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1 國 家 衛 生 研 究 院 衛 生 政 策 中 心 建 立 健 保 門 住 急 診 給 付 前 十 大 疾 病 臨 床 指 引 Clinical Practice Guideline (CPG) 缺 血 性 心 臟 病 - ST 節 段 上 升 急 性 心 肌 梗 塞 - 治 療 指 引 中 華 民 國 心 臟 學 會 編 纂 96.06

2 2 目 錄 第 一 章 前 言 4 第 二 章 第 三 章 第 四 章 急 診 室 處 理 第 一 節 急 診 室 的 適 當 處 理 原 則 7 第 二 節 患 者 初 步 評 估 7 第 三 節 處 理 8 住 院 處 理 第 一 節 住 院 的 單 位 - 加 護 病 房 10 第 二 節 早 期 一 般 處 理 原 則 10 第 三 節 早 期 住 院 中 的 危 險 評 估 10 第 四 節 藥 物 評 估 處 理 10 ( 一 ) 乙 型 阻 斷 劑 11 ( 二 ) Nitroglycerin 11 ( 三 ) Renin-Angiotensin-Aldosterone 系 統 的 抑 制 劑 11 ( 四 ) 抗 血 小 板 藥 物 11 ( 五 ) Glycoprotein IIb/IIIa 抑 制 劑 11 ( 六 ) 抗 血 栓 藥 物 12 ( 七 ) 氧 氣 12 ( 八 ) 急 性 心 肌 梗 塞 的 血 糖 控 制 12 ( 九 ) 鎂 離 子 12 ( 十 ) 鈣 離 子 阻 斷 劑 12 第 五 節 梗 塞 大 小 的 評 估 13 第 六 節 再 灌 注 的 評 估 13 第 一 節 介 入 性 治 療 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 ( 一 ) 無 休 克 情 形 14 ( 二 ) 有 休 克 情 形 15 第 二 節 救 援 心 導 管 介 入 性 治 療 15 第 三 節 緊 急 外 科 再 灌 注 治 療 ( 一 ) 緊 急 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 16 ( 二 ) 心 肌 梗 塞 後 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 角 色 17 ( 三 ) 選 擇 性 的 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 在 心 肌 梗 塞 後 出 現 胸 悶 的 適 應 症 17

3 3 第 五 章 血 栓 溶 解 治 療 19 第 六 章 第 七 章 第 八 章 第 一 節 第 二 節 抗 血 小 板 藥 物 及 抗 凝 劑 抗 血 小 板 藥 物 ( 一 ) Aspirin 20 ( 二 ) Thienopyridines 20 ( 三 ) Glycoprotein IIb/IIIa 抑 制 劑 20 抗 凝 劑 ( 一 ) Unfractionated Heparin 於 再 灌 注 治 療 上 的 角 色 20 ( 二 ) Low-Molecular Weight Heparin 於 再 灌 注 治 療 上 的 角 色 21 ( 三 ) Direct Anti-thrombins 於 再 灌 注 治 療 上 的 角 色 21 心 律 不 整 的 處 理 第 一 節 心 室 震 顫 之 處 理 22 第 二 節 心 室 頻 脈 之 處 理 22 第 三 節 上 心 室 心 律 不 整 及 心 房 顫 動 之 處 理 23 第 四 節 心 室 搏 動 中 止 之 處 理 24 第 五 節 竇 房 結 功 能 異 常 之 處 理 24 其 它 藥 物 治 療 第 一 節 胰 島 素 26 第 二 節 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 / 血 管 張 力 素 受 體 阻 斷 劑 26 第 三 節 乙 型 阻 斷 劑 26 第 四 節 鈣 離 子 阻 斷 劑 27 第 五 節 鎂 離 子 27 第 六 節 Aldosterone 抑 制 劑 27 第 七 節 Statin 27 第 八 節 抗 焦 慮 藥 物 27 附 錄 中 英 文 名 詞 對 照 表 28 流 程 圖 1 30 流 程 圖 2 31 流 程 圖 3 32

4 4 第 一 章 前 言 指 引 發 表 單 位 的 聲 明 : 此 指 引 的 目 的 為 提 供 臨 床 醫 師 治 療 病 患 之 參 考, 此 指 引 並 不 提 供 任 何 形 式 之 標 準 療 法, 亦 不 反 對 未 被 列 入 此 指 引 的 治 療 方 式 依 據 此 指 引 來 治 療 病 患 並 不 能 保 證 病 患 能 得 到 良 好 的 恢 復 此 指 引 的 價 值 並 不 能 取 代 臨 床 醫 師 的 個 人 經 驗, 臨 床 醫 師 仍 應 依 據 個 別 病 患 的 臨 床 狀 況 及 臨 床 資 料 作 出 判 斷 ( 例 如 醫 療 的 治 療 時 機 選 擇 方 式 及 藥 物 選 擇 與 使 用 劑 量 ), 決 定 並 採 行 對 於 個 別 病 患 最 適 當 的 治 療 方 式 在 醫 療 照 護 方 面, 應 由 相 關 單 位, 如 : 急 診 冠 狀 動 脈 加 護 病 房 心 導 管 室 心 臟 內 科 及 心 臟 外 科 等 相 互 協 調 處 理 本 指 引 未 受 藥 廠 與 醫 療 器 材 廠 商 贊 助, 亦 無 利 益 上 之 衝 突 急 性 心 肌 梗 塞 治 療 指 引 的 需 要 性 : 急 性 心 肌 梗 塞 是 冠 狀 動 脈 心 臟 病 中 最 嚴 重 的 疾 病, 根 據 衛 生 署 統 計, 最 近 幾 年 台 灣 十 大 死 因 中, 心 臟 疾 病 佔 第 三 位 雖 然 這 十 幾 年 來 在 醫 學 上 的 精 進, 使 得 急 性 心 肌 梗 塞 的 死 亡 率 有 所 降 低, 但 隨 著 邁 入 工 業 化 社 會, 國 人 飲 食 逐 漸 西 化, 以 及 現 代 人 的 生 活 緊 張 節 奏 下, 急 性 心 肌 梗 塞 的 發 生 率 反 而 有 日 漸 升 高 之 趨 勢, 且 發 生 年 齡 越 來 越 低, 我 們 不 可 不 去 正 視 這 個 問 題 近 年 來 由 於 新 藥 物 發 展 及 心 導 管 介 入 性 治 療 技 術 的 進 步 和 血 管 支 架 的 發 明, 包 括 塗 藥 支 架, 更 新 了 許 多 治 療 心 肌 梗 塞 的 觀 念 和 方 法 本 指 引 是 集 合 眾 專 家 閱 讀 分 析 相 關 文 獻 和 臨 床 試 驗, 將 其 做 系 統 性 的 整 理, 從 而 歸 納 出 實 際 可 行 的 臨 床 建 議 及 治 療 方 式 建 議 配 合 將 來 衛 生 署 施 行 之 急 性 心 肌 梗 塞 登 錄 作 業, 將 本 治 療 指 引 推 廣 至 全 國 相 關 醫 療 機 構 期 望 進 而 降 低 國 內 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 減 少 治 療 上 副 作 用 的 產 生, 令 照 護 品 質 能 漸 趨 於 一 定 水 準 同 時 減 少 醫 療 資 源 上 的 浪 費, 在 成 本 效 益 上 達 到 正 面 的 成 果 指 引 主 要 參 考 書 目, 發 展 歷 程 及 版 本 增 修 狀 態 : 本 指 引 為 第 一 版 ST 節 段 上 升 急 性 心 肌 梗 塞 治 療 指 引, 其 內 容 除 了 本 土 專 家 共 識 會 議 結 論 之 外, 並 參 酌 BRAUNWALD S Heart Disease (7 th ed),hurst S The Heart (11 th ed), 2004 年 AHA (the American Heart Association)/ ACC (the American College of Cardiology),2003 ESC (the European Society of Cardiology),2005 ACLS (Advanced Cardiac Life Support) 所 出 版 的 指 引 同 時 透 過 Internet 於 PubMed 網 站 搜 尋 從 上 述 指 引 發 表 時 間 迄 今 之 最 新 STEMI 相 關 文 獻, 包 括 :The Journal of the American Medical Association (JAMA), The New England Journal of Medicine (NEJM), Circulation, Journal of the American College of Cardiology (JACC), European Heart Journal (EHJ), The Lancet, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (JTCVS) 等

5 5 待 本 指 引 推 出 正 式 施 行 後, 未 來 將 配 合 衛 生 署 急 性 心 肌 梗 塞 登 錄 作 業 施 行 後 得 知 之 實 際 狀 況 來 作 修 訂, 同 時 建 議 於 第 二 版 增 修 時 納 入 指 引 試 行 結 果 及 病 患 意 見 指 引 範 圍 : 適 用 此 指 引 的 病 患 為 ST 節 段 上 升 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 ( 以 下 簡 稱 急 性 心 肌 梗 塞 ) 使 用 此 指 引 的 人 員 包 括 了 一 般 內 科 心 臟 內 外 科 急 診 科 重 症 加 護 科 等 醫 師 及 專 科 護 理 師, 重 症 加 護 病 房 及 急 診 加 護 病 房 護 理 人 員 此 指 引 為 依 照 實 證 醫 學 所 演 繹 出 來 的 治 療 指 引, 與 目 前 健 保 局 給 付 指 引 內 容 不 一 定 相 同 等 級 之 分 類 Class I 一 般 公 認 有 益, 流 程 或 治 療 建 議 被 執 行 Class IIa 仍 有 爭 議, 但 偏 向 有 益 Class IIb 仍 有 爭 議, 益 處 較 不 確 定 Class III 危 險 大 於 或 等 於 益 處, 流 程 或 治 療 不 建 議 被 執 行 實 證 等 級 之 分 類 Level A Level B Level C 有 多 個 隨 機 研 究 (randomized studies) 或 資 料 庫 分 析 (meta-analysis) 所 得 的 結 論, 屬 於 高 階 的 實 證 由 非 隨 機 研 究 (non-randomized study) 或 單 一 隨 機 研 究 所 得 的 結 論, 屬 於 中 階 的 實 證 單 由 專 家 共 識, 病 例 研 究 或 其 他 無 甚 實 證 之 標 準 治 療, 屬 於 低 階 的 實 證 指 引 發 展 方 法 : 本 指 引 之 制 定 乃 經 中 華 民 國 心 臟 學 會 急 性 心 肌 梗 塞 治 療 指 引 制 定 會 議 中 決 定 討 論 之 主 題, 搜 尋 英 文 文 獻 教 科 書 美 國 歐 洲 心 臟 學 學 術 團 體 制 定 之 指 引 其 中 randomized study 必 須 是 在 國 際 知 名 期 刊 發 表 且 為 學 界 已 有 共 識 者, 進 而 整 理 出 處 理 指 引 彙 總 整 理 後 提 交 中 華 民 國 心 臟 學 會 相 關 委 員 會 審 查 本 指 引 採 慣 用 的 美 國 心 臟 學 院 / 美 國 心 臟 協 會 (ACC/AHA) 分 級 標 準 I II 和 III 做 為 專 家 意 見 的 歸 納, 而 制 定 方 法 遇 紛 爭 時, 採 共 識 決 來 呈 現 最 後 之 結 果, 以 提 供 關 於 病 患 評 估 和 治 療 的 最 終 建 議 其 中 Class IIb 的 內 容 並 未 列 入

6 6 指 引 內 容 編 排 : 本 指 引 的 編 排 乃 根 據 疾 病 發 展 與 處 理 治 療 的 先 後 順 序 來 進 行 第 一 章 為 前 言 ; 第 二 章 描 述 急 診 室 的 處 理 原 則 ; 第 三 章 為 住 院 處 理 的 原 則 其 後 則 描 述 各 種 專 一 治 療 包 括 介 入 性 治 療 ( 第 四 章 ) 血 栓 溶 解 治 療 ( 第 五 章 ) 抗 血 小 板 藥 物 及 抗 凝 劑 ( 第 六 章 ) 心 律 不 整 治 療 ( 第 七 章 ) 與 其 它 藥 物 治 療 ( 第 八 章 ) 指 引 編 輯 群 :( 以 下 所 列 參 與 者 皆 為 心 臟 專 科 醫 師 ) 召 集 人 江 正 文 ( 中 華 民 國 心 臟 學 會 理 事 長 ) 編 纂 及 文 獻 搜 尋 葉 宏 一 柯 毓 賢 陳 亦 仁 廖 智 冠 洪 崇 烈 顏 志 軒 劉 俊 傑 編 輯 顧 問 廖 朝 崧 程 俊 傑 ( 以 上 二 位 為 臺 灣 介 入 性 心 臟 血 管 醫 學 會 常 務 理 事 ) 劉 俊 鵬 林 俊 立 執 行 秘 書 長 侯 嘉 殷

7 7 第 二 章 急 診 室 處 理 第 一 節 急 診 室 的 適 當 處 理 原 則 建 議 醫 院 建 立 完 整 的 多 重 訓 練 團 隊, 包 括 第 一 線 醫 師 急 診 內 科 醫 師 心 臟 科 醫 師 護 理 師 與 實 驗 室 人 員, 並 且 發 展 標 準 流 程 來 處 理 急 性 心 肌 梗 塞 的 患 者 (Class I, Level B) 從 患 者 到 急 診 起, 建 議 儘 快 使 用 血 栓 溶 解 劑 或 心 導 管 介 入 性 治 療 (Class I, Level B ) 對 於 急 性 心 肌 梗 塞 治 療 的 選 擇, 應 由 當 值 急 診 內 科 醫 師 根 據 與 心 臟 內 科 醫 師 所 共 同 合 作 協 定 的 標 準 流 程 來 決 定 若 是 診 斷 不 確 定, 或 急 診 醫 師 對 於 治 療 標 準 流 程 有 疑 問, 可 以 會 診 心 臟 科 醫 師 (Class I, Level C) 第 二 節 患 者 初 步 評 估 病 史 的 詢 問, 必 須 包 括 之 前 是 否 有 任 何 的 心 肌 缺 氧, 狹 心 症, 心 肌 梗 塞, 接 受 心 臟 繞 道 手 術 或 是 心 導 管 介 入 性 治 療 對 於 胸 痛 的 症 狀, 須 對 應 其 年 齡 與 性 別 另 外 是 否 有 高 血 壓, 糖 尿 病 以 及 是 否 可 能 為 主 動 脈 剝 離, 出 血 的 危 險 評 估 及 臨 床 腦 血 管 疾 病, 亦 須 綜 合 考 量 (Class I, Level C) 理 學 檢 查 對 於 急 性 心 肌 梗 塞 之 確 定 是 有 幫 助 的 另 外 評 估 梗 塞 的 範 圍 位 置 及 是 否 併 有 合 併 症 亦 有 幫 助 而 簡 短 的 神 經 理 學 檢 查 亦 可 在 使 用 血 栓 溶 劑 前 查 知 之 前 是 否 有 中 風 及 病 史 認 知 功 能 異 常 等, 以 評 估 患 者 使 用 血 栓 溶 解 劑 是 否 恰 當 (Class I, Level C) 建 議 在 有 胸 痛 或 是 有 等 同 狹 心 症 狀 的 主 訴 或 是 疑 似 有 急 性 心 肌 梗 塞 的 患 者, 到 急 診 的 10 分 鐘 內 完 成 12 導 程 心 電 圖 (Class I, Level C) 對 於 疑 似 急 性 心 肌 梗 塞 的 高 危 險 群, 若 初 始 心 電 圖 無 法 確 定, 建 議 在 5-10 分 鐘 內 再 做 一 次 (Class I, Level C) 若 是 有 下 壁 梗 塞, 建 議 同 時 加 做 右 側 心 電 圖 來 評 估 是 否 有 右 心 室 梗 塞 (Class I, Level B) 實 驗 室 的 抽 血 檢 查 只 是 處 理 急 性 心 肌 梗 塞 的 一 部 分, 不 應 因 此 而 延 誤 了 再 灌 注 治 療 的 時 機 對 於 同 時 合 併 有 骨 骼 肌 受 傷 的 急 性 心 肌 梗 塞 患 者, 心 肌 特 定 性 的 Troponin 可 以 做 為 評 估 的 利 器, 但 若 是 已 可 由 12 導 程 心 電 圖 與 症 狀 確 知 有 急 性 心 肌 梗 塞, 不 應 該 等 待 心 肌 酶 檢 驗 而 延 誤 再 灌 注 治 療 (Class I, Level C)

8 8 若 是 使 用 定 性 檢 查 發 現 患 者 的 心 肌 酶 值 有 上 升, 必 須 再 定 量 檢 測 第 二 次 若 12 導 程 心 電 圖 與 症 狀 有 急 性 心 肌 梗 塞 的 證 據, 必 須 儘 快 施 行 再 灌 注 治 療, 不 應 等 待 心 肌 酶 的 報 告 (Class I, Level C) 有 急 性 心 肌 梗 塞 的 患 者 必 須 照 胸 部 X 光, 但 不 可 因 此 而 延 遲 再 灌 注 治 療 (Class I, Level C) 若 是 懷 疑 有 主 動 脈 剝 裂, 可 以 使 用 高 解 像 的 電 腦 斷 層 經 胸 或 經 食 道 心 臟 超 音 波 或 磁 振 造 影 檢 查 (Class I, Level B) 24 小 時 內 連 續 的 心 肌 酶 檢 查, 可 以 做 為 施 打 血 栓 溶 解 劑 的 患 者 其 梗 塞 動 脈 是 否 再 灌 注 的 非 侵 入 性 評 估 (Class IIa, Level B) 使 用 心 臟 超 音 波 可 以 更 清 楚 診 斷 急 性 心 肌 梗 塞, 也 可 做 為 胸 痛 患 者 的 危 險 分 類, 特 別 是 有 左 枝 傳 導 阻 滯 (LBBB) 或 放 置 節 律 器 的 患 者, 或 是 懷 疑 後 壁 心 肌 梗 塞 合 併 前 壁 ST 節 段 下 降 的 患 者 (Class Ⅱa, Level B) 連 續 的 心 肌 酶 檢 查, 不 該 被 作 為 急 性 心 肌 梗 塞 發 作 18 小 時 內 再 次 梗 塞 的 診 斷 工 具 (Class Ⅲ, Level C) 若 是 已 由 心 電 圖 可 以 確 診 急 性 心 肌 梗 塞 的 患 者, 不 必 再 做 SPECT 的 核 醫 檢 查 (Class Ⅲ, Level B) 第 三 節 處 理 患 者 若 是 S a O 2 小 於 90% 必 須 給 予 氧 氣 (Class I, Level B) 若 是 患 者 有 持 續 的 心 肌 缺 血 症 狀, 可 使 用 舌 下 Nitroglycerin, 每 5 分 鐘 一 次, 總 共 可 給 3 次 ; 若 仍 有 需 要 可 考 慮 給 予 針 注 的 Nitroglycerin 針 注 的 Nitroglycerin 可 用 於 緩 解 持 續 性 的 缺 血 症 狀 控 制 高 血 壓 及 處 理 肺 鬱 血 症 (Class I, Level C) Morphine Sulfate 可 在 5-15 分 鐘 間 隔 從 2 毫 克 增 到 8 毫 克 針 注 使 用, 對 於 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 有 疼 痛 緩 解 的 效 果 (Class I, Level C) 若 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 從 未 使 用 過 Aspirin, 可 給 予 150 毫 克 ~325 毫 克 (Class I, Level A) 的 非 腸 衣 錠 的 Aspirin 劑 型 嚼 碎, 易 於 頰 部 快 速 吸 收 只 要 没 有 禁 忌 症, 不 論 是 否 使 用 血 栓 溶 解 劑 或 是 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療, 都 應 使 用 口 服 劑 型 乙 型 阻 斷 劑 (Class I, Level A) 對 所 有 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 可 在 前 6 小 時 給 予 氧 氣 (Class Ⅱa, Level C) 若 是 有 心 搏 過 速 型 心 律 不 整 或 高 血 壓, 只 要 没 有 禁 忌 症, 使 用 針 劑 型 乙 型 阻 斷 劑 是 合 理 的 (Class Ⅱa, Level B) 但 若 患 者 收 縮 壓 小 於 90mmHg 或 是 低 於 基 礎 血 壓 30mmHg 或 以 上 心 跳 小 於 50bpm, 大 於 100bpm 或 有 右 心 室 梗 塞, 建 議 停 用 乙 型 阻 斷 劑 (Class Ⅲ, Level C)

9 9 用 於 性 功 能 障 礙 者 的 Phosphodiesterase Inhibitor 類 藥 物, 在 使 用 24 小 時 內 不 建 議 使 用 Nitrate (Class Ⅲ, Level B) 其 它 藥 物 治 療 請 見 第 八 章 對 所 有 的 急 性 心 肌 梗 塞 患 者, 建 議 快 速 評 估 再 灌 注 治 療 (reperfusion therapy) 之 選 擇 及 決 策 流 程, 當 要 決 定 使 用 何 種 再 灌 注 治 療 時, 有 以 下 幾 點 考 量 (Class I, Level A) 1. 患 者 胸 痛 開 始 的 時 間 : 時 間 對 於 預 測 梗 塞 大 小 與 病 人 預 後 有 很 大 的 幫 助 在 2 小 時 內 完 成 的 血 栓 溶 劑 治 療 效 果 很 好 反 之, 以 心 導 管 介 入 性 治 療 打 通 梗 塞 動 脈 則 較 不 受 時 間 限 制, 但 仍 希 望 自 患 者 到 院 至 導 管 氣 球 (balloon) 打 開 的 時 間 (door-to-balloon time) 能 小 於 90 分 鐘 2. 急 性 心 肌 梗 塞 的 危 險 分 級 : 有 許 多 的 模 式 可 以 幫 助 臨 床 工 作 者 評 估 急 性 心 肌 梗 塞 的 危 險 一 般 而 言, 若 是 評 估 起 來 使 用 血 栓 溶 解 劑 的 危 險 很 高, 例 如 心 因 性 休 克 的 患 者, 有 許 多 的 證 據 建 議 使 用 心 導 管 介 入 性 治 療 3. 出 血 的 風 險 : 一 般 而 言, 若 是 患 者 的 出 血 風 險 較 高, 建 議 使 用 心 導 管 介 入 性 治 療 但 若 院 內 没 有 心 導 管 介 入 性 治 療, 血 栓 溶 解 劑 的 益 處 與 出 血 的 危 險 就 須 同 時 評 估 4. 轉 院 到 有 心 導 管 介 入 性 治 療 的 醫 院 所 需 的 時 間 : 介 入 性 心 臟 工 作 團 隊 的 能 力 是 決 定 心 導 管 介 入 性 治 療 可 否 完 成 的 主 要 因 素 若 是 心 導 管 介 入 性 治 療 團 隊 的 能 力 良 好, 心 導 管 介 入 性 治 療 的 使 用 的 確 優 於 藥 物, 但 此 團 隊 須 能 夠 提 供 24 小 時 服 務 若 心 導 管 介 入 性 治 療 延 遲 超 過 60 分 鐘, 相 較 於 血 栓 溶 解 劑 則 不 一 定 能 下 降 死 亡 率, 因 而 到 目 前 為 止, 何 種 治 療 較 適 合 仍 未 有 定 論

10 10 第 三 章 住 院 處 理 第 一 節 住 院 的 單 位 - 加 護 病 房 急 性 期 的 患 者 建 議 住 院 到 安 靜 舒 適 的 環 境, 並 能 提 供 持 續 心 電 圖 監 測 和 血 氧 濃 度 監 測, 且 可 以 隨 時 得 到 血 行 動 力 監 測 與 心 律 不 整 去 顫 治 療 必 須 確 認 每 一 位 患 者 的 用 藥 有 使 用 Aspirin 與 乙 型 阻 斷 劑, 並 評 估 是 否 須 使 用 靜 注 針 劑 的 Nitroglycerin 來 緩 和 狹 心 症 控 制 高 血 壓 或 心 臟 衰 竭 若 6 小 時 穏 定 後 血 氧 濃 度 小 於 90% 則 須 繼 續 給 予 氧 氣, 否 則 就 可 考 慮 停 用 心 電 圖 的 監 測 重 點 包 括 觀 測 ST 波 段 的 變 化 心 軸 的 偏 移 房 室 的 傳 導 與 心 律 不 整 的 變 化 (Class I, Level C) 第 二 節 早 期 一 般 處 理 原 則 飲 食 上 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 應 按 照 美 國 國 家 膽 固 醇 教 育 計 劃 (ATPⅢ) 的 治 療 性 生 活 型 態 改 變 (therapeutic lifestyle changes (TLC)) 之 飲 食, 降 低 食 物 中 的 脂 肪 與 膽 固 醇, 飽 和 脂 肪 酸 應 低 於 7%, 每 天 膽 固 醇 應 低 於 200 毫 克, 增 加 Omega-3 的 脂 肪 酸 攝 取 及 適 當 的 卡 路 里 補 充 若 患 者 有 高 血 壓 或 心 臟 衰 竭, 必 須 限 制 塩 份 的 攝 取 (Class I, Level C) 患 者 必 須 接 受 有 關 急 性 心 肌 梗 塞 後 治 療 原 則 的 教 育, 如 按 時 服 用 藥 物 運 動 處 方 與 戒 煙 在 住 院 早 期 就 須 衛 教, 並 且 出 院 前 再 強 調 一 次, 爾 後 在 門 診 追 蹤 與 心 臟 復 健 計 畫 中 持 續 強 調 (Class I, Level C) 在 發 病 小 時 後, 若 患 者 有 血 行 動 力 不 穩 或 持 續 缺 血 症 狀, 臥 床 休 息 是 合 理 的 (Class Ⅱa, Level C) 在 急 性 心 肌 梗 塞 患 者, 使 用 抗 焦 慮 藥 物 是 合 理 的 (Class Ⅱa, Level C) 但 若 没 有 缺 血 症 狀 心 臟 衰 竭 或 嚴 重 心 律 不 整, 患 者 臥 床 不 該 休 息 超 過 小 時 (Class Ⅲ, Level C) 第 三 節 早 期 住 院 中 的 危 險 評 估 危 險 評 估 是 一 個 持 續 的 過 程, 須 隨 時 根 據 最 新 的 狀 況 評 估 若 患 者 再 灌 注 治 療 失 敗, 必 須 儘 快 安 排 心 導 管 檢 查, 若 發 生 了 嚴 重 併 發 症 也 須 考 慮 快 速 介 入 處 理, 若 没 有 做 緊 急 再 灌 注 治 療 的 患 者 發 生 了 休 克, 也 須 心 導 管 處 理 第 四 節 藥 物 評 估 處 理

11 11 ( 一 ) 乙 型 阻 斷 劑 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 在 24 小 時 內 使 用 乙 型 阻 斷 劑 而 没 有 不 良 反 應 者, 須 持 續 使 用 若 24 小 時 內 未 使 用 且 無 禁 忌, 須 開 始 使 用 若 因 故 無 法 使 用, 須 於 24 小 時 內 再 次 評 估 是 否 可 以 使 用 (Class I, Level A) ( 二 ) Nitroglycerin 針 劑 型 的 靜 注 Nitroglycerin 在 急 性 心 肌 梗 塞 的 48 小 時 內 可 用 於 治 療 缺 血 症 狀 心 臟 衰 竭 與 高 血 壓, 但 前 提 是 必 須 已 使 用 乙 型 阻 斷 劑 與 ACEI (Class I, Level B) 若 患 者 收 縮 壓 小 於 90mmHg 低 於 平 常 值 30mmHg 以 上 嚴 重 心 搏 過 慢 ( 少 於 50bpm) 或 過 快 ( 大 於 100bpm), 或 右 心 室 梗 塞, 則 須 停 用 (Class Ⅲ, Level C) ( 三 ) Renin-Angiotensin-Aldosterone 系 統 抑 制 劑 在 急 性 心 肌 梗 塞 的 患 者, 若 能 忍 受 ACEI 的 使 用, 必 須 長 期 持 續 使 用 (Class I, Level A) ARB 的 使 用 則 是 在 無 法 耐 受 ACEI 而 胸 部 X 光 有 心 臟 衰 竭 的 證 據 或 是 左 心 室 射 出 分 率 小 於 0.4 的 情 形 下 (Class I, Level B) 而 長 期 的 Aldosterone Blockade 在 急 性 心 肌 梗 塞 後 的 患 者, 若 已 使 用 ACEI 而 左 心 室 射 出 分 率 小 於 或 等 於 0.4, 並 且 有 心 臟 衰 竭 的 症 狀 或 糖 尿 病, 而 且 没 有 明 顯 腎 功 能 不 全 或 高 血 鉀 症 的 情 形 下 可 以 使 用 (Class I, Level A) 就 目 前 的 證 據 而 言, 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 儘 管 可 以 耐 受 ACEI,ARB 亦 可 做 為 替 代 的 選 擇 (Class Ⅱa, Level B) ( 四 ) 抗 血 小 板 藥 物 Aspirin 毫 克, 若 無 禁 忌 在 第 一 天 就 開 始 投 予, 並 且 維 持 每 日 毫 克 (Class I, Level A) 若 患 者 計 劃 接 受 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 則 Clopidogrel 須 停 用 5 天, 最 好 7 天, 除 非 是 緊 急 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 (Class I, Level B) 若 是 計 劃 接 受 心 導 管 介 入 性 治 療,Clopidogrel 必 須 在 裸 金 屬 支 架 (bare metal stent) 置 放 後 持 續 使 用 至 少 一 個 月, 而 塗 藥 支 架 則 須 持 續 數 個 月 (Sirolimus 3 個 月 以 上 Paclitaxel 6 個 月 以 上 ) 而 使 用 後 没 有 出 血 的 情 形 下, 最 好 使 用 12 個 月 (Class I, Level B) ( 五 ) Glycoprotein IIb/Ⅲa 抑 制 劑 若 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 中 不 置 放 支 架, 則 建 議 使 用 Glycoprotein IIb/Ⅲa 抑 制 劑

12 12 (Class Ⅰ, Level A) 在 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 中 有 置 放 支 架 前, 使 用 Abciximab 也 是 合 理 的 (Class Ⅱa, Level A) ( 六 ) 抗 血 栓 藥 物 建 議 靜 脈 注 unfractionized heparin (UFH) 或 皮 下 注 射 low molecular weight heparin (LMWH), 特 別 是 對 於 發 生 栓 塞 (embolism) 的 高 危 險 群 ( 如 大 片 或 是 前 壁 梗 塞 心 房 震 顫 之 前 已 有 栓 塞 已 知 的 左 心 室 血 栓 或 心 因 性 休 克 ) (Class I, Level C) 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 若 没 有 接 受 再 灌 注 治 療, 且 没 有 抗 血 栓 藥 物 的 禁 忌 症, 必 須 使 用 靜 注 或 皮 下 UFH 或 皮 下 LMWH 至 少 48 小 時 若 臨 床 上 患 者 須 延 長 臥 床, 使 用 到 患 者 可 以 下 床 活 動 是 合 理 的 (Class Ⅱa, Level C) ( 七 ) 氧 氣 若 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 在 6 小 時 後, 仍 有 SaO 2 小 於 90% 或 明 顯 肺 鬱 血 情 形, 必 須 持 續 使 用 氧 氣 (Class I, Level C) ( 八 ) 急 性 心 肌 梗 塞 的 血 糖 控 制 在 急 性 心 肌 梗 塞 合 併 複 雜 病 症, 使 用 胰 島 素 控 制 血 糖 在 正 常 範 圍 是 被 建 議 的 (Class I, Level B) 在 急 性 心 肌 梗 塞 的 急 性 期 (24-48 小 時 內 ) 儘 管 没 有 複 雜 病 症, 使 用 胰 島 素 控 制 血 糖 在 正 常 範 圍 亦 是 合 理 的 (Class Ⅱa, Level B) 在 急 性 心 肌 梗 塞 的 急 性 期 後, 糖 尿 病 的 控 制 因 人 而 異, 可 以 選 用 胰 島 素 或 口 服 降 血 糖 藥 物 來 達 到 最 好 的 血 糖 控 制 (Class Ⅱa, Level C) ( 九 ) 鎂 離 子 患 者 在 急 性 心 肌 梗 塞 之 前 有 使 用 利 尿 劑, 若 有 鎂 離 子 缺 乏 的 證 據, 補 充 鎂 離 子 是 合 理 的 而 若 發 生 Torsade de Pointes 型 的 心 室 頻 脈 合 併 QT 延 長, 必 須 靜 注 補 充 1-2 克 的 鎂 離 子 (Class Ⅱa, Level C) 但 若 無 以 上 症 狀, 不 應 對 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 一 律 補 充 鎂 離 子 (Class Ⅲ, Level A) ( 十 ) 鈣 離 子 阻 斷 劑 在 没 有 心 臟 衰 竭 左 心 室 功 能 不 全 或 房 室 傳 導 阻 滯 的 情 形 下, 為 緩 和 缺 血 症 狀 或 控 制 心 房 震 顫 心 房 撲 動 的 心 室 速 率, 患 者 若 不 宜 使 用 乙 型 阻 斷 劑, 可 以 改 投 予 Verapamil 或 Diltiazem (Class Ⅱa, Level C)

13 13 若 有 心 臟 衰 竭 或 左 心 室 功 能 不 全 則 不 能 給 予 鈣 離 子 阻 斷 劑 (Class Ⅲ, Level A) 短 效 型 Nifedipine 在 急 性 心 肌 梗 塞 是 禁 忌, 因 其 會 活 化 交 感 神 經 導 致 心 搏 過 速 與 低 血 壓 (Class Ⅲ, Level B) 第 五 節 梗 塞 大 小 的 評 估 所 有 急 性 心 肌 梗 塞 的 患 者 必 須 在 住 院 後 24 小 時 與 出 院 前 接 受 心 電 圖 以 評 估 是 否 成 功 再 灌 注 與 梗 塞 的 範 圍, 藉 由 是 否 有 新 形 成 的 Q 波 來 決 定 (Level B) 除 此 之 外, 心 肌 酶 核 醫 的 SPECT 影 像 心 臟 超 音 波 與 磁 共 振 造 影 亦 有 幫 忙 (Class Ⅰ) 第 六 節 再 灌 注 的 評 估 監 測 施 打 血 栓 溶 解 劑 後 分 鐘 內 的 症 狀 心 律 以 及 ST 波 段 的 變 化 是 合 理 的 非 侵 入 性 的 再 灌 注 現 象 包 括 症 狀 的 緩 解 血 行 動 力 或 電 生 理 的 穏 定 與 治 療 開 始 後 分 鐘 的 心 電 圖 上 ST 波 段 至 少 下 降 50% (Class Ⅱa)

14 14 第 四 章 介 入 性 治 療 冠 狀 動 脈 攝 影 (CAG) 的 目 的 及 適 應 症 在 緊 急 (Primary) 或 救 援 (Rescue) 心 導 管 介 入 性 治 療 前 施 行 (Class I, Level A) 患 者 有 心 因 性 休 克 必 須 執 行 血 管 灌 通 治 療 (Revascularization ) (Class I, Level A) 外 科 修 補 心 室 中 膈 破 裂 與 嚴 重 二 尖 瓣 逆 流 術 前 評 估 (Class I, Level B) 患 者 持 續 有 血 行 動 力 或 / 且 嚴 重 心 律 不 整 情 形 (Class I, Level C) 在 有 多 重 合 併 症 且 血 管 灌 通 治 療 有 危 險 之 情 形 下 不 建 議 執 行 心 導 管 檢 查 (Class III, Level C) 在 心 肌 梗 塞 再 灌 注 治 療 (Reperfusion therapy) 後 出 現 再 發 性 缺 氧 及 胸 痛, 建 議 應 以 Nitroglycerin 及 乙 型 阻 斷 劑 治 療 來 降 低 心 臟 對 於 氧 氣 的 需 求 以 減 低 傷 害, 靜 注 抗 凝 血 劑 亦 可 視 需 要 使 用 (Class I, Level B) 除 了 上 述 之 治 療, 病 患 若 是 出 現 血 液 動 力 學 的 不 穩 定 左 心 室 功 能 異 常 或 甚 至 是 大 片 的 心 肌 有 缺 血 之 風 險, 需 要 時 建 議 立 即 施 以 心 導 管 檢 查 及 進 行 血 管 灌 通 治 療 (Revascularization) 主 動 脈 內 氣 球 幫 浦 的 置 入 治 療 亦 建 議 應 該 被 考 慮 (Class I, Level C) 建 議 為 出 現 再 發 性 缺 氧 性 胸 痛 且 適 合 進 行 血 管 灌 通 治 療 (Revascularization) 的 病 患 施 以 冠 狀 動 脈 攝 影 之 檢 查, 並 根 據 檢 查 結 果 及 血 管 病 灶, 選 擇 進 行 心 導 管 介 入 性 治 療 (PCI) 或 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 (CABG) (Class I, Level C) 第 一 節 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 ( Primary PCI) ( 一 ) 無 休 克 情 形 若 患 者 有 急 性 心 肌 梗 塞, 卻 因 禁 忌 無 法 使 用 血 栓 溶 解 劑 者, 建 議 立 即 轉 送 到 有 能 力 完 成 心 導 管 與 快 速 再 灌 注 治 療 的 醫 院 (Class I, Level B) 一 般 而 言, 若 是 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 在 症 狀 開 始 的 12 小 時 內, 或 是 新 形 成 的 左 枝 傳 導 阻 滯, 建 議 由 有 經 驗 的 醫 師 執 行 且 希 望 door-to-balloon time 控 制 在 90 分 鐘 內 (Class I, Level A) 若 患 者 的 症 狀 出 現 小 於 3 小 時, 且 預 期 door-to-needle time 大 於 1 小 時, 則 建 議 使 用 血 栓 溶 解 劑 若 自 症 狀 開 始 已 大 於 3 小 時, 一 般 而 言, 較 建 議 心 導 管 介 入 性 治 療, 但 仍 希 望 儘 量 使 door-to-balloon time 小 於 90 分 鐘 (Class I, Level B) 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 亦 可 在 併 有 嚴 重 心 臟 衰 竭 且 / 或 肺 積 水 (Killip Class Ⅲ) 且 症 狀 開 始 的 12 小 時 內 執 行 同 樣 的,door-to-balloon time 建 議 控 制 在 90 分 鐘 內 (Class I, Level B)

15 15 症 狀 開 始 12 小 時 內 的 急 性 心 肌 梗 塞 不 適 用 血 栓 溶 解 劑 者, 建 議 使 用 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 (Class I, Level C) 症 狀 開 始 小 時 且 合 併 有 以 下 任 一 情 形 執 行 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 亦 屬 合 理 (Class IIa, Level C): 1. 嚴 重 心 臟 衰 竭 2. 血 行 動 力 不 穩 定 或 嚴 重 心 律 不 整 3. 持 續 有 缺 血 症 狀 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療, 除 非 有 血 行 動 力 不 穏 定 的 理 由, 不 建 議 處 理 非 梗 塞 血 管 (non-infarct artery) (Class III, Level C) 在 症 狀 開 始 超 過 12 小 時 且 目 前 無 症 狀 的 急 性 心 肌 梗 塞, 若 是 血 行 動 力 穩 定 且 無 嚴 重 心 律 不 整, 不 建 議 執 行 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 (Class III, Level C) 若 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 沒 有 置 放 支 架, 則 建 議 使 用 Glycoprotein IIb/Ⅲa 抑 制 劑 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 ( 不 論 是 否 有 置 放 支 架 ) 前, 儘 早 使 用 Abciximab 在 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 是 合 理 的 (Class IIa, Level B) ( 二 ) 有 休 克 情 形 小 於 75 歲 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 若 併 有 心 因 性 休 克, 建 議 立 即 轉 送 到 有 能 力 完 成 心 導 管 及 快 速 再 灌 注 治 療 ( 心 導 管 介 入 性 治 療 或 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 ) 的 醫 院 ( 在 休 克 的 18 小 時 內 完 成 治 療 ) (Class I, Level A) 大 於 75 歳 之 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 若 併 有 心 因 性 休 克,, 亦 適 用 上 述 治 療 原 則 (Class IIa, Level B) 除 非 患 者 拒 絕, 在 小 於 75 歳 的 急 性 心 肌 梗 塞 或 新 形 成 左 枝 傳 導 阻 滯 合 併 有 在 心 肌 梗 塞 的 患 者 36 小 時 內 發 生 休 克, 且 在 休 克 的 18 小 時 內 使 用 血 管 灌 通 治 療 是 適 當 的 (Class I, Level A) 在 大 於 75 歳 的 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 或 新 形 成 的 左 枝 傳 導 阻 滯 合 併 有 再 梗 塞 的 36 小 時 內 發 生 休 克 時, 可 以 在 休 克 的 18 小 時 內 完 成 血 管 灌 通 治 療, 但 必 須 先 前 的 功 能 處 於 好 的 狀 態 且 同 意 接 受 積 極 侵 入 性 療 法 (Class IIa, Level B) 第 二 節 救 援 心 導 管 介 入 性 治 療 (Rescue PCI) 除 非 患 者 拒 絕, 在 小 於 75 歳 患 者 有 急 性 心 肌 梗 塞 或 左 枝 傳 導 阻 滯 合 併 有 休 克 在 心 肌 梗 塞 的 36 小 時 內, 執 行 救 援 心 導 管 介 入 性 治 療 在 休 克 的 18 小 時 內 完 成 血 管 灌 通 治 療 是 適 合 的 救 援 心 導 管 介 入 性 治 療 亦 可 在 患 者 有 嚴 重 心 臟 衰 竭 且 / 或 肺 積 水 且 症 狀 開 始 的 12 小 時 內 執 行 (Class I, Level B) 但 若 患 者 大 於 75 歳 有 急 性 心 肌 梗 塞 或 左 枝 傳 導 阻 滯 合 併 休 克 在 心 肌 梗 塞 的 36 小

16 16 時 內, 若 患 者 先 前 功 能 處 於 好 的 狀 態, 執 行 救 援 心 導 管 介 入 性 治 療 在 休 克 的 18 小 時 內 完 成 血 管 灌 通 治 療 是 合 理 的 (Class IIa, Level B) 而 對 於 有 血 行 動 力 或 嚴 重 心 律 不 整 或 是 持 續 缺 血 症 狀 的 患 者, 執 行 救 援 心 導 管 介 入 性 治 療 亦 是 合 理 的, 但 須 同 意 接 受 侵 入 性 治 療 (Class IIa, Level C) 若 是 在 施 打 血 栓 溶 解 劑 後, 又 發 生 心 肌 梗 塞 或 心 因 性 休 克 或 血 行 動 力 不 穏, 如 果 患 者 的 血 管 病 灶 是 適 合 的, 心 導 管 介 入 性 治 療 是 恰 當 的 (Class I, Level B) 在 左 心 室 射 出 分 率 小 於 0.4 與 發 生 心 臟 衰 竭 或 嚴 重 心 室 心 律 不 整 的 患 者, 在 血 栓 溶 解 劑 注 射 後 執 行 心 導 管 介 入 性 治 療 是 合 理 的 (Class IIa, Level C) 而 在 左 心 室 射 出 分 率 大 於 0.4 但 有 心 臟 衰 竭 急 性 症 狀 的 患 者, 執 行 施 打 血 栓 溶 解 劑 後 的 心 導 管 介 入 性 治 療 亦 屬 合 理 (Class IIa, Level B) 若 是 患 者 屬 全 身 血 栓 (systemic embolism) 的 高 危 險 群 ( 如 大 片 或 前 壁 梗 塞 心 房 震 顫 之 前 已 有 的 栓 塞 或 左 心 室 血 栓 ) 也 應 合 併 使 用 UFH 而 患 者 的 血 小 板 數 值 在 給 予 UFH 的 期 間 須 每 天 檢 測 (Level C) 若 執 行 心 導 管 介 入 性 治 療, 建 議 Clopidogrel 在 裸 金 屬 支 架 置 放 後 持 續 使 用 至 少 一 個 月, 而 塗 藥 支 架 則 須 持 續 數 個 月 (Sirolimus 至 少 3 個 月 Paclitaxel 至 少 6 個 月 而 若 無 高 出 血 危 險 的 因 子 下, 最 好 持 續 12 個 月 若 患 者 計 劃 接 受 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 建 議 停 用 藥 物 至 少 5 天, 最 好 是 7 天, 除 非 是 緊 急 的 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 而 對 於 Aspirin 過 敏 或 腸 胃 道 不 耐 Aspirin 時, 使 用 Clopidogrel 在 合 併 血 栓 溶 解 劑 的 情 形 下 是 可 以 的 (Level B) 而 對 於 Aspirin 過 敏 或 腸 胃 道 不 耐 Aspirin 時, 可 使 用 Clopidogrel (Class IIb, Level C) 第 三 節 緊 急 外 科 再 灌 注 治 療 ( 一 ) 緊 急 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 當 有 以 下 情 形, 建 議 執 行 緊 急 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 : 1. 在 冠 狀 動 脈 病 灶 適 合 外 科 手 術, 而 有 持 續 胸 痛 或 血 行 動 力 不 穏 且 心 導 管 介 入 性 治 療 失 敗 的 情 形 (ClassI, Level B) 2. 在 不 能 執 行 心 導 管 介 入 性 治 療 或 血 栓 溶 解 劑 的 情 形 下, 患 者 在 藥 物 治 療 下 仍 有 持 續 缺 血 性 症 狀 而 冠 狀 動 脈 病 灶 適 合 手 術 的 情 形 下 (Class I, Level B) 3. 當 梗 塞 後 發 生 心 室 中 膈 破 裂 或 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全 須 外 科 手 術 修 補 的 情 形 下 (Class I, Level B) 4. 除 非 患 者 拒 絕 或 是 無 法 接 受 侵 入 性 治 療, 在 小 於 75 歳 的 患 者, 有 急 性 心 肌 梗 塞 或 左 枝 傳 導 阻 滯 合 併 心 因 性 休 克 或 後 壁 梗 塞 在 36 小 時 內 發 生 休 克, 並 且 有

17 17 嚴 重 的 多 條 血 管 或 左 主 幹 動 脈 疾 病 的 患 者, 在 休 克 的 18 小 時 內 可 以 完 成 血 管 灌 通 治 療 的 情 形 (Class I, Level A) 5. 在 大 於 或 等 於 50% 的 左 主 幹 動 脈 狹 窄 且 / 或 三 條 血 管 疾 病, 並 且 合 併 有 危 及 生 命 的 心 律 不 整 (Class I, Level B) 若 是 動 脈 病 灶 情 況 適 合 緊 急 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 亦 可 在 不 宜 執 行 血 栓 溶 解 劑 或 心 導 管 介 入 性 治 療, 而 患 者 在 急 性 心 肌 梗 塞 早 期 (6-12 小 時 內 ), 且 特 別 是 合 併 有 嚴 重 多 條 血 管 或 是 左 主 幹 動 脈 疾 病 的 情 形 下 執 行 (Class IIa, Level B) 緊 急 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 對 於 部 份 大 於 75 歳 的 急 性 心 肌 梗 塞, 左 枝 傳 導 阻 滯 或 是 後 壁 梗 塞, 並 在 動 脈 病 灶 適 當 且 有 嚴 重 三 條 血 管 或 左 主 幹 動 脈 疾 病 的 36 小 時 內, 且 合 併 休 克, 在 休 克 18 小 時 內 完 成 血 管 再 灌 通 治 療 是 有 效 的, 但 前 提 是 本 次 梗 塞 前 有 好 的 功 能 狀 態 才 適 合 (Class IIa, Level B) 在 血 行 動 力 穏 定 且 小 範 圍 心 肌 缺 血 的 情 況 下, 不 建 議 執 行 緊 急 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 若 僅 是 微 動 脈 血 管 (microvascular) 未 再 灌 注 成 功, 則 不 應 執 行 緊 急 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 (Class III, Level C) 所 有 接 受 心 導 管 介 入 性 治 療 或 是 手 術 再 灌 注 治 療 的 患 者 都 該 使 用 UFH, 而 所 有 使 用 藥 物 再 灌 注 治 療, 如 Alteplase Reteplase 或 Tenecteplase 都 須 合 併 使 用 UFH, 劑 量 如 下 : 先 60U/Kg,( 大 約 是 4000U) 之 後 再 以 12U/Kg/hr( 大 約 每 小 時 1000U) 來 維 持 aptt 在 正 常 值 的 倍 (Level C) 或 秒 ( 二 ) 心 肌 梗 塞 後 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 (CABG) 的 角 色 在 嚴 重 狹 窄 之 左 前 降 支 (LAD) 患 者, 建 議 儘 量 使 用 內 乳 動 脈 移 植 (Internal mammary artery graft) 治 療 (Class I, Level B) 緊 急 的 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 建 議 應 在 冠 狀 動 脈 攝 影 (CAG) 後 病 灶 不 適 合 冠 狀 動 脈 介 入 性 治 療 的 患 者 身 上 實 施 (Class I, Level B) ( 三 ) 選 擇 性 的 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 在 心 肌 梗 塞 後 出 現 胸 悶 的 適 應 症 對 穩 定 心 絞 痛 合 併 左 主 冠 狀 動 脈 (Left main coronary artery) 狹 窄 的 病 患 建 議 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 (Class I, Level A) 對 穩 定 心 絞 痛 合 併 等 同 左 主 冠 狀 動 脈 狹 窄 的 病 患 ( 同 時 大 於 70% 的 左 前 降 支 及 左 迴 旋 支 ) 建 議 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 (Class I, Level A) 對 穩 定 心 絞 痛 合 併 三 條 冠 狀 動 脈 狹 窄 的 病 患 建 議 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 ( 左 心 室 射 出 分 率 小 於 0.5 的 病 患 其 存 活 率 的 改 善 較 佳 ) (Class I, Level A) 對 穩 定 心 絞 痛 合 併 一 至 兩 條 冠 狀 動 脈 狹 窄 且 無 明 顯 左 前 降 支 近 端 狹 窄, 但 非 侵 入 性 檢 查 呈 現 大 區 域 存 活 心 肌 組 織 且 屬 發 病 之 高 危 險 群 的 病 患 建 議 冠 狀 動 脈 繞 道 手

18 18 術 (Class I, Level B) 對 穩 定 心 絞 痛 合 併 兩 條 冠 狀 動 脈 狹 窄 且 有 左 前 降 支 近 端 狹 窄, 左 心 室 射 出 分 率 小 於 0.5, 又 非 侵 入 性 檢 查 呈 現 存 活 心 肌 組 織 的 病 患 建 議 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 (Class I, Level A)

19 19 第 五 章 血 栓 溶 解 治 療 患 者 在 心 電 圖 上 在 2 個 以 上 胸 前 導 極 或 2 個 以 上 的 肢 導 極 見 到 ST 上 升 大 於 0.1mV, 或 是 新 形 成 的 左 枝 傳 導 阻 滯, 若 無 法 在 90 分 鐘 內 完 成 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 的 情 形 且 無 使 用 血 栓 溶 解 劑 的 禁 忌 症, 建 議 於 症 狀 開 始 的 12 小 時 內 使 用 血 栓 溶 解 劑 (Class I, Level A) 血 栓 溶 解 劑 的 禁 忌 症 包 括 顱 內 出 血 過 去 3 個 月 內 有 明 顯 頭 部 或 顏 部 外 傷 不 易 控 制 的 高 血 壓, 主 動 脈 剝 離, 過 去 3 個 月 內 有 缺 血 性 中 風 而 若 患 者 有 超 過 4% 以 上 顱 內 出 血 的 危 險 則 心 導 管 介 入 性 治 療 比 血 栓 溶 解 劑 治 療 好 (Class I, Level A) 血 栓 溶 解 劑 可 能 在 使 用 中 或 使 用 後 有 神 經 症 狀 的 改 變, 特 別 是 24 小 時 內, 可 能 是 顱 內 出 血 的 表 現, 此 時 必 須 停 用 血 栓 溶 解 劑 抗 血 小 板 藥 物, 抗 凝 血 藥 物 直 到 電 腦 斷 層 證 明 没 有 顱 內 出 血 (Class I, Level A) 若 發 生 顱 內 出 血, 必 須 照 會 神 經 科 或 神 經 外 科 或 血 液 科 醫 師, 必 須 施 打 Cryoprecipitate FFP Protamine 及 補 充 血 小 板 (Class I, Level C) 心 電 圖 有 真 正 後 壁 急 性 心 肌 梗 塞 患 者, 若 無 禁 忌 症, 在 症 狀 開 始 12 小 時 內 使 用 血 栓 溶 解 劑 是 合 理 的 (Class Ⅱa, Level C) 急 性 心 肌 梗 塞 患 者, 症 狀 開 始 小 時 內 仍 持 續 有 缺 血 症 狀 且 ST 上 升 大 於 0.1 mv 至 少 出 現 在 2 個 胸 前 導 極 或 至 少 2 個 肢 導 極, 若 無 禁 忌 症, 使 用 血 栓 溶 解 劑 是 合 理 的 (Class Ⅱa, Level B) 當 血 壓 與 血 糖 值 控 制 適 當, 為 降 腦 壓 而 使 用 Mannitol 氣 管 插 管 過 度 通 氣 (hyperventilation) 與 考 慮 使 用 神 經 外 科 的 引 流 是 合 理 的 (Class Ⅱa, Level C) 血 栓 溶 解 劑 不 應 使 用 於 無 症 狀 患 者 且 在 心 肌 梗 塞 症 狀 開 始 起 超 過 24 小 時 後 (Class Ⅲ, Level C) 也 不 應 使 用 於 在 心 電 圖 只 有 ST 節 段 下 降 的 心 肌 梗 塞, 除 非 是 真 正 的 後 壁 梗 塞 (Class Ⅲ, Level A) 在 大 於 75 歳 以 上 的 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 不 該 合 併 使 用 Glycoprotein IIb/IIIa 抑 制 劑 與 半 量 的 Reteplase 或 Tenecteplase, 因 為 會 增 加 顱 內 出 血 的 危 險 (Class Ⅲ, Level B)

20 20 第 六 章 抗 血 小 板 藥 物 及 抗 凝 劑 第 一 節 抗 血 小 板 藥 物 ( 一 ) Aspirin 若 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 從 未 使 用 過 Aspirin, 可 給 予 150 毫 克 ~ 325 毫 克 (Class I, Level A) 的 非 腸 衣 錠 的 Aspirin 劑 型 嚼 碎, 易 於 頰 部 快 速 吸 收 每 個 急 性 心 肌 梗 塞 患 者, 若 無 Aspirin 過 敏, 則 建 議 每 天 口 服 Aspirin, 劑 量 是 先 毫 克, 之 後 再 維 持 毫 克 (Class I, Level A) ( 二 ) Thienopyridines 若 無 使 用 Clopidogrel 之 病 患, 在 執 行 介 入 治 療 支 架 置 放 前 應 至 少 口 服 300mg 並 在 術 後 建 議 Clopidogrel 在 裸 金 屬 支 架 置 放 後 持 續 使 用 至 少 一 個 月, 而 塗 藥 支 架 則 須 持 續 數 個 月 (Sirolimus 3 個 月 以 上 Paclitaxel 6 個 月 以 上 ); 若 無 高 出 血 危 險 的 因 子 下, 最 好 持 續 12 個 月 若 患 者 計 劃 接 受 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 建 議 停 用 藥 物 至 少 5 天, 最 好 是 7 天, 除 非 是 緊 急 的 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 而 對 於 Aspirin 過 敏 或 腸 胃 道 不 耐 Aspirin 時, 使 用 Clopidogrel 在 合 併 血 栓 溶 劑 的 情 形 下 是 可 以 的 (Class I, Level B) ( 三 ) Glycoprotein IIb/Ⅲa 抑 制 劑 若 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 中 沒 有 置 放 支 架, 則 建 議 使 用 Glycoprotein IIb/Ⅲa 抑 制 劑 (Class I) 在 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 ( 不 論 是 否 有 置 放 支 架 ) 前, 儘 早 使 用 Abciximab 是 合 理 的 (Class IIa, Level A) 第 二 節 抗 凝 劑 ( 一 ) Unfractionated Heparin (UFH) 於 再 灌 注 治 療 上 的 角 色 所 有 接 受 心 導 管 介 入 性 治 療 或 是 手 術 再 灌 注 治 療 的 患 者 都 該 使 用 UFH, 而 所 有 使 用 藥 物 再 灌 注 治 療, 如 Alteplase Reteplase 或 Tenecteplase 都 須 合 併 使 用 UFH, 劑 量 如 下 : 先 60U/Kg,( 大 約 是 4000U) 之 後 再 以 12U/Kg/hr ( 大 約 每 小 時 1000U) 來 維 持 aptt 在 正 常 值 的 倍 (Class I, Level C) 或 秒 若 是 患 者 屬 全 身 血 栓 的 高 危 險 群 ( 如 大 片 或 前 壁 梗 塞 心 房 震 顫 之 前 已 有 的

21 21 栓 塞 或 左 心 室 血 栓 也 應 合 併 使 用 UFH 而 患 者 的 血 小 板 數 值 在 給 予 UFH 的 期 間 須 每 天 檢 測 (Class I, Level C) ( 二 ) Low-Molecular-Weight Heparin(LMWH) 於 再 灌 注 治 療 上 的 角 色 而 在 大 於 75 歳 以 上 的 患 者, 不 建 議 在 施 打 血 栓 溶 解 劑 後 使 用 LMWH 來 代 替 UFH 後 的 治 療,LMWH 也 不 建 議 在 小 於 75 歳 患 者, 但 明 顯 有 腎 功 能 不 全 ( 肌 酸 酐 在 男 性 大 於 2.5mg/dL 與 在 女 性 大 於 2.0mg/dL) 的 情 形 下 使 用 (Class III, Level B) ( 三 ) Direct Anti-thrombins 於 再 灌 注 治 療 上 的 角 色 若 患 者 有 已 知 的 UFH 引 發 的 血 小 板 低 下 症, 使 用 Bivalirudin 來 代 替 UFH 與 Streptokinase 共 同 使 用 是 合 理 的 (Class IIa, Level B)

22 22 第 七 章 心 律 不 整 之 處 理 第 一 節 心 室 震 顫 (ventricular fibrillation) 之 處 理 心 肌 梗 塞 後 心 因 性 猝 死 之 成 因 大 多 數 為 心 室 震 顫, 因 此 其 處 理 也 相 對 重 要 : 心 室 震 顫, 初 次 建 議 以 360 焦 耳 之 單 相 非 同 步 性 電 擊 治 療 ; 若 未 成 功, 建 議 接 續 以 心 肺 復 甦 術 (CPR) 治 療 至 少 持 續 兩 分 鐘, 若 有 需 要 可 輔 助 以 再 次 之 單 相 非 同 步 性 360 焦 耳 之 電 擊 治 療 及 考 慮 給 與 血 管 收 縮 性 藥 物 若 是 使 用 雙 相 非 同 步 性 之 電 擊 治 療 則 建 議 使 用 120 至 200 焦 耳 (Class I) 對 於 以 單 相 非 同 步 性 電 擊 治 療 仍 無 法 矯 治 的 心 室 震 顫 或 無 脈 性 心 室 頻 脈, 以 靜 注 Amiodarone (300mg or 5mg/kg) 治 療 後 再 次 給 予 非 同 步 性 電 擊 治 療 (Class IIa) 心 室 震 顫 一 旦 經 過 電 擊 治 療 過 後, 為 預 防 未 來 再 次 發 生, 須 對 於 電 解 質 或 酸 鹼 異 常 進 行 矯 治 ( 例 如 鉀 離 子 或 鎂 離 子 低 下 ) (Class IIa) 不 建 議 在 使 用 血 栓 溶 解 劑 治 療 時, 施 以 預 防 性 抗 心 律 不 整 藥 物 (Class III) 急 性 心 肌 梗 塞 發 生 兩 天 後, 若 仍 出 現 和 可 逆 性 或 暫 時 性 心 肌 缺 氧 無 關 之 心 室 震 顫, 或 血 行 動 力 不 穩 定 之 持 續 性 心 室 頻 脈, 建 議 置 放 植 入 型 整 流 去 顫 器 (Class I) 即 便 在 急 性 心 肌 梗 塞 發 生 兩 天 後 即 無 自 發 之 心 室 震 顫 及 持 續 性 心 室 頻 脈, 一 個 月 後 若 左 心 室 射 出 分 率 (LV EF) 介 於 0.31 及 0.40 之 間, 並 有 電 氣 不 穩 定 ( 例 如 非 持 續 性 之 心 室 頻 脈 ) 或 在 電 生 理 檢 查 出 現 可 誘 發 之 心 室 震 顫 及 持 續 性 心 室 頻 脈, 建 議 置 放 植 入 型 整 流 去 顫 器 (Class I) 急 性 心 肌 梗 塞 出 現 48 小 時 後 未 曾 發 生 心 室 震 顫 及 持 續 性 心 室 頻 脈, 若 一 個 月 後 左 心 室 射 出 分 率 大 於 0.40, 不 建 議 置 放 植 入 型 整 流 去 顫 器 (Class III) 第 二 節 心 室 頻 脈 (ventricular tachycardia) 之 處 理 持 續 性 ( 連 續 發 作 大 於 三 十 秒 鐘, 或 是 已 導 致 血 行 動 力 不 穩 定 ) 之 多 形 性 (polymorphic) 心 室 頻 脈 或 無 脈 性 心 室 頻 脈, 初 次 建 議 以 360 焦 耳 之 單 相 非 同 步 性 電 擊 治 療 ; 若 未 成 功 建 議 接 續 以 心 肺 復 甦 術 治 療 至 少 持 續 兩 分 鐘, 若 有 需 要 可 輔 助 以 再 次 之 360 焦 耳 之 電 擊 及 藥 物 治 療, 並 考 慮 給 血 管 收 縮 性 藥 物 若 是 使 用 雙 相 非 同 步 性 之 電 擊 治 療 則 應 該 使 用 120 至 200 焦 耳 (Class I)

23 23 持 續 性 之 單 形 性 (Monomorphic) 心 室 頻 脈 合 併 心 絞 痛 肺 水 腫 或 低 血 壓 ( 收 縮 壓 小 於 90mHg) 初 次 建 議 以 100 焦 耳 之 單 相 同 步 性 電 擊 治 療 若 有 必 要 得 繼 續 增 加 電 擊 治 療 之 能 量, 若 血 行 動 力 穩 定 可 以 使 用 短 效 性 之 麻 醉 (Class I) 持 續 性 之 單 形 性 心 室 頻 脈 若 無 合 併 心 絞 痛 肺 水 腫 或 低 血 壓 ( 收 縮 壓 小 於 90mmHg) 建 議 以 下 述 之 方 式 治 療 : (Class I) 1. Amiodarone: 150 毫 克 持 續 靜 注 十 分 鐘 ( 或 以 5mg/Kg 的 劑 量 ), 視 情 況 需 要 得 每 10 至 15 分 鐘 重 覆 150 毫 克 其 他 使 用 劑 量 :Amiodarone 600 毫 克 持 續 靜 注 6 小 時 ( 或 每 分 鐘 1 毫 克 ) 一 天 內 (24 小 時 ) 總 累 積 劑 量 ( 包 括 在 心 臟 停 止 時 使 用 的 部 份 ) 不 應 超 過 2.2 克 2. 以 初 次 100 焦 耳 之 單 相 同 步 性 電 擊 治 療 ( 使 用 短 效 性 之 麻 醉 ) 對 於 治 療 無 效 之 多 形 性 心 室 頻 脈, 可 積 極 嘗 試 用 以 降 低 心 肌 缺 氧 或 交 感 神 經 興 奮 的 治 療, 例 如 乙 型 阻 斷 劑 主 動 脈 內 氣 球 幫 浦 甚 至 於 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 或 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 (Class IIa) 或 積 極 矯 正 低 血 鉀 或 低 血 鎂 的 情 況 (Class IIa) 或 若 病 患 之 心 率 低 於 每 分 鐘 六 十 下 或 合 併 有 QT 段 延 長, 以 暫 時 性 心 臟 節 律 器 將 心 率 拉 高 (Class IIa) 不 建 議 例 行 使 用 預 防 性 抗 心 律 不 整 藥 物 ( 例 如 Xylocaine) 來 壓 抑 心 室 早 期 收 縮 二 重 脈 心 室 早 期 收 縮 (Ventricular bigeminy) 加 速 型 異 位 心 律 (Accelerated Ventricular Rhythm) 或 非 持 續 性 之 單 形 性 心 室 頻 脈 (Class III) 急 性 心 肌 梗 塞 發 生 兩 天 後, 若 仍 出 現 和 可 逆 性 或 暫 時 性 心 肌 缺 氧 無 關 之 心 室 震 顫, 或 血 行 動 力 不 穩 定 之 持 續 性 心 室 頻 脈, 建 議 置 放 植 入 型 整 流 去 顫 器 (Class I) 即 使 在 急 性 心 肌 梗 塞 發 生 兩 天 後 即 無 自 發 之 心 室 震 顫 及 持 續 性 心 室 頻 脈, 一 個 月 後 若 左 心 室 射 出 分 率 (LV EF) 介 於 0.31 及 0.40 之 間, 並 有 電 氣 不 穩 定 ( 例 如 非 持 續 性 之 心 室 頻 脈 ) 或 在 電 生 理 檢 查 出 現 可 誘 發 之 心 室 震 顫 及 持 續 性 心 室 頻 脈, 建 議 置 放 植 入 型 整 流 去 顫 器 (Class I) 急 性 心 肌 梗 塞 出 現 48 小 時 後 未 曾 發 生 心 室 震 顫 及 持 續 性 心 室 頻 脈, 若 一 個 月 後 左 心 室 射 出 分 率 大 於 0.40, 不 建 議 置 放 植 入 型 整 流 去 顫 器 (Class III) 第 三 節 上 心 室 性 心 律 不 整 及 心 房 震 顫 (supraventricular arrhythmia/ atrial fibrillation) 之 處 理 持 續 性 心 房 震 顫 或 心 房 撲 動 (atrial flutter), 合 併 血 行 動 力 不 穩 定 或 持 續 性 心 絞 痛, 建 議 事 先 以 短 暫 的 麻 醉 或 鎮 定 劑 處 理, 然 後 以 200 焦 耳 之 單 相 同 步 性 電 擊 治 療 心 房 震 顫, 或 50 焦 耳 之 單 相 同 步 性 電 擊 治 療 心 房 撲 動 (Class I)

24 24 但 對 於 電 擊 治 療 失 敗 或 是 立 即 復 發 的 持 續 性 心 房 震 顫, 建 議 以 Amiodarone 持 續 靜 注 來 減 緩 心 室 速 率 (Class I) 若 有 重 度 左 心 室 功 能 不 良 及 心 衰 竭, 以 Digoxin 静 注 治 療 (Class I) 持 續 性 心 房 震 顫 或 心 房 撲 動 合 併 持 續 性 心 絞 痛, 但 尚 未 出 現 血 行 動 力 不 穩 定 時, 建 議 以 乙 型 阻 斷 劑 治 療, 除 非 有 相 關 禁 忌 症 或 以 靜 注 之 鈣 離 子 阻 斷 劑 治 療 (Diltiazem 或 Verapamil) (Class I) 或 事 先 以 短 暫 的 麻 醉 或 鎮 定 劑 處 理, 然 後 以 200 焦 耳 之 單 相 同 步 性 電 擊 治 療 心 房 震 顫 或 50 焦 耳 之 單 相 同 步 性 電 擊 治 療 心 房 撲 動 (Class I) 持 續 性 心 房 震 顫 或 心 房 撲 動, 但 尚 未 出 現 血 行 動 力 不 穩 定 或 心 絞 痛 時, 建 議 控 制 心 跳 速 率, 此 外 應 給 予 抗 凝 血 劑 若 患 者 在 急 性 心 肌 梗 塞 前 未 有 心 房 震 顫 或 撲 動, 建 議 考 慮 將 心 律 轉 化 為 竇 性 心 律 當 出 現 陣 發 性 心 搏 過 速 時, 建 議 以 下 列 順 序 處 理 : (Class I) 1. 頸 動 脈 竇 按 摩 (Carotid sinus massage) 2. 以 Adenosine 靜 注 治 療 (6 毫 克 快 速 靜 注 1-2 秒 ; 若 無 反 應, 則 以 12 毫 克 快 速 靜 注 1-2 秒, 共 可 施 打 兩 次 ) 3. 以 乙 型 阻 斷 劑 治 療 (Metoprolol 毫 克, 每 2 至 5 分 鐘 靜 注 直 到 總 量 15 毫 克, 或 以 Atenolol 毫 克, 每 2 分 鐘 靜 注 直 到 總 量 10 毫 克 ) 4. 以 鈣 離 子 阻 斷 劑 治 療 (Diltiazem 20 毫 克 2 分 鐘 內 靜 注, 之 後 持 續 以 每 小 時 10 毫 克 輸 注 ) 5. 在 確 知 毛 地 黃 的 藥 理 效 益 可 能 在 靜 注 後 一 小 時 才 開 始 的 情 況 下, 使 用 毛 地 黃 靜 注 治 療 (70 公 斤 體 重 使 用 毫 克 ) 心 房 早 期 收 縮 並 不 建 議 治 療 (Class III) 第 四 節 心 室 搏 動 停 止 (asystole) 之 處 理 立 即 緊 急 復 甦 術 處 置, 包 括 心 肺 復 甦 術 藥 物 施 予 (Atropine, Epinephrine, Vasopressin), 乃 至 於 暫 時 性 心 臟 節 律 器 (Class I) 第 五 節 竇 房 結 功 能 異 常 之 處 理 有 症 狀 的 竇 性 心 律 過 緩 竇 性 心 律 休 止 大 於 3 秒 或 竇 性 心 律 過 緩 少 於 每 分 鐘 40 下 並 合 併 血 壓 過 低 或 全 身 性 血 行 動 力 不 穩, 建 議 靜 注 藥 物 治 療 ( 如 :Atropine ) 如 果 最 大 藥 物 劑 量 已 經 給 予, 心 搏 仍 然 持 續 過 緩, 建 議 置 放 暫 時 性 心 臟 節 律 器 (Class I) 持 續 性 第 二 度 傳 導 阻 斷 於 His-Purkinje 系 統 合 併 兩 側 束 支 阻 斷, 或 是 第 三 度 傳 導 阻 斷 於 His-Purkinje 系 統 或 其 下 方, 建 議 置 放 永 久 性 心 臟 節 律 器 (Class I) 暫 時 性 第 二 度 或 第 三 度 房 室 結 下 傳 導 阻 斷 合 併 束 支 阻 斷, 建 議 置 放 永 久 性 心 臟 節 律

25 25 器 若 阻 斷 的 位 置 不 明 確, 建 議 電 生 理 檢 查 (Class I) 持 續 並 有 症 狀 的 第 二 度 或 第 三 度 房 室 結 傳 導 阻 斷, 建 議 置 放 永 久 性 心 臟 節 律 器 (Class I) 暫 時 性 房 室 結 傳 導 阻 斷 並 未 合 併 心 室 內 阻 斷, 不 建 議 永 久 性 心 臟 節 律 器 (Class III) 暫 時 性 房 室 結 傳 導 阻 斷 合 併 左 前 束 支 阻 斷, 不 建 議 永 久 性 心 臟 節 律 器 (Class III) 左 前 束 支 阻 斷 並 未 合 併 房 室 結 傳 導 阻 斷, 不 建 議 永 久 性 心 臟 節 律 器 (Class III) 持 續 性 第 一 度 房 室 結 傳 導 阻 斷 合 併 舊 的 束 支 阻 斷, 不 建 議 永 久 性 心 臟 節 律 器 (Class III)

26 26 第 八 章 其 它 藥 物 治 療 第 一 節 胰 島 素 在 急 性 心 肌 梗 塞 合 併 複 雜 病 症, 使 用 胰 島 素 控 制 血 糖 在 正 常 範 圍 內 (Class I, Level B) 在 急 性 心 肌 梗 塞 的 急 性 期 (24-48 小 時 內 ) 儘 管 没 有 複 雜 病 症, 使 用 胰 島 素 控 制 血 糖 在 正 常 範 圍 (Class IIa, Level B) 在 急 性 心 肌 梗 塞 的 急 性 期 後, 糖 尿 病 的 控 制 因 人 而 異, 可 以 選 用 胰 島 素 或 口 服 降 血 糖 藥 物 來 達 到 最 好 的 血 糖 控 制 (Class IIa, Level C) 第 二 節 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 (Angiotension-converting enzyme inhibitor)/ 血 管 張 力 素 受 體 阻 斷 劑 (Angiotension receptor blocker) 在 急 性 心 肌 梗 塞 的 患 者 合 併 有 前 壁 梗 塞 肺 鬱 血 症 或 是 左 心 室 射 出 分 率 小 於 0.4, 在 没 有 低 血 壓 ( 收 縮 壓 小 於 100mmHg 或 低 於 基 礎 值 30mmHg 以 上 ) 或 禁 忌 症 的 情 形 下, 都 該 在 24 小 時 內 使 用 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 (Class I, Level A) 而 若 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 胸 部 X 光 顯 示 心 臟 衰 竭, 或 左 心 室 射 出 分 率 小 於 0.4 而 有 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 不 耐 的 情 形 下, 可 以 使 用 血 管 張 力 素 受 體 阻 斷 劑 (Class I, Level C) 在 所 有 沒 有 禁 忌 症 的 病 人, 應 於 24 小 時 使 用 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑, 但 是 更 應 使 用 在 高 血 壓, 持 續 之 心 臟 衰 竭, 惡 性 心 律 不 整, 持 續 胸 痛 或 早 期 少 許 運 動 便 有 心 絞 痛 的 病 人 (Class I, Level A) 在 急 性 心 肌 梗 塞 的 患 者, 若 能 忍 受 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 使 用, 必 須 長 期 持 續 使 用 (Class I, Level A) 就 目 前 的 證 據 顯 示, 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 儘 管 可 以 耐 受 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑, 血 管 張 力 素 受 體 阻 斷 劑 亦 可 做 為 替 代 的 選 擇 (Class IIa, Level B) 第 三 節 乙 型 阻 斷 劑 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 在 24 小 時 內 使 用 乙 型 阻 斷 劑 没 有 不 良 反 應 者, 須 持 續 使 用 若 24 小 時 內 未 使 用 且 無 禁 忌 須 開 始 使 用 若 因 故 無 法 使 用 須 24 小 時 內 再 次 評 估 是 否 可 以 使 用 (Class I, Level A)

27 27 第 四 節 鈣 離 子 阻 斷 劑 在 没 有 心 臟 衰 竭 左 心 室 功 能 不 全 或 房 室 傳 導 阻 滯 的 情 形 下, 為 緩 和 缺 血 症 狀 或 控 制 心 房 震 顫 心 房 撲 動 心 室 速 率, 若 不 宜 使 用 乙 型 阻 斷 劑, 可 以 投 予 Verapamil 或 Diltiazem (Class IIa, Level C) 若 有 心 臟 衰 竭 或 左 心 室 功 能 不 全 則 不 能 給 予 鈣 離 子 阻 斷 劑 (Class III, Level A) 短 效 型 Nifedipine 在 急 性 心 肌 梗 塞 是 禁 忌, 因 其 會 活 化 交 感 神 經 導 致 心 搏 過 速 與 低 血 壓 (Class III, Level B) 第 五 節 鎂 離 子 在 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 之 前 有 使 用 利 尿 劑, 若 有 鎂 離 子 缺 乏 的 證 據, 補 充 鎂 離 子 是 合 理 的 而 若 Torsade-de-Pointes 型 的 心 室 頻 脈 合 併 QT 延 長, 必 須 靜 注 補 充 1-2 克 的 鎂 離 子 (Class IIa, Level C) 但 若 無 以 上 症 狀, 不 應 在 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 一 律 補 充 鎂 離 子 (Class III, Level A) 第 六 節 Aldosterone 抑 制 劑 長 期 的 Aldosterone 抑 制 劑 在 急 性 心 肌 梗 塞 後 的 患 者, 若 已 使 用 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 而 左 心 室 射 出 分 率 小 於 等 於 0.4, 並 且 有 心 臟 衰 竭 的 症 狀 或 是 糖 尿 病, 而 没 有 明 顯 腎 功 能 不 全 或 高 血 鉀 症 的 情 形 下 是 可 以 使 用 (Class I, Level A) 第 七 節 Statin 已 接 受 statin 治 療 的 患 者, 如 果 發 生 急 性 心 肌 梗 塞, 不 應 該 停 止 statin 治 療 第 八 節 抗 焦 慮 藥 物 在 急 性 心 肌 梗 塞 患 者, 使 用 抗 焦 慮 藥 物 是 合 理 的 (Class IIa, Level C)

28 28 中 英 文 名 詞 對 照 表 附 錄 Accelerated Ventricular Rhythm Activated partial thromboplastin time (aptt) Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Atrial Flutter (AF) Angiotensin Receptor Blocker (ARB) Coronary artery bypass graft (CABG) Coronary angiography (CAG) Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Carotid sinus massage Deep Venous Thrombosis Digoxin Exercise testing Fibrinolytic Agents Inter-aortic balloon pump (IABP) Imaging Infarct expansion Internal mammary artery Ischemic stroke Left anterior descending artery (LAD) Left bundle branch block (LBBB) Left circumflex artery Left main coronary artery Left ventricular aneurysm Low-Molecular Weight Heparin (LMWH) Level of evidence (LOE) Left ventricular ejection fraction (LVEF) Monomorphic Myocardial perfusion imaging National cholesterol education program (NCEP) Non-Enteric-Coated Non-Fibrin-Specific agent Non-steroid Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) Percutaneous coronary intervention (PCI) Polymorphic Primary PCI Pulmonary embolism Pulseless Reperfusion therapy Rescue PCI 加 速 型 心 室 節 律 活 化 部 份 凝 血 酶 原 時 間 血 管 收 縮 素 轉 化 酶 抑 制 劑 高 級 心 肺 復 甦 術 心 房 震 顫 血 管 收 縮 素 接 受 器 阻 斷 劑 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 冠 狀 動 脈 攝 影 心 肺 復 甦 術 頸 動 脈 竇 施 壓 深 部 靜 脈 血 栓 毛 地 黃 運 動 測 試 血 栓 溶 解 劑 主 動 脈 內 氣 球 幫 浦 造 影 梗 塞 的 擴 大 內 乳 動 脈 缺 血 性 中 風 左 前 降 支 左 枝 傳 導 阻 滯 左 迴 旋 支 左 主 冠 狀 動 脈 左 心 室 瘤 低 分 子 量 肝 素 實 症 醫 學 等 級 左 心 室 射 出 分 率 單 形 性 心 肌 灌 注 造 影 美 國 國 家 膽 固 醇 教 育 計 劃 非 腸 衣 錠 劑 型 非 纖 維 蛋 白 專 一 性 製 劑 非 類 固 醇 止 痛 劑 心 導 管 介 入 性 治 療 多 形 性 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 肺 栓 塞 無 脈 性 再 灌 注 治 療 救 援 心 導 管 介 入 性 治 療

29 29 Revascularization Scar thinning ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) Stress test Supraventricular Arrhythmia Unfractionated Heparin (UFH) Ventricular fibrillation (VF) Ventricular septal defect (VSD) Ventricular tachycardia (VT) 血 管 灌 通 治 療 疤 痕 變 薄 ST 節 段 上 升 急 性 心 肌 梗 塞 ( 文 中 稱 急 性 心 肌 梗 塞, 簡 稱 心 肌 梗 塞 ) 壓 力 測 試 上 心 室 性 心 律 不 整 傳 統 肝 素 心 室 震 顫 心 室 中 膈 缺 損 心 室 頻 脈

30 ST 節 段 上 升 急 性 型 心 肌 梗 塞 血 栓 溶 解 劑 治 療 無 再 灌 注 之 治 療 進 入 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 程 序 心 導 管 被 執 行 心 導 管 未 執 行 左 心 室 射 出 分 率 小 於 0.4 左 心 室 射 出 分 率 大 於 0.4 左 心 室 射 出 分 率 大 於 0.4 左 心 室 射 出 分 率 小 於 0.4 高 危 險 群 非 高 危 險 群 無 高 危 險 表 徵 高 危 險 表 徵 需 要 時 進 行 心 導 管 及 血 管 貫 通 治 療 於 適 合 者 進 行 再 灌 注 之 治 療 功 能 性 之 評 估 心 電 圖 可 判 讀 心 電 圖 不 可 判 讀 易 判 斷 不 易 判 斷 可 運 動 藥 物 測 試 出 院 前 作 次 最 大 程 度 之 運 動 測 試 出 院 前 或 後 作 症 狀 限 制 性 之 運 動 測 試 Adenosine 或 Dipyridamole 核 子 醫 學 掃 瞄 Dobutamine 心 超 測 試 運 動 心 超 測 試 運 動 核 子 醫 學 測 試 需 要 者 進 行 心 導 管 及 血 管 貫 通 治 療 臨 床 上 顯 著 之 缺 氧 無 臨 床 上 顯 著 之 缺 氧 藥 物 治 療 圖 1: 根 據 實 證 醫 學 的 方 法 來 探 討 於 ST 節 段 上 升 急 性 心 肌 梗 塞 後 是 否 需 進 一 步 作 心 導 管 或 進 行 血 管 重 建 之 流 程 圖 此 流 程 圖 顯 示 了 急 性 心 肌 梗 塞 後 的 病 患 初 步 接 受 了 緊 急 心 導 管 介 入 性 治 療 接 受 了 血 栓 溶 解 劑 治 療 或 未 接 受 任 何 之 再 灌 注 之 治 療 的 治 療 圖 徑 對 於 初 步 已 接 受 了 急 性 期 初 期 侵 入 性 治 療 並 且 不 具 任 何 之 高 風 險 的 病 患, 應 該 被 建 議 進 行 以 下 顯 示 之 非 侵 入 性 檢 查 以 進 行 風 險 評 估 當 有 臨 床 上 顯 著 之 缺 氧 現 象 存 在 時, 病 患 便 被 建 議 施 以 心 導 管 檢 查 及 進 行 血 管 灌 通 治 療 ; 若 無, 則 建 議 進 行 藥 物 之 治 療 30

31 心 肌 梗 塞 後 於 靜 止 時 再 發 之 缺 血 性 胸 痛 體 表 十 二 導 程 之 心 電 圖 增 加 或 調 整 藥 物 之 治 療 ( 乙 型 阻 斷 劑 或 硝 酸 鹽 ) 抗 凝 血 劑 之 治 療 ( 若 原 本 無 ) 對 於 血 液 動 力 學 不 穩 定 左 心 室 功 能 異 常 或 是 大 片 之 缺 血 性 心 肌 存 在 時 考 慮 主 動 脈 內 之 氣 球 幫 浦 治 療 (IABP) 矯 正 次 發 之 心 肌 缺 氧 之 原 因 無 ST 段 上 升? 有 可 否 藉 由 增 加 藥 物 劑 量 來 控 制 缺 氧 的 症 狀? 病 患 是 否 適 合 作 血 管 貫 通 治 療? 否 考 慮 血 栓 溶 解 治 療 是 否 是 轉 介 進 行 非 急 迫 性 之 心 導 管 手 術 轉 介 進 行 急 迫 性 之 心 導 管 手 術 ( 考 慮 動 脈 內 氣 球 幫 浦 之 置 放 ) 是 否 可 以 立 刻 施 行 心 導 管 術?* 是 否 冠 狀 動 脈 攝 影 根 據 血 管 病 灶 決 定 作 介 入 性 心 導 管 或 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 考 慮 血 栓 溶 解 治 療 圖 2: 於 ST 節 段 上 升 急 性 心 肌 梗 塞 後 再 發 生 之 缺 氧 / 梗 塞 之 治 療 流 程 圖 * 於 再 發 生 不 適 之 症 狀 的 六 十 分 鐘 內 施 行 最 為 理 想 31

32 於 ST 節 段 上 升 急 性 心 肌 梗 塞 後 48 小 時 不 再 有 心 室 震 顫 或 持 續 性 心 室 頻 脈, 左 心 室 射 出 分 率 在 心 肌 梗 塞 至 少 一 個 月 以 後 測 量 路 徑 丙 左 心 室 射 出 分 率 大 於 0.4 路 徑 乙 左 心 室 射 出 分 率 介 於 0.3 和 0.4 路 徑 甲 左 心 室 射 出 分 率 小 於 或 等 於 0.3 Class III; LOE: B 無 Class IIb; LOE: B 有 無 其 他 關 於 電 氣 不 穩 定 之 證 據 ( 例 如 非 持 續 性 之 心 室 頻 脈 ) Class IIa; LOE: B Class IIb; LOE: B 有 Class I; LOE: B 不 需 要 植 入 型 體 內 - 電 生 理 檢 查 + 需 要 植 入 型 體 內 去 去 顫 器 顫 器 圖 3: 於 ST 節 段 上 升 急 性 心 肌 梗 塞 後 合 併 有 較 低 之 左 心 室 射 出 分 率 的 情 況 下, 根 據 實 證 醫 學 的 方 法 來 探 討 於 急 性 心 肌 梗 塞 至 少 一 個 月 後, 未 曾 發 生 自 發 之 心 室 震 顫 及 持 續 性 之 心 室 頻 脈 是 否 置 放 植 入 型 體 內 去 顫 器 以 作 為 初 級 預 防 之 治 療 流 程 圖 合 適 之 治 療 途 徑 的 選 擇 乃 是 根 據 急 性 心 肌 梗 塞 後 至 少 發 生 一 個 月 後 之 左 心 室 射 出 分 率 值 來 決 定 所 有 的 病 患, 無 論 是 否 有 植 入 型 體 內 去 顫 器 的 置 放, 皆 應 接 受 合 適 之 藥 物 治 療 32