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1 計 畫 編 號 :DOH97-DC-1005 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 97 年 度 科 技 研 究 發 展 計 畫 醫 療 相 關 感 染 及 抗 藥 性 微 生 物 嚴 重 度 之 監 測 及 介 入 整 合 型 計 畫 研 究 報 告 執 行 機 構 : 國 立 臺 灣 大 學 計 畫 主 持 人 : 陳 宜 君 研 究 人 員 : 張 上 淳 陳 宜 君 陳 垚 生 王 復 德 朱 芳 業 廖 俊 星 彭 銘 業 林 鴻 銓 莊 銀 清 張 藏 能 陳 世 英 余 文 良 盛 望 徽 施 長 慶 詹 明 錦 陳 瑛 瑛 孫 春 轉 張 瑛 瑛 陳 美 伶 潘 惠 如 楊 馥 霞 徐 麗 茵 張 淑 美 劉 子 仲 林 裕 翔 林 子 婕 吳 明 穎 陳 莉 芳 曾 一 峻 吳 榮 軒 執 行 期 間 :97 年 6 月 1 日 至 97 年 12 月 31 日 計 畫 總 期 程 :97 年 6 月 1 日 至 98 年 12 月 31 日 * 本 研 究 報 告 僅 供 參 考, 不 代 表 衛 生 署 疾 病 管 制 局 意 見 *

2 目 錄 壹 摘 要... (2) 貳 本 文... (23) 一 前 言... (23) 二 材 料 與 方 法... (47) 三 結 果... (67) 四 討 論... (88) 五 結 論 與 建 議... (104) 六 計 畫 重 要 研 究 成 果 及 具 體 建 議... (110) 七 參 考 文 獻... (116) 八 圖 表... (143) 子 計 畫 1... (143) 子 計 畫 2... (149) 子 計 畫 4... (152) 子 計 畫 7... (158) 子 計 畫 8... (163) 共 (165) 頁

3 壹 摘 要 (1) 中 文 摘 要 子 計 畫 1 評 估 感 染 控 制 措 施 對 醫 療 相 關 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 的 影 響 目 的 : 醫 療 相 關 感 染 的 來 源, 包 括 外 因 性 ( 因 交 叉 傳 播 由 其 他 病 人 或 污 染 的 醫 療 環 境 獲 得 的 病 菌 ), 以 及 內 因 性 ( 因 病 人 生 理 的 改 變 而 由 自 身 的 移 生 菌 發 生 感 染 ), 它 們 的 相 對 重 要 性 對 不 同 的 抗 藥 性 細 菌 物 種 可 能 不 同 因 為 methicillin-resistant Staphylococcus aureus( 簡 稱 MRSA) 及 multidrug-resistant Acinetobacter baumannii( 簡 稱 MDRAB) 是 本 院 近 年 來 院 內 群 突 發 的 主 要 致 病 菌, 因 此, 我 們 假 設 MDRAB 或 MRSA 以 交 叉 傳 播 為 決 定 因 素, 而 宿 主 本 身 疾 病 嚴 重 度 及 抗 生 素 篩 選 壓 力 屬 強 化 因 素 半 年 之 計 畫 針 對 MRSA 及 XDRAB 分 析 全 院 手 部 衛 生 運 動 等 感 控 措 施 之 影 響 方 法 : 針 對 台 大 醫 院 1981 至 2007 年 全 院 前 瞻 性 院 內 感 染 監 測 資 料, 進 行 多 重 抗 藥 性 細 菌 醫 療 相 關 感 染 年 發 生 率 回 溯 性 分 析 主 要 感 染 管 制 措 施 之 引 進 或 改 變 或 群 突 發 之 發 生 及 調 查, 對 全 院 或 加 護 病 房 MRSA 及 MDRAB 院 內 感 染 率 之 影 響 研 究 期 間 主 要 感 染 管 制 措 施 包 含 全 院 手 部 衛 生 運 動 多 重 抗 藥 性 細 菌 之 接 觸 隔 離, 推 動 中 央 靜 脈 導 管 置 入 時 最 大 無 菌 面 積 及 查 核 等 以 年 年 感 染 率 資 料 進 行 Poisson regression analysis 分 析, 以 建 立 年 之 預 測 值, 與 觀 察 值 比 較 結 果 : 台 大 醫 院 1981 至 2003 年,MRSA 引 起 的 院 內 感 染 增 加 幅 度 明 顯 ( 平 均 每 年 10.9%, 範 圍 %), 至 2000 年 達 高 峰, 而 年 的 觀 察 值 皆 低 於 預 期 值 至 於 MSSA 在 1989 年 達 到 高 峰, 爾 後 逐 漸 下 降, 且 年 無 明 顯 改 變 為 避 免 醫 療 相 關 感 染 監 測 低 估 MRSA 嚴 重 度, 進 ㄧ 步 針 對 年 全 院 門 診 急 診 及 住 院 病 人 所 有 臨 床 菌 株 資 料 分

4 析, 每 月 MRSA 盛 行 率 及 盛 行 密 度 持 續 增 加, 至 2003 年 5 月 達 高 峰 將 MRSA 依 體 外 抗 生 素 感 受 性 分 類 為 第 一 類 ( 典 型 的 社 區 型 MRSA), 第 二 類, 及 第 三 類 ( 典 型 的 院 內 感 染 型 MRSA) 第 一 類 很 少, 但 2003 年 9 月 之 後 病 人 數 增 加 針 對 年 全 院 住 院 病 人 分 析, 雖 然 全 院 MRSA 移 生 或 感 染 病 人 數 呈 現 穩 定 狀 態, 住 院 2 天 後 MRSA 新 增 個 案 數 逐 漸 減 少 XDRAB 自 1998 年 發 現 第 一 例,1999 年 年 間 月 感 染 密 度 快 速 增 加, 而 2004 年 開 始 的 全 院 手 部 衛 生 運 動 改 變 了 XDRAB 的 趨 勢 及 程 度 分 析 2002 年 至 2007 年 臨 床 分 離 微 生 物 資 料 顯 示, 住 院 病 人 中 CRAB 及 XDRAB 帶 菌 密 度 逐 年 增 加,2006 年 年 明 顯 改 善, 且 在 加 護 病 房 及 其 他 單 位 皆 有 明 顯 改 善 2005 年 之 後 CRAB 新 增 個 案 及 之 前 帶 菌 者 有 明 顯 減 少, 但 輸 入 個 案 ( 社 區 或 轉 院 個 案 ) 微 幅 增 加, 應 持 續 監 控 初 步 分 析 2004 年 A. baumannii 帶 菌 者 藥 物 使 用 情 形 顯 示, ciprofloxacin/levofloxacin /moxifloxacin 及 imipenem/meropenem 之 使 用 與 XDRAB 或 MDRAB 之 發 生 ( 相 對 於 其 他 的 AB) 有 關 結 論 : 本 研 究 分 析 顯 示, 在 一 個 MRSA 高 盛 行 率 醫 院, 雖 然 MRSA 輸 入 個 案 數 呈 現 穩 定 狀 態,MRSA 院 內 感 染 發 生 率 在 全 院 手 部 衛 生 運 動 推 行 期 間 有 明 顯 的 影 響 建 議 : 多 重 抗 藥 性 細 菌 增 加 之 時 程 快 但 感 控 措 施 之 成 效 慢, 應 長 期 觀 察 並 持 續 落 實 就 醫 院 層 級 強 調 介 入 時 機 及 資 源 投 入, 是 多 重 抗 藥 性 細 菌 是 否 成 功 控 制 的 重 要 因 素 多 重 抗 藥 性 細 菌 輸 入 個 案 增 加, 應 持 續 監 控, 並 加 強 急 診 單 位 之 感 控 措 施 醫 療 環 境 清 潔 品 質 控 管 如 何 把 關, 也 值 得 注 意 中 文 關 鍵 詞 : 醫 療 相 關 感 染 細 菌 抗 藥 性 手 部 衛 生 運 動 抗 青 黴 素 金 黃 色 葡 萄 球 菌 鮑 氏 不 動 桿 菌 抗 生 素 之 使 用 感 染 控 制 介 入 措 施 加 護 病 房 多 重 抗 藥 性 細 菌 3 165

5 子 計 畫 2 抗 生 素 之 使 用 與 院 內 感 染 抗 藥 性 菌 株 的 變 遷 及 現 況 分 析 目 的 : 研 究 醫 院 內 抗 生 素 使 用 之 管 理 方 式 使 用 量 及 抗 生 素 處 方 種 類 差 異 是 否 會 對 各 醫 院 內 院 內 感 染 細 菌 種 類 抗 藥 性 特 性 造 成 衝 擊 方 法 : 收 集 多 家 醫 院 之 抗 生 素 使 用 及 各 項 院 內 感 染 率 資 料 結 果 : 分 析 三 家 醫 學 中 心 靜 脈 注 射 用 後 線 抗 生 素 之 使 用 量 以 及 各 項 院 內 感 染 率 數 據, 各 醫 學 中 心 之 後 線 抗 生 素 使 用 負 荷 量 有 很 大 的 差 異, 以 2007 年 為 例, 各 院 carbapenems 使 用 量 由 DDD/1,000 人 日 ( 高 低 比 為 1:1.6),quinolones 為 DDD/1,000 人 日 ( 高 低 比 為 1:2.7), glycopeptides 為 DDD/1,000 人 日 ( 高 低 比 為 1:2.3), 抗 黴 菌 藥 為 DDD/1,000 人 日 ( 高 低 比 為 1:3.2) 整 體 而 言, 除 glycopeptides 外,A 醫 院 各 類 抗 生 素 及 抗 黴 菌 藥 都 有 最 高 的 使 用 量 ; 而 B 醫 院 各 類 抗 生 素 及 抗 黴 菌 藥 的 使 用 量 相 對 都 是 較 低 的 而 反 映 在 各 項 院 內 感 染 率 數 據 為 A 醫 院 有 最 高 之 總 院 內 感 染 率 血 流 感 染 率 及 黴 菌 菌 血 症 感 染 率 結 論 : 各 醫 學 中 心 之 後 線 抗 生 素 使 用 之 種 類 及 使 用 負 荷 量 存 有 很 大 的 差 異 而 後 線 抗 生 素 使 用 負 荷 量 與 總 院 內 感 染 率 及 黴 菌 菌 血 症 感 染 率 有 正 向 關 係 ; 然 而, 在 本 項 研 究 的 初 步 分 析 中 尚 無 釐 清 各 醫 院 病 患 的 特 性 及 疾 病 嚴 重 度 是 否 影 響 其 院 內 感 染 率 及 後 續 相 關 後 線 抗 生 素 使 用 的 差 異 建 議 : 各 醫 院 收 集 之 抗 生 素 使 用 之 種 類 及 使 用 量 與 各 項 院 內 感 染 率 細 部 資 料 項 次 各 具 差 異 性, 造 成 醫 院 間 資 料 比 較 的 困 難 因 此, 可 規 畫 前 瞻 性 格 式 化 短 期 資 料 收 集, 以 釐 清 回 溯 性 研 究 無 法 回 答 的 疑 問 中 文 關 鍵 詞 : 抗 生 素 之 使 用 院 內 感 染 率 細 菌 抗 藥 性 4 165

6 子 計 畫 3 醫 院 感 染 管 制 措 施 及 抗 生 素 使 用 對 抗 藥 性 的 影 響 研 究 目 的 :(1) 了 解 醫 院 特 性 和 感 染 管 制 政 策 實 施 現 況,(2) 了 解 醫 院 抗 生 素 使 用 現 況,(3) 了 解 醫 院 抗 藥 性 菌 種 比 率 與 分 離 菌 種 分 佈,(4) 分 析 醫 院 感 染 管 制 政 策 與 抗 生 素 使 用 對 抗 藥 性 之 影 響 研 究 方 法 : 本 研 究 係 採 問 卷 調 查 法, 問 卷 通 過 人 體 試 驗 委 員 會 審 查, 調 查 期 間 為 97 年 9 月 ~12 月, 問 卷 內 容 分 為 三 個 部 份, 內 容 涵 蓋 醫 院 基 本 資 料 人 力 結 構 院 內 感 染 管 制 抗 生 素 使 用 等 面 向 ; 研 究 以 方 便 選 樣 之 方 式, 透 過 郵 寄 及 電 子 郵 遞 方 式 對 11 家 醫 院 進 行 調 查 研 究 結 果 : 目 前 本 研 究 已 將 第 一 部 份 問 卷 寄 給 參 與 研 究 之 11 家 醫 院, 並 已 完 成 回 收 6 份 問 卷 ; 本 年 度 期 末 成 果 報 告 就 回 收 的 6 份 問 卷 的 結 果 呈 現 如 下 :50.0% 的 醫 院 有 全 職 的 感 染 管 制 醫 師 (25.0% 醫 學 中 心 及 100% 區 域 級 以 下 醫 院 ) 全 數 受 訪 醫 院 皆 有 全 職 的 感 染 管 制 護 理 師 50.0% 有 全 職 感 染 管 制 醫 檢 師 ( 僅 醫 學 中 心 有 ) 經 檢 視 各 醫 院 感 染 管 制 護 理 師 人 數 及 病 床 數 發 現, 醫 院 的 感 染 管 制 護 理 師 平 均 需 負 責 床 以 上 ( 最 高 為 床, 最 低 為 床 ) 各 醫 院 目 前 所 採 取 之 院 內 感 染 監 測 方 法 包 含 全 院 (100 %) 加 護 病 房 (83.3%) 特 定 病 房 ( 如 呼 吸 照 護 病 房 )(16.7%) 侵 入 性 導 管 (100%) 與 特 殊 病 原 菌 (VRE MRSA 等 )(83.3%) 監 測 等 此 外, 在 收 集 院 內 感 染 資 料 時, 全 數 醫 院 表 示 收 集 院 感 資 料 時 曾 面 臨 困 難, 包 括 醫 院 缺 乏 電 腦 化 蒐 集 資 料 (100%) 電 腦 軟 體 使 用 的 訓 練 不 足 (50.0%) 缺 乏 資 料 分 析 的 能 力 (33.3%) 資 料 無 法 說 服 各 相 關 單 位 進 行 改 善 (50.0%) 人 力 不 足 (33.3%) 院 方 對 院 內 感 染 資 料 不 重 視 (16.7%) 或 院 方 無 意 整 合 各 相 關 單 位 合 作 進 行 改 善 (16.7%) 等 問 題 結 論 與 建 議 :(1) 國 內 外 醫 院 在 感 染 管 制 護 理 師 的 需 求 上 有 不 小 的 落 差, 增 加 感 染 管 制 人 力 應 是 當 務 之 急, 並 且 應 該 區 分 醫 院 層 級 或 病 房 單 位 特 性

7 ( 如 : 重 症 單 位 洗 腎 室 等 ), 而 有 不 同 感 控 人 力 配 置 (2) 加 強 感 染 管 制 人 員 的 教 育 訓 練, 尤 其 是 流 行 病 學 生 物 統 計 學 等 可 應 用 在 各 項 感 染 監 測 之 資 料 分 析 與 改 善 成 效 分 析 (3) 醫 院 普 遍 缺 乏 電 腦 化 搜 集 院 感 資 料, 若 能 建 立 主 動 監 測 電 腦 資 訊 系 統, 將 可 節 省 下 不 少 人 工 監 測 時 間, 如 此 感 染 管 制 護 理 師 將 更 有 時 間 對 感 控 資 料 進 行 更 詳 細 的 統 計 分 析, 進 一 步 根 據 統 計 分 析 結 果 提 出 更 準 確 的 報 告, 以 提 高 感 染 控 制 業 務 的 品 質 中 文 關 鍵 詞 : 感 染 管 制 抗 藥 性 問 卷 調 查 6 165

8 子 計 畫 4 建 立 微 生 物 監 測 / 警 示 系 統 目 的 : 利 用 資 訊 系 統 監 測 分 離 菌 種 資 料, 建 立 自 動 化 即 時 偵 測 並 警 示 醫 療 相 關 感 染 異 常 事 件 之 發 生 方 法 : 擷 取 醫 院 資 訊 系 統 及 實 驗 室 資 訊 系 統 之 資 料, 建 立 運 算 邏 輯 監 測 參 數, 以 偵 測 全 院 性 或 單 位 別 的 特 定 菌 種 菌 株 醫 療 相 關 感 染 異 常 情 形, 並 與 與 現 行 院 感 護 士 監 測 並 行, 以 分 析 偵 測 機 制 的 敏 感 性 特 異 性, 陽 性 預 測 值 及 陰 性 預 測 值 主 要 發 現 :2007 年 8 月 至 2008 年 10 月 共 計 有 三 件 紀 錄 有 案 之 群 突 發 調 查 報 告 結 果 發 現 除 開 刀 房 群 聚 (Outbreak 2) 無 法 測 得 外, 其 餘 兩 個 群 突 發 (Outbreak 1 and 3) 皆 可 測 得, 而 且 可 能 可 提 早 警 示, 或 可 能 有 其 他 未 被 發 現 之 群 突 發 結 論 建 議 : 本 計 畫 運 用 本 院 之 微 生 物 資 料 庫 分 析 探 討 運 用 微 生 物 監 測 以 發 生 群 突 發 之 價 值, 以 近 期 之 群 突 發 案 件 來 驗 證, 結 果 發 現 除 開 刀 房 群 聚 (Outbreak 2) 無 法 測 得 外, 其 餘 兩 個 群 突 發 (Outbreak 1 and 3) 皆 可 測 得, 而 且 可 能 可 提 早 警 示, 或 可 能 有 其 他 未 被 發 現 之 群 突 發 目 前 以 2 個 標 準 差 為 判 定 標 準, 初 步 獲 得 不 錯 的 效 果, 預 計 2009 年 將 繼 續 進 行 前 瞻 性 監 測, 將 此 系 統 與 現 行 院 感 護 士 監 測 並 行, 進 一 步 分 析 此 系 統 對 群 突 發 監 測 之 效 能 中 文 關 鍵 詞 : 院 內 感 染 群 突 發 電 腦 監 控 7 165

9 子 計 畫 5 加 護 病 房 主 動 微 生 物 篩 檢 對 於 改 善 院 內 感 染 之 評 估 自 從 1940 年 代 人 類 開 始 使 用 抗 生 素 成 功 地 治 療 細 菌 感 染 性 疾 病 之 後, 細 菌 本 身 在 抗 生 素 選 擇 壓 力 (selection pressure) 下 亦 發 展 出 對 抗 抗 生 素 無 法 消 滅 的 抗 藥 性 菌 株 現 在 幾 乎 各 類 的 細 菌 都 已 演 化 出 抗 藥 性 的 菌 株, 也 是 現 今 世 界 各 地 院 內 感 染 (nosocomial infection) 主 要 的 元 兇, 在 台 灣 抗 藥 性 菌 株 最 常 出 現 的 地 方 就 是 醫 院, 尤 其 是 醫 學 中 心 的 加 護 病 房 (intensive care unit; ICU) 內, 這 些 病 人 身 上 插 滿 了 各 種 延 續 生 命 的 管 線, 不 易 防 禦 致 病 菌 的 感 染, 而 成 為 使 用 抗 生 素 最 多 的 單 位, 亦 是 最 容 易 引 起 選 擇 性 壓 力 促 成 多 重 抗 藥 性 菌 株 感 染 的 地 方, 幾 乎 所 有 的 後 線 抗 生 素 皆 在 ICU 內 被 使 用 過 ; 此 次 實 驗 重 點 為 對 於 加 護 病 房 主 動 微 生 物 篩 檢 對 於 改 善 院 內 感 染 的 評 估, 由 實 驗 結 果 初 步 可 以 看 到 對 於 Vancomycin resistant Enterococcus(VRE) 主 動 監 測 並 採 隔 離 措 施, 可 以 看 出 VRE 移 生 率 約 10% 以 下, 而 院 內 VRE 感 染 個 案 數 每 個 月 約 1 例 左 右 ; 而 MRSA 主 動 早 期 偵 測,97 年 7 月 至 10 月 共 收 集 100 位 病 人,MRSA 陽 性 比 率 為 31%, 同 時 期 病 人 培 養 出 MRSA 比 率 為 91.7%, 與 96 年 7 月 至 97 年 6 月 整 體 MRSA 比 率 93.4%, 可 以 初 步 看 出 早 期 偵 測 MRSA 帶 菌 者 要 求 醫 護 人 員 落 實 接 觸 隔 離 措 施 的 成 效 8 165

10 子 計 畫 6 呼 吸 照 護 中 心 感 染 管 制 介 入 措 施 對 於 抗 藥 性 細 菌 之 效 益 評 估 抗 藥 性 菌 種 的 衍 生, 已 經 是 全 球 性 的 問 題 在 整 體 的 醫 療 費 用 上, 抗 藥 性 菌 種 佔 著 重 要 的 角 色 台 灣 抗 藥 性 菌 種 的 出 現, 原 因 乃 在 於 抗 生 素 的 使 用 程 度 以 及 管 理 制 度 的 疏 失 另 外 台 灣 的 醫 療 體 系, 近 年 來, 隨 著 衛 生 署 及 健 保 局 IDS 的 長 期 呼 吸 照 護 醫 療 制 度 下, 病 患 會 在 急 性 病 床 加 護 病 房 呼 吸 照 護 中 心 及 慢 性 呼 吸 病 房 間 動 態 性 的 移 轉, 也 因 此, 抗 藥 性 菌 種 也 隨 之 散 佈, 也 導 致 醫 療 上 極 大 的 負 擔 所 以 如 何 研 究 抗 藥 性 菌 種 在 這 些 單 位 的 盛 行 率 及 致 死 率, 乃 至 如 何 適 當 使 用 抗 生 素 避 免 抗 藥 性 菌 種 產 生 及 散 播 將 抗 藥 性 菌 種 危 害 的 程 度 減 至 最 低, 實 為 刻 不 容 緩 之 議 題 在 疾 管 局 研 究 計 劃 的 支 持 下, 過 去 六 個 月, 我 們 針 對 與 林 口 長 庚 醫 院 之 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 之 抗 藥 性 菌 株 做 一 回 溯 性 與 前 瞻 性 的 調 查 與 研 究 ; 我 們 發 現 : 抗 藥 性 菌 株, 在 過 去 9 年, 抗 藥 性 菌 株 之 盛 行 率 逐 年 上 升, 包 括 Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus 各 種 常 見 之 抗 藥 性 菌 種 皆 然 而 且, 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 之 這 些 抗 藥 性 菌 株 之 盛 行 率 遠 高 於 急 性 病 床 與 加 護 病 房 之 病 患 另 外 針 對 許 多 個 別 抗 生 素 之 抗 藥 性 也 是 逐 年 升 高 我 們 發 現 對 Acinetobacter baumannii 而 言, 對 Imipenen, Meropenem 抗 藥 性 逐 年 升 高 ; 而 對 於 一 些 新 的 抗 生 素, 如 Salbactum Tigecycline 則 還 維 持 不 錯 的 敏 感 性 對 Pseudomonas aeruginosa 而 言 : 對 Ciprofloxacin 抗 藥 性 約 30%, 對 Ceftazidium 抗 藥 性 約 20~30%, 反 而 對 Aminoglycosides(Amikacin) 抗 藥 性 逐 年 降 低 之 趨 勢, 近 兩 年 之 抗 藥 性 不 到 10% 同 時, 我 們 最 近 的 資 料 也 顯 示, 對 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 之 Pseudomonas aeruginosa 感 染 而 言 : 下 呼 道 感 染 仍 是 最 常 見 之 原 因, 約 占 70.9%, 死 亡 率 可 達 37.9% 在 所 有 Pseudomonas aeruginosa 感 染 患 者, 有 59.2% 是 抗 藥 性 菌 株 也 影 響 到 病 患 的 加 護 病 房 與 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 之 住 院 天 數 甚 至 最 後 的 死 亡 率 其 中 重

11 要 的 是, 我 們 發 現 : 抗 生 素 使 用 的 天 數 與 Pseudomonas aeruginosa 是 否 在 加 護 病 房 感 染, 是 關 係 是 否 產 生 抗 藥 性 菌 株 的 最 主 要 因 素 針 對 這 些 初 步 的 結 果 未 來 一 年 前 瞻 性 的 切 入 研 究 是 必 要 的 : 包 括 (1) 如 何 與 感 控 單 位 及 護 理 單 位 協 調 有 效 之 感 控 措 施 ; 利 用 感 控 的 角 度 介 入 ( 包 括 醫 護 人 員 衛 教 及 確 實 洗 手 及 隔 離 );(2) 進 一 步 探 討 各 種 抗 藥 性 菌 株 在 急 性 病 床 加 護 病 房 呼 吸 照 護 中 心 之 轉 移 關 聯 性 ;(3) 感 控 措 施 之 介 入 時 機? 加 護 病 房 之 感 控 措 施 是 否 影 響 呼 吸 照 護 中 心 抗 藥 性 菌 株 的 產 生 ;(4) 如 何 使 用 適 當 的 抗 生 素? 如 Salbactum Tigecycline 介 入 時 機 為 何?(5) 如 何 引 進 新 的 抗 生 素 使 用 技 術 : 如 針 對 呼 吸 道 感 染 使 用 吸 入 型 抗 生 素 ( 如 :Aminoglycosides [Amikacin or Gentamicin] 或 Colistin)? 這 都 是 現 在 及 未 來 持 續 在 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 要 調 查 及 實 行 之 要 點 也 希 望 疾 管 局 能 繼 續 支 持, 讓 慢 性 呼 吸 衰 竭 病 患 之 照 護 更 完 善 讓 醫 療 能 更 趨 完 整 進 一 步 減 少 抗 藥 性 菌 株 的 產 生, 避 免 不 適 當 抗 生 素 的 使 用 中 文 關 鍵 詞 : 多 重 抗 藥 性 細 菌, 院 內 感 染, 呼 吸 照 護 中 心, 抗 生 素, 感 控 措 施

12 子 計 畫 7 急 診 部 暫 留 病 人 抗 藥 性 細 菌 盛 行 率 調 查 經 由 依 照 台 大 醫 院 急 診 部 病 患 的 臨 床 檢 體 檢 驗 結 果, 所 進 行 的 配 對 病 例 對 照 研 究, 在 民 國 九 十 七 年 九 月 十 五 日 到 十 月 三 十 日 間, 針 對 132 位 移 生 高 抗 藥 性 細 菌 之 急 診 病 患, 比 對 132 位 沒 有 高 抗 藥 性 細 菌 移 生 的 病 患 發 現, 主 要 發 生 高 抗 藥 性 格 蘭 氏 陰 性 菌 的 分 離 部 位, 以 痰 液 與 尿 液 檢 土 為 主 ; 流 行 病 學 上 的 分 析, 則 發 現 移 生 高 抗 藥 性 格 蘭 氏 染 色 陰 性 菌 之 病 患, 以 曾 經 於 三 個 月 內 住 院 腦 血 管 疾 病 病 患 有 發 生 吸 入 性 肺 炎 之 情 況 或 最 後 一 次 住 院 中 曾 經 有 感 染 相 關 之 診 斷 而 須 接 受 抗 生 素 治 療 之 病 患, 為 臨 床 上 重 要 之 獨 立 預 測 因 子 另 一 方 面, 移 生 抗 藥 性 格 蘭 氏 染 色 陽 性 菌 ( 以 MRSA 為 代 表 ) 之 病 患, 其 發 生 部 位 以 傷 口 或 痰 液 檢 體 為 主 ; 流 行 病 學 危 險 因 子 分 析 上 則 發 現, 安 養 中 心 病 患 半 年 內 曾 經 住 過 加 護 病 房 以 及 一 年 內 曾 經 被 證 實 培 養 過 有 MRSA 移 生 或 感 染 之 病 患, 為 重 要 之 獨 立 預 測 因 子 這 些 容 易 經 由 病 史 詢 問 或 病 歷 回 顧 上 取 的 的 流 行 病 學 特 徵, 有 助 於 提 供 後 續 建 立 臨 床 上 具 實 用 性 的 預 測 模 式 中 文 關 鍵 詞 : 多 重 抗 藥 性 格 蘭 氏 陰 性 菌, 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌, 移 生, 危 險 因 子, 預 測 模 式

13 子 計 畫 8 建 立 院 內 感 染 管 制 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心 : 統 合 分 子 流 行 病 學 於 醫 療 機 構 之 群 突 發 調 查 預 防 及 抗 藥 性 細 菌 之 監 測 目 的 : 輔 導 各 醫 院 菌 株 流 行 之 鑑 定, 特 別 是 多 重 抗 藥 性 流 行 菌 株 建 立 DNA 指 紋 資 料 庫, 提 供 與 已 發 生 群 突 發 之 細 菌 DNA 指 紋 比 對, 適 時 分 析 判 斷 其 流 行 情 況 方 法 : 脈 衝 電 泳 法 主 要 發 現 : 已 完 成 協 助 調 查 台 南 市 立 醫 院 Chryseobacterium meningosepticum 確 認 有 6 株 同 一 基 因 型 (A) 之 群 突 發 協 助 調 查 台 南 市 立 醫 院 Chryseobacterium indologenes 與 嘉 義 榮 民 醫 院 Acinetobacter baumannii 是 否 群 突 發, 發 現 兩 院 檢 送 之 細 菌 非 相 同 基 因 型, 故 不 屬 於 群 突 發 之 流 行 菌 株 但 有 些 菌 株 屬 於 相 同 亞 型, 判 斷 該 菌 株 已 長 期 存 在 於 醫 院 內, 並 已 進 行 基 因 演 化, 故 仍 需 持 續 觀 察 與 注 意 已 收 集 若 干 院 內 感 染 之 多 重 抗 藥 性 菌 株 如 MRSA VRE MDRAB 多 重 抗 藥 性 Pseudomonas aeruginosa, 產 生 ESBL 之 Enterobacteriaceae 等 重 要 菌 種, 將 陸 續 完 成 其 DNA 指 紋 比 對 結 論 建 議 : 建 立 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心, 可 有 效 率 的 統 合 分 子 流 行 病 學 於 醫 療 機 構 之 群 突 發 調 查 預 防 及 抗 藥 性 細 菌 之 監 測, 防 止 院 內 感 染 流 行 株 之 持 續 散 播 中 文 關 鍵 詞 : 多 重 抗 藥 性 群 突 發 流 行 菌 株

14 (2) 英 文 摘 要 子 計 畫 1 評 估 感 染 控 制 措 施 對 醫 療 相 關 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 的 影 響 The sources of healthcare-associated infection (HAI) include exogenous and endogenous. The relative impact might vary by resistant bacteria, patient population and healthcare settings. Methcillin-resistant Staphylocccus aureus (MRSA) and multidrug-resistant Acinetobacter baumannii (MDRAB) were the most common two pathogens causing outbreaks at this 2200-bed teaching hospital in Taiwan in recent years. We assumed that cross transmission was the dominant route of transmission and might be prevented by the hospital-wide hand hygiene program promoted annually since April 2004 through The hospital-wide prospective nosocomial infection surveillance data from 1981 through 2007 were retrospectively analyzed. Poisson regression analysis was performed for annual cumulated incidence rate during Observed data during were compared with those predicated. This study demonstrated that overall HAI due to MRSA increased gradually with an average of 10.9% per year during (range, 10.1%-11.7%) and reached the peak in The observed MRSA infection rate during were lower than those predicted. The level of MRSA nosocomial bacteremia was changed by hand hygiene program as well. However, number of patients with susceptible MRSA (typical community-acquired) increased gradually. Hand hygiene program changed the time trends of HAI due to extended-drug resistant A. baumannii (XDRAB) or carbapenem-resistant A. baumannii (CRAB). Since 2005, the numbers of patients with new acquizition of CRAB during hospital stay were decreased. However, numbers of imported cases increased. Prior use of systemic antibacterial agents in patients with CRAB carriage during showed that anti-pseudomonas fluoroquinolones and

15 anti-pseudomonas carbapenems were the only two classes of agents related to the acquizition of CRAB in either patients stayed in the intensive care units or general wards. In conclusion, this study confirmed the impact of hand hygiene program on the acquizition of MRSA, CRAB or XDRAB despite high prevalence rate. However, prior antibacterial use also contributed. Key words: healthcare-associated infection hand hygiene methcillin-resistant Staphylocccus aureus carbapenem-resistant A. baumannii fluoroquinolones carbapenems intensive care units 子 計 畫 2 抗 生 素 之 使 用 與 院 內 感 染 抗 藥 性 菌 株 的 變 遷 及 現 況 分 析 Object: To study the correlation between the management of antimicrobial agents and the nosocomial infection rate and impact on the antimicrobial resistance in the hospital. Methods: By retrospectively collection of information on use of antimicrobial agents and nosocomial infection rates and patterns of antimicrobial resistance. Results: Preliminary data from three medical centers were analyzed. There were obvious variation in the use of antimicrobial agents by load of defined daily doses/1,000 patient-days (DDD/1,000 PD). In 2007, the amounts of use of carbapenems ranged from DDD/1,000 PD (the low to high ratio, 1:1.6); quinolone, DDD/1,000 PD(the low to high ratio,1:2.7); glycopeptides, DDD/1,000 PD(the low to high ratio, 1:2.3); and antifungals, DDD/1,000 PD(the low to high ratio,1:3.2). Overall, except the glycopeptides, Hospital A had the highest amounts in use of parental advanced broad-spectrum antibiotics and antifungals; in contrary, Hospital B had the lowest amount of antibiotics andantifungals. In reflection the use of antibiotics, Hospital A had the highest rates of total nosocomial infections, bloodstream infection, and fungemial.

16 Conclusion: Remarkable variation existed in use of antibiotics by category and amount and amount of antifungals in threee medical centers. There were high correlation between amounts of use of parental advanced broad-spectrum antibiotics and incidence of total nosocomial infection and fungemia. However, it remains unclear whether the characteristics and underlying diseases of patients resulted into the high nosocomial infection rates and the relevant high amounts of use of parental advanced broad-spectrum antibiotics in Hospital A Keyword: Use of antibiotic, nosocomial infection rate, antimicrobial resistance 子 計 畫 3 醫 院 感 染 管 制 措 施 及 抗 生 素 使 用 對 抗 藥 性 的 影 響 Purpose: (1)To understand the situation of hospital characteristic and infection control policies. (2)To understand the hospital use of antibiotics. (3)To understand the nosocomial bacteria and antibiotic resistance. (4)To analyze the impact of hospital infection control policies and use of antibiotics on the resistance. Method: This research uses the questionnaire which including the hospital basic data, manpower structure, nosocomial infection control, and the antibiotics usage etc. The study uses the convenient sampling, and investigates 11 hospitals through and posting. Results: There are 6 survey respondents. Sixty point seven percent have full-time infection control doctor, 83.3% have full-time infection control registered nurse, 50.0% have full-time infection control medical technolongists. There are 66.7% in nosocomial infection control staffs need to be responsible for more than 300 beds. In collecting the nosocomial infection data, all hospitals was lack of computerizing on collecting data. Conclusion: (1)The requirement of infection control registered nurse in Taiwan has a large drop with abroad, so the infection control manpower should be increased. (2)The hospital can strengthen the education and training for infection

17 controll staffs. (3)If the hospital lack of computerization collecting institute, it should be established by the demand of database. Keywords: infection control, antibiotic resistance, questionnaire investigation. 子 計 畫 4 建 立 微 生 物 監 測 / 警 示 系 統 Purpose:This study aims to develop a computer-based tracking system using microbiologic data as an aid in detecting potential outbreaks of healthcare-associated infections on a hospital setting. Methods:All bacterial culture results are obtainable from the laboratory information system. A computerized program was developed to systemically monitor the weekly cultured isolates of selected major nosocomial pathogens. Selected documented previous major outbreaks in clinical settings would be evaluated with the parameters from the preliminary model of this microbiological surveillance. After such verification process, the system will be run concurrently and compared with regular nosocomial infection surveillance conducted by infection control nurses in regular basis. The sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value would be evaluated for standard infection control surveillance and selected alarming computerized parameters. Major Findings:Two of three documented nosocomial outbreaks between August 2007 and October 2008 were successfully detected by the 2 SD alarming threshold either in hospital-wide or ward-wide monitoring. The only one unable to be detected by present system was an outbreak in operation room, and the patients involved was classified to 4 wards. This system potentially could either detect nosocomial outbreak earlier or find more potential outbreaks. Conclusion:We successfully developed a computer-based tracking system using microbiologic data as an aid in detecting potential outbreaks of

18 healthcare-associated infections on a hospital setting. Results of initial testing with recent documented outbreaks were favorable. The system will be run concurrently and compared with regular nosocomial infection surveillance conducted by infection control nurses in regular basis. The sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value would be evaluated for standard infection control surveillance and selected alarming computerized parameters. Rates of alarming true outbreaks and false-alarming will be also evaluated. Key words: nosocomial infection, outbreak, computer-assisted surveillance 子 計 畫 5 加 護 病 房 主 動 微 生 物 篩 檢 對 於 改 善 院 內 感 染 之 評 估 Since 1940, bacterial infection has been successfully treated by introduction of antibiotics, and resistant species have evolved through the selection pressure of antibiotics too. Most of bacteria have developed drug resistance and become the major pathogens of nosocomial infections all over the world. Resistant strains are commonly found in Intensive care unit (ICU) of medical centers in Taiwan. Patients in ICU are more susceptible to multiresistant bacterial infections due to various invasive manipulations, and the increased usage of antibiotics has sped up the process of bacterial resistance. Many antibiotics are used in ICU for various severe infections. In this study, the primary objective is to evaluate the improvement of nosocomial infection control with active microbiologic surveillance in ICU. According to the study results, active monitoring and patient isolation can reduce the spread rate by 10% in Vancomycin-resistant Enterococcus (VRE); in fact, there is only 1 VRE nosocomial infection case per month. From July to October 2008, 100 ICU patients were collected, the MRSA carrier rate is 31% and 91.7% of SA strains were MRSA during the same period. Compared with the previous data from July 2007 to June 2008, there are 93.4% of SA strains were MRSA. There is the

19 preliminary effect for the active microbiologic surveillance and patient isolation efforts. 子 計 畫 6 呼 吸 照 護 中 心 感 染 管 制 介 入 措 施 對 於 抗 藥 性 細 菌 之 效 益 評 估 The deriving of multiple-drug resistant bacteria is a global question. On the hospitalization cost of the whole, the multiple-drug resistant bacteria is still playing an important role. The appearance of the multiple-drug resistant bacteria in Taiwan, the reason is the careless mistake of using antibiotics and management system of lying in the antibiotics. In addition, in recent years, under the IDS system, a medical system of Taiwan, supported by National Health Administration, the patient will be looked after and be dynamic transferred among the acute sick bed, intensive care unit (ICU), respiratory care center (RCC) and respiratory care ward (RCW), thus leading to a nosocomial infection in the courtyard. Therefore, the multiple-drug resistant bacteria cause the great burden on medical treatment. In fact, it is a very urgent topic to study the prevailing rate and causing death rate of these multiple-drug resistant bacteria in these units, and even how to use the antibiotic, avoid the resistant bacterial production and disseminate, minimising the degree of the bacterial danger of these multiple-drug resistant bacteria properly. Under the support of the CDC project, in the past six months, we conduct a retrospective and perspective investigation on the multiple-drug resistant bacteria in a respiratory care center (RCC) of Chang Gung memorial hospital, LinKuo. We find: The multiple-drug resistant bacteria, in the past 9 years, the prevailing rate rose year by year, including various kinds of common multiple-drug resistant bacteria, including Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. The prevail rate of these multiple-drug resistant bacteria is higher than that in acute sick bed, and intensive care unit (ICU). In addition, the resistance against a lot of specific antibiotic is also rising year by year too. We find it as for

20 Acinetobacter baumannii: To Imipenen, Meropenem resistance rate rises year by year; And to some new antibiotics, it maintain a good sensitiveness, such as Salbactum, Tigecycline. As for Pseudomonas aeruginosa: To Ciprofloxacin about 30% of resistance, to Ceftazidium about 20~30% of resistance, to Aminoglycosides (Amikacin) the resistance rate reduces year by year instead, the resistance of the past two years is less than 10%. Meanwhile, we also focus on the infection of Pseudomonas aeruginosa in RCC: It is still the most common etiology of lower respiratory tract infection, account for 70.9%, death rate can be up to 37.9%. Infecting a patient in all Pseudomonas aeruginosa, 59.2% is multiple-drug resistant pseudomonas, that will cause a longer duration of hospital stay and finally a higher in-hospital mortality in RCC. Among them an important one is, we find: The period of the antibiotic uses and whether patients infected Pseudomonas aeruginosa in ICU were the main factors of the emerging of multiple-drug resistant pseudomonas. To these preliminary results, perspective cutting and studying is essential in the following one years: Including (1)How to coordinate the infection control system and nursing system? How to utilize the infection control system (Including the medical personnel teaches. And really wash hands and isolate)? (2) The relationship of the emerging of these multiple-drug resistant bacteria and the dynamic transfer of these patients among the acute sick bed, intensive care unit (ICU), respiratory care center (RCC) and respiratory care ward (RCW), (3) The timing of the infection control system should be introduced? Does the adequate infection control in ICU influence the emerging of multiple-drug resistant bacteria in RCC? (4) How to use the proper antibiotic? If why do Salbactum, Tigecycline get involved in the opportunity? (5) How to introduce the new antibiotic operation technique: the use of aerosolized antibiotics for the bacterial infection or colonization of the respiratory tract (for instance: Aminoglycosides [Amikacin or Gentamicin] or Colistin)? These are the main points that we will

21 investigate and implement continuously in RCC now and in the future. We hope CDC can support it to continue. Under the CDC's continuing supporting, our medical treatment can be more intact for these chronic respiratory failure patients. Finally, we can reduce the production of multiple-drug resistant bacteria further, and avoid the use of the inappropriate antibiotics. Keyword: Multiple-drug resistant bacteria, Nosocomial infection, Respiratory care center (RCC), Antibiotics, Infection control 子 計 畫 7 急 診 部 暫 留 病 人 抗 藥 性 細 菌 盛 行 率 調 查 Project Title: Assessing the prevalence and risk factors for multi-drug resistant bacteria colonization among hospitalized patients admitted from emergency department: focusing on the active surveillance efficacy and prediction model establishment Abstract: From September 15, 2008 to October 30, 2008, a total of 132 emergency department (ED) patients were identified to have positive culture for antimicrobial-resistant bacteria (75 multi-drug resistant gram-negative bacterial (MDR-GNB) isolates and 57 methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolates). Main culture sites of MDR-GNB isolates were respiratory tract and genitourinary tract. Main culture sites for MRSA isolates were wound or catheter-site and respiratory tract. Conditional logistic regression models reveal different independent risk factors for MDR-GNB or MRSA colonization. For MDR-GNB colonization, previous hospital discharge within 3 months, previous hospitalization with infection-related discharge diagnosis, and cerebrovascular accident history were independent epidemiological risk factors. In regard to MRSA colonization, nursing home residence, prior intensive care unit admission in the past one year, and prior carriage of MRSA were independent risk factors. Base on different epidemiological pattern between

22 MDR-GNB and MRSA colonization, we will create two different prediction models, one for predicting MDR-GNB colonization and one for predicting MRSA colonization, for the best prediction power and clinical utility. Keyword: multi-drug resistant gram-negative bacteria, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, colonization, risk factor, prediction model 子 計 畫 8 建 立 院 內 感 染 管 制 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心 : 統 合 分 子 流 行 病 學 於 醫 療 機 構 之 群 突 發 調 查 預 防 及 抗 藥 性 細 菌 之 監 測 Goals: To investigate the epidemic behavior of multi-drug resistance strains isolated from hospitals and to set up DNA finger printing data base to compare the target isolates with those of confirmed outbreak strains. Methods: Pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) Results: There was one epidemic clone (A) of Chryseobacterium meningosepticum disseminated in Tainan municipal Hospital. The PFGE patterns of Chryseobacterium indologenes isolated from Tainan municipal Hospital and those of Acinetobacter baumannii isolated from Cha-Yi Veterans Hospital did not reveal identical DNA finger patterns. Although no outbreak strain was confirmed, some isolates of both species have similar PFGE patterns (subtypes), suggesting long-term existence of the isolates in each hospital and undergoing genetic evolution. Continuous monitoring of these subtype strains is warranted. We has collected a bunch of multi-drug resistance isolates, such as MRSA, VRE, MDRAB, MDR-seudomonas aeruginosa, SBL-producing Enterobacteriaceae. The PFGE and resistance mechanisms will be investigated by the schedule of the project Conclusion and suggestion: The molecular epidemiology center is efficient to integrate molecular epidemiology with outbreak investigation, prevention and

23 surveillance of antibiotic resistance strains, thus preventing further dissemination of hospital-acquired epidemic strains. Key words: multi-drug resistance, outbreak, epidemic strain

24 貳 本 文 一 前 言 子 計 畫 1 評 估 感 染 控 制 措 施 對 醫 療 相 關 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 的 影 響 抗 藥 性 細 菌 是 一 個 新 興 的 全 球 性 問 題, 伴 隨 併 發 症 和 死 亡 率 醫 院 內 抗 藥 性 細 菌 發 生 率 繼 續 增 加 美 國 疾 病 控 制 和 預 防 局 (Centers for Disease Control and Prevention) 國 家 醫 療 保 健 安 全 網 絡 (National Healthcare Safety Network) 收 集 大 批 醫 院 的 數 據 顯 示, 抗 藥 性 細 菌 包 括 methicillin-resistant Staphylococcus aureus( 簡 稱 MRSA),vancomycin-resistant enterococci( 簡 稱 VRE),multidrug-resistant Acinetobacter baumannii( 簡 稱 MDRAB), carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa( 簡 稱 CRPA), cephalosporin-resistant Escherichia coli 及 Klebsiella species 發 生 率 繼 續 增 加 [1-6] 儘 管 許 多 單 位 多 元 的 努 力, 包 括 美 國 疾 病 控 制 和 預 防 局 退 伍 軍 人 衛 生 部 門 公 共 利 益 團 體 品 質 促 進 部 門 抗 菌 藥 物 管 理 團 隊 和 醫 院 流 行 病 學 家, 這 些 抗 藥 性 細 菌 發 生 率 繼 續 增 加 圖 一 是 一 個 理 論 模 型, 顯 示 一 些 潛 在 的 變 數 可 導 致 病 人 得 到 抗 藥 性 細 菌 [30] 這 些 變 因 分 為 個 人 層 次 因 素 和 系 統 層 次 因 素 對 大 多 數 抗 藥 性 細 菌, 這 些 變 因 ( 如 抗 生 素 選 擇 性 壓 力 和 病 人 間 交 叉 傳 播 ) 的 相 對 重 要 性 並 不 確 知 此 外, 它 們 的 相 對 重 要 性 對 不 同 的 抗 藥 性 細 菌 物 種 可 能 不 同 [31,32] 抗 藥 性 細 菌 如 MRSA,VRE 及 extended-spectrum β lactamase producing bacteria, 藉 由 醫 療 人 員 的 手 在 病 人 間 傳 播, 被 認 為 是 這 些 抗 藥 性 細 菌 發 生 率 增 加 的 一 個 重 要 原 因 [12,33,34] 近 年 來 針 對 醫 療 相 關 感 染 或 多 重 抗 藥 性 微 生 物 的 感 染 控 制 指 引 逐 一 建 立 或 更 新 [7-15], 包 括 推 廣 酒 精 性 乾 洗 手 液 以 全 面 提 高 手 部 衛 生 的 遵 從 性 [7,8], 針 對 有 多 重 抗 藥 性 微 生 物 移 生 或 感 染 的

25 病 人 進 行 接 觸 隔 離 [9,1213,14], 中 央 靜 脈 導 管 置 放 時 無 菌 操 作 強 調 最 大 無 菌 操 作 面 [10,11], 以 及 針 對 高 危 險 住 院 病 人 進 行 MRSA 及 VRE 例 行 性 主 動 微 生 物 篩 檢 [12,14] 多 年 來 感 染 控 制 介 入 措 施 的 實 證 醫 學 面 臨 許 多 的 困 難, 包 含 醫 療 給 付 面 的 經 濟 因 素 [16], 以 及 研 究 方 法 論 [17,18] 醫 療 給 付 面 的 經 濟 因 素 是 非 常 複 雜 的 議 題, 牽 涉 資 源 分 配 決 策 以 及 政 治 考 慮 因 此, 本 研 究 嘗 試 由 感 染 控 制 研 究 方 法 的 提 昇 來 切 入 從 研 究 設 計 的 觀 點 來 看, 首 先, 由 於 混 淆 變 數 (confounding variables) 眾 多, 和 罕 見 事 件 結 果 的 特 性, 感 染 控 制 相 關 研 究 是 很 難 執 行 的 其 次, 感 染 控 制 與 醫 療 品 質 的 研 究 ㄧ 樣, 隨 機 分 組 安 慰 劑 對 照 雙 盲 之 臨 之 臨 床 研 究 並 不 適 合 應 用 於 感 控 相 關 的 研 究, 不 僅 不 符 合 道 德, 也 違 背 醫 療 常 規 此 外, 依 照 醫 療 常 態, 醫 療 院 所 常 常 同 時 推 動 或 加 強 多 種 感 染 控 制 措 施, 加 上 臨 床 的 複 雜 性, 因 此 以 傳 統 的 流 行 病 學 研 究 設 計 及 生 物 統 計 方 法 常 無 法 回 答 某 一 特 定 感 染 控 制 介 入 措 施 之 成 效, 或 是 無 法 呈 現 其 影 響 [17,18] 在 強 調 實 證 醫 學 及 成 本 效 益 的 二 十 ㄧ 世 紀, 不 諦 是 ㄧ 大 阻 礙 近 年 來 流 行 病 學 研 究 設 計 及 生 物 統 計 方 法 的 進 步, 使 得 感 染 控 制 實 證 醫 學 快 速 累 積 本 研 究 擬 以 interrupted time series design[19], 回 溯 性 分 析 台 大 醫 院 年 期 間, 主 要 感 染 控 制 介 入 措 施 之 的 引 進 或 強 化, 或 群 突 發 之 發 生 及 調 查, 對 全 院 或 重 點 單 位 ( 如, 成 人 加 護 病 房 )MRSA 及 MDRAB 等 多 重 抗 藥 性 細 菌 院 內 感 染 發 生 密 度 之 影 響 研 究 期 間 主 要 感 染 控 制 介 入 措 施 之 引 進 強 化 或 改 變 包 含 (1) 多 重 抗 藥 性 微 生 物 移 生 或 感 染 的 病 人 無 法 進 行 單 人 病 房 之 接 觸 隔 離 防 護 措 施 ;(2) 推 動 中 央 靜 脈 導 管 置 入 時 最 大 無 菌 面 積 及 查 核 表 ;(3) 全 院 手 部 衛 生 運 動 ;(4) 感 染 科 醫 師 協 助 內 科 加 護 病 房 之 抗 生 素 使 用 及 感 染 控 制 擬 以 segmented regression analyses 評 估 研 究 期 間 每 月

26 MRSA 及 MDRAB 等 多 重 抗 藥 性 細 菌 院 內 感 染 發 生 密 度 (incidence density) 及 MRSA 及 MDRAB 移 生 或 感 染 盛 行 率 (prevalence rate) 之 變 遷 同 時 分 析 methicillin-susceptible Staphylococcus aureus( 簡 稱 MSSA) 及 敏 感 的 鮑 氏 不 動 桿 菌 院 內 感 染 發 生 密 度 及 移 生 或 感 染 盛 行 率 做 為 控 制 延 續 前 一 年 之 研 究, 本 研 究 也 嘗 試 由 醫 療 經 濟 學 切 入 分 析 儘 管 院 內 感 染 構 成 病 人 安 全 的 重 大 危 險, 針 對 防 止 這 些 院 內 感 染 的 資 源 是 有 限 的 雖 然, 感 染 控 制 一 直 站 在 改 善 病 人 安 全 的 最 前 線 當 社 會 將 受 益 於 院 內 感 染 之 減 少, 目 前 還 沒 有 以 感 染 控 制 為 目 的 的 直 接 補 償 (reimbursement) 給 醫 院 甚 至, 目 前 的 看 法 是, 投 資 這 些 改 善 措 施 以 改 善 醫 療 品 質 包 括 感 染 控 制 實 際 上 可 能 會 在 經 濟 上 懲 罰 醫 院 因 為 感 染 控 制 單 位 或 計 畫 往 往 被 視 為 成 本 中 心 而 不 是 營 收 單 位, 而 成 為 為 預 算 削 減 的 優 先 領 域 實 際 上, 在 近 幾 年, 美 國 許 多 感 染 控 制 單 位 或 計 畫 已 面 臨 縮 編 因 為 各 醫 院 決 策 主 管 (administrator) 都 面 臨 著 許 多 的 需 求 和 緊 縮 的 財 務 預 算, 而 迫 使 醫 療 保 健 機 構 在 考 慮 是 否 編 列 預 算 支 應 感 染 控 制 活 動 時, 以 經 濟 角 度 進 行 決 策 因 此 醫 院 的 感 染 控 制 專 業 人 員 (infection control professional) 向 決 策 主 管 呈 現 感 染 控 制 的 價 值, 是 一 個 日 益 重 要 的 功 能 為 了 使 政 府 相 關 單 位 或 醫 院 的 決 策 主 管 作 出 適 當 決 策, 以 從 事 更 多 的 投 資 來 推 動 感 染 控 制 介 入 措 施 或 修 改 醫 療 給 付 或 補 償 的 做 法, 感 染 控 制 專 業 人 員 必 須 完 成 並 發 表 更 多 優 質 的 醫 療 經 濟 分 析 醫 療 決 策 使 用 的 經 濟 分 析 包 括 成 本 效 益 分 析 (cost-effectiveness analysis), 成 本 效 用 分 析 (cost-utility analysis), 成 本 效 益 分 析 (cost-benefit analysis) 成 本 效 益 分 析 (cost-effectiveness analysis) 比 較 計 畫 或 產 品 有 不 同 的 成 本 和 不 同 程 度 的 成 效 然 後 從 每 單 位 成 本 ( 如 預 防 每 人 次 感 染 的 美 元 ) 進 行 計 畫 或 專 案 比 較 成 本 效 益 分 析 (cost-benefit analysis) 是 一 個 全 方 面 的 分 析,

27 包 括 介 入 後 果, 而 以 貨 幣 衡 量 的 價 值 如 果 介 入 的 效 益 以 貨 幣 來 衡 量 超 過 其 成 本, 那 麼 這 種 分 析 認 為 值 得 的 在 醫 療 保 健 的 決 策 使 用 成 本 效 益 分 析 (cost-benefit analysis) 的 主 要 障 礙 是, 必 須 以 貨 幣 價 值 訂 定 人 類 的 生 命 或 健 康 的 好 處, 如 設 置 一 個 人 的 生 命 - 年 等 於 25 萬 美 元 因 瞭 解 醫 療 保 健 機 構 的 感 染 控 制 計 劃 所 面 對 的 困 境, 美 國 醫 療 流 行 病 學 學 會 (the Society for Healthcare Epidemiology of America( 簡 稱 SHEA)) 委 任 一 個 專 責 小 組 (task force), 建 立 以 實 證 為 基 礎 的 指 引, 以 協 助 醫 院 的 感 染 控 制 專 業 人 員 呈 現 感 染 控 制 的 價 值, 以 利 感 染 控 制 計 劃 推 動 [16] 因 此 本 研 究 也 將 由 醫 療 經 濟 學 切 入 分 析 首 先, 我 們 進 行 文 獻 回 顧, 了 解 個 別 醫 院 完 成 一 個 醫 療 經 濟 分 析 基 本 的 必 要 步 驟 其 次, 以 一 個 代 表 性 感 染 控 制 介 入 措 施 ( 全 院 手 部 衛 生 運 動 ) 為 基 礎, 以 醫 療 保 險 ( 醫 療 資 源 提 供 者 ) 觀 點 進 行 分 析 依 據 本 土 研 究 資 料 及 文 獻 中 之 特 定 醫 療 相 關 感 染 (healthcare-associated infections, 簡 稱 HAI) 的 歸 因 成 本 (attributable costs), 以 評 估 感 染 介 入 措 施 對 財 務 影 響 此 外, 並 以 社 會 觀 點 進 行 醫 療 相 關 感 染 或 感 染 控 制 介 入 措 施 的 結 果 研 究 (outcome study) 本 研 究 結 果 期 望 能 結 合 本 院 醫 療 相 關 感 染 長 期 監 測 資 料 及 生 物 統 計 方 法, 以 建 立 感 染 控 制 測 量 性 指 標, 提 供 MRSA 及 MDRAB 移 生 或 感 染 控 制 計 畫 之 建 言, 提 供 感 染 控 制 計 劃 之 經 濟 誘 因 以 供 國 內 醫 療 相 關 感 染 及 抗 藥 性 細 菌 感 染 控 制 措 施 之 決 策 參 考

28 圖 一 得 到 抗 藥 性 細 菌 潛 在 變 數 的 理 論 模 型 [30] 包 氏 不 動 桿 菌 是 不 動 桿 菌 最 常 分 離 的 菌 種, 也 是 最 可 能 常 有 多 重 抗 藥 性, 也 是 引 起 院 內 群 突 發 最 重 要 的 致 病 菌 之 ㄧ 之 前 的 命 名 為 Acinetobacter calcoaceticus var anitratus 院 內 感 染 源 於 污 染 的 環 境 或 由 帶 菌 者 的 手 散 播 此 病 菌 可 以 在 乾 燥 的 表 面 存 活 很 久 [49], 也 是 健 康 人 手 上 呈 現 帶 菌 狀 態 的 唯 一 格 蘭 氏 陰 性 桿 菌 [50] 許 多 臨 床 分 離 菌 呈 現 移 生 狀 態 而 不 ㄧ 定 是 該 疾 病 之 致 病 菌, 但 是 此 菌 可 以 引 起 嚴 重 甚 至 致 命 的 感 染 [51,52] 1970 年 代 早 期 不 動 桿 菌 對 許 多 當 時 的 抗 微 生 物 製 劑 是 敏 感 的, 但 是, 抗 藥 性 逐 漸 被 發 現 基 於 上 述 的 微 生 物 特 性, 多 重 抗 藥 性 包 氏 不 動 桿 菌 (MDRAB), 甚 至 高 度 抗 藥 性 包 氏 不 動 桿 菌 (XDRAB) 已 成 為 感 染 管 制 及 臨 床 治 療 上 的 重 大 挑 戰 多 重 抗 藥 性 細 菌 發 生 率 與 下 列 因 素 有 關 [30]: (1) 細 菌 來 源 : 該 單 位 之 帶 菌 者 (carrier), 包 括 原 帶 菌 者 (prior carrier, chronic carrier) 院 外 輸 入 個 案 (imported case) 及 該 單 位 之 新 增 個 案 (incident case), 形 成 之 移 生 壓 力 (colorization pressure) 移 生 壓 力 代 表 病 患 週 遭 環

29 境 中 MDRO 盛 行 情 形 移 生 壓 力 大 的 情 形 下 較 可 能 造 成 環 境 污 染, 及 藉 由 醫 療 人 員 的 手 暫 時 帶 菌, 因 此 而 交 叉 傳 播 出 去 [33] (2) 帶 菌 者 入 該 單 位 至 進 行 接 觸 隔 離 的 間 隔 (3) 接 觸 隔 離 及 標 準 防 護 措 施 ( 採 行 接 觸 隔 離 之 前 ) 的 落 實 情 形 (4) Undetected ratio, 也 就 是 臨 床 檢 體 未 發 現 的 帶 菌 者 之 比 率 [30] 此 因 素 影 響 依 據 臨 床 檢 體 分 離 結 果 決 定 感 控 措 施 ( 採 行 接 觸 隔 離 ) 以 控 制 多 重 抗 藥 性 細 菌 散 播 的 潛 力 預 期 undetected ratio 愈 高, 病 人 主 動 篩 檢 之 成 效 愈 好 Undetected ratio 操 作 型 定 義 為 主 動 篩 檢 發 現 的 個 案 數 / 臨 床 檢 體 及 主 動 篩 檢 發 現 的 個 案 數 比 率 Undetected ratio 與 該 菌 主 要 移 生 部 位 有 關, 譬 如 VRE 主 要 移 生 部 位 在 腸 道, 臨 床 上 除 非 病 人 有 腹 瀉 且 懷 疑 感 染 性 腹 瀉, 否 則 鮮 少 進 行 糞 便 培 養, 故 常 低 估 或 延 遲 發 現 VRE 帶 菌 狀 況 先 前 研 究 顯 示 VRE 的 undetected ratio 約 90%,MRSA 約 30~90% ESBL-producing E. coli 及 Klebsiella 為 69% 綠 膿 桿 菌 為 55% (5) 該 多 重 抗 藥 性 細 菌 潛 在 的 散 播 能 力 : 以 basic reproductive number,r 0, 表 示, 定 義 為 一 原 發 個 案 在 易 感 宿 主 群 可 以 傳 播 的 平 均 續 發 個 案 數 [53,54] 與 該 多 重 抗 藥 性 細 菌 特 性, 包 括 該 多 重 抗 藥 性 細 菌 在 手 上 帶 菌 及 環 境 存 活 時 間 長 短 有 關 以 及 病 人 帶 菌 期 間 長 短 有 關 [30] (6) 疾 病 產 生 時 間 : 代 表 原 發 個 案 與 續 發 個 案 感 染 ( 或 移 生, 或 疾 病 被 偵 測 到 ) 的 間 隔 醫 療 相 關 感 染 的 來 源, 包 括 外 因 性 ( 因 交 叉 傳 播 由 其 他 病 人 或 污 染 的 醫 療 環 境 獲 得 的 病 菌 ), 以 及 內 因 性 ( 因 病 人 生 理 的 改 變 而 由 自 身 的 移 生 菌 發 生 感 染 ) 我 們 首 先 選 擇 MRSA 及 XDRAB 做 為 指 標 病 菌, 因 為 他 們 是 本 院 近 年 來 院 內 群 突 發 的 主 要 致 病 菌 [21-23] 此 外, 我 們 之 前 的 觀 察 顯 示,MDRAB 或 MRSA 帶 菌 者 之 前 鮮 少 有 敏 感 的 AB 或 MSSA 帶 菌 情 形 因 此, 我 們 假

30 設 本 院 MDRAB 或 MRSA 以 交 叉 傳 播 為 決 定 因 素, 而 宿 主 本 身 疾 病 嚴 重 度 及 抗 生 素 篩 選 壓 力 屬 強 化 因 素 此 半 年 之 計 畫 針 對 MRSA 及 XDRAB 分 析 全 院 手 部 衛 生 運 動 等 感 控 措 施 之 影 響 子 計 畫 2 抗 生 素 之 使 用 與 院 內 感 染 抗 藥 性 菌 株 的 變 遷 及 現 況 分 析 近 二 十 年 來 抗 藥 性 細 菌 遽 起, 並 在 醫 院 及 社 區 廣 泛 散 播 此 問 題 產 生 原 因 是 多 源 性 且 錯 綜 複 雜 的 ; 但 抗 生 素 的 過 度 被 使 用 對 細 菌 所 造 成 的 選 擇 性 壓 力, 咸 認 是 細 菌 抗 藥 性 產 生 最 主 要 之 原 因 因 此, 如 何 在 醫 院 管 控 抗 生 素 的 適 當 使 用, 已 成 為 台 灣 地 區 各 醫 院 之 院 內 感 染 管 制 部 門 之 重 要 課 題 而 各 醫 院 內 抗 生 素 使 用 之 管 理 方 式 使 用 量 及 抗 生 素 處 方 種 類 的 差 異 是 否 會 對 各 醫 院 內 院 內 感 染 細 菌 種 類 抗 藥 性 特 性 及 嚴 重 性 造 成 衝 擊, 是 台 灣 地 區 一 值 得 研 究 的 重 要 課 題, 以 結 果 並 提 供 促 進 抗 生 素 適 當 使 用 的 重 要 契 機 本 研 究 目 的 在 比 較 代 表 性 醫 院 抗 生 素 使 用 之 管 理 方 式 使 用 量 及 抗 生 素 處 方 種 類 的 差 異 對 各 醫 院 院 內 感 染 細 菌 種 類 抗 藥 性 特 性 及 嚴 重 性 的 變 遷 進 行 比 較 研 究 子 計 畫 3 醫 院 感 染 管 制 措 施 及 抗 生 素 使 用 對 抗 藥 性 的 影 響 一 台 灣 的 細 菌 抗 藥 性 情 形 國 衛 院 在 民 國 87 年 所 執 行 的 全 國 微 生 物 抗 藥 性 監 測 計 畫 (Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance; TSAR), 第 一 期 的 監 測 計 畫 結 果 發 現 : 葡 萄 球 菌 在 院 內 感 染 的 抗 藥 性 為 84%, 而 在 門 診 感 染 較 低 為 39%[1]; 民 國 89 年 的 第 二 期 的 監 測 結 果, 更 發 現 對 甲 氧 苯 青 黴 菌 (methicllin) 具 抗 性 的 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (MRSA), 佔 金 黃 色 葡 萄 球 菌 的 比 率 由 第 一 期 的 49 % 上 升 至 60%[9]

31 張 依 同 (2000) 調 查 台 灣 社 區 Staphylococci 對 oxacillin 的 抗 藥 性 高 達 39%,Haemophilus influenza 對 ampicillin 的 抗 藥 性 比 率 在 50% 以 上, 均 高 於 其 他 各 國 [7] 民 國 88 年 10 月, 三 軍 總 醫 院 發 表 台 灣 地 區 兒 童 肺 炎 鏈 球 菌 抗 藥 性 調 查 報 告 中 顯 示 : 台 灣 抗 藥 性 肺 炎 鏈 球 菌 的 分 離 率, 名 列 全 世 界 第 一 ; 肺 炎 鏈 球 菌 對 盤 尼 西 林 的 抗 藥 性 是 七 成 六 ; 對 其 他 種 類 抗 生 素 的 抗 藥 性 從 二 成 到 九 成 不 等 [6] 台 灣 近 年 來 常 見 致 病 菌 的 抗 藥 性 問 題 有 愈 趨 嚴 重 的 現 象 : 以 MRSA 來 看, 加 護 病 房 的 金 黃 色 葡 萄 球 菌 中,MRSA 占 高 達 71%, 有 些 醫 院 更 高 達 85%; 另 外, 對 碳 青 黴 烯 類 具 抗 藥 性 的 鮑 氏 不 動 桿 菌 (Carbapenem resistant Acinetobacter baumannii, 簡 稱 CRAB), 由 2002 年 占 鮑 氏 不 動 桿 菌 之 低 於 3 %, 於 2004 年 已 增 加 至 約 16%,2006 年 更 增 加 至 約 32%, 而 這 些 CRAB 雖 大 多 來 自 住 院 ( 包 含 院 內 感 染 ) 病 人 菌 株, 但 也 可 從 門 診 病 人 菌 株 中 找 到, 問 題 日 益 嚴 重 [4] 而 目 前 國 內 醫 學 中 心 加 護 病 房 內 MRSA 及 CRAB 的 盛 行 率 則 分 別 為 82.6% 及 58.1%[2] 二 院 內 感 染 及 抗 生 素 使 用 所 引 發 的 額 外 醫 療 支 出 提 到 院 內 感 染, 大 多 數 人 都 會 聯 想 到 2003 年 嚴 重 急 性 呼 吸 道 症 候 群 (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) 肆 虐, 帶 給 台 灣 地 區 醫 療 院 所 的 衝 擊, 造 成 醫 療 照 護 及 社 會 經 濟 的 耗 費 然 而 院 內 感 染 至 今 仍 是 台 灣 醫 療 照 護 中 長 期 被 忽 略 的 嚴 重 問 題, 翻 開 報 章 雜 誌 的 醫 療 新 聞 或 是 健 康 專 題 中, 因 人 為 疏 忽 造 成 的 院 內 感 染 群 突 發 事 件 時 有 所 聞 院 內 感 染 帶 來 的 不 僅 是 住 院 病 患 生 理 心 理 上 的 傷 害, 對 於 國 家 社 會 的 醫 療 成 本 耗 費 亦 是 一 項 無 以 估 計 的 損 失 在 醫 院 評 鑑 制 度 下 院 內 感 染 控 制 等 相 關 項 目 的 評 分 比 重 逐 年 增 加 並 成 為 醫 院 健 保 給 付 的 指 標, 院 內 感 染 的 管 控 遂 成 為 醫 療 照 護 體 系 中 醫 療 品 質 保 證 的 重 要 課 題

32 在 所 有 住 院 病 人 中 約 有 3% 至 5% 的 病 人 會 發 生 院 內 感 染, 導 致 病 人 住 院 天 數 延 長 耗 費 有 限 的 醫 療 資 源 增 加 罹 病 率 和 死 亡 率 及 危 急 醫 療 品 質 和 病 人 安 全 [22] 而 亦 有 研 究 發 現, 感 染 部 位 分 離 出 具 有 抗 藥 性 之 微 生 物 者 的 醫 療 照 護 費 用 增 加, 且 使 得 死 亡 率 提 高 [11,21] 因 此, 過 去 30 年 間, 院 內 感 染 的 監 視 預 防 及 管 制 計 畫 已 融 入 醫 院 及 其 他 健 康 照 護 機 構, 以 確 保 病 人 工 作 人 員 探 病 者 及 其 他 人 員 的 安 全 [20] 早 在 1958 年, 美 國 醫 院 協 會 院 內 感 染 諮 詢 委 員 會 為 反 映 全 國 性 院 內 金 黃 色 葡 萄 球 菌 的 流 行, 並 即 時 釐 清 院 內 感 染 問 題, 建 議 各 醫 院 都 能 定 期 地 監 視 院 內 感 染 的 情 形 ;1970 年, 美 國 疾 病 管 制 中 心 建 議 醫 院 應 設 立 感 染 管 制 護 士 及 流 行 病 學 家 等 職 位 ;1974 年 至 1983 年 間, 院 內 感 染 管 制 研 究 計 畫 (SENIC) 則 建 立 以 科 學 為 基 礎 的 計 畫 內 容, 結 果 顯 示 有 32% 的 院 內 感 染 是 可 以 透 過 監 視 及 管 控 加 以 預 防 [20] 國 內 某 醫 學 中 心 加 護 病 房 調 查 則 發 現, 當 病 人 因 發 生 院 內 感 染 而 每 多 待 在 加 護 病 房 一 天 時, 成 本 增 加 約 新 台 幣 12,000 元, 估 算 若 該 院 加 護 病 房 能 成 功 預 防 院 內 感 染, 則 節 省 醫 療 成 本 高 達 新 台 幣 2,300 萬 元 / 年 [25] 在 美 國, 每 年 至 少 有 200 萬 人 發 生 院 內 感 染, 處 理 這 些 院 內 感 染 每 年 費 用 超 過 45 億 美 元 在 抗 生 素 使 用 方 面, 依 據 台 灣 健 保 局 資 料 顯 示, 民 國 89 年 抗 生 素 藥 品 費 用 高 達 新 台 幣 108 億, 佔 健 保 藥 品 費 用 支 出 的 13%, 高 居 健 保 藥 品 費 用 支 出 的 第 二 名 眾 所 周 知, 抗 生 素 只 對 細 菌 感 染 的 病 症 有 治 療 的 效 果, 但 醫 療 本 身 就 有 其 不 確 定 性, 多 數 情 況 無 法 一 眼 辨 視 是 否 是 細 菌 感 染 的 病 症, 故 難 免 會 在 處 方 決 定 時 產 生 失 誤, 就 抗 生 素 而 言, 這 種 情 況 有 多 嚴 重 呢? 以 美 國 來 說, 每 年 用 掉 的 口 服 用 抗 生 素 中,85% 以 上 是 由 門 診 開 出, 在 這 些 獲 得 抗

33 生 素 處 方 的 病 患 中 :51% 是 感 冒 病 人,52% 有 上 呼 吸 道 感 染 的 症 狀,66% 被 診 斷 為 支 氣 管 炎, 但 這 些 病 人 是 否 適 用 抗 生 素 來 治 療? 以 一 般 的 感 冒 病 患 來 看, 再 次 檢 驗 結 果 發 現, 只 有 不 到 2% 的 病 人 被 確 診 為 細 菌 感 染, 使 用 抗 生 素 治 療 是 有 效 的, 其 餘 的 多 是 不 必 要 的 處 方 [10] 在 1997 年 的 另 一 項 監 測 中 發 現, 美 國 用 在 抗 生 素 處 方 其 中 有 60% 是 用 於 治 療 呼 吸 道 感 染 方 面 的 疾 病 ; 以 支 氣 管 炎 的 病 患 而 言, 其 中 只 有 5% 至 10% 是 屬 於 M. pneumoniae 感 染, 抗 生 素 的 治 療 或 許 有 效, 但 卻 有 75% 的 支 氣 管 炎 病 患 都 使 用 抗 生 素 [16], 由 其 可 見 許 多 抗 生 素 處 方 對 病 情 沒 有 幫 助 且 反 而 形 成 浪 費 由 此 可 見, 藥 費 快 速 增 加 除 了 是 科 技 進 步 致 使 大 量 高 單 價 新 研 發 藥 品 引 進 市 場 外, 院 內 感 染 的 發 生 及 抗 生 素 被 過 度 使 用 也 明 顯 的 提 高 醫 療 費 用 的 負 擔 三 抗 生 素 管 制 措 施 的 執 行 效 益 有 關 醫 院 管 理 中 對 抗 生 素 之 管 制 措 施 係 由 各 醫 院 院 內 感 染 小 組 進 行 並 監 測 品 質, 而 各 院 感 控 小 組 也 應 聘 有 感 染 科 專 科 醫 師 擔 任 召 集 人 醫 策 會 所 執 行 之 醫 院 評 鑑 已 把 抗 生 素 使 用 之 辦 理 情 形 納 入 評 鑑 項 目, 對 於 各 院 所 執 行 情 形 作 質 與 量 之 評 核, 希 望 各 院 能 合 理 使 用 抗 生 素 以 提 昇 醫 療 品 質 國 內 有 學 者 曾 針 對 門 診 上 呼 吸 道 感 染 及 手 術 預 防 性 的 抗 生 素 使 用 率 提 出 改 善 政 策, 再 利 用 健 保 局 的 抽 樣 資 料 分 析 全 國 醫 療 院 所 門 診 病 人 抗 生 素 使 用 率, 結 果 發 現 在 民 國 88 年 底 至 89 年 初 時 全 國 不 分 等 級 醫 療 院 所 之 門 診 抗 生 素 使 用 率 高 達 37%-38%, 而 後 漸 漸 下 降, 至 民 國 90 年 1 月 時 為 32 %, 而 90 年 2 月 即 遽 降 至 24%(90 年 2 月 1 日 健 保 之 上 呼 吸 道 感 染 抗 生 素 給 付 規 定 生 效 ), 而 後 緩 慢 下 降 至 21-22%[5] 四 影 響 院 內 抗 藥 性 菌 種 感 染 的 因 子

34 影 響 院 內 抗 藥 性 菌 種 感 染 的 因 素 眾 多, 除 病 人 本 身 因 素 之 外, 還 包 括 感 染 管 制 人 力 配 置 感 染 管 制 政 策 及 教 育 訓 練 等, 國 外 的 研 究 也 指 出, 若 能 針 對 人 力 配 置 感 管 政 策 內 容 與 遵 從 度 教 育 訓 練 與 抗 生 素 使 用 等 進 行 改 善, 並 輔 以 查 核 回 饋 機 制 以 及 研 究 與 資 訊 化 等 方 面 切 入, 將 可 能 降 低 院 內 感 染 率 與 抗 藥 性 菌 種 感 染 發 生 的 比 率 [15,17], 故 本 研 究 的 目 的 即 為 了 解 上 述 因 素 對 抗 藥 性 之 影 響 以 下 針 對 幾 點 重 要 的 影 響 因 素 進 行 討 論 : 在 感 染 管 制 人 力 配 置 方 面, 所 謂 感 染 管 制 專 家 係 指 感 染 管 制 專 業 人 員 和 健 康 照 護 流 行 病 學 家 [19] 感 染 管 制 專 家 的 職 責 為 收 集 並 分 析 感 染 資 料 發 展 政 策 提 供 感 染 風 險 評 估 預 防 與 控 制 策 略 諮 詢 教 育 訓 練 等 ; 其 中, 感 染 管 制 醫 師 的 職 責 包 括 : 降 低 操 作 環 境 中 的 感 染 事 件 滅 菌 程 序 的 控 制 監 督 與 管 理 感 染 病 人 之 隔 離 偵 測 感 染 源 全 院 與 急 重 症 照 護 區 的 微 生 物 監 視 以 及 提 出 抗 生 素 使 用 的 建 議 等 ; 而 感 染 管 制 護 理 師 則 是 致 力 於 參 與 感 染 管 制 指 引 的 發 展 與 決 策 參 與 感 染 管 制 教 育 訓 練 監 督 感 染 管 制 相 關 護 理 技 巧 以 及 計 算 教 育 訓 練 之 效 益 等 [20] 由 此 可 知, 感 染 管 制 專 家 的 責 任 重 大, 對 感 控 業 務 的 推 動 與 貢 獻 不 容 小 覷 感 染 管 制 政 策 方 面, 許 多 國 家 ( 例 如 美 國 加 拿 大 澳 洲 等 ) 都 認 為 院 內 感 染 是 達 成 病 人 安 全 目 標 最 需 先 解 決 的 問 題 而 美 國 醫 療 機 構 評 鑑 聯 合 會 於 2004 年 所 設 定 的 病 人 安 全 目 標 中, 其 一 便 為 降 低 因 健 康 照 護 而 發 生 之 感 染 的 風 險 為 達 成 病 人 安 全 的 目 標, 醫 院 的 領 導 者 有 責 任 確 保 院 內 醫 護 人 員 都 能 接 受 感 染 管 制 的 教 育 訓 練 而 在 進 行 感 染 監 視 的 同 時, 必 須 依 據 標 準 進 行 品 質 改 善 研 究 指 出, 透 過 將 全 面 品 質 管 理 (TQM) 引 進 日 常 工 作 中, 可 大 幅 減 少 院 內 感 染 [8,12,14] 以 瑞 士 日 內 瓦 大 學 醫 院 的 手 部 衛 生 推 行 運 動 為 例, 其 藉 由 持 續 提 昇 工 作 人 員 手 部 衛 生 的 遵 從 性, 降 低 了 院 內 感 染 及 多 重 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 的 交 叉 感 染 率 而 探 就 此 推 行 運 動 的 成

35 功 要 素, 主 要 是 該 院 運 用 多 模 式 的 行 動 策 略, 包 括 反 覆 監 測 遵 從 性 及 手 部 衛 生 操 作 的 回 饋 溝 通 與 教 育 方 式 工 作 環 境 中 常 設 的 提 醒 標 語 個 人 及 組 織 層 級 的 積 極 參 與 及 回 饋 高 階 主 管 的 支 持 機 構 領 導 人 的 加 入 及 乾 洗 手 液 使 用 等 而 總 計 介 入 措 施 的 直 接 成 本 及 醫 事 人 員 時 間 的 間 接 成 本, 還 不 到 因 院 內 感 染 所 耗 的 成 本 的 1%, 足 見 此 推 行 此 運 動 是 具 成 本 效 益 的 [23] 而 在 教 育 訓 練 方 面, 醫 院 員 工 的 教 育 訓 練 是 感 染 管 制 活 動 中 相 當 重 要 的 一 環, 院 內 抗 藥 性 預 防 需 仰 賴 有 組 織 條 理 的 教 育 訓 練 計 畫 為 評 估 教 育 介 入 的 效 果, 必 須 對 病 人 照 護 作 業 進 行 持 續 監 視 透 過 院 內 感 染 監 視 計 畫, 獲 得 院 內 抗 藥 性 資 訊 並 告 知 醫 院 工 作 人 員 機 構 內 發 生 感 染 的 問 題 此 外, 持 續 的 抗 藥 性 監 視 可 提 供 感 染 管 制 人 員 與 在 處 理 感 染 問 題 時, 有 更 多 可 參 考 的 資 訊 另 提 供 健 康 照 護 工 作 者 有 關 感 染 風 險 的 特 定 資 訊 ( 如 公 告 抗 藥 性 比 率 給 醫 師 ), 對 降 低 抗 藥 性 比 率 有 所 助 益 如 此 回 饋 機 制 可 被 視 為 一 項 教 育 工 具, 以 刺 激 人 員 改 變 病 人 照 護 的 實 務 操 作 內 容 [20] 因 此, 本 研 究 首 先 希 望 藉 由 了 解 醫 院 特 性 感 染 管 制 政 策 和 醫 院 抗 生 素 的 使 用 現 況 後, 進 一 步 得 到 醫 院 抗 藥 性 菌 種 比 率 與 分 離 菌 種 分 佈 資 料, 最 後 再 分 析 醫 院 的 感 染 管 制 政 策 與 抗 生 素 使 用 對 抗 藥 性 之 影 響, 以 建 立 影 響 醫 院 抗 藥 性 菌 種 盛 行 率 的 評 估 模 式, 做 為 台 灣 地 區 各 層 級 醫 院 間 比 較 之 加 權 指 標 參 考 ; 最 後, 將 結 果 呈 送 疾 病 管 制 局, 做 為 抗 藥 性 預 防 政 策 增 訂 與 執 行 的 參 考

36 子 計 畫 4 建 立 微 生 物 監 測 / 警 示 系 統 感 染 管 制 是 醫 療 品 質 及 病 人 安 全 重 要 的 一 環 就 醫 療 經 濟 而 言 亦 有 重 要 的 影 響, 因 為 院 內 感 染 會 導 致 延 長 住 院, 額 外 的 醫 療 支 出 [1-3] 更 重 要 的 是, 感 染 症 也 可 能 由 社 區 藉 由 病 人 家 屬 訪 客 或 醫 療 人 員 帶 到 醫 療 院 所, 而 影 響 到 病 人 陪 病 人, 甚 至 醫 療 人 員 2003 年 SARS 全 球 疫 情 中, 發 生 醫 療 人 員 罹 病 甚 至 死 亡 的 悲 劇, 應 記 取 教 訓, 時 時 警 醒 台 灣 地 區 建 立 由 感 染 管 制 護 士 進 行 院 內 感 染 監 測 系 統 已 超 過 20 年 [4] 但 是, 收 案 之 判 定 [5] 受 制 於 許 多 因 素, 包 括 醫 療 品 質 ( 如 是 否 進 行 診 斷, 病 歷 記 錄 是 否 完 整 ) 以 及 感 控 護 士 之 專 業 素 養 及 人 力 時 間 等 加 上 資 料 之 處 理 大 多 依 賴 人 工 輸 入 及 處 理, 不 僅 延 遲 且 可 能 產 生 錯 誤 綜 合 上 述 因 素 皆 可 能 導 致 醫 療 院 所 延 誤 或 未 發 現 感 染 異 常 事 件 ( 包 括 群 突 發 ) 之 發 生 [6] 2003 年 SARS 全 球 疫 情, 各 國 包 括 台 灣, 醫 療 院 所 內 SARS 之 群 聚 感 染, 不 僅 影 響 其 他 病 人 陪 病 人 訪 客 醫 療 人 員, 並 重 創 社 會 經 濟, 殷 鑑 不 遠 因 此 如 何 利 用 微 生 物 資 料, 即 時 客 觀 地 發 現 可 能 之 感 控 異 常 事 件 是 值 得 努 力 的 方 向, 以 彌 補 現 行 監 測 系 統 之 弱 點 此 研 究 因 著 醫 療 資 訊 科 學 (Information technology) 的 發 展 而 愈 來 愈 重 到 重 視 [7-10] 國 內 大 多 數 醫 院 的 檢 驗 部 門 或 感 控 單 位 每 半 年 彙 整 所 有 臨 床 或 院 內 細 菌 分 離 菌 株 的 抗 生 素 感 受 性 表, 以 供 該 院 醫 師 用 藥 之 參 考, 也 供 長 期 監 測 抗 藥 性 之 參 考 但 是 鮮 少 進 行 即 時 之 監 控 分 析 並 回 饋 臨 床 因 此 本 計 畫 擬 利 用 本 院 之 微 生 物 資 料 庫, 分 析 探 討 運 用 微 生 物 監 測 以 發 生 群 突 發 之 價 值 子 計 畫 5 加 護 病 房 主 動 微 生 物 篩 檢 對 於 改 善 院 內 感 染 之 評 估 自 從 1940 年 代 人 類 開 始 使 用 抗 生 素 成 功 地 治 療 細 菌 感 染 性 疾 病 之 後, 細 菌 本 身 在 抗 生 素 選 擇 壓 力 (selection pressure) 下 亦 發 展 出 對 抗 抗 生 素 無 法

37 消 滅 的 抗 藥 性 菌 株 現 在 幾 乎 各 類 的 細 菌 都 已 演 化 出 抗 藥 性 的 菌 株, 也 是 現 今 世 界 各 地 院 內 感 染 (nosocomial infection) 主 要 的 元 兇 目 前 臨 床 上 較 常 見 的 抗 藥 性 細 菌, 包 括 革 蘭 氏 陽 性 菌 (gram-positive bacteria) 的 葡 萄 球 菌 (Staphylococcus) 鏈 球 菌 (Streptococcus) 腸 球 菌 (Enterococcus) 等 ; 革 蘭 氏 陰 性 菌 (gram-negative bacteria) 的 大 腸 桿 菌 (E. coli) 克 雷 白 氏 肺 炎 桿 菌 (Klebsiella pneumoniae) 綠 膿 桿 菌 (Pseudomonas aeruginosa) 等 在 台 灣 抗 藥 性 菌 株 最 常 出 現 的 地 方 就 是 醫 院, 尤 其 是 醫 學 中 心 的 加 護 病 房 (intensive care unit; ICU) 內 [1], 這 些 病 人 身 上 插 滿 了 各 種 延 續 生 命 的 管 線, 不 易 防 禦 致 病 菌 的 感 染, 而 成 為 使 用 抗 生 素 最 多 的 單 位, 亦 是 最 容 易 引 起 選 擇 性 壓 力 促 成 多 重 抗 藥 性 菌 株 感 染 的 地 方, 幾 乎 所 有 的 後 線 抗 生 素 皆 在 ICU 內 被 使 用 過 ; 另 外 一 種 抗 藥 性 菌 株 的 傳 遞 途 徑 乃 是 經 由 醫 療 工 作 人 員 與 病 患 之 間 的 相 互 傳 遞, 主 要 是 經 由 受 到 污 染 者 的 手 或 經 由 受 到 污 染 的 醫 療 器 具 直 接 或 間 接 地 被 使 用 到 病 人 的 身 上 造 成 感 染 這 些 抗 藥 性 菌 株 可 由 ICU 散 播 至 一 般 病 房 再 至 社 區, 或 經 由 台 灣 地 區 的 頻 繁 的 轉 院 醫 療 行 為 再 傳 遞 至 其 他 的 醫 療 院 所 依 據 1998 年 國 家 衛 生 研 究 院 台 灣 地 區 抗 生 素 抗 藥 性 之 監 測 計 畫 (Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance; TSAR) 之 研 究 報 告 顯 示, 台 灣 院 內 Methicillin 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 感 染 (hospital-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus, HA-MRSA) 的 盛 行 率 從 1993 年 的 16.3% 增 加 到 1998 年 的 82.0%, 其 中 以 醫 學 中 心 最 為 明 顯 [3] 根 據 在 歐 洲 所 作 的 多 國 調 查 顯 示 [2],ICU 內 的 院 內 感 染 發 生 率 高 達 20%, 其 中 60%-70% 的 致 病 菌 種 為 抗 藥 性 菌 種 肺 部 是 主 要 的 感 染 部 位, 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) 及 不 動 桿 菌 (Acinetobacter spp.) 則 是 主 要 的 肺 部 感 染 致 病 菌 其 中 MRSA 也 是 目 前 院 內 感 染 最 常 見 的

38 抗 藥 性 細 菌, 約 佔 52.3%ICU 內 院 內 感 染 致 病 菌 的 數 目 在 美 國 主 動 篩 檢 被 認 為 可 以 降 低 VRE, 馬 里 蘭 州 立 大 學 醫 學 中 心 對 十 床 加 護 病 房 的 研 究, 認 為 主 動 篩 檢 比 起 無 篩 檢, 每 年 可 減 少 39% 移 生 率 ; 若 一 開 始 將 所 有 剛 入 住 加 護 病 房 病 患 先 隔 離, 直 到 VRE 陰 性 才 解 除 隔 離, 則 每 年 可 減 少 65%VRE 移 生 率 而 被 動 篩 檢 及 隔 離 僅 能 減 少 4.2% 的 移 生 率 [7] 台 灣 最 常 見 且 具 代 表 性 的 抗 藥 性 菌 株 之 流 行 現 況 分 析 如 下 : ( 一 ) 抗 青 鰴 素 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) MRSA 於 1980 年 代 首 次 在 台 灣 發 現, 到 了 1990 年 代, 據 國 衛 院 的 統 計 台 灣 地 區 從 院 內 感 染 分 離 出 來 的 菌 種 已 有 高 達 84% 的 菌 株 為 MRSA, 而 從 非 院 內 感 染 分 離 出 來 的 菌 種 亦 有 45% 為 MRSA[3] 長 庚 醫 院 利 用 脈 場 電 泳 法 (pulsed-field gel electrophoresis, PFGE) 作 分 型 研 究, 發 現 有 高 達 73% 的 MRSA 的 菌 株 同 屬 一 個 主 要 的 基 因 型 (type A), 分 佈 於 參 與 研 究 的 6 家 大 型 醫 院 [4], 這 意 謂 著 同 一 基 因 型 的 菌 株 正 在 各 大 醫 院 之 間 相 互 傳 遞 1998 年 台 北 榮 總 重 新 開 張 的 心 臟 外 科 加 護 病 房 不 到 三 個 月 即 爆 發 MRSA 的 院 內 感 染, 調 查 顯 示 有 一 位 病 人 的 傷 口 受 MRSA 感 染 後, 傳 遞 同 一 基 因 型 的 菌 株 (type Ia) 至 緊 鄰 及 其 他 的 病 人, 包 括 空 氣 採 樣 及 點 滴 注 射 器 採 樣 等 皆 屬 於 同 一 基 因 型 的 菌 株 [4] ( 二 ) 抗 萬 古 鰴 素 腸 球 菌 (Vancomycin-resistant enterococci, VRE) 自 1988 年 萬 古 黴 素 抗 藥 性 腸 球 菌 (vancomycin-resistant enterococci, VRE) 被 發 現 後,VRE 已 成 為 最 重 要 的 抗 藥 性 菌 種 之 一,Vancomycin 於 1983 年 被 引 進 台 灣 以 治 療 抗 藥 性 強 的 革 蘭 氏 陽 性 細 菌, 包 括 MRSA 抗 ampicillin 的 腸 球 菌 或 對 青 鰴 素 過 敏 的 病 人 遭 受 革 蘭 氏 陽 性 細 菌 感 染 等 VRE 於 年 首 次 在 台 灣 被 發 現, 但 不 到 7 年 的 時 間 院 內 VRE 的 感 染 已 上 升 到 8%, 而 ICU 的 感 染 更 高 至 10%[5] 在 目 前 尚 無 適 當 的 藥 物 以 消 除 VRE 移 生 的

39 情 形 時, 感 控 措 施 是 降 低 VRE 移 生 及 感 染 的 唯 一 方 式, 台 大 醫 院 比 較 1997 至 2000 年 有 執 行, 及 2001 年 後 沒 有 執 行 VRE 感 控, 發 現 若 有 執 行 VRE 感 控 措 施 時,VRE 盛 行 率 較 低 ( 出 院 每 千 人 次 ), 而 2001 年 後 沒 有 執 行 VRE 感 控 時,VRE 盛 行 率 暴 增 ( 出 院 每 千 人 0.2 次 )[6] ( 三 ) 抗 青 鰴 素 肺 炎 球 菌 (penicillin-non-susceptible Streptococcus pneumoniae, PRSP) 台 灣 地 區 首 次 發 現 抗 青 鰴 素 肺 炎 球 菌 的 時 間 為 1991 年, 之 後 即 有 陸 續 的 相 關 報 告 2000 年 台 北 榮 總 作 了 一 次 大 規 模 的 全 島 性 調 查, 發 現 抗 青 鰴 素 的 菌 株 已 高 達 56.4%, 而 高 抗 藥 性 菌 株 (MIC>2µg/mL) 亦 佔 了 13%, 其 中 又 以 血 清 型 19F 及 23F 為 最 多, 又 大 都 具 有 多 重 抗 藥 性 [8] 這 些 高 抗 藥 性 菌 株 中 有 16 株 23F clone 與 西 班 牙 流 行 的 23F 型 相 同 [9], 顯 示 台 灣 的 社 區 抗 藥 性 菌 株 有 一 部 份 是 從 國 外 的 社 區 輸 入 的 2005 年 日 本 的 研 究 報 告 指 出 38% 的 日 本 19F 型 菌 株 與 台 灣 的 19F 型 菌 株 的 基 因 型 相 同, 部 份 23F 的 基 因 型 erm(b) 亦 相 同 [10], 這 些 研 究 結 果 證 明 了 社 區 型 的 抗 藥 性 菌 株 可 在 國 與 國 之 間 相 互 傳 遞 ( 四 ) 產 生 廣 譜 性 乙 型 單 環 醯 胺 之 腸 內 菌 [extended spectrumβ-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae] 根 據 國 衛 院 與 其 他 醫 院 合 作 的 研 究 發 現 抗 第 三 代 頭 孢 子 素 (third-generation cephalosporins) 的 腸 內 菌 已 經 成 為 治 療 失 敗 致 死 的 重 要 原 因 之 一, 在 2002 年 的 報 告 中 指 出 以 核 糖 體 分 型 (ribotyping) 比 對 相 同 之 抗 藥 性 大 腸 桿 菌 (E. coli) 可 從 不 同 的 醫 院 病 人 身 上 分 離 出 來, 其 中 更 有 不 同 的 核 糖 體 分 型 之 大 腸 桿 菌 擁 有 相 同 的 抗 藥 性 質 體 [11] 上 述 現 象 證 明 抗 藥 性 菌 株 可 從 各 醫 院 間 相 互 傳 遞, 並 且 從 一 種 帶 有 抗 藥 性 基 因 的 細 菌 傳 播 至 沒 有 帶 有 抗 藥 性 基 因 的 細 菌 裡 除 了 以 上 的 證 據 之 外, 最 近 在 2004 年 的 報 告 裡 也 發 現 腸 內 菌 ( 包 括 E. coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae) 發 生 不

40 同 型 之 抗 藥 性 基 因 混 合 的 情 形, 其 中 一 些 腸 內 菌 更 有 多 達 三 個 以 上 功 能 相 似 但 不 同 基 因 型 的 抗 藥 性 基 因 [12] 這 些 數 據 證 實 抗 藥 性 菌 株 的 傳 遞 在 台 灣 地 區 已 是 非 常 普 遍 存 在 的 現 象 ( 五 ) 多 重 抗 藥 性 鮑 氏 不 動 桿 菌 (multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB) 多 重 抗 藥 性 之 鮑 氏 不 動 桿 菌, 不 僅 是 一 台 灣 本 土 問 題, 已 是 全 世 界 知 名 台 大 醫 院 在 1998 年 以 前, 尚 無 多 重 抗 藥 性 菌 株, 但 到 2000 年 已 有 高 達 6.5% 的 多 重 抗 藥 性 菌 株, 且 同 一 pulsotype MDRAB, 在 多 個 不 同 的 ICU 與 一 般 病 房 出 現 [13] 2004 年 長 庚 醫 院 的 研 究 顯 示 同 一 基 因 型 的 包 氏 菌 在 不 同 的 分 離 時 段 可 以 有 不 同 的 抗 藥 性 表 現, 從 基 因 分 析 中, 這 些 包 氏 菌 非 常 容 易 接 受 外 來 的 基 因 [14], 加 上 包 氏 菌 在 惡 劣 的 環 境 下 亦 能 生 長, 以 致 包 氏 菌 能 在 醫 院 裡 長 時 間 流 竄, 尤 其 是 在 抗 生 素 使 用 較 多 的 ICU 裡, 這 些 鮑 氏 菌 比 其 他 的 細 菌 特 別 容 易 存 活 下 來, 由 於 其 具 有 全 抗 藥 性 的 關 係, 治 療 非 常 棘 手, 甚 致 達 到 無 藥 可 治 的 困 境 鮑 氏 菌 的 傳 播, 醫 護 人 員 扮 演 的 角 色 尤 其 重 要, 許 多 學 者 專 家 咸 認 為 醫 護 人 員 在 碰 觸 病 人 之 後 未 立 即 洗 手, 是 一 個 最 重 要 的 傳 播 因 素 子 計 畫 6 呼 吸 照 護 中 心 感 染 管 制 介 入 措 施 對 於 抗 藥 性 細 菌 之 效 益 評 估 台 灣 老 年 人 口 不 斷 增 加, 慢 性 病 合 併 器 官 衰 竭 病 患 相 對 遽 增, 使 得 加 護 病 房 出 現 一 床 難 求 的 困 境 為 有 效 利 用 加 護 病 房 資 源, 提 升 重 症 病 患 照 護 品 質, 健 保 局 於 1998 年 建 立 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 之 機 制, 將 呼 吸 器 使 用 滿 21 天 以 上 仍 然 無 法 脫 離 而 生 命 徵 象 穩 定 者, 轉 入 下 一 個 照 護 階 段 - 呼 吸 照 護 中 心, 將 依 賴 呼 吸 器 患 者 集 中 照 護, 並 以 協 助 病 患 積 極 脫 離 呼 吸 器 為 首 要 目 標 也 因 此 台 灣 成 立 之 呼 吸 照 護 中 心, 也 因 供 應 需 求, 相 對 的 越 來 越 多 多 重 抗 藥 性 之 問 題 一 直 存 在, 且 有 日 益 嚴 重 之 趨 勢 因

41 此 對 於 臨 床 之 治 療 常 造 成 嚴 重 困 擾 然 而, 過 去 有 關 這 些 呼 吸 治 療 中 心 院 內 感 染 之 研 究 極 少, 或 研 究 方 向 僅 侷 限 單 一 菌 株 抗 藥 性 或 其 對 於 部 分 醫 院 院 內 感 染 之 影 響, 較 少 全 面 性 院 內 感 染 控 制 之 研 究 可 是 這 些 呼 吸 治 療 中 心 之 患 者, 往 往 會 因 為 急 性 惡 化 包 括 呼 吸 情 況 惡 化 呼 吸 或 其 他 器 官 急 性 感 染 營 養 或 電 解 質 不 平 衡 等 等 狀 況, 又 被 轉 送 回 區 域 醫 院 或 醫 學 中 心 之 加 護 病 房 或 一 般 病 房, 導 致 院 內 和 院 際 間 之 相 互 感 染 所 以, 對 這 些 慢 性 呼 吸 治 療 中 心 之 院 內 感 染 控 制 介 入 評 估, 應 是 刻 不 容 緩 因 此 本 研 究 初 期 乃 針 對 這 些 呼 吸 治 療 中 心 之 院 內 抗 藥 性 微 生 物 的 傳 播 狀 況 與 嚴 重 程 度 切 入, 進 一 步 則 提 升 院 內 感 染 偵 測 技 術 與 研 擬 介 入 措 施, 最 後, 當 然 希 望 藉 由 此 研 究, 能 改 善 醫 院 呼 吸 治 療 中 心 之 院 內 感 染 子 計 畫 7 急 診 部 暫 留 病 人 抗 藥 性 細 菌 盛 行 率 調 查 近 年 來 國 內 外 感 染 監 測 資 料 皆 顯 示 多 重 抗 藥 性 細 菌 的 盛 行 率 (prevalence) 或 發 生 率 (incidence), 無 論 是 在 醫 院 內 或 在 社 區 間, 均 有 逐 年 增 加 的 情 形 [1-5] 由 於 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 往 往 造 成 住 院 病 患 住 院 天 數 的 延 長 整 體 醫 療 費 用 的 增 加 及 相 關 併 發 症 與 死 亡 率 的 增 加, 加 上 臨 床 上 可 以 用 來 治 療 多 重 抗 藥 性 細 菌 的 藥 物 有 限, 因 此 減 少 多 重 抗 藥 性 細 菌 在 醫 院 環 境 中 傳 播 甚 至 造 成 病 患 後 續 的 感 染, 無 論 是 就 病 患 安 全 的 考 量 或 是 醫 療 經 濟 效 益 的 觀 點, 便 成 為 現 今 院 內 感 染 管 制 首 要 的 工 作 重 點 然 而 以 往 感 染 管 制 措 施 的 施 行 與 研 究 有 其 侷 限 性 :( 一 ) 以 往 院 內 感 染 管 制 多 著 重 於 抗 藥 性 格 蘭 氏 陽 性 菌 的 研 究 與 防 治, 包 括 如 抗 青 黴 素 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, 簡 稱 MRSA) 以 及 vancomycin-resistant enterococci(vre) 至 於 多 重 抗 藥 性 格 蘭 氏 陰 性 細 菌 (multi-drug resistant gram-negative bacteria, 簡 稱 MDR-GNB), 包 括 如 多 重 抗 藥 性 鮑 氏 不 動 桿 菌 (multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, 簡 稱

42 MDRAB) 多 重 抗 藥 性 綠 膿 桿 菌 (multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa, 簡 稱 MDPA) 等, 其 感 染 控 制 措 施 的 相 關 實 證 研 究 則 相 對 有 限, 對 於 主 動 微 生 物 篩 檢 是 否 應 該 實 施 以 即 早 發 現 移 生 個 案 或 是 發 現 移 生 個 案 是 否 皆 應 採 取 接 觸 隔 離 等 感 控 措 施, 並 未 有 結 論 而 須 待 進 一 步 研 究 來 釐 清 [6] ( 二 ) 現 行 的 院 內 感 染 監 測 系 統 並 不 涵 蓋 急 診 部 門, 感 染 管 制 措 施 的 對 象, 無 論 是 主 動 監 測 或 是 實 驗 室 發 現 報 告, 均 以 住 院 病 患 為 主, 而 對 於 急 診 後 住 院 病 患 則 未 有 相 關 的 研 究 與 規 劃, 使 得 感 染 控 制 措 施 是 否 適 用 於 急 診 更 是 缺 乏 相 關 文 獻 由 於 社 區 病 患 帶 有 抗 藥 性 細 菌 的 比 率 近 年 來 有 明 顯 的 上 升 [7,8], 特 別 是 近 年 來 源 自 於 社 區 的 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, 簡 稱 CA-MRSA), 研 究 証 據 顯 示 此 抗 藥 性 菌 株 已 經 經 由 住 院 病 患 進 入 醫 療 院 所, 於 醫 院 內 交 叉 傳 播, 甚 至 取 代 原 有 醫 院 內 的 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 菌 株 [9,10], 甚 至 可 能 引 起 病 人 更 高 的 死 亡 率 這 些 來 自 於 社 區 卻 帶 有 多 重 抗 藥 性 細 菌 的 病 患, 可 能 因 為 預 期 上 的 低 估, 使 得 醫 護 人 員 未 能 早 期 採 取 必 要 感 染 的 管 控 措 施, 因 而 造 成 抗 藥 性 細 菌 在 醫 院 內 環 境 的 進 一 步 擴 散, 其 潛 在 影 響 力 當 不 容 輕 忽 由 於 抗 藥 性 病 菌 的 傳 播 並 無 疆 界, 因 此 感 染 管 制 措 施 不 應 僅 強 調 重 症 加 護 病 房, 更 應 早 期 發 現 帶 有 高 抗 藥 性 細 菌 的 急 診 病 患, 並 採 取 適 當 的 感 染 管 制 措 施, 以 減 少 這 些 抗 藥 性 菌 株 進 一 步 在 醫 院 內 傳 播 的 可 能 性 另 一 方 面, 就 影 響 病 患 於 醫 療 機 構 中 得 到 多 重 抗 藥 性 細 菌 移 生 或 感 染 的 發 生 因 子 來 分 析, 無 論 是 系 統 因 素 包 括 手 部 衛 生 等 標 準 防 護 措 施 的 遵 從 度 空 間 擁 擠 情 形 護 士 / 病 人 比 環 境 清 潔 程 度 病 人 是 否 適 當 隔 離 等, 或 是 個 人 因 素 包 括 抗 微 生 物 製 劑 的 使 用 需 要 基 本 疾 病 型 態 免 疫 力 程 度 以 及 病 患 年 齡 等 [11], 醫 學 中 心 的 急 診 醫 療 環 境 及 所 收 治 病 患 特 性 便 同 時 包

43 含 了 上 述 多 個 危 險 因 子 由 於 國 內 急 診 服 務 量 並 無 法 實 施 流 量 管 制, 因 此 在 人 滿 為 患 下 造 成 病 患 需 要 滯 留 於 擁 塞 的 急 診 暫 留 區 等 待 住 院, 再 加 上 大 量 看 診 病 患 相 對 壓 縮 醫 護 人 員 對 於 個 別 病 患 的 平 均 處 置 時 間, 在 此 情 形 下 的 感 控 措 施 的 無 法 完 全 落 實 其 實 是 可 以 預 見 的 回 顧 2003 年 SARS 疫 情 中, 在 前 述 諸 多 因 素 累 積 下, 本 院 急 診 爆 發 了 病 人 及 醫 療 人 員 的 群 聚 感 染 由 以 往 的 經 驗 檢 視 現 行 各 個 醫 院 尤 其 是 醫 學 中 心 的 急 診 醫 療, 上 述 諸 多 因 子 並 未 有 完 全 之 改 善, 因 此 多 重 抗 藥 性 細 菌 也 可 能 在 同 樣 的 模 式 下 於 急 診 發 生 交 叉 傳 播, 著 實 為 所 有 醫 學 中 心 急 診 所 共 同 面 對 的 嚴 肅 挑 戰 而 檢 視 本 院 多 重 抗 藥 性 細 菌, 確 實 有 相 當 比 例 是 屬 於 急 診 病 患 之 檢 體 而 由 急 診 部 採 檢 所 送 出 的 ( 估 計 平 均 每 天 有 1~2 個 檢 體 屬 於 多 重 抗 藥 性 細 菌 ) 到 底 這 些 病 患 身 上 帶 有 的 多 重 抗 藥 性 細 菌 是 源 自 於 之 前 的 醫 療 相 關 接 觸, 或 是 因 為 急 診 感 染 控 制 措 施 的 未 落 實 所 導 致 的 交 叉 傳 播, 更 需 要 加 以 釐 清 在 國 內 先 前 的 研 究 發 現, 主 動 監 測 比 起 一 般 臨 床 例 行 措 施 可 以 多 發 現 四 倍 的 MRSA 帶 菌 者 一 倍 的 MDRAB 帶 菌 雖 然 愈 來 愈 多 的 研 究 支 持 主 動 篩 檢 在 MRSA 及 VRE 的 防 治 [12-17], 但 是 仍 未 有 一 致 性 的 研 究 結 論 [18], 諸 多 未 解 決 的 議 題, 特 別 是 是 否 針 對 高 危 險 群 病 患 實 施 主 動 篩 檢 的 適 切 性 (appropriateness), 可 行 性 (feasibility), 實 用 性 (utility) 及 成 本 效 益 最 佳 化, 仍 然 需 要 進 一 步 的 研 究 與 探 討 子 計 畫 8 建 立 院 內 感 染 管 制 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心 : 統 合 分 子 流 行 病 學 於 醫 療 機 構 之 群 突 發 調 查 預 防 及 抗 藥 性 細 菌 之 監 測 院 內 感 染 之 發 生, 對 病 人 來 說 不 但 要 付 出 昂 貴 的 醫 療 費 用 加 重 身 心 的 痛 苦 延 長 住 院 天 數, 甚 至 會 面 臨 到 死 亡 的 威 脅 ; 多 年 來, 感 染 症 醫 學 界 前 輩 有 鑑 於 醫 療 人 員 與 民 眾, 針 對 感 染 性 疾 病 的 預 防 及 治 療, 過 度 依 賴

44 抗 生 素, 而 輕 忽 感 染 控 制 的 重 要, 呼 籲 應 監 測 國 內 抗 藥 性 菌 種 的 嚴 重 度, 以 為 國 人 之 警 惕 但 過 去 三 十 年, 國 內 外 抗 藥 性 問 題 已 得 人 類 再 度 面 臨 細 菌 感 染 無 藥 可 醫 的 窘 狀 因 此, 院 內 感 染 控 制 的 重 要 性 不 言 而 喻 台 灣 各 醫 院 現 行 已 建 立 很 好 之 院 內 感 染 個 案 監 控 系 統 與 群 突 發 之 調 查 和 控 制 能 力 現 行 院 內 感 染 防 治 方 法 主 要 以 建 立 感 染 率 監 測 方 式, 達 到 控 制 群 突 發 之 目 的 對 於 院 內 經 常 性 之 固 有 感 染 率 (endemic rate), 一 般 均 認 為 難 以 避 免 而 無 進 一 步 之 要 求 但 對 醫 療 支 出 而 言, 每 一 個 院 內 感 染 個 案 都 是 醫 療 財 務 沉 重 的 負 擔 況 且 造 成 群 突 發 之 細 菌 本 身 可 能 有 其 容 易 傳 播 之 能 力, 而 非 單 純 醫 護 人 員 感 控 措 施 鬆 散 之 結 果 故 院 內 感 染 監 控 系 統 除 了 感 染 個 案 監 控 外, 也 應 融 入 病 原 菌 之 監 控 本 研 究 將 以 長 遠 之 觀 點, 探 討 如 何 應 用 分 子 生 物 科 技 方 法, 以 細 菌 為 監 控 對 象, 早 期 偵 測 群 突 發 或 流 行 菌 株 (epidemic strain) 之 傳 播 現 象, 以 期 進 一 步 降 低 院 內 感 染 所 造 成 之 額 外 醫 療 支 出 我 們 的 實 施 方 法 是 建 立 院 內 感 染 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心 (Molecular Epidemiology Center), 並 統 合 醫 院 分 子 流 行 病 學 與 抗 藥 性 機 轉 之 研 究 追 蹤 常 見 院 內 感 染 之 抗 藥 性 流 行 菌 株, 研 究 新 興 抗 藥 機 轉, 建 立 其 基 因 指 紋 (DNA fingerprinting) 資 料 庫, 以 能 隨 時 輔 導 醫 院 菌 株 流 行 之 鑑 定 最 終 目 的 是 只 要 醫 院 相 同 單 位 同 一 月 內 出 現 兩 株 以 上 之 相 同 菌 種, 縱 使 未 達 到 群 突 發 之 標 準, 我 們 均 能 協 助 判 定 每 一 件 感 染 株 是 否 流 行 菌 株 特 別 是 抗 藥 性 流 行 菌 株, 應 當 是 醫 院 要 進 一 步 控 制 的 對 象, 以 預 防 其 進 一 步 傳 播 時 造 成 之 病 人 傷 害 與 沉 重 醫 療 負 擔 (1) 政 策 或 法 令 依 據 因 應 健 保 總 額 制 度, 醫 院 需 有 效 控 制 醫 療 成 本 根 據 美 國 研 究 以 1985 年 之 幣 值 換 算, 平 均 每 一 次 院 內 感 染 額 外 支 出 1,833 美 元 [1-2] 但 依 美 國 diagnosis related group(drg) 制 度, 平 均 每 一 次 院

45 內 感 染 醫 院 只 能 額 外 申 報 不 到 93 美 元, 也 就 是 說 醫 院 需 自 己 吸 收 95% 的 院 內 感 染 醫 療 負 擔 [3], 因 此 美 國 各 醫 院 對 院 內 感 染 之 防 治, 均 投 以 相 當 大 之 心 力 依 台 大 研 究 以 2001 年 之 幣 值 換 算, 平 均 每 一 次 院 內 感 染 額 外 花 費 台 幣 224,573 元 [4], 但 醫 院 如 果 申 報 費 用 超 出 原 先 設 定 之 總 額, 醫 院 將 自 己 吸 收 超 額 部 分 因 此, 醫 院 需 有 效 率 地 自 我 控 制 醫 療 成 本 (2) 國 內 相 關 感 控 經 驗 台 灣 各 醫 院 現 行 已 建 立 很 好 之 院 內 感 染 監 控 系 統 與 群 突 發 之 控 制 能 力 但 對 於 各 醫 院 之 固 有 感 染 率 (endemic rate), 只 要 在 合 理 範 圍 內 [2], 各 醫 院 並 無 能 力 再 進 一 步 改 善 但 群 突 發 只 是 院 內 感 染 之 冰 山 一 角, 醫 院 經 常 性 之 固 有 感 染 才 是 院 內 感 染 大 本 營 因 此, 醫 院 之 固 有 感 染 率 縱 使 不 高, 仍 造 成 龐 大 之 額 外 花 費 但 各 醫 院 病 患 嚴 重 度 不 同, 醫 院 固 有 感 染 率 之 高 低 並 不 能 反 應 醫 院 感 控 品 質 之 良 窳 故 考 慮 如 何 進 一 步 降 低 院 內 感 染 額 外 花 費 時, 應 先 深 思 這 些 還 在 合 理 範 圍 內 之 固 有 感 染 率 是 否 有 合 理 之 下 降 空 間 現 行 也 沒 有 醫 院 對 細 菌 進 行 長 期 之 監 控, 醫 護 人 員 對 於 是 否 面 臨 具 特 殊 傳 播 力 之 細 菌, 也 混 然 不 知 (3) 美 國 相 關 研 究 之 文 獻 探 討 與 感 控 經 驗 分 享 美 國 醫 院 與 大 學 醫 學 中 心 合 作, 發 展 分 子 生 物 流 病 中 心 (center for molecular epidemiology, CEM), 以 建 立 各 醫 院 分 離 病 菌 之 DNA 指 紋 (fingerprinting) 資 料 庫, 若 早 期 監 測 到 兩 株 細 菌 為 相 同 DNA 指 紋 型 態, 便 提 前 投 入 感 控 人 力, 以 預 防 群 突 發 產 生, 減 少 醫 院 更 進 一 步 之 損 失 如 Iowa 州 立 大 學 醫 學 中 心 成 立 Emerging Infectious and the Epidemiology of Iowa Organisms (EIEIO) 區 域 性 計 畫 [6] 及 Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance (SCOPE) 全 國 性 整 合 計 畫 [7] Rockefeller 大 學 更 結 合 CEM 與 抗 藥 性 基 因 研 究, 成 立 區 域 科 學 中 心 (Regional Science Center),

46 進 一 步 強 化 區 域 醫 療 網 監 測 能 力 與 密 切 追 蹤 抗 藥 性 菌 種 之 散 播 [8-9] 因 此 由 一 個 專 責 性 與 統 合 性 的 區 域 科 學 中 心 來 負 責 統 合 病 原 菌 的 追 蹤 與 DNA 指 紋 的 判 定, 是 符 合 經 濟 效 益 的 而 以 科 學 辦 案 之 精 神 追 查 致 病 菌 的 來 源, 利 用 細 菌 DNA 指 紋 資 料 庫 與 鑑 定 技 術, 對 於 高 流 行 菌 株 出 現 時, 由 負 責 中 心 及 時 通 知 相 關 醫 院, 加 強 實 施 感 控 措 施, 以 預 防 群 突 發 產 生 依 據 美 國 醫 院 防 治 院 內 感 染 或 預 防 群 突 發 的 經 驗 [6-9], 最 好 的 方 法 並 無 捷 徑, 仍 是 務 實 地 腳 踏 實 地 和 持 之 以 恆 地 做 監 控, 包 括 病 人 之 收 案 與 細 菌 流 行 株 之 偵 測, 藉 以 反 應 給 醫 院, 做 好 感 控 措 施 (4) 吾 人 相 關 研 究 之 文 獻 探 討 吾 人 過 去 研 究 發 現, 醫 院 在 未 達 群 突 發 標 準 前 ( 感 控 人 員 未 認 知 有 群 突 發 ) 之 固 有 院 內 感 染, 仍 有 具 相 同 DNA 指 紋 之 細 菌 在 傳 播 [10-11] 吾 人 從 台 灣 24 家 醫 院 收 集 到 211 株 確 認 生 產 廣 譜 性 酵 素 (extended-spectrum beta-lactamase, ESBL) 之 Klebsiella pneumoniae, 有 115 株 (55%) 與 醫 院 間 之 傳 播 有 關, 而 另 有 42 株 (20%) 與 醫 院 內 之 傳 播 有 關 [10] 也 就 是 說 有 75% 之 菌 株 屬 於 流 行 株 而 這 些 有 流 行 株 分 佈 之 醫 院 並 無 群 突 發 之 發 現, 這 現 象 已 被 推 論 為 這 些 流 行 株 早 已 建 立 其 勢 力 範 圍, 已 經 融 入 固 有 感 染 個 案 中, 不 易 被 察 覺, 但 細 菌 仍 持 續 散 播 中 [10,12] 故 本 研 究 計 畫 希 望 建 立 一 區 域 性 院 內 感 染 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心, 以 常 設 型 態 之 實 驗 室, 幫 助 區 域 內 醫 院 建 立 病 菌 DNA 指 紋 資 料 庫, 並 能 隨 時 鑑 定 區 域 內 醫 院 送 檢 之 細 菌 DNA 分 型, 早 日 判 定 菌 種 傳 播 之 潛 能 或 現 象, 不 必 等 到 群 突 發 產 生, 才 投 入 感 染 控 制 人 力, 以 期 提 早 終 止 流 行 菌 種 傳 播 感 染 (5) 吾 人 已 有 實 際 協 助 醫 院 群 突 發 偵 查 經 驗

47 已 有 實 際 協 助 台 南 市 立 醫 院 調 查 是 否 有 抗 藥 性 大 腸 桿 菌 流 行 之 經 驗, 且 完 成 其 抗 藥 性 基 因 之 分 析, 可 以 佐 證 無 相 同 基 因 型 之 群 途 發, 但 PFGE-A 型 (A1, A2) 者 可 能 有 流 行 株 之 潛 能, 宜 多 加 注 意 另 外 協 助 鑑 定 大 林 慈 濟 醫 院 是 否 有 Actinobacter baumanniii 院 內 感 染 之 疑 慮 諸 如 此 類, 吾 人 可 以 持 續 建 立 台 灣 各 醫 院 之 菌 株 流 病 資 料

48 二 材 料 與 方 法 子 計 畫 1 評 估 感 染 控 制 措 施 對 醫 療 相 關 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 的 影 響 研 究 假 說 醫 療 相 關 感 染 的 來 源, 包 括 外 因 性 ( 因 交 叉 傳 播 由 其 他 病 人 或 污 染 的 醫 療 環 境 獲 得 的 病 菌 ), 以 及 內 因 性 ( 因 病 人 生 理 的 改 變 而 由 自 身 的 移 生 菌 發 生 感 染 ) 我 們 首 先 選 擇 MRSA 及 XDRAB 做 為 指 標 病 菌, 分 析 全 院 手 護 神 運 動 之 影 響, 因 為 他 們 是 本 院 近 年 來 院 內 群 突 發 的 主 要 致 病 菌 [21-23] 我 們 擬 針 對 高 感 染 單 位, 加 護 病 房 血 液 病 房 腫 瘤 病 房, 分 析 單 位 別 MRSA 及 XDRAB 感 染 密 度 的 變 遷 由 於 血 液 病 房 及 腫 瘤 病 房 在 研 究 期 間 並 無 院 內 群 突 發 事 件, 且 文 獻 顯 示, 此 等 病 人 之 感 染 以 內 因 性 為 主, 故 預 期 前 述 之 感 染 控 制 措 施, 如 手 部 衛 生 運 動 將 沒 有 影 響 研 究 單 位 感 染 控 制 小 組 於 1981 年 成 立 編 制 隸 屬 於 護 理 部 之 下 於 2004 年 4 月 升 格 為 感 染 控 制 中 心, 直 接 隸 屬 於 院 長 室, 感 控 護 理 師 員 額 依 照 規 定 補 足 上 述 之 感 控 措 施 或 重 大 事 件 之 發 生 可 能 序 列 性, 也 可 能 同 時, 但 是 推 動 的 範 圍 可 能 是 全 院 同 步, 也 可 能 由 重 點 單 位 加 強 我 們 依 照 感 控 工 作 紀 錄 以 決 定 推 動 的 時 間 資 料 收 集 依 據 台 大 醫 院 1981 年 開 始 實 施 的 前 瞻 性 全 院 院 內 感 染 監 測 系 統 資 料, 進 行 回 溯 性 分 析 感 染 控 制 措 施 全 院 感 染 控 制 計 畫 自 1981 年 起 推 行, 並 因 應 流 行 病 學 重 要 微 生 物 或 感 控 事 件, 增 訂 或 修 訂 相 關 之 感 染 控 制 措 施 包 括 MRSA 感 控 措 施 [21],

49 PDRAB 感 控 措 施 [22,23],VRE 感 控 措 施 [24] MRSA 感 控 措 施 自 1990 年 建 立,1993 年 強 力 推 動 全 院 手 部 衛 生 運 動 自 2003 年 底 規 劃, 於 年 之 間 每 年 推 動, 並 進 行 稽 核, 包 括 遵 從 率 重 點 單 位 之 感 控 措 施 之 強 化, 包 括 2004 年 內 科 加 護 病 房 中 央 靜 脈 導 管 置 入 最 大 無 菌 操 作 面, 感 染 科 醫 師 協 助 內 科 加 護 病 房 抗 微 生 物 製 劑 之 使 用 及 感 控 措 施 之 推 動 定 義 院 內 感 染 收 案 定 義 依 照 美 國 疾 病 管 制 局 1988 年 定 義 [20] 我 們 同 時 分 析 多 重 抗 藥 性 細 菌 醫 療 相 關 感 染 月 發 生 密 度 (incidence density) 及 多 重 抗 藥 性 細 菌 移 生 或 感 染 的 月 盛 行 率 (prevalence rates) 發 生 率 測 量 第 一 次 發 生 事 件 之 病 人 百 分 比, 而 盛 行 率 測 量 所 有 發 生 事 件 之 病 人 百 分 比 其 計 算 方 式 如 下 譬 如,MRSA 醫 療 相 關 感 染 密 度 等 於 該 月 份 發 生 醫 療 相 關 MRSA 感 染 ( 不 限 感 染 部 位 ) 人 次 除 以 該 月 份 住 院 人 天 MRSA 移 生 或 感 染 的 月 盛 行 率 等 於 該 月 份 有 臨 床 檢 體 培 養 有 MRSA( 不 限 檢 體 部 位 ) 的 病 人 數 除 以 該 月 份 的 所 有 出 院 病 人 數 該 月 份 某 病 人 若 有 多 個 臨 床 檢 體 有 MRSA, 只 能 計 算 一 次 For every Acinetobacter baumannii or Pseudomonas aeruginosa clinical isolates, in vitro susceptibility testing of 7 classes of the following antibacterial agents were determined by disc diffusion method in routine microbiology laboratory: cephalosporins (ceftazidime, cefepime), extended-spectrum penicillin (ticarcillin-clavulanic acid, piperacillin-tazobactam), carbapenems (meropenem, imipenem), aminoglycosides (gentamicin, amikacin), fluoroquinolone (ciprofloxacin, levafloxacin), sulbactam, and colistin. In vitro susceptibility testing of colistin was initiated since July Multidrug-resistant A. baumannii (MDRAB) was defined for A. baumannii isolates which were resistant or intermediate to three or more classes of

50 antibacterial agents. Extended spectrum resistant A. baumannii (XDRAB) was defined for A. baumannii isolates which were resistant or intermediate to five or more classes of antibacterial agents. 所 有 臨 床 檢 體 分 離 出 來 的 不 動 桿 菌, 依 照 抗 生 素 感 受 性 型 態 分 類 為 三 組 : 高 度 抗 藥 性 (XDRAB), 其 他 的 多 重 抗 藥 性 (MDRAB), 其 他 的 不 動 桿 菌 (AB) 依 carbapenem (imipenem 或 meropenem) 感 受 性 分 為 carbapenem 敏 感 及 抗 藥 性 菌 株 (CRAB) 分 析 2002 年 1 月 1 日 至 2007 年 12 月 31 日 期 間 分 離 之 包 氏 不 動 桿 菌 帶 菌 者 ( 每 一 個 案 只 針 對 第 一 次 分 離 出 包 氏 不 動 桿 菌 分 析 ), 檢 體 採 檢 日 之 前 14 天 或 30 天 所 使 用 抗 微 生 物 製 劑 情 形, 依 加 護 病 房 非 加 護 病 房 分 析 並 以 E. coli 為 對 照 以 是 否 使 用 某 抗 微 生 物 製 劑, 及 使 用 天 數 來 分 析 本 研 究 未 分 析 defined daily dose (DDD) 因 為 研 究 病 人 群 包 含 兒 科 病 人 肝 腎 功 能 衰 竭 需 調 整 劑 量 者, 有 些 抗 微 生 物 製 劑 無 DDD, 有 些 臨 床 建 議 劑 量 與 DDD 不 一 致 [55, 76] 資 料 分 析 針 對 台 大 醫 院 1981 至 2007 年 全 院 前 瞻 性 院 內 感 染 監 測 資 料, 進 行 多 重 抗 藥 性 細 菌 醫 療 相 關 感 染 年 發 生 率 回 溯 性 分 析 以 年 資 料 進 行 Poisson regression analysis 分 析, 以 建 立 年 之 預 測 值, 與 觀 察 值 比 較 針 對 多 重 抗 藥 性 細 菌 的 分 析, 我 們 同 時 分 析 E. coli 的 變 遷, 以 做 為 內 部 控 制 針 對 台 大 醫 院 1999 至 2007 年 全 院 前 瞻 性 院 內 感 染 監 測 資 料, 多 重 抗 藥 性 細 菌 醫 療 相 關 感 染 月 發 生 密 度, 以 interrupted time series design 分 析 醫 院 重 要 感 控 措 施 之 推 動 或 強 化 對 於 抗 藥 性 細 菌 醫 療 相 關 感 染 變 遷 之 影 響 針 對 MRSA 的 分 析, 我 們 同 時 分 析 MSSA 的 變 遷, 以 做 為 內 部 控 制 分 析 多 重 抗 藥 性 細 菌, 包 括 MRSA MDRAB/XDRAB (CRAB/CSAB) ESBL-producing E. coli ESBL-producing K. pneumoniae VRE

51 MDRPA/XDRPA(CRPA/CSPA) 移 生 及 感 染 之 相 關 性, 以 瞭 解 例 行 院 內 感 染 監 測 系 統 可 能 低 估 之 程 度 依 資 料 依 該 菌 種 常 見 分 離 部 位 之 分 布 情 形 探 討 其 低 估 的 程 度 此 外, 臨 床 送 檢 之 頻 率 亦 可 能 影 響 風 險 評 估 譬 如, 包 氏 不 動 桿 菌 最 常 由 呼 吸 道 檢 體 分 離 出 來, 比 較 臨 床 檢 體 中 呼 吸 道 檢 體 分 布 比 例, 預 期 包 氏 不 動 桿 菌 低 估 情 形 較 不 明 顯 至 於 VRE 移 生 部 位 以 肛 門 最 常 見, 臨 床 檢 體 之 分 布 偏 低, 很 容 易 低 估 統 計 分 析 Population-level 研 究 擬 應 用 間 斷 時 間 序 列 設 計 (interrupted time series design)[19], 此 研 究 設 計 適 合 分 析 時 序 變 遷 中 多 元 介 入 的 影 響 [17,18] 分 段 回 歸 模 型 (Segmented regression models) 已 應 用 於 MRSA 菌 血 症 院 內 感 染 密 度 之 變 遷 [25] Time series analyses 提 供 相 依 變 量 (dependent variables) 程 度 (level) 的 改 變 以 及 趨 勢 (trend) 的 改 變 為 了 控 制 大 環 境 的 改 變, 當 我 們 分 析 MRSA 時, 同 時 分 析 MSSA 的 趨 勢 變 化 及 門 急 診 MRSA 盛 行 率 分 析 MDRAB 時, 同 時 分 析 敏 感 的 包 氏 不 動 桿 菌 及 門 急 診 MDRAB 盛 行 率 [26] 以 作 為 控 制 Patient-level 研 究 擬 使 用 Cox 比 例 風 險 分 析 (Cox proportional hazards analysis), 控 制 了 一 些 重 要 的 混 淆 變 數 (confounding factor), 包 括 移 生 壓 力 (colonization pressure), 抗 生 素 的 使 用, 和 疾 病 嚴 重 度 子 計 畫 2 抗 生 素 之 使 用 與 院 內 感 染 抗 藥 性 菌 株 的 變 遷 及 現 況 分 析 以 不 同 地 區 不 同 層 級 代 表 性 醫 院 機 構 之 院 感 資 料 庫 與 醫 院 內 抗 生 素 使 用 之 管 理 方 式 使 用 量 及 抗 生 素 處 方 種 類 資 料 庫 進 行 分 析, 進 而 比 較 院 內 感 染 率 及 院 內 感 染 細 菌 種 類 抗 藥 性 特 性 及 嚴 重 性 之 地 理 變 異 與 長 期 趨 勢

52 子 計 畫 3 醫 院 感 染 管 制 措 施 及 抗 生 素 使 用 對 抗 藥 性 的 影 響 一 研 究 醫 院 本 研 究 係 採 問 卷 調 查 法, 於 97 年 9 月 ~ 12 月 期 間 進 行 調 查, 共 11 家 台 灣 地 區 不 同 層 級 醫 院 參 與, 包 括 7 家 醫 學 中 心 及 4 家 區 域 醫 院, 皆 採 郵 寄 及 電 子 郵 件 方 式 進 行 調 查, 每 間 醫 院 發 放 三 份 問 卷 本 研 究 已 通 過 人 體 試 驗 委 員 會 (IRB) 審 查 二 問 卷 內 容 本 研 究 工 具 採 用 自 擬 問 卷, 參 酌 疾 病 管 制 局 年 醫 院 感 染 管 制 查 核 作 業 及 新 制 醫 院 評 鑑 基 準 等 內 容, 包 括 前 次 查 核 建 議 事 項 改 善 程 度 院 內 感 染 管 制 組 織 醫 院 感 染 管 制 教 育 訓 練 危 機 處 理 等 項 目 亦 參 考 相 關 國 內 外 文 獻, 並 與 數 位 臨 床 及 學 界 之 感 染 管 制 專 家 進 行 數 次 的 研 討 會 議, 始 完 成 問 卷 草 稿, 問 卷 內 容 分 為 三 個 部 份, 第 一 部 分 為 基 本 資 料 人 力 結 構 及 院 內 感 染 管 制 政 策 ; 第 二 部 份 為 抗 生 素 使 用 及 手 術 預 防 性 抗 生 素 使 用 ; 第 三 部 份 為 醫 療 裝 置 使 用 及 防 護 措 施 問 題 三 內 容 效 度 問 卷 內 容 效 度 測 量 係 邀 請 五 位 經 驗 豐 富 之 感 染 管 制 專 家 ( 兩 位 感 染 控 制 醫 師 及 三 位 資 深 感 染 管 制 護 理 師 ) 進 行 專 家 內 容 效 度 檢 測, 針 對 問 卷 各 題 項 之 可 用 性 與 適 切 性 評 分 並 提 供 修 改 意 見 問 卷 內 容 效 度 測 量 採 用 4 等 級 計 分, 若 專 家 勾 選 非 常 不 適 用, 表 示 該 題 與 研 究 目 的 不 相 關 ; 若 勾 選 不 適 用, 表 示 該 題 需 做 修 正 ; 勾 選 適 用, 表 示 該 題 與 研 究 目 的 雖 有 相 關, 但 仍 須 稍 適 修 改 ; 非 常 適 用, 表 示 題 目 與 研 究 目 的 非 常 相 關, 無 須 做 修 正 [24] 專 家 效 度 測 驗 結 果 顯 示, 本 問 卷 內 容 效 度 指 標 為 0.94 四 統 計 資 料 分 析

53 本 研 究 於 問 卷 回 收 後, 使 用 電 腦 套 裝 軟 體 SPSS 15.0 for MS windows, 將 問 卷 調 查 蒐 集 所 得 之 資 料 譯 碼 輸 入 電 腦, 經 檢 誤 後 進 行 統 計 分 析 描 述 性 統 計 方 面, 以 頻 率 百 分 比 平 均 值 等 方 法 呈 現 各 醫 院 基 本 資 料 人 力 結 構 及 感 染 管 制 政 策 執 行 現 況 推 論 性 統 計 方 面 分 為 類 別 及 連 續 性 資 料, 類 別 資 料 以 Pearson s Chi square test 或 Fisher s exact test 檢 定 類 別 資 料 間 有 無 關 聯 性, 例 如, 醫 院 層 級 不 同 與 是 否 進 行 院 內 感 染 管 制 資 訊 回 饋 有 無 關 聯 連 續 性 資 料 以 Student s test 或 Mann-Whitney U test 分 別 檢 定 連 續 變 項 的 平 均 值 或 中 位 數, 如 不 同 醫 院 層 級 其 發 生 群 突 發 之 次 數 或 人 次 數 是 否 有 顯 著 差 異 執 行 推 論 性 統 計 分 析 時, 所 有 的 統 計 量 p 值 小 於 0.05 判 定 達 統 計 顯 著 差 異 子 計 畫 4 建 立 微 生 物 監 測 / 警 示 系 統 本 研 究 植 基 於 本 院 已 建 構 之 醫 院 資 料 系 統 (Hospital Information System, HIS) 與 實 驗 室 資 訊 系 統 (Laboratory Informatory System, LIS) 運 用 Microsoft Office Access 2003 軟 體 建 立 關 聯 式 資 料 庫 (Relational Database, RDB), 藉 由 開 放 式 資 料 庫 連 結 (Open Database Connectivity, ODBC) 驅 動 程 式 建 立 與 本 院 醫 院 資 料 系 統 與 實 驗 室 資 訊 系 統 之 連 結 第 一 期 擷 取 的 資 料 欄 位 包 括 : [PATNUMBER]( 病 歷 號 碼 ) [NAME]( 姓 名 ) [SEX]( 性 別 ) [BENNUMBER]( 身 份 證 字 號 或 護 照 號 碼 ) [BIRTHDATE]( 出 生 年 月 日 ) [LOCCODE]( 送 檢 單 位 ) [ACCESSNUMBER]( 檢 體 唯 一 編 碼 ) [REQDATE]( 申 請 日 期 ) [COLLECTIONDATE]( 採 檢 簽 收 日 期 ) [RESUPDDATE]( 報 告 日 期 ) [LASTUPDTESTDATE]( 最 後 更 新 日 期 ) [TESTCODE]( 檢 驗 碼 ) [TEXTCODE]( 檢 驗 結 果 ) 等 欄 位 資 料 擷 取 以 [ 採 檢 簽 收 日 期 ]2006/01/01 為 起 點 擷 取 之 流 行 病 學 重 要 細 菌, 包 括 Acinetobacter baumannii, Burholderia cepacia, Chryseobacterium species, Enterococcus

54 species, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus (methicillin-susceptible Staphylococcus aureus, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and coagulase-negative Staphylococcus) 另 為 加 速 程 式 處 理 速 度 及 避 免 長 時 間 佔 用 資 料 庫 伺 服 器 資 源 而 影 響 日 常 作 業, 擷 取 之 資 料 以 新 增 查 詢 之 方 式 將 資 料 以 [ 最 後 更 新 日 期 ] 為 切 點 依 時 序 新 增 轉 入 MDB 資 料 表 各 菌 種 培 養 菌 株 數 及 比 率 將 依 單 位 別 分 析 比 較 依 每 週 每 月 分 析 資 料, 計 算 可 能 之 統 計 指 標, 如 : 平 均 數 ± 標 準 差, 中 位 數 ( 範 圍 ),95% 信 賴 區 間 等 計 算 上 述 資 料 時, 將 分 別 以 全 部 微 生 物 資 料, 或 全 部 微 生 物 資 料 刪 除 已 知 群 突 發 之 期 間, 進 行 資 料 分 析 建 立 基 礎 的 所 謂 的 固 有 (endemic) 移 生 (colonization)/ 感 染 (infection) 型 態, 並 訂 定 警 示 標 準 並 回 溯 性 分 析 已 確 定 之 群 突 發, 以 確 認 警 示 系 統 之 可 用 性 一 旦 確 認 可 用 後, 再 進 行 前 瞻 性 監 測, 以 發 現 可 能 之 群 突 發 此 即 時 監 測 / 警 示 系 統 將 與 現 行 院 感 護 士 監 測 並 行, 以 分 析 此 系 統 之 敏 感 性 特 異 性, 陽 性 預 測 值 及 陰 性 預 測 值 子 計 畫 5 加 護 病 房 主 動 微 生 物 篩 檢 對 於 改 善 院 內 感 染 之 評 估 一 針 對 加 護 病 房 實 施 VRE 抗 藥 性 細 菌 主 動 篩 檢 偵 測 及 隔 離 措 施 : (1) 依 美 國 臨 床 及 實 驗 室 標 準 研 究 院 ( 簡 稱 CLSI) 建 議 進 行 抗 微 生 物 劑 感 受 性 報 告, 針 對 每 個 進 入 加 護 中 心 之 新 病 人 均 做 一 次 rectal swab (2) 每 個 月 對 加 護 病 房 所 有 病 人 作 一 次 rectal swab, 一 旦 出 現 陽 性 個 案, 立 刻 執 行 隔 離 措 施, 並 每 週 追 蹤, 直 到 連 續 3 次 陰 性 才 能 解 除 隔 離 (3) 分 析 VRE 移 生 率 與 院 內 感 染 比 率, 並 與 其 它 家 未 實 施 VRE 主 動 篩 檢 醫 學 中 心 比 較 實 施 成 效 二 早 期 偵 測 MRSA 帶 菌 者, 及 早 實 施 隔 離 措 施, 以 降 低 抗 藥 性 細 菌 散 播 :

55 (1) 選 定 內 科 加 護 病 房 為 實 驗 對 象, 對 所 有 住 進 加 護 病 房 的 病 患, 經 由 護 士 或 醫 師 取 得 受 試 者 同 意 書 後, 以 BD GeneOhm TM MSSA assay 進 行 MRSA nasal colonization 主 動 監 測 培 養, 目 標 收 集 200 個 病 人 (2) 針 對 MRSA nasal colonization 主 動 監 測 培 養 陽 性 病 人 採 取 接 觸 隔 離 措 施, 實 驗 結 束 後 分 析 該 病 房 院 內 感 染 MRSA 比 率 子 計 畫 6 呼 吸 照 護 中 心 感 染 管 制 介 入 措 施 對 於 抗 藥 性 細 菌 之 效 益 評 估 本 研 究 為 一 回 朔 性 資 料 分 析 與 前 瞻 性 介 入 措 施 之 研 究 以 立 意 取 樣 方 式, 針 對 北 部 地 區 一 符 合 中 央 健 保 局 照 護 呼 吸 器 依 賴 病 患 之 呼 吸 照 護 中 心 (RCC), 初 期 進 行 內 科 加 護 病 房 致 病 微 生 物 之 資 料 分 析, 包 括 抗 生 素 之 有 效 性 抗 藥 性 微 生 物 (Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus oxacillin-resistant S. aureus(orsa) Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae, Candida) 之 分 析 等 等 接 著 前 瞻 性 採 檢 取 樣, 以 了 解 與 比 較 內 科 加 護 病 房 醫 院 院 內 感 染 狀 況, 包 括 院 內 微 生 物 的 傳 播 狀 況 與 嚴 重 程 度 ; 抗 生 素 之 有 效 性 抗 藥 性 微 生 物 之 分 析 等 等 本 研 究 對 象 包 括 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 之 24 位 呼 吸 照 護 病 房 病 患 為 對 象 子 計 畫 7 急 診 部 暫 留 病 人 抗 藥 性 細 菌 盛 行 率 調 查 研 究 設 計 : 前 瞻 性, 介 入 性, 前 後 比 較 性 研 究 (prospective quasi-experimental uncontrolled before-and-after study design) 研 究 單 位 與 研 究 族 群 : 位 於 北 部 地 區 2200 床 醫 學 中 心, 此 子 研 究 之 研 究 單 位 為 急 診 部, 研 究 對 象 為 急 診 後 等 後 住 院 之 暫 留 區 病 患 此 暫 留 區 床 數 共 41 床, 屬 於 急 診 等 候 內 科 病 房 住 院 之 病 患 留 置 區 域, 此 區 域 為 一 半 開 放 性 空 間, 病 患 與 病 患

56 之 間 僅 於 夜 間 以 簾 幕 區 隔 每 月 平 均 暫 留 人 數 為 450~500 位, 平 均 暫 留 日 數 約 為 2.8 日 研 究 方 式 : 第 一 階 段 監 測 期 ( 期 間 :97 年 6 月 -11 月 (6 個 月 )) 藉 由 監 測 急 診 部 臨 床 培 養 之 痰 液 尿 液 及 其 他 體 液, 了 解 急 診 病 患 致 病 菌 之 菌 種 種 類 及 分 布 抗 生 素 之 有 效 性 監 測 菌 株 包 括 MRSA VRE MDRGNB 等 三 大 類 菌 株 同 時 配 合 結 構 性 病 史 詢 問, 記 錄 其 一 年 內 之 醫 療 相 關 接 觸 史, 主 要 包 含 四 大 類 : 一 是 否 為 其 他 醫 院 住 院 後 之 轉 診 病 患 轉 診 前 於 該 醫 院 之 住 院 天 數 當 次 住 院 之 主 要 原 因 有 無 接 受 抗 微 生 物 製 劑 有 無 接 受 加 護 病 房 治 療 住 院 期 間 有 無 培 養 出 抗 藥 性 細 菌 等 二 一 年 內 之 住 院 病 史 每 次 住 院 之 住 院 天 數 與 主 要 原 因 有 無 接 受 抗 微 生 物 製 劑 有 無 接 受 加 護 病 房 治 療 一 年 內 有 無 曾 經 培 養 出 抗 藥 性 細 菌 等 三 一 年 內 有 無 接 受 門 診 侵 入 性 治 療, 包 括 門 診 化 學 治 療 血 液 透 析 常 規 輸 血 居 家 靜 脈 營 養 注 射 門 診 手 術 等 四 病 患 是 否 居 住 於 長 期 照 護 中 心, 包 括 安 養 中 心 護 理 之 家 或 呼 吸 照 護 中 心 監 測 所 得 之 資 料 可 用 於 建 立 急 診 病 患 發 生 抗 藥 性 感 染 或 移 生 之 背 景 數 據, 並 利 用 上 述 流 行 病 學 資 料 建 立 急 診 病 患 發 生 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 之 危 險 因 子 分 析, 以 釐 清 高 危 險 群 病 患 之 流 行 病 學 特 徵, 並 作 為 修 定 急 診 暫 留 區 之 感 染 控 制 防 護 措 施 之 參 考 第 二 階 段 介 入 期 ( 期 間 :97 年 12 月 -98 年 9 月 (10 月 ))

57 方 法 : (1) 簽 署 病 患 接 受 主 動 微 生 物 篩 檢 同 意 書, 同 時 提 供 感 控 衛 教 資 料 (2) 自 收 案 日 至 離 開 急 診 暫 留 區, 每 三 天 進 行 主 動 微 生 物 篩 檢, 採 檢 部 位 及 方 式 於 後 述 (3) 受 試 病 患 同 樣 配 合 結 構 性 病 史 詢 問, 記 錄 其 一 年 內 之 醫 療 相 關 接 觸 史 (4) 海 報 宣 導 標 準 防 護 措 施 本 階 段 預 期 每 個 月 每 週 收 案 6 人,10 個 月 約 共 收 案 240 人 若 考 慮 主 動 偵 測 及 隔 離 措 施 的 臨 床 效 力 (effectiveness), 並 依 照 第 一 階 段 所 得 之 多 重 抗 藥 性 感 染 或 移 生 之 危 險 因 子 分 析 結 果, 於 第 二 階 段 針 對 高 危 險 群 進 行 重 點 主 動 篩 檢 (targeted active surveillance) 高 危 險 群 及 低 危 險 群 一 旦 住 院, 即 進 入 前 瞻 性 全 院 院 內 感 染 監 測 系 統 一 旦 經 由 此 主 動 篩 檢 培 養 發 現 病 患 有 多 重 抗 藥 性 細 菌 移 生 之 現 象, 即 主 動 通 知 病 房 單 位 進 行 進 一 步 之 感 染 管 制 措 施 主 動 微 生 物 篩 檢 項 目 與 採 檢 部 位 : 多 重 抗 藥 性 細 菌 的 控 制 指 引 大 同 小 異, 其 中 SHEA 指 引 建 議 針 對 高 危 險 群 病 患 進 行 targeted ABC 且 贊 成 忽 略 ABC 等 同 malpractice 而 HICPAC 指 引 建 議, 當 基 本 的 感 染 管 制 措 施 無 法 減 少 病 菌 傳 播 時, 才 實 施 加 強 措 施, 包 括 ABC 然 而 美 國 伊 利 諾 州 及 馬 利 蘭 州 直 接 立 法 要 求 所 有 住 院 病 患 皆 要 針 對 MRSA 及 VRE 進 行 主 動 篩 檢 培 養 (universal surveillance) 採 檢 部 位 包 括 咽 喉 或 呼 吸 道 分 泌 物 鼻 腔 及 腋 下 表 皮 傷 口 留 置 導 管 處 以 及 尿 液 進 行 篩 檢 性 培 養 前 鼻 腔 被 認 為 金 黃 葡 萄 球 菌 主 要 的 reservoir, 且 鼻 腔 移 生 是 金 黃 葡 萄 球 菌 菌 血 症 的 主 要 來 源 [19] 雖 然 鼻 腔 拭 子 培 養 陽 性 率 最 高, 但 是 最 近 研 究 顯 示, 安 養 中 心 住 民 尤 其 是 有 留 置 導 管 者, 鼻 腔 外 之 移 升 是 常 見 的 [20] 此 外, 社 區 感 染 MRSA 鼻 咽 移 生 比 例 較

58 低 [21] 故 本 研 究 擬 針 對 口 咽 腋 下 ( 比 鼠 蹊 部 groin 容 易 執 行 ) 留 置 導 管 處 ( 如 PEG tube) 傷 口 ( 如 壓 瘡 ) 採 檢 至 於 MDRAB, 依 據 院 內 群 聚 事 件 調 查 結 果 顯 示, 咽 喉 或 呼 吸 道 分 泌 物 傷 口 是 成 人 移 生 / 感 染 的 主 要 部 位 由 於 研 究 顯 示, 藉 由 主 動 篩 檢 所 發 現 之 VRE 病 患 數 不 多, 加 上 執 行 肛 門 拭 子 培 養 之 病 患 遵 從 性 差, 故 本 研 究 採 檢 部 位 將 不 包 括 肛 門 拭 子, 因 此, 預 期 會 低 估 VRE 及 ESBL-producing Escherichia coli, Klebsiella pneumonia 盛 行 率, 但 是 可 減 少 錯 誤 分 類 (misclassificatiion) 以 及 MRSA incident carriage 監 測 多 重 抗 藥 性 細 菌, 包 括 VRE MRSA MDRGNB( 包 含 MDRAB MDRPA ESBL-producing Escherichia coli 與 ESBL-producing Klebsiella pneumoniae) 自 收 案 日 至 離 開 急 診 暫 留 區, 每 三 天 進 行 主 動 微 生 物 篩 檢 相 對 於 其 他 多 重 抗 藥 性 細 菌 (MRSA, VRE, MDRAB),ESBL-producing E. coli 及 Klebsiella pneumoniae 的 重 要 reservoir 可 能 來 自 社 區 [22] 加 上 研 究 顯 示,ESBL-producing E. coli 及 Klebsiella pneumoniae 腸 道 移 生 時 間 經 常 超 過 三 個 月 [23], 再 逐 漸 由 社 區 進 入 醫 院 [24], 且 在 病 人 之 間 交 叉 傳 播 [25] 因 此 ESBL-producing E. coli 及 Klebsiella pneumoniae 增 加 的 資 料 越 來 越 多, 但 是 相 關 感 染 管 制 措 施 的 實 證 很 少 [6] 有 效 的 主 動 篩 檢 計 畫 的 必 要 元 素 包 括 (1) 篩 檢 方 法 必 須 即 時, 負 擔 得 起 且 可 靠 ;(2) 臨 床 功 效 (clinical efficacy) 包 括 降 低 傳 播 到 其 他 病 患 及 醫 療 人 員, 藉 由 降 低 獲 得 而 降 低 感 染 ;(3) 執 行 面 包 括 醫 院 及 主 管 單 位 預 算 支 持, 系 統 及 醫 療 人 員 進 行 篩 檢, 教 育 病 人 家 屬 及 醫 療 人 員 足 夠 的 物 資 供 應 ( 單 人 病 室 手 套 隔 離 衣 及 抗 微 生 物 製 劑 ), 處 理 接 觸 隔 離 中 病 患 的 社 會 孤 立 及 病 人 安 全 問 題 的 計 畫 [18] 抗 藥 性 菌 種 實 驗 室 微 生 物 檢 驗 方 式 :

59 MRSA: 棉 棒 接 種 於 mannitol salt agar, 維 持 在 35 恆 溫 下 培 養 48 小 時, 並 將 可 能 成 為 金 黃 色 葡 萄 球 菌 的 菌 落 選 出 後, 再 接 種 到 含 5% 綿 羊 血 的 trypticase soy agar(becton Dickinson,Inc) 並 放 置 在 35 恆 溫 下 持 續 24 小 時 培 養 接 著 以 Staphaureux test(murex Inc., Toronto, Ontario, Canada) 的 latex agglutination 確 定 為 金 黃 色 葡 萄 球 菌 後, 再 以 oxacillin 紙 錠 篩 選 出 MRSA, 最 後 以 Microscan 確 定 (Analog Devices, Inc., Norwood,MA) ESBL: 主 要 鑑 定 二 種 菌 種,K. pneumoniae 及 E. coli 首 先 將 肛 門 拭 紙 接 種 於 加 有 10-mg/ml ceftazidime 的 MacConkey agar(difco, Inc., Livonia, MI), 長 出 的 菌 落 接 著 以 API strips(biomereux, St.Louis, MO) 及 spot indole testing 鑑 定 所 有 K. pneumoniae 及 E. coli, 並 依 美 國 臨 床 實 驗 室 標 準 (CLSI) 以 抗 生 素 紙 錠 檢 測 其 敏 感 性 檢 測 之 抗 生 素 包 括 ceftazidime 及 ceftazidime/clavulanic acid 的 E-test(AB Biodisk, Inc., Solna, Sweden) 檢 測 ESBL 的 產 生 VRE: 肛 門 拭 紙 接 種 至 含 有 6µg/ml Vancomycin 的 Enterococcosel agar(becton Dickinson Inc.), 在 35 恆 溫 下 培 養 48 小 時 分 離 出 的 菌 株 再 以 L-pyroglutamic acid-β-naphthylamide 檢 測 菌 株 均 需 鑑 定 其 菌 種 名 稱, 並 以 E-test(AB Biodisk, Inc) 確 定 其 對 Vancomycin 抗 藥 性 因 考 慮 成 本 及 可 推 廣 性, 以 及 現 有 之 實 證, 本 計 劃 主 動 篩 檢 以 傳 統 微 生 物 培 養 方 式 但 是, 有 研 究 顯 示 傳 統 培 養 需 要 2-4 天, 且 敏 感 度 不 及 分 子 偵 測 方 法 若 加 上 標 準 防 護 措 施 遵 從 度 不 高, 則 可 能 多 重 抗 藥 性 細 菌 已 經 散 播 出 去, 而 影 響 主 動 偵 測 及 隔 離 措 施 的 臨 床 功 效 近 年 來 以 real-time PCR 快 速 並 敏 感 地 偵 測 MRSA 引 起 相 當 多 的 關 注, 故 本 計 畫 擬 選 擇 部 分 檢 體 進 行 分 子 偵 測 方 法 譬 如 每 位 病 患 收 案 日 的 咽 喉 拭 子, 比 例 則 依 經 費 是 否 足

60 夠 決 定 Real-time PCR 分 子 偵 測 方 法 成 本 效 益 (cost benefit) 將 因 研 究 族 群 MRSA 移 生 或 感 染 發 生 率 PCR 預 測 能 力 及 感 染 管 制 措 施 遵 從 性 而 異 [26] 資 料 收 集 : 收 集 年 齡 性 別 基 本 疾 病 過 去 一 年 內 之 醫 療 暴 露 相 關 病 史 ( 就 醫 / 住 院 / 服 用 抗 微 生 物 製 劑 / 門 診 侵 入 性 醫 療 處 置 或 手 術 / 安 養 中 心 或 呼 吸 照 護 中 心 居 民 等 ) 此 次 急 診 就 醫 之 主 訴 與 診 斷 急 診 暫 留 期 間 醫 療 處 置 ( 包 括 微 生 物 製 劑 尿 管 中 心 靜 脈 導 管 鼻 胃 管 等 ) 臨 床 微 生 物 資 料 將 包 括 此 次 急 診 就 醫 前 ㄧ 年 內 本 院 之 所 有 培 養 報 告, 與 病 患 此 次 至 離 開 急 診 暫 留 區 每 3 天 內 之 主 動 篩 檢 培 養 結 果 感 染 管 制 措 施 : 持 續 推 動 醫 療 人 員 落 實 標 準 防 護 措 施 及 接 觸 防 護 措 施, 並 進 行 手 部 衛 生 的 實 地 稽 核 在 介 入 期 引 入 主 動 偵 測 及 隔 離 (Active detection and isolation, 簡 稱 ADI) 措 施 實 施 主 動 微 生 物 篩 檢, 並 回 顧 一 年 內 本 院 所 有 細 菌 培 養 資 料, 若 有 多 重 抗 藥 性 細 菌 MRSA MDRAB 等 即 立 即 進 行 接 觸 隔 離 防 護 措 施 然 而, 急 診 暫 留 區 之 醫 療 作 業 屬 性 特 殊, 本 院 既 有 指 引 的 不 易 遵 循 [27], 故 擬 用 此 計 劃 重 新 檢 討 修 定, 以 求 因 地 制 宜 實 際 可 行 首 要 面 對 的 議 題, 是 台 灣 區 醫 療 系 統 普 遍 的 問 題, 急 診 暫 留 區 內 能 適 當 與 其 他 病 患 區 隔 ( 一 公 尺 ) 的 空 相 當 有 限 單 人 病 室 隔 離 有 助 於 減 少 MRSA 的 散 播 [28] 本 計 畫 擬 針 對 急 診 部 同 仁 召 開 共 識 會 議, 也 擬 設 計 民 眾 版 的 多 重 抗 藥 性 細 菌 的 衛 教 單 張 給 病 患 及 陪 病 家 屬, 以 共 同 營 造 維 護 乾 淨 的 醫 療 環 境 回 顧 2003 年 SARS 疫 情, 隱 形 SARS 病 患 因 腹 瀉 加 上 陪 病 者 及 醫 療 人 員 未 落 實 標 準 防 護 措 施, 而 導 致 急 診 暫 留 區 環 境 被 SARS 冠 狀 病 毒 污 染 最 近 研 究 再 度 證 實 MRSA 帶 菌 者 有 腹 瀉 與 環 境 MRSA 污 染 有 關 [29] 因 此,

61 若 病 患 有 腹 瀉 且 依 賴 他 人 照 顧 者, 篩 檢 應 落 實 標 準 防 護 措 施, 也 可 以 考 慮 進 行 主 動 篩 檢 生 物 統 計 分 析 : 以 臨 床 送 檢 培 養 結 果, 依 最 近 就 醫 史 以 interrupted time series 分 析 多 重 抗 藥 性 細 菌 移 生 的 盛 行 率 及 發 生 率 以 收 案 日 主 動 篩 檢 結 果 分 析 三 個 採 撿 部 位 MRSA MDRAB 及 MDRPA 的 移 生 率, 並 依 年 齡 性 別 流 行 病 暴 露 史 及 基 本 疾 病 分 層 分 析 針 對 超 過 一 天 的 主 動 篩 檢 病 人 群, 分 析 一 系 列 培 養 結 果, 急 診 暫 留 超 過 48 小 時 新 產 生 的 多 重 抗 藥 性 細 菌 發 生 率, 並 依 年 齡 性 別 流 行 病 學 暴 露 史 基 本 疾 病 及 急 診 暫 留 區 的 醫 療 處 置 進 行 分 層 分 析 針 對 主 動 篩 檢 結 果 有 多 重 抗 藥 性 細 菌 移 生, 與 前 瞻 性 全 院 院 內 感 染 監 測 資 料 比 對, 分 析 不 同 體 位 主 動 篩 檢 對 後 續 院 內 感 染 的 預 測 兩 個 階 段 methicillin-susceptible Staphylococcus aureus susceptible Acinetobacter baumannii 及 Pseudomonas aeruginosa 的 移 生 盛 行 率 及 感 染 率 將 同 時 比 較, 以 控 制 病 人 及 病 嚴 重 度, 送 檢 量 穩 定 成 本 效 益 (cost-effectiveness): 我 們 將 針 對 急 診 暫 留 病 人 住 院 後 發 生 的 多 重 抗 藥 性 細 菌 院 內 感 染 或 移 生, 依 照 高 危 險 群 / 低 危 險 群, 第 一 階 段 / 第 二 階 段 分 層 分 析 其 中 高 危 險 群 可 能 包 括 一 年 內 重 複 住 院, 他 院 轉 入, 血 液 透 析, 長 期 照 護 機 構 ( 包 括 呼 吸 照 護 中 心 安 養 中 心 )(CDC 2006 指 引 ), 病 史 上 曾 經 有 過 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 或 移 生 等 因 子 本 研 究 預 期 低 危 險 群 的 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 或 移 生 發 生 率 在 第 一 階 段 及 第 二 階 段 皆 較 低 若 高 危 險 群 第 二 階 段 若 比 第 一 階 段 有 下 降 趨 勢, 則 表 示 介 入 措 施 有 效 但 是 由 於 考 慮 急 診 暫 留 區 手 部 衛 生 遵 從 性 及 接 觸 隔 離 防

62 護 措 施 困 難 實 施, 有 可 能 影 響 ADI 的 臨 床 功 效 此 外 目 前 也 不 清 楚 實 施 ADI 所 需 之 感 控 措 施 遵 從 性 閥 值 為 何? 因 此 這 些 因 素 將 列 入 本 研 究 分 析 之 中 子 計 畫 8 建 立 院 內 感 染 管 制 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心 : 統 合 分 子 流 行 病 學 於 醫 療 機 構 之 群 突 發 調 查 預 防 及 抗 藥 性 細 菌 之 監 測 ( 一 ) 實 驗 菌 株 的 保 存 l. 實 驗 菌 株 的 來 源 收 集 南 區 醫 院 感 染 輔 導 計 畫 送 檢 之 細 菌, 特 別 是 相 同 特 殊 單 位 同 一 個 月 內 有 兩 株 以 上 相 同 種 類 之 院 內 感 染 菌 株 ; 這 些 菌 株 先 經 過 一 般 細 菌 室 生 化 檢 驗 API-20E(bioMerieux, Marcyl'Etoile,France) 等 方 法 鑑 定 所 有 收 集 菌 種 再 經 VITEK 系 統 檢 視 2. 菌 種 的 培 養 與 保 存 菌 種 之 保 存 是 將 由 單 一 菌 落 接 種 於 3ml Luria-Bertani(LB) 培 養 液 中 於 37 C 以 250 rpm 震 盪 培 養 隔 夜 後, 取 0.9ml 的 菌 液 加 入 0.3ml 的 甘 油 (glycerol), 使 菌 液 與 甘 油 的 比 例 是 3:1, 直 接 置 於 -70 C 冷 氣 櫃 中 保 存 欲 培 養 細 菌 時, 從 -70 C 冷 凍 櫃 中 直 接 取 出 保 存 的 菌 株, 將 其 接 種 在 LB 培 養 盤 上,37 C 培 養 箱 中 培 養 隔 夜 後, 將 長 出 的 菌 落 次 培 養 於 LB 培 番 液 中 做 新 鮮 培 養 (fresh culture) ( 二 ) 抗 生 素 敢 感 受 性 試 驗 l. 抗 生 素 稀 釋 試 驗 單 一 菌 落 取 得 的 細 菌 先 以 3ml LB 培 奏 液 培 養 隔 夜 後, 取 適 當 PBS 溶 液 (PBS:137mM NaCl, 2.7mM KCl, 4.3mM Na 2 PO 4 ) 加 以 稀 釋, 以 spectrophotometer (Beekman) 於 OD 600nm 測 量 數 值 為 0.3, 即 為 標 準 濃 度 每 一 組 試 驗 準 備 6 支 的 3ml LB 培 養 液, 依 序 配 置

63 和 256 mg/l 不 同 的 抗 生 素 濃 度 最 後 於 每 根 試 管 中 加 入 200µl 的 標 準 菌 液 於 抗 生 素 溶 液 中, 混 合 均 勻 後 置 於 37 C 培 養 箱,16-20 小 時 後 觀 察 記 錄 結 果 2. 瓊 脂 稀 釋 試 驗 將 LB 培 養 基 滅 菌 後, 放 於 55 C 水 浴 鍋 (Kansin onstrument) 中, 待 溫 度 平 衡, 加 入 適 量 上 述 不 同 濃 度 的 抗 生 素 混 合 均 勻 後, 倒 入 培 養 皿 中 待 冷 卻 成 型 最 後 將 欲 篩 檢 之 菌 株 接 種 於 培 養 皿 上, 待 隔 日 觀 察 3. E-test 首 先 取 菌 落 接 種 於 3ml LB 培 養 液 中, 隔 夜 後 將 菌 液 利 用 PBS 溶 液 將 菌 液 濃 度 調 整 至 OD 6oonm 為 0.3 以 無 菌 棉 花 棒 沾 濕 標 準 細 菌 懸 浮 液, 將 棉 花 棒 於 液 面 上 方 的 試 管 壁 內 輕 輕 擠 壓 轉 動, 以 除 去 過 多 的 接 種 原 沾 濕 的 棉 棒 均 勻 塗 抹 在 Mueller-Hinton(M-H) 培 養 基 (DIFCO) 上, 將 所 需 的 E strip(ab BIODISK) 貼 於 培 養 基 的 表 面 即 可 E strip 是 一 條 含 累 進 性 抗 生 素 濃 度 的 紙 條, 可 利 用 來 偵 測 抗 生 素 對 細 菌 的 MIC 一 般 Estrip 可 分 為 兩 種, 一 是 兩 頭 都 含 有 抗 生 素 主 要 用 來 偵 測 超 廣 效 性 乙 內 醯 胺 酶, 另 一 種 是 含 單 一 抗 生 素 只 要 用 來 做 一 般 MIC 的 偵 測 (NCCLS, 2002) 4.Double-disc test 首 先 塗 菌 於 M-H 培 養 基 上, 方 法 如 上 述 E-test, 將 所 需 的 抗 生 素 紙 錠 貼 於 瓊 脂 培 養 基 表 面, 此 實 驗 是 比 較 兩 種 不 同 紙 錠 的 抑 菌 圈, 判 斷 是 否 產 生 超 廣 效 性 乙 內 醯 胺 酶 一 種 紙 錠 為 cefotaxime 或 eftazidime, 另 種 紙 錠 則 同 時 含 有 cefotaxime 或 ceftazidime 和 乙 內 醯 胺 酶 抑 制 劑 clavulanic acid, 相 距 30mm Cefepime 與 amoxicillin-clavulanic acid 需 分 別 放 置 相 隔 20 mm 與 30mm[17]

64 ( 三 ) 質 體 的 抽 取 與 分 析 取 培 養 隔 夜 的 E. coli 於 eppendorff 中, 離 心 10,000Xg,1min, 收 集 沈 澱 的 細 菌, 移 除 上 清 液 後, 加 入 solution Ⅰ(50mM glucose/ 10mM EDTA/ 2mg/ml lysozyme), 使 pellet 再 懸 浮, 加 入 solution Ⅱ(0.2M NaOH/ 1%SDS) 混 合 均 勻, 冰 上 反 應 10mins, 再 加 入 solution Ⅲ(5M potassium acetate, ph4.8), 經 冰 上 反 應 5mins, 離 心 10,000Xg,15mins, 避 免 接 觸 到 底 部 的 蛋 白 質 沈 澱, 盡 量 吸 取 上 清 液 至 新 eppendorff 中, 加 入 等 量 體 積 的 phenol/chloroform (1:1) (vol/vol), 劇 烈 vortex 後, 離 心 10000Xg,5min, 待 溶 液 分 層 將 上 清 液 移 至 新 eppendorff 中, 重 覆 上 述 步 驟 兩 次, 再 以 兩 倍 體 積 的 絕 對 酒 精 於 -20,30mins 沈 澱 DNA 離 心 10,000Xg,15mins 後, 去 除 酒 精 並 乾 燥 DNA pellet, 以 TE 80 buffer(10mm Tris-HCl, ph8.0/ 1mM EDTA) 溶 解 DNA pellet, 經 BamHI 切 開 plasmid,37 水 浴 隔 夜, 再 用 0.8% agarose gel/ TBE system 來 跑 電 泳 分 離 DNA, 以 EtBr (Ethidium Bromide) 染 色 後 觀 察 [18] ( 四 ) 完 整 染 色 體 製 備 取 培 養 隔 夜 的 菌 株 以 PettIV(10mM Tris-HCl, ph 8.0, 1M NaCl) 清 洗 2-3 次 使 菌 液 濃 度 為 1x10 9, 置 於 40 保 熱 裝 置 中 保 溫 另 一 方 面 把 1% low melting temperature agarose (LMP agarose) 於 70 溶 解 後 置 於 40 保 熱 裝 置 中 保 溫 待 二 者 溫 度 恆 定 後 各 取 500 均 勻 混 合 取 100 注 入 模 型 中 置 -205 使 凝 固 後 之 塊 狀 放 入 10ml EC lysis (6mM Tris-HCl, ph 8.0, 1M NaCl, 100mM EDTA 0.5% Brij-58, 0.2% deoxycholate, 0.5% lauroyl sarcosine, 1mg/ml lysozyme 20mg/ml Rnase) 中 於 37 作 用 24 小 時 去 除 細 胞 壁 和 RNA 為 完 成 後, 將 塊 狀 置 於 10ml ESP(0.5M EDTA, 1% lauroyl sarcosine, 1mg/ml proteinase K) 50 作 用 24 小 時 二 次 去 除 蛋 白 質 以 PMSF buffer(10mm Tris-HCl, ph 8.0, 100mM EDTA,

65 1mM phenhlmethylsulfonyl fluoride) 清 洗 一 小 時 以 抑 制 EPS proteinase K 再 以 TE buffer(10mm Tris-HCl, ph 8.0, 100mM EDTA) 清 洗 三 次 各 一 小 時 於 4 和 0.5M EDTA 中 保 存 ( 五 ) 限 制 酵 素 反 應 將 製 備 完 整 染 色 體 之 塊 狀 以 適 當 酵 素 緩 衝 液 清 洗 三 - 四 次 使 之 達 酵 素 反 應 最 佳 狀 況 加 入 10-20unit 之 酵 素 於 適 當 溫 度 中 作 用 過 夜 ( 六 ) 脈 衝 電 泳 法 (PFGE) Size marker 和 限 制 酵 素 反 應 染 色 體 之 塊 狀 以 0.5 倍 TBE 緩 衝 液 清 洗 三 四 次, 使 之 和 電 泳 緩 衝 液 達 平 衡, 放 入 agarose gel 樣 品 槽 再 以 1%LMP agarose 將 之 填 滿 置 於 4 C 十 分 鐘 另 一 方 面 把 適 量 0.5xTBE 緩 衝 液 注 入 電 泳 槽 中 並 與 冷 卻 系 統 連 接 使 緩 衝 液 保 持 15 C 把 agarose gel 放 入 電 泳 槽 中 設 定 電 壓 running time 和 pulse time 後 啟 動 電 源 電 泳 完 畢 以 EtBr 染 色 後 UV 燈 觀 察 並 拍 照 ( 七 ) 等 電 點 電 泳 分 析 (Isoelectric focusing) 取 培 養 隔 夜 的 菌 株 置 於 eppendorff 中, 離 心 10,000Xg,1min, 收 集 沈 澱 的 細 菌, 移 除 上 清 液 後, 加 入 0.1M phosphate buffer (PH7.0) 使 pellet 再 懸 浮, 以 超 音 波 及 低 溫 急 速 冷 凍 及 解 凍 技 術 使 細 菌 破 裂 獲 得 粗 抽 取 含 β-lactamase 樣 品 以 polyacrylamide gels ph (pharmacia Biotech) 進 行 等 電 點 電 泳 分 析 小 時 以 TEM-1 TEM-15 SHV-2 SHV-5 為 standard[19] ( 八 ) 聚 合 酵 素 連 鎖 反 應 (PCR) 抗 藥 性 質 體 DNA 抽 取 後 以 TEM SHV 或 CTX-M 專 一 性 的 引 子 (primer)tem: T1(5 ATAAAATTCTTGAAGACGAAA), T2(GACAGTTACCAATGCTTAATC), SHV:

66 S1(5 -TGGTTATGCGTTATATTCGCC), S2(5 GGTTAGCGTTGCCAGTGC) (Pai1999) Integron: P1 (5'- CGG ATG AAG GCA ACC CA -3'), P2 (5'- AAG CAG ACT TGA CCT GAT AGT -3') CTX-M1(5'- TGT TGT TAG GAA GTG TGC CGC -3'), CTX-M2(5'- TCG TTG GTG GTG CCA TAG TC -3') 進 行 聚 合 酵 素 連 鎖 反 應, 反 應 條 件 94 5 分 鐘,94 1 分 鐘,55 1 分 鐘 10 秒,72 1 分 鐘 20 秒,5 循 環,94 2 分 鐘,55 1 分 鐘 10 秒,72 1 分 鐘 20 秒,25 循 環, 最 後 72 C 3 分 鐘 反 應 後 的 產 物 取 5µl 做 電 泳 分 析, 並 在 紫 外 線 照 射 下 觀 察 及 照 相 [11, 13] ( 九 ) DNA 核 酸 之 定 序 l. 回 收 膠 體 上 的 DNA 片 段 將 電 泳 膠 體 上 所 欲 分 離 的 DNA 片 段 切 下, 置 於 微 量 離 心 管 中, 以 Gel Extraction Miniprep Kit(Viogene) 藉 由 親 和 性 層 析 法 回 收 首 先 將 膠 體 於 微 量 離 心 管 中 壓 碎, 加 入 500µ1Buffer GEX 於 60 C 作 用 l0 分 鐘 使 膠 體 完 全 溶 解, 全 部 吸 取 至 700µ1 column 中, 將 整 根 column 置 於 乾 淨 2ml 微 量 離 心 管 中, 以 rpm 離 心 1 分 鐘, 使 DNA 滯 留 於 column 中 的 樹 脂 (resin) 去 除 下 面 離 心 管 中 的 液 體, 再 加 入 500µL wash l 到 column 中, 重 複 上 述 離 心 步 驟 再 加 入 500µ1wash II 到 column 中, 重 複 上 述 離 心 步 驟 將 column 放 置 於 新 的 微 離 心 管, 置 於 室 溫 2 分 鐘 使 wash Ⅱ 中 酒 精 完 全 揮 發, 再 加 入 20 至 50 µl TE 緩 衝 液 於 column 中, 置 於 室 溫 2 分 鐘 使 DNA 溶 解, 以 12,000 rpm 離 心 2 分 鐘, 離 心 後 所 得 液 體 即 為 回 收 的 DNA 2. 定 序 前 的 聚 合 酶 連 鎖 反 應 首 先 取 適 量 回 收 的 DNA(200-5O0ng), 加 入 4µ1 的 5X sequencing buffer (PE Biosystems Foster City),3.2ul (l pmole) 的 適 當 引 子,4µ1terminator ready reaction mix (PE Biosystems Foster City), 最 後 補 水 到 20µ1 將 上

67 述 材 料 放 入 超 微 量 離 心 管 中, 混 合 均 勻 後, 置 於 Perkin-Elmer (model 2400, Norwalk, Connecticut,U.S.A) 中 進 行 反 應 96 C 10 秒 50 C 5 秒 60 C 4 分 鐘 共 25 個 循 環 準 備 將 PCR 完 產 物 回 收 3. PCR 產 物 回 收 PCR 產 物 的 回 收 最 主 要 是 把 引 子 去 掉 將 欲 回 收 的 PCR 產 物, 置 於 微 量 離 心 管 中, 以 PCR Clean up Purification Kit (Viogene) 藉 由 親 和 性 層 析 法 回 收 首 先 加 入 500µ1 Buffer PX 於 放 有 PCR 產 物 的 微 量 離 心 管 中, 待 完 全 混 合 均 勻 後 吸 取 放 入 700 µ1 column 中, 將 整 根 column 置 於 乾 淨 2mI 微 量 離 心 管 中, 以 rpm 離 心 l 分 鐘, 使 DNA 留 於 column 中 的 樹 脂 (resin) 去 除 下 面 離 心 管 中 的 液 體, 再 加 入 500µ1 wash l 到 column 中, 重 複 上 述 離 心 步 驟 再 加 入 500 µl wash II 到 column 中, 重 複 上 述 離 心 步 驟 將 column 放 置 於 新 的 微 離 心 管, 置 於 室 溫 2 分 鐘 使 wash II 中 酒 精 完 全 揮 發, 再 加 入 20 至 5Oµ1 TE 緩 衝 液 於 colum, 置 於 室 溫 2 分 鐘 使 DNA 溶 解, 以 12,000 rpm 離 心 2 分 鐘, 離 心 後 下 面 液 體 即 為 回 收 的 PCR 產 物 4. DNA 定 序 將 回 收 的 PCR 產 物, 利 用 真 空 抽 取 乾 燥 後, 由 ABI PRISM 3l0 Genetic Analyzer 進 行 DNA 定 序

68 三 結 果 子 計 畫 1 評 估 感 染 控 制 措 施 對 醫 療 相 關 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 的 影 響 第 一 部 份 (MRSA) 台 大 醫 院 1981 至 2003 年, 年 度 全 院 金 黃 葡 萄 球 菌 引 起 的 院 內 感 染 持 續 增 加, 平 均 每 年 4.1%( 範 圍 %), 發 生 率 在 2000 年 達 到 高 峰 而 年 的 觀 察 值 皆 低 於 預 期 值 ( 圖 一 ) 其 中,MRSA 增 加 幅 度 明 顯 ( 平 均 每 年 10.9%, 範 圍 %), 至 2000 年 達 高 峰, 而 年 的 觀 察 值 皆 低 於 預 期 值 至 於 MSSA 在 1989 年 達 到 高 峰, 整 體 而 言 逐 漸 下 降 ( 每 年 平 均 2.5%, 範 圍 1.9%-3.1%), 且 年 無 明 顯 改 變 金 黃 葡 萄 球 菌 院 內 血 流 感 染 逐 年 增 加 ( 平 均 每 年 11.1%, 範 圍 10.1%-12.2%), 至 2000 年 達 高 峰 其 中 MRSA 增 加 幅 度 更 大 ( 平 均 每 年 18.6%, 範 圍 %), 至 2000 年 達 高 峰 而 年 觀 察 值 皆 明 顯 低 於 預 測 值 MSSA 血 液 感 染 發 生 率 也 增 加 ( 每 年 平 均 3.0%, 範 圍 %),1995 年 達 高 峰 針 對 年 全 院 門 診 急 診 及 住 院 病 人 所 有 臨 床 菌 株 資 料 分 析,MSSA 病 人 數 持 續 增 加, 而 MRSA 病 人 數 至 2003 年 12 月 達 高 峰, 爾 後 明 顯 減 少 每 月 MRSA 盛 行 率 及 盛 行 密 度 持 續 增 加, 至 2003 年 5 月 達 高 峰 將 MRSA 依 體 外 抗 生 素 感 受 性 分 類 為 第 一 類 ( 典 型 的 社 區 型 MRSA), 第 二 類, 及 第 三 類 ( 典 型 的 院 內 感 染 型 MRSA)( 圖 二 ) 平 均 而 言, 第 一 類 很 少, 但 2003 年 9 月 之 後 病 人 數 增 加 第 二 類 病 人 數 居 次, 但 持 續 增 加, 至 2006 年 9 月 達 高 峰 第 三 類 病 人 數 最 多,1993 年 至 2001 年 1 月 之 間 病 人 數 快 速 增 加,2004 年 1 月 之 後 明 顯 減 少, 在 加 護 病 房 及 ㄧ 般 病 房 趨 勢 ㄧ 致 且 與 院 內 感 染 個 案 資 料 趨 勢 ㄧ 致 MRSA 移 生 或 感 染 個 案 依 照 流 行 病 學 資 料 分 為 院 內 MRSA( 入 院 2 天 之 後 新 獲 得 的 MRSA, 且 符 合 其 他 院 內 感 染 收 案 定 義 ), 及 社 區 MRSA( 住 院 前 或 入 院 2 天 內 培 養 出 MRSA) 社 區 MRSA

69 個 案 數 在 2005 年 4 月 達 到 高 峰,MRSA 個 案 數 至 2006 年 3 月 達 高 峰, 無 減 少 趨 勢 社 區 MRSA 血 流 感 染 個 案 數 增 加 快 速, 在 1994 年 4 月 至 2001 年 4 月 間 超 過 MSSA 血 流 感 染 個 案 數, 近 年 來 個 案 數 穩 定, 略 低 於 MSSA 個 案 數 針 對 年 全 院 住 院 病 人 分 析, 雖 然 全 院 MRSA 移 生 或 感 染 病 人 數 呈 現 穩 定 狀 態, 住 院 2 天 後 MRSA 新 增 個 案 數 逐 漸 減 少 ( 圖 三 ) 第 二 部 份 (MDRAB) 台 大 醫 院 自 1998 年 發 現 第 一 例 PDRAB( 現 稱 XDRAB),1999 年 年 間 月 感 染 密 度 快 速 增 加, 而 2004 年 開 始 的 全 院 手 部 衛 生 運 動 改 變 了 XDRAB 的 趨 勢 及 程 度 ( 圖 四 ) 為 避 免 醫 療 相 關 感 染 監 測 低 估 MDRAB 嚴 重 度, 本 計 劃 進 ㄧ 步 分 析 2002 年 至 2007 年 臨 床 分 離 微 生 物 資 料 ( 圖 五 顯 示 住 院 病 人 中 CRAB 及 XDRAB 帶 菌 密 度 逐 年 增 加,2006 年 年 明 顯 改 善 ( 圖 六 七 ) CSAB 帶 菌 密 度 改 善 以 加 護 病 房 為 主, 但 病 房 持 續 上 升, 值 得 警 惕 至 於 CRAB 在 加 護 病 房 及 其 他 單 位 皆 有 明 顯 改 善 ( 圖 八 ) CRAB 帶 菌 者 新 增 個 案 及 之 前 帶 菌 者 2005 年 之 後 有 明 顯 減 少, 但 輸 入 個 案 ( 社 區 或 轉 院 個 案 ) 微 幅 增 加 ( 圖 九 ), 應 持 續 監 控, 並 加 強 急 診 單 位 同 仁 之 警 覺, 以 避 免 在 急 診 暫 留 區 散 播 故 本 計 劃 子 計 劃 七 強 調 急 診 之 多 重 抗 藥 性 微 生 物 之 感 染 控 制 措 施 分 析 2004 年 年 藥 物 使 用 情 形 顯 示, 下 列 藥 物 之 使 用 與 XDRAB 或 MDRAB 之 發 生 ( 相 對 於 其 他 的 AB) 有 關 : ciprofloxacin/levofloxacin/moxifloxacin 及 imipenem/meropenem

70 子 計 畫 2 抗 生 素 之 使 用 與 院 內 感 染 抗 藥 性 菌 株 的 變 遷 及 現 況 分 析 分 析 三 家 醫 學 中 心 靜 脈 注 射 用 後 線 抗 生 素 之 使 用 量 以 及 各 項 院 內 感 染 率 數 據, 各 醫 學 中 心 之 後 線 抗 生 素 使 用 負 荷 量 有 很 大 的 差 異, 以 2007 年 為 例, 各 院 carbapenems 使 用 量 由 DDD/1,000 人 日 ( 高 低 比 為 1:1.6),quinolones 為 DDD/1,000 人 日 ( 高 低 比 為 1:2.7), glycopeptides 為 DDD/1,000 人 日 ( 高 低 比 為 1:2.3), 抗 黴 菌 藥 為 DDD/1,000 人 日 ( 高 低 比 為 1:3.2) ( 附 表 一 ) 整 體 而 言, 除 glycopeptides 外,A 醫 院 各 類 抗 生 素 及 抗 黴 菌 藥 都 有 最 高 的 使 用 量 ; 而 B 醫 院 各 類 抗 生 素 及 抗 黴 菌 藥 的 使 用 量 相 對 都 是 較 低 的 而 反 映 在 各 項 院 內 感 染 率 數 據 為 A 醫 院 有 最 高 之 總 院 內 感 染 率 血 流 感 染 率 及 黴 菌 菌 血 症 感 染 率 ( 附 表 二 ) 子 計 畫 3 醫 院 感 染 管 制 措 施 及 抗 生 素 使 用 對 抗 藥 性 的 影 響 目 前 本 研 究 已 將 第 一 部 份 問 卷 寄 給 參 與 研 究 之 11 家 醫 院, 並 已 完 成 回 收 6 份 問 卷, 後 續 問 卷 的 回 收 與 發 放 正 持 續 進 行 中, 進 度 符 合 研 究 期 程 ; 本 年 度 期 末 成 果 報 告 就 回 收 的 6 份 問 卷 彙 整 後, 經 初 步 的 統 計 分 析, 將 第 一 部 份 結 果 呈 現 如 下 : 一 醫 院 基 本 資 料 本 研 究 目 前 共 回 收 6 家 不 同 層 級 醫 院 問 卷, 所 有 醫 院 (N=6,4 家 醫 學 中 心 ;2 家 區 域 醫 院 ) 的 全 院 病 床 平 均 數 為 1255 床, 佔 最 多 數 者 為 急 性 一 般 病 床 (1061 床 ), 最 少 者 為 隔 離 病 床 (20 床 ); 全 院 病 床 急 性 一 般 病 床 及 加 護 病 床 數 在 醫 學 中 心 平 均 為 1555 床 1365 床 及 100 床 ; 而 在 區 域 級 以 下 醫 院 則 為 653 床 454 床 及 60 床 在 病 人 平 均 住 院 天 數 方 面, 所 有 醫 院 以 內 科 加 護 病 房 平 均 住 院 天 數 最 高 為 9.2 天, 兒 科 加 護 病 房 平 均 住 院 天 數

71 最 低 為 6.5 天, 醫 學 中 心 與 區 域 級 以 下 醫 院 病 人 平 均 住 院 天 數 的 比 較 上, 兩 者 並 無 達 到 統 計 上 顯 著 差 異 二 感 染 管 制 人 力 受 訪 醫 院 中,50.0% 的 醫 院 有 全 職 的 感 染 管 制 醫 師 (25.0% 醫 學 中 心 及 100% 區 域 級 以 下 醫 院 ) 全 數 受 訪 醫 院 皆 有 全 職 的 感 染 管 制 護 理 師 50.0% 有 全 職 感 染 管 制 醫 檢 師 ( 僅 醫 學 中 心 有 ) 如 此 的 人 力 配 置,50.0% 的 填 答 者 (50.0% 醫 學 中 心 及 50.0% 區 域 級 以 下 醫 院 ) 感 到 該 院 的 感 染 管 制 人 力 不 足 三 感 染 管 制 政 策 各 醫 院 目 前 所 採 取 之 院 內 感 染 監 測 方 法 包 含 全 院 (100%) 加 護 病 房 (83.3%) 侵 入 性 導 管 (100%) 與 特 殊 病 原 菌 (VRE MRSA 等 )(83.3 %) 監 測 等 感 控 監 測 資 料 回 饋 醫 院 內 各 單 位 分 佈, 包 括 給 全 院 (33.3%) 所 有 醫 療 單 位 (50.0%) 急 診 (16.7%) 一 般 病 房 (50.0%) 加 護 病 房 (50.0%) 精 神 病 房 (33.3%) 特 殊 病 房 (33.3%) 護 理 部 (66.7%) 企 劃 室 (16.7%) 醫 療 品 質 委 員 會 (16.7%) 在 收 集 院 內 感 染 資 料 時, 全 數 醫 院 表 示 收 集 院 感 資 料 時 曾 面 臨 困 難, 包 括 醫 院 缺 乏 電 腦 化 蒐 集 資 料 (100%) 電 腦 軟 體 使 用 的 訓 練 不 足 (50.0%) 缺 乏 資 料 分 析 的 能 力 (33.3%) 資 料 無 法 說 服 各 相 關 單 位 進 行 改 善 (50.0%) 人 力 不 足 (33.3%) 院 方 對 院 內 感 染 資 料 不 重 視 (16.7%) 或 院 方 無 意 整 合 各 相 關 單 位 合 作 進 行 改 善 (16.7%) 等 問 題 子 計 畫 4 建 立 微 生 物 監 測 / 警 示 系 統 1. 建 立 電 腦 化 自 動 分 析 監 測 / 警 示 系 統 資 料 庫 已 成 功 運 用 Microsoft Office Access 2003 軟 體 建 立 關 聯 式 資 料 庫 (Relational Database, RDB), 藉 由 開 放 式 資 料 庫 連 結 (Open Database

72 Connectivity, ODBC) 驅 動 程 式 建 立 與 本 院 醫 院 資 料 系 統 與 實 驗 室 資 訊 系 統 之 連 結, 並 運 用 新 增 查 詢 之 方 式 以 將 擷 取 之 資 料 以 [ 最 後 更 新 日 期 ] 為 切 點 依 時 序 新 增 轉 入 MDB 資 料 表 程 式 執 行 之 效 能 如 預 期 未 對 臨 床 日 常 作 業 造 成 影 響 ( 遲 滯 ) 2. 建 立 可 行 之 監 控 參 數 已 成 功 將 所 擷 取 流 行 病 學 重 要 細 菌, 包 括 Acinetobacter baumannii, Burholderia cepacia, Chryseobacterium species, Enterococcus species, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus (methicillin-susceptible Staphylococcus aureus, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and coagulase-negative Staphylococcus), 資 料 以 單 位 別 及 不 同 時 間 區 間 ( 週 月 年 ) 交 叉 分 析, 並 計 算 其 平 均 數 標 準 偏 差 中 位 數 3. 驗 證 電 腦 化 警 示 參 數 之 可 行 性 利 用 已 經 感 控 調 查 之 群 突 發 案 件 來 驗 證 預 定 警 示 參 數 之 偵 測 效 力, 以 確 認 警 示 系 統 之 可 用 性 2007 年 8 月 至 2008 年 10 月 共 計 有 三 件 紀 錄 有 案 之 群 突 發 調 查 報 告, 分 別 為 :2007 年 07~08 月 4E 病 房 Enterobacter cloacae 群 突 發 事 件 (Outbreak 1) 2008 年 02 月 泌 尿 科 病 患 輸 尿 管 鏡 檢 術 後 疑 似 Pseudomonas aeruginosa 感 染 (Outbreak 2) 2008 年 03 月 5D1 加 護 病 房 Vancomycin-resistant enterococci (VRE) 疑 似 群 聚 (Outbreak 3) 以 2 個 標 準 差 為 判 定 標 準,Outbreak 1 從 月 全 院 分 離 菌 株 數 無 法 發 現 ( 圖 一 ), 但 從 月 單 位 分 離 菌 株 數 來 看, 其 與 整 體 之 平 均 值 及 標 準 差 相 比, 可 發 現 2008 年 08 月 之 分 離 數 超 過 2 個 標 準 差 ( 圖 二 ); 若 以 2006 年 1~12 月 之 平 均 數 加 2 個 標 準 差 為 判 定 標 準, 除 可 發 現 2007 年 07~08 月 04E 病 房 之 群 突 發, 並 可 發 現 2007 年 4~6 月 均 已 超 過 2 個 標 準 差 ( 圖 三 ) Outbreak 2 無 法 由 月 全 院 分 離 菌 株 數 ( 圖 四 ) 或 月 單 位 (06B 09A 09D 11D 病 房 ) 分 離 菌 株

73 數 偵 測 到 ( 圖 五 ) Outbreak 3 可 由 月 全 院 及 單 位 分 離 菌 株 數 發 現 ( 圖 六 ), 且 由 單 為 別 月 分 離 數 可 看 出 2007 年 4~5 月 可 能 有 群 聚 子 計 畫 5 加 護 病 房 主 動 微 生 物 篩 檢 對 於 改 善 院 內 感 染 之 評 估 對 於 加 護 病 房 VRE 主 動 監 測 及 隔 離 措 施,6 月 主 動 監 測 個 案 為 287 例, 移 生 個 案 為 27 例, 移 生 率 為 9.4%,VRE 院 內 感 染 個 案 為 1;7 月 主 動 監 測 個 案 為 305 例, 移 生 個 案 為 34 例, 移 生 率 為 11.1%,VRE 院 內 感 染 個 案 為 2 例,8 月 主 動 監 測 個 案 為 260 例, 移 生 個 案 為 36 例, 移 生 率 為 13.9%, VRE 院 內 感 染 個 案 為 1 例,9 月 主 動 監 測 個 案 為 270 例, 移 生 個 案 為 22 例, VRE 院 內 感 染 個 案 為 0 例, 移 生 率 為 8.2%,10 月 主 動 監 測 個 案 為 288 例, 移 生 個 案 為 19 例, 移 生 率 為 6.6%,VRE 院 內 感 染 個 案 為 1 例, 如 表 一 表 一 加 護 中 心 Vancomycin resistant Entercoccus(VRE) 移 生 率 VRE 監 測 個 數 VRE 移 生 個 數 VRE 移 生 率 (%) 對 於 早 期 偵 測 MRSA 帶 菌 者, 及 早 實 施 隔 離 措 施, 以 96 年 7 月 至 97 年 6 月 為 實 施 主 動 監 測 前 之 對 照 組, 總 計 S.aureus 總 數 為 366 例,MRSA 總 數 為 342 例,MRSA 比 率 為 93.4%, 而 97 年 7 月 開 始 進 行 早 期 偵 測 MRSA 帶 菌 者, 病 人 入 住 內 科 加 護 病 房 則 嚴 格 要 求 醫 謢 人 員 採 行 接 觸 隔 離 措 施, 若 為 MRSA 陽 性 個 案 則 嚴 格 要 求 持 續 以 上 措 施, 從 97 年 7 月 至 97 年 10 月 共 計 監 測 100 位 入 住 內 科 加 護 中 心 之 新 病 人, 共 有 31 位 病 人 被 測 出 帶 有 MRSA, 比 率 為 31%, 對 於 這 些 MRSA 陽 性 病 人 依 照 前 述 要 求 確 實 做 到 接 觸 隔 離 措 施, 由 表 二 可 見, 在 這 段 時 間 內 科 加 護 病 房 MRSA 的 比 例 從 93.4% 降 低 至 91.7%, 雖 然 無 法 武 斷 的 表 示 MRSA 比 率 降 低 原 因 為 早 期 偵 測 成 效,

74 但 是 有 一 定 的 影 響 因 素, 待 此 實 驗 再 持 續 進 行 一 段 時 間 更 可 看 出 此 項 措 施 成 效 表 二 內 科 加 護 病 房 Methecillin resistant S.aureus(MRSA) S.aureus 總 數 MRSA 總 數 MRSA 比 率 (%)

75 子 計 畫 6 呼 吸 照 護 中 心 感 染 管 制 介 入 措 施 對 於 抗 藥 性 細 菌 之 效 益 評 估 Acineto.baumannii (2006) Resistance % RCC ICU Ward Imipenem Ceftazidime Cefepime Ciprofloxacin ampicillin-sulbactam Acinetobacter sp (2006) Resistance % RCC Ward Imipenem Ceftazidime Cefepime Ciprofloxacin ampicillin-sulbactam

76 Resistance % Ps.aeruginosa (2006) RCC ICU Ward Imipenem Ceftazidime Cefepime Ciprofloxacin Levofloxacin Staph.aureus (2006) Resistance % RCC ICU Ward Oxacillin Vancomycin Teicoplanin Drug-resistant bacteria in the Ward, ICU and RCC in 2006 (CGMH)

77 Incidence of Acineto. Baumannii (%) N= *2008: Jan. ~ Jul year * Acineto.baumannii % Imipenem Susceptible Relative resistant Resistant

78 Acineto.baumannii Resistant Relative resistant Susceptible Meropenem % Acineto.baumannii Resistant Relative resistant Susceptible Salbactum %

79 Acineto.baumannii % Tigecycline Susceptible Relative resistant Resistant The incidence of Aciento. Baumannii infection in RCC Site: RCC Duration: January, 2000~ July, 2008 Total numbers of patients with Aciento. Baumannii: 631 Total numbers of cultures with Aciento. Baumannii:

80 Incidence of Ps. Aeruginosa (%) N= *2008: Jan. ~ Jul year * Ps.Aeruginosa % Ciprofloxacin Susceptible Relative resistant Resistant

81 Ps.Aeruginosa % Ceftazidium Susceptible Relative resistant Resistant Ps.Aeruginosa % Amikacin Susceptible Relative resistant Resistant The incidence of Pseudomonas aeruginosa infection in RCC Site: RCC Duration: January, 2000~ July, 2008 Total numbers of patients with Ps.Aeruginosa: 756 Total numbers of cultures with Ps.Aeruginosa: 1442

82 The emerging of multiple-drug resistant Pseudomonas aeruginosa Table 1. Table 1. Demography of patients with nosocomial Ps. Aeruginosa infection, n=103 Variables Total, n=103 Baseline characters Age (years) Male, n(%) 52 (50.5) Chronic lung disease, n(%) 39 (37.9) Cardiovascular disease, n(%) 63 (61.2) ESRD, n(%) 27 (26.2) Liver cirrhosis, n(%) 9 (8.7) DM, n(%) 37 (35.9) Coma, n(%) 46 (44.7) Ventilated days when Ps. Aeruginosa infection Antibiotics treatment duration, days Initial ventilation indication Pneumonia, n(%) 69 (67) Pulmonary edema, n(%) 11 (10.7) Status after CPCR, n(%) 4 (3.9) Airway protect, n(%) 7 (6.8) Neuromuscular disease, n(%) 12 (11.6) Outcome Resistance after antibiotic treatment, n(%) 61 (59.2) Cure of Ps. Aeruginosa infection, n(%) 83 (80.6) Mortality by Ps. Aeruginosa infection, n (%) 24 (23.3) In-hospital mortality, n (%) 39 (37.9) ESRD, End stage renal disease; DM, Diabetes mellitus; CPCR, Cardiopulmonary cerebral resuscitation; ICU, Intensive care unit. Continuous variables expressed as mean + SEM

83 % 60 (%) % 10.7% 3.8% 0 LRI UTI BSI Infection focus, n=103 SSI Figure 1. Table 2. Factors leading to resistance of Ps. Aeruginosa after antibiotic treatment in prolong ventilated patients with nosocomial infection in the RCC, n=103 Factors With resistance Without resistance development, n=61 developement, n=42 p Age, years 72.2 ± ± Male, n(%) 34 (55.7) 18 (42.9) 0.2 Bacteriemia, n (%) 18(25.0) 21 (36.8) 0.15 Pathogen origins from ICU*, n (%) 48 (78.7) 21 (50) Ventilated days when Ps. Aeruginosa infection detection 46.9 ± ± Underlying numbers of combodities, Median (IQR) 2 (1-3) 2 (2-3) 0.96 Days of antibiotics use* 15.2 ± ± ICU, Intensive Care Unit; RCC, Respiratory Care Center *:p < 0.05, continuous variables expressed as mean + SEM

84 Table 3 Resistance rate and time to resistance production after respective antibiotics treatment Treated antibiotics Resistance after antibiotic use, n (%) Time to resistance detection after antibiotic use, days; median, (IQR) Frequent used antibiotics Ceftazidum, n= (44.1) 13 (9-17) Imipenem, n= (71.4) 16 (11-20) Ciprofloxacin, n= (41.3) 11 (7-19) subtotal, n= (51.9) 14 (10-20) Infrequent used antibiotics Tazocin, n= 20 7 (35) 13 (8-14) Cefepime, n= 13 3 (23.1) 21 (11-28) Amikacin, n= 4 0 (0) none subtotal, n= (27) 13 (10-17) 20 * Antibiotics use days Cured group Uncured group n=83 n=20 Figure 2. Summary: 1. Lower respiratory tract infection is the most common site of nosocomial Ps Aeruginosa infection in prolong ventilated patients (figure 1). 2. Ps. Aeruginosa since previous ICU and longer antibiotics use may cause resistance after antibiotics treatment (table 2). It implied that poorly

85 eradicated pathogen from ICU to RCC may develop resistance easily. Also, avoid overuse antibiotics used days may decrease resistance. 3. Frequent used antibiotics (ceftazidium, imipenem and ciprofloxacin) had higher resistance rate [51.9% (44.1%, 71.4% and 41.3%) vs. 27% (35%, 23.1% and 0%)] than infrequent used antibiotics (tazocin, cefepime and amikacin). (table 3) 4. Antibiotics used days of cured group were less than those of uncured group supported that even less days of antibiotics use did not worsen cured rate (figure 2), but did decrease resistance to antibiotics (table 2.). 階 段 成 果 1. 在 過 去 9 年, 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 抗 藥 性 菌 株 之 盛 行 率 逐 年 上 升, 包 括 Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus 2. 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 抗 藥 性 菌 株 之 盛 行 率 遠 高 於 急 性 病 床 與 加 護 病 房 之 病 患 3. 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 抗 生 素 之 抗 藥 性 也 是 逐 年 升 高 4. 對 Pseudomonas aeruginosa 而 言 : 對 Ciprofloxacin 抗 藥 性 約 30%, 對 Ceftazidium 抗 藥 性 約 20~30%, 反 而 對 Aminoglycosides (Amikacin) 抗 藥 性 逐 年 降 低 之 趨 勢, 近 兩 年 之 抗 藥 性 不 到 10% 5. 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 之 Pseudomonas aeruginosa 感 染 而 言 : 下 呼 道 感 染 仍 是 最 常 見 之 原 因, 約 占 70.9%, 死 亡 率 可 達 37.9% 6. 在 所 有 Pseudomonas aeruginosa 感 染 患 者, 有 59.2% 是 抗 藥 性 菌 株 也 影 響 到 病 患 的 加 護 病 房 與 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 之 住 院 天 數 甚 至 最 後 的 死 亡 率

86 7. 抗 生 素 使 用 的 天 數 與 Pseudomonas aeruginosa 是 否 在 加 護 病 房 感 染, 是 關 係 是 否 產 生 抗 藥 性 菌 株 的 最 主 要 因 素 子 計 畫 7 急 診 部 暫 留 病 人 抗 藥 性 細 菌 盛 行 率 調 查 初 步 分 析 自 民 國 九 十 七 年 九 月 十 五 日 起 至 十 月 三 十 日 為 止, 共 計 蒐 集 264 位 病 患 資 料 並 完 成 電 腦 資 料 鍵 入, 其 中 132 位 多 重 抗 藥 性 移 生 病 患 中, 75 位 為 多 重 抗 藥 性 格 蘭 氏 陰 性 菌,57 位 為 多 重 抗 藥 性 格 蘭 氏 陽 性 菌, 約 略 符 合 原 先 估 計 之 收 案 速 度 (132/150 為 估 計 進 度 之 88%) 由 於 初 步 分 析 結 果 顯 示, 移 生 抗 藥 性 格 蘭 氏 陰 性 菌 與 移 生 抗 藥 性 格 蘭 氏 陽 性 菌 之 病 患 有 不 同 之 流 行 病 學 危 險 因 子, 為 使 將 來 所 建 立 的 抗 藥 性 細 菌 移 生 預 測 模 式, 能 有 更 好 的 預 測 力, 後 續 之 分 析 與 將 來 預 測 模 式 之 建 立, 將 依 抗 藥 性 格 蘭 氏 陰 性 菌 與 抗 藥 性 格 蘭 氏 陽 性 菌 兩 組 分 開 分 析, 以 使 後 續 建 立 之 預 測 模 式 有 更 好 之 臨 床 應 用 性 在 75 位 抗 藥 性 格 蘭 氏 陰 性 菌 移 生 的 病 患 中, 主 要 的 分 離 菌 株 以 腸 內 菌 屬 為 主 (43/75,57.3%), 主 要 分 離 部 位 以 痰 液 (37/75,49.3%) 與 尿 液 (22/75, 29.3%) 檢 體 為 主 在 與 其 75 位 對 照 組 病 患 之 比 較 上, 抗 藥 性 格 蘭 氏 陰 性 菌 移 生 病 患 組 只 在 傷 口 感 染 部 位 有 較 控 制 組 有 統 計 上 的 差 異 (8% vs. 0%,p = 0.028), 其 他 感 染 部 位 之 比 例 在 兩 組 間 並 無 統 計 上 的 差 異 (Table 1) 在 流 行 病 學 因 子 的 單 變 數 分 析 上, 相 較 於 控 制 組, 抗 藥 性 格 蘭 氏 陰 性 菌 移 生 病 患 組 有 較 高 比 例 的 過 往 住 院 史 癌 症 病 患 腦 血 管 疾 病 病 患 留 置 靜 脈 內 導 管 留 置 尿 管 與 較 高 的 比 例 被 證 實 有 過 往 陽 性 抗 藥 性 格 蘭 氏 陰 性 菌 培 養 結 果 (Table 2) 在 條 件 式 多 變 數 回 歸 分 析 中 顯 示, 年 齡 最 近 三 個 月 內 曾 經 住 院 過 前 次 住 院 曾 有 感 染 相 關 之 出 院 診 斷 與 腦 血 管 疾 病 病 患 等 四 項 因 素 為 病 患 發 生 抗 藥 性 格 蘭 氏 陰 性 菌 移 生 之 獨 立 危 險 因 子, 其 詳 細 之 結 果 列 於 Table 3

87 在 57 位 抗 藥 性 格 蘭 氏 陽 性 菌 移 生 的 病 患 中, 主 要 的 分 析 菌 株 以 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 為 此 次 分 析 之 對 象, 主 要 分 離 部 位 以 傷 口 與 留 置 導 管 處 皮 膚 (27/57,47.3%) 以 及 痰 液 (14/57,24.6%) 檢 體 為 主 在 感 染 部 位 之 比 較 上, 抗 藥 性 格 蘭 氏 陽 性 菌 移 生 病 患 組 與 其 57 位 對 照 組 間 並 無 統 計 上 的 差 異 (Table 4) 在 流 行 病 學 因 子 的 單 變 數 分 析 上, 相 較 於 控 制 組, 抗 藥 性 格 蘭 氏 陽 性 菌 移 生 病 患 組 有 較 高 比 例 的 安 養 中 心 住 民 過 往 住 院 史 與 較 高 的 比 例 被 證 實 有 過 往 陽 性 抗 藥 性 格 蘭 氏 陽 性 菌 培 養 結 果 (Table 5) 在 條 件 式 多 變 數 回 歸 分 析 中 顯 示, 安 養 中 心 住 民 一 年 內 曾 經 住 過 加 護 病 房 以 及 一 年 內 曾 經 被 培 養 過 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 等 三 項 因 素 為 病 患 發 生 抗 藥 性 格 蘭 氏 陽 性 菌 移 生 之 獨 立 危 險 因 子, 其 詳 細 之 結 果 列 於 Table 6 子 計 畫 8 建 立 院 內 感 染 管 制 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心 : 統 合 分 子 流 行 病 學 於 醫 療 機 構 之 群 突 發 調 查 預 防 及 抗 藥 性 細 菌 之 監 測 甲 台 南 市 立 醫 院 Chryseobacterium meningosepticum 19 株 分 型 報 告 ( 附 件 一 ) 1. 目 的 : 以 PFGE 鑑 別 C. meningosepticum 基 因 型, 協 助 判 定 是 否 群 突 發 2. 根 據 電 泳 圖 結 果 ( 圖 一 ) 該 19 株 可 區 分 為 A~K 共 11 型 其 中 Chry 及 2-18 為 同 一 基 因 型 (A);Chry 04 及 09 為 同 一 基 因 型 (B); 而 C 型 及 D 型 則 各 分 為 兩 不 同 亞 型,Chry 03 基 因 型 相 同 屬 於 C-1 型,Chry 17 基 因 型 屬 於 C-2 型 ; 而 Chry 08 基 因 型 屬 於 D-1 型,Chry 16 基 因 型 屬 於 D-2 型 ; 其 餘 則 分 屬 於 E~K 型 乙 台 南 市 立 醫 院 Chryseobacterium indologenes 17 株 分 型 報 告 ( 附 件 二 ) 目 的 : 以 PFGE 鑑 別 C. indologenes 基 因 型, 協 助 判 定 是 否 群 突 發

88 2. 分 型 結 果 : 根 據 電 泳 圖 結 果 ( 圖 二 ) 該 17 株 可 區 分 為 A~I 共 9 型 ( 表 一 ) 其 中 A 及 B 又 各 分 為 三 種 亞 型,Chry 19 Chry 20 及 Chry 32 基 因 型 相 同 屬 於 A-1 型,Chry 23 Chry 28 及 Chry 34 基 因 型 相 同 屬 於 A-2 型,Chry 29 基 因 型 屬 於 A-3 型 ; 而 Chry 18 基 因 型 屬 於 B-1 型,Chry 21 基 因 型 屬 於 B-2 型,Chry 30 基 因 型 屬 於 B-3 型 ; 其 餘 則 分 屬 於 C~I 型 丙 嘉 義 榮 民 醫 院 Acinetobacter baumannii 分 型 報 告 ( 附 見 三 ) 1. 目 的 : 以 PFGE 鑑 別 嘉 榮 院 內 A. baumannii 基 因 型, 協 助 判 定 是 否 群 突 發 2. 分 型 結 果 : 該 6 株 可 區 分 為 A B 及 C 三 型 AB 菌 病 房 IC05 IC11 及 SC07 為 A 型, 又 依 其 關 係 性 分 為 A-1 A-2 及 A-3 三 種 亞 型 ; 病 房 IC08 及 IC09 為 B 型, 又 分 為 B-1 及 B-2 兩 種 亞 型 ; 而 病 房 2248 則 為 C 型 丁 已 收 集 若 干 奇 美 醫 院 院 內 感 染 之 多 重 抗 藥 性 菌 株 ( 附 見 四 ), 如 MRSA, VRE,MDRAB, 多 重 抗 藥 性 Pseudomonas aeruginosa, 產 生 ESBL 之 Enterobacteriaceae 等 重 要 菌 種, 將 陸 續 完 成 其 DNA 指 紋 比 對

89 四 討 論 子 計 畫 1 評 估 感 染 控 制 措 施 對 醫 療 相 關 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 的 影 響 MRSA MRSA 院 內 傳 播 在 許 多 國 家 或 地 區 已 無 法 獲 得 控 制 然 而 有 些 國 家 採 取 search and destroy 策 略 而 維 持 很 低 的 盛 行 率 由 於 此 策 略 並 沒 有 良 好 設 計 的 試 驗 來 支 持, 因 此 應 用 此 策 略 於 高 盛 行 地 區 ㄧ 直 有 爭 議 本 研 究 分 析 顯 示, 在 一 個 MRSA 高 盛 行 率 醫 院, 雖 然 來 自 社 區 ( 包 括 真 正 社 區 移 生 或 感 染 轉 院 及 其 他 住 院 前 之 醫 療 相 關 移 生 或 感 染 ) 的 MRSA 病 人 數 及 本 院 住 院 病 人 中 MRSA 移 生 或 感 染 的 病 人 數 呈 現 穩 定 狀 態 ( 代 表 MRSA 移 生 壓 力 ),MRSA 院 內 感 染 發 生 率 及 MRSA 移 生 或 感 染 盛 行 率 在 全 院 手 部 衛 生 運 動 推 行 期 間 有 明 顯 的 影 響 Bootsma MCJ 等 人 [56] 以 stochastic three-hospital model 及 analytical one-hospital model 量 化 分 析 各 種 感 控 措 施 的 成 效 (effectiveness), 並 預 測 隔 離 防 護 措 施 之 成 功 需 搭 配 快 速 檢 驗 工 具 也 就 是, 依 賴 臨 床 檢 體 分 離 出 MRSA 而 採 行 隔 離 防 護 措 施 是 不 足 夠 的 高 盛 行 地 區 若 能 合 併 採 行 proactive search, 包 括 針 對 高 危 險 病 人 入 院 篩 檢 及 / 或 指 標 個 案 的 接 觸 者 篩 檢, 可 能 在 六 年 內 將 盛 行 率 下 降 到 低 於 1%[56] 逐 步 推 行 感 控 措 施 可 減 少 隔 離 所 需 之 容 量 快 速 檢 驗 工 具 在 高 盛 行 區 可 減 少 20% 之 preemptive 接 觸 隔 離 需 求 主 動 篩 檢 移 生 狀 態 及 改 善 手 部 衛 生 可 大 大 提 高 感 控 成 效 CRAB 或 MDRAB 的 感 控 措 施 針 對 每 一 位 病 人 落 實 標 準 防 護 措 施, 是 避 免 抗 藥 性 細 菌 散 播 的 關 鍵 尤 其 手 部 衛 生, 酒 精 性 乾 洗 手 液 提 供 快 速 殺 菌 ( 包 括 MRSA MDRGNB 等 ) 效 果 本 研 究 結 果 支 持 手 部 衛 生 運 動 的 推 動, 提 高 正 確 洗 手 遵 從 性 後, XDRAB 及 CRAB 皆 有 明 顯 效 果 對 已 知 MDRO 帶 菌 者, 應 進 行 接 觸 隔 離

90 病 患 主 動 微 生 物 篩 檢 合 併 上 述 之 多 元 介 入 措 施, 已 證 明 有 效 減 少 XDRAB 為 了 減 輕 抗 生 素 篩 選 壓 力,antibiotic stewardship program 是 重 要 的 澳 洲 針 對 社 區 飲 酒 過 量 者 不 動 桿 菌 移 生 狀 態 研 究, 顯 示 10% 咽 喉 帶 菌 [52] 澳 洲 熱 帶 地 區 及 亞 洲 曾 有 社 區 感 染 肺 炎 [57] 之 報 導 這 些 個 案 主 要 發 生 在 雨 季, 尤 其 是 飲 酒 過 量 者, 有 時 嚴 重 至 入 住 加 護 病 房 [51,52] 全 球 暖 化 是 否 會 有 影 響, 值 得 觀 察 土 耳 其 地 震 後 之 研 究 [58] 及 科 威 特 伊 拉 克 等 士 兵 傷 口 感 染 研 究 [59] 對 於 轉 診 後 送 醫 院, 病 人 住 院 時 已 帶 有 多 重 抗 藥 性 格 蘭 氏 陰 性 桿 菌 ( 包 括 E. coli Klebsiella 及 Enterobacter cloacae) 的 比 例 逐 漸 增 加 老 年 人 之 前 使 用 抗 生 素 慢 性 安 養 機 構 住 民 是 獨 立 危 險 因 子 [60] 不 動 桿 菌 是 院 內 群 突 發 重 要 致 病 菌, 醫 療 環 境 中 常 常 可 以 培 養 出 不 動 桿 菌 [61] 包 含 呼 吸 氣 管 路 抽 痰 管 潮 溼 器 蒸 餾 水 瓶 尿 袋 靜 脈 營 養 多 劑 型 藥 瓶 自 來 水 等 上 述 結 果 也 反 映 在 不 動 桿 菌 是 在 呼 吸 器 相 關 肺 炎 重 要 致 病 菌, 在 呼 吸 照 護 單 位 盛 行 率 高 之 事 實 國 內 呼 吸 器 依 賴 人 口 增 加, 呼 吸 照 護 單 位 快 速 增 加, 而 空 間 狹 窄, 感 控 措 施 未 落 實, 形 成 不 動 桿 菌 散 播 的 溫 床 加 上 抗 生 素 的 使 用, 使 得 高 度 抗 藥 性 不 動 桿 菌 已 成 為 國 內 許 多 大 小 醫 院 感 控 危 機 某 些 醫 療 行 為 的 使 用 未 考 慮 感 控 後 果 而 引 起 群 突 發 之 實 例 還 包 括, 使 用 高 壓 灌 注 以 清 創 而 導 致 多 重 抗 藥 性 不 動 桿 菌 群 突 發 [62] 醫 療 環 境 因 收 治 帶 菌 者 而 汙 染, 因 此 環 境 清 潔 品 質 影 響 群 突 發 是 否 能 有 效 控 制 [63,75] 然 而 國 內 醫 療 環 境 清 潔 外 包 愈 來 愈 普 遍, 其 品 質 控 管 如 何 把 關, 也 值 得 注 意 多 重 抗 藥 性 不 動 桿 菌 最 常 見 的 危 險 因 子 是 抗 生 素 的 使 用, 尤 其 是 carbapenem, 第 三 代 cephalosporin 及 fluoroquinolones 其 他 危 險 因 子 包 括 呼 吸 器 的 使 用 加 護 病 房 病 人 住 加 護 病 房 天 數 或 住 院 天 數, 疾 病 嚴 重 度 (APACHEⅡScore) VRE

91 Austin DJ 等 人 [53] 應 用 蟲 媒 疾 病 傳 播 模 式, 以 basic reproductive number (R 0 ), 定 義 為 一 個 原 發 個 案 產 生 的 續 發 個 案 數 平 均, 來 量 化 陳 述 感 控 措 施 的 影 響 沒 有 感 控 措 施 的 情 況 下 VRE 的 R 0 值 約 3-4, 有 積 極 介 入 時 R 0 值 可 降 到 0.7, 無 法 形 成 群 突 發, 且 盛 行 率 由 預 期 的 79% 降 到 觀 察 的 36% 各 種 感 控 措 施 中, 手 部 衛 生 及 staff cohorting 影 響 最 大 VRE 帶 菌 者 住 院 人 數 增 加 會 增 加 VRE 盛 行 率 [65] 至 於 手 部 衛 生 及 接 觸 隔 離 以 外 其 他 感 控 措 施 的 實 證 基 礎 較 薄 弱 [66] 此 外, 利 用 數 學 模 組 分 析 顯 示, 針 對 非 帶 菌 者 避 免 使 用 抗 生 素 或 鼓 勵 停 止 不 必 要 抗 生 素 的 使 用 對 VRE 盛 行 率 影 響 最 大 由 族 群 層 級 分 析 用 藥 量 與 抗 藥 性 細 菌 VRE 應 考 慮 調 整 合 理 的 用 藥 理 由, 尤 其 是 企 圖 將 萬 古 黴 素 (vancomycin) 使 用 量 當 作 品 管 指 標 時 譬 如 進 行 全 國 性 或 多 醫 院 比 較 介 入 措 施 後 萬 古 黴 素 使 用 量 與 VRE 的 關 係 時, 應 以 MRSA 盛 行 率 之 改 變 加 以 調 整 [67] 此 外, 分 析 用 藥 量 與 抗 藥 性 的 時 間 序 列 分 析 時, 在 持 續 的 抗 生 素 篩 選 壓 力 下, 抗 藥 性 產 生 的 時 程 快, 而 用 藥 量 下 降 後 抗 藥 性 消 退 的 時 程 慢 [68] 因 此, 若 觀 察 時 間 不 夠 長, 可 能 低 估 藥 物 控 管 的 成 效 ; 也 強 調, 一 旦 抗 藥 性 產 生 應 及 早 介 入 Bonten MJM 等 人 [33] 針 對 內 科 加 護 病 房 病 人 住 院 開 始 每 天 進 行 肛 門 拭 子 篩 檢, 以 Cox proportional hazards regression model 分 析 VRE 發 生 的 危 險 因 子, 強 調 移 生 壓 力 (colonization pressure) 是 最 重 要 的 決 定 因 素 移 生 壓 力 定 義 為 單 位 內 其 他 病 人 有 VRE 帶 菌 之 比 例 此 外, 當 移 生 壓 力 小 於 50%, 第 三 代 cephalosporin 的 使 用 也 重 要 但 是, 一 旦 移 生 壓 力 超 過 50%, 其 他 因 素 影 響 很 小 抗 藥 性 與 抗 生 素 使 用 依 據 美 國 疾 病 管 制 局 NNIS 監 測 資 料, 年 相 對 於 年 醫 療 血 流 感 染 抗 藥 性 比 率 上 升, 但 相 關 死 亡 率 並 沒 有 增 加 [69] 因 此, 應

92 重 新 省 思 用 藥, 以 打 破 因 擔 心 抗 藥 性 菌 株 而 大 量 經 驗 性 使 用 後 線 抗 生 素, 而 衍 生 更 多 的 抗 藥 性 菌 株 之 惡 性 循 環 腸 道 常 在 菌 叢 提 供 宿 主 主 要 的 防 衛 機 轉 以 抑 制 潛 在 致 病 菌 之 移 生, 此 防 衛 機 轉 稱 為 移 生 抵 抗 力 (colonization resistance) [70] ㄧ 般 情 形 下 腸 道 菌 叢 中 大 腸 桿 菌 被 占 大 多 數 的 厭 氧 菌 維 持 在 相 當 低 密 度 綠 膿 桿 菌 只 有 少 量 (10²cfu),ㄧ 般 在 糞 便 培 養 偵 測 不 到 食 物, 譬 如 沙 拉, 可 能 含 有 大 量 綠 膿 桿 菌 或 腸 內 菌 屬 ( cfu/serving)[71] 就 個 人 層 級 考 慮, 抗 生 素 篩 選 壓 力 可 能 誘 導 產 生 新 的 抗 藥 性 菌 株, 或 更 重 要 的 是, 促 進 原 本 微 量 的 抗 藥 性 細 菌 繁 殖 ( 藉 由 抑 制 正 常 菌 叢 ) ㄧ 旦 抗 藥 性 細 菌 崛 起, 抗 生 素 在 MDRO 散 播 中 扮 演 關 鍵 角 色 抗 生 素 使 用 使 得 外 來 菌 種 成 功 在 腸 道 建 立 移 生 狀 態 所 需 之 菌 量 大 大 減 少 抗 生 素 伴 隨 院 內 感 染 抗 藥 性 細 菌 的 過 度 繁 殖, 加 上 抗 生 素 引 起 的 腹 瀉, 增 加 了 微 生 物 污 染 病 人 皮 膚 及 其 環 境 之 機 會 而 醫 療 人 員 若 未 落 實 手 部 衛 生, 可 能 因 此 將 上 述 微 生 物 帶 到 自 己 的 手 上 資 源 因 素 就 醫 院 層 級 之 研 究 強 調, 介 入 時 機 資 源 投 入, 也 是 決 定 群 突 發 是 否 成 功 控 制 的 重 要 因 素 [72] 即 便 積 極 感 控 措 施 短 期 內 可 以 反 覆 地 成 功 控 制 群 突 發 的 蔓 延, 但 是 隨 著 社 區 或 轉 院 帶 菌 者 的 增 加, 若 感 控 資 源 沒 有 相 對 應 地 提 昇,MRSA 的 控 制 終 究 會 失 敗 就 區 域 層 級 之 研 究 則 強 調 區 域 整 合 以 聯 手 對 抗 抗 藥 性 細 菌 是 醫 療 相 關 感 染 公 衛 計 畫 的 要 素 [73] 影 響 院 內 獲 得 多 重 抗 藥 性 細 菌 的 諸 多 機 構 因 素 及 個 人 因 素 中 [30], 人 力 因 素 較 被 忽 略, 因 為 實 證 建 立 不 易, 且 處 大 環 境 人 力 因 素 不 易 改 變 實 施 全 民 健 保 後, 以 及 醫 療 體 系 參 考 企 業 經 營 管 理, 皆 強 調 成 本 控 制, 護 理 人 力 與 病 人 比 例 下 降 研 究 顯 示 護 理 人 力 與 病 人 比 例 下 降 與 醫 療 相 關 感 染 率

93 相 關 [74] 加 上 約 聘 制 度 導 致 護 理 人 員 流 動 率 高, 影 響 護 理 品 質 及 感 控 品 質 床 邊 護 理 依 賴 家 屬 或 陪 病 員 或 外 籍 看 護, 品 質 不 ㄧ, 形 成 醫 療 院 所 感 染 控 制 的 隱 憂 本 院 感 控 單 位 自 2004 年 改 制 為 感 控 中 心, 並 補 足 感 控 護 士 人 力, 方 得 以 積 極 推 動 全 院 手 部 衛 生 運 動 及 相 關 實 地 稽 核 至 於 感 染 科 醫 師 在 非 醫 療 照 顧 扮 演 的 角 色, 在 論 件 計 酬 的 健 保 給 付 制 度 下, 往 往 不 受 到 醫 院 管 理 階 層 的 重 視 然 而, 結 合 感 控 護 理 師, 推 動 抗 生 素 stewardship 等 感 控 措 施, 不 僅 改 善 多 重 抗 藥 性 細 菌 盛 行 率, 並 節 省 醫 療 支 出 [64] 因 此, 感 染 科 醫 師 及 感 控 人 員 在 總 額 預 算 或 DRG 時 代 愈 顯 重 要 子 計 畫 2 抗 生 素 之 使 用 與 院 內 感 染 抗 藥 性 菌 株 的 變 遷 及 現 況 分 析 抗 藥 性 細 菌 在 院 內 感 染 是 重 要 議 題, 不 僅 造 成 住 院 病 人 的 罹 病 及 致 死, 且 增 加 醫 療 費 用 的 支 出, 而 更 多 後 線 抗 生 素 的 治 療 使 用 更 惡 化 細 菌 抗 藥 性 的 嚴 重 度 抗 藥 性 細 菌 在 院 內 盛 行, 主 要 原 因 有 二 : 一 為 大 量 抗 生 素 使 用 造 成 抗 藥 性 產 生 的 選 擇 性 壓 力, 形 成 垂 直 性 的 抗 藥 性 傳 播 ; 另 一 為 感 染 控 制 措 施 的 失 效 與 漏 洞, 使 抗 藥 性 細 菌 在 醫 院 內 藉 由 醫 療 照 護 人 員 或 環 境 而 形 成 縱 向 的 傳 播 本 研 究 以 醫 院 機 構 之 院 感 資 料 庫 與 醫 院 內 抗 生 素 使 用 之 管 理 方 式 使 用 量 及 抗 生 素 處 方 種 類 資 料 庫 進 行 分 析, 進 而 比 較 院 內 感 染 率 及 院 內 感 染 細 菌 種 類 抗 藥 性 特 性 及 嚴 重 性 之 地 理 變 異 與 長 期 趨 勢 結 果 發 現 各 院 對 醫 院 內 抗 生 素 使 用 量 及 抗 生 素 處 方 種 類 資 料 收 集 及 統 計 分 析 重 視 程 度 差 異 甚 大 ; 例 如 A 醫 院 只 有 靜 脈 注 射 抗 生 素 電 腦 資 料, 而 C 醫 院 祗 有 近 三 年 感 染 科 管 制 之 部 份 後 線 抗 生 素 電 腦 資 料 突 顯 台 灣 地 區 醫 院 儘 管 聲 稱 抗 生 素 管 制 之 重 要 性, 然 而 並 未 建 立 全 面 而 簡 易 之 客 觀 資 料 收 集 比 較 方 法 其 實 文 獻 有 諸 多 報 告 應 用 定 義 每 日 劑 量 (defined daily dose, DDD) 客 觀 分 析 抗

94 生 素 使 用 與 細 菌 抗 藥 性 的 關 聯 性 [1-4], 且 可 藉 以 比 較 醫 院 間 抗 生 素 使 用 與 細 菌 抗 藥 性 類 型 的 比 較 [3, 5-7], 並 可 提 供 抗 生 素 管 控 的 成 效 分 析 [8, 9] 研 究 中,A 醫 院 有 明 顯 較 高 之 各 類 後 線 抗 生 素 (carbapenems, quinolones, glycopeptides) 的 使 用, 呈 現 出 來 的 是 有 最 高 之 院 內 感 染 率 血 流 感 染 率 及 黴 菌 菌 血 症 感 染 率, 繼 而 亦 呈 現 最 高 的 抗 黴 菌 藥 使 用 然 而, 各 醫 院 病 人 的 特 性 及 病 情 嚴 重 度 的 差 異 就 可 能 造 成 以 上 的 結 果 另 外, 各 醫 院 的 院 內 感 染 率 的 準 確 性 亦 值 得 商 確, 如 B 醫 院 的 院 內 感 染 率 有 極 大 的 不 穩 定 性, 誠 因 感 染 管 制 人 力 嚴 重 不 足, 造 成 院 內 感 染 個 案 監 測 的 漏 失 率 增 加 另 以 C 醫 院 其 院 內 感 染 率 雖 維 持 穩 定, 然 而, 依 其 醫 學 中 心 重 症 病 人 特 性, 其 院 內 感 染 率 祗 有 3.5 ~ 4.0/1000 人 日, 依 文 獻 記 錄 應 屬 明 顯 偏 低 子 計 畫 3 醫 院 感 染 管 制 措 施 及 抗 生 素 使 用 對 抗 藥 性 的 影 響 一 感 染 管 制 人 力 醫 院 普 遍 感 到 該 院 的 感 染 管 制 人 力 不 足, 推 究 其 原 因, 應 與 近 年 來 感 染 管 制 事 務 工 作 的 責 任 與 要 求 提 高 許 多 有 關 ; 經 檢 視 各 醫 院 感 染 管 制 護 理 師 人 數 及 病 床 數 發 現, 醫 院 的 感 染 管 制 護 理 師 平 均 需 負 責 床 ( 最 高 為 床, 最 低 為 床 ), 此 點 研 究 結 果 對 照 國 外 的 研 究 建 議 來 看, 仍 有 明 顯 的 落 差 : 國 外 的 文 獻 建 議 急 性 照 護 機 構 床 位 中 位 數 達 100 床 者 須 設 立 1 名 感 染 管 制 護 理 人 員, 達 300 床 者 須 設 立 2.5 位, 達 500 床 以 上 者 則 須 設 立 4 位 [10];O Boyle(2002) 則 利 用 德 爾 菲 法 (Delphi method) 調 查 美 國 健 康 照 護 機 構 感 染 管 制 人 力 需 求, 建 議 最 適 人 力 配 置 為 每 100 床 配 置 0.8 到 1 個 感 染 管 制 護 理 人 員 [18] 對 照 國 內 97 年 醫 院 感 染 管 制 實 地 查 核 工 作 手 冊 中 所 揭 示 : 每 300 床 聘 有 1 名 感 染 管 制 護 理 師 [3], 由 此 可 見 國 內 醫 院 對 國 外 醫 院 在 感 染 管 制 護 理 師 的 要 求 上 低 了 3 倍, 加 以 傳 染 病 通 報 與 檢 體 作 業 ; 對 臨 床 人 員 的 教 育 訓 練 ; 病 人 照 護 服 務 的 複 雜 度 增 加 ; 病 人 疾 病 嚴

95 重 度 上 升 及 健 康 照 護 相 關 活 動 等 業 務 增 加, 致 使 感 染 管 制 專 業 人 員 的 工 作 量 與 工 作 複 雜 度 驟 增, 也 導 致 感 染 控 制 業 務 的 推 行 與 落 實 將 受 到 限 制, 以 對 臨 床 人 員 的 教 育 訓 練 為 例 : 感 染 管 制 護 理 必 須 對 臨 床 人 員 規 劃 與 提 供 足 夠 的 教 育 訓 練 ( 在 職 人 員 每 人 4 小 時 / 年, 新 進 人 員 每 人 8 小 時 / 半 年 內 ), 內 容 包 括 應 謹 慎 使 用 抗 生 素 預 防 院 內 感 染 的 發 生, 以 及 抗 藥 性 微 生 物 的 預 防 傳 播, 因 此, 感 控 師 的 工 作 負 荷 量 也 相 對 增 加 許 多, 增 加 感 染 管 制 人 力 應 是 當 務 之 急, 期 使 國 內 感 染 控 制 人 力 能 夠 儘 量 符 合 國 際 規 範, 減 少 感 控 師 負 責 床 數 當 前 國 內 醫 院 對 於 感 染 管 制 護 理 師 (ICN) 的 配 置 原 則 (97 年 醫 院 感 染 管 制 實 地 查 核 工 作 手 冊 ), 以 齊 頭 式 的 方 式 取 總 病 床 數 為 基 準, 規 範 每 300 床 設 置 一 名 ICN, 並 且 至 少 有 一 半 以 上 的 ICN, 一 年 內 接 受 感 染 控 制 訓 練, 累 計 學 分 達 20 學 分 以 上, 此 查 核 基 準 是 否 合 適 應 加 以 考 量, 建 議 應 區 分 醫 院 層 級 或 病 房 單 位 特 性 ( 如 : 重 症 單 位 洗 腎 室 等 ) 目 前 查 核 建 議 也 確 定 影 響 到 醫 院 高 階 主 管 的 決 策, 有 些 醫 院 將 現 有 的 人 力 縮 編, 甚 至 300 床 以 下 醫 院 將 有 執 照 的 ICN 以 人 事 幹 員 取 代 之, 而 這 些 情 況 的 改 變, 將 嚴 重 影 響 到 自 SARS 後 衛 生 主 管 單 位 與 醫 療 院 所 努 力 建 構 與 推 動 感 控 的 基 礎 二 感 染 管 制 政 策 各 醫 院 目 前 皆 採 取 院 內 感 染 監 測 及 監 測 資 料 回 饋 醫 院 內 部 各 單 位, 然 而, 監 測 的 意 義 就 在 於 能 夠 將 監 測 的 結 果 進 行 分 析 與 回 饋,Gaynes(2001) 認 為, 將 監 測 後 所 得 的 感 染 率 與 預 防 感 染 付 出 的 努 力 進 行 連 結, 以 及 將 相 關 監 測 資 料 傳 遞 給 健 康 照 護 提 供 者, 才 能 有 助 於 降 低 院 內 感 染 率 [13] 在 收 集 院 內 感 染 資 料 時 以 醫 院 缺 乏 電 腦 化 蒐 集 資 料 為 最 普 遍 遇 到 的 困 難 (100%), 而 電 腦 化 蒐 集 資 料 的 好 處 在 於 能 夠 大 量 方 便 且 快 速 的 獲 得 院 感 資 料, 對 於 異 常 事 件 的 發 生 自 然 也 就 能 較 為 及 時 的 發 現, 以 便 做 第 一

96 時 間 的 處 理, 然 而 資 訊 的 快 速 發 展 固 然 在 蒐 集 院 感 資 料 上 帶 來 莫 大 的 便 利 性, 但 正 因 如 此, 決 策 部 門 對 不 同 類 型 的 院 感 資 料 需 求 也 越 來 越 大, 感 染 管 制 專 業 人 員 的 工 作 內 容 也 就 不 斷 地 加 重 及 複 雜 化, 以 目 前 感 染 管 制 護 理 師 的 工 作 內 容 來 看, 尚 有 許 多 以 人 力 方 式 搜 集 感 控 資 料 的 工 作, 例 如 : 調 閱 病 歷 至 各 病 房 搜 集 病 人 資 料 並 判 斷 是 否 屬 於 院 內 感 染 等, 實 屬 費 時 費 力, 若 能 根 據 資 料 需 求 建 立 主 動 監 測 電 腦 資 訊 系 統, 將 可 節 省 下 不 少 人 工 監 測 時 間, 如 此 感 染 管 制 護 理 師 將 更 有 時 間 對 感 控 資 料 進 行 更 詳 細 的 統 計 分 析, 進 一 步 根 據 統 計 分 析 結 果 提 出 更 準 確 的 報 告, 以 提 高 感 染 控 制 業 務 的 品 質 除 了 人 力 不 足 外 (50.0%), 感 染 專 業 人 員 尚 面 臨 電 腦 軟 體 訓 練 不 足 (50.0%) 及 缺 乏 資 料 分 析 能 力 (33.3%) 等 問 題, 後 兩 項 問 題 已 成 為 院 感 資 訊 回 饋 的 一 大 隱 憂, 尤 其 是 流 行 病 學 與 生 物 統 計 學 方 面 的 訓 練, 以 及 電 腦 統 計 軟 體 的 使 用, 這 兩 大 類 的 能 力 訓 練 不 足, 將 導 致 感 染 專 業 人 員 無 法 針 對 院 內 感 染 發 生 時 的 當 下 提 出 有 力 的 證 據, 也 可 能 間 接 影 響 到 醫 院 高 階 主 管 對 院 內 感 染 管 制 的 重 視 程 度, 國 外 的 研 究 也 提 醒, 有 實 施 資 訊 回 饋 的 醫 院, 公 佈 的 資 料 要 能 傳 遞 其 科 學 意 義, 即 對 不 同 資 訊 接 收 者, 公 佈 的 資 料 仍 是 有 用 的 [17] 但 回 過 頭 來 看, 各 醫 院 感 染 管 制 部 門 成 立 的 最 大 目 標 不 外 乎 是 要 降 低 院 內 感 染 事 件 的 發 生, 故 國 外 也 有 研 究 認 為, 專 業 行 為 的 提 升 不 只 是 仰 賴 資 訊 回 饋 機 制, 也 應 依 據 特 定 的 環 境, 設 計 多 面 向 的 介 入 方 式 以 進 行 改 善 [15] 院 內 感 染 的 防 治 原 本 就 不 是 一 件 容 易 的 事, 加 以 近 年 來 抗 生 素 的 使 用 受 限 於 細 菌 抗 藥 性 問 題 日 趨 嚴 重, 院 內 感 染 工 作 已 然 成 為 一 大 挑 戰 子 計 畫 4 建 立 微 生 物 監 測 / 警 示 系 統 台 灣 地 區 建 立 由 感 染 管 制 護 士 進 行 院 內 感 染 監 測 系 統 已 超 過 20 年, 且 已 具 相 當 之 規 模 與 成 效 [4] 但 是, 臨 床 收 案 之 判 定 [5] 受 制 於 許 多 因 素, 包

97 括 醫 療 品 質 ( 如 是 否 進 行 診 斷, 病 歷 記 錄 是 否 完 整 ) 以 及 感 控 護 士 之 專 業 素 養 及 人 力 時 間 等, 加 上 資 料 之 處 理 大 多 依 賴 人 工 輸 入 及 處 理, 不 僅 延 遲 且 可 能 產 生 錯 誤 綜 合 上 述 因 素 皆 可 能 導 致 醫 療 院 所 延 誤 或 未 發 現 感 染 異 常 事 件 ( 包 括 群 突 發 ) 之 發 生 [6] 因 此 如 何 利 用 微 生 物 資 料, 即 時 客 觀 地 發 現 可 能 之 感 控 異 常 事 件 是 值 得 努 力 的 方 向, 以 彌 補 現 行 監 測 系 統 之 弱 點 此 一 作 法 因 著 醫 療 資 訊 科 學 (Information technology) 的 發 展 而 愈 來 愈 可 行 及 逐 漸 受 到 重 視 [7-10] 由 於 國 內 醫 院 微 生 物 檢 驗 結 果 大 多 已 資 訊 化, 大 多 數 醫 院 的 檢 驗 部 門 或 感 控 單 位 每 半 年 彙 整 所 有 臨 床 或 院 內 細 菌 分 離 菌 株 的 抗 生 素 感 受 性 表, 以 供 該 院 醫 師 用 藥 之 參 考, 也 供 長 期 監 測 抗 藥 性 之 參 考 但 是 鮮 少 進 行 即 時 之 監 控 分 析 並 回 饋 臨 床 本 計 畫 運 用 廣 為 使 用 的 電 腦 軟 體 (Microsoft Office Access 2003) 作 為 開 發 工 具, 建 立 關 聯 式 資 料 庫 (Relational Database, RDB), 並 藉 由 開 放 式 資 料 庫 連 結 (Open Database Connectivity, ODBC) 驅 動 程 式 建 立 與 本 院 醫 院 資 料 系 統 與 實 驗 室 資 訊 系 統 之 連 結 此 一 規 劃 為 其 未 來 的 可 移 植 性 及 應 用 性 留 下 甚 大 的 彈 性, 一 則 Microsoft Office Access 2003 已 包 含 於 Microsoft Office 套 裝 軟 體 中, 是 現 在 最 廣 為 使 用 之 軟 體, 其 可 得 性 無 庸 置 疑, 二 則 藉 由 開 放 式 資 料 庫 連 結 驅 動 程 式 可 與 多 個 不 同 資 料 庫 連 結 擷 取 所 需 之 資 料, 三 則 Microsoft Office Access 2003 提 供 許 多 分 析 功 能 ( 如 : 交 叉 分 析 表 ) 足 以 支 援 本 研 究 之 初 步 分 析 使 用, 四 則 該 軟 體 易 於 熟 習 且 具 相 當 高 之 設 定 彈 性 本 計 畫 運 用 本 院 之 微 生 物 資 料 庫 分 析 探 討 運 用 微 生 物 監 測 以 發 生 群 突 發 之 價 值, 初 步 使 用 平 均 數 加 2 個 標 準 差 為 警 示 標 準, 及 近 期 之 群 突 發 案 件 來 驗 證 其 可 行 性 結 果 顯 示 單 位 別 月 菌 株 培 養 數 以 超 過 2 個 標 準 差 為 標 準, 除 開 刀 房 群 聚 (Outbreak 2) 無 法 測 得 外, 其 餘 兩 個 群 突 發 (Outbreak 1 and 3) 皆 可 測 得, 而 且 可 能 可 提 早 警 示, 或 可 能 有 其 他 未 被 發 現 之 群 突 發 之 所

98 以 無 法 測 得 Outbreak 2, 推 測 可 能 是 其 發 生 於 開 刀 房, 病 人 分 散 於 各 病 房 (06B 09A 09D 11D 病 房 ), 以 致 於 其 菌 株 分 離 數 可 能 被 基 礎 的 所 謂 的 固 有 (endemic) 移 生 (colonization)/ 感 染 (infection) 型 態 所 稀 釋, 因 而 無 法 測 得, 日 後 可 考 慮 其 他 分 類 方 式 來 提 高 其 偵 測 能 力, 如 依 醫 師 別 計 算 個 別 醫 師 所 照 顧 病 人 的 菌 株 培 養 數 目 前 以 2 個 標 準 差 為 判 定 標 準, 初 步 獲 得 不 錯 的 效 果, 預 計 2009 年 將 繼 續 進 行 前 瞻 性 監 測, 將 此 即 時 監 測 / 警 示 系 統 與 現 行 院 感 護 士 監 測 並 行, 以 分 析 此 系 統 之 敏 感 性 特 異 性, 陽 性 預 測 值 及 陰 性 預 測 值 子 計 畫 5 加 護 病 房 主 動 微 生 物 篩 檢 對 於 改 善 院 內 感 染 之 評 估 MRSA 的 感 染 率 有 院 與 院 之 間 的 差 異, 一 部 分 的 原 因 來 自 感 控 監 督 的 政 策, 德 國 境 內 幾 家 醫 院 ICU 的 MRSA 分 離 率 調 查 就 有 0~64% 不 等 的 差 異, 研 究 發 現, 如 果 針 對 MRSA 有 常 規 的 篩 檢 步 驟, 分 別 在 入 院 時 住 院 每 週 以 及 出 院 時 都 確 實 執 行, 相 對 於 只 採 集 單 次 臨 床 檢 體, 更 能 有 效 提 高 MRSA 的 檢 出 率 達 58% 美 國 科 羅 拉 多 州 丹 佛 市 一 家 醫 院 的 外 科 ICU 在 執 行 MRSA 預 防 計 畫 後, 院 內 MRSA 的 感 染 數 由 原 來 的 4.5 筆 / 千 天 減 至 2.8 筆 / 千 天, 成 效 顯 著 儘 管 有 這 樣 振 奮 人 心 的 研 究 結 果, 但 在 部 分 北 美 國 家,community-acquired MRSA 有 上 升 的 趨 勢, 使 得 病 人 在 初 入 院 時 就 已 帶 有 MRSA 的 機 率 增 高, 加 重 院 內 MRSA 預 防 計 畫 推 動 的 負 擔 圖 一 說 明 病 人 入 院 後, 接 受 隔 離 與 否 與 後 續 傳 染 率 的 關 係 流 程 圖, 可 以 看 到 施 行 隔 離 措 施 的 MRSA 病 人, 再 傳 染 給 其 他 病 人 的 比 例 為 1%-5%, 比 起 未 隔 離 的 傳 染 率 5%-25% 低 得 許 多, 顯 示 隔 離 措 施 的 確 在 感 控 計 畫 的 第 一 關, 扮 演 重 要 的 角 色 [15] 病 患 的 隔 離 步 驟 被 認 為 是 MRSA 預 防 控 制 計 畫 相 當 重 要 的 一 環, 加 拿 大 蒙 特 婁 一 家 醫 院 的 ICU 的 資 料 統 計, 病 人 住 在 無 隔 間 病 床, 比 起 獨 立 隔

99 間 的 病 人 有 較 高 的 MRSA 感 染 率 在 一 份 德 國 境 內 ICU 單 位 的 調 查 報 告 指 出, 落 實 隔 離 政 策 將 會 是 避 免 MRSA 感 染 的 重 要 因 子 滅 菌 步 驟, 因 為 需 要 病 患 的 配 合 及 醫 護 人 員 的 訓 練, 通 常 達 成 效 果 都 不 理 想, 導 致 帶 有 MRSA 的 病 人 可 能 引 發 更 嚴 重 的 後 果, 如 全 身 性 的 血 液 感 染, 甚 至 器 官 衰 竭 等, 擴 大 來 看, 也 可 能 因 此 再 把 MRSA 傳 染 給 其 他 病 人 一 般 來 說, 完 整 的 滅 菌 步 驟 指 的 是 合 併 鼻 腔 沖 洗 及 身 體 沖 澡 美 國 一 家 醫 院 的 ICU 在 2 千 多 名 病 人 施 行 滅 菌 步 驟 後 發 現, 利 用 2%mupirocin 每 天 3 次, 連 續 五 天 沖 洗 鼻 腔 及 每 天 利 用 chlorhexidine 沖 澡, 持 續 3 天 不 但 有 效 降 低 院 內 MRSA 的 感 染 率, 連 MSSA 都 有 下 降 的 趨 勢 只 是 另 一 些 研 究 也 發 現, 對 於 長 期 臥 床 的 病 患, 他 們 感 染 的 途 徑 通 常 都 是 透 過 導 管, 在 無 法 移 除 的 限 制 下, 就 算 施 行 滅 菌 步 驟 也 可 能 產 生 對 mupirocin 有 抗 藥 性 的 MRSA 菌 株, 使 得 病 患 的 死 亡 率 提 高, 就 算 給 予 廣 效 性 的 抗 生 素, 如 Rifampicin Fusidic acid Co-trimoxazole 等, 其 嚴 重 的 副 作 用 也 直 接 造 成 病 患 的 不 舒 適 [16] 對 於 任 何 感 染 預 防 控 制 來 說, 洗 手 都 是 相 當 基 本 的 措 施, 美 國 一 家 350 床 的 轉 診 醫 院, 其 中 ICU 單 位 為 35 床, 院 內 感 控 單 位 推 行 殺 菌 凝 膠 洗 手 政 策, 增 加 使 用 量 從 78.1L/1000 patient days 到 102.7L/1000 patient days, 結 果 發 現, 新 進 病 人 的 MRSA 感 染 率 顯 著 下 降 除 了 洗 手, 病 房 內 環 境 的 乾 淨 與 否 也 很 重 要, 研 究 發 現 病 房 內 床 單 桌 面 床 沿 欄 杆 等 處 若 遭 到 病 菌 污 染, 有 高 達 70% 的 病 人 身 上 就 會 帶 有 汙 染 菌 只 不 過 要 作 到 徹 底 洗 手 及 環 境 消 毒, 第 一 個 面 臨 到 的 挑 戰 就 是 人 員 數 目 不 足 及 再 教 育 訓 練 的 課 題, 如 何 克 服, 在 成 本 支 出 及 成 效 之 間 取 得 平 衡, 需 要 跨 單 位 的 合 作 努 力 現 行 偵 測 MRSA 的 方 法 費 事 耗 時, 往 往 因 為 報 告 的 延 遲 而 錯 過 黃 金 隔 離 期, 因 此 快 速 偵 測 MRSA 方 法 的 問 世, 對 提 升 MRSA 院 內 預 防 控 制 有 絕 對 的 助 益 目 前 開 發 出 以 PCR 快 速 偵 側 的 技 術, 可 以 在 當 天 得 知 是 MSSA

100 還 是 MRSA 瑞 士 一 家 醫 學 中 心 採 用 PCR 快 速 偵 側 合 併 預 防 隔 離 雙 管 齊 下 的 措 施, 確 實 能 降 低 MRSA 在 ICU 的 傳 染 率 英 國 一 個 研 究 團 隊 統 計, 在 建 立 快 速 診 斷 的 方 法 學 後,MRSA 的 平 均 傳 染 率 由 13.89/1000 patient days 降 到 4.9/1000 patient days, 除 了 提 早 檢 出 的 優 點,MRSA 的 確 診 也 能 幫 助 醫 生 在 用 藥 上 更 加 謹 慎 由 於 台 灣 過 去 十 多 年 之 健 保 制 度 使 得 醫 療 服 務 績 效 掛 帥, 因 而 表 面 上 毫 無 績 效 可 言 的 院 內 感 染 管 制 作 業 逐 漸 被 邊 緣 化, 例 如 地 區 醫 院 因 住 院 病 患 嚴 重 度 偏 低, 感 染 控 制 之 實 際 作 業 需 求 並 不 彰 顯, 醫 院 除 因 評 鑑 需 要 應 付 設 置 外, 並 未 真 正 提 高 感 染 控 制 的 功 能 多 數 基 層 醫 院 之 感 染 管 制 委 員 會 徒 具 形 式, 而 地 區 醫 院 在 時 代 變 遷 健 保 新 制 過 程 中, 導 致 業 務 萎 縮 並 產 生 結 構 性 之 影 響 : 主 要 業 務 轉 型 為 以 老 人 居 多 的 呼 吸 照 護 病 房 等 慢 性 照 顧 養 護 機 構 如 此 長 期 臥 床 或 接 受 呼 吸 器 的 病 人 有 可 能 成 為 傳 染 病, 及 醫 學 中 心 院 內 感 染 抗 藥 性 菌 種 散 播 或 群 突 發 的 溫 床, 本 研 究 的 預 期 成 果 希 望 藉 由 主 動 監 測 以 降 低 多 重 抗 藥 性 院 內 感 染 的 效 益 評 估 提 供 國 內 其 他 醫 院 對 於 抗 藥 性 菌 株 院 內 感 染 控 制 的 介 入 措 施 及 具 體 作 法, 以 期 國 內 感 控 同 仁 參 考 擬 定 之 標 準 化 流 程 作 為 落 實 降 低 國 內 抗 藥 性 菌 株 傳 播 與 感 染, 以 建 構 全 方 位 感 控 防 疫 體 系, 將 感 染 管 制 及 醫 療 品 質 提 升 落 實 至 台 灣 醫 療 院 所 每 一 角 落

101 子 計 畫 6 呼 吸 照 護 中 心 感 染 管 制 介 入 措 施 對 於 抗 藥 性 細 菌 之 效 益 評 估 ( 一 ) 完 成 台 灣 本 土 醫 學 中 心 之 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 致 病 微 生 物 之 菌 種 種 類 抗 生 素 之 有 效 性 抗 藥 性 微 生 物 多 重 性 抗 藥 菌 院 內 感 染 率 之 分 析, 建 構 整 合 完 整 之 資 料 庫 並 希 望 能 發 表 於 國 內 外 期 刊 雜 誌 ( 二 ) 強 化 醫 學 中 心 之 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 院 內 感 染 監 測 與 感 控 機 制 ( 三 ) 研 究 介 入 性 治 療 ( 抗 生 素 使 用 ) 之 降 低 院 內 感 染 有 效 措 施 提 供 院 內 感 染 的 抗 生 素 適 當 使 用 準 則 有 效 降 低 醫 學 中 心 之 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 院 內 感 染 率 ( 四 ) 訂 定 醫 學 中 心 之 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 抗 藥 性 病 人 之 隔 離 管 制 措 施 與 照 護 指 引 ( 五 ) 提 供 完 整 之 成 本 效 益 分 析 以 期 達 至 減 少 醫 療 成 本, 降 低 健 保 支 出 ( 六 ) 以 研 究 之 成 果, 加 強 醫 學 中 心 之 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 醫 護 人 員 的 教 育 訓 練 ( 七 ) 提 供 研 究 之 成 果 供 專 科 醫 學 會, 包 括 台 灣 胸 腔 暨 重 症 醫 學 會 和 台 灣 感 染 症 醫 學 會 共 同 制 訂 不 同 於 國 外 之 本 土 國 內 醫 學 中 心 之 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 抗 生 素 使 用 指 引, 藉 此 輔 助 臨 床 醫 師 之 抗 生 素 處 方 開 立 ( 八 ) 提 供 研 究 之 成 果 供 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 成 立 常 態 性 的 醫 學 中 心 之 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 抗 生 素 使 用 及 抗 藥 性 監 測 系 統, 由 專 家 學 者 及 專 科 醫 學 會, 包 括 台 灣 胸 腔 暨 重 症 醫 學 會 和 台 灣 感 染 症 醫 學 會 共 同 組 成 監 測 小 組, 有 系 統 定 期 收 集 各 項 監 測 指 標, 提 出 改 善 方 針, 並 檢 視 執 行 狀 況

102 子 計 畫 7 急 診 部 暫 留 病 人 抗 藥 性 細 菌 盛 行 率 調 查 由 本 研 究 初 步 的 分 析 發 現, 急 診 室 病 患 移 生 抗 藥 性 細 菌 之 危 險 因 子 中, 以 往 的 醫 療 相 關 照 護 接 觸 之 暴 露 史 ( 尤 其 是 過 往 住 院 病 史 ), 仍 然 扮 演 著 極 為 重 要 的 角 色, 相 對 的, 在 沒 有 醫 療 相 關 暴 露 史 之 病 患, 移 生 高 抗 藥 性 細 菌 之 機 會 則 如 預 期 般 的 較 前 者 為 低 而 就 病 患 移 生 抗 藥 性 細 菌 的 流 行 病 學 資 料 分 析 來 看, 移 生 高 抗 藥 性 格 蘭 氏 染 色 陰 性 菌 之 病 患, 與 移 生 抗 藥 性 格 蘭 氏 染 色 陽 性 菌 ( 以 MRSA 為 代 表 ) 之 病 患, 其 獨 立 預 測 因 子 有 極 為 不 同 之 特 性 差 異 移 生 高 抗 藥 性 格 蘭 氏 染 色 陰 性 菌 之 病 患, 以 曾 經 於 三 個 月 內 住 院, 特 別 是 腦 血 管 疾 病 病 患 有 發 生 吸 入 性 肺 炎 之 情 況, 或 最 後 一 次 住 院 中 曾 經 有 感 染 相 關 之 診 斷 而 須 接 受 抗 生 素 治 療 之 病 患, 為 臨 床 上 重 要 之 獨 立 預 測 因 子 另 一 方 面, 移 生 抗 藥 性 格 蘭 氏 染 色 陽 性 菌 ( 以 MRSA 為 代 表 ) 之 病 患, 以 安 養 中 心 病 患, 半 年 內 曾 經 住 過 加 護 病 房, 以 及 一 年 內 曾 經 被 證 實 培 養 過 有 MRSA 移 生 或 感 染 之 病 患, 為 重 要 之 獨 立 預 測 因 子 這 樣 的 流 行 病 學 差 異, 除 了 反 應 在 格 蘭 氏 陰 性 菌 與 格 蘭 氏 陽 性 菌 在 細 菌 本 身 特 性 上 的 不 同 之 外, 更 對 後 續 預 測 模 式 的 建 立 方 法 提 供 極 為 重 要 的 影 響, 亦 即 如 果 要 建 立 好 的 預 測 模 式, 以 提 供 臨 床 醫 師 在 面 對 社 區 型 感 染 病 患 時, 不 管 是 在 經 驗 性 抗 生 素 的 選 擇, 或 者 是 在 感 染 措 施 的 加 強 上, 均 必 須 考 慮 格 蘭 氏 陰 性 菌 與 陽 性 菌 間 的 差 異, 分 別 建 立 兩 套 不 同 的 預 測 模 式, 以 期 盼 可 以 有 最 佳 的 預 測 力 而 對 於 民 眾 而 言, 由 本 研 究 亦 再 次 證 實, 減 少 不 必 要 的 醫 療 環 境 與 抗 生 素 暴 露, 確 實 為 避 免 高 抗 藥 性 細 菌 移 生 之 最 佳 辦 法 鑒 於 以 往 台 灣 本 地 臨 床 醫 師 與 民 眾 往 往 接 受 過 多 不 必 要 的 抗 生 素 暴 露, 使 得 許 多 社 區 型 的 致 病 菌 也 同 樣 產 生 高 比 例 的 抗 藥 性, 為 減 少 社 區 與 醫 院 環 境 內 的 抗 生 素 壓 力, 合 理 的 抗 生 素 選 擇, 有 助 於 在 病 患 安 全 與 抗 生 素 濫 用 之 間 獲 得 良 好 的

103 平 衡 同 時 有 效 益 的 加 強 積 極 感 染 控 制 作 為, 相 信 更 是 維 護 所 有 病 患 安 全 與 醫 院 環 境 的 不 二 法 門 對 於 醫 療 政 策 上, 由 於 本 研 究 同 時 發 現 安 養 中 心 病 患 有 極 高 比 例 的 抗 藥 性 菌 株 移 生 之 情 形 ( 特 別 是 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 ), 因 此 針 對 此 類 病 患 所 在 之 安 養 中 心 環 境, 採 取 更 積 極 的 感 控 措 施, 以 減 少 其 病 患 移 生 高 抗 藥 性 細 菌 之 盛 行 率, 將 有 助 於 抗 藥 性 菌 株 在 這 類 環 境 中 形 成 巨 觀 上 的 移 生 由 現 有 初 步 分 析 的 資 料 顯 示, 本 研 究 於 目 前 與 後 續 執 行 上, 發 現 對 抗 藥 性 腸 球 菌 (VRE,vancomycin-resistant enterococci) 的 資 料 分 析 上, 由 於 此 類 病 患 之 病 患 數 不 足, 而 本 身 又 不 適 合 合 併 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 一 起 分 析, 因 此 在 本 研 究 可 預 見 後 續 所 建 立 之 預 測 模 式, 可 能 無 法 預 測 病 患 是 否 發 生 抗 藥 性 腸 球 菌 移 生, 此 為 本 研 究 之 侷 限 性 總 結 而 言, 就 本 研 究 的 收 案 進 度 與 初 步 分 析 之 結 果, 可 預 期 後 續 將 可 針 對 格 蘭 氏 陽 性 菌 與 格 蘭 氏 陰 性 菌, 分 別 建 立 不 同 之 預 測 模 式, 並 利 用 後 續 主 動 監 測 的 資 料 驗 證 其 預 測 的 效 度, 以 期 可 以 提 供 具 科 學 實 證 的 預 測 模 式 供 臨 床 醫 師 與 感 控 人 員 實 際 應 用 子 計 畫 8 建 立 院 內 感 染 管 制 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心 : 統 合 分 子 流 行 病 學 於 醫 療 機 構 之 群 突 發 調 查 預 防 及 抗 藥 性 細 菌 之 監 測 區 域 性 院 內 感 染 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心 之 重 要 任 務 為 細 菌 抗 藥 性 監 測 與 抗 藥 機 轉 研 究, 特 別 是 針 對 具 有 多 重 抗 藥 基 因 之 流 行 株 (epidemic strain) 吾 人 過 去 研 究 已 發 現 台 灣 已 有 產 生 ESBL 之 K. pneumoniae 流 行 株 [110-11] 疾 病 管 制 局 91 年 研 究 計 畫 也 針 對 產 生 ESBL 之 Serratia marcescens 進 行 分 子 生 物 特 徵 之 探 討, 發 現 S. marcescens 產 生 之 ESBL 以 CTX-M-3 為 主 [16] 本 研 究 計 畫 將 延 續 此 精 神, 收 集 參 與 計 畫 醫 院 院 內 感 染 多 重 抗 藥 性

104 致 病 菌, 調 查 其 產 生 抗 藥 性 之 分 子 生 物 特 徵 與 建 立 其 DNA 指 紋 (PFGE) 資 料 庫 台 南 市 立 醫 院 Chryseobacterium meningosepticumu 確 認 有 6 株 同 一 基 因 型 (A) 之 群 突 發 台 南 市 立 醫 院 Chryseobacterium indologenes 主 要 並 非 由 相 同 基 因 型 之 群 突 發, 但 有 零 星 菌 株 屬 於 A-1 及 A-2 之 相 同 亞 型, 仍 需 持 續 觀 察 與 注 意 嘉 義 榮 民 醫 院 Acinetobacter baumannii 主 要 並 非 由 相 同 基 因 型 之 群 突 發, 但 已 有 相 同 亞 型 之 散 在 性 分 佈, 仍 需 持 續 觀 察 與 注 意

105 五 結 論 與 建 議 子 計 畫 1 評 估 感 染 控 制 措 施 對 醫 療 相 關 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 的 影 響 擬 於 97 年 11 月 23 舉 辦 呼 吸 照 護 暨 病 人 安 全 之 感 染 管 制 研 討 會 及 carbapenem 抗 藥 不 動 桿 菌 感 染 管 制 措 施 強 調 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 感 染 管 制 措 施 專 家 論 壇, 會 後 將 彙 整 本 計 畫 之 成 果 文 獻 回 顧 及 專 家 意 見, 建 立 CRAB 之 感 染 控 制 措 施 指 引 草 案, 提 供 疾 管 局 相 關 諮 委 會 討 論, 以 供 醫 院 參 考 及 遵 循 初 稿 如 下 1. 足 夠 的 資 源 以 推 動 感 控 工 作 : 感 染 管 制 師 增 加, 積 極 推 行 感 染 管 制 措 施, 包 括 全 院 手 部 衛 生 運 動 Acinetobacter 在 2003 年 以 前 增 加 趨 勢 明 顯, 尤 其 是 XDRAB, 但 2004 年 之 後 開 始 下 降, 此 下 降 趨 勢 在 加 護 病 房 較 明 顯 且 較 早 改 變 2. 持 續 監 測, 及 時 介 入, 使 群 突 發 或 抗 藥 性 細 菌 得 以 適 時 控 制 : 院 感 監 測 目 的 在 於 發 現 問 題, 澄 清 癥 結 之 所 在, 加 以 改 善, 並 追 蹤 成 效 密 切 與 臨 床 醫 療 人 員 及 檢 驗 單 位 合 作, 隨 時 監 控 抗 藥 性 菌 株 的 來 源, 藉 此 隨 時 提 供 給 第 一 線 醫 護 人 員 或 感 控 單 位 在 執 行 臨 床 照 護 時 之 警 訊 平 日 之 運 作 及 警 覺 是 基 礎, 以 保 障 疫 情 時 之 人 員 應 變 能 力 3. 積 極 推 行 感 染 管 制 措 施 並 實 地 稽 核 遵 從 度 : 應 針 對 醫 療 及 護 理 行 為 訂 定 標 準 作 業 流 程, 將 感 控 重 點 包 含 其 中, 宣 導 教 育 相 關 人 員 確 實 遵 守 並 落 實, 並 定 期 檢 討 更 新 應 持 續 推 動 Clean Care is Safer Care, 應 持 續 強 調 手 部 衛 生, 導 管 置 放 無 菌 技 術 換 藥 無 菌 技 術 環 境 清 潔 等 4. 醫 療 發 展 應 同 時 兼 顧 感 染 管 制 措 施 : 台 灣 之 抗 藥 性 菌 株 之 流 行, 因 醫 療 發 展 可 能 有 其 特 殊 之 處 除 了 抗 生 素 之 篩 選 壓 力, 更 應 重 視 各 機 構 / 單 位 內 之 交 叉 傳 播 及 機 構 / 單 位 之 間 互 相 之 病 患 移 轉 所 導 致 應 要 求

106 加 護 病 房 (ICU) 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 及 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 (RCW) 相 關 單 位 之 呼 吸 照 護 感 染 管 制 措 施, 包 括 感 控 觀 念 是 否 逐 年 更 新, 感 控 措 施 是 否 確 實 執 行, 感 控 環 境 是 否 有 適 當 的 監 督? 相 信 這 部 分 有 待 胸 腔 科 醫 師 感 染 科 醫 師 感 染 管 制 單 位 與 護 理 單 位 共 同 努 力 呼 吸 治 療 單 位 應 與 感 控 人 員 積 極 互 動, 提 供 病 患 適 切 的 呼 吸 照 護 治 療, 加 強 呼 吸 道 之 分 泌 物, 痰 液 之 清 除, 將 可 有 效 的 減 少 抗 藥 性 菌 株 之 移 生, 進 而 減 少 抗 生 素 之 使 用 壓 力 最 後 當 可 降 低 台 灣 之 抗 藥 性 菌 株 5. 加 護 病 房 或 高 危 險 群 病 人 主 動 微 生 物 篩 檢 : 分 析 包 氏 不 動 桿 菌 的 主 動 篩 檢 期 間 的 新 增 個 案, 發 現 只 靠 臨 床 送 檢, 只 找 到 35% 的 新 增 個 案, 有 高 達 65% 的 新 增 個 案 是 靠 主 動 篩 檢 的 方 式 發 現 的 可 應 用 PCR 或 多 重 微 珠 陣 列 核 酸 種 別 鑑 定 平 台 技 術 進 行 快 速 檢 驗 6. 持 續 落 實 感 染 控 制 措 施, 有 助 於 營 運 收 益, 對 於 保 障 病 人 就 醫 的 安 全 同 仁 健 康 以 及 節 省 社 會 成 本, 更 是 無 形 效 益, 節 省 醫 療 資 源 子 計 畫 2 抗 生 素 之 使 用 與 院 內 感 染 抗 藥 性 菌 株 的 變 遷 及 現 況 分 析 各 醫 學 中 心 之 後 線 抗 生 素 使 用 之 種 類 及 使 用 負 荷 量 存 有 很 大 的 差 異 而 後 線 抗 生 素 使 用 負 荷 量 與 總 院 內 感 染 率 及 黴 菌 菌 血 症 感 染 率 有 正 向 關 係 ; 然 而, 在 本 項 研 究 的 初 步 分 析 中 尚 無 釐 清 各 醫 院 病 患 的 特 性 及 疾 病 嚴 重 度 是 否 影 響 其 院 內 感 染 率 及 後 續 相 關 後 線 抗 生 素 使 用 的 差 異 建 議 : 各 醫 院 收 集 之 抗 生 素 使 用 之 種 類 及 使 用 量 與 各 項 院 內 感 染 率 細 部 資 料 項 次 各 具 差 異 性, 造 成 醫 院 間 資 料 比 較 的 困 難 因 此, 可 規 畫 前 瞻 性 格 式 化 短 期 資 料 收 集, 以 釐 清 回 溯 性 研 究 無 法 回 答 的 疑 問 子 計 畫 3 醫 院 感 染 管 制 措 施 及 抗 生 素 使 用 對 抗 藥 性 的 影 響

107 針 對 調 查 結 果, 本 研 究 初 步 整 理 出 兩 項 建 議 事 項, 提 供 給 各 醫 療 院 所 及 行 政 主 管 機 關 作 為 參 考 : 一 人 力 方 面 由 此 可 見 國 內 醫 院 對 國 外 醫 院 在 感 染 管 制 護 理 師 的 需 求 上 低 了 3 倍, 加 以 傳 染 病 通 報 與 檢 體 作 業 負 荷 大 量 增 加 病 人 照 護 服 務 的 複 雜 度 增 加 病 人 疾 病 嚴 重 度 上 升 及 健 康 照 護 相 關 活 動 增 加, 致 使 感 染 管 制 專 業 人 員 的 工 作 量 與 工 作 複 雜 度 驟 增, 也 導 致 感 染 控 制 業 務 的 推 行 與 落 實 將 受 到 限 制, 因 此, 增 加 感 染 管 制 人 力 應 是 當 務 之 急, 使 國 內 感 染 控 制 人 力 能 夠 儘 量 符 合 國 際 規 範, 減 少 感 控 師 負 責 床 數 當 前 國 內 醫 院 對 於 感 染 管 制 護 理 師 (ICN) 的 配 置 原 則 (97 年 醫 院 感 染 管 制 實 地 查 核 工 作 手 冊 ), 以 齊 頭 式 的 方 式 取 總 病 床 數 為 基 準, 規 範 每 300 床 設 置 一 名 ICN, 並 且 至 少 有 一 半 以 上 的 ICN, 一 年 內 接 受 感 染 控 制 訓 練, 累 計 學 分 達 20 學 分 以 上 [3], 此 查 核 基 準 是 否 合 適 應 加 以 考 量, 建 議 應 區 分 醫 院 層 級 或 病 房 單 位 特 性 ( 如 : 重 症 單 位 洗 腎 室 等 ) 二 感 染 管 制 政 策 方 面 針 對 感 管 人 員 在 收 集 院 內 感 染 資 料 時 感 到 電 腦 軟 體 使 用 的 訓 練 不 足 缺 乏 資 料 分 析 的 能 力 等 個 人 能 力 問 題, 尤 其 是 流 行 病 學 與 生 物 統 計 學 方 面 的 訓 練, 以 及 電 腦 統 計 軟 體 的 使 用, 這 兩 大 類 的 能 力 訓 練 不 足, 將 導 致 感 染 專 業 人 員 無 法 針 對 院 內 感 染 發 生 時 的 當 下 提 出 有 力 的 證 據, 也 可 能 間 接 影 響 到 醫 院 高 階 主 管 對 院 內 感 染 管 制 的 重 視 程 度, 建 議 應 再 加 強 感 染 管 制 人 員 的 教 育 訓 練, 且 感 管 人 員 亦 應 藉 由 主 動 參 加 研 討 會 研 習 會 或 參 與 學 習 等 方 式, 強 化 感 染 管 制 專 業 的 知 能 及 電 腦 軟 體 與 資 料 分 析 能 力 醫 院 普 遍 缺 乏 電 腦 化 蒐 集 院 感 資 料, 若 能 建 立 主 動 監 測 電 腦 資 訊 系 統, 將 可 節 省 下 不 少 時 間, 如 此 感 染 管 制 護 理 師 將 更 有 時 間 對 感 控 資 料 進

108 行 更 詳 細 的 統 計 分 析, 進 一 步 根 據 統 計 分 析 結 果 提 出 更 準 確 的 報 告, 以 感 染 控 制 業 務 的 品 質

109 子 計 畫 4 建 立 微 生 物 監 測 / 警 示 系 統 本 計 畫 運 用 本 院 之 微 生 物 資 料 庫 分 析 探 討 運 用 微 生 物 監 測 以 發 生 群 突 發 之 價 值, 初 步 使 用 平 均 數 加 2 個 標 準 差 為 警 示 標 準, 及 近 期 之 群 突 發 案 件 來 驗 證 其 可 行 性 結 果 發 現 除 開 刀 房 群 聚 (Outbreak 2) 無 法 測 得 外, 其 餘 兩 個 群 突 發 (Outbreak 1 and 3) 皆 可 測 得, 而 且 可 能 可 提 早 警 示, 或 可 能 有 其 他 未 被 發 現 之 群 突 發 之 所 以 無 法 測 得 Outbreak 2, 推 測 可 能 是 其 發 生 於 開 刀 房, 病 人 分 散 於 各 病 房 (06B 09A 09D 11D 病 房 ), 以 致 於 其 菌 株 分 離 數 可 能 被 基 礎 的 所 謂 的 固 有 (endemic) 移 生 (colonization)/ 感 染 (infection) 型 態 所 稀 釋, 因 而 無 法 測 得, 日 後 可 考 慮 其 他 分 類 方 式 來 提 高 其 偵 測 能 力 目 前 以 2 個 標 準 差 為 判 定 標 準, 初 步 獲 得 不 錯 的 效 果, 預 計 2009 年 將 繼 續 進 行 前 瞻 性 監 測, 將 此 系 統 與 現 行 院 感 護 士 監 測 並 行, 進 一 步 分 析 此 系 統 對 群 突 發 監 測 之 效 能 子 計 畫 5 加 護 病 房 主 動 微 生 物 篩 檢 對 於 改 善 院 內 感 染 之 評 估 早 期 主 動 抗 藥 性 微 生 物 篩 檢 對 於 降 低 院 內 感 染 有 一 定 的 效 益 存 在 子 計 畫 6 呼 吸 照 護 中 心 感 染 管 制 介 入 措 施 對 於 抗 藥 性 細 菌 之 效 益 評 估 (1) 目 前 完 成 本 院 呼 吸 照 護 病 房 致 病 微 生 物 之 菌 種 種 類 抗 生 素 之 有 效 性 抗 藥 性 微 生 物 多 重 性 抗 藥 菌 院 內 感 染 率 之 分 析 (2) 由 本 院 之 呼 吸 照 護 中 心 感 染 菌 種 過 去 幾 年 來 之 改 變, 並 且 與 一 般 病 房 急 性 加 護 病 房 比 較, 呼 吸 照 護 中 心 之 抗 藥 性 感 染 菌 種 明 顯 偏 高, 因 此 需 要 本 計 劃 之 後 續 介 入, 以 改 善 此 狀 況 (3) 未 來 希 望 能 監 測 檢 出 菌 種 之 分 子 分 型 法 比 對, 以 瞭 解 抗 藥 性 微 生 物 的 傳 播 狀 況

110 子 計 畫 7 急 診 部 暫 留 病 人 抗 藥 性 細 菌 盛 行 率 調 查 本 研 究 於 目 前 為 止, 共 收 錄 病 患 共 四 十 六 位, 其 中 屬 於 抗 藥 性 菌 株 移 生 者 二 十 三 位, 對 照 組 則 依 照 原 有 研 究 設 計, 控 制 菌 株 類 別, 同 樣 收 集 二 十 三 位 培 養 沒 有 抗 藥 性 菌 株 的 病 患, 紀 錄 病 患 人 口 學 與 流 行 病 學 上 各 種 醫 療 相 關 暴 露 史 之 危 險 因 子, 以 進 行 進 一 步 之 分 析 初 步 統 計 發 現 總 計 共 三 十 株 高 抗 藥 性 菌 株 分 屬 這 二 十 三 位 抗 藥 性 菌 株 移 生 者, 其 培 養 部 位 按 照 次 數 多 寡 依 次 為 痰 液 (9) 尿 液 (9) 血 液 (6) 傷 口 分 泌 物 (5) 膽 汁 (1) 若 依 照 培 養 菌 株 別 分 析, 依 照 發 生 次 數 多 寡 分 別 為 E. coli (8) Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) (7) baumannii (4) P. aeruginosa (4) K. pneumoniae (3) P. mirabilis (2) S. maltiphilia (1) Methicilliin-resistant S. saprophyticus (1) 依 照 估 計 本 階 段 研 究, 預 計 三 個 月 內 可 收 錄 病 患 共 約 450~500 位 病 患, 以 進 行 有 效 的 多 變 數 分 析, 以 釐 清 急 診 病 患 帶 有 高 抗 藥 性 細 菌 移 生 之 危 險 因 子 子 計 畫 8 建 立 院 內 感 染 管 制 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心 : 統 合 分 子 流 行 病 學 於 醫 療 機 構 之 群 突 發 調 查 預 防 及 抗 藥 性 細 菌 之 監 測 已 完 成 協 助 調 查 台 南 市 立 醫 院 Chryseobacterium meningosepticum 確 認 有 6 株 同 一 基 因 型 (A) 之 群 突 發 另 外 台 南 市 立 醫 院 Chryseobacterium indologenes 與 嘉 義 榮 民 醫 院 Acinetobacter baumannii 之 細 菌 並 非 相 同 基 因 型, 故 不 屬 於 群 突 發 之 流 行 菌 株 但 有 些 菌 株 屬 於 相 同 亞 型, 判 斷 該 菌 株 已 長 期 存 在 於 醫 院 內, 並 已 進 行 基 因 演 化, 故 仍 需 持 續 觀 察 與 注 意

111 六 計 畫 重 要 研 究 成 果 及 具 體 建 議 子 計 畫 1 評 估 感 染 控 制 措 施 對 醫 療 相 關 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 的 影 響 此 乃 一 年 半 計 畫 之 第 一 個 半 年, 擬 於 計 畫 完 成 時 提 出 研 究 成 果 及 具 體 建 議 子 計 畫 2 抗 生 素 之 使 用 與 院 內 感 染 抗 藥 性 菌 株 的 變 遷 及 現 況 分 析 各 醫 學 中 心 之 後 線 抗 生 素 使 用 之 種 類 及 使 用 負 荷 量 存 有 很 大 的 差 異 而 後 線 抗 生 素 使 用 負 荷 量 與 總 院 內 感 染 率 及 黴 菌 菌 血 症 感 染 率 有 正 向 關 係 ; 然 而, 在 本 項 研 究 的 初 步 分 析 中 尚 無 釐 清 各 醫 院 病 患 的 特 性 及 疾 病 嚴 重 度 是 否 影 響 其 院 內 感 染 率 及 後 續 相 關 後 線 抗 生 素 使 用 的 差 異 本 研 究 初 期 研 究 發 現 要 以 抗 生 素 使 用 型 態 與 院 內 感 染 率 及 特 定 部 位 感 染 率 及 院 內 感 染 菌 種 抗 藥 性 類 型 作 比 較 有 先 天 抗 生 素 統 計 資 料 的 不 全 以 及 院 內 感 染 率 的 不 確 定 性 ; 因 此, 嘗 試 使 用 世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization, WHO)[10] 建 議 的 定 義 每 日 劑 量 (defined daily dose, DDD) 的 制 式 方 法 系 統 而 完 整 地 收 集 及 計 算 各 類 抗 生 素 的 使 用 負 荷 量 ; 以 及 收 集 各 醫 院 歷 年 實 驗 室 分 離 菌 株 及 抗 生 素 感 受 性 及 院 內 感 染 菌 株 及 抗 藥 性 報 表, 再 作 為 抗 生 素 使 用 量 變 遷 及 院 內 感 染 率 與 抗 藥 性 細 菌 變 遷 的 關 聯 性 比 較 研 究 本 研 究 應 証 要 比 較 研 究 抗 生 素 的 使 用 管 理 成 效 與 抗 藥 性 細 菌 變 遷 的 關 聯 性, 最 有 力 的 工 具 即 為 各 醫 院 若 都 能 使 用 WHO 的 DDD 計 算 各 類 抗 生 素 的 使 用 負 荷 量, 不 僅 可 作 為 各 醫 院 內 部 管 理 控 制 各 類 抗 生 素 使 用 成 效 變 遷 參 考, 且 可 作 為 各 醫 院 間 各 類 抗 生 素 使 用 量 的 客 觀 比 較 基 準 ; 另 外, 亦 可 作 為 監 測 細 菌 抗 藥 性 產 生 及 變 遷 與 各 類 抗 生 素 使 用 負 荷 量 的 關 聯 性 比 較 建 議 : 若 衛 生 主 管 單 位 欲 有 效 管 制 抗 生 素 使 用 以 抑 制 細 菌 抗 藥 性 日 益 嚴 重 內 的 問 題, 則 以 收 集 比 較 各 醫 院 每 年 月 各 類 抗 生 素 使 用 量 DDD 及 各 醫 院 每 年 實 驗 室 分 離 菌 株 及 抗 生 素 感 受 性 試 驗 結 果 抗 藥 性 以 作 為 監 測 之 品

112 質 指 標, 將 可 促 進 各 醫 院 進 行 抗 生 素 使 用 有 效 管 理 措 施 及 實 質 監 測 其 成 效 及 細 菌 抗 藥 性 產 生 及 變 遷 子 計 畫 3 醫 院 感 染 管 制 措 施 及 抗 生 素 使 用 對 抗 藥 性 的 影 響 1. 國 內 外 醫 院 在 感 染 管 制 護 理 師 的 需 求 上 有 不 小 的 落 差, 增 加 感 染 管 制 人 力 應 是 當 務 之 急, 並 且 應 該 區 分 醫 院 層 級 或 病 房 單 位 特 性 ( 如 : 重 症 單 位 洗 腎 室 等 ), 而 有 不 同 感 控 人 力 配 置 2. 加 強 感 染 管 制 人 員 的 教 育 訓 練, 尤 其 是 流 行 病 學 生 物 統 計 學 等 可 應 用 在 各 項 感 染 監 測 之 資 料 分 析 與 改 善 成 效 分 析 3. 醫 院 普 遍 缺 乏 電 腦 化 搜 集 院 感 資 料, 若 能 建 立 主 動 監 測 電 腦 資 訊 系 統, 將 可 節 省 下 不 少 人 工 監 測 時 間, 如 此 感 染 管 制 護 理 師 將 更 有 時 間 對 感 控 資 料 進 行 更 詳 細 的 統 計 分 析, 進 一 步 根 據 統 計 分 析 結 果 提 出 更 準 確 的 報 告, 以 提 高 感 染 控 制 業 務 的 品 質 子 計 畫 4 建 立 微 生 物 監 測 / 警 示 系 統 重 要 研 究 成 果 : 1. 建 立 電 腦 化 自 動 分 析 監 測 / 警 示 系 統 資 料 庫 : 已 成 功 運 用 Microsoft Office Access 2003 軟 體 建 立 關 聯 式 資 料 庫 (Relational Database, RDB), 藉 由 開 放 式 資 料 庫 連 結 (Open Database Connectivity, ODBC) 驅 動 程 式 建 立 與 本 院 醫 院 資 料 系 統 與 實 驗 室 資 訊 系 統 之 連 結, 並 運 用 新 增 查 詢 之 方 式 以 將 擷 取 之 資 料 以 [ 最 後 更 新 日 期 ] 為 切 點 依 時 序 新 增 轉 入 MDB 資 料 表 程 式 執 行 之 效 能 如 預 期 未 對 臨 床 日 常 作 業 造 成 影 響 ( 遲 滯 ) 2. 建 立 可 行 之 監 控 參 數 : 已 成 功 將 所 擷 取 流 行 病 學 重 要 細 菌, 包 括 Acinetobacter baumannii, Burholderia cepacia, Chryseobacterium species, Enterococcus species, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus

113 (methicillin-susceptible Staphylococcus aureus, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and coagulase-negative Staphylococcus), 資 料 以 單 位 別 及 不 同 時 間 區 間 ( 週 月 年 ) 交 叉 分 析, 並 計 算 其 平 均 數 標 準 偏 差 中 位 數 3. 驗 證 電 腦 化 警 示 參 數 之 可 行 性 : 利 用 已 經 感 控 調 查 之 群 突 發 案 件 來 驗 證 預 定 警 示 參 數 之 偵 測 效 力, 以 確 認 警 示 系 統 之 可 用 性 2007 年 8 月 至 2008 年 10 月 共 計 有 三 件 紀 錄 有 案 之 群 突 發 調 查 報 告 結 果 發 現 除 開 刀 房 群 聚 (Outbreak 2) 無 法 測 得 外, 其 餘 兩 個 群 突 發 (Outbreak 1 and 3) 皆 可 測 得, 而 且 可 能 可 提 早 警 示, 或 可 能 有 其 他 未 被 發 現 之 群 突 發 具 體 建 議 : 預 計 2009 年 將 繼 續 進 行 前 瞻 性 監 測, 將 此 系 統 與 現 行 院 感 護 士 監 測 並 行, 進 一 步 分 析 此 系 統 對 群 突 發 監 測 之 效 能 由 於 本 系 統 運 用 廣 為 使 用 的 電 腦 軟 體 (Microsoft Office Access 2003) 作 為 開 發 工 具, 其 未 來 的 可 移 植 性 及 應 用 性 彈 性 甚 大, 若 2009 年 驗 證 之 敏 感 性 特 異 性, 陽 性 預 測 值 及 陰 性 預 測 值 不 錯 的 話, 可 考 慮 將 其 應 用 於 其 他 醫 療 照 護 機 提 高 院 內 感 染 群 突 發 之 偵 測 能 力 子 計 畫 5 加 護 病 房 主 動 微 生 物 篩 檢 對 於 改 善 院 內 感 染 之 評 估 1. 對 於 加 護 病 房 VRE 主 動 監 測 及 隔 離 措 施,6 月 主 動 監 測 個 案 為 287 例, 移 生 個 案 為 27 例, 移 生 率 為 9.4%,VRE 院 內 感 染 個 案 為 1;7 月 主 動 監 測 個 案 為 305 例, 移 生 個 案 為 34 例, 移 生 率 為 11.1%,VRE 院 內 感 染 個 案 為 2 例, 8 月 主 動 監 測 個 案 為 260 例, 移 生 個 案 為 36 例, 移 生 率 為 13.9%,VRE 院 內 感 染 個 案 為 1 例,9 月 主 動 監 測 個 案 為 270 例, 移 生 個 案 為 22 例,VRE 院 內 感 染 個 案 為 0 例, 移 生 率 為 8.2%,10 月 主 動 監 測 個 案 為 288 例, 移 生 個 案 為 19 例, 移 生 率 為 6.6%,VRE 院 內

114 感 染 個 案 為 1 例 2. 早 期 偵 測 MRSA 帶 菌 者, 及 早 實 施 隔 離 措 施, 以 96 年 7 月 至 97 年 6 月 為 實 施 主 動 監 測 前 之 對 照 組, 總 計 S.aureus 總 數 為 366 例,MRSA 總 數 為 342 例,MRSA 比 率 為 93.4%, 而 97 年 7 月 開 始 進 行 早 期 偵 測 MRSA 帶 菌 者, 病 人 入 住 內 科 加 護 病 房 則 嚴 格 要 求 醫 謢 人 員 採 行 接 觸 隔 離 措 施, 若 為 MRSA 陽 性 個 案 則 嚴 格 要 求 持 續 以 上 措 施, 從 97 年 7 月 至 97 年 10 月 共 計 監 測 100 位 入 住 內 科 加 護 中 心 之 新 病 人, 共 有 31 位 病 人 被 測 出 帶 有 MRSA, 比 率 為 31%, 對 於 這 些 MRSA 陽 性 病 人 依 照 前 述 要 求 確 實 做 到 接 觸 隔 離 措 施, 在 這 段 時 間 內 科 加 護 病 房 MRSA 的 比 例 從 93.4% 降 低 至 91.7% 子 計 畫 6 呼 吸 照 護 中 心 感 染 管 制 介 入 措 施 對 於 抗 藥 性 細 菌 之 效 益 評 估 1. 在 過 去 9 年, 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 抗 藥 性 菌 株 之 盛 行 率 逐 年 上 升, 包 括 Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus 各 種 常 見 之 抗 藥 性 菌 種 皆 然 2. 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 之 這 些 抗 藥 性 菌 株 之 盛 行 率 遠 高 於 急 性 病 床 與 加 護 病 房 之 病 患 3. 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 針 對 許 多 個 別 抗 生 素 之 抗 藥 性 也 是 逐 年 升 高 4. 對 Pseudomonas aeruginosa 而 言 : 對 Ciprofloxacin 抗 藥 性 約 30%, 對 Ceftazidium 抗 藥 性 約 20~30%, 反 而 對 Aminoglycosides(Amikacin) 抗 藥 性 逐 年 降 低 之 趨 勢, 近 兩 年 之 抗 藥 性 不 到 10% 5. 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 之 Pseudomonas aeruginosa 感 染 而 言 : 下 呼 道 感 染 仍 是 最 常 見 之 原 因, 約 占 70.9%, 死 亡 率 可 達 37.9% 在 所 有 Pseudomonas aeruginosa 感 染 患 者, 有 59.2% 是 抗 藥 性 菌 株 也 影 響 到 病 患 的 加 護 病 房 與 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 之 住 院 天 數 甚 至 最 後 的 死 亡 率

115 6. 抗 生 素 使 用 的 天 數 與 Pseudomonas aeruginosa 是 否 在 加 護 病 房 感 染, 是 關 係 是 否 產 生 抗 藥 性 菌 株 的 最 主 要 因 素 進 一 步 前 瞻 性 的 切 入 研 究 1. 感 控 單 位 及 護 理 單 位 協 調 有 效 之 感 控 措 施 ; 利 用 感 控 的 角 度 介 入 ( 包 括 醫 護 人 員 衛 教. 及 確 實 洗 手 及 隔 離 ) 2. 探 討 各 種 抗 藥 性 菌 株 在 急 性 病 床 加 護 病 房 呼 吸 照 護 中 心 之 轉 移 關 聯 性 3. 感 控 措 施 之 介 入 時 機 加 護 病 房 之 感 控 措 施 是 否 影 響 呼 吸 照 護 中 心 抗 藥 性 菌 株 的 產 生 4. 使 用 適 當 的 抗 生 素 如 Salbactum Tigecycline 介 入 時 機 5. 引 進 新 的 抗 生 素 使 用 技 術 : 針 對 呼 吸 道 感 染 使 用 吸 入 型 抗 生 素 ( 如 : Aminoglycosides [Amikacin or Gentamicin] 或 Colistin) 這 都 是 現 在 及 未 來 持 續 在 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 要 調 查 及 實 行 之 要 點 也 希 望 疾 管 局 能 繼 續 支 持, 讓 慢 性 呼 吸 衰 竭 病 患 之 照 護 更 完 善 讓 醫 療 能 更 趨 完 整 進 一 步 減 少 抗 藥 性 菌 株 的 產 生, 避 免 不 適 當 抗 生 素 的 使 用 子 計 畫 7 急 診 部 暫 留 病 人 抗 藥 性 細 菌 盛 行 率 調 查 重 要 研 究 成 果 : 1. 急 診 室 病 患 移 生 抗 藥 性 細 菌 之 危 險 因 子, 仍 然 以 與 醫 療 相 關 照 護 接 觸 之 暴 露 為 主, 在 沒 有 醫 療 相 關 暴 露 史 之 病 患, 移 生 高 抗 藥 性 細 菌 之 比 率 仍 然 極 低 2. 就 病 患 移 生 抗 藥 性 細 菌 的 流 行 病 學 資 料 分 析 來 看, 移 生 高 抗 藥 性 格 蘭 氏 染 色 陰 性 菌 之 病 患, 與 移 生 抗 藥 性 格 蘭 氏 染 色 陽 性 菌 ( 以 MRSA 為 代 表 ) 之 病 患, 其 獨 立 預 測 因 子 有 極 為 不 同 之 特 性 差 異 3. 移 生 高 抗 藥 性 格 蘭 氏 染 色 陰 性 菌 之 病 患, 以 曾 經 於 三 個 月 內 住 院, 特 別

116 是 腦 血 管 疾 病 病 患 有 發 生 吸 入 性 肺 炎 之 情 況, 或 最 後 一 次 住 院 中 曾 經 有 感 染 相 關 之 診 斷 而 須 接 受 抗 生 素 治 療 之 病 患, 為 臨 床 上 重 要 之 獨 立 預 測 因 子 4. 移 生 抗 藥 性 格 蘭 氏 染 色 陽 性 菌 ( 以 MRSA 為 代 表 ) 之 病 患, 以 安 養 中 心 病 患, 半 年 內 曾 經 住 過 加 護 病 房, 以 及 一 年 內 曾 經 被 證 實 培 養 過 有 MRSA 移 生 或 感 染 之 病 患, 為 重 要 之 獨 立 預 測 因 子 5. 本 研 究 在 感 染 控 制 計 畫 中, 針 對 將 來 選 擇 高 抗 藥 性 移 生 危 險 性 之 病 患, 以 採 取 經 驗 性 隔 離 的 措 施 上, 提 供 重 要 的 實 證 依 據 6. 本 研 究 對 臨 床 醫 師 在 面 對 社 區 型 感 染 病 患 時, 選 擇 經 驗 性 抗 生 素 上 有 極 為 重 要 之 用 藥 參 考 價 值 7. 對 於 民 眾 而 言, 減 少 不 必 要 的 醫 療 環 境 與 抗 生 素 暴 露, 為 避 免 高 抗 藥 性 細 菌 移 生 之 最 佳 辦 法 具 體 建 議 : 1. 合 理 的 抗 生 素 選 擇, 可 以 在 病 患 安 全 與 抗 生 素 濫 用 之 間 獲 得 良 好 的 平 衡 2. 特 定 醫 療 照 護 場 所, 特 別 是 安 養 中 心 病 患, 因 採 取 更 積 極 的 感 控 措 施, 以 減 少 其 病 患 移 生 高 抗 藥 性 細 菌 之 盛 行 率 子 計 畫 8 建 立 院 內 感 染 管 制 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心 : 統 合 分 子 流 行 病 學 於 醫 療 機 構 之 群 突 發 調 查 預 防 及 抗 藥 性 細 菌 之 監 測 建 立 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心, 可 有 效 率 的 統 合 分 子 流 行 病 學 於 醫 療 機 構 之 群 突 發 調 查 預 防 及 抗 藥 性 細 菌 之 監 測, 防 止 院 內 感 染 流 行 株 之 持 續 散 播

117 七 參 考 文 獻 子 計 畫 1 評 估 感 染 控 制 措 施 對 醫 療 相 關 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 的 影 響 1. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October Am J Infect Control 2004; 32: Health Statistics Quarterly Deaths involving MRSA and Clostridium difficile continue to rise. Health Statistics Quarterly Andrew F. Shorr. Epidemiology of Staphylococcal Resistance. Clin Infect Dis 2007;45:S171 S Perez F, Hujer AM, Hujer KM, et al. Global challenge of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 2007;51: Lauderdale TL, McDonald LC, Shiau YR, et al: The status of antimicrobial resistance in Taiwan among Gram-negative pathogens: the Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance (TSAR) Program, Diag Microbiol Infect Dis 2004;48: Sheng WH, Wang JT, Lu DCT, Chie WC, Chen YC, Chang SC: Comparative impact of hospital-acquired infections on medical costs, length of hospital stay and outcome between community hospitals and medical centres. J Hosp Infect 2005;59: Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-16):1 45.

118 8. WHO: WHO Guidelines for Hand Hygiene in Health Care (Advanced Draft), WHO Geneva (accessed Sept 5, 2006) 9. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June [access April 22, 2008] Available at O Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-10): Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Infectious Diseases Society of America, American College of Critical Care Medicine, and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 2001; 32: Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, et al. SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: Coia JE, Duckworth GJ, Edwards DI, Farrington M, Fry C, Humphreys H, et al.guidelines for the control and prevention meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare facilities. Journal of Hospital Infection 2006;63S:S1-S Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, [access April 22, 2008] Available at

119 15. Sehulster LM, Chinn RYW, Arduino MJ, Carpenter J, Donlan R, Ashford D, Besser R, Fields B, McNeil MM, Whitney C, Wong S, Juranek D, Cleveland J. Guideline for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities, From CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Chicago IL; American Society for Healthcare Engineering/American Hospital Association; [access April 22, 2008] Also Available at Perencevich EN, Stone PW, Wright SB, Carmeli Y, Fisman DN, Cosgrove SE. Raising Standards While Watching the Bottom Line: Making a Business Case for Infection Control. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28: Campbell NC, Murray E, Darbyshire J, Emery J, Farmer A, et al.designing and evaluating complex interventions to improve health care. BMJ 2007;334: Shardell M, Harris AD, El Kamary SS, Furuno JP, Miller RR, Perencevich EN. Statistical analysis and application of quasi experiments to antimicrobial resistance intervention studies. Clin Infect Dis 2007;45: Wagner AK, Soumerai SB, Zhang F, Ross-Degnan D. Segmented regression analysis of interrupted time series studies in medication use research. J Clin Pharm Ther 2002; 27: Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections, Am J Infect Control 1988;16: Wang JT, Chang SC, Ko WJ, Wang LH, Luh KT: A hospital-acquired outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection initiated by a surgeon carrier. J Hosp Infect 2001;47: Wang SH, Sheng WH, Chang YY, Wang LH, Lin HC, Chen ML, Pan HJ,

120 Ko WJ, Chang SC, Lin FY: Healthcare associated outbreak due to pan-drug resistant Acinetobacter baumannii in a surgical intensive care unit. J Hosp Infect 2003;53: Chan PC, Huang LM, Lin HC, Chang LY, Chen ML, Lu CY, Lee PI, Chen JM, Lee CY, Pan HJ, Wang JT, Chang SC, Chen YC. Control of an outbreak of pandrug-resistant Acinetobacter in a neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28: Wang JT, Chen YC, Chang SC, Chen ML, Pan HJ, Chang YY, Sun CC, Wang LH, Wang SH, Lin HC, Chien SF, Tseng MS: Control of vancomycin-resistant enterococci in a hospital: a five-year experience in a Taiwanese teaching hospital. J Hosp Infect 2004;58: Susan S. Huang, Deborah S. Yokoe, Virginia L. Hinrichsen, Laura S. Spurchise, Rupak Datta, Irina Miroshnik, Richard Platt. Impact of Routine Intensive Care Unit Surveillance Cultures and Resultant Barrier Precautions on Hospital-Wide Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis 2006;43: Wang JT, McDonald LC, Chang SC, Ho M: Community-acquired Acinetobacter baumannii bacteremia in adult patients in Taiwan. J Clin Microbiol 2002;40: Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, Enterococcus, Gram-negative bacilli, Clostridium difficile and Candida. Annals of Internal Medicine 2002;136: Dancer SJ. The effect of antibiotics on methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother Feb;61(2): Stone SP, Cooper BS, Kibbler CC, Cookson BD, Roberts JA, Medley GF, Duckworth G, Lai R, Ebrahim S, Brown EM, Wiffen PJ, Davey PG. The ORION statement: guidelines for transparent reporting of Outbreak

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141 Epidemiol 1985;121: Haley RW, White JW, Culver DH, Hughes JM. The financial incentive for hospitals to prevent nosocomial infections under the prospective payment system. An empirical determination from a nationally representative sample. JAMA 1987;257: Sheng WH, Wang SW, Chang YY, Wang LH, Lin HC, Chang SC. Evaluation of extra-cost and hospitalization attributable to nosocomial infections. 中 華 民 國 醫 院 感 染 管 制 學 會 第 九 次 學 術 研 討 會 論 文 摘 要 p56, 91 年 1 月 台 中 榮 總. 5. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, Hooton TM. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121: Diekema DJ, Messer SA, Brueggemann AB, Coffman SL, Doern GV, Herwaldt LA, Pfaller MA. Epidemiology of candidemia: 3-year results from the emerging infections and the epidemiology of Iowa organisms study. J Clin Microbiol 2002;40: Pfaller MA, Jones RN, Marshall SA, Coffman SL, Hollis RJ, Edmond MB, Wenzel RP. Inducible amp C beta-lactamase producing gram-negative bacilli from blood stream infections: frequency, antimicrobial susceptibility, and molecular epidemiology in a national surveillance program (SCOPE). Diagn Microbiol Infect Dis 1997;28: de Lencastre H, Severina EP, Roberts RB, Kreiswirth BN, Tomasz A. Testing the efficacy of a molecular surveillance network: methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and!"#! vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VREF) genotypes in six hospitals in the metropolitan New York City area. The BARG Initiative

142 Pilot Study Group. Bacterial Antibiotic Resistance Group. Microb Drug Resist 1996;2: Roberts RB, de Lencastre A, Eisner W, Severina EP, Shopsin B, Kreiswirth BN, Tomasz A. Molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in 12 New York hospitals. MRSA Collaborative Study Group. J Infect Dis 1998;178: Yu WL, Winokur PL, Jones RN, Sader HS. Surveillance in Taiwan using molecular epidemiology for extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25: Yu WL, Winokur PL, Von Stein DL, Pfaller MA, Wang JH, Jones RN. First description of Klebsiella pneumoniae harboring CTX-M beta-lactamases (CTX-M-14 and CTX-M-3) in Taiwan. Antimicrob Agents Chemother 2002;46: Joseph R,. DiPersio, Lalitagauri M. Deshpande, Douglas J. Biedenbach, Mark A. Toleman, Timothy R. Walshc and Ronald N. Jones. Evolution and dissemination of extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae: Epidemiology and molecular report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program ( ). Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 51: Wagenlehner FM, Krcmery S, Held C, Klare I, Witte W, Bauernfeind A, Schneider I, Naber KG. Epidemiological analysis of the spread of pathogens from a urological ward using genotypic, phenotypic and clinical parameters. Int J Antimicrob Agents 2002;19: Clode FE, Kaufmann ME, Malnick H, Pitt TL. Distribution of genes encoding putative transmissibility factors among epidemic and nonepidemic strains of Burkholderia cepacia from cystic fibrosis patients in the United Kingdom. J Clin Microbiol 2000;38: !"#!

143 15. Dijkshoorn L, Aucken H, Gerner-Smidt P, Janssen P, Kaufmann ME, Garaizar J, Ursing J, Pitt TL.Comparison of outbreak and nonoutbreak Acinetobacter baumannii strains by genotypic and phenotypic methods. J Clin Microbiol 1996;34: Wu LT, Tsou MF, Wu HJ, Chen HE, Chuang YC, Yu WL. Survey of CTX-M-3 extended- spectrumβ-lactamase (ESBL) among cefotaxime-resistant Serratia marcescens at a medical center in middle Taiwan. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; 49: Tzelepi E, Giakkoupi P, Sofianou D, Loukova V, Kemeroglou A, Tsakris A. Detection of extended-spectrum beta-lactamases in clinical isolates of Enterobacter cloacae and Enterobacter aerogenes. J Clin Microbiol 2000;38: Birnboim HC, Doly J A rapid alkaline extraction procedure for screening recombinant plasmid DNA. Nuclei Acids Res 7: Matthew MA, Harris AM, Marshall JJ, Riess GW The use of isoelctric focusing for detection and idntification of beta-lactamases. J Gen Microbiol 88: !"# 165!

144 八 圖 表 子 計 畫 1 評 估 感 染 控 制 措 施 對 醫 療 相 關 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 的 影 響 143!"# 165!

145 圖 一 : 金 黃 葡 萄 球 菌 院 內 血 流 感 染 逐 年 增 加 ( 平 均 每 年 11.1%, 範 圍 10.1%-12.2%), 至 2000 年 達 高 峰 其 中 MRSA 增 加 幅 度 更 大 ( 平 均 每 年 18.6%, 範 圍 %), 至 2000 年 達 高 峰 而 年 觀 察 值 皆 明 顯 低 於 預 測 值 MSSA 血 液 感 染 發 生 率 也 增 加 ( 每 年 平 均 3.0%, 範 圍 %),1995 年 達 高 峰 圖 二 : 針 對 年 全 院 門 診 急 診 及 住 院 病 人 所 有 MRSA 臨 床 菌 株 資 料 分 析 依 體 外 抗 生 素 感 受 性 分 類 為 第 一 類 ( 典 型 的 社 區 型!"#! MRSA), 第 二 類, 及 第 三 類 ( 典 型 的 院 內 感 染 型 MRSA)

146 圖 三 : 針 對 年 全 院 住 院 病 人 分 析, 雖 然 全 院 MRSA 移 生 或 感 染 病 人 數 呈 現 穩 定 狀 態, 住 院 2 天 後 新 獲 得 MRSA 的 病 人 數 逐 漸 減 少 圖 四 :The infection rate due to Acinetobacter species and those due to!"#! multidrug-resistant Acinetobacter species. The incidence rate of

147 Acinetobacter species increased with an average of 3.0 % per year (range 2.4%~3.6%) during and decreased than predicted during 圖 五 :Proportion of drug-resistant A. baumannii 146!"# 165!

148 圖 六 : Incidence density of carbapenem-resistant A. baumannii and carbapenem-susceptible A. baumannii!"# 圖 七 :Incidence density of A. baumannii!

149 圖 八 :Incidence density of carbapenem-resistant A. baumannii by ICU vs. others 圖 九 148!"# 165!

150 子 計 畫 2 抗 生 素 之 使 用 與 院 內 感 染 抗 藥 性 菌 株 的 變 遷 及 現 況 分 析 Carbapenems+Ertapenem(A& 5) Carbapenems+Ertapenem(B& 5) Carbapenems+Ertapenem(C& 附 表 一 三 家 醫 學 中 心 注 射 用 抗 生 素 年 平 均 用 量 (DDD/1000 住 院 人 日 ) $%&'()*+,-./012,3(DDD/ ) (1-78) 5) Quinolones+Quinolones (A&5) Quinolones+Quinolones (B&5) Quinolones+Quinolones (C&5) Glycopeptide(A&5) Glycopeptide(B&5) Glycopeptide(C&5) Antifungin(A&5) Antifungin(B&5) Antifungin(C&5) !"# 165!

151 附 表 二 三 家 醫 學 中 心 總 院 內 感 染 率 血 流 感 染 率 尿 路 感 染 率 及 黴 菌 菌 血 症 感 染 率 比 較 三 家 醫 學 中 心 院 內 感 染 率 比 較 總 感 染 人 次 /1000 patient-days BSI/1000 patient-days UTI/1000 patient-days Nosocomial fungemia A B C A B C A B C A B C !"# 165!

152 附 表 三 B 醫 院 微 生 物 實 驗 室 歷 年 重 要 微 生 物 分 離 總 數 及 多 重 抗 藥 性 菌 比 9: 率 ;< Klebsiella Acinetobacter Staphylococcus Escherichia coli pneumoniae Klebsiella oxytoca baumannii aureus Total ESBL % Total ESBL % Total ESBL % Total CRAB % Total MRSA % !"# 165!

153 子 計 畫 4 建 立 微 生 物 監 測 / 警 示 系 統 VQQ VRQ bcd SQ TQ UQ RQQ WXYWZ WXYW[ WXYW\ WXYW] WXYW^ WXYZ W]YWZ `AHBaOCFGP W]YW[ W]YW\ W]YW] W]YW^ W]YZ W_YWZ W_YW[ W_YW\ W_YW] W_YW^ LMCKHGAM OEi= erfg OEgLi= hrfg 圖 一 : 全 院 月 Enterobacter cloacae 分 離 數 由 2SD 規 則 無 法 發 現 2007 年 07~08 月 04E 病 房 之 群 突 發 152!"# 165!

154 bcd RQ VQ Vm hm Qm WXYWZ WXYW[ WXYW\ WXYW] WXYW^ WXYZ W]YWZ `AHBaOCFGP W]YW[ W]YW\ W]YW] W]YW^ W]YZ W_YWZ W_YW[ W_YW\ W_YW] W_YW^ LMCKHGAM OEi= erfg OEgLi= hrfg 圖 二 :04E 病 房 月 Enterobacter cloacae 分 離 數 以 整 體 之 平 均 數 加 2 個 標 準 差 為 判 定 標 準, 可 發 現 2007 年 07~08 月 04E 病 房 之 群 突 發 153!"# 165!

155 bcd VQ VR VS VT VU hrqrstu WXYWZ WXYW[ WXYW\ WXYW] WXYW^ WXYZ W]YWZ `AHBaOCFGP W]YW[ W]YW\ W]YW] W]YW^ W]YZ W_YWZ W_YW[ W_YW\ W_YW] W_YW^ LMCKHGAM OEi= erfg OEgLi= hrfg 圖 三 :04E 病 房 月 Enterobacter cloacae 分 離 數 以 2006 年 1~12 月 之 平 均 數 加 2 個 標 準 差 為 判 定 標 準, 除 可 發 現 2007 年 07~08 月 04E 病 房 之 群 突 發, 並 可 發 現 2007 年 4~6 月 均 已 超 過 2 個 標 準 差 154!"# 165!

156 ƒƒ ˆƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒƒ nopqrstuvwroxtptyzwzrso{ ytwz}wt~zrwq ty Š Œ Š Š Ž Š Š Š Œ Œ rzs ty Ž Œ Œ Ž }wt~zrw œn }œn š 圖 四 : 全 院 月 Pseudomonas aeruginosa 分 離 數 由 2SD 規 則 無 法 發 現 2008 年 02 月 泌 尿 科 病 患 輸 尿 管 鏡 檢 術 後 疑 似 Pseudomonas aeruginosa 感 ¹³ žÿ ž Ÿ žª«±«² ³ µ 染 ³ ³ º»¼º½ º»¼º¾ º»¼º º»¼ºÀ º»¼ºÁ º»¼½ ºÀ¼º½ ºÀ¼º¾ ºÀ¼º ºÀ¼ºÀ ºÀ¼ºÁ ºÀ¼½ ºÂ¼º½ ºÂ¼º¾ ºÂ¼º ºÂ¼ºÀ ºÂ¼ºÁ ËÌ È¹ÉÊ ËÊ Ì ¹ÉÊ Ã Ä ± ÅÆÇ 圖 五 :06B 病 房 月 Pseudomonas aeruginosa 分 離 數 由 2SD 規 則 無 法 發 現!"#! 年 02 月 泌 尿 科 病 患 輸 尿 管 鏡 檢 術 後 疑 似 Pseudomonas

157 ö ø aeruginosa 感 染 ÑÒÓÔÕÖ ØÙÚÛÜ ÓÝÜÞÛßÖÕàÞàáÚÛáÕÛáÕÖ Ü ÜÜÒàâà ãúáõàôýä Ûáå éæ éç êæ èæ èç æ ç ëìíëî ëìíëï ëìíëð ëìíëñ ëìíëò ëìíî ëñíëî ôõúöõä Ûáå ëñíëï ëñíëð ëñíëñ ëñíëò ëñíî ëóíëî ëóíëï ëóíëð ëóíëñ ëóíëò âà ãúáõà äüýñ äüûâýñ ùéúû 圖 六 : 全 院 月 Vancomycin-resistant enterococci (VRE) 分 離 數 由 2SD 規 則 可 發 現 2008 年 03 月 5D1 加 護 病 房 VRE 之 群 突 發 Í ÎÏÐ Î

158 þÿ ÿ ()* -.þ -.þ +,! " # $ # & ' #! #" ## #$ # % %! %" %# %$ 圖 七 :05D 病 房 月 Vancomycin-resistant enterococci (VRE) 分 離 數 由 2SD 規 則 可 發 現 2008 年 3 月 5D1 加 護 病 房 VRE 之 群 突 發, 並 可 看 出 2007 年 4~5 月 可 能 有 群 聚 Í ÎÏÐ Î

159 子 計 畫 7 急 診 部 暫 留 病 人 抗 藥 性 細 菌 盛 行 率 調 查 Table 1 Í ÎÏÐ Î

160 Table 2 Í ÎÏÐ Î

161 Table 3 Table 4 Í ÎÏÐ Î

162 Table 5 Í ÎÏÐ Î

163 Table 6 Í ÎÏÐ Î

164 子 計 畫 8 建 立 院 內 感 染 管 制 分 子 生 物 流 行 病 學 中 心 : 統 合 分 子 流 行 病 學 於 醫 療 機 構 之 群 突 發 調 查 預 防 及 抗 藥 性 細 菌 之 監 測 圖 一 : 台 南 市 立 醫 院 Chryseobacterium meningosepticum 基 因 分 型 Í ÎÏÐ Î

165 圖 二 : 台 南 市 立 醫 院 Chryseobacterium indologenes 基 因 分 型 圖 三 : 嘉 義 榮 民 醫 院 Acinetobacter baumannii 基 因 分 型 Í ÎÏÐ Î