华泰财产保险股份有限公司

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1 华泰财产保险有限公司 航空旅客意外伤害保险条款 总则第一条本保险合同由保险条款 投保单 保险单或其他保险凭证以及批单等组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条持有效机票乘坐合法运营的商业客运民航班机的乘客, 可作为本合同的被保险人 第三条 A 类投保人 : 应为具有完全民事行为能力的被保险人本人 对被保险人有保险利益的其他人 B 类投保人 : 应为对被保险人有保险利益的合法机关 企业 事业单位和社会团体, 其投保的人数必须占约定承保团体人员的 75% 以上, 且投保人数不低于 5 人 第四条本保险合同的受益人包括 : ( 一 ) 身故保险金受益人订立本保险合同时, 被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人 身故保险金受益人为数人时, 应确定其受益顺序和受益份额 ; 未确定受益份额的, 各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权 被保险人死亡后, 有下列情形之一的, 身故保险金作为被保险人的遗产, 由保险人依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付身故保险金的义务 : (1) 没有指定身故保险金受益人, 或者身故保险金受益人指定不明无法确定的 ; (2) 身故保险金受益人先于被保险人死亡, 没有其他身故保险金受益人的 ; (3) 身故保险金受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他身故保险金受益人的 身故保险金受益人与被保险人在同一事件中死亡, 且不能确定死亡先后顺序的, 推定身故保险金受益人死亡在先 被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人, 但须书面通知保险人, 由保险人在本保险合同上批注或附贴批单 对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷, 保险人不承担任何责任

2 投保人指定或变更身故保险金受益人的, 应经被保险人书面同意 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 应由其监护人指定或变更身故保险金受益人 B 类投保人为与其有劳动关系的劳动者投保本保险的, 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为身故保险金受益人 ( 二 ) 伤残保险金受益人除另有约定外, 本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人 ( 三 ) 医疗保险金受益人除另有约定外, 本保险合同的医疗保险金的受益人为被保险人本人 ( 四 ) 住院津贴保险金受益人除另有约定外, 本保险合同的住院津贴保险金的受益人为被保险人本人 保险责任第五条本合同的保险责任分为基本部分和可选部分 基本部分包括意外伤害身故保险责任 意外伤害伤残保险责任, 可选部分分为意外伤害医疗保险责任 意外伤害住院津贴保险责任 基本部分投保人在投保时必须投保, 可选部分投保人在投保时可以选择其中一项或多项投保 在本合同保险期间内, 被保险人以乘客身份乘坐合法运营的商业客运民航班机, 自持有效机票进入对应商业客运民航班机或等效航班的舱门时起至飞抵目的地走出该班机或等效航班的舱门时止的期间 ( 以下简称 乘坐民航班机期间 ) 内遭受意外伤害事故的, 保险人依照下列约定给付保险金 一 基本部分 ( 一 ) 身故保险责任在保险期间内, 被保险人在乘坐民航班机期间遭受意外伤害事故, 并自事故发生之日起一百八十日内 ( 含第一百八十日 ) 因该事故为直接原因造成身故的, 保险人按保险单上列明的意外伤害保险金额给付身故保险金后, 对该被保险人的保险责任终止 在保险期间内, 被保险人在乘坐民航班机期间遭受意外伤害事故, 并自该事故发生日起下落不明, 后经中华人民共和国 ( 不含港澳台地区 ) 人民法院宣告死亡的, 保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金 但若该被保险人被宣告死亡后生还的, 身故保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后 30 日内退还保险人给付的身故保险金 2

3 被保险人身故前保险人已给付 [ 本条第 ( 二 ) 项 ] 约定的伤残保险金的, 保险人在支付身故保险金时应予扣除 ( 二 ) 伤残保险责任在保险期间内, 被保险人在乘坐民航班机期间遭受意外伤害事故, 并自该事故发生之日起一百八十日内 ( 含第一百八十日 ) 因该事故为直接原因导致本保险合同所附 人身保险伤残评定标准 所列伤残项目, 保险人按该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定, 并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单上列明的意外伤害保险金额给付伤残保险金 如第一百八十日治疗仍未结束的, 按当日的身体情况进行伤残鉴定, 并据此给付伤残保险金 被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残, 保险人按合并后的伤残程度在 人身保险伤残评定标准 中所对应的给付比例给付伤残保险金, 但应扣除按原有伤残程度 ( 投保前已患或因责任免除事项所致附件所列的伤残视为原有伤残 ) 所对应的伤残保险金 二 可选部分 ( 一 ) 附加意外伤害医疗保险责任在保险期间内, 被保险人在乘坐民航班机期间遭受意外伤害事故, 并因该次意外伤害事故为直接原因造成伤害, 在保险人认可的医疗机构进行必要治疗, 保险人就其事故发生之日起一百八十日内 ( 含第一百八十日 ) 实际支出的必要且合理的 符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用, 在保险合同列明的意外伤害医疗保险金额内, 对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付医疗保险金 具体的免赔额 给付比例由保险人与投保人协商, 并在保险合同中载明 保险人给付的医疗保险金以保险合同中载明的该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限 当被保险人住院治疗跨两个保险年度时, 保险人以意外伤害事故发生日当年度的意外伤害医疗保险金额为限给付医疗保险金 若被保险人的损失已从其他途径或其他保险单获得给付的, 保险人根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明, 在保险合同列明的意外伤害医疗保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他给付的保险金金额之外剩余部分损失的给付保险金的责任 ( 二 ) 附加意外伤害住院津贴保险责任在保险期间内, 被保险人在乘坐民航班机期间遭受意外伤害事故, 并自事故发生之日起一百八十日内 ( 含第一百八十日 ) 因该次意外伤害事故为直接原因并经保险人认可的医疗机构诊断必须住院 ( 包括境内住院和境外住院 ) 治疗的, 保险人按保险合同中列明的每 3

4 日意外伤害住院津贴金额与每次实际住院天数的乘积向被保险人给付住院津贴保险金, 但 同一次住院给付天数不超过九十天, 在保险期间内累计给付天数不超过一百八十天 责任免除第六条因下列原因造成被保险人身故或伤残的, 保险人不承担给付保险金责任 : 1. 投保人的故意行为 ; 2. 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 3. 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 ; 4. 被保险人犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 5. 被保险人醉酒 ; 6. 被保险人服用 吸食 注射毒品或服用影响行为能力的相关药品或受管制的药品 ; 7. 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; 8. 被保险人妊娠 流产 分娩 ( 但因遭受意外伤害所致不在此限 ); 9. 被保险人受细菌 病毒或寄生虫感染 ( 但因意外伤害事故致伤口感染者除外 ), 或被保险人中暑 猝死 药物过敏 食物中毒 ; 10. 被保险人因精神错乱或失常而导致的意外 ; 11. 被保险人因意外伤害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的 ; 12. 任何生物 化学 原子武器 原子能或核能爆炸 辐射或污染 第七条被保险人在下列期间遭受意外伤害事故导致身故或伤残的, 保险人也不承担给付保险金责任 : 1. 被保险人被依法拘留 服刑期间 ; 2. 被保险人违反法律法规或交通管理部门的规定搭乘民航班机或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的民航班机期间 ; 3. 被保险人因受酒精 毒品 管制药品的影响期间 ; 4. 战争 ( 无论宣战与否 ) 内战 军事行动 恐怖活动 暴乱或其它类似的武装叛乱期间 ; 4

5 5. 被保险人进入民航班机舱门之前和走出民航班机舱门之后 若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡, 保险人将退还未满期净保费 第八条因下列情形之一, 直接或间接导致被保险人发生医疗费用支出的, 保险人不承担赔偿医疗费用责任 : 1. 被保险人身患疾病所支付的医疗费用 ; 2. 用于矫形 整容 美容 心理咨询 器官移植 角膜屈光成形手术或修复 安装及购买残疾用具 ( 如轮椅 假肢 助听器 假眼 假牙 配镜等 ) 的费用 ; 3. 被保险人健康护理 ( 含体检 健康体检 疗养 特别护理或静养 ) 等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为 ; 4. 被保险人流产 堕胎 分娩 不孕症 避孕或绝育手术 变性手术 人体试验和人工生殖, 及由此而引起的并发症 ; 5. 被保险人发生的护理 ( 陪住 ) 费 取暖费 交通费 误工费 空调费 膳食费 特需服务费 营养性药品等需要自理的费用 ; 6. 被保险人未经保险人同意的转院治疗 ; 被保险人在家自设病床治疗 ; 7. 被保险人在非保险人认可的医疗机构治疗发生的医疗费用或保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的自费项目 ; 8. 因医疗事故 医疗意外及并发症增加的医疗费 ; 9. 第六 七条约定的责任免除事项 第九条因下列情形之一, 直接或间接导致被保险人住院的, 保险人不承担给付住院津贴保险金责任 : 1. 被保险人身患疾病而住院 ; 2. 以矫形 整容 美容 心理咨询 器官移植 角膜屈光成形手术或修复为目的的住院 ; 3. 被保险人因健康护理 ( 含体检 健康体检 疗养 特别护理或静养 ) 等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为导致的住院 ; 4. 被保险人因流产 堕胎 分娩 不孕症 避孕或绝育手术 变性手术 人体试验和人工生殖, 及由此而引起的并发症而住院 ; 5

6 5. 被保险人在非保险人认可的医疗机构治疗 ; 6. 被保险人未经保险人同意的转院治疗 ; 被保险人在家自设病床治疗 ; 7. 第六 七条约定的责任免除事项 第十条其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项 保险金额和保险费 第十一条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在保险合同中载明 投保人应该按照保险合同约定向保险人交纳保险费 保险费依据保险金额与保险费率计收, 并于保险合同上载明 除保险合同另有约定外, 投保人应于约定的缴费日期一次性缴清全部保险费 投保人若未按约定足额交纳保险费, 保险人对其实际足额支付之日前发生的保险事故, 不承担保险责任 为准 保险期间 第十二条本合同保险期间由保险人和投保人协商确定, 以保险合同载明的起讫时间 如果投保人选择年度保险合同, 保险期间为一年, 以保险合同载明的起讫时间为准 如果投保人选择单次保险合同, 保险期间为被保险人按合同约定航班乘坐民航班机期间, 自持有效机票进入对应商业客运民航班机的舱门时起至飞抵目的地走出该班机舱门时止 被保险人改乘等效航班 ( 见释义 21), 本保险合同继续有效, 保险期间自被保险人进入等效航班班机的舱门时起至飞抵目的地走出所乘等效航班班机舱门时止 保险人义务第十三条订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容 对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 6

7 第十四条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十五条保险人认为投保人 被保险人或者受益人提供的有关给付保险金申请的证 明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人或者受益人补充提供 第十六条保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 保险人应当在给付保险金申请相关的材料收集齐全后三十日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内, 履行给付保险金义务 保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 第十七条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起六十日内, 对其给付保险金的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付保险金的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务 第十八条除另有约定外, 投保人应于约定的缴费日期一次性缴清全部保险费 第十九条订立保险合同, 保险人就被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承 保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事宜之日起, 超过三十日不行使而消灭 自合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担 给付保险金的责任 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发 生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 第二十条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 第二十一条对于 B 类投保人, 在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加 减少 被保险人时, 应以书面形式向保险人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本保险合同 7

8 中批注 被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保 险责任, 并按约定增收未满期净保费 被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少 的被保险人终止保险责任 ( 如减少的被保险人属于已离职的, 保险人对其所负的保险责任 自其离职之日起终止 ), 并按约定退还未满期净保费, 但减少的被保险人本人或其保险金申 请人已领取过任何保险金的, 保险人不退还未满期净保费 减少后的被保险人人数不足其 在职人员 75% 或人数低于 5 人时, 保险人有权解除本保险合同, 并按约定退还未满期净保 费 第二十二条投保人 被保险人或者受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延 第二十三条保险事故发生后, 被保险人需要治疗的, 应在保险人认可的医疗机构就诊, 若因急诊未在保险人认可的医疗机构就诊的, 应在三日内通知保险人, 并根据病情及时转入保险人认可的医疗机构 若确需转入非保险人认可的医疗机构就诊的, 应向保险人提出书面申请, 保险人在接到申请后三日内给予答复, 对于保险人同意在非保险人认可的医疗机构就诊的, 对该期间发生的医疗费用按本保险合同规定给付保险金 保险金申请与给付 第二十四条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 ( 一 ) 身故保险金申请 1. 保险金给付申请书 ; 2. 保险单或保险凭证原件 ; 3. 被保险人的身份证明 ; 4. 保险金受益人的身份证明 ; 5. 公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡的书面证明或验尸报告 ; 6. 如被保险人为宣告死亡, 申请人须提供中华人民共和国 ( 不含港澳台地区 ) 人民 法院出具的宣告死亡证明文件 ; 8

9 7. 公安部门出具的被保险人户籍注销证明 ; 相关部门开具的火化证明 ; 8. 公安 交通等法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明 ; 9. 其他与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的证明和资料 ( 二 ) 伤残保险金申请 1 保险金给付申请书; 2 保险单或保险凭证原件; 3 被保险人的身份证明; 4 保险金申请人的身份证明; 5 经司法行政机关审核登记 并取得 司法鉴定许可证 的或经保险人与被保险人或投保人协商同意的鉴定机构根据 人身保险伤残评定标准 出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书 ; 6 公安 交通等法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明; 7 医疗机构出具的医疗诊断证明书( 包括但不限于诊断全称 病历和治疗过程 ) 医疗纪录 住院证明正本 ; 8 其他与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的证明和资料 ( 三 ) 医疗费用保险金申请 1 保险金给付申请书; 2 保险单或保险凭证原件; 3 被保险人的身份证明; 4 保险金申请人的身份证明; 5 公安 交通等法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明; 6 二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构出具的附有 X 线片 病理检查 化验检查及其它医疗仪器检查报告的医疗诊断证明书 病历及医疗纪录正本 结算明细表 医疗 医药费原始单据 ; 7 其它与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的证明和资料 ( 四 ) 住院津贴保险金申请 9

10 1 保险金给付申请书; 2 保险单或保险凭证原件; 3 被保险人的身份证明; 4 保险金申请人的身份证明; 5 公安 交通等法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明; 6 二级或二级以上公立医院或保险人认可的其它医疗机构出具的入出院证明 附有病理检查 化验检查及其它医疗仪器检查报告的医疗诊断证明书 ( 包括但不限于诊断全称 病历和治疗过程 ) 医疗纪录 住院证明正本; 7 其他与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的证明和资料 ( 五 ) 被保险人或者受益人的继承人作为保险金申请人申请给付保险金时, 需提供可证明合法继承权的相关权利文件 ; ( 六 ) 如保险金申请人委托他人申领保险金, 还须提供授权委托书 委托人及受托人的身份证明和资料 ( 七 ) 境外出险申请境外出险除须按照本条一至六款约定提供相应给付保险金的申请文件外, 凡由境外机构或人员出具的文件必须经境外出险地合法公证机构对文件的有效性及真实性进行公证, 或经中国驻当地所在国使领馆认证 本保险合同涉及的外币与人民币的汇率, 以结算当日中华人民共和国中国人民银行公布的外汇汇率为准 第二十五条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第二十六条保险人对一次事故的保险金给付不超过保险合同所约定的一次事故给付限额 如果按保险合同约定应给付的各被保险人的保险金总和超过一次事故给付限额的, 则将按该限额与应向所有该次出险的被保险人支付的保险金总和的比例向每位被保险人给付保险金 争议处理和法律适用 第二十七条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交 保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 10

11 依法向有管辖权的人民法院起诉 第二十八条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华 人民共和国 ( 不包括港澳台地区 ) 法律 其他事项第二十九条在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外 投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : (1) 保险合同解除申请书 ( 若 B 类投保人申请解除合同, 保险合同解除申请书上还须有申请解除的合同的被保险人签字确认 ); (2) 保险单或其他保险凭证原件 ; (3) 保险费交付凭证 ; (4) 投保人身份证明 投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止 保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费 释义 1. 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的华泰财产保险有限公司各分支机构 2. 团体 : 指中国境内非因购买保险而组织的合法团体 ; 包括国家机关 院校 企事业单位 行业组织 职业工会等 3. 不可抗力 : 指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 4. 意外伤害 : 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 5. 一次事故 : 指一次事故或一个事件引起的一系列事故 6. 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 11

12 7. 管制药品 : 指根据 中华人民共和国药品管理法 及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括麻醉药品 精神药品 毒性药品及放射性药品 8. 醉酒 : 每 100 毫升血液中酒精含量达到和超过 80 毫克即为醉酒 9. 猝死 : 指表面健康的人因潜在疾病 机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡 猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准 10. 医疗事故 : 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身伤害的事故 11. 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 12. 保险人认可的医疗机构 : 在中国境内 ( 不包括香港 澳门 台湾地区 ) 是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构 意外伤害急救不受此限, 但经急救情况稳定后, 须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗 在中国境外 ( 包括港 澳 台地区 ) 是指保险人认可的根据所在国家法律规定合法成立 运营并符合以下标准的医疗机构 : 1) 主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病 受伤的人并为其提供医疗护理和治疗, 2) 在一名或若干医生的指导下为病人治疗, 其中最少有一名合法执业资格的住院医生住诊, 3) 维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗, 并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备, 4) 有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务 本合同所指医院不包括以下或类似的医疗机构 : 1) 精神病院 ; 2) 老人院 疗养院 戒毒中心和戒酒中心 ; 3) 健康中心或天然治疗所 疗养或康复院 13. 住院 : 指被保险人因意外伤害, 经医生根据临床诊断, 必须入住医院之正式病房进行治疗, 正式办理入院手续且连续住院二十四小时以上, 但不包括入住门诊观察室 家庭病床 其它挂床住院及不合理的住院 如被保险人因非医疗目的自行离开病房 12 小时 12

13 ( 含 ) 以上, 视为自动出院 挂床住院指被保险人住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗, 或一日内住院不满二十四小时, 遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外 14. 合理医疗费用 : 在中华人民共和国境外治疗的, 指从医疗角度考虑使被保险人得到医生的诊治所必需的治疗 医药用品和医疗服务的正常费用 ; 且不超过被保险人治疗所在国家或地区类似医疗服务的通常水平 ; 且不超过未投保本条款情况下应支付的医疗费用 在中华人民共和国境内治疗的, 指符合保险单签发地政府基本医疗保险报销范围的 合理且必要的医疗费用 15. 同一次住院 : 指被保险人因同一意外伤害事故及其引发的并发症而间歇性入住医院, 前次出院与后次入院日期相隔未达九十日, 则视为同一次住院 16. 实际住院天数 : 指被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数 住院满二十四小时为一日, 但不含被保险人在住院治疗期间擅自离院期间的日数 17. 医生 : 指除被保险人或其直系亲属以外的, 依据其执业国家之法律, 正式注册且有行医资格, 并在其行医资格范围内行医之医生 18. 民航班机 : 本合同所指民航班机为经相关政府部门登记许可合法运营 以客运为目的的飞机 ; 19. 等效航班 : 指由于各种原因由航空公司为约定航班所有旅客调整的班机或被保险人经航空公司同意对约定航班改签并且起始港和目的港与原约定航班相同的班机 20. 未满期净保费 : 未满期净保费 = 保险费 [1-( 保险期间已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-25%) 25% 为手续费率 13

14 附件 : 人身保险伤残评定标准 中国保险行业协会 中国法医学会 联合发布 二零一三年六月八日 14

15 目录前言人身保险伤残评定标准 ( 行业标准 ) 1 神经系统的结构和精神功能 1.1 脑膜的结构损伤 1.2 脑的结构损伤, 智力功能障碍 1.3 意识功能障碍 2 眼, 耳和有关的结构和功能 2.1 眼球损伤或视功能障碍 2.2 视功能障碍 2.3 眼球的晶状体结构损伤 2.4 眼睑结构损伤 2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 2.6 听功能障碍 3 发声和言语的结构和功能 3.1 鼻的结构损伤 3.2 口腔的结构损伤 3.3 发声和言语的功能障碍 4 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 4.1 心脏的结构损伤或功能障碍 4.2 脾结构损伤 4.3 肺的结构损伤 4.4 胸廓的结构损伤 5 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 5.1 咀嚼和吞咽功能障碍 5.2 肠的结构损伤 5.3 胃结构损伤 5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍 5.5 肝结构损伤 6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 6.1 泌尿系统的结构损伤 6.2 生殖系统的结构损伤 7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 7.1 头颈部的结构损伤 7.2 头颈部关节功能障碍 7.3 上肢的结构损伤, 手功能或关节功能障碍 15

16 7.4 骨盆部的结构损伤 7.5 下肢的结构损伤, 足功能或关节功能障碍 7.6 四肢的结构损伤, 肢体功能或关节功能障碍 7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍 7.8 肌肉力量功能障碍 8 皮肤和有关的结构和功能 8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍 8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍 16

17 前言 根据保险行业业务发展要求, 制订本标准 本标准制定过程中参照世界卫生组织 国际功能 残疾和健康分类 ( 以下简称 ICF ) 的理论与方法, 建立新的残疾标准的理论架构 术语体系和分类方法 本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准, 如 劳动能力鉴定, 职工工伤与职业病致残等级 道路交通事故受伤人员伤残评定 等, 符合国内相关的残疾政策, 同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准 本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础, 各保险公司应根据自身的业务特点, 根据本标准的方法 内容和结构, 开发保险产品, 提供保险服务 本标准负责起草单位 : 中国保险行业协会 本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法, 人身保险伤残程度分为一至十级, 保险金给付比例分为 100% 至 10% 1 适用范围本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障, 用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度 2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准 2.1 伤残 : 因意外伤害损伤所致的人体残疾 2.2 身体结构 : 指身体的解剖部位, 如器官 肢体及其组成部分 2.3 身体功能 : 指身体各系统的生理功能 3 标准的内容和结构本标准参照 ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法, 建立 神经系统的结构和精神功能 眼, 耳和有关的结构和功能 发声和言语的结构和功能 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 和 皮肤和有关的结构和功能 8 大类, 共 281 项人身保险伤残条目 本标准对功能和残疾进行了分类和分级, 将人身保险伤残程度划分为一至十级, 最重为第一级, 最轻为第十级 与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档, 伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%, 伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%, 每级相差 10% 4 伤残的评定原则 4.1 确定伤残类别 : 评定伤残时, 应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别 4.2 确定伤残等级 : 应根据伤残情况, 在同类别伤残下, 确定伤残等级 4.3 确定保险金给付比例 : 应根据伤残等级对应的百分比, 确定保险金给付比例 4.4 多处伤残的评定原则 : 当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时, 应首先对各处伤残程度分别进行评定, 如果几处伤残等级不同, 以最重的伤残等级作为最终的评定结论 ; 如果两处或两处以上伤残等级相同, 伤残等级在原评定基础上最多晋升一级, 最高晋升至第一级 同一部位和性质的伤残, 不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定 17

18 5 说明 本标准中 以上 均包括本数值或本部位 18

19 人身保险伤残评定标准 ( 行业标准 ) 说明 : 本标准对功能和残疾进行了分类和分级, 将人身保险伤残程度划分为一至十级, 最重为第一级, 最轻为第十级 与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档, 伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%, 伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%, 每级相差 10% 1 神经系统的结构和精神功能 1.1 脑膜的结构损伤 外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 1.2 脑的结构损伤, 智力功能障碍 颅脑损伤导致极度智力缺损 ( 智商小于等于 20), 日常生活完全不能自理, 1 级处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损 ( 智商小于等于 34), 日常生活需随时有人帮助 2 级才能完成, 处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损 ( 智商小于等于 34), 不能完全独立生活, 需经 常有人监护, 处于大部分护理依赖状态颅脑损伤导致中度智力缺损 ( 智商小于等于 49), 日常生活能力严重受限, 间或需要帮助, 处于大部分护理依赖状态注 : 1 护理依赖 : 应用 基本日常生活活动能力 的丧失程度来判断护理依赖程度 2 基本日常生活活动是指 :(1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;(2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;(3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ;(4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ;(6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 3 护理依赖的程度分三级 :(1) 完全护理依赖指生活完全不能自理, 上述六项基本日常生活活动均需护理者 ;(2) 大部分护理依赖指生活大部不能自理, 上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者 ;(3) 部分护理依赖指部分生活不能自理, 上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者 1.3 意识功能障碍 意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能, 包括清醒和持续的觉醒状态 本标准 中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态 颅脑损伤导致植物状态 1 级注 : 植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失, 无意识活动, 不能执行命令, 保持自主呼吸和血压, 有睡眠 - 醒觉周期, 不能理解和表达语言, 能自动睁眼或刺激下睁眼, 可有无目的性眼球跟踪运动, 丘脑下部及脑干功能基本保存 2 眼, 耳和有关的结构和功能 2.1 眼球损伤或视功能障碍 19

20 视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式 大小 形状和颜色等有关的感觉 功能 本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力 双侧眼球缺失一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 一侧眼球缺失, 且另一侧眼低视力 2 级一侧眼球缺失, 且另一侧眼低视力 1 级一侧眼球缺失 1 级 1 级 2 级 2.2 视功能障碍 除眼盲目和低视力外, 本标准中的视功能障碍还包括视野缺损 双眼盲目 2 级 双眼视野缺损, 直径小于 5 2 级 双眼盲目大于等于 双眼视野缺损, 直径小于 10 双眼盲目大于等于 双眼视野缺损, 直径小于 20 双眼低视力大于等于 2 级 双眼低视力大于等于 1 级 双眼视野缺损, 直径小于 60 一眼盲目 一眼视野缺损, 直径小于 5 一眼盲目大于等于 一眼视野缺损, 直径小于 10 一眼盲目大于等于 一眼视野缺损, 直径小于 20 一眼低视力大于等于 1 级 一眼视野缺损, 直径小于 60 注 :1 视力和视野 低视力及盲目分级标准 级别 最好矫正视力 最好矫正视力低于 最低矫正视力等于或优于 低视力 ( 三米指数 ) ( 一米指数 ) 盲目 光感 5 无光感 如果中心视力好而视野缩小, 以中央注视点为中心, 视野直径小于 20 而大于 10 者 为盲目 ; 如直径小于 10 者为盲目 本标准视力以矫正视力为准, 经治疗而无法恢复者 20

21 2 视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄, 以致难以 从事正常工作 学习或其他活动 2.3 眼球的晶状体结构损伤 外伤性白内障 注 : 外伤性白内障 : 凡未做手术者, 均适用本条 ; 外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍, 参照有关条款评定伤残等级 2.4 眼睑结构损伤 双侧眼睑显著缺损双侧眼睑外翻双侧眼睑闭合不全一侧眼睑显著缺损一侧眼睑外翻一侧眼睑闭合不全注 : 眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜 2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 听功能是指与感受存在的声音和辨别方位 音调 音量和音质有关的感觉功能 双耳听力损失大于等于 91dB, 且双侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于 91dB, 且一侧耳廓缺失一耳听力损失大于等于 91dB, 另一耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失, 另一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 71dB, 且双侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于 56dB, 且双侧耳廓缺失一耳听力损失大于等于 91dB, 另一耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 56dB, 且一侧耳廓缺失双侧耳廓缺失一侧耳廓缺失, 且另一侧耳廓缺失大于等于 50% 一侧耳廓缺失一侧耳廓缺失大于等于 50% 2 级 2.6 听功能障碍 双耳听力损失大于等于 91dB 双耳听力损失大于等于 81dB 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 71dB 21

22 双耳听力损失大于等于 71dB 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 56dB 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 71dB, 且另一耳听力损失大于等于 56dB 一耳听力损失大于等于 71dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 91dB 一耳听力损失大于等于 56dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 71dB 双耳听力损失大于等于 26dB 一耳听力损失大于等于 56dB 3 发声和言语的结构和功能 3.1 鼻的结构损伤 外鼻部完全缺失外鼻部大部分缺损鼻尖及一侧鼻翼缺损双侧鼻腔或鼻咽部闭锁一侧鼻翼缺损单侧鼻腔或鼻孔闭锁 3.2 口腔的结构损伤 舌缺损大于全舌的 2/3 舌缺损大于全舌的 1/3 口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 16 枚口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 8 枚 3.3 发声和言语的功能障碍 本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失 语言功能完全丧失 注 : 语言功能完全丧失指构成语言的口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音的四种语言功能中, 有三种以上不能构声 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症, 并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明, 但不包括任何心理障碍引致的失语 4 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 4.1 心脏的结构损伤或功能障碍 胸部损伤导致心肺联合移植 胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后, 心电图有明显改变 胸部损伤导致心肌破裂修补 1 级 22

23 4.2 脾结构损伤 腹部损伤导致脾切除 腹部损伤导致脾部分切除 腹部损伤导致脾破裂修补 4.3 肺的结构损伤 胸部损伤导致一侧全肺切除胸部损伤导致双侧肺叶切除胸部损伤导致同侧双肺叶切除胸部损伤导致肺叶切除 4.4 胸廓的结构损伤 本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失 胸部损伤导致大于等于 12 根肋骨骨折胸部损伤导致大于等于 8 根肋骨骨折胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨缺失胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨骨折胸部损伤导致大于等于 2 根肋骨缺失 5 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 5.1 咀嚼和吞咽功能障碍咀嚼是指用后牙 ( 如磨牙 ) 碾 磨或咀嚼食物的功能 吞咽是指通过口腔 咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能 咀嚼 吞咽功能完全丧失 1 级注 : 咀嚼 吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼 吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 5.2 肠的结构损伤 腹部损伤导致小肠切除大于等于 90% 腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%, 合并短肠综合症腹部损伤导致小肠切除大于等于 75% 腹部或骨盆部损伤导致全结肠 直肠 肛门结构切除, 回肠造瘘腹部或骨盆部损伤导致直肠 肛门切除, 且结肠部分切除, 结肠造瘘腹部损伤导致小肠切除大于等于 50%, 且包括回盲部切除腹部损伤导致小肠切除大于等于 50% 腹部损伤导致结肠切除大于等于 50% 腹部损伤导致结肠部分切除骨盆部损伤导致直肠 肛门损伤, 且遗留永久性乙状结肠造口 1 级 2 级 23

24 骨盆部损伤导致直肠 肛门损伤, 且瘢痕形成 5.3 胃结构损伤 腹部损伤导致全胃切除 腹部损伤导致胃切除大于等于 50% 5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍 本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖 腹部损伤导致胰完全切除腹部损伤导致胰切除大于等于 50%, 且伴有胰岛素依赖腹部损伤导致胰头 十二指肠切除腹部损伤导致胰切除大于等于 50% 腹部损伤导致胰部分切除 1 级 5.5 肝结构损伤 腹部损伤导致肝切除大于等于 75% 腹部损伤导致肝切除大于等于 50% 腹部损伤导致肝部分切除 2 级 6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 6.1 泌尿系统的结构损伤 腹部损伤导致双侧肾切除腹部损伤导致孤肾切除骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致膀胱切除骨盆部损伤导致尿道闭锁骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁, 另一侧输尿管严重狭窄腹部损伤导致一侧肾切除骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁, 另一侧输尿管狭窄腹部损伤导致一侧肾部分切除骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致尿道狭窄骨盆部损伤导致膀胱部分切除 1 级 1 级 24

25 腹部损伤导致肾破裂修补 骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄 骨盆部损伤导致膀胱破裂修补 6.2 生殖系统的结构损伤 会阴部损伤导致双侧睾丸缺失会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致一侧睾丸缺失, 另一侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致阴茎体完全缺失会阴部损伤导致阴道闭锁会阴部损伤导致阴茎体缺失大于 50% 会阴部损伤导致双侧输精管缺失会阴部损伤导致双侧输精管闭锁会阴部损伤导致一侧输精管缺失, 另一侧输精管闭锁胸部损伤导致女性双侧乳房缺失骨盆部损伤导致子宫切除胸部损伤导致女性一侧乳房缺失, 另一侧乳房部分缺失胸部损伤导致女性一侧乳房缺失骨盆部损伤导致子宫部分切除骨盆部损伤导致子宫破裂修补会阴部损伤导致一侧睾丸缺失会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致一侧输精管缺失会阴部损伤导致一侧输精管闭锁 7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 7.1 头颈部的结构损伤 双侧上颌骨完全缺失双侧下颌骨完全缺失一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失同侧上 下颌骨完全缺失上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 24 枚一侧上颌骨完全缺失一侧下颌骨完全缺失一侧上颌骨缺损大于等于 50%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 20cm 2 一侧下颌骨缺损大于等于 6cm, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 20cm 2 面颊部洞穿性缺损大于 20cm 2 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 20 枚一侧上颌骨缺损大于 25%, 小于 50%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 2 一侧下颌骨缺损大于等于 4cm, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 2 一侧上颌骨缺损等于 25%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 2 2 级 2 级 2 级 25

26 面部软组织缺损大于 20cm 2, 且伴发涎瘘上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 16 枚上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 12 枚上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 8 枚上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 4 枚颅骨缺损大于等于 6cm 头颈部关节功能障碍 单侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅲ 度 双侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅲ 度 双侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅱ 度 一侧颞下颌关节强直, 张口困难 I 度 注 : 张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指 中指 无名指并列垂直置入上 下中切牙切缘间测量 正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上 下切牙切缘间 ( 相当于 4.5cm 左右 ); 张口困难 I 度指大张口时, 只能垂直置入食指和中指 ( 相当于 3cm 左右 ); 张口困难 II 度指大张口时, 只能垂直置入食指 ( 相当于 1.7cm 左右 ); 张口困难 III 度指大张口时, 上 下切牙间距小于食指之横径 7.3 上肢的结构损伤, 手功能或关节功能障碍 双手完全缺失 双手完全丧失功能 一手完全缺失, 另一手完全丧失功能 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 90% 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 70% 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 50% 一上肢三大关节中, 有两个关节完全丧失功能 一上肢三大关节中, 有一个关节完全丧失功能 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 30% 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 10% 双上肢长度相差大于等于 10cm 双上肢长度相差大于等于 4cm 一上肢三大关节中, 因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 注 : 手缺失和丧失功能的计算 : 一手拇指占一手功能的 36%, 其中末节和近节指节各占 18%; 食指 中指各占一手功能的 18%, 其中末节指节占 8%, 中节指节占 7%, 近节指节占 3%; 无名指和小指各占一手功能的 9%, 其中末节指节占 4%, 中节指节占 3%, 近节指节占 2% 一手掌占一手功能的 10%, 其中第一掌骨占 4%, 第二 第三掌骨各占 2%, 第四 第五 掌骨各占 1% 本标准中, 双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果 7.4 骨盆部的结构损伤 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 26

27 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 2cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 2cm 7.5 下肢的结构损伤, 足功能或关节功能障碍 双足跗跖关节以上缺失 双下肢长度相差大于等于 8cm 一下肢三大关节中, 有两个关节完全丧失功能 双足足弓结构完全破坏 一足跗跖关节以上缺失 双下肢长度相差大于等于 6cm 一足足弓结构完全破坏, 另一足足弓结构破坏大于等于 1/3 双足十趾完全缺失 一下肢三大关节中, 有一个关节完全丧失功能 双足十趾完全丧失功能 双下肢长度相差大于等于 4cm 一足足弓结构完全破坏 双足十趾中, 大于等于五趾缺失 一足五趾完全丧失功能 一足足弓结构破坏大于等于 1/3 双足十趾中, 大于等于两趾缺失 双下肢长度相差大于等于 2cm 一下肢三大关节中, 因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 注 : 1 足弓结构破坏 : 指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能 2 足弓结构完全破坏指足的内 外侧纵弓和横弓结构完全破坏, 包括缺失和丧失功 能 ; 足弓 1/3 结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏 3 足趾缺失 : 指自趾关节以上完全切断 7.6 四肢的结构损伤, 肢体功能或关节功能障碍 三肢以上缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 三肢以上完全丧失功能二肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且第三肢完全丧失功能一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且另二肢完全丧失功能二肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ) 一肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ), 且另一肢完全丧失功能 1 级 1 级 1 级 1 级 2 级 2 级 27

28 二肢完全丧失功能 2 级 一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且另一肢完全丧失功能 二肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 两上肢 或两下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大关节中的两个关节完全丧失功能 一肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ) 一肢完全丧失功能 一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折 注 :1 骺板 : 骺板的定义只适用于儿童, 四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育, 如果存在 肢体发育障碍的, 应当另行评定伤残等级 2 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节 ( 上肢腕关节 肘关节 肩关节或下肢 踝关节 膝关节 髋关节 ) 功能的丧失 3 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬 或麻痹 或关节不能随意识活动 7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位, 本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 75% 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 50% 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 25% 7.8 肌肉力量功能障碍 肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能 本标准中的肌肉力量功能障 碍是指四肢瘫 偏瘫 截瘫或单瘫 四肢瘫 ( 三肢以上肌力小于等于 ) 截瘫 ( 肌力小于等于 2 级 ) 且大便和小便失禁四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 2 级 ) 偏瘫 ( 肌力小于等于 2 级 ) 截瘫 ( 肌力小于等于 2 级 ) 四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 肌力小于等于 ) 截瘫 ( 肌力小于等于 ) 四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 2 级 ) 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 2 级 ) 单瘫 ( 肌力小于等于 2 级 ) 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 1 级 1 级 2 级 2 级 2 级 28

29 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 单瘫 ( 肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 单瘫 ( 肌力小于等于 ) 注 :1 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪 2 截瘫指脊髓损伤后, 受伤平面以下双侧肢体感觉 运动 反射等消失和膀胱 肛门括约肌功能丧失的病症 3 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪 4 肌力 : 为判断肢体瘫痪程度, 将肌力分级划分为 0-0 级 : 肌肉完全瘫痪, 毫无收缩 1 级 : 可看到或触及肌肉轻微收缩, 但不能产生动作 2 级 : 肌肉在不受重力影响下, 可进行运动, 即肢体能在床面上移动, 但不能抬高 : 在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作, 但不能对抗外加的阻力 : 能对抗一定的阻力, 但较正常人为低 : 正常肌力 8 皮肤和有关的结构和功能 8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能 本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成 头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 8% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 90% 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度完全丧失面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 80% 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度丧失大于等于 75% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 60% 头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 5%, 且小于 8% 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度丧失大于等于 50% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 40% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 20% 头部撕脱伤后导致头皮缺失, 面积大于等于头皮面积的 20% 颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的 75% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 24cm 2 头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 2%, 且小于 5% 颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的 50% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 18cm 2 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 12cm 2 或面部线条状瘢痕大于等于 20cm 2 级 2 级 29

30 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 6cm 2 或面部线条状瘢痕大 于等于 10cm 注 :1 瘢痕 : 指创面愈合后的增生性瘢痕, 不包括皮肤平整 无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕 2 面部的范围和瘢痕面积的计算 : 面部的范围指上至发际 下至下颌下缘 两侧至下颌支后缘之间的区域, 包括额部 眼部 眶部 鼻部 口唇部 颏部 颧部 颊部和腮腺咬肌部 面部瘢痕面积的计算采用全面部和 5 等分面部以及实测瘢痕面积的方法, 分别计算瘢痕面积 面部多处瘢痕, 其面积可以累加计算 3 颈前三角区 : 两边为胸锁乳突肌前缘, 底为舌骨体上缘及下颌骨下缘 8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 90% 1 级躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 60% 1 级皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 80% 2 级皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 70% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 40% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 60% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 50% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 20% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 40% 腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的 25% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 30% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 10% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 20% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 5% 注 :1 全身皮肤瘢痕面积的计算 : 按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算, 即中国新九分法 : 在 100% 的体表总面积中 : 头颈部占 9%(9 1)( 头部 面部 颈部各占 3%); 双上肢占 18%(9 2)( 双上臂 7%, 双前臂 6%, 双手 5%); 躯干前后包括会阴占 27%(9 3) ( 前躯 13%, 后躯 13%, 会阴 1%); 双下肢 ( 含臀部 ) 占 46%( 双臀 5%, 双大腿 21%, 双小腿 13%, 双足 7%)(9 5+1)( 女性双足和臀各占 6%) 2 烧伤面积和烧伤深度 : 烧伤面积的计算按中国新九分法, 烧伤深度按三度四分法 III 度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下 肌肉和骨骼 烧伤事故不包括冻伤 吸入性损伤 ( 又称呼吸道烧伤 ) 和电击伤 烧伤后按烧伤面积 深度评定伤残等级, 待医疗终结后, 可以依据造成的功能障碍程度 皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级, 最终的伤残等级以严重者为准 30

31 华泰财产保险股份有限公司附加旅行个人第三者责任保险条款 附加保险合同订立附加个人第三者责任保险条款 ( 以下简称 本附加险 ) 仅在保险合同列明的主险 ( 以下简称 主险 ) 的基础上附加使用 本附加险条款与主险条款的内容有冲突的, 以本附加险条款为准 本附加险条款未尽事宜, 以主险条款为准 保险责任第一条在保险期间内, 被保险人持有有效证件在境内或境外旅行时, 因意外事故造成第三者身故或人身损害 财产损失或损坏, 依照中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 应由被保险人承担的经济赔偿责任, 保险人按照本保险合同的约定, 在约定的赔偿限额内予以赔偿 第二条保险事故发生后, 被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的, 对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼以及事先经保险人书面同意而支付的其他必要的 合理的费用 (( 以下简称 法律费用 ), 保险人按照本保险合同约定也负责赔偿 第三条保险人对每次事故引起的赔偿金额在任何情况下, 均不得超过本保单中列明的每次事故赔偿限额 在本保险期限内, 保险人在本保单项下的最高赔偿额度不得超过本保险单列明的累计赔偿限额 责任免除第三条责任免除因下列情形之一, 直接或间接导致的被保险人第三者责任, 保险人不承担赔偿责任 : 1 被保险人履行雇主或合同约定责任; 2 被保险人所拥有的或在其监管 照料 托管或控制下的动物或财产; 3 被保险人故意 违法或重大过失行为; 4 贸易 商业或职业行为; 5 被保险人使用 拥有 租用或操作海 陆 空运输工具( 无论有无营运执照 ); 6 被保险人参加赛马 赛车 使用手枪或其它武器 或者参与其它危险活动而引起的损失 ; 7 任何对被保险人的直系亲属 兄弟姐妹 与被保险人有抚养 扶养及赡养关系的人 或被保险人的雇主 雇员或被保险人商业伙伴造成的人身损害或财产损失 8 罚款 罚金或者加重的 惩罚性的 惩戒性的或约定的非必要数额的损害赔偿金; 9 由被保险人所传染的疾病; 10 除金钱以外的其他救济或补偿; 11 对于其它保险合同承保的损失, 保险人仅依照保险法重复保险相关规定负责赔偿相应比例损失部分 ; 31

32 12 被保险人或他人在被保险人的指使下对第三方实施了袭击和/ 或殴打 ; 13 被保险人或其他人由被保险人指使 同意或默许的人员实施了企图导致第三方人身损害 财产损失或疏忽大意引起有关后果的行为 ; 14 第三者向被保险人提起法律索赔时, 被保险人未及时通知保险人, 从而导致损失的产生 ; 15 主险条款规定的责任免除事项 第四条其它不属于本保险责任范围内的损失 费用和责任, 保险人不负责赔偿 保险期间第五条除非另有约定, 本附加险的保险期限与主险合同一致 赔偿限额及免赔额第六条本保险的赔偿限额包括累计事故赔偿限额 每次事故赔偿限额 医疗费用赔偿限额 财产损失赔偿限额 其中医疗费用赔偿金额 财产损失赔偿限额包含在每次事故赔偿限额中 具体赔偿限额由投保人与保险人协商确定, 并在保险合同中载明 第七条每次事故免赔额由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定, 并在保险合同中载明 保险费第八条本附加险保险费依据累计赔偿限额与保险费率计收, 并于保险单或保险凭证上载明 除另有约定外, 投保人应于投保本附加险时一次性缴清保险费 赔偿处理第九条被保险人收到第三者提出的损害赔偿请求时, 应立即通知保险人 未经保险人书面同意, 被保险人对受害人及其代理人做出的任何承诺 拒绝 出价 约定 付款或赔偿, 保险人不受其约束 对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额, 保险人有权重新核定, 不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的, 保险人不承担赔偿责任 在处理索赔过程中, 保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件, 被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助 第十条被保险人获悉可能发生诉讼 仲裁时, 应立即以书面形式通知保险人 ; 接到法院传票或其他法律文书后, 应将其副本及时送交保险人 保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜, 被保险人应提供有关文件, 并给予必要的协助 对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失, 保险人不承担赔偿责任 第十一条被保险人应当遵守国家法律法规以及国家有关消防 安全 生产操作 劳动保护等方面规定, 加强管理, 采取合理的预防措施, 尽力避免或减少责任事故的发生, 维护保险标的的安全 保险人可以对被保险人遵守前款约定的情况进行检查, 向投保人 被保险人提出消除不安全因素和隐患的书面建议, 投保人 被保险人应该认真付诸实施 投保人 被保险人未按照约定履行其对保险标的的安全应尽责任的, 保险人有权 32

33 要求增加保险费或者解除合同 第十二条除非另有约定, 在合同有效期内, 保险标的的危险程度显著增加的, 被保险人应当在五日内以书面及电话形式及时通知保险人, 保险人可以按照保险标的实际情形增加保险费或者解除合同 被保险人未履行前款约定的通知义务的, 因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故, 保险人不承担赔偿保险金的责任 第十三条知道保险事故发生后, 被保险人应该 : ( 一 ) 尽力采取必要 合理的措施, 防止或减少损失, 否则, 对因此扩大的损失, 保险人不承担赔偿责任 ; ( 二 ) 及时通知保险人, 并书面说明事故发生的原因 经过和损失情况 ; 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担赔偿保险金的责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 ; ( 三 ) 保护事故现场, 允许并且协助保险人进行事故调查 知道保险事故发生后投保人应该及时通知保险人, 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担赔偿保险金的责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 第十四条保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础 : ( 一 ) 被保险人和向其提出损害赔偿请求的第三者受害方协商并经保险人确认 ; ( 二 ) 仲裁机构裁决 ; ( 三 ) 人民法院判决 ; ( 四 ) 保险人认可的其他方式 第十五条保险人对被保险人给第三者造成的损害, 可以依照法律的规定或者本合同的约定, 直接向该第三者赔偿保险金 被保险人给第三者造成损害, 被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的, 根据被保险人的请求, 保险人应当直接向该第三者赔偿保险金 被保险人怠于请求的, 第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金 被保险人给第三者造成损害, 被保险人未向该第三者赔偿的, 保险人不得向被保险人赔偿保险金 第十六条发生保险责任范围内的损失, 保险人按以下方式计算赔偿 : ( 一 ) 对于每次事故造成的损失, 保险人在每次事故责任 ( 赔偿 ) 限额内计算赔偿, 其中对每次事故的赔偿金额不得超过每次事故 ( 赔偿 ) 限额 ; 33

34 ( 二 ) 在依据本条第 ( 一 ) 项计算的基础上, 保险人在扣除按本保险合同载明的每次事故免赔额后进行赔偿, 但对于人身伤亡的赔偿不扣除每次事故免赔额 ; ( 三 ) 在保险期间内, 保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计责任 ( 赔偿 ) 限额 第十七条除合同另有约定外, 对每次事故法律费用的赔偿金额, 保险人在第二十八条计算的赔偿金额以外另行计算, 但保险人对每次事故承担的法律费用的赔偿金额不超过每次事故责任限额的 10%, 在保险期间内累计赔偿金额不超过累计责任限额的 10% 第十八条发生保险事故时, 如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿, 则本保险人按照本保险合同的责任限额 ( 赔偿限额 ) 与其他保险合同及本合同的责任限额 ( 赔偿限额 ) 总和的比例承担赔偿责任 其他保险人应承担的赔偿金额, 本保险人不负责垫付 若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的, 保险人有权向被保险人追回多支付的部分 第十九条发生保险责任范围内的损失, 应由有关责任方负责赔偿的, 保险人自向被保险人赔偿保险金之日起, 在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利, 被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况 被保险人已经从有关责任方取得赔偿的, 保险人赔偿保险金时, 可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额 保险事故发生后, 在保险人未赔偿保险金之前, 被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的, 保险人不承担赔偿责任 ; 保险人向被保险人赔偿保险金后, 被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的, 该行为无效 ; 由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的, 保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金 第二十条被保险人请求赔偿时, 应向保险人提供下列证明和资料 : 1 保险单或保险凭证正本 ; 2 被保险人户籍证明或身份证明 ; 3 法律法规授权的部门出具的出具的保险事故发生的证明文件 ; 4 如通过诉讼程序解决被保险人与第三者之间赔偿事宜的, 需提供判决书 裁决书或调解书 ; 5 如有赔偿协议, 需提供 ; 6 赔偿给付凭证 ; 7 若是公务出差旅行, 需被保险人的雇主提供的被保险人公务出差旅行的证明 ; 8 投保人 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务, 导致保险人无法核实损失情况的, 保险人对无法核实的部分不承担赔偿责任 所有本附加条款的损失计算和保险金支付在涉及外国货币时, 均折合人民币 34

35 计算, 并以人民币赔偿 有关汇率以保险事故发生日的中国银行挂牌外汇兑换价为准 其他 第二十一条主险合同效力终止, 本附加险合同效力亦同时终止 ; 主险合同无效, 本附加 险合同亦无效 35