荷 爾 蒙 治 療 (1) 優 點 A. 避 免 不 必 要 之 確 切 治 療 的 可 能 併 發 症 B. 維 持 正 常 生 活 方 式 及 良 好 生 活 品 質 C. 減 少 對 較 小 生 長 緩 慢 的 攝 護 腺 癌 之 不 必 要 治 療 攝 護 腺 癌 之 追 蹤 95

104 (2) 缺 點 A. 可 能 錯 失 治 療 良 機 B. 有 癌 症 進 展 或 轉 移 的 風 險 C. 後 續 的 治 療 可 能 較 複 雜 及 增 加 併 發 症 D. 焦 慮 感 增 加 E. 需 較 頻 繁 的 複 診 及 定 期 切 片 F. 無 法 確 定 所 罹 患 之 攝 護 腺 癌 的 自 然 病 史 進 展 2. 確 切 治 療 後 之 追 蹤 方 式 在 無 症 狀 之 病 患, 標 準 追 蹤 方 式 包 括 病 史 肛 門 指 診 及 PSA 其 執 行 時 機 為 治 療 後 一 年 內 每 3 個 月, 第 二 年 每 3 至 6 個 月, 第 三 年 後 每 6 至 12 個 月, 並 得 視 情 形 隨 時 執 行 在 根 除 性 攝 護 腺 切 除 後 其 PSA 應 小 於 0.2 ng/ml, 若 高 於 此 數 值 應 視 為 復 發 或 殘 存 性 癌 症 在 放 射 治 療 後, 若 PSA 升 高 超 過 最 低 點 2 ng/ml, 則 應 視 為 復 發 或 殘 存 性 癌 症 若 在 肛 門 指 診 檢 查 時 發 現 有 硬 塊 或 PSA 上 升, 都 應 視 為 復 發 經 肛 門 攝 護 腺 切 片 只 在 會 影 響 後 續 治 療 計 畫 時 需 要 執 行, 大 部 分 情 況 下 並 不 需 要 執 行 96 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

105 轉 移 病 灶 可 以 CT/MRI 或 骨 骼 掃 描 偵 測 無 症 狀 之 病 患, 骨 骼 掃 描 及 其 他 影 像 學 檢 查 不 一 定 需 要 若 病 患 有 骨 骼 疼 痛, 則 不 論 PSA 值, 皆 需 考 慮 做 骨 骼 掃 描 3. 全 身 性 治 療 後 之 追 蹤 在 荷 爾 蒙 治 療 或 化 學 治 療 之 後, 第 3 及 第 6 個 月 應 至 少 進 行 PSA 肛 門 指 診 及 評 估 病 患 症 狀 和 藥 物 副 作 用, 可 能 需 監 測 肝 功 能, 特 別 是 肝 炎 病 患 之 後 追 蹤 方 式 應 依 據 病 患 的 症 狀 及 預 後 做 調 整 當 病 患 的 癌 症 持 續 進 展 或 對 治 療 沒 有 反 應, 則 視 病 患 情 形 決 定 追 蹤 方 式 影 像 學 檢 查 並 非 必 要, 應 視 病 患 情 況 決 定 4. 對 荷 爾 蒙 無 效 之 攝 護 腺 癌 緩 解 性 治 療 (1) 準 則 對 於 廣 泛 性 骨 骼 轉 移 併 有 症 狀 之 病 患, 藥 物 治 療 並 不 見 得 能 延 長 壽 命 治 療 的 目 的 應 著 重 在 改 善 病 患 生 活 品 質 及 減 緩 疼 攝 護 腺 癌 之 追 蹤 97

106 痛 治 療 藥 物 選 擇 的 原 則 應 為 效 果 最 好 且 副 作 用 最 少 (2) 建 議 如 有 多 處 骨 骼 轉 移 之 情 況, 請 見 下 節 5. 骨 骼 轉 移 的 特 殊 考 量 攝 護 腺 癌 遠 端 轉 移 的 特 點 是 特 別 容 易 轉 移 至 骨 骼, 甚 至 只 有 骨 骼 轉 移, 針 對 骨 骼 轉 移 的 治 療 有 雙 磷 酸 鹽 藥 物 (bisphosphonates) 或 緩 解 性 放 射 治 療 ( 包 括 同 位 素 ) 雙 磷 酸 鹽 藥 物 能 減 少 骨 骼 轉 移 的 併 發 症, 包 括 病 理 性 骨 折 脊 髓 壓 迫 骨 骼 疼 痛 惟 需 注 意 腎 功 能 受 損 與 下 顎 骨 壞 死 的 副 作 用 參 考 文 獻 [1] Saad F, Gleason DM, Murray R, et al. A randomized, placebocontrolled trial of zoledronic acid in patients with hormonerefractory metastatic prostate carcinoma. J Natl Cancer Inst 2002; 94: TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

107 攝 護 腺 癌 病 人 之 追 蹤 檢 查 積 極 監 視 確 切 性 治 療 轉 移 性 腫 瘤 接 受 ( 根 除 性 攝 護 腺 全 身 性 治 療 ( 荷 切 除 後, 放 射 爾 蒙 或 化 學 治 療 治 療 後 ) 等 ) 之 後 建 議 追 蹤 病 史 肛 門 指 診 病 史 肛 門 指 診 病 史 理 學 檢 查 方 式 及 PSA 及 PSA ( 包 括 肛 門 指 診 ) PSA 和 藥 物 副 作 用 或 影 像 學 檢 查 建 議 時 機 至 少 6 到 12 個 治 療 後 一 年 內 每 每 3 到 6 個 月 執 月 執 行, 應 依 照 3 個 月, 第 二 年 行, 並 得 視 情 形 病 患 情 形 做 調 每 3 至 6 個 月, 隨 時 執 行 整, 視 需 要 再 考 第 三 年 後 每 6 至 慮 做 切 片 檢 查 12 個 月, 並 得 視 情 形 隨 時 執 行 攝 護 腺 癌 之 追 蹤 99

108 八 生 活 品 質 攝 護 腺 癌 病 患 因 其 疾 病 進 展 相 對 其 他 癌 症 緩 慢, 因 此, 治 療 後 對 生 活 品 質 的 影 響 是 一 重 要 的 議 題 目 前 可 以 使 用 的 攝 護 腺 癌 生 活 品 質 量 表 有 健 康 相 關 生 活 品 質 量 表 (HRQOL) 癌 症 治 療 功 能 性 評 估 (FACT-G, FACT-P) EORTC QLQ-C-30 等 不 同 治 療 方 式 對 於 生 活 品 質 的 影 響 並 不 相 同 1. 積 極 監 視 積 極 監 視 並 未 直 接 治 療 病 患, 故 並 無 因 治 療 所 引 起 之 副 作 用, 惟 因 目 前 未 接 受 治 療, 對 病 患 心 理 可 能 有 影 響, 包 括 焦 慮 感 增 加 及 需 較 頻 繁 的 複 診 2. 確 切 治 療 後 (1) 根 除 性 攝 護 腺 切 除 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 後, 病 患 的 性 生 活 及 禁 尿 相 關 功 能 可 能 會 受 到 較 大 之 影 響 其 中 禁 尿 相 關 功 能 影 響 在 術 後 一 年 內 最 為 顯 著, 而 性 功 能 則 受 到 病 患 年 齡 期 別 高 低 及 是 否 進 行 神 經 保 留 之 影 響, 其 影 響 程 度 可 達 2 年 以 上 100 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

109 (2) 放 射 治 療 放 射 治 療 之 後, 性 功 能 下 尿 路 症 狀 及 腸 道 症 狀 可 能 會 受 到 影 響, 其 中 下 尿 路 症 狀 及 腸 道 症 狀 在 6 個 月 內 可 能 會 受 到 影 響, 特 別 是 接 受 組 織 插 種 近 接 治 療 的 病 患 其 下 尿 路 狹 窄 症 狀 較 嚴 重 而 性 功 能 之 影 響 則 可 持 續 2 年 以 上, 體 外 照 射 影 響 性 功 能 之 機 率 約 40% 左 右, 可 因 血 管 擴 張 藥 物 改 善 組 織 插 種 近 接 治 療 的 病 患 影 響 較 小, 合 併 使 用 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 者 影 響 較 大 3. 荷 爾 蒙 治 療 後 荷 爾 蒙 治 療 後 可 能 會 使 病 患 經 歷 男 性 更 年 期 症 狀, 包 括 性 功 能 障 礙 疲 憊 潮 熱 貧 血 男 性 女 乳 化 或 乳 房 疼 痛 骨 質 疏 鬆 甚 至 骨 折, 這 些 變 化 會 使 生 活 品 質 下 降 4. 建 議 有 關 生 活 品 質 方 面 議 題, 應 依 據 病 患 之 分 期 及 治 療 方 式 不 同, 給 予 不 同 方 式 之 預 防 衛 教 及 治 療, 盡 量 避 免 因 治 療 產 生 的 不 適 及 影 響 生 活 品 質 101

110 參 考 文 獻 [1] Cella D, Nichol MB, Eton D, Nelson JB, Mulani P. Estimating clinically meaningful changes for the Functional Assessment of Cancer Therapy -- Prostate: results from a clinical trial of patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. Value Health 2009; 12: [2] Wu EQ, Mulani P, Farrell MH, Sleep D. Mapping FACT-P and EORTC QLQ-C30 to patient health status measured by EQ- 5D in metastatic hormone-refractory prostate cancer patients. Value Health 2007; 10: [3] Janda M, Gerstner N, Obermair A, et al. Quality of life changes during conformal radiation therapy for prostate carcinoma. Cancer 2000; 89: [4] Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, et al. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. N Engl J Med 2008; 358: [5] Michaelson MD, Cotter SE, Gargollo PC, Zietman AL, Dahl D, Smith MR. Management of complications of prostate cancer treatment. CA Cancer J Clin 2008; 58: TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

111 攝 護 腺 癌 臨 床 診 療 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 台 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 第 三 版 (2010) 初 步 診 斷 臨 床 分 期 之 檢 查 * 復 發 風 險 肛 門 指 診 血 清 攝 護 腺 特 定 抗 原 (PSA) 其 中 任 何 一 項 異 常 者, 應 接 受 攝 護 腺 切 片 檢 查, 以 確 定 診 斷, 並 判 定 格 里 森 分 數 預 期 餘 命 5 年 且 無 症 狀 高 風 險 病 患 或 預 期 餘 命 > 5 年 或 有 症 狀 暫 不 予 檢 查 及 治 療 直 至 症 狀 出 現 胸 部 X 光 ± 骨 骼 掃 瞄 ± 骨 盆 腔 電 腦 斷 層 或 磁 振 造 影 臨 床 局 限 性 腫 瘤 低 度 復 發 風 險 ; T1-2a 期 及 格 里 森 2-6 分 及 PSA < 10 ng/ml 中 度 復 發 風 險 ; T2b-2c 期 或 格 里 森 7 分 或 PSA ng/ml 高 度 復 發 風 險 : T3a 期 或 格 里 森 8-10 分 或 PSA > 20 ng/ml * 依 據 2010 AJCC TNM Staging System 腫 大 之 淋 巴 結 視 需 要 可 做 細 針 抽 吸 細 胞 學 ( 或 活 體 切 片 ) 檢 查 或 腹 腔 鏡 淋 巴 結 切 除 術 局 部 侵 犯 性 腫 瘤 T3b-4 期 轉 移 性 腫 瘤 任 何 T 期, N1 任 何 T 期, 任 何 N 期, M1 攝 護 腺 癌 臨 床 診 療 指 引 流 程 103

112 攝 護 腺 癌 臨 床 診 療 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 台 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 第 三 版 (2010) 臨 床 期 別 ( 復 發 風 險 ) 預 期 餘 命 初 步 治 療 低 度 復 發 風 險 : T1-2a 期 及 格 里 森 2-6 分 及 PSA < 10 ng/ml < 10 年 10 年 積 極 監 視 ( 暫 不 予 治 療, 定 期 PSA 與 DRE 檢 查 ) 積 極 監 視 ( 暫 不 予 治 療, 定 期 PSA 與 DRE 檢 查, 視 需 要 得 重 覆 切 片 檢 查 ) 或 放 射 治 療 或 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 ± 骨 盆 腔 淋 巴 結 切 除 術 臨 床 局 限 性 腫 瘤 局 部 侵 犯 性 腫 瘤 中 度 復 發 風 險 : T2b-2c 期 或 格 里 森 7 分 或 PSA ng/ml 高 度 復 發 風 險 : T3a 期 或 格 里 森 8-10 分 或 PSA > 20 ng/ml T3b-4 期 < 10 年 10 年 積 極 監 視 ( 暫 不 予 治 療, 定 期 PSA 與 DRE 檢 查, 視 需 要 得 重 覆 切 片 檢 查 ) 或 放 射 治 療 ± 4-6 個 月 前 置 / 伴 隨 / 輔 助 性 荷 爾 蒙 治 療 ± 組 織 插 種 近 接 治 療 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 ± 骨 盆 腔 淋 巴 結 切 除 術 或 放 射 治 療 ± 4-6 個 月 前 置 / 伴 隨 / 輔 助 性 荷 爾 蒙 治 療 ± 組 織 插 種 近 接 治 療 放 射 治 療 +2-3 年 前 置 / 伴 隨 / 輔 助 性 荷 爾 蒙 治 療 或 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 + 骨 盆 腔 淋 巴 結 切 除 術 ( 選 擇 性 患 者 ) 放 射 治 療 +2-3 年 前 置 / 伴 隨 / 輔 助 性 荷 爾 蒙 治 療 或 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 + 骨 盆 腔 淋 巴 結 切 除 術 ( 選 擇 性 患 者 ) 或 長 期 荷 爾 蒙 治 療 轉 移 性 腫 瘤 任 何 T 期, N1, M0 任 何 T 期, 任 何 N 期, M1 長 期 荷 爾 蒙 治 療 或 放 射 治 療 + 荷 爾 蒙 治 療 長 期 荷 爾 蒙 治 療 ± 緩 解 性 放 射 治 療 104 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

113 攝 護 腺 癌 臨 床 診 療 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 台 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 第 三 版 (2010) 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 治 療 後 之 輔 助 治 療 初 步 治 療 病 理 狀 況 輔 助 治 療 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 + 骨 盆 腔 淋 巴 結 切 除 術 手 術 切 緣 侵 犯 或 包 膜 外 侵 犯 或 儲 精 囊 侵 犯 淋 巴 結 轉 移 追 蹤 觀 察 ( 暫 不 予 治 療 ) 或 放 射 治 療 荷 爾 蒙 治 療 或 放 射 治 療 或 追 蹤 觀 察 ( 暫 不 予 治 療 ) PSA 偵 測 不 到 ( < 0.2 ng/ml) PSA 仍 可 偵 測 ( 0.2 ng/ml) 追 蹤 觀 察 後 續 輔 助 治 療 攝 護 腺 癌 臨 床 診 療 指 引 流 程 105

114 攝 護 腺 癌 臨 床 診 療 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 台 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 第 三 版 (2010) 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 治 療 後 復 發 之 救 援 處 置 復 發 情 況 救 援 檢 查 與 評 估 初 步 救 援 治 療 PSA 可 偵 測 ( 0.2) ± 骨 骼 掃 描 ± 骨 盆 電 腦 斷 層 或 磁 振 造 影 檢 查 ± 切 片 檢 查 ±PSADT 無 遠 處 轉 移 有 遠 處 轉 移 放 射 治 療 ± ( 前 置 / 伴 隨 / 輔 助 ) 荷 爾 蒙 治 療 或 荷 爾 蒙 治 療 或 追 蹤 觀 察 ( 暫 不 治 療 ) 荷 爾 蒙 治 療 或 追 蹤 觀 察 ( 暫 不 治 療 ) 106 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

115 攝 護 腺 癌 臨 床 診 療 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 台 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 第 三 版 (2010) 放 射 治 療 後 復 發 之 救 援 處 置 復 發 情 況 救 援 檢 查 與 評 估 初 步 救 援 治 療 無 遠 處 轉 移 切 片 陽 性 追 蹤 觀 察 或 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 或 冷 凍 治 療 或 視 部 位 組 織 插 種 近 接 治 療 放 射 治 療 後 血 清 PSA 升 高 ( 最 低 值 +2) 適 合 接 受 局 部 治 療 初 診 斷 臨 床 期 別 T1-2, Nx 或 N0 預 期 餘 命 > 10 年 目 前 PSA < 10 ng/ml 骨 骼 掃 描 ± 骨 盆 電 腦 斷 層 ± 磁 振 造 影 檢 查 ± 切 片 檢 查 有 遠 處 轉 移 切 片 陰 性 追 蹤 觀 察 或 荷 爾 蒙 治 療 或 臨 床 試 驗 治 療 荷 爾 蒙 治 療 ± 緩 解 性 放 射 治 療 不 適 合 接 受 局 部 治 療 追 蹤 觀 察 或 荷 爾 蒙 治 療 攝 護 腺 癌 臨 床 診 療 指 引 流 程 107

116 攝 護 腺 癌 臨 床 診 療 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 台 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 第 三 版 (2010) 擴 散 性 疾 病 全 身 性 治 療 全 身 性 救 援 治 療 轉 移 性 病 灶 及 血 清 PSA 升 高 未 曾 接 受 過 荷 爾 蒙 治 療 睪 丸 切 除 或 單 獨 使 用 LHRH 類 似 藥 物 ± 7 天 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 或 合 併 男 性 荷 爾 蒙 去 除 治 療 (Combined Androgen blockade, CAB) 復 發 停 止 服 用 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 ( 使 用 CAB 者 ) 或 第 二 線 荷 爾 蒙 藥 物 治 療 : ( 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物 或 ketoconazole 或 女 性 荷 爾 蒙 藥 物 等 ) 或 全 身 性 化 學 治 療 或 全 身 性 同 位 素 治 療 或 支 持 性 療 法 或 臨 床 試 驗 用 藥 內 臟 或 蝕 骨 性 轉 移 且 血 清 PSA 偏 低 或 快 速 進 展 的 軟 組 織 腫 塊 切 片 檢 查 無 神 經 內 分 泌 分 化 ( 有 或 無 小 細 胞 特 徵 ) 有 神 經 內 分 泌 分 化 ( 有 或 無 小 細 胞 特 徵 ) 與 上 述 轉 移 性 病 灶 治 療 相 同 Cisplatin / etoposide 或 Carboplatin / etoposide 或 Docetaxel 為 主 的 化 學 治 療 或 臨 床 試 驗 用 藥 108 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

117 編 撰 小 組 醫 院 科 別 姓 名 台 北 榮 總 泌 尿 外 科 張 心 湜 台 北 榮 總 外 科 部 陳 光 國 台 北 榮 總 放 射 線 部 沈 書 慧 台 北 榮 總 泌 尿 外 科 張 延 驊 台 北 榮 總 癌 病 中 心 劉 裕 明 台 北 榮 總 病 理 部 潘 競 成 台 北 榮 總 泌 尿 外 科 鍾 孝 仁 三 軍 總 醫 院 泌 尿 外 科 于 大 雄 三 軍 總 醫 院 病 理 科 于 承 平 三 軍 總 醫 院 泌 尿 外 科 吳 勝 堂 台 大 醫 院 腫 瘤 醫 學 部 林 家 齊 台 大 醫 院 泌 尿 部 蒲 永 孝 台 大 醫 院 泌 尿 部 賴 明 坤 編 撰 小 組 109

118 醫 院 科 別 姓 名 馬 偕 醫 院 放 射 腫 瘤 科 吳 孟 浩 馬 偕 醫 院 泌 尿 科 許 炯 明 馬 偕 醫 院 血 液 腫 瘤 科 謝 瑞 坤 新 光 醫 院 腫 瘤 治 療 科 季 匡 華 新 光 醫 院 泌 尿 科 黃 一 勝 萬 芳 醫 院 癌 症 中 心 彭 汪 嘉 康 新 店 慈 濟 放 射 腫 瘤 科 黃 經 民 林 口 長 庚 泌 尿 科 莊 正 鏗 中 山 附 醫 放 射 腫 瘤 科 劉 文 山 中 國 醫 藥 泌 尿 部 吳 錫 金 台 中 榮 總 血 液 腫 瘤 科 林 增 熙 台 中 榮 總 外 科 部 楊 啟 瑞 台 中 榮 總 放 射 線 部 熊 小 澐 台 中 榮 總 泌 尿 外 科 歐 宴 泉 成 大 醫 院 泌 尿 部 林 信 男 110 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引

119 醫 院 科 別 姓 名 成 大 醫 院 泌 尿 部 楊 文 宏 成 大 醫 院 泌 尿 部 蔡 宗 欣 阮 綜 合 醫 院 放 射 腫 瘤 科 梁 雲 高 雄 榮 總 放 射 腫 瘤 科 張 慶 雄 高 醫 醫 院 泌 尿 科 黃 俊 雄 國 家 衛 生 研 究 院 癌 症 研 究 所 張 俊 彥 國 家 衛 生 研 究 院 TCOG 劉 滄 梧 編 撰 小 組 111

120 參 與 討 論 之 學 會 台 灣 臨 床 腫 瘤 醫 學 會 中 華 民 國 癌 症 醫 學 會 台 灣 放 射 腫 瘤 學 會 台 灣 泌 尿 科 醫 學 會 中 華 民 國 放 射 線 醫 學 會 台 灣 病 理 學 會 台 灣 男 性 學 醫 學 會 112 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 臨 床 診 療 指 引