<4D F736F F D20B6BCB0EE5FB1B8B0B85F5B D4E313136BAC52DBCC6BBAEC9FAD3FDCAD6CAF5B0B2BFB5B1A3CFD5CCF5BFEE2E646F63>

Transcription

1 都邦财产保险股份有限公司 计划生育手术安康保险条款 ( 保监会备案编号 : 都邦 [2009]N116 号 ) 总则 第一条本保险合同 ( 以下简称 本合同 ) 由保险条款 投保单 保险单 保险凭证以及批单等组成 凡涉及本合同的约定, 均应采用书面形式 第二条按国家计划生育政策规定, 需实行计划生育手术者, 可作为本合同的被保险人 第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人 第四条本合同保险金的受益人包括 : ( 一 ) 身故保险金受益人订立本合同时, 被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人 身故保险金受益人为数人时, 应确定其受益顺序和受益份额 ; 未确定受益份额的, 各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权 投保人指定受益人时须经被保险人同意 被保险人死亡后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由保险人依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人死亡, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 受益人与被保险人在同一事件中死亡, 且不能确定死亡先后顺序的, 推定受益人死亡在先 被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人, 但需书面通知保险人, 由保险人在本保险合同上批注 对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷, 保险人不承担任何责任 投保人指定或变更身故保险金受益人的, 应经被保险人书面同意 ( 二 ) 残疾保险金受益人本合同保险金的受益人为被保险人本人 ( 三 ) 计划生育手术医疗保险金受益人本合同计划生育手术医疗保险金的受益人为被保险人本人 保险责任 第 1 页共 8 页

2 第五条在本合同保险期间内, 保险人承担下列保险责任 : ( 一 ) 意外身故保险责任被保险人因接受计划生育手术而导致身故的, 保险人给付身故保险金, 保险责任终止 在给付身故保险金前, 如该被保险人已领取过残疾保险金, 保险人将从给付的身故保险金中扣除已给付的残疾保险金 ( 二 ) 意外残疾保险责任被保险人在本合同保险期间内因计划生育手术而导致意外事故, 且自事故发生之日起一百八十日内 ( 含第一百八十日 ), 因该事故导致身体残疾, 保险人根据 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 ( 以下简称 比例表 ) 的规定给付残疾保险金 被保险人仍需继续接受治疗的, 保险人根据被保险人在第一百八十日时的身体状况, 对其进行残疾鉴定, 并据此给付残疾保险金 保险人对同一被保险人所负的残疾保险金给付责任最高以本合同约定的保险金额为限, 若保险人累计给付的残疾保险金达到保险金额时, 该项保险责任终止 ( 三 ) 计划生育手术医疗保险金被保险人因接受计划生育手术而发生并发症需住院治疗的, 保险人按约定保险责任给付相应的保险金, 保险责任终止 本合同所指计划生育手术并发症是指被保险人因计划生育手术而导致的严重感染 严重粘连 大出血 子宫穿孔或破裂 责任免除 第六条存在下列情形之一, 被保险人身故 残疾或发生计划生育手术事故的, 保险人不承担保险金给付责任 : ( 一 ) 投保人故意杀害 伤害被保险人 ; ( 二 ) 被保险人殴斗 醉酒 服用 吸食或注射毒品 ; ( 三 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射处方药物 ; ( 四 ) 被保险人或其家属不配合手术或不执行医嘱, 擅自使用药物而造成的不良后果 ; ( 五 ) 被保险人及其家属不遵守医院规章制度 不配合治疗 ; ( 六 ) 因接受计划生育手术所支付的医疗及其他费用 ; ( 七 ) 被保险人在精神疾患尚未治愈期间 ; ( 八 ) 被保险人因医疗事故 ; ( 九 ) 当地社会医疗保险管理部门规定的自费医疗费用 ; ( 十 ) 被保险人患艾滋病 (AIDS) 或感染艾滋病毒 (HIV 呈阳性 ) 期间 ; ( 十一 ) 被保险人从事或参与恐怖主义活动 邪教组织活动 ; 第 2 页共 8 页

3 ( 十二 ) 战争 军事行动 暴乱或武装叛乱 ; ( 十三 ) 核爆炸 核辐射或核污染 发生上述情形, 被保险人身故的, 本合同终止, 保险人退还被保险人未满期保险费 保险金额和保险费 第七条本合同的保险金额和保险费由投保人和保险人约定并于本合同中载明 投保人须在投保时一次性交清保险费 保险期间 第八条本合同的保险期间为一年 本合同自保险人同意承保 收取保险费并签发保险单的次日零时开始生效, 至本合同约定终止日二十四时效力终止 ( 一 ) 放置宫内节育器 : 自手术之时起至手术后满二日止 ; ( 二 ) 取宫内节育器 : 自手术之时起至手术后满一日止 ; ( 三 ) 输精管结扎 : 自手术之时起至手术后满七日止 ; ( 四 ) 单纯输卵管结扎 : 自手术之时起至手术后满二十一日止 ; ( 五 ) 人工流产 : 自手术之时起至手术后满十四日止 ; ( 六 ) 人工流产同时放置宫内节育器 : 自手术之时起至手术后满十六日止 ; ( 七 ) 人工流产同时结扎输卵管 : 自手术之时起至手术后满三十日止 ; ( 八 ) 引产 : 自手术之时起至手术后满三十日止 ; ( 九 ) 引产同时结扎输卵管 : 自手术之时起至手术后满四十日止 保险人义务 第九条 本合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十条保险人按照本合同的约定, 认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人补充提供 第十一条保险人收到被保险人的赔偿请求后, 应当及时就是否属于保险责任作出核定, 并将核定结果通知被保险人 情形复杂的, 保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的, 保险人与被保险人或受益人根据实际情形商议合理期间, 保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人 对属于保险责任的, 在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内, 履行赔偿义务 保险人依照前款的规定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 第 3 页共 8 页

4 第十二条保险人自收到赔偿的请求和有关证明 资料之日起六十日内, 对其赔偿的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定赔偿的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务 第十三条担保险责任 除另有约定外, 投保人应当在本合同成立时交清保险费 否则, 保险人不承 第十四条订立本合同, 保险人就被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除本合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 第十五条投保人地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人, 投保人未以书面形式通知的, 保险人将按本合同注明的最后地址发送有关通知并视为已送达投保人 第十六条投保人或被保险人应于知道保险事故发生后及时通知保险人, 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力导致的迟延 保险金申请与给付第十七条由受益人作为申请人, 填写保险金给付申请书, 并凭下列证明 资料向保险人申请给付身故保险金 : ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 受益人身份证明 ; ( 三 ) 法律认可的机构出具的被保险人死亡证明书 ; ( 四 ) 被保险人户籍注销证明 ; ( 五 ) 与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 第十八条由被保险人作为申请人, 填写保险金给付申请书, 并凭下列证明 资料向保险人申请给付残疾保险金 : 第 4 页共 8 页

5 ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 被保险人身份证明 ; ( 三 ) 二级以上 ( 含二级 ) 或保险人指定或认可的伤残鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书 ; ( 四 ) 与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 第十九条被保险人因计划生育手术导致并发症的, 由被保险人作为申请人, 填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向保险人申请给付计划生育手术医疗保险金 : ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 被保险人身份证明 ; ( 三 ) 二级以上 ( 含二级 ) 或保险人指定或认可的医院出具的被保险人病历 病理 血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件 ; ( 四 ) 与确认保险事故的性质 原因及伤害程度等有关的其他证明和资料 第二十条保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 第二十一条被保险人或受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为两年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算 争议处理和法律适用 第二十二条因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉 第二十三条与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 其他事项第二十四条在本合同保险期间内, 经投保人和保险人协商同意, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同的, 应当由保险人在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人和保险人订立书面的变更协议 第二十五条投保人于本合同生效后, 可以以书面形式通知保险人要求解除本合同 要求解除本合同时投保人应提供下列文件和资料 : ( 一 ) 解除合同申请书 ; ( 二 ) 保险合同 ; ( 三 ) 投保人证明文件 投保人要求解除合同的, 本合同的保险责任自保险人收到投保人的解除合同申请书之日起终止 保险人于收到上述证明和资料三十日内退还未满期保险费 第 5 页共 8 页

6 已领取过保险金的, 投保人不得要求解除本合同 释义 一 保险人 : 指都邦财产保险股份有限公司 二 计划生育手术 : 是指按国家计划生育政策规定进行的放置宫内节育器 取宫内节育器 输精管结扎 输卵管结扎 人工流产 引产等手术 三 艾滋病 : 指获得性免疫缺陷综合症 (AIDS) 的简称, 按世界卫生组织制定的定义为准 若被保险人的血液样本中发现获得性人类免疫缺陷病毒或其抗体, 则可认定此人已受到艾滋病病毒感染或患艾滋病 艾滋病病毒 : 指获得性人类免疫缺陷病毒的简称 四 不可抗力 : 是指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 五 医疗事故 : 按照国务院现行 医疗事故处理条例 的有关规定确定 六 未满期保险费 : 计算公式为 保险费 *[1-( 保单已过天数 / 保险期间天数 )]*(1-25%), 经过天数不足一天的按一天计算 第 6 页共 8 页

7 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 等级项目 残疾程度 给付比例 一二三 双目永久完全失明的 ( 注 1) 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 第一 四五 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 100% 级 六七八 四肢关节机能永久完全丧失的 ( 注 2) 咀嚼 吞咽机能永久完全丧失的 ( 注 3) 中枢神经系统机能或胸 腹部脏器机能极度障碍, 终身不能从事任何工作, 为维持生命必要的日常生活活动, 全需他人扶助的 ( 注 4) 第二级 九十 两上肢 或两下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的 ( 注 5) 十手指缺失的 ( 注 6) 75% 十一一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 第三 十二一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的十三双耳听觉机能永久完全丧失的 ( 注 7) 50% 级 十四十手指机能永久完全丧失的 ( 注 8) 十五十足趾缺失的 ( 注 9) 第四级 十六一目永久完全失明的十七一上肢三大关节中, 有二关节之机能永久完全丧失的十八一下肢三大关节中, 有二关节之机能永久完全丧失的十九一手含拇指及食指, 有四手指以上缺失的二十一下肢永久缩短 5 公分以上的二一语言机能永久完全丧失的 ( 注 10) 二二十足趾机能永久完全丧失的 30% 二三一上肢三大关节中, 有一关节之机能永久完全丧失的 二四一下肢三大关节中, 有一关节之机能永久完全丧失的第二五两手拇指缺失的五二六一足五趾缺失的 20% 级二七两眼眼睑显著缺失的 ( 注 11) 二八一耳听觉机能永久完全丧失的 二九鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的 ( 注 12) 第六 三十一手拇指及食指缺失, 或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的三一一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的 15% 级 三二一足五趾机能永久完全丧失的 第 三三一手拇指或食指缺失, 或中指 无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的 10% 第 7 页共 8 页

8 七一手拇指及食指机能永久完全丧失的级三四注 :(1) 失明包括眼球缺失或摘除 或不能辨别明暗 或仅能辨别眼前手动者, 最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02, 或视野半径小于 5 度, 并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明 (2) 关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬 或麻痹 或关节不能随意识活动 (3) 咀嚼 吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼 吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 (4) 为维持生命必要的日常生活活动, 全需他人扶助系指食物摄取 大小便始末 穿脱衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己为之, 需要他人帮助 (5) 上肢三大关节系指肩关节 肘关节和腕关节 ; 下肢三大关节系指髋关节 膝关节和踝关节 (6) 手指缺失系指近位指节间关节 ( 拇指则为指阶间关节 ) 以上完全切断 (7) 听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于 90 分贝, 语言频率为 赫兹 (8) 手指机能的丧失系指远位指节间关节切断, 或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动 (9) 足趾缺失系指自趾关节以上完全切断 (10) 语言机能的丧失系指构成语言的口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音的四种语言机能中, 有三种以上不能构声 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症, 并须有资格的五官科 ( 耳 鼻 喉 ) 医师出具医疗诊断证明, 但不包括任何心理障碍引致的失语 (11) 两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜 (12) 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞, 鼻呼吸困难, 不能矫治或两侧嗅觉丧失 上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后, 机能仍然完全丧失, 但眼球摘除等明显无法复原之情况, 不在此限 第 8 页共 8 页