团体重疾险

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1 渤海人寿 [2015] 疾病保险 008 号 附件 8-2 请扫描以查询验证条款 投保人拥有的重要权益 渤海人寿团体重大疾病保险条款 阅读指引 本阅读指引有助于... 投保人... 理解条款, 对本合同内容的解释以条款为准... 本合同提供的保障在保险责任条款中列明 投保人有退保的权利 投保人应当特别注意的事项 本合同的保险期间由投保人在投保时与本公司约定 在某些情况下, 本公司不承担保险责任 保险事故发生后请投保人及时通知本公司 投保人有如实告知的义务 本合同对重大疾病进行了明确定义, 请投保人仔细阅读...7 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请投保人注意...8 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障投保人的权益, 请仔细阅读本条款 条款目录 1. 合同的订立 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 1.3 投保范围 2. 提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 5. 合同的解除 5.1 解除合同的手续及风险 6. 其他需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 年龄性别错误 6.3 被保险人变动 6.4 合同内容变更 6.5 联系方式变更 6.6 争议处理 7. 重大疾病定义 8. 释义 8.1 合法有效 8.2 意外伤害 8.3 医院 8.4 专科医生 8.5 初次确诊 8.6 毒品 8.7 酒后驾驶 8.8 无合法有效驾驶证驾驶 8.9 无合法有效行驶证 8.10 机动车 8.11 感染艾滋病病毒或者患艾滋病 8.12 遗传性疾病 8.13 先天性畸形 变形或者染色体异常 8.14 现金价值 8.15 有效身份证件 8.16 肢体机能完全丧失 8.17 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 8.18 六项基本日常生活活动 8.19 永久不可逆 9. 附表 - 保障方案 1

2 渤海人寿保险股份有限公司 渤海人寿团体重大疾病保险条款 在本条款中, 本公司 均指渤海人寿保险股份有限公司, 本合同 指投保人与本公司之间 订立的 渤海人寿团体重大疾病保险合同 1. 合同的订立 1.1 合同构成 本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款 保险单或者其他保险凭证 投保单 与本合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其他投保人与本公司共同认可的书面协议 1.2 合同成立 及生效 投保人提出保险申请且本公司同意承保, 本合同成立 本合同的成立日 生效日以本合同记载的日期为准 1.3 投保范围 凡身体健康 能正常工作的在职人员可作为被保险人, 经被保险人同意后, 由其所在团体向本公司投保 投保时, 参保人员人数及其所占团体中符合参保条件成员的比例应符合国务院保险监督管理机构的相关规定 前款被保险人的子女 配偶或父母, 经本公司审核同意, 可作为附属被保险人参加本保险 本合同中所指的被保险人均含附属被保险人 2. 提供的保障 2.1 基本保险 金额 本合同项下各被保险人名下的基本保险金额由投保人在投保时与 本公司约定, 并在保险单上载明 若该金额发生变更, 则以变更后 的金额为基本保险金额 2.2 保险期间本合同的保险期间由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险单中 载明, 最长一年 2.3 保险责任 本公司提供基本保障 重要保障 全面保障三种保障方案, 每种保障方案所保障的重大疾病种类分别如本保险条款第 9 条附表所示, 且应符合本保险条款第 7 条中所列该种重大疾病的程度条件 投保人可以选择其中一种方案, 一旦选定并在保险单中载明, 在保险期间内不得变更 被保险人因在保险期间内遭受意外伤害或自保险期间起始日零时 2

3 起 30 日后 ( 不含第 30 日 )( 连续投保的, 不受 30 日的限制 ) 因疾病, 经医院的专科医生初次确诊罹患本合同中投保人选择的保障方案所保障的重大疾病, 本公司按本合同中约定的该被保险人名下的基本保险金额给付重大疾病保险金, 本合同对该被保险人的保险责任终止 被保险人自保险期间起始日零时起 30 日内 ( 含第 30 日 ) 因疾病, 经医院的专科医生初次确诊罹患本合同中投保人选择的保障方案所保障的重大疾病, 本公司不承担给付保险金的责任, 但向投保人无息返还投保人为该被保险人已交纳的保险费, 本合同对该被保险人的保险责任终止 2.4 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生本合同约定的重大疾病的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食 服用或注射毒品及管制药物 ; (4) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或者驾驶无合法有效行驶证的机动车 ; (5) 被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病 ; (6) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (7) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (8) 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或者染色体异常 因上述第 (1) 项情形导致被保险人发生本合同约定的重大疾病的, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 本公司向该被保险人的重大疾病保险金受益人给付本合同项下该被保险人保险责任终止时的现金价值 因上述第 (1) 项情形之外的其他情形导致被保险人发生本合同约定的重大疾病的, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 本公司向投保人退还本合同项下该被保险人保险责任终止时的现金价值 3. 保险金的申请 3.1 受益人投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险, 不得指定被保险 人及其近亲属以外的人为受益人 除另有指定外, 重大疾病保险金 受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知 投保人或者受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知本公司 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的 3

4 性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请 在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 重大疾病 保险金申 请 若被保险人初患并被医院的专科医生确诊为投保人选择的保障方案所保障的重大疾病, 由重大疾病保险金受益人作为申请人, 向本公司提交加盖投保人单位公章的保险金给付申请书及下列证明材料的原件 : (1) 保险单或保险凭证原件 被保险人身份证明原件 ; (2) 重大疾病保险金受益人的有效身份证件 ; (3) 医院出具的重大疾病诊断证明书原件 ; (4) 相关检验 检查或病理组织学术检查报告原件 ; (5) 申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 程度等有关的其他证明材料 特别注意 事项 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知受益人补充提 供有关的证明和资料 委托他人领取保险金时, 受托人还必须提供本人及委托人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书 保险金作为被保险人遗产时, 继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件 受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 3.4 保险金给付 本公司在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 对属于保险责任的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的利息损失 前述 损失 是指按照中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率 以复利方式计算的利息损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 4

5 3.5 诉讼时效权利人向本公司申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道 或者应当知道保险事故发生之日起计算 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的 交纳 本合同保险费的交费方式为一次性交清, 并在保险单上载明 5. 合同的解除 5.1 解除合同 的手续及 风险 如果投保人要求解除本合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料的原件 : (1) 本合同 ; (2) 已发生保险事故, 但未向本公司申请理赔的被保险人名单及案件明细 ; (3) 被保险人已经知悉投保人退保的相关证明材料 ; (4) 经办人的有效身份证件 自本公司收到解除合同申请书时起, 本合同终止 本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本合同项下未发生保险事故的各被保险人名下的现金价值 投保人解除合同会遭受一定的损失 6. 其他需要关注的事项 6.1 明确说明 与如实告 知 订立本合同时, 本公司应当说明本合同的内容 对保险合同中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问, 投保人应当如实告知 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同, 合同解除权自本公司知道有解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭 如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当向投保人退还保险费 5

6 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司 不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 6.2 年龄性别 错误 投保人在申请投保时, 应提供与被保险人有效身份证件相符的被保 险人的出生日期和性别的资料, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 本公司有权终止对该被保险人的保险责任, 但向投保人退还保险责任终止时本合同项下该被保险人名下的现金价值 对于该被保险人的保险责任终止前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任 (2) 投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实, 致使投保人实交保险费少于应交保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交本合同项下该被保险人名下的保险费 如果已经发生保险事故, 在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付 (3) 投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实, 致使投保人实交保险费多于应交保险费的, 本公司向投保人无息退还多收的本合同项下该被保险人名下的保险费 6.3 被保险人 变动 投保人需要增加被保险人的, 应以书面形式通知本公司 本公司审核同意并对新增加的被保险人收取保险费后, 对新增加的被保险人依本合同约定承担保险责任 本公司对该新增加的被保险人承担的保险责任的起始时间在本合同中载明 投保人需要减少被保险人的, 应以书面形式通知本公司 本公司对该被保险人的保险责任自投保人书面通知到达本公司之日的 24 时起终止 ; 投保人在通知书中载明的变更被保险人日期如果晚于通知书送达本公司的日期, 则本公司对该被保险人的保险责任自通知书中载明的变更被保险人日期的零时起终止 如果减少的被保险人未发生保险事故, 本公司向投保人退还本合同项下该被保险人名下的现金价值 ; 如果减少的被保险人发生过保险事故, 本公司无资金退还 6.4 合同内容 变更 在本合同有效期内, 经投保人与本公司协商一致, 可以变更本合同 的有关内容 变更本合同的, 应当由本公司在保险单或者其他保险 凭证上批注或者附贴批单 6.5 联系方式变更 为了保障投保人的合法权益, 投保人的住所 通讯地址或者电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司 如果投保人未以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司, 本公司按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给投保人 6

7 6.6 争议处理本合同履行过程中, 双方发生争议不能协商解决的, 可以达成仲裁 协议通过仲裁解决, 也可依法直接向法院提起诉讼 7. 重大疾病定义 重大疾病 本合同仅对投保人所选择的保障方案中的符合以下所列类型和程度条件的重大疾病承担保险责任, 其中第一种至第二十五种重大疾病的定义为中国保险行业协会与中国医师协会共同制定, 第二十六种至第三十二种疾病为本公司增加的疾病类型 : 7.1 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 7.2 急性心肌 梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须 满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 若左心室射血分数低于 50% 7.3 脑中风后 遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经 系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 7.4 重大器官 移植术或 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 7

8 造血干细 胞移植术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经 实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐 血造血干细胞 ) 的异体移植手术 7.5 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 7.6 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行 了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 7.7 多个肢体 缺失 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节 近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 7.8 急性或亚 急性重症 肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 7.9 良性脑肿 瘤 指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 7.10 慢性肝功 能衰竭失 代偿期 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 8

9 7.11 脑炎后遗 症或脑膜 炎后遗症 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统 永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种 以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肌体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 7.12 深度昏迷 指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用所致的深度昏迷不在保障范围内 7.13 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫 兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 7.14 双目失明 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 若使用其他视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 7.15 瘫痪 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 7.16 心脏瓣膜 手术 指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修 复的手术 7.17 严重阿尔 茨海默病 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 9

10 7.18 严重脑损 伤 指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肌体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 7.19 严重帕金 森病 指一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失 调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合症不在保障范围内 7.20 严重 III 度烧伤 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 7.21 严重原发 性肺动脉 高压 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 7.22 严重运动 神经元病 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 7.23 语言能力 丧失 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手 段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 7.24 重型再生 障碍性贫 血 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 9 1 中性粒细胞绝对值 /L; 10

11 2 网织红细胞 <1%; 9 3 血小板绝对值 /L 7.25 主动脉手 术 指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包 括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 7.26 严重多发 性硬化症 指因中枢神经系统脱髓鞘疾病, 导致不可逆的运动或感觉功能障碍, 临床表现为视力受损 截瘫 平衡失调 构音障碍 大小便机能失调等症状 不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续 180 天以上 须由断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且须满足下列全部条件 : (1) 明确出现因视神经 脑干 脊髓损伤等导致的上述临床症状 ; (2) 散在的 多样性的神经损伤 ; (3) 上述临床症状反复发作 恶化及神经损伤的病史纪录 7.27 慢性呼吸功能衰竭终末期肺病 指因慢性呼吸系统疾病导致呼吸功能衰竭, 并须满足下列全部条件 : (1) 第一秒末用力呼气量 (FEV1) 小于 1 升 ; (2) 气道内阻力增加, 至少达到 0.5 kpa/l/s; (3) 残气容积占肺总量 (TLC) 的 60% 以上 ; (4) 胸内气体容积升高, 超过 170( 基值的百分比 ); (5)PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg 7.28 严重系统 性红斑狼 疮性肾病 系统性红斑狼疮是累及多系统 多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病 系统性红斑狼疮性肾病, 又称为狼疮性肾炎, 是系统性红斑狼疮累及肾脏, 造成肾功能损伤 须经肾脏病理检查或临床确诊, 并符合下列 WHO 诊断标准定义的 Ⅲ 型至 Ⅴ 型狼疮性肾炎 世界卫生组织 (WHO) 狼疮性肾炎分型 : Ⅰ 型 ( 微小病变型 ) 镜下阴性, 尿液正常 Ⅱ 型 ( 系膜病变型 ) 中度蛋白尿, 偶有尿沉渣改变 Ⅲ 型 ( 局灶及节段增生型 ) 蛋白尿, 尿沉渣改变 Ⅳ 型 ( 弥漫增生型 ) 急性肾炎伴有尿沉渣改变及 / 或肾病综合征 Ⅴ 型 ( 膜型 ) 肾病综合征或重度蛋白尿其它类型的红斑性狼疮, 如盘状狼疮, 仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内 7.29 脑动脉瘤指为治疗脑动脉瘤, 实际实施了开颅进行的夹闭 修复或切除病变 11

12 开颅手术 脑动脉血管的手术 导管及血管内手术不在保障范围内 7.30 肌营养不 良症 是一组遗传性肌肉变性性病变, 临床特征为与神经系统无关的骨骼 肌对称地进行性无力和萎缩, 其诊断需同时符合以下条件 : (1) 肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变 ; (2) 肌肉活检的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性 坏死等阳性改变 ; (3) 已导致被保险人永久不可逆性的丧失独立完成三项或三项以上日常生活活动能力 7.31 植物人状态 ( 或称大脑去皮层综合征 ) 指因脑皮质广泛性坏死导致对自身及周边的认知能力完全丧失, 但脑干功能依然存在, 须经专科医生明确诊断, 且由头颅断层扫描 (CT), 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 这种状态持续至少 30 天 因酗酒或滥用药物所致的植物人状态不在保障范围内 7.32 急性出血坏死性胰腺炎开腹术 指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术 治疗, 以进行坏死组织清除 坏死病灶切除或胰腺切除 但因酗酒 所致的急性出血坏死性胰腺炎不属本保险责任范围 8. 释义 8.1 合法有效本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律 法规 行政规章及 有关规范性法律文件的规定为判定依据 8.2 意外伤害 指外来的 突然的 非本意的 非疾病的使被保险人身体受到伤害 的客观事件, 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体 蒙受伤害或者身故, 猝死 自杀以及自伤均不属于意外伤害 猝死指表面健康的人因潜在疾病 机能障碍或者其他原因在出现症 状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡 猝死的认定以医院的诊 断和公安部门的鉴定为准 8.3 医院 是指拥有卫生行政部门核发的 医疗机构执业许可证 ( 国家不核拨经费 实行企业化经营的医院, 还需依法申领营业执照 ), 有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的, 具有系统性诊疗程序 手术设备和住院诊疗设施的, 符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院 医院不包括康复医院或康复病房 精神病医院 疗养院 美容医院 护理院 戒酒或戒毒中心 精神心理治疗中心 急诊或门诊观察室 二级或三级医院的联合医院或联合病房 民营医院等, 以及其它不符合本条款约定范围的医院 若 12

13 本合同中附有关于医院范围的特别约定, 则具体医院范围以此特别 约定为准 8.4 专科医生 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 8.5 初次确诊 指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病, 而不是指自本合同生效 复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病 例如, 2010 年 1 月 1 日本合同经首次投保后生效, 若 : (1)2009 年 1 月 1 日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患 恶性肿瘤,2010 年 1 月 10 日被保险人再次经医院确诊罹患 恶性肿瘤, 则 2009 年 1 月 1 日为被保险人经医院初次确诊罹患 恶性肿瘤 的时间, 由于 初次确诊 发生在本合同生效之前, 因此不属于保险责任范围, 本公司不承担给付重大疾病保险金的责任 ; (2)2010 年 1 月 29 日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患 恶性肿瘤,2010 年 5 月 5 日被保险人再次经医院确诊罹患 恶性肿瘤, 则 2010 年 1 月 29 日为被保险人经医院初次确诊罹患 恶性肿瘤 的时间, 由于 初次确诊 发生在本合同生效之日起 30 日内, 本公司向投保人无息返还投保人为该被保险人已交纳的保险费, 本合同终止 ; (3)2010 年 5 月 5 日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患 恶性肿瘤, 则 2010 年 5 月 5 日为被保险人经医院初次确诊罹患 恶性肿瘤 的时间, 由于 初次确诊 发生在本合同生效之日起 30 日后, 本公司向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金, 本合同终止 重大疾病保险金数额为被保险人重大疾病初次确诊之日, 在保险单上载明的本合同项下该被保险人名下的基本保险金额 8.6 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 8.7 酒后驾驶指经检测或者鉴定, 发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒 精含量达到或者超过一定的标准, 是否达到前述标准由公安机关交 通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定, 本公司根据公安 13

14 机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于饮酒后驾驶或醉 酒后驾驶 8.8 无合法有 效驾驶证 驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书 ; (2) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律 行政法规的规定, 定期对机动车驾驶证实施审验的 ; (5) 驾驶证已过有效期的 8.9 无合法有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的 ; (2) 机动车行驶证被依法注销登记的 ; (3) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的 8.10 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运 送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 8.11 感染艾滋病病毒或者患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或者体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或者体征的, 为患艾滋病 8.12 遗传性疾病 指生殖细胞或者受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或者 畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 8.13 先天性畸形 变形或者染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或者染色体异常 先天性畸 形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的 国际统计分类 (ICD-10) 确定 8.14 现金价值 指保险合同所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 具体为保险费 (1-25%) (1- 该保险费所保障的已经过天数 / 该保险费所保障的天数 ), 上述已经过天数从保险合同生效日起计算, 经过天数不足 1 天的, 按 1 天计算 8.15 有效身份指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件, 14

15 证件 如 : 居民身份证 军官证 警官证 士兵证 户口簿以及中华人民 共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明 文件 8.16 肢体机能 完全丧失 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或者不能随意识活动 肢体 是指包括肩关节的整个上肢或者包括髋关节的整个下肢 8.17 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或者声带全部切除, 或者因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或者机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或者吞咽的状态 8.18 六项基本 日常生活 活动 六项基本日常生活活动是指 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或者上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或者盆浴 8.19 永久不可 逆 指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 15

16 9. 附表 - 保障方案基本保障 : 一 恶性肿瘤 - 不包括部分早期恶性肿瘤四 重大器官移植术或造血干细胞移植术 - 二 急性心肌梗塞 三 脑中风后遗症 - 永久性的功能障碍 须异体移植手术 五 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移 植术 )- 须开胸手术 六 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒 症期 )- 须透析治疗或肾脏移植手术 重要保障 : 一 恶性肿瘤 - 不包括部分早期恶性肿瘤二 急性心肌梗塞三 脑中风后遗症 - 永久性的功能障碍四 重大器官移植术或造血干细胞移植术 - 须异体移植手术五 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 )- 须开胸手术六 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 )- 须透析治疗或肾脏移植手术七 急性或亚急性重症肝炎八 良性脑肿瘤 - 须开颅手术或放射治疗九 慢性肝功能衰竭失代偿期 - 不包括酗酒或药物滥用所致十 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 - 永久性的功能障碍 十一 双耳失聪 - 永久不可逆十二 双目失明 - 永久不可逆十三 瘫痪 - 永久完全十四 心脏瓣膜手术 - 须开胸手术十五 严重阿尔茨海默病 - 自主生活能力完全丧失十六 严重脑损伤 - 永久性的功能障碍十七 严重帕金森病 - 自主生活能力完全丧失十八 严重 III 度烧伤 - 至少达体表面积的 20% 十九 严重多发性硬化症二十 慢性呼吸功能衰竭终末期肺病 全面保障 : 一 恶性肿瘤 - 不包括部分早期恶性肿瘤二 急性心肌梗塞三 脑中风后遗症 - 永久性的功能障碍四 重大器官移植术或造血干细胞移植术 - 须异体移植手术五 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 )- 须开胸手术六 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 )- 须透析治疗或肾脏移植手术七 多个肢体缺失 - 完全性断离八 急性或亚急性重症肝炎九 良性脑肿瘤 - 须开颅手术或放射治疗十 慢性肝功能衰竭失代偿期 - 不包括酗酒或 十七 严重阿尔茨海默病 - 自主生活能力完全丧失十八 严重脑损伤 - 永久性的功能障碍十九 严重帕金森病 - 自主生活能力完全丧失二十 严重 III 度烧伤 - 至少达体表面积的 20% 二十一 严重原发性肺动脉高压 - 有心力衰竭表现二十二 严重运动神经元病 - 自主生活能力完全丧失二十三 语言能力丧失 - 完全丧失且经积极治疗至少 12 个月二十四 重型再生障碍性贫血二十五 主动脉手术 - 须开胸或开腹手术二十六 严重多发性硬化症 16

17 药物滥用所致十一 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 - 永久性的二十七 慢性呼吸功能衰竭终末期肺病功能障碍十二 深度昏迷 - 不包括酗酒或药物滥用所致二十八 严重系统性红斑狼疮性肾病十三 双耳失聪 - 永久不可逆二十九 脑动脉瘤开颅手术十四 双目失明 - 永久不可逆三十 肌营养不良症十五 瘫痪 - 永久完全三十一 植物人状态 ( 或称大脑去皮层综合征 )- 不包括酗酒或药物滥用所致十六 心脏瓣膜手术 - 须开胸手术三十二 急性出血坏死性胰腺炎开腹术 17