险金 ( 三 ) 被保险人因意外伤害住院医疗而支付的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定, 直接用于治疗的治疗费检查费手术费药费, 保险人扣除人民币 100 元免赔额后, 在保险金额范围内, 按 80% 的比例给付医疗保险金被保险人在保险期间内因意外伤害住院医疗, 到保险期满治疗仍未结

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娘邓
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1 安盛天平财产保险股份有限公司家庭人身意外伤害保险条款 ( 安盛天平 )( 备 - 意外 )[2014]( 主 )9 号总则第一条本保险合同由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条投保人本人及其共同居住的家庭成员 ( 以户籍资料为准, 并在投保时注明 ), 均可作为本保险的被保险人第三条投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人对被保险人有保险利益的其他人第四条本保险合同的受益人包括 : ( 一 ) 身故保险金受益人订立本保险合同时, 被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人身故保险金受益人为数人时, 应确定其受益顺序和受益份额 ; 未确定受益份额的, 各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权投保人指定受益人时须经被保险人同意被保险人死亡后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人死亡, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的受益人与被保险人在同一事件中死亡, 且不能确定死亡先后顺序的, 推定受益人死亡在先被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人, 但需书面通知保险人, 由保险人在本保险合同上批注对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷, 保险人不承担任何责任投保人指定或变更身故保险金受益人的, 应经被保险人书面同意被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 应由其监护人指定或变更身故保险金受益人 ( 二 ) 残疾及医疗保险金受益人除另有约定外, 本保险合同的残疾及医疗保险金的受益人为被保险人本人保险责任第五条金 : 在保险期间内, 被保险人因遭受意外伤害导致身故残疾的, 保险人按以下规定给付保险 ( 一 ) 被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因身故, 保险人按保险单所载意外伤害保险金额给付身故保险金 ( 二 ) 被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因致残, 且符合人身保险伤残评定标准 ( 中保协发 [2013]88 号, 见附件, 全文同 )( 行业标准 ) 所列伤残程度等级之一者, 保险人按保险单所载意外伤害保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金如自意外伤害发生之日起第一百八十日时治疗仍未结束, 按第一百八十日时的身体情况进行残疾鉴定, 并据此给付保险金若被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时, 按人身保险伤残评定标准对各处伤残程度分别进行评定如果几处伤残等级不同, 以最重的伤残等级作为最终的评定结论 ; 如果两处或两处以上伤残等级相同, 伤残等级在原评定基础上最多晋升一级, 最高晋升至第一级同一部位和性质的伤残, 不应采用人身保险伤残评定标准条文两条以上 ( 含 ) 或者同一条文两次以上 ( 含 ) 进行评定本公司按最终评定的伤残程度等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金被保险人投保前身体已有符合人身保险伤残评定标准所列的残疾, 意外事故导致残疾加重, 可领取较严重项目的残疾保险金, 保险人按人身保险伤残评定标准扣除原残疾给付比例, 给付意外残疾保 - 1 -

2 险金 ( 三 ) 被保险人因意外伤害住院医疗而支付的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定, 直接用于治疗的治疗费检查费手术费药费, 保险人扣除人民币 100 元免赔额后, 在保险金额范围内, 按 80% 的比例给付医疗保险金被保险人在保险期间内因意外伤害住院医疗, 到保险期满治疗仍未结束的, 保险人继续承担意外伤害住院医疗保险金给付责任, 最长可至意外伤害发生之日起第一百八十天止, 但累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时则本项保险责任终止 ( 四 ) 每一被保险人的意外伤害保险金额等于保险单的意外伤害保险金额除以投保时注明的被保险人人数保险人对每一被保险人所负给付保险金的责任以该被保险人的对应保险金额为限, 一次或累计给付的保险金达到对应保险金额时, 保险人对该被保险人的意外伤害保险责任终止 ( 五 ) 任一被保险人发生意外伤害住院医疗, 保险人均按本合同规定给付意外伤害住院医疗保险金, 至累计给付金额达到意外伤害住院医疗保险金额时, 本合同的意外伤害住院医疗保险责任终止责任免除第六条因下列原因造成被保险人身故残疾或发生医疗费用的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 投保人的故意行为 ; ( 二 ) 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 三 ) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗被袭击或被谋杀 ; ( 四 ) 被保险人妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产分娩疾病药物过敏食物中毒高原反应中暑 ; ( 五 ) 被保险人接受整容手术及其他内外科手术 ; ( 六 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; ( 七 ) 被保险人投保前已有的残疾及其康复与治疗 ; ( 八 ) 任何生物化学原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸灼伤污染或辐射 ; ( 九 ) 恐怖袭击 ; ( 十 ) 被保险人治疗疾病健康护理等非治疗性行为 ; ( 十一 ) 被保险人在家自设病床治疗 ; ( 十二 ) 被保险人进行牙齿治疗修复或整形屈光矫正安装假眼假肢或天生畸形矫治和整容手术 ; ( 十三 ) 被保险人的脊椎间盘突出症 ; ( 十四 ) 未经保险人同意的转院治疗第七条险金责任 : 被保险人在下列期间遭受伤害导致身故残疾或发生医疗费用的, 保险人也不承担给付保 ( 一 ) 战争军事行动暴动或武装叛乱期间 ; ( 二 ) 被保险人从事违法犯罪活动期间或被依法拘留服刑在逃期间 ; ( 三 ) 被保险人醉酒或毒品管制药物的影响期间 ; ( 四 ) 被保险人酒后驾车无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间 ; ( 五 ) 被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒 (HIV 呈阳性 ) 期间 ; ( 六 ) 被保险人从事跳伞潜水攀岩探险活动武术比赛摔跤比赛特技表演赛马赛车等高风险运动期间 ; ( 七 ) 被保险人精神和行为障碍 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 - 2 -

3 (ICD-10) 为准 ) 期间保险金额和保险费第八条本保险的保险费和保险金额按份计算, 每份标准保费人民币壹百伍拾元整 ( ), 保险金额合计人民币拾万伍仟元整 ( ), 其中意外伤害保险金额人民币拾万元整 ( ), 意外伤害住院医疗保险金额人民币伍仟元整 ( ) 每一被保险人可以投保一份或多份, 多于一份时, 总保险费 = 每份标准保费费率因子份数费率因子表份数 >=9 费率因子投保人应于合同成立前一次支付全部保险费保险期间第九条本合同保险期间以保险人和投保人协商确定, 以保险单载明的起讫时间为准保险人义务第十条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证第十一条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人被保险人补充提供第十二条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后, 应当及时作出核定保险人应当将核定结果通知被保险人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由第十三条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明资料之日起六十日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 应当支付相应的差额投保人被保险人义务第十四条除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交清保险费第十五条订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本合同投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费第十六条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 - 3 -

4 第十七条投保人被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延保险金申请与给付第十八条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 ( 一 ) 被保险人身故, 由身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金 : (1) 保险单或其他保险凭证 ; (2) 受益人户籍证明或身份证明 ; (3) 公安等部门出具的意外伤害事故证明 ; (4) 公安部门保险人指定或认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书和被保险人户籍注销证明 ; (5) 如被保险人因意外事故宣告死亡, 受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件 ; (6) 受益人所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的其它证明和资料 ( 二 ) 被保险人残疾的, 由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金 : (1) 保险单或其他保险凭证 ; (2) 被保险人户籍证明或身份证明 ; (3) 公安等部门出具的意外伤害事故证明 ; (4) 保险人指定或认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书 ; (5) 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的其它证明和资料 ( 三 ) 被保险人发生意外伤害住院医疗的, 由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金 : (1) 保险单或其他保险凭证 ; (2) 被保险人户籍证明或身份证明 ; (3) 公安等部门出具的意外伤害事故证明 ; (4) 保险人指定或认可的医疗机构出具的附有病理检查化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明病历及医疗医药费原始单据 ( 四 ) 如被保险人受益人委托他人申请保险金, 还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料 ( 五 ) 如被保险人在宣告死亡后生还的, 受益人应在知道或应当知道被保险人生还后 30 日内退还保险人已支付的保险金第十九条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算争议处理和法律适用第二十条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉第二十一条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) - 4 -

5 其他事项第二十二条在本合同有效期内, 经投保人和保险人协商, 可以变更本合同的有关内容变更时应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上予以批注或附贴批单, 或由投保人和保险人订立变更的书面协议第二十三条投保人于本合同成立后, 可以书面通知要求解除保险合同 ( 一 ) 投保人要求解除本合同时, 应提供下列证明和材料 : (1) 保险单或其他保险凭证 ; (2) 保险费收据 ; (3) 解除合同申请书 ; (4) 投保人身份证明或单位证明 ( 二 ) 投保人要求解除本合同的, 自保险人接到解除合同申请书之日起, 保险责任终止, 并于接到上述证明和资料之日起 30 日内退还未满期保险费释义 ( 三 ) 已领取过保险金的, 不得要求解除合同 ( 一 ) 不可抗力 : 指不能预见不能避免并不能克服的客观情况 ( 二 ) 意外伤害 : 指遭受外来的突发的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件 ( 三 ) 给付比例 : 指本保险条款所附人身保险伤残评定标准中规定的保险金给付比例 ( 四 ) 无有效驾驶证 : 被保险人存在下列情形之一者 : (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 ; (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 ; (3) 实习期内驾驶公共汽车营运客车或者载有爆炸物品易燃易爆化学物品剧毒或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 ; (4) 持未按规定审验的驾驶证, 以及在暂扣扣留吊销注销驾驶证期间驾驶机动车 ; (5) 使用各种专用机械车特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 ; (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车 ( 五 ) 无有效行驶证 : 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证号牌, 或临时号牌或临时移动证的机动交通工具 ; (3) 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 ( 六 ) 潜水 : 指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 ( 七 ) 攀岩 : 指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 ( 八 ) 武术 : 指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 ( 九 ) 探险 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其 - 5 -

6 中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动 ( 十 ) 特技 : 指马术杂技训兽等特殊技能 ( 十一 ) 治疗费 : 是指意外伤害治疗期间发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的治疗诊疗注射补液放射以及非手术用输血和输氧 7 项费用 ( 十二 ) 检查费 : 是指意外伤害治疗期间发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的检查检验化验 ( 包括试剂费 ) 和摄片 4 项费用 ( 十三 ) 手术费 : 是指意外伤害治疗期间发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的手术费用, 包括手术材料麻醉输血和输氧 5 项费用 ( 十四 ) 药费 : 是指意外伤害治疗期间发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的药品目录内的药品费用 ( 十五 ) 未满期保险费 : 保险费 (1- 保单已经过天数 / 保险期间天数 ) (1-35%) ; 经过天数不足一天的按一天计算 ( 十六 ) 管制药物 : 指根据中华人民共和国药品管理法及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括麻醉药品, 精神药品, 毒性药品及放射性药品 ( 十七 ) 保险金额 : 保险人承担给付保险金责任的最高限额 ( 十八 ) 保险人 : 指安盛天平财产保险股份有限公司 ( 十九 ) 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 ( 此页内容结束 ) - 6 -

7 附件 : 人身保险伤残评定标准中国保险行业协会中国法医学会联合发布中保协发 [2013]88 号前言根据保险行业业务发展要求, 制订本标准本标准制定过程中参照世界卫生组织国际功能残疾和健康分类 ( 以下简称 ICF ) 的理论与方法, 建立新的残疾标准的理论架构术语体系和分类方法本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准, 如劳动能力鉴定, 职工工伤与职业病致残等级道路交通事故受伤人员伤残评定等, 符合国内相关的残疾政策, 同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础, 各保险公司应根据自身的业务特点, 根据本标准的方法内容和结构, 开发保险产品, 提供保险服务本标准负责起草单位 : 中国保险行业协会本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法, 人身保险伤残程度分为一至十级, 保险金给付比例分为 100% 至 10% 1 适用范围本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障, 用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度 2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准 2.1 伤残 : 因意外伤害损伤所致的人体残疾 2.2 身体结构 : 指身体的解剖部位, 如器官肢体及其组成部分 2.3 身体功能 : 指身体各系统的生理功能 3 标准的内容和结构本标准参照 ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法, 建立神经系统的结构和精神功能眼, 耳和有关的结构和功能发声和言语的结构和功能心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能消化代谢和内分泌系统有关的结构和功能泌尿和生殖系统有关的结构和功能神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能和皮肤和有关的结构和功能 8 大类, 共 281 项人身保险伤残条目本标准对功能和残疾进行了分类和分级, 将人身保险伤残程度划分为一至十级, 最重为第一级, 最轻为第十级与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档, 伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%, 伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%, 每级相差 10% 4 伤残的评定原则 4.1 确定伤残类别 : 评定伤残时, 应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别 4.2 确定伤残等级 : 应根据伤残情况, 在同类别伤残下, 确定伤残等级 4.3 确定保险金给付比例 : 应根据伤残等级对应的百分比, 确定保险金给付比例 4.4 多处伤残的评定原则 : 当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时, 应首先对各处伤残程度分别进行评定, 如果几处伤残等级不同, 以最重的伤残等级作为最终的评定结论 ; 如果两处或两处以上伤残等级相同, 伤残等级在原评定基础上最多晋升一级, 最高晋升至第一级同一部位和性质的伤残, 不应采用本标 - 7 -

8 准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定 5 说明本标准中以上均包括本数值或本部位人身保险伤残评定标准 ( 行业标准 ) 说明 : 本标准对功能和残疾进行了分类和分级, 将人身保险伤残程度划分为一至十级, 最重为第一级, 最轻为第十级与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档, 伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%, 伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%, 每级相差 10% 1 神经系统的结构和精神功能 1.1 脑膜的结构损伤外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 1.2 脑的结构损伤, 智力功能障碍颅脑损伤导致极度智力缺损 ( 智商小于等于 20), 日常生活完全不能自理, 处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损 ( 智商小于等于 34), 日常生活需随时有人帮助才能完成, 处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损 ( 智商小于等于 34), 不能完全独立生活, 需经常有人监护, 处于大部分护理依赖状态颅脑损伤导致中度智力缺损 ( 智商小于等于 49), 日常生活能力严重受限, 间或需要帮助, 处于大部分护理依赖状态注 :1 护理依赖 : 应用基本日常生活活动能力的丧失程度来判断护理依赖程度 2 基本日常生活活动是指 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 3 护理依赖的程度分三级 : (1) 完全护理依赖指生活完全不能自理, 上述六项基本日常生活活动均需护理者 ; (2) 大部分护理依赖指生活大部不能自理, 上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者 ; (3) 部分护理依赖指部分生活不能自理, 上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者 1.3 意识功能障碍意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能, 包括清醒和持续的觉醒状态本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态颅脑损伤导致植物状态 - 8 -

9 注 : 植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失, 无意识活动, 不能执行命令, 保持自主呼吸和血压, 有睡眠 - 醒觉周期, 不能理解和表达语言, 能自动睁眼或刺激下睁眼, 可有无目的性眼球跟踪运动, 丘脑下部及脑干功能基本保存 2 眼, 耳和有关的结构和功能 2.1 眼球损伤或视功能障碍视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式大小形状和颜色等有关的感觉功能本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力双侧眼球缺失一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目一侧眼球缺失, 且另一侧眼低视力一侧眼球缺失, 且另一侧眼低视力一侧眼球缺失 2.2 视功能障碍除眼盲目和低视力外, 本标准中的视功能障碍还包括视野缺损双眼盲目双眼视野缺损, 直径小于 5 双眼盲目大于等于双眼视野缺损, 直径小于 10 双眼盲目大于等于双眼视野缺损, 直径小于 20 双眼低视力大于等于双眼低视力大于等于双眼视野缺损, 直径小于 60 一眼盲目一眼视野缺损, 直径小于 5 一眼盲目大于等于一眼视野缺损, 直径小于 10 一眼盲目大于等于一眼视野缺损, 直径小于 20 一眼低视力大于等于一眼视野缺损, 直径小于 60 注 :1 视力和视野低视力盲目级别低视力及盲目分级标准最好矫正视力最好矫正视力低于最低矫正视力等于或优于 ( 三米指数 ) ( 一米指数 ) 光感 5 无光感如果中心视力好而视野缩小, 以中央注视点为中心, 视野直径小于 20 而大于 10 者为盲目 ; 如直径小于 10 者为盲目本标准视力以矫正视力为准, 经治疗而无法恢复者 2 视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄, 以致难以从事正常工作学习或其他活动 - 9 -

10 2.3 眼球的晶状体结构损伤外伤性白内障注 : 外伤性白内障 : 凡未做手术者, 均适用本条 ; 外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍, 参照有关条款评定伤残等级 2.4 眼睑结构损伤双侧眼睑显著缺损双侧眼睑外翻双侧眼睑闭合不全一侧眼睑显著缺损一侧眼睑外翻一侧眼睑闭合不全注 : 眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜 2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍听功能是指与感受存在的声音和辨别方位音调音量和音质有关的感觉功能双耳听力损失大于等于 91dB, 且双侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于 91dB, 且一侧耳廓缺失一耳听力损失大于等于 91dB, 另一耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失, 另一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 71dB, 且双侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于 56dB, 且双侧耳廓缺失一耳听力损失大于等于 91dB, 另一耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 56dB, 且一侧耳廓缺失双侧耳廓缺失一侧耳廓缺失, 且另一侧耳廓缺失大于等于 50% 一侧耳廓缺失一侧耳廓缺失大于等于 50% 2.6 听功能障碍双耳听力损失大于等于 91dB 双耳听力损失大于等于 81dB 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 71dB 双耳听力损失大于等于 71dB 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 56dB 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 71dB, 且另一耳听力损失大于等于 56dB 一耳听力损失大于等于 71dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 91dB 一耳听力损失大于等于 56dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 71dB 双耳听力损失大于等于 26dB 一耳听力损失大于等于 56dB 3 发声和言语的结构和功能 3.1 鼻的结构损伤

11 外鼻部完全缺失外鼻部大部分缺损鼻尖及一侧鼻翼缺损双侧鼻腔或鼻咽部闭锁一侧鼻翼缺损单侧鼻腔或鼻孔闭锁 3.2 口腔的结构损伤舌缺损大于全舌的 2/3 舌缺损大于全舌的 1/3 口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 16 枚口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 8 枚 3.3 发声和言语的功能障碍本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失语言功能完全丧失注 : 语言功能完全丧失指构成语言的口唇音齿舌音口盖音和喉头音的四种语言功能中, 有三种以上不能构声或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症, 并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明, 但不包括任何心理障碍引致的失语 4 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 4.1 心脏的结构损伤或功能障碍胸部损伤导致心肺联合移植胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后, 心电图有明显改变胸部损伤导致心肌破裂修补 4.2 脾结构损伤腹部损伤导致脾切除腹部损伤导致脾部分切除腹部损伤导致脾破裂修补 4.3 肺的结构损伤胸部损伤导致一侧全肺切除胸部损伤导致双侧肺叶切除胸部损伤导致同侧双肺叶切除胸部损伤导致肺叶切除 4.4 胸廓的结构损伤本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失胸部损伤导致大于等于 12 根肋骨骨折胸部损伤导致大于等于 8 根肋骨骨折胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨缺失胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨骨折胸部损伤导致大于等于 2 根肋骨缺失

12 5 消化代谢和内分泌系统有关的结构和功能 5.1 咀嚼和吞咽功能障碍咀嚼是指用后牙 ( 如磨牙 ) 碾磨或咀嚼食物的功能吞咽是指通过口腔咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能咀嚼吞咽功能完全丧失注 : 咀嚼吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 5.2 肠的结构损伤腹部损伤导致小肠切除大于等于 90% 腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%, 合并短肠综合症腹部损伤导致小肠切除大于等于 75% 腹部或骨盆部损伤导致全结肠直肠肛门结构切除, 回肠造瘘腹部或骨盆部损伤导致直肠肛门切除, 且结肠部分切除, 结肠造瘘腹部损伤导致小肠切除大于等于 50%, 且包括回盲部切除腹部损伤导致小肠切除大于等于 50% 腹部损伤导致结肠切除大于等于 50% 腹部损伤导致结肠部分切除骨盆部损伤导致直肠肛门损伤, 且遗留永久性乙状结肠造口骨盆部损伤导致直肠肛门损伤, 且瘢痕形成 5.3 胃结构损伤腹部损伤导致全胃切除腹部损伤导致胃切除大于等于 50% 5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖腹部损伤导致胰完全切除腹部损伤导致胰切除大于等于 50%, 且伴有胰岛素依赖腹部损伤导致胰头十二指肠切除腹部损伤导致胰切除大于等于 50% 腹部损伤导致胰部分切除 5.5 肝结构损伤腹部损伤导致肝切除大于等于 75% 腹部损伤导致肝切除大于等于 50% 腹部损伤导致肝部分切除 6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 6.1 泌尿系统的结构损伤腹部损伤导致双侧肾切除腹部损伤导致孤肾切除骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致膀胱切除

13 骨盆部损伤导致尿道闭锁骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁, 另一侧输尿管严重狭窄腹部损伤导致一侧肾切除骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁, 另一侧输尿管狭窄腹部损伤导致一侧肾部分切除骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致尿道狭窄骨盆部损伤导致膀胱部分切除腹部损伤导致肾破裂修补骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致膀胱破裂修补 6.2 生殖系统的结构损伤会阴部损伤导致双侧睾丸缺失会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致一侧睾丸缺失, 另一侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致阴茎体完全缺失会阴部损伤导致阴道闭锁会阴部损伤导致阴茎体缺失大于 50% 会阴部损伤导致双侧输精管缺失会阴部损伤导致双侧输精管闭锁会阴部损伤导致一侧输精管缺失, 另一侧输精管闭锁胸部损伤导致女性双侧乳房缺失骨盆部损伤导致子宫切除胸部损伤导致女性一侧乳房缺失, 另一侧乳房部分缺失胸部损伤导致女性一侧乳房缺失骨盆部损伤导致子宫部分切除骨盆部损伤导致子宫破裂修补会阴部损伤导致一侧睾丸缺失会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致一侧输精管缺失会阴部损伤导致一侧输精管闭锁 7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 7.1 头颈部的结构损伤双侧上颌骨完全缺失双侧下颌骨完全缺失一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失同侧上下颌骨完全缺失上颌骨下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 24 枚一侧上颌骨完全缺失一侧下颌骨完全缺失一侧上颌骨缺损大于等于 50%, 且口腔颜面部软组织缺损大于 20cm 2 一侧下颌骨缺损大于等于 6cm, 且口腔颜面部软组织缺损大于 20cm 2 面颊部洞穿性缺损大于 20cm 2 上颌骨下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 20 枚一侧上颌骨缺损大于 25%, 小于 50%, 且口腔颜面部软组织缺损大于 10cm 2 一侧下颌骨缺损大于等于 4cm, 且口腔颜面部软组织缺损大于 10cm

14 一侧上颌骨缺损等于 25%, 且口腔颜面部软组织缺损大于 10cm 2 面部软组织缺损大于 20cm 2, 且伴发涎瘘上颌骨下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 16 枚上颌骨下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 12 枚上颌骨下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 8 枚上颌骨下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 4 枚颅骨缺损大于等于 6cm 头颈部关节功能障碍单侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅲ 度双侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅲ 度双侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅱ 度一侧颞下颌关节强直, 张口困难 I 度注 : 张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指中指无名指并列垂直置入上下中切牙切缘间测量正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上下切牙切缘间 ( 相当于 4.5cm 左右 ); 张口困难 I 度指大张口时, 只能垂直置入食指和中指 ( 相当于 3cm 左右 ); 张口困难 II 度指大张口时, 只能垂直置入食指 ( 相当于 1.7cm 左右 ); 张口困难 III 度指大张口时, 上下切牙间距小于食指之横径 7.3 上肢的结构损伤, 手功能或关节功能障碍双手完全缺失双手完全丧失功能一手完全缺失, 另一手完全丧失功能双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 90% 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 70% 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 50% 一上肢三大关节中, 有两个关节完全丧失功能一上肢三大关节中, 有一个关节完全丧失功能双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 30% 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 10% 双上肢长度相差大于等于 10cm 双上肢长度相差大于等于 4cm 一上肢三大关节中, 因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失注 : 手缺失和丧失功能的计算 : 一手拇指占一手功能的 36%, 其中末节和近节指节各占 18%; 食指中指各占一手功能的 18%, 其中末节指节占 8%, 中节指节占 7%, 近节指节占 3%; 无名指和小指各占一手功能的 9%, 其中末节指节占 4%, 中节指节占 3%, 近节指节占 2% 一手掌占一手功能的 10%, 其中第一掌骨占 4%, 第二第三掌骨各占 2%, 第四第五掌骨各占 1% 本标准中, 双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果 7.4 骨盆部的结构损伤骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 2cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 2cm

15 7.5 下肢的结构损伤, 足功能或关节功能障碍双足跗跖关节以上缺失双下肢长度相差大于等于 8cm 一下肢三大关节中, 有两个关节完全丧失功能双足足弓结构完全破坏一足跗跖关节以上缺失双下肢长度相差大于等于 6cm 一足足弓结构完全破坏, 另一足足弓结构破坏大于等于 1/3 双足十趾完全缺失一下肢三大关节中, 有一个关节完全丧失功能双足十趾完全丧失功能双下肢长度相差大于等于 4cm 一足足弓结构完全破坏双足十趾中, 大于等于五趾缺失一足五趾完全丧失功能一足足弓结构破坏大于等于 1/3 双足十趾中, 大于等于两趾缺失双下肢长度相差大于等于 2cm 一下肢三大关节中, 因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失注 : 1 足弓结构破坏 : 指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能 2 足弓结构完全破坏指足的内外侧纵弓和横弓结构完全破坏, 包括缺失和丧失功能 ; 足弓 1/3 结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏 3 足趾缺失 : 指自趾关节以上完全切断 7.6 四肢的结构损伤, 肢体功能或关节功能障碍三肢以上缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 三肢以上完全丧失功能二肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且第三肢完全丧失功能一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且另二肢完全丧失功能二肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ) 一肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ), 且另一肢完全丧失功能二肢完全丧失功能一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且另一肢完全丧失功能二肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 两上肢或两下肢或一上肢及一下肢, 各有三大关节中的两个关节完全丧失功能一肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ) 一肢完全丧失功能一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折注 :1 骺板 : 骺板的定义只适用于儿童, 四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育, 如果存在肢体发育障碍的, 应当另行评定伤残等级 2 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节 ( 上肢腕关节肘关节肩关节或下肢踝关节膝关节髋关节 ) 功能的丧失 3 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬或麻痹或关节不能随意识活动 7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位, 本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 75%

16 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 50% 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 25% 7.8 肌肉力量功能障碍肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫偏瘫截瘫或单瘫四肢瘫 ( 三肢以上肌力小于等于 ) 截瘫 ( 肌力小于等于 ) 且大便和小便失禁四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 肌力小于等于 ) 截瘫 ( 肌力小于等于 ) 四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 肌力小于等于 ) 截瘫 ( 肌力小于等于 ) 四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 单瘫 ( 肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 单瘫 ( 肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 单瘫 ( 肌力小于等于 ) 注 :1 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪 2 截瘫指脊髓损伤后, 受伤平面以下双侧肢体感觉运动反射等消失和膀胱肛门括约肌功能丧失的病症 3 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪 4 肌力 : 为判断肢体瘫痪程度, 将肌力分级划分为 0-0 级 : 肌肉完全瘫痪, 毫无收缩 : 可看到或触及肌肉轻微收缩, 但不能产生动作 : 肌肉在不受重力影响下, 可进行运动, 即肢体能在床面上移动, 但不能抬高 : 在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作, 但不能对抗外加的阻力 : 能对抗一定的阻力, 但较正常人为低 : 正常肌力 8 皮肤和有关的结构和功能 8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 8% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 90% 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度完全丧失面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 80% 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度丧失大于等于 75% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 60% 头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 5%, 且小于 8% 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度丧失大于等于 50% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 40% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 20%

17 头部撕脱伤后导致头皮缺失, 面积大于等于头皮面积的 20% 颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的 75% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 24cm 2 头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 2%, 且小于 5% 颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的 50% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 18cm 2 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 12cm 2 或面部线条状瘢痕大于等于 20cm 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 6cm 2 或面部线条状瘢痕大于等于 10cm 注 :1 瘢痕 : 指创面愈合后的增生性瘢痕, 不包括皮肤平整无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕 2 面部的范围和瘢痕面积的计算 : 面部的范围指上至发际下至下颌下缘两侧至下颌支后缘之间的区域, 包括额部眼部眶部鼻部口唇部颏部颧部颊部和腮腺咬肌部面部瘢痕面积的计算采用全面部和 5 等分面部以及实测瘢痕面积的方法, 分别计算瘢痕面积面部多处瘢痕, 其面积可以累加计算 3 颈前三角区 : 两边为胸锁乳突肌前缘, 底为舌骨体上缘及下颌骨下缘 8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 90% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 60% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 80% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 70% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 40% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 60% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 50% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 20% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 40% 腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的 25% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 30% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 10% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 20% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 5% 注 :1 全身皮肤瘢痕面积的计算 : 按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算, 即中国新九分法 : 在 100% 的体表总面积中 : 头颈部占 9%(9 1)( 头部面部颈部各占 3%); 双上肢占 18%(9 2)( 双上臂 7%, 双前臂 6%, 双手 5%); 躯干前后包括会阴占 27%(9 3)( 前躯 13%, 后躯 13%, 会阴 1%); 双下肢 ( 含臀部 ) 占 46%( 双臀 5%, 双大腿 21%, 双小腿 13%, 双足 7%)(9 5+1)( 女性双足和臀各占 6%) 2 烧伤面积和烧伤深度 : 烧伤面积的计算按中国新九分法, 烧伤深度按三度四分法 III 度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下肌肉和骨骼烧伤事故不包括冻伤吸入性损伤 ( 又称呼吸道烧伤 ) 和电击伤烧伤后按烧伤面积深度评定伤残等级, 待医疗终结后, 可以依据造成的功能障碍程度皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级, 最终的伤残等级以严重者为准 ( 此页内容结束 )

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