江西省核事故卫生应急工作思路的探讨

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1 医用 X 射线诊断放射防护陈以水江西省职业病防治研究院

2 一我国医疗照射的现状二医疗照射防护的相关术语三辐射生物效应四医用 X 射线诊断最优化判断和剂量限值五医用 X 射线诊断放射防护六医用 X 射线诊断的质量保证七思考

3 一我国医疗照射的现状 1 我省根据九五期间全国医疗照射水平调查, 全省 1780 台医用诊断 X 线机没有进行质量控制检测, 全省医用诊断 X 线机应用頻率 98 年是 85.43/ 千人口,96 年是 84.63/ 千人口, 其中透视人数 1998 年比 1996 年减少 25.9%, 但 CT 检查人员增加了 60%, 而病人一次透视相当于 `12 次摄片所接受的剂量, 一次 CT 检查相当于 400 次摄片所接受的剂量, 而全省医用诊断 X 线机很大一部分是带病工作, 重拍率高达 9.7%

4 不但增加病人经济负担, 同时增加病人照射剂量近年来随着数字影像设备的出现, 全省各县级及以上医疗机构 CR 逐渐普及, 由于 CR 对环境的要求高, 病人在进行 CR 摄片所接受的射线剂量是普通摄片的 2-3 倍因此在系统运行过程中必须引入并严格实施质量管理和质量控制程序, 才能保证影像质量和人员免受过量照射

5 2 我国医疗照射 (1) 诊断放射学 (2) 核医学应用的主要设备有 SPECT 和 PET/CT 等 ; 应用的主要放射性核素有 131 I 99m Tc 和 18 F 等近些年 PET/CT 得到迅猛发展, 据不完全统计全国目前有 100 多台 PET/CT (3) 放射治疗

6 放射治疗基本情况项目 1986 年 2001 年 2006 年治疗机构 ( 个 ) 治疗工作人员 ( 人数 ) * 直线加速器 ( 台数 ) Co 治疗机 ( 台数 )

7 目前全国开展立体定向手术 (SRS) 的科室有 486 个 ( 其中 X 刀 408 个,γ 刀 78 个 ) 每百万人口拥有加速器台数由 2001 年的 0.43 台增加到 2006 年的 0.70 台全国肿瘤防治办公室估计 2000 年全国恶性肿瘤死亡人口数约 140 万, 新发患者数为 200 万人, 我国每年收治仅 40 万人根据北京上海广州及杭州 4 个肿瘤医院统计,65%~75% 的癌症患者在治疗过程中进行过放射治疗 ( 美国约 60%) 此外, 放疗科室人员设备分布不合理, 沿海发达城市多, 西北西南等边远地区少例如, 每百万人口加速器 + 60 Co 治疗机北京有 3.62 台上海有 2.39 台山东有 2.05 台, 而云南仅有 0.33 台贵州 0.40 台青海 0.58 台

8 二医疗照射和防护的相关术语医疗照射 Medical exposure 医疗照射是指患者因作为他们自己医疗或牙科诊断或治疗的组成部分而受到的照射 ; 除了职业性受照人员之外的其他人, 这些人对辐射照射清楚了解, 但在支持和安抚患者方面自愿进行帮助而受到照射, 以及在包括照射到生物研究计划中志愿者所受到照射

9 医疗照射指导水平 Guidance level for medical exposure 医疗业务部门选定并取得审管部门认可的剂量剂量率或活度值, 用以表明一种参考水平, 高于该水平时则应由执业医师进行评价, 以决定在考虑了特定情况并运用了可靠的临床判断后是否有必要超过此水平与职业照射和公众照射不同, 执业医师应用医疗照射指导水平控制照射剂量, 指导照射实践

10 空气比释动能 (K) 空气比释动能是对非带电辐射 ( 如光子和中子 ) 在单位质量的吸收介质中产生的带电粒子的动能的度量当吸收介质是空气时, 使用空气比释动能 (air kerma) 空气比释动能的单位是焦尔每千克, 专用名为戈瑞 (Gy) 1Gy =1Jkg -1

11 吸收剂量 (D) 吸收剂量是任何类型辐射在任何介质中沉积能量的度量, 符号为 D 吸收剂量的 SI 单位是焦尔每千克 (Jkg -1 ), 专用名称为戈瑞, 符号为 Gy 但是, 当我们说到吸收剂量时, 一定要指明介质的类型, 例如, 在水中的吸收剂量吸收剂量的旧单位是拉德 (rad), 而 1Gy=100rad

12 当量剂量 (H) 吸收剂量是表明多少能量沉积在吸收物质中, 但不能表征对组织可能产生多大损伤, 也不能表示出潜在危险的水平例如, 同样是 0.5Gy 组织吸收剂量, 如果沉积的能量是由 α 粒子或者中子产生的, 那么引起的损伤水平远大于由 γ 射线引起损伤水平因此, 当量剂量用来作为不同辐射类型所引起的器官或组织生物效应的度量

13 有效剂量 (E) 人体的某些组织和器官对辐射比较敏感, 而在某个器官中的当量剂量可能比在另一个器官中的相同的当量剂量产生较大的损伤 ICRP 推荐了组织权重因子 (W T ), 应用于人体不同器官这些无量纲因子考虑了不同器官和组织的辐射敏感性

14 三辐射生物效应电离辐射作用于人体细胞, 如果细胞损伤不能修复, 将引起组织和器官的生物学变化, 产生辐射损伤效应辐射效应分为确定性效应和随机效应

15 确定性效应辐射效应的最通常结果是引起细胞死亡如果只有很少量细胞受到影响, 一般不会引起什么后果, 因为体内有大量细胞而新的细胞将取代死亡细胞但随着吸收剂量的增加, 足够多的细胞将被杀死, 将对器官的整体功能将产生影响造成器官功能障碍的辐射损伤效应称作确定性效应它的特点是具有剂量阈值 ( 低于阈值不会发生 ), 而效应的严重程度随剂量增加而增加

16 随机效应有时辐射效应不是杀死细胞而是使细胞发生某种改变在多数情况下这种改变对细胞不会带来有意义的影响, 因此观察不到什么效应但是, 细胞改变有可能影响细胞的控制系统, 因而使改变的细胞分裂比正常细胞要快受影响细胞的分裂将产生增多的异常子代细胞的数量

17 如果这些异常的细胞侵袭正常组织, 它们被称为恶性细胞, 将会诱发癌症形成的癌的类型取决于被辐射改变的细胞的类型癌症不是在受照射后立即出现而是存在一个潜伏期潜伏期的长短取决于癌的类型, 可以从白血病的 2 年到某些实体癌的 30 年或可能更长因此癌症被分类为远期效应

18 致癌效应 (ICRP1990) 各器官对总危险的相对贡献器官和组织致死癌症概率 ( 每万人.Sv -1 严重遗传效应 ( 每万人.Sv-1 寿命损失 (a) 膀胱骨髓骨表面乳腺结肠肝

19 肺食管卵巢皮肤胃甲状腺其余组织性腺

20 遗传效应性腺受到电离辐射的照射, 引起生殖细胞的损伤 ( 基因突变和染色体畸变 ) 可以传递下去并表现为受照后代的遗传紊乱.

21 四医用 X 射线诊断检查正当性最优化判断和剂量限值在 ICRP 第号出版物中, 推荐了放射防护体系的三个主要原则, 即正当性, 最优化和剂量限值应注意的是, 这些原则中的任何一个都不能单独使用一个有效的放射防护体系一般应同时应用这三个原则, 但医疗照射只应用正当性和最优化原则

22 最优化明确了放射诊断过程中涉及到的责任方及其义务, 放射防护最优化指导水平和个人剂量限制的要求 1. 在医用诊断放射学和介入放射学实践中, 应保障放射工作患者和受检者以及公众的放射防护安全与健康, 并应符合 GB18871 GB16348 和 GBZ179 的规定 2. 应用 X 射线检查应经过正当性判断执业医师应掌握和适应性, 优先选用非 X 射线的检查方法加强对育龄妇女孕妇和婴幼儿 X 射线检查正当性判断 ; 严格控制使用剂量大风险较高的放射技术除非有明确的疾病风险指证, 否则不宜使用 CT 进行健康体检对不符合正当性原则的, 不应进行 X 射线检查

23 3. 遵从防护最优化的原则, 在保证获得足够的诊断信息情况下, 使患者和受检者所受剂量尽可能低 4. 对工作人员所受的职业照射应加以限制, 符合 GB18871 职业照射剂量限值的规定 ; 对患者和受检者开展的诊疗检查, 应以医疗照射水平为放射防护指导原则, 避免一切不必要的照射 ; 对确实具有正当理由需要进行的医用 X 射线诊断检查, 应在获取所需诊断信息的同时, 把患者和受检者的受照剂量控制到合理达到的尽可能低水平

24 个人剂量限值 ICRP 建议个体照射应遵从剂量限值原则设置职业剂量限值的目的是保证无任何放射工作人员受到不可接受的危险, 预防任何确定性效应的发生和使随机效应的概率减至最小它不能视为一个目标, 按委员会的看法, 它代表经常持续有意识的照射可以合理地视为刚好达到可忍受程度的上限职业剂量限值和公众剂量限值适用于来自实践的照射, 不包括医学照射和天然本底

25 ICRP 推荐的个人剂量限值职业剂量限值公众剂量限值有效剂量年当量剂量 : 眼晶体四肢皮肤每年 20mSv( 在限定的五年内平均值 ), 在任何一年不能超过 50mSv 150mSv 500mSv 500mSv 每年 1mSv, 特殊情况下, 允许较高的年剂量, 但五年内任何一年不得超过 5mSv 15mSv 未推荐 50mSv

26 五医用 X 射线诊断放射防护

30 用于介入放射学的荧光透视设备

32 机房屏蔽设计修改后的标准提出不同类型机房的屏蔽厚度要求, 对表称 125kV 以上的摄影机房, 提高了屏蔽厚度要求

33 机房面积 : 对新建改建和扩建的 X 射线机房, 提出了最小有效使用面积最小单边长度的要求明确了每台 X 射线机 ( 不包括移动式和携带式床旁摄影机与车载 X 射线机 ) 应单独的机房, 机房应满足使用设备的需要

34 限制为凑足面积出现的异型机房, 但部分面积并无使用价值

35 对梯形和多边形机房的设计应适当考虑

38 新增透视防护区测试平面上空气比释动能率的检测示意图

40 新增透视防护区测试平面上空气比释动能率的检测示意图

41 透视防护区测试位

42 增加了同室近台操作 ( 非普通荧光屏透视 ) 时透视防护区测试平面上的空气比释动能率的要求

43 1 X 射线设备机房屏蔽应满足上表要求, 2 在距机房屏蔽体外表面 0.3 米, 机房的辐射屏蔽防护, 应满足下列要求 : a) 具有透视功能的 X 射线机在透视条件下检测时, 周围剂量当量率控制目标值应不大于 2.5μSv/h; 测量时,X 射线机连续出束时间应大于仪器响应时间 b)ct 机乳腺摄影口内摄影牙科全景头颅摄影和全身骨密度仪机房外的周围剂

44 量当量率控制目标值应不大于 2.5μSv/h; 其余各种类型摄影机房外人员可能受到照射的年有效剂量约束值不大于 0.25mSv; 测量时测量仪器读出值应经仪器响应时间和剂量检定因子修正后得出实际剂量率 3 机房应设有观察窗或摄影监控装置, 机房防护设计应合理设置机房的门窗和管线口位置,X 射线设备出束口 ( 有用射线 ) 应尽量避开机房大小门和观察窗, 机房应设置动力排风装置

45 4 机房外应有电离辐射警告标志放射防护注意事项醒目的工作状态指示灯, 灯箱处应设警示语句 ; 机房门应有闭门装置, 且工作状态指示灯和与机房相通的门能有效联动

46 灯箱及警示语句举例

47 5 每台 X 射线设备根据工作内容, 应配备工作人员患者和受检者防护用品与辅助防护设施, 其数量应满足开展工作需要, 对陪检者应至少配备铅防护衣 ; 防护用品和辅助防护设施的铅当量应不低于 0.25mmPb; 应为不同年龄儿童的不同检查, 配备有保护相应组织和器官的防护用品, 防护用品和辅助防护设施的铅当量应不低于 0.5mmPb

50 增加了牙科 X 射线机防护性能检测要求

51 新增牙科 X 射线机防护性能检测要求

52 X 射线设备机房防护设施和机房周围辐射剂量检测要求 a) X 射线设备机房防护检测指标应符合 3.2 的要求 ; b) X 射线设备机房的防护检测应在巡测的基础上, 对相关注点的局部屏蔽和缝隙进行重点检测, 关注点应包括 : 四面墙体地板顶棚机房的门观察窗传片箱采光窗 / 窗体管线洞口等, 点位选取具有代表性 C) 射线设备机房放射防护安全设施在项目竣工时应进行验收检测, 在使用过程中, 应按卫生计生行政部门规定进行定期检测

53 CT 的防护要求

55 六医用 X 射线诊断检查的质量保证 1 质量保证的目的质量管理的最终目的是以最低辐射剂量, 获得最高影像质量, 为临床诊断提供可靠的依据质量管理的目标, 就是体现代价危害利益三方面的最优化达到如下几个目的改善放射科各类专业人员培训水平建立设备, 各项 X 线检查的标准化, 以及评价方法, 从而为放射学新的发展方向, 作出更加客观, 更加正确的决策通过代价危害利益分析, 以经营的观点管理放射科

56 2 质量保证的意义加强医用诊断 X 线影像质量管理和质量控制产生非常大的社会效益, 因为影像质量管理和质量控制的最终目的是以低辐射剂量, 获得最高影像质量, 为临床诊断提供可靠的依据影像质量管理和质量控制将有利于提高影像的诊断水平, 减少重拍率, 误诊率, 漏诊率, 节省资源, 有利于医疗资源合理的配制各大医院建立质量管理体系之后, 可以相互承认对方的拍片结果, 有利于减少病人经济负担, 减轻公众辐射剂量, 减少公众的随机效应发生, 减少致癌, 致畸的风险, 减少医疗单位的医疗纠纷, 保障医疗工作人员及公众的健康

57 七思考 (1) 正当性判断原则难于落实医疗照射滥用问题突出, 忽视患者防护医院临床医生缺乏对辐射检查可能带来危害的了解, 未严格掌握患者和受检者适应症, 滥开诊断检查单, 是导致滥用和乱用 X 射线诊断检查现象日趋严重的最主要原因之一

58 根据国际发表的相关资料, 医院中 X 射线检查有 20% 无临床意义, 按此估算, 我国每年近 2.6 亿人次 X 射线检查中, 估计约有 5000 万人次为不必要的检查 CT 检查的滥用更为严重, CT 检查的剂量很高 ( 相当于 X 射线胸片的 400 倍 ), 我国每年 1250 万人次接受 CT 检查, 约有 250 万人次受到不必要的高剂量照射检查

59 (2) 儿童 CT 扫描增加显著在单次检查剂量贡献较大的放射诊断中, 儿童 CT 扫描特别值得关注一次 CT 扫描, 剂量可达 10mSv 左右目前, 关于小剂量间断性照射的健康效应还没有十分明确的结论, 但一般认为,100mSv 以上的慢性照射是可以导致癌症发病危险增加的由于儿童对辐射的敏感度是成人的 10 倍, 以一次 CT 扫描受照剂量为 10mSv 计算, 多次 CT 扫描引起的危险不容忽视

60 另外, 我国的一个普遍情况是, 患者和受检者在接受检查时, 医院往往不使用患者受检者防护用品, 邻近器官直接暴露于 X 射线照射之下, 例如检查中对儿童甲状腺不能提供有效保护, 而儿童甲状腺对电离辐射极其敏感

61 (3) 落后设备难于淘汰, 诊断剂量高目前为止, 我国胸部 X 射线检查 ( 门诊和群检 ) 中仍在使用荧光屏透视方法全国调查显示, 荧光屏透视检查约占到 X 射线检查总量的 20-40%, 在中西部地区, 在乡镇卫生院和某些中小医院甚至县级医院, 其比例可达 70% 这种方法由于成像质量差, 患者和受检者接受剂量高 ( 比胸部拍片高倍, 甚至更高 ), 目前在世界上绝大多数国家, 包括经济水平与我们接近的印度已淘汰了荧光屏透视

62 (4) 缺乏严格的质量保证措施有关医技人员往往不针对患者和受检者的特点 ( 如儿童孕妇不同体重患者和受检者 ), 合理地选用适当药物和用量, 易使受检者接受过量照射近年来医学使用一些新技术和新设备, 而临床应用中几乎没有实施行之有效的质量保证和质量控制计划, 存在不适当的使用或者不适当地采集和处理影像的情况, 造成患者和受检者影像数据丢失或重拍, 从而不能达到临床诊断的根本目的和要求

63 (5) 介入放射学从业人员受照剂量大, 健康问题突出介入放射学诊疗程序迅速扩展应用, 除放射科外, 其他多种科室, 如心血管神经泌尿呼吸胃肠儿科妇科外科等科室均有应用, 我国目前有上千家医院 5 万多名医务人员从事介入放射学工作, 其受照剂量远大于从事其他放射诊疗的工作人员, 职业健康体检异常率高于其他放射工作人员, 其防护状况令人担忧, 存在重大安全隐患

64 介入诊疗现场辐射剂量高于常规放射诊断介入放射工作人员的受照剂量可比常规 X 射线诊断时高数倍至数十倍受照剂量高于我国 X 线放射工作人员平均年受照剂量 1mSv 例如在对腹部病人介入放射治疗时, 可比胃肠透视的卧位防护平面的上限值高 2~60 倍

65 有报告称介入治疗操作者的胸部剂量可达到国家规定的卧位透视照射剂量限值的 2~6 倍对介入放射学工作人员体检结果显示, 各项生物学指标的异常值明显高于一般放射组和对照组, 表现为神经衰弱症侯群和皮肤变化白细胞总数异常检出率染色体畸变率和微核细胞率增高, 说明介入放射学工作者身体健康已受到一定影响

66 谢谢大家!

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