醫院評鑑及教學醫院評鑑 試評作業說明會

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1 第 1.5 章 病 歷 資 訊 與 溝 通 管 理 第 1.6 章 安 全 的 環 境 與 設 備 第 1.7 章 病 人 導 向 之 服 務 與 管 理 第 1.8 章 危 機 管 理 風 險 分 析 與 緊 急 災 害 應 變 北 區 : 張 文 成 副 執 行 長 / 佛 教 慈 濟 慈 善 事 業 基 金 會 南 區 : 楊 麗 珠 副 主 任 / 長 庚 醫 療 財 團 法 人 長 庚 紀 念 醫 院

2 章 條 數 可 免 評 條 文 之 條 數 符 合 / 不 符 合 條 文 之 條 數 必 要 條 文 之 條 數 重 點 條 文 之 條 數 1.5 病 歷 資 訊 與 溝 通 管 理 安 全 的 環 境 與 設 備 病 人 導 向 之 服 務 與 管 理 危 機 管 理 風 險 分 析 與 緊 急 災 害 應 變 合 計

3 3 第 1.5 章 病 歷 資 訊 與 溝 通 管 理 (9/13) 1. 紙 本 病 歷 與 電 子 病 歷 相 同 規 範 部 份 整 合 為 同 一 條 文 2. 移 動 原 基 準 出 院 摘 要 應 儘 速 完 成 之 部 份 評 量 項 目 於 本 章 相 關 條 文

4 符 合 項 目 : 1. 病 歷 格 式 一 致 且 設 計 完 善, 易 於 查 閱 明 訂 記 載 規 則 及 標 準 作 業 規 定 2. 實 體 病 歷 應 按 內 容 類 別 編 排 有 序 裝 訂 牢 靠 檔 案 排 列 整 齊 易 於 調 閱 ; 病 歷 調 出 與 歸 檔 有 作 出 入 庫 管 理 與 遞 送 時 效 管 控 有 切 實 追 蹤 查 核 制 度, 防 止 遺 失 3. 電 子 病 歷 經 刪 改, 其 刪 改 部 分 ( 含 執 行 人 員 時 間 及 內 容 ) 應 予 保 留, 不 得 刪 除 ; 嚴 防 病 歷 遭 竄 改 損 毀 及 不 當 取 得 或 使 用 電 子 病 歷 置 有 備 份 防 止 滅 失, 應 有 確 保 系 統 故 障 回 復 及 緊 急 應 變 之 機 制 於 法 定 保 存 年 限 內 應 可 完 整 呈 現 病 歷 紀 錄, 並 可 隨 時 列 印 或 取 出 提 供 查 驗 ( 原 評 量 項 目 C2 C5 C8 B2, C3, ( 原 ) 4

5 5 符 合 項 目 : 4. 實 體 病 歷 檔 案 空 間 和 電 子 病 歷 儲 存 主 機 所 在 處 應 有 適 當 門 禁 防 火 確 保 妥 善 運 作 之 相 關 設 施 設 備, 並 有 定 期 防 火 演 練 5. 對 病 歷 內 容 的 保 密 措 施 ( 如 : 保 密 原 則 規 範 人 員 教 育 訓 練 等 ) 嚴 格 要 求 並 有 具 體 稽 查 機 制 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 已 施 行 電 子 病 歷 跨 院 互 通, 且 成 效 良 好 2. 對 於 病 歷 調 閱 釋 出 目 的 及 行 為 應 有 統 計 分 析

6 6 建 議 佐 證 資 料 : 1. 病 歷 製 作 與 管 理 辦 法 ( 符 合 ) 2. 病 歷 書 寫 規 範 ( 符 合 ) 3. 病 歷 審 查 作 業 辦 法 ( 符 合 ) 4. 病 歷 存 放 檔 區 和 電 子 病 歷 主 機 所 在 處 消 防 設 備 和 門 禁 安 全 管 理 規 範 ( 含 火 災 應 變 計 畫 與 演 習 紀 錄 ) ( 符 合 ) 5. 個 人 資 料 安 全 保 護 管 理 辦 法 ( 符 合 / 優 良 ) 6. 電 子 病 歷 存 取 增 刪 查 閱 與 複 製 管 理 辦 法 ( 優 良 )

7 7 符 合 項 目 : 1. 應 有 專 責 人 員 或 設 有 病 歷 管 理 單 位, 負 責 病 歷 管 理 2. 病 歷 管 理 人 員 應 有 病 歷 管 理 或 疾 病 分 類 等 相 關 專 業 訓 練 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 人 力 配 置 符 合 醫 院 規 模 及 業 務 量, 並 考 量 床 數 及 業 務 量 做 調 整 ; 每 100 床 有 1 名 病 歷 管 理 人 員 ( 以 一 般 病 床 計 ) 2. 病 歷 管 理 委 員 會 有 資 訊 人 員 擔 任 委 員, 或 設 有 電 子 病 歷 跨 單 位 發 展 組 織 ; 定 期 召 開 會 議 推 動 病 歷 發 展 事 宜 3. 所 有 疾 病 分 類 人 員 通 過 相 關 資 格 甄 審 考 試, 並 取 得 證 照

8 8 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 4. 若 醫 院 每 年 新 診 斷 癌 症 個 案 數 達 50 案 以 上 者 ( 以 衛 生 福 利 部 最 新 公 告 之 個 案 數 為 基 準, 由 國 民 健 康 署 提 供 醫 院 及 其 申 報 個 案 數 資 料 ) 則 : 1) 醫 院 每 年 新 診 斷 癌 症 個 案 數 達 1000 案 之 醫 院, 至 少 有 1 名 通 過 認 證 之 專 責 癌 症 登 記 技 術 員 2) 醫 院 每 年 新 診 斷 癌 症 個 案 數 達 50 案 以 上 未 達 1000 案 之 醫 院, 至 少 有 1 人 曾 接 受 國 民 健 康 署 委 託 辦 理 之 癌 症 登 記 課 程 達 20 小 時 以 上 5. 由 資 深 醫 師 擔 任 病 歷 管 理 委 員 會 主 委, 會 議 決 議 事 項 有 追 蹤 考 核, 改 善 成 效 良 好

9 9 建 議 佐 證 資 料 : 1. 病 歷 管 理 部 門 組 織 圖 ( 符 合 ) 2. 病 歷 管 理 和 疾 病 分 類 人 員, 相 關 學 協 會 專 業 訓 練 認 證 ( 符 合 / 優 良 ) 3. 病 歷 管 理 委 員 會 組 織 章 程 和 會 議 紀 錄 ( 含 決 議 與 追 蹤 事 項 ) ( 優 良 )

10 10 符 合 項 目 : 1. 主 治 醫 師 需 親 自 診 察 且 病 歷 記 載 應 符 合 醫 師 法 及 醫 療 法 要 求 2. 各 類 醫 事 人 員 病 歷 紀 錄 要 求 應 符 合 相 關 法 規 及 醫 院 要 求 記 載 內 容 及 注 意 事 項 建 議 如 下 : 1) 首 頁 載 明 病 人 姓 名 出 生 年 月 日 性 別 及 住 址 等 基 本 資 料 2) 就 診 日 期 3) 病 人 主 訴 及 現 在 病 史 4) 過 去 病 史 家 族 史 藥 物 過 敏 史 職 業 旅 遊 史 及 資 料 提 供 者 5) 身 體 檢 查 檢 查 項 目 及 結 果

11 11 符 合 項 目 : 6) 診 斷 或 病 名 7) 治 療 處 置 或 用 藥 ( 處 方, 包 括 藥 名 劑 量 天 數 及 服 用 方 式 ) 等 情 形 8) 治 療 方 式 9) 醫 護 及 醫 事 等 製 作 病 歷 人 員 全 名 簽 名 或 蓋 章 ( 已 實 施 電 子 病 歷 之 醫 院 應 以 電 子 簽 章 方 式 為 之 ) 10) 治 療 效 果 11) 其 他 依 醫 院 實 際 所 需 訂 定 之 各 類 紀 錄 記 錄 方 式 及 內 容 3. 訂 定 病 歷 量 的 審 查 作 業 規 定, 且 確 實 執 行 ( 原 )

12 12 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 相 關 紀 錄 應 適 當 描 述 重 點 且 將 同 意 書 及 各 類 相 關 紀 錄 納 入 病 歷, 詳 實 記 錄 及 持 續 品 質 審 查 2. 訂 定 病 歷 紀 錄 品 質 審 查 作 業 規 定 或 辦 法, 確 實 對 病 歷 紀 錄 之 量 與 質 執 行 評 核 並 有 獎 懲 制 度 3. 相 關 紀 錄 品 質 監 測 結 果, 確 實 檢 討 改 善, 成 效 良 好 建 議 佐 證 資 料 : 1. 病 歷 書 寫 規 範 ( 符 合 ) 2. 病 歷 品 質 管 理 辦 法 ( 含 質 量 時 效 ) ( 符 合 優 良 ) 3. 品 質 監 測 執 行 結 果 ( 優 良 ) 4. 抽 查 病 歷 至 少 10 本 ( 符 合 )

13 13 符 合 項 目 : 每 位 病 人 只 有 一 份 病 歷 ( 即 每 位 病 人 在 醫 院 僅 有 1 個 病 歷 號 ) 病 歷 應 依 法 定 年 限 妥 善 保 存, 且 病 歷 號 有 系 統 的 歸 檔, 易 於 調 閱 ; 病 歷 調 離 檔 案 後, 檔 案 區 內 置 放 調 閱 通 知 單, 以 利 病 歷 追 蹤 病 歷 首 頁 應 有 該 病 人 藥 物 過 敏 之 紀 錄 若 病 人 簽 具 不 施 行 心 肺 復 甦 術 (DNR,Do Not Resuscitate), 則 應 註 記 1. 門 診 住 院 病 歷 分 開 放 置 時, 門 診 病 歷 需 含 出 院 病 歷 摘 要, 透 析 病 歷 如 分 開 放 置 時, 其 內 容 須 包 括 : 首 頁 ( 含 基 本 資 料 及 診 斷 ), 透 析 記 錄 單, 藥 物 醫 囑 單, 檢 查 數 據 單, 護 理 衛 教 單, 血 管 追 蹤 記 錄 單, 住 出 院 記 錄 單 與 透 析 摘 要 等, 且 至 少 每 3 個 月 一 次 併 入 病 人 病 歷 ( 原 評 量 項 目 -[ 註 ]3) ( 原 )

14 14 符 合 項 目 : 3. 所 有 醫 事 人 員 對 病 歷 之 紀 錄 均 有 簽 名 或 蓋 章 及 簽 註 日 期 4. 特 殊 病 歷 資 料 ( 如 : 性 侵 家 暴 兒 童 虐 待 深 度 個 別 心 理 治 療 司 法 鑑 定 及 其 他 法 規 規 定 應 特 別 保 密 之 病 歷 資 料 ) 應 獨 立 妥 善 管 理, 並 製 作 摘 要 置 入 病 歷 中 或 建 立 相 關 索 引 機 制 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 具 教 學 研 究 價 值 之 病 歷 相 關 資 料 有 特 別 妥 善 保 存 2. 訂 定 病 歷 記 錄 及 調 閱 規 範, 並 落 實 執 行, 定 期 檢 討 改 善 成 效 良 好 3. 改 善 病 歷 資 料 完 整 性 之 管 理 提 升 病 歷 品 質

15 15 [ 註 ] 對 於 部 分 無 紙 化 之 電 子 病 歷, 就 無 紙 化 之 部 分 免 評 建 議 佐 證 資 料 : 1. 病 歷 書 寫 規 範 ( 符 合 優 良 ) 2. 病 歷 保 存 與 借 閱 規 範 ( 符 合 優 良 ) 3. 出 院 病 歷 彙 整 標 準 ( 符 合 ) 4. 個 人 資 料 安 全 保 護 管 理 辦 法 ( 符 合 ) 5. 病 歷 品 質 監 測 指 標 和 審 查 統 計 表 ( 優 良 )

16 符 合 項 目 : 1. 明 訂 提 供 病 歷 複 製 本 或 摘 要 之 流 程, 對 於 病 人 之 申 請, 不 得 違 反 醫 療 法 第 71 條 規 定, 無 故 拖 延 或 拒 絕 2. 病 人 資 料 的 釋 出 須 依 一 定 的 申 請 程 序 辦 理 3. 能 依 病 人 需 求, 提 供 中 文 出 院 病 歷 摘 要 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 設 有 稽 核 及 改 善 機 制, 落 實 執 行 成 效 良 好 2. 適 時 檢 討 修 訂 相 關 流 程, 具 體 改 善 服 務 便 利 性 及 作 業 效 率 ( 病 歷 複 製 本 應 於 3 日 ( 日 曆 日 ) 內 提 供 ; 病 歷 摘 要 應 於 7 日 ( 日 曆 日 ) 內 提 供 ) 建 議 佐 證 資 料 : 1. 病 歷 複 製 作 業 辦 法 ( 符 合 病 歷 複 製 作 業 時 效 稽 核 統 計 表 ( 優 良 ) ( 原 1.5.7) 16

17 符 合 項 目 : 1. 應 規 定 出 院 作 業 流 程 及 出 院 摘 要 之 記 載 內 容, 包 括 住 院 原 因 及 截 至 出 院 的 診 療 經 過, 均 予 精 簡 記 述 2. 出 院 病 歷 應 儘 速 歸 回 病 歷 室 並 完 成 病 歷 寫 作, 以 利 病 人 回 診, 並 有 管 理 機 制 與 統 計 3. 出 院 摘 要 有 90% 於 出 院 日 翌 日 起 算 7 日 ( 日 曆 日 ) 內 完 成, 紙 本 病 歷 並 歸 回 病 歷 室 建 議 佐 證 資 料 : 1. 出 院 作 業 流 程 與 出 院 病 歷 管 理 辦 法 ( 符 合 ) 2. 出 院 摘 要 複 本 7 日 ( 日 曆 日 ) 內 提 供 達 成 率 ( 符 合 ) ( 原 1.5.9) 17

18 符 合 項 目 : 1. 就 出 院 病 人 之 病 歷 以 病 歷 號 性 別 年 齡 診 斷 手 術 住 / 出 院 日 期 出 院 時 的 治 療 結 果 等 作 為 資 料 庫 登 記 內 容 診 斷 與 手 術 名 應 使 用 當 時 通 用 之 標 準 分 類 系 統 ( 如 :ICD-10-CM/PCS) 予 以 分 類, 並 可 自 行 訂 定 必 要 的 索 引 項 目 予 以 檢 索 2. 定 期 製 作 醫 院 疾 病 統 計 資 料 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 有 年 度 疾 病 統 計 資 料 分 析 年 報 2. 正 確 提 供 業 務 評 估 所 需 的 統 計 資 料 3. 定 期 製 作 成 效 評 估 指 標, 依 據 評 估 指 標 蒐 集 相 關 之 資 料, 進 行 統 計 分 析, 運 用 於 營 運 改 善, 並 有 檢 討 機 制 ( 原 ) 18

19 19 建 議 佐 證 資 料 : 1. 醫 院 疾 病 統 計 年 報 ( 含 疾 病 與 手 術 分 類 索 引 ) ( 符 合 ) 2. 成 效 評 估 指 標 與 檢 討 機 制 ( 優 良 ) 3. 跨 年 度 疾 病 統 計 資 料 分 析 比 較 與 營 運 成 效 ( 優 良 )

20 符 合 項 目 : 1. 依 醫 院 規 模, 設 置 資 訊 管 理 專 責 人 員 或 部 門, 且 院 內 各 系 統 連 線 作 業 功 能 運 作 適 當 2. 應 讓 適 當 的 臨 床 及 管 理 人 員 參 與 選 擇 整 合 及 使 用 資 訊 科 技 管 理 措 施 醫 院 應 以 即 時 的 資 訊 支 援 病 人 照 護 教 育 訓 練 及 管 理 ( 原 ) 20

21 21 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 使 用 部 門 及 資 訊 管 理 部 門 專 責 人 員 溝 通 聯 繫 適 當 ( 如 : 需 求 單 處 理 流 程 處 理 時 效 需 求 部 門 滿 意 度 調 查 等 ) 2. 與 院 外 其 他 機 構 ( 如 : 特 約 醫 療 機 構 藥 局 院 外 醫 療 站 等 ) 聯 繫 系 統 功 能 適 當 3. 醫 院 應 以 資 訊 支 援 研 究 4. 訂 有 資 訊 管 理 計 畫 且 定 期 召 開 跨 部 門 之 資 訊 管 理 會 議, 能 針 對 臨 床 與 行 政 決 策 系 統 進 行 討 論, 以 確 保 病 人 安 全 及 提 升 醫 療 品 質

22 22 建 議 佐 證 資 料 : 1. 資 訊 部 門 組 織 章 程 ( 符 合 ) 2. 醫 療 資 訊 系 統 架 構 圖 ( 符 合 ) 3. 資 訊 管 理 委 員 會 組 織 章 程 與 會 議 紀 錄 ( 符 合 ) 4. 資 訊 需 求 單 處 理 流 程 與 管 控 規 範 ( 優 良 ) 5. 資 訊 管 理 滿 意 度 調 查 ( 優 良 ) 6. 臨 床 與 行 政 決 策 支 援 系 統 運 作 成 效 ( 優 良 )

23 符 合 項 目 : 1. 應 有 資 訊 系 統 使 用 權 限 設 定 及 防 止 資 料 外 洩 之 資 訊 管 理 相 關 作 業 規 範, 並 具 備 資 訊 安 全 管 理 機 制 ( 如 : 資 訊 需 求 申 請 程 序 書 資 訊 系 統 密 碼 管 理 辦 法 程 式 撰 寫 文 件 管 理 辦 法 資 訊 系 統 備 份 作 業 程 序 書 資 訊 安 全 稽 核 作 業 程 序 書 網 路 頻 寬 使 用 管 理 辦 法 網 際 網 路 使 用 規 範 網 路 信 箱 管 理 辦 法 等 ) 2. 系 統 應 界 定 使 用 者 權 限, 並 能 禁 止 非 相 關 人 員 進 入 系 統 存 取 資 料, 以 確 實 保 障 病 人 個 人 隱 私 3. 資 訊 設 備 機 房 應 訂 有 門 禁 管 制 及 防 火 設 施 4. 設 有 資 料 正 確 性 之 檢 查 機 制, 並 檢 討 改 善 資 料 之 正 確 性 訂 有 資 訊 系 統 故 障 ( 當 機 ) 緊 急 應 變 標 準 作 業 規 範 23 ( 原 )

24 24 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 針 對 資 訊 系 統 故 障 緊 急 應 變 計 畫 進 行 演 練, 並 有 故 障 原 因 和 處 理 記 錄 檢 討 改 善 2. 具 有 備 份 設 施 與 病 人 資 料 異 地 備 份 之 功 能, 且 每 日 追 蹤 處 理 情 形 3. 訂 有 資 訊 系 統 風 險 管 理 計 畫, 且 主 動 積 極 進 行 風 險 分 析 監 測 及 管 理, 並 落 實 執 行, 可 被 廣 泛 應 用

25 25 建 議 佐 證 資 料 : 1. 資 訊 管 理 相 關 作 業 規 範 ( 符 合 ) 2. 使 用 權 限 申 請 單 與 各 職 級 權 限 一 覽 表 ( 符 合 ) 3. 資 訊 設 備 機 房 門 禁 管 制 與 消 防 設 備 規 範 及 進 出 記 錄 ( 符 合 ) 4. 資 訊 系 統 緊 急 應 變 程 序 ( 符 合 ) 5. 電 腦 系 統 故 障 演 練 紀 錄 與 資 訊 安 全 事 故 報 告 單 ( 優 良 ) 6. 備 份 設 施 與 病 人 資 料 異 地 備 份 規 範 ( 優 良 ) 7. 資 訊 系 統 風 險 管 理 計 劃 與 依 據 計 畫 所 執 行 之 相 關 風 險 分 析 與 監 測 管 理 ( 優 良 )

26 26 第 1.6 章 安 全 的 環 境 與 設 備 (11/14) 1. 整 合 病 房 安 全 措 施 設 備 之 相 關 條 文 2. 整 合 部 門 與 病 房 環 境 整 潔 之 相 關 條 文 3. 整 合 設 備 ( 機 電 安 全 消 防 供 水 緊 急 供 電 醫 用 氣 體 等 ) 管 理 之 相 關 條 文 4. 新 增 醫 療 機 構 應 採 必 要 措 施, 以 確 保 醫 事 人 員 執 行 醫 療 業 務 時 之 安 全 5. 配 合 相 關 法 令 更 新 相 關 條 文 內 容 或 備 註

27 27 符 合 項 目 : 1. 提 供 醫 院 周 邊 交 通 資 訊 2. 提 供 汽 車 機 車 之 停 車 相 關 資 訊 3. 院 內 公 共 空 間 有 安 全 的 交 通 規 劃, 含 車 輛 與 行 人 交 通 路 線 停 車 空 間 路 面 平 整 等 4. 提 供 叫 車 資 訊 及 適 宜 之 候 車 場 所, 並 視 病 人 需 求 協 助 上 下 車 建 議 佐 證 資 料 : 1. 醫 院 周 邊 交 通 資 訊 相 關 資 料 ( 符 合 ) 2. 病 人 在 未 到 院 前 與 到 院 後 可 取 得 之 汽 車 機 車 之 停 車 相 關 資 訊 ( 符 合 )

28 符 合 項 目 : 1. 醫 院 應 依 相 關 建 築 法 令 規 定, 設 置 無 障 礙 設 施, 如 : 醫 院 建 築 物 之 室 外 通 路 連 接 院 外 通 路 避 難 層 坡 道 及 扶 手 避 難 層 出 入 口 室 內 出 入 口 室 內 通 路 走 廊 樓 梯 昇 降 設 備 廁 所 盥 洗 室 浴 室 停 車 空 間 等 2. 設 置 無 障 礙 設 施 之 處 所, 應 有 明 顯 標 示 3. 定 期 檢 查 院 內 無 障 礙 設 施 之 功 能 ( 原 評 量 項 目 B1) ( 原 1.6.3) 28

29 29 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 設 有 專 責 人 員 負 責 管 理 院 內 無 障 礙 設 施, 依 檢 查 結 果 確 實 維 護, 確 保 其 功 能 正 常 與 安 全 2. 營 造 身 心 障 礙 者 之 親 善 就 醫 環 境, 提 供 身 心 障 礙 者 醫 療 服 務 之 空 間 與 相 關 設 施, 有 具 體 事 證 且 可 做 為 其 他 醫 院 之 楷 模 3. 訂 有 親 子 使 用 廁 所 或 行 動 不 便 廁 所 兼 具 親 子 廁 所 之 功 能 建 議 佐 證 資 料 : 1. 醫 院 無 障 礙 設 施 清 單 ( 符 合 ) 2. 無 障 礙 設 施 定 期 維 護 紀 錄 ( 符 合 )

30 符 合 項 目 : 1. 病 房 內 之 浴 廁 具 有 下 列 之 安 全 措 施 1) 病 房 浴 廁 有 設 置 急 救 鈴 或 緊 急 呼 救 系 統 防 滑 設 施, 並 在 適 當 位 置 裝 設 扶 手 2) 病 房 設 有 供 輪 椅 者 使 用 之 浴 廁 3) 若 有 小 兒 科 病 房 廁 所 則 應 提 供 嬰 兒 安 全 座 椅 4) 若 有 蹲 式 廁 所 應 設 有 扶 手, 以 利 病 人 起 身 2. 設 有 機 制 定 期 檢 查 急 救 鈴 或 緊 急 呼 救 系 統 扶 手 及 防 滑 設 施 之 功 能 3. 視 需 要 裝 設 防 止 跌 落 的 床 欄, 且 經 常 檢 查 床 欄 之 安 全 性 ( 原 ) 30

31 31 符 合 項 目 : 4. 對 醫 院 廣 播 之 內 容 音 量 及 時 間, 訂 有 限 制 規 範, 且 能 有 效 管 理 病 房 區 噪 音 發 生 源, 如 : 收 音 機 或 電 視 等 音 響 設 備 病 室 內 或 走 廊 大 聲 談 話 夜 班 護 理 站 之 工 作 人 員 談 話 音 量 建 議 佐 證 資 料 : 1. 維 護 病 室 安 全 之 管 理 辦 法 ( 符 合 ) 2. 與 病 室 安 全 相 關 設 施 ( 如 急 救 鈴 扶 手 床 欄 防 滑 設 施 等 ) 之 定 期 檢 查 與 維 修 保 養 紀 錄 ( 符 合 ) 3. 醫 院 廣 播 之 內 容 音 量 及 時 間 之 限 制 規 範 ( 符 合 )

32 符 合 項 目 : 1. 有 專 責 人 員 或 單 位 負 責 醫 院 安 全 管 理 業 務, 並 訂 有 醫 院 安 全 管 理 作 業 規 範 2. 於 工 作 場 所 宿 舍 值 班 人 員 休 息 場 所 等 處, 評 估 適 當 位 置, 設 有 保 全 監 測 設 備 巡 邏 警 民 連 線 或 其 他 安 全 設 施, 以 保 障 人 身 與 財 物 安 全 3. 對 工 作 場 所 之 安 全 設 施, 如 : 標 準 防 護 設 備 電 梯 與 電 扶 梯 防 夾 傷 ( 無 電 扶 梯 者, 可 免 評 ) 防 止 電 梯 意 外 墜 落 設 備 受 困 電 梯 內 之 求 救 設 施 等, 有 定 期 檢 查, 以 確 保 正 常 運 作 ( 原 1.6.7) 4. 實 施 用 電 安 全 管 理, 如 : 對 使 用 延 長 線 耗 電 用 品 電 流 負 荷 等 予 以 規 範 ( 原 1.6.7) 32

33 33 符 合 項 目 : 5. 建 置 員 工 工 作 安 全 異 常 事 件 通 報 機 制, 對 醫 院 安 全 管 理 相 關 異 常 事 件, 進 行 檢 討, 並 視 需 要 改 善 6. 重 要 機 電 氣 體 維 生 設 備 和 存 放 易 燃 物 品 空 間, 應 有 合 宜 門 禁 管 理 7. 針 對 開 刀 房 加 護 病 房 消 防 安 全 :( 原 評 量 項 目 註 ) 1) 應 備 有 防 火 區 劃 之 施 工 記 錄 防 火 填 塞 之 施 工 工 法 防 火 區 劃 完 整 性 等 相 關 資 料 ( 參 考 地 方 衛 生 消 防 與 建 管 機 關 對 於 建 築 物 公 共 與 消 防 安 全 之 聯 合 督 考 資 料 ) 2) 應 加 強 用 電 負 載 量 管 理 並 有 相 關 之 量 測 記 錄 ( 如 : 可 使 用 紅 外 線 熱 顯 像 儀 之 電 器 檢 查 紀 錄 )

34 34 建 議 佐 證 資 料 : 1. 醫 院 安 全 管 理 作 業 規 範 ( 含 探 病 或 陪 病 規 範 夜 間 出 入 口 門 禁 時 間 及 出 入 相 關 規 範 用 電 安 全 管 理 規 範 ) ( 符 合 ) 2. 依 據 安 全 管 理 作 業 規 範 所 進 行 之 查 核 ( 如 用 電 安 全 消 防 安 全 等 ) 與 相 關 安 全 設 施 之 保 養 與 維 修 紀 錄 易 燃 物 品 清 單 與 管 理 辦 法 ( 符 合 ) 3. 發 生 異 常 事 件 檢 討 之 會 議 紀 錄 ( 符 合 ) 4. 地 方 衛 生 消 防 與 建 管 機 關 對 於 建 築 物 公 共 與 消 防 安 全 之 聯 合 督 考 結 果 建 議 改 善 資 料 ( 符 合 )

35 35 符 合 項 目 : 1. 辨 識 可 能 發 生 醫 院 暴 力 之 高 風 險 場 所 及 具 有 暴 力 傾 向 之 病 人 或 家 屬 2. 依 據 辨 識 結 果 訂 定 防 止 員 工 受 到 暴 力 事 件 傷 害 之 安 全 管 理 作 業 規 範 3. 建 置 醫 院 暴 力 事 件 之 通 報 機 制 4. 針 對 可 能 發 生 暴 力 事 件 之 高 風 險 場 所 ( 如 急 診 ), 加 強 門 禁 管 制 措 施 裝 設 監 視 器 警 民 連 線 或 其 他 安 全 設 施 5. 聘 用 充 足 警 衛 或 保 全 人 員 人 力, 並 確 保 員 工 在 遭 受 暴 力 攻 擊 時 能 以 無 線 或 有 線 之 方 式 通 知 警 衛 或 保 全 以 提 供 人 身 安 全 之 防 護

36 36 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 對 於 受 到 傷 害 ( 包 括 實 際 受 傷 和 目 擊 受 傷 ) 之 員 工, 給 予 妥 善 的 心 理 支 持 輔 導 與 提 供 相 關 之 法 律 求 償 或 其 他 協 助 2. 定 期 收 集 院 內 或 院 外 之 醫 院 暴 力 事 件, 使 用 適 當 分 析 方 法, 將 分 析 結 果 進 行 檢 討 納 入 員 工 之 教 育 訓 練 ( 如 提 高 員 工 之 警 覺 性 ), 以 防 止 發 生 醫 院 之 暴 力 事 件 3. 落 實 執 行 安 全 管 理 作 業 規 範 4. 每 年 針 對 高 風 險 之 醫 院 暴 力 發 生 場 所 進 行 演 練

37 37 建 議 佐 證 資 料 : 1. 可 能 發 生 暴 力 事 件 之 風 險 評 估 結 果 ( 符 合 ) 2. 訂 有 防 止 員 工 受 到 暴 力 事 件 傷 害 之 安 全 管 理 作 業 規 範 ( 符 合 ) 3. 防 止 暴 力 之 員 工 之 教 育 訓 練 資 料 ( 符 合 ) 4. 警 衛 或 保 全 人 員 人 力 排 班 表 ( 符 合 ) 5. 建 置 醫 院 暴 力 事 件 之 通 報 程 序 ( 符 合 ) 6. 對 於 受 到 傷 害 ( 包 括 實 際 受 傷 和 目 擊 受 傷 ) 員 工 之, 的 心 理 支 持 輔 導 與 提 供 相 關 之 法 律 求 償 或 其 他 協 助 之 辦 法 ( 若 有 案 例 發 生 應 提 供 實 際 執 行 結 果 ) ( 優 良 ) 7. 落 實 執 行 安 全 管 理 作 業 規 範 之 相 關 資 料 ( 優 良 ) 8. 每 年 針 對 高 風 險 之 醫 院 暴 力 發 生 場 所 進 行 演 練 紀 錄 ( 優 良 )

38 符 合 項 目 : 1. 設 有 專 責 人 員 負 責 物 料 採 購 及 管 理 2. 訂 有 物 料 採 購 及 管 理 辦 法, 以 符 合 醫 療 照 護 業 務 之 需 要, 並 確 保 品 質 ( 原 1.6.8) 38

39 39 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 視 情 形 選 擇 經 QSD(Quality System Documentation) GMP/cGMP(Good Manufacturing Practice, Current Good Manufacturing Practice) 或 PIC/S GMP 認 可 或 評 鑑 的 製 造 商 2. 使 用 適 當 的 庫 存 管 理 系 統, 有 效 提 升 庫 存 週 轉 率 與 降 低 庫 存 成 本, 其 管 理 模 式 足 供 參 考 3. 物 料 採 購 及 管 理 辦 法 包 括 不 良 醫 材 之 通 報 退 貨 與 換 貨 程 序, 且 負 責 採 購 與 使 用 單 位 之 員 工 皆 知 悉 相 關 作 業 程 序 ( 新 增 )

40 40 建 議 佐 證 資 料 : 1. 負 責 物 料 採 購 及 管 理 之 專 責 人 員 資 歷 證 明 文 件 ( 符 合 ) 2. 物 料 採 購 及 管 理 辦 法 ( 符 合 ) 3. 庫 存 之 管 理 成 效 證 明 資 料 ( 優 良 ) 4. 採 購 部 門 對 於 使 用 部 門 反 應 不 良 醫 材 之 處 理 結 果 ( 優 良 )

41 符 合 項 目 : 1. 設 有 專 責 人 員 或 部 門 負 責 管 理, 確 認 相 關 設 施 設 備 儀 器 器 材 等, 能 符 合 醫 療 機 構 設 置 標 準 及 相 關 法 令 規 定, 及 業 務 需 求 2. 訂 有 維 護 規 章 操 作 訓 練 規 範 及 定 期 檢 查 保 養 或 校 正 計 畫, 特 別 是 與 病 人 安 全 相 關 之 重 要 設 施 設 備 急 救 用 醫 療 器 材 等 ( 如 為 外 包 時, 應 依 外 包 管 理 相 關 基 準 規 定 辦 理 ) 3. 確 實 執 行 檢 查 測 試 保 養 或 校 正 等, 並 製 作 紀 錄 ( 含 執 行 日 期 ); 並 能 依 據 使 用 效 能 維 修 保 養 及 校 正 狀 況, 訂 定 監 控 或 評 估 機 制, 以 適 時 更 新 汰 換 41 ( 原 1.6.9)

42 42 符 合 項 目 : 4. 保 存 完 整 之 中 文 或 英 文 使 用 說 明 書 或 操 作 手 冊, 且 容 易 查 閱, 確 實 可 用 5. 操 作 人 員 皆 有 完 善 教 育 訓 練 ( 原 評 量 項 目 B2) 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 訂 有 故 障 時 之 因 應 規 範, 如 : 故 障 排 除 步 驟 及 至 少 夜 間 休 假 日 時 故 障 的 維 修 聯 絡 方 式 2. 記 錄 故 障 或 失 靈 等 缺 失 原 因, 作 為 日 後 檢 查 保 養 參 考, 並 設 定 改 善 措 施 及 期 限 3. 各 項 計 畫 保 養 維 修 更 新 汰 換 訓 練 等 確 實 執 行, 且 能 評 估 檢 討 成 效, 依 評 估 結 果 改 善 及 編 列 必 要 經 費 搭 配 4. 專 責 人 員 具 有 相 關 專 業 訓 練 或 證 照

43 43 建 議 佐 證 資 料 : 1. 設 施 設 備 儀 器 器 材 之 維 護 規 章 操 作 訓 練 規 範 及 定 期 檢 查 保 養 或 校 正 計 畫 ( 符 合 ) 2. 與 病 人 安 全 相 關 之 重 要 高 風 險 設 施 設 備 急 救 用 醫 療 器 材 清 單 ( 符 合 ) 3. 設 施 設 備 儀 器 器 材 之 監 控 或 評 估 機 制 ( 符 合 ) 4. 設 施 設 備 儀 器 器 材 之 使 用 說 明 書 或 操 作 手 冊 ( 符 合 ) 5. 操 作 人 員 皆 有 完 善 教 育 訓 練 資 料 ( 符 合 ) 6. 訂 有 故 障 時 之 因 應 規 範 ( 如 : 故 障 排 除 步 驟 及 至 少 夜 間 休 假 日 時 故 障 的 維 修 聯 絡 方 式 ) ( 優 良 )

44 44 建 議 佐 證 資 料 : 7. 故 障 或 失 靈 等 缺 失 原 因 之 紀 錄 與 能 在 期 限 內 完 成 之 資 料 ( 優 良 ) 8. 各 項 計 畫 保 養 維 修 更 新 汰 換 訓 練 等 確 實 執 行 與 定 期 檢 討 成 效 之 記 錄 ( 優 良 ) 9. 每 年 編 列 保 養 維 修 更 新 汰 換 訓 練 之 經 費 資 料 與 實 際 執 行 之 結 果 ( 優 良 ) 10. 專 責 人 員 具 有 相 關 之 專 業 訓 練 或 證 照 之 證 明 文 件 ( 優 良 )

45 符 合 項 目 : 1. 對 於 機 電 安 全 消 防 供 水 緊 急 供 電 等 設 施 訂 有 定 期 檢 查 及 維 修 計 畫, 據 以 執 行 ( 如 為 外 包 時, 應 依 外 包 管 理 相 關 基 準 規 定 辦 理 ) 2. 設 有 專 責 人 員 或 部 門 管 理 醫 用 氣 體, 訂 有 定 期 檢 查 及 保 養 計 畫, 並 符 合 醫 療 機 構 醫 用 氣 體 管 理 原 則 及 應 注 意 事 項, 且 專 責 人 員 有 參 加 相 關 教 育 訓 練 3. 確 實 執 行 檢 查 測 試 保 養 等, 並 製 作 紀 錄 ( 含 執 行 日 期 ); 並 能 依 據 使 用 效 能 維 修 保 養 狀 況, 訂 定 監 控 或 評 估 機 制, 以 適 時 更 新 汰 換 ( 原 ) 45

46 46 符 合 項 目 : 4. 專 責 人 員 有 參 加 相 關 教 育 訓 練 ( 原 評 量 項 目 B1) 5. 依 職 業 安 全 衛 生 管 理 辦 法, 視 醫 院 員 工 人 數 依 法 應 設 置 之 職 業 安 全 衛 生 委 員 會, 應 討 論 醫 用 氣 體 之 安 全 管 理 相 關 事 項, 並 有 會 議 紀 錄

47 47 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 能 注 意 管 制 潛 在 之 感 染 源, 有 相 關 維 護 紀 錄 ( 如 : 儲 水 槽 之 檢 驗 清 淨 實 施 紀 錄, 空 調 設 備 之 維 護 保 養 與 檢 修 之 紀 錄 等 ) 2. 訂 有 設 備 故 障 系 統 損 壞 或 遭 污 染 時 之 因 應 規 範, 含 緊 急 應 變 程 序 與 實 際 演 練, 以 保 護 院 內 人 員 並 儘 速 修 復 ( 原 評 量 項 目 C2) 3. 對 醫 用 氣 體 高 壓 鋼 瓶 之 常 見 危 害 事 件 及 其 他 可 能 發 生 之 醫 用 氣 體 意 外 事 件 之 預 防 與 因 應, 納 入 員 工 教 育 訓 練, 或 定 期 辦 理 全 院 及 部 門 單 位 演 習 4. 紀 錄 詳 實 及 定 期 檢 討, 視 情 形 採 取 改 善 措 施, 有 具 體 成 效

48 48 建 議 佐 證 資 料 : 1. 定 期 檢 查 及 維 修 與 保 養 計 畫 與 落 實 執 行 之 紀 錄 ( 含 執 行 日 期 ),( 如 為 外 包 時, 應 附 外 包 管 理 相 關 基 準 規 定 ) ( 符 合 ) 2. 負 責 定 期 檢 查 及 維 修 設 備 ( 機 電 安 全 消 防 供 水 緊 急 供 電 醫 用 氣 體 等 ) 或 系 統 專 責 人 員 之 資 格 與 教 育 訓 練 資 料 ( 符 合 ) 3. 依 據 醫 療 機 構 醫 用 氣 體 管 理 原 則 及 應 注 意 事 項 執 行 定 期 檢 查 及 保 養 計 畫 之 紀 錄 ( 符 合 ) 4. 醫 療 氣 體 安 全 管 理 規 則 ( 符 合 ) 5. 依 據 使 用 效 能 維 修 保 養 狀 況 之 監 控 與 評 估 機 制 適 時 執 行 更 新 汰 換 之 資 料 ( 符 合 )

49 49 建 議 佐 證 資 料 : 6. 職 業 安 全 衛 生 管 理 委 員 會 ( 勞 工 人 數 未 達 300 人 以 上 之 機 構 可 以 相 關 委 員 會 取 代 ) 討 論 醫 用 氣 體 之 安 全 管 理 相 關 事 項 之 會 議 紀 錄 ( 符 合 ) 7. 能 注 意 管 制 潛 在 之 感 染 源, 有 相 關 維 護 紀 錄 ( 如 : 儲 水 槽 之 檢 驗 清 淨 實 施 紀 錄, 空 調 設 備 之 維 護 保 養 與 檢 修 之 紀 錄 等 ) ( 優 良 ) 8. 醫 院 基 礎 設 施 ( 機 電 安 全 消 防 供 水 緊 急 供 電 醫 用 氣 體 等 ) 故 障 時 之 緊 急 應 變 程 序 與 演 習 紀 錄 ( 優 良 ) 9. 對 醫 用 氣 體 高 壓 鋼 瓶 之 常 見 危 害 事 件 及 其 他 可 能 發 生 之 醫 用 氣 體 意 外 事 件 之 預 防 與 因 應 辦 法 ( 優 良 ) 10. 定 期 檢 討 醫 院 基 礎 設 施 ( 機 電 安 全 消 防 供 水 緊 急 供 電 醫 用 氣 體 等 ) 之 性 能 與 視 情 形 採 取 改 善 措 施, 有 具 體 成 效 之 資 料 ( 優 良 )

50 符 合 項 目 : 1. 有 專 責 人 員 或 單 位 負 責 清 潔 管 理, 依 據 所 訂 醫 院 清 潔 ( 含 消 毒 除 蟲 ) 工 作 計 畫, 督 導 工 作 人 員, 確 實 執 行 清 潔 工 作 ( 清 潔 工 作 如 為 外 包 時, 應 依 外 包 管 理 相 關 基 準 規 定 辦 理 ) 2. 醫 院 應 經 常 保 持 整 潔, 如 : 對 各 類 張 貼 物 或 公 告 應 有 管 制, 並 定 期 實 施 整 潔 維 護 稽 查 工 作 3. 各 病 室 或 病 房 護 理 站 之 空 調 設 備, 可 以 控 制 並 維 持 適 宜 之 溫 度, 且 空 調 可 24 小 時 運 作, 並 適 當 換 氣 ; 空 調 口 應 定 期 清 潔 4. 病 床 床 單 枕 頭 套 被 套 或 蓋 被 等 寢 具, 應 定 期 更 換 清 洗 或 消 毒 ; 但 如 有 髒 汙 時, 應 即 時 更 換 床 墊 應 視 需 要 清 潔 消 毒 或 汰 換 50 ( 原 )

51 51 符 合 項 目 : 5. 病 室 電 話 ( 含 公 用 電 話 ) 床 旁 桌 椅 窗 簾 隔 簾 百 葉 窗 等, 應 定 期 清 潔 或 消 毒 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 清 潔 工 作 計 畫 詳 實, 並 備 有 查 核 表, 實 施 定 期 或 不 定 期 查 核, 成 效 良 好 2. 不 定 期 舉 辦 清 潔 競 賽 或 相 關 活 動, 有 促 進 清 潔 維 護 之 具 體 成 果 3. 定 期 檢 查 病 室 清 潔, 視 需 要 調 查 病 人 對 病 室 清 潔 之 滿 意 度 或 建 議, 依 據 調 查 結 果 進 行 檢 討 改 善, 成 效 良 好

52 52 建 議 佐 證 資 料 : 1. 醫 院 清 潔 ( 含 消 毒 除 蟲 ) 工 作 計 畫 與 稽 核 是 否 落 實 執 行 之 紀 錄 ( 清 潔 工 作 如 為 外 包 時, 應 附 依 外 包 管 理 相 關 基 準 規 定 執 行 是 否 落 實 合 約 規 範 之 查 核 紀 錄 ) ( 符 合 ) 2. 維 護 病 室 清 潔 之 管 理 辦 法 ( 符 合 ) 3. 使 用 清 潔 工 作 計 畫 查 核 表, 實 施 定 期 或 不 定 期 查 核 且 成 效 良 好 之 記 錄 ( 優 良 ) 4. 不 定 期 舉 辦 清 潔 競 賽 或 相 關 活 動 之 成 果 資 料 ( 優 良 ) 5. 調 查 病 人 對 病 室 清 潔 之 滿 意 度 或 建 議 之 資 料 ( 優 良 ) 6. 依 查 核 或 稽 核 結 果, 進 行 檢 討 改 善 之 資 料 ( 優 良 )

53 符 合 項 目 : 1. 設 有 廚 房 者, 醫 院 應 符 合 下 列 項 目 : 1) 訂 定 處 理 食 品 ( 包 括 準 備 處 理 儲 存 及 運 送 ) 之 作 業 標 準 或 作 業 程 序 2) 有 關 食 材 儲 存 及 廚 房 ( 調 理 室 ) 內 食 材 搬 入 暫 存 調 理 飯 菜 盛 入 等 運 送 路 線, 均 有 妥 善 規 劃, 以 確 保 安 全 衛 生 3) 廚 房 環 境 整 潔, 通 風 良 好, 有 適 當 門 禁 及 防 火 措 施 ( 含 火 災 預 防 與 應 變 之 教 育 訓 練 ) 4) 廚 房 之 餐 具 儲 存 食 品 供 應 準 備 和 清 洗 等 區 域 分 開 設 置 合 乎 衛 生 5) 生 鮮 材 料 或 調 理 過 之 食 品 未 過 期 者, 應 予 冷 凍 或 冷 藏 保 存 ( 原 ) 53

54 54 符 合 項 目 : 1. 設 有 廚 房 者, 醫 院 應 符 合 下 列 項 目 : 6) 烹 調 之 食 品 樣 品 應 冷 藏 保 存 48 小 時, 以 備 查 驗 7) 病 人 用 膳 完 畢 之 餐 具 能 迅 速 回 收 ( 原 評 量 項 目 B2) 8) 工 作 人 員 持 證 照 比 率 符 合 相 關 法 令 規 定 2. 膳 食 外 包 者, 醫 院 應 : 1) 確 認 供 應 商 ( 食 品 業 者 ) 符 合 食 品 衛 生 相 關 法 令 規 定, 如 危 害 分 析 與 重 要 管 制 點 (Hazard Analysis Critical Control Point, HACCP) 或 食 品 良 好 衛 生 規 範 (Good Hygienic Practice, GHP) 等 2) 確 認 供 應 商 及 醫 院 內 食 品 分 送 場 所 及 其 設 施 適 當 安 全 衛 生

55 55 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 烹 調 完 成 之 熟 食 於 配 送 過 程 中, 應 妥 善 保 溫, 並 控 制 時 間 食 品 需 熱 藏 ( 高 溫 貯 存 ) 者, 應 依 食 品 良 好 衛 生 規 範, 保 持 溫 度 在 60 以 上 2. 餐 具 洗 淨 機 之 洗 淨 溫 度 應 設 定 為 80, 並 持 續 清 洗 2 分 鐘 以 上 ( 或 可 達 到 相 同 效 果 之 設 定 條 件 ) 洗 淨 後 的 餐 具 要 烘 乾, 並 確 保 儲 存 環 境 的 清 潔 另, 器 具 及 容 器 需 存 放 於 距 地 面 適 當 高 度 處, 以 防 止 地 面 上 的 污 水 濺 濕 3. 廚 餘 處 理 合 乎 衛 生 及 環 保 原 則 4. 有 專 責 人 員 或 部 門 稽 核 檢 查, 並 有 紀 錄

56 56 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 5. 醫 院 有 良 好 的 供 膳 作 業 及 環 境, 並 通 過 危 害 分 析 與 重 要 管 制 點 (Hazard Analysis Critical Control Point, HACCP) 之 認 證 或 已 取 得 地 方 衛 生 主 管 機 關 的 中 央 廚 房 衛 生 自 主 管 理 認 證 或 食 品 良 好 衛 生 規 範 (Good Hygienic Practice, GHP) 認 證 者 [ 註 ] 1. 未 提 供 膳 食 服 務 者, 可 自 選 本 條 免 評 2. 以 外 包 方 式 提 供 膳 食 服 務 之 醫 院 亦 屬 有 提 供 膳 食 服 務

57 57 建 議 佐 證 資 料 : 1. 處 理 食 品 ( 包 括 準 備 處 理 儲 存 及 運 送 ) 之 標 準 作 業 程 序 ( 符 合 ) 2. 廚 房 門 禁 之 管 制 辦 法 ( 符 合 ) 3. 依 防 火 措 施 執 行 之 檢 查 與 教 育 訓 練 紀 錄 ( 符 合 ) 4. 廚 餘 處 理 合 乎 衛 生 及 環 保 原 則 等 相 關 資 料 ( 優 良 ) 5. 有 專 責 人 員 或 部 門 稽 核 檢 查 之 紀 錄 ( 優 良 ) 6. 通 過 HACCP 或 GHP 認 證 之 證 明 文 件 ( 優 良 )

58 58 符 合 項 目 : 1. 依 據 相 關 法 令, 訂 有 廢 水 一 般 事 業 廢 棄 物 有 害 事 業 廢 棄 物 ( 如 : 生 物 醫 療 廢 棄 物 ) 之 處 理 程 序, 如 : 區 分 生 物 醫 療 廢 棄 物 與 一 般 事 業 廢 棄 物, 放 入 特 定 的 容 器 包 裝, 並 安 全 運 送 至 最 終 放 置 場 所 等 程 序 2. 有 專 責 人 員 負 責 處 理 且 管 理 得 宜, 通 過 主 管 機 關 之 檢 查 ( 驗 ) 3. 於 生 物 醫 療 廢 棄 物 之 儲 存 設 備 或 容 器, 使 用 生 物 醫 療 廢 棄 物 法 定 標 誌, 且 保 持 標 誌 清 楚 醒 目 4. 能 稽 核 或 追 蹤 廢 棄 物 從 最 終 放 置 處 移 交 合 格 業 者 作 最 後 處 理 之 過 程 執 行 狀 況 及 貨 物 清 單 (manifest) 的 內 容

59 59 符 合 項 目 : 5. 廢 水 廢 棄 物 之 處 理 及 追 蹤 紀 錄 詳 實, 符 合 處 理 程 序 ( 原 評 量 項 目 B1) 6. 統 計 醫 院 生 物 醫 療 廢 棄 物 每 床 人 日 產 量 比 及 每 月 增 減 比 之 差 異 等 資 料 作 為 改 善 參 考 ( 原 評 量 項 目 B2)

60 60 建 議 佐 證 資 料 : 1. 一 般 性 及 生 物 醫 療 廢 棄 物 之 處 理 辦 法 ( 符 合 ) 2. 稽 核 或 追 蹤 廢 棄 物 從 最 終 放 置 處 移 交 合 格 業 者 作 最 後 處 理 之 過 程 執 行 狀 況 及 貨 物 清 單 (manifest) 之 文 件 資 料 ( 符 合 ) 3. 符 合 處 理 程 序 之 廢 水 廢 棄 物 處 理 及 追 蹤 紀 錄 ( 符 合 ) 4. 醫 院 生 物 醫 療 廢 棄 物 每 床 人 日 產 量 比 及 每 月 增 減 比 之 差 異 等 統 計 資 料 ( 符 合 ) 5. 定 期 檢 討 改 善 處 理 程 序 之 資 料 ( 符 合 )

61 61 第 1.7 章 病 人 導 向 之 服 務 與 管 理 (7/13) 1. 整 合 病 人 就 醫 可 近 性 之 相 關 條 文 2. 整 合 醫 院 提 供 病 人 就 醫 之 掛 號 批 價 收 費 及 辦 理 入 出 院 作 業 等 第 一 線 服 務 之 相 關 條 文

62 符 合 項 目 : 1. 對 民 眾 提 供 就 醫 相 關 資 訊, 如 : 診 療 科 別 病 床 資 訊 門 診 時 間 主 治 醫 師 姓 名 及 其 專 長 或 經 歷 簡 介 相 關 政 令 宣 導 掛 號 費 膳 食 費 病 房 費 及 各 項 醫 療 費 用 收 費 標 準 等 資 料 2. 提 供 病 人 或 訪 客 引 導 服 務, 於 醫 院 重 要 出 入 口 ( 如 : 大 廳 電 梯 出 入 口 等 ) 有 建 築 配 置 圖 樓 層 平 面 圖, 清 楚 易 於 瞭 解 ( 如 : 設 置 場 所 大 小 配 色 等 ), 並 有 明 顯 清 楚 之 各 科 室 與 治 療 診 間 之 指 標 標 示 3. 提 供 病 床 推 送 或 輪 椅 借 用 之 服 務 4. 診 間 外 與 病 床 應 標 示 主 治 醫 師 姓 名 5. 設 有 專 責 人 員 提 供 醫 療 諮 詢 服 務 ( 整 合 ) 62

63 63 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 每 季 針 對 服 務 區 域 發 行 健 康 通 訊 ; 設 有 網 站, 提 供 衛 教 宣 導 及 社 區 活 動 訊 息 2. 設 有 提 供 諮 詢 服 務 之 單 位, 並 有 明 顯 之 標 示, 醫 療 諮 詢 服 務 專 責 人 員 具 相 關 背 景 及 專 長 且 在 住 院 須 知 及 相 關 手 冊 登 載 諮 詢 服 務 之 單 位 所 在 位 置 聯 絡 電 話 及 服 務 項 目 3. 有 走 動 服 務 人 員 提 供 服 務, 並 有 排 班 制 度 4. 供 病 人 借 用 之 輪 椅 數 量 充 足 定 期 維 修 並 建 立 完 善 之 管 理 制 度 者

64 64 建 議 佐 證 資 料 : 1. 醫 院 門 診 表 ( 符 合 ) 2. 醫 療 費 用 收 費 標 準 ( 符 合 ) 3. 科 室 和 診 間 標 示 的 樓 層 配 置 圖 ( 符 合 ) 4. 輪 椅 維 修 管 理 辦 法 和 借 用 登 記 表 ( 符 合 / 優 良 ) 5. 走 動 服 務 人 員 排 班 表 ( 優 良 ) 6. 諮 詢 部 門 組 織 章 程 ( 優 良 ) 7. 醫 院 健 康 通 訊 和 衛 教 網 站 ( 優 良 ) 8. 住 院 須 知 ( 優 良 )

65 符 合 項 目 : 1. 設 有 辦 理 之 專 責 人 員 或 部 門, 並 具 備 方 便 病 人 就 醫 之 作 業 流 程, 如 : 掛 號 就 診 批 價 住 / 出 院 手 續 等 2. 在 掛 號 及 繳 費 尖 峰 時 段, 能 彈 性 增 設 櫃 檯 因 應 3. 掛 號 費 收 費 符 合 衛 生 福 利 部 公 告 之 醫 療 機 構 收 取 掛 號 費 參 考 範 圍 ( 整 合 ) 4. 向 病 人 收 取 之 費 用, 如 : 病 房 差 額 負 擔 膳 食 費 等 自 費 服 務 項 目, 有 適 當 說 明 或 公 告 周 知 5. 對 出 院 病 人 提 供 收 費 明 細, 符 合 醫 療 法 相 關 規 定 ( 整 合 ) 65

66 66 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 能 定 期 檢 討 或 視 需 要 修 正 作 業 流 程 2. 醫 院 所 訂 定 之 收 費 規 範, 包 括 下 列 免 收 掛 號 費 或 病 歷 調 閱 費 之 情 形 : 1) 病 人 單 純 持 慢 性 連 續 處 方 箋 領 藥, 且 無 需 調 閱 病 歷 者 2) 因 病 人 無 法 於 就 診 當 日 完 成 檢 查, 須 安 排 於 他 日 檢 查, 於 檢 查 日 免 收 掛 號 費 或 病 歷 調 閱 費 3) 病 人 僅 為 取 得 檢 查 ( 驗 ) 結 果, 並 未 看 診 者 3. 有 提 供 假 日 辦 理 出 院 服 務 4. 作 業 流 程 檢 討 或 修 正 後, 便 利 病 人 就 醫, 有 具 體 事 證

67 67 建 議 佐 證 資 料 : 1. 掛 號 批 價 收 費 和 住 出 院 辦 理 單 位 組 織 章 程 與 管 理 辦 法 ( 符 合 ) 2. 掛 號 批 價 收 費 和 住 出 院 作 業 流 程 ( 符 合 / 優 良 ) 3. 醫 療 費 用 一 覽 表 和 收 費 規 定 ( 符 合 / 優 良 )

68 68 符 合 項 目 : 1. 醫 師 應 按 照 門 診 排 班 表 準 時 開 診 2. 開 診 時 間 遲 延 時, 應 向 病 人 說 明 理 由 3. 開 診 醫 師 停 診 或 請 他 人 代 診 時, 應 及 早 周 知 或 通 知 病 人 4. 訂 有 醫 師 停 代 診 及 延 遲 開 診 相 關 處 理 作 業 規 範 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 指 派 專 責 人 員 或 設 有 機 制 稽 查 各 診 開 診 情 況, 有 紀 錄 可 查 2. 對 延 遲 開 診 或 未 依 規 定 辦 理 停 代 診 作 業 者, 有 具 體 改 善 措 施, 並 落 實 執 行 3. 設 有 機 制 供 病 人 查 詢 看 診 進 度 ( 原 1.7.6)

69 69 建 議 佐 證 資 料 : 1. 醫 師 延 遲 開 診 處 理 作 業 規 範 ( 符 合 ) 2. 醫 師 停 代 診 及 請 假 管 理 辦 法 ( 符 合 ) 3. 門 診 開 診 狀 況 稽 核 和 紀 錄 ( 優 良 ) 4. 預 約 掛 號 單 提 示 看 診 時 間 與 網 路 即 時 門 診 進 度 查 詢 ( 優 良 )

70 符 合 項 目 : 1. 醫 院 訂 有 住 院 病 床 利 用 規 範 及 病 人 等 候 住 院 病 床 須 知 2. 醫 院 應 掌 握 全 院 各 科 別 的 等 候 住 院 病 人 情 況, 且 無 違 反 住 院 病 床 利 用 規 範 使 病 人 長 期 等 候 住 院 病 床 之 情 形 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 落 實 病 人 住 院 天 數 控 制 ( 原 1.7.8) 2. 訂 有 急 診 轉 住 院 病 人 待 床 時 間 過 長 之 檢 討 機 制 3. 應 定 期 檢 討 佔 床 率, 以 作 為 病 床 調 整 之 參 考, 並 訂 有 改 善 措 施, 確 實 執 行 且 成 效 良 好 ( 原 1.7.8) 70

71 71 建 議 佐 證 資 料 : 1. 住 院 病 床 利 用 規 範 ( 符 合 ) 2. 病 人 等 候 住 院 病 床 須 知 ( 符 合 ) 3. 各 科 別 住 院 與 候 床 狀 況 管 控 表 ( 優 良 ) 4. 病 床 利 用 及 出 院 準 備 服 務 委 員 會 會 議 紀 錄 ( 含 急 診 住 院 比 率 與 檢 討 ) ( 優 良 ) 5. 急 診 登 記 觀 察 床 數 與 實 際 觀 察 床 數 之 使 用 狀 況 ( 如 急 診 每 班 留 觀 病 人 數 )

72 符 合 項 目 : 1. 設 有 專 責 單 位 或 人 員 處 理 病 人 或 家 屬 的 意 見 抱 怨 及 申 訴 案 件 2. 設 立 1 種 以 上 能 完 整 蒐 集 門 急 診 及 住 院 病 人 意 見 的 管 道, 如 : 意 見 箱 專 線 電 話 問 卷 調 查 或 上 網 建 議 等 其 收 集 意 見 的 管 道 適 當, 如 : 意 見 箱 設 置 於 明 顯 處 並 定 期 收 取 ; 專 線 電 話 有 管 道 讓 民 眾 得 知 ; 若 為 問 卷 方 式 其 內 容 應 具 體 適 當 3. 對 於 病 人 或 家 屬 的 意 見 抱 怨 申 訴 有 明 確 的 處 理 流 程 ( 包 括 意 見 之 收 集 分 析 檢 討 改 善 等 步 驟 ), 必 要 時 得 由 關 懷 小 組 協 助 病 人 與 家 屬, 確 實 執 行 4. 員 工 ( 含 外 包 人 員 ) 及 病 人 知 道 意 見 反 映 管 道, 員 工 並 知 道 處 理 流 程 ( 原 ) 72

73 73 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 專 責 單 位 或 人 員 具 有 篩 選 案 件 之 處 理 流 程, 且 有 回 應 時 效 與 內 容 合 宜 之 監 控 機 制 2. 員 工 能 面 對 意 見 申 訴 抱 怨 處 理, 並 視 需 要 報 備 相 關 單 位 及 接 受 相 關 處 理 技 巧 之 教 育 訓 練 3. 落 實 執 行 改 善 方 案, 並 持 續 追 蹤 成 效 改 善 措 施 效 果 良 好 者, 能 列 入 標 準 作 業 程 序 建 議 佐 證 資 料 : 1. 病 人 或 家 屬 意 見 抱 怨 申 訴 處 理 單 位 組 織 章 程 和 教 育 訓 練 紀 錄 ( 符 合 / 優 良 ) 2. 病 人 或 家 屬 意 見 抱 怨 申 訴 處 理 流 程 與 作 業 分 析 檢 討 紀 錄 ( 符 合 / 優 良 )

74 符 合 項 目 : 1. 醫 院 應 衡 量 本 身 規 模 及 能 力 研 擬 方 便 病 人 家 屬 或 訪 客 用 餐 或 購 物 之 具 體 方 案, 或 提 供 相 關 資 訊 2. 院 內 之 用 餐 或 購 物 區, 除 應 符 合 衛 生 等 相 關 法 規 外, 並 須 就 下 列 事 項 訂 有 管 理 規 範 ( 原 1712) 1) 醫 院 員 工 進 入 用 餐 購 物 區 之 管 理 ( 如 : 是 否 限 制 穿 著 隔 離 衣 帽 手 術 服 與 手 術 室 拖 鞋 者 之 出 入 等 ) 2) 病 人 進 入 用 餐 購 物 區 之 管 理 ( 如 : 是 否 限 制 穿 著 病 人 服 推 點 滴 架 或 有 其 他 輸 液 或 導 管 者 之 出 入 等 ) 3) 用 餐 購 物 區 避 免 病 菌 污 染 與 傳 播 之 具 體 作 法 ( 原 ) 74

75 75 符 合 項 目 : 3. 用 餐 購 物 區 符 合 疾 病 管 制 署 醫 療 ( 事 ) 機 構 商 店 街 感 染 控 制 措 施 指 引 相 關 規 定, 訂 定 內 部 感 染 管 制 規 範, 確 實 執 行 4. 訂 有 用 餐 購 物 區 之 緊 急 災 害 應 變 計 畫, 並 有 演 練 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 院 內 用 餐 或 購 物 區 工 作 人 員 接 受 在 職 及 勤 前 感 管 教 育 訓 練 2. 參 考 顧 客 滿 意 度 調 查 結 果, 視 情 形 改 善 用 餐 購 物 區 環 境 或 作 業 規 範 3. 定 期 檢 討 評 估 用 餐 購 物 區 之 管 理 狀 況, 並 作 持 續 改 善 ; 如 係 外 包 者 則 以 之 作 為 續 約 之 重 要 依 據

76 76 建 議 佐 證 資 料 : 1. 符 合 項 目 1~4, 有 執 行 及 查 核 紀 錄 ( 符 合 ) 2. 醫 院 病 人 家 屬 或 訪 客 用 餐 或 購 物 作 業 管 理 辦 法 ( 含 內 部 感 染 管 制 規 範 ) ( 符 合 / 優 良 ) 3. 用 餐 與 購 物 區 緊 急 災 害 應 變 計 畫 與 演 習 紀 錄 ( 符 合 ) 4. 用 餐 與 購 物 顧 客 滿 意 度 調 查 與 定 期 檢 討 評 估 紀 錄 ( 優 良 )

77 符 合 項 目 : 1. 每 年 至 少 實 施 1 次 包 括 急 診 門 診 住 院 病 人 或 家 屬 的 滿 意 度 調 查 2. 調 查 的 結 果 整 理 分 析, 並 提 供 管 理 者 與 相 關 部 門 參 考 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 問 卷 內 容 調 查 數 量 及 抽 樣 方 法 合 宜, 且 具 代 表 性 2. 調 查 結 果 有 進 行 檢 討 與 改 善 使 用 具 實 證 基 礎 之 方 法 進 行 病 人 就 醫 經 驗 調 查 ( 新 增 ) [ 註 ] 優 良 項 目 3, 具 實 證 基 礎 之 病 人 就 醫 經 驗 調 查 方 法, 可 參 考 : 病 人 住 院 經 驗 調 查 問 卷 使 用 手 冊 ( 原 ) 77

78 78 建 議 佐 證 資 料 : 1. 門 診 急 診 住 院 滿 意 度 問 卷 調 查 作 業 流 程 ( 符 合 ) 2. 病 人 滿 意 度 調 查 報 告 書 與 持 續 檢 討 改 善 紀 錄 ( 符 合 / 優 良 ) 3. 病 人 就 醫 經 驗 調 查 結 果 ( 優 良 )

79 79 第 1.8 章 危 機 管 理 風 險 分 析 與 緊 急 災 害 應 變 (5/9) 1. 納 入 風 險 管 理 概 念, 標 題 修 正 為 危 機 管 理 風 險 分 析 與 緊 急 災 害 應 變 2. 整 合 危 機 管 理 機 制 危 機 事 件 管 理 及 發 生 災 害 時 各 項 物 品 資 源 安 全 存 量 管 理 之 相 關 條 文 3. 整 合 緊 急 災 害 應 變 計 畫 及 作 業 程 序 制 定 與 落 實 演 練 之 相 關 條 文 4. 醫 院 應 成 立 專 責 組 織 ( 如 危 機 管 理 委 員 會 ) 或 指 定 專 責 人 員 統 籌 醫 院 危 機 管 理 事 宜, 包 括 運 用 風 險 分 析 工 具 ( 如 災 害 脆 弱 度 分 析 ) 評 估 醫 院 可 能 發 生 之 危 機 或 緊 急 事 件, 並 依 據 風 險 分 析 結 果 研 擬 危 機 管 理 計 劃, 包 括 減 災 預 防 準 備 應 變 與 復 原

80 80 第 1.8 章 危 機 管 理 風 險 分 析 與 緊 急 災 害 應 變 5. 為 提 升 醫 院 面 對 危 機 事 件 發 生 時 之 緊 急 應 變 能 力 以 減 少 災 害 之 衝 擊, 對 突 發 危 機 事 件 應 有 應 變 組 織 與 健 全 之 應 變 指 揮 體 系 6. 緊 急 災 害 應 變 計 畫 須 包 含 災 害 事 件 存 續 期 間 (Life Cycle Stages of an Incident) 各 階 段 ( 包 括 災 害 確 認 通 知 與 啟 動 動 員 應 變 歸 建 與 復 原 ) 之 緊 急 應 變 作 業 程 序

81 符 合 項 目 : 1. 醫 院 設 有 風 險 / 危 機 管 理 專 責 單 位 ( 委 員 會 ) 及 專 責 人 員, 並 能 指 派 專 責 人 於 危 機 事 件 發 生 時, 收 集 與 記 錄 危 機 事 件 發 生 之 過 程 並 保 存 相 關 文 件, 以 利 檢 討 2. 訂 有 危 機 管 理 計 畫, 包 括 減 災 預 防 準 備 應 變 復 原 等 ( 新 增 ) 3. 對 突 發 危 機 事 件 有 健 全 之 應 變 指 揮 體 系 與 相 關 應 變 組 織 之 規 劃 4. 危 機 管 理 計 畫 中 應 包 括 藥 品 醫 療 器 材 緊 急 通 訊 器 材 及 其 他 資 源 之 後 勤 補 給, 能 確 實 掌 握 資 源 調 度, 並 能 確 保 3 天 以 上 之 安 全 存 量 5. 實 施 危 機 減 災 預 防 與 準 備 之 相 關 措 施, 包 括 各 項 宣 導 與 員 工 訓 練 ( 整 合 ) 81

82 82 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 每 年 定 期 檢 討 醫 院 危 機 管 理 計 畫 之 執 行 成 效 ( 新 增 ) 2. 應 用 風 險 分 析 方 法, 評 估 醫 院 可 能 發 生 的 危 機 或 緊 急 事 件, 訂 定 醫 院 之 危 機 管 理 計 畫, 包 括 減 災 預 防 準 備 應 變 復 原 等 3. 依 據 緊 急 應 變 演 練 結 果 或 已 發 生 之 危 機 事 件 應 變 結 果 定 期 檢 討 與 修 正 危 機 管 理 計 畫 內 容 ( 新 增 ) 4. 針 對 發 生 之 危 機 事 件 能 進 行 原 因 分 析, 並 研 擬 改 善 措 施, 確 實 檢 討 改 善, 成 效 良 好 5. 與 其 他 醫 療 機 構 或 供 應 商 間 訂 有 相 互 支 援 藥 品 醫 療 器 材 及 其 他 資 源 的 協 定

83 83 建 議 佐 證 資 料 : 1. 醫 院 危 機 管 理 委 員 會 之 組 織 與 會 議 紀 錄 ( 符 合 ) 2. 危 機 管 理 計 畫 ( 符 合 ) 3. 醫 院 之 緊 急 災 害 應 變 組 織 與 各 項 緊 急 應 變 職 務 之 任 務 說 明 ( 符 合 ) 4. 危 機 管 理 計 劃 中 關 於 藥 品 醫 療 器 材 緊 急 通 訊 器 材 及 其 他 資 源 之 後 勤 補 給 清 單 與 安 全 存 量 之 資 料 ( 符 合 ) 5. 危 機 減 災 預 防 與 準 備 之 相 關 宣 導 與 員 工 訓 練 之 資 料 ( 符 合 ) 6. 每 年 定 期 在 危 機 管 理 委 員 會 檢 討 醫 院 危 機 管 理 計 畫 之 執 行 成 效 紀 錄 ( 優 良 )

84 84 建 議 佐 證 資 料 : 7. 風 險 危 害 分 析 相 關 資 料, 包 括 參 與 人 員 危 害 分 析 相 關 表 單 ( 如 災 害 脆 弱 度 分 析 評 分 表 ) 與 結 果 ( 優 良 ) 8. 依 據 緊 急 災 害 應 變 結 果 或 已 發 生 之 危 機 事 件 應 變 結 果 定 期 檢 討 與 修 正 危 機 管 理 計 畫 內 容 文 件 紀 錄 ( 優 良 ) 9. 針 對 發 生 之 危 機 事 件 能 進 行 原 因 分 析, 確 實 檢 討 改 善 之 紀 錄 ( 優 良 ) 10. 與 其 他 醫 療 機 構 或 供 應 商 間 訂 有 相 互 支 援 藥 品 醫 療 器 材 及 其 他 資 源 的 協 定 ( 優 良 )

85 符 合 項 目 : 1. 依 據 危 機 管 理 計 畫 及 醫 院 緊 急 災 害 應 變 措 施 及 檢 查 辦 法, 對 於 火 災 風 災 水 災 地 震 等 緊 急 災 害, 訂 有 符 合 醫 院 與 災 害 特 性 之 緊 急 災 害 應 變 計 畫 與 作 業 程 序 2. 完 備 之 緊 急 聯 絡 網 及 災 害 應 變 啟 動 機 制 3. 具 有 適 當 的 人 力 調 度 及 緊 急 召 回 機 制 4. 醫 院 緊 急 疏 散 圖 示 應 明 顯 適 當 5. 明 確 訂 定 各 單 位 病 人 疏 散 運 送 之 順 序 與 方 法 6. 全 體 員 工 能 知 悉 緊 急 災 害 應 變 計 畫, 每 年 至 少 參 加 一 次 演 練, 明 瞭 應 變 措 施 疏 散 方 向 及 逃 生 設 備 使 用 ( 原 評 量 項 目 C B1) ( 整 合 ) 85

86 86 符 合 項 目 : 7. 醫 院 應 每 年 實 施 緊 急 災 害 應 變 演 練 2 次, 包 括 實 兵 演 習 一 次 及 桌 上 模 擬 演 練 一 次, 並 有 演 練 之 過 程 及 檢 討 紀 錄 ( 含 照 片 ) 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 定 期 修 正 相 關 計 畫 及 作 業 程 序 2. 依 據 演 練 之 檢 討 結 果, 修 正 緊 急 災 害 應 變 計 畫 與 作 業 程 序, 以 符 合 實 際 需 要 3. 於 實 地 訪 查 時, 緊 急 應 變 相 關 措 施 與 員 工 之 認 知, 確 實 符 合 醫 院 緊 急 災 害 應 變 計 畫 的 規 定

87 87 建 議 佐 證 資 料 : 1. 緊 急 災 害 應 變 計 畫 及 作 業 程 序 ( 符 合 ) 2. 緊 急 聯 絡 網 之 名 單 與 電 話 ( 符 合 ) 3. 具 有 適 當 的 人 力 調 度 及 緊 急 召 回 之 演 練 紀 錄 ( 符 合 ) 4. 各 單 位 病 人 疏 散 運 送 之 順 序 與 方 法 ( 符 合 ) 5. 緊 急 災 害 應 變 演 練 之 過 程 及 檢 討 紀 錄 ( 含 照 片 ) ( 優 良 ) 6. 依 據 演 練 之 檢 討 結 果, 定 期 修 訂 急 災 害 應 變 措 施 計 畫 之 相 關 文 件 紀 錄 ( 優 良 )

88 符 合 項 目 : 1. 大 量 傷 患 發 生 時 的 應 變 啟 動 機 制 指 揮 體 系 院 內 外 聯 絡 網 及 與 到 院 前 病 人 處 理 接 軌 等 步 驟 已 規 範 完 備 2. 定 期 辦 理 大 量 傷 患 緊 急 應 變 之 演 練 優 良 項 目 :( 下 述 項 目 僅 限 一 項 未 達 成 ) 1. 依 據 大 量 傷 患 緊 急 應 變 演 練 之 檢 討 結 果, 修 正 醫 院 大 量 傷 患 緊 急 應 變 計 畫 2. 能 與 地 方 政 府 或 相 關 團 體 共 同 辦 理 大 量 傷 患 處 理 之 訓 練 ( 原 1.8.5) 3. 指 揮 體 系 健 全, 並 能 配 合 醫 院 服 務 區 域 之 需 要 ( 原 1.8.5) 88

89 89 建 議 佐 證 資 料 : 1. 大 量 傷 患 緊 急 應 變 計 畫 ( 符 合 ) 2. 辦 理 大 量 傷 患 緊 急 應 變 演 練 之 證 明 ( 含 照 片 ) ( 符 合 ) 3. 依 據 大 量 傷 患 緊 急 應 變 演 練 之 檢 討 結 果, 修 正 醫 院 大 量 傷 患 緊 急 應 變 計 畫 之 文 件 記 錄 ( 優 良 ) 4. 能 與 地 方 政 府 或 相 關 團 體 共 同 辦 理 大 量 傷 患 處 理 之 訓 練 紀 錄 ( 優 良 ) 5. 大 量 傷 患 緊 急 應 變 組 織 與 各 項 應 變 職 務 ( 優 良 )

90 符 合 項 目 : 1. 應 設 置 醫 事 爭 議 事 件 處 理 專 責 人 員 或 團 隊, 並 能 迅 速 處 理 爭 議 2. 建 立 醫 事 爭 議 事 件 處 理 作 業 程 序, 包 括 如 何 掌 握 事 件 發 展 分 析 爭 議 發 生 原 因 等 3. 於 員 工 到 職 訓 練 及 定 期 在 職 訓 練 中, 納 入 醫 事 爭 議 之 預 防 措 施 4. 能 針 對 醫 事 爭 議 事 件 進 行 檢 討, 並 製 成 教 材 提 供 員 工 教 育 訓 練 ( 原 ) 5. 能 主 動 與 醫 事 爭 議 病 人 或 家 屬 進 行 溝 通 化 解 爭 議, 並 提 供 支 持 與 關 懷 服 務 ( 原 ) 90

91 91 符 合 項 目 : 6. 對 於 醫 事 爭 議 賠 償 補 償 和 解 或 慰 問 金 等, 訂 有 適 當 之 補 助 或 互 助 辦 法, 提 供 醫 事 爭 議 員 工 支 持 與 關 懷 服 務, 並 落 實 執 行 建 議 佐 證 資 料 : 1. 醫 事 爭 議 事 件 處 理 團 隊 名 冊 ( 含 職 務 ) ( 符 合 ) 2. 醫 事 爭 議 事 件 處 理 作 業 程 序 ( 符 合 ) 3. 員 工 到 職 及 定 期 在 職 訓 練 中 關 於 醫 事 爭 議 預 防 措 施 之 教 材 與 相 關 教 育 訓 練 資 料 ( 符 合 ) 4. 發 生 之 醫 事 爭 議 事 件 檢 討 之 會 議 紀 錄 ( 符 合 ) 5. 醫 事 爭 議 事 件 適 當 之 補 助 或 互 助 辦 法 ( 符 合 ) 6. 對 於 醫 事 爭 議 員 工 之 支 持 與 關 懷 服 務 紀 錄 ( 符 合 )

92 符 合 項 目 : 1. 依 據 醫 療 機 構 接 受 媒 體 採 訪 注 意 事 項 及 醫 療 機 構 及 醫 事 人 員 發 布 醫 學 新 知 或 研 究 報 告 倫 理 守 則, 訂 定 醫 院 接 受 媒 體 採 訪 或 與 媒 體 溝 通 之 規 範, 內 容 可 包 括 如 : 1) 接 受 採 訪 或 執 行 溝 通 之 作 業 流 程 ( 原 1.8.9) 2) 指 定 醫 院 對 外 發 言 人 3) 應 維 護 病 人 隱 私 及 權 益, 不 妨 礙 其 病 情 與 診 療, 且 不 得 藉 機 宣 傳 醫 療 業 務 4) 如 需 揭 露 病 人 身 分 或 個 人 資 料, 應 先 徵 得 病 人 同 意 5) 防 止 未 經 授 權 之 員 工 或 未 獲 得 病 人 同 意 之 院 外 人 士, 取 得 病 人 之 個 人 資 料, 或 接 觸 病 人 或 家 屬, 或 擅 自 對 媒 體 洩 露 病 人 的 個 人 資 料 92 ( 原 1.8.9)

93 93 符 合 項 目 : 2. 醫 院 如 有 透 過 媒 體 發 布 醫 學 新 知 或 研 究 報 告 之 情 形, 應 依 據 醫 療 機 構 及 醫 事 人 員 發 布 醫 學 新 知 或 研 究 報 告 倫 理 守 則, 訂 定 相 關 規 範 3. 應 有 發 言 人 姓 名, 如 發 言 人 有 一 人 以 上, 請 分 別 說 明 授 權 範 圍 4. 醫 院 訂 定 之 相 關 規 範, 有 落 實 執 行 並 有 稽 核 建 議 佐 證 資 料 : 1. 接 受 媒 體 採 訪 或 溝 通 之 標 準 作 業 程 序 ( 符 合 ) 2. 發 言 人 姓 名 與 授 權 範 圍 ( 符 合 ) 3. 醫 院 訂 定 之 相 關 規 範, 有 落 實 執 行 並 有 稽 核 之 紀 錄 ( 符 合 )

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