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3 裝 訂 線 收 件 號 : 承 辦 人 編 號 姓 名 : 大 陸 地 區 人 民 入 出 臺 灣 地 區 申 請 書 ( 陸 生 就 學 專 用 ) 姓 名 英 文 姓 名 王 大 文 ( 正 楷 填 寫 ) WANG DA WEN 出 生 廣 東 省 縣 無 原 名 ( 別 名 ) 出 生 性 別 男 女 民 國 年 月 日 申 年 月 日 ( 西 元 年 ) 請 就 讀 學 校 及 系 所 人 資 料 申 請 來 臺 就 學 學 制 大 陸 居 住 地 址 證 照 資 料 地 現 住 地 區 大 學 系 ( 市 ) 惠 州 ( 市 ) 大 陸 港 澳 國 外 大 陸 地 區 最 高 學 歷 身 分 證 明 號 碼 統 一 證 號 ( 無 則 免 填 ) 技 術 學 院 大 學 院 校 日 間 學 制 博 士 班 : (1) 公 立 (4) 私 立 (9) 公 立 雙 聯 學 制 (12) 私 立 雙 聯 學 制 碩 士 班 : (2) 公 立 (5) 私 立 (10) 公 立 雙 聯 學 制 (13) 私 立 雙 聯 學 制 學 士 班 : (3) 公 立 (6) 私 立 (11) 公 立 雙 聯 學 制 (14) 私 立 雙 聯 學 制 二 年 制 學 士 班 : (17) 公 立 (18) 私 立 (19) 公 立 雙 聯 學 制 (20) 私 立 雙 聯 學 制 專 科 學 校 日 間 學 制 二 年 制 副 學 士 班 (7) 公 立 (8) 私 立 (15) 公 立 雙 聯 學 制 (16) 私 立 雙 聯 學 制 電 話 東 省 惠 州 市 惠 東 縣 xx 路 x 號 號 大 陸 地 區 所 發 護 照 碼 證 照 其 他 效 期 / / 申 稱 謂 姓 名 出 生 年 月 存 歿 日 職 業 現 住 地 址 電 話 請 人 父 王 陽 明 存 公 廣 東 省 惠 州 市 惠 東 縣 xx 路 x 號 親 屬 母 李 小 慧 存 教 廣 東 省 惠 州 市 惠 東 縣 xx 路 x 號 狀 配 偶 況 子 女 電 子 郵 件 信 箱 wang@mail.com.tw 姓 名 出 生 年 月 日 身 分 證 號 現 住 地 址 電 話 及 手 機 號 碼 在 臺 居 住 地 址 市 區 路 號 代 申 請 人 資 料 陳 俊 男 A 市 區 路 號 同 意 以 簡 訊 方 式 通 知 核 准, 手 機 號 碼 : 一 請 貼 最 近 2 年 內 所 拍 攝 代 辦 學 校 之 彩 色 脫 帽 未 帶 有 學 校 代 碼 色 眼 鏡, 五 官 清 晰 不 遮 蓋, 相 片 不 修 改 學 校 及 負 責 人 戳 記, 足 資 辨 識 人 貌, 直 4.5 公 分 橫 3.5 公 分 人 貼 像 自 頭 照 頂 至 片 下 顎 之 處 長 度 不 得 小 於 3.2 公 分 及 超 過 3.6 公 分, 白 色 背 景 之 正 面 半 身 薄 組 處 室 章 戳 光 面 紙 照 片, 且 不 得 使 用 合 成 照 片 二 照 片 背 面 請 書 寫 姓 名 出 生 日 期 有 此 符 號 者, 為 必 填 欄 位 服 務 網 址 為 : 條 碼 編 號 請 勿 污 損

4 申 報 事 一 依 臺 灣 地 區 與 大 陸 地 區 人 民 關 係 條 例 第 七 十 七 條 規 定 : 大 陸 地 區 人 民 在 臺 灣 地 區 以 外 之 地 區, 犯 內 亂 罪 外 患 罪, 經 許 可 進 入 臺 灣 地 區, 而 於 申 請 時 據 實 申 報 者, 免 予 追 訴 處 罰 二 申 請 人 現 任 或 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者, 請 於 本 欄 據 實 詳 述 如 未 據 實 填 寫, 經 查 獲 或 遭 人 檢 舉 者, 應 負 法 律 責 任 申 請 人 未 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者 申 請 人 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者, 曾 任 職 於 項 注 意 事 項 申 請 人 現 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者, 現 任 職 於 一 本 申 請 書 由 申 請 人 或 代 申 請 人 親 自 據 實 填 寫, 如 未 據 實 填 寫 經 查 獲 者, 得 撤 銷 其 入 境 許 可, 並 限 期 離 境 由 代 辦 學 校 委 託 他 人 代 為 送 件 時, 應 檢 附 委 託 書 二 申 請 人 來 臺 期 間 應 遵 守 中 華 民 國 法 令, 並 依 限 離 臺, 且 不 得 從 事 與 許 可 目 的 不 符 之 活 動 大 陸 地 區 居 民 身 分 證 正 反 面 影 本 資 料 以 上 所 填 內 容, 俱 屬 事 實, 如 有 捏 造 或 虛 假 情 事, 願 負 法 律 責 任 申 請 人 : 王 大 文 ( 簽 名 或 蓋 章 ) 代 申 請 人 ( 單 位 ): 陳 俊 男 ( 簽 名 或 蓋 章 ) 審 核 意 見 查 證 單 位 簽 註 同 意 與 否 意 見 及 簽 章

5 委 託 書 ( 陸 生 就 學 專 用 ) 本 人 ( 委 託 人 ) 委 託 ( 學 校 名 稱, 受 託 學 校 ) 代 向 貴 署 申 請 本 人 臺 灣 地 區 入 出 境 許 可 證 此 致 內 政 部 移 民 署 委 託 人 : ( 親 自 簽 名 ) 委 託 日 期 : 受 託 學 校 : 蓋 學 校 印 信 受 託 學 校 指 派 之 承 辦 人 及 聯 絡 地 址 電 話 姓 名 : 聯 絡 地 址 : 電 話 : 請 貼 受 託 學 校 指 派 之 承 辦 人 有 照 片 之 身 分 證 明 文 件 影 本 正 面 請 貼 受 託 學 校 指 派 之 承 辦 人 有 照 片 之 身 分 證 明 文 件 影 本 反 面 注 意 事 項 一 參 考 法 令 : 刑 法 第 15 章 偽 造 文 書 印 文 罪 二 內 政 部 移 民 署 服 務 網 址 :

6 委 託 書 ( 陸 生 就 學 專 用 ) ( 範 例 ) 本 人 ( 委 託 人 ) 王 大 文 委 託 大 學 ( 學 校 名 稱, 受 託 學 校 ) 代 向 貴 署 申 請 本 人 臺 灣 地 區 入 出 境 許 可 證 此 致 內 政 部 移 民 署 委 託 人 : 王 大 文 ( 親 自 簽 名 ) 委 託 日 期 : / / 受 託 學 校 : 蓋 學 校 印 信 受 託 學 校 指 派 之 承 辦 人 及 聯 絡 地 址 電 話 姓 名 : 陳 俊 男 聯 絡 地 址 : 市 區 路 號 電 話 : 請 貼 受 託 學 校 指 派 之 承 辦 人 有 照 片 之 身 分 證 明 文 件 影 本 正 面 請 貼 受 託 學 校 指 派 之 承 辦 人 有 照 片 之 身 分 證 明 文 件 影 本 反 面 注 意 事 項 一 參 考 法 令 : 刑 法 第 15 章 偽 造 文 書 印 文 罪 二 內 政 部 移 民 署 服 務 網 址 :

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12 裝 訂 線 收 件 號 : 承 辦 人 編 號 姓 名 : 申 請 人 資 料 申 請 人 親 屬 狀 況 姓 名 原 名 ( 別 名 ) 出 生 年 月 日 申 請 事 由 及 代 碼 現 大 陸 地 區 人 民 入 出 臺 灣 地 區 申 請 書 性 別 男 女 民 國 年 月 日 ( 西 元 年 ) 本 職 : 職 兼 職 : 經 歷 ( 含 曾 任 職 務 具 有 何 種 專 業 造 詣 等 ) 居 住 地 址 聯 絡 地 址 證 照 資 料 外 國 簽 證 資 料 大 陸 地 區 所 發 護 照 其 他 國 別 種 類 號 碼 英 文 姓 名 ( 正 楷 填 寫 ) 出 生 地 省 縣 ( 市 ) ( 市 ) 初 次 申 請 再 次 申 請 身 分 證 明 號 碼 學 歷 統 一 證 號 ( 無 則 免 填 ) 現 住 地 區 所 經 第 三 地 區 發 照 日 期 及 效 期 日 期 大 陸 港 澳 國 外 香 港 其 他 ( ) 效 期 何 時 由 何 地 到 僑 居 地 入 出 境 證 證 別 電 話 電 話 地 點 : 時 間 : 停 留 期 限 單 次 逐 次 加 簽 許 可 證 多 次 稱 謂 姓 名 出 生 年 月 日 存 歿 職 業 現 住 地 址 電 話 父 母 配 偶 子 女 來 臺 地 址 ( 旅 館 ) 電 子 郵 件 信 箱 探 親 探 病 奔 喪 對 象 稱 謂 姓 名 出 生 年 月 日 身 分 證 號 現 住 地 址 電 話 及 手 機 號 碼 資 料 代 申 請 人 資 料 同 意 以 簡 訊 方 式 通 知 核 准, 手 機 號 碼 : 一 最 近 2 年 內 所 拍 攝 直 4.5 公 分 且 橫 3.5 公 分 脫 帽 未 戴 有 色 眼 鏡, 五 官 清 晰 不 遮 蓋, 足 資 辨 識 人 貌, 人 像 自 頭 頂 至 下 顎 之 長 度 不 得 小 於 3.2 公 貼 分 及 超 照 過 3.6 片 公 分 處, 白 色 背 景 之 正 面 半 身 薄 光 面 紙 彩 色 照 片, 且 不 得 修 改 或 使 用 合 成 照 片 二 照 片 背 面 請 書 寫 姓 名 出 生 日 期 代 辦 旅 行 社 註 冊 編 號 公 司 及 負 責 人 戳 記 文 併 共 計 人 服 務 網 址 為 : 條 碼 編 號 請 勿 污 損 本

13 申 報 事 項 接 待 單 位 注 意 事 項 一 依 臺 灣 地 區 與 大 陸 地 區 人 民 關 係 條 例 第 七 十 七 條 規 定 : 大 陸 地 區 人 民 在 臺 灣 地 區 以 外 之 地 區, 犯 內 亂 罪 外 患 罪, 經 許 可 進 入 臺 灣 地 區, 而 於 申 請 時 據 實 申 報 者, 免 予 追 訴 處 罰 二 申 請 人 現 任 或 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者, 請 於 本 欄 據 實 詳 述 如 未 據 實 填 寫, 經 查 獲 或 遭 人 檢 舉 者, 應 負 法 律 責 任 申 請 人 未 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者 申 請 人 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者, 曾 任 職 於 申 請 人 現 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者, 現 任 職 於 地 址 電 話 負 責 人 一 本 申 請 書 由 申 請 人 或 代 申 請 人 親 自 據 實 填 寫, 如 未 據 實 填 寫 經 查 獲 者, 得 撤 銷 其 入 境 許 可, 並 限 期 離 境 由 在 臺 親 屬 委 託 他 人 代 為 送 件 時, 應 檢 附 委 託 書 二 申 請 人 來 臺 期 間 應 遵 守 中 華 民 國 法 令, 並 依 限 離 臺, 且 不 得 從 事 與 許 可 目 的 不 符 之 活 動 大 陸 地 區 居 民 身 分 證 正 反 面 影 本 資 料 申 請 事 由 ( 代 碼 ) 社 會 交 流 探 親 (03) 奔 喪 (35) 團 聚 (53) 探 病 (64) 運 回 遺 骸 骨 灰 (76) 人 道 探 親 (77) 進 行 刑 事 訴 訟 (78) 兩 岸 會 談 或 專 案 活 動 (81) 隨 行 駐 華 (87) 飛 航 任 務 (88) 專 案 許 可 (95) 公 法 給 付 (105) 隨 行 團 聚 (133) 大 陸 船 員 (135) 節 日 包 機 (147) 短 暫 團 聚 (148) 緊 急 醫 療 包 機 (152) 特 定 人 道 包 機 (153) 就 醫 (23) 伴 醫 (24) 文 教 交 流 宗 教 活 動 (09) 文 教 活 動 (79) 傳 習 民 族 技 藝 (81) 大 眾 傳 播 活 動 (83) 衛 生 活 動 (91) 環 保 活 動 (94) 法 律 活 動 (99) 體 育 活 動 (102) 地 政 活 動 (112) 營 建 活 動 (113) 公 共 工 程 活 動 (114) 學 術 科 技 活 動 (115) 學 術 科 技 研 究 活 動 (116) 消 防 活 動 (119) 社 會 福 利 活 動 (129) 經 濟 交 流 以 上 所 填 內 容, 俱 屬 事 實, 如 有 捏 造 或 虛 假 情 事, 願 負 法 律 責 任 申 請 人 : 簽 章 代 申 請 人 簽 章 審 核 意 見 核 轉 單 位 簽 註 同 意 與 否 意 見 及 簽 章 商 務 活 動 ( 金, 馬 )(16) 產 業 交 流 活 動 (82) 經 貿 活 動 (89) 交 通 事 務 活 動 (90) 農 業 活 動 (92) 財 金 活 動 (93) 勞 工 交 流 活 動 (106) 產 業 科 技 活 動 (117) 產 業 科 技 研 究 活 動 (118) 履 行 契 約 (126) 跨 國 企 業 內 部 人 員 調 動 (127) 消 費 者 保 護 活 動 (130) 國 際 性 會 議 (136) 備 註 中 央 目 的 事 業 主 管 機 關 核 准 大 陸 地 區 專 業 人 士 來 臺 文 號 機 關 名 稱 : 文 號 : 年 月 日 號 函 商 務 活 動 商 務 訪 問 (139) 商 務 考 察 (140) 商 務 會 議 (141) 演 講 (142) 商 務 研 習 受 訓 (143) 履 約 服 務 活 動 (144) 參 加 商 展 (145) 參 觀 商 展 (146)

14 裝 訂 線 收 件 號 : 承 辦 人 編 號 姓 名 : 申 請 人 資 料 申 請 人 親 屬 狀 況 大 陸 地 區 人 民 入 出 臺 灣 地 區 申 請 書 姓 名 王 陽 明 英 文 姓 名 WANG YANG MING 原 名 ( 別 名 ) 出 生 年 月 日 性 別 男 女 民 國 57 年 10 月 10 日 ( 西 元 1968 年 ) 申 請 事 由 及 代 碼 探 親 03 現 本 職 : 公 司 職 兼 職 : 無 經 歷 公 司 ( 含 曾 任 職 務 具 有 何 種 專 業 造 詣 等 ) 居 住 廣 東 省 惠 州 市 惠 東 縣 xx 路 x 號 地 址 聯 絡 廣 東 省 惠 州 市 惠 東 縣 xx 路 x 號 地 址 證 照 資 料 外 國 簽 證 資 料 大 陸 地 區 所 發 護 照 其 他 國 別 種 類 號 碼 初 次 申 請 ( 正 楷 填 寫 ) 再 次 申 請 出 生 廣 東 省 縣 身 分 證 明 號 碼 地 ( 市 ) 惠 州 ( 市 ) 學 歷 大 學 統 一 證 號 ( 無 則 免 填 ) 現 住 地 區 所 經 第 三 地 區 發 照 日 期 及 效 期 日 期 大 陸 港 澳 國 外 香 港 其 他 ( ) 效 期 何 時 由 何 地 到 僑 居 地 入 出 境 證 證 別 單 次 逐 次 加 簽 許 可 證 多 次 電 話 電 話 地 點 : 時 間 : 停 留 期 限 稱 謂 姓 名 出 生 年 月 日 存 歿 職 業 現 住 地 址 電 話 父 王 壯 存 農 廣 東 省 惠 州 市 惠 東 縣 xx 路 x 號 母 林 芳 存 無 廣 東 省 惠 州 市 惠 東 縣 xx 路 x 號 配 偶 李 小 慧 存 教 廣 東 省 惠 州 市 惠 東 縣 xx 路 x 號 子 女 子 王 大 文 存 學 生 市 區 路 號 來 臺 地 址 ( 旅 館 ) 市 區 路 號 電 子 郵 件 信 箱 wang@gmail.com 探 親 探 病 稱 謂 姓 名 出 生 年 月 日 身 分 證 號 現 住 地 址 電 話 及 手 機 號 碼 奔 喪 對 象 資 料 子 王 大 文 AA 市 區 路 號 代 申 請 陳 俊 男 A 市 區 路 號 人 資 料 同 意 以 簡 訊 方 式 通 知 核 准, 手 機 號 碼 : 一 最 近 2 年 內 所 拍 攝 直 代 辦 旅 行 社 4.5 公 分 且 橫 3.5 公 分 註 冊 脫 帽 未 戴 有 色 眼 鏡, 五 編 號 官 清 晰 不 遮 蓋, 足 資 辨 識 人 貌, 人 像 自 頭 頂 至 下 公 司 及 負 責 人 戳 記 顎 之 長 度 不 得 小 於 3.2 公 貼 分 及 超 照 過 3.6 片 公 分 處, 白 色 背 景 之 正 面 半 身 薄 光 面 紙 彩 色 照 片, 且 不 得 修 改 或 使 用 合 成 照 片 二 照 片 背 面 請 書 寫 姓 名 出 生 日 期 ( 範 例 ) 文 併 共 計 人 服 務 網 址 為 : 條 碼 編 號 請 勿 污 損 本

15 申 報 事 項 接 待 單 位 注 意 事 項 一 依 臺 灣 地 區 與 大 陸 地 區 人 民 關 係 條 例 第 七 十 七 條 規 定 : 大 陸 地 區 人 民 在 臺 灣 地 區 以 外 之 地 區, 犯 內 亂 罪 外 患 罪, 經 許 可 進 入 臺 灣 地 區, 而 於 申 請 時 據 實 申 報 者, 免 予 追 訴 處 罰 二 申 請 人 現 任 或 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者, 請 於 本 欄 據 實 詳 述 如 未 據 實 填 寫, 經 查 獲 或 遭 人 檢 舉 者, 應 負 法 律 責 任 申 請 人 未 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者 申 請 人 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者, 曾 任 職 於 申 請 人 現 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者, 現 任 職 於 地 址 電 話 負 責 人 一 本 申 請 書 由 申 請 人 或 代 申 請 人 親 自 據 實 填 寫, 如 未 據 實 填 寫 經 查 獲 者, 得 撤 銷 其 入 境 許 可, 並 限 期 離 境 由 在 臺 親 屬 委 託 他 人 代 為 送 件 時, 應 檢 附 委 託 書 二 申 請 人 來 臺 期 間 應 遵 守 中 華 民 國 法 令, 並 依 限 離 臺, 且 不 得 從 事 與 許 可 目 的 不 符 之 活 動 大 陸 地 區 居 民 身 分 證 正 反 面 影 本 資 料 申 請 事 由 ( 代 碼 ) 社 會 交 流 探 親 (03) 奔 喪 (35) 團 聚 (53) 探 病 (64) 運 回 遺 骸 骨 灰 (76) 人 道 探 親 (77) 進 行 刑 事 訴 訟 (78) 兩 岸 會 談 或 專 案 活 動 (81) 隨 行 駐 華 (87) 飛 航 任 務 (88) 專 案 許 可 (95) 公 法 給 付 (105) 隨 行 團 聚 (133) 大 陸 船 員 (135) 節 日 包 機 (147) 短 暫 團 聚 (148) 緊 急 醫 療 包 機 (152) 特 定 人 道 包 機 (153) 就 醫 (23) 伴 醫 (24) 文 教 交 流 宗 教 活 動 (09) 文 教 活 動 (79) 傳 習 民 族 技 藝 (81) 大 眾 傳 播 活 動 (83) 衛 生 活 動 (91) 環 保 活 動 (94) 法 律 活 動 (99) 體 育 活 動 (102) 地 政 活 動 (112) 營 建 活 動 (113) 公 共 工 程 活 動 (114) 學 術 科 技 活 動 (115) 學 術 科 技 研 究 活 動 (116) 消 防 活 動 (119) 社 會 福 利 活 動 (129) 經 濟 交 流 以 上 所 填 內 容, 俱 屬 事 實, 如 有 捏 造 或 虛 假 情 事, 願 負 法 律 責 任 申 請 人 : 王 陽 明 簽 章 代 申 請 人 陳 俊 男 簽 章 審 核 意 見 核 轉 單 位 簽 註 同 意 與 否 意 見 及 簽 章 商 務 活 動 ( 金, 馬 )(16) 產 業 交 流 活 動 (82) 經 貿 活 動 (89) 交 通 事 務 活 動 (90) 農 業 活 動 (92) 財 金 活 動 (93) 勞 工 交 流 活 動 (106) 產 業 科 技 活 動 (117) 產 業 科 技 研 究 活 動 (118) 履 行 契 約 (126) 跨 國 企 業 內 部 人 員 調 動 (127) 消 費 者 保 護 活 動 (130) 國 際 性 會 議 (136) 備 註 中 央 目 的 事 業 主 管 機 關 核 准 大 陸 地 區 專 業 人 士 來 臺 文 號 機 關 名 稱 : 文 號 : 年 月 日 號 函 商 務 活 動 商 務 訪 問 (139) 商 務 考 察 (140) 商 務 會 議 (141) 演 講 (142) 商 務 研 習 受 訓 (143) 履 約 服 務 活 動 (144) 參 加 商 展 (145) 參 觀 商 展 (146)

16 保 證 書 被 保 證 人 姓 名 : 性 別 : 出 生 日 期 : 年 月 日 ( 西 元 ) 保 證 人 : 性 別 : 姓 名 電 話 : ( 手 機 ) 服 務 機 關 : 職 稱 : 或 商 號 與 被 保 證 : 人 關 係 本 人 願 負 擔 並 保 證 被 保 證 人 ( 姓 名 ) 申 請 進 入 臺 灣 地 區 在 臺 灣 地 區 居 留 在 臺 灣 地 區 定 居 之 下 列 事 項 : 一 保 證 被 保 證 人 確 係 本 人 及 與 被 保 證 人 之 關 係 屬 實, 無 虛 偽 不 實 情 事 二 負 責 被 保 證 人 入 境 後 之 生 活 三 被 保 證 人 有 依 法 須 強 制 出 境 情 事, 應 協 助 有 關 機 關 將 被 保 證 人 強 制 出 境, 並 負 擔 強 制 出 境 所 需 之 費 用 保 證 人 : ( 親 自 簽 名 ) 中 華 民 國 年 月 日 請 於 框 內 黏 貼 國 民 身 分 證 或 護 照 ( 外 籍 人 士 ) 影 本, 並 請 繳 驗 正 本 ( 驗 畢 發 還 ) 保 證 人 身 分 證 或 護 照 影 本 ( 正 面 ) 黏 貼 處 保 證 人 身 分 證 影 本 ( 背 面 ) 黏 貼 處 受 理 人 員 核 章 : 承 辦 或 面 談 人 員 核 章 :

17 壹 保 證 人 資 格 : 一 大 陸 地 區 人 民 申 請 進 入 臺 灣 地 區 者 : 除 其 他 法 規 另 有 規 定 外, 應 依 下 列 順 序 覓 臺 灣 地 區 人 民 1 人 為 保 證 人 : ( 一 ) 探 親 探 病 團 聚 奔 喪 案 件 : 1. 配 偶 或 直 系 血 親 2. 有 能 力 保 證 之 三 親 等 內 親 屬 3. 有 正 當 職 業 之 公 民, 其 保 證 對 象 每 年 不 得 超 過 5 人 ( 二 ) 大 陸 地 區 專 業 ( 商 務 ) 人 士 來 臺 參 訪 案 件 : 1. 邀 請 單 位 之 負 責 人, 其 保 證 對 象 無 人 數 限 制 2. 邀 請 單 位 業 務 主 管, 其 保 證 對 象 每 次 不 得 超 過 20 人 二 大 陸 地 區 人 民 申 請 在 臺 灣 地 區 定 居 或 居 留 者, 應 由 依 親 對 象 或 在 臺 灣 地 區 設 有 戶 籍 之 二 親 等 內 親 屬 為 保 證 人 ; 在 臺 灣 地 區 無 依 親 對 象 二 親 等 內 親 屬, 或 保 證 人 因 故 無 法 履 行 保 證 責 任 且 未 能 覓 二 親 等 內 親 屬 者, 始 得 覓 在 臺 灣 地 區 設 有 戶 籍 及 一 定 住 居 所, 並 有 正 當 職 業 之 公 民 1 人 為 保 證 人, 且 其 保 證 對 象 每 年 不 得 超 過 3 人 三 香 港 澳 門 居 民 申 請 在 臺 灣 地 區 居 留, 應 覓 在 臺 灣 地 區 設 有 戶 籍 並 有 正 當 職 業 之 公 民 一 人 保 證 貳 其 他 事 項 : 一 保 證 人 應 出 具 親 自 簽 名 之 保 證 書, 並 由 移 民 署 各 服 務 站 查 核 二 被 保 證 人 在 辦 妥 戶 籍 登 記 前, 保 證 人 因 故 無 法 負 保 證 責 任 時, 被 保 證 人 應 於 1 個 月 內 更 換 保 證, 逾 期 不 換 保 者, 得 廢 止 其 許 可 三 保 證 人 未 能 履 行 保 證 責 任 或 為 不 實 保 證 者, 主 管 機 關 得 視 情 節 輕 重,1 年 至 3 年 內 不 予 受 理 其 代 申 請 大 陸 地 區 人 民 進 入 臺 灣 地 區 擔 任 保 證 人 被 探 親 探 病 之 人 或 為 團 聚 之 對 象 四 大 陸 專 業 人 士 來 臺 參 訪 案 件 保 證 人 應 出 具 親 自 簽 名 及 蓋 邀 請 單 位 印 信 保 證 書, 並 由 入 出 國 及 移 民 署 查 核 ( 保 證 書 一 張, 並 附 團 體 名 冊 ) 五 大 陸 地 區 人 民 來 臺 從 事 商 務 活 動, 保 證 書 應 蓋 公 司 章 及 負 責 人 章

18 保 證 書 ( 學 校 指 定 人 員 擔 保 範 例 ) 被 保 證 人 姓 名 : 王 陽 明 性 別 : 男 出 生 日 期 : 1968 年 10 月 10 日 ( 西 元 ) 保 證 人 姓 名 : 性 別 : 電 話 : ( 手 機 ) 服 務 機 關 或 商 號 : 大 學 職 稱 : 與 被 保 證 人 關 係 : 學 校 與 學 生 家 長 本 人 願 負 擔 並 保 證 被 保 證 人 王 陽 明 ( 姓 名 ) 申 請 進 入 臺 灣 地 區 在 臺 灣 地 區 居 留 在 臺 灣 地 區 定 居 之 下 列 事 項 : 一 保 證 被 保 證 人 確 係 本 人 及 與 被 保 證 人 之 關 係 屬 實, 無 虛 偽 不 實 情 事 二 負 責 被 保 證 人 入 境 後 之 生 活 ( 蓋 學 校 印 信 ) 三 被 保 證 人 有 依 法 須 強 制 出 境 情 事, 應 協 助 有 關 機 關 將 被 保 證 人 強 制 出 境, 並 負 擔 強 制 出 境 所 需 之 費 用 保 證 人 : ( 親 自 簽 名 ) 中 華 民 國 年 月 日 請 於 框 內 黏 貼 國 民 身 分 證 或 護 照 ( 外 籍 人 士 ) 影 本, 並 請 繳 驗 正 本 ( 驗 畢 發 還 ) 保 證 人 身 分 證 或 護 照 影 本 ( 正 面 ) 黏 貼 處 保 證 人 身 分 證 影 本 ( 背 面 ) 黏 貼 處 受 理 人 員 核 章 : 承 辦 或 面 談 人 員 核 章 :

19 壹 保 證 人 資 格 : 一 大 陸 地 區 人 民 申 請 進 入 臺 灣 地 區 者 : 除 其 他 法 規 另 有 規 定 外, 應 依 下 列 順 序 覓 臺 灣 地 區 人 民 1 人 為 保 證 人 : ( 一 ) 探 親 探 病 團 聚 奔 喪 案 件 : 1. 配 偶 或 直 系 血 親 2. 有 能 力 保 證 之 三 親 等 內 親 屬 3. 有 正 當 職 業 之 公 民, 其 保 證 對 象 每 年 不 得 超 過 5 人 ( 二 ) 大 陸 地 區 專 業 ( 商 務 ) 人 士 來 臺 參 訪 案 件 : 1. 邀 請 單 位 之 負 責 人, 其 保 證 對 象 無 人 數 限 制 2. 邀 請 單 位 業 務 主 管, 其 保 證 對 象 每 次 不 得 超 過 20 人 二 大 陸 地 區 人 民 申 請 在 臺 灣 地 區 定 居 或 居 留 者, 應 由 依 親 對 象 或 在 臺 灣 地 區 設 有 戶 籍 之 二 親 等 內 親 屬 為 保 證 人 ; 在 臺 灣 地 區 無 依 親 對 象 二 親 等 內 親 屬, 或 保 證 人 因 故 無 法 履 行 保 證 責 任 且 未 能 覓 二 親 等 內 親 屬 者, 始 得 覓 在 臺 灣 地 區 設 有 戶 籍 及 一 定 住 居 所, 並 有 正 當 職 業 之 公 民 1 人 為 保 證 人, 且 其 保 證 對 象 每 年 不 得 超 過 3 人 三 香 港 澳 門 居 民 申 請 在 臺 灣 地 區 居 留, 應 覓 在 臺 灣 地 區 設 有 戶 籍 並 有 正 當 職 業 之 公 民 一 人 保 證 貳 其 他 事 項 : 一 保 證 人 應 出 具 親 自 簽 名 之 保 證 書, 並 由 移 民 署 各 服 務 站 查 核 二 被 保 證 人 在 辦 妥 戶 籍 登 記 前, 保 證 人 因 故 無 法 負 保 證 責 任 時, 被 保 證 人 應 於 1 個 月 內 更 換 保 證, 逾 期 不 換 保 者, 得 廢 止 其 許 可 三 保 證 人 未 能 履 行 保 證 責 任 或 為 不 實 保 證 者, 主 管 機 關 得 視 情 節 輕 重,1 年 至 3 年 內 不 予 受 理 其 代 申 請 大 陸 地 區 人 民 進 入 臺 灣 地 區 擔 任 保 證 人 被 探 親 探 病 之 人 或 為 團 聚 之 對 象 四 大 陸 專 業 人 士 來 臺 參 訪 案 件 保 證 人 應 出 具 親 自 簽 名 及 蓋 邀 請 單 位 印 信 保 證 書, 並 由 入 出 國 及 移 民 署 查 核 ( 保 證 書 一 張, 並 附 團 體 名 冊 ) 五 大 陸 地 區 人 民 來 臺 從 事 商 務 活 動, 保 證 書 應 蓋 公 司 章 及 負 責 人 章

20 保 證 書 被 保 證 人 姓 名 : 性 別 : 出 生 日 期 : 年 月 日 ( 西 元 ) 保 證 人 : 性 別 : 姓 名 電 話 : ( 手 機 ) 服 務 機 關 : 職 稱 : 或 商 號 與 被 保 證 : 人 關 係 本 人 願 負 擔 並 保 證 被 保 證 人 ( 姓 名 ) 申 請 進 入 臺 灣 地 區 在 臺 灣 地 區 居 留 在 臺 灣 地 區 定 居 之 下 列 事 項 : 一 保 證 被 保 證 人 確 係 本 人 及 與 被 保 證 人 之 關 係 屬 實, 無 虛 偽 不 實 情 事 二 負 責 被 保 證 人 入 境 後 之 生 活 三 被 保 證 人 有 依 法 須 強 制 出 境 情 事, 應 協 助 有 關 機 關 將 被 保 證 人 強 制 出 境, 並 負 擔 強 制 出 境 所 需 之 費 用 保 證 人 : ( 親 自 簽 名 ) 中 華 民 國 年 月 日 請 於 框 內 黏 貼 國 民 身 分 證 或 護 照 ( 外 籍 人 士 ) 影 本, 並 請 繳 驗 正 本 ( 驗 畢 發 還 ) 保 證 人 身 分 證 或 護 照 影 本 ( 正 面 ) 黏 貼 處 保 證 人 身 分 證 影 本 ( 背 面 ) 黏 貼 處 受 理 人 員 核 章 : 承 辦 或 面 談 人 員 核 章 :

21 壹 保 證 人 資 格 : 一 大 陸 地 區 人 民 申 請 進 入 臺 灣 地 區 者 : 除 其 他 法 規 另 有 規 定 外, 應 依 下 列 順 序 覓 臺 灣 地 區 人 民 1 人 為 保 證 人 : ( 一 ) 探 親 探 病 團 聚 奔 喪 案 件 : 1. 配 偶 或 直 系 血 親 2. 有 能 力 保 證 之 三 親 等 內 親 屬 3. 有 正 當 職 業 之 公 民, 其 保 證 對 象 每 年 不 得 超 過 5 人 ( 二 ) 大 陸 地 區 專 業 ( 商 務 ) 人 士 來 臺 參 訪 案 件 : 1. 邀 請 單 位 之 負 責 人, 其 保 證 對 象 無 人 數 限 制 2. 邀 請 單 位 業 務 主 管, 其 保 證 對 象 每 次 不 得 超 過 20 人 二 大 陸 地 區 人 民 申 請 在 臺 灣 地 區 定 居 或 居 留 者, 應 由 依 親 對 象 或 在 臺 灣 地 區 設 有 戶 籍 之 二 親 等 內 親 屬 為 保 證 人 ; 在 臺 灣 地 區 無 依 親 對 象 二 親 等 內 親 屬, 或 保 證 人 因 故 無 法 履 行 保 證 責 任 且 未 能 覓 二 親 等 內 親 屬 者, 始 得 覓 在 臺 灣 地 區 設 有 戶 籍 及 一 定 住 居 所, 並 有 正 當 職 業 之 公 民 1 人 為 保 證 人, 且 其 保 證 對 象 每 年 不 得 超 過 3 人 三 香 港 澳 門 居 民 申 請 在 臺 灣 地 區 居 留, 應 覓 在 臺 灣 地 區 設 有 戶 籍 並 有 正 當 職 業 之 公 民 一 人 保 證 貳 其 他 事 項 : 一 保 證 人 應 出 具 親 自 簽 名 之 保 證 書, 並 由 移 民 署 各 服 務 站 查 核 二 被 保 證 人 在 辦 妥 戶 籍 登 記 前, 保 證 人 因 故 無 法 負 保 證 責 任 時, 被 保 證 人 應 於 1 個 月 內 更 換 保 證, 逾 期 不 換 保 者, 得 廢 止 其 許 可 三 保 證 人 未 能 履 行 保 證 責 任 或 為 不 實 保 證 者, 主 管 機 關 得 視 情 節 輕 重,1 年 至 3 年 內 不 予 受 理 其 代 申 請 大 陸 地 區 人 民 進 入 臺 灣 地 區 擔 任 保 證 人 被 探 親 探 病 之 人 或 為 團 聚 之 對 象 四 大 陸 專 業 人 士 來 臺 參 訪 案 件 保 證 人 應 出 具 親 自 簽 名 及 蓋 邀 請 單 位 印 信 保 證 書, 並 由 入 出 國 及 移 民 署 查 核 ( 保 證 書 一 張, 並 附 團 體 名 冊 ) 五 大 陸 地 區 人 民 來 臺 從 事 商 務 活 動, 保 證 書 應 蓋 公 司 章 及 負 責 人 章

22 保 證 書 ( 學 校 擔 保 範 例 ) 被 保 證 人 姓 名 : 王 陽 明 性 別 : 男 出 生 日 期 : 1968 年 10 月 10 日 ( 西 元 ) 保 證 人 姓 名 : 大 學 性 別 : 電 話 : ( 手 機 ) 服 務 機 關 或 商 號 : 大 學 職 稱 : 與 被 保 證 人 關 係 : 學 校 與 學 生 家 長 本 人 願 負 擔 並 保 證 被 保 證 人 王 陽 明 ( 姓 名 ) 申 請 進 入 臺 灣 地 區 在 臺 灣 地 區 居 留 在 臺 灣 地 區 定 居 之 下 列 事 項 : 一 保 證 被 保 證 人 確 係 本 人 及 與 被 保 證 人 之 關 係 屬 實, 無 虛 偽 不 實 情 事 二 負 責 被 保 證 人 入 境 後 之 生 活 ( 蓋 學 校 印 信 ) 三 被 保 證 人 有 依 法 須 強 制 出 境 情 事, 應 協 助 有 關 機 關 將 被 保 證 人 強 制 出 境, 並 負 擔 強 制 出 境 所 需 之 費 用 ( 蓋 校 長 章 ) 保 證 人 : ( 親 自 簽 名 ) 中 華 民 國 年 月 日 請 於 框 內 黏 貼 國 民 身 分 證 或 護 照 ( 外 籍 人 士 ) 影 本, 並 請 繳 驗 正 本 ( 驗 畢 發 還 ) 保 證 人 身 分 證 或 護 照 影 本 ( 正 面 ) 黏 貼 處 保 證 人 身 分 證 影 本 ( 背 面 ) 黏 貼 處 受 理 人 員 核 章 : 承 辦 或 面 談 人 員 核 章 :

23 壹 保 證 人 資 格 : 一 大 陸 地 區 人 民 申 請 進 入 臺 灣 地 區 者 : 除 其 他 法 規 另 有 規 定 外, 應 依 下 列 順 序 覓 臺 灣 地 區 人 民 1 人 為 保 證 人 : ( 一 ) 探 親 探 病 團 聚 奔 喪 案 件 : 1. 配 偶 或 直 系 血 親 2. 有 能 力 保 證 之 三 親 等 內 親 屬 3. 有 正 當 職 業 之 公 民, 其 保 證 對 象 每 年 不 得 超 過 5 人 ( 二 ) 大 陸 地 區 專 業 ( 商 務 ) 人 士 來 臺 參 訪 案 件 : 1. 邀 請 單 位 之 負 責 人, 其 保 證 對 象 無 人 數 限 制 2. 邀 請 單 位 業 務 主 管, 其 保 證 對 象 每 次 不 得 超 過 20 人 二 大 陸 地 區 人 民 申 請 在 臺 灣 地 區 定 居 或 居 留 者, 應 由 依 親 對 象 或 在 臺 灣 地 區 設 有 戶 籍 之 二 親 等 內 親 屬 為 保 證 人 ; 在 臺 灣 地 區 無 依 親 對 象 二 親 等 內 親 屬, 或 保 證 人 因 故 無 法 履 行 保 證 責 任 且 未 能 覓 二 親 等 內 親 屬 者, 始 得 覓 在 臺 灣 地 區 設 有 戶 籍 及 一 定 住 居 所, 並 有 正 當 職 業 之 公 民 1 人 為 保 證 人, 且 其 保 證 對 象 每 年 不 得 超 過 3 人 三 香 港 澳 門 居 民 申 請 在 臺 灣 地 區 居 留, 應 覓 在 臺 灣 地 區 設 有 戶 籍 並 有 正 當 職 業 之 公 民 一 人 保 證 貳 其 他 事 項 : 一 保 證 人 應 出 具 親 自 簽 名 之 保 證 書, 並 由 移 民 署 各 服 務 站 查 核 二 被 保 證 人 在 辦 妥 戶 籍 登 記 前, 保 證 人 因 故 無 法 負 保 證 責 任 時, 被 保 證 人 應 於 1 個 月 內 更 換 保 證, 逾 期 不 換 保 者, 得 廢 止 其 許 可 三 保 證 人 未 能 履 行 保 證 責 任 或 為 不 實 保 證 者, 主 管 機 關 得 視 情 節 輕 重,1 年 至 3 年 內 不 予 受 理 其 代 申 請 大 陸 地 區 人 民 進 入 臺 灣 地 區 擔 任 保 證 人 被 探 親 探 病 之 人 或 為 團 聚 之 對 象 四 大 陸 專 業 人 士 來 臺 參 訪 案 件 保 證 人 應 出 具 親 自 簽 名 及 蓋 邀 請 單 位 印 信 保 證 書, 並 由 入 出 國 及 移 民 署 查 核 ( 保 證 書 一 張, 並 附 團 體 名 冊 ) 五 大 陸 地 區 人 民 來 臺 從 事 商 務 活 動, 保 證 書 應 蓋 公 司 章 及 負 責 人 章

24 委 託 書 Letter of Attorney 本 人 ( 委 託 人 ) 辦 理 先 生 / 女 士 之, 因 故 未 能 親 自 送 件, 特 委 託 先 生 / 女 士 持 本 人 身 分 證 明 文 件 正 本, 向 貴 署 提 出 申 請 I, the client, who want to apply for for Mr./Ms., am unable to present the application in person and have commissioned Mr./Ms. as my agent to deliver the application with his/her and my original I.D. certificates to your agency. 此 致 內 政 部 移 民 署 ( The above statement is addressed to the National Immigration Agency( of the Ministry of the Interior. 委 託 人 : Name of client: 受 託 人 : Name of agent: ( 親 自 簽 名 ) (Personal signature ) 委 託 日 期 : Commission date : / / ( 移 民 業 務 機 構 或 甲 種 以 上 旅 行 社, 加 蓋 公 司 章 ) (In case an immigration business or class A travel agency acts as the agent, its corporate seal shall be set here) 送 件 人 住 址 : Address of deliverer: 請 貼 受 託 人 有 照 片 之 身 分 證 明 文 件 影 本 正 面 請 貼 受 託 人 有 照 片 之 身 分 證 明 文 件 影 本 背 面 Please paste the front copy of the agent s photo ID certificate Please paste the back copy of the agent s photo ID certificate 申 請 入 出 國 日 期 證 明, 請 貼 委 託 人 有 照 片 之 身 分 證 明 文 件 影 本 正 面 申 請 入 出 國 日 期 證 明, 請 貼 委 託 人 貼 照 片 之 身 分 證 明 文 件 影 本 背 面 In case the application is for the Entry & Exit Date Certificate, please paste the front copy of the client s photo ID certificate. In case the application is for the Entry & Exit Date Certificate, please paste the front copy of the client s photo ID certificate. 注 意 事 項 一 委 託 人 之 身 分 證 明 文 件 正 本, 須 貼 有 照 片 ( 國 人 須 為 身 分 證 或 護 照 ) 二 受 託 人 如 為 移 民 業 務 機 構 或 甲 種 以 上 旅 行 社, 應 加 蓋 公 司 章 三 參 考 法 令 : 刑 法 第 15 章 偽 造 文 書 印 文 罪 四 內 政 部 移 民 署 服 務 網 址 :

25 委 託 書 Letter of Attorney 本 人 ( 委 託 人 ) 辦 理 王 陽 明 先 生 / 女 士 之 入 出 境 許 可 證, 因 故 未 能 親 自 送 件, 特 委 託 大 學 先 生 / 女 士 持 本 人 身 分 證 明 文 件 正 本, 向 貴 署 提 出 申 請 I, the client, who want to apply for for Mr./Ms., am unable to present the application in person and have commissioned Mr./Ms. as my agent to deliver the application with his/her and my original I.D. certificates to your agency. 此 致 內 政 部 移 民 署 ( ( 範 例 ) ( 蓋 學 校 印 信 ) The above statement is addressed to the National Immigration Agency( of the Ministry of the Interior. 委 託 人 : Name of client: 受 託 人 : Name of agent: ( 親 自 簽 名 ) 王 陽 明 (Personal signature ) 委 託 日 期 : Commission date : / / ( 移 民 業 務 機 構 或 甲 種 以 上 旅 行 社, 加 蓋 公 司 章 ) (In case an immigration business or class A travel agency acts as the agent, its corporate seal shall be set here) 送 件 人 住 址 : Address of deliverer: 市 / 縣 區 路 / 街 號 請 貼 受 託 人 有 照 片 之 身 分 證 明 文 件 影 本 正 面 請 貼 受 託 人 有 照 片 之 身 分 證 明 文 件 影 本 背 面 Please paste the front copy of the agent s photo ID certificate Please paste the back copy of the agent s photo ID certificate 申 請 入 出 國 日 期 證 明, 請 貼 委 託 人 有 照 片 之 身 分 證 明 文 件 影 本 正 面 In case the application is for the Entry & Exit Date Certificate, please paste the front copy of the client s photo ID certificate. 申 請 入 出 國 日 期 證 明, 請 貼 委 託 人 貼 照 片 之 身 分 證 明 文 件 影 本 背 面 In case the application is for the Entry & Exit Date Certificate, please paste the front copy of the client s photo ID certificate. 注 意 事 項 一 委 託 人 之 身 分 證 明 文 件 正 本, 須 貼 有 照 片 ( 國 人 須 為 身 分 證 或 護 照 ) 二 受 託 人 如 為 移 民 業 務 機 構 或 甲 種 以 上 旅 行 社, 應 加 蓋 公 司 章 三 參 考 法 令 : 刑 法 第 15 章 偽 造 文 書 印 文 罪 四 內 政 部 移 民 署 服 務 網 址 :

26 海 基 會 文 書 驗 證 申 請 書 及 辦 案 進 行 表 ( 申 請 人 請 字 跡 工 整 填 寫 紅 框 部 分 即 可 若 代 理 人 向 本 會 辦 理 文 書 驗 證, 請 另 填 委 託 書 ) 申 聯 身 分 證 字 號 絡 ( ) ( 統 一 證 號 ) 姓 名 電 ( ) 請 出 生 日 期 民 國 年 月 日 話 手 機 : 郵 遞 區 號 戶 籍 地 址 人 通 訊 郵 遞 區 號 地 址 代 聯 身 分 證 字 號 絡 ( ) ( 統 一 證 號 ) 姓 名 電 理 ( ) 出 生 日 期 民 國 年 月 日 話 手 機 : 郵 遞 區 號 人 通 訊 地 址 公 省 市 縣 市 證 自 治 區 區 公 證 處 填 表 人 ( ) 字 第 號 簽 章 ( 請 在 此 簽 章 ) 書 公 證 日 期 年 月 日 申 請 日 期 民 國 年 月 日 收 領 件 方 式 候 領 電 話 通 知 申 請 人 代 理 人 郵 寄 申 請 人 代 理 人 案 補 (1) 馬 上 辦 非 馬 上 辦 發 公 證 書 領 回 簽 名 副 (1) 文 號 : 文 驗 號 人 (2) 申 請 副 本 份 本 (2) 申 請 補 發 份 註 (3) 前 案 : 文 驗 號 公 證 書 公 證 書 ( 不 符 作 廢 撤 案 銷 毀 不 同 申 請 人 ) 類 別 用 途 記 收 案 時 間 時 分 備 考 收 案 分 案 黏 貼 用 印 結 案 建 核 發 歸 檔 判 文 檔 建 檔 人 註 記 公 證 書 正 本 在 文 驗 號 文 驗 號

27 海 基 會 文 書 驗 證 申 請 書 及 辦 案 進 行 表 ( 申 請 人 請 字 跡 工 整 填 寫 紅 框 部 分 即 可 若 代 理 人 向 本 會 辦 理 文 書 驗 證, 請 另 填 委 託 書 ) 申 聯 身 分 證 字 號 王 陽 明 絡 ( ) ( 統 一 證 號 ) 姓 名 電 ( ) 請 出 生 日 期 民 國 57 年 10 月 10 日 話 手 機 : 郵 遞 區 號 戶 籍 廣 東 省 惠 州 市 惠 東 縣 xx 路 x 號 地 址 人 通 訊 郵 遞 區 號 廣 東 省 惠 州 市 惠 東 縣 xx 路 x 號 地 址 代 聯 陳 俊 男 身 分 證 字 號 A 絡 (02 ) ( 統 一 證 號 ) 姓 名 電 理 ( ) 出 生 日 期 民 國 75 年 05 月 20 日 話 手 機 : 郵 遞 區 號 人 通 訊 市 區 路 號 地 址 公 廣 東 省 市 惠 州 縣 市 陳 俊 男 公 證 處 陳 證 自 治 區 區 填 表 人 ( 請 在 此 簽 章 ) 俊 男 ( ) 字 第 號 簽 章 書 公 證 日 期 年 月 日 申 請 日 期 民 國 103 年 月 日 收 領 件 方 式 候 領 電 話 通 知 申 請 人 代 理 人 郵 寄 申 請 人 代 理 人 案 補 (1) 馬 上 辦 非 馬 上 辦 發 公 證 書 領 回 簽 名 副 (1) 文 號 : 文 驗 號 人 (2) 申 請 副 本 份 本 (2) 申 請 補 發 份 註 (3) 前 案 : 文 驗 號 公 證 書 公 證 書 ( 不 符 作 廢 撤 案 銷 毀 不 同 申 請 人 ) 類 別 用 途 記 收 案 時 間 時 分 備 考 收 分 黏 結 貼 用 案 案 印 案 建 核 發 歸 檔 判 文 檔 建 檔 人 註 記 公 證 書 正 本 在 文 驗 號 文 驗 號

28 委 託 書 立 委 託 書 人 驗 ( 查 ) 證 大 陸 地 區 公 證 書, 茲 委 託 因 不 克 親 自 至 貴 會 申 請 君 代 理 本 人 申 請, 受 託 人 並 得 領 回 相 關 文 件 及 撤 回 本 件 申 請 此 致 財 團 法 人 海 峽 交 流 基 金 會 ( 一 ) 委 託 人 : ( 簽 章 ) 身 分 證 字 號 : ( 統 一 證 號 ) 電 話 : 通 訊 地 址 : ( 二 ) 受 託 人 : ( 簽 章 ) 身 分 證 字 號 : ( 統 一 證 號 ) 電 話 : 通 訊 地 址 : 中 華 民 國 年 月 日

29 委 託 書 立 委 託 書 人 王 陽 明 因 不 克 親 自 至 貴 會 申 請 驗 ( 查 ) 證 大 陸 地 區 公 證 書, 茲 委 託 陳 俊 男 君 代 理 本 人 申 請, 受 託 人 並 得 領 回 相 關 文 件 及 撤 回 本 件 申 請 此 致 財 團 法 人 海 峽 交 流 基 金 會 ( 一 ) 委 託 人 : 王 陽 明 ( 簽 章 ) 身 分 證 字 號 : ( 統 一 證 號 ) 電 話 : 通 訊 地 址 : 廣 東 省 惠 州 市 惠 東 縣 xx 路 x 號 王 陽 明 ( 二 ) 受 託 人 : 陳 俊 男 ( 簽 章 ) 身 分 證 字 號 ( 統 一 證 號 ) : A 電 話 :(02 ) 陳 俊 男 通 訊 地 址 : 市 區 路 號 中 華 民 國 年 月 日

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31 ( 僅 供 參 考, 依 各 省 市 台 辦 發 放 為 準 )

32 由 於 貴 子 弟 來 臺 就 讀, 路 程 遙 遠, 為 全 面 照 顧 保 護 貴 子 弟 之 生 活 學 習 及 身 心 健 康, 在 校 期 間, 若 貴 子 弟 發 生 醫 療 意 外 法 律 等 一 切 緊 急 事 故, 必 須 家 長 填 具 緊 急 事 件 同 意 書, 始 能 接 受 代 為 妥 善 處 理 ( 例 : 住 院 手 術 等 ) 或 其 他 必 要 之 手 續, 如 貴 家 長 不 克 適 時 前 來 簽 署, 可 授 權 本 校 或 同 意 本 校 再 次 授 權 予 相 關 人 員 代 為 簽 具 相 關 同 意 書 此 事 攸 關 貴 子 弟 健 康 安 全 及 在 臺 權 益, 本 校 尊 重 貴 家 長 意 見, 隨 函 附 上 緊 急 事 件 授 權 同 意 書 一 份, 俾 憑 因 應 緊 急 事 件 之 需 要 請 於 本 同 意 書 上 簽 名 表 示 同 意 或 不 同 意, 並 由 貴 子 弟 於 註 冊 時 繳 回, 以 釐 清 責 任 歸 屬 耑 此, 順 請 台 安 大 學 學 生 事 務 處 敬 啟 緊 急 事 件 授 權 同 意 書 本 人 係 貴 校 系 學 生 之 法 定 代 理 人 家 長, 因 緊 急 事 件 需 要 同 意 授 權 貴 校 或 貴 校 再 次 授 權 予 相 關 人 員 代 為 簽 具 醫 療 意 外 法 律 等 一 切 緊 急 事 件 同 意 書, 本 人 願 承 擔 一 切 責 任 不 同 意 授 權 貴 校 代 為 簽 具 醫 療 意 外 法 律 等 一 切 緊 急 事 件 同 意 書, 本 人 願 承 擔 一 切 責 任 此 致 大 學 未 成 年 人 之 法 定 代 理 人 : ( 簽 名 ) 成 年 人 之 家 長 : ( 簽 名 ) 行 動 電 話 號 碼 : 在 臺 聯 絡 人 : 緊 急 聯 絡 電 話 : 西 元 年 月 日

33 醫 院 標 誌 Hospital s Logo 居 留 或 定 居 健 康 檢 查 項 目 表 Health Certificate for Residence Application ( 醫 院 名 稱 地 址 電 話 傳 真 ) (Hospital s Name, Address, Tel, Fax) 檢 查 日 期 / Date of Examination YYYY / MM / DD 姓 名 : Name 身 份 證 字 號 : ID No. 出 生 年 月 日 :YYYY / MM / DD Date of Birth 年 齡 : Age 基 本 資 料 / Basic Data 性 別 : 男 / M 女 / F Sex 護 照 號 碼 : Passport No. 國 籍 : Nationality 聯 絡 電 話 : Phone No. 照 片 / Photo 實 驗 室 檢 查 / Laboratory Examinations A. 胸 部 X 光 肺 結 核 檢 查 / Chest X-ray for Tuberculosis: X 光 發 現 / Findings: 判 定 / Result: 合 格 / Passed 疑 似 肺 結 核 / TB suspect 無 法 確 認 診 斷 / Pending 不 合 格 / Failed 孕 婦 或 12 歲 以 下 兒 童 免 驗 / Not required for pregnant women or children under 12 years of age B. 腸 內 寄 生 蟲 糞 便 檢 查 / Stool Examination for Parasites: 陽 性, 種 名 / Positive, Species 陰 性 / Negative 其 他 可 不 予 治 療 之 腸 內 寄 生 蟲 / Other parasites that do not require treatment 來 自 附 錄 三 之 國 家 / 地 區 者 免 驗 / Not required for applicants from countries/areas listed in Appendix 3 C. 梅 毒 血 清 檢 查 / Serological Tests for Syphilis: 檢 驗 / Tests: a. RPR VDRL 陽 性 / Positive, 效 價 / Titers 陰 性 / Negative, 效 價 / Titers b. TPHA TPPA FTA-abs TPLA EIA CIA 陽 性 / Positive, 效 價 / Titers 陰 性 / Negative, 效 價 / Titers c. other 陽 性 / Positive, 效 價 / Titers 陰 性 / Negative, 效 價 / Titers 判 定 / Result: 合 格 / Passed 不 合 格 / Failed 15 歲 以 下 兒 童 免 驗 / Not required for children under 15 years of age D. 麻 疹 及 德 國 麻 疹 之 抗 體 陽 性 檢 查 報 告 或 預 防 接 種 證 明 / Proof of Positive Measles and Rubella Antibody or Measles and Rubella Vaccination Certificates: a. 抗 體 檢 查 / Antibody Tests 麻 疹 抗 體 / Measles Antibody 陽 性 / Positive 陰 性 / Negative 未 確 定 / Equivocal 德 國 麻 疹 抗 體 / Rubella Antibody 陽 性 / Positive 陰 性 / Negative 未 確 定 / Equivocal b. 預 防 接 種 證 明 / Vaccination Certificates ( 證 明 應 包 含 接 種 日 期 接 種 院 所 及 疫 苗 批 號 ; 接 種 日 期 與 出 國 日 期 應 至 少 間 隔 兩 週 / The certificate should include the date of vaccination, the name of administering hospital or clinic and the batch no. of vaccine; the date of vaccination should be at least two weeks prior to traveling overseas.) 麻 疹 預 防 接 種 證 明 / Measles Vaccination Certificate 德 國 麻 疹 預 防 接 種 證 明 / Rubella Vaccination Certificate c. 有 接 種 禁 忌, 暫 不 適 宜 預 防 接 種 / Having contraindications, not suitable for vaccination

34 漢 生 病 檢 查 / Examinations for Hansen s Disease 全 身 皮 膚 視 診 結 果 / Skin Examination 正 常 / Normal 異 常 / Abnormal: 非 漢 生 病 / Not related to Hansen s disease: 疑 似 漢 生 病 須 進 一 步 檢 查 / Hansen s disease suspect who needs further examinations a. 病 理 切 片 / Skin Biopsy: b. 皮 膚 抹 片 / Skin Smear: 陽 性 / Positive 陰 性 / Negative c. 皮 膚 病 灶 合 併 感 覺 喪 失 或 神 經 腫 大 / Skin lesions combined with sensory loss or enlargement of peripheral nerves: 有 / Yes 無 / No 判 定 / Result: 合 格 / Passed 須 進 一 步 檢 查 / Needs further examinations 不 合 格 / Failed 來 自 附 錄 四 之 國 家 / 地 區 者 免 驗 / Not required for applicants from countries/areas listed in Appendix 4 健 康 檢 查 總 結 果 / The final result of health examination: 合 格 / Passed 須 進 一 步 檢 查 / Need further examinations 不 合 格 / Failed 負 責 醫 檢 師 簽 章 / Signature of Chief Medical Technologist: 負 責 醫 師 簽 章 / Signature of Chief Physician: 醫 院 負 責 人 簽 章 / Signature of Superintendent: 日 期 / Date:YYYY / MM / DD 備 註 / Note: 本 證 明 三 個 月 內 有 效 / The certificate is valid for three months.

35 附 錄 一 愛 滋 篩 檢 與 治 療 費 用 通 知 書 ( 請 健 檢 醫 院 將 此 通 知 書 併 同 健 康 檢 查 證 明 發 給 受 檢 者 ) 一 中 華 民 國 政 府 已 修 改 法 規, 取 消 非 本 國 籍 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 (HIV) 感 染 者 之 入 境 停 留 及 居 留 限 制, 也 取 消 此 項 健 康 檢 查 項 目 二 由 於 非 本 國 籍 人 士 在 中 華 民 國 治 療 HIV 感 染 之 費 用, 中 華 民 國 政 府 不 提 供 補 助, 每 年 治 療 費 用 約 為 新 臺 幣 三 十 萬 元 ( 約 美 金 一 萬 元 ), 建 議 非 本 國 籍 人 士 先 於 母 國 接 受 HIV 篩 檢, 了 解 自 身 健 康 狀 況 ; 如 為 HIV 感 染 者, 建 議 留 在 母 國 接 受 治 療 欲 來 中 華 民 國 工 作 者, 請 先 行 購 買 醫 療 保 險, 以 免 造 成 個 人 財 務 負 擔 三 外 籍 人 士 進 入 中 華 民 國 後, 可 自 行 至 醫 院 進 行 HIV 篩 檢, 了 解 自 身 感 染 狀 況, 傳 染 病 諮 詢 電 話 為 Appendix 1 Notice for HIV Screening and Treatment Costs (Health examination hospitals shall issue this notice and health certificate to the examinee) 1. The Government of Republic of China (Taiwan) has revised its laws to lift restrictions on entry, stay and residence of non-roc nationals infected with human immunodeficiency virus (HIV) in addition to removing this item from health examination. 2. The Government of Republic of China (Taiwan) does not offer subsidies to non-roc nationals infected with HIV infection for treatment in Taiwan. The annual treatment costs for HIV is NTD$300,000 (approximately USD$10,000). It is strongly advised that non-roc nationals to undergo HIV screening in their homeland prior to visiting Taiwan in order to understand their own health conditions. Persons infected with HIV are strongly advised to stay in their homeland for treatment. Persons intending to work in Taiwan are advised to purchase medical health insurance in advance to avoid financial burdens. 3. Upon entry into the Republic of China (Taiwan), foreigners may undergo HIV screening at a hospital to determine their infection status. The consultation hotline for infectious diseases is Phụ lục 1 Giấy thông báo chi phí xét nghiệm và điều trị HIV (Đề nghị bệnh viện khi cấp Báo cáo khám sức khỏe thì cấp kèm Giấy thông báo này) 1. Chính phủ Đài Loan đã sửa đổi pháp lệnh, hủy bỏ quy định hạn chế nhập cảnh, tạm trú và cư trú đối với người nước ngoài bị Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV), và cũng hủy bỏ hạng mục xét nghiệm này trong quy định khám sức khỏe. 2. Do Chính phủ Đài Loan không trợ cấp chi phí điều trị HIV tại Đài Loan cho người nước ngoài, mà chi phí điều trị mỗi năm khoảng 300 ngàn Đài tệ (khoảng 10 ngàn Đô la Mỹ), nên kiến nghị người nước ngoài, trước khi đến Đài Loan hãy tiến hành xét nghiệm HIV ở nước mình để nắm bắt tình hình sức khỏe của bản thân; nếu bị nhiễm HIV, kiến nghị hãy ở lại nước mình để điều trị. Đối với người dự định đến Đài Loan làm việc, kiến nghị hãy mua Bảo hiểm Sức khỏe trước, nhằm tránh gánh nặng tài chính cho bản thân. 3. Người nước ngoài sau khi đến Đài Loan có thể tự đến bệnh viện xét nghiệm HIV để nắm bắt tình hình nhiễm bệnh của mình, số điện thoại tư vấn bệnh truyền nhiễm tại địa bàn Đài Loan là:

36 ภาคผนวก 1 ใบแจ งค าใช จ ายในการตรวจและร กษาโรคเอดส (ให โรงพยาบาลท ร บการตรวจแนบใบแจ งน พร อมก บใบตรวจส ขภาพให ก บเจ าต ว) 1. ร ฐบาลไต หว นได ยกเล กค าส งการห ามชาวต างชาต ท ต ดโรคเอดส (HIV) เข าประเทศ หย ดแวะและอย อาศ ยในไต หว น รวมท งการตรวจส ขภาพในรายการน ด วย 2. เน องจากร ฐบาลไต หว นไม ออกค าใช จ ายในการตรวจและร กษาโรคเอดส ให ก บบ คคลท ไม ใช ส ญชาต ไต หว น ค าร กษาพยาบาลโรคเอดส ตกประมาณป ละ NT$ 300,000 (หร อประมาณ US$ 10,000) จ งขอแนะน าชาวต างชาต ให ตรวจโรคเอดส (HIV) ในประเทศของตนก อนเด นทางมาไต หว น หากป วยเป นโรคเอดส ให ร บการร กษาในประเทศของตนเส ยก อน ผ ท ประสงค จะมาท างานในไต หว นให ซ อประก นการร กษาพยาบาลล วงหน า เพ อป องก นภาระท อาจเก ดข นในภายหล ง 3. ชาวต างชาต เม อเด นทางเข ามาไต หว นสามารถขอตรวจโรคเอดส (HIV) จากโรงพยาบาลได ด วยตนเอง เพ อร บร สภาพร างกายตนเอง หร อต ดต อสอบถามได ท ศ นย ให ค าปร กษาโรคต ดต อ Lampiran 1 Surat Pemberitahuan Seleksi AIDS dan Biaya Pengobatan (Mohon rumah sakit yang mengadakan pemeriksaan menyampaikan surat pemberitahuan ini beserta dengan surat keterangan pemeriksaan kesehatan kepada orang yang melakukan pemeriksaan) 1. Pemerintah Taiwan telah mengubah peraturan, dimana telah membatalkan non warga negara Taiwan yang terjangkit virus (HIV)masuk ke negara ini, menetap dalam jangka waktu pendek atau menetap dalam jangka waktu yang lama yang dibatasi waktunya dan juga telah membatalkan item ini dari pemeriksaan kesehatan. 2. Mengenai biaya pengobatan dari non warga negara Taiwan yang terjangkit virus (HIV)di Taiwan tidak ditanggung oleh pemerintah Taiwan lagi, pemerintah Taiwan tidak akan memberikan subsidi, setiap tahun biaya pengobatan kira-kira sebesar tiga ratus ribu NT$ ( kira-kira sepuluh ribu US $), sarankan sebelum non warga negara Taiwan datang ke Taiwan, terlebih dahulu mengadakan pemeriksaan HIV di negara asal, dan untuk mengetahui kondisi kesehatan badan sendiri ; bila telah terjangkit HIV, sarankan mengadakan pengobatan di negara asal terlebih dahulu. Bagi yang hendak bekerja di Taiwan mohon terlebih dahulu membeli asuransi pengobatan, demi untuk menghindari terjadinya beban keuangan secara pribadi. 3. Setelah pendatang asing masuk ke Taiwan, dapat melakukan pemeriksaan seleksi HIV ke rumah sakit dengan sendiri, demi untuk lebih jelas tentang kondisi terjangkit virus ini, boleh telpon ke nomor telepon konseling penyakit menular di wilayah Taiwan adalah :

37 附 錄 二 辦 理 居 留 或 定 居 健 康 檢 查 補 充 說 明 事 項 Appendix 2 Additional instructions of health examination for residence application 一 6 歲 以 下 兒 童 免 辦 理 健 康 檢 查, 但 須 檢 具 預 防 接 種 證 明 備 查 ( 年 滿 1 歲 以 上 者, 至 少 接 種 1 劑 麻 疹 德 國 麻 疹 疫 苗 ) Children under 6 years of age are exempt from health examination, but the certificate of vaccination is necessary. (Child age one and above should get at least one dose of measles and rubella vaccines). 二 懷 孕 婦 女 及 12 歲 以 下 兒 童 免 驗 胸 部 X 光 檢 查 ; 懷 孕 婦 女 於 產 後 應 補 辦 理 胸 部 X 光 檢 查 Pregnant women and children under 12 years of age are exempt from chest X-ray examination; Pregnant women should undergo chest X-ray examination after the child s birth. 三 得 申 請 免 驗 胸 部 X 光 檢 查 之 資 格 : 來 自 結 核 病 盛 行 率 低 於 十 萬 分 之 三 十 的 國 家, 並 檢 具 由 精 神 科 醫 師 出 具 申 請 人 在 心 理 上 不 適 合 進 行 胸 部 X 光 檢 查 之 診 斷 證 明 書, 經 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 審 核 通 過 者, 始 得 免 除 此 項 檢 查 Qualifications for applying exemption from chest X-ray examination: People who are from countries with a tuberculosis prevalence rate of under 30/100,000 and who have received the physical examination certificate that deemed the individual as being unsuitable to undergo chest X-ray examination, which is verified by CDC, are exempt from the examination. 四 腸 道 寄 生 蟲 糞 便 檢 查 採 離 心 濃 縮 法 Stool examination for parasites should be done with centrifugal concentration. 五 15 歲 以 下 兒 童 免 驗 梅 毒 血 清 檢 查 Children under 15 years of age are exempt from serological test for syphilis. 六 漢 生 病 檢 查 為 全 身 皮 膚 檢 查, 受 檢 者 可 穿 著 內 衣 內 褲, 並 由 親 友 或 女 性 醫 護 人 員 陪 同 受 檢 檢 查 時 逐 步 分 部 位 受 檢, 避 免 一 次 脫 光 全 身 衣 物, 維 護 受 檢 者 隱 私 Hansen s disease examination refers to careful examination of the entire body surface, which should be done with courtesy and respect to the applicant s privacy. During the examination, the applicant is allowed to wear underwear and be accompanied by a friend or female medical personnel. Hospitals or clinics have the responsibility to protect the privacy of the applicant, and the examination should be done step by step. Hence, taking off all clothes at the same time should be avoided.

38 附 錄 三 免 驗 腸 內 寄 生 蟲 糞 便 檢 查 之 國 家 / 地 區 表 Appendix 3 List of countries/areas not required to undergo stool examination for parasites 西 太 平 洋 區 Western Pacific Region 澳 洲 Australia 汶 萊 Brunei Darussalam 香 港 Hong Kong 日 本 Japan 澳 門 Macao 紐 西 蘭 New Zealand 韓 國 Republic of Korea 新 加 坡 Singapore 臺 灣 之 無 戶 籍 國 民 nationals without registered permanent residence in Taiwan 東 地 中 海 區 Eastern Mediterranean Region 巴 林 Bahrain 科 威 特 Kuwait 卡 達 Qatar 沙 烏 地 阿 拉 伯 Saudi Arabia 阿 拉 伯 聯 合 大 公 國 United Arab Emirates 美 洲 區 Region of the Americas 阿 根 廷 Argentina 加 拿 大 Canada 智 利 Chile 美 國 United States of America 歐 洲 區 European Region 阿 爾 巴 尼 亞 Albania 安 道 爾 Andorra 亞 美 尼 亞 Armenia 奧 地 利 Austria 白 俄 羅 斯 Belarus 比 利 時 Belgium 波 士 尼 亞 與 赫 塞 哥 雅 納 Bosnia and Herzegovina 保 加 利 亞 Bulgaria 克 羅 埃 西 亞 Croatia 賽 普 勒 斯 Cyprus 捷 克 Czech Republic 丹 麥 Denmark 愛 沙 尼 亞 Estonia 芬 蘭 Finland 法 國 France 喬 治 亞 Georgia 德 國 Germany 希 臘 Greece 匈 牙 利 Hungary 冰 島 Iceland 愛 爾 蘭 Ireland 以 色 列 Israel 義 大 利 Italy 哈 薩 克 Kazakhstan 拉 脫 維 雅 Latvia 立 陶 宛 Lithuania 盧 森 堡 Luxembourg 馬 爾 他 Malta 摩 納 哥 Monaco 蒙 特 內 哥 羅 Montenegro 荷 蘭 Netherlands 挪 威 Norway 波 蘭 Poland 葡 萄 牙 Portugal 摩 爾 多 瓦 Republic of Moldova 羅 馬 尼 亞 Romania 俄 羅 斯 Russian Federation 聖 馬 利 諾 San Marino 塞 爾 維 亞 Serbia 斯 洛 伐 克 Slovakia 斯 洛 維 尼 亞 Slovenia 西 班 牙 Spain 瑞 典 Sweden 瑞 士 Switzerland 馬 其 頓 The former Yugoslav Republic of 土 耳 其 Turkey Macedonia 土 庫 曼 Turkmenistan 烏 克 蘭 Ukraine 英 國 United Kingdom

39 附 錄 四 免 驗 漢 生 病 檢 查 之 國 家 / 地 區 表 Appendix 4 List of countries/areas not required to undergo examination for Hansen s disease 西 太 平 洋 區 Western Pacific Region 澳 洲 Australia 香 港 Hong Kong 澳 門 Macao 汶 萊 Brunei Darussalam 日 本 Japan 紐 西 蘭 New Zealand 韓 國 Republic of Korea 新 加 坡 Singapore 臺 灣 之 無 戶 籍 國 民 nationals without registered permanent residence in Taiwan 美 洲 區 Region of the Americas 加 拿 大 Canada 美 國 United States of America 歐 洲 區 European Region 阿 爾 巴 尼 亞 Albania 亞 美 尼 亞 Armenia 白 俄 羅 斯 Belarus 智 利 Chile 安 道 爾 Andorra 奧 地 利 Austria 比 利 時 Belgium 波 士 尼 亞 與 赫 塞 哥 雅 納 Bosnia and Herzegovina 保 加 利 亞 Bulgaria 克 羅 埃 西 亞 Croatia 捷 克 Czech Republic 愛 沙 尼 亞 Estonia 法 國 France 德 國 Germany 匈 牙 利 Hungary 愛 爾 蘭 Ireland 義 大 利 Italy 拉 脫 維 雅 Latvia 盧 森 堡 Luxembourg 摩 納 哥 Monaco 荷 蘭 Netherlands 波 蘭 Poland 摩 爾 多 瓦 Republic of Moldova 俄 羅 斯 Russian Federation 塞 爾 維 亞 Serbia 斯 洛 維 尼 亞 Slovenia 瑞 典 Sweden 馬 其 頓 The former Yugoslav Republic of Macedonia 土 庫 曼 Turkmenistan 英 國 United Kingdom 賽 普 勒 斯 Cyprus 丹 麥 Denmark 芬 蘭 Finland 喬 治 亞 Georgia 希 臘 Greece 冰 島 Iceland 以 色 列 Israel 哈 薩 克 Kazakhstan 立 陶 宛 Lithuania 馬 爾 他 Malta 蒙 特 內 哥 羅 Montenegro 挪 威 Norway 葡 萄 牙 Portugal 羅 馬 尼 亞 Romania 聖 馬 利 諾 San Marino 斯 洛 伐 克 Slovakia 西 班 牙 Spain 瑞 士 Switzerland 土 耳 其 Turkey 烏 克 蘭 Ukraine

40 附 錄 五 : 健 康 檢 查 不 合 格 之 認 定 及 處 理 原 則 檢 查 項 目 不 合 格 之 認 定 及 處 理 原 則 胸 部 X 光 一 活 動 性 肺 結 核 或 結 核 性 肋 膜 炎 視 為 不 合 格 肺 結 核 檢 查 二 非 活 動 性 肺 結 核 視 為 合 格, 包 括 下 列 診 斷 情 形 : 纖 維 化 ( 鈣 化 ) 肺 結 核 纖 維 化 ( 鈣 化 ) 病 灶 及 肋 膜 增 厚 三 經 診 斷 為 疑 似 肺 結 核 或 無 法 確 認 診 斷 者, 請 攜 帶 體 檢 報 告 胸 部 X 光 片 至 指 定 機 構 再 檢 查 ; 所 在 縣 市 無 指 定 機 構 者, 得 至 鄰 近 醫 院 之 胸 腔 科 門 診 再 檢 查 四 不 合 格 者 得 留 臺 治 療 後 重 新 體 檢, 但 時 間 依 其 停 留 簽 證 或 入 出 境 許 可 證 之 效 期 為 限 腸 內 寄 生 蟲 一 經 顯 微 鏡 檢 查 結 果 為 腸 道 蠕 蟲 蟲 卵 或 其 他 原 蟲 類 如 : 痢 疾 阿 米 巴 原 蟲 糞 便 檢 查 (Entamoeba histolytica) 鞭 毛 原 蟲 類, 纖 毛 原 蟲 類 及 孢 子 蟲 類 者 為 不 合 格 二 經 顯 微 鏡 檢 查 結 果 為 人 芽 囊 原 蟲 及 阿 米 巴 原 蟲 類, 如 : 哈 氏 阿 米 巴 (Entamoeba hartmanni) 大 腸 阿 米 巴 (Entamoeba coli) 微 小 阿 米 巴 (Endolimax nana) 嗜 碘 阿 米 巴 (Iodamoeba butschlii) 雙 核 阿 米 巴 (Dientamoeba fragilis) 唇 形 鞭 毛 蟲 (Chilomastix mesnili) 等, 可 不 予 治 療, 視 為 合 格 三 不 合 格 者 得 接 受 治 療, 檢 具 複 檢 陰 性 證 明 者, 視 為 合 格 四 妊 娠 孕 婦 如 為 寄 生 蟲 檢 查 陽 性 者, 視 為 合 格 ; 請 於 分 娩 後, 進 行 治 療 梅 毒 血 清 一 具 下 列 任 一 條 件, 視 為 不 合 格 : 檢 查 ( 一 ) 未 曾 接 受 梅 毒 治 療 或 病 史 不 清 楚 者, 其 血 清 非 特 異 性 梅 毒 螺 旋 體 試 驗 及 特 異 性 梅 毒 螺 旋 體 試 驗 陽 性 ( 二 ) 曾 經 接 受 梅 毒 治 療 者, 其 血 清 非 特 異 性 梅 毒 螺 旋 體 試 驗 效 價 4 倍 上 升 二 血 清 非 特 異 性 梅 毒 螺 旋 體 試 驗 及 特 異 性 梅 毒 螺 旋 體 試 驗 : ( 一 ) 非 特 異 性 試 驗 : 快 速 血 漿 反 應 素 試 驗 (RPR) 或 性 病 研 究 實 驗 室 試 驗 (VDRL) ( 二 ) 特 異 性 試 驗 : 梅 毒 螺 旋 體 血 液 凝 集 試 驗 (TPHA) 梅 毒 螺 旋 體 粒 子 凝 集 試 驗 (TPPA) 梅 毒 抗 體 間 接 螢 光 染 色 法 (FTA-abs) 梅 毒 螺 旋 體 乳 膠 凝 集 試 驗 (TPLA) 梅 毒 螺 旋 體 酵 素 免 疫 分 析 法 (EIA) 或 梅 毒 螺 旋 體 化 學 冷 光 免 疫 分 析 法 (CIA) 三 梅 毒 血 清 檢 查 如 使 用 中 央 衛 生 主 管 機 關 所 增 列 之 檢 驗 方 法, 得 於 其 他 下 增 列 四 不 合 格 者 得 接 受 治 療, 檢 具 治 療 證 明 者, 視 為 合 格 麻 疹 及 德 國 麻 疹 或 德 國 麻 疹 抗 體 檢 查 報 告 為 陰 性 或 未 確 定 者, 且 未 檢 具 麻 疹 及 德 國 麻 疹 預 防 接 種 麻 疹 抗 體 檢 證 明 者, 視 為 不 合 格 但 經 醫 師 評 估 有 麻 疹 及 德 國 麻 疹 疫 苗 接 種 禁 忌 者, 視 為 合 格 查 漢 生 病 檢 查 一 經 診 斷 為 須 進 一 步 檢 查 者, 請 至 指 定 機 構 進 一 步 檢 查 ; 所 在 縣 市 無 指 定 機 構 者, 得 至 鄰 近 醫 院 之 皮 膚 科 門 診 二 不 合 格 者 得 留 臺 治 療 後 重 新 體 檢, 但 時 間 依 其 停 留 簽 證 或 入 出 境 許 可 證 之 效 期 為 限 註 : 胸 部 X 光 肺 結 核 檢 查 或 漢 生 病 檢 查 之 再 檢 查 指 定 機 構 名 單 請 洽 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 ( 國 際 旅 遊 與 健 康 / 外 國 人 健 檢 / 健 檢 指 定 醫 院 / 胸 部 X 光 檢 查 確 認 機 構 名 單 或 漢 生 病 個 案 確 診 及 治 療 指 定 機 構

41 Appendix 5: Principles in determining the health examination failed and further procedures Test Chest X-ray for Tuberculosis Stool Examination for Parasites Serological Test for Syphilis Measles and Rubella Antibody test Examination for Hansen s Disease Principles in determining the health examination failed and further procedures 1. Active pulmonary tuberculosis or tuberculous pleurisy is failed. 2. Non-active pulmonary tuberculosis including calcified pulmonary tuberculosis, calcified foci and enlargement of pleura, is considered passed. 3. Those who are determined to be TB suspect or whose results are diagnosed pending diagnosis by the designated hospital in Taiwan must take the report and X-ray films to the referred institution for re-examination; those living in cities/counties without a referred institution, please visit the department of chest medicine at a nearby hospital. 4. People with failed results are allowed to stay for re-examination after receiving treatment, but the duration of stay depends on his/her vistor visa or entry/exit permit. 1. By microscope examination, cases are determined failed if intestinal helminthes eggs or other protozoa such as Entamoeba histolytica, flagellates, ciliates and sporozoans are detected. 2. Blastocystis hominis and Amoeba protozoa such as Entamoeba hartmanni, Entaboeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Dientamoeba fragilis, Chilomastix mesnili found through microscope examination are considered passed and no treatment is required. 3. People with failed results can accept treatment, and people with negative re-examination results are considered passed. 4. Pregnant women who have positive result for parasites examination are considered passed and please have medical treatment after the child s birth. 1. Meeting one of the following criterion are considered failed: (1) Without past history of syphilis therapy or with unknown history, the non-treponemal test and the treponemal test are positive. (2) With past history of syphilis therapy, the non-treponemal test titers are 4-fold rising. 2. Serological non-treponemal tests and treponemal tests: (1) Non-treponemal tests:rpr or VDRL. (2) Treponemal tests:tpha, TPPA, TPLA, EIA, CIA, and FTA-abs. 3. Those who had failed serological test for syphilis but have accepted treatment are considered passed It is considered failed if measles or rubella antibody is negative (or equivocal) and no measles and rubella vaccination certificate issued. Those who have contraindications, not suitable for vaccinations, are considered passed. 1. Those who are determined to need further examinations by the designated hospital in Taiwan must go to the referred institution for further examinations; those living in cities/counties without a referred institution can visit the department of dermatology at a nearby hospital. 2. People with failed result are allowed to stay for re-examination after receiving treatment, but the duration of stay depends on his/her vistor visa or entry/exit permit.

42 切 結 書 本 人 主 要 工 作 為 目 前 服 務 於, 因 兒 子 女 兒 就 讀 OOOO 大 學 OOOO 學 系, 依 照 大 陸 地 區 人 民 來 臺 就 讀 專 科 以 上 學 校 辦 法 第 條 與 大 陸 地 區 人 民 進 入 臺 灣 地 區 許 可 辦 法 第 條 之 規 定, 辦 理 大 陸 地 區 人 民 來 臺 就 讀 學 士 班 學 生 父 母 或 來 臺 就 讀 碩 士 班 之 父 母 配 偶 或 未 成 年 子 女 之 入 出 臺 灣 地 區 申 請 手 續, 來 臺 後 將 遵 守 臺 灣 法 令 規 定, 絕 不 從 事 任 何 有 關 黨 務 軍 事 政 治 等 活 動, 並 於 規 定 時 間 內 入 出 境 特 此 切 結 為 憑 切 結 人 簽 章 : 身 分 證 字 號 : 地 址 : 電 話 : oo 年 oo 月 oo 日

43 Copyright 2005 中 华 人 民 共 和 国 公 安 部 行 政 事 项 : 办 理 大 陆 居 民 往 来 台 湾 通 行 证 办 理 内 容 : 办 理 大 陆 居 民 往 来 台 湾 通 行 证 办 理 大 陆 居 民 往 来 台 湾 通 行 证 办 理 依 据 : 中 国 公 民 往 来 台 湾 地 区 管 理 办 法 及 相 关 规 定 申 请 条 件 : 1 大 陆 居 民 因 私 事 前 往 台 湾 探 亲 定 居 访 友 接 受 和 处 理 财 产, 处 理 婚 丧 及 其 他 私 人 事 务 2 大 陆 居 民 应 邀 前 往 台 湾 进 行 经 济 文 化 科 技 体 育 学 术 等 活 动 或 者 参 加 会 议 进 行 两 岸 事 务 性 商 谈 采 访, 以 及 执 行 海 峡 两 岸 直 航 航 运 任 务 等 申 请 材 料 : 1 提 交 填 写 完 整 的 大 陆 居 民 往 来 台 湾 地 区 申 请 表 2 提 交 正 面 免 冠 白 底 彩 色 近 照 2 张, 规 格 为 33 48mm 3 交 验 身 份 证 件 交 验 申 请 人 有 效 居 民 身 份 证 ( 未 满 16 周 岁 的 除 外 ) 户 口 簿 原 件, 并 提 交 复 印 件 定 居 国 外 的 中 国 公 民 来 大 陆 后 申 请 前 往 台 湾, 由 暂 住 地 的 公 安 机 关 出 入 境 管 理 机 构 受 理 须 交 验 本 人 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 护 照 或 中 华 人 民 共 和 国 旅 行 证 定 居 国 外 的 证 明, 并 提 交 复 印 件 代 办 的, 交 验 代 办 人 居 民 身 份 证 原 件, 并 提 交 复 印 件 4 交 验 有 效 的 入 台 许 可 证 明, 并 提 交 复 印 件 5 已 持 有 效 大 陆 居 民 往 来 台 湾 通 行 证 的, 提 交 证 件 原 件 6 单 位 意 见 登 记 报 备 的 国 家 工 作 人 员 申 请 前 往 台 湾, 须 提 交 所 在 工 作 单 位 意 见 持 国 务 院 台 办 赴 台 批 件 的 人 员 申 请 前 往 台 湾, 无 须 提 交 所 在 工 作 单 位 意 见 7 提 交 与 申 请 事 由 相 应 的 证 明 材 料 (1) 应 邀 前 往 台 湾 的, 提 交 国 务 院 台 办 赴 台 批 件 原 件, 或 经 省 自 治 区 直 辖 市 政 府 台 办 确 认 盖 章 的 复 印 件 在 非 常 住 户 口 所 在 地 申 请 的, 提 交 工 作 证 明, 交 验 暂 住 证 原 件, 并 提 交 复 印 件 由 组 团 单 位 代 办 的, 代 办 人 须 提 交 单 位 介 绍 信 (2) 经 国 务 院 台 办 经 济 局 审 核 立 项 前 往 台 湾 进 行 经 贸 交 流 活 动 的, 提 交 国 务 院 台 办 经 济 局 关 于 应 邀 往 来 台 湾 立 项 批 复 原 件 8 申 请 补 发 换 发 证 件, 须 提 交 下 列 有 关 证 明 : (1) 补 发 证 件 的, 提 交 证 件 报 失 地 公 安 机 关 出 具 的 证 明 ; (2) 换 发 证 件 的, 提 交 原 持 有 的 大 陆 居 民 往 来 台 湾 通 行 证 证 件 损 毁 的, 提 交 证 件 损 毁 说 明 书 办 理 程 序 : 向 户 口 所 在 地 公 安 机 关 出 入 境 管 理 机 构 申 请 ; 符 合 异 地 办 理 条 件 的, 可 以 向 居 住 地 公 安 机 关 出 入 境 管 理 机 构 申 请 办 理 收 费 标 准 : 1. 大 陆 居 民 往 来 台 湾 通 行 证 每 证 30 元 ; 2. 大 陆 居 民 往 来 台 湾 通 行 证 加 注, 每 项 次 20 元 ; 3. 大 陆 居 民 往 来 台 湾 一 次 有 效 签 注, 每 件 20 元 ; 多 次 有 效 签 注, 每 件 100 元 办 理 期 限 : 15 个 工 作 日 急 件 在 5 个 工 作 日 内 办 结 办 理 单 位 : 申 请 人 户 籍 所 在 地 县 级 以 上 公 安 机 关 出 入 境 管 理 机 构 資 料 來 源 :

44 國 泰 人 壽 團 體 外 籍 學 生 健 康 保 險 門 ( 急 ) 診 醫 療 保 險 金 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 ( 如 於 本 契 約 生 效 後 加 保 之 被 保 險 人, 則 係 指 加 保 之 翌 日 起 ) 因 疾 病 或 傷 害, 而 於 醫 院 或 診 所 接 受 門 ( 急 ) 診 診 療 者, 本 公 司 按 醫 院 或 診 所 實 際 收 取 之 門 ( 急 ) 診 醫 療 費 用 ( 包 含 診 察 處 方 醫 藥 檢 驗 或 X 光 檢 查 等 之 全 部 費 用 ), 給 付 門 ( 急 ) 診 醫 療 保 險 金, 但 每 次 最 高 給 付 金 額 以 1000 元 為 限 每 日 病 房 費 用 保 險 金 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 ( 如 於 本 契 約 生 效 後 加 保 之 被 保 險 人, 則 係 指 加 保 之 翌 日 起 ) 因 疾 病 或 傷 害 而 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 該 被 保 險 人 住 院 期 間 內 所 發 生 之 下 列 各 項 費 用 核 付 每 日 病 房 費 用 保 險 金, 但 每 日 最 高 給 付 金 額 以 1000 元 為 限 : 1. 超 等 住 院 之 病 房 費 差 額 2. 管 灌 飲 食 以 外 之 膳 食 費 3. 特 別 護 士 以 外 之 護 理 費 保 險 內 容 投 保 規 定 住 院 醫 療 費 用 保 險 金 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 ( 如 於 本 契 約 生 效 後 加 保 之 被 保 險 人, 則 係 指 加 保 之 翌 日 起 ) 因 疾 病 或 傷 害 而 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 該 被 保 險 人 住 院 期 間 內 所 發 生 之 下 列 各 項 費 用 核 付 住 院 醫 療 費 用 保 險 金, 但 被 保 險 人 同 一 次 住 院 最 高 給 付 金 額 以 12 萬 元 為 限 : 1. 指 定 醫 師 2. 醫 師 指 示 用 藥 3. 血 液 ( 非 緊 急 傷 病 必 要 之 輸 血 ) 4. 掛 號 費 及 其 證 明 文 件 5. 來 往 醫 院 的 救 護 車 費 6. 手 術 費 用 7. 手 術 室 手 術 後 恢 復 室 或 急 救 室 及 其 設 備 之 應 用 8. 材 料 費 9. 化 驗 室 檢 驗 心 電 圖 基 礎 代 謝 率 檢 查 10. 復 健 治 療 11. 麻 醉 劑 氧 氣 及 其 應 用 12. 放 射 線 診 療 費 13. 血 液 透 析 費 14. 注 射 技 術 費 及 其 藥 液 15. 檢 驗 費 16. 治 療 費 被 保 險 人 資 格 : 限 外 籍 生 ( 含 陸 生 及 僑 生 ) 本 人 投 保 投 保 年 齡 限 制 :14 歲 ~70 歲 本 險 一 律 以 記 名 方 式 投 保 保 險 期 間 : 一 年 繳 費 方 法 : 年 繳 半 年 繳 季 繳 及 月 繳

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