幻灯片 1

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1 异常步态 郑州大学第五附属医院 关晨霞 1

2 内容提要 概述异常步态基础分类常见异常步态外周神经损伤导致的异常步态中枢神经损伤导致的异常步态 结构异常 疼痛导致的异常步态 2

3 行走及其步态是中枢神经系统的终极目标在生物力学水平上的体现 正常步态有赖于中枢神经系统 周围神经系统及肌肉骨骼系统的协调工作 3

4 正常步态 正常步态的要点 合理的步长 步宽 步频 身体重心的转换 上身姿势稳定 躯干 骨盆的有效控制 下肢肌肉 关节协调的运动 最佳能量消耗 具有稳定性 周期性 节律性 方向性 协调性以及个体差异性

5 正常步态的生物力学因素 具备控制肢体前向运动的肌力或机械能 控制身体的前向进程 支撑相 合理的肌力及髋膝踝角度 ( 重力方向 ) 充分的支撑面 ( 足的位置 ) 摆动相 足够的推进力 充分的下肢地面廓清 合理的足触地姿势控制 在足触地时有效地吸收机械能, 以减小撞击

6 异常步态的常见原因 肌肉骨骼系统异常 神经肌肉受损 肌肉调控异常 感觉异常 6

7 肌肉骨骼系统异常 ROM 受限 : 软组织挛缩以及骨性结构受限引起 增加肌肉的负荷 ; 影响运动的调整, 使适应功能受影响 (adaptation) 影响步态的主要肌肉骨骼异常包括 : 踝跖屈肌挛缩, 膝及髋关节屈肌挛缩, 骨盆及脊柱的活动性下降 上运动神经元引起的肌肉骨骼系统异常是继发损害所致

8 肌肉骨骼系统异常 在站立相 : 关节活动受限可以限制身体向前移动, 影响前行 (progression); 影响稳定性 在摆动相 : 关节活动受限可以限制足离地, 影响前行 (progression); 足放置不当, 影响稳定性 (stability)

9 神经肌肉受损 肌肉无力 肌肉无力的原因 : 原发损害 : 运动神经元的数量 类型及放电频率受影响 ; 继发损害 : 肌纤维损害 肌肉无力对步态的影响 : 取决于受累肌肉的部位及其它肌肉的代偿 肌肉无力可影响步态的所有三个要素 : 即前行 ( progression), 稳定性 (stability) 及适应性 (adaptation) 肌张力异常 原因 : 上运动神经元损伤, 其中最常见的是速度依赖的牵张反射亢进 关节僵硬可以影响身体各节段间的相对快速移动, 限制的身体的前行 痉挛肌肉被牵拉后可以引起过度活动

10 肌肉调控异常 肌肉调控异常可引起完成某一动做困难, 如在步行中不能募集适当的肌肉, 有时即使主动肌力正常也可出现 主动肌和拮抗肌同时收缩可以增加僵硬程度, 减少活动性 小脑损伤病人可出现肌肉调控异常, 导致共济失调

11 感觉异常 躯体感觉异常 视觉异常 前庭功能异常 体像障碍 疼痛

12 异常步态基础分类 支撑相障碍 支撑相属于闭链运动, 足 踝 膝 骨盆 躯干 上肢 颈 头均参与步行姿势 远端承重轴对整体姿态的影响最大 摆动相障碍 摆动相属于开链运动, 各关节可以有孤立的姿势改变, 但是往往引起对侧下肢姿态发生代偿改变 近轴端对整体姿态的影响最大

13 支撑相异常包括 支撑面异常 : 足踝内外翻 足趾屈曲 拇趾背伸 肢体不稳 : 由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相踝过分背屈 膝关节屈曲或过伸 膝内翻或外翻 髋关节内收或屈曲, 致使肢体不稳 躯干不稳 : 髋 膝 踝关节异常导致的代偿性改变 摆动相异常包括 肢体廓清障碍 : 垂足 膝僵硬 髋关节屈曲受限 髋关节内收受限 肢体行进障碍 : 膝僵硬 髋关节屈曲受限或对侧髋关节后伸受限 髋关节内收

14 支撑相异常及其原因 14

15 足触地及承重 站立相早期足接地的位置对于前行及稳定影响很大 正常情况下是足跟触地 这是由于胫前肌离心收缩, 控制足跖屈, 然后自足跟开始向前滚动 这种方式可以改变前行矢量的方向, 还可以保证支撑面的稳定性

16 足触地及承重 问题 1: 足触地异常

17 足触地及承重 足触地异常原因 胫前肌无力 踝关节跖屈挛缩 腓肠肌 / 比目鱼肌痉挛 摆动相末期膝伸展不充分

18 足触地及承重 问题 2: 冠状面的偏移 原因 : 足内翻 : 内翻肌肉痉挛 足外翻 : 内翻肌无力

19 支撑相中期 在中期站立相, 足不动, 胫骨前移被比目鱼肌的离心收缩所控制 在站立足上前移需要足背屈至少 5 随着站立相持续, 足底中心压移至跖骨头, 足跟离地 最后, 重心离开站立腿, 身体前移

20 支撑相中期 问题 1: 膝过度伸展 伸肌突然发力 ( 伸肌共同运动或痉挛模式 ): 常出现在承重时 膝过伸 ( 膝反张 ): 可以突然出现或缓慢出现, 在站立中期或末期开始出现并持续至摆动前期 过度膝伸展意味着在站立相胫骨不能在站立足上前移

21 支撑相中期 膝过度伸展原因 : 跖屈肌挛缩 跖屈肌痉挛 股四头肌痉挛 股四头肌无力

22 利 : 保持姿势稳定 弊 : 限制了承重时的膝屈曲, 增加了体重对站立腿的冲击力 损伤膝关节 22

23 支撑相中期 问题 2: 持续性膝关节屈曲 原因 膝关节屈曲挛缩 腘绳肌过度活动 疼痛 跖屈肌力量不足 ( 肌肉无力, 外科行跟腱延长术后, 使用固定的 AFO): 腓肠肌 / 比目鱼肌力量不足可以引起足背屈, 增加膝屈曲 15-30

24 支撑相中期 问题 3: 髋关节过度屈曲 原因 : 屈髋肌痉挛 屈髋肌挛缩 股四头肌无力的代偿 髋伸肌无力 疼痛

25 支撑相中期 问题 4 躯干后倾 原因 : 髋伸肌无力的代偿 通过躯干后倾使重心位于髋关节的后方, 但需要胫前肌收缩来预防向后倒 问题 5 躯干侧倾 : 躯干向站立腿倾斜 原因 : 髋外展肌无力或髋内收肌挛缩

26 站立相中期 问题 6 骨盆下降 原因 对侧髋外展无力 对侧髋内收肌的痉挛或挛缩

27 支撑相中期 问题 7 剪刀步态 : 下肢过度内收 原因 内收肌痉挛 外展肌无力

28 支撑相末期 (terminal stance 足跟离地 ) 下肢主动加速蹬离的时间, 开始于足跟抬起, 结束于足趾离地 28

29 摆动前期 支撑腿足趾离地之前的一段时间 体重向对侧下肢转移, 对侧下肢足跟着地, 为第二 个双支撑期, 29

30 支撑相末期及摆动前期 问题 1: 髋伸展不能 原因 : 屈髋肌挛缩 髋伸展不能对于站立末期影响很大 如髋不能伸展, 骨盆前倾 股骨不能位于髋关节的后方 导致步幅缩短, 影响身体前移

31 支撑相末期及摆动前期 问题 2: 足趾离地不充分 原因 : 腓肠肌 / 比目鱼肌痉挛

32 支撑相末期及摆动前期 问题 3: 骨盆后撤 ( 骨盆过度后旋 ) 原因 : 足跖屈肌无力

33 摆动相异常及其原因 33

34 摆动相的目的是使摆动腿向前以及重新放置腿为承重做准备 摆动腿的足充分离地, 使摆动腿比站立腿短 在正常情况下, 这是由屈髋肌来完成的, 在摆动相初期产生足够的速度使膝屈曲, 使下肢缩短离地

35 摆动相早期 (initial swing) 从支撑腿离地至该腿膝关节达到最大屈曲, 主要的动作为足廓清 (clearance) 和屈髋带动屈膝, 加速肢体向前摆动 此阶段主要目的是使足底离开地面以确保下肢向前摆动时足趾不为地面所绊 35

36 早期摆动相 问题 1: 屈髋不充分 原因 屈髋肌无力 : 深感觉下降, 使站立相末期髋处于伸展位的信息传入不能, 启动摆动相延迟

37 早期摆动相 正常步态只需要髋屈肌达到 2 + 就可以 屈髋肌无力主要影响摆动相 如屈髋不充分, 引起屈膝不能, 导致足离地不充分或不能 屈髋不充分还可引起步幅缩短, 以至于影响足放置, 进而影响平衡

38 早期摆动相 屈髋不充分的代偿方式 : D 躯干向对侧站立腿侧倾 A 骨盆旋后, 腹部肌肉收缩使摆动腿前移 B 摆动腿划圈, 髋上提, 骨盆旋前, 髋外展使下肢前行 C 对侧站立腿足尖支撑使摆动腿离地

39 摆动相中期 (mid swing) 足廓清仍然是主要任务 从膝关节最大屈曲摆动到小 腿与地面垂直 39

40 中期摆动相 问题 1: 膝屈曲不充分 原因 膝关节伸肌挛缩足跖屈肌痉挛或挛缩股四头肌痉挛

41 中期摆动相 问题 2 过度内收 原因 : 髋屈肌无力的代偿

42 摆动相末期 (terminal swing) 主要动作是下肢前向运动减速, 准备足着地的姿势 小腿向前摆动速度减慢并调整足的位置, 为进入下一个步行周期做准备 42

43 末期摆动相 问题 : 膝伸展不充分 原因 腘绳肌过度活动 膝屈曲挛缩 : 膝屈曲挛缩妨碍了摆动末期的膝伸展, 使得下肢负重后的稳定性下降, 需要更多的肌肉活动来稳定膝关节 屈肌运动模式

44 上下楼梯 上楼梯时膝关节和踝关节 ( 主要是膝关节 ) 向心收缩使身体上升和前移 当摆动腿迈向上一级台阶, 对侧腿单腿负重时稳定性最差 下楼梯是通过髋 膝 踝伸肌的离心收缩来完成的 主要是控制重力的加速度 在足接触台阶前腓肠肌的提前收缩可以吸收能量, 控制着地

45 上下楼梯 因此神经系统损伤的病人, 向心收缩力量下降主要影响上楼梯, 而离心收缩力量下降主要影响下楼梯 上运动神经元损伤的病人上下楼梯慢, 需要扶手来帮助支撑和前行 严重病人不能交替上台阶, 他们将双足放在同一台阶上, 然后再迈向下一个台阶 视觉损害的病人影响上下楼梯

46 常见异常步态

47 足下垂 足内翻 足外翻 足趾卷曲 拇趾背伸 膝僵直 膝过伸 膝过屈 髋过屈 髋内收过度 髋过伸

48 足下垂 摆动相踝关节背屈不足 导致廓清障碍 常与足内翻或足外翻同时存在

49 足内翻 步行时足触地部位主要是足前外侧缘 导致踝关节不稳, 进而影响全身平衡 患肢摆动相廓清能力降低 常有承重部位疼痛

50 足外翻 多见于骨骼发育尚未成熟的儿童或年轻患者 步行时足向外侧倾斜 支撑相足内侧触地 严重影响支撑相负重能力 可有足趾屈曲畸形

51 足外翻

52 足趾卷曲 支撑相足趾保持屈曲 常合并足下垂及内翻 多见于中枢神经损伤 长期制动及挛缩等

53 拇趾背伸 支撑相和摆动相脚趾均背屈 多见于中枢神经损伤患者

54 膝僵直 支撑相晚期和摆动初期, 膝关节屈曲 <40 髋关节屈曲程度及时相均延迟 减小其摆动相力矩导致拖足 摆动相采用划圈步态 尽量抬髋或对侧下肢踮足来代偿

55 膝过伸 对侧膝关节无力导致的 多见于支撑相中 末期 临床上很常见

56 膝屈曲 支撑相和摆动相都保持屈膝姿势 多见于骨性畸形 临床上较少见

57 髋过屈 多由于屈髋肌挛缩或痉挛造成 支撑相髋关节屈曲 特别是在支撑相中 末期

58 髋内收过度 即剪刀步态 常见于脑瘫患者 摆动相髋关节内收, 与对侧下肢交叉 步宽或足支撑面缩小, 致使平衡困难 影响摆动相地面廓清和肢体前向运动 影响日常生活活动

59 髋过伸 屈髋肌无力或伸髋肌痉挛 / 挛缩 髋关节屈曲不足 相关肢体在摆动相不能有效抬高 引发廓清障碍

60 外周神经损伤导致的异常步态

61 臀大肌步态 鹅步 : 挺胸凸腹, 躯干前后摆动显著增加, 类似鹅行走的姿态 患侧足跟着地后, 腹肌和脊柱旁肌群立即收缩将髋关节向后拽 为了使身体的重力线落在髋关节轴的后方而将髋关节锁定于伸展位 躯干在整个站立相始终保持后倾, 同时肩关节后撤

62 臀中肌步态 臀中肌麻痹时, 髋关节侧方稳定受损 鸭步 : 躯干左右摆动显著增加, 类似鸭行走的 姿态

63 臀中肌 - 稳定 支持骨盆

64 臀中肌步态 Trende lenburg 征 嘱患者单腿站立, 另一腿尽量屈髋 屈膝, 使足离地正常 : 对侧骨盆上升髋关节脱位 臀中肌无力 : 股骨头不能托住髋臼, 臀中肌无力, 使对侧骨盆下降, 从背后观察尤为清楚 一侧臀中肌完全瘫痪 站立相时, 患者躯干侧弯 ( 向患侧 ), 同时患侧肩关节下沉, 以免健侧骨盆下降过多, 维持平衡

65 屈髋肌无力步态 屈髋肌 : 摆动相主要的加速肌 屈髋肌肌力降低 : 摆动相肢体行进缺乏动力

66 股四头肌无力步态 支撑相 : 伸膝稳定性受损 足跟着地后, 膝被动伸直 ( 臀大肌代偿 ), 造成膝反张 躯干前屈, 极大的增加韧带和关节囊的负荷导致损伤 扶膝步态 : 伸髋肌无力时, 患者需用手按压, 使膝伸直

67 股四头肌无力步态

68 踝背屈肌无力步态 跨阈步态 : 动作犹如跨越门槛 踝背屈肌无力, 踝关节于整个摆动相过程中呈跖屈, 即表现为足下垂 足触地时, 踝关节不能控制跖屈, 导致支撑相早期缩短, 迅速进入中期 首次着地方式异常, 足跟着地消失, 代之以足尖着地或全足底同时着地, 不能控制足掌下落速度, 拍地有声 摆动相时, 为了使足尖离地, 保证足廓清动作的完成, 患者需要通过高抬患肢 ( 过度屈曲髋 膝关节 ) 进行代偿

69 腓肠肌 / 比目鱼肌无力步态 患侧膝关节屈曲力矩增加, 导致膝关节屈曲和膝塌陷步态 患足后蹬无力, 身体向前推进困难 对侧步幅缩短, 后跟离地延迟 支撑后期患侧髋下垂

70 中枢神经损伤导致的异常步态

71 偏瘫步态 原因 表现 患足下垂内翻下肢外旋或内旋髋 膝不能屈曲 摆动腿向前迈步时患腿常经外侧回旋向前, 故又称回旋步或划圈步上肢常出现屈曲内收, 停止摆动

72 截瘫步态 表现多样 跨槛步态 下肢痉挛 屈髋肌无力 72

73 脑瘫步态 原因 表现 下肢肌群痉挛 股内收肌痉挛 双膝内侧靠近, 双足尖着地, 步态不稳 严重者两腿交叉难分, 无法步行

74 共济失调步态 小脑或前庭功能损害 醉汉步态 呈曲线或折线前进两足间距增宽步幅 步速不规则全身运动不协调, 摇摆不稳双上肢外展保持平衡

75 帕金森步态 慌张步态 前冲步态 表现 震颤 肌张力增高和运动减少下肢摆动幅度减小 髋膝关节轻度屈曲 重心前移 步频加快以保持平衡 行走时躯干前倾 髋膝关节轻度屈曲起步困难, 双支撑期延长, 迈步后初期行走缓慢, 逐渐行走速度加快关节活动范围减小, 步伐细小不能随意停止或转向

76 结构异常 疼痛导致的异常步态

77 结构异常所致步态异常 短腿步态 : 斜肩步态 两下肢长度相差 3cm 以上 健侧肩抬高, 患侧肩下垂 摆动相时, 患肢代偿性足下垂 如缩短超过 4cm, 患肢足尖着地行走代偿 患腿支撑期 : 患侧骨盆及肩部下垂, 健侧下肢髋 膝关节过度弯曲, 以减少重心的过度活动

78 结构异常所致步态异常 关节强直步态 髋屈曲挛缩 : 代偿性骨盆前倾, 腰椎过伸, 步幅缩短 膝屈曲挛缩 : 如挛缩小于 30º, 仅在快速行走时出现跛行 ; 如挛缩超过 30º, 正常速度或慢速行走时也出现跛行, 短腿步态 膝伸直挛缩 : 摆动相时, 患侧下肢外展或同侧骨盆上提, 以防止足趾拖地 踝跖屈挛缩 : 足跟不能着地, 摆动时以增加髋及膝屈曲度来代偿, 状如跨槛, 故称跨槛步 此时患肢支撑期常有膝过度伸直, 可引起膝反张

79 结构异常所致步态异常 关节不稳步态 先天性髋脱位 步行时左右摇晃如鸭步 这同时包括臀中肌无力的原因

80 疼痛性步态 脊柱尤其腰椎疼痛 : 步态缓慢对称, 采用小步行走, 避免过多承受足部的向上的冲击力 一侧下肢疼痛 : 避免患侧下肢负重的步态, 表现为患侧支撑相缩短, 健侧摆动加快, 出现短促步 髋关节疼痛 : 躯干向健腿倾斜, 支撑相时间缩短, 小步行走, 避免足跟着地 膝关节疼痛 : 膝关节呈轻度屈曲, 以足尖着地行走 踝足疼痛 : 患侧步长明显缩短, 正常的足跟 - 足尖运动模式消失

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