中航三星人寿保险有限公司

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1 中银三星人寿 [2015] 医疗保险 102 号 中银三星人寿保险有限公司中银三星附加意外住院津贴医疗保险条款请扫描以查询验证条款 (2015 年 9 月 ) 在阅读条款正文之前, 浏览一下条款目录有助于对条款结构有一个大致了解 条款目录 第一章 附加保险合同订立 第一条 附加保险合同订立 第二章 保险责任及责任免除 第二条 保险责任 第三条 责任免除 第三章 意外住院津贴日额及保险费 第四条 意外住院津贴日额 第五条 保险费 第六条 保险费率调整 第四章 保险合同成立与生效 合同终止 第七条 保险合同成立与生效 第八条 保险期间 第九条 附加合同终止 第五章 保险金申请 第十条保险金申请第十一条保险金给付第十二条诉讼时效第十三条受益人 第六章 释义 第十四条释义一本公司二意外伤害三医院四住院五实际住院天数六醉酒七斗殴八毒品九酒后驾驶十无合法有效驾驶证驾驶十一无有效行驶证 十二 潜水 十三 攀岩运动 十四 探险活动 十五 特技 中银三星附加意外住院津贴医疗保险条款第 1 页, 共 7 页

2 条款正文 条款是保险合同的重要组成部分, 请投保人 被保险人 受益人仔细阅读 第一章 第一条 附加保险合同订立附加保险合同 中银三星附加意外住院津贴医疗保险 合同( 以下简称 本附加合订立同 ), 依主保险合同 ( 以下简称 主合同 ) 投保人的申请, 经本公司 ( 见释义一 ) 同意而订立 本附加合同须附加于主合同 主合同的条款也适用于本附加合同, 若主合同与本附加合同条款不一致, 则以本附加合同的条款为准 第二章 保险责任及责任免除 第二条 保险责任 在本附加合同有效期内, 若被保险人因遭受意外伤害 ( 见释义二 ) 并以此意外伤害为直接原因, 经医院 ( 见释义三 ) 诊断必须在医院内住院 ( 见释义四 ) 治疗的, 本公司根据被保险人的实际住院天数 ( 见释义五 ) 与本附加合同约定的意外住院津贴日额按照以下公式计算并给付意外住院津贴保险金, 即 : 被保险人每次住院获得的意外住院津贴保险金 = 实际住院天数 意外住院津贴日额 同一保险单年度内, 累计意外住院津贴保险金给付天数以 120 日为限 在本附加合同的保险期间内, 累计意外住院津贴保险金给付天数以 1000 日为限 若被保险人在本附加合同有效期内累计住院津贴给付天数满 1000 日, 本附加合同终止, 主合同仍然有效 第三条 责任免除 因下列情形之一或在效力中止期间被保险人住院治疗的, 本公司不承担保险责任 : 一 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; 二 被保险人故意自伤 故意犯罪 醉酒 ( 见释义六 ) 斗殴( 见释义七 ), 或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 三 被保险人自本附加合同成立或者本附加合同最后效力恢复之日起 2 年内自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 四 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义八 ); 五 被保险人酒后驾驶 ( 见释义九 ), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释义十 ), 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义十一 ) 的机动车 ; 六 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 从事或参与恐怖主义活动 中银三星附加意外住院津贴医疗保险条款第 2 页, 共 7 页

3 邪教组织活动 ; 七 核爆炸 核辐射或核污染 ; 八 被保险人因精神疾病 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准) 导致意外 ; 九 不孕症治疗 人工受孕 怀孕 产前产后检查 分娩 ( 含难产 ) 流产 引产 避孕 绝育手术以及由以上原因引起之并发症 ; 十 先天性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ); 十一 被保险人进行美容手术 外科整形 牙齿修复 牙齿整形 视力矫正治疗 ; 十二 被保险人进行健康检查 疗养 特别护理 康复性治疗或心理治疗 ; 十三 被保险人的腰椎间盘突出症 ; 十四 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; 十五 被保险人进行潜水 ( 见释义十二 ) 滑水 滑翔翼 蹦极跳 跳伞 攀岩运动 ( 见释义十三 ) 探险活动( 见释义十四 ); 被保险人进行特技 ( 见释义十五 ) 表演或摔跤 柔道 空手道 跆拳道 马术 拳击等运动 ; 被保险人参加赛马 各种车辆表演 车辆竞赛或练习 驾驶卡丁车等高风险活动 第三章 第四条 意外住院津贴日额及保险费 意外住院津贴 本附加合同的意外住院津贴日额由投保人与本公司约定并于保险单 日额 上载明 第五条保险费本附加合同的保险费按照意外住院津贴日额和约定的费率标准确定 本附加合同的保险费交付方式 交费日期与主合同一致, 本附加合同 的保险费应与主合同一并交付 第六条 保险费率调整 在本附加合同有效期内, 若本附加合同费率厘定所用的定价假设与实际情况相比有实质性的改变, 本公司保留调整保险费率的权利 若本公司决定调整保险费率, 须向保险监管机关备案 保险费率的调整适用于本产品项下的所有被保险人或同一投保年龄和性别的所有被保险人 如有保险费率调整, 本公司将以书面形式通知投保人, 自保险费率调整之日起, 投保人按调整后的保险费率交纳续期保险费 第四章 保险合同成立与生效 合同终止 中银三星附加意外住院津贴医疗保险条款第 3 页, 共 7 页

4 第七条 保险合同成立 与生效 投保人于申请签订主合同同时申请签订本附加合同, 本公司同意承保, 本附加合同成立 合同成立日期载明于保险单上 若投保人于申请签订主合同同时申请签订本附加合同, 在本附加合同成立且投保人交付本附加合同第一期保险费后, 本附加合同自成立日零时开始生效 本公司签发保险单作为同意承保的凭证 本附加合同的生效日载明于保险单上 第八条保险期间本附加合同的保险期间载明于保险单上, 保险期间自本附加合同生效 时起算 第九条 附加合同终止 发生下列情形之一时, 本附加合同终止 : 一 主合同保险期间届满 终止或变更为减额交清保险 ; 二 投保人申请解除本附加合同 ; 三 本附加合同保险期间届满 ; 四 主合同或本附加合同约定的其他终止情形 第五章 保险金申请 第十条 保险金申请 在申请意外住院津贴保险金时, 意外住院津贴保险金受益人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 一 保险合同 ; 二 意外住院津贴保险金受益人的有效身份证件 ; 三 医院出具的诊断证明书 住院证明 医疗费用原始单据及出院小结原始件 门诊病历资料 ; 四 意外住院津贴保险金受益人所能提供的与确认保险事故的时间 性质 原因 损失程度等相关的其他证明和资料 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 第十一条 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及本附加合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司自收到有关证明和资料之日起 60 日内, 对属于保险责任而给付 中银三星附加意外住院津贴医疗保险条款第 4 页, 共 7 页

5 保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予 支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 第十二条诉讼时效被保险人或受益人向本公司请求给付意外住院津贴保险金的诉讼时效 期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第十三条 受益人 投保人或者被保险人可以指定一人或多人为受益人 除另有约定外, 意外住院津贴保险金的受益人为被保险人本人 受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司 本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单 投保人指定和变更受益人时须经被保险人同意 受益人故意造成被保险人身故 伤残 疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 第六章 释义 第十四条 释义 一 本公司 指中银三星人寿保险有限公司 二意外伤害指外来的 突然的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 三医院指在本附加合同中列明的医院 本附加合同未列明的, 则指国家卫生 行政部门评定的二级或二级以上公立医院, 但不包括康复 护理 疗 养 戒酒 戒毒或类似性质的医疗机构 四 住院 指被保险人因疾病或意外伤害, 经医院诊断须入住医院治疗, 并办理了正式的出 入院手续 但住院不包括入住急诊室 门 ( 急 ) 诊观察室 家庭病床 其他非正式病房或联合病房 其他挂床住院及不合理的住院 其中挂床住院指被保险人非治疗需要, 一次离开医院 12 小时以上, 视为自动离开医院, 本公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任 不合理住院指被保险人未达到入院标准而办理入院手续或已达到出院 中银三星附加意外住院津贴医疗保险条款第 5 页, 共 7 页

6 标准而不办理出院手续的情形, 入出院标准按当地卫生部门规定的病 种质量管理相关标准执行 五 实际住院天数 以出院证 出院小结 其它住院病史资料上所记载的住院天数或入 / 出院日期为依据进行计算所得住院天数为准, 但不包括病史资料上记录有外出 不在或请假等情况的天数 六 醉酒 即酒精中毒, 指被保险人体内酒精含量达到或超过 车辆驾驶人员血液 呼气酒精含量阈值与检验 国家标准中定义的醉酒水平, 或以公安交通管理部门 本附加合同指定医疗机构的相关记录 诊断认定 七斗殴指因被保险人挑衅或故意行为而使身体受到暴力攻击 八 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 九酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含 量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安 全法 的规定认定为酒后驾驶或醉酒后驾驶 十 无合法有效驾 驶证驾驶 指下列情形之一 : 1. 没有取得驾驶资格 ; 2. 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 3. 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; 4. 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 十一无有效行驶证指下列情形之一 : 1. 机动车被依法注销登记的 ; 2. 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 十二潜水指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下 运动 中银三星附加意外住院津贴医疗保险条款第 6 页, 共 7 页

7 十三攀岩运动指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 十四探险活动指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危 险, 而故意使自己置身其中的行为 如江河漂流 徒步穿越沙漠或人 迹罕至的原始森林等活动 十五特技指马术 杂技 驯兽等特殊技能的表演 中银三星附加意外住院津贴医疗保险条款第 7 页, 共 7 页