投稿類別 : 健康與護理類 篇名 : 漫長的回家路?-- 思覺失調症研究 作者 : 林宜萱 新竹市立成德高級中學 高二 3 班 指導老師 : 李金諺老師

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1 投稿類別 : 健康與護理類 篇名 : 作者 : 林宜萱 新竹市立成德高級中學 高二 3 班 指導老師 : 李金諺老師

2 壹 前言 思覺失調症 ( 英語 :Schizophrenia) 是精神疾病的一種, 及一般俗稱 : 精神分裂, 它和人格分裂不同 常見的病徵包括妄想 幻覺 胡言亂語 整體上混亂或僵直行為 負性症狀 成人發病後, 人際 職業和自我照顧功能顯著比未發病前低 ; 兒童及青少年發作後, 無法達到預期的人際 學業或職業功能 研究認為遺傳 幼年環境 神經科學及心理與社會歷程就是導致精神分裂症的重要因素 ; 某些消遣或處方藥物的使用也會引起或加重症狀 兒童時期的結核病感染也被認為可能是成年後思覺失調症發生的危險因子 ( 註一 ) 現今精神病學研究主要致力在神經科學所扮演的角色, 但是迄今未找出真正合理的生理病因 一 研究動機 精神分裂症是比起其他的精神病而言, 我最好奇的精神疾病之一, 因為中國人諱疾忌醫, 常常隱瞞此病, 造成家人的負擔以及社會的不穩定性 雖然目前它的真正成因和要如何治癒皆不確定, 但確實是值得讓人研究的症狀, 希望能提供給讀者一些線索, 讓大家更了解它, 不要過份恐懼 二 研究大綱 ( 一 ) 思覺失調症的歷史 ( 二 ) 思覺失調症的症狀 ( 三 ) 思覺失調症與人格分裂症的差別 ( 四 ) 思覺失調症之治療與預防危險 貳 正文 一 思覺失調症的歷史 思覺失調症屬於慢性精神病, 盛行率約 1%( 同註一 ) 終身盛行率則約千分 之三 想要進一步了解思覺失調症就一定要先了解其歷史 ( 一 ) 古代的思覺失調症 古埃及 Ebers 的文獻中有可能提到過思覺失調症 中國思覺失調症是屬於 中醫癲證或狂證的範疇, 相傳在戰國秦越名醫扁鵲所作, 成書則在東漢以前 1

3 亦為中醫理論開山始祖 難經 二十難, 以 重陽者狂, 重陰者癲, 真正歸納並闡解了癲狂的病理病機 ( 註二 ) 古希臘和古羅馬的文獻中有記載其它類型的精神疾病, 但是並沒有滿足思覺失調症診斷標準的記錄 中世紀阿拉伯醫學或阿拉伯心理學文獻中記載有類似思覺失調症的一些奇異的信念與行為, Avicenna 在他的 醫典 (The Canon of Medicine) 裡把這種症狀稱為 Junun Mufrit( 嚴重精神失常 ), 以區別於其它症狀 15 世紀伊斯蘭的通用醫學教科書中也沒有與思覺失調症的記錄 思覺失調症有可能是在歷史文獻中和抑鬱症或者狂躁症等相關症狀混淆 ( 二 ) 思覺失調症的命名 Bénédict Morel 在 1853 年將思覺失調症命名為 démence précoce( 早發性痴呆 ), 因為他發現該疾病多發於青少年和年輕人人群中 ( 同註二 ) Emil Kraepelin 於 1893 年對於早發性痴呆和情緒障礙 ( 雙相抑鬱 ) 做了一個詳細的區分, 他認為此病症的起因在於大腦疾病, 是屬於癡呆的一種, 但明顯不同於阿茲海默氏症, 後者主要發病在老年時期 所以有人反對 早發性痴呆 的說法, 因為這種病是存在治癒的可能, 也有人認為應該把它叫做 青少年型精神錯亂 而現在的 Schizophrenia 一詞可以直譯作 分裂的心智, 它的希臘詞根是 schizein( 撕裂 ) 和 phren( 心智 )( 同註二 ) Eugen Bleuler 在 1908 提出了這個概念, 他隨即提出了 4A 症狀診斷標準 對患者而言, 情感 知覺和認知 ( 知情意 ) 不是作為一個整合體來進行加工的, 情感可能與知覺是分離的, 而知覺可能與現實分離 ( 同註二 ) 正如他所說的 人格失去了完整性 難怪人們常常混淆 思覺失調症 和 人格分裂, 這種誤解有可能是源自字面上的理解 據文獻記載第一個誤用的是一名詩人 T. S. Eliot(1933)( 同註二 ) ( 三 ) 思覺失調症的發現過程 菲利普 皮內爾於 1809 年發表了醫學和精神醫學領域第一份詳細的思覺失調 症個案報告 ( 同註二 ) 埃米爾 克雷佩林有兩個重要的成就 : 一 他把精神錯亂的許多症狀綜合起來, 而這些症狀在以前被認為反映的是不同類型的精神障礙 : 緊張型思覺失調症 (catatonia, 不動和激動性躁動交替出現 ) 青春型精分(hebephrenia, 愚昧和不成熟的情感 ) 和偏執型精分 (paranoid, 誇大妄想和被害妄想 ) ( 同註二 ) 儘管不同患者的臨床表現不一樣, 但他相信從本質上講, 各種精神障礙再起病以後, 最終都會發展成 精神脆弱 2

4 二 他把早發性痴呆與躁狂 - 抑鬱障礙 ( 雙相障礙 ) 區別開來 ( 同註二 ) 對於有早發性痴呆的人來說, 早期起病與預後不良是特點, 而躁狂 - 抑鬱障礙並不一定具備這些特點 他還提出早發性痴呆的症狀, 包括幻覺 妄想 違拗 (negativism) 和模式化的行為 ( 同註二 ) 他認為早發性痴呆是一種伴有妄想 幻覺注意障礙及運動行為異常的症候群, 此症通常源於青少年期, 會導致不可逆的精神損耗 在 20 世紀上半葉的人們認為思覺失調是一種遺傳疾病, 鑒於當時 ( 納粹德 國 美國 斯堪地納維亞地區 ) 的 優生學 運動, 很多人被強迫做了絕育手 術 而納粹在 T4 行動中謀殺了大量心智不健全和思覺失調症患者 1971 年美英診斷學大會發現美國的思覺失調症患者比歐洲更多, 可能的原因是美國使用的 DSM-II 診斷標準比起歐洲的 ICD-9 更為寬鬆 David Rosenhan 的著名研究 On being sane in insane places 指出美國的思覺失調症診斷標準太過於主觀和不可靠 學者和醫生對整個 DSM 手冊進行修訂, 並在 1980 年推出了 DSM-III 從 1970 年來, 共提出且審查了超過 40 條具體的思覺失調症診斷標準 前蘇聯也曾經也將思覺失調症的診斷用作政治用途, 著名的精神病學家 Andrei Snezhnevsky 提出思覺失調症的一個子類別叫做 緩慢樣漸行性思覺失調症 (sluggishly progressing schizophrenia) ( 同註二 ), 並用它來迅速打擊異己 這種做法傳到西方社會, 世界精神病學家協會 (WPA) 在第六屆世界精神病學大會上譴責這種行為 二 思覺失調症的症狀 主要包含正性 / 陽性症狀 (positive symptoms) 負性 / 陰性症狀 (negative symptoms) 解構症狀 (disorganized symptoms) 動作症狀 (abnormal psychomotor behavior) ( 同註二 ) ( 一 ) 正性症狀 特徵為過度 (excesses) 和扭曲 (distortions), 主要表現為幻覺 (Hallucination) 和 妄想 (Delusions)( 同註二 ) 3

5 圖一 : 思覺失調 ( 1 妄想: 個案所抱持的信念與現實狀況完全不符, 即使與事實相違背卻對自己所抱持的信念堅信不移 ( 同註二 ) 導致個案對於人際 工作等重要功能造成困擾 根據跨國研究, 診斷為思覺失調症之個案約有 65% 妄想有不同的形式, 包括 : 誇大妄想 (grandiose delusions) 愛戀妄想 (Erotomania) 忌妒妄想(delusional jealousy) 被害妄想(Persecutory delusions) 身體妄想(Somatic delusion) 關係妄想(reference delusion) 思考插入(thought insertion) 思考廣播(thought broadcasting) 等 ( 同註二 ) 2 幻覺: 在沒有外在刺激的情況下而產生的感覺 ( 同註二 ) 聽幻覺比視幻覺常見, 就感覺通道, 聽覺經驗比視覺經驗容易重現 對於時間較長 聲音較大 發生頻率高和第三人稱的幻覺較令個案感到不快 ( 同註二 ) 假如相信幻覺來自認識的人, 對幻覺的感覺會比較正向 (Copolov, Mackinnon, & Trauer, 2004) 3 幻聽: 在沒有真正外界的刺激下, 而聽到的來自外界的聲音 這些聲音可能是說話聲 音樂聲等, 也可能是一些討論的聲音, 最普遍的是言語的幻聽 個案可以清楚地聽到講話的人或人們及聲音的所在位置 內容多針對個案的斥責 嘲笑或評論等, 使個案感到憤怒 個案有可能服從這些幻聽聲音的命令, 並且導致危險的發生, 一般是經由藥物的治療, 幻聽才可以獲得改善 74% 的思覺失調症個案是有聽幻覺的 (Sartorius et al., 1974) 例如: 內 / 外在幻聽 台灣急性住院與慢性住院的病人中, 思覺失調症病人約佔 左 右, 幻聽是思覺失調症病人的兩大活性症狀之一 ( 註三 ) 幻聽容易使 病人有憂鬱或自殺頃向 不可不多加注意 4 幻視 : 在沒有真正視覺刺激的情況下, 個案可以看到一些原本不存在的影 4

6 像, 而且深信不疑 5 幻觸 : 在沒有真正刺激的情況下, 患者感到被觸摸的感覺 可能感覺是來自 於人的觸摸, 也可能感覺到是來於自動物的觸摸等 例如 : 患者初期 認為被螞蟻咬 6 幻嗅 : 在沒有刺激味覺神經下能聞到一些難聞的 令人不愉快的氣味 ( 同註 二 ) 7 幻味 : 品嘗到食物內會有某種異常的特殊刺激性味道, 因此而拒食 部分思覺失調症患者還可以出現情感倒錯 意向倒錯 意志力減退等負性症 狀 圖二 : 幻視 幻聽 ( ( 二 ) 思覺失調症亞型 1 偏執型 (Paranoid Type of Schizophrenia) 又稱妄想型, 存在妄想和幻覺, 但是沒有思維障礙 行為紊亂或是情感淡漠 ( 同 註二 ) 幻覺和妄想常圍繞在同一個主題, 比如被害妄想或情色妄想 30 歲後發 病的患病人數最多 (DSM code 295.3/ICD code F20.0) 2 紊亂型 (Disorganized Type of Schizophrenia) 在 ICD 中被稱作青春型, 既有思維障礙, 意志和行為障礙, 也有情感淡漠或情感錯亂 (inappropriate affect)( 同註二 ) 對認知能力損害較大, 嚴重時可能出現無法閱讀文章或觀看電影電視的情況 且認知能力雖然在服藥後會得到改 5

7 善, 但與患病前不同 認知能力損害是對患者影響最大的症狀 患病年齡低, 大多在青春期前後發病, 人數僅次於偏執型 不同於妄想型思覺失調症, 紊亂型患者若出現幻覺以及妄想, 這些幻覺與妄想經常不是圍繞同一個主題, 而是隨機而且不連續 紊亂型症狀患者一般較早出現症狀, 且多為長期, 較難好轉 發病時常做出令人費解的行為 (DSM code 295.1/ICD code F20.1) 3 緊張型 (Catatonic Type of Schizophrenia) 患者幾乎不動或者過於興奮, 行動無目的, 以及異常的臉部及軀體動作, 症狀還包括緊張型木僵或蠟樣屈曲 (waxy flexibility), 模仿別人說話及動作等 ( 同註二 ) 服用抗精神病藥物後就能迅速緩解, 本型預後最好 (DSM code 295.2/ICD code F20.2) 4 未分型 (Undifferentiated Type of Schizophrenia) 存在精神症狀, 但是不符合上面幾種分類 ( 同註二 )(DSM code 295.9/ICD code F20.3) 5 殘餘型 (Residual Type of Schizophrenia) 曾經最少發作過一次, 但是不再表現思覺失調症的嚴重症狀 雖然沒有幻覺 妄想等症狀, 但有時候可能會呈現輕微程度的負面思維, 自閉, 情感淡漠, 以 及思維異常等症狀 (DSM code 295.6/ICD code F20.5) 6 單純型 (Simple Schizophrenia) 本型主要特點是懶惰, 陰性症狀為隱匿性 漸進性發作, 患者早期會出現類神經衰弱症狀, 並隨著病程的推進, 出現情感淡漠 意志力障礙等陰性症狀, 往往難以被發現 症狀嚴重影響生活時, 往往錯過了最佳治療時期 (ICD code F20.6) 6

8 圖三 : 思覺失調有的電影 << 美麗境界 >> ( 三 思覺失調症與人格分裂症的差別 一般人容易將思覺失調症與人格分裂症搞混 筆者為釐清讀者的思緒, 特 地將此二者做分析 圖四 : 人格分裂 (https: //zh.wikipedia.org/wiki/%e8%a7%a3%e9%9b%a2%e6%80%a7%e4%ba%ba%e6%a0 %BC%E7%96%BE%E6%82%A) 7

9 類 別 思覺失調症 表一 思覺失調症與人格分裂症比較表 ( 本表由筆者自製 ) 人格分裂症 症狀成因 妄想 幻覺 幻聽 幻視 幻觸, 幻嗅和幻味遺傳 幼年環境 神經科學及心理與社會歷程就是導致精神分裂症的重要因素 現今精神病學研究主要致力在神經科學扮演的角色, 但是至今並未找出真正合理的生理病因 分裂出的人格包羅萬象, 可以是有不同的性別 年齡 種族, 甚至物種 ( 註二 ) 他們輪流出現控制患者的行為, 此時原本的人格對這段時間沒有意識也沒有記憶 國際上的新知是 7 歲以前或學齡前有衝擊過大或重複發生的身體虐待 情緒虐待, 以及強大的壓力事件或源自從嬰兒開始的 混亂型依附行為 ( Disorganized Attachment) 治 療 在抗精神病藥物發明以前, 人們多採用胰島素昏迷 電休克及腦外科手術等治療手段, 而電休克對一些病例仍然是首選的治療方式, 但是其他兩種治療方式已經很少使用 目前對於一般的思覺失調症患者大多採用抗精神病藥物治療 ( 同註二 ) 然而, 患者的預後都較差, 尤其是那些起病較早的 有一定人格缺陷的患者預後更差 ( 同註二 ) 治療人員主要是在多重人格中找出一位熟悉所有人格的內在人格, 通常為 內在自助者 (Inter Self Helper,ISH)( 同註二 ), 讓它成為核心人格, 並且讓各種內在人格互相對談並認識其他人格, 然後找出性格上相似的人格來率先整合, 從而逐步削減內在人格再整合為一, 但是即使治療成功, 也可能會因外在壓力, 造成人格再一次解離 四 思覺失調症之治療與預防危險 思覺失調症不是絕症, 它既然是人的問題, 就需要人來解決 家人的陪伴 和注意病人是首要之急, 配合醫生治療也是不可或缺 除了藥物等傳統治療, 目前有更新的治療方式 : 藝術治療 寵物陪伴等 藝術治療 : 如運用心智繪圖方式, 藉由發覺自我優點, 探索個人正向經 驗, 進而深入瞭解負向感受歷程, 並與其討論曾經使用之因應方式, 以重建個 人生活經驗, 提升自信 ( 註四 ) 8

10 寵物陪伴 : 透過撫摸治療犬, 增進病患的笑容 人際互動 身體活動量 成就和幸福感 療癒機轉是透過投射 替代 社交作用, 滿足病患親密感的渴 望 ( 註五 ) 對於思覺失調病患, 一般人總是抱持著不了解和恐懼的心態在接觸病人, 綜合以上所述, 大家而家人能不能長期照顧也是一大問題 研究指出 : 思覺失調症的主要照顧者照顧時間越長者其生活品質較差 ; 主要照顧者本身有疾病者, 其生活品質及復原力較差 ; 病患住院天數越長, 主要照顧者焦慮程度較低 ( 註六 ) 因此, 社會上有許多家庭悲劇就是這樣發生的, 照顧病人的家人, 輕度至極重度憂鬱者佔 18.6%, 輕度至極重度焦慮者佔 17.1%, 輕度至極重度壓力者 10% ( 同註六 ) 所以決定出院對精神病人而言是高風險的決策, 若未能準備銜接出院的後續照護, 反而不能保護病人 ( 註七 ) 家屬也會身心出狀況, 所以這些家庭要謹慎思考病人的去留, 避免家庭和社會發生遺憾 對於出院決策的執行, 家人不宜躁進, 宜採協議決策的方式, 醫療團隊在其中扮演溝通協調的角色, 尊重病人的自主權與顧及家屬的照顧負荷, 從病人住院即進行出院準備服務, 建立出院後續照護系統與正向支持網絡 ( 同註七 ) 若病人被評估可以出院, 那麼社區照護是不錯的選項 家屬及醫院提供持續性照護, 最後要讓病人可自行執行生活自我管理, 願意運用社區資源連結, 成功地讓自己有短期的就業機會, 且家屬也支持個案持續接受藥物的治療 ( 註八 ), 才能提升並改善病患的生活品質 參 結論 雖然這些患者在現在社會上還是被人視為 " 瘋子 ", 但是這些人都是需要被幫助的, 而且現在的治療方式也不像以前那麼的不人道, 並且還有被治癒的可能性, 若病患的病情真的得到好轉, 必須要注意的就是不能再給他任何壓力或任何會讓他的病情復發的消遣或暗示 肆 引注資料 註一 : 鄒長志 ; 簡順添 ; 簡榮彦 ; 盧明志 ; 吳盈勳 (2014) 結核病與思覺失 調症, 醫學與健康期刊, 頁 註二 : 思覺失調症 ( 檢索日期 :2015/10/25) https: //zh.wikipedia.org/wiki/%e7%b2%be%e7%a5%9e%e5%88%86%e8%a3%82%e7%97 %87#.E6.B2.BB.E E5.8F.8A.E9.A2.84.E5.90.8E 9

11 註三 : 陳祐蓉 ; 江逸萱 ; 楊秋月 (2014) 思覺失調症病患中文短版幻聽評估量 表之信效度分析, 精神衛生護理雜誌, 頁 1-8 註四 : 蕭正宇 ; 蔡欣玲 (2015) 運用藝術治療 -- 心智繪圖於思覺失調個案研究 榮總護理, 頁 註五 張碧凰 ; 張歆祐 ; 葉明理 (2015) 慢性思覺失調症患者參與動物輔助治 療的療癒歷程, 中華團體心理治療,21:3, 頁 註六 : 范雅琪 ; 陳美碧 ; 林寬佳 ; 白雅美 ; 魏秀靜 (2014) 思覺失調症病患 之主要照顧者復原力與健康狀態之探討, 護理雜誌, 頁 註七 : 莊麗玉 ; 黃美智 (2014) 為何回家是條漫漫長路? 談思覺失調症病人出 院的自主權, 護理雜誌, 頁 註八 : 張椿勤 (2015) 思覺失調病人社區居家照護經驗, 藥學雜誌,31:2=123, 頁

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