《歐美研究》第 卷第 期 (民國 年 月)，1-

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1 歐美研究 第四十六卷第三期 ( 民國一 五年九月 ), 中央研究院歐美研究所 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 從德國聯邦憲法法院幾則判決評析 * 德國近二十年健保制度改革方向 0 孫迺翊國立政治大學法律系 臺北市文山區指南路二段 64 號 naiyisun@nccu.edu.tw 摘要德國法定健康保險制度近二十年來歷經多次重大改革, 現行制度已不同於以往以保障受薪階級為主 採多元複數之社會自治組織形式 強調階級認同與社會互助等圖像, 取而代之者為全民強制保險配合商業保險社會法化 導入保險人間競爭機制 聯邦層級組織單一化 一般保費費率單一化搭配附加保費由各保險人再自主決定等制度特徵 本文就此詳加介紹, 並探討上述改革措施引發的憲法疑義, 包括商業保險締約自由之限制 競爭機制是否弱化社會互助及醫療服務指令民主正當性不足等問題 最後, 再就德國與臺灣健保制度所面臨的憲法爭議進行簡要分析 投稿日期 : ; 接受刊登日期 : ; 最後修訂日期 : 責任校對 : 游德怡 吳智偉 曾嘉琦 * 本文為科技部專題研究計畫 2007 年德國健康保險制度改革 : 我國與德國健保制度中強制投保 社會互助與風險分攤原則之比較 (NSC H MY2) 之部分研究成果 作者誠摯感謝匿名審查委員給予寶貴意見, 使本文論證過程能夠更加縝密, 同時感謝碩士研究生陳緒承同學協助校稿

2 374 歐美研究 關鍵詞 : 德國法定健康保險 健保改革 競爭 附加保費 共同自治

3 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 375 壹 前言 德國法定健康保險制度 (Die gesetzliche Krankenversicherung, 以下稱德國法定健保制度 ) 設立於 1883 年, 百餘年來歷經戰爭 經濟蕭條與國家型態轉變依然維持不墜, 其制度特色為由勞工階級向外擴張 但未達全民強制投保之社會互助 1 風險分攤機制, 保險業務由多元複數保險人承擔, 保險人組織為公法上社團法人, 具備團體自治之功能, 在統合主義下保險人與健保醫師就醫事服務提供與醫療費用進行集體協商談判, 財務完全由勞資雙方以保費負擔, 國家未給予固定補助 這些基本架構構成比較福利國家論著所稱的 俾斯麥模式 特色 晚近自 1988 年德國法定健康保險法 (Gesetz zur gesetzlichen Krankenversicherung, 以下稱德國法定健保法 ) 被納入社會法典第 5 編 (Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch V; SGB V) 以來, 因人口結構 社會經濟條件變遷快速, 醫療費用也大幅成長, 為維持健保制度的可負擔性, 行政與立法部門每隔一段時間即進行健保改革 (Gesundheitsreform), 2 相關之政策討論與修法工作已成常態 迄今已歷經六次修法, 相當於每隔四年左右即有因應週邊架構條件調整制度之需求 歷次修法中以 1992 年 2003 年及 2007 年改革幅度最為明顯, 而這三次改革正好都是立基於國會兩大主要政黨, 即右派基督教民主聯盟 (CDU/CSU) 與左派社會民主黨 (SPD) 之共識基 1 社會互助 (Solidarity/Solidarität) 亦可譯為社會連帶, 我國司法院釋字第 609 號解釋係採 社會互助 之用語, 本文從之 德國法定健康保險法另有 社會平衡 (sozialausgleich) 措施之規定, 其係則為達到社會互助功能所採之措施, 考量其為法條用語, 以下文中介紹到該項措施時仍維持 社會平衡 之翻譯 2 Gesundheitsreform 字義為健康相關政策之改革, 在德國大多環繞在法定健康保險制度之改革, 每一次立法者基於特定政策目的修正相關法律, 文獻上皆以 Gesundheitsreform 搭配年度標示之

4 376 歐美研究 礎 ; 相較而言,1997 年 2000 年及最近 2011 年三次改革修改幅度較小 如今, 德國法定健保制度現貌與一百三十年前已有明顯不同 儘管德國與臺灣健康社會保險在保險人組織 團體自治 強制投保對象 社會保險與商業保險之間的關係等諸多方面有截然不同的發展脈絡與制度內涵, 政府部門研擬全民健康保險 ( 以下稱全民健保 ) 改革之研究政策時, 仍相當重視德國法定健保制度之現況, 例如司法院釋字第 472 號解釋曾指示有關機關應就保險之營運 ( 包括承保機構之多元化 ) 被保險人之類別等等事項, 通盤檢討改進, 其中承保機構多元化即為德國法定健保制度的特色之一 ; 行政院衛生署 2004 年出版之二代健保規劃叢書中, 德國與美國 英國 日本並列為制度比較研究對象 ( 賴美淑,2004a, 2004b),2015 年行政院衛生福利部中央健康保險署亦公告 全民健保未來發展 以德國健康保險制度為例 之行政及政策類委託研究計畫案, 顯示政府部門持續關注中 3 從法學角度而言, 臺灣與德國健保制度比較研究的重點不在於探求二者的 趨近值, 而在於分析同樣面對人口結構 社會經濟條件變遷的挑戰, 立法者在憲法秩序框架下, 面對各種改革議題, 其立法形成自由有多大 所衍生的法律爭議又為何 我國全民健保制度相關的法學論著與憲法解釋, 向來即環繞在社會國原則 基本權保障 法治國原則與民主原則, 與德國法學文獻的分析重點互相呼應 隨著德國法定健保制度歷經多次改革, 逐漸褪去俾斯麥社會保險傳統思維, 實有必要就當前制度具體內涵詳加介紹, 比較其與 2000 年前後國內文獻所引介的德國健保制度有何不同 ( 李玉君, 2000: 41-88; 郭明政,1997: ; 張道義,2001: ; 3 本計畫之公告日期為 2015 年 2 月 16 日

5 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 377 張道義,2002: 35-70), 並就改革過程中引發之憲法爭議予以深入探究 由於德國歷次健保改革層面非常廣泛, 本文將先鋪陳德國傳統社會保險制度的圖像, 作為 1992 年 2003 年及 2007 年三次重要改革的背景說明, 其中將針對 2007 年改革作較為詳細之介紹, 以呈現德國法定健保制度的現貌 ( 以下第貳章 ) 接著介紹改革過程中值得關注的兩項議題 : 其一為私人保險如何承載社會保險的功能? 此種跨越社會保險 / 商業保險 公法 / 私法之間的區隔, 對於我國社會保險制度而言尚難想像, 也足以顯示出德國健保改革策略的靈活與彈性 ( 以下第參章 ) 其二為聯邦組織法上聯邦共同委員會之屬性為何? 它是否仍具有團體自治之功能? 其民主正當性何在? 德國法律文獻就此有相當豐富的討論 我國健保組織雖與德國大不相同, 但健保決策同樣面臨民主正當性問題的挑戰, 此項議題應有其比較法上的重要性 ( 以下第肆章 ) 接著本文將就德國與臺灣健保制度所面臨的憲法爭議分別加以介紹說明, 分析其問題脈絡 改革方向有何異同, 而兩國的釋憲者又各自從哪些角度來解決這些憲法問題, 最後本文並嘗試以德國學理上 單一民主正當性 與 多元民主正當性 兩種不同模式, 觀察比較德國與臺灣健保制度有關醫療資源配置決策組織之改革, 究竟從哪些方面修補其民主正當性不足的問題 ( 第伍章 ) 貳 德國法定健康保險制度改革歷程一 德國法定健康保險制度的傳統圖像 德國社會保險制度興起於十九世紀下半葉 當時一方面有大量無產階級勞工面臨 社會問題 (soziale Fragen), 亦即無產階級勞

6 378 歐美研究 工依其薪資僅足養家餬口, 不足以面對個人及其家人因生病 失去勞動能力 老年等因素所得流失帶來的經濟不安全問題, 另一方面又有排山倒海而來的勞工運動國際串連壓力, 當時剛統一的德國政府在社會 經濟與政治上面臨極大壓力 德皇於 1881 年頒布詔書 (Kaiserliche Botschaft vom 11. November 1881) 予以回應 該項詔書揭示了勞工運動不能僅透過強制鎮壓手段來解決, 國家也有義務改善勞工福祉, 以法律實施強制性健康 職災 老年失能死亡保險 ; 這些保險制度並非由國家直接管理, 而是交由雇主與受僱者共同參與組織之社會自治團體來運作 透過這些方式, 首相俾斯麥希望政治上能夠達到收攏勞工階層 將其納入體制的效果 (Eichenhofer, 2012: 18-20; Stolleis, 2003: 58-61) ( 一 ) 以職業身分別分類的被保險人範圍 基於此項政策方向,1883 年帝國議會首先通過法定健保法, 主要保障對象為中低階受薪勞工 非屬法定強制投保對象者 (versicherungsfreier Personenkreis) 有下列幾類人員, 其疾病風險的預防方式分別為 :1. 自營作業者 (Selbstständigen) 法人董事等 (Organmitglieder juristischer Personen) 以及年薪超過一定數額之高薪受僱者, 通常自行締結商業健康保險契約, 其適用保險法之規定, 費率高低除依被保險人健康狀況評估外, 也與給付內容 醫療費用自行負擔比例相關, 被保險人與商業保險公司之間得依契約自由 私法自治原則約定 與社會保險為被保險人提供醫療服務不同的是, 商業保險採現金給付, 核銷醫療費用 (Kostenerstattung) 2. 公務員 法官 軍人等公務人員不屬於法定健保之強制投保對象, 其屬國家照顧撫卹範疇, 由國家依其家庭狀況 扶養義務範圍, 就其本身及其眷屬之疾病治療費用, 給予部分補助 (Beihilfe), 其餘醫療

7 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 379 費用必須由其自行購買商業保險承擔 (Eichenhofer, 2012: 192) 由此構成德國傳統上社會保險與商業保險並存狀態 : 法定健保係保障一定薪資階層以下之受僱者, 商業健保則承接具有較佳經濟能力之被保險人及公務人員 3. 至於受領社會救助的低收入戶, 亦非法定健保的強制投保對象, 他們受社會救助法醫療給付之照顧, 不過實際上大部分低收入戶係透過自願加保方式投保法定健保, 由社會救助主管機關負擔保費 ( 264 II, III SGB V) (Kostorz & Wahrendorf, 2004: 388) ( 二 ) 保險財務與保險人組織 德國社會保險之財務運作原則與保險人之組織形式之間具有密切關連性, 最能凸顯德國法定健保制度的傳統性 首先財務部分, 德國法定健保完全由被保險人及雇主分攤之保費來承擔保險支出, 國家不予補助 事實上, 俾斯麥原有意透過國家對社會保險財務的補助, 強化勞工階級對國家的支持, 對此, 勞工組織 中央黨 (Zentrum) 工業界 市民自由主義人士等不同立場者均表反對, 認為一旦國家給予社會保險財務補助, 即意味著干預式國家 (Interventionsstaat) 來臨, 甚至可能走向國家社會主義 (Staatssozialismus) 當時立法過程中的討論顯示, 社會各階層對國家政治權力擴張的疑慮, 遠高於國家補助可以減少保費負擔 帶給企業家經營優勢的經濟論點, 最終法定健保法排除國家補助, 保費全數由被保險人與雇主分擔 (Stolleis, 2003: 74-86) 組織部分, 德國首相俾斯麥利用當時既有的各行業行會 公會 (Zünfte, Innungen, Gilden) 及工會 (Gewerkschaften, Knappschaften) 給予會員生病或死亡時之照顧互助機制, 立法強制廣大勞工依其職業別 身分別 地域別加入所屬互助組織, 建構強制性社會保險制

8 380 歐美研究 度, 組織型態則援用行會 公會成員互助長久的自治傳統, 由負擔保費之雇主與被保險人 / 受僱者依其保費分擔比例分別選出自己的代表, 組成保險人之代表大會與理事會, 分享健保事務之決策權與執行權, 其獨立於國家直接行政之外, 並受國家法律監督 ( 李玉君,2000: 48) 至 1990 年代起開啟一連串的改革措施之前, 法定健保保險人計有一般地域性健保保險人 (Allgemeine Ortskrankenkassen) 企業健保保險人(Betriebskrankenkassen) 手工業健保保險人 (Innungskrankenkassen) 海員健保保險人 (See-Krankenkassen) 農民健保保險人 (Landwirtschaftliche Krankenkassen) 礦業健保保險人 (knappschaftliche Krankenkassen) 替代性健保保險人 (Ersatzkassen) 等七大區域性 職業性類別, 4 呈現多元複數之型態 前六者為傳統健保組織 (Primärkassen), 替代性健保保險人則是由非強制投保對象自願性地組織保險團體, 其自治機關全由被保險人代表組成, 雇主對保險事物之經營並無參與權 5 至於健保保險人之屬性, 最初法律授予其私法上獨立法人格, 納粹時期開始授予其公法人資格, 延續至今, 現行社會法典第 4 編社會保險法總則第 29 條明文賦予其自治權, 為公法上享有權利能力之社團法人, 屬於國家間接行政的一環 4 Krankenkasse 一詞在中文法學文獻上有不同譯法, 如健保機構 健保組合 健保組織等, 此三種譯法主要著眼其組織特性, 惟無論 機構 或 組織, 似未能完全貼切反映其公法上社團法人之組織型態, 組合 雖然較貼近其社團法人組織, 但一般文獻上較少使用 本文則考量保險法律關係存在於保險人與被保險人之間, 且德國法定保險法已賦予其公法人之地位, 另採 健保保險人 之譯法, 不在中譯文上表徵其組織特性 5 替代性健保保險人之替代性則指, 負有投保義務之被保險人, 得選擇在替代性健保保險人處投保, 而免除加入法定健保保險人之義務 參見李玉君 (2000: 49)

9 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 381 ( 三 ) 醫事服務提供者及醫事服務提供法制 另一方面, 健保醫療服務的提供者 健保醫師 (Kassenarzt) 組織健保醫師公會, 法律一樣授予其公法人地位 依循統合主義與社會自治的傳統, 具有公法人地位的保險人與健保醫師公會各自組成其邦協會與聯邦協會, 協會同樣具有公法人地位 ( 77 V SGB V) 依據社會法典第 5 編法定健保法第 4 章之規定, 健保醫師公會與健保保險人協會, 應以訂定書面行政契約之方式, 提供醫療照護, 以使保險對象獲得適當的醫療服務, 並保障醫療行為獲得適當的對價 德國法定健保支付制度法律關係, 由上而下建構在以下幾個層次 : 6 1. 聯邦健保醫師公會分別與六大傳統健保保險人聯邦協會以及替代性健保保險人聯邦協會簽訂聯邦醫療服務基本協定 (Bundesmantelvertrag, 82 I SGB V a.f.), 其內容主要規範健保醫師及其醫療行為所應遵守的義務 醫療服務的審核過程及法律效果, 它適用於全國, 拘束其所屬健保保險人與健保醫師公會成員 2. 屬於聯邦醫療服務協定內容一部分的醫療服務指令 (Richtlinien des Bundesausschusses, 92 I SGB V a.f.) 及單一支付標準 (Einheitlicher Bewertungsmaßstab, 87 SGB V a.f.), 法律另設協商機制訂之 其中, 醫療服務指令係由聯邦委員會 (Bundesausschuss, 91 SGB V a.f.) 所頒布, 聯邦委員會由聯邦健保醫師公會 健保醫 6 健保保險人與醫師之間的法律關係, 早期係由個別健保醫師與保險人簽訂醫事服務契約, 並非集體協商, 健保保險人有單方決定執行健保業務醫師總數及支付標準的權限, 引發執業醫師的抗議 1900 年執業醫師組成萊比錫聯盟 (Leipziger Verband), 持續進行抗爭,1913 年雙方達成柏林協定 (Berliner Abkommen), 決定由雙方代表共同協議健保醫療給付相關事宜 這段歷史經過, 參見張道義 (2002: 39-40) 以下有關德國 2007 年健保改革前支付制度之概述, 主要參考張道義 (2001: , 2002: 35-70)

10 382 歐美研究 院協會及聯邦健保保險人協會共同組成, 除保險人與醫事服務提供者之代表外, 並共同推派公正人士為委員會成員, 其運作功能在於 規範 醫療行為, 以中立角色執行法定授權任務 ; 單一支付標準由支付標準協定委員會 (Bewertungsausschüsse) 為之, 其僅由保險人聯邦健保保險人協會與醫事服務提供者聯邦健保醫師公會之代表組織, 無社會中立人士參與, 性質上屬於利益協商機制, 與前述聯邦委員會之制定規範 中立屬性不同 3. 在聯邦醫療服務基本協定 醫療服務指令及單一支付標準的框架下, 各邦健保保險人協會與其健保醫師公會約定醫療費用協定 (Gesamtvertrag, 83 SGB V), 用以規範醫療服務所生給付診療報酬之法律關係, 其主要運作方式為, 在總額預算下由健保保險人支付整體診療報酬 (Gesamtvergütung, 85 SGB V) 給健保醫師公會, 再由健保醫師公會依健保醫師申報的點數, 在總額預算下按照浮動點值審核撥付醫療報酬 (Honorar) 給其所屬健保醫師 7 總體而言, 德國健保領域的自治行政事項, 係由法律將任務委託給保險人與醫事服務提供者履行, 雙方社會自治團體及其協會必須共同參與, 協定出單一支付標準 醫療服務指令以及由上而下不同層級的行政契約, 作為醫療服務所應依循之具體規範內容, 雙方共同履行社會保險醫療給付之任務 ( 四 ) 戰後到 1980 年代之間的重要制度發展 第二次世界大戰之後德國分裂, 西德從戰敗中重建各項社會保險制度 截至 1980 年代, 德國法定健保制度最重要的發展脈絡就是擴張被保險人範圍, 陸續將較高薪階的白領階級受僱者 在庇護 7 德國診療報酬與藥物報酬總額預算制是 1993 年訂定,1994 年開始實施

11 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 383 工廠或收容機構的身心障礙者 學生 實習生 自營作業之農民及其家屬 藝術家 出版工作者等人納入自願或強制投保範圍, 以逐步達到世界衛生組織於 1946 年所揭示的 給予所有國民最大可能的健康保障 目標, 並藉由擴大被保險人範圍達到風險分散的效果, 也讓更多人進入健保制度分攤保費 (Stolleis, 2003: ) 至於醫療給付範圍, 戰後至 1975 年為止大體上呈現擴張趨勢, 不久即導致德國法定健保制度醫療費用上升的壓力, 健保財務開始吃緊, 抑制費用 (Kostendämpfung) 與 維持健保費率穩定 遂成為健保制度改革的持續性目標 約自 1975 年之後, 德國法定健保制度就已進入定期改革的固定循環模式 (Ebsen, 2012: 730), 採取的措施不外乎增加收入與減少支出, 前者包括提高保費 擴大強制投保之被保險人範圍, 後者則包括設定更嚴格的給付要件 限縮醫療給付內容 設定總額上限與嚴格查緝健保資源濫用等等 在此期間, 已經開始出現強化被保險人及病患對健保制度 自我參與 (Selbstbeteiligung) 與 自我負責 (Eigenverantwortung) 意識的呼聲 (Stolleis, 2003: ) 進入九 年代以後, 透過一連串健保改革, 這個價值方向逐步被納入法律具體條文中 二 德國 1992 年健保改革重點 1992 年改革之重點在於鬆綁保險人與其成員之間的強制歸屬, 並部分改變其財務運作方式 傳統上, 先前所提及之六大傳統健保保險人, 其承保之被保險人範圍係由法律明定, 被保險人不能自由選擇, 屬於封閉體系 ; 相對地, 第七類替代性健保保險人得由被保險人自願加入, 而此類替代性保險人之成員多為白領階級被保險人, 不同於其他類型被保險人以藍領勞工為主 多元複數的健保保險人依自治原則運

12 384 歐美研究 作結果, 長年下來產生不同屬性保險人各有不同費率的現象 : 白領階級受僱者參加替代性健保保險人, 其風險結構明顯優於低薪者 失業者 退休者所參加的一般地域性健保保險人, 結果弱勢被保險人負擔的保費費率反而較白領階級被保險人高, 此種結果並不符合社會公平 年健保改革在維持多元複數保險人的基本架構下, 法律賦予被保險人自由選擇保險人之權利, 其具體措施包括 : 自 1996 年起新加入健保制度的被保險人不再受限於職業別, 只能加入特定保險人,1997 年起原已納保之被保險人亦可經由退保手續轉至其他類型保險人, 藉此導入保險人彼此間之競爭機制 在競爭機制下, 一方面保險人透過社會自治機制, 在法律授權範圍內, 可以自主決定保費費率, 但也必須維持運作效率, 避免被保險人流失 ; 另一方面為避免風險逆選擇 維持健保的社會互助功能, 法定健保法同步建立跨越複數保險人之風險結構平衡機制 (Risikostrukturausgleich, RSA), 以保費收入 被保險人眷屬人數 保險對象之年齡與性別等四項因素, 做為調節各被保險人財務平衡的計算基礎 (Ebsen, 2012: 732) 此後, 德國法定健保制度傳統圖像逐漸鬆動 三 德國 2003 年健保改革重點 時序進入 2000 年以後, 法定健保制度變革幅度更為明顯 2003 年改革仍以穩定費率為最主要目的, 其重要措施如下 : 8 以 1993 年 7 月為例, 德西地區平均費率為 13.41%, 地區保險人費率高達 14.06%, 白領階級為主的補充性保險人費率僅為 13.18%, 企業保險人更僅有 11.85% ( 引自李玉君,2000: 79-80; 郭明政,1997: )

13 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 385 ( 一 ) 被保險人範圍擴張與保險財務之變革 2003 年改革再次擴大被保險人範圍, 提高無投保義務之薪資上限, 將更多的高薪受僱者納入強制投保對象範圍, 以改善健保財務與風險結構 除此之外, 健保財務另有兩項突破性改革 : 其一為法律明定政府應每年編列預算, 給予法定健保一定額度之財務補助, 打破健保財務完全由勞資雙方以保費分擔之傳統 ( 221 SGB V); 其二為打破被保險人與雇主各依 50% 比例共同分擔保費之傳統, 改由被保險人負擔略高於雇主之保費, 其分擔比例為 1.09 : 1 ( 249 SGB V) ( 二 ) 醫事服務提供法制之變革 1. 集體協定外鼓勵選擇性醫事服務契約法律大幅鬆綁醫事服務提供契約的內容, 具有拘束力的集體協約架構僅是協商的開端 (Startschuss), 除此之外, 各邦健保保險人協會與健保醫師公會約定醫療費用協定時, 得就家庭醫師醫療照顧或家庭醫師與其他專科醫師結合之醫療照顧, 另行約定應達到的醫療照顧品質 診療報酬事項, 締結結構契約 (Strukturvertrag, 73a SGB V), 9 供被保險人選擇 該契約得針對特定醫療服務約定較一般支付標準更高之診療報酬, 並得針對特定診療項目約定一定數額之預算, 該預算涵蓋所需之診療報酬 藥物等 至於健保醫師得自由決定是否參加此種醫療模式, 其參加的誘因在於醫療服務報酬較高 ; 同樣地, 被保險人得選擇是否參加此種特別之醫療服務模式 立法者希望透過此種差異化的醫事服務內容, 強 9 結構契約 之翻譯係以德文字義為準 依照社會法典第 5 編第 73a 條之規定, 係指各邦保險人協會與健保醫師公會針對 醫療服務模式 與 診療報酬結構 所為之特別約定

14 386 歐美研究 化保險人彼此間的競爭關係, 並提升醫療服務品質與醫療資源有效利用 結構契約雖是醫療費用協定的一部分, 但它不屬於 應於法定期限內協議完成 的事項, 締約雙方就結構契約之締結及其內容, 具有高度形成自由 (Becker & Kingreen, 2012: ) 以家庭醫師制度為例, 健保保險人在聯邦共同委員會指令及聯邦醫療服務基本協定所要求的家庭醫師醫療服務之外 ( 73 SGB V), 應另行提供 以家庭醫師為核心之醫療照護模式 (hausarztzentrierte Versorgung), 被保險人可自主決定是否加入此種醫療照護模式, 加入者必須在其住所所在行政區域內選定一家庭醫師, 原則上一年內不得任意更換, 由該家庭醫師擔任第一線把關工作, 提供更具品質與效率的家庭醫師照顧服務 健保保險人為確保其能提供此種模式之醫療服務, 須公告其擇取家庭醫師之條件, 並與當地一般科醫師團體締結契約, 該團體成員須有半數以上加入此種以家庭醫師為核心之醫療照護模式 ( 73b SGB V), 日後醫療報酬直接撥付給締結此種醫事服務契約的醫師, 而不透過健保醫師公會 (Becker & Kingreen, 2012: ; Ebsen, 2012: ) 2. 醫事服務提供者之共同自治在組織法方面, 聯邦委員會的組織改造則引發後續有關醫療服務指令民主正當性的爭議問題 立法者將原先聯邦健保保險人協會與不同醫事服務提供者如聯邦健保醫師公會 聯邦健保牙醫師公會等加上社會公正人士分別組成之多元複數 聯邦委員會, 包括聯邦醫師與健保保險人委員會 (Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen) 聯邦牙醫師與健保保險人委員會 (Bundesausschuß

15 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 387 der Zahnärzte und Krankenkassen) 醫院委員會 (Ausschuß Krankenhaus) 整合委員會 (Koordinierungsausschuß) 等整併為單一 聯邦共同委員會 (Gemeinsamer Bundesausschuss; G-BA), 原各該聯邦委員會議決醫療服務指令等事項, 統一歸由該單一聯邦共同委員會決定, 法律並賦予其公法人地位 ( 91 I SGB V) (Ebsen, 2012: ; Hauck, 2010: 606) 聯邦共同委員會之成員分別由聯邦健保保險人總會 (Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen) 聯邦健保醫師公會 (Die Kassenärztliche Bundesvereinigung) 聯邦健保牙醫師公會(Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung) 及德國醫院協會 (Die Deutsche Krankenhausgesellschaft) 四大組織及中立人士組成, 其名額分配為 3 名中立人士代表, 5 名聯邦健保保險人協會代表及 5 名醫事服務提供者代表, 共計 13 名成員 ; 其中 5 名醫事服務提供者代表, 分別由聯邦健保醫師公會推派 2 名 聯邦健保牙醫師公會推派 1 名 德國醫院協會推派 2 名 ( 91 SGB V), 代表任期 6 年 該委員會之主席則由 3 名中立人士代表之一擔任 中立人士代表原則上為有給職 ( 91 II 6 SGB V), 醫事服務提供者代表及聯邦健保保險人總會代表則為無給職, 但法律明文後二者代表行使職權享有獨立性, 不再受其所屬團體意見之拘束 ( 91 II 10 SGB V) 10 此外, 法定健保法另賦予病患團體代表列席聯邦共同委員會表示意見之權利, 但無表決權利 ( 142f SGB V) 此段所說明之聯邦共同委員會組織再造, 部分來自於後續 2007 年健保改革之內容 為使行文簡潔, 於此段直接介紹法定健保法有關聯邦共同委員會組成之現行規定, 不再詳述 2007 年改革前後之差異 11 目前有四個病患團體取得參與聯邦共同委員會程序的權利, 分別為德國身心障礙者團體行動聯盟 (Deutscher Behindertenrat, Das Aktionsbündnis deutscher Behindertenverbände) 聯邦病患團體群組 (BundesArbeitsGemeinschaft der Patien-

16 388 歐美研究 聯邦共同委員會之權限包括訂定醫療品質確保指令 (Qualitätssicherungsrichtlinie) 安寧病患特殊門診照顧指令 (Richtlinie für spezialisierte ambulante Palliativversorgung) 預防接種指令 (Schutzimpfungsrichtlinie) ( 92 SGB V), 以及疾病早期發現之程序與評估 住院期間藥品給付等事項 聯邦共同委員會所訂指令須送交聯邦健康部 (Bundesministerium für Gesundheit) 核定, 聯邦健康部得要求聯邦共同委員會補充資料與意見, 並得為核定 不核定或附附款之核定 此外另設立 醫療品質與效能機構 (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin), 該機構提供聯邦共同委員會決策前所需之醫療品質效能分析資料 四 德國 2007 年及其後之健保改革重點 以上兩次重大改革, 均係考量人口老化 醫療費用攀升的結構環境, 盡力維持健保費率穩定與健保財務健全 基於相同目標,2007 年在國會左派與右派兩大政黨結盟之大聯合政府下, 採取了較先前幾次更深更廣的健保改革措施, 甚至改變了俾斯麥模式社會保險若干基本特徵 2007 年之後, 德國又數度進行法定健保法之細部修正工程, 以下說明以法律現況為準 ( 一 ) 全民強制投保與商業保險社會法化承前所述, 德國傳統社會保險制度並非 全民強制加入社會保險 (Bürgerversicherung), 高薪所得者 軍公教人員與微薄薪資工作者並無法定健保之投保義務 德國法定健保法多次擴張強制投保 tinnenstellen und -Initiativen) 德國病患互助團體群組 (Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e.v.) 聯邦消費者團體總會 (Verbraucherzentrale Bundesverband e.v.)

17 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 389 範圍, 截至 2007 年改革之前, 法定健保之被保險人及眷屬有 7,100 萬人, 其中 6,500 萬人依法負有投保義務,600 萬人自願投保法定健保 ; 商業保險之被保險人則有 840 萬人, 其中約有 450 萬人為公務員 法官 軍人, 其個人及眷屬之健康風險受公務人員制度之保障 除此之外, 尚有 20 萬人左右無任何疾病照顧保障 2007 年改革時, 德國法定健保法第 5 條第 1 項新增第 13 款, 其規定未享公法上醫療照顧請求權之人, 其過去曾投保法定健保, 或未曾投保法定健保或商業健保者, 有加入法定健保之義務 ( 5 I Nr. 13 SGB V) 其指涉對象為何? 首先, 享有公法上醫療照顧請求權之人, 指兒少福利法 (SGB VIII) 社會救助法 (SGB XII) 醫療扶助對象, 受刑人 難民 納粹政權受害人 公務員或其他類此身分由國家依法給予醫療照顧者 不具上述身分而無各種公法上醫療照顧請求權之人, 其過去曾以被保險人或眷屬身分加入法定健保者, 或曾自願投保法定健保者, 或迄今仍無任何社會保險或商業保險醫療保障者, 在 2007 年健保改革之後, 均負有投保法定健保之義務, 惟若其屬超過薪資上限的高薪受僱者或自營作業者, 仍非法定健保之強制投保對象 (Zimmermann, 2014: ), 至於他們是否自行投保商業健保, 過去乃依其意願自由決定,2007 年改革之後, 立法者一併修正規範商業保險的保險契約法 (Versicherungsvertragsgesetz; VVG) 及商業保險監理法 (Versicherungsaufsichtsgesetz; VAG), 明文其負有締結商業健保之義務 ( 193 III 2 Nr. 1 VVG), 同時規定商業健保業者必須依照政府所定 基本費率 (Basistarif) 提供與法定健保內容相當之健保契約, 並負有強制締約義務, 不得拒絕被保險人加保 ( 315 II SGB V; 12 Ia VAG a.f.; 152 II VAG n.f.) 此種透過明定強制投保義務以及強力介入商業保險契約內容以達全民納保目標的作法引發違憲爭議, 將於以下第參章說明 最

18 390 歐美研究 後, 法定健保法第 5 條第 11 項將合法居留於德國之外國人納入強制投保對象 ( 5 XI SGB V), 拼成全體居民強制投保之健保體系 簡言之, 人人皆有健保 之目標乃是透過兩項途徑達成, 一為擴張法定健保之強制投保對象, 另一則是明定商業健保之投保義務 在法定健保法部分, 全民強制納保措施並未改變既有 負投保義務 (Versicherungspflicht, 5 SGB V) 得免除投保義務 (Befreiung von der Versicherungspflicht, 8 SGB V) 12 無投保義務 (Versicherungsfreiheit, 6, 7 SGB V) 與 自願投保法定健保 (Freiwillige Versicherung, 9 SGB V) 之區分 ; 其中得免除投保義務與無投保義務者, 或享有公法上醫療照顧請求權, 或須透過商業保險獲得醫療照顧之保障 13 上述 全民強制納保 政策可以回溯至 2003 年左派政黨社會民主黨與綠黨聯合執政時期, 德國政府委請專家學者組成跨黨派委員會, 由經濟學者 Bert Rürup 領軍, 針對社會安全制度財務永續性提出改革建議 Rürup 專家委員會 (Rürup-Kommission) 於 2003 年提出總結報告 社會安全體財務永續 (Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Sicherungssysteme), 於第四章說明如何穩定法定健保之財務 報告書首先指出, 由於人口結構變遷 生存年齡延長, 醫療科技進步等因素, 使得健保支出持續增長, 如果薪資保費持續攀升, 對雇主僱用勞工之成本造成極大負擔, 不利於經濟成 12 所謂得免除投保義務, 係指負有投保義務之人於一定條件下, 得依法申請免除投保義務, 例如年所得超過法定投保義務薪資上限之高薪受僱者, 其無法定健保之投保義務而自行投保商業健保, 如日後調高薪資上限, 以致該受僱者成為法定健保之強制投保對象, 其得以已投保商業健保為由, 申請免除法定健保之投保義務 13 法律所定無投保義務者有多款, 舉其要者, 如一定以上之高薪受僱者 受公務員法保障之公務員 自營作業者與微薪工作者 2013 年負有投保義務之薪資上限為年薪 52,200 歐元 參見 Zimmermann (2014: , 165, 168)

19 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 391 長 報告書認為, 法定健保承載的社會重分配功能不應僅由受僱勞工以薪資保費來承擔, 毋寧應由總體社會共同承擔, 因此應擴大被保險人範圍將全民納入, 或擴大費基將薪資以外的所得納入 就此, 報告書提出 全民強制加入社會保險 以及 健康捐 (Gesundheitsprämien-Modell/Kopfpauschale) 兩種改革方案 (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, 2003: ) 全民強制加入社會保險 模式是建議將法定健保被保險人範圍擴及全民, 包括目前尚無投保義務的公務人員 自營工作者均應強制投保, 並將費基擴及至稅基相同範圍, 包括薪資以外各種執行業務所得或資本利得等均應納入費基, 法定健保以外的附加醫療保險市場, 則留給商業保險業者 ; 健康捐 模式則是將保費與薪資完全脫勾, 每一保險人所屬之每位成年被保險人均應繳納同一額度保費, 家庭所得不足之被保險人, 由政府補助其保費, 而由於複數保險人彼此間存有營運效能的競爭關係, 所以不同保險人可以在法定費率範圍內訂定不同的保費費率 據此模式, 法定健保僅具有健康風險分攤功能, 不再具有社會重分配功能, 社會重分配的任務, 完全交由國家以稅收補助經濟弱勢者保費來承擔 在委員會討論中, 大體上持左派立場者支持前者, 右派立場支持後者, 最後未能作出結論, 政府亦未作成政策決定 2007 年健保改革部分採納全民納保模式, 立法者一方面明文規定全民均有投保義務, 以達全民保險之目標, 不過並未強制全民投保社會保險, 而是以 商業保險社會法化 的模式, 讓商業保險承擔部分社會安全的功能, 保留社會保險與商業保險並存的傳統 ; 另一方面仍保留傳統薪資保費, 再新增帶有健康捐色彩的附加保費 (Zusatzbeitrag) (Hänlein & Tennstedt, 2012: 103), 詳後說明

20 392 歐美研究 ( 二 ) 保險財務之變革基於德國社會自治之傳統, 德國法定健保制度向來允許各保險人在法定範圍內自訂費率 再透過風險結構平衡機制加以調節 2007 年健保改革之後, 改由法律訂定單一費率, 稱為 一般保費費率 (Allgemeiner Beitragssatz, 241 SGB V) 費率原訂在 15.5% ( 241 SGB V a.f.), 依勞工與雇主 1.09 : 1 之比例分擔, 是以受僱者負擔 8.2%, 雇主負擔 7.3% 的保費 不過本條及同法第 249 條隨即於 2014 年再次修正, 自 2015 年起一般保費費率調降至 14.6%, 14 勞工與雇主分擔比例又改回原先之 1 : 1, 亦即各負擔 7.3% ( 241, 249 SGB V nach der Fassung ab ) 被保險人依單一費率繳納之一般保費, 連同政府補助款 ( 221 SGB V), 直接匯集到聯邦社會保險局 (Bundesversicherungsamt), 由其設立健保基金 (Gesundheitsfond, 271 SGB V) 並負責管理, 再撥給各該健保保險人 至於撥付之方式係以 基本撥付額 (Grundpauschal) 為準, 再依各保險人所屬被保險人性別 年齡結構差異, 給予增額撥付或減額撥付 (Zu- und Abschläge, 266 SGB V), 此外新增 疾病風險群組 (Morbiditätsgruppen, 268 SGB V), 將 128 種高度消耗醫療費用的慢性病列入調整撥付的考量因素 各健保保險人從健保基金獲得撥付之金額如不足以支應當年度保險支出, 得依其章程規定之程序, 另行向被保險人徵收附加保費 ( 242 I SGB V), 附加保費全數由被保險人負擔, 避免高保費對企業造成過大僱用人事成本 相對地, 各保險人亦可於章程中約定, 如果依據上述風險結構機制撥付給某一保險人之當年度經費, 經支付 年健保改革設定 15.5% 之一般保費費率後, 適逢德國景氣復甦, 就業率提升, 保費收入隨之增加, 健保財政甚至有餘, 因此近兩年德國健保保險人與聯邦健康部一直就退還保費或降低費率有所討論 (Wallrabenstein, 2012: 824)

21 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 393 該年度之醫療服務費用後仍有剩餘, 得將餘額分配給被保險人 ( 242 II 1 SGB V), 此項規定給予健保保險人改善經營效率 吸引更多被保險人加入的制度性誘因 依照 2007 年健保改革最初版本, 附加保費係與所得相關, 但不得超過投保薪資 1% 之上限, 如果每月附加保費不超過 8 歐元, 亦得採定額附加保費 ( 242 I 1 SGB V a.f.) (Ebsen, 2012: 736, 738); 2010 年法定健保法再次修正, 自 2011 年起改採定額徵收, 與被保險人之所得無關 ( SGB V n.f.) (Becker & Kingreen, 2012: ), 同時取消上限 附加保費之額度, 每年秋季由聯邦社會保險局精算專家小組 (Schätzerkreis beim Bundesversicherungsamt) 計算得出 平均附加保費 (durchschnittlicher Zusatzbeitrag), 其計算方式是針對保險人下一年度可得分配之保費收入與預測之醫療支出之間的差額, 除以應負擔附加保費之被保險人人數, 15 再除以 12, 得出下年度被保險人每月應繳納之平均附加保費 該精算結果必須經由聯邦財政部核定, 於每年 11 月 1 日於聯邦政府公報公告之 ( 242a SGB V) 在平均附加保費之外, 基於社會互助下之量能負擔原則, 另有社會平衡 (Sozialausgleich) 之配套措施 : 如果平均附加保費費率超過各該被保險人投保薪資之 2%, 該被保險人每月應繳納之一般保費應扣除差額 ( 242b SGB V), 以減輕較低薪階受僱者之保費負擔, 此種定額附加保費結合社會平衡的設計, 帶有 Rürup 健保改革報告 健康捐 模式的色彩 舉例而言, 如精算結果平均附加保費為 35 歐元, 被保險人 A 每月薪資為 1,500 歐元, 其 2% 附加保費上限為 30 歐元, 附加保費超過薪資 2% 上限, 該 5 歐元之差額將自 A 之一般保費中扣除之 上述政府所公告之附加保 15 德國法定健保法就附加保費之繳納義務人設有除外規定, 領取失業基本保障給付 ( 失業救助給付 ) 者 服兵役者 低收入戶等, 免徵收其附加保費 ( 242 V SGB V)

22 394 歐美研究 費為平均值, 各保險人得依該平均值及各該財務狀況調升或調降附加保費, 被保險人亦得依其有利之選擇更換保險人, 此即競爭機制之所在 (Ebsen, 2012: 738, 797) 至於聯邦政府對法定健保之財務補助, 則是由政府每年編列預算, 依法律所定金額撥付至健保基金 ( 221 SGB V), 上述附加保費減免之差額, 自 2015 年起亦由聯邦政府編列預算撥付至健保基金 ( 221b SGB V) ( 三 ) 保險人組織之集中與整併措施有關社會自治機制之集中與整併措施, 可分以下幾部分加以說明 2007 年健保改革, 針對營運狀況不佳的健保保險人, 許其跨越不同類型加以整併 ( 171a SGB V) 或宣告破產 ( 171b SGB V), 例如海員健保保險人與礦場鐵道健保保險人合併, 以強化其營運能力 (Josenhans, 2008: 31-33; Korf, 2008: 49-55) 依現行法定健保法之規定, 健保保險人之類型減為地域性 企業性 手工業 農業 礦工 / 鐵路職工 / 海員年金保險人 (Die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, 167 SGB V) 及替代性健保保險人六類 統計資料顯示 (Porter & Guth, 2012: 58, 73-74), 自 1995 年起全面賦予被保險人投保之選擇權後, 投保於費率較高保險人類型的被保險人紛紛移轉至費率較低的保險人類型, 產生強大的競爭壓力, 健保保險人從 1997 年 476 家 平均每家 91,782 位被保險人, 至 2010 年保險人大幅降至 169 家, 平均投保人數每家增至 237,069 位被保險人, 被保險人主要集中在地域性健保保險人 企業健保保險人及替代性健保保險人三大類 預期未來將整合成幾個跨區域 大規模 經營競爭力較強的健保保險人集團 (Kassen-Konzerne), 相

23 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 395 對地, 邦層級之健保保險人協會的重要性會逐漸減弱 (Pitschas, 2008: 133) 第二部分則是將健保保險人之聯邦層級組織再次予以集中化 立法者先將過去多元複數 享有公法上社團法人地位之各職業別 地域別之聯邦健保保險人協會 (Spitzenverbände der Krankenkassen) 去公法化, 使其成為僅具私法人性質的公司 ( 212 SGB V n.f.), 並大幅縮減其功能 取而代之者, 立法者另外成立單一具有公法上社團法人地位之 聯邦健保保險人總會 (Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen), 其直接由各個健保保險人組成 ( 217a SGB V), 與聯邦健保醫師公會 聯邦健保牙醫師公會並立為基本協定之契約雙方當事人 ( 82 SGB V) ( 四 ) 醫事服務提供法制之變革 1. 保險人與醫事服務提供者之間的醫事服務提供契約德國法定健保制度下的醫事服務提供, 基本上仍維持原有架構, 亦即由健保醫師公會與健保保險人之間簽訂多階層之集體協約 ( 73 SGB V) 約定醫事服務內容, 各階層之集體協定內容必須遵守法定健保法之規定及聯邦共同委員會頒布之各項醫療服務指令, 聯邦醫事服務報酬另依單一支付標準計算 2003 年導入選擇性醫事服務提供契約 (selektive Verträge), 開始進行鬆綁,2007 年後又歷經多次修正, 由於另涉及醫事服務提供相關之法律制度, 內容相當龐大, 無法在此盡述 16 基本上, 健保保險人負有義務提供 以家庭醫師為核心之醫療照護模式 供被保險人選擇 ; 此外, 健保保險人尚得自主決定是否 16 相關改革措施, 例如 2009 年推動支付標準改革之修正 (Honorarreform 2009, 87-87d SGB V),2010 年針對健保藥物提供再次修正法律

24 396 歐美研究 與健保醫師 診所等醫事服務提供者締結 整合醫療照顧服務契約 (integrierte Versorgung) 或 診所醫師特別醫療服務 (besondere ambulante ärztliche Versorgung, 73c SGB V a.f.; 140a SGB V), 藉以吸引被保險人投保 (Becker & Kingreen, 2012: ; Ebsen, 2012: 779) 17 而健保保險人之角色, 在實施法定一般健保費率 健保基金由中央統一管理分配後, 其社會自治團體性質降低, 轉而承擔類似美國健保制度下 健康維護組織 (Health Maintenance Organization; HMO-Model) 進行資源有效管理分配的功能 (Pitschas, 2008: 113) 強化被保險人之選擇權與維護健康責任與上述醫事服務提供契約鬆綁相呼應的是, 法律賦予被保險人更多選擇權, 允許其選擇接受醫療服務或改為醫療費用償付, 亦得選擇一定額度以下之醫療費用自行負擔以享有較為優惠的保費負擔, 或者被保險人過去一年內未曾請領醫療給付者, 保險人得給予保費優惠 ( 53 SGB V); 相對地, 對自己健康疏於照顧之被保險人或不合作病人, 法律將縮減其醫療給付 ( 52 SGB V) 後者主要來自於本次改革所強調的 疾病預防, 立法者認為被保險人負有維護自己健康狀況的責任, 故給予少使用健保醫療資源者鼓勵 給予疏於照顧自己 經常使用健保資源者 懲罰 同樣基於強化個人 17 整合醫療服務 係整合不同專科及家庭醫師 專科醫師與醫院之醫療服務, 診所醫師特別醫療服務 則是整合家庭醫師與專業醫師以及整合不同科別之開業醫師, 二者均為提供更有效率 更有品質的醫療服務 (Becker & Kingreen: 2012, ) 18 美國健保制度中扮演關鍵性角色的 健康維護組織 為受委託處理社會保險 (Medicare) 保險給付的中介機構, 通常為當地民間非營利團體, 詳細說明參見雷文玫 (2001: )

25 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 397 健康維護責任之精神, 慢性病患者及癌症患者, 其治療及藥物全年度部分負擔金額不超過其年所得之 1%, 但患者若未配合檢查及治療計畫, 其部分負擔額度上限將提高至其年所得 2% ( 62 SGB V) 惟這些措施具有爭議性, 因為被保險人對於自己健康狀況之維護程度, 時常涉及生活方式選擇問題, 抽煙 喝酒 登山等行為是否構成不負責任行為, 不無疑義 ; 且被保險人為了享有健保優惠, 生病時可能選擇不就醫, 甚至延誤就醫 ; 而最有爭議的是, 被保險人依其健康狀況享有不同保費, 無異已破壞社會互助原則, 背離社會保險的基本精神 (Schmidt, 2007: ) 五 小結 從上述德國近二十年來歷次健保改革可以看出, 所有改革目標均環繞在如何使健保經營更具效益性 如何抑制保費持續上升以免造成雇主過度人事費用負擔 如何賦予被保險人更多選擇權但也為自己健康負擔更多責任等幾項議題, 相對地較少著力於如何強化社會互助功能 (Hassenteufel & Palier, 2007: ) 在此脈絡下, 所採取的改革措施大體上朝向鬆綁被保險人與其健保保險人之間的強制連帶 進而改變健保保險人之 體質 等方向前進 至 2007 年健保改革之後, 德國目前健保制度與其傳統圖像已有明顯不同, 至少可歸納出以下幾點重大變化 首先,2007 年德國健保改革突破受薪階級才有受保障需要的舊思維, 全面肯認國家對每位國民均負健康照顧義務 儘管現行法定健保法未強制全民納入社會保險, 而是以社會保險與 商業保險社會法化 並行方式來落實全民強制納保目標, 不過可以確認的是, 需要健康保險保障的需求性 (Schutzbedürftigkeit), 與職業身分 雇主 自營業者或受僱者 薪階高低等傳統圖像已無直接關連性

26 398 歐美研究 其次, 被保險人與保險人之間的關係亦有重大變化 傳統社會保險圖像下, 基於職業 身分認同形成的社會互助團體與其成員彼此之間存有法律上與道德上的強制聯繫關係, 自 1990 年起法律開始導入健保保險人競爭機制, 晚近更鼓勵其跨越職業類別進行合併, 以提升風險分攤能力 健保保險人與被保險人之間, 不再以職業身分類別的認同作為聯繫, 轉而帶有濃厚商品挑選色彩 而且在保費統一收取並依風險因素分配的重大變革下, 選擇同一健保保險人之被保險人彼此之間, 風險分攤的意義大於社會互助的功能, 健保保險人從傳統社會自治團體慢慢轉向經營效益單位 至於社會互助作為社會保險中最重要的建置原則, 雖然仍透過一般薪資保費承擔主要的社會重分配功能, 不過從 2003 年健保改革及 Rürup 委員會的報告可以看出, 在薪資保費之外, 由國家另以稅收補助法定健保之財務, 由全體社會共同承擔社會互助的政策方向, 早與傳統法定健保嚴格遵守勞工與雇主平均分擔保費 拒絕國家補助的圖像大不相同 現行法下附加保費的配套措施, 亦即低薪階被保險人負擔之平均附加保費超過其投保薪資 2% 所減免之保費即由國庫負擔, 它更代表著健保制度中, 對經濟弱勢的社會重分配, 已部分改由稅收承擔 與此相呼應的是, 健保相關組織朝向集中化的目標進行重組 原本多元複數的聯邦委員會, 於 2003 年改革時整合為單一聯邦共同委員會 ; 原本多元複數的聯邦層級健保保險人, 於 2007 年健保改革時被整合為單一健保保險人總會 至於各個健保保險人表現在健保費率自主決定之社會自治功能, 自 2007 年健保改革將保費區分為一般與附加保費後, 健保保險人已無一般保費費率之自主決定權限, 其所能自主決定的事項, 轉變為如何使資源作有效利用, 以各種選擇性醫療服務契約或較聯邦社會保險局精算的平均值更為優

27 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 399 惠的附加保費, 吸引被保險人加入 上述改革措施雖然大幅改變德國傳統俾斯麥模式社會保險的基本原則, 卻未引發是否牴觸社會國原則之重大憲法爭議 因為德國學說與實務見解咸認, 憲法社會國原則如何實踐, 立法者享有廣泛的立法裁量空間, 社會保險制度並非憲法所保障不可變更之制度, 對此立法者因應社會經濟條件的變遷進行改革, 其立法形成的界線毋寧在於基本權保障與法治國原則 (Papier, 2004: 71-73, 2006: 5-6; Stolleis, 1999: ); 19 因此即便健保改革後的制度內涵已遠離德國社會保險的傳統圖像, 亦不因此當然產生違憲的結果 (Haverkate, 2004: 1069), 就此, 以下第參章及第肆章有進一步說明 參 商業保險社會法化之合憲性問題 承前所述, 社會保險改革的憲法界線, 在於基本權保障與法治國原則, 因此 2007 年健保法修正後直接引發違憲爭議者, 為立法者配合全民強制投保條款同步修正保險法, 將商業保險社會法化, 要求商業健保公司必須配合提供具有社會性條款之保險契約, 且不能拒絕加保, 此項措施打破商業保險與社會保險的界線, 對私法自治契約自由原則產生重大干預 一 商業保險社會法化的開端 社會長期照護保險法 全民強制投保與 商業保險社會法化 並非首見於 2007 年健保改革, 早於 1994 年訂定社會法典第 11 編社會長期照護保險法 (Gesetz zur Sozialen Pflegeversicherung, 以下稱社會長照保險法 ) 19 BVerfGE 39, 302 (314 f.).

28 400 歐美研究 時, 立法者即強制全民均須投保長期照護保險 ( 以下稱長照保險 ), 其中商業保險社會法化的作法即為落實全民強制投保的主要方法 按德國社會長照保險雖為獨立的社會保險體系, 但其法律規範與制度運作均架構在健保制度上 當時法定健保尚未強制全民強制投保, 社會長照保險法有關被保險人範圍之規定, 區分為以下幾種情形 :1. 法定健保之強制投保對象同時亦為社會長照保險之強制投保對象 ( 20 I SGB XI),2. 法定健保之自願投保對象, 有投保社會長照保險之義務, 但得另行投保商業長照保險, 以免除參加社會長照保險之義務 ( 20 III, 22 SGB XI);3. 非法定健保之強制投保對象, 而受有國家健康照顧之軍人 退役軍人 戰爭受害者等人, 有投保長照保險之義務 ( 21 SGB XI);4. 已投保商業健保者, 必須同時投保商業長照保險 ( 23 I SGB XI) 就此而言, 社會長照保險法並未強制全民參加社會保險, 也未改變社會保險與商業保險二元並行的傳統 (Igl, 2012: 940; Schulin, 1994: 437) 為了避免商業保險業者挑選被保險人, 社會長照保險法第 110 條對商業長照保險加諸許多 社會法化 規範 (Leube, 2003: ), 包括保險業者負有強制締約義務 (Kontrahierungszwang), 不得排除已有病史及已有照護需求之被保險人, 亦不得基於性別而對被保險人之保費費率有差別待遇, 不得約定較社會保險更長的等待期間, 保費不得超過社會保險之保費上限, 被保險人子女隨同加保不另收保費, 適用社會保險之 家庭保險 (Familienversicherung) 原則, 配偶及伴侶在一定條件下隨同加保者, 亦設有保費上限 ( 110 SGB XI) 在此範圍內, 商業長照保險之契約自由 私法自治原則受到法律的修正與限制 此外, 商業長照保險業者亦應比照社會保險, 建構風險結構平衡機制, 平衡被保險人彼此間風險結構的差異 ( 111 SGB XI)

29 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 401 針對社會長照保險法, 德國聯邦憲法法院於 2001 年一共作成四件判決, 分別為強制締結商業長照保險契約之合憲性 20 先前非法定健保之被保險人不能選擇參加社會長照保險之合憲性疑義 21 有子女家庭與無子女家庭在長照保險保費負擔之公平性疑義 ( 家庭負擔平衡 ) 22 以及已投保商業健保之被保險人不能投保社會長照保險 享有較為優惠保費之合憲性疑義 23 總體而言, 聯邦憲法法院認為, 考量個人對於長照需求大多欠缺風險意識, 預防能力不足, 大多數人難有充分的經濟能力或家庭支持來面對長照需求, 最後必須仰賴社會救助給付, 因此法律強制全民投保雖然限制個人一般自由權, 但並未逾越比例原則尚屬合憲 ; 社會長照保險法未給予原非法定健保之被保險人選擇加入社會保險或商業保險之權利, 以及長照保險未考量有子女家庭對社會保險已提供 世代保費, 在保費設計上給予相應之減免, 有違平等原則 ; 24 已投保商業健保之被保險人只能締結商業長照保險 未能享有社會保險較為優惠的保費, 聯邦憲法法院則認為並未違反平等原則 至於商業保險社會法化的合憲性問題, 並未在出現在上述四項判決中 二 關於商業健康保險社會法化之合憲性爭議 ( 一 ) 商業健康保險社會法化之相關規定此次 2007 年健保改革同樣以商業保險社會法化作為落實全民強制投保的方法 一般而言, 商業保險公司提供健保商品, 其保費 20 BVerfGE 103, 197; Pflegeversicherung I. 21 BVerfGE 103, 225; Pflegeversicherung II. 22 BVerfGE 103, 242; Pflegeversicherung III. 23 BVerfGE 103, 271; Pflegeversicherung IV. 24 有關世代保費與家庭負擔平衡之說明, 詳見孫迺翊 (2002: )

30 402 歐美研究 高低是按照被保險人之年紀 健康狀況及給付內容決定, 保險公司並得拒絕健康狀況不佳 疾病風險過高者加保, 或約定更高之保費或排除特定疾病之給付 保險公司可以提供完全或部分取代社會保險醫療給付之保險商品, 即所謂 替代性健康保險 (substitutive Krankenversicherung), 25 其財務運作並非採取社會保險模式的隨收隨付制, 而是部分提存準備, 透過資金投資收益為被保險人因年紀增長增加的醫療費用支出預作準備 (Alterungsrückstellung) 被保險人在 A 公司解約換到 B 公司投保時, 不能請求 A 公司退還保費及其收益, 亦不能要求 A 公司將該提存準備金額轉至 B 公司 ; 而被保險人轉換到 B 公司時, 必須重新累積提存準備, 且因年紀增長, 保費將提高 因此在商業健保實務上, 被保險人隨著年紀增長, 中途轉換保險公司的情形越少見, 產生不利保險市場競爭之情形 2007 年健保改革在維持社會保險與商業保險二元系統前提下, 導入全民強制投保義務, 除法定健保法外, 國會另修正保險契約法及商業保險監理法, 新增商業保險社會法化之相關規範 新修正保險契約法規定, 自 2009 年起德國境內無任何醫療保障之居民必須締結包含門診及住院費用之商業醫療費用保險契約 (Krankheitskostenversicherung) ( 193 III VVG), 保險人不得解約 ( 206 I 1 VVG) 保險人自 2009 年起亦須以 基本費率 (Basistarif) 健保契約提供全部或部分足以取代社會保險給付 其給付種類 範圍 保費與社會保險相當之商業健保 ; 針對兒童 青少年, 基本費率健保內容必須另作設計 ; 對國家享有醫療照顧請求權之公務員 軍人 法官等, 保險人提供之基本費率健保內容, 則以填補公務員法上醫 25 依照德國保險契約法第 192 條規定, 商業健保類型包括醫療費用保險 (Krankheitskostenversicherung) 以及住院日額保險 (Krankenhaustagegeldversicherung) 兩大類

31 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 403 療照顧給付不足之部分為限 ( 12 Ia VAG a.f.; 152 I VAG n.f.), 保險人就基本費率之健保商品負有強制締約義務 ( 193 V VVG) 2009 年以前已經締結商業健保之被保險人, 得於 2009 年 6 月底前於同一家保險公司改投保基本費率健保或解約改投保他家公司, 其原有準備金應攜帶轉換至新保險契約中 ( 12 Ib VAG a.f.; 152 II VAG n.f.) 基本費率健保之保費不得超過法定健保之保費上限, 如果保費負擔導致被保險人符合社會救助低收入戶資格, 其保費應予減半 ( 12 Ic VAG a.f.; 152 IV VAG n.f.) 基本費率一體適用於所有保險公司, 不得個別約定排除特定疾病給付或因疾病風險而約定提高保費 ( 203 I 1 VVG; 152 V VAG n.f.), 保險公司亦須參與基本費率之風險平衡機制 ( 12g I VAG a.f.; 154 VAG n.f.), 以確保其財務穩健 ( 二 ) 聯邦憲法法院之見解數家保險公司針對上述商業保險社會法化條款提起憲法訴願, 認為侵害其基本法第 12 條保障之職業執行自由, 聯邦憲法法院於 2009 年作成判決, 認為商業保險社會法化相關規範並未違憲 BVerfGE 123, 186. 本件訴訟另有與本文主題間接相關之爭點, 在此不作詳細論述, 僅簡介如下 : 首先關於保險合作社 (Versicherungsverein) 必須接受非社員來投保, 是否侵害保險合作社結社自由之疑義, 聯邦憲法法院認為, 依法具有規模之保險合作社本得接受非社員來締結保險契約, 是以保險契約法之強制締約規定, 並不必然等同於保險合作社必須接受被保險人為合作社之社員, 並未侵害其結社自由 其次, 本次健保改革亦規定, 高薪階之受僱者必須連續三年薪資均高於投保薪資上限, 始能從社會保險轉換到商業保險, 不能一超過上限即從社會保險退出轉投商業保險 此項規定限制高薪受僱者的一般自由權, 也間接阻礙了商業保險業者潛在的客戶, 聯邦憲法法院認為, 為確保社會保險社會重分配之財務基礎, 強制其在一定年限內留在社會保險, 並未逾越比例原則, 且商業保險公司不能期待市場競爭條件固定不變, 故社會保險三年條款亦屬合憲

32 404 歐美研究 1. 關於基本費率健康保險契約之合憲性聯邦憲法法院認為, 基本費率連結強制締約條款僅要求保險公司於一般健保商品外, 另以基本費率提供相當於法定健保給付內容的商品, 保險公司雖然必須接受風險較高之被保險人, 不得另外約定較高保費或排除特定給付, 不過因此所生之醫療費用最終並非由保險公司承擔, 而是透過風險平衡機制分配到適用基本費率之所有被保險人 保險公司另主張, 實施基本費率保險契約後, 將吸引投保一般健保之被保險人解約, 加入基本費率健保再附帶投保附加醫療保險契約, 進而影響保險公司的經營 聯邦憲法法院聽取專家意見後認為, 一般費率保險契約提供之給付較基本費率保險契約更為優厚, 相當於社會保險給付內容的基本費率契約不可能如同一般健保契約般, 約定提供一人或雙人病房, 甚至指定醫師給付 ; 而基本費率與一般費率之間的給付差異, 也只有部分能夠透過附加保險契約加以填補 就此而言, 聯邦憲法法院認為對於長年投保一般費率健保之被保險人而言, 只為減少保費負擔, 願意忍受較少的保險給付而轉換至基本費率健保的可能性並不如保險公司主張的那麼高, 基本費率保險契約的實施雖然改變若干契約自由原則, 但並未根本性地改變市場機制, 況且得以基本費率投保的被保險人範圍亦非常有限, 聯邦憲法法院認為實施基本費率保險契約對保險公司之營運並無明顯影響 當然, 如果未來運作結果確實產生排擠效果, 自不排除立法者有修正之必要 聯邦憲法法院強調, 全民均應享有醫療保障, 乃是立法者基於基本法第 20 條社會國原則所應負擔之實踐義務, 為重要之公共利益 為實現此一任務, 立法者在憲法上並無義務一定要將所有居民納入社會保險, 也可採取社會保險與商業保險並行方式, 在此保險

33 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 405 公司受法律之委託, 在其一般保險業務經營之外執行部分社會國之任務 基本費率與強制締約條款雖然限制了保險公司之職業執行自由, 但此乃為落實全民強制投保的適當手段, 唯有透過這樣的手段, 尚未有醫療保障的居民才能夠享有負擔得起的健保 ; 且基本費率保險契約之被保險人範圍非常有限, 其內容對其他被保險人而言亦不具吸引力, 不致產生大量解約換約影響公司營運之情形, 對公司所造成之不利與重要公共利益相較, 並非顯不相當 2. 可攜帶高齡提存準備金之合憲性保險公司主張, 一旦提存之高齡準備金可隨著被保險人解約換約而部分移轉至新契約的保險公司, 將使疾病風險較低的被保險人轉換至他公司或其他保險商品, 留下風險較高的被保險人, 進而產生風險篩選現象, 衝擊保險公司之財務健全 聯邦憲法法院強調, 高齡提存準備金並非個別被保險人之儲蓄, 而是被保險人集體分攤風險之方式, 對於隨著年紀增長而提高的醫療需求, 以提存準備 資金運作的方式來因應 不同於人壽保險可隨著投保年資計算具體給付金額, 醫療保險的提存準備只是抽象表彰一個 計算上的部位 (Kalkulationsposten) 而已, 並非儲蓄投資的金額 27 準備金可攜式設計是希望能減少被保險人換約的障礙, 強化保險公司彼此間的競爭機制, 提存準備金的轉換的確可能衝擊保險公司的財務健全度, 在立法過程中已有討論, 為減緩衝擊, 立法上僅允許相當於基本費率健保給付的部分進行提存準備金轉換, 且僅有 2009 年上半年的轉換期間 再者, 轉換機制對於身體健康 風險較低的被保險人無 27 高齡提存準備金究竟屬於被保險人或是保險人的財產, 法律上存有爭議 有學者認為, 應屬被保險人所有, 但由保險公司受託管理 (Depenheuer, 2014: 205; Musil, 2008: )

34 406 歐美研究 多大吸引力, 可能因此受益者, 毋寧是年紀較大 風險較高, 在原商業保險中保費負擔較高的被保險人, 如今可透過此一機制轉換到基本費率健保, 對於保險公司而言, 此類被保險人的 出走 並非損失而是獲利 綜合上述考量, 聯邦憲法法院認為財務衝擊程度在立法上已有考慮並予以緩和, 相對地此項措施可以增進被保險人的選擇權與保險公司之間的競爭機制, 可攜帶高齡提存準備金 (Portabilität der Alterungsrückstellung) 措施並未過度干預保險公司之職業執行自由, 應屬合憲 三 聯邦憲法法院判決與下階段健保改革方向 ( 一 ) 從社會保險與商業保險二元分立到相互趨近商業保險社會法化的合憲性問題, 牽動德國健保體系下社會保險與商業保險二元並立制, 其傳統上係以職業身分類別及薪資所得來界定人民是否有 受社會保險保障之需求性, 此項標準既劃分出強制投保對象的範圍, 也區隔出商業保險的市場範圍 德國法定健保法多次修正提高免投保薪資上限, 將高薪受僱者納入強制投保範圍, 每次擴張社會保險之強制投保範圍, 等於限縮了該強制投保對象的一般自由權與商業保險公司的市場 (Leisner, 1974: 15-21) 就此, 早期憲法與社會法學者咸認社會保險需求性不能無限擴張至全體國民, 被保險人應具備某種 團體同質性 (Gruppenhomogenität), 如此一方面確保社會保險的相互性能建立在同質團體成員彼此間社會互助的道德基礎之上, 另一方面由此也確保商業保險業的市場空間不致因社會保險擴張而受到大幅壓縮, 使業者的職業執行自由受到不合比例的限制 (Isensee, 1973: 78-79; Leisner, 1974: ; Papier, 1990: ; Uleer, 1990: )

35 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 407 不過德國聯邦憲法法院並未採取此種狹義解釋, 而是將社會保險視為一種類型概念, 保持其開放性以因應新的社會保障需求, 28 對於立法者擴張強制投保對象 將高薪受僱者或專門職業人員納入強制投保範圍的改革措施, 均給予合憲性判斷, 29 到了 2001 年有關全民強制投保社會長照保險之違憲疑義, 憲法法院更進一步認為一般人風險意識與風險預防的能力均不足, 強制全民投保措施即使限縮了自行決定規劃健康風險預防的自由權, 但可收大幅減少日後依賴社會救助的效果, 符合比例原則應屬合憲 30 後續的社會政策與社會立法變遷發展也證明, 以職業別 身分別來判斷有無社會保障需求性早已不合社會現況所需 : 對於月薪高達 5,000 歐元以上的受僱者而言, 法律上認定其有能力自行預防醫療費用風險, 但倘若沒有稅法上的優惠, 未必負擔得起高額的商業健保保費 ; 相對地, 法律上向來認定自營作業者不具社會保障需求性, 但實際上其經濟能力未必較高薪受僱者為佳, 目前常見的一人創業 SOHO 族, 其月收入常在 1,100 歐元左右而已, 顯然不可能負擔得起商業健保的高額保費 (Kingreen, 2012: K22-K25) 除了強制投保對象擴張 壓縮商業保險市場外, 商業保險社會法化更進一步打破社會保險與商業保險各自建立公法上社會互助與私法自治契約自由的基本法律體系 早期法學文獻對此種措施之合憲性抱持高度質疑態度, 甚至認為在基本法有關聯邦與邦的競合立法權限條款內, 分別定有商業保險事項與社會保險事項 (Art. 74 I 28 BVerfGE 75, 108 (Künstlerversicherung, 藝術工作者社會保險制度案 ). 中文介紹另參見孫迺翊 (2006: ) 29 BVerfGE 10, 354 (Bayerische Ärzteversorgung, 邦立法強制醫師加入醫療保險案 ); E 12, 319 (Ärztliche Pflichtsalterversorgung, 邦立法強制醫師加入年金保險案 ); E113, 167 (Risikostrukturausgleich, 社會保險風險結構平衡案 ). 30 BVefGE 103, 197 ( ).

36 408 歐美研究 Nr. 11 und 12 GG), 即有擔保社會保險與商業保險的雙元體系之意, 不容立法者任意混淆 (Bieback, 2012: 5; Leisner, 1974: ) 聯邦憲法法院於 2001 年社會長照保險制度四項判決尚無機會就此表示意見, 直到 2009 年上開判決, 才針對 2007 年健保改革所採取的商業保險社會法化措施作出合憲判決, 其基本立場仍是尊重立法裁量, 二元體系互相交融並不因此違憲 許多保險業者本期待透過此項憲法訴訟, 阻止立法者逐步擴張社會保險, 進逼商業保險的市場空間, 判決結果卻似乎開啟了立法者更寬廣的立法裁量空間 (Hufen, 2009: 649) ( 二 ) 全面社會保險化或全面商業保險化? 此項判決對下一階段的健保改革方向, 究竟具有何種指標意義? 是指向進一步的私法化或是全面社會保險化? 學者有不同的解讀 不少法律學者認為, 該項判決再次確立社會保險與商業保險二元體系分立, 為全民強制納入社會保險的 全面社會保險化 改革方向設下不得逾越的憲法界線 詳言之, 聯邦憲法法院雖然肯認此種強烈干預契約自由 職業執行自由措施之合憲性, 但同時強調, 立法者必須經常檢視基本費率措施是否影響商業保險公司的市場與主要業務 ; 當立法者將社會國任務委由保險業者履行時, 必須注意不得違反比例原則, 對保險業者及被保險人造成不合比例的侵害 (Depenheuer, 2014: ; Hufen, 2009: ; Schüffner & Frank, 2014: ); 如果將來要朝向全民社會保險化的方向改革, 對於商業保險的影響與衝擊更深遠, 在其合憲性判斷上, 立法者必須負擔更高密度的說理義務 (Musil, 2008: 118) 學者 Bieback 則認為, 上述判決並未能導出某種商業保險的營運模式本身

37 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 409 受憲法職業執行自由保障的結論, 商業保險與社會保險兩套體系得互為替代 互為補充, 為達到更廣泛的社會互助目的, 究竟要進一步擴張社會保險, 或維持社會保險與高度管制的商業保險並行模式, 立法者享有廣泛的立法形成自由 (Bieback, 2012: 6) 學者 Kingreen 則大膽提出全面私法化的改革方向, 主張將雙元體系整合為全體居民強制投保私人保險之單一居民強制保險體系 (monistische Einwohnerversicherung) 其主要構想為 (2012: K38-K60; Schmidt-Aßmann, 2004: 1695):1. 強制投保對象應採屬地原則的住居所原則而非屬人的國籍原則, 前者指只要在德國合法居住之人, 包括本國人及外國人, 均應投保的居民強制投保 2. 現有公法上社團法人性質的健保保險人應全數轉換為私法組織型態的保險合作社, 如此將使所有保險人均以私法人之地位一體適用健保法令, 消除公法人與私法人分別適用不同法律原則產生的不公平競爭條件, 例如公法人須受基本權拘束, 私法人則無 ; 相對地, 保險公司須繳納營業稅, 公法人則無此義務 ; 法定健保依隨收隨付原則計算其費率, 保險公司則會向被保險人收取較高保費, 部分予以提存準備 (Voit, 2008: 73-83) 公法人私法化之後, 這些區分均將取消, 所有保險人均能立於相同條件下競爭 3. 另一方面, 則須保留目前公法集體協商制度, 法律上應強制保險公司或保險合作社分別組成邦層級與聯邦層級協會, 以自治方式與醫事服務提供者協商出一體適用的醫療給付內容 4. 援用並強化現有商業保險社會法化的措施, 包括基本費率連結強制締約及可攜式高齡提存準備金等規定讓被保險人可以自由選擇 轉換保險人, 另以健保基金及風險平衡機制來平衡各保險人承受風險高低不一的疾病的風險 究竟未來德國健保制度將走向哪種改革方向, 目前尚不明確, 自 2007 年健保改革之後, 目前相關改革議題, 著重於現有體制下

38 410 歐美研究 的營運效率改進, 包括進一步整併現有約 160 家健保保險人, 將門診與住院醫事服務內容標準化, 藥品給付限定於列舉清單項目等 (Hauser, 2012: ; Schüffner & Frank, 2014: ), 至於整體制度未來究竟朝向商業保險化或社會保險化, 乃是下一階段的議題 肆 從多元社會自治走向國家集中主導的合憲性爭議 上述所介紹的德國健保改革另二項重點, 亦即導入競爭機制與組織集中整併, 可能帶來弱化社會自治 強化國家主導與 汰弱擇優 的逆選擇結果 (Wallrabenstein, 2012: ), 在德國學說與實務上是否引發憲法上的疑義? 同樣值得關注 一 社會互助與競爭機制並存的社會保險制度? 德國健保制度自 1992 年改革, 導入被保險人自由選擇權及保險人競爭機制之後, 儘管後者與社會保險概念中所強調的社會互助基本原則背道而馳, 在法學文獻討論上卻未遭遇明顯的違憲質疑, 其主要思考脈絡可歸納為以下幾點 (Haverkate, 1999: ): 傳統法定健保制度對於 醫療費用增長 的趨勢欠缺敏感度, 量出為入 的財務運作方式無法因應醫學進步 人口老化所帶來的醫療費用急速增長趨勢, 為抑制保險費率持續成長, 傳統法定健保制度必須全面改革, 此為學界與政治上的共識 那麼究竟應如何改革? 增加更多的國家管制, 還是走向市場化導入競爭機制, 強化保險人的營運效率與被保險人的費用負擔意識 (Kostenbewußtsein)? 德國立法者選擇後者 當時學者更進一步提出應卸除社會保險保費所承

39 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 411 載的社會互助功能, 例如眷屬免保費隨同加保, 就改由國家透過稅收來補助健保財務 (Haverkate, 1999: ; Pitschas, 1996: ), 這些構想與 2003 年 Rürup 委員會所提出的 健康捐 模式近似, 現行附加保費部分採納了這樣的構想 不過德國法定健保並非只單純導入被保險人選擇權與保險人間競爭機制, 而是配合跨區域 跨種類的聯邦全境風險平衡機制, 如此避免保險人依照被保險人的風險高低作逆選擇, 失去社會保險所承載的社會互助功能 聯邦憲法法院曾於 2005 年 風險平衡機 制 判決 31 中闡釋, 立法者在社會保險體系中導入健保保險人彼 此間的競爭機制, 與商業競爭模式並不同, 前者是一種 基於公共利益所設計的調控模式, 亦即風險平衡機制調節健保保險人彼此間不同的年齡 性別 免付保費眷屬人數等風險結構 ; 不屬於風險平衡機制調節範圍內的其他變因, 則由各該保險人自行控制, 例如各健保保險人可致力於減少其行政費用 改善醫療服務的效率, 其因此所降低的經費即可回饋給被保險人, 而無須與其他保險人進行分配 配合被保險人自由選擇保險人的權利, 吸引被保險人前來投保, 由此形成的競爭機制有助於抑制社會保險醫療費用的浪費與無限成長, 促進健保醫療服務之提升 德國學者亦依循聯邦憲法法院之見解, 肯認立法者就社會國任務之落實享有廣泛形成自由, 可將競爭機制納入健保制度中, 亦可將所有健保保險人整合為聯邦全境單一保險人, 其形成自由的界線僅在於立法者應維持社會保險體系良好運作能力, 並確保其財務穩定性 (Becker & Schweitzer, 2012: B82; Papier, 1990: ) 晚近德國健保改革政策更明確朝向強化競爭的方向推進, 除有前述 31 BVerfGE 113,167 (230 ff.). 本件判決主要爭點集中在聯邦與各邦的權限爭議, 與本文主題較無關連, 茲不贅述

40 412 歐美研究 Kingreen 提出社會保險人組織全面私法化的呼籲外, 允許保險人提供選擇性醫事服務提供契約以供被保險人選擇, 也是強化競爭機制的另一種展現 (Becker, 2006: 65-78; Becker & Schweitzer, 2012: B82-B86; Wallrabenstein, 2012: ) 二 聯邦共同委員會頒布醫療服務指令之民主正當性為何? 至於立法者將從多元複數的聯邦層級保險人協會整併為單一 聯邦健保保險人總會, 同樣多元複數之聯邦委員會改造為單一聯邦共同委員會, 則引發健保決策機制及相關醫療指令之民主正當性疑義 ( 一 ) 問題開端 : 聯邦共同委員會所頒布醫療服務指令之法律性質 承前所述, 聯邦共同委員會頒布之各項醫療服務指令, 對保險人與醫事服務提供者雙方而言, 乃是確認醫事服務提供範圍的規範依據之一, 也是確保所提供之醫療服務是否充分 合乎治療目的與符合效益 (ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich) 的重要指標, 甚至對藥物提供者等第三人亦有規範效力 聯邦社會法院將聯邦共同委員會所頒布的各種醫療服務指令視為一種 法律具體化的機制 (Konkretisierungsmechanimus), 亦即被保險人依照法定健保法第 27 條以下之規定, 究竟能夠請求何種醫療服務, 法律上無法一一規範, 乃委由聯邦共同委員會將醫療服務請求權的內容予以具體化, 其所制定的各項指令, 不僅對內拘束參與聯邦共同委員會的健保保險人與健保醫師公會代表, 對於未參與聯邦共同委員會的藥

41 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 413 物 輔具提供者亦具有規範效力, 具有對外規範效力, 不屬於醫療服務指令所定的醫療方式, 即非法定健保給付範圍 那麼, 醫療服務指令的性質為何? 聯邦社會法院對此向無疑義, 32 聯邦憲法法院亦從未明確表示見解,2002 年 健保藥物給付額度 (Arzneimittelfestbeträge) 判決逕將 2003 年改制前聯邦委員會依法律授權訂定之健保藥物給付額度定性為依法所作之一般處分 (Allgemeinverfügung), 並未討論醫療指令之性質 ; 33 之後 2005 年 醫療上最低生存照顧義務 (medizinisches Existenzminimum) 判決中, 法院雖然認為在被保險人罹患危及生命疾病的情形下, 如聯邦醫療服務指令所規範的標準治療方式均藥石罔效, 而醫師採取醫療服務指令之外的特殊療法卻能給予病人有效治療或緩解病徵時, 保險人即不得拒絕給付, 但仍迴避界定醫療指令之法律性質 34 ( 二 ) 聯邦共同委員會與社會自治同樣值得探究的是, 聯邦共同委員會既得制定此類對外具有拘束力之指令, 扮演 小立法者 的角色, 那麼其組織是否具備民主正當性? 按聯邦共同委員會由社會中立人士 聯邦健保保險人總會與醫事服務提供者代表包括聯邦健保醫師公會 聯邦健保牙醫師公 32 BSGE, Urteil vom , Urteil vom 此項判決之介紹, 參見 von Wolff (2009: 185) 33 BVerfGE 106, 275 vom BVerfGE 115, 25 vom 本件判決中文介紹參見邵惠玲 (2008: ); 孫迺翊 (2012: ) 此項判決作成之後, 另有受癌症擴散之苦的被保險人請求保險人應允許其使用免疫系統療法, 該療法尚在實驗階段未收錄在聯邦醫療服務指令中, 治療費用每月達 1,500 歐元, 德國聯邦憲法法院於 2013 年 2 月 26 日依循 2005 年判決之見解, 撤銷黑森邦社會法院裁定, 要求其應依照聯邦憲法法院判決之見解, 給予被保險人醫療服務指令以外之醫療給付 (BVerfGE, 1 BvR 2045/12)

42 414 歐美研究 會 德國醫院協會組成, 其中, 健保保險人總會與健保醫師協會均為功能性社會自治公法人 社會自治的特徵在於 自己決定與自己相關的事務 (Betroffenenpartizipation), 在法律授與的事項範圍內, 享有自主決定的空間, 並對所作決定負責, 它具有貼近民意 (bürgernähe) 決策透明 (transparent) 的優點 至於聯邦共同委員會, 乃是由數個社會自治團體推派代表共同參與決定, 學理上則稱之為 共同自治 (gemeinsame Selbstverwaltung) 共同自治提供不同利益, 甚至是彼此相衝突利益互相折衝協調的平臺, 它有幾個重要建置原則 :1. 參與協商之相關利益必須清楚定義 ;2. 參與協商之利益如彼此相互衝突, 代表各該利益的聯合組織必須實力相當, 這樣才可能期待參與協商者願意接受協商結果 ;3. 代表各該利益之聯合組織必須有能力將其協商結果貫徹至其所屬利益團體 國家透過法律建立共同自治, 一方面可減輕其決策負擔, 將共同自治事項交由利益團體相互折衝協商, 國家只站在監督地位, 不直接作成決策, 另一方面可以導入外部專家參與決策 (Becker, 2002: ) 那麼, 聯邦共同委員會頒布的醫療服務指令, 能否從其所植基的社會自治與共同自治組織原則獲得其規範效力的民主正當性? 學者認為, 健保保險人之運作與聯邦共同委員會之組織, 均難符合 自己決定與自己相關事務 的社會自治基本原則 首先, 被保險人並未真正參與健保保險人意思機關之組成, 更遑論參與共同自治事項, 因為社會保險保險人意思機關通常以 和平選舉 (Friedenswahl, 46 II SGB IV) 方式產生, 亦即勞工團體與雇主團體各自提出比例代表候選人名單, 只要各團體各只提出一份名單, 且名單人數與應選人數相當, 法律上就將名單上之候選人視為當選 換言之, 被保險人根本沒有實際投票, 就產生了健保保險人的意思機關, 根本不具備功能性自治團體意思決定所應具備的民主正當

43 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 415 性 由這種民主正當性嚴重不足的健保保險人去參與共同自治, 等於將健保制度的核心內涵交由排除被保險人之利益團體來協商決定 (Kingreen, 2010: ; Schmidt-Aßmann, 2004: 1693) 其次, 社會自治團體成員間必須站在利益同質性的基礎上 (Homogenität in der Selbstverwaltungskörperschaft organisierten Interessen), 才可能符合 自己的事務自己決定 的特徵, 35 但在現行社會自治與共同自治的架構下, 卻存有諸多彼此衝突的利益 : 導入競爭機制之後, 保險人彼此之間的利益未必一致, 如何為聯邦健保保險人總會所代表? 健保醫師彼此之間亦有醫療服務報酬分配之利益衝突關係, 又如何為健保醫師公會及聯邦健保醫師公會所代表? 況且被保險人與其保險人之間係處於利益對立狀態, 被保險人之利益又如何能透過健保保險人, 再透過聯邦健保保險人總會在聯邦共同委員會中被代表? 這些利益衝突情形, 均與社會自治的基本前提不符 (Kingreen, 2007: ) 第三, 社會自治的參與者與任務範圍須一致, 自治議決事項應限於 自己的事 (eigene Aufgabe), 不應包括 他人的事 惟聯邦共同委員會頒布之藥物指令 輔具指令等對藥物提供者 輔具提供者具有拘束力, 而聯邦共同委員會之組成並不包括這些利害關係人之代表, 法律僅賦予藥物提供者於聯邦共同委員會議決程序中表示意見的權利 ( 91 1b SGB V), 與自治原則不符 (Kingreen, 2007: ; Kingreen, 2010: ; Sodan, 2014: 29-30) 從憲法角度看, 聯邦共同委員會混和自己事務與他人事務的自治模式, 已經超越基本法第 87 條第 2 項賦予社會保險保險人聯邦或邦層級公法 35 不同見解則認為聯邦憲法法院在利普河河道設施組合案中 ( 詳後述 ), 並未特別要求功能性自治團體成員必須具有利益一致性 (Neumann, 2010: 597)

44 416 歐美研究 人地位之範疇, 其民主正當性已難用社會自治加以解釋 (Heinig, 2008: ) 實則, 聯邦共同委員會頒布指令決定醫療服務內容, 其規範效力不僅溢出原所參與的利益團體範圍, 且醫療服務指令將法定健保法第 27 條第 1 項所指稱之 醫療服務必要性 (Notwendigkeit der Krankenbehandlung) 具體化, 內容涉及醫療資源配置的優先順序等政策決定與價值判斷問題, 健保財務又有來自國家稅收之支持, 因此學者認為不應僅由社會自治與共同自治機制來決定, 而應由更具民主正當性基礎的機制來決定 (Kingreen, 2006: , 2007: ) ( 三 ) 社會自治作為一種民主正當性的來源? 在此引發一個根本性的學理問題 : 何以社會自治或共同自治不能視為一種民主正當性的來源? 就此, 德國學界有 單一民主正當性模式 (monistisches Demokratieverständnis) 與 多元民主正當性模式 (pluralistisches Demokratieverständnis) 兩種不同見解 前者以 Böckenförde 提出的 民主正當性連結 (demokratische Legitimationskette) 觀點為學理基礎 依照 Böckenförde 對基本法架構下民主正當性的詮釋, 國民主權原則係歸諸於一總體 普遍 客觀的國民意志, 個別 部分國民透過利益團體所表達的意見, 或是受公權力措施影響之利害關係人, 僅能代表部分人之意見而不能取代普遍國民意志 基於 普遍國民意志 的理解, 配合內閣制的政府體制設計, 可以推導出國家公權力乃是受到一套不間斷的民主正當性傳遞形式所拘束, 並以三種型式呈現 首先, 公權力的功能性 制度性民主正當性 (funktionelle und institutionelle demokratische Legitimation) 係來自於基本法所確立的國民主權與權力分立原

45 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 417 則, 在基本法架構下, 國民主權分由行政 立法 司法三權行使, 輔以其他兩種傳遞形式再分別完備三種公權力行使之民主正當性 其次, 以組織人事上的民主正當性 (organisatorisch-personelle demokratische Legitimation) 而言, 內閣制之下國會乃是反映國民意志的國家組織, 由國會多數組成內閣, 內閣總理提名 總統任命內閣閣員, 各部會首長再任命其下屬公務員, 由此, 行政權的組織與人事民主正當性便能透過國會回溯至國民主權, 形成國民意志 國會與行政之間一套不間斷的組織與人事上民主正當性連結 此外, 行政權之行使尚須遵守國會所制定的法律, 而國會必須定期改選反映民意, 由此內閣施政表現必須對國會負責, 受到民意的監督, 形成實質內容的民主傳遞形式 (sachlich-inhaltliche demokratische Legitimation) (Böckenförde, 1995: ) 三種民主正當性傳遞途徑最終均須歸諸於單一 普遍的國民意志, 亦即 複數國民意志凝聚成的單一國民意志 (Einheit über Vielheit) 依照上述理解, 功能性自治團體內部的參與及自主, 僅是法律授權讓利害關係人得參與相關行政任務之履行, 並給予自治決定 自我負責的空間, 它無法代表普遍國民意志, 因此無法訴諸於民主原則之表現 (Böckenförde, 1995: 908) 自治團體的組織與人員係由內部透過會員選舉產生, 並非由國家行政指派, 亦不屬於上下一體 指揮監督的行政組織一環, 中斷了基本法下要求的組織人員民主正當性 ; 而民主國家的三種民主正當性的傳輸途徑缺一不可, 組織人員上的不足, 不能透過法律精密授權的實質內容民主正當性來補足 基於此種單一民主正當性模式觀點, 自治團體之運作並非實踐民主原則之場域 相較於訴諸普遍國民意志的單一民主正當性模式, 多元民主正當性模式以保障政治社群中每個個人的自主決定為出發點, 憲法既

46 418 歐美研究 然保障每位國民的人性尊嚴與基本權利, 保障每位國民自主決定的主體性, 那麼 國民主權 中 國民 的理解, 不可能訴諸於抽象 集體性的概念, 而應該是各不相同的個別國民 在此理解之下, 民主是讓各種不同立場的國民折衝調解其利益的機制, 基本法將國會視為最重要利益折衝機制之一, 至於是否需要其他利益折衝機制 需要哪幾種層次的機制, 無法從憲法中推導而出, 而須務實地從需求面思考, 作出政治決定 (Hanebeck, 2004: ; Haverkate, 1992: ) 簡言之, 相較於單一民主正當性模式以一 總體 的國民 (das Volk) 作為民主正當性的來源, 多元民主正當性模式則是以國民 個人 (Individuum) 作為民主正當性的來源基礎 聯邦憲法法院對於民主的理解早期曾以多元民主模式做為論述基礎, 認為社會自治是一種民主的實踐方式, 社會自治團體成員 (Verbandsvolk) 就是自主決定自治事項的民主正當性來源, 後受單一民主正當性學理的影響改變見解, 一直到 1990 年代末期 (Heinig, 2008: 481; Neumann, 2010: 595) 2002 年利普河河道設施組合 (Lippeverband) 案中, 聯邦憲法法院改變其長期立基於單一民主正當性的立場, 以多元民主正當性模式作為立論基礎 36 聯邦憲法法院在本案中並未全盤否定單一民主正當性模式, 而是將其用以解釋聯邦層級 邦層級及地方自治團體直接行政 (unmittelbare Staatsverwaltung) 的民主正當性基礎, 除此之外基本法第 20 條第 2 項並未限制或禁止其他形式的民主表現方式, 甚至得偏離單一民主正當性模式, 授予國家直接行政以外的公權力主體自主決定權限 即便此種情形下, 未能符合所有公權力組織必須在組織與人員方面具備無縫隙民主正當性的要求 (Abweichung vom Erfordernis 36 BVerfGE 107, 59 (90-93).

47 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 419 lückenloser personeller demokratiescher Legitimation aller Entscheidungsbefugten), 也不因此減損功能性社會自治團體作為一種補充與強化民主正當性的模式, 它是實現每位國民自主決定權的一種方式 此項判決肯認功能性自治並不會牴觸民主原則 無論是基於三種不間斷民主正當性傳遞途徑組成的國會與國家直接行政, 或是部分國民決定與自己相關事務的功能性自治團體, 都是實現基本法第 1 條第 1 項自由民主憲政秩序下每位國民享有自主決定權利的理念 因此, 依據基本法第 20 條第 2 項之意旨, 全體國民選舉議員組成的國會原則上得制定法律, 於直接行政外創設功能自治團體, 授與部分國民就涉及其利害關係之特定事項自行決定 自主管理的權限, 並受國家直接行政之監督 藉此一方面讓與該事務有關之人得享有決定參與權 (Mitspracherecht), 另一方面受此間接行政決定拘束的人民, 本身也積極參與決定之作成, 有助於調節各方利益, 減少國家直接行政的負擔 功能性自治團體在其自治權範圍內, 其意思機關所為之決定具有法律上拘束力, 不過前提是該意思機關所為之行為必須在法律授權範圍內, 並須受行政機關監督, 而該行政機關必須具備組織人員上的民主正當性 ( 四 ) 組織再造後的聯邦共同委員會及其頒布醫療指令之民主正當性雖然學界對聯邦共同委員會的組織與權限提出諸多違憲疑義, 而聯邦憲法法院在功能性自治團體的民主正當性問題上, 也改變過去單一民主正當性模式, 承認功能性自治團體於法律授權範圍內亦為實踐民主原則的一種方式, 不過立法者於 2007 年健保改革並未朝向強化社會自治方向修法, 而是朝向相反方向進行 : 聯邦共

48 420 歐美研究 同委員會之委員設有任期, 其中社會中立人士代表為有給職, 醫事服務提供者代表及健保保險人代表則為無給職, 但法律明文其行使職權的獨立性, 不受其所屬團體意見之拘束 ; 尤有進者, 所有事項均不區分涉及哪些利害關係人, 全數由聯邦共同委員會 13 名委員議決, 例如關於醫院提供醫療服務品質之指令, 雖與健保醫師或健保牙醫師無直接關聯, 該二者之聯邦協會代表亦能於聯邦共同委員會中參與決定 經此改革, 立法者希望聯邦共同委員會之運作朝向專業化發展, 它的好處是增加其獨立性, 其委員獨立行使職權 不再各自代表其所屬團體之利益, 不再具有自己決定與自己相關事務的要素, 該委員會作為協商平臺利益折衝的功能與共同自治的色彩亦隨之減少, 性質上乃是介於國家直接行政與間接行政之間的特殊組織型態 (Kingreen, 2007: 120; von Wolff, 2009: ) 此種較具 專家小組 (sachkundiges Gremium) 特色的組織型態本身並未新增任何民主正當性來源, 依然無法回答何以其所制定之各項指令具有規範效力的問題, 那麼接下來應如何定位聯邦共同委員會及各項醫療服務指令? 又應如何強化其民主正當性? 學者提出的見解, 大致可歸納為兩種途徑 : 其一為回歸國會民主正當性, 在此前提下, 將該委員會定性為專家會議, 在法律授權範圍內依其專業將醫療服務內容具體化, 如此該指令即可透過國家直接行政取得其規範效力的民主正當性 ; 另一種則是強化社會自治, 由不同立場的社會自治團體締結契約, 包括保險人 醫事服務提供者 藥物提供者及輔具提供者, 那麼醫療服務指令的內容將不再由委員以多數決決定, 而是雙方須完全同意其內容始能成立 (Heinig, 2008: ) 以現行聯邦共同委員會的組織形式而言, 第一種途徑為多數學者所關心 有鑑於聯邦共同委員會走向專業化, 本身民主正當性更

49 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 421 為薄弱, 學者多認為有關重要健保資源配置問題應回歸由立法者自己決定, 而不是交付給遠離公共監督的專業團體 詳言之, 法定健保法第 92 條規定授權聯邦共同委員會訂定符合 充分 合於目的且具有效益 之醫療服務指令, 所謂效益性之判斷標準已不只是醫療專業, 還涉及成本效益分析 (Kosten-Nutzen-Bewertung) 與生命倫理議題, 究竟健保制度對於國民健康應給予多少程度之保障, 需要在開放社會中讓公眾參與討論, 以擴大其民主正當性, 不宜完全交由聯邦共同委員會決定 因此立法者應於法律中自己作出判斷, 或明確規定醫療資源應依照何種價值 優先順序予以分配, 再授權聯邦共同委員會將其內容具體化 ; 行政與立法部門可以善用法律 法規命令與行政規則等傳統民主正當性連結, 強化醫療服務指令的民主正當性 (Borchert, 2004: ; Heinig, 2008: ; Kingreen, 2007: 120; Kingreen, 2010: ) 37 學者 Neumann 基本上同此見解, 更進一步討論了聯邦共同委員會的組織定性 Neumann 認為, 聯邦共同委員是立法者所設立之利益折衝組織與決策程序, 它是專家小組針對 充分 符合目的且符合效益的醫療服務, 將目前醫學發展上具有共識的治療方法予以具體化 組織上, 可將聯邦共同委員會定性為公營造物性質的公法人, 公營造物雖非社會自治團體, 法律仍得賦予其一定的自主權限, 作為不同利益團體折衝協商的平臺, 其程序規範及頒布之指令, 須受主管機關的法律監督 那麼公營造物所作成決定的民主正當性又從何而來?Neumann 認為, 從聯邦憲法法院利普河河道設施組合案之見解, 可以推導出健保決策民主正當基礎的 雙層模式 37 不過聯邦共同委員會所頒布的各項指令性質為何, 學者間見解仍不盡一致 Heinig 認為是法規命令,Kingreen 則認為是內部行政規則, 它具有將法律規定或法規命令內容具體化的功能, 僅對內產生拘束力而不具外部效力

50 422 歐美研究 (Zwei-Ebene-Modell): 第一層指全體國民參與的國會選舉具有一種 中立化效果 (Neutralisierungseffekt), 使國會能夠不受個別利益 所牽制, 制定法律決定健保制度架構 ; 如果立法者認為行政專業較能作出適當的利益衡量決定, 亦得透過法律授權行政決定, 不過立法者必須於法律中規範行政決策程序, 務必使決策過程達到聯邦憲法法院的要求 : 同時應充分顧及各種不同利益, 避免作出片面 零散的決定, 或使特定一方享有優勢 (Neumann, 2010: ) 38 綜上說明, 聯邦共同委員會的組織變革路徑既已朝向 去社會自治化 方向發展, 學者們基於民主正當性以及權責相符的要求, 認為它應該在高度法律保留與行政監督下, 扮演提供專家意見或提供利益協商平臺的角色, 而其所頒布之醫療服務指令, 必須符合國會及行政部門的民主正當性傳遞途徑, 尤其是實質內容的民主正當性, 並在行政部門監督下, 由行政部門從組織人事上負擔政治責任 從另一個角度來說, 醫療資源配置不僅涉及醫療專業, 也涉及價值決定問題, 立法者不能規避, 完全交由行政部門或交由民主正當性不足的自治公法人來決定, 最終仍應回歸國會民主程序 伍 德國與臺灣健保制度改革相關法律爭議的幾點比較分析 對照我國與德國兩個截然不同社會經濟歷史脈絡下的健保制度, 可以發現德國法定健保制度近幾年來的改革路徑, 包括強制投保對象擴及全民, 風險分攤機制與保險人組織從多元分散走向集中化, 以及醫療資源配置的決策基礎由社會自治轉變為公行政組織等 38 同樣認為聯邦共同委員會屬於具有法人地位之公營造物者, 參見 Sodan (2014: 29-30); Wolff (2006: )

51 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 423 幾個大方向, 與我國全民健保制度有越來越多近似之處 這些制度本身的改革需求與改革措施, 在德國基本法的憲法框架下所衍生的法律爭議, 與臺灣全民健保制度所面對的憲法爭議, 因而有了更多共通的比較參考基礎 39 一 全民強制保險的路徑與其法律爭點 德國健保制度向來以職業 薪資階級認定是否需要受到社會保險的保障, 歷經多次擴張被保險人範圍,2007 年健保改革之後終究走上全民強制投保, 但仍繼續維持社會保險與商業保險兩種不同的路徑, 以及多元複數保險人的架構 ;2007 年之後法定健保制度之財務同樣歷經重大變革, 其一般保險費率由法律明定, 保費集中收繳於聯邦政府健保基金, 再依疾病風險群組分配於各保險人之作法, 等於直接建立跨越不同保險人 以全體被保險人為範圍的單一風險分攤機制 上述改革途徑所涉及之憲法爭議, 除強制投保是否過度限制人民的選擇自由以外, 尚有風險平衡機制之合憲性, 以及商業保險社會法化是否過度限制商業保險公司的職業自由等憲法爭議 臺灣社會保險制度原亦為職業分立制,1994 年訂定全民健康保險法時, 將各項社會保險整合為單一保險人, 全民納入單一保險體系, 形成一個總體社會的風險分攤機制, 大法官曾於釋字第 472 號解釋提到承保機構多元化的改革方向, 最終仍維持國家主導之單一 39 德國健保改革歷程中涉及的法律議題, 如逐一與我國健保制度相互比較, 需要相當篇幅說明我國健保制度的發展歷程, 將使本文過於龐雜 有鑒於此, 本文以下僅以上述 參 肆 兩章分析的德國健保改革的三大議題與我國進行比較, 即全民強制投保的路徑及法律爭點 健保醫療資源配置之決策組織性質及其頒布法規之定性 至於德國健保改革後實施附加保費, 與我國 2011 年健保改革之後採用的保費雙軌制, 本文不予詳細說明, 日後另文加以分析

52 424 歐美研究 保險人體制, 40 因此無設置風險平衡機制之需要 ; 且我國係強制全民加入社會保險, 無商業保險社會法化衍生的合憲性爭議 我國實施全民健保制度, 主要面臨的合憲性挑戰在於原先職業分立制之下, 享有較為優厚保險給付之軍公教人員必須一同併入全民健保體系, 就此聲請釋憲的立法委員認為, 實施全民健保將打破實施已久的職域保險, 並使軍公教人員無法再享有原先公務人員保險較為良好的醫療品質, 有違法律不溯及既往原則 此項爭議的背景在於全民健保制度實施之前, 政府長期透過低保費政策贏取各職域保險被保險人, 尤其是軍公教人員及國營企業勞工對政府的支持, 41 對於被保險人而言, 保險給付帶有濃厚的國家單方給付福利色彩, 當然反對與全體國民共同形成單一風險分攤 社會互助團體 司法院釋字第 472 號解釋即在縫補此一缺口, 一方面強調社會安全制度變更並不牴觸信賴利益保護原則, 另一方面要求國家對於無力繳納保費者應給予適當之救助, 不得逕行拒絕給付 至於強制投保措施, 該號解釋認為全民健保法強制繳納保費之規定, 係基於社會互助 風 40 行政院會議曾於 1998 年依照多元競爭模式, 向立法院提出全民健康保險法部分條文再修正草案 ( 立法院議案關係文書, 院總字第 1604 號, 政府提案第 6116 號 ), 惟未獲通過 依照該草案之構想, 中央健保局應改制為公辦民營的保險人, 與其他民營保險機構形成多元競爭環境, 被保險人得自由選擇或轉換保險人 另外由國家出資成立私法人性質的全民健康保險基金會, 負責收取保費, 再依各保險人所屬投保人數及風險結構因素將醫療報酬分配給各保險人, 各保險人再分別向醫事服務機構購買醫療服務, 提供給被保險人 法律草案也賦予健保基金會一定的自主權, 得依其專業決定保費費率調整與部分負擔等涉及民眾權益相關事項, 並受政府監督 參見 Wong (2004: ); 林國明 (2000: 55-96) 41 在全民健保制度建立之前, 各項社會保險之保費費率長期以來被低估而未因應財務赤字予以調整, 另由政府以稅收予以補貼 ( 林國明,2003: 44-48)

53 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 425 險分攤及公共利益的考量, 符合憲法第 155 條 第 157 條及增修條 文第 10 條第 5 項等規定之意旨 42 二 我國健保組織改造與相關支付規範之民主正當性議題 如前第肆章所提, 德國在聯邦層級社會自治與共同自治近幾年 均朝組織整併集中化進行改革, 由此衍生聯邦共同委員會之組織定性為何, 及其所頒布之醫療服務指令是否具備充分的民主正當性等爭議 我國全民健保之保險人組織 醫療資源配置機制雖與德國不同, 但同在近年進行健保制度大幅改革 究竟我國全民健保會與德國聯邦共同委員會的組織改造有無可比較性 我國健保資源配置的法規範民主正當性與德國相關醫療 藥物 輔具服務指令的民主正當性問題有何異同, 值得探究 就上述兩項議題, 以下先對我國 2011 年健保改革前後的制度脈絡作簡要說明, 再進行比較與評析 ( 一 ) 我國健保組織改造與民主課責 我國全民健保制度將多項職域保險整合在單一體系中, 僅有單一保險人, 其組織型態最初為政府事業單位,2010 年改制為行政機關行政院衛生署中央健康保險局,2013 年 7 月 23 日配合行政院組織改造, 改制為行政院衛生福利部中央健康保險署 ( 以下簡稱健保署 ), 組織性質為三級中央行政機關, 屬直接國家行政的一環 立法者在全民健保法訂定之初, 即有意效法德國法定健保保險人與醫事服務機構集體協商的法律架構, 制定一套有別於一般行政程序的健保醫療給付的決策機制 :2011 年全民健保法修正前, 中央 42 釋字第 472 號解釋並未明確揭示此項措施係限制何種基本權, 學者蔡維音對此有較為深入之分析 ( 蔡維音,2001: )

54 426 歐美研究 主管機關行政院衛生署中設有全民健康保險監理委員會 ( 以下簡稱監理會 ) 負責監理保險業務, 其由保險人 被保險人與醫事服務提供者等不同利益團體代表共同組成 ( 舊全民健保法第 4 條 ); 同時於衛生署中另設費用協定委員會 ( 以下簡稱費協會 ), 由醫事服務提供者代表 保險付費者代表及專家學者與相關主管代表各占三分之一組成, 協定醫療給付費用之總額及其分配方式 ( 舊全民健保法第 48 條 ); 至於攸關保險對象就醫權益之保險給付項目 非保險給付範圍與不予保險給付之情形等, 法律僅作原則性規定, 具體內容均委由主管機關訂定辦法或另行公告 ( 舊全民健保法第 31 條 第 39 條 第 41 條 ); 特約醫事服務機構提供醫療服務之診療報酬及藥品費用, 法律則明定依醫療費用支付標準及藥價基準支付之, 此二項由保險人與醫事服務機構共同擬定 ( 舊全民健保法第 50 條 第 51 條 ) 上述舊法框架下, 健保收支平衡的決策分散在費協會與監理會兩套機制, 二者並無連動關係, 以致健保資源配置未能充分反映保險財務的總體平衡 ( 李玉君,2008: 1-64; 郝鳳鳴,2004: ; 賴美淑,2004a: 44-57) 為此,2011 年全民健保法修法時, 創設全民健康保險會 ( 以下簡稱健保會 ) 以取代原有之監理會與費協會, 其由被保險人 雇主 醫事服務提供者代表 專家學者 社會公正人士組成, 法律賦予其收支連動的審議權限, 得同時審議保險費率與保險給付範圍, 以及保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配 健保會審議或協議訂定, 認為有減少保險收入或增加保險支出之情事時, 應請保險人同時提出資源配置及財務平衡方案, 併案審議或協議 ( 全民健保法第 5 條 ); 同樣地, 保險制度如有安全準備不足之情形, 或增減給付項目 給付內容或給付標準, 致影響保險財務平衡時, 保險人應擬定調整保險給付範圍方案, 提交健保會審議 ( 全民健保法第 26 條 ) 全民健保會之審議決議事項由主管機關核定

55 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 427 或轉報行政院核定, 其由行政院核定事項並應送立法院備查 ( 全民健保法第 5 條 ) 新法同時也擴大醫療服務及藥物給付項目與支付標準共同擬定會議的成員, 將相關利害關係團體納入行政程序中, 並得邀請藥物提供者代表或病友團體代表表示意見, 兩項給付項目與支付標準均須報主管機關核定後發布 ( 全民健保法第 41 條 ) ( 二 ) 我國健保醫療資源配置法規範的民主正當性問題從上述健保組織之變革可知, 無論是舊法時代的監理會 費協會, 或新法時代的健保會, 這些具有多元利益協商性質的機制均非得對外獨立為意思表示之法人或行政機關, 相關保費費率之調整 年度總額預算範圍之確定 醫療服務及藥物給付項目與支付標準之核定, 仍須由行政院或主管機關為之, 其民主正當性來自於權力分立與法律保留原則, 符合前述德國 單一民主正當性模式 下的民主正當性連結, 不致發生德國法上聯邦共同委員會頒布醫療指令民主正當性不足的問題 43 臺灣健保制度下健保資源配置法規範所面臨的民主正當性問題, 主要在於行政機關未切實遵守法律保留原則, 例如 1995 年全民健保制度實施之初, 行政院衛生署針對民眾未經轉診就醫之部分負擔, 逕以公告方式改採分級定額負擔, 取代法律規定的比例負擔, 明確牴觸法律明定的分級轉診制度, 學者對此提出批評, 認為 43 衛福部依照全民健保法第 41 條所發布的全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 其性質為何? 後者就其規範形式而言, 應屬法規命令, 較無疑義 ; 前者與中央法規標準法第 8 條 第 9 條規定之形式不同, 內容分為 部, 每一部之下再分點, 但第一部總則第一點仍明文其授權來源, 本文認為仍屬法規命令之一種 至於衛福部每年依照全民健保法第 條公告下一年度 全民健康保險醫療給付費用總額及其分配, 本文認為屬於實務上所稱 實質法規命令 的一種 關於實質法規命令, 參見孫迺翊 (2015: 9-11)

56 428 歐美研究 如果行政權可以輕易偏離法律所代表的民意作成決定, 全民健保制度無法得到有效的民主控制 ( 林國明,2001: ; 黃舒芃,1999: ) 同樣地, 舊全民健保法第 31 條 第 39 條 第 41 條有關醫療給付項目以及不予給付項目之規定, 內容指涉廣泛, 法律明確性不足, 行政院衛生署在法律無轉委任授權的情形下, 將高科技診療細目及審查程序逕行委由保險人決定, 等於以內部行政規則對外規範被保險人之權利義務 大法官就此作成司法院釋字第 524 號解釋, 其強調全民健康保險所生之權利義務, 法律應明確規範, 如授權以命令為補充規定者, 授權應具體明確, 且須為被保險人所能預見 ; 法律若授權主管機關訂定法規命令以補充法律規定不足者, 該機關即應予以遵守, 不得捨法規命令不用, 逕自委由其所屬機關發布規範行政體系內部事項之行政規則為替代 為回應司法院釋字第 524 號解釋宣告違憲部分,2011 年全民健保法修法明文規定, 保險醫療服務應依全民健保醫療辦法 醫療服務給付項目及支付標準 藥物給付項目及支付標準為之 ; 使用高危險 昂貴或有不當使用之虞之醫療服務及藥物, 須經事前審查同意, 並將審查項目與審查方式 基準等事項, 於醫療服務及藥物之給付項目與支付標準中定之 ( 全民健保法第 40 條 第 42 條 ) 至於轉診制度暨比例部分負擔配套措施仍明定於全民健保法, 惟同時規定主管機關於必要時, 得以定額方式收取自行負擔費用 ( 全民健保法第 43 條 ), 為長久以來的違法狀態解套 ( 三 ) 從多元民主正當性模式評析臺灣健保制度的民主正當性議題對照德國與臺灣兩種不同歷史脈絡下所產生的民主正當性問題之後, 可以發現 : 德國健保制度的民主正當性原先建立在法律保

57 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 429 留與社會自治兩條軌道上, 聯邦共同委員會組織改造之後, 學理上逐漸出現強化法律保留之呼聲, 使醫療服務指令之民主正當性得以回溯至立法 ; 我國則是建立在法律保留此一主要軌道上, 配合行政程序之擴大參與強化健保決策的民意基礎 這兩種不同的改革路徑, 正好呼應前述德國學理上 單一民主正當性 與 多元民主正當性 兩種模式的對比 對臺灣而言, 當前健保制度的最大困境在於社會成員彼此間缺乏社會互助的共識, 人民對於社會保險制度公平性的信賴感亦有待建立 我們必須正視社會個別成員在不同的社經地位中有不同的利益主張, 也必須認知到, 臺灣的國會體制與各政黨對於社會政策議題仍缺乏有效整合社會歧異的能力, 立法院所通過的法律經常不足以代表同一普遍國民意志, 也因此單一民主正當性模式無法完全說明何以我國健保制度中, 行政機關一直擺盪在法律與民意壓力之間, 而有突破法律保留原則的違法狀態 因此, 除了國會的立法程序, 還需要更加透明 更加開放的行政決策程序, 讓多元分歧的民意可以透過制度化的參與機制反映出來 互相討論 尋求妥協與共識 (Kingreen, 2010: ) 在肯認多元民主正當性的前提下, 本文認為可以參考前述德國學者 Neumann 雙層民主正當性的概念, 觀察我國全民健保制度 2011 年改革措施 :1. 首先, 反映多元民意的立法院必須以法律決定全民健保的重要制度內容,2011 年修法基本上回應了司法院釋字第 524 號解釋所指出的違反法律保留 法律明確性與法律授權明確性不足等問題 不過, 我國健保政策迄今仍未針對醫療資源配置背後的價值選擇問題深入討論, 人體健康 醫療倫理 醫療成本效益與保險財務之間的平衡與取捨, 這些需要有更廣泛的公共討論與更

58 430 歐美研究 高密度的法律保留 法律無法詳細規範的事項, 諸如給付項目 不給付項目等涉及醫療專業及醫療資源配置問題, 得留待行政機關訂定子法的程序中作更具體規範, 為此,2011 年全民健保法修正強化相關子法訂定程序, 在全民健保會及擬定會議中, 納入被保險人 雇主團體 職業團體 醫療專業團體等不同參與者的利益, 以充分衡量多元歧異的利益, 呼應多元民主正當性的要求 此外, 立法者還開啟了第三層公共參與機制, 亦即賦予健保會審議 決議重要事項之前, 得辦理相關公民參與活動之權限, 其功能不是為探求職業團體或付費者的意見, 而是期待參與者以公民身分, 先對全民健保制度有充分正確的理解, 進而對可能採取的行政措施是否妥適互相討論 提出看法 ; 其目的不在於利益協商, 而是凝聚社會互助共識 上述多元民主模式的參與機制在外觀上仍依循傳統法律保留與權力分立原則的架構 : 保險人健保署屬於國家直接行政的一環, 受到法律嚴格拘束, 必須遵守法律保留原則 ; 健保費率之調整 年度總額預算範圍 醫療服務與藥物給付之項目與支付標準等, 分別交由具有多元利益折衝整合功能的全民健保會與共同擬定會議審議決定 ; 該二會並非行政機關或法人, 而係吸納多元衝突利益的內部行政程序參與機制 健保會之決議, 須報經主管機關或轉呈行政院核定發布, 共同擬定會議之決議則須經由主管機關核定發布, 就此, 行政院院長或衛生福利部部長必須對國會負擔政治責任 至於依照全民健保法規定舉行之公民參與活動, 其決議究竟具有何種拘 44 我國全民健保法第 42 條第 2 項雖然規定, 醫療服務與藥物給付項目及支付標準之訂定, 保險人得先辦理醫療科技評估, 並考量人體健康 醫療倫理 醫療成本效益及本保險財務, 但從全民健保法整體以觀, 尚無從得知這些價值如何取捨 醫療科技評估與民主參與之間的分析討論, 參見陳奕安 (2015)

59 揮別俾斯麥模式社會保險制度? 431 束力, 法律並未明文規定, 不過基於民主原則與權力分立原則可以推知 : 如全民健保會所欲採取的政策決定能獲得民意支持, 該項行政決定即具有充分的民主正當性 ; 反之, 如全民健保會未採納公民會議之意見, 另行作出政策決定, 並經衛生福利部或行政院核定, 自須由相關行政首長負擔決策的政治責任 ; 審議式民主並未取代權力分立與責任政治的憲政架構 ( 雷文玫,2004: 57-81) 陸 結論 經過上述德國健保制度近二十年來改革歷程之爬梳, 對照德國聯邦憲法法院對於商業保險社會法化 競爭機制與社會互助衝突及醫療服務指令民主正當性不足等憲法爭議所作之決定與學者之批判分析, 清楚呈現出德國落實社會國原則的高度彈性與社會經濟條件變遷應變能力 具有百餘年歷史的德國法定健保制度, 已從社會保險與商業保險兩條軸線雙元並行逐漸走向交錯, 社會保險商業化而商業保險社會法化, 原先由階級 職業認同建構的社會自治團體來承擔社會互助功能 履行國家照顧義務的傳統, 也逐漸轉變成資源有效配置的競爭機制, 而國家透過政府固定補助 統一訂定保費費率與管理分配保費收入, 在社會保險制度中扮演的角色日趨重要, 其調整幅度超乎吾人對社會國原則內涵的想像, 但制度變動過程中, 自由權保障 社會互助與民主正當性依然是立法者不可逾越的憲法界線, 立法者必須在聯邦憲法法院所設定的合憲界線範圍內, 尋求下一階段健保改革的政治共識

60 432 歐美研究 參考文獻 李玉君 (2000) 德國健康保險組織體制之探討, 歐美研究, 30, 3: (Lee, Y.-J. [2000]. Analysis of the health insurance organization in Germany. EurAmerica, 30, 3: ) 李玉君 (2008) 二代健保組織體制改革之評析, 國立臺灣大學法學論叢,37, 4: 1-64 (Lee, Y.-J. [2008]. Review on the reform of the organization of the 2nd generation national health insurance program. National Taiwan University Law Journal, 37, 4: 1-64.) 林國明 (2000) 全民健保民營化的政治邏輯, 臺大社會工作學刊,2: (Lin, K.-M. [2000]. The political logic of privatizing Taiwan s national health insurance. NTU Social Work Review, 2: ) 林國明 (2001) 歷史 制度與政策 : 臺灣醫療保險體系部分負擔與轉診方案的政策轉折, 國立臺灣大學社會學刊,29: (Lin, K.-M. [2001]. History, institutions, and policy: Policy shifts of copayment and referral programs in Taiwan s health insurance systems. National Taiwan University Journal of Sociology, 29: ) 林國明 (2003) 到國家主義之路 : 路徑依賴與全民健保體制的形成, 臺灣社會學,5: 1-71 (Lin, K.-M. [2003]. Path dependence and the institutional formation of Taiwan s national health insurance plan. Taiwan Sociology, 5: 1-71.) 邵惠玲 (2008) 社會福利國之昨日與今日 : 以德國社會保險的法制發展為例, 財產法暨經濟法,16: (Shao, H.- L. [2008]. Social welfare state in the past and present The development Germany social security legal system as an example. Property and Economic Law Journal, 16: ) 孫迺翊 (2002) 從社會保險之財務處理方式論世代負擔之公平性問題, 翁岳生教授祝壽論文集編輯委員會 ( 編 ), 翁岳生教授七秩誕辰祝壽論文集 ( 下 ), 頁 臺北 : 元照 (Sun, N. Y. [2002]. The finance of social insurance and the social justice among generations. Modern theories of public law revisited: